P. 1
BEKAS SC - ifa.docx

BEKAS SC - ifa.docx

|Views: 766|Likes:
Published by lovely_two

More info:

Published by: lovely_two on Sep 18, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/20/2015

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN

Seksio sesaria adalah kelahiran bayi melalui insisi pada dinding abdomen (laparotomi) dan dinding uterus (histerotomi). Definisi ini tidak termasuk mengeluarkan bayi dari kavum abdomen pada kasus ruptur uteri atau kasus kehamilan di kavum abdomen. Pada beberapa kasus, dan paling sering karena komplikasi darurat seperti perdarahan yang tidak dapat diatasi, histerektomi laparotomi diindikasikan dalam persalinan. Saat dilakukan pada waktu persalinan sesar, operasinya disebut histerektomi sesaria. Jaika dilakukan dalam waktu singkat setelah persalinan per vaginam, disebut histerektomi postpartum. Asal terminology „sesaria‟ tidak jelas. Salah satu penjelasannya adalah menurut legenda, Julius Caesar dilahirkan melalui cara ini, dengan hasil prosedur ini diketahui sebagai operasi sesar. melemahkan penjelasan ini. Sejak tahun 1965 sampai 1988, kejadian persalinan sesar meningkat secara progresif dari hanya 4,5% menjadi hampir 25%. Sebagian besar peningkatan ini terjadi pada tahun 1970an dan awal 1980an. Antara tahun 1989 dan 1996 kejadian persalinan sesar setiap tahunnya menurun di Amerika. Hal ini berkaitan dengan peningkatan vaginal birth after cesarean (VBAC). Namun sejak tahun 1996, jumlah kejadian sesar meningkat setiap tahun, dan pada tahun 2002 menjadi 26,1%, angka kejadian tertinggi yang pernah dicatat di Amerika.1 Beberapa penjelasan mengenai terjadinya kenaikan adalah karena : 2 1. Adanya pengurangan paritas 2. Wanita cenderung mempunyai anak pada usia lebih tua. 3. Pemantauan janin secara elektronik memungkinkan meningkatnya peluang untk mendeteksi gawat janin 4. Bayi dengan presentasi bokong lebih sering dilahirkan dengan seksio sesarea 5. Persalinan forcep yang semakin jarang dilakukan Namun beberapa kenyataan

6. Seksio sesarea berulang secara bermakna turut meningkatkan total jumlah persalinan sesarea. 7. Peningkatan keprihatinan mengenai masalah malpratek

Keberhasilan VBAC ternyata dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain usia ibu, indikasi seksio sebelumnya, riwayat persalinan pervaginam, cara timbulnya persalinan dan jumlah skor Bishop.2 Keputusan menjalani VBAC ditentukan oleh dokter dan pasien, tingginya keberhasilan VBAC merupakan salah satu parameter pelayanan obstetri yang baik. Jika VBAC atau persalinan pervaginam pada pasien pernah seksio (P4S) diterapkan pada semua pasien riwayat seksio sesarea (SS) , kecenderungan meningkatnya angka persalinan pervaginam sebesar 5%. Angka keberhasilan P4S sebagian besar kepustakaan 60 – 80 %. Dibandingkan dengan seksio sesarea kembali, P4S berhubungan dengan morbiditas yang lebih rendah, transfusi darah lebih sedikit, infeksi post partum lebih sedikit, lama perawatan lebih singkat, tanpa peningkatan morbiditas perinatal. 2 Hasilnya adalah penghematan biaya secara signifikan. Terdapat beberapa pendapat dalam obstetrik modern yang kontroversial pada penatalaksanaan wanita dengan riwayat operasi sesar sebelumnya. Pada beberapa dekade, skar uterus merupakan kontraindikasi persalinan pervaginam karena takut akan terjadi ruptur uterus. Pada tahun 1916, Cragin membuat suatu pernyataan “sekali sesar, selalu diikuti dengan sesar”. Kita harus ingat bahwa pada saat pernyataan itu dikeluarkan, seksio sesaria dilakukan melalui insisi vertikal uterus klasik yang digunakan secara universal yaitu insisi yang dimulai dari segmen bawah uterus sampai dengan daerah fundus. Tetapi

pada tahun 1921, Kerr memperkenalkan insisi transversal. Penggunaan insisi klasik mulai ditinggalkan sejak diperkenalkannya insisi transversal rendah. Risiko ruptura uteri pada insisi transversal rendah 10 kali lebih rendah dibandingkan dengan insisi klasik pada waktu persalinan.2,3 Persalinan dengan operasi sesar muncul pada 15% sampai dengan 25% dari kelahiran. Pada tahun 2000 dan 2001, tingkat operasi sesar di Kanada sebesar 21%. Indikasi paling banyak untuk operasi sesar antara lain riwayat operasi sesar sebelumnya, distosia, malpresentasi, dan status janin yang tidak
2

meyakinkan. Tahun 1988, tingkat operasi sesar secara keseluruhan sebesar 25%, meningkat dari kurang 5% pada awal tahun 1970-an. Hanya 3% dari bayi yang lahir hidup dilahirkan pervaginam pada ibu dengan riwayat operasi sesar sebelumnya.2 Meskipun partus percobaan pada bekas operasi sesar telah banyak diterima pada praktek obstetri modern, tingkat kesuksesan persalinan pervaginan pada bekas operasi sesar (Vaginal Birth After Cesaeran Section-VBAC), menurun selama 10 tahun terakhir ini. Dimana 40-50% wanita memilih VBAC pada tahun 1996, tapi sedikitnya hanya 20% wanita yang memilih VBAC pada tahun 2002.3,4

3

BAB II SECTIO SESAREA

I.

DEFINISI 5 Sectio sesarea merupakan suatu cara melahirkan janin, plasenta dan selaput melalui irisan pada dinding perut (laparatomi) dan dinding uterus (histeretomi). ISTILAH 5  Sectio caesarea primer Sejak semula telah direncanakan bahwa janin akan dilahirkan secara sectio caesarea, tidak diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya pada panggul sempit (CV kecil dari 8 cm)  Sectio caesarea sekunder Dalam hal ini kita bersikap mencoba menuggu kelahiran biasa (partus percobaan), bila tidak ada kemajuan persalinan atau partus percobaan gagal, baru dilakukan sectio caesarea.  Sectio caesarea ulang Ibu pada kehamilan yang lalu mengalami sectio caesarea dan kehamilan selanjutnya dilakukan sectio caesarea ulang.  Sectio caesarea histerektomi Adalah suatu operasi dimana setelah janin dilahirkan dengan sectio caesarea, langsung dilakukan histerektomi oleh karena suatu indikasi.  Sectio caesarea post mortem Adalah sectio caesarea pada ibu hamil cukup bulan yang meninggal tiba – tiba sedangkan janin masih hidup.  Operasi porro Adalah suatu operasi, tanpa mengeluarkan janin dari kavum uteri (janin sudah mati) dan langsung dilakukan histerektomi, misalnya pada keadaan infeksi rahim yang berat.

II.

4

III.

INDIKASI 5,2 Persalinan secara seksio sesarea sebenarnya diindikasikan untuk menghindari kematian ibu dan bayi terutama bila terdapat kontraindikasi selama persalinan atau bila persalinan pervaginam menghadapi hambatan atau beresiko. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan indikasi yang paling sering menyebabkan seksio adalah seksio sebelumnya dan distosia pada pasien tersebut, selain itu fetal distress juga merupakan penyebab hanya dalam proporsi yang lebih kecil. Di sini kita mengenal indikasi ibu dan indikasi janin. Indikasi ibu : 5 1. Panggul sempit absolut 2. Tumor – tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi 3. Disproporsi sefalo pelvik, yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala dan panggul 4. Stenosis serviks atau vagina 5. Ruptura uteri mengancam 6. Plasenta Previa Totalis 7. Partus lama 8. Partus tidak maju 9. Preeklampsia dan eklampsia 10. Sudah pernah SC dua kali (SC yang ketiga kalinya) Indikasi janin : 5 1. Kelainan letak 2. Gawat janin Pada umumnya sectio caesarea tidak dilakukan pada : 2,5 1. Janin mati 2. Ibu syok, anemia berat sebelum diatasi 3. Kelainan kongenital berat 4. Kelainan pembekuan darah

5

IV.

JENIS – JENIS OPERASI SECTIO 2,5,6 1. Sectio caesarea klasik atau korporal menurut Sanger Insisi memanjang pada segmen atas uterus. Pembedahan ini lebih mudah dilakukan dengan insisi memanjang pada segmen atas uterus dan hanya dilakukan bila ada halangan untuk melakukan sectio transperitoneal profunda. Misalnya : a. Jika segmen bawah uterus tidak dapat dicapai dengan aman, karena adanya perlengketan hebat dengan kandung kemih akibat operasi sebelumnya, atau jika terdapat mioma pada segmen bawah uterus atau jika terdapat karsinoma serviks yang infasif. b. Pada letak lintang bayi besar, terutama bila selaput ketuban telah pecah dan bahu anak terjepit di jalan lahir. c. Pada beberapa kasus plasenta previa dengan implantasi depan terutama jika akan dilakukan sterilisasi. Teknik : 1. Mula-mula dilakukan desinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi dipersempit dengan kain suci hama. 2. Pada dinding perut dibuat insisisi mediana mulai dari atas simfisis sepanjang ± 12 cm sampai dibawah umbilicus lapis demi lapis sehingga kavum peritoneal terbuka. 3. Dalam rongga perut di sekitar rahim dilingkari dengan kasa laparotomi 4. Dibuat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen atas rahim (SAR), kemudian diperlebar secara sagital dengan guting. 5. Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan. Janin dilahirkan dengan meluksir kepala dan mendorong fundus uteri. Setelah janin lahir seluruhnya, tali pusat dijepit dan dipotong di antara kedua penjepit. 6. Plasenta dilahirkan secara manual. Disuntikkan 10 UI oksitosin ke dalam rahim secara intramural. 7. Luka insisi SAR dijahit kembali : Lapisan I : endometrium bersama miometrium dijahit secara

jelujur dengan benang catgut chromic Lapisan II : hanya miometrium saja dijahit secara simpul

(berhubung otot SAR sangat tebal) dengan catgut chromic
6

Lapisan III catgut biasa.

: perimetrium saja, dijahit secara simpul dengan benang

8. Setelah diding rahim selesai dijahit, kedua adneksa dieksplorasi. 9. Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya luka dinding perut dijahit.

Kelebihan :      Mengeluarkan janin lebih cepat. Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik. Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal.

Kekurangan : Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada reperitonealisasi yang baik. Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptur uteri karena kurang kuatnya parut pada dinding uterus sehingga pada kehamilan berikutnya harus sectio caesarea lagi.  Kemungkinan terajadinya perlengketan dengan dinding abdomen lebih besar.

2. Sectio caesarea transperitoneal Profunda Insisi melintang konkaf pada segmen bawah uterus kira – kira 10 cm. Setelah dinding uterus tampak, plika vesikouterina dibuka secara tajam dan vesika didorong ke bawah sehingga dinding uterus bebas. Teknik : 1. Mula-mula dilakukan desinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi dipersempit dengan kain suci hama. 2. Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas simfisis sampai di bawah umbilikus lapis demi lapis sehingga kavum peritonei terbuka. 3. Dalam rongga perut di sekitar rahim dilingkari dengan kasa laparotomi. 4. Dibuat bladder flap, yaitu dengan mengguting peritoneum kandung kencing (plika vesiko uterina) di depan segmen bawah

7

rahim (SBR) secara melintang. Plika vesiko uterina ini disishkan secara tumpul ke arah samping dan bawah, dan kandung kencing yang telah disisihkan ke arah bawah dan samping dilindungi dengan spekulum kandung kencing. 5. Dibuat insisi pada segemen bawah rahim 1 cm di bawah irisan plika vesiko uterina tadi secara tajam deangn pisau bedah ± 2 cm, kemudian diperlebar melintang secara tumpul dengan kedua telunjuk operator. Arah insisi pada segmen bawah rahim dapat melintang (transversal) sesuai cara Kerr; atau membujur (sagital) sesuai cara Kronig. 6. Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan, janin dilahirkan dengan meluksir kepalanya. Badan janin dilahirkan dengan mengait kedua ketiaknya. Tali pusat dijepit dan dipotong, plasenta dilahirkan secara manual. Ke dalam otot rahim intramural disuntikkan 10 U oksitosin. Luka dinding rahim dijahit. Lapisan I : dijahit jelujur, pada endometrium dan miometrium saja. Lapisan II Lapisan III 7. Setelah : dijahit jelujur hanya pada miometrium saja : dijahit jelujur pad aplika vesiko uterina rahim selesai dijahit, kedua adneksa

dinding

dieksplorasi. 8. Rongga dinding perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya luka dinding perut dijahit.

Kelebihan :      Penjahitan luka lebih mudah Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik Tumpang tindih dari peritoneal flat baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum. Perdarahan kurang. Dibandingkan dengan cara klasik, kemungkinan ruptur uteri spontan kurang atau kecil.

8

3. Sectio caesarea ekstraperitoneal Tujuan operasi adalah membuka uterus secara ektraperitoneal melalui kavum Retzii, dan kemudian melalui salah satu sisi serta di belakang kandung kemih mencapai segmen bawah uterus sehingga dapat menghindari kontaminasi kavum uteri oleh infeksi yang terdapat di luar uterus. Dianjurkan untuk menangani kehamilan dengan infeksi

intrauterine. Operasi tipe ini tidak banyak kerjakan lagi karena perkembangan antibiotika, dan untuk menghindarkan kemungkinan infeksi yang dapat ditimbulkannya. 4. SC diikuti Histerektomi Dilakukan histerektomi setelah seksio dengan indikasi : a. Atonia uteri b. Mioma uteri yang besar dan atau banyak c. Plasenta Acreta d. Solusio Plasenta (uterus Couvelaire) e. Infeksi intrauterine berat f. Carsinoma uteri yang masih dapat dioperasi Histerektomi pasca persalinan dapat dilakukan secara supravaginal menurut Porro (subtotal) atau total. Histerektomi total mungkin diperlukan pada kasus robekan segmen bawah rahim yang meluas sampai serviks atau perdarahan plasenta previa. Menurut arah sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut : a. Sayatan memanjang (longitudinal) menurut Kronig b. Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr c. Sayatan huruf T (T – incision) KOMPLIKASI SECTIO CAESAREA 2,5 Setiap tindakan operasi SC memiliki tingkat kesulitan yang berbeda. Misalnya pada operasi kasus persalinan macet dengan kedudukan kepala janin pada akhir jalan lahir, sering terjadi cedera pada rahim bagian bawah atau cedera pada kandung kemih (robek). Dapat juga pada kasus operasi sebelumnya di mana dapat ditemukan perlengketan organ dalam panggul

V.

9

sering menyulitkan saat mengeluarkan bayi dan dapat pula menyebabkan cedera pada kandung kemih dan usus. Walaupun jarang namun fatal akibatnya adalah komplikasi emboli air ketuban yang dapat terjadi selama tindakan operasi, yaitu masuknya cairan ketuban ke dalam pembuluh darah terbuka yang disebut embolus. Jika embolus mencapai pembuluh darah jantung maka akan timbul gangguan pada jantung dan paru, di mana dapat terjadi henti jantung dan henti nafas tiba-tiba, dan akibatnya adalah kematian mendadak dari ibu. Komplikasi lain yang dapat terjadi sesaat setelah operasi SC adalah infeksi, yang disebut morbiditas pasca operasi. Kurang lebih 90% dari mobiditas pasca operasi disebabkan oleh infeksi (endometritis, infeksi salurah kemih, usus dan luka operasi).

Tanda-tanda infeksi antara lain : 1. Demam tinggi 2. Nyeri perut 3. Nyeri bila buang air kecil 4. Kadang-kadang disertai lokia berbau 5. Luka operasi bernanah 6. Luka operasi terbuka dan sepsis. Bila mencapai keadaan sepsis, resiko kematian ibu akan tinggi sekali.

Keadaan yang memudahkan terjadinya komplikasi : 1. Persalinan dengan ketuban pecah lama. 2. Ibu menderita anemia 3. Sangat gemuk 4. Hipertensi 5. Gizi buruk 6. Sudah menderita infeksi saat persalinan 7. Penyakit lain yang diderita ibu, misalnya Diabetes Mellitus

Komplikasi pada ibu : a. Emboli air ketuban b. Infeksi nifas
10

c. Perdarahan d. Ruptur uteri e. Cedera kandung kemih, cedera pembuluh darah, cedera usus

Komplikasi pada janin : a. Depresi susuan saraf pusat janin akibat penggunaan obat-obat anastesi b. Cedera pada bayi sampai kematian bayi.

VI.

PASCA SECTIO CAESAREA Penyembuhan Luka Pasca SC 2,9,10 Perawatan pertama yang dilakukan setelah selesai operasi adalah pembalutan luka (wound dressing) dengan baik. Secara periodik pembalut luka diganti dan dibersihkan. Seringkali kita temukan komplikasi pada luka pasca SC, seperti : 1. Sebagian luka sembuh dan tertutup dengan baik, sebagian yang lain terdapat eksudat dalam jumlah sedang atau banyak dan keluar melalui lubang-lubang (fistel) dan terinfeksi. 2. Luka terbuka sebagian, bernanah dan terinfeksi 3. Luka terbuka seluruhnya dan usus kelihatan atau keluar Luka tersebut memerlukan perawatan khusus sampai memerlukan reinsisi untuk membuat luka baru dan menutupnya kembali. Komplikasi di atas sering kita jumpai pada kasus dengan DM, obesitas, dan partus lama di mana sebelumnya telah terjadi infeksi intrapartum. Faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya gangguan pada penyembuhan luka uterus : 2 a. Aposisi garis pemotongan yang tidak baik b. Adanya hematoma pada daerah luka operasi c. Adanya sepsis d. Adanya peregangan pada segmen bawah uterus sehingga mengurangi vaskularisasi otot-otot uterus e. Keadaan umum tidak baik

11

Faktor-faktor yang menyebabkan bekas operasi SC transperitoneal profunda lebih baik dibanding bekas operasi SC secara korporal. 2

Aposisi

Bekas SC Transperitoneal Profunda Garis pemotong yang tipis membantu aposisi yang baik tanpa meniggalkan poket

Keadaan uterus Bagian uterus tidak banyak sewaktu bergerak selama proses penyembuhan penyembuhan

Efek perenggangan

Kemungkinan besar plasenta melekat pada bekas operasi dan melemahnya dengan adanya penetrasi trofoblas atau herniasi kantong amnion melalui saluran yang terbentuk Efek keseluruhan a. Bekas operasi baik a. Bekas operasi lemah b. Ruptur hanya terjadi b. Ruptur dapat terjadi pada waktu partus pada waktu kehamilan tua dan persalinan (520x lebih sering) Lama perawatan 5-7 hari, masa pemulihan selama 6 minggu

Bekas luka operasi pada kehamilan berikutnya dan persalinan normal merenggang mengikuti garis bekas operasi Impalantasi Kemungkinan plasenta pada melemahnya bekas operasi kehamilan oleh pelekatan plasenta berikutnya tidak ada

Bekas SC klasik/histerektomi Sulit untuk aposisi garis yang tebal. Terbentuk poket yang mengandung darah, yang akhirnya akan diganti dengan jaringan fibrosa. Pembentukan saluran pada bagian dalam lebih sering terjadi karena desisua sering tertinggal pada waktu menjahit. Bagian uterus berkontraksi dan berretraksi sehingga jahitan terganggu, menyebabkan luka sembuh kurang baik Pereganggan terjadi bersudut tegak terhadap bekas operasi

12

BAB III PENGELOLAAN KEHAMILAN DAN PERSALINAN PERVAGINAM PADA BEKAS SECTIO CAESAREA

Pada bekas SC tidak harus selalu diikuti dengan tindakan SC pada persalinan berikutnya. Suatu persalinan ditetapkan sebagai persalinan pervaginam pasca seksio sesarea apabila cara persalinan dinyatakan sebagai persalinan pervaginam pasca seksio sesarea atau sebagai persalinan pervaginam seksio sesarea dengan bantuan alat (misalnya persalinan yang dibantu dengan forsep atau vakum).10 Dalam “ACOG VBAC Guidelines”, dinyatakan bahwa apabila tidak terdapat kontraindikasi pada wanita dengan riwayat persalinan seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim, maka wanita tersebut adalah kandidat untuk persalinan pervaginam pasca seksio sesarea dan harus diberi penyuluhan dan dianjurkan untuk menjalani persalinan percobaan. 10 Insisi pada segmen bawah rahim diterapkan pada lebih dari 90% kasus. Tipe insisi ini banyak dipilih karena tidak membahayakan segemen bagian atas uterus dan memberikan kemungkinan pilihan persalinan percobaan pada kehamilan berikutnya. Apabila insisi diperlebar ke lateral, maka laserasi dapat terjadi pada salah satu atau kedua arteri uterina. Pada umumnya insisi transversal pada segmen bawah rahim: (1) menyebabkan lebih sedikit perdarahan, (2) lebih mudah diperbaiki, (3) lokasinya pada tempat dengan kemungkinan ruptur paling kecil pada kehamilan selanjutnya, dan (4) tidak menyebabkan perlengketan ke usus atau omentum pada garis insisi. Daerah segmen bawah rahim memiliki vaskularisasi lebih sedikit dan pada saat persalinan mengalami peregangan secara perlahan-lahan, sehingga memiliki kecenderungan yang lebih kecil untuk terjadinya ruptur. 10 Insisi vertikal dilakukan bila segmen bawah rahim tidak terbentuk dengan baik atau apabila janin dalam posisi backdawn transverse. Insisi vertikal merupakan pilihan yang bijaksana kecuali bila segmen bawah rahim telah terbentuk dengan baik. Insisi klasik adalah insisi yang melibatkan segmen uterus bagian atas. Kekurangannya adalah bahwa insisi klasik memiliki kecenderungan terjadinya perlengketan yang lebih besar dan memiliki resiko
13

ruptur yang lebih besar pada kehamilan selanjutnya. Dalam kehamilan berikutnya, ruptur lebih sering terjadi pada insisi vertikal yang melebar ke miometrium bagian atas daripada segmen bawah rahim, khususnya pada saat persalinan. Insisi vertikal atau insisi klasik memiliki jaringan parut yang lebih tebal dan terletak pad asegmen atas uterus yang lebih kontraktil. Vermont /New Hampshire VBAC Guidelines membagi pasien-pasien kandidat TOLAC menjadi tiga kelompok berdasarkan resiko: 10 1. Kelompok resiko rendah, yaitu pasien-pasien dengan: a. satu kali persalinan SCTPP b. saat mulainya persalinan berlangsung spontan c. tidak memerlukan augmentasi persalinan d. tidak terdapat kelainan pola denyut jantung anak yang berulang e. riwayat persalinan pervaginam pasca seksio sesarea 2. Kelompok resiko sedang, yaitu pasien-pasien dengan : a. induksi persalinan secara mekanik atau dengan oksitosin b. augmentasi persalinan dengan oksitosin c. ≥ 2 kali persalinan SCTPP d. Jarak antara SC sebelum kehamilan ini dengan waktu persalinan saat ini < 18 bulan. Kelompok resiko tinggi, yaitu pasien-pasien dengan : a. Kelainan pola DJA yang meragukan dan berulang yang tidak responsif terhadap intervensi pengobatan b. Perdarahan yang menunjukkan tanda-tanda terjadinya solusio plasenta c. Dua jam tanpa perubahan serviks dalam fase aktif walaupun his adekuat. Bila penyebabnya menetap seperti pada kasus panggul sempit kita harus melakukan SC primer, namun bila penyebabnya tidak menetap, wanita tersebut boleh melahirkan pervaginam dengan ketentuan sebagai berikut : 9,2 1. Tidak dibenarkan pemakaian oksitosin dalam kala I untuk memperbaiki his, apabila digunakan, maka bunyi jantung janin harus diawasi ketat, bila terjadi bradikardi atau variabel deselerasi, maka hal ini menunjukkan tanda awal ruptur uteri, sehingga harus segera dioperasi. Beberapa penelitian

14

melaporkan bahwa penggunaan prostaglandin dan oksitosin pada bekas SC memperbesar terjadinya ruptur uteri. 2. Kala II harus dipersingkat Ibu diperbolehkan mengedan selama 15 menit. Jika dalam waktu 15 menit ini bagian janin turun dengan pesat, maka Ibu ini diperbolehkan mengedan lagi selama 15 menit lagi. Jika setelah 15 menit kepala tidak turun dengan cepat, dapat dilakukan ekstraksi forceps atau vakum bila syarat-syarat terpenuhi. Berdasarkan beberapa penelitian yang telah dilakukan sebelumnya, disimpulkan bahwa induksi persalinan pada wanita yang pernah seksio mengandung resiko ruptur uteri 2-3x lebih besar dibandingkan dengan persalinan yang timbul secara spontan pada wanita dengan riwayat seksio. ACOG (2002) menyebutkan bahwa oksitosin dapat digunakan untuk induksi atau augmentasi dengan monitoring ketat pada wanita yang mempunyai riwayat seksio sebelumnya yang akan menjalani persalinan pervaginam (VBAC). Induksi persalinan dengan prostaglandin E2 atau misoprostol (analog prostaglandin) paling banyak mengakibatkan ruptur uteri pada wanita dengan riwayat seksio sesaria. Jika dibandingkan dengan oksitosin, resiko ruptur uteri 3 kali lebih besar. Dari wanita yang menjalani P4S (VBAC), angka ruptura uteri sangat bervariasi tergantung faktor risiko yang ada. Untuk menghindari terjadinya komplikasi ini, kita harus mengenali faktor risiko pada pasien. Adapun faktor risiko itu adalah: 1. Riwayat Persalinan , meliputi : Jenis parut Insisi transversal rendah risikonya, kira-kira 1 % sedangkan insisi klasik 12%. Kepustakaan lain menyatakan bahwa resiko terjadinya ruptura uterus pada bekas SC dengan insisi klasik adalah 4-9 %, T-shaped 4-8%, low vertikal 17% dan transversal 0,2-1,5%. Jumlah SC sebelumnya Berapa jumlah SC yang masih dianggap aman untuk P4S sampai saat ini masih belum jelas, karena terdapatnya hasil yang berbeda dari berbagai penelitian. Akan tetapi dikatakan bahwa resiko ruptur lebih besar pada wanita
15

dengan riwayat seksio. Resiko ruptur pada wanita 2 kali seksio 5 kali lebih besar dari wanita dengan riwayat seksio 1 kali. Interval persalinan Jarak antara waktu persalinan seksio sesarea yang lalu dengan taksiran partus kehamilan sekarang sekurang-kurangnya 18 bulan untuk memastikan kekuatan uterus pada kehamilan sekarang. Infeksi setelah SC Infeksi setelah SC merupakan suatu predisposisi penyembuhan luka yang jelek dan pada beberapa tempat hal ini merupakan kontraindikasi untuk dilakukannya P4S. 2. Faktor Ibu, meliputi Umur Suatu studi oleh Shipp dkk menyakan bahwa usia diatas 30 tahun mungkin berhubungan dengan kejadian ruptura yang lebih tinggi, dengan

membandingkan insidens ruptura uteri pada wanita <30 tahun 0,5% dengan wanita >30 tahun 1,4%. Wanita >30 tahun berisiko 3,2 kali mengalami ruptura uteri dibandingkan dengan <30 tahun ( OR ; 3,2 angka kepercayaan 95 %).1,5 Wanita >40 tahun memiliki kemungkinan 3 kali lebih besar untuk gagal melakukan VBAC dibanding dengan wanita <40 tahun.3 Anomali uterus Terdapat kejadian ruptur yang lebih tinggi pada wanita dengan anomali uterus. 3. Karakteristik kehamilan saat ini Makrosomia Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan meningkatnya berat badan janin karena terjadinya distensi uterus. Ketebalan segmen bawah rahim (SBU) Risiko terjadinya ruptura 0% bila ketebalan SBU > 4,5 mm, 10% bila 2,6-3,5 mm dan 16% pada ketebalan <2,5mm.11 Percobaan P4S dapat dilakukan pada sebagian besar wanita dengan insisi uterus transversal rendah dan tidak ada kontraindikasi persalinan pervaginam. Kriteria seleksi pasien yang mencoba P4S menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), yaitu: 2,8 1. Satu atau dua seksio dengan insisi transversal rendah 2. Panggul adekuat secara klinis
16

3. Tidak ada parut uterus lain atau riwayat ruptura uteri 4. Dokter mendampingi selama persalinan, dapat memonitor persalinan dan melakukan seksio sesarea segera ( dalam waktu 30 menit ) 5. Tersedianya dokter anastesi dan personil untuk melakukan seksio sesarea segera. Beberapa persyaratan lainnya antara lain : 2,8 1. Tidak ada indikasi seksio sesarea ( lintang, plasenta previa ) 2. Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai riwayat seksio sesarea sebelumnya (operator, jenis insisi, komplikasi, lama perawatan). 3. Segera mungkin pasien dirawat di RS setelah persalinan mulai. 4. Tersedia darah untuk transfusi. 5. Janin presentasi verteks normal. 6. Pengawasan selama persalinan yang baik (personil, partograf, fasilitas) 7. Adanya fasilitas dan perawatan bila dibutuhkan seksio sesarea darurat. 8. Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonya. Sedangkan kontraindikasi P4S menurut ACOG : 2,8 1. Riwayat insisi klasik atau T atau operasi uterus transfundal lainnya (termasuk riwayat histerotomi, ruptura uteri, miomektomi ekstensif ). 2. Panggul sempit atau makrosomia 3. Komplikasi medis atau obstetri yang melarang persalinan pervaginam 4. Ketidakmampuan melaksanakan seksio sesarea segera karena tidak adanya operator, anastesia, staf atau fasilitas.

Untuk memperkirakan keberhasilan P4S, dibuat sistem penilaian dengan memperhatikan beberapa variabel yaitu nilai Bishop, persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea, dan indikasi seksio sesarea sebelumya. Weinstein dkk dan Alamia dkk telah menyusun sistem penilaian untuk memperkirakan keberhasilan P4S. Namun, menurut ACOG, tidak ada suatu cara yang memuaskan untuk memperkirakan apakah P4S akan berhasil atau tidak.

17

Sistem penilaian untuk memperkirakan keberhasilan P4S modifikasi FlammGeiger adalah sebagai berikut : 8 No 1 Faktor Umur Dibawah 40 tahun Diatas 40 tahun 2 Riwayat persalinan pervaginam : Sebelum dan setelah seksio sesarea Setelah seksio sesarea Sebelum seksio sesarea Belum pernah 3 Indikasi seksio sesarea pertama selain kegagalan kemajuan persalinan 4 Nilai Bishop pada saat masuk rumah sakit ≥4 <3 5 Taksiran Berat Janin Sekarang < dulu Sekarang = dulu Sekarang > dulu 2 1 0 2 1 4 2 1 0 1 2 1 Nilai

Nilai 8-10: keberhasilan P4S 95 % Nilal 4-7: keberhasilan P4S 78,8 % Nilai 0-3: keberhasilan P4S 60,0%

18

Sistem skoring menurut Weinstein
Nilai* No. 1 2 3 Variabel Nilai bishop ≥ 4 Tidak 0 Ya 4 2

Persalinan pervaginam sebelum SC 0 Indikasi SC sebelumnya -kategori A Malpresentasi Hipertensi dalam kehamilan (HDK) Gemeli -kategori B Plasenta previa atau solusio plasenta Prematuritas Ketuban pecah dini -kategori C Fetal distress CPD atau distosia Prolaps tali pusat -kategori D Makrosomia Pertumbuhan janin terhambat (PJT) 0 0 0 0

6

5

4

3

*Nilai berkisar antara 0-12 Jumlah nilai tertinggi adalah 12, jika jumlah nilai adalah : - ≥4, prediksi keberhasilan VBAC adalah ≥ 58% - ≥6, prediksi keberhasilan VBAC adalah ≥ 67% - ≥8, prediksi keberhasilan VBAC adalah ≥ 78% - ≥10, prediksi keberhasilan VBAC adalah ≥ 85% - ≥ 12, prediksi keberhasilan VBAC adalah ≥ 88%

19

Sistem skoring menurut Alamia
No. 1 2 Variabel Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya Indikasi SCsebelumnya -sungsang, gawat janin, PP, elektif -distosia pada Ø < 5 cm -distosia pada Ø > 5 cm 3 Dilatasi serviks - > 4cm - >2,5 cm tapi < 4 cm - < 2,5 cm 4 5 6 Stasion dibawah -2 Panjang serviks ≤ 1 cm Persalinan timbul spontan 2 1 0 2 1 1 2 1 0 Nilai 2

*Nilai berkisar antara 0 sampai 10 Jika nilai : 7-10, prediksi keberhasilan 94,5% 4-6, prediksi keberhasilan 78,8% 0-3, prediksi keberhasilan 60%

RUPTUR UTERI PADA BEKAS SECTIO CAESAREA 2,6,9 Ruptura uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya peritoneum viserale. Ruptur uteri dapat terjadi pada uterus yang utuh (ruptur uteri spontan), pada bekas luka dinding rahim, misalnya bekas SC atau operasi pada otot rahim, maupun ruptur uteri akibat tindakan pada pertolongan persalinan (ruptur uteri violenta). Secara klinis ruptur uteri dapat menyebabkan adanya hubungan langsung antara kavum uteri dengan rongga peritoneum (ruptur uteri kompleta) atau tetap terpisah oleh peritoneum viseral yang menutupi uterus (ruptura uteri inkompleta).

20

Penting untuk membedakan antara ruptur pada parut SC dan terbukanya (dehiscence) parut pada bekas SC. Ruptur uteri merujuk pada terpisahnya insisi lama pada uterus hampir sepanjang seluruh jaringan parut tersebut, diikuti dengan robeknya selaput fetal sehingga kavum uteri berhubungan langsung dengan rongga peritoneum. Pada keadaan ini seluruh atau sebagian dari janin berada di rongga peritoneum. Sebagai tambahan, biasanya terdapat perdarahan yang signifikan dari pinggiran luka ke arah uterus. Sebaliknya pada dehisens selaput fetal tidak robek dan janin tidak masuk ke rongga peritoneum. Biasanya pada dehisens jaringan yang terpisah tidak meliputi seluruh lapisan parut, peritoneum yang melapisi defek tersebut tetap intak dan tidak ditemukan adanya perdarahan atau minimal. Dehiscence terjadi perlahan-lahan, sedangkan ruptur sangat simptomatik dan kadangkadang fatal. Dengan timbulnya persalinan atau manipulasi intrauterine, suatu dehiscence dapat terjadi ruptur. Ruptur uteri semacam ini lebih sering terjadi pada luka bekas SC klasik dibandingkan dengan luka bekas SC profunda. Ruptur bekas SC klasik sudah dapat terjadi pada akhir kehamilan, sedangkan luka bekas SC profunda biasanya baru terjadi dalam persalinan, karena itu semua pasien bekas SC yang hamil lagi harus diawasi oleh seorang dokter ahli, baik sewaktu kehamilan maupun persalinan. Untuk itu kita perlu mengenal betul gejala dari ruptur uteri mengancam sebelum terjadinya ruptur uteri sebenarnya agar kita dapat bertindak secepatnya. Adapun gejalanya, antara lain : 6 1. Pesien tampak gelisah, ketakutan, disertai rasa nyeri perut bagian bawah terus menerus, juga pada waktu diraba, terutama di luar his. 2. Pernafasan dan denyut nadi cepat dari biasanya. 3. Ada tanda dehidrasi karena partus yang lama, yaitu mulut kering, lidah kering dan haus, badan panas. 4. Pada abdomen dijumpai : a. Lingkaran Bandle meningkat sampai setinggi pusat b. Bagian bawah terasa nyeri c. Ligamentum rotundum teraba tegang
21

d. Kontraksi rahim kuat dan terus-menerus e. Bunyi jantung janin tidak ada atau tidak baik karena anak mengalami asfiksia disebabkan oleh kontraksi dan retraksi rahim yang berlebihan. 5. Pada pemeriksaan dalam, didapatkan : a. Bagian terendah janin terfiksir b. Mungkin dijumpai edema serviks Bila keadaan tersebut dibiarkan, maka suatu saat akan terjadi ruptur uteri, dengan tanda-tanda sebagai berikut : 6 1. Pasien merasa kesakitan yang luar biasa, menjerit seolah-olah perutnya sedang dirobek. 2. Segmen bawah rahim terasa nyeri sekali bila di palpasi. 3. Bunyi jantung tidak ada. 4. Tidak lama kemudian akan menunjukkan gejal-gejala kolaps dan jatuh dalam syok, dengan tanda-tanda : a. tekanan darah rendah sampai tidak terukur b. nadi cepat dan kecil c. frekuensi pernafasan meningkat d. akral pucat dan dingin e. pada pemeriksaan abdomen didapatkan :        tanda ciran bebas bagian bawah janin mudah diraba di bawah kulit pada palpasi, abdomen terasa nyeri di samping janin teraba uterus yang padat

f. pada pemeriksaan dalam dijumpai : bagian terendah janin dapat didorong ke dalam kavum abdominalis pada sarung tangan terdapat darah tempat robekan ruptur uteri dapat diraba

Ruptur uteri pada bekas SC sering sukar sekali didiagnosa, karena tidak ada gejala-gejala khas seperti pada rahim yang utuh. Mungkin hanya ada perdarahan yang lebih dari perdarahan pembukaan atau ada perasaan nyeri pada daerah bekas luka. Ruptur semacam ini disebut silent rupture, di mana gambaran klinisnya sangat berbeda dengan gambaran klinis ruptur

22

uteri pada uterus yang utuh. Hal ini dikarenakan biasanya ruptur pada bekas luka SC terjadi sedikit demi sedikit dan lagi pula perdarahan pada ruptur bekas luka SC profunda terjadi retroperitoneal hingga tidak menyebabkan gejala perangsangan pada peritoneum. Maka sebaiknya pada semua penderita bekas SC yang bersalin pervaginam dilakukan eksplorasi kavum uteri. Ruptur uteri merupakan keadaan gawat darurat obstetrik yang berbahaya karena angka kematiannya tinggi. Penyebab kematian ruptur uteri terutama adalah perdarahan dan infeksi. Pertolongan pertama pada ruptur uteri terutama adalah transfusi darah dan antibiotika yang adekuat. Setelah keadaan umum penderita baik, segera dilakukan histerektomi.

23

Dapatkan riwayat obstetrik pasien  Indikasi SS, jumlah SS, insisi uterus, penyembuhan luka  Riwayat partus pervaginam  Riwayat operasi uterus/ ruptur  Infertilitas / mortalitas & morbiditas neonatal

Kontraindikasi partus pervaginam pada pasien pernahseksio ? 1. Riwayat insisi klasik atau T atau operasi uterus transfundal lainnya . 2. Panggul sempit 3. Komplikasi medis atau obstetri yang melarang persalinan pervaginam 4. Ketidakmampuan melaksanakan seksio sesarea segera karena tidak adanya operator, anastesia, staf atau fasilitas Tidak Konseling kepada pasien mengenai keuntungan dan risiko partus pervaginam pada pasien pernah seksio

Ya

Asuhan antenatal dan seksio sesarea elektif

Pasien ingin mencoba partus pervaginam Tidak

Ya

Asuhan antenatal

Persalinan normal Asuhan antenatal Tidak Komplikasi persalinan Tidak Ya Ya Partus pervaginam

Seksio sesarea kembali

Persalinan pervaginam masih tepat ?

Algoritma Tatalaksana persalinan pervaginam pada pasien pernah seks io

24

BAB IV IKHTISAR KASUS Kasus I
I. IDENTITAS Pasien Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Masuk RS Ny. I 33 thn Islam Jawa SD Ibu Rumah Tangga Suami Tn. A 40 thn Islam Jawa SMA Karyawan

Jl.Abdul wahab Rt.05/Rw.07 Sawangan, Depok 18 Januari 2010, 18.20 WIB

II.

ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis pada 19 Januari 2010, 16.00 WIB A. Keluhan Utama Keluar darah sejak 1 hari smrs. B. Riwayat Penyakit Sekarang Kehamilan ketiga, pasien mengaku hamil 9 bulan. HPHT 15 April 2009; TP 22 Januari 2010 ~ UK 39 minggu. ANC di bidan tidak teratur, tidak pernah USG sebelumnya. Keluar darah dari kemaluan sejak 1 hari smrs. Banyaknya ± 2 kali ganti pembalut, warna merah segar, terdapat gumpalan darah. Nyeri perut (-). Riwayat keluar darah pada kehamilan ini sebelumnya (-), Mules-mules (-), keluar air (-), nyeri perut (-), riwayat trauma (-), riwayat berhubungan badan (-), keputihan (-). Gerak janin (+).

C.

Riwayat Menstruasi Menarche Siklus : 12 tahun : 28 hari, teratur, lama haid 7 hari, banyaknya 2-3

25

kali ganti pembalut, dismenore (-).

D.

Riwayat pernikahan Menikah 2x, saat umur 18 tahun, kemudian bercerai, Menikah lagi yang kedua umur 28 dengan suami umur 35 tahun.

E.

Riwayat kehamilan I. Normal, perempuan, 7 tahun, 3000 gr, bidan, sehat II. SC a.i letak lintang, 3 tahun, 3100 gr, dokter RS, sehat III. Ini

F.

Riwayat Keluarga Berencana Menggunakan KB suntik 3 bulan selama 1,5 tahun

G.

Riwayat penyakit dahulu Pasien menderita penyakit asma Penyakit jantung, diabetes melitus, hipertensi disangkal.

H.

Riwayat penyakit keluarga Asma (ayah)

I.

Riwayat Operasi: Riwayat SC 3 tahun yang lalu.

J.

Riwayat Kebiasaan dan Psikososial: Tidak ada riwayat merokok, konsumsi narkoba, pengobatan herbal maupun riwayat kekerasan dalam rumah tangga.

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis : Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Sakit sedang : Compos mentis : TD : 100/80 mmHg N : 88x/mnt RR : 20x/mnt S : 37,10C

26

BB sekarang BB sebelum hamil Kepala

: 76 kg : 60 kg

: Normosefali, rambut hitam, lurus, distribusi merata

Mata

: Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis +/+, sklera Ikterik -/-.

Mulut Leher

: Tidak kering, tidak sianosis. : Pada perabaan kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar getah bening tidak membesar.

Thoraks Cor Pulmo

: : BJI-II regular, murmur (-), gallop (-). : Sn Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-). : Simetris, hiperpigmentasi pada kedua areola, retraksi puting (-/-), benjolan (-/-).

Mammae

Abdomen Ekstremitas

: Lihat Status Obstetrikus : Akral hangat, edema tungkai (-/-).

B. Abdomen Inspeksi

Status Obstetrikus

: membuncit sesuai masa kehamilan, arah memanjang, striae gravidarum (+)

Palpasi : LI : FUT 31 cm, teraba 1(satu) bagian besar janin, tidak keras, tidak melenting LII : Kiri : teraba bagian- bagian kecil janin Kanan : teraba 1(satu) bagian keras seperti papan LIII: teraba 1(satu) bagian besar, bulat, keras, melenting LIV: 4/5 His (-), gerak janin (+) Auskultasi : DJJ 132 dpm, teratur, kualitas kuat

27

Kesan

: TFU 31 cm, letak janin memanjang, punggung berada di sisi kanan , His (-), gerak janin (+), BJJ 132 dpm

Anogenital Inpeksi Io : vulva - uretra tenang, perdarahan aktif ( - ) : Portio licin, ostium terbuka 1cm, perdarahan mengalir (-), bekuan darah di vagina dikeluarkan sekitar ± 5 cc, fluksus (+), fluor (-). VT : Tidak dilakukan.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium ( tanggal 18 Januari 2010 ) Darah lengkap Hb Ht Leukosit Trombosit Masa perdarahan Masa pembekuan : 10,5 g/dl : 32 % : 15.800 /ul : 290.000 /ul : 2‟00” : 5‟00” :B/+ : 77 mg/dl : 69,2 : 22,8 : 32,9

Golongan Darah GDS VER HER KHER

Urin Warna BJ Sel epitel Leukosit PH Keton : Kuning, jernih : 1010 : +1 : 1-2 / LPB :7 :Eritrosit Protein Urobilin : 1-2 / LPB ::+

USG

28

Tampak janin presentasi kepala, tunggal, hidup DBP : 9,14cm, AC 34,8cm, FL 7,32cm, TBJ 3440gram ICA cukup, plasenta di korpus depan meluas menutupi OUI. Kesan : G3P2A0 Hamil aterm, Janin presentasi kepala, tunggal, hidup, Plasenta praevia totalis

CTG
Frekuensi dasar 135 Variabilitas 5-25 Akselerasi (+) Deselerasi (-) Gerak janin (+) Kontraksi (-) Kesan : Reassuring

V.

RESUME

Pasien Ny. I, 33 tahun, G3P2A2 hamil 39 minggu, datang ke kamar bersalin RSUP Fatmawati dengan keluhan keluar darah pervaginam sejak 1 hari smrs, sebanyak ± 2 kali ganti pembalut, merah segar, gumpalan darah (+), mules-mules (-), keluar air- air (-), nyeri perut (-), riwayat trauma (-), gerak janin (+), Riwayat keluar darah sebelumnya (-). ANC di bidan tidak teratur. Riwayat operasi sectio cesaria karena letak bayi melintang Pemeriksaan fisik : Status generalis konjungtiva anemis Status obstetrikus: TFU 31 cm, letak janin memanjang, punggung berada di sisi kanan , His (-), gerak janin (+), BJJ 132 dpm. Anogenital: I Io : v/u tenang, bercak perdarahan (+). : portio licin, ostium terbuka 1 jari, perdarahan mengalir (-), bekuan darah di vagina dikeluarkan sekitar ± 5 cc VT : tidak dilakukan.

Pemeriksaan penunjang : Lab darah dan pemeriksaan urin dalam batas normal USG : Hamil 38minggu, Janin presentasi kepala, tunggal, hidup, Plasenta Previa Totalis, TBJ 3440 gram

29

CTG : Reassuring.

VI.

DIAGNOSIS Ibu : G3P2A2 Hamil 38 minggu dengan hemoragi antepartum ec Plasenta Previa Totalis. Janin : Janin presentasi kepala, tunggal, hidup

VII.

PENATALAKSANAAN  R dx/ Observasi Tanda vital/jam Observasi perdarahan, bjj, his /15‟ sampai 1 jam. Dilanjutkan /jam setelahnya.  R th/ Bed rest Diet lunak 1900kkal/hari Cairan 2500 cc/hari  Rencana Terminasi kehamilan perabdominal, SCTPP Semi Cito tanggal 19 Januari 2010  Rawat ruangan

VIII.

PROGNOSIS Ibu Janin : Dubia : Dubia

IX.

FOLLOW UP

Tanggal 18 Januari 2010 Pasien dirawat di ruangan, hemodinamik stabil, perdarahan minimal dan kontraksi (+).

Tanggal 19 Januari 2010, pukul 07.00 WIB

30

S

: Perdarahan minimal, kontraksi (+), gerak janin (+), mengaku tidak mengkonsumsi obat lagi sejak 1 hr smrs.

O

: KU/KES: sakit sedang/compos mentis Tanda vital: stabil. Status obstetrikus : HIS 1-2x/10‟/30” ireguler, Gerak janin (+), DJJ (+) 132 dpm Anogenital: I: v/u tenang, bercak perdarahan (+) Io: portio licin, ostium terbuka 1 jari, perdarahan aktif (-), bekuan darah (+), fluksus (+), fluor (-). VT: tidak dilakukan.

A

: Ibu : G3P2A0 Hamil aterm dengan hemoragik antepartum ec Plasenta Previa Totalis. Janin: Janin presentasi kepala, tunggal, hidup

P

: SC semi cito

Tanggal 19/1/2010 Pukul 10.00 WIB berlangsung SCTPP LAPORAN OPERASI Operator /asisten : dr.Didi, SpOG / dr.Angga Diagnosis pre-op : G3P2A2 H 38 minggu dg HAP ec PPT Diagnosis post-op : P3 post sc ai HAP ec PPT 1. Pasien terlentang di atas meja operasi dengan anastesi spinal. 2. A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya. 3. Dilakukan insisi pfannenstiel 4. Setelah peritoneum dibuka tampak uterus gravidarum, terdapat perlekatan antara SBU dengan V.U, terdapat perlekatan antara omentum dengan peritoneum parietal sebelah kanan. 5. Plika vesikouterina disayat semilunar, V.U disisihkan ke bawah 6. SBU disayat tajam,ditembus tumpul, dilebarkan secara tajam berbentuk U 7. Plasenta berimplantasi di korpus depan sampai dengan menutupi OUI 8. Dengan menembus plasenta, selaput amnion dipecahkan, air ketuban jernih, jumlah cukup

31

9. Dengan bantuan vakum dilahirkan bayi laki-laki, BB 3500 gram, PB 50 cm, AS 8/9 10. Dengan tarikan ringan pada tali pusat, plasenta lahir lengkap. 11. SBU dijahit 1 lapis dengan vicril no.1 12. Eksplorasi kedua tuba dan ovarium dalam batas normal 13. Diyakini tidak ada perdarahan, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis 14. Perdarahan selama operasi ± 500 cc, urin ± 100 cc, kontraksi baik. Perdarahan pervaginam (-). Instruksi post op: Rdx : 1. Observasi TNSP/15 mnt selama 2 jam pertama post operatif 2. Observasi kontraksi & perdarahan/15 menit selama 2 jam pertama post operatif 3. Cek DPL post op, transfusi PRC jika Hb ≤ 8 gr/dl

Rtx : 1. Imobilisasi 24 jam 2. Realimentasi dini, Diet TKTP 3. RL 500cc 20tpm 4. Cefadroksil 3x500 mg 5. Ceftriakson 1x2 gram 6. Profenid supp 3x1

Tanggal 20/1/2010 Ibu dalam keadaan baik, hemodinamik stabil. Bayi baik di ruang perinatologi.

32

Kasus II
I. IDENTITAS
Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat Masuk RSF Ny. S 37 tahun Islam SD Ibu Rumah Tangga Jawa JL. H. Naim III No.8 8-02-2010 Tn. A 40 tahun Islam SMP Buruh Jawa JL. H. Naim III No.8

II.

ANAMNESIS

Autoanamnesa tanggal 8-02-2010 pukul 17.00 WIB

A. Keluhan Utama : keluar air-air sejak 18 jam SMRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Kehamilan keempat, pasien merasa hamil 9 bulan. HPHT 27 Mei 2009, TP 4 Februari 2010 ~ UK 39 minggu. ANC teratur di bidan, USG 1x, dikatakan hasil baik. Keluar air-air sejak 18 jam SMRS, mules (+) teratur, lendir (+), darah (-).

C. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-)

D. Riwayat Operasi SC tahun 2005 karena dikatakan ari-ari di bawah sehingga menghalangi jalan lahir. Riwayat bekas luka operasi baik.

E. Riwayat pengobatan terdahulu 33

F. Riwayat penyakit dalam keluarga Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-)

. G. Riwayat Menstruasi - Menarche - Siklus : 17 tahun : 30 hari, teratur, lama perdarahan 5 hari, banyak 2-3 pembalut / hari - Riwayat Perkawinan Menikah 1 x, usia pernikahan 20 tahun, masih menikah.

H. Riwayat Kehamilan dan kelahiran 1. Normal. laki-laki, 16 tahun, 3300 gr, Bidan, Sehat 2. Normal, laki-laki, 10 tahun, 3750 gr, bidan, sehat 3. SC a.i ppt, perempuan, meninggal 4. Ini

III.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis : KU / Kesadaran Tekanan darah Nadi RR Suhu BB Tinggi Mata THT Jantung Paru Abdomen : baik/compos mentis : 110/70mmHg : 108x/mnt : 24x/mnt : 38,7oC : 68 kg : 157 cm : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) : tidak ada kelainan : S1-S2 murni, reguler, murmur(-), gallop(-) : sonor, vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/: perut membuncit simetris dengan arah memanjang, sesuai masa kehamilan, bekas insisi pfannenstiel (+), striae (+)

34

Ekstremitas

: oedem -/-, akral hangat

Status Obstetri : Inspeksi : perut membuncit, letak memanjang, jaringan parut melintang di atas simfisis, striae (+) Palpasi : L I : tinggi fundus uteri 28 cm, teraba 1 bagian bulat, Lunak, dan tidak melenting. L II : kanan : teraba 1 bagian keras seperti papan kiri : teraba 1 bagian kecil-kecil janin

L III : teraba 1 bagian bulat, keras dan melenting L IV : konvergen Kesan : TFU 28 cm, letak memanjang, puka, gerak janin (+), kontraksi reguler His : 1-2x/10‟/25” SRB

Auskultasi : BJJ (+) 160 dpm, teratur Pemeriksaan Dalam Inspeksi Inspekulo VT : V/U tenang : tes valsava (+), pH 8, LEA +2 : portio lunak, axial, tipis, dilatasi 3 cm, ket (-), kepala H I-II

Bishop score = 9 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (tanggal 8/02/2010) 1. A. Darah : Hb = 10,5 g/dl Ht = 23% Leukosit = 23.200 ul

Trombosit = 166.000 B. Urine Lengkap : Warna : Kuning Kejernihan: Jernih BJ :1010 Sel epitel : + Leukosit : 1-2 / LPB Eritrosit : 0-1 / LPB Kristal : Protein : Glukosa : Keton : Darah/Hb : Bilirubin : –

35

Silinder : Urobilin : +

Urobilinogen : 0,1

2. USG : Tampak janin presentasi kepala tunggal hidup intra uterin, BJJ+ , DBP 8,9 cm, AC 28,2 cm, FL 7,3 cm, TBJ 2500 gram, ICA 3 Plasenta insersi di korpus depan Kesan : H aterm JPKTH, oligohidramnion

3. CTG : Frekuensi dasar Variabilitas Akselerasi Deselerasi His Gerak janin Kesan : 165 dpm : 5 – 30 dpm : (+) ::+ :+ : takikardi reassuring

D/ G4P3 H Aterm JPKTH KP 18 jam, oligohidramnion pada BSC 1x, IIP PK I laten

V.

Resume Pasien seorang wanita umur 37 tahun dengan G4P3A0 Hamil 39 minggu JPKTH dengan bekas SC 1x datang karena mengeluh keluar keluar air-air sejak 18 jam SMRS. Pernah operasi SC a.i plasenta praevia totalis tahun 2005. HPHT : 27 Mei 2009 TP : 4 Februari 2010

Status generalis Tekanan darah Nadi RR Suhu Status Obstetrikus
36

: 110/70mmHg : 108x/mnt : 24x/mnt : 38,7oC

Inspeksi : perut membuncit, letak memanjang, jaringan parut melintang di atas simfisis, striae (+) Palpasi : L I : tinggi fundus uteri 28 cm, teraba 1 bagian bulat, Lunak, dan tidak melenting. L II : kanan : teraba 1 bagian keras seperti papan kiri : teraba 1 bagian kecil-kecil janin

L III : teraba 1 bagian bulat, keras dan melenting L IV : divergen Kesan : TFU 28 cm, letak memanjang, puka, gerak janin (+), kontraksi reguler His : 1-2x/10‟/25” SRB

Auskultasi : BJJ (+) 162 dpm, teratur Pemeriksaan Dalam Inspeksi Inspekulo VT : V/U tenang : tes valsava (+), pH 8, LEA +2 : portio lunak, axial, tipis, dilatasi 3 cm, ket (-), kepala H I-II

Pemeriksaan Penunjang : - Darah : Leukosit = 23.200 ul

B. Urine Lengkap : dbn

- USG : Kesan : H aterm JPKTH, oligohidramnion - CTG : takikardi reassuring VI. DIAGNOSIS G4P3 H Aterm JPKTH KP 18 jam, oligohidramnion pada BSC 1x, IIP PK I laten

VII.

Prognosis Ibu : dubia ad bonam

Janin : dubia ad bonam

37

VIII. PENATALAKSANAAN     Observasi TNP / jam, S / 4 jam Observasi kontraksi, perdarahan, DJJ/jam ceftriaxon 1x2 gr i.v SC Cito  OK cito penuh

Hasil Observasi : * Jam 18.00 S : mulas makin sering O : CM TD 120/80 mmHg N105x/menit S38C P20x/menit St.gen dbn CTG : takikardia reaktif St. obs : His 3x/10‟/35” SRB DJJ 158x/menit I : v/u tenang VT : portio lunak, axial, dilatasi 7 cm, ket (-), kep H II-III A : PK I aktif pada G4P3 H aterm JPKTH BSC 1x KP 19 jam, oligohidramnion, IIP P : rencana partus PV obs tanda2 RUI ketat obs TNSP, his, DJJ nilai ulang 2 jam lagi  bila tidak maju  SC cito

* Jam 19.13 pada observasi: S : pasien ingin meneran O : CM TD 120/70 mmHg N83x/menit S38C P18x/menit St.gen dbn St. obs : His 4x/10‟/40” SRB DJJ 150x/menit I : v/u tenang VT : dilatasi lengkap, ket (-), kep H III-IV A : PK II P : asuhan PK II

* Pukul 19.15
38

Lahir spontan bayi perempuan 3150 gr AS 9/10 Air ketuban habis, bayi dikeringkan dan diselimuti Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM Tali pusat dijepit dan dipotong Dilakukan PTT

* Pukul 19.20 Lahir spontan plasenta lengkap Dilakukan masase uterus  kontraksi uterus baik Dari eksplorasi  perineum intak Perdarahan 150 cc

Pengawasan 2 jam post-partum
Jam 19.30 19.45 20.00 20.15 20.45 21.15 TD 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 FN 80 81 76 75 81 80 S 38 38 38 38 38 38 TFU 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst Kontr Baik Baik Baik Baik Baik Baik Prdrhn BAK + spontan

21.30 S : perdarahan (-), BAK spontan O : CM TD 100/70mmHg N 83x/menit S 37.8 P18x/menit St.gen dbn St.obs : TFU 2 jbpst, kontraksi baik I : v/u tenang, perdarahan pv (-) A : P4 p.p spontan pada BSC 1x 2 jam yll, riwayat IIP P : Rdx/ obs TNSP, kontraksi uterus, perdarahan pv Rth/ - mobilisasi aktif hygiene v/u diet TKTP

39

-

motivasi ASI AB : ceftriaxone 1x2 gr IV, metronidazole 3x500 mg drip As.mef 3x500 mg hidrasi cukup Rawat ruangan

40

BAB V ANALISA KASUS
Pada kasus Ny. I G3P2 H38 mgg JPKTH hemoragi antepartum e.c plasenta praevia totalis, dengan BSC 1x a.i letak lintang 4 tahun yll. Plasenta praevia totalis merupakan salah satu indikasi ibu untuk dilakukan sectio sesaria, sehingga pada pasien ini tidak dilakukan VBAC.

1. Anamnesis     Pasien mengaku hamil 9 bulan Berdasarkan HPHT usia kehamilan pasien sesuai dengan 39 minggu Pasien belum mengalami kontraksi Keluar darah dari kemaluan sejak 1 hari smrs. Banyaknya ± 2 kali ganti pembalut, warna merah segar, terdapat gumpalan darah. Tidak ada nyeri perut.    Belum ada keluar air-air Riwayat SC pada kehamilan sebelumnya atas indikasi letak lintang Riwayat persalinan per vaginam sebelumnya dengan berat bayi 3100 gr

Pasien telah mencapai usia kehamilan aterm baerdasarkan HPHT. Adanya perdarahan pervaginam pada trimester ketiga yang berwarna merah cerah dengan tidak disertai nyeri mengarahkan kecurigaan akan adanya plasenta praevia yang harus dibuktikan melalui pemeriksaan USG.

2. Pemeriksaan Fisik   Status generalis dalam batas normal. Pasien dalam keadaan baik dan bersikap kooperatif. Status obstetrikus Abdomen Inspeksi : membuncit sesuai masa kehamilan, arah memanjang, striae gravidarum (+) Palpasi : TFU 31 cm, letak janin memanjang, punggung berada di sisi kanan , His (-), gerak janin (+)

41

BJJ 132 dpm

Anogenital Inspeksi Inspekulo : vulva dan uretra tenang, edema (-), varices (-). : Portio licin, ostium terbuka 1cm, perdarahan mengalir (), bekuan darah di vagina dikeluarkan sekitar ± 5 cc, fluksus (+), fluor (-). VT : tidak dilakukan

Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda inpartu. Pada inspekulo terlihat ostium terbuka dan tampak bekuan darah di vagina. Tidak dilakukan VT karena adanya dugaan plasenta praevia totalis.

3. Pemeriksaan Penunjang   USG: G3P2A0 Hamil aterm, Janin presentasi kepala, tunggal,

hidup, Plasenta Previa Totalis. CTG: Reassuring, bebas kontraksi

Pada USG didapatkan plasenta praevia totalis sehingga merupakan indikasi untuk dilakukan sectio cesaria.

4. Penatalaksanaan Berdasarkan data-data yang didapat dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang, maka direncanakan untuk SC semicito besok mengingat selama tidak ada kontraksi, relatif masih aman.

Hal yang belum sesuai yakni:  Observasi Tanda vital, dan kontraksi perlu dilakukan secara ketat, mengingat pasien adalah multipara sehingga proses persalinan dapat berlangsung dengan lebih cepat. karena itu, sebaiknya observasi dilakukan di VK.  Jika perlu dapat diberikan tokolisis untuk memastikan tidak terjadi kontraksi selama menunggu

42

Pada kasus Ny. S G4P3 H39 minggu, JPKTH, BSC 1x, PK I laten, IIP. Sebenarnya VBAC dapat dilakukan mengingat persalinan timbul spontan, pasien datang dengan his yang cukup kuat dan teratur, skor Weinstein 11 (≥85% berhasil), dengan observasi saja persalinan mengalami kemajuan. Namun karena pasien datang dengan ketuban pecah sejak 18 jam sehingga mengalami oligohidramnion, ditambah lagi dengan adanya IIP maka pasien direncanakan untuk SC cito. Namun saat menunggu persiapan OK cito yang sedang penuh, kemajuan persalinan sangat cepat dan baik sehingga bayi lahir secara pervaginam.

1. Anamnesa       Pasien mengaku hamil cukup bulan HPHT 27 Mei 2009, TP 4 Februari 2010 ~ UK 39 minggu (aterm) Mules teratur Keluar lendir Keluar air-air sejak 18 jam SMRS Riwayat SC pada kehamilan sebelumnya karena ari-ari di bawah

Pasien ini datang karena keluar air-air. Terdapat juga lendir dan mules yang teratur, sehingga dapat terlihat tanda-tanda inpartu yang timbul spontan namun harus dipastikan dengan pemeriksaan dalam untuk melihat tebal dan dilatasi serviks.

2. Pemeriksaan Fisik  Status generalis      Tekanan darah Nadi RR Suhu : 110/70mmHg : 108x/mnt : 24x/mnt : 38,7oC

Status obstetrikus Abdomen Inspeksi : perut membuncit, letak memanjang, jaringan parut melintang di atas simfisis, striae (+) Palpasi : TFU 28 cm, letak memanjang, puka, gerak janin (+), kontraksi reguler

43

His 1-2x/10‟/25” SRB DJJ 162x/‟

Anogenital Inspeksi Inspekulo VT : vulva dan uretra tenang, edema (-), varices (-). : tes valsava (+), pH 8, LEA +2 : portio lunak, axial, tipis, dilatasi 3 cm, ket (-), kepala HI-II, air ketuban kehijauan. Pada pasien ini didapatkan tanda-tanda inpartu. His reguler kuat, cervix matang dengan pembukaan 3 cm dengan bishop score 9, PK I laten. TFU didapatkan 28 cm dengan kepala sudah mulai masuk pintu atas panggul meski cukup tinggi, sehingga didapatkan TBJ 2500 gram. Diharapkan akan dapat melewati pintu atas panggul karena TBJ lebih kecil dari berat anak sebelumnya yang dilahirkan pervaginam. Dari status generalis didapatkan demam, dan takikardi ibu. Pemeriksaan inspekulo diketahui LEA +2 dan VT air ketuban kehijauan. DJJ janin 162x/menit. Hal-hal ini menunjukkan adanya infeksi intra partum.

3. Pemeriksaan Penunjang   USG: CTG: H aterm JPKTH, oligohidramnion. TBJ 2500 gram. takikardi reassuring.

Pada USG didapatkan janin presentasi kepala tunggal hidup dengan TBJ 2500 gram sehingga tidak ada CPD mengingat berat janin pada persalinan pervaginam sebelumnya.

Indikasi pasien untuk dirawat: Observasi tanda vital, his, DJJ/j Obserasi tanda ruptur uteri Hal yang penting diperhatikan pada pasien BSC adalah kemungkinan terjadinya ruptur uteri. Dalam hal ini, pasien pertama kalinya melahirkan pervaginam. Oleh karena itu, pengawasan ketat harus dilakukan karena belum diketahui apakah ada CPD atau tidak.

44

4. Penatalaksanaan Berdasarkan data-data yang didapat dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang serta keterbatasan tempat yang tidak memungkinkan untuk dilakukan SC, maka direncanakan untuk VBAC. Pada pasien tidak dilakukan intervensi, hanya observasi karena his sudah cukup bagus dengan BSC.

45

DAFTAR PUSTAKA
1. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNHAS POGI Cab.Makassar, Sistem penilaian Modifikasi Flamm-Geiger dalam memprediksi keberhasilan persalinan percobaan pasca seksio sesarea, Makassar 2005 2. Cunningham, Mac Donald P, Grant. Seksio Sesarea dan Histerektomi Sesarea, Obstetri. Williams, edisi 21, cetakan pertama, EGC 2006 : 592-618. 3. Cunningham, Mac Donald P, Grant, Induksi dan Augmentasi Persalinan, Obstetri, Williams, edisi 21, cetakan pertama, EGC 2006, : 516-525 4. Prawirohardjo, Sarwono. Seksio Sesarea, dalam Ilmu Kebidanan Edisi I, cetakan kelima, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta, 2000 : 863-870 5. Prawirohardjo Sarwono, Seksio Sesarea dalam Ilmu Bedah Kebidanan, Edisi I, cetakan kelima, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta, 2000 : 133-140 6. Vaginal Birth after Previous Cesarean Delivery. ACOG Practice Bulletin. 5, 1999. 7. Flamm BL, Geiger AM. Vaginal Birth After Cesarean Delivery : An Admission Scoring System. Obstet Gynecol 1997 ; 90 : 907 – 10. 8. Martel, Marie Jocel yne. Guidel ines for Vaginal Birth After

Cesarean Birth. SOGC Clinical Practice Guidelines No. 155, February 2005. 9. Lancet, Nisand I. Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus. Departement of Obstetrics and Gynaec ology, Center Hospilatier Intercommunal; France. 1996.

46

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->