LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. permohonan dilampiri : a. Keterangan rencana kegiatan. . b. c. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. untuk sektor jasa. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. : a. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. II. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. untuk industri. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. Persetujuan 2. d. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.

e. 4. apabila ada. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali.-8b. Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). Keterangan Pemohon. wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. . dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). c. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). 5. d.

B. 1. b. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. untuk : a. b. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. I.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. A. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. perusahaan Keterangan 2. . Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. untuk : a. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. b. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. a. 1.

c. Commanditaire Vennootschap (CV). d. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . dengan e-mail pimpinan b. e. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk.. b. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. f. Nama Perusahaan a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Diisi sesuai perusahaan. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah.10 a. E-mail 2.

11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. nama notaris. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. . c. 3. tanggal. tempat kedudukan notaris. nama notaris. Akta Pendirian (dan a. tempat kedudukan notaris.. tanggal. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). b. b. Alamat kedudukan perusahaan a. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Commanditaire Vennootschap (CV). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. a. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. d. tempat kedudukan notaris. nama notaris.

kabupaten/kota. tempat kedudukan notaris. . 1. dari nama jalan. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. 5. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Lokasi Proyek (Alamat. Produksi dan pemasaran per tahun a. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. II. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. kecamatan. f. dapat sebagai lampiran terpisah.12 - e. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. 2. kelurahan. provinsi. nama notaris.. 3. tanggal. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. 4. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir).

Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan).Khusus untuk bidang usaha industri. .) .Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. dan lain-lain ). Tenaga Kerja Indonesia 6. . c.13 b. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. . Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). restoran. bar dan lain-lain.Khusus untuk bidang usaha industri. Kolom Kapasitas e. Kolom Satuan d. . Kolom Ekspor (%) f.Khusus untuk bidang usaha jasa. 4.Khusus untuk bidang usaha industri.Khusus untuk bidang usaha industri. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor. 5. Kolom Keterangan g.Khusus untuk bidang usaha jasa.. luas bangunan perunit. perumahanketerangan luas tanah. . diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. a. Rencana Investasi . .

biaya telepon. 7. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. . b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. biaya listrik. b. b.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). dan lain-lain. furnitur.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. biaya air. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). Pembiayaan a. untuk : a. d. biaya pembelian barang dagangan. biaya sewa kantor. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. dan lain-lain.. alat tulis kantor. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. kendaraan operasional. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a.

b. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Alamat dan negara asal a. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. c.15 b. %**) . (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). persentase d. c. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV).. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.

untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. 1. I. b. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. untuk : a.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. . c. b. a. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. A. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP.. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. c.

Diisi sesuai perusahaan. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. 2. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. . 4. Nama Perusahaan a. 3. 1. dengan e-mail pimpinan b. a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. E-mail 2. Alamat kedudukan perusahaan b.17 d. nomor dan tanggal Akta. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. 3. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. b. b. B.

maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. II. Produksi dan pemasaran per tahun a. 3. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). kabupaten/kota.. kecamatan. 2. Lokasi Proyek (Alamat.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. Kolom KBLI c. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. 5. kelurahan. dapat sebagai lampiran terpisah. . 6. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) . provinsi. dari nama jalan. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. Kolom Satuan . Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP .Khusus untuk bidang usaha industri. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.Khusus untuk bidang usaha jasa. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud.

 Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. kendaraan operasional. restoran. dan lain-lain). .19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. Tenaga Kerja Indonesia 6. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Kolom Kapasitas .Khusus untuk bidang usaha jasa. luas bangunan perunit. 5. . furnitur. biaya sewa kantor dan lain-lain. perumahanketerangan luas tanah. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). 4. a. bar dan lain-lain.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha industri. Kolom Keterangan g. e. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer.Khusus untuk bidang usaha jasa. . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. . diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). Rencana Investasi .Khusus untuk bidang usaha industri. Kolom Ekspor (%) f..Khusus untuk bidang usaha industri. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. alat tulis kantor.

20 b. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. . Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. b. d. 7. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). untuk : a. Pembiayaan a. biaya telepon. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. biaya listrik. biaya air. Untuk yang telah berbadan hukum..Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. a. Untuk yang telah berbadan hukum.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. b. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. c. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain.

untuk : a. . Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Untuk yang belum berbadan hukum. d. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya..NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal.21 c. b. %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. Badan Hukum Indonesia : . Untuk yang telah berbadan hukum. persentase c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . d. diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. c. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. d. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. b.

I. b. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. d. c. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. E-mail 2. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. . Nama Perusahaan a. 1. dengan e-mail pimpinan b. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.. Commanditaire Vennootschap (CV). a. Diisi sesuai perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No.

c. tanggal. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. tempat kedudukan notaris. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tempat kedudukan notaris. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. Akta Pendirian (dan a. a. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.23 e. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). 3. Commanditaire Vennootschap (CV). f. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nama notaris. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. b. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Alamat perusahaan kedudukan a.. nomor dan tanggal . b. nama notaris. tanggal. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b.

Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. tanggal. dapat sebagai lampiran terpisah. 1. 5. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. f. II. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). 4.. d. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. tempat kedudukan notaris. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. e. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. tanggal. nama notaris. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nama notaris. .24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

untuk : a. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1).NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. b.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Badan Hukum Indonesia : .NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. d. Modal Penyertaan Perseroan Dalam a.. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. . Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b. c. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. . . Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2).Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku.31 Modal Perseroan a. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. b.

. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.32 b. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. c. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. c. ttd. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. MUHAMAD CHATIB BASRI . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. d.

Alamat : ……………………………………… b. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. NPWP : ……………………………………… 3. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Provinsi : ……………………………………… d. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. Telepon : ……………………………………… e. Provinsi : ……………………………………… 5. Lokasi Proyek a. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Bidang Usaha : ……………………………………… . tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. sebagai berikut : I. DATA PROYEK : 1. E-mail : ……………………………………… 4. Faksimile : ……………………………………… f. diisi dengan nomor.

... P) a... orang (.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. 9.. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp.L /. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. (m2/ha) : . …. 1 =Rp.-2- 7.. Permodalan : : …………….... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM ... Luas tanah (Beli/Sewa) 10. a.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Tenaga Kerja Indonesia 11.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan..tentang modal perseroan pada butir c.) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b....... Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. ………………….

. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas .-3- d. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. 2. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. 3. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 4. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.

Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. 2.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012..-4- IV. Menteri Dalam Negeri. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. 4. 2. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. LAIN-LAIN: 1. d. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. b. ……. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.. dengan periode pelaporan: a... 3. : 1. .. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip. Menteri Keuangan.. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Tembusan disampaikan kepada Yth. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. dan untuk selanjutnya PT.. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. .. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. …………………………………………. c.

Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 11. 9. 16. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 8.-53. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Gubernur Bank Indonesia. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 12. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).p. 14. 15. 10. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 13. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Menteri Lingkungan Hidup. 5. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. ttd. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 17. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Pajak. 7. 4. Gubernur yang bersangkutan. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 6.

E-mail 4. Kabupaten/Kota c. Kabupaten/Kota c. Telepon e. Provinsi 5. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. DATA PROYEK : 1. diisi dengan nomor.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Alamat b. sebagai berikut : I. Pemerintahan Daerah Provinsi. Lokasi Proyek : a. Provinsi d. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. Faksimile f. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. Rekomendasi/Izin Operasional 6.

. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c... orang (. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$. 1 =Rp. Tenaga Kerja Indonesia 11. ………………….... Permodalan : a. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Luas tanah (Beli/Sewa) 10.. ….....L /. Sumber Pembiayaan : …………….-2- 7. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan ..... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.tentang modal perseroan pada butir c... 9.. (m2/ha) : .. P) (satuan dalam Rp.... 8.

Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 3. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. . Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.-3- d. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. 4. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. III.

.. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. 2.... 2. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. dengan periode pelaporan: a. .. sebagai perusahaan penanaman modal asing.. c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Dengan telah tercatatnya PT... Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing....-42... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.... Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya....... Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan... Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip... Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT. b. maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal .. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. seluruh anak perusahaan PT...... Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini... (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi.. d. LAIN-LAIN: 1. 3.. . 4. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012......

7.. 9. Gubernur Bank Indonesia.. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK).. 19. 6.. 4. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Menteri Keuangan. Direktur Jenderal Pajak. 2. 5. Menteri Dalam Negeri. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 17. ……. 14. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1. 10. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.... 18. Tembusan disampaikan kepada Yth. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).p. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). Gubernur yang bersangkutan. 13... Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 11. 8. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. ttd. Bupati/Walikota yang bersangkutan. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.-53.. ………………………………………………. 15. 16. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia. Menteri Lingkungan Hidup.. 12. MUHAMAD CHATIB BASRI .

NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. Alamat b. DATA PROYEK : 1. Bidang Usaha : ………………………………… . Lokasi Proyek a. Faksimile f. Pemerintahan Daerah Provinsi. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. Provinsi d. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota c. E-mail 4. Nama Perusahaan 2. Kabupaten/Kota c. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. diisi dengan nomor. sebagai berikut : I. Telepon e. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.

) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b..... 10... dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . …. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.) a..tentang modal perseroan pada butir c. (m2/ha) : .... orang (. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. Permodalan : : …………….. …………………. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. a..L /. 1 =Rp... Luas tanah (Beli/Sewa) 11.... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. Tenaga Kerja Indonesia 12. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. P) (satuan dalam Rp... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.-2- 8..

Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 3. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 4. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. 2. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.-3- d. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.

Menteri Dalam Negeri. c. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 4. 8. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. b. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. 2. Menteri Keuangan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. : 1. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 3. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. . kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Gubernur yang bersangkutan. 12. 3. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 4. 5. d. 14. 2. 9. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. ……. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dengan periode pelaporan: a. LAIN-LAIN: 1. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Direktur Jenderal Pajak. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan).-4IV. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 10. 13. Gubernur Bank Indonesia. Menteri Lingkungan Hidup. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 6. 7. 11.p. Bupati/Walikota yang bersangkutan.. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 17. ttd.-515. MUHAMAD CHATIB BASRI . 16.

Provinsi d. Kabupaten/Kota c. DATA PROYEK : 1. Alamat b. Pemerintahan Daerah Provinsi. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Lokasi Proyek a. NPWP 3. E-mail 4. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. diisi dengan nomor. sebagai berikut : I. Telepon e. Rekomendasi/Izin Operasional 7. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. Faksimile f. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Nama Perusahaan 2. Kabupaten/Kota c.

. orang (.atau US$) a. …. P) (satuan dalam Rp.. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Luas tanah (Beli/Sewa) 11.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. a. (m2/ha) : .. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. Tenaga Kerja Indonesia 12. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$. …………………...... dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. Permodalan : : ……………... Modal Perseroan (satuan dalam Rp. 1 =Rp.. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 10.....L /... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9...tentang modal perseroan pada butir c.. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.-2- 8..

.-3- d. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 4. III. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 3. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.

Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 11. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 4. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.-42. c. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini.. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Menteri Lingkungan Hidup. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. LAIN-LAIN: 1. ……………………………………. 10. 8. Menteri Dalam Negeri. Menteri Keuangan. 3.p. 12. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). 2. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 6. ……. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. : 1. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. 4. 9. 7. 3. 5. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. b. . d. dengan periode pelaporan: a. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 2. Gubernur Bank Indonesia. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 13.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 15. 18. 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 17.-514. Gubernur yang bersangkutan. 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Bupati/Walikota yang bersangkutan. ttd.

.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... c.. b... perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT…. ..** ..... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.... Direksi PT..................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal .. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ....... Kepada Yth.. tanggal...LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta............ dan memperhatikan: a.....

.. dengan alasan sebagai berikut: 1..……....... . .......... MUHAMAD CHATIB BASRI ........ …………....... *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK......... 2.. ............. 3........... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... dst.... ttd............... ..-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas....

.... sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : .. Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan)....LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan..... .... dan seluruh perubahannya.......

.……….... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.. .………………. d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. 2..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. b. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan....-2- PERNYATAAN Bahwa saya... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . ………………………….... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya...20…….. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. nama : ……………………….. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. b. c.000. dengan ini menyatakan : 1. 6... Pemohon.. dan c... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.. dilengkapi dengan: a.

dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. f. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. d. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. b. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. antara lain jika terjadi perubahan : a. Nama Perusahaan. c. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. Modal perseroan. 2. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 2) untuk sektor jasa. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. Alamat perusahaan. Bidang usaha dan jenis produksi. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. Penyertaan dalam modal perseroan. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. dan seluruh perubahannya. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 3. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. 2) bukti diri pemegang saham baru. e. . Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham.-3- LAMPIRAN : 1. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.

e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. 6. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. 4. 5. . agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. g.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Nama badan hukum pemegang saham. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan.

.-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. 4. Lokasi Proyek. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan.Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan.Rekaman perjanjian pinjam pakai. 3. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). 5. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. . . dan lain-lain). Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). 6. 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. 7. 2. kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart).Rekaman sertifikat Hak atas tanah. antara lain jika terjadi perubahan : a. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan. Masa Berlaku izin usaha.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). . c. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. . 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . b. data teknis mesin. Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi.

Jika belum berbadan hukum Indonesia. satuan. h.Jika telah berbadan hukum Indonesia. Aspek Nama perusahaan Keterangan . n. e. Fasilitas penanaman modal. j. d. 2) Modal perseroan. k. m. 4. antara lain : a. Perkiraan nilai ekspor per tahun. Rencana waktu penyelesaian proyek. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. Luas tanah. 3. . 3) Penyertaan dalam modal perseroan. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. b. i. Produksi (jenis barang/jasa. g. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. Lokasi proyek. Tenaga Kerja Indonesia. kapasitas.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. Nama perusahaan. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. 1. NPWP. Rencana investasi. KBLI. f. Alamat korespondensi/perusahaan. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. l. ekspor %). Bidang Usaha. 2. Nama badan hukum pemegang saham. c. .

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. ttd.-7- 5. Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Kabupaten/Kota c. Faksimile f. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Pemerintahan Daerah Provinsi.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Telepon e. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. sebagai berikut : 1. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. E-mail 4. Kabupaten/Kota c. Nama Perusahaan 2. Provinsi d.tentang modal perseroan pada butir c. Alamat b. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. NPWP 3. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. diisi dengan nomor. Lokasi Proyek a.

………… Rp .. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Alamat Kedudukan Perusahaan a.... Bidang Usaha 6.......………… Rp... Nama perusahaan 2....) Rp.………… Rp ... …………... E-mail 4. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8....………… (US$..... Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b.. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7.………… Rp . Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$.. …………... ....... Faksimile f.....………… Rp... Kabupaten/Kota c...... Provinsi 5. Alamat b...………… Rp . Data perubahan KETENTUAN 1... US$.………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp... Kabupaten/Kota c.. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b.………… Rp . 1 =Rp....………… Rp ... Provinsi d.....………… Rp ..………… (US$...………… Rp . …...... Lokasi Proyek a.... Telepon e....-2- 8. Rp ......………… Rp . Rencana Investasi a.. NPWP 3.........) Rp.......

.. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini. Menteri Keuangan........ Tembusan disampaikan kepada Yth...………… Rp ... Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum.... …….. barang dan bahan Catatan : LAIN.. dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.....………… Rp .. tetap berlaku sebagaimana adanya.………… Rp .. 2...... Menteri Lingkungan Hidup. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Gubernur Bank Indonesia.. .. 5... 2.………… Rp ..………… Rp..... Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12.………… Rp.... 3...p.... ... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya.………… …..................... Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin.. 7.....LAIN : …...………… Rp ...………… Rp . (m2/ha) (Sewa/beli) ….Laba ditanam kembali ..-3- 9...... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA..... Luas Tanah 10... 3. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)... Orang (… L/… P) Rp .. Menteri Dalam Negeri.. : 1.....Modal Sendiri .. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan............... 6.... Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 4.... Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini.. Orang (… L/… P) Rp .. tanggal .. (m2/ha) (Sewa/beli) …......... Sumber Pembiayaan . Tenaga Kerja Indonesia 11............………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13.........

MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 13.-4- 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 12. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. ttd. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 15. Gubernur yang bersangkutan. 14. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 9. 17. 11. Direktur Jenderal Pajak. 10. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 16.

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

. ttd........... ..... 3..... ......................... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... ....... MUHAMAD CHATIB BASRI ...... dst..........-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas.. dengan alasan sebagai berikut: 1..........……... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 2.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ...........

............................................................... : ............. : ......................................... : .........LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I....................................................................................................... Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : ....... : ............ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4).......... : .. Alamat Kantor Pusat .................................... : .................................... Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol....................................................Faksimile ...................... : ...................... : ......... Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris...................................Nomor Telepon ...... Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)........ a.... : ...................................................................................... Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3. Nama Perusahaan 2........................... : ...............E-mail 7.................... : .......E-mail 8.............. : .............................Nomor Telepon .......................................................... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5..... Nomor dan Tanggal) b........... : .... KETERANGAN PEMOHON 1................ : ....... Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6..................... : ......... : ........ : ........... Bidang Usaha 4............................. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik ..... a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL).Faksimile ........................ ........................................................... : ...............

..Mesin & Peralatan : ……………………………… .....……. Jumlah (a+b) : ……………………………… 5.... Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4. Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… .... Laba yang Ditanam Kembali c. Sumber Pembiayaan a....Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… ... 10.... ….……… …..... Modal Sendiri b.........-2- 9...... …................... Modal Tetap : ……………………………… .. ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No.....Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b.... Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap ….....……… ……… ……… ……...... ....…….. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a.......... Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c... Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : .. Nilai Ekspor per tahun 3. Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6........... ……..... Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2.. : .. Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ …….... ...……..Bangunan / Gedung : ……………………………… .. REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1......

. Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada..... nama : ………………………..-3- 7... Tenaga Kerja a.....Tenaga Ahli c. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. …………... : Pimpinan b.. …………. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… .PT... …………. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . …………... Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a.. ………….. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b.. …………...... Tenaga Profesional ..Manager ........ dengan ini menyatakan : 1... Pimpinan Perusahaan . Izin Usaha Jasa 9... …………. . …………. Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup... : Komisaris Direksi .. Modal Ditempatkan c. …………..... ………….Koperasi . Modal Disetor 8.... Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b. Modal Perseroan a. Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) …………. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III... …………. Modal Dasar b. ………….. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a....... …………...... (Diisi untuk Indonesia (L/P) ………….PERNYATAAN Bahwa saya. …………... …………. …………..

Mengetahui/Menyetujui.6. dilengkapi dengan: a. d.………………………… Nama terang. Meterai Rp. c. b. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.………. dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan.-4- 2.000.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. b.. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. Direktur Utama. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. ………………………….20….

11. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. Rekaman NPWP perusahaan. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. 9. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 5. . 4. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 8. 10. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 2. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 7. 6. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. 3.

13. 7. 3. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . Asli SIUPL Sementara. 5. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman neraca perusahaan . 8. 9. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier).-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. 16. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. kode etik. Rancangan program kompensasi mitra usaha. 6. 11. 2. dan peraturan perusahaan. 12. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. . 4. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. 14. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman NPWP perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 10. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir.

6. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 20. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. 12. . Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 10. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . 17. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 14. d) Daftar riwayat hidup. 4. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 15. Rekaman neraca perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Daftar surveyor pada kantor cabang. Rekaman NPWP perusahaan. 5. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 18. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 9. 19. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. 7. 2. 11. Asli Izin Usaha Jasa Survei . e) Rekaman perjanjian pinjam pakai.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 8. 3.

d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. . 4. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 16. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 12. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 15. 8. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. 5. 9. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Asli IUP4 . Rekaman TDP Kantor pusat. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 10. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . 2. 7. d) Daftar riwayat hidup. 3.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. di atas meterai cukup. 14. Rekaman domisili kantor pusat. 11. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 6. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekaman neraca perusahaan.

-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. . 19. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. Rekaman IUP4. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. 21. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang. 20. 18.

Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 8. 10. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 12. 14. Rekaman neraca perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 13. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 4. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 11. 9.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. 2. . Data Badan Usaha atau company profile.. 3. Rekaman domisili kantor pusat. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. Rekaman NPWP perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Asli IUJK. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 7. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 16. 6. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. 5.

11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. kecamatan. kabupaten/kota. 4. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. nomor kode pos. provinsi. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. Aspek 1. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. kabupaten/kota. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. KETERANGAN PEMOHON No. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). dan notaris yang mengeluarkan. kecamatan. nomor telepon. nomor kode pos. kelurahan. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. Kementerian Keuangan. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. Akta Pendirian dan perubahannya b. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL).. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. nomor faksimile dan e-mail. tempat/tanggal lahir. 7. tanggal. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. nama jalan. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). Diisi sesuai dengan nomor akta. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. nomor telepon. kelurahan. Diisi dengan nama gedung perkantoran. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. nomor telepon. 2. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. provinsi.

 diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. furniture.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4. dll. 2. perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. 1. REALISASI PROYEK No. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. II. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. . Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). 3. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi. 3. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1.. 4. alat tulis kantor. Nilai realisasi investasi untuk a. kendaraan operasional.12 - 10. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha). tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri.

. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. terdahulu atau sewa. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. b. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Sumber Pembiayaan 7. a. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. biaya listrik. b. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. biaya telepon. a. b. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. a. Penggunaan Tanah b. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. biaya air. dll. c. . Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. b. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. Modal Perseroan 8. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). c. menggunakan proyek 6. Tenaga Kerja 9.13 - 5. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp).

. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .14 - 10.

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah....... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ..... * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1.... Pembinaan dan Pengembangan Industri... * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a. dengan lokasi di Kabupaten/Kota ..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha .. ........…... 4..... Pemerintahan Daerah Provinsi.... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... . atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor..…..….....…. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...….. tanggal .. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan...... 5...…..…. Peraturan Pemerintah .LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA . Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. yang bergerak di bidang usaha .…..…........... (Kementerian teknis terkait).. 3..... Provinsi . Undang-Undang .. (Tentang KEK atau BPKPBPB)..…. ........….. 2.. b..….... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. atas nama PT. Tahun .....

............... ........ Tahun .....................…...................................... (Tentang Pendelegasian Kewenangan).. Nama Perusahaan 2..…..... Peraturan Daerah Nomor . Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ............ : ........ a.....…........ : .. Pengesahan/Persetujuan/ : No........... : ...... : ..... tanggal ............................. ........ MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha ..........)........ (Tentang Penunjukan Administrator KEK).................…............................ Bidang Usaha 4.. Nomor perusahaan 5......... : ......... 9............. Peraturan Menteri Teknis ........................ Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ........ Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.....................................* penanaman modal dalam negeri: 1.......... 7..... (Tentang Pembentukan SKPD)............ Alamat a.....….... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.................. Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : ... (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha .. (khusus bagi bidang usaha industri) ....…...... 7.......... : . 8..................... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3..... NPWP 6...…......... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b..-26..…....... ....... 10.. Peraturan Presiden Nomor ......... 11......... perubahannya b..... Akta pendirian dan kepada perusahaan : ...... : No. Nomor ...................... tanggal … oleh Notaris….

....…P) : ..... a...... Mengajukan izin perluasan : a..) : a..............Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ............. ….................. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru..........-38..... : ... : …....... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2...............) . Penggunaan Tanah : …........ ton (untuk satuan produksi bukan ton......... Investasi (Rp................... Jumlah b......................Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ....... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa .......Lain-lain ......…L/...... …..... Kapasitas Keterangan …..... **** b..Pembelian dan pematangan tanah ..... Jumlah 10....…........…..... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c... .Orang (..... : : : : : ….............. m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.... Pemasaran (bila ada ekspor) ........ Satuan …......... Tenaga Kerja Indonesia 11......... …..... sedangkan untuk jasa dalam Rp. 9 ..............Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).. KBLI ......Sub..Bangunan dan gedung .... atau US$......Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor... Modal Tetap ...: ........ …..) ekspor Keterangan: ****) .... ..... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b...........Setara . .....Mesin dan peralatan ...... % ( ..

. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Kepala BKPM c. Menteri .. . : 1. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……………………………………….n.. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.. d. b. kepada : a. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan).. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. MENTERI .. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). c. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Tembusan disampaikan kepada Yth...-43.. 2. 3.. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.q. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Kepala PDKPM. (kementerian teknis terkait). Kepala PDPPM. 2. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi..

Direktur Jenderal Pajak. 8.-53. ttd. 7. Gubernur yang bersangkutan. 9. MUHAMAD CHATIB BASRI . Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 10. 11. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). 5. 4. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi).

.... .. Pembinaan dan Pengembangan Industri. b.…..…. dengan lokasi di Kabupaten/Kota .….. Tahun .…..... (Kementerian teknis terkait).* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a..... Mengingat : 1. 3... 2.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a....….... 4.. tanggal ..... yang bergerak di bidang usaha .. (Kementerian teknis terkait)... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor .... 6. 7...….... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ....... Provinsi . (Kementerian teknis terkait).. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan......... Pemerintahan Daerah Provinsi. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha .…....…..….. Peraturan Pemerintah . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ..... atas nama PT...... .....…...* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33).........….... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah........…. 5....... Undang-Undang ... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001... Keputusan Presiden .

tanggal ................…... (khusus bagi bidang usaha industri) 8................. (Kementerian teknis terkait)............ Peraturan Menteri ................. tanggal … oleh Notaris….. : ...... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).......................... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..............Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........................…. a..... % ( ................. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ............................ : ... Alamat a............................. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1.. NPWP 6. Pemasaran (bila ada ekspor) .......... a... 12... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ..... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ................... ..........................) ekspor .................... : . 11...................... Bidang Usaha 4...... : ........-28........................... : Nomor....... : ............................. 9.........…......... ... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012...... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b....................... Peraturan Menteri . perubahannya b.... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ....…. Nomor perusahaan 5... …. 3. : ................. Nama Perusahaan 2. Akta pendirian dan : ........ : ......... 10......... **** b.... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ................................. Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7.................. ….....

........ Mengajukan izin perluasan : a. ….. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c. ….... Modal Tetap .............Orang (.....…P) : .......... : : : : : …....... Tenaga Kerja Indonesia 11........... sedangkan untuk jasa dalam Rp........ …......... 3......Setara .. Kepala PDKPM.) . 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan................. kepada : a.. Kepala BKPM c. ...Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ....…L/...Mesin dan peralatan . atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2........... b. Kepala PDPPM........... : ….Lain-lain ... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b. c..... ton (untuk satuan produksi bukan ton...Sub...Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ...-3Keterangan: ****) ..............Bangunan dan gedung ....Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . ….... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.........Pembelian dan pematangan tanah ........q........ dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.. : .. atau US$. atau US$) a...... Jumlah 10.....Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ....................... Penggunaan Tanah KEDUA : : …..... Investasi (Rp..... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1. .. Jumlah b....

.. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 8. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). 2. 3.... Gubernur yang bersangkutan. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.-4d. . KETIGA : Izin Usaha ….. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. 7.. 11.. 3. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. : 1. 6. (kementerian teknis terkait).n.. Menteri .. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). MENTERI . 4. Direktur Jenderal Pajak. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. 5. KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. 2... bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 10. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). 9.... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.

MUHAMAD CHATIB BASRI .-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.

.......... Pas photo 4x6 .................... serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri......... dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : .......................................................................... : ........................................................................…....................... Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ………......................................................................…............................................................................................................ Alamat tempat tinggal : .................... Nomor Telepon/Faksimile : ........ : ............................................................. : ........................................................... : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ...................................... .......................................................................................... : ............ Jabatan : ................. tanggal ………............................... tanggal ........................ Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor………................................LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor............................... Penanggung jawab Perusahaan Nama : ..................

e. 3................ 4. BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis .......-2Investasi (Rp/ US$) : ………………….......... Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual............. .................... Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi... Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal............... pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. .. Usaha perdagangan masyarakat... yang dikaitkan dengan penghimpunan dana ...…………................. b..... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya.. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung... orang (…....... Tenaga kerja Indonesia : …......... Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM.............. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung..... - 6. Memberikan komisi.. 2.............. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan... maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1................ c..... ............... d.............. ...... bonus. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan................. ....... P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft............ Dilarang melakukan kegiatan : a. L /…......... 5.... dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa..

Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. MUHAMAD CHATIB BASRI . 7. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. : 1. Menteri Perdagangan. 2. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. 5. Kepala PDKPM. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. ttd.n.-3f. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Direktur Jenderal Pajak. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 6. 3. 4. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). 4. yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling).... ……….LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. 2. ………. 5. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. ………. tanggal ………......... . Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. b. tanggal ………. Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal .. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. atas nama PT.... serta Surat Rekomendasi No. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. 25 Tahun 2007 tentang 3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. Pemerintahan Daerah Provinsi. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. Mengingat : 1.

.............. Telepon No.... Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ......Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor....... : .... Nama Perusahaan 2........tanggal ... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1.. NPWP 6.... Alamat Kantor Pusat No...............Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.................... : . : ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... 4.......... .. KBLI 5.. : ...... 7............................... 8............................ Faksmile *) pilih salah satu .... : Nomor ...............-26....tanggal ...................... oleh Notaris ...... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..

...................... ................. ... Modal Tetap ..............L /............. …............. Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft.... ........ …..... Jumlah b... jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan...........Lain-lain Sub... Pas photo 4x6 8.......... Alamat tempat tinggal d.... Modal Kerja c... Penggunaan Tanah KEDUA : : ................... No Telp dan Fax : : : : .. Penanggung jawab Perusahaan a.................... ... Mengajukan izin perubahan........................... BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis ......... Nama b. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM..... 2................................. Tenaga Kerja Indonesia 11........................................ ............. : : : : : : …................ ........... orang (..P) : ............. Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya..... 3..........Mesin & peralatan ......... 9 ........ Jumlah Keterangan ............... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. 10..Bangunan dan gedung .............Pembelian dan pematangan tanah ................. ....... : : : ….... …. Investasi (Rp/US$) a........ …........ …..................................................... Jabatan c.................................... ...-37.......

Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. 5. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. . Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar.-44. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. 2. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. c. - 7. Dilarang melakukan kegiatan : a. Memberikan komisi. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. f. d. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. bonus. e. 6. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. b.

ttd. 7. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 4. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 3. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Bina Usaha Perdagangan..-53. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1. Menteri Perdagangan. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Gubernur yang bersangkutan. 6. ………………………………………………. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Kepala PDPPM. Kepala PDKPM. 5.n. 2. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Tembusan disampaikan kepada Yth. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

..dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....... ...LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. b.. tanggal .….. .…... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei.....Tahun .......…. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). Undang-undang Nomor Penanaman Modal...... .. Mengingat : 1.. 5....... 4....... 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3.. dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No... yang bergerak di bidang usaha . Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.…. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a.. .. tanggal ... (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.….......…. Pemerintahan Daerah Provinsi..atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No..…. 2. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .

... tanggal .................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... ... : ...Pengesahan/Persetujuan/ : No....... : : ....... 7.....………............................... Nomor Perusahaan 5........... oleh Notaris .........………........................Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3....……….. Kantor cabang Telepon/Faksimile : .. tanggal .................. 8....-2- 6.... …………..................... : .... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b. Bidang Usaha : Jasa survei: a............... …………......................... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei.. NPWP 6....................... c.......... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1. 4. Nama Perusahaan 2........ ………….... ..... ............... : .. : . Alamat a.................. : .. b.... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal. : No... ...........

............... ................................... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ..... maritim/pelayaran........................Lain-lain Sub...... ..................... ........ asuransi. 9 . Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ................ .............. : : : : : : .............. ............L/…P) : ........... ............Pembelian dan pematangan tanah ....... orang(................ ... Investasi (Rp) a............... Penanggung jawab Perusahaan a.... dan perdagangan umum.......................... Modal Kerja c...........Mesin & peralatan ............ Pas photo 4x6 8.................................................................... Jumlah 10....Bangunan dan gedung .......................... Alamat tempat tinggal d.................... . : ... . .. .... : : : .... ... pertambangan............................-3- 7... ....... No Telepon dan Faksimile : : : : .. .................. Nama b..................... Jumlah b.......... .................. ....... ........... ........ Jabatan c. ..... Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi).... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. Tenaga Kerja 11. Modal Tetap .....

Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. 2. . Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. b. 3. Kepala PDPPM. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. dan bertanggung jawab. Deputi Bidang Penanaman Modal. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. obyektif. 4. c. 3. Kepala PDKPM.-4- 2. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Pengendalian Pelaksanaan d. tidak memihak (independen). Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a.

Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 2. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan.n. 5. Kepala PDKPM. Gubernur yang bersangkutan. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Pajak.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDPPM. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. 6. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 3.

Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. 2. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Tahun ..….…..LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a........ 4........ perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti. Pemerintahan Daerah Provinsi. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ..... Provinsi ... .….. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a......…..…...... ....dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...….. b. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).... 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3....... Mengingat : 1. ... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.. ... tanggal ...…. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.…. yang bergerak di bidang usaha ......... tanggal .….. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT..... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ..

. 8.... Jasa jual beli properti b. : : : : : 4...... …............ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3..............Pengesahan/Persetujuan/ : No. kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1.. Bidang Usaha : a..... oleh perubahannya Notaris ......... tanggal ....... 7... Kantor cabang Telepon/Faksimile …...... 2.... NPWP 6....... Nama Perusahaan : ...... Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : …...... Nomor perusahaan 5.. Alamat a....... Jasa pemasaran properti e........... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal....... …....... ........... : ….... ............... 6................ …............... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....... tanggal ........................ Jasa penelitian dan pengkajian properti d....... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti... Jasa sewa menyewa properti c.....-25. ... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.......Akta pendirian dan : No......... ...... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha .....................….................

............ ......................................................................Bangunan dan gedung ........ Alamat tempat tinggal d................. ............ Pas photo 4x6 8........... Jumlah b... Penanggung jawab Perusahaan a..... ... Modal Tetap ..................... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ....-37..................... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ....... : : : ............... ... ....... . ........................... No Telepon dan Faksimile : : : : ................ Nama b............... Investasi (Rp) a.................... ...... 2.. 9 ......... .Pembelian dan pematangan tanah ..................Mesin & peralatan .......................................... Jumlah 10......... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan............. Tenaga Kerja 11.............. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. Jabatan c...........Lain-lain Sub..... ..... ..... Modal Kerja c................L/…P) : ........ ...................... ........ orang(.... ............. ....... Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku......... ............. ....... .... : ............... . : : : : : : ...

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. d. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kepala PDKPM. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. kepada : a. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. : 1. …………………………………………. Menteri Perdagangan. 5. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.q. 2. 6. Kepala PDKPM. b. c. Kepala BKPM c. 2. 4. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. MUHAMAD CHATIB BASRI . Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala PDPPM. Direktur Jenderal Pajak. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).n. 3. ttd.

..….….... atas nama PT... b.…..... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal......…. Tahun . dan Sertifikat Badan Usaha Nomor .... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . yang bergerak di bidang usaha . atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor….... 2..LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a.... .. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi..…. tanggal …...….. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.... . perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan.. 25 Tahun 2007 tentang 3.. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010.. Mengingat : 1... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .

. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.................... 7.-2- 4.. Pemerintahan Daerah Provinsi.......Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3..Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ....... : ..... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.... Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal.... tanggal ......... : . kepada : ... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001... NKP 5............ Nama Perusahaan 2.... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah........ MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1..... .......... Bidang Usaha 4. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal......... tanggal ...... NPWP : ... 6... 9............ ... 5. Notaris ............................. 8. : Nomor .

......... : ..............Mesin dan peralatan ............................. orang(.......... Penanggung jawab Perusahaan a.................Bangunan dan gedung ............ No Telepon dan Faksimile : : : : ..... Nama Penanggung Jawab Teknik : .... : : .....L/…P) : ........ ............. 9..... 10................................... Penggunaan Tanah : : : ........................ ...................................... Jabatan c.. Alamat tempat tinggal d.......Pembelian dan pematangan tanah .......... : ..... Tenaga Kerja 13.... Nama b........... Kualifikasi Nomor Kode 11 .................. Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No.................................. Jumlah b. Investasi (Rp atau US$) a................................................Lain-lain Sub... m2/ha .... ............. ..................-36........ Kemampuan Keuangan (KK) : Rp..... Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7.................................. ..................... Pas photo 4x6 8. Modal Kerja c... . . .......... Jumlah 12........... .................. : : : : : : .............. Modal Tetap ..................

b. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. BKPM. 2. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . Kepala PDPPM. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. 2. Kepala PDKPM.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. d. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. Kementerian Pekerjaan Umum.

MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ………………………………………………. 6.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Direktur Jenderal Pajak. 4. Kepala PDPPM. 5. Kementerian Pekerjaan Umum. : 1. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Gubernur yang bersangkutan.n. 2. Tembusan disampaikan kepada Yth. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Pekerjaan Umum. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. Kepala PDKPM. 3.

.…..LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a.. Tahun ... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.. 3.. Undang-Undang . ..... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.….…... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001..…... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan... Provinsi .….. 25 Tahun 2007 tentang b... 4.....….. Mengingat : 1.....….….. tanggal ..... 2....... *) pilih salah satu . bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. (Kementerian teknis terkait). dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . yang bergerak di bidang usaha ......... dengan lokasi di Kabupaten/ Kota ..…..... . atas nama PT. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... Pembinaan dan Pengembangan Industri....…..

...... : …................ (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6............ Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal........…... NPWP 6.. ....... Pemerintahan Daerah Provinsi. : Nomor ... Peraturan Menteri . 8. tanggal ....... (Kementerian teknis terkait).. Keputusan terkait).. Peraturan Menteri ............. 7....... Bidang Usaha 4.................. 2.. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. Penanggung jawab Perusahaan ** : …. Izin Usaha ...... Memperhatikan : 1................... Pemerintah Presiden ........ Izin Usaha ......... Notaris : Nomor...... : …...…...... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1... : ............ (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)...............Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.......…..... Peraturan terkait). 12.. Nama Perusahaan 2........... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..... : …. 11........... tanggal ................ Nomor perusahaan 5...... 10.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.…............... .-25..... 9........ ....Akta pendirian dan oleh perubahannya ............

Tenaga Kerja Indonesia 11.....-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7. : : : : : ….............Setara .…P) : ......... …......Orang (.. Jumlah b................ (khusus bagi bidang usaha industri) 8..Lain-lain ..... …............. …... …. .......... …....... .......................... Pemasaran (bila ada ekspor) ............ m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.…...... …......Pembelian dan pematangan tanah .....) ................. a... : …................ **** b.... Jumlah 10..... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .. : .......... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ..... .... : ..................Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ...... sedangkan untuk jasa dalam Rp......... Mengajukan izin perluasan : a..................Bangunan dan gedung ...... Investasi (Rp atau US$) : a........ …...........Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b....Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ..... Modal Tetap ........) ekspor Keterangan: ****) ...................... Alamat a... ton (untuk satuan produksi bukan ton....... % ( ......Sub................Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ................. …....... ….... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : …...….... atau US$.................................. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c................................…L/...................Mesin dan peralatan .......... Penggunaan Tanah : …......

b. b.q. 3. Kepala PDKPM.…. 2. d. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. c.. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). dibidang KEEMPAT : .. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Kepala BKPM c. Kepala PDPPM. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. 3. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. kepada : a.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.

.. Ditetapkan di Pada Tanggal : : a.. Kepala PDKPM... 6.. Kepala PDPPM. : 1. (kementerian teknis terkait)....n... Menteri ..-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. 5. Tembusan disampaikan kepada Yth...... Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. 4.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ MENTERI . ....... Gubernur yang bersangkutan.. 2............... 3. Direktur Jenderal Pajak. Kepala BKPM. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ....... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya... 7..

... ttd........ a..... No........... b... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ... No.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ..-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No... Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a.. tanggal : ...lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c....n..... a. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain....... No.. c........ MENTERI .. Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b......... MUHAMAD CHATIB BASRI .....

Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Provinsi d. diisi dengan nomor. E-mail 4. Kabupaten/Kota c. Telepon e. Lokasi Proyek a. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Nama Perusahaan 2. NPWP 3. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Kabupaten/Kota c. Faksimile f. Alamat b. Provinsi 5.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Pemerintahan Daerah Provinsi. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. sebagai berikut : 1. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu .

.. Kepala PDPPM.....n.. Pemasaran (bila ada . Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini. Kepala BKPM...... % ( . tetap berlaku sebagaimana adanya. tanggal .. Kepala PDKPM..... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.. 3. MENTERI ..) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN. : 1... 5... Provinsi 2.. % ( ......... Gubernur yang bersangkutan.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth...... 6.... 4... Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b.. Direktur Jenderal Pajak.. Masa berlaku izin usaha catatan : . 2..: ...) ekspor ekspor) 3.-2- 7... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..a.. Alamat b. Data perubahan KETENTUAN 1........ Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor ... (kementerian teknis terkait). 7..... Kabupaten/ Kota c.... ttd.. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya..: .. MUHAMAD CHATIB BASRI ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... a.. Lokasi Proyek a. Menteri .......... 2.....LAIN : 1...

..LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. Undang-Undang . perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger)...…....…...... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.......... Mengingat : 1.... atas nama PT........….. dengan lokasi di Kabupaten/Kota .…. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No.... ......…. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... Provinsi . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..…. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . yang bergerak di bidang usaha .. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.….. 3.....….... 4. (Kementerian teknis terkait).. 2...... ..….. tanggal . Tahun .. Pembinaan dan Pengembangan Industri..…... b. *) pilih salah satu ......

... ........ Peraturan Menteri ................... Nama Perusahaan 2......... 8................. Akta pendirian dan : .. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait). Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7...... Pemerintahan Daerah Provinsi.......... (Kementerian teknis terkait).......... : .................. : ..... perubahannya : No...............….. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.................... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... : ................................................ Nomor perusahaan 5............. 11............... tanggal ...... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. Keputusan Presiden ..…............... 7......... (Kementerian teknis terkait).....-25.. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. : ........ 12...... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1...........................…... ................ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Penanggung jawab Perusahaan ** : ... ............... Alamat a............. tanggal … oleh Notaris…..... (Kementerian teknis terkait). Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota........... Lokasi Proyek*** : .….... : ........ ..... Peraturan Pemerintah . : No.......... 10......... b..... NPWP 6.. 6........ 9.... a........ Peraturan Menteri ..... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.... Bidang Usaha 4..............

........Bangunan dan gedung . ….. : ......... ….............Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .....Orang (..... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).... sedangkan untuk jasa dalam Rp...................... Modal Tetap ..... : : : : : …... …...................... Tenaga Kerja Indonesia 11. Jumlah 10.......Setara ............... (khusus bagi bidang usaha industri) 8....... …............Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .......Sub....) ...…L/.) ekspor Keterangan: ****) ..Lain-lain .. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ............ m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1............. . **** b................................…P) : .. ............. a.............. Penggunaan Tanah KEDUA : : …..... …..... Pemasaran (bila ada ekspor) ......Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… . …................... ton (untuk satuan produksi bukan ton. Jumlah b... Mengajukan izin perluasan : a.......-3Telepon/Faksimile : ........................... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b..... ........... : .......... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.......Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor . Investasi (Rp atau US$) a....….... : …..............…..... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. % ( .. atau US$...Mesin & peralatan .Pembelian dan pematangan tanah ...............

Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 3. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth.. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. : 1.. Kepala PDPPM. kepada : a. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. 2. b. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.-4- 3.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. d. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. (Kementerian teknis terkait). Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. c. Menteri . KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1.q. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a..n.. MENTERI . Kepala BKPM c.. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). . Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …..... Kepala PDKPM..

3.-52. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. 5. Direktur Jenderal Pajak. Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDKPM. 4. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.

..…...... ..* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a.. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran ...... Pembinaan dan Pengembangan Industri.... Provinsi .. * Mengingat : 1....…... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. b.......…. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.….... 3.. pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No...... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. 2.. *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu . .. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..... (Kementerian teknis terkait)...LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA .. dengan lokasi di Kabupaten/Kota ...…...... 5. Pemerintahan Daerah Provinsi.…. 4...….... Tahun . Undang-Undang ...….. yang bergerak di bidang usaha ..... tanggal ...…. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ....... atas nama PT.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .….….. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001..

.... ................................................ : ............… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1...... Nomor perusahaan 5..…...... a... NPWP 6............... (Kementerian teknis terkait).-26.. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .......... 12................ perubahannya : No.....…........................ Peraturan Pemerintah ................ Peraturan Menteri .. : No... 9...…. Alamat a...... b..) ekspor Keterangan: . tanggal … oleh Notaris…................. **** b............ Bidang Usaha 4....... % ( .... Nama Perusahaan 2........................................... ........ Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012..... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b............. 10... : ........ 8..….............. Pemasaran (bila ada ekspor) ..... (khusus bagi bidang usaha industri) 7... : .. (Kementerian teknis terkait)..... : ..................... : . : .......... ........................... 7. Akta pendirian dan : .... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena...... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.... …. …..... ....... (Kementerian teknis terkait)................. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : . Peraturan Menteri .... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)................. Keputusan Presiden ..................…......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...........…......... tanggal ............. 11............. : .. ................ MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha .......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....... a...............................

bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : .......…P) : ... Mengajukan izin perluasan : a.....) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .......... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Kepala PDPPM......Sub..Pembelian dan pematangan tanah ......... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.. : ... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.. Kepala PDKPM........... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya... Kepala BKPM c.... 3. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..........q. Tenaga Kerja Indonesia 10...... …............Lain-lain ... Jumlah 9.Bangunan dan gedung ... c. Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8... Penggunaan Tanah KEDUA : : ….... Tanda Daftar Usaha . : : : : : …..... Jumlah b............. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan...... ….......................-3****) Setara . …...Mesin & peralatan ......... : …..... …...... sedangkan untuk jasa dalam Rp. b.. ton (untuk satuan produksi bukan ton..... atau US$... Investasi (Rp atau US$) : a. kepada : a. d...... Modal Tetap ................ dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.............Orang (....... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.....…....................…L/.....

... Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. 2. Kepala PDPPM... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... (kementerian teknis terkait).. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku)..... MUHAMAD CHATIB BASRI ... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi...... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . 4.. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a..n... 3. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …....... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha.-41... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.... Menteri . Direktur Jenderal Pajak..…. 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MENTERI . Tembusan disampaikan kepada Yth....... : 1. 5.. Gubernur yang bersangkutan. ttd... Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …....... 6.. 3. Kepala PDKPM.

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

............. ... : .................... 3......... sebagai berikut : 1....... Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor... Nama Kepala Kantor Cabang b.................... 4... Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk........................ Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : ............ dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah............. Dasar pembukaan kantor cabang : a.................... .... Pemerintah Provinsi ...... Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c........... 2............. memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan...... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini.. Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk.......... b...... ..... ....... ....................... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM............................. Ketentuan : 1................................... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.............. tanggal dan nama Notaris) 2. ...................................... Data kantor cabang : a......... Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : .......................LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal ....... Pemerintahan Daerah Provinsi............ Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk......... ............... ...........

... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat)...... Tembusan disampaikan kepada Yth.... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang)... : 1. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat). ttd... 4.-2- 5.. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan....... Kepala BKPM... 2........ Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini... 3....... Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi ..

............ : ………………………………..... : ……………………………….................... : ………………………………...... tanggal .......... …………………............. dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan. (............................................... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………........... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............ .....dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………........................ Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui............. *) pilih salah satu ........................................ : ……………………………….)................................................................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………....................................LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth.... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor .

000. Demikian agar menjadi pertimbangan. .. dilengkapi dengan: a. 6.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. 2. ………………………….-2- Permohonan ini dibuat dengan benar. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.………. c. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.………………. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. Pemohon..……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. d. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .20……. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. b. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.

denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. negara asal. j. g. h. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. l. i. d. e. . HS Code. f. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. permohonan perusahaan.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. k. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. c. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. spesifikasi teknis. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. m. a.

. Tanda Tangan.-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………....20… ………... Cap Perusahaan .... (PMDN/PMA)* : ………………………………………. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.…………………… Nama Terang...……………...…. *) pilih salah satu …. Jabatan. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .………………..

Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI .Spesifikasi Teknis . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Negara Asal . Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.HS Code .Satuan . Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Jumlah . Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang . diterbitkan oleh PTSP BKPM. Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. ttd. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin .

... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ....... 3..... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 2.......... bahwa permohonan PT....... 1.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal............ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006.. 2....... Nomor .........LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .. .............. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT........ Membaca : Surat PT...................011/2012...... ......... perihal .. Menimbang : Mengingat : .... ..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK......... tanggal . 1... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi)....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.011/2012..

................ dalam rangka PMDN/PMA*.... 6....... .. tanggal ....................tanggal ........ PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ....... 3... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT. tanggal …………….. Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai...................... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... NPWP . 2............. ... Memperhatikan : 1...-24.... Izin Usaha ………** Nomor………….. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin....... Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... (dalam huruf).. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... yang diimpor oleh PT.................. sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor................. .......... (dalam huruf)..... . Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012........ lokasi proyek di ........... .... (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ....tanggal .. 5..... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. Alamat: ..........sebagaimana telah diubah dengan Nomor ......

. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan... Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas.. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik. .. b.. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. KEENAM : a. Untuk itu. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011...03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.03/2008.. c.. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. d. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor.. b. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini.. b. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c... tidak termasuk suku cadang. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK.. KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.q..-3KETIGA : a. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat...

.... Kepala KPPBC.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan... KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . 3........ SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1........ 4... Provinsi ... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi... ttd.-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan...... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Direksi PT... Direktur Jenderal Pajak.............. 6...... 5. sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang... Direktur Jenderal ... BKPM.... ........................ 2... MUHAMAD CHATIB BASRI .. ……………………………………............ Menteri Keuangan... 7.. 8..... a......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Kepala PDPPM/PDKPM.....

.......................... d..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....... e..... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...... Kepada Yth................... dan memperhatikan: a....... *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ......................... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........ tanggal ........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................. b..... tanggal .................... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ......................................... tanggal ... tanggal ...................LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT......................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ......... Direksi PT..... c..011/2012........... Izin Usaha……………………… ** Nomor . Jakarta.. perihal ............. ..................

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ... a. 3... 2.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... .........-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas..... …………………………………........ ttd..... dst..... MUHAMAD CHATIB BASRI ... dengan alasan sebagai berikut: 1..

..........................................................Akta Pendirian .................................... : ......................................................... : ......................................................... : ..... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ............................................. : ........... : .................................... : ..Kabupaten/Kota .................... KETERANGAN PEMOHON A............ : ............ : ....................................................... . : ..Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7. Alamat Perusahaan ..................... : .....................Alamat ......................................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7......Kabupaten/Kota ........................ .......... : ............ : ....... Lokasi Proyek ....... : .................Faksimile ........... : ............. Perusahaan yang menggabung 1................ : . Bidang Usaha 5.......Akta Perubahan terakhir ................ : ................. ........... : ...........Alamat ....... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT...... : ............................... : ................... : ............................................. Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan.... Perusahaan yang menerima penggabungan 1......Provinsi 6........ NPWP 4................... : ..............................................LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I...............................................................Faksimile ............................Akta Perubahan terakhir .................................... Bidang Usaha 5................................................. Perizinan yang telah dimiliki B..................Nomor Telepon ....................................Pengesahan Menteri Hukum & HAM . *) pilih salah satu 2..............Pengesahan Menteri Hukum & HAM .... maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) ................. : .................... : PT..... Akta Pendirian ...... NPWP 4........................................................................ 2............................. Alamat Perusahaan ..................... : .................... : ... Lokasi Proyek ................Nomor Telepon ....... : ...............................Provinsi 6........... : ......Email 3............ : ...................Email 3.........................

luas tanah. NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT... (yang menggabung) PT. E.... ……. (setelah penggabungan) B. nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. ……. A. maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun.. (yang menerima penggabungan) PT.. BIDANG USAHA PT.00 -.Lain-lain Sub Jumlah b.) . Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp...... PT. PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$.. ……. ……......sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms.000..Bangunan / Gedung .. ……..) ..... (setelah penggabungan) Ekspor(%) D..... . (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota. (yang menggabung) PT.. US$. ……. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. (yang menggabung) PT. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah . ……...000. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi...Mesin/Peralatan (tms. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT. (yang menggabung) (setelah penggabungan) C. LOKASI PROYEK PT.... Provinsi) PT... ……... ……. …….. lokasi proyek... US$..... …….. KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT.) tms.-2- II... (setelah penggabungan) a... tenaga kerja Indonesia. ……....000. 10. US$.. (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT..

. Modal Disetor *) . (yang menerima penggabungan) …. (yang menggabung) PT.-3- F. (yang menggabung) PT. L /…..Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT. Orang ( …. (yang menggabung) PT. PT. ……. ……. Orang ( …. (yang menerima penggabungan) PT.. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT... …….. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. L /…. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri .. …. ……. Modal Ditempatkan C. ……. (setelah penggabungan) A. P) …. (setelah penggabungan) G.. …. (yang menggabung) (setelah penggabungan) …. I. …….. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah .coret yang tidak perlu . (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT.coret yang tidak perlu ..Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi.. ……. …….. (setelah penggabungan) A. …. ……. Orang ( …. PENGGUNAAN TANAH PT.. Modal Sendiri B.. Modal Dasar B.Pinjaman luar negeri Jumlah *) . (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. ……. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. …….. P) H. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. ……. Laba Ditanam Kembali C.. (yang menerima penggabungan) PT.. L /…..

..............00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$....Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan ....... 20 .500..... diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III....... b..... nama : ………………………......000... harus memenuhi ketentuan : . dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a...penyertaan dalam modal perseroan..... dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT .... . 2. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya....000... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan......000..-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$..............000.Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT........ Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp... ... **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp.. ............ Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan....... Pemohon.... PERNYATAAN Bahwa saya... 10.....000..... .... ........... Pemohon..000.00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham...... b.. untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp..... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. dan c...... 2.......... 6. 6. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp....... Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri. dengan ini menyatakan : sebagai 1...... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup...... Perusahaan yang menerima penggabungan PT..... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..

penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . b. dilengkapi dengan: a. . d. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. c. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.

atau b. atau c. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 3. 2. 5. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. . 4. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. 10. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. 9. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. 8. 7. 6. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM.

dan 2. 1. provinsi. kecamatan. Bidang usaha perubahaannya. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. . dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. beserta nomor telepon. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Akta pendirian dan Diisi Nomor. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. 5. kelurahan. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. faksimili 3. dan tanggal) 7. kabupaten/kota. 6. nomor.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. KETERANGAN PEMOHON A. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. tanggal. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email.

5. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. faksimili 3. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. kabupaten/kota. . nomor. dan 2. dan tanggal) 7. 6. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. beserta nomor telepon. Bidang usaha perubahaannya. Akta pendirian dan Diisi Nomor. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. kecamatan.-8- B. 1. provinsi. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. tanggal. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. kelurahan.

KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. c. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. . sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. b. B. - Khusus untuk bidang usaha jasa. A.-9- II. Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). C. Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota.

10 - d. alat tulis kantor. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan.. . biaya sewa kantor. - Khusus untuk bidang usaha jasa. furnitur. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. kendaraan operasional. E. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. dan lain-lain. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. D. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. e.

11 - b. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. untuk : a. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. biaya telepon. . Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. G. I. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. H. biaya listrik. biaya air. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. b. F. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. J.. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MUHAMAD CHATIB BASRI . Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. d.12 - b. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. c. ttd. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.

.. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* .LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a.... Provinsi d. ………………………………. ……………………………………….. ………………………………………. ……………………………………….... : : : : : ……………………………….……….......Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT..……….. : ………………………………. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………..……….……….. Pemerintahan Daerah Provinsi.. 2.....………......... Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan.... sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. Alamat Kantor Pusat b..………..………. : ………………………………. ………………………………………... : PT. Kabupaten/Kota c. ………………………………..………. .... : ……………………………….. ………………………………. : ………………………………. : PT. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I.. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.……….. 3... Telepon : ………………………………..………..

.L /. 7. 1 =Rp..………... Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4.. Ekspor (%) (jika dipersyaratkan. ………………………………. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. : ………………………………..... E-mail Lokasi Proyek a.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………..) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi . diisi dengan nomor.. P) a....………... ……………………………….. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a. ………………………………... tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8... …. Permodalan : : ……………..... 9.. (m2/ha) : ....... Luas tanah (Beli/Sewa) 10.... orang (.……….. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ..... ………………………………. : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Tenaga Kerja Indonesia 11..………..………. Faksimile f.. 6....……….... Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp..………... : : : : : : ………………………………. Alamat b. Kabupaten/Kota c.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.... : ……………………………….. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5..-2e.

. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .tentang modal perseroan pada butir c. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.-3b. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.

barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.. 4. Apabila. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. dengan periode pelaporan: a. 2. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. c. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.. perusahaan yang menerima penggabungan. Perusahaan yang menerima penggabungan. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. d. b. 2. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. …………. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. …………. perusahaan yang menerima penggabungan). barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM.-4- 4. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. ketentuan ketenagakerjaan. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. LAIN-LAIN: 1. III. . hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. Perusahaan yang menerima penggabungan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 3. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. …………. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. maka semua perizinan.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

.... .. d..................... Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat................ perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan.LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta...... Kepada Yth..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ....... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal........... c........ tanggal... b........... dan memperhatikan: a................... ......... Direksi PT................................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ............... .. *) pilih salah satu .....

.... MUHAMAD CHATIB BASRI .. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... dst.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ........ ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ................ dengan alasan sebagai berikut: 1.................................................... .. 3... ……. 2..-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan.

Province 3. Name of Company 2. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. Address a. Full Name 2. Regency/City 2. Address of the Representative Office in Indonesia* 1.Phone Number . Headquarter Address .Fax number . Phone Number b. Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. in the country of origin b. (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… . Citizenship 3. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4. Address a. Fax Number c.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II.LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Line of Business 3.

) b. ( 2.. and completeness. Staff(s) Total V. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………. Incentives applied for : 1. Management (Chief Rep. ( ) Expatriate Work Permit. 3. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII. correctness. ) Multiple Exit / Re-entry Permit. ………. Expert(s) c. ……….20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp. Valid until IV. X ……….. Letter of appointment from the foreign company represented : a.. Date c. 6.………………. Number (if any) b.000.. ……………………. Indonesian ………. Signature and Occupation . ………..……………. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. ……….. Manpower Plan a.……………… Name. including all data and documents attached hereto..-2- 5..

5. 2.-3- ENCLOSURES : 1. Letter of statement concerning the willingness to stay. . Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. 4. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive. and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party. 3.

Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. II. 1. fax number and e-mail. b. 3.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. b. Citizenship a. 1. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. Address a. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). fax number and e-mail. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. 3. . 2. 3. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. Province Filled with the province of domicile of the representative office. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. 2. fax the applicable license in the country number. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. b. 1. email) of origin along with phone number. 2. III.

Multiple Exit / Re-entry Permit 3. VI. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. Particularly for Indonesian workers. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. Form Remarks Passport Number (for a. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant.-5- No 4. 5. Letter of appointment from Filled with the number. 1. b. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. IV. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. ttd. V. it is detailed based on gender (male and female). MUHAMAD CHATIB BASRI . Expatriate Work Permit 2.

.. Nama Perusahaan : ……………………………. ……………………………. II.. Nama : …………………………….. 4... ……………………………. ……………………………. Alamat(sementara) : ……………………………. 4.. 5... : ……………………………. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat .... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.. Pusat 3. Wilayah Kegiatan : …………………………….. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. 3... 3.. 2. Tahun 2013. Kegiatan Usaha : ……………………………. : ……………………………. . III. Provinsi : ……………………………..di negara asal ... 2... 2.. ……………………………..LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal . …………………………….di Indonesia : : : : ……………………………... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1... Alamat Kantor : ……………………………. …………………………….. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor .....

. Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu. Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku. anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia. Manajemen : . orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing. V.-2- IV. Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor.. koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya... orang Indonesia . Tenaga Ahli : ... penghubung. RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA). Multiple Exit Reentry Permit 3.. VI. Staf & Karyawan : ..... Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1. 5. Izin Kerja Tenaga Asing 2. orang . 3. orang ... orang . KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri... KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan.. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal. Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1...... diberikan kemudahan sebagai berikut : 1. orang 2. Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN). 2.. Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas. 6. orang Jumlah : . 8. 4... orang 3. 7. . Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor.

Perubahan nama perusahaan. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. Lain – lain : 1. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. . yaitu meliputi : a. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. 10.-3- 9. VIII. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. d. 11. atau 3. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. atau 2. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. 2. b. VII. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. c.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 8. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. 4. Menteri Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1. Tembusan disampaikan kepada Yth. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Keuangan. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.-43. 5. Gubernur/Bupati/Walikota. 7. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. 6. Menteri yang membina bidang usaha. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 3. ttd. ………………………………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2.

.......... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013....... sebagai berikut : No KETENTUAN* I........ Kegiatan Usaha II........................................................ Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1..... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing .LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta..................... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.. tanggal .... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing........ Nama Perusahaan 2.. pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor .. Alamat Kantor Pusat 3.......... Wilayah Kegiatan . Provinsi 3.... Alamat (sementara) 2........ . Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal .................... Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth...................

. . Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. . 6........ . *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. ... Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Menteri yang membina bidang usaha.. Indonesia . 8. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. : 1..di negara asal .di Indonesia IV... . Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing . Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) . . 7. Menteri Keuangan..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Indonesia .. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.. Asing .. Gubernur/Bupati/Walikota..... .. Alamat . 5.-2- III. ... 2...... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. ..... ttd. 3. .. 3. Menteri Perdagangan. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4. ___________________ ___________________ . 4.. 2.......

........ Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth..... 3................................ 2.. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1............... ........................ ........ *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... ttd................... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... ..... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing......... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ... MUHAMAD CHATIB BASRI .......... ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..................LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta....... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ... dst..........

.. Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5. Assistant for chief representatives b..Phone Number ....Date .....(L)/.(P) . Expert(s) c. Address a...... Headquarter Address .. Full Name 2.....(L)/..Number .....(P) .(L)/.. Name of Company 2..(L)/.(P) .LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I.Valid until 6... Representative Office for Trading License ..(P) ...... Form of Legal Entity 3.E-mail 5... INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1.. in Indonesia 4. Date of Establishment 4.(L)/.(P) ..(L)/..(P) ... Designated agent in Indonesia 7. Personnel/Manpower a..Fax number ..(P) .. Headquarter Line of Business 6.......(L)/...... Citizenship 3. in the country of origin b. Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II........ Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign .(L)/. INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Current Activities in Indonesia 7.(P) Indonesian ..

headquarter address. Registration Company (TDP) a. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Living in Indonesia (Foreign) a. Date 4. Number (if any) b. Curriculum Vitae (CV) 12. Number (if any) : …………………………………… b. Date : …………………………………… c. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Date 3. line of business for headquarter company. Date c.-28. Date a. validation for appointment) 2. Since the date of b. Date 5. Certificate of graduation a. Letter of Reference a. Number b. Number (if any) b. Letter of Intent a. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Date 7. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Number (if any) b. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Valid until 11. Letter of Statement a. Number (if any) b. Statement letter for labor companion . position. Number (if any) b. Number (if any) b. Foreign Worker Permit (IMTA) a. Number b. Date III. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. Working Programme a.

. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. Domicile a. correctness.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp. Province 3. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Regency/City 2. Date 9.-3- 8. Phone Number b. ……………………. Full Address a. 6. including all data and documents attached hereto. Fax Number c. Number (if any) b.000.……………… Name. and completeness.……………. Signature and Occupation .………………. Working area IV.

00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Letter of Intent. 3. Report on the Activities of the representative office. 2. For applications for Permanent IUP3A. 3. Statement on the Total Assistant Workers. 8. Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. . Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). Application signed by the company management.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. if the administration is not directly made by the company management. 5. additional requirements are as follows: 1. 7. Application Form. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). 3. TA. duly stamped and affixed with company seal 9. 6. 2. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. Letter of Appointment. 2. 4. Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. Copy of Company Registration Certificate (TDP). Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. additional requirements are as follows: 1. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. For applications for IUP3A extension.

6. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). Copy of TDP. if the administration is not directly made by the company management. 2 color photos. Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). 2. 5. 2. For applications for the change in address of the Representative Office. 3. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. Application Form. 5. size 4 x 6. additional requirements are as follows: 1. . Application signed by the company management. additional requirements are as follows: 1. Report on the Realization of Activities of the Representative Office. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A).-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. 3. 4. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. Curriculum Vitae & Certificate. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 6. Statement on the Total Assistant Workers. 4. For applications for the change of Representative Head. TA. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. duly stamped and affixed with company seal. 2.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head).

Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin.-6For applications for the change of the Representative Office. . 2. additional requirements are as follows: 1. Letter of Appointment. Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Intent.

city-postal code. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. . Filled with the value of investment in Indonesia (if any). Line of Business of Holding Company 6. phone number. Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company.-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. street name. 1. 5. fax number and e-mail of holding company. Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). 2. Appointment of agent in Indonesia 7. 4. Address of Holding Company Filled with the building name. 3. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company.

5. Workers Filled with the total number of male and female workers. 1. 2. Passport/Identification Card Number 10. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. Tenaga Asing/IMTA) 11. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. . 3. 6. Filled with passport or identification card number of the head of representative. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. 9. 7. 8. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. 12. Address 1. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. 2. Permit for Employing Foreign Filled with number. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. License for Foreign Trading Filled with number. 4.

9. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. 4.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. 7. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. 1. ttd. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). 5. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. 2. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. 3. Application Filled with number and date of the application. Perusahaan/TDP) 8. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. 6.

....... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal....................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.............................. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ........ 3.........................LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta......... tanggal ... Nama Perusahaan : ………………………………………………….................10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010...... ..... 2.... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No.. ..... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………..... Kegiatan Usaha : …………………………………………………..... yang kami terima tanggal ...... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........... ............ Kepada Yth..................... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1..........

b.P) …… orang (.P) (.P) …… orang (.P) Indonesia …… orang (.. Badan Koordinasi Penanaman Modal. No.-2II. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal... 5.L/. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.L/.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Jabatan : ………………………………………………….L/. 5.di negara asal : …………………………………………………. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. : …………………………………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Nama : …………………………………………………. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III....P) (. V.P) (. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat . Alamat : ………………………………………………….L/. 3..L/. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………../Fax. c.L/.di Indonesia : ………………………………………………….P) …… orang (.. 4.L/. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. 2. IV. .. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik.L/. Alamat .. Telp.. 2. Asisten kepala perwakilan 2. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. Tenaga ahli 3... kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing. 2. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.. 4. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap..

: 1. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Kepala PTSP PDPPM. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing..n. MUHAMAD CHATIB BASRI . 9. ttd. Kepala PTSP PDKPM. 3.. 6. Gubernur/Walikota/Bupati... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. a. 8.. VI. ………………………………... Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 11. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 5. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. 4.. 10. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM.. 12. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.... 2. 7. Menteri Keuangan.

....... No.......... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010... Alamat : …………………………………………………........ 2. tanggal ..LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta................... II... 3......... 3..... Telp.. Kegiatan Usaha : …………………………………………………..... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ........ Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………...... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I........ serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal............ yang kami terima tanggal ...... Nama Perusahaan : …………………………………………………...... ........... Wilayah Kegiatan : …………………………………………………................ .. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1....... : …………………………………………………... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1........... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .................../Fax........ Kepada Yth. 2...... ...................

P) (..L/. Foto Pas photo 4x6 IV..P) …… orang (. 2.di negara asal : …………………………………………………. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Alamat .P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. 5... Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . Bidang Kegiatan 5.. Nama : ………………………………………………….P) (.L/.P) (. Status : …………………………………………………. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III.P) …… orang (. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. Tenaga ahli 3.. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Jabatan : …………………………………………………. . Penggunaan Tenaga Kerja : 1.P) …… orang (. Asisten kepala perwakilan 2...di Indonesia : …………………………………………………. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. 6.P) Indonesia …… orang (.L/. V.L/..L/.L/. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3....L/.. 4.L/.-24.. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya...

b. pengimporan barang-barang tersebut. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. d. kecuali 2. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . b. jabatan. Badan Koordinasi Penanaman Modal. nama. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk.-3a. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). c. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. d. Kementerian Perdagangan. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. jabatan. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. kota/tempat bekerja). 3. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. nama. c. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan.

. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. 3. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. 10... Gubernur/Walikota/Bupati.. 2..... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 6.. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya....-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM.... 9.... 8.. 7. Tembusan disampaikan kepada Yth... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. VI....... ....n. 4.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. Kepala PTSP PDKPM. 11. a... MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PTSP PDPPM..... 12. Menteri Keuangan. ttd.. Menteri Perdagangan. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.... : 1. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing...... 5...

yang kami terima tanggal ..... Kepada Yth........... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal........ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... ................. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ......... 2............ Kegiatan Usaha : …………………………………………………..................... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………..............LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.................... Jl....................... Nama Perusahaan : …………………………………………………. ......... ............. 3.............. tanggal .. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I............... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.......

Foto Pas photo 4x6 IV. 4.L/.. 2. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Alamat . : ………………………………………………….P) Indonesia …… orang (.. Alamat : ………………………………………………….L/. III.L/.di negara asal : …………………………………………………. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.P) (.P) …… orang (. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. 4.. V.. Nama : ………………………………………………….. 2..P) …… orang (.. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Telp...L/.P) …… orang (.L/. 5. Bidang Kegiatan : ………………………………………………….-2II.L/.. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….di Indonesia : …………………………………………………. Tenaga ahli 3. Penggunaan Tenaga Kerja : 1. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke . Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….P) (...L/.. Jabatan : …………………………………………………. 5.L/.. No../Fax. Asisten kepala perwakilan 2. . 6...P) (. 3.

kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Kementerian Perdagangan. b. kota/tempat bekerja). Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. c. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. 3. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. pengimporan barang-barang tersebut. nama. . d. nama. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. 2.-3a. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. jabatan. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. d. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Badan Koordinasi Penanaman Modal. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. b. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. c. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. jabatan. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah.

………………………………………….. : 1. a. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Kepala PTSP PDPPM. Gubernur/Walikota/Bupati. 12. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . 6. Kepala PTSP PDKPM. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. 7. 5. Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. 8...-4- VI. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. 9. 2. ttd.n. 11. Menteri Keuangan... 4.... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Menteri Perdagangan. 10.

... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.............. Nomor ................. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan ....... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010. tanggal ............. atas nama ............... ................................. sebagai berikut : SEMULA MENJADI ................................ .. tanggal .................................. (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............................................... Kepada Yth................... yang kami terima tanggal ..LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.......................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ...............

....... 2.. 10. ............. Kepala PTSP PDPPM. 7.... Menteri Perdagangan... . tetap berlaku...... ttd.... 11... : 1.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing... No....... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 5..n. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Menteri Keuangan. MUHAMAD CHATIB BASRI .......... Tembusan disampaikan kepada Yth.. tanggal .. 4... 3. 8. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 6.. 12..... sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini. Gubernur/Walikota/Bupati...... 9... a......... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A....-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... Kepala PTSP PDKPM. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.

....................... yang kami terima tanggal .................. tanggal . perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010............................ Nomor ... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* ................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ............ dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1...... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........................... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal............. . .... ...................................................... Kepada Yth....................LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta..... atas nama .. 3........... tanggal ........... dst. .............. 2...... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........... ............

.. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PTSP PDKPM... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 9. 7.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. tetap berlaku.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Menteri Perdagangan.. 10. *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 11... ttd. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.... sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.... tanggal ..** a.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing....-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... 2..n.. . 12. No.. 8.... Kepala PTSP PDPPM.. : 1. Menteri Keuangan. …………………………………………….. 4. Gubernur/Walikota/Bupati. 3.... Tembusan disampaikan kepada Yth.. 5.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. 6.. Direktur Bina Usaha Perdagangan.

............... : ………………………………......................................................... : ………………………………....... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………............. tanggal .................. : ………………………………........... : ……………………………….. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.......................... (dalam huruf)............... …………………........... dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**..... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….................... dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………................................................. mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............... ................................. Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ...... ................LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth................

....- …………………………………. b. Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1......... Demikian agar menjadi pertimbangan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham..... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia... dilengkapi dengan: a... Pemohon Meterai Rp........ .. Tanda Tangan..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. c.. 6...-2Permohonan ini dibuat dengan benar.. 2.......000. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Jabatan. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. ........ d.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan..... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Nama Jelas....

-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...20… ……….. Tanda Tangan...…..…………….…………………… Nama Terang.. Jabatan..………………...... *) pilih salah satu …. Cap Perusahaan .. (PMDN/PMA)* : ………………………………………. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.

untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. j. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. data teknis atau brosur mesin. h. negara asal. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. spesifikasi teknis. c. m. a. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. o. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. f. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. i. n. e. l. d. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. permohonan perusahaan. . Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. g. b.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. HS Code. k. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). q. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan.

E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan.Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Daftar Mesin . . Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. .Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. diterbitkan oleh PTSP BKPM. . . . Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi. ttd.HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.

........ 2....... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...........011/2012........ Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012.... bahwa permohonan PT. Mengingat : 1.......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Membaca : Surat PT........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.....LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ..... perihal ...................... 3.... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin...... Nomor ....011/2012... . Menimbang : 1.. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. 2......... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. ....... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.. tanggal . 4. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.... .

............... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai............ yang diimpor oleh PT.....-25. lokasi proyek di ............ diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.... (dalam huruf)............ Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007..... 6.. Memperhatikan : 1.. : a......... Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... tidak termasuk suku cadang..... perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.. ..... ........ 2.....tanggal ......tanggal .... PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu ............. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.................................. NPWP ..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha . .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... perihal . tanggal ..... Alamat: ..........

dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.... KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012..... Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. Untuk itu. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.q. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor... : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c.-3b.. b. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini.... Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas.. b... KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... d. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. KEENAM : a.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. c. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK...03/2008. KEDELAPAN . perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.

...... Direktur Jenderal .. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi..... 8. Kepala KPPBC. a. 2.......... ………………………………………...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. 3.. ..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan... Direktur Jenderal Bea dan Cukai........ Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . Kepala PDPPM/PDKPM.............. ttd...... 6....... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang....... Direktur Jenderal Pajak...... Direksi PT.... BKPM........ Provinsi .. 7.. 4... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.... MUHAMAD CHATIB BASRI .. 5.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.................. Menteri Keuangan......

Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...................011/2012......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .... dan memperhatikan: a................ b............ *) pilih salah satu ..................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... Kepada Yth................ c........ tanggal . tanggal .........LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT....... .......................... .............. sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Direksi PT......... Jakarta........

...... 3..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... .... dengan alasan sebagai berikut: 1. 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ttd..... .... …………………………………….. MUHAMAD CHATIB BASRI .. dst............-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas........ a...

..... 6.... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui... bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat ..........LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta... penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$......... Pemohon Meterai Rp....……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat........ dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….( dalam huruf)..000.... Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor. …………………..……………………… ………………………………....……………………… ………………………………............... Jabatan..... tanggal.......……………………… ………………………………..... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.. ...........- …………………………………. dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar..E-Mail : : : : : : ……………………………….. atas impor mesin.... Demikian agar menjadi pertimbangan..... Nama Jelas......……………………… ………………………………..........Faksimile .. .....……………………… ………………………………. Cap Perusahaan *) pilih salah satu .Telepon ....... Tanda Tangan..

penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. d. b. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.-2- 1. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. dilengkapi dengan: a. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. . Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. c. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.

...... (PMDN/PMA*) : ……………………………………….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.. Jabatan. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .……………….. Cap Perusahaan .......…………………… Nama Terang..…. *) pilih salah satu ….-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A... Tanda Tangan.....20… ……….……………...

kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. d. h. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). l. g. f. n. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. b. q. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. spesifikasi teknis.-4LAMPIRAN : a. rekapitulasi realisasi impor mesin. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. negara asal. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. o. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. i. m. HS Code. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). j. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. p. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. e. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. . k. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. c. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin.

diterbitkan oleh PTSP BKPM.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis . Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI .Satuan .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin .Negara Asal . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. PTSP-PDKPM. Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PTSP-PDPPM. dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.HS Code . Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. ttd. Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Jenis Barang . .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar.Jumlah . Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

.......... Membaca : Surat PT..... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .... Menimbang : 1.......011/2012.......... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.................... 2... tanggal ... 2. Mengingat : ...... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.. bahwa permohonan PT..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. ... TANGGAL .... 1......... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... Nomor .. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...................... 3.......... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. . 4..LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ........ perihal . telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. .011/2012............ ATAS NAMA PT.... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka.. Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012..... ...

(dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya....................... = US$..tanggal ...... ...................... tanggal . maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal........sebagaimana telah diubah dengan Nomor . tanggal .. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... 6. (dalam huruf)................................................ .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL ... 2.............. ........................... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$..... ... Memperhatikan : 1....... + US$........... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai........... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor........ ... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........ dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... (dalam huruf)... .... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.. ......... : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.....-25... .................... ..tanggal .............. ATAS NAMA PT. dalam rangka PMDN/PMA*.... PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu .. – US$....

. 4.......... BKPM. Direktur Jenderal ........ 7............... : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)... 3....... Direktur Jenderal Pajak.......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Menteri Keuangan.........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... MUHAMAD CHATIB BASRI ..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kepala KPPBC.. Provinsi ............. 5.. : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. a... ............. ttd................... 8.............-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ...... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.... 2........ Kepala PDPPM/PDKPM.. Direksi PT. ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. 6.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.................... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.... tanggal .........

. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA....011/2012... Menimbang : Mengingat : ... 3.. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka.. 2.. Nomor ..... bahwa permohonan PT........... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ... 2... Membaca : Surat PT........... TANGGAL ........ Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. ............ tanggal .... 1....... .. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... ... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. .............LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………......... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..... perihal ......011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK........ ATAS NAMA PT.011/2012...... 1.

........... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...tanggal . sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.-24................. TANGGAL . + US$......... ............. .......................................... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... Memperhatikan : 1. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT............ 2...... ....tanggal ... ATAS NAMA PT....... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………. . ......... = US$..... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012.... .... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu .............. 5............ tanggal ......sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... (dalam huruf)..... Menunjuk Pelabuhan/Bandara ...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. 6....... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini........ Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ….. dalam rangka PMDN/PMA*. .... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... tanggal …...... (dalam huruf).... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....................... Direktur Jenderal .... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku...... 8... 3.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ .. Kepala PDPPM/PDKPM.. Provinsi ..... KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf).... BKPM............... ttd. 7..... Kepala KPPBC...... …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1......... 4............. tanggal ............... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......... Menteri Keuangan... Direksi PT.. a.. Direktur Jenderal Pajak...... MUHAMAD CHATIB BASRI ... 5.. 2.... Direktur Jenderal Bea dan Cukai....... 6............. Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .....

.... Tanggal ………............ perihal ………................... d............. e... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ………...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......... Jakarta................. Direksi PT..LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth... perihal ………........ tanggal ... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ... tanggal ... dan memperhatikan: a........ perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin. b.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....... ..... .. c.011/2012......... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. terkait Nomor ……………….. .

.-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.....untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin.. MUHAMAD CHATIB BASRI .......... 3.......... dst.. dengan alasan sebagai berikut: 1..... ....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............. a.tanggal.. ttd..... . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......... 2. …………………………………….

...LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.................. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin.. Jakarta... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Tanggal ……….011/2012...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK................................ perihal ……….......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..... perihal ………... . b.............. Direksi PT.. Tanggal ……….. dan memperhatikan: a... sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor .................... tanggal .. e..... c. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………. tanggal . Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………..... .......... d...

n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor....... MUHAMAD CHATIB BASRI ...tanggal.. 2...... ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin... . dengan alasan sebagai berikut: 1.......... . a......... 3.. ……………………………………. dst.....

(nomor dan tanggal) 8. Realisasi : ………………….…………… II....Faksimile : ………………………………...…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ……………………………….. 7.…………… 5...Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : …………………..…………… 4.Nomor Telepon : ……………………………….…………… .. KETERANGAN PEMOHON 1..** : …………………………………………….…………… 3. *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan ..………….Keputusan Menteri Keuangan : ………………………………. Lokasi Proyek : ………………………………...LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I.…………… ..…………… 2.Nama Perusahaan : ………………………………....…………… .…………… 6. Bidang Usaha : ………………………………....… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ……………………………….E-Mail : ………………………………....…………… ………………………………. Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ………………………………...…………… ……………………………….….... Alamat Lengkap : ………………………………... Izin Usaha .

... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .... Tanda Tangan...-2III......... nama : ……………………….... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.... Cap Perusahaan 1. ....…………………………………........ b..... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. PERNYATAAN : Bahwa saya...... ... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya... kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. dengan ini menyatakan : 1... 2. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. dilengkapi dengan: a. 2.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan..... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... Nama Jelas.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup..... Pemohon Meterai Rp. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan...000. c... Jabatan...... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. d. dan c. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. b..... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.. 6.....

perpanjangan e. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku. . b. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan.-3LAMPIRAN : a. f. d. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. c.

Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. ttd. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI .-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan.

... tanggal . 2.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. Menimbang : 1.. ......... dengan alasan . TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL ...011/2012...... perihal ...ATAS NAMA PT.... maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin. Mengingat : 2. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012...011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK..... belum selesai direalisasikan impornya. tanggal ..... bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor …………………….............. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.. 4........ . DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..011/2012.. ............. Membaca : Surat PT.... bahwa permohonan PT. 3... Nomor .. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ………………………….. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 1......

sebagaimana telah diubah dengan Nomor ................... sampai dengan tanggal ..................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………................. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.......... a. ……………………………………… . ................. 6... TANGGAL ......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini...... (dalam huruf)...........tanggal ....-25. ATAS NAMA PT. tanggal ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... tanggal ................ tanggal …….. Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. dalam rangka PMDN/PMA*. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*..tanggal .n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................... Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya.... Memperhatikan : 1.... ............... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor............... *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT.. 2...

..... .. 8............ Direktur Jenderal ...... Kepala PDPPM/PDKPM.. 2.-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. Kepala KPPBC. 7........ Direktur Jenderal Pajak.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 4....... Direksi PT..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........... 5...... BKPM..... ttd.............. 6..... MUHAMAD CHATIB BASRI ........... Direktur Jenderal Bea dan Cukai...... Menteri Keuangan. 3......... Provinsi ..

.....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......... 2......... Menimbang : 1. Mengingat : ......... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal................... .... 1.......... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR……...... dengan alasan . perihal ...... Nomor .. Membaca : Surat PT. bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………... maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan..........011/2012.........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. ATAS NAMA PT.. belum selesai direalisasikan impornya.. TANGGAL ..... tanggal ... .. 3............. 2.011/2012............ tanggal .....LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ... bahwa permohonan PT... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.....

.. Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... 5.... Izin Usaha …………....................... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012...... tanggal .... tanggal ……... 2.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*..sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...tanggal .. TANGGAL . Memperhatikan : 1......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. ATAS NAMA PT....... (dalam huruf)..... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT.. PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .... 3...-24..... sampai dengan tanggal ........................ tanggal…... Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor........... ............tanggal ....... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………….......... tanggal ... dalam rangka PMDN/PMA*.... . Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...................... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor....…….... 6.......…** Nomor …………...

. 7. 5...... Direktur Jenderal Pajak.. ttd. a....... Direktur Jenderal Bea dan Cukai........ Kepala PDPPM/PDKPM.. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direksi PT.. BKPM................ 6......... Provinsi ..... Menteri Keuangan.-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ....... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.......... 3............. ........... Kepala KPPBC... 8.............. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Direktur Jenderal .. 2..........

... dan memperhatikan: a.....................LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth.... Tanggal ………. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. c.... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .... Jakarta..... perihal ………..... Tanggal ……….. tanggal ..011/2012.... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............ perihal ………. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….. d. perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin.... Direksi PT........... e.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. tanggal . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. b.......... ...... .......

... dengan alasan sebagai berikut: 1. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... 3. ...........tanggal............n..... 2.. ……………………………………... ... dst.... a. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.................

............. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………....* Nomor …………...... ... Jakarta.. c. tanggal .LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT... f....... Tanggal ……….... tanggal ... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. b.... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. e... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK................. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .......... perihal ………. perihal ………. dan memperhatikan: a...... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ... perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. Izin Usaha………..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ d. Tanggal ………....... tanggal ……………………......011/2012..

..... 2... dst... 3. a. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... ... …………………………………….... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA......... ...........n.. dengan alasan sebagai berikut: 1... ttd..untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.........tanggal...-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. MUHAMAD CHATIB BASRI .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

…………………........ mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........................E-Mail : ……………………………….. ......................................Telepon : ………………………………...... Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui........ ...........................LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth.......... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………......... (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun.........* Nomor ................... Alamat : ………………………………............ ...... Bidang Usaha : ………………………………................. tanggal ……………........................................................... bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….........................Faksimile : ………………………………....................................................... ... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ……….......... ………………………………............ dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu ................

. Demikian agar menjadi pertimbangan.....000.... Cap Perusahaan 1.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan...... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas... 6.. c. d...... .. Tanda Tangan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Nama Jelas.. Jabatan..... b. .. Pemohon Meterai Rp. 2.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan...-2Permohonan ini dibuat dengan benar. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham........... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia...... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.…………………………………....... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.. dilengkapi dengan: a.... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan...

-3LAMPIRAN : a. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. spesifikasi teknis. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. f. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. c. . Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. b. m. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. i. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). g. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. d. h. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. e. l. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. negara asal. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. HS Code. j. k. data teknis atau brosur barang dan bahan.

.... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...20… ………..-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………. Tanda Tangan. Jabatan... B. (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….……………….......…. Cap Perusahaan ..…………….. *) pilih salah satu …... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.…………………… Nama Terang....

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. MUHAMAD CHATIB BASRI .Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin. . Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan.Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Daftar Barang dan Bahan .HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. ttd. . Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . .Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.

011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK........... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT................ Membaca : Surat PT... bahwa permohonan PT.... 4..... Menimbang : 1.011/2012.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............ Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012....LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ………………………………….. .... tanggal .......... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. . maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006. Nomor .. : 1.... 2...... perihal .... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. .. .... Mengingat 2......011/2012.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... 3..

........ sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012....... 2.... Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas....... tanggal ........... ....... (dalam huruf).... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......... ... dalam rangka PMDN/PMA**....... ............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. ....................-25. 5... 6.. NPWP ... KEDUA : KETIGA : ..tanggal .. Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai..... lokasi proyek di ..............tanggal ........ Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. tanggal ..... yang diimpor oleh PT.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ..sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........... 4.... tanggal ……………............ Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor .................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi.............. Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. Memperhatikan : 1................ tanggal ..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini......................................... Izin Usaha ………* Nomor…………........... Alamat: ............. .. 3... (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha ....... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.............

.. dengan periode pelaporan: a... MUHAMAD CHATIB BASRI . sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Direksi PT....... Menteri Keuangan... Kepala PDPPM/PDKPM.. Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... 6..-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Direktur Jenderal Pajak.......... Provinsi . maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi....... KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut... Direktur Jenderal ...... ………………………………………. ............ BKPM.... 8..... 3.. sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang. b.. Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan...... 5... 2............ 4. Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya........ Kepala KPPBC............................. Direktur Jenderal Bea dan Cukai...... a.... 7........ Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. ttd.

..... Izin Usaha……….. f...... tanggal ……………………. perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan...* Nomor …………... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... dan memperhatikan: a.. perihal ………...011/2012... .... tanggal ........... sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK................. perihal ………...... c. e.....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ...... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth. tanggal .... Tanggal ………................LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta... b. Direksi PT...... d... Tanggal ………............... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .

... dengan alasan sebagai berikut: 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... a... …………………………………… Tembusan : 1.-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan... 3.. Menteri Keuangan... .. ....... MUHAMAD CHATIB BASRI .........n.... 2... dst.... ttd..... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...

..... (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...Faksimile : ………………………………...... Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.....................……………………… ………………………………..……………………… Bidang Usaha : ………………………………....Telepon : ……………………………….....E-mail : ……………………………….... atas impor barang dan bahan. kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.……………………… ..... Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. tanggal. bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………....LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat ......……………………… . (dalam huruf)...... ………………… dan ………………… Bahwa saya. dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….……………………… . *) pilih salah satu ...............……………………… Alamat : ………………………………..... ... menyatakan : 1... dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT......

..000. ...- ………………………………….. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. .. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. dilengkapi dengan: a.. 6..... c. dan c.. 3. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan... Memahami.. Jabatan....... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a.. Demikian agar menjadi pertimbangan.... Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. d.. b.... Pemohon Meterai Rp.. ...... b.. ......-2- 2... Tanda Tangan... Nama Jelas.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.

HS Code. negara asal. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. h. e. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. b. c. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. spesifikasi teknis. g. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. . PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. f.-3- LAMPIRAN : a. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. d.

.... 20… ... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.. *) pilih salah satu ….....…..…………………… Nama Terang....... Tanda Tangan. Jabatan. ……………....-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A.………...………………. Cap Perusahaan ..

Satuan . Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Jumlah . Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan.Negara Asal . Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan .Spesifikasi Teknis . Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Jenis Barang .HS Code . MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd. Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan.

.. .............................. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal............ perihal ........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. bahwa permohonan PT.. ..... 2..011/2012................. TANGGAL .... Membaca : Surat PT... .. Menimbang : 1.....LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka.. 2....... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ............ ATAS NAMA PT............... 3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ....011/2012. tanggal . ..... : 1. Nomor ...... Mengingat ... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006........ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.

... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1...sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………..tanggal ........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT....................... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............................... tanggal ........... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... ..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor... PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . 4. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012............………** Nomor…………............... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.……….. 2... dalam rangka PMDN/PMA*. tanggal ...... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... ATAS NAMA PT................. 6....... tanggal ...... 5. ............ TANGGAL ............ 5...-24..... tanggal ……... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ... tanggal ...... .... 3. Izin Usaha .tanggal ............. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin...... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ...........

......-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal.............. = US$......... .. – US$............. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... ..... . ...... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.............. . tanggal . Menunjuk Pelabuhan/Bandara ......... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini. ..... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. (dalam huruf)...... a..... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$... Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)......... .. Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya....... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..................................... (dalam huruf)........... + US$.......... KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………..... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .

.......... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.............. BKPM.... Direktur Jenderal .. Direksi PT... 4............... 5....... Kepala PDPPM/PDKPM..... 2. Kepala KPPBC..... 6....... 3.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... ttd... 7...........-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........ 8.... Menteri Keuangan. MUHAMAD CHATIB BASRI ... Provinsi . Direktur Jenderal Pajak..........

........... Direksi PT... tanggal ... e.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.....* Nomor …………... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.......... b. d... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... . f. Izin Usaha………. c.... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. perihal ………...... Tanggal ………... Jakarta..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .........011/2012....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….............. tanggal ... perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan.. dan memperhatikan: a.......... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………. tanggal ……………………. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...... Tanggal ………. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth... perihal ……….......

.-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. . Menteri Keuangan............ 3....... Tembusan : 1.... MUHAMAD CHATIB BASRI .......... 2... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan.tanggal.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA ……………………………………………......... ttd. a.. dst..... dengan alasan sebagai berikut: 1.

...... Modal Ditempatkan c.... : …………………………................... Modal Dasar b.............. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7.. Bidang usaha : 3...... ………………………………....LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK. II.. Tenaga Kerja Indonesia : .............. ……………………………….. : : : : ……………………………... Modal perseroan (Rp/US$)* a......... …………………………….... orang *) pilih salah satu .. Nomor........ Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8........................ ……………………………... Alamat Kantor Pusat : …………………………................................ Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2... KETERANGAN PEMOHON 1....011/2012 I..... Nama perusahaan : 2............................. Modal Disetor 4........ ……………………………....... : . tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4............... ……………………………….. RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1.................... ……………………………........ NPWP : 6........ ……………………………........ ……………………………... …………………………. ………………………………......... Instansi yang mengeluarkan : 5......... Investasi proyek (Rp/US$)* 3...

............ Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia..... c....... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. b......... dilengkapi dengan: a....... 2... .. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. PERNYATAAN Bahwa saya.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Cap Perusahaan 1.. Nama Jelas..-2III. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.... 2.... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. nama : ……………………….... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a...... 6... Tanda Tangan Jabatan... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. d........ Pemohon Meterai Rp...... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham..000. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. .……………………………………. dan c.... dengan ini menyatakan : 1.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. b..

rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. e. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. rekaman NPWP. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan.-3LAMPIRAN : a. c. g. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. . rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. f. b. Uraian dan komponen nilai investasi. d.

Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor. Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. . Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.KBLI .Bidang Usaha . tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Nomor .-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. 9 Rencana Penanaman Modal .

Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya./US$) 12 Modal Perseroan . ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .-5. Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Modal Ditempatkan . Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp.Modal Dasar . Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi.Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.

................. 6............. 7.... Keterangan 4....... : . ........ perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat...................................................... . ............ 3................ Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : ............ .............. tanggal ......... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : . Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI.... setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1....... 2.......................................... Nomor........................ 5........ : .LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta................................................................... Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor .............

.. 2... *) pilih salah satu. ……………. : 1. Uraian dan komponen nilai investasi. 2.. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MUHAMAD CHATIB BASRI . 3. Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *.. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya... Perusahaan yang bersangkutan.. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Kepala Pusat Data dan Informasi... kami sampaikan terima kasih.... Sebagai bahan pertimbangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... ttd. 4. terlampir kami sampaikan: 1. 4.. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.. BKPM. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011.. khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru. Tembusan Disampaikan Kepada Yth.... BKPM...

............................................... : (Kode Section)…....................................…………………........ Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan .. ................. : ....................................... Nomor Telepon 5... No..... No........... .... ..................................Kabupaten/Kota 4........................... Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A................ Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8................................................... Nama Bank ** .................................................................. ............................. Bidang Usaha 13... ..... ........................Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : ...............Nomor Referensi ..... **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11................ ............ Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10........... 2.................. Izin Usaha 12....... No........................................................LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : .......................................... ..............Tanggal TDP ................................... ......................................................................................................... 3................. No.................................... : ........................ .....Tanggal Akhir TDP 9...... ......... Nomor Faksimile 6............................................................................................................................. Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7... ................ ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) ....... ...... Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : ............................ ................ Tanda Daftar Perusahaan ....... ............................................ No...................... IDENTITAS PERUSAHAAN 1......... ............Provinsi .... .............................

Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) 2.-2- 14. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA) 4. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) 3. IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No.

..-3C.. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.………. 6.. .. 2... nama : ………………………... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. d. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup..... b.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .- ……………………………… Nama terang. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.000. …. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. PERNYATAAN Bahwa saya.... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. dan c. c. b. dengan ini menyatakan : 1.. tanda tangan.. Jabatan. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..……………... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.20…… Direktur Utama Meterai Rp. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya... dilengkapi dengan: a....

2.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. 4. Asli API-P lama. Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. 7. Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). 3. Kartu Izin Tinggal (KITAS). Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. 10. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. 6. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. 9. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. . Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 5. 8. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA).

perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. 13. Diplomatik/ 2. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. a. bagian (section). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 7. 6. Kartu Izin Tinggal (KITAS). Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). melampirkan: 11. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 4. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4.-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 10. 9. b. Referensi asli dari bank devisa. Asli API-U lama. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). 12. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. anggaran dasar. . Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 3. surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. dan/atau c. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. 8. 5. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. kepemilikan saham. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. perjanjian keagenan/distributor.

Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. NPWP Perusahaan 3. . 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. 4. 6. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). 9. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. Aspek 1.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana . 7. 10. 8. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga).Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. IDENTITAS PERUSAHAAN No. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. 2.

Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code. . 14. Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri.-7- 13.

Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.-8B. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. ttd. Kementerian Keuangan. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. 1. Kementerian Keuangan. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.

.. Alamat kantor pusat : ........... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia................. tentang Angka Pengenal Importir (API). Faksimile : ....... Kemenkeu...... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)............................................................ a...................................................... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ...... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : .... Nomor Surat Ket............... Ka... Ditjen Daglu............................................. API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali....... NPWP : .. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1........ 4................. kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ......... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ..... Nomor Izin usaha di bidang industri : ................................. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u.............................. Nama Penanggung jawab : ...................... Domisili/sewa/kontrak : ..................... Telepon : ....................................b.......................................... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ..........................n........... Direktur Impor........................... 3..................................LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………........ Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai...... Nomor Akta Notaris/Perubahan : ..... 2.........................................

pengurus/direksi dan alamat perusahaan. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. KTP No. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ……………….-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. 3 x 4 4. KTP No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. Nama Alamat Rumah Jabatan No. c. b. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No.. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. KTP No. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. . atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. e. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. ttd. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. tembusan kepada Direktur Impor.-3d. di mana API diterbitkan. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. dan d dilakukan oleh ………………. Pembekuan. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. tanggal ………………. g. pengaktifan kembali. MUHAMAD CHATIB BASRI . c. c. f. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini.... (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. maka API Nomor ……………….

..... a...... 4................................. 2.......... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai.............. Telepon : ............................. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1....... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali... Nama Penanggung jawab : ........ Ditjen Daglu..................... tentang Angka Pengenal Importir (API)..............................n.........LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………............................................................................................ Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : .................... Nomor Izin usaha di bidang industri : .......................... Nomor Surat Ket................................................ MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u... Domisili/sewa/kontrak : .... Faksimile : .......... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U)........................... Direktur Impor............................................................. Kemenkeu................... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia.................... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : .. Alamat kantor pusat : ................ Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ... Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : .......... NPWP : ........... Ka.b.......... Jenis bagian barang yang dapat diimpor : ........................................ 3............................................. Nomor Akta Notaris/Perubahan : ..................................... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : .............................. Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ...........

baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2).. KTP No. 3 x 4 3. b. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. Nama Alamat Rumah Jabatan No. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. 3 x 4 4. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2. .-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. KTP No. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. KTP No. c. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31.

Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. ttd. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. dan d dilakukan oleh ……………….. g. f. MUHAMAD CHATIB BASRI . Pembekuan. maka API Nomor ………………. tembusan kepada Direktur Impor. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. di mana API diterbitkan. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. c. c..-3d. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan.. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. e. pengaktifan kembali. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. tanggal ………………. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

___________... bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______. dan beralamat di ________. Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal... bertempat tinggal di ____________... dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________.. perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________. ___________. ttd. Warga Negara _______. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya.. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. bertempat tinggal di ____________. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. MUHAMAD CHATIB BASRI . berkedudukan di _________..(tgl/bln/thn). Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa...LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. Warga Negara_________..

This Power of Attorney signed by both parties on this day. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________.. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. The undersigned below: ____________. ______________.. All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. _____. Citizen..... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.... (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------. ttd. (dd/mm/yyyy)...... ______________.... be domiciled in_________...SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : ……………………………………………………. Therefore. of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No... (hereinafter referred as the “Authorizer”). BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney. having his address at ____________.. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer.LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Citizen of _________.. having his address at ____________. having its registered office at ___________....

Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.... Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________........ ___________............ (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan...... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No... dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. ___________. . Warga Negara _______........ BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya...... termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM.... berkedudukan di _________.................. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No...... dan beralamat di ________.........perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________... bertempat tinggal di ____________.......... Warga Negara_________.... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ………………………………………......LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:... bertempat tinggal di ____________..

Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. oleh kedua belah pihak pada hari ini. Surat Kuasa ini ditandatangani _______.-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.(tgl/bln/thn). MUHAMAD CHATIB BASRI .

.. of _________.....LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number.... the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information.... an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________.. ______________........ having his address at ____________... For the above purpose...... .. Citizen of _________. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________. (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: …………………………………………………….......... BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney... ______________. Therefore..... holder of Identity Card (KTP)/ Passport No............ The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.... taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM........... holder of Identity Card (KTP)/Passport No......... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______.. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer. having his address at ____________. Citizen. (hereinafter referred as the “Authorizer”). be domiciled in_________.... having its registered office at ___________...... The undersigned below: ____________.

This Power of Attorney signed this day. ttd. by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. (dd/mm/yyyy). MUHAMAD CHATIB BASRI . _______________.-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer.

Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer: Get 4 months of Scribd and The New York Times for just $1.87 per week!

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times