LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. Keterangan rencana kegiatan. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. : a. b. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. c. d. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. untuk sektor jasa. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. permohonan dilampiri : a. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). Persetujuan 2. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. . yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. II. untuk industri. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia.

apabila ada. Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). Keterangan Pemohon. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. . e. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. d. wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan.-8b. dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. 5. 4. c. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status).

A. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 1. perusahaan Keterangan 2. I. b. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. . untuk : a. b. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. a. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. 1. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. b. B. untuk : a.

dalam hal BUMN/BUMD tersebut . d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.. c. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Nama Perusahaan a. b. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. e.10 a. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. E-mail 2. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Commanditaire Vennootschap (CV). f. dengan e-mail pimpinan b.

. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. b. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. tanggal. Commanditaire Vennootschap (CV). nama notaris. tempat kedudukan notaris. nama notaris. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.. a. nama notaris. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. tanggal. c. tempat kedudukan notaris. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. b. d. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). Alamat kedudukan perusahaan a.11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. 3. tanggal. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. Akta Pendirian (dan a. tempat kedudukan notaris. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya.

NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . kelurahan. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. . serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.. 2. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). provinsi. nama notaris.12 - e. tempat kedudukan notaris. f. Lokasi Proyek (Alamat. kabupaten/kota. dari nama jalan. dapat sebagai lampiran terpisah. Produksi dan pemasaran per tahun a. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. 5. II. tanggal. 3. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. 4. 1. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. kecamatan.

bar dan lain-lain. .Khusus untuk bidang usaha jasa. Kolom Keterangan g.. restoran. Rencana Investasi .Khusus untuk bidang usaha industri. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha industri. Kolom Ekspor (%) f. 4. . (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa.13 b.) . . diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton).Khusus untuk bidang usaha industri. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. a. 5. Tenaga Kerja Indonesia 6. dan lain-lain ). Kolom Kapasitas e.Khusus untuk bidang usaha jasa.Khusus untuk bidang usaha jasa. perumahanketerangan luas tanah. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor. . . diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Kolom Satuan d. luas bangunan perunit. c. . Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.

b. biaya air. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. dan lain-lain. biaya pembelian barang dagangan. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. 7. b. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. untuk : a. biaya sewa kantor. furnitur. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Pembiayaan a. kendaraan operasional.. d.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. biaya telepon. dan lain-lain. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. untuk : a. alat tulis kantor.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. biaya listrik. . Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. c.

b. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV).15 b. c. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Alamat dan negara asal a. persentase d. %**) . b. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. c.

b. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. c. I. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. 1. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. untuk : a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. . a. c. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. d. A. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. b. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association.. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. 2. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon.. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. Nama Perusahaan a. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. Diisi sesuai perusahaan. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. 4. dengan e-mail pimpinan b. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. . E-mail 2. b. a. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. b. B. 1. 3. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.17 d. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Alamat kedudukan perusahaan b. nomor dan tanggal Akta. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. 3. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan.

KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. 1. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. dapat sebagai lampiran terpisah. 5.Khusus untuk bidang usaha industri.. Kolom Satuan . Kolom KBLI c.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . kecamatan. provinsi. 6. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. kelurahan. 2. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) . . kabupaten/kota. 3. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). Produksi dan pemasaran per tahun a. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. dari nama jalan.Khusus untuk bidang usaha jasa. Lokasi Proyek (Alamat. II.

Kolom Kapasitas .  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun).Khusus untuk bidang usaha industri. a. furnitur. Kolom Ekspor (%) f. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. .Khusus untuk bidang usaha industri. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Tenaga Kerja Indonesia 6. kendaraan operasional. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. alat tulis kantor.Khusus untuk bidang usaha jasa.. e. biaya sewa kantor dan lain-lain. 5. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. Rencana Investasi . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. bar dan lain-lain. . dan lain-lain). luas bangunan perunit.Khusus untuk bidang usaha jasa. Kolom Keterangan g. 4. . diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. . restoran.19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. perumahanketerangan luas tanah.

c. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . a. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : ..20 b. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. b. biaya air. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). 7. . Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Untuk yang telah berbadan hukum. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp).Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. d. b. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Pembiayaan a. biaya listrik. biaya telepon. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. untuk : a. Untuk yang telah berbadan hukum.

diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham.. %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. b. d. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. b.21 c. Untuk yang belum berbadan hukum. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Untuk yang telah berbadan hukum. Badan Hukum Indonesia : . .Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. d. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. untuk : a. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. persentase c. d. c. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham).

Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Diisi sesuai perusahaan. Nama Perusahaan a. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Commanditaire Vennootschap (CV). d. . Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah.. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. b. 1. I. dengan e-mail pimpinan b. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. E-mail 2.

23 e. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. 3. Commanditaire Vennootschap (CV). Alamat perusahaan kedudukan a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tempat kedudukan notaris. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). nomor dan tanggal . tempat kedudukan notaris. tanggal. nama notaris. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. Akta Pendirian (dan a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah.. a. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. f. b. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. nama notaris. tanggal. c.

atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. 4. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. nama notaris. nama notaris. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. d. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. dapat sebagai lampiran terpisah. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal.. tempat kedudukan notaris. . 1. f. e. 5. tanggal. II.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. untuk : a. .NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. . b. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. . Badan Hukum Indonesia : . Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b.. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. d. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : .31 Modal Perseroan a. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. b.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. c.

c.. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. d. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. ttd. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. c. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. MUHAMAD CHATIB BASRI .32 b.

DATA PROYEK : 1. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. NPWP : ……………………………………… 3. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Bidang Usaha : ……………………………………… .LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Lokasi Proyek a. sebagai berikut : I. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Alamat : ……………………………………… b. Faksimile : ……………………………………… f. Provinsi : ……………………………………… 5. E-mail : ……………………………………… 4. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. diisi dengan nomor. Telepon : ……………………………………… e. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Provinsi : ……………………………………… d. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6.

.... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.. 9.tentang modal perseroan pada butir c. (m2/ha) : . Tenaga Kerja Indonesia 11..-2- 7.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . a. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. Permodalan : : ……………. …………………....L /. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. ….. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………..... P) a.... 1 =Rp. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8. orang (. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan..) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Luas tanah (Beli/Sewa) 10...) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b....

3. 2. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini.-3- d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . III. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. . barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. 4. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM.

Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. d. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. : 1.... Menteri Keuangan.. ………………………………………….. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. 4. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya... 3. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.....-4- IV. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. ... c. 2. Menteri Dalam Negeri. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. dan untuk selanjutnya PT. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. . Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. b. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri. 2. Tembusan disampaikan kepada Yth.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. ……. LAIN-LAIN: 1. dengan periode pelaporan: a.

Direktur Jenderal Pajak.-53. Gubernur yang bersangkutan. 9. 10. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 5. 4. Gubernur Bank Indonesia. 11. 17. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 13. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. MUHAMAD CHATIB BASRI . 12. ttd. Bupati/Walikota yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 15.p. 14. 8. 7. Menteri Lingkungan Hidup. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 16. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 6.

LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Provinsi d. Faksimile f. Alamat Kedudukan Perusahaan a. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. Rekomendasi/Izin Operasional 6. diisi dengan nomor. Kabupaten/Kota c. Pemerintahan Daerah Provinsi. Provinsi 5. E-mail 4. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Telepon e. sebagai berikut : I. Lokasi Proyek : a. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Alamat b. DATA PROYEK : 1. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. Kabupaten/Kota c.

. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.... Modal Perseroan (satuan dalam Rp........ Permodalan : a. 8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a.... …. 1 =Rp.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Tenaga Kerja Indonesia 11. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b...tentang modal perseroan pada butir c. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. P) (satuan dalam Rp. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Sumber Pembiayaan : …………….. (m2/ha) : . Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. orang (. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$. 9..-2- 7...L /. ………………….

Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 4. 3. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. . Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi.-3- d. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. III. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1.

. 3. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK.. sebagai perusahaan penanaman modal asing. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1....... d. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip..... Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT. ... c... Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.... 4... seluruh anak perusahaan PT. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... . maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.-42.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). dengan periode pelaporan: a. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.. 2.... maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal . Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Dengan telah tercatatnya PT.. b. 2.... Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. LAIN-LAIN: 1. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.... Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi...

. 2.. ttd. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.. Menteri Dalam Negeri... Gubernur Bank Indonesia. 7... ……. 9.. 8. MUHAMAD CHATIB BASRI . Gubernur yang bersangkutan. 18. 16.. 14. 12.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 17. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 3. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). : 1. Menteri Keuangan. 15. 5. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia. Menteri Lingkungan Hidup... Bupati/Walikota yang bersangkutan. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 6. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Tembusan disampaikan kepada Yth. 13. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 19. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 11. Direktur Jenderal Pajak. ………………………………………………. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4.-53..

Kabupaten/Kota c. Bidang Usaha : ………………………………… . tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat b. Provinsi d. Kabupaten/Kota c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. sebagai berikut : I. Lokasi Proyek a. Telepon e. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. DATA PROYEK : 1. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. NPWP 3. Faksimile f. Alamat Kantor Pusat b. diisi dengan nomor. Nama Perusahaan 2. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. E-mail 4. Pemerintahan Daerah Provinsi.

...L /. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b... Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$... ….. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.. Tenaga Kerja Indonesia 12. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .-2- 8... orang (. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. 1 =Rp. 10. …………………... (m2/ha) : .. Luas tanah (Beli/Sewa) 11.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.. Permodalan : : …………….... Modal Perseroan (satuan dalam Rp. P) (satuan dalam Rp... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. a..) a..tentang modal perseroan pada butir c.

FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 4. 2. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. III. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas .-3- d. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

Direktur Jenderal Pajak. 6. 11. Gubernur Bank Indonesia. c. Bupati/Walikota yang bersangkutan. . Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini.. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 13. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). LAIN-LAIN: 1. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). b. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. 2. 2. 5. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). 14.-4IV. : 1. ……. Menteri Dalam Negeri. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 4. 3. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Gubernur yang bersangkutan. 3. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 8. 9. 7. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 4. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 12. Menteri Keuangan. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Menteri Lingkungan Hidup. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 10.p. d. dengan periode pelaporan: a.

16. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi).-515. 17. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).

sebagai berikut : I. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. DATA PROYEK : 1. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Faksimile f. Provinsi d. Kabupaten/Kota c. Rekomendasi/Izin Operasional 7. Alamat Kantor Pusat b. E-mail 4. Alamat b.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. NPWP 3. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Nama Perusahaan 2. diisi dengan nomor. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Pemerintahan Daerah Provinsi. Kabupaten/Kota c. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. Telepon e. Lokasi Proyek a.

. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. P) (satuan dalam Rp. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$.L /......... Permodalan : : ……………... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. ….atau US$) a.tentang modal perseroan pada butir c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. ………………….. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor... 10.. Tenaga Kerja Indonesia 12... 1 =Rp.. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Luas tanah (Beli/Sewa) 11. a.. orang (. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. (m2/ha) : .-2- 8.

. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. III.-3- d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 3. 4. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini.

Menteri Dalam Negeri. 11.. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum.p. 12. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. 5. 9. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Menteri Keuangan. 2. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 3. Gubernur Bank Indonesia. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.. c. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. dengan periode pelaporan: a. 6. b. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). 4. ……. 2. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. . : 1. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. 4. LAIN-LAIN: 1. 7. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. ……………………………………. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 13. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 8. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. d.-42. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. 10. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Lingkungan Hidup.

Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Gubernur yang bersangkutan. Bupati/Walikota yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. 18. 19. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). 17. 16. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-514. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 15.

............. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.... dan memperhatikan: a.** .LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta. tanggal... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal ....... Direksi PT............... ...... perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT…........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . Kepada Yth... c..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... b.......

...... …………. *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA....... MUHAMAD CHATIB BASRI ............. 2.. ........... dst... ...... dengan alasan sebagai berikut: 1............................. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....……. ... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK.. 3....-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas.. ttd........ ..

.......... ..LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan)... sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : . dan seluruh perubahannya.........

.-2- PERNYATAAN Bahwa saya.. d... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.. b.20……...………... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .... dengan ini menyatakan : 1. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Pemohon. dan c.……………….. c...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.000.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a..……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.... 2. b.... 6. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. ... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. dilengkapi dengan: a... …………………………. nama : ………………………. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup...... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan..

yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). f. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan.-3- LAMPIRAN : 1. Modal perseroan. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). d. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Alamat perusahaan. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. dan seluruh perubahannya. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. 2) untuk sektor jasa. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. b. 2) bukti diri pemegang saham baru. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. antara lain jika terjadi perubahan : a. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. c. . Nama Perusahaan. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. Penyertaan dalam modal perseroan. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. 2. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. e. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. Bidang usaha dan jenis produksi. 3.

5. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. 6. g.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. . Nama badan hukum pemegang saham. 4. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia.

7. . Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan. Masa Berlaku izin usaha.Rekaman perjanjian pinjam pakai. . Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart).Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. 3. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). 4.Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi.-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. 5. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). c. Lokasi Proyek. . dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. b. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. data teknis mesin. . . 2. dan lain-lain).Rekaman sertifikat Hak atas tanah. antara lain jika terjadi perubahan : a. 6.

j. Luas tanah. Perkiraan nilai ekspor per tahun. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. 1. Fasilitas penanaman modal. 4.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. . f. m. i. Alamat korespondensi/perusahaan.Jika telah berbadan hukum Indonesia. Aspek Nama perusahaan Keterangan . Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. Tenaga Kerja Indonesia. 2. ekspor %). 2) Modal perseroan. h. kapasitas. KBLI. Bidang Usaha. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. 3. e. Rencana waktu penyelesaian proyek. . n. satuan. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. c. NPWP. Rencana investasi. d. k. l. Nama perusahaan. Produksi (jenis barang/jasa. b. g. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. Lokasi proyek. Nama badan hukum pemegang saham.Jika belum berbadan hukum Indonesia. antara lain : a. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan.

Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. ttd.-7- 5.

tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. Lokasi Proyek a. Alamat b. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. diisi dengan nomor. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Kabupaten/Kota c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. NPWP 3. sebagai berikut : 1. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Telepon e. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. E-mail 4. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Nama Perusahaan 2. Pemerintahan Daerah Provinsi.tentang modal perseroan pada butir c. Faksimile f. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.

..………… (US$.. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b.... . Nama perusahaan 2..………… Rp ..... Faksimile f..... Kabupaten/Kota c.. Alamat b...... Bidang Usaha 6.. …...) Rp.. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8.. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b.………… (US$..... Provinsi 5.... ………….... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Lokasi Proyek a. Rencana Investasi a...) Rp....... NPWP 3..………… Rp ....………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp..-2- 8...........………… Rp ....………… Rp ..... 1 =Rp..... US$..………… Rp....………… Rp.......... Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$.………… Rp .... E-mail 4.………… Rp . Provinsi d. Data perubahan KETENTUAN 1. Alamat Kedudukan Perusahaan a..………… Rp . …………. Telepon e.... Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7.………… Rp ..... Rp ... Kabupaten/Kota c.………… Rp ..

.... (m2/ha) (Sewa/beli) …....... tetap berlaku sebagaimana adanya.... …….... Menteri Lingkungan Hidup...... ... barang dan bahan Catatan : LAIN..………… Rp ........ Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13.Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12.. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. : 1.………… Rp . ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 2....………… Rp .. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor . tanggal .. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Menteri Dalam Negeri.... Orang (… L/… P) Rp .. dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya...………… Rp ................. 7... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya.....p........... 5.. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini...-3- 9. Orang (… L/… P) Rp . 4.………… Rp ...………… …. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin........... 3.. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).....………… Rp .... Tenaga Kerja Indonesia 11........... 6.………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1..………… Rp.. Menteri Keuangan..............Modal Sendiri ...Laba ditanam kembali .. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan... Luas Tanah 10. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.. 3... Gubernur Bank Indonesia. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.... Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini...………… Rp. Sumber Pembiayaan ..LAIN : …... 2...... .. Tembusan disampaikan kepada Yth...

Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Direktur Jenderal Pajak. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Gubernur yang bersangkutan. 12. 13.-4- 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 15. 16. 10. 14. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 17. 9. 11. MUHAMAD CHATIB BASRI . dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Bupati/Walikota yang bersangkutan.

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

......... dst......……...... 3... MUHAMAD CHATIB BASRI .. 2. ttd.... ...-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas..... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . ................... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... ........................... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... dengan alasan sebagai berikut: 1.........

...................................................................... Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol........... : ..... : .................... : .................................. Bidang Usaha 4.Faksimile .................... : ...................... Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS).............. : ..................................................................... ....................... Nomor dan Tanggal) b..................E-mail 8................ : ..........................................................................Nomor Telepon .......................................... Alamat Lokasi Proyek/Pabrik ........ : ...... : ..... : ....................... Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4).................... : ........ Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris........... Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6.......................... : ...... Nama Perusahaan 2................ : ..... KETERANGAN PEMOHON 1........ : ...................................... Alamat Kantor Pusat .......................... a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL).Nomor Telepon .....................................................LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I............. : ...... : ........................................... Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : .................. Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3...... : ..........................................................................Faksimile ............................ Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5............. a........................................................... : ...... : ....E-mail 7...

.... Sumber Pembiayaan a.. REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1.. Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4. Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6. Nilai Ekspor per tahun 3....Mesin & Peralatan : ……………………………… . Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c.. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap …. ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No.……......... …..... …... Jumlah (a+b) : ……………………………… 5...……… ……… ……… ……..... Modal Tetap : ……………………………… .. Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ ……........ Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2.…….……… …........... Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : ................ …….-2- 9........ .....Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… . Laba yang Ditanam Kembali c........... : ......... 10.……........ Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… .. Modal Sendiri b.. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a.Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b..... ..........Bangunan / Gedung : ……………………………… ...

.Koperasi ... Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b. …………. Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10. dengan ini menyatakan : 1. Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) …………. Modal Disetor 8.. …………..... …………. Modal Perseroan a. …………. Tenaga Profesional ...PERNYATAAN Bahwa saya. …………. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. Modal Ditempatkan c.. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… .... lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a.. ………….. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b. ………….... …………. Tenaga Kerja a...Manager . Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III.. . ………….. ………….....-3- 7. …………. …………. Modal Dasar b....PT. : Komisaris Direksi . (Diisi untuk Indonesia (L/P) …………... Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a..... …………... …………........ : Pimpinan b. Izin Usaha Jasa 9...... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .Tenaga Ahli c.. Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. …………..... …………. Pimpinan Perusahaan .......... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. nama : ………………………..

………………………… Nama terang. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.-4- 2. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. c. dan c. d. . …………………………..20…. b. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. Meterai Rp. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.6. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. Direktur Utama.000. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang. dilengkapi dengan: a.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.………. b. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Mengetahui/Menyetujui.

d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 7. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 8. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. 9. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 4. 6. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 3. 11. . Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 2.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. 5. Rekaman NPWP perusahaan. 10. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan).

7. 16. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. Asli SIUPL Sementara.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 3. 11. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 10. 5. . Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. kode etik. 12. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekaman neraca perusahaan . Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . 2. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 8. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 9. Rancangan program kompensasi mitra usaha. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 13. 6. dan peraturan perusahaan. 14. 4. Rekaman NPWP perusahaan.

e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman neraca perusahaan. . Daftar surveyor pada kantor cabang. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. 2. d) Daftar riwayat hidup. Asli Izin Usaha Jasa Survei . 8. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 4. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 5. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. 20. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. 18. 7. Rekaman NPWP perusahaan. 14. 6. 9. 3. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . 11. 19. 12. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 15. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. 10. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 17.

Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 14. 12. 15. 7. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 5. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 4. 16. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 10. Rekaman domisili kantor pusat. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. 9. . 11. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 3. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. Rekaman TDP Kantor pusat. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Asli IUP4 . 2. Rekaman neraca perusahaan. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. Rekaman NPWP perusahaan. 8. di atas meterai cukup. 6. d) Daftar riwayat hidup.

19. 20. 21. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. 18. Rekaman IUP4.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. . Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang.

c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. 4. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. 14. 16. 13. Rekaman domisili kantor pusat. 6. 3. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Data Badan Usaha atau company profile. Asli IUJK. 9. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK).10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman neraca perusahaan.. 8. . Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 2. 5. 11. 10. 7. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 12. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan.

provinsi. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. Kementerian Keuangan. provinsi. kecamatan. Aspek 1. Diisi sesuai dengan nomor akta. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. tanggal. 4. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. 2. kabupaten/kota. nomor faksimile dan e-mail. nomor telepon. 7. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. kelurahan. nama jalan. kabupaten/kota. KETERANGAN PEMOHON No. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). nomor telepon. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. kecamatan. kelurahan. nomor kode pos. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4)..11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. dan notaris yang mengeluarkan. nomor telepon. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. nomor kode pos. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. Akta Pendirian dan perubahannya b. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). Diisi dengan nama gedung perkantoran. tempat/tanggal lahir.

. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). furniture. Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). dll.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. kendaraan operasional. 3.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. alat tulis kantor. II.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. . REALISASI PROYEK No. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. 2. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4. 3. Nilai realisasi investasi untuk a. perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. 1. 4.12 - 10. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha). Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.

Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. terdahulu atau sewa. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. Penggunaan Tanah b. b. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. Sumber Pembiayaan 7. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. Modal Perseroan 8. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. biaya telepon. biaya listrik.. b. Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. b. c. b. c. dll. . a. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). menggunakan proyek 6. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan.13 - 5. Tenaga Kerja 9. a. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. a. biaya air.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.14 - 10. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan.. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .

…. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .... . Pembinaan dan Pengembangan Industri. .…..…...….. Undang-Undang ..... (Tentang KEK atau BPKPBPB).….... 4.. Peraturan Pemerintah .. atas nama PT.. Provinsi ..... . atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor..... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ......….....LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ..... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. (Kementerian teknis terkait).... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha ..... 2. Tahun .…. Pemerintahan Daerah Provinsi. 3..... 5........ Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..….... * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a. tanggal ...…......…........ yang bergerak di bidang usaha .…. b.............. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. dengan lokasi di Kabupaten/Kota .. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1.

........................ Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ........ MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha ..... Bidang Usaha 4. 7. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ........ Peraturan Daerah Nomor ........... (Tentang Penunjukan Administrator KEK)... 10....... Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : ........ : ......... : ..........................................….. Tahun ........... Nomor ...... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....................... Peraturan Presiden Nomor ..... : ................... : No.................. ...….............. Nomor perusahaan 5.... : ...... ......... (khusus bagi bidang usaha industri) ...…..........-26......................... perubahannya b.. (Tentang Pendelegasian Kewenangan)... tanggal … oleh Notaris…...…...... 7......... : .* penanaman modal dalam negeri: 1......... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3...................... (Tentang Pembentukan SKPD)............... Akta pendirian dan kepada perusahaan : ............….... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... NPWP 6..…. a.. Nama Perusahaan 2........ Pengesahan/Persetujuan/ : No.......................... : ..... . 11...…............... 9............ Peraturan Menteri Teknis .....…....... (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha ....................... Alamat a. 8............. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : .).......... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b................... tanggal .................

........Setara ........…P) : ...... Modal Tetap ....... atau US$....…........... 9 ....... ..... Jumlah b... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa ........................) ..: ............ **** b.........Sub.... …..…L/.... Pemasaran (bila ada ekspor) .....Bangunan dan gedung ...... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...........Mesin dan peralatan .....…....Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).Pembelian dan pematangan tanah ...... % ( ........ …..... Jumlah 10.. : ….......Orang (.................... : ........... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ...... : : : : : …...... …............. KBLI ............... Satuan ….. sedangkan untuk jasa dalam Rp......... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru..-38. Mengajukan izin perluasan : a.... ton (untuk satuan produksi bukan ton... ...... Kapasitas Keterangan ….......Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ....Lain-lain ..... a. Penggunaan Tanah : …............. …......) ekspor Keterangan: ****) ........... Tenaga Kerja Indonesia 11. m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b............ Investasi (Rp........Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor....... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2... .....) : a......

3. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). c. d. Menteri . Kepala BKPM c..q. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.. 2. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. Kepala PDPPM. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan... Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 2... MENTERI . b. Tembusan disampaikan kepada Yth.. : 1.. (kementerian teknis terkait). Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …..-43.n. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……………………………………….. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDKPM.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). .. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). kepada : a.

11. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5.-53. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 7. Gubernur yang bersangkutan. 6. Direktur Jenderal Pajak. MUHAMAD CHATIB BASRI . 8. 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 4. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). ttd. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 9.

.. 2.. . Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. 7...... ... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha ...* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33).. 4. (Kementerian teknis terkait)...... Keputusan Presiden ..…... Tahun ... dengan lokasi di Kabupaten/Kota . tanggal ...........…...* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a. 5.. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.. Pemerintahan Daerah Provinsi......…. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor ... b... (Kementerian teknis terkait)............. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal....….. Mengingat : 1...…..LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA .. Peraturan Pemerintah ...... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a...….….. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...…..…........…. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Pembinaan dan Pengembangan Industri....... yang bergerak di bidang usaha ... 6.... atas nama PT...…... 3.. (Kementerian teknis terkait). Undang-Undang .. Provinsi .….

... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor .... Akta pendirian dan : ..........................….. 12. a. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ....................... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ....... : .. …. Peraturan Menteri ...Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .................. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ............ Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. perubahannya b.... Alamat a. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1. : Nomor...... ................. Nomor perusahaan 5....... (khusus bagi bidang usaha industri) 8................ : .................................................. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.......................... tanggal ..... Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7.......... : ..... : ... % ( ......... (Kementerian teknis terkait)..... Pemasaran (bila ada ekspor) ...... Nama Perusahaan 2... tanggal … oleh Notaris….... : ...... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)................. 10................... : .......... Bidang Usaha 4... NPWP 6........................... 11................................. Peraturan Menteri ..….............................. : ............ a.......................................... ........... 9...…........ 3...-28................. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b... **** b......…........................... …....) ekspor ..

... Kepala PDPPM. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru........ Investasi (Rp.. ton (untuk satuan produksi bukan ton............ Kepala PDKPM.......Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… .... b. Tenaga Kerja Indonesia 11. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan......... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.-3Keterangan: ****) ........Mesin dan peralatan ........ atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2..Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ....q.......Bangunan dan gedung ................ Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).......... ….. 3.... …........ atau US$) a.. .......... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya............... . Modal Tetap ........ Kepala BKPM c........... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..) . Jumlah 10......Lain-lain ...... kepada : a... Mengajukan izin perluasan : a........Pembelian dan pematangan tanah ...…P) : ................ : ...... Penggunaan Tanah KEDUA : : …....Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .Orang (..... ….....Setara ....Sub..... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..... c....... ….. : : : : : ….Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 . Jumlah b..... sedangkan untuk jasa dalam Rp.…L/.... : …. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.... atau US$..

Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). Direktur Jenderal Pajak. KETIGA : Izin Usaha …. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Gubernur yang bersangkutan. 2.. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota)... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. : 1. 3. 2.. 7..-4d. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 8... Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.n. Menteri ... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 10. 6. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 9. 5... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. 3. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a... KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. MENTERI . 11. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi).. 4.... (kementerian teknis terkait). dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1. .. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).

-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.

.. Penanggung jawab Perusahaan Nama : ................................................. dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : ...................….................................................................. Pas photo 4x6 ........................................ ........................................................ : ........................... : ............. Jabatan : .......... tanggal .......... : ...............................................….................................. Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ………............................................................................................ tanggal ………........................................................ Nomor Telepon/Faksimile : ................ serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri..LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor.......... : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : .................................... Alamat tempat tinggal : ....... : .................................................... Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor……….......................................................................................................................................................................................

. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual.... 5......... Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung.. ......... Dilarang melakukan kegiatan : a.. Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal............ Memberikan komisi... pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian...... Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM...... - 6. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung.................... Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi...... orang (….. Usaha perdagangan masyarakat. Tenaga kerja Indonesia : …..... ... 2........ P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft.......-2Investasi (Rp/ US$) : …………………...... L /…............... .............. .... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. .......... d....... atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan... c. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan.................... Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami...................... e............ BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis ...... 3.......... b..... dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya. yang dikaitkan dengan penghimpunan dana ........... 4. bonus.......………….. maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1........................

2. Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDKPM.n. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. : 1. Kepala PDPPM. 7. 4. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. 3. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 6.-3f. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. Menteri Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Bina Usaha Perdagangan. ttd. 5. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya.

5.. 4. ………. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. 25 Tahun 2007 tentang 3. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.....LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a.... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. b. Pemerintahan Daerah Provinsi.. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.. ……….. yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling). 2. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. atas nama PT. Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. .... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap. Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal . serta Surat Rekomendasi No.... Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.. tanggal ………. ………. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).. tanggal ……….

..... Nama Perusahaan 2..... : Nomor ......Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor..Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.... : ................... Telepon No..................... 7.......... .......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1................................... Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ............... Faksmile *) pilih salah satu ....... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal. 8.................. : ..-26. KBLI 5.................... 4................... oleh Notaris .... Alamat Kantor Pusat No..tanggal .. : ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.tanggal .... : ........ NPWP 6.

. ..Pembelian dan pematangan tanah . Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya............. Penggunaan Tanah KEDUA : : .................... Modal Tetap ............. : : : …...L /...Lain-lain Sub............. ........... Modal Kerja c....... ................... Mengajukan izin perubahan........ m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1.P) : ......... Pas photo 4x6 8............. : : : : : : …. Investasi (Rp/US$) a....... Tenaga Kerja Indonesia 11................. 9 ............. 10..... 2... ........ …........ Nama b........... Jumlah b. Jumlah Keterangan ......Mesin & peralatan ...... ............................. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM.......... BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis ...................... jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan...................... 3........... ….................................................................. orang (........... Penanggung jawab Perusahaan a............. .. Alamat tempat tinggal d. Jabatan c.................... Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft............................ ….... …............. No Telp dan Fax : : : : .. ........................Bangunan dan gedung ...............-37...................... ......... ….......

Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung.-44. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. b. 5. d. e. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. Dilarang melakukan kegiatan : a. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. c. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. bonus. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. f. Memberikan komisi. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. 6. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. - 7. . 2. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan.

Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDKPM. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 3. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 5. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. 2. 7. : 1. 4.-53. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Direktur Jenderal Pajak. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.n. MUHAMAD CHATIB BASRI . dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. ………………………………………………. Gubernur yang bersangkutan. 6. Menteri Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tembusan disampaikan kepada Yth.. ttd.

. dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No. .atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..…...LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a.............. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei.. tanggal ... Pemerintahan Daerah Provinsi.…. .…....... ....... Mengingat : 1. yang bergerak di bidang usaha ... 2.....…... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. Undang-undang Nomor Penanaman Modal..….... tanggal .. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)....Tahun .... 4. b.. 5...….. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . ..dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .…..

.......... 7............... : : .... : ................ Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal....... Nama Perusahaan 2.. ..... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.......... : No..………........ : ........ tanggal ....-2- 6.........Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. : ...... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1....……….... 4.......……….............. c....... Alamat a........... …………....... ................................... Kantor cabang Telepon/Faksimile : ........ ………….......................... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei.......... : ... . NPWP 6...... ………….. tanggal ..... oleh Notaris ... Nomor Perusahaan 5...........Pengesahan/Persetujuan/ : No............................ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......... 8.... Bidang Usaha : Jasa survei: a...... : .............. b.. .......

.. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1................... . ......... : : : : : : . ..... Modal Kerja c.Bangunan dan gedung . Jabatan c... No Telepon dan Faksimile : : : : ...... pertambangan....... Modal Tetap ...... ..... Alamat tempat tinggal d... ................................ Jumlah b.... ................ .... Investasi (Rp) a. ................. Jumlah 10................... .................. .... maritim/pelayaran.............................. Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ......................................................-3- 7.... Penanggung jawab Perusahaan a...... ....... dan perdagangan umum.......................................... 9 ............ ... Pas photo 4x6 8. Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ............................ Tenaga Kerja 11................ .......Mesin & peralatan ............. : : : .. Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi)......................................... Nama b..... : ... ... ....... orang(........ ................ ......Lain-lain Sub............ asuransi......... .....................L/…P) : ............Pembelian dan pematangan tanah .............. .........

-4- 2. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Deputi Bidang Penanaman Modal. 3. dan bertanggung jawab. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Kepala PDPPM. b. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. tidak memihak (independen). Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pengendalian Pelaksanaan d. 4. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. 2. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. obyektif. Kepala PDKPM. 3. c. .

Menteri Perdagangan. Direktur Jenderal Pajak. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. ttd. 4.n. Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDPPM. Kepala PDKPM. : 1. 5.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 6. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.

.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. Pemerintahan Daerah Provinsi. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). 2... Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. ..... Provinsi ... b. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti.dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No..…... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. . .. .….…..... tanggal ... tanggal ..... 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3........…..... Mengingat : 1... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a..... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ......... 4... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... yang bergerak di bidang usaha .... (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.…...….... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.…....….... Tahun ..…... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a...

................ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.... Jasa pemasaran properti e.... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........ Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : ….......................... tanggal .…........ Bidang Usaha : a......... NPWP 6. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti. Jasa sewa menyewa properti c................................. 6... 2..... Jasa penelitian dan pengkajian properti d......................... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. Kantor cabang Telepon/Faksimile ….......... : …... . oleh perubahannya Notaris ............. Nomor perusahaan 5........... ….. ... 7.-25.... …. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............Pengesahan/Persetujuan/ : No...... ….. : : : : : 4. ................ 8........... . Alamat a..... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha ................... Jasa jual beli properti b... kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1.... Nama Perusahaan : .Akta pendirian dan : No.................... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal.. tanggal ....

..... ........................... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ................ Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan .... Jumlah 10...... Jabatan c............... Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.................. Tenaga Kerja 11................ Investasi (Rp) a..... No Telepon dan Faksimile : : : : ......... : ..... : : : ....... : : : : : : ........... ......... ... 2. Penanggung jawab Perusahaan a.............. ............................ m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1...... .. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. .......L/…P) : ..........Lain-lain Sub............... Nama b............Bangunan dan gedung ....... ............... Pas photo 4x6 8..... Jumlah b........... ......................................... ................................... .... 9 ....... Modal Tetap ....................Mesin & peralatan ................................. orang(. ........................ .. ....... Modal Kerja c.................... ... ............... ........ Alamat tempat tinggal d............... ................... .......... .....Pembelian dan pematangan tanah ......-37...

3. 2.n. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM. ttd. Direktur Jenderal Pajak. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. 2. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku.q. Menteri Perdagangan. Kepala PDPPM. kepada : a. c. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Kepala PDKPM. …………………………………………. 6. 4. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur yang bersangkutan. : 1. 5. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kepala PDKPM. Tembusan disampaikan kepada Yth. b. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. d. Kepala BKPM c.

.. Tahun . bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ...….…... ...... b.. 25 Tahun 2007 tentang 3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010.…..LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a.... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor….. dan Sertifikat Badan Usaha Nomor ..…... 2..…......…..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing.. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . atas nama PT. Mengingat : 1. yang bergerak di bidang usaha .. .. tanggal ….. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi...... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.

Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............. tanggal ........... : Nomor ....... .... ...... Bidang Usaha 4. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. : ... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota......... Notaris . tanggal ....... 5.. NPWP : ..... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah........ NKP 5..........Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... Pemerintahan Daerah Provinsi. 8.. 6. 9.. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal....... kepada : .............. 7................... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012............... Nama Perusahaan 2. : .......Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ...-2- 4.. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1........................

... Penanggung jawab Perusahaan a........... Jumlah 12.... ..Pembelian dan pematangan tanah .......... Modal Kerja c....................................... Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7.....Mesin dan peralatan ............... : : .... ..... Kualifikasi Nomor Kode 11 ...... : . Jumlah b.. orang(.................................. Pas photo 4x6 8.... ... .................... Investasi (Rp atau US$) a........................... No Telepon dan Faksimile : : : : ......... 9. .......... : : : : : : .......................................-36. Kemampuan Keuangan (KK) : Rp.......... Alamat tempat tinggal d..... ............ .............................. Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No.. Jabatan c........................ ..........Bangunan dan gedung ...............Lain-lain Sub........................ Nama Penanggung Jawab Teknik : ........ Penggunaan Tanah : : : .. Modal Tetap ............................................. Tenaga Kerja 13................. : ... Nama b........................L/…P) : ............ m2/ha ................................................. .. 10..

b. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. Kementerian Pekerjaan Umum. d. Kepala PDKPM. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. c. Kepala PDPPM. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. 2. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. 2. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. BKPM. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . 2.

Kepala PDPPM. Kepala PDKPM. ………………………………………………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. ttd. 2.n. Kementerian Pekerjaan Umum. Direktur Jenderal Pajak. 6. 4.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. : 1. Gubernur yang bersangkutan. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. Menteri Pekerjaan Umum. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3. 5. Tembusan disampaikan kepada Yth. MUHAMAD CHATIB BASRI .

... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... (Kementerian teknis terkait).LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a.…....... 3.... Provinsi ..... dengan lokasi di Kabupaten/ Kota . atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. Pembinaan dan Pengembangan Industri. 2.. .... 25 Tahun 2007 tentang b.... 4..….…....…...…. Mengingat : 1. tanggal . Tahun . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.…. atas nama PT.….... ....….….. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001...... *) pilih salah satu .... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a..…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan...... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. yang bergerak di bidang usaha . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ....... Undang-Undang .

...........…... NPWP 6.…..... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1.. 11....... ....... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. Notaris : Nomor.. Peraturan terkait). Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.................. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)..... .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... 12.... : Nomor .......... 9...…............ 2... : …........... 7........ 8... Bidang Usaha 4............. 10.…...... Nama Perusahaan 2. Penanggung jawab Perusahaan ** : ….............. tanggal ......................... Keputusan terkait)..... Pemerintahan Daerah Provinsi........ Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..... Izin Usaha .... Pemerintah Presiden ............ Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.... : …..... Izin Usaha .. ............-25.......... (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6.. : …... : ...... Peraturan Menteri . Memperhatikan : 1.Akta pendirian dan oleh perubahannya ....Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... Nomor perusahaan 5..... tanggal ........ Peraturan Menteri ....... (Kementerian teknis terkait)........................

......Sub. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...........…P) : ............... : …. Jumlah 10.Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ............Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ......... : : : : : …...................…......................Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ......................) ...... Tenaga Kerja Indonesia 11......Mesin dan peralatan ..…L/. ton (untuk satuan produksi bukan ton. …..) ekspor Keterangan: ****) ................-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7.......... (khusus bagi bidang usaha industri) 8......... a........... Mengajukan izin perluasan : a............................................................... .. Investasi (Rp atau US$) : a... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : …. % ( ....................... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya........................…......... …....... Penggunaan Tanah : …....Bangunan dan gedung . ... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b............ Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ... **** b.Pembelian dan pematangan tanah ...Orang (...... : . .. …...Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ..... Pemasaran (bila ada ekspor) .... …...................... Modal Tetap ....... Jumlah b................... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ............... atau US$.. Alamat a........ …........ m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.................. : . …............Lain-lain .. sedangkan untuk jasa dalam Rp.Setara .. …..... ….... …...............

3. Kepala BKPM c.. Kepala PDKPM.q. Kepala PDPPM.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . 3. d.. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. b. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1.…. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. 2. dibidang KEEMPAT : .. c. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. kepada : a. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. b.

... . Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.....-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan....... (kementerian teknis terkait).. 6..n.......... 5.. Menteri . 2. Ditetapkan di Pada Tanggal : : a.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . : 1. Gubernur yang bersangkutan..... Kepala BKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya....... 7... Kepala PDKPM. Tembusan disampaikan kepada Yth... MENTERI ...... Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDPPM....... 4. 3..

............ ... a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain.... tanggal : ... Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a..... ttd.......... b.lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c..... a.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No.. MUHAMAD CHATIB BASRI ..... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. c........n.. No.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b.... a.. No....... No. MENTERI .

Kabupaten/Kota c. Lokasi Proyek a.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. NPWP 3. diisi dengan nomor. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Provinsi 5. Nama Perusahaan 2. Faksimile f. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Alamat b. Pemerintahan Daerah Provinsi. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu . Telepon e. E-mail 4. sebagai berikut : 1. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Provinsi d. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota c.

) ekspor ekspor) 3..n. Kepala BKPM.. 2. Menteri .-2- 7........... 5. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Gubernur yang bersangkutan.. tanggal ...... Provinsi 2.... % ( . Pemasaran (bila ada . a....... Lokasi Proyek a.. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya. Kabupaten/ Kota c. MENTERI . Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor . % ( .. tetap berlaku sebagaimana adanya... Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini. Data perubahan KETENTUAN 1....... 7..LAIN : 1......... ttd...) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN. Kepala PDPPM.... Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth..... Kepala PDKPM.. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan... 6. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan...: . 4. 3.a.... (kementerian teknis terkait)...... Alamat b. Masa berlaku izin usaha catatan : ... : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........: . 2................ Direktur Jenderal Pajak.

..... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal....…. Pembinaan dan Pengembangan Industri. b.... atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No..….. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.…. *) pilih salah satu .….. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger).......…...... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan... Mengingat : 1.. dengan lokasi di Kabupaten/Kota ..... 2.... yang bergerak di bidang usaha .....…... ...... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001... Tahun .…. Undang-Undang .... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.......LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a...….... 3.. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. ..….. tanggal . atas nama PT..…... 4. (Kementerian teknis terkait).. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . Provinsi ..

... 9........... Lokasi Proyek*** : ....... a. 11..... : No.................. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).…....................... : . Peraturan Pemerintah .. : . Akta pendirian dan : ......... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3..................................... : .. 12... Bidang Usaha 4... 8..............…... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. Alamat a.... tanggal … oleh Notaris….... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah............. Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7... Nomor perusahaan 5...... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. 10... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b....................... : . Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota........................ 7......... Keputusan Presiden ............ ..... Nama Perusahaan 2.. NPWP 6.... Pemerintahan Daerah Provinsi. (Kementerian teknis terkait)... (Kementerian teknis terkait).............….. ....…...... b......... perubahannya : No... ........ Peraturan Menteri . : ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. ..... tanggal .................. Penanggung jawab Perusahaan ** : ............................ (Kementerian teknis terkait)......-25...................................... 6.................................. Peraturan Menteri . MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1.................

................... atau US$.................Bangunan dan gedung ...... ............................................ .... Penggunaan Tanah KEDUA : : ….... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru...…....... Jumlah b.... ….....Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ..............-3Telepon/Faksimile : ... a.....…P) : .. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .. Investasi (Rp atau US$) a..........Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . ….... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .................. ….Setara ... Tenaga Kerja Indonesia 11........ …...Sub................ Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.. Jumlah 10... : ... ….......... . atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2............................... Pemasaran (bila ada ekspor) ........... : ................. (khusus bagi bidang usaha industri) 8.....Orang (........ **** b.........Pembelian dan pematangan tanah .. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).......) .…..…L/....... : : : : : …...Mesin & peralatan ........... ton (untuk satuan produksi bukan ton......Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 . sedangkan untuk jasa dalam Rp.............. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b........... % ( ..) ekspor Keterangan: ****) .......... …...... Mengajukan izin perluasan : a.Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .. Modal Tetap ...Lain-lain ........ : …........ m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.

n. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 3. d.. Kepala PDKPM. MENTERI . Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …..-4- 3... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. b... Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. (Kementerian teknis terkait). c. kepada : a.. Kepala BKPM c. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….. Menteri . KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.q. : 1.. ... Kepala PDPPM. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. 2.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Direktur Jenderal Pajak. ttd. 4. Kepala PDKPM. 6. Kepala PDPPM.-52. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . 5. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Gubernur yang bersangkutan. 3.

.....…...…. atas nama PT.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran ...... 3. Undang-Undang ....….. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...…...... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . Pemerintahan Daerah Provinsi. Tahun . permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan..…..…. 5.. pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.......…. 2.......... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. 4.. (Kementerian teknis terkait). dengan lokasi di Kabupaten/Kota . ..... * Mengingat : 1. ....... Provinsi .LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA .... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ... b...…....* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a.…...... tanggal . yang bergerak di bidang usaha . Pembinaan dan Pengembangan Industri... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu .....…...…..

..... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012........ Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3................. …........…............ tanggal ....... : .. ............ Alamat a.......................... NPWP 6.… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1......... 8................................... : ............................................ : ...... tanggal … oleh Notaris…........... % ( .......... a...) ekspor Keterangan: ..….............. : .. Keputusan Presiden ..…. Pemasaran (bila ada ekspor) ... perubahannya : No....... 12....-26................ Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena.... 10.. Akta pendirian dan : ... ................. Peraturan Pemerintah ...... (khusus bagi bidang usaha industri) 7.. Nama Perusahaan 2........ b....... (Kementerian teknis terkait). **** b..…................. : ..... .... Peraturan Menteri ............. 9.......... Peraturan Menteri ................................ Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : .................... 11............. .... 7........... : No.. : .. : ........ (Kementerian teknis terkait)......... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.…........ (Kementerian teknis terkait).. a.................................... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).. ........ Bidang Usaha 4...... Nomor perusahaan 5................................ MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha ..…... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........ ….............

...…P) : .Orang (... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.. 3............... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya................Bangunan dan gedung .q..... : : : : : ….. c...... Kepala BKPM c.. Modal Tetap .. Jumlah 9......…L/....Sub.... atau US$.. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)....... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)......... sedangkan untuk jasa dalam Rp. Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8. Kepala PDPPM.........Lain-lain ..... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.. Kepala PDKPM.…... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan... kepada : a........ ton (untuk satuan produksi bukan ton.-3****) Setara ........... : ................ d.............. Tenaga Kerja Indonesia 10.. Mengajukan izin perluasan : a.... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.......... Tanda Daftar Usaha ...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...Mesin & peralatan .. b................ dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru........ …................ ….....Pembelian dan pematangan tanah . Jumlah b.......) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .... …............ : …. bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : .. Investasi (Rp atau US$) : a........ Penggunaan Tanah KEDUA : : ….... ….

. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Direktur Jenderal Pajak... dengan mengikuti ketentuan yang berlaku)... Gubernur yang bersangkutan. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….... 4... ttd.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha.. 5..-41... Kepala PDKPM...... Kepala PDPPM... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 3. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan...... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Tembusan disampaikan kepada Yth.. Menteri ..n.. MUHAMAD CHATIB BASRI ..…. 2.. (kementerian teknis terkait).. 3.. MENTERI ... Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ... KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... : 1.. 6..... 2..

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

........................ Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor.......................... b........ tanggal dan nama Notaris) 2. 4........... Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c........... 3....... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah............. memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan............ ........ Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk...................... ............ . Pemerintahan Daerah Provinsi. sebagai berikut : 1............... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk......................... ... .......... Nama Kepala Kantor Cabang b....... Data kantor cabang : a....... Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk............. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini................................... : . Ketentuan : 1....... Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : ... Dasar pembukaan kantor cabang : a.......... .................... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM......... ................................................. 2...LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal ........ Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ..... .................................................. Pemerintah Provinsi ..

.. Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat)..... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang)... 4....... 2... Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1....... ttd......... Tembusan disampaikan kepada Yth....-2- 5. Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat).. Kepala BKPM. 3.. Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini. MUHAMAD CHATIB BASRI .... sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

.. ………………….... tanggal ...... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor .......... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………...................)............................... dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan............ Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………......................................... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.... : ……………………………….......... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....................... *) pilih salah satu ........ : ………………………………...... : ………………………………. .....................................LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth...................... : ………………………………..........................................................dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….................. (................

c. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Demikian agar menjadi pertimbangan.………………. dilengkapi dengan: a. …………………………. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. d. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. b..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.-2- Permohonan ini dibuat dengan benar.20…….000.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1. 6. . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.………. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. 2... Pemohon.

jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. HS Code. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. negara asal. f. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. a.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. g. d. k. c. spesifikasi teknis. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. . harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. i. m. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. permohonan perusahaan. e. j. h. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). l.

………………... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A..…………….. *) pilih salah satu ….20… ………... Tanda Tangan. Jabatan.. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ....…………………… Nama Terang.-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….. Cap Perusahaan . (PMDN/PMA)* : ………………………………………...…..

Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Satuan . Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Negara Asal . Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI .Spesifikasi Teknis . diterbitkan oleh PTSP BKPM.Jenis Barang . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.HS Code .Jumlah . Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin . ttd.

.......... Membaca : Surat PT............. bahwa permohonan PT....... 3.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.......... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA........ Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006..............011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi)...... perihal . 1. Nomor ... 2..011/2012. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..011/2012.... ..... ...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.................... 2..LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .......... 1...... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ... Menimbang : Mengingat : ..... tanggal ... .....

. NPWP ... (dalam huruf).........-24.. Izin Usaha ………** Nomor…………... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .... ... tanggal ……………..... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........ Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..........tanggal .......sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT........ sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.. 2...... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin............................ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT........ 6.......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... 5...... (dalam huruf).. Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai..... dalam rangka PMDN/PMA*.......... Memperhatikan : 1.. ........................ ......... yang diimpor oleh PT.......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......... ....... lokasi proyek di .. ..... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..tanggal .................... 3............ tanggal ........... Alamat: .......

Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat... d.... Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor..-3KETIGA : a. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas..03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. . baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas... Untuk itu... perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c.. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara .03/2008. tidak termasuk suku cadang. KEENAM : a. b. b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.q.. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.. KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. b.. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. c. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.

MUHAMAD CHATIB BASRI ..... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang... 5. Kepala PDPPM/PDKPM..... BKPM.......... a......... Direktur Jenderal Pajak.. ..-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.................... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... 2...... 7.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... Provinsi ......... ttd. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan....... 4.. KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . 8............ Direksi PT. Direktur Jenderal .... Menteri Keuangan... …………………………………….... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1... Kepala KPPBC.......... 6.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai... 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..

. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...................................LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT.... *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ................. Direksi PT............ perihal ................... Kepada Yth................ .... d............... e.......... c... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. tanggal ...... b..................... tanggal ............ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .................................... Izin Usaha……………………… ** Nomor .. dan memperhatikan: a..... Jakarta.............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... tanggal ......................011/2012....... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. tanggal .... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..........................

.... ............ ttd. 2...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MUHAMAD CHATIB BASRI ..... 3..-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas.... a... . dengan alasan sebagai berikut: 1. …………………………………..... dst........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....

.............Provinsi 6... Perizinan yang telah dimiliki B........ : ............................................ : ............. : ..........Akta Pendirian ............... : ...................... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT...................Akta Perubahan terakhir ...................................... : ..................Email 3.......Faksimile ......Faksimile .... ................ : .................................................. NPWP 4. maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) .............Provinsi 6..................................... KETERANGAN PEMOHON A. Alamat Perusahaan ...Nomor Telepon ..Pengesahan Menteri Hukum & HAM ...............................LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I..................................................................... Alamat Perusahaan ..................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7............. Bidang Usaha 5.............................. : ......... : ................. : .................. *) pilih salah satu 2......................................... .... Bidang Usaha 5..........................Kabupaten/Kota ... : PT....Nomor Telepon .................................................. Perusahaan yang menerima penggabungan 1.................. : .......... : .. : .. ..... : .... : .................. Lokasi Proyek ..................................Kabupaten/Kota ....... Akta Pendirian ..................Alamat ..... Lokasi Proyek ........................................ : .... : ........... : .......................Alamat ....................... : .... : ..... : ...................... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ........ : ............................................ NPWP 4.......................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7.............................Akta Perubahan terakhir ................................................................ : ........................................................................ : ......................................................Email 3.................Pengesahan Menteri Hukum & HAM ... : .............................................. : .. Perusahaan yang menggabung 1................................................ : ................ Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan................... 2........... : .................................................

... Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah ...Lain-lain Sub Jumlah b... Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp. luas tanah. KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT. …….... ……. 10.-2- II.... nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. ……. (yang menggabung) PT.....Bangunan / Gedung . …….) ... ……... lokasi proyek..00 -.. (yang menggabung) PT..) tms. LOKASI PROYEK PT..000. …….) . PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$.....000. …….Mesin/Peralatan (tms... tenaga kerja Indonesia... (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota..000.. PT. maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun. .sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms.. A. E. (setelah penggabungan) a. US$.. Provinsi) PT.... BIDANG USAHA PT.... (setelah penggabungan) Ekspor(%) D... US$... (yang menerima penggabungan) PT. ……. US$. ……. (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT.. ……. (setelah penggabungan) B. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT.. …….. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi.... …….... (yang menggabung) PT. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. (yang menggabung) (setelah penggabungan) C.. NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT.

(yang menerima penggabungan) PT. Modal Sendiri B.. …. Modal Disetor *) . ……. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. (setelah penggabungan) A.. P) …. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT. Modal Ditempatkan C. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. …….. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. Orang ( …. L /…... ……. (yang menggabung) (setelah penggabungan) ….-3- F. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri . L /…. Laba Ditanam Kembali C. L /…. PT.. (setelah penggabungan) A.. (setelah penggabungan) G.. P) H.. (yang menggabung) PT.. ……. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah .. (yang menerima penggabungan) PT. …….coret yang tidak perlu . ……. (yang menggabung) PT. Orang ( …. …….Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT.Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi.. ……. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT.. I.. …. (yang menerima penggabungan) …. …... …….coret yang tidak perlu . ……. PENGGUNAAN TANAH PT. Orang ( …. ……. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. ……. (yang menggabung) PT. Modal Dasar B...Pinjaman luar negeri Jumlah *) .

6.... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... PERNYATAAN Bahwa saya..-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$.....000...... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup......... harus memenuhi ketentuan : . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup....... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya....... untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp... 6. .. diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III. 2. 20 .000. b............ ...... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a.Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT....00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$... nama : ………………………........ Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan..... Pemohon..... Pemohon............. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2..000..Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan .....000......... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp.... dan c.................00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham..... 10.500............. . dengan ini menyatakan : sebagai 1. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp..... Perusahaan yang menerima penggabungan PT....... ... ... **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a.. b.... Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri...........000. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan........ Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan...penyertaan dalam modal perseroan. dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT ....000.....

Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. dilengkapi dengan: a. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. b. . Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. c.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.

Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. atau c. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. 8. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. atau b. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. 9. 6. 4. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. 3. 5. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. 2. 7. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. . Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. 10.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris.

dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. 1. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. faksimili 3. dan 2. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. tanggal. . 5.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. beserta nomor telepon. dan tanggal) 7. KETERANGAN PEMOHON A. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. Akta pendirian dan Diisi Nomor. nomor. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. kabupaten/kota. 6. Bidang usaha perubahaannya. provinsi. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. kecamatan. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. kelurahan. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email.

1. nomor. tanggal. kelurahan. beserta nomor telepon. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. provinsi. kabupaten/kota. 5. Bidang usaha perubahaannya. dan 2. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. faksimili 3. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. . Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. dan tanggal) 7. Akta pendirian dan Diisi Nomor. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. 6. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir.-8- B. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. kecamatan.

c. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). B.-9- II. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan. A. Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. C. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. b. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. . - Khusus untuk bidang usaha jasa.

Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. alat tulis kantor. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. furnitur. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. E. D. e. kendaraan operasional. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri. dan lain-lain. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. - Khusus untuk bidang usaha jasa.10 - d.. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. biaya sewa kantor. . Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri.

. biaya listrik. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. H. untuk : a. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. b. biaya telepon.11 - b. G. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a. I. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. J. F. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. biaya air. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. .

MUHAMAD CHATIB BASRI .12 - b. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. d. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. ttd. c.

: ……………………………….. ………………………………...……….. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* . Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a... ……………………………….... 3... Provinsi d...……….……….………. .LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. : ……………………………….... ………………………………. : PT.……….………. : ………………………………. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan... Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………. ………………………………………... Telepon : ………………………………. ……………………………………….. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. Alamat Kantor Pusat b..……….......………. : : : : : ………………………………..... DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1...Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT.. 2.………. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. : PT. ………………………………………...………. Pemerintahan Daerah Provinsi........ : ………………………………. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota c.. ………………………………………......

Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp.. ……………………………….………. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4. orang (.) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi ..……….. : : : : : : ……………………………….. Alamat b. Tenaga Kerja Indonesia 11. Kabupaten/Kota c. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5...……….. …. E-mail Lokasi Proyek a.... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a. Faksimile f. 6. : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Ekspor (%) (jika dipersyaratkan.………... 1 =Rp. P) a...………........... : ………………………………. ………………………………...... Permodalan : : ……………......... ……………………………….... ……………………………….-2e. 7... tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8.. : ……………………………….. 9. diisi dengan nomor........... (m2/ha) : .... Luas tanah (Beli/Sewa) 10..L /.……….……….

dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.tentang modal perseroan pada butir c. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. . tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.-3b. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan.

…………. dengan periode pelaporan: a. ketentuan ketenagakerjaan. LAIN-LAIN: 1. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Perusahaan yang menerima penggabungan. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. c.-4- 4. 2. Perusahaan yang menerima penggabungan. …………. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. 2. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. b. . Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. …………. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT.. 3. 4.. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.. perusahaan yang menerima penggabungan). Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. d. perusahaan yang menerima penggabungan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. maka semua perizinan. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. Apabila.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

... .. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ......... c...................... d. Kepada Yth.................. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat. .......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. tanggal.................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... Direksi PT. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.................. *) pilih salah satu ... b..........LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta........... perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan............... ...................... dan memperhatikan: a..

. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... MUHAMAD CHATIB BASRI ........ ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...................... dengan alasan sebagai berikut: 1....... .................. 3. dst.. ……............. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ...-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan......... ........... 2....

Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1. Phone Number b. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. Fax Number c. in the country of origin b.Phone Number . Address of the Representative Office in Indonesia* 1. Citizenship 3.LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… . Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. Address a. Province 3. Name of Company 2. Full Name 2.Fax number . Address a. Headquarter Address . Line of Business 3. Regency/City 2.

X ………. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. Expert(s) c. and completeness. ………. Letter of appointment from the foreign company represented : a.) b... Staff(s) Total V. Manpower Plan a. Valid until IV..20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp. ( ) Expatriate Work Permit.……………… Name.. Signature and Occupation . ………. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………. Incentives applied for : 1. including all data and documents attached hereto. Indonesian ……….………………. ……………………. ……….-2- 5..000.. 6. ) Multiple Exit / Re-entry Permit. Management (Chief Rep. 3... Date c.……………. ( 2. ………. Number (if any) b. correctness.

Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive. and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia.-3- ENCLOSURES : 1. Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive. Letter of statement concerning the willingness to stay. 3. 2. 4. . 5. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party.

fax number and e-mail. b. . II. 3. b. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. fax the applicable license in the country number. 2. Province Filled with the province of domicile of the representative office. 3. 1. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. 2. fax number and e-mail. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. 2. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. III. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. 3. b. Address a. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). 1. email) of origin along with phone number. 1. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. Citizenship a.

Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. Multiple Exit / Re-entry Permit 3. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant.-5- No 4. 1. b. 5. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. Letter of appointment from Filled with the number. Form Remarks Passport Number (for a. VI. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Expatriate Work Permit 2. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. V. Particularly for Indonesian workers. it is detailed based on gender (male and female). ttd. IV.

dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I.. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor . Kegiatan Usaha : ……………………………. ……………………………. ……………………………. Tahun 2013.. Alamat(sementara) : ……………………………. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat ... : ……………………………. 2... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1...... 2.. Pusat 3. II.di Indonesia : : : : ……………………………. Nama Perusahaan : …………………………….. 5..... Wilayah Kegiatan : …………………………….... 4. ……………………………... 3.di negara asal .... III. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing... ……………………………... 4. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. Alamat Kantor : …………………………….... Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. : …………………………….. Provinsi : …………………………….. ……………………………. 2.. Nama : ……………………………. ……………………………. ..LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal . 3.

-2- IV. orang Indonesia . Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri.. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1. Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu.. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal.. 3. orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing... anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia..... Manajemen : . VI.. 8. orang 2. orang . diberikan kemudahan sebagai berikut : 1. Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas.... koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia. 2. Staf & Karyawan : .... V. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1. 7. Tenaga Ahli : ... Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia. orang .. . Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku... orang Jumlah : . KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan. 5. penghubung. RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA).. Izin Kerja Tenaga Asing 2. Multiple Exit Reentry Permit 3. Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor.. orang . Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor. orang 3. Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN). 4.. 6.

. Lain – lain : 1. b. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. Perubahan nama perusahaan. VIII. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. atau 2. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. VII. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. 11. 10. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. yaitu meliputi : a. c. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. 2. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. atau 3.-3- 9. d. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan.

………………………………. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Menteri yang membina bidang usaha. Gubernur/Bupati/Walikota. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . 5. 8. Menteri Perdagangan.-43. 7. ttd. 3. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. 2. : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 4. Tembusan disampaikan kepada Yth. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Keuangan.

.. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1....... pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor ... Kegiatan Usaha II......... Provinsi 3............... sebagai berikut : No KETENTUAN* I... Wilayah Kegiatan .......LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta............. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1.............. .. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ..................... Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth. dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013................................. Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ......................... Alamat Kantor Pusat 3................... tanggal ... Nama Perusahaan 2.... Alamat (sementara) 2......

6. 2.. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4... .. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA...... .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan. Alamat .. 2.... MUHAMAD CHATIB BASRI . 4.. Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) . . Gubernur/Bupati/Walikota.. . *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth..... Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.... Menteri yang membina bidang usaha.. : 1... Menteri Keuangan.. .. ttd... . 3..di negara asal ...-2- III... 3.. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. Indonesia .... ... ___________________ ___________________ . Indonesia .di Indonesia IV. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. . 8.. 5... . Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing . Asing ... . 7.

................. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. .......... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ... dst.......................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ........................ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1.... 2. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............ .......... MUHAMAD CHATIB BASRI ............................... 3....... ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth... ........................ ttd.....LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.....

Address a.LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I.. Date of Establishment 4. in Indonesia 4. Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5.(L)/.(L)/...Fax number ..(P) ... Representative Office for Trading License ...... Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II.(P) . Full Name 2.E-mail 5.......(P) .(P) ............. INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1..(L)/...(P) ...... Headquarter Line of Business 6.(P) .Valid until 6....(L)/.(P) .Date ...Phone Number ... Assistant for chief representatives b. Name of Company 2... Form of Legal Entity 3......(L)/....Number ..(L)/.. Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign . Citizenship 3.. Personnel/Manpower a.. Headquarter Address .(P) Indonesian .. Designated agent in Indonesia 7. INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Current Activities in Indonesia 7.(L)/.(L)/.. in the country of origin b. Expert(s) c.....

Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Number b. Number (if any) b. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Valid until 11. Number (if any) b. Registration Company (TDP) a. Date c. Number (if any) b. Number (if any) b. Date 4. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. position. Number (if any) b. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Date III. validation for appointment) 2. Foreign Worker Permit (IMTA) a. Number (if any) b. line of business for headquarter company. Date a. Since the date of b. Statement letter for labor companion . Certificate of graduation a. Date 3. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Living in Indonesia (Foreign) a. Number (if any) : …………………………………… b. Curriculum Vitae (CV) 12. Letter of Statement a. Date : …………………………………… c.-28. Number b. Date 5. Date 7. Letter of Reference a. Letter of Intent a. Working Programme a. headquarter address. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9.

: …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. and completeness. including all data and documents attached hereto..…………….……………… Name. Working area IV. Phone Number b. Regency/City 2. Fax Number c.000. 6.………………. Date 9. ……………………. correctness.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp. Full Address a. Domicile a. Province 3. Number (if any) b.-3- 8. Signature and Occupation . E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V.

Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. For applications for Permanent IUP3A. Application Form. Report on the Activities of the representative office. 3. 5. 2. Letter of Appointment. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. duly stamped and affixed with company seal 9.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Copy of Company Registration Certificate (TDP). For applications for IUP3A extension. additional requirements are as follows: 1. 6. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip).-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. 2. . 4. TA. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. if the administration is not directly made by the company management. 7. 2. 3. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. additional requirements are as follows: 1. Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Application signed by the company management. 8. Statement on the Total Assistant Workers. 3. Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Intent.

2 color photos. 4. if the administration is not directly made by the company management. additional requirements are as follows: 1. For applications for the change of Representative Head. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 6. For applications for the change in address of the Representative Office. . Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). Application signed by the company management. 5. 2. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. 3. 2. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). Report on the Realization of Activities of the Representative Office. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). Copy of TDP. 6. 5. TA. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. 4. size 4 x 6. Application Form.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. 3. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A).00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). Statement on the Total Assistant Workers. additional requirements are as follows: 1. duly stamped and affixed with company seal. 2. Curriculum Vitae & Certificate. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal.

2. Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Intent. . Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Appointment. additional requirements are as follows: 1.-6For applications for the change of the Representative Office.

Line of Business of Holding Company 6. 3. fax number and e-mail of holding company. phone number. 1. Address of Holding Company Filled with the building name. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. street name. 2. Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. Appointment of agent in Indonesia 7. 5. . Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. Filled with the value of investment in Indonesia (if any). 4. city-postal code.-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company.

5. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). 12.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. 6. Workers Filled with the total number of male and female workers. Permit for Employing Foreign Filled with number. . 1. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. 2. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. 8. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. Tenaga Asing/IMTA) 11. Filled with passport or identification card number of the head of representative. License for Foreign Trading Filled with number. 4. Address 1. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. 3. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). Passport/Identification Card Number 10. 7. 2. 9.

-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. 2. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. 1. 7. Application Filled with number and date of the application. 9. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. 5. 6. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. 4. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. 3. ttd. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. MUHAMAD CHATIB BASRI . Perusahaan/TDP) 8.

............. yang kami terima tanggal ....LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1........................... 2......... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal........... ...... Kepada Yth. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.......................... .. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .... 3.. tanggal ......... Nama Perusahaan : …………………………………………………......................... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………........... Kegiatan Usaha : …………………………………………………. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... ..... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No.........................10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010..........................

L/.P) (. 5.P) …… orang (. Telp.. 2. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing.. c. b.L/. .di Indonesia : ………………………………………………….P) …… orang (. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.-2II. Asisten kepala perwakilan 2.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Bidang Kegiatan : ………………………………………………….. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat . 4. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal..P) (.L/. No.di negara asal : …………………………………………………./Fax. Tenaga ahli 3.. V. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. 4. kepada Direktur Pelayanan Perizinan..P) Indonesia …… orang (.L/. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. 5. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a.. 2. Alamat .. Badan Koordinasi Penanaman Modal.L/.. : …………………………………………………. Alamat : ………………………………………………….. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III. 2. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap.. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Nama : ………………………………………………….L/...L/.P) …… orang (.. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.P) (.. Jabatan : …………………………………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. IV. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. 3.L/.

11. 6. 3.. 12.. 2.. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Menteri Perdagangan. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Menteri Keuangan.-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. 5. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. MUHAMAD CHATIB BASRI ... Gubernur/Walikota/Bupati. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 9.. Kepala PTSP PDPPM. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi... a. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. : 1. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. 7. ttd. VI. Kepala PTSP PDKPM. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.n. 4. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. 8. 10. ………………………………..

.. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………....... Wilayah Kegiatan : …………………………………………………..... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1...... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ................ Alamat : ………………………………………………….......... 2................ II...... Telp. Nama Perusahaan : …………………………………………………....... tanggal .......... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010............/Fax........ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I..... Kepada Yth............ yang kami terima tanggal .... : ………………………………………………….... 3.... 2... Kegiatan Usaha : …………………………………………………............. .......... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. .... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .......................... No.........LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta........... 3...... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal. ....

5. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. Status : …………………………………………………....P) (.. . Penggunaan Tenaga Kerja : 1.P) …… orang (.L/. Asisten kepala perwakilan 2.. Foto Pas photo 4x6 IV.P) (. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Bidang Kegiatan 5. V... Alamat .L/.. Jabatan : …………………………………………………. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.P) (.di negara asal : ………………………………………………….L/..L/. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.L/.. 6...di Indonesia : …………………………………………………. 4.L/. Nama : …………………………………………………..P) …… orang (. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.P) …… orang (.L/.L/. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): ...-24.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.P) Indonesia …… orang (.. 2. Tenaga ahli 3.

BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. c. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. nama. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. Badan Koordinasi Penanaman Modal. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. d. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). kecuali 2. c. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . pengimporan barang-barang tersebut. d. b. jabatan. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. jabatan. b. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. 3. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. nama. kota/tempat bekerja). Kementerian Perdagangan. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah.-3a. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah.

.. Direktur Bina Usaha Perdagangan....n.. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. ttd.. Kepala PTSP PDKPM......... Menteri Keuangan. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. a.. 8. 10.. 12. 9.. Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing... MUHAMAD CHATIB BASRI ...... Gubernur/Walikota/Bupati........ 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 11.. Menteri Perdagangan. ....... 6... 3... Kepala PTSP PDPPM. 7. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 5..... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 2... VI. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . : 1... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja..

.................. 3......... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ........ yang kami terima tanggal ....... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………....... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1......................... tanggal . Kepada Yth..... Nama Perusahaan : …………………………………………………....... 2..... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal......... ..... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010......................................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I...... .... Kegiatan Usaha : ………………………………………………….........................LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta........ ................ Jl..

L/.P) (. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.L/. Asisten kepala perwakilan 2. No... Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . 5..P) (./Fax.... 2.L/.L/. Penggunaan Tenaga Kerja : 1.P) Indonesia …… orang (..-2II..di negara asal : …………………………………………………. Nama : ………………………………………………….L/.. 4. Tenaga ahli 3. : …………………………………………………. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Alamat . Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1... 4.di Indonesia : …………………………………………………. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. III.P) …… orang (. 5. Bidang Kegiatan : ………………………………………………….. Foto Pas photo 4x6 IV.L/..L/.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Alamat : ………………………………………………….. 2. Telp. .L/. V. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.. 6.P) (...P) …… orang (..P) …… orang (. 3.. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke . Jabatan : ………………………………………………….

c. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. 2. nama. . Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. d. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. b. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan.-3a. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). Kementerian Perdagangan. pengimporan barang-barang tersebut. b. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. jabatan. d. jabatan. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. nama. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. kota/tempat bekerja). Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. 3. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Badan Koordinasi Penanaman Modal. c.

Gubernur/Walikota/Bupati.. Kepala PTSP PDKPM. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 5. Menteri Keuangan. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 9. 11. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . 3. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. a.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 4. 12.n.. Kepala PTSP PDPPM... 8. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.-4- VI. ttd. 6. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. MUHAMAD CHATIB BASRI .. 10. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ………………………………………….. Menteri Perdagangan. : 1. 7. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tembusan disampaikan kepada Yth.. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 2.

....... Nomor ............ perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010... .............. (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .......... tanggal ................ sebagai berikut : SEMULA MENJADI . yang kami terima tanggal .. atas nama ........................ Kepada Yth.......... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ..LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta..................................................................... tanggal .............................................. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... .......................................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan ................. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal...

. 9. 4.......... Gubernur/Walikota/Bupati. 6.. 2...... Menteri Keuangan....... ........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini... tetap berlaku...... Kepala PTSP PDKPM... 10.. No...... ttd. 11. 7... Direktur Bina Usaha Perdagangan. 12.. 5... Menteri Perdagangan.... 3.n. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing...... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja......... a... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Tembusan disampaikan kepada Yth.. 8. tanggal ...... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Kepala PTSP PDPPM... ..... MUHAMAD CHATIB BASRI .... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. : 1.-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri..

................ Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .......... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* .......................................... ..... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010...... . ............. Nomor ................ atas nama ....... tanggal ....... dst...................... ........... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal..................................... yang kami terima tanggal ........ dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1.. (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .................... 2.........LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta.... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ................................................... Kepada Yth.. tanggal ..... ...... 3..

11.. 4.. 8... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini... 3. tetap berlaku. 9.. Menteri Perdagangan. MUHAMAD CHATIB BASRI ... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing....** a... . *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Keuangan. tanggal . Tembusan disampaikan kepada Yth.... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. No... ttd... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing...-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . 5.... 10. 12. 6.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 7. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Gubernur/Walikota/Bupati. ……………………………………………. 2.. Kepala PTSP PDPPM.... Kepala PTSP PDKPM..n..... : 1. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi..

.................... : ……………………………….......... …………………............ Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui................................................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... : ………………………………... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….................. ........... ............ dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**..... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor .......................... dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………..................... tanggal ...... : ……………………………….................................................................... : ……………………………….. (dalam huruf)....................................................LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth.........

..000.... Tanda Tangan. . penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham... c.... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia......... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Nama Jelas..... Pemohon Meterai Rp......... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... 2. b. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Demikian agar menjadi pertimbangan...- ………………………………….. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. .. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi...... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..-2Permohonan ini dibuat dengan benar... Jabatan. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 6........ Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1. dilengkapi dengan: a. d.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan..

.. Jabatan. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . *) pilih salah satu …. (PMDN/PMA)* : ………………………………………. Cap Perusahaan ..-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.....………………..20… ………..…..…………………… Nama Terang...……………. Tanda Tangan.

HS Code. permohonan perusahaan. b. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). n. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. g. spesifikasi teknis. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. f. m. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. . q. h. k. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. l. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. o. j. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. e. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). i. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. negara asal. a. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. d. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. c. data teknis atau brosur mesin.

. Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Daftar Mesin .Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd. Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan. .Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . .Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI .Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. . E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

.. Mengingat : 1..... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.........011/2012.... 4.. Nomor .011/2012... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*....... 2.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.................... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ .... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.... Menimbang : 1.. bahwa permohonan PT.. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012. .....LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .......... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . 2.... . Membaca : Surat PT.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... tanggal ..............011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. perihal .. 3... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin......

..... .............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha ... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor........ NPWP ............ Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.. .......................tanggal ....... yang diimpor oleh PT...... Alamat: .... (dalam huruf).-25..... perihal ..... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ...... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas........ sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... tanggal ...... ..... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... 6..sebagaimana telah diubah dengan Nomor . PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu ... tidak termasuk suku cadang........ (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini....... lokasi proyek di ... perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.. : a. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.tanggal ............................ 2...... Memperhatikan : 1..

tanggal 5 April tahun yang bersangkutan...... Untuk itu.. KEDELAPAN . perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012..q..03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.-3b.. KEENAM : a. d.. KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. c. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara .03/2008. KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas.. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor.. b... sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK.. b.. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c.

.....-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan... 5... BKPM.. MUHAMAD CHATIB BASRI .................. 2.. 6.. 8................. ………………………………………... ttd......... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi...... a.. sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang......... 4...... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... Kepala KPPBC. Direktur Jenderal Bea dan Cukai... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Provinsi ... Direktur Jenderal ....... Direksi PT.... 3......... 7.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM/PDKPM......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... .... Direktur Jenderal Pajak. Menteri Keuangan. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1....

............ tanggal ............... Jakarta. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ......... Kepada Yth....011/2012.. Direksi PT...................................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT.... b. .................................. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ............................ tanggal .. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ............ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........... *) pilih salah satu . .......... c... dan memperhatikan: a..................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...

. ... …………………………………….......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... ...... 2... dst.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3.. a. dengan alasan sebagai berikut: 1...... MUHAMAD CHATIB BASRI ....-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas...... ttd........

..……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat.... Cap Perusahaan *) pilih salah satu .... bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat .......Faksimile .......... Tanda Tangan........... .……………………… ……………………………….....……………………… ………………………………........ atas impor mesin.. Jabatan... Pemohon Meterai Rp........Telepon ... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….……………………… ………………………………... Nama Jelas. dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar.... Demikian agar menjadi pertimbangan.. penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... 6.. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.......... ..( dalam huruf).....……………………… ……………………………….. tanggal.E-Mail : : : : : : ………………………………. …………………....000...............……………………… ……………………………….......... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian... Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor.....- …………………………………....LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta......

penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.-2- 1. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 2. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. b. d. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. . c. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. dilengkapi dengan: a. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.

... Cap Perusahaan ..... MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A..………………....…. Tanda Tangan.... (PMDN/PMA*) : ………………………………………....-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. *) pilih salah satu ….. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A. Jabatan...20… ………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..……………...…………………… Nama Terang. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..

c. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. . jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. d. q. HS Code. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. rekapitulasi realisasi impor mesin. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B).-4LAMPIRAN : a. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. i. l. negara asal. f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. spesifikasi teknis. p. g. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. h. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. e. k. j. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. b. m. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. o. data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). n.

MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . ttd. Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin .Jumlah .HS Code . Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. PTSP-PDKPM.Jenis Barang . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Negara Asal . Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PTSP-PDPPM. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Satuan .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM.Spesifikasi Teknis . Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

...... Nomor ......011/2012.. Membaca : Surat PT. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. ATAS NAMA PT..... 3.... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. 1...011/2012.. Mengingat : ............................. Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.....011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.... Menimbang : 1.. perihal . DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. 2... 4..... bahwa permohonan PT....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... tanggal .... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….. ........ 2......... TANGGAL ..... ....LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ........ .... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.......... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka..................... ... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .

...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk..... dalam rangka PMDN/PMA*.... ............ ... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT. ATAS NAMA PT...... ..... (dalam huruf)......... .................................. .........-25............. PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu ...... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........ sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$............ – US$.. . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...................................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini...... + US$...... (dalam huruf).. : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.. : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya... ....... 2.. tanggal ...tanggal . maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........tanggal ....... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... 6...... tanggal ............... Keputusan Menteri Keuangan Nomor . MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL . = US$.............sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... ...... Memperhatikan : 1.. ..... : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor..

..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... 5........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Direktur Jenderal Pajak. 8.......-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ................... 6.... a............n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM/PDKPM.... BKPM............ : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .......... 7............... 4....... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku... 2. Kepala KPPBC.... : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)... ... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.... Provinsi .. KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. 3.... ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1............... Direksi PT..... Direktur Jenderal ........ ttd......... tanggal .......... Menteri Keuangan.... MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Bea dan Cukai........

. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 3..011/2012.................. 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... ..... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006..... 2. .... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK..... ATAS NAMA PT........ . 1............... ... TANGGAL ........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. tanggal ....... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka......... perihal .. bahwa permohonan PT. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA................. 1....... Nomor ... Menimbang : Mengingat : .. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ....011/2012.LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………. Membaca : Surat PT....

......... ..... .. TANGGAL ........... .... ..... tanggal ...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... tanggal ….. ..sebagaimana telah diubah dengan Nomor .......... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... + US$.... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT..........tanggal ... ATAS NAMA PT....-24......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. (dalam huruf)... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin...... dalam rangka PMDN/PMA*........ sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... Memperhatikan : 1..... 2................ (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini... 5.. sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.tanggal . MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………..... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012...................... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini..... ...... 6...................................... (dalam huruf)...... = US$.... Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor …...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk........... ............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.......

2.... 3.......... BKPM..... Direktur Jenderal ... KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ...........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6........... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... Direksi PT. Kepala PDPPM/PDKPM..... Provinsi ...... Kepala KPPBC... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.................. …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5........... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...................-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf). tanggal ... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku. ttd... . 4. a................ Direktur Jenderal Pajak.. 8... Menteri Keuangan................. 7....... MUHAMAD CHATIB BASRI .

...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………......... Jakarta... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... d..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......... Direksi PT....011/2012....... perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin.LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ perihal ………....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..... dan memperhatikan: a.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. e... Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ………........ tanggal ...... .... terkait Nomor ………………............ tanggal .. b....... .. perihal ………...... Tanggal ………....................... c........... .

........ a..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ 3...... dst.... ttd.. 2.tanggal............... .... .-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor... ……………………………………. MUHAMAD CHATIB BASRI .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... dengan alasan sebagai berikut: 1..........untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin..

.011/2012.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. b.. perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin.... e.... dan memperhatikan: a. perihal ………...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........................... . sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor . tanggal ................. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .................. c......... tanggal ... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...... Jakarta......... Tanggal ………......... perihal ………................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. Direksi PT. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….. ... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth. ........ d. Tanggal ………...

............ MUHAMAD CHATIB BASRI ... ttd. 2.. ....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... .. dengan alasan sebagai berikut: 1.untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin.tanggal..... a....... dst...-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.... …………………………………….. 3........

....... 7...…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ………………………………...…………… ..…………… .Nomor Telepon : ……………………………….…………… ………………………………. Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ……………………………….. Izin Usaha .. *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan .…………… ………………………………..…………… .Nama Perusahaan : ……………………………….…………… 4.Keputusan Menteri Keuangan : ………………………………..Faksimile : ……………………………….Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : …………………....…………… 2.E-Mail : ……………………………….... (nomor dan tanggal) 8....… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ………………………………. KETERANGAN PEMOHON 1..…………… 3.…………… 6..…………… 5.….. Bidang Usaha : ……………………………….. Lokasi Proyek : ……………………………….. Alamat Lengkap : ……………………………….………….…………… II.** : …………………………………………….LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I.. Realisasi : ………………….

2..000.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas...... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. Tanda Tangan.-2III........ Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. dilengkapi dengan: a... Nama Jelas.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. c..... 6... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat...... Jabatan...... PERNYATAAN : Bahwa saya.. Pemohon Meterai Rp... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi....... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan..... kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. ... . dengan ini menyatakan : 1.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan... b... nama : ……………………….satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan...... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.………………………………….... d...... dan c......... 2.... b... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Cap Perusahaan 1..

c. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. f. b. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku.-3LAMPIRAN : a. perpanjangan e. d. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. .

Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan.

.... perihal . maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin............... bahwa permohonan PT... 3... ......... bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………………......011/2012. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.ATAS NAMA PT... Membaca : Surat PT. Menimbang : 1. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. 4........... Mengingat : 2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. tanggal . dengan alasan .. 1.... tanggal . . belum selesai direalisasikan impornya.011/2012. ... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......... Nomor .. 2. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL ....LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ………………………….......... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin...... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.....

................... ……………………………………… . diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... Memperhatikan : 1... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*........ *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ............. tanggal ....................... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………... .... 2...-25.....tanggal ....................... sampai dengan tanggal .... 6... .. Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya.... ATAS NAMA PT.. PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini....tanggal ........................ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT........ tanggal ……...... a.. dalam rangka PMDN/PMA*.sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............ (dalam huruf).. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... tanggal ...................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... TANGGAL ..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...

............... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. ttd..... Direktur Jenderal ....... 2...... 8..... 3. Provinsi .................-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Menteri Keuangan... Kepala PDPPM/PDKPM.. 4... 5. 7. Kepala KPPBC....... 6... MUHAMAD CHATIB BASRI ..... Direksi PT........ ................... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... Direktur Jenderal Pajak..... BKPM.

......011/2012. 2.......................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... Membaca : Surat PT.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR……... Menimbang : 1... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... 1... ATAS NAMA PT.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.......... Mengingat : .... tanggal .... tanggal .. 2.. ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... perihal ... bahwa permohonan PT....LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . 3........011/2012... Nomor ................. belum selesai direalisasikan impornya.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA................... dengan alasan ... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal........... TANGGAL . ........ bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan.......

sampai dengan tanggal .............sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. . MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………..... dalam rangka PMDN/PMA*......... Memperhatikan : 1............... Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. tanggal …….... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 3..tanggal ....... ....... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*.....…** Nomor …………...... ATAS NAMA PT.……....... 2...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk....... Izin Usaha ………….... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT..... tanggal .......tanggal . Keputusan Menteri Keuangan Nomor .-24......... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin......... tanggal…............... 5...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.............. 6......... (dalam huruf)........ TANGGAL ...... tanggal ..........

.... MUHAMAD CHATIB BASRI ................... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. Kepala KPPBC.. 2.................... Direksi PT... Menteri Keuangan....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Provinsi ....... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... 4... 5.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... 8. Direktur Jenderal ....... a...... Kepala PDPPM/PDKPM...-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini..... 6............ 3..... 7.... ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... ttd.. Direktur Jenderal Pajak... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. BKPM...... ..

.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... Tanggal ………. c. perihal ……….......... ............. .. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.011/2012..... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... b.......... d.......... Tanggal ……….... Direksi PT. e.... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .................... Jakarta.... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. tanggal . tanggal .......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….... dan memperhatikan: a.... perihal ………..LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth.. perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin....

... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... ……………………………………......-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.... ......n..tanggal..... ttd. 3.. . MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin.............. a. MUHAMAD CHATIB BASRI ......... dengan alasan sebagai berikut: 1. dst. 2.........

. tanggal ……………………...... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .. perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan........... tanggal . Jakarta... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ........ f..... e..... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………. Tanggal ………........ Izin Usaha……….....011/2012....... perihal ……….. .... Tanggal ……….. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. d. perihal ………............... c..* Nomor ………….... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... b......LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. dan memperhatikan: a... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...... tanggal ......

. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan....... MUHAMAD CHATIB BASRI .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ttd...... a. dengan alasan sebagai berikut: 1. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. ……………………………………....... .......tanggal..... dst...n... 2...... 3. ......-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor...

...... bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………........* Nomor ........... ......Faksimile : ……………………………….. Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui...... . dengan pelabuhan tempat pemasukan …………............................. ..... mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............................... .....…………………......... ………………………………................ Bidang Usaha : ………………………………........................... Alamat : ……………………………….................................................................E-Mail : ……………………………….................................................... (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun...Telepon : ………………………………...................... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ……….................................... dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu .................. tanggal ……………............LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth.....

...... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.... 2... Jabatan.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. d. Tanda Tangan. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi..………………………………….. . b....-2Permohonan ini dibuat dengan benar.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. c....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. 6.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..... .. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.000. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian....... Demikian agar menjadi pertimbangan... Pemohon Meterai Rp.. Nama Jelas.. dilengkapi dengan: a.......... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham... Cap Perusahaan 1....

rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. d. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. m. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. . Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. j. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. negara asal. HS Code. data teknis atau brosur barang dan bahan. b. h. l. c. spesifikasi teknis. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. k. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen.-3LAMPIRAN : a. f. e. i. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. g. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

.... *) pilih salah satu ….......... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A...……………….. B...-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………….…... Cap Perusahaan .... Jabatan..……………. (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. Tanda Tangan.…………………… Nama Terang. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Pelabuhan/Bandara Pemasukan .20… ……….

Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan.Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. . MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . . . ttd.Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Daftar Barang dan Bahan .HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . . Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. . Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin.

.... 4.... perihal . tanggal ....... : 1. 3... Menimbang : 1.LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ………………………………….. bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..... Nomor . 2.. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT... Membaca : Surat PT. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.......011/2012.......011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. Mengingat 2.. ..... .... . Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..011/2012...... bahwa permohonan PT.. ..................... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.....

. tanggal .. Memperhatikan : 1.. 2... dalam rangka PMDN/PMA**...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... 6... Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ................ ... 5..... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai...... tanggal …………….. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...................... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor .... 4. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor........... Izin Usaha ………* Nomor………….... ........ tanggal ..tanggal ......... KEDUA : KETIGA : ........... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT...........sebagaimana telah diubah dengan Nomor ....... ................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...... .......... 3..... tanggal .... Alamat: .......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... (dalam huruf)............ ......tanggal ..................... lokasi proyek di ........ NPWP ..............-25.................. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha ...................... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas... yang diimpor oleh PT...................... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi..

... KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........ 4.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini.. Kepala KPPBC. MUHAMAD CHATIB BASRI . ............. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut. Direktur Jenderal . KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor..... 8... Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan..... BKPM..... a.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012........ Direksi PT....... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... 3... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Menunjuk Pelabuhan/Bandara ..... dengan periode pelaporan: a... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Kepala PDPPM/PDKPM.. ………………………………………... Provinsi . SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)........... Menteri Keuangan... b...... Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan..... 2... 6...... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal Pajak. 7.. ttd.......... sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.... 5....... Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya...................

.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan........ f.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... perihal ……….....* Nomor …………..... Tanggal ………. b.... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .. tanggal ……………………....... Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth.... perihal ………... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... dan memperhatikan: a.. e.... Direksi PT....... d.LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. sebagaimana telah diubah dengan Nomor . tanggal ..... tanggal ..... Izin Usaha……….........................011/2012.... Tanggal ……….............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK................................ c.

.....n. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Menteri Keuangan. 3. MUHAMAD CHATIB BASRI ... 2... .......... ttd........ .... dst...-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan.. …………………………………… Tembusan : 1..... a. dengan alasan sebagai berikut: 1... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..

... *) pilih salah satu .... tanggal.. dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT. Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.... (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$......……………………… Alamat : ……………………………….......... (dalam huruf).......Faksimile : ………………………………..... bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………...……………………… ..... atas impor barang dan bahan.........……………………… ..……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat ...... menyatakan : 1..... Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui...............……………………… ……………………………….. ………………… dan ………………… Bahwa saya......... .LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..Telepon : ……………………………….……………………… .. kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….……………………… Bidang Usaha : ……………………………….E-mail : ……………………………….......

ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.... Tanda Tangan. Pemohon Meterai Rp... b. Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. . dan c..- …………………………………...-2- 2... . d. Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan... Nama Jelas. menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a..... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Demikian agar menjadi pertimbangan.....000. Jabatan...... dilengkapi dengan: a........ ..... 3.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya........satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. c. 6. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan....... Memahami..... b.. .

jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan.-3- LAMPIRAN : a. d. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. b. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. negara asal. h. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. . c. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. g. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. f. HS Code. spesifikasi teknis. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. e.

20… .........-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A...………………. *) pilih salah satu …... Tanda Tangan.……….…………………… Nama Terang...... Cap Perusahaan .... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .….. MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A...... Jabatan. ……………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..

Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code . Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan. Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. . Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah . Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Satuan .Spesifikasi Teknis . Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan .Negara Asal . Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan.Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang . Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd.

..011/2012............... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ..... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. TANGGAL .... Membaca : Surat PT... .. bahwa permohonan PT............ perihal .... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA......... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal........ Nomor . Mengingat ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.........LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.011/2012..... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka..........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........... ... ........ : 1..... tanggal .... 2............ ATAS NAMA PT... ..................... Menimbang : 1.. 2.... 3.

........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.........sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. Izin Usaha ... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.-24.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... 5................. .. Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor .... tanggal ……....... ............................ dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... tanggal ..................... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.. tanggal ..... 3............ ATAS NAMA PT...………** Nomor………….. Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor .. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………........ PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .......... ....... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012........... TANGGAL .. tanggal .. 6.... 2... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .........tanggal .... 5...... 4........... tanggal .......tanggal ..................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1.. dalam rangka PMDN/PMA*...……….....

....... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk....... + US$..... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$......... KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………....... = US$......-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... a...... Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf).n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini............. . – US$......... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... tanggal . sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini... (dalam huruf).... ....... Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya.... ........ ..... Menunjuk Pelabuhan/Bandara .. (dalam huruf)..... .............. ............... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal....... ...... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai......................

. 2.. BKPM. 5. Direktur Jenderal Pajak...... Provinsi ............... Direksi PT. 3.......... MUHAMAD CHATIB BASRI .....-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1...... 7........... 4.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.......... Menteri Keuangan.... ttd....... 6..... 8.......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ Kepala PDPPM/PDKPM. Direktur Jenderal ............... Kepala KPPBC. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. ..

..... Direksi PT...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...... tanggal ……………………. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. e.. tanggal . sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... Jakarta... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .. dan memperhatikan: a............. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Tanggal ………... b...... Tanggal ……….............. d. perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan.......LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth.......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ perihal ……….011/2012...... Izin Usaha………................ Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….....* Nomor …………. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. f. ... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. perihal ………. c.. tanggal .

.. 2.... Menteri Keuangan... 3.... .... ttd.. dst..untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dengan alasan sebagai berikut: 1...........tanggal. .....-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.............. MUHAMAD CHATIB BASRI ..... Tembusan : 1. a....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA ……………………………………………...

....... …………………………….... Investasi proyek (Rp/US$)* 3.......... NPWP : 6. Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8............ Bidang usaha : 3............ Nomor............LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK..... II.................... ……………………………….......... ……………………………......... Alamat Kantor Pusat : ………………………….. orang *) pilih salah satu ..... Modal Disetor 4........................ Modal perseroan (Rp/US$)* a.. Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2.. ………………………………..... ……………………………...... tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4......011/2012 I......... ……………………………….............. Modal Dasar b............ ……………………………….. ……………………………............. : : : : ……………………………. Modal Ditempatkan c..................... Tenaga Kerja Indonesia : .... Nama perusahaan : 2...... KETERANGAN PEMOHON 1......... Instansi yang mengeluarkan : 5.... : ..... Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7................ RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1.... ………………………….. …………………………….................. …………………………….. : …………………………......

. c.. b. Tanda Tangan Jabatan..... dilengkapi dengan: a....-2III. 6. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas...... d. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a............ dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya... .... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham......... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. 2...... Pemohon Meterai Rp... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. dan c...... Nama Jelas.. . Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.... 2. PERNYATAAN Bahwa saya.... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... b.....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. dengan ini menyatakan : 1. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia...……………………………………. Cap Perusahaan 1... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan...000. nama : ……………………….. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..........

e. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. rekaman NPWP. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. f. g. c. . surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. b. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Uraian dan komponen nilai investasi. d. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan.-3LAMPIRAN : a.

Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Nomor . Diisi dengan nomor. Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Bidang Usaha . tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.KBLI .-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. . 9 Rencana Penanaman Modal . Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip.

10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya./US$) 12 Modal Perseroan .Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Modal Ditempatkan . Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi.Modal Dasar .-5. Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. ttd. Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.

.................... ..... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : .. .... ..... : ................ tanggal .......................................................... setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1..LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta............ : .................... 3............ Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor .................................. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat. 7.............. Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : ............................... 2....................... Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI...... Nomor.... Keterangan 4........ .......... 5.......................................... 6......

.. Perusahaan yang bersangkutan. ……………. Tembusan Disampaikan Kepada Yth... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 3..... MUHAMAD CHATIB BASRI . BKPM. : 1. khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya.-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011.. 3.... 4..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. *) pilih salah satu. Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *.. BKPM. ttd.. 2. kami sampaikan terima kasih.... 2. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.. Uraian dan komponen nilai investasi. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Sebagai bahan pertimbangan..... terlampir kami sampaikan: 1. Kepala Pusat Data dan Informasi. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

... : (Kode Section)….............. Izin Usaha 12. ........ ................................................... **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11..………………….................. Tanda Daftar Perusahaan .................................................................. Nomor Faksimile 6................................. .................................LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : ..................... .. ....................................... No........... ... Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10................................. Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : ..................................... No............... ......................... 3...... .................. Nama Bank ** . ............ IDENTITAS PERUSAHAAN 1.. . : ................................ 2...................... .......................................................Nomor Referensi .....................Provinsi ....... Nomor Telepon 5.................................................................................... Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan ................................ Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7........................... ............................................................................................ ........... Bidang Usaha 13...... ....................................................... ................. Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A...........Tanggal Akhir TDP 9................ No.........................................................................................Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : .... Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8..... No.................................... ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) ........... : ..... ................ ...........Kabupaten/Kota 4........................... No....Tanggal TDP .....................................

-2- 14. Paspor (untuk WNA) 2. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA) 3. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) 4. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No.

…. c... dan c. dilengkapi dengan: a.- ……………………………… Nama terang. 6.……………. PERNYATAAN Bahwa saya. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Jabatan. tanda tangan.000. d.... ...-3C. b....... cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan... nama : ………………………. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.. dengan ini menyatakan : 1... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ..………. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a....... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.20…… Direktur Utama Meterai Rp. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. 2... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. b.

Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 2. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). 6. Asli API-P lama. . Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). 8.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 10. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. Kartu Izin Tinggal (KITAS). 3. Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. 7. 9. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). 4. 5. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM.

9. 12.-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. bagian (section). surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 3. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Kartu Izin Tinggal (KITAS). Asli API-U lama. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 6. melampirkan: 11. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. b. 7. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. perjanjian keagenan/distributor. anggaran dasar. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. 13. dan/atau c. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). kepemilikan saham. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Diplomatik/ 2. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). 4. . bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. a. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. 10. 8. Referensi asli dari bank devisa. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. 5.

Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana . 10. 4. Kementerian Keuangan. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. 6. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. 2. Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. 7.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. 8. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. IDENTITAS PERUSAHAAN No. . Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. Aspek 1. Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. 9. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. NPWP Perusahaan 3. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh .

Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code. . 14.-7- 13. Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri.

Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. ttd. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. Kementerian Keuangan. 1. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. MUHAMAD CHATIB BASRI .  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P.-8B.

.............. Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : .... Nama Penanggung jawab : ................................. Ka......................................................................b...................... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ......... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u............................................ Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai..... tentang Angka Pengenal Importir (API)..... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ..... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ............ diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)....................... Direktur Impor............................................... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1................ Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ........... Nomor Izin usaha di bidang industri : ............. Domisili/sewa/kontrak : ................ Nomor Surat Ket................ a.........LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………...... 3............. Kemenkeu............ 4....................................................... Telepon : ......... Alamat kantor pusat : ... Nomor Akta Notaris/Perubahan : ..... Ditjen Daglu............................. Faksimile : .................n........ NPWP : ........................ 2....................... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali................................. Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia..........

c.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. KTP No. KTP No. b. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. KTP No. 3 x 4 4. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. . pengurus/direksi dan alamat perusahaan. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31..

ttd.. c. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. tembusan kepada Direktur Impor.. maka API Nomor ………………. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. tanggal ………………. dan d dilakukan oleh ………………. Pembekuan.-3d. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. g. pengaktifan kembali. e. f. di mana API diterbitkan. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. MUHAMAD CHATIB BASRI . c. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor.. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

....... Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : .................. a.......................... Nomor Izin usaha di bidang industri : ............... Faksimile : ........ Nomor Akta Notaris/Perubahan : .............................. Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia............................... Domisili/sewa/kontrak : ............................................ Ka..... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ................................. tentang Angka Pengenal Importir (API)...................... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ...... Ditjen Daglu................... Direktur Impor......................................... Telepon : ..................................................b.. API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali.................... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : .............. 4.......... Kemenkeu.................................. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1. Nama Penanggung jawab : ... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U)...............LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………................. kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : .. Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai............... 3.........................................n............................................ NPWP : ...... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : .... Nomor Surat Ket....................................................... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u............................ 2.............. Jenis bagian barang yang dapat diimpor : .................. Alamat kantor pusat : .......................

atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. KTP No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). b. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. c. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. KTP No. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. . KTP No. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. 3 x 4 3. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2.. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. KTP No. 3 x 4 4. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2).

ttd. Pembekuan. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. di mana API diterbitkan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. tanggal ………………. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. e. c. g. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. maka API Nomor ………………. dan d dilakukan oleh ………………. pengaktifan kembali. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan.. tembusan kepada Direktur Impor. f. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor.-3d. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. c. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis..

berkedudukan di _________. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya.. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______. Warga Negara_________.. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.. dan beralamat di ________... perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. MUHAMAD CHATIB BASRI . ___________.LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:. Surat Kuasa ini ditandatangani _______.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No.. Warga Negara _______. Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini. ___________.. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. ttd. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal. bertempat tinggal di ____________.... Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.(tgl/bln/thn). bertempat tinggal di ____________...

Citizen.. _____...LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number.. (dd/mm/yyyy). ______________.. MUHAMAD CHATIB BASRI . (hereinafter referred as the “Authorizer”). hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________.. This Power of Attorney signed by both parties on this day. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______. (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------. having his address at ____________.SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : ……………………………………………………. All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. having his address at ____________... of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________. Citizen of _________.. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No. Therefore. The undersigned below: ____________. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney........ having its registered office at ___________... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services... be domiciled in_________... BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer.. ______________....

.......... dan beralamat di ________.. .. termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ………………………………………....perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________...... dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________..... ___________... Warga Negara _______.. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________... Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal........... bertempat tinggal di ____________.......... Warga Negara_________..... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No... ___________...... berkedudukan di _________................. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya........ bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______...... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.... Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan.... bertempat tinggal di ____________...LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:.

ttd.-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.(tgl/bln/thn). MUHAMAD CHATIB BASRI . oleh kedua belah pihak pada hari ini. Surat Kuasa ini ditandatangani _______.

holder of Identity Card (KTP)/ Passport No. .......... (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: ……………………………………………………........ be domiciled in_________.. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________. the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information.. having its registered office at ___________.... ______________...... The undersigned below: ____________........... having his address at ____________. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______. taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.. Citizen of _________..... Therefore. having his address at ____________..... For the above purpose.. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer..... holder of Identity Card (KTP)/Passport No....LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number.. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney......... of _________... ______________...... Citizen.... (hereinafter referred as the “Authorizer”).. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________..........

This Power of Attorney signed this day.-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . _______________. by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. (dd/mm/yyyy).

MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.