P. 1
Case Tifoid

Case Tifoid

|Views: 16|Likes:
Published by mutiy
IPD
IPD

More info:

Published by: mutiy on Sep 20, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/05/2014

pdf

text

original

DEMAM TYPHOID Wendy Yolanda Rosa

PENDAHULUAN Demam tifoid adalah penyakit sistemik yang akut yang mempunyai karakteritik demam, sakit kepala dan ketidakenakan abdomen berlangsung lebih kurang 3 minggu yang juga disertai gejala-gejala perut pembesaran limpa dan erupsi kulit. Demam typhoid adalah penyakit infeksi bakteri, yang disebabkan oleh Salmonella typhi.1 Gejala awal demam typhoid berlangsung antara 10 – 14 hari. Pada minggu I pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu menigkat . sifat demam meningkat perlahan – lahan pada sore hari dan malam hari. Dalam minggu II gejala jelas berupa demam, bradikardi, lidah kotor, hepatomegali, splenomegali, serta gangguan mental berupa somnolen, stupor dan delirium.1 Untuk mendiagnosis demam tifoid perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium. Ada 3 metode untuk mendiagnosis penyakit demam tifoid, yaitu :2,3 a. Diagnosis klinik b. Diagnosis mikrobiologik/pembiakan kuman Metode diagnosis mikrobiologik adalah metode yang paling spesifik dan lebih dari 90% penderita yang tidak diobati, kultur darahnya positip dalam minggu pertama. c.Diagnosis serologik Uji Widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap Salmonella typhi terdapat dalam serum penderita demam tifoid, pada orang yang pernah tertular Salmonella typhi dan pada orang yang pernah mendapatkan vaksin demam tifoid. Interpretasi hasil uji Widal adalah sebagai berikut a. Titer O yang tinggi ( > 160) menunjukkan adanya infeksi akut b. Titer H yang tinggi ( > 160) menunjukkan telah mendapat imunisasi atau pernah menderita infeksi c. Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Vi terjadi pada carrier. Indikasi pasien tifoid dipulangkan jika telah memenuhi syarat berikut : 1. Pasien setelah 2 hari bebas demam dapat mobilisasi
1

Pasien setelah 2 hari mobilisasi dapat distop obat 3. persendian terasa pegal (-). Pasien setelah 2 hari tidak demam tanpa obat dapat dipulangkan ILUSTRASI KASUS Identitas pasien Nama Umur : Tn. S : 35 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat Masuk RS Tgl Periksa : Palalawan : 12 juni 2013 : 13 juni 2013 Anamnesis ( Autoanamnesis ) Keluhan utama Demam terus menerus sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Riwayat Penyakit Sekarang  + 7 hari SMRS pasien mengeluhkan demam terus menerus dan tak kunjung sembuh. muntah (-). demam (+) . sakit kepala (+). nafsu makan berkurang . pasien dibawa berobat Ke RSUD AA 2 . bintik kemerahan pada tubuh (-).2. mual (+). mencret berkurang. demam dirasakan meningkat pada sore dan malam hari.   3 hari SMRS pasien berobat dan pasien merasakan demam sedikit turun dan beberapa saat kemudian demam naik lagi. setiap mencret + 100 cc dan BAK bewarna seperti the. demam disertai menggigil. muncul perlahan lahan tidak mendadak. keringat dingin (-). Pasien mengeluhkan BAB mencret >5 kali perhari. 1 hari SMRS pasien berobat dengan keluhan badan terasa lemas.

hiperemis (-).8 °C : 18 x/i Pemeriksaan Khusus  Kepala dan leher Kulit dan wajah Mata : wajah tidak pucat : konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Pupil isokor. reflek cahaya (+/+). sianosis (-).Riwayat penyakit dahulu  Pasien tidak pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya. bibir tidak kering. kebiasaan dan sosial ekonomi   Pasien bekerja sebagai petani Pasien mengaku memiliki kebiasaan membeli makanan diluar. PEMERIKSAAN UMUM    Keadaan umum Kesadaran Tanda – tanda vital : Tampk Sakit Sedang : komposmentis : tekanan darah :120 / 80 mmHg Nadi Suhu Nafas : 78 x/i : 37. mata cekung (-) Mulut : lidah kotor (+). tremor (+) . gusi tidak ada Perdarahan . Riwayat penyakit keluarga  Tidak ada keluarga menderita sakit yang sama Riwayat pekerjaan. faring tidak hiperemis 3 .

hepar tidak teraba. lien tidak Auskultasi : bising usus (+). shifting dullness (-) : perut datar. Tidak ada bagian yang tertinggal Palpasi Perkusi : vokal fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler kedua lapagan paru  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung I – II murni regular. gallop (-). Perkusi : timpani. murmur (-)  Abdomen Inspeksi Palpasi teraba. normal  Ekstremitas Akral hangat CRT < 2 detik Peteckhie (-) Diagnosis Klisnis Demam Tifoid 4 . distensi abdomen (-) : supel. nyeri tekan (+) kuadran kanan. gerak nafas simetris. Thorak Paru Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris kiri = kanan.

7 % : 128.3 /LBP : 3 .4 / LBP 5 .000/ mm3 Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit  Urinalisis Makro Warna : kuning jernih Mikro Eritrosit Leukosit Epitel : 1– 2 /LBP : 2 .7 g/dl : 42.Diagnosis Banding Malaria Demam tifoid + DBD Rencana Pemeriksaan penunjang Darah rutin Urinalisis Feses rutin Imunoserologi (Uji Widal) Kultur darah Pemeriksaan laboratorium  Pemeriksaan darah Rutin : 9.1 x 103/ul : 13.

darah (-) : lunak :- Telur cacing : Kultur tidak dapat dilakukan  Imunoserologi S.Protein Glukosa pH  Feses rutin Makroskopis Warna Konsistensi Mikroskopis Eritrosit : (-) : (-) :7 : kuning kecoklatan. Para Typhy CO S. Para Typhy H S. Para Typhy BO S. Para Typhy CH :1/320 :1/320 :1/160 :1/320 :1/160 :1/80 :1/80 :1/160 Diagosis Kerja Demam tifoid FOLLOW UP 14 juni 2013 S O : Badan terasa lemah. Para Typhy BH S. Para Typhy AH S. mual (+) muntah (-) : keadaan umum : tampak sakit sedang 6 . Typhi O S. Para Typhy AO S.

RR : 18 x/I. muntah (-) : keadaan umum Kesadaran : tampak sakit sedang : komposmentis Tanda – tanda vital : TD 120/70 mmHg. HR : 78x/I. mual (+). mual (-).0 °C A P : Demam typhoid : : IVFD RL 20 tpm Paracetamol 3 x 1 Ranitidin 2 x 1 Ciprofloxacin 2 x 500mg 16 Juni 2013 S O : Badan sudah mulai membaik .Kesadaran : komposmentis Tanda – tanda vital : TD 110/70 mmHg. T : 37. HR : 88x/I. muntah (-) : keadaan umum : tampak sakit ringan 7 . T : 37.4s °C A P : Demam typhoid : IVFD RL 20 tpm Paracetamol 3 x 1 Ranitidin 2 x 1 Ciprofloxacin 2 x 500mg 15 Juni 2013 S O : Bdan masih terasa lemah. RR : 18 x/I.

4 °C A P : Demam typhoid : pasien pulang dengan edukasi DISKUSI Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi masuk kedalam tubuh manusia melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Proses yang sama terulang kembali. HR : 88x/I. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plaque Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. mialgia.4 8 . malaise. sakit kepala dan sakit perut. dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. berkembang biak. malaise. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. kuman masuk ke dalam kandung empedu. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus dan berkembang biak. dan koagulasi. seperti demam. mialgia.4 Bila respon imunitas humoral mukosa IgA usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel terutama sel M dan selanjutnya ke lamina propia. RR : 18 x/I. sakit perut. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi setelah menembus usus. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi yang mengakibatkan bakterimia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Di dalam hati. T : 37.Kesadaran : komposmentis Tanda – tanda vital : TD 110/70 mmHg. berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam. instabilitas vaskular gangguan mental. sakit kepala.

anoreksia. muntah. Dalam minggu kedua. pernapasan semakin cepat dengan gambaran bronkitis kataral.Gambar 1 : Patofisiologi Demam Tifoid diambil dari Christoper. 3. Khas lidah pada penderita adalah kotor di tengah. Pada akhir minggu pertama. mual. pusing. suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari.4 Pada minggu pertama setelah melewati masa inkubasi 10-14 hari. diare lebih sering terjadi. akan menemukan demam dengan 9 . sedangkan diare dan sembelit silih berganti. Selama minggu pertama. Bersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. 20025 a. sakit kepala. biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. gejala penyakit itu pada awalnya sama dengan penyakit infeksi akut yang lain. penderita terus berada dalam keadaan demam. perut kembung dan merasa tak enak. batuk. Dalam minggu ketiga suhu tubuh beraangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga. tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. demam berlangsung 3 minggu. denyut lemah. Jika penderita ke dokter pada periode tersebut. seperti demam tinggi yang berkepanjangan yaitu setinggi 39º C hingga 40º C. dengan nadi antara 80-100 kali permenit. Demam Pada kasus-kasus yang khas. Epistaksis dapat dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan meradang. pegal-pegal.

Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue). Pada infeksi yang berat. Limpa menjadi teraba dan abdomen mengalami distensi. mikrobiologi. Ganguan pada saluran pencernaan Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. kemudian hilang dengan sempurna. kimia klinik.6 C. Penelitian yang dilakukan oleh Heru Laksono (2009) dengan desain case control . timbul paling sering pada kulit perut. kelihatan memucat bila ditekan. Biasanya didapatkan konstipasi. dan biologi molekular.65) dan anak yang mempunyai kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum makan beresiko terkena penyakit demam tifoid 2.6 kali lebih besar dibandingkan dengan kebiasaan tidak jajan diluar (OR=3. ujung dan tepinya kemerahan. Faktor Resiko Manusia adalah sebagai reservoir bagi kuman Salmonella thypi. bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari. urinalis.6 b. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Terjadinya penularan Salmonella thypi sebagian besar melalui makanan/minuman yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau carrier yang biasanya keluar bersama dengan tinja atau urine. purpura kulit yang difus dapat dijumpai. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi. Pemeriksaan ini ditujukan untuk membantu 10 . Roseola terjadi terutama pada penderita golongan kulit putih yaitu berupa makula merah tua ukuran 2-4 mm. mengatakan bahwa kebiasaan jajan di luar mempunyai resiko terkena penyakit demam tifoid pada anak 3. Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen di salah satu sisi dan tidak merata. Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan. lengan atas atau dada bagian bawah. Bibir kering dan pecah-pecah (ragaden) . akan tetapi mungkin pula normal bahkan dapat terjadi diare.7 lebih besar dibandingkan dengan kebiasaan mencuci tangan sebelum makan (OR=2. jarang disertai tremor. Dapat juga terjadi trasmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakterimia kepada bayinya Utara . imunoreologi.3 d.7). berkelompok.gejala-gejala di atas yang bisa saja terjadi pada penyakit-penyakit lain juga.

Hematologi Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis Akut. bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit. belum tentu bukan Demam Tifoid/ Paratifoid. Kimia Klinik Enzim hati (SGOT. Urinalis Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam) Leukosit dan eritrosit normal. yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit 11 . karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang dapat melindungi kuman terhadap fagositosis.20 4.19. Sebalikanya jika hasil negati. fimbriae atau pili dari kuman. yang terletak pada flagella.19. memantau perjalanan penyakit dan hasil pengobatan serta timbulnya penyulit. 5. 2. Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid. Antigen O (Antigen somatik). tetapi dapat pula normal atau tinggi. 3. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk Demam Tifoid/ Paratifoid.20 2. yaitu : 1. menetapkan prognosis. Antigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol. yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman. Uji Serologi Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen.3 1. 3. Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga endotoksin. LED ( Laju Endap Darah ) : Meningkat Jumlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia). Hitung leukosit sering rendah (leukopenia). Ketiga macam antigen tersebut di atas di dalam tubuh penderita akan menimbulkan pula pembentukan 3 macam antibodi yang lazim disebut aglutinin. Antigen H (Antigen Flagella).menegakkan diagnosis (adakalanya bahkan menjadi penentu diagnosis). Mikrobiologi Uji kultur merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam Typhoid/ paratyphoid.

Mereka harus disarankan untuk menerapkan teknik mencuci tangan yang ketat dan menghindari menyiapkan makanan untuk orang lain selama sakit. Tinja dan urin harus dibuang secara aman. dan sudah mendapat vaksinasi. Pengobatan tidak boleh ditunda untuk uji konfirmatori sejak ditemukan bahwa pengobatan yang tepat secara drastis mengurangi risiko komplikasi dan kematian. Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari.kurang dari 2mL).20 e. 2008) 2. S. bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). sudah mendapatkan terapi antibiotika.typhi mengembangkan resistansi secara bersamaan untuk semua obat yang terdapat pada pengobatan lini pertama. Pasien harus ditempatkan dalam ruang isolasi selama fase akut infeksi. Kurang dari 2% dari pasien yang dirawat telah mengalami penyakit persisten atau relaps. Panas berkurang dalam waktu rata-rata kurang dari 4 hari. kemudian untuk stadium lanjut/ carrierdigunakan urin dan tinja. maka penggunaan antibiotika empirik spektrum luas harus segera dimulai. (Getenet. Ofloksasin telah terbukti efektif dalam kasus-kasus resisten kloramfenikol yang dibuktikan dengan pemeriksaan kultur sumsum 12 .7 Pasien dengan penyakit tanpa komplikasi dapat diobati secara rawat jalan. Tata laksana Demam Tifoid 1. Menurut Agarwal (2004) fluorokuinolon adalah obat yang paling efektif untuk pengobatan demam tifoid. Jika seorang pasien menunjukkan gejala menyerupai demam tifoid yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya dalam waktu 60 hari setelah kembali dari daerah endemik demam tifoid (demam enterik) atau setelah mengkonsumsi makanan yang dipersiapkan oleh seseorang yang terinfeksi demam tifoid. dan angka kesembuhan melebihi 96%. Fluoroquinolones harus digunakan pada dosis semaksimal mungkin dalam waktu minimal 10-14 hari. Pilihan bahan specimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah. Perawatan Medis Menurut Levine (2009). Medika Mentosa Pada 1990-an. saat pengambilan darah masih dalam minggu ke-1 sakit. darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan).19.

tingkat relaps adalah 1-7% . Sefalosporin generasi ke-3 : seftriakson dengan dosis 3-4 gram dalam dekstrosa 100cc diberikan ½ jam per infuse per hari. Tingkat penyembuhan 95% dicapai dalam 5-7 hari dengan pengobatan azitromisin. Aztreonam13 dan imipenem merupakan obat potensial lini 12 ketiga. di Indonesia. 13 . Diberikan 3-5 hari. cefotaxime. Efek samping berupa depresi sum-sum tulang. 4.8 Sementara itu. Demam rata-rata turun pada hari ke-5 sampai ke-6 3. cefixime. Dosisnya adalah 4x500mg. pemilihan antibiotika terhadap demam tifoid adalah sebagai berikut : 9 1. Ampisilin dan amoksisilin : kemampuan menurunkan demam lebih rendah dibandingkan kloramfenikol. dan cefoperazone) dan macrolides seperti azitromisin juga efektif untuk pengobatan demam tifoid. penurunan demam terjadi dalam waktu rata-rata satu minggu dan tingkat kegagalan pengobatan adalah 5-10%. Kotrimoksazol : dosis dan efektivitasnya hampir sama dengan kloramfenikol.tulang. Meskipun. Demam menghilang dalam 4-6 hari dan tingkat kekambuhan dan kesembuhan adalah <3%. memiliki kemungkinan lebih rendah untuk komplikasi hematologinya. Kloramenikol : merupakan obat pilihan utama.Namun. Dosis yang diberika adalah 4x500 mg per hari per oral.8 Kloramfenikol. Tiamfenikol : dosis dan efektivitasnya sama dengan kloramfenikol. Obat ini dapat menurunkan demam rata-rata dalam 7 hari. angka kesembuhan adalah 95%. dosis yang dianjurkan berkisar antara 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2 minggu. Obat-obat ini dapat menghilangkan gejala. Tingkat kekambuhan adalah 3-6%. Dosis untuk dewasa adalah 2x2 tablet (1 tablet mengandung sufametoksazol 400 mg dan trimetoprim 80 mg) diberikan selama 2 minggu. dan trimethoprimsulfamethoxazole tetap digunakan untuk pengobatan demam tifoid di daerah-daerah di dunia di mana bakteri penyebab demam tifoid masih sepenuhnya rentan terhadap obat-obatan ini dan di mana fluoroquinolones tidak tersedia atau tidak terjangkau. fluoroquinolones parenteral adalah pengobatan pilihan. Untuk demam tifoid yang berat. 2. hanya saja. dengan penurunan suhu badan sampai yg normal biasanya terjadi dalam waktu 5-7 hari. Dengan penggunaan seftriakson dan sefiksim. 5. mungkin diperlukan pengobatan sampai 2-3 minggu. Sefalosporin generasi ketiga (Ceftriaxone. amoksisilin.

Ofloxasin : 2x400 mg/hari selama 7 hari b. a. 10 14 . Siprofloksasin : 2x500 mg/hari selama 6 hari c. atau perforasi. Pefloksasin : 400 mg/hari selama 7 hari d. Fluorokuinolon : Demam pada umumnya turun pada hari ke-3 atau ke-4.6. dimana pernah terbukti 2 macam organisme selain bakteri Salmonella. peritonitis.(2000) berpendapat perlu pemakaian 2 kombinasi antibiotika yang diindikasikan hanya pada keadaan tertentu saja seperti toksik tifoid. Norfloksasin 2x400 mg/hari selama 14 hari Suhendro. septic syok. Fleroksasin : 400 mg/hari selama 7 hari e.

dan infeksi yang ditimbulkan bila tidak ditangani segera dapat menimbulkan gejala yang serius seperti pada demam tifoid terjadi perforasi usus dan perlu intervensi bedah. Selain itu pengobatan pada demam tifoid terus berkembang dengan munculnya mutasi dari bakteri tersebut sehingga menimbulkan resistensi tersendiri dalam pengobatannya. typhi.KESIMPULAN Demam Tifoid merupakan penyakit infeksi tropis yang mewabah dengan penyebab utama bakteri S. hal ini didapat kan dari gejala klinis dan pemeriksaan labor paisien seperti demam. Pasien menderita demam tifoid. Host S typhi yang utama adalah manusia. sakit kepala dan sakit perut serta titer serologi uji widal positif. 15 . mialgia. malaise. Demam Tifoid sangat berkaitan dengan transmisi fecal oral dan sanitasi yang buruk dimana pada Negara berkembang seperti di Indonesia kurang diperhatikan.

Jakarta : Subagian Penyakit Tropik Dan Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Christopher M. Medical journal.pdf 7.id/archieve/jurnal/Vol%20Edisi%20Khusus%20Desember%202009/DE MAM%20TIFOID. Patogenesis Demam Tifoid Dalam Buku Panduan dan Diskusi Demam Tifoid. 9. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. [ Pada Tanggal 21 Mei 2013].wordpress. Accessed at : http:// adulgopar. Lecture Note Tyfoid Fever. 2009. N Engl J Med 2002. [ Dikutip Pada 17 JUNI 2013]: Diakses Dari : Tanggal http://repository. JIAM 2004. et al. [ Dikutip Pada Tanggal 21 2013]: Diakses Dari : http://yayanakhyar. Mei Nugraha T.usu. Zulkarnain I. 2000. Demam Tifoid. 2009 5. N Engl J Med. Agarwal. Suhendro.pdf. 6. [ Dikutip Pada 17 JUNI 2013]: Diakses Dari : Tanggal http://repository. Inada K.KEPUSTAKAAN 1.usu. Levine.id/bitstream/123456789/31283/3/Chapter%20II. Badrijah M. Atul G.pdf 2. Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. Demam tifoid .uwks. RK Gupta.com/2010/03/belibis_a17_demam_tifoid. Demam Tifoid.pdf 4.cc/2010/03/demam-tifoid_04. Demam typhoid.pdf 10.files.com /2009/12/demam-tifoid. 5 (1) : 60-4. Aulia D. Diakses Dari : Dikutip http://fk. Widiyanto T.ac. . Typoid Vaccines Ready for Implementation.files. Accessed at http://www. 361 : 403-405 8. 2010 3. Morgan M. 2002. Hal : 3 16 .wordpress. Demam tifoid Abdominalis.html.id/bitstream/123456789/31283/3/Chapter%20II. 347:1770-1782 Demam typhoid. PK.ac. 2009. Fakultas kedokteran UR. Exomed Indonesia. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara.ac. Hendrawanto. 2004. Typhoid Fever.co.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->