P. 1
Makalah Dokumentasi Kebidanan Model POR

Makalah Dokumentasi Kebidanan Model POR

|Views: 634|Likes:
Published by Semy Simbala
Kebidanan
Kebidanan

More info:

Categories:Types
Published by: Semy Simbala on Sep 11, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/29/2014

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang Masalah Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana. Dalam makalah ini akan dibahas tentang model pendokumentasian Problem Oriented Record (POR).

B.

Tujuan Untuk memenuhi tugas mata kuliah yang diberikan serta menambah wawasan mahasiswa tentang pendokumentasian Model Problem Oriented Record (POR). .

1

BAB II PEMBAHASAN A. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien. Dokumentasi Kebidanan Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang apat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. tim kesehatan. Pengertian POR (Problem Oriented Record) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan 2 . Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. serta kalangan bidan sendiri. B. dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar Masalah Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. masalah-masalah ini diberi nomor 3 . C. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien. Komponen POR (Problem Oriented Record) Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu : a. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Data Dasar 1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa 2) Data dasar mencakup : a) Pengkajian keperawatan b) Riwayat penyakit/ kesehatan c) Pemeriksaan fisik d) Pengkajian ahli gizi e) Data penunjang ( hasil laboratorium) 3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien b.

sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. tumbuh kembang. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut. 3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis. c. 4 . 1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. nomor. 4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal. ekonomi dan lingkungan. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan. kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut. 2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. sosiokultural. Daftar Awal Rencana Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. spiritual. dilaksanakan oleh siapa. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. psikologis.

Jika masalah awal diagnosa kebidanan. kegiatan yang tidak boleh dilakukan. Termasuk pengobatan. Dokter menulis instruksinya. sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan 2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian : a) Diagnostik : Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. diit.frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan. penanganan secara khusus. b) Usulan Terapi : Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. 1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan d) Catatan Perkembangan : Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi 5 . observasi yqng harus dilakukan. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting. tujuan jangka pendek dan jangka panjang. bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan c) Pendidikan klien : Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.

catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan. Plan b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi. Intervensi Evaluasi 6 . c) PIE : Problem. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus. perencanaan dan evaluasi. yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Assesment. Obyektif Data. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. 1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan tindakan. 2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain : a) SOAP : Subyektif data. dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk. catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang. Evaluasi dan Revisi.masalah.

susunan data mencerminkan masalah khusus. setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Keuntungan a. b. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas. Kerugian a. f. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus . c. Daftar masalah. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. e. ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien. Keuntungan dan Kerugian POR (Problem Oriented Record) 1. d. 7 . 2. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.D. penyakit.

e. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up. i. d. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis. h. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. c. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu. atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara. kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh. ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. g.b. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan. f. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien. 8 . Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru. bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.

Daftar Masalah. dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Saran Semoga Makalah ini dapat berguna bagi penyusun dan pembaca. Kesimpulan Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang apat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. 9 . Komponen POR (Problem Oriented Record) antara lain : Data Dasar. dan Daftar Awal Rencana . POR sebagai salah satu model pendokumentasiam merupakan model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien.BAB III PENUTUP A. Khususnya untuk memperluas pengetahuan mengenai metode pendokumentasian kebidanan POR. B.

com/2011/09/dokumentasi-kebidanan-pengertiandan.blogspot.DAFTAR PUSTAKA http://missheni.blogspot.html http://ulfa-rizki.html 10 .blogspot.html http://gadapamungkas.com/2011/01/teknik-dan-model-pendokumentasian.com/2010/09/dokumentasi-kebidanan.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->