BAB I PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang Masalah Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana. Dalam makalah ini akan dibahas tentang model pendokumentasian Problem Oriented Record (POR).

B.

Tujuan Untuk memenuhi tugas mata kuliah yang diberikan serta menambah wawasan mahasiswa tentang pendokumentasian Model Problem Oriented Record (POR). .

1

Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan 2 . serta kalangan bidan sendiri. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi. Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien. Dokumentasi Kebidanan Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang apat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Pengertian POR (Problem Oriented Record) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien.BAB II PEMBAHASAN A. B. dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. tim kesehatan.

Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien. masalah-masalah ini diberi nomor 3 . perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Data Dasar 1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa 2) Data dasar mencakup : a) Pengkajian keperawatan b) Riwayat penyakit/ kesehatan c) Pemeriksaan fisik d) Pengkajian ahli gizi e) Data penunjang ( hasil laboratorium) 3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien b. Daftar Masalah Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. C. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Komponen POR (Problem Oriented Record) Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu : a.semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter.

dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut. 3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis. 1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Daftar Awal Rencana Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. c. 2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. ekonomi dan lingkungan. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. psikologis. 4 .sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. tumbuh kembang. kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut. 4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal. untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. sosiokultural. dilaksanakan oleh siapa. spiritual. nomor. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan.

Dokter menulis instruksinya. sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan 2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian : a) Diagnostik : Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan c) Pendidikan klien : Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan. penanganan secara khusus. Jika masalah awal diagnosa kebidanan. diit. 1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. tujuan jangka pendek dan jangka panjang. b) Usulan Terapi : Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan d) Catatan Perkembangan : Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi 5 . Termasuk pengobatan. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. observasi yqng harus dilakukan.frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan. kegiatan yang tidak boleh dilakukan. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan tindakan. Intervensi Evaluasi 6 . Obyektif Data. c) PIE : Problem. catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang. Assesment. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk. catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan.masalah. yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus. Plan b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi. dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Evaluasi dan Revisi. 2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain : a) SOAP : Subyektif data. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. perencanaan dan evaluasi.

Kerugian a. Keuntungan a. ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif. 7 . e. Daftar masalah. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan. Keuntungan dan Kerugian POR (Problem Oriented Record) 1. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan. 2. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. susunan data mencerminkan masalah khusus. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus . c. d. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas. f. b. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah.D. setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi. penyakit.

h. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah. 8 . atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara. kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh.b. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia. c. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru. bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien. f. d. ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis. g. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up. e. i.

Komponen POR (Problem Oriented Record) antara lain : Data Dasar. Khususnya untuk memperluas pengetahuan mengenai metode pendokumentasian kebidanan POR. dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. dan Daftar Awal Rencana . Kesimpulan Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang apat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Daftar Masalah. B. 9 . mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Saran Semoga Makalah ini dapat berguna bagi penyusun dan pembaca.BAB III PENUTUP A. POR sebagai salah satu model pendokumentasiam merupakan model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien.

com/2011/09/dokumentasi-kebidanan-pengertiandan.blogspot.blogspot.com/2011/01/teknik-dan-model-pendokumentasian.html http://ulfa-rizki.blogspot.DAFTAR PUSTAKA http://missheni.com/2010/09/dokumentasi-kebidanan.html http://gadapamungkas.html 10 .