Lampiran Perka No. 5 Tahun 2013(1)

LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. untuk industri. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. c. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. permohonan dilampiri : a. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. untuk sektor jasa. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). II. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. d. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. b. Persetujuan 2. Keterangan rencana kegiatan. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. : a. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. .

Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. . 4. d. dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. 5. c. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. apabila ada. e. Keterangan Pemohon.-8b.

Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. I. a. b. b. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. perusahaan Keterangan 2. untuk : a. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. b. 1. B. 1. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. A.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. .

atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. d. dengan e-mail pimpinan b. b. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. c. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. f. Diisi sesuai perusahaan. Nama Perusahaan a.10 a. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.. Commanditaire Vennootschap (CV). Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. E-mail 2. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. e. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. dalam hal BUMN/BUMD tersebut .

a. d. c. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Akta Pendirian (dan a. nama notaris. Alamat kedudukan perusahaan a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tempat kedudukan notaris. . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal. nama notaris. 3. tempat kedudukan notaris. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Commanditaire Vennootschap (CV). b. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. tempat kedudukan notaris.. tanggal. b. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya.11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. nama notaris. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. tanggal.

f. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. provinsi. kelurahan. dari nama jalan. Produksi dan pemasaran per tahun a. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. 5. nama notaris. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. 4. Lokasi Proyek (Alamat. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah.. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. II. kabupaten/kota. 1. kecamatan. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . dapat sebagai lampiran terpisah. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. tempat kedudukan notaris. . 2. 3.12 - e. tanggal. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud.

13 b.Khusus untuk bidang usaha industri. bar dan lain-lain. Rencana Investasi . a.Khusus untuk bidang usaha jasa.Khusus untuk bidang usaha jasa. . luas bangunan perunit. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. Kolom Keterangan g. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. . . c. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). Kolom Ekspor (%) f. restoran. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. 4. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor.. perumahanketerangan luas tanah. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha industri. dan lain-lain ). .  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. 5.Khusus untuk bidang usaha industri. Tenaga Kerja Indonesia 6.) . Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Kolom Kapasitas e. .Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. . diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. Kolom Satuan d.Khusus untuk bidang usaha jasa.

Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. . furnitur. b. biaya pembelian barang dagangan. kendaraan operasional. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). dan lain-lain. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. c. alat tulis kantor. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. b. biaya listrik. d.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. untuk : a. dan lain-lain. 7. biaya telepon. Pembiayaan a. biaya sewa kantor. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a.. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. biaya air. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan).

b. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).15 b. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. c. %**) . Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. c. persentase d.. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Alamat dan negara asal a. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV).

b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. c. d. untuk : a. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. 1. A. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. b. a. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan.. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. untuk : a.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. c. . Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. I.

Diisi sesuai perusahaan. . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. b. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. E-mail 2. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. 2. a. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. 1. B. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. dengan e-mail pimpinan b. nomor dan tanggal Akta.17 d. b. Nama Perusahaan a.. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. 3. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. 3. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. 4.

Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud.Khusus untuk bidang usaha industri. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). Kolom KBLI c.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. II. kabupaten/kota. Lokasi Proyek (Alamat.. kecamatan. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. Kolom Satuan . KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. 2. 6. 3. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. 1. dapat sebagai lampiran terpisah. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. kelurahan. 5. Produksi dan pemasaran per tahun a. provinsi. . diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b.Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) . dari nama jalan.

Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. . .19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. a.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. . Rencana Investasi . kendaraan operasional. alat tulis kantor.Khusus untuk bidang usaha industri. e. Tenaga Kerja Indonesia 6. 4. biaya sewa kantor dan lain-lain.Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. furnitur. perumahanketerangan luas tanah. restoran. luas bangunan perunit. Kolom Ekspor (%) f.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. 5.Khusus untuk bidang usaha jasa.. Kolom Keterangan g.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Kolom Kapasitas .Khusus untuk bidang usaha industri. dan lain-lain). bar dan lain-lain. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. . Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan).

Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). biaya air. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a.. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). d. biaya telepon. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya .20 b.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. c. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. a. b. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. Untuk yang telah berbadan hukum. 7.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. biaya listrik. Pembiayaan a. Untuk yang telah berbadan hukum. . Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1).

b. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.21 c. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. d. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Badan Hukum Indonesia : . Untuk yang belum berbadan hukum. diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. . untuk : a. d. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . b. d. Untuk yang telah berbadan hukum. persentase c. c. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal.. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP.

Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. dengan e-mail pimpinan b. Nama Perusahaan a.. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. .22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Diisi sesuai perusahaan. 1. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. I. d. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Commanditaire Vennootschap (CV). a. b. E-mail 2.

3. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. f. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. nomor dan tanggal . c. tempat kedudukan notaris.23 e. tempat kedudukan notaris. tanggal. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nama notaris. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. Commanditaire Vennootschap (CV). Akta Pendirian (dan a. b. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). Alamat perusahaan kedudukan a. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. b. tanggal. nama notaris. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan..

tempat kedudukan notaris. 4. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. d. nama notaris. nama notaris.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. e. 1. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. f. tanggal. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk.. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. 5. dapat sebagai lampiran terpisah. tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). . NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. II. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham.. b.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. . untuk : a. d. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). c. untuk : a. Badan Hukum Indonesia : . . b.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1).NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.31 Modal Perseroan a. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. . Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.

ttd.. MUHAMAD CHATIB BASRI . d. c. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. c. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d.32 b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham.

Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. Provinsi : ……………………………………… 5. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. diisi dengan nomor. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. Bidang Usaha : ……………………………………… . Lokasi Proyek a. Alamat : ……………………………………… b. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Provinsi : ……………………………………… d. Faksimile : ……………………………………… f. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. sebagai berikut : I. Telepon : ……………………………………… e. DATA PROYEK : 1. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. E-mail : ……………………………………… 4. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. NPWP : ……………………………………… 3.

. Tenaga Kerja Indonesia 11.. (m2/ha) : ... dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Luas tanah (Beli/Sewa) 10.tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .....-2- 7. orang (.. …………………. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp. ….. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ....... P) a..L /. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8. 9. a. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.... Permodalan : : …………….. 1 =Rp..

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. III.-3- d. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. 2. . FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. 4. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.

Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. Tembusan disampaikan kepada Yth... 2. b. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.. .. c.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. 4. LAIN-LAIN: 1. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Menteri Dalam Negeri.. Menteri Keuangan. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. dan untuk selanjutnya PT. : 1... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan.. …………………………………………. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. .. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012.-4- IV. 3. ……. dengan periode pelaporan: a. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia.. 2. d.. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.

16. 12. 17. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 10. ttd. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Menteri Lingkungan Hidup. 9. Direktur Jenderal Pajak. Gubernur yang bersangkutan. 11. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 15. 6. 8.-53. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). MUHAMAD CHATIB BASRI . Bupati/Walikota yang bersangkutan. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 5.p. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 14. 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Gubernur Bank Indonesia. 7. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan).

sebagai berikut : I. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. DATA PROYEK : 1. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. Kabupaten/Kota c. diisi dengan nomor. Rekomendasi/Izin Operasional 6. Lokasi Proyek : a. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. Telepon e. Provinsi 5. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Faksimile f. Provinsi d.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Pemerintahan Daerah Provinsi. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. E-mail 4. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) .

. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.....tentang modal perseroan pada butir c. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. orang (...L /.... (m2/ha) : . atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . 9. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c... Sumber Pembiayaan : ……………. 8. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. P) (satuan dalam Rp. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$. 1 =Rp. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . ….. Luas tanah (Beli/Sewa) 10.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a.... tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan....... Permodalan : a. Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. …………………. Tenaga Kerja Indonesia 11.-2- 7.. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.

.-3- d. 4. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. III. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.

. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. c...-42. maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing..... sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV.. Dengan telah tercatatnya PT... 4. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 2.. b. seluruh anak perusahaan PT. 3.... Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip.. d... Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. dengan periode pelaporan: a. (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi...... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.... sebagai perusahaan penanaman modal asing. harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK........ . Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.... . LAIN-LAIN: 1... Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal .... 2.

Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). ………………………………………………. 12. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 17. 4. Gubernur Bank Indonesia.p. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan).. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum... 9. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. 16. 18. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK.. ……. 15. Gubernur yang bersangkutan. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). : 1.-53. ttd.. 8. 11. Direktur Jenderal Pajak. Bupati/Walikota yang bersangkutan. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT.. 10.. 13.. 14. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Menteri Lingkungan Hidup. 7. Menteri Keuangan. Menteri Dalam Negeri.. 5. 2. 6. 3.. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.. 19.. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.

Bidang Usaha : ………………………………… . Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. Pemerintahan Daerah Provinsi. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Provinsi d. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. E-mail 4.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Kabupaten/Kota c. Telepon e. Faksimile f. Kabupaten/Kota c. Lokasi Proyek a. Alamat Kantor Pusat b. DATA PROYEK : 1. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Alamat Kedudukan Perusahaan a. NPWP 3. sebagai berikut : I. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. diisi dengan nomor. Nama Perusahaan 2. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Alamat b.

Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$....... …...-2- 8... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.L /.. 1 =Rp.. …………………. a... dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. (m2/ha) : . Permodalan : : ……………. orang (.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 10. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. Luas tanah (Beli/Sewa) 11. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.. Tenaga Kerja Indonesia 12...) a.. P) (satuan dalam Rp. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor..tentang modal perseroan pada butir c. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan...... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. 2. III.-3- d.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. 4. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

d. LAIN-LAIN: 1. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. 12. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 6. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. 4. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan.-4IV. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.. dengan periode pelaporan: a. 8. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Gubernur Bank Indonesia. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). : 1. 9. ……. 10. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 5. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 4. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 2. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 3. Menteri Lingkungan Hidup. Gubernur yang bersangkutan.p. Menteri Keuangan. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. c. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 13. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 2. 11. 7. 14. . Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. b. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Menteri Dalam Negeri.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 16. ttd. 17. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).-515. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi).

Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. Telepon e. DATA PROYEK : 1. NPWP 3. Pemerintahan Daerah Provinsi. sebagai berikut : I. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Rekomendasi/Izin Operasional 7. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Provinsi d. Alamat b. Lokasi Proyek a.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Nama Perusahaan 2. E-mail 4. Faksimile f. Kabupaten/Kota c. Kabupaten/Kota c. Alamat Kantor Pusat b. diisi dengan nomor. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan.

L /.atau US$) a.. ….. P) (satuan dalam Rp. Luas tanah (Beli/Sewa) 11. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b...tentang modal perseroan pada butir c. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . ………………….... a.... Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . 10. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c..... 1 =Rp.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. (m2/ha) : . dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c..-2- 8... Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.. orang (. Permodalan : : ……………. Tenaga Kerja Indonesia 12.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor....

barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.-3- d. III. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. . Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 4. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. 3. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2.

p. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Tembusan disampaikan kepada Yth. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 2. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. Direktur Jenderal Pajak. b. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Menteri Dalam Negeri. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. 3. . 12. 7. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 8. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini.. 3. Gubernur Bank Indonesia. : 1. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. 11. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Lingkungan Hidup. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). ……………………………………. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 10. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 2. 4. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Menteri Keuangan. 4. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). LAIN-LAIN: 1. c. dengan periode pelaporan: a. 9. 5. d. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 6. 13. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.-42. …….. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.

MUHAMAD CHATIB BASRI . 15. Gubernur yang bersangkutan. 16. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK).-514. ttd. Bupati/Walikota yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 18. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). 17. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 19.

.LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta....................... Direksi PT.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal . dan memperhatikan: a......... ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... b.......... tanggal...** ... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal..... c..... Kepada Yth... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT…..

. ………….... *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........................ ...........-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas.......... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.......... ttd. 3........ .... dst. ........…….. MUHAMAD CHATIB BASRI .... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK.... . 2.......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. dengan alasan sebagai berikut: 1..

... Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan).... dan seluruh perubahannya. ........... sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : ...LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan....

. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya... Pemohon. 2... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.……………….………... 6. dan c...... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. b. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. .-2- PERNYATAAN Bahwa saya..... dilengkapi dengan: a. c....000.20……. …………………………. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. nama : ……………………….. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. dengan ini menyatakan : 1. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. b..……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan...... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. d.

dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Nama Perusahaan. f. 2) untuk sektor jasa. 2) bukti diri pemegang saham baru. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. 3. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. b. d. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. Alamat perusahaan. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS).-3- LAMPIRAN : 1. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. . agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. e. atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Bidang usaha dan jenis produksi. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. c. dan seluruh perubahannya. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Penyertaan dalam modal perseroan. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. 2. antara lain jika terjadi perubahan : a. Modal perseroan. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris.

3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. 4. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. Nama badan hukum pemegang saham. 5.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. 6. . agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. g.

. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. Lokasi Proyek. 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). . 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. .Rekaman perjanjian pinjam pakai. antara lain jika terjadi perubahan : a. 2.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. . 5. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. dan lain-lain). 6. Masa Berlaku izin usaha. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). 3. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). b. c. . Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. data teknis mesin.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB).-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1.Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM.Rekaman sertifikat Hak atas tanah. kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). 7.

j. antara lain : a. 1. 4. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. Perkiraan nilai ekspor per tahun. k. m. Nama badan hukum pemegang saham.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. Tenaga Kerja Indonesia. 2) Modal perseroan. Produksi (jenis barang/jasa. Rencana waktu penyelesaian proyek. Luas tanah. Lokasi proyek. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. Nama perusahaan.Jika belum berbadan hukum Indonesia. Fasilitas penanaman modal. . Bidang Usaha. NPWP. d. c. ekspor %). h. g. Aspek Nama perusahaan Keterangan . 2. Alamat korespondensi/perusahaan. KBLI. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. . l. satuan. 3. f. b. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. i.Jika telah berbadan hukum Indonesia. kapasitas. n. e. Rencana investasi.

6.-7- 5. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal.

Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan 2. Lokasi Proyek a. Kabupaten/Kota c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Telepon e. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. NPWP 3. Alamat b. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . Pemerintahan Daerah Provinsi. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Faksimile f. E-mail 4. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Provinsi d.tentang modal perseroan pada butir c. Kabupaten/Kota c. diisi dengan nomor.

.. Rp ....………… Rp .... Rencana Investasi a..........………… (US$......………… (US$. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . …………....... 1 =Rp.. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b.………… Rp ...-2- 8..………… Rp...………… Rp ..) Rp..... Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b... NPWP 3.………… Rp . Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$. Lokasi Proyek a..………… Rp .. E-mail 4.………… Rp .... US$.. .………… Rp .... Alamat Kedudukan Perusahaan a. Provinsi 5.. Alamat b.………… Rp...) Rp..………… Rp .. Provinsi d...... …. …………...………… Rp ......... Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7.. Kabupaten/Kota c... Data perubahan KETENTUAN 1. Kabupaten/Kota c....... Telepon e. Bidang Usaha 6.... Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8........... Nama perusahaan 2...... Faksimile f.………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.

Luas Tanah 10.. Gubernur Bank Indonesia. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini..………… Rp .......... . barang dan bahan Catatan : LAIN.. 2.......………… Rp . Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan... Menteri Keuangan.LAIN : …........... Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor ........ Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin...... 3....………… Rp...... Menteri Lingkungan Hidup........ : 1.………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1.. ……........ Tenaga Kerja Indonesia 11.......Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12. Sumber Pembiayaan . Menteri Dalam Negeri..………… Rp. (m2/ha) (Sewa/beli) ….. dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya.....………… Rp .... 7... Tembusan disampaikan kepada Yth. 5...... . 3.Laba ditanam kembali .... 2.... tetap berlaku sebagaimana adanya..………… Rp ...... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13.-3- 9... Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini.........Modal Sendiri ...... Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)..p.. 6.......………… Rp .. Orang (… L/… P) Rp ... Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum..... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....………… …... 4.. tanggal . sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.......... Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.………… Rp . Orang (… L/… P) Rp .... (m2/ha) (Sewa/beli) …...

10. 16. 17. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 12. 9.-4- 8. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Direktur Jenderal Pajak. MUHAMAD CHATIB BASRI . 14. Gubernur yang bersangkutan. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 11. ttd. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 13. 15.

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

.. ttd........ ...... MUHAMAD CHATIB BASRI .. dengan alasan sebagai berikut: 1. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3.......................... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... 2..... ...........................-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas.......……....... dst.. ....

........ Bidang Usaha 4................................ Alamat Kantor Pusat ........................ Alamat Lokasi Proyek/Pabrik ...................... : ....................... : ....... : ..................Nomor Telepon ..... : ............. : ......................................................................LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I.......Faksimile ....... : .................... : ............ : ......................................... Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6... a......................... : .............................................................................E-mail 7.................................................. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)........................... : ..... Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4).......... a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL).................. : ........... : ...E-mail 8.... : ........... Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol........................................... KETERANGAN PEMOHON 1......................... : .... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5.................................................................... : ..... Nama Perusahaan 2.... : .......................... Nomor dan Tanggal) b...........................Faksimile ... Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3........................................................................................................................................ ......... : ............... : ........ Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : ............Nomor Telepon .............. Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris....................

..... Laba yang Ditanam Kembali c...... Jumlah (a+b) : ……………………………… 5.. Sumber Pembiayaan a.... REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1.. …... Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6............... Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II..Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… ...........……… ……… ……… ……. : ... Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap …..... ……..Mesin & Peralatan : ……………………………… .....Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b... Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ …….……... Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2....................……... 10....……. ….……… …..... Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c...... ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No.... .. Modal Sendiri b.... : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4..Bangunan / Gedung : ……………………………… . Modal Tetap : ……………………………… ........ Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… .....-2- 9.. Nilai Ekspor per tahun 3...... Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a. Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : . ..

. Modal Dasar b. ………….-3- 7.. ………….. .. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. : Komisaris Direksi ... Tenaga Profesional .. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III. dengan ini menyatakan : 1. …………..... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.... ………….... …………...PERNYATAAN Bahwa saya.. Modal Perseroan a. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a....Manager .. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… .. (Diisi untuk Indonesia (L/P) …………. Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b.... Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada.. …………. Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10.Koperasi .. Izin Usaha Jasa 9... Pimpinan Perusahaan ... …………... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. Tenaga Kerja a. …………. …………..PT.. ………….. nama : ………………………. : Pimpinan b. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b.... …………. …………....Tenaga Ahli c....... ………….. Modal Ditempatkan c.... …………... Modal Disetor 8... lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a.. Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) …………..... ………….. ………….

ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. dilengkapi dengan: a. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.000. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. dan c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. b.. . b.. d. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang. Direktur Utama. …………………………. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.-4- 2.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.20….6. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.……….………………………… Nama terang. Meterai Rp. c. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Mengetahui/Menyetujui.

2. 9. 8. 4. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 3. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. 5. Rekaman NPWP perusahaan. . Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). 6. 7. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. 10.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. 11.

10.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. 14. 7. 4. Rancangan program kompensasi mitra usaha. 2. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Asli SIUPL Sementara. dan peraturan perusahaan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 13. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 8. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 12. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 5. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 16. 9. kode etik. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 6. 3. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. Rekaman neraca perusahaan . Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. 11. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. .

12. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. 9. Asli Izin Usaha Jasa Survei . 6. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. 11. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 14. 20. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 7. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. 5. Rekaman neraca perusahaan. 8. 19. 4. 10. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. . c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Daftar surveyor pada kantor cabang. d) Daftar riwayat hidup. Rekaman NPWP perusahaan. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. 15. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 2. 18. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 3. 17. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan.

c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 4. . Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. 7. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). di atas meterai cukup. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 11. 10. 9. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. 3. 16. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman domisili kantor pusat. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 12. Rekaman NPWP perusahaan. 14. Asli IUP4 . e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 2. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. Rekaman neraca perusahaan. 6. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 8. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. d) Daftar riwayat hidup. 15. Rekaman TDP Kantor pusat. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 5. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1.

-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. 20. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. 19. Rekaman IUP4. 21. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. 18. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang. .

Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. . b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman NPWP perusahaan. 7. 14. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 4. 8. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 5.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman neraca perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 11. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. 2. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman domisili kantor pusat. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 3. 10. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. 9. 12.. Asli IUJK. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Data Badan Usaha atau company profile. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. 6. 16. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. 13.

tanggal. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). provinsi. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). 7. nomor kode pos. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. Akta Pendirian dan perubahannya b. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. kecamatan. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai dengan nomor akta. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. provinsi. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. nama jalan. 2. kabupaten/kota. kabupaten/kota. kelurahan. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). nomor telepon.11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. tempat/tanggal lahir. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . 4. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. nomor kode pos. nomor faksimile dan e-mail. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). kelurahan. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. Diisi dengan nama gedung perkantoran. nomor telepon. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. Aspek 1. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat.. nomor telepon. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. kecamatan. KETERANGAN PEMOHON No. dan notaris yang mengeluarkan.

Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.12 - 10.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun.. kendaraan operasional. 3.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. . Nilai realisasi investasi untuk a. II. furniture. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4. 2. alat tulis kantor. REALISASI PROYEK No.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha). tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. dll. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. 3. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi. 4. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. 1. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.

Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. b.13 - 5. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan.. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). biaya air. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. Penggunaan Tanah b. Tenaga Kerja 9. biaya listrik. Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. c. a. terdahulu atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. Modal Perseroan 8. a. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). . a. c. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. Sumber Pembiayaan 7. b. biaya telepon. menggunakan proyek 6. dll. b. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. b. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan.

Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan.14 - 10. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

... dengan lokasi di Kabupaten/Kota . Undang-Undang . atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor..….. tanggal . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. Provinsi ...... Pembinaan dan Pengembangan Industri... (Kementerian teknis terkait).…... 4........ atas nama PT.. Tahun .. .......….. .. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. . * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.…....... yang bergerak di bidang usaha ..LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA .. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal....... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha . (Tentang KEK atau BPKPBPB). 5. 3..….…....…..... 2.….... Pemerintahan Daerah Provinsi...….. Peraturan Pemerintah ........ permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1....…. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah......... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ........…..... b.…...

......... (Tentang Pembentukan SKPD).......…................................…........... tanggal ........... 9....... 10....... Peraturan Presiden Nomor ... ....................................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor .. 7.. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3............ Bidang Usaha 4....... (Tentang Penunjukan Administrator KEK)....... : ................................... : .. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ..... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .... a........ Pengesahan/Persetujuan/ : No....... NPWP 6........................ 11....... Peraturan Daerah Nomor . 8.... Tahun .... .......... Akta pendirian dan kepada perusahaan : ............ Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : .............. Nomor perusahaan 5..….. : . Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....... tanggal … oleh Notaris…...….........-26................................... ...... Alamat a... (khusus bagi bidang usaha industri) ...…..................... Peraturan Menteri Teknis .. 7.......... Nomor ........................... : No..........).........….........….* penanaman modal dalam negeri: 1................... perubahannya b........ : ... (Tentang Pendelegasian Kewenangan).........…........ : .......... : ...... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha ...... (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha ....... Nama Perusahaan 2.....

.. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b................ Jumlah b... Mengajukan izin perluasan : a................... Satuan …..Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… .... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.Setara ... sedangkan untuk jasa dalam Rp.............. Investasi (Rp... atau US$..: .. a.. **** b.... ... ….Orang (... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.....................Sub............. : : : : : …. % ( ...... : ….. KBLI ..... ton (untuk satuan produksi bukan ton...…... : .... Kapasitas Keterangan …....…P) : .. Penggunaan Tanah : …..........) : a....…L/........Bangunan dan gedung .Lain-lain .... ….............-38..Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).................. Tenaga Kerja Indonesia 11......... Pemasaran (bila ada ekspor) ...Pembelian dan pematangan tanah ..... Jumlah 10......Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .........Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor. …...................... Modal Tetap ....) ekspor Keterangan: ****) ............ …. m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.....Mesin dan peralatan .... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). ..................... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.................) ...... 9 ...................... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa ..….... ...

. . atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………………………. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. MENTERI ..-43. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan).. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).. b. Kepala PDKPM. c. kepada : a... Kepala PDPPM. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Tembusan disampaikan kepada Yth. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.n.q.. 2. 2.. : 1.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. (kementerian teknis terkait). Menteri . d. Kepala BKPM c.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. 3.

Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). 9. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 8.-53. 4. 6. 7. 11. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 10. 5. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak.

.... (Kementerian teknis terkait)..... Pemerintahan Daerah Provinsi.... 7.....…...….…......... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.…. Peraturan Pemerintah .... 4...... 5........... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.…. .... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. Mengingat : 1. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan....….. Undang-Undang .. 2......... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. Keputusan Presiden . (Kementerian teknis terkait).* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33)..…...... 6.. Pembinaan dan Pengembangan Industri............LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ..... .. atas nama PT.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. tanggal .. yang bergerak di bidang usaha . perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha .. Tahun ... Provinsi .….…....….. b. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ... 3.. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor . Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. (Kementerian teknis terkait)..…..….* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a......

.............. Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7....................... 11........... a... tanggal .......... Bidang Usaha 4........................ 12....... tanggal … oleh Notaris…................ : ...... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .............. Nomor perusahaan 5..... perubahannya b......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal... : .......................... % ( .......... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ... 9... 10. Peraturan Menteri ............. Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor .................................... : Nomor... a.....) ekspor ........ : ......................... : . Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan . Peraturan Menteri ........….. ...-28. ….... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012................................ : ...................................................... **** b............................ 3... Akta pendirian dan : .…... (khusus bagi bidang usaha industri) 8. (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait). : ...Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............. Alamat a........... …...................... : . Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ... Nama Perusahaan 2...... NPWP 6................................. (Kementerian teknis terkait)............. Pemasaran (bila ada ekspor) . MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1...............….......................... ..... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b....….

...-3Keterangan: ****) ............. 3....Orang (. atau US$. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)....Pembelian dan pematangan tanah .... Investasi (Rp... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya....... …. : : : : : …. b..... sedangkan untuk jasa dalam Rp..Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… .. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.....Setara ............... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan... .......... Modal Tetap ...... ...................... Mengajukan izin perluasan : a..... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c............ Jumlah 10.Bangunan dan gedung .. Penggunaan Tanah KEDUA : : …...... Jumlah b. Tenaga Kerja Indonesia 11........................…L/..... : ..q.... ton (untuk satuan produksi bukan ton......... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ... atau US$) a...…P) : .. kepada : a..) .. ….............. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. …......Sub.. …......Mesin dan peralatan .. Kepala PDKPM... Kepala PDPPM....Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .Lain-lain ..Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ............ dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.. Kepala BKPM c... : …....... c.

11.. .. 8. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. 10. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.. Direktur Jenderal Pajak.. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3. : 1. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).n.. 4. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Gubernur yang bersangkutan. KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri . dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….-4d. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 7. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.... 6. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 3. (kementerian teknis terkait).. bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1. MENTERI . atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ……………………………………….. 2. 2. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). 5..... KETIGA : Izin Usaha ….. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). 9... Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.

-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .

.... Pas photo 4x6 ................................ serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri........................ : .......... Nomor Telepon/Faksimile : ....…........................................................................LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor............................. Penanggung jawab Perusahaan Nama : ............... Alamat tempat tinggal : .........….................................. Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor………. dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : .......... : ........................ tanggal ............................ : .......... Jabatan : ................................................................................................................................................... tanggal ………............................................ Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ………...................... : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. : ....

Usaha perdagangan masyarakat... Tenaga kerja Indonesia : …...-2Investasi (Rp/ US$) : …………………. maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1....... ..................... b............ Dilarang melakukan kegiatan : a.. ........... - 6.. 3....... .... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya.. Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM.. orang (…............. bonus........... . yang dikaitkan dengan penghimpunan dana . Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL.... BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis ..... Memberikan komisi......... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung... pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian........ .......... Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi............ atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. 2..... d.. e......... L /…......... 5................. c. P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft.............. 4...... Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami...... dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa...... Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan....... Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung...................... Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual..........................…………....

Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Direktur Bina Usaha Perdagangan. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 4. Kepala PDKPM. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut.-3f. 3. ttd. Kepala PDPPM. : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. Menteri Perdagangan. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. Direktur Jenderal Pajak. 5. 7. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.

Mengingat : 1.. tanggal ………. 25 Tahun 2007 tentang 3. tanggal ……….. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.. atas nama PT. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.. ………. Pemerintahan Daerah Provinsi.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. 5. ……….. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a. .. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. serta Surat Rekomendasi No. 2. ……….. yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling). Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.. 4.. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota... b. Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ...

................. : .. Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : .. KBLI 5.... 8.... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1............................. : ...... : .... NPWP 6.................................. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal........ Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal......... 7.. Alamat Kantor Pusat No. Faksmile *) pilih salah satu ........... : ......tanggal ..... : Nomor ........Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor............tanggal ............. oleh Notaris ..-26..... .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....................... 4...Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... Telepon No......... Nama Perusahaan 2...

: : : …..... No Telp dan Fax : : : : .............. Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya............... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1....................................... …... ..............Mesin & peralatan ......... . : : : : : : …. Penggunaan Tanah KEDUA : : ...... .... Investasi (Rp/US$) a.......... 9 ....... …....Bangunan dan gedung ....... Jumlah b........ Alamat tempat tinggal d.. …....... .......................... BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis .. …...... Modal Tetap ......... Tenaga Kerja Indonesia 11................................................ Modal Kerja c............... orang (....................................P) : ........................................... ............. Jabatan c...........................Pembelian dan pematangan tanah . 3. Penanggung jawab Perusahaan a...............L /..... 10........-37........... .......... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM.......... ....................... …..Lain-lain Sub... jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan.............................. ....... Jumlah Keterangan .............. Pas photo 4x6 8. Nama b.................... Mengajukan izin perubahan.. Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft.. 2........

atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. Dilarang melakukan kegiatan : a. 2. e. d. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. bonus. 5. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. c.-44. . KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. 6. b. - 7. f. Memberikan komisi.

MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1. 6. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Gubernur yang bersangkutan. ………………………………………………. ttd. Menteri Perdagangan. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. MUHAMAD CHATIB BASRI . Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 4. 3. Kepala PDPPM. 7. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kepala PDKPM. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku..n. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Tembusan disampaikan kepada Yth. 2. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Direktur Jenderal Pajak.-53. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. 5.

tanggal .... b...…. ... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..…..Tahun . perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei... tanggal .. Pemerintahan Daerah Provinsi.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT......….. . Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)...…..…. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ..... yang bergerak di bidang usaha ..... Mengingat : 1..….... 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3.. . permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a...…. Undang-undang Nomor Penanaman Modal....... ........... dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No.. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. 5... 4..atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No...LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a.

....... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b......-2- 6..... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1......... Bidang Usaha : Jasa survei: a........... : .. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. : ............. ………….. Nomor Perusahaan 5.... 8......Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... b.......... : ....... : No............ ... : ... oleh Notaris ........ Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal...... NPWP 6.... ................ .... …………..................………......................................... : : . 4........ tanggal ...... Alamat a..... c........………......... tanggal ...……….................Pengesahan/Persetujuan/ : No... 7..... : ........ Kantor cabang Telepon/Faksimile : ...................... ………….......... ............. Nama Perusahaan 2.............

.......................... ...... ............... Nama b.. Jumlah 10............... ............................ pertambangan..... ............................ : . ...............L/…P) : .............. asuransi................. Penanggung jawab Perusahaan a. maritim/pelayaran.................................. Alamat tempat tinggal d.................. : : : : : : ...... Investasi (Rp) a.. . ...........Pembelian dan pematangan tanah ... Pas photo 4x6 8.................... No Telepon dan Faksimile : : : : ..................................... Modal Tetap ......................... ..... Modal Kerja c.... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1......... Jumlah b.Bangunan dan gedung ............................................ . ...... ........Mesin & peralatan ... Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi).... ......................... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan .. dan perdagangan umum........ : : : .....-3- 7..... .................................Lain-lain Sub...... Tenaga Kerja 11... ..... . .................. ........... 9 ................ .... orang(... Jabatan c.... . Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ..........

4. 3. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. 2.-4- 2. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. Kepala PDPPM. Pengendalian Pelaksanaan d. obyektif. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. . tidak memihak (independen). Deputi Bidang Penanaman Modal. Kepala PDKPM. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. 3. dan bertanggung jawab. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. b. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. c. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

MUHAMAD CHATIB BASRI . 3. 2. ttd. Kepala PDKPM. Kepala PDPPM. Direktur Jenderal Pajak. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 5. Menteri Perdagangan. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 6.n.

. 2.…..... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT...... Mengingat : 1.. .....….. Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan...LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)... b....…. Tahun ... 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No.... Pemerintahan Daerah Provinsi.….. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012...….... atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No....... yang bergerak di bidang usaha ....…... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. ....... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. 4.... dengan lokasi di Kabupaten/Kota .….…...... tanggal .... Provinsi . perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti... tanggal . ... ...…..

....................Akta pendirian dan : No........... Jasa pemasaran properti e. Nama Perusahaan : .......Pengesahan/Persetujuan/ : No................ Jasa penelitian dan pengkajian properti d......... tanggal .. Kantor cabang Telepon/Faksimile …............. 6.... …....... Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : …........ Nomor perusahaan 5..... . ….....-25.... Bidang Usaha : a................ MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha .... : ….... oleh perubahannya Notaris ............ . Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.................. 8... kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1.. NPWP 6.. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3........ Alamat a...............…........ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b... : : : : : 4.......... Jasa sewa menyewa properti c.. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti............. .... tanggal ........ ............. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal......... …..... 7....... Jasa jual beli properti b.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... 2............

........................................Lain-lain Sub..... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas . .................. ........................ : : : .. Penanggung jawab Perusahaan a.Pembelian dan pematangan tanah ............. Jabatan c... orang(....................... Jumlah b................ ........... ........ ............... 9 ...... ............ ............................... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ................................. .... .................... Investasi (Rp) a... ......................Mesin & peralatan ... No Telepon dan Faksimile : : : : ...Bangunan dan gedung ............... Tenaga Kerja 11................ 2......... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1....................... : . ..... Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.... Nama b.................. ....................... Jumlah 10.L/…P) : ......-37. . .................. ...... Modal Tetap .......... ... Modal Kerja c............... ........................................ Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.... ..... Alamat tempat tinggal d............... : : : : : : . Pas photo 4x6 8...... ......

2. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. Kepala PDPPM. Kepala BKPM c. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. ttd. Kepala PDKPM.q. Direktur Jenderal Pajak. 5. Menteri Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. 3. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. b. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. MUHAMAD CHATIB BASRI .n. …………………………………………. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. d.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. 2. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. kepada : a. : 1. Kepala PDKPM. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tembusan disampaikan kepada Yth. c. 6. 4. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Gubernur yang bersangkutan. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).

. 2.. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor….. dan Sertifikat Badan Usaha Nomor .…. b.. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .... yang bergerak di bidang usaha . 25 Tahun 2007 tentang 3.... Mengingat : 1.….…...….…. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... tanggal …..LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi....... Tahun ...…... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010. atas nama PT..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing.... .... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan. .. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.

........ Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal........ ........-2- 4.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1. NKP 5... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.... 7................... : ... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah................. ....... Nama Perusahaan 2..... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.... 9......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..... Notaris . tanggal ... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001........ 5....... : Nomor . 6.....Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.....................Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor .. tanggal ........ kepada : ..... : . Pemerintahan Daerah Provinsi......... NPWP : . Bidang Usaha 4..... 8..

........................................... Penanggung jawab Perusahaan a.............Pembelian dan pematangan tanah .......... Alamat tempat tinggal d...................... Tenaga Kerja 13...................................................................... orang(...... Nama Penanggung Jawab Teknik : ................ ........ ................. .. : ................................... Jumlah b.....Bangunan dan gedung ....L/…P) : ... ....... Modal Tetap ... Penggunaan Tanah : : : ... Nama b....... Modal Kerja c....... 9.... ............... : : : : : : ............. Jumlah 12...... : : .....................-36...... 10.......... : ....................................... Pas photo 4x6 8. Kemampuan Keuangan (KK) : Rp...................................... .. Investasi (Rp atau US$) a............... Kualifikasi Nomor Kode 11 ........................ Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7... ... Jabatan c.......................... No Telepon dan Faksimile : : : : .....Lain-lain Sub.. m2/ha ... ....Mesin dan peralatan .................... Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No...... ....

hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. d. 2. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. BKPM. Kementerian Pekerjaan Umum. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. 2. b. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. Kepala PDKPM. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kepala PDPPM. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. 2. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . c.

-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Menteri Pekerjaan Umum. ………………………………………………. Kepala PDKPM. Kepala PDPPM. 3. MUHAMAD CHATIB BASRI . : 1. Tembusan disampaikan kepada Yth. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 4. 2. Gubernur yang bersangkutan. 6. 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Pajak. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. ttd.n. Kementerian Pekerjaan Umum.

. Undang-Undang ... atas nama PT.....…...... . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. yang bergerak di bidang usaha .. (Kementerian teknis terkait).... 2..…. 4. Mengingat : 1..…. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.. dengan lokasi di Kabupaten/ Kota ........ *) pilih salah satu ... Provinsi . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.….….. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal... tanggal ..... Pembinaan dan Pengembangan Industri.…. Tahun ....….... 25 Tahun 2007 tentang b. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.….....…... ...... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan. 3...LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a..….

...... ........ Peraturan Menteri ..... 11...... 8......…............. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.…..................…..... 12.........-25.. tanggal ....... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...... : …..... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..... Izin Usaha ..... : ….... NPWP 6............... Peraturan Menteri ...Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3...... Bidang Usaha 4... Nama Perusahaan 2............... Keputusan terkait)... Izin Usaha ............... 7..........…..... tanggal ........... Pemerintahan Daerah Provinsi.............. 2. ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... 10.............Akta pendirian dan oleh perubahannya ........ : .. (Kementerian teknis terkait).................... : Nomor .......... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1.. : ….. .. Peraturan terkait).. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. Notaris : Nomor..... Memperhatikan : 1..... (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6...... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)... Nomor perusahaan 5... 9... Pemerintah Presiden .. Penanggung jawab Perusahaan ** : …..

...... % ( . ton (untuk satuan produksi bukan ton... (khusus bagi bidang usaha industri) 8.....................................Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .... sedangkan untuk jasa dalam Rp..........Sub............................ ............…L/................. Pemasaran (bila ada ekspor) ... …...... : .. : : : : : …...........Pembelian dan pematangan tanah ..... : ........Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ............Orang (..... Jumlah b........…P) : ............Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… . Mengajukan izin perluasan : a.. Jumlah 10.... Investasi (Rp atau US$) : a...... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya....... …......…...... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .........Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .......................Mesin dan peralatan ...................... a... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...... **** b......... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..... Tenaga Kerja Indonesia 11..... …..............Setara ................ .......... : …. …......Bangunan dan gedung ..…... ......... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : …...... ….... …....................... Alamat a............... Modal Tetap .......... …............) ..... Penggunaan Tanah : …...-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7............. …..................... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .... …. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b..... atau US$.......Lain-lain ....) ekspor Keterangan: ****) ......

atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Kepala BKPM c..…. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. b.. 3. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Kepala PDKPM. dibidang KEEMPAT : . b. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. c. 2. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). d.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. 3. kepada : a..q... Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala PDPPM.

(kementerian teknis terkait)... 6... Kepala PDPPM.... . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Menteri ...-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.... Kepala PDKPM.... Ditetapkan di Pada Tanggal : : a.......... Kepala BKPM.......... Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. Tembusan disampaikan kepada Yth. 7. Direktur Jenderal Pajak... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.... 4. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. 2...n...... : 1.... 3... Gubernur yang bersangkutan... MENTERI . 5.

........ a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain... MUHAMAD CHATIB BASRI ..lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ttd......... tanggal : .. Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a...n........ b.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ......... No.. a. Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b.... No...... ....-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No........ No..... c... MENTERI .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... a.

Alamat Kedudukan Perusahaan a. sebagai berikut : 1. diisi dengan nomor. Nama Perusahaan 2. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Telepon e. NPWP 3. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Provinsi 5. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Lokasi Proyek a. E-mail 4. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Faksimile f. Alamat b. Provinsi d. Pemerintahan Daerah Provinsi. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu .LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Kabupaten/Kota c. Kabupaten/Kota c.

....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Kabupaten/ Kota c. 6..... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya.LAIN : 1... ttd.. Lokasi Proyek a... Alamat b.... % ( . Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini.a......... 2.. 7........... Gubernur yang bersangkutan. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan... 5. Kepala PDPPM... % ( . Data perubahan KETENTUAN 1.....n.-2- 7. Menteri . a..... 4.....) ekspor ekspor) 3. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth........ Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.. 2.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. tetap berlaku sebagaimana adanya..... (kementerian teknis terkait)... MENTERI .. Kepala PDKPM......) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN..... tanggal . Direktur Jenderal Pajak.. 3...: .. Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b. : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .... Kepala BKPM.. Provinsi 2... Masa berlaku izin usaha catatan : .: .. Pemasaran (bila ada ...

... 2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a...... ... Pembinaan dan Pengembangan Industri.….LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a..….. atas nama PT..... 4.. dengan lokasi di Kabupaten/Kota ... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Mengingat : 1..... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. Undang-Undang ... 3. (Kementerian teknis terkait)... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .....…...... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . .... atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No. Provinsi ...... Tahun .. yang bergerak di bidang usaha .…..…. b.…...... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger)........ tanggal . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.….....…....….….... *) pilih salah satu ....

. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... : . Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.......................... NPWP 6.......….....….................... : .. 9.. : ....... 6.. Akta pendirian dan : ........ Peraturan Menteri ...... 8..…...….. a....... Pemerintahan Daerah Provinsi................ .. Alamat a.... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.......................... Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7......... : ............... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.......................... tanggal ....................... 12..... 11... : No................ Penanggung jawab Perusahaan ** : .. Peraturan Menteri .... .......... Peraturan Pemerintah ............. 7................ 10....... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait). .... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1..................... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.............. perubahannya : No.. Keputusan Presiden ................ b. Bidang Usaha 4... (Kementerian teknis terkait)............ Lokasi Proyek*** : ................... Nama Perusahaan 2............................ .. (Kementerian teknis terkait)............. Nomor perusahaan 5. : .......-25. tanggal … oleh Notaris…....... (Kementerian teknis terkait)....

.... …....... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .......... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. % ( ..... ….... …...........Orang (...................Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ....... …......Pembelian dan pematangan tanah .. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1............. a........... ..........…L/......) ekspor Keterangan: ****) ... : ............. Pemasaran (bila ada ekspor) .............. .... sedangkan untuk jasa dalam Rp..... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.... Investasi (Rp atau US$) a... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. Jumlah b.... (khusus bagi bidang usaha industri) 8............ ton (untuk satuan produksi bukan ton........... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b..... **** b..................... Tenaga Kerja Indonesia 11........ Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena . atau US$... . Penggunaan Tanah KEDUA : : …...................Mesin & peralatan ......Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ....Sub. : .....Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ... : : : : : …...….. …..Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ..... : …..Lain-lain ...............…........ Jumlah 10............................ ….Bangunan dan gedung ...........) ....................... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)...........Setara ...-3Telepon/Faksimile : .............. Mengajukan izin perluasan : a...…P) : .... Modal Tetap .......

Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. kepada : a. (Kementerian teknis terkait). dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). 2.q.. Kepala PDPPM. : 1. d. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha.. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. c. 3... MENTERI . Kepala BKPM c. .. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Kepala PDKPM.. Menteri .-4- 3.n... b.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya..

Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 4.-52. 3. 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur yang bersangkutan. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . 6. Kepala PDKPM. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDPPM.

.. 2...... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ....…... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a... 4.... *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu ... Pemerintahan Daerah Provinsi.…. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. Undang-Undang .LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA .…..…...…. pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.......... ... atas nama PT.... tanggal .......….... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran ..... dengan lokasi di Kabupaten/Kota .. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. yang bergerak di bidang usaha .…. b. 5. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. Tahun .. (Kementerian teknis terkait)....….... Pembinaan dan Pengembangan Industri......... Provinsi ..…...….. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. .....…. * Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. 3...

…........... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha ......................... b. (Kementerian teknis terkait).................... Pemasaran (bila ada ekspor) .. Peraturan Pemerintah ......... 8......... : ............... (khusus bagi bidang usaha industri) 7......................................... .... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena... : ......... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3....... Nama Perusahaan 2.... 7..............…...... Peraturan Menteri ........ 12................ ... Keputusan Presiden ......... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : . Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.... : ........….... perubahannya : No.......... Alamat a........ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b..... Akta pendirian dan : ............ Nomor perusahaan 5.................…..…....... 9..................-26..…..... 10. : ...... : No.. ..... % ( ...................... .......... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait). NPWP 6.. (Kementerian teknis terkait).. ...... ….. 11............. : .....…... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan . : .) ekspor Keterangan: ...................... Peraturan Menteri .................................................................................................... tanggal … oleh Notaris…....... tanggal .. **** b. a..........… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1...... : ..................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. (Kementerian teknis terkait)................... a.. Bidang Usaha 4......

. bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : . Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan..Bangunan dan gedung ........Lain-lain ...... …................... d... : : : : : …. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)....Pembelian dan pematangan tanah .......... Investasi (Rp atau US$) : a..... atau US$...............…........ dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b... sedangkan untuk jasa dalam Rp.Orang (....... …. Modal Tetap .... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru......... Mengajukan izin perluasan : a. …..... 3..... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2........... Jumlah b.......Sub.. Tanda Daftar Usaha ............... b............... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)........... Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8. kepada : a.......q..... Tenaga Kerja Indonesia 10. : ..…L/... Kepala PDPPM..... Kepala BKPM c. Penggunaan Tanah KEDUA : : …. ton (untuk satuan produksi bukan ton.. …................ Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.......Mesin & peralatan .........) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ..…P) : ......... Jumlah 9. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.. : …... c...-3****) Setara ......... Kepala PDKPM...

. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya..-41. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha....... KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a... Gubernur yang bersangkutan.. 4.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . (kementerian teknis terkait)... Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala PDPPM......... 2. 2.. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.. 3..... Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan..... Kepala PDKPM. 5..... Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.... Menteri . dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.…. 6. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1.. Direktur Jenderal Pajak.... Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …....n. ttd.. MENTERI . Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. 3....

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

.......... ...LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal . dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.............. memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan.... Ketentuan : 1.... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM................. Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk..... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk....................... ..................... Nama Kepala Kantor Cabang b... ............................. Pemerintah Provinsi ... .... tanggal dan nama Notaris) 2........................ Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor.... 3......................................... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini................. 2......... Data kantor cabang : a............ Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : ................. Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c.................... Pemerintahan Daerah Provinsi.......... ....... 4.................................. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota............... Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ........ ... ............... b............ Dasar pembukaan kantor cabang : a.... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk............. : . sebagai berikut : 1................ ....................

Kepala BKPM.......... 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... MUHAMAD CHATIB BASRI . sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan...... 2.. Tembusan disampaikan kepada Yth.. 3. : 1.... Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat)..-2- 5...... Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi .. Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini. Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat). Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang).. ttd............

................. (.............. mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.................................dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………... dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.. Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………...... : ……………………………….... : ………………………………....................................... : ………………………………......... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ....................... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………...... *) pilih salah satu .................................................. tanggal ..........................................LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth.......).... ....................... : ………………………………............... …………………..............................

-2- Permohonan ini dibuat dengan benar.. Demikian agar menjadi pertimbangan. …………………………. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. 2.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Pemohon. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.………………. 6. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. dilengkapi dengan: a. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.20……. b.………. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. . d.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.000. c.

Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). HS Code. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. e. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. a. i. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. h. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. c. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. j. permohonan perusahaan. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. f. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. l. m. negara asal. k. spesifikasi teknis. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. d. g. . PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak.

Tanda Tangan. (PMDN/PMA)* : ……………………………………….………………....20… ………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . *) pilih salah satu …....-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………..…………….. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.…………………… Nama Terang...….. Jabatan.... Cap Perusahaan .

Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah . Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Jenis Barang . PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.Satuan . Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin . Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.HS Code . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Negara Asal . Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. .Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd.

. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ...... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.................... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...........011/2012....... Nomor ... ... perihal ..... Menimbang : Mengingat : .......011/2012. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK...... 1..... Membaca : Surat PT................. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi). ........... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006. 2..... tanggal . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... bahwa permohonan PT... 2........ 3. 1.... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ ............

. .. 3..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor....... 2... tanggal ……………..................................-24. 5.......... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ... Memperhatikan : 1... ...tanggal ............. NPWP ... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012....................... Alamat: ........ Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai... 6. (dalam huruf).............................tanggal . tanggal .sebagaimana telah diubah dengan Nomor ....... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..................... ... yang diimpor oleh PT...... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...... ... dalam rangka PMDN/PMA*... lokasi proyek di . (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ...... ............... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............... (dalam huruf)............. Izin Usaha ………** Nomor…………................ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..

..-3KETIGA : a.. KEENAM : a. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.... Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. d. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.03/2008. ..q. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan...03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. b. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).... KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara .. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. Untuk itu. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. tidak termasuk suku cadang. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK... b. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat... b.. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. c.. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas.

. ……………………………………....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Kepala KPPBC... Direktur Jenderal . Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan. 8.............. .. 4... MUHAMAD CHATIB BASRI ....... a...-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.. 7.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... BKPM.... Kepala PDPPM/PDKPM.. Menteri Keuangan...... KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 5. ttd.......... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai....... 3........ sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.. 6. Provinsi .................. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi... 2..... Direksi PT....... Direktur Jenderal Pajak.........

........011/2012........ c.......... *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .... Jakarta...... b..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... tanggal .......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .......................... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ............ perihal ....... Izin Usaha……………………… ** Nomor ..... dan memperhatikan: a................. tanggal .. d..................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK............. ......... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........................... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... tanggal ..LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT...................... tanggal .......................... Direksi PT.......................... Kepada Yth......... e..................

.... 3. ttd......-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. . 2...... …………………………………. .......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... dst. a........ dengan alasan sebagai berikut: 1..... MUHAMAD CHATIB BASRI ...

....................................Akta Perubahan terakhir ............................ : .Pengesahan Menteri Hukum & HAM ................................... : ............ : ................. Bidang Usaha 5................Nomor Telepon ................. : ................ : ............................................................... : ..............Provinsi 6.. Perusahaan yang menerima penggabungan 1............................. : .... Perizinan yang telah dimiliki B......... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT..................................... 2.......... : ......... Lokasi Proyek ................................................. ..................................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7..............Alamat ....................................... : ........Provinsi 6..........Pengesahan Menteri Hukum & HAM ................. NPWP 4.......... Alamat Perusahaan .......................................................... KETERANGAN PEMOHON A........................... : ....Faksimile ..........Faksimile . : .......... : ..................................... .................... : ........... NPWP 4............Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7................................... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : .........................Email 3...................... : ................ : .. : ....... .................................. : ...Email 3.....Alamat ............ : ...................................... Akta Pendirian .................................. : ...... : ........................................................................................................................... : ...Kabupaten/Kota .................. *) pilih salah satu 2.......... : ...................Akta Perubahan terakhir ... : .................. : ...... : ...........Akta Pendirian ................................................ Bidang Usaha 5.......................... : ................... Perusahaan yang menggabung 1.......Kabupaten/Kota ............................LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I... Alamat Perusahaan ................................ : .............................. maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) ....Nomor Telepon ............... Lokasi Proyek .................. : PT........ Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan......................

(yang menggabung) PT....) tms. ……... (yang menggabung) PT... …….. (setelah penggabungan) a. lokasi proyek. ……. (yang menggabung) PT.000....... ……..) ..00 -.. A.-2- II.. E.... ……. ……........ (yang menerima penggabungan) PT. (yang menggabung) (setelah penggabungan) C. maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun. LOKASI PROYEK PT. ……. ……. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT.. (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah .000.. ……....Mesin/Peralatan (tms. luas tanah..Bangunan / Gedung .sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms... US$... tenaga kerja Indonesia.Lain-lain Sub Jumlah b. nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. US$.. …….... Provinsi) PT. PT. .) ...... (setelah penggabungan) Ekspor(%) D. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. (setelah penggabungan) B.. 10.. NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT...000. ……. PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$. US$. KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT. Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp... ……... (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota.. BIDANG USAHA PT..

……. ….. ……. ……..coret yang tidak perlu . ……. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah . L /….. …….. (yang menggabung) (setelah penggabungan) …..Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT. (yang menggabung) PT. ……. I. …. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT. Laba Ditanam Kembali C.. …….. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri . Orang ( ….Pinjaman luar negeri Jumlah *) . ……. L /…. Orang ( …. (setelah penggabungan) A. Modal Disetor *) . P) …. …….coret yang tidak perlu . Modal Dasar B. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT.-3- F. (setelah penggabungan) G. (setelah penggabungan) A.... P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT.. Modal Sendiri B. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT.Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi. P) H. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT... (yang menerima penggabungan) PT. ……. (yang menggabung) PT. Modal Ditempatkan C. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT. L /…... (yang menerima penggabungan) PT. ……. PT.. (yang menggabung) PT. PENGGUNAAN TANAH PT. …. …….. (yang menerima penggabungan) …. Orang ( …..

........ dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a...... nama : ………………………........00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. 6.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.......000..... 20 ... dan c.. Pemohon. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Perusahaan yang menerima penggabungan PT....500... ....... dengan ini menyatakan : sebagai 1. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a.00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham....... PERNYATAAN Bahwa saya.... harus memenuhi ketentuan : .......-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$.............. Pemohon. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. 2. dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT .. b.....000........... untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat......... Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri..... diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III. .Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp.......penyertaan dalam modal perseroan... b....................000.......... ..... ....000. 6.000. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar...........Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan ... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp...... 2.. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. 10...... Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan.000........ .Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT...

dilengkapi dengan: a. b.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. d. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. c. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. .

7. 5. 6. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. .-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. 2. 3. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. 8. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. 4. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. atau c. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 9. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. 10. atau b.

faksimili 3.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. KETERANGAN PEMOHON A. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. dan 2. . nomor. dan tanggal) 7. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. kelurahan. 5. provinsi. beserta nomor telepon. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. tanggal. 6. kabupaten/kota. 1. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. Akta pendirian dan Diisi Nomor. Bidang usaha perubahaannya. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. kecamatan.

beserta nomor telepon. Bidang usaha perubahaannya. 6. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. kabupaten/kota. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. 1. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. kecamatan. Akta pendirian dan Diisi Nomor. faksimili 3. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. dan 2. provinsi. nomor. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. tanggal. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. . kelurahan.-8- B. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. 5. dan tanggal) 7.

c. . DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. A. Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. B. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. C. b. Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan.-9- II. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha jasa.

- Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. biaya sewa kantor. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. alat tulis kantor. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. furnitur. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.10 - d. E. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a.. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri. . e. dan lain-lain. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. D. kendaraan operasional.

b.. J. H. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. biaya air.11 - b. F. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. biaya listrik. . Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. biaya telepon. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. I. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. G. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2.

Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. MUHAMAD CHATIB BASRI ..12 - b. c. Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. d. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

: : : : : ………………………………... : ………………………………. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a... .... ……………………………….……….……….... : ………………………………. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. Provinsi d. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* .……….... Kabupaten/Kota c.……….. : PT. ………………………………………. ………………………………. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan. Alamat Kantor Pusat b. ……………………………………….. : ……………………………….……….......……….... 2. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1.. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………...………. 3. ………………………………..... ………………………………………. ………………………………………..... Pemerintahan Daerah Provinsi.……….Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT...……….LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah........………. : PT. : ………………………………...... Telepon : ………………………………..

P) a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp..... …......... orang (. 7.. Faksimile f.………... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : ………………………….. diisi dengan nomor.... 1 =Rp... : ………………………………. Ekspor (%) (jika dipersyaratkan.………. Luas tanah (Beli/Sewa) 10.. ……………………………….L /.. (m2/ha) : .. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4.……….... Tenaga Kerja Indonesia 11... E-mail Lokasi Proyek a. : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp... tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. ……………………………….. : : : : : : ………………………………....... ………………………………......………. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.………. Alamat b.. 6. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a.………..-2e. 9. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . : ……………………………….) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi ....………........ Kabupaten/Kota c.. Permodalan : : …………….. ………………………………...

. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.tentang modal perseroan pada butir c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .-3b.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3.

sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup.. . Perusahaan yang menerima penggabungan. ketentuan ketenagakerjaan. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT.-4- 4. 2. perusahaan yang menerima penggabungan). Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. dengan periode pelaporan: a. c. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. 2. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. III. maka semua perizinan. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan.. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. 4. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Apabila.. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 3. perusahaan yang menerima penggabungan. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. …………. LAIN-LAIN: 1. b. Perusahaan yang menerima penggabungan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. …………. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. d. …………. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ......... perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan.............. *) pilih salah satu ... dan memperhatikan: a............LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta....... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.......................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ d........ ........................ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...... b...... tanggal...... Kepada Yth........ Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat... Direksi PT... c....................... ............. ....

......... 3.................. .. . ……........ ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ dst..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... ttd..............-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan..... 2. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... MUHAMAD CHATIB BASRI .. dengan alasan sebagai berikut: 1..................

Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… . Address a.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4.LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Full Name 2. Name of Company 2. Fax Number c. Address of the Representative Office in Indonesia* 1. Headquarter Address . (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1.Phone Number . Citizenship 3. in the country of origin b.Fax number . Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. Regency/City 2. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. Address a. Line of Business 3. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. Province 3. Phone Number b.

Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy..20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp. Number (if any) b. Expert(s) c. Date c. ( ) Expatriate Work Permit.……………… Name. Indonesian ……….) b..-2- 5. 6.. Signature and Occupation . ………. Manpower Plan a.. ……………………. X ………. correctness.. Management (Chief Rep. ) Multiple Exit / Re-entry Permit. including all data and documents attached hereto. 3... ( 2. ………. ……….000. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII. and completeness. Valid until IV. Staff(s) Total V. Letter of appointment from the foreign company represented : a. Incentives applied for : 1. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ……….. ……….……………….…………….

-3- ENCLOSURES : 1. 4. 5. 2. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party. and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. Letter of statement concerning the willingness to stay. 3. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive. . Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive.

Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. 1. 2. fax the applicable license in the country number. 2. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency).-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. 3. fax number and e-mail. Province Filled with the province of domicile of the representative office. 2. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. email) of origin along with phone number. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. Citizenship a. 3. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. 1. fax number and e-mail. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. Address a. b. 3. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. 1. II. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. III. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. . b. b.

MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. 5. ttd. Letter of appointment from Filled with the number. 1. VI. it is detailed based on gender (male and female). Expatriate Work Permit 2. Multiple Exit / Re-entry Permit 3. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. V. Form Remarks Passport Number (for a. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. Particularly for Indonesian workers. b.-5- No 4. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. IV.

3. ……………………………. Alamat Kantor : ……………………………...LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal .. Provinsi : …………………………….. Nama : ……………………………... 5. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing...... ……………………………....... Alamat(sementara) : …………………………….. ……………………………. Nama Perusahaan : ……………………………. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. Wilayah Kegiatan : …………………………….. 2.. Pusat 3...di Indonesia : : : : …………………………….. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.di negara asal . Tahun 2013. . : ……………………………... 4.. II. 2. …………………………….. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor . 3. 2.. III.. : …………………………….... ……………………………... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I. ……………………………. 4. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat ... Kegiatan Usaha : …………………………….

. orang 3. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1.. KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan... Tenaga Ahli : . orang . Izin Kerja Tenaga Asing 2.. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal.... anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia.. 2. Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku. 8. Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN).. KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri.. koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia..-2- IV. penghubung. 7. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1. Staf & Karyawan : . Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor. orang Jumlah : . Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia... RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA).. orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing.. orang 2. Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu. 5... 3.. orang Indonesia . 6... orang . Manajemen : . Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas. .. Multiple Exit Reentry Permit 3. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. 4.. Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor. diberikan kemudahan sebagai berikut : 1. V. orang . VI..

atau 2. VII. 2. atau 3. . Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. c. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya.-3- 9. 10. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. VIII. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. b. d. 11. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. yaitu meliputi : a. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. Lain – lain : 1. Perubahan nama perusahaan.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Menteri Keuangan. ………………………………. 3. 8. 2. Menteri yang membina bidang usaha. ttd. 6. Gubernur/Bupati/Walikota.-43. Tembusan disampaikan kepada Yth. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. : 1. MUHAMAD CHATIB BASRI . 4. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. 5. Menteri Perdagangan. 7.

............. Wilayah Kegiatan ... sebagai berikut : No KETENTUAN* I....... Alamat (sementara) 2....... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing .......... Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal .................. Alamat Kantor Pusat 3....... Kegiatan Usaha II....... Nama Perusahaan 2.. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.............. tanggal ......................... pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor ............... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1........... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.............. ............ Provinsi 3........... Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth...LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.........

ttd. Indonesia ... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4...... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. ..... Menteri Perdagangan.-2- III.. . 6. .. 3.... 2... 7.... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.di negara asal .. Gubernur/Bupati/Walikota. 4.. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth.. *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5.. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.di Indonesia IV. Alamat . 2. Asing ... : 1... Menteri Keuangan... ... ... . 3. Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) . Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing . Menteri yang membina bidang usaha. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. . ........ ___________________ ___________________ .. . MUHAMAD CHATIB BASRI . 8. .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Indonesia ...

.. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing . 3................ MUHAMAD CHATIB BASRI . ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... .......... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing............. 2........................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ......... ............... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................................. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..........LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta. Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth......................... dst........... ttd........ .........

Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5. Designated agent in Indonesia 7...(P) .E-mail 5.(P) .(L)/... in the country of origin b. Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II..(L)/.LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I....Fax number ..(P) ... Citizenship 3... INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1.(P) .....(L)/.....(L)/....(P) . Assistant for chief representatives b.. Representative Office for Trading License ......Phone Number .. Address a.(L)/.Date ..... Current Activities in Indonesia 7.. in Indonesia 4..(L)/. Form of Legal Entity 3. Headquarter Address .. Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign ......(P) ... Name of Company 2.(L)/.. Headquarter Line of Business 6..(P) .......(P) Indonesian ........ INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Expert(s) c. Full Name 2.(L)/. Date of Establishment 4.Valid until 6... Personnel/Manpower a...Number .

Number (if any) : …………………………………… b. Date 4. Letter of Reference a. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Number b. Number (if any) b. Number (if any) b. Date 3. Number (if any) b. Living in Indonesia (Foreign) a. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Date 5. Working Programme a. headquarter address. line of business for headquarter company. Valid until 11. Date 7.-28. Since the date of b. position. Foreign Worker Permit (IMTA) a. Registration Company (TDP) a. Date III. Number (if any) b. validation for appointment) 2. Number b. Date c. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Date a. Curriculum Vitae (CV) 12. Date : …………………………………… c. Statement letter for labor companion . Letter of Statement a. Number (if any) b. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Certificate of graduation a. Number (if any) b. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. Letter of Intent a.

20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp. Fax Number c. ……………………. Date 9. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Working area IV.. Full Address a.-3- 8. Number (if any) b.………………. 6. Province 3. Regency/City 2. Domicile a.000. and completeness.……………… Name.……………. including all data and documents attached hereto. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V. correctness. Signature and Occupation . DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. Phone Number b.

Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. 2. Letter of Intent. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). 8. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. For applications for Permanent IUP3A. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. TA. Statement on the Total Assistant Workers. Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). additional requirements are as follows: 1. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. For applications for IUP3A extension.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). 3. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. . 3. additional requirements are as follows: 1. 4. Copy of Company Registration Certificate (TDP). Application Form. if the administration is not directly made by the company management. 3. 6. Report on the Activities of the representative office. Letter of Appointment. 5. duly stamped and affixed with company seal 9. 2. 2. Application signed by the company management. 7.

2. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). size 4 x 6. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. additional requirements are as follows: 1. 2. 4. 3. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 6. Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). .-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. For applications for the change in address of the Representative Office. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). duly stamped and affixed with company seal. 4. Statement on the Total Assistant Workers. 2 color photos. 6. Curriculum Vitae & Certificate. additional requirements are as follows: 1. 3. 2. 5. For applications for the change of Representative Head. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Application Form. 5. TA. Copy of TDP. Application signed by the company management. if the administration is not directly made by the company management. Report on the Realization of Activities of the Representative Office.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management.

-6For applications for the change of the Representative Office. 2. Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. additional requirements are as follows: 1. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Intent. . Letter of Appointment.

Address of Holding Company Filled with the building name. 2. phone number.-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. Line of Business of Holding Company 6. Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. 1. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. fax number and e-mail of holding company. . city-postal code. 5. Filled with the value of investment in Indonesia (if any). Appointment of agent in Indonesia 7. street name. 4. 3. Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company.

-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. 5. 4. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. 12. 7. Tenaga Asing/IMTA) 11. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. Address 1. 9. License for Foreign Trading Filled with number. Passport/Identification Card Number 10. 6. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. 2. . 2. Workers Filled with the total number of male and female workers. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. Permit for Employing Foreign Filled with number. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). 8. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. 1. Filled with passport or identification card number of the head of representative. 3.

7. 1. Application Filled with number and date of the application. Perusahaan/TDP) 8. 6. 3. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. 5. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. 4. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. 2. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). MUHAMAD CHATIB BASRI . 9. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. ttd. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP.

... 2............ ...... Kegiatan Usaha : …………………………………………………............ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I...10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal........................................LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta................ 3.................... yang kami terima tanggal ... Kepada Yth. Nama Perusahaan : ………………………………………………….............. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1...... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No. ........ tanggal ... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ............... Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………….... ...... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ......................................

Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. 2. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (..L/. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Alamat : …………………………………………………..L/. 4. 3. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing./Fax.L/.L/. Asisten kepala perwakilan 2..di Indonesia : ………………………………………………….P) …… orang (. V. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal.. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. Telp.. b.L/. Tenaga ahli 3..P) Indonesia …… orang (. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.P) …… orang (. 5..L/. Jabatan : …………………………………………………. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III.di negara asal : …………………………………………………. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya..P) (.P) (.L/. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………... Nama : …………………………………………………. Badan Koordinasi Penanaman Modal. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1. No..P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….. 2.L/. 5. : ………………………………………………….-2II... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat .P) …… orang (.P) (. c. IV. 2. Alamat .. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. . 4..

n. Menteri Keuangan. ………………………………. 3.. Menteri Perdagangan. 8.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing... MUHAMAD CHATIB BASRI .. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . 10. 5. 4. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi..-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. : 1. ttd.. 6. VI. Kepala PTSP PDPPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 7. Gubernur/Walikota/Bupati. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. 12.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 11. Kepala PTSP PDKPM.. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Tembusan disampaikan kepada Yth.. a. 9...

... II.................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor . tanggal ............... 3.... Nama Perusahaan : ………………………………………………….................................../Fax................. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………...... 3.. : …………………………………………………...... ....... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1..... No. ..... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.. Telp......... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal...................... Kepada Yth....... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........ Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………. Kegiatan Usaha : ………………………………………………….... 2.LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta........ . 2...................... yang kami terima tanggal ... Alamat : …………………………………………………... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I....

Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. V. Alamat .P) (..L/...P) …… orang (.L/.L/.L/. Jabatan : …………………………………………………. 6. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.L/..P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.P) Indonesia …… orang (. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . Tenaga ahli 3.. Bidang Kegiatan 5.L/..P) …… orang (. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.P) …… orang (. Penggunaan Tenaga Kerja : 1. 4..L/. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.di negara asal : …………………………………………………. Nama : …………………………………………………. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Asisten kepala perwakilan 2.. . Foto Pas photo 4x6 IV.....di Indonesia : ………………………………………………….. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III. 2.L/.-24..P) (..P) (. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.. 5. Status : ………………………………………………….

Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. c. Badan Koordinasi Penanaman Modal. c. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. pengimporan barang-barang tersebut. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. b. d. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah.-3a. nama. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. Kementerian Perdagangan. jabatan. kota/tempat bekerja). d. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . b. jabatan. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. nama. kecuali 2. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. 3. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri.

Kepala PTSP PDPPM..... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. 10.... a.. 12.. 9.. VI....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Tembusan disampaikan kepada Yth. ttd.... 3.n. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 11. Menteri Perdagangan.... 8. 6.. Menteri Keuangan....... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Gubernur/Walikota/Bupati.. 5.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. . 2. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Bina Usaha Perdagangan...... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal ...... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM... 7. : 1.. MUHAMAD CHATIB BASRI ... Kepala PTSP PDKPM.. 4.....

........... Kepada Yth.............. . Jl........................ Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………............................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010............ ... Nama Perusahaan : …………………………………………………..................... 2...... tanggal ...................... yang kami terima tanggal ......................... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........ 3......LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal....... ... Kegiatan Usaha : …………………………………………………....

..L/. 5. III. Tenaga ahli 3. 4.P) …… orang (.... Jabatan : …………………………………………………. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. No. 6..L/.L/.di negara asal : …………………………………………………. 2. V. Penggunaan Tenaga Kerja : 1.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Asisten kepala perwakilan 2../Fax. 2.P) …… orang (.-2II. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke .P) (.. : ………………………………………………….L/. 3. 4. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….P) (. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Telp.L/.P) Indonesia …… orang (..P) (. Bidang Kegiatan : ………………………………………………….. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1..L/..di Indonesia : …………………………………………………. Foto Pas photo 4x6 IV.... Alamat : …………………………………………………. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .P) …… orang (..L/. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. 5....L/. . Nama : …………………………………………………. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Alamat .

Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. c. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. 3. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. nama. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. Kementerian Perdagangan. pengimporan barang-barang tersebut. jabatan. b. 2. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). c. Badan Koordinasi Penanaman Modal. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. . d. nama. b. kota/tempat bekerja). Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. jabatan. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan.-3a. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. d. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya.

Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. 11. 9. a.. ttd.. 3. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Direktur Bina Usaha Perdagangan.... Kepala PTSP PDPPM. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Menteri Keuangan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 10. Kepala PTSP PDKPM. 6.-4- VI. Gubernur/Walikota/Bupati. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. …………………………………………. 2.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n. 5. 8. Menteri Perdagangan.. Tembusan disampaikan kepada Yth... 4. 12. 7. : 1.

.................. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan ............ sebagai berikut : SEMULA MENJADI . perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.. Nomor ............ Kepada Yth....................LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta............ atas nama ................... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.. (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ................ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .......................................... yang kami terima tanggal ................ tanggal ................. .. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ........................................... .... tanggal ...........................................

.....-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . 9. 4. Menteri Perdagangan.... 8..... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 6.. tanggal ........... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Menteri Keuangan........... No.. Kepala PTSP PDPPM... 11....n....... Direktur Bina Usaha Perdagangan.. Tembusan disampaikan kepada Yth... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.... ttd..... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. 3. 7... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. tetap berlaku.... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ : 1....... Kepala PTSP PDKPM... MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini. 2.... 5.. 10..... a. . Gubernur/Walikota/Bupati. ... 12...

... yang kami terima tanggal ..... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ......LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta........ Kepada Yth............ 2..................................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........................ .................. ..... dst................................. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ..... atas nama ............................. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* ...... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.... 3.... ...................... tanggal ......... . Nomor ... tanggal ........... ...................................... dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1.................

. ttd. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi...... 2. 11. tanggal . Kepala PTSP PDPPM. 9.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. …………………………………………….. 8... .. No. Menteri Keuangan... 3. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.** a.... Direktur Bina Usaha Perdagangan... tetap berlaku..-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . MUHAMAD CHATIB BASRI ...... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 10... Menteri Perdagangan. Kepala PTSP PDKPM. 6.n.. : 1. Gubernur/Walikota/Bupati.. 4.. *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 7. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. 5...... 12. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Tembusan disampaikan kepada Yth...

............. (dalam huruf)................ dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………....................................................... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor .... tanggal ........ …………………..................................................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………........................................... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui....................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. : ………………………………....................... : ……………………………….. : ………………………………...................LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth.... ............. dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………............................... : ……………………………….. dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**................. ........

..... Pemohon Meterai Rp.. Nama Jelas. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.... d. Tanda Tangan.. Jabatan..... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan...000... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.......... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. c. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. 2.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan..... .. dilengkapi dengan: a...... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.-2Permohonan ini dibuat dengan benar.. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. .- ………………………………….... Demikian agar menjadi pertimbangan.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham......... b. 6... Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1.....

………………....…………….…. Tanda Tangan. (PMDN/PMA)* : ……………………………………….... *) pilih salah satu …... Cap Perusahaan .. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.. Jabatan..…………………… Nama Terang... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .20… ………..-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….

IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. c. a. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. HS Code. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. f. e. j. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. . surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). m. i. h. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. o. k. 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. permohonan perusahaan. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. d. negara asal. l. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. b. g. spesifikasi teknis. n.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. data teknis atau brosur mesin. q.

. . .Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi.Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. ttd. E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan.HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . Daftar Mesin .Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.

..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.011/2012.... 2.......... tanggal ..... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006....... 3. Nomor ................ 2. Menimbang : 1. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012.. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*. Membaca : Surat PT.......... bahwa permohonan PT.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Mengingat : 1......LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. .... perihal .. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.............011/2012............... 4................. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. ..

........... tidak termasuk suku cadang.... lokasi proyek di ...... 6..... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas....... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai....-25............... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.........tanggal ..tanggal . ................. PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu ........................ (dalam huruf)... : a..... . NPWP . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............. 2.... yang diimpor oleh PT........ tanggal ....sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor................ Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor .... Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... ......... (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha ...... Alamat: . perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik........ (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.. Memperhatikan : 1.... perihal ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.

KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat.. KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. KEDELAPAN .q...03/2008. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012..03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.... Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Untuk itu. b. b.. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. KEENAM : a. d.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.... perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.-3b..... c.. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor.... : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK.

. Menteri Keuangan.... . ………………………………………...... 7..... ttd. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi... Kepala KPPBC......... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Provinsi .. Direksi PT. Direktur Jenderal ... Kepala PDPPM/PDKPM.. 8........... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang................ MUHAMAD CHATIB BASRI ...... Direktur Jenderal Bea dan Cukai............ Direktur Jenderal Pajak. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... BKPM.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... a.................-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan.. 2. 5..... 4.. 3.. 6.

.................... tanggal ......... *) pilih salah satu ..... Kepada Yth. c... Jakarta............ ...LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT................... ........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...................011/2012................... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... tanggal .. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .................... b.................... dan memperhatikan: a............. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ Direksi PT.................

a....-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas...... dst.... …………………………………….. .n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............... ttd..... dengan alasan sebagai berikut: 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3.... MUHAMAD CHATIB BASRI ....... 2.. ....

..... Tanda Tangan.LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta... Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor..000. …………………...... Jabatan...................... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui....... .... . Nama Jelas..- …………………………………............ dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar. atas impor mesin......Telepon ...E-Mail : : : : : : ………………………………........……………………… ……………………………….......……………………… ………………………………... tanggal. bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat ... Pemohon Meterai Rp.......……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat..... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….( dalam huruf)...……………………… ………………………………........ penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....Faksimile .............. Cap Perusahaan *) pilih salah satu . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.……………………… ……………………………….. 6.……………………… ………………………………..... Demikian agar menjadi pertimbangan...

Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. . d.-2- 1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. dilengkapi dengan: a. b. 2. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. c.

..………………..……………...... *) pilih salah satu ….-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...... Jabatan..20… ……….….. Cap Perusahaan . TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A. (PMDN/PMA*) : ……………………………………….....…………………… Nama Terang.... Pelabuhan/Bandara Pemasukan . MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. Tanda Tangan...

spesifikasi teknis. f. d. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. k. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. . atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. rekapitulasi realisasi impor mesin. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. n. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. p. m. negara asal. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. q. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). e. h. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). b. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. HS Code. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. j.-4LAMPIRAN : a. c. i. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). o. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. l. g.

Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Jumlah .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin . Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. . Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Negara Asal .HS Code . Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar. ttd. PTSP-PDKPM. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PTSP-PDPPM. diterbitkan oleh PTSP BKPM. dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.Spesifikasi Teknis .Jenis Barang . Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Satuan .

. tanggal ............ TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….............. 2.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka.............LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . ...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. 1.. Mengingat : ..... Menimbang : 1.. bahwa permohonan PT........... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. ...011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK........... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.011/2012............. Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012......... ....... 2... perihal ... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ...... ..011/2012... 3.... 4.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... ATAS NAMA PT...... TANGGAL . Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006......... Membaca : Surat PT............ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. Nomor ..

.... .. 2............. maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal..... Memperhatikan : 1. ................................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. dalam rangka PMDN/PMA*... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$..... PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu ... : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......... ....... – US$...... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................. (dalam huruf).. : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.. .................... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. + US$........ = US$........tanggal ................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... 6............tanggal . diberikan fasilitas pembebasan bea masuk............... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT.. .. ATAS NAMA PT.... .................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL .......-25.............. ................. . ............ tanggal .. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... tanggal .......... : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya..sebagaimana telah diubah dengan Nomor . (dalam huruf).... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..

. 3.... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)..... Direktur Jenderal Pajak. MUHAMAD CHATIB BASRI ....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... ... Kepala PDPPM/PDKPM................. Menteri Keuangan..... 2.... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini... a........ Direktur Jenderal .................. Kepala KPPBC.......... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku... ttd............. 8. ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1................ : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 6.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. tanggal .. Direksi PT. Provinsi ....................... 5... BKPM........... KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ............. 7. 4..........

...... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka........ . perihal ...... ............011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. ATAS NAMA PT..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK..... tanggal ........ 2. 1.............. bahwa permohonan PT. Nomor ... 2......011/2012....LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………. Membaca : Surat PT.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... 3... TANGGAL . .... Menimbang : Mengingat : ... ... 1...... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA......................011/2012.

........... 6.... (dalam huruf).. Menunjuk Pelabuhan/Bandara ..... ........... ATAS NAMA PT................... ...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.... ......... .... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor........... ........ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT. dalam rangka PMDN/PMA*.......tanggal ..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor …..... tanggal …... + US$.......sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........................... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... tanggal . Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... TANGGAL .. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012.-24. sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu ........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........ sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai........ .......... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........ .... Memperhatikan : 1........ 2.tanggal .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………............ = US$.... (dalam huruf)..... 5........

.. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Bea dan Cukai..... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku...... 7...... 5. a. Menteri Keuangan........ …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. Kepala KPPBC.......... Provinsi ...............-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf). Direktur Jenderal .... . 2......... 8.. Direksi PT. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........................ Kepala PDPPM/PDKPM......... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........... BKPM........ 4........ tanggal .. ttd.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... 3....... MUHAMAD CHATIB BASRI ............. KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ............. 6.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....

....... . sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...... c...... b.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ d...... tanggal ....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... tanggal ........................ Direksi PT.... Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ………............ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………..... Jakarta.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ............ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. e.....LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth...............011/2012.... dan memperhatikan: a.. perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin... ... Tanggal ………... .. perihal ………..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... perihal ………... terkait Nomor ………………......

.......untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin... a........ ............ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... MUHAMAD CHATIB BASRI ........tanggal.........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ttd. dengan alasan sebagai berikut: 1.. ……………………………………. 3.. 2......-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.... dst. .

...... sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor ............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... tanggal .... Jakarta............. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….... e........ tanggal .......... b... ..... dan memperhatikan: a.....011/2012.... ... perihal ………... d... Direksi PT. Tanggal ……….. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ....... .. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ....... c............... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Tanggal ………............... perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin.LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth. perihal ……….........

. 2......tanggal...... ttd... 3.. MUHAMAD CHATIB BASRI .......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ ……………………………………... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... a..... .untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin... ......-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. dst...... dengan alasan sebagai berikut: 1...

…………… 5.…………… .. 7.Nomor Telepon : ……………………………….…………… 3. Lokasi Proyek : ………………………………... Realisasi : …………………. KETERANGAN PEMOHON 1.. Alamat Lengkap : ………………………………..…………… II.…………… ... Izin Usaha .…………… .…………… ……………………………….** : ……………………………………………..Nama Perusahaan : ……………………………….LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I.. Bidang Usaha : ……………………………….…………… ………………………………..…. Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ………………………………. *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan ...E-Mail : ……………………………….. (nomor dan tanggal) 8...… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ………………………………..…………… 6.Keputusan Menteri Keuangan : ………………………………..Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : …………………....Faksimile : ………………………………....…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ……………………………….…………… 2.....…………… 4....…………..

.. Tanda Tangan....………………………………….... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan......... PERNYATAAN : Bahwa saya.... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.......... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ..... Cap Perusahaan 1........ keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. d. 2. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya..-2III..000.. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. dengan ini menyatakan : 1..... dan c... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. c. b.... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. nama : ………………………..... Pemohon Meterai Rp.. 6. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.... 2.. dilengkapi dengan: a.. . kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya...... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. Nama Jelas. Jabatan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan........ b..... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat..

harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. f. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. perpanjangan e. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. b. . sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan.-3LAMPIRAN : a. c. d.

Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. ttd.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan.

.. Membaca : Surat PT. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. 2....... tanggal .. Mengingat : 2.. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012... dengan alasan ......... ......... Nomor . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.011/2012... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. 1.. belum selesai direalisasikan impornya...LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ………………………….. bahwa permohonan PT..... 4. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA... maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin........ATAS NAMA PT..... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL . .......... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006. Menimbang : 1.. bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………………....... 3.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... ....... .... tanggal .... perihal .011/2012....

...... ATAS NAMA PT............... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor..... ..... (dalam huruf)......... tanggal .... .. Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............. 2. a. tanggal . TANGGAL . MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….................................. 6......... dalam rangka PMDN/PMA*.... ……………………………………… ...... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.. *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .................n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor.........-25.... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .......tanggal ....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... tanggal ……...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... sampai dengan tanggal . PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini.......tanggal ...... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT.........sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...... Memperhatikan : 1...........

. ttd............ Menteri Keuangan.......... 7......... MUHAMAD CHATIB BASRI ...... Direksi PT.... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.......... Direktur Jenderal ........ . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Kepala PDPPM/PDKPM. Direktur Jenderal Bea dan Cukai..................... 4...... Kepala KPPBC. 3.. Provinsi ........ 2. BKPM.. 5.... 8. Direktur Jenderal Pajak. 6.....-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.........

......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.......011/2012. dengan alasan ..................LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . tanggal .... perihal ........ 2...... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR……...... Menimbang : 1.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............... 1.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... Membaca : Surat PT... bahwa permohonan PT.. 3..011/2012.... bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….......... ........... tanggal . DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan..............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ Nomor ... Mengingat : . TANGGAL ... ... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... belum selesai direalisasikan impornya..... 2... ATAS NAMA PT............

Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... 5. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………….. Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin......sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. ... 3.................. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*. TANGGAL ........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. sampai dengan tanggal ..............……........…** Nomor …………. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.... tanggal .. ATAS NAMA PT....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... .... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .............. dalam rangka PMDN/PMA*..........tanggal .........-24....... tanggal …….. Izin Usaha …………. (dalam huruf)............. tanggal….. Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor .....................tanggal .... 6.. 2... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor. tanggal ............ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT......... Memperhatikan : 1........

..... Direksi PT. Kepala PDPPM/PDKPM.... Kepala KPPBC.... Direktur Jenderal Pajak.... 4..... 2...... ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. 3.... ttd..... BKPM........ Menteri Keuangan. 5.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...........-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini..................... Provinsi ..... 7......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... a....... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........... ... MUHAMAD CHATIB BASRI ..... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 6... Direktur Jenderal ...... 8...

.... dan memperhatikan: a....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...... perihal ……….. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….. b... Direksi PT......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... e.... d... Tanggal ………. tanggal .... tanggal ............. .. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth.... c.... Tanggal ……….... Jakarta............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin.011/2012. perihal ………............. .... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….

..... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dst.tanggal... dengan alasan sebagai berikut: 1..untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin.... ttd. ……………………………………...... 2. . 3.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... MUHAMAD CHATIB BASRI ..n..... ......-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor..... a................

........ *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...... Tanggal ………............ Tanggal ………. dan memperhatikan: a. f.......... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. tanggal ..... b........* Nomor …………........LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT............ ... c. tanggal ……………………... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. tanggal ..... perihal ……….. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... Izin Usaha……….. e..011/2012. perihal ……….... d... Jakarta..

..-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. . dst...... ……………………………………..untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan........ .. MUHAMAD CHATIB BASRI ....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA........tanggal. ttd..n.. dengan alasan sebagai berikut: 1...... a......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... 2..... 3..

..... mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..............................................LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth....................................................... tanggal …………….... bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….............. dengan pelabuhan tempat pemasukan ………….................... (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun.............................. dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu ................................... ...…………………........................ Bidang Usaha : ………………………………...........E-Mail : ………………………………............. ..... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ………............... Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.....Telepon : ………………………………. ..................................* Nomor ..... Alamat : ……………………………….............. ………………………………........................... ...Faksimile : ………………………………......

. Cap Perusahaan 1.. b....-2Permohonan ini dibuat dengan benar.. . penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan........... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. d.... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.... Jabatan.... Pemohon Meterai Rp... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Nama Jelas.. 2. Tanda Tangan..…………………………………... . penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham... dilengkapi dengan: a.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.000..... Demikian agar menjadi pertimbangan.... c.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .............. 6.

j. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. g. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. k. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan.-3LAMPIRAN : a. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. c. b. m. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. negara asal. l. spesifikasi teknis. i. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. e. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. data teknis atau brosur barang dan bahan. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. HS Code. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. f. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. d. . h.

.. *) pilih salah satu …...20… ………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .... Jabatan.. Cap Perusahaan .... Tanda Tangan.……………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .….……………….... B.... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A...... (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………...-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………….…………………… Nama Terang.

. Daftar Barang dan Bahan .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . . E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI .Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . . Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . ttd. Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin.

011/2012. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA... Mengingat 2....011/2012.. Menimbang : 1.011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK... tanggal .. Nomor . .... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………....... 2. perihal .... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT........... .................. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... .. 3... 4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012... Membaca : Surat PT......... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... .. : 1.. bahwa permohonan PT............

tanggal .. (dalam huruf).......... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012............... KEDUA : KETIGA : ........tanggal . 2.... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.......................-25............. Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................. ................ Izin Usaha ………* Nomor…………......... ....... tanggal …………….......................... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT...... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor . Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor....... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT. 5. 6..... .... . Memperhatikan : 1.. tanggal .. tanggal ..tanggal ................... ........... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... Alamat: .......... lokasi proyek di ....... NPWP ................. (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha . 4............... 3........... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ... yang diimpor oleh PT.. dalam rangka PMDN/PMA**........ sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........................ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......sebagaimana telah diubah dengan Nomor . diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi......

.... 2........ Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut........ Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang..... KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor....... 3. 7.............. 4.. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. ……………………………………….. 5. Menunjuk Pelabuhan/Bandara . Kepala PDPPM/PDKPM..... 6...... 8...... b.. dengan periode pelaporan: a....... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.... a........ KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Direktur Jenderal Pajak............ Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. Kepala KPPBC..... ................. Direksi PT... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini.. BKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Menteri Keuangan....... Provinsi ... MUHAMAD CHATIB BASRI ... Direktur Jenderal ...... ttd..

.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .........* Nomor …………...... f. dan memperhatikan: a... tanggal ............................... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... tanggal .... perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan.......... Tanggal ………...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... c..... Direksi PT... Izin Usaha………...... tanggal ……………………..LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.. e.... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... perihal ………... Tanggal ………. d.. perihal ……….................. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. .... b. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ..011/2012.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ............... Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth..

......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... dst.. .. ttd.... Menteri Keuangan. …………………………………… Tembusan : 1. a.... 2.... MUHAMAD CHATIB BASRI ..... ...... 3... dengan alasan sebagai berikut: 1..n....-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan..

dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………......... (dalam huruf)..Faksimile : ……………………………….... dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT.E-mail : ……………………………….. tanggal............. ………………… dan ………………… Bahwa saya... .……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat ......……………………… Bidang Usaha : ………………………………......LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..……………………… .........……………………… .. Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup... bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….....Telepon : ………………………………. Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.……………………… Alamat : ………………………………...................... menyatakan : 1.……………………… ………………………………..... (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. atas impor barang dan bahan.... kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat..... *) pilih salah satu .....……………………… .

Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Nama Jelas. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..... c. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .... . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Demikian agar menjadi pertimbangan.....- …………………………………... Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... Jabatan... menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a.... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... Pemohon Meterai Rp. b.....-2- 2. dan c. Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.... Tanda Tangan. ..... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. ..... b.... 6..000.. d.. dilengkapi dengan: a.. Memahami. .. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan..... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan........ Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. 3.. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.

. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. b. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. spesifikasi teknis. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. h. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. e. g.-3- LAMPIRAN : a. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. c. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. d. negara asal. f. HS Code. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.

Jabatan. 20… .. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A... Tanda Tangan... *) pilih salah satu …..……….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..........………………...... Cap Perusahaan ..-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A.... ……………...…………………… Nama Terang.….

Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. MUHAMAD CHATIB BASRI .Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan. .Satuan . Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal . Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang .Jumlah . Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.HS Code . Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.

TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR .....LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal....011/2012........ ..........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . bahwa permohonan PT.011/2012................... : 1... perihal .... tanggal ... Membaca : Surat PT... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.... ........... Menimbang : 1............ 3.......... Nomor .... ATAS NAMA PT... Mengingat .......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. .......... . TANGGAL ............... 2..... 2....

.............. 2.... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .............. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.........tanggal ... tanggal .... 5.. TANGGAL ... 3.......................... dalam rangka PMDN/PMA*...........tanggal . dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin........ tanggal .... Izin Usaha ................. tanggal . tanggal ……... ............ ....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1. 6... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.......... ....... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor .... ATAS NAMA PT........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... tanggal .………** Nomor………….................-24....………...... 4.... 5.... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini............... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...

.. (dalam huruf)...... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor . Menunjuk Pelabuhan/Bandara . tanggal .... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$.. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. = US$.... (dalam huruf).... .... ....... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ......... Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya.... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku........ . diberikan fasilitas pembebasan bea masuk............................ ... KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………............. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... ............................ maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal.. ....... a... – US$........ Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................. + US$................ Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. ......

... 8. Menteri Keuangan......... 2. Kepala PDPPM/PDKPM. 3........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... MUHAMAD CHATIB BASRI .......-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1....... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... Kepala KPPBC..... Direktur Jenderal ..... 6.. Direksi PT.. Direktur Jenderal Pajak.............................. Provinsi ... 4.. BKPM..... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 5.... 7.... ..... ttd..........

........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. Direksi PT... d.. tanggal .. b.. Izin Usaha……….... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ....... perihal ……….. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ............ ... Jakarta............ tanggal ……………………............ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………... c............. sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ...... Tanggal ……….. perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan.. dan memperhatikan: a...... tanggal ..... f...011/2012.* Nomor …………..... e. Tanggal ………. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………. perihal ……….

MUHAMAD CHATIB BASRI ... .....untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan.........-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.... dengan alasan sebagai berikut: 1..... dst........ 3........ Tembusan : 1....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA ……………………………………………. a.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.tanggal.. . ttd...... Menteri Keuangan.... 2..

....... tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4........ ………………………………....... ………………………………................................ : ………………………….....LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK..... Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2....011/2012 I...... …………………………….......... Modal Disetor 4...... KETERANGAN PEMOHON 1.. Nama perusahaan : 2.... Alamat Kantor Pusat : ………………………….. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7. : : : : …………………………….............. ………………………………. Modal Ditempatkan c........ ……………………………........... Modal Dasar b................... Modal perseroan (Rp/US$)* a.... RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1............. : . ………………………………............. orang *) pilih salah satu .. Instansi yang mengeluarkan : 5...... Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8.... Tenaga Kerja Indonesia : ...... Investasi proyek (Rp/US$)* 3..................... ……………………………..... II.......... Nomor...... ……………………………........ ……………………………................... ………………………….... NPWP : 6............ Bidang usaha : 3. ……………………………...............

penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. 6..... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. dan c... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..000...... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia... d.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a......... Pemohon Meterai Rp. nama : ………………………. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham... b..... ......... Cap Perusahaan 1.. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. ..-2III. c..... dilengkapi dengan: a. 2. 2. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup... Tanda Tangan Jabatan....... PERNYATAAN Bahwa saya..... Nama Jelas...……………………………………. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan........ b............. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. dengan ini menyatakan : 1..

ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. d. f. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. e. g. b. . surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan.-3LAMPIRAN : a. rekaman NPWP. Uraian dan komponen nilai investasi. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. c.

tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Bidang Usaha . Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Nomor . 9 Rencana Penanaman Modal . Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. Diisi dengan nomor.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor. Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.KBLI . Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. . Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

Modal Dasar . Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi.Modal Ditempatkan .Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. ttd. Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan./US$) 12 Modal Perseroan . Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. MUHAMAD CHATIB BASRI . 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp.-5. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.

.. .. 5........................ perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat............. : .......................... ...... 7... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : .............. Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor ............. Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI. : ........................... ........... Nomor................................... tanggal ................................................... Keterangan 4........................ 6........... setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1... 2......... ................ Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : .......... 3...........................LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta.......

.. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BKPM. *) pilih salah satu.... Tembusan Disampaikan Kepada Yth. kami sampaikan terima kasih. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Perusahaan yang bersangkutan.. ……………. khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru. 4... 2...-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011.. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Uraian dan komponen nilai investasi.. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak... Sebagai bahan pertimbangan.. Kepala Pusat Data dan Informasi... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... MUHAMAD CHATIB BASRI ... Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *. terlampir kami sampaikan: 1... : 1. 3. BKPM.. 2..... 3.. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya.

.........…………………....................................... Nomor Faksimile 6..................................... ............................. Nama Bank ** ......... .. Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A....................... .....Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : ................Kabupaten/Kota 4. Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10........................................... ......... .................................................................... Izin Usaha 12................ No.......... 2...Tanggal TDP ............................. No.......................................................... Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : ... .........................Tanggal Akhir TDP 9......... Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7............. No...................................... : ... **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11........................................................................................................................... No................... ............ ................................... Nomor Telepon 5......................................................... : .........Provinsi ...................... ........................................................................................ Bidang Usaha 13.......... Tanda Daftar Perusahaan ......................................................... ......Nomor Referensi ........ ........ Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan ....................................................................... ... IDENTITAS PERUSAHAAN 1. ........................ ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) ............................ Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8....... ....... No.. ................ 3... ...... : (Kode Section)…..........................LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : .... .......................................

-2- 14. Paspor (untuk WNA) 2. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) 4. Paspor (untuk WNA) 3. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . IMTA (untuk WNA) No.

... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. 6.-3C. c. PERNYATAAN Bahwa saya.………... . dan c.. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. b...... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.20…… Direktur Utama Meterai Rp. Jabatan.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. d.. dengan ini menyatakan : 1.- ……………………………… Nama terang... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. tanda tangan.. dilengkapi dengan: a. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .000.......……………..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. 2.. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. nama : ……………………….. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. ….. b...

Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). 5. . bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 4. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. 3. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 9. 6. 10. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Kartu Izin Tinggal (KITAS). 7. 2. 8. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. Asli API-P lama.

Asli API-U lama. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. . Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. melampirkan: 11. 10. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). perjanjian keagenan/distributor. 13.-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. anggaran dasar. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. kepemilikan saham. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. 9. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. 8. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. 12. bagian (section). paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). a. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Diplomatik/ 2. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. Referensi asli dari bank devisa. 4. dan/atau c. 6. 7. 3. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Kartu Izin Tinggal (KITAS). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 5. b.

10. 2. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. 6. . diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. 4. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). NPWP Perusahaan 3. Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. 9. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. Aspek 1. Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . 7.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana . 8. Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Kementerian Keuangan.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. IDENTITAS PERUSAHAAN No.

14. . Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code.-7- 13. Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri.

MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. 1.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P.-8B. ttd. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak.

.................. Kemenkeu................................b.................................................................... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u............................................................ Ka... NPWP : ...... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)....................................................................................... 4.... Nomor Surat Ket.... 3..... 2........... a........ Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ..... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) . Nomor Akta Notaris/Perubahan : . Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1.............. Faksimile : ....n......... Nomor Izin usaha di bidang industri : ..... tentang Angka Pengenal Importir (API)............................................... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia........... Telepon : ................ Domisili/sewa/kontrak : ............................ Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : .......... Ditjen Daglu............ Nama Penanggung jawab : ..................... Alamat kantor pusat : . Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai..................................................................... Direktur Impor.............................. atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ......LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………. API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali................... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : .....

(2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29.. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. .-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. 3 x 4 4. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. c. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. KTP No. KTP No. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. b.

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. dan d dilakukan oleh ………………. ttd. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan.. pengaktifan kembali. maka API Nomor ………………. MUHAMAD CHATIB BASRI . c. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b.. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. c. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. di mana API diterbitkan..-3d. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. e. g. Pembekuan. tanggal ………………. f. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. tembusan kepada Direktur Impor.

................................................. Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia.... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U)................................................. Jenis bagian barang yang dapat diimpor : ...n........................... Ka............... Domisili/sewa/kontrak : ............. Faksimile : ............................................................................................. Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai.LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………....... 3....................................................b..................... Ditjen Daglu......... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali.................................... Nama Penanggung jawab : .............. 4....... Kemenkeu.......................... tentang Angka Pengenal Importir (API)..... Nomor Akta Notaris/Perubahan : ............ Nomor Surat Ket................................. Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ........ kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : .......... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1...... 2........ Direktur Impor...... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ....................................................................................... Telepon : ....................................... Alamat kantor pusat : ...................... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ..... Nomor Izin usaha di bidang industri : .. Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : . MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u........... NPWP : ... a.. Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ...................................

dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. 3 x 4 3. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. KTP No. KTP No. 3 x 4 4. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. Nama Alamat Rumah Jabatan No.. c. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. b. . KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31.

Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API.-3d.. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. MUHAMAD CHATIB BASRI . tembusan kepada Direktur Impor. pengaktifan kembali. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pembekuan. maka API Nomor ………………. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. c. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. di mana API diterbitkan.. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. tanggal ……………….. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. e. f. c. g. dan d dilakukan oleh ………………. ttd. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b.

Warga Negara_________. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini... (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal. Surat Kuasa ini ditandatangani _______... perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________. bertempat tinggal di ____________. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______. dan beralamat di ________.. MUHAMAD CHATIB BASRI ... Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________.. berkedudukan di _________.LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ttd. bertempat tinggal di ____________. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No.. ___________.(tgl/bln/thn). ___________..... Warga Negara _______.. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).

. The undersigned below: ____________. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney. be domiciled in_________. ______________. having its registered office at ___________. ttd. having his address at ____________. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.. _____... MUHAMAD CHATIB BASRI .. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________..... All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______. This Power of Attorney signed by both parties on this day. of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No..LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number. (dd/mm/yyyy). BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer.... holder of Identity Card (KTP)/ Passport No.SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : …………………………………………………….. having his address at ____________... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________. Citizen of _________. ______________... The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------. Citizen...... (hereinafter referred as the “Authorizer”).. Therefore..

....... bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______.... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)... Warga Negara _______... ___________.... ___________.. Warga Negara_________....... bertempat tinggal di ____________.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No...... dan beralamat di ________.. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________.......... Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.. berkedudukan di _________... bertempat tinggal di ____________... BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya........perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________.. termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM.LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:.......... Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan....... (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ………………………………………..... dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________......... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini......... .... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.......

ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . Surat Kuasa ini ditandatangani _______. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. oleh kedua belah pihak pada hari ini.-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.(tgl/bln/thn).

.................... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.... taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM...... an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________... (hereinafter referred as the “Authorizer”)..... having its registered office at ___________.... holder of Identity Card (KTP)/Passport No. Therefore.. ______________. Citizen.... having his address at ____________. the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information. Citizen of _________...LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number...... ______________......... BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer.. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No. be domiciled in_________.. For the above purpose.. The undersigned below: ____________.. (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: ……………………………………………………... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________....... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______...... . of _________....... having his address at ____________.... BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney...

ttd. _______________.-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. This Power of Attorney signed this day. MUHAMAD CHATIB BASRI . (dd/mm/yyyy).

LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. ttd. Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful