LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

permohonan dilampiri : a. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. . Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Keterangan rencana kegiatan. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). d. untuk sektor jasa. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. untuk industri. : a. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. b. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. c. II. Persetujuan 2. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan.

d. 5. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. . Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). 4.-8b. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. Keterangan Pemohon. c. apabila ada. e. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status).

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. . Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. b. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. untuk : a. A. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. I. 1. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. untuk : a. b.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. B. a. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. 1. perusahaan Keterangan 2. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. b. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan.

c. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.. dengan e-mail pimpinan b. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. e. Commanditaire Vennootschap (CV). E-mail 2.10 a. b. Nama Perusahaan a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. f. d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . Diisi sesuai perusahaan.

perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b.11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. tanggal. a. Alamat kedudukan perusahaan a. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. . b. nama notaris. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. tanggal. nama notaris. Akta Pendirian (dan a. tempat kedudukan notaris. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. 3. tanggal. d. b. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). c. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nama notaris. Commanditaire Vennootschap (CV). tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. tempat kedudukan notaris. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan..

Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. tanggal. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. 1. kelurahan. 5. Lokasi Proyek (Alamat. II. kecamatan. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk.12 - e. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. nama notaris. kabupaten/kota. 3. tempat kedudukan notaris. 4. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. provinsi. dari nama jalan. Produksi dan pemasaran per tahun a. 2. dapat sebagai lampiran terpisah. . f. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas.. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

Khusus untuk bidang usaha industri.Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. Kolom Satuan d. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). restoran. luas bangunan perunit. . diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. . 5. Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. .Khusus untuk bidang usaha jasa. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Tenaga Kerja Indonesia 6. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. a. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Kolom Kapasitas e.. Kolom Ekspor (%) f. c. . Rencana Investasi . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. .Khusus untuk bidang usaha industri.Khusus untuk bidang usaha industri. Kolom Keterangan g.Khusus untuk bidang usaha jasa. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). bar dan lain-lain.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). . Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor.Khusus untuk bidang usaha industri. perumahanketerangan luas tanah. dan lain-lain ). (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.13 b.) . 4.

dan lain-lain. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. 7. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. alat tulis kantor. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. biaya telepon. biaya pembelian barang dagangan. c. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. untuk : a.. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. d. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). biaya sewa kantor.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Pembiayaan a. . Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. dan lain-lain. kendaraan operasional. furnitur. biaya listrik.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. biaya air.

c. %**) . (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). Alamat dan negara asal a. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. b. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.15 b.. persentase d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku.

. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. A. d. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. 1. c. I. untuk : a. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. b. b. untuk : a.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. c. .

(jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. nomor dan tanggal Akta. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. 2. Diisi sesuai perusahaan. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. . 1. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Alamat kedudukan perusahaan b. dengan e-mail pimpinan b. Nama Perusahaan a. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. E-mail 2. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. 3. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. 4.. b. B. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a.17 d. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. 3. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal.

Kolom KBLI c. Kolom Satuan . Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. kabupaten/kota.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa.Khusus untuk bidang usaha jasa. 3. 2. kelurahan. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). Produksi dan pemasaran per tahun a. 6. dapat sebagai lampiran terpisah. . kecamatan. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b.. 5. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. 1.Khusus untuk bidang usaha industri. dari nama jalan. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) . Lokasi Proyek (Alamat. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. II. provinsi.

Kolom Ekspor (%) f. kendaraan operasional.. Rencana Investasi . diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. alat tulis kantor.Khusus untuk bidang usaha industri.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. . diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. Kolom Keterangan g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. . 4. Kolom Kapasitas . . bar dan lain-lain. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia 6.Khusus untuk bidang usaha jasa. . e.Khusus untuk bidang usaha industri. luas bangunan perunit. restoran. dan lain-lain).  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. furnitur. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. biaya sewa kantor dan lain-lain. perumahanketerangan luas tanah. 5.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer.Khusus untuk bidang usaha industri.19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a.Khusus untuk bidang usaha jasa.

diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. . Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). b. untuk : a. Untuk yang telah berbadan hukum. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. c. d. 7. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.20 b. b.. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. biaya listrik. Pembiayaan a. biaya air. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. a. biaya telepon.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Untuk yang telah berbadan hukum. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : .

d. diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association.21 c. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). d.. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Badan Hukum Indonesia : . Untuk yang telah berbadan hukum. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. c. persentase c. %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. untuk : a. d. Untuk yang belum berbadan hukum. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. b. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . . b.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.

Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Commanditaire Vennootschap (CV).. . Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Nama Perusahaan a.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. E-mail 2. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. I. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. 1. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. dengan e-mail pimpinan b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. b. Diisi sesuai perusahaan. d. a. c. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya.

tanggal. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tempat kedudukan notaris. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. b. tanggal. f. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. nama notaris.23 e. a. 3. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b.. nomor dan tanggal . Alamat perusahaan kedudukan a. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. tempat kedudukan notaris. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. c. Commanditaire Vennootschap (CV). Akta Pendirian (dan a. nama notaris. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah.

nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. tempat kedudukan notaris. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). 5. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. f. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. II. . nama notaris. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. 4. 1. dapat sebagai lampiran terpisah. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal.. tempat kedudukan notaris. tanggal. nama notaris. d. e.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku..NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. . Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : .31 Modal Perseroan a. c. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. d. . Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b. untuk : a. b. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). untuk : a. b. Badan Hukum Indonesia : . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP.

. MUHAMAD CHATIB BASRI . Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d.32 b. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. c. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. ttd. d. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. c. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan.

LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Lokasi Proyek a. Alamat : ……………………………………… b. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Telepon : ……………………………………… e. Faksimile : ……………………………………… f. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. diisi dengan nomor. DATA PROYEK : 1. Provinsi : ……………………………………… 5. Provinsi : ……………………………………… d. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. sebagai berikut : I. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Bidang Usaha : ……………………………………… . E-mail : ……………………………………… 4. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. NPWP : ……………………………………… 3.

... 9. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. P) a. 1 =Rp.... a...) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . (m2/ha) : .tentang modal perseroan pada butir c.. …..L /. Permodalan : : …………….. orang (.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. Tenaga Kerja Indonesia 11. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b...) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... Luas tanah (Beli/Sewa) 10.-2- 7.... tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. …………………... Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.

FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. . 3. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.-3- d. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. 4. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. III. 2. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.

Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. dan untuk selanjutnya PT.... d. 4. …………………………………………. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia.. dengan periode pelaporan: a. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Menteri Keuangan. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.-4- IV. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. . Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. 2. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan.. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. ……. c. 2. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. LAIN-LAIN: 1. 3. Tembusan disampaikan kepada Yth.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Menteri Dalam Negeri. . b. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012.... Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.... : 1.

10. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 4. 9. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 6.p. 13. ttd. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur yang bersangkutan. 11. 15. Direktur Jenderal Pajak. Menteri Lingkungan Hidup. 12. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 17. 16. 7.-53. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Bupati/Walikota yang bersangkutan. 14. 8. Gubernur Bank Indonesia. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal Bea dan Cukai.

tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . DATA PROYEK : 1. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. Pemerintahan Daerah Provinsi. Provinsi d. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. Provinsi 5.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. Telepon e. Rekomendasi/Izin Operasional 6. sebagai berikut : I. diisi dengan nomor. Kabupaten/Kota c. Kabupaten/Kota c. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. Faksimile f. Lokasi Proyek : a. Alamat b. E-mail 4.

. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . 9.. Sumber Pembiayaan : ……………. Luas tanah (Beli/Sewa) 10.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b... P) (satuan dalam Rp. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. orang (. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a. 8.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. …... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor..L /..-2- 7.. Tenaga Kerja Indonesia 11. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.. Permodalan : a.tentang modal perseroan pada butir c...... ………………….. (m2/ha) : . 1 =Rp... Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ...

Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. III. .) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.-3- d. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. 3. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. 4.

... Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.. sebagai perusahaan penanaman modal asing. c..... maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini... . sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.. b... 2.... Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)... 4... .. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini...... (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi.... seluruh anak perusahaan PT. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT.... dengan periode pelaporan: a.. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ..-42... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. d..... Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip. 2. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Dengan telah tercatatnya PT.. LAIN-LAIN: 1. 3. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan.. harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing.

.. 14.-53. ttd. 12. 11. 6. Gubernur Bank Indonesia. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia.. 18. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. ……. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 13. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Menteri Dalam Negeri. Direktur Jenderal Pajak. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). MUHAMAD CHATIB BASRI . 19. 10. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). : 1. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Menteri Lingkungan Hidup. 2. 4. 8. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 16. Tembusan disampaikan kepada Yth. 9. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 7. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5.. 15. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT. Menteri Keuangan.. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan).. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 17.... Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK).p. Gubernur yang bersangkutan. 3.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. ……………………………………………….

NPWP 3. Kabupaten/Kota c. DATA PROYEK : 1. Bidang Usaha : ………………………………… . Kabupaten/Kota c. Alamat Kantor Pusat b. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. Alamat b. Pemerintahan Daerah Provinsi. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Nama Perusahaan 2. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. sebagai berikut : I.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Lokasi Proyek a. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Provinsi d. diisi dengan nomor.

….... Luas tanah (Beli/Sewa) 11. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . …………………. a... Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….....L /. 1 =Rp.. orang (. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c...) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan ... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. (m2/ha) : .. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan...-2- 8. Permodalan : : ……………. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.tentang modal perseroan pada butir c. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. 10. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.) a...... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Tenaga Kerja Indonesia 12. P) (satuan dalam Rp.

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 2. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. 3. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas .PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.-3- d. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 4. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Menteri Keuangan. : 1. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.p. ……. dengan periode pelaporan: a. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 11. Gubernur Bank Indonesia. Menteri Lingkungan Hidup. 8. 3. LAIN-LAIN: 1. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 2. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. 10.-4IV. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 4. 7. d. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. 14. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. . dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 6. c. 3. b. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Gubernur yang bersangkutan. 13. 12. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 9. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Menteri Dalam Negeri. Direktur Jenderal Pajak. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

ttd. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-515. 17. 16.

Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Telepon e. Kabupaten/Kota c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Nama Perusahaan 2. DATA PROYEK : 1. Alamat b. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. sebagai berikut : I. Pemerintahan Daerah Provinsi. Rekomendasi/Izin Operasional 7.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota c. Alamat Kantor Pusat b. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . E-mail 4. diisi dengan nomor. Faksimile f. Lokasi Proyek a. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. NPWP 3. Provinsi d. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6.

(m2/ha) : ... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Luas tanah (Beli/Sewa) 11. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b..tentang modal perseroan pada butir c.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . …... P) (satuan dalam Rp. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. 1 =Rp.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. Permodalan : : ……………. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. orang (. a. 10. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.... Tenaga Kerja Indonesia 12. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .-2- 8..L /.....atau US$) a... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9... ………………….

Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.-3- d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. 3. . atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. III. 4. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM.

Gubernur Bank Indonesia. Menteri Keuangan. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini.. : 1. Menteri Dalam Negeri. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. 6. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. …………………………………….-42. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 9. 11. 2. . Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3.p. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. c. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. 4. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. 13. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). LAIN-LAIN: 1. Menteri Lingkungan Hidup. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Direktur Jenderal Pajak. 2. 5. b. 8. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Tembusan disampaikan kepada Yth.. 4. 10. d. 12. ……. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 3. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). dengan periode pelaporan: a. 7.

Bupati/Walikota yang bersangkutan. ttd. 19.-514. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 17. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. MUHAMAD CHATIB BASRI . 18. 15. Gubernur yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 16.

. .LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta.................. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal .......... Kepada Yth... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. dan memperhatikan: a..** .. c....... Direksi PT.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ............ Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal............ b... tanggal.. perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT…..

.....……......... MUHAMAD CHATIB BASRI ... ...... ttd... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... dst............-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas.... *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK... .......... …………..... 2..... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.. .. ............... dengan alasan sebagai berikut: 1....... 3.........

Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan)..LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan....... .... sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : .......... dan seluruh perubahannya...

... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. dan c... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . 2. dilengkapi dengan: a.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. 6. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. c..………. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. d. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan... nama : ………………………... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup....………………. b. ... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.-2- PERNYATAAN Bahwa saya..000.. b. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..20…….. Pemohon.... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya...……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. dengan ini menyatakan : 1.. …………………………......

agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). Penyertaan dalam modal perseroan. b. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). Bidang usaha dan jenis produksi. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. 3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. f.-3- LAMPIRAN : 1. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. . berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. dan seluruh perubahannya. Alamat perusahaan. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. 2) untuk sektor jasa. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. d. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). Modal perseroan. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. 2) bukti diri pemegang saham baru. antara lain jika terjadi perubahan : a. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Nama Perusahaan. 2. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. c. e.

Nama badan hukum pemegang saham. g. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. . 5. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. 4. e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. 6. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). 2. b. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. c. . . 6.-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1.Rekaman perjanjian pinjam pakai. Lokasi Proyek. dan lain-lain). agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. data teknis mesin. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). .Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. . 3.Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Masa Berlaku izin usaha.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. . antara lain jika terjadi perubahan : a. 4.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 7. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 5. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan. kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart).

Perkiraan nilai ekspor per tahun. Lokasi proyek.Jika belum berbadan hukum Indonesia. Fasilitas penanaman modal. Rencana waktu penyelesaian proyek. g. . diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. 2) Modal perseroan. KBLI. h. 1. m. c. e. Luas tanah. satuan. Alamat korespondensi/perusahaan. Bidang Usaha. Nama badan hukum pemegang saham. l.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. NPWP. i. Aspek Nama perusahaan Keterangan . 2. j. k. d. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. 3. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. Tenaga Kerja Indonesia. 4. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. . Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. antara lain : a. ekspor %). Produksi (jenis barang/jasa. Nama perusahaan. f. kapasitas. n. b.Jika telah berbadan hukum Indonesia. Rencana investasi.

Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal.-7- 5. 6. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.

dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Kabupaten/Kota c. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Telepon e. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. diisi dengan nomor. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . Nama Perusahaan 2. Lokasi Proyek a. NPWP 3. Faksimile f. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat b.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.tentang modal perseroan pada butir c. sebagai berikut : 1. Pemerintahan Daerah Provinsi. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. E-mail 4. Kabupaten/Kota c. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Provinsi d.

.. 1 =Rp..... US$..) Rp. Rp . NPWP 3.. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b..………… (US$..………… Rp . harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ........ Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7...... Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b........ Faksimile f. Kabupaten/Kota c..) Rp. …………....………… Rp... ….………… Rp ..... Provinsi d...........………… Rp .....-2- 8...………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8...………… Rp ..... Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$.... Alamat b. Nama perusahaan 2...………… (US$. Lokasi Proyek a....………… Rp . Kabupaten/Kota c.………… Rp . …………........………… Rp... Provinsi 5... E-mail 4... Alamat Kedudukan Perusahaan a..………… Rp .………… Rp .………… Rp .... Telepon e. Rencana Investasi a.. .... Data perubahan KETENTUAN 1....... Bidang Usaha 6.

. Luas Tanah 10. Orang (… L/… P) Rp ........p..Laba ditanam kembali .. 3..………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1..... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya......Modal Sendiri ......………… Rp .-3- 9.......... Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Menteri Lingkungan Hidup.………… Rp . (m2/ha) (Sewa/beli) …........ Menteri Dalam Negeri. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini..... 5....... Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. barang dan bahan Catatan : LAIN...... 7.. Gubernur Bank Indonesia........ Menteri Keuangan............………… Rp.. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)...... Sumber Pembiayaan .. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA..………… …... tetap berlaku sebagaimana adanya....... ……..………… Rp ....... Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .. 6....... Orang (… L/… P) Rp .. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. ... Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan..........LAIN : ….. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin. 3.... dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya...Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12.………… Rp.............. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Tenaga Kerja Indonesia 11... 2....………… Rp .. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan....………… Rp .. 2. Tembusan disampaikan kepada Yth.. : 1. 4..………… Rp . tanggal ..

17. 14. 15. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 11.-4- 8. 13. ttd. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. 9. 10. 12. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 16. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

..... dst....... dengan alasan sebagai berikut: 1........…….............-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas..... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......... 2..... .. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... . ......... 3. MUHAMAD CHATIB BASRI .......... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ................ ttd.......

.................................................................................................................. : ...... : ...................... : .................................. : ....................... Alamat Lokasi Proyek/Pabrik .Faksimile ................... : .................. : ........LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I........... Alamat Kantor Pusat ........................ : ..... Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol........ Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6........ : ............... a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL)... KETERANGAN PEMOHON 1.............. Bidang Usaha 4....................................................E-mail 8.............. Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3............. : ... a...Nomor Telepon ........................................ : .......... : ....................... : ..................................... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5........................................................................................................................ ........ Nomor dan Tanggal) b....... : .... Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : .............................Faksimile ......... Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4)......................... Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris............ Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)...........E-mail 7................................................ : ....... : ..... : ............................................................................... : . Nama Perusahaan 2......Nomor Telepon ........................... : ..............................................

. ............ Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : ......... …….... Modal Sendiri b...-2- 9..…….....……… …... Laba yang Ditanam Kembali c.....……. Nilai Ekspor per tahun 3.... Modal Tetap : ……………………………… .......... Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ ……..……… ……… ……… ……... …..Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b.... Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2...... Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c..... : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4...... Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a. Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ..... .... 10.Mesin & Peralatan : ……………………………… .... ….......... Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap ….Bangunan / Gedung : ……………………………… ... REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1.......……... Sumber Pembiayaan a... Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II......... Jumlah (a+b) : ……………………………… 5.Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… .. ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No...... Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6... : .

. ………….... : Komisaris Direksi . …………. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… ........ dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .PERNYATAAN Bahwa saya. ………….. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. …………. …………. Modal Ditempatkan c.. ………….. Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada... .Koperasi . Modal Disetor 8...Tenaga Ahli c. ………….. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. Izin Usaha Jasa 9. ………….. ………….PT... …………..Manager .... Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10.. Pimpinan Perusahaan .... Modal Dasar b....... …………... Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b... …………. ………….. …………......... ………….... Tenaga Profesional ... (Diisi untuk Indonesia (L/P) …………. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III... nama : ………………………. dengan ini menyatakan : 1. : Pimpinan b.. ………….. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a...... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Modal Perseroan a..-3- 7. Tenaga Kerja a. Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b.. Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) …………..

…………………………. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Mengetahui/Menyetujui. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.6. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.………………………… Nama terang. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. Direktur Utama. c. . d.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. b.……….-4- 2. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. dan c. b. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Meterai Rp.20…. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. dilengkapi dengan: a.000..

11. 3. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 9. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. 5. 2. 4. 10. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. . Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. 6. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. 8. 7. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan.

9. 13. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. dan peraturan perusahaan. 12. Rekaman neraca perusahaan . Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 16. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 11. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Asli SIUPL Sementara. 8. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 14. 7. kode etik. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 3. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. 5. . 4. 6. Rancangan program kompensasi mitra usaha. 2. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. 10.

b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 9. 6. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 5. Daftar surveyor pada kantor cabang. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 11. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. 18. 3. 14. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. 10. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . 4. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 15. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. 17. . 2. 12. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Asli Izin Usaha Jasa Survei . 8. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 19. 7. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. d) Daftar riwayat hidup. Rekaman neraca perusahaan. 20.

6. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. 12. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. di atas meterai cukup. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 10. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 4. 2. 8. d) Daftar riwayat hidup. Rekaman neraca perusahaan. 15. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 14. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. .-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 5. 7. Rekaman TDP Kantor pusat. Asli IUP4 . 11. Rekaman domisili kantor pusat. 3. 9. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 16. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait.

20. 21.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. 19. Rekaman IUP4. 18. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang. . Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat.

11. 7. 4. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). Rekaman neraca perusahaan. 9. 5. 2. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman domisili kantor pusat. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 13. 12. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. 10. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Asli IUJK.. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 8. 14. 6. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 16. 3. . Data Badan Usaha atau company profile. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan.

nomor telepon. provinsi. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai dengan nomor akta. nomor faksimile dan e-mail. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). 2. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . kabupaten/kota. provinsi. 4. nama jalan. 7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. Akta Pendirian dan perubahannya b. tanggal. Aspek 1. tempat/tanggal lahir. nomor kode pos. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak.. kecamatan. nomor telepon. kecamatan. Diisi dengan nama gedung perkantoran. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. nomor kode pos. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. kelurahan. dan notaris yang mengeluarkan. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. nomor telepon. KETERANGAN PEMOHON No. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. kelurahan.11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. kabupaten/kota.

atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri. kendaraan operasional. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4.. REALISASI PROYEK No. furniture. dll.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. 1. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. alat tulis kantor. 4. .  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha).  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). 3. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi.12 - 10. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. Nilai realisasi investasi untuk a. 2. 3. Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). II.

b. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. biaya listrik. a.. terdahulu atau sewa. . Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. Tenaga Kerja 9. b. a. biaya air. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. menggunakan proyek 6. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). Modal Perseroan 8. Penggunaan Tanah b. a. c.13 - 5. Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). dll. c. biaya telepon. Sumber Pembiayaan 7. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. b. b.

14 - 10. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..

. (Kementerian teknis terkait)......... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. .. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . Provinsi .... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... Pembinaan dan Pengembangan Industri..... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.….. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor..... .…. (Tentang KEK atau BPKPBPB).... Pemerintahan Daerah Provinsi. b..... dengan lokasi di Kabupaten/Kota .. * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a.LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA .... tanggal ....... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha .....…..…..…....…. 5.….…......... ......... * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..... 2......….. yang bergerak di bidang usaha . Undang-Undang .... Tahun ....…. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.. 4.…. Peraturan Pemerintah ..…. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. atas nama PT.... 3..

….............….................-26................. Alamat a....................... ........... Nomor perusahaan 5.........* penanaman modal dalam negeri: 1.. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha . Pengesahan/Persetujuan/ : No...... 11..... (Tentang Pembentukan SKPD)...........…........ : ...... (Tentang Penunjukan Administrator KEK)....................... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3..................................…........…..... ..... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ....... .................. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.................)............. : No. a.......... Akta pendirian dan kepada perusahaan : .....…... NPWP 6....................................…................ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Peraturan Presiden Nomor .. 7.. 10. (Tentang Pendelegasian Kewenangan)............... Bidang Usaha 4....... : ............ Peraturan Daerah Nomor ............... Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ........... (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha ....... Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : .................... Nomor . 8.................... perubahannya b..... Nama Perusahaan 2... : . tanggal ... (khusus bagi bidang usaha industri) ............. : ..........…....... tanggal … oleh Notaris…................... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.......... Peraturan Menteri Teknis . 7....... : .. : .. 9.. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ........... Tahun .

. **** b..........Bangunan dan gedung ...Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor........... Jumlah b....... sedangkan untuk jasa dalam Rp.............. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b......) : a..........) ekspor Keterangan: ****) ..............-38.. Tenaga Kerja Indonesia 11..... …..... % ( ....Setara . ... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1...... ............... : …. ton (untuk satuan produksi bukan ton.......... Pemasaran (bila ada ekspor) .............. …...........…P) : ..........…............Mesin dan peralatan ...... . Investasi (Rp.. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.. : ........ Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).....Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .......... 9 ..…. a......... Mengajukan izin perluasan : a..... : : : : : …... …............... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa ... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. ….. Kapasitas Keterangan …....... Satuan ….Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)...... KBLI .. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.......... atau US$.Sub.....Lain-lain .. Penggunaan Tanah : ….........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… . Jumlah 10...............Pembelian dan pematangan tanah ....Orang (..: ........…L/.................................. Modal Tetap ....) ....

. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).-43. d. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………………………... Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. 2. 2. Menteri .. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. b. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..q.. MENTERI . Kepala BKPM c... KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Tembusan disampaikan kepada Yth. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala PDPPM.. 3. Kepala PDKPM. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. : 1. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.. (kementerian teknis terkait). c...n. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. kepada : a. . Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan..

9. 4. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). Gubernur yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 11. 7. 6. Direktur Jenderal Pajak. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 10. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5. 8. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.-53. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).

.. Keputusan Presiden ........ (Kementerian teknis terkait)........…..* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33).... (Kementerian teknis terkait).. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan..... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.….........* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a.. 5........... Undang-Undang . Pembinaan dan Pengembangan Industri.…. tanggal . yang bergerak di bidang usaha ... Tahun ... (Kementerian teknis terkait)...…. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor .. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..…. Peraturan Pemerintah .....…...... ...…. dengan lokasi di Kabupaten/Kota . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.....….. b....….....…... ..... Pemerintahan Daerah Provinsi.. 6.…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha ... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. 7.….... 4.. 3.LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA . atas nama PT..... 2. Mengingat : 1. Provinsi . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ..... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..

............................................. : ........ Peraturan Menteri .............. 9..............) ekspor ... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012........... : ................. : ... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ....... Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7....... NPWP 6. Bidang Usaha 4...........Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................…...... 3..... ...... ....... (khusus bagi bidang usaha industri) 8..…..................... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.............................. : . (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)...... : .. 12.......... : .................. Nomor perusahaan 5.............. a...................-28................... Peraturan Menteri ...... (Kementerian teknis terkait). Alamat a. tanggal .............….. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor . Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...................... Akta pendirian dan : .................................. Pemasaran (bila ada ekspor) ..... % ( . ….......................... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1................... : Nomor.............. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : .. …... tanggal … oleh Notaris….................................... perubahannya b............. a... Nama Perusahaan 2....... **** b............... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena . 11.... 10..... : ............…......

.... : ….. kepada : a. .. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. Modal Tetap ....... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b..........Mesin dan peralatan ... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. atau US$... Tenaga Kerja Indonesia 11. b...... Kepala PDPPM. Jumlah 10.............…L/. …......... Investasi (Rp.q.. Penggunaan Tanah KEDUA : : …............…P) : ... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c............. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.Pembelian dan pematangan tanah ...........Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ...Sub. Kepala PDKPM...... ..... : : : : : ….......Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… . ton (untuk satuan produksi bukan ton..........Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ............ Mengajukan izin perluasan : a..................... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Kepala BKPM c.. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.... : ...Bangunan dan gedung ... atau US$) a................Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ...Setara ..-3Keterangan: ****) .... c.. …...... sedangkan untuk jasa dalam Rp......Orang (....... …........... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. …....) ... 3....... Jumlah b...Lain-lain ... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1......

3. Direktur Jenderal Pajak. 4. (kementerian teknis terkait)... bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi).. 2. Menteri . MENTERI . 2... Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 5. KETIGA : Izin Usaha …. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.-4d... 10. KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). . Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 11. 6. Gubernur yang bersangkutan.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 7. 9. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.... 3. : 1... Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. 8. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan).. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ……………………………………….. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.n.

-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .

..................................................................................................................... : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ........................................ : ....................... Alamat tempat tinggal : ......................................................... : .................. : ..................................... Pas photo 4x6 ..................................................... dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : .................... Jabatan : .................................................................... serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri.............................................................................…............................... Penanggung jawab Perusahaan Nama : ............................LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor............. : ...................................…............. Nomor Telepon/Faksimile : ........................ tanggal .............................................................. ......................... Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ………............................................. tanggal ………............ Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor……….............................

. ..... ....... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL............... Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung... 2. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung........ orang (…........................ Tenaga kerja Indonesia : ….......... Dilarang melakukan kegiatan : a. P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft................. d... Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual........... dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa........ - 6........ Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM... pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian....... 5. b...... Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan....... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya..-2Investasi (Rp/ US$) : …………………...... 3........ ................ Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi.. BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis ........ 4. Usaha perdagangan masyarakat... L /…........................... Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan..... ....... c........ maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1............ .. yang dikaitkan dengan penghimpunan dana ................………….. Memberikan komisi..... bonus.. e.. Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.........

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 7. 5. Kepala PDKPM. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. MUHAMAD CHATIB BASRI . Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. Gubernur yang bersangkutan. 3. Direktur Jenderal Pajak. : 1. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 2. 4. ttd. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.n. Kepala PDPPM. Menteri Perdagangan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.-3f.

..... 4. ………. ………. 25 Tahun 2007 tentang 3. Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal .LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a. atas nama PT... Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. tanggal ………... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001... 5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. b. serta Surat Rekomendasi No. . yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling).. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap. ……….. 2. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. tanggal ……….. Pemerintahan Daerah Provinsi..

.......tanggal .. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...... KBLI 5..... Telepon No....... : ............ : ........................tanggal ........ NPWP 6... Faksmile *) pilih salah satu ......... Nama Perusahaan 2.................... ..........Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor........ : Nomor . oleh Notaris ..... : ...-26.......................... : ...................Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1.. 4.......... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal... Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ....... 8............ 7....... Alamat Kantor Pusat No....

L /. Penggunaan Tanah KEDUA : : ...... 10.................Mesin & peralatan .............. Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft......... Mengajukan izin perubahan....... : : : …................. ...... orang (.... …...Pembelian dan pematangan tanah . Alamat tempat tinggal d......... .........-37............................... . Jumlah b. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM...... Pas photo 4x6 8....................... …...... Investasi (Rp/US$) a... Penanggung jawab Perusahaan a...... jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan............ …................................................. Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya............ .... Modal Tetap ............................ …... Modal Kerja c. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1.............................. ….... 2........................ 9 ................ 3..................... Nama b..................Lain-lain Sub.................................. BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis .........................Bangunan dan gedung ......P) : .................... No Telp dan Fax : : : : .............. ....... ... .............. ...... Jabatan c.. Jumlah Keterangan ..... : : : : : : …............ Tenaga Kerja Indonesia 11....

2. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. bonus.-44. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. e. . Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. c. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. d. b. 6. 5. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. Dilarang melakukan kegiatan : a. - 7. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. Memberikan komisi. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. f. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat.

Gubernur yang bersangkutan. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Direktur Jenderal Pajak.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. ttd. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan. MUHAMAD CHATIB BASRI . 3. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. 2. ………………………………………………. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.n. : 1. Kepala PDPPM. 7. Kepala PDKPM. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Direktur Bina Usaha Perdagangan. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 6.-53. 5. Tembusan disampaikan kepada Yth.

.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. ... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei........ Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.Tahun ..LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a. 5.....dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ..….. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan....…..... 4...….... Undang-undang Nomor Penanaman Modal.….. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.....atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.. . tanggal .…... yang bergerak di bidang usaha .. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. Mengingat : 1.. .. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..…........ Pemerintahan Daerah Provinsi.. tanggal . 2. b......…... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..

..........……….. NPWP 6..... tanggal ............. : .... Alamat a................ .... …………. Bidang Usaha : Jasa survei: a.. …………...... : .......................... .......………....-2- 6.... : No........Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3....... Nomor Perusahaan 5.. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei.......... 8.......... Nama Perusahaan 2.............. b..... …………...... : ......... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b............. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal.................. tanggal ............................... 4........ c.... oleh Notaris ...Pengesahan/Persetujuan/ : No....................... 7. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1.. Kantor cabang Telepon/Faksimile : ....................……….... : ........... ... : : ... : ........ ........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...

. Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi).. : .................................. ........ asuransi... pertambangan. Modal Kerja c................................................ ...... ..........................-3- 7......... : : : : : : ................................ ........ Pas photo 4x6 8.... ......... Jumlah b............... ...... No Telepon dan Faksimile : : : : ......... ............ Jumlah 10. ..... Investasi (Rp) a........ .... .... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. 9 .................. .. ............ ........ Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ..... dan perdagangan umum... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas .Pembelian dan pematangan tanah .... ......................................... ....... Alamat tempat tinggal d..................................... Jabatan c........Lain-lain Sub...... maritim/pelayaran.............................................. Nama b. : : : . ..... Modal Tetap ................................................ ................L/…P) : .............. ............ ...........Mesin & peralatan . Penanggung jawab Perusahaan a.....Bangunan dan gedung . orang(.... Tenaga Kerja 11..

Kepala PDPPM. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. 3. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. b. Pengendalian Pelaksanaan d. dan bertanggung jawab. 3. c. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.-4- 2. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 2. Deputi Bidang Penanaman Modal. tidak memihak (independen). KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Kepala PDKPM. obyektif. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. . 4. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. : 1. 4.n. Kepala PDPPM.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDKPM. Menteri Perdagangan. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. 5. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 6. 3.

...... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.....…. Provinsi .....LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a.. yang bergerak di bidang usaha ...... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. tanggal ...…. . .... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ..........….. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). . Tahun ... Pemerintahan Daerah Provinsi. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.….…......... 2.. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ........ perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti..... 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3.. b... tanggal .. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.…...…. Mengingat : 1..…...…. . Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan... (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT..dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No. 4...

....... Jasa pemasaran properti e...... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal.......Akta pendirian dan : No.Pengesahan/Persetujuan/ : No.... Nomor perusahaan 5............…..... 2............... NPWP 6.... Kantor cabang Telepon/Faksimile ….............. Jasa penelitian dan pengkajian properti d............. Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : …... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti.. . …..............................-25....... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3........... 6.. Bidang Usaha : a. tanggal ................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Jasa jual beli properti b..... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha .......... 7.................... Nama Perusahaan : .......... 8...... Jasa sewa menyewa properti c...... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b. : : : : : 4...... ….... : …........... tanggal .... Alamat a........................ . …... oleh perubahannya Notaris ..... .......... . kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1......

................................ 2... ............... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ...... Jabatan c............................................ .L/…P) : ........ orang(........................ Tenaga Kerja 11........ ........ .. Jumlah b............. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku..........Lain-lain Sub.......................... ......... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ............. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1.....-37............ .. No Telepon dan Faksimile : : : : .. Modal Tetap ........... .. Pas photo 4x6 8....Pembelian dan pematangan tanah .. ..Mesin & peralatan ........ : : : : : : . Nama b....... . Alamat tempat tinggal d....... ............. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan..... Modal Kerja c......................... ....... : . .Bangunan dan gedung ............................................. . .... 9 ......... ................... : : : ................................ .................................................. .................................. ........... Jumlah 10... . Penanggung jawab Perusahaan a.... Investasi (Rp) a................

Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Kepala PDKPM. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Gubernur yang bersangkutan. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. kepada : a. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.q. : 1. 4. d. 2. 6. Menteri Perdagangan. Kepala PDKPM. c. MUHAMAD CHATIB BASRI . b. …………………………………………. 5. Kepala PDPPM.n. Kepala BKPM c. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). ttd. 3. 2. Kepala PDPPM. Tembusan disampaikan kepada Yth. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Direktur Jenderal Pajak.

LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a. atas nama PT.…... Tahun . permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan...... tanggal ….…. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor…..….... b... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010... 25 Tahun 2007 tentang 3.... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.…. ..........…. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a....…. 2.... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing.. yang bergerak di bidang usaha .. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi.. dan Sertifikat Badan Usaha Nomor ... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. . Mengingat : 1.

.....Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ........... NPWP : .. Nama Perusahaan 2............ : Nomor ..... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001........ MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1.. Notaris ......... : .. 9. tanggal .... 8. Bidang Usaha 4. Pemerintahan Daerah Provinsi.Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3......... Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal. kepada : .. NKP 5.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....... 5.......... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.............-2- 4... : ................. 7......... ................... 6.... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...... tanggal ...... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.......... .....

................... Investasi (Rp atau US$) a...... ............. Alamat tempat tinggal d. : : : : : : ...... ......-36...................... orang(.. Nama Penanggung Jawab Teknik : ........................................................... Jabatan c............. .Mesin dan peralatan ................ 9............... . Nama b................................................................ Jumlah 12.... : .. Penggunaan Tanah : : : ................ Modal Tetap ...........................Lain-lain Sub............ Kualifikasi Nomor Kode 11 ......... No Telepon dan Faksimile : : : : .......... .. ......... Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7.... Kemampuan Keuangan (KK) : Rp.............................. 10................ Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No.. Pas photo 4x6 8...... . : ... Jumlah b.. Modal Kerja c..........Pembelian dan pematangan tanah ................... : : ........Bangunan dan gedung ......... ............. Penanggung jawab Perusahaan a. Tenaga Kerja 13......... ................................................L/…P) : ........ m2/ha ...........................

BKPM. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. d. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kementerian Pekerjaan Umum. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDPPM. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. b. c. 2. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kepala PDKPM. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. 2.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Gubernur yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Pekerjaan Umum. Tembusan disampaikan kepada Yth. ……………………………………………….n. Kepala PDPPM. ttd. 4. 5. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. Kementerian Pekerjaan Umum. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 6. 3. Kepala PDKPM. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Pajak. : 1.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. 2.

…. yang bergerak di bidang usaha .... 2. Undang-Undang .. Mengingat : 1.........…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan....….... (Kementerian teknis terkait).. 25 Tahun 2007 tentang b. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ......…. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. 4.….. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.….. Pembinaan dan Pengembangan Industri. 3...…...........…. .....…. Provinsi . Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. dengan lokasi di Kabupaten/ Kota . *) pilih salah satu ......... tanggal ....…. Tahun .LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a. atas nama PT. ..

................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............................. Penanggung jawab Perusahaan ** : …... Pemerintah Presiden . Nama Perusahaan 2......-25... (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6.. (Kementerian teknis terkait)...... Izin Usaha ........ : Nomor ..... Peraturan Menteri ....... Peraturan terkait)......... : …... Izin Usaha . ....... Memperhatikan : 1.. ........ Keputusan terkait)..... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Bidang Usaha 4.......... : …......... 2..Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.............…............ Notaris : Nomor. 11.......... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1................. : …...... 12... 8.. 10.. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.......…........ NPWP 6...... Pemerintahan Daerah Provinsi.... 9.. tanggal ... Nomor perusahaan 5. ........ tanggal ...Akta pendirian dan oleh perubahannya .. 7............. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).......…... : .. Peraturan Menteri ........................….....

........…L/. ….......Bangunan dan gedung ..................... Jumlah 10............. ................Pembelian dan pematangan tanah ... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1............ …....... ….... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya......... Investasi (Rp atau US$) : a. sedangkan untuk jasa dalam Rp. : ….. ....-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7............... Modal Tetap ...Lain-lain .................... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.......Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… .) ....Mesin dan peralatan . Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan . Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : ….....Setara ......... atau US$.............. …........ a..Sub.......... …........….... : .......Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ............... (khusus bagi bidang usaha industri) 8......... **** b........ ton (untuk satuan produksi bukan ton........ % ( ................................. : .............) ekspor Keterangan: ****) ......... Jumlah b...............…P) : ......................... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .................Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ........ : : : : : …....... …......................Orang (... .Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ..... Penggunaan Tanah : ….... Mengajukan izin perluasan : a. Tenaga Kerja Indonesia 11......….................. ….............. ….... Alamat a......... Pemasaran (bila ada ekspor) ..... …...............

dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). d. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).. kepada : a. c.. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). b. KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 2. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. b. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku...-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.q. dibidang KEEMPAT : . Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Kepala BKPM c. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. 3. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.….. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kepala PDPPM. 3. Kepala PDKPM. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).

. Ditetapkan di Pada Tanggal : : a..... Kepala BKPM.. 5.. . 3. 2.. 4..... 6......n. Kepala PDKPM..... Gubernur yang bersangkutan.. MENTERI .... Kepala PDPPM.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 7...... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. : 1. Tembusan disampaikan kepada Yth........ Direktur Jenderal Pajak..-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..... (kementerian teknis terkait)..... Menteri .....

..-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No.. a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain........ .....n. c........ a........lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c. a........... MUHAMAD CHATIB BASRI ...... No...... ttd....... Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MENTERI ..... Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b..... tanggal : . atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ......... No.. b.. No. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

Provinsi d. Nama Perusahaan 2. sebagai berikut : 1. Alamat b. Lokasi Proyek a. Faksimile f. Provinsi 5. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Kabupaten/Kota c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. diisi dengan nomor. NPWP 3. E-mail 4. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu . Pemerintahan Daerah Provinsi. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Kabupaten/Kota c. Telepon e.

Pemasaran (bila ada . 7. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini. Data perubahan KETENTUAN 1. : 1.. MENTERI .. Provinsi 2... 5....... % ( . ttd. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala BKPM.) ekspor ekspor) 3.... MUHAMAD CHATIB BASRI . % ( .......... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya... 2.... sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.... Kabupaten/ Kota c.... Masa berlaku izin usaha catatan : ..... tetap berlaku sebagaimana adanya... Gubernur yang bersangkutan.. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor ... 2....n......-2- 7..a..... 3.LAIN : 1.......: .... tanggal .. 4. Kepala PDPPM. Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b..... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.. Kepala PDKPM... 6. (kementerian teknis terkait). Alamat b....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Direktur Jenderal Pajak......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... a... Menteri . Lokasi Proyek a.) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN.: ...

. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ...…....….....…...…... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.....….…... . 3.…. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No..…........ (Kementerian teknis terkait). Mengingat : 1.. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... atas nama PT.. Pembinaan dan Pengembangan Industri. Tahun ....LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a... Provinsi ... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... b.….... tanggal .. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001........... yang bergerak di bidang usaha . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan..…... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. .. 2... *) pilih salah satu .... dengan lokasi di Kabupaten/Kota .. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger).. Undang-Undang ... 4..

............... Nama Perusahaan 2.......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal......... 6.......... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait). Peraturan Menteri ......... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.......... Peraturan Pemerintah .......... Bidang Usaha 4........... tanggal .. tanggal … oleh Notaris…....... perubahannya : No.............. ............. Pemerintahan Daerah Provinsi.. . 12.......... a. ..........…............ : ..... Akta pendirian dan : ....... 11. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Peraturan Menteri ....... : No... (Kementerian teknis terkait)..... (Kementerian teknis terkait)...............….. 8......... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3................ (Kementerian teknis terkait).... NPWP 6....... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1... : ..... Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7................-25.................. : .......... : ................ 9.........…................................ Alamat a......... b...............…............................... : ..... ......... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. Penanggung jawab Perusahaan ** : .. Lokasi Proyek*** : .... Nomor perusahaan 5. 10.............. 7......... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b............ Keputusan Presiden .

......... ….. a... Pemasaran (bila ada ekspor) . : ............................…P) : ............Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ..Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ...........Orang (.........................) ekspor Keterangan: ****) ... Modal Tetap ..Sub... ….......... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2....…L/...Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ................... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).....…. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.. Penggunaan Tanah KEDUA : : …....…...... : : : : : …..... atau US$............ Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru..................... .................. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ..... ...... Tenaga Kerja Indonesia 11......-3Telepon/Faksimile : .. : ….... Jumlah b...... …........................ …................ **** b......Setara .Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ........ ….....) ........... (khusus bagi bidang usaha industri) 8.......Mesin & peralatan ...... ton (untuk satuan produksi bukan ton..... ... sedangkan untuk jasa dalam Rp. Investasi (Rp atau US$) a.Pembelian dan pematangan tanah ................ dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b......... Mengajukan izin perluasan : a.......Bangunan dan gedung .....Lain-lain ....... : ... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .. …..... Jumlah 10................ % ( ....

Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1.. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Kepala BKPM c. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….-4- 3.. 3.... Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. kepada : a. : 1.q. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. c. d...n... Kepala PDKPM. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. b.. 2. . dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Kepala PDPPM. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. (Kementerian teknis terkait). Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. MENTERI .. Menteri .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

MUHAMAD CHATIB BASRI .-52. Kepala PDKPM. 4. Kepala PDPPM. Direktur Jenderal Pajak. ttd. 5. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 6. Gubernur yang bersangkutan.

..…. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan . atas nama PT.….. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ...... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan..…..….…...LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA ... Pembinaan dan Pengembangan Industri....... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ... 2..…. yang bergerak di bidang usaha .. tanggal .....….... 4........ Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan..... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. Undang-Undang ..........…..….. Pemerintahan Daerah Provinsi. pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No..... *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu .. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...... (Kementerian teknis terkait).... b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a.. Tahun . * Mengingat : 1.... 5.... 3. . perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran ........…. Provinsi ..…. ..

. Peraturan Pemerintah ............ perubahannya : No. : No..............................…......... .…...... : ........................ : ......... ................... Peraturan Menteri .. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena............… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1..... Nomor perusahaan 5....... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.…........................ tanggal ... 12.......................... Bidang Usaha 4... 11........ Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ........... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3......... 7............... Nama Perusahaan 2..... tanggal … oleh Notaris…... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.......................................... ............ : ..... a............ b...….......... Alamat a.......... Peraturan Menteri ..…...................... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha .............. (khusus bagi bidang usaha industri) 7.... 10.. Pemasaran (bila ada ekspor) ...... % ( ..... **** b........ Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ............…................. : ........... Akta pendirian dan : .... …..................... …. ... Keputusan Presiden ....... ......... : .... (Kementerian teknis terkait)...... NPWP 6. : ............... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b......... 9... : ....-26. a...) ekspor Keterangan: . (Kementerian teknis terkait)............. (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)................................ 8............. (Kementerian teknis terkait).....

......Orang (.......... sedangkan untuk jasa dalam Rp.... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... Kepala PDKPM...... Investasi (Rp atau US$) : a. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).Mesin & peralatan .. ….. ….....Pembelian dan pematangan tanah ....q......…L/. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru........ ton (untuk satuan produksi bukan ton.…........ bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : .. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c..... : . Jumlah b.. Kepala BKPM c...Lain-lain .. Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8.. b... Tenaga Kerja Indonesia 10..... Kepala PDPPM............ : …........ Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan..... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2...) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ....... Modal Tetap ... Tanda Daftar Usaha ...........-3****) Setara ..................... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). 3....... ….......Bangunan dan gedung ....... Penggunaan Tanah KEDUA : : …..Sub. atau US$........... Jumlah 9....... kepada : a. Mengajukan izin perluasan : a.......…P) : .......... d............................ 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.... ….... : : : : : …........ c..

.. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.... Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …... dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. Kepala PDPPM..n..... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.... ttd.... MUHAMAD CHATIB BASRI ... Gubernur yang bersangkutan..... KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Kepala PDKPM.. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MENTERI .. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-41.. 2. Menteri ...... KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.…. (kementerian teknis terkait).. 3. : 1... 5... 3.. Tembusan disampaikan kepada Yth... 6... Direktur Jenderal Pajak... 4. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ... 2..

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

....... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah................ sebagai berikut : 1............................ .............. Nama Kepala Kantor Cabang b... ..... Pemerintahan Daerah Provinsi..... Ketentuan : 1. : ............... 2.. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk....... ............. .............. .......... tanggal dan nama Notaris) 2................... ... Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c.................LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal .............. . Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini........ ................. Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk................................ 4..... Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk........................................... Data kantor cabang : a.................................. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : .. b............................... 3.......... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM........... Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor........... Dasar pembukaan kantor cabang : a.................... Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : . Pemerintah Provinsi .......... memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan.............

. Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang).......-2- 5. : 1.... Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi .... MUHAMAD CHATIB BASRI . 3.. Kepala BKPM. Tembusan disampaikan kepada Yth.... Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini..... 4... ttd... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat)....... 2...... sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat)...

LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth................... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ......................... : ………………………………...............................................dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………... tanggal ............. : ……………………………….......... ......................... (.......................................................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.................. : ………………………………....)........................................... …………………................. dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….... *) pilih salah satu ........ Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………..... : ………………………………............. dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan..........

2. . c. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1. dilengkapi dengan: a. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Demikian agar menjadi pertimbangan. d. …………………………. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.……….. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.000.20…….………………. Pemohon. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. b. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 6..-2- Permohonan ini dibuat dengan benar.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.

j. . HS Code. permohonan perusahaan. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. k. spesifikasi teknis. g. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. f. negara asal. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. m. i. e. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. d. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. l. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. c. a. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. h.

…. (PMDN/PMA)* : ……………………………………….... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.…………….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . *) pilih salah satu …..-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………... Jabatan..20… ………... Tanda Tangan.…………………… Nama Terang.. Cap Perusahaan ..………………...

Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. MUHAMAD CHATIB BASRI . .Satuan . Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.HS Code . Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jumlah . PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Negara Asal . Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. diterbitkan oleh PTSP BKPM.Jenis Barang . Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin . Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

........ 1... ..... Menimbang : Mengingat : . ........ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. 1........ ....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK............ perihal ......... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006. 2.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..... 2......... Nomor .. 3.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.011/2012................... tanggal .... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT............... bahwa permohonan PT.......011/2012.....LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . Membaca : Surat PT..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi)....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............

.................. ............... Keputusan Menteri Keuangan Nomor . tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT....................... Alamat: ....... tanggal ……………. PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .... Izin Usaha ………** Nomor………….. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......... ... 2.............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... lokasi proyek di .-24.. sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.......... ......... 3... ....... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012....................... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. tanggal . Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. 5... yang diimpor oleh PT.................................... dalam rangka PMDN/PMA*......... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............. 6.. (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ..... (dalam huruf)............... (dalam huruf)..tanggal ...tanggal .. ..... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT..sebagaimana telah diubah dengan Nomor .............. NPWP ........ Memperhatikan : 1.... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai...............

b.. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.q.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. d. b. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.-3KETIGA : a. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.. b.. . tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. tidak termasuk suku cadang. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c.. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. Untuk itu. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara .03/2008. c.. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini.. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.... KEENAM : a... KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas....

. Direktur Jenderal . maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi......... ttd. 6.... KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Provinsi ...............-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang. ……………………………………..... MUHAMAD CHATIB BASRI . 7.. Kepala KPPBC..... 2.......... . Direksi PT....... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Menteri Keuangan...... Direktur Jenderal Pajak.. BKPM........ 8. 3..... a..... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... Direktur Jenderal Bea dan Cukai...................n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Kepala PDPPM/PDKPM.... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan............. 4. 5.

................................................................... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....................... e........... tanggal ................. dan memperhatikan: a...................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.....LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT.......... Jakarta... perihal ..............011/2012.......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ... Kepada Yth.............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ................ Direksi PT........ tanggal ... Izin Usaha……………………… ** Nomor .................... d...... tanggal .............. *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ................. tanggal .......... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. . b.. c....

.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 2....... ttd...-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas... dst.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. 3. ............... ...... …………………………………... dengan alasan sebagai berikut: 1....... a.

...... 2.........................Nomor Telepon ..... : ............Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7........................... NPWP 4................................ : .. Alamat Perusahaan ................................................................ : ............................................... : ............... *) pilih salah satu 2.........Pengesahan Menteri Hukum & HAM ........................................................ .................... : ..................... Alamat Perusahaan ......... KETERANGAN PEMOHON A...Kabupaten/Kota ......... .................................. Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan............................................................... : ................Faksimile ......Kabupaten/Kota ..... : ...... : .............Email 3................. : ...............Faksimile ....... : ...... Bidang Usaha 5......... : .................. : . Akta Pendirian ................................ : ...................... ............................................... : ...Akta Perubahan terakhir .................. : PT......... : .................................. : ............................................................. Lokasi Proyek .Akta Pendirian .................... NPWP 4............. Perusahaan yang menggabung 1................. Bidang Usaha 5................................... : .. Lokasi Proyek ................................. : ....... : .......................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7.......Alamat ..............Pengesahan Menteri Hukum & HAM .......................................................................................Alamat .............. : ................ Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT... : .........................................................................................Email 3............................................................ : ............. : .................... Perizinan yang telah dimiliki B......... maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) .................Provinsi 6....Nomor Telepon ........... : ..............Akta Perubahan terakhir ...............Provinsi 6.. : ....LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I............ : ......... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ..................................... Perusahaan yang menerima penggabungan 1................. : .......

Provinsi) PT.. tenaga kerja Indonesia.. (yang menggabung) PT. Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp.... PT.. . (yang menggabung) PT.00 -.) .. (yang menggabung) PT..000......sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms.... ……. (setelah penggabungan) B. …….Mesin/Peralatan (tms. US$. (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota... ……...) tms....000.. luas tanah.. US$. ……. …….. lokasi proyek.. (yang menerima penggabungan) PT... E.Bangunan / Gedung .000.. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT. PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$. ……... A. BIDANG USAHA PT. US$. maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun.. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi.... (setelah penggabungan) a. …….. …….. 10..Lain-lain Sub Jumlah b.... nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah .... KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT. …….. ……. LOKASI PROYEK PT. ……. (setelah penggabungan) Ekspor(%) D..... NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. ……. (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT...-2- II. (yang menggabung) (setelah penggabungan) C...) ...

(yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT.. (setelah penggabungan) G. (yang menggabung) (setelah penggabungan) …. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. ……. ……. (setelah penggabungan) A. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT. …. ……. L /…. ….. Modal Ditempatkan C. L /…. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT.. (setelah penggabungan) A.. ……. (yang menggabung) PT.-3- F. P) H. (yang menerima penggabungan) PT.. (yang menggabung) PT. …. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri .... …….. ……. P) ….Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT. Orang ( ….Pinjaman luar negeri Jumlah *) . PENGGUNAAN TANAH PT. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT.. I.. L /….coret yang tidak perlu . …….. Orang ( ….. ……. (yang menggabung) PT.. ……... ……. Modal Disetor *) . (yang menerima penggabungan) PT. Modal Sendiri B. Modal Dasar B. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. ……. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. …….coret yang tidak perlu . PT. Orang ( ….Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi... (yang menerima penggabungan) …. Laba Ditanam Kembali C. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah .

..00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham........... diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III..-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$......... PERNYATAAN Bahwa saya............... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a............. Pemohon... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya............... Pemohon.... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a............ 20 . Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.............. 2..000.....Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp. b... Perusahaan yang menerima penggabungan PT............. ... harus memenuhi ketentuan : .. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.000. dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT ... ...... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.......000...... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri..... nama : ………………………...penyertaan dalam modal perseroan. 6. 6. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup......000..... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... ....... 2.. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan.... dan c.Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT.....500.... 10.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. dengan ini menyatakan : sebagai 1.... untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp..Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan . b.. ..000...000...00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$... ...

. c. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . d. b.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. dilengkapi dengan: a. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.

Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 8. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. atau c.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. 4. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. 10. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. 7. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. 3. 2. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. 5. 9. atau b. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. 6. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. . Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon.

Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. 5. kecamatan. faksimili 3. KETERANGAN PEMOHON A. . dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 6. Bidang usaha perubahaannya. Akta pendirian dan Diisi Nomor. 1.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. nomor. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. beserta nomor telepon. dan tanggal) 7. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. dan 2. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. kelurahan. kabupaten/kota. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. provinsi. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. tanggal.

beserta nomor telepon. .-8- B. kelurahan. Akta pendirian dan Diisi Nomor. kecamatan. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. faksimili 3. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. Bidang usaha perubahaannya. provinsi. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. tanggal. dan tanggal) 7. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. 1. 5. 6. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. kabupaten/kota. nomor. dan 2. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4.

b. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. B. . Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. c. C. Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. A. - Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan.-9- II. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton).

Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri. .. kendaraan operasional. E. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. e. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. alat tulis kantor. - Khusus untuk bidang usaha jasa. furnitur.10 - d. dan lain-lain. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. biaya sewa kantor. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a. D. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri.

H. biaya telepon.. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. G. biaya air.11 - b. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. F. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. biaya listrik. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. . J. untuk : a. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a. I. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan.

. d. Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. c. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. ttd. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. MUHAMAD CHATIB BASRI . NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.12 - b.

.. ……………………………….. : ………………………………. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT.. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………..………..………...... ...... 2. Alamat Kantor Pusat b.Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT. : : : : : ……………………………….... ……………………………….......………..………..... : PT. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* . Telepon : ………………………………. Pemerintahan Daerah Provinsi.. ……………………………………….... : ………………………………...………..……….. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. : ………………………………... Provinsi d. ………………………………………. : PT...……….. Kabupaten/Kota c.………. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan.………. ……………………………………….………. ………………………………... Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a.. ……………………………………….... : ……………………………….. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. 3.

…...………... E-mail Lokasi Proyek a......………. Permodalan : : ……………......………. P) a. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4. : ………………………………..……….. Ekspor (%) (jika dipersyaratkan...-2e. : ………………………………. Kabupaten/Kota c. diisi dengan nomor. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. (m2/ha) : .………. Faksimile f.L /. : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp... ………………………………. orang (..... 7..………..... Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8.. ………………………………...... Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………...... : : : : : : ……………………………….. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. 6. Tenaga Kerja Indonesia 11. Alamat b.... 9. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.... ………………………………...………... 1 =Rp..... ………………………………... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi . Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.

) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.-3b. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. . maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang. perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .tentang modal perseroan pada butir c.

Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Apabila. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT.-4- 4. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. …………. c. LAIN-LAIN: 1. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. perusahaan yang menerima penggabungan. 4. III. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. d. 3. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. …………. . Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. maka semua perizinan. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Perusahaan yang menerima penggabungan. ketentuan ketenagakerjaan. …………. b... 2. perusahaan yang menerima penggabungan). barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. 2. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. dengan periode pelaporan: a. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. Perusahaan yang menerima penggabungan..

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

...................... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ....... .. ................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ............ dan memperhatikan: a..............LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal. tanggal................. d....... Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Kepada Yth... c.............. b........... Direksi PT... perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan......................... *) pilih salah satu ......................... ..

.... ttd. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..... 3...............-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan................................ dst... MUHAMAD CHATIB BASRI .......... …….... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............... . .. dengan alasan sebagai berikut: 1... 2...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..

Fax number . Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1.Phone Number . Full Name 2. Phone Number b. Headquarter Address . (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1. Regency/City 2. Province 3. Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. Line of Business 3.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. Citizenship 3. Fax Number c. Address a. in the country of origin b. Address of the Representative Office in Indonesia* 1. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. Name of Company 2. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… . Address a.LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I.

………. Signature and Occupation . Expert(s) c.……………… Name.) b.……………. ) Multiple Exit / Re-entry Permit.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp. Incentives applied for : 1. X ………. ………. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII. ( ) Expatriate Work Permit.. Management (Chief Rep..000. 3... and completeness. 6.. ……………………. ………. Number (if any) b.. Manpower Plan a. ………. Valid until IV.. Letter of appointment from the foreign company represented : a. including all data and documents attached hereto. ( 2.-2- 5. Indonesian ………. Date c. Staff(s) Total V. correctness.……………….. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy.

4. Letter of statement concerning the willingness to stay. 3. . Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive.-3- ENCLOSURES : 1. 2. and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. 5. Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party.

fax number and e-mail. II. b. b. 3. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). III. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. fax the applicable license in the country number. 1. Address a. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. fax number and e-mail. b. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. 2. . Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. 1. 3. Citizenship a.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. 1. 3. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. Province Filled with the province of domicile of the representative office. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. email) of origin along with phone number. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. 2. 2.

VI. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5- No 4. Form Remarks Passport Number (for a. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. Expatriate Work Permit 2. Particularly for Indonesian workers. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. 1. it is detailed based on gender (male and female). V. Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. 5. Letter of appointment from Filled with the number. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. MUHAMAD CHATIB BASRI . Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. b. Multiple Exit / Re-entry Permit 3. ttd. IV.

.. : ……………………………. : …………………………….. 4. 2... 2. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat . Alamat Kantor : ……………………………... ……………………………... III.. ……………………………....di negara asal .... Provinsi : …………………………….. 3. Alamat(sementara) : ……………………………...... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.. ……………………………. 5.LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal . .. Nama : …………………………….. Pusat 3... Nama Perusahaan : …………………………….. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. 3.. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing. …………………………….. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor . II. ……………………………. 4. Tahun 2013. Wilayah Kegiatan : ……………………………....di Indonesia : : : : ……………………………. Kegiatan Usaha : ……………………………. ……………………………. 2... Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1..

. KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal. diberikan kemudahan sebagai berikut : 1.. 7... orang ... Staf & Karyawan : . 2. Izin Kerja Tenaga Asing 2. V. Manajemen : ... orang Jumlah : . RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA). Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas. 3. orang 2. koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia. 8. Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu. Tenaga Ahli : . 5. orang 3. Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor... Multiple Exit Reentry Permit 3. Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor.... orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing.. .-2- IV. penghubung. VI. orang ... Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1.... Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku. KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan... Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN).. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. orang Indonesia .. 6.. orang . 4. Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia. anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1.

dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah.-3- 9. Lain – lain : 1. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. Perubahan nama perusahaan. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. 11. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. atau 3. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. d. VIII. VII. c. yaitu meliputi : a. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. atau 2. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. b. 2. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. 10. .

Menteri Keuangan. 2. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. ………………………………. 4. : 1. Gubernur/Bupati/Walikota. 3.-43. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Perdagangan. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . 7. 8. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. 5. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri yang membina bidang usaha.

......... Provinsi 3........LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.. Wilayah Kegiatan .. Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth.... Alamat (sementara) 2... Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ..... pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor .............................................. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ....... Alamat Kantor Pusat 3.................. tanggal ....... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1..... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013........................ Kegiatan Usaha II. dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing...... Nama Perusahaan 2......... .................... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1............ sebagai berikut : No KETENTUAN* I.

. ... : 1... . . . *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Indonesia ...... Gubernur/Bupati/Walikota. Menteri yang membina bidang usaha. Menteri Keuangan. 3.. .... Menteri Perdagangan....di negara asal ... Kepala PTSP PDPPM/PDKPM... Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) . .. ___________________ ___________________ ... 8.. 6. 3..-2- III. Indonesia . Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi... MUHAMAD CHATIB BASRI .. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1... Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4.....di Indonesia IV...... Asing . Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing . Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA.... 4. . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. ttd. 2.. Alamat . Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. . 5. 7. . 2..

........... ......................... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... 2.... 3........................................................... ...LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.. Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth..... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal .................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing . dst... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1............... ttd.. MUHAMAD CHATIB BASRI ......... .....................

Phone Number . INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1..Fax number ...... Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign .. Current Activities in Indonesia 7.E-mail 5. in the country of origin b.. Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5.LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I.... Form of Legal Entity 3..(P) Indonesian .. Assistant for chief representatives b.(P) .......(P) .(L)/... Designated agent in Indonesia 7..(P) .Date ...(P) . Address a. Headquarter Line of Business 6.....(L)/... Citizenship 3. Date of Establishment 4.(L)/... Personnel/Manpower a..Number ... INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1... in Indonesia 4...(L)/....(L)/.. Expert(s) c...(L)/.... Full Name 2. Headquarter Address .(P) ....(L)/.(P) . Name of Company 2.. Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II...Valid until 6. Representative Office for Trading License .(L)/......(P) ......

Valid until 11. Date III. Since the date of b.-28. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Living in Indonesia (Foreign) a. Statement letter for labor companion . Letter of Statement a. Number (if any) : …………………………………… b. Certificate of graduation a. Number (if any) b. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Number (if any) b. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. Number b. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Date a. position. Number (if any) b. headquarter address. line of business for headquarter company. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Number (if any) b. Date : …………………………………… c. Working Programme a. Number (if any) b. Date 4. Registration Company (TDP) a. Letter of Intent a. Foreign Worker Permit (IMTA) a. Number b. Number (if any) b. Date 3. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Date c. Date 5. Date 7. Letter of Reference a. validation for appointment) 2. Curriculum Vitae (CV) 12.

Date 9. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. Signature and Occupation . Phone Number b. Fax Number c.000. 6. and completeness.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp. Full Address a. ……………………. Regency/City 2. correctness.. Number (if any) b.-3- 8. Domicile a.……………… Name. Province 3. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Working area IV.………………. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V.……………. including all data and documents attached hereto.

duly stamped and affixed with company seal 9.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. 3. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). Application Form. Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. 2. Statement on the Total Assistant Workers. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 5. Letter of Intent. if the administration is not directly made by the company management. additional requirements are as follows: 1. Letter of Appointment. Copy of Company Registration Certificate (TDP). Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. For applications for IUP3A extension. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 3. 8. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. For applications for Permanent IUP3A. 2. 6. . 3. TA. additional requirements are as follows: 1. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. 7. Application signed by the company management. Report on the Activities of the representative office.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). 4. 2.

Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). size 4 x 6. 6. Application signed by the company management. 4. 3. TA.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). 2 color photos. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. . 5. additional requirements are as follows: 1. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). 3. 2. duly stamped and affixed with company seal. Copy of TDP. Report on the Realization of Activities of the Representative Office. Curriculum Vitae & Certificate. 5. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). Statement on the Total Assistant Workers. For applications for the change of Representative Head. if the administration is not directly made by the company management. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. additional requirements are as follows: 1.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. 2. Application Form. For applications for the change in address of the Representative Office. 6. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. 4. 2. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A).

Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 2. additional requirements are as follows: 1. Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Appointment. Letter of Intent.-6For applications for the change of the Representative Office. .

Appointment of agent in Indonesia 7. Line of Business of Holding Company 6. 2. city-postal code. Address of Holding Company Filled with the building name.-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. Filled with the value of investment in Indonesia (if any). . Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). 3. 1. street name. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. 4. phone number. fax number and e-mail of holding company. 5. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company.

6. 12. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). 2.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. . Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. Passport/Identification Card Number 10. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. 1. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. Tenaga Asing/IMTA) 11. 4. 9. Permit for Employing Foreign Filled with number. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). Address 1. 3. License for Foreign Trading Filled with number. 8. Filled with passport or identification card number of the head of representative. 5. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. Workers Filled with the total number of male and female workers. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. 2. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. 7.

2.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. 3. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. MUHAMAD CHATIB BASRI . office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. Application Filled with number and date of the application. 9. 4. 1. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. Perusahaan/TDP) 8. 6. ttd. 5. 7. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP.

..10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.......... 3.................. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor . .... . Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1....... Nama Perusahaan : …………………………………………………......................................................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I........ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..................... 2.. yang kami terima tanggal ....... Kepada Yth..... Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………….......... ... tanggal ........... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No.......LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal................................... Kegiatan Usaha : …………………………………………………...

Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.di negara asal : …………………………………………………. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat . : ………………………………………………….. 2. b. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Nama : ………………………………………………….L/. . IV.P) …… orang (. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. Badan Koordinasi Penanaman Modal.L/. c... Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.L/. Jabatan : …………………………………………………. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. V. Telp.. 3..-2II.. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.L/. Tenaga ahli 3. Asisten kepala perwakilan 2.L/./Fax. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. 5.... Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.P) (. 2. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap.L/. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing.di Indonesia : …………………………………………………. No. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III...P) (.P) Indonesia …… orang (. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Alamat . Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.L/. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. 5. Alamat : …………………………………………………. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal.L/.P) …… orang (... Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik.P) …… orang (.P) (. 2. 4.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing... 4..

7.. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 6. ………………………………. MUHAMAD CHATIB BASRI . 4. ttd. Gubernur/Walikota/Bupati. : 1. 12.. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. VI.. Kepala PTSP PDKPM. 9. a. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Menteri Perdagangan.n. 10. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Kepala PTSP PDPPM. 2. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja..... 5.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 8.. 3. Tembusan disampaikan kepada Yth. 11. Menteri Keuangan. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing..

.......... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010......................... Kegiatan Usaha : …………………………………………………...... Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. tanggal ........./Fax........... yang kami terima tanggal .... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.. : …………………………………………………............ Alamat : ………………………………………………….. 2............ serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.. II.....................LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.......... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………........... Kepada Yth...... Telp. Nama Perusahaan : …………………………………………………..... No. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........ 2......... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.............. ................ . 3............ ... 3......

. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (...P) …… orang (..P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.. Asisten kepala perwakilan 2. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Nama : …………………………………………………. 2.di negara asal : …………………………………………………. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. Alamat .L/..P) (.L/.L/..L/.. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.L/.L/. Jabatan : …………………………………………………. Status : …………………………………………………. Tenaga ahli 3. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.P) Indonesia …… orang (. .-24.L/. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….P) …… orang (..... Penggunaan Tenaga Kerja : 1.P) (... V.. 4.di Indonesia : …………………………………………………. Foto Pas photo 4x6 IV.P) …… orang (.P) (. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III.. 6.L/. Bidang Kegiatan 5. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . 5.

2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. nama. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. d. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. nama.-3a. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. jabatan. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . 3. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). b. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. c. d. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. c. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. kota/tempat bekerja). kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Badan Koordinasi Penanaman Modal. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. jabatan. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. kecuali 2. pengimporan barang-barang tersebut. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. b. Kementerian Perdagangan. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan.

. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... 12. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Kepala PTSP PDKPM.... 6. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 11. 3... ttd....... VI.... a. Gubernur/Walikota/Bupati... Menteri Perdagangan. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. .-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. 8....... Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Menteri Keuangan. Tembusan disampaikan kepada Yth..n.. Kepala PTSP PDPPM.. 10... 5.... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing....... 9.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 2. : 1... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. 7... 4... Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya...

.................. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………..... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal........................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ......................... 2.. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........... ... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.. tanggal ............................................ Nama Perusahaan : ………………………………………………….. .... Jl. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I......... Kegiatan Usaha : …………………………………………………........... ...LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.................... Kepada Yth. 3.......... yang kami terima tanggal .......

Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.P) (.P) Indonesia …… orang (. No. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. 5.. Tenaga ahli 3. 3.L/.L/. 6.P) …… orang (. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.. Bidang Kegiatan : ………………………………………………….L/.. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. 2.. ..P) …… orang (.P) (.. Nama : ………………………………………………….L/.L/. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1..di Indonesia : ………………………………………………….. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .L/./Fax. Alamat ..di negara asal : ………………………………………………….. Asisten kepala perwakilan 2.P) (. Alamat : …………………………………………………. : ………………………………………………….P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….. V.. III. Penggunaan Tenaga Kerja : 1. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….P) …… orang (.L/. 4. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke . 4... Telp.. 5.. Foto Pas photo 4x6 IV. 2.L/.. Jabatan : …………………………………………………..-2II.

kota/tempat bekerja). Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. jabatan. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. nama.-3a. 3. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. d. b. Badan Koordinasi Penanaman Modal. b. c. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. 2. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. Kementerian Perdagangan. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. nama. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. c. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. d. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. . Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. jabatan. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. pengimporan barang-barang tersebut.

Kepala PTSP PDPPM.. Menteri Perdagangan. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. …………………………………………. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Tembusan disampaikan kepada Yth. Gubernur/Walikota/Bupati. 6. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 2. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.-4- VI. 12. 11. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. a. : 1.. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .. Menteri Keuangan.. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. ttd. 7. 9. 8. Kepala PTSP PDKPM.n.. 3. MUHAMAD CHATIB BASRI . 4.... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 10... 5.

... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............................. sebagai berikut : SEMULA MENJADI ........................... tanggal .. Kepada Yth.......LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta........ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ...... ................ perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010....................................... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal................................................................ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan . Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ....... yang kami terima tanggal ....... ......... Nomor ... atas nama .................................. tanggal ...................

. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi... No.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Gubernur/Walikota/Bupati.... 8.... .. 5..n... 3. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. . tanggal .. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. 11.. 4.... a. tetap berlaku... 6....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini. ttd.......... Direktur Bina Usaha Perdagangan...... Tembusan disampaikan kepada Yth. 10.. 12.... 2.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A... : 1.. Menteri Keuangan.... Kepala PTSP PDKPM.....-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ................. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. 7. Kepala PTSP PDPPM.... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.......... Menteri Perdagangan. 9. MUHAMAD CHATIB BASRI .

................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ................ tanggal ............ ........ dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1...................................... tanggal .... .................... Kepada Yth...... atas nama ........ serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal..................... dst.................................................. ...... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta.... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010........ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* ......... ...... 2...................... yang kami terima tanggal ... 3................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ... Nomor .... ....

10.. 6. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. : 1. No. 12... . Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Menteri Perdagangan... sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini. tanggal .. 9. Kepala PTSP PDKPM.......-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .n. 4.... *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... tetap berlaku.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ttd. Gubernur/Walikota/Bupati.. 2. …………………………………………….. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.... Tembusan disampaikan kepada Yth. 7. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Menteri Keuangan.... Kepala PTSP PDPPM..... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.** a. 11.. 3.. 5. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 8..

............. Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ....... : ………………………………........................ Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui......................................................LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth................ dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….............................. (dalam huruf)...... : ………………………………..... …………………................. : ………………………………................................. dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………......................... : ………………………………............................. dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………............... tanggal ....... .......................... ..... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....................

.... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.- ………………………………….. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia....... .... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya..... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan....000.. 2. Demikian agar menjadi pertimbangan.. Nama Jelas. c... . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. 6. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Tanda Tangan... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.......satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Jabatan.. Pemohon Meterai Rp.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. dilengkapi dengan: a... Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1... b.. d... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .........-2Permohonan ini dibuat dengan benar....... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.

....….…………………… Nama Terang... Tanda Tangan.……………. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.. *) pilih salah satu ….... (PMDN/PMA)* : ………………………………………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Jabatan..-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….………………...20… ………. Cap Perusahaan ..

surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. HS Code. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. e. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. c. g. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. . n. j. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. q. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. k. h. l. m. d. a. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. o. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. f. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). b. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). permohonan perusahaan. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. data teknis atau brosur mesin. negara asal. i. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). spesifikasi teknis. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B).

E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Daftar Mesin .HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . . . ttd. .Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. . . 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi.

....011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. 3... .. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. 2.......... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.......LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .........011/2012. bahwa permohonan PT..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Mengingat : 1. Nomor ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... Membaca : Surat PT........... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006...... tanggal ...... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*......... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......011/2012... ...... ... 4. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. Menimbang : 1..... perihal ...... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012.......... 2.........

.. tidak termasuk suku cadang... Alamat: .tanggal ......... perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik........ yang diimpor oleh PT....... perihal .... .... NPWP ......... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini...... 6...............tanggal .sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............. .... PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu .............. Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai..... 2. tanggal ....... Memperhatikan : 1....... (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha ......-25... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor......... (dalam huruf). . Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007...... : a....... lokasi proyek di ... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.....

.. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012....03/2008. b. c.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. KEDELAPAN ... KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas.. b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. d. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)..... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.-3b.. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012... tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Untuk itu. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat.q. KEENAM : a. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini...

.... Direksi PT.. 4...-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan....... .... Provinsi ................. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Menteri Keuangan.......... 8... Direktur Jenderal ......................... MUHAMAD CHATIB BASRI . a. 2. 5..... Direktur Jenderal Pajak. 3...... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.... ……………………………………….. Kepala PDPPM/PDKPM... BKPM......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1...... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... 6... Kepala KPPBC. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi... 7. ttd...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.....

. b.. c...................... ............. Direksi PT............. tanggal .................... ........ Jakarta.................011/2012....... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ....... dan memperhatikan: a.. *) pilih salah satu ....................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......... Kepada Yth...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............................. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... tanggal .....LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT................ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ....

........ a.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. ttd. dengan alasan sebagai berikut: 1........ dst. .......... ……………………………………... ............ 3.-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas.... 2.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

.... tanggal........... Demikian agar menjadi pertimbangan.........Telepon .....……………………… ………………………………. Tanda Tangan...........……………………… ……………………………….. ………………….... . dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar...E-Mail : : : : : : ………………………………............000... .........Faksimile ........... Cap Perusahaan *) pilih salah satu ...... bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat ... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian....... 6...( dalam huruf). Nama Jelas... Jabatan. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui... Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor.……………………… ………………………………...- ………………………………….. penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………. Pemohon Meterai Rp.……………………… ……………………………….....……………………… ………………………………...... atas impor mesin...LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta...……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat.....

2.-2- 1. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . b. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. c. d. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. . Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

.....…...-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….…………………… Nama Terang..20… ……….……………….. Jabatan.. MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. Cap Perusahaan .......……………. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.... (PMDN/PMA*) : ………………………………………..... Tanda Tangan. *) pilih salah satu ….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Pelabuhan/Bandara Pemasukan .

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. f. h. n. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). i. negara asal. g. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. rekapitulasi realisasi impor mesin. d. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. l. k. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. m. j. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan).-4LAMPIRAN : a. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. HS Code. data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). p. . e. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). q. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. b. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). spesifikasi teknis. c. o. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi.

Satuan . . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin . Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah . dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PTSP-PDKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI .Negara Asal . Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PTSP-PDPPM.Jenis Barang . Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.HS Code . Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. ttd. Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. diterbitkan oleh PTSP BKPM.

..............011/2012...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... . ......... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka....... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... Mengingat : ...... 4... bahwa permohonan PT......................... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.......LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ........ tanggal ... ... perihal ..... Menimbang : 1..... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………. Nomor ..... 3... TANGGAL ...... 2.......... 1..... .. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..... ATAS NAMA PT.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...011/2012.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. 2..........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. Membaca : Surat PT.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.....

................. ...... : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya........... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... (dalam huruf)............ tanggal ....... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini............ = US$... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... ATAS NAMA PT....... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............tanggal ... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk........... dalam rangka PMDN/PMA*. tanggal ......... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... Memperhatikan : 1.. : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.. ............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... .....-25. 6. .sebagaimana telah diubah dengan Nomor ......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL .......... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT. sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$...... – US$.....tanggal ........... 2. PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu ................ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal..... .......... ...... ... + US$............................ . ............... (dalam huruf)..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.......

......... tanggal ..... KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . Direktur Jenderal ....-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ............... Direksi PT.............. 3..... 6. MUHAMAD CHATIB BASRI ..... 5...................... BKPM.. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)...... 2..................... 8..... Kepala PDPPM/PDKPM... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Kepala KPPBC. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. 4.. .......... Provinsi .... ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... ttd..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................ sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.... a... Direktur Jenderal Pajak....... 7.......... Menteri Keuangan......

.......... 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..011/2012.... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA... ........ Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006........ maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka.......011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK....... ..... perihal . 3........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... ATAS NAMA PT............... TANGGAL ....... ... tanggal . 2.......... 2.. .. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Nomor ............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.011/2012.. 1......... bahwa permohonan PT. Menimbang : Mengingat : . bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ...LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………. Membaca : Surat PT...

.... ..... (dalam huruf)......tanggal ..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... dalam rangka PMDN/PMA*..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... TANGGAL ........ sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... tanggal …. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini...... sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... 2.. ............. = US$.. + US$. 6......... ..... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012..... ATAS NAMA PT...... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............... 5............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..................... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.................sebagaimana telah diubah dengan Nomor . ...................... Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor …...... Memperhatikan : 1........... . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. ...-24... (dalam huruf)......... tanggal ..tanggal . Menunjuk Pelabuhan/Bandara ....... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu ........... ............... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai..

......... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 6............... 3..... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5.. Direktur Jenderal ................................... MUHAMAD CHATIB BASRI ............-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf). 4. …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1...... 7. Direktur Jenderal Bea dan Cukai............. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... Direktur Jenderal Pajak.... ttd......... 2..... Kepala PDPPM/PDKPM. Kepala KPPBC. tanggal ...... BKPM... Direksi PT..... Provinsi ....... Menteri Keuangan.... .. 8.. KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .......... a......

............... dan memperhatikan: a. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ......... Jakarta.... Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ……….... Direksi PT.... e..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin....LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth...011/2012....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. .............. d......... tanggal . terkait Nomor ………………..... ................. b.... . perihal ……….... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. c....... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ........... Tanggal ………......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.............. tanggal ... perihal ………..

untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin.. 2.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......... dst... dengan alasan sebagai berikut: 1............... .-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. a. ............ ttd....... ……………………………………...tanggal......... 3. MUHAMAD CHATIB BASRI ..

..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... .......... tanggal . sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor .. perihal ………. ....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK................ dan memperhatikan: a..... c.......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........... Tanggal ………........ tanggal ..... perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin.. Jakarta..................... . Tanggal ………......LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth... perihal ………......... Direksi PT.011/2012.... b. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... e....... d...... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ....

.... .....tanggal.. ttd...untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin. dst.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dengan alasan sebagai berikut: 1. a. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ……………………………………..... MUHAMAD CHATIB BASRI ......-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor................... 2. ............ 3..

.…………… 6.…………… 2..E-Mail : ………………………………. Izin Usaha ....…………… .LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I.…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ……………………………….Nomor Telepon : ………………………………...….…………… ………………………………......…………… 5...… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ………………………………. Lokasi Proyek : ……………………………….** : …………………………………………….………….Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : …………………...…………… ....…………… 3.. 7.…………… 4..Keputusan Menteri Keuangan : ……………………………….Faksimile : ……………………………….Nama Perusahaan : ………………………………. KETERANGAN PEMOHON 1.... Bidang Usaha : ………………………………. (nomor dan tanggal) 8. *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan .. Alamat Lengkap : ……………………………….. Realisasi : …………………..…………… II....…………… . Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ………………………………..…………… ……………………………….

.. d... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. b.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..………………………………….... 2... Pemohon Meterai Rp. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. dilengkapi dengan: a.. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya............. 6..-2III..... Cap Perusahaan 1.... dengan ini menyatakan : 1. b... PERNYATAAN : Bahwa saya........... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a..... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.... nama : ………………………. Tanda Tangan... .. c.... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. dan c.000. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.......... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan........... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat... 2.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham... Jabatan. Nama Jelas... .

d. c. . f. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. b. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup.-3LAMPIRAN : a. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. perpanjangan e.

ttd. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan.

1.... ..... . telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.... 3.... dengan alasan .. tanggal ... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..ATAS NAMA PT.011/2012. Nomor . perihal ..... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL ......... 2. tanggal ............. belum selesai direalisasikan impornya.. bahwa permohonan PT...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. 4.. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin....... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………………........LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………....011/2012.011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.... ..... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. Membaca : Surat PT.. Mengingat : 2....... ........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Menimbang : 1..

.... tanggal .......... dalam rangka PMDN/PMA*.......... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya................ tanggal ……..... (dalam huruf).. PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*... ........ Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor...... Memperhatikan : 1............ ATAS NAMA PT...tanggal ...-25. .... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor...... tanggal . Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ................ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT............ sampai dengan tanggal .... a.............................. TANGGAL ..sebagaimana telah diubah dengan Nomor . 2....................n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... ……………………………………… .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... 6. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………....... *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..............tanggal ...

...... Direksi PT............ 2.... 3.. 8. Kepala KPPBC. ttd.. 6....-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... Direktur Jenderal ..... .......... 5. MUHAMAD CHATIB BASRI ........ Provinsi ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ Direktur Jenderal Pajak...... Kepala PDPPM/PDKPM.... 7... BKPM..... Menteri Keuangan.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............................. 4.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai..

. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... Membaca : Surat PT.............. 2.. belum selesai direalisasikan impornya...............011/2012... .... Mengingat : ... dengan alasan ... tanggal ......... Nomor ... ..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.. Menimbang : 1...... 3... bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………........ Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. bahwa permohonan PT...........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... 1....... 2..... maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan.....LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .......011/2012. TANGGAL ........... ATAS NAMA PT........... perihal ......... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR……. tanggal .

...... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012....-24........tanggal .. 3.............. (dalam huruf).. ATAS NAMA PT.... ................ Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor....... dalam rangka PMDN/PMA*.......... tanggal….tanggal ........ diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. Izin Usaha …………........... sampai dengan tanggal .......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor..... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor . tanggal .............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………....sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. ........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*........ tanggal …….…** Nomor …………....……. tanggal ..... 2.... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ................. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... 6....... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT......... Memperhatikan : 1........... 5.... TANGGAL ...

............... . MUHAMAD CHATIB BASRI .. Direksi PT....... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal................. 8..... BKPM... Menteri Keuangan.... Kepala KPPBC.......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 3...... 6............ 2. 7... 4. 5......-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini. Provinsi ..........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. a. ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... Direktur Jenderal Pajak..... Kepala PDPPM/PDKPM. ttd. Direktur Jenderal ..............

....... d. dan memperhatikan: a.. tanggal .. Tanggal ……….... Direksi PT......... b.. perihal ……….. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..... ............ c........ Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..........LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth.011/2012... Jakarta. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... Tanggal ……….. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .................... e..... tanggal . perihal ………... perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin...

... dst....tanggal..-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.......... ..... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....n.... 3. MUHAMAD CHATIB BASRI .... 2............ …………………………………….... dengan alasan sebagai berikut: 1. ttd.....untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin. ...... a.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....

. dan memperhatikan: a............................. tanggal ...011/2012. perihal ……….. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. .. e........ Jakarta.......... Izin Usaha……….. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... tanggal ...... tanggal ……………………....... perihal ………. Tanggal ………. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ....LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT.* Nomor ………….. d... Tanggal ……….. b. f.. c............. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ............

... 2. ttd...-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor....... MUHAMAD CHATIB BASRI . ... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA........... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........n... dengan alasan sebagai berikut: 1.. dst. a. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.. 3. ……………………………………..tanggal... ...............

......Faksimile : ………………………………. Bidang Usaha : ………………………………......... Alamat : ………………………………. mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.....................................* Nomor . .... ...........................................LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth............................. dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu ....................…………………................... bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….............. Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ………......................... Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.................... ........ tanggal …………….......................... ……………………………….E-Mail : ……………………………….................................................. (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun..........Telepon : ………………………………............. .................................. dengan pelabuhan tempat pemasukan …………....

..... Jabatan..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. b.-2Permohonan ini dibuat dengan benar.. Tanda Tangan... . c.... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. Demikian agar menjadi pertimbangan........... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.. ..…………………………………... Nama Jelas. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia....000. 2.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. 6.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya........ penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham... Pemohon Meterai Rp... d........... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . dilengkapi dengan: a. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Cap Perusahaan 1..

c. i. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. HS Code. b. e. h. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). data teknis atau brosur barang dan bahan. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. k. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. negara asal. f. j. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. l. spesifikasi teknis. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. m.-3LAMPIRAN : a. d. . g. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM.

20… ………. (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………... Jabatan.... Cap Perusahaan ... Tanda Tangan.…...………………... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .....……………. B... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.. *) pilih salah satu …....-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………….…………………… Nama Terang..

Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . . Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan. Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin. ttd.HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. .Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . Daftar Barang dan Bahan . . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku.Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.

...011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.... ... ..011/2012.... perihal .. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... Mengingat 2.. 3. .. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. 4.. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.......... bahwa permohonan PT....... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... 2............ bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ...... Membaca : Surat PT........... : 1.... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006..... Menimbang : 1..LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... ....... Nomor ...011/2012.. tanggal . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.

..........tanggal ....... Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor... (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha ...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal................................. 3..... ..... tanggal . Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...........tanggal ..-25............. 4............... 6.. Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ... lokasi proyek di .. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.... dalam rangka PMDN/PMA**. Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ........sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........ .... 2........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ yang diimpor oleh PT............................... tanggal ............ tanggal .... tanggal ……………. (dalam huruf)... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.................... Izin Usaha ………* Nomor…………..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.... .. KEDUA : KETIGA : ........ 5.. ............ Alamat: ... Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012...... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.... NPWP .... ........... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... Memperhatikan : 1............................. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi.........

Kepala KPPBC.. ttd... 8........ Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi... Direktur Jenderal . KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............. 2.... Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya... sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang. MUHAMAD CHATIB BASRI . SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.... dengan periode pelaporan: a........ ………………………………………... KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor..-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)... kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.... Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini........... Direksi PT.. 7...... BKPM....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. . Menteri Keuangan... 4........... 3........... Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan......... Kepala PDPPM/PDKPM... Provinsi . 5..... b.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........ 6.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal Pajak................ a..

.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........011/2012.. perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan.... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………........... perihal ………..LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............. perihal ……….. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ............................. d... f. tanggal . e... dan memperhatikan: a.. Tanggal ………... Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth.... tanggal ……………………... ........ Tanggal ………......... c.......... b.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. tanggal . Izin Usaha……….... Direksi PT... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ......* Nomor …………..... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………....

2..n... …………………………………… Tembusan : 1.. dst.. 3.. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... MUHAMAD CHATIB BASRI ...... Menteri Keuangan.. dengan alasan sebagai berikut: 1... ttd...... .... a.-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan........... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ .

. bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………..E-mail : ……………………………….……………………… Bidang Usaha : ……………………………….... Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.. menyatakan : 1.........LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor . ………………… dan ………………… Bahwa saya... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………....... kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. atas impor barang dan bahan....... (dalam huruf).……………………… Alamat : ……………………………….........……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat . tanggal....……………………… .……………………… ………………………………... (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT... *) pilih salah satu ..........Faksimile : ………………………………............ Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup..................Telepon : ……………………………….……………………… . .……………………… ...

dan c. b.-2- 2. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya..... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan....... 3...... .. Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan... .. c. Memahami. menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a. Tanda Tangan.. dilengkapi dengan: a... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Demikian agar menjadi pertimbangan. Jabatan......satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas........ penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian..... Nama Jelas. 6.. b....000..... . Pemohon Meterai Rp.. d.....- ………………………………….. . Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya..

spesifikasi teknis. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy.-3- LAMPIRAN : a. g. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. f. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. . harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. c. negara asal. b. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. h. d. HS Code. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. e.

....………………..... Tanda Tangan.........-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. 20… . *) pilih salah satu …. Cap Perusahaan .. Jabatan.. MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.………......…………………… Nama Terang... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .…. …………….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..

Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal .HS Code . Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang . ttd. Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Jumlah . Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Satuan .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan.

011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... Nomor ...............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... 2. tanggal .... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..... ...011/2012........ Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka..011/2012.... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. bahwa permohonan PT......................... Mengingat ... 2..... Membaca : Surat PT.... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. . ....... : 1...LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ................ perihal ..... ATAS NAMA PT..... TANGGAL . 3. Menimbang : 1............ TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ................. .......

.... tanggal ............ tanggal ...........................tanggal ....................………. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini... tanggal …….. tanggal ..... 6.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........... 5................. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT... PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .. .. ATAS NAMA PT...………** Nomor…………......... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. 5...... tanggal ...................... 3........... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... .... dalam rangka PMDN/PMA*....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..-24... 4....... .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1.. 2............. Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.. Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ...... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………........... Izin Usaha .tanggal ... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... TANGGAL ....

....... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........ maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal..... ......... (dalam huruf). + US$. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk........ sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................ Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)................. .......... .............. Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya. Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai............. (dalam huruf)......... = US$. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ……………………………………….... .......... a............... .... Menunjuk Pelabuhan/Bandara . ..... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$.......... – US$... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. tanggal ... ..............

......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 8. Menteri Keuangan. MUHAMAD CHATIB BASRI ......... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal................ BKPM....... Kepala PDPPM/PDKPM...... Direksi PT................ 2............ Direktur Jenderal Pajak....... ttd... 6. 5..... 4. Direktur Jenderal Bea dan Cukai..... Provinsi .. 7.-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. Kepala KPPBC... 3... Direktur Jenderal .... ........

Direksi PT............* Nomor …………...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Tanggal ………. perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. d............ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . tanggal …………………….................... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..011/2012. f... dan memperhatikan: a.............. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . perihal ………. Izin Usaha………...... tanggal ... tanggal ...... perihal ……….. e.. Tanggal ………. ...........LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth... Jakarta... b. c.

.. dengan alasan sebagai berikut: 1... a...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA …………………………………………….. 2.tanggal..... ............. Tembusan : 1.. ttd..... 3............ MUHAMAD CHATIB BASRI . .... Menteri Keuangan.....-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan. dst.

........011/2012 I...... : .................... Investasi proyek (Rp/US$)* 3...... ………………………………......... ………………………………. : …………………………......................... RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1.... : : : : ……………………………... ……………………………... Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7...... orang *) pilih salah satu ....... Nama perusahaan : 2............. Nomor...... ……………………………......... Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2.............. KETERANGAN PEMOHON 1... Instansi yang mengeluarkan : 5....................... Tenaga Kerja Indonesia : .. ……………………………......LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK..... Modal Disetor 4.. NPWP : 6. …………………………….. Bidang usaha : 3....................... Alamat Kantor Pusat : ………………………….... Modal perseroan (Rp/US$)* a.......... …………………………....... II. ……………………………….. ………………………………............ ……………………………................................. ……………………………... Modal Ditempatkan c........ tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4........ Modal Dasar b......

. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan...... c... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. 2.................-2III.. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia....... dan c.. nama : ………………………... 6... .... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. ... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham... b... Nama Jelas.... kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.... b.. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar......satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... d. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .……………………………………... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia... Pemohon Meterai Rp......... dengan ini menyatakan : 1. Cap Perusahaan 1. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup...... 2. Tanda Tangan Jabatan..000. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. dilengkapi dengan: a..... PERNYATAAN Bahwa saya.. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..

permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. Uraian dan komponen nilai investasi. b. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. d.-3LAMPIRAN : a. c. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. g. rekaman NPWP. f. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. e. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. .

Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. 9 Rencana Penanaman Modal . Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Bidang Usaha .Nomor .-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor. Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. . Diisi dengan nomor.KBLI . Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

-5.Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp. Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. ttd. Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Modal Dasar . Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan./US$) 12 Modal Perseroan .Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Modal Ditempatkan . Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi. Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.

7................................. tanggal ........... 2.................. 3......... Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor ......................... Keterangan 4.................................. ....... .................................. Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI..................... : ....... ................... 6.... Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : . Nomor........... ......................................... : ......... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : .. setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1...........LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta.. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat........................... 5.........

4.-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011.... rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. MUHAMAD CHATIB BASRI . 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. BKPM.. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia... ttd...... Tembusan Disampaikan Kepada Yth... Sebagai bahan pertimbangan. Perusahaan yang bersangkutan. *) pilih salah satu.. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak..... : 1... 3.. khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru. Kepala Pusat Data dan Informasi... …………….. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya.. 2. 3. terlampir kami sampaikan: 1. BKPM. Uraian dan komponen nilai investasi. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. kami sampaikan terima kasih. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. 4.. Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *.

.... ................Kabupaten/Kota 4........................................Nomor Referensi ............ ........................... Izin Usaha 12...... No........................................... .......................................Provinsi .... No....... ............... ....................... .... Nomor Telepon 5............ No....................... ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) ......................... : ............................................................ ............................................................ No.......................... Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10............... Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : ................................................................. .... Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7.................. ........................... No......................................................................... Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8.......Tanggal TDP .......................... ...... Tanda Daftar Perusahaan ............................................…………………....................................... ........ : ... 2.......................................................................................... Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan ............... ....... Bidang Usaha 13....... : (Kode Section)…................................................ ............................ ...... Nama Bank ** .................................... ................. **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11.......................................... ............LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : ......Tanggal Akhir TDP 9.. 3.. Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A........ IDENTITAS PERUSAHAAN 1..........Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : ................................ Nomor Faksimile 6.............. .........................

IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) 4. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. IMTA (untuk WNA) No.-2- 14. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) 2. IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) 3. Nama Alamat Rumah Jabatan No.

... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.-3C.20…… Direktur Utama Meterai Rp. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. b... …... nama : ………………………. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas... PERNYATAAN Bahwa saya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .………..……………. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. 6. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. dengan ini menyatakan : 1.... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. c.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.- ……………………………… Nama terang. b.. dilengkapi dengan: a. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. ... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.000... cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan...... Jabatan. tanda tangan. dan c.. d.... 2..

Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. 7. Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. 2.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 5. Kartu Izin Tinggal (KITAS). . 3. Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 6. 4. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 10. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Asli API-P lama. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 9. 8.

8. dan/atau c. 5. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. a. 3. 9. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. 12. Diplomatik/ 2. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. bagian (section). Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Asli API-U lama. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). . kepemilikan saham. perjanjian keagenan/distributor. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). Referensi asli dari bank devisa. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. 4. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. 6. Kartu Izin Tinggal (KITAS). 10. anggaran dasar. melampirkan: 11. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA).-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. 13. 7. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. b.

4. Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. . 7. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. 10. Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. Kementerian Keuangan. Aspek 1. 6. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. NPWP Perusahaan 3. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). 2.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana .-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. 9. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. 8. IDENTITAS PERUSAHAAN No.

-7- 13. . Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri. Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code. 14.

Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kementerian Keuangan. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. ttd. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak.-8B. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. 1. Kementerian Keuangan.

..... 2......................... 4................... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ............................. 3.. Nama Penanggung jawab : ................. Nomor Izin usaha di bidang industri : ............................ API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali.... Nomor Surat Ket............... Alamat kantor pusat : ......................................... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ..... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ............................ Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : .... Telepon : ....................................................... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia............................................................ Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ..n........ Faksimile : ...... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)...... a.... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u.............b.. Kemenkeu.. Direktur Impor........................... Nomor Akta Notaris/Perubahan : ...................... Ka.. NPWP : ...................... Domisili/sewa/kontrak : ........................................................................ Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai.......................... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1............................................ tentang Angka Pengenal Importir (API)..... Ditjen Daglu...........LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………..........

(2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. KTP No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. pengurus/direksi dan alamat perusahaan.. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. KTP No. c. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. 3 x 4 4. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). KTP No. . IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. KTP No. b.

(5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis... (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. c. f.. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. ttd. g. Pembekuan.-3d. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. c. tembusan kepada Direktur Impor. tanggal ………………. dan d dilakukan oleh ………………. MUHAMAD CHATIB BASRI . (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. maka API Nomor ………………. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. pengaktifan kembali. e. di mana API diterbitkan. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap.

.. 2.. Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : ..................... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ........................................ Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia...................................... Nomor Akta Notaris/Perubahan : .... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u. Ka.....................b.............................................. kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ................. tentang Angka Pengenal Importir (API).........n..................................................................................... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali...................... 4....... a........................ diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U)............................. Kemenkeu....................................... NPWP : ................... Nomor Surat Ket.. Telepon : .................................................................. Nomor Izin usaha di bidang industri : .... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ...........LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………..... Ditjen Daglu......................................... Domisili/sewa/kontrak : ....... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ................................ Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai.................. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1................ Jenis bagian barang yang dapat diimpor : .. Alamat kantor pusat : ................... Nama Penanggung jawab : ..... Direktur Impor...... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ... 3................. Faksimile : .........................................

IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. KTP No.. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. . Nama Alamat Rumah Jabatan No. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. b. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. 3 x 4 3. c. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2. KTP No.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. KTP No. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). 3 x 4 4. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2).

g. Pembekuan. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. tanggal ………………. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dan d dilakukan oleh ………………. ttd.. c. di mana API diterbitkan. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. pengaktifan kembali. maka API Nomor ………………. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b.. MUHAMAD CHATIB BASRI . e. tembusan kepada Direktur Impor. c. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. f.-3d. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b.

dan beralamat di ________... ttd.. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.... Warga Negara_________. Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini. Surat Kuasa ini ditandatangani _______.. Warga Negara _______. perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________... ___________. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). MUHAMAD CHATIB BASRI . pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No. bertempat tinggal di ____________. ___________.. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______.(tgl/bln/thn).. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.. berkedudukan di _________.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. bertempat tinggal di ____________.LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:.. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________.

. Therefore. _____.... be domiciled in_________..... (hereinafter referred as the “Authorizer”).. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney. Citizen of _________... The undersigned below: ____________. having its registered office at ___________.. having his address at ____________.. (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------. This Power of Attorney signed by both parties on this day. ______________... an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No.... Citizen..SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : ……………………………………………………. having his address at ____________.. ______________.. All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer.. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________. of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No. ttd.. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______.. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services. (dd/mm/yyyy). MUHAMAD CHATIB BASRI .LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number.

...... .. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). bertempat tinggal di ____________... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.......... termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM. Warga Negara_________..... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.......... Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan. Warga Negara _______.... dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________...... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______.. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________...... ___________.. ___________. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya.. berkedudukan di _________..........LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:............. Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal................. dan beralamat di ________..... bertempat tinggal di ____________..... (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ………………………………………......

Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.(tgl/bln/thn). oleh kedua belah pihak pada hari ini. MUHAMAD CHATIB BASRI . Surat Kuasa ini ditandatangani _______.-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.

....... be domiciled in_________........... For the above purpose........ . (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: ……………………………………………………...... taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM........ BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney... of _________.. holder of Identity Card (KTP)/Passport No. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________.. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No... the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information... Citizen of _________........ The undersigned below: ____________.. ______________....... ______________.... having its registered office at ___________. Therefore... (hereinafter referred as the “Authorizer”). having his address at ____________. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______....LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number..... having his address at ____________...... BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer..... Citizen.... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services...

-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. (dd/mm/yyyy). _______________. MUHAMAD CHATIB BASRI . This Power of Attorney signed this day. ttd. by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

MUHAMAD CHATIB BASRI .LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful