INVESTIGASI KECELAKAAN

TUJUAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN Penyelidikan kecelakaan akan efektif, apabila dapat: Menjelaskan apa yang sebenarnya terjadi Menentukan sebab-sebab sebenarnya Menentukan resiko Mengembangkan pengawasan Menentukan kecenderungan Menunjukkan peran serta Bilamana investigasi kecelakaan dilakukan, ingat bahwa: Kita mencoba untuk menentukan semua penyebab dari kecelakaan tersebut, bukan SIAPA untuk menghukum SIAPA yang melakukannya Menentukan akar penyebab Menentukan Risiko Mengembangkan pengawasan Menentukan kecenderungan Menunjukkan peran serta Tujuan Sesi Investigasi Kecelakaan agar peserta memahami tentang: Which. Kecelakaan manakah yang harus diinvestigasi dan dilaporkan? Why. Mengapa kecelakaan perlu diinvestigasi dan dilaporkan? Who. Siapa yang harus menginvestigasi dan melaporkan kecelakaan? How. Bagaimana proses investigasi dilakukan? Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan. Bagaimana mengisi dan menyelesaikan for- mulir investigasi? Which, Kecelakaan manakah yang harus diinvestigasi dan dilaporkan? Semua kecelakaan, tidak peduli kecilnya kemungkinan terlihat, harus dilaporkan kepada Supervisor secepatnya. Keparahan kecelakaan akan menentukan investigasi yang diperlukan. Why, Mengapa kecelakaan perlu diinvestigasi dan dilaporkan Untuk mencegah terjadinya kecelakaan serupa pada masa yang akan datang. Untuk menentukan penyebab kejadian tersebut, dimana kemungkinan biasa terjadi dalam proses kerja atau biasa terjadi di tempat lain. Menyediakan informasi kejadian tersebut untuk keper-luan analisis. Who, Siapa yang harus menginvestigasi dan melaporkan kecelakaan? Karyawan harus melaporkan semua kecelakaan kepada Pengawas/ Group Leader-nya. Pengawas harus menginvestigasi kecelakaan dan menyampaikan hasilnya kepada atasannya, Manajer dan HSE Coordinator. HSE Coordinator akan meninjau ulang dan memban-tu proses investigasi. Supervisor Orang yang berkepentingan. Mengetahui kondisi orang-orangnya. 1

Supervisor tahu apa yang terbaik, bagamana dan dimana informasi yang diperlukan tersebut diperoleh. Perlu segera mengambil tindakan seperlunya. Mengambil manfaat (peran serta, produktivitas kerja). Menekan biaya operasi. Menunjukkan adanya control.

Manager Madya Kerugian besar akibat kecelakaan. Menyangkut kewenangan daerah oleh pengawasan lain. Tindakan perbaikan memerlukan biaya besar dan jangkauan luas . Tenaga Ahli Proses relatif baru. Menyangkut kerusakan peralatan. Penggunaan bahan berbahaya Situasi Rumit. How, Bagaimana Proses Investigasi dilakukan ? Urutan Proses: 1. Tanggapi secepatnya secara positif (Pengawas/ Group Leader). 2. Kumpulkan semua informasi yang berkaitan (Pengawas & dibantu petugas HSE Rep. atau HSE Coordinator, bila diperlukan). 3. Analisa semua penyebab penting (Pengawas & dibantu petugas HSE Rep. atau HSE Coordinator, bila diperlukan). 4. Laporkan penemuan-penemuan dan rekomendasikan yang diperlukan (Pengawas). 5. Kembangkan dan tuangkan saran-saran perbaikan dan lakukan tindakan (Manajer, HSE Coordinator). 6. Teruskan untuk proses lebih lanjut (Manajer dan HSE Coordinator). Investigasi kecelakaan perlu melibatkan anda sebagai Supervisor, karena Anda mengetahui orang-orang anda dan proses kerjanya. Secara tidak langsung anda juga terlibat dalam kejadian tersebut atau terlibat pada proses pengambilan tindakan perbaikan. Anda dapat mengambil keuntungan dari investigasi ini. Anda tahu dimana mendapatkan informasi yang dibutuhkan. Perolehan Informasi Dapatkan gambaran global Wawancara para saksi Peragaan ulang Sketsa dan Peta Pemeriksaan peralatan Pemeriksaan catatan pribadi Photo dan gambar Analisa material dan peralatan yang rusak

Analisa Penyebab Kecelakaan Langkah-langkah dalam menganalisa penyebab kecelakaan: Tuliskan setiap kerugian Tentukan hal-hal yang berhubungan dengan kontak energi Tuliskan Tindakan dan Kondisi Tidak Aman Sebab langsungnya berupa tindakan dan kondisi tidak aman Analisa tahap akhir oleh Manajer. Membuat Laporan Kecelakaan Mengapa kecelakaan sering tidak dilaporkan? 1. Takut Tindakan displin 2. Tidak ingin merusak catatan bebas kecelakaan 3. Takut akan dikatakan sebagai penyebab kecelakaan 4. Takut diobati 5. Tidak menyukai petugas medis 6. Menghindari terganggunya pekerjaan 7. Ingin menjaga catatan pribadi bersih 8. Menghindari pertanyaan yang bermacam-macam 9. Melindungi tingkah laku orang lain 10. Tidak paham pentingnya laporan kecelakaan Bagaimana Memperoleh Informasi ? 1. Ciptakan suasana kooperatif, bukan interogasi 2. Berikan perhatian yang lebih terhadap kinerja pengontrolan kerugian 3. Mengakui kinerja individu secara tepat 4. Kembangkan manfaat informasi kecelakaan 5. Perlihatkan keyakinan pribadi melalui tindakan 6. Buat hal sekepal menjadi gunung Apa Tindakan Awal Supervisor ? 1. Lakukan pemantauan pada lokasi kejadian 2. Pastikan pertolongan pertama dan komunikasi bantuan darurat telah dilakukan 3. Pantau adanya potensi bahaya berikutnya 4. Temukan sumber-sumber kejadian 5. Jaga bukti-bukti dari gangguan atau pemindahan 6. Penyelidikian untuk menentukan potensi kerugian 7. Beritahu manajer yang terkait Pemerolehan Informasi ? 1. dapatkan gambaran global 2. Wawancara para saksi 3. Peragaan ulang 4. Sketsa dan Peta 5. Pemeriksaan Peralatan 6. Pemeriksaan catatan pribadi

7. Foto dan gambar 8. Analisa material dan peralatan yang rusak Supervisor segera menyelesaikan laporan: 1. 2. Gunakan Formulir Standar Menjawab apa yang terjadi, dimana dan bagaimana kecelakaan terjadi Mengumpulkan data yang konsisten Memuat langkah tindak lanjut dan rencana tindakan perbaikan Dapat digunakan untuk berbagai jenis kecelakaan Tulis Laporan yang Baik Dapat memberi informasi secara rinci Dapat mengevaluasi potensi bahaya Dapat menguraikan kejadian Dapat menganalisa penyebab Dapat menyampaikan rencana-rencana tindakan

Tinjauan Ulang Oleh Manajemen Melihat apakah rekomendasi ditunjang oleh fakta yang ditemukan Melihat kelengkapan dan ketetapan Melihat apakah informasi diperoleh dari berbagai pihak secara seimbang Mengenal apakah ada program, standar, dan pelaksanaan yang tidak sesuai Menambah pengalaman para manajer dalam meyelesaikan masalah kecelakaan Meningkatkan mutu penyelidikan bagi Pengawas yang bersangkutan Tips and Trick Laporan Kecelakaan yang sempurna adalah : 1. Menunjukan dengan jelas Potensi Tingkat Keparahan, Tingkat Kekerapan dan Klasifikasi Risiko. Uraikan dengan detail potensi dan risiko yang bisa terjadi. 2. Didukung oleh data yang lengkap. A Photo, gambar, sketch bukti temuan A Hasil wawancara saksi, saksi ahli, dan rangkuman hasil wawancara. A Kalkulasi kerugian yang terjadi. 3. Dianalisa secara rinci dan meyakinkan. Uraikan dengan rinci Immediate, Basic Causes dan kegagalan/ketimpangan program/sistem manajemen. 4. Buat rangkuman hasil analisa data secara mendalam, gambarkan apa yang terjadi bila tindak perbaikan tidak dilaksanakan dengan baik dan tunjukkan keuntungan perusahaan di kemudian hari. 5. Berikan rekomendasi secara jelas, rasional, bijaksana dan bertanggung jawab. Berikan juga alternatif lain untuk melaksanakan tindak perbaikan. 6. Berikan batasan waktu untuk masing-masing rekomendasi sesuai dengan hazard classification.

STUDI KASUS Lakukan investigasi kecelakaan untuk menemukan root causes dan tentukan rekomendasi tindakan perbaikannya STUDI KASUS Workshsop Supervisor memerintahkan Operatornya untuk melaksanakan maintenance salah satu mesin produksi. Atas perintah ini, si Operator menghubungi Mekanik untuk pelaksanaan pekerjaan ini. Salah satu aktivitas pekerjaan tersebut adalah menyetel (adjustment) keketatan v-belt dari pully mesin. Sebelum pelaksanaan kerja, Operator mesin telah mematikan mesin dengan menekan tombol (push botton) warna merah pada panel board mesin. Saat Mekanik melakukan adjustment, tanpa disadarinya tiba-tiba pully dari motor berputar untuk beberapa saat, dan jari tengah tangan kanannya yang menggunakan hand gloves terjepit antara pully mesin bagian atas dengan v-belt. Ia menjerit dan berusaha melepas tangannya dari titik jepit tersebut. Ia berhasil, namun gloves-nya tertinggal. Setelah terlepas, ia merasakan nyeri pada tangan kanannya, dan terlihat darah menyembur dan ternyata daging jari tengahnya sudah tidak ada lagi. Ia segera mendapat pertolongan untuk perawatan di Rumah Sakit.

TUGAS: 1. Jelaskan penyebab langsung terjadinya kecelakaan tersebut (sifatnya teknis). 2. Jelaskan penyebab dasar terjadinya kecelakaan tersebut (sifatnya manajemen dan administrasi). 3. Berikan rekomendasi agar kejadian seperti ini tidak terulang lagi (langkah pencegahan).