P. 1
varikokel

varikokel

|Views: 18|Likes:
Published by abdulazizmochammad
case
case

More info:

Published by: abdulazizmochammad on Sep 05, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/21/2014

pdf

text

original

KESEHATAN DAERAH MILITER JAKARTA RAYA JAYAKARTA RUMAH SAKIT TK. II MOH.

RIDWAN MEURAKSA KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH STATUS PASIEN BEDAH NO.RMK: 157836

IDENTITAS        Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Masuk tanggal : Tn. R : Laki-laki : 21 tahun : Asrama TNI Cijantung : Islam : Prada : 3 Februari 2013

ANAMNESIS    Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Nyeri perut : Pegel-pegel dan seperti ada urat yang turun pada biji kemaluan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli bedah RSMRM dengan

Nyeri perut sejak satu minggu yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh merasa pegel-pegel pada biji kemaluan sebelah kiri, saat berlari pasien merasa sakit, pegel seperti ada urat yang turun di biji kemaluan sebelah kiri dan semakin bertambah saat beraktifitas. Sebenarnya pasien merasakan ini sejak 3 bulan yang lalu namun hanya di urut saja dan tidak berobat di Rumah Sakit yang lain.   Riwayat Penyakit Dahulu : di sangkal pasien Riwayat Penyakit Lainnya : a. DM b. Hipertensi c. Asma ( -) ( -) ( -) d. Penyakit Jantung e. Penyakit Paru f. Penyakit Hepar (-) (-) (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : di sangkal pasien

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis    Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital TD RR   : 110/70mmHg :20x/menit N : 86x/menit S : 36 : tampak sakit sedang : compos mentis

Berat Badan Kepala Bentuk Rambut

: 57 Kg

: normocephal : hitam, distribusi merata

Mata Palpebra Konjungtiva Sklera : oedem -/: anemis -/: ikterik -/-

Arcus Senilis : -/Pupil : bulat, isokor

Refleks Cahaya : +/+ Katarak  : -/-

Telinga Bentuk Liang Mukosa Serumen : simetris : lapang : hiperemis : -/-

Membran Timpani : sulit dinilai  Hidung Bentuk : simetris

Deviasi Septum : -

Sekret : -/Concha  : hipertrofi -/-

Mulut Bibir Lidah Tonsil : basah : coated tongue : T1-T1 tenang

Mukosa Faring : hiperemis 

Gigi Amalgam :-

Gangren Pulpa : Gangren Radiks : Protesa :-

8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

Leher KGB : tidak terdapat pembesaran

Kel. Thyroid : tidak terdapat pembesaran JVP  : tidak terdapat peningkatan

Thoraks Paru Inspeksi : hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi : fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri : sonor pada kedua lapang paru : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

k  Genitalia B. gallop - Bawah Akral Sianosis Perfusi  : hangat :: baik Neurologi Refleks Fisiologis Biceps : +/+ Triceps Patella Achilles Refleks Patologis : +/+ : +/+ : +/+ :: ♀.a. Status Lokalis Regio  Inspeksi : skrotum sinistra : terlihat menonjol . simetris : supel : timpani : bising usus + normal : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : jantung dalam batas normal : BJ I-II reguler. murmur -. t.Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi  Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi  Ekstremitas Atas Akral Sianosis Perfusi : hangat :: baik : datar.

tidak nyeri. (31 januari 2013) : Hemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit : 13. bisa di gerakkan.1gr% : 40% : 260. Palpasi : konsentrasi kenyal. ukuran kurang lebih sebesar kelereng   Perkusi :- Auskultasi :- PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil lab.000/uL : 6300/uL Masa perdarahan : 3’(2’-6’) Masa pembekuan : 11’(9’-15’) DIAGNOSIS KERJA Varikokel sinistra DIAGNOSIS BANDING Hernia scrotalis sinistra Funikokel Orchitis Hematokel TERAPI Operatif : Palomo Medikamentosa : Antibiotika dan analgetika PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Ad bonam : Ad bonam : Ad bonam .

50%. Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 . Epidemiologi2 Potensi sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis. diperkirakan sekitar 20 . Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 . Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. . Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik.PENDAHULUAN Definisi1 Varikokel.50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis.41%). Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 . adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.80% dengan angka kehamilan sebesar 20 . dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.20%. Kelainan ini terdapat pada 15% pria.

sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. trombus v. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. 2. sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis. proses degeneratif pleksus pampiniformis. renalis. walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. supra renalis kedalam juxta v. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. Sekunder : tumor retro. Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus.ETIOLOGI Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel.3 Etiologi varikokel secara umum:4 1. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. Etiologi Anatomi Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular. 4. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular. tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). atau adanya situs inversus. renalis 90 derajat. Tekanan v. Turbulensi dari v. yang menuju ke vena testikular (spermatika interna). spermatika interna kiri. kelemahan kongenital. dan kremasterik (spermatika eksternal). Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor). 6. hidronefrosis. muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan. 5. spermatika . Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat . vasal (diferensial). arteri kremaster dan arteri vasal. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot kremaster. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior. renalis internus kiri berlawanan dengan kedalam v. Hipertensi v. 3.

bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect).5% dari kasus varikokel). Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika superior dan aorta (0. Sudut ini. sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena. dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira – kira 900). dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena (0. yang berarti sisi kiri 8 – 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal.7% dari kasus varikokel).pubertas.5 Peningkatan Tekanan Vena Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri. Sebagai perbandingan. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira – kira 300). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri. Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 – 10 cm lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan.5 .

bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5). retropubik.5 . saphenus.Anastomosis Vena Kolateral Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan interna. Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika. spermatik. skrotal. Vena spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel. sakral dan pleksus pampiniformis.

3. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini. . Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif terhadap varikokel. 4. antara lain: 1. 2.5 Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara. memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri. dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis. ia menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi kanan. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan. namun. dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel.Katup yang Inkompeten Pada tahun 1966. Peningkatan suhu testis.

Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral. Sebagai tambahan. dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0. dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperatur. Disamping temuan ini. dengan suhu optimal kira. MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal. Setelah itu. metabolit adrenal dari vena renalis. peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur.60C lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel.kira 330C. refluks renal. hipoksia. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang penting. tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral.Patofisiologi Mekanisme patofisiologi5 Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral. Refluks dari Metabolit Vasoaktif Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari vena renalis. Disfungsi Bilateral Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an. dan akumulasi gonadotoksin. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif . Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar antara 340C.

Cadmium. adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. tetapi peningkatan jumlah norepinefrin.(mis: prostaglandin). Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia. Beberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit. Metabolit lainnya seperti renin. dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. yang dilakukan percobaan pada binatang. Hipoksia Pada era 1980an. prostaglandin E dan F. gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis. Disamping penemuan ini. dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel. dehidroepiandrosteron. ditemukan secara signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau obstruktif azoospermia. atau kortisol tidak ditemukan. pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster dari studi histokimia. maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. refluks tidak mengubah/mempengaruhi spermatogenesis. tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen. . Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori ini. Menurut Tanji dkk. Gonadotoksin Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok.

kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel. Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar diraba sendiri. epididimis. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya.Pemeriksaan Fisik Anamnesa Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga pertanyaan: a. pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum. c. yaitu lapisan isolasi suhu. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa secara palpasi. Kelainan yang tidak terbatas di sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis. b. yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya fluktuasi. sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah atas. Kista kecil kadang tidak menunjukkan fluktuasi. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra. Karena untuk spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum secara teliti. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari anulus inguinalis eksternus. dan testis. Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan. . Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung funikulus spermatikus.

Pemeriksaan Fisik5 Pemeriksaan dilakukan di ruangan dengan pasien dalam posisi berdiri tegak. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan. . dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu. untuk membandingkan dengan lipoma cord (penebalan. walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat. Jika varikokel tidak terlihat secara visual. Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “bag of worms”. tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi. karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. struktur vena harus dipalpasi. untuk melihat dilatasi vena. adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena.

tidak terlihat dari kulit skrotum Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava. dengan valsava Ditemukan dengan palpasi. Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer.Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya. Klasifikasi varikokel5 Grade Grade I Grade II Temuan dari pemeriksaan fisik Ditemukan dengan palpasi. dapat terlihat di kulit skrotum . dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma. karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal. Menurut McLeod. meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered). tanpa valsava. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak.

Gambar 1 Varikokel grade III .

. masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena testikular kanan. Positif palsu/negatif Vena testikular seringkali spasme. karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis. teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. ada opasifikasi dari vena dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif. teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik. Biasanya. dan terkadang.Pemeriksaan Penunjang Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6      Angiografi/venografi USG MRI CT Scan Nuclear Imaging Angiografi/venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis. Selebihnya.

diameter dari vena dominan pada kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2.dan kontinu (grade III) .Left testikular venogram Ultrasonografi Penemuan USG pada varikokel termasuk:   Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan dengan testis. Pasien dengan posisi berdiri tegak. atau inferior dari testis) USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya. posterior. anterior.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat sekitar 1 mm. dengan beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm. Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial. intermiten (grade II).     Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar. lateral. USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I).

The image shows several anechoic tubes. .7%. Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis. spesifitas 100% dan akurasi 92.2%. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis. Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis. Positif palsu/negatif Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Lower image: The application of color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional flow within the anechoic tubes. USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Hamm dkk menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92. Jika meragukan. Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena. Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.

Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. harus dilakukan operasi segera. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi testis. Teknik retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis. penurunan volume testikular. Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis. parameter semen yang abnormal. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari. Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan tindakan operasi. dan varikokel klinis. ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. dan nyeri. jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel. tromboflebitis. maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.Penatalaksanaan Indikasi Tindakan Operasi Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru. dan reaksi alergi dari pemberian kontras. untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Alternatif Terapi Untuk pria dengan infertilitas. trauma arteri. Teknik ini memiliki angka .

Teknik Retroperitoneal (Palomo) Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika interna ke arah proksimal. dapat menyebabkan kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad). Pada bagian ini. dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. 1. dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular.performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd. . hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan. inguinal atau subinguinal. Teknik Operasi7 Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal. angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes). Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. dapat menyebabkan hidrokel post operasi. dan vena kremaster yang tidak terligasi. Sebagai tambahan. dan microkroskopik varikokelektomi. laparoskopik. ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis. Sebagai tambahan. tetapi pada dewasa dengan infertilitas. arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna.

Rectus abdominis dan M. Pada kasus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral. kolateral akan teridentifikasi dan .  Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum. Aponeurosis M. arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. External oblique diinsisi secara oblique. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. M. Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali. Pada kasus dengan vena multipel. dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat. Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi. Transversus abdominis diinsisi. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika.Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy         Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm tergantung besar tubuh pasien. Psoas posterior. Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum.

kemudian dijahit permanen. 2. fasia M. Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan.seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. Insisi fasia spermatika. Teknik Inguinal (Ivanissevich)       Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis. Fasia M. Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma. External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler. kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang nonabsorbable. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap. . Transversus abdominis. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi. ilioinguinal yang terletak dibawahnya. M. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah trauma N.   Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap. kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika. M. dan M.  Setelah hemostasis dipastikan. Setiap pembuluh darah terisolasi. Oblique internal.

untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. pembuluh darah intraabdominal dan visera. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini. emboli. Teknik Laparoskopik Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama.Teknik Inguinal 3. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open. dan peritonitis. .

Indikasi dilakukan operasi:    Infertilitas dengan produksi semen yang jelek Ukuran testis mengecil Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar Komplikasi  Perdarahan .

Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan. dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x. sehingga menurunkan komplikasi hidrokel. serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. untuk memudahkan pengelihatan. oligoastenospermia 4.    Infeksi Atrofi testis atau hilangnya testis Kegagalan mengkoreksi varikokel Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan postoperasi. periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. orchalgia. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein) Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi. .

.

.

.

Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram. Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-like embolization coils.Komplikasi    Hidrokel Rekurens. dikarenakan ligasi inkomplit Iskemia testis dan atrofi. karena trauma dari arteri testikular 5. . Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal. Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena. Teknik embolisasi8       Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi. dapat lewat vena femoralis kanan atau vena jugularis kanan. Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.

Tidak ada penjahitan pada teknik ini. pasien diobservasi selama beberapa jam. venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok. Setelah selesai.     Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka. kemudian kateter dapat dikeluarkan. untuk mencapai hemostasis. Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi. Embolisasi . Pada tahap akhir. Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit. Angka keberhasilan proses ini mencapai 95%. kemudian dapat dipulangkan.

dan 50% pasangan menjadi hamil. Prognosis  Quo ad vitam  Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam  Quo ad sanactionam : bonam .Venogram pasca embolisasi Evaluasi Pascaoperasi Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi. 60-80% terjadi perbaikan analisis semen. dengan melihat beberapa indikator antara lain:    Bertambahnya volume testis Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan) Pasangan menjadi hamil Pada kerusakan testis yang belum parah. evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis.

Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel. tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Pada kerusakan testis yang belum parah. atau adanya situs inversus. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor). dan 50% pasangan menjadi hamil. atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna ( embolisasi ). Kelainan ini terdapat pada 15% pria.Kesimpulan Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel. 60-80% terjadi perbaikan analisis semen. evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis. muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan. . varikokelektomi cara Ivanissevich. sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus. Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi.

pdf 3 Wim de Jong. CRC Press.wordpress. 2009 8 http://www.txt 5 Kandell.medscape.urologi. Fouad R.jw.Referensi 1. Male Reproductive Dysfunction.id/pdf/JURI22003_6. Edisi ke 2. Lippincott Williams & Wilkins. 2005 4 http://jowo. Glenn’s Urologic Surgery. Pathophysiology and Treatment.com/2008/06/21/varikokel/ 2 http://www.com/article/382288-imaging 7 Graham Sam D. EGC.pdf . http://bedahurologi.varicoceles.or. Buku Ajar Ilmu Bedah.com/nonsurgical_varicocele_2006.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt. Keane Thomas E. 2007 6 http://emedicine.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->