PERAWATAN BEDAH PROSTETIK

Bedah Preprostetik adalah suatu operasi yang bertujuan untuk mengeliminasi lesi atau abnormalitas tertentu dari jaringan keras dan lunak dari rahang, sehingga peletakan piranti prostetik dapat berhasil, misalnya alveoloplasti, pembedahan exostoses, frenektomi, dan lainlain. Tujuan dilakukannya bedah pra-prostodontik : 1. Memperbaiki kondisi yang menghambat fungsi prostodontik yang optimal. Jaringan hiperplastik menyeluruh atau setempat di atas tulang alveolar yang telah mengalami resorpsi berat. Epulis fisuratum. Papilomatosis. Lokasi perlekatan frenulum yang kurang baik. Tuberositas maksilar yang besar dan menggantung. Tonjolan tulang, ceruk dan puncak alveolar yang tajam. Ukuran rahang yang tidak seimbang. Tekanan berat pada foramen mentale.

2. Pembesaran dari daerah pendukung gigi tiruan. Vestibuloplasti. Cangkok alveolar.

3. Pemasangan pengganti akar gigi dengan implan dental yang terintegrasi dengan tulang. 4. Menyediakan ridge yang adekuat yang dapat mendukung serta menjadi retensi bagi gigi tiruan. 5. Memperbaiki fungsi fonetik. 6. Memberikan penampilan yang baik terhadap pasien. 7. Membuang kelainan yang ada pada jaringan lunak dan keras serta undercut. 8. Mengurangi rasa sakit dan ketidaknyamanan dadri tekanan gigi tiruan pada ridge alveolar yang sempit/dangkal dan tidak terdukung.

Indikasi bedah preprostetik : 1. Edentolous sebagian atau penuh yang baru saja mengalami kehilangan gigi. 2. Terjadi reduksi natural dari residual bony ridge.

 Artrofi rahang Artrofi mukosa Perubahan interarch (vertikal, antero/posterior, transverse) Terjadi reduksi dibawah area gigi tiruan Muscle hypotonia Perubahan pada facial. 3. Nyeri Mukositis (rasa terbakar pada membran mukosa) Neuropathy (mengubah sensasi dari bibir) Ulserasi lokal yang berulang Nyeri TMJ Akar gigi atau gigi tidak erupsi. 4. Disfungsi Mastikasi Fonetik 5. Pertumbuhan dari rahang atau tulang fasial yang tidak proporsional yang dapat menyebabkan kesulitan melakukan mastikasi dan sulit untuk mendapatkan retensi pada GT. Kelainan bentuk tulang mungkin dapat berupa: Class II atau relative mandibular retrusion/maksila protrusi Class III atau relative mandibular proturion/ maksila returi. 6. Kelainan pada craniofacial yang merupakan hasil dari pertumbuhan abnormal dari tengkorak dan tulang facial. 7. Dapat memberikan refleks muntah- pasien yang memiliki rasa sangat sensitif terhadap palatum molle. 8. Oligodontia, anodontia- proses natural yang terjadi akibat kegagalan perkembangan benih gigi.

PERTIMBANGAN SEBELUM PROSEDUR BEDAH PROSTETIK

Evaluasi medis Pada lansia harus diperhatikan terutama pada penyakit pada sistem kardiovaskuler dan pulmonari, karena insiden penyakit kardiopulmonary meningkat seiring dengan usia. Data mengenai beberapa obat yang dikosumsi juga penting. Pada pasien yang akan

menjalan pembedahan, pertanyaan mengenai intake aspirin dan medikasi lain yang dapt mempengaruhi mekanisme pembekuan darah diindikasikan. Selain itu pada kelompok lansia, evaluasi asupan nurtrisi juga penting karena insidensi infeksi dan penyembuhan yang buruk lebih banyak pada pasien yang terganggu asupan nutrisinya. Penyakit yang berkaitan dengan gangguan sistem imun jarang pada kelompok lansia, tetapi pertanyaan umum mengenai sistem imun dapat diterima. Beberapa penyakit yang umum pada lansia : Penyakit kardiovaskuler Gangguan kardiovaskuler dapat bermanifestasi pada beberapa cara

: penyempitan arteri koroner, kelainan katup, hipertensi, dan gagal jantung kongestif merupakan penyakit yang paling umum. Penyakit pulmonari Yang paling umum adalah chronic obstructive pulmonary disease (COPD), yang terbagai menjadi dua komponen yang paling umum yaitu bronchitis dan emphysema. Seizure disorder (kejang-kejang). Kelainan mental. Penyakit endokrin. Penyakit gagal ginjal.

Penggunaan anastesi Lidokain 2% dengan epinefrin 1/100.000 akan menyediakan anastesi yang cukup untuk 60-90 menit. Untuk prosedur yang lebih lama atau untuk kontrol rasasakit setelah operasi, bupivakain 0,5% dengan epinefrin 1/200.000 atau etidocaine1% dengan epinefrin 1/200.000 menyediakan anastesi lokal sampai dengan 7 jam. Untuk pasien dengan gangguan kardiak, maksimum 0,4 mg epinefrin, yang ditemukan dalam pengenceran dua catridge 1/100.000 atau empat catridge 1/200.000, sebaiknya digunakan. Bila epinefrin harus dihindari (sebagai contoh, pasien mengkonsumsi monoamine oxidase inhibitor atau antidepresan trisiklik),kemudian mepivacaine 3% atau prilocaine 4% dapat digunakan, menyediakan anastesia untuk 45-60 menit. Untuk sedasi, maka benzodiazepine dapat cukup berguna karena mereka memiliki efek cardiorespiratory depressant yang minimal. Dosis pada lansia umumnya satu-setengah dosis untuk dewasa muda. Flurazepam (Dalmane), 15 mg

secara oral pada saat akan tidur, mengatasi insomnia yang berkaitan dengan kegelisahan untuk banyak pasien. Diazepam (Valium), 2,5-5 mg secara oral 1 jam sebelum pembedahan, secara umum efektif ketika premedikasi oral diindikasikan. Sedasi dengan inhalasi menggunakan nitrous oxide dengan menggunakan nasal mask paling tepat untuk sedasi intraoperatif untuk lansia, karena onset dan penyembuhannya cepat (5-10 menit). Fungsi cardiorespiratory tidak tertekan pada konsentrasi standar yaitu 30-40%. Selain itu nitrous oxide memiliki kandungan analgesik. Kemudian mengikuti penyelesaian sedasi nitrous oxide, oksigen 100% harus diberikan untuk 5-10 menit untuk menghindari difusi hipoksia. Sedasi intravenous secara sadar diindikasikan utnuk prosedur yang panjang untuk pasien yang cemas. Diazepam mungkin merupakan agen yang paling aman, tetapi dosisnya harus dikurangi, karena pasien lansia terkadang agak sensitif pada efeknya. Dua sampai lima mg diberikan perlahan (1 mg per 30 detik) biasanya efektif untuk kelompok ini. Midazolam mempunyai keuntungan untuk kerjanya lebih pendek (waktu paruhnya sekitar 3 jam) dan tidak menunjukkan reaksi sekunder pada peningkatan konstrasi plasma dan menghasikan kembalinya perasaan mengantuk 6-8 jam kemudian seperti yang terlihat pada diazepam. Tetapi pada lansia harus digunakan dengan hati-hati pada lansia, karena tiga kali lebih poten daripada diazepam. Flumazenil tersedia pada kasus oversedasi. Barbiturates dapat juga digunakan untuk sedasi intravena tetapi dapat menekan baik sistem kardiak dan respirasi. Penggunaan narkotik intravena (meperidine 25 mg) dapat berguna sebagai agen tambahan tetapi juga mempunyai resiko yang signifikan untuk penekanan cardiorespiratori. Narkotik harus

dihindari pada pasien dengan gangguan paru-paru dan juga pada yang mengkonsumsi trisiklik, phenothiazine dan monoamine oxidase inhibitors. Kebanyakan pasien lansia sebaiknya menerima anastesi lokal atau sedasi dalam keadaan sadar pada klinik gigi, dengan pemesanan general anastesi untuk prosedur mayor pada ruang operasi rumah sakit.

PERAWATAN PADA KASUS YANG DAPAT DILAKUKAN Lingir yang tajam dapat dilakukan alveoloktomi dan alveoloplasti. Alveoloktomi : Indikasi dari prosedur ini jarang tetapi mungkin berharga ketika projeksi

anterior yang luas dari tepi pada area premaksila rahang atas mungkin merupakan

masalah untuk estetik gigi tiruan kedepannya atau stabilitasnya. Maloklusi Klas II divisi I paling mungkin diuntungkan dari operasi ini. Manajemen alveoloktomi: Alveolektomi termasuk reduksi pada tinggi dan lebar dari ridge dan umumnya disempurnakan dengan reduksi dari labial plate. Mukoperiosteum paling bagus diangkat dengan insisi bentuk U untuk memberikan akses. Bone rongeur atau bur akrilik yang lebih besar dapat digunakan untuk mereduksi ketinggian labial plate dan juga interdental septae. Tepi tulang kemudian dihaluskan dengan file dan luka ditutup dengan jahitan. Transeptal atau interseptal alveolektomi mengurangi ketinggian labial tetapi memelihara tinggi ridge. Ekstraksi sebelumnya dari gigi insisivus dan kaninus, septum interdentalnya sudah dihilangkan diantara tiap soket dan labial plate kemudian dipatahkan ke dalam dengan tekanan kuat dengan jari. Potongan vertikal mungkin diperlukan diatas prominen kaninus pada labial untuk mematahkan.

Alveoloplasti : Lingir yang halus/licin perlu untuk pembuatan gigi tiruan dengan baik. Selama mengkontour lingir, perlu diingat semakin besar eksisi tulang, maka akan semakin besar resorpsi. Prosedur meng-kontour harus dibatasi pada eksisi dari lingkir tajam yang iregular dan undercut yang tidak disukai yang tidak sesuai untuk konstruksi gigi tiruan. Alveoloplasti adalah menghaluskan dan menghilangkan tulang

alveolar labiobukal tulang bersaja dengan beberapa tulang interdental dan interradikular, dan biasanya dikerjakan pada saat pencabutan gigi. Indikasi alveoloplasti : Pasien dengan tulang alvolar menonjol dan padat yang menjalani pencabutan gigi. Dilakukan sebagai prosedur sebelum konstruksi gigi tiruan immediate. Tujuan alveoloplasti : Untuk menyediakan kontur lingir yang optimal dengan cepat. Alveolar ridge harus ditinggal seluas mungkin untuk distribusi maksimum dari tekanan mastikasi. Lingir tidak perlu terlalu halus/licin tetapi semua bagian yang irregular dan tajam harus dihilangkan, dan semua sudut harus membulat.

 Mukosa yang menutupi tulang sebaiknya mempunyai ketebalan, densitas, dan kemampuan kompresibilitas yang seragam untuk transmisi tekanan

mastikasi pada tulang di bawahnya. Pada pasien muda, jumlah tulang yang dihilangkan lebih sedikit karena resorpsi yang terjadi lebih untuk lebih banyak tahun daripada pada pasien tua.

Torus dapat di bedah atau dapat dibiarkan saja. Torus maksila : Indikasi operasi torus maksila: Trauma terus-menerus Ketika diinginkan postdam seal yang baik atau memiliki undercut yang besar yang interfere dengan teknik impresi Halangan berbicara Fobia psikological atau pasien takut adanya keganasan Torus yang halus/licin dapat dibiarkan tetapi ketika dia iregular, besar, dan meluas sampai di belakang pertemuan palatum keras dan lunak dan menggangu postdam dan seal maka harus dihilangkan. Evaluasi radiografi sebaiknya dilakukan untuk menentukan kedekatan dengan kavitas nasal dan sinus maksila. Radiografi lateral akan memberikan informasi secara umum. Satu kemungkinan komplikasi dari prosedur ini adalah terbukanya kavitas nasal, menghasilkan komunikasi oronasal. Manajemen pembedahan torus maksila : Untuk menghilangkan lesi secara operasi, sebuah insisi dibuat sepanjang garis tengah palatal, yang terdiri dari dua insisi oblique pada anterio dan posterior. Insisinya didesain untuk menghindari dari melukai cabang dari arteri palatal, tetapi juga untuk mendapatkan visualisasi yang adekuat dan akses ke area operasi tanpa tegangan dan manipulasi luka selama prosedur. Setelah reflesi, kemudian flap ditahan menggunakan bantuan jahitan atau periosteal elevator yang lebar. Setelah lesi berhasil dibuka, kemudian dibagi dengan dissure bur dan kemudian bagian-bagiannya dihilangkan dengan menggunakan monobevel chisel. Lebih spesifiknya, chisel diposisikan pada dasar dari eksostosis dengan bevel berkontak dengan tulang palatal dan setelah itu setiap bagian dari lesi dihilangkan setelah sedikit pukulan dengan mallet. Setelah penghalusan permukaan tulang, jaringan lunak yang berlebih dipotong dan setelah

irigasi dengan larutan saline, flap dikembalikan posisinya dan dijahit dengan jahitan interrupted. Apabila torus palatinus kecil ukurannya, insisi flap dibuat sepanjang garis tengah, tetapi hanya dengan insisi oblique anterior. Prosedurnya kemudian dilakukan persis seperti yang telah disebutkan. Torus mandibula : Indikasi penghilangan torus mandibula Harus dihilangkan bila gigi tiruan rahang bawah akan dibuat. Harus dihilangkan bila ada iritas kronis Jarang dihilangkan ketika pasien takut keganasan. Perawatan torus mandibula dilakukan dengan pembedahan.

Tumor dan keganasan Pertama-tama dilakukan penentuan tahap dari tumor sebelum melakukan perawatan. Tumor dan keganasan dapat dirawat dengan pembedahan, radiasi, kemoterapi, atau kombinasi perawatan tersebut. Umumnya, bila lesi dapat eksisi dengan lengkap tanpa memutilasi pasien, hal ini yang paling diharapkan. Bila diperkirakan menyebar sampai ke limfe nodus, maka radiasi dapat dilakukan sebelum atau setelah pembedahan untuk membantu menghilangkan foci kecil atau sel keganasan pada daerah yang berdekatan. Bila terjadi metastase sistemik yang menyebar luas, atau tumor kemosensitif, maka kemoterapi dapat digunakan dengan atau tanpa pembedahan dan radiasi.

Kista Kista didiagnosa dengan bantuan pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiografi, aspirasi dan biopsi. Perawatannya dapat dilakukan dengan marsupialiasasi dan enukleasi.

Flabby ridges Manajemen : Operasi jarang diindikasikan, kebanyakan prostodontis akan lebih memilih lebih dari pada kurangnya jaringan ini yang diberikan pada saat kehilangan tulang. Pada situasi yang paling grossest dapat dirapatkan dengan pemotongan seperti pada reduksi fibrous tuberositas.

Leaf fibroma Manajemen : Biopsi eksisi dibawah lokal anastesi sangat sederhana. Perdarahan dapat menjadi masalah dari arteriole pembantunya yang perlu dikauterisasi. Setelah penghilangan dari irisan jaringan ini, tepinya perlu dikurangi dengan pemotongan lebih jauh dan filleting pada tiap sisi dari pemotongan semula untuk memberikan tepi untuk diperkirakan dan dijahit tanpa tegangan yang tidak semestinya.

Hiperplasia palatal Manajemen : Perawatan dari infeksi kandida termasuk: Pelepasan gigtiruan selama tidur Penyikatan dengan teliti pada permukaan yang berkontak dengan mukosa Meninggalkan gigi tiruan pada larutan Milton (sodium hipokloride) atau pada kasus gigi tiruan metal, pada larutan klorheksidin pada malam hari. Menyikat palatal dengan sikat gigi pada pagi dan malam hari. Menggunakan antifungal sistemik seperti fluconazole. Gigi tiruan sebaiknya dilapisi dengan kondisioner jaringan pada waktu penggunaan. Resolusi total dengan penghilangan dari jaringan hiperplastik baik dengan diathermy Loop atau laser mungkin dibutuhkan. Permukaan kasar yang dihasilkan dari operasi paling baik dilapisi dengan pelapis gigi tiruan dengan zinc oxide-based periodontal pack.

Denture hiperplasia Manajemen : Pada pengguna gigi tiruan, gulungan jaringan biasanya terdiri dari jaringan konektif yang sangat matang, sehingga meskipun tepi gigi tiruan telah dipotong, tidak akan menyusut dengan cukup dan berubah. Bagaimanapun, pemotongan dari tepi gigi tiruan dengan atau tanpa penggunaan tissue-conditioning lining

untuk memaksimalkan retensi dari gigi tiruan. Operasi pemotongan jaringan yang berlebih hampir selalu dibutuhkan dan hal ini biasanya dilakukan dibawah anastesi lokal. Dengan operasi dapat memanipulasi gulungan jaringan lebih baik

dengan melewatkan jahitan melalui lesi tersebut, menghasilkan insisi yang akurat sepanjang tepinya. Ketika insisi pada aspek luar dan dalam jaringan selesai, dasarnya sering kali dapat dengan mudah diangkat dan dipisahkan dengan scapel. Pemotongan pada jaringan yang lebih dalam tidak diinginkan, karena dapatmenyebabkan bekas pada penyembuhan. Ketika dasar dari luka sampai ke dalam bibir atau pipi, jahitan superficial yang melekatkan dapat digunakan setelah pengurangan tepi dengan hatihati, tetapi pada beberapa kasus dasarnya dibiarkan terbuka dan dilapisi dengan pack operasi, atau gigi tiruan lama yang sebelumnya telah dipotong membatasi luka dengan gutta percha atau zinc oxide-based periodontal pack.