BAB I PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang Masalah Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana. Dalam makalah ini akan dibahas tentang model pendokumentasian Problem Oriented Record (POR).

B.

Tujuan Untuk memenuhi tugas mata kuliah yang diberikan serta menambah wawasan mahasiswa tentang pendokumentasian Model Problem Oriented Record (POR). .

1

BAB II PEMBAHASAN A. dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. tim kesehatan. Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien. Pengertian POR (Problem Oriented Record) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien. serta kalangan bidan sendiri. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Dokumentasi Kebidanan Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang apat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan 2 . B. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi. mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim.

Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien. Data Dasar 1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa 2) Data dasar mencakup : a) Pengkajian keperawatan b) Riwayat penyakit/ kesehatan c) Pemeriksaan fisik d) Pengkajian ahli gizi e) Data penunjang ( hasil laboratorium) 3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien b. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Daftar Masalah Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. C. masalah-masalah ini diberi nomor 3 . Komponen POR (Problem Oriented Record) Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu : a.semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik.

Daftar Awal Rencana Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. 4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal.sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. dilaksanakan oleh siapa. untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan. psikologis. 2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut. 4 . dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut. ekonomi dan lingkungan. tumbuh kembang. 1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. c. sosiokultural. 3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis. nomor. spiritual. kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.

frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan. b) Usulan Terapi : Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan d) Catatan Perkembangan : Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi 5 . Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting. penanganan secara khusus. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Dokter menulis instruksinya. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan. observasi yqng harus dilakukan. 1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Jika masalah awal diagnosa kebidanan. bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan c) Pendidikan klien : Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Termasuk pengobatan. diit. sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan 2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian : a) Diagnostik : Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. kegiatan yang tidak boleh dilakukan.

perencanaan dan evaluasi. catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang.masalah. yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. 2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain : a) SOAP : Subyektif data. catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan. dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Intervensi Evaluasi 6 . Evaluasi dan Revisi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk. Assesment. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus. Obyektif Data. 1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan tindakan. c) PIE : Problem. Plan b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi.

setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.D. e. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus . Keuntungan dan Kerugian POR (Problem Oriented Record) 1. 2. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan. d. Kerugian a. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan. b. susunan data mencerminkan masalah khusus. 7 . Penekanan pada hanya berdasarkan masalah. Keuntungan a. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas. penyakit. ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif. f. c. Daftar masalah. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.

h. bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru. ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui.b. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up. f. g. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien. e. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia. atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara. kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh. 8 . i. d. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. c.

mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Khususnya untuk memperluas pengetahuan mengenai metode pendokumentasian kebidanan POR.BAB III PENUTUP A. dan Daftar Awal Rencana . dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. POR sebagai salah satu model pendokumentasiam merupakan model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien. Komponen POR (Problem Oriented Record) antara lain : Data Dasar. B. Daftar Masalah. Saran Semoga Makalah ini dapat berguna bagi penyusun dan pembaca. 9 . Kesimpulan Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang apat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

html 10 .DAFTAR PUSTAKA http://missheni.com/2010/09/dokumentasi-kebidanan.blogspot.blogspot.html http://gadapamungkas.html http://ulfa-rizki.com/2011/01/teknik-dan-model-pendokumentasian.com/2011/09/dokumentasi-kebidanan-pengertiandan.blogspot.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful