You are on page 1of 2

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ..TanggalBulan Tahun., bertempat di Banyuwangi, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: .

Tempat / Tanggal Lahir : ... Tempat Tugas Alamat : ... : ...

Tahun Lulus Sertifikasi : ... NRG : ...

Bahwa sehubungan pengajuan Dana Tunjangan Sertifikasi Tahun 2013 kepada Kementerian Agama Republik Indonesia, maka dengan ini saya menyatakan : 1. Bahwa saya siap mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Sertifikasi Tahun 2012 sesuai dengan besarnya uang yang kami terima apabila dikemudian hari ternyata ada kesalahan administrasi atau adanya ketentuan peraturan perundang-undangan yang mewajibkan saya untuk mengembalikan dana tersebut ; 2. Bahwa saya, apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam surat Pernyataan ini besedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan ; 3. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Yang Membuat Pernyataan

You might also like