KESEHATAN DAERAH MILITER JAKARTA RAYA JAYAKARTA RUMAH SAKIT TK. II MOH.

RIDWAN MEURAKSA KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH STATUS PASIEN BEDAH NO.RMK: 157836

IDENTITAS        Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Masuk tanggal : Tn. R : Laki-laki : 21 tahun : Asrama TNI Cijantung : Islam : Prada : 3 Februari 2013

ANAMNESIS    Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Nyeri perut : Pegel-pegel dan seperti ada urat yang turun pada biji kemaluan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli bedah RSMRM dengan

Nyeri perut sejak satu minggu yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh merasa pegel-pegel pada biji kemaluan sebelah kiri, saat berlari pasien merasa sakit, pegel seperti ada urat yang turun di biji kemaluan sebelah kiri dan semakin bertambah saat beraktifitas. Sebenarnya pasien merasakan ini sejak 3 bulan yang lalu namun hanya di urut saja dan tidak berobat di Rumah Sakit yang lain.   Riwayat Penyakit Dahulu : di sangkal pasien Riwayat Penyakit Lainnya : a. DM b. Hipertensi c. Asma ( -) ( -) ( -) d. Penyakit Jantung e. Penyakit Paru f. Penyakit Hepar (-) (-) (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : di sangkal pasien

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis    Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital TD RR   : 110/70mmHg :20x/menit N : 86x/menit S : 36 : tampak sakit sedang : compos mentis

Berat Badan Kepala Bentuk Rambut

: 57 Kg

: normocephal : hitam, distribusi merata

Mata Palpebra Konjungtiva Sklera : oedem -/: anemis -/: ikterik -/-

Arcus Senilis : -/Pupil : bulat, isokor

Refleks Cahaya : +/+ Katarak  : -/-

Telinga Bentuk Liang Mukosa Serumen : simetris : lapang : hiperemis : -/-

Membran Timpani : sulit dinilai  Hidung Bentuk : simetris

Deviasi Septum : -

Sekret : -/Concha  : hipertrofi -/-

Mulut Bibir Lidah Tonsil : basah : coated tongue : T1-T1 tenang

Mukosa Faring : hiperemis 

Gigi Amalgam :-

Gangren Pulpa : Gangren Radiks : Protesa :-

8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

Leher KGB : tidak terdapat pembesaran

Kel. Thyroid : tidak terdapat pembesaran JVP  : tidak terdapat peningkatan

Thoraks Paru Inspeksi : hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi : fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri : sonor pada kedua lapang paru : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

t. murmur -. simetris : supel : timpani : bising usus + normal : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : jantung dalam batas normal : BJ I-II reguler. Status Lokalis Regio  Inspeksi : skrotum sinistra : terlihat menonjol .Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi  Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi  Ekstremitas Atas Akral Sianosis Perfusi : hangat :: baik : datar. gallop - Bawah Akral Sianosis Perfusi  : hangat :: baik Neurologi Refleks Fisiologis Biceps : +/+ Triceps Patella Achilles Refleks Patologis : +/+ : +/+ : +/+ :: ♀.k  Genitalia B.a.

000/uL : 6300/uL Masa perdarahan : 3’(2’-6’) Masa pembekuan : 11’(9’-15’) DIAGNOSIS KERJA Varikokel sinistra DIAGNOSIS BANDING Hernia scrotalis sinistra Funikokel Orchitis Hematokel TERAPI Operatif : Palomo Medikamentosa : Antibiotika dan analgetika PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Ad bonam : Ad bonam : Ad bonam . bisa di gerakkan. (31 januari 2013) : Hemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit : 13. tidak nyeri. Palpasi : konsentrasi kenyal.1gr% : 40% : 260. ukuran kurang lebih sebesar kelereng   Perkusi :- Auskultasi :- PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil lab.

Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. diperkirakan sekitar 20 . Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas.PENDAHULUAN Definisi1 Varikokel.50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis.50%. Epidemiologi2 Potensi sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik.20%. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 .41%). Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 . Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. . Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 . dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.80% dengan angka kehamilan sebesar 20 .

3.3 Etiologi varikokel secara umum:4 1.ETIOLOGI Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel. sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot kremaster. supra renalis kedalam juxta v. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis. arteri kremaster dan arteri vasal. renalis. renalis 90 derajat. Tekanan v. 4. walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. 6. spermatika . tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). vasal (diferensial). proses degeneratif pleksus pampiniformis. Turbulensi dari v. spermatika interna kiri. kelemahan kongenital. muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior. Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat . Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor). Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. hidronefrosis. atau adanya situs inversus. renalis internus kiri berlawanan dengan kedalam v. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus. Hipertensi v. Sekunder : tumor retro. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. 5. trombus v. Etiologi Anatomi Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular. yang menuju ke vena testikular (spermatika interna). dan kremasterik (spermatika eksternal). 2. sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis.

yang berarti sisi kiri 8 – 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal. dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 – 10 cm lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan.5 . sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena. bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect).pubertas. Sudut ini. Sebagai perbandingan. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira – kira 300). Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika superior dan aorta (0.5% dari kasus varikokel).7% dari kasus varikokel). vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira – kira 900). dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena (0. Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.5 Peningkatan Tekanan Vena Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri.

saphenus. sakral dan pleksus pampiniformis. Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika. spermatik.5 . skrotal. retropubik.Anastomosis Vena Kolateral Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan interna. Vena spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel. bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5).

Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan. 4. .5 Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara. 3. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis. antara lain: 1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. ia menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi kanan. Untuk mendudung gagasan ini. Peningkatan suhu testis. namun. Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif terhadap varikokel. dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.Katup yang Inkompeten Pada tahun 1966. dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini.2% pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas. 2.

Jika metabolit ini bersifat vasoaktif . Refluks dari Metabolit Vasoaktif Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari vena renalis. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang penting. refluks renal. Setelah itu. dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperatur. hipoksia. Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral. metabolit adrenal dari vena renalis.Patofisiologi Mekanisme patofisiologi5 Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral. tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel.60C lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel.kira 330C. Disfungsi Bilateral Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral. Sebagai tambahan. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar antara 340C. dengan suhu optimal kira. dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0. MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal. dan akumulasi gonadotoksin. Disamping temuan ini. peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur.

Cadmium. Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. atau kortisol tidak ditemukan. pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster dari studi histokimia. maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. . Beberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit. Hipoksia Pada era 1980an. tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen. dehidroepiandrosteron. Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel. Menurut Tanji dkk.(mis: prostaglandin). ditemukan secara signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau obstruktif azoospermia. prostaglandin E dan F. dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori ini. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia. tetapi peningkatan jumlah norepinefrin. yang dilakukan percobaan pada binatang. Metabolit lainnya seperti renin. dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. Gonadotoksin Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis. adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Disamping penemuan ini. refluks tidak mengubah/mempengaruhi spermatogenesis.

sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya.Pemeriksaan Fisik Anamnesa Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga pertanyaan: a. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah. Karena untuk spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis. pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum. b. c. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum secara teliti. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa secara palpasi. dan testis. yaitu lapisan isolasi suhu. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari anulus inguinalis eksternus. Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan. yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas di sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. . Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung funikulus spermatikus. kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel. Kista kecil kadang tidak menunjukkan fluktuasi. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar diraba sendiri. epididimis. sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah atas.

Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik. untuk membandingkan dengan lipoma cord (penebalan.Pemeriksaan Fisik5 Pemeriksaan dilakukan di ruangan dengan pasien dalam posisi berdiri tegak. adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “bag of worms”. walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu. tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. struktur vena harus dipalpasi. Skrotum haruslah pertama kali dilihat. fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri. untuk melihat dilatasi vena. karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. . Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi. indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Jika varikokel tidak terlihat secara visual. dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava.

karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal. hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma. Menurut McLeod. Klasifikasi varikokel5 Grade Grade I Grade II Temuan dari pemeriksaan fisik Ditemukan dengan palpasi. dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. tanpa valsava.Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya. meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered). Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. tidak terlihat dari kulit skrotum Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava. dengan valsava Ditemukan dengan palpasi. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak. dapat terlihat di kulit skrotum .

Gambar 1 Varikokel grade III .

teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena testikular kanan.Pemeriksaan Penunjang Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6      Angiografi/venografi USG MRI CT Scan Nuclear Imaging Angiografi/venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis. teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik. Positif palsu/negatif Vena testikular seringkali spasme. . dan terkadang. Biasanya. karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis. Selebihnya. ada opasifikasi dari vena dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif.

dengan beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm. Pasien dengan posisi berdiri tegak. intermiten (grade II).dan kontinu (grade III) .5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat sekitar 1 mm.     Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar. lateral. Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial. USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I). diameter dari vena dominan pada kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2. atau inferior dari testis) USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya. anterior. posterior.Left testikular venogram Ultrasonografi Penemuan USG pada varikokel termasuk:   Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan dengan testis.

 Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis. .7%. Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis. Hamm dkk menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92. Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis. USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. spesifitas 100% dan akurasi 92.2%. The image shows several anechoic tubes. Positif palsu/negatif Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Jika meragukan. Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena. Lower image: The application of color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional flow within the anechoic tubes.

Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan tindakan operasi. Teknik retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna. maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi. Alternatif Terapi Untuk pria dengan infertilitas. Teknik ini memiliki angka . ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. harus dilakukan operasi segera. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi testis. dan varikokel klinis. penurunan volume testikular. parameter semen yang abnormal. dan nyeri. jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel. dan reaksi alergi dari pemberian kontras. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis. untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari. tromboflebitis.Penatalaksanaan Indikasi Tindakan Operasi Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru. trauma arteri.

dapat menyebabkan hidrokel post operasi. inguinal atau subinguinal. Teknik Operasi7 Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Pada bagian ini. arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Sebagai tambahan.performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd. dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular. dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. laparoskopik. dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal. Teknik Retroperitoneal (Palomo) Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika interna ke arah proksimal. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal. hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad). angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes). dan vena kremaster yang tidak terligasi. tetapi pada dewasa dengan infertilitas. dan microkroskopik varikokelektomi. . dapat menyebabkan kekambuhan. Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. Sebagai tambahan. 1.

sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum. Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi. Pada kasus dengan vena multipel. Transversus abdominis diinsisi. Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum. Rectus abdominis dan M. External oblique diinsisi secara oblique. M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat. kolateral akan teridentifikasi dan . Aponeurosis M. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika.Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy         Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi. Pada kasus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm tergantung besar tubuh pasien. Psoas posterior.  Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali. Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M.

seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. Transversus abdominis. M. M. dan M. Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap. Fasia M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah trauma N. Teknik Inguinal (Ivanissevich)       Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis. . ilioinguinal yang terletak dibawahnya. fasia M. Setiap pembuluh darah terisolasi. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan.   Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap. 2. External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler. Oblique internal. Insisi fasia spermatika. kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang nonabsorbable.  Setelah hemostasis dipastikan. Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma. kemudian dijahit permanen. kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.

Teknik Inguinal 3. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus. untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open. Teknik Laparoskopik Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. dan peritonitis. pembuluh darah intraabdominal dan visera. emboli. . Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini.

Indikasi dilakukan operasi:    Infertilitas dengan produksi semen yang jelek Ukuran testis mengecil Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar Komplikasi  Perdarahan .

    Infeksi Atrofi testis atau hilangnya testis Kegagalan mengkoreksi varikokel Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan postoperasi. periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi. sehingga menurunkan komplikasi hidrokel. orchalgia. dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi. oligoastenospermia 4. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. untuk memudahkan pengelihatan. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. . Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan. serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein) Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan ligasi varikokel.

.

.

.

Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena. Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-like embolization coils. dikarenakan ligasi inkomplit Iskemia testis dan atrofi. Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal. karena trauma dari arteri testikular 5.Komplikasi    Hidrokel Rekurens. Teknik embolisasi8       Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi. Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram. dapat lewat vena femoralis kanan atau vena jugularis kanan. Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena. .

kemudian dapat dipulangkan. Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi. Pada tahap akhir. kemudian kateter dapat dikeluarkan. Angka keberhasilan proses ini mencapai 95%. venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai.     Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka. Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit. Embolisasi . untuk mencapai hemostasis. pasien diobservasi selama beberapa jam.

evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis. dan 50% pasangan menjadi hamil. Prognosis  Quo ad vitam  Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam  Quo ad sanactionam : bonam .Venogram pasca embolisasi Evaluasi Pascaoperasi Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi. dengan melihat beberapa indikator antara lain:    Bertambahnya volume testis Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan) Pasangan menjadi hamil Pada kerusakan testis yang belum parah. 60-80% terjadi perbaikan analisis semen.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor). Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Pada kerusakan testis yang belum parah. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna ( embolisasi ). 60-80% terjadi perbaikan analisis semen. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. varikokelektomi cara Ivanissevich. dan 50% pasangan menjadi hamil. Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus. atau adanya situs inversus. muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel. . Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi.Kesimpulan Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi. tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis. dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

EGC. http://bedahurologi. Lippincott Williams & Wilkins.pdf 3 Wim de Jong.com/2008/06/21/varikokel/ 2 http://www.pdf .lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.varicoceles. Pathophysiology and Treatment. Male Reproductive Dysfunction.com/nonsurgical_varicocele_2006. Buku Ajar Ilmu Bedah.or. 2007 6 http://emedicine. Glenn’s Urologic Surgery. CRC Press.Referensi 1. 2005 4 http://jowo.urologi.medscape. Fouad R. Keane Thomas E. 2009 8 http://www.id/pdf/JURI22003_6.jw.txt 5 Kandell.wordpress.com/article/382288-imaging 7 Graham Sam D. Edisi ke 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful