DEMAM TYPHOID Wendy Yolanda Rosa

PENDAHULUAN Demam tifoid adalah penyakit sistemik yang akut yang mempunyai karakteritik demam, sakit kepala dan ketidakenakan abdomen berlangsung lebih kurang 3 minggu yang juga disertai gejala-gejala perut pembesaran limpa dan erupsi kulit. Demam typhoid adalah penyakit infeksi bakteri, yang disebabkan oleh Salmonella typhi.1 Gejala awal demam typhoid berlangsung antara 10 – 14 hari. Pada minggu I pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu menigkat . sifat demam meningkat perlahan – lahan pada sore hari dan malam hari. Dalam minggu II gejala jelas berupa demam, bradikardi, lidah kotor, hepatomegali, splenomegali, serta gangguan mental berupa somnolen, stupor dan delirium.1 Untuk mendiagnosis demam tifoid perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium. Ada 3 metode untuk mendiagnosis penyakit demam tifoid, yaitu :2,3 a. Diagnosis klinik b. Diagnosis mikrobiologik/pembiakan kuman Metode diagnosis mikrobiologik adalah metode yang paling spesifik dan lebih dari 90% penderita yang tidak diobati, kultur darahnya positip dalam minggu pertama. c.Diagnosis serologik Uji Widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap Salmonella typhi terdapat dalam serum penderita demam tifoid, pada orang yang pernah tertular Salmonella typhi dan pada orang yang pernah mendapatkan vaksin demam tifoid. Interpretasi hasil uji Widal adalah sebagai berikut a. Titer O yang tinggi ( > 160) menunjukkan adanya infeksi akut b. Titer H yang tinggi ( > 160) menunjukkan telah mendapat imunisasi atau pernah menderita infeksi c. Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Vi terjadi pada carrier. Indikasi pasien tifoid dipulangkan jika telah memenuhi syarat berikut : 1. Pasien setelah 2 hari bebas demam dapat mobilisasi
1

setiap mencret + 100 cc dan BAK bewarna seperti the. keringat dingin (-). demam disertai menggigil. sakit kepala (+). 1 hari SMRS pasien berobat dengan keluhan badan terasa lemas. pasien dibawa berobat Ke RSUD AA 2 .2. S : 35 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat Masuk RS Tgl Periksa : Palalawan : 12 juni 2013 : 13 juni 2013 Anamnesis ( Autoanamnesis ) Keluhan utama Demam terus menerus sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Riwayat Penyakit Sekarang  + 7 hari SMRS pasien mengeluhkan demam terus menerus dan tak kunjung sembuh. Pasien setelah 2 hari mobilisasi dapat distop obat 3. Pasien setelah 2 hari tidak demam tanpa obat dapat dipulangkan ILUSTRASI KASUS Identitas pasien Nama Umur : Tn. Pasien mengeluhkan BAB mencret >5 kali perhari. mual (+). nafsu makan berkurang . mencret berkurang. persendian terasa pegal (-).   3 hari SMRS pasien berobat dan pasien merasakan demam sedikit turun dan beberapa saat kemudian demam naik lagi. demam (+) . muncul perlahan lahan tidak mendadak. muntah (-). bintik kemerahan pada tubuh (-). demam dirasakan meningkat pada sore dan malam hari.

hiperemis (-).Riwayat penyakit dahulu  Pasien tidak pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya. reflek cahaya (+/+). sianosis (-). kebiasaan dan sosial ekonomi   Pasien bekerja sebagai petani Pasien mengaku memiliki kebiasaan membeli makanan diluar. bibir tidak kering. mata cekung (-) Mulut : lidah kotor (+).8 °C : 18 x/i Pemeriksaan Khusus  Kepala dan leher Kulit dan wajah Mata : wajah tidak pucat : konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Pupil isokor. Riwayat penyakit keluarga  Tidak ada keluarga menderita sakit yang sama Riwayat pekerjaan. faring tidak hiperemis 3 . PEMERIKSAAN UMUM    Keadaan umum Kesadaran Tanda – tanda vital : Tampk Sakit Sedang : komposmentis : tekanan darah :120 / 80 mmHg Nadi Suhu Nafas : 78 x/i : 37. gusi tidak ada Perdarahan . tremor (+) .

lien tidak Auskultasi : bising usus (+). Tidak ada bagian yang tertinggal Palpasi Perkusi : vokal fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler kedua lapagan paru  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung I – II murni regular. murmur (-)  Abdomen Inspeksi Palpasi teraba. gerak nafas simetris. Perkusi : timpani. Thorak Paru Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris kiri = kanan. gallop (-). normal  Ekstremitas Akral hangat CRT < 2 detik Peteckhie (-) Diagnosis Klisnis Demam Tifoid 4 . nyeri tekan (+) kuadran kanan. shifting dullness (-) : perut datar. hepar tidak teraba. distensi abdomen (-) : supel.

3 /LBP : 3 .7 % : 128.1 x 103/ul : 13.Diagnosis Banding Malaria Demam tifoid + DBD Rencana Pemeriksaan penunjang Darah rutin Urinalisis Feses rutin Imunoserologi (Uji Widal) Kultur darah Pemeriksaan laboratorium  Pemeriksaan darah Rutin : 9.000/ mm3 Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit  Urinalisis Makro Warna : kuning jernih Mikro Eritrosit Leukosit Epitel : 1– 2 /LBP : 2 .7 g/dl : 42.4 / LBP 5 .

Para Typhy AO S. Para Typhy BH S. Para Typhy CO S. Typhi O S. darah (-) : lunak :- Telur cacing : Kultur tidak dapat dilakukan  Imunoserologi S. Para Typhy CH :1/320 :1/320 :1/160 :1/320 :1/160 :1/80 :1/80 :1/160 Diagosis Kerja Demam tifoid FOLLOW UP 14 juni 2013 S O : Badan terasa lemah. Para Typhy H S. Para Typhy BO S. Para Typhy AH S. mual (+) muntah (-) : keadaan umum : tampak sakit sedang 6 .Protein Glukosa pH  Feses rutin Makroskopis Warna Konsistensi Mikroskopis Eritrosit : (-) : (-) :7 : kuning kecoklatan.

RR : 18 x/I. HR : 88x/I.4s °C A P : Demam typhoid : IVFD RL 20 tpm Paracetamol 3 x 1 Ranitidin 2 x 1 Ciprofloxacin 2 x 500mg 15 Juni 2013 S O : Bdan masih terasa lemah. mual (+). T : 37. HR : 78x/I. T : 37.0 °C A P : Demam typhoid : : IVFD RL 20 tpm Paracetamol 3 x 1 Ranitidin 2 x 1 Ciprofloxacin 2 x 500mg 16 Juni 2013 S O : Badan sudah mulai membaik . muntah (-) : keadaan umum Kesadaran : tampak sakit sedang : komposmentis Tanda – tanda vital : TD 120/70 mmHg. muntah (-) : keadaan umum : tampak sakit ringan 7 . RR : 18 x/I.Kesadaran : komposmentis Tanda – tanda vital : TD 110/70 mmHg. mual (-).

instabilitas vaskular gangguan mental. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plaque Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa.4 8 . HR : 88x/I. Di dalam hati. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi setelah menembus usus. mialgia. Proses yang sama terulang kembali. malaise. berkembang biak. dan koagulasi.Kesadaran : komposmentis Tanda – tanda vital : TD 110/70 mmHg. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. T : 37. sakit kepala.4 °C A P : Demam typhoid : pasien pulang dengan edukasi DISKUSI Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi masuk kedalam tubuh manusia melalui makanan yang terkontaminasi kuman. sakit kepala dan sakit perut. berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam. malaise. mialgia. kuman masuk ke dalam kandung empedu. sakit perut. RR : 18 x/I.4 Bila respon imunitas humoral mukosa IgA usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel terutama sel M dan selanjutnya ke lamina propia. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi yang mengakibatkan bakterimia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus dan berkembang biak. seperti demam.

Epistaksis dapat dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan meradang. batuk. akan menemukan demam dengan 9 . pegal-pegal. anoreksia. pusing. seperti demam tinggi yang berkepanjangan yaitu setinggi 39º C hingga 40º C. Bersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. muntah. biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. mual. tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. Pada akhir minggu pertama.4 Pada minggu pertama setelah melewati masa inkubasi 10-14 hari. diare lebih sering terjadi. sakit kepala. Jika penderita ke dokter pada periode tersebut. denyut lemah. Dalam minggu kedua. perut kembung dan merasa tak enak.Gambar 1 : Patofisiologi Demam Tifoid diambil dari Christoper. sedangkan diare dan sembelit silih berganti. 3. Demam Pada kasus-kasus yang khas. gejala penyakit itu pada awalnya sama dengan penyakit infeksi akut yang lain. Dalam minggu ketiga suhu tubuh beraangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga. demam berlangsung 3 minggu. penderita terus berada dalam keadaan demam. dengan nadi antara 80-100 kali permenit. 20025 a. Selama minggu pertama. suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari. Khas lidah pada penderita adalah kotor di tengah. pernapasan semakin cepat dengan gambaran bronkitis kataral.

dan biologi molekular. kemudian hilang dengan sempurna. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Terjadinya penularan Salmonella thypi sebagian besar melalui makanan/minuman yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau carrier yang biasanya keluar bersama dengan tinja atau urine. Pada infeksi yang berat. kelihatan memucat bila ditekan. Ganguan pada saluran pencernaan Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. Limpa menjadi teraba dan abdomen mengalami distensi. mikrobiologi.7 lebih besar dibandingkan dengan kebiasaan mencuci tangan sebelum makan (OR=2.6 C. urinalis. Bibir kering dan pecah-pecah (ragaden) . mengatakan bahwa kebiasaan jajan di luar mempunyai resiko terkena penyakit demam tifoid pada anak 3. Roseola terjadi terutama pada penderita golongan kulit putih yaitu berupa makula merah tua ukuran 2-4 mm. lengan atas atau dada bagian bawah. Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen di salah satu sisi dan tidak merata. Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue).65) dan anak yang mempunyai kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum makan beresiko terkena penyakit demam tifoid 2. Penelitian yang dilakukan oleh Heru Laksono (2009) dengan desain case control . timbul paling sering pada kulit perut. ujung dan tepinya kemerahan. imunoreologi. kimia klinik. purpura kulit yang difus dapat dijumpai. Biasanya didapatkan konstipasi.gejala-gejala di atas yang bisa saja terjadi pada penyakit-penyakit lain juga. Dapat juga terjadi trasmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakterimia kepada bayinya Utara .3 d. jarang disertai tremor.6 kali lebih besar dibandingkan dengan kebiasaan tidak jajan diluar (OR=3. akan tetapi mungkin pula normal bahkan dapat terjadi diare. Faktor Resiko Manusia adalah sebagai reservoir bagi kuman Salmonella thypi. Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan. berkelompok. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi.7). bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari.6 b. Pemeriksaan ini ditujukan untuk membantu 10 .

yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit 11 .menegakkan diagnosis (adakalanya bahkan menjadi penentu diagnosis). Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk Demam Tifoid/ Paratifoid. Antigen O (Antigen somatik). 2.19. belum tentu bukan Demam Tifoid/ Paratifoid.20 2. Hematologi Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi. Ketiga macam antigen tersebut di atas di dalam tubuh penderita akan menimbulkan pula pembentukan 3 macam antibodi yang lazim disebut aglutinin. Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang dapat melindungi kuman terhadap fagositosis. 5. Antigen H (Antigen Flagella). karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor.20 4. memantau perjalanan penyakit dan hasil pengobatan serta timbulnya penyulit. LED ( Laju Endap Darah ) : Meningkat Jumlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia). Uji Serologi Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen. Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid. menetapkan prognosis. Sebalikanya jika hasil negati. bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit. Urinalis Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam) Leukosit dan eritrosit normal. yang terletak pada flagella. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. 3. Mikrobiologi Uji kultur merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam Typhoid/ paratyphoid. 3. SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis Akut. Kimia Klinik Enzim hati (SGOT.19. tetapi dapat pula normal atau tinggi. Hitung leukosit sering rendah (leukopenia). fimbriae atau pili dari kuman. yaitu : 1. Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga endotoksin.3 1. Antigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol. yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman.

19. S. dan angka kesembuhan melebihi 96%. sudah mendapatkan terapi antibiotika.kurang dari 2mL). Tata laksana Demam Tifoid 1. Jika seorang pasien menunjukkan gejala menyerupai demam tifoid yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya dalam waktu 60 hari setelah kembali dari daerah endemik demam tifoid (demam enterik) atau setelah mengkonsumsi makanan yang dipersiapkan oleh seseorang yang terinfeksi demam tifoid. Tinja dan urin harus dibuang secara aman. Medika Mentosa Pada 1990-an. Menurut Agarwal (2004) fluorokuinolon adalah obat yang paling efektif untuk pengobatan demam tifoid. Panas berkurang dalam waktu rata-rata kurang dari 4 hari. Kurang dari 2% dari pasien yang dirawat telah mengalami penyakit persisten atau relaps. Pengobatan tidak boleh ditunda untuk uji konfirmatori sejak ditemukan bahwa pengobatan yang tepat secara drastis mengurangi risiko komplikasi dan kematian. Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari.typhi mengembangkan resistansi secara bersamaan untuk semua obat yang terdapat pada pengobatan lini pertama. darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan). saat pengambilan darah masih dalam minggu ke-1 sakit. Pilihan bahan specimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah. 2008) 2. Perawatan Medis Menurut Levine (2009).7 Pasien dengan penyakit tanpa komplikasi dapat diobati secara rawat jalan. kemudian untuk stadium lanjut/ carrierdigunakan urin dan tinja. dan sudah mendapat vaksinasi.20 e. Fluoroquinolones harus digunakan pada dosis semaksimal mungkin dalam waktu minimal 10-14 hari. Ofloksasin telah terbukti efektif dalam kasus-kasus resisten kloramfenikol yang dibuktikan dengan pemeriksaan kultur sumsum 12 . bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). Mereka harus disarankan untuk menerapkan teknik mencuci tangan yang ketat dan menghindari menyiapkan makanan untuk orang lain selama sakit. Pasien harus ditempatkan dalam ruang isolasi selama fase akut infeksi. maka penggunaan antibiotika empirik spektrum luas harus segera dimulai. (Getenet.

memiliki kemungkinan lebih rendah untuk komplikasi hematologinya. Dosis yang diberika adalah 4x500 mg per hari per oral. Aztreonam13 dan imipenem merupakan obat potensial lini 12 ketiga. Kloramenikol : merupakan obat pilihan utama. Obat ini dapat menurunkan demam rata-rata dalam 7 hari. dengan penurunan suhu badan sampai yg normal biasanya terjadi dalam waktu 5-7 hari. 13 .Namun. Meskipun. di Indonesia. dan cefoperazone) dan macrolides seperti azitromisin juga efektif untuk pengobatan demam tifoid. Untuk demam tifoid yang berat. fluoroquinolones parenteral adalah pengobatan pilihan. penurunan demam terjadi dalam waktu rata-rata satu minggu dan tingkat kegagalan pengobatan adalah 5-10%. dan trimethoprimsulfamethoxazole tetap digunakan untuk pengobatan demam tifoid di daerah-daerah di dunia di mana bakteri penyebab demam tifoid masih sepenuhnya rentan terhadap obat-obatan ini dan di mana fluoroquinolones tidak tersedia atau tidak terjangkau. Tiamfenikol : dosis dan efektivitasnya sama dengan kloramfenikol. cefotaxime. Efek samping berupa depresi sum-sum tulang. mungkin diperlukan pengobatan sampai 2-3 minggu.8 Kloramfenikol. Sefalosporin generasi ke-3 : seftriakson dengan dosis 3-4 gram dalam dekstrosa 100cc diberikan ½ jam per infuse per hari. Ampisilin dan amoksisilin : kemampuan menurunkan demam lebih rendah dibandingkan kloramfenikol. Sefalosporin generasi ketiga (Ceftriaxone. dosis yang dianjurkan berkisar antara 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2 minggu. cefixime. Tingkat penyembuhan 95% dicapai dalam 5-7 hari dengan pengobatan azitromisin.8 Sementara itu. 2. Demam rata-rata turun pada hari ke-5 sampai ke-6 3. Dengan penggunaan seftriakson dan sefiksim. Obat-obat ini dapat menghilangkan gejala.tulang. tingkat relaps adalah 1-7% . Tingkat kekambuhan adalah 3-6%. Dosisnya adalah 4x500mg. Diberikan 3-5 hari. Kotrimoksazol : dosis dan efektivitasnya hampir sama dengan kloramfenikol. 4. pemilihan antibiotika terhadap demam tifoid adalah sebagai berikut : 9 1. hanya saja. angka kesembuhan adalah 95%. 5. Demam menghilang dalam 4-6 hari dan tingkat kekambuhan dan kesembuhan adalah <3%. amoksisilin. Dosis untuk dewasa adalah 2x2 tablet (1 tablet mengandung sufametoksazol 400 mg dan trimetoprim 80 mg) diberikan selama 2 minggu.

septic syok.(2000) berpendapat perlu pemakaian 2 kombinasi antibiotika yang diindikasikan hanya pada keadaan tertentu saja seperti toksik tifoid. 10 14 . atau perforasi. Pefloksasin : 400 mg/hari selama 7 hari d. Fleroksasin : 400 mg/hari selama 7 hari e. peritonitis. a. dimana pernah terbukti 2 macam organisme selain bakteri Salmonella. Fluorokuinolon : Demam pada umumnya turun pada hari ke-3 atau ke-4. Siprofloksasin : 2x500 mg/hari selama 6 hari c.6. Ofloxasin : 2x400 mg/hari selama 7 hari b. Norfloksasin 2x400 mg/hari selama 14 hari Suhendro.

Demam Tifoid sangat berkaitan dengan transmisi fecal oral dan sanitasi yang buruk dimana pada Negara berkembang seperti di Indonesia kurang diperhatikan. malaise. Host S typhi yang utama adalah manusia. Selain itu pengobatan pada demam tifoid terus berkembang dengan munculnya mutasi dari bakteri tersebut sehingga menimbulkan resistensi tersendiri dalam pengobatannya. 15 . dan infeksi yang ditimbulkan bila tidak ditangani segera dapat menimbulkan gejala yang serius seperti pada demam tifoid terjadi perforasi usus dan perlu intervensi bedah.KESIMPULAN Demam Tifoid merupakan penyakit infeksi tropis yang mewabah dengan penyebab utama bakteri S. Pasien menderita demam tifoid. hal ini didapat kan dari gejala klinis dan pemeriksaan labor paisien seperti demam. typhi. mialgia. sakit kepala dan sakit perut serta titer serologi uji widal positif.

Accessed at http://www. Diakses Dari : Dikutip http://fk. 9.usu. . Badrijah M. Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. 2009 5.KEPUSTAKAAN 1. Widiyanto T.id/archieve/jurnal/Vol%20Edisi%20Khusus%20Desember%202009/DE MAM%20TIFOID.pdf.ac.wordpress. Fakultas kedokteran UR.cc/2010/03/demam-tifoid_04.uwks. N Engl J Med.wordpress. Agarwal.pdf 2.ac. 2002. Accessed at : http:// adulgopar. 6. Mei Nugraha T. Demam Tifoid. et al. Demam tifoid Abdominalis. Atul G. Suhendro. 361 : 403-405 8. [ Dikutip Pada Tanggal 21 2013]: Diakses Dari : http://yayanakhyar. [ Dikutip Pada 17 JUNI 2013]: Diakses Dari : Tanggal http://repository. Inada K. 2010 3. Hal : 3 16 . Jakarta : Subagian Penyakit Tropik Dan Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. RK Gupta. 2004.files. Typhoid Fever. Morgan M. Demam typhoid. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. 2009.files. 5 (1) : 60-4. Demam Tifoid. Zulkarnain I. Demam tifoid .id/bitstream/123456789/31283/3/Chapter%20II.com/2010/03/belibis_a17_demam_tifoid. 2000. 2009.usu.pdf 7. Levine. Lecture Note Tyfoid Fever. PK.ac. Medical journal.pdf 10.id/bitstream/123456789/31283/3/Chapter%20II. Christopher M. [ Dikutip Pada 17 JUNI 2013]: Diakses Dari : Tanggal http://repository. 347:1770-1782 Demam typhoid. Aulia D. Exomed Indonesia.html. Hendrawanto.co. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara.pdf 4. Typoid Vaccines Ready for Implementation. Patogenesis Demam Tifoid Dalam Buku Panduan dan Diskusi Demam Tifoid. N Engl J Med 2002. [ Pada Tanggal 21 Mei 2013].com /2009/12/demam-tifoid. JIAM 2004.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful