LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. II. Keterangan rencana kegiatan. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Persetujuan 2. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. c. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. . agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). b. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. d. permohonan dilampiri : a. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. untuk sektor jasa. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. untuk industri. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. : a.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta.

Keterangan Pemohon. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. apabila ada. Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). c. wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. d.-8b. 4. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 5. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). e. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. .

.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. perusahaan Keterangan 2. b. a. untuk : a. b. I. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. A. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. B. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. untuk : a. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. b. 1. 1.

dengan e-mail pimpinan b. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk.10 a. Commanditaire Vennootschap (CV). Diisi sesuai perusahaan. e. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . d. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. f. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. c. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Nama Perusahaan a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. E-mail 2..

a. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. nama notaris. tempat kedudukan notaris. Commanditaire Vennootschap (CV). tanggal. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. d. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. tanggal. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. . nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Alamat kedudukan perusahaan a. tanggal. nama notaris.. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. 3. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. nama notaris. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. tempat kedudukan notaris. Akta Pendirian (dan a. b. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV).

5. 2. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah.12 - e. Produksi dan pemasaran per tahun a. kelurahan. 4. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Lokasi Proyek (Alamat. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. provinsi. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. nama notaris. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal. II. . f. tempat kedudukan notaris. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . 1. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. dapat sebagai lampiran terpisah. dari nama jalan. kecamatan. kabupaten/kota. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota.. 3.

) . diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. luas bangunan perunit.Khusus untuk bidang usaha jasa. .Khusus untuk bidang usaha industri. . diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).Khusus untuk bidang usaha industri.Khusus untuk bidang usaha jasa.. bar dan lain-lain. Kolom Satuan d.Khusus untuk bidang usaha jasa. a. dan lain-lain ). diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). Tenaga Kerja Indonesia 6. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. Rencana Investasi . diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.13 b. 4. Kolom Ekspor (%) f.Khusus untuk bidang usaha industri. Kolom Keterangan g. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). restoran. 5. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. .Khusus untuk bidang usaha industri. perumahanketerangan luas tanah. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. . Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. . c. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. . Kolom Kapasitas e.

biaya listrik. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. Pembiayaan a. b.. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. untuk : a. 7. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). biaya air. .14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. alat tulis kantor. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). biaya sewa kantor. dan lain-lain. c. dan lain-lain. b.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. b. furnitur. d. untuk : a. biaya telepon. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. biaya pembelian barang dagangan. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. kendaraan operasional. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.

Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.. c. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham.15 b. %**) . persentase d. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. b. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Alamat dan negara asal a. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c.

untuk : a. c. d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP.. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. . I. b. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. c. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. A. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. b. 1. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. Alamat kedudukan perusahaan b. Nama Perusahaan a. b. 2. . Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP.17 d. 3. dengan e-mail pimpinan b. B. Diisi sesuai perusahaan. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. nomor dan tanggal Akta. 1. 4. b. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. a. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. E-mail 2. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan.. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. 3.

dapat sebagai lampiran terpisah. 3. Kolom KBLI c. 1. Lokasi Proyek (Alamat. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. kecamatan. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). provinsi. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. dari nama jalan. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa.. 5.Khusus untuk bidang usaha jasa. 6. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) . NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . kabupaten/kota.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. II. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. Kolom Satuan . 2. Produksi dan pemasaran per tahun a. kelurahan. .

4. Kolom Ekspor (%) f. a. Rencana Investasi . 5. luas bangunan perunit. . diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan.Khusus untuk bidang usaha jasa. .Khusus untuk bidang usaha industri.. bar dan lain-lain. alat tulis kantor.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. kendaraan operasional. Tenaga Kerja Indonesia 6. perumahanketerangan luas tanah. Kolom Kapasitas . Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. biaya sewa kantor dan lain-lain.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer.Khusus untuk bidang usaha industri. . diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha industri. furnitur.Khusus untuk bidang usaha jasa. . restoran. dan lain-lain).19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. e. Kolom Keterangan g.

20 b. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. Pembiayaan a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . biaya air. b. b. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum.. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Untuk yang telah berbadan hukum. 7. b.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. untuk : a. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. biaya listrik. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). d. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). . Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. biaya telepon. c. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. a. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Untuk yang telah berbadan hukum. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

. c.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. d. d. . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Untuk yang belum berbadan hukum. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. b. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. untuk : a. Badan Hukum Indonesia : . d. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Untuk yang telah berbadan hukum. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal.21 c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. persentase c. b.

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. c. Commanditaire Vennootschap (CV). Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. I. Nama Perusahaan a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. 1.. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. d. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. a.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. dengan e-mail pimpinan b. E-mail 2. . Diisi sesuai perusahaan.

tempat kedudukan notaris. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). a. tempat kedudukan notaris. c. nama notaris. b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. nomor dan tanggal . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. b. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b.. Alamat perusahaan kedudukan a. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). tanggal. Akta Pendirian (dan a. tanggal. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Commanditaire Vennootschap (CV).23 e. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. f. 3. nama notaris.

Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nama notaris. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. 4. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. II. e. tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. dapat sebagai lampiran terpisah. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. tempat kedudukan notaris. 5. f. tanggal. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.. . d. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. tanggal. 1. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). nama notaris. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. untuk : a. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b. Badan Hukum Indonesia : .Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. d. Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya.31 Modal Perseroan a..Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). c. untuk : a.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. b.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . . b. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. .

Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. d.. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham.32 b. ttd. c. c. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Alamat : ……………………………………… b. DATA PROYEK : 1. E-mail : ……………………………………… 4. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Telepon : ……………………………………… e. Provinsi : ……………………………………… 5. Bidang Usaha : ……………………………………… . Lokasi Proyek a. Provinsi : ……………………………………… d. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. Faksimile : ……………………………………… f. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. NPWP : ……………………………………… 3. sebagai berikut : I. diisi dengan nomor.

tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b..tentang modal perseroan pada butir c.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8. Luas tanah (Beli/Sewa) 10.... orang (.. P) a.. …………………. a.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c........ Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. Tenaga Kerja Indonesia 11. 9... …..) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . 1 =Rp.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$... Modal Perseroan (satuan dalam Rp.L /. Permodalan : : ……………... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ... Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp. (m2/ha) : . Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor..-2- 7.

barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. 3. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.-3- d. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. . Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 4. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini.

sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.-4- IV. dan untuk selanjutnya PT.. Menteri Keuangan. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1.. 2. d. . kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. 2... dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. LAIN-LAIN: 1.. c. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. ………………………………………….. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. dengan periode pelaporan: a. 4. Tembusan disampaikan kepada Yth. 3. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Menteri Dalam Negeri. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan... : 1. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. …….. . Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. b..

Menteri Lingkungan Hidup. 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 12. Gubernur Bank Indonesia. 15. 11. 9. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Bupati/Walikota yang bersangkutan. 17. MUHAMAD CHATIB BASRI . 4. 14. 13. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p.-53. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 16. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 10. 6. 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. ttd. 7. Gubernur yang bersangkutan.

diisi dengan nomor. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Alamat b. Rekomendasi/Izin Operasional 6. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. DATA PROYEK : 1. sebagai berikut : I. Pemerintahan Daerah Provinsi. Telepon e. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Lokasi Proyek : a. E-mail 4. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Faksimile f. Provinsi d. Kabupaten/Kota c.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b.

dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c..-2- 7. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. (m2/ha) : .. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a.tentang modal perseroan pada butir c. 8.. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Modal Perseroan (satuan dalam Rp. 1 =Rp. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. 9..L /.. Permodalan : a. orang (... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b...... Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$.. Sumber Pembiayaan : ……………. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . P) (satuan dalam Rp. Tenaga Kerja Indonesia 11.. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. ….. ………………….....

4. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. .) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 3. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini.-3- d. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2.

. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.... Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal .. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing. . Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 2... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.. Dengan telah tercatatnya PT. 3.... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. 2.. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip.. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012... maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. b. d... 4. c... Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT... dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan..... .... Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1.. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV....-42. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi.... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. seluruh anak perusahaan PT. sebagai perusahaan penanaman modal asing. LAIN-LAIN: 1.... harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK.

3. ………………………………………………. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia.... Direktur Jenderal Pajak. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Gubernur yang bersangkutan. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).p... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Gubernur Bank Indonesia. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. ttd. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 4. 19. 5. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK.. 13. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 17. 10. 7. 9. 18. 8. Menteri Keuangan. 6. 14. 2... 16.. Tembusan disampaikan kepada Yth. ……. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 11. 15. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)... : 1..-53. Menteri Lingkungan Hidup. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.. Menteri Dalam Negeri. 12.

NPWP 3. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota c. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Pemerintahan Daerah Provinsi. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. Lokasi Proyek a. Nama Perusahaan 2. Telepon e. E-mail 4. Alamat b. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. sebagai berikut : I. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Faksimile f. Provinsi d.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Kabupaten/Kota c. DATA PROYEK : 1. Alamat Kantor Pusat b. diisi dengan nomor. Bidang Usaha : ………………………………… .

... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.L /...... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Tenaga Kerja Indonesia 12. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. P) (satuan dalam Rp.tentang modal perseroan pada butir c. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan..-2- 8. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor... 1 =Rp.. Permodalan : : ……………. a. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .) a.. (m2/ha) : ..) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . …. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.... orang (. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.... ………………….. 10. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Luas tanah (Beli/Sewa) 11..

III. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. 2. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 3. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. 4.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.-3- d. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan .

Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Menteri Keuangan. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). ……. . sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.-4IV. 3. 6. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Menteri Dalam Negeri. 2. 7. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 12. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Menteri Lingkungan Hidup. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. 13. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 4. 3. 14. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. dengan periode pelaporan: a.p. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). 8. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. : 1. 10. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. b. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Bupati/Walikota yang bersangkutan. d. 9. 11. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. LAIN-LAIN: 1. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 2. 4. Gubernur Bank Indonesia. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. c.

Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).-515. 17. ttd. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 16. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi).

Provinsi d. Faksimile f. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. NPWP 3. Nama Perusahaan 2. diisi dengan nomor.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Alamat Kantor Pusat b. Lokasi Proyek a. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Pemerintahan Daerah Provinsi. Rekomendasi/Izin Operasional 7. Kabupaten/Kota c. E-mail 4. sebagai berikut : I. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Kabupaten/Kota c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. Telepon e. DATA PROYEK : 1. Alamat b.

: …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$...... …..atau US$) a. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .... Tenaga Kerja Indonesia 12. Permodalan : : ……………. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.-2- 8. Luas tanah (Beli/Sewa) 11. (m2/ha) : ... Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. ………………….. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c....tentang modal perseroan pada butir c. 10. P) (satuan dalam Rp... a..... 1 =Rp.L /. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . orang (... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b... Modal Perseroan (satuan dalam Rp.

Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. .) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. III. 4. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.-3- d. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2.

sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. d. 7.p. 3. . atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 13. 4. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. ……. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 8. Gubernur Bank Indonesia. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. 3. 4. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). ……………………………………. 5. 11. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. c. Menteri Dalam Negeri. Direktur Jenderal Pajak. dengan periode pelaporan: a. 12. Menteri Lingkungan Hidup. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012.-42. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 6.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. 9. 2. b. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini.. 10. LAIN-LAIN: 1. 2. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Keuangan. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.

Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK).-514. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 19. MUHAMAD CHATIB BASRI . 18. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). ttd. 15. Gubernur yang bersangkutan. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 17. 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK).

b.........LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta......... tanggal........ Kepada Yth......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal ...** ..... Direksi PT.. perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT…... dan memperhatikan: a... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ............... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... c.. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.. ....

..................-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas..... .... 2. dst.... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA... .... *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... dengan alasan sebagai berikut: 1... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK....... ........... 3. ttd...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.................. ......……..... …………... MUHAMAD CHATIB BASRI .....

..LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. dan seluruh perubahannya........... sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : ... Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan)... ......

. 6..... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.……….......... nama : ……………………….. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan...20…….. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. c. …………………………. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.......-2- PERNYATAAN Bahwa saya. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. 2. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Pemohon.. b. d. dengan ini menyatakan : 1.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. dilengkapi dengan: a. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.000.. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . dan c... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. . b.………………...……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.

yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. 2) bukti diri pemegang saham baru. b. 2) untuk sektor jasa. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Nama Perusahaan. c. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. Penyertaan dalam modal perseroan. . dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. 3. d. 2. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama.-3- LAMPIRAN : 1. antara lain jika terjadi perubahan : a. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). Bidang usaha dan jenis produksi. f. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Modal perseroan. atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. e. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. Alamat perusahaan. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. dan seluruh perubahannya. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri.

. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. Nama badan hukum pemegang saham. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 4. 5. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. g. 6.

5. 4. 3. . b.-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. 7. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. . .Rekaman perjanjian pinjam pakai. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. 2. 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB.Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. data teknis mesin.Rekaman sertifikat Hak atas tanah. . . Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 6. dan lain-lain). 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . Lokasi Proyek. c. Masa Berlaku izin usaha. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). antara lain jika terjadi perubahan : a.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

. Perkiraan nilai ekspor per tahun.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. h. e. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. Bidang Usaha. k. l. . Lokasi proyek. 4. c. b. 2) Modal perseroan. NPWP. antara lain : a.Jika belum berbadan hukum Indonesia. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. d.Jika telah berbadan hukum Indonesia. 3. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. i. Produksi (jenis barang/jasa. n. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. 2. f. Tenaga Kerja Indonesia. Alamat korespondensi/perusahaan. Rencana investasi. j. g. Fasilitas penanaman modal. 1. Nama badan hukum pemegang saham. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. KBLI. kapasitas. Aspek Nama perusahaan Keterangan . diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. m. ekspor %). Rencana waktu penyelesaian proyek. Nama perusahaan. satuan. Luas tanah.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki.-7- 5. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Provinsi d. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Telepon e. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. sebagai berikut : 1. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Lokasi Proyek a. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Faksimile f. Pemerintahan Daerah Provinsi. Kabupaten/Kota c.tentang modal perseroan pada butir c. E-mail 4. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Alamat b. Kabupaten/Kota c. diisi dengan nomor. NPWP 3.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Nama Perusahaan 2.

......………… (US$.………… Rp ...………… Rp .. Alamat Kedudukan Perusahaan a.. 1 =Rp.... Provinsi 5.………… Rp ... …………..………… Rp . Kabupaten/Kota c. Rp ......... Faksimile f.....………… Rp . Lokasi Proyek a.. Rencana Investasi a.... Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7. NPWP 3..... Provinsi d.) Rp.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$............ Data perubahan KETENTUAN 1.………… Rp......... Nama perusahaan 2...………… (US$.. Alamat b.... US$. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b..………… Rp . Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8...-2- 8..........………… Rp. Telepon e..………… Rp ... ………….………… Rp ..………… Rp .. .. …..) Rp. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ......... Bidang Usaha 6... E-mail 4.. Kabupaten/Kota c....………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.

...... Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13.. Menteri Keuangan. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini.………… Rp .... ....………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ……... 2... Tenaga Kerja Indonesia 11.....………… Rp .......... Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini.. tanggal ...... (m2/ha) (Sewa/beli) …..... Tembusan disampaikan kepada Yth..………… Rp ......………… Rp ........... Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 3... 3.. dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.... barang dan bahan Catatan : LAIN..………… Rp... 6.-3- 9. : 1....... Orang (… L/… P) Rp .... (m2/ha) (Sewa/beli) …...LAIN : ….Modal Sendiri .................. Menteri Dalam Negeri.. 4.. tetap berlaku sebagaimana adanya....... Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor . Sumber Pembiayaan ...... ....………… Rp .. Menteri Lingkungan Hidup......Laba ditanam kembali .p...... sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.. Gubernur Bank Indonesia. 2.. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya.. 5..………… Rp.. 7... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.………… …..………… Rp ... Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)........ Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin....Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12.. Luas Tanah 10. Orang (… L/… P) Rp .. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.... Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum....

12.-4- 8. 9. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 14. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 16. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). ttd. 11. MUHAMAD CHATIB BASRI . 13. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 15. Gubernur yang bersangkutan. 17. Direktur Jenderal Pajak. 10.

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

..... dst....... 2......... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas.... ... .......... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.................. .... MUHAMAD CHATIB BASRI .... 3..........……... ttd....... dengan alasan sebagai berikut: 1.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..............

....... : .................. : ................................ : ...................Faksimile . : ............................................................ : .. Bidang Usaha 4....................... a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL)........ : ............. Nomor dan Tanggal) b........ Nama Perusahaan 2......... KETERANGAN PEMOHON 1................................................................................................................................. : ........... Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris..................... : ......... : ... Alamat Kantor Pusat ........................................Faksimile ................................Nomor Telepon .....................LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)........................................ : ............. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4)................Nomor Telepon ....... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5......................................................................................................... : ........................................................ : .............................. : .... : .................................. : .. Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : ..................................................... : ........ a...... : ......................... Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3............ Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6............... : ................. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik ................. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol............................E-mail 7..E-mail 8.. .............

....... …….... REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1....Mesin & Peralatan : ……………………………… . …..-2- 9... Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : ........ Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ................. Laba yang Ditanam Kembali c........ Modal Sendiri b... Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ …….....…….Bangunan / Gedung : ……………………………… .....……… ….. Nilai Ekspor per tahun 3........ .. Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6...... Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2.. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a......……....... Sumber Pembiayaan a......... Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap …..Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… .... : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4...……… ……… ……… …….... Jumlah (a+b) : ……………………………… 5....... ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No. …...... Modal Tetap : ……………………………… . : .... 10.…….Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b.... Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II..

.... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.-3- 7.... …………. (Diisi untuk Indonesia (L/P) …………. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a... Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ......PT. …………. …………. ………….. . ………….... ………….. Izin Usaha Jasa 9.. Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) ………….. Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10... …………......Manager ....... Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a. ………….Koperasi .. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… . Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada.. …………. …………. Tenaga Profesional . …………. …………. Pimpinan Perusahaan . Modal Disetor 8.......... Tenaga Kerja a.Tenaga Ahli c. …………. Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b. …………. dengan ini menyatakan : 1. …………......PERNYATAAN Bahwa saya..... Modal Dasar b.. Modal Ditempatkan c... : Pimpinan b..... Modal Perseroan a. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III.. nama : ………………………. : Komisaris Direksi ... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. …………...

ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Mengetahui/Menyetujui.……….………………………… Nama terang.20…. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. …………………………..6.000. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang.. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan. Direktur Utama. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. b. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.-4- 2. dilengkapi dengan: a. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. d.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. . c. Meterai Rp.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. b. dan c.

7. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. 6. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. 4. 2. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 5. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). 10. 3. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 11. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 8. 9. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. . Rekaman NPWP perusahaan. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi.

5. 8. 2. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 14. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. kode etik. 6. dan peraturan perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 4. Asli SIUPL Sementara. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 13. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. 3. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman NPWP perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman neraca perusahaan . Rancangan program kompensasi mitra usaha. 7. 10. 11. 12. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. 16. 9. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). .

Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. 3. 12. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. 4. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Asli Izin Usaha Jasa Survei . Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. 7. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 19. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . Rekaman neraca perusahaan.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. 14. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. 17. 9. . 5. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 6. 8. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 2. 20. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 18. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 15. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Daftar surveyor pada kantor cabang. 11. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. d) Daftar riwayat hidup. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 10. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan.

Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. d) Daftar riwayat hidup. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 7. 8. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 14. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 16. 6. 9. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. Rekaman domisili kantor pusat. 10. 11. 4. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Asli IUP4 . Rekaman NPWP perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 12.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. 5. 3. Rekaman neraca perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman TDP Kantor pusat. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 15. . 2. di atas meterai cukup. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan.

. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. Rekaman IUP4. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. 18. 20. 21. 19.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat.

12. 4. 6. Asli IUJK.. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman NPWP perusahaan. 5. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 16. 10. . 7. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Data Badan Usaha atau company profile. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. 8. 2. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). 9. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman neraca perusahaan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 11. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman domisili kantor pusat. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. 3. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 13. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. 14.

11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. Aspek 1. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . nama jalan. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. Kementerian Keuangan. nomor telepon. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. Akta Pendirian dan perubahannya b. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. nomor faksimile dan e-mail. provinsi. provinsi. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. Diisi dengan nama gedung perkantoran. 7. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. tempat/tanggal lahir. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. tanggal. nomor telepon. dan notaris yang mengeluarkan. KETERANGAN PEMOHON No. kecamatan. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS).. Diisi sesuai dengan nomor akta. nomor kode pos. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. nomor telepon. kelurahan. kecamatan. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. 4. kabupaten/kota. kabupaten/kota. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. 2. kelurahan. nomor kode pos.

. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. II. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. 3. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi. furniture.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha). Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. dll. 4. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4. kendaraan operasional.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun.12 - 10. 3. Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. . Nilai realisasi investasi untuk a. tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri. alat tulis kantor. 1. REALISASI PROYEK No. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. 2.

Penggunaan Tanah b. b. Modal Perseroan 8. b. biaya air. dll. c. Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. a. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. c. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. menggunakan proyek 6. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). b. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Tenaga Kerja 9. a. terdahulu atau sewa. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan).13 - 5. Sumber Pembiayaan 7.. b. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. . biaya listrik. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. biaya telepon. a.

MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd..14 - 10. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan.

..…. 5.…... 2. 3..... 4.…..…... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor....... tanggal . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a......... atas nama PT..... Pembinaan dan Pengembangan Industri..... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ...... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .….. * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1.LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ....…... ..... * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a...... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. b......…..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha .…......... yang bergerak di bidang usaha . (Tentang KEK atau BPKPBPB)... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. ...….. Tahun .….. Provinsi ...….. Peraturan Pemerintah . Undang-Undang . bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... Pemerintahan Daerah Provinsi.…. (Kementerian teknis terkait)........ ..

. Alamat a.....-26.. perubahannya b........ : .... : ..... (khusus bagi bidang usaha industri) .. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ................…..….. Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor .................... 7.. Pengesahan/Persetujuan/ : No.... tanggal ........... Akta pendirian dan kepada perusahaan : ...... : No. Peraturan Menteri Teknis . Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3........... Nomor perusahaan 5.................. : ............* penanaman modal dalam negeri: 1.......................... ..............…...................... Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : .................. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal........... 11. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.............. Nama Perusahaan 2........…........ a.......... 8..............….......... Peraturan Presiden Nomor ..... (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha ........... Bidang Usaha 4..................... .. .. 7.…........ 9....)..….................. : .... NPWP 6..... Peraturan Daerah Nomor ......................... : . MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha ............…....... : ........... (Tentang Pendelegasian Kewenangan)........ 10............................. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b. tanggal … oleh Notaris…........................ Tahun .................... (Tentang Penunjukan Administrator KEK)..... Nomor ............................ (Tentang Pembentukan SKPD).

…... …..Lain-lain ......... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.Pembelian dan pematangan tanah ..... Modal Tetap ...) ekspor Keterangan: ****) ...................Setara ...... Investasi (Rp. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)................. % ( .............) ............ Mengajukan izin perluasan : a. Tenaga Kerja Indonesia 11............Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor......Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa ..........…. a. …................... Satuan …........ dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.....Sub........…P) : ....... **** b..........…L/...... Jumlah 10... ton (untuk satuan produksi bukan ton............... Kapasitas Keterangan …. ..... : : : : : …..... Pemasaran (bila ada ekspor) ................ 9 . Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.......... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1......... sedangkan untuk jasa dalam Rp.. ......) : a.........Orang (..................: .. atau US$.......... Penggunaan Tanah : …...........Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).. KBLI ..... ….. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru...... : ….-38. Jumlah b............Mesin dan peralatan ..Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ....... ........ : .. …......Bangunan dan gedung ..

. 2. b. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.q. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. kepada : a. d..n.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). 2.. Kepala BKPM c. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. (kementerian teknis terkait). 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).. c. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. : 1.. Menteri ...-43.. Tembusan disampaikan kepada Yth.. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………………………... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 3. . Kepala PDKPM.. MENTERI . dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku..

Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). 11. 8. 6. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. ttd. 9. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Direktur Jenderal Pajak. 10. 7.-53. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Gubernur yang bersangkutan. 5. 4. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).

... 6..…...... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ...* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33)..... Mengingat : 1......…. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. (Kementerian teknis terkait).LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA .. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. Pemerintahan Daerah Provinsi......…...... Provinsi .... 5.... .. Tahun . . b... 7.…....…. Peraturan Pemerintah ....….….. 2. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .….. Keputusan Presiden ... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a....... (Kementerian teknis terkait)... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a.............. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...... Pembinaan dan Pengembangan Industri....…. tanggal .. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor .…... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha .. (Kementerian teknis terkait).. 4.…..…. 3... yang bergerak di bidang usaha ..... dengan lokasi di Kabupaten/Kota .... atas nama PT.. Undang-Undang ...... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan..

............................. perubahannya b....…... : Nomor.......... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ........ 10........) ekspor ............................ Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ......…...... : .. Akta pendirian dan : .......... Peraturan Menteri ................ tanggal … oleh Notaris…..... 9.. .... Pemasaran (bila ada ekspor) . …. a.... Nama Perusahaan 2.................... (Kementerian teknis terkait)..... ............... 11......... Peraturan Menteri ......... Alamat a..........…...... NPWP 6... …................... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1.............. : .. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b............…...... tanggal ............................................... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012...................................... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ...... a........ Bidang Usaha 4...........Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........................... **** b............ (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)... : ................... % ( .............-28....... (khusus bagi bidang usaha industri) 8....... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ........ Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ...................... Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7. : ........ : .. 12........ 3....... : .... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal......... : ............................ Nomor perusahaan 5......

. …..... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.... ton (untuk satuan produksi bukan ton....... kepada : a.. Penggunaan Tanah KEDUA : : …. sedangkan untuk jasa dalam Rp..Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor . ..Setara ....-3Keterangan: ****) ..............Orang (.. Jumlah 10.. : : : : : …..q... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.....Lain-lain . 3. Kepala PDPPM.Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .......…L/.... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2..... ….... Kepala PDKPM...........................) .....Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… .. b. c.......... : …. Jumlah b..…P) : ..Sub.. …..............Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ......... atau US$. ….............. Tenaga Kerja Indonesia 11...Mesin dan peralatan ... atau US$) a.......... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1...........Bangunan dan gedung ........ : ......... Modal Tetap ..Pembelian dan pematangan tanah .................... Kepala BKPM c............ Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.......... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b...... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Mengajukan izin perluasan : a. . Investasi (Rp.

Gubernur yang bersangkutan. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan... 3. . 6. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.n. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi).. 4. 9. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth.... 5. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). : 1. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.... Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)... 8. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing... 7. Direktur Jenderal Pajak. 10. Menteri . 3.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. (kementerian teknis terkait). 2. 2.. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). 11..-4d. MENTERI . Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). KETIGA : Izin Usaha …. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi)..

ttd.-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .

.....…..... Pas photo 4x6 .......................................................... tanggal ………....... dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : ............................................................................................. tanggal ............................... ..................................................................... : . Jabatan : ........................................................................................ Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor………........................... : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : .......................................................................... serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri.................................................................. Alamat tempat tinggal : ...........LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor.............................................................................................. Nomor Telepon/Faksimile : ....................…........... Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ………...................... : ........................................................................................ : ........ Penanggung jawab Perusahaan Nama : .............................. : ...................

.. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan..................... 5....... Memberikan komisi... yang dikaitkan dengan penghimpunan dana .......... orang (…...... atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan..... maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1........... c....... b.................. Usaha perdagangan masyarakat........... 4.. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung... BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis .....-2Investasi (Rp/ US$) : …………………... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung..... 3............. bonus. - 6. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami......... P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft....... Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual.....………….......... Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi........ Tenaga kerja Indonesia : …......... .. Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal....... dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa.. .................... 2.... Dilarang melakukan kegiatan : a................ .......... . e. Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM... .... d............ Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya...... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL..... pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian... L /…............

Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. Direktur Jenderal Pajak. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. 7. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.-3f. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. : 1. 4.n. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDKPM. 3. 2. 6. Menteri Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5. Kepala PDPPM. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.

Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. 25 Tahun 2007 tentang 3.. b... Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.. ………. Pemerintahan Daerah Provinsi.LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No... 5. 2. ……….. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. .... 4. Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal .. tanggal ………. yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling). Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. tanggal ………. atas nama PT. Mengingat : 1. ………... serta Surat Rekomendasi No.. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.

............... .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...-26........ Faksmile *) pilih salah satu ........... : ... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1....................... Nama Perusahaan 2..tanggal ... 8.Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3......... Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : .. oleh Notaris .......... KBLI 5... : . Telepon No....... : ................................. : .................... : Nomor .............. Alamat Kantor Pusat No.............. 7...tanggal ............. 4........ NPWP 6.Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor............ Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal......

.......... Penanggung jawab Perusahaan a..... Modal Kerja c... ...P) : ... Alamat tempat tinggal d..... Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft.................................................... Pas photo 4x6 8...... jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan....... ........ BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis .. ........Mesin & peralatan ..... Penggunaan Tanah KEDUA : : ........... Jabatan c.................................. Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya............... Modal Tetap .................... : : : …...-37............... Tenaga Kerja Indonesia 11...... Jumlah b.... ….. ..... …. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1... …....... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM................................ Mengajukan izin perubahan.......... 3....... 10....... .................... 9 ............ …....Pembelian dan pematangan tanah ........................ Investasi (Rp/US$) a............L /.... ..... ....................................... …......Bangunan dan gedung .. .......................... : : : : : : ….... 2....Lain-lain Sub........ orang (................ No Telp dan Fax : : : : ........................... Jumlah Keterangan .... Nama b......................................

f. bonus. Memberikan komisi. d. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. c. . e. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. b. 5. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami.-44. Dilarang melakukan kegiatan : a. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. - 7. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. 2. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. 6.

Kepala PDKPM. Menteri Perdagangan. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. 3. 2.-53.n. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. : 1. ………………………………………………. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. ttd. Direktur Bina Usaha Perdagangan. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Tembusan disampaikan kepada Yth. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Pajak. Gubernur yang bersangkutan. 5. 7. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku..

. ......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..... Pemerintahan Daerah Provinsi.. 2..... 4.. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.…. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a..... dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No.….…... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012..Tahun .. .dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ...atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No...LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. ... 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3.…... tanggal ..... b. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. Mengingat : 1. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei....….. tanggal ..…. 5.. Undang-undang Nomor Penanaman Modal. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).... . yang bergerak di bidang usaha .........….. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan...

..............………...... ...... Nama Perusahaan 2......... : ........... ………….. Kantor cabang Telepon/Faksimile : ............ Alamat a....... : No...................... tanggal .. 7................……….... ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...........……….. ………….... ........ oleh Notaris . Nomor Perusahaan 5.... b........... : ................ MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1.............. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b...Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei.....-2- 6................... …………............... c...... Bidang Usaha : Jasa survei: a. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal........ ..........Pengesahan/Persetujuan/ : No..... : .... tanggal ........... : ......... 8........ : : ................. 4...... : .................... NPWP 6.....

..... ....... .....L/…P) : ........ asuransi........... Pas photo 4x6 8. Alamat tempat tinggal d.............Lain-lain Sub....... .. 9 ....... ............................................ orang(.. ..Pembelian dan pematangan tanah ............................. .. ............ pertambangan.... . Nama b......................... Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi)..... .. ..............Bangunan dan gedung ......... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan . ....... . Investasi (Rp) a........... Jumlah b............... maritim/pelayaran..................................... . .................... ............... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas . Jabatan c....... ........................................................Mesin & peralatan ................ dan perdagangan umum................................. Penanggung jawab Perusahaan a......-3- 7........ : ......... : : : : : : ....... ................. Jumlah 10. No Telepon dan Faksimile : : : : .. ............ Modal Kerja c.............. ............................... : : : . Tenaga Kerja 11...... Modal Tetap ......... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1..............

Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. 3. Pengendalian Pelaksanaan d. 2. b. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.-4- 2. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). tidak memihak (independen). 3. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. obyektif. c. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. Kepala PDKPM. Deputi Bidang Penanaman Modal. dan bertanggung jawab. Kepala PDPPM. . 4.

: 1. MUHAMAD CHATIB BASRI . 2. Kepala PDPPM.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 6. Kepala PDKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. 3. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 5. 4. Menteri Perdagangan.n. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.

........ (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.….…....…. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ... . perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti.. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. Pemerintahan Daerah Provinsi. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No...... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..... . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. 4. dengan lokasi di Kabupaten/Kota ........dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No. b..... Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.….LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a..….... tanggal . yang bergerak di bidang usaha ......…...….. tanggal ........... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. ... Provinsi ..…...... 2. .. Tahun . 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3.. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)...…......

Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : …. 7..... Bidang Usaha : a......-25................... kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1... Nomor perusahaan 5.....Pengesahan/Persetujuan/ : No.. ….... tanggal ......... ..…..... Jasa jual beli properti b.. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3...... …............. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha ..... Nama Perusahaan : ........ 6............ Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti......... Alamat a....... Jasa pemasaran properti e... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b...... . ................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. oleh perubahannya Notaris .... : ….................. Jasa penelitian dan pengkajian properti d..... : : : : : 4.. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. 2........ Kantor cabang Telepon/Faksimile ….. …... Jasa sewa menyewa properti c..... 8...........Akta pendirian dan : No..... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal..... NPWP 6.................... ............................... tanggal .............................

. Alamat tempat tinggal d....... .... .....Mesin & peralatan ........ .... ...... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ....... ..........Pembelian dan pematangan tanah .. 2. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. ............... Jabatan c................. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku............. ..........Lain-lain Sub.............................................. ....... ...................................-37. : : : .........L/…P) : ................ ........................... Penanggung jawab Perusahaan a....... ..... Investasi (Rp) a.. Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ................................. No Telepon dan Faksimile : : : : ..... orang(................... Modal Tetap ............................................ : : : : : : ....Bangunan dan gedung ........ m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1.................... ........................................... ... ..... : ....... ... Jumlah b. ........... Modal Kerja c. 9 .......... .................................. Pas photo 4x6 8.... .............. Jumlah 10. ..... Nama b................... Tenaga Kerja 11.........

Kepala PDPPM. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. kepada : a. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5. Kepala PDKPM. d. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala PDPPM. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). 2. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Kepala BKPM c. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. 4. : 1. Direktur Jenderal Pajak. ………………………………………….n. 2. Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDKPM. 3. c. Tembusan disampaikan kepada Yth. 6. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Menteri Perdagangan.q. b. MUHAMAD CHATIB BASRI .

2... Tahun . dan Sertifikat Badan Usaha Nomor .... b...…..….... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. yang bergerak di bidang usaha .. atas nama PT.. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing..... Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi.....….... 25 Tahun 2007 tentang 3. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.... Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010....…. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor…. .. . tanggal …. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a..….LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a. Mengingat : 1..…..

........ NKP 5. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.... .Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor .......... 5....................... 6....... ..... Notaris ............ tanggal .. 9.. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1.... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001..Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.................. : Nomor ............ Pemerintahan Daerah Provinsi............ NPWP : . : .. tanggal . : .... 7. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.... kepada : .. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal........... Nama Perusahaan 2..................-2- 4.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.... 8..... Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal.... Bidang Usaha 4....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.

...................... : : ... ..............Mesin dan peralatan ................ Nama b.... Nama Penanggung Jawab Teknik : ......... .. Modal Kerja c................. ........ Alamat tempat tinggal d................... .... Jabatan c............... : ....................................Pembelian dan pematangan tanah ... Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7............. Kemampuan Keuangan (KK) : Rp.......................................................... Investasi (Rp atau US$) a........ . orang(. Penggunaan Tanah : : : .. Jumlah 12............-36. . Pas photo 4x6 8............... ..Lain-lain Sub........ Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No..................................... Kualifikasi Nomor Kode 11 .....L/…P) : ..... No Telepon dan Faksimile : : : : .................... ... 9....................... m2/ha ....................................... Tenaga Kerja 13.................. : ............... Penanggung jawab Perusahaan a................................. : : : : : : ...... Modal Tetap .................... Jumlah b............Bangunan dan gedung ..... ....... 10.........

Kepala PDKPM. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. BKPM. Kepala PDPPM. 2. 2. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. b. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. c. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. Kementerian Pekerjaan Umum. d.

Kepala Badan Pembinaan Konstruksi.n. 6. ttd. Kepala PDPPM. Kepala PDKPM. Direktur Jenderal Pajak. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Pekerjaan Umum. 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Gubernur yang bersangkutan. 2. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. : 1. Tembusan disampaikan kepada Yth. 3. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. Kementerian Pekerjaan Umum. ……………………………………………….

..... 25 Tahun 2007 tentang b... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan... . Pembinaan dan Pengembangan Industri... atas nama PT... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.…...….... Provinsi .…... ... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.…. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No....... dengan lokasi di Kabupaten/ Kota .... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan. yang bergerak di bidang usaha .. tanggal .….. Tahun ........…..…... (Kementerian teknis terkait)... Undang-Undang ... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . Mengingat : 1.….. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. 2.... 4.…..LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.....….. *) pilih salah satu .. 3.

.. ...…......... tanggal ... Peraturan terkait).......... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1..................... tanggal .. : …....... 7...…. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...... Keputusan terkait)...... NPWP 6.......................... Izin Usaha .. Peraturan Menteri .......Akta pendirian dan oleh perubahannya ......... Izin Usaha ....... Nomor perusahaan 5.......... (Kementerian teknis terkait)....................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. 2. Pemerintah Presiden .............…..... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).......... Peraturan Menteri ................. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah....................... 9..... ... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. : …....... Memperhatikan : 1.. : . Penanggung jawab Perusahaan ** : …..... Pemerintahan Daerah Provinsi........-25.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. 8..... 12.. Bidang Usaha 4.. 11..Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.….. : Nomor ........ : …...... (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6. Notaris : Nomor. 10. Nama Perusahaan 2.. .................

.….....Setara ..........................Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ............. (khusus bagi bidang usaha industri) 8.... Jumlah b.Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ............ …....... ....... ….) ekspor Keterangan: ****) . **** b............ …........... Tenaga Kerja Indonesia 11......... Jumlah 10... ......…P) : ..................Bangunan dan gedung ..... …..... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1........Mesin dan peralatan ..Lain-lain ........ a......…............................... Pemasaran (bila ada ekspor) . : ............. % ( ........ Modal Tetap ........... : …....... : . ….. sedangkan untuk jasa dalam Rp.…L/............. ….............. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c..................Orang (........... ….. ….. ….... ........Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .................. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : …............. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ........... Mengajukan izin perluasan : a.Pembelian dan pematangan tanah ....................Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .. Investasi (Rp atau US$) : a....-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7.... atau US$............. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b...... : : : : : ….................Sub... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .... Penggunaan Tanah : …............... Alamat a....) . dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya........... ton (untuk satuan produksi bukan ton.......................................

Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).. 3. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). c. d. 2.-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku..…. Kepala PDKPM. dibidang KEEMPAT : . Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). kepada : a. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). Kepala BKPM c. b. 3.q. Kepala PDPPM. KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.. b..

. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. MENTERI .. Gubernur yang bersangkutan.. Menteri ........ .. 3.. Tembusan disampaikan kepada Yth....n.... Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan....-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.... 6... 2......... Kepala BKPM.. Direktur Jenderal Pajak.. 7. Kepala PDKPM........ : 1. 4. 5...... (kementerian teknis terkait)... Ditetapkan di Pada Tanggal : : a.. Kepala PDPPM..

. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c......-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No. a... Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a..... .... tanggal : ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain..........n..... No... No..... ttd.. MENTERI ..... c........... MUHAMAD CHATIB BASRI .. Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b. a..... b. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... No.............

sebagai berikut : 1. Lokasi Proyek a. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu . Nama Perusahaan 2. Provinsi d. Telepon e. NPWP 3. Pemerintahan Daerah Provinsi. Alamat Kedudukan Perusahaan a. diisi dengan nomor. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Faksimile f. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Provinsi 5. Kabupaten/Kota c. E-mail 4. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b.

. tanggal .) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN.... 7.......... % ( . Data perubahan KETENTUAN 1. % ( .... Gubernur yang bersangkutan..) ekspor ekspor) 3..... Kabupaten/ Kota c. Provinsi 2..a. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Direktur Jenderal Pajak....-2- 7.. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya. Alamat b...... Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor . tetap berlaku sebagaimana adanya. Pemasaran (bila ada ... 2..... 6...... Masa berlaku izin usaha catatan : . (kementerian teknis terkait)....LAIN : 1.. 2...: ... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth..... Kepala PDPPM.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 4.. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 5.. a. Lokasi Proyek a..... Kepala PDKPM.. Menteri .... MENTERI . 3........ sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.... Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b. : 1. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini.n.: ................. Kepala BKPM....

.…. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan..…...…. Pembinaan dan Pengembangan Industri. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . b... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. 4.. ........ yang bergerak di bidang usaha ... 3. ...…. *) pilih salah satu . bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan...... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ........….. tanggal .......…..…. Mengingat : 1.…... Undang-Undang . (Kementerian teknis terkait)..…........….. Provinsi . atas nama PT.. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger).LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a.. Tahun .. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a...... atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No............ 2..

....... (Kementerian teknis terkait).....…............ : . Alamat a............................ perubahannya : No.…....... Akta pendirian dan : ...... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal........................ b.. : .......................…........ Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.............. Peraturan Menteri .. Peraturan Pemerintah ............ a.......... 6..................... Bidang Usaha 4.. tanggal … oleh Notaris….... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1. ..... Lokasi Proyek*** : ...... .............. : . 10..... : .......... 9............ Nomor perusahaan 5.. NPWP 6. Peraturan Menteri .... : No........................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.............. Pemerintahan Daerah Provinsi........... ........ .... 12.................. tanggal ........…... Penanggung jawab Perusahaan ** : ..... Nama Perusahaan 2...................... 7... (Kementerian teknis terkait)......... 8....... 11............ Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)...... (Kementerian teknis terkait)....... Keputusan Presiden ....................... Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7......... : . Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.......-25....

.........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ........ dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b... ….-3Telepon/Faksimile : ....... …......... **** b.....................Pembelian dan pematangan tanah ........Bangunan dan gedung ...... …........ : : : : : ….. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c....…P) : .................. Jumlah 10....) ekspor Keterangan: ****) ............... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2..... : …....................... Pemasaran (bila ada ekspor) ........ m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ....... …...........Mesin & peralatan ...Sub.................................... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ....... Jumlah b.…L/.. …............. (khusus bagi bidang usaha industri) 8......... Penggunaan Tanah KEDUA : : …........... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ..Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ... : ..... Tenaga Kerja Indonesia 11......... .. Investasi (Rp atau US$) a....... …............... ton (untuk satuan produksi bukan ton...... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)...... atau US$....... Modal Tetap . Mengajukan izin perluasan : a....) ..... : . . sedangkan untuk jasa dalam Rp................. a............. .... % ( .... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru....Lain-lain ......Orang (....….........Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ....Setara ......…...

: 1. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….... 3.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. (Kementerian teknis terkait). . Kepala BKPM c. b. Kepala PDPPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan....... c. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.n. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Menteri . d.-4- 3. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.q. 2.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….. kepada : a.. Kepala PDKPM. MENTERI .. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.-52. ttd. 5. 4. Kepala PDKPM. Gubernur yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . 3. Kepala PDPPM.

....…..... 3... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan... tanggal ... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ...…. * Mengingat : 1. pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No................…..…. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.....…..LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA . . Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.......... Pemerintahan Daerah Provinsi... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001..…...….. Provinsi .. .…. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. b. (Kementerian teknis terkait). atas nama PT.. yang bergerak di bidang usaha ..….... Pembinaan dan Pengembangan Industri.* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a. *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu . Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..... 5....... 2.…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .. 4. Tahun ....…..... Undang-Undang ..... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..

..….......…............. : ..... Akta pendirian dan : ............ Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...... b.. Peraturan Pemerintah .......................... : No.......... …........ 12................... …..................... Peraturan Menteri ...... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.....… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1............. (khusus bagi bidang usaha industri) 7. : .......…....... (Kementerian teknis terkait)... 11. ....... a.. Pemasaran (bila ada ekspor) ... 10.............) ekspor Keterangan: ... **** b.......................…................... Nomor perusahaan 5...................... (Kementerian teknis terkait).. Keputusan Presiden ............ Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012............ Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena..... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .................................... : ....... (Kementerian teknis terkait).. 7..... : ......... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha ........... Peraturan Menteri ... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.......................... 8..... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ..........….... : ....-26..... ....... : .... 9....................... .. a. Bidang Usaha 4...... NPWP 6.......... perubahannya : No....... ...................... tanggal .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........................ Nama Perusahaan 2......... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)..….................... ... % ( ... Alamat a.............. : ............ tanggal … oleh Notaris….........

....Pembelian dan pematangan tanah .... Penggunaan Tanah KEDUA : : ….....Bangunan dan gedung ........Mesin & peralatan .Sub.. c. Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8...............Lain-lain ... atau US$. : : : : : …........…. ton (untuk satuan produksi bukan ton...... …............. Kepala BKPM c. Modal Tetap .. …... Jumlah 9.... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya...... Investasi (Rp atau US$) : a.... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.. 3................ sedangkan untuk jasa dalam Rp....q... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)..... Kepala PDPPM.) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ............ Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2..... ….... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b. Tanda Daftar Usaha ...... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)....... Jumlah b. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.............. kepada : a.. Tenaga Kerja Indonesia 10......... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.........…P) : ................. : ......... b.......... Mengajukan izin perluasan : a.....…L/. Kepala PDKPM............ : …...... bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : ...Orang (...-3****) Setara ...... …. d....

.-41. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. 3.. MUHAMAD CHATIB BASRI .n. Menteri . dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. ttd. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ 6.. Tembusan disampaikan kepada Yth..... 2... 2........ atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. 4.... Kepala PDKPM. 5.. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.. 3.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. : 1.... Kepala PDPPM... Gubernur yang bersangkutan.…... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha... (kementerian teknis terkait)....... MENTERI .. Direktur Jenderal Pajak. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

............................................ .... Dasar pembukaan kantor cabang : a.. Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c................ dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM. Pemerintah Provinsi ...... .... memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan..................................... : .......................................... 4........ tanggal dan nama Notaris) 2..................................... ................ ..........LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal .. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.......................... Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : . ...................... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk....... Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk... ..... Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor................ Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini.. dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk... Data kantor cabang : a........ ..... ........ Pemerintahan Daerah Provinsi................ b..... Ketentuan : 1..... Nama Kepala Kantor Cabang b.................. 3.. Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : .................................. sebagai berikut : 1..................... 2......

.. 4. Tembusan disampaikan kepada Yth............ 3. 2... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat).. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan..... : 1.. Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini. ttd.... Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat)...-2- 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang)... Kepala BKPM......... Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi .... MUHAMAD CHATIB BASRI ...

.... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui........................ (.................... dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan.......................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………..........................)............... *) pilih salah satu ................................... : ………………………………............................. : ……………………………….....LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth........ ... tanggal ... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………...... : ………………………………....................................... : ………………………………................................ mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............................dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………....... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ................ ………………….

d. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1. . Pemohon. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.. c.20……. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. 2. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . dilengkapi dengan: a. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. …………………………... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 6. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.-2- Permohonan ini dibuat dengan benar. b.……………….satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Demikian agar menjadi pertimbangan.……….000. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.

c.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. m. spesifikasi teknis. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. HS Code. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. j. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. a. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. . f. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. d. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. e. i. g. h. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. k. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. negara asal. l. permohonan perusahaan.

.……………...…………………… Nama Terang... Cap Perusahaan ...20… ………. Tanda Tangan. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….....………………. *) pilih salah satu …..…. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. (PMDN/PMA)* : ……………………………………….. Jabatan.

Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd.Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis . diterbitkan oleh PTSP BKPM. . Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI .Jumlah . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Satuan . Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.HS Code . Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Negara Asal .Jenis Barang .

........... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi)... ................. tanggal ... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 1. Nomor ........... .......... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA............... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT. perihal . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. ..... 1.... Menimbang : Mengingat : ...011/2012......... Membaca : Surat PT.... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006......LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........... bahwa permohonan PT...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK... 2..011/2012... 2..... 3...............

.................... dalam rangka PMDN/PMA*...... Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... tanggal ……………. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.............-24..........tanggal ............... .. Memperhatikan : 1........ 5. . NPWP . tanggal ........ ...... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. (dalam huruf)............. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012................... 2....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................... .... (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ..... 6. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT.. lokasi proyek di ..... ................ Alamat: .........sebagaimana telah diubah dengan Nomor . 3.. (dalam huruf).................. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor............ Izin Usaha ………** Nomor…………............. Keputusan Menteri Keuangan Nomor .....tanggal .... yang diimpor oleh PT........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ................. sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.......

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007... b. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas..-3KETIGA : a. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor... Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik. tidak termasuk suku cadang. b. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012... dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. Untuk itu.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. d. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c...... tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.03/2008.. c..03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. KEENAM : a. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. .. b.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).q..

Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... Kepala KPPBC..... MUHAMAD CHATIB BASRI ... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1....... 3............... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang... KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ........ Provinsi . maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi........... Direksi PT... Menteri Keuangan.... 6.... Kepala PDPPM/PDKPM.. 8.... ttd... …………………………………….... a. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. BKPM........ 2........... 4.... Direktur Jenderal ..... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... Direktur Jenderal Pajak. 7. 5.........-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan...........

.................. perihal ... b........ Direksi PT.......... *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ....... tanggal ..LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT............................ d............... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ....... Jakarta............... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. ........... tanggal .................. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . e.......................................................... Izin Usaha……………………… ** Nomor ....................... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... Kepada Yth...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK............. dan memperhatikan: a........... tanggal ........... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... tanggal ........ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ........011/2012............. c......

..-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas.... MUHAMAD CHATIB BASRI ......... . a........ …………………………………..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dengan alasan sebagai berikut: 1. 2............ dst.. .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... ttd. 3.

.. Lokasi Proyek ............................... : . : .... maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) ...... Alamat Perusahaan ....................... : ................................................. : .Pengesahan Menteri Hukum & HAM .................... Perizinan yang telah dimiliki B..........Email 3................. ........... : PT... Akta Pendirian .. : ................................................. Perusahaan yang menerima penggabungan 1...................................... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT........... Lokasi Proyek . : ......... .Faksimile ....... .................Pengesahan Menteri Hukum & HAM .. : .............................. : ............................ : .......................Alamat ....................................................................Kabupaten/Kota ................................................ : .........Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7.............. : ......................................... Perusahaan yang menggabung 1...................................................................... Bidang Usaha 5.................Akta Pendirian ...............Email 3.............Faksimile ... Bidang Usaha 5...........Provinsi 6.... : ............................ Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ........................................ Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan..................................... : ........................ : ........ : ... : ............... : ...................LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I........................................................Akta Perubahan terakhir ..... : .......Alamat ............... NPWP 4................................... : .......... : .....................Nomor Telepon . NPWP 4................ : ............................................. : .....................Akta Perubahan terakhir ....Nomor Telepon ...............................................Provinsi 6......... : ........ : .. *) pilih salah satu 2............................. : ............. 2.....................................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7................................. : . Alamat Perusahaan .......... : ............................................ KETERANGAN PEMOHON A....................................................................Kabupaten/Kota ................

000. ……. LOKASI PROYEK PT. US$.. (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota. E.. ……....Mesin/Peralatan (tms. US$....Bangunan / Gedung .000.. (setelah penggabungan) B. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.... maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun.-2- II.) . KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi. Provinsi) PT.. ……. 10.) tms..) .Lain-lain Sub Jumlah b....... tenaga kerja Indonesia.. NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT.00 -.. …….. ……. …….. ……... PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$... nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. (setelah penggabungan) a. Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp....... ……. (yang menggabung) (setelah penggabungan) C.. lokasi proyek. (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT. A.... US$. (yang menerima penggabungan) PT. . …….... ……. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT...... ……... PT.. ……. (setelah penggabungan) Ekspor(%) D. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah ..000.sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms... BIDANG USAHA PT. luas tanah...... (yang menggabung) PT. (yang menggabung) PT. (yang menggabung) PT..

Laba Ditanam Kembali C.-3- F. I. (setelah penggabungan) A.. (yang menggabung) PT. Modal Dasar B. (setelah penggabungan) A. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT. Orang ( …. (yang menerima penggabungan) PT. Modal Disetor *) .... ……. PT. …. (yang menerima penggabungan) …... PENGGUNAAN TANAH PT. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah . Modal Ditempatkan C.. Orang ( ….coret yang tidak perlu .. …….. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT.. ……. …….Pinjaman luar negeri Jumlah *) . (yang menggabung) (setelah penggabungan) ….. …. L /…... ……. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri .. ……. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT.. (yang menggabung) PT. Orang ( ….. (setelah penggabungan) G. …….Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi. (yang menggabung) PT. ….. L /…. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT. L /…. (yang menerima penggabungan) PT. P) …. ……. P) H. ……. ……. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. Modal Sendiri B. ……. …….Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT.coret yang tidak perlu ..

... Pemohon. dengan ini menyatakan : sebagai 1.-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$..... Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri...... PERNYATAAN Bahwa saya...... 6.. 20 .... ...... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. 2............ Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.... .... ....... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.............. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup....500.. dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT ........... dan c........ .......... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat......000.. untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp. diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III..... 6......000. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan...000.00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$......penyertaan dalam modal perseroan.... . 2.... harus memenuhi ketentuan : . b.........Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan . Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya...... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp...000........... 10. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a.00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham......Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT.. Perusahaan yang menerima penggabungan PT.......... nama : ………………………..000...... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.......000.. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan.. b... Pemohon.Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp....

dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . . Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. d. c.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. b.

Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. 10. 9. 6. . Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. atau c. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. 7. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. 5. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. 2. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 8. 3. 4. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. atau b.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya.

5. KETERANGAN PEMOHON A. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. dan tanggal) 7. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. 1. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. kabupaten/kota.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. dan 2. beserta nomor telepon. provinsi. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. nomor. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. 6. kecamatan. . Bidang usaha perubahaannya. faksimili 3. Akta pendirian dan Diisi Nomor. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. kelurahan. tanggal.

-8- B. Bidang usaha perubahaannya. 6. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. kelurahan. dan 2. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. provinsi. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. kabupaten/kota. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. faksimili 3. beserta nomor telepon. dan tanggal) 7. tanggal. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. 5. kecamatan. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. Akta pendirian dan Diisi Nomor. nomor. 1. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. . dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir.

Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan.-9- II. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). B. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). A. . Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan. c. sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. - Khusus untuk bidang usaha jasa. b. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. C.

diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. kendaraan operasional. furnitur. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. e. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri.. - Khusus untuk bidang usaha jasa. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. . E. dan lain-lain. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. alat tulis kantor. D. biaya sewa kantor. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a.10 - d.

biaya listrik. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a.. F. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. untuk : a. biaya air. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. b. G. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. . Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. J. H. biaya telepon.11 - b. I. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku.

c.12 - b.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. d. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. MUHAMAD CHATIB BASRI . atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya.

.. Pemerintahan Daerah Provinsi.....……….. ……………………………………….......... ………………………………………...………. ………………………………... : ……………………………….. Kabupaten/Kota c.. ………………………………………. ……………………………….. Alamat Kantor Pusat b.………. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. : PT. Perizinan yang telah dimiliki : ……………………………….....………..... : : : : : ……………………………….. Provinsi d.LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. : ……………………………….. ………………………………. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan. : ……………………………….... (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I.. Telepon : ………………………………. 2. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. : ………………………………... (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* . 3..……….……….……….. ……………………………………….. ....Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT.... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.……….………. : PT... DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1.……….

. Kabupaten/Kota c. 6.. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4..L /. Faksimile f. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b......………. (m2/ha) : . ………………………………...... Permodalan : : ……………... diisi dengan nomor. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8..………..... Ekspor (%) (jika dipersyaratkan.. Alamat b.. ………………………………. 1 =Rp.. : ………………………………. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5.………... : : : : : : ………………………………. 9... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... ….. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .... ……………………………….. E-mail Lokasi Proyek a.......………. 7. : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. : ……………………………….. ……………………………….. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp. Luas tanah (Beli/Sewa) 10..-2e....………...) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi ...……….... orang (.……….. P) a.. Tenaga Kerja Indonesia 11..

tentang modal perseroan pada butir c. perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. . Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3.-3b.

dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. perusahaan yang menerima penggabungan). hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. Perusahaan yang menerima penggabungan.-4- 4.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. perusahaan yang menerima penggabungan. LAIN-LAIN: 1. d. III. maka semua perizinan. 2. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Perusahaan yang menerima penggabungan. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. ketentuan ketenagakerjaan. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. . c. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT.. dengan periode pelaporan: a. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. …………. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 3. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. …………. 4. Apabila. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. …………. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. 2.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

........................ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..................... . perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan.... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal .......LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta. tanggal...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................ Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat...................... Direksi PT... dan memperhatikan: a.................................................... .... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.. *) pilih salah satu ....... b......... d.. ...... Kepada Yth.... c.

......... MUHAMAD CHATIB BASRI .... 3..........-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan.............. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..... ……...... ... ttd.......... dengan alasan sebagai berikut: 1............ 2.......... dst........... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....

E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. Fax Number c. Line of Business 3.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. Address of the Representative Office in Indonesia* 1. Address a. Phone Number b. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… .Fax number . Name of Company 2.LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Address a. Regency/City 2. Headquarter Address .Phone Number . (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1. Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. in the country of origin b. Province 3. Citizenship 3. Full Name 2.

. ) Multiple Exit / Re-entry Permit.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp. Indonesian ………. Incentives applied for : 1. Expert(s) c.………………. ( ) Expatriate Work Permit.) b. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII. correctness. Management (Chief Rep.000. Signature and Occupation .. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………. ………. ( 2. X ………. ………. ………. including all data and documents attached hereto. 3.……………. Letter of appointment from the foreign company represented : a.. Valid until IV... Staff(s) Total V. Number (if any) b.-2- 5. and completeness. ………. Manpower Plan a.……………… Name... Date c. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. 6. ……………………..

and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party. 5. 2. 3. Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive.-3- ENCLOSURES : 1. Letter of statement concerning the willingness to stay. 4. . Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive.

Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. Address a. 3. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. b. 3. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. fax number and e-mail. 2. email) of origin along with phone number. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. . III. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. 2. b. fax the applicable license in the country number. Province Filled with the province of domicile of the representative office. b. 1. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). II. 3. 1. fax number and e-mail. Citizenship a.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. 2. 1.

Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Multiple Exit / Re-entry Permit 3. 5. Particularly for Indonesian workers. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. V. Letter of appointment from Filled with the number. ttd.-5- No 4. it is detailed based on gender (male and female). b. Form Remarks Passport Number (for a. IV. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. MUHAMAD CHATIB BASRI . date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. 1. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. Expatriate Work Permit 2. VI.

…………………………….. Tahun 2013.. Kegiatan Usaha : …………………………….. 2. 3.. 2. . Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.. Nama Perusahaan : ……………………………. …………………………….di Indonesia : : : : ……………………………... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing. Provinsi : …………………………….. : ……………………………... 4... 4....... 2.LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal . Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor .. Nama : ……………………………. Wilayah Kegiatan : ……………………………. Alamat Kantor : ……………………………. ……………………………. 3.. 5. …………………………….. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. ……………………………. …………………………….. II.... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.di negara asal .. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat . Pusat 3....... III. Alamat(sementara) : …………………………….... : ……………………………..

.. Staf & Karyawan : . 2. ... 4. Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia. Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor. orang Jumlah : .. VI. KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan. Tenaga Ahli : . orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing. Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas. Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku.. Manajemen : . diberikan kemudahan sebagai berikut : 1. orang Indonesia . Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1. RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA).. 5. orang 2.. Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor. Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu. V.. 7.. orang . anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia. 8. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1.. penghubung.. koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia.. orang . Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN). 6.... 3.... Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal. orang 3.. Multiple Exit Reentry Permit 3. orang ..-2- IV... Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri. Izin Kerja Tenaga Asing 2..

Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. 2. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. Lain – lain : 1. d. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya.-3- 9. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. c. 11. VIII. atau 3. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. . VII. Perubahan nama perusahaan. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. b. 10. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. atau 2. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. yaitu meliputi : a. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain.

ttd. : 1. 7. Menteri Keuangan. 6. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri yang membina bidang usaha. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.-43. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. ………………………………. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. 2. 3. MUHAMAD CHATIB BASRI . 8. 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan. 4. Gubernur/Bupati/Walikota.

................ tanggal ....... sebagai berikut : No KETENTUAN* I...... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1......... Kegiatan Usaha II......LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.... ..... Wilayah Kegiatan ..................... Alamat Kantor Pusat 3........ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing .. dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing................ Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1............................. Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth... Provinsi 3........ Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ........... Alamat (sementara) 2.... pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor ............ Nama Perusahaan 2...................

.. 6...... 4.. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM.. Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) . 3... Indonesia .. .. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA.... Menteri Perdagangan.. . ...di negara asal .. 7....-2- III.di Indonesia IV. . . 8... ttd... . ___________________ ___________________ .. Gubernur/Bupati/Walikota. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 2.... . 5. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. . : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Asing . Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Alamat . Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4.. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing . 2.... Indonesia .. Menteri yang membina bidang usaha.. . 3..... *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. .. Menteri Keuangan....

..... 3..........LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. MUHAMAD CHATIB BASRI ............................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal . ttd..................... ...... ....... Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth............. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.. ......... 2....... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ... ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........................ dst................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1................

. Current Activities in Indonesia 7....Fax number . in Indonesia 4.....(L)/.(P) .. in the country of origin b.(P) .(L)/...(P) ..... Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5...... Expert(s) c.....E-mail 5.(P) .. Assistant for chief representatives b.(L)/.... Headquarter Address .... Name of Company 2. Headquarter Line of Business 6....(P) .. Address a....... INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1.(P) Indonesian . Citizenship 3. INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Form of Legal Entity 3..(P) . Personnel/Manpower a.Date ...... Designated agent in Indonesia 7. Date of Establishment 4. Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II..... Representative Office for Trading License .(P) .Phone Number ...Valid until 6...LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I. Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign ... Full Name 2..(L)/...(L)/.Number ..(L)/.(L)/....(L)/.

Working Programme a. Curriculum Vitae (CV) 12. Number (if any) b. Number b. line of business for headquarter company. Date 7. Letter of Intent a. Foreign Worker Permit (IMTA) a. Since the date of b. Registration Company (TDP) a. Statement letter for labor companion . Certificate of graduation a. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Number (if any) b. Date 4. Date c. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Date 5. Date 3. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Number (if any) b. Living in Indonesia (Foreign) a. Letter of Statement a. Date : …………………………………… c. Valid until 11. Number b. position. Date a. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Number (if any) b. headquarter address. Letter of Reference a. Number (if any) : …………………………………… b.-28. validation for appointment) 2. Number (if any) b. Date III. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. Number (if any) b.

…………………….……………. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy.……………….-3- 8. Number (if any) b. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V. and completeness. Full Address a. Regency/City 2. 6. Signature and Occupation .000. correctness. Working area IV.……………… Name. Phone Number b.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp. Province 3. including all data and documents attached hereto.. Fax Number c. Date 9. Domicile a. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1.

Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). Statement on the Total Assistant Workers.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 7. 2. . Letter of Intent. 8. if the administration is not directly made by the company management. Copy of Company Registration Certificate (TDP). Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only).00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Application Form. 6. 3. 2. Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. 4. 2. TA. Application signed by the company management. Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 3. 3. additional requirements are as follows: 1. For applications for IUP3A extension. 5. additional requirements are as follows: 1. duly stamped and affixed with company seal 9. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). For applications for Permanent IUP3A. Report on the Activities of the representative office. Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. Letter of Appointment.

Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. additional requirements are as follows: 1. Copy of TDP. . Curriculum Vitae & Certificate. 4. 2. 2 color photos.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). Statement on the Total Assistant Workers. TA. 4. 3. For applications for the change of Representative Head. 3. duly stamped and affixed with company seal. size 4 x 6. additional requirements are as follows: 1. 2. 5. 5. 6. For applications for the change in address of the Representative Office. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). Report on the Realization of Activities of the Representative Office. if the administration is not directly made by the company management. Application Form. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. 6. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 2. Application signed by the company management. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip).

2. Letter of Appointment.-6For applications for the change of the Representative Office. Letter of Intent. . Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. additional requirements are as follows: 1. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin.

Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. Filled with the value of investment in Indonesia (if any). Form of Company Filled in accordance with the form of holding company.-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. Line of Business of Holding Company 6. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. 4. fax number and e-mail of holding company. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. city-postal code. . Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). 2. 3. street name. Address of Holding Company Filled with the building name. phone number. 1. 5. Appointment of agent in Indonesia 7.

-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. Address 1. Permit for Employing Foreign Filled with number. 6. License for Foreign Trading Filled with number. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. 2. 12. 5. 4. Workers Filled with the total number of male and female workers. 9. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). 3. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. 1. Tenaga Asing/IMTA) 11. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. . Passport/Identification Card Number 10. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. 7. 2. 8. Filled with passport or identification card number of the head of representative.

9. 2. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. 7. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). 3. 6. ttd. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. Perusahaan/TDP) 8. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 1. MUHAMAD CHATIB BASRI . 5. 4. Application Filled with number and date of the application. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located.

....................... .......... ..... Kepada Yth... Kegiatan Usaha : …………………………………………………......... 2.... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal..... tanggal ........................ Nama Perusahaan : ………………………………………………….. ...10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010...... 3....... Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………….. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............. yang kami terima tanggal ........... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I................................................. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1..... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ...........................LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta...

Wilayah Kegiatan : …………………………………………………..P) …… orang (. 4..L/. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. 3. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap.P) Indonesia …… orang (. 2.di negara asal : …………………………………………………. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. Alamat : …………………………………………………...../Fax. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. 5.di Indonesia : ………………………………………………….L/.. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a.L/. Asisten kepala perwakilan 2.P) …… orang (. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III.P) (. 5.L/. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.P) (.. : ………………………………………………….-2II.. 4. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing. Badan Koordinasi Penanaman Modal.P) (. .P) …… orang (. Tenaga ahli 3. V... 2...L/. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Jabatan : ………………………………………………….L/. Telp.L/. IV. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1.. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Alamat . Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. 2... b.L/. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat . Nama : …………………………………………………. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. c. No.

Kepala PTSP PDKPM. 8. VI.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. ………………………………. 7. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . MUHAMAD CHATIB BASRI . Gubernur/Walikota/Bupati..-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 3.... 5. : 1. Menteri Keuangan.. Tembusan disampaikan kepada Yth. 9. ttd. a... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.n. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Menteri Perdagangan. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 11. 6. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. 4. 10. 12. Kepala PTSP PDPPM.

........ ..................... No................................. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010........ Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………............... Alamat : …………………………………………………......... 2.................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I..... 3. Kepada Yth. yang kami terima tanggal . : …………………………………………………..... Nama Perusahaan : …………………………………………………... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........ ...... II...... tanggal .... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.. Kegiatan Usaha : …………………………………………………...... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal. 3.......... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ........ 2.....LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta..................../Fax. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………....... . Telp.......

. Nama : ………………………………………………….L/. Asisten kepala perwakilan 2. Jabatan : …………………………………………………. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.L/. 5.P) (. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.di Indonesia : …………………………………………………. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. Bidang Kegiatan 5.P) (..P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.P) …… orang (.. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….L/. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III.. . Tenaga ahli 3.L/.-24.P) Indonesia …… orang (. 6... Penggunaan Tenaga Kerja : 1.. Alamat ..P) …… orang (. Status : ………………………………………………….L/.L/.. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya..di negara asal : …………………………………………………....P) (. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . Foto Pas photo 4x6 IV. V. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (..P) …… orang (.L/.. 4. 2.L/..

c. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. 3. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. kota/tempat bekerja). b. Kementerian Perdagangan. c. nama. kecuali 2. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. jabatan. d. Badan Koordinasi Penanaman Modal. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.-3a. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). b. nama. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. d. pengimporan barang-barang tersebut. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. jabatan.

Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. a... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. VI. 9..... .. 4.n. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing... ttd...... 12.. 5..... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1. 2.... Direktur Bina Usaha Perdagangan. Gubernur/Walikota/Bupati. Kepala PTSP PDKPM... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM......... 7. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 11. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Kepala PTSP PDPPM.. 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 6. Menteri Keuangan... Menteri Perdagangan.. 8. Tembusan disampaikan kepada Yth.. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.... 3......

............ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............ serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal...... tanggal .... Jl.............................. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.... 3..... Kepada Yth.... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I........... ....... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………........................ Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ........ Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1........... .......... Nama Perusahaan : …………………………………………………....................LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta. Kegiatan Usaha : ………………………………………………….......... 2. ........... yang kami terima tanggal ..................

Jabatan : …………………………………………………... Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Tenaga ahli 3.P) …… orang (. Foto Pas photo 4x6 IV. Alamat .P) …… orang (.-2II. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): ... Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. Nama : …………………………………………………. Bidang Kegiatan : ………………………………………………….. 3. V. 2.P) Indonesia …… orang (. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (... 4..di Indonesia : …………………………………………………. Penggunaan Tenaga Kerja : 1.L/.L/....L/.. ./Fax.P) …… orang (. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.L/. No. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke . III.. : ………………………………………………….. 6..L/. 2.. 5.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.P) (. Asisten kepala perwakilan 2.L/..di negara asal : …………………………………………………. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.P) (.. 5. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.P) (. 4.L/. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. Alamat : …………………………………………………. Telp.L/.

kepada Direktur Pelayanan Perizinan. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. nama. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk.-3a. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. d. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. b. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. Kementerian Perdagangan. c. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. 2. . b. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. nama. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. c. pengimporan barang-barang tersebut. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. jabatan. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. jabatan. kota/tempat bekerja). Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Badan Koordinasi Penanaman Modal. 3. d.

………………………………………….. Kepala PTSP PDKPM. 12. Tembusan disampaikan kepada Yth. 3.. 11. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 4. 8. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur/Walikota/Bupati.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 9.n.. a. 6. 5. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 7. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .. Menteri Perdagangan. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya...-4- VI.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. 10. Direktur Bina Usaha Perdagangan. ttd.. : 1. Kepala PTSP PDPPM. 2. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. Menteri Keuangan.

........... Kepada Yth.............. ........ Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ........ yang kami terima tanggal .................................. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..............................LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta............................. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan ........... atas nama . Nomor ............................... ........................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.......... tanggal ............ tanggal ...................... sebagai berikut : SEMULA MENJADI ...................... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal........

. Tembusan disampaikan kepada Yth.. 6.. No.. 2. . Menteri Perdagangan. : 1. Kepala PTSP PDPPM........n.... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A... 7. Gubernur/Walikota/Bupati. tetap berlaku.. 3....... 8... 5.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. MUHAMAD CHATIB BASRI . 10. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.............. tanggal ... 12... 11........... a.. Kepala PTSP PDKPM. ttd. Direktur Bina Usaha Perdagangan......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ Menteri Keuangan.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 9....-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing......... 4. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. ...

..................... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal... tanggal ......................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ...................... dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1.. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010............................ 3......LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta. Nomor ... ................................... atas nama ....... ....... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* ............. tanggal ....... ........................... ....... 2....................... Kepada Yth.......... dst............. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .. yang kami terima tanggal .............. .......................

.. Kepala PTSP PDKPM..... tetap berlaku. 9. Tembusan disampaikan kepada Yth. 2.** a.. : 1..n.... No..-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. 11. Kepala PTSP PDPPM.... ttd... Menteri Perdagangan... 10.... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. ……………………………………………...... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 4. 6.. *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.... . 12.. 7... Direktur Bina Usaha Perdagangan. MUHAMAD CHATIB BASRI . 8. tanggal .. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. 3. Gubernur/Walikota/Bupati. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.. Menteri Keuangan. 5..

............. dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**........................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................................. : ………………………………......... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ..... tanggal ..........LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth........... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….............. : ……………………………….......................... : ……………………………….......................... (dalam huruf)..... ................................................ …………………... : ………………………………........ dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………......................... ............................................................ Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui..... dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….......

. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. Jabatan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Pemohon Meterai Rp... Tanda Tangan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..-2Permohonan ini dibuat dengan benar..... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. dilengkapi dengan: a... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia..... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.... 2.......... d....... Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1. ..000.... c.. b. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan...... . Demikian agar menjadi pertimbangan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..- …………………………………..... 6. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. Nama Jelas.......

..…………………… Nama Terang.....……………. (PMDN/PMA)* : ………………………………………..-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.….……………….. *) pilih salah satu ….... Cap Perusahaan . Tanda Tangan.. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Jabatan.20… ……….

untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. f. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. c. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. j. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. HS Code. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. l. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. data teknis atau brosur mesin. b. o. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. spesifikasi teknis. . q. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. m. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). d. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. n. e. i. h. negara asal. permohonan perusahaan. k. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. g. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). a.

. . Daftar Mesin .Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM.HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. ttd. . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan.Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . . E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi. .Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

.... 3.. 2..LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . tanggal ............. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......... . .... 4....... bahwa permohonan PT.. 2. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ............... Mengingat : 1.011/2012. Membaca : Surat PT...011/2012...... perihal ......... Menimbang : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA............. Nomor ...... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*........... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT....... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin........ .. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.......011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..

... ............... tanggal ........... yang diimpor oleh PT........... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.................... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai..tanggal ........... Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007. NPWP ............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... (dalam huruf)............... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas. Alamat: ..... PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu ........ 2... : a......sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........ Memperhatikan : 1.tanggal .........-25... (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha . 6.. Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik. tidak termasuk suku cadang.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor . . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor... perihal . lokasi proyek di ...... ......

Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. c.-3b. KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012... perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.03/2008. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.q. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan..03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.. d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. Untuk itu.. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK... b. KEENAM : a. KEDELAPAN ... KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas.. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. b. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)....... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012....

..... 3.. Kepala PDPPM/PDKPM............ SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. ………………………………………......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........ maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.......... ttd...... Provinsi . BKPM...-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 8... MUHAMAD CHATIB BASRI .... .. Direktur Jenderal .. Direksi PT.... 7..... a. 6..... Kepala KPPBC... Menteri Keuangan.......... 5............ 4... Direktur Jenderal Pajak..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang................ 2..

..... .. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.......LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT.................. *) pilih salah satu . Jakarta..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....... dan memperhatikan: a................... Kepada Yth......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ............ b..................... c.............. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ....................................... tanggal ....... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ...... Direksi PT........ ...011/2012................... tanggal . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...............

. MUHAMAD CHATIB BASRI .............. a....... dst... 3. ......... 2..-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... dengan alasan sebagai berikut: 1... ttd...... ……………………………………...

.. tanggal....... dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar..……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat. Jabatan.( dalam huruf)..000........... Nama Jelas...……………………… ………………………………...............LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta. atas impor mesin.... penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.E-Mail : : : : : : ………………………………..........……………………… ………………………………...... 6...... .. Pemohon Meterai Rp.... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui........... bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat ...- ………………………………….Faksimile . ... Demikian agar menjadi pertimbangan. dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………..... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian..……………………… ……………………………….............Telepon ........... Tanda Tangan... Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor...……………………… ……………………………….... …………………........ Cap Perusahaan *) pilih salah satu .……………………… ……………………………….....

penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. . b. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.-2- 1. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. d. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. 2. dilengkapi dengan: a. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. c.

.... Jabatan. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A..…………………… Nama Terang..…..20… ……….………………. MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A....... Cap Perusahaan ... *) pilih salah satu …...-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...…………….. (PMDN/PMA*) : ……………………………………….. Tanda Tangan.

b. c. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). h. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. k. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. j. rekapitulasi realisasi impor mesin. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. m. q. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. e. l. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. negara asal. d. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. n. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. HS Code. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. . jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. g. spesifikasi teknis. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). p. i.-4LAMPIRAN : a. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). f. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). o.

Jumlah .Spesifikasi Teknis . PTSP-PDKPM. Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.HS Code .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Satuan . Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Negara Asal . Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. ttd.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang . Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin . Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PTSP-PDPPM. .

. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. Mengingat : .....011/2012............ Menimbang : 1........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... ................... . 4.LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .....011/2012. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin...... ......... 2. bahwa permohonan PT..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA... 2.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal......... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka........ perihal ... 3.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... Membaca : Surat PT.... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006....... . Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012............... tanggal ... ATAS NAMA PT. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………...... TANGGAL ............ Nomor ... 1.......

.. ......... dalam rangka PMDN/PMA*................ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... (dalam huruf)..... – US$.... tanggal ......... Memperhatikan : 1.............sebagaimana telah diubah dengan Nomor . : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai...................tanggal .... 2...... .............. dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............................... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor .tanggal .. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini................. maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal.................. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT.. + US$................. sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$....... .. .... .. . .... . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu ..... : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... (dalam huruf)... : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya. ATAS NAMA PT........................ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL .. 6..... . tanggal ........... = US$.................... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.............-25.....

Kepala PDPPM/PDKPM... Direktur Jenderal Pajak.-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara .. a... 3................... : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.... Direktur Jenderal ... MUHAMAD CHATIB BASRI . 7.. Direksi PT... Provinsi . ..... KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. 5................. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini............. tanggal .......... 4...... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 6................... ttd.. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)........ ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. BKPM.................................. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........ 8... Kepala KPPBC. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 2........ Menteri Keuangan...........

.......... 3..... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK........... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006.... bahwa permohonan PT.... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. 1.LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………......011/2012.....011/2012.......... tanggal .... 1. ..... . telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.............. ... ..... 2........ maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka............. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA....... Menimbang : Mengingat : . ATAS NAMA PT... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 2.. Membaca : Surat PT... TANGGAL . perihal .... Nomor .....

.. ... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........ (dalam huruf)........... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.. PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu ...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………........ TANGGAL ...........tanggal ....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012. Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.... . sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... 5...... . tanggal ….. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... + US$..tanggal .sebagaimana telah diubah dengan Nomor .......... Menunjuk Pelabuhan/Bandara .................. ATAS NAMA PT. dalam rangka PMDN/PMA*. ...-24................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... tanggal ..... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk............................... Memperhatikan : 1... .......... = US$....... 6. .................. sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... 2.. Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor …... .... (dalam huruf)................................. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini......

.. ........ Direksi PT...... …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.... Direktur Jenderal Bea dan Cukai........... KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..... 3. Kepala KPPBC......... tanggal ........-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf). 5..................... Provinsi .. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... Kepala PDPPM/PDKPM........ BKPM.. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.... Direktur Jenderal ....... ttd..... 2.. 8........ 7.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ Direktur Jenderal Pajak....... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ......... MUHAMAD CHATIB BASRI .... Menteri Keuangan. 6. 4.. a................

........ . tanggal .. Direksi PT.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. perihal ………..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... perihal ………...... e..................... Tanggal ………....... sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ………..011/2012....... dan memperhatikan: a.....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ b............ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin........... d.. terkait Nomor ………………... . Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... Jakarta.... c.LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth....... ... tanggal .........................

. a........ 3....-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor......... dengan alasan sebagai berikut: 1..tanggal... dst.......... ..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2....... ……………………………………............. ...

. tanggal ........ ...... Direksi PT. ........... Tanggal ……….... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...... perihal ………........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............ sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor .... perihal ……….011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..011/2012. tanggal ...... b....... Tanggal ……….. dan memperhatikan: a... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. d.LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Jakarta.. c...... perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin............... ...................... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………. e....

... 3.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ..tanggal. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... .. MUHAMAD CHATIB BASRI ........ dengan alasan sebagai berikut: 1...... ……………………………………................... a....untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin...-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor...... 2. ttd. dst.

.… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ……………………………….…………… 6.………….Nama Perusahaan : ………………………………. Izin Usaha .…………… 2. (nomor dan tanggal) 8. Bidang Usaha : ……………………………….. KETERANGAN PEMOHON 1.Keputusan Menteri Keuangan : ……………………………….** : ……………………………………………. Realisasi : ………………….…………… ……………………………….…………… ………………………………. Lokasi Proyek : ……………………………….... 7......…………… 4. Alamat Lengkap : ……………………………….…………… ..…………… ......E-Mail : ……………………………….Nomor Telepon : ……………………………….LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I.…....Faksimile : ………………………………... *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan ...…………… 3..Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : …………………...…………… .…………… II.....…………… 5.. Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ……………………………….…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ……………………………….

. 6. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan....... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ...…………………………………. c...... b. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..000. . keaslian seluruh dokumen yang disampaikan... dengan ini menyatakan : 1. b.. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. nama : ……………………….. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. Tanda Tangan. 2.... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. dilengkapi dengan: a.... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Cap Perusahaan 1. dan c... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.-2III..... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham............. .. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia..... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a....... Nama Jelas..... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..... Jabatan.. 2............ Pemohon Meterai Rp.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. PERNYATAAN : Bahwa saya.. d.... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya...

sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.-3LAMPIRAN : a. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. d. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. c. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku. . perpanjangan e. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. b. f.

Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. ttd. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI .

011/2012....011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK....... perihal ...011/2012...ATAS NAMA PT... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012... 1...... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. 3........... Mengingat : 2.... tanggal . maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin...... dengan alasan ...... belum selesai direalisasikan impornya.. Membaca : Surat PT.... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………. bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………………... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. tanggal . . ................ TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL . bahwa permohonan PT.. Menimbang : 1.. ..... 2.... Nomor ... ....... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... 4.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.

............tanggal .... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. (dalam huruf)........-25............ 6...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. ATAS NAMA PT...................... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk....... ……………………………………… . 2.sebagaimana telah diubah dengan Nomor .......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor............ baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... .. *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..... tanggal ...... Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor. tanggal ……...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini............... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*....... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………... a............. TANGGAL ......tanggal ... tanggal . Memperhatikan : 1................. dalam rangka PMDN/PMA*.... ..... sampai dengan tanggal ...

......... Provinsi .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ttd....... 7. 3.............. Direksi PT. BKPM.. 5.... Direktur Jenderal .... 4... Menteri Keuangan.......-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. Kepala PDPPM/PDKPM.......... 6. 8.. Kepala KPPBC............................... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Direktur Jenderal Pajak........ 2. .... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.....

. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal........ 2................. tanggal .......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......... dengan alasan ..... 3.. Mengingat : .......011/2012. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan....011/2012.... . Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006...................... perihal ... Membaca : Surat PT... 1..... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... belum selesai direalisasikan impornya.. TANGGAL .... Nomor ......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... 2. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR……..LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………... tanggal ..... .. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. bahwa permohonan PT........... ATAS NAMA PT.. Menimbang : 1............................

.............. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*....... tanggal …….. tanggal .. dalam rangka PMDN/PMA*...tanggal ......................…** Nomor ………….. 2. tanggal….... 3....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor......……..... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. (dalam huruf)...... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... 5..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... Memperhatikan : 1.................... sampai dengan tanggal ...-24....... 6... Izin Usaha …………..tanggal . TANGGAL ..... ATAS NAMA PT...... tanggal ...... ........sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012........ Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ................ ........

Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. 6..... Direktur Jenderal Pajak....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ ttd. 2..... 8.. Direktur Jenderal .............. Menteri Keuangan.. ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... MUHAMAD CHATIB BASRI ....... BKPM... a... Provinsi ......... .... 7.... Direksi PT......... Kepala PDPPM/PDKPM......-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............... 4. 5. 3... Kepala KPPBC..... Direktur Jenderal Bea dan Cukai............ baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ......

......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ........ tanggal .... e.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... sebagaimana telah diubah dengan Nomor . dan memperhatikan: a........ d. tanggal ... c..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. b.. Tanggal ………. perihal ……….... ....... Tanggal ………....... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ........ Direksi PT........LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth...011/2012... Jakarta... perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin..................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………. perihal ………. .

......n.... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... . . dst............... dengan alasan sebagai berikut: 1. 2.. a....tanggal..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin............-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.... ttd.... 3... MUHAMAD CHATIB BASRI . ……………………………………....

. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .... f...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. tanggal ............ Jakarta...011/2012. Tanggal ………......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. e.. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. tanggal ……………………. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . d.............. ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........... b... Tanggal ………..* Nomor …………..... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………........ Izin Usaha………... tanggal ...LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT........... perihal ……….... c. dan memperhatikan: a...... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ..... perihal ………..

.... …………………………………….. 3.untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan. 2.... dengan alasan sebagai berikut: 1..n.. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.................-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.......... ... dst.... a. .tanggal.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI ...

......Faksimile : ………………………………... Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui..................................... (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun....... bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….............................................................................. Alamat : ………………………………. dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu ............... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………..............................................E-Mail : ……………………………….............................................................. ……………………………….. ....... Bidang Usaha : ………………………………..…………………. tanggal ……………................ mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.................. ........ ..............LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth.... ........Telepon : ………………………………......* Nomor .............. Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ………....................

...... Cap Perusahaan 1.000. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.... Tanda Tangan.....…………………………………..... . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian...... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan... 2. 6..... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Nama Jelas. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. .... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi......... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan...... c...... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. Jabatan.. b. dilengkapi dengan: a....-2Permohonan ini dibuat dengan benar.. d. Pemohon Meterai Rp..... Demikian agar menjadi pertimbangan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. m. k. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. e. negara asal. spesifikasi teknis. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). l.-3LAMPIRAN : a. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. d. data teknis atau brosur barang dan bahan. h. g. i. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. c. HS Code. b. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). f. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. . j.

.…....... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A. *) pilih salah satu …...... Jabatan.. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .20… ………. (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………..…………………… Nama Terang. B.. Tanda Tangan.-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………….………………..……………... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...... Cap Perusahaan ..

. .HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. ttd.Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Daftar Barang dan Bahan . Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku.Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas. E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . . Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan. Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin. .

... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.......... Membaca : Surat PT. Menimbang : 1. tanggal ........011/2012. Nomor . MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......011/2012..... .. .... 3.... perihal ........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK... bahwa permohonan PT. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.. . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal......... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006...... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan... 2....LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………. 4. .......... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. : 1.. Mengingat 2.

.. 5.... ..............tanggal . NPWP . Keputusan Menteri Keuangan Nomor .....tanggal ...... 3........ lokasi proyek di .................. ....... Alamat: .............. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012..... tanggal . (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Izin Usaha ………* Nomor…………................. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... tanggal . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.................. ........ KEDUA : KETIGA : ....... dalam rangka PMDN/PMA**.. 4. Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai... (dalam huruf)............... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas.................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT... Memperhatikan : 1... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor .......................... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi... 2..........-25....... . 6... tanggal ............sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ..... ............ yang diimpor oleh PT............................... (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha ... tanggal …………….

...........-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).................. BKPM.... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 7. Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.. sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang...... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1...... ……………………………………….. 8. dengan periode pelaporan: a. Direktur Jenderal Pajak...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... MUHAMAD CHATIB BASRI ...... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut. ............ Kepala KPPBC.... Kepala PDPPM/PDKPM. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan....... Direktur Jenderal ... Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... 5.. Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. b.... KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . 3.. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Provinsi ... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... a...... Direksi PT............... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini. 4.. ttd....... 2... 6.... KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor...... Menteri Keuangan.... kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012..

...... dan memperhatikan: a. f.... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ....... Tanggal ………... Tanggal ………... perihal ……….. . perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ b............ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . e.................. d..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......... c...... Izin Usaha………... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………........LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta....... Direksi PT..... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .... Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth.. tanggal ..... tanggal ...........* Nomor …………...011/2012... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... tanggal ……………………. perihal ………..

dst... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 3.............. dengan alasan sebagai berikut: 1.. a....... …………………………………… Tembusan : 1......... 2.. .-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI .... .... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n.. Menteri Keuangan. ttd...

..……………………… ………………………………................... ………………… dan ………………… Bahwa saya...……………………… .....……………………… Alamat : ………………………………... Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. (dalam huruf)...... menyatakan : 1.. Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui. kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat....……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat ..……………………… Bidang Usaha : ……………………………….Faksimile : ………………………………...LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....E-mail : ………………………………..... bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………......... .... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………. atas impor barang dan bahan.....……………………… . dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT... (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. *) pilih salah satu .......Telepon : ……………………………….................……………………… .. tanggal.

.. 3... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya..... dan c. .. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Pemohon Meterai Rp.-2- 2.. b..... d.... Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.000. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.... ........... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian... Memahami. ....... Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Tanda Tangan....... .. Demikian agar menjadi pertimbangan. Nama Jelas. c. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya....... dilengkapi dengan: a.. b. Jabatan. menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.- …………………………………... 6..

rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. h. b. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis.-3- LAMPIRAN : a. negara asal. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. . harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. c. g. HS Code. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. spesifikasi teknis. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. e. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. d. f.

.. MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A..... Cap Perusahaan ..……………….... Tanda Tangan....………. 20… . Jabatan..…………………… Nama Terang.. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .......…. …………….-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A..... *) pilih salah satu …... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .

ttd. Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan.Negara Asal . Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah . Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang .Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui. Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. MUHAMAD CHATIB BASRI .HS Code .Satuan .Spesifikasi Teknis . Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. . Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

... TANGGAL ............ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. Nomor ....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ..... Mengingat .. ... perihal ......... 2...... 3.... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.......... .. : 1... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ..... ...........LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka..........011/2012. bahwa permohonan PT.. . 2.011/2012................. Membaca : Surat PT.. Menimbang : 1.... tanggal .............................. ATAS NAMA PT.........

.... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1......... 6. 3... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor . ...... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT. 5..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........ Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012......................... ...tanggal .………....... tanggal .................... ATAS NAMA PT............. dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………......... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor . tanggal ........ tanggal ……. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.-24. 4............. PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . Izin Usaha ...... tanggal . TANGGAL .......... tanggal . dalam rangka PMDN/PMA*........ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. 2....………** Nomor………….................sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.................. 5. ....tanggal ..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini...........................

. = US$......... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... ... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.......................................... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$..... ...... ............ Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk....... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.......... a... .........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....................... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.. .......... – US$. + US$...... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal..... (dalam huruf). Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)........ KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………..... ...... .... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... tanggal ..... Menunjuk Pelabuhan/Bandara .-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. (dalam huruf). Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....

..... Provinsi . Direktur Jenderal Pajak......... ttd....... .................. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2... MUHAMAD CHATIB BASRI ......... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 5...................... BKPM.... Kepala KPPBC............ Kepala PDPPM/PDKPM....... Direksi PT... 7. 3.. 6...... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 4. Menteri Keuangan.. 8......-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. Direktur Jenderal ...

... perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan....... perihal ……….. Tanggal ………. Jakarta....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Tanggal ………. e........... tanggal ……………………. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.011/2012.... b.... d.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………....* Nomor …………... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ........... Direksi PT... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .. tanggal ........... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... c.. f....... tanggal .. ...... Izin Usaha………...... perihal ……….. dan memperhatikan: a..................LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth..

Menteri Keuangan.... MUHAMAD CHATIB BASRI ....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... .tanggal....... .. Tembusan : 1.....-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor...... dengan alasan sebagai berikut: 1... dst.untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan.... ttd..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA …………………………………………….... a.... 3.... 2..

orang *) pilih salah satu . ……………………………... ……………………………..... Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7.. Nomor.............. : …………………………........... Alamat Kantor Pusat : …………………………........................ …………………………….. : : : : …………………………….... Nama perusahaan : 2................011/2012 I.. ………………………….... Investasi proyek (Rp/US$)* 3. Tenaga Kerja Indonesia : .. Modal perseroan (Rp/US$)* a............ Modal Disetor 4.................. ………………………………..................... ………………………………............... ……………………………........LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK............... RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1. …………………………….. II......................... ……………………………….... NPWP : 6............................. KETERANGAN PEMOHON 1........ : .. ……………………………...... Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2...... ……………………………….... Modal Ditempatkan c.. Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8.. Modal Dasar b... Instansi yang mengeluarkan : 5.................. Bidang usaha : 3. tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4.........

... 2.... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. b.. ....... d...... dilengkapi dengan: a.. Tanda Tangan Jabatan. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.-2III... dengan ini menyatakan : 1......satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... b. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.... 6... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Nama Jelas. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan....... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan........ dan c........ keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia... kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya... nama : ………………………... Cap Perusahaan 1... Pemohon Meterai Rp... .000. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. 2.... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham..... PERNYATAAN Bahwa saya. c..……………………………………...... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a....

rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. e. . b. Uraian dan komponen nilai investasi. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. c. d. f. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. g.-3LAMPIRAN : a. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. rekaman NPWP. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan.

Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.KBLI . Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor.Bidang Usaha .Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. .Nomor . Diisi dengan nomor. Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. 9 Rencana Penanaman Modal . tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA./US$) 12 Modal Perseroan . Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi. 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .Modal Ditempatkan .Modal Dasar . Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.-5. Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.

.. 6.......... Keterangan 4............. setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1..... Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : ...... 2............ Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI........................ Nomor...........LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta.................................... ..... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : ....... ........ 7................ 3............... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat................ ........ : ......................... Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor ...................... tanggal ... ............... : ........................................................................... 5.

-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011..... 2. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Sebagai bahan pertimbangan.. terlampir kami sampaikan: 1. MUHAMAD CHATIB BASRI . khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru. 3. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tembusan Disampaikan Kepada Yth. ……………... kami sampaikan terima kasih... Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *...... 4. ttd.. 4.. Uraian dan komponen nilai investasi. BKPM.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... : 1. 3...... 2. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya. Perusahaan yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... BKPM. *) pilih salah satu. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. Kepala Pusat Data dan Informasi.

........................... .............................................. .......................................................Nomor Referensi ..... .................................................................................................................. Izin Usaha 12......... ..............Kabupaten/Kota 4............ .. ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) ................…………………..................... ..................................... : ............................................... 2...................................................................... Nomor Faksimile 6.. No. : .................................................................................................................. ............................ ......................................................... .................... : (Kode Section)…...............................Tanggal Akhir TDP 9.......... ...... 3..... Bidang Usaha 13..................................... Tanda Daftar Perusahaan ......................... Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7.... **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11...................... No......Provinsi . Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A............................................... Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan . .......................Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : ............... Nomor Telepon 5................................................ No.... ................................... ...........................LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : .................... No. IDENTITAS PERUSAHAAN 1...................... Nama Bank ** .................. ...................................... No... . Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : .. . Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10.... ..................Tanggal TDP .... Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8............

KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. IMTA (untuk WNA) No.-2- 14. IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) 3. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) 2. Paspor (untuk WNA) 4. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1.

.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. Jabatan.. …. 2..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. . b. dilengkapi dengan: a.……………. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup... d.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. dan c. tanda tangan... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya...... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. PERNYATAAN Bahwa saya. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.………..20…… Direktur Utama Meterai Rp. c...... 6. nama : ………………………. b...000.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.- ……………………………… Nama terang. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. dengan ini menyatakan : 1.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan....-3C......

6.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. 2. 8. Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. 5. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). 4. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Asli API-P lama. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). 7. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 9. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Kartu Izin Tinggal (KITAS). 3. . Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 10. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa.

Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. 8. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. 13. bagian (section). 6. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. perjanjian keagenan/distributor. melampirkan: 11. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Referensi asli dari bank devisa. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). 5. kepemilikan saham. . a. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. dan/atau c. 10. 3. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. 4.-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. Kartu Izin Tinggal (KITAS). anggaran dasar. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 7. 9. Diplomatik/ 2. 12. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. b. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). Asli API-U lama. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki.

Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana . Aspek 1. . 6. NPWP Perusahaan 3. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . 9. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. IDENTITAS PERUSAHAAN No.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. 4. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. Kementerian Keuangan. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. 8. 10. 2. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. 7.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga).

Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code.-7- 13. . 14. Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri.

Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Kementerian Keuangan. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA.-8B. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No. Kementerian Keuangan. 1. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. MUHAMAD CHATIB BASRI .

.................. Nomor Surat Ket................................. Nomor Izin usaha di bidang industri : ........... 4................. Direktur Impor...........n.......................... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ............. Nomor Akta Notaris/Perubahan : .......b........ 3........................ Domisili/sewa/kontrak : ................... Telepon : ... Alamat kantor pusat : ...................... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)........................................ Kemenkeu.............................................. Ka....... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u.... NPWP : .... Nama Penanggung jawab : ... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali..................... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia........................................... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) .............. atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ........................................................ Faksimile : . Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ................................................. tentang Angka Pengenal Importir (API).......... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1.......................... 2....... a.. Ditjen Daglu.......LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………................................................... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ....... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai...........

IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. c. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. 3 x 4 4. pengurus/direksi dan alamat perusahaan.. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. KTP No. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). KTP No. KTP No.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. b. . IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b.

.-3d.. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. maka API Nomor ………………. dan d dilakukan oleh ………………. MUHAMAD CHATIB BASRI . di mana API diterbitkan. tembusan kepada Direktur Impor. e. tanggal ………………. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b.. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. pengaktifan kembali. ttd. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. Pembekuan. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. f. g. c. c.

.......... 3.......................... tentang Angka Pengenal Importir (API)......................................................... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai..................................... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali................ Domisili/sewa/kontrak : .............................................. Telepon : ............... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u........................... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ............. Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) .............. Alamat kantor pusat : ........................ Nama Penanggung jawab : ........ Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : ..... 2.... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia...................... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U).................. 4......... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ...............LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………................................ atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ..............................n........... Ditjen Daglu......................................b........... Direktur Impor........................ Nomor Izin usaha di bidang industri : ............................ Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1.......................... a.... Nomor Akta Notaris/Perubahan : .................. Nomor Surat Ket.................................... Ka...... Kemenkeu..... NPWP : .............................................. Faksimile : .. Jenis bagian barang yang dapat diimpor : ...................... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ................

b. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun.. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. c. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. . KTP No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. 3 x 4 3. KTP No. 3 x 4 4. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. KTP No. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a.

dan d dilakukan oleh ………………. tanggal ………………. g. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. di mana API diterbitkan. c. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. maka API Nomor ………………. e. pengaktifan kembali. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini... (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. f. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan..-3d. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. tembusan kepada Direktur Impor. c. Pembekuan. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap.

dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.. Warga Negara _______. ___________. ttd. bertempat tinggal di ____________.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No.. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. berkedudukan di _________. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.. ___________. perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________.. bertempat tinggal di ____________.. Warga Negara_________. MUHAMAD CHATIB BASRI . Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:........(tgl/bln/thn). dan beralamat di ________.

.. (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______. Citizen. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer.. _____.... The undersigned below: ____________... The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ______________.. having its registered office at ___________. (dd/mm/yyyy). ttd. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________. having his address at ____________. All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer... Citizen of _________..... be domiciled in_________.. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________.. (hereinafter referred as the “Authorizer”).. of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No.. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney. Therefore. ______________. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services... This Power of Attorney signed by both parties on this day....SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : …………………………………………………….LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number. having his address at ____________. MUHAMAD CHATIB BASRI ..

. bertempat tinggal di ____________.. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). Warga Negara_________.. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini..perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________....... dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________.... bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______.... termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM.....LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:.... ........... (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ……………………………………….... bertempat tinggal di ____________..... Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________...... Warga Negara _______....... ___________......... ___________.. dan beralamat di ________..... Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal... berkedudukan di _________... Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No............................. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya.

-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. MUHAMAD CHATIB BASRI .(tgl/bln/thn). Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. oleh kedua belah pihak pada hari ini. ttd.

....... Citizen. having its registered office at ___________. holder of Identity Card (KTP)/Passport No.. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No. be domiciled in_________. the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information. . of _________.... Therefore... ______________.................LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number.... (hereinafter referred as the “Authorizer”)........ For the above purpose. having his address at ____________.. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________..... Citizen of _________..... having his address at ____________............. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer.. (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: ……………………………………………………. ______________.................. taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.... The undersigned below: ____________....

MUHAMAD CHATIB BASRI .-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. This Power of Attorney signed this day. (dd/mm/yyyy). ttd. _______________.

Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.