DEMAM TYPHOID Wendy Yolanda Rosa

PENDAHULUAN Demam tifoid adalah penyakit sistemik yang akut yang mempunyai karakteritik demam, sakit kepala dan ketidakenakan abdomen berlangsung lebih kurang 3 minggu yang juga disertai gejala-gejala perut pembesaran limpa dan erupsi kulit. Demam typhoid adalah penyakit infeksi bakteri, yang disebabkan oleh Salmonella typhi.1 Gejala awal demam typhoid berlangsung antara 10 – 14 hari. Pada minggu I pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu menigkat . sifat demam meningkat perlahan – lahan pada sore hari dan malam hari. Dalam minggu II gejala jelas berupa demam, bradikardi, lidah kotor, hepatomegali, splenomegali, serta gangguan mental berupa somnolen, stupor dan delirium.1 Untuk mendiagnosis demam tifoid perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium. Ada 3 metode untuk mendiagnosis penyakit demam tifoid, yaitu :2,3 a. Diagnosis klinik b. Diagnosis mikrobiologik/pembiakan kuman Metode diagnosis mikrobiologik adalah metode yang paling spesifik dan lebih dari 90% penderita yang tidak diobati, kultur darahnya positip dalam minggu pertama. c.Diagnosis serologik Uji Widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap Salmonella typhi terdapat dalam serum penderita demam tifoid, pada orang yang pernah tertular Salmonella typhi dan pada orang yang pernah mendapatkan vaksin demam tifoid. Interpretasi hasil uji Widal adalah sebagai berikut a. Titer O yang tinggi ( > 160) menunjukkan adanya infeksi akut b. Titer H yang tinggi ( > 160) menunjukkan telah mendapat imunisasi atau pernah menderita infeksi c. Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Vi terjadi pada carrier. Indikasi pasien tifoid dipulangkan jika telah memenuhi syarat berikut : 1. Pasien setelah 2 hari bebas demam dapat mobilisasi
1

demam disertai menggigil. nafsu makan berkurang . demam (+) . setiap mencret + 100 cc dan BAK bewarna seperti the. muncul perlahan lahan tidak mendadak. bintik kemerahan pada tubuh (-). keringat dingin (-).   3 hari SMRS pasien berobat dan pasien merasakan demam sedikit turun dan beberapa saat kemudian demam naik lagi. 1 hari SMRS pasien berobat dengan keluhan badan terasa lemas. persendian terasa pegal (-). sakit kepala (+). pasien dibawa berobat Ke RSUD AA 2 . Pasien mengeluhkan BAB mencret >5 kali perhari. muntah (-).2. Pasien setelah 2 hari mobilisasi dapat distop obat 3. S : 35 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat Masuk RS Tgl Periksa : Palalawan : 12 juni 2013 : 13 juni 2013 Anamnesis ( Autoanamnesis ) Keluhan utama Demam terus menerus sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Riwayat Penyakit Sekarang  + 7 hari SMRS pasien mengeluhkan demam terus menerus dan tak kunjung sembuh. mual (+). mencret berkurang. demam dirasakan meningkat pada sore dan malam hari. Pasien setelah 2 hari tidak demam tanpa obat dapat dipulangkan ILUSTRASI KASUS Identitas pasien Nama Umur : Tn.

kebiasaan dan sosial ekonomi   Pasien bekerja sebagai petani Pasien mengaku memiliki kebiasaan membeli makanan diluar. faring tidak hiperemis 3 . mata cekung (-) Mulut : lidah kotor (+). PEMERIKSAAN UMUM    Keadaan umum Kesadaran Tanda – tanda vital : Tampk Sakit Sedang : komposmentis : tekanan darah :120 / 80 mmHg Nadi Suhu Nafas : 78 x/i : 37. hiperemis (-). gusi tidak ada Perdarahan . bibir tidak kering. tremor (+) .Riwayat penyakit dahulu  Pasien tidak pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga  Tidak ada keluarga menderita sakit yang sama Riwayat pekerjaan. reflek cahaya (+/+). sianosis (-).8 °C : 18 x/i Pemeriksaan Khusus  Kepala dan leher Kulit dan wajah Mata : wajah tidak pucat : konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Pupil isokor.

Perkusi : timpani. lien tidak Auskultasi : bising usus (+). hepar tidak teraba. distensi abdomen (-) : supel. normal  Ekstremitas Akral hangat CRT < 2 detik Peteckhie (-) Diagnosis Klisnis Demam Tifoid 4 . gallop (-). murmur (-)  Abdomen Inspeksi Palpasi teraba. gerak nafas simetris. shifting dullness (-) : perut datar. Tidak ada bagian yang tertinggal Palpasi Perkusi : vokal fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler kedua lapagan paru  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung I – II murni regular. Thorak Paru Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris kiri = kanan. nyeri tekan (+) kuadran kanan.

1 x 103/ul : 13.3 /LBP : 3 .000/ mm3 Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit  Urinalisis Makro Warna : kuning jernih Mikro Eritrosit Leukosit Epitel : 1– 2 /LBP : 2 .4 / LBP 5 .Diagnosis Banding Malaria Demam tifoid + DBD Rencana Pemeriksaan penunjang Darah rutin Urinalisis Feses rutin Imunoserologi (Uji Widal) Kultur darah Pemeriksaan laboratorium  Pemeriksaan darah Rutin : 9.7 g/dl : 42.7 % : 128.

Protein Glukosa pH  Feses rutin Makroskopis Warna Konsistensi Mikroskopis Eritrosit : (-) : (-) :7 : kuning kecoklatan. Para Typhy H S. Para Typhy CO S. darah (-) : lunak :- Telur cacing : Kultur tidak dapat dilakukan  Imunoserologi S. Para Typhy AO S. Para Typhy BH S. Para Typhy BO S. Typhi O S. Para Typhy AH S. mual (+) muntah (-) : keadaan umum : tampak sakit sedang 6 . Para Typhy CH :1/320 :1/320 :1/160 :1/320 :1/160 :1/80 :1/80 :1/160 Diagosis Kerja Demam tifoid FOLLOW UP 14 juni 2013 S O : Badan terasa lemah.

muntah (-) : keadaan umum : tampak sakit ringan 7 . muntah (-) : keadaan umum Kesadaran : tampak sakit sedang : komposmentis Tanda – tanda vital : TD 120/70 mmHg. HR : 88x/I. T : 37. HR : 78x/I. RR : 18 x/I.0 °C A P : Demam typhoid : : IVFD RL 20 tpm Paracetamol 3 x 1 Ranitidin 2 x 1 Ciprofloxacin 2 x 500mg 16 Juni 2013 S O : Badan sudah mulai membaik .4s °C A P : Demam typhoid : IVFD RL 20 tpm Paracetamol 3 x 1 Ranitidin 2 x 1 Ciprofloxacin 2 x 500mg 15 Juni 2013 S O : Bdan masih terasa lemah. RR : 18 x/I. mual (+). mual (-).Kesadaran : komposmentis Tanda – tanda vital : TD 110/70 mmHg. T : 37.

mialgia. instabilitas vaskular gangguan mental. berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam. berkembang biak. T : 37. malaise.4 °C A P : Demam typhoid : pasien pulang dengan edukasi DISKUSI Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi masuk kedalam tubuh manusia melalui makanan yang terkontaminasi kuman. malaise. dan koagulasi. mialgia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. HR : 88x/I. kuman masuk ke dalam kandung empedu. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi setelah menembus usus. dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus.Kesadaran : komposmentis Tanda – tanda vital : TD 110/70 mmHg. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi yang mengakibatkan bakterimia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus dan berkembang biak. Di dalam hati. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. sakit perut.4 Bila respon imunitas humoral mukosa IgA usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel terutama sel M dan selanjutnya ke lamina propia. seperti demam.4 8 . sakit kepala. Proses yang sama terulang kembali. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plaque Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. sakit kepala dan sakit perut. RR : 18 x/I.

3. 20025 a. akan menemukan demam dengan 9 .Gambar 1 : Patofisiologi Demam Tifoid diambil dari Christoper. tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. Bersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Dalam minggu ketiga suhu tubuh beraangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga. perut kembung dan merasa tak enak. biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Epistaksis dapat dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan meradang. diare lebih sering terjadi. Demam Pada kasus-kasus yang khas. batuk. Khas lidah pada penderita adalah kotor di tengah. suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari. sedangkan diare dan sembelit silih berganti.4 Pada minggu pertama setelah melewati masa inkubasi 10-14 hari. Selama minggu pertama. Jika penderita ke dokter pada periode tersebut. denyut lemah. pernapasan semakin cepat dengan gambaran bronkitis kataral. Dalam minggu kedua. demam berlangsung 3 minggu. gejala penyakit itu pada awalnya sama dengan penyakit infeksi akut yang lain. anoreksia. penderita terus berada dalam keadaan demam. sakit kepala. muntah. mual. seperti demam tinggi yang berkepanjangan yaitu setinggi 39º C hingga 40º C. Pada akhir minggu pertama. pusing. dengan nadi antara 80-100 kali permenit. pegal-pegal.

Penelitian yang dilakukan oleh Heru Laksono (2009) dengan desain case control . Pada infeksi yang berat.65) dan anak yang mempunyai kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum makan beresiko terkena penyakit demam tifoid 2.6 b. Faktor Resiko Manusia adalah sebagai reservoir bagi kuman Salmonella thypi. kelihatan memucat bila ditekan. purpura kulit yang difus dapat dijumpai. timbul paling sering pada kulit perut. Terjadinya penularan Salmonella thypi sebagian besar melalui makanan/minuman yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau carrier yang biasanya keluar bersama dengan tinja atau urine. akan tetapi mungkin pula normal bahkan dapat terjadi diare. kemudian hilang dengan sempurna. ujung dan tepinya kemerahan. dan biologi molekular. urinalis. Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue). Dapat juga terjadi trasmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakterimia kepada bayinya Utara . bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari. Limpa menjadi teraba dan abdomen mengalami distensi. mengatakan bahwa kebiasaan jajan di luar mempunyai resiko terkena penyakit demam tifoid pada anak 3. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). berkelompok. Ganguan pada saluran pencernaan Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. jarang disertai tremor. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi. Pemeriksaan ini ditujukan untuk membantu 10 .gejala-gejala di atas yang bisa saja terjadi pada penyakit-penyakit lain juga.3 d.7 lebih besar dibandingkan dengan kebiasaan mencuci tangan sebelum makan (OR=2. lengan atas atau dada bagian bawah. Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan. Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen di salah satu sisi dan tidak merata. Bibir kering dan pecah-pecah (ragaden) . mikrobiologi. imunoreologi.6 kali lebih besar dibandingkan dengan kebiasaan tidak jajan diluar (OR=3. Roseola terjadi terutama pada penderita golongan kulit putih yaitu berupa makula merah tua ukuran 2-4 mm.7). Biasanya didapatkan konstipasi. kimia klinik.6 C.

yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman. Antigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol. Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid.menegakkan diagnosis (adakalanya bahkan menjadi penentu diagnosis). LED ( Laju Endap Darah ) : Meningkat Jumlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia). karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor. yaitu : 1. tetapi dapat pula normal atau tinggi. bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit. belum tentu bukan Demam Tifoid/ Paratifoid. 3. Antigen O (Antigen somatik). Mikrobiologi Uji kultur merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam Typhoid/ paratyphoid. fimbriae atau pili dari kuman. menetapkan prognosis. Ketiga macam antigen tersebut di atas di dalam tubuh penderita akan menimbulkan pula pembentukan 3 macam antibodi yang lazim disebut aglutinin. Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang dapat melindungi kuman terhadap fagositosis. memantau perjalanan penyakit dan hasil pengobatan serta timbulnya penyulit. Antigen H (Antigen Flagella).20 4.19. yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit 11 . Hematologi Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi. yang terletak pada flagella.3 1. 5.19. Urinalis Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam) Leukosit dan eritrosit normal. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk Demam Tifoid/ Paratifoid. Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga endotoksin. Kimia Klinik Enzim hati (SGOT. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. Uji Serologi Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen.20 2. Sebalikanya jika hasil negati. SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis Akut. 3. Hitung leukosit sering rendah (leukopenia). 2.

19. S. Kurang dari 2% dari pasien yang dirawat telah mengalami penyakit persisten atau relaps. kemudian untuk stadium lanjut/ carrierdigunakan urin dan tinja. bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). Mereka harus disarankan untuk menerapkan teknik mencuci tangan yang ketat dan menghindari menyiapkan makanan untuk orang lain selama sakit. dan angka kesembuhan melebihi 96%. Jika seorang pasien menunjukkan gejala menyerupai demam tifoid yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya dalam waktu 60 hari setelah kembali dari daerah endemik demam tifoid (demam enterik) atau setelah mengkonsumsi makanan yang dipersiapkan oleh seseorang yang terinfeksi demam tifoid. darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan). Fluoroquinolones harus digunakan pada dosis semaksimal mungkin dalam waktu minimal 10-14 hari. maka penggunaan antibiotika empirik spektrum luas harus segera dimulai. Panas berkurang dalam waktu rata-rata kurang dari 4 hari. Perawatan Medis Menurut Levine (2009).20 e.typhi mengembangkan resistansi secara bersamaan untuk semua obat yang terdapat pada pengobatan lini pertama. dan sudah mendapat vaksinasi. Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari. Medika Mentosa Pada 1990-an.kurang dari 2mL). Tata laksana Demam Tifoid 1. Menurut Agarwal (2004) fluorokuinolon adalah obat yang paling efektif untuk pengobatan demam tifoid. Ofloksasin telah terbukti efektif dalam kasus-kasus resisten kloramfenikol yang dibuktikan dengan pemeriksaan kultur sumsum 12 . (Getenet. Pasien harus ditempatkan dalam ruang isolasi selama fase akut infeksi. Pilihan bahan specimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah.7 Pasien dengan penyakit tanpa komplikasi dapat diobati secara rawat jalan. saat pengambilan darah masih dalam minggu ke-1 sakit. sudah mendapatkan terapi antibiotika. 2008) 2. Pengobatan tidak boleh ditunda untuk uji konfirmatori sejak ditemukan bahwa pengobatan yang tepat secara drastis mengurangi risiko komplikasi dan kematian. Tinja dan urin harus dibuang secara aman.

tulang. Kloramenikol : merupakan obat pilihan utama. Ampisilin dan amoksisilin : kemampuan menurunkan demam lebih rendah dibandingkan kloramfenikol. memiliki kemungkinan lebih rendah untuk komplikasi hematologinya. Sefalosporin generasi ketiga (Ceftriaxone. Tingkat penyembuhan 95% dicapai dalam 5-7 hari dengan pengobatan azitromisin. Tingkat kekambuhan adalah 3-6%. hanya saja. Dosis untuk dewasa adalah 2x2 tablet (1 tablet mengandung sufametoksazol 400 mg dan trimetoprim 80 mg) diberikan selama 2 minggu. Tiamfenikol : dosis dan efektivitasnya sama dengan kloramfenikol. di Indonesia. 4. 2. Obat ini dapat menurunkan demam rata-rata dalam 7 hari. 13 . cefixime. dan trimethoprimsulfamethoxazole tetap digunakan untuk pengobatan demam tifoid di daerah-daerah di dunia di mana bakteri penyebab demam tifoid masih sepenuhnya rentan terhadap obat-obatan ini dan di mana fluoroquinolones tidak tersedia atau tidak terjangkau. penurunan demam terjadi dalam waktu rata-rata satu minggu dan tingkat kegagalan pengobatan adalah 5-10%. mungkin diperlukan pengobatan sampai 2-3 minggu. Dosisnya adalah 4x500mg.8 Kloramfenikol. Demam rata-rata turun pada hari ke-5 sampai ke-6 3.8 Sementara itu. pemilihan antibiotika terhadap demam tifoid adalah sebagai berikut : 9 1. angka kesembuhan adalah 95%. Sefalosporin generasi ke-3 : seftriakson dengan dosis 3-4 gram dalam dekstrosa 100cc diberikan ½ jam per infuse per hari. cefotaxime. Untuk demam tifoid yang berat. amoksisilin. Obat-obat ini dapat menghilangkan gejala. Dengan penggunaan seftriakson dan sefiksim. 5. Diberikan 3-5 hari. Dosis yang diberika adalah 4x500 mg per hari per oral. tingkat relaps adalah 1-7% . dan cefoperazone) dan macrolides seperti azitromisin juga efektif untuk pengobatan demam tifoid. dengan penurunan suhu badan sampai yg normal biasanya terjadi dalam waktu 5-7 hari. Meskipun. Aztreonam13 dan imipenem merupakan obat potensial lini 12 ketiga. Demam menghilang dalam 4-6 hari dan tingkat kekambuhan dan kesembuhan adalah <3%. dosis yang dianjurkan berkisar antara 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2 minggu. fluoroquinolones parenteral adalah pengobatan pilihan. Kotrimoksazol : dosis dan efektivitasnya hampir sama dengan kloramfenikol. Efek samping berupa depresi sum-sum tulang.Namun.

