SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini …………..Tanggal………………………Bulan………………… Tahun…………………., bertempat di Banyuwangi, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: …………………………………………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………..………………………………. Tempat Tugas Alamat : …………………………………………………..………………………………. : …………………………………………………..……………………………….

Tahun Lulus Sertifikasi : …………………………………………………..………………………………. NRG : …………………………………………………..……………………………….

Bahwa sehubungan pengajuan Dana Tunjangan Sertifikasi Tahun 2013 kepada Kementerian Agama Republik Indonesia, maka dengan ini saya menyatakan : 1. Bahwa saya siap mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Sertifikasi Tahun 2012 sesuai dengan besarnya uang yang kami terima apabila dikemudian hari ternyata ada kesalahan administrasi atau adanya ketentuan peraturan perundang-undangan yang mewajibkan saya untuk mengembalikan dana tersebut ; 2. Bahwa saya, apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam surat Pernyataan ini besedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan ; 3. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Yang Membuat Pernyataan

…………………………………

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful