DEMAM TYPHOID Wendy Yolanda Rosa

PENDAHULUAN Demam tifoid adalah penyakit sistemik yang akut yang mempunyai karakteritik demam, sakit kepala dan ketidakenakan abdomen berlangsung lebih kurang 3 minggu yang juga disertai gejala-gejala perut pembesaran limpa dan erupsi kulit. Demam typhoid adalah penyakit infeksi bakteri, yang disebabkan oleh Salmonella typhi.1 Gejala awal demam typhoid berlangsung antara 10 – 14 hari. Pada minggu I pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu menigkat . sifat demam meningkat perlahan – lahan pada sore hari dan malam hari. Dalam minggu II gejala jelas berupa demam, bradikardi, lidah kotor, hepatomegali, splenomegali, serta gangguan mental berupa somnolen, stupor dan delirium.1 Untuk mendiagnosis demam tifoid perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium. Ada 3 metode untuk mendiagnosis penyakit demam tifoid, yaitu :2,3 a. Diagnosis klinik b. Diagnosis mikrobiologik/pembiakan kuman Metode diagnosis mikrobiologik adalah metode yang paling spesifik dan lebih dari 90% penderita yang tidak diobati, kultur darahnya positip dalam minggu pertama. c.Diagnosis serologik Uji Widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap Salmonella typhi terdapat dalam serum penderita demam tifoid, pada orang yang pernah tertular Salmonella typhi dan pada orang yang pernah mendapatkan vaksin demam tifoid. Interpretasi hasil uji Widal adalah sebagai berikut a. Titer O yang tinggi ( > 160) menunjukkan adanya infeksi akut b. Titer H yang tinggi ( > 160) menunjukkan telah mendapat imunisasi atau pernah menderita infeksi c. Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Vi terjadi pada carrier. Indikasi pasien tifoid dipulangkan jika telah memenuhi syarat berikut : 1. Pasien setelah 2 hari bebas demam dapat mobilisasi
1

muncul perlahan lahan tidak mendadak. persendian terasa pegal (-). pasien dibawa berobat Ke RSUD AA 2 . S : 35 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat Masuk RS Tgl Periksa : Palalawan : 12 juni 2013 : 13 juni 2013 Anamnesis ( Autoanamnesis ) Keluhan utama Demam terus menerus sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Riwayat Penyakit Sekarang  + 7 hari SMRS pasien mengeluhkan demam terus menerus dan tak kunjung sembuh. keringat dingin (-). demam dirasakan meningkat pada sore dan malam hari. mencret berkurang. setiap mencret + 100 cc dan BAK bewarna seperti the. bintik kemerahan pada tubuh (-). muntah (-). 1 hari SMRS pasien berobat dengan keluhan badan terasa lemas. Pasien mengeluhkan BAB mencret >5 kali perhari. Pasien setelah 2 hari mobilisasi dapat distop obat 3. demam disertai menggigil. nafsu makan berkurang . demam (+) . sakit kepala (+).2. mual (+). Pasien setelah 2 hari tidak demam tanpa obat dapat dipulangkan ILUSTRASI KASUS Identitas pasien Nama Umur : Tn.   3 hari SMRS pasien berobat dan pasien merasakan demam sedikit turun dan beberapa saat kemudian demam naik lagi.

sianosis (-). Riwayat penyakit keluarga  Tidak ada keluarga menderita sakit yang sama Riwayat pekerjaan. bibir tidak kering. tremor (+) .8 °C : 18 x/i Pemeriksaan Khusus  Kepala dan leher Kulit dan wajah Mata : wajah tidak pucat : konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Pupil isokor.Riwayat penyakit dahulu  Pasien tidak pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya. mata cekung (-) Mulut : lidah kotor (+). faring tidak hiperemis 3 . hiperemis (-). reflek cahaya (+/+). gusi tidak ada Perdarahan . kebiasaan dan sosial ekonomi   Pasien bekerja sebagai petani Pasien mengaku memiliki kebiasaan membeli makanan diluar. PEMERIKSAAN UMUM    Keadaan umum Kesadaran Tanda – tanda vital : Tampk Sakit Sedang : komposmentis : tekanan darah :120 / 80 mmHg Nadi Suhu Nafas : 78 x/i : 37.

distensi abdomen (-) : supel. gerak nafas simetris. nyeri tekan (+) kuadran kanan. hepar tidak teraba. Thorak Paru Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris kiri = kanan. gallop (-). Tidak ada bagian yang tertinggal Palpasi Perkusi : vokal fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler kedua lapagan paru  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung I – II murni regular. lien tidak Auskultasi : bising usus (+). normal  Ekstremitas Akral hangat CRT < 2 detik Peteckhie (-) Diagnosis Klisnis Demam Tifoid 4 . murmur (-)  Abdomen Inspeksi Palpasi teraba. Perkusi : timpani. shifting dullness (-) : perut datar.

000/ mm3 Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit  Urinalisis Makro Warna : kuning jernih Mikro Eritrosit Leukosit Epitel : 1– 2 /LBP : 2 .3 /LBP : 3 .4 / LBP 5 .Diagnosis Banding Malaria Demam tifoid + DBD Rencana Pemeriksaan penunjang Darah rutin Urinalisis Feses rutin Imunoserologi (Uji Widal) Kultur darah Pemeriksaan laboratorium  Pemeriksaan darah Rutin : 9.1 x 103/ul : 13.7 g/dl : 42.7 % : 128.

Para Typhy BO S. Para Typhy AH S. mual (+) muntah (-) : keadaan umum : tampak sakit sedang 6 . Para Typhy CO S. Typhi O S.Protein Glukosa pH  Feses rutin Makroskopis Warna Konsistensi Mikroskopis Eritrosit : (-) : (-) :7 : kuning kecoklatan. Para Typhy AO S. Para Typhy BH S. darah (-) : lunak :- Telur cacing : Kultur tidak dapat dilakukan  Imunoserologi S. Para Typhy CH :1/320 :1/320 :1/160 :1/320 :1/160 :1/80 :1/80 :1/160 Diagosis Kerja Demam tifoid FOLLOW UP 14 juni 2013 S O : Badan terasa lemah. Para Typhy H S.

T : 37.0 °C A P : Demam typhoid : : IVFD RL 20 tpm Paracetamol 3 x 1 Ranitidin 2 x 1 Ciprofloxacin 2 x 500mg 16 Juni 2013 S O : Badan sudah mulai membaik . HR : 78x/I. RR : 18 x/I.Kesadaran : komposmentis Tanda – tanda vital : TD 110/70 mmHg. HR : 88x/I. muntah (-) : keadaan umum Kesadaran : tampak sakit sedang : komposmentis Tanda – tanda vital : TD 120/70 mmHg. T : 37. mual (-).4s °C A P : Demam typhoid : IVFD RL 20 tpm Paracetamol 3 x 1 Ranitidin 2 x 1 Ciprofloxacin 2 x 500mg 15 Juni 2013 S O : Bdan masih terasa lemah. mual (+). RR : 18 x/I. muntah (-) : keadaan umum : tampak sakit ringan 7 .

instabilitas vaskular gangguan mental.4 8 .4 °C A P : Demam typhoid : pasien pulang dengan edukasi DISKUSI Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi masuk kedalam tubuh manusia melalui makanan yang terkontaminasi kuman. mialgia.Kesadaran : komposmentis Tanda – tanda vital : TD 110/70 mmHg. Di dalam hati. malaise.4 Bila respon imunitas humoral mukosa IgA usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel terutama sel M dan selanjutnya ke lamina propia. berkembang biak. sakit kepala. Proses yang sama terulang kembali. mialgia. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi setelah menembus usus. RR : 18 x/I. sakit kepala dan sakit perut. berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam. dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. T : 37. HR : 88x/I. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus dan berkembang biak. malaise. sakit perut. kuman masuk ke dalam kandung empedu. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plaque Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. seperti demam. dan koagulasi. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi yang mengakibatkan bakterimia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.

muntah. batuk. gejala penyakit itu pada awalnya sama dengan penyakit infeksi akut yang lain. seperti demam tinggi yang berkepanjangan yaitu setinggi 39º C hingga 40º C. tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor.4 Pada minggu pertama setelah melewati masa inkubasi 10-14 hari. denyut lemah. sakit kepala. Bersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Jika penderita ke dokter pada periode tersebut. sedangkan diare dan sembelit silih berganti. penderita terus berada dalam keadaan demam. Selama minggu pertama. akan menemukan demam dengan 9 . Dalam minggu ketiga suhu tubuh beraangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga. anoreksia. Demam Pada kasus-kasus yang khas. Epistaksis dapat dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan meradang. Khas lidah pada penderita adalah kotor di tengah. perut kembung dan merasa tak enak. diare lebih sering terjadi. 20025 a. pernapasan semakin cepat dengan gambaran bronkitis kataral. pegal-pegal. mual.Gambar 1 : Patofisiologi Demam Tifoid diambil dari Christoper. Pada akhir minggu pertama. dengan nadi antara 80-100 kali permenit. pusing. biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. demam berlangsung 3 minggu. Dalam minggu kedua. suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari. 3.

Dapat juga terjadi trasmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakterimia kepada bayinya Utara . lengan atas atau dada bagian bawah. Terjadinya penularan Salmonella thypi sebagian besar melalui makanan/minuman yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau carrier yang biasanya keluar bersama dengan tinja atau urine. Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen di salah satu sisi dan tidak merata.6 b. Ganguan pada saluran pencernaan Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. Limpa menjadi teraba dan abdomen mengalami distensi. kemudian hilang dengan sempurna. timbul paling sering pada kulit perut. mengatakan bahwa kebiasaan jajan di luar mempunyai resiko terkena penyakit demam tifoid pada anak 3. akan tetapi mungkin pula normal bahkan dapat terjadi diare. Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue). Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan. bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari.3 d. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Roseola terjadi terutama pada penderita golongan kulit putih yaitu berupa makula merah tua ukuran 2-4 mm.6 C. ujung dan tepinya kemerahan.7). Pada infeksi yang berat. purpura kulit yang difus dapat dijumpai. Penelitian yang dilakukan oleh Heru Laksono (2009) dengan desain case control . Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi. Biasanya didapatkan konstipasi.6 kali lebih besar dibandingkan dengan kebiasaan tidak jajan diluar (OR=3. jarang disertai tremor.gejala-gejala di atas yang bisa saja terjadi pada penyakit-penyakit lain juga. urinalis. imunoreologi. berkelompok. Faktor Resiko Manusia adalah sebagai reservoir bagi kuman Salmonella thypi. dan biologi molekular.7 lebih besar dibandingkan dengan kebiasaan mencuci tangan sebelum makan (OR=2. kimia klinik. kelihatan memucat bila ditekan. Bibir kering dan pecah-pecah (ragaden) . Pemeriksaan ini ditujukan untuk membantu 10 . mikrobiologi.65) dan anak yang mempunyai kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum makan beresiko terkena penyakit demam tifoid 2.

Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid.menegakkan diagnosis (adakalanya bahkan menjadi penentu diagnosis). 2.20 4. Antigen O (Antigen somatik). Hematologi Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi. 3. Sebalikanya jika hasil negati. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk Demam Tifoid/ Paratifoid. Hitung leukosit sering rendah (leukopenia). Uji Serologi Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen. karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga endotoksin. memantau perjalanan penyakit dan hasil pengobatan serta timbulnya penyulit.20 2. 5. SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis Akut. Urinalis Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam) Leukosit dan eritrosit normal. Ketiga macam antigen tersebut di atas di dalam tubuh penderita akan menimbulkan pula pembentukan 3 macam antibodi yang lazim disebut aglutinin. fimbriae atau pili dari kuman. belum tentu bukan Demam Tifoid/ Paratifoid. bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit. tetapi dapat pula normal atau tinggi. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. Kimia Klinik Enzim hati (SGOT.19. Mikrobiologi Uji kultur merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam Typhoid/ paratyphoid. yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman. yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit 11 .3 1.19. menetapkan prognosis. LED ( Laju Endap Darah ) : Meningkat Jumlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia). Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang dapat melindungi kuman terhadap fagositosis. yang terletak pada flagella. Antigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol. Antigen H (Antigen Flagella). 3. yaitu : 1.

Pilihan bahan specimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah. S. Mereka harus disarankan untuk menerapkan teknik mencuci tangan yang ketat dan menghindari menyiapkan makanan untuk orang lain selama sakit. Panas berkurang dalam waktu rata-rata kurang dari 4 hari.kurang dari 2mL). darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan).typhi mengembangkan resistansi secara bersamaan untuk semua obat yang terdapat pada pengobatan lini pertama.7 Pasien dengan penyakit tanpa komplikasi dapat diobati secara rawat jalan. bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). sudah mendapatkan terapi antibiotika. kemudian untuk stadium lanjut/ carrierdigunakan urin dan tinja. Ofloksasin telah terbukti efektif dalam kasus-kasus resisten kloramfenikol yang dibuktikan dengan pemeriksaan kultur sumsum 12 . Menurut Agarwal (2004) fluorokuinolon adalah obat yang paling efektif untuk pengobatan demam tifoid. Kurang dari 2% dari pasien yang dirawat telah mengalami penyakit persisten atau relaps. Pengobatan tidak boleh ditunda untuk uji konfirmatori sejak ditemukan bahwa pengobatan yang tepat secara drastis mengurangi risiko komplikasi dan kematian. saat pengambilan darah masih dalam minggu ke-1 sakit. dan sudah mendapat vaksinasi. Medika Mentosa Pada 1990-an. maka penggunaan antibiotika empirik spektrum luas harus segera dimulai. (Getenet. Fluoroquinolones harus digunakan pada dosis semaksimal mungkin dalam waktu minimal 10-14 hari. Jika seorang pasien menunjukkan gejala menyerupai demam tifoid yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya dalam waktu 60 hari setelah kembali dari daerah endemik demam tifoid (demam enterik) atau setelah mengkonsumsi makanan yang dipersiapkan oleh seseorang yang terinfeksi demam tifoid. 2008) 2.20 e. dan angka kesembuhan melebihi 96%. Pasien harus ditempatkan dalam ruang isolasi selama fase akut infeksi. Tinja dan urin harus dibuang secara aman. Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari. Tata laksana Demam Tifoid 1.19. Perawatan Medis Menurut Levine (2009).

Efek samping berupa depresi sum-sum tulang.8 Kloramfenikol. cefixime. dan cefoperazone) dan macrolides seperti azitromisin juga efektif untuk pengobatan demam tifoid. Tingkat penyembuhan 95% dicapai dalam 5-7 hari dengan pengobatan azitromisin. Sefalosporin generasi ketiga (Ceftriaxone. Dengan penggunaan seftriakson dan sefiksim. Meskipun. Diberikan 3-5 hari. 2.8 Sementara itu. Tingkat kekambuhan adalah 3-6%. 5. dan trimethoprimsulfamethoxazole tetap digunakan untuk pengobatan demam tifoid di daerah-daerah di dunia di mana bakteri penyebab demam tifoid masih sepenuhnya rentan terhadap obat-obatan ini dan di mana fluoroquinolones tidak tersedia atau tidak terjangkau. angka kesembuhan adalah 95%. Aztreonam13 dan imipenem merupakan obat potensial lini 12 ketiga. Obat-obat ini dapat menghilangkan gejala. Dosis untuk dewasa adalah 2x2 tablet (1 tablet mengandung sufametoksazol 400 mg dan trimetoprim 80 mg) diberikan selama 2 minggu. Sefalosporin generasi ke-3 : seftriakson dengan dosis 3-4 gram dalam dekstrosa 100cc diberikan ½ jam per infuse per hari. hanya saja. penurunan demam terjadi dalam waktu rata-rata satu minggu dan tingkat kegagalan pengobatan adalah 5-10%. dengan penurunan suhu badan sampai yg normal biasanya terjadi dalam waktu 5-7 hari. Dosisnya adalah 4x500mg. Demam menghilang dalam 4-6 hari dan tingkat kekambuhan dan kesembuhan adalah <3%. Tiamfenikol : dosis dan efektivitasnya sama dengan kloramfenikol. memiliki kemungkinan lebih rendah untuk komplikasi hematologinya. Kotrimoksazol : dosis dan efektivitasnya hampir sama dengan kloramfenikol. Demam rata-rata turun pada hari ke-5 sampai ke-6 3. tingkat relaps adalah 1-7% . dosis yang dianjurkan berkisar antara 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2 minggu.tulang. Untuk demam tifoid yang berat. amoksisilin. fluoroquinolones parenteral adalah pengobatan pilihan. Kloramenikol : merupakan obat pilihan utama.Namun. Dosis yang diberika adalah 4x500 mg per hari per oral. Ampisilin dan amoksisilin : kemampuan menurunkan demam lebih rendah dibandingkan kloramfenikol. 13 . Obat ini dapat menurunkan demam rata-rata dalam 7 hari. pemilihan antibiotika terhadap demam tifoid adalah sebagai berikut : 9 1. cefotaxime. 4. mungkin diperlukan pengobatan sampai 2-3 minggu. di Indonesia.

a. Pefloksasin : 400 mg/hari selama 7 hari d. Ofloxasin : 2x400 mg/hari selama 7 hari b.6. Fleroksasin : 400 mg/hari selama 7 hari e.(2000) berpendapat perlu pemakaian 2 kombinasi antibiotika yang diindikasikan hanya pada keadaan tertentu saja seperti toksik tifoid. dimana pernah terbukti 2 macam organisme selain bakteri Salmonella. peritonitis. 10 14 . Norfloksasin 2x400 mg/hari selama 14 hari Suhendro. atau perforasi. septic syok. Siprofloksasin : 2x500 mg/hari selama 6 hari c. Fluorokuinolon : Demam pada umumnya turun pada hari ke-3 atau ke-4.

malaise. hal ini didapat kan dari gejala klinis dan pemeriksaan labor paisien seperti demam. 15 . Pasien menderita demam tifoid. Host S typhi yang utama adalah manusia. typhi. Demam Tifoid sangat berkaitan dengan transmisi fecal oral dan sanitasi yang buruk dimana pada Negara berkembang seperti di Indonesia kurang diperhatikan. mialgia. dan infeksi yang ditimbulkan bila tidak ditangani segera dapat menimbulkan gejala yang serius seperti pada demam tifoid terjadi perforasi usus dan perlu intervensi bedah. Selain itu pengobatan pada demam tifoid terus berkembang dengan munculnya mutasi dari bakteri tersebut sehingga menimbulkan resistensi tersendiri dalam pengobatannya.KESIMPULAN Demam Tifoid merupakan penyakit infeksi tropis yang mewabah dengan penyebab utama bakteri S. sakit kepala dan sakit perut serta titer serologi uji widal positif.

pdf 10. Badrijah M. 2009 5.ac.files. Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. 2010 3. Demam Tifoid. Zulkarnain I.uwks.co. 2004. Suhendro.pdf 4. Exomed Indonesia. N Engl J Med 2002.wordpress. Demam tifoid . [ Dikutip Pada 17 JUNI 2013]: Diakses Dari : Tanggal http://repository.usu. Atul G. Typoid Vaccines Ready for Implementation.wordpress.id/archieve/jurnal/Vol%20Edisi%20Khusus%20Desember%202009/DE MAM%20TIFOID.pdf. Demam typhoid. Hal : 3 16 . Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. Widiyanto T.id/bitstream/123456789/31283/3/Chapter%20II. PK. Demam tifoid Abdominalis.id/bitstream/123456789/31283/3/Chapter%20II. Mei Nugraha T. Jakarta : Subagian Penyakit Tropik Dan Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2009. Inada K. Agarwal. Typhoid Fever.files. et al. [ Dikutip Pada 17 JUNI 2013]: Diakses Dari : Tanggal http://repository. Christopher M.pdf 2. 2000. 2002. Fakultas kedokteran UR. . Diakses Dari : Dikutip http://fk.usu.ac. RK Gupta. Levine. 2009. Accessed at http://www. Patogenesis Demam Tifoid Dalam Buku Panduan dan Diskusi Demam Tifoid.com /2009/12/demam-tifoid. Hendrawanto.com/2010/03/belibis_a17_demam_tifoid. JIAM 2004. Lecture Note Tyfoid Fever. [ Dikutip Pada Tanggal 21 2013]: Diakses Dari : http://yayanakhyar.pdf 7. N Engl J Med. Accessed at : http:// adulgopar. Morgan M. Aulia D. [ Pada Tanggal 21 Mei 2013]. 9. 5 (1) : 60-4. 6.cc/2010/03/demam-tifoid_04. Demam Tifoid. 361 : 403-405 8.KEPUSTAKAAN 1.ac. Medical journal.html. 347:1770-1782 Demam typhoid.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.