DEMAM TYPHOID Wendy Yolanda Rosa

PENDAHULUAN Demam tifoid adalah penyakit sistemik yang akut yang mempunyai karakteritik demam, sakit kepala dan ketidakenakan abdomen berlangsung lebih kurang 3 minggu yang juga disertai gejala-gejala perut pembesaran limpa dan erupsi kulit. Demam typhoid adalah penyakit infeksi bakteri, yang disebabkan oleh Salmonella typhi.1 Gejala awal demam typhoid berlangsung antara 10 – 14 hari. Pada minggu I pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu menigkat . sifat demam meningkat perlahan – lahan pada sore hari dan malam hari. Dalam minggu II gejala jelas berupa demam, bradikardi, lidah kotor, hepatomegali, splenomegali, serta gangguan mental berupa somnolen, stupor dan delirium.1 Untuk mendiagnosis demam tifoid perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium. Ada 3 metode untuk mendiagnosis penyakit demam tifoid, yaitu :2,3 a. Diagnosis klinik b. Diagnosis mikrobiologik/pembiakan kuman Metode diagnosis mikrobiologik adalah metode yang paling spesifik dan lebih dari 90% penderita yang tidak diobati, kultur darahnya positip dalam minggu pertama. c.Diagnosis serologik Uji Widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap Salmonella typhi terdapat dalam serum penderita demam tifoid, pada orang yang pernah tertular Salmonella typhi dan pada orang yang pernah mendapatkan vaksin demam tifoid. Interpretasi hasil uji Widal adalah sebagai berikut a. Titer O yang tinggi ( > 160) menunjukkan adanya infeksi akut b. Titer H yang tinggi ( > 160) menunjukkan telah mendapat imunisasi atau pernah menderita infeksi c. Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Vi terjadi pada carrier. Indikasi pasien tifoid dipulangkan jika telah memenuhi syarat berikut : 1. Pasien setelah 2 hari bebas demam dapat mobilisasi
1

nafsu makan berkurang . demam dirasakan meningkat pada sore dan malam hari. persendian terasa pegal (-). muntah (-). Pasien mengeluhkan BAB mencret >5 kali perhari. pasien dibawa berobat Ke RSUD AA 2 .   3 hari SMRS pasien berobat dan pasien merasakan demam sedikit turun dan beberapa saat kemudian demam naik lagi. Pasien setelah 2 hari tidak demam tanpa obat dapat dipulangkan ILUSTRASI KASUS Identitas pasien Nama Umur : Tn. Pasien setelah 2 hari mobilisasi dapat distop obat 3. demam disertai menggigil. S : 35 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat Masuk RS Tgl Periksa : Palalawan : 12 juni 2013 : 13 juni 2013 Anamnesis ( Autoanamnesis ) Keluhan utama Demam terus menerus sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Riwayat Penyakit Sekarang  + 7 hari SMRS pasien mengeluhkan demam terus menerus dan tak kunjung sembuh. mual (+). sakit kepala (+). keringat dingin (-). setiap mencret + 100 cc dan BAK bewarna seperti the. mencret berkurang. muncul perlahan lahan tidak mendadak. bintik kemerahan pada tubuh (-).2. 1 hari SMRS pasien berobat dengan keluhan badan terasa lemas. demam (+) .

kebiasaan dan sosial ekonomi   Pasien bekerja sebagai petani Pasien mengaku memiliki kebiasaan membeli makanan diluar. faring tidak hiperemis 3 . hiperemis (-). tremor (+) .8 °C : 18 x/i Pemeriksaan Khusus  Kepala dan leher Kulit dan wajah Mata : wajah tidak pucat : konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Pupil isokor.Riwayat penyakit dahulu  Pasien tidak pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya. gusi tidak ada Perdarahan . Riwayat penyakit keluarga  Tidak ada keluarga menderita sakit yang sama Riwayat pekerjaan. mata cekung (-) Mulut : lidah kotor (+). bibir tidak kering. sianosis (-). PEMERIKSAAN UMUM    Keadaan umum Kesadaran Tanda – tanda vital : Tampk Sakit Sedang : komposmentis : tekanan darah :120 / 80 mmHg Nadi Suhu Nafas : 78 x/i : 37. reflek cahaya (+/+).

 Thorak Paru Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris kiri = kanan. shifting dullness (-) : perut datar. nyeri tekan (+) kuadran kanan. gallop (-). murmur (-)  Abdomen Inspeksi Palpasi teraba. gerak nafas simetris. Tidak ada bagian yang tertinggal Palpasi Perkusi : vokal fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler kedua lapagan paru  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung I – II murni regular. Perkusi : timpani. distensi abdomen (-) : supel. normal  Ekstremitas Akral hangat CRT < 2 detik Peteckhie (-) Diagnosis Klisnis Demam Tifoid 4 . lien tidak Auskultasi : bising usus (+). hepar tidak teraba.

7 % : 128.7 g/dl : 42.3 /LBP : 3 .1 x 103/ul : 13.000/ mm3 Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit  Urinalisis Makro Warna : kuning jernih Mikro Eritrosit Leukosit Epitel : 1– 2 /LBP : 2 .Diagnosis Banding Malaria Demam tifoid + DBD Rencana Pemeriksaan penunjang Darah rutin Urinalisis Feses rutin Imunoserologi (Uji Widal) Kultur darah Pemeriksaan laboratorium  Pemeriksaan darah Rutin : 9.4 / LBP 5 .

Typhi O S. Para Typhy BO S. mual (+) muntah (-) : keadaan umum : tampak sakit sedang 6 . darah (-) : lunak :- Telur cacing : Kultur tidak dapat dilakukan  Imunoserologi S. Para Typhy AH S.Protein Glukosa pH  Feses rutin Makroskopis Warna Konsistensi Mikroskopis Eritrosit : (-) : (-) :7 : kuning kecoklatan. Para Typhy CO S. Para Typhy H S. Para Typhy AO S. Para Typhy CH :1/320 :1/320 :1/160 :1/320 :1/160 :1/80 :1/80 :1/160 Diagosis Kerja Demam tifoid FOLLOW UP 14 juni 2013 S O : Badan terasa lemah. Para Typhy BH S.

mual (-). HR : 88x/I. RR : 18 x/I.4s °C A P : Demam typhoid : IVFD RL 20 tpm Paracetamol 3 x 1 Ranitidin 2 x 1 Ciprofloxacin 2 x 500mg 15 Juni 2013 S O : Bdan masih terasa lemah. RR : 18 x/I. muntah (-) : keadaan umum Kesadaran : tampak sakit sedang : komposmentis Tanda – tanda vital : TD 120/70 mmHg.Kesadaran : komposmentis Tanda – tanda vital : TD 110/70 mmHg. T : 37. mual (+).0 °C A P : Demam typhoid : : IVFD RL 20 tpm Paracetamol 3 x 1 Ranitidin 2 x 1 Ciprofloxacin 2 x 500mg 16 Juni 2013 S O : Badan sudah mulai membaik . HR : 78x/I. muntah (-) : keadaan umum : tampak sakit ringan 7 . T : 37.

berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam. dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. T : 37. berkembang biak. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus dan berkembang biak.Kesadaran : komposmentis Tanda – tanda vital : TD 110/70 mmHg.4 Bila respon imunitas humoral mukosa IgA usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel terutama sel M dan selanjutnya ke lamina propia. sakit kepala dan sakit perut. malaise. seperti demam. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi yang mengakibatkan bakterimia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik. HR : 88x/I. malaise. instabilitas vaskular gangguan mental. dan koagulasi. mialgia. Proses yang sama terulang kembali. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi setelah menembus usus. kuman masuk ke dalam kandung empedu. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plaque Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Di dalam hati.4 8 . sakit perut. mialgia. sakit kepala. RR : 18 x/I. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa.4 °C A P : Demam typhoid : pasien pulang dengan edukasi DISKUSI Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi masuk kedalam tubuh manusia melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag.

Demam Pada kasus-kasus yang khas. Jika penderita ke dokter pada periode tersebut. diare lebih sering terjadi. sedangkan diare dan sembelit silih berganti.4 Pada minggu pertama setelah melewati masa inkubasi 10-14 hari. batuk. mual. Dalam minggu ketiga suhu tubuh beraangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga. denyut lemah. Bersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Pada akhir minggu pertama. Selama minggu pertama. pernapasan semakin cepat dengan gambaran bronkitis kataral. muntah. Epistaksis dapat dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan meradang. tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. perut kembung dan merasa tak enak. 3. anoreksia. akan menemukan demam dengan 9 . Khas lidah pada penderita adalah kotor di tengah. demam berlangsung 3 minggu. suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari. pegal-pegal. gejala penyakit itu pada awalnya sama dengan penyakit infeksi akut yang lain. sakit kepala.Gambar 1 : Patofisiologi Demam Tifoid diambil dari Christoper. 20025 a. dengan nadi antara 80-100 kali permenit. Dalam minggu kedua. pusing. penderita terus berada dalam keadaan demam. seperti demam tinggi yang berkepanjangan yaitu setinggi 39º C hingga 40º C. biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari.

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi.6 b.6 kali lebih besar dibandingkan dengan kebiasaan tidak jajan diluar (OR=3.6 C. Penelitian yang dilakukan oleh Heru Laksono (2009) dengan desain case control . Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue). purpura kulit yang difus dapat dijumpai. urinalis. Terjadinya penularan Salmonella thypi sebagian besar melalui makanan/minuman yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau carrier yang biasanya keluar bersama dengan tinja atau urine. mengatakan bahwa kebiasaan jajan di luar mempunyai resiko terkena penyakit demam tifoid pada anak 3. kimia klinik. akan tetapi mungkin pula normal bahkan dapat terjadi diare. Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan. imunoreologi. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Dapat juga terjadi trasmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakterimia kepada bayinya Utara . dan biologi molekular. berkelompok. Bibir kering dan pecah-pecah (ragaden) . bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari. Ganguan pada saluran pencernaan Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. Roseola terjadi terutama pada penderita golongan kulit putih yaitu berupa makula merah tua ukuran 2-4 mm. mikrobiologi.65) dan anak yang mempunyai kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum makan beresiko terkena penyakit demam tifoid 2. Pada infeksi yang berat.7 lebih besar dibandingkan dengan kebiasaan mencuci tangan sebelum makan (OR=2. Biasanya didapatkan konstipasi. kemudian hilang dengan sempurna.7). timbul paling sering pada kulit perut. kelihatan memucat bila ditekan.3 d. Pemeriksaan ini ditujukan untuk membantu 10 . lengan atas atau dada bagian bawah. jarang disertai tremor. ujung dan tepinya kemerahan. Limpa menjadi teraba dan abdomen mengalami distensi.gejala-gejala di atas yang bisa saja terjadi pada penyakit-penyakit lain juga. Faktor Resiko Manusia adalah sebagai reservoir bagi kuman Salmonella thypi. Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen di salah satu sisi dan tidak merata.

Ketiga macam antigen tersebut di atas di dalam tubuh penderita akan menimbulkan pula pembentukan 3 macam antibodi yang lazim disebut aglutinin. Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang dapat melindungi kuman terhadap fagositosis. SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis Akut. memantau perjalanan penyakit dan hasil pengobatan serta timbulnya penyulit. yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit 11 .19. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. yaitu : 1. 3. belum tentu bukan Demam Tifoid/ Paratifoid.20 2. yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman. LED ( Laju Endap Darah ) : Meningkat Jumlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia). Antigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol. 3.3 1. menetapkan prognosis. Antigen H (Antigen Flagella).19. Urinalis Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam) Leukosit dan eritrosit normal.20 4. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk Demam Tifoid/ Paratifoid. Hematologi Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi. tetapi dapat pula normal atau tinggi. Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid. Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga endotoksin. Hitung leukosit sering rendah (leukopenia). fimbriae atau pili dari kuman. yang terletak pada flagella. 5. 2. Uji Serologi Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen. Sebalikanya jika hasil negati. bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit. karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Mikrobiologi Uji kultur merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam Typhoid/ paratyphoid.menegakkan diagnosis (adakalanya bahkan menjadi penentu diagnosis). Kimia Klinik Enzim hati (SGOT. Antigen O (Antigen somatik).

Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari. darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan).19. Tata laksana Demam Tifoid 1. Perawatan Medis Menurut Levine (2009). (Getenet. Pasien harus ditempatkan dalam ruang isolasi selama fase akut infeksi. S. dan sudah mendapat vaksinasi. Jika seorang pasien menunjukkan gejala menyerupai demam tifoid yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya dalam waktu 60 hari setelah kembali dari daerah endemik demam tifoid (demam enterik) atau setelah mengkonsumsi makanan yang dipersiapkan oleh seseorang yang terinfeksi demam tifoid. Panas berkurang dalam waktu rata-rata kurang dari 4 hari. Fluoroquinolones harus digunakan pada dosis semaksimal mungkin dalam waktu minimal 10-14 hari.kurang dari 2mL). sudah mendapatkan terapi antibiotika.20 e.typhi mengembangkan resistansi secara bersamaan untuk semua obat yang terdapat pada pengobatan lini pertama. maka penggunaan antibiotika empirik spektrum luas harus segera dimulai. dan angka kesembuhan melebihi 96%. Menurut Agarwal (2004) fluorokuinolon adalah obat yang paling efektif untuk pengobatan demam tifoid. Medika Mentosa Pada 1990-an. Tinja dan urin harus dibuang secara aman. Ofloksasin telah terbukti efektif dalam kasus-kasus resisten kloramfenikol yang dibuktikan dengan pemeriksaan kultur sumsum 12 . Pengobatan tidak boleh ditunda untuk uji konfirmatori sejak ditemukan bahwa pengobatan yang tepat secara drastis mengurangi risiko komplikasi dan kematian. bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). saat pengambilan darah masih dalam minggu ke-1 sakit. 2008) 2. Mereka harus disarankan untuk menerapkan teknik mencuci tangan yang ketat dan menghindari menyiapkan makanan untuk orang lain selama sakit. Kurang dari 2% dari pasien yang dirawat telah mengalami penyakit persisten atau relaps. kemudian untuk stadium lanjut/ carrierdigunakan urin dan tinja. Pilihan bahan specimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah.7 Pasien dengan penyakit tanpa komplikasi dapat diobati secara rawat jalan.

Dengan penggunaan seftriakson dan sefiksim. Tingkat kekambuhan adalah 3-6%. Kloramenikol : merupakan obat pilihan utama. Aztreonam13 dan imipenem merupakan obat potensial lini 12 ketiga. penurunan demam terjadi dalam waktu rata-rata satu minggu dan tingkat kegagalan pengobatan adalah 5-10%. Meskipun.8 Kloramfenikol. 4. cefotaxime. Obat-obat ini dapat menghilangkan gejala. angka kesembuhan adalah 95%. pemilihan antibiotika terhadap demam tifoid adalah sebagai berikut : 9 1.tulang. memiliki kemungkinan lebih rendah untuk komplikasi hematologinya. amoksisilin. Kotrimoksazol : dosis dan efektivitasnya hampir sama dengan kloramfenikol. dan cefoperazone) dan macrolides seperti azitromisin juga efektif untuk pengobatan demam tifoid. 2. 13 . Obat ini dapat menurunkan demam rata-rata dalam 7 hari. Dosisnya adalah 4x500mg.8 Sementara itu. Diberikan 3-5 hari. tingkat relaps adalah 1-7% . dengan penurunan suhu badan sampai yg normal biasanya terjadi dalam waktu 5-7 hari. mungkin diperlukan pengobatan sampai 2-3 minggu. di Indonesia. Efek samping berupa depresi sum-sum tulang. cefixime. Demam menghilang dalam 4-6 hari dan tingkat kekambuhan dan kesembuhan adalah <3%. fluoroquinolones parenteral adalah pengobatan pilihan. dan trimethoprimsulfamethoxazole tetap digunakan untuk pengobatan demam tifoid di daerah-daerah di dunia di mana bakteri penyebab demam tifoid masih sepenuhnya rentan terhadap obat-obatan ini dan di mana fluoroquinolones tidak tersedia atau tidak terjangkau.Namun. 5. Dosis yang diberika adalah 4x500 mg per hari per oral. Sefalosporin generasi ke-3 : seftriakson dengan dosis 3-4 gram dalam dekstrosa 100cc diberikan ½ jam per infuse per hari. Sefalosporin generasi ketiga (Ceftriaxone. Dosis untuk dewasa adalah 2x2 tablet (1 tablet mengandung sufametoksazol 400 mg dan trimetoprim 80 mg) diberikan selama 2 minggu. dosis yang dianjurkan berkisar antara 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2 minggu. Ampisilin dan amoksisilin : kemampuan menurunkan demam lebih rendah dibandingkan kloramfenikol. Untuk demam tifoid yang berat. Tiamfenikol : dosis dan efektivitasnya sama dengan kloramfenikol. hanya saja. Tingkat penyembuhan 95% dicapai dalam 5-7 hari dengan pengobatan azitromisin. Demam rata-rata turun pada hari ke-5 sampai ke-6 3.

atau perforasi. Ofloxasin : 2x400 mg/hari selama 7 hari b.6. dimana pernah terbukti 2 macam organisme selain bakteri Salmonella. septic syok.(2000) berpendapat perlu pemakaian 2 kombinasi antibiotika yang diindikasikan hanya pada keadaan tertentu saja seperti toksik tifoid. peritonitis. Pefloksasin : 400 mg/hari selama 7 hari d. Siprofloksasin : 2x500 mg/hari selama 6 hari c. Norfloksasin 2x400 mg/hari selama 14 hari Suhendro. a. Fluorokuinolon : Demam pada umumnya turun pada hari ke-3 atau ke-4. 10 14 . Fleroksasin : 400 mg/hari selama 7 hari e.

KESIMPULAN Demam Tifoid merupakan penyakit infeksi tropis yang mewabah dengan penyebab utama bakteri S. sakit kepala dan sakit perut serta titer serologi uji widal positif. malaise. Selain itu pengobatan pada demam tifoid terus berkembang dengan munculnya mutasi dari bakteri tersebut sehingga menimbulkan resistensi tersendiri dalam pengobatannya. mialgia. hal ini didapat kan dari gejala klinis dan pemeriksaan labor paisien seperti demam. typhi. Demam Tifoid sangat berkaitan dengan transmisi fecal oral dan sanitasi yang buruk dimana pada Negara berkembang seperti di Indonesia kurang diperhatikan. 15 . dan infeksi yang ditimbulkan bila tidak ditangani segera dapat menimbulkan gejala yang serius seperti pada demam tifoid terjadi perforasi usus dan perlu intervensi bedah. Pasien menderita demam tifoid. Host S typhi yang utama adalah manusia.

id/bitstream/123456789/31283/3/Chapter%20II. 2009. 2009 5.wordpress. Jakarta : Subagian Penyakit Tropik Dan Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Aulia D. Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. 2002.html.ac.files. Demam tifoid Abdominalis. Christopher M.files. Suhendro.com /2009/12/demam-tifoid. Patogenesis Demam Tifoid Dalam Buku Panduan dan Diskusi Demam Tifoid. Demam Tifoid. Accessed at : http:// adulgopar.pdf 2. PK. 2010 3. [ Dikutip Pada Tanggal 21 2013]: Diakses Dari : http://yayanakhyar. 2000.com/2010/03/belibis_a17_demam_tifoid. 2009. Typhoid Fever.ac.pdf 4. . Hal : 3 16 . Diakses Dari : Dikutip http://fk. N Engl J Med 2002. RK Gupta. 9.usu. Exomed Indonesia. et al.uwks.co. Badrijah M. Agarwal. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. Levine.usu. [ Dikutip Pada 17 JUNI 2013]: Diakses Dari : Tanggal http://repository. Accessed at http://www. N Engl J Med. Fakultas kedokteran UR.id/archieve/jurnal/Vol%20Edisi%20Khusus%20Desember%202009/DE MAM%20TIFOID. Demam Tifoid.KEPUSTAKAAN 1.pdf 7.pdf 10. Hendrawanto.id/bitstream/123456789/31283/3/Chapter%20II. 6. [ Pada Tanggal 21 Mei 2013]. Typoid Vaccines Ready for Implementation. Mei Nugraha T.cc/2010/03/demam-tifoid_04. Atul G. Zulkarnain I.ac.wordpress. JIAM 2004. Widiyanto T. Inada K. Medical journal. Demam typhoid. Demam tifoid . 2004.pdf. 5 (1) : 60-4. Morgan M. Lecture Note Tyfoid Fever. 347:1770-1782 Demam typhoid. 361 : 403-405 8. [ Dikutip Pada 17 JUNI 2013]: Diakses Dari : Tanggal http://repository.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful