1

DOKUMEN KUALIFIKASI

untuk Pengadaan Pekerjaan Study Penataan Kawasan Dan DED Fasilitas Pelabuhan

Pejabat Pembuat Komitmen Pelabuhan Perikanan Samudera Bitung Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap Kementerian Kalautan Dan Perikanan

Tahun Anggaran 2011

Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul)

2

BAB I. UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut : - Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (brainware); - HPS : Harga Perkiraan Sendiri; - Kemitraan : kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis; - LDK : Lembar Data Kualifikasi; - Panitia Konsultan : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi: 1. Umum; 2. Instruksi Kepada Peserta; 3. Lembar Data Kualifikasi; 4. Pakta Integritas; 5. Formulir Isian Kualifikasi; 6. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi; 7. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi. D.Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK. E. Panitia Pengadaan Jasa Konsultan mengumumkan pelaksanaan prakualifikasi melalui alamat website yang tercantum dalam LDK, papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE. F. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan usaha.

Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul)

3

Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul)

3

BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. Umum 1. Peserta Kualifikasi 1.1Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan, baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian kerja sama operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. 1.2Untuk nilai pekerjaan di bawah Rp 10.000.000.000,00 (sepuluh miliar rupiah) maka kemitraan harus diwakili oleh perusahaan nasional. 2. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan 2.1Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. berusaha mempengaruhi anggota Panitia Pengadaan Jasa Konsultandalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/atau peraturan perundang-undangan; b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil kualifikasi, sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil, meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain; c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi. 2.2Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atas dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut: a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifikasi, atau pembatalan
Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul)

b. c.2Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3. dalam Pekerjaan Konstruksi.5 kelulusan kualifikasi. konsultan perencana bertindak sebagai pelaksana pekerjaan atau konsultan pengawas pekerjaan yang direncanakannya.1 diatas antara lain meliputi: a. fungsi. c. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi. seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu badan usaha dilarang merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Seleksi yang sama. 3. dan/atau d. dan perannya. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul) . sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. gugatan secara perdata. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang/Jasa dan bersaing dengan perusahaan lainnya. 3. 2. dilarang merangkap sebagai anggota ULP/Pejabat Pengadaan atau pejabat yang berwenang menentukan pemenang Seleksi. 3.1Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas.3Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan Jasa Konsultankepada PA/KPA. b. Larangan Pertentang an Kepentinga n 3. kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Terima Jadi (turn key contract) dan Kontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegrasi.3afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 di atas adalah keterkaitan hubungan.

B.2 6. Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul) . baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama. Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen Kualifikasi. Bahasa Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.1Setiap peserta. Satu 4. maupun antara peserta dengan PPK dan/atau anggota Pokja ULP. 4. b.2Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan dilarang menjadi peserta baik secara sendiri maupun anggota kemitraan yang lain pada paket pekerjaan yang sama. 5. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta. c. Isi Dokumen Kualifikasi 5. baik secara horizontal maupun vertikal. 4.4Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I.6 baik antar peserta. PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan Jasa Konsultanbaik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta. antara lain meliputi: a. baik atas nama sendiri Dokumen maupun sebagai anggota kemitraan hanya Kualifikasi diperbolehkan untuk menyampaikan satu tiap Peserta Dokumen Kualifikasi.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. 3. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua. Dokumen Kualifikasi 5.

7 Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul) .

1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peserta. 7. Perubahan Dokumen Kualifikasi 7. Biaya Kualifikasi Kualifikasi ini hanya berlaku untuk pekerjaan yang disebut dalam LDK.3 Panitia Pengadaan Jasa Konsultan dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifikasi.1. Standar Dokumen Pengadaan atau Jasa Konsultansi Badan Usaha d. c. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa). Pengisian Dokumen Kualifikasi 10.2 Panitia Pengadaan Jasa Konsultan tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta. direktur utama/pimpinan perusahaan. . C. Panitia Pengadaan Jasa Konsultan dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum. 9. b. 8 2. pejabat yang menurut perjanjian kerja (dengan Prakualifikasi Satu Sampul) sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. Penyiapan Dokumen Kualifikasi 4. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. Berlakunya Kualifikasi 3. 10. paket 9.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh : a. 7.

Pemasuka n Dokumen Kualifikasi 12.1 Setiap Dokumen Kualifikasi yang diterima oleh Panitia Pengadaan Jasa Konsultan setelah batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi ditolak. Bentuk Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi disampaikan sebanyak 3 (tiga) rangkap.2 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Kualifikasi kepada Panitia Pengadaan Jasa Konsultan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK. 12. Dokumen Kualifikasi Terlambat . serta disampaikan kepada Panitia Pengadaan Jasa Konsultan dengan alamat yang ditentukan dalam LDK.9 7. maka sampul penutup dimasukan ke dalam 1 (satu) sampul luar yang mencantumkan nama paket pekerjaan dan alamat Pokja ULP. 12.4 Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/jasa pengiriman.3 Peserta dapat menyampaikan Dokumen Kualifikasi melalui pos/jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diterima Panitia Pengadaan Jasa Konsultan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK. 12. nama dan alamat peserta.1 Dokumen Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis “Dokumen Kualifikasi” dan nama paket pekerjaan. Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul) 9. 13. yang terdiri dari: dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 2 (dua) rangkap serta ditandai “ASLI” dan “REKAMAN”. Panitia Pengadaan Jasa Konsultan segera memberitahukan kepada peserta yang bersangkutan untuk mengambil kembali seluruh Dokumen Kualifikasi disertai dengan bukti serah terima. D. Pemasukan Dokumen Kualifikasi 8. Jika terdapat ketidaksesuaian antara dokumen asli dan rekaman maka dokumen asli yang berlaku.

dan b.Pembuktia n Kualifikasi 16.2 Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/jasa pengiriman. ditandatangani dan dilampirkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi. yang terdiri dari: a. 12. E. apabila diperlukan.Kerahasiaa Informasi yang berkaitan dengan evaluasi n Proses kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan. 15. 16. 15.3 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VII Dokumen Kualifikasi ini. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. 16.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi. maka segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko peserta.Evaluasi Kualifikasi 15.1 Terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek. penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur.3 Panitia Pengadaan Jasa Konsultan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen. dilakukan pembuktian kualifikasi.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya. Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul) .10 13. Evaluasi Kualifikasi 10.2 Pakta Integritas telah diisi. 11.

Untuk Seleksi Sederhana kurang dari 3 (tiga). untuk Seleksi Umum kurang dari 5 (lima).Sanggahan 19. Untuk Seleksi Sederhana paling kurang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peserta dari daftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan terbaik. badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam. 17. 14. untuk Seleksi Umum paling kurang 5 (lima) dan paling banyak 7 (tujuh) peserta dari daftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan terbaik.1 Peserta dapat menyampaikan sanggahan tertulis kepada Panitia Pengadaan Jasa Konsultandalam waktu 5 (lima) hari kerja Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul) . maka peserta digugurkan.11 16.Penetapan Hasil Kualifikasi 17.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data. maka seleksi dinyatakan gagal. 15.Pengumu man Hasil Kualifikasi Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan Jasa Konsultan diberitahukan kepada seluruh peserta dan diumumkan oleh Panitia Pengadaan Jasa Konsultan melalui alamat website yang tercantum dalam LDK dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat. F.2 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Panitia Pengadaan Jasa Konsultanke dalam Daftar Pendek (short list). maka seleksi dinyatakan gagal. Hasil Kualifikasi 13.

dan APIP K/L/D/I yang bersangkutan. 19. dan/atau c.6 Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi. dianggap sebagai pengaduan dan tetap akan ditindaklanjuti.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Panitia Pengadaan Jasa Konsultan atau disampaikan diluar masa sanggah.3 Panitia Pengadaan Jasa Konsultanwajib memberikan jawaban tertulis atas semua sanggahan selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah menerima surat sanggahan.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Panitia Pengadaan Jasa Konsultan menyatakan seleksi gagal. PA/KPA. dengan tembusan kepada PPK.12 setelah pengumuman hasil kualifikasi. 16. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang diatur dalam Peratuan Presiden ini dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi. 19. disertai bukti terjadinya penyimpangan. b. 19.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 5 (lima) untuk Seleksi Umum maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul) . rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat.Kualifikasi Ulang 20.2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara sendiri-sendiri maupun bersamasama dengan peserta lain apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi: a. penyalahgunaan wewenang oleh Panitia Pengadaan Jasa Konsultandan/atau pejabat yang berwenang lainnya. 19. 19.

2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifikasi berjumlah kurang dari 5 (lima) untuk Seleksi Umum maka proses seleksi dilanjutkan. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali.13 telah lulus penilaian kualifikasi. kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi. 20.Undangan kepada Peserta Kualifikasi yang Lulus Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peserta yang masuk dalam Daftar Pendek diundang untuk mengambil Dokumen Pemilihan untuk memasukkan penawaran. Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul) . 17.

Persyaratan Kualifikasi 2. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A. atau d. 3. Nomor DIPA 0514/032-03. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.11 BAB III. tidak bangkrut. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa). Berlakunya Kualifikasi D. Tanggal : 04 Mei 2011 Pukul : 09.00 Wita Tempa : Aula PPS Bitung t . Penyampaian Dokumen Kualifikasi E. c. Pengadaan ini dibiayai dari APBN Pelabuhan Perikanan Samudera Bitung. salah satu dan/atau semua pengurus Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. b. Lingkup Kualifikasi Panitia Pengadaan Jasa Konsultan Alamat Kel.id B. Aertembaga – Website www. direktur utama/pimpinan perusahaan. Sumber Dana Kota Bitung.formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. C.kkp.2.go.01/27/2011 tanggal 20 Desember 2010 Tahun Anggaran 2011 Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket Study Penataan Kawasan Dan DED Fasilitas Pelabuhan Tahun Anggaran 2011. Aertembaga I. Kec. Hari : Rabu.

4. paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir (Januari. Maret) tahun 2011. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. terdiri dari : Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . dalam 7. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. Pebruari. hal peserta akan melakukan kemitraan: a. peserta 8. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). memperoleh 6. dan Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi (SBUJK) yang berlaku untuk melakukan kegiatan usaha Jasa Perencanaan/Pengawas Konstruksi. dan b. harus memiliki Izin Usaha Konstruksi (IUJK). pengalaman pada pekerjaan Manejemen Proyek terkait Konstruksi Bangunan khususnya Pelabuhan dan Dermaga. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. penilaian kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 5 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan. dengan total bobot penilaian 5.12 badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam. memiliki sebesar 60%.

baik pekerjaan lapangan maupun pekerjaan analisa dan kantor serta memeriksa pekerjaan yang ditugaskan pada masing-masing personil/tenaga ahli.pernah melakukan/ mengikuti pekerjaan survey dan Uraian Tugas Tugas-tugas pokok team leader adalah: 1) Mengkoordinir pelaksanaan seluruh kegiatan tim konsultan di proyek. Memiliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi keahlian sebagai berikut: No. Nilai kontrak tertinggi pada paket pengalaman poin a di atas dengan bobot sebesar 50%. 1. Jumlah paket pengalaman dengan bobot sebesar 50%. Jenis Tenaga Team Leader / Ahli Pelabuhan Kualifikasi/Keterangan .13 a. baik melalui Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . b. 9.Team Leader yang diajukan adalah seorang S2/S3 Teknik Sipil dengan pengalaman dalam bidang Perencanaan dan Model Numerik/Fisik Pantai/Pelabuhan dengan pengalaman lebih dari 10 tahun dalam bidang perencananaan Teknik Sipil. khususnya Pelabuhan . 2) Mengadakan hubungan dengan pihak proyek (Direksi) dan instansi lain yang terkait guna menunjang kegiatan proyek.

Tugas-tugas pokok Ahli Geodesi adalah: 1) Melaksanakan pekerjaan identifikasi dan evaluasi data topografi.Memilik Sertifikat Keahlian SDA 2. 3) Menghitung kekuatan daya dukung tanah. Ahli Geodesi / Ahli Pengukuran .Pengalaman minimal 7 tahun . 2) Melaksanakan penyelidikan tanah di darat dan laut tes boring dan sondir.Memilik Sertifikat Keahlian Geodesi/Sipil 3. .Minimal S1 Teknik Sipil /Geologi . 4) Membantu Tenaga Ahli menyusun laporan teknis. 6) Melaksanakan pekerjaan identifikasi dan evaluasi data dan informasi dari studi terdahulu maupun lapangan. 3) Menyusun jadwal waktu kerja aktual para tenaga ahli dalam pelaksanaan tugas pekerjaan masingmasing. 5) Bertanggung jawab seluruhnya mengenai kualitas seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan konsultan dan laporan yang disajikan.14 perencanaan dermaga berbobot 1000 GT.Pengalaman kerja minimal 7 tahun dan pernah melakukan survai hidrogarfi . 4) Melaksanakan inventarisasi data dan informasi serta membuat pedoman/catatan perencanaan (design note) yang akan digunakan oleh seluruh anggota tim dalam merencanakan pekerjaan. Ahli Geologi / Soil Engineer . Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . 7) Menjalankan tugas keseluruhan secara terus menerus.Minimal S1 Teknik Sipil / Geodesi . 2) Melaksanakan pengukuran ulang topografi. 3) Menyusun peta topografi terbaru 4) Membantu Team Leader menyusun laporan teknis.Memilik Sertifikat Keahlian Geologi/Sipil diskusi maupun rapat. Tugas-tugas pokok ahli geologi adalah: 1) Melaksanakan pekerjaan identifikasi dan evaluasi data geologi.

15 4. 2) Membuat dan mebantu laporan yang diperlukan team leader. 3) Membuat gambar teknis perencanaan eleknotrik / plumbing.Minimal S1 teknik Arsitek . 3) Melaksanakan diskusi dengan anggota tim lainnya agar hasil pekerjaan menjadi komprehensif dan terpadu.Minimal S1 Teknik Sipil . 2) Melaksanakan perencanaan bangunan yang dibutuhkan.Memilik Sertifikat Keahlian Elektrikal/Mekanical 6 Ahli Elektrikal/ Mekanikal 7 Ahli Cost Qantity .Pengalaman minimal 7 tahun . Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) .Pengalaman 5 tahun . 4) Membantu Team Leader menyusun laporan teknis. Ahli Struktur/Structural Engineer . 2) Melaksanakan perencanaan eleknotrik / plumbing yang dibutuhkan. 2) Melaksanakan perhitungan volume dan biaya pekerjaan perencanaan.Minimal S1 Teknik Sipil .Memilik Sertifikat Keahlian Struktur 5 Ahli Arsitektur .pengalaman 7 Tahun dalm bidang menyusun desain struktur dermaga kapal berbobot 1000 GT .Pengalaman kerja minimal 10 tahun (pernah melakukan/mengikuti pekerjaan survey dan perencanaan dermaga berbobot 1000 GT . Tugas-tugas pokok ahli Elektrikal/ mekanikal adalah: 1) Melaksanakan pekerjaan identifikasi dan evaluasi data eleknotrik / plumbing.Memilik Sertifikat Keahlian Sipil Tugas dan tanggung jawab ahli Struktur adalah: 1) Melakukan penelitian dan kajian mengenai kelayakan rencana bangunan dermaga dari berbagai aspek. 4) Membantu Team Leader menyusun laporan teknis.Memilik Sertifikat Keahlian Arsitektur . Tugas-tugas pokok ahli cost qantity adalah: 1) Melaksanakan pekerjaan identifikasi dan evaluasi data bangunan . 3) Membuat dokumen pelelangan. Tugas-tugas pokok ahli arsitektur adalah: 1) Melaksanakan pekerjaan identifikasi dan evaluasi data bangunan. 4) Membantu Team Leader menyusun laporan teknis. 3) Membuat gambar teknis perencanaan bangunan.Minimal S1 Teknik Elektro/Mecanical .

dengan total bobot penilaian sebesar 40%. 5) Tenaga ahli E bobot penilaian sebesar 10%.Memilik Sertifikat Keahlian Lingkungan 9 Ahli Hidrografi/Ahli Oceanografi . 4) Tenaga ahli D bobot penilaian sebesar 10%. 7) 1 orang tenaga ahli G bobot penilaian sebesar 10%. 6) Tenaga ahli F bobot penilaian sebesar 10%. 4) Membantu Team Leader menyusun laporan teknis. 8) Tenaga ahli H bobot penilaian sebesar 10%.Pengalaman 7 Tahun . 4) 1 orang tenaga ahli D bobot penilaian sebesar 10%.Memilik Sertifikat Keahlian Lingkungan Tugas-tugas pokok ahli lingkungan adalah: 1) Melaksanakan pekerjaan identifikasi dan evaluasi data lingkungan. 2) Tenaga ahli B bobot penilaian sebesar 10%. Tenaga Ahli 50%. 9) Tenaga ahli I bobot penilaian sebesar 10%. 3. 2. Membantu Team Leder menyusun laporan teknis. b. 8) 1 orang tenaga ahli H bobot penilaian sebesar 10%. 5) 1 orang tenaga ahli E bobot penilaian sebesar 10%.Minimal SI Teknik Arsitektur atau SI Teknik Lingkungan . 7) Tenaga ahli G bobot penilaian sebesar 10%. 6) 1 orang tenaga ahli F bobot penilaian sebesar 10%. Tugas-tugas pokok Ahli Hidrografi/ Ahli Oceanografi adalah: 1. sifat dan dinamika air laut . 3) 1 orang tenaga ahli C bobot penilaian sebesar 10%.16 8 Ahli Lingkungan . Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultansi ini. Membuat standar operasional pelaksanaan kegiatan pelabuhan. 3) Tenaga ahli C bobot penilaian sebesar 10%. 9) 1 orang tenaga ahli I bobot penilaian sebesar 10%. terdiri dari : 1) Tenaga ahli A bobot penilaian sebesar 20%. Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . terdiri dari : a.Minimal SI Ilmu Kelautan . Kemampuan Manajerial 50%. terdiri dari : 1) 1 orang tenaga ahli A bobot penilaian sebesar 20%.Pengalaman 7 Tahun . 3) Membuat standar operasional pelaksanaan kegiatan pelabuhan. 2) Melaksanakan perencanaan landsacape yang dibutuhkan. 2) 1 orang tenaga ahli B bobot penilaian sebesar 10%. Melaksanakan pekerjaan identifikasi sifat dasar laut.

PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan / Tanpa Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan No. Kolusi. dan Nepotisme (KKN).17 BAB IV. NIK pada KTP/no. Identitas : __________[nama wakil sah badan usaha] : __________ : __________[diisi no. Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . tidak akan melakukan praktek Korupsi. SIM/identitas lainnya] Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi_______________________[pilih untuk yang sesuai dan cantumkan nama] dan atas Bekerjasama dengan nama PT/CV/Firma/Koperasi_______________ [bagi badan usaha yang bermitra] dalam rangka pengadaan _________ pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1.

Nama n No. 4. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan]. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. __________[tempat]. NIK SIM/identitas lainnya] pada KTP/no. : __________[nama wakil sah badan usaha] Jabata : __________ : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_____________ Bertinda ____[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] k untuk Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) .18 2. bersedia menerima sanksi administratif. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. Identita s : __________[diisi no. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini. transparan. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 3. [nama lengkap] [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1.

. 2. transparan. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih.[dan seterusnya. bersedia menerima sanksi administratif. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. : __________[nama wakil sah badan usaha] Jabata : __________ : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_____________ ____[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 3. dan Nepotisme (KKN)... [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan] Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) .. Kolusi. tidak akan melakukan praktek Korupsi. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini. kemitraan] diisi sesuai dengan jumlah anggota dalam rangka pengadaan _________ pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. [nama lengkap] [Nama Penyedia] [tanda tangan]. __________[tempat]. [nama lengkap] [Nama Penyedia] [tanda tangan] . Identita s Bertinda k untuk dan atas nama : __________[diisi no.. NIK SIM/identitas lainnya] pada KTP/no. . Nama n No. __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan]. 3. 4. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.19 dan atas nama 2. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini.

3. 4. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. 2.]. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax : _______________[diisi usaha] nama wakil sah badan : ________________[diisi jabatan dalam akte notaris] : PT/CV/Firma/Koperasi______________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha] : ________________ : ________________ : ________________ Email menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. tidak pailit. 5. tidak dalam pengawasan pengadilan. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika Kemitraan.20 BAB V. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] . salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. 6. Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa. dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO.

21 7. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. Fax E-Mail Alamat Kantor Cabang 4. Status Alamat Kantor Pusat 3. Masa berlaku izin usaha 3. Telepon No. Data Administrasi 1 Nama (PT/CV/Firma/ . No. No. Koperasi) 2. Fax E-Mail : _________ : Pusat Cabang : __________ : __________ : __________ : __________ : : __________ : __________ __________ __________ : B. Surat ____________ Izin : ________________ Tanggal __________ Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . data-data saya/badan sebagai berikut: usaha yang saya wakili adalah A. Izin Usaha 1. No. Telepon No. Instansi usaha pemberi izin C. Surat ______ Izin Usaha : ________________ Tanggal __________ : __________ : __________ 2. No.

Nama Notaris 2. Tanggal c. Nama Notaris : : : __________ __________ __________ : : : __________ __________ __________ Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . Tanggal c. Instansi pemberi izin : __________ : __________ D. Masa berlaku izin 3. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a.22 2. No. Akte b. No. Akte b. Akte Perubahan Terakhir a.

Pengurus 1. Bukti Laporan bulanan (tiga tanggal__________ bulan terakhir) : No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha 2.__________ c.__________ : terakhir tanggal__________ No. ________tanggal ______ G. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. Nama No. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________ b. Data Keuangan 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No.__________ tanggal__________ d. Nama No. Pajak a.23 E. KTP Jabatan dalam Badan Usaha F. Direksi/Pengurus Badan Usaha No.__________ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29 tanggal__________ 4) PPN No. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . KTP Persentase 2. Bukti Laporan Pajak Tahun No. Nama No. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)] : No.__________ 1) PPh Pasal 21 tanggal__________ : 2) PPh Pasal 23 No.

24 No . No . Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan Nama Pekerjaa n Bidang/ Sub Bidang Lokas i Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . Fasilitas/Peralata n/ Perlengkapan 1 2 Kapasita s 4 Mer k dan tipe 5 Tahun pembuat an 6 Kondis i (%) 7 Lokasi Sekara ng 8 Bukti Milik/SewaBeli/Sewa 9 J. Nama Paket Pekerjaa n Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan Lokas i Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Menurut Nama Alamat/ Telepon No / Tangga l 7 Nilai Kontrak BA Serah Terima 10 1 2 3 4 5 6 8 9 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan mendukung [cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja ULP] Jumla h 3 yang Jenis No. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) N o Nam a Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidik an 4 Keahlian/ Spesialis asi 5 Pengalam an Kerja (tahun) 6 Kemampu an Manajerial 7 Tahun Sertifikat/ Ijazah 8 1 2 3 I.

_______________________________________ [nama peserta 3]. Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . Surat Perjanjian Kemitraan CONTOH SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA OPERASI (KSO) Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal _____________ 20___. _______________________________________ [dan seterusnya]. _______________________________________ [nama peserta 2].25 Pekerjaan Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak (rencana ) % Prestas i Kerja (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 K. maka : _______________________________________ [nama peserta 1].

keuntungan. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang. Kami menyetujui dan memutuskan bahwa. termasuk hak untuk memeriksa keuangan. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas. perintah Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) .26 bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO). Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO. dan kerugian dari kemitraan/KSO. 1. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah: _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). masing-masing anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini. dalam hal pengeluaran. 3. wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. 5. akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah _______________________ b. c. _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). Secara bersama-sama: a. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO. 4. _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). _________________________________________ dan seterusnya. 2. kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Panitia Pengadaan Jasa Konsultanatau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

27 pembelian. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO. Penyedia 1 Penyedia 3 Penyedia 2 (______________) (______________) dan seterusnya (______________) (______________) Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . dan lain-lain. 7. perjanjian subkontrak. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada _________________________________ [nama wakil peserta yang diberi kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan ___________________[nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari ___________________[nama peserta 2]. 6. surat-menyurat. ___________________ [nama peserta 3] ___________________[dan seterusnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani. DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di ___________________ pada hari ______________ tanggal ______________ bulan ______________ . Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani. teleks. daftar peralatan dan tenaga kerja. 8. 9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. tanda terima. tahun ______________.

Untuk pekerjaan kompleks. Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus di akta notariskan.28 Catatan : Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel.

sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.29 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. __________[tempat].. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. gugatan secara perdata.000.dan tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha ) [jabatan pada badan usaha] Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] PT/CV/Firma/Koperasi __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.

nomor dan tanggal penerbitannya. 3. Diisi dengan nomor.Izin Usaha 1.Izin lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. Diisi dengan nomor. 4. Diisi dengan jenis surat izin usaha. b. 2. Diisi dengan nama. dan jabatan dalam badan usaha. 2. dan persentase kepemilikan saham/pesero. nomor KTP. E. nomor dan penerbitannya. nomor KTP. 2. nomor telepon. Diisi dengan alamat. 2. tanggal D. 2. tanggal dan nama Notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. F. Diisi dengan alamat. Diisi dengan nama badan usaha peserta. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT Tahunan. tanggal dan nama Notaris penerbit akte pendirian badan usaha. nomor faksimili dan e-mail kantor badan usaha yang dapat dihubungi. 2. nomor faksimili dan e-mail kantor pusat yang dapat dihubungi. Diisi dengan nama. nomor KTP. C. apabila ada. Pajak a. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir): Dokumen Pengadaan Standar Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi) .30 BAB VI.Administrasi 1. apabila peserta berstatus kantor cabang. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. Diisi dengan nama. 3. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. 3. Diisi dengan masa berlaku izin. Diisi NPWP badan usaha. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A. Pengurus 1. c. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. Data Keuangan 1. Diisi dengan jenis surat izin. B. dan jabatan dalam badan usaha. nomor telepon.

lama pengalaman kerja. bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir.Surat Perjanjian Kemitraan Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . tanggal/bulan/tahun lahir. kondisi (dalam persentase).31 1) PPh Pasal 21. 4) PPN. nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. d. nomor/tanggal dan nilai kontrak. kapasitas pada saat ini. tahun pembuatan. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. 2) PPh Pasal 23. H. tingkat pendidikan (sarjana. nomor/tanggal dan nilai kontrak. J. dan tanggal berita acara serah terima. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan. K. pasca sarjana). Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Diisi dengan jenis. kemampuan manajerial yang dimiliki dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli tetap yang dimiliki. merek dan tipe. bidang/subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. kehalian/spesialisasinya. I. Data Personalia (Tenaga ahli tetap) Diisi dengan nama. jumlah. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak G. Bukti Status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan Diisi dengan nama paket pekerjaan.

evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. 2. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A. penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur. b. yang terdiri dari: 1. Penilaian Persyaratan Kualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. B. BAB VII. dan 2.32 Dibuat di atas kertas segel. direktur utama/pimpinan perusahaan. apabila peserta merupakan badan usaha yang bermitra. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. Untuk pekerjaan kompleks maka harus di akta notaris kan. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa). memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan. atau d. Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. c.

33 3. 9. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. 5. 7. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. C. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). b. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai. 6. pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: a. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta yang memenuhi Persyaratan Kualifikasi dilanjutkan dengan melakukan Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi. Persyaratan E. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian sebagai berikut: 1. evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). 8. D. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK : a.Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. 4. tidak pailit.

Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. 3. Setiap jenis tenaga ahli yang disyaratkan dihitung nilainya dengan cara memberikan nilai maksimal dan tetap untuk jumlah tenaga ahli yang sama dengan atau lebih banyak dari yang dibutuhkan. Dihitung nilai kontrak tertinggi pada poin huruf a di atas. Dihitung kemampuan manajerial tenaga ahli pada poin huruf a di atas. apabila tidak sesuai maka tidak dinilai. c. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. b. Apabila sesuai dengan yang tercantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 9 maka diberikan nilai penuh. Nilai kontrak yang sama dengan atau lebih besar dari pagu anggaran diberi nilai maksimal dan tetap (dapat dikonversi berdasarkan nilai pada saat pekerjaan dilaksanakan). Untuk Perusahaan yang bermitra. Nilai pada poin huruf a dan huruf b dijumlahkan. penghitungan dilakukan dengan menjumlahkan terlebih dahulu seluruh pengalaman perusahaan dan kepemilikan tenaga ahli tetap semua perusahaan yang bermitra. nilai kontrak yang kurang dari pagu anggaran diberi nilai dengan cara membandingkan nilai kontrak tertinggi dengan pagu anggaran paket pekerjaan. Nilai yang telah dikali dengan bobot dijumlahkan. dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK : a. kemudian dikalikan dengan bobot-bobot seperti yang tercantum pada angka 1 dan 2 di Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . kepemilikan tenaga ahli tetap. 4. Dihitung jumlah tenaga ahli tetap yang memiliki tingkat pendidikan. b. termasuk unsur komisaris/direksi yang berpengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara. Nilai pada poin huruf a dan huruf b dijumlahkan. untuk tenaga ahli yang jumlahnya kurang dari yang dibutuhkan dinilai dengan cara membandingkan jumlah tenaga ahli tersebut dengan jumlah tenaga ahli yang dibutuhkan. Nilai yang didapatkan dikali dengan bobot jenis tenaga ahli yang telah ditentukan. nilai pada poin angka 1 dan angka 2 dijumlahkan. c. keahlian/spesialisasi dan pengalaman sesuai dengan yang tercantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 9. 2. Jumlah paket pengalaman perusahaan yang paling banyak dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai.34 Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 8.

pemenuhan persyaratan kualifikasi.35 atas. Panitia Pengadaan Jasa Konsultanmemeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal: 1. kelengkapan Dokumen Kualifikasi. Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) . J. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi.Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. dan 2. namun tidak boleh mengubah substansi Dokumen Kualifikasi. F. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pengadaan Jasa Konsultandapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis dan/atau melengkapi data yang kurang. Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi. sehingga dengan adanya kemitraan akan terjadi nilai tambah bagi perusahaan yang bermitra tersebut. G. Teknis H. I.

36 Republik Indonesia Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha [Dokumen Kualifikasi] -Metode Seleksi Umum dengan Prakualifikasi- Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) .

37 Panitia Pengadaan Jasa Konsultan Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Dua Sampul) .