LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. . melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. c. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. Persetujuan 2. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. : a. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. untuk industri. permohonan dilampiri : a. d. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Keterangan rencana kegiatan. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. b. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. II. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. untuk sektor jasa.

. 4. 5. wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan.-8b. Keterangan Pemohon. dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. e. apabila ada. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). d. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). c. Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru.

-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. a. A. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. I. 1. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. . untuk : a. untuk : a. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. b. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. perusahaan Keterangan 2. B. 1.

Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. e. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. E-mail 2.. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. c.10 a. dengan e-mail pimpinan b. Nama Perusahaan a. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. f. Diisi sesuai perusahaan. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. d. Commanditaire Vennootschap (CV). Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk.

c. nama notaris. b. nama notaris. tempat kedudukan notaris. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Akta Pendirian (dan a. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). . nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. tanggal. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tempat kedudukan notaris. b. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. nama notaris. d. tanggal.. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya.11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. tempat kedudukan notaris. Commanditaire Vennootschap (CV). Alamat kedudukan perusahaan a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal. 3. a.

nama notaris. 4. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. dari nama jalan. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. 1. Produksi dan pemasaran per tahun a.12 - e. tanggal. 5. kabupaten/kota. II. tempat kedudukan notaris. 2. kelurahan. 3. dapat sebagai lampiran terpisah. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. f.. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Lokasi Proyek (Alamat. . serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. kecamatan. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . provinsi.

. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. . diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). Kolom Keterangan g. bar dan lain-lain. Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. Rencana Investasi . diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. 4.Khusus untuk bidang usaha industri.13 b.Khusus untuk bidang usaha jasa. . diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). Kolom Kapasitas e. ..Khusus untuk bidang usaha industri. perumahanketerangan luas tanah. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. restoran. . a. Kolom Satuan d. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha jasa.) . . Kolom Ekspor (%) f.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). c. luas bangunan perunit. dan lain-lain ).  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.Khusus untuk bidang usaha industri. 5. Tenaga Kerja Indonesia 6. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.Khusus untuk bidang usaha jasa.

Pembiayaan a. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. biaya telepon. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. dan lain-lain. dan lain-lain. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. biaya listrik. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. alat tulis kantor.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). biaya air. b.. kendaraan operasional. furnitur. b. untuk : a. biaya pembelian barang dagangan. 7. d. b. biaya sewa kantor. . Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. c.

Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.15 b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. b. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). %**) .. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. persentase d. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Alamat dan negara asal a. b. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham.

. d. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. A. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. b.. 1. c. untuk : a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. untuk : a. c. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. I.

Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. B. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. Alamat kedudukan perusahaan b. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. 1. 2. 3. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. . a. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. 4. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Nama Perusahaan a.. dengan e-mail pimpinan b. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. 3. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. E-mail 2. b.17 d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Diisi sesuai perusahaan. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. b. nomor dan tanggal Akta.

. Produksi dan pemasaran per tahun a. Lokasi Proyek (Alamat. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. 1. kabupaten/kota.Khusus untuk bidang usaha jasa. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. 2. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) .18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Kolom Satuan . Kolom KBLI c. 3. provinsi. II. dapat sebagai lampiran terpisah. kecamatan. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. 5. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir).. dari nama jalan. 6. kelurahan. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota.

Khusus untuk bidang usaha jasa. biaya sewa kantor dan lain-lain. Tenaga Kerja Indonesia 6. . alat tulis kantor. restoran..Khusus untuk bidang usaha industri. . . dan lain-lain).Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. a. 5.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. 4.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer.Khusus untuk bidang usaha industri. kendaraan operasional. e. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). Kolom Kapasitas . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. bar dan lain-lain. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Kolom Ekspor (%) f. Rencana Investasi . Kolom Keterangan g. furnitur.Khusus untuk bidang usaha jasa. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). luas bangunan perunit. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun.19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. . Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. perumahanketerangan luas tanah.

20 b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . biaya telepon. b. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. b. 7. Pembiayaan a. Untuk yang telah berbadan hukum. biaya air. biaya listrik. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). b. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. a. d. . Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Untuk yang telah berbadan hukum. untuk : a. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. c. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan.

Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. persentase c. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham).. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. b. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) .21 c. %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. d. d. Badan Hukum Indonesia : . b. Untuk yang telah berbadan hukum. c. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. d. . Untuk yang belum berbadan hukum. untuk : a. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham.

Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Nama Perusahaan a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. . c. I. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. dengan e-mail pimpinan b. d.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. 1. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Diisi sesuai perusahaan. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Commanditaire Vennootschap (CV). E-mail 2.. b.

f. Alamat perusahaan kedudukan a. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. b. nama notaris. nomor dan tanggal . Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. tanggal. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah.. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). tempat kedudukan notaris. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. Commanditaire Vennootschap (CV). tempat kedudukan notaris. 3. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Akta Pendirian (dan a. nama notaris.23 e. tanggal. b. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. c. a.

tempat kedudukan notaris. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. e. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. f. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. d. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. tanggal. 5. dapat sebagai lampiran terpisah. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. II. 4. 1. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. nama notaris. tanggal.. tempat kedudukan notaris. nama notaris. . Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. d. Modal Penyertaan Perseroan Dalam a.. . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya.31 Modal Perseroan a. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b. b.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. b. . c. untuk : a. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Badan Hukum Indonesia : . Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1).NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. untuk : a. . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2).

d. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d.. c. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan.32 b. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. c.

Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. sebagai berikut : I. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Lokasi Proyek a. Alamat : ……………………………………… b. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Provinsi : ……………………………………… d. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. NPWP : ……………………………………… 3. DATA PROYEK : 1. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Bidang Usaha : ……………………………………… . E-mail : ……………………………………… 4. Telepon : ……………………………………… e. diisi dengan nomor. Faksimile : ……………………………………… f.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Provinsi : ……………………………………… 5.

Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp. P) a.) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8...... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.-2- 7. (m2/ha) : .... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c..... 9.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. 1 =Rp.. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .L /. Tenaga Kerja Indonesia 11. Luas tanah (Beli/Sewa) 10.... Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.tentang modal perseroan pada butir c.. Permodalan : : ……………. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. orang (....... …. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . ………………….

Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. . III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. 3. 2. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. 4.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.-3- d. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. …….. c.... Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Dalam Negeri.. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Menteri Keuangan. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. . Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. 2.. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. d. : 1. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. LAIN-LAIN: 1. 2. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. dan untuk selanjutnya PT. dengan periode pelaporan: a.. .... b... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). 4. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. 3. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.-4- IV. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. ………………………………………….

MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 9. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. 17. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 15. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 8.p. Gubernur Bank Indonesia. 5. 7. 10. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Menteri Lingkungan Hidup. ttd.-53. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Gubernur yang bersangkutan. 11. 14. 16. 12. 13. Direktur Jenderal Pajak. Bupati/Walikota yang bersangkutan.

Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. DATA PROYEK : 1. sebagai berikut : I. Provinsi 5. Lokasi Proyek : a. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Provinsi d. Pemerintahan Daerah Provinsi. Telepon e. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Alamat b. Faksimile f. Kabupaten/Kota c. E-mail 4. Rekomendasi/Izin Operasional 6. Alamat Kedudukan Perusahaan a. diisi dengan nomor. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota c. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan.

. Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. 8. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. ….... Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a..... P) (satuan dalam Rp. Tenaga Kerja Indonesia 11. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. Luas tanah (Beli/Sewa) 10.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.... Sumber Pembiayaan : ……………. 1 =Rp. …………………. (m2/ha) : . dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c... 9. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. orang (.. Permodalan : a.-2- 7. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM ...tentang modal perseroan pada butir c.. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan ...L /.

III. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. . 4.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi.-3- d. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3.

.. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. LAIN-LAIN: 1. harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK. ..... dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing.. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT... dengan periode pelaporan: a... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1... 4. 2. c. .... dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012........ Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini... maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing. b.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan... Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan..... (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Dengan telah tercatatnya PT....... Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV..-42.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini... 3. seluruh anak perusahaan PT. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. sebagai perusahaan penanaman modal asing.. 2... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. d. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal .

5. 18.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 9. Tembusan disampaikan kepada Yth. 11. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia. ………………………………………………. 12. Menteri Lingkungan Hidup. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.... Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK).. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). 6. 3. 13. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. : 1. Menteri Dalam Negeri. 8. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK).-53. 2. 4.. 14... Bupati/Walikota yang bersangkutan. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan)... 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing... 17. ……. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Menteri Keuangan.. Gubernur Bank Indonesia. 16. 15. MUHAMAD CHATIB BASRI . 10. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. ttd. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 7. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum.p. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Gubernur yang bersangkutan.

sebagai berikut : I. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. Alamat b. DATA PROYEK : 1. Pemerintahan Daerah Provinsi. diisi dengan nomor. Alamat Kantor Pusat b. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Telepon e. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Provinsi d. Lokasi Proyek a. E-mail 4.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Bidang Usaha : ………………………………… . sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. NPWP 3. Kabupaten/Kota c. Kabupaten/Kota c. Faksimile f. Nama Perusahaan 2.

tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. 10..... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . ….... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. a. P) (satuan dalam Rp. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. orang (.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Permodalan : : ……………. Luas tanah (Beli/Sewa) 11. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.tentang modal perseroan pada butir c. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9...) a. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. …………………. 1 =Rp.....L /. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. Tenaga Kerja Indonesia 12.....-2- 8... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. (m2/ha) : .. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp...

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 4.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . III. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 2. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.-3- d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. 3. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.

Menteri Keuangan. Menteri Lingkungan Hidup. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.-4IV. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 11. 3. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 10. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Gubernur Bank Indonesia. 4. 5. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. : 1.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Gubernur yang bersangkutan. 13. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. d. 6. 4. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Menteri Dalam Negeri. 8. . Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. c. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. 2. b. ……. 14. 9. 3. dengan periode pelaporan: a. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 12.. 2. LAIN-LAIN: 1. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 7.

-515. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . 17. 16. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi).

Lokasi Proyek a. Faksimile f. Telepon e. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. diisi dengan nomor. Provinsi d. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. DATA PROYEK : 1. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Kabupaten/Kota c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Rekomendasi/Izin Operasional 7. sebagai berikut : I. E-mail 4. Pemerintahan Daerah Provinsi. Alamat b. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota c. NPWP 3.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Nama Perusahaan 2.

. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. a..atau US$) a... Tenaga Kerja Indonesia 12. …………………. 1 =Rp. P) (satuan dalam Rp... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan..tentang modal perseroan pada butir c.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………...... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.L /... Modal Perseroan (satuan dalam Rp... atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$.-2- 8. 10. Permodalan : : ……………... (m2/ha) : .. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Luas tanah (Beli/Sewa) 11.. ….. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . orang (..

Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. . Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. III. 4. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.-3- d. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 3. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2.

dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 4. dengan periode pelaporan: a. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. d. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 8. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 4. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Menteri Lingkungan Hidup. 13.-42. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 10. 3. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. ……………………………………. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Menteri Dalam Negeri. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). 2. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. ……. 11. c. Gubernur Bank Indonesia. 12.. b. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 5. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. LAIN-LAIN: 1. Direktur Jenderal Pajak. 6. 7. : 1. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Tembusan disampaikan kepada Yth. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK.. 3. Menteri Keuangan.p. 9. . 2.

18. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). ttd. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 19. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK).-514. 16. MUHAMAD CHATIB BASRI . Bupati/Walikota yang bersangkutan. 17. 15. Gubernur yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

............LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal. ...........** .. tanggal............ dan memperhatikan: a. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... c.... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT…..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal ...... Direksi PT... b. Kepada Yth............

. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... dst..... MUHAMAD CHATIB BASRI .... dengan alasan sebagai berikut: 1......... ..... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK..........-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas.......... ttd...... 3..................... 2.……. ......... . ………….. ...

..... dan seluruh perubahannya...... ..LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan.... sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : ...... Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan)...

c. dengan ini menyatakan : 1.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas....………. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.20…….... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... d. dilengkapi dengan: a. . Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.………………. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.......……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. nama : ………………………. Pemohon. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.-2- PERNYATAAN Bahwa saya. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.... dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. 6.. b.. 2...... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.000.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. b... ………………………….

2. Bidang usaha dan jenis produksi. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. b. Nama Perusahaan. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. Penyertaan dalam modal perseroan. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. f. c. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). dan seluruh perubahannya. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). 2) bukti diri pemegang saham baru. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. antara lain jika terjadi perubahan : a. . dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. Alamat perusahaan. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. d. Modal perseroan. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 3. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. e. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. 2) untuk sektor jasa.-3- LAMPIRAN : 1. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan.

4. 5. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. Nama badan hukum pemegang saham.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. 6. . agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. g.

2. Lokasi Proyek. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. dan lain-lain). data teknis mesin. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). . Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. . Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. b.Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. . Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi.Rekaman perjanjian pinjam pakai. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). 4. . agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. .Rekaman sertifikat Hak atas tanah. antara lain jika terjadi perubahan : a. Masa Berlaku izin usaha.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 6. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). 7. 3. c. 5.-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat.

2) Modal perseroan. Produksi (jenis barang/jasa. e. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. d. . . 4. l. 1. g. Rencana waktu penyelesaian proyek. NPWP. Tenaga Kerja Indonesia. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. Aspek Nama perusahaan Keterangan . satuan. 3. Rencana investasi. ekspor %). KBLI. Nama badan hukum pemegang saham. Lokasi proyek. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. Alamat korespondensi/perusahaan. Nama perusahaan. f. Perkiraan nilai ekspor per tahun. h. Luas tanah. antara lain : a. Fasilitas penanaman modal. kapasitas.Jika telah berbadan hukum Indonesia.Jika belum berbadan hukum Indonesia. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. b. i. Bidang Usaha. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. j. 2. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. n. k. m. c.

ttd.-7- 5. MUHAMAD CHATIB BASRI . Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. 6.

Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Pemerintahan Daerah Provinsi. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. sebagai berikut : 1. Kabupaten/Kota c. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. Faksimile f.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Alamat b. Lokasi Proyek a. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. NPWP 3. Telepon e. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . E-mail 4.tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . Nama Perusahaan 2. diisi dengan nomor.

. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8..) Rp............. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$.... …………...………… Rp ....………… Rp .. US$...) Rp. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b......... Faksimile f. Lokasi Proyek a..... ………….... E-mail 4..………… Rp .………… Rp . ....………… Rp .. Provinsi d.………… Rp ..... Telepon e..………… Rp . Nama perusahaan 2. Rp .... Data perubahan KETENTUAN 1.………… Rp ..............………… (US$. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7......... Alamat b. Alamat Kedudukan Perusahaan a... Bidang Usaha 6.………… Rp. Kabupaten/Kota c. NPWP 3. 1 =Rp....………… Rp .. Kabupaten/Kota c.………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.………… Rp... Rencana Investasi a. ….………… (US$. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ..-2- 8............... Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Provinsi 5.

.. 7........... 3.............. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin...Laba ditanam kembali ........ : 1.......... 2...... Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)....Modal Sendiri ...………… Rp . atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA... Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini.. Sumber Pembiayaan .………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1..... Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13....………… ….………… Rp ...... Tenaga Kerja Indonesia 11.....………… Rp ....... …….. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.... Tembusan disampaikan kepada Yth. Luas Tanah 10. tanggal .. Orang (… L/… P) Rp .. . Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor . 2...... (m2/ha) (Sewa/beli) …. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya. 4.... Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 5.... tetap berlaku sebagaimana adanya... 3... Menteri Keuangan.Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12....………… Rp .....………… Rp ....-3- 9...p....………… Rp. 6......... ......... Menteri Dalam Negeri. Menteri Lingkungan Hidup......………… Rp .. barang dan bahan Catatan : LAIN. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini.. (m2/ha) (Sewa/beli) …..... Orang (… L/… P) Rp .LAIN : …. Gubernur Bank Indonesia...………… Rp.. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan..

15. ttd. 11. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 10. 17. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 16. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 14. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. 9. 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi).-4- 8. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 12. Gubernur yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

......... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..................... ..... .... ttd......... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ..……............. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .................. MUHAMAD CHATIB BASRI ..... dst....-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas. 3...... 2....... dengan alasan sebagai berikut: 1.

.................. : ................. Nama Perusahaan 2........................................................ : .............. : ..................E-mail 8........ KETERANGAN PEMOHON 1...... : .... : .............. : ........................................ : ................................................... ............... Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6............... a...................................................................................... : ......... : ..... Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)...................Nomor Telepon ....... : ...... Bidang Usaha 4................. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4)........................... : ...................................................................... : ............................................................. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5............................................. : ............................................. : ........................Faksimile ..Nomor Telepon ... : .............. a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL)................... Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3...........E-mail 7.... Alamat Kantor Pusat ........... Alamat Lokasi Proyek/Pabrik ............................................ : .LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I................................ Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : ......................................... Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris............ : ....................................... : ........ Nomor dan Tanggal) b.......... Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol......................Faksimile ..

. : ..... …...……… ……… ……… ……....Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b.-2- 9.. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a.. Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ...... Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap …. Jumlah (a+b) : ……………………………… 5. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4...Mesin & Peralatan : ……………………………… ..……… …....Bangunan / Gedung : ……………………………… .......... Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6...... ...……... Sumber Pembiayaan a...... Nilai Ekspor per tahun 3................. Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c... 10. Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II.... Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ ……..Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… ... …. Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : .. Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2.......... REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1...............…….... . Laba yang Ditanam Kembali c.. Modal Sendiri b...... ……. Modal Tetap : ……………………………… .......…….... ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No.....

. …………. Tenaga Kerja a.. Modal Disetor 8... Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10....-3- 7.. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III. Modal Perseroan a... Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a. Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada... (Diisi untuk Indonesia (L/P) ………….. Izin Usaha Jasa 9. …………. Pimpinan Perusahaan .. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… . …………...... Modal Dasar b. ………….. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .... …………....PT. Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) …………... …………..PERNYATAAN Bahwa saya.. : Komisaris Direksi . ………….. .. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b.Koperasi .. dengan ini menyatakan : 1. nama : ……………………….. Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.Tenaga Ahli c.. Tenaga Profesional . …………. …………...Manager ... …………. …………... ………….......... …………. …………. : Pimpinan b....... Modal Ditempatkan c.. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a.. …………....... ………….

Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Mengetahui/Menyetujui.000. Direktur Utama. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.-4- 2. c. dilengkapi dengan: a. b. …………………………. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.……….. . b..6. d. Meterai Rp. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. dan c. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.………………………… Nama terang. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.20….. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.

5. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. 7. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. 11. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 2. . Rekaman NPWP perusahaan. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. 4. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 8. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 3. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 10. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 9. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 6.

-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. 16. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. Rekaman neraca perusahaan . 9. . Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). 7. 8. Asli SIUPL Sementara. 13. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 5. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. kode etik. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . Rekaman NPWP perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 3. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. 2. dan peraturan perusahaan. 4. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 11. 6. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 14. 10. Rancangan program kompensasi mitra usaha. 12.

7. Asli Izin Usaha Jasa Survei . Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman neraca perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 8. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. 2. 5. d) Daftar riwayat hidup. 12. 11. Rekaman NPWP perusahaan. 19. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. 9. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 15. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. 10. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. . 6. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan).-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. 3. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. 20. 17. Daftar surveyor pada kantor cabang. 4. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 14. 18. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup.

Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 7. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 9. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 6. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. 4. Rekaman TDP Kantor pusat. 11. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. 3. 10. 2. Asli IUP4 . 16. 8. 12. . Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 15. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. d) Daftar riwayat hidup. Rekaman neraca perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. di atas meterai cukup. Rekaman domisili kantor pusat. 14. 5. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan .

Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. . 19. 21.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. Rekaman IUP4. 18. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang. 20. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat.

Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). 13. 14. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. . Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. Rekaman neraca perusahaan. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 5. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 3. Data Badan Usaha atau company profile. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 7. 2. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. 4. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 10. Asli IUJK. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 12. Rekaman domisili kantor pusat.. 6. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 16. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 9. 8. 11. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman NPWP perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan).

Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). Diisi sesuai dengan nomor akta. Kementerian Keuangan. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Diisi dengan nama gedung perkantoran. 2. provinsi. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. kelurahan. nomor telepon. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. kabupaten/kota. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. tempat/tanggal lahir. dan notaris yang mengeluarkan. tanggal. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. nomor telepon. KETERANGAN PEMOHON No. kabupaten/kota. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. provinsi.11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. kecamatan. 7. kecamatan. nama jalan. nomor telepon. Akta Pendirian dan perubahannya b. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. nomor kode pos. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. kelurahan.. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). nomor kode pos. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. nomor faksimile dan e-mail. 4. Aspek 1.

perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. . 1. Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$).  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. furniture. 2. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. kendaraan operasional. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. REALISASI PROYEK No. 3.. II. tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4. dll. 4.12 - 10. alat tulis kantor. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. Nilai realisasi investasi untuk a. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha). Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. 3. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi.

Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. b. a. b. biaya telepon.. Tenaga Kerja 9. Penggunaan Tanah b. a. terdahulu atau sewa.13 - 5. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. Sumber Pembiayaan 7. c. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. a. . Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. biaya listrik. b. menggunakan proyek 6. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Modal Perseroan 8. biaya air. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). dll. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. b. c.

Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan.. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.14 - 10.

.…....... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..…....... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor. ..... atas nama PT. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...….…. (Kementerian teknis terkait).….... tanggal ... yang bergerak di bidang usaha . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... b..….. Tahun ...…. 3.... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1. Provinsi .....…. (Tentang KEK atau BPKPBPB).....…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha . Undang-Undang ..... Pembinaan dan Pengembangan Industri.. * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a.............…. . 2.…..LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA . Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..…....... 5.. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan... 4...... Pemerintahan Daerah Provinsi.... Peraturan Pemerintah .... ......

.........….... (Tentang Pembentukan SKPD).... Tahun ...... Peraturan Menteri Teknis .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. : .. Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : ... Bidang Usaha 4.............................…......... Nama Perusahaan 2......... ......................... (Tentang Penunjukan Administrator KEK).. Pengesahan/Persetujuan/ : No.... Peraturan Presiden Nomor ...........…..…....... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : .....)....... a............................ : ...............…............... .. : .. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3......... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.......... 8.... Alamat a............ : .... tanggal ........ : ... Nomor perusahaan 5.... Nomor .. Peraturan Daerah Nomor ... tanggal … oleh Notaris….....-26.. 10...... (Tentang Pendelegasian Kewenangan)............. (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha .... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha ................................ 7................................... : No............ : ........... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.......…. Akta pendirian dan kepada perusahaan : .......... (khusus bagi bidang usaha industri) .. .. perubahannya b.............................................* penanaman modal dalam negeri: 1... 11.......................…................…........... Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor . 7... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .......... NPWP 6.............. 9.............

..............Lain-lain ..... Satuan …............ …....... atau US$............. : …. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.. ....…L/.Orang (.. Jumlah b. Investasi (Rp......................... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru... : : : : : …...........................…P) : ... a..Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor... Kapasitas Keterangan …....... .................... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)..Pembelian dan pematangan tanah ... Modal Tetap ....... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.. …......Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ........... 9 ........…......... Jumlah 10............ **** b....-38...Sub...Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ........) ekspor Keterangan: ****) .......….. ... : . ….. Pemasaran (bila ada ekspor) ........) ................. KBLI ..........Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).Setara ................. Penggunaan Tanah : …... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1............ % ( ... …................ Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa ..: ... ton (untuk satuan produksi bukan ton..... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.Mesin dan peralatan . sedangkan untuk jasa dalam Rp....... Tenaga Kerja Indonesia 11.. Mengajukan izin perluasan : a..Bangunan dan gedung ...) : a.......

.n. 2... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). b. 2. Menteri . Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.q. c. MENTERI . Kepala PDKPM. . Kepala PDPPM. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)..-43... (kementerian teknis terkait). 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………………………... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Kepala BKPM c. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku)... : 1. 3. Tembusan disampaikan kepada Yth. kepada : a. d.. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1.

8. Direktur Jenderal Pajak.-53. 9. 7. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 10. MUHAMAD CHATIB BASRI . 6. 11. 5. Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). ttd. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). 4. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

... (Kementerian teknis terkait).. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor . Peraturan Pemerintah ...... Undang-Undang .. 5....…. .* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a......…..... 6.. Pembinaan dan Pengembangan Industri. 2.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota....….. atas nama PT.. (Kementerian teknis terkait)..... Pemerintahan Daerah Provinsi... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan....* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33)..…. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001........ 4..LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ...... b.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a...... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .....…. Provinsi . dengan lokasi di Kabupaten/Kota . Tahun ......... yang bergerak di bidang usaha .. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal............... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . .. tanggal .. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha . (Kementerian teknis terkait). Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..….…..…....….. 7..….....….. 3...…. Keputusan Presiden ... Mengingat : 1.

... .........Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............. (khusus bagi bidang usaha industri) 8................... tanggal … oleh Notaris….................. Alamat a...... perubahannya b...... Peraturan Menteri ... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .................................. : Nomor........... …..... Akta pendirian dan : .............. 3... NPWP 6... 10........... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.... : ...... : ......... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena . …....... 9..................................................... ....... Peraturan Menteri ......................... 11. : ......…... : ................... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : .....-28.... **** b.. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.. Pemasaran (bila ada ekspor) ...................... : ........... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1...... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)......... a..........…. (Kementerian teknis terkait).) ekspor .............. Nama Perusahaan 2............................................... Bidang Usaha 4........................... tanggal ................ Nomor perusahaan 5......…....... : .......... % ( ... Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7........…..... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ....... : ................................ a........ 12..........

.. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.........Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1... …...Orang (................ : …........Lain-lain .Bangunan dan gedung . 3....... : : : : : ….... Jumlah 10.... sedangkan untuk jasa dalam Rp. b..Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ....... ton (untuk satuan produksi bukan ton... Kepala PDPPM... Kepala BKPM c.. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya....... ........ atau US$.............. .. : ............ Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan............................... kepada : a......... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Penggunaan Tanah KEDUA : : …. c.…P) : ... …....-3Keterangan: ****) .... ….....Sub.Pembelian dan pematangan tanah ....…L/..Mesin dan peralatan ...Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ............ Kepala PDKPM..q..) . Investasi (Rp...... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b..Setara .. Mengajukan izin perluasan : a...... …..... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.......Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ...... Modal Tetap ..... atau US$) a........ Jumlah b.......... Tenaga Kerja Indonesia 11.

. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.-4d.. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………..... 5. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 11.. 2. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). : 1. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Menteri . KETIGA : Izin Usaha ….. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).n. (kementerian teknis terkait). dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 7.. 3.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….. KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 9. MENTERI . Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.. Gubernur yang bersangkutan. 6. . bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1. 2. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). 4.. Direktur Jenderal Pajak.. 8. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 10. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.. 3..

ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

............................................................LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor..............….................................................................................................................... Alamat tempat tinggal : ........ : ........... : ....................................... Penanggung jawab Perusahaan Nama : .............. ........................ Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor………................................. : .............................................. tanggal .. : ................................................. serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri................................................................................................................................................. : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : .................................. Nomor Telepon/Faksimile : .................................................................. Pas photo 4x6 ......................................................................... tanggal ……….......... Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ………...............................…... Jabatan : .................................... dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : .............

.. .. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual........... 3.. ....... pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian...................... Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung..... yang dikaitkan dengan penghimpunan dana ......-2Investasi (Rp/ US$) : …………………... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya............. L /…....... 2..... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL.............. - 6... 5.. P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa....... d.... atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan................... Memberikan komisi. ...... 4.................. .... c............. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan............. Tenaga kerja Indonesia : ….......... e.......... Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM........…………..................... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung... Usaha perdagangan masyarakat... Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal........ b. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami... maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1... orang (…. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi............. ......... BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis ... bonus... Dilarang melakukan kegiatan : a.

7. Direktur Bina Usaha Perdagangan.n. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kepala PDPPM.-3f. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. 5. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala PDKPM. 4. 2. 6. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. MUHAMAD CHATIB BASRI . Gubernur yang bersangkutan. Menteri Perdagangan. ttd.

LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a. tanggal ……….. ………. 2. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.. yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling). ..... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. ………. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal . 5. serta Surat Rekomendasi No.... ……….. Pemerintahan Daerah Provinsi. tanggal ……….. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).. 4.. b. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. Mengingat : 1.. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.. atas nama PT. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. 25 Tahun 2007 tentang 3..

.. Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : . 7....... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1...Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.................. : .......................... : . Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.. Nama Perusahaan 2. NPWP 6.............. : Nomor ........... KBLI 5..... : ....... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....................... 4.........-26........... ...........Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor.. : ..... oleh Notaris ......... Telepon No................ Faksmile *) pilih salah satu ......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.tanggal ......tanggal ................ 8.......... Alamat Kantor Pusat No...

.......... ..... Jumlah b......P) : .. Penggunaan Tanah KEDUA : : ...L /................................. jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan........................ Modal Tetap .. …..................... Jabatan c.......................................... BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis ..............Pembelian dan pematangan tanah ... orang (.......................... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1...... : : : : : : ….......... Tenaga Kerja Indonesia 11........... 2............ Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya..... Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft................... .. Modal Kerja c... ….... Penanggung jawab Perusahaan a............. ........ ….................. 9 ..Lain-lain Sub... ....... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM...... No Telp dan Fax : : : : .. : : : …..............Bangunan dan gedung ......-37........... Pas photo 4x6 8. …........Mesin & peralatan ... .................................................... ...... ........ Investasi (Rp/US$) a......... ….... 3...... Mengajukan izin perubahan. ......... Jumlah Keterangan .............................. Alamat tempat tinggal d........ Nama b........................................ 10................

d. b.-44. 6. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. 2. f. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. - 7. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. 5. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. bonus. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. Dilarang melakukan kegiatan : a. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. Memberikan komisi. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. e. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. . Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. c. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL.

………………………………………………. Gubernur yang bersangkutan.n. Menteri Perdagangan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.. ttd. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 7. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 6. Tembusan disampaikan kepada Yth. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. : 1. 5. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 3. 2.-53. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. Kepala PDPPM. Kepala PDKPM. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a.....…...... yang bergerak di bidang usaha .…... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. Pemerintahan Daerah Provinsi. 2.... 5.atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No....…... . Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.... .... tanggal .…. . b. Undang-undang Nomor Penanaman Modal..dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .….. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3. dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No........ perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ... Mengingat : 1.. tanggal ......LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a. 4.... ...….Tahun .... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.... Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)...…... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..

............ Alamat a.. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1.............. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.. .. : .. tanggal ..................................... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal........... 8. NPWP 6........... c.............................................………....... ………….......... Bidang Usaha : Jasa survei: a..... 4......-2- 6.... : : . Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei.......... ... oleh Notaris ........………...... Nama Perusahaan 2.......... 7... Kantor cabang Telepon/Faksimile : ................ .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... ………….... Nomor Perusahaan 5..... : No..... : .. …………......Pengesahan/Persetujuan/ : No.................................... .Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3........ : . : . b.. tanggal .. : ..………...............................

..................... Jumlah b..... ....... dan perdagangan umum.... asuransi............. ............... No Telepon dan Faksimile : : : : .......... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1........... pertambangan.................... maritim/pelayaran..... ...... ...................Mesin & peralatan ... ....................... Tenaga Kerja 11.... ............... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ............ ... : ....... Nama b... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ........ .-3- 7......... ........... : : : .Pembelian dan pematangan tanah ..... Pas photo 4x6 8.......... ...................................... ........L/…P) : ............... .................. orang(.................. Jabatan c.............. .. . Jumlah 10.......Lain-lain Sub.............. 9 .......................................... Penanggung jawab Perusahaan a... : : : : : : ... Modal Tetap ........Bangunan dan gedung . .............. Investasi (Rp) a.............. ....................... ........ Alamat tempat tinggal d...... Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi)........... .................... Modal Kerja c.............. ......................

3. obyektif. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 2. 3. Kepala PDPPM. 4. c. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). . Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. tidak memihak (independen). Pengendalian Pelaksanaan d. dan bertanggung jawab. Deputi Bidang Penanaman Modal. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. b. Kepala PDKPM.-4- 2. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a.

2.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDKPM. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. MUHAMAD CHATIB BASRI . : 1. ttd. 5. 3. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth.n. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 6. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. Kepala PDPPM. Direktur Jenderal Pajak. Menteri Perdagangan.

..…... Mengingat : 1......….. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012..... Pemerintahan Daerah Provinsi....... ...….. 2... b. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . tanggal . yang bergerak di bidang usaha . Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No........... Tahun ..... Provinsi ..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. . Undang-Undang Nomor Penanaman Modal... .. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a...….... . Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No..…....…. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.….….... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ......LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a...…... 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).. tanggal .. 4.....

.. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...... 8...... 6... kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1........ MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha ... Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : …........ : : : : : 4.............. …. Jasa penelitian dan pengkajian properti d..... Jasa jual beli properti b...........Pengesahan/Persetujuan/ : No... : ….... Alamat a.................Akta pendirian dan : No. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti.. ... 2........ tanggal ..........…................ ..... ... Jasa pemasaran properti e.. tanggal ................ Jasa sewa menyewa properti c............... 7... Kantor cabang Telepon/Faksimile …..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b. Nomor perusahaan 5.............-25. oleh perubahannya Notaris .......... ........ Bidang Usaha : a.......... …........ NPWP 6.. Nama Perusahaan : . Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3........... …...................................

............................................. Modal Kerja c. . Jabatan c.... ............ Pas photo 4x6 8. orang(................... .................. ......... Investasi (Rp) a.........-37.............. ..................... ...... .. ...... 9 .......... ....... ...... Jumlah 10..... Jumlah b........................................... : .......Lain-lain Sub................ . ..... ........ Nama b... Alamat tempat tinggal d. .......... ...................... : : : ..........Bangunan dan gedung ........................... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1..... Modal Tetap ...... Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.. .. : : : : : : ............................. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.................... 2....................... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan .Pembelian dan pematangan tanah ............................. .................. No Telepon dan Faksimile : : : : .........Mesin & peralatan ............ .... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas .......L/…P) : ........... Tenaga Kerja 11...................... Penanggung jawab Perusahaan a................. ...

4. 2. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Perdagangan. b. ttd. Gubernur yang bersangkutan. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. : 1. 6. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDKPM. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.n. Kepala PDKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI .q. c.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. d. Kepala PDPPM. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kepala PDPPM. kepada : a. 5. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 3. Kepala BKPM c. ………………………………………….

. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor…. b..... Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing.... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.….…..LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010..…. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan. Mengingat : 1.…. 25 Tahun 2007 tentang 3.. 2. Tahun .... tanggal …..….. dan Sertifikat Badan Usaha Nomor .…...... .. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ...... yang bergerak di bidang usaha .. ..... atas nama PT..

Bidang Usaha 4......... : Nomor ............... 8... NPWP : .. NKP 5.-2- 4... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001................. : .. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal......... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...........Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... tanggal .......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. ................ 6......... 7. Notaris ... tanggal . Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012................. 9........ : ... .... kepada : ........ Pemerintahan Daerah Provinsi...... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1...Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ... Nama Perusahaan 2... 5.........

................. Pas photo 4x6 8..... Jabatan c................ Modal Tetap ................. Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No............... Jumlah b........ ........ Kualifikasi Nomor Kode 11 ..................Lain-lain Sub..Pembelian dan pematangan tanah ........ Alamat tempat tinggal d......................... ........................-36......................... Nama Penanggung Jawab Teknik : ....... No Telepon dan Faksimile : : : : ........... Jumlah 12...... Investasi (Rp atau US$) a......................................................... ............... orang(.................. Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7.... : : ......Mesin dan peralatan .. Penggunaan Tanah : : : .................. Kemampuan Keuangan (KK) : Rp....... : .. Modal Kerja c.......... 9.............................. : : : : : : ..... .Bangunan dan gedung .............. : ............ ...... ............. 10.............. .................... Nama b.. Tenaga Kerja 13..L/…P) : ................. Penanggung jawab Perusahaan a........................... ...................... ......... m2/ha ......

Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 2. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 2. Kepala PDKPM. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. c. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. Kepala PDPPM. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. b. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. Kementerian Pekerjaan Umum. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. BKPM. d. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi.

Gubernur yang bersangkutan.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. 6. 5. Menteri Pekerjaan Umum. 2. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala PDKPM. 3. Kementerian Pekerjaan Umum. 4.n. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kepala PDPPM. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. ………………………………………………. : 1. Direktur Jenderal Pajak.

.….. Tahun . 4.. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .…... Mengingat : 1..........LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a.…. tanggal .…...….... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a...…....…. 3... 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan..... atas nama PT... *) pilih salah satu ... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. Pembinaan dan Pengembangan Industri. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. ........ Provinsi . perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan...…...…. dengan lokasi di Kabupaten/ Kota .... yang bergerak di bidang usaha ... 25 Tahun 2007 tentang b.... Undang-Undang . (Kementerian teknis terkait). permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. .….... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001....

.. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)..Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3..... Pemerintahan Daerah Provinsi... (Kementerian teknis terkait)... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... Bidang Usaha 4............ 7.... tanggal .. NPWP 6.... : …......…... Memperhatikan : 1................... ............ Nama Perusahaan 2.. Izin Usaha ... : . Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...-25....….... Notaris : Nomor...... : …..............…......... : Nomor .. tanggal ........................... Pemerintah Presiden .. Keputusan terkait).. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012...... Penanggung jawab Perusahaan ** : …..... : ….... ..... 12..Akta pendirian dan oleh perubahannya ....... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. Nomor perusahaan 5.. 8. 2.................. 11...... Peraturan Menteri ............ 10.........….. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1............ Peraturan Menteri ........ Peraturan terkait)........ (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6... 9.............. ............... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...... Izin Usaha .

.. : .... **** b....... Pemasaran (bila ada ekspor) ......................... Alamat a..... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...…P) : ....................... Jumlah 10.... Investasi (Rp atau US$) : a... atau US$.......... (khusus bagi bidang usaha industri) 8.... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ................................…... …..........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ......................... Modal Tetap ....…L/... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : ….Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ........Mesin dan peralatan ...... ............ dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya..............) ekspor Keterangan: ****) .....Setara . …............ : …...... ..... : : : : : …... ….....-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7... ton (untuk satuan produksi bukan ton.. m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1............................. …....Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ........ ….................................Lain-lain .............. sedangkan untuk jasa dalam Rp.Orang (................ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.........) ......... …........ ….. Jumlah b..................Bangunan dan gedung ......…. Penggunaan Tanah : …............Sub.... a........... . …... : .......Pembelian dan pematangan tanah . % ( ........... Tenaga Kerja Indonesia 11..................... …......Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ....... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ...... Mengajukan izin perluasan : a......

Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. kepada : a. c. Kepala PDPPM. 3.. b. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).. dibidang KEEMPAT : . Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. 3. d. KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1.….q. Kepala BKPM c. 2. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. b.-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Kepala PDKPM.. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).

. Kepala PDPPM.. Ditetapkan di Pada Tanggal : : a... Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.........n.......... 3... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. MENTERI .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya........ 6... Direktur Jenderal Pajak. 4... Gubernur yang bersangkutan.. 5.... (kementerian teknis terkait). .. Tembusan disampaikan kepada Yth.. 2... Kepala BKPM.... : 1.. 7.... Kepala PDKPM..-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Menteri ..

................n.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... No.... c.............-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No. a. a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ... No.. tanggal : ....... ...... MENTERI ... b. MUHAMAD CHATIB BASRI .....lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c...... Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ttd. Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a..... No. a.

Pemerintahan Daerah Provinsi. Nama Perusahaan 2. Alamat b. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Lokasi Proyek a. Telepon e. NPWP 3. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu . Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Kabupaten/Kota c. Kabupaten/Kota c. Faksimile f. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. E-mail 4. diisi dengan nomor. Provinsi d. sebagai berikut : 1.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Provinsi 5. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.

... Provinsi 2. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.. tetap berlaku sebagaimana adanya.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur yang bersangkutan....... ttd...............) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN.. Data perubahan KETENTUAN 1... Direktur Jenderal Pajak.. MUHAMAD CHATIB BASRI ... Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini... 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor . hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya...LAIN : 1.. Kabupaten/ Kota c..: .. Kepala BKPM.. (kementerian teknis terkait). atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth...: .... 2..... Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b..) ekspor ekspor) 3........ Kepala PDKPM. Alamat b...-2- 7... tanggal .. Pemasaran (bila ada ... 3.. Kepala PDPPM. Menteri .. MENTERI ... Lokasi Proyek a.. 2... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan..... % ( .... 6...a.... Masa berlaku izin usaha catatan : ....n. : 1. 7.. a... 4.. % ( ....

...…......…........ b... atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No. (Kementerian teknis terkait). Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. yang bergerak di bidang usaha . perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger).…. Undang-Undang .... *) pilih salah satu .. 2. Mengingat : 1.. atas nama PT.. Pembinaan dan Pengembangan Industri... ..... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ... Tahun .. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan..….. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ... dengan lokasi di Kabupaten/Kota . 3...LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a.…....... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... tanggal . permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan..........….…..…... Provinsi .... 4.….…........ .

: No..... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..... Peraturan Menteri .............. (Kementerian teknis terkait).. (Kementerian teknis terkait).........-25... tanggal … oleh Notaris…....... Bidang Usaha 4. Nama Perusahaan 2............ MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1.... 12............. b................ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b............... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..... a.........…...... Keputusan Presiden .... : .......... : ..... Peraturan Menteri .................. ..... Akta pendirian dan : ..... Peraturan Pemerintah ....... Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7.... : ........ 8...........….... 11............…..... 10. perubahannya : No.......................... 7........................ Nomor perusahaan 5........ 9........ Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012............ NPWP 6......... Pemerintahan Daerah Provinsi..........…............. (Kementerian teknis terkait).... Alamat a. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah............ tanggal ........ : .... .................... 6.. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).. : ....... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3............. ...... Lokasi Proyek*** : ..................... ...................... Penanggung jawab Perusahaan ** : ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....

.............. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan . : .......) .......-3Telepon/Faksimile : . Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)....... …..... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru..........…......... atau US$........... (khusus bagi bidang usaha industri) 8....Bangunan dan gedung .. : : : : : …... ….................... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b....... .....Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .. . Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...Mesin & peralatan . ton (untuk satuan produksi bukan ton.................Orang (..Pembelian dan pematangan tanah ......Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ....…L/....Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ............ …............Setara ................................ Mengajukan izin perluasan : a.......…... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .... **** b........ sedangkan untuk jasa dalam Rp...Lain-lain ............ …............... a.... : ..... Penggunaan Tanah KEDUA : : …..…P) : ..... Modal Tetap ....... % ( ............ atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2...) ekspor Keterangan: ****) ................ Pemasaran (bila ada ekspor) . ….............. Investasi (Rp atau US$) a............ : …................Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ...... Jumlah 10....... Jumlah b... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..Sub................ .. ….... Tenaga Kerja Indonesia 11...........

(Kementerian teknis terkait). Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. .. Kepala PDKPM.-4- 3. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….. d..n. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Menteri .q.. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha...... KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)... Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. : 1. 2. c. 3. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. b.. kepada : a... dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Kepala BKPM c.. MENTERI . dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDPPM. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. 3. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 4.-52. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDKPM. 5. Kepala PDPPM. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . Gubernur yang bersangkutan.

...... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a..... ... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan . tanggal ... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..…. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.…. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.…...….... Pemerintahan Daerah Provinsi. Undang-Undang . Pembinaan dan Pengembangan Industri. dengan lokasi di Kabupaten/Kota ... pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No....…. 5. yang bergerak di bidang usaha . atas nama PT.…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran .. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. 4....…. .. 2.....* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a.…. 3..........….. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..…. Tahun ....... Provinsi ..... (Kementerian teknis terkait).. *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu . * Mengingat : 1..LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA .... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... b. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan..........…............

....... a..... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha ............ NPWP 6.............................…................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......................................... Nama Perusahaan 2........... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.. …... tanggal … oleh Notaris…............................. tanggal ........... ...... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ... perubahannya : No..................................... Peraturan Pemerintah .................. % ( .. Bidang Usaha 4...... 7.............. (khusus bagi bidang usaha industri) 7........ b...….................. Nomor perusahaan 5................ : ................................ : .. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b... a.. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena.. : ...….......... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012......... 12.... (Kementerian teknis terkait)........ Pemasaran (bila ada ekspor) .......................) ekspor Keterangan: ............. (Kementerian teknis terkait).............. Peraturan Menteri ..…........... : ........ ............. Peraturan Menteri ..... .................. : .... Akta pendirian dan : ... (Kementerian teknis terkait).......… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1.... : ............…......... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).... Alamat a.......... ........... .. 11..….. : No. 9........... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.... 8........ **** b.. ….. Keputusan Presiden ... : ....... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .. 10........-26......

...-3****) Setara . atau US$. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.... …. Jumlah b..... Modal Tetap ............ …... ton (untuk satuan produksi bukan ton... c........ Investasi (Rp atau US$) : a... …... 3.Mesin & peralatan ......Orang (.... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya............... Mengajukan izin perluasan : a... Kepala PDKPM........q........... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b...................... Kepala BKPM c....Bangunan dan gedung .….......…P) : .. d.......…L/. : : : : : …......... …......... kepada : a................ Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)......... : ....... : …. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.... bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : ...) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . Penggunaan Tanah KEDUA : : …. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8...... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)........Pembelian dan pematangan tanah ... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2... b.. Tenaga Kerja Indonesia 10.. sedangkan untuk jasa dalam Rp........... Jumlah 9.......... Kepala PDPPM............. Tanda Daftar Usaha ....Sub.. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..Lain-lain ...

. 2..n..... Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).-41. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 3..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Gubernur yang bersangkutan. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan... (kementerian teknis terkait).. Kepala PDKPM... Kepala PDPPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tembusan disampaikan kepada Yth.. : 1. MENTERI .... 6..... 4..... KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha... Direktur Jenderal Pajak.….. ttd.. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan..... MUHAMAD CHATIB BASRI ..... 5... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 3. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ... 2. Menteri ...... KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi...

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

... .............................LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal ............................ Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c............................ ............ dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM.......... Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : ........... ......................... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk. Pemerintahan Daerah Provinsi......................... Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ...... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk........ b................ dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...... ...... sebagai berikut : 1..................... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah........ 2.... Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk..... Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor......... tanggal dan nama Notaris) 2......... ...... 3.. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini............................... Nama Kepala Kantor Cabang b.... Data kantor cabang : a................... Ketentuan : 1.......... memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan.......... 4..................... Dasar pembukaan kantor cabang : a................... ................. : ............................ .. Pemerintah Provinsi ....

.. 4. MUHAMAD CHATIB BASRI . 3....... Kepala BKPM. Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat). Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi .. ttd...... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat)... 2....-2- 5... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang). Tembusan disampaikan kepada Yth. Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... : 1....... sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan...........

.............. mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... *) pilih salah satu ..... : ……………………………….... ........ …………………............... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………........................... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ........ dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan.....).............................................................................. (.................. : ………………………………............. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui............. : ………………………………...........................................................................dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………...... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….. tanggal .....LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth...................... : ………………………………....

000.. d. 6. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.………. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1. c. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.-2- Permohonan ini dibuat dengan benar. Pemohon. …………………………. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..………………. b. Demikian agar menjadi pertimbangan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. . Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. dilengkapi dengan: a.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. 2.20…….

Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. g. m. . Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. a. l. spesifikasi teknis. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). h. i. d. k. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. f. negara asal. permohonan perusahaan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. e. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. c. j. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. HS Code.

TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.…………………… Nama Terang. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...………………. Cap Perusahaan ..20… ……….….. (PMDN/PMA)* : ……………………………………….... *) pilih salah satu …....-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….....……………. Jabatan. Tanda Tangan.

Negara Asal . Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.Jumlah . Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan . Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.HS Code . Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI . . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin .Jenis Barang . Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.

bahwa permohonan PT...... Menimbang : Mengingat : ..... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006. perihal . ................ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........................... 1... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi)....011/2012.....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... Membaca : Surat PT.. 1..... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...... 2....... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ..011/2012........... Nomor .. ...... 3..LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .. tanggal ......... 2..... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK........... .....

. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... tanggal ……………....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......sebagaimana telah diubah dengan Nomor .......... (dalam huruf). Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. dalam rangka PMDN/PMA*.. Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... (dalam huruf)............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... yang diimpor oleh PT....................... ......tanggal .............. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............ ............... tanggal . Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012..... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT...... Izin Usaha ………** Nomor…………....-24. 6.. PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.... lokasi proyek di ...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ...................... 3......................... ..... sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.................. Memperhatikan : 1.... ..............tanggal ... 2..... 5.... Alamat: . ....................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...... NPWP ..........

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. b. c. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. b. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). d. Untuk itu.. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.03/2008.-3KETIGA : a.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. . sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK.... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas..q. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a... perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.... Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.. KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. tidak termasuk suku cadang. b..... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. KEENAM : a.

.......... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi......... Direktur Jenderal Pajak.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... 3. ttd. 5.......... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang... 2...... Menteri Keuangan.... BKPM.. 6... ... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... a.. KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... …………………………………….....-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.... 7.... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan..... Kepala KPPBC................ Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. MUHAMAD CHATIB BASRI ............ Kepala PDPPM/PDKPM... 4. Direksi PT. 8.. Direktur Jenderal ................. Provinsi ..

................................ d... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... b....... perihal ............................ ... dan memperhatikan: a...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK................... tanggal .......... *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ..... tanggal ..... Direksi PT...................... Kepada Yth........................ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ....... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ................................. tanggal ............................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.............LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT..... e... tanggal ................ Jakarta.....011/2012. Izin Usaha……………………… ** Nomor . c.............. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..........

.. ttd.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. a...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas.. …………………………………......................... dst......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. . 3. dengan alasan sebagai berikut: 1.. .. 2..

............... ... : ................................................Alamat ................... Bidang Usaha 5................Kabupaten/Kota ..................Kabupaten/Kota ................Pengesahan Menteri Hukum & HAM ......................................Akta Pendirian .............. : ........... : PT...... : ................................... .................. : ................... : ......... Perusahaan yang menggabung 1........................ : ................... : ............... : ....Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7.......... : ................................................................................... : ..................... Lokasi Proyek .... : ...................... : ...... : ............. : ..................................................................... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT........... : .............. NPWP 4...................Nomor Telepon ........................Akta Perubahan terakhir ....................... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ......... : ............................ : ................................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7........ Perusahaan yang menerima penggabungan 1...............................Provinsi 6.. : ...........................Akta Perubahan terakhir ....... NPWP 4.................. : ..................................... : ............. Perizinan yang telah dimiliki B...................................................... maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) .........................................................................................................................................Nomor Telepon ............................ Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan.... 2...............................Faksimile ........................................... .......................... Lokasi Proyek ....... : ................... Alamat Perusahaan .............Pengesahan Menteri Hukum & HAM ........... Alamat Perusahaan .........................Alamat ........... : .........Email 3... : ....... : ............ Bidang Usaha 5................ : ...... *) pilih salah satu 2.................Faksimile ...... KETERANGAN PEMOHON A...........Provinsi 6.............................LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I........... : ..Email 3.... Akta Pendirian . : ...............

lokasi proyek.. ……. (setelah penggabungan) a. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT... (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT. 10. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT. A.. Provinsi) PT. …….Bangunan / Gedung .... (setelah penggabungan) Ekspor(%) D.. PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$. ……........ …….. maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun.) ... …….. .. LOKASI PROYEK PT.... US$.000... (yang menggabung) (setelah penggabungan) C.sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms.. ……...-2- II.... nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi... (yang menerima penggabungan) PT. Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp. US$. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi..Mesin/Peralatan (tms. ……... (setelah penggabungan) B... US$.. …….. BIDANG USAHA PT... Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah ... …….... (yang menggabung) PT.000. ……... tenaga kerja Indonesia. ……. PT.) tms.. (yang menggabung) PT. (yang menggabung) PT..00 -.) .Lain-lain Sub Jumlah b. ……. luas tanah. E..000...... (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota. KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT..

.. ……. ….. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. Orang ( ….coret yang tidak perlu . ……. L /….-3- F. ……. Laba Ditanam Kembali C. (yang menerima penggabungan) PT.. …….. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah .. ……. PENGGUNAAN TANAH PT. (yang menggabung) PT. Orang ( …. Modal Disetor *) .. (yang menggabung) PT. (yang menerima penggabungan) …. (yang menggabung) PT. ……. ……. Orang ( …. Modal Dasar B.. (setelah penggabungan) A.Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT.coret yang tidak perlu .. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT.. Modal Sendiri B.. L /….Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi. (yang menggabung) (setelah penggabungan) …. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT. ……. ……. PT. ……... ….. L /…. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri . PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT. …….. (setelah penggabungan) G.Pinjaman luar negeri Jumlah *) .. …….. (setelah penggabungan) A. P) …. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. I. (yang menerima penggabungan) PT. P) H. Modal Ditempatkan C. …. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT..

000... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.000.... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan... b..penyertaan dalam modal perseroan. Pemohon... . nama : ………………………...000..Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp............Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan .. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya...... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. 2. b.. . dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT . harus memenuhi ketentuan : ............ 6..... Perusahaan yang menerima penggabungan PT..... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar....Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT..... **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a... 20 ............... ......... 10. 6...... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$....... .....000....... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a.......................00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham.... Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri..000.......... dengan ini menyatakan : sebagai 1. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp...............000... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III....... Pemohon... PERNYATAAN Bahwa saya. 2..-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$.... ..500...... dan c.... untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp.....

c. dilengkapi dengan: a.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . d.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. . Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. b. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.

3. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. atau c. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. 6. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. 8. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. 5. atau b. 9. 10. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. 4.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. 2. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. . Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. 7.

-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. dan tanggal) 7. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. kecamatan. dan 2. nomor. 6. beserta nomor telepon. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. faksimili 3. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. kelurahan. kabupaten/kota. . dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Akta pendirian dan Diisi Nomor. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. 1. Bidang usaha perubahaannya. 5. tanggal. KETERANGAN PEMOHON A. provinsi. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan.

dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. 1. provinsi. dan 2. kecamatan. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. kabupaten/kota. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. beserta nomor telepon. Bidang usaha perubahaannya.-8- B. faksimili 3. dan tanggal) 7. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. 6. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. . Akta pendirian dan Diisi Nomor. tanggal. kelurahan. 5. nomor. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP.

Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. . Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). C. Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. b. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. B. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa. c. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. A. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya.-9- II. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan.

diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. kendaraan operasional. alat tulis kantor. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. biaya sewa kantor. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri. D. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a.. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. e. furnitur. E. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. - Khusus untuk bidang usaha jasa. dan lain-lain.10 - d. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. .

H. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. F. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a.11 - b. . Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. G. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. b. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. J. biaya air. biaya telepon. biaya listrik. I. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan..

MUHAMAD CHATIB BASRI .12 - b. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.. c. d. Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. ttd.

. ………………………………………. ……………………………….. Provinsi d.……….………. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT.. ………………………………..Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT.. ……………………………………….………....... ………………………………………....………. : PT. : ………………………………. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a... 2. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* ..………. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan....……….. Perizinan yang telah dimiliki : ……………………………….………. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1.……….... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota c. ………………………………………..LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. . (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I... Telepon : ………………………………..... Pemerintahan Daerah Provinsi.. Alamat Kantor Pusat b. ………………………………. : PT. : ………………………………...……….......……….... 3... : ………………………………... : ………………………………. : : : : : ………………………………...

.... Ekspor (%) (jika dipersyaratkan. Kabupaten/Kota c..... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b..... 7. diisi dengan nomor. Faksimile f. ……………………………….... ………………………………....... Luas tanah (Beli/Sewa) 10... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp... Permodalan : : ……………... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... P) a. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………....-2e...………. : ……………………………….. Tenaga Kerja Indonesia 11.………..……….. Alamat b. : ………………………………. ……………………………….. 9. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4. (m2/ha) : . : : : : : : ………………………………...L /.. orang (. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5.. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp....……….………....………. 1 =Rp.. ……………………………….....………..) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi . 6. E-mail Lokasi Proyek a... tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8.... ….

Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.-3b. perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3.tentang modal perseroan pada butir c. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang. .) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.

. ketentuan ketenagakerjaan. 2. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 3. 4. b. …………. c. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. III. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. …………. perusahaan yang menerima penggabungan). dengan periode pelaporan: a. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. Perusahaan yang menerima penggabungan. maka semua perizinan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. perusahaan yang menerima penggabungan.-4- 4. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. d. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. LAIN-LAIN: 1. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 2. …………. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. Apabila. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. Perusahaan yang menerima penggabungan. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

.......... d........... Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat................. dan memperhatikan: a........................... tanggal..........LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta........ perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan.... ...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal . c.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ........ Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal....... ...................................... Direksi PT..... *) pilih salah satu ..... ..... Kepada Yth.... b...................

………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.............. ttd..... dst.......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...................-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan..... ……...... dengan alasan sebagai berikut: 1... 3.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .................... ... ..... MUHAMAD CHATIB BASRI .... 2.....

Address a. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1. Address a. Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. Address of the Representative Office in Indonesia* 1. in the country of origin b.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. Citizenship 3.LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Phone Number b. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4.Phone Number . Name of Company 2. Fax Number c.Fax number . Regency/City 2. Line of Business 3. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… . Province 3. Full Name 2. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. Headquarter Address .

) Multiple Exit / Re-entry Permit. Management (Chief Rep. Letter of appointment from the foreign company represented : a.000. Expert(s) c. Incentives applied for : 1.) b.-2- 5. Manpower Plan a.. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. ( ) Expatriate Work Permit.. 3.. ( 2. ………. Indonesian ………. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………. X ………. including all data and documents attached hereto.……………….20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp. Staff(s) Total V. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII. Number (if any) b.. Signature and Occupation . and completeness. ………. …………………….……………. ……….. Date c..……………… Name. 6. correctness. Valid until IV. ………...

Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. Letter of statement concerning the willingness to stay. 5. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive. 2. 4.-3- ENCLOSURES : 1. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party. 3. . and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive.

II. III. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. fax number and e-mail. b. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. . Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. 1. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. email) of origin along with phone number. Province Filled with the province of domicile of the representative office. 3. 2. 2. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. 2. Address a. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). b. b. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. fax number and e-mail. 3. fax the applicable license in the country number. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. 1. 1. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. Citizenship a. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. 3.

V. Letter of appointment from Filled with the number. VI. MUHAMAD CHATIB BASRI . Particularly for Indonesian workers. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. ttd. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. Multiple Exit / Re-entry Permit 3. Expatriate Work Permit 2. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. b. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 1. it is detailed based on gender (male and female). 5.-5- No 4. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. IV. Form Remarks Passport Number (for a. Incentives applied for : Incentives for foreign manpower.

4. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.. Wilayah Kegiatan : ……………………………. ……………………………... Provinsi : ……………………………. 5... 4. ……………………………. 2. : ……………………………. Nama : …………………………….. Tahun 2013...di Indonesia : : : : …………………………….. Alamat Kantor : ……………………………. Pusat 3...... 2..LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ... : ……………………………...... 3. …………………………….. III.... 3.... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing. Kegiatan Usaha : …………………………….di negara asal . Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1... II. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor ... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat . Nama Perusahaan : ……………………………. Alamat(sementara) : …………………………….. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.. 2. …………………………….. . ……………………………. …………………………….

.-2- IV.... . Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1. 5. penghubung. orang .. 6. orang . Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. 7. diberikan kemudahan sebagai berikut : 1. Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor. Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku.... KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan.. KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri. Staf & Karyawan : . koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia... RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA). 3.. 4. Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor.. Manajemen : .. orang 2. orang Jumlah : . Tenaga Ahli : . orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing.... Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN). Izin Kerja Tenaga Asing 2... orang 3.. anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia.. Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia. V. 2. orang . Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu. VI. orang Indonesia . Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas.. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1.. Multiple Exit Reentry Permit 3. 8.. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal.

10. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. 11. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. atau 2. yaitu meliputi : a. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. atau 3. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. VII. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. Lain – lain : 1. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. b.-3- 9. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. d. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. c. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. VIII. . 2. Perubahan nama perusahaan.

: 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 7. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Gubernur/Bupati/Walikota. 6. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. Tembusan disampaikan kepada Yth. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri yang membina bidang usaha. 2. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. ttd. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 8. 5. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Menteri Keuangan. 4. Menteri Perdagangan. 3.-43. ……………………………….

......... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1....... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1........... ... Wilayah Kegiatan .................. Alamat (sementara) 2....... sebagai berikut : No KETENTUAN* I... Provinsi 3...... Kegiatan Usaha II... Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal . Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ............. tanggal ............ Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013....................................LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta..... Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth................ dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.. Alamat Kantor Pusat 3.......... Nama Perusahaan 2... pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor ........................

... Menteri yang membina bidang usaha. Menteri Perdagangan. 5. 3. .. 2... Alamat ... 3... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi...di Indonesia IV. .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ..... Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing ...... Menteri Keuangan. .... 2... ttd. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA.-2- III. 7.. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1..... .. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. . Gubernur/Bupati/Walikota. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4. ___________________ ___________________ .... : 1.. 4... Asing ...di negara asal . 8. MUHAMAD CHATIB BASRI ... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. . Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) . Indonesia . 6. ... .. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. .. *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Indonesia ..

.......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal .......... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1...... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ...... ..................... dst................ ttd..... 2............. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... MUHAMAD CHATIB BASRI ........ Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth.... ........................................ 3.........LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.......... ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing....................

Address a.(P) Indonesian ..E-mail 5....(L)/.(L)/..(L)/...LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I.. Personnel/Manpower a..(L)/....Number .............. Form of Legal Entity 3.... in the country of origin b.. in Indonesia 4.. Name of Company 2.Date . INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1.. Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign .(P) .(P) ....(P) ....(P) .. Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5...... Citizenship 3.Fax number ... Current Activities in Indonesia 7. Assistant for chief representatives b. Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II.... Expert(s) c.(P) ....... Designated agent in Indonesia 7.(L)/... Full Name 2... Representative Office for Trading License .(P) .(P) .(L)/. Date of Establishment 4. Headquarter Address ...Valid until 6. INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1....Phone Number .(L)/..(L)/. Headquarter Line of Business 6.

Number b. Date a. Number b. position. Letter of Reference a. validation for appointment) 2. Number (if any) b. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Date c. Number (if any) b. Date 5. Registration Company (TDP) a. Number (if any) b. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. Number (if any) b. Number (if any) b. Since the date of b. Curriculum Vitae (CV) 12. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative.-28. Living in Indonesia (Foreign) a. Working Programme a. Date : …………………………………… c. Date 4. Valid until 11. headquarter address. Letter of Intent a. Foreign Worker Permit (IMTA) a. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Date 3. Number (if any) b. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Certificate of graduation a. Number (if any) : …………………………………… b. Date 7. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Date III. Statement letter for labor companion . line of business for headquarter company. Letter of Statement a.

Working area IV.. Signature and Occupation . and completeness. including all data and documents attached hereto. Province 3. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. 6. Domicile a. Number (if any) b. Regency/City 2.…………….000. Phone Number b.………………. ……………………. correctness. Full Address a. Fax Number c.……………… Name.-3- 8. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. Date 9.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp.

Letter of Intent. TA. 2. 8. 5. Application Form. 3. if the administration is not directly made by the company management. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). 6. Application signed by the company management. . duly stamped and affixed with company seal 9. 2. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). 3. 4. For applications for IUP3A extension. For applications for Permanent IUP3A. Letter of Appointment. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. additional requirements are as follows: 1. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. Copy of Company Registration Certificate (TDP). 3. Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. Report on the Activities of the representative office. 7.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Statement on the Total Assistant Workers. 2. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). additional requirements are as follows: 1.

Statement on the Total Assistant Workers. Application signed by the company management. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 3. 3. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. Report on the Realization of Activities of the Representative Office. 2. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). 6. For applications for the change of Representative Head. Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). Copy of TDP. TA. 5. 4. 4. Application Form. .-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). duly stamped and affixed with company seal. additional requirements are as follows: 1. For applications for the change in address of the Representative Office. Curriculum Vitae & Certificate.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). additional requirements are as follows: 1. 5. 2 color photos. 6. if the administration is not directly made by the company management. 2. size 4 x 6. 2.

Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Appointment. additional requirements are as follows: 1. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Intent. 2.-6For applications for the change of the Representative Office. .

Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. street name. 2. 5. 1. 3.-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. phone number. Line of Business of Holding Company 6. city-postal code. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. . Filled with the value of investment in Indonesia (if any). Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). fax number and e-mail of holding company. 4. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. Appointment of agent in Indonesia 7. Address of Holding Company Filled with the building name.

. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. 8. 4. 2. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. 6. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. Workers Filled with the total number of male and female workers. 3. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. Permit for Employing Foreign Filled with number. 9. Tenaga Asing/IMTA) 11. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. 1. 2. License for Foreign Trading Filled with number. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). Filled with passport or identification card number of the head of representative. 5. 7. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. 12. Address 1. Passport/Identification Card Number 10. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office.

Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. 2. 3. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Application Filled with number and date of the application. 6. ttd. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. 7. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. 5. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. 9. MUHAMAD CHATIB BASRI . Perusahaan/TDP) 8. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. 4.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. 1.

........ ...... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal... 3..................................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.......................... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………...... Kepada Yth.... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1........... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No...... ............ Kegiatan Usaha : …………………………………………………................. .....LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta...........10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010... 2.......... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............ Nama Perusahaan : …………………………………………………........................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .. yang kami terima tanggal ...... tanggal ..

c.L/. .. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1.P) (. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. 5..P) …… orang (. : …………………………………………………. 5. 3.. 2. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Nama : ………………………………………………….. Alamat . Badan Koordinasi Penanaman Modal.-2II.P) …… orang (. Jabatan : …………………………………………………. 2. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing. Alamat : ………………………………………………….. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal.L/.L/.L/.L/. 2. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.L/. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.P) Indonesia …… orang (...L/. V. Asisten kepala perwakilan 2. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III..di Indonesia : …………………………………………………. 4../Fax.P) (. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Tenaga ahli 3. Bidang Kegiatan : ………………………………………………….di negara asal : …………………………………………………. No.. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik..P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap. b.. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. Telp. 4.. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat . Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.L/..P) …… orang (.. IV.. kepada Direktur Pelayanan Perizinan.P) (.

Tembusan disampaikan kepada Yth.. 9.n. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 2. 12... Menteri Perdagangan.. VI... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 6. ttd. ………………………………. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3. Menteri Keuangan. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. 7.. 8. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 11.. 10. a. 4. 5. MUHAMAD CHATIB BASRI .-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM... Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Kepala PTSP PDKPM. Gubernur/Walikota/Bupati. : 1. Kepala PTSP PDPPM.

... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010...... Alamat : …………………………………………………....... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I................. 3.......... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal... . Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ........ Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1................ II. No....LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.. ... Nama Perusahaan : ………………………………………………….......................... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………................... 2.................. : ………………………………………………….... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1......../Fax. 2.................... tanggal .... Telp.... Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. ...... Kepada Yth... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ......... 3..... Kegiatan Usaha : …………………………………………………......... yang kami terima tanggal .....

Alamat .. Foto Pas photo 4x6 IV. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………..L/..di negara asal : …………………………………………………. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (..L/. Status : …………………………………………………..P) …… orang (..P) …… orang (. Penggunaan Tenaga Kerja : 1. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III. Jabatan : ………………………………………………….P) …… orang (.. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. 2.L/.-24. V. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.P) (.P) (.... 5.di Indonesia : …………………………………………………. . Tenaga ahli 3.P) (..L/.L/. Asisten kepala perwakilan 2.L/.. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. 6..P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Bidang Kegiatan 5. 4.L/.L/... Nama : ………………………………………………….P) Indonesia …… orang (.. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.

Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. Badan Koordinasi Penanaman Modal. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. pengimporan barang-barang tersebut. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. jabatan. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. c. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. b. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. nama. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. d. b. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Kementerian Perdagangan. kota/tempat bekerja). 3. c. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. nama. jabatan.-3a. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. kecuali 2. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. d. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk.

.. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .. : 1.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 7.... .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Menteri Perdagangan...n. a. 2... Tembusan disampaikan kepada Yth.. MUHAMAD CHATIB BASRI ... 9..... 3.-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. VI... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 4.... ttd. 12. Kepala PTSP PDKPM..... Direktur Bina Usaha Perdagangan.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.... 6.... Kepala PTSP PDPPM. Menteri Keuangan... Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 11..... 10. Gubernur/Walikota/Bupati.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing..... 5. 8. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A...

tanggal ............. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal................ Nama Perusahaan : …………………………………………………...... 3.... Kegiatan Usaha : ………………………………………………….................................. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ............ Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1..... . yang kami terima tanggal . perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010............ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I..... Jl............... 2........LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta... Kepada Yth. ...... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………........... ...................................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..................

.-2II...L/.L/.L/.P) (..L/. Jabatan : ………………………………………………….. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. 3. 6.. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………..L/.di Indonesia : …………………………………………………. Tenaga ahli 3. 2. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .. 2. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Asisten kepala perwakilan 2.L/.L/. V.P) …… orang (. No. Nama : ………………………………………………….. Penggunaan Tenaga Kerja : 1./Fax... Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.P) …… orang (.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke . Bidang Kegiatan : ………………………………………………….P) Indonesia …… orang (.. Alamat : …………………………………………………. 5..L/. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. Foto Pas photo 4x6 IV. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.. 4.di negara asal : ………………………………………………….P) (.. Alamat ..P) …… orang (.P) (.. Telp. 4. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. : ………………………………………………….. 5. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.. . III.

d. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. c.-3a. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. b. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. jabatan. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. nama. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. Badan Koordinasi Penanaman Modal. nama. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. d. jabatan. kota/tempat bekerja). 2. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kementerian Perdagangan. 3. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. c. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. b. pengimporan barang-barang tersebut. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. . 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut.

9. 2. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Menteri Keuangan. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n.. 5.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Menteri Perdagangan. a. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Gubernur/Walikota/Bupati.... Kepala PTSP PDKPM. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri... 10. 6. ttd.. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Kepala PTSP PDPPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. …………………………………………... 8. 7. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.-4- VI. Tembusan disampaikan kepada Yth. 3. 11. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 4. : 1. 12. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .

..... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan ... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ......................LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta............... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .............. yang kami terima tanggal ............ Kepada Yth............... tanggal .. ......... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal....... . atas nama ................................................................................ tanggal ........................................................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010...................... Nomor . sebagai berikut : SEMULA MENJADI ...........

.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. tanggal .. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi...... 12. ttd... Gubernur/Walikota/Bupati. 4.. 9........... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing... Tembusan disampaikan kepada Yth... 3... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. Direktur Bina Usaha Perdagangan..... a...-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .. Menteri Perdagangan. tetap berlaku. 2......... Kepala PTSP PDPPM... No..... Kepala PTSP PDKPM... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. 7.... 8... ... 11..... ... sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini. 10.n.. : 1........ Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. 5........ MUHAMAD CHATIB BASRI .. Menteri Keuangan....... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.

......... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ..................... 3......... Kepada Yth.......... yang kami terima tanggal .............. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal...................................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .. tanggal ..........................LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta..................... Nomor ........ .. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010..... . tanggal .................... .... 2....... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* ... ...................................... dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1...... . atas nama .... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .............................. dst.......................

9.. : 1.. tetap berlaku. 2... ……………………………………………. 8. No. Menteri Keuangan... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. MUHAMAD CHATIB BASRI ...-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .. 6...** a... 7.. . tanggal . Kepala PTSP PDPPM. Direktur Bina Usaha Perdagangan..... 11. 10.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 3..... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing... Menteri Perdagangan.. 4. Kepala PTSP PDKPM. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.... 12.. 5.. Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. ttd..... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.n. Gubernur/Walikota/Bupati.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing...

.......................... . tanggal .. (dalam huruf)......... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………........ dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**......................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................... dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………............. : ……………………………….........LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth............................................................................. : ………………………………... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….................................. .......... : ………………………………........................... : ………………………………............................................... …………………... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ...................

..-2Permohonan ini dibuat dengan benar...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.- …………………………………... b... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia........ penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ..... Nama Jelas.. Jabatan.. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. . dilengkapi dengan: a.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. 6..... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. d..... Demikian agar menjadi pertimbangan....... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan... c. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.......... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1.. Tanda Tangan....000. 2. Pemohon Meterai Rp. ..

.…………….... *) pilih salah satu …. Cap Perusahaan . Tanda Tangan......-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.20… ……….….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . (PMDN/PMA)* : ………………………………………. Jabatan.……………….…………………… Nama Terang...

g. b. k. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. permohonan perusahaan. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. m. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. d. negara asal. e. q. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. o. spesifikasi teknis. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. j. h. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. i. c. l. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. a. . Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. data teknis atau brosur mesin. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. HS Code. n.

Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . . E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. ttd. Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. MUHAMAD CHATIB BASRI . . Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan. .Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . Daftar Mesin . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. . .

.. 4.... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.. Membaca : Surat PT... 2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.......011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK............ tanggal . 3..........011/2012....... Mengingat : 1........ Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. .. Nomor .. perihal .......... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*.... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....011/2012.............. bahwa permohonan PT..... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012.... .. Menimbang : 1.............. 2...... .LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ...

. tanggal .... lokasi proyek di .. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007. Memperhatikan : 1...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk......... perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik............... NPWP ..... Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................. (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha .. perihal ........ Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.......... ..... (dalam huruf)............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............................... Alamat: . 6.......... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..tanggal . : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai..... 2. : a..........sebagaimana telah diubah dengan Nomor . tidak termasuk suku cadang........tanggal ......... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. .. yang diimpor oleh PT....... PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu .... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.-25........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. ...

d. b. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. c.03/2008. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan...q.... Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan... sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK.. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)... KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara .. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.... KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. KEENAM : a. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini.. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor... Untuk itu.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.-3b. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011. KEDELAPAN . perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. b..

.... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.......... 5........ ttd.. Direktur Jenderal ............... 2.. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan. ………………………………………...... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.. ... 4....... Direktur Jenderal Bea dan Cukai........ Kepala KPPBC... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..... 6...... 8.. Direktur Jenderal Pajak.......... MUHAMAD CHATIB BASRI ..... Direksi PT. Provinsi . Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Menteri Keuangan...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... a.. 3........................ Kepala PDPPM/PDKPM... BKPM. 7.

..... *) pilih salah satu ...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . Direksi PT. .............................011/2012......................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.................... Kepada Yth.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. ......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .............................................LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT... dan memperhatikan: a.... tanggal .......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ... tanggal ......... c.................................... Jakarta.. b...

..... dengan alasan sebagai berikut: 1.. ..-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 3... ....... dst. a...... …………………………………….... ttd...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 2.... MUHAMAD CHATIB BASRI ......

...……………………… ………………………………..LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta.... Jabatan...Faksimile ................ bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat ....……………………… ………………………………...... Tanda Tangan....……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat....- …………………………………......... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.. Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor.……………………… ……………………………….E-Mail : : : : : : ……………………………….. Nama Jelas.....000. tanggal..... ....... .... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………...... …………………..……………………… ………………………………... Pemohon Meterai Rp....Telepon . atas impor mesin......... Cap Perusahaan *) pilih salah satu ......... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian...........……………………… ……………………………….... dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar..... Demikian agar menjadi pertimbangan.( dalam huruf)..... 6....... penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...

Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. d. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. 2.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. .-2- 1. dilengkapi dengan: a. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. c.

.-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….. Jabatan... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A....…...20… ……….. Tanda Tangan..…………………… Nama Terang. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . *) pilih salah satu …..……………... (PMDN/PMA*) : ………………………………………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ....... Cap Perusahaan ..……………….... MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A.

atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. HS Code. c. e. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. rekapitulasi realisasi impor mesin. n. b. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. m. h. data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). g. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). l. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. . sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. d.-4LAMPIRAN : a. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). spesifikasi teknis. p. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). negara asal. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. i. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. o. k. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. j. q. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). f.

-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PTSP-PDKPM.Jumlah . Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang . Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal . dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.HS Code . ttd. PTSP-PDPPM. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Satuan . MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Spesifikasi Teknis . Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.

Nomor . Mengingat : ...... .. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ..........LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .... tanggal .......... TANGGAL ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... Membaca : Surat PT... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. 2..............................011/2012. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal......... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ ...... 3....011/2012.............. ATAS NAMA PT..... ... 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.... Menimbang : 1.... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012...... ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.....011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK..... 4.... 2... perihal .... bahwa permohonan PT..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka.. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….....

............... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT...... – US$........ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya........ 6.. Memperhatikan : 1... PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu .... (dalam huruf)........ ... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$............................. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... (dalam huruf)......... dalam rangka PMDN/PMA*...... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.......... .........................tanggal .. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL . tanggal ....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... ..... ... 2..-25........................ ........................... : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..........tanggal .. maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.......... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. ... . = US$...... tanggal .............. ATAS NAMA PT............... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.. dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........... + US$..... .....

..... BKPM..... Direksi PT... Direktur Jenderal Pajak........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . 7...... : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)....... Menteri Keuangan......... 2... tanggal ................... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................ ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1....... 8. Provinsi ............. 5. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............. Direktur Jenderal Bea dan Cukai... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini. 3.. Kepala PDPPM/PDKPM... Kepala KPPBC......... 4. ttd. ... MUHAMAD CHATIB BASRI ....................-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ...... 6.......... Direktur Jenderal ..... : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... a..........

. 1.. ..... ATAS NAMA PT. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006. Menimbang : Mengingat : ..011/2012..... Nomor ............. 2....... bahwa permohonan PT..LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………....... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. perihal ..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... tanggal .. TANGGAL ......... Membaca : Surat PT........... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.... 1... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 2.. .011/2012........................... .. 3..............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK..... .

...... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....sebagaimana telah diubah dengan Nomor . . MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………............ (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk..... 6.................tanggal .......... tanggal . Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012......tanggal . .. .... Menunjuk Pelabuhan/Bandara . ATAS NAMA PT.. = US$............... ....... tanggal …....... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... ................ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor................. .. Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. (dalam huruf)....... ......... 2.... (dalam huruf).............. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$......... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. 5.. PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu ......... Memperhatikan : 1..................... + US$........ sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini....... Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor …... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... TANGGAL ....... dalam rangka PMDN/PMA*.........-24........... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....

Provinsi ...................... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... tanggal ... 5.. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.... MUHAMAD CHATIB BASRI ....... a...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.......... Menteri Keuangan....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Kepala KPPBC... 3... Direksi PT....... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... 8...... ... Kepala PDPPM/PDKPM..... BKPM................ Direktur Jenderal .... 2...... 7........... 4. ttd..... 6......-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf).... Direktur Jenderal Pajak.......... KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. Direktur Jenderal Bea dan Cukai...

. tanggal ...... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .... tanggal ...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......... d.LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... b.............. e.... .......011/2012....... .... Jakarta..... terkait Nomor ………………....... Direksi PT..... dan memperhatikan: a.......... perihal ………...... perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. Tanggal ……….. Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ……….... c........ .......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ............. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. perihal ……….

untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin........ dst........... 2...... dengan alasan sebagai berikut: 1.. ......-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.... 3..... .n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... MUHAMAD CHATIB BASRI ....... a.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... ttd.tanggal.... ……………………………………...

.. Direksi PT. ............... e.. perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin........... Jakarta........... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...011/2012. .......... tanggal ............. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ........... tanggal . Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………........ ..... b.. sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor ...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..................LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth... perihal ………........... d. c. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….... Tanggal ……….... perihal ………..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... dan memperhatikan: a.... Tanggal ………. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..

... ttd............... dst. ……………………………………... ..... MUHAMAD CHATIB BASRI .. a.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ...-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. 2.......untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dengan alasan sebagai berikut: 1..tanggal........ 3.....

Nama Perusahaan : ……………………………….…....…………… ……………………………….... KETERANGAN PEMOHON 1. Izin Usaha .. Lokasi Proyek : ………………………………..** : ……………………………………………...…………… 2..Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : ………………….. *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan ..…………… 4....… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ………………………………..Keputusan Menteri Keuangan : ………………………………..... Alamat Lengkap : ……………………………….…………… 5.…………… 6. Realisasi : ………………….…………… ...E-Mail : ……………………………….Nomor Telepon : ……………………………….…………… ...LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I. Bidang Usaha : ……………………………….…………… ……………………………….………….…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ……………………………….. 7.…………… 3.. (nomor dan tanggal) 8....Faksimile : ……………………………….…………… II.. Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ……………………………….…………… .

.. 6..... dilengkapi dengan: a.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. Pemohon Meterai Rp. c......... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . ... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. d.... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.... Tanda Tangan......... 2.. b..... PERNYATAAN : Bahwa saya... Cap Perusahaan 1.... Nama Jelas.. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.....-2III... .. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham........ dan c..... 2.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. b. dengan ini menyatakan : 1.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. Jabatan........ dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya...………………………………….. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya...... nama : ……………………….000.

untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. perpanjangan e.-3LAMPIRAN : a. . f. b. d. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. c. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup.

Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan.

........... 1..... tanggal .. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. dengan alasan ... 4......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... 3... Nomor ... bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………………... maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin. Menimbang : 1.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.... bahwa permohonan PT.... Mengingat : 2............011/2012....011/2012..ATAS NAMA PT.. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL . Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012... .. Membaca : Surat PT.........LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………. tanggal .. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.....011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. perihal ........ ..... .. belum selesai direalisasikan impornya.... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. 2..

.......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. tanggal .. PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini.. Memperhatikan : 1. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor..........-25. dalam rangka PMDN/PMA*.............. ATAS NAMA PT............tanggal ........... *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*............................. TANGGAL ...sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.................... sampai dengan tanggal ... ……………………………………… ....... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………... tanggal ……...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... (dalam huruf)................ 2........ diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.tanggal .......... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT....... ..... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor . tanggal ....... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya.. . 6......... a..... Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor..........

.......... 3..................... 5...... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. ttd.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... Direktur Jenderal Pajak... 8.. Menteri Keuangan.... .. BKPM.. Direktur Jenderal ............ MUHAMAD CHATIB BASRI ...... 2. 7.... 6...... 4..... Provinsi ........ Direksi PT....... Kepala KPPBC....-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1... Kepala PDPPM/PDKPM........

..LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Menimbang : 1.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............ Mengingat : ....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... ATAS NAMA PT. Membaca : Surat PT..... . 3........ . bahwa permohonan PT. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan............ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA......... 2......... perihal . bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.........011/2012....... dengan alasan . telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. belum selesai direalisasikan impornya...... tanggal ...... Nomor .............011/2012... 1... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR…….. 2........... TANGGAL ......... tanggal ......

........ tanggal ..... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor . diberikan fasilitas pembebasan bea masuk..... ... ....... 5.... tanggal ................. Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor.....tanggal . tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT... 6................……........ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...-24.. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... 3... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. ATAS NAMA PT. Izin Usaha ………….... dalam rangka PMDN/PMA*.…** Nomor …………...... tanggal…. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*..... (dalam huruf).. Memperhatikan : 1. TANGGAL .........sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..........tanggal ...... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. 2.............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal................ sampai dengan tanggal .............................. PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………….. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. tanggal …….....

. 5. Direksi PT................. 6.... 4..... 7....... ttd. 8.-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini... Provinsi . MUHAMAD CHATIB BASRI ... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ Kepala KPPBC.... ..... 2. Direktur Jenderal Pajak....... a...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1....... 3.. Menteri Keuangan.. BKPM....... Direktur Jenderal ..................... Kepala PDPPM/PDKPM........ baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..

perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin... c.....LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth... d..... perihal ………. Direksi PT........ dan memperhatikan: a... tanggal ..... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………. ... Jakarta....... Tanggal ………...........011/2012... b....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... tanggal ....... perihal ……….... e............... sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. .......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Tanggal ………....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.....

..... dengan alasan sebagai berikut: 1..... ……………………………………........ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......... dst. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin.. ttd.....-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor... 3.... .n... ........ 2. a... MUHAMAD CHATIB BASRI ..........tanggal..

. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….... e. tanggal ....LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT.... perihal ……….... Izin Usaha………...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...... c..* Nomor ………….. ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. d... tanggal ........ perihal ………..... f............. b. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. Tanggal ………........... dan memperhatikan: a... perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .011/2012.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Jakarta.. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . tanggal ……………………......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .... Tanggal ………....

a.. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.... dengan alasan sebagai berikut: 1......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... ..... 2... 3...... dst.....tanggal.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor... ……………………………………... MUHAMAD CHATIB BASRI ......n... .......... ttd....

.................................. ………………………………........... (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun..........…………………. dengan pelabuhan tempat pemasukan ………….LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth...................... Bidang Usaha : ……………………………….. .............Telepon : ……………………………….....* Nomor .. ............................................ bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….. ............ tanggal ……………..................... Alamat : ……………………………….... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ………..... dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu ......................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............................................................................. Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui............E-Mail : ………………………………......................................Faksimile : ………………………………............................ ......

... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya......... b. c......000..... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..... 2... Jabatan.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia..... . Demikian agar menjadi pertimbangan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.....………………………………….. 6.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Pemohon Meterai Rp. Nama Jelas.......... dilengkapi dengan: a. Tanda Tangan.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Cap Perusahaan 1... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. ..... d. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian......-2Permohonan ini dibuat dengan benar.

m.-3LAMPIRAN : a. HS Code. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. . PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). f. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. j. negara asal. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). l. e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. k. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. spesifikasi teknis. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. g. d. i. h. b. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. data teknis atau brosur barang dan bahan. c. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen.

......20… ……….…………………… Nama Terang.……………….. Tanda Tangan.. *) pilih salah satu …...…………….... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A. Jabatan....... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………. Cap Perusahaan ...…. B...

Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. . . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. . . Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan. .Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin. Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Daftar Barang dan Bahan . E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd.Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas.

. Mengingat 2...... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. tanggal ... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... ..... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan... Menimbang : 1.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. ...............011/2012...... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...... 4... ..LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………. perihal ................ Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA... .011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... Membaca : Surat PT. Nomor . 2......... bahwa permohonan PT....011/2012..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.. : 1. 3.

tanggal .................. Memperhatikan : 1. Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai............................................tanggal ............ 4..... KEDUA : KETIGA : ....... ...... 2...... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ..... (dalam huruf)........ 6.. Izin Usaha ………* Nomor………….. tanggal ……………. Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor .......... dalam rangka PMDN/PMA**................... (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha . diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi..... Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........... ... 5.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... NPWP ..... 3....................................... ...... tanggal ....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........ tanggal .... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.... Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini....... ... Alamat: . yang diimpor oleh PT............... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT... ..... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT..............tanggal ....... lokasi proyek di .. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor...-25........

.......... Direktur Jenderal .. Direksi PT... Kepala KPPBC. Kepala PDPPM/PDKPM..... MUHAMAD CHATIB BASRI . maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... b. ………………………………………. KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor........ Provinsi ............ 8.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.............. 5... Direktur Jenderal Bea dan Cukai... Menteri Keuangan.... Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan..... dengan periode pelaporan: a.. sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.. Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1............. 4....... KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... BKPM...... a.. 3.... Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan..... kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012...... 6........-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... .. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut...... 7.. 2.. Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.. Direktur Jenderal Pajak... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini.. ttd.....

....... d.. f...... perihal ………..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………...... e................. tanggal . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan. perihal ………... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...... c...... Tanggal ……….... dan memperhatikan: a.....LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta. Izin Usaha………............ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .011/2012..* Nomor …………... ............ tanggal ……………………... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth..... Direksi PT.......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………....... tanggal . Tanggal ………........... b......

..n.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. a......... Menteri Keuangan.... dst... dengan alasan sebagai berikut: 1.. 2......... MUHAMAD CHATIB BASRI .. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 3........... . …………………………………… Tembusan : 1.-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan. .. ttd...

(penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......... ....LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT.. dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………... ………………… dan ………………… Bahwa saya. Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.. Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. (dalam huruf)... atas impor barang dan bahan........Telepon : ……………………………….....……………………… ..……………………… . *) pilih salah satu ...............……………………… Alamat : ………………………………....Faksimile : ……………………………….....……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat ........ kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat........... tanggal.……………………… ……………………………….E-mail : ……………………………….............……………………… Bidang Usaha : ……………………………….. menyatakan : 1.……………………… ...... bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………..

....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan..... 3.... Tanda Tangan.... Jabatan.. Demikian agar menjadi pertimbangan. Pemohon Meterai Rp... Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar..... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian........-2- 2... b. . .. . dan c. . dilengkapi dengan: a. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.....000.- …………………………………. d.... menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. Memahami..... Nama Jelas. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..... b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya..... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya...... 6.

sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. b. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. HS Code. . d. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. c. g. negara asal.-3- LAMPIRAN : a. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. spesifikasi teknis. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. e. f. h. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis.

. ……………..…...... 20… .-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. Jabatan... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .………………............ Tanda Tangan..…………………… Nama Terang... MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..………... Cap Perusahaan . *) pilih salah satu ….

Jenis Barang .Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui. Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Jumlah .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Satuan . Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan. ttd.Spesifikasi Teknis .Negara Asal .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code . Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.

...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA... Mengingat . bahwa permohonan PT.. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka........ Nomor ........... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . 3..... TANGGAL .. : 1.......................LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .... ... ATAS NAMA PT....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. perihal .. . 2......... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal................011/2012. Membaca : Surat PT............. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006. Menimbang : 1..... 2..011/2012... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.................... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........... . . tanggal ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..

.. tanggal .................... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor .................... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........ 5. tanggal .............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.………** Nomor………….. 3. tanggal …….. tanggal .. tanggal ...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1................ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... ..... ..... PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ............... ATAS NAMA PT...... TANGGAL ............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………….....………......-24.. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT..... ..... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... 2. dalam rangka PMDN/PMA*. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... Izin Usaha .... 6. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012................tanggal ................sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ........ 5...... 4......... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..tanggal .......

... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai...... ..... (dalam huruf)....... (dalam huruf)................ Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........ sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku................ KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ……………………………………….. + US$. ....... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.......... ............. ..........-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... .... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... tanggal ........ Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$... – US$.......................... Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya...... .. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)......... a. maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal. ... = US$.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Menunjuk Pelabuhan/Bandara .

.. 6..... 5. Kepala PDPPM/PDKPM...... Provinsi .... Direksi PT....... 7.... 4...... Direktur Jenderal ... BKPM............ Menteri Keuangan. .. Kepala KPPBC...........-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... 3...... MUHAMAD CHATIB BASRI ..... 2. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..................... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.......... ttd.. 8........ Direktur Jenderal Pajak..

.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Direksi PT... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... tanggal ...... ...... perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan. f.... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….* Nomor …………....... Jakarta... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .. dan memperhatikan: a..... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….. Izin Usaha……….............. tanggal .. Tanggal ……….011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......011/2012.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ........LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth.. c.................. e. d..... perihal ………. tanggal ……………………...... perihal ………. b. Tanggal ……….

.-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor........ Menteri Keuangan.tanggal... Tembusan : 1.. dengan alasan sebagai berikut: 1.... .... 3.... ... a.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA ……………………………………………... ttd............... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2.untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan.. MUHAMAD CHATIB BASRI ........ dst..

....... : : : : …………………………….............. ……………………………........ Instansi yang mengeluarkan : 5.. ……………………………........ orang *) pilih salah satu ................. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7.............. KETERANGAN PEMOHON 1....... …………………………….............. ……………………………….. ……………………………….... ……………………………….............. Modal perseroan (Rp/US$)* a.... Nomor......... …………………………................... Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8. : ............. Alamat Kantor Pusat : …………………………...... : …………………………..... RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1..... Investasi proyek (Rp/US$)* 3....... Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2........... ………………………………................. Modal Disetor 4.......... Modal Ditempatkan c....... …………………………….... NPWP : 6.. Modal Dasar b......011/2012 I.. Bidang usaha : 3................. II... Tenaga Kerja Indonesia : .. ……………………………................... tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4...LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK. Nama perusahaan : 2.... ……………………………..............

. Cap Perusahaan 1.. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a............ b.. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .000... d.. Pemohon Meterai Rp....... nama : ………………………... ........... dengan ini menyatakan : 1..... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. c..... Nama Jelas.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan...... 6..... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia..... 2.. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. 2. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup... b.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup..... kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya....... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi..…………………………………….. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. . PERNYATAAN Bahwa saya. dilengkapi dengan: a... dan c. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Tanda Tangan Jabatan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.-2III..... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.

d. f. Uraian dan komponen nilai investasi. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. g. b. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. c. . rekaman NPWP.-3LAMPIRAN : a. e. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan.

Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor.Bidang Usaha .Nomor . Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.KBLI .Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. 9 Rencana Penanaman Modal . . Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI ./US$) 12 Modal Perseroan . Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp. Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.-5. ttd.Modal Dasar . Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Modal Ditempatkan .Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

.. Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI......... tanggal .............................................. ... ......... 2.... : ......................... 3. .... Nomor.............................................................LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta. 5.................... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : .. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat........... setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1....................................... Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : .............. 6... ......................................................... 7...... Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor . Keterangan 4......... : ........

Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. terlampir kami sampaikan: 1. Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *. kami sampaikan terima kasih. khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru.. Uraian dan komponen nilai investasi. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... 3. 3. Perusahaan yang bersangkutan. : 1.... rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku... 4. Sebagai bahan pertimbangan... *) pilih salah satu.. Tembusan Disampaikan Kepada Yth... 2. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. BKPM. ……………. 4.. 2.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... ttd.... BKPM..-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala Pusat Data dan Informasi. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..

......... ... ........ ......................Nomor Referensi .................... : ... Nomor Telepon 5....................................................................Provinsi ............................................................................ .............. IDENTITAS PERUSAHAAN 1..Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : ...................................................... 3.............. ............................................. Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan .................................... .... .......................... ..................... ........Kabupaten/Kota 4............................................................. Bidang Usaha 13...................... ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) .................................................................................................... .....................Tanggal TDP .... No........Tanggal Akhir TDP 9. : (Kode Section)….................. Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7................................................. ............................ Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A...... Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8.............................. Izin Usaha 12....................... No............................................................. No... Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : .. .......... .... Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10.......... .................. ...................... **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11.............. No................................................ ................. : ............................... ......................................………………….LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : .......................... No... Tanda Daftar Perusahaan .............. Nomor Faksimile 6.................. 2........................ Nama Bank ** ....................

Nama Alamat Rumah Jabatan No. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . IMTA (untuk WNA) No. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA) 3. Paspor (untuk WNA) 4. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA) 2. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No.-2- 14. IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No.

ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.-3C. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. nama : ………………………..20…… Direktur Utama Meterai Rp.……………. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. 6... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. 2.... . dengan ini menyatakan : 1..………..... d. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. b. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Jabatan.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. tanda tangan.... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. dan c... dilengkapi dengan: a. b. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. PERNYATAAN Bahwa saya... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.000.- ……………………………… Nama terang. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya........ c. …. cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.

6. 8. Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. 7. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Kartu Izin Tinggal (KITAS). bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 10. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. 2. 5. 3. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. Asli API-P lama. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. 4. . menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). 9. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA).

paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 10.-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. Diplomatik/ 2. a. anggaran dasar. 7. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. Asli API-U lama. Kartu Izin Tinggal (KITAS). Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). dan/atau c. Referensi asli dari bank devisa. 9. perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. 8. 4. melampirkan: 11. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. 6. bagian (section). perjanjian keagenan/distributor. kepemilikan saham. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. 3. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. b. 5. . surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 13. 12.

Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. 9. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . 7.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana . Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. 8. 2. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. IDENTITAS PERUSAHAAN No. 6. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. . Aspek 1. Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. NPWP Perusahaan 3. 4. 10. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan.

. 14. Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri. Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code.-7- 13.

-8B. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. ttd. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. 1. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. MUHAMAD CHATIB BASRI . Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

........ Alamat kantor pusat : ......... Ka........... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ....... Telepon : ............................................. Ditjen Daglu.......... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : . NPWP : ................................... 2.... Nomor Surat Ket................... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ................................. Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai...................................................................................... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P).........................LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………... tentang Angka Pengenal Importir (API)............. Kemenkeu.................................................... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ....... 3... Nomor Akta Notaris/Perubahan : .................. API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali........................................................................... Nomor Izin usaha di bidang industri : ..... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1.... Faksimile : ............ 4. a.....................................................b............................................ MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u.............. Nama Penanggung jawab : ............. Direktur Impor... Domisili/sewa/kontrak : . Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : .n.....

. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). KTP No. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. Nama Alamat Rumah Jabatan No. 3 x 4 4. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. KTP No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. b. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. . atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. c. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1.

(6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor.. tanggal ………………. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. pengaktifan kembali.-3d. f. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. e. c.. ttd. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. tembusan kepada Direktur Impor. c. Pembekuan. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis.. MUHAMAD CHATIB BASRI . dan d dilakukan oleh ………………. di mana API diterbitkan. maka API Nomor ………………. g. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b.

..... Kemenkeu.................. kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ......... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ......... a...... 2........ MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u......... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali....................................................... NPWP : ...... Direktur Impor............................................................................ Alamat kantor pusat : .............. 4........... tentang Angka Pengenal Importir (API)....... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1..................... Nomor Izin usaha di bidang industri : .... Domisili/sewa/kontrak : ............. Nomor Akta Notaris/Perubahan : ....... Faksimile : ...................b............... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U)........................ Telepon : ..................... Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : ........................................... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) . Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ......... Ditjen Daglu.....LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………...... Nama Penanggung jawab : .......................................n................... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia....................... Ka............................ Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai........................... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ....................... 3........................................................ Nomor Surat Ket..................................... Jenis bagian barang yang dapat diimpor : ................................................

KTP No. KTP No. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). c. 3 x 4 4. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. KTP No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2).. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2. b. 3 x 4 3. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. . atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29.

API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan.. dan d dilakukan oleh ………………. c. e. f. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap.. Pembekuan. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. MUHAMAD CHATIB BASRI . tanggal ………………. maka API Nomor ………………. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. tembusan kepada Direktur Impor. c. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. pengaktifan kembali. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. g. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. ttd. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. di mana API diterbitkan. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor.-3d.

... Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini. ___________. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. bertempat tinggal di ____________. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. dan beralamat di ________.... bertempat tinggal di ____________. ___________. MUHAMAD CHATIB BASRI . bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No.. ttd. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal. Warga Negara _______...(tgl/bln/thn). Warga Negara_________. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. berkedudukan di _________... BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya... Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:. perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________.. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.

The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services. ttd...... (dd/mm/yyyy). _____. Citizen of _________. Citizen... an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________.. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer.. having his address at ____________. The undersigned below: ____________. MUHAMAD CHATIB BASRI . of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No.. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No. having his address at ____________... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________.. be domiciled in_________. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______..LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number.SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : …………………………………………………….. ______________... (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------... BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney... All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer... (hereinafter referred as the “Authorizer”). This Power of Attorney signed by both parties on this day. Therefore. ______________.... having its registered office at ___________..

dan beralamat di ________.... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________................ Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal...... ... bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______....... Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan........... (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ………………………………………..... ___________... BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya..perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________. bertempat tinggal di ____________.. ___________........LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:.. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________........ berkedudukan di _________..... Warga Negara_________... termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM............. bertempat tinggal di ____________. Warga Negara _______...... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)..........

MUHAMAD CHATIB BASRI . oleh kedua belah pihak pada hari ini. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.(tgl/bln/thn).-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. ttd.

. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________.. Therefore............... having his address at ____________. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services. taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM... Citizen of _________. ______________.. having his address at ____________.... holder of Identity Card (KTP)/ Passport No........ be domiciled in_________......... For the above purpose.. (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: …………………………………………………….... the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information................ BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer.LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number..... The undersigned below: ____________.. Citizen...... (hereinafter referred as the “Authorizer”)... BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney.... holder of Identity Card (KTP)/Passport No. . of _________. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______.. having its registered office at ___________.. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________... ______________..........

MUHAMAD CHATIB BASRI .-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. This Power of Attorney signed this day. by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. (dd/mm/yyyy). _______________. ttd.

ttd. Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful