KESEHATAN DAERAH MILITER JAKARTA RAYA JAYAKARTA RUMAH SAKIT TK. II MOH.

RIDWAN MEURAKSA KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH STATUS PASIEN BEDAH NO.RMK: 157836

IDENTITAS        Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Masuk tanggal : Tn. R : Laki-laki : 21 tahun : Asrama TNI Cijantung : Islam : Prada : 3 Februari 2013

ANAMNESIS    Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Nyeri perut : Pegel-pegel dan seperti ada urat yang turun pada biji kemaluan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli bedah RSMRM dengan

Nyeri perut sejak satu minggu yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh merasa pegel-pegel pada biji kemaluan sebelah kiri, saat berlari pasien merasa sakit, pegel seperti ada urat yang turun di biji kemaluan sebelah kiri dan semakin bertambah saat beraktifitas. Sebenarnya pasien merasakan ini sejak 3 bulan yang lalu namun hanya di urut saja dan tidak berobat di Rumah Sakit yang lain.   Riwayat Penyakit Dahulu : di sangkal pasien Riwayat Penyakit Lainnya : a. DM b. Hipertensi c. Asma ( -) ( -) ( -) d. Penyakit Jantung e. Penyakit Paru f. Penyakit Hepar (-) (-) (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : di sangkal pasien

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis    Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital TD RR   : 110/70mmHg :20x/menit N : 86x/menit S : 36 : tampak sakit sedang : compos mentis

Berat Badan Kepala Bentuk Rambut

: 57 Kg

: normocephal : hitam, distribusi merata

Mata Palpebra Konjungtiva Sklera : oedem -/: anemis -/: ikterik -/-

Arcus Senilis : -/Pupil : bulat, isokor

Refleks Cahaya : +/+ Katarak  : -/-

Telinga Bentuk Liang Mukosa Serumen : simetris : lapang : hiperemis : -/-

Membran Timpani : sulit dinilai  Hidung Bentuk : simetris

Deviasi Septum : -

Sekret : -/Concha  : hipertrofi -/-

Mulut Bibir Lidah Tonsil : basah : coated tongue : T1-T1 tenang

Mukosa Faring : hiperemis 

Gigi Amalgam :-

Gangren Pulpa : Gangren Radiks : Protesa :-

8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

Leher KGB : tidak terdapat pembesaran

Kel. Thyroid : tidak terdapat pembesaran JVP  : tidak terdapat peningkatan

Thoraks Paru Inspeksi : hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi : fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri : sonor pada kedua lapang paru : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

gallop - Bawah Akral Sianosis Perfusi  : hangat :: baik Neurologi Refleks Fisiologis Biceps : +/+ Triceps Patella Achilles Refleks Patologis : +/+ : +/+ : +/+ :: ♀.k  Genitalia B. t. murmur -.a. simetris : supel : timpani : bising usus + normal : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : jantung dalam batas normal : BJ I-II reguler. Status Lokalis Regio  Inspeksi : skrotum sinistra : terlihat menonjol .Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi  Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi  Ekstremitas Atas Akral Sianosis Perfusi : hangat :: baik : datar.

 Palpasi : konsentrasi kenyal. (31 januari 2013) : Hemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit : 13.1gr% : 40% : 260. bisa di gerakkan.000/uL : 6300/uL Masa perdarahan : 3’(2’-6’) Masa pembekuan : 11’(9’-15’) DIAGNOSIS KERJA Varikokel sinistra DIAGNOSIS BANDING Hernia scrotalis sinistra Funikokel Orchitis Hematokel TERAPI Operatif : Palomo Medikamentosa : Antibiotika dan analgetika PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Ad bonam : Ad bonam : Ad bonam . tidak nyeri. ukuran kurang lebih sebesar kelereng   Perkusi :- Auskultasi :- PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil lab.

Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis.41%). Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel. adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.80% dengan angka kehamilan sebesar 20 . Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 .50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria.PENDAHULUAN Definisi1 Varikokel. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 .50%.20%. . Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas. diperkirakan sekitar 20 . Epidemiologi2 Potensi sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 .

renalis. muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. trombus v. dan kremasterik (spermatika eksternal). sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot kremaster. proses degeneratif pleksus pampiniformis. sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis. supra renalis kedalam juxta v.3 Etiologi varikokel secara umum:4 1. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular. spermatika interna meningkat letak sudut turun v.ETIOLOGI Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior. spermatika interna kiri. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor). Turbulensi dari v. Etiologi Anatomi Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular. hidronefrosis. vasal (diferensial). 2. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis. tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Tekanan v. kelemahan kongenital. Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat . atau adanya situs inversus. spermatika . renalis 90 derajat. yang menuju ke vena testikular (spermatika interna). Hipertensi v. renalis internus kiri berlawanan dengan kedalam v. 4. Sekunder : tumor retro. 3. arteri kremaster dan arteri vasal. 5. 6.

Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika superior dan aorta (0.5 .5 Peningkatan Tekanan Vena Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri. Sudut ini. dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena (0. Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 – 10 cm lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan.5% dari kasus varikokel). vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira – kira 900). Sebagai perbandingan.pubertas. sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena. bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri. dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard.7% dari kasus varikokel). Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira – kira 300). yang berarti sisi kiri 8 – 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal.

retropubik. spermatik. Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika. saphenus. Vena spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel.Anastomosis Vena Kolateral Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan interna.5 . sakral dan pleksus pampiniformis. skrotal. bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5).

dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26. 3.Katup yang Inkompeten Pada tahun 1966. Untuk mendudung gagasan ini.5 Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. 2. antara lain: 1. Peningkatan suhu testis. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.2% pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel. . namun. Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif terhadap varikokel. 4. ia menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi kanan. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri. memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur. dan akumulasi gonadotoksin. hipoksia. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar antara 340C. Disfungsi Bilateral Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an. refluks renal.kira 330C. Refluks dari Metabolit Vasoaktif Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari vena renalis. Setelah itu. Disamping temuan ini. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif . MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal. Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral. metabolit adrenal dari vena renalis. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang penting. termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral.Patofisiologi Mekanisme patofisiologi5 Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral. dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0. dengan suhu optimal kira. tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel.60C lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperatur. Sebagai tambahan.

prostaglandin E dan F. Disamping penemuan ini. adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. refluks tidak mengubah/mempengaruhi spermatogenesis. Beberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit. tetapi peningkatan jumlah norepinefrin. dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen. Gonadotoksin Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. yang dilakukan percobaan pada binatang. dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. . dehidroepiandrosteron. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori ini. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia. Cadmium. Metabolit lainnya seperti renin. atau kortisol tidak ditemukan. Hipoksia Pada era 1980an. maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis.(mis: prostaglandin). pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster dari studi histokimia. gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis. Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. ditemukan secara signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau obstruktif azoospermia. Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel. Menurut Tanji dkk.

Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Karena untuk spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah. pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa secara palpasi. yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak.Pemeriksaan Fisik Anamnesa Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga pertanyaan: a. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum secara teliti. Kelainan yang tidak terbatas di sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel. sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya fluktuasi. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. yaitu lapisan isolasi suhu. sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah atas. Kista kecil kadang tidak menunjukkan fluktuasi. . b. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya. Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar diraba sendiri. Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung funikulus spermatikus. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari anulus inguinalis eksternus. dan testis. c. epididimis.

karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Jika varikokel tidak terlihat secara visual. indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat. fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri. . Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “bag of worms”. Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi. adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan.Pemeriksaan Fisik5 Pemeriksaan dilakukan di ruangan dengan pasien dalam posisi berdiri tegak. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik. Skrotum haruslah pertama kali dilihat. struktur vena harus dipalpasi. tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. untuk membandingkan dengan lipoma cord (penebalan. walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena. untuk melihat dilatasi vena. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu.

dapat terlihat di kulit skrotum . Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak. Klasifikasi varikokel5 Grade Grade I Grade II Temuan dari pemeriksaan fisik Ditemukan dengan palpasi. Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered). dengan valsava Ditemukan dengan palpasi. dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan.Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya. karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal. Menurut McLeod. tanpa valsava. hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. tidak terlihat dari kulit skrotum Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava.

Gambar 1 Varikokel grade III .

Pemeriksaan Penunjang Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6      Angiografi/venografi USG MRI CT Scan Nuclear Imaging Angiografi/venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis. Positif palsu/negatif Vena testikular seringkali spasme. karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis. Biasanya. masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena testikular kanan. dan terkadang. teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik. . Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif. Selebihnya. ada opasifikasi dari vena dengan kontras medium dapat sulit dinilai. teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena.

    Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar. atau inferior dari testis) USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya. lateral. intermiten (grade II). USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I).Left testikular venogram Ultrasonografi Penemuan USG pada varikokel termasuk:   Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan dengan testis. posterior. diameter dari vena dominan pada kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2. Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial. Pasien dengan posisi berdiri tegak.dan kontinu (grade III) . dengan beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm. anterior.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat sekitar 1 mm.

spesifitas 100% dan akurasi 92. Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena. Jika meragukan. Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular. Positif palsu/negatif Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel.2%. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis. Hamm dkk menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92. . Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis. Lower image: The application of color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional flow within the anechoic tubes. The image shows several anechoic tubes. Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis.7%. USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa.

Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. harus dilakukan operasi segera. Teknik retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna.Penatalaksanaan Indikasi Tindakan Operasi Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan tindakan operasi. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari. ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. trauma arteri. untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru. Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis. parameter semen yang abnormal. Teknik ini memiliki angka . tromboflebitis. untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel. dan varikokel klinis. dan nyeri. dan reaksi alergi dari pemberian kontras. penurunan volume testikular. Alternatif Terapi Untuk pria dengan infertilitas.

performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd. Teknik Operasi7 Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal. . Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad). Pada bagian ini. Teknik Retroperitoneal (Palomo) Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika interna ke arah proksimal. inguinal atau subinguinal. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan. ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis. tetapi pada dewasa dengan infertilitas. Sebagai tambahan. angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes). 1. laparoskopik. dapat menyebabkan kekambuhan. Sebagai tambahan. dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular. dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. dan vena kremaster yang tidak terligasi. dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. dan microkroskopik varikokelektomi. hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat.

Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Pada kasus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral.  Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali. External oblique diinsisi secara oblique.Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy         Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi. dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat. Pada kasus dengan vena multipel. Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika. arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Rectus abdominis dan M. Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum. sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum. M. Aponeurosis M. kolateral akan teridentifikasi dan . Psoas posterior. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm tergantung besar tubuh pasien. Transversus abdominis diinsisi. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M.

Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma. fasia M. . External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah trauma N.seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. dan M. kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan.  Setelah hemostasis dipastikan. ilioinguinal yang terletak dibawahnya. Transversus abdominis. M. kemudian dijahit permanen. M. Setiap pembuluh darah terisolasi. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi.   Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap. 2. Insisi fasia spermatika. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap. Fasia M. Oblique internal. kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang nonabsorbable. External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler. Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap. Teknik Inguinal (Ivanissevich)       Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

emboli. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus. pembuluh darah intraabdominal dan visera. Teknik Laparoskopik Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open. dan peritonitis. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini.Teknik Inguinal 3. .

Indikasi dilakukan operasi:    Infertilitas dengan produksi semen yang jelek Ukuran testis mengecil Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar Komplikasi  Perdarahan .

Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein) Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan ligasi varikokel. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. sehingga menurunkan komplikasi hidrokel. orchalgia. . periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi. untuk memudahkan pengelihatan. oligoastenospermia 4.    Infeksi Atrofi testis atau hilangnya testis Kegagalan mengkoreksi varikokel Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan postoperasi. dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x.

.

.

.

Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal. Teknik embolisasi8       Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi.Komplikasi    Hidrokel Rekurens. dapat lewat vena femoralis kanan atau vena jugularis kanan. Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-like embolization coils. Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena. dikarenakan ligasi inkomplit Iskemia testis dan atrofi. Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena. Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram. karena trauma dari arteri testikular 5. .

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit. pasien diobservasi selama beberapa jam. Embolisasi . Setelah selesai. Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.     Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka. venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok. untuk mencapai hemostasis. Angka keberhasilan proses ini mencapai 95%. kemudian dapat dipulangkan. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. kemudian kateter dapat dikeluarkan. Pada tahap akhir.

dan 50% pasangan menjadi hamil. Prognosis  Quo ad vitam  Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam  Quo ad sanactionam : bonam . evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis. 60-80% terjadi perbaikan analisis semen. dengan melihat beberapa indikator antara lain:    Bertambahnya volume testis Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan) Pasangan menjadi hamil Pada kerusakan testis yang belum parah.Venogram pasca embolisasi Evaluasi Pascaoperasi Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor). Pada kerusakan testis yang belum parah. dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.Kesimpulan Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis. dan 50% pasangan menjadi hamil. Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi. . varikokelektomi cara Ivanissevich. tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel. Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus. sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. 60-80% terjadi perbaikan analisis semen. atau adanya situs inversus. Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi. atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna ( embolisasi ).

jw. CRC Press. 2005 4 http://jowo.Referensi 1.medscape.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.or. Lippincott Williams & Wilkins.com/article/382288-imaging 7 Graham Sam D.com/nonsurgical_varicocele_2006.wordpress. Male Reproductive Dysfunction. Pathophysiology and Treatment. EGC. 2009 8 http://www.urologi.txt 5 Kandell. Buku Ajar Ilmu Bedah.pdf .com/2008/06/21/varikokel/ 2 http://www.pdf 3 Wim de Jong.varicoceles. Fouad R. Glenn’s Urologic Surgery. 2007 6 http://emedicine. Edisi ke 2. http://bedahurologi. Keane Thomas E.id/pdf/JURI22003_6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful