LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. untuk sektor jasa. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. d. Keterangan rencana kegiatan. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. untuk industri. Persetujuan 2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. : a. c. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. permohonan dilampiri : a. . Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. b.

Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. 5. apabila ada. d. Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan.-8b. c. wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. Keterangan Pemohon. . 4. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. e. dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status).

b. a.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. 1. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. I. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. b. . b. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. untuk : a. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. B. untuk : a. 1. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. A. perusahaan Keterangan 2. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

Diisi sesuai perusahaan. Commanditaire Vennootschap (CV). Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. E-mail 2.. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Nama Perusahaan a. dengan e-mail pimpinan b. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. b. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. f. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.10 a. e. d. c. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah.

nama notaris. . d. Alamat kedudukan perusahaan a. b.11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas.. 3. tanggal. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). nama notaris. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. tanggal. Akta Pendirian (dan a. a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. c. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tempat kedudukan notaris. b. Commanditaire Vennootschap (CV). atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. tempat kedudukan notaris. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal. tempat kedudukan notaris. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. nama notaris. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.

nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. kecamatan. 5. . serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . 4. tempat kedudukan notaris. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. II. kelurahan. tanggal. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Produksi dan pemasaran per tahun a. 3. kabupaten/kota. 2. 1. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. f. provinsi. dapat sebagai lampiran terpisah. nama notaris. dari nama jalan..12 - e. Lokasi Proyek (Alamat. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir).

Kolom Keterangan g.Khusus untuk bidang usaha industri. 5. luas bangunan perunit. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha industri. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Kolom Kapasitas e.Khusus untuk bidang usaha industri. c.Khusus untuk bidang usaha jasa. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor. . . Kolom Satuan d. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.) . a. perumahanketerangan luas tanah. Rencana Investasi .  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Kolom Ekspor (%) f. 4. bar dan lain-lain. . .13 b. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). . diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha jasa. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang.Khusus untuk bidang usaha jasa. restoran.. Tenaga Kerja Indonesia 6. dan lain-lain ). Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. .

7. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. untuk : a. Pembiayaan a.. dan lain-lain. dan lain-lain.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. alat tulis kantor. untuk : a. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). biaya listrik. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. furnitur. kendaraan operasional. biaya sewa kantor. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. b. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. biaya pembelian barang dagangan. d. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. biaya air. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. b. . Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. c. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. biaya telepon.

b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV).. b.15 b. Alamat dan negara asal a. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. c. c. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. %**) . persentase d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

a.. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. A. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. I. . 1. d. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. c. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. b. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. c. b. untuk : a.

Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. Nama Perusahaan a. 3.. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. dengan e-mail pimpinan b. B. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. 3. nomor dan tanggal Akta. 4. Alamat kedudukan perusahaan b. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal.17 d. a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan. b. . Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. 1. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. E-mail 2. 2. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan.

kecamatan. 5. dari nama jalan. 3. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). 6. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) . 1. kelurahan.Khusus untuk bidang usaha jasa. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. 2. Kolom Satuan .Khusus untuk bidang usaha industri. II. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. kabupaten/kota. provinsi. . Produksi dan pemasaran per tahun a. dapat sebagai lampiran terpisah. Kolom KBLI c. Lokasi Proyek (Alamat. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP ..

Tenaga Kerja Indonesia 6. furnitur.Khusus untuk bidang usaha jasa. . perumahanketerangan luas tanah. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. biaya sewa kantor dan lain-lain. luas bangunan perunit. . Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. .  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.Khusus untuk bidang usaha industri. Kolom Kapasitas . alat tulis kantor. bar dan lain-lain. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). e.Khusus untuk bidang usaha industri. Rencana Investasi . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Kolom Keterangan g. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer.. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). Kolom Ekspor (%) f. 4. 5.19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. a. dan lain-lain). restoran.Khusus untuk bidang usaha industri. . diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan.Khusus untuk bidang usaha jasa.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. kendaraan operasional.

Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.. . Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. a. untuk : a. biaya listrik. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Untuk yang telah berbadan hukum. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). c.20 b. biaya air. d. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . 7. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. Pembiayaan a. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. biaya telepon. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Untuk yang telah berbadan hukum. b. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. b.

untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya.21 c. diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. Untuk yang telah berbadan hukum. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.. d. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. c. b.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. b. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Untuk yang belum berbadan hukum. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . persentase c. d. d.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Badan Hukum Indonesia : . .

atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. c. Diisi sesuai perusahaan. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Commanditaire Vennootschap (CV). Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. d. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 1. dengan e-mail pimpinan b. a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. . atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. I. E-mail 2.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No.. Nama Perusahaan a.

nama notaris.. tanggal. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tempat kedudukan notaris. c. Alamat perusahaan kedudukan a.23 e. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. Akta Pendirian (dan a. nama notaris. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). b. Commanditaire Vennootschap (CV). tempat kedudukan notaris. tanggal. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. 3. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. b. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). nomor dan tanggal . f.

1. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. tanggal.. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. 5. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. . II. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. tanggal. 4. nama notaris. tempat kedudukan notaris. nama notaris. tempat kedudukan notaris. e. dapat sebagai lampiran terpisah. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. f. d.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.31 Modal Perseroan a. .. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1).Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. b. Badan Hukum Indonesia : . b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . d. . Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. .Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. c. untuk : a.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon.

Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. ttd.. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. c. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal.32 b. MUHAMAD CHATIB BASRI . c. d. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya.

Bidang Usaha : ……………………………………… . Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Telepon : ……………………………………… e. E-mail : ……………………………………… 4.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Alamat : ……………………………………… b. Provinsi : ……………………………………… d. NPWP : ……………………………………… 3. DATA PROYEK : 1. sebagai berikut : I. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. Provinsi : ……………………………………… 5. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Lokasi Proyek a. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. diisi dengan nomor. Faksimile : ……………………………………… f.

Permodalan : : …………….. ………………….. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp... (m2/ha) : .. 9. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .... P) a.) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. a. orang (. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ....... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. Tenaga Kerja Indonesia 11. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b... ….-2- 7. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$....tentang modal perseroan pada butir c. 1 =Rp.L /... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c..

Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 2. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. 4. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.-3- d. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 3. . Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . III. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM.

Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)... Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. d.. dan untuk selanjutnya PT.. c. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. LAIN-LAIN: 1.-4- IV. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. …………………………………………. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. 2. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. b. 2. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Menteri Dalam Negeri. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. : 1. Menteri Keuangan. . …….... dengan periode pelaporan: a.. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri. Tembusan disampaikan kepada Yth. 4. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 3. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia.. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan... Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. .. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.

Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 13. 11. 10. Menteri Lingkungan Hidup. 17. 5. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur Bank Indonesia. Gubernur yang bersangkutan. 12. 14. 4. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). MUHAMAD CHATIB BASRI . Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 16. ttd.-53. 7. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 8. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 9.p. 15. 6.

Telepon e. Lokasi Proyek : a. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. Kabupaten/Kota c. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Provinsi 5. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. sebagai berikut : I. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. Alamat Kedudukan Perusahaan a. DATA PROYEK : 1.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Pemerintahan Daerah Provinsi. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. E-mail 4. Kabupaten/Kota c. Alamat b. diisi dengan nomor. Rekomendasi/Izin Operasional 6. Provinsi d. Faksimile f. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2.

9... Permodalan : a. Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b... 8.-2- 7....tentang modal perseroan pada butir c.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . P) (satuan dalam Rp.. Tenaga Kerja Indonesia 11... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$. …. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .L /. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. …………………... Sumber Pembiayaan : ……………. (m2/ha) : . Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. 1 =Rp.... orang (.. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan ... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.

4. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini.-3- d. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 3.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. . Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. III.

maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK...... 4.. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi..... Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT.. c.. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. . Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip. maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing.. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.... .. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.... 2. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. sebagai perusahaan penanaman modal asing. Dengan telah tercatatnya PT. 3. dengan periode pelaporan: a..... kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. b...... dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012... Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal .. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing.. LAIN-LAIN: 1. seluruh anak perusahaan PT....-42.. 2.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. d...

Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). 2. 11. 12.. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 15. 14. 5. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.. 3. Menteri Lingkungan Hidup.. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 6.. 19.p.. Gubernur Bank Indonesia. 17. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Gubernur yang bersangkutan.. ………………………………………………. 9.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)... Menteri Keuangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 4. 8. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT... Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 13.-53. Direktur Jenderal Pajak. 10. ttd. 16. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. …….. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. 7. MUHAMAD CHATIB BASRI . 18. Menteri Dalam Negeri.

NPWP 3. E-mail 4.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Bidang Usaha : ………………………………… . Nama Perusahaan 2. sebagai berikut : I. DATA PROYEK : 1. Kabupaten/Kota c. diisi dengan nomor. Alamat b. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Telepon e. Faksimile f. Provinsi d. Kabupaten/Kota c. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Lokasi Proyek a. Pemerintahan Daerah Provinsi. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5.

Permodalan : : ……………. …………………. …. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.tentang modal perseroan pada butir c... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c......) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. orang (.... Tenaga Kerja Indonesia 12. a.. 1 =Rp. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.) a. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. P) (satuan dalam Rp. (m2/ha) : . 10...L /.-2- 8... Luas tanah (Beli/Sewa) 11.

2. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. 3. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.-3- d. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. III. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. 4. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1.

dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. LAIN-LAIN: 1. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Gubernur yang bersangkutan. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. 2. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. 2. Menteri Lingkungan Hidup. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). ……. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. dengan periode pelaporan: a. 12. 8. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 10. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Dalam Negeri. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 4. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 7. Gubernur Bank Indonesia. 5. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. . Menteri Keuangan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal Pajak.p. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 9.-4IV. d. 13. b. c. : 1. 11. 3. 4. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 3. 14. 6. Bupati/Walikota yang bersangkutan.

-515. 17. MUHAMAD CHATIB BASRI . 16. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.

Rekomendasi/Izin Operasional 7. Alamat Kedudukan Perusahaan a. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Nama Perusahaan 2. Kabupaten/Kota c.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. E-mail 4. diisi dengan nomor. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. Lokasi Proyek a. Provinsi d. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Telepon e. NPWP 3. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Pemerintahan Daerah Provinsi. sebagai berikut : I. Alamat Kantor Pusat b. DATA PROYEK : 1. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Kabupaten/Kota c. Alamat b. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. Faksimile f.

-2- 8..... atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Tenaga Kerja Indonesia 12.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.......L /. Permodalan : : ……………. (m2/ha) : .. 1 =Rp.. orang (. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. 10. Luas tanah (Beli/Sewa) 11.. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………... …………………. …... P) (satuan dalam Rp.. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . a. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .tentang modal perseroan pada butir c.atau US$) a..

-3- d. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 4. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. III. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. .

atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. 4. 6. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. ……………………………………. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. 3. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. d. Direktur Jenderal Pajak. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 10. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). 13. : 1.-42. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. ……. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Menteri Dalam Negeri. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. . 8. 4. 3. dengan periode pelaporan: a.. 12. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 7. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Menteri Lingkungan Hidup. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. Gubernur Bank Indonesia. 2. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 11. b. 2. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. LAIN-LAIN: 1. 5. c. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Menteri Keuangan. 9..p.

18. 15. ttd. 16. 19. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK).-514. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Gubernur yang bersangkutan. 17. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). Bupati/Walikota yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

..... Direksi PT. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal .... ... b........... c. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... tanggal...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...... perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT….............LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta...... Kepada Yth........** ... dan memperhatikan: a..... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.

.......-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas....... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.... ..... ....... …………....…….. dst... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. ttd. 3.... MUHAMAD CHATIB BASRI ................. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. dengan alasan sebagai berikut: 1......... ....... 2... .............. *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..........

............ sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : ... dan seluruh perubahannya. Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan)... .....LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan..

...... dilengkapi dengan: a.20…….000. Pemohon.-2- PERNYATAAN Bahwa saya. d.... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan....... b... . Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.………... 2.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ..………………. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat... c.. dengan ini menyatakan : 1. dan c.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.. nama : ………………………. ………………………….. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6. b. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.

agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. f. 2) bukti diri pemegang saham baru. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. Penyertaan dalam modal perseroan. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. antara lain jika terjadi perubahan : a. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. 3. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. Modal perseroan. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). dan seluruh perubahannya. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. c. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. 2. atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 2) untuk sektor jasa. e. . atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Nama Perusahaan. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS).-3- LAMPIRAN : 1. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). Alamat perusahaan. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. Bidang usaha dan jenis produksi.

5. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. 4.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 6. Nama badan hukum pemegang saham. . Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. g. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya.

7. 3. data teknis mesin. antara lain jika terjadi perubahan : a. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. .Rekaman sertifikat Hak atas tanah. . 6. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : .Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. c. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. Lokasi Proyek. .Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. dan lain-lain). 4. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. 5.Rekaman perjanjian pinjam pakai. b. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan.-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan. Masa Berlaku izin usaha. Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). . Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. 2. . 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru).

.Jika telah berbadan hukum Indonesia. Nama perusahaan. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. Bidang Usaha. m. 3. Fasilitas penanaman modal. Perkiraan nilai ekspor per tahun. antara lain : a. h. 4. Tenaga Kerja Indonesia. f. n. j. k. e. d. Aspek Nama perusahaan Keterangan . c.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. 1. b. 2. l. satuan. kapasitas. ekspor %). Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. Rencana waktu penyelesaian proyek. Nama badan hukum pemegang saham. Produksi (jenis barang/jasa. Alamat korespondensi/perusahaan. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. KBLI. Lokasi proyek. i. 2) Modal perseroan. NPWP. Rencana investasi. . 3) Penyertaan dalam modal perseroan.Jika belum berbadan hukum Indonesia. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. Luas tanah. g. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan.

Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. ttd. Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. MUHAMAD CHATIB BASRI .-7- 5.

dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . E-mail 4. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Nama Perusahaan 2. diisi dengan nomor. Telepon e. Alamat b. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. sebagai berikut : 1. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . Faksimile f. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Provinsi d. Kabupaten/Kota c. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Pemerintahan Daerah Provinsi. Lokasi Proyek a. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6.tentang modal perseroan pada butir c. Kabupaten/Kota c. NPWP 3. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5.

………… Rp.………… Rp .………… (US$. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8.......-2- 8..) Rp..) Rp..... Faksimile f... Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b.………… Rp ................………… Rp .. Alamat b.. Telepon e. Rp ... NPWP 3.. …... …………...………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. Kabupaten/Kota c.... Provinsi d.. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b........ Kabupaten/Kota c.........………… (US$..... Provinsi 5....………… Rp ..………… Rp ... Rencana Investasi a. Lokasi Proyek a.....………… Rp ...………… Rp ...………… Rp . Data perubahan KETENTUAN 1. …………. Nama perusahaan 2.... Alamat Kedudukan Perusahaan a. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$......... E-mail 4.………… Rp .. US$. . 1 =Rp. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7. Bidang Usaha 6.………… Rp..........

Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor ..... Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini...………… Rp . Tenaga Kerja Indonesia 11.. barang dan bahan Catatan : LAIN.………… Rp ....... Orang (… L/… P) Rp ................. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan..………… Rp ..………… …......... tanggal ..p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum.………… Rp ... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... (m2/ha) (Sewa/beli) ….... 7... Sumber Pembiayaan .......………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1.. …….. 4. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya. Menteri Keuangan..………… Rp ..Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12.. Menteri Lingkungan Hidup.. 2....... 3.... .. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan... Gubernur Bank Indonesia...... Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)..Laba ditanam kembali ....... Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin.. : 1. 5...... 2.Modal Sendiri .... Tembusan disampaikan kepada Yth...... tetap berlaku sebagaimana adanya. (m2/ha) (Sewa/beli) …....... Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13..………… Rp.... dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.LAIN : …..... ... 6.......... Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini..………… Rp... Luas Tanah 10... Menteri Dalam Negeri... Orang (… L/… P) Rp .... 3......-3- 9......………… Rp ....

Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 11. 16. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 17. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Direktur Jenderal Pajak. 15. Gubernur yang bersangkutan. 10. 13. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan).-4- 8. 12. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 9. 14.

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

..-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas..................... . *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2.…….. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... MUHAMAD CHATIB BASRI .... ttd.......... ..... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................. dengan alasan sebagai berikut: 1. .............................. 3. dst......

................................Nomor Telepon ..... : ................................................. Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : ........ : .................. : .......... Alamat Kantor Pusat ......................................................................... : ........................... Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3............. a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL)......... : .................................... Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6.... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5............... ....................... Nama Perusahaan 2.............................................. KETERANGAN PEMOHON 1........................ Alamat Lokasi Proyek/Pabrik ....................................... Bidang Usaha 4......... : ................................ Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol...........................LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I.................... : ............. : .... a................Faksimile ......... : .................................................................................................... Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4)....... : .... : ....Nomor Telepon .................. : .......E-mail 7.....................E-mail 8... : .... Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris...... Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)............ : ..... : ....................................................................Faksimile ...................................................................................................... : .... : ......................... : ..... Nomor dan Tanggal) b................

........ Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c... Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II...Mesin & Peralatan : ……………………………… .........Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… .... ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No.-2- 9... ........ : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4... ..... …..... Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… . Modal Tetap : ……………………………… ....... …….. Modal Sendiri b. Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2........……... Nilai Ekspor per tahun 3....... : . Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a....... REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1.... …......... Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : .……… ……… ……… ……. Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6...... Laba yang Ditanam Kembali c...……… …..……..... 10.…….. Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ …….....Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b.. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap ….... Jumlah (a+b) : ……………………………… 5.......Bangunan / Gedung : ……………………………… ....... Sumber Pembiayaan a...

..... (Diisi untuk Indonesia (L/P) …………. …………... dengan ini menyatakan : 1.. Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b...... …………. ………….Koperasi ... : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… . Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. …………. …………... …………. ………….. …………....-3- 7. Tenaga Kerja a. …………..Manager ... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. Modal Ditempatkan c.PT.. Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) …………. Modal Dasar b.. Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10. : Komisaris Direksi ..... Tenaga Profesional ....PERNYATAAN Bahwa saya. …………...... ………….... Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a. …………... …………... Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III... Pimpinan Perusahaan . : Pimpinan b.. Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada.. ………….. …………...Tenaga Ahli c. nama : ………………………. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b... …………....... Izin Usaha Jasa 9. Modal Disetor 8. Modal Perseroan a. . Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a....

. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Mengetahui/Menyetujui. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan.. d. . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Direktur Utama. b. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.000.………………………… Nama terang. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang.………. b. dilengkapi dengan: a. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. Meterai Rp. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .20…. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. ………………………….satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.6. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. dan c. c.-4- 2. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.

b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 2. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. . e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. 3. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. 10. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. 11. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 4. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 9. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. 6. 8. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 5. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 7.

. dan peraturan perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 7. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. Asli SIUPL Sementara. 5. 11. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). Rekaman neraca perusahaan . Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 10. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Rancangan program kompensasi mitra usaha. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 14. Rekaman NPWP perusahaan. 3. 12. 8. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. kode etik. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 2. 16. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 13. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 4. 9. 6.

2. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. 9.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. 3. 15. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. Daftar surveyor pada kantor cabang. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 5. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. 20. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. . bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. 12. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 8. 10. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 18. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. 19. 17. 6. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 4. Rekaman neraca perusahaan. 11. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Asli Izin Usaha Jasa Survei . 14. 7. d) Daftar riwayat hidup. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan.

d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 5. Rekaman TDP Kantor pusat. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. d) Daftar riwayat hidup.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 9. 8. Rekaman domisili kantor pusat. 12. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. 15. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. 4. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 3. 11. Asli IUP4 . 14. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . 10. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. 16. . di atas meterai cukup. Rekaman neraca perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 2. 6. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 7.

19. . 20. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. 18. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. 21. Rekaman IUP4.

10. .10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 4. 8. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 12. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 11. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. 14. Data Badan Usaha atau company profile. 3. Rekaman domisili kantor pusat. 6. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman neraca perusahaan. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 16. 13. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan.. 7. 9. 2. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Asli IUJK. 5.

kabupaten/kota. Diisi dengan nama gedung perkantoran. dan notaris yang mengeluarkan. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM.11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. nomor faksimile dan e-mail. provinsi.. 2. kelurahan. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. KETERANGAN PEMOHON No. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). kabupaten/kota. Aspek 1. Diisi sesuai dengan nomor akta. tempat/tanggal lahir. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. tanggal. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. 4. nomor telepon. nomor telepon. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. nomor kode pos. kecamatan. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. nomor telepon. kelurahan. provinsi. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. nama jalan. kecamatan. Akta Pendirian dan perubahannya b. nomor kode pos. 7. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8.

perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Nilai realisasi investasi untuk a.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. kendaraan operasional. Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4. 1.12 - 10. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi.. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. alat tulis kantor. tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. dll. REALISASI PROYEK No.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. 3. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. II. 2. . Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha). 4. furniture. 3.

Modal Perseroan 8. b. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. c. a. Sumber Pembiayaan 7. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. biaya telepon. . a. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. b. Tenaga Kerja 9. terdahulu atau sewa. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. dll. biaya listrik. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. b. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. biaya air. c.. a. Penggunaan Tanah b. Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. b. menggunakan proyek 6. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada.13 - 5.

MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan.14 - 10.

............... b....... atas nama PT.. Pembinaan dan Pengembangan Industri..….. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor...…. * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a.. Tahun . dengan lokasi di Kabupaten/Kota .... Peraturan Pemerintah ...….….. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .….…. 4. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. yang bergerak di bidang usaha .. 3....... (Tentang KEK atau BPKPBPB). 5. Pemerintahan Daerah Provinsi. * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ......…....... Provinsi ....….….…. tanggal .. Undang-Undang ..…..... . perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha .........LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA .. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.. .......…... 2... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. (Kementerian teknis terkait). .

...... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3...................... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........ : ..…............ Nama Perusahaan 2............ : .. Nomor perusahaan 5................. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha . Pengesahan/Persetujuan/ : No...... : ....* penanaman modal dalam negeri: 1.......-26............ (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha ......…...................…............ (Tentang Pendelegasian Kewenangan). Nomor . 7........ : ........................... 8. Tahun .............. Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ...... ........ Peraturan Daerah Nomor . 9..............…........….............. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal............................….. tanggal ... (Tentang Penunjukan Administrator KEK)..... : No...... Peraturan Presiden Nomor .... (Tentang Pembentukan SKPD)......... .......).............. 7....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................. Akta pendirian dan kepada perusahaan : .….. a............... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ....... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ............... perubahannya b................. (khusus bagi bidang usaha industri) ......... : .......... Alamat a.....................…........ . Peraturan Menteri Teknis ............. 10......... Bidang Usaha 4....... 11.... NPWP 6........... tanggal … oleh Notaris…............ Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : ............................. : .

....Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).........…L/...Setara .... : …..…P) : ..Pembelian dan pematangan tanah .) ekspor Keterangan: ****) . **** b........Orang (....-38........ Modal Tetap ..... Kapasitas Keterangan …........ …..................) : a............Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . : .........Bangunan dan gedung ..... ton (untuk satuan produksi bukan ton....Lain-lain ... Mengajukan izin perluasan : a. Penggunaan Tanah : …............... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b. …...............Sub..... …....... KBLI . Investasi (Rp............. 9 ..Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor............ Satuan …........ Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c....... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.................. .......................... Tenaga Kerja Indonesia 11.: .. ….... Jumlah b. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa . % ( ... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)......... atau US$. .........Mesin dan peralatan ............... sedangkan untuk jasa dalam Rp...... : : : : : …......................….......... Jumlah 10.. .. m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..........) . Pemasaran (bila ada ekspor) .. a.. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2...........….....Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ....

. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).q. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). Menteri . b. : 1. Kepala PDPPM. Tembusan disampaikan kepada Yth. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.... 2... 2.-43. (kementerian teknis terkait). atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………………………. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan... Kepala BKPM c.. 3.n. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDKPM. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a... c. kepada : a.. MENTERI . KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1.. d.

Direktur Jenderal Pajak. Gubernur yang bersangkutan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. ttd. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 9. MUHAMAD CHATIB BASRI . 8. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 10. 7. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 11.-53. 4. 5. 6. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).

. 3..….. 7..... ... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan...…..….…. 5......…....….…..... Pemerintahan Daerah Provinsi.LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA .......…. atas nama PT... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .......... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha . Peraturan Pemerintah .. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. 4. (Kementerian teknis terkait)....…..* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a. Tahun . Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33)........ dengan lokasi di Kabupaten/Kota .. b....... Undang-Undang ....….... Pembinaan dan Pengembangan Industri..... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ........... (Kementerian teknis terkait). yang bergerak di bidang usaha .…. 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. 6.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... Mengingat : 1...…..... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor . permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan. Provinsi . .. (Kementerian teknis terkait)........... Keputusan Presiden ... tanggal .

....... 3... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1........ Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .... 11......... % ( ... : . Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012... tanggal .…. (Kementerian teknis terkait).................................. : ...... ..................................... 12........................ Nama Perusahaan 2..................... 9.... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ..…..... : Nomor........................... Alamat a. 10......... : .. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b......... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ............. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...................... : ......... : .........) ekspor .. Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7....................... tanggal … oleh Notaris…... : .... Bidang Usaha 4.-28... a....................................... Nomor perusahaan 5....... …....Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............... perubahannya b.. Pemasaran (bila ada ekspor) ......... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ... ..................... ….............................. NPWP 6............... Peraturan Menteri .......................... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ......... a....................... (khusus bagi bidang usaha industri) 8.. **** b........... Peraturan Menteri ...... : ...........…............. Akta pendirian dan : .. (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).................…...

......Lain-lain . Kepala BKPM c.... Kepala PDKPM.Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 . Modal Tetap ...... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1....... atau US$) a......... ….... …........…P) : ........ b........Orang (........ Penggunaan Tanah KEDUA : : …...... Tenaga Kerja Indonesia 11................. Mengajukan izin perluasan : a.q. kepada : a. …....-3Keterangan: ****) ..... Kepala PDPPM.... c.......... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2...... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .. : : : : : ….................. ton (untuk satuan produksi bukan ton. …......Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ....…L/............Setara .... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.... Investasi (Rp...Sub.......... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru........ sedangkan untuk jasa dalam Rp.. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.. : …..... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan..... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)........ 3... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...Mesin dan peralatan .. .. Jumlah b. atau US$. Jumlah 10.........Bangunan dan gedung .....) ..... ..Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ..Pembelian dan pematangan tanah .. : .............

8. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. 2.... . Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).... Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 2. KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 5. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………. bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. 3. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 6. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 10. : 1.. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). MENTERI . 11.. 4. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. 7. (kementerian teknis terkait). dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK)... 9.. Menteri . Direktur Jenderal Pajak. KETIGA : Izin Usaha …..n. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …... 3.-4d. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..

MUHAMAD CHATIB BASRI .-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.

........... : ........... Penanggung jawab Perusahaan Nama : ...................................................... : ..LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor....................................... tanggal ………........................................................ Alamat tempat tinggal : .......................... Pas photo 4x6 ..........….......................... Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ……….............................. Nomor Telepon/Faksimile : ....................................................... : .............................................................................................. ............ : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ............................. Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor……….............................................. : ......... tanggal ...............................................….......................................... serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri...................................... dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : ........................................................................................... Jabatan : ...................................................................................................

.........…………....... Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM.......... dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa............... Tenaga kerja Indonesia : …. . Memberikan komisi........-2Investasi (Rp/ US$) : …………………...... bonus........ ... Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal....... 5.. b.. Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya...... - 6. L /…..... maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1.. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian................... Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. Dilarang melakukan kegiatan : a......... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung............... 3.... 2.. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual..... c.. Usaha perdagangan masyarakat. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. e. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL....... d................ .................. yang dikaitkan dengan penghimpunan dana ............. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan................... ............. ....... Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami........ atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan...... 4........... P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft...... orang (….. BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis ...........

Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. 5. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDKPM. 3. 6. 4. : 1. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini.-3f. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan. 2. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya.n. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDPPM. 7. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. ………. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. ………. Pemerintahan Daerah Provinsi. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. tanggal ……….. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap. 4... Mengingat : 1. serta Surat Rekomendasi No... ………. tanggal ……….. atas nama PT. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a. b.. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. 5... Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling).. 25 Tahun 2007 tentang 3.. .. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... 2. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.

.Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.......... Nama Perusahaan 2.......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... : .............. KBLI 5...... : .Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor........... 4...................... 7................................. Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ..tanggal ... : Nomor .............. : ...........tanggal ..................... Alamat Kantor Pusat No..... oleh Notaris . : . 8........... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1.... NPWP 6..................... Faksmile *) pilih salah satu .......... Telepon No.-26. .......

....................P) : .Lain-lain Sub...........Bangunan dan gedung ......... ....... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1... …..... ......................................................................... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM. Jabatan c.............. Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya........ Penanggung jawab Perusahaan a............. Jumlah b...................... orang (.......... Investasi (Rp/US$) a............ Nama b.......... …......... ...... ….... Modal Kerja c.... Jumlah Keterangan .................... BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis .... 3...... ..Pembelian dan pematangan tanah ................ ....... Alamat tempat tinggal d........ 9 ...... : : : ….................. : : : : : : ….................. ................. Penggunaan Tanah KEDUA : : .. Tenaga Kerja Indonesia 11.............. Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft. jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan................................................. ..... …................................................... Mengajukan izin perubahan..... Pas photo 4x6 8.................Mesin & peralatan .......... 2... .... …......L /......... 10.-37... No Telp dan Fax : : : : .... Modal Tetap ......

Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. bonus. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. c. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. e. f. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. . - 7. b. d. 2. 6. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami.-44. 5. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. Dilarang melakukan kegiatan : a. Memberikan komisi.

KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Gubernur yang bersangkutan. 6. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala PDPPM. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 4. 2. Menteri Perdagangan.-53. ………………………………………………. Kepala PDKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI . dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 3. : 1. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Direktur Jenderal Pajak.. 5. ttd. 7. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan.n.

. ... .....dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . .. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a. 5. .. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei... tanggal .... tanggal ......LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a...…........... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. 4.….. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..... Mengingat : 1.…... Pemerintahan Daerah Provinsi.... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.Tahun . Undang-undang Nomor Penanaman Modal... (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. yang bergerak di bidang usaha .atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.…... dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No.…. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).......…. b..…... 2......

.………..... : .Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3...... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1........ Nomor Perusahaan 5............ : : ..... tanggal ... : ............. Kantor cabang Telepon/Faksimile : ....................... …………..........................-2- 6........Pengesahan/Persetujuan/ : No.............. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b....... . ... Alamat a.... …………...... .... 8.... tanggal ........ oleh Notaris ....………............ NPWP 6...............……….... Nama Perusahaan 2.................. 4............... : ....... b............. …………........ : .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei............... 7. ........... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal.......................... c... : .... Bidang Usaha : Jasa survei: a......... : No....

..... pertambangan........ ................ : : : .. .... Pas photo 4x6 8....... Jumlah b........................... ......Bangunan dan gedung ................ .................. : .... maritim/pelayaran.........................................-3- 7................... Tenaga Kerja 11.... Jabatan c....... Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi)............ . ............. Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan . Jumlah 10................. asuransi............... No Telepon dan Faksimile : : : : ........................ Penanggung jawab Perusahaan a.......... 9 .... Modal Tetap .............. .......................... dan perdagangan umum...Lain-lain Sub... .......................... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1........L/…P) : ................. : : : : : : ....................... .... . .. ................ ................................ orang(.....................Mesin & peralatan .................Pembelian dan pematangan tanah .. ................. Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ............ ..... Modal Kerja c.... ... ........ .......... Alamat tempat tinggal d... .... Nama b...... Investasi (Rp) a.......

Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. Pengendalian Pelaksanaan d. 3. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. tidak memihak (independen). . 2. 3. dan bertanggung jawab. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. b. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. Deputi Bidang Penanaman Modal. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. Kepala PDPPM. c. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.-4- 2. obyektif. 4. Kepala PDKPM. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).

: 1. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDKPM. Direktur Jenderal Pajak. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Menteri Perdagangan. 4. Kepala PDPPM. MUHAMAD CHATIB BASRI . 6. 5.n. 2. Gubernur yang bersangkutan. ttd.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth.

tanggal .. ....….... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti. . atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.. yang bergerak di bidang usaha .. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.….......…. Pemerintahan Daerah Provinsi. Tahun .. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT. b..... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..... 4..…....... Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). 2.LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a.…........... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. ........ ... Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3.….….. tanggal .…. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012........dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No..... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ... Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah....…. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ...... Provinsi ...

... 6....... Jasa jual beli properti b............ Jasa sewa menyewa properti c......... Nomor perusahaan 5.. Jasa pemasaran properti e.... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal... oleh perubahannya Notaris .... Bidang Usaha : a... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti............. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b............ …...... 8.... …... …........... tanggal ......... : …...... 7............. Nama Perusahaan : .... ......Akta pendirian dan : No..............…...... Kantor cabang Telepon/Faksimile …..... kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1........ NPWP 6.....................Pengesahan/Persetujuan/ : No.. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal............. .............................. ...... 2...............-25... Jasa penelitian dan pengkajian properti d.. ... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha ... tanggal ..... Alamat a. Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : …...... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.... : : : : : 4.................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...

..... . Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.......................................... Nama b...-37....... ........................Bangunan dan gedung ................ ... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ............................... ............. .......... Tenaga Kerja 11................... Modal Tetap .. Investasi (Rp) a................. Modal Kerja c........L/…P) : . ......Lain-lain Sub...... .... .......... : : : : : : .................... ...................... 9 ...... ............. ... .......... ........................... ... Alamat tempat tinggal d.. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku....... 2...................... .. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. orang(........................ Jumlah 10........... No Telepon dan Faksimile : : : : ..... Pas photo 4x6 8........... : ........................Mesin & peralatan .............. Penanggung jawab Perusahaan a. Jabatan c..... ......... Jumlah b........ ................ : : : ............. .........................Pembelian dan pematangan tanah ............................... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ..... .

2. 3. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Tembusan disampaikan kepada Yth. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 5. …………………………………………. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Menteri Perdagangan. c. 6. b. Gubernur yang bersangkutan. : 1. Kepala PDPPM. Kepala PDKPM. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. d. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 4.q. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Direktur Jenderal Pajak. 2.n. Kepala BKPM c.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Kepala PDKPM. ttd. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. kepada : a. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.

....LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a...….... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010. dan Sertifikat Badan Usaha Nomor .. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan.... 2. . 25 Tahun 2007 tentang 3....…..... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor…... .... b.…. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . Mengingat : 1.. Tahun ...….. tanggal …...….…. yang bergerak di bidang usaha . atas nama PT. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing.... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal... Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi.

........ Pemerintahan Daerah Provinsi.......... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah......... kepada : ...... : Nomor ........................ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.............. : ...Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor .. 5.... 8..Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.. Notaris ........ Nama Perusahaan 2....-2- 4............ : .... Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal.. . Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. tanggal .... tanggal ...... Bidang Usaha 4....... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. 7.... 6................ NPWP : ... .... 9.. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..... NKP 5..........

. Penanggung jawab Perusahaan a................................... ............. Modal Tetap . : : : : : : .. ........ Nama Penanggung Jawab Teknik : ............... Penggunaan Tanah : : : .............. Pas photo 4x6 8...L/…P) : ........... Nama b.. 10.....Lain-lain Sub..... .....Bangunan dan gedung . : : ................. m2/ha .......................... Kemampuan Keuangan (KK) : Rp...Mesin dan peralatan ......................................................... ...... 9...-36... Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No..... : ........................................ Investasi (Rp atau US$) a...................................... Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7..... Jumlah b............ .............................. ............................... ................... orang(........ : ............................................ No Telepon dan Faksimile : : : : ........... Kualifikasi Nomor Kode 11 .... Jabatan c.... Jumlah 12.... Tenaga Kerja 13. Alamat tempat tinggal d..............Pembelian dan pematangan tanah ...... Modal Kerja c...... ...................... ...........

Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . BKPM. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. Kepala PDKPM. d. 2.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. Kepala PDPPM. b. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kementerian Pekerjaan Umum. c. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. 2. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 2.

Kementerian Pekerjaan Umum. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDPPM. 3. ………………………………………………. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . 5.n. 6. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1. 2. Kepala PDKPM.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. 4. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Pekerjaan Umum. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Gubernur yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

.... Mengingat : 1.. yang bergerak di bidang usaha ..... . (Kementerian teknis terkait)......... Pembinaan dan Pengembangan Industri... 3..... 4... 2.. tanggal .. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. 25 Tahun 2007 tentang b..... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. dengan lokasi di Kabupaten/ Kota ... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan...…..... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .....…..…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .….... atas nama PT.. *) pilih salah satu .…. Tahun ..….…..LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a..…. ...... Undang-Undang .. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001...….…. Provinsi .. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.

..... : Nomor ..... . tanggal . (Kementerian teknis terkait)... Nomor perusahaan 5........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......................... 12............ Peraturan terkait). Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. 8.......... Pemerintahan Daerah Provinsi............ : …. ..... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1............... tanggal ..….. Izin Usaha ............... : ... Izin Usaha ........................... Memperhatikan : 1..... (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6... 10....... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).... Nama Perusahaan 2. .... Penanggung jawab Perusahaan ** : ….. Keputusan terkait)... Pemerintah Presiden ....…............ 9..... : ….......... 7.... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012................... Bidang Usaha 4.-25.. 11....Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.Akta pendirian dan oleh perubahannya .................. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota............ Peraturan Menteri . Peraturan Menteri .. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..... : ….. NPWP 6...... Notaris : Nomor.….. 2.....…...............

.... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ............... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya......... ….. : …............ % ( ............... …. .Setara .Bangunan dan gedung .. Pemasaran (bila ada ekspor) ...........Sub............... ….Lain-lain .....Orang (.. Alamat a..........-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7....... : .......…... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.... Investasi (Rp atau US$) : a....................Mesin dan peralatan ...................... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : ….... Mengajukan izin perluasan : a... …........Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ...…L/.............................................. …... sedangkan untuk jasa dalam Rp..... ….................... (khusus bagi bidang usaha industri) 8............ Modal Tetap .......................... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..….. …......... Tenaga Kerja Indonesia 11....... ..... ton (untuk satuan produksi bukan ton...... Jumlah 10...... : ............. …..................…P) : ............Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .......) .............. a............... ….................... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .............Pembelian dan pematangan tanah .....Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ... Penggunaan Tanah : …..Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ........ Jumlah b. : : : : : …... atau US$.......... **** b... .............) ekspor Keterangan: ****) .....

Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala PDPPM. kepada : a. d.. 3. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Kepala BKPM c. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. dibidang KEEMPAT : . Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.. 3. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kepala PDKPM. 2. b. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. b.….q. c.

.......... Kepala PDPPM. Tembusan disampaikan kepada Yth.... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Direktur Jenderal Pajak....... 5........-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 2.... ... 3.... Kepala BKPM... 6.. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan... (kementerian teknis terkait)... : 1.n... 7.. Menteri ... MENTERI .... 4. Kepala PDKPM... Gubernur yang bersangkutan.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Ditetapkan di Pada Tanggal : : a. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..

a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain. MUHAMAD CHATIB BASRI ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... MENTERI ....... .... tanggal : .-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No....n.............. No.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ....... ttd........ Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b....... b..... No.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. No......... a... a... c....... Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a.lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c.

Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu . NPWP 3. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Kabupaten/Kota c. Telepon e. Nama Perusahaan 2.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. sebagai berikut : 1. Provinsi d. Faksimile f. diisi dengan nomor. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat b. Lokasi Proyek a. Provinsi 5. Kabupaten/Kota c. E-mail 4. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Pemerintahan Daerah Provinsi.

... Masa berlaku izin usaha catatan : .. Gubernur yang bersangkutan. Data perubahan KETENTUAN 1.LAIN : 1....) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN. % ( . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 5....... ttd. a.. Kepala PDPPM. Menteri . 3. 7...: .. : 1.: . tetap berlaku sebagaimana adanya.a... tanggal .... Kepala BKPM..... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya... 2... 6... Pemasaran (bila ada .n.. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan..... Alamat b.... Kepala PDKPM.. % ( . MENTERI .. Kabupaten/ Kota c...... Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Lokasi Proyek a........................... 4......-2- 7. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor . 2.) ekspor ekspor) 3. (kementerian teknis terkait).. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini...... Direktur Jenderal Pajak....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Provinsi 2.

.. tanggal .....….... *) pilih salah satu ..…. Pembinaan dan Pengembangan Industri.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. dengan lokasi di Kabupaten/Kota ..….. (Kementerian teknis terkait)..….LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a. Tahun ... atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No.. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. b............…. 4. 3..….…. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger).. atas nama PT..... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001....…........ dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. yang bergerak di bidang usaha .. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.... 2... Provinsi .. Mengingat : 1. . Undang-Undang ..... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan...... ..…...….......

... Akta pendirian dan : . tanggal ............ Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. 11................. Bidang Usaha 4....... NPWP 6....….... Lokasi Proyek*** : .... Nomor perusahaan 5........-25.... .......... 9... 7... Keputusan Presiden ......... : ......... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........... perubahannya : No...... : No... 6......…....…. 10................. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)........ Peraturan Menteri .......…....... b.................... (Kementerian teknis terkait)..................................................................... Pemerintahan Daerah Provinsi....... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012........... : . tanggal … oleh Notaris…... Nama Perusahaan 2. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal............................................ 12.... a... 8..... ...... Alamat a...... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota........... . Peraturan Pemerintah ............ Penanggung jawab Perusahaan ** : ...... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1..... Peraturan Menteri ................... (Kementerian teknis terkait)... (Kementerian teknis terkait).... .... : ................ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. : ............... : .... Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7...

.. : ...........Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ...... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1...Setara ......... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b..................... Pemasaran (bila ada ekspor) ... Mengajukan izin perluasan : a............. a...... sedangkan untuk jasa dalam Rp.. ............................ ….... …. Investasi (Rp atau US$) a..Orang (......... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ................ ….................Lain-lain .............. % ( .Mesin & peralatan ....... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ........Bangunan dan gedung ... ...............…L/.......-3Telepon/Faksimile : ....................... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...........) ekspor Keterangan: ****) ..Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . Jumlah b....... Jumlah 10........... : : : : : ….Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ............ Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)..... ton (untuk satuan produksi bukan ton.... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.... Tenaga Kerja Indonesia 11.Sub........... ….... (khusus bagi bidang usaha industri) 8........... ... : ..…P) : .. : …..... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2..…. **** b.... ….....................Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .. atau US$....................) . …...... Penggunaan Tanah KEDUA : : …............. Modal Tetap ..Pembelian dan pematangan tanah ......…...

.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 2.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MENTERI .q. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)..-4- 3. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. d.. Kepala BKPM c.. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. . (Kementerian teknis terkait). Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. b.. 3.. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Menteri . Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. c. Kepala PDKPM.. kepada : a. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth.. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1..n. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. : 1. Kepala PDPPM. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.

-52. Direktur Jenderal Pajak. 6. 4. Kepala PDKPM. Kepala PDPPM. 5. 3. Gubernur yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .

5. atas nama PT......…...* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a. *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu ...... * Mengingat : 1..…... 2........... 4. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... ...…..…...... Undang-Undang ..…...…..….. Pemerintahan Daerah Provinsi.. yang bergerak di bidang usaha .….... 3.….….......... . Pembinaan dan Pengembangan Industri. tanggal . (Kementerian teknis terkait). dengan lokasi di Kabupaten/Kota .. Provinsi .. pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No...... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal......LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan... b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. Tahun .. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran ....…. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ...

.................... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)......... ....... (Kementerian teknis terkait).. Keputusan Presiden ........ (Kementerian teknis terkait)................….….............. 8......................… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1........ 12......…....... Bidang Usaha 4.-26.... (Kementerian teknis terkait)..... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha ... 10............................ b......….............….. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : .............. ........ tanggal ...... : .......... .......... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena............ : ........... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.. **** b.... perubahannya : No...... Peraturan Menteri .............. Nama Perusahaan 2.............. Peraturan Menteri ...................... a....... : ........ : No. % ( ...... tanggal … oleh Notaris…................ : .…................ Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .... Akta pendirian dan : ............ (khusus bagi bidang usaha industri) 7............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Peraturan Pemerintah ........ Alamat a.... a.... : ... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012........................... Nomor perusahaan 5. Pemasaran (bila ada ekspor) ... .. : .) ekspor Keterangan: .......... 7.... …. 11..................................... 9........................ : .... ….......................................... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. NPWP 6....... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........ .............

........ Kepala PDPPM...... atau US$............... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1........ …...... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)........ : : : : : ….Orang (.Sub... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b....….. sedangkan untuk jasa dalam Rp. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Kepala BKPM c........ d..... Mengajukan izin perluasan : a.......... kepada : a..............-3****) Setara ..... 3.. Investasi (Rp atau US$) : a...........) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ... Modal Tetap .... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).......... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.......... …....…L/.... Tenaga Kerja Indonesia 10... Jumlah 9.. Jumlah b....... ton (untuk satuan produksi bukan ton.....Mesin & peralatan .Bangunan dan gedung .......... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.Lain-lain ... b... : …........ bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : .... …..... Kepala PDKPM..... c.................. …. Tanda Daftar Usaha ... Penggunaan Tanah KEDUA : : …......... Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8... : .q. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.............…P) : ...... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...Pembelian dan pematangan tanah .....

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..........…... Direktur Jenderal Pajak.. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi...... MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM..... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Kepala PDKPM.. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. : 1..... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha.. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. ttd.... Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. 4. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. 5.. MENTERI . dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). 2... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan..... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Gubernur yang bersangkutan..n. (kementerian teknis terkait)... 6..-41... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3.. 3... 2. Menteri . atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . Tembusan disampaikan kepada Yth......

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

....................... ....... ........ ..................... .......... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini..... b...... Data kantor cabang : a....... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk........................ Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c. Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor.. Nama Kepala Kantor Cabang b..................... Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk............ ........... Pemerintah Provinsi ....... 3..................... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk.......................... Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ............. : . dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah................ 4............. ......... sebagai berikut : 1................. Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : . Dasar pembukaan kantor cabang : a.............. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM. Pemerintahan Daerah Provinsi........... 2............. memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan....... ... ........... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. tanggal dan nama Notaris) 2..................................... Ketentuan : 1..............................................LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal .................

Tembusan disampaikan kepada Yth. Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat)..... MUHAMAD CHATIB BASRI ...... Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi . ttd.. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan..... Kepala BKPM.. 2.....-2- 5. 3. Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat).......... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang). 4.. : 1.......

..... : ………………………………...... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... tanggal .... *) pilih salah satu ........................... : ………………………………......................... : ………………………………...........LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth................ Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui...............................dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………................... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………............ …………………...................... .. Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ................................................................ (..........................).................... : ……………………………….............. dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan..................

Pemohon. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. 6. dilengkapi dengan: a.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. c.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 2.……………….………. d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ..20……. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.000.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. b.-2- Permohonan ini dibuat dengan benar.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Demikian agar menjadi pertimbangan. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. ………………………….

untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). h. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. negara asal. c. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. d. j. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. permohonan perusahaan. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). l. g. m. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. f.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. HS Code. k. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. a. . atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. spesifikasi teknis. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. i. e. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK.

……………..…………………… Nama Terang.. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...…. Cap Perusahaan ... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.... Jabatan.20… ……….. (PMDN/PMA)* : ………………………………………... *) pilih salah satu ….……………….. Tanda Tangan..-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….

Spesifikasi Teknis . Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. .-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin .Jenis Barang . Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Negara Asal .HS Code . Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Satuan . ttd.Jumlah . diterbitkan oleh PTSP BKPM. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. bahwa permohonan PT....011/2012........LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ....... ..... ........ Menimbang : Mengingat : .............. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. 3... .......... Nomor ... 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006..............011/2012..... 1....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. tanggal .. 2...................011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . perihal ...... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi).......... Membaca : Surat PT......... 1.....

yang diimpor oleh PT................. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk......................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....................... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT.... 3. Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012... ..... sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. ... ......sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. Memperhatikan : 1. (dalam huruf)...... (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ......... Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... 6.... ... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.-24.tanggal ..................tanggal ...... Alamat: ...... Izin Usaha ………** Nomor………….. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor....... tanggal ................. NPWP .. tanggal ……………..... 5...... lokasi proyek di ....... ... dalam rangka PMDN/PMA*.............. 2.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........... (dalam huruf). Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.............................. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .............. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..................

. Untuk itu.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor.q. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.. c.. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . b. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. b.-3KETIGA : a.... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. b... Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. d.. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas.. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat.. tidak termasuk suku cadang. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas. ... KEENAM : a.03/2008..

................... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. Kepala KPPBC.... BKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3.... KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ................. sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang... 7.. Provinsi .... Direksi PT.. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Menteri Keuangan... 2.. ……………………………………........ Kepala PDPPM/PDKPM.......... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.. Direktur Jenderal . 8.... . Direktur Jenderal Pajak....... 5....-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. 4.. MUHAMAD CHATIB BASRI .......................... 6... ttd.. a. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....

..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......... *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ... Kepada Yth. e.............................................. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK................. dan memperhatikan: a......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. c.................. ..... Direksi PT................................ d.................LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT........ tanggal ..........011/2012.............................. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ........ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ................................... tanggal ...... perihal ..... Jakarta... tanggal ... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... tanggal .. b.. Izin Usaha……………………… ** Nomor ......................

... MUHAMAD CHATIB BASRI ........-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas. dengan alasan sebagai berikut: 1.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ 2.. . 3... ttd.... a..... dst... ………………………………….n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... .

....................Alamat ................................................................................ : ...... NPWP 4........................................................................................... ................... : ................. maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) ................... : ..............Akta Pendirian ................ Akta Pendirian .... ....................... KETERANGAN PEMOHON A............................... : ........... Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan....... : ................................................... *) pilih salah satu 2......................................... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT............... : ....... Perusahaan yang menerima penggabungan 1........ : ......................................................Pengesahan Menteri Hukum & HAM ...... : ..................... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ....Provinsi 6.................................... Alamat Perusahaan .... : ............... : ..... : ................................ Bidang Usaha 5.. : ................................. : .................................................. NPWP 4....Email 3.................................... : ... Lokasi Proyek .............................Pengesahan Menteri Hukum & HAM ...................Kabupaten/Kota .... : ...............Nomor Telepon ................ Bidang Usaha 5..........................Faksimile ..........................Alamat ............. : ................ : PT. : .........Provinsi 6..... : ...................... : ....................... Perusahaan yang menggabung 1....................................... Alamat Perusahaan .. : ............. : .......................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7............ Lokasi Proyek . : ..............................Akta Perubahan terakhir .....Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7..............Email 3..................... ...Akta Perubahan terakhir .................................Nomor Telepon ........................... : ..... : ................................................ : ..............LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I.................................... : ......................................Kabupaten/Kota .... Perizinan yang telah dimiliki B...Faksimile ........................ 2..................... : ...........

.. . (yang menggabung) PT.. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah ..Lain-lain Sub Jumlah b.....00 -..000. ……....... (setelah penggabungan) Ekspor(%) D. ……...000. Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp.... (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT... BIDANG USAHA PT.sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms.. (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT.. lokasi proyek... …….. maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun. NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT.000. PT..) tms.. PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$.... LOKASI PROYEK PT.. E. (setelah penggabungan) B. (yang menggabung) (setelah penggabungan) C. luas tanah..... ……. US$.. (setelah penggabungan) a.. ……. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi...Bangunan / Gedung . KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT... 10..... Provinsi) PT. ……. US$. tenaga kerja Indonesia.. ……. (yang menerima penggabungan) PT. …….-2- II... (yang menggabung) PT....) . (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. ……. (yang menggabung) PT.Mesin/Peralatan (tms.. ……. ……. nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi.) . ……... A.. US$.

. L /…. Laba Ditanam Kembali C.. (setelah penggabungan) A.Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi. (yang menerima penggabungan) PT.Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT.. P) H.. Orang ( …. Modal Ditempatkan C.-3- F. ……. (yang menggabung) PT. (yang menggabung) PT. ……. Modal Dasar B. PENGGUNAAN TANAH PT. I.coret yang tidak perlu . (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT.. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT.. Modal Sendiri B. …….. …. L /…. ……. PT.. ……. …….. ……. ……. (yang menerima penggabungan) …. L /…. P) …. …. (yang menggabung) PT. ……. ……. (setelah penggabungan) G.... Modal Disetor *) . Orang ( ….Pinjaman luar negeri Jumlah *) .. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT. Orang ( …. …….coret yang tidak perlu . (yang menggabung) (setelah penggabungan) …. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah . ……. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. ….... (yang menerima penggabungan) PT.. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri .. (setelah penggabungan) A.

Perusahaan yang menerima penggabungan PT.Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan ... 6................ b........ 10.... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp... dengan ini menyatakan : sebagai 1...-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$.000.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp... . dan c..... .... ..000. b....000....penyertaan dalam modal perseroan...... 20 .... 2.500............... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan...00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$..... untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp........... 6....... Pemohon. diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III... Pemohon. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya....... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup......................Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT.......00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham..... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. nama : ……………………….... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan......... harus memenuhi ketentuan : ... Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri.. PERNYATAAN Bahwa saya... . Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan.......... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat...000........Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp.000... ...000..... dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup... **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a..... 2.

Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. c. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. dilengkapi dengan: a. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. . b. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. d.

2. atau b.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. 6. atau c. 7. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. . Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. 3. 8. 9. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. 4. 5. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. 10.

Akta pendirian dan Diisi Nomor. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. KETERANGAN PEMOHON A. 1. beserta nomor telepon. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. kelurahan. Bidang usaha perubahaannya. tanggal. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. dan 2. 6. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. kecamatan.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. faksimili 3. provinsi. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. 5. dan tanggal) 7. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. nomor. . kabupaten/kota.

kelurahan. tanggal. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. Bidang usaha perubahaannya. dan tanggal) 7. . nomor. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. provinsi. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. Akta pendirian dan Diisi Nomor. kabupaten/kota.-8- B. dan 2. 6. faksimili 3. 5. kecamatan. 1. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. beserta nomor telepon. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris.

Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan.-9- II. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan. c. sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. A. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. B. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. C. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. b. . Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. - Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton).

Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. - Khusus untuk bidang usaha jasa. furnitur. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. dan lain-lain.. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan.10 - d. D. e. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. . diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. kendaraan operasional. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. E. alat tulis kantor. biaya sewa kantor. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer.

11 - b. b. untuk : a. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. .. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. F. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. biaya listrik. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. biaya air. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. G. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a. J. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. biaya telepon. I. H.

Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. d. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.12 - b. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. c. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

Provinsi d... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a......……….……….. Pemerintahan Daerah Provinsi. : PT.Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. : PT. : ………………………………..……….. 2........ ……………………………………….LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………...……….. Telepon : ……………………………….......………... Alamat Kantor Pusat b. ……………………………….………... sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT.. Kabupaten/Kota c.... : ………………………………. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan.………. : ………………………………....………. ……………………………………….………. : ………………………………...……….... ………………………………………... (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* . ………………………………………. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1.... : : : : : ………………………………. .. ………………………………. 3... ……………………………….

.……….. : ………………………………...………... (m2/ha) : .. Ekspor (%) (jika dipersyaratkan..... 1 =Rp.………... diisi dengan nomor. Kabupaten/Kota c. ……………………………….……….………...... ……………………………….. Alamat b. ……………………………….. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp..………. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8. P) a... Permodalan : : …………….....) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi . harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .L /... 7... (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5.. Tenaga Kerja Indonesia 11... : ………………………………. orang (...... Faksimile f..... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. : : : : : : ………………………………... Luas tanah (Beli/Sewa) 10. 9.... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : ………………………….. …. : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.... ……………………………….. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a. E-mail Lokasi Proyek a.... Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4.-2e..………. 6..

) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.tentang modal perseroan pada butir c. . maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3.-3b.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .

telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. …………. perusahaan yang menerima penggabungan). d.. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. 3. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. dengan periode pelaporan: a. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. maka semua perizinan. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. LAIN-LAIN: 1. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Perusahaan yang menerima penggabungan. 4. b. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. …………. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. perusahaan yang menerima penggabungan. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. c. ketentuan ketenagakerjaan. Apabila. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 2. …………. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV.-4- 4. Perusahaan yang menerima penggabungan. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. 2.. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.. III. .

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

.............. c............ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . *) pilih salah satu ............ b....... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal..........................LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta... perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan.................... Kepada Yth.............. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ............ Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat........ ......... dan memperhatikan: a...... Direksi PT......... d... tanggal. ..... ........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......................

. ttd..... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. dengan alasan sebagai berikut: 1.................. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... . ……... 3.... MUHAMAD CHATIB BASRI ................-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan..... dst.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... 2........................ .........

LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I.Fax number . Address a. Regency/City 2. Line of Business 3. Address of the Representative Office in Indonesia* 1. Province 3. Headquarter Address . Full Name 2. Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. in the country of origin b. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II.Phone Number . E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. Fax Number c. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… . Citizenship 3. Name of Company 2. (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1. Phone Number b. Address a. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1.

) Multiple Exit / Re-entry Permit. ………. 6.000. Number (if any) b..……………… Name. X ………. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII. Manpower Plan a. Expert(s) c.-2- 5. Signature and Occupation . and completeness.) b. Letter of appointment from the foreign company represented : a. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………. ( 2. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. ……….. ……….……………... ( ) Expatriate Work Permit.. ……………………. Indonesian ………. Date c. Incentives applied for : 1.. Staff(s) Total V. Management (Chief Rep. 3. ……….20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp. correctness.……………….. including all data and documents attached hereto.. Valid until IV.

Letter of statement concerning the willingness to stay. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party. 5. . and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. 4. 3. Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. 2. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive.-3- ENCLOSURES : 1. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive.

fax the applicable license in the country number. b. 3. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. Citizenship a. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. 2. b. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. 3. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. . Province Filled with the province of domicile of the representative office. III. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. II. 2. 1. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. email) of origin along with phone number. 3. fax number and e-mail. b. 2. 1. 1. Address a.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. fax number and e-mail.

Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. Expatriate Work Permit 2. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. ttd. VI.-5- No 4. Letter of appointment from Filled with the number. IV. 1. Particularly for Indonesian workers. V. Form Remarks Passport Number (for a. 5. Multiple Exit / Re-entry Permit 3. it is detailed based on gender (male and female). Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. b.

Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Kegiatan Usaha : …………………………….. Nama : ……………………………... Alamat(sementara) : …………………………….. 3. 2.. ……………………………. Pusat 3..... 2. …………………………….. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I. 5. . 4. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat ..... Wilayah Kegiatan : ……………………………. 4.. ……………………………. Nama Perusahaan : …………………………….. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor ...di Indonesia : : : : …………………………….... : …………………………….LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal .. 3. II... III. Tahun 2013. 2... : …………………………….. Provinsi : ……………………………...di negara asal ... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing. ……………………………. Alamat Kantor : …………………………….. …………………………….. ……………………………... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.

. RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA). Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. 6.. 7. 8. 2. Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas.. orang . Izin Kerja Tenaga Asing 2. 4.. 5. Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu. orang Indonesia . Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1.. VI.. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal.... Manajemen : . orang . V. Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku. Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor... orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing.. orang 3. Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia. KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1... Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor. penghubung. Staf & Karyawan : . orang 2. anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia.... diberikan kemudahan sebagai berikut : 1.. 3. orang Jumlah : ... Multiple Exit Reentry Permit 3. orang . koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia... Tenaga Ahli : .. KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan.-2- IV. .. Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN).

atau 3. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. Perubahan nama perusahaan. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. atau 2. c. 2. VII. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. d. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. b. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. 11. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. yaitu meliputi : a.-3- 9. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. Lain – lain : 1. . VIII. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. 10.

ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 8. Menteri yang membina bidang usaha. 4. Menteri Keuangan. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. ………………………………. 3. Tembusan disampaikan kepada Yth. 2. Menteri Perdagangan. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6.-43. MUHAMAD CHATIB BASRI . Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. : 1. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 7. Gubernur/Bupati/Walikota.

...................... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing..... Kegiatan Usaha II.. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing .....LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta... Alamat (sementara) 2........ . Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal .. pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor ..................... Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.. sebagai berikut : No KETENTUAN* I.................. Alamat Kantor Pusat 3............. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013.................. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1... tanggal ............... Nama Perusahaan 2........ Provinsi 3........................ Wilayah Kegiatan ..................

. 5. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ... Menteri Perdagangan. ....... 2... . 3. 3. Menteri Keuangan. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Menteri yang membina bidang usaha.. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing . . ttd. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth...-2- III. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4. Indonesia . Kepala PTSP PDPPM/PDKPM..di negara asal ... 4. . : 1. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. .. Alamat ... 6.. Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) . .... 8. . .di Indonesia IV... MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing...... ___________________ ___________________ .. 7. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Indonesia . 2..... Asing ..... .. Gubernur/Bupati/Walikota.....

..... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing......... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta..... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ... . 2......................... ................. Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth................................................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1... ........... MUHAMAD CHATIB BASRI .. dst.......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ........... 3..... ttd. ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.............................

... Address a.. Personnel/Manpower a.. Name of Company 2... Date of Establishment 4.....Date ....Phone Number ....(P) .(P) ....(P) ..(P) Indonesian .. Representative Office for Trading License . Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign .(P) . Expert(s) c.......(L)/. Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II.(L)/..(L)/. Headquarter Address ....(L)/. Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5.Valid until 6. Full Name 2....Fax number .......(L)/. in the country of origin b..(P) ..(L)/. Designated agent in Indonesia 7......... Form of Legal Entity 3.. Current Activities in Indonesia 7..LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I.(P) .. Citizenship 3.. Assistant for chief representatives b..(L)/.. INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1. in Indonesia 4...E-mail 5.Number ..... INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1.(P) ..(L)/. Headquarter Line of Business 6.

: …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Number (if any) b. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Number b. Number (if any) : …………………………………… b. Date 4. line of business for headquarter company. Number (if any) b. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. Date III. Letter of Reference a. Date : …………………………………… c. Number (if any) b. Statement letter for labor companion . Date 3. validation for appointment) 2. position. Date a. Number (if any) b. Number (if any) b. Number b. Curriculum Vitae (CV) 12. Since the date of b. Date 7. Letter of Statement a. Working Programme a. Certificate of graduation a. Letter of Intent a. Date c. Living in Indonesia (Foreign) a. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. headquarter address. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Valid until 11. Foreign Worker Permit (IMTA) a.-28. Registration Company (TDP) a. Number (if any) b. Date 5.

20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp. Full Address a. Domicile a. correctness. Number (if any) b. including all data and documents attached hereto. Date 9. …………………….……………. Phone Number b. Signature and Occupation . E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V. Regency/City 2.………………. and completeness. Working area IV.. Fax Number c.……………… Name.-3- 8. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy.000. 6. Province 3. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1.

Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. duly stamped and affixed with company seal 9. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. additional requirements are as follows: 1. if the administration is not directly made by the company management.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. additional requirements are as follows: 1. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. 6. Letter of Intent. Application Form. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. For applications for IUP3A extension. Letter of Appointment. Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 3. Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). 7. 2. Statement on the Total Assistant Workers. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). 3. . TA. Copy of Company Registration Certificate (TDP). Application signed by the company management. 2. For applications for Permanent IUP3A. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). 5. 8. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. 4. Report on the Activities of the representative office. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 3. 2.

Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). 3. 4. Copy of TDP. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). 6. 6. 2. 2. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). For applications for the change in address of the Representative Office. size 4 x 6. 5. if the administration is not directly made by the company management. 2 color photos. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). For applications for the change of Representative Head. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). Application Form. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. additional requirements are as follows: 1. . Application signed by the company management. 4. duly stamped and affixed with company seal. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 3. additional requirements are as follows: 1. Report on the Realization of Activities of the Representative Office. 5. TA.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. 2. Curriculum Vitae & Certificate. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. Statement on the Total Assistant Workers.

2. Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Intent.-6For applications for the change of the Representative Office. Letter of Appointment. . additional requirements are as follows: 1.

Filled with the value of investment in Indonesia (if any). Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. fax number and e-mail of holding company. street name. 5. phone number. 2. 1. 3. Line of Business of Holding Company 6. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. . Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any).-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. city-postal code. Address of Holding Company Filled with the building name. Appointment of agent in Indonesia 7. 4.

Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. Filled with passport or identification card number of the head of representative. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. 2. Passport/Identification Card Number 10. 9. Address 1. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. 12. License for Foreign Trading Filled with number. 6. 1. . Permit for Employing Foreign Filled with number. 3.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. 4. 2. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. 8. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. 7. Tenaga Asing/IMTA) 11. Workers Filled with the total number of male and female workers. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). 5.

9. MUHAMAD CHATIB BASRI . Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. Perusahaan/TDP) 8. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. 6. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. 7. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. 1. ttd. Application Filled with number and date of the application. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. 5.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. 3. 4. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city).

.......... 2...........LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta................ 3.... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal........................................... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.. Nama Perusahaan : …………………………………………………................. Kegiatan Usaha : …………………………………………………...................... Kepada Yth....... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ...... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I........10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.. tanggal ..... ...... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………... .. ........ perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No..... yang kami terima tanggal ....... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ..............................

Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.L/. Badan Koordinasi Penanaman Modal.P) Indonesia …… orang (. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1..L/. 2. 2. V. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.P) …… orang (. 5. Tenaga ahli 3.. 2./Fax. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a.P) …… orang (.... Alamat .P) …… orang (.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat .. 4. No. 4. 5. . Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik...... b. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III.P) (. : …………………………………………………..L/. Jabatan : …………………………………………………. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3..P) (. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….L/.di Indonesia : …………………………………………………. Telp. 3.L/. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing.L/. Alamat : ………………………………………………….di negara asal : …………………………………………………. IV.. c. kepada Direktur Pelayanan Perizinan.. Nama : …………………………………………………. Asisten kepala perwakilan 2.P) (.-2II.L/. Bidang Kegiatan : ………………………………………………….L/..

. 4. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . 2. 9. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 7. Kepala PTSP PDKPM... a.. Gubernur/Walikota/Bupati. 5.n. 11. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 8. 10. : 1. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 12... 3.-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. Kepala PTSP PDPPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. VI. ………………………………. ttd. Menteri Perdagangan. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 6. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Menteri Keuangan..

... II....... Wilayah Kegiatan : …………………………………………………..... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010... 3.... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........ Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1....................... Nama Perusahaan : ………………………………………………….. ../Fax... No.. 2. Telp.... Kepada Yth.. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I..................................... Alamat : ………………………………………………….............. yang kami terima tanggal ..................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ......... Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………….... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal...................LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta..... ........... : …………………………………………………........... Kegiatan Usaha : …………………………………………………....... tanggal .. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.......... 3. 2. ..

L/. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.di negara asal : …………………………………………………. Tenaga ahli 3.L/.P) Indonesia …… orang (. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Foto Pas photo 4x6 IV. Status : …………………………………………………..P) …… orang (..L/... Nama : …………………………………………………. Jabatan : …………………………………………………..P) …… orang (.P) (. 2... Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .L/.L/. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3..L/.P) …… orang (. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III. 6.-24.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing... Alamat .P) (. V.. Penggunaan Tenaga Kerja : 1..P) (.L/... 4.. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….di Indonesia : …………………………………………………. . Bidang Kegiatan 5. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.L/. 5. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.. Asisten kepala perwakilan 2.

Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. kepada Direktur Pelayanan Perizinan.-3a. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. b. b. Kementerian Perdagangan. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. pengimporan barang-barang tersebut. d. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). kecuali 2. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. jabatan. jabatan. kota/tempat bekerja). Badan Koordinasi Penanaman Modal. nama. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. 3. c. c. nama. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . d.

.... 4.. Kepala PTSP PDPPM... Direktur Bina Usaha Perdagangan... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... MUHAMAD CHATIB BASRI ..... Kepala PTSP PDKPM.. 5.... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri... 3... 9.. 12.. Menteri Keuangan. 8... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... VI. ... 6.. 2. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. ttd.. a... 10.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja..n. 11.. 7. : 1... Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM.. Gubernur/Walikota/Bupati.. Tembusan disampaikan kepada Yth....... Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Menteri Perdagangan.

......................... Kepada Yth... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........... yang kami terima tanggal ............................... tanggal ........ Kegiatan Usaha : ………………………………………………….....................LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1... Nama Perusahaan : …………………………………………………...................................... 3.. .. ... Jl......... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.. 2............. ....... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………................... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ....

Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. 4../Fax. 3. III.P) (..di Indonesia : ………………………………………………….di negara asal : …………………………………………………. : ………………………………………………….. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . Bidang Kegiatan : …………………………………………………. 2.. Penggunaan Tenaga Kerja : 1.. 5. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1... Alamat : ………………………………………………….L/... Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.L/. 6. Foto Pas photo 4x6 IV. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. No. 4... Alamat . Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Nama : ………………………………………………….P) …… orang (. Telp. V..P) …… orang (.L/.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.P) (..L/. Tenaga ahli 3.L/. .P) …… orang (. 5. 2.-2II... Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya..L/..P) Indonesia …… orang (.L/. Jabatan : …………………………………………………. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….P) (.L/.. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke .. Asisten kepala perwakilan 2.

c. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. 2. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. d. kota/tempat bekerja). Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. . Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. jabatan. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. nama. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. b. Kementerian Perdagangan.-3a. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. b. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. pengimporan barang-barang tersebut. Badan Koordinasi Penanaman Modal. c. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). 3. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. nama. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. jabatan. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. d.

Kepala PTSP PDKPM.n. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. Menteri Keuangan.. 9. 7. ttd.. 11. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. 5. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. 2. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Tembusan disampaikan kepada Yth. 8.. Kepala PTSP PDPPM. 12.. 4. MUHAMAD CHATIB BASRI . a... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. 10. 6. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan. …………………………………………. Gubernur/Walikota/Bupati. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .. : 1.-4- VI..

........................... atas nama ..................... Nomor ......................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010... Kepada Yth.................................................. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan .......................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .... tanggal ................................ (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .................................... yang kami terima tanggal ........ sebagai berikut : SEMULA MENJADI .......... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.. tanggal ................... .LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta............ .

7... Tembusan disampaikan kepada Yth. 10. 12....n.... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..................-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... Kepala PTSP PDKPM. a..... 4. 9..... Gubernur/Walikota/Bupati. 8.... MUHAMAD CHATIB BASRI .. ttd.. 5. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Kepala PTSP PDPPM..... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.... 6..... : 1..... sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini... tanggal .. tetap berlaku. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Direktur Bina Usaha Perdagangan....... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. Menteri Perdagangan........ Menteri Keuangan. 11..... No. 3.... ..... ... 2.

.................... yang kami terima tanggal ....... 3................ tanggal ..... ....... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . ......... .LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta............................................ Kepada Yth..... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010................ ........................ Nomor ........... dst........................... dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1... 2..... ............... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............................... atas nama ............. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ....................... tanggal ... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* ..............

n.... Gubernur/Walikota/Bupati.. 5. Kepala PTSP PDPPM..... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 3.... . MUHAMAD CHATIB BASRI ... tanggal .. : 1. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.... 12. 6.** a.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. No... 9... 2...... Direktur Bina Usaha Perdagangan. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 4. 7.. 11. ttd. Tembusan disampaikan kepada Yth.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. tetap berlaku. Kepala PTSP PDKPM...-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .. 10. *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Menteri Keuangan..... Menteri Perdagangan. 8. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. …………………………………………….

.................. dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………........ .........................LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth..... : ………………………………. (dalam huruf).. ........................... dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**.............. : ………………………………............................... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………...................................... tanggal ........................... ………………….......... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ..................... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui..................................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... : ………………………………...................... : ………………………………........ Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….....................................

.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.... Demikian agar menjadi pertimbangan... .000. . Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia...... dilengkapi dengan: a... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian....... d........ c... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Jabatan... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..- …………………………………. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .-2Permohonan ini dibuat dengan benar..... Nama Jelas. Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan... 2. b... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.... Tanda Tangan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Pemohon Meterai Rp.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan....... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.. 6..... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.....

*) pilih salah satu …... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ....…. (PMDN/PMA)* : ……………………………………….20… ……….………………...-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….. Jabatan.……………. Tanda Tangan. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.. Cap Perusahaan .....…………………… Nama Terang..

negara asal. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. i. a. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. b. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. c. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. HS Code. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. l. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). o. permohonan perusahaan. data teknis atau brosur mesin. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. k. e. g. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. m. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. f. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. n. j. h. q. d. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). . spesifikasi teknis.

ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi.HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Daftar Mesin . Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . . Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan.Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . . Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.

....011/2012...... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012..........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. . 4...... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA........ ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. perihal ............ 3.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.................011/2012....... 2........... .. tanggal ...... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. Mengingat : 1..LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ... Membaca : Surat PT.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.......... 2..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... bahwa permohonan PT. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. Nomor ........ TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.. Menimbang : 1..

. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...tanggal ..................-25......... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. lokasi proyek di ...... (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha . sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor... tidak termasuk suku cadang.. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor . : a................ yang diimpor oleh PT.................... (dalam huruf)...... ....... Memperhatikan : 1.... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.. 2. Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... ....... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai................... ... perihal . Alamat: ...sebagaimana telah diubah dengan Nomor . NPWP ................. 6........... tanggal ..... PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu ...................tanggal ..

perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c...... Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. Untuk itu. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.q....-3b... dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.. b.. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan...03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. d.... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. KEDELAPAN ..03/2008. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. c. KEENAM : a. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. b. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.

.....-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan.. Direktur Jenderal Pajak.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........ Direktur Jenderal . Kepala PDPPM/PDKPM..... .. 2... Kepala KPPBC............ 6...... BKPM.... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 4.... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. ttd. 3........... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang. 8.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............. 5...... 7............ Provinsi .. ………………………………………. a.......... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........... Menteri Keuangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.. MUHAMAD CHATIB BASRI ............. Direksi PT..

............. tanggal ..........LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......................... .......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .......... Jakarta.. *) pilih salah satu ................................. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. c. dan memperhatikan: a........................... ..011/2012....... Direksi PT.... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .................... tanggal .... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. b............ Kepada Yth...........

... MUHAMAD CHATIB BASRI .. .... dst..... ttd.. ……………………………………......... .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas. 2.... dengan alasan sebagai berikut: 1.... 3......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. a..

.Telepon .. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian...……………………… ……………………………….................……………………… ………………………………..……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat. Tanda Tangan. . …………………........ Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor.... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………..- ………………………………….Faksimile ..............................000...( dalam huruf).. bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat ..E-Mail : : : : : : ………………………………. . tanggal.... Nama Jelas........……………………… ………………………………... penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......... Pemohon Meterai Rp....... 6.....LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta.. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui....... dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar.. Demikian agar menjadi pertimbangan..……………………… ………………………………..... Cap Perusahaan *) pilih salah satu .......... atas impor mesin... Jabatan.……………………… ………………………………..

dilengkapi dengan: a. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. c. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. b. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. 2. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.-2- 1. d.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.

...…………………… Nama Terang. Cap Perusahaan .... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .... (PMDN/PMA*) : ……………………………………….20… ………....……………….. *) pilih salah satu …..……………. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.….. MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A.-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………....... Tanda Tangan.. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Jabatan...

Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. k. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. g. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. j. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. rekapitulasi realisasi impor mesin. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). f. data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). . 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. e. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. HS Code. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. n. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. q. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). m. l. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. o. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. d. p. c. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. b. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan.-4LAMPIRAN : a. negara asal. i. h. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. spesifikasi teknis.

Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.HS Code .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin . Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PTSP-PDPPM.Spesifikasi Teknis . Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal . Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar. Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jumlah .Jenis Barang . PTSP-PDKPM. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. ttd. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Satuan . dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . . Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.

.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA......................LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .. ... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006... Menimbang : 1. Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012......... Nomor ..... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ................. perihal ......... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….... tanggal .. 2... ATAS NAMA PT. 3.. 2.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....011/2012... Mengingat : .. bahwa permohonan PT..............011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK........011/2012...... 4.... 1......... TANGGAL ....... ......... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka......... ...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. . Membaca : Surat PT. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.

.. (dalam huruf)..............-25.... – US$... . .................. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor...........tanggal .......... = US$. ..........tanggal .... .......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. 2............... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT...... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL ....... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... 6....................... : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... tanggal .. Memperhatikan : 1.... + US$... : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya.. ATAS NAMA PT..... ... ... tanggal . (dalam huruf)..... .............. ...... dalam rangka PMDN/PMA*... PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu . dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. ............... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal.............. sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.sebagaimana telah diubah dengan Nomor .......................

. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Direktur Jenderal . 4.. Menteri Keuangan...... : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)....... a.......... KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... Provinsi ....... BKPM.... Kepala KPPBC. .. 3...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... 2.............. Direktur Jenderal Pajak......................... 6..........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 8.. MUHAMAD CHATIB BASRI ............... : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... Direktur Jenderal Bea dan Cukai..-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ...... tanggal ...... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.. 7. ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.................. Kepala PDPPM/PDKPM.......... ttd.. 5.......... Direksi PT.......

.. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ...... bahwa permohonan PT.LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………...... 2.......... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.011/2012..............011/2012... 1.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. . Membaca : Surat PT. . .........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.............. 1.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. perihal ........... 3...... TANGGAL ........... . 2. Nomor ..... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka......... ATAS NAMA PT......... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK....... tanggal ... Menimbang : Mengingat : ..

. .tanggal .. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT................... Menunjuk Pelabuhan/Bandara ............. ATAS NAMA PT........... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu ..............-24... Memperhatikan : 1. 5. ....... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012........................ sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini.......... dalam rangka PMDN/PMA*............. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... (dalam huruf)... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. ............ ........sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... 6..... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.....tanggal ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. tanggal ................ (dalam huruf).. Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor …...... ........... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... . + US$. TANGGAL ............. tanggal …................ 2............. .. = US$.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk...... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………….....

............. Provinsi .. ..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............ Kepala PDPPM/PDKPM...... a................... ttd.. BKPM............. KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku....-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... 7..... 6. 4.. MUHAMAD CHATIB BASRI . tanggal ............. Direktur Jenderal Bea dan Cukai....... Direktur Jenderal .... Direktur Jenderal Pajak.... …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.... 8......................... Direksi PT...... 2. Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... 3..... 5. Menteri Keuangan... Kepala KPPBC.

.. d. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin.... Jakarta............. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... perihal ………... dan memperhatikan: a......... terkait Nomor ………………...LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.. ... Tanggal ……….............. perihal ……….......... b... e. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ………............ tanggal .... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...... ...........011/2012....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. c...... tanggal ......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.............. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ...... ......... Direksi PT...

...tanggal................ .. 3. dst... ……………………………………..... 2..untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin... .... MUHAMAD CHATIB BASRI .....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dengan alasan sebagai berikut: 1.......... a.. ttd.-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor........

................. d... dan memperhatikan: a...... e.. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………..... Tanggal ………............ perihal ………............... sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor ... perihal ………......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. ......... tanggal ................. .... Direksi PT...... perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin. b........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. Tanggal ………. tanggal .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Jakarta....LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.... c..011/2012... ......

...-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.... ……………………………………. ....................untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin.. 3... 2.. a.......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... MUHAMAD CHATIB BASRI .. dst... dengan alasan sebagai berikut: 1... ...tanggal.... ttd...

....…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ……………………………….E-Mail : ………………………………..Nomor Telepon : ……………………………….…………… 2...…………… ……………………………….. Izin Usaha .... *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan .…………… .…………… ...... Lokasi Proyek : ……………………………….…………… 5.….…………… .. KETERANGAN PEMOHON 1..Keputusan Menteri Keuangan : ………………………………..** : ……………………………………………. Bidang Usaha : ………………………………. Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ……………………………….Faksimile : ……………………………….. Alamat Lengkap : ……………………………….…………… ………………………………....Nama Perusahaan : ………………………………. (nomor dan tanggal) 8.…………… 3..…………. Realisasi : …………………. 7...… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ………………………………....…………… II..Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : ………………….…………… 6.…………… 4..LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I.

..... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup......... b.... Nama Jelas.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan...... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. nama : ……………………….............. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.-2III.. 6. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.... dan c. ... d. PERNYATAAN : Bahwa saya... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.... .. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Jabatan...…………………………………... b.....000.... Cap Perusahaan 1.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. Pemohon Meterai Rp... dilengkapi dengan: a... dengan ini menyatakan : 1..... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. c. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. 2... kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. 2...... keaslian seluruh dokumen yang disampaikan....... Tanda Tangan.. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.

c. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku.-3LAMPIRAN : a. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. perpanjangan e. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. f. b. d. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. . harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup.

Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. ttd. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya.

.... 2.ATAS NAMA PT. 4....011/2012.......LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...... 3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. tanggal . Menimbang : 1.. .... ... Membaca : Surat PT..... bahwa permohonan PT.....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. . TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL ............ Mengingat : 2. tanggal ..... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. Nomor ..... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006... bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor …………………….011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..... maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin.......... belum selesai direalisasikan impornya. .............. dengan alasan .... 1.... perihal .011/2012. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......

.......... *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ................................ Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ......... ....... tanggal ……. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………...... dalam rangka PMDN/PMA*...........................-25.... tanggal . tanggal .... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini.. a......... Memperhatikan : 1.... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*.............. baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya. Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor......sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk....... TANGGAL ... ........ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... sampai dengan tanggal ....tanggal ................. 6.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor . (dalam huruf)....tanggal . ……………………………………… .. ATAS NAMA PT...........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... 2. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor..........

Direksi PT..... ... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. 2.......... Kepala PDPPM/PDKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI .................. Direktur Jenderal . Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.......... 7.. 5.... BKPM. Direktur Jenderal Pajak......-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1........ Menteri Keuangan.... 3.... Provinsi ..... 6............. 8........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 4.. Kepala KPPBC... ttd.............

.. 3. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. ATAS NAMA PT........ bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………... tanggal ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. perihal ...... Mengingat : .......011/2012.......... belum selesai direalisasikan impornya. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR…….......... bahwa permohonan PT...... Nomor .... Membaca : Surat PT.. 2.LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ......... .............. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan. 1. Menimbang : 1... ..011/2012............. 2.... tanggal ...... TANGGAL .. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA................. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.......... dengan alasan .... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal....

…** Nomor …………......... ATAS NAMA PT............... sampai dengan tanggal ....... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*. 5.................. TANGGAL . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... tanggal ..... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... tanggal …….........-24... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT................ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... Memperhatikan : 1.......... 3....... Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………. ........tanggal ......... 2....... . Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. tanggal ....sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012......... 6..............tanggal ...... dalam rangka PMDN/PMA*............... (dalam huruf)......……... tanggal…. Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... Izin Usaha …………. PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ..........

..... Provinsi .... Menteri Keuangan....... 2...... Kepala PDPPM/PDKPM......-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini. Direktur Jenderal Bea dan Cukai..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... . a... Direktur Jenderal Pajak.... 4. 8.............n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direksi PT.. MUHAMAD CHATIB BASRI ........ BKPM............ 3... ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..... ttd....... Kepala KPPBC.......... Direktur Jenderal ......... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......... 7... 5......... 6.

..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... perihal ………......... e... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . .......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... d.................... dan memperhatikan: a.... Direksi PT... Jakarta... Tanggal ……….. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. tanggal .... perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin.... b......LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth.... .... tanggal .......011/2012... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………... perihal ……….. c... Tanggal ………....

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin.. 3............. ... 2...... dengan alasan sebagai berikut: 1..... dst..-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. . ttd................ a.... ……………………………………. MUHAMAD CHATIB BASRI .....tanggal.n... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......

sebagaimana telah diubah dengan Nomor ....LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT.... tanggal .. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... e.. c...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... dan memperhatikan: a........... b.....* Nomor ………….......... Jakarta.. Izin Usaha………...... perihal ………. Tanggal ………..... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .... tanggal …………………….....011/2012... perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Tanggal ……….. f. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ....... d.. perihal ………........... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….... tanggal ...........

..............n.... …………………………………….. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. .. MUHAMAD CHATIB BASRI .... a. dst........ 2... 3.untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan......tanggal... dengan alasan sebagai berikut: 1.. ttd.... .-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor......

.............…………………..................... Bidang Usaha : ………………………………........ Alamat : ………………………………..........................Telepon : ………………………………............................................. .................................. (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun........ bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………............... Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui........ ......... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………….......................Faksimile : ……………………………….............. mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............. ............... tanggal …………….............. Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ……….................. dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu .... ...........E-Mail : ……………………………….LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth............................ ………………………………........* Nomor ......................................

6.. ... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. ......... Pemohon Meterai Rp.... 2..... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan......... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.....-2Permohonan ini dibuat dengan benar... b.....………………………………….. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Cap Perusahaan 1.... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas...... Nama Jelas.. d. Jabatan. Tanda Tangan. Demikian agar menjadi pertimbangan. dilengkapi dengan: a. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.000. c...... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.......

f. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. . rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. h. i. HS Code. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. j. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. c. l. e. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. b. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. g. m. data teknis atau brosur barang dan bahan. k. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. negara asal. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. d. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P).-3LAMPIRAN : a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). spesifikasi teknis.

. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A....-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………….….……………... Pelabuhan/Bandara Pemasukan . B.…………………… Nama Terang...... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ........ *) pilih salah satu ….. Tanda Tangan. Cap Perusahaan .……………….. (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………...20… ………. Jabatan...

Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Daftar Barang dan Bahan .Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. ttd.Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin.Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan. . . Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas.HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . MUHAMAD CHATIB BASRI . . . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

Membaca : Surat PT.. Menimbang : 1..........LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ………………………………….. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin...... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006................. tanggal ....... 2...011/2012....... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. 4.. bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ...011/2012.... : 1. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT. .. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... 3.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. . . ........... Nomor ...011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK..... bahwa permohonan PT...... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. perihal .. Mengingat 2....

..tanggal .. 2.............. ................. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. yang diimpor oleh PT.............. Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012............. ....... Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas. ..... Memperhatikan : 1...... tanggal .......... KEDUA : KETIGA : ... dalam rangka PMDN/PMA**............. Izin Usaha ………* Nomor…………. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.............. tanggal ........ 3... lokasi proyek di .. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... 6................. (dalam huruf)..-25....... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ..... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai........ tanggal . tanggal …………….......tanggal ............ .... 4................. ........ (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT........... NPWP .......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... Alamat: ... 5...sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha ......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............................................

.. 5.. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.... Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan...... 4. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut. Kepala PDPPM/PDKPM... Menteri Keuangan............ dengan periode pelaporan: a. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... ttd............... 3... b.... Direksi PT... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi....... 2.... Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor........ 7.................. Provinsi ... MUHAMAD CHATIB BASRI . ………………………………………... sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. 8.............. Menunjuk Pelabuhan/Bandara . 6.... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini.. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan..... Kepala KPPBC.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . Direktur Jenderal ..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... BKPM. Direktur Jenderal Pajak... a...-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)... ....

... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………..011/2012....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .... perihal ………....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. Tanggal ………......... sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Tanggal ………......... dan memperhatikan: a............ f. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. e....... d... Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth.... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ...... tanggal ……………………........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. tanggal .... perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan....... tanggal ......... b.LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta......... Direksi PT.. Izin Usaha………... c... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………............. ............* Nomor ………….. perihal ………........

.......... .... MUHAMAD CHATIB BASRI ... 2.n... dst..... a.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... .. …………………………………… Tembusan : 1..... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Menteri Keuangan.... ttd.-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan... dengan alasan sebagai berikut: 1... 3..

........ *) pilih salah satu ..Faksimile : ………………………………......... atas impor barang dan bahan....……………………… ……………………………….. dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT..……………………… Bidang Usaha : ……………………………….……………………… ....... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….. (dalam huruf)...........……………………… Alamat : ……………………………….……………………… .. (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... tanggal...... ………………… dan ………………… Bahwa saya. Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup... kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat...……………………… .......LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........E-mail : ………………………………. menyatakan : 1.......... Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui. bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………. .Telepon : ………………………………............……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat ...

....000....... Tanda Tangan. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. d..... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.-2- 2. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. dan c... Demikian agar menjadi pertimbangan. .. . b. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas...... dilengkapi dengan: a.. Memahami..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian........ b..... Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. ... Pemohon Meterai Rp.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan..... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar...... . c. 3. 6... Jabatan.... Nama Jelas.- ………………………………….

. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. d. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. negara asal. HS Code.-3- LAMPIRAN : a. b. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. spesifikasi teknis. c. h. g. f. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. e. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.

. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . 20… . Tanda Tangan..... ……………... MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. *) pilih salah satu ….............…………………… Nama Terang. Jabatan.….. Cap Perusahaan .………………..………...... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..

Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .Negara Asal . Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan.Jumlah . Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui.HS Code .Jenis Barang .Satuan . Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

......... Nomor ...... 2... .. . Menimbang : 1...... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ...011/2012........ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.... perihal ... : 1.011/2012.. tanggal ............. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... 2....... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ TANGGAL ............... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka. ATAS NAMA PT... Membaca : Surat PT...... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006......LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .......... bahwa permohonan PT. Mengingat ................... 3.... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... ......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. ...

...... 3................. tanggal ....……….... 2... .. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.................... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012..... tanggal ……....... .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1..... 5..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. 5. 4.......................tanggal .. tanggal ............................. .... tanggal ....... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ........... Izin Usaha .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. dalam rangka PMDN/PMA*........-24.............………** Nomor………….. Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor .............. TANGGAL . ATAS NAMA PT. tanggal ... 6..tanggal ...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........... PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ........ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT...sebagaimana telah diubah dengan Nomor ....

.... Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya........ ..............-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. . . sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$.. (dalam huruf)..... Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf).. . a... + US$... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . (dalam huruf)... – US$... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai............ (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini............... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.................................... = US$.... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini..... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.. maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal.......... ............ tanggal .......... .. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......... .. Menunjuk Pelabuhan/Bandara ..

. BKPM.......... Kepala PDPPM/PDKPM.-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.......... Provinsi . ttd............ 4... 2.. 3. 5... Kepala KPPBC. Menteri Keuangan..... Direktur Jenderal Pajak.... 6... Direktur Jenderal Bea dan Cukai........ 8. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... ...... Direksi PT. MUHAMAD CHATIB BASRI ............. Direktur Jenderal ...... 7.................

.. perihal ………....... perihal ………........ Direksi PT.................. dan memperhatikan: a... tanggal ...... e......... sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Tanggal ………....... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………....011/2012.......... f.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. b. c. Izin Usaha………....... d.. perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan. tanggal .. tanggal ……………………..... Tanggal ………..* Nomor …………...... ..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Jakarta. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth.....

.......... .. 3........ 2..tanggal.. dengan alasan sebagai berikut: 1.. MUHAMAD CHATIB BASRI ..... ttd..... dst.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA …………………………………………….... Menteri Keuangan... .untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan.. a..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Tembusan : 1.-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.....

........... Instansi yang mengeluarkan : 5.. Nama perusahaan : 2....LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK.......... ………………………………...... Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7... Tenaga Kerja Indonesia : .............................. …………………………….... orang *) pilih salah satu ....... Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2.... II.. ……………………………. …………………………….... Modal Disetor 4....... : : : : ……………………………... Bidang usaha : 3... Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8............ ………………………………....... …………………………….... NPWP : 6... KETERANGAN PEMOHON 1... ………………………………................. Nomor........ : .... RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1................. Alamat Kantor Pusat : ………………………….......................... Investasi proyek (Rp/US$)* 3...011/2012 I........ Modal Ditempatkan c. ………………………………. tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4.......................... : …………………………...... ……………………………................... ……………………………................. Modal perseroan (Rp/US$)* a....... ………………………….......... Modal Dasar b..

penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.....000...... nama : ………………………......... Cap Perusahaan 1... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.... dengan ini menyatakan : 1...... PERNYATAAN Bahwa saya. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi....... Tanda Tangan Jabatan. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a... 6.... dilengkapi dengan: a... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . 2.... d.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. 2..... b. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. dan c... kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.... b... keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..……………………………………... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup......... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan..-2III.. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Pemohon Meterai Rp........ Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Nama Jelas. c.. .... .

rekaman NPWP. g. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. e. f. b. c. d. Uraian dan komponen nilai investasi.-3LAMPIRAN : a. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. .

Nomor . Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip.KBLI .-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor. Diisi dengan nomor. Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. 9 Rencana Penanaman Modal . tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Bidang Usaha . . Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi. MUHAMAD CHATIB BASRI .Modal Dasar .Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Modal Ditempatkan . 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp.Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. ttd. Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.-5./US$) 12 Modal Perseroan .

............. Keterangan 4............ perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat.......... Nomor............... 7....... 3... Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI...................... 6.......................... .......................................... Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : ................ .................... : ........................ 2....LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta........ setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1............. ....... tanggal ...... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : ... : . Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor .......................................... ............................... 5..........

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.. Perusahaan yang bersangkutan... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. BKPM.. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. Sebagai bahan pertimbangan..... : 1.. Uraian dan komponen nilai investasi. khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru. 4.. 3... *) pilih salah satu. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... ……………. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya.-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011.. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 2. Kepala Pusat Data dan Informasi. Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *...... MUHAMAD CHATIB BASRI ..... Tembusan Disampaikan Kepada Yth. BKPM... 3. kami sampaikan terima kasih. 2. terlampir kami sampaikan: 1.

...................................... : ...Provinsi .......... No.... : ...................................................................... ....................................LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : .... ....................................... No...... .................... Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : ........... ..... .................. **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11............................... .................... IDENTITAS PERUSAHAAN 1....... Nama Bank ** .......... No................ : (Kode Section)…........................... No......... Nomor Faksimile 6.......................................... No......... ..............…………………....Tanggal Akhir TDP 9.Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : ..................... ....................... 3........................................ ...... Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A................................. 2....................... Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan ................ .. ............... Tanda Daftar Perusahaan .................................................... Nomor Telepon 5............................Kabupaten/Kota 4.............. Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8................................................................................................................. Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7....... Izin Usaha 12...............Nomor Referensi ................ ..............................................Tanggal TDP ........................ Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10............................................................ ............................................ .......................................... ....... ................................. Bidang Usaha 13.................................. ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) ............... .....

KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) 2. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) 3. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA) 4. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No.-2- 14. IMTA (untuk WNA) No.

………... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. 6..000. nama : ………………………... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.... .... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.…………….20…… Direktur Utama Meterai Rp... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. …... dan c. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. PERNYATAAN Bahwa saya. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.-3C. dilengkapi dengan: a.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan....- ……………………………… Nama terang.. b. b. dengan ini menyatakan : 1.. tanda tangan... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. 2.. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. Jabatan. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. d.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan..

Asli API-P lama. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. 10. 8. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. 6. 5. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. 3. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. 4. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 2. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 7. 9. . Kartu Izin Tinggal (KITAS).

Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. . bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 4. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. melampirkan: 11. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. Referensi asli dari bank devisa. 3. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). 7. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. 8. dan/atau c. 9. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. a. Kartu Izin Tinggal (KITAS). Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. 12. b. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). 6. anggaran dasar. 13. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. 10. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. perjanjian keagenan/distributor. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 5. Asli API-U lama. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. bagian (section). bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri.-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. Diplomatik/ 2. kepemilikan saham.

Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. 10. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. 8. IDENTITAS PERUSAHAAN No.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana . 6.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. 2. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. 9. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. 7. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Aspek 1. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. NPWP Perusahaan 3. Kementerian Keuangan. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). . 4.

14. . Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code.-7- 13. Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri.

Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. 1. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Kementerian Keuangan. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No. Kementerian Keuangan. MUHAMAD CHATIB BASRI .-8B. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. ttd.

.. 4................ Telepon : .. Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia.................................. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1.................................................................................... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : .........b.............................................. Ka.............. Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai............... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u........................... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ... Nomor Surat Ket........ a................... Alamat kantor pusat : ..... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali.. Kemenkeu................. Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : .. Domisili/sewa/kontrak : ........ NPWP : .................. 3............... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : . 2..... Nama Penanggung jawab : ............................................................................................................................. Direktur Impor......... Nomor Izin usaha di bidang industri : .n........ Nomor Akta Notaris/Perubahan : ......... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) . Faksimile : ............LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………..................... tentang Angka Pengenal Importir (API)...................................................... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P).......................... Ditjen Daglu...

. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29.. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). b. KTP No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). c. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. 3 x 4 4. Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3.

dan d dilakukan oleh ………………. f. tanggal ………………. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini.. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. maka API Nomor ………………. ttd.-3d. e. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor.. g. pengaktifan kembali. di mana API diterbitkan. c. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. c. Pembekuan. tembusan kepada Direktur Impor. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI ..

...... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali........................................................ Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : .................... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ......................................... Ditjen Daglu.......................................n...............b..................... Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : .................................................. Domisili/sewa/kontrak : ... Ka...................................................................... Jenis bagian barang yang dapat diimpor : . Nomor Izin usaha di bidang industri : ................... Faksimile : ............................. a... NPWP : ............................... tentang Angka Pengenal Importir (API)................ Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai............................... Direktur Impor.......... Nomor Akta Notaris/Perubahan : ........ diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U)........... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1... Nomor Surat Ket. 4... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ... Nama Penanggung jawab : ..... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ...... Alamat kantor pusat : ............................................................... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia...... 3....................... 2....... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u.......................... Telepon : ................. Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ........ Kemenkeu...LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………...................................................................

Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. c. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. KTP No. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ……………….-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. b. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). 3 x 4 4. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). KTP No. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. 3 x 4 3. KTP No. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. . IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29.. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2.

Pembekuan. di mana API diterbitkan.. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. maka API Nomor ………………. f. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. tembusan kepada Direktur Impor. g.. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. ttd. dan d dilakukan oleh ………………. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. e.-3d. tanggal ………………. pengaktifan kembali. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. c. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. c. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. MUHAMAD CHATIB BASRI . (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis.

. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini.. ___________. dan beralamat di ________. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. bertempat tinggal di ____________..... Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No. Warga Negara_________. Warga Negara _______. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). ___________... Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.. bertempat tinggal di ____________.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No..LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.... MUHAMAD CHATIB BASRI . berkedudukan di _________. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya.. perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________.(tgl/bln/thn).

. _____.. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services..SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : ……………………………………………………... holder of Identity Card (KTP)/ Passport No. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________.. (dd/mm/yyyy). (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------. MUHAMAD CHATIB BASRI ...... ttd. All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer.. The undersigned below: ____________. Therefore.... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______. having his address at ____________. having its registered office at ___________. of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No. ______________.. Citizen of _________. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer.LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________.... BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney. having his address at ____________. Citizen..... ______________. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... This Power of Attorney signed by both parties on this day.. be domiciled in_________.. (hereinafter referred as the “Authorizer”).

. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________.... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.. ............... Warga Negara_________.................. Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan... bertempat tinggal di ____________.LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:...... dan beralamat di ________..... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. berkedudukan di _________.. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______..... bertempat tinggal di ____________..... Warga Negara _______. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No... (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ……………………………………….... Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.......... termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM......... ___________.......... BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya...perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________.. ___________.......

oleh kedua belah pihak pada hari ini.(tgl/bln/thn).-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. ttd. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. MUHAMAD CHATIB BASRI . Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

.. The undersigned below: ____________... . having his address at ____________............... having its registered office at ___________....... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________..... of _________... taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM.... holder of Identity Card (KTP)/Passport No.... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______.......... an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer. ______________. Therefore..... Citizen of _________. be domiciled in_________........ ______________. (hereinafter referred as the “Authorizer”).....LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number.. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.... the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information....... (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: …………………………………………………….... holder of Identity Card (KTP)/ Passport No....... For the above purpose... Citizen. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney.... having his address at ____________.

-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. ttd. (dd/mm/yyyy). MUHAMAD CHATIB BASRI . This Power of Attorney signed this day. by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. _______________.

LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.