septic syok. dimana pernah terbukti 2 macam organisme selain bakteri Salmonella. Fleroksasin : 400 mg/hari selama 7 hari e. Fluorokuinolon : Demam pada umumnya turun pada hari ke-3 atau ke-4. Ofloxasin : 2x400 mg/hari selama 7 hari b. Siprofloksasin : 2x500 mg/hari selama 6 hari c. 10 14 . a. atau perforasi. peritonitis. Norfloksasin 2x400 mg/hari selama 14 hari Suhendro. Pefloksasin : 400 mg/hari selama 7 hari d.6.(2000) berpendapat perlu pemakaian 2 kombinasi antibiotika yang diindikasikan hanya pada keadaan tertentu saja seperti toksik tifoid.

hal ini didapat kan dari gejala klinis dan pemeriksaan labor paisien seperti demam. Demam Tifoid sangat berkaitan dengan transmisi fecal oral dan sanitasi yang buruk dimana pada Negara berkembang seperti di Indonesia kurang diperhatikan. sakit kepala dan sakit perut serta titer serologi uji widal positif.KESIMPULAN Demam Tifoid merupakan penyakit infeksi tropis yang mewabah dengan penyebab utama bakteri S. dan infeksi yang ditimbulkan bila tidak ditangani segera dapat menimbulkan gejala yang serius seperti pada demam tifoid terjadi perforasi usus dan perlu intervensi bedah. Pasien menderita demam tifoid. malaise. 15 . Host S typhi yang utama adalah manusia. typhi. Selain itu pengobatan pada demam tifoid terus berkembang dengan munculnya mutasi dari bakteri tersebut sehingga menimbulkan resistensi tersendiri dalam pengobatannya. mialgia.

2004. Inada K.pdf 10. 2009. Aulia D. N Engl J Med. [ Dikutip Pada 17 JUNI 2013]: Diakses Dari : Tanggal http://repository.id/archieve/jurnal/Vol%20Edisi%20Khusus%20Desember%202009/DE MAM%20TIFOID. Fakultas kedokteran UR. Medical journal. 2002. Jakarta : Subagian Penyakit Tropik Dan Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. PK.cc/2010/03/demam-tifoid_04.wordpress. Demam tifoid . Hendrawanto.ac. Suhendro. Demam Tifoid. 6. 2000. Badrijah M. Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.files.KEPUSTAKAAN 1. Atul G. 5 (1) : 60-4.pdf. Levine. Demam tifoid Abdominalis. Demam Tifoid.ac.files. Accessed at : http:// adulgopar. Typhoid Fever. N Engl J Med 2002.id/bitstream/123456789/31283/3/Chapter%20II.id/bitstream/123456789/31283/3/Chapter%20II. et al. 2009 5.pdf 4. 347:1770-1782 Demam typhoid. 2009.pdf 7. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara.uwks. Morgan M. [ Dikutip Pada Tanggal 21 2013]: Diakses Dari : http://yayanakhyar. JIAM 2004.wordpress. Christopher M. 9.ac. Agarwal. Lecture Note Tyfoid Fever.pdf 2.co.usu. Exomed Indonesia. Typoid Vaccines Ready for Implementation.usu. 2010 3. [ Dikutip Pada 17 JUNI 2013]: Diakses Dari : Tanggal http://repository. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. [ Pada Tanggal 21 Mei 2013]. Mei Nugraha T.html.com/2010/03/belibis_a17_demam_tifoid. Hal : 3 16 . Widiyanto T. Patogenesis Demam Tifoid Dalam Buku Panduan dan Diskusi Demam Tifoid.com /2009/12/demam-tifoid. Zulkarnain I. 361 : 403-405 8. RK Gupta. Diakses Dari : Dikutip http://fk. Demam typhoid. . Accessed at http://www.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.