PENYEBAB PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL DAN PENANGANANNYA

March 6th, 2012 | Posted by Ilham Arif in Bedah | KEDOKTERAN

PENYEBAB-PENYEBAB PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL DAN PENANGANANNYA PENDAHULUAN Tekanan intrakranial adalah tekanan yang berada di dalam rongga kranialis yang di dalamnya terdapat jaringan otak dan cairan serebrospinal. Tubuh memiliki mekanisme yang beragam untuk menjaga agar ICP tetap dalam kondisi stabil. Perubahan pada ICP bergantung pada perubahan volume dari satu atau lebih komponen yang terdapat di dalam kranium.(1,2) Peningkatan tekanan intracranial adalah peningkatan tekanan otak normal. Peningkatan tekanan intracranial dapat disebabkan oleh peningkatan tekanan cairan serebrospinal. Juga dapat disebabkan oleh peningkatan tekanan dalam masalah otak yang disebabkan oleh lesi (seperti tumor) atau pembengkakan di dalam materi otak itu sendiri. Setiap bagian menempati suatu volume tertentu yang menghasilkan suatu tekanan intrakranial normal sebesar 50 – 200 mmH2O atau 4 – 15 mmHg. Dalam keadaan normal, ICP dipengaruhi oleh aktivitas sehari-hari dan dapat meningkat sementara waktu sampai tingkat yang jauh lebih tinggi dari normal. (1,2) Lebih dari separuh kematian karena trauma kepala disebabkan oleh hipertensi intrakranial. Kenaikan tekanan intrakranial (TIK) dihubungkan dengan penurunan tekanan perfusi dan aliran darah serebral (CBF) dibawah tingkat kritis (60 mmHg) yang berakibat kerusakan otak iskemik.Pengendalian TIK yang berhasil mampu meningkatkan outcome yang signifikan.Telah dikembangkan pemantauan TIK tapi belum ditemukan metode yang lebih akurat dan non invasive. Pemantauan TIK yang berkesinambungan bisa menunjukkan indikasi yang tepat untuk mulai terapi dan mengefektifkan terapi, serta menentukan prognosis.(3) Volume tekanan Intrakranial • TIK yang normal: 5-15 mmHg • TIK Ringan : 15 – 25 mmHg • TIK sedang : 25-40 mmHg • TIK berat : > 40 mmHg (1,2) ANATOMI A. Kulit Kepala Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut scalp yaitu; skin atau kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang longgar dan perikranium. Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, yaitu jaringan fibrosa, padat, dapat digerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Di antara kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membran dalam yang mengandung pembuluh-pembuluh darah besar. (1,2) Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya di regio temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media

Perdarahan subarakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala. pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya. Pada sudut antara serebelum dan lamina quadrigemina terdapat sisterna vena magna serebri. (1. terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisi arteri meningea anterior. juga melekat pada permukaan batang otak dan medula spinalis. Struktur demikian memungkinkan kekuatan dan isolasi yang lebih besar.2) Pada cedera otak. Selaput Arakhnoid Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang.2. Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. dan dinding bagian dalam disebut tabula interna. dengan bobot yang lebih ringan. Dinding luar disebut tabula eksterna.2) B. Tulang tengkorak terdiri dari dua dinding atau tabula yang dipisahkan oleh tulang berongga. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. dimana sering dijumpai perdarahan subdural.4) 3. Duramater Duramater merupakan selaput yang keras.4) Arteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural). (1. disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh cairan serebrospinalis (CSF).2) 1. yang berisi cairan serebrospinal dan pembuluh-pembuluh darah.tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum.(1. dan posterior. media.4) 2.2.(1. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya.(1. Piamater Piamater melekat erat pada permukaan korteks serebri.(1. Piameter merupakan selaput tipis yang melekat pada permukaan otak yang mengikuti setiap lekukan-lekukan pada sulkus-sulkus dan fisura-fisura. Sisterna ini berhubungan dengan sisterna interpedunkularis melalui sisterna ambiens. terus ke kaudal sampai ke ujung medula spinalis setinggi korpus vertebra.2) C. maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara dura mater dan arachnoid. Di antara lapisan luar dura dan tulang tengkorak terdapat jaringan ikat yang mengandung kapiler-kapiler halus yang mengisi suatu ruangan disebut ruang epidural. Otak Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa sekitar 1400 gr. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu. Diantara arakhnoid dan piameter disebut ruang subarakhnoid. Meningen Meningen adalah selaput otak yang merupakan bagian dari susunan saraf yang bersifat non neural. Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh piamater. dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fossa temporalis (fossa media). Ruang subarakhnoid spinal yang merupakan lanjutan dari sisterna magna dan sisterna pontis merupakan selubung dari medula spinalis sampai setinggi S2. Proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan . Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat.(1. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial.2. Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural.

thalamus dan dinding hipothalanus.2) Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi.3 – 0.diensefalon. Ventrikel Sistem ventrikel terdiri dari 2 buah ventrikel lateral. cairan serebrospinal (sekitar 75 ml). Akibatnya terjadi kelebihan ion di dalam cairan neuron sehingga meningkatkan tekanan somotik cairan ventrikel sekitar 160 mmHg lebih tinggi dari pada dalam plasma. Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons. Absorpsi CSF secara langsung dipengaruhi oleh kenaikan TIK.2. Di sebelah anteropeoterior berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus sylvii. (1. Ventrikel IV merupakan suatu rongga berbentuk kompleks. Ventrikel lateral terdapat di bagian dalam serebrum. Peningkatan volume pada salah satu dari ketiga komponen utama ini mengakibatkan desakan ruang yang ditempati oleh komponen lainnya dan meningkatkan tekanan intrakranial. maka absorpsi CSF menurun. terutama clorida ke dalam CSF. badan dan atrium. Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang.4) E.4. medula oblongata dan serebellum. jadi ada 3 kali penggantian CSF selama sehari.5 cc/menit (450-500 cc/hari). Pada medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik.Variasi pada TIK tidak mempengaruhi laju produksi CSF. Hal ini akan menarik ion-ion bermuatan negatif.4) . Pengikatan atau penghilangan pleksus choroidalis akan menurunkan CSF 60%. (1.4. Obstruksi terutama terjadi di aquaductus Sylvii dan cisterna basalis. Karena hanya ada volume 150cc CSF di otak dewasa. (1.4) FISIOLOGI Cairan Serebrospinal Sebagian besar CSF diproduksi oleh pleksus choroidalis dari ventrikulus lateralis.(2.2. Lobus oksipital bertanggungjawab dalam proses penglihatan.(2. Produksi CSF 0. fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. Produksi CSF bersifat konstan dan tidak tergantung tekanan. letaknya di tengah kepala. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewapadaan. kornu posterior. Ventrikel III adalah suatu rongga sempit di garis tengah yang berbentuk corong unilokuler.5) Pembentukan CSF melalui 2 tahap. masing-masing ventrikel terdiri dari 5 bagian yaitu kornu anterior. Bila fungsi katub rusak atau jika tekanan sinus vena meningkat. Tempat vili arachnoidalis (merupakan suatu katub yangutama penyerapan CSF diatur oleh tekanan). kornu inferior.5) Ruangan intrakranial adalah suatu ruangan kaku yang terisi penuh sesuai kapasitasnya dengan komponen yang tidak dapat ditekan : Otak (1400 g). yang pertama terbentuknya ultrafiltrat plasma di luar kapiler oleh karena tekanan hidrostatik dan kemudian ultrafiltrasi diubah menjadi sekresi pada epitel khoroid melalui proses metabolik aktif. maka terjadilah peningkatan CSF. dan darah (sekitar 75 ml). (1. terletak di sebelah ventral serebrum dan dorsal dari pons dan medula oblongata. Mekanisme sekresi CSF oleh pleksus khoroideus adalah sebagai berikut: Natrium dipompa/disekresikan secara aktif oleh epitel kuboid pleksus khoroideus sehingga menimbulkan muatan positif di dalam CSF. ventrikel III dan ventrikel IV. sisanya dihasilkan oleh jaringan otak dan dialirkan langsung ke rongga sub arachnoid lalu diabsorpsi lewat vili arachnoid ke sagitalis. diatas sela tursica. Serebellum bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan. ditengah korpus kalosum dan bagian korpus unilokuler ventrikel lateral.2. kelenjar hipofisa dan otak tengah dan diantara hemisfer serebri.

Struktur kapiler di otak berbeda dengan kapiler yang terletak di bagian tubuh lainnya.5.Ada 2 kelompok pleksus yang utama menghasilkan CSF: yang pertama dan terbanyak terletak di dasar tiap ventrikel lateral. infark disertai edema. • tekanan oksigen pada arteri (PaO2).7) ETIOLOGI Penyebab terjadinya peningkatan ICP dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme terjadinya. Apabila peningkatan ICP berat dan menetap. melalui apertura tentorial dan berakhir dipermukaan atas dan samping serebri dimana sebagian besar CSF akan diabsorpsi melalui villi arakhnoid (granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis superior. juga mengisi keliling jaringan otak. yang kedua (lebih sedikit) terdapat di atap ventrikel III dan IV.6) Ada lima faktor fisiologis yang mempengaruhi aliran darah otak (cerebral blood flow.4. Otak hanya 2% dari berat total tubuh. terdapat sel endothelial yang saling dihubungkan oleh ikatan yang erat yang kemudian bersatu dengan lapisan membran luar dari sel. sisterna ambiens. Diperkirakan CSF yang dihasilkan oleh ventrikel lateral sekitar 95%. CBF) pada otak yang normal. selanjutnya melalui aquaductus sylvii masuk ke dalam ventrikel IV. (2. namun otak memerlukan 15% aliran darah dari output jantung dalam kondisi istirahat dan menggunakan 20% jumlah total oksigen yang dikonsumsi.2. Kelima faktor tersebut adalah • autoregulasi dan tekanan perfusi otak (cerebral perfusion pressure. yaitu : (10) 1.8) 1.4.9) Mekanisme kompensasi yang berpotensi mengakibatkan kematian adalah penurunan aliran darah ke otak dan pergeseran otak ke arah bawah atau horizontal (herniasi) bila ICP makin meningkat. CSF dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikular monroe masuk ke dalam ventrikel III. Yang mempengaruhi alirannya adalah: metabolisme otak. Tiga buah lubang dalam ventrikel IV yang terdiri dari 2 foramen ventrikel lateral (foramen luschka) yang berlokasi pada atap resesus lateral ventrikel IV dan foramen ventrikuler medial (foramen magendi) yang berada di bagian tengah atap ventrikel III memungkinkan CSF keluar dari sistem ventrikel masuk ke dalam rongga subarakhnoid. Efek dari adanya massa seperti tumor otak. perdarahan . CSF mengisi rongga subarakhnoid sekeliling medula spinalis sampai batas sekitar S2. CSF mengalir perlahan menuju sisterna basalis. Rata-rata pembentukan CSF 20 ml/jam. kontusio. Aliran darah otak (CBF) Otak memiliki kebutuhan yang besar terhadap homeostasis dan perlindungan yang baik terhadap ketidakseimbangan kimiawi. CPP). (1. CSF bukan hanya ultrafiltrat dari serum saja tapi pembentukannya dikontrol oleh proses enzimatik. • tekanan karbondioksida pada arteri (PaCO2).4. Pada otak. kekuatan hidrodinamik aliran darah dan perubahan dalam tekanan osmotik darah. Dua mekanisme terakhir dapat berakibat langsung pada fungsi saraf. • kebutuhan metabolik regional dan sistem saraf otonom. akan terjadi peningkatan aliran darah. Dinding kapiler yang terdapat pada bagian tubuh selain otak memiliki celah yang dapat dimasuki sehingga memungkinkan semua zat untuk masuk ke dalam kapiler tersebut. CBF akan tetap konstan melalui peranan berbagai tekanan arteri dalam darah (antara 60 sampai 150 mm hg) dan apabila tekanan arteri rata-rata meningkat di luar 150 mm Hg. Mekanisme kompensasi ini dapat mempertahan kan ICP dalam keadaan normal untuk perubahan volume yang sekitar 100 – 120 ml. (1. Dari daerah medula spinalis dan dasar otak. Setiap 24 jam otak membutuhkan 1000 liter darah dan 100 gr glukosa.(4.2. mekanisme kompensasi tidak efektif dan peningkatan tekanan dapat menyebabkan kematian neuronal.

sedangkan massa kelabu. 2. kelumpuhan. yang diikuti oleh tanda-tanda kelainan neurologis (misalnya kelemahan. kejang dan penurunan kesadaran.7) . 3. hipertensi ensefalopati. Obstruksi dari aliran CSF dan/atau gangguan pada absorpsi yang dapat muncul pada hidrosephalus. 2. 6. pseudotumor cerebri. Sumber dari perdarahan adalah pecahnya dinding pembuluh darah yang lemah (apakah suatu malformasi arteriovenosa ataupun suatu aneurisma) secara tiba-tiba. sehingga perdarahan dengan cepat akan menyebabkan bertambahnya tekanan dan hal ini sangat berbahaya. seperti implantasi metastatic dan abses. gagal jantung atau obstruksi dari vena jugular superior dan vena mediastinalis superior. Mungkin hal ini disebabkan oleh karena kapiler-kapiler yang baru terbentuk dan tidak mempunyai fungsi sawar darah otak. 3.dan hiperkarbia. atau bostruksi pada sinus sagitalis superior. Setiap perdarahan akan menimbulkan kerusakan pada sel-sel otak. dimulai dengan sakit kepala. Thrombosis sinus venosus otak 8. gangguan berbicara. HYDROCEPHALUS Hidrosefalus adalah jenis penyakit yang terjadi akibat gangguan aliran cairan di dalam otak (cairan serebro spinal). EDEMA OTAK Ada dua macam edema otak yang sering ditemukan. Edema ini bisa menyeluruh atau setempat. Kondisi ini dapat menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak tapi dengan pendorongan minimal terhadap jaringan.4. Edema otak yang luas dapat muncul pada kondisi iskemik-anoksia. Peningkatan tekanan pada vena akibat dari trombosis sinus venosus. khususnya pusat-pusat saraf yang vital. perdarahan subarakhnoid. gangguan penglihatan dan kebingungan). • Edema vasogenik terjadi oleh karena adanya kebocoran besar dari cairan melalui kapiler jaringan otak yang rusak atau melalui kapiler yang tidak kompeten. • Perdarahan diantara tulang tengkorak dan selaput otak disebut perdarahan epidural. Sering terjadi mual. Kraniosinostosis. atau tumor pleksus koroid. Idiopatik (idiopathic intracranial hypertension) 7. Ruang di dalam tulang tengkorak sangat terbatas.(1. yang bisa timbul dalam beberapa menit. 1. atau abses yang kesemuanya dapat menambah ukuran dari otak. secara nyata tidak terkena. • Perdarahan diantara lapisan selaput otak (meningen) disebut perdarahan subdural • Perdarahan diantara otak dan rongga subaraknoid disebut perdarahan subaraknoid Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak (ronggasubaraknoid). Peningkatan produksi dari CSF yang bisa terjadi pada meningitis. 4. penyakit pada meningen. tetapi sifatnya yang khas adalah tampak di sekitar lesi yang besar dan seringkali terdapat di sekitar lesi yang menunjukkan banyak proliferasi kapiler. Perdarahan intraserebral terjadi secara tiba-tiba. Gangguan itu menyebabkan cairan tersebut bertambah banyak yang selanjutnya akan menekan jaringan otak di sekitarnya. 5. yang disebabkan oleh adanya perdarahan ke dalam jaringan otak. mati rasa.subdural atau epidural. PERDARAHAN INTRAKRANIAL Perdarahan Intrakranial adalah perdarahan di dalam tulang tengkorak. Edema ini bersifat ekstrasellar dan terdapat di dalam massa putih (white matter). muntah. Perdarahan bisa terjadi di dalam otak atau di sekeliling otak: • Perdarahan yang terjadi di dalam otak disebut perdarahan intraserebral Perdarahan intraserebral merupakan salah satu jenis stroke.

akan menimbulkan gangguan pernapasan. Jika salah satu komponen meningkat maka terjadi penurunan komponen lain (Hukum Monroe-Kelly). Rongga cranium dibagi menjadi beberapa ruangan oleh lipatan duramater. Hernia subfalksin (hernia singulatus) terjadi bila gyrus singulus mengalami herniasi di bawah falks cerebri11 2. Gangguan aliran cairan otak-berdasarkan riset dari lembaga National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). akan menimbulkan gangguan pernapasan berupa pernapasan yang tidak teratur. yang lebih sering menyerang massa kelabu daripada massa putih. merusak keseimbangan osmotic dari sel.Kemudian. Bila massa otak meningkat. akibatnya cairan otak bertambah banyak.• Edema sitotoksik adalah penimbunan cairan yang berlebihan di dalm sel. contoh: tumor ganas di sel-sel yang memproduksicairanotak. Pembesaran setempat dari ruangan manapun akan mendorong jaringan otak ke sebelahnya. Misalnya. yang bisa bergeser CSF + darah. • Aliran cairan otak tidak tersumbat. yaitu : (11) 1. otak memiliki volumenya konstan. Ini dinamakan herniasi otak.8) 4. sebaliknya cairan itu diproduksi berlebihan. 5. tetapi ada gangguan dalam proses penyerapan cairan ke pembuluh darah balik.III) sehinggaa menyebabkan dilatasi pupil yang khas pada sisi yang sama dengan lesi hernia. Hernia unsinatus (hernia unkal. bila tidak diatasi. TUMOR OTAK PATOFISIOLOGI Tengkorak merupakan kotak kaku yang membatasi pergerakan bebas maupun pengembangan otak.Volume tambahan dalam rongga otak akan dikompensasi dengan menggeser CSF ke kantung duralspinalis (70%) dan penurunan vena serebralis (30%). HERNIASI OTAK Herniasi otak merupakan salah satu komplikasi yang paling buruk pada penderita dengan kelainan setempat yang menduduki ruangan intrakranial (focal space-occupying lesions) atau pembengkakan otak yang merata. Hernia tonsilaris adalah pendorongan tentorium cerebellum melalui foramen magnum. 3. jumlah cairan akan meningkat pula. Keadaan demikian menyebabkan penekanan pada batang otak dan pusat pernapasan. Setelah itu sedikit saja penambahan volume akan meningkatkan tekanan. Pada obstruksi foramen magnum tidak ada peran duralspinalis sehingga mekanisme kompensasi menurun. yakni y • Gangguan aliran adanya hambatan sirkulasi. disusul dengan apneu dan kematian. Amerika Serikat-ada tiga jenis. Sehingga otomatis. Tidak jarang bahwa kedua jenis edema terjadi bersamaan. mula-mula CSF dan darah keluar dari rongga tengkorak. Bila massa otak semakin meningkat maka mekanisme kompensasi tidak efektif dan TIK meningkat. hernia transtentorial). Pendorongan ini meregangkan saraf kranial okulomotorius (N. pada ensefalopati iskemik. bila ada cairan nanah (meningitis atau infeksi selaput otak) atau darah . Ada tiga bentuk herniasi otak. Falks cerebri memisahkan kedua hemisfer otak besar dan temtorium cerebella memisahkan kedua hemisfer otak kecil dari kutub oksipital pada hemisfer otak besar. unkus dari lobus temporalis terdorong kearah medial bawah melalui celah tentorium. Diantara ketiga komponen. bila tidak diatasi. dan akhirnya menyebabkan masuknya sejumlah besar air dan molekul lainnya ke dalam sel. misalnya. contoh tumor otak yang terdapat di dalam ventrikel akan menyumbat aliran cairan otak. • Bila cairan otak yang mengalir jumlahnya normal dan tidak ada sumbatan. Hal ini diakibatkan oleh proses-proses seperti iskemia atau keracunan yang mengganggu fungsi membrane sel atau pompa ion.(7.

konfusi dan mengantuk.(akibat trauma) di sekitar tempat penyerapan. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena otak itu sendiri dalam kondisi normal dan autoregulasi berjalan dengan baik.(8.9) Pada trauma kepala. Tumor-tumor yang sering memberikan gejala TTIK tanpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah meduloblatoma. CBF). • Respon motorik abnormal • Dekortikasi. (1. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. kejadian ini didahului oleh tekanan darah arteri yang cepat menurun. Selain itu dapat dijumpai parese N. Peningkatan ICP hingga 33 mmHg (45 mm H2O) menurunkan secara bermakna aliran darah ke otak (cerebral blood flow.9) Kenaikan TIK ke tingkat tekanan arteri sistemik akan menghentikan aliran darah otak (CBF) yang akan kembali hanya jika tekanan arteri meningkat. Akan tetapi. berupa keterlambatan respon verbal. • Hanya bereaksi terhadap stimulus nyeri & suara keras. Banyak pasien dengan tumor intrakranial yang jinak atau hidrosefalus obstruktif menunjukkan sedikit atau tidak ada efek yang buruk. PERDARAHAN INTRAKRANIAL • Penurunan kesadaran • Tanda dini : letargi.8. dan tekanan darah sistemik meningkat. dapat perlahan atau progresif. membantu mempertahankan aliran darah otak. edema sering terjadi dalam 36 hingga 48 jam hingga mencapai maksimum. rotasi keluar ekstremitas atas & telapak kaki. Mekanisme kompensasi ini dikenal sebagai refleks Cushing. • Tiba-tiba gelisah. menurunnya pernapasan mengakibatkan retensi CO2 dan mengakibatkan vasodilatasi otak yang membantu menaikkan tekanan intrakranial. • Muntah proyektil dan Penurunan kesadaran. terjadi rotasi internal.4. NON TRAUMA 1. Tulang tengkorak bayi di bawah dua tahun yang belum menutup akan memungkinkan kepala bayi membesar. akan menyebabkan kematian pada jaringan otak. Jika gagal. TUMOR OTAK • -Berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari. (1. fleksi telapak kaki & fleksi ekstremitas atas. • Flasiditas ekstremitas & tidak ada refleks. walaupun akhirnya dicapai suatu titik ketika ICP melebihi tekanan arteri dan sirkulasi otak berhenti yang mengakibatkan kematian otak. Pada umumnya. spendimoma dari ventrikel III. • Pada pemeriksaan diketemukan papil udem.VI oleh TTIK. Ketidakseimbangan antara produksi dan penyerapan. umumnya ICP akan meningkat secara bertahap. kemudian menekan jaringan otak sekitarnya.8. menyebabkan ventrikel-ventrikel tersebut melebar. haemangioblastoma serebelum dan craniopharingioma. Pembesaran kepala merupakan salah satu petunjuk klinis yang penting untuk mendeteksi hidrosefalus. Tekanan darah sistemik akan terus meningkat sebanding dengan peningkatan ICP. Iskemia yang terjadi merangsang pusat vasomotor.9) GEJALA KLINIS TRAUMA 1. .VI akibat teregangnya N.4. • Deserebrasi. Setelah cedera kepala. Rangsangan pada pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardia dan pernapasan menjadi lebih lambat.

2. Apatis. Letargi. Oleh karena itu. Heart lambat.14) d. hal ini akan berlanjut pada koma dan kematian apabila peningkatan ICP ini tidak dihilangkan. Stimulasi pada bagian batang otak yang terdapat RAS akan menghasilkan aktivasi pada seluruh otak. traksi pada bridging vein dan penarikan pada arteri di dasar otak dan kompresi pada dura yang sensitive terhadap nyeri pada dasar tengkorak akan menimbulkan nyeri kepala. Nyeri kepala ini tidak selamanya muncul pada lokasi tertentu sesuai dengan lesi spesifiknya akan tetapi muncul pada bagian frontal dan oksipital. Tanda-tanda ekstrapiramidal/ ataksia • Lekas marah. Edema papil Ruang subdural dan subarachnoid terdapat di sepanjang N. Strabismus • Peningkatan tekanan darah. Reticular Activating System (RAS) merupakan sistem yang secara menyeluruh mengendalikan siklus tidur/bangun dan sistem ini berada dari batang otak hingga ke korteks serebri. Muntah. Apabila lesi yang terjadi langsung mempengaruhi mekanisme muntah.4. Selama REM (paradoxical) saat tidur. Apabila situasi ini terus berlanjut.4) . disertai dengan pelebaran pada vena retina dengan tidak adanya pulsasi. Peningkatan ICP menyebabkan kerusakan pada reticular activating system yang akan mengakibatkan timbulnya rasa kantuk. HYDROCEPHALUS • Nyeri kepala kepala diikuti dengan muntah-muntah • Pupil oedema.(1.Kebingungan. peningkatan ICP akan dihantarkan ke sepanjang N.7) c. Muntah Daerah pusat vagal motorik juga memediasi motilitas pada traktus gastrointestinal (menyebabkan pengosongan lambung yang lambat yang sering dihubungkan dengan peningkatan ICP).7) Perubahan apapun pada batang otak sebagai hasil dari peningkatan ICP akan mengakibatkan muntah. (1. (1. Saat terjadi peningkatan ICP.4. Sebagai hasil dari edema pada bagian depan dari nervus optikus. pembuluh darah otak akan berdilatasi dengan tujuan untuk memberikan suplai darah yang adekuat ke otak. dapat ditemukan disc optik yang kabur. Lesu.optikus. Edema papil mungkin akan terlambat untuk ditemukan pada peningkatan ICP dan mungkin saja tidak terjadi pada semua pasien dengan peningkatan ICP. (1.4. dan pergerakkan tubuh yang lain yang melibatkan seluruh tubuh. sinus venosus dan arteri besar dan dura pada dasar otak. maka afferen-nya akan melalui jalur yang pendek sehingga muntah akan terjadi tanpa disertai rasa mual—sebagai hasilnya terjadi muntah yang proyektil. bagian tertentu dari sistem ini memiliki peranan secara langsung untuk perhatian terhadap beberapa aktivitas mental. Rasa Kantuk Rasa kantuk adalah tanda yang penting dari peningkatan ICP.optikus. Gangguan respirasi • Kejang. dimana strukturstruktur ini kaya akan innervasi sensoris. Nyeri Kepala Nyeri kepala pada pagi hari dihubungkan dengan terjadinya peningkatan ICP sebagai hasil dari pergerakan yang cepat bola mata (REM) saat tidur. jantung dan frekuensi pernapasan meningkat. terjadi pergerakkan tangan dan jari-jari. (1. stimulasi pada bagian talamus akan menyebabkan aktivasi secara menyeluruh pada serebellum. Dilatasi dari pembuluh darah.4) b. (1. atrofi pada bagian depan dari nervus akan terjadi dan disertai dengan penurunan pada visus yang bisa berlanjut pada kebutaan. Sering kali inkoheren • Kebutaaan a.4) Struktur pada intrakranial yang sensitive terhadap nyeri adalah arteri meningea media dan percabangannya.

maka tekanan darah akan mulai turun . tekanan darah akan meningkat sebagai mekanisme kompensasi.Perubahan Tanda Vital a. okulomotorius (III) berfungsi untuk mengendalikan fungsi pupil. Bradikardi merupakan mekanisme kompensasi yang mungkin terjadi untuk mensuplai darah ke otak dan mekanisme ini dikontrol oleh tekanan pada mekanisme reflex vagal yang terdapat di medulla. terutama pada anak-anak. seperti edema otak atau lesi pada otak. konstriksi pupil akan terjadi dengan cepat. Pada bayi. Pernapasan Pada saat kesadaran menurun. Oklulomotorius menyebabkan penekanan ke bawah. (1. (1. Ketika mekanisme dekompensasi berubah. pernafasan irregular dan meningkatnya serangan apneu sering terjadiantara gejalagejala awal dari peningkatan ICP yang cepat dan dapat berkembang dengan cepat ke respiratory arrest. dengan meningkatnya tekanan darah. N. menjepit n. korteks serebri akan lebih tertekan daripada batang otak dan pada pasien dewasa. suhu tubuh akan tetap stabil.4. (4. Normalnya. muntah dan kejang.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG • Elektroensefalografi (EEG) • Foto polos kepala • Arteriografi .Okkulomotorius di antara tentorium dan herniasi dari lobus temporal yang mengakibatkan dilatasi pupil yang permanen. Apabila tekanan ini tidak dihilangkan. (1.4) b. Suhu Tubuh Selama mekanisme kompensasi dari peningkatan ICP berlangsung.4) DIAGNOSIS Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik yang teliti. (1. Reaksi pupil yang lebih lambat dari normalnya dapat ditemukan pada kondisi yang menyebabkan penekanan pada nervus okulomotorius. Apabila kondisi ini terus berlangsung. Penekanan pada n. maka denut nadi akan menjadi lambat dan irregular dan akhirnya berhenti. Dari anamnesis kita dapat mengetahui gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita yang mungkin sesuai dengan gejala-gejala yang telah diuraikan di atas. perubahan pernafasan ini normalnya akan diikuti dengan penurunan level dari kesadaran. Denyut Nadi Denyaut nadi relatif stabil selama stadium awal dari peningkatan ICP.7) c. terutama pada anak-anak.8) d. Pupil harus diperiksa ukuran.Perubahan pada pola pernafasan adalah hasil dari tekanan langsung pada batang otak. Reaksi Pupil Serabut saraf simpatis menyebabkan otot pupil berdilatasi. kedua pupil harus memiliki ukuran yang sama. peningktan suhu tubuh akan muncul akibta dari disfungsi dari hipotalamus atau edema pada traktus yang menghubungkannya. bentuk dan kesimetrisannya dimana ketika dibandingkan antara kiri dan kanan.14) e. Sedangkan melalui pemeriksaan fisik neurologik mungkin ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan deficit lapangan pandang. Tekanan Darah Tekanan darah dan denyut nadi relatif stabil selama stadium awal dari peningkatan ICP. akan terjadi penurunan dari denyut nadi disertai dengan perubahan pada pola pernafasan. Sebagai hasil dari respon Cushing. Misalnya ada tidaknya nyeri kepala. Dengan terjadinya peningkatan ICP.

(9. Pasien dengan skor GCS kurang dari 8 harus diintubasi untuk melindungi airway. Peningkatan ICP pasca operasi jarang terjadi harihari ini dengan meningkatnya penggunaan mikroskop dan teknik khusus untuk menghindari pengangkatan otak. bekuan atau gangguan elektrolit.(9. tapi dengan efek samping yang juga cukup besar. Induced vasokonstriksi serebral – Hiperventilasi. hidrosefalus. Pemberian koagulopati 6. 4. perdarahan intrakranial. ICP klinis dan pemantauan akan membantu.14) 2. perdarahan subaraknoid. Pengobatan yang tepat untuk infeksi berupa pemberian antibiotik harus dilaksanakan dengan segera. Osmoterapi – Pemberian manitol. Penanganan Primer Tindakan utama untuk peningkatan ICP adalah untuk mengamankan ABCDE (primary survey) pada pasien. gliserol. Sudut yang dianjurkan dan umumnya digunakan untuk elevasi pada kepala adalah 30o.14) Hati-hati dalam memperhatikan gizi. Pengobatan ditujukan untuk mencegah peristiwa sekunder. Peningkatan ICP adalah sebuah fenomena sementara yang berlangsung untuk waktu yang singkat kecuali ada cedera sekunder segar karena hipoksia. gamma hidroksibutirat. Penggunaan fenitoin sebagai profilaksis pada pasein dengan tumor otak dapat menghasilkan penurunan resiko untuk terjadinya kejang. Bedah dekompresi. Etomidate. urea 3.14) Posisi kepala pasien juga harus diperhatikan.13. Agen anestesi – Barbiturat. Pasien harus diposisikan dengan kepala menghadap lurus ke depan karena apabila kepala pasien menghadap ke salah satu sisinya dan disertai dengan fleksi pada leher akan meynebabkan penekanan pada vena jugularis interna dan memperlambat aliran balik vena.14) TRAUMA 1. Banyak pasien dengan peningkatan ICP memerlukan intubasi. Pemberian analgesia yang memadai harus diberikan walaupun pasien dalam kondisi di bawah sadar. Hipotermi 5.14) Hipoksia sistemik. gangguan hemodinamik dan gangguan pada autoregulasi yang kemudian disertai dengan kejang dapat membahayakan kondisi pasien dengan peningkatan ICP. (9. Yang menjadi perhatian utama pada pemasangan intubasi ini adalah intubasi ini mampu memberikan ventilasi tekanan positif yang kemudian dapat meningkatkan tekanan vena sentral yang kemudian akan menghasilkan inhibisi aliran balik vena sehingga akan meningkatkan ICP. Berikut merupakan tindakan yang dapat dilakukan. fungsi kandung kemih dan usus. (12. dan kondisi yang lainnya. . Sehingga banyak praktisi kesehatan yang kemudian menggunakan terapi profilaksis fenitoin. hiperbarik O2 2. Penanganan Sekunder 1. (9. elektrolit. Elevasi pada kepala dapat menurunkan ICP pada komdisi normal dan pada pasien dengan cedera kepala melalui mekanisme penurunan tekanan hidrostatis CSF yang akan menghasilkan aliran balik vena. dan hematoma.• Computerized Tomografi (CT Scan) • Magnetic Resonance Imaging (MRI) PENATALAKSANAAN Penanganan yang terbaik untuk peningkatan ICP adalah pengangkatan dari lesi penyebabnya seperti tumor. terutama pada pasien dengan cedera kepala.

Beberapa mengklaim. Hyper barik O2. yang kemudian akan mengurangi komponen darah dalam volume intrakranial.14 c. Efek Manitol pada ICP maksimal adalah 1 / 2 jam setelah infus dan berlangsung selama 3 atau 4 jam sebagai sebuah aturan. Diuretik seperti furosemid. Beberapa memberikan furosemid sebelum manitol. persyaratan metabolisme otak dan dengan demikian volume darah otak yang berkurang mengakibatkan penurunan ICP. Tidak ada peran untuk dehidrasi. dimana peningkatan PaCO2 menyebabkan vasodilatasi. hipotermia masih dalam tahap percobaan. yang menurunkan viskositas darah dan menyebabkan vasokonstriksi yang mengurangi volume darah otak dan menurunkan ICP dan dapat mengurangi produksi CSF oleh pleksus choroideus. Manitol masih merupakan obat yang baik untuk mengurangi ICP. (9. Fasilitas untuk memantau dekat ICP dan ketidakstabilan hemodinamik harus menemani setiap . Ketikaa ada pemburukan klinis seperti dilatasi pupil atau tekanan nadi melebar. (9. Osmotherapi berguna dalam tahap edema sitotoksik. Fenomena rebound adalah karena pembalikan gradien osmoICP sebagai akibat kebocoran progresif dari agen osmotik melintasi penghalang darah otak rusak. atau karena ICP yang meningkat kembali. Dosis yang benar adalah dosis terkecil yang akan berpengaruh cukup terhadap ICP. (1.14) b. 9. Dalam dosis kecil dapat melindungi otak dari iskemik karena fleksibilitas eritrosit meningkat. Hiperventilasi bertujuan menjaga agar PaCO2 berada pada level 25 – 30 mm Hg sehingga CBF akan turun dan volume darah otak berkurang dan dengan demikian mengurangi ICP. tetapi hanya jika digunakan dengan benar: itu adalah diuretik osmotik yang paling umum digunakan. tetapi tidak memiliki nilai profilaksis. Fenobarbital yang paling banyak digunakan.1. hiperventilasi dapat dilakukan (sebaiknya dengan Ambu bag) sampai ICP turun. PaCO2 yang rendah dapat menyebabkan vasokonstriksi. Mereka pada dasarnya menyebabkan vasokonstriksi serebral dan mengurangi volume darah otak dan ICP. Kecenderungannya adalah untuk menjaga ventilasi normal dengan PaCO2 di kisaran 30 – 35 mmHg dan PaO2 dari 120-140 mmHg. Hiperventilasi yang berkepanjangan harus dihindari dan menjadi tidak efektif setelah sekitar 24 jam.14) a. (9. manitol dengan menarik air di ependyma dari ventrikel dengan cara analog dengan yang dihasilkan oleh drainase ventrikel. Hiperventilasi digunakan pada pasien dengan skor GCS yang lebih dari 5. penggunaan garis dasar osmolalitas serum meningkat secara bertahap dan saat ini melebihi 330 mosm / 1 terapi manitol harus dihentikan. Dosis 10 mg / kg pemuatan lebih dari 30 menit dan 1-3mg/kg setiap jam secara luas digunakan. sehingga mengurangi overload sirkulasi. terutama di Jepang. dengan meningkatkan osmolalitas serum. bahwa furosemid manitol dapat meningkatkan output. di mana integritas sawar darah otak terganggu dan tidak ada pengaruh yang signifikan pada otak normal. Beberapa teori telah dikemukakan mengenai mekanisme yang mengurangi ICP. baik sendiri atau bersama dengan bantuan manitol untuk mempercepat ekskresi dan mengurangi osmolalitas serum awal sebelum dosis berikutnya. Teori lain adalah. Efek diuretik terutama di sekitar lesi. Manitol tidak inert dan tidak berbahaya. Ketika dosis berulang diperlukan.4.14) 2. Dosis tradisional adalah 1 gm/kg/24 jam 20% sampai 25% iv baik sebagai bolus atau lebih umum secara bertahap. Dengan meningkatkan fleksibilitas eritrosit. Mereka menghambat peroksidasi lipid dimediasi radikal bebas dan menekan metabolisme serebral. 9. Hal ini juga dapat bertindak sebagai scavenger radikal bebas.14) 3. Pembuluh darah otak merespon dengan cepat pada perubahan PaCO2. Barbiturat dapat menurunkan ICP ketika tindakan-tindakan lain gagal. Gliserol dan urea merupak golongan yang jarang digunakan hari ini. Lesi intraaxial merespon lebih baik dari lesi ekstra aksial. ketika permeabilitas kapiler yang masih baik. Penggunaan lebih lanjut tidak efektif dan cenderung menimbulkan gagal ginjal.

Drain tipe ini dikenal dengan EVD (ekstraventicular drain).4. Hipotermi dapat digunakan sebagai terapi adjuvant terhadap terapi yang lain. Selain itu mengurangi metabolisme otak dan permintaan energi yang memfasilitasi penyembuhan lebih baik. Kadar Fibrinogen di bawah 150 mg/dL memerlukan penanganan berupa pemberian krioprecipitate.15) Kraniotomi adalah suatu tindakan yang dilakukan untuk mengeluarkan hematom di di dalam ruangan intrakranial dan untuk mengurangi tekanan intrakranial dari bagian otak dengan cara membuat suatu lubang pada tulang tengkorak kepala. Penggunaan Koagulopati. Metode terapi hipotermia selama 48 jam atau kurang dapat dipertimbangkan pada pasien dengan TCB.14) 4. mengurangi tekanan intrakranial. (14. dan peningkatan insiden komplikasi berupa infeksi seperti pneumonia telah dilaporkan pada metode terapi ini. Kerusakan parenkim otak yang berat dapat terjadi karena adanya pelepasan thromboplastin pada jaringan diamana hal ini akan mengaktivasi faktor instrinsik. (9. Pada situasi yang jarang terjadi dimana CSf dalam jumlah sedikit dapat dikeluarkan untuk mengurangi ICP. memperbaiki malformasi arteri vena. dimana dilakukan pengangkatan bagian tertentu dari tulang tengkorak kepala dan duramater dibebaskan agar otak dapat membesar tanpa adanya herniasi.(14.000/ml bila waktu perdarahan memanjang. ICP) dapat diukur secara kontinu dengan menggunakan transduser intrakranial. (9. Barbiturat dan agen anestesi lain mengurangi tekanan CBF dan arteri sehingga mengurangi ICP. (9.14) 7. Metode ini dapat mungkin menurunkan ICP dengan menurunkan metabolisme dari otak. (1.14) 6. Bone flap ini dapat disimpan pada perut pasien dan dapat dipasang kembali ketika penyebab dari peningkatan ICP tersebut telah disingkirkan.14) 5. aneurisma otak. Tindakan pemasangan material sintetik ini dkenal ddengan cranioplasty.terapi obat tidur. Komplikasi dari metode hipotermia ini meliputi depresi jantung pada suhu di bawah 32°C. APTT yang memanjang ditangani dengan memberikan fresh frozen plasma. Sindroma klinis didiagnosa dengan adanya pemanjangan PT dan aktivasi sebagian dari nilai APTT.. Bagian dari tulang tengkorak kepala yang diangkat ini desebut dengan bone flap. Ini mengembalikan integritas dinding sel dan membantu dalam pemulihan dan mengurangi edema. 9. Kranioektomi adalah suatu tindakan radikal yang dilakukan sebagai penanganan untuk peningkatan tekanan intrakranial. Metode terapi ini selama 8 jam atau lebih dapat dipertimbangkan untuk terapi pada peningkatan ICP. Intervensi bedah Tekanan intrakranial (intracranial pressure. Temperatur tubuh dibuat menjadi lebih rendah dari temperature tubuh yang normal yaitu sekitar 32°C – 34 °C. Drainase ICP melalui punksi lumbal dapat digunakan sebagai suatu tindakan pengobatan. Pemberian platelet harus dilakukan untuk mengobati nyeri kepala pada pasien dengan jumlah platelet yang kurang dari 100. untuk mengontrol perdarahan. Operasi ini paling banyak digunakan dalam operasi untuk mengangkat tumor pada otak. (15) . Penggunaan metode ini hanya direkomendasikan pada ahli yang berpengalaman yang benar-benar mengerti perubahan fisiologi yang berhubungan dengan hipotermia dan mampu merespon dengan cepat perubahan tersebut. peningkatan level fibrin. Dosis tinggi terapi steroid sangat populer beberapa tahun yang lalu dan masih digunakan oleh beberapa ahli. abses otak. dan penurunan jumlah platelet. Operasi ini juga sering digunakan untuk mengangkat bekuan darah (hematom). atau biopsi. Kateter dapat dimasukkan ke dlam entrikel lateral dan dapat digunakan untuk mengeluarkan CSF dengan tujuan untuk mengurangi ICP. penurunan level fibrinogen. Material sintetik digunakan sebagai pengganti dari bagian tulang tengkorak yang diangkat.15) Kraniotomi Kraniotomi adalah salah satu bentuk dari operasi pada otak.

15) HYDROSEPHALUS Tindakan bedah pada hidrosefalus sesungguhnya telah dirintis sejak beberapa abad yang silam oleh Ferguson pada tahun 1898 berupa membuat shunt atau pintasan untuk mengalirkan cairan otak di ruang tengkorak yang tersumbat ke tempat lain dengan menggunakan alat sejenis kateter berdiameter kecil. Hal ini dikarenakan scalp merupakan daerah yang kaya akan suplai darah. Obat-obatan ini harus disuntikkan 7 hari sebelum operasi agar efeknya hilang sebelum operasi dilakukan. Oleh karena itu dilakuakn neuroimaging. Ransohoff (1954) mengembangkan pintasan dari rongga ventrikel ke rongga dada (ventrikulo-pleural). kulit. otot. Insisi dilakukan hingga sejauh membran tipis yang membungkus tulang tengkorak kepala. ada sayatan kecil di daerah kepala dan dilakukan pembukaan tulang tengkorak . Selanjutnya. tulang dikembalikan ke posisi semula dengan menggunakan kawat halus.Sebagai tambahan. dan Anthony J Raimondi (1972) memperkenalkan pintasan ke arah ruang jantung atria (ventrikulo-atrial) dan ke rongga perut (ventrikuloperitoneal) yang alirannya searah dengan menggunakan katup pengaman. Hal ini akan memberikan akses ke dalam kraium dan memudahkan untuk melakukan operasi di dalam otak. Occipital atau insisi melengkung yang dibuat di bagian depan telinga yang melengkung ke atas mata.15) • CT scan • MRI • Arteriogram Pasien yang akan dilakuakn tindakan kraniotomi dpat diberikan pengobatan terlebih dahulu untuk mengurangi rasa cemas dan mengurangi resiko terjadinya kejang. dan infeksi setelah operasi. Setelah mengangkat lesi di dalam otak atau setelah prosedur yang lainnya selesai. Untuk kelainan malformasi arteri vena. terlebih dahulu harus dilakukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan penyebab dan lokasi dari lesi di otak. aspirin dan golongan NSAID memiliki hubungan dengan meningkatnya bekuan darah yang terjadi pasca operasi. Scott (1955). dan kulit dijahit dalam posisinya. Tindakan dilakukan terhadap penderita yang telah dibius total. Cara mekanik ini terus berkembang. Obata-obatan seperti heparin. (14. dibutuhkan pemeriksaan laboratorium yang rutin atau yang khusus sesuai dengan kebutuhan. ahli bedah harus menutup pembuluh darah kecil sebanyak mungkin. Selama insisi dilakukan. edema. Pasien tidak boleh makan dan minum 6-8 jam sebelum operasi dan kepala pasien harus dicukur sesaat sebelum operasi dimulai. Dengan menggunakan bor kecepatan tinggi. dan rongga perut dalam waktu yang lama bahkan seumur hidup penderita sehingga perlu dihindarkan efek reaksi penolakan oleh tubuh.15) Scalp ditarik ke belakang agar tulang dapat terlihat. Insisi dibuat pada daerah leher di sekitar os. maka arteri yang terlibat diklem.15) Ada dua metode yang umumnya digunakan untuk membuka tengkorak. Neuroimaging yang dapat dilakukan adalah : (14. Apabila lesinya adalah suatu aneurisma. (14. Hal itu penting karena selang pintasan itu ditanam di jaringan otak. sebanyak mungkin bagian dari tumor ini diangkat. (14.Sebelum melakukan tindakan kraniotomi.Teknologi pintasan terus berkembang dengan ditemukan bahan-bahan yang inert seperti silikon yang sebelumnya menggunakan bahan polietilen. dilakukan pengeboran mengikuti pola lubang dan lakukan pemotongan mengikuti pola lubang yang telah ada hingga bone flap dapat diangkat. Membran. Apabila lesinya adalah tumor. Holter (1952). seperti Matson (1951) menciptakan pintasan dari rongga ventrikel ke saluran kencing (ventrikulo ureter). kelainannya dipotong kemudian disambung kembali dengan pembuluh darah yang normal.

5th Edition. May L. Widjoseno. Friedman JA. Edisi 2. Atlas of Human Anatomy. Intracranial Pressure. Neurology and Neurosurgery Ilustrated. 8. 2006. Suarez JI. Hydrocephalus Neurosurgery. eds. p. Kaye AH. 815 – 22. 27–39. 474–510 . ed.thamburaj. Wim de Jong. Morris JH. Buku Ajar Ilmu Bedah. [online]. Ramirez R.org/wiki/Intracranial_pressure 12. hal. p. Kumar V. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.Available from: URL: http://www. Meyer FB. New Jersey : Humana Press.htm. 2007. [cited January. 15th 2011]. 13.htm . 1167–82. Available from: URL: http://www. Rosmini. Anderson RE. Wilson LM. 2006. Eccher M. Sistem Saraf. Neurosurgery. Bone I. Essential Neurosurgery. 15th 2011] Available from: URL: http://en. Newell DW. 72–80 . 108. Bone I. [online]. 139. Callander R. hal. Callander R. Edisi 6. eds. Edisi 4. [cited January. London : Springer-Verlag. 99. 9. Raised Intracranial Pressure and Hydrocephalus. Philadelphia : Saunders – Elsevier Inc. 301–14 . ed. Carabasi RA. 2001.html 3. Gulli LF. 7. 3rd Edition.com Hydrocephalus Neurosurgery /. [cited January. Cedera Kepala. 47–90. NMS Surgery. 2007. 5. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. USA : Lippincott Williams & Wilkins. Cerebral Edema and Intracranial Dynamics. ed. Gardjito. In : May L. 4. 2004. 3rd Edition. 15th 2011] Available from: URL: http:// Craniotomy. Critical Care Neurology and Neurosurgery. Dalam : Sjamsuhidajat R. [cited January. Anonym. Meninges and Brain. Khurana VG. Paediatric Neurosurgery. Edinburgh : ChurchillLivingstone. [online]. 1–25. 1997. 2008. Dalam : Robbins SL.dan selaput otak yang selanjutnya selang pintasan ventrikel di pasang. 2004.Craniotomy. 10. Mallory N. Taufik M. 2005. 6. 500–28 . 1995. In : Lindsay KW. In : Suarez JI. 2008. p. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hamilton AJ. disusul kemudian dibuat sayatan kecil di daerah perut. 102. [online]. Volume 2. 2. eds. 2010. 2001. eds. In : Jarrell BE. 15th 2011] Available from: USU digital library. p. P. Cerebral Blood Flow: Physiology and Measurement Techniques. 109. 15. p. 14. [cited January. Lindsay KW. USA : Blackwell Publishing.(16) DAFTAR PUSTAKA 1. Buku Ajar Patologi II. Otak. Dalam : Price SA. [online].wikipedia. 11. In : Kaye AH. Cairan Serebrospinal. 2010. In : Moore AJ. Intracranial Pressure. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 4rd Edition. [cited Juni. [online]. Thamburaj AV. eds. 2005. Netter FH.com/intracranial_pressure. Cedera Sistem Saraf Pusat. hal. Neurosurgery : Principles and Practice.Raised Intracranial Pressure. Anatomy and Physiology. London : Whurr Publisher.Dr. Weinand M.thamburaj.. dibuka rongga perut lalu ditanam selang pintasan rongga perut antara kedua ujung selang tersebut dihubungkan dengan sebuah selang pintasan yang ditanam di bawah kulit sehingga tidak terlihat dari luar. p. In : Netter FH. Lombardo MC. ed. Japardi I. 15th 2011].html 16. 15th 2011] Available from: URL: http://tinjauan-pustaka-anatomi-dan-fisiologi. eds.