LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. Persetujuan 2. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. b. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. untuk industri. : a. Keterangan rencana kegiatan. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. . d. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. c. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). II. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. untuk sektor jasa. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. permohonan dilampiri : a. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.

wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. c. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). 4.-8b. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). apabila ada. . Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. d. e. Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). Keterangan Pemohon. 5.

E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. a. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. untuk : a. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. B. b. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. I. 1. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. b. untuk : a. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. perusahaan Keterangan 2. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. 1.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. b. . Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. A.

dengan e-mail pimpinan b. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah.10 a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. f. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. b. E-mail 2. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . Nama Perusahaan a. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.. Diisi sesuai perusahaan. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c. e. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Commanditaire Vennootschap (CV). d. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah.

b. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tempat kedudukan notaris. tanggal. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Commanditaire Vennootschap (CV).11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. b. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. nama notaris. c. tanggal. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b.. tanggal. nama notaris. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. . nama notaris. d. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Alamat kedudukan perusahaan a. Akta Pendirian (dan a. 3. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. tempat kedudukan notaris.

f. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. nama notaris. dapat sebagai lampiran terpisah. Produksi dan pemasaran per tahun a. 2. 5. tanggal. tempat kedudukan notaris.12 - e. Lokasi Proyek (Alamat. II. kelurahan. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. 3. 1. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . kabupaten/kota. provinsi. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. kecamatan. dari nama jalan. . Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. 4.. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud.

. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun.. . Kolom Ekspor (%) f. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan).13 b. Rencana Investasi .) . a. luas bangunan perunit. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). 5. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. .Khusus untuk bidang usaha jasa. 4. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. Kolom Satuan d. perumahanketerangan luas tanah. Kolom Keterangan g. Kolom Kapasitas e. c. . Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. restoran.Khusus untuk bidang usaha industri. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang.Khusus untuk bidang usaha industri. . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.Khusus untuk bidang usaha industri. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. bar dan lain-lain.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha industri. dan lain-lain ). . Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor.Khusus untuk bidang usaha jasa. Tenaga Kerja Indonesia 6. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

dan lain-lain. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. alat tulis kantor. kendaraan operasional. . d. dan lain-lain. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Pembiayaan a. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. untuk : a. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. c. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). biaya telepon.. b. 7. b. b.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. untuk : a. biaya air. biaya sewa kantor. biaya pembelian barang dagangan. biaya listrik. furnitur.

Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Alamat dan negara asal a. c.. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). persentase d. b. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). b.15 b. c. %**) . NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV).

c. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. a. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. 1. A. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. b. untuk : a.. c. untuk : a. d. . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. I.

Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. b. 3. a. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. nomor dan tanggal Akta. . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM.17 d. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. E-mail 2. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. B. dengan e-mail pimpinan b. 2. 3. Diisi sesuai perusahaan. Alamat kedudukan perusahaan b. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. 4. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Nama Perusahaan a. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. 1. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. b.. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. kelurahan. Produksi dan pemasaran per tahun a. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). dari nama jalan. 5. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) .Khusus untuk bidang usaha industri. 6. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya.Khusus untuk bidang usaha jasa. 1. kabupaten/kota. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. kecamatan. . 3. 2. provinsi.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. Lokasi Proyek (Alamat. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . dapat sebagai lampiran terpisah. II. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM.. Kolom KBLI c. Kolom Satuan .

 Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. luas bangunan perunit. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. 5. dan lain-lain). Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.Khusus untuk bidang usaha industri. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Kolom Keterangan g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. . furnitur. kendaraan operasional. alat tulis kantor.Khusus untuk bidang usaha industri. Rencana Investasi . perumahanketerangan luas tanah. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). Tenaga Kerja Indonesia 6. a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha jasa. Kolom Ekspor (%) f.Khusus untuk bidang usaha jasa.Khusus untuk bidang usaha industri. Kolom Kapasitas .  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. e. restoran. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. bar dan lain-lain. . biaya sewa kantor dan lain-lain.. 4. . .  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.

biaya telepon. biaya listrik. d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. b. . diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Untuk yang telah berbadan hukum. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Pembiayaan a. 7. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2).. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. biaya air.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). untuk : a. b.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. b. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. c.20 b. a. Untuk yang telah berbadan hukum.

NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. d. %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. Untuk yang telah berbadan hukum. untuk : a. persentase c.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Badan Hukum Indonesia : . diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. d.21 c. b.. c. Untuk yang belum berbadan hukum. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. b. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. d. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya.

dengan e-mail pimpinan b. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Commanditaire Vennootschap (CV). 1. E-mail 2. . b..22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. a. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. d. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Nama Perusahaan a. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. I. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Diisi sesuai perusahaan. c.

dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tempat kedudukan notaris. b. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. tanggal. tanggal.. f. nomor dan tanggal . Alamat perusahaan kedudukan a. c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. a. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Akta Pendirian (dan a. nama notaris. b. Commanditaire Vennootschap (CV). nama notaris. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. 3. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. tempat kedudukan notaris. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV).23 e. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.

d. tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. 4. e. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. tanggal. dapat sebagai lampiran terpisah.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada.. f. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. 5. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). 1. nama notaris. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. II. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nama notaris. tempat kedudukan notaris. . tanggal.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . d. untuk : a. . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Badan Hukum Indonesia : .NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. untuk : a.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). b. ..31 Modal Perseroan a.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). b. c.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. .

Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya.32 b. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. ttd. d. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. c. c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Alamat : ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… e. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. DATA PROYEK : 1. sebagai berikut : I. Provinsi : ……………………………………… 5. Bidang Usaha : ……………………………………… . Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. E-mail : ……………………………………… 4. Faksimile : ……………………………………… f. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. Provinsi : ……………………………………… d. NPWP : ……………………………………… 3. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. diisi dengan nomor. Lokasi Proyek a.

Permodalan : : ……………. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. a. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. P) a. 1 =Rp.....) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp..L /... Tenaga Kerja Indonesia 11. …. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. (m2/ha) : .) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .... Modal Perseroan (satuan dalam Rp. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. …………………...... orang (. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.-2- 7.... tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . 9.tentang modal perseroan pada butir c...

barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . . FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. 2. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 3. 4.-3- d. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. III. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.

. 3. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. dengan periode pelaporan: a. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Menteri Dalam Negeri. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri. LAIN-LAIN: 1... d. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini... Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. c. dan untuk selanjutnya PT. b. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 4.. : 1. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. . . Menteri Keuangan. 2. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Tembusan disampaikan kepada Yth.. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. 2.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. …….... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi.-4- IV. ………………………………………….

ttd. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 14. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 9. 12. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 11. Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 17. 13. 15. 10. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 8. Gubernur Bank Indonesia.-53. 4. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Direktur Jenderal Pajak. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Menteri Lingkungan Hidup. 7. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 6. 16.p. Bupati/Walikota yang bersangkutan.

Rekomendasi/Izin Operasional 6. diisi dengan nomor. DATA PROYEK : 1.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. E-mail 4. Pemerintahan Daerah Provinsi. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Provinsi d. Provinsi 5. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Lokasi Proyek : a. Faksimile f. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Kabupaten/Kota c. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Telepon e. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. sebagai berikut : I. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2.

1 =Rp. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….tentang modal perseroan pada butir c...... Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. …. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor..-2- 7.. 9. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c...L /.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM ... Permodalan : a. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .... Sumber Pembiayaan : ……………. P) (satuan dalam Rp. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$.. ………………….. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c... 8.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp... Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. (m2/ha) : .. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. orang (.

Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. III. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. 4. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 3.-3- d. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. .

LAIN-LAIN: 1. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT.. 3. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing..... Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini..... . dengan periode pelaporan: a.... Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan...... Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini... sebagai perusahaan penanaman modal asing. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. 2.... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)... Dengan telah tercatatnya PT.. d.. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek... c..... Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan... seluruh anak perusahaan PT.. 4. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 2. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing... Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal .-42.... harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK.. (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. b.. ..

Gubernur yang bersangkutan. 6. 15. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 16. 4.-53... Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 14.. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 3. ttd. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK... ………………………………………………. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). 18. Gubernur Bank Indonesia. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 2. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT. Menteri Lingkungan Hidup. : 1. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 7. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....p.. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 10. 9. 11. 17. ……. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Direktur Jenderal Pajak. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan)... 5. Menteri Keuangan.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. 19. 13. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 12. 8. Menteri Dalam Negeri.

Lokasi Proyek a. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Nama Perusahaan 2. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Telepon e. sebagai berikut : I. Bidang Usaha : ………………………………… . Provinsi d. NPWP 3. Pemerintahan Daerah Provinsi. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. DATA PROYEK : 1. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. diisi dengan nomor. Kabupaten/Kota c. Kabupaten/Kota c. Faksimile f.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. E-mail 4. Alamat Kantor Pusat b. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Alamat b.

.-2- 8... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9... tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. P) (satuan dalam Rp. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. Permodalan : : ……………. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.... 10... orang (..) a.... 1 =Rp... …………………. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM ..L /.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . (m2/ha) : ...tentang modal perseroan pada butir c. …. Luas tanah (Beli/Sewa) 11. Tenaga Kerja Indonesia 12..... a.

Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 2. 4. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan .-3- d.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. III.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 3. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.

: 1. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 10. . Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. 5. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. d. Gubernur Bank Indonesia. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 9. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth.p. LAIN-LAIN: 1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 13. Menteri Dalam Negeri. 8. b. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini.. 14. dengan periode pelaporan: a. c. 2. Menteri Lingkungan Hidup. 3. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 4. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur yang bersangkutan. 6. Direktur Jenderal Pajak. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 2. Menteri Keuangan. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 4. 12. 11. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. 7. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. …….-4IV.

Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). MUHAMAD CHATIB BASRI .-515. ttd. 16. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 17.

tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Kabupaten/Kota c. DATA PROYEK : 1. sebagai berikut : I. Nama Perusahaan 2. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Kabupaten/Kota c. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Telepon e. Alamat b. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. E-mail 4. Faksimile f. NPWP 3. Alamat Kantor Pusat b. Pemerintahan Daerah Provinsi.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Lokasi Proyek a. Rekomendasi/Izin Operasional 7. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. diisi dengan nomor. Provinsi d.

Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. a. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . (m2/ha) : . P) (satuan dalam Rp.. Luas tanah (Beli/Sewa) 11....tentang modal perseroan pada butir c.-2- 8. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9. …... 1 =Rp..... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c..L /. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Permodalan : : ……………. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . …………………... 10. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Tenaga Kerja Indonesia 12..... orang (.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.atau US$) a.. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan..

III. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.-3- d. 3. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. 4. . Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.

. 10.-42. 13. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Menteri Lingkungan Hidup. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. ……. Gubernur Bank Indonesia. . 5. LAIN-LAIN: 1. Menteri Keuangan. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. Direktur Jenderal Pajak. 7. Menteri Dalam Negeri. 9. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Tembusan disampaikan kepada Yth. c. 4. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. ……………………………………. 11. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 3. 12. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). dengan periode pelaporan: a. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 6. 2. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 4.. b. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. : 1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. 8. d. 3. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.p. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini.

17. Gubernur yang bersangkutan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 18. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). MUHAMAD CHATIB BASRI . 16. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK).-514. 19.

.......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Direksi PT. c. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.... perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT….. Kepada Yth............. dan memperhatikan: a....... b....... tanggal. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal ..** ......................... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . ..LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta.

... 2....... .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. MUHAMAD CHATIB BASRI ..... ttd. …………..... ... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA... dengan alasan sebagai berikut: 1........-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas... *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....................... 3.............…….. dst........... .. ............

......... dan seluruh perubahannya....... ... Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan)...LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan... sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : .

satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. …………………………. b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.000.... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan..……….20……... b. dilengkapi dengan: a.... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Pemohon.. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup..... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... dengan ini menyatakan : 1... 6. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. 2.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp..……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. nama : ………………………. c. dan c.... d. .-2- PERNYATAAN Bahwa saya..………………. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..

Modal perseroan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. dan seluruh perubahannya. Nama Perusahaan. 3. Alamat perusahaan. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. 2) untuk sektor jasa. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. . atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. f. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Penyertaan dalam modal perseroan. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). Bidang usaha dan jenis produksi. c. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. d. b. 2) bukti diri pemegang saham baru. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. antara lain jika terjadi perubahan : a. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru.-3- LAMPIRAN : 1. e. 2.

Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 4. . e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). g. 5.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. Nama badan hukum pemegang saham. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. 6. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri.

6. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . 2.Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 5. . . kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. Masa Berlaku izin usaha. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). dan lain-lain).-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. 3. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru).Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan. . data teknis mesin. 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan.Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. antara lain jika terjadi perubahan : a. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. . dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. 7. Lokasi Proyek. b.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan.Rekaman perjanjian pinjam pakai. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. . 4. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. c.

Jika belum berbadan hukum Indonesia. . Nama badan hukum pemegang saham. k. 2. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. NPWP. 2) Modal perseroan. i. Lokasi proyek. KBLI. n. Produksi (jenis barang/jasa. Bidang Usaha. Alamat korespondensi/perusahaan. b. j. Rencana waktu penyelesaian proyek. ekspor %). Perkiraan nilai ekspor per tahun. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. antara lain : a. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. Rencana investasi. h. 3. l. m. Aspek Nama perusahaan Keterangan .Jika telah berbadan hukum Indonesia. f. Fasilitas penanaman modal. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. Tenaga Kerja Indonesia. 4. e. . satuan. 1. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. kapasitas. c. Luas tanah. g. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. d. Nama perusahaan.

ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-7- 5. Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki.

Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Kabupaten/Kota c. NPWP 3. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. Faksimile f. Telepon e. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Kabupaten/Kota c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . Nama Perusahaan 2. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. E-mail 4.tentang modal perseroan pada butir c. Provinsi d. Lokasi Proyek a. Pemerintahan Daerah Provinsi. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Alamat b. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. diisi dengan nomor. Alamat Kedudukan Perusahaan a. sebagai berikut : 1. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b.

…......………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp..... Kabupaten/Kota c. Alamat b....………… Rp ..………… Rp .………… (US$...………… Rp.. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b........) Rp.. Rencana Investasi a... 1 =Rp. ………….... Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7. Alamat Kedudukan Perusahaan a. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ...………… Rp ... Provinsi d.. E-mail 4.. Kabupaten/Kota c... US$. ………….......... Bidang Usaha 6..) Rp.………… Rp ........... Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b....………… Rp.. Lokasi Proyek a. NPWP 3... .-2- 8.. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8....... Nama perusahaan 2.... Telepon e. Faksimile f..………… (US$.........………… Rp .………… Rp ...………… Rp .………… Rp .. Rp .. Provinsi 5...... Data perubahan KETENTUAN 1.………… Rp .......

...………… Rp ....………… Rp.....………… …. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan...... 5. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.. 2...... tetap berlaku sebagaimana adanya.......... Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin....Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya..... Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13......... barang dan bahan Catatan : LAIN.………… Rp ...... Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)....………… Rp .......Laba ditanam kembali . Tenaga Kerja Indonesia 11.......………… Rp . 7....LAIN : …... Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini.. 6. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini...... Sumber Pembiayaan ...... Orang (… L/… P) Rp .. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan. Menteri Keuangan... Orang (… L/… P) Rp .... Menteri Lingkungan Hidup. Tembusan disampaikan kepada Yth.... ……. tanggal ..………… Rp. Gubernur Bank Indonesia. dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. (m2/ha) (Sewa/beli) ….-3- 9... Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum...………… Rp . Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor ..... 2...... Menteri Dalam Negeri.....p.. 3......... : 1. (m2/ha) (Sewa/beli) …. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1.………… Rp .Modal Sendiri ............. 4......... 3.. Luas Tanah 10. ....... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. .

dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 12. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). ttd. 14. 17. 10. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 13. MUHAMAD CHATIB BASRI . Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Bupati/Walikota yang bersangkutan.-4- 8. Direktur Jenderal Pajak. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 9. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 15. 11. Gubernur yang bersangkutan. 16.

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

........... MUHAMAD CHATIB BASRI ...........……............ 2. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ........................ ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... dst.... dengan alasan sebagai berikut: 1. . *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3. ......-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas............. ttd...... ...

.............................. Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3....................... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5........................... : .............................. : .... : .....Faksimile ........................... : ................................ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4).......... : .... KETERANGAN PEMOHON 1............................................................... Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol................................. a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL).......Nomor Telepon ........................................................................ : .... Alamat Lokasi Proyek/Pabrik ........... Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6. : . Alamat Kantor Pusat ......... : ...... ............ : ...................................Faksimile ..............................LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I..........E-mail 8................................. : ............. Bidang Usaha 4........................ : ................ a...... : ....................... : ... Nomor dan Tanggal) b..............Nomor Telepon .......... Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris.......................................................................... Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : ........................................... Nama Perusahaan 2................ : ...................................................................................................... : .................E-mail 7................................................................... : ........... : . : ............ Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS).

Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap ….. …. Laba yang Ditanam Kembali c.. ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No.. Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II.... …..........Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… .....……… …... Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ ……........ Jumlah (a+b) : ……………………………… 5..……… ……… ……… ……. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a.. Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ..... Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c....……. Sumber Pembiayaan a. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4.. Modal Tetap : ……………………………… ...............-2- 9....... Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2.. Nilai Ekspor per tahun 3...……...Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b.......Bangunan / Gedung : ……………………………… ........ : .. REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1...Mesin & Peralatan : ……………………………… . Modal Sendiri b. 10..……......... Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6.... ……...... ................ .. Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : .....

Manager ... dengan ini menyatakan : 1... Modal Perseroan a... …………. …………..... nama : ………………………. Modal Dasar b. : Pimpinan b. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a... …………... …………. …………. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat..PT... …………. Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10... …………..PERNYATAAN Bahwa saya... ………….... ………….. …………... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada.-3- 7.. : Komisaris Direksi . …………. Modal Ditempatkan c. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III. Tenaga Kerja a.. …………... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Modal Disetor 8.. Tenaga Profesional ... ………….. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b..... (Diisi untuk Indonesia (L/P) …………...... ………….. Izin Usaha Jasa 9. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… . ... …………. Pimpinan Perusahaan .. ………….....Koperasi ......... Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b.Tenaga Ahli c.. Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) …………..... lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a.

d.. c.6. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. . Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... b. dan c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.………………………… Nama terang. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Direktur Utama. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.………. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. dilengkapi dengan: a.000. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang. Meterai Rp. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. …………………………. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .20….-4- 2. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan. Mengetahui/Menyetujui. b. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.

Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB).-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 6. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. . 7. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 2. 10. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. 8. 4. 3. 9. 5. 11. Rekaman NPWP perusahaan.

Asli SIUPL Sementara. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 8. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 11. 2. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 9. 4. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). dan peraturan perusahaan. 3. . Rancangan program kompensasi mitra usaha. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 16. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 12. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 6. Rekaman neraca perusahaan . 13. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . 10.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 14. 5. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. 7. kode etik.

18. 15. 9. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). d) Daftar riwayat hidup. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman NPWP perusahaan. 19. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 20. 10. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 11. 6. .-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. 3. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. 12. 14. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Asli Izin Usaha Jasa Survei . Daftar surveyor pada kantor cabang. Rekaman neraca perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. 5. 7. 8. 17. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. 2. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 4. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan.

Rekaman neraca perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 10. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 15. 5. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. 9. Rekaman domisili kantor pusat. 3. 4. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 8. Rekaman NPWP perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Asli IUP4 . 16. 14. Rekaman TDP Kantor pusat. 12. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. d) Daftar riwayat hidup. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. 2. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. di atas meterai cukup. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . 11. . 6. 7. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir.

. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang. Rekaman IUP4. 18. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. 19. 21. 20. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang.

Data Badan Usaha atau company profile. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. 8. 5.. 4. Asli IUJK. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman neraca perusahaan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. 6. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. 14. 16. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman domisili kantor pusat. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. 12. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. . Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 2. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). 9. 13. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 3. 10. 11. 7.

Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. kecamatan. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) .11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. tempat/tanggal lahir. KETERANGAN PEMOHON No. kelurahan.. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. Diisi dengan nama gedung perkantoran. nomor telepon. dan notaris yang mengeluarkan. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). 4. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. kelurahan. 7. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. nomor kode pos. Kementerian Keuangan. provinsi. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). nomor faksimile dan e-mail. Akta Pendirian dan perubahannya b. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. nomor kode pos. tanggal. Diisi sesuai dengan nomor akta. kecamatan. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. nomor telepon. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. kabupaten/kota. 2. nomor telepon. Aspek 1. nama jalan. kabupaten/kota. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. provinsi. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6.

Nilai realisasi investasi untuk a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. . alat tulis kantor. Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi. furniture. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha).  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. II. kendaraan operasional. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. 3. perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. REALISASI PROYEK No. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha).12 - 10. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. dll. 1. 4.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. 2. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. 3. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1.

yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan.13 - 5. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. menggunakan proyek 6. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. . Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). a. c. a. a. b. Modal Perseroan 8. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. c. Penggunaan Tanah b. terdahulu atau sewa. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada.. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. Sumber Pembiayaan 7. biaya telepon. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. dll. biaya listrik. biaya air. b. b. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. Tenaga Kerja 9. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). b. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri.

.14 - 10. ttd. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor. (Tentang KEK atau BPKPBPB)...... atas nama PT.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.......…....…...…... Pembinaan dan Pengembangan Industri.... Provinsi .…. dengan lokasi di Kabupaten/Kota .. .…........ 4...... 5. * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1.….. Tahun .. 2...... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. tanggal .. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . yang bergerak di bidang usaha ..... ... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan . * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a.. Peraturan Pemerintah .….....….... b.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ....... (Kementerian teknis terkait)..….. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..…..….. Undang-Undang .. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha ............ permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 3. Pemerintahan Daerah Provinsi. . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan......…......

........... : ....….................. Alamat a... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha ....... Pengesahan/Persetujuan/ : No........................).................. . tanggal ...... 9........... (Tentang Penunjukan Administrator KEK)..........…...…. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............. Nama Perusahaan 2............. (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha .... tanggal … oleh Notaris…. (khusus bagi bidang usaha industri) ..... 7. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3......... NPWP 6..................... : ....... (Tentang Pembentukan SKPD). Peraturan Daerah Nomor ......................... Nomor perusahaan 5.... : ...…..........…......…........ Peraturan Presiden Nomor ................... Tahun ......................-26............ Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ....... : No.... Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : .................. perubahannya b.................... Nomor .......... Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ...... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........ 7. 10............ : .. Akta pendirian dan kepada perusahaan : .............. : .............. 8........ : ... Bidang Usaha 4......... Peraturan Menteri Teknis .. 11... .... (Tentang Pendelegasian Kewenangan).. a.......…...............................................…...... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal......... ......... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .................* penanaman modal dalam negeri: 1..

................... Pemasaran (bila ada ekspor) ..... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.....) ... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa ..…L/...........Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor.... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)........ ….... **** b.... sedangkan untuk jasa dalam Rp...…P) : ... ... ............... Modal Tetap ..Pembelian dan pematangan tanah .......... : …....Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)............ : : : : : ….. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b. : ...........Sub...... Tenaga Kerja Indonesia 11...-38...Setara .) : a......…... Penggunaan Tanah : …..... ….... Satuan …... 9 .... ….....Lain-lain ........ Jumlah b..............: ............. KBLI ....Orang (............... % ( ...Bangunan dan gedung .. a..... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2....…................. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.. atau US$....... Mengajukan izin perluasan : a... ton (untuk satuan produksi bukan ton.. Kapasitas Keterangan …................ Jumlah 10.......Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ............................. …. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c..) ekspor Keterangan: ****) ...............Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .....Mesin dan peralatan ............ . Investasi (Rp....

: 1. MENTERI .... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………………………. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).. kepada : a. Kepala PDPPM. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Kepala BKPM c. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. c.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. 2.n. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 2.q. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …... (kementerian teknis terkait).. b. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). d. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. 3. Kepala PDKPM. .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri .-43.. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi..

5. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK).-53. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . 9. 7. Gubernur yang bersangkutan. 10. ttd. 6. 8. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 11. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 4.

..…. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan......... Provinsi ...…...…. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Undang-Undang ....... yang bergerak di bidang usaha ........ permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.........….. 6... b.…. Mengingat : 1. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor ...….... 3...... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . (Kementerian teknis terkait). Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001........….... 5.... ........ Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha .…............…. .... dengan lokasi di Kabupaten/Kota . Pemerintahan Daerah Provinsi.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. Tahun . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. Peraturan Pemerintah ..…..* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33)..... 2.…. atas nama PT...…... (Kementerian teknis terkait).. tanggal . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan . Pembinaan dan Pengembangan Industri..LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ... 7..* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a. (Kementerian teknis terkait). 4... Keputusan Presiden ..

...............…..... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ............…........... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1....... .............. (Kementerian teknis terkait).. Peraturan Menteri ....... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ............................ : Nomor...................... : .......... : ......... Nama Perusahaan 2............... Pemasaran (bila ada ekspor) .......... Alamat a............. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ................................ …................... (khusus bagi bidang usaha industri) 8.......... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ... 3...... 10................ Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ....... : ..... : .............. a...Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...... perubahannya b....... : ......................................... : ..........-28... Bidang Usaha 4...........…. 11........... Akta pendirian dan : . tanggal ............... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b. ............ **** b................) ekspor .. Peraturan Menteri .............. …....... : ...... 9... NPWP 6... Nomor perusahaan 5........................ (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).............. Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7. a........................... % ( ...... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012............…......... tanggal … oleh Notaris…..... 12....

Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ....... atau US$......Orang (.........Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.......) ... …....... Kepala PDKPM.. : ….Setara .....Bangunan dan gedung ...................... c....... Kepala BKPM c..... Investasi (Rp. Kepala PDPPM..........Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ... atau US$) a.q.Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… .............. Jumlah 10..... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2..Pembelian dan pematangan tanah .... …..........…P) : ..... Modal Tetap ...... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Jumlah b.......... Tenaga Kerja Indonesia 11........ ton (untuk satuan produksi bukan ton... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya........ kepada : a. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.... : ..Mesin dan peralatan . : : : : : …. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.…L/...-3Keterangan: ****) ....... b... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... ..... Mengajukan izin perluasan : a.......... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.... …. Penggunaan Tanah KEDUA : : …... 3. …............... sedangkan untuk jasa dalam Rp. ........Lain-lain ..Sub...... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c..............

. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ……………………………………….n.. 5. KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….-4d. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. 3. 3. 2. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. 8. 9. ... 11.. 6.. bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1. Menteri . KETIGA : Izin Usaha …. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. MENTERI ... Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. : 1. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi)... Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan)... Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Gubernur yang bersangkutan. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi)... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 2.. 7. 10. (kementerian teknis terkait). Direktur Jenderal Pajak.

-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .

... Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ………...... .................................................................................................... : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ........ : ..... Penanggung jawab Perusahaan Nama : .….........................................…............................................... Jabatan : ........................................................................ Alamat tempat tinggal : ...................... serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri........................................................................................ : ............................. dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : ................................................................. : ..................... : ..........LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor.................... Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor………........................................................................................................ tanggal ………........ tanggal ............................................................................................................................................. Nomor Telepon/Faksimile : ................................... Pas photo 4x6 .

...................... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL.......-2Investasi (Rp/ US$) : ………………….................. Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM.. 4..... atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan............ - 6. e...... 3....... ... Tenaga kerja Indonesia : …... 2........... dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa.... .. Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal....... yang dikaitkan dengan penghimpunan dana ...………….... Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan..... L /….. Dilarang melakukan kegiatan : a.. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami....... Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual........ Usaha perdagangan masyarakat................. bonus........ 5... P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft....... .............. Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya... maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1........ b.............. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung........ Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi...... ............ d....... Memberikan komisi................ c. orang (…... ... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung......... BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis ....... pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian...

Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. 4. ttd.n. Kepala PDKPM. Direktur Jenderal Pajak. 2. : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan. 5. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. 6. Direktur Bina Usaha Perdagangan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. 7. Gubernur yang bersangkutan. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 3. Kepala PDPPM.-3f. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar.

. Pemerintahan Daerah Provinsi. tanggal ………... Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal .. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.... tanggal ………. yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling). Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. Mengingat : 1.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.... 4.. .. 25 Tahun 2007 tentang 3.LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. 5. atas nama PT. 2. ………. ………. ………. serta Surat Rekomendasi No.. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. b..

..........tanggal .. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1.......Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.......tanggal .......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. .. Faksmile *) pilih salah satu .......... 8............. Alamat Kantor Pusat No.. : .......... : ...... : Nomor ..... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal. KBLI 5........-26. 4. Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : .... NPWP 6. Telepon No............ : ........................... 7........................... oleh Notaris ..Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor............................... Nama Perusahaan 2. : .......

......... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya.....P) : ... Tenaga Kerja Indonesia 11..Lain-lain Sub........ .. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1......................... ............. 10........ Pas photo 4x6 8....... .............................Bangunan dan gedung ........ Penanggung jawab Perusahaan a........ orang (................. 9 ...... Jumlah b............. …... Nama b. : : : : : : …........Mesin & peralatan ... 2........ Alamat tempat tinggal d..... 3................. Mengajukan izin perubahan.....................Pembelian dan pematangan tanah ............ Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM.. jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan.............. Modal Kerja c............. Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft........... Jumlah Keterangan ...................................-37. …........... Modal Tetap ......... Investasi (Rp/US$) a.............. . . …............... ............................................................. ….... No Telp dan Fax : : : : ............. ….........L /. . : : : …..... .......... Penggunaan Tanah KEDUA : : ................ BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis .................................. Jabatan c................................

d. 6. 2. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. e. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. 5.-44. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Memberikan komisi. Dilarang melakukan kegiatan : a. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. b. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. c. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. . Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. - 7. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. f. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. bonus. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung.

Kepala PDKPM. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. Kepala PDPPM. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Tembusan disampaikan kepada Yth. MUHAMAD CHATIB BASRI .. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.n. Menteri Perdagangan. 2. 6. ttd. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. : 1. 7. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. 5. Direktur Jenderal Pajak.-53. ………………………………………………. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.

. 2..........dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ..…... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a...atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.…......…... tanggal .. Undang-undang Nomor Penanaman Modal.. b.. ... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.….. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).... 4.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..... Mengingat : 1.....Tahun .LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a. ..….. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.…..... tanggal . dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No.…... 5.. yang bergerak di bidang usaha .... 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3..... Pemerintahan Daerah Provinsi..

........ tanggal .................... Kantor cabang Telepon/Faksimile : ................. : .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...-2- 6............ ........ ......... c.... tanggal . Bidang Usaha : Jasa survei: a......... 8... b.. 4.................... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........ : : ..................... oleh Notaris .... NPWP 6......... : ......... Alamat a...Pengesahan/Persetujuan/ : No.Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3..........……….............. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal..... : ................................. Nama Perusahaan 2.... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei. : No............... Nomor Perusahaan 5....... : ....………. ........................... : ... 7.. …………. …………..................... ........... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1....………. …………....

.......................................... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ...... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. Nama b........................................................ No Telepon dan Faksimile : : : : ................ dan perdagangan umum............ . . Jumlah 10...... 9 . Jumlah b........ ...... Penanggung jawab Perusahaan a..............Mesin & peralatan .. .......... : : : : : : .......... Jabatan c............... ... orang(.......................................L/…P) : .. ...... .................................... : ........ ...Lain-lain Sub.... ........ . Pas photo 4x6 8......... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ....... : : : ... pertambangan..... Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi).................. Modal Tetap . maritim/pelayaran........ Investasi (Rp) a............ Alamat tempat tinggal d.... .....Pembelian dan pematangan tanah .... . ..................................................... Modal Kerja c...... .............Bangunan dan gedung .....-3- 7............ asuransi................ ...................................... ................ ......... Tenaga Kerja 11........... ..

3. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.-4- 2. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. dan bertanggung jawab. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. 2. c. . tidak memihak (independen). Kepala PDPPM. 3. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. b. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. Pengendalian Pelaksanaan d. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 4. Deputi Bidang Penanaman Modal. Kepala PDKPM. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). obyektif.

n. Kepala PDPPM.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. 2. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Menteri Perdagangan. Gubernur yang bersangkutan. 4. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 3. Direktur Jenderal Pajak. ttd. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1. 5. Kepala PDKPM.

... tanggal .....…. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ....... Tahun . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti.. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT. 4.….. ....... ..... 2... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3. ..LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a........ atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No...….... .... tanggal ..….... Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.…. Pemerintahan Daerah Provinsi..... Provinsi .…....…..dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No.. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.... Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). dengan lokasi di Kabupaten/Kota .... yang bergerak di bidang usaha ..... b..…..... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Mengingat : 1.….. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .

…....... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. Bidang Usaha : a....... Kantor cabang Telepon/Faksimile ….......Akta pendirian dan : No........... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha ................ 8. 2................... : : : : : 4........ NPWP 6.. 7.............. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.......... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti. …....-25. Jasa penelitian dan pengkajian properti d.... ....…. Alamat a........... oleh perubahannya Notaris .... tanggal .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ ..............Pengesahan/Persetujuan/ : No......... Nomor perusahaan 5....................... Nama Perusahaan : ... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal... .... Jasa pemasaran properti e............... Jasa sewa menyewa properti c............... : …....................... Jasa jual beli properti b..... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal..... tanggal ... ... kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1.... 6......................... Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : ….. ….

.............L/…P) : .. : : : : : : .............. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1....... 2......... ............. Jumlah b...... ...... . .......... .............. No Telepon dan Faksimile : : : : ....... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan... ..................Mesin & peralatan ..................................... Jabatan c........... Jumlah 10.................. Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ...... ............................... .... .... Tenaga Kerja 11................. Penanggung jawab Perusahaan a......... .. Modal Tetap .................... .............. Modal Kerja c......... Alamat tempat tinggal d.......Lain-lain Sub.. 9 ... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ......Pembelian dan pematangan tanah ........................................... Pas photo 4x6 8.... .......... ... ............. : ............ orang(......... ..Bangunan dan gedung ....... ............ Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.............. : : : ............ ........................ Nama b..................... ..-37............ ................... Investasi (Rp) a...........................

Menteri Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n. c. Kepala PDKPM. …………………………………………. kepada : a. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 2.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Direktur Jenderal Pajak. 5. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala PDPPM. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. d. : 1. ttd. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. b. 2. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 4. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDPPM.q. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Kepala PDKPM. Kepala BKPM c. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 3.

.…....…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing......... ... b. Tahun .…. Mengingat : 1. 2.. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi. dan Sertifikat Badan Usaha Nomor . tanggal …..... Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . . permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan.…. yang bergerak di bidang usaha .LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor…....... atas nama PT.…....…. 25 Tahun 2007 tentang 3........ Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.

... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001...Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ........ Pemerintahan Daerah Provinsi.. NPWP : ... 9.... : ..... Notaris . Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..... . 8...................... : Nomor ... tanggal ........ Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.... .. 7.......................... 6..........Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3....... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1..... Nama Perusahaan 2..... NKP 5........... 5.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...... : . tanggal ........ Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... Bidang Usaha 4... Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal..........-2- 4............. kepada : ....

...............................Bangunan dan gedung .............. 9......... Jabatan c. Alamat tempat tinggal d............ No Telepon dan Faksimile : : : : ...........Mesin dan peralatan ............. Modal Tetap ................. 10............................. ................. ... orang(............................. Tenaga Kerja 13....... Jumlah 12................ ............. Penanggung jawab Perusahaan a.........L/…P) : ................ : ........................... Pas photo 4x6 8.Pembelian dan pematangan tanah . m2/ha .. Modal Kerja c............ : : : : : : ............... : : ............ : ....................-36...... Nama Penanggung Jawab Teknik : ... Kualifikasi Nomor Kode 11 ......................... ....Lain-lain Sub............... Investasi (Rp atau US$) a........ .... Jumlah b.... ... Nama b. ................................ Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No.................... Kemampuan Keuangan (KK) : Rp.. ................. ........ Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7............................................................ Penggunaan Tanah : : : ..

Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. Kepala PDPPM. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. 2. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. b. 2. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. c. 2.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Kementerian Pekerjaan Umum. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. d. BKPM. Kepala PDKPM. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

………………………………………………. ttd.n. 3. Kepala PDPPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. 6. 2. Kementerian Pekerjaan Umum. Menteri Pekerjaan Umum. MUHAMAD CHATIB BASRI . 4. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. 5. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDKPM. Gubernur yang bersangkutan. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. Direktur Jenderal Pajak.

. Pembinaan dan Pengembangan Industri... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. atas nama PT.. Tahun . Provinsi ... Mengingat : 1.….. yang bergerak di bidang usaha .. 2. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal...….. Undang-Undang .. tanggal ..…......LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a. 25 Tahun 2007 tentang b. dengan lokasi di Kabupaten/ Kota .... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan.…. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.........…... *) pilih salah satu ... .. 4. . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .... (Kementerian teknis terkait)...….….…......... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001...... 3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan....….…..

... (Kementerian teknis terkait)..….. tanggal ... Notaris : Nomor.... tanggal .... Peraturan Menteri ..…........ Pemerintahan Daerah Provinsi.... : …........... Peraturan terkait)........ (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6.................. Peraturan Menteri ........ 10.................................... .............Akta pendirian dan oleh perubahannya ........-25........... Izin Usaha ................ : Nomor ............... : .. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. 9. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. Bidang Usaha 4... 2...... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. : …....Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3............... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Keputusan terkait). Nama Perusahaan 2....... .….. Izin Usaha ..….. Memperhatikan : 1... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)... 8.. 7.. Penanggung jawab Perusahaan ** : …........ NPWP 6....... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1... 11... Pemerintah Presiden . Nomor perusahaan 5.......................... : ….... 12..............

.................... Mengajukan izin perluasan : a.......Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ...................…L/...Lain-lain . Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ...........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ........................................-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7............. .... Tenaga Kerja Indonesia 11........... Jumlah 10............. ….... …...... …... …....Mesin dan peralatan . (khusus bagi bidang usaha industri) 8.............. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b...... : ........................ **** b...... Penggunaan Tanah : …............... a. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya....Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ...............Setara ....Sub................... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1........... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c........Bangunan dan gedung ............ sedangkan untuk jasa dalam Rp.….................. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ... ................ Modal Tetap ............Orang (.................. …..Pembelian dan pematangan tanah .... …................ .... Alamat a........…P) : ... : ….. atau US$.... …... Pemasaran (bila ada ekspor) ..........Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ........) ekspor Keterangan: ****) ....................…....... Investasi (Rp atau US$) : a.... ton (untuk satuan produksi bukan ton........ …...... …..) . % ( .. : : : : : ….... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : …...... : .. Jumlah b...........

. 3. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. b.q.. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. kepada : a. Kepala BKPM c. 3. c. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)..…. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . b. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. d. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1... dibidang KEEMPAT : . Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 2. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. Kepala PDPPM. Kepala PDKPM. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….

.. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.. Tembusan disampaikan kepada Yth.... 5.. 2.... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Gubernur yang bersangkutan.. Kepala PDKPM...... 7. : 1... Kepala PDPPM. 6.. Direktur Jenderal Pajak........ (kementerian teknis terkait)..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... 3... 4..... Ditetapkan di Pada Tanggal : : a.-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan... .... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... Menteri .. Kepala BKPM........ MENTERI .n..

..........lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c.. No. No....... . Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... a... MENTERI ...... a.. c..... a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain... ttd.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .n.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. No.. MUHAMAD CHATIB BASRI .-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No.... b......... tanggal : ............... Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b...

Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Nama Perusahaan 2. Alamat b. Faksimile f. E-mail 4. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Kabupaten/Kota c.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. NPWP 3. Lokasi Proyek a. Provinsi d. diisi dengan nomor. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu . sebagai berikut : 1. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Provinsi 5. Pemerintahan Daerah Provinsi. Kabupaten/Kota c. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Telepon e.

. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth.. ttd..... 3........ Alamat b.....LAIN : 1. 2.... MUHAMAD CHATIB BASRI . hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya..... sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.. Kepala PDPPM.... Gubernur yang bersangkutan.: ...a..... a.... Menteri ... Provinsi 2. 5. Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b. 4..... : 1. Pemasaran (bila ada . MENTERI ... Kepala BKPM...... Data perubahan KETENTUAN 1. Kepala PDKPM. % ( . (kementerian teknis terkait).. Direktur Jenderal Pajak.... tetap berlaku sebagaimana adanya. tanggal .. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini. Masa berlaku izin usaha catatan : .. 7....: ....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .....n... % ( ...... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan..... 2... Lokasi Proyek a... Kabupaten/ Kota c...... 6.) ekspor ekspor) 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...-2- 7..) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN.....

…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger)....... dengan lokasi di Kabupaten/Kota . 2........ Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...….LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a... Mengingat : 1.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a..... atas nama PT.…......... 3. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No..…. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan..... Tahun .... *) pilih salah satu .....….... 4... Undang-Undang . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan....….. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ....…... tanggal ... Provinsi . .. (Kementerian teknis terkait)... yang bergerak di bidang usaha ...... ...….….….. Pembinaan dan Pengembangan Industri. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. b.

... Nomor perusahaan 5...... Akta pendirian dan : .. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..... perubahannya : No....... : . Peraturan Pemerintah ................. : ..................... (Kementerian teknis terkait). 7.......…...... 9..... Keputusan Presiden ........... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1.. Nama Perusahaan 2...................... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.................................... : ............. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...... Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7......... tanggal … oleh Notaris…...... : . 12......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... Penanggung jawab Perusahaan ** : . .......…... (Kementerian teknis terkait)......... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. NPWP 6........ Bidang Usaha 4.. : ... : No.…............... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b............... 8....... 6......................... Peraturan Menteri .... .......... Alamat a................ .. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012...... (Kementerian teknis terkait)....... b......... Pemerintahan Daerah Provinsi..... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)........ a....... 11............ ... tanggal ..................-25......... Lokasi Proyek*** : ........ Peraturan Menteri ................. 10.…...................

... ….Mesin & peralatan ..... ….. sedangkan untuk jasa dalam Rp..... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).......Orang (.............. …... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1....Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .. (khusus bagi bidang usaha industri) 8..-3Telepon/Faksimile : ............…....…P) : .............. .........Pembelian dan pematangan tanah .............. Pemasaran (bila ada ekspor) ... ton (untuk satuan produksi bukan ton.........…L/.......... : ........ …. Jumlah 10.... ..................... a........... Investasi (Rp atau US$) a....…............................... Mengajukan izin perluasan : a..... Modal Tetap .) ...............Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ...Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ..) ekspor Keterangan: ****) ...Lain-lain ......... ........Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.......... Jumlah b.... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .. …...........Sub..............Bangunan dan gedung ................ dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru....... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.... : ….... : .... Tenaga Kerja Indonesia 11......... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b........ % ( .. Penggunaan Tanah KEDUA : : …................ **** b...... atau US$..... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .......... : : : : : …...Setara ... ….....................

Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1... Menteri . Kepala PDKPM. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.q. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. MENTERI ..-4- 3. (Kementerian teknis terkait). Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). .. Kepala BKPM c. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala PDPPM. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. d. c. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha.... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. kepada : a. 3. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku)...n... : 1. 2. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. b. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth.

Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 3. Kepala PDPPM.-52. Direktur Jenderal Pajak. Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDKPM. ttd. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . 5. 6.

....... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. dengan lokasi di Kabupaten/Kota .. yang bergerak di bidang usaha ..…...* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a.LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA . Pemerintahan Daerah Provinsi.....…..…........…... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran .... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. 2.... atas nama PT....….. (Kementerian teknis terkait).….... 4..... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Tahun ...... 3. tanggal . ... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu .... Pembinaan dan Pengembangan Industri. pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.….…. 5. * Mengingat : 1.….. .... Undang-Undang ..... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ....…... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ......…. Provinsi .. b...

..... : .................…...... Akta pendirian dan : .............. (Kementerian teknis terkait)... Nama Perusahaan 2......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. **** b. tanggal … oleh Notaris….…...... a........... 12. Keputusan Presiden .......................….. ................. Peraturan Menteri ......... : ...... 8. 11....… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1........................................... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : .................................................................... ... perubahannya : No........... (Kementerian teknis terkait)..... 10........ a.......... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha ............................ Peraturan Menteri ........ Nomor perusahaan 5..... : . : ...... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.......... % ( .. (Kementerian teknis terkait).. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ........................... : ......... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)......................) ekspor Keterangan: ............ (khusus bagi bidang usaha industri) 7.............. 7........... b......................... …............ Pemasaran (bila ada ekspor) .. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.... ….................... ... Bidang Usaha 4..... 9..... Alamat a. Peraturan Pemerintah .....-26..... ....... : No........... NPWP 6.... tanggal ..….. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena.........…........…........ ..... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. : . : ........

.Mesin & peralatan .... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya..... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b... Tanda Daftar Usaha ........... d. sedangkan untuk jasa dalam Rp. bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : ...... Kepala PDPPM.…P) : ... ton (untuk satuan produksi bukan ton....... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.. Investasi (Rp atau US$) : a... …........q.... Modal Tetap .Lain-lain .. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8.... ….. …............... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan....Sub..Pembelian dan pematangan tanah ..... 3.............….... Kepala PDKPM... Tenaga Kerja Indonesia 10..... : . Kepala BKPM c. c...... : ….....Orang (........ kepada : a.... Jumlah b. Mengajukan izin perluasan : a......... Penggunaan Tanah KEDUA : : …..... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru......…L/................ b.... : : : : : …..) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ..... …..... Jumlah 9....Bangunan dan gedung ....-3****) Setara ....... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)....... atau US$........ atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2..............................................

.... 6... Kepala PDKPM.. 2. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha....... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya..n... 3........ 3... KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. MUHAMAD CHATIB BASRI ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.….... MENTERI . Direktur Jenderal Pajak.. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ttd. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku)... Gubernur yang bersangkutan.-41.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …...... KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 5. Menteri . Kepala PDPPM.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. 4... 2.. (kementerian teknis terkait). : 1.. Tembusan disampaikan kepada Yth....

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk..... : .. . ............ Pemerintah Provinsi ..... .... b.. ...................... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini...... ............. Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c.......... .. dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Dasar pembukaan kantor cabang : a................................................................ 4............... Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : . ............... tanggal dan nama Notaris) 2... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..................................................................................... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk................... ................LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal ..................... Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : .... Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk....... sebagai berikut : 1............ Pemerintahan Daerah Provinsi............................... Nama Kepala Kantor Cabang b.... Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor............. memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan............. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM........... 3.... Data kantor cabang : a. 2....... Ketentuan : 1.........

: 1. Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat).. Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang)...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 2.. MUHAMAD CHATIB BASRI . Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini.... sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat)... ttd.............. 3..... 4...... Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi . Tembusan disampaikan kepada Yth...-2- 5.. Kepala BKPM..

................ : ………………………………..... tanggal ........)................................ : ………………………………... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….............................. (..................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………...................................................................dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.................... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui............................. dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan.. ............... : ………………………………...................... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ............... …………………..LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth........ *) pilih salah satu ......................... : ………………………………....

……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. c. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Demikian agar menjadi pertimbangan. .000. d. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.20……. ………………………….………………. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . b. 6. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Pemohon.. 2.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.……….. dilengkapi dengan: a.-2- Permohonan ini dibuat dengan benar.

PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. permohonan perusahaan. . jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. f. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). k. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. a. HS Code. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. d. e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. g. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. h. negara asal. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. c. j. spesifikasi teknis. i. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. m. l. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen).

TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A. (PMDN/PMA)* : ………………………………………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Jabatan.....………………... Tanda Tangan..….…………………… Nama Terang. *) pilih salah satu …. Cap Perusahaan ...…………….....-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………..20… ……….

Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.HS Code . Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Satuan . MUHAMAD CHATIB BASRI . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. diterbitkan oleh PTSP BKPM.Negara Asal . Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. ttd.Jumlah . Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin .Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang . PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. .Spesifikasi Teknis .

...... 1........ 2............. Menimbang : Mengingat : .. tanggal ...011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK....... perihal .... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. 3.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. 2. ........ Nomor ............LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... ....... bahwa permohonan PT.011/2012......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK............. Membaca : Surat PT...... 1.. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi)........... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. ....... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006....011/2012............ TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT....

....... yang diimpor oleh PT. ..... tanggal ..... (dalam huruf).. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............. dalam rangka PMDN/PMA*........... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........... lokasi proyek di . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. . Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..................... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012..tanggal ...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal................................. 3........ Alamat: . PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.. NPWP ..... Memperhatikan : 1..... tanggal ……………......................... 2. ..... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. .................... ......... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT..... 5............tanggal .................-24........sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha .. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.......... sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... (dalam huruf).. Izin Usaha ………** Nomor…………........................ 6.

-3KETIGA : a. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.03/2008. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini... Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. b. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c..... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. c.... perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. tidak termasuk suku cadang. KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a....... Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. b. Untuk itu. b.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK.. KEENAM : a. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.q.. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. d. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. ..03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.

.. …………………………………….n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.. 6... Direktur Jenderal Bea dan Cukai... 2. Kepala KPPBC..... KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.... 5.................... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.............. Direksi PT... Menteri Keuangan.... 3...... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.......... ... a.... ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . 8... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Provinsi .. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan.................... Direktur Jenderal Pajak. 7...... Kepala PDPPM/PDKPM. 4. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... Direktur Jenderal ....... BKPM...

......... tanggal .. ................ Jakarta....... Direksi PT................ Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. tanggal ............... *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .......011/2012................ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............... dan memperhatikan: a.. e....................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... c. b...... perihal . tanggal ................... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........... Izin Usaha……………………… ** Nomor ........ Kepada Yth............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ...............LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT.............................................................. tanggal ......................... d...........

. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ....-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas.. …………………………………..... 3......................... .. ttd....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . a. 2. dst. dengan alasan sebagai berikut: 1......

Bidang Usaha 5. Lokasi Proyek ..................................Provinsi 6.......... Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan......Nomor Telepon ..............Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7.Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7..........................Faksimile .....Alamat .........Email 3........................... : ... : .... : ................................. : ............... : ...............................................................Akta Perubahan terakhir .......................... ........... : ....... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ...........Nomor Telepon ..................................................................... : PT.....................Kabupaten/Kota ........................... : .............................. : ................... ............................... Perusahaan yang menggabung 1.Pengesahan Menteri Hukum & HAM .......... : .................... : ................ : ......Email 3..... Alamat Perusahaan ................................................... ..............Kabupaten/Kota ........ Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT..................................................... : ........................................................ Perizinan yang telah dimiliki B....... : .............. : ...................... NPWP 4.............................Alamat ...............Akta Perubahan terakhir ........................ : ................. Alamat Perusahaan .....................LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I.................................. : ............ 2...............Pengesahan Menteri Hukum & HAM ....................... *) pilih salah satu 2............................................ : ..................................................Faksimile ............... : ......... : ........................................ : ............... : ........................ Perusahaan yang menerima penggabungan 1... KETERANGAN PEMOHON A.......... : ....................... maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) .. Lokasi Proyek .............................................. : ................................. : ............................... : ..... : ...... Akta Pendirian ......Akta Pendirian .......................... NPWP 4... : .....Provinsi 6....... Bidang Usaha 5.........................................................

10. (yang menggabung) PT. nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. ……. ……... lokasi proyek.. Provinsi) PT.. PT.... US$. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. E. (setelah penggabungan) a.......-2- II. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT. maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun.Mesin/Peralatan (tms.) ...000. ……...000... (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota....) .000. BIDANG USAHA PT...... ……. Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp. PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$. (setelah penggabungan) B.. ……..) tms... tenaga kerja Indonesia. KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT. (yang menerima penggabungan) PT.. ……...... . Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah ...Lain-lain Sub Jumlah b.00 -.Bangunan / Gedung .. ……... luas tanah.. (yang menggabung) PT. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi. ……. (yang menggabung) (setelah penggabungan) C.. (setelah penggabungan) Ekspor(%) D... (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT..... ……. US$...sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms.. ……. US$. …….. ……... (yang menggabung) PT. A. LOKASI PROYEK PT. NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT...

……. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah .. L /…. ……. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT. (yang menggabung) PT. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. ……. (setelah penggabungan) A.coret yang tidak perlu . …. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT.coret yang tidak perlu . (setelah penggabungan) G. Orang ( …. ……. PENGGUNAAN TANAH PT.. ….. (yang menggabung) (setelah penggabungan) …. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT... ……. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT. (yang menerima penggabungan) …... Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri .. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. (yang menerima penggabungan) PT. L /…. ……. P) H.Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi. Modal Dasar B. P) …. Modal Disetor *) . (yang menggabung) PT... Modal Ditempatkan C.-3- F. …. PT. (yang menggabung) PT. ……. Modal Sendiri B.. …….Pinjaman luar negeri Jumlah *) . ……. (yang menerima penggabungan) PT. L /…. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT. I.. Orang ( …. Orang ( …. ……. …….... (setelah penggabungan) A. ……. Laba Ditanam Kembali C.Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT....

6.. nama : ………………………... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan....... .. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup....... .... Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan.500. PERNYATAAN Bahwa saya.. diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.. 6... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$.... 2..000...000. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a.............. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. Pemohon.....000.. untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp......Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT..000.. 10..000........Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp......... Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri......... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. ........................ b.Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan ...... dan c. dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT .......... .... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya....000. 2.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham......-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$........... 20 .. b........ Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.... ... dengan ini menyatakan : sebagai 1.............. Perusahaan yang menerima penggabungan PT.penyertaan dalam modal perseroan........... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a. Pemohon....... harus memenuhi ketentuan : .

penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. b. d.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. dilengkapi dengan: a. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. c. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. .

Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. 6. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. 5. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. 3. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. 8. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. 9. 2. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. 4.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. 7. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. atau c. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. atau b. 10. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. . Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris.

. tanggal. KETERANGAN PEMOHON A. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. kabupaten/kota. nomor. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. kelurahan. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Akta pendirian dan Diisi Nomor. provinsi. kecamatan. Bidang usaha perubahaannya. beserta nomor telepon. 1. dan 2. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. 5. faksimili 3. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. 6. dan tanggal) 7.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email.

kelurahan. 6. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4.-8- B. dan tanggal) 7. . Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. tanggal. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Bidang usaha perubahaannya. kecamatan. faksimili 3. provinsi. 5. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. nomor. dan 2. Akta pendirian dan Diisi Nomor. beserta nomor telepon. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. kabupaten/kota. 1.

Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.-9- II. Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. . Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. - Khusus untuk bidang usaha jasa. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. B. b. c. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. A. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). C. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan.

Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. e. - Khusus untuk bidang usaha jasa. biaya sewa kantor. . diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. dan lain-lain.. kendaraan operasional.10 - d. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. D. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a. E. furnitur. alat tulis kantor.

biaya listrik. F. H. I. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a. biaya telepon. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. J. untuk : a.. b.11 - b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. G. biaya air. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. .

c.. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. ttd. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. d.12 - b. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .

... ………………………………. ………………………………………. . (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* .. ………………………………………. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. : ………………………………..... 3. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1..………..... ………………………………………...……….. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT..………. ………………………………. : PT.. : : : : : ………………………………. Kabupaten/Kota c.. : PT. 2....………....... : ……………………………….LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..………..………... Perizinan yang telah dimiliki : ……………………………….. ………………………………………. Provinsi d. Pemerintahan Daerah Provinsi. Telepon : ………………………………. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan.………..………. : ………………………………... ………………………………. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.... : ……………………………….........Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT.……….. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. Alamat Kantor Pusat b..………..

……….. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. 6.L /... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. ………………………………. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a. Kabupaten/Kota c.. ………………………………. orang (.... E-mail Lokasi Proyek a. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8.. Alamat b. diisi dengan nomor... Ekspor (%) (jika dipersyaratkan... ………………………………..……….. 9.. 7. (m2/ha) : .………..) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi .. Faksimile f.... : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp... …. 1 =Rp... Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp... Luas tanah (Beli/Sewa) 10...... : ……………………………….. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. P) a....... : ………………………………........ ……………………………….. Permodalan : : …………….………..………..………..………..... : : : : : : ………………………………... Tenaga Kerja Indonesia 11.-2e. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………...

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.tentang modal perseroan pada butir c. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2.-3b. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. .) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.

Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 2.. d. Apabila. …………. b. LAIN-LAIN: 1. 3. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. …………. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. …………. perusahaan yang menerima penggabungan. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup.-4- 4. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. dengan periode pelaporan: a. Perusahaan yang menerima penggabungan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. 2. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT.. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. ketentuan ketenagakerjaan. Perusahaan yang menerima penggabungan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. perusahaan yang menerima penggabungan). barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 4. III. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. . maka semua perizinan.. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. c.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

.... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...........LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta...................... Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat. Kepada Yth... perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan........ ......................... *) pilih salah satu ......................................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ..... Direksi PT........ tanggal......... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal...... d......... ......... c.. dan memperhatikan: a..... b...... ................

........... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..... dst....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... ttd.............. ........ MUHAMAD CHATIB BASRI ...... ……. ................... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3. dengan alasan sebagai berikut: 1..-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan....... 2...............

Regency/City 2. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. Address a. Citizenship 3. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4. Line of Business 3. in the country of origin b.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1.Fax number .Phone Number . Fax Number c. Phone Number b. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III.LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Headquarter Address . Province 3. Address a. Address of the Representative Office in Indonesia* 1. Name of Company 2. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… . Full Name 2.

correctness. ………. ( 2. ………. Number (if any) b. ……………………. Letter of appointment from the foreign company represented : a. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………. Incentives applied for : 1. Date c. Signature and Occupation . 6..…………….. ………. ( ) Expatriate Work Permit. including all data and documents attached hereto. Indonesian ………. Management (Chief Rep.. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy.……………… Name. and completeness. X ……….. Staff(s) Total V.-2- 5. Manpower Plan a.………………. ) Multiple Exit / Re-entry Permit.. ………. Valid until IV.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp.. Expert(s) c.) b.. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII.. 3.000.

-3- ENCLOSURES : 1. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive. 2. . Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. 5. and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. 4. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive. Letter of statement concerning the willingness to stay. 3.

Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. fax number and e-mail. b. Address a. 2. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. Citizenship a. 1. fax number and e-mail. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. . 3. II. fax the applicable license in the country number. III. 1. 3.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. 1. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. email) of origin along with phone number. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. b. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. b. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. Province Filled with the province of domicile of the representative office. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. 3. 2. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. 2.

it is detailed based on gender (male and female). Multiple Exit / Re-entry Permit 3.-5- No 4. Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. Particularly for Indonesian workers. 1. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. Form Remarks Passport Number (for a. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. ttd. V. 5. MUHAMAD CHATIB BASRI . VI. Expatriate Work Permit 2. IV. b. Letter of appointment from Filled with the number. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

. : ……………………………. Provinsi : ……………………………. 5. ……………………………. Nama : ……………………………. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I... 2... Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat ..di negara asal . ……………………………... 2.... . 3.. III. Pusat 3.. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. 2. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.... …………………………….. ……………………………..LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ... : ……………………………. Alamat(sementara) : ……………………………. Alamat Kantor : ……………………………... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor ... Tahun 2013.. 3.. Nama Perusahaan : …………………………….. ……………………………. 4. 4.... Wilayah Kegiatan : ……………………………. II..di Indonesia : : : : ……………………………. ……………………………. Kegiatan Usaha : ……………………………....

2. 4... orang 3. Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas. 7. V.. Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor. Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku..-2- IV..... Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu. Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor. Izin Kerja Tenaga Asing 2... 3. Manajemen : .. ... 5. penghubung. anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia.... Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN). Tenaga Ahli : .. Staf & Karyawan : . orang Indonesia . orang . orang Jumlah : . VI. Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia. Multiple Exit Reentry Permit 3.. 6... RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA). KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri.. diberikan kemudahan sebagai berikut : 1. orang 2. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1. orang .. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.. orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing. KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan.. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal. koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1. 8. orang .

selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. Lain – lain : 1. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. atau 3. b. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. 2. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. Perubahan nama perusahaan. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. c. VII. d. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. atau 2. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. . Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. 11. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 10. VIII.-3- 9. yaitu meliputi : a.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan. 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. Gubernur/Bupati/Walikota. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. Menteri Keuangan. : 1. 4. 2. 8. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.-43. Menteri yang membina bidang usaha. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 7. ttd. ………………………………. Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 3.

.... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1.. Nama Perusahaan 2........ Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1..... Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ...... tanggal ... sebagai berikut : No KETENTUAN* I...... Kegiatan Usaha II............................................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ......................................... ..LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta... Alamat (sementara) 2.. Alamat Kantor Pusat 3.... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.............. Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth........... Provinsi 3.................. Wilayah Kegiatan .. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013........ pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor ...

Alamat .. 3. 5. . 8.. Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) ..... Menteri Keuangan. 3. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. 2. 4. Indonesia . .. Asing . Menteri Perdagangan. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing . ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... . Menteri yang membina bidang usaha.. 7.. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. . 6. ___________________ ___________________ .... : 1... ..di Indonesia IV... 2.. .. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Gubernur/Bupati/Walikota. .. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth..-2- III. ttd. Indonesia . Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.di negara asal .. ... . Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA................ Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1... Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4.

.. MUHAMAD CHATIB BASRI ... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.........LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1.... Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ...................................... . Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal .. dst...... ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................. .... 3..................................... ttd.. ...... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.................................. 2..............

(L)/....LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I. Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5. Headquarter Address ..... INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1.. Assistant for chief representatives b..Number .(P) Indonesian ........ Form of Legal Entity 3.. INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1.....Date ..(P) .(L)/..(P) .(L)/... Name of Company 2...(P) ..(P) .. in the country of origin b.. Representative Office for Trading License ..(L)/. Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II..(P) . in Indonesia 4. Current Activities in Indonesia 7... Headquarter Line of Business 6......Fax number .. Citizenship 3.(L)/... Designated agent in Indonesia 7....... Expert(s) c.. Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign .Valid until 6.... Date of Establishment 4.E-mail 5.... Full Name 2..Phone Number ..(L)/..(L)/. Personnel/Manpower a... Address a....(L)/.(P) ..(P) .

Letter of Reference a.-28. Letter of Intent a. Date a. Number (if any) b. Date 3. Since the date of b. Date III. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Number b. Registration Company (TDP) a. Valid until 11. Number (if any) b. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Number b. Number (if any) b. Date 7. line of business for headquarter company. position. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Working Programme a. Date 5. Certificate of graduation a. Number (if any) b. Living in Indonesia (Foreign) a. Letter of Statement a. validation for appointment) 2. Curriculum Vitae (CV) 12. Statement letter for labor companion . Foreign Worker Permit (IMTA) a. Date c. Date 4. headquarter address. Number (if any) : …………………………………… b. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Date : …………………………………… c. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Number (if any) b. Number (if any) b.

Domicile a.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp.………………. Number (if any) b. Full Address a. Signature and Occupation ..000.-3- 8. ……………………. Fax Number c. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V. Phone Number b. Working area IV. 6. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. correctness. Date 9.……………. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1.……………… Name. and completeness. including all data and documents attached hereto. Regency/City 2. Province 3.

Report on the Activities of the representative office. 5. For applications for IUP3A extension. 3. 3. Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only).-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). 2. Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. 8. Letter of Intent. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. TA. . 7. 6. Statement on the Total Assistant Workers. if the administration is not directly made by the company management. Application signed by the company management. Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 3. 2. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. additional requirements are as follows: 1. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. 4. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). Letter of Appointment. 2. Copy of Company Registration Certificate (TDP). additional requirements are as follows: 1. Application Form. Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. For applications for Permanent IUP3A. duly stamped and affixed with company seal 9.

Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). . Application signed by the company management. Report on the Realization of Activities of the Representative Office. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). 4. if the administration is not directly made by the company management. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. 3. 2 color photos. size 4 x 6. additional requirements are as follows: 1. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. Statement on the Total Assistant Workers. additional requirements are as follows: 1. Application Form. duly stamped and affixed with company seal. Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). 6. For applications for the change of Representative Head. 4. 3. 2.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). 2. TA.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. 5. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). For applications for the change in address of the Representative Office. Curriculum Vitae & Certificate. Copy of TDP. 2. 6. 5.

Letter of Intent. additional requirements are as follows: 1. Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. . 2. Letter of Appointment. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin.-6For applications for the change of the Representative Office.

Line of Business of Holding Company 6. Filled with the value of investment in Indonesia (if any). 3. Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). Address of Holding Company Filled with the building name. . phone number. Appointment of agent in Indonesia 7. 5. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. 2.-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. street name. 4. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. city-postal code. Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. 1. fax number and e-mail of holding company.

Citizenship Filled with citizenship of the head of office. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. 1. Address 1. 7. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). 2. 5. 9. 8. Filled with passport or identification card number of the head of representative. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. License for Foreign Trading Filled with number. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. Passport/Identification Card Number 10. Tenaga Asing/IMTA) 11. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. 4. 2.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. 6. Workers Filled with the total number of male and female workers. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). Permit for Employing Foreign Filled with number. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. . 3. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. 12.

Application Filled with number and date of the application. 2. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. Perusahaan/TDP) 8. MUHAMAD CHATIB BASRI . Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. 6. 3. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. 9. 5. ttd. 7. 1.

....... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1...... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No........... 2.... Kegiatan Usaha : ………………………………………………….... Kepada Yth.........10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010............... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal...............LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta...... 3......... yang kami terima tanggal ... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I............ .. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ...................................... ... .............. tanggal .................. Nama Perusahaan : ………………………………………………….................... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………...............

.L/. Nama : …………………………………………………. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III. No. 4. 2..P) …… orang (. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.. .P) (.. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. Jabatan : …………………………………………………. 2. 5. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. IV. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Telp.. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. 4. Badan Koordinasi Penanaman Modal. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1. c. b. : …………………………………………………...L/.L/.-2II.P) (. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a.P) …… orang (.di Indonesia : …………………………………………………./Fax.L/.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.P) Indonesia …… orang (. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat .L/. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing. 3. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.P) (.L/.P) …… orang (.. 5. V. kepada Direktur Pelayanan Perizinan.. Alamat .. Tenaga ahli 3. 2... Asisten kepala perwakilan 2... Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap.L/. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………..L/.di negara asal : …………………………………………………. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Alamat : ………………………………………………….

ttd. 7. 9.. Menteri Keuangan.. 11. Direktur Bina Usaha Perdagangan.... MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. a. 8.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Tembusan disampaikan kepada Yth. ……………………………….-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. Kepala PTSP PDPPM. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Kepala PTSP PDKPM. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . 6. 5.. 10. 12. 4. : 1. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 3.n. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. VI. Gubernur/Walikota/Bupati. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. Menteri Perdagangan.

........... Telp........ Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………….. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal........ yang kami terima tanggal ... 2.............. 3....... .. II........ Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1............ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I....... 3.................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1............./Fax....... Kepada Yth............... tanggal ...... : ………………………………………………….. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. Nama Perusahaan : ………………………………………………….LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ....... . ............. No........ Kegiatan Usaha : …………………………………………………..... Alamat : …………………………………………………................................ 2.

.-24. 4. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (..L/.L/. .L/.P) …… orang (. V. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………..P) Indonesia …… orang (.. 6.P) (.L/.. Tenaga ahli 3. Penggunaan Tenaga Kerja : 1..P) (. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.. Status : …………………………………………………. 2.. Bidang Kegiatan 5.L/. Foto Pas photo 4x6 IV.. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. 5.L/.P) …… orang (. Nama : …………………………………………………. Alamat ....P) (. Jabatan : …………………………………………………... Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . Asisten kepala perwakilan 2.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.di Indonesia : ………………………………………………….P) …… orang (.L/..di negara asal : …………………………………………………. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III.L/.

2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. jabatan. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . d. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. kota/tempat bekerja). Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah.-3a. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. kecuali 2. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. d. Badan Koordinasi Penanaman Modal. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. Kementerian Perdagangan. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. b. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. nama. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. b. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. c. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. pengimporan barang-barang tersebut. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. c. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. nama. 3. jabatan.

....n... 7.. 10. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PTSP PDPPM..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ ttd.. 9... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. : 1... a... 5.... Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. 8... Kepala PTSP PDKPM.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. 2.. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya........ 3...... Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Keuangan. 4. Menteri Perdagangan.. Gubernur/Walikota/Bupati.. 11. Direktur Bina Usaha Perdagangan.... VI. . Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. 12.. 6.

........ perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010..... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ......... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ......... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal................ ....... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I................. ... ... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………......LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.... Kepada Yth...... Jl... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1... 2.. Kegiatan Usaha : …………………………………………………..................... yang kami terima tanggal ............................... 3.............................................. Nama Perusahaan : …………………………………………………....... tanggal ...

L/. Alamat : ………………………………………………….... 5.. : …………………………………………………. Bidang Kegiatan : …………………………………………………..P) …… orang (. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….L/. Nama : …………………………………………………. Jabatan : …………………………………………………. Asisten kepala perwakilan 2..P) …… orang (.di Indonesia : ………………………………………………….P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing..-2II.L/. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Foto Pas photo 4x6 IV.P) (... 4. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya..L/. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke .. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. No. III.P) …… orang (. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): ..L/.. Alamat . 2.. . Tenaga ahli 3../Fax. 2.. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. 4. 3..L/. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.di negara asal : ………………………………………………….P) Indonesia …… orang (. V. Penggunaan Tenaga Kerja : 1... 6.L/. 5.P) (. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.L/. Telp.P) (.

b. d. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. 2. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. jabatan. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia.-3a. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. pengimporan barang-barang tersebut. kota/tempat bekerja). Badan Koordinasi Penanaman Modal. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. c. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. jabatan. d. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. b. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. Kementerian Perdagangan. nama. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. c. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. nama. 3. .

MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 12.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..-4- VI. Gubernur/Walikota/Bupati.. 9. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. 3. …………………………………………. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 7.. a. Kepala PTSP PDKPM. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. 4... : 1. ttd. 2. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. MUHAMAD CHATIB BASRI . 11. Menteri Perdagangan. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .. Kepala PTSP PDPPM. Tembusan disampaikan kepada Yth. 6. Menteri Keuangan. 8.. 5.n. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

........ serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal... Nomor ...... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010......... ........ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan .. tanggal .. sebagai berikut : SEMULA MENJADI ................... ................ (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ......................LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.................... tanggal ....... atas nama .......... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .......................... Kepada Yth................................................. yang kami terima tanggal ........................................................ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..................

.. 2. Gubernur/Walikota/Bupati..n..... 8......... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. 3...-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... Kepala PTSP PDKPM..... tetap berlaku... No.. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.............. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 11...... a.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri... ..... Direktur Bina Usaha Perdagangan. Tembusan disampaikan kepada Yth. . Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A... 10...... 9.. ttd... : 1.... 5.... Menteri Perdagangan... Menteri Keuangan. tanggal ........ 7. 6.... 4. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing... Kepala PTSP PDPPM. 12..... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

................. (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ...... ................ 3................................................. Kepada Yth. .......... ... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* ..................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010..... dst.......................... yang kami terima tanggal ................. 2..... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal........................ Nomor ................. atas nama ...... dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1............LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta..................... ..... tanggal ........................ Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ...... tanggal .... ....

6... 10... Kepala PTSP PDKPM.. *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd..n. 7. No.... Menteri Perdagangan.... 4. tetap berlaku... 8... Direktur Bina Usaha Perdagangan. 2... Gubernur/Walikota/Bupati..** a...-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . 12. 11.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.... Kepala PTSP PDPPM. 9. 3.. .... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. tanggal .. : 1. 5... Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. ……………………………………………. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini..... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. Menteri Keuangan.

....... ....................................... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui....... : ……………………………….LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth..................... tanggal ........... (dalam huruf)............... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........... dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………............................... dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**....................... : ……………………………….. Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………............................................... .................................. dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………... : ………………………………........................................................ : ………………………………................ ………………….. Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor .........

. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..- …………………………………. Demikian agar menjadi pertimbangan. .. Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1..... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. c. Pemohon Meterai Rp... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya....000..... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. 2. dilengkapi dengan: a. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan...... d...... Tanda Tangan. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. Jabatan...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia... 6....... ........... b... Nama Jelas.... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia..-2Permohonan ini dibuat dengan benar...

….... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.……………....-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..………………... Tanda Tangan. Cap Perusahaan ...20… ……….…………………… Nama Terang... (PMDN/PMA)* : ……………………………………….. Jabatan. *) pilih salah satu ….

data teknis atau brosur mesin. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. q. a. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. negara asal. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. i. o. l. h. spesifikasi teknis. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. HS Code. k. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. c. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. permohonan perusahaan. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. m. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. . j. 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. e. f. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. g. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. d. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. n. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. b. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin.

MUHAMAD CHATIB BASRI . PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. . 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. . Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan. .Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. .HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . diterbitkan oleh PTSP BKPM.Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi. . Daftar Mesin .

.. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. Membaca : Surat PT.....011/2012.. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA........ maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*.. ... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... 2.. tanggal . Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012................ .. bahwa permohonan PT. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... ..... Menimbang : 1... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......... 3..... Mengingat : 1............. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..... Nomor ....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. 2............... 4............ Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006...LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ... perihal ...011/2012....

.. : a................ diberikan fasilitas pembebasan bea masuk................. perihal . tanggal .tanggal ................. . 6............. 2....tanggal ...............sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... ....... NPWP .......... Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. yang diimpor oleh PT. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. (dalam huruf).... Memperhatikan : 1.. Alamat: ....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor....-25..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini... (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha .............................. .... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor . PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu .. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. lokasi proyek di .......... tidak termasuk suku cadang... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai........... perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik....

03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan..q.... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. KEDELAPAN . perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.-3b.. b.. c. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini... KEENAM : a.... d. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. Untuk itu. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. b... Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor.. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK... KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.03/2008.

........ Direksi PT..... a. 2.... BKPM.... Kepala KPPBC............ maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi......... 3.... ttd. 8....... Provinsi ..... ………………………………………... ............ MUHAMAD CHATIB BASRI ...-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... Kepala PDPPM/PDKPM............. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... 4......... Direktur Jenderal . 5.... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. Direktur Jenderal Pajak... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 7. sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 6..... Menteri Keuangan..

............ .......... *) pilih salah satu ............ c.... Direksi PT......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... dan memperhatikan: a............ sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....................... b.........LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT... . Jakarta........011/2012............... tanggal ... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ............. Kepada Yth. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .........................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........................................ tanggal ......

... .........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas... 3. 2.. ……………………………………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... dengan alasan sebagai berikut: 1.. ttd.... ......... a. dst...... MUHAMAD CHATIB BASRI .

.- …………………………………. dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar....E-Mail : : : : : : ………………………………........……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat..……………………… ………………………………... Demikian agar menjadi pertimbangan.. penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. ....... atas impor mesin......Faksimile ..............……………………… ………………………………. tanggal.. Nama Jelas. Cap Perusahaan *) pilih salah satu . Pemohon Meterai Rp......... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.. Jabatan.....……………………… ……………………………….Telepon ...LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta.. Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor............. 6............... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….................……………………… ……………………………….............( dalam huruf). ...000.. Tanda Tangan. …………………. bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat .……………………… ………………………………........

penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. .satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. 2. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. c.-2- 1. b. dilengkapi dengan: a. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. d.

(PMDN/PMA*) : ………………………………………. MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A..….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..…………….-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. Tanda Tangan..………………..20… ……….... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .......... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A. *) pilih salah satu …. Cap Perusahaan .......…………………… Nama Terang. Jabatan..

Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). p. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. e. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. m. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). spesifikasi teknis.-4LAMPIRAN : a. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. f. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. rekapitulasi realisasi impor mesin. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). j. h. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). negara asal. g. i. o. l. n. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. q. k. b. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). d. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. . jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. c. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. HS Code. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki.

Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.HS Code . Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang . diterbitkan oleh PTSP BKPM.Spesifikasi Teknis . PTSP-PDKPM. Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Satuan .Jumlah . . Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin . Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal . Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. ttd. PTSP-PDPPM.

..... ATAS NAMA PT.011/2012.....LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .... TANGGAL . Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin........... 2........ ...... 1. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .... perihal .............. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.............. ........ Mengingat : ....... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... bahwa permohonan PT........... tanggal ..... ......011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………. Nomor ... .......... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka........ Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Menimbang : 1.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006......... Membaca : Surat PT... 3..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... 2... 4.011/2012..

........... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor..............sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................. ATAS NAMA PT.... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai....... + US$. tanggal ................ .. (dalam huruf).. (dalam huruf). diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ......... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$................... tanggal .. : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya............ 2......................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini............... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal...........tanggal .... .................. .... ........-25... ... = US$...... ..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............. PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu .... 6... dalam rangka PMDN/PMA*............ sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. Memperhatikan : 1.. . dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... ... ......... – US$.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini....tanggal .. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL ............

............ 8...... KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal .... Provinsi .............. 3.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku................ Kepala KPPBC... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............. ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1............. Kepala PDPPM/PDKPM. ttd....... Menteri Keuangan... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini............ 6.. tanggal .. BKPM........... Direktur Jenderal Pajak.. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)... : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor . .......... 7. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara .. 4.. Direksi PT............... a............. MUHAMAD CHATIB BASRI .... 5......... 2.

.... ...... Menimbang : Mengingat : ..LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. 1. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka..........011/2012...... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. 3........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. perihal .. ATAS NAMA PT. 2..... Membaca : Surat PT..............011/2012........ . telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... ........ Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006.... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ..... 1.. TANGGAL .011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..... tanggal ............. 2...... Nomor .... bahwa permohonan PT..... .........

...... + US$............ Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai........ ATAS NAMA PT. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………....... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk......... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT.. . (dalam huruf).tanggal ................ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Memperhatikan : 1... 6......sebagaimana telah diubah dengan Nomor . .. Menunjuk Pelabuhan/Bandara ......... TANGGAL .... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini........... dalam rangka PMDN/PMA*.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor . (dalam huruf)..... tanggal .................... .... 5.......... ....... . Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ….. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin......... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu .....-24. .. 2........... sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..............tanggal .......... tanggal …................. .............. = US$...

.. 2................ Menteri Keuangan........ Direktur Jenderal Bea dan Cukai............ 4.......... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku..... 7..... Direktur Jenderal ..........-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)........ MUHAMAD CHATIB BASRI ... …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.... 5....... ...... a. KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... Kepala PDPPM/PDKPM........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ BKPM.. Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ......... Direktur Jenderal Pajak...... 8.... 6..... Provinsi ....... tanggal .. Kepala KPPBC......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3........ Direksi PT.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... ttd.

.... b....... perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin.......011/2012. e.. Direksi PT.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... tanggal ............ ...... Jakarta.... perihal ……….................. Tanggal ………. tanggal ....... ............... perihal ………......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ............ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.. d. Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ……….... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............. dan memperhatikan: a. terkait Nomor ………………...... c... .

...-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. 2. dengan alasan sebagai berikut: 1.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... a..........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....tanggal........ 3....... .. .. …………………………………….......... dst..untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin... MUHAMAD CHATIB BASRI .... ttd.......

...... perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin. e..... perihal ………........... Jakarta..... Tanggal ………. .... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ................ c... sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor .... b... ... perihal ……….......... .....011/2012...LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth............ dan memperhatikan: a... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK................ tanggal . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Tanggal ………......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...... d.... tanggal .. Direksi PT...... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………...

ttd.......... a.. 3..... ……………………………………........ . dengan alasan sebagai berikut: 1..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.........untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin..... MUHAMAD CHATIB BASRI ... .tanggal........ dst. 2.-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.......

…………… 5.…………… ………………………………... Lokasi Proyek : ……………………………….…………… 6. Bidang Usaha : ……………………………….** : ……………………………………………..Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : ………………….... Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ………………………………...Nomor Telepon : ……………………………….E-Mail : ……………………………….…………… 4.………….. Realisasi : ………………….....Faksimile : ……………………………….…………… 2..…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ……………………………….Keputusan Menteri Keuangan : ………………………………. 7........ KETERANGAN PEMOHON 1.. Alamat Lengkap : ……………………………….…………… II.. (nomor dan tanggal) 8.…………… 3.…………… ……………………………….Nama Perusahaan : ……………………………….. Izin Usaha .…………… . *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan ........…………… .…………… .….LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I.… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ……………………………….

Nama Jelas.. nama : ………………………........000.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup...... dan c...-2III. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat........ 2.. . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan...... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. c. dilengkapi dengan: a. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. dengan ini menyatakan : 1..... Tanda Tangan.......... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. b.. Pemohon Meterai Rp..... 2. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan....... d... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . 6. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.…………………………………. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a... ... Cap Perusahaan 1. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia..... PERNYATAAN : Bahwa saya..... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham..... Jabatan.... b. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan......

permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. . f. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.-3LAMPIRAN : a. perpanjangan e. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. c. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku. b. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. d.

Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. ttd. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan.

..... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.. bahwa permohonan PT........... 3..... .... perihal ....... maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin... . tanggal . 1... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. tanggal ..ATAS NAMA PT...LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………..... bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………………...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...... belum selesai direalisasikan impornya... dengan alasan .... Membaca : Surat PT.. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL ... Menimbang : 1...... Nomor . 2.. 4.. .011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. .. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal........011/2012..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.................011/2012. Mengingat : 2.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.

...... ........ 2... tanggal ..... 6...-25. tanggal …….. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.tanggal .... Memperhatikan : 1................ *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*.................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.................. Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor...... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... ……………………………………… .. PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini.. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk..tanggal ......... ....... a.... sampai dengan tanggal .. baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya........ ATAS NAMA PT.......... TANGGAL ....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...sebagaimana telah diubah dengan Nomor ................. dalam rangka PMDN/PMA*.......... tanggal ......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...................... (dalam huruf).

. Direktur Jenderal .. 8. 2...... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.... Provinsi .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1........... Kepala KPPBC. Direksi PT...... Menteri Keuangan..... 4. 5... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kepala PDPPM/PDKPM.. ttd.. BKPM.............. Direktur Jenderal Pajak.... MUHAMAD CHATIB BASRI ...... ......... 6....... 3.............. 7................

.. tanggal . ATAS NAMA PT. 2............ dengan alasan ................ bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………... Mengingat : ..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.........011/2012.......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. .............. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR…….. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006. bahwa permohonan PT. tanggal ....... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA........... belum selesai direalisasikan impornya.... 1... Nomor ........ Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.............. TANGGAL ... perihal ....... ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. 3........... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......011/2012....LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ... Menimbang : 1. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan.......... Membaca : Surat PT... 2.

........ (dalam huruf)............ tanggal ....... 3.... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .…** Nomor ………….. tanggal…..... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... 5................ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………...tanggal . dalam rangka PMDN/PMA*...... TANGGAL .. 2.... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT.... sampai dengan tanggal ..-24..... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. Memperhatikan : 1............. . 6................. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*.......................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor....... tanggal ..... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk...........tanggal ... Izin Usaha …………............. Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...........……......... tanggal …….. ATAS NAMA PT....sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. .. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..

.... Provinsi ...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6.. ttd...... MUHAMAD CHATIB BASRI ................ Kepala KPPBC.............. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. 3.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal................ 4. 2............... a.. Direktur Jenderal ..... Kepala PDPPM/PDKPM.. 5............. baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... BKPM. Menteri Keuangan...-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini.. 7.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... ...... 8. Direksi PT.... ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1...... Direktur Jenderal Pajak....

......... Tanggal ……….. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. e... d... c...... tanggal ....011/2012..... Tanggal ………... . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Direksi PT............. . dan memperhatikan: a.... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... Jakarta.. perihal ……….. b........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ............. tanggal . perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin.. perihal ………..............

-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. a. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............. 3..... dst...tanggal. 2. ...........untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin..... ..... ttd....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. dengan alasan sebagai berikut: 1.. ……………………………………...n......... MUHAMAD CHATIB BASRI ..

c..... tanggal ……………………..... Jakarta.... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... dan memperhatikan: a. Izin Usaha……….. tanggal .* Nomor ………….011/2012.................. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. tanggal ............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan..... perihal ………..... perihal ………...... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ..LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT.. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .... Tanggal ………............. d...... b... f. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... ..... e... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Tanggal ………...

.-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor...untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.. 3....... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. a..... dengan alasan sebagai berikut: 1........ . .... dst...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.........tanggal... ttd.. ……………………………………. 2... MUHAMAD CHATIB BASRI ...n..

.................. . Alamat : ………………………………................ mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$......................... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………................................................ Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ………....................Telepon : ………………………………..... Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui........... ...E-Mail : ………………………………... dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu ................LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth.............................. ..... ………………………………............................................ Bidang Usaha : ………………………………...... .... (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun........ tanggal ……………...................................* Nomor ................................................ bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….…………………................Faksimile : ………………………………............

Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.... Jabatan....... 2. . penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Tanda Tangan.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Pemohon Meterai Rp..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. 6.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.………………………………….... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia....... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan....000... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . b.-2Permohonan ini dibuat dengan benar....... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Demikian agar menjadi pertimbangan..... ...... Cap Perusahaan 1..... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. dilengkapi dengan: a....... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. d.. c.. Nama Jelas....

jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. l. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. data teknis atau brosur barang dan bahan. c. negara asal.-3LAMPIRAN : a. e. j. i. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. . kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. f. m. HS Code. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. d. g. h. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. k. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. b. spesifikasi teknis. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK).

. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ........ *) pilih salah satu …... (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….... B..... Cap Perusahaan .…………………… Nama Terang.…..... Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Jabatan..…………….……………….. Tanda Tangan..20… ……….-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.

Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Daftar Barang dan Bahan .Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . . ttd.Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin.HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI . .Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas.

....... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………. ....... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . bahwa permohonan PT........ Mengingat 2..... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 3..... perihal ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. ..... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.....011/2012. .. . tanggal ... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006...011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.... Membaca : Surat PT....... 2...011/2012............. Nomor .. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012..... 4.... : 1.. Menimbang : 1............

..................tanggal ........ Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor .................................. .......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....................... tanggal .. dalam rangka PMDN/PMA**. lokasi proyek di . yang diimpor oleh PT... (dalam huruf)......... tanggal .............. 5... 6.. 2..... .-25................ (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai............................ Memperhatikan : 1...... Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......... .......... (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha .......... Alamat: .sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... KEDUA : KETIGA : ..... 3...... .... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ................. Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor .... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... tanggal ……………... Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas. Izin Usaha ………* Nomor………….... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor........ diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi...... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012....tanggal ............. tanggal . 4........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............... .. NPWP ... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT....

..............n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Kepala PDPPM/PDKPM.... b.....................-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. BKPM. Direktur Jenderal Pajak..... 6....................... Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan... kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini....... ttd.. dengan periode pelaporan: a.. KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. ………………………………………......... Provinsi ... 2.. Kepala KPPBC..... MUHAMAD CHATIB BASRI . 8.. sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang. 5... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut. 4. .... Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya....... 7. a.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... 3.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor.. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.......... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Menteri Keuangan... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1........ Direksi PT.. Direktur Jenderal ......

..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta...... c...... Izin Usaha………. dan memperhatikan: a.. b................ ........... tanggal .... tanggal .......... perihal ………... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . Tanggal ……….. Tanggal ………... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.011/2012............ *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ..* Nomor …………..... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….... Direksi PT.. perihal ………...... e.... Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth..... d... tanggal ……………………. f....... perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan..............

n.-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan.. .... MUHAMAD CHATIB BASRI ... a. . ttd......... dengan alasan sebagai berikut: 1.... …………………………………… Tembusan : 1...... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2.......... Menteri Keuangan.. 3.... dst.

.……………………… ………………………………......... atas impor barang dan bahan..Faksimile : ………………………………...……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat ...... ………………… dan ………………… Bahwa saya..……………………… ..……………………… .... *) pilih salah satu ..LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........ . kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat....……………………… Alamat : ………………………………......E-mail : ……………………………….... menyatakan : 1..............……………………… Bidang Usaha : ………………………………........... (dalam huruf)... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………... tanggal... Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.Telepon : ……………………………….... dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT.... (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............……………………… .. bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………. Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.

. Demikian agar menjadi pertimbangan.. Nama Jelas. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya...... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. b....... c. Memahami. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... d. Jabatan. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. dilengkapi dengan: a... .....000.. ... .- …………………………………..... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. 6.... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. dan c.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. 3.. b.. Pemohon Meterai Rp........ Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. . Tanda Tangan.. menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a...-2- 2...

sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. negara asal. spesifikasi teknis. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan.-3- LAMPIRAN : a. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. b. e. h. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. g. . untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. c. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. HS Code. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. f. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. d.

. *) pilih salah satu …... MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.…………………… Nama Terang.. 20… .....….. ……………........-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A.... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .………... Jabatan... Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Tanda Tangan..………………... Cap Perusahaan ..

Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui. ttd. Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Jumlah . Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan.Jenis Barang .Spesifikasi Teknis .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Satuan . .HS Code .Negara Asal .

...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............... ATAS NAMA PT...... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR . Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006... Mengingat ..... : 1.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK............ Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. bahwa permohonan PT.... ............ perihal ... Nomor .......... ..... .. tanggal .. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka... Menimbang : 1. .LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Membaca : Surat PT..011/2012............... 2..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..... 2.....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... 3.. bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .................011/2012.. TANGGAL ....................

DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... tanggal …….. tanggal .... ATAS NAMA PT....... TANGGAL ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1. 6........... Izin Usaha ................ tanggal . ........tanggal ..... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………........... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor .-24.. dalam rangka PMDN/PMA*... ............ tanggal ... 5...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT..... 3..sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...... tanggal ........ Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor........ 2... ....... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.………........... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ... 5.............………** Nomor…………............. 4..............tanggal ..... PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ................... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .........................

(dalam huruf)..... ...... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. – US$...... Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)....... .. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..... + US$.................... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal.... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku..... = US$... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.................... ... .. (dalam huruf).. ..... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$........... ..... tanggal ................. Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai............ Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya.-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... a................. .. Menunjuk Pelabuhan/Bandara .......... KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………...

..... Direksi PT............ Direktur Jenderal .................... 7.. ttd......................... Menteri Keuangan. 2....... 4. MUHAMAD CHATIB BASRI .... Kepala KPPBC......-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1....... 3....... Kepala PDPPM/PDKPM.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Provinsi ... 5..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... 6. 8.. BKPM... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. .. Direktur Jenderal Pajak....

.. perihal ………..... Tanggal ……….LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth... d.....* Nomor …………. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..... tanggal ...... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….............. tanggal ... Jakarta.... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. perihal ……….. Tanggal ………........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... f..... ... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………... Izin Usaha………. perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan......... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . e. b... Direksi PT............. dan memperhatikan: a.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... c. tanggal ……………………..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..011/2012.......

..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA ……………………………………………....... 2... ttd.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.........tanggal... dengan alasan sebagai berikut: 1.. Menteri Keuangan...untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan..... ...-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor... Tembusan : 1........ .. a.... MUHAMAD CHATIB BASRI .. dst... 3......

................ orang *) pilih salah satu ... Tenaga Kerja Indonesia : ............... Modal Dasar b............. : . Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7... : …………………………................. ……………………………............. ………………………………..... Bidang usaha : 3......... ………………………………........... Nomor... ………………………….. KETERANGAN PEMOHON 1.... RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1............ Instansi yang mengeluarkan : 5........... Nama perusahaan : 2......011/2012 I.......... ……………………………..... Alamat Kantor Pusat : ………………………….......... Investasi proyek (Rp/US$)* 3.. Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2.........LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK...... Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8.................. ……………………………..... Modal Ditempatkan c... ……………………………….......... tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4....... Modal perseroan (Rp/US$)* a........ Modal Disetor 4.. NPWP : 6. …………………………….. : : : : ……………………………........ ……………………………….............................................. II. ……………………………. ……………………………....

.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. .......... keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup....... Cap Perusahaan 1...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia....... 6. dan c..……………………………………..... ..... c.. nama : ………………………... Pemohon Meterai Rp. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. 2.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. d. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.........000..... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. b..... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia......... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . PERNYATAAN Bahwa saya.... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. Nama Jelas... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. b... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. 2..... Tanda Tangan Jabatan.-2III. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya..... dengan ini menyatakan : 1.. dilengkapi dengan: a....

.-3LAMPIRAN : a. e. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Uraian dan komponen nilai investasi. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. b. rekaman NPWP. d. g. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. c. f. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan.

Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.KBLI . Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. . Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor.Nomor . Diisi dengan nomor. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. 9 Rencana Penanaman Modal . Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Bidang Usaha . Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi.Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA./US$) 12 Modal Perseroan .Modal Dasar . ttd. 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp. Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.-5.Modal Ditempatkan . MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

.... Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : ....... Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI............. setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1..................................... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : ................ 7....... ........... 5... 6.... ................................. 3... Nomor......................... 2....... Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor ................... : ............................................................... ... : ....................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat................LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta.................. Keterangan 4......... .... tanggal ..........

. BKPM.. ttd. Sebagai bahan pertimbangan. kami sampaikan terima kasih. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... 3... 2.. Tembusan Disampaikan Kepada Yth. Perusahaan yang bersangkutan. khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru. terlampir kami sampaikan: 1. 3. ……………. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku...... : 1... Demikian atas perhatian dan kerjasamanya..... Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *.. MUHAMAD CHATIB BASRI .... 4.. 4. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. Uraian dan komponen nilai investasi. *) pilih salah satu. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 2.... Kepala Pusat Data dan Informasi.-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011... BKPM.

..............................................Provinsi ...Kabupaten/Kota 4................................................................. No......................................................................... ........... ....................... : ................................................... 2... ... Nomor Faksimile 6................Tanggal Akhir TDP 9..................... 3......................... : ................................Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : ..................................... Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7....................... ............................…………………................................................................................................ **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11.................................... ....... No............................. ...................................... ............................. Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10..............LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : .... ............... IDENTITAS PERUSAHAAN 1............................. ............................................. ................ Tanda Daftar Perusahaan ...................................... Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A............... ................ ... Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan ...... No............ No............................................... Bidang Usaha 13.. Nama Bank ** ..... Nomor Telepon 5.. ............ ................. Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8........................................................ .. No........................... Izin Usaha 12......... : (Kode Section)…. Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : ...................... ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) .......................Nomor Referensi ...... ...........Tanggal TDP ...................... ................

KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) 4.-2- 14. Paspor (untuk WNA) 3. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . IMTA (untuk WNA) No. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) 2. IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No.

d. cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. . Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. b.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. 6.. PERNYATAAN Bahwa saya.. Jabatan.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. dilengkapi dengan: a.000.-3C.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . 2. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. tanda tangan. dan c... nama : ………………………..- ……………………………… Nama terang. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya... …... b... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. dengan ini menyatakan : 1... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar..... c.... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a..20…… Direktur Utama Meterai Rp... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya...………..…………….

paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Asli API-P lama. 4. Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). 7. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. 5. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. . Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. 6. Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. 9. 2. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Kartu Izin Tinggal (KITAS). 8. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. 3.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. 10. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan.

9. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. 3. perjanjian keagenan/distributor. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. kepemilikan saham. 7. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). . Referensi asli dari bank devisa. bagian (section). 12.-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. anggaran dasar. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). a. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). dan/atau c. 5. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. Asli API-U lama. 4. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. 8. 6. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Kartu Izin Tinggal (KITAS). melampirkan: 11. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). Diplomatik/ 2. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 10. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 13. b. surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri.

Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. 6. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. Kementerian Keuangan. 7.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana .Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. 9. 2. NPWP Perusahaan 3. IDENTITAS PERUSAHAAN No. . Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . 8. Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). 10.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. 4. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Aspek 1. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11.

Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code. .-7- 13. Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri. 14.

Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. ttd. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kementerian Keuangan. Kementerian Keuangan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai KTP yang masih berlaku.-8B. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No. 1.

................... Nama Penanggung jawab : ...................................................... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1.................. Nomor Izin usaha di bidang industri : ..... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) .. Direktur Impor................... Ka............ Nomor Akta Notaris/Perubahan : ........ Telepon : ......................... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai..n..................... Faksimile : .............................................................................................b................... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)...................... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ............ 3............................................. a................. Nomor Surat Ket... Domisili/sewa/kontrak : ............................ MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u......LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………............. tentang Angka Pengenal Importir (API).... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali............. NPWP : ........... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : . 2.......................................... Ditjen Daglu............... 4................ Alamat kantor pusat : ......... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia........................ Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ............ Kemenkeu................. atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ..............

API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. KTP No. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. c.. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. 3 x 4 4. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. . (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). KTP No. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. b. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2.

dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. pengaktifan kembali. ttd. Pembekuan. g. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. MUHAMAD CHATIB BASRI . dan d dilakukan oleh ……………….-3d. f. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan... (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. tanggal ………………. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. tembusan kepada Direktur Impor. c. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. maka API Nomor ………………. c. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. e.. di mana API diterbitkan.

................. Alamat kantor pusat : ..................... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ..... 4................................................................. Nomor Surat Ket............. Kemenkeu....... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia...........................................n...... a.................................................................. diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U).. tentang Angka Pengenal Importir (API).................... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai............ MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u......... 2.................. Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : ................................................ Telepon : ............ Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1.................... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ................................................... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ............. NPWP : ...... Domisili/sewa/kontrak : ..................... Ka......................LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………............... Ditjen Daglu............................................................................ Jenis bagian barang yang dapat diimpor : .......... 3.... Nama Penanggung jawab : ....................................... Nomor Akta Notaris/Perubahan : ............... Faksimile : ....... Nomor Izin usaha di bidang industri : ..... Direktur Impor.....b... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ...................... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : .............. API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali.........

atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. KTP No. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. . c. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. 3 x 4 3. Nama Alamat Rumah Jabatan No.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b.. 3 x 4 4. b. KTP No. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha.

(4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. e. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b.-3d. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. f. pengaktifan kembali. Pembekuan. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. c. di mana API diterbitkan. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap... tembusan kepada Direktur Impor. tanggal ………………. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. ttd. c. MUHAMAD CHATIB BASRI . g. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b.. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. maka API Nomor ………………. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. dan d dilakukan oleh ………………. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini.

bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______... Surat Kuasa ini ditandatangani _______. berkedudukan di _________.. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). dan beralamat di ________. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini.. perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________.LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:.. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. bertempat tinggal di ____________. Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. ___________. Warga Negara _______. Warga Negara_________. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. MUHAMAD CHATIB BASRI ... (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No.. ___________. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. bertempat tinggal di ____________.... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________.(tgl/bln/thn)....

Citizen of _________....... (dd/mm/yyyy).. The undersigned below: ____________. having his address at ____________.. having its registered office at ___________.LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________.... All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No... This Power of Attorney signed by both parties on this day. ______________.. of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No. having his address at ____________... be domiciled in_________.... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______. Citizen..SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : …………………………………………………….. Therefore.. MUHAMAD CHATIB BASRI . BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer. _____.. (hereinafter referred as the “Authorizer”). (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------.. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services. ______________. ttd... an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________..

............. dan beralamat di ________....... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.... BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______...... berkedudukan di _________. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini....perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________..... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM.... bertempat tinggal di ____________.................. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________........... . Warga Negara _______...... bertempat tinggal di ____________....... Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ………………………………………. Warga Negara_________.... Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________... ___________.......LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:.... ___________.......

MUHAMAD CHATIB BASRI . Surat Kuasa ini ditandatangani _______. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. oleh kedua belah pihak pada hari ini. ttd.(tgl/bln/thn).

..... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______... holder of Identity Card (KTP)/Passport No. taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM.. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.......LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number........... having his address at ____________.. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney... (hereinafter referred as the “Authorizer”)...... The undersigned below: ____________.... an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________... Citizen...... (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: ……………………………………………………. ______________.. Citizen of _________. having its registered office at ___________.......... be domiciled in_________........ having his address at ____________.. ______________.. of _________.......... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________... Therefore...... the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information.... holder of Identity Card (KTP)/ Passport No... BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer. For the above purpose. ...

_______________. by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. This Power of Attorney signed this day.-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. (dd/mm/yyyy). ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful