KESEHATAN DAERAH MILITER JAKARTA RAYA JAYAKARTA RUMAH SAKIT TK. II MOH.

RIDWAN MEURAKSA KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH STATUS PASIEN BEDAH NO.RMK: 157836

IDENTITAS        Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Masuk tanggal : Tn. R : Laki-laki : 21 tahun : Asrama TNI Cijantung : Islam : Prada : 3 Februari 2013

ANAMNESIS    Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Nyeri perut : Pegel-pegel dan seperti ada urat yang turun pada biji kemaluan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli bedah RSMRM dengan

Nyeri perut sejak satu minggu yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh merasa pegel-pegel pada biji kemaluan sebelah kiri, saat berlari pasien merasa sakit, pegel seperti ada urat yang turun di biji kemaluan sebelah kiri dan semakin bertambah saat beraktifitas. Sebenarnya pasien merasakan ini sejak 3 bulan yang lalu namun hanya di urut saja dan tidak berobat di Rumah Sakit yang lain.   Riwayat Penyakit Dahulu : di sangkal pasien Riwayat Penyakit Lainnya : a. DM b. Hipertensi c. Asma ( -) ( -) ( -) d. Penyakit Jantung e. Penyakit Paru f. Penyakit Hepar (-) (-) (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : di sangkal pasien

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis    Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital TD RR   : 110/70mmHg :20x/menit N : 86x/menit S : 36 : tampak sakit sedang : compos mentis

Berat Badan Kepala Bentuk Rambut

: 57 Kg

: normocephal : hitam, distribusi merata

Mata Palpebra Konjungtiva Sklera : oedem -/: anemis -/: ikterik -/-

Arcus Senilis : -/Pupil : bulat, isokor

Refleks Cahaya : +/+ Katarak  : -/-

Telinga Bentuk Liang Mukosa Serumen : simetris : lapang : hiperemis : -/-

Membran Timpani : sulit dinilai  Hidung Bentuk : simetris

Deviasi Septum : -

Sekret : -/Concha  : hipertrofi -/-

Mulut Bibir Lidah Tonsil : basah : coated tongue : T1-T1 tenang

Mukosa Faring : hiperemis 

Gigi Amalgam :-

Gangren Pulpa : Gangren Radiks : Protesa :-

8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

Leher KGB : tidak terdapat pembesaran

Kel. Thyroid : tidak terdapat pembesaran JVP  : tidak terdapat peningkatan

Thoraks Paru Inspeksi : hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi : fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri : sonor pada kedua lapang paru : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi  Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi  Ekstremitas Atas Akral Sianosis Perfusi : hangat :: baik : datar. murmur -.k  Genitalia B. gallop - Bawah Akral Sianosis Perfusi  : hangat :: baik Neurologi Refleks Fisiologis Biceps : +/+ Triceps Patella Achilles Refleks Patologis : +/+ : +/+ : +/+ :: ♀. simetris : supel : timpani : bising usus + normal : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : jantung dalam batas normal : BJ I-II reguler.a. t. Status Lokalis Regio  Inspeksi : skrotum sinistra : terlihat menonjol .

 Palpasi : konsentrasi kenyal.1gr% : 40% : 260. bisa di gerakkan.000/uL : 6300/uL Masa perdarahan : 3’(2’-6’) Masa pembekuan : 11’(9’-15’) DIAGNOSIS KERJA Varikokel sinistra DIAGNOSIS BANDING Hernia scrotalis sinistra Funikokel Orchitis Hematokel TERAPI Operatif : Palomo Medikamentosa : Antibiotika dan analgetika PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Ad bonam : Ad bonam : Ad bonam . (31 januari 2013) : Hemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit : 13. ukuran kurang lebih sebesar kelereng   Perkusi :- Auskultasi :- PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil lab. tidak nyeri.

Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 . diperkirakan sekitar 20 .50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis. Epidemiologi2 Potensi sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.80% dengan angka kehamilan sebesar 20 . Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 . Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen.20%. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.PENDAHULUAN Definisi1 Varikokel. Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas. . Kelainan ini terdapat pada 15% pria. dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 . Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik.50%.41%).

tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis. 2. Sekunder : tumor retro. sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. 3. dan kremasterik (spermatika eksternal). walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat . yang menuju ke vena testikular (spermatika interna). sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis. Turbulensi dari v. 5. proses degeneratif pleksus pampiniformis. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor). spermatika .3 Etiologi varikokel secara umum:4 1. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. trombus v. vasal (diferensial).ETIOLOGI Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel. renalis internus kiri berlawanan dengan kedalam v. 4. supra renalis kedalam juxta v. Hipertensi v. atau adanya situs inversus. 6. renalis 90 derajat. muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan. Tekanan v. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Etiologi Anatomi Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular. renalis. spermatika interna kiri. arteri kremaster dan arteri vasal. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. hidronefrosis. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot kremaster. kelemahan kongenital.

pubertas. Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 – 10 cm lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira – kira 300). Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel). bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira – kira 900). sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri. dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena (0.5 Peningkatan Tekanan Vena Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri. dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard.5 . Sebagai perbandingan. yang berarti sisi kiri 8 – 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal. Sudut ini.

bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5). Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika. retropubik. Vena spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel. spermatik.5 .Anastomosis Vena Kolateral Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan interna. saphenus. skrotal. sakral dan pleksus pampiniformis.

Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif terhadap varikokel. . 2. 4. Peningkatan suhu testis. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.Katup yang Inkompeten Pada tahun 1966. 3. namun. Untuk mendudung gagasan ini. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri. memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas. ia menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi kanan.5 Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara. dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan. antara lain: 1.2% pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel.

dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperatur. dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0. dan akumulasi gonadotoksin. hipoksia. MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal. peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif . tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel. Disfungsi Bilateral Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral. dengan suhu optimal kira. refluks renal. Setelah itu.60C lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. Disamping temuan ini.Patofisiologi Mekanisme patofisiologi5 Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral. termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang penting.kira 330C. Refluks dari Metabolit Vasoaktif Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari vena renalis. metabolit adrenal dari vena renalis. Sebagai tambahan. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar antara 340C.

Disamping penemuan ini. Beberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit. atau kortisol tidak ditemukan. dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Hipoksia Pada era 1980an. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori ini. Menurut Tanji dkk. maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. . Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel.(mis: prostaglandin). Gonadotoksin Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis. yang dilakukan percobaan pada binatang. ditemukan secara signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau obstruktif azoospermia. Cadmium. dehidroepiandrosteron. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia. tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen. refluks tidak mengubah/mempengaruhi spermatogenesis. Metabolit lainnya seperti renin. adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. tetapi peningkatan jumlah norepinefrin. Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster dari studi histokimia. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. prostaglandin E dan F.

Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung funikulus spermatikus. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan. Kista kecil kadang tidak menunjukkan fluktuasi. pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya.Pemeriksaan Fisik Anamnesa Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga pertanyaan: a. sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya fluktuasi. dan testis. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. . Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. b. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah. c. Kelainan yang tidak terbatas di sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum secara teliti. yaitu lapisan isolasi suhu. Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar diraba sendiri. epididimis. Karena untuk spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari anulus inguinalis eksternus. sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah atas. yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel.

Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik. struktur vena harus dipalpasi. untuk membandingkan dengan lipoma cord (penebalan. karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu. Jika varikokel tidak terlihat secara visual. Skrotum haruslah pertama kali dilihat. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri. . walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena. untuk melihat dilatasi vena. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “bag of worms”. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan.Pemeriksaan Fisik5 Pemeriksaan dilakukan di ruangan dengan pasien dalam posisi berdiri tegak. Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi.

Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak. Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. tanpa valsava. dengan valsava Ditemukan dengan palpasi. dapat terlihat di kulit skrotum . karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal. Menurut McLeod. dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Klasifikasi varikokel5 Grade Grade I Grade II Temuan dari pemeriksaan fisik Ditemukan dengan palpasi. tidak terlihat dari kulit skrotum Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered). hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma.Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya.

Gambar 1 Varikokel grade III .

dan terkadang. Selebihnya. ada opasifikasi dari vena dengan kontras medium dapat sulit dinilai. teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.Pemeriksaan Penunjang Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6      Angiografi/venografi USG MRI CT Scan Nuclear Imaging Angiografi/venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis. teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. Positif palsu/negatif Vena testikular seringkali spasme. masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena testikular kanan. Biasanya. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif. karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis. .

Pasien dengan posisi berdiri tegak. dengan beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm.Left testikular venogram Ultrasonografi Penemuan USG pada varikokel termasuk:   Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan dengan testis. anterior.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat sekitar 1 mm. Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial. atau inferior dari testis) USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.     Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar. intermiten (grade II).dan kontinu (grade III) . USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I). diameter dari vena dominan pada kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2. posterior. lateral.

2%. Hamm dkk menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92. USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis. Jika meragukan. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis.7%. Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena. . Lower image: The application of color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional flow within the anechoic tubes. Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis. The image shows several anechoic tubes. Positif palsu/negatif Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular. spesifitas 100% dan akurasi 92.

Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi testis. dan reaksi alergi dari pemberian kontras. tromboflebitis.Penatalaksanaan Indikasi Tindakan Operasi Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari. maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi. dan varikokel klinis. untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru. parameter semen yang abnormal. Teknik ini memiliki angka . dan nyeri. ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Teknik retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna. Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan tindakan operasi. untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Alternatif Terapi Untuk pria dengan infertilitas. trauma arteri. harus dilakukan operasi segera. penurunan volume testikular. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis.

ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal. dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri.performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd. Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. Sebagai tambahan. tetapi pada dewasa dengan infertilitas. dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan. . dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal. dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad). inguinal atau subinguinal. Teknik Operasi7 Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes). laparoskopik. Sebagai tambahan. Pada bagian ini. dan vena kremaster yang tidak terligasi. 1. Teknik Retroperitoneal (Palomo) Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika interna ke arah proksimal. dan microkroskopik varikokelektomi. hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan.

Rectus abdominis dan M. Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum. Aponeurosis M. M. Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika. Transversus abdominis diinsisi. Pada kasus dengan vena multipel. terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali. kolateral akan teridentifikasi dan . sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum. Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. External oblique diinsisi secara oblique. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm tergantung besar tubuh pasien. arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri.  Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral. dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat.Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy         Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Fasia M. M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.   Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.  Setelah hemostasis dipastikan. ilioinguinal yang terletak dibawahnya. Oblique internal. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan. Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap. . fasia M. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi. 2. Setiap pembuluh darah terisolasi. Transversus abdominis. M. dan M. kemudian dijahit permanen. Insisi fasia spermatika. External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah trauma N. Teknik Inguinal (Ivanissevich)       Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis. kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang nonabsorbable. Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.

untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. pembuluh darah intraabdominal dan visera. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus. Teknik Laparoskopik Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. dan peritonitis. emboli. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini. .Teknik Inguinal 3.

Indikasi dilakukan operasi:    Infertilitas dengan produksi semen yang jelek Ukuran testis mengecil Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar Komplikasi  Perdarahan .

periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. orchalgia. . untuk memudahkan pengelihatan. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi. oligoastenospermia 4.    Infeksi Atrofi testis atau hilangnya testis Kegagalan mengkoreksi varikokel Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan postoperasi. dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein) Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan ligasi varikokel. sehingga menurunkan komplikasi hidrokel. serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop.

.

.

.

Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal. karena trauma dari arteri testikular 5.Komplikasi    Hidrokel Rekurens. Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena. . dapat lewat vena femoralis kanan atau vena jugularis kanan. dikarenakan ligasi inkomplit Iskemia testis dan atrofi. Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram. Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena. Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-like embolization coils. Teknik embolisasi8       Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi.

Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi. kemudian dapat dipulangkan. venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok. untuk mencapai hemostasis. Setelah selesai. Angka keberhasilan proses ini mencapai 95%. Pada tahap akhir. Tidak ada penjahitan pada teknik ini.     Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka. pasien diobservasi selama beberapa jam. kemudian kateter dapat dikeluarkan. Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit. Embolisasi .

dan 50% pasangan menjadi hamil. evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis. Prognosis  Quo ad vitam  Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam  Quo ad sanactionam : bonam . 60-80% terjadi perbaikan analisis semen. dengan melihat beberapa indikator antara lain:    Bertambahnya volume testis Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan) Pasangan menjadi hamil Pada kerusakan testis yang belum parah.Venogram pasca embolisasi Evaluasi Pascaoperasi Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi.

Kesimpulan Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis. tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna ( embolisasi ). muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor). . Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi. dan 50% pasangan menjadi hamil. 60-80% terjadi perbaikan analisis semen. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus. Pada kerusakan testis yang belum parah. dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. varikokelektomi cara Ivanissevich. sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. atau adanya situs inversus. Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi.

com/nonsurgical_varicocele_2006. http://bedahurologi. 2005 4 http://jowo.medscape.varicoceles.id/pdf/JURI22003_6. 2007 6 http://emedicine. Fouad R.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt. Pathophysiology and Treatment. 2009 8 http://www. Edisi ke 2.jw.Referensi 1.txt 5 Kandell.com/2008/06/21/varikokel/ 2 http://www. Keane Thomas E.com/article/382288-imaging 7 Graham Sam D.pdf 3 Wim de Jong.pdf .urologi. Glenn’s Urologic Surgery. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. CRC Press. Male Reproductive Dysfunction.wordpress. Lippincott Williams & Wilkins.or.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.