KESEHATAN DAERAH MILITER JAKARTA RAYA JAYAKARTA RUMAH SAKIT TK. II MOH.

RIDWAN MEURAKSA KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH STATUS PASIEN BEDAH NO.RMK: 157836

IDENTITAS        Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Masuk tanggal : Tn. R : Laki-laki : 21 tahun : Asrama TNI Cijantung : Islam : Prada : 3 Februari 2013

ANAMNESIS    Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Nyeri perut : Pegel-pegel dan seperti ada urat yang turun pada biji kemaluan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli bedah RSMRM dengan

Nyeri perut sejak satu minggu yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh merasa pegel-pegel pada biji kemaluan sebelah kiri, saat berlari pasien merasa sakit, pegel seperti ada urat yang turun di biji kemaluan sebelah kiri dan semakin bertambah saat beraktifitas. Sebenarnya pasien merasakan ini sejak 3 bulan yang lalu namun hanya di urut saja dan tidak berobat di Rumah Sakit yang lain.   Riwayat Penyakit Dahulu : di sangkal pasien Riwayat Penyakit Lainnya : a. DM b. Hipertensi c. Asma ( -) ( -) ( -) d. Penyakit Jantung e. Penyakit Paru f. Penyakit Hepar (-) (-) (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : di sangkal pasien

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis    Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital TD RR   : 110/70mmHg :20x/menit N : 86x/menit S : 36 : tampak sakit sedang : compos mentis

Berat Badan Kepala Bentuk Rambut

: 57 Kg

: normocephal : hitam, distribusi merata

Mata Palpebra Konjungtiva Sklera : oedem -/: anemis -/: ikterik -/-

Arcus Senilis : -/Pupil : bulat, isokor

Refleks Cahaya : +/+ Katarak  : -/-

Telinga Bentuk Liang Mukosa Serumen : simetris : lapang : hiperemis : -/-

Membran Timpani : sulit dinilai  Hidung Bentuk : simetris

Deviasi Septum : -

Sekret : -/Concha  : hipertrofi -/-

Mulut Bibir Lidah Tonsil : basah : coated tongue : T1-T1 tenang

Mukosa Faring : hiperemis 

Gigi Amalgam :-

Gangren Pulpa : Gangren Radiks : Protesa :-

8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

Leher KGB : tidak terdapat pembesaran

Kel. Thyroid : tidak terdapat pembesaran JVP  : tidak terdapat peningkatan

Thoraks Paru Inspeksi : hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi : fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri : sonor pada kedua lapang paru : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

a.Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi  Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi  Ekstremitas Atas Akral Sianosis Perfusi : hangat :: baik : datar. gallop - Bawah Akral Sianosis Perfusi  : hangat :: baik Neurologi Refleks Fisiologis Biceps : +/+ Triceps Patella Achilles Refleks Patologis : +/+ : +/+ : +/+ :: ♀. t. murmur -. Status Lokalis Regio  Inspeksi : skrotum sinistra : terlihat menonjol .k  Genitalia B. simetris : supel : timpani : bising usus + normal : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : jantung dalam batas normal : BJ I-II reguler.

000/uL : 6300/uL Masa perdarahan : 3’(2’-6’) Masa pembekuan : 11’(9’-15’) DIAGNOSIS KERJA Varikokel sinistra DIAGNOSIS BANDING Hernia scrotalis sinistra Funikokel Orchitis Hematokel TERAPI Operatif : Palomo Medikamentosa : Antibiotika dan analgetika PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Ad bonam : Ad bonam : Ad bonam . bisa di gerakkan. tidak nyeri. Palpasi : konsentrasi kenyal. ukuran kurang lebih sebesar kelereng   Perkusi :- Auskultasi :- PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil lab. (31 januari 2013) : Hemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit : 13.1gr% : 40% : 260.

Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis.50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis.50%. Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Kelainan ini terdapat pada 15% pria.20%. dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 . adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik.PENDAHULUAN Definisi1 Varikokel.41%). Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 . Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Epidemiologi2 Potensi sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. . Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 .80% dengan angka kehamilan sebesar 20 . diperkirakan sekitar 20 .

4. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot kremaster. spermatika . tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Sekunder : tumor retro. 6. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior. renalis internus kiri berlawanan dengan kedalam v. hidronefrosis. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis.ETIOLOGI Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel. Turbulensi dari v. trombus v. sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis. atau adanya situs inversus. walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. proses degeneratif pleksus pampiniformis. Tekanan v. Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus. Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat . sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. yang menuju ke vena testikular (spermatika interna). 5. renalis. Hipertensi v. renalis 90 derajat. dan kremasterik (spermatika eksternal). Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular. Etiologi Anatomi Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. supra renalis kedalam juxta v. 2. arteri kremaster dan arteri vasal. 3. spermatika interna kiri. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor). vasal (diferensial). muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan. kelemahan kongenital.3 Etiologi varikokel secara umum:4 1.

Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira – kira 300). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri. dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Sudut ini. vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira – kira 900). Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika superior dan aorta (0. dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena (0.pubertas. yang berarti sisi kiri 8 – 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal. sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena. Sebagai perbandingan.5 .5 Peningkatan Tekanan Vena Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri. Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 – 10 cm lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan.5% dari kasus varikokel).7% dari kasus varikokel).

spermatik. retropubik. Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika. sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel.Anastomosis Vena Kolateral Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan interna. saphenus. skrotal.5 . bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5).

Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.2% pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri. dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel. ia menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi kanan. Untuk mendudung gagasan ini. dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26. 4. Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif terhadap varikokel. Peningkatan suhu testis. . namun. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan. memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.Katup yang Inkompeten Pada tahun 1966. antara lain: 1. 2.5 Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini. 3.

refluks renal. Disfungsi Bilateral Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an. metabolit adrenal dari vena renalis. tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel. Disamping temuan ini. peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur. MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal. Sebagai tambahan. dengan suhu optimal kira. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang penting. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel.60C lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. dan akumulasi gonadotoksin.kira 330C. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif . termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral. dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperatur. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar antara 340C.Patofisiologi Mekanisme patofisiologi5 Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral. Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral. Refluks dari Metabolit Vasoaktif Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari vena renalis. hipoksia. Setelah itu. dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.

tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen. gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis. Hipoksia Pada era 1980an. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori ini. atau kortisol tidak ditemukan. maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. yang dilakukan percobaan pada binatang. dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. Disamping penemuan ini. refluks tidak mengubah/mempengaruhi spermatogenesis. Gonadotoksin Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. dehidroepiandrosteron.(mis: prostaglandin). Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia. . prostaglandin E dan F. tetapi peningkatan jumlah norepinefrin. Menurut Tanji dkk. pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster dari studi histokimia. Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel. Metabolit lainnya seperti renin. dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Cadmium. ditemukan secara signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau obstruktif azoospermia. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Beberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit.

Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung funikulus spermatikus. pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum. Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan. Kista kecil kadang tidak menunjukkan fluktuasi. sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya fluktuasi. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra. dan testis. yaitu lapisan isolasi suhu. kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel.Pemeriksaan Fisik Anamnesa Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga pertanyaan: a. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum secara teliti. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa secara palpasi. sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah atas. c. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya. b. Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar diraba sendiri. . Kelainan yang tidak terbatas di sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis. yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari anulus inguinalis eksternus. Karena untuk spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis. epididimis.

Skrotum haruslah pertama kali dilihat. Jika varikokel tidak terlihat secara visual. Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri. untuk membandingkan dengan lipoma cord (penebalan. struktur vena harus dipalpasi.Pemeriksaan Fisik5 Pemeriksaan dilakukan di ruangan dengan pasien dalam posisi berdiri tegak. tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “bag of worms”. indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat. dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. untuk melihat dilatasi vena. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik. karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena. Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi. .

tanpa valsava. Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak.Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya. dengan valsava Ditemukan dengan palpasi. Menurut McLeod. karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal. Klasifikasi varikokel5 Grade Grade I Grade II Temuan dari pemeriksaan fisik Ditemukan dengan palpasi. tidak terlihat dari kulit skrotum Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava. meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered). dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. dapat terlihat di kulit skrotum . hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma.

Gambar 1 Varikokel grade III .

. dan terkadang. teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. ada opasifikasi dari vena dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif. Positif palsu/negatif Vena testikular seringkali spasme. Selebihnya. teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik. masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena testikular kanan. Biasanya.Pemeriksaan Penunjang Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6      Angiografi/venografi USG MRI CT Scan Nuclear Imaging Angiografi/venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis. karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis.

diameter dari vena dominan pada kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2. lateral.dan kontinu (grade III) .Left testikular venogram Ultrasonografi Penemuan USG pada varikokel termasuk:   Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan dengan testis. USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I).     Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar. Pasien dengan posisi berdiri tegak. posterior. dengan beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm. anterior. Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial. intermiten (grade II). atau inferior dari testis) USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat sekitar 1 mm.

Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis. Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena. spesifitas 100% dan akurasi 92. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis. Jika meragukan.7%. USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis. Lower image: The application of color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional flow within the anechoic tubes. Positif palsu/negatif Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel.2%. Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular. The image shows several anechoic tubes. . Hamm dkk menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.

dan reaksi alergi dari pemberian kontras. penurunan volume testikular. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan tindakan operasi. ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. parameter semen yang abnormal. trauma arteri. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis. dan varikokel klinis.Penatalaksanaan Indikasi Tindakan Operasi Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas. tromboflebitis. harus dilakukan operasi segera. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Alternatif Terapi Untuk pria dengan infertilitas. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari. Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis. untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel. dan nyeri. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. Teknik ini memiliki angka . Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi. Teknik retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi testis. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru.

dapat menyebabkan hidrokel post operasi. dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Sebagai tambahan. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad). ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis. Teknik Retroperitoneal (Palomo) Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika interna ke arah proksimal. dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular. Pada bagian ini. Sebagai tambahan. laparoskopik. angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes). dan vena kremaster yang tidak terligasi. dapat menyebabkan kekambuhan. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal. tetapi pada dewasa dengan infertilitas. . arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Teknik Operasi7 Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. 1.performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan. inguinal atau subinguinal. dan microkroskopik varikokelektomi. hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat.

Rectus abdominis dan M. Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi. M. Pada kasus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral. Transversus abdominis diinsisi. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika. Aponeurosis M. Psoas posterior. dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat. Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum. Pada kasus dengan vena multipel. Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M.  Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. External oblique diinsisi secara oblique. terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali. sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy         Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. kolateral akan teridentifikasi dan . Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm tergantung besar tubuh pasien.

Setiap pembuluh darah terisolasi. fasia M. Oblique internal. . Teknik Inguinal (Ivanissevich)       Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.  Setelah hemostasis dipastikan. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah trauma N. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi. dan M. Fasia M. External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap. kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika. kemudian dijahit permanen. Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma. ilioinguinal yang terletak dibawahnya. Transversus abdominis. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan. M.   Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap. Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. Insisi fasia spermatika. kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang nonabsorbable. 2. M.

untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. dan peritonitis. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus. pembuluh darah intraabdominal dan visera. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open. emboli.Teknik Inguinal 3. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini. Teknik Laparoskopik Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. .

Indikasi dilakukan operasi:    Infertilitas dengan produksi semen yang jelek Ukuran testis mengecil Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar Komplikasi  Perdarahan .

Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi. serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan. . dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x. oligoastenospermia 4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein) Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan ligasi varikokel. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. untuk memudahkan pengelihatan. sehingga menurunkan komplikasi hidrokel. orchalgia. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi.    Infeksi Atrofi testis atau hilangnya testis Kegagalan mengkoreksi varikokel Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan postoperasi.

.

.

.

. Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal. Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena. Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram. Teknik embolisasi8       Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi. karena trauma dari arteri testikular 5.Komplikasi    Hidrokel Rekurens. Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-like embolization coils. dapat lewat vena femoralis kanan atau vena jugularis kanan. dikarenakan ligasi inkomplit Iskemia testis dan atrofi. Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. pasien diobservasi selama beberapa jam. kemudian dapat dipulangkan. Embolisasi . kemudian kateter dapat dikeluarkan. untuk mencapai hemostasis. Pada tahap akhir. venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok. Angka keberhasilan proses ini mencapai 95%.     Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka. Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi. Setelah selesai.

Prognosis  Quo ad vitam  Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam  Quo ad sanactionam : bonam . evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis. dengan melihat beberapa indikator antara lain:    Bertambahnya volume testis Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan) Pasangan menjadi hamil Pada kerusakan testis yang belum parah.Venogram pasca embolisasi Evaluasi Pascaoperasi Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi. 60-80% terjadi perbaikan analisis semen. dan 50% pasangan menjadi hamil.

Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus.Kesimpulan Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Pada kerusakan testis yang belum parah. Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel. dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel. sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. 60-80% terjadi perbaikan analisis semen. . dan 50% pasangan menjadi hamil. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. atau adanya situs inversus. evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis. atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna ( embolisasi ). varikokelektomi cara Ivanissevich. muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan. Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor).

http://bedahurologi.jw. 2009 8 http://www. Fouad R.pdf 3 Wim de Jong.Referensi 1.com/nonsurgical_varicocele_2006. Lippincott Williams & Wilkins. 2005 4 http://jowo.com/2008/06/21/varikokel/ 2 http://www. 2007 6 http://emedicine.medscape. Pathophysiology and Treatment.urologi. Keane Thomas E.varicoceles.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.pdf . CRC Press. Buku Ajar Ilmu Bedah. Glenn’s Urologic Surgery. Male Reproductive Dysfunction.id/pdf/JURI22003_6.com/article/382288-imaging 7 Graham Sam D.wordpress.or. Edisi ke 2. EGC.txt 5 Kandell.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.