P. 1
Lampiran Perka No. 5 Tahun 2013(1)

Lampiran Perka No. 5 Tahun 2013(1)

|Views: 2,195|Likes:
Published by betahita_80174

More info:

Published by: betahita_80174 on Sep 23, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/10/2015

pdf

text

original

LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. permohonan dilampiri : a. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. : a. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). c. II. b.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. untuk sektor jasa. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. Keterangan rencana kegiatan. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. d. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. untuk industri. Persetujuan 2.

4. Keterangan Pemohon. dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. d. e. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). 5. apabila ada. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. .-8b. c. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali.

A. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. b. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. untuk : a. a. perusahaan Keterangan 2. 1. . Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. b. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. 1. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. I. B. untuk : a. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No.

Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Nama Perusahaan a. E-mail 2. Commanditaire Vennootschap (CV). c. b. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. e. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada.10 a. dengan e-mail pimpinan b. Diisi sesuai perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . f. d. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

d. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. .. tempat kedudukan notaris. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. a. tanggal. 3. Akta Pendirian (dan a. tempat kedudukan notaris. tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. b. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Commanditaire Vennootschap (CV). Alamat kedudukan perusahaan a. c. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. tanggal. nama notaris. nama notaris. nama notaris. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). b.

dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. tempat kedudukan notaris. dapat sebagai lampiran terpisah. dari nama jalan. tanggal. nama notaris. 2.12 - e. kelurahan. II. Produksi dan pemasaran per tahun a. 4. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . kecamatan. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Lokasi Proyek (Alamat. .. provinsi. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. 5. f. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). 3. kabupaten/kota. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. 1.

diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. . bar dan lain-lain.13 b.Khusus untuk bidang usaha jasa. 4. Kolom Kapasitas e. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha industri. Kolom Satuan d. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Kolom Ekspor (%) f. Tenaga Kerja Indonesia 6. c. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).Khusus untuk bidang usaha industri. . Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). restoran. .) .Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. 5. Rencana Investasi . diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). .  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Kolom Keterangan g.Khusus untuk bidang usaha jasa.. . Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. .Khusus untuk bidang usaha industri. luas bangunan perunit. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor.Khusus untuk bidang usaha jasa. dan lain-lain ). a. perumahanketerangan luas tanah. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.

b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. biaya listrik. alat tulis kantor. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. biaya sewa kantor. 7. furnitur. . b. dan lain-lain. biaya telepon.. biaya pembelian barang dagangan. c. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. kendaraan operasional. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. untuk : a. d. dan lain-lain. b. biaya air.

b. Alamat dan negara asal a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). b. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). %**) .15 b. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. c. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. persentase d.. c.

c. A. a. d. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. untuk : a. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan.. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. 1. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. b. I. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. untuk : a. . c.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No.

Diisi sesuai perusahaan. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. dengan e-mail pimpinan b. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. 4. 3.17 d. b. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. 3. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Nama Perusahaan a. . Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. E-mail 2. 2. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. B. nomor dan tanggal Akta.. Alamat kedudukan perusahaan b. a. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. b. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. 1.

provinsi. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. Kolom KBLI c. Kolom Satuan . 3. . dari nama jalan. Produksi dan pemasaran per tahun a. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. kabupaten/kota.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) .. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . II. 2. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. dapat sebagai lampiran terpisah. Lokasi Proyek (Alamat.Khusus untuk bidang usaha jasa. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). kelurahan. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. 5.Khusus untuk bidang usaha industri. kecamatan. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. 6. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. 1.

Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan).  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer.19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. . luas bangunan perunit.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. restoran. kendaraan operasional. perumahanketerangan luas tanah. 5.Khusus untuk bidang usaha jasa. . biaya sewa kantor dan lain-lain. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. dan lain-lain). Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. alat tulis kantor.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.Khusus untuk bidang usaha industri. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. Kolom Kapasitas . a. Rencana Investasi .Khusus untuk bidang usaha industri. bar dan lain-lain. . Kolom Ekspor (%) f.. .Khusus untuk bidang usaha jasa.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Tenaga Kerja Indonesia 6. furnitur. 4. Kolom Keterangan g. e.

diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1).20 b. b. untuk : a. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. biaya telepon. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Untuk yang telah berbadan hukum. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. . Pembiayaan a. 7. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2).. b. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Untuk yang telah berbadan hukum. d. b.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. biaya air. biaya listrik. c. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. a. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan.

Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. . c. %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. d.21 c.. untuk : a.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. d. diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. d. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. b. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. persentase c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Untuk yang telah berbadan hukum. Untuk yang belum berbadan hukum. Badan Hukum Indonesia : .

Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. b. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. c. E-mail 2.. d. 1.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. . atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Diisi sesuai perusahaan. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. dengan e-mail pimpinan b. Nama Perusahaan a. Commanditaire Vennootschap (CV). Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. a. I.

tanggal. f. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. a. Alamat perusahaan kedudukan a. 3. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV).. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). tempat kedudukan notaris. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya.23 e. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. tanggal. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nama notaris. Akta Pendirian (dan a. tempat kedudukan notaris. b. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. nama notaris. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. nomor dan tanggal . Commanditaire Vennootschap (CV). dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. c. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.

tanggal. nama notaris. 4. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. 5. f. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. . dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. 1. tanggal.. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. tempat kedudukan notaris. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. d. e. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). dapat sebagai lampiran terpisah. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. nama notaris. II.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). d. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. untuk : a. c. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Badan Hukum Indonesia : . Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. . . untuk : a.. . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. b.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.31 Modal Perseroan a. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP.

Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. c.32 b. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. d. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal.. c.

Provinsi : ……………………………………… 5. NPWP : ……………………………………… 3. Alamat : ……………………………………… b. Bidang Usaha : ……………………………………… . Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. sebagai berikut : I. Lokasi Proyek a. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Provinsi : ……………………………………… d.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Telepon : ……………………………………… e. E-mail : ……………………………………… 4. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… f. diisi dengan nomor. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. DATA PROYEK : 1. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6.

-2- 7.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. orang (. ………………….) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Permodalan : : …………….. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. Tenaga Kerja Indonesia 11... 9..) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor... Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . a.L /. (m2/ha) : ... dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . P) a...tentang modal perseroan pada butir c. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c...... Luas tanah (Beli/Sewa) 10.... Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.. 1 =Rp. …. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.....

Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. . Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.-3- d. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. 3. III. 4. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 2.

4. 2. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip. : 1. Tembusan disampaikan kepada Yth. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. LAIN-LAIN: 1. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan... …………………………………………. Menteri Dalam Negeri.-4- IV. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. dengan periode pelaporan: a.. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri. .. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. dan untuk selanjutnya PT. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA..... Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ……. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. . Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. b. c. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Menteri Keuangan. d. 3. 2...

5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 6. Bupati/Walikota yang bersangkutan.p. 16. 12. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 14.-53. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 13. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 11. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 17. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 8. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 7. 10. Menteri Lingkungan Hidup. 4. Direktur Jenderal Pajak. 9. 15. Gubernur Bank Indonesia. Gubernur yang bersangkutan. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi).

Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Lokasi Proyek : a. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. Telepon e. Alamat b. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Faksimile f. Pemerintahan Daerah Provinsi. Provinsi 5. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. Provinsi d. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Rekomendasi/Izin Operasional 6. sebagai berikut : I. E-mail 4. DATA PROYEK : 1. diisi dengan nomor. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. Kabupaten/Kota c. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Kabupaten/Kota c.

Permodalan : a..tentang modal perseroan pada butir c. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. (m2/ha) : .. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan ..... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. …………………. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. P) (satuan dalam Rp. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.... orang (.... dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. 1 =Rp.. 8. 9.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.... Sumber Pembiayaan : ……………. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$. ….-2- 7...L /... Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. Tenaga Kerja Indonesia 11. Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.

. III. 4. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. 3. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi.-3- d.

. 2........ sebagai perusahaan penanaman modal asing.. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. c..... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1.. dengan periode pelaporan: a. b... Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. 4..... 3... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan... Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. 2. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal . seluruh anak perusahaan PT. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT... d... Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip. . Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. . kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek... (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini... LAIN-LAIN: 1.-42. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing.. maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Dengan telah tercatatnya PT.... dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing...

17.. 6. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK).. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi)...p.. 2.. 14. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Menteri Lingkungan Hidup. Gubernur yang bersangkutan. ttd. 18.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 16.. 5. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 4... 12. 11. Gubernur Bank Indonesia. Menteri Dalam Negeri. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Tembusan disampaikan kepada Yth. 9. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 15. Direktur Jenderal Pajak.. …….-53. Menteri Keuangan. 3. 8. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT. : 1. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . 10. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 13. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). ……………………………………………….. 7. 19.

NPWP 3. E-mail 4. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. Provinsi d. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Nama Perusahaan 2. Lokasi Proyek a. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Alamat Kantor Pusat b. Telepon e. diisi dengan nomor. Alamat b. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Bidang Usaha : ………………………………… . DATA PROYEK : 1. Kabupaten/Kota c. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Pemerintahan Daerah Provinsi.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. sebagai berikut : I. Kabupaten/Kota c. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. Faksimile f.

.) a. P) (satuan dalam Rp. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp.... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. ….. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Tenaga Kerja Indonesia 12.. orang (.... a.... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Luas tanah (Beli/Sewa) 11.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c...L /.-2- 8. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. 10. Permodalan : : ……………... ………………….....) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$. (m2/ha) : ... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.tentang modal perseroan pada butir c.

III. 3. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.-3- d.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 4. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. 2. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.

Gubernur Bank Indonesia. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 8. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. : 1. 2. Menteri Keuangan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 6. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). LAIN-LAIN: 1. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012.-4IV. 9. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 3. Gubernur yang bersangkutan. Bupati/Walikota yang bersangkutan. . ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 12. Menteri Lingkungan Hidup. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 2. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Menteri Dalam Negeri. b. 10. d.. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 7. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 4. 5. c. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 3. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 11. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 14. 4. ……. dengan periode pelaporan: a. 13.p. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).

Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 16. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).-515. 17. ttd. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

Nama Perusahaan 2. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. Telepon e. E-mail 4. Alamat Kantor Pusat b. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Faksimile f. sebagai berikut : I. Provinsi d. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Rekomendasi/Izin Operasional 7. DATA PROYEK : 1. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Lokasi Proyek a. Alamat b. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. NPWP 3. diisi dengan nomor. Pemerintahan Daerah Provinsi.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Kabupaten/Kota c. Kabupaten/Kota c. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.

….. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………...tentang modal perseroan pada butir c.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9... Permodalan : : ……………. orang (. a..-2- 8.. Tenaga Kerja Indonesia 12... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c..atau US$) a. 10. (m2/ha) : . …………………...L /...... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. P) (satuan dalam Rp. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor... Luas tanah (Beli/Sewa) 11. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$. 1 =Rp. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b...

Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. III. 4. . Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. 3. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.-3- d. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.

dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.-42. 7. 12. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 10. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. dengan periode pelaporan: a. Direktur Jenderal Pajak. 4. 3. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. LAIN-LAIN: 1. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).. Tembusan disampaikan kepada Yth. Gubernur Bank Indonesia. Menteri Dalam Negeri. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. 3. : 1. 11. 2. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Menteri Lingkungan Hidup. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. ……………………………………. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. . 2. 5. Menteri Keuangan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). b. 4. 8.. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 9. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. …….p. d. c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. 6. 13. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV.

19. Bupati/Walikota yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 18. 15.-514. 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). Gubernur yang bersangkutan. ttd. 17. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... tanggal... .... Direksi PT... dan memperhatikan: a. Kepada Yth..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal . Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal....................** ... perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT….... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .....LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta.......... c............. b.

........ ....... .. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA................... dst... . 2. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. ttd....-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas.............. MUHAMAD CHATIB BASRI .. *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.........……... 3.................. .... ………….... dengan alasan sebagai berikut: 1......

sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : . Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan)................. . dan seluruh perubahannya.LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan......

nama : ……………………….……………….……….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. …………………………. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ... b.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. b. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. d. c.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. 6..000..... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat...... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup........ penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ...-2- PERNYATAAN Bahwa saya..... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. dilengkapi dengan: a. Pemohon. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. dan c.. dengan ini menyatakan : 1. ...20……. 2. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.

berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. . agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. Alamat perusahaan. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. d. Nama Perusahaan. dan seluruh perubahannya. 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Penyertaan dalam modal perseroan. antara lain jika terjadi perubahan : a. atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. f. Modal perseroan. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. b. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. 2) untuk sektor jasa. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). c. 2) bukti diri pemegang saham baru. 3. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. e. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan.-3- LAMPIRAN : 1. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. Bidang usaha dan jenis produksi. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan.

agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. g. 6. 4. .-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 5. Nama badan hukum pemegang saham. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir.

Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . 5. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. .-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. Lokasi Proyek. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). . Masa Berlaku izin usaha. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 6. antara lain jika terjadi perubahan : a. dan lain-lain). data teknis mesin. . Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan.Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. b.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB).Rekaman perjanjian pinjam pakai. 4. c. 7. Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. . . dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. 3. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. 2.Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Aspek Nama perusahaan Keterangan . h. antara lain : a. Nama perusahaan. 3. KBLI. d. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. 1. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. . 2. i.Jika belum berbadan hukum Indonesia. Tenaga Kerja Indonesia. Rencana investasi. Lokasi proyek. Rencana waktu penyelesaian proyek. g. Produksi (jenis barang/jasa. b. Luas tanah. n. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. Perkiraan nilai ekspor per tahun. l. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. 4. j. Alamat korespondensi/perusahaan. NPWP. c. . ekspor %). k. 2) Modal perseroan. m.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No.Jika telah berbadan hukum Indonesia. kapasitas. f. e. satuan. Fasilitas penanaman modal. Bidang Usaha. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. Nama badan hukum pemegang saham.

6. ttd.-7- 5. MUHAMAD CHATIB BASRI . Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

NPWP 3. Alamat b.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN.tentang modal perseroan pada butir c. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Nama Perusahaan 2. sebagai berikut : 1. Telepon e. Kabupaten/Kota c. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. E-mail 4. Provinsi d. Pemerintahan Daerah Provinsi. diisi dengan nomor. Lokasi Proyek a. Kabupaten/Kota c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Faksimile f. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6.

..) Rp. Lokasi Proyek a..………… (US$. Faksimile f...-2- 8.. ………….... US$. ………….. NPWP 3........………… Rp ... ….………… Rp .. Alamat b... Bidang Usaha 6..... Kabupaten/Kota c. Provinsi d... Telepon e...………… Rp ....... Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7.………… Rp ... Nama perusahaan 2...... Rp ......... ... Data perubahan KETENTUAN 1........………… Rp. Rencana Investasi a.. Alamat Kedudukan Perusahaan a.......………… Rp ...………… Rp..………… (US$... Provinsi 5..………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp... 1 =Rp. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$.………… Rp ... Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8.. Kabupaten/Kota c.) Rp....………… Rp . Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b.. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b....………… Rp .......………… Rp ...... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. E-mail 4.

………… Rp .………… Rp ... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.... barang dan bahan Catatan : LAIN.………… Rp .. Gubernur Bank Indonesia.. Menteri Dalam Negeri. (m2/ha) (Sewa/beli) ….………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1....-3- 9...... 7..... Orang (… L/… P) Rp ..………… Rp ....... .........………… …. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Keuangan....... Orang (… L/… P) Rp ....... …….. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12.………… Rp.. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin.... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya..... sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan... ..Modal Sendiri ... dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.. Sumber Pembiayaan ... 3. Luas Tanah 10....... Menteri Lingkungan Hidup.LAIN : ….………… Rp.. (m2/ha) (Sewa/beli) ….. 2.. 3.......... Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum..... Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini. 4....... : 1...………… Rp .. Tenaga Kerja Indonesia 11......p... 2.............. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor . Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 5.... tanggal . 6.. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini.. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.....………… Rp .......... Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. tetap berlaku sebagaimana adanya....Laba ditanam kembali ...........

13. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). ttd. 9. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal Pajak. 14. 11. Gubernur yang bersangkutan. 12. 17. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).-4- 8. 10. 15. 16. Bupati/Walikota yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan).

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

. ..................…….... MUHAMAD CHATIB BASRI . dst........ dengan alasan sebagai berikut: 1.................. ttd.......... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......... 3. 2.......-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas.......... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... ........

.............................................................................. : ....................................................... : ...... : ...LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I...................................................... Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4)...........................Nomor Telepon ............................... : ....................... : ........................................................................................ KETERANGAN PEMOHON 1....................................... Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5... Nomor dan Tanggal) b.... Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris... : ...... a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL)................ : .Faksimile ................................... : ......E-mail 8.......... : ................Nomor Telepon ........................................... Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol............................... Alamat Lokasi Proyek/Pabrik .............. : ................................... : .............. : .................. Nama Perusahaan 2................... a........................ : ......... : ..................................Faksimile ..E-mail 7... : ....................... ..................................................... : ........ Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6... Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : .................. : .................. Bidang Usaha 4.............. Alamat Kantor Pusat ..... : ............................ Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS).................................................

...……… ….. Modal Sendiri b. ........ ..... Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… . ….. Sumber Pembiayaan a... Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2............ ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No..... …….....................……… ……… ……… …….…….-2- 9....Mesin & Peralatan : ……………………………… ...... 10....... Laba yang Ditanam Kembali c.. Nilai Ekspor per tahun 3... Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6... Modal Tetap : ……………………………… . : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4.. : .. REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1....... Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II..Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b.........Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… .. Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : . ….…….. Jumlah (a+b) : ……………………………… 5...... Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap …. Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c.............……....... Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ ……... Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a.Bangunan / Gedung : ……………………………… .

.. …………............... : Komisaris Direksi ... : Pimpinan b. Modal Perseroan a..Manager . : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… . dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Pimpinan Perusahaan . ………….... ………….. …………. Tenaga Kerja a. ………….. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III.. Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada..... Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b... nama : ……………………….. …………. …………... ………….PT. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. Modal Dasar b.. ………….. …………. Modal Disetor 8. ………….. …………. dengan ini menyatakan : 1.PERNYATAAN Bahwa saya. ………….... Tenaga Profesional . (Diisi untuk Indonesia (L/P) …………... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat..Koperasi .. ………….... Modal Ditempatkan c. . …………. Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) …………...... …………... Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b. Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10. Izin Usaha Jasa 9... Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a...Tenaga Ahli c........-3- 7.

Direktur Utama. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan. Mengetahui/Menyetujui. dan c... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. ………………………….………. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .-4- 2. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.6. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Meterai Rp. b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.20….. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. dilengkapi dengan: a. b.………………………… Nama terang.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. c.000. . d.

investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 11. 10. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. 8. 5. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. 9. 3. 2. Rekaman NPWP perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB).-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 6. 7. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. . Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. 4. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan).

bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. kode etik. Rancangan program kompensasi mitra usaha. Rekaman NPWP perusahaan. 3. 5. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 2. . Rekaman neraca perusahaan . 13.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. 7. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 9. 12. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 16. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 8. Asli SIUPL Sementara. 14. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 11. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . 10. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. 6. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 4. dan peraturan perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan.

14. 4. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 10. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Asli Izin Usaha Jasa Survei . 3.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. 19. 9. 8. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 7. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. Rekaman NPWP perusahaan. 2. 15. d) Daftar riwayat hidup. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . Daftar surveyor pada kantor cabang. 12. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. 11. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 6. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 5. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 17. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. 18. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman neraca perusahaan. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. . 20. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa.

Rekaman domisili kantor pusat. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . di atas meterai cukup. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman TDP Kantor pusat. 16. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 11. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 7. 8. d) Daftar riwayat hidup. 14. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 15. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. 9. Rekaman NPWP perusahaan. Asli IUP4 . 2. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. . Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 3. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 5. Rekaman neraca perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 12. 10. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 4. 6.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan.

20. 18. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. 19. . Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang. 21.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. Rekaman IUP4. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan.

10.. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 16. 12. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. 6. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 11. . Rekaman domisili kantor pusat. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. 7. 5. 3. Asli IUJK. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 8. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. 13. Rekaman NPWP perusahaan. Data Badan Usaha atau company profile. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 4. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 14. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. Rekaman neraca perusahaan. 9. 2.

Diisi sesuai dengan nomor akta. Akta Pendirian dan perubahannya b. nomor kode pos. kelurahan. kabupaten/kota. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. nomor kode pos. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. tempat/tanggal lahir. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. tanggal. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. Diisi dengan nama gedung perkantoran. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. nomor telepon. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. dan notaris yang mengeluarkan. provinsi. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. Aspek 1. kecamatan.. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). kabupaten/kota. provinsi. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha).11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. nomor telepon. kelurahan. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. 7. 2. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. nama jalan. nomor telepon. KETERANGAN PEMOHON No. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). nomor faksimile dan e-mail. 4. Kementerian Keuangan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. kecamatan.

perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4. Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. 4. 3. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). alat tulis kantor. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha).  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. 2. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. II. dll. kendaraan operasional. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2. Nilai realisasi investasi untuk a.. REALISASI PROYEK No.12 - 10. 3. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. . tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. furniture. 1.

Sumber Pembiayaan 7. b. biaya listrik. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. b. c. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. biaya telepon. Tenaga Kerja 9. b. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. a. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. dll. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). Penggunaan Tanah b.. terdahulu atau sewa.13 - 5. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. . Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. a. b. Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Modal Perseroan 8. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. biaya air. c. a. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. menggunakan proyek 6. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei.

14 - 10. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan.. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .

.. atas nama PT. Peraturan Pemerintah ......…. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a...…... Pembinaan dan Pengembangan Industri.......... (Kementerian teknis terkait)..….. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.…...... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..…......... . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ......…. Tahun . .... 3... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .…... b...... * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1. .…. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. tanggal .. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.............…...…..…...…. 4. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. 5....... * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a..... 2.. dengan lokasi di Kabupaten/Kota .LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA . atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor... Undang-Undang ... yang bergerak di bidang usaha ..... (Tentang KEK atau BPKPBPB). Pemerintahan Daerah Provinsi.. Provinsi .

. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ....... (Tentang Pendelegasian Kewenangan)........................... 10.......... : ................ 9..... (Tentang Penunjukan Administrator KEK).................... : ........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b...... Tahun ..... Akta pendirian dan kepada perusahaan : ... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ............ ......... (Tentang Pembentukan SKPD).. : .. Nomor .. NPWP 6.).............…...................... Nomor perusahaan 5............. ........................…............. Nama Perusahaan 2.......... : . : ........ (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha ..... perubahannya b................…............... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha ............ (khusus bagi bidang usaha industri) ....…..... ....* penanaman modal dalam negeri: 1........ Peraturan Menteri Teknis .......... Pengesahan/Persetujuan/ : No... 11.......…. Bidang Usaha 4......................... 7.. 8...... Peraturan Daerah Nomor .................... tanggal ................ Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : ............................ a.................. Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor .......…. Alamat a............... : No.…... 7.......................... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3....-26...............…. : ...... Peraturan Presiden Nomor ........... tanggal … oleh Notaris…....

........…......Bangunan dan gedung .............. Modal Tetap ........…L/................. Mengajukan izin perluasan : a..... Investasi (Rp. …........ …........... : : : : : …...... sedangkan untuk jasa dalam Rp......... Pemasaran (bila ada ekspor) . Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa ...............Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ...........: .. ton (untuk satuan produksi bukan ton....... KBLI ... …............. a. : …....Setara . Kapasitas Keterangan …....Orang (......... Tenaga Kerja Indonesia 11.…P) : ....... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...Lain-lain ....... …..... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2......... .....................) . % ( ............Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor....... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1....... ...Mesin dan peralatan .. Penggunaan Tanah : …... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)........... Jumlah b....) : a................... atau US$...…..Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)..... Satuan ….Sub...... **** b... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b......) ekspor Keterangan: ****) ... ......... Jumlah 10............ 9 ...Pembelian dan pematangan tanah ...... : .Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ........-38.........

. 2. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). Kepala BKPM c.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. : 1.. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………………………. . Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi)... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. b. Menteri . Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Kepala PDKPM. kepada : a. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Kepala PDPPM. c.. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 3. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….n... MENTERI . d.-43. Tembusan disampaikan kepada Yth....q. (kementerian teknis terkait). 2.

8. 6. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 9. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5. 11. 4. 10. ttd. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 7. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).-53. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. MUHAMAD CHATIB BASRI . Gubernur yang bersangkutan.

. atas nama PT... Mengingat : 1..... 5.…. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor .. (Kementerian teknis terkait).. Peraturan Pemerintah ......….....…........ dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .….…..* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33)....... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ....* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a. b.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . Pemerintahan Daerah Provinsi........ 7.….….... (Kementerian teknis terkait)......…... 6. Pembinaan dan Pengembangan Industri. Keputusan Presiden ...... yang bergerak di bidang usaha .....…....LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ... tanggal .…. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan........ .. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha ... Tahun .…. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota........ Provinsi ...….... 3... 2... (Kementerian teknis terkait).... Undang-Undang . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001..... 4..

....... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ... a.... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal................ : . % ( .....…. tanggal … oleh Notaris….......... : .. (Kementerian teknis terkait).......... 9.. 10............ …............... Peraturan Menteri ............. (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)........ : ............................. Nomor perusahaan 5...... Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7....... NPWP 6.... : . : ...…......... 12. (khusus bagi bidang usaha industri) 8........................-28............................. Pemasaran (bila ada ekspor) ............ tanggal .... ….............. Bidang Usaha 4...................................) ekspor ..........Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ......…..... : Nomor.. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan . a.......... : ...... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b......... : .............. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : . Nama Perusahaan 2........ .......................... **** b.................................................. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1. Akta pendirian dan : .................................. 3........... 11. perubahannya b......... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ................….............................. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012............................... Peraturan Menteri ... ..... Alamat a.

................Sub....Lain-lain ...... Modal Tetap .....…P) : ... …............ …..-3Keterangan: ****) ..... ton (untuk satuan produksi bukan ton. : .. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.......Setara . : : : : : …................ : …...Bangunan dan gedung ......... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.Pembelian dan pematangan tanah ......... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).Orang (......... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1........…L/... . kepada : a... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...........Mesin dan peralatan ..... .....Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ... Mengajukan izin perluasan : a. c...... Penggunaan Tanah KEDUA : : …... ….......... Tenaga Kerja Indonesia 11...........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ...... …... Kepala PDKPM. atau US$............. Kepala PDPPM..Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ... 3.... Kepala BKPM c.................. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.... Jumlah b.. atau US$) a...... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya..q....... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.... sedangkan untuk jasa dalam Rp. Investasi (Rp..Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ..... b. Jumlah 10...) ...

Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 6. 3.. : 1.n. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Direktur Jenderal Pajak.-4d. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya..... Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing... dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). KETIGA : Izin Usaha ….. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). 2.. Menteri . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). 8.. 7. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.... Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 2. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. (kementerian teknis terkait). 3. 9.. 11.. 10. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………... .. 4. Gubernur yang bersangkutan. MENTERI . dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1.

MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

..... tanggal ………........................................................................ Pas photo 4x6 ............................................................ Penanggung jawab Perusahaan Nama : ........................................................ : ............. : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ............................... Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor………..... dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : ......................................................................................................... : ............. Nomor Telepon/Faksimile : ...... Alamat tempat tinggal : ............................…............................................................. : ... tanggal ............................. Jabatan : ........................................... .................................................................................................... Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ………................................................................................. serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri.......…..........LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor............................................................... : ....................................

.... b..................-2Investasi (Rp/ US$) : …………………........ 5................................ Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. orang (…............... Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. c... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya.... dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa.. BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis ........... Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.. L /…...... 2............... yang dikaitkan dengan penghimpunan dana ......... pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. ..... 3. Tenaga kerja Indonesia : …. d... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft..... ..... Usaha perdagangan masyarakat... Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami... Dilarang melakukan kegiatan : a.... Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual.... ......... Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM. - 6...…………... 4... atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan.......... e............. Memberikan komisi......... maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1.... .............. ...... Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi..... bonus............. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan..............................

Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. Gubernur yang bersangkutan.-3f. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Menteri Perdagangan.n. Kepala PDPPM. : 1. 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. ttd. 6. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. 3. 5. MUHAMAD CHATIB BASRI . 7. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDKPM.

.... ………. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. 2. Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal . yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling). 4.. serta Surat Rekomendasi No. ………. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.. tanggal ……….LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap. tanggal ………. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ………. b. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.... Pemerintahan Daerah Provinsi. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. atas nama PT.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. 5.... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... 25 Tahun 2007 tentang 3.... .

..... Telepon No...... 7..... 4..... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1..... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.......... Nama Perusahaan 2........-26............. : Nomor .. Faksmile *) pilih salah satu .......................... oleh Notaris ............... : .....................tanggal ........... . Alamat Kantor Pusat No.... NPWP 6.. : . Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ........... KBLI 5..... 8.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......................... : . Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....................... : ..Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3....Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor............tanggal ....

...... Nama b....Mesin & peralatan ............. .......... jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan............. 9 ........................ ............. BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis ..... No Telp dan Fax : : : : ................... : : : …...... Tenaga Kerja Indonesia 11........ ........ …........... …................... 2....... ...... Jabatan c....Lain-lain Sub.... orang (.............. Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya..... Investasi (Rp/US$) a... Mengajukan izin perubahan................... ….. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM............. Alamat tempat tinggal d..................... Penanggung jawab Perusahaan a... : : : : : : …................................... 10....... 3.... ..............Pembelian dan pematangan tanah ........ …............Bangunan dan gedung .................. ........ Jumlah Keterangan ................... Pas photo 4x6 8...... Modal Kerja c... Jumlah b............ Modal Tetap .................-37.... ….. Penggunaan Tanah KEDUA : : ...................... .P) : ........................... Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft........ m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1............... ..........................L /..........................

Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. b. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. - 7. Dilarang melakukan kegiatan : a. d. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. c. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. . atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. f. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian.-44. e. Memberikan komisi. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. 6. 5. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. 2. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. bonus.

Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDPPM. Menteri Perdagangan. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. : 1.n. MUHAMAD CHATIB BASRI .-53. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. ttd. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Direktur Jenderal Pajak. 4. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 5. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. Kepala PDKPM. Tembusan disampaikan kepada Yth. ………………………………………………. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 2. 3. 7.. 6. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3.…... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. . tanggal .... Pemerintahan Daerah Provinsi..... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . 2.. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.... . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a.........….. 5.. Mengingat : 1.... b.…. yang bergerak di bidang usaha ...….…. tanggal ..dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012...... Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)...LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a... 4....Tahun ... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei. dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..... Undang-undang Nomor Penanaman Modal.... . (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT......…... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan... ..…..atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.

...………............... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........... …………........ Nomor Perusahaan 5.................... ................ 7........... tanggal ............................... : : .. c...................................Pengesahan/Persetujuan/ : No............. NPWP 6. ............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..………............ MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1. : No. tanggal .. : ...........-2- 6.. 8.............. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei..........Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3...………..... Kantor cabang Telepon/Faksimile : ............. : ........ …………......... : . …………..... 4...... oleh Notaris .... : ... . ..... b... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal...... Bidang Usaha : Jasa survei: a............ : ... Nama Perusahaan 2. Alamat a....................

... ................ pertambangan......... dan perdagangan umum...Mesin & peralatan ........... . Nama b.................................. : . Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ............................................. Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ..Lain-lain Sub...............-3- 7....................... Jumlah 10........... ........ Penanggung jawab Perusahaan a......... . m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1.......... Alamat tempat tinggal d......... .. maritim/pelayaran.............. asuransi................. ..........Pembelian dan pematangan tanah ............. ... .............. ........ orang(.... 9 ..................... Tenaga Kerja 11........ Jumlah b....... .......... : : : .......... Modal Kerja c............. No Telepon dan Faksimile : : : : .................. Pas photo 4x6 8... ... Modal Tetap ................................... Investasi (Rp) a.......... Jabatan c... .......................... ............................ : : : : : : ....... .. .......... Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi)...... ....... ....................................L/…P) : ......Bangunan dan gedung .. ...... ..

Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). tidak memihak (independen). obyektif. 3. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. Pengendalian Pelaksanaan d.-4- 2. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. b. Kepala PDPPM. Kepala PDKPM. 4. . Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. dan bertanggung jawab. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. 2. Deputi Bidang Penanaman Modal. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. 3. c.

6. : 1. Direktur Jenderal Pajak. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDKPM. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Perdagangan. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur yang bersangkutan. 2.n. MUHAMAD CHATIB BASRI . Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kepala PDPPM. 4. 5. ttd.

Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.....….. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . Pemerintahan Daerah Provinsi... tanggal . atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No... 4. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).…. tanggal ... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a..….. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah......…. b.LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3... .. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT..…......…. ......…..........…. 2.. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.... Mengingat : 1... Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan...….. dengan lokasi di Kabupaten/Kota . Provinsi ..... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.... .......dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No....... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti... ... yang bergerak di bidang usaha ... Tahun .

.......... Jasa penelitian dan pengkajian properti d... ….............. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal..... tanggal ......... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti........... .... ... kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....... .... tanggal . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ Jasa pemasaran properti e.. ….....Akta pendirian dan : No...... Kantor cabang Telepon/Faksimile ….......-25...... ...... 6..........….... Jasa jual beli properti b..... ….......................... NPWP 6... oleh perubahannya Notaris ........... Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : ….... : : : : : 4.......... 8................... Alamat a..................... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b..... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3............ Nama Perusahaan : .. 2...................... Jasa sewa menyewa properti c........ Bidang Usaha : a.Pengesahan/Persetujuan/ : No.... : ….. Nomor perusahaan 5...... 7. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha ..............

............. Jumlah b................... ................. Modal Kerja c. ........................... ............... ............... Investasi (Rp) a....... ............................ ....................... orang(........ ............................ ...............................................L/…P) : ........Pembelian dan pematangan tanah ....... ............................. Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ...... 2..... Pas photo 4x6 8............ No Telepon dan Faksimile : : : : ......... Jumlah 10.................. : ...... Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.............................. ..Lain-lain Sub.. ...................Mesin & peralatan ......... Tenaga Kerja 11. ...... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ............ Alamat tempat tinggal d......... .Bangunan dan gedung . Modal Tetap ..... Jabatan c.......................... Nama b.............. ...-37........ .. .... : : : : : : ....... : : : ........ . 9 ............ . Penanggung jawab Perusahaan a..... ............. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1............... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.....

MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Perdagangan. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 4. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. kepada : a. 3. Kepala BKPM c. 5. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. 2. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.q. Kepala PDKPM. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala PDPPM. Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDKPM. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). …………………………………………. d. : 1.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. 6. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. ttd. 2. Tembusan disampaikan kepada Yth. c. Direktur Jenderal Pajak. b. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1.n. Kepala PDPPM.

. . 25 Tahun 2007 tentang 3.…. atas nama PT.LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a.... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing............…... tanggal …. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. Tahun ... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor…. dan Sertifikat Badan Usaha Nomor .. yang bergerak di bidang usaha . Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi. b.…..... Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010...…..…. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. Mengingat : 1... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan......….. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. 2....

.. 9...................... kepada : .......... : Nomor . Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001....... 7........ NKP 5. Pemerintahan Daerah Provinsi.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....................... 6.......Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor .......... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.... 5... : ..... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1..... tanggal ....... ..... NPWP : ....... Bidang Usaha 4....... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...... Notaris . ........ 8. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal... tanggal .....Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.... : ........-2- 4... Nama Perusahaan 2.......... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012....

....... Jumlah 12.................Mesin dan peralatan ........ Kemampuan Keuangan (KK) : Rp....................................... Kualifikasi Nomor Kode 11 .......... Penanggung jawab Perusahaan a.... Modal Tetap ....Lain-lain Sub........ : ....Bangunan dan gedung ... ............... Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No............. Tenaga Kerja 13...................... Investasi (Rp atau US$) a.... No Telepon dan Faksimile : : : : .................. orang(.. .. : : : : : : . Jumlah b.. Penggunaan Tanah : : : ................................................... Pas photo 4x6 8........................... 9..................... Jabatan c.............................. Modal Kerja c..... ............ Alamat tempat tinggal d. Nama Penanggung Jawab Teknik : ............................-36... .............. : .......................................... .............................. ............. Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7............ ......... : : ..... Nama b..L/…P) : ...... ...... ........Pembelian dan pematangan tanah ....... 10................................. m2/ha ...

c. 2. b. 2. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kepala PDPPM. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi …….-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. BKPM. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Kepala PDKPM. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. Kementerian Pekerjaan Umum. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. d. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. 2. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : .

Kepala PDKPM. ………………………………………………. Direktur Jenderal Pajak. 4.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Kepala PDPPM. Gubernur yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1. 2. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kementerian Pekerjaan Umum. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Pekerjaan Umum. 5. 3. Tembusan disampaikan kepada Yth. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala Badan Pembinaan Konstruksi.n. ttd.

.. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal...... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a...…..... dengan lokasi di Kabupaten/ Kota .. ...….. Mengingat : 1. 2.... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. Undang-Undang .... *) pilih salah satu .... yang bergerak di bidang usaha ....….….... 4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.…. 25 Tahun 2007 tentang b.….. Pembinaan dan Pengembangan Industri. Provinsi . Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. 3..…..…. atas nama PT. . atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. tanggal ... (Kementerian teknis terkait)..…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan...... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ......…....LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a... Tahun ....

.….. Peraturan Menteri ...-25.... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012....... Peraturan terkait)....... NPWP 6..... Bidang Usaha 4. 12.. : . 7.................... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal......... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota... 10........ Pemerintah Presiden .... : …................ Nomor perusahaan 5........... : …... Keputusan terkait).. : …...Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3................... 2. Izin Usaha ..... tanggal ........................... Memperhatikan : 1.................. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).. .......... Izin Usaha ......... (Kementerian teknis terkait).... Nama Perusahaan 2.... 8. Peraturan Menteri ....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... ...….................... (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6........Akta pendirian dan oleh perubahannya ... 11... Notaris : Nomor... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah........ : Nomor . MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1.... Pemerintahan Daerah Provinsi. 9.......…..... tanggal .. .............. Penanggung jawab Perusahaan ** : ….......….

... …..... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya..Bangunan dan gedung .-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7............................. .Lain-lain .... Penggunaan Tanah : …... ….......... …...... ton (untuk satuan produksi bukan ton.......... : ............. : : : : : …............................... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1... Modal Tetap .…....................…P) : ......Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .........…L/.. Tenaga Kerja Indonesia 11.. : .....Setara .. : …......Pembelian dan pematangan tanah ...........) .. ….....) ekspor Keterangan: ****) .............. …............Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ..Mesin dan peralatan ............ Jumlah 10.... …. ............... a.. Mengajukan izin perluasan : a...... Jumlah b.. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ............ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.. Investasi (Rp atau US$) : a.................. …...... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .............. ......... Alamat a.....................Orang (......... atau US$.. …........... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : ….Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 . % ( ............ ….............Sub.................. Pemasaran (bila ada ekspor) ...... sedangkan untuk jasa dalam Rp...................................................Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ..... (khusus bagi bidang usaha industri) 8.......................…..... **** b.

q... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.…. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala PDPPM.-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. c... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). b. b. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. 3. Kepala PDKPM. kepada : a. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). d. dibidang KEEMPAT : . Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 2.. Kepala BKPM c. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. 3.

.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MENTERI ... (kementerian teknis terkait).. 7. Tembusan disampaikan kepada Yth..... 6.. : 1....... Direktur Jenderal Pajak............. Kepala BKPM.. Kepala PDPPM.. Ditetapkan di Pada Tanggal : : a.. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya... 4.n..... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . 5.-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan........... Kepala PDKPM. Gubernur yang bersangkutan... . 2...... 3. Menteri .

c.....................-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No. No.. ttd.... MENTERI ........ a.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a... No.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... a...... b.lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c... MUHAMAD CHATIB BASRI .. tanggal : ............ atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... .n... a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain. Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b. No.......

tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Faksimile f. Pemerintahan Daerah Provinsi. sebagai berikut : 1. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Nama Perusahaan 2. Telepon e. Kabupaten/Kota c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. E-mail 4. Provinsi d. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Provinsi 5. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu . Lokasi Proyek a. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. NPWP 3. diisi dengan nomor.

a........ Lokasi Proyek a. ttd... a...LAIN : 1.. Direktur Jenderal Pajak....) ekspor ekspor) 3. Gubernur yang bersangkutan. tanggal .. Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b.. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan...... Provinsi 2.. Menteri .. 4.. Kabupaten/ Kota c... Alamat b.-2- 7.: . 7.... 2... (kementerian teknis terkait)... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya... MENTERI ..... 5........... Masa berlaku izin usaha catatan : ... Data perubahan KETENTUAN 1... Kepala PDPPM.n. % ( .. MUHAMAD CHATIB BASRI . tetap berlaku sebagaimana adanya.... : 1.... Kepala BKPM.. Kepala PDKPM.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor ... Pemasaran (bila ada .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. % ( .......) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN. 3... 2. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.: ......... Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini.... 6..........

...….…. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...…......….. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.. 3.... Provinsi ...LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a...... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ..... *) pilih salah satu ..... atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No.. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001...…. Pembinaan dan Pengembangan Industri. b. atas nama PT. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger). bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a...... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. Mengingat : 1... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. 4. Tahun . tanggal .........…. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .......…. ...... Undang-Undang ...…... 2. yang bergerak di bidang usaha ..…. ... (Kementerian teknis terkait)..…...

................................. a... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... Penanggung jawab Perusahaan ** : .. Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7....... Peraturan Menteri ................... (Kementerian teknis terkait)....... 11.. (Kementerian teknis terkait).. : ............. 6.......................... ...................... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012......... perubahannya : No............. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)........................ Nama Perusahaan 2..... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.…. : .........-25............. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal................. b..... Akta pendirian dan : .......... .......... Peraturan Menteri .. 7......... tanggal … oleh Notaris….... 12...... Lokasi Proyek*** : .. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3............. .... NPWP 6..... (Kementerian teknis terkait)................. Nomor perusahaan 5........... 8.. Alamat a.....….... tanggal ............ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1............................…. Keputusan Presiden .. : . 9...... : ...... Bidang Usaha 4........ 10..….... Peraturan Pemerintah ......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... : No....... ............. : ...... Pemerintahan Daerah Provinsi.........

..-3Telepon/Faksimile : ..... ...Orang (.. ...Pembelian dan pematangan tanah .... …... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)....... : .......... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.... Modal Tetap ................................. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ...Setara .. **** b.... (khusus bagi bidang usaha industri) 8......... % ( ..…. Penggunaan Tanah KEDUA : : …........ Mengajukan izin perluasan : a. …...Bangunan dan gedung ......…L/............ atau US$................ sedangkan untuk jasa dalam Rp................ atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.................. : .....Lain-lain ................. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru..........…....................…P) : ...... ….. …...........................Mesin & peralatan ....... Tenaga Kerja Indonesia 11.............................. Jumlah b.........) . Pemasaran (bila ada ekspor) . Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena . ton (untuk satuan produksi bukan ton.. Jumlah 10.Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .............. : …..Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ...... ….Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ............. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.Sub.... : : : : : …............ Investasi (Rp atau US$) a.) ekspor Keterangan: ****) ...... ..........Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ...... …........ a.. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.......

Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Menteri . Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….q. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth..n.. c.. 2. b. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. MENTERI . Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. kepada : a.. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..-4- 3. (Kementerian teknis terkait). 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.. d. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala BKPM c. : 1.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kepala PDKPM. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 3. .... Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. Kepala PDPPM.

Direktur Jenderal Pajak. 6. Kepala PDPPM. 5.-52. Kepala PDKPM. 3. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Gubernur yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 4.

pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .... atas nama PT. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...…........…. Tahun .... b. (Kementerian teknis terkait)..LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA . perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran ..... 5. Undang-Undang . .... 3..... yang bergerak di bidang usaha .….... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan..…... *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu ..….......…. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.…...... tanggal . Pembinaan dan Pengembangan Industri. Pemerintahan Daerah Provinsi....…... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ........ * Mengingat : 1....* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a.... Provinsi ....….….. 4....…. 2..... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.

........ 9....... : ............. a........... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha .. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ..................................... tanggal ............ …................... % ( ...…. 7... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.... perubahannya : No.… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1......... …. (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)..... : .......................... ... ........... tanggal … oleh Notaris…....... (khusus bagi bidang usaha industri) 7..…................... 8. : .... : No............ 11........ a.............. NPWP 6............... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena.. Nomor perusahaan 5....... Bidang Usaha 4............................ **** b................................ Peraturan Menteri . ..... b...... Akta pendirian dan : ......... Nama Perusahaan 2............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............. : ................ ... (Kementerian teknis terkait).-26....…. Pemasaran (bila ada ekspor) ... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : . ... Keputusan Presiden ......... : .......... (Kementerian teknis terkait)....... (Kementerian teknis terkait)... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.........................................….) ekspor Keterangan: ............ Peraturan Pemerintah ................................ 10.. 12.. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b..... Alamat a.. Peraturan Menteri ...... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal............... : .............…................... : ..........….........

...Mesin & peralatan ... Kepala PDKPM....... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..... Kepala PDPPM..…P) : ...... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b......-3****) Setara ....... Investasi (Rp atau US$) : a.. : ….. ….. Modal Tetap ............ bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : . kepada : a.......... Jumlah b....Orang (.............Sub.... : : : : : ….Lain-lain .... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan............ ….............. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.........…L/.. …... Tenaga Kerja Indonesia 10...) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . atau US$................q.....Bangunan dan gedung ...... Tanda Daftar Usaha ....... Jumlah 9... Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8..... Mengajukan izin perluasan : a........... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2....Pembelian dan pematangan tanah . ton (untuk satuan produksi bukan ton........ 3..................…. d..... b.... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).... …. Kepala BKPM c.... c........... sedangkan untuk jasa dalam Rp.... Penggunaan Tanah KEDUA : : ….. : .........

.. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ........ MENTERI .n.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... 6. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….…. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. : 1.... ttd. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. 5.. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. (kementerian teknis terkait)... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan... MUHAMAD CHATIB BASRI .-41..... KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi... Tembusan disampaikan kepada Yth.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDKPM.... 2...... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 2. Menteri . Kepala PDPPM..... 3. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a... 3.. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku)... 4.......

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

..... Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor.... .... memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan.. dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah....................... Data kantor cabang : a... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM................................ Dasar pembukaan kantor cabang : a...................................... .LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal ...... Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk............................. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota......... sebagai berikut : 1... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk................................. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini. ....... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk. : .... Nama Kepala Kantor Cabang b...... Pemerintahan Daerah Provinsi............... Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : .............. b. ........... ......... Ketentuan : 1............ 2..... .............................................. 4...... ............................................................ Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c...... ............ Pemerintah Provinsi .............. Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : ....... 3.......... tanggal dan nama Notaris) 2....

. 4. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat).. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi ....... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang). Kepala BKPM..... 2.. : 1. Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini......... 3... ttd........ Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat).-2- 5... MUHAMAD CHATIB BASRI ....

: ………………………………............................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………......................... *) pilih salah satu .dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………................................ dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………...............................LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth............................................. tanggal .. Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor .......... (......... : ………………………………...... …………………............................ Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui................... : ………………………………...........)... dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan............ : ………………………………................................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... .......................

penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. c. Pemohon. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi..000. . d.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. ………………………….………………. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1.20……. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.………. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .-2- Permohonan ini dibuat dengan benar. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. 2. 6. dilengkapi dengan: a. b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Demikian agar menjadi pertimbangan.

k. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). f. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. e. negara asal. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. h. l. m. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. HS Code. a. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. permohonan perusahaan. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. d. i. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. c.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. j. . atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. spesifikasi teknis. g.

.….………………. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….....…………………… Nama Terang..... Tanda Tangan. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .20… ………. Jabatan.. (PMDN/PMA)* : ………………………………………. *) pilih salah satu ….. Cap Perusahaan ...……………..

Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin . Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Negara Asal . diterbitkan oleh PTSP BKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang . Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code . PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.Satuan .Spesifikasi Teknis .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. ttd. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.................... Menimbang : Mengingat : .. .. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi).. 2.... Nomor ....011/2012. . MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. tanggal ..... perihal . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... Membaca : Surat PT.....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. ... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006.... bahwa permohonan PT............. 3............011/2012.............. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ............... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.........LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . 1............ telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK................. 2.... 1.

... Izin Usaha ………** Nomor………….............. Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... ..... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dalam rangka PMDN/PMA*..... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ............... 6.sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... Memperhatikan : 1.. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. .. 2.......... 3......... .. ......-24.. Alamat: ..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor... tanggal ........ yang diimpor oleh PT..... tanggal ……………........ Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.........tanggal ............... sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. .. Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai........... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk....... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT............. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.......tanggal .................................. NPWP ............... (dalam huruf)... lokasi proyek di . Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. (dalam huruf)..................... (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ............. 5........

. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.. b.03/2008. b... b.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . d.... Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.. c.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. KEENAM : a. tidak termasuk suku cadang. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK.... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.q. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini.. .... dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a... KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. Untuk itu. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.-3KETIGA : a.

.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... Kepala PDPPM/PDKPM.....-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.. 8... 5. 2.. Direktur Jenderal ... 4. .... 7.. Direktur Jenderal Pajak................... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi..... BKPM.. Direksi PT. Menteri Keuangan... MUHAMAD CHATIB BASRI . 6.......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....................... a. ……………………………………. ttd. Provinsi .... KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... Kepala KPPBC........ Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan..... Direktur Jenderal Bea dan Cukai........ SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1............ 3... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.

. tanggal ................. e. tanggal ...................... Jakarta.......................... b........................... Izin Usaha……………………… ** Nomor ........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...........................................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK............LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT....... d... dan memperhatikan: a........ Direksi PT.... .......... *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ........ tanggal .............................. Keputusan Menteri Keuangan Nomor .......................... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ....... tanggal ..... perihal ................ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Kepada Yth.... c.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..011/2012........

3...... MUHAMAD CHATIB BASRI . . ………………………………….. dst.. 2....... dengan alasan sebagai berikut: 1.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. a.....-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas.................. ...... ttd...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

Akta Perubahan terakhir ........Provinsi 6......... KETERANGAN PEMOHON A...... Bidang Usaha 5............................... Perusahaan yang menerima penggabungan 1.....................................Faksimile ............................ : ............Provinsi 6.................................................. 2. : ............ : ................................ : .................................... : ..........................Alamat ......... : PT...................... : ......................................................... Perusahaan yang menggabung 1......... : .............LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I........Kabupaten/Kota .........Nomor Telepon ............................................ : .......................... : ........................................................... : ............... ........ : .Pengesahan Menteri Hukum & HAM ..............Pengesahan Menteri Hukum & HAM ........................................... Akta Pendirian ............................ : ................................ : ............ NPWP 4.......................... : ..........Faksimile ....Akta Perubahan terakhir ................... Alamat Perusahaan ................... maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) . Bidang Usaha 5...... : ................ Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT.....Kabupaten/Kota ..................Alamat .............. : ......... : ..............Akta Pendirian .................................... : ........ NPWP 4..................... : ........... : .......... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ................ ................................... : ...............Email 3..... Perizinan yang telah dimiliki B................... Lokasi Proyek ....... : ................. ..................................................................................... : ..................................................... Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan.....Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7..... Lokasi Proyek ..................................Email 3.............................................. : .............Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7.................. : ...................... : ...........Nomor Telepon ........... : ...................................... *) pilih salah satu 2........................... Alamat Perusahaan ..........

...) .) ... .... tenaga kerja Indonesia.. ……...000. (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT.. (yang menggabung) PT.. LOKASI PROYEK PT.... ……. ……. lokasi proyek. A....00 -.... Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah . BIDANG USAHA PT. ……...000. PT.. US$..-2- II.) tms. …….000... (yang menggabung) (setelah penggabungan) C. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi. US$.sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms. US$.... (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT.Mesin/Peralatan (tms.. luas tanah. E.Bangunan / Gedung ... maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun.. (yang menggabung) PT... ……. ……. (yang menerima penggabungan) PT. (setelah penggabungan) a. (yang menggabung) PT. 10. ……..... Provinsi) PT.Lain-lain Sub Jumlah b. …….. (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota. nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi.. (setelah penggabungan) B. ……. PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$..... ……. KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT. ……. NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT...... Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... (setelah penggabungan) Ekspor(%) D....

(yang menggabung) Pemegang Saham *) PT. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT.. P) …. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. ……. ……. ……. (yang menerima penggabungan) PT. (yang menggabung) (setelah penggabungan) …. Laba Ditanam Kembali C. ……. (yang menerima penggabungan) PT. (setelah penggabungan) A.... Modal Dasar B.. Orang ( …. PT. P) H. Modal Disetor *) .. ……. (yang menggabung) PT. …. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri . P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. Modal Sendiri B. L /…. …….Pinjaman luar negeri Jumlah *) . …….coret yang tidak perlu . ……..Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT.. …. PENGGUNAAN TANAH PT. Orang ( …...coret yang tidak perlu .. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. (yang menggabung) PT. (setelah penggabungan) A. …….. Modal Ditempatkan C.. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT.. (setelah penggabungan) G. …. Orang ( …. ……. I. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah .-3- F.Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT. L /…. L /…... ……... (yang menggabung) PT. (yang menerima penggabungan) …. …….

....... dengan ini menyatakan : sebagai 1.... diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III......000...... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup............500.. .Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp.000..... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. ... b........ Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri.00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$..000.... Pemohon....Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan ...... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a..............penyertaan dalam modal perseroan...000............. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup..... b. dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT ...... 2. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan........ harus memenuhi ketentuan : ...... Perusahaan yang menerima penggabungan PT.... ......... 6.-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$..... Pemohon........ dan c.......000. 6... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat... nama : ……………………….. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya........ PERNYATAAN Bahwa saya........ untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp.... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..000......... . Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan..Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp....... . 10. 2. 20 ...00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham.....

Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. b. d. dilengkapi dengan: a.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. c. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . .satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.

7. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. 5. . Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 2. 3. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. atau c. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 9. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. 6. 10.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. 4. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. 8. atau b.

Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. Akta pendirian dan Diisi Nomor. Bidang usaha perubahaannya. nomor. 6. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. tanggal. KETERANGAN PEMOHON A. dan tanggal) 7. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. dan 2. kabupaten/kota.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. kecamatan. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. . 1. 5. beserta nomor telepon. kelurahan. provinsi. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. faksimili 3.

dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. 1. 5. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. dan 2. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. tanggal.-8- B. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. kelurahan. 6. beserta nomor telepon. Bidang usaha perubahaannya. . Akta pendirian dan Diisi Nomor. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. kabupaten/kota. dan tanggal) 7. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. nomor. provinsi. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. kecamatan. faksimili 3.

- Khusus untuk bidang usaha jasa. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. c. B. A. sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. b. C. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan.-9- II. Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. .

Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.10 - d. kendaraan operasional. E. biaya sewa kantor. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. . diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. e. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. alat tulis kantor. D. - Khusus untuk bidang usaha jasa. furnitur. dan lain-lain.

Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. biaya air. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a. untuk : a. biaya listrik. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. . J.11 - b. F.. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. I. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. biaya telepon. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. G. H.

Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.12 - b. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .. d. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. c.

………....………... : PT. ……………………………………….. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1.……….. : ……………………………….. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT.... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.………. ………………………………. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. : PT... ……………………………….. : ………………………………. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* ..………... ... ………………………………………... Pemerintahan Daerah Provinsi... Alamat Kantor Pusat b..………. ……………………………….. 3... Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. : ……………………………….. Provinsi d. ………………………………………. : : : : : ……………………………….………....LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. 2.........………... Telepon : ………………………………. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan.………..………... Kabupaten/Kota c..Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT.... ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………. : ………………………………..

...………. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ...... 7.………..……….... : ………………………………..... Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4.. ……………………………….... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5... E-mail Lokasi Proyek a. : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. 9... Tenaga Kerja Indonesia 11..-2e..... : ………………………………. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. ………………………………..... (m2/ha) : . Alamat b. ………………………………. orang (...……….………. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Permodalan : : …………….... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b... 6....... ………………………………. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8..………..……….. diisi dengan nomor.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a.. P) a. Kabupaten/Kota c..) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi ... : : : : : : ……………………………….. Faksimile f..L /. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp. 1 =Rp... Ekspor (%) (jika dipersyaratkan.. ….

. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2.tentang modal perseroan pada butir c. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .-3b. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. …………. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. perusahaan yang menerima penggabungan). FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. III. b.. dengan periode pelaporan: a. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. perusahaan yang menerima penggabungan. 3. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. c. d. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. maka semua perizinan. . sebagai perusahaan yang menerima penggabungan.-4- 4. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Perusahaan yang menerima penggabungan. LAIN-LAIN: 1. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. …………. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan. ketentuan ketenagakerjaan. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Apabila. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 2.. 2. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. …………. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

............... perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan......... .................................... Kepada Yth............LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta...... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...... Direksi PT...... Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat.. *) pilih salah satu .. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ............... c.. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.... tanggal............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... ..... dan memperhatikan: a............ b........................... ............ d...

...... ............................ ……. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............. dst...... dengan alasan sebagai berikut: 1........ 3............ MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. 2..... . ttd..............-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan.

Name of Company 2.Fax number . (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… . in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. Phone Number b. Citizenship 3. Regency/City 2. Address a. Full Name 2. Address of the Representative Office in Indonesia* 1. Headquarter Address .E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. Address a.LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Province 3.Phone Number . Fax Number c. Line of Business 3. in the country of origin b.

……….. ) Multiple Exit / Re-entry Permit. 6... Staff(s) Total V.……………. Management (Chief Rep. Incentives applied for : 1. Manpower Plan a. 3. Indonesian ……….20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp.. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII.. ……….-2- 5. Date c.………………. correctness. ……………………. X ………. Expert(s) c. Signature and Occupation .. Number (if any) b.) b. Letter of appointment from the foreign company represented : a. ( 2.. ( ) Expatriate Work Permit. and completeness. including all data and documents attached hereto. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy..……………… Name. Valid until IV. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………. ……….000. ……….

Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive.-3- ENCLOSURES : 1. . and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. 3. 4. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party. Letter of statement concerning the willingness to stay. 5. Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. 2. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive.

b. 3. Address a. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. 2. fax number and e-mail. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. Province Filled with the province of domicile of the representative office. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. email) of origin along with phone number. 3. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. 3. 1. 1. . fax the applicable license in the country number. III. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. 2.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. b. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. II. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. fax number and e-mail. 1. 2. Citizenship a. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. b.

ttd. V. Multiple Exit / Re-entry Permit 3. 5. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. Expatriate Work Permit 2. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. 1. b. Letter of appointment from Filled with the number.-5- No 4. Particularly for Indonesian workers. Form Remarks Passport Number (for a. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. MUHAMAD CHATIB BASRI . IV. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. it is detailed based on gender (male and female). Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. VI.

di Indonesia : : : : ……………………………....LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal . Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. 2. Nama Perusahaan : ……………………………. Provinsi : ……………………………. Nama : ……………………………... II. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1..... ……………………………. Kegiatan Usaha : ……………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1... 3. 4....di negara asal ... Pusat 3. ……………………………... …………………………….. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing. …………………………….. Alamat Kantor : ……………………………..... 5.. ……………………………... .... Alamat(sementara) : ……………………………. 4. III.. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor .. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I.. 2. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat .. 3. : ……………………………. : …………………………….. ……………………………. Tahun 2013. 2. Wilayah Kegiatan : ……………………………..

Multiple Exit Reentry Permit 3... orang 2. orang Indonesia . Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN). KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri. Tenaga Ahli : . 7... V. orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing. 5. KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan.... 6. 3. 4. Staf & Karyawan : . Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu. Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas. Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku. Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor. orang ... Izin Kerja Tenaga Asing 2. Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia... 2. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal. diberikan kemudahan sebagai berikut : 1. 8.. RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA). orang Jumlah : . Manajemen : . penghubung... . orang 3. VI.... Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor. koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia... orang . anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya..-2- IV.. orang .. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1...

Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan.-3- 9. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. Perubahan nama perusahaan. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. Lain – lain : 1. atau 2. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. d. VII. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. VIII. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. yaitu meliputi : a. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. . 2. c. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. 11. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. atau 3. 10. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. b. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia.

MUHAMAD CHATIB BASRI . 2. Menteri Keuangan. Gubernur/Bupati/Walikota. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. ……………………………….-43. : 1. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Menteri Perdagangan. 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. 3. 7. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri yang membina bidang usaha. ttd. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 8. Tembusan disampaikan kepada Yth. 6.

.............. Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ... tanggal ..................................................... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1...... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing............. sebagai berikut : No KETENTUAN* I. Nama Perusahaan 2. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013...LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.... Provinsi 3................... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing .... Alamat (sementara) 2............... pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor ...... Kegiatan Usaha II...... .. Wilayah Kegiatan ................. Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth............. Alamat Kantor Pusat 3.....

.. Menteri Perdagangan. . Menteri Keuangan. 2. *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-2- III.. .di negara asal .. Gubernur/Bupati/Walikota.... . . 7. Asing .. Alamat ...di Indonesia IV. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. Menteri yang membina bidang usaha. : 1.... . 3.. ___________________ ___________________ .... .. . . Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA... ttd... 8.. . . 3.. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4.. 4.... Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) .... 5. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing .. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth... 6.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.. Indonesia .... MUHAMAD CHATIB BASRI .. Indonesia .. 2.......

.......LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta....... ttd... 3.. 2............. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1.......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal .................. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ........ ........... dst....... Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth............. MUHAMAD CHATIB BASRI .. ...... ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.............. ............. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing............................................

Phone Number . Date of Establishment 4..E-mail 5.(P) Indonesian .. Headquarter Address .(P) .... Assistant for chief representatives b..(P) .....(P) ..(L)/.(L)/.... INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1..(L)/..(L)/. Expert(s) c. Name of Company 2...Valid until 6. Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II.(P) .Number .(L)/. Full Name 2. Headquarter Line of Business 6. in the country of origin b. Personnel/Manpower a... Citizenship 3....LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I.... Form of Legal Entity 3. in Indonesia 4....... Current Activities in Indonesia 7..... Address a..Date . Representative Office for Trading License .(P) ...(L)/... INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1.. Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5.. Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign .....Fax number ... Designated agent in Indonesia 7.......(L)/......(P) .(P) ...(L)/...

Living in Indonesia (Foreign) a. Number (if any) b. Number (if any) b. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. validation for appointment) 2. Date 4. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Date c. Date 7. Number (if any) b. line of business for headquarter company. headquarter address. Since the date of b. Date 5. Date : …………………………………… c. Date a. Number (if any) : …………………………………… b. position. Number b. Number (if any) b. Curriculum Vitae (CV) 12. Valid until 11. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. Letter of Reference a. Number (if any) b. Registration Company (TDP) a. Statement letter for labor companion . Date III. Foreign Worker Permit (IMTA) a. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Letter of Statement a.-28. Number (if any) b. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Date 3. Letter of Intent a. Certificate of graduation a. Working Programme a. Number b.

000. 6. ……………………. Signature and Occupation .-3- 8.……………. Phone Number b. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V.……………….. Domicile a. including all data and documents attached hereto.……………… Name. Province 3.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp. Full Address a. Fax Number c. Regency/City 2. correctness. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Working area IV. Number (if any) b. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. Date 9. and completeness.

Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). if the administration is not directly made by the company management. 2. . Statement on the Total Assistant Workers. Letter of Intent.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Report on the Activities of the representative office. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). 2. Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. 5. TA. Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. 3. Application Form. Copy of Company Registration Certificate (TDP). For applications for IUP3A extension. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 4. 8. additional requirements are as follows: 1. 3. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). Application signed by the company management. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. 7. For applications for Permanent IUP3A. additional requirements are as follows: 1. 6. duly stamped and affixed with company seal 9. Letter of Appointment. 3. 2.

For applications for the change in address of the Representative Office. 6. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 3. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. additional requirements are as follows: 1. 5. For applications for the change of Representative Head.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 2. Application Form. TA. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. 4. 5. 2 color photos. 4. additional requirements are as follows: 1.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). 3. if the administration is not directly made by the company management. Curriculum Vitae & Certificate. Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). Report on the Realization of Activities of the Representative Office. 6. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). . 2. Copy of TDP. Application signed by the company management. 2. Statement on the Total Assistant Workers. size 4 x 6. duly stamped and affixed with company seal.

Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Appointment. Letter of Intent. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin.-6For applications for the change of the Representative Office. 2. . additional requirements are as follows: 1.

street name.-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. 4. Filled with the value of investment in Indonesia (if any). Address of Holding Company Filled with the building name. 5. 2. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). 1. Appointment of agent in Indonesia 7. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. fax number and e-mail of holding company. . Line of Business of Holding Company 6. Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. city-postal code. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. 3. phone number.

2. 2. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. 8. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. Tenaga Asing/IMTA) 11. Address 1. 3. License for Foreign Trading Filled with number. Filled with passport or identification card number of the head of representative. 7. 9. 5. 12. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. Passport/Identification Card Number 10. . Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. 6. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. Permit for Employing Foreign Filled with number. 4. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. Workers Filled with the total number of male and female workers.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. 1. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office.

office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). Perusahaan/TDP) 8. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. ttd. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. 5. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. 7. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. 9. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. MUHAMAD CHATIB BASRI . 2. Application Filled with number and date of the application. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. 6. 3. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. 1.

................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ............... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal..... 3...... Kegiatan Usaha : …………………………………………………............ Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1..LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta....... tanggal ................... ................ perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No......... 2.. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I... yang kami terima tanggal ................... ... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .................. Nama Perusahaan : ………………………………………………….10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010...... ......... Kepada Yth...... Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………….....................................

Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Asisten kepala perwakilan 2. 4.L/.. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….P) Indonesia …… orang (.di Indonesia : …………………………………………………. Nama : …………………………………………………. 2.. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat . Alamat : …………………………………………………. b. ..P) (.. No. Tenaga ahli 3. 5. 2. 4...P) (. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap..P) …… orang (. : …………………………………………………. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal./Fax. 5.-2II...L/. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….. V. kepada Direktur Pelayanan Perizinan.di negara asal : ………………………………………………….. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.L/.. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Badan Koordinasi Penanaman Modal. Jabatan : ………………………………………………….L/. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing.L/.L/. 2. IV. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1... Alamat . Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.L/. Telp.L/.P) …… orang (. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III. c.P) …… orang (.. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. 3. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya..P) (.

Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 6. 3. a. Direktur Bina Usaha Perdagangan...-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 8. 11.. Kepala PTSP PDPPM. 4... Menteri Perdagangan. 9. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. ttd. Kepala PTSP PDKPM. 12.n. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Gubernur/Walikota/Bupati.. : 1.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. VI. 2. ………………………………. 10. Menteri Keuangan. 5.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 7. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. MUHAMAD CHATIB BASRI . Tembusan disampaikan kepada Yth.

..... yang kami terima tanggal .... . Nama Perusahaan : …………………………………………………...... No...... 3...... Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….. Kegiatan Usaha : ………………………………………………….......... 3.... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………................. II.. Telp......... : …………………………………………………................ tanggal ..................../Fax........ Alamat : …………………………………………………................. 2................. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.... ... Kepada Yth......LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta........... ........... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ......... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal...... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.. 2......... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1........

P) …… orang (. Bidang Kegiatan 5. Foto Pas photo 4x6 IV.L/.-24.. Tenaga ahli 3.P) (.di negara asal : ………………………………………………….L/. 5.. Alamat ..P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. 2.P) (.. Penggunaan Tenaga Kerja : 1... ..L/.L/.P) …… orang (. Asisten kepala perwakilan 2.di Indonesia : …………………………………………………. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3... : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III. 4. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Nama : ………………………………………………….L/.L/. 6.P) …… orang (.. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (..P) Indonesia …… orang (. Jabatan : ………………………………………………….. Status : ………………………………………………….L/..L/... Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1..P) (. V. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .

Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. d. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. nama. jabatan. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. b. b. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. c. Kementerian Perdagangan. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. Badan Koordinasi Penanaman Modal. pengimporan barang-barang tersebut. kota/tempat bekerja). d. kecuali 2. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. 3. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. nama. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. jabatan. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir.-3a. c. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan.

. Menteri Perdagangan... : 1. a......... Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . ttd.-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. 10. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.... Menteri Keuangan....... 11.... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. 9... 7......... Direktur Bina Usaha Perdagangan. VI. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya... Tembusan disampaikan kepada Yth.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A... 6. Gubernur/Walikota/Bupati. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 8... 12.. 5. .... 4..n.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing... Kepala PTSP PDPPM. Kepala PTSP PDKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI .. 3. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.

..... 2.......... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .... Jl......... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal............................. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………....LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ................ ...... Nama Perusahaan : …………………………………………………... tanggal ....................... .................. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I....... ..... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1............ Kegiatan Usaha : …………………………………………………..... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.................. 3....... Kepada Yth.................. yang kami terima tanggal ......

P) Indonesia …… orang (... No. Telp.di Indonesia : …………………………………………………. 5. 3./Fax.. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. 4.P) (. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.L/.L/.P) …… orang (.P) (. : …………………………………………………. Tenaga ahli 3..-2II. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1..P) …… orang (..L/. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. Nama : ………………………………………………….L/. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. 2. Jabatan : …………………………………………………..P) …… orang (.. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. III. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing...P) (. V. 5.... .L/. Alamat .. 6..L/.. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke . Asisten kepala perwakilan 2.. 2. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Foto Pas photo 4x6 IV. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .L/..L/.. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Alamat : …………………………………………………. Penggunaan Tenaga Kerja : 1. 4.di negara asal : ………………………………………………….

2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. nama. pengimporan barang-barang tersebut. Kementerian Perdagangan. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. b. c. jabatan. b. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri.-3a. d. nama. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. d. c. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 3. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. jabatan. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Badan Koordinasi Penanaman Modal. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. kota/tempat bekerja). 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. 2. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. .

Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. ttd. 2. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing... 12. Tembusan disampaikan kepada Yth.n. 7. 6. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . a.-4- VI.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. : 1. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 9. Menteri Perdagangan. 5.. 3. Gubernur/Walikota/Bupati. Menteri Keuangan. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Kepala PTSP PDPPM. 10.. Direktur Bina Usaha Perdagangan. MUHAMAD CHATIB BASRI . 8. 11. ………………………………………….... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. Kepala PTSP PDKPM. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..

. ............................ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan ...................... ...... tanggal ........................ (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ................................................................................... yang kami terima tanggal .................................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ............... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010........... atas nama . sebagai berikut : SEMULA MENJADI . Kepada Yth.LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta............. Nomor . serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............. tanggal ......................

Tembusan disampaikan kepada Yth.. Kepala PTSP PDKPM............ 9.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri........... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi...... 8...... : 1.-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ...... 6. Gubernur/Walikota/Bupati. 4. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.... 2..... No........ 5. 10..... Kepala PTSP PDPPM...... 11. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... a. MUHAMAD CHATIB BASRI . ... 3... 12. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. . tetap berlaku. Direktur Bina Usaha Perdagangan..n..... tanggal . Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. Menteri Keuangan........ ttd... Menteri Perdagangan. 7.

...................................... tanggal .... Kepada Yth.. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.... dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1......... .. tanggal ............... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal....... ........................ dst.............................. ........... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ................LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta...................... ............................ (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... 3........ atas nama ............................. .. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* .. yang kami terima tanggal .. Nomor ............................... 2........

Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. 2... *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 12. 7.... 5... Kepala PTSP PDPPM.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. 3..n. Kepala PTSP PDKPM. 6.** a.... sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 11... : 1... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. 8. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 4. Direktur Bina Usaha Perdagangan... Menteri Keuangan. Gubernur/Walikota/Bupati. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... Tembusan disampaikan kepada Yth... ……………………………………………. ttd... tetap berlaku...... No.. Menteri Perdagangan.. . tanggal .. 9. 10.. MUHAMAD CHATIB BASRI ..

...................................................................... .... : ………………………………............. tanggal ........ Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ....... dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**............................ : ………………………………................ dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………............................ Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui........ : ………………………………..... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………..................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………............. ............................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............. …………………............................LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth. : ……………………………….................... (dalam huruf).....................

-2Permohonan ini dibuat dengan benar... Demikian agar menjadi pertimbangan. Jabatan...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... dilengkapi dengan: a... d............ Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1... Pemohon Meterai Rp.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan..... . ........ c. b. 2..... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.... 6... Nama Jelas.... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.000. Tanda Tangan..- …………………………………...... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.....

...…. Cap Perusahaan ... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .……………….……………..20… ………. Jabatan.-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. *) pilih salah satu …...…………………… Nama Terang... Tanda Tangan. (PMDN/PMA)* : ……………………………………….. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A....

Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. g. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. d. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. m. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. permohonan perusahaan. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. c. j. data teknis atau brosur mesin.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. n. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. negara asal. e. 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. k. l. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. a. HS Code. h. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. b. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). f. i. spesifikasi teknis. o. . Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. q.

diterbitkan oleh PTSP BKPM. . Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Daftar Mesin .Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . ttd. .Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . . Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI .Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...............011/2012...........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......... 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006....... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Nomor ... Membaca : Surat PT.....011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... 4. tanggal ... bahwa permohonan PT...... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . . MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. 2........... perihal .... Menimbang : 1.. Mengingat : 1...... .. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.........LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ........... .011/2012...... 3........... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012.... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*......

.. .... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor .....tanggal ..... Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.............. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.. Alamat: .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Memperhatikan : 1............ perihal ........ PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu .. yang diimpor oleh PT. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas........ .............. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... lokasi proyek di ..... 6...-25... (dalam huruf).................... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. 2............. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.........tanggal .... (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha ... NPWP ............ tanggal .. .......sebagaimana telah diubah dengan Nomor ................. : a.. tidak termasuk suku cadang.....

... Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. d.. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012... c. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini.. b. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). b... KEDELAPAN ..-3b.q.. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Untuk itu. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a....03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat... KEENAM : a..... KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.03/2008. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara .

... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... 8... MUHAMAD CHATIB BASRI ........ 3..... ………………………………………. Kepala KPPBC.. BKPM....... Direktur Jenderal ... ttd..... Provinsi ..... Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDPPM/PDKPM. 4..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. . SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. a.. Menteri Keuangan.............. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan. 2.... 7.. 5.. sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang............................... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..... Direktur Jenderal Bea dan Cukai............... Direksi PT.... 6... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi..

. *) pilih salah satu ........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............................... b.................... Jakarta...011/2012...... ..... .....LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT......... Direksi PT........... dan memperhatikan: a. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...... c...................................... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. tanggal ................... tanggal ........... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Kepada Yth......................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ......

..... 3... dengan alasan sebagai berikut: 1.-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas.... . MUHAMAD CHATIB BASRI .. ttd. dst.......... 2.. .. ……………………………………..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.............n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. a.....

........... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.......……………………… ………………………………...……………………… ……………………………….. Jabatan.Faksimile .……………………… ………………………………..... bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat .....……………………… ………………………………........ dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….......... Cap Perusahaan *) pilih salah satu ............... atas impor mesin....……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat.LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta.. ... Pemohon Meterai Rp. Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. Demikian agar menjadi pertimbangan......E-Mail : : : : : : ………………………………......... penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............. dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar.... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.- …………………………………...……………………… ………………………………...... Tanda Tangan. 6....( dalam huruf)....000...... …………………. . tanggal.......... Nama Jelas..Telepon .

Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. d. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. dilengkapi dengan: a.-2- 1. c. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. b. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. . Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 2. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.

Tanda Tangan.….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..... MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. Cap Perusahaan .……………..…………………… Nama Terang...………………..20… ……….. Jabatan.. *) pilih salah satu …..... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A..... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ... (PMDN/PMA*) : ………………………………………..-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………...

data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. rekapitulasi realisasi impor mesin. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. p. g. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). k. e. HS Code. i. .-4LAMPIRAN : a. n. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. h. c. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). f. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. j. d. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. spesifikasi teknis. o. q. l. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). b. m. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. negara asal. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor.

Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin . Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PTSP-PDKPM. PTSP-PDPPM.Negara Asal . ttd. Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jumlah . diterbitkan oleh PTSP BKPM. Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan .HS Code .Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang . Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. MUHAMAD CHATIB BASRI .Spesifikasi Teknis . Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….. TANGGAL ............ 2.......... Mengingat : .... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK...... tanggal ...011/2012................... 2.........LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... Menimbang : 1...... ...............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... 4... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin....... 1....011/2012... Membaca : Surat PT.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... ATAS NAMA PT. perihal ..... ... . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 3.... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012................ ....... Nomor .. bahwa permohonan PT...... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .

...... ....................................... = US$............. sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$... ... tanggal ..................... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT..... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... ATAS NAMA PT...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... ...... Memperhatikan : 1.................. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. + US$.... .... dalam rangka PMDN/PMA*.......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.......... PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu ....... (dalam huruf)...sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... 2... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..-25.. (dalam huruf).... .... .. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk..... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....tanggal ... : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya.......... : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL ........ .. 6...........tanggal ........ tanggal . – US$............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............................. .... ...

.......... Kepala PDPPM/PDKPM. 6... MUHAMAD CHATIB BASRI ............ ... Provinsi . Direktur Jenderal ............... Direktur Jenderal Pajak........ 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... Menteri Keuangan..........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku............ Direktur Jenderal Bea dan Cukai..... 7.. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini................ a.......... 4... Direksi PT................ BKPM........... 8..... : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .........-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ............... ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. Kepala KPPBC. ttd.. tanggal . 3... : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf).... 2.

........... 2......... .. . bahwa permohonan PT..011/2012..... Menimbang : Mengingat : ...... tanggal ....LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………. 2.................... perihal ..... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... ATAS NAMA PT.. TANGGAL .... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. 3..... Nomor .............. 1.. 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006.... ...... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal....... .. Membaca : Surat PT..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK...011/2012...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka....

........ TANGGAL .. Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor …...................... ....... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... ........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.... 6.. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT............ (dalam huruf). ....... tanggal …........ dalam rangka PMDN/PMA*. ........... ........... (dalam huruf)... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. Menunjuk Pelabuhan/Bandara ........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu . (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..........tanggal .tanggal .... 2. sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai..... + US$........ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012.. = US$........ ................. ATAS NAMA PT.....................-24..... Keputusan Menteri Keuangan Nomor . 5.sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... ................... tanggal . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Memperhatikan : 1.........................

.............. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... BKPM. Kepala KPPBC. Provinsi ........ 6......... 3....... Menteri Keuangan........ a..... 5..... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.... 4.... 7............... MUHAMAD CHATIB BASRI ............... Kepala PDPPM/PDKPM. tanggal .. Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Direktur Jenderal Pajak........... 8....... Direktur Jenderal .. Direktur Jenderal Bea dan Cukai...... ttd..... 2.... KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..............-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)...... Direksi PT.. .

................ ............ perihal ………..........LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth....... dan memperhatikan: a. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. tanggal ........ Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ………..... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... c.. d... b...... Tanggal ………........ tanggal ... perihal ………... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………................ e..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Direksi PT...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... terkait Nomor ……………….....011/2012.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... Jakarta.. ................. ...

... 3.. . MUHAMAD CHATIB BASRI .......-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor........ dengan alasan sebagai berikut: 1.....tanggal.................. dst.....untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. …………………………………….n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2.......... ttd.. a..... ..

d........ sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor . dan memperhatikan: a...........011/2012..... perihal ………... Tanggal ……….......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. ......... tanggal .. e.. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………..... tanggal ........LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.......... perihal ……….. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..................... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………....... perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin. . Tanggal ………..... b.... c.. Jakarta. ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Direksi PT............. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..................

............ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...tanggal....... …………………………………….......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin... dst.-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. dengan alasan sebagai berikut: 1..... ttd..... 3......... .. 2... ... a...

.…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ………………………………...…. Bidang Usaha : ………………………………. 7... KETERANGAN PEMOHON 1..…………… ………………………………...LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I.…………… 4. Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ………………………………...** : ……………………………………………... Realisasi : ………………….…………… ...Nama Perusahaan : ……………………………….. Lokasi Proyek : ……………………………….. Alamat Lengkap : ………………………………......…………… 6.…………… .…………… 5..… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ……………………………….Keputusan Menteri Keuangan : ……………………………….Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : ………………….Nomor Telepon : ……………………………….…………… 2.. Izin Usaha ..Faksimile : ………………………………. *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan .………….…………… ...E-Mail : ………………………………... (nomor dan tanggal) 8.…………… II...…………… 3..…………… ……………………………….

. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar..... dengan ini menyatakan : 1.. Tanda Tangan. Pemohon Meterai Rp. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia... dan c...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.......000. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan............ PERNYATAAN : Bahwa saya.. . c... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... Jabatan.. b. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. b... 6.. 2.... d.... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Cap Perusahaan 1.... 2... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan..... dilengkapi dengan: a..... . Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.....………………………………….... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan......... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . keaslian seluruh dokumen yang disampaikan...-2III... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. nama : ………………………...... Nama Jelas.

. c. perpanjangan e. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. d. f. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku.-3LAMPIRAN : a. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. b.

Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan.

. bahwa permohonan PT. Nomor ..... . Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006................ TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL . Mengingat : 2.... tanggal . 2......011/2012. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………………. tanggal .. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. perihal ..... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Menimbang : 1..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..011/2012... ...LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………... belum selesai direalisasikan impornya..............011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK......... 3. 1. ...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. dengan alasan ... ..ATAS NAMA PT.. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin......... Membaca : Surat PT.... 4....

....... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini. 6...-25..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... a...sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........ baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya. dalam rangka PMDN/PMA*. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*. .............. Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. ……………………………………… ...tanggal .... sampai dengan tanggal ..... ....... TANGGAL ....tanggal ..... tanggal …….......... (dalam huruf).. Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor. Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........................ *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. Memperhatikan : 1.... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........... ATAS NAMA PT........ tanggal . diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... 2.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….......... tanggal .................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...............................

..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Direktur Jenderal Bea dan Cukai... MUHAMAD CHATIB BASRI ....... Menteri Keuangan..... Provinsi ... Direktur Jenderal Pajak............. Direksi PT..... . 2. BKPM.................. 5........ 4... Direktur Jenderal ..... ttd.... Kepala KPPBC.......-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1......... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 8... 3.......... 7.. Kepala PDPPM/PDKPM.. 6......

........011/2012...... ........... 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...... bahwa permohonan PT.. tanggal .... perihal ...... bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...... Menimbang : 1................ Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.... ... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...... 2........LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . tanggal .......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... 3. Nomor ........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..........011/2012............... belum selesai direalisasikan impornya..... ATAS NAMA PT..... Mengingat : ... TANGGAL ... dengan alasan . Membaca : Surat PT.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR……... 1. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan.......... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.

.. TANGGAL ...... 3...sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin......... dalam rangka PMDN/PMA*............... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. ....……..............tanggal ..... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk..-24. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012............... ATAS NAMA PT.................. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*......tanggal .. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT. Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .... 5....... (dalam huruf).....…** Nomor …………............ tanggal….. ..... Izin Usaha ………….. sampai dengan tanggal .......... 2. tanggal ......... Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………... Keputusan Menteri Keuangan Nomor . Memperhatikan : 1............. tanggal . 6................ tanggal ……......

7.................. MUHAMAD CHATIB BASRI . Provinsi . ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1... ....... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... Kepala PDPPM/PDKPM... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. 2.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 8. baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... Direksi PT.... 6.......... Kepala KPPBC.................-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini.......... BKPM........ ttd.. a....... Direktur Jenderal ........... 5........ Menteri Keuangan. 4.... Direktur Jenderal Pajak. 3..........

... Tanggal ………... c. dan memperhatikan: a. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... . Jakarta........... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... tanggal .. perihal ……….. perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin.. e....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………............... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... perihal ………...... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth......... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….. Direksi PT............... tanggal .. Tanggal ………...011/2012...... b. d..... ....

.....tanggal..untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin.. a.. dengan alasan sebagai berikut: 1.... ttd........ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... .... dst..-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor...... MUHAMAD CHATIB BASRI .n.... …………………………………….. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... 3... 2. ................

.011/2012.... Jakarta...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... tanggal ……………………. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........... tanggal . Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .... d......... .... c... Tanggal ………. perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. e.............. f. Izin Usaha………......... perihal ……….. dan memperhatikan: a...... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….......... Tanggal ………..... perihal ………. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. tanggal ..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...* Nomor …………......LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………..... b.....

...tanggal........ …………………………………….. dengan alasan sebagai berikut: 1.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. dst. MUHAMAD CHATIB BASRI ....-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor... a.untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.... 3........... ........ 2.... ...n. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA............ ttd..

............Faksimile : ………………………………........................................* Nomor ........... tanggal ……………................ ………………………………........... Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui..................... .…………………................. dengan pelabuhan tempat pemasukan …………..... dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu . mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........................................... bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………........... Alamat : ………………………………........... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ………............................... ........................................................................... ................. ........... (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun..Telepon : ……………………………….E-Mail : ………………………………............. Bidang Usaha : ………………………………........LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth.................

. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. 2.. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia......... Cap Perusahaan 1....... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi..... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. c....... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas........ Tanda Tangan. Nama Jelas. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. d... Jabatan... 6. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. b....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan..-2Permohonan ini dibuat dengan benar.... Demikian agar menjadi pertimbangan.... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Pemohon Meterai Rp.. ... dilengkapi dengan: a.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. ..000....………………………………….

j. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. m. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. g. spesifikasi teknis. . Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). negara asal. f. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. l.-3LAMPIRAN : a. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. b. i. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. k. h. d. HS Code. e. data teknis atau brosur barang dan bahan. c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis.

.20… ………..... Tanda Tangan.. *) pilih salah satu …. Jabatan........ Pelabuhan/Bandara Pemasukan .... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..……………. Cap Perusahaan ... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.…………………… Nama Terang.………………. B.... (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………..-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………..….

HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. . E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. . Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan. Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . .Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. . Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin. MUHAMAD CHATIB BASRI . Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd. Daftar Barang dan Bahan . .Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. .Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

.... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . Nomor . Menimbang : 1. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.. : 1... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006............ .. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... Mengingat 2. ... 2.................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 4.011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. .....011/2012. tanggal ......011/2012............ . perihal ............ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... bahwa permohonan PT.... Membaca : Surat PT. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT..LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………....... 3...

.tanggal ..tanggal ........ .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... dalam rangka PMDN/PMA**. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... 3... Alamat: ........ Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas..... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai... 5....... ................ Izin Usaha ………* Nomor………….... ............. tanggal ...... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ............................... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor .......sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..................... lokasi proyek di ..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ......... tanggal ... (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha ......... 2...-25... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.... NPWP ................ diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. 4........ ..... Memperhatikan : 1......... tanggal …………….................... tanggal ............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....................... yang diimpor oleh PT. KEDUA : KETIGA : ............... 6........ (dalam huruf)... ........... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor...........

... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini..................... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1...... Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan... Direktur Jenderal Pajak. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut..................-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. MUHAMAD CHATIB BASRI . b. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor... 2.... ………………………………………..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... a.... Kepala PDPPM/PDKPM.. 5...... .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Provinsi ........ Direksi PT... Menteri Keuangan.. KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. 8... ttd.... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... 7.. 6. Kepala KPPBC. Menunjuk Pelabuhan/Bandara . 4..... Direktur Jenderal .... BKPM.. dengan periode pelaporan: a.. sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang............................ 3... Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.........

Izin Usaha………..011/2012. c...... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth....... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………........ Tanggal ………... perihal ………. tanggal ........... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . sebagaimana telah diubah dengan Nomor ......... f...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .......... Direksi PT....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………........ b.............. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......... e. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... Tanggal ……….......* Nomor …………. tanggal ……………………..LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta. perihal ……….................. tanggal . perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan.......... dan memperhatikan: a.. . d......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.

. .... Menteri Keuangan... 2.-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. dengan alasan sebagai berikut: 1...n...... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... ttd..... a..... MUHAMAD CHATIB BASRI .. dst.... …………………………………… Tembusan : 1..... ..... 3.

.Faksimile : ……………………………….……………………… ...... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….……………………… Alamat : ………………………………...... bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………...............E-mail : ………………………………. (dalam huruf)...........……………………… Bidang Usaha : ……………………………….... ...……………………… ... menyatakan : 1.... Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui......... Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup..……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat .. kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. atas impor barang dan bahan..……………………… ………………………………..... ………………… dan ………………… Bahwa saya... *) pilih salah satu ............. (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.……………………… .. tanggal.Telepon : ………………………………............ dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT.LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....

....... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ...... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. 3.... Pemohon Meterai Rp.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. dan c......-2- 2. b. . Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.....000. .... ..... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya....... d.. Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan........ 6. dilengkapi dengan: a... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. c.. Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a.. b.. Demikian agar menjadi pertimbangan. Nama Jelas..... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Memahami..- …………………………………. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Tanda Tangan.. Jabatan.

harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. b. negara asal. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. c. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. . jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. e. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. h. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. HS Code.-3- LAMPIRAN : a. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. spesifikasi teknis. f. d. g. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

. Cap Perusahaan .………………..….. Tanda Tangan.... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ....... MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A...... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ....……….…………………… Nama Terang.. Jabatan..... …………….. 20… . *) pilih salah satu …..-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A.

Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui.Satuan .Negara Asal . Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan. Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. . Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan.HS Code . ttd.Jumlah . Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang .Spesifikasi Teknis . Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

...... . : 1. Membaca : Surat PT......... 2... ...... 3.. Mengingat ....... 2.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... TANGGAL ..... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....011/2012....... Nomor .............. tanggal ........ Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006...................... ....... ... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ......... Menimbang : 1... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. perihal . maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka....... ATAS NAMA PT................. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... bahwa permohonan PT...........LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .011/2012.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.

.. Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ...... PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . 6.………...-24............ (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini....... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012............ .………** Nomor………….... tanggal .... 2. 3...... TANGGAL ................. Izin Usaha .. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………….... tanggal .tanggal ............ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1.............tanggal .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ... .............................. ATAS NAMA PT............... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. dalam rangka PMDN/PMA*.........sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... 4.......... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor . Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.. ... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. 5.. tanggal ……................ tanggal .................. 5.. tanggal .......

.......... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. . Menunjuk Pelabuhan/Bandara ....... .................-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku......................... – US$...... = US$. ......... (dalam huruf)......... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$........................... (dalam huruf).....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... a. .... Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya...................... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal.. ... ...... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………. ........ Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.. tanggal .. + US$. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)..... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk...

......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1....... Kepala KPPBC..... .. 3...... Direksi PT. 5. 8... Direktur Jenderal Bea dan Cukai... 7. Provinsi ............... MUHAMAD CHATIB BASRI ... BKPM.. ttd... Direktur Jenderal Pajak... Kepala PDPPM/PDKPM.... 2............ Direktur Jenderal ..... 4................. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... 6. Menteri Keuangan..............

. perihal ……….. f...... perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. c.. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ........... dan memperhatikan: a........ e... tanggal …………………….... Tanggal ………... tanggal . Jakarta..... sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ Izin Usaha………........011/2012. d... ....* Nomor …………........ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ... perihal ………...LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth. Tanggal ………... tanggal ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....................... b... Direksi PT.

..... ... dengan alasan sebagai berikut: 1. .........untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan.....-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. Tembusan : 1... ttd. 2..... Menteri Keuangan... MUHAMAD CHATIB BASRI .........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA …………………………………………….. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..tanggal.. a.......... dst..... 3.

....... Modal Dasar b. ……………………………............. …………………………….......................... Investasi proyek (Rp/US$)* 3... RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1...... Modal Disetor 4.............. Modal Ditempatkan c....... Nama perusahaan : 2. Alamat Kantor Pusat : …………………………. Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8......... Tenaga Kerja Indonesia : .................. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7.... orang *) pilih salah satu ... KETERANGAN PEMOHON 1..... …………………………….. Nomor. Instansi yang mengeluarkan : 5..... …………………………….011/2012 I.................... Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2...... ……………………………...... : ..... ……………………………….............................................. Modal perseroan (Rp/US$)* a.. tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4.....LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK............... ……………………………....... ………………………………. NPWP : 6. : …………………………......... …………………………............. Bidang usaha : 3. ………………………………............... II.... : : : : ……………………………............... ………………………………....

..... b.. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya... 2. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.... 2........000.... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.... Pemohon Meterai Rp.... 6.. nama : ………………………. . dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. Cap Perusahaan 1.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup...... dengan ini menyatakan : 1.…………………………………….... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi........ Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Nama Jelas.. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. c. b... dan c.... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya..-2III. Tanda Tangan Jabatan... d.... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.... ......... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya...... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... dilengkapi dengan: a. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan..... PERNYATAAN Bahwa saya.

surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. d. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan.-3LAMPIRAN : a. e. Uraian dan komponen nilai investasi. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. c. . rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. b. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. rekaman NPWP. g. f.

Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Bidang Usaha . Diisi dengan nomor.Nomor . 9 Rencana Penanaman Modal . Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. .KBLI . Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

MUHAMAD CHATIB BASRI .Modal Ditempatkan . 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp. Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya./US$) 12 Modal Perseroan . Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi. Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.-5. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Modal Dasar . ttd.Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

......... Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : ........ Nomor........................ 6......... setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1........................ : .... 5............................................. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat........... tanggal .... .................... .. 7...................... Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI............... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : .........LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta........................................... . ...... : ................................. 2......................... 3.............. Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor .... Keterangan 4...

.. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia....-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011..... rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 4. Uraian dan komponen nilai investasi. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Perusahaan yang bersangkutan. 2.. MUHAMAD CHATIB BASRI . BKPM.. BKPM.. Kepala Pusat Data dan Informasi. *) pilih salah satu. terlampir kami sampaikan: 1... Demikian atas perhatian dan kerjasamanya.. Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *. Tembusan Disampaikan Kepada Yth. 4.. khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru. 2. 3... 3... ttd. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... Sebagai bahan pertimbangan. : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ……………...... kami sampaikan terima kasih.

............................ ...... Izin Usaha 12.............................................................. No................ ....... **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11.................. ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) .....Provinsi .................................. ..................Kabupaten/Kota 4...................... ...................... : (Kode Section)…..... : ...LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : .................................................Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : ... Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7.......................................................... Tanda Daftar Perusahaan ...........................................................Tanggal TDP ....... No......Tanggal Akhir TDP 9........ Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10..................................................................................Nomor Referensi ...... ....... .... .................................... : ........................................ Nomor Faksimile 6..................... 2..................................... .........................................................…………………......... Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan .................................... .. Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8................... Nama Bank ** ..... ..... .. Bidang Usaha 13.......... IDENTITAS PERUSAHAAN 1........................................ 3. Nomor Telepon 5................ ............ Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A................... .................................................................... No..... No................. ..................... Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : .......................................... .................................. ..................................................................................... ... No...........

IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No.-2- 14. Paspor (untuk WNA) 2. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) 3. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. IMTA (untuk WNA) No. IMTA (untuk WNA) No. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. Paspor (untuk WNA) 4. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No.

.……………. nama : ……………………….- ……………………………… Nama terang.. d. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... PERNYATAAN Bahwa saya... c. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan..20…… Direktur Utama Meterai Rp.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup...000. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat...... dengan ini menyatakan : 1.. dilengkapi dengan: a...-3C... tanda tangan... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Jabatan.. dan c... b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. 2..………. …. b. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. 6. . Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..

Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. 3. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 9. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 2. Asli API-P lama. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. 4. Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 5. 10.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. Kartu Izin Tinggal (KITAS). Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 8. 7. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. 6. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. . Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan.

surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. melampirkan: 11. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Referensi asli dari bank devisa. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. anggaran dasar. 9. 10. kepemilikan saham. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. 12. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U).-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. 4. perjanjian keagenan/distributor. Diplomatik/ 2. 3. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Asli API-U lama. perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. bagian (section). b. 8. 5. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). a. dan/atau c. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 13. 6. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. 7. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Kartu Izin Tinggal (KITAS). Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). .

7. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. IDENTITAS PERUSAHAAN No. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. 2. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. 9. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. NPWP Perusahaan 3.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. Kementerian Keuangan. 6. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. 4. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. 10.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. . Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). 8. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. Aspek 1. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga).Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana .

14. Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri.-7- 13. Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code. .

Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.-8B. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. 1. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kementerian Keuangan. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P.

............................................................................. a............. Nomor Izin usaha di bidang industri : ............................... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : .......... Alamat kantor pusat : ..................................... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u.... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : .......... Nama Penanggung jawab : ........ Ditjen Daglu............................ atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : .............. NPWP : .............. Direktur Impor....... Telepon : ... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ................ Kemenkeu...................................... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)... Faksimile : .......................................... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1...................b.................... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali..................... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ........ 4............. Ka............. Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia................................................... Nomor Surat Ket................ 2.....LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………............................n................................. Domisili/sewa/kontrak : .. Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai. 3... tentang Angka Pengenal Importir (API)....... Nomor Akta Notaris/Perubahan : ..........................

3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. b. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. KTP No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. c. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ……………….-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. Nama Alamat Rumah Jabatan No.. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. KTP No. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. KTP No. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). 3 x 4 4. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. Nama Alamat Rumah Jabatan No. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. .

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. f..-3d. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. e. tembusan kepada Direktur Impor. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b.. ttd. g. maka API Nomor ………………. pengaktifan kembali. dan d dilakukan oleh ………………. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap.. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. Pembekuan. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. tanggal ………………. c. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. di mana API diterbitkan. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. c. MUHAMAD CHATIB BASRI .

...................................................... Nomor Surat Ket........................... Kemenkeu................. Nomor Akta Notaris/Perubahan : .. API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali... Faksimile : .. 4.................. Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : ...b........................................... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) .... Telepon : ........................... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u................................ 2............. tentang Angka Pengenal Importir (API)....................... NPWP : ............................................................ Alamat kantor pusat : ................................................. Ditjen Daglu.... Domisili/sewa/kontrak : .................... Ka... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai......... Direktur Impor........... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ..... Nama Penanggung jawab : ....... Nomor Izin usaha di bidang industri : ................. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1........................................................... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : .................. Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : .. Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia........................................ Jenis bagian barang yang dapat diimpor : ..... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U)...................... 3..................................................................... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ............................LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ……………….......n.. a................

3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. KTP No. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). pengurus/direksi dan alamat perusahaan. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No.. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. . (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. b. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. 3 x 4 4. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2. KTP No.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. 3 x 4 3. c. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). Nama Alamat Rumah Jabatan No. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ……………….

. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. tanggal ………………. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. c. c. maka API Nomor ………………. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. e.-3d. MUHAMAD CHATIB BASRI . API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. tembusan kepada Direktur Impor. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. pengaktifan kembali.. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. dan d dilakukan oleh ………………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ttd. g. f. Pembekuan. di mana API diterbitkan. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. bertempat tinggal di ____________. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.... bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______.. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini... Warga Negara_________. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)... berkedudukan di _________.. MUHAMAD CHATIB BASRI . pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.. Warga Negara _______.. ttd.LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:....(tgl/bln/thn). pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. dan beralamat di ________. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal. ___________.. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. ___________. perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. bertempat tinggal di ____________.

holder of Identity Card (KTP)/ Passport No... All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer... Therefore. ______________. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________... having his address at ____________. (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney. The undersigned below: ____________... of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No.. having its registered office at ___________.. MUHAMAD CHATIB BASRI . (dd/mm/yyyy). _____.......... having his address at ____________... Citizen of _________.. ttd.LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number.. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Citizen.. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer. (hereinafter referred as the “Authorizer”). This Power of Attorney signed by both parties on this day.SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : ……………………………………………………... be domiciled in_________. ______________. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________.

. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini... ___________........LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:...... ___________. bertempat tinggal di ____________................... bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______....... Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________.perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________...... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.............. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)..... ...... berkedudukan di _________.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No........... bertempat tinggal di ____________..... Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. dan beralamat di ________.. Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal... BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya... (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ……………………………………….. Warga Negara _______.... Warga Negara_________... termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM......

MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.(tgl/bln/thn). Surat Kuasa ini ditandatangani _______.-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. oleh kedua belah pihak pada hari ini.

having its registered office at ___________.... the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information...... taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM...... ______________.. . ______________. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services............. holder of Identity Card (KTP)/Passport No. Citizen. Therefore. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No.......... (hereinafter referred as the “Authorizer”)... having his address at ____________.... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______.LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number..... of _________......... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________. Citizen of _________. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________..... For the above purpose........ be domiciled in_________.. having his address at ____________... The undersigned below: ____________..... (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: ……………………………………………………... BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney..... BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer.........

by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. _______________.-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. (dd/mm/yyyy). This Power of Attorney signed this day. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.

LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->