KESEHATAN DAERAH MILITER JAKARTA RAYA JAYAKARTA RUMAH SAKIT TK. II MOH.

RIDWAN MEURAKSA KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH STATUS PASIEN BEDAH NO.RMK: 157836

IDENTITAS        Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Masuk tanggal : Tn. R : Laki-laki : 21 tahun : Asrama TNI Cijantung : Islam : Prada : 3 Februari 2013

ANAMNESIS    Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Nyeri perut : Pegel-pegel dan seperti ada urat yang turun pada biji kemaluan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli bedah RSMRM dengan

Nyeri perut sejak satu minggu yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh merasa pegel-pegel pada biji kemaluan sebelah kiri, saat berlari pasien merasa sakit, pegel seperti ada urat yang turun di biji kemaluan sebelah kiri dan semakin bertambah saat beraktifitas. Sebenarnya pasien merasakan ini sejak 3 bulan yang lalu namun hanya di urut saja dan tidak berobat di Rumah Sakit yang lain.   Riwayat Penyakit Dahulu : di sangkal pasien Riwayat Penyakit Lainnya : a. DM b. Hipertensi c. Asma ( -) ( -) ( -) d. Penyakit Jantung e. Penyakit Paru f. Penyakit Hepar (-) (-) (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : di sangkal pasien

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis    Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital TD RR   : 110/70mmHg :20x/menit N : 86x/menit S : 36 : tampak sakit sedang : compos mentis

Berat Badan Kepala Bentuk Rambut

: 57 Kg

: normocephal : hitam, distribusi merata

Mata Palpebra Konjungtiva Sklera : oedem -/: anemis -/: ikterik -/-

Arcus Senilis : -/Pupil : bulat, isokor

Refleks Cahaya : +/+ Katarak  : -/-

Telinga Bentuk Liang Mukosa Serumen : simetris : lapang : hiperemis : -/-

Membran Timpani : sulit dinilai  Hidung Bentuk : simetris

Deviasi Septum : -

Sekret : -/Concha  : hipertrofi -/-

Mulut Bibir Lidah Tonsil : basah : coated tongue : T1-T1 tenang

Mukosa Faring : hiperemis 

Gigi Amalgam :-

Gangren Pulpa : Gangren Radiks : Protesa :-

8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

Leher KGB : tidak terdapat pembesaran

Kel. Thyroid : tidak terdapat pembesaran JVP  : tidak terdapat peningkatan

Thoraks Paru Inspeksi : hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi : fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri : sonor pada kedua lapang paru : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

murmur -.a. gallop - Bawah Akral Sianosis Perfusi  : hangat :: baik Neurologi Refleks Fisiologis Biceps : +/+ Triceps Patella Achilles Refleks Patologis : +/+ : +/+ : +/+ :: ♀. t.k  Genitalia B.Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi  Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi  Ekstremitas Atas Akral Sianosis Perfusi : hangat :: baik : datar. simetris : supel : timpani : bising usus + normal : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : jantung dalam batas normal : BJ I-II reguler. Status Lokalis Regio  Inspeksi : skrotum sinistra : terlihat menonjol .

tidak nyeri. bisa di gerakkan. (31 januari 2013) : Hemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit : 13. Palpasi : konsentrasi kenyal.000/uL : 6300/uL Masa perdarahan : 3’(2’-6’) Masa pembekuan : 11’(9’-15’) DIAGNOSIS KERJA Varikokel sinistra DIAGNOSIS BANDING Hernia scrotalis sinistra Funikokel Orchitis Hematokel TERAPI Operatif : Palomo Medikamentosa : Antibiotika dan analgetika PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Ad bonam : Ad bonam : Ad bonam .1gr% : 40% : 260. ukuran kurang lebih sebesar kelereng   Perkusi :- Auskultasi :- PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil lab.

Kelainan ini terdapat pada 15% pria. diperkirakan sekitar 20 .50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis. Epidemiologi2 Potensi sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 .41%). Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 . . adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.PENDAHULUAN Definisi1 Varikokel. dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik.50%.80% dengan angka kehamilan sebesar 20 . Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan.20%. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 .

spermatika interna meningkat letak sudut turun v. muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan. renalis. Etiologi Anatomi Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular. supra renalis kedalam juxta v.ETIOLOGI Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel. 5. vasal (diferensial). Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat . Hipertensi v. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor). trombus v. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot kremaster. Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus. Tekanan v. sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis. renalis 90 derajat. sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. 6. arteri kremaster dan arteri vasal.3 Etiologi varikokel secara umum:4 1. 2. Sekunder : tumor retro. Turbulensi dari v. yang menuju ke vena testikular (spermatika interna). atau adanya situs inversus. spermatika interna kiri. hidronefrosis. walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). proses degeneratif pleksus pampiniformis. kelemahan kongenital. 4. dan kremasterik (spermatika eksternal). Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika . renalis internus kiri berlawanan dengan kedalam v. 3. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.

5% dari kasus varikokel). Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika superior dan aorta (0.5 Peningkatan Tekanan Vena Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri. dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena (0. dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard.pubertas. vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira – kira 900).5 . bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect).7% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira – kira 300). Sudut ini. sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena. yang berarti sisi kiri 8 – 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal. Sebagai perbandingan. Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 – 10 cm lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan.

bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5). Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika. retropubik. Vena spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel.Anastomosis Vena Kolateral Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan interna. skrotal.5 . sakral dan pleksus pampiniformis. spermatik. saphenus.

Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri. dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel.2% pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Peningkatan suhu testis.5 Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara. ia menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi kanan. namun. Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif terhadap varikokel. 2. . Untuk mendudung gagasan ini. memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas. dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26. antara lain: 1.Katup yang Inkompeten Pada tahun 1966. 3. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini. 4. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

hipoksia.60C lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. Disfungsi Bilateral Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an. dan akumulasi gonadotoksin. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif . refluks renal. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. Disamping temuan ini. dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperatur. peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur.Patofisiologi Mekanisme patofisiologi5 Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral. dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0. Setelah itu. Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral. Refluks dari Metabolit Vasoaktif Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari vena renalis. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar antara 340C. MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal. termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral. tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel. dengan suhu optimal kira. metabolit adrenal dari vena renalis. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang penting. Sebagai tambahan.kira 330C.

Cadmium. Disamping penemuan ini. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori ini. dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel. Menurut Tanji dkk. refluks tidak mengubah/mempengaruhi spermatogenesis. dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. Gonadotoksin Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. yang dilakukan percobaan pada binatang.(mis: prostaglandin). tetapi peningkatan jumlah norepinefrin. tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia. gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis. Metabolit lainnya seperti renin. dehidroepiandrosteron. Hipoksia Pada era 1980an. ditemukan secara signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau obstruktif azoospermia. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. prostaglandin E dan F. atau kortisol tidak ditemukan. Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster dari studi histokimia. adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. . Beberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit.

yaitu lapisan isolasi suhu. kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa secara palpasi. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari anulus inguinalis eksternus. yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra.Pemeriksaan Fisik Anamnesa Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga pertanyaan: a. Kelainan yang tidak terbatas di sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis. c. epididimis. Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan. Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar diraba sendiri. Kista kecil kadang tidak menunjukkan fluktuasi. sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya fluktuasi. dan testis. Karena untuk spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis. sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah atas. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya. . pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung funikulus spermatikus. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum secara teliti. b.

fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri. struktur vena harus dipalpasi. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “bag of worms”. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan. untuk membandingkan dengan lipoma cord (penebalan. karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu. indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat. Skrotum haruslah pertama kali dilihat.Pemeriksaan Fisik5 Pemeriksaan dilakukan di ruangan dengan pasien dalam posisi berdiri tegak. adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. . dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Jika varikokel tidak terlihat secara visual. Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. untuk melihat dilatasi vena. Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel.

tanpa valsava. karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal. Menurut McLeod. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak. Klasifikasi varikokel5 Grade Grade I Grade II Temuan dari pemeriksaan fisik Ditemukan dengan palpasi. meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered). dengan valsava Ditemukan dengan palpasi.Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. tidak terlihat dari kulit skrotum Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava. dapat terlihat di kulit skrotum . hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma. Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan.

Gambar 1 Varikokel grade III .

masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena testikular kanan. teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik. Biasanya. Positif palsu/negatif Vena testikular seringkali spasme. dan terkadang. teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. ada opasifikasi dari vena dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif. . Selebihnya. karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis.Pemeriksaan Penunjang Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6      Angiografi/venografi USG MRI CT Scan Nuclear Imaging Angiografi/venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis.

Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial. USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I). Pasien dengan posisi berdiri tegak.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat sekitar 1 mm. atau inferior dari testis) USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya. lateral. dengan beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm.Left testikular venogram Ultrasonografi Penemuan USG pada varikokel termasuk:   Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan dengan testis.     Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar. intermiten (grade II).dan kontinu (grade III) . posterior. anterior. diameter dari vena dominan pada kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2.

USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Positif palsu/negatif Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis. Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.2%. Hamm dkk menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92. spesifitas 100% dan akurasi 92. Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis.7%. Lower image: The application of color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional flow within the anechoic tubes. Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena. . Jika meragukan. Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis. The image shows several anechoic tubes.

untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi. trauma arteri. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis. Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. penurunan volume testikular. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan tindakan operasi. untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi testis.Penatalaksanaan Indikasi Tindakan Operasi Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas. harus dilakukan operasi segera. tromboflebitis. ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Teknik ini memiliki angka . dan varikokel klinis. Teknik retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. dan reaksi alergi dari pemberian kontras. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. dan nyeri. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari. Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis. jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel. parameter semen yang abnormal. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru. Alternatif Terapi Untuk pria dengan infertilitas.

Pada bagian ini.performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd. 1. dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. tetapi pada dewasa dengan infertilitas. angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes). Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad). dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Teknik Retroperitoneal (Palomo) Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika interna ke arah proksimal. ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis. . Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. inguinal atau subinguinal. dan vena kremaster yang tidak terligasi. dapat menyebabkan kekambuhan. dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan. laparoskopik. Sebagai tambahan. dan microkroskopik varikokelektomi. dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular. Sebagai tambahan. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal. Teknik Operasi7 Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal.

Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Pada kasus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral. terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm tergantung besar tubuh pasien. M. Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum. kolateral akan teridentifikasi dan . Pada kasus dengan vena multipel. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika. arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Psoas posterior. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Aponeurosis M.  Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Transversus abdominis diinsisi. dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat.Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy         Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi. External oblique diinsisi secara oblique. sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum. Rectus abdominis dan M. Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.

kemudian dijahit permanen. 2. Fasia M. Insisi fasia spermatika. . Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan. fasia M. kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang nonabsorbable. Setiap pembuluh darah terisolasi. M. Oblique internal. M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.  Setelah hemostasis dipastikan.seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah trauma N. dan M. Transversus abdominis. External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler. ilioinguinal yang terletak dibawahnya. Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.   Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi. Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma. Teknik Inguinal (Ivanissevich)       Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis. kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.

Teknik Laparoskopik Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open. pembuluh darah intraabdominal dan visera. emboli. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus. . untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. dan peritonitis.Teknik Inguinal 3.

Indikasi dilakukan operasi:    Infertilitas dengan produksi semen yang jelek Ukuran testis mengecil Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar Komplikasi  Perdarahan .

serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. orchalgia. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi.    Infeksi Atrofi testis atau hilangnya testis Kegagalan mengkoreksi varikokel Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan postoperasi. oligoastenospermia 4. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. sehingga menurunkan komplikasi hidrokel. periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi. untuk memudahkan pengelihatan. dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x. . Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein) Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan ligasi varikokel. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan.

.

.

.

. Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram. Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-like embolization coils. Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.Komplikasi    Hidrokel Rekurens. Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena. dikarenakan ligasi inkomplit Iskemia testis dan atrofi. Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal. dapat lewat vena femoralis kanan atau vena jugularis kanan. karena trauma dari arteri testikular 5. Teknik embolisasi8       Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit. Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi. kemudian kateter dapat dikeluarkan. pasien diobservasi selama beberapa jam. Tidak ada penjahitan pada teknik ini.     Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka. Angka keberhasilan proses ini mencapai 95%. Setelah selesai. venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok. Embolisasi . kemudian dapat dipulangkan. Pada tahap akhir. untuk mencapai hemostasis.

60-80% terjadi perbaikan analisis semen. dan 50% pasangan menjadi hamil. dengan melihat beberapa indikator antara lain:    Bertambahnya volume testis Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan) Pasangan menjadi hamil Pada kerusakan testis yang belum parah. evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis.Venogram pasca embolisasi Evaluasi Pascaoperasi Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi. Prognosis  Quo ad vitam  Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam  Quo ad sanactionam : bonam .

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor). Pada kerusakan testis yang belum parah. dan 50% pasangan menjadi hamil. muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan. evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel. atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna ( embolisasi ). . Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. atau adanya situs inversus. dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel. 60-80% terjadi perbaikan analisis semen. tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi.Kesimpulan Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. varikokelektomi cara Ivanissevich. Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi.

pdf .txt 5 Kandell.medscape.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt. Edisi ke 2. Buku Ajar Ilmu Bedah. Glenn’s Urologic Surgery.com/article/382288-imaging 7 Graham Sam D. 2007 6 http://emedicine. Fouad R. 2009 8 http://www. CRC Press.com/nonsurgical_varicocele_2006.id/pdf/JURI22003_6.com/2008/06/21/varikokel/ 2 http://www.urologi.pdf 3 Wim de Jong. 2005 4 http://jowo.jw. http://bedahurologi.varicoceles. Lippincott Williams & Wilkins. Male Reproductive Dysfunction.Referensi 1.or.wordpress. EGC. Keane Thomas E. Pathophysiology and Treatment.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful