LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. : a. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. d. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. c.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. untuk industri. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. untuk sektor jasa. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. permohonan dilampiri : a. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. b. Persetujuan 2. II. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. . Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. Keterangan rencana kegiatan.

Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. e. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). .-8b. 5. d. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. apabila ada. Keterangan Pemohon. 4. dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). c.

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. B. 1. . b. untuk : a.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. b. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. untuk : a. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. perusahaan Keterangan 2. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. A. I. 1. a. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP.

. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Commanditaire Vennootschap (CV).10 a. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. d. b. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. c. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. Nama Perusahaan a. Diisi sesuai perusahaan. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. dengan e-mail pimpinan b. E-mail 2. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. f. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. e.

Commanditaire Vennootschap (CV). d. nama notaris. b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. tanggal. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. Akta Pendirian (dan a. . tempat kedudukan notaris. nama notaris. nama notaris. c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. a. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). b. 3. Alamat kedudukan perusahaan a. tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas.. tanggal.

Lokasi Proyek (Alamat. 5. 1. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. tempat kedudukan notaris.. tanggal. dari nama jalan. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. II.12 - e. 3. nama notaris. kabupaten/kota. provinsi. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. 2. . f. 4. dapat sebagai lampiran terpisah. Produksi dan pemasaran per tahun a. kelurahan. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). kecamatan.

Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha industri.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. . Rencana Investasi . (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. Kolom Satuan d. bar dan lain-lain. restoran. dan lain-lain ). Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. . diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha jasa.13 b.Khusus untuk bidang usaha jasa.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. Kolom Kapasitas e. . 5.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton).Khusus untuk bidang usaha industri. .. perumahanketerangan luas tanah. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. . 4.) . luas bangunan perunit.Khusus untuk bidang usaha jasa. Kolom Keterangan g. Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. . Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). c. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Kolom Ekspor (%) f. a. Tenaga Kerja Indonesia 6.

Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. .  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. b.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. b. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. c. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp).. 7. biaya listrik. biaya telepon. d. furnitur. biaya sewa kantor. kendaraan operasional. biaya air. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Pembiayaan a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). b. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. biaya pembelian barang dagangan. dan lain-lain. alat tulis kantor. dan lain-lain. untuk : a. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. untuk : a.

15 b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). c. Alamat dan negara asal a. c. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. persentase d. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. b. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham).. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). %**) .

. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. d. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. 1.. b. b. A. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. I. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. untuk : a. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. a. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. c.

TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. 3. dengan e-mail pimpinan b. 2. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. E-mail 2. b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. B. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. nomor dan tanggal Akta. 3. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris.17 d. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. 4. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. b.. a. 1. Alamat kedudukan perusahaan b. Nama Perusahaan a. Diisi sesuai perusahaan. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. .

Kolom KBLI c. Produksi dan pemasaran per tahun a. . maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. Kolom Satuan . II. kabupaten/kota. kelurahan. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. 2. dapat sebagai lampiran terpisah. 3. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). Lokasi Proyek (Alamat.Khusus untuk bidang usaha jasa. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. provinsi. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. dari nama jalan. 5. kecamatan.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) . 1. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. 6.

Khusus untuk bidang usaha industri. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.Khusus untuk bidang usaha industri. . a. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Kolom Kapasitas . e. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan.Khusus untuk bidang usaha industri. luas bangunan perunit. Kolom Keterangan g. Kolom Ekspor (%) f. . Tenaga Kerja Indonesia 6.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. 5. . kendaraan operasional. .  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. bar dan lain-lain. alat tulis kantor.Khusus untuk bidang usaha jasa. Rencana Investasi . dan lain-lain). diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. restoran. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang..19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. perumahanketerangan luas tanah. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor.Khusus untuk bidang usaha jasa. 4. biaya sewa kantor dan lain-lain. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. furnitur.

untuk : a. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. 7. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. b. biaya telepon. biaya air. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . .. d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.20 b. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. biaya listrik. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. c. Untuk yang telah berbadan hukum. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Untuk yang telah berbadan hukum. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. b.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. b. a. Pembiayaan a. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2).

b. . atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. d. untuk : a. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. persentase c.. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. Untuk yang belum berbadan hukum. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Badan Hukum Indonesia : . Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Untuk yang telah berbadan hukum. c. d. d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP.21 c. b.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. dengan e-mail pimpinan b. Nama Perusahaan a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. c. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. 1. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. d.. . E-mail 2. Diisi sesuai perusahaan.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. a. Commanditaire Vennootschap (CV). I. b. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. 3. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. tempat kedudukan notaris. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. tanggal. a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV).. b. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. nama notaris. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Commanditaire Vennootschap (CV). Akta Pendirian (dan a. Alamat perusahaan kedudukan a. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). tempat kedudukan notaris. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. nama notaris. b.23 e. f. c. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal. nomor dan tanggal .

II. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). . tempat kedudukan notaris. nama notaris. 5. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. dapat sebagai lampiran terpisah. d. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. nama notaris. 4. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. e. tempat kedudukan notaris. f. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. tanggal. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. tanggal. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.. 1. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. b.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku..Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2).NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.31 Modal Perseroan a. untuk : a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. b. . Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Badan Hukum Indonesia : . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. c. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b. . d. . Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon.

Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham.32 b. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. d. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. c. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. c.

Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. Provinsi : ……………………………………… d.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Alamat : ……………………………………… b. Lokasi Proyek a. Faksimile : ……………………………………… f. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. diisi dengan nomor. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. Provinsi : ……………………………………… 5. Telepon : ……………………………………… e. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. NPWP : ……………………………………… 3. sebagai berikut : I. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. DATA PROYEK : 1. Bidang Usaha : ……………………………………… . E-mail : ……………………………………… 4. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6.

(m2/ha) : . Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor..-2- 7.. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp.L /. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.. Tenaga Kerja Indonesia 11.. ….. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.tentang modal perseroan pada butir c. 1 =Rp... …………………. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ... tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. P) a.... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Permodalan : : ……………. a..) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.. orang (.. 9...... dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Luas tanah (Beli/Sewa) 10......

PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 2. 4. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. . III.-3- d.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). LAIN-LAIN: 1. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip... : 1.... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. dan untuk selanjutnya PT. Menteri Keuangan. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1.. Tembusan disampaikan kepada Yth. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. d. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. c. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. .-4- IV. 4.. b... Menteri Dalam Negeri. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. 2. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 2. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri.. 3. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. …………………………………………. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.. ……. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. dengan periode pelaporan: a. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. .

ttd. 13. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 14. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 16. 17. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Menteri Lingkungan Hidup. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 11. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 5. 9.-53. 10. 15. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Direktur Jenderal Pajak. Gubernur yang bersangkutan.p. 4. 7. Gubernur Bank Indonesia. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . 12. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 8.

sebagai berikut : I. Lokasi Proyek : a. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Provinsi 5. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. Kabupaten/Kota c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. E-mail 4.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Telepon e. Provinsi d. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. Faksimile f. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. Kabupaten/Kota c. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. DATA PROYEK : 1. Rekomendasi/Izin Operasional 6. Pemerintahan Daerah Provinsi. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Alamat b. diisi dengan nomor.

Tenaga Kerja Indonesia 11.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp... orang (. …. Sumber Pembiayaan : …………….tentang modal perseroan pada butir c.. Permodalan : a.. …………………... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Modal Perseroan (satuan dalam Rp. 9.. Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. (m2/ha) : . P) (satuan dalam Rp. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Modal Kerja (untuk 1 turn over) c...-2- 7.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. 1 =Rp......L /...... 8.

.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. III. 3. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 4. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.-3- d. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini.

. c... Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal . seluruh anak perusahaan PT... Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing..... . 2.... harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK... (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan... LAIN-LAIN: 1. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. b..-42. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.. 4... maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. d.... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan... sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. 3. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini... Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). ....... 2.... Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT.. dengan periode pelaporan: a.. sebagai perusahaan penanaman modal asing... Dengan telah tercatatnya PT..

. 11. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 3. 13.. 16. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK).-53. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 5.. 8. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 9.. 2. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 19.... 7. : 1. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 18... Bupati/Walikota yang bersangkutan. ……. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 14.. ttd.. Menteri Dalam Negeri. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. 17. 15. Gubernur Bank Indonesia. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. 12. Menteri Lingkungan Hidup. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Menteri Keuangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 4. ………………………………………………. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Pajak.. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia. 6. 10. Tembusan disampaikan kepada Yth. Gubernur yang bersangkutan. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK.

Telepon e. Lokasi Proyek a. Bidang Usaha : ………………………………… . Kabupaten/Kota c. NPWP 3. Alamat Kantor Pusat b. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Alamat b. sebagai berikut : I. Pemerintahan Daerah Provinsi. E-mail 4. Nama Perusahaan 2. Kabupaten/Kota c. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Provinsi d. Faksimile f. DATA PROYEK : 1. Alamat Kedudukan Perusahaan a. diisi dengan nomor. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.

. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. (m2/ha) : ... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.L /...-2- 8. Permodalan : : …………….. 1 =Rp. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. P) (satuan dalam Rp... …... Tenaga Kerja Indonesia 12. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Luas tanah (Beli/Sewa) 11. 10... ………………….. orang (..tentang modal perseroan pada butir c.... tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .) a...

-3- d. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 4. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. 3. III. 2. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1.

Gubernur Bank Indonesia. 8. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Direktur Jenderal Pajak. b. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. 2. : 1. 9. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. 11. Gubernur yang bersangkutan.. d. 2. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 3. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini.p. 7. 14. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). ……. 3. Menteri Dalam Negeri. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. 10. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 12. Menteri Keuangan. 13. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 5. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 6. 4. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Menteri Lingkungan Hidup. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. LAIN-LAIN: 1. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. c. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).-4IV. 4. .

Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 17. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).-515. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 16.

E-mail 4. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Pemerintahan Daerah Provinsi. Lokasi Proyek a. Alamat Kantor Pusat b. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Telepon e. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. Faksimile f. Provinsi d. diisi dengan nomor. Rekomendasi/Izin Operasional 7. DATA PROYEK : 1. Kabupaten/Kota c. sebagai berikut : I. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Nama Perusahaan 2. Kabupaten/Kota c. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat b.

Permodalan : : ……………. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………..L /. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c... Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.atau US$) a. P) (satuan dalam Rp... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . orang (.... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. …. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. a. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp... Luas tanah (Beli/Sewa) 11... 10.. Tenaga Kerja Indonesia 12.-2- 8...tentang modal perseroan pada butir c.... Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$.. ………………….. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . (m2/ha) : . Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9..... atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan ... 1 =Rp.

barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. . Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 3. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1.-3- d. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. 4. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. III.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.

Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. 12. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Direktur Jenderal Bea dan Cukai.p. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. 3. c. 4. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 6. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. LAIN-LAIN: 1.. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ……. 2. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 11. Menteri Keuangan. 3. Gubernur Bank Indonesia. Menteri Lingkungan Hidup. 7. 5. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 10. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 2. 9. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. …………………………………….. 4. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Direktur Jenderal Pajak. : 1. . Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.-42. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). b. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 8. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Menteri Dalam Negeri. Tembusan disampaikan kepada Yth. 13. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. d.

Gubernur yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK).-514. 18. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 16. ttd. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 15. 19. 17.

. dan memperhatikan: a.............. Direksi PT....** .. b. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT….............. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal ..LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta..... tanggal..... Kepada Yth........... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... c. ....

........ 2.-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas....... ................. *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.................... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI ... 3............. …………......... ttd... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA............. ..……. dst. . atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. dengan alasan sebagai berikut: 1.. ....

....LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan..... Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan)..... sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : ......... dan seluruh perubahannya. ..

Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. ...000. dilengkapi dengan: a.. b.………. …………………………. c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..-2- PERNYATAAN Bahwa saya.……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp...20……. b.....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. dan c.....……………….. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Pemohon. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. 2. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. nama : ……………………….. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan...... 6.... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . d. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. dengan ini menyatakan : 1...

dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. 2) bukti diri pemegang saham baru. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. c. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. 3. atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. e. d.-3- LAMPIRAN : 1. Modal perseroan. f. Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. antara lain jika terjadi perubahan : a. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). Penyertaan dalam modal perseroan. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. Nama Perusahaan. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. Alamat perusahaan. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. Bidang usaha dan jenis produksi. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. dan seluruh perubahannya. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). b. . berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. 2) untuk sektor jasa. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. 2. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris.

d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. 6.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. g. . Nama badan hukum pemegang saham. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 4. e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 5. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan.

dan lain-lain). 6.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. . agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. data teknis mesin. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . 3. . 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. Lokasi Proyek. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 7. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 4. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. 2. .Rekaman perjanjian pinjam pakai. Masa Berlaku izin usaha. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 5. 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. .Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. b. . antara lain jika terjadi perubahan : a. kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). c.Rekaman sertifikat Hak atas tanah.

Nama perusahaan. b. Alamat korespondensi/perusahaan. . i. c. antara lain : a. k. 1. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. Produksi (jenis barang/jasa. Rencana waktu penyelesaian proyek. f. Perkiraan nilai ekspor per tahun. e. NPWP. j. d. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. Luas tanah. satuan.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. Lokasi proyek. n. g.Jika belum berbadan hukum Indonesia. h. kapasitas. KBLI. Aspek Nama perusahaan Keterangan . 2) Modal perseroan. 3. 2. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. Tenaga Kerja Indonesia. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. 4. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. .Jika telah berbadan hukum Indonesia. Bidang Usaha. Nama badan hukum pemegang saham. l. Fasilitas penanaman modal. m. ekspor %). Rencana investasi.

MUHAMAD CHATIB BASRI . Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-7- 5. ttd. 6. Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal.

Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. diisi dengan nomor. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Pemerintahan Daerah Provinsi. Kabupaten/Kota c.tentang modal perseroan pada butir c. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Alamat b. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . NPWP 3. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. E-mail 4. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Faksimile f. Telepon e. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Lokasi Proyek a. sebagai berikut : 1. Provinsi d. Kabupaten/Kota c. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Nama Perusahaan 2.

Provinsi 5... Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$.. Faksimile f.....) Rp.………… (US$..………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. E-mail 4............………… Rp . Rp ....………… Rp .....………… Rp .) Rp...………… Rp ..………… Rp .......... Alamat Kedudukan Perusahaan a.....………… Rp .... NPWP 3. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ..………… Rp ... Alamat b.. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8.. US$.-2- 8. Lokasi Proyek a.......... 1 =Rp.………… Rp.... Telepon e.... Bidang Usaha 6....………… (US$. Rencana Investasi a. ….....………… Rp .. …………. Provinsi d.... …………... Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7.. Data perubahan KETENTUAN 1. Nama perusahaan 2.... Kabupaten/Kota c...………… Rp . . Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b.………… Rp........ Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b.... Kabupaten/Kota c...

........ Gubernur Bank Indonesia..... Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.. tanggal ............. Menteri Keuangan... 5..... ........... sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.. 2... 2. Luas Tanah 10.........………… Rp.... 4.. Orang (… L/… P) Rp . dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini......………… Rp .………… …..………… Rp .p..LAIN : ….Modal Sendiri . 3. Orang (… L/… P) Rp ..... Sumber Pembiayaan .. 6...... Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin.. barang dan bahan Catatan : LAIN........ Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13..... …….. Tembusan disampaikan kepada Yth. ...... : 1. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. tetap berlaku sebagaimana adanya....... Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).………… Rp . (m2/ha) (Sewa/beli) …. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .....………… Rp ...-3- 9. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.………… Rp ..... Menteri Dalam Negeri.. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya.... Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.....Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12. 3....………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1..................………… Rp.. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini.. 7...………… Rp ... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA...... (m2/ha) (Sewa/beli) ….. Menteri Lingkungan Hidup... Tenaga Kerja Indonesia 11.Laba ditanam kembali .

Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 13. 11. Direktur Jenderal Pajak. 16. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 15. Gubernur yang bersangkutan. 10. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). MUHAMAD CHATIB BASRI .-4- 8. 12. Bupati/Walikota yang bersangkutan. ttd. 9. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 17. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 14.

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

.... dst................. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.……...... .... .............-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas. ............... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ........ *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ MUHAMAD CHATIB BASRI ... ttd.... 2.. dengan alasan sebagai berikut: 1............... 3.....

....... : ......... Alamat Kantor Pusat ...............................................LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I...............E-mail 8....... : .... Nama Perusahaan 2. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol.......... : ..................................................... : . : .............................. : ...............................Nomor Telepon ........ : ................Faksimile .............. Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris.............. : .................. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS).......... Alamat Lokasi Proyek/Pabrik .......................................Nomor Telepon ........ : ................................... : ........................................................................ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4)..... Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6..... : .......... Nomor dan Tanggal) b................E-mail 7................. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5................................................Faksimile .................. a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL)....................... ..................................................................... : .............................................................. : .............. : .......... Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : ... : ... : .. Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3................................... : ... a..... Bidang Usaha 4................................................................... KETERANGAN PEMOHON 1............................................................................... : .............................

.... Nilai Ekspor per tahun 3.....................Bangunan / Gedung : ……………………………… .. .……… ……… ……… …….……. Modal Tetap : ……………………………… .... ….... Sumber Pembiayaan a...... .............. Laba yang Ditanam Kembali c. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a. ……. Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : .Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… ......……… ….. Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ ……............ Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II. …..... Modal Sendiri b... : . Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6..……. ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No. Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2... 10..... Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ..Mesin & Peralatan : ……………………………… .……..... Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c........ Jumlah (a+b) : ……………………………… 5. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap …......... : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4.....Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b.............-2- 9.. REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1.

lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a.. Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) …………. …………. Modal Dasar b.. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . …………. nama : ……………………….. Pimpinan Perusahaan ... Modal Perseroan a. ………….. ………….-3- 7... Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III. …………. …………. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a. …………..... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. …………..... Tenaga Kerja a. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… ... Tenaga Profesional ...... Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10. …………. Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. …………. Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b. (Diisi untuk Indonesia (L/P) ………….. Izin Usaha Jasa 9.PT......... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. …………. Modal Ditempatkan c. …………... Modal Disetor 8.....Manager . : Komisaris Direksi ........PERNYATAAN Bahwa saya... ………….... …………. ...Koperasi . dengan ini menyatakan : 1... …………..Tenaga Ahli c...... …………...... : Pimpinan b.

………. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Direktur Utama. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. . penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . dilengkapi dengan: a.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.000. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. c. b. Meterai Rp. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. b. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Mengetahui/Menyetujui. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. d.-4- 2. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang.………………………… Nama terang.. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. ………………………….20…. dan c.6..

. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 11. 5. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. 10. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. 2.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 6. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). 3. 8. 9. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 4. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 7. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki.

8. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 9. 12. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Asli SIUPL Sementara. 3. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. . Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. kode etik. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 4. Rekaman NPWP perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 6. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB).-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 11. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 16. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rancangan program kompensasi mitra usaha. 2. 13. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 5. 10. 7. dan peraturan perusahaan. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). Rekaman neraca perusahaan . 14.

d) Daftar riwayat hidup. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. . e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. 4. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 20. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. 2. 3. 12. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman NPWP perusahaan. Daftar surveyor pada kantor cabang. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. 5.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. Asli Izin Usaha Jasa Survei . Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 18. Rekaman neraca perusahaan. 17. 15. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 19. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . 11. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 9. 10. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. 14. 8. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 7. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 6.

Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . 8. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. . 7. 3. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Rekaman neraca perusahaan. 10. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 11.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. 12. d) Daftar riwayat hidup. 9. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman domisili kantor pusat. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 16. 4. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 6. 15. di atas meterai cukup. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 2. 14. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman TDP Kantor pusat. Asli IUP4 . Rekaman NPWP perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 5.

20. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. 18. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. 19. 21.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. Rekaman IUP4. .

4. 12.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. 6. Rekaman NPWP perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK).. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 7. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. 11. 16. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. 3. 10. 13. Rekaman neraca perusahaan. 9. 2. . Asli IUJK. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 5. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. 8. 14. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Data Badan Usaha atau company profile. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman domisili kantor pusat. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan.

. nama jalan. nomor kode pos. kabupaten/kota. provinsi. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. nomor telepon. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. kabupaten/kota. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. kecamatan. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . kecamatan. KETERANGAN PEMOHON No. Kementerian Keuangan. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). 4. 7. dan notaris yang mengeluarkan. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. Diisi dengan nama gedung perkantoran. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. tanggal. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. nomor faksimile dan e-mail. nomor telepon. provinsi. 2. Aspek 1. tempat/tanggal lahir. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. Diisi sesuai dengan nomor akta. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. kelurahan. nomor kode pos. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. Akta Pendirian dan perubahannya b. kelurahan. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. nomor telepon.

. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). 1. REALISASI PROYEK No. 4. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi. II. 3. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. 3. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. dll. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha). kendaraan operasional.. 2.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. furniture.12 - 10. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). Nilai realisasi investasi untuk a. perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. alat tulis kantor.

menggunakan proyek 6. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. c. b. Tenaga Kerja 9. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Modal Perseroan 8. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. Sumber Pembiayaan 7. Penggunaan Tanah b. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. a. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. a. terdahulu atau sewa. dll. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. biaya air.13 - 5.. biaya telepon. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. c. . b. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. biaya listrik. b. a. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. b.

14 - 10. MUHAMAD CHATIB BASRI .. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan.

.... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..........….LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA .. Tahun . 5... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...….... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...…. (Kementerian teknis terkait)... .…. Pemerintahan Daerah Provinsi.. * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha ...…. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a....... Peraturan Pemerintah .. ......…... * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1... yang bergerak di bidang usaha ......... 2. tanggal ...…. 3.. (Tentang KEK atau BPKPBPB).. Pembinaan dan Pengembangan Industri. b.... 4.......... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan . ....…... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota....…. Undang-Undang .…... atas nama PT.…. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor..... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.. Provinsi ..…. dengan lokasi di Kabupaten/Kota .........

.................... (Tentang Pendelegasian Kewenangan)............. 10....).. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ............. Alamat a......... 11............................ (Tentang Pembentukan SKPD). tanggal … oleh Notaris…............ (Tentang Penunjukan Administrator KEK).. a................... : ............. : ...............…....... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal... ........ Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : ...…..... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha ................ Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor .......... Tahun ...... Peraturan Daerah Nomor ................…. (khusus bagi bidang usaha industri) ........ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3................ Nomor perusahaan 5....….................. ... (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha ...... Pengesahan/Persetujuan/ : No...................................... Peraturan Menteri Teknis . Akta pendirian dan kepada perusahaan : .... 8......…................... : No....... : ..... 7.. : ............... ... NPWP 6.......... tanggal .............................* penanaman modal dalam negeri: 1.... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ... : ....... perubahannya b.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. : ...….... 9......... Bidang Usaha 4......-26........…....…......... Peraturan Presiden Nomor ......... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.... 7................. Nomor ............................. Nama Perusahaan 2...

...…......: ....Orang (.. ton (untuk satuan produksi bukan ton... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.... KBLI ...Bangunan dan gedung ....…P) : .........Mesin dan peralatan .Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor.. Jumlah b........ Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa ........... : ......... Modal Tetap . Kapasitas Keterangan …...... 9 ..... Penggunaan Tanah : …....................) ....…...........Lain-lain ............Pembelian dan pematangan tanah ....... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.. : …. atau US$.Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ................. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru...............Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).. Pemasaran (bila ada ekspor) .........…L/.) : a........ m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1............. Satuan …................... Tenaga Kerja Indonesia 11.Setara . ...... Mengajukan izin perluasan : a... a........ Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.... …...Sub.... Jumlah 10.....) ekspor Keterangan: ****) ... …................. : : : : : ….........Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ..........................-38...... **** b...... .. % ( ........................... . sedangkan untuk jasa dalam Rp... Investasi (Rp. …. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)... …..

Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan).. b.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).-43... (kementerian teknis terkait). 2... KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 2. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Tembusan disampaikan kepada Yth. MENTERI . Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Menteri .q. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. c. 3. kepada : a. d. Kepala PDKPM. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Kepala PDPPM. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………………………. Kepala BKPM c. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. : 1.... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi)...n. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. .

Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). ttd. 4. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Pajak. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 9. 11. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Gubernur yang bersangkutan.-53. 7. 10. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 8. 5. 6.

..... Provinsi ... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a...…...... Peraturan Pemerintah .... 4.. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor ....* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33).…......... 7.... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal......... 5.…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha ... yang bergerak di bidang usaha .….. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan... Mengingat : 1... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota... tanggal ...…....…..... Pembinaan dan Pengembangan Industri.... atas nama PT... (Kementerian teknis terkait)..…..…...... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..... 3.LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA . 2. ..... Keputusan Presiden ...* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. . (Kementerian teknis terkait). Undang-Undang ... dengan lokasi di Kabupaten/Kota .…....... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001........ Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.. 6. (Kementerian teknis terkait)....…. Tahun . b.…...…. Pemerintahan Daerah Provinsi..

. perubahannya b.. (Kementerian teknis terkait).......... a............ : ... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b..........) ekspor ......…... NPWP 6........... Nomor perusahaan 5................ Bidang Usaha 4....... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal... tanggal … oleh Notaris…................................................................ % ( .....Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. : .. 11........ : .................. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1.... ….. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : .......…......... : Nomor..... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait). Alamat a....... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ......…. 12.. Akta pendirian dan : ............ : ........................... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.................. 3...-28............... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan . .. : ................................... .................. a.... Peraturan Menteri ................. Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7.... Nama Perusahaan 2...... : ........ 9............. Peraturan Menteri .........…. …........ 10..... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ...................... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ... **** b.............. Pemasaran (bila ada ekspor) .............................................. tanggal ......... : ............................................ (khusus bagi bidang usaha industri) 8........

..... kepada : a.…P) : ....) .......Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ... atau US$) a... Kepala PDKPM.............. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.…L/....Lain-lain ............... : …...... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya...... …... ..-3Keterangan: ****) . Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c............. Jumlah 10...... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)..Setara .. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. .. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.. atau US$. Investasi (Rp. Kepala BKPM c.................... Modal Tetap ... : : : : : …...... Mengajukan izin perluasan : a... ….....Bangunan dan gedung ......Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .... sedangkan untuk jasa dalam Rp... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1............ dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru..Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ..........Sub. Kepala PDPPM.. b..... : .Mesin dan peralatan ..... 3.......Orang (........... Penggunaan Tanah KEDUA : : …........ dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.... c.........Pembelian dan pematangan tanah . Jumlah b.....q. ….... Tenaga Kerja Indonesia 11........... …............. ton (untuk satuan produksi bukan ton...Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ...

Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing... 11. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.. : 1. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. Menteri . 6.-4d. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. 10.. KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. 2. 3. 3. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)..... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 2. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. KETIGA : Izin Usaha ….. 8. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.n. 5.. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Direktur Jenderal Pajak. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi). atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………... .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 7. Gubernur yang bersangkutan.. 9... 4. MENTERI . (kementerian teknis terkait).. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).

-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .

.......................................... Pas photo 4x6 ................................................................................................................ tanggal ……….................. : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ............................. Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ………........................... : .......................................... Alamat tempat tinggal : ... dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : ........................................................ tanggal ..................................................................................... Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor………............................................................................. : ........ Penanggung jawab Perusahaan Nama : .....................................................................….................................. : .......................... serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri. Nomor Telepon/Faksimile : ..LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor.................. : ..................................................................... Jabatan : .............................................................................…....................... .........

.... Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1........ Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan.......... Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi....... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya.. c............. Tenaga kerja Indonesia : ….......................... 2...... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL....................................-2Investasi (Rp/ US$) : …………………......... Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung.......... Usaha perdagangan masyarakat. yang dikaitkan dengan penghimpunan dana . Dilarang melakukan kegiatan : a........ 3........ Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal..... ........... atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian... ..…………............. b..... - 6.. orang (…....... e.......... bonus......... Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami..... d. BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis .... Memberikan komisi..... ........... dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa.. L /…......... ...... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung... 5. 4.. ................ P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft..... Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM..

2.n. Gubernur yang bersangkutan. Menteri Perdagangan. 4. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Kepala PDPPM. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. 7. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 3. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. Kepala PDKPM. 5. Direktur Jenderal Pajak. 6. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. MUHAMAD CHATIB BASRI . MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-3f. : 1. ttd.

..... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 2. serta Surat Rekomendasi No. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. atas nama PT. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). b. ………. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... ……….. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap. tanggal ………. . 4. ………. Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.... yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling). Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Mengingat : 1.... tanggal ……….. Pemerintahan Daerah Provinsi.. 25 Tahun 2007 tentang 3. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. 5.

... 8................ : ....... oleh Notaris .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.-26.................. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal................. 4............... : ........... KBLI 5...... : ... NPWP 6.. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.................. Nama Perusahaan 2........... Faksmile *) pilih salah satu ...... Telepon No.. : .... Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ......... Alamat Kantor Pusat No..........Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor............. 7..tanggal ................ : Nomor ......... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1....tanggal . ...................Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3....

..................... Investasi (Rp/US$) a................... 10...................... ......... …. : : : …................................ Penanggung jawab Perusahaan a......... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya......... No Telp dan Fax : : : : ........ 9 .............. Mengajukan izin perubahan........................... .......... Alamat tempat tinggal d... .....Mesin & peralatan .......... 2........... .......................Bangunan dan gedung .............. ….. Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft.Lain-lain Sub... jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan........L /............. : : : : : : ….-37.................... ….P) : .................. Penggunaan Tanah KEDUA : : ... Modal Tetap ......... orang (...... Modal Kerja c........... …... Tenaga Kerja Indonesia 11... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM............... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. ......... ........... Jumlah b............. ............................. 3. Nama b.............Pembelian dan pematangan tanah ................................ Jabatan c.................. ................ Jumlah Keterangan ...... …............. BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis .............. Pas photo 4x6 8..............

Dilarang melakukan kegiatan : a. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. c. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. 5. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. d. f. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. . Memberikan komisi. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. e.-44. 2. - 7. bonus. 6. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. b. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung.

Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.n. 3. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 5. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 7. Gubernur yang bersangkutan. Menteri Perdagangan. 2. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 4. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan.-53. Tembusan disampaikan kepada Yth. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Kepala PDKPM. 6. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.. : 1. ………………………………………………. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Bina Usaha Perdagangan. ttd. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan... . bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. . Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..... ..Tahun .. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012..…........ yang bergerak di bidang usaha ..... 4.... b. Pemerintahan Daerah Provinsi...…... dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No. Mengingat : 1. 2.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. 5.. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3...... Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).....LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a.…...... tanggal ...…......…. Undang-undang Nomor Penanaman Modal.. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT. tanggal .dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a..….. .....….. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei.atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.

..... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei. .............……….... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........... Nomor Perusahaan 5..Pengesahan/Persetujuan/ : No............... : ....... ………….... : . : No.......... Nama Perusahaan 2......... ...... 7........... Alamat a... : ...... 8. ......………................ Bidang Usaha : Jasa survei: a.....-2- 6... tanggal .............. …………....... : : .... b......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................. 4................……….... c.. .............. Kantor cabang Telepon/Faksimile : ..... NPWP 6.......... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1. tanggal ............. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal............. …………........ : ....Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.... : ............................ oleh Notaris .............................

............. Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi)........ .................. Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ...... Jumlah b... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ......... 9 ........ : : : . Alamat tempat tinggal d.... Nama b.. : ........ .........L/…P) : .... : : : : : : ........................ .. Pas photo 4x6 8................ Penanggung jawab Perusahaan a........... ...................................... pertambangan.....................................Lain-lain Sub. Jabatan c. Investasi (Rp) a........ ................................ maritim/pelayaran..........................Bangunan dan gedung ............-3- 7............. ................ asuransi.................. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1........................ .................. ...................... Tenaga Kerja 11.. .. Jumlah 10... .. Modal Kerja c.................Pembelian dan pematangan tanah ... ... dan perdagangan umum. ...... ..................... .....Mesin & peralatan ..... No Telepon dan Faksimile : : : : .................................. orang(..... ........................... .... .............. ....... Modal Tetap ..

Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. c. 4. tidak memihak (independen). Deputi Bidang Penanaman Modal. Pengendalian Pelaksanaan d. 3. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. 3. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala PDKPM. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. b. . dan bertanggung jawab. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1.-4- 2. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. obyektif. 2. Kepala PDPPM.

Gubernur yang bersangkutan. 4. ttd. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 3. Direktur Jenderal Pajak. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kepala PDKPM. 2. 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan. Kepala PDPPM. MUHAMAD CHATIB BASRI . 6. : 1.

..…. b.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... . 4.dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No.…..…..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti.. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.. Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan............ 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3. Tahun .. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .…. ..…... Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)..….... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ....... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. 2...... tanggal .... Provinsi ...…... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. Pemerintahan Daerah Provinsi.. yang bergerak di bidang usaha ....…... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012......…..... atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.. tanggal . .LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a. Mengingat : 1..... ... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota....

............ kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1................ MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha ........... Jasa penelitian dan pengkajian properti d........................ Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. Nama Perusahaan : ...Akta pendirian dan : No. Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : …........ 6..... Jasa jual beli properti b. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal.......... tanggal ....................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............ tanggal .. .. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3................. : : : : : 4... ….......................…. Nomor perusahaan 5. …....................... ..... 7........... NPWP 6. ... 8. 2.. Kantor cabang Telepon/Faksimile …..... oleh perubahannya Notaris .....Pengesahan/Persetujuan/ : No...... : ….... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti............... …... Bidang Usaha : a. Alamat a. ... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b..................... Jasa sewa menyewa properti c......-25......... Jasa pemasaran properti e.

........... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ....................... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ........................ No Telepon dan Faksimile : : : : ........... ........ Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.... : : : . Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku........................ ....... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1......... Jabatan c...... 2...... orang(. .. Tenaga Kerja 11.Bangunan dan gedung ............. Modal Tetap ................... Penanggung jawab Perusahaan a.. Modal Kerja c.................-37..................... ..... Nama b. : : : : : : ......... ......................................Pembelian dan pematangan tanah .. Pas photo 4x6 8.Mesin & peralatan ..... ............................... .......................... Alamat tempat tinggal d......... ...... ..... ... Jumlah b....... ................ .. 9 ... Jumlah 10............................................. ................... ............ ............ ..........................L/…P) : ........................... Investasi (Rp) a.............. .... .... ...........Lain-lain Sub...... : ..........

2. c. d. 5. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Tembusan disampaikan kepada Yth. …………………………………………. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. Kepala PDPPM. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang.n. MUHAMAD CHATIB BASRI . : 1.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDKPM. 4. Menteri Perdagangan.q. b. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 3. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Kepala BKPM c. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. ttd. Kepala PDPPM. kepada : a. Kepala PDKPM. Direktur Jenderal Pajak. 2. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.

....... Tahun ... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan... yang bergerak di bidang usaha ... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor…. b.. 25 Tahun 2007 tentang 3.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.…... 2..….….... Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010... tanggal ….........LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a.…..…... atas nama PT. Mengingat : 1.. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. . .. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi.... dan Sertifikat Badan Usaha Nomor .….

...-2- 4... tanggal ... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah....... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.............. Bidang Usaha 4.. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal... ......... : .............. 9...Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ......... ... Notaris ...... tanggal ..................... 5. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota................. : ...... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. Pemerintahan Daerah Provinsi. 8..... Nama Perusahaan 2........ kepada : ............ NKP 5.... 6.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......... : Nomor ....Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal.... NPWP : ........... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1. 7.

.............. : : : : : : ............. Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7......-36.... Investasi (Rp atau US$) a.. : ........... Nama b..... : .................... ................. ...... m2/ha .............. .... Tenaga Kerja 13............. .. .............. Pas photo 4x6 8............................ Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No.. : : .. 10...Mesin dan peralatan ................... orang(..........................................Bangunan dan gedung ........................................ Jabatan c.............L/…P) : ............................................... Kualifikasi Nomor Kode 11 .... .... Modal Tetap .. Penanggung jawab Perusahaan a................Pembelian dan pematangan tanah ...... Jumlah b.. Nama Penanggung Jawab Teknik : ............. . 9.. Kemampuan Keuangan (KK) : Rp..... ................................ Alamat tempat tinggal d....................... Jumlah 12................................... Penggunaan Tanah : : : ...................... ... Modal Kerja c.......Lain-lain Sub..... No Telepon dan Faksimile : : : : ............................

KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. 2. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. d. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Kementerian Pekerjaan Umum. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. 2. Kepala PDKPM. c. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. Kepala PDPPM. BKPM. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 2. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan.

Kepala PDKPM. 3. MUHAMAD CHATIB BASRI . Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 4. 5.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. ttd. Menteri Pekerjaan Umum. Kepala PDPPM. : 1. Tembusan disampaikan kepada Yth. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur yang bersangkutan. 2. ………………………………………………. Direktur Jenderal Pajak. 6. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kementerian Pekerjaan Umum.n.

.…. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. 3..….. Mengingat : 1. Pembinaan dan Pengembangan Industri. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.. *) pilih salah satu .. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a. dengan lokasi di Kabupaten/ Kota ..... Provinsi . perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan.. 25 Tahun 2007 tentang b.. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.........….. yang bergerak di bidang usaha . ...... Tahun .......…..... (Kementerian teknis terkait).. tanggal ......…...…..….. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.... 2. Undang-Undang .…. 4......... .….. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal..…. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . atas nama PT.

-25...... ........... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.... Penanggung jawab Perusahaan ** : …..........Akta pendirian dan oleh perubahannya . : Nomor ..... .. 11...........…... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012...…. 10. Keputusan terkait)........... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1......Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... tanggal ..... : ........ : ….…............ 9. Notaris : Nomor. : …..... Pemerintah Presiden .... 7.......... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)....... ........... Bidang Usaha 4....... 2..….... Izin Usaha ....... (Kementerian teknis terkait). Nama Perusahaan 2.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..... tanggal ... Nomor perusahaan 5.............. Izin Usaha ......... NPWP 6............. Peraturan Menteri . Peraturan Menteri ...... 8........ : …..... 12......................... Peraturan terkait).......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... Memperhatikan : 1................... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota............... (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6........ Pemerintahan Daerah Provinsi.

.. ….. .... . sedangkan untuk jasa dalam Rp...................................... Investasi (Rp atau US$) : a... Jumlah b... Mengajukan izin perluasan : a...... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b......... Alamat a.....................Setara . ….....................…L/.... : . a......... ….... atau US$...............-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7.. Pemasaran (bila ada ekspor) .............................…........... ton (untuk satuan produksi bukan ton............Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ....................... …...Lain-lain ............. : ….....Bangunan dan gedung .....…................................Pembelian dan pematangan tanah .... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1... Penggunaan Tanah : ….............. ….... Jumlah 10.. **** b......... % ( . Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .......... ..........Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ............. : .... Tenaga Kerja Indonesia 11..... ….......) ekspor Keterangan: ****) ..................... Modal Tetap . ….. …..Mesin dan peralatan . Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c......Orang (.....................Sub........... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ......... …...Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ........ (khusus bagi bidang usaha industri) 8..... : : : : : …..... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya..…P) : .............) ............... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : …........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ......

Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . d. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Kepala BKPM c. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)... Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. kepada : a.. KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. c. 3.-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. 2. dibidang KEEMPAT : .q. 3. Kepala PDPPM. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). b. b. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Kepala PDKPM. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….….

..... (kementerian teknis terkait)..... Kepala PDPPM..... Kepala BKPM. Ditetapkan di Pada Tanggal : : a. Menteri .. .. Tembusan disampaikan kepada Yth. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. : 1. 3.-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. 7.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ... Gubernur yang bersangkutan..... 2...........n. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. MENTERI .. 5... 4.......... Kepala PDKPM...... 6. Direktur Jenderal Pajak.

.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .............. No.. MUHAMAD CHATIB BASRI .n............ ttd. .. tanggal : ..... Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b.. No........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c......-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No...... a. b.... c..... a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain. a... MENTERI ... No..

Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Provinsi d. NPWP 3.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Provinsi 5. Alamat b. diisi dengan nomor. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Kabupaten/Kota c. Pemerintahan Daerah Provinsi. sebagai berikut : 1. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Telepon e. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu . Kabupaten/Kota c. E-mail 4. Faksimile f. Lokasi Proyek a. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Nama Perusahaan 2. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6.

6....... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan...: .......... a...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Pemasaran (bila ada . Kepala BKPM.. ttd... % ( ... Direktur Jenderal Pajak. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Kabupaten/ Kota c... Kepala PDPPM. % ( .n. 5..a.) ekspor ekspor) 3... Menteri .. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Provinsi 2. Lokasi Proyek a....... Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b... : 1.LAIN : 1. 2. MENTERI ..... Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini........ (kementerian teknis terkait). Masa berlaku izin usaha catatan : ........ tanggal .... 3....... Alamat b.... 2. Data perubahan KETENTUAN 1... Gubernur yang bersangkutan. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .... sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan. 4.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth.... tetap berlaku sebagaimana adanya.... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya.) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN. Kepala PDKPM.-2- 7...... 7..: .....

..…. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. yang bergerak di bidang usaha ..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger). Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan...... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001...…. Mengingat : 1..….... Undang-Undang . b... 4.. Provinsi .…..... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ...... ......LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No.......…. .…. atas nama PT.... *) pilih salah satu ..... 3.... Tahun ... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a..... (Kementerian teknis terkait). dengan lokasi di Kabupaten/Kota . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ....….... Pembinaan dan Pengembangan Industri...…...….…..... 2. tanggal .

…................... 8........ Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012......…................ b.......... Keputusan Presiden .............. tanggal … oleh Notaris….. : .... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.... Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7....... 6................. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1. perubahannya : No....... ..... Bidang Usaha 4..... : . : No.......…... (Kementerian teknis terkait)................................. 12.................. : .................. Pemerintahan Daerah Provinsi. : ............ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.......... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).......................... (Kementerian teknis terkait). 9..….............. Penanggung jawab Perusahaan ** : ....... ..... Akta pendirian dan : ...... Peraturan Pemerintah ............. (Kementerian teknis terkait)... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. a................... tanggal ...... Nama Perusahaan 2.... : ........ ... NPWP 6..... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...... ..... 7........... Nomor perusahaan 5......... Peraturan Menteri .. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3....................... Lokasi Proyek*** : .... 10. 11......... Alamat a.............-25.............. Peraturan Menteri ..........

...Mesin & peralatan ..........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… . Jumlah 10............ …....... : : : : : …............... atau US$...Lain-lain .............. . …... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2...................... % ( ..... : ................. Jumlah b...Sub....... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)..............) ..-3Telepon/Faksimile : .) ekspor Keterangan: ****) .. ….Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ............................. : …... Pemasaran (bila ada ekspor) .......Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ....................... Modal Tetap .... : ........Orang (................ Tenaga Kerja Indonesia 11.......….. …........... Mengajukan izin perluasan : a.............Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ......... ton (untuk satuan produksi bukan ton......... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena . ….........…L/...... …. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.…........ a.Setara .............................. Penggunaan Tanah KEDUA : : ….. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ... . Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.......... .........Pembelian dan pematangan tanah ... (khusus bagi bidang usaha industri) 8...... sedangkan untuk jasa dalam Rp....... Investasi (Rp atau US$) a. **** b. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru....…P) : ...Bangunan dan gedung ............. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.....

-4- 3.. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. . Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). b. (Kementerian teknis terkait). Menteri . Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Kepala BKPM c. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. kepada : a. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. c. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. d. 2.. Kepala PDPPM.. 3.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1....n. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku... Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan... Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. MENTERI ... Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Kepala PDKPM.q. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.

5. Gubernur yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . 4. Direktur Jenderal Pajak.-52. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. Kepala PDKPM. 3. ttd. 6. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.

...... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan . (Kementerian teknis terkait). b. Pemerintahan Daerah Provinsi...…... Undang-Undang .... Tahun .….... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan........ . * Mengingat : 1... atas nama PT..* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a....... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... 5.......... dengan lokasi di Kabupaten/Kota . Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. 4...….. tanggal . 2. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran .. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... . 3. *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu .. Pembinaan dan Pengembangan Industri.... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..…. yang bergerak di bidang usaha ...…....….…. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.….…... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota......LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA ... Provinsi ...….......…....

........ 8..... perubahannya : No.............. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena............. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012...............….................. …...................... (Kementerian teknis terkait)............ : ..... Bidang Usaha 4. : .................. Alamat a.. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3........... ..........-26. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha ... Pemasaran (bila ada ekspor) .................... …........….......... Nomor perusahaan 5. : . : . (khusus bagi bidang usaha industri) 7. (Kementerian teknis terkait)........................ Keputusan Presiden ..... 7........ Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ............ b. .. Peraturan Pemerintah ................................…................. 10................ (Kementerian teknis terkait).... tanggal … oleh Notaris…..... : .. ................ NPWP 6............... Akta pendirian dan : ..... : ...............) ekspor Keterangan: ......... tanggal ... : No.......….. **** b..................... : ................ (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait). ................... 9...... % ( ......... Peraturan Menteri ...................... Nama Perusahaan 2....… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1....... a............................ a.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... .....….............. 11............ 12....…....... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal......... Peraturan Menteri ........ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b...

................ Investasi (Rp atau US$) : a...…P) : ............... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.Bangunan dan gedung . Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)......... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)...... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.... Kepala PDPPM.. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c. d. Tenaga Kerja Indonesia 10.....-3****) Setara .. Tanda Daftar Usaha . …..... ton (untuk satuan produksi bukan ton.....) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ....Lain-lain ..... : …...... atau US$..Orang (.......... Kepala PDKPM. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan......... Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8............ c.......... 3.............…...Mesin & peralatan ... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2....... : : : : : ….. ….... bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : ...... sedangkan untuk jasa dalam Rp......q........Pembelian dan pematangan tanah ........ : .. Penggunaan Tanah KEDUA : : …...Sub....... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Modal Tetap .…L/.................... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.. …............ b............. Kepala BKPM c. ….. kepada : a....... Jumlah 9.. Jumlah b..... Mengajukan izin perluasan : a...

. Direktur Jenderal Pajak..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha.... Kepala PDKPM.. 3.. : 1. 2.. Kepala PDPPM... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). 3.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.n.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Gubernur yang bersangkutan... KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.-41...….. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …...... Tembusan disampaikan kepada Yth....... KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Menteri ...... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 6. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ttd. 2.... 4.. 5. (kementerian teknis terkait). MENTERI ......... MUHAMAD CHATIB BASRI .. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan..

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

.... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM......................... ............ : .............................. Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c.. Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor...... ..... ..................................... .... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini..... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk........... Data kantor cabang : a............ ....... Nama Kepala Kantor Cabang b..... ................... Ketentuan : 1............. Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : ............... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk.. 3..................... b................... .................... 4............................ Pemerintahan Daerah Provinsi... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota............. Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk.... Pemerintah Provinsi . sebagai berikut : 1................. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ........................................... ........................ tanggal dan nama Notaris) 2......LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal .......... 2........ memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan...... Dasar pembukaan kantor cabang : a..... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.

. ttd.......... 3..... MUHAMAD CHATIB BASRI .. : 1..-2- 5.... Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat). Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat).... Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi .. Kepala BKPM... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang)....... 4.... 2.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Tembusan disampaikan kepada Yth.. Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini.... sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan..

.......... …………………............................... : ………………………………...................................................).dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………......... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui... : ………………………………..................... (..... *) pilih salah satu ..................... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ............................... tanggal ........... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………... : ………………………………................... dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan. : ………………………………............... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………................................LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth............... ..................................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............

penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . c. Pemohon. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. b. dilengkapi dengan: a.-2- Permohonan ini dibuat dengan benar.20……. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. 2. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Demikian agar menjadi pertimbangan. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. d.………………. …………………………. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.………. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. 6. .000. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

negara asal. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). k. j. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). m. HS Code. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. spesifikasi teknis. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. g. i. h. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. f. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. c. d. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. . permohonan perusahaan. a. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. l. e. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM.

-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A..………………. *) pilih salah satu …..... (PMDN/PMA)* : ………………………………………..20… ………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Cap Perusahaan .. Jabatan.….…………………… Nama Terang.. Tanda Tangan......……………..

Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan . Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin . Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Negara Asal . Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi.Spesifikasi Teknis . PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.Jumlah . Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd. Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang .HS Code . diterbitkan oleh PTSP BKPM.

....... 2......... 1............... tanggal ..... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ........ ......... 1... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi)... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... bahwa permohonan PT...011/2012.......011/2012.. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. 2.... Nomor .. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.............LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ... ....... 3.011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............. perihal ......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006...... ........ TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT........ Membaca : Surat PT. Menimbang : Mengingat : .

......... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai........ dalam rangka PMDN/PMA*... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... 5....................................... Memperhatikan : 1. sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini................ 2....... (dalam huruf)... Alamat: .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ................ Izin Usaha ………** Nomor…………..... . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... .. 3...............sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..tanggal ... ...... ......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT............ Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... lokasi proyek di ... tanggal ……………. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor................... yang diimpor oleh PT.. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT... 6.......................... ....-24.. (dalam huruf).............tanggal .... (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ... NPWP ....... tanggal ....... Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$......... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.....

Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.. b. b. tidak termasuk suku cadang... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a... Untuk itu. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. KEENAM : a.-3KETIGA : a. d..q... Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011... tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat.. . perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c.. b. c. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini...03/2008.... KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara .. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan...

.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 6......... Direktur Jenderal Bea dan Cukai..... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1... .. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.............. KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... Menteri Keuangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 2.... Kepala PDPPM/PDKPM.......... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan. Kepala KPPBC.-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan..... MUHAMAD CHATIB BASRI .. Direktur Jenderal .... Direksi PT..... 3..... 7.... ttd. Direktur Jenderal Pajak........... 5.. BKPM.. a...... 4..................... 8. Provinsi .......... ……………………………………....

. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... dan memperhatikan: a. tanggal ........................ b. tanggal ........... Jakarta................................. d........................... tanggal .......... ....................................... e..... Izin Usaha……………………… ** Nomor ...... perihal ........... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..........................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.................................. *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ...LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT..... Direksi PT...... c. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........... tanggal ....................... Kepada Yth........011/2012....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..

. 3.. ttd....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... ......... dengan alasan sebagai berikut: 1....-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas....... 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dst. a.. MUHAMAD CHATIB BASRI ... …………………………………...... ...

... : ...... : .................. : ...Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7..Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7............................ Bidang Usaha 5........................................................ : ...............LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I. Lokasi Proyek .................... : ................... : . Perusahaan yang menerima penggabungan 1................................. Akta Pendirian .Akta Perubahan terakhir ...................................... : ..... : ........................... : .................Provinsi 6....................................... : ............................................. NPWP 4.......... Alamat Perusahaan ............ NPWP 4.........Akta Perubahan terakhir ........... : ............Faksimile ...................Kabupaten/Kota . : ... : ...Kabupaten/Kota .. Alamat Perusahaan ........................................................... Bidang Usaha 5......................................Email 3..........Nomor Telepon ........ : ..................... ........................... .......................... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : .. Perusahaan yang menggabung 1. : .................................. : .................................................. *) pilih salah satu 2................................... : ....... Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan................................................................................................................................................ : ................ KETERANGAN PEMOHON A..... : ............................................. : .................Pengesahan Menteri Hukum & HAM .. Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT......................... : ............................................. Perizinan yang telah dimiliki B.......... 2............... : .............. Lokasi Proyek .... : PT. : ................................ ..............................................Email 3...Alamat .......................Provinsi 6............................................ : ................................................. : ....Faksimile ...................................................Akta Pendirian ....... : ............... maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) .Nomor Telepon ......Pengesahan Menteri Hukum & HAM ...................... : .......Alamat ......

US$.. (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota.Bangunan / Gedung .. …….. KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT.) tms.. ……... ……. (yang menggabung) PT.) ... (setelah penggabungan) B...000. luas tanah. 10....000..... …….. (yang menerima penggabungan) PT.. …….000. BIDANG USAHA PT. LOKASI PROYEK PT... Provinsi) PT. US$... maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun. E....Lain-lain Sub Jumlah b.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c..... PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$... (yang menggabung) PT. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi. US$.00 -. ……... tenaga kerja Indonesia. ……. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah . ... ……......... (yang menggabung) PT.... ……...) ... (setelah penggabungan) a. A.. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT.. PT.. Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp. lokasi proyek. (yang menggabung) (setelah penggabungan) C.Mesin/Peralatan (tms... NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT.-2- II. ……. (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT. …….sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms. (setelah penggabungan) Ekspor(%) D. ……. nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi..

. …….. Modal Disetor *) . PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT. …. …….. …….coret yang tidak perlu . Modal Ditempatkan C. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT.. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT. Orang ( ….. (yang menerima penggabungan) …. (yang menggabung) PT. (yang menerima penggabungan) PT. (setelah penggabungan) A. (setelah penggabungan) A. Orang ( …. (yang menggabung) PT. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri .. L /….. ….-3- F. ……. …….. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah . P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT.Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT.. Modal Dasar B. ……. …. P) H.. I. (setelah penggabungan) G.coret yang tidak perlu . ……. ……. Laba Ditanam Kembali C. (yang menerima penggabungan) PT. ……. P) …. PENGGUNAAN TANAH PT. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. …….. Orang ( ….. L /…... ……... PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. (yang menggabung) (setelah penggabungan) …. (yang menggabung) PT.Pinjaman luar negeri Jumlah *) . L /…. ……. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. PT.Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi. Modal Sendiri B...

. ... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. PERNYATAAN Bahwa saya.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.......... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya............. 20 .. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.000..... Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri......penyertaan dalam modal perseroan. Pemohon.500....... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.000...... 6.... 6.......00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham...........000. .......000.000.... Pemohon... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup..... diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III. 2. nama : ………………………........ b.-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$.Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT.. dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT ....... Perusahaan yang menerima penggabungan PT........ 2...Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp.... harus memenuhi ketentuan : ..... b. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat................. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan............ dengan ini menyatakan : sebagai 1... ........ .. dan c....... **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a. ...000.. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.......Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan .00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$........ 10...... untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp.....

Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. . penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. c. dilengkapi dengan: a. d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. b.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.

Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. atau b. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. 10. 6. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. 7. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. 9. atau c. 4.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 5. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. 3. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. 2. . Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. 8.

Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. beserta nomor telepon. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. kelurahan. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. kecamatan. Akta pendirian dan Diisi Nomor. provinsi. dan tanggal) 7. 5. 1. KETERANGAN PEMOHON A. . Bidang usaha perubahaannya. nomor. kabupaten/kota. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. 6. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. tanggal. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. faksimili 3. dan 2. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir.

provinsi. nomor. Bidang usaha perubahaannya. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. beserta nomor telepon. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. tanggal. kelurahan. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris.-8- B. . dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Akta pendirian dan Diisi Nomor. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. kabupaten/kota. dan tanggal) 7. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. 1. kecamatan. 5. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. faksimili 3. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. 6. dan 2.

sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. . Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. B. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan. b. Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. C. A. Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). c. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan.-9- II. - Khusus untuk bidang usaha jasa. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. dan lain-lain. E. alat tulis kantor. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. D. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan.10 - d. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri. biaya sewa kantor.. . Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. e. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. furnitur. kendaraan operasional. - Khusus untuk bidang usaha jasa.

untuk : a. I. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. b. J. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. G. . F. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. biaya telepon. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan.11 - b. biaya air.. H. biaya listrik. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a.

Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. MUHAMAD CHATIB BASRI . Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. d. c. ttd.12 - b. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

………………………………. Alamat Kantor Pusat b. : ………………………………. : ………………………………... : PT..……….........Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT.. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a..………. ………………………………...………. 3. Telepon : ……………………………….………. : ………………………………... ………………………………………. ...………... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.……….. 2. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1.. : PT.. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. ………………………………... ……………………………………….... Kabupaten/Kota c.………....……….. : : : : : ………………………………. : ……………………………….LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Provinsi d.... ……………………………………….. Pemerintahan Daerah Provinsi.... ……………………………………….. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT.. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* .... Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan... Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………..………..………..

……….. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8.. 1 =Rp... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .-2e. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. orang (..………. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Faksimile f. 6..... Luas tanah (Beli/Sewa) 10.. Alamat b.………... Permodalan : : ……………. 7..………. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a....) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi . P) a.. Tenaga Kerja Indonesia 11....………..………..... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. ……………………………….. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp. 9.. ………………………………... ….... : ………………………………. Kabupaten/Kota c. : ……………………………….L /.. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4.. Ekspor (%) (jika dipersyaratkan....……….. E-mail Lokasi Proyek a. diisi dengan nomor.. ………………………………....... (m2/ha) : . ………………………………..... : : : : : : ………………………………........

. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan. perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.-3b. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .tentang modal perseroan pada butir c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas .

dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. maka semua perizinan. 3. Perusahaan yang menerima penggabungan. 2. 2. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. …………. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini.. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. c. perusahaan yang menerima penggabungan). …………. LAIN-LAIN: 1. …………. ketentuan ketenagakerjaan. b. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. 4. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. d. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. dengan periode pelaporan: a. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Perusahaan yang menerima penggabungan.-4- 4. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan.. . III. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. perusahaan yang menerima penggabungan. Apabila. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

.. .... c... Direksi PT......... ................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ........................ dan memperhatikan: a...LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta......... Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat............. ........................................... tanggal.. b.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ......... d.... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal..... *) pilih salah satu .......... perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan.......... Kepada Yth...................

... 2....... 3...... …….........-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... dst........................... ................... . dengan alasan sebagai berikut: 1. ttd.......... MUHAMAD CHATIB BASRI .. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....

Phone Number b.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III.Phone Number . Headquarter Address . Address a. in the country of origin b. Citizenship 3. Regency/City 2. Line of Business 3. Fax Number c. Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. Address of the Representative Office in Indonesia* 1.Fax number .LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Province 3. Address a. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1. Full Name 2. Name of Company 2. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… .

Indonesian ………. ( ) Expatriate Work Permit. Manpower Plan a. Expert(s) c. Signature and Occupation .……………… Name.……………. 3..……………….. ………. Letter of appointment from the foreign company represented : a. ………..) b. X ………. and completeness. ( 2. Number (if any) b.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp.. ………. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ……….. Valid until IV. ) Multiple Exit / Re-entry Permit.. Incentives applied for : 1. ………. Date c..000. correctness. including all data and documents attached hereto. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII. Staff(s) Total V.-2- 5. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. 6.. Management (Chief Rep. …………………….

. 3. 4. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party. and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive. 2.-3- ENCLOSURES : 1. Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. 5. Letter of statement concerning the willingness to stay.

email) of origin along with phone number. 2. b. Citizenship a. II. III. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. 3. fax number and e-mail. 1. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. fax the applicable license in the country number. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. 2. Province Filled with the province of domicile of the representative office. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. b. b. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. 3. fax number and e-mail. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. . 1. 2.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. Address a. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. 1. 3. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport.

Form Remarks Passport Number (for a. 5. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. Particularly for Indonesian workers. Multiple Exit / Re-entry Permit 3. 1. Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. MUHAMAD CHATIB BASRI . Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. b. V. Letter of appointment from Filled with the number. it is detailed based on gender (male and female). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5- No 4. VI. ttd. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. IV. Expatriate Work Permit 2. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant.

……………………………. 3.. Pusat 3. ……………………………......LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal .. ……………………………. ……………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.di Indonesia : : : : ……………………………. 2. Nama Perusahaan : …………………………….. .... 2.. ……………………………. 5. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Provinsi : …………………………….... 3.... Kegiatan Usaha : …………………………….... Nama : ……………………………. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. : ……………………………. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I. …………………………….. Alamat(sementara) : ……………………………. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing. II.. III.. 4.... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor ..di negara asal ... Tahun 2013.... 2. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat . Wilayah Kegiatan : ……………………………. 4.. : ……………………………. Alamat Kantor : ……………………………...

Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. orang . KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan. VI. penghubung. Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor. Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor. anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1. RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA). Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku. Tenaga Ahli : .. .. orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing... koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia. orang Jumlah : ... KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri.. orang 2. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal. 5. 4.. diberikan kemudahan sebagai berikut : 1....... Manajemen : . Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas... 6. orang 3. Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN).. Multiple Exit Reentry Permit 3. Izin Kerja Tenaga Asing 2.. 3.. orang . Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1.-2- IV. Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia. Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu. V.. 8. Staf & Karyawan : . 2.. orang .. orang Indonesia ... 7.

Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. 2. yaitu meliputi : a. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. d. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. . atau 3. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. VIII. b. 11. Perubahan nama perusahaan. atau 2.-3- 9. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. VII. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. 10. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. c. Lain – lain : 1. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Tembusan disampaikan kepada Yth. ………………………………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. 8. 5. Menteri Perdagangan. 2. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 4.-43. : 1. 6. Menteri Keuangan. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. ttd. Gubernur/Bupati/Walikota. 7. Menteri yang membina bidang usaha. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

..... Nama Perusahaan 2.... Provinsi 3............... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1........... Alamat (sementara) 2....... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1... ........... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013.. tanggal .... pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor ............... Kegiatan Usaha II........... Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ..... Alamat Kantor Pusat 3.......................................... Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth......... sebagai berikut : No KETENTUAN* I............. Wilayah Kegiatan . dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ..........LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta...................

: 1.. 3. Gubernur/Bupati/Walikota... 8. 4.. . Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing . Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. Menteri Perdagangan. ... Indonesia . .... . . Menteri Keuangan. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4. 6.. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. ttd. .. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth.. ___________________ ___________________ ........ Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) ..di negara asal .. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing...... 3.... ......... 5. 7. . Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. 2. Indonesia . 2.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Alamat ... Asing ..di Indonesia IV. *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . . Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. Menteri yang membina bidang usaha..-2- III... .

.............. *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1..... ttd.. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............... ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ MUHAMAD CHATIB BASRI . .. .................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ..................... Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth.... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ... ............ 2........ dst................ 3.........LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta............

..... in the country of origin b..(L)/... Full Name 2. Headquarter Line of Business 6. Assistant for chief representatives b.(L)/. Representative Office for Trading License .(P) .......(P) .......(P) ...(L)/. Current Activities in Indonesia 7.... Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign .(P) ....(L)/..(L)/....E-mail 5.(P) . Headquarter Address ...LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I...... Designated agent in Indonesia 7.Date .. Name of Company 2...(P) Indonesian .. Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II..Valid until 6..Phone Number ..(P) ...... Form of Legal Entity 3... Personnel/Manpower a. Citizenship 3..... INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1..(P) . Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5..(L)/.(L)/...(L)/..Fax number . Address a.. Expert(s) c. INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. in Indonesia 4.Number .. Date of Establishment 4.

Registration Company (TDP) a. Date 7. headquarter address. Valid until 11. Curriculum Vitae (CV) 12. Living in Indonesia (Foreign) a. Letter of Statement a. Date a. Number b. Statement letter for labor companion . Date 5. Certificate of graduation a. Number (if any) b. Number (if any) b. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Date III. Letter of Intent a. Number (if any) : …………………………………… b. validation for appointment) 2. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Date 4. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Date : …………………………………… c. Date 3.-28. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Number (if any) b. Number (if any) b. Date c. Number b. Since the date of b. line of business for headquarter company. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. position. Letter of Reference a. Foreign Worker Permit (IMTA) a. Number (if any) b. Working Programme a. Number (if any) b.

Signature and Occupation . Full Address a. correctness.……………….. Working area IV. Phone Number b. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. Number (if any) b. Regency/City 2. Province 3.……………. and completeness. ……………………. Date 9.-3- 8.000. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Fax Number c.……………… Name. including all data and documents attached hereto. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V. Domicile a. 6.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp.

00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). additional requirements are as follows: 1. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). 6. 2. Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). 7. Report on the Activities of the representative office. 2. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. . For applications for IUP3A extension.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. 3. Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. For applications for Permanent IUP3A. 2. TA. Letter of Intent. Letter of Appointment. Application signed by the company management. Copy of Company Registration Certificate (TDP). Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Statement on the Total Assistant Workers. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. additional requirements are as follows: 1. Application Form. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. if the administration is not directly made by the company management. 5. 3. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). 8. 3. Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. 4. duly stamped and affixed with company seal 9.

Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. if the administration is not directly made by the company management. Curriculum Vitae & Certificate. additional requirements are as follows: 1. For applications for the change of Representative Head. For applications for the change in address of the Representative Office. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. additional requirements are as follows: 1. Copy of TDP. 2. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). 2.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 4. . Statement on the Total Assistant Workers. 2 color photos. 5. duly stamped and affixed with company seal. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). 2. size 4 x 6. 4. Application Form.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). 6. 6. TA. Application signed by the company management. 5. 3. 3. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). Report on the Realization of Activities of the Representative Office.

Letter of Intent.-6For applications for the change of the Representative Office. additional requirements are as follows: 1. Letter of Appointment. . Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 2.

3. street name. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. 2. Address of Holding Company Filled with the building name. Filled with the value of investment in Indonesia (if any).-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. phone number. 5. Appointment of agent in Indonesia 7. city-postal code. 4. fax number and e-mail of holding company. Line of Business of Holding Company 6. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. 1. . Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any).

Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. 9. Workers Filled with the total number of male and female workers. Address 1. 2. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A).-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. Tenaga Asing/IMTA) 11. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. Permit for Employing Foreign Filled with number. 6. Passport/Identification Card Number 10. Filled with passport or identification card number of the head of representative. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. 1. 12. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). License for Foreign Trading Filled with number. 7. 3. 2. 8. 5. . Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. 4. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office.

7. 5. ttd. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. 2. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. 6. 1. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). 3. 9. Application Filled with number and date of the application. 4.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. Perusahaan/TDP) 8. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. MUHAMAD CHATIB BASRI . office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company.

.. Nama Perusahaan : …………………………………………………........ Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ........ .............................. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal............................................................... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1...10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.. .. tanggal ........... 3................ yang kami terima tanggal .. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………............. Kegiatan Usaha : …………………………………………………....... ...........LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta...... 2... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . Kepada Yth........................

.di negara asal : …………………………………………………. 2.L/.. 4. Nama : …………………………………………………. ..L/.P) …… orang (. 4.. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap. 5. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing.P) …… orang (.P) (.L/. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III. Alamat : …………………………………………………. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal.. Badan Koordinasi Penanaman Modal.-2II. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1./Fax. Bidang Kegiatan : ………………………………………………….. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat . 5..P) (. V.. kepada Direktur Pelayanan Perizinan.L/. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. 2. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Telp.L/.. Asisten kepala perwakilan 2. No.L/. 3. : ………………………………………………….. Tenaga ahli 3.. Jabatan : …………………………………………………. b. Alamat . 2. c. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………..P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.P) …… orang (.P) Indonesia …… orang (. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.di Indonesia : ………………………………………………….P) (.L/.. IV....L/.

Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 5. 4.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 7. VI. Direktur Bina Usaha Perdagangan.... : 1. 3.. a. MUHAMAD CHATIB BASRI . 6.. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Keuangan.. Kepala PTSP PDKPM.. Gubernur/Walikota/Bupati. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.n. 2.-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ………………………………. Menteri Perdagangan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 8. 10. 11.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. 9. ttd.. Kepala PTSP PDPPM.. 12. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.

.. 3. ......... 2..........LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta. Alamat : …………………………………………………............. 2........ II........................ Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Kepada Yth....... yang kami terima tanggal ......... . ......................... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………........ Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor . dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.... No......... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........ Wilayah Kegiatan : …………………………………………………... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.... tanggal ......... Telp....... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal...................... : ………………………………………………….... Kegiatan Usaha : …………………………………………………..../Fax......... 3...... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.......... Nama Perusahaan : …………………………………………………....

.L/.. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Bidang Kegiatan 5. 2.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.L/.-24. V. 6.P) (.P) (.. Tenaga ahli 3.L/..L/. Asisten kepala perwakilan 2. 5.P) Indonesia …… orang (. 4. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.L/. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III.P) (. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. Penggunaan Tenaga Kerja : 1. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . Status : ………………………………………………….di negara asal : ………………………………………………….P) …… orang (.. Foto Pas photo 4x6 IV..L/.. Alamat ..L/.. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.P) …… orang (.L/.. . Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3... Nama : …………………………………………………...P) …… orang (.. Jabatan : …………………………………………………..di Indonesia : …………………………………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.

c. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. pengimporan barang-barang tersebut. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. kota/tempat bekerja). kepada Direktur Pelayanan Perizinan. jabatan. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. nama. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. b. b. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. d. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. jabatan. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri.-3a. nama. Badan Koordinasi Penanaman Modal. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. c. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. kecuali 2. Kementerian Perdagangan. 3. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. d.

..... .. 11..... ttd... Kepala PTSP PDKPM.-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. Menteri Perdagangan.... MUHAMAD CHATIB BASRI . Gubernur/Walikota/Bupati.... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A...... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. 3. 5.... Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 8.. Menteri Keuangan.... 12. Tembusan disampaikan kepada Yth. 6. Kepala PTSP PDPPM.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . 9.. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. a.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. VI. 2.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri... 10.. 4... 7.n. : 1... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing....... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi..

............. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.................. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal... 3....... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor . Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........... tanggal . 2................................. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………........ ...............LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.... yang kami terima tanggal ........ Jl................ Kepada Yth. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.. Nama Perusahaan : …………………………………………………..... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.. ...................................... Kegiatan Usaha : ………………………………………………….............. .........

Asisten kepala perwakilan 2. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.L/. 5. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. No... Penggunaan Tenaga Kerja : 1. .P) …… orang (.. Tenaga ahli 3. 6.P) (. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke . Bidang Kegiatan : …………………………………………………... Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.. Alamat : ………………………………………………….L/../Fax. Nama : …………………………………………………. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.. : …………………………………………………. 4. Jabatan : …………………………………………………..di negara asal : …………………………………………………. Telp.di Indonesia : ………………………………………………….P) (.P) …… orang (. V. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….P) …… orang (. 2.P) (. 3. 2.. Foto Pas photo 4x6 IV..-2II.P) Indonesia …… orang (.L/. 4..L/.. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): ...L/. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Alamat .L/..P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.. III. 5.L/.L/..

Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. 2. nama. c. c. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah.-3a. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. nama. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Badan Koordinasi Penanaman Modal. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. jabatan. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. b. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. pengimporan barang-barang tersebut. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. d. b. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. d. jabatan. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. 3. kota/tempat bekerja). 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Kementerian Perdagangan. . Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri.

ttd. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. : 1.. …………………………………………. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.-4- VI..... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. 3.n.. 10. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 11.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PTSP PDPPM. 5. a.. Menteri Perdagangan.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Tembusan disampaikan kepada Yth. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Keuangan. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 8. 7. 2. Kepala PTSP PDKPM. 9. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. Gubernur/Walikota/Bupati. 6.. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 12.

........LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ....... Nomor ... atas nama ................. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ........................ perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010..... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal................................................... Kepada Yth............................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan ......... tanggal . tanggal .................... ........... . sebagai berikut : SEMULA MENJADI ............................................ (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .................................... yang kami terima tanggal ..........

...... No.. tetap berlaku..... Menteri Keuangan.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.....-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . Tembusan disampaikan kepada Yth... 5.... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing... 10.n. 2..... Kepala PTSP PDKPM. 7......... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi............. 8.... ttd.. tanggal .. 9. : 1.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Gubernur/Walikota/Bupati.. ... 12. 4.... ... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 3.. MUHAMAD CHATIB BASRI ... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. Kepala PTSP PDPPM... 6.. Direktur Bina Usaha Perdagangan... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... a........ 11. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini... Menteri Perdagangan.

............. Kepada Yth.............. atas nama ............ tanggal ................. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010..... ...... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ............... . Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... ....................... Nomor ............ . tanggal ..................................... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal........................................ dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* .. 3.......................................LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta......................... dst..... 2........ yang kami terima tanggal ........ ...

. 6. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. tanggal . *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. No. Direktur Bina Usaha Perdagangan..** a.. ..... Menteri Perdagangan. 11.. 8... Menteri Keuangan.. Kepala PTSP PDKPM. : 1... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. …………………………………………….. MUHAMAD CHATIB BASRI ..... ttd.. 12. 5.. tetap berlaku.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. 10... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 9. Tembusan disampaikan kepada Yth... Gubernur/Walikota/Bupati..... 2. Kepala PTSP PDPPM. 7.-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . 3. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.n. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri... 4.......

............. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.... : ………………………………............. ........... …………………............... ......................... : ………………………………................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….................................................. dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………............LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth. dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………... : ………………………………...... dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**...................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................ tanggal .......... : ………………………………............................................................... (dalam huruf)............... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor .....................................

Tanda Tangan..-2Permohonan ini dibuat dengan benar.... 6.... dilengkapi dengan: a. ..- …………………………………..... .....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan..... Pemohon Meterai Rp.. d. Jabatan.. 2... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi....... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Nama Jelas..... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham......000. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. b...... c. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Demikian agar menjadi pertimbangan.... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya......

Jabatan. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A. Cap Perusahaan .…………………… Nama Terang. Tanda Tangan..... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .………………..-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….....……………. *) pilih salah satu ….. (PMDN/PMA)* : ………………………………………..…..20… ………...

k. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. i. e. m. c. data teknis atau brosur mesin. spesifikasi teknis. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. l. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. f. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. n. b. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. a. negara asal. j. o. q. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. HS Code. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. h. . 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. permohonan perusahaan. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. d. g.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin.

Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan.HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi.Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . ttd. .Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI .Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Daftar Mesin . 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. diterbitkan oleh PTSP BKPM.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. . Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .

Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... tanggal ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.011/2012......... Nomor . bahwa permohonan PT... 2.......... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal............... 3.. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.......... perihal . maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006..... 2..LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ..... Membaca : Surat PT..011/2012.......... 4. Menimbang : 1... . ..... Mengingat : 1......... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT..... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ................ ..........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......

.. Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......-25.............................. yang diimpor oleh PT...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk........ Memperhatikan : 1................. : a....... 6. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.................. 2....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... ...tanggal ..... perihal ... NPWP ............... tanggal ... lokasi proyek di ... (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha . perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik................ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor... Alamat: ... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.. : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.. (dalam huruf)...... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu ..tanggal .....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor . .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. tidak termasuk suku cadang.... ............

: Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)........ perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. Untuk itu. KEENAM : a. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini.. KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. c. KEDELAPAN . Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan...03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas.. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. b...-3b.. d. b. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat..q.....03/2008.. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.

ttd........... MUHAMAD CHATIB BASRI .. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... .... Menteri Keuangan. BKPM......... Direksi PT.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ………………………………………. Direktur Jenderal ............... Kepala KPPBC... a...... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Provinsi . 6.. Kepala PDPPM/PDKPM............... 4.............. 5. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ...... Direktur Jenderal Pajak...-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan.... 8.. 2... 3..... 7.......... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.

..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. tanggal ................ c................ tanggal ..................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ............................... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... b.... *) pilih salah satu .......................... dan memperhatikan: a.. Jakarta.......................... ........ Direksi PT....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............. Kepada Yth... .....011/2012..LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT...........

........ a..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... MUHAMAD CHATIB BASRI ..... .n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... dengan alasan sebagai berikut: 1.-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas... 2... ……………………………………... dst. ttd. 3........ ........

..... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………....... penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.Faksimile ..000.....……………………… ……………………………….. Cap Perusahaan *) pilih salah satu ...... bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat . dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar....……………………… ………………………………..LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta.. Demikian agar menjadi pertimbangan............ ...... Jabatan. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.... tanggal.……………………… ………………………………....Telepon . 6.....( dalam huruf)..........E-Mail : : : : : : ……………………………….... atas impor mesin...................……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat........ Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor........- ………………………………….....……………………… ………………………………. Nama Jelas. …………………....……………………… ………………………………. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui...... ..... Pemohon Meterai Rp.... Tanda Tangan......

Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. dilengkapi dengan: a. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. b. d. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. 2. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. c.-2- 1. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. .

*) pilih salah satu …. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .…. MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A........-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.………………..20… ……….…………………… Nama Terang..... Cap Perusahaan .. Jabatan...... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .…………….... Tanda Tangan.. (PMDN/PMA*) : ………………………………………..

spesifikasi teknis. negara asal. b. m. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. q. j. . Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). HS Code. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. p. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. d. i. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. n. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. l. f. c. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan.-4LAMPIRAN : a. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. h. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). e. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. k. rekapitulasi realisasi impor mesin. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. g. o. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan).

PTSP-PDPPM. Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Satuan . diterbitkan oleh PTSP BKPM. . Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Negara Asal .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin . PTSP-PDKPM.Jumlah . Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Spesifikasi Teknis . Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code .Jenis Barang .

.... 3. ................ 2. 1. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... bahwa permohonan PT............ TANGGAL ........ 2.. perihal ..... ........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.............. Membaca : Surat PT.. . maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka. Nomor ......... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….............. tanggal ..... Menimbang : 1...... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ..... 4.....LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... Mengingat : ...............011/2012. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.. ...011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.011/2012... ATAS NAMA PT...

.......................... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... (dalam huruf)............... – US$...................... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT. Memperhatikan : 1......... + US$.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... tanggal ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$... ATAS NAMA PT.... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal. ............ .. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya. = US$........ ....... .................. tanggal . . PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu . dalam rangka PMDN/PMA*...tanggal ...... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL .......... .................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk..... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.........................-25..... ............ ........... 6. (dalam huruf). 2.... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini............... : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.tanggal . sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......................sebagaimana telah diubah dengan Nomor . ......

...... ...... MUHAMAD CHATIB BASRI ............... 6. 5..-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ........ tanggal ..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. BKPM.. 3... : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ................... Direktur Jenderal Pajak....... 7................. Menteri Keuangan..... Direksi PT......... Kepala KPPBC... 4....................... Provinsi ..... ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. ttd. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)............. Direktur Jenderal Bea dan Cukai............... Direktur Jenderal ............ 2.... a. Kepala PDPPM/PDKPM... KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . 8...

................. 2............ 1..................... .... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... 1. TANGGAL ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. ATAS NAMA PT..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. Membaca : Surat PT... . 3.... bahwa permohonan PT..... 2...... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006. Nomor .... perihal ..LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………....011/2012... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. tanggal .... Menimbang : Mengingat : ..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.......... .011/2012. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka............. ...

diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.......... (dalam huruf).....-24................. .. ..... .. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor...... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........ Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin........... sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...............tanggal ... Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ….... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... .......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini...... Memperhatikan : 1.... ................... + US$.. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012. (dalam huruf).. 5........ PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu .. TANGGAL .. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………....... . (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... 2.... tanggal .......................... = US$. tanggal ….................sebagaimana telah diubah dengan Nomor ................. dalam rangka PMDN/PMA*.....tanggal ........... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT. ..... 6.. ATAS NAMA PT......... Menunjuk Pelabuhan/Bandara .........

.... 3............ Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........ ttd. Kepala PDPPM/PDKPM.... Kepala KPPBC.......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... MUHAMAD CHATIB BASRI ... Direksi PT................... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai....-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf).. Direktur Jenderal ........ Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... 7.............. BKPM...... Menteri Keuangan.. Direktur Jenderal Pajak............. …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. tanggal ............ 6.......... 8.... KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. 5...... a..... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku... ...... Provinsi ..... 2.... 4.

......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ........... Tanggal ……….. terkait Nomor ………………...........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......... e...... b.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... ......... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .....011/2012...... c.... d........ perihal ………. tanggal ............ Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ……….... Direksi PT. Jakarta... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. dan memperhatikan: a..LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ tanggal . perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... ............. ......... perihal ……….......

.. …………………………………….-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. dengan alasan sebagai berikut: 1. 3............n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... a.... MUHAMAD CHATIB BASRI ........ dst.... ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin. .........tanggal...... ... 2.............

......... Tanggal ………. perihal ……….. tanggal ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. perihal ……….............. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... Tanggal ………. c........ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .......... b.......... sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor ...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......... . Direksi PT............ ....................... tanggal .. perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin.LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.......... ... e. dan memperhatikan: a..011/2012.. d... Jakarta.......

. ..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... MUHAMAD CHATIB BASRI .... ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... 2...... 3.tanggal........-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor......... dst.... …………………………………….. a.untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin...... dengan alasan sebagai berikut: 1.. ttd.......

.…………… II.…………… .… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ………………………………. 7.....…………… ………………………………... KETERANGAN PEMOHON 1.…………… 6.…………… 2.…………… 3.** : …………………………………………….…. Lokasi Proyek : ………………………………...…………… 4. Alamat Lengkap : ……………………………….. *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan ..Faksimile : ………………………………..…………… 5...Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : …………………..…………… ……………………………….…………… .... Izin Usaha ... Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ………………………………....Keputusan Menteri Keuangan : ………………………………. (nomor dan tanggal) 8...E-Mail : ………………………………. Bidang Usaha : ……………………………….Nama Perusahaan : ……………………………….…………… ..... Realisasi : ………………….…………...…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ……………………………….Nomor Telepon : ……………………………….LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I.

. b... Cap Perusahaan 1.......………………………………….. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan............ Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. PERNYATAAN : Bahwa saya..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. dengan ini menyatakan : 1... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup..... . keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. dan c...000. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ..... Tanda Tangan...... 2.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar........ Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Pemohon Meterai Rp. d. 2.... b. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. Nama Jelas.... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.....-2III. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a..... 6... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. c. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. ... nama : ………………………... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Jabatan............. dilengkapi dengan: a....

c. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. . rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. f. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. perpanjangan e. d. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. b.-3LAMPIRAN : a. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan.

-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. ttd. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan.

. .. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL .....011/2012.... ......... Membaca : Surat PT.... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. perihal ...... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. dengan alasan ... Menimbang : 1.011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin..ATAS NAMA PT. 4....LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ………………………….........011/2012... 1. Mengingat : 2... tanggal .... tanggal .... bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor …………………….......... 3.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 2....... belum selesai direalisasikan impornya.... bahwa permohonan PT. .. ... Nomor ... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......

.............. sampai dengan tanggal ........... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT..sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. TANGGAL ..... tanggal . ........ dalam rangka PMDN/PMA*............... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya..... Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini.... *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . a........ Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....................... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*............. ……………………………………… ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......-25... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. (dalam huruf)........ .....tanggal ... tanggal …….... 6... ATAS NAMA PT.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.............. tanggal ... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….................tanggal ..................... Memperhatikan : 1... 2.

8. Direktur Jenderal Bea dan Cukai................... Direksi PT....... Provinsi ....-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1... Direktur Jenderal ... BKPM......... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 3.. MUHAMAD CHATIB BASRI . 2... Menteri Keuangan... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 4............ 5. Kepala KPPBC. 6.... Kepala PDPPM/PDKPM.. 7.................... Direktur Jenderal Pajak............. ....... ttd.......

2...... belum selesai direalisasikan impornya.....011/2012............ Mengingat : ....LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ............ telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Membaca : Surat PT........ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA... dengan alasan .. ..011/2012.............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... tanggal ... 2... TANGGAL . bahwa permohonan PT................. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan... perihal ...........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.. ATAS NAMA PT.... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal......... Nomor . bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………........... 1..... 3..... tanggal ........ TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR……..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. ..... Menimbang : 1...

.. Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..…….............. sampai dengan tanggal . TANGGAL ..... ATAS NAMA PT. dalam rangka PMDN/PMA*...... tanggal…............ ........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.........tanggal .. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... tanggal ........ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………... tanggal …….... 3.. tanggal ...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............................sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...................... 6. Izin Usaha ………….......tanggal .....…** Nomor …………........ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*.. Memperhatikan : 1...-24.......... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.......... Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. ...... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.. (dalam huruf).. 5....... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.... 2......

....... Menteri Keuangan........ Direktur Jenderal Pajak....... ... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ......... 8.. a.... 3............. ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.............. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... Direksi PT.... Kepala PDPPM/PDKPM... ttd.... BKPM..... Direktur Jenderal .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... 7..... 6.......... MUHAMAD CHATIB BASRI .-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. 2... Kepala KPPBC.. 4.. Provinsi . 5..............

............. d. Jakarta..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK............. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….... b. perihal ………....... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... Tanggal ……….. ........ tanggal .. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ........ Direksi PT.. c...LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. ... Tanggal ………........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. tanggal ..... perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin......011/2012...... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ...... dan memperhatikan: a.... e.. perihal ……….....

3.. .. .. 2........n.tanggal........ ……………………………………...-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor............. ttd..... dengan alasan sebagai berikut: 1..... dst...untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. a. MUHAMAD CHATIB BASRI ........

..LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT.......... tanggal ..... perihal ………....... e... perihal ………. Izin Usaha……….. f.. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ....... ........ d. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………....011/2012. Jakarta...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. b.......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... dan memperhatikan: a. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ... perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. tanggal ................... tanggal ……………………...... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..* Nomor …………... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….......... c. Tanggal ……….. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... Tanggal ……….

........ dst. MUHAMAD CHATIB BASRI .... ……………………………………. 2. ttd....... dengan alasan sebagai berikut: 1........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.tanggal..-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. a..untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan............ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. 3. ..... ..n....

......................LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth........ Bidang Usaha : ………………………………......Faksimile : ……………………………….............. dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu ..................... ....................... Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ……….......... mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.................. tanggal ……………............... ............ (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun..... Alamat : ………………………………......... bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………........ dengan pelabuhan tempat pemasukan …………...... ..................................................* Nomor ......................... ………………………………...................................E-Mail : ………………………………......................Telepon : ………………………………...............…………………....... ........................................

Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Cap Perusahaan 1....... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Nama Jelas.... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. 6.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan...... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.…………………………………. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . .......... Jabatan.... 2..... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. . Tanda Tangan....... d. b... Pemohon Meterai Rp... c......... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. dilengkapi dengan: a.000. Demikian agar menjadi pertimbangan..-2Permohonan ini dibuat dengan benar. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya...... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian....

harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. i. h. m. l. data teknis atau brosur barang dan bahan. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. spesifikasi teknis. f. HS Code. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. b. g. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK).-3LAMPIRAN : a. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. d. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. j. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. negara asal. c. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. e. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. . jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. k.

……………... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .………………...….. B....20… ……….. (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………........-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………... Cap Perusahaan ... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.. Tanda Tangan. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . *) pilih salah satu …...…………………… Nama Terang. Jabatan..

Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . .HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. . Daftar Barang dan Bahan . . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. .Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin.Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan. . ttd. Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI .

....... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ...... Nomor ........ ....... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006... bahwa permohonan PT... Membaca : Surat PT......... ..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin........... ... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT. 2.LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012..........011/2012.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Mengingat 2.. perihal . telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Menimbang : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan........011/2012.. : 1..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK..... 4. tanggal . . 3....

................ KEDUA : KETIGA : ......... Alamat: .. lokasi proyek di ........ (dalam huruf)... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi. .... .... tanggal ... tanggal …………….... 5.............. tanggal .......... 2...... (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha . tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT... Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........................ Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor .............................. yang diimpor oleh PT...................................sebagaimana telah diubah dengan Nomor ....... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini............-25...... ..... 3....... .... Memperhatikan : 1........ 4. NPWP ............................ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ............. Izin Usaha ………* Nomor…………... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai........ sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. tanggal . MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT..tanggal .... dalam rangka PMDN/PMA**. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas...... 6..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor...tanggal ....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .................. ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....

Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut......... 8... 4... kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. 2.......... a. Kepala KPPBC. Menteri Keuangan....... sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang... Menunjuk Pelabuhan/Bandara . MUHAMAD CHATIB BASRI ........ b....-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).... 6. 7....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.................... ………………………………………...... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1...... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.. KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor................. KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan......... 5. Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. Direksi PT.... Direktur Jenderal . Direktur Jenderal Pajak........ Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Provinsi ....... . ttd...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini.. Kepala PDPPM/PDKPM. BKPM... Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.... dengan periode pelaporan: a. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 3...

.LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.... b..... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... ...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. d...... Tanggal ………..... perihal ………. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ....... tanggal …………………….... Izin Usaha………........... f..................... Direksi PT... e..... tanggal ...... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... dan memperhatikan: a. tanggal ... perihal ………...... Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....* Nomor …………......... perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan. c...................... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... Tanggal ………...011/2012..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..

.-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......... dengan alasan sebagai berikut: 1..... 2...n... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. a.... Menteri Keuangan... .. . 3... …………………………………… Tembusan : 1... ttd...... dst.......

.......……………………… . (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT. tanggal.. (dalam huruf)..........……………………… ... . menyatakan : 1... ………………… dan ………………… Bahwa saya. *) pilih salah satu ......……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat .. kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat... Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui...……………………… ..... bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………..……………………… ………………………………..……………………… Bidang Usaha : ……………………………….........E-mail : ……………………………….....……………………… Alamat : ………………………………........LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........Telepon : ……………………………….............. atas impor barang dan bahan........ dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………..Faksimile : ………………………………......

.- …………………………………. Tanda Tangan. Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. dan c.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. .. dilengkapi dengan: a..... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. Nama Jelas... c...... Memahami... Demikian agar menjadi pertimbangan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. b. Jabatan.... 3.. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya..... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.. menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a...... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. d.....-2- 2..000. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. ...... Pemohon Meterai Rp...... 6.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..... b. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ..... Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. . .

Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. HS Code. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. spesifikasi teknis. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. h. f. . Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. negara asal. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota.-3- LAMPIRAN : a. b. d. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. g. e. c.

. 20… ......-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . *) pilih salah satu ….…………………… Nama Terang..... Jabatan... ……………. MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A..…..………... Tanda Tangan.... Cap Perusahaan ..... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .……………….....

MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Spesifikasi Teknis .Jumlah . Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan. Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Negara Asal . . Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui. Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. ttd. Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.HS Code .Satuan .Jenis Barang .

.... TANGGAL .. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006........LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 2.. Menimbang : 1.................. ATAS NAMA PT. Nomor .011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK............. Mengingat . DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA........ .011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........011/2012.. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka............................ 3.............. tanggal ..... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ... ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. ........... 2....011/2012..... bahwa permohonan PT.... perihal .. : 1... ............ bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . Membaca : Surat PT...

............... tanggal ……. PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .......-24... 3..………** Nomor…………............... ..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor..... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor .tanggal . TANGGAL . DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... ....... tanggal ......... 4....………......... tanggal ........... 5........ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.. ....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1. 6.............................................. tanggal . Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. ATAS NAMA PT........ Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ... 2..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..tanggal .. dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor . Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. 5...... dalam rangka PMDN/PMA*....sebagaimana telah diubah dengan Nomor .......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………........ Izin Usaha ...... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012...... tanggal ...... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..........................

.... = US$.. Menunjuk Pelabuhan/Bandara .......-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ................ sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.... + US$... ... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... ..... .................... ...... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini. .......... – US$. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... tanggal . Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.... ............. (dalam huruf)............ Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)........ Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya....... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal...................... .. (dalam huruf).......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... a.............. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ...

.... Kepala KPPBC..... Kepala PDPPM/PDKPM... 7........-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1................. BKPM...... 4......... MUHAMAD CHATIB BASRI ....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... .. ttd.. Direktur Jenderal Pajak. 2........ 8...... 5.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 6.... Menteri Keuangan..................... 3. Direksi PT... Direktur Jenderal . Provinsi . Direktur Jenderal Bea dan Cukai..........

..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. e........... tanggal …………………….. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... tanggal .... dan memperhatikan: a.. perihal ………..... .... perihal ………........... Tanggal ………. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. b........ d.... Tanggal ………. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. f.. Jakarta................ Direksi PT.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan...............* Nomor …………. c.. tanggal . sebagaimana telah diubah dengan Nomor .....LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..011/2012.. Izin Usaha………..

..... . Tembusan : 1.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2.. dengan alasan sebagai berikut: 1..tanggal........ .. MUHAMAD CHATIB BASRI ....... 3.untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA ……………………………………………....-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor...... ttd.......... a..... dst. Menteri Keuangan.....

............ Tenaga Kerja Indonesia : .............. ………………………………...... Nama perusahaan : 2..... Modal perseroan (Rp/US$)* a............ ……………………………...011/2012 I.... ………………………………. …………………………….............. ………………………….. NPWP : 6............ ……………………………... Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7........ Bidang usaha : 3.............. ……………………………..LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK............ Instansi yang mengeluarkan : 5........................ ……………………………................... II... Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8............. orang *) pilih salah satu ..... tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4................. Investasi proyek (Rp/US$)* 3.......... Modal Ditempatkan c.. ……………………………............. : : : : ……………………………. ……………………………….. Nomor.......... Modal Disetor 4.......... KETERANGAN PEMOHON 1... ………………………………........... RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1. : …………………………... Modal Dasar b.......... : ............... Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2... Alamat Kantor Pusat : …………………………...

.. dengan ini menyatakan : 1.. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan..... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.... 2. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. c..... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ..000.. Cap Perusahaan 1. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. 6. Tanda Tangan Jabatan... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. dan c. b. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya........ penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham...…………………………………….. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. d.......... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. nama : ………………………. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. ....... 2.... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ............. Nama Jelas........... dilengkapi dengan: a...... PERNYATAAN Bahwa saya.. b.-2III. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya... Pemohon Meterai Rp... ..

f. b. d. c. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. e. . ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. rekaman NPWP. g. Uraian dan komponen nilai investasi. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan.-3LAMPIRAN : a.

Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor. . Diisi dengan nomor. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip.Bidang Usaha .KBLI . Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. 9 Rencana Penanaman Modal . Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Nomor . tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Modal Ditempatkan .Modal Dasar . Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya./US$) 12 Modal Perseroan . 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.-5. Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi. Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. ttd.Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

........................... 6....... .... Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : ............................................. tanggal .................. ...LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta........................... : ....... 5......... setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1...... Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor ....................... Nomor.......... ......... Keterangan 4.................. 7........... 2..... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat........................ Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI....................... .... : ............................ 3...... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : .....................

.. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2.... kami sampaikan terima kasih... 4.. ……………. Kepala Pusat Data dan Informasi. 4. Sebagai bahan pertimbangan.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Perusahaan yang bersangkutan. Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *. *) pilih salah satu. BKPM. 3. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.. Tembusan Disampaikan Kepada Yth.. : 1.-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011. ttd.. khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru.... 3.... Uraian dan komponen nilai investasi. BKPM.... MUHAMAD CHATIB BASRI .. 2...... terlampir kami sampaikan: 1. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

................................... No.......................................................................... ............................................................................... ...................................... .. Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10................................. ............ Nomor Telepon 5................................................... ................ ............. No... ....................... : ...................................... ...... Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8................................................ 2.........Provinsi ................... : (Kode Section)….......... Izin Usaha 12....... ........................................... No... ............... .................Tanggal TDP ..... No.................. Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan ... Nomor Faksimile 6........ ............................................ Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A....................................... 3............................................ IDENTITAS PERUSAHAAN 1.............................. Tanda Daftar Perusahaan ..................................................... .................................Kabupaten/Kota 4................. No........ ............................. Nama Bank ** ......... Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7.......................................................………………….. Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : ..... **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11............................Tanggal Akhir TDP 9.................Nomor Referensi ...... ...... ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) ........................... Bidang Usaha 13................... ......................................LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : ..... .......................... : ...Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : .................

Paspor (untuk WNA) 3.-2- 14. IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) 4. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) 2. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… .

...20…… Direktur Utama Meterai Rp..……………. . b.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ..000.. d. dengan ini menyatakan : 1. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan...... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.………..-3C. 2. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. dilengkapi dengan: a.. …..... dan c. cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. tanda tangan.- ……………………………… Nama terang. 6. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. nama : ………………………. PERNYATAAN Bahwa saya... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... c. b. Jabatan.. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .

7. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Kartu Izin Tinggal (KITAS). bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 8. 5. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 9. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 2. 10. . 6. 4. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Asli API-P lama. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). 3.

8. 13. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. bagian (section). menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. a. 3. Referensi asli dari bank devisa. kepemilikan saham. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). 4. perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. b. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 10. 5. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 7. Kartu Izin Tinggal (KITAS). surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. 6. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA).-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. Diplomatik/ 2. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. perjanjian keagenan/distributor. dan/atau c. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 9. melampirkan: 11. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. anggaran dasar. . 12. Asli API-U lama.

Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). 6. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . NPWP Perusahaan 3. Aspek 1. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Kementerian Keuangan. Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. . Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. IDENTITAS PERUSAHAAN No. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. 10. 8. 2. 7.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana . Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. 4. 9.

Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri. 14. . Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code.-7- 13.

atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak.-8B. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. 1. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA.

........................... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai..................... tentang Angka Pengenal Importir (API).................................................... NPWP : ........ Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1............................ Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ................................. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u. 4................................. Alamat kantor pusat : . Ka.............n.................................. API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali.......................................................................................................... 2.............. kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ................. Nomor Surat Ket......... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ....... 3..... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ....... Nama Penanggung jawab : ...... a............ Kemenkeu....... Direktur Impor...........LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………...... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ......b.............. Faksimile : ... Nomor Izin usaha di bidang industri : ................................................................. Ditjen Daglu....... Domisili/sewa/kontrak : ... Nomor Akta Notaris/Perubahan : ....... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia.................... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)..................... Telepon : .................

3 x 4 4. pengurus/direksi dan alamat perusahaan.. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. c. Nama Alamat Rumah Jabatan No. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. . KTP No. b. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. KTP No. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. KTP No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. Nama Alamat Rumah Jabatan No.

(3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. di mana API diterbitkan. dan d dilakukan oleh ………………. f. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini.-3d. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. pengaktifan kembali.. tanggal ………………. Pembekuan. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. tembusan kepada Direktur Impor. ttd. g. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. c. c. maka API Nomor ………………. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. e. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. MUHAMAD CHATIB BASRI . dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis..

........................... a....................... Nomor Izin usaha di bidang industri : ..... Domisili/sewa/kontrak : ...... Ka.................................................... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai... Telepon : ........... tentang Angka Pengenal Importir (API)............ Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ...................... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia.......... 3................. Nomor Surat Ket.............. diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U)....................................................... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1................................................................................. Ditjen Daglu... 2................ Alamat kantor pusat : ..... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ........................................... Kemenkeu. atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ..............................................b.......................................... 4................. Direktur Impor... Nomor Akta Notaris/Perubahan : .. kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ................n..............LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………........... Nama Penanggung jawab : .............................................. NPWP : ... Jenis bagian barang yang dapat diimpor : ............ MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u... Faksimile : .................................... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali................................. Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : .......... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : .....................

IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. KTP No.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. Nama Alamat Rumah Jabatan No. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. b. 3 x 4 4. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. c. KTP No. KTP No. . 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ……………….. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). 3 x 4 3.

c. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini.-3d. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. di mana API diterbitkan. c. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. g. maka API Nomor ………………. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis.. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan.. e. tanggal ………………. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.. ttd. pengaktifan kembali. Pembekuan. tembusan kepada Direktur Impor. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. f. MUHAMAD CHATIB BASRI . (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. dan d dilakukan oleh ………………. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API.

Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini. ___________. berkedudukan di _________.. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No.. Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini. dan beralamat di ________. ___________....LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). Warga Negara_________..(tgl/bln/thn).... perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________. bertempat tinggal di ____________.. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______. MUHAMAD CHATIB BASRI . Warga Negara _______. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.. ttd. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. bertempat tinggal di ____________...

in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______. ______________... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.. be domiciled in_________. All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________.. Therefore. ttd...LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number..... having his address at ____________. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney. (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------. This Power of Attorney signed by both parties on this day. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________........ BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer... _____. (dd/mm/yyyy). having its registered office at ___________..SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : ……………………………………………………. of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No. having his address at ____________.... The undersigned below: ____________. (hereinafter referred as the “Authorizer”)... Citizen.. MUHAMAD CHATIB BASRI . holder of Identity Card (KTP)/ Passport No.. ______________. Citizen of _________.

. bertempat tinggal di ____________..... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)........perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________... (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ………………………………………... bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______........ Warga Negara_________. ___________.... termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM.... bertempat tinggal di ____________......... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini................... Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. berkedudukan di _________... dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________........LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:. ___________..... ...... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No....... Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan. Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal............... dan beralamat di ________.. Warga Negara _______. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya....

MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.(tgl/bln/thn). Surat Kuasa ini ditandatangani _______. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. oleh kedua belah pihak pada hari ini.

.... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______........ Therefore...... having his address at ____________. the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information.......... ______________.... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________.. having its registered office at ___________... ... holder of Identity Card (KTP)/Passport No.. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________... BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer...... having his address at ____________... taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM..... be domiciled in_________.... BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney.. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No... (hereinafter referred as the “Authorizer”).... For the above purpose.. Citizen of _________.... of _________..... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services. The undersigned below: ____________............. (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: ……………………………………………………....LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number.... Citizen. ______________...

by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. _______________.-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. (dd/mm/yyyy). MUHAMAD CHATIB BASRI . This Power of Attorney signed this day. ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI . Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. ttd.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful