LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. Keterangan rencana kegiatan. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. c. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. Persetujuan 2. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. : a. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. permohonan dilampiri : a. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. d. untuk industri. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. b. untuk sektor jasa. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. . berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri.

Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. apabila ada. 4. e. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). c. Keterangan Pemohon. d. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). . Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan.-8b. Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). 5.

1. untuk : a. b. A.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. I. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. B. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. b. 1. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. untuk : a. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. a. b. . perusahaan Keterangan 2. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP.

Diisi sesuai perusahaan. Nama Perusahaan a. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. b.10 a. dengan e-mail pimpinan b. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. f. Commanditaire Vennootschap (CV). c. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. d. e. E-mail 2. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.

tanggal. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Akta Pendirian (dan a.. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. nama notaris. nama notaris. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. b. a. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. tempat kedudukan notaris. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. Commanditaire Vennootschap (CV). tempat kedudukan notaris. c. Alamat kedudukan perusahaan a. tempat kedudukan notaris. nama notaris. tanggal. 3. . d. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada.11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. b. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). tanggal. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. 5.. nama notaris. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. 4.12 - e. 3. . provinsi. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. 1. kelurahan. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. Produksi dan pemasaran per tahun a. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. kecamatan. tempat kedudukan notaris. tanggal. dapat sebagai lampiran terpisah. f. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. kabupaten/kota. dari nama jalan. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. II. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . 2. Lokasi Proyek (Alamat.

.Khusus untuk bidang usaha jasa. perumahanketerangan luas tanah. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). bar dan lain-lain.Khusus untuk bidang usaha jasa. 5. 4. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor.Khusus untuk bidang usaha jasa. . luas bangunan perunit. restoran. . Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa.13 b. Kolom Ekspor (%) f. Kolom Satuan d. dan lain-lain ). diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. a. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). . Kolom Keterangan g.. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). . diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.) .Khusus untuk bidang usaha industri.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan.Khusus untuk bidang usaha industri. Kolom Kapasitas e. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Rencana Investasi . . c. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Tenaga Kerja Indonesia 6. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.

dan lain-lain. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. b. untuk : a. untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. furnitur. biaya sewa kantor. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. b. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. biaya air. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp).. . biaya pembelian barang dagangan. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Pembiayaan a. biaya telepon. c. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. biaya listrik. 7. d. b.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. alat tulis kantor. kendaraan operasional. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.

b. Alamat dan negara asal a. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). b. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. c. %**) . persentase d. c.15 b.. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku.

16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. untuk : a. untuk : a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. . I. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. 1.. A. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. d. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. a. b. b. c.

nomor dan tanggal Akta. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. Diisi sesuai perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. a. 1. 4. b. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. 3. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum.. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. . atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.17 d. b. 2. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Alamat kedudukan perusahaan b. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. dengan e-mail pimpinan b. Nama Perusahaan a. B. 3. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. E-mail 2. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a.

Kolom Satuan .Khusus untuk bidang usaha jasa. Kolom KBLI c. 2. kelurahan. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) . Produksi dan pemasaran per tahun a. dapat sebagai lampiran terpisah. 5.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . dari nama jalan. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). 1. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. kecamatan. II. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud.. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. provinsi. . diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. kabupaten/kota.Khusus untuk bidang usaha industri. 3. Lokasi Proyek (Alamat. 6. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota.

. Kolom Keterangan g. perumahanketerangan luas tanah. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. biaya sewa kantor dan lain-lain.Khusus untuk bidang usaha industri. alat tulis kantor. 5. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. e. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. a. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer.. .Khusus untuk bidang usaha jasa.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Kolom Kapasitas .19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). . Kolom Ekspor (%) f. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. kendaraan operasional.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. furnitur. Tenaga Kerja Indonesia 6. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. bar dan lain-lain. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.Khusus untuk bidang usaha jasa.Khusus untuk bidang usaha industri. dan lain-lain). . Rencana Investasi . 4. restoran. luas bangunan perunit.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.

Untuk yang telah berbadan hukum. d. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. biaya listrik.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. biaya telepon. . diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2).20 b. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). b. b. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. a.. untuk : a. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. biaya air. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. 7. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Pembiayaan a. c. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. b. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Untuk yang telah berbadan hukum.

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Untuk yang telah berbadan hukum. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Badan Hukum Indonesia : . . untuk : a. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. d.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. c. b. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . d. d. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. persentase c. b. %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham.. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya.21 c. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. Untuk yang belum berbadan hukum.

d. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. a.. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. . Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. c. dengan e-mail pimpinan b. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. I. Diisi sesuai perusahaan. Nama Perusahaan a. b. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. E-mail 2. Commanditaire Vennootschap (CV). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. 1.

nama notaris. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. Commanditaire Vennootschap (CV). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). tempat kedudukan notaris. tanggal. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. Alamat perusahaan kedudukan a. f. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya.23 e. tempat kedudukan notaris. 3. nama notaris. a. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Akta Pendirian (dan a. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.. nomor dan tanggal . b. c. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). b.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. 1.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. dapat sebagai lampiran terpisah. II. e. f. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. d. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya.. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. 5. nama notaris. 4. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. . nama notaris. tanggal. tempat kedudukan notaris. tanggal. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b. Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. Badan Hukum Indonesia : . . Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. . . atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. b. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . untuk : a. untuk : a.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. d. c.31 Modal Perseroan a..Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2).

%**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. c.32 b. c. d.. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. ttd. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham.

Provinsi : ……………………………………… d. Provinsi : ……………………………………… 5. DATA PROYEK : 1. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Bidang Usaha : ……………………………………… . Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Lokasi Proyek a. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. NPWP : ……………………………………… 3. sebagai berikut : I. E-mail : ……………………………………… 4. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Faksimile : ……………………………………… f. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. diisi dengan nomor. Alamat : ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… e.

.. ….. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.L /.-2- 7. …………………..tentang modal perseroan pada butir c. Permodalan : : ……………...... 9.. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. orang (. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Luas tanah (Beli/Sewa) 10.. Tenaga Kerja Indonesia 11. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………... Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$. 1 =Rp..... P) a. a.. (m2/ha) : ..) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.

PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. 2. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. III. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. . Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.-3- d.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. 3. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . 4. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi.

Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.-4- IV. 4. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.. b. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. . maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.. dengan periode pelaporan: a. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. 3.. : 1. LAIN-LAIN: 1. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Menteri Dalam Negeri. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Tembusan disampaikan kepada Yth. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip.. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini... …………………………………………. 2. 2.. . dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. …….. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. dan untuk selanjutnya PT.. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia.. Menteri Keuangan. d. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. c. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini..

-53. ttd. 15. 8. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 9. Menteri Lingkungan Hidup. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 4. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Gubernur yang bersangkutan. 5. 16. 14. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 10. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Gubernur Bank Indonesia. 7. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 11. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Direktur Jenderal Pajak. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. 12. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). MUHAMAD CHATIB BASRI . 17.p. 13.

Kabupaten/Kota c. E-mail 4. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Pemerintahan Daerah Provinsi. Faksimile f. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Lokasi Proyek : a. DATA PROYEK : 1. Provinsi d. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. diisi dengan nomor. sebagai berikut : I. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. Telepon e. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Rekomendasi/Izin Operasional 6. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) .

Permodalan : a. P) (satuan dalam Rp. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………....... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.... atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. ………………….. 8..-2- 7.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$. Tenaga Kerja Indonesia 11. Sumber Pembiayaan : ……………. ….. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Luas tanah (Beli/Sewa) 10...tentang modal perseroan pada butir c.. (m2/ha) : . Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. 1 =Rp.L /. orang (.... 9. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .....

atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 4. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.-3- d. . Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 3. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM.

.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.-42.. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan... (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.... Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal .. ... LAIN-LAIN: 1.. seluruh anak perusahaan PT. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing. harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK... Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).... . dengan periode pelaporan: a. b...... 3. 2..... Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. sebagai perusahaan penanaman modal asing. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012.. c. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1... Dengan telah tercatatnya PT... Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing... Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan...... maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. 4. 2. d... Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek..

………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 11. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Menteri Lingkungan Hidup. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). ………………………………………………. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. Menteri Dalam Negeri... Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan..-53. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 5. 15. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 3. 6. Direktur Jenderal Pajak. 18. : 1.. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia.. MUHAMAD CHATIB BASRI . 17.. 13. Gubernur Bank Indonesia. 9. 14. 7.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 16. Menteri Keuangan. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 2. 4.... Gubernur yang bersangkutan.. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan..p. 19.. 8. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 10. 12. Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Bupati/Walikota yang bersangkutan. ……. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). ttd. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT.

Kabupaten/Kota c. diisi dengan nomor. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Alamat Kantor Pusat b. Provinsi d. Kabupaten/Kota c. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. Nama Perusahaan 2. sebagai berikut : I. Telepon e. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. E-mail 4. Alamat Kedudukan Perusahaan a. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. DATA PROYEK : 1.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Faksimile f. Alamat b. Bidang Usaha : ………………………………… . Pemerintahan Daerah Provinsi. NPWP 3. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Lokasi Proyek a.

. Luas tanah (Beli/Sewa) 11.... 1 =Rp. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………... Permodalan : : ……………. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$...tentang modal perseroan pada butir c..) a... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. 10.. orang (. …....-2- 8.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.L /.. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. (m2/ha) : .) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. ………………….. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Tenaga Kerja Indonesia 12... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.. P) (satuan dalam Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. a.

barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. 4. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. III.-3- d. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas .) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 3.

. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). ……. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 11. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. 3. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dengan periode pelaporan: a. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Pajak. Menteri Lingkungan Hidup. c. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 14. 4. 2. 8. 13. 4. b. 12. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.p. 2. Gubernur Bank Indonesia. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 7. : 1. 9. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. LAIN-LAIN: 1.-4IV. Menteri Dalam Negeri. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Menteri Keuangan. 10. d. 6.

Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 16. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).-515. 17.

sebagai berikut : I. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Nama Perusahaan 2. diisi dengan nomor. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Kabupaten/Kota c.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. E-mail 4. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. Rekomendasi/Izin Operasional 7. Alamat Kantor Pusat b. DATA PROYEK : 1. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. Pemerintahan Daerah Provinsi. Provinsi d. Alamat b. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Lokasi Proyek a. Faksimile f. Telepon e. Kabupaten/Kota c.

atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$.. …. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ... Modal Perseroan (satuan dalam Rp.... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9. Permodalan : : …………….... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. (m2/ha) : ....... Luas tanah (Beli/Sewa) 11.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. …………………. a. P) (satuan dalam Rp..-2- 8....atau US$) a. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c..tentang modal perseroan pada butir c. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Tenaga Kerja Indonesia 12. 1 =Rp.. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. orang (. 10..L /..

Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 4.-3- d.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. . Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. 3. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.

Menteri Dalam Negeri. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Direktur Jenderal Pajak. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 3. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 9. 6. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV.. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 2. 13. Tembusan disampaikan kepada Yth. b. 12. d. 8. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. 2. 5. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. : 1. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. ……. ……………………………………. Menteri Keuangan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.-42. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.p. 7. dengan periode pelaporan: a. 10. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. c. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Gubernur Bank Indonesia. 4. . 11. LAIN-LAIN: 1. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Menteri Lingkungan Hidup. 4. 3.

Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Bupati/Walikota yang bersangkutan. 15.-514. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. 19. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 16. Gubernur yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 17. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 18.

** . dan memperhatikan: a... c.... Kepada Yth.. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal ........................... perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT….... tanggal....... b. ..LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta......... Direksi PT... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..

.…….. 3... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA............... ... ............. MUHAMAD CHATIB BASRI .............. ………….. dst........... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK.. ...... *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............. dengan alasan sebagai berikut: 1.... ... 2..-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas.... ttd.......

................LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan.. . Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan). dan seluruh perubahannya.... sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : ..

Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. nama : ………………………. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. c.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . 2.... . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.000...20…….. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. dan c. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. 6.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.-2- PERNYATAAN Bahwa saya. …………………………. b. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar...………………. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.... dilengkapi dengan: a.... d. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..... dengan ini menyatakan : 1. b.……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. Pemohon...……….. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya....

d. c. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. b. Nama Perusahaan. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS).-3- LAMPIRAN : 1. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). 2) untuk sektor jasa. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. f. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. . atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. 3. Penyertaan dalam modal perseroan. e. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. Modal perseroan. antara lain jika terjadi perubahan : a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. dan seluruh perubahannya. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Bidang usaha dan jenis produksi. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. Alamat perusahaan. 2. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. 2) bukti diri pemegang saham baru. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham.

5. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 6. g. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. Nama badan hukum pemegang saham.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. . agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. 4. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan.

data teknis mesin. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Lokasi Proyek. 4. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat.Rekaman sertifikat Hak atas tanah. b.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB).Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). . kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . 3. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. . antara lain jika terjadi perubahan : a. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. 6.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. . 5. 7. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. c. . 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir.-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. 2. Masa Berlaku izin usaha. . 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. dan lain-lain). Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan.Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya.

Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan.Jika belum berbadan hukum Indonesia. . Luas tanah. Tenaga Kerja Indonesia. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. d.Jika telah berbadan hukum Indonesia. e. 3. g. 1. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. . j. Aspek Nama perusahaan Keterangan . Perkiraan nilai ekspor per tahun. satuan. 2. Nama perusahaan. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. n. antara lain : a. Lokasi proyek. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. 2) Modal perseroan. Produksi (jenis barang/jasa. b. m. Rencana investasi. i. h. KBLI.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. Rencana waktu penyelesaian proyek. Nama badan hukum pemegang saham. f. k. NPWP. Fasilitas penanaman modal. c. ekspor %). kapasitas. l. Bidang Usaha. Alamat korespondensi/perusahaan. 4. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.

Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. 6. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .-7- 5. Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. ttd.

dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. sebagai berikut : 1. Kabupaten/Kota c. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Lokasi Proyek a. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Nama Perusahaan 2. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Faksimile f. NPWP 3. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. E-mail 4. Pemerintahan Daerah Provinsi. Provinsi d. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Telepon e. Kabupaten/Kota c. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.tentang modal perseroan pada butir c. Alamat b. diisi dengan nomor.

.-2- 8........ Data perubahan KETENTUAN 1...) Rp....………… Rp .. ………….......... Kabupaten/Kota c..............………… Rp ........………… (US$..... …. Telepon e. Kabupaten/Kota c... Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8..………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$......………… Rp ..………… Rp . Lokasi Proyek a. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7. Alamat Kedudukan Perusahaan a. US$. Nama perusahaan 2.………… Rp .... E-mail 4..………… (US$.………… Rp ... …………........ Alamat b... Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Rp ...………… Rp..... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ...) Rp. Provinsi d..………… Rp .. Faksimile f..………… Rp .. Bidang Usaha 6. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b.....………… Rp.... NPWP 3... Provinsi 5..………… Rp . 1 =Rp. . Rencana Investasi a....

7. Tenaga Kerja Indonesia 11... 5.. Luas Tanah 10...... .. tetap berlaku sebagaimana adanya..... Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)........ 3... Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini..………… …. 2.. dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya..... Sumber Pembiayaan ..... 6.........………… Rp .... (m2/ha) (Sewa/beli) …. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.………… Rp ...... Menteri Lingkungan Hidup. Orang (… L/… P) Rp .... Tembusan disampaikan kepada Yth............………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya....Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12. ……...... 4....………… Rp.LAIN : ….... Orang (… L/… P) Rp .... 2. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin.... tanggal . 3............... Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.Laba ditanam kembali ..... Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.………… Rp . Menteri Keuangan. Menteri Dalam Negeri.... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.p...………… Rp . Gubernur Bank Indonesia.………… Rp........... barang dan bahan Catatan : LAIN...... (m2/ha) (Sewa/beli) …...... Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini. : 1.... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... . Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .Modal Sendiri ........-3- 9...………… Rp .........………… Rp .

ttd. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 15. 16. 14. 12. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Gubernur yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Pajak. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 17. 11.-4- 8. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 10. 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Bupati/Walikota yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 9. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi).

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

..... dst....……......... dengan alasan sebagai berikut: 1.. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... 3... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.........-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ............. 2..... ........................... MUHAMAD CHATIB BASRI ... ..... ttd. ........

........................................... : ................... Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS).............................E-mail 7..... : ......................... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5................................................................................ : .................................... : ............................................. a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL)........... : ........... : ........................... : ..... : ...... : .............LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I........................................ Nomor dan Tanggal) b.............................Faksimile ....Nomor Telepon ............E-mail 8........................ Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6.. Alamat Kantor Pusat ...................................................... Nama Perusahaan 2.................................................... Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3........ Bidang Usaha 4...... Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol........... Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : ................ : .. : ....... : ..........................Nomor Telepon ............................................. KETERANGAN PEMOHON 1........................Faksimile ..................... : ................................... : ............................. Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris......................................... : ..... : .... a...................................................................... ..................... Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4)......... : ...... Alamat Lokasi Proyek/Pabrik ..... : .........

...... ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No..... Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2.....Bangunan / Gedung : ……………………………… ............ ............. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4.Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… ...……… …. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a.. ….. Jumlah (a+b) : ……………………………… 5...... REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1.. .. Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c........... Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II.......……… ……… ……… ……..Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b................. Modal Sendiri b...……. Modal Tetap : ……………………………… . Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap ….... Laba yang Ditanam Kembali c... 10......... : ...-2- 9...…….. Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ... Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ ……. ….. Nilai Ekspor per tahun 3. Sumber Pembiayaan a...... Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : ...Mesin & Peralatan : ……………………………… ...……. ……. Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6....

... Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b. Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) ………….. …………. dengan ini menyatakan : 1.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… .PT. …………... Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a... …………...Tenaga Ahli c....... …………. Modal Perseroan a.. …………. …………. …………... Modal Ditempatkan c. …………... Pimpinan Perusahaan . Izin Usaha Jasa 9......Manager .. Modal Disetor 8.... Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10. Tenaga Profesional . ………….Koperasi ... Modal Dasar b. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a...... : Pimpinan b.. (Diisi untuk Indonesia (L/P) …………. …………..... …………. …………. Tenaga Kerja a.. …………. ………….... …………... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ... Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III.... Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b....PERNYATAAN Bahwa saya. …………..-3- 7. . Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada...... nama : ………………………. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. : Komisaris Direksi ..

dilengkapi dengan: a. Meterai Rp. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Mengetahui/Menyetujui. b. . Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. c. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .000. b.20…. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.-4- 2.………. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. Direktur Utama. d.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.6. dan c. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. ………………………….. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang..………………………… Nama terang..

9.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 4. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 3. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 8. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. 5. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 6. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. . d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 7. 2. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). 10. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. 11. Rekaman NPWP perusahaan.

kode etik. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman NPWP perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 7. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 10. 8. 11. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 12. 5. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 4. . b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. Rancangan program kompensasi mitra usaha. Rekaman neraca perusahaan . 16. 3. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Asli SIUPL Sementara. 13. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 9. 2. 14. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . dan peraturan perusahaan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 6. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan.

bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 8. 17. 5. 4. 14. 12. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. 18. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. 11. d) Daftar riwayat hidup. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 19. 3. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 2. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Rekaman neraca perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 6. 15. 10. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Asli Izin Usaha Jasa Survei . Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 20. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Daftar surveyor pada kantor cabang. 9. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. . Rekaman NPWP perusahaan. 7. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir.

5. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 4. 2. Rekaman NPWP perusahaan. 3. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . 7. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. d) Daftar riwayat hidup. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. 8. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman domisili kantor pusat. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 15. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 10. di atas meterai cukup. 6. 12. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Asli IUP4 . 9. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. Rekaman neraca perusahaan. . 14. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 16. Rekaman TDP Kantor pusat. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 11.

. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. 21.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. 18. Rekaman IUP4. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang. 20. 19.

menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. Data Badan Usaha atau company profile. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. . Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. 3. 5. 8. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan.. 14. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 6. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 7. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. Rekaman neraca perusahaan. 4. 12. Asli IUJK. Rekaman domisili kantor pusat. 11. 13. 2. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 16. 10. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 9. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB).10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK).

kelurahan. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. 2. Akta Pendirian dan perubahannya b. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. kabupaten/kota. nama jalan. nomor telepon. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. nomor telepon. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3.11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. dan notaris yang mengeluarkan. provinsi. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). provinsi. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . nomor faksimile dan e-mail. Aspek 1. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha).. nomor kode pos. tempat/tanggal lahir. KETERANGAN PEMOHON No. nomor kode pos. Diisi dengan nama gedung perkantoran. tanggal. kelurahan. 4. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. nomor telepon. kecamatan. kabupaten/kota. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). Diisi sesuai dengan nomor akta. 7. kecamatan. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal.

Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha). Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$).12 - 10. . atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri. 3. alat tulis kantor.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. furniture.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. kendaraan operasional. REALISASI PROYEK No. II. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. 2. Nilai realisasi investasi untuk a. dll. perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4.. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. 4. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2. 1. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. 3.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.

Penggunaan Tanah b. b. menggunakan proyek 6. Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. biaya listrik. Tenaga Kerja 9. a. b. terdahulu atau sewa.13 - 5. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). dll. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Sumber Pembiayaan 7. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. c. b. biaya telepon. c. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. a. b. biaya air. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. a. . Modal Perseroan 8. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei..

MUHAMAD CHATIB BASRI . Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan.14 - 10. ttd.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

.... Provinsi . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal....…..…. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.…. b. (Tentang KEK atau BPKPBPB).... Tahun .….. Undang-Undang . bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . tanggal .…...... (Kementerian teknis terkait)... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.........….... 3.....LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA .......... * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1......... * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a....... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha .... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan . permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. .….. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...…. yang bergerak di bidang usaha . Peraturan Pemerintah ..... atas nama PT. ... Pembinaan dan Pengembangan Industri..…........ Pemerintahan Daerah Provinsi.. 2.... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan... .…... 4.….….. dengan lokasi di Kabupaten/Kota . 5....

..................... Nomor ......... Akta pendirian dan kepada perusahaan : ............... Pengesahan/Persetujuan/ : No........................... : ...…........... : ..…................ .. 11.. Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : ...... tanggal .....…............ : ............…..... : No. a. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .... Peraturan Presiden Nomor . ..... ............. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal................... 8................ 10... Tahun . 7............. (Tentang Pendelegasian Kewenangan).... : ............................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......................... Nama Perusahaan 2....)...................... (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha ................. (khusus bagi bidang usaha industri) .............….......... : ...... (Tentang Pembentukan SKPD)............. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b....-26.......* penanaman modal dalam negeri: 1..........…................. 9........... tanggal … oleh Notaris…..................... NPWP 6..... Peraturan Daerah Nomor .. Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ..... perubahannya b...... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha ...….. Nomor perusahaan 5...…............. Bidang Usaha 4............... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ......... (Tentang Penunjukan Administrator KEK)..... : ......... Peraturan Menteri Teknis .. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. Alamat a................... 7........

............) .... ....................Orang (............. a.....Sub.... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b....... KBLI .... …....….... .Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).......... Investasi (Rp.....Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor..... Pemasaran (bila ada ekspor) ...... …....) : a........... : …....... ….-38... Kapasitas Keterangan …............Bangunan dan gedung .... Penggunaan Tanah : …................ dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .................. 9 ....... Jumlah b.....Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ........... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)..…L/. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2....... …..............Pembelian dan pematangan tanah .....…....Setara . Modal Tetap ..... % ( .. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa .........…P) : ... Tenaga Kerja Indonesia 11.... Satuan …..............Mesin dan peralatan ..... ......... : . atau US$.....Lain-lain .. **** b... Jumlah 10. Mengajukan izin perluasan : a.....) ekspor Keterangan: ****) ... ton (untuk satuan produksi bukan ton... : : : : : …........................ sedangkan untuk jasa dalam Rp.: ............. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c..............

Kepala BKPM c. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………………………. Kepala PDKPM.. Menteri . Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)...q.. . Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. 3.... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). Tembusan disampaikan kepada Yth. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. (kementerian teknis terkait).. MENTERI ..-43. Kepala PDPPM. : 1. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. b. c. kepada : a.n.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. d. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. 2.

11. MUHAMAD CHATIB BASRI . 10. 9. 5. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.-53. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). 7. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 6. 8. Gubernur yang bersangkutan. 4. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi).

. 2....... Provinsi . 6. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor ....... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ...…. yang bergerak di bidang usaha .... (Kementerian teknis terkait). 3............ perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha .. ....... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ......... 4........ Undang-Undang .. tanggal ..... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..….….. Keputusan Presiden ...* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a. .... Tahun . Pembinaan dan Pengembangan Industri.. (Kementerian teknis terkait)... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33).. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001..…...…....... b..….…..….. atas nama PT. (Kementerian teknis terkait).…......LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA .. Mengingat : 1.... 5... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .. 7... Pemerintahan Daerah Provinsi.….. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan....…. Peraturan Pemerintah .....…...

.............. …............................. tanggal .) ekspor ......... NPWP 6..... (Kementerian teknis terkait).................. : ... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).. Bidang Usaha 4...... : . tanggal … oleh Notaris…............. a... Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b... Peraturan Menteri ......….. Nama Perusahaan 2........ 10........................................................... Alamat a. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ................. 12.......... Pemasaran (bila ada ekspor) ...... Akta pendirian dan : ..... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena . : .......... Nomor perusahaan 5.................................................. : . . Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : .... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ........................................... % ( ....Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........... 9.. : ....... 11.….........-28...... (khusus bagi bidang usaha industri) 8... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1....... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor .. …...................…...... : ......…........................ : Nomor............ **** b..... Peraturan Menteri .. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012................................ a............ perubahannya b.......................... .. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal................................... : ...... 3.....

kepada : a... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..... Jumlah 10.Mesin dan peralatan ...q....... Modal Tetap ... Penggunaan Tanah KEDUA : : …..............Setara ... ….. Tenaga Kerja Indonesia 11.... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).............…L/...Pembelian dan pematangan tanah ... Investasi (Rp.Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ........... Mengajukan izin perluasan : a. ton (untuk satuan produksi bukan ton...Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ............ c... ...... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.....Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .. : : : : : …......................) ..... atau US$.... Jumlah b..…P) : ..Bangunan dan gedung ........-3Keterangan: ****) .......... : .................Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ...... ….... b. : …... Kepala BKPM c........ Kepala PDKPM.... 3.... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2... .......... atau US$) a.. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. sedangkan untuk jasa dalam Rp....Sub...... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.... …..... Kepala PDPPM.....Orang (....Lain-lain . dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b................ ….

KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..-4d. 11. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 2.. 5. 4. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 2.. 6. 8.. . : 1.. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi). (kementerian teknis terkait). dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). KETIGA : Izin Usaha …. Gubernur yang bersangkutan. 10.. Direktur Jenderal Pajak.. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. MENTERI .n. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………..... Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 3. 7. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi... Menteri . Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku... dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). 9. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK).

ttd.-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .

...........................................….................................................................................... : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : .. ................... : ................................................................................ Penanggung jawab Perusahaan Nama : .................................................... serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri............................ Pas photo 4x6 ....................... tanggal ………................ : ............................................. Alamat tempat tinggal : ......................…...........................LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor.................................................... Nomor Telepon/Faksimile : ............................... dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : ................................ Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor………............................................................................ tanggal .......................................... : ................................................................................ Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ……….................. Jabatan : ..... : ..................................................

. ............ ...... Memberikan komisi.. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian......... BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis .... P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft......... Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual.. b...... yang dikaitkan dengan penghimpunan dana ...... 2... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal...…………... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya....... ...................... bonus. ..... Usaha perdagangan masyarakat........... e....... 3. c........................ Dilarang melakukan kegiatan : a.................... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL....... Tenaga kerja Indonesia : …....... dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. L /…........................ Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi...... Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. 4.............. - 6. maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1. ...... Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM..... 5............... Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung..... orang (…....-2Investasi (Rp/ US$) : …………………................ atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan...... Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan.. d....

7. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 5. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar.n. Kepala PDKPM. 3. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Gubernur yang bersangkutan. : 1. Direktur Jenderal Pajak. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. MUHAMAD CHATIB BASRI . Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. 4. Kepala PDPPM. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan. ttd. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya.-3f. 2.

Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. 4. ……….... tanggal ……….. ……….. atas nama PT.. Pemerintahan Daerah Provinsi.. ………. 2. Mengingat : 1. 25 Tahun 2007 tentang 3... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012....LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. serta Surat Rekomendasi No. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. tanggal ………. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). 5.. . Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal . yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling). b.

.. oleh Notaris ............................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ............ 7.. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal............ Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal. KBLI 5. : Nomor ...... 4...................Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.. Nama Perusahaan 2........... Telepon No......... 8................... Faksmile *) pilih salah satu .-26.... Alamat Kantor Pusat No.... : ......... NPWP 6.... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1....tanggal ........ ........... : .......... : .Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor............ : ..............................tanggal ..

.... 3........... ..... Investasi (Rp/US$) a.Pembelian dan pematangan tanah ................... …................ : : : …. Modal Kerja c....... ….. 2............L /.......... No Telp dan Fax : : : : .............. .................................................................... …............... Pas photo 4x6 8...................... Penggunaan Tanah KEDUA : : ..................... ....... Alamat tempat tinggal d............... orang (. Penanggung jawab Perusahaan a..... jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan.......... . Mengajukan izin perubahan.......... Tenaga Kerja Indonesia 11....... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya......... Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft.....P) : ... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM....... …. ........ 9 ............. Jumlah Keterangan ......................................... 10...........Bangunan dan gedung ................... ......... Jumlah b.................................. Jabatan c....... . m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1................... Nama b.................... : : : : : : …................... BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis .. …...................-37....Mesin & peralatan . Modal Tetap ..... ........Lain-lain Sub.....

-44. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. b. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. e. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. . f. Dilarang melakukan kegiatan : a. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. 6. 2. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. - 7. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. bonus. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. c. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. 5. d. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. Memberikan komisi.

: 1. 3.n. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Gubernur yang bersangkutan. 6. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Menteri Perdagangan. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. ………………………………………………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 5. 2.-53. Kepala PDKPM.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Tembusan disampaikan kepada Yth. 4. 7. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Kepala PDPPM.

.LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a. yang bergerak di bidang usaha ........ 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3... 4...…..….. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..….. 5...….atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. tanggal .….....dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .... b... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.…. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. . . Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...... tanggal .. 2.…..... Pemerintahan Daerah Provinsi. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT. .......... Undang-undang Nomor Penanaman Modal. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a.. Mengingat : 1.. dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No......... Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).Tahun .. ..

......Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei.... : .. tanggal ..………........... : ................ 4.................. Nama Perusahaan 2...... …………............................ : . 8.... c.-2- 6.............. Nomor Perusahaan 5..................Pengesahan/Persetujuan/ : No....... Kantor cabang Telepon/Faksimile : ..... oleh Notaris ........... : No............ …………........ Alamat a........... : : ...... …………... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal....................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............ MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1... b. 7.……….. ..... NPWP 6........... ........... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........... ............. ................……….. : .............................. Bidang Usaha : Jasa survei: a. tanggal .. : ..

.....Mesin & peralatan ........... Jumlah 10.. Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi)...............-3- 7. Jumlah b...... ...... Alamat tempat tinggal d...................................................................... ....... No Telepon dan Faksimile : : : : ............. Modal Tetap .... .... ................. Jabatan c............................ Pas photo 4x6 8............ . ....... : ..Pembelian dan pematangan tanah ... .... pertambangan.. Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ....... dan perdagangan umum........ ..................................................................................... Modal Kerja c.......................... Penanggung jawab Perusahaan a............ ... ............... ...........L/…P) : ............... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1.............. .. ........................ .... : : : ... .......... .. orang(............ 9 .............. asuransi. Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas . .......... Nama b.......... ..... ............... maritim/pelayaran.............. Tenaga Kerja 11......... : : : : : : ...........Bangunan dan gedung ... Investasi (Rp) a........Lain-lain Sub.

KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. 3. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. Kepala PDKPM. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Kepala PDPPM. c. dan bertanggung jawab. Pengendalian Pelaksanaan d. obyektif. tidak memihak (independen).-4- 2. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. 4. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. b. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. . 2. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. Deputi Bidang Penanaman Modal. 3.

5. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 3. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur yang bersangkutan.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.n. Direktur Jenderal Pajak. 6. ttd. Kepala PDKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. : 1. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 2. MUHAMAD CHATIB BASRI . 4. Menteri Perdagangan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.

.... . 4........... Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 2..…. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)..... tanggal .. . atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.. tanggal .... . Undang-Undang Nomor Penanaman Modal...LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a.. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3...….......dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No......... Tahun ...... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .….....…. Pemerintahan Daerah Provinsi. . dengan lokasi di Kabupaten/Kota . Mengingat : 1.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.. yang bergerak di bidang usaha .. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ..….….…...…... b.........…... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. Provinsi ....

.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Jasa pemasaran properti e..... ......... tanggal .............. Nomor perusahaan 5. 8........... Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : …. …. 2.... oleh perubahannya Notaris ........ MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha ...... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b..........Pengesahan/Persetujuan/ : No...... ….. 7......…............... ........... ........... Kantor cabang Telepon/Faksimile …........Akta pendirian dan : No........................... Nama Perusahaan : ..... Bidang Usaha : a............. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal...... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti.......... NPWP 6... Alamat a... kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1.... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3........................... : : : : : 4..... Jasa jual beli properti b... : …............. Jasa penelitian dan pengkajian properti d...... Jasa sewa menyewa properti c......... tanggal .......-25............... 6..... ..... …. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...

........ m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1... Investasi (Rp) a........... ........... 2................................................................. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku....................Lain-lain Sub....Bangunan dan gedung ....... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ......................L/…P) : ..... : : : ............ orang(..... Penanggung jawab Perusahaan a...... Jumlah 10......................................... .... : : : : : : .......... ............................ ............................... ................................-37. ................ .............. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.... ..... : ...... Jumlah b.. Jabatan c.......... .....Mesin & peralatan ..... ... ............................. ............... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ............... .. ...... ..... ............... .. Nama b... Modal Kerja c... Tenaga Kerja 11..... ...........Pembelian dan pematangan tanah ...... Pas photo 4x6 8..................... Alamat tempat tinggal d................. No Telepon dan Faksimile : : : : .. Modal Tetap ...... .. 9 ........

KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 3. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Menteri Perdagangan.q. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Kepala BKPM c. Tembusan disampaikan kepada Yth. 2. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Kepala PDKPM. kepada : a. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. …………………………………………. ttd. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Kepala PDPPM. MUHAMAD CHATIB BASRI . c.n. Kepala PDKPM. d. 6. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 2. Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDPPM. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1. 4. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). 5. b.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.

..…. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. Tahun . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. atas nama PT....…........….. 25 Tahun 2007 tentang 3.. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. yang bergerak di bidang usaha .... .LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a... b.. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ... dan Sertifikat Badan Usaha Nomor .. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010. Mengingat : 1. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor…........ tanggal ….....…..….. .…. 2.

.... kepada : ........ Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. 6... Pemerintahan Daerah Provinsi... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1...Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ..... Nama Perusahaan 2...................... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...... : Nomor ... ...................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012......-2- 4.... 8..... ..Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal......... NPWP : ......... tanggal ............... 5....... 7......... Notaris . NKP 5....... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. Bidang Usaha 4................ 9.. tanggal ...... : ... : . Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....

.............................. Jumlah 12........ ........................ Penggunaan Tanah : : : ........ No Telepon dan Faksimile : : : : . .. Pas photo 4x6 8.. ......Mesin dan peralatan .......... Kualifikasi Nomor Kode 11 ...... 10............ orang(... .. Penanggung jawab Perusahaan a............................... ...... ........ Kemampuan Keuangan (KK) : Rp..... Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7. Modal Tetap ................................. ... Investasi (Rp atau US$) a......... Nama b......... : : ............... Jabatan c.... Nama Penanggung Jawab Teknik : ............ : ...... Tenaga Kerja 13.................. 9......... : : : : : : ...............Pembelian dan pematangan tanah .............................................................................Bangunan dan gedung ..... ............ : ................L/…P) : ......Lain-lain Sub....................... m2/ha .. Modal Kerja c... Alamat tempat tinggal d.................... Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No................ Jumlah b.......................................-36.... ..............................

perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. d. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. 2. Kepala PDPPM. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. c. BKPM. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kementerian Pekerjaan Umum. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. 2. Kepala PDKPM. 2. b.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

5. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. Kepala PDKPM. Tembusan disampaikan kepada Yth.n. ttd. 4. 3. Gubernur yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM. ………………………………………………. Kementerian Pekerjaan Umum.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. 2. Direktur Jenderal Pajak. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. Menteri Pekerjaan Umum.

. 4...…. Mengingat : 1..…. Provinsi ..... ...... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.....LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a.….…......... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . .…...... tanggal .. (Kementerian teknis terkait).. Pembinaan dan Pengembangan Industri.….…..…...... 25 Tahun 2007 tentang b.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..….... Tahun ..... *) pilih salah satu .. atas nama PT. dengan lokasi di Kabupaten/ Kota .. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.... 2.. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. 3. Undang-Undang .….... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. yang bergerak di bidang usaha ... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001...

...-25............. Bidang Usaha 4... Penanggung jawab Perusahaan ** : …..... : ........ 8.....…........... : ….. Peraturan terkait)... Keputusan terkait)........ 11......... Nama Perusahaan 2........ 12....... NPWP 6............ tanggal .... : ….....…. Izin Usaha ......... ..….... (Kementerian teknis terkait)................ .. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)......... tanggal . Peraturan Menteri .. : …............... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. Peraturan Menteri ........ Memperhatikan : 1. 7........ ....................... 2......... Izin Usaha ... 10....... 9....... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012..........Akta pendirian dan oleh perubahannya ... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.................. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1... Pemerintahan Daerah Provinsi. (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6..................... : Nomor .Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...…. Notaris : Nomor............ Pemerintah Presiden . Nomor perusahaan 5.

.....Orang (.............. ... (khusus bagi bidang usaha industri) 8... Pemasaran (bila ada ekspor) ....Bangunan dan gedung .. …... a.. …... Modal Tetap ... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya............ Alamat a.... Investasi (Rp atau US$) : a......... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .. Tenaga Kerja Indonesia 11.... : ......... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b....... .... ton (untuk satuan produksi bukan ton........... Jumlah b... Mengajukan izin perluasan : a................ : : : : : …...........Sub............ …..…... Penggunaan Tanah : …. : ….................) ekspor Keterangan: ****) ........ ...-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ........................... % ( .................…...…P) : . sedangkan untuk jasa dalam Rp....................................................... …. **** b..................Lain-lain .................. : ............................. Jumlah 10........... atau US$. m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1........................Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ...... …. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : …..........Setara . ….....Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 . …..................... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .....Mesin dan peralatan ................... …..... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.............. …...Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ......Pembelian dan pematangan tanah .....) ......…L/...

kepada : a. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala PDKPM.q.. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. 2.. d. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. 3. b. 3. Kepala BKPM c. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). c. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.….. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. b. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. dibidang KEEMPAT : . Kepala PDPPM. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha .-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru...

..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Pajak. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..... Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan... 7... Kepala BKPM. Menteri .... MENTERI ... 6...... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya........n. Kepala PDKPM..... Tembusan disampaikan kepada Yth...... Ditetapkan di Pada Tanggal : : a... 3. : 1.. ...... 2. 5. Kepala PDPPM... (kementerian teknis terkait). Gubernur yang bersangkutan. 4........

.. Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a. b.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............. No.. tanggal : . atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ...... a.. ttd................... MUHAMAD CHATIB BASRI ....n. a. ....lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c.. No.......... a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b... MENTERI ...... c... No.-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No...

Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu . sebagai berikut : 1. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Pemerintahan Daerah Provinsi.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Faksimile f. Nama Perusahaan 2. Kabupaten/Kota c. Lokasi Proyek a. Telepon e. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. diisi dengan nomor. NPWP 3. E-mail 4. Alamat b. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Provinsi d.

.. Menteri ..: ... sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Masa berlaku izin usaha catatan : ......... tetap berlaku sebagaimana adanya.n....... Pemasaran (bila ada . % ( ..... MUHAMAD CHATIB BASRI .: .. % ( ...) ekspor ekspor) 3. ttd.... Provinsi 2. 2.... 3.... Kabupaten/ Kota c.... Data perubahan KETENTUAN 1.. Lokasi Proyek a. Alamat b.-2- 7.a...... Kepala PDKPM. 5.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Kepala BKPM. 7........... (kementerian teknis terkait). Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor . MENTERI .. Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b. a........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.............. tanggal . 6. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini. 2...LAIN : 1..... Gubernur yang bersangkutan.. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan... : 1.) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN.... Kepala PDPPM. Direktur Jenderal Pajak.. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya.. 4.

..... Tahun .. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. b. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger)... Pembinaan dan Pengembangan Industri. tanggal . 4.. 3.….. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. Mengingat : 1..LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a........…. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No. Provinsi ........….. (Kementerian teknis terkait)... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . ...….…......….. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ..... *) pilih salah satu .......….... Undang-Undang . 2... dengan lokasi di Kabupaten/Kota . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. atas nama PT...... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... yang bergerak di bidang usaha .......…...…...…...

. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. 11... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b..... Peraturan Menteri ....... 12... ... Peraturan Pemerintah ............... Bidang Usaha 4. ... Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7......... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota............. b. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3..….... 10.. : ........ MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1................. Keputusan Presiden .. (Kementerian teknis terkait).. Alamat a......…............. : ............ 8......... : No.... ...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.….... NPWP 6....... Lokasi Proyek*** : .......................... tanggal … oleh Notaris…............. 9.................. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)............................. Nomor perusahaan 5.......... Pemerintahan Daerah Provinsi... : ..... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. : . (Kementerian teknis terkait).....................…...... 7...... tanggal ...-25. : ................................... Akta pendirian dan : . perubahannya : No.. ....................... a......................... Penanggung jawab Perusahaan ** : ...... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal................ Peraturan Menteri ............................ (Kementerian teknis terkait)..... Nama Perusahaan 2............. 6..

............ ......... ...........Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .. Pemasaran (bila ada ekspor) ..... Tenaga Kerja Indonesia 11...Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… .........Pembelian dan pematangan tanah ...............…P) : ............................... atau US$.................. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2........-3Telepon/Faksimile : ............ % ( .........….......... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).) .. ….. Mengajukan izin perluasan : a................... Investasi (Rp atau US$) a... ton (untuk satuan produksi bukan ton............ ….......Mesin & peralatan .....Sub. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1... : ..Lain-lain ........ : : : : : …... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ............ Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .) ekspor Keterangan: ****) ......... Modal Tetap ....... (khusus bagi bidang usaha industri) 8..Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ........... : …. a. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.. **** b. sedangkan untuk jasa dalam Rp......Orang (........ Jumlah b. ….................. Jumlah 10. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.Setara ................................. …....... .........Bangunan dan gedung ... : .........…................…L/..... …....... …... Penggunaan Tanah KEDUA : : …...

kepada : a.. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.. Menteri .. Kepala BKPM c.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….. . d. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 3... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). (Kementerian teknis terkait).. 2.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.q. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. b. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Kepala PDKPM. MENTERI . Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.-4- 3...n. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha.. Kepala PDPPM.. : 1. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. c.

Kepala PDKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6.-52. 4. 5. 3. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Gubernur yang bersangkutan. ttd. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDPPM. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.….... Pemerintahan Daerah Provinsi.LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA ...….. (Kementerian teknis terkait).* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a. atas nama PT...... . 4.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota....... 3. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .…..... 5...…...... dengan lokasi di Kabupaten/Kota . .... *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu ........ pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No..…..…... tanggal . b.….... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..…...... Undang-Undang .... yang bergerak di bidang usaha . Tahun ... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan... * Mengingat : 1.. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.…..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran ....….......….... Provinsi . 2. Pembinaan dan Pengembangan Industri.... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a....

.......... Akta pendirian dan : .. Bidang Usaha 4.... : ............ b....... 12............... (Kementerian teknis terkait).. 11...... 8....…... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b... : ........ : ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ Keputusan Presiden ......... a... NPWP 6..... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena.. : No.......................................... …....... .....…... Peraturan Menteri ............... tanggal ................. **** b...... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. a.......... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha .................….................... : .................... 7......... 10.. Peraturan Pemerintah ...…...................................... …........ Alamat a. .... : .. Pemasaran (bila ada ekspor) .......... % ( ...... : .......…..................................... ............................ perubahannya : No..... (Kementerian teknis terkait)......... .. Nomor perusahaan 5.......… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1......................... (Kementerian teknis terkait).... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).......... .......…................ Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3............) ekspor Keterangan: .... 9....-26.... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.... tanggal … oleh Notaris….. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ......... Peraturan Menteri ............. (khusus bagi bidang usaha industri) 7............. : .... Nama Perusahaan 2................. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ......

........ …............ dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.. : : : : : …..... ton (untuk satuan produksi bukan ton...... bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : ........-3****) Setara .. Modal Tetap .Sub..... : ... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... Kepala PDKPM.......... Mengajukan izin perluasan : a.. Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.............) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .....Pembelian dan pematangan tanah ...... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1......Orang (. Penggunaan Tanah KEDUA : : …....…P) : ......q.....Mesin & peralatan ........... ….Lain-lain ..... : ….... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)......... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. Jumlah 9..... 3... kepada : a.....Bangunan dan gedung .. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.... Tanda Daftar Usaha .. Tenaga Kerja Indonesia 10........................ atau US$. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya........ …..... b..... Kepala PDPPM..…....…L/......... sedangkan untuk jasa dalam Rp.... Investasi (Rp atau US$) : a.. Kepala BKPM c.. c................... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.. Jumlah b........... d.. …....

KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a... 5.... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. 3. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.-41.. Gubernur yang bersangkutan............. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Menteri ...... 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….... MUHAMAD CHATIB BASRI .... 2. Tembusan disampaikan kepada Yth. 6..... ttd... Kepala PDPPM.. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.n.…. : 1..... MENTERI . dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). 3...... 4. (kementerian teknis terkait). Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.... Kepala PDKPM...

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

....... Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk............... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini. Pemerintah Provinsi .................. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM.. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota............ Dasar pembukaan kantor cabang : a................ .......... : .... .................... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk................................ .............................. ............................... Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : ...................................... memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan. Ketentuan : 1..... ........................ b...................... ................ dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah........ Data kantor cabang : a..... .. 2.. 4...LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal ...... tanggal dan nama Notaris) 2... 3............ sebagai berikut : 1... Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor............................ Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : .......... .............................. Nama Kepala Kantor Cabang b.. Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c.... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk................... Pemerintahan Daerah Provinsi..

. Tembusan disampaikan kepada Yth. 2.... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat)..... 4. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat).... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang)... sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan........... 3...... : 1... Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi ...... ttd. Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini.. Kepala BKPM.-2- 5...

.....dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….... ....... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….................. : ………………………………................................. tanggal .. : ………………………………................ Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui... dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan............... ………………….............. mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………................ : ………………………………............... : ………………………………............................ *) pilih salah satu .................... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor .LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth.......................................................... (.......................)...................................

ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. d. c. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. ………………………….. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Pemohon. b.20…….000.………. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.-2- Permohonan ini dibuat dengan benar. Demikian agar menjadi pertimbangan. dilengkapi dengan: a. 2. 6. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. .………………. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1.

ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. j. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. d. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. spesifikasi teknis. f. i. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. c. . Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. h. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. m. a. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. HS Code. g. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). e. l. permohonan perusahaan. k.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. negara asal. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM.

Pelabuhan/Bandara Pemasukan ... Tanda Tangan.... (PMDN/PMA)* : ……………………………………….. *) pilih salah satu ….………………..20… ……….....….…………………… Nama Terang..-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. Jabatan. Cap Perusahaan ..…………….. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.

Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. ttd.Jenis Barang . Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.Satuan . MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Spesifikasi Teknis . Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Negara Asal .HS Code . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin . Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. . Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM.Jumlah . Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

....... 2......011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... perihal ........ bahwa permohonan PT......... .. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..... 1.........LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ......011/2012............................ ..... Membaca : Surat PT.. 3.... Nomor .. 2... 1.. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi)........ Menimbang : Mengingat : ........ ............011/2012... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006....... tanggal .......

... Izin Usaha ………** Nomor………….......... lokasi proyek di ......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........... dalam rangka PMDN/PMA*.. 3. Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............. sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai....... . 2......... yang diimpor oleh PT. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. NPWP .tanggal ....... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. tanggal .... 6.... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT...sebagaimana telah diubah dengan Nomor .................... 5. (dalam huruf)................ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........... (dalam huruf). diberikan fasilitas pembebasan bea masuk........-24......tanggal ............. Memperhatikan : 1...... (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ..... .......... tanggal ……………...... .......... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ........... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor......... .... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............................... Alamat: ........... ............ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...........

Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. KEENAM : a. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. c.... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. b. .. tidak termasuk suku cadang... d.-3KETIGA : a.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007. b.. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . b. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.... perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c..q. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.... KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan..03/2008... Untuk itu.

BKPM...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1........... 7.... Direktur Jenderal .... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. Provinsi . 8.... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.. 2..................... 6. 3............. Direksi PT. ....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5. Menteri Keuangan............. Direktur Jenderal Pajak........ ttd......-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan....... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang. MUHAMAD CHATIB BASRI ... Kepala PDPPM/PDKPM... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan...... ……………………………………..... Kepala KPPBC.. a.......

........... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .................. .011/2012....................... perihal .. dan memperhatikan: a...... d.....LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT................. Jakarta. tanggal .................... e........................ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... b..... tanggal ........................ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................... tanggal .......... Direksi PT.....................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..................... *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . Kepada Yth... tanggal .. c............. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...... Izin Usaha……………………… ** Nomor ....................................

. 3.. 2.... ......... MUHAMAD CHATIB BASRI ........... ttd..... dst. dengan alasan sebagai berikut: 1... .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... ………………………………….. a..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas......

....Provinsi 6..........................Akta Pendirian ............ NPWP 4............ : ...................... : ........................ Bidang Usaha 5.... : ....... *) pilih salah satu 2....................... : .......... : ............................................................................................................. : ............................. : .....Alamat ........ : ..........Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7..... Lokasi Proyek ........ KETERANGAN PEMOHON A.......... ............................... .....Provinsi 6.........Akta Perubahan terakhir .Faksimile .......Nomor Telepon ..Email 3......................... Perusahaan yang menerima penggabungan 1....................Email 3..Nomor Telepon ... Akta Pendirian .... Lokasi Proyek .............. : . : ..................................... : .............. NPWP 4....... : ...................... : .............. : ............................................................................. : ..................................................... Bidang Usaha 5........... : ...................Kabupaten/Kota ........................................ : .................................................. Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT...........Akta Perubahan terakhir .......... Alamat Perusahaan .................................................. Perusahaan yang menggabung 1............................... : ............................................................. 2.....Faksimile . : .................. : ............ Perizinan yang telah dimiliki B.................... : .................................... : ................................... maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) ................. : .... Alamat Perusahaan ............................................................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7.............................. : PT...Pengesahan Menteri Hukum & HAM ............ Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ........ : ...............................Alamat ................................................ Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan.................Kabupaten/Kota ..........LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I....... ..................Pengesahan Menteri Hukum & HAM .................................................. : ... : .......... : ......................

……. KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT. ……. …….-2- II.... Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah . ……. nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. (setelah penggabungan) a.... …….. LOKASI PROYEK PT.. PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$... US$. (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota..Mesin/Peralatan (tms.... (yang menggabung) (setelah penggabungan) C.. NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT... (yang menggabung) PT. E... US$.00 -.. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT... US$.. (setelah penggabungan) Ekspor(%) D.... ... (setelah penggabungan) B.... ……. Provinsi) PT. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi..) tms... Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp. tenaga kerja Indonesia..) . (yang menerima penggabungan) PT.. ……....000. …….000.. ……... (yang menggabung) PT... (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT.. ……. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. PT.... 10.. A. maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun...Lain-lain Sub Jumlah b.) . …….Bangunan / Gedung ..000. luas tanah. lokasi proyek.sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms. (yang menggabung) PT. BIDANG USAHA PT. …….......

Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah .. (yang menggabung) PT. ……. (setelah penggabungan) G... (yang menerima penggabungan) …. …….. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT. (yang menerima penggabungan) PT. (yang menggabung) (setelah penggabungan) …. (yang menggabung) PT.. …. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. ……. ……. Modal Sendiri B. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT. (setelah penggabungan) A. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT. Orang ( …..coret yang tidak perlu . Modal Ditempatkan C... (setelah penggabungan) A. L /…. ……. Modal Disetor *) . Orang ( ….. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri .coret yang tidak perlu . …. PENGGUNAAN TANAH PT. …….. L /….. …….. Laba Ditanam Kembali C.. Orang ( …. Modal Dasar B.. ……. P) H. PT. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT..-3- F. L /….Pinjaman luar negeri Jumlah *) .. (yang menerima penggabungan) PT. …. …….. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. ……. I.. ……. P) …. (yang menggabung) PT.Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi. …….

.......000..Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp............. Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri.. b....-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$.... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Pemohon..500................... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... ..000......... harus memenuhi ketentuan : .... dan c.000........... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp..00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya... 10. . 2........ .... 6....Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.... Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan.... PERNYATAAN Bahwa saya... 20 .000.........Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp..... Perusahaan yang menerima penggabungan PT.... 2... b... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat......000....penyertaan dalam modal perseroan.. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a......00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham...... dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT ..... . untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp. diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III. Pemohon.. nama : ………………………................ Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup....... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a.000............... dengan ini menyatakan : sebagai 1.. . 6...

Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. c.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . d. b. dilengkapi dengan: a. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. .

6. atau b. 5. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. 4. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. 10. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 7. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. 9. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. 2. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 3. atau c.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. . 8.

Bidang usaha perubahaannya. Akta pendirian dan Diisi Nomor. . kelurahan. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. tanggal. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. 6. beserta nomor telepon. dan tanggal) 7. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. 5. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. nomor. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. faksimili 3. kecamatan.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. provinsi. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. kabupaten/kota. KETERANGAN PEMOHON A. 1. dan 2.

beserta nomor telepon. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. 6. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. 1. . 5. kecamatan. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. dan tanggal) 7. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. tanggal. kelurahan. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. kabupaten/kota. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Bidang usaha perubahaannya. provinsi. faksimili 3. dan 2. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. nomor. Akta pendirian dan Diisi Nomor.-8- B. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP.

b. Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. A. C. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. - Khusus untuk bidang usaha jasa.-9- II. . B. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). c. Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya.

Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. biaya sewa kantor. D. . Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. alat tulis kantor. dan lain-lain.. furnitur. - Khusus untuk bidang usaha jasa. e. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. kendaraan operasional. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. E. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.10 - d. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.

F. J. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. .. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. biaya telepon. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. I. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. untuk : a. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a. biaya air. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku.11 - b. biaya listrik. H. G. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. b. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan.

ttd. d. Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. c. MUHAMAD CHATIB BASRI .12 - b. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.

………...LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah....... Telepon : ………………………………. : ……………………………….……….. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. Alamat Kantor Pusat b.. ……………………………….. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. 3.. : ………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………....………. Provinsi d...Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT.……….. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I...………..………. ………………………………………. ……………………………….. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1.. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan..... Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a.………. ...……….. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* ..……….... ………………………………. Kabupaten/Kota c. : PT... ………………………………………...... : PT. : : : : : ………………………………. 2. Pemerintahan Daerah Provinsi...………... ……………………………………….... : ………………………………. : ……………………………….. ………………………………………..

.. : : : : : : ………………………………..... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4..-2e. E-mail Lokasi Proyek a. : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp....……….. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp..... 7.. Permodalan : : ……………. …. Kabupaten/Kota c.... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. 6. 9. orang (..... (m2/ha) : .. : ………………………………. ………………………………....... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5.) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi . : ………………………………... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a.. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8.……….. Faksimile f..………. ……………………………….......L /.. diisi dengan nomor....………. Ekspor (%) (jika dipersyaratkan.………....... ………………………………. P) a.. Tenaga Kerja Indonesia 11.. Alamat b.. ……………………………….……….………. 1 =Rp...... Luas tanah (Beli/Sewa) 10.

tentang modal perseroan pada butir c.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.-3b. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. .

menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. dengan periode pelaporan: a. b. 4. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. III. maka semua perizinan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 2. LAIN-LAIN: 1. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. perusahaan yang menerima penggabungan. c... Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). ketentuan ketenagakerjaan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. Perusahaan yang menerima penggabungan. perusahaan yang menerima penggabungan). barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. 3. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1.. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. d. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. . Apabila. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. …………. Perusahaan yang menerima penggabungan. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. ………….-4- 4. …………. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

............ Kepada Yth. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal .. dan memperhatikan: a............................... ............ *) pilih salah satu . Direksi PT.............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... ........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .......................... d. perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan........ tanggal....................LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta.................. ..... c... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal......... b................ Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat..

............................ 2........... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 3. . atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... dengan alasan sebagai berikut: 1... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... ……....... ttd....... dst..... MUHAMAD CHATIB BASRI ........................-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan.... .

Province 3.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. Fax Number c. Address a. Phone Number b. Headquarter Address .Fax number . Regency/City 2. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. Address of the Representative Office in Indonesia* 1. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. Address a. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… . (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1. Line of Business 3. Full Name 2.Phone Number . Name of Company 2.LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. Citizenship 3. in the country of origin b. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4.

Valid until IV. including all data and documents attached hereto. Letter of appointment from the foreign company represented : a.. Management (Chief Rep. and completeness.……………… Name...-2- 5. Expert(s) c. Date c. Indonesian ……….) b. ( ) Expatriate Work Permit.000. Manpower Plan a. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII. Incentives applied for : 1. X ……….……………. Number (if any) b.. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. ) Multiple Exit / Re-entry Permit. ………. correctness. ( 2.………………. Staff(s) Total V. …………………….20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………. ……….. 6. Signature and Occupation .. ……….. ………. 3..

. 5. Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. 3. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party. Letter of statement concerning the willingness to stay.-3- ENCLOSURES : 1. 4. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive. and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive. 2.

fax the applicable license in the country number. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. 2. 3. 3. 2. b. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. 3. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. fax number and e-mail. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. fax number and e-mail. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. 2. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. Address a. 1. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. 1. Province Filled with the province of domicile of the representative office. b. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. b. III. Citizenship a. 1. email) of origin along with phone number. II. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. .

Multiple Exit / Re-entry Permit 3. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. b. Particularly for Indonesian workers. V. ttd. VI. MUHAMAD CHATIB BASRI . Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5- No 4. Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. Form Remarks Passport Number (for a. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. Letter of appointment from Filled with the number. 5. it is detailed based on gender (male and female). date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. Expatriate Work Permit 2. 1. IV. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number.

Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat . …………………………….. ……………………………. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing..... Tahun 2013.di negara asal ..di Indonesia : : : : …………………………….. ……………………………. . III. 5. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor . : ……………………………. …………………………….. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I.... 3... Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. 2. 2.. Pusat 3. 4. : ……………………………. 2.. Alamat Kantor : ……………………………. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Nama : ……………………………..... Nama Perusahaan : …………………………….... Kegiatan Usaha : …………………………….LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal .. II... Alamat(sementara) : …………………………….. 3. ……………………………... Wilayah Kegiatan : ……………………………. Provinsi : ……………………………. ……………………………......... 4.

. 7. RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA).. orang .. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal.. Staf & Karyawan : .-2- IV. Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1. orang Jumlah : . orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing. penghubung. koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia.. . KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri. orang . VI... orang ..... 6. orang 3. Multiple Exit Reentry Permit 3. 4. 2. Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN)... Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu. Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku.. 8.. anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia... V.. diberikan kemudahan sebagai berikut : 1. KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1. 5.. Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor. Izin Kerja Tenaga Asing 2.. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas. Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor. 3. orang Indonesia . Tenaga Ahli : ... orang 2. Manajemen : ...

d. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. . 11. Perubahan nama perusahaan. atau 2. c. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. Lain – lain : 1. VIII. 2. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya.-3- 9. VII. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. 10. b. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. atau 3. yaitu meliputi : a.

Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Menteri Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tembusan disampaikan kepada Yth. 8. Menteri Keuangan. : 1. ttd. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. Menteri yang membina bidang usaha. 7. Gubernur/Bupati/Walikota. 4. 2. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. MUHAMAD CHATIB BASRI . 6. ………………………………. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 3. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5.-43.

.... Nama Perusahaan 2....................... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing............... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013................. Provinsi 3.. Alamat Kantor Pusat 3.......... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing . tanggal ... Alamat (sementara) 2....................... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1...........LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.... pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor ....... Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal .. .......... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1.......... Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth............ Kegiatan Usaha II......... Wilayah Kegiatan ........ sebagai berikut : No KETENTUAN* I..................

. 3. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4.....-2- III.. : 1... ttd. Indonesia .... 2.... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Alamat .. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing . .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... . Menteri Perdagangan. 8.. 5.. 3... 2. 4... Menteri Keuangan. .. Gubernur/Bupati/Walikota. .. Asing ... Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.. . Menteri yang membina bidang usaha.. .. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM... Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) . 6. Indonesia ....di Indonesia IV. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA.. . Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing... MUHAMAD CHATIB BASRI . *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... 7. ... ___________________ ___________________ . .. .. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth.di negara asal ..

.............. Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth............ Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... 2...... 3..... ttd................. *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ..................................................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1....................LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta...... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing..... ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ......... dst........ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ... MUHAMAD CHATIB BASRI ......... .......... ........

(L)/. Headquarter Line of Business 6. in the country of origin b. Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign ..Fax number . INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1.Number .... Address a...... Full Name 2.(L)/..... Name of Company 2.....(P) ... Assistant for chief representatives b... Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II..(P) ...(L)/.E-mail 5. Designated agent in Indonesia 7... in Indonesia 4...(L)/..LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I.(L)/..(L)/. Citizenship 3... INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1...(P) ...(P) Indonesian .(L)/.Phone Number .. Form of Legal Entity 3. Current Activities in Indonesia 7....(L)/.(P) . Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5.. Date of Establishment 4.. Headquarter Address . Personnel/Manpower a...(P) ......(P) .....Valid until 6.....Date . Expert(s) c. Representative Office for Trading License ........(P) .

Number (if any) b. Certificate of graduation a. line of business for headquarter company. validation for appointment) 2. Curriculum Vitae (CV) 12. Date III. Valid until 11. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Number (if any) b. Date 4. Statement letter for labor companion . Date : …………………………………… c. Number (if any) b. Number b. Number b. Number (if any) b. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6.-28. Foreign Worker Permit (IMTA) a. Working Programme a. Registration Company (TDP) a. Date 5. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Since the date of b. headquarter address. Date a. Letter of Statement a. Date c. Number (if any) b. Date 7. Living in Indonesia (Foreign) a. Number (if any) : …………………………………… b. Date 3. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Letter of Reference a. Letter of Intent a. Number (if any) b. position. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9.

-3- 8. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp.………………. and completeness. Domicile a. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. including all data and documents attached hereto.……………. Phone Number b. ……………………. Date 9. Province 3.000. Working area IV. Fax Number c.……………… Name.. 6. Full Address a. correctness. Regency/City 2. Number (if any) b. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V. Signature and Occupation .

3. 6. Letter of Intent. For applications for Permanent IUP3A. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 4. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. 2. Report on the Activities of the representative office. 8. Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. additional requirements are as follows: 1. . duly stamped and affixed with company seal 9.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). 7. Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). 3. For applications for IUP3A extension. 2. TA. if the administration is not directly made by the company management. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. 2. additional requirements are as follows: 1. Application signed by the company management. Letter of Appointment. Application Form. Copy of Company Registration Certificate (TDP). Statement on the Total Assistant Workers.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. 3. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. 5. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen).

. 2. 2 color photos.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). if the administration is not directly made by the company management. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. For applications for the change of Representative Head. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). duly stamped and affixed with company seal. 2. 6. Application signed by the company management. 5. 2. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). 3. 6. Curriculum Vitae & Certificate. additional requirements are as follows: 1. Report on the Realization of Activities of the Representative Office. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 5.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. Copy of TDP. additional requirements are as follows: 1. Statement on the Total Assistant Workers. 3. 4. TA. size 4 x 6. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. For applications for the change in address of the Representative Office. 4. Application Form.

additional requirements are as follows: 1. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 2. Letter of Intent. Letter of Appointment.-6For applications for the change of the Representative Office. . Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin.

street name. Filled with the value of investment in Indonesia (if any).-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. 1. Appointment of agent in Indonesia 7. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. 5. 2. 3. Address of Holding Company Filled with the building name. 4. Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). Line of Business of Holding Company 6. . phone number. city-postal code. fax number and e-mail of holding company. Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company.

Permit for Employing Foreign Filled with number. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. 12. 7. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. Address 1. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. Filled with passport or identification card number of the head of representative. 2. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). 8. License for Foreign Trading Filled with number. Passport/Identification Card Number 10. Workers Filled with the total number of male and female workers. 6. 4.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. 1. 3. 5. 9. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. 2. Tenaga Asing/IMTA) 11. . Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A).

ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. Perusahaan/TDP) 8. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). 6. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. 3. 1. 9. Application Filled with number and date of the application. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. 4. 5. 7. 2.

.... Nama Perusahaan : ………………………………………………….....LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta....10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.............. Kepada Yth... Kegiatan Usaha : ………………………………………………….... yang kami terima tanggal . ..................... ................................. 2... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .............................. 3................. Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………….... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.......... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No.............. tanggal ...... .. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I........... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ...........................

Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III. Telp.L/.L/.. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a.L/.. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. 5. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. 2.. 4.P) …… orang (. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.L/.. Tenaga ahli 3. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik..P) …… orang (.. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap. Alamat : …………………………………………………. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat . Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. 3. Nama : …………………………………………………. : ………………………………………………….L/. 5.. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….P) (.L/.. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1./Fax.. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1.di Indonesia : ………………………………………………….. Asisten kepala perwakilan 2. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Jabatan : ………………………………………………….. V.di negara asal : ………………………………………………….L/.. IV....P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Badan Koordinasi Penanaman Modal.L/. 2. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.P) (.P) …… orang (.P) Indonesia …… orang (. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.-2II. b. Alamat . c. No. . 2.. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.P) (. 4.

Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 8. 5. Menteri Keuangan.-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . a... Gubernur/Walikota/Bupati. ………………………………. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. VI.. ttd... Kepala PTSP PDKPM.. 4. 11. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. : 1. Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. Direktur Bina Usaha Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. 6. 2. 9.. 10. Menteri Perdagangan.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 3. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 7.. 12. Kepala PTSP PDPPM. MUHAMAD CHATIB BASRI .

............ Kepada Yth.......... 2.............. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1........ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.... 3............. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.......... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010..... 3. ........... : …………………………………………………. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………........ Nama Perusahaan : …………………………………………………............. ..... .... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal. 2. Alamat : …………………………………………………...... II........ Kegiatan Usaha : …………………………………………………........ yang kami terima tanggal ....../Fax... tanggal ...........LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta................ Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………........................... No. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .... Telp.

.L/. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.. 5.L/..L/. Alamat ... Asisten kepala perwakilan 2..P) (.. Tenaga ahli 3. Foto Pas photo 4x6 IV.. Bidang Kegiatan 5. Status : ………………………………………………….... : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III.P) (.L/. 2.P) Indonesia …… orang (. Jabatan : ………………………………………………….L/. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. 4. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . V.. .P) …… orang (. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1..P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Nama : ………………………………………………….di negara asal : ………………………………………………….-24.di Indonesia : ………………………………………………….L/.L/. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.P) …… orang (..P) …… orang (..L/. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3..P) (. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. 6. Penggunaan Tenaga Kerja : 1.

2) Tenaga kerja nasional (jumlah.-3a. d. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. b. jabatan. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Badan Koordinasi Penanaman Modal. nama. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. jabatan. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). d. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. kecuali 2. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. pengimporan barang-barang tersebut. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. b. Kementerian Perdagangan. c. nama. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. c. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. kota/tempat bekerja). BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. 3. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri.

. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 8.n... Direktur Bina Usaha Perdagangan. 10... 6. ttd... 4..... 11...... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Menteri Perdagangan. 9. 5......... 3... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. .. : 1.. 12.... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. a. VI... 7.. Tembusan disampaikan kepada Yth..... Kepala PTSP PDKPM. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal ... Kepala PTSP PDPPM.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Menteri Keuangan.-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM..... 2. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MUHAMAD CHATIB BASRI ... Gubernur/Walikota/Bupati..

........... yang kami terima tanggal .... 2......... . Nama Perusahaan : ………………………………………………….... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.............. tanggal .. Kegiatan Usaha : …………………………………………………........................ .............. Kepada Yth...... Jl....... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.............. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.............LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta....... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal............................ Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………............... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............. 3............ .........

Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.P) (.. Nama : …………………………………………………./Fax. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Telp.P) …… orang (.di negara asal : ………………………………………………….-2II.di Indonesia : ………………………………………………….P) …… orang (. III. 6... Penggunaan Tenaga Kerja : 1.P) Indonesia …… orang (.. Alamat : …………………………………………………. 2. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. Asisten kepala perwakilan 2. V... No.. Alamat . Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): ..L/..L/. : …………………………………………………. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.P) (.. 4. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke . Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………..L/.L/. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….L/...L/...L/. . 5.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Tenaga ahli 3. Jabatan : …………………………………………………. Foto Pas photo 4x6 IV. 5.. Bidang Kegiatan : ………………………………………………….L/.P) (. 2. 3. 4..P) …… orang (...

kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. Kementerian Perdagangan. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Badan Koordinasi Penanaman Modal. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. nama. b. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. c. d. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. kota/tempat bekerja). 2. b. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. jabatan. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. d. nama. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. jabatan. pengimporan barang-barang tersebut. 3. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. . Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir.-3a. c.

Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.n... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-4- VI. Menteri Keuangan.. 12... Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . 4. Gubernur/Walikota/Bupati. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 2. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A... Kepala PTSP PDPPM. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. MUHAMAD CHATIB BASRI . ………………………………………….. 7. 9. 10. ttd. 11. 3.. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 5. Kepala PTSP PDKPM. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. : 1. 8. 6. Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. a.. Menteri Perdagangan.

.......... ....... ............... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan .................................... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal...... sebagai berikut : SEMULA MENJADI .....LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.......... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010........................ Kepada Yth................ Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ............... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .. tanggal ............. atas nama ......... Nomor ....................................................... tanggal ................................................ yang kami terima tanggal ........ (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..

... tetap berlaku.. Gubernur/Walikota/Bupati.... No... Kepala PTSP PDPPM...n.. Tembusan disampaikan kepada Yth. 3. a. MUHAMAD CHATIB BASRI .............. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... 8......... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. 4.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Menteri Perdagangan.... 7.. 6.... 9. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Menteri Keuangan.-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..... sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.. Kepala PTSP PDKPM. .. 2... 12. 10... 5. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. : 1..... .. ttd....... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. tanggal . Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing...... Direktur Bina Usaha Perdagangan.............. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. 11..

.. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.............................. dst.......LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta............ Nomor ............................ atas nama ...... ....... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ...................................... .......... yang kami terima tanggal . ... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010...... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* ... Kepada Yth...................... tanggal ........................................ dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1.............. 3..................... tanggal ....... 2........ Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .. ................... .............. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..

. Gubernur/Walikota/Bupati. *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Kepala PTSP PDKPM. 11... ... 9.... ttd. 12.. MUHAMAD CHATIB BASRI . 5.. tanggal . 8... tetap berlaku. 4.. 2. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. ……………………………………………. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing..-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... Direktur Bina Usaha Perdagangan.. 10. 7. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 6.....** a. Menteri Keuangan.. Menteri Perdagangan..... 3..... sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini. : 1. Tembusan disampaikan kepada Yth..n. Kepala PTSP PDPPM. No..

...... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….. ....................... dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**....................... : ………………………………..................................... : ………………………………........ tanggal ...........LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth........................ Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui............................ (dalam huruf)............................................. …………………..... .......................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….......... dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………....... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............................. Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ............................................... : ………………………………... : ……………………………….

.- ………………………………….. Demikian agar menjadi pertimbangan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 6.... Pemohon Meterai Rp.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. c. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.000. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya........ 2. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian...... Nama Jelas.. . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi......... Tanda Tangan..... Jabatan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan....... .. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. dilengkapi dengan: a. Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1.... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ..-2Permohonan ini dibuat dengan benar.......... d. b.....

.... (PMDN/PMA)* : ……………………………………….20… ……….…………………… Nama Terang. *) pilih salah satu ….…. Jabatan...-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A... Cap Perusahaan . Pelabuhan/Bandara Pemasukan .... Tanda Tangan..………………..…………….

sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. e. h. i. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). c. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. spesifikasi teknis. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. j. HS Code. o. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. . negara asal. permohonan perusahaan. 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. f. g.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. l. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. a. data teknis atau brosur mesin. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. q. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). n. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). k. d. m. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. b. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM.

Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. . Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. . Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi.HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. . . . 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi.Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Daftar Mesin . Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan.

... 3... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006..... tanggal . Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012........... perihal .... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*.. Nomor .... 2..........011/2012.LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ........ ... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA........ telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Mengingat : 1.. .. Membaca : Surat PT.... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . 4.......011/2012....... Menimbang : 1........ bahwa permohonan PT..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. ......... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. 2.... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.........

........... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor....... (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha ... yang diimpor oleh PT. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik......... 2.. PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu ........ Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. ....-25....... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk....... Memperhatikan : 1..... (dalam huruf).. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....tanggal ....... : a..... Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.............. tidak termasuk suku cadang.tanggal .sebagaimana telah diubah dengan Nomor . . 6.............. lokasi proyek di ............. Alamat: .... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. perihal ......... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas......... .... tanggal ......... NPWP .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............. : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai............

Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. Untuk itu..03/2008.. KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas... perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.. KEDELAPAN . b... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. d.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012..... c. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011. b.. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.. KEENAM : a. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara .-3b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan....q..

..... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.. Direktur Jenderal Pajak...... 5. Direktur Jenderal .. 4........... Direksi PT................. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... a... Menteri Keuangan.. 2... 3.. ttd... BKPM. ……………………………………….. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.............. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi..... .. 7... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 6... Direktur Jenderal Bea dan Cukai........... Provinsi ....-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan.. Kepala PDPPM/PDKPM.... Kepala KPPBC..... 8....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............. MUHAMAD CHATIB BASRI .......

........................ . sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..............011/2012... tanggal ......................... Kepada Yth..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ....................... ........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... b.. tanggal ................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..... Direksi PT........... Jakarta....................... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... dan memperhatikan: a...............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT.. *) pilih salah satu . c.................

..... ............... MUHAMAD CHATIB BASRI .. ttd.. 2.. ... ……………………………………....-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... a.. dengan alasan sebagai berikut: 1....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3..... dst.

.. atas impor mesin.....……………………… ………………………………....LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta.. …………………..( dalam huruf). dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar........ dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….... Nama Jelas........... Cap Perusahaan *) pilih salah satu ... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian..E-Mail : : : : : : ……………………………….... .......……………………… ……………………………….....……………………… ………………………………..... bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat ...... ..... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui...- ………………………………….Faksimile ....... Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor............……………………… ………………………………..... tanggal.……………………… ………………………………..……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat........ Demikian agar menjadi pertimbangan...... 6.... penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.Telepon ... Jabatan... Tanda Tangan....000............. Pemohon Meterai Rp....

d. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.-2- 1. 2. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. b. c.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. . penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. dilengkapi dengan: a. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.

. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.. Cap Perusahaan .. Jabatan....... Tanda Tangan.. MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A.....……………..…………………… Nama Terang..-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .20… ……….... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. (PMDN/PMA*) : ……………………………………….……………….…..... *) pilih salah satu ….

q. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. n. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan.-4LAMPIRAN : a. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). i. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. HS Code. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. k. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. m. rekapitulasi realisasi impor mesin. data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). e. o. negara asal. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. . b. spesifikasi teknis. l. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. d. j. f. p. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. c. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. g. h. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku.

dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. .Negara Asal . Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan .HS Code .Jenis Barang . ttd. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PTSP-PDPPM.Jumlah . PTSP-PDKPM.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin . MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.

TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….. Mengingat : .................. 3....... Membaca : Surat PT... 2... ...... 4....... TANGGAL . maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka... .... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.. bahwa permohonan PT............. ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... perihal .. 2..011/2012....... ........ telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. tanggal . Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin....011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK......... Nomor .................. Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012........LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ........... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal........ Menimbang : 1... ATAS NAMA PT.011/2012...... 1..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ...

... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk............ (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... ................ .. tanggal ...... 6............. : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. (dalam huruf).......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor...... : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... + US$........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. . tanggal ........ sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. . – US$....... .. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT....... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. dalam rangka PMDN/PMA*............................. ......tanggal ......... (dalam huruf)........... 2.................... Memperhatikan : 1..... ATAS NAMA PT.. .-25.......................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL .... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Keputusan Menteri Keuangan Nomor . . maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal.... = US$...tanggal .....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............ ............. PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu .... : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya......

.. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf).... KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........................ Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. BKPM............ Provinsi ......... 2.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... Direktur Jenderal .....-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . Menteri Keuangan.. 3...... : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor . 8... 6................ MUHAMAD CHATIB BASRI ....... .............. ttd.. 5. 7..... Direktur Jenderal Pajak. Direksi PT...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Kepala KPPBC........ a........ Direktur Jenderal Bea dan Cukai. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.............. ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1... tanggal ...... Kepala PDPPM/PDKPM............. 4...........

...... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006.. 3.......... tanggal .... Nomor ..... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka. Membaca : Surat PT...... TANGGAL ...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... ..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA....... .... 2. bahwa permohonan PT.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. 2.011/2012........... ..... perihal .011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK................... ATAS NAMA PT........... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK... Menimbang : Mengingat : ... . 1..LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………................... 1.011/2012.

. Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ….. dalam rangka PMDN/PMA*... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai................. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........ PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu ... (dalam huruf)...... .. .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... ...... (dalam huruf).... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.... + US$............. TANGGAL ....... ATAS NAMA PT.... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………...............tanggal .... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012........... ......... ............. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT... 6. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini......tanggal ...... ... tanggal ….. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.......... 2....................... tanggal ............. 5......... = US$.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Memperhatikan : 1.... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............. Menunjuk Pelabuhan/Bandara ....-24...............sebagaimana telah diubah dengan Nomor .........

MUHAMAD CHATIB BASRI ............... 5...................... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 7.... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. Direktur Jenderal ... BKPM. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku........ KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........ 4.... Menteri Keuangan. ttd... Kepala PDPPM/PDKPM.......... Provinsi .. 6........ Direktur Jenderal Bea dan Cukai...... Direksi PT.... 3.......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. a...... 8.... 2.. Kepala KPPBC.. ..........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............. Direktur Jenderal Pajak.....-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf).. …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.................... tanggal ..

perihal ……….. e... Tanggal ………. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK................... perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin......... perihal ………...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. b..... c..... Direksi PT...........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...011/2012... .. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .... terkait Nomor ………………............. Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ………................ tanggal ... . ............LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.. d............. dan memperhatikan: a........ Jakarta.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... tanggal .. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….......

....... a..... 2......untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin........... ... MUHAMAD CHATIB BASRI ..tanggal..-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor..... 3. dst... ……………………………………...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... dengan alasan sebagai berikut: 1... .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ttd.........

...... b....... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………............. dan memperhatikan: a.. Tanggal ………... perihal ………....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... perihal ………... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. c....... ....... Tanggal ………. ................... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. tanggal .. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor ..... tanggal .... ........ perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin..........011/2012..LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth........ Jakarta.. Direksi PT.... e............ d..............

..... 3.....untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin.... ttd..... . .... dengan alasan sebagai berikut: 1... ……………………………………......................-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. 2.. MUHAMAD CHATIB BASRI .tanggal.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. a. dst....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

.….. Izin Usaha .Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : ………………….…………… 4.…………… 5.…………… 2. Realisasi : …………………....…………… ..Keputusan Menteri Keuangan : ……………………………….…………… ……………………………….. Alamat Lengkap : ………………………………..…………… 6..… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ………………………………. Bidang Usaha : ………………………………. KETERANGAN PEMOHON 1.…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ………………………………..…………… ………………………………...E-Mail : ………………………………. Lokasi Proyek : ……………………………….. Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ……………………………….** : …………………………………………….…………… 3......…………… .... 7..Faksimile : ………………………………..………….Nomor Telepon : ……………………………….LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I...…………… II... (nomor dan tanggal) 8..Nama Perusahaan : ………………………………..…………… ... *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan .

. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. b....... Pemohon Meterai Rp.... Tanda Tangan... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.…………………………………..000. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. . Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. dilengkapi dengan: a..........-2III. dengan ini menyatakan : 1.. PERNYATAAN : Bahwa saya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan...... 2...... 6.......... keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..... 2. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. ... nama : ……………………….... dan c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham... b.. c............ Cap Perusahaan 1.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. d.... Jabatan.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Nama Jelas.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan...... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.....

f. b. perpanjangan e. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. . untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. c. d.-3LAMPIRAN : a. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup.

-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. ttd. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya.

perihal . Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006. bahwa permohonan PT. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin............. Mengingat : 2... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... tanggal .011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. 1... bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………………. belum selesai direalisasikan impornya... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL .. 4... Membaca : Surat PT. Menimbang : 1. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... ..... tanggal ....LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………......... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.011/2012....... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. 3... 2.......011/2012........ATAS NAMA PT.. .........011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK........ ...... dengan alasan . Nomor ...... ..

................................. ……………………………………… .-25........sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal................ TANGGAL . ..... a... ..tanggal .. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. ATAS NAMA PT... Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor.... *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... (dalam huruf). tanggal …….. tanggal ..... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………..tanggal ... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... sampai dengan tanggal ................ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............ 2......... dalam rangka PMDN/PMA*..... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini........ baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya.. 6....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... Memperhatikan : 1............ tanggal . Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor .......................... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.........

Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Bea dan Cukai........ Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. 4.... 7.......... Kepala KPPBC............-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... BKPM. Direksi PT........................... ttd.. . 2. Menteri Keuangan.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... 8...... MUHAMAD CHATIB BASRI . 6............. Kepala PDPPM/PDKPM....... 3.. Provinsi .. Direktur Jenderal . 5.........

011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... ATAS NAMA PT...... tanggal ............LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ............. tanggal ............... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... 2. dengan alasan .. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan.. Membaca : Surat PT..... 1.............. TANGGAL ...... 2....... Mengingat : .. Nomor ..... Menimbang : 1.......... belum selesai direalisasikan impornya.... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR……. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal........... 3.........011/2012... bahwa permohonan PT..... perihal ...011/2012. ..... bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. ......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...........

... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.. tanggal ……..…** Nomor …………................... 3...... Izin Usaha …………...... dalam rangka PMDN/PMA*..tanggal ........... Memperhatikan : 1... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... (dalam huruf)...... tanggal .......... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ..... 6...................sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..…….... 2..-24........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*...... ....... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. 5......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………….... TANGGAL .. Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... sampai dengan tanggal ........ tanggal…....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.. Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. tanggal ......... ATAS NAMA PT.... ..tanggal ....................

...... Provinsi .... 7............ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... 4.... Kepala KPPBC....... 3. baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . Direksi PT..... BKPM..... 8. Menteri Keuangan.... ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. a..... 5... Kepala PDPPM/PDKPM.. 2....... ... Direktur Jenderal Pajak..................n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... MUHAMAD CHATIB BASRI ..... Direktur Jenderal . Direktur Jenderal Bea dan Cukai..... ttd...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini............... 6..

.............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . Tanggal ………... tanggal .011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. dan memperhatikan: a.... e... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... b..011/2012..LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth....... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………............. ... Tanggal ………. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. perihal ………....... ..... perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin.... Direksi PT... d.............. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . perihal ………....... tanggal ... Jakarta..... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ....... c..

. dengan alasan sebagai berikut: 1.. ……………………………………... ......... ..tanggal.untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin.-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor... dst...... MUHAMAD CHATIB BASRI ..n. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ttd..... a...... 2....... 3................. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...

. ......... d... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .. Izin Usaha………......011/2012.. c. tanggal .......* Nomor …………....... f.......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. perihal ………...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... b......... Tanggal ……….LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... tanggal …………………….... perihal ………..... sebagaimana telah diubah dengan Nomor . tanggal .. e........ Jakarta.. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………..... dan memperhatikan: a..... Tanggal ……….. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ... perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan.....

.... ..... dst..untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.. 2........... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.......... a...... MUHAMAD CHATIB BASRI ... ttd.. .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3....tanggal... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. dengan alasan sebagai berikut: 1.....n...... …………………………………….

........ ................................................... ………………………………. tanggal ……………................. dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu .......................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..E-Mail : ………………………………..Faksimile : ………………………………........... Alamat : ……………………………….................... Bidang Usaha : ……………………………….... Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui......Telepon : ……………………………….................. ..........* Nomor .................................................................................. dengan pelabuhan tempat pemasukan …………................... .....LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth..... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ……….…………………..................................... bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………............ ..................................... (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun.

Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.... 6..-2Permohonan ini dibuat dengan benar.... . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan..…………………………………... Nama Jelas...... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ...... Pemohon Meterai Rp..............000... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Tanda Tangan... Demikian agar menjadi pertimbangan... . 2... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. d..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan..... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. Jabatan.. dilengkapi dengan: a. Cap Perusahaan 1.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi... c.... b....

data teknis atau brosur barang dan bahan. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. . j. b. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. g. h. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. m. negara asal. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). i. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. k. c. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. d. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. HS Code.-3LAMPIRAN : a. f. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). spesifikasi teknis. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. e. l. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis.

. B.....….……………….……………...-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………….... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A..…………………… Nama Terang..20… ………... (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. Jabatan.... Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Cap Perusahaan . *) pilih salah satu …... Tanda Tangan... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ....

Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Daftar Barang dan Bahan . .HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. . . Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin. E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku.Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . MUHAMAD CHATIB BASRI . Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan.Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.

.... tanggal .... .. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.011/2012......LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ………………………………….011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. Nomor .. Menimbang : 1.. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.... Membaca : Surat PT.. : 1..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012..... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.. .............. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... 4... 3........ bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ......... bahwa permohonan PT........... ... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan...............011/2012.... 2..... .. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. Mengingat 2. perihal ...

..... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... NPWP ..-25........... ........ diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi...... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai...... dalam rangka PMDN/PMA**............ Izin Usaha ………* Nomor………….......... KEDUA : KETIGA : ................ .............. (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha ............ .......tanggal ..... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..................... 5..... .......... 2....... Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... lokasi proyek di .....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... tanggal .... 6.. Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... 3.. yang diimpor oleh PT..................tanggal ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Alamat: .................... tanggal .... tanggal ... Memperhatikan : 1..... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT........................................ (dalam huruf)........ 4........ Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. tanggal …………….. Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor............... .

..................... Provinsi ...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. . 7..... 6.......... Kepala PDPPM/PDKPM.-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya................ BKPM.. b. 4.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. a..... kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut.. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1...... Menteri Keuangan.... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi..... 5. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini.. Direktur Jenderal .. Kepala KPPBC...... dengan periode pelaporan: a...... sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.. Direksi PT... Direktur Jenderal Bea dan Cukai..... ttd. Direktur Jenderal Pajak. KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. 8... KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor.. 3....... ………………………………………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 2.............. Menunjuk Pelabuhan/Bandara .......... Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.... Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.......

........ Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………..... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. d.... Direksi PT..LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta........ c........011/2012. Tanggal ……….... Izin Usaha……….. Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth.... dan memperhatikan: a........ f.. e............... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ...... b... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..... .......... perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan......... perihal ……….. tanggal ........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .. perihal ……….........* Nomor ………….. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... Tanggal ………......... tanggal .... tanggal ……………………......

. .... Menteri Keuangan...n.. ttd. 3..... MUHAMAD CHATIB BASRI ................. a.. dengan alasan sebagai berikut: 1... 2.. ..... …………………………………… Tembusan : 1.....-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dst. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..

.....……………………… Bidang Usaha : ………………………………........... *) pilih salah satu ... ………………… dan ………………… Bahwa saya......Telepon : ………………………………............ (dalam huruf)..……………………… ……………………………….... dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT... Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui..……………………… Alamat : ……………………………….Faksimile : ………………………………......E-mail : ………………………………... menyatakan : 1.. Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.... kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat............ atas impor barang dan bahan.. ... bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………..……………………… ..... tanggal.……………………… .....……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat .....……………………… ......

.000. dilengkapi dengan: a.... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. 6..... . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. c... dan c. Pemohon Meterai Rp.. Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar..... b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya........ Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... b... .. Nama Jelas. 3.... Demikian agar menjadi pertimbangan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ....-2- 2... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..- …………………………………... Jabatan.... Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan....... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Tanda Tangan..... menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a.. Memahami. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. . d...

c. negara asal. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. HS Code. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. g. h. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. d. . Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. f. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. e. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. spesifikasi teknis. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. b.-3- LAMPIRAN : a. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan.

.…………………… Nama Terang.. …………….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...………………. MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A..........…. *) pilih salah satu …. Jabatan. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ......-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A... Cap Perusahaan .……….. 20… ... Tanda Tangan....

Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah .Jenis Barang .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code .Negara Asal .Satuan .Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.

. Nomor .. . maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka. Menimbang : 1................... 2...011/2012... perihal ...... Mengingat ............. Membaca : Surat PT...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK............. TANGGAL .011/2012.... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.............. ATAS NAMA PT.. : 1... ..... 2. ......... 3................... bahwa permohonan PT...... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR .......LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... tanggal ........ bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... ...... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.....

........ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 6.. dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... dalam rangka PMDN/PMA*..sebagaimana telah diubah dengan Nomor ......………** Nomor…………...................... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ................ ...tanggal ... tanggal . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1............ tanggal ....................………... 5........ 3.... TANGGAL ...... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini............ ATAS NAMA PT...-24............ 5.. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.. 4........ ...............tanggal ...... tanggal .............. .. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………….. Keputusan Menteri Keuangan Nomor . tanggal …….......... PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ............ Izin Usaha . 2.... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor................ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.. tanggal . tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT. Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ............

........ Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... = US$.. .... Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)... a............................... Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini............... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini... . maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal..................... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... . ..... (dalam huruf).... + US$... tanggal ... .................n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ....... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku..............-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... ... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... (dalam huruf)........... Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya................ sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$.. – US$. Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………..

.. 2.............. . Provinsi . 8..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... Menteri Keuangan. Direktur Jenderal . 4... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... 3......-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1....... Kepala KPPBC........ Kepala PDPPM/PDKPM............. ttd.... Direksi PT. 7.... Direktur Jenderal Pajak............ BKPM.... 6......... 5..... MUHAMAD CHATIB BASRI ........

Jakarta....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... e.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….......... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….. Tanggal ………. .. perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan... tanggal ........ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . d..* Nomor …………...LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..... tanggal .. b. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Izin Usaha………............... perihal ……….... f.......... perihal ……….011/2012..... dan memperhatikan: a... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........ c.. Tanggal ………. Direksi PT... tanggal …………………….....

....untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan.. ...... ......... a.. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dengan alasan sebagai berikut: 1...... dst..... Tembusan : 1..tanggal.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA ……………………………………………. 2..... ttd....-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor........ Menteri Keuangan.. MUHAMAD CHATIB BASRI ........

.................................. tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4.... II...... ……………………………...... Bidang usaha : 3.... Modal perseroan (Rp/US$)* a. : …………………………..................... NPWP : 6.....LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK........ Modal Disetor 4..... Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7.............. ……………………………..................... ………………………………....................... ……………………………….. ……………………………...............011/2012 I........ Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2. Nama perusahaan : 2.. : ........ ……………………………........ Instansi yang mengeluarkan : 5. …………………………........ Investasi proyek (Rp/US$)* 3. Nomor........ Tenaga Kerja Indonesia : . Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8... ……………………………….............. RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1.... Modal Ditempatkan c....... Alamat Kantor Pusat : …………………………........... KETERANGAN PEMOHON 1......... Modal Dasar b.......... orang *) pilih salah satu ..... : : : : ……………………………. ……………………………..... ………………………………... ……………………………...............

2.. nama : ………………………..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.-2III.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. PERNYATAAN Bahwa saya.... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... 2....... keaslian seluruh dokumen yang disampaikan... Nama Jelas........ Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.…………………………………….. 6. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . dilengkapi dengan: a. Cap Perusahaan 1..... c.... kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. ....... ... dengan ini menyatakan : 1.. b..... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi...... Tanda Tangan Jabatan........... d... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan....... dan c.....000.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Pemohon Meterai Rp...... b.... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

g. d. . c. b. e. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. Uraian dan komponen nilai investasi. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan.-3LAMPIRAN : a. rekaman NPWP. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. f. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan.

. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor.Bidang Usaha . Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip.KBLI . Diisi dengan nomor. Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Nomor . Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. 9 Rencana Penanaman Modal . tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. MUHAMAD CHATIB BASRI .Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Modal Dasar . Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi. Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Modal Ditempatkan ./US$) 12 Modal Perseroan . Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. ttd.-5.

................. Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : .................................. 3............................................. Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor ......... 7.................. Keterangan 4......... Nomor... ........ Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI. 6. : ................ : ............. . 2.. .......... Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : ............ setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1. 5...............................LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta............................................... ........................ tanggal .................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat.............

4. *) pilih salah satu. terlampir kami sampaikan: 1.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala Pusat Data dan Informasi. 3.. …………….. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 3... Uraian dan komponen nilai investasi. 2. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tembusan Disampaikan Kepada Yth... kami sampaikan terima kasih..... BKPM. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Sebagai bahan pertimbangan.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . 2..-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011. Perusahaan yang bersangkutan. ttd........ rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya. 4. Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *. BKPM... khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru... : 1.

.....................LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : ... ....... No..................... .................................................................... ................ ... Tanda Daftar Perusahaan .........Kabupaten/Kota 4........ No................................Provinsi ................................................................................................ Nomor Telepon 5....................................... : (Kode Section)…........ ..................... ....... Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A............................................................... ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) .... No.......... ...... : ...................................... ................ ........ Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : .........………………….............. ............. ............................. Bidang Usaha 13.......... Izin Usaha 12........Tanggal Akhir TDP 9............................. IDENTITAS PERUSAHAAN 1............... Nomor Faksimile 6.......................... **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11.. Nama Bank ** ........................... No..................................... .................................................... 3........... Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10.................. Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan .................. ........................................................................Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : ......................... No................................................................. ....................... Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8........... .................. : ........Nomor Referensi ........................ ............................................ .................Tanggal TDP ........................................... Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7............. 2...

Paspor (untuk WNA) 2. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No.-2- 14. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA) 3. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) 4. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. Nama Alamat Rumah Jabatan No.

.. 2.. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. 6. dengan ini menyatakan : 1. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . tanda tangan. Jabatan.-3C... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. c... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. nama : ………………………... b.... …. d. dilengkapi dengan: a... PERNYATAAN Bahwa saya.………. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .…………….satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. .... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.. dan c. cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..- ……………………………… Nama terang..000.. b.. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan..20…… Direktur Utama Meterai Rp... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a..

3. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Asli API-P lama.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. 6. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 2. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. Kartu Izin Tinggal (KITAS). 5. . Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). 8. 4. 7. 9. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). 10. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan.

12. a. perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. kepemilikan saham. Kartu Izin Tinggal (KITAS). 10. bagian (section). melampirkan: 11. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. 7. b. . 8. 6. 3. perjanjian keagenan/distributor. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. dan/atau c. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan.-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. Referensi asli dari bank devisa. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. 9. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. Diplomatik/ 2. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). 5. 4. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. anggaran dasar. bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. 13. Asli API-U lama. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. Kementerian Keuangan. 2. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. 6. 8. NPWP Perusahaan 3. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. 10. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. . Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . 4. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. 9. IDENTITAS PERUSAHAAN No. Aspek 1.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana .-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. 7.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir.

-7- 13. Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri. Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code. . 14.

Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku.-8B. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. 1. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kementerian Keuangan. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. ttd. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak.

............... Ditjen Daglu............ Domisili/sewa/kontrak : . Nama Penanggung jawab : .. Ka.................. a..... Kemenkeu............................b........... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P).............................................................................................................. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u....n.......... Nomor Akta Notaris/Perubahan : .. tentang Angka Pengenal Importir (API)............ Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia........... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ......................... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai............................... 3... NPWP : ............ Direktur Impor.................... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) .................................. atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ..... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1.................................................................... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali.. kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : . Telepon : ........ Nomor Surat Ket.........LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………...................... 4........ Alamat kantor pusat : ..... 2................ Faksimile : .... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ............................................... Nomor Izin usaha di bidang industri : ............................................................

(2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. KTP No. 3 x 4 4. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. b.. Nama Alamat Rumah Jabatan No. c. KTP No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. KTP No. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. . baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2).

pengaktifan kembali. MUHAMAD CHATIB BASRI . f. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. dan d dilakukan oleh ………………. e. tanggal ………………. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. tembusan kepada Direktur Impor. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Pembekuan. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. c. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. maka API Nomor ………………. ttd.. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor.. c. di mana API diterbitkan. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.-3d. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. g.

.. Kemenkeu........... 2.......... NPWP : ...... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia........ tentang Angka Pengenal Importir (API)....................... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : .......... 4..................... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai........................ Direktur Impor......................................................................................... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) .............................................. Nomor Akta Notaris/Perubahan : .....................LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ……………….......... Ka....................... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u........................................... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1...................b.......................................................n.. a...... Faksimile : ... Telepon : ............................................ Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : ............. Nomor Izin usaha di bidang industri : .......... Jenis bagian barang yang dapat diimpor : ............ Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ....... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U)............................................... Nama Penanggung jawab : ............. Nomor Surat Ket............................ kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ......... 3................ atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ......................... Domisili/sewa/kontrak : ................................ API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali..... Alamat kantor pusat : ........... Ditjen Daglu.................

KTP No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. 3 x 4 3. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. c. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. 3 x 4 4. b. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2. KTP No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). . API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b.. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29.

tembusan kepada Direktur Impor. g. tanggal ……………….. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. di mana API diterbitkan. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. Pembekuan. c. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. MUHAMAD CHATIB BASRI .. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. pengaktifan kembali. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. ttd.-3d. maka API Nomor ………………. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. f. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. dan d dilakukan oleh ………………. c.. e. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor.

. bertempat tinggal di ____________.. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal. Warga Negara _______.LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:.. bertempat tinggal di ____________. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini..... MUHAMAD CHATIB BASRI . berkedudukan di _________. ___________. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No... ttd. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.(tgl/bln/thn). perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________. dan beralamat di ________.. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini. Warga Negara_________. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________.. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______. ___________... Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)...

Therefore... All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer..LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number.... Citizen of _________.SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : …………………………………………………….. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______. This Power of Attorney signed by both parties on this day. having its registered office at ___________.. (hereinafter referred as the “Authorizer”). BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________.. Citizen. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer. of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No.... (dd/mm/yyyy)..... having his address at ____________. The undersigned below: ____________.. ______________. _____.. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No. be domiciled in_________. MUHAMAD CHATIB BASRI .. having his address at ____________. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services. (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------.. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________...... ttd... The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ______________.

.... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No..... Warga Negara _______... dan beralamat di ________.... (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ……………………………………….... Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________................................. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______.. berkedudukan di _________. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)... ___________..... Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan... BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya.perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________.... termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini..... Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.. bertempat tinggal di ____________...LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:.. bertempat tinggal di ____________.... Warga Negara_________.. ___________..... ... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No...... dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________.............

ttd.(tgl/bln/thn).-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. MUHAMAD CHATIB BASRI . Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. oleh kedua belah pihak pada hari ini.

. having his address at ____________. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________.......... the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information........ taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney.... The undersigned below: ____________.... Citizen..LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number... be domiciled in_________.......... For the above purpose...... of _________......... BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer.. ______________... holder of Identity Card (KTP)/ Passport No........ The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services... (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: …………………………………………………….... having its registered office at ___________.... (hereinafter referred as the “Authorizer”)... ______________. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________.. having his address at ____________.... ........ Citizen of _________.. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______.. holder of Identity Card (KTP)/Passport No.... Therefore.

This Power of Attorney signed this day. _______________. ttd. (dd/mm/yyyy).-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .

MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.