LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. untuk sektor jasa. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. permohonan dilampiri : a. Keterangan rencana kegiatan. : a. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. untuk industri. Persetujuan 2. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. . 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. II.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. d. b. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. c. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada.

5. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. d. Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. apabila ada.-8b. dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. . Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Keterangan Pemohon. c. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). e. 4.

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. b. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. perusahaan Keterangan 2. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. a. I. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. . A. b. 1. 1. untuk : a. B. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. b. untuk : a. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan.

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.10 a. b. c. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. dengan e-mail pimpinan b. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. d. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. f. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Commanditaire Vennootschap (CV). Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. e. Nama Perusahaan a. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . E-mail 2.. Diisi sesuai perusahaan.

nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. nama notaris. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan.. tempat kedudukan notaris. . tempat kedudukan notaris.11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. a. tanggal. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Akta Pendirian (dan a. d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). tanggal. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. b. c. tanggal. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. nama notaris. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. nama notaris. 3. Commanditaire Vennootschap (CV). Alamat kedudukan perusahaan a. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). b. tempat kedudukan notaris. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.

3. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. II. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. kelurahan. kabupaten/kota.12 - e. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). nama notaris. Lokasi Proyek (Alamat. 5. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. Produksi dan pemasaran per tahun a. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. 1. . Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. kecamatan. 4. tempat kedudukan notaris. provinsi. f. tanggal. 2. dari nama jalan.. dapat sebagai lampiran terpisah.

. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan).. . c.Khusus untuk bidang usaha industri. Tenaga Kerja Indonesia 6. Kolom Satuan d. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. . (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. perumahanketerangan luas tanah.) . diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. restoran. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). a.Khusus untuk bidang usaha industri. .Khusus untuk bidang usaha industri. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor. bar dan lain-lain. Rencana Investasi .13 b. dan lain-lain ).Khusus untuk bidang usaha jasa. .Khusus untuk bidang usaha jasa. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Kolom Keterangan g. 4. luas bangunan perunit. Kolom Ekspor (%) f.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. . diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha jasa. Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. Kolom Kapasitas e. 5.

Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). alat tulis kantor. untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. 7. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. biaya pembelian barang dagangan. kendaraan operasional. biaya air. untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. biaya listrik. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. . c. dan lain-lain. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). b. Pembiayaan a. b. biaya sewa kantor. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. biaya telepon. b. d. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. dan lain-lain.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. furnitur..

b.15 b. persentase d. Alamat dan negara asal a. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.. %**) . Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). c.

b. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya.. I. a. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. d. b. A. untuk : a. untuk : a. . Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. c. 1. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. c.

. 4. dengan e-mail pimpinan b. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. B. Diisi sesuai perusahaan. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. 3. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. 3.17 d. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Nama Perusahaan a. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. 1. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. 2. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. nomor dan tanggal Akta. E-mail 2. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. . Alamat kedudukan perusahaan b. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM.

provinsi. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.Khusus untuk bidang usaha industri. 6. . diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) . kelurahan. 1. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . Kolom KBLI c. Lokasi Proyek (Alamat. 2. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. II.. kabupaten/kota.Khusus untuk bidang usaha jasa. kecamatan. dapat sebagai lampiran terpisah. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). Kolom Satuan . 5. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. 3. dari nama jalan. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. Produksi dan pemasaran per tahun a. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa.

perumahanketerangan luas tanah.Khusus untuk bidang usaha jasa. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun).  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Rencana Investasi . biaya sewa kantor dan lain-lain. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. . Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. 4.19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. bar dan lain-lain. restoran. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha jasa. a. . Tenaga Kerja Indonesia 6. dan lain-lain). . Kolom Keterangan g.Khusus untuk bidang usaha industri. furnitur.Khusus untuk bidang usaha industri. e. Kolom Ekspor (%) f. alat tulis kantor. kendaraan operasional. . Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. luas bangunan perunit.Khusus untuk bidang usaha industri.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. Kolom Kapasitas . 5.. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. 7.. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk yang telah berbadan hukum. biaya telepon. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. untuk : a. d. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. b. biaya listrik. b. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). c. biaya air. . Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. a. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Untuk yang telah berbadan hukum.20 b. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Pembiayaan a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya .

diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. Untuk yang belum berbadan hukum. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. c. diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. . Untuk yang telah berbadan hukum. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. b.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. b. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. d. persentase c. d. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. d.21 c. untuk : a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Badan Hukum Indonesia : . Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal.

atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. . 1. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. E-mail 2. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b.. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. d. dengan e-mail pimpinan b. Commanditaire Vennootschap (CV). I.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. Diisi sesuai perusahaan. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Nama Perusahaan a. a. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c.

Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. nama notaris.. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. b. b. tempat kedudukan notaris. f. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). 3. tempat kedudukan notaris. a. Akta Pendirian (dan a. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Alamat perusahaan kedudukan a. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. tanggal. Commanditaire Vennootschap (CV). dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. nomor dan tanggal . tanggal. c. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.23 e. nama notaris.

5. tempat kedudukan notaris. 4. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. f. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. nama notaris. . Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. 1.. nama notaris. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. tempat kedudukan notaris. tanggal. II. d. dapat sebagai lampiran terpisah. e. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . c.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. . . Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon.31 Modal Perseroan a. . Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). Modal Penyertaan Perseroan Dalam a.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. untuk : a.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b. b. Badan Hukum Indonesia : . b.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. d. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). untuk : a.

Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. ttd. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku..32 b. MUHAMAD CHATIB BASRI . c. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. d. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. c.

Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Provinsi : ……………………………………… 5. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. DATA PROYEK : 1. NPWP : ……………………………………… 3. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Lokasi Proyek a. sebagai berikut : I. Bidang Usaha : ……………………………………… . tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Faksimile : ……………………………………… f. Provinsi : ……………………………………… d. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. Alamat : ……………………………………… b. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. E-mail : ……………………………………… 4.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. diisi dengan nomor. Telepon : ……………………………………… e.

.....L /. 9. Tenaga Kerja Indonesia 11... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp..... a.... (m2/ha) : . dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Permodalan : : ……………. P) a.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8..) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.tentang modal perseroan pada butir c. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. …………………. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . …. orang (.......-2- 7. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. 1 =Rp.. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c..

) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . III. 3. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 2. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.-3- d. .PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 4. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.

Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia. Menteri Dalam Negeri. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. : 1. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.. Tembusan disampaikan kepada Yth.-4- IV. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. dan untuk selanjutnya PT.. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. dengan periode pelaporan: a. 2. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. ……. 4. d...... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri.. c. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. b.. LAIN-LAIN: 1. . Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip. . Menteri Keuangan. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. 3. …………………………………………. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

4. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Direktur Jenderal Pajak. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 15. 13. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 14. 17. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 12. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 7. 9. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 5. MUHAMAD CHATIB BASRI . 10. 11. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). ttd. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Gubernur Bank Indonesia. 8. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.p. Menteri Lingkungan Hidup. 6. 16.-53. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).

E-mail 4. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. Pemerintahan Daerah Provinsi. Provinsi d. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Rekomendasi/Izin Operasional 6. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Faksimile f. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Telepon e.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Provinsi 5. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. Lokasi Proyek : a. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. Kabupaten/Kota c. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. Alamat b. diisi dengan nomor. sebagai berikut : I. DATA PROYEK : 1. Kabupaten/Kota c.

-2- 7...... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.L /. Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. (m2/ha) : . atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. Sumber Pembiayaan : ……………... orang (.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$. 8. …. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.tentang modal perseroan pada butir c. …………………. Tenaga Kerja Indonesia 11. 9...... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. P) (satuan dalam Rp.. Luas tanah (Beli/Sewa) 10.. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c... Permodalan : a.... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. 1 =Rp. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM ...

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. . Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. III. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. 3. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 4.-3- d.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.

. b.. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini... dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan... Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ..... kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... dengan periode pelaporan: a.. Dengan telah tercatatnya PT.. harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK. .. . Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV.. 2. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. sebagai perusahaan penanaman modal asing..... d. 4. c. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi..-42... 2... Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)...... LAIN-LAIN: 1.... seluruh anak perusahaan PT... Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 3. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip. maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini..... Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing..

14. Menteri Dalam Negeri. 17. MUHAMAD CHATIB BASRI ... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 2. 5. : 1. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT. 15. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK).. ……. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 12. 3.. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 8.... 11. 4. 6.. 18. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 16. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Menteri Lingkungan Hidup. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. ………………………………………………. Tembusan disampaikan kepada Yth. 7. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). ttd... 19. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 10. 13. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK).p. Gubernur yang bersangkutan. Gubernur Bank Indonesia. 9. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal Pajak.. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.-53. Menteri Keuangan.

DATA PROYEK : 1. Alamat b. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Provinsi d. Nama Perusahaan 2. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. diisi dengan nomor. sebagai berikut : I. Telepon e. Kabupaten/Kota c. Lokasi Proyek a. Kabupaten/Kota c. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Faksimile f. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Bidang Usaha : ………………………………… . E-mail 4.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. Pemerintahan Daerah Provinsi. Alamat Kantor Pusat b. NPWP 3. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5.

..L /... Modal Perseroan (satuan dalam Rp.-2- 8.. Permodalan : : ……………. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan... a... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . (m2/ha) : .. orang (.....) a.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Tenaga Kerja Indonesia 12. ………………….... 1 =Rp. 10.tentang modal perseroan pada butir c. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp..) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. …. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. Luas tanah (Beli/Sewa) 11. P) (satuan dalam Rp... dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM ... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.

Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. III. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.-3- d. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 2. 3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. 4. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.

……. b. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. : 1. LAIN-LAIN: 1. 5.. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. 9. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Menteri Keuangan.p. 13. Menteri Dalam Negeri. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.-4IV. Gubernur Bank Indonesia. Gubernur yang bersangkutan. . Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Bupati/Walikota yang bersangkutan. dengan periode pelaporan: a. 11. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. c. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Direktur Jenderal Pajak. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). 2. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 3. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. d. 14. 6. Menteri Lingkungan Hidup. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. 10. 4. 8. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 4. 2. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 7. 3. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 12. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.

Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).-515. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 17. ttd. 16.

Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Kabupaten/Kota c. NPWP 3. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Telepon e. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. diisi dengan nomor. Alamat b. Nama Perusahaan 2.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Kabupaten/Kota c. Alamat Kantor Pusat b. DATA PROYEK : 1. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Rekomendasi/Izin Operasional 7. sebagai berikut : I. E-mail 4. Pemerintahan Daerah Provinsi. Faksimile f. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Lokasi Proyek a. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. Provinsi d.

P) (satuan dalam Rp.... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan...atau US$) a. orang (.tentang modal perseroan pada butir c. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. 10. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.L /... Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$..... ………………….. a.. Tenaga Kerja Indonesia 12.-2- 8.. 1 =Rp. ….. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .... Permodalan : : ……………... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Luas tanah (Beli/Sewa) 11.. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. (m2/ha) : .. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.

Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1.-3- d. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. . Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 4. 3.

10. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. c. 5. 2. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Menteri Lingkungan Hidup. Menteri Keuangan. 11. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 6. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 13. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. : 1. ……. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 4. 2. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Direktur Jenderal Pajak. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. d.-42. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Tembusan disampaikan kepada Yth. . Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 4.. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. dengan periode pelaporan: a. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 12. 3.. 3. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 7. Gubernur Bank Indonesia. LAIN-LAIN: 1.p. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Menteri Dalam Negeri. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. b. 9. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. ……………………………………. 8.

Gubernur yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . 18. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 19. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 17. 16. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.-514. 15. ttd.

. c... tanggal..** ........... ..... perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT….. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .... Direksi PT........ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal ..... dan memperhatikan: a.. Kepada Yth........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta........ b..

.. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.................. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK........ .. ...……........ dst....... 3....-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas..... dengan alasan sebagai berikut: 1.......... MUHAMAD CHATIB BASRI ............ ………….......... ttd. ........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 2. ...

. Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan)... dan seluruh perubahannya............LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan... sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : . ......

Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.000. …………………………. b.………………. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.. dengan ini menyatakan : 1. 2. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.……….. dan c....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan... . Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup....... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar...……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.....-2- PERNYATAAN Bahwa saya. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup..... b... 6. nama : ……………………….20……... Pemohon.. dilengkapi dengan: a.... c. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. d.

agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). antara lain jika terjadi perubahan : a. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. dan seluruh perubahannya. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. 2) untuk sektor jasa. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. e. Nama Perusahaan. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. f. . 2) bukti diri pemegang saham baru. Alamat perusahaan. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. d. Modal perseroan. Penyertaan dalam modal perseroan. atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Bidang usaha dan jenis produksi. Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. c. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. b. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing.-3- LAMPIRAN : 1. 3. 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia.

agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). g.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. Nama badan hukum pemegang saham. e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. 4. 5. . Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 6.

2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . c. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. data teknis mesin. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). . Masa Berlaku izin usaha.-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. b. . 6. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan. 4. kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). 5. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. . . 7. 3.Rekaman perjanjian pinjam pakai. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. dan lain-lain). . dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru).Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 2. antara lain jika terjadi perubahan : a.Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Lokasi Proyek. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan.

Bidang Usaha. Lokasi proyek. Rencana waktu penyelesaian proyek. 2) Modal perseroan. 1. ekspor %). 4. b. Rencana investasi.Jika telah berbadan hukum Indonesia. Perkiraan nilai ekspor per tahun.Jika belum berbadan hukum Indonesia. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. . l. Fasilitas penanaman modal. c. Nama badan hukum pemegang saham. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. m. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. Tenaga Kerja Indonesia. Produksi (jenis barang/jasa. e. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. Luas tanah. i. Nama perusahaan. satuan. kapasitas. NPWP. . Alamat korespondensi/perusahaan. k. d. 2. Aspek Nama perusahaan Keterangan . n. KBLI.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. h. j. 3. antara lain : a. f. g. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.-7- 5. Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal.

sebagai berikut : 1. NPWP 3. Lokasi Proyek a. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat b. Telepon e.tentang modal perseroan pada butir c. Kabupaten/Kota c. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. Kabupaten/Kota c. Nama Perusahaan 2. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Alamat Kedudukan Perusahaan a. diisi dengan nomor. E-mail 4. Pemerintahan Daerah Provinsi. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Faksimile f. Provinsi d.

. Data perubahan KETENTUAN 1.. Nama perusahaan 2..………… Rp . Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$..-2- 8...... Telepon e. Kabupaten/Kota c... Rp ..) Rp........... 1 =Rp....………… Rp .………… Rp ......………… Rp. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b.. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8... Bidang Usaha 6.. Faksimile f.. Lokasi Proyek a.………… Rp ... Alamat Kedudukan Perusahaan a...………… Rp ..... NPWP 3.) Rp..………… Rp .. US$. ………….………… (US$.... …....... Provinsi 5.... E-mail 4...………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.....………… Rp .....………… Rp ... Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7.... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. Alamat b..... ....... Rencana Investasi a. ………….………… Rp ... Provinsi d......... Kabupaten/Kota c..………… (US$...………… Rp..

... Menteri Dalam Negeri....... Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13...………… Rp ... ……....Laba ditanam kembali .... Orang (… L/… P) Rp .. 2. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.………… Rp ... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya...………… Rp.... 7..………… Rp ....... 3. 2... (m2/ha) (Sewa/beli) …............. dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin.... 4......... (m2/ha) (Sewa/beli) …........ ... Tembusan disampaikan kepada Yth... Tenaga Kerja Indonesia 11.... 3.. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor . atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA..………… Rp ..........p.... Sumber Pembiayaan . Luas Tanah 10.... 5. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini.Modal Sendiri . Gubernur Bank Indonesia...LAIN : …. 6....………… Rp...... Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini.......... sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan... : 1.-3- 9.. Menteri Keuangan. barang dan bahan Catatan : LAIN.. Orang (… L/… P) Rp .………… ….................. Menteri Lingkungan Hidup...... Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.. tetap berlaku sebagaimana adanya.. tanggal .Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12......………… Rp ...………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1.. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. ..………… Rp ....

Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Bupati/Walikota yang bersangkutan. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 17. 16. ttd. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. 10. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 11. 12. 13. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 9.-4- 8. 15. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 14.

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

............ 3..... .... MUHAMAD CHATIB BASRI ... dst............-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas.... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ttd.......... 2........ ....... dengan alasan sebagai berikut: 1.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ............... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... ..............…….

...................... Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)........................... : ................. Nama Perusahaan 2. Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3........... : .................. : . Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol............................................. : ......................................................................E-mail 8.................................. : ............ a.... Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6... : ............ : ..................................... a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL)........... : ........... : .............. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4).............Nomor Telepon .............................................. .............. : ....... : .......Nomor Telepon ....Faksimile .................................................................. : ..................Faksimile .. Nomor dan Tanggal) b............... Alamat Lokasi Proyek/Pabrik ............... : .... KETERANGAN PEMOHON 1.. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5............................................... Bidang Usaha 4............................................................................................... Alamat Kantor Pusat ...... : ....................... : ......................................................... : ............................................................... Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : .... : ............................ : ...........................E-mail 7............ Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris............................LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I...................

Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II.........……....... …. Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c.. Jumlah (a+b) : ……………………………… 5........ ……..... Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ ……..Mesin & Peralatan : ……………………………… . Nilai Ekspor per tahun 3.. .......-2- 9..... Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2.. Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : . : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4.Bangunan / Gedung : ……………………………… ...... …. ...……… ……… ……… …….... Laba yang Ditanam Kembali c... REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1...……… …..... Modal Sendiri b...Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… . Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6.…….. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap …........... 10..... Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ..... Modal Tetap : ……………………………… ...……... Sumber Pembiayaan a............... : ................Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b. ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No.... Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a...

: Pimpinan b..Manager . dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . ………….. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b.... Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10.. ………….. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III. Izin Usaha Jasa 9......... (Diisi untuk Indonesia (L/P) …………... lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a.. Modal Perseroan a. …………....Tenaga Ahli c.. ………….. : Komisaris Direksi . …………... Modal Disetor 8. ………….. Modal Dasar b.. …………. Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b... ………….. Modal Ditempatkan c. Tenaga Kerja a..... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat... …………... : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… .PERNYATAAN Bahwa saya.. …………... …………... …………. …………. …………. Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada..... Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) …………... Tenaga Profesional . Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. Pimpinan Perusahaan .. .....Koperasi . Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a....-3- 7.... dengan ini menyatakan : 1.PT.... ………….... nama : ………………………. ………….

000. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. d. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.………………………… Nama terang.20….-4- 2. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. b. c. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan.………. Direktur Utama. Meterai Rp. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Mengetahui/Menyetujui. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.6. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. …………………………... b. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. .. dilengkapi dengan: a. dan c. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.

Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. 5. Rekaman NPWP perusahaan. 8. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 9. 4. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 6. 3. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 11. 10. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. 7. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. 2. .

14. . bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 7. dan peraturan perusahaan. Rancangan program kompensasi mitra usaha. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 11. 13. 4. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 5. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 10. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. Asli SIUPL Sementara. 3. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 6. Rekaman neraca perusahaan . c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 12. 9. 8. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. kode etik. 2.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . 16. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan.

b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. 11. 3. 2. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 8. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 14. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. . Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 5. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman NPWP perusahaan. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). d) Daftar riwayat hidup. 7. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. 15. 20. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. 10. 9. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 17. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Daftar surveyor pada kantor cabang. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. 4. 18. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . Asli Izin Usaha Jasa Survei . Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 6. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 19. 12. Rekaman neraca perusahaan.

5. 11. 9. 6. 16. Asli IUP4 . d) Daftar riwayat hidup. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman NPWP perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 14. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. Rekaman domisili kantor pusat. 8. 2. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 3. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 12. 4. 10. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Rekaman neraca perusahaan. 7. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . di atas meterai cukup. Rekaman TDP Kantor pusat. 15. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. .-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1.

Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. 21. . Rekaman IUP4.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. 18. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang. 20. 19.

14. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. 8.. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 5. Data Badan Usaha atau company profile. 16. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). . Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 6. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman neraca perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. 2. Asli IUJK. 7. Rekaman NPWP perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 9. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). 3. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. 13. Rekaman domisili kantor pusat. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 10. 12. 4.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 11.

7. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. nomor kode pos. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. kecamatan. nomor faksimile dan e-mail. tempat/tanggal lahir. dan notaris yang mengeluarkan. Aspek 1. kelurahan. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6.11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. Diisi dengan nama gedung perkantoran. 2. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. tanggal. nomor telepon. provinsi. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. nomor telepon. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). 4. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . Akta Pendirian dan perubahannya b. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. nomor kode pos. kelurahan. kabupaten/kota. kabupaten/kota. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. nomor telepon. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. kecamatan. Diisi sesuai dengan nomor akta. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. provinsi. nama jalan. KETERANGAN PEMOHON No..

Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. . Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Nilai realisasi investasi untuk a. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4. 3. alat tulis kantor. dll. II.. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi. Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). REALISASI PROYEK No. 2.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. kendaraan operasional. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). 3.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. 1. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha). 4. tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2.12 - 10. furniture. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.

Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. b. . c. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. Modal Perseroan 8. terdahulu atau sewa. a. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. c. biaya telepon. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. b. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Tenaga Kerja 9. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. b. a.13 - 5.. menggunakan proyek 6. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. Sumber Pembiayaan 7. Penggunaan Tanah b. dll. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. a. biaya listrik. b. Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). biaya air.

ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan.14 - 10..

.... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .. Pemerintahan Daerah Provinsi. 3..…..... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. dengan lokasi di Kabupaten/Kota .….LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA . 5. yang bergerak di bidang usaha ...…...... Pembinaan dan Pengembangan Industri.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . ..... Peraturan Pemerintah ....….. .... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan........….. Undang-Undang ..….…..…..…. Tahun ................. 4...... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.…. b.. Provinsi . ...... (Kementerian teknis terkait)..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha .…. 2.....…. atas nama PT. * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor.... (Tentang KEK atau BPKPBPB).. tanggal .......

.......... : No. Peraturan Daerah Nomor .... ..... : ......... Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ....…........ Bidang Usaha 4..….......* penanaman modal dalam negeri: 1..…. ............ Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : . Peraturan Menteri Teknis .................. (Tentang Penunjukan Administrator KEK)........ Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ....................... 11........... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. : .. Nomor perusahaan 5........... (Tentang Pendelegasian Kewenangan)..................)..... 7......... 8.......... Nama Perusahaan 2.............…...... (khusus bagi bidang usaha industri) .…....... : ... a.... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ...... Tahun .......... : ..............…............................................ : ........................... 9. tanggal … oleh Notaris…..... NPWP 6.. (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha . Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3..................................... Nomor ..-26..................................... Alamat a.... Akta pendirian dan kepada perusahaan : ............. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b...................….. ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... 7............ (Tentang Pembentukan SKPD).................. Pengesahan/Persetujuan/ : No................ perubahannya b........... : .. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha ......... Peraturan Presiden Nomor .....................….. 10.. tanggal ..

........ Penggunaan Tanah : ….................Bangunan dan gedung ..) : a.....Orang (..... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.. : : : : : …........ Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...Lain-lain ........... Tenaga Kerja Indonesia 11....................... % ( ............. ….......…....... ................…P) : ......... Modal Tetap .....Setara ... : …...... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)..) ....... ….. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)..Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ...............…........... Pemasaran (bila ada ekspor) ... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.. **** b.... Satuan …..... sedangkan untuk jasa dalam Rp...…L/.... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa ......Mesin dan peralatan ... 9 .... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2...... Jumlah 10.......Sub....-38.Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ............. KBLI .... ton (untuk satuan produksi bukan ton...... Mengajukan izin perluasan : a..) ekspor Keterangan: ****) .. Kapasitas Keterangan …............. a.......... Jumlah b....................Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor............. ... : .. . atau US$. Investasi (Rp.Pembelian dan pematangan tanah ..........: .. …................... ….

. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. c. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..q. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.-43.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. kepada : a.. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. Kepala PDPPM. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Tembusan disampaikan kepada Yth. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Menteri . dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. Kepala BKPM c. (kementerian teknis terkait). 2. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 2. ... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). Kepala PDKPM. : 1. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……………………………………….. 3.n.. MENTERI . Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. b. d..

8. 6. 11. 10. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Gubernur yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal Pajak. 4. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 5.-53. 7. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 9. ttd.

LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.... 5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...... yang bergerak di bidang usaha .. 4. (Kementerian teknis terkait)... tanggal .... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33).... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor ... Pembinaan dan Pengembangan Industri.….….. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.….... Mengingat : 1. atas nama PT. . Tahun ............... (Kementerian teknis terkait).. (Kementerian teknis terkait).......... 6.... Peraturan Pemerintah . dengan lokasi di Kabupaten/Kota .... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.….. 3.....…....…..….* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a......…...... .. Keputusan Presiden .. 7.. Provinsi .... b.….. Pemerintahan Daerah Provinsi....…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha . Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Undang-Undang .....…......….... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ..... 2...

..Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... a... : ............... …..........…...... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)............ MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1......... Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7... Peraturan Menteri .... 12........... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b............................................. 3....... ….................................. 9............. Pemasaran (bila ada ekspor) . NPWP 6........... : ............................................. Akta pendirian dan : ......... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena . 10...... a............. Bidang Usaha 4. : ................. .................... : ...................................) ekspor ................ ..... : .... tanggal ...... tanggal … oleh Notaris…........... Peraturan Menteri ........…...... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ....................... : ..... (khusus bagi bidang usaha industri) 8. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012......-28.. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.... Alamat a...... perubahannya b..... 11.... Nama Perusahaan 2.................. **** b...... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ........ Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .... % ( ..... (Kementerian teknis terkait). Nomor perusahaan 5...…................. : Nomor......... : .......... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ...............................................…..

. ......Mesin dan peralatan .........Orang (.. Modal Tetap . atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2... Mengajukan izin perluasan : a......... atau US$. sedangkan untuk jasa dalam Rp............. 3..Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ......Sub.. Kepala BKPM c. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru......Lain-lain ... kepada : a.......Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .... : …...........) .......... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. b..... : : : : : …......... ….....Setara .…L/.... Jumlah b... …. ….. Jumlah 10.. c... ...................... Penggunaan Tanah KEDUA : : …... atau US$) a. ton (untuk satuan produksi bukan ton.... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.........Pembelian dan pematangan tanah .. Investasi (Rp....... Kepala PDPPM........Bangunan dan gedung . Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.....-3Keterangan: ****) .................q......... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)....... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya....Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .......... …..... Kepala PDKPM.. : .....…P) : .. Tenaga Kerja Indonesia 11.......... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b...Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ...

... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan).. 10..n. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. : 1. MENTERI . 4.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing... (kementerian teknis terkait). 3. 3.-4d.... Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 2... 2.. Menteri . . Direktur Jenderal Bea dan Cukai. KETIGA : Izin Usaha …. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 8. 9. KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Direktur Jenderal Pajak. Gubernur yang bersangkutan.. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 6... Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. 7. 5. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. 11.

ttd.-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .

.................................. Nomor Telepon/Faksimile : ................... : ............................................................................................. Pas photo 4x6 ...... dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : .......................... Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ……….... serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri................................ Penanggung jawab Perusahaan Nama : ...................................................... : ........................................................…...................................................... tanggal ………............................................................................. Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor………....................................….................................................................................................................LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor.......... tanggal ....... Jabatan : .................... : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ............................. : ......................................................... Alamat tempat tinggal : ................................................... : ............................................... ..

.................... maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1... ......... - 6....... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL.. 3..... Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM..... BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis ..... Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi......-2Investasi (Rp/ US$) : …………………... P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft.............. Tenaga kerja Indonesia : …........... bonus.......... yang dikaitkan dengan penghimpunan dana ........ Usaha perdagangan masyarakat................... Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung.... . atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual.......………….............. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung... ...... 5........ ....... ................ b. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami...... dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa.... orang (…...... L /….. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan... pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian.... c. 2.......... 4............................... Dilarang melakukan kegiatan : a........... e. Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal. Memberikan komisi.. Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya....... d......

Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Bina Usaha Perdagangan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM.n. 7. Gubernur yang bersangkutan. 5. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. Menteri Perdagangan.-3f. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 2. 6. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. Kepala PDKPM. 4. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. 3. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. Direktur Jenderal Pajak. : 1.

. atas nama PT.. . Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)..... ……….LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap... 2. 25 Tahun 2007 tentang 3..... serta Surat Rekomendasi No. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. ………. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Mengingat : 1. Pemerintahan Daerah Provinsi. yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling). 5. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. tanggal ………. Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal . Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. tanggal ………. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.. b.... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. ………. 4.

............Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor... Faksmile *) pilih salah satu ............. : .....................-26........ Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ........ Telepon No..... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.... 4.......... : ...... : Nomor . 7.............. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...........tanggal ......... : ...Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3............ Alamat Kantor Pusat No......... KBLI 5....... 8....... ............ Nama Perusahaan 2............ NPWP 6..... : ....... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.... oleh Notaris ......tanggal ..............

................................. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1.................... ................ No Telp dan Fax : : : : ..... jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan........... 9 ............... Jumlah b.............. ................................ Alamat tempat tinggal d......... Nama b......... orang (............... Pas photo 4x6 8............ ..-37..Mesin & peralatan .... ….. …..... ….......... 2............................. Modal Kerja c......... Mengajukan izin perubahan. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM.......................................P) : ............................. Tenaga Kerja Indonesia 11. ............................Pembelian dan pematangan tanah ............... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya.......... ................... Jumlah Keterangan ... Penanggung jawab Perusahaan a..... Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft..................Bangunan dan gedung ..... ....... 3. …. Penggunaan Tanah KEDUA : : ........... …............. Modal Tetap ..Lain-lain Sub... : : : …. 10..... ...L /......... Jabatan c............... : : : : : : ….......... Investasi (Rp/US$) a.................... BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis .................... ......

. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. f.-44. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. b. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. d. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. bonus. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. Memberikan komisi. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. - 7. 2. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. Dilarang melakukan kegiatan : a. e. 6. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. c. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. 5. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Kepala PDKPM. Kepala PDPPM. ………………………………………………. 7. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. Gubernur yang bersangkutan.. 5.-53. Tembusan disampaikan kepada Yth. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 2. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 3. ttd. Direktur Jenderal Pajak. Menteri Perdagangan. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. : 1. MUHAMAD CHATIB BASRI . 4. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6.n. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.

Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..….... 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3.. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT... Undang-undang Nomor Penanaman Modal.. .....…..…... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.…...... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.…...LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal........…..atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No....Tahun .dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ...…. tanggal .... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012..... dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... 4. . Pemerintahan Daerah Provinsi. 5..... b..... 2. tanggal .. . Mengingat : 1.. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).... . yang bergerak di bidang usaha .. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei.

. 7. 4........................... : ....... c.................... Alamat a..………. Kantor cabang Telepon/Faksimile : ...... : .......... tanggal ...... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.......Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... 8.......... …………..... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei............... . ........... : : ........... : ................................. Nomor Perusahaan 5....................................... ............... Bidang Usaha : Jasa survei: a.... : No.......………..... oleh Notaris .. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal... : ........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....................-2- 6.................……….. : . …………...... Nama Perusahaan 2. tanggal . b.Pengesahan/Persetujuan/ : No. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1........... NPWP 6....... ..... ………….....

Modal Kerja c...... 9 ........... Jumlah b. Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ........... ... ........... dan perdagangan umum............ Jabatan c......... orang(.... ................... ........... ................ Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan .................... pertambangan.....................-3- 7........................ : : : : : : ...... maritim/pelayaran.Lain-lain Sub............. .......... No Telepon dan Faksimile : : : : ................ m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1...... ... Jumlah 10....................................L/…P) : ........ ............................ ... ........................ : ................. Modal Tetap ..... ................................Pembelian dan pematangan tanah .................. .......... .... Nama b. ............ ...... asuransi. Penanggung jawab Perusahaan a.... Investasi (Rp) a...................Mesin & peralatan ..................Bangunan dan gedung . Pas photo 4x6 8.......... ......... Alamat tempat tinggal d.. : : : ........ ...... ................ Tenaga Kerja 11.. Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi)............................. ............

Deputi Bidang Penanaman Modal. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. . 2. Kepala PDKPM. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. b. 3. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. c.-4- 2. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. Kepala PDPPM. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. tidak memihak (independen). Pengendalian Pelaksanaan d. 3. obyektif. 4. dan bertanggung jawab. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya.

-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. : 1. Kepala PDPPM. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 3. Menteri Perdagangan. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. ttd. 2. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDKPM. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.n. MUHAMAD CHATIB BASRI . 5.

. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3. ..…..…... tanggal ...... .dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No.... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. 2.. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)... atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No..... tanggal ... Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT..... Tahun .…..….. ... b................…..... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ....….. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. yang bergerak di bidang usaha ...... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .….. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti. Mengingat : 1... . dengan lokasi di Kabupaten/Kota . Provinsi .….. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah......…... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. 4..LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a.... Pemerintahan Daerah Provinsi..

-25.... Jasa penelitian dan pengkajian properti d.......... : …...... Jasa pemasaran properti e.................. ..... : : : : : 4........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Nomor perusahaan 5........ Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...... …... tanggal ........ tanggal ....... .... NPWP 6. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti........... ........ ….... Bidang Usaha : a........... 2............................... 7......... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b....................…....Pengesahan/Persetujuan/ : No... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3....... kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1......................... Alamat a.. .. Nama Perusahaan : ..... Jasa jual beli properti b... oleh perubahannya Notaris ................... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha . Jasa sewa menyewa properti c... Kantor cabang Telepon/Faksimile …............ Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal....... 8..... Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : …....Akta pendirian dan : No.. 6.. …........

................. orang(............ .. ............ Jumlah 10... Tenaga Kerja 11... : ........... ...................................................... ....... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. ........................ Jabatan c....... ............................. Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ................ Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.........L/…P) : .Bangunan dan gedung ...Pembelian dan pematangan tanah ..Lain-lain Sub........................... Modal Kerja c. Modal Tetap ............ ........................... 2.... ................. No Telepon dan Faksimile : : : : ................................ 9 ........ ........... Jumlah b...... ................. .. .. Investasi (Rp) a.......... . : : : ........ .. ..... : : : : : : .... Nama b....................... ..................................Mesin & peralatan ... .........................-37........ Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan...... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ............ Penanggung jawab Perusahaan a.. ........ Alamat tempat tinggal d....... ........................... Pas photo 4x6 8.....

2.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.q. Kepala PDPPM. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku.n. 6. : 1. 2. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 5. d. …………………………………………. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Gubernur yang bersangkutan. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Perdagangan. c. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Pajak. kepada : a. Kepala PDKPM. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kepala PDPPM. 4. ttd. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDKPM. b. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 3. Kepala BKPM c. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).

. . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ....….…. yang bergerak di bidang usaha .. b.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.... Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010.. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing. .…...…... dan Sertifikat Badan Usaha Nomor . Undang-Undang Nomor Penanaman Modal..... 2...….. atas nama PT.….... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. 25 Tahun 2007 tentang 3.LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a... Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi..... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan...... Mengingat : 1. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor…... Tahun .. tanggal ….

Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor .... 8................. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... 9............ NKP 5..... Notaris .. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. tanggal .. . Pemerintahan Daerah Provinsi..-2- 4.. : ................ : .. 5.... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Nama Perusahaan 2.. Bidang Usaha 4......... .... NPWP : ... : Nomor ........ kepada : ................ Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah........................... tanggal . 7. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1................... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.............. 6...

.....Mesin dan peralatan ......... ........ : ........... Tenaga Kerja 13..................................... m2/ha ..................... .................. ..............Pembelian dan pematangan tanah .......... Nama b.... .... Jumlah 12.......... Kualifikasi Nomor Kode 11 .... ........ : ...... 10........ Penggunaan Tanah : : : ... No Telepon dan Faksimile : : : : .................................. .......... orang(.....L/…P) : .................. Pas photo 4x6 8... Jabatan c................................... Modal Kerja c..... Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7...... Modal Tetap ................... : : .............. Kemampuan Keuangan (KK) : Rp.....Bangunan dan gedung ........ Jumlah b..........Lain-lain Sub.......................... : : : : : : ............. ............. Nama Penanggung Jawab Teknik : .... .............................................................. Investasi (Rp atau US$) a........-36.... Alamat tempat tinggal d..................... Penanggung jawab Perusahaan a............................ 9...... Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No............. .

Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. 2. BKPM. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. 2. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. c. d. b.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. Kepala PDPPM. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kementerian Pekerjaan Umum. Kepala PDKPM. 2. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi.

Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n. 4.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. : 1. Kepala PDPPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Gubernur yang bersangkutan. 6. Direktur Jenderal Pajak. ………………………………………………. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Pekerjaan Umum. Kepala PDKPM. 5. 2. 3. ttd. Kementerian Pekerjaan Umum. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.

. atas nama PT..…... .. tanggal ..…...... .….. dengan lokasi di Kabupaten/ Kota . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a...…....... 4.... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. Provinsi ....….. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.…. *) pilih salah satu . yang bergerak di bidang usaha . Pembinaan dan Pengembangan Industri..... Tahun . 2... Undang-Undang . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ...... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . 25 Tahun 2007 tentang b..... Mengingat : 1... 3...…. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan...…. (Kementerian teknis terkait)... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001......….. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan.....LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a..….

.... Bidang Usaha 4.. Izin Usaha ..….....…............. Peraturan Menteri .Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3............... .... Notaris : Nomor........ Nama Perusahaan 2.......................... 8. tanggal .. Pemerintahan Daerah Provinsi............. NPWP 6.. : …...... Penanggung jawab Perusahaan ** : …....... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012...... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).......... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1.. . Pemerintah Presiden .... (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6...... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal........ Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah........ Peraturan Menteri .....-25..... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. : …....... 11......Akta pendirian dan oleh perubahannya .... : Nomor .. 9. tanggal ...... 7.......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ 12...... (Kementerian teknis terkait)..... Memperhatikan : 1.. Izin Usaha ... 2.. Keputusan terkait).... : ….....…........... 10..... Nomor perusahaan 5..... ...............…............ : ............ Peraturan terkait)................

...... …........Setara ...............Bangunan dan gedung ..) ekspor Keterangan: ****) ........... …... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ..Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ....... a.-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7... …..... Mengajukan izin perluasan : a................ ...............….. …................... : : : : : …. …............ …. m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1...........…. **** b........ …. % ( .... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya..... ton (untuk satuan produksi bukan ton........... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : ….................... : ............. ….............Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ..... Investasi (Rp atau US$) : a..................Pembelian dan pematangan tanah ... atau US$....... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c... ................ : ….................. Tenaga Kerja Indonesia 11..Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .................. (khusus bagi bidang usaha industri) 8....................... Pemasaran (bila ada ekspor) ... Alamat a.......Orang (............. : ........) . Jumlah b.............…L/...........…P) : . Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ....Lain-lain ......... sedangkan untuk jasa dalam Rp.... …................. Jumlah 10...........................Mesin dan peralatan .... ..... Modal Tetap ..............Sub...... Penggunaan Tanah : …............... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.....Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ........

Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. Kepala PDPPM. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. 2.. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). 3. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Kepala PDKPM... d. Kepala BKPM c. c. KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 3.. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.…. b.-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.. b. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. kepada : a.q. dibidang KEEMPAT : .

.... MENTERI ..... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya... Direktur Jenderal Pajak.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Kepala PDKPM.... 2..... Gubernur yang bersangkutan.... Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. : 1... 6.. (kementerian teknis terkait).........-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 3. 7. 5...n.. Kepala BKPM......... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. Ditetapkan di Pada Tanggal : : a... Menteri . ....... Tembusan disampaikan kepada Yth.. Kepala PDPPM. 4...

.... No. c. a...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... No........lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c.. b.... Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b........ tanggal : . ttd. ..... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a....... a.. a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No......... MENTERI ........n. No...... MUHAMAD CHATIB BASRI ......

tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Nama Perusahaan 2. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Alamat b. Alamat Kedudukan Perusahaan a.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. diisi dengan nomor. Faksimile f. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. sebagai berikut : 1. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Telepon e. E-mail 4. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Kabupaten/Kota c. Pemerintahan Daerah Provinsi. Provinsi 5. NPWP 3. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Lokasi Proyek a. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu .

. % ( ..... tanggal .. : 1.. MUHAMAD CHATIB BASRI .... MENTERI .. 4... 3.... Provinsi 2. ttd.. Kabupaten/ Kota c...... (kementerian teknis terkait). 2.n........... Pemasaran (bila ada . 6...) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN.. Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b. Kepala PDPPM. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth......... Gubernur yang bersangkutan.. 5..LAIN : 1........a...... Data perubahan KETENTUAN 1.: .. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.. a.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. tetap berlaku sebagaimana adanya. Masa berlaku izin usaha catatan : .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Alamat b....) ekspor ekspor) 3. 2..... Direktur Jenderal Pajak..... Lokasi Proyek a.. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor . % ( .. Kepala BKPM.. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan...-2- 7. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya....... 7...: .... Kepala PDKPM... Menteri ....

...... b...... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.... Mengingat : 1...…. 3.. Tahun .... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ........…....…........….….... tanggal ..…. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . *) pilih salah satu ..... Provinsi . perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger).. .....…... 2.. yang bergerak di bidang usaha .. atas nama PT.. .LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a....... Undang-Undang . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.... Pembinaan dan Pengembangan Industri. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.….....…. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . 4.. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.….. (Kementerian teknis terkait)..

...... Akta pendirian dan : ..…. ..............-25..... : .... b.. tanggal ..... ... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1. Lokasi Proyek*** : ............ : ................ : ....... 10.... perubahannya : No.............. : .... (Kementerian teknis terkait).................. Keputusan Presiden .................................... 9...... ....................... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.......…............. Nama Perusahaan 2....................... Peraturan Pemerintah .... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.................. .... : .... tanggal … oleh Notaris…................... (Kementerian teknis terkait)..... 6....... Pemerintahan Daerah Provinsi........ Alamat a...... (Kementerian teknis terkait)......... 7.. 11.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..........................…. NPWP 6........... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)... 8......... Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7. a... Peraturan Menteri ...... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3...... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.....................................….. Penanggung jawab Perusahaan ** : ... 12.... : No...... Bidang Usaha 4.... Peraturan Menteri .. Nomor perusahaan 5.... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...................

.…P) : ....................... : ….... …..…L/. **** b.............…......... Investasi (Rp atau US$) a.. : ...... Mengajukan izin perluasan : a... ….......Lain-lain . ....... Jumlah 10..... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ........Mesin & peralatan .. …................ (khusus bagi bidang usaha industri) 8..) ..... % ( ..................... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b...... …. …..Sub..........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ...Orang (........Pembelian dan pematangan tanah .... Jumlah b.......Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ......................... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1......... Modal Tetap ....…....Setara .....-3Telepon/Faksimile : ............ : ....... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ........ Pemasaran (bila ada ekspor) ................. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.... ….....Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ..... ...... : : : : : …............................. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.....Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .. ton (untuk satuan produksi bukan ton.... atau US$..........Bangunan dan gedung ........... Tenaga Kerja Indonesia 11....) ekspor Keterangan: ****) ........... Penggunaan Tanah KEDUA : : …................... .... sedangkan untuk jasa dalam Rp... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).... a....... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c......

. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …... . MENTERI . dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). d. Kepala BKPM c.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 2. kepada : a. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 3. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. Kepala PDPPM.. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)..-4- 3..q. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. : 1.n.. Menteri . dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. Kepala PDKPM. b. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth.... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. (Kementerian teknis terkait).. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. c. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..

4.-52. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDKPM. ttd. Kepala PDPPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 3. 6. 5. MUHAMAD CHATIB BASRI .

... dengan lokasi di Kabupaten/Kota .... * Mengingat : 1.. Pemerintahan Daerah Provinsi.. ..…... Tahun . tanggal ... 2. (Kementerian teknis terkait).... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... 4.... yang bergerak di bidang usaha . atas nama PT... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 3.. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran ........…. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..….......…..…... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a..…...….. Undang-Undang ... Pembinaan dan Pengembangan Industri..…. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu ........ Provinsi .…..…. b..…..LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA . bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... 5............ pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No... ...* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a.

... tanggal … oleh Notaris….............. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. Bidang Usaha 4........ Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... …............. : ..........…........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ...... ..... : ............... …... tanggal . % ( ............ 7..... Pemasaran (bila ada ekspor) ........… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1.......... Peraturan Menteri ...... . Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ........ (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)........... 12...... 10...................................... (Kementerian teknis terkait)...... 8............ Peraturan Menteri . : No............ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b... 11......…...... : . : .. Akta pendirian dan : ....... : ..) ekspor Keterangan: ...... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal................. : ......................…......... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha ...............…......... : .............. **** b... a.…..... Keputusan Presiden ................….................... b.......-26...... 9........................ NPWP 6. Alamat a......................... ....... Nomor perusahaan 5.............. Peraturan Pemerintah ............... (Kementerian teknis terkait)..... a............... Nama Perusahaan 2....... (Kementerian teknis terkait).......... (khusus bagi bidang usaha industri) 7....... perubahannya : No.......................... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena.......... .................. .........

Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.... Investasi (Rp atau US$) : a. Kepala PDKPM. Tanda Daftar Usaha ..Bangunan dan gedung ... 3..... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1........Sub.) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. : : : : : …........ Jumlah b............... : …..-3****) Setara .. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)............ atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2......... sedangkan untuk jasa dalam Rp...........Orang (...Lain-lain .... c............. Kepala PDPPM. Tenaga Kerja Indonesia 10..... …..... Jumlah 9.. Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8.... atau US$...........….Mesin & peralatan ....q....... Kepala BKPM c...... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.............Pembelian dan pematangan tanah .. Modal Tetap ....... ton (untuk satuan produksi bukan ton................... …....... Mengajukan izin perluasan : a.......... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan..…P) : .... : ....... d........ Penggunaan Tanah KEDUA : : …. kepada : a..…L/................... …. …. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...... b. bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : .......

(kementerian teknis terkait).... 6... 2....... Menteri . KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.......-41... Kepala PDPPM. Kepala PDKPM. 5...... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.... Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. 4. 3.. 2. Tembusan disampaikan kepada Yth... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …...... dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.. Direktur Jenderal Pajak... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MUHAMAD CHATIB BASRI ...…. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha.. : 1. MENTERI .. ttd. Gubernur yang bersangkutan.n... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya......

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

3......................................... ............................ ....................... Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c.... ................ Ketentuan : 1.......... ...................................................... : ... . Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk........... Nama Kepala Kantor Cabang b. ........... 2.............................. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ... Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk... Pemerintah Provinsi ................................ Pemerintahan Daerah Provinsi.. dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : ..... Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor...... .. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM......................................LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal ....................... Data kantor cabang : a.... b...... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini....... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk. tanggal dan nama Notaris) 2.... sebagai berikut : 1......................... ............ Dasar pembukaan kantor cabang : a.. memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan............... 4..................

MUHAMAD CHATIB BASRI .. Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang)... Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi .......... Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini. ttd..-2- 5. Tembusan disampaikan kepada Yth. 4.................. Kepala BKPM. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.... : 1.. Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat). 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 3..... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat)..

.......... *) pilih salah satu ............... dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan........ : ………………………………..................................... : ……………………………….... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ... ............LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth...............................dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….......................................... (.................. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui...................... : ……………………………….................................. mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….......................).. dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….......... tanggal ......................... : ……………………………….... ………………….........

Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..20……. d. ………………………….………. Pemohon. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.000.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. 2. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. b.-2- Permohonan ini dibuat dengan benar. . dilengkapi dengan: a.………………. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . 6. Demikian agar menjadi pertimbangan. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. c..

denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. f. l. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. c. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. h. m. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. a. g. negara asal. e. HS Code. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). k. j. permohonan perusahaan. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. . spesifikasi teknis. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. d. i. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan.

…………………… Nama Terang. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A... Cap Perusahaan .……………. (PMDN/PMA)* : ………………………………………. *) pilih salah satu ….….-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………..... Jabatan.....20… ………...………………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. Tanda Tangan..

HS Code .Jenis Barang .Jumlah .-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin . Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. .Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi.Negara Asal . Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM.Spesifikasi Teknis . Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Satuan . Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd.

TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.................. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi)... .. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Menimbang : Mengingat : .... 2............011/2012........... Membaca : Surat PT... Nomor .011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... 3..LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. ....... bahwa permohonan PT... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........... 2. 1..... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..........011/2012... tanggal ........ Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006.. perihal ............................. ... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...... 1..

..... Izin Usaha ………** Nomor………….. NPWP .................... Alamat: ................................. sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........ ..... Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... tanggal ……………....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... .. 5......... . PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ............. yang diimpor oleh PT............... tanggal . tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. (dalam huruf)....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..................tanggal .. 3...........tanggal ... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............... Memperhatikan : 1........ diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai......... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..................... ....... (dalam huruf)... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. 2... dalam rangka PMDN/PMA*............-24..... lokasi proyek di ... 6.. (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ...... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT........ ..

Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)...03/2008. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. tidak termasuk suku cadang. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011... . b. Untuk itu. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . tanggal 5 April tahun yang bersangkutan... c. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. d. KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.q... dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. KEENAM : a... b.. b.... Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat.-3KETIGA : a.

Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.............-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. 3....... MUHAMAD CHATIB BASRI .. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... 8..... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan.... 7.... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi..... 2... BKPM. 6..... Direksi PT..... Kepala KPPBC. 5........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... a.. …………………………………….. Direktur Jenderal Pajak.................. Direktur Jenderal .....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... Menteri Keuangan. Provinsi . Direktur Jenderal Bea dan Cukai..... ttd................ Kepala PDPPM/PDKPM.... 4. . sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang....

................ dan memperhatikan: a.......... perihal ............................. e...... b. tanggal ... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ...... Izin Usaha……………………… ** Nomor ...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............................... *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... d.................. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... c... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... tanggal ......................................................... ............. Kepada Yth........... tanggal ............ Direksi PT... tanggal ...........................LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT.. Jakarta.011/2012............

n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... a. dengan alasan sebagai berikut: 1.-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas.. ........ 2............ ... dst.. ttd.... 3......... …………………………………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ MUHAMAD CHATIB BASRI .

..... ........................... : ......... : ........ : ................................. Bidang Usaha 5... : ..... : PT...........................Akta Pendirian ............ ............Kabupaten/Kota ...... : .................................................. : ............ NPWP 4............................................................ maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) . : ........................... : ................. : .Provinsi 6................................... : .............................................................. Perusahaan yang menggabung 1.............................................................. Lokasi Proyek ........................... : ........................... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : .... : ......................................................Faksimile ............ *) pilih salah satu 2.Faksimile ..........Nomor Telepon ... : ...........Email 3...............Pengesahan Menteri Hukum & HAM ............................. 2..........Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7...................... : ...............................Email 3..... . Bidang Usaha 5..................................... : .......... : .. Akta Pendirian . : . Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT......................................Alamat .............Pengesahan Menteri Hukum & HAM ...... : ................... : .Provinsi 6............................LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I.Akta Perubahan terakhir ..................... Alamat Perusahaan ......................................... : .......................................................... : .......................... Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan..... : .....Kabupaten/Kota .................... : ...................... Alamat Perusahaan ...Akta Perubahan terakhir .................................................................... : ............................Alamat .......Nomor Telepon ....... : ................................. Perusahaan yang menerima penggabungan 1......... Perizinan yang telah dimiliki B................. : ............................................... NPWP 4.......................................................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7........................ KETERANGAN PEMOHON A............................ Lokasi Proyek ........ : ...........

(yang menggabung) PT.. NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT...Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp. KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT.. Provinsi) PT.... E.... (yang menggabung) (setelah penggabungan) C... (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT. US$.. (setelah penggabungan) B.... US$. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT. PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$... …….) . (setelah penggabungan) Ekspor(%) D...) .sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms. (yang menerima penggabungan) PT.. tenaga kerja Indonesia.. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah . (yang menggabung) PT.. (yang menggabung) PT.... lokasi proyek..... ……. (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota.. maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun... luas tanah.000.Bangunan / Gedung .... PT.. .......000.. BIDANG USAHA PT.. A. US$..-2- II.... ……. 10...000. ……. nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. …….Mesin/Peralatan (tms. ……..) tms. LOKASI PROYEK PT. ……. ……... (setelah penggabungan) a... …….00 -. …….. ……. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi. ……..

coret yang tidak perlu .. I. (setelah penggabungan) A.. Modal Sendiri B. L /….. L /….Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT. (yang menggabung) PT.Pinjaman luar negeri Jumlah *) . ……. ……. PT. ……... (setelah penggabungan) G.. Orang ( …. …….. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. Orang ( …. P) H.. ……. Modal Dasar B. ….. (yang menggabung) PT. (setelah penggabungan) A. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. Modal Ditempatkan C. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri ... (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT. ……. Modal Disetor *) . ……. …. L /…. (yang menggabung) (setelah penggabungan) ….. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT. P) …. (yang menerima penggabungan) …. (yang menerima penggabungan) PT. ……. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. Orang ( ….. Laba Ditanam Kembali C. ……. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. …..Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT.coret yang tidak perlu . (yang menerima penggabungan) PT. ……. ……... ……. (yang menggabung) PT.. PENGGUNAAN TANAH PT. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah .-3- F..

..000...000.... Pemohon.. .. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar..00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$. dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT . b. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan...... dengan ini menyatakan : sebagai 1... diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III..... 2. .-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$...penyertaan dalam modal perseroan.000..... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya........ .. dan c.... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup... untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp..000...Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT....... Perusahaan yang menerima penggabungan PT.... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan......... harus memenuhi ketentuan : ......... 2......................... ... PERNYATAAN Bahwa saya.. 6....... Pemohon... 6..... Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan..... ...........Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp.000.......... 10.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat...000.. 20 ..... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup................... Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri.. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.......00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham.Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan ... b.......500...... nama : ………………………...

Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. d.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. dilengkapi dengan: a. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. b. . penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. c.

atau b. 3. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. 9. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 7. . 5. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. 4. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 2. atau c. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 6. 10. 8.

provinsi. 1. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. . dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. kelurahan. 6. dan tanggal) 7.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. 5. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. Akta pendirian dan Diisi Nomor. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. beserta nomor telepon. dan 2. Bidang usaha perubahaannya. KETERANGAN PEMOHON A. kabupaten/kota. kecamatan. tanggal. nomor. faksimili 3. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP.

nomor. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. kecamatan. provinsi. kabupaten/kota. beserta nomor telepon. Akta pendirian dan Diisi Nomor. Bidang usaha perubahaannya. kelurahan. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. 6. faksimili 3. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. dan 2. 5. tanggal. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. 1.-8- B. dan tanggal) 7. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. .

Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan. sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. A. b. . Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun.-9- II. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. c. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. - Khusus untuk bidang usaha jasa. C. B. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota.

. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. furnitur. dan lain-lain. D. biaya sewa kantor. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri.. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. - Khusus untuk bidang usaha jasa. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. kendaraan operasional. e. alat tulis kantor.10 - d. E.

NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. H. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. biaya listrik. untuk : a. F. J. b..11 - b. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. biaya telepon. biaya air. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. . Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. I. G. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan.

Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. ttd. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . d. c.. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.12 - b.

: PT... : : : : : ……………………………….. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. : ………………………………..……….. Provinsi d.. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1..……….. ..LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... ………………………………………. : ………………………………....……….. : PT. : ……………………………….……….. ……………………………….……….. 3... Perizinan yang telah dimiliki : ……………………………….. Kabupaten/Kota c.. Alamat Kantor Pusat b.………....Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT....……….………. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan...... (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. Telepon : ……………………………….. ………………………………………...……….. ………………………………..... sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT.……….. ……………………………………….. ……………………………………….. Pemerintahan Daerah Provinsi. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* ..... ………………………………... Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. : ………………………………. 2.

.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a.... 9.... : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp..-2e. : : : : : : ………………………………... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : ………………………….... Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4. ……………………………….……….. Alamat b....……….. ………………………………... Tenaga Kerja Indonesia 11.... Permodalan : : ……………. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi .. 7. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .... 6. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8.. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp. Kabupaten/Kota c..………. Faksimile f. orang (...………..………. : ………………………………. P) a.. 1 =Rp..... Ekspor (%) (jika dipersyaratkan.. E-mail Lokasi Proyek a.. diisi dengan nomor... Luas tanah (Beli/Sewa) 10. : ………………………………..L /... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5....... ….... ………………………………. (m2/ha) : .. ………………………………..………...……….

dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.tentang modal perseroan pada butir c. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan.-3b. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas .PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. .

dengan periode pelaporan: a. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. maka semua perizinan. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. …………. 3. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.. LAIN-LAIN: 1. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. …………. Perusahaan yang menerima penggabungan. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.-4- 4. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. perusahaan yang menerima penggabungan). d. Apabila. perusahaan yang menerima penggabungan. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012.. 4. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. ketentuan ketenagakerjaan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan.. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. …………. Perusahaan yang menerima penggabungan. b. III. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. 2. . c. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. 2. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

. dan memperhatikan: a. ................... Direksi PT........... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... d.............................. Kepada Yth............LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta. ...... Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat...... perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan.............. *) pilih salah satu ........ c.. .............................. b...... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. tanggal...................

. ........... 3............. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ............ MUHAMAD CHATIB BASRI ..........-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan. …….. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... 2................ dst.............. . ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... ttd......... dengan alasan sebagai berikut: 1..

Citizenship 3. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. Line of Business 3. Phone Number b. Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. Address a. in the country of origin b.Fax number .LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… .Phone Number . Address a. Headquarter Address . Address of the Representative Office in Indonesia* 1.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. Full Name 2. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4. Fax Number c. Province 3. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. Name of Company 2. Regency/City 2. (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1.

000. ……….……………. ) Multiple Exit / Re-entry Permit.) b.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp.. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII. ( 2. and completeness. Manpower Plan a. including all data and documents attached hereto... ( ) Expatriate Work Permit. Letter of appointment from the foreign company represented : a. Signature and Occupation . correctness.. 3. ………. Management (Chief Rep.……………… Name. Date c. Expert(s) c.-2- 5.………………. Valid until IV. X ……….. Number (if any) b. Staff(s) Total V. ……………………. ……….. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………... Indonesian ………. ………. Incentives applied for : 1. 6.

5.-3- ENCLOSURES : 1. . Letter of statement concerning the willingness to stay. and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. 4. 3. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive. Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. 2. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party.

-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. fax number and e-mail. 2. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. fax number and e-mail. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. 3. Address a. b. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. Citizenship a. 2. Province Filled with the province of domicile of the representative office. fax the applicable license in the country number. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. II. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. email) of origin along with phone number. b. 2. 3. 1. 1. 3. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. 1. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. . Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. b. III.

Multiple Exit / Re-entry Permit 3. Particularly for Indonesian workers. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. Expatriate Work Permit 2. Incentives applied for : Incentives for foreign manpower.-5- No 4. ttd. 5. VI. IV. V. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. it is detailed based on gender (male and female). date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. b. MUHAMAD CHATIB BASRI . 1. Form Remarks Passport Number (for a. Letter of appointment from Filled with the number.

……………………………. 4.di negara asal . . perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing..di Indonesia : : : : ……………………………. 2. Tahun 2013.LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ........ Alamat(sementara) : …………………………….... Nama Perusahaan : ……………………………... 4.. 3.... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor . 3.. 2.. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat ... II. : ……………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I... Provinsi : ……………………………. …………………………….... …………………………….. Alamat Kantor : ……………………………. …………………………….. Pusat 3. III.. Wilayah Kegiatan : ……………………………. Nama : ……………………………. …………………………….... 2.. Kegiatan Usaha : ……………………………... : …………………………….. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. 5. …………………………….

.. orang .. Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas... V.. orang 2. koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia. Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia. Multiple Exit Reentry Permit 3. VI.... orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing. orang . orang ... orang 3.. orang Indonesia . Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA). 2.. Staf & Karyawan : . Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor. 8. Tenaga Ahli : . Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku. 6. .. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1... KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri.. KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan.. 4. Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu. orang Jumlah : . Izin Kerja Tenaga Asing 2... Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN). Manajemen : . anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal. penghubung... 3... Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor. 5.-2- IV. 7. diberikan kemudahan sebagai berikut : 1.

Perubahan nama perusahaan. 2. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. yaitu meliputi : a. b. VIII. atau 2. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. Lain – lain : 1. . d.-3- 9. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. VII. 10. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. 11. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. c. atau 3. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi.

MUHAMAD CHATIB BASRI . : 1. ………………………………. 3. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Menteri yang membina bidang usaha.-43. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. 5. 6. 7. 8. Menteri Keuangan. 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur/Bupati/Walikota. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Perdagangan. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4.

................. Wilayah Kegiatan ..... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013............. Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth. Alamat (sementara) 2............LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta......................................... Alamat Kantor Pusat 3.. ..... Kegiatan Usaha II....................... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. Nama Perusahaan 2.................. dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing. Provinsi 3..... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing .......... sebagai berikut : No KETENTUAN* I...... pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor . Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ..... tanggal ...... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1.................

.. 3... 3... ___________________ ___________________ .... Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4. Menteri Keuangan... 2..di negara asal . . Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing ... MUHAMAD CHATIB BASRI ... .. Indonesia .... Indonesia . Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. .di Indonesia IV. . 2. .. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. : 1. . . Kepala PTSP PDPPM/PDKPM..-2- III. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. 4.. *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ..... Menteri Perdagangan... Menteri yang membina bidang usaha... . Gubernur/Bupati/Walikota. Asing . ttd.... Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) . Alamat .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 7. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. ... 5.. 6... 8...

.............. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing................. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing .... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... 2....LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta........ ....... dst........................ ttd......... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1. ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........................ ...... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal .... .................. Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth............. MUHAMAD CHATIB BASRI ....... 3.......

.......(P) .. Citizenship 3..(L)/.(L)/.E-mail 5...... Address a. Form of Legal Entity 3......(P) .. Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5...(P) ...(P) ..Valid until 6.... Headquarter Line of Business 6....(P) .(L)/.(L)/.(L)/.(P) . INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1. Expert(s) c....(P) ... Full Name 2.Date . Headquarter Address ..(L)/.Phone Number ..... Assistant for chief representatives b..(P) Indonesian .. INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1.. Current Activities in Indonesia 7....(L)/...... in Indonesia 4. Name of Company 2.. Representative Office for Trading License ......Number . Date of Establishment 4.. Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign .. Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II. Personnel/Manpower a.(L)/.Fax number . Designated agent in Indonesia 7. in the country of origin b.LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I.....

Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Number b. headquarter address. Working Programme a. Certificate of graduation a. Number (if any) b. Number (if any) : …………………………………… b. line of business for headquarter company. Foreign Worker Permit (IMTA) a.-28. Number (if any) b. Number b. Number (if any) b. Since the date of b. Date : …………………………………… c. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Date 3. Date c. Date 7. Letter of Intent a. Statement letter for labor companion . Registration Company (TDP) a. Letter of Reference a. Date 5. Valid until 11. Number (if any) b. Number (if any) b. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Letter of Statement a. Number (if any) b. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. Date III. Living in Indonesia (Foreign) a. validation for appointment) 2. Date a. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. position. Curriculum Vitae (CV) 12. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Date 4.

20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp. Full Address a. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V.000. Date 9. Working area IV.-3- 8. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. ……………………. Number (if any) b.……………….……………… Name.……………. Fax Number c. Domicile a. Phone Number b. Regency/City 2. including all data and documents attached hereto. Signature and Occupation . and completeness.. correctness. Province 3. 6.

duly stamped and affixed with company seal 9. 3. 8. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. . Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 2. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). 2. 6. 3. 3. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. Report on the Activities of the representative office. TA. 2. additional requirements are as follows: 1.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). For applications for IUP3A extension. Application Form. Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. Letter of Appointment. 4. Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. if the administration is not directly made by the company management. For applications for Permanent IUP3A. additional requirements are as follows: 1. 7. Copy of Company Registration Certificate (TDP). 5. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). Application signed by the company management. Letter of Intent. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. Statement on the Total Assistant Workers.

4. 4. 2. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. . 2. 2. Statement on the Total Assistant Workers. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. if the administration is not directly made by the company management. 3. 6. TA. 2 color photos. additional requirements are as follows: 1. 5. duly stamped and affixed with company seal. 6.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. Application signed by the company management. Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). 3. For applications for the change in address of the Representative Office.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). Curriculum Vitae & Certificate. For applications for the change of Representative Head. Application Form. additional requirements are as follows: 1. Report on the Realization of Activities of the Representative Office. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). 5. size 4 x 6. Copy of TDP.

Letter of Appointment. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Intent.-6For applications for the change of the Representative Office. . 2. Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. additional requirements are as follows: 1.

Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). Address of Holding Company Filled with the building name. Filled with the value of investment in Indonesia (if any). Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. city-postal code.-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. Appointment of agent in Indonesia 7. . street name. 1. 2. Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. fax number and e-mail of holding company. 4. Line of Business of Holding Company 6. phone number. 3. 5. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company.

Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. 1. Permit for Employing Foreign Filled with number. 2.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. Passport/Identification Card Number 10. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. 4. 6. 2. . 9. License for Foreign Trading Filled with number. Workers Filled with the total number of male and female workers. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. Address 1. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. 3. 7. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. 8. Filled with passport or identification card number of the head of representative. 5. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. Tenaga Asing/IMTA) 11. 12. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates).

Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). 9. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 7. 4.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. 1. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. 3. 2. 6. Application Filled with number and date of the application. 5. Perusahaan/TDP) 8. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located.

....................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No.......................... 2............LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta........ Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………….. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal............. ...................... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. 3... .......... ....10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I...... Kepada Yth....................... Kegiatan Usaha : …………………………………………………................................. tanggal ...... yang kami terima tanggal .. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ..... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........ Nama Perusahaan : …………………………………………………......

P) (.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.. Asisten kepala perwakilan 2. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III. No.. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing... Badan Koordinasi Penanaman Modal. .di negara asal : ………………………………………………….-2II.L/.L/./Fax. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. 3.L/.P) (.P) …… orang (. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. IV. 5.. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat . 4.. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. 2.. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. c. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. V.P) …… orang (.. Nama : …………………………………………………. Telp..di Indonesia : ………………………………………………….L/. b.P) Indonesia …… orang (. 4. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….L/. Alamat ..L/.. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1.L/.. Alamat : …………………………………………………. 5. : ………………………………………………….L/.. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.. Tenaga ahli 3..P) (.P) …… orang (.. 2. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Jabatan : …………………………………………………. 2. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap.

Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. MUHAMAD CHATIB BASRI . 10.... ttd. 3. : 1..-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM.. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ………………………………. 2.. 7. 5. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Menteri Keuangan. 9. 11. 6. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Menteri Perdagangan. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Gubernur/Walikota/Bupati. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.n. 4. 8. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Kepala PTSP PDKPM. a..... Kepala PTSP PDPPM. 12. VI.

........... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.... Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….. Kepada Yth... No..... tanggal ............ 3...... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ./Fax......... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I................. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.... ........................... . 2....... : …………………………………………………. Nama Perusahaan : ………………………………………………….... 2.. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.... Alamat : …………………………………………………............................. yang kami terima tanggal . Telp................... Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………….. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.... 3............... .... Kegiatan Usaha : ………………………………………………….. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ............. II............LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta..

.L/... Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.L/..di negara asal : …………………………………………………. V.P) …… orang (. .di Indonesia : …………………………………………………. Bidang Kegiatan 5.. 5.P) (..-24. 6.. Foto Pas photo 4x6 IV. Asisten kepala perwakilan 2.L/. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .P) (. Alamat . 4..P) …… orang (. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Nama : ………………………………………………….. 2.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.L/. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.L/.L/. Jabatan : …………………………………………………. Penggunaan Tenaga Kerja : 1.P) …… orang (.P) Indonesia …… orang (.. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III.. Tenaga ahli 3...L/.L/.P) (. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….. Status : …………………………………………………...

pengimporan barang-barang tersebut. jabatan. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. b. nama. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. jabatan. kecuali 2. kota/tempat bekerja). c. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). 3. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. nama. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. b. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Badan Koordinasi Penanaman Modal. Kementerian Perdagangan.-3a. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. d. c. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. d.

2.. 10. : 1. 8.. 6. Gubernur/Walikota/Bupati.... Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. Tembusan disampaikan kepada Yth..... 3. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Keuangan............... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. a......... Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. 5. Kepala PTSP PDPPM. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi... 9.... VI... .... Kepala PTSP PDKPM.... 4.. 7.. Menteri Perdagangan.. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A... 11.n... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. 12.

................. 3.... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………..... Kepada Yth............. Jl.............. 2..................................LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta..... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... Kegiatan Usaha : ………………………………………………….............. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.......... ....... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ..... tanggal ......... yang kami terima tanggal ..... ...... Nama Perusahaan : …………………………………………………............................... .

. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke .P) Indonesia …… orang (.L/. Alamat : …………………………………………………....L/. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya..L/. V. Tenaga ahli 3.. III. 3.. Jabatan : …………………………………………………. Alamat . 5.P) …… orang (. . 4.P) …… orang (.L/. 2. 5. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .L/. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.L/.di Indonesia : …………………………………………………..P) …… orang (. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Foto Pas photo 4x6 IV. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. : …………………………………………………. 6.L/.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………..di negara asal : ………………………………………………….. Penggunaan Tenaga Kerja : 1..... Telp./Fax.-2II.. No. Nama : ………………………………………………….L/.. 4.P) (.P) (.. Asisten kepala perwakilan 2.P) (.. 2.

c. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. jabatan. 3. nama. b.-3a. kota/tempat bekerja). Kementerian Perdagangan. d. . 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. 2. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. pengimporan barang-barang tersebut. jabatan. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. c. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. d. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). b. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. Badan Koordinasi Penanaman Modal. nama.

n. 10. : 1.. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . 12. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. Kepala PTSP PDKPM. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 2. Tembusan disampaikan kepada Yth. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-4- VI. a. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. 4.. …………………………………………. Kepala PTSP PDPPM.. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. 3. 9... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. ttd. Menteri Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 8. Menteri Keuangan. 6. 11.... 5. 7. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. Gubernur/Walikota/Bupati. MUHAMAD CHATIB BASRI .

.... atas nama ...... yang kami terima tanggal ........................... Kepada Yth........ Nomor ............................ Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor . .......... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........................... tanggal ...LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta......................................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010....... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan ................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............ serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal................................................. sebagai berikut : SEMULA MENJADI . ..................................... tanggal .

... . 9... a.. Kepala PTSP PDPPM. No. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Gubernur/Walikota/Bupati.... sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini......... 5.......... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A..... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing...... Kepala PTSP PDKPM..... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi... 4. 11... ttd.... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. : 1............ Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.... tanggal ... 3..... 2. tetap berlaku. .-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . Menteri Keuangan.... 8.. MUHAMAD CHATIB BASRI ...... 12.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....n... Menteri Perdagangan. Tembusan disampaikan kepada Yth. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 6.. 10... 7....

........ tanggal ......... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ....... ..................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010........................... ...... dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1............................... yang kami terima tanggal ....................................................................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* .............. 3.. Nomor ...... .. dst..... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal....... atas nama ............ ..... ....... tanggal ......................... Kepada Yth..... 2.. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............................

. 9....... Menteri Perdagangan....n.. Tembusan disampaikan kepada Yth.... 6.. 7.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. tanggal . 5. Kepala PTSP PDPPM. 11. ttd.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. 2.... 10.. Kepala PTSP PDKPM. *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... …………………………………………….. 8. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Menteri Keuangan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 3. No. 4. Direktur Bina Usaha Perdagangan. .. : 1. MUHAMAD CHATIB BASRI . MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 12.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi......** a. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.... Gubernur/Walikota/Bupati. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... tetap berlaku.

. ..... . : ……………………………….............. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui..................LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth.............................. : ………………………………..... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........................... dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**.... dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………................................. : ………………………………..................................................... : ………………………………................................ dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………............... …………………....................... (dalam huruf)....................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………...... tanggal ........ Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor .....................................

. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. b. .....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan........ penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas... dilengkapi dengan: a.... c.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan............. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Demikian agar menjadi pertimbangan. d. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... ... Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1... Pemohon Meterai Rp......-2Permohonan ini dibuat dengan benar. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. 2... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Jabatan. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian..- …………………………………..... 6.000. Nama Jelas....... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. Tanda Tangan.

.....….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. *) pilih salah satu ….. (PMDN/PMA)* : ………………………………………...…………………… Nama Terang.………………. Jabatan.-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….. Tanda Tangan.20… ……….……………... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.. Cap Perusahaan .

surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. o. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). HS Code. k. spesifikasi teknis. n. q. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. permohonan perusahaan. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. e. h. d. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. f. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. b. l. 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). i. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. j. . denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. m. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. negara asal. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. a. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. g. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. data teknis atau brosur mesin. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. c.

Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan. E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . . MUHAMAD CHATIB BASRI . Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd.Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. . .Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Daftar Mesin . .

.... .. perihal ...... Mengingat : 1..011/2012.. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... tanggal . 4..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Menimbang : 1........011/2012........ Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012......011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......... 3.. bahwa permohonan PT..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. 2............. .LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ....... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006........... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Nomor ....... 2... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.......... ........ maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*. Membaca : Surat PT.....

....tanggal .. : a. .... ...... perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.. tanggal . perihal ....................sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor............. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.....-25.. (dalam huruf)...... yang diimpor oleh PT... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ........... ........ diberikan fasilitas pembebasan bea masuk................ Alamat: ........... 2....tanggal .. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.......... PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... NPWP . (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini......... lokasi proyek di ........... Memperhatikan : 1.. (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha ........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... tidak termasuk suku cadang. 6.......... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............. Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..

..-3b. KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas... KEENAM : a.. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan... b.. KEDELAPAN . Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Untuk itu.q... perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor..... tanggal 5 April tahun yang bersangkutan..03/2008. d. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. b. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. c. KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara .03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.

n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................ maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. 8. Kepala PDPPM/PDKPM.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai..... 7....... ttd..........-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan. Direksi PT... BKPM...... Direktur Jenderal ........ sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang..... MUHAMAD CHATIB BASRI ... a........ SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.... 3.......... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... Menteri Keuangan.. 5.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... Direktur Jenderal Pajak. 4... Provinsi ... 6.. 2...... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... Kepala KPPBC. ………………………………………..... ............

.........011/2012. tanggal ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............. tanggal .............................LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT... Kepada Yth............... dan memperhatikan: a....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......... *) pilih salah satu .. b. Jakarta.................................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Direksi PT............................ ..... .. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ............................ sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... c... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ....................

dst.... a.. ... ……………………………………....-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas....... dengan alasan sebagai berikut: 1... ...... ttd.. 2.............. 3.......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

.- …………………………………. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.. tanggal....... …………………..Telepon ... Demikian agar menjadi pertimbangan. .. penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.……………………… ………………………………... Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor.......( dalam huruf).……………………… ………………………………... Tanda Tangan... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian..……………………… ………………………………..... Nama Jelas....... ..... atas impor mesin...000....LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta........ dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………..................……………………… ………………………………........ 6..……………………… ………………………………..............Faksimile .. Jabatan........... Cap Perusahaan *) pilih salah satu .... dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar...........E-Mail : : : : : : ………………………………..……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat. Pemohon Meterai Rp.. bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat .......

Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. b. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. d.-2- 1. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. dilengkapi dengan: a. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. . c. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. 2.

….…………………… Nama Terang.……………….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.. (PMDN/PMA*) : ……………………………………….....……………... Cap Perusahaan ...20… ………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .....-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….... MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. Jabatan.. *) pilih salah satu …... Tanda Tangan...

alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. g. negara asal. l. spesifikasi teknis. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. n. h. rekapitulasi realisasi impor mesin. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak.-4LAMPIRAN : a. f. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. q. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. o. data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). p. HS Code. k. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. e. b. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. m. j. i. c. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). . kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang.

Jenis Barang . PTSP-PDPPM.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Satuan . ttd. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PTSP-PDKPM. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar.HS Code .Jumlah . Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal . Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin . Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI . . Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

Nomor ....... .... 4.. TANGGAL .. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ..... ..... .. 2............... 2.LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .. Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006....... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka........ tanggal ................ .. Membaca : Surat PT.............. Menimbang : 1...... Mengingat : ... 3............ Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..... perihal ....011/2012......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………....011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.....011/2012. 1.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............ ATAS NAMA PT. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin....... bahwa permohonan PT...

....... Memperhatikan : 1..... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$. – US$......... (dalam huruf)... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT............. ATAS NAMA PT... ........ tanggal .......... : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. ....... tanggal ..................... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. 2..-25............ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL ..... ........... ............... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai......................sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... ...... + US$.... ........ : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya...........tanggal .tanggal ........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu ........ maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. (dalam huruf). ........ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. dalam rangka PMDN/PMA*.. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. ..... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .............. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk............ dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............ .... 6.............. = US$............

......... . tanggal ... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini....................... Kepala KPPBC.. 6... KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . Menteri Keuangan........................... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Direktur Jenderal Pajak...... Direktur Jenderal .............. : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .............. BKPM....... 8............... Kepala PDPPM/PDKPM....... 2.. Direksi PT......... 4.. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf).... 3......... 7..... ttd. a....... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku. MUHAMAD CHATIB BASRI ... 5. Provinsi .-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara .......... ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....

011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK......... .... ATAS NAMA PT..011/2012...... 3.. perihal ... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal....... 1...... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006....... ..... Menimbang : Mengingat : .011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK...... ..... 1.... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA....... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka... TANGGAL .... .. bahwa permohonan PT....... tanggal .. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ....011/2012.......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... 2. Nomor .......... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Membaca : Surat PT...LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………............. 2...

..... sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor............. + US$... 5................. dalam rangka PMDN/PMA*.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.....tanggal .............. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. ATAS NAMA PT....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor . sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.................... (dalam huruf)... 6..... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. TANGGAL ....... ......... Memperhatikan : 1. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012. Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...tanggal .... ......... tanggal …..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.......... 2.-24..................... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu ... Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor …..... .... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........ tanggal ...sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... (dalam huruf)... Menunjuk Pelabuhan/Bandara .... ................... ........ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………................. = US$..... ........... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT.. ........

........ MUHAMAD CHATIB BASRI .... .......... 3........ 4.. 7........... 8......... Menteri Keuangan.......-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... BKPM................. 5....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ Provinsi ............. 2... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. ttd............. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... Kepala PDPPM/PDKPM.. Direktur Jenderal ........ Kepala KPPBC.......... KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. tanggal . 6.. Direksi PT..... Direktur Jenderal Pajak..... a..

.... perihal ………..... Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ………... Jakarta.............. b... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............ perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin... tanggal . Tanggal ………..........................011/2012. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .... terkait Nomor ……………….... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………........... Direksi PT.... ........... tanggal ..............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... d.. ...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. c. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... perihal ………... e.... dan memperhatikan: a... ........LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth....

...tanggal.......... ttd.. .... dst.... MUHAMAD CHATIB BASRI .......... a... 2....... …………………………………….n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 3...... dengan alasan sebagai berikut: 1.. .....-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...

.. dan memperhatikan: a..... d..... perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin..............................011/2012.. ...............................LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth...... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... perihal ………........... .. sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor ..... . Tanggal ………... Direksi PT...... tanggal .... Jakarta... e...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. Tanggal ………........ b. c. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. perihal ………........ tanggal .... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.

..... MUHAMAD CHATIB BASRI .......... . 3.. a.. ttd. …………………………………….tanggal........ dengan alasan sebagai berikut: 1......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin.. . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... 2........ dst.....

..… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ………………………………..…………… ..LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I.. Bidang Usaha : ………………………………..…………… II.…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ……………………………….….** : …………………………………………….…………… 5. KETERANGAN PEMOHON 1..Keputusan Menteri Keuangan : ……………………………….Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : ………………….Nomor Telepon : ………………………………. Alamat Lengkap : ………………………………....... (nomor dan tanggal) 8..…………… ………………………………...…………… 6.…………… 3..…………… 2. Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ……………………………….E-Mail : ……………………………….…………… ... *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan ..... Izin Usaha .…………… . Realisasi : ………………….………….…………… 4. 7...Nama Perusahaan : ……………………………….....…………… ………………………………. Lokasi Proyek : ………………………………..Faksimile : ………………………………..

.. 2.... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia........ keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan........ dilengkapi dengan: a. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar..…………………………………. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. ...... nama : ………………………. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya... d. Nama Jelas. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya....... PERNYATAAN : Bahwa saya.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.... b. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.-2III.000.. 2.. Pemohon Meterai Rp.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.... ... b.. c... Tanda Tangan......... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. dan c... Cap Perusahaan 1. Jabatan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.......... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.... dengan ini menyatakan : 1..... 6......

sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. b. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. perpanjangan e. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. d. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki.-3LAMPIRAN : a. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. f. . c. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan.

Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya.

..... maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin.011/2012...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ………………………….... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012....... perihal .... .......ATAS NAMA PT. Menimbang : 1................ 3.... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL ......... tanggal .011/2012..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. bahwa permohonan PT. tanggal .. Nomor . bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………………. Mengingat : 2.... belum selesai direalisasikan impornya.... Membaca : Surat PT...... ...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. .. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.. 4. 2. dengan alasan ..... .. 1.

........ diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor... .... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini..tanggal ......... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor .n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... tanggal ....... 2.............. dalam rangka PMDN/PMA*. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............ tanggal ......... 6..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. ATAS NAMA PT......... tanggal ……... ……………………………………… ....... Memperhatikan : 1..................-25........tanggal .sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............. a.............. sampai dengan tanggal ... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.......................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………. .. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*.. TANGGAL .... (dalam huruf)... *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .................... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya....

... Menteri Keuangan.......... Direksi PT.. 2... 6.. ...................... MUHAMAD CHATIB BASRI ........... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 4..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... 8.. 3..... Kepala PDPPM/PDKPM...... BKPM... ttd.......... Kepala KPPBC. Direktur Jenderal Bea dan Cukai....... 7.... 5..... Provinsi .. Direktur Jenderal ......... Direktur Jenderal Pajak......

....... ...... ...... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.... Nomor .... maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..................... perihal ...........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... 1.......... Mengingat : .. 2... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………....011/2012..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR…….... tanggal ........... Menimbang : 1.LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ......... 3... ATAS NAMA PT. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............. tanggal .. bahwa permohonan PT......011/2012. dengan alasan ......... Membaca : Surat PT... 2....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......... belum selesai direalisasikan impornya.. TANGGAL ...

...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk....……. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. tanggal ....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor..... Memperhatikan : 1............. 6. Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor... tanggal….. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... 3. ......-24..sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... . (dalam huruf). 5... ATAS NAMA PT................. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*. tanggal ……......... tanggal ..... Keputusan Menteri Keuangan Nomor . Izin Usaha ………….................. dalam rangka PMDN/PMA*.... sampai dengan tanggal ...........tanggal ..................... TANGGAL ............…** Nomor …………. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………............... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ....tanggal . Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012....... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........... 2.....

. 4... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .............. Menteri Keuangan. ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1........... ttd. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... 2... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.......... Direksi PT. 6............ 7.............. 5........-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini. a............ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Provinsi ... Direktur Jenderal Pajak.. Direktur Jenderal ..... Kepala PDPPM/PDKPM.. BKPM....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... MUHAMAD CHATIB BASRI .. 8............ 3.. Kepala KPPBC........ ..

. b...... d........... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….... Jakarta......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin. Direksi PT...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........... Tanggal ………....... dan memperhatikan: a. perihal ……….......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. Tanggal ………... ... .. perihal ………..LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth.....011/2012....... c... e... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... tanggal . tanggal ....

...... ……………………………………..tanggal....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................. 2.... dst.. 3..n......... ttd.-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. a. .. dengan alasan sebagai berikut: 1.... MUHAMAD CHATIB BASRI ...untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin.... ......

. d.... perihal ………....... tanggal ……………………. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . dan memperhatikan: a... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... tanggal ...... Tanggal ……….......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...... perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan................... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... Jakarta. Tanggal ………..... .. Izin Usaha………. e......* Nomor …………......... f...... tanggal .....LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT....... perihal ……….011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... b..... c....011/2012.

.untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.tanggal. dengan alasan sebagai berikut: 1........ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... ...... dst..... . MUHAMAD CHATIB BASRI ....-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor... 3... ttd.... a...n..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ …………………………………….... 2...

..........................………………….... mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........................ Bidang Usaha : ………………………………....... ........................ ... Alamat : ………………………………...... .....Faksimile : ……………………………….................... tanggal ……………................. .............................................................* Nomor ......... dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu ......Telepon : ………………………………......... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………................................ Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui..........LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth................................ bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………....................... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ………....................... ………………………………...............E-Mail : ………………………………............ (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun.......

. Nama Jelas.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..... Pemohon Meterai Rp... .... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. b. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Demikian agar menjadi pertimbangan.. Cap Perusahaan 1. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Tanda Tangan..-2Permohonan ini dibuat dengan benar..………………………………….. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi....... c..... 2............. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 6....... ... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. d..... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ...... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.000.. Jabatan... dilengkapi dengan: a. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.

d. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. data teknis atau brosur barang dan bahan. . negara asal. h. e. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. j. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. g. c. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. l. m. b. k. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen.-3LAMPIRAN : a. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). HS Code. i. spesifikasi teknis. f. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup.

....….....20… ……….........…………………… Nama Terang.. Jabatan..-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………. Tanda Tangan. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A..... Pelabuhan/Bandara Pemasukan . *) pilih salah satu …. (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. B. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..……………….…………….. Cap Perusahaan .

Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. . Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan. . Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . .Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. Daftar Barang dan Bahan .Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. . Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin. ttd. .

..... Mengingat 2.. 2... : 1. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...... Nomor ...LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………. 3..... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. Menimbang : 1.................. 4. ......... Membaca : Surat PT.... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan... .......011/2012.... ....... bahwa permohonan PT.... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . tanggal .. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. .. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006...011/2012..... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... perihal .

......tanggal ..................... yang diimpor oleh PT... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT............... ........... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai... tanggal ……………............. KEDUA : KETIGA : ...sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...... (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha ............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... lokasi proyek di ... ............... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012............... Memperhatikan : 1....... .... 4.......tanggal ........ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... Alamat: . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. (dalam huruf)....................-25.... tanggal ... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... NPWP . 2..... ........ ... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.. tanggal ...... tanggal ......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. 6.. Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini............... Izin Usaha ………* Nomor…………........... dalam rangka PMDN/PMA**.......................... 5...... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ........ Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ....... Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi.................. 3.........

.... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. ………………………………………...... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.... Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. Kepala KPPBC.. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini. 3....... Direktur Jenderal ......... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi........ KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor... Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.... MUHAMAD CHATIB BASRI .. ...... Kepala PDPPM/PDKPM........ SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. a. 6. dengan periode pelaporan: a... Direksi PT... kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012....... Direktur Jenderal Pajak..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut....-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. 5...... Provinsi . KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........ Menunjuk Pelabuhan/Bandara ...... sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang. Menteri Keuangan.. 8.... 2. ttd................ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ 7.... 4........ BKPM...... b...

....... tanggal ............... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......... b.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Izin Usaha………. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..011/2012.. Direksi PT.........LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta........... c......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ......... d.. Tanggal ………. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….... perihal ………. Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth..... dan memperhatikan: a.. perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan.... f. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .............. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….. tanggal ... tanggal ……………………......... ........... perihal ……….......* Nomor …………....... Tanggal ……….... e. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .

a.. .-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan. 3. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...n. 2.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... MUHAMAD CHATIB BASRI ........ dst. …………………………………… Tembusan : 1....... ttd. Menteri Keuangan............... .. dengan alasan sebagai berikut: 1...

. (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.. bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….....……………………… Alamat : ……………………………….Faksimile : ………………………………................. ………………… dan ………………… Bahwa saya. atas impor barang dan bahan.............. kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat............ dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….. tanggal..... dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT..LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... *) pilih salah satu .Telepon : ……………………………….E-mail : ………………………………. menyatakan : 1..……………………… ………………………………..........……………………… .....……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat ..……………………… . (dalam huruf)...……………………… ...……………………… Bidang Usaha : ………………………………....... . Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup...

.- ………………………………….... menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a..... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan..... dilengkapi dengan: a. b..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. 3.... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. . .. d...-2- 2. 6. Demikian agar menjadi pertimbangan... Memahami.. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan..... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya......... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.... Tanda Tangan. Pemohon Meterai Rp.. Jabatan. c.. dan c....000. . penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .... ...... Nama Jelas... Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan... b. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan...

harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. spesifikasi teknis. c. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. HS Code. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. b. d. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. f. g. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. e. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. h. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. negara asal. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. .-3- LAMPIRAN : a.

…………………… Nama Terang.......………………....….........………... Jabatan... Cap Perusahaan ... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ... …………….. Tanda Tangan. 20… . MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. *) pilih salah satu …..

Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Spesifikasi Teknis .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan.Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui. ttd. Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Satuan .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Jumlah . Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal . Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang . Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. MUHAMAD CHATIB BASRI .HS Code . . Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

..LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... perihal .... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR . DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.... 2................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka............. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. .. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ : 1........ Menimbang : 1. ATAS NAMA PT... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006..011/2012. Nomor ...011/2012............................. 3.. ....... Mengingat .. tanggal ... TANGGAL ...... ..... 2... Membaca : Surat PT...... bahwa permohonan PT.......... ....

. . dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor . ATAS NAMA PT..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........ Izin Usaha ....... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... 4.... tanggal ... tanggal .... .-24............ Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ...................... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ................tanggal ............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1............ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin........ 5........ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.. 6.. tanggal ... 2........... TANGGAL ............................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... dalam rangka PMDN/PMA*. tanggal ……... .sebagaimana telah diubah dengan Nomor . PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ...... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012..………..... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor .......………** Nomor…………......... tanggal ...................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………........ 5..tanggal ..... 3.....

-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... (dalam huruf)....... ....... Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya...... a.... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. (dalam huruf)..... Menunjuk Pelabuhan/Bandara ............. ............................. Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.......... . ... – US$..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$.... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..... ..................... Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)........... = US$............ ........... + US$.. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini..... tanggal ..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai..... KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………....... ..

...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ 6........ Direktur Jenderal Bea dan Cukai....... 2..-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. 4.................... ttd.......... Direktur Jenderal Pajak...... 3... Menteri Keuangan.... 5... 7.. 8. Direktur Jenderal ....... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... BKPM. Direksi PT... MUHAMAD CHATIB BASRI ........ Provinsi ........ Kepala PDPPM/PDKPM. Kepala KPPBC........... .

.......... tanggal .. dan memperhatikan: a.... perihal ……….. d.. b.. Izin Usaha………... tanggal ……………………. Tanggal ………. c....... Tanggal ………. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... ... tanggal ......* Nomor ………….... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ........ e... f....... perihal ………..... Direksi PT. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………...... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan.................. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ....011/2012.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth.... Jakarta........

. Menteri Keuangan....... .... Tembusan : 1. 3....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA ……………………………………………... MUHAMAD CHATIB BASRI .untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan..... dst.. . 2................ a.............tanggal... dengan alasan sebagai berikut: 1..-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

........ Modal Ditempatkan c.... Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2..011/2012 I..... Instansi yang mengeluarkan : 5.. Modal Disetor 4........ ……………………………….. orang *) pilih salah satu . Nomor..................... …………………………….................. Modal Dasar b.... II.... KETERANGAN PEMOHON 1. Nama perusahaan : 2... ………………………….......................... RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1.. ……………………………. Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8.......... : : : : ……………………………............ ……………………………...... ………………………………. Alamat Kantor Pusat : ………………………….........LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK...... ……………………………................. tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4.......... : ………………………….................... Investasi proyek (Rp/US$)* 3...... ………………………………..... ……………………………….......... ……………………………...... Bidang usaha : 3....... Tenaga Kerja Indonesia : ............ Modal perseroan (Rp/US$)* a.. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7................... NPWP : 6............... …………………………….... : .............

. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar......... dan c. b. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.........satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. dilengkapi dengan: a... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . ... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham... c. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya..... b..-2III....... keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. 2.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia..000.....……………………………………. dengan ini menyatakan : 1... 2.... Nama Jelas. 6.... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.... kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya...... PERNYATAAN Bahwa saya. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ........ Cap Perusahaan 1... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi..... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Pemohon Meterai Rp.. Tanda Tangan Jabatan..... d.... nama : ………………………........ Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. ..

surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. g. b. e. rekaman NPWP. c. d.-3LAMPIRAN : a. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. . permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. f. Uraian dan komponen nilai investasi. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Bidang Usaha . Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.KBLI . tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor.Nomor . Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. 9 Rencana Penanaman Modal . Diisi dengan nomor. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. . Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. ttd. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi.Modal Ditempatkan . Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .-5. Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp.Modal Dasar ./US$) 12 Modal Perseroan . Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.

......... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat.... tanggal ............................. 7............. : ............................. 5................................... .............................. 3............................... Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor ... setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1.......... : ................................ 6.......... 2......... ...... Nomor..... .......... Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : ................... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : .... ..... Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI...........LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta......... Keterangan 4......................

.... ttd. 2. kami sampaikan terima kasih. BKPM. Kepala Pusat Data dan Informasi. Tembusan Disampaikan Kepada Yth.. 4. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku... 3. *) pilih salah satu. Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *... 4.-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011.... khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru... Sebagai bahan pertimbangan... BKPM. 2. terlampir kami sampaikan: 1.. Uraian dan komponen nilai investasi.. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. …………….. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. : 1... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Demikian atas perhatian dan kerjasamanya... MUHAMAD CHATIB BASRI . Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.. Perusahaan yang bersangkutan.. 3..

............................................................................................................................. ....... ..............................Kabupaten/Kota 4............................... ....................................................... ...... 2........................................................................... Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8..............................LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : ... No.... Nama Bank ** .... Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : ..................... ............. ....................................... Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10.................. ....... Tanda Daftar Perusahaan ............. Nomor Faksimile 6....................Tanggal Akhir TDP 9.... ......................... Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7........ No............... IDENTITAS PERUSAHAAN 1.................................... No.... ............................ No... Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A..................................................... ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) .............................................................................................................................. ........................Provinsi ................................................. Bidang Usaha 13.. : ............................Tanggal TDP ..………………….............. **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11....... ................. No.......................... .... : ..................... .......................... : (Kode Section)…............................. ............. .................. Izin Usaha 12............. ................. Nomor Telepon 5.................Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : ................Nomor Referensi ...... Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan ............................... 3.... .

IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) 3. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . Paspor (untuk WNA) 2. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) 4. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No.-2- 14.

.. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Jabatan. tanda tangan..000. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . dengan ini menyatakan : 1.. cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. dan c. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. dilengkapi dengan: a.. nama : ………………………. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.……………. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup......... …... b.-3C.. PERNYATAAN Bahwa saya.20…… Direktur Utama Meterai Rp..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. b...... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . . 6. d. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.……….. c... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat..- ……………………………… Nama terang..... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. 2.

Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Asli API-P lama. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). 5. 7. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 4. Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 8. . 2. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). 6. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. 9. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. 3.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. Kartu Izin Tinggal (KITAS). 10. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM.

5. a. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. 10. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. 6. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. b. bagian (section). melampirkan: 11. 9. Kartu Izin Tinggal (KITAS). kepemilikan saham. . Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. 8. 13. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 4. Referensi asli dari bank devisa. surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. Asli API-U lama. anggaran dasar. 12. Diplomatik/ 2. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan.-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 3. perjanjian keagenan/distributor. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 7. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. dan/atau c.

7.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana . Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. 10. Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. 4. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. 2. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Kementerian Keuangan. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. 6. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. NPWP Perusahaan 3. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. IDENTITAS PERUSAHAAN No. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Aspek 1. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. 9. .Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. 8.

14. Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code. . Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri.-7- 13.

Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. ttd. Kementerian Keuangan.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. 1. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kementerian Keuangan. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku.-8B. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.

............ tentang Angka Pengenal Importir (API)..................... 3........ Telepon : ......................n.......LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………....... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai................................................ Direktur Impor.... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ........... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u......... NPWP : ............. Nomor Izin usaha di bidang industri : .............................................................................................. Nomor Akta Notaris/Perubahan : ....... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ... Ditjen Daglu............. Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ...........b........ Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ................ Ka.................. diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)................. Nomor Surat Ket.... a..................... Domisili/sewa/kontrak : ....... Faksimile : ........ 2....... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1...... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali....................................... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ........................................................................... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia.......... Nama Penanggung jawab : .... 4...................................................................... Alamat kantor pusat : .......... Kemenkeu...........

API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29.. c. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). KTP No. KTP No. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. Nama Alamat Rumah Jabatan No. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). KTP No. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. b. 3 x 4 4. KTP No. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. .

maka API Nomor ………………. dan d dilakukan oleh ………………. MUHAMAD CHATIB BASRI . tembusan kepada Direktur Impor. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. tanggal ………………. Pembekuan. di mana API diterbitkan. pengaktifan kembali.. f.. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan.-3d. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. ttd. c. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. e.. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. c. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. g. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap.

.............................. Kemenkeu......................... a............... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai......... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : .......................................................................... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ........... Nomor Izin usaha di bidang industri : ...... 2. Ka................................... Nama Penanggung jawab : .................... tentang Angka Pengenal Importir (API).................................................. 4........................ Telepon : ............... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u................... Nomor Akta Notaris/Perubahan : ....................................... Faksimile : .................................................... Alamat kantor pusat : ....... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1. atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ................................................... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U)... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ....................... NPWP : ....LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………........................ Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : .... Ditjen Daglu................ Direktur Impor...... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali..................... Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : .................................n................................ Nomor Surat Ket........... Jenis bagian barang yang dapat diimpor : . Domisili/sewa/kontrak : .......................b........................ 3.........

(2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. b. 3 x 4 3. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. . IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a.. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. KTP No. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). 3 x 4 4. KTP No. c. KTP No. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31.

dan d dilakukan oleh ………………. Pembekuan. maka API Nomor ………………. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. c. MUHAMAD CHATIB BASRI . f. tembusan kepada Direktur Impor. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor.-3d. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. c. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. pengaktifan kembali.. ttd. tanggal ………………. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. di mana API diterbitkan. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. e. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. g...

. MUHAMAD CHATIB BASRI .(tgl/bln/thn)... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No. Warga Negara _______... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________.LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:.. Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______.. ___________. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya.. Surat Kuasa ini ditandatangani _______.. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini. dan beralamat di ________. Warga Negara_________. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.. perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________.. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini. ___________. bertempat tinggal di ____________.. berkedudukan di _________. bertempat tinggal di ____________. ttd.. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal..

an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________. of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. The undersigned below: ____________.... All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. Therefore.. having his address at ____________. Citizen. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney.. (hereinafter referred as the “Authorizer”). The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.. be domiciled in_________... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________. (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------...... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______. ______________. MUHAMAD CHATIB BASRI ... having his address at ____________. This Power of Attorney signed by both parties on this day...LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number. Citizen of _________.. _____. ttd.. ______________.. (dd/mm/yyyy). BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer...... holder of Identity Card (KTP)/ Passport No..SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : …………………………………………………….. having its registered office at ___________.

perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________.. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________.... ___________... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.................. Warga Negara_________...... termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM............ (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ………………………………………..... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______....... Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.... ___________.. berkedudukan di _________. dan beralamat di ________... BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya.......... bertempat tinggal di ____________.... bertempat tinggal di ____________. ......... Warga Negara _______.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No........ dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________.... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:........ Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan.....

oleh kedua belah pihak pada hari ini.-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Surat Kuasa ini ditandatangani _______.(tgl/bln/thn). MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.

.. be domiciled in_________..LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number....... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______......... having its registered office at ___________.. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer... Citizen of _________......... Therefore....... taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM..... The undersigned below: ____________.... of _________............... having his address at ____________.... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.. the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information.. .... ______________... ______________. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________... having his address at ____________... holder of Identity Card (KTP)/Passport No. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No. For the above purpose.... (hereinafter referred as the “Authorizer”)...... Citizen.. (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: …………………………………………………….......

ttd. This Power of Attorney signed this day.-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . _______________. (dd/mm/yyyy).

ttd.LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.