Makalah Farmakoterapi 1 IMUNOPATOLOGI 2

RHEUMATOID ARTHRITIS (RA)

Disusun oleh :
Theresia Nurida A. Lukas Surya W. Trifonia Rosa K. Retno Pamungkas Maria Jessica C. D. (108114126) (108114128) (108114131) (108114135) (108114138)

Suhartati Mentari R.B. (108114139)
FKK-B 2010

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2013

A. EPIDEMIOLOGI RHEUMATOID ARTHRITIS Rheumatoid arthritis atau sering disingkat RA merupakan penyakit yang banyak dialami oleh penduduk dunia. Penelitian tahun 2012 menyatakan bahwa prevalensi penduduk dunia yang mengidap RA sebanyak 0,5 – 1 %. Angka prevalensi RA di Amerika mencapai 0,6%, dengan 1,06% nya adalah wanita(dua kali lipat dari laki-laki, yaitu 0,61%). Di China dan Jepang sendiri, terdapat 0,2 – 0,3 % penduduk yang menderita RA. Hal ini menunjukkan bahwa RA juga dipengaruhi oleh faktor genetik. Selain itu, perbedaan prevalensi RA tiap daerah menunjukkan bahwa RA juga dipengaruhi oleh lingkungan (Gibofsky, 2012). Pada salah satu penelitian tahun 2012, sebanyak 46,030 pasien dengan diagnosa RA teridentifikasi. Dua per tiga pasien adalah perempuan, dan kebanyakan pasien berusia paruh baya dan lansia. Penderita RA terbesar didapati pada pasien usia 50 – 59 tahun (27,7%), diikuti pasien dengan usia 60 – 69 tahun, dan kemudian di atas 70 tahun. Rata-rata usia pasien penderita RA adalah 57 tahun, sedangkan penyakit penyerta yang kerap membarengi adalah kardiovaskuler, kanker, dan diabetes (Blumentals, 2012). Di Indonesia sendiri, data penderita RA belum banyak dikaji. Pada tahun 2006, diketahui sebanyak 0,3 – 0,6 % penduduk Indonesia menderita OA (Ming Dai, 2003). Secara genetis, RA dipengaruhi oleh ekspresi dari gen HLA yang merupakan gen pembentuk MHC. Penelitian mengungkapkan, 70% individu dengan gen HLA terekspersi mengalami RA. Hal in juga berlaku bagi kembar monozigot yang memiliki gen tersebut. Tidak semua ras di bumi akan mengekspresikan gen dari HLA (epitope) tertentu yang berinteraksi dengan MHC membentuk respon yang spesifik bagi RA, oleh karena itu, penyebaran penyakit RA antar daerah berbeda-beda tergantung dominasi dari ras yang mendiami daerah tersebut.

B. DEFINISI RHEUMATOID ARTHRITIS Rheumatoid arthritis adalah suatu keadaan kronis dan biasanya merupakan kelainan inflamasi progresif dengan etiologi yang belum diketahui yang dikarakterisasi dengan sendi simetrik poliartikular dan manifestasi sistemik (Sukandar, 2009). Rheumatoid arthritis juga didefinisikan sebagai inflamasi kronis yang umum disebabkan oleh kelainan autoimun dengan etiologi yang belum diketahui. Inflamasi pada RA akan mengakibatkan penghancuran pada kartilago dan tulang persendian. Kejadian inflamasi ini melibatkan bagian-bagian sendi terutama membran sinovial (membran yang membungkus sendi berisi cairan sinovial). Kesehatan penderita RA akan menurun dikarenakan rasa nyeri, kelelahan, ketidakmampuan fungsional tubuh, serta ekonomi pasien yang dapat melemah akibat perkembangan penyakit yang progresif (Gibofsky, 2012).
1

maka akan terjadi sekresi protein-protein imun dan sel-sel imun yang kemudian dapat memicu reaksi inflamasi sehingga dapat melukai sel ataupun bagian dimana kompleks imun tersebut terbentuk seperti persendian dan glomerulus nefron. Berbeda dengan hipersensitivitas tipe II. Hal ini dikarenakan pada dasarnya terjadi kelainan pada sel-sel limfosit yang mengakibatkan teraktivasinya jalurjalur imun dan protein-protein imun sehingga terjadi reaksi inflamasi. 1. hipersensitivitas tipe III adalah kelainan sistem imun yang disebabkan adanya kompleks antibodi (imunoglobulin) yang kemudian menjadi suatu antigen yang mengaktivasi jalur komplemen. RA merupakan kelainan sistem imun yang merupakan autoimun disease. dan cairan tubuh lain) sehingga tidak terjadi kompleks dengan sel tubuh. C. 2010) 2 . Patofisiologi Hipersensitivitas tipe III Secara umum. Pembentukan kompleks imun (Immunopaedia. sinovial. RA kerap dihubungkan dengan adanya hipersensitivitas tipe III dan adanya kelainan autoimun yang memicu teraktivasinya sistem imun secara berlebihan. Hal ini dikarenakan dalam pemeriksaanya kerap ditemukan adanya kompleks imunoglobulin G yang berada pada cairan sendi yang menyebabkan terjadinya inflamasi. toxin bakteri. Hipersensitivitas tipe III ini dipicu oleh berbagai sebab seperti kelainan autoimun. kompleks imun yang terbentuk disebabkan oleh antigen yang terlarut dalam cairan (plasma. PATOFISIOLOGI RHEUMATOID ARTHRITIS Rheumatoid arthritis (RA) merupakan perubahan konformasi pada sendi akibat adanya inflamasi kronis pada persendian tersebut. Selain itu. Inflamasi ini disebabkan karena adanya kelainan pada sistem imun. 2009). Karena kompleks antibodi ini mengaktivasi jalur komplemen klasik.org.Rheumatoid Arthritis kerap dikaitkan dengan kelainan hipersensitivitas tipe III. maupun antigen yang terpapar dari luar seperti spora jamur (Marc. Proses yang terjadi adalah sebagai berikut : Gambar 1.

Protein C1 (terdiri dari C1 q. protein C1 akan membelah protein C2 menjadi protein C2a dan C2b dimana protein C2b akan menempel pada C4b membentuk C3 konvertase yang mengubah C3 menjadi C3a dan C3b. 3 . C8. Protein C1 akan menempel pada Fc di kompleks imun tersebut. dll. kemudian dikatakan adanya infeksi dari bakteri dan virus. C3b memiliki 2 peran yang pertama bergabung dengan C3 konvertase membentuk C5 konvertase dan yang kedua menempel pada permukaan kompleks imun dan berperan sebagai opsonin bagi fagosit. Gambar 2. Aktivasi jalur komplemen klasik (Immunopaedia.r. fibrin. 2009). serta adanya alergen seperti spoa dari aspergilus yang menyebabkan terjadinya kompleks antibodi ada paruparu. Beberapa antigen yang dapat memicu kompleks antibodi adalah antigen dari dalam diri (autoimun) seperti vimetin. dan C9). 2010) Adanya timbunan kompleks imun pada jaringan ini menyebabkan teraktivasinya protein komplemen tipe 1 (C1) yang kemudian memicu teraktivasinya komplemen jalur klasik. Selain itu.s) akan membelah protein C4 menjadi C4a dan C4b dimana C4b akan menempel pada kompleks imun sebagai anafilotoksin yang memacu inflamasi. C5 konvertase akan membelah C5 menjadi C5a sebagai opsonin dan C5b sebagai MAC (membrane attack complex) bersama dengan protein komplemen lain (C7.org.Hipersensitivitas tipe III ini diawali dengan adanya antigen yang khusus yang dapat memicu pembentukan kompleks dari imunoglobulin tertentu. Kompleks antibodi kemudian akan terdeposit pada jaringan terdekat (Marc.

beberapa faktor eksternal juga mempengaruhi terjadinya RA. Patofisiologi Rheumatoid Arthritis Terkait Hipersensitivitas Tipe III Rheumatoid Arthritis merupakan penyakit yang dapat terjadi karena penyebab internal berupa genetik maupun eksternal berupa antigen-antigen khusus (toksin bakteri dan rokok). akan terjadi migrasi sel-sel imun seperti netrofil. Apabila terdapat sitrunilasi protein maka akan terbentuk antigen tersitrunilasi dan ACPA akan berikatan dengan antigen tersebut sehingga terjadilah kompleks imun (RF). basofil. seseorang akan mengalami peningkatan prosentase menderita RA apabila pada DNA nya terdapat gen HLA-DRB1 yang diekspresikan. dan eosinofil yang juga melepaskan mediator-mediator inflamasi dan menyebabkan peradangan sendi. 2006). Salah satu agen yang paling banyak menyebabkan RA adalah rokok. Pengekspresian gen ini akan menyebabkan perubahan epitope pada sel limfosti yang nantinya akan berikatan dengan MHC dan menghasilkan antibodi IgG yang berbeda pada orang normal. Selain adanya gen HLA-DRB1 yang diekspresikan. beberapa sekret bakteri dapat menyebabkan terjadinya sitrunilasi tersebut (Klareskog. Selain itu. vimetin tersitrunilasi merupakan antigen utama pemicu kelainan ini. Vimetin merupakan protein yang terdapat banyak pada sel-sel jaringan ikat terutama persendian.Gambar 3. Dalam diagnosisnya. ACPA 4 . 2011). Rokok dapat memicu terjadinya sitrunilasi pada protein-protein yang berada dalam jaringan ikat seperti vimetin. Dari segi genetik. Antibodi ini disebut dengan ACPA (Anti Citrunillated Protein Antigen).Inflamasi pada sel target (Immunopaedia.org. 2010) Pada akhirnya. ACPA akan berikatan dengan protein-protein tersitrunilasi dan menyebabkan pembentukan kompleks imun pada sendi yang disebut Rheumatoid Factor (RF) (Mclnnes. 2. Pada penderita RA.

2011). IL-6. namun belum tentu seorang penderita terpapar dengan antigen tersitrunilasi sehingga belum tentu terbentuk kompleks imun (Scott. Peradangan Sendi Akibat Reaksi Imun pada Rheumatoid Arthritis Pada penderita RA. Protein-protein inflamasi ini akan menyebabkan deferensiasi IL-17 meningkat dan menurunkan deferensiasi sel T regulatory (sel T yang dapat menekan sistem imun). Pada orang dengan alele HSL-DRB1. Sel T helper terutama Th 1 dan Th17 yang teraktivasi akan menghasilkan berbagai mediator-mediator inflamasi seperti IL-17. dan TNF alfa sedangkan sel dendrit dan myeloid akan menghasilkan IL-1beta. IL-21. dalam cairan sinovialnya terdapat banyak sel myeloid dan sel dendrit yang melimpah. 2010). aktivasi sel-sel imun pada cairan sinovial akan terjadi sehingga menyebabkan terbentuknya IgG yang berlebihan dan membentuk kompleks (Ursum. ditemukan dalam cairan sinovialnya sel T regulatory yang memiliki penurunan fungsi. IL-17F. protein komplemen akan teraktivasi menggunakan jalur klasik sehingga terjadi kerusakan pada persendian (Mclnnes. TGFbeta.positif belum tentu menunjukkan adanya RF. Hal ini dikarenakan walaupun terdapat ACPA. 2009). 3. dan. dengan adanya antigen RA (protein tersitrunilasi). Sel B (CD20) yang membantu Sel T pada membran sinovial juga akan membentuk sel B plasma yang akan mensekresikan IgG. Selain itu. 5 . Hal ini mengakibatkan adanya inflamasi pada daerah persendian. Sel-sel ini akan terkatifasi dengan adanya antigen berupa protein tersitrunilasi. Akibatnya. Pada penderita RA. walaupun tidak diekspresikanya gen HLA-DRB1. IgG yang dihasilkan merupakan IgG dengan FC anti protein tersitrunilasi (ACPA) sehingga akan membentuk kompleks imun dengan protein tersitrunilasi. sehingga tidak ada proses supresi dari mediator-mediator inflamasi. IL-22.

IL-1. dan 23) dan TNF alfa. sebagai pensintesis sitokin dan senyawa oksigen reaktif. netrofil juga berperan dalam patogenesis RA. IL-6. makrofag akan memfagositosis sel-sel tulang pada persendian sehingga menyebabkan kerusakan sendi. sel-sel imun yang lain juga berperan dalam proses inflamasi seperti netrofil. 2010). Makrofag akan mensekresikan mediatormediator inflamasi seperti IL-6. makrofag. dan NK-cells. Sel Mast juga berperan dalam mensintesis beberapa kemokin dan amina vasoaktif penyebab inflamasi pada sendi (Scott. 18. Beberapa sitokin yang berperan penting dalam patogenesis RA adalah IL-1. 15. Regulasi sel-sel imun pada proses inflamasi sendi Selain itu. (juga 12. 6 . Selain makrofag. sel mast. Ketiga sitokin ini akan menyebabkan osteoklas sehingga menyebabkan deformasi sendi. Selain itu.Gambar 4. dan TNF alfa. Keseluruhan sitokin yang diseksresikan oleh sel-sel imun melalui protein reseptor tirosin kinase dengan jalur JAK (Mclnnes. 2011).

Osteoclast akan menyebabkan reaksi enzimatik asam yang akn menghancurkan jaringan bermineral termasuk tulang rawan dan tulang (Mclnnes. b. enzim matriks lain seperti ADAMTS akan mengurangi integritas dari kartilago. IL-17. Dua macam manifestasi yang paling banyak terjadi adalah kerusakan tulang rawan dan erosi tulang. Berbagai macam sitokin pada cairan sendi juga akan meningkatkan perombakan tulang rawan pada persendian. Selama remisi. Selain itu. a. gejala penyakit hilang dan orang-orang pada umumnya merasa sehat ketika penyakit ini aktif lagi (kambuh) ataupun gejala kembali (AHRQ. kurangnya nafsu makan. Hal ini menyebabkan radiografi pada penderita RA menunjukan adanya penyempitan jarak antar persendian (Mclnnes. D. Ketika jaringan berhenti meradang. Erosi Tulang Erosi pada tulang terjadi pada 80% penderita setelah 1 tahun terdiagnosa RA dan berhubungan dengan inflamasi yang berkepanjangan dan progresif. demam kelas rendah. penyakit ini tidak aktif. dan IL-1 akan meningkatkan deferensiasi dari osteoclast dan aktivasinya. GEJALA DAN TANDA RHEUMATOID ARTHRITIS Gejala umum rheumatoid arthritis datang dan pergi. Disamping itu juga manifestasi klinis rheumatoid arthritis sangat bervariasi dan biasanya mencerminkan stadium serta beratnya 7 . terjadi kehilangan efek protektif dari sinovium (cairan sendi) seperti menurunya ekspresi dari lubricin.4. nyeri otot dan sendi dan kekakuan. Manifestasi Rheumatoid Arthritis Inflamasi kronis yang terjadi akibat RA ini akan menyebabkan berbagai macam manifestasi. penyakit ini aktif. kehilangan energi. 2008). Ketika penyakit ini aktif gejala dapat termasuk kelelahan. 2011). 2011). TNF alfa dan IL-6. Berbagai macam sel imun seperti makrofag akan menyebabkan perubahan osteoklas dan invasi pada permukaan periosteal. Remisi dapat terjadi secara spontan atau dengan pengobatan dan pada minggu-minggu terakhir bisa bulan atau tahun. Kerusakan Tulang Rawan Pada penderita RA. mengubah karakter dari permukaan protein binding pada kartilago. meningkatkan adhesi dan invasi FLS (Fibroblast-Like Sinoviocyte). Otot dan kekauan sendi biasanya paling sering di pagi hari. FLS akan mensintesis MMP (Matrix Metaloproteinase) sehingga meningkatkan perombakan dari kolagen. Ketika jaringan tubuh meradang. tergantung pada tingkat peradangan jaringan.

Pola karakteristik dari persendian yang terkena adalah : mulai pada persendian kecil di tangan. 2. Secara progresif mengenai persendian. Stadium sinovitis Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai hiperemi. membengkak. nyeri pada saat bergerak maupun istirahat. Persendian yang teraba panas. Nyeri juga hebat ketika 8 . juga pada jari-jari. dapat terjadi berulang. bilateral dan simetris. Awitan biasanya akut. kaku pada pagi hari berlangsung selama lebih dari 30 menit. 2008). dan kaki. Kerusakan sendi berlangsung dengan rasa sakit. siku. lutut. berat badan menurun. pergelangan tangan dan kaki.penyakit. mulai terlihat bengkak setelah beberapa bulan. takikardi. Rasa nyeri. Keterbatasan fungsi sendi dapat terjadi sekalipun stadium pada penyakit yang dini sebelum terjadi perubahan tulang dan ketika terdapat reaksi inflamasi yang akut pada sendisendi tersebut. Imobilisasi dalam waktu yang lama dapat menimbulkan kontraktur sehingga terjadi deformitas jaringan lunak. Deformitas dapat disebabkan oleh ketidaksejajajran sendi yang terjadi ketika sebuah tulang tergeser terhadap lainnya dan menghilangkan rongga sendi (AHRQ. bila diraba akan terasa hangat. Stadium destruksi Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon. terjadi kemerahan dan terasa sakit/nyeri. tidak mudah digerakkan dan pasien cendrung menjaga atau melinddungi sendi tersebut dengan imobilisasi. anemia. bengkak. lesu. bahu. pergelangan. Adapun tanda dan gejala yang umum ditemukan atau sangat serius terjadi pada lanjut usia menurut Buffer (2010). 3. Jika ditinjau dari stadium penyakit. eritema dan gangguan fungsi merupakan gambaran klinis yang klasik untuk rheumatoid arthritis (AHRQ. bahu.2008). Deformitas tangan dan kaki adalah hal yang umum (AHRQ. pembengkakan. bermula sakit dan kekakuan pada daerah lutut. yaitu: sendi terasa kaku pada pagi hari. Nyeri hebat di pagi hari setelah istirahat malam. edema karena kongesti. pinggul. panas. tulang belakang serviks. lemah. 2008). pergelangan kaki. siku. Persendian dapat teraba hangat. dan temporomandibular. bengkak dan kekakuan. Gejala sistemik dari rheumatoid arthritis adalah mudah capek. Gejala khas pada arthritis adalah nyeri sendi. Stadium deformitas Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali. terdapat tiga stadium yaitu : 1. deformitas dan gangguan fungsi secara menetap (AHRQ. 2008). bila sudah tidak tertahan dapat menyebabkan demam.

Beberapa orang mungkin mengalami peningkatan mendadak dalam gejala dan ini disebut flare-up. Misalnya. di antara pasien dengan osteoarthritis kekakuan pergi setelah sekitar setengah jam aktivitas. Otot-otot jantung bisa meradang menyebabkan miokarditis. Hal ini ditandai dengan kehangatan dan kemerahan dari sendi. Komplikasi ini mungkin mengancam nyawa. siku. Ini muncul sebagai lesi bengkak disebut nodul rematik. Ada dampak yang parah pada fungsi fisik. Jumlah trombosit juga dapat diubah (NHS. Kekakuan otot-otot selama pagi setelah bangun terlihat pada pasien rheumatoid arthritis serta osteoarthritis. Sendi bisa menjadi meradang. 2012). 2012). 9 . keras. Beberapa pasien mungkin menderita radang pembuluh darah atau vaskulitis arthritis. Hal ini dapat menyebabkan ulserasi kulit yang dapat terinfeksi. Kondisi terkait lainnya dengan kondisi ini termasuk depresi dan kecemasan (NHS. Ujung jari melengkung atau disebut cacat leher angsa dll (NHS. 2012).beristirahat daripada ketika bekerja. Seiring waktu sendi kecil dapat rusak dan menyebabkan cacat permanen. sosial dan kesejahteraan emosional serta kesehatan mental. Kekakuan sendi adalah gejala lain. Pada pasien rheumatoid arthritis mungkin terjadi radang di sekitar sendi. 2012). Namun.Gejala lain dari rheumatoid arthritis adalah anemia atau rendahnya jumlah sel darah merah. Pembuluh darah dari otak dan jantung juga mungkin terlibat menyebabkan serangan jantung atau stroke. Nodul rheumatoid dapat juga terjadi pada mata atau organ lain seperti paru-paru. Ini biasanya tidak nyeri. pergelangan kaki dll. Cacat yang disebabkan karena erosi tulang yang berakhir pada sendi. Flare up biasanya sulit untuk memprediksi dan dapat terjadi lebih sering pada pagi hari setelah bangun tidur (NHS. Kondisi ini dapat menyebabkan gagal jantung. Dalam hati mungkin ada akumulasi cairan yang disebut pericarditis. oval atau bulat massa yang umum selama titik-titik tekanan seperti pergelangan tangan. Ada pembengkakan di atas sendi bersama dengan kemerahan. Untuk pasien rheumatoid arthritis kekakuan dapat bertahan lebih lama. mati rasa atau kesemutan sensasi. ibu jari yang cacat dan ini kita disebut deformitas Boutonniere jempol. Ulkus lambung dapat menyebabkan komplikasi seperti perdarahan atau perforasi dan patologi saraf dapat menyebabkan nyeri. Rheumatoid arthritis secara keseluruhan memiliki dampak yang parah pada kualitas hidup. Dalam paru-paru mereka dapat menyebabkan komplikasi seperti akumulasi cairan di dalam dan sekitar paru-paru. erosi kartilago dan pecahnya tendon di sekitar sendi. ulkus lambung dan kerusakan saraf. Sendi terasa panas dan menyakitkan untuk disentuh. Hal ini karena mungkin ada kekurangan produksi sel darah merah baru untuk menebus yang hilang. Kelainan ini bersifat terlihat di tangan dan sendi jari.

2010). metatarsophalange al) Durasi 4 minggu atau lebih      Psoriatic arthritis Lupus        Raynaud’s Inflamasi okulariritis/uveitis Urethritis Inflammatory bowel disease Infeksius diare Nephritis Isolated distal interphalangeal joint inflammation  Reaktif arthritis Spondyloathropaties Polyarticular sepsis  Source : www. ruam pada kulit  Raynaud’s  Pembengkakan atau nyeri sendi pada 3 atau lebih sendi Keterlibatan simetris dari tangan dan kaki (khususnya metacarpophalang eal. 2012) Diagnosis Reumathoid Arthritis (RA) dilakukan secara klinis didasarkan terutama pada temuan pemeriksaan fisik. Membedakan RA Dari Arthritis Dengan Inflamasi Lainnya Kemungkinan RA Diagnosis pembeda Anjuran ciri-ciri Diagnosis alternatif  Kekakuan pada  Kristal arthropathy  Mucosal ulcer.ca (BCGuidelines. DIAGNOSIS RHEUMATOID ARTHRITIS Pendekatan perawatan pasien dengan RA dapat digolongkan menjadi 2 grup :  RA dini (early RA/ERA) didefinisikan sebagai pasien dengan gejala yang terjadi kurang dari 3 bulan  Pasien dengan penyakit tetap yang mempunyai gejala yang timbul karena inflamasi dan /atau karena kerusakan sendi. Ada 2 kriteria klasifikasi utama diringkas dalam Tabel1. pagi hari > 30 fotosensitif. Membedakan Arthritis Dengan Inflamasi Dari Arthritis Tanpa Inflamasi Ciri-ciri Dengan Inflamasi Tanpa Inflamasi Nyeri sendi Dengan aktivitas dan pada Dengan aktivitas saat istirahat Pembengkakan sendi Jaringan lunak Pada banyak tulang Erythema local Kadang-kadang Tidak ada Panas Lokal Berkali-kali Tidak ada Kekakuan pagi hari > 30 menit < 30 menit Gejala sistematik Umum. et al. menit psoriasis. 10 . khususnya keletihan Tidak ada (Aleteha.E. Manajemen and Monitoring. BCGuidelines.ca : Rheumathoids Arthritis : Diagnosis.

dan tes perubahan radiografi. penilaian pasien ditujukan bagi mereka dengan sinovitis klinis setidaknya 1 sendi (joint) tidak dijelaskan oleh penyakit lain. dan pergelangan kaki. sendi interphalangeal jempol. telah dikritik untuk fokus mereka pada identifikasi pasien dengan penyakit RA lebih pasti (yaitu. 2010). pinggul. Sendi kecil (Small Joint) mengacu pada metacarpophalangeal (MCP). meskipun kemungkinan dari presentasi bilateral meningkat dengan adanya peningkatan lebih besar sendi-sendi yang terlibat dan lebih progresifnya penyakit (Aleteha. untuk membedakan pasien dengan sinovitis. Dalam kriteria 2010. jumlah keseluruhan sendi yang terlibat. Baru-baru ini. lutut. proximal interphalangeal (PIP). kriteria klasifikasi tahun 2010 adalah sarana untuk mengidentifikasi pasien untuk uji klinis. Sistem penilaian penyakit menggunakan dari 0-5 berdasarkan dari angka dan tipe joint yang terlibat. et al. uji faktor rheumatoid positif (RF). dan pergelangan tangan. sendi besar (Large Joint) meliputi bahu. 2010). 2010). Penulis mencatat bahwa keterlibatan simetris bukan merupakan kriteria independen dari RA. 2-5 Metarshophalangeal (MTP). Ada beberapa perbedaan penting antara kriteria RA 1987 dan kriteria klasifikasi 2010 untuk RA. ACR dan European League Against Rheumatism (EULAR) menciptakan kelompok kerja sama dengan tujuan utama untuk mengembangkan kriteria klasifikasi untuk mengidentifikasi pasien RA awal (dini) selama proses perkembangan penyakit. Rheumathoid nodule. Joint yang terlibat didefinisikan sebagai pembengkakan sendi atau nyeri sendi pada pemeriksaan indikasi sinovitis aktif. sehingga kriteria yang dibuat tahun 1987 gagal mengidentifikasi pasien dengan penyakit dini. siku. 11 . arthritis nodul. Seperti pada usaha kriteria tahun 1987. bisa mendapatkan manfaat paling banyak dari terapi yang tersedia (Aleteha. et al. atau arthritis simetris dalam kriteria 2010. Kriteria 1987 dipersyaratkan score minimal 4 dari keseluruhan 7 domain meliputi : kekakuan di pagi hari. klasifikasi ACR/EULAR tahun 2010 juga diciptakan secara skematis untuk mengidentifikasi RA tetap (Aleteha. mereka yang telah mengembangkan erosif kronis penyakit). sebelumnya American Rheumatism Assosiation. seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1. presence of symmethry. et al. Mirip dengan kriteria 1987. 2010). dan sendi metatarsophalangeal kecuali dari assessment karena tergabung dalam ostheoarthritis (Aleteha. Namun. dan untuk menentukan kelompok resiko tertinggi untuk mengembangkan persisten atau erosif RA. et al. Tidak ada persyaratan khusus untuk rheumathoid tangan.Kriteria klasifikasi yang diterbitkan pada tahun 1987 oleh American College of Rheumathology (ACR). yang memberikan keuntungan. kriteria 2010 memanfaatkan ada atau tidak adanya RF (afinitas tinggi auto-antibodi terhadap bagian Fc immunoglobulin) sebagai salah satu domain.

et al. et al. pada kriteria 2010 durasi terapi dipertimbangkan. Penanda (marker) inflamasi. dan karenanya pasien akan dipertimbangkan untuk menjalani pengobatan (Aleteha. sebagai faktor dari nilai akhir. kriteria 2010 memanfaatkan adanya atau tidak adanya yang baru-baru in diidentifikasi yaitu anti-citrullinated protein antibody (ACPA). dimana “Normal” didefinisikan sebagai kurang dari upper limit normal (ULN) dari hasil laboratorium. kecepatan sedimentasi eritrosit (ESR) dan Creactive protein (CRP) level dinilai berdasarkan referensi standar laboratorium (Aleteha. dan positif tinggi lebih dari 3 kali nilai ULN. 12 .Disamping itu. 2010). Tidak seperti pada kriteria 1987. positif-rendah diantara ULN dan kurang dari 3 kali nilai ULN. Pada kriteria 2010 nilai paling tidak 6-10 dianggap cukup indikatif untuk RA. Karena itu disarankan menggunakan kriteria 2010 ACR/EULAR untuk assessmentdari pasien yang telah ada dan yang akan datang untuk memfasilitasi lebih awal pengobatan yang mampu mengubah perkembangan penyakit. 2010). dinilai berdasarkan range nilai. Nilai dari RF dan ACPA merupakan penanda dari disfungsi autoimun. tetapi tidak dengan perubahan raiografik.

ankylosing spondylitis. arthritis supuratif. Menggunakan nephelometry. diagnosis. 2012). deteksi arthritis. Rheumatoid Factor Rheumatoid Factor (RF) merupakan antibodi atau immunoglobulin yang dimiliki oleh sekitar 70 sampai 80 persen orang dewasa yang memiliki rheumatoid arthritis. tes RF dapat membantu dokter dalam deteksi. Menggunakan uji aglutinasi lateks. dan pemantauan terapi rheumatoid arthritis. Serum dari pasien dengan rheumatoid arthritis biasanya berisi autoantibodi ke bagian Fc IgG manusia. Titer tinggi juga berkorelasi dengan keparahan penyakit. hasil lebih dari 23 unit dan titer lebih dari 1:80 tidak normal. Tes untuk faktor rheumatoid dilakukan dengan menggunakan aglutinasi lateks atau nephelometry. faktor rheumatoid telah dikaitkan dengan masing-masing subclass IgG manusia dan dengan IgA dan IgE. Beberapa tes faktor rheumatoid kini dilaporkan dalam IU (International Unit) (Eustice. PEMERIKSAAN LABORATORIUM RHEUMATOID ARTHRITIS Beberapa tes yang dapat dilakukan untuk pemeriksaan RA.F. Tes untuk faktor rheumatoid adalah tes serologi yang paling banyak digunakan sebagai bantuan untuk diagnosis rheumatoid arthritis. Karena ini tingkat kekhususan. Sebagai contoh. titer lebih besar dari 1:20 tidak normal. Namun. Faktor sangat berguna sebagai indikator rheumatoid arthritis. radioimmunoassay. laser dan tingkat nephelometry dan tes aglutinasi partikel (Nerl. prognosis. Beberapa orang dengan kondisi kronis lainnya peradangan. Faktor Rheumatoid terutama dimiliki untuk kelas IgM imunoglobulin. 1:320 kemungkinan akan mencerminkan keparahan dari rheumatoid arthritis dibandingkan 1:40. dan sampai 5 persen orang sehat. Peningkatan kadar faktor rheumatoid tidak hadir dalam penyakit sendi lainnya seperti osteoarthritis. IgG atau IgA yang terdapat dalam serum pada penderita rheumatoid arthritis ( Nerl. gout. 2007). demam rematik. Pemeriksaan tersebut antara lain : 1. 2012). psoriatic arthritis. juga positif memiliki faktor rheumatoid. sampel darah Anda lebih lanjut dianalisis menggunakan seri pengenceran untuk mendapatkan titer yang (pengenceran darah pasien masih menghasilkan hasil yang positif). Jika hasil tes positif untuk faktor rheumatoid. 13 . Rheumatoid Arthritic Factor (RF) adalah pemeriksaan penyaring untuk mendeteksi adanya antibodi golongan IgM . arthritis colitic dan sindrom Reiter. Autoantibodi ini disebut "faktor rematik" karena hubungan mereka dengan penyakit terkait. Metode penentuan RF meliputi presipitasi kapiler.

ACPA dapat berkontribusi untuk patogenesis penyakit dengan mengaktifkan sel-sel kekebalan tubuh dan sistem komplemen. switching isotipe dan pembentukan sel memori (Suwannalai. Ini adalah protein yang diproduksi sebagai bagian dari proses yang mengarah ke peradangan sendi pada rheumatoid arthritis. Evolusi seperti respon biasanya ditandai dengan gelombang pertama antibodi IgM setelah kontak dengan antigen pertama.Anti-Cyclic Citrullinated Peptide (Anti. itu adalah penanda diandalkan untuk mengkonfirmasi diagnosis rheumatoid arthritis. dan adanya ACPA pada saat diagnosis dapat memprediksi perjalanan penyakit. antibodi anti-CCP adalah penanda paling spesifik untuk rheumatoid arthritis.2. 2011). afinitas matang. Saat ini. Setelah paparan antigen berulang. Ini adalah tes yang digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis rheumatoid arthritis.CCP) dan anti-mutated citrullinated vimentin (anti-MCV). sel memori B yang terbentuk dalam kehadiran sel T CD4 +. mengingat sifat protein dari antigen yang dikenali dan mengikat kuat dengan antigen leukosit manusia bersama-sama dengan alel epitop. ACPA dapat ditemukan pada awal perjalanan penyakit bahkan sebelum onset penyakit. . ACPA tes didasarkan pada deteksi autoantibodi dengan ELISA atau MEIA atau immunoenzymofluorimetry. Sel-sel T helper memberikan aktivitas yang diperlukan untuk pematangan afinitas. Citrulline dihasilkan dalam lingkungan inflamasi oleh modifikasi asam amino arginine oleh enzim peptidylarginine 14 . segera diikuti oleh kehadiran IgG. Pemeriksaan ACPA meliputi anti-cyclic citrullinated peptide (Anti. Respon ACPA kemungkinan merupakan respon B-sel T-cell-dependent. Pada pasien RA sering menghasilkan autoantibodi diarahkan terhadap protein dan peptida yang mengandung citrulline asam amino. respon IgG yang lebih didorong sedangkan penurunan puncak IgM. Antibody protein anti-citrullinated (ACPA) terlibat dalam patogenesis penyakit rheumatoid arthritis (RA). Dengan spesifisitas sekitar 98%. Pengamatan terakhir ini dijelaskan oleh kehadiran Ig-switched. Selain itu. Citrulline merupakan non-standar asam amino yang dibuat dengan modifikasi enzimatik arginin (proses yang dikenal sebagai citrullination) (Suwannalai. UJI ACPA Test ACPA dikenal juga sebagai tes antibody anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP) yang merupakan enzyme-linked immunosorbent assay dimana tes ini untuk melihat kehadiran antibodi yang mengenali antigen tertentu yang mengandung citrulline.CCP) Antibodi Anti –CCP adalah singkatan anti-cyclic antibodi peptida citrullinated. 2011).

2006). (Bose. Peptida citrullinated lebih cocok ke dalam HLA-DR4 molekul yang sangat terkait dengan perkembangan rheumatoid arthritis.deiminase. baik di dalam maupun di luar sendi. Hal ini juga diketahui bahwa banyak jenis peptida citrullinated hadir dalam tubuh. nama pasien di antaranya respon autoantibody pertama kali diidentifikasi.Anti MCV (Mutated Citrunilated Vimentin) Anti MCV adalah suatu isoform antigenik baru dari vimentin yang ditemukan pada pasien rheumatoid arthritis. Pada akhir 1990-an. keparahan dan prognosis. yang merupakan singkatan dari Savoie. . 2006). tetapi sensitivitas terbatas 22% sampai 40% untuk pasien 15 . Antibodi anti-Sa memberikan spesifisitas yang tinggi> 98%. Residu arginin menjalani deimination untuk membentuk asam amino non-standar citrulline. Serum pasien dicampur dengan ini peptida dan jika mengandung antibodi anti-CCP mereka akan mengikat bersama-sama. Anti MCV menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi dibanding anti-CCP mauapun RF untuk diagnosis dini rheumatoid arthritis. Marker alami anti-MCV merupakan pengembangan lebih lanjut dari anti-CCP. antibodi terhadap peptida citrullinated yang 'ditemukan'. Pada sel. 2012). Sera dari pasien dengan rheumatoid arthritis mengandung antibodi yang bereaksi terhadap peptida citrullinated. vimentin citrullinated identik dengan sebelumnya dikenal antigen Sa. Sehingga metode anti-CCP ini dapat digunakan sebagai metode uji untuk mendiagnosis penyakit RA (Langguth. Pengikatan ini dapat dideteksi oleh immunosorbent assay enzim-linked (Langguth. Peptida buatan digunakan dalam tes antibodi terhadap CCP (tes anti-CCP). beberapa protein struktural menjalani 'citrullination' di bawah arahan enzim seluler. Dan termasuk dalam golongan ACPA.

juga dapat digunakan untuk menunjukkan sendi yang meradang. prosedurnya menggunakan sedikit zat radioaktif. X-RAY X-ray sendi mungkin normal atau hanya menunjukkan pembengkakan jaringan lunak pada awal penyakit. Penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa kedua citrullination dan mutasi dapat mempengaruhi antigenitas vimentin. studi yang dilakukan sejauh ini menunjukkan kemungkinan nilai prognostik untuk klinis yang parah pada rheumatoid arthritis.dengan alat tes komersial untuk mendeteksi antibodi anti-SA. antibodi anti-Sa memiliki Nilai prediktif tinggi sekitar 84% sampai 99% untuk rheumatoid arthritis dan yang terkait erat dengan manifestasi extraartikular dan keterlibatan sendi yang parah. Pemindaian MRI juga dapat digunakan untuk menunjukkan kerusakan sendi (Stoppler. Scanning tulang. Selain itu. Sebagai penyakit berlangsung. 16 . ligamen. Sistem ini membantu para profesional medis menggolongkan keparahan rheumatoid arthritis sehubungan dengan tulang rawan. 2009) 3. Sendi X-ray dapat membantu dalam memantau perkembangan penyakit dan kerusakan sendi dari waktu ke waktu. American College of Rheumatology telah mengembangkan sistem untuk mengklasifikasikan rheumatoid arthritis yang terutama didasarkan pada penampilan X-ray dari sendi. dan tulang. ELISA berdasarkan mutation citrullinated vimentin (MCV) telah tersedia secara komersial untuk diagnosis rheumatoid arthritis untuk beberapa waktu dan memiliki sekitar kepekaan diagnostik yang sama dan spesifisitas sebagai antibodi anti-CCP (Egerer . 2013). X-ray dapat memperlihatkan erosi tulang khas rheumatoid arthritis pada sendi.

2013). dan kegiatan lainnya (Stoppler. tidak ada kelainan bentuk sendi 4. Atrofi otot yang ekstensif 4. Atrofi otot yang ekstensif 4. 2013). terlihat bukti kerusakan tulang rawan dan tulang dan penipisan tulang di sekitar sendi 2. Mobilitas sendi mungkin terbatas. pekerjaan rumah tangga) Kelas III : mampu melakukan aktivitas perawatan diri biasa tapi terbatas dalam pekerjaan dan kegiatan lainnya Kelas IV : terbatas dalam kemampuan untuk melakukan perawatan diri biasa. Kemungkinan adanya kelainan jaringan lunak sekitar sendi (Stoppler. meskipun mungkin ada tanda-tanda penipisan tulang Tahap II 1. Pada X-ray. Atropi pada otot yang berdampingan 5. Kemungkinan adanya kelainan jaringan lunak disekitar sendi Tahap III 1. pekerjaan. Reumatologis juga mengklasifikasikan status fungsional penderita RA sebagai berikut: Kelas I : benar-benar mampu melakukan aktivitas seperti biasa sehari-hari Kelas II : mampu melakukan kegiatan perawatan diri dan pekerjaan biasa tapi terbatas dalam kegiatan diluar pekerjaan (seperti berolahraga.Tahap I Tidak ada kerusakan terlihat pada X-ray. Deformitas sendi tanpa pengkakuan permanen atau fiksasi sendi 3. Kemungkinan adanya kelainan jaringan lunak di sekitar sendi Tahap IV 1. Pada X-ray terlihat bukti penipisan tulang di sekitar sendi dengan atau tanpa/sedikit kerusakan tulang 2. Pada X-ray terlihat bukti kerusakan tulang rawan dan tulang dan osteoporosis di sekitar sendi 2. Kemungkinan adanya sedikit kerusakan tulang rawan 3. Deformitas sendi dengan fiksasi permanen sendi (disebut sebagai ankilosis) 3. 17 .

Batasan tinggi normal pada pria adalah sama dengan usia dibagi 2. akan menunjukan laju endap eritrosit yang menurun dan dapat menunjukan respon dari pengobatan (Ruderman. b. Laju endap darah mengukur seberapa cepat eritrosit mengendap pada test tube. infeksi bakteri. bedah. Laju endap darah umumnya meningkat bersamaan dengan usia dan agak meningkat pada wanita. 2005). Pengukuran CRP sudah banyak digunakan dalam aktivitas 18 . Pasien yang pengobatannya tepat dan perkembangan penyakit yang membaik. Salah satu metode yang digunakan untuk pemeriksaan laju endap darah adalah metode westergren. ditambah usia ditambah 10 dan dibagi 2 (Klipple. Laju endap darah dapat diguNakan untuk mengidentifikasi seberapa keparahan yang diderita pasien awal dalam menentukan artritis mereka. 2005). Kecepatan jatuh ESR diukur dalam jam (McNeil. Protein tertentu akan ada pada inflamasi yang melekat pada eritrosit. yang menyebabkan mereka terikat bersama dan lebih cepat jatuh ke bawah test tube. atau proliferasi neoplastik. Laju Endap Darah (Erythrocyte Sedimentation Rate) Laju endap darah adalah uji yang umumnya digunakan untuk penilaian aktivitas penyakit. padahal karakteristik ini mempengaruhi laju endap darah. Level CRP dapat meningkat dramatis (100 kali atau lebih) setelah trauma parah. dan juga digunakan untuk memonitor terapi. Nilai normal tidak disesuaikan dengan umur dan gender pada beberapa laboratorium. 2008). protein abnormal spesifik yang disebut C-reactive protein (CRP) muncul dalam darah pada respon inflamasi sitokin seperti IL-6. dan ditunjukkan pada laju endap eritrosit (Ruderman. Protein ini hampir tidak ada pada serum darah orang sehat. Metode Westergren Keseluruhan serum di anti koagulasi dengan sodium sitrat dan didiamkan. RA merupakan penyakit yang tidak hanya pada sendi.4. inflamasi. namun seluruh tubuh. jarak dalam milimeter antara bagian atas tube dan sedimen eritrosit yang terukur. merefleksikan inflamasi dari penyakit. Tes ini untuk memastikan keparahan inflamasi dan digunakan untuk memonitor pekembangan pengobatan RA (McNeil. C-Reactive Protein (CRP) Selama proses inflamasi. 2008). a. sedangkan pada wanita. Dan pasien yang mempunyai RA memiliki inflamasi sistemik yang merata pada seluruh tubuh. Pada RA laju endap darah biasanya meningkat. Setelah 1 jam. 2008).

b. PENATALAKSANAAN TERAPI RHEUMATOID ARTHRITIS 1. b. untuk mendeteksi penolakan transplantasi. Istirahat merupakan hal yang dibutuhkan untuk terapi non-farmakologi. c. Metode Nephelometri Nephelometri menggunakan antibodi untuk berikatan dengan target protein dan mengukur penyebaran cahaya oleh antigen-antibodi kompleks. d. Karena CRP adalah serum protein stabil dan pengukurannya tidak mempengaruhi komponen serum yang lain. 2005). menghasilkan warna yang dapat diukur dengan spektrofotometri. dengan stimulus yang adekuat. Level serum CRP berubah dengan cepat dibandingkan laju endap darah. e. okupasi dan terapi fisik dapat dilakukan 19 . d. CRP dapat meningkat dalam waktu 4 sampai 6 jam dan normal dalam 1 minggu.2 mg/dL dinilai normal dan level >1 mg/dL dianggap konsisten dengan inflamasi (McNeil. Melakukan olahraga teratur Melakukan terapi okupasi Hidroterapi Memberikan edukasi kepada pasien (Gcelu and Kalla. 2011). ELISA menggunakan coated plate untuk membentuk ikatan kompleks antibodi-antigen.penilaian dari penyakit inflamasi. maka cenderung kurang tidak tetap dibandingkan laju endap darah. Umumnya. c. Istirahat menjadi pengobatan dalam mengurangi sakit. 2009). dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut : a. untuk mendeteksi infeksi setelah bedah. c. CRP sering diukur secara simultan dengan laju endap darah sebagai pengukuran inflamasi yang umum (McNeil. Non-farmakologi (lifestyle) Terapi non-farmakologi RA. CRP dipengaruhi oleh usia dan gender. Berhenti merokok Melakukan operasi penggantian sendi Memelihara aktivitas fisik Melakukan diet sehat Menjaga berat badan agar tetap ideal Intervensi yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut : a. dan memonitor progres inflamasi (Fishbach. kemudian dicampurkan dengan substrat. Ikatan kompleks ini dideteksi oleh tambahan antibodi kedua yang dilabeli dengan enzin. 2005). G. level <0.

pasien dengan olahraga ringan atau menjaga mobilitas (pergerakkan). NSAIDs atau golongan kortikosteroid digunakan untuk mengurangi gejala-gejala rematik jika dibutuhkan. Farmakologi Terapi farmakologi RA menggunakan obat-obatan sebagai berikut : a. baik secara intramuskuler atau intra-arterikuler untuk menginduksi berkurangnya inflamasi. et al 2012). . Methotrexate memiliki kontraindikasi dengan kehamilan dan ibu menyusui. 2011). Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) Ada bukti kuat bahwa terpai dini dengan menggunakan sintetis DMARDs dapat mengurangi perkembangan radiografi. Symptom-modifying anti-rheumatic drugs (SMARDs) Obat golongan SMARDs ini merupakan golongan obat analgesik sederhana berupa NSAID (Gcelu and Kalla. terapi menggunakan sintetis DMARDs mengurangi proses kerusakan karena radiografi (Gcelu and Kalla. 2011). Kortikosteroid dapat digunakan untuk mengontrol gejala RA sebelum memulai penggunaan DMARDs (Singh. NSAID jarang digunakan sebagai monoterapi untuk rheumatoid arthritis karena NSAIDs tidak menyembuhkan penyakit melainkan hanya sebagai tambahan bagi obat golongan DMARDs. 1) Methotrexate Methotrexate dianggap sebagai obat pilihan DMARD oleh pakar rematologi untuk mengobati RA. dan juga terapi DMARD tidak harus ditunda. Selain itu. et al 2012). Methotrexate memiliki kontraindikasi dengan pasien penyakit 20 . resiko kematiannya lebih tinggi dibanding dengan orang-orang yang tidak terkena RA (Singh. 2. Prednison pada dosis rendah dapat digunakan untuk meredakan gejala jangka pendek dan tanda-tanda penyakit dari RA (Gcelu and Kalla. Mengurangi berat badan dapat membantu mengurangi radang pada sendi (Singh. DMARDs menjadi first-line terapi untuk RA. Pengobatan dini dengan menggunakan DMARD dapat mengurangi resiko kematian.Glukokortikoid Pada awal inflamasi arthritis. Pada pasien dengan inflamasi artritis sebelum memenuhi kriteria ACR untuk RA. steroid dapat diberikan sebagai dosis tunggal. Untuk terapi dengan DMARD harus dimulai pada 3 bulan pertama setelah simptomnya muncul. Pasien yang menderita RA. et al 2012). b. 2011).

Leflunomide dapat menyebabkan toksisitas di hari dan memiliki kontraindikasi dengan pasien yang memiliki riwayat penyakit hati. bakteri-bakteri yang berada di kolon akan memutuskan hubungan antara kedua molekul-molekul. sehingga harus dihindari pada pasian yang sedang hamil.m). Leflunomide dapat menyebabkan toksisitas pada sumsum tulang dan juga bersifat teratogenik (Singh. 2) Leflunomide Leflunomide merupakan DMARDs yang menghambat sintesis pirimidin. hasilnya dapat dilihat 2. anemia. Hydroxychloroquine memiliki keuntungan yaitu kurangnya toksisitas myelosuppresive. dan. dan dengan pasien yang memiliki klirens kreatinin kurang dari 40 mL/menit. Methotrexate menghambat produksi sitokin. 3) Hydroxychloroquine Farmakokinetik obat hydroxychloroquine kurang dipahami. Pada pria-pria. dan ginjal yang mungkin terdapat pada DMARD yang lain. Selain itu. trombositopenia. 4) Sulfasalazine Sulfasalazine merupakan prodrug yang diubah oleh bakteri di kolon menjadi sulfapyridine dan asam 5-aminosalisilat. dalam kejadian-kejadian yang jarang. et al 2012). et al 2012). leukopenia.hati kronik. Hydroxychloroquine diberikan secara oral dengan dosis awal berkisar 200-300 mg. Methotrexate bersifat teratogenik. sehingga dapat menyebabkan defisiensi asam folat dalam tubuh. Leflunomide memiliki memiliki efektivitas yang sama dengan MTX. sulfasalazine dapat mengurangi jumlah sperma. dan diikuti dosis harian 20 mg sehari. Setelah memisah dari 5-ASA. hati. sakit kepala. Obat ini memiliki onset yang cepat. hepatitis dan peradangan ginjal. et al 2012). rasa panas di dada (heartburn). Ketika sulfasalazine mencapai kolon. Pemberian Methotrexate dapat dilakukan dengan cara oral. yang semuanya dapat sebagai antiinflamasi. dan menstimulasi pelepasan adenosin. kelainan darah. imunodefisiensi. Efek-efek sampingan ini termasuk mual. Methotrexate juga merupakan antagonis asam folat. setelah 1-2 bulan dapat diturunkan menjadi 200 mg perhari (Singh. atau secara subkutan (Singh. Selain itu juga. ruam kulit (skin rashes). Leflunomide diberikan secara oral dengan dosis awal 100 mg perhari selama 3 hari.3 minggu setelah terapi. menurunkan proliferasi limfosit dan modulasi dari inflamasi. intramuskular (i. Pengurangan jumlah 21 . sulfapyridine diserap kedalam tubuh dan kemudian dikeluarkan dalam urin. menghambat biosintesis purin.

5) Minocycline Minocycline merupakan obat yang diresepkan untuk pasien dengan gejala rheumatoid arthritis ringan. pengurang sel B perifer yaitu rituximab dan yang berikatan dengan CD80/86 yaitu abatecept (Singh. Terapi biologis efektif ketika obat DMARDs tidak berhasil dalam terapi RA. Obat-obat penghambat sitokin TNF-alfa antara lain infliximab. mengurangi sel B perifer. etanercept. et al 2012). et al. suatu zat yang mengurangi peradangan. seperti prostaglandin dan leukotrien. 2012). Minocycline juga kadang-kadang dikombinasi dengan obat lain untuk mengobati pasien dengan gejala persisten dari bentuk arthritis. Sulfasalazine digunakan dalam dosis hingga 24 g / hari (Singh. DMARDs biologis lebih mahal daripada DMARDs tradisional. Cara kerja dari obat ini belum banyak diketahui dengan pasti (Singh. Bentuk sediaan yang biasa digunakan adalah injeksi dengan dosis 50mg/minggu. 6) Garam Emas Garam emas merupakan DMARD yang sekarang sedang banyak digunakan di negara-negara maju. et al 2012). atau berikatan dengan CD80/86 pada sel T untuk mencegah co-stimulasi yang dibutuhkan untuk melengkapi aktivitas sel T. Terapi biologis adalah rekayasa genetika molekul protein yang memblok proinflamasi sitokin TNF-alfa dan IL-1. sambil meningkatkan produksi interleukin-10. et al 2012). Terapi DMARD Biologis DMARDs biologis memberikan kontrol peradangan yang cepat dan telah terbukti keampuhannya baik dari segi hasil klinis dan kerusakan struktural pada awal penyakit. adalimumab. Minocycline mengurangi produksi zat yang menyebabkan peradangan. c. 22 . Penggunaan Minocyline selama kehamilan dapat memperlambat pertumbuhan gigi atau tulang pada bayi setelah lahir serta menyebabkan perubahan warna gigi bayi yang baru lahir ketika diambil selama paruh terakhir kehamilan. penghambat IL-1 yaitu anakinra. Namun. 2011). dan ini membatasi penggunaannya pada awal penyakit (Gcelu and Kalla.sperma kembali normal setelah pemberhentian sulfasalazine atau oleh perubahan ke suatu senyawa 5.ASA yang berbeda. Minocycline dapat mengurangi efektivitas beberapa pil KB (Singh. Minocycline biasanya diberikan sebagai kapsul (mg) 100 miligram dua kali sehari.

1) Etanercept Etanercept adalah protein fusi yang terdiri dari 2 reseptor TNF p75 terkait dengan fragmen fc dari IgG1 manusia. dan memperantarai perpindahan dari leukosit ke jaringan. 3) Adalimumab Adalimumab merupakan antibodi IgG1 manusia terhadap TNF. ketika diinjeksikan pada manusia. sehingga secara biologis membuat etanercept aktif dan mencegahnya berinteraksi dengan permukaan sel reseptor TNF yang menyebabbkan aktivasi sel. Selain itu juga melepaskan faktor yang diketahui dapat memperbesar pembuluh darah dan direct sitotoksin yang menghasilkan kerusakan jaringan (Singh. sebuah antibodi anti-TNF yang diciptakan dengan mengekspos tikus ke TNF manusia. et al 2012). Obat ini diberikan secara injeksi subkutan. et al 2012). IL-1 sangat penting dalam patogenesis RA. dan 6 minggu dan kemudian setiap 8 minggu. Ikatan obat dengan TNF. 23 . Obat ini disediakan dalam bentuk injeksi 40 mg. 50 mg sekali seminggu atau 25 mg dua kali seminggu. Banyak uji klinik telah menggunakan etanercept pada pasien yang gagal terapinya menggunakan DMARDs (Singh. methotrexate seharusnya diberikan secara oral pada dosis tipikal yang digunakan untuk terapi RA sepanjang pasien menggunakan infliximab. 2. 2) Infliximab Infliximab merupakan antibodi simerik gabungan dari IgG1 tikus dan manusia. berikatan dengan TNF dan mencegah interaksi dengan reseptor TNF pada sel inflamasi. Infliximab diberikan secara infusi intavena dengan dosis 3 mg/kg pada 0. Pemberian etanercept dihindari oleh pasien dengan multipel sklerosis. Bagian yang berikatan dari antibodi tersebut digabungkan ke bagian IgG kontan manusia untuk mengurangi antigenitas dari protein asing. Untuk mencegah pembentukan antibodi karena ada protein asing. Karena tidak ada komponen protein asing. 4) Antagonis reseptor IL-1 Anakinra adalah sebuah antagonis reseptor IL-1 yang merupakan antiinflamasi yang terjadi secara alami. et al 2012). Infliximab diindikasikan untuk psoriatrik artritis dan ankylosing spondylitis (Singh. adalimumab kurang antigenik dari pada infliximab. Antibodi tersebut. Dengan berikatan pada reseptor IL-1 pada sel target dapat mencegah interaksi antara IL-1 dengan sel. yang diaplikasikan secara subkutan setiap 14 hari (Singh. et al 2012). IL-1 menstimulasi pelepasan faktor kemotaksis dan molekul adhesi.

abatacept menghambat interaksi antara sel antigen dan sel T. dengan pemulihan bertahap setelah beberapa bulan. Efek berkepanjangan pada sel B menghasilkan durasi aksi yang memungkinkan untuk terapi intermiten yang bervariasi berdasarkan reaksi gejala arthritis. mencegah sel T mengativasi proses inflamasi. Tocilizumab adalah suatu antibodi yang menghambat titik dimana IL-6 menempel pada permukaan sel. > 100 kg . et al 2012). et al 2012). yang mana menghasilkan pengurangan sitokin. Abatacept adalah perpaduan protein yang digunakan pada ekstraseluler dari domain 4 dari antigen sitotoksik limfosit T ( bagian yang berikatan dengan obat) dan fragmen dari domain fc dari modifikasi IgG manusia untuk mencegah fiksasi komplemen. Rituximab berguna bagi pasien yang terapinya gagal menggunakan methotrexate atau inhibitor TNF. setengahnya memiliki respon klinis terhadap abatacept (Singh. sel tidak dapat mengaktifkan sistem inflamasi pada RA. Untuk pasien yang gagal mencapai respon yang memadai dengan inhibitor TNF-alfa. Studi lain juga menunjukkan hasil terapi dengan tocilizumab 24 . dan konsekuensi lainnya dari aktivasi sel T. proliferasi sel T. Ketika IL-6 tidak dapat menempel pada sel. Obat ini diberikan dengan cara infus intravena berdasarkan berat pasien ( < 60 kg : 500 mg . 1000 mg) setiap 2 minggu untuk 2 dosis setelah dosis awal dan kemudian setiap 4 minggu. 60-100 kg : 750 mg . termasuk nyeri dan bengkak. 6) Rituximab Rituximab merupakan antibodi monoklonal simerik yang terdiri dari protein utama manusia dengan bagian antigen berikatan berasal dari antibodi tikus untuk mendapatkan protein CD20 pada permukaan sel dari sel limfosit B dewasa. Tujuan dari terapi dengan Tocilizumab adalah untuk mengurangi gejala dari RA. 2 infus 1000 mg diberikan 2 minggu secara terpisah (Singh. Ikatan rituximab dengan sel B menghasilkan deplesi perifer sel B.5) Abatacept Abatacept merupakan modulator co-stimulan yang terbukti mengobati RA pada pasien dengan untuk penyakit sedang hingga berat yang gagal mencapai respon yang memadai dari satu atau lebih DMARD. Dengan berikatan pada reseptor CD80/CD86 di sel antigen. 7) Tocilizumab Tocilizumab adalah yang pertama dikelas pengobatan RA dengan menargetkan reseptor interleukin-6 (IL-6) yang merupakan zat kimia dalam tubuh yang menyebabkan rasa sakit dan peradangan yang sistemik menetap yang dialami penderita Artritis Rematoid.

et al. Terapi kombinasi dengan 2 atau lebih DMARDs mungkin efektif ketika terapi single DMARDs tidak berhasil.memperlambat dan mencegah kerusakan lanjut pada sendi akibat penyakit RA. sulfasalazine plus prednisone. atau infliximab plus methotrexate merupakan kombinasi DMARDs pada rheumatoid arthritis awal (Singh. 9) Golimumab Golimumab adalah inhibitor TNF-antibodi monoklonal yang menargetkan dan menetralkan membran yang terikat TNF-alpha. Certolizumab pegol memiliki struktur yang berbeda dengan inhibitor TNF lainnya. karena itu. tidak mengandung fragmen Ig konstan. Dosis yang direkomendasikan untuk RA adalah 400 mg ( 2 kali injeksi 200 mg) untuk awal dan pada minggu kedua dan keempat. tidak seperti agen lainnya. 25 . 2012). Tocilizumab diberikan 4 mg per kg berat badan dengan cara diinjeksikan sekali setiap 4 minggu (Singh. 2012). Certolizumab pegol terdiri dari fragmen ikatan antibodi (Fab) dari antibodi monoklonal manusia terhadap konjugasi PEG TNF. diikuti dengan dosis 20 mg setiap minggu (Singh. et al. Untuk awal. Kombinasi antara siklosporine plus methotrexate dan methotrexate plus sulfasalazine dan Hydroxychloroquine khususnya efektif. et al 2012). serta memiliki rheumatoid arthritis “aktif” yang parah. Golimumab sedang diselidiki untuk administrasi oleh subkutan (SC) injeksi dan intravena (IV) infus. 2012). Suatu penelitian menyarankan bahwa terapi kombinasi awal dengan salah satunya menggunakan methotrexate. Golimumab diberikan 50 mg secara subkutan sebulan sekali (Singh. et al. 8) Certolizumab pegol Certolizumab pegol direkomendasikan untuk terapi penyakit Rheumatoid arthritis yang telah mencoba MTX dan DMARDs lainnya selama 6 bulan.

Pengobatan lini kedua dari RA adalah menggunakan DMARD biologis. 26 . Penggunaan DMARD secara bersamaan juga merupakan alternatif apabila single DMARD tidak berhasil. Efek farmakologis yang ditimbulkan dari DMARD biologis memang lebih baik karena kerjanya yang sepesifik. Hal ini penyebab RA tidak hanya dikarenaan satu hal saja melainkan banyak. misal menghambat interaksi TNF alfa dengan reseptornya. penyebab imuologis dari RA dapat dihambat dengan MTX. Penggunaan satu DMARD hanya akan menghambat sebagian penyebab RA. namun bila dilakukan kombinasi dengan sulfasalazine dapat menyebabkan hambatan pada sintesis mediator inflamasi yang lebih luas (Singh. dan lain sebagainya.MTX / DMARD lain + Prednisone + NSAID selama 3 bulan poor respon DMARD lain DMARD kombinasi DMARD biologi poor respon DMARD triple combination (DMARD + biologi) +Prednison dosis rendah Terapi kombinasi ini diperlukan untuk menekan lebih dari satu penyebab RA. Misalkan penggunaan MTX hanya akan menghambat pembentukan sitokin dan sintesis purin. Dari kombinasi ini. Akan tetapi harganya yang sangat mahal membuat obat ini menjadi lini kedua dalam pengobatan RA (Singh. sedangkan rasa nyeri dari RA akibat peradangan dapat ditekan dengan NSAID atau kortikosteroid. et al 2012). menghambat aktivasi dari sel B CD20. Kombinasi terapi yang sering digunakan adalah DMARD (MTX) dengan NSAID maupun kortikosteroid. et al 2012). DMARD biologis merupakan DMARD dengan kerja spesifik.

No.. 13:158. 18. J.. vol 372. 2008. Gcelu. Should I Order An Anti-CCP Antibody Tes to Diagnose Rheumatoid Arthritis? . et al. 13. Adam Media. 2010. 2009. Autralian Precriber . August 2011.. Hypersensitivity Reactions and Methods of Detection.. The Serological Diagnosis of Rheumatoid Arthritis. vol 365. No. M. http://www. pp.. Neogi T. Arthritis Rheum.pdf. 58. Avon. diakses pada tanggal 18 April 2013.H.B. Klipple. 2008. Cleveland Clinic Journal Of Medicine. 2007. American College of Rheumatology. 2-10.H. Neuroscience. 27 . Bose . Eustice.E. Rheumatoid Arthritis And The Incidence Of Influenza And InfluenzaRelated Complications: A Retrospective Cohort Study BMC Musculoskeletal Disorders 2012. Aleteha. Fischbach. Langguth . The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis.15-16. pp.. N. A. dan Dunning. pp. M. The First Year: Rheumatoid Arthritis. D. Klareskog. J. 2012. 2005. Springer. Lippincott Williams & Wilkins.gov/repFiles/RheumArthritisConsumerGuide_Singl epage. A. Cambridge. Egerer. London. 2011. Da Capo Press. Everything Health Guide To Arthritis.DAFTAR PUSTAKA AHRQ.. 2012 . Marc.. A. Australia.. Mclnnes.29. Blumental.. VOL.effectivehealthcare. 634.1-4. 2009. Ohio. 2009.8. pp. The American Journal of Managed Care. 62(9): 2569-2581. Rheumathoid Arthritis Classification Criteria : An American College Of Rheumathology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Pathophysiology. Silman. dan Stone. Philadelphia.A. C. F. Overview of Epidemiology. Gibofsky. Germani. pp. Deutsches Ärzteblatt International. L. Antibodies to Cyclic Citrullinated Peptides: HowTthey Assist In The Diagnosis of Rheumatoid Arthritis . CME. K. 53. McNeil.ahrq. Rheumatoid Arthritis Medicines: A Guide for Adults. Primer On The Rheumatic Disease. 2010. 2006 . 2006... MD . 2011.. vol 54 no 1 pp : 38-46. 8th Edition. Current Diagnosis And Treatment Strategies In Rheumatoid Arthritis. A New Model for an Etiology of Rheumatoid Arthritis Smoking May Trigger HLA–DR (Shared Epitope)–Restricted Immune Reactions to Autoantigens Modified by Citrullinationm.. Crofford. pp :295-302.J.A. and Kalla.. 2012..D .. pp : 22052219.J. Vol. and Diagnosis of Rheumatoid Arthritis. N Engl j med. A Manual of Laboratory and Diagnosic Test.

A. http://abcnews. Accutex Rheumatoid Factor (RF) Latwx Test. Scott.go. May 2012. 28 . 2009. Jakarta. Swannalai .. Singh. Ruderman. Washington DC. Nerl. NHS. P. http://www. 11. pp: 1-6. 2010. Different Properties Of ACPA and Igm-RF Derived From A Large Dataset: Further Evidence Of Two Distinct Autoantibody Systems. Vol.aspx.. Nerl Diagnostics LLC.nhs. 2245-2251. The Journal of Rheumatology. Ursum. 64. Rheumatoid Arthritis. J.2011. What is Erythrocyte Sedimentation Rate (Sed Rate) And How Is It Used To Diagnose Rheumatoid Arthritis ?. diakses pada tanggal 17 April 2013. pp.com/rheumatoid_arthritis. Lancet. Biomed Central. 2008. no3. 2013. M.C. 2010. 2012 Update of the 2008 American College of Rheumatology Recommendations for the Use of Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Sukandar. ISO Farmakoterapi. Netherland. 2012. 2012. Rheumatoid arthritis. pp 625–639. Rhinitis Research and Therapy. Stoppler.medicinenet.com/Health/PainArthritis.. diakses pada tanggal 18 April 2013.. The Fine Specificity of IgM Anti-citrullinated Protein Antibodies (ACPA) is Different From That Of IgG ACPA. No. 2012. and Gout in Shanghai. China: A COPCORD Study. et al. http://www. Arthritis Care & Research. 2003.uk/Conditions/Rheumatoidarthritis/Pages/Symptoms. vol 376. E. PT ISFI Penerbitan. 1094-1108. diakses pada tanggal 17 April 2013. Symptoms Of Rheumatoid Arthritis. 659. 5.Ming Dai. Prevalence of Rheumatic Symptoms. Ankylosing Spondylitis. Rheumatoid Arthritis.