P. 1
Lampiran Perka No. 5 Tahun 2013(1)

Lampiran Perka No. 5 Tahun 2013(1)

|Views: 71|Likes:
Published by betahita_80174
good book
good book

More info:

Published by: betahita_80174 on Sep 24, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/29/2013

pdf

text

original

LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. II. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. untuk sektor jasa. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. c. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). . agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. permohonan dilampiri : a. d. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. : a.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. Keterangan rencana kegiatan. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. untuk industri. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. b. Persetujuan 2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan.

Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. 4. dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. 5. e. wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). apabila ada. d. Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Keterangan Pemohon. .-8b. c.

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. b. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. perusahaan Keterangan 2. b. untuk : a. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. untuk : a. 1. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. I. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. . b. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. A. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. a. 1. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. B.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No.

Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. b. f. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada.10 a. dengan e-mail pimpinan b. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . E-mail 2. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya.. c. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Diisi sesuai perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Nama Perusahaan a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. d. Commanditaire Vennootschap (CV). e.

Akta Pendirian (dan a. tanggal. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.. b. a. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. nama notaris. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. tempat kedudukan notaris. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. b.11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Commanditaire Vennootschap (CV). nama notaris. c. . Alamat kedudukan perusahaan a. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). nama notaris. tanggal. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. d. tempat kedudukan notaris. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. tempat kedudukan notaris. 3. tanggal.

3. 2. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. tanggal. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. provinsi. II. dapat sebagai lampiran terpisah. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. kecamatan. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya.12 - e. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. Produksi dan pemasaran per tahun a. 1. tempat kedudukan notaris. 4. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. f.. Lokasi Proyek (Alamat. . 5. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. kabupaten/kota. kelurahan. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). dari nama jalan. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . nama notaris.

diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton).. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. restoran. bar dan lain-lain. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. c.Khusus untuk bidang usaha industri. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor. . Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Kolom Keterangan g. Kolom Kapasitas e. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. dan lain-lain ). perumahanketerangan luas tanah.Khusus untuk bidang usaha industri. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. . (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. Rencana Investasi . 4. Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. Tenaga Kerja Indonesia 6. .Khusus untuk bidang usaha industri. .Khusus untuk bidang usaha industri.Khusus untuk bidang usaha jasa.13 b.Khusus untuk bidang usaha jasa. . diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. luas bangunan perunit. a.) . diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). . diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. 5.Khusus untuk bidang usaha jasa. Kolom Satuan d. Kolom Ekspor (%) f.

Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Pembiayaan a. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. alat tulis kantor. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). kendaraan operasional. 7. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. dan lain-lain. biaya pembelian barang dagangan. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. dan lain-lain. biaya telepon. . biaya air. b.. untuk : a. untuk : a. furnitur.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. d. b. b. biaya listrik. biaya sewa kantor. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. c. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam.

(persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). c. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham.15 b. b. persentase d. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). %**) . Alamat dan negara asal a. c. b.. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.

untuk : a. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. c. I. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. c. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. A. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. untuk : a. b. d. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. 1. a. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association..

E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. 3. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. a. Alamat kedudukan perusahaan b.17 d. 2.. dengan e-mail pimpinan b. E-mail 2. 3. Nama Perusahaan a. B. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. 1. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. Diisi sesuai perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. 4. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. b. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. . Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. nomor dan tanggal Akta. b.

serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.. dapat sebagai lampiran terpisah. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. Kolom Satuan . Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. II. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) . NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. 5. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). Kolom KBLI c. 2. 1.Khusus untuk bidang usaha jasa. 3.Khusus untuk bidang usaha industri. dari nama jalan. Lokasi Proyek (Alamat. . provinsi.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. kelurahan. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. kecamatan. Produksi dan pemasaran per tahun a. kabupaten/kota. 6.

diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan..19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. biaya sewa kantor dan lain-lain. Tenaga Kerja Indonesia 6. 4. restoran. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. kendaraan operasional. furnitur. bar dan lain-lain. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Kolom Keterangan g. luas bangunan perunit. . Rencana Investasi .Khusus untuk bidang usaha industri. alat tulis kantor. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. dan lain-lain). e.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Kolom Ekspor (%) f.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. a. .Khusus untuk bidang usaha jasa. . Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.Khusus untuk bidang usaha industri. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). 5.Khusus untuk bidang usaha industri. . Kolom Kapasitas .Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. perumahanketerangan luas tanah. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun).

diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham.20 b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. biaya listrik.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. biaya air. Untuk yang telah berbadan hukum. 7. biaya telepon. c. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). d. b. untuk : a. a. b.. . Pembiayaan a. b. Untuk yang telah berbadan hukum.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan.

%**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Untuk yang belum berbadan hukum. . d.21 c. Badan Hukum Indonesia : . Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. c. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. b. untuk : a. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Untuk yang telah berbadan hukum.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). persentase c. diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya.. b. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . d.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.

Diisi sesuai perusahaan. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. d. I. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. dengan e-mail pimpinan b.. Commanditaire Vennootschap (CV). c. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Nama Perusahaan a. a. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. b. . atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. E-mail 2. 1.

nama notaris. tanggal. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. tanggal. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. tempat kedudukan notaris. f. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nomor dan tanggal . nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. Akta Pendirian (dan a. nama notaris.23 e.. 3. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. a. Commanditaire Vennootschap (CV). atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Alamat perusahaan kedudukan a. b. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. tempat kedudukan notaris. c. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV).

4.. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. nama notaris. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. f. II. . e.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. 1. tanggal. tempat kedudukan notaris. d. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. dapat sebagai lampiran terpisah. tanggal. tempat kedudukan notaris. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. nama notaris. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). 5.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. untuk : a. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : .NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. c. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. untuk : a. d. Badan Hukum Indonesia : . Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. . Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2).Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.31 Modal Perseroan a. b.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP..

32 b. ttd. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. d. c.. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. c. MUHAMAD CHATIB BASRI . %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya.

tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. DATA PROYEK : 1. Provinsi : ……………………………………… d. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. Lokasi Proyek a. Alamat : ……………………………………… b. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. NPWP : ……………………………………… 3. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. Telepon : ……………………………………… e. E-mail : ……………………………………… 4. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. Provinsi : ……………………………………… 5. Faksimile : ……………………………………… f. diisi dengan nomor. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. sebagai berikut : I. Bidang Usaha : ……………………………………… .

: …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. orang (.. Luas tanah (Beli/Sewa) 10.tentang modal perseroan pada butir c. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. ………………….... 9.-2- 7.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$. 1 =Rp.. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . ….... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….L /..... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c..... Permodalan : : ……………... Tenaga Kerja Indonesia 11... tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. P) a.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . (m2/ha) : . a..

-3- d. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. 2. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. . barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . 3. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 4. III.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.

Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 3. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini..-4- IV. dan untuk selanjutnya PT. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. Tembusan disampaikan kepada Yth.. 2. Menteri Keuangan.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. LAIN-LAIN: 1. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. dengan periode pelaporan: a. .. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri.. . Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 2. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia.. …………………………………………. Menteri Dalam Negeri. : 1. ……. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip. d. 4.. c. b. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini..

11. Gubernur yang bersangkutan. 15. Direktur Jenderal Pajak. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 10. Gubernur Bank Indonesia. 7. 5. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. MUHAMAD CHATIB BASRI . dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 9. 16. 8.p. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 6. Menteri Lingkungan Hidup. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 12. 17.-53. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 14. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 4. ttd.

DATA PROYEK : 1. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. diisi dengan nomor. Alamat b. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. Faksimile f. Kabupaten/Kota c. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Telepon e. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Lokasi Proyek : a. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. Provinsi d. E-mail 4. Provinsi 5. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . sebagai berikut : I. Kabupaten/Kota c. Rekomendasi/Izin Operasional 6. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Pemerintahan Daerah Provinsi. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.

: …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.... orang (. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$.. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan... Tenaga Kerja Indonesia 11.. Permodalan : a.tentang modal perseroan pada butir c. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.... P) (satuan dalam Rp.L /... 1 =Rp. (m2/ha) : ..... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Modal Perseroan (satuan dalam Rp. …... …………………. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. 9...... Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b..-2- 7. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. Sumber Pembiayaan : ……………. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. 8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a..

Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. III. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.-3- d. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. . 4. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. 3. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.

.. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV.... Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. 2.. b.-42..... dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan..... sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini....... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya... LAIN-LAIN: 1. 4.... seluruh anak perusahaan PT. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini...... d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan.. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal .. 2. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Dengan telah tercatatnya PT. sebagai perusahaan penanaman modal asing. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan... maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. c. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. . Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT. harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK. (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. ..... 3... dengan periode pelaporan: a... Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini...

-53. 9. 15. 2. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur yang bersangkutan. 13. 18.. : 1.. 7. Menteri Dalam Negeri...... Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 10.p. ……. 6. 11.. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Menteri Keuangan. 19. 8. MUHAMAD CHATIB BASRI . atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK.. 4. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). Gubernur Bank Indonesia. ttd. 3. 12. Direktur Jenderal Pajak. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT. Bupati/Walikota yang bersangkutan. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Menteri Lingkungan Hidup. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Tembusan disampaikan kepada Yth. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan).. 16.. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. ………………………………………………. 17. 14. 5.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia.

Faksimile f.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. diisi dengan nomor. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Bidang Usaha : ………………………………… . Lokasi Proyek a. Alamat b. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. Kabupaten/Kota c. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat Kantor Pusat b. sebagai berikut : I. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Pemerintahan Daerah Provinsi. Telepon e. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. E-mail 4. NPWP 3. Nama Perusahaan 2. Provinsi d. Kabupaten/Kota c. DATA PROYEK : 1.

) a... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. 1 =Rp. ………………….... tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. P) (satuan dalam Rp.. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c... Modal Perseroan (satuan dalam Rp. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ..-2- 8.L /. a... ….. Luas tanah (Beli/Sewa) 11. (m2/ha) : . Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan ..tentang modal perseroan pada butir c. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. 10.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9. orang (... dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Tenaga Kerja Indonesia 12.. Permodalan : : …………….. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor..

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.-3- d. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. III. 4. 2. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 3. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.

……. 5. Gubernur Bank Indonesia.-4IV. 7. 4. c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Menteri Lingkungan Hidup. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Menteri Dalam Negeri. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Menteri Keuangan. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). LAIN-LAIN: 1. 6. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 10. : 1. 8. b. dengan periode pelaporan: a. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Gubernur yang bersangkutan. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. 11. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 9. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 3. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. 3. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). 13. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 14. 2. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 2. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. d.p. 4. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 12. .

MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).-515. ttd. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 16. 17. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

Kabupaten/Kota c. Kabupaten/Kota c. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. diisi dengan nomor. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Pemerintahan Daerah Provinsi. Alamat b.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. NPWP 3. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat Kedudukan Perusahaan a. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Faksimile f. Nama Perusahaan 2. Provinsi d. sebagai berikut : I. Telepon e. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Alamat Kantor Pusat b. Rekomendasi/Izin Operasional 7. DATA PROYEK : 1. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6.

. 10.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. P) (satuan dalam Rp.-2- 8..... 1 =Rp. (m2/ha) : . Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.tentang modal perseroan pada butir c. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. orang (.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. Tenaga Kerja Indonesia 12. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$.. …………………..L /.... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.. Permodalan : : ……………. Luas tanah (Beli/Sewa) 11.. a..... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. …..... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.atau US$) a.

. 3. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.-3- d. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. III. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. 4.

Menteri Dalam Negeri. 9. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Direktur Jenderal Pajak. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 8. 12. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. LAIN-LAIN: 1. dengan periode pelaporan: a. d. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). : 1. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 4. c.. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 7. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 2. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Gubernur Bank Indonesia. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. .p. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. 3. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Tembusan disampaikan kepada Yth. ……. 5. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 4. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. 13. Menteri Lingkungan Hidup. 11.-42. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 2. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 3. 6. b.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Keuangan. 10. …………………………………….

19. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 17. Gubernur yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). 16. ttd. 18. 15. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Bupati/Walikota yang bersangkutan.-514. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

...... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal . b........ tanggal... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ......LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta....** .... dan memperhatikan: a.... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.............. c......... perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT…... Direksi PT...... .... Kepada Yth.

......……. ..... dengan alasan sebagai berikut: 1............... *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK... . ...... MUHAMAD CHATIB BASRI .. 3..... …………......... ................ 2..-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA............ ttd.. dst....

...... sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : ... ....LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan.... Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan)........ dan seluruh perubahannya.

..... Pemohon.. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. c.. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. dilengkapi dengan: a.……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. 6. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. b. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. b..20…….... d.-2- PERNYATAAN Bahwa saya. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. ………………………….. . Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.………. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.. 2.. dengan ini menyatakan : 1..000. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. dan c. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..... nama : ………………………...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan..………………...

agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama.-3- LAMPIRAN : 1. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. b. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. antara lain jika terjadi perubahan : a. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. f. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. 3. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. Modal perseroan. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Bidang usaha dan jenis produksi. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. Alamat perusahaan. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Penyertaan dalam modal perseroan. . 2) untuk sektor jasa. c. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. dan seluruh perubahannya. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. 2. d. Nama Perusahaan. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. 2) bukti diri pemegang saham baru. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. e. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya.

5. g. e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 6. 4. Nama badan hukum pemegang saham. . agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia.

3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. 3. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir.Rekaman perjanjian pinjam pakai. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. dan lain-lain). data teknis mesin. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan. Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. Lokasi Proyek.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. . 5. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. b. 6.Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. 7. Masa Berlaku izin usaha. .-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . 4. 2. antara lain jika terjadi perubahan : a. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). c. . . . Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).Rekaman sertifikat Hak atas tanah.

ekspor %). NPWP. h. KBLI. l. Alamat korespondensi/perusahaan. antara lain : a. d. Rencana investasi. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. j. Fasilitas penanaman modal. Tenaga Kerja Indonesia. 3. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan.Jika telah berbadan hukum Indonesia. b. Luas tanah. e. satuan. .Jika belum berbadan hukum Indonesia. n. Produksi (jenis barang/jasa. 2. 2) Modal perseroan. Bidang Usaha. 4. g. . Nama perusahaan. 1. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. Nama badan hukum pemegang saham. f. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. Aspek Nama perusahaan Keterangan . Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. i.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. kapasitas. m. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. c. Perkiraan nilai ekspor per tahun. k. Lokasi proyek. Rencana waktu penyelesaian proyek.

MUHAMAD CHATIB BASRI . Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. 6.-7- 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.

Pemerintahan Daerah Provinsi. Alamat b. Telepon e. NPWP 3. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Nama Perusahaan 2. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Faksimile f. diisi dengan nomor. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Lokasi Proyek a. Kabupaten/Kota c. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. E-mail 4. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Provinsi d. Kabupaten/Kota c. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. sebagai berikut : 1.tentang modal perseroan pada butir c. Alamat Kedudukan Perusahaan a.

Rp . NPWP 3... Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$.. US$. Kabupaten/Kota c..………… Rp..………… Rp .....………… Rp .... …………. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b...... Rencana Investasi a. Alamat b........………… Rp... Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b..………… Rp ..... Lokasi Proyek a..... Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7.-2- 8.) Rp..………… Rp . harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ... Bidang Usaha 6. Data perubahan KETENTUAN 1......………… (US$...... Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Nama perusahaan 2. …………... ...………… Rp .………… (US$. Alamat Kedudukan Perusahaan a.......) Rp.. 1 =Rp. Telepon e.………… Rp ... E-mail 4................ Provinsi d...... Kabupaten/Kota c........………… Rp ..………… Rp ........ …. Provinsi 5. Faksimile f..………… Rp .………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.

p...... sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan................………… Rp ......... 3... 4.. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA........ Orang (… L/… P) Rp ... ……. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Menteri Dalam Negeri......... Menteri Keuangan...………… Rp . 2......... Tenaga Kerja Indonesia 11..………… Rp ......………… Rp... 2..………… Rp .. barang dan bahan Catatan : LAIN...Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12............ Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin. dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya...Laba ditanam kembali .. tetap berlaku sebagaimana adanya.... Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum... (m2/ha) (Sewa/beli) …... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini..LAIN : …..... 5. Tembusan disampaikan kepada Yth.………… Rp . 6......………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1.. : 1...-3- 9.. Menteri Lingkungan Hidup.... Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini.. Sumber Pembiayaan ...... Orang (… L/… P) Rp . ..Modal Sendiri .... 3.......... tanggal ........ 7.... Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. .………… Rp .………… Rp. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor . Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).. (m2/ha) (Sewa/beli) ….. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya.. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.....………… ….. Luas Tanah 10... Gubernur Bank Indonesia...

Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Pajak. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 9. Gubernur yang bersangkutan. ttd. 12. 10. 16. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 15. 17. 14.-4- 8. MUHAMAD CHATIB BASRI . 13. 11. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

...…….... .. dst......... MUHAMAD CHATIB BASRI ... ..... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... ttd... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..................... 3..................-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ....... .............. 2...... dengan alasan sebagai berikut: 1..

................................. : .....................................................E-mail 8........................ : ....................... Alamat Kantor Pusat ..................... KETERANGAN PEMOHON 1....................................................... . : ......................E-mail 7.... : . : ..... Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : .................................................Nomor Telepon . Nama Perusahaan 2.................................... : ...............................LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I............... Bidang Usaha 4.............................................. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4).................................Faksimile ............................................................Nomor Telepon .............................................................. : ........................... Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6............ : ................................................... Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3............ Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)............. a................................ Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5......................................... : ....... Nomor dan Tanggal) b.................. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik ................ : ............................... Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol.. : .....................................Faksimile . : .......................... : ................. : ...... : ..... Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris............. : ... : ........... a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL)..... : ...........

. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a....Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b............. Sumber Pembiayaan a. Modal Tetap : ……………………………… .... Laba yang Ditanam Kembali c.. REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1..... 10... Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ …….Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… ............. ….. Nilai Ekspor per tahun 3... Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ...……… …. …....... ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No...-2- 9.....……. ……. Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2.... : ...........……… ……… ……… ……... Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap ….... Jumlah (a+b) : ……………………………… 5.....Bangunan / Gedung : ……………………………… .....……... Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c... Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II.... .............. .. Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : .... Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4... Modal Sendiri b.....Mesin & Peralatan : ……………………………… ...……....

………….. Izin Usaha Jasa 9. ………….....-3- 7.... Modal Ditempatkan c.. Tenaga Kerja a. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ......Koperasi .. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b. Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada... Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b. Modal Dasar b.. Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10.. . …………. …………. ………….... …………. dengan ini menyatakan : 1. Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) ………….. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a...PERNYATAAN Bahwa saya.... Pimpinan Perusahaan . …………... ………….... ………….. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… . ………….... (Diisi untuk Indonesia (L/P) …………. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. ………….... ………….... : Komisaris Direksi ... Modal Disetor 8... lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. nama : ……………………….. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. …………. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III..Manager .... ………….PT. : Pimpinan b. ………….Tenaga Ahli c.... Tenaga Profesional .. Modal Perseroan a....... ………….....

c. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.-4- 2.. . Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.………. dilengkapi dengan: a. b. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.6.20…. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. Direktur Utama. b. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. Meterai Rp. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . ………………………….………………………… Nama terang.. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Mengetahui/Menyetujui. d. dan c.000. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.

Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). 10. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. .-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 11. 6. 4. 3. 8. 5. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 2. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 9. 7. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12.

Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. 5. 16. 11. 7. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 12. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 3. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. kode etik. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . 6. Rekaman neraca perusahaan . Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). 9. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 13. dan peraturan perusahaan. 10.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. . Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rancangan program kompensasi mitra usaha. 4. 8. 14. Asli SIUPL Sementara. 2.

Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. 4. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. 10. 18. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Asli Izin Usaha Jasa Survei . Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman neraca perusahaan. 20. 2. 6. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 3. 15. d) Daftar riwayat hidup. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. 19. . 12. Daftar surveyor pada kantor cabang. 11. 9. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 17. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 8. 14. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . 7.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 5. Rekaman NPWP perusahaan. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 12. . Rekaman domisili kantor pusat. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 8. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. di atas meterai cukup. Rekaman NPWP perusahaan. 9. 7. 3. Rekaman neraca perusahaan. 10. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman TDP Kantor pusat. 14. 11. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. 2. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Asli IUP4 . b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 16. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 6. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. 5. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 15. d) Daftar riwayat hidup. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 4. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait.

19. . 20. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. 18.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. 21. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. Rekaman IUP4.

Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 10. 6. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 5. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 2. Data Badan Usaha atau company profile. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). .10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. Rekaman domisili kantor pusat. 3. Asli IUJK. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 8. 4. 9. Rekaman neraca perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK).. 12. 13. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 7. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. 11. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 14. Rekaman NPWP perusahaan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 16.

nama jalan.11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. dan notaris yang mengeluarkan. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. provinsi. Diisi sesuai dengan nomor akta. nomor telepon. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. nomor kode pos. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. kecamatan. 7. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. tanggal. kabupaten/kota. Aspek 1. provinsi. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). nomor telepon. kecamatan. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. tempat/tanggal lahir. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). KETERANGAN PEMOHON No. nomor kode pos. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. nomor telepon. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. Akta Pendirian dan perubahannya b. Kementerian Keuangan. 4. kabupaten/kota. kelurahan. kelurahan. nomor faksimile dan e-mail. 2. Diisi dengan nama gedung perkantoran. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal..

furniture. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi. 3.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. . tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). 2. REALISASI PROYEK No. alat tulis kantor. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. 1. 4. perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). 3.. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2.12 - 10. dll. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri. II. kendaraan operasional.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha). Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4. Nilai realisasi investasi untuk a.

Penggunaan Tanah b. b. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. Sumber Pembiayaan 7. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp).13 - 5. b. Tenaga Kerja 9. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. biaya air. a.. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. c. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. terdahulu atau sewa. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. menggunakan proyek 6. dll. a. Modal Perseroan 8. biaya telepon. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. b. biaya listrik. c. b. a. Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. .

ttd.. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.14 - 10. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan.

.. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha . * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a.…..….. tanggal .......... 5.….. b..…... atas nama PT...... 4.. 2..... Pembinaan dan Pengembangan Industri... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan . Peraturan Pemerintah . yang bergerak di bidang usaha ...…..….... .. ... Pemerintahan Daerah Provinsi. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor. Undang-Undang ....….…... dengan lokasi di Kabupaten/Kota . Provinsi . (Tentang KEK atau BPKPBPB). Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.…............ Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan...…...... ....…......... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan..…..... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Tahun .. 3..... (Kementerian teknis terkait)..LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA . bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .......... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1.

........…....* penanaman modal dalam negeri: 1.................. ............... Akta pendirian dan kepada perusahaan : .....…... (Tentang Penunjukan Administrator KEK)................. Pengesahan/Persetujuan/ : No..............…........... Peraturan Daerah Nomor ....... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. Nomor perusahaan 5........................ 9......... 8......... ............. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ........ : No.... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.….. : .............. .......-26............. tanggal … oleh Notaris…............. NPWP 6.............................. perubahannya b.. Tahun ......... : ... tanggal .. : ... (Tentang Pembentukan SKPD). : .............. : .............…...............…............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............ Nomor .............. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha . 11... 7....... (khusus bagi bidang usaha industri) ................................ Nama Perusahaan 2............................ : ........................... Alamat a... a..... Bidang Usaha 4.. Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ............... 10. 7....... Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : .....….............. (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha .... Peraturan Presiden Nomor .... Peraturan Menteri Teknis .....…..... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .......).. (Tentang Pendelegasian Kewenangan)....... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3..........

...........) : a... **** b........) .. .. : . dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru..............Mesin dan peralatan ........................ % ( .....Orang (.... atau US$...... sedangkan untuk jasa dalam Rp. : …............ …. Investasi (Rp. Kapasitas Keterangan …..Pembelian dan pematangan tanah ...... …................... …........ : : : : : …...........................…L/.....................Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ............…....Bangunan dan gedung .... ......... Tenaga Kerja Indonesia 11.... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2................ Penggunaan Tanah : ….. ..Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).....…....... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c. 9 ................Sub..... Mengajukan izin perluasan : a.. Pemasaran (bila ada ekspor) ....... …...Setara ...........Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .....Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor.-38.... Jumlah b........ ton (untuk satuan produksi bukan ton.... Jumlah 10.…P) : . Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa .............) ekspor Keterangan: ****) .. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.. m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..... Satuan ….... KBLI .: . Modal Tetap .........Lain-lain ........ a.......

. c..q. d... Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. (kementerian teknis terkait). Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Menteri . Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. b.. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. MENTERI .. Kepala PDPPM. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan).. 2. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 2. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. : 1... Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.n. 3..-43. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Kepala PDKPM. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. kepada : a. Kepala BKPM c. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Tembusan disampaikan kepada Yth. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……………………………………….. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.

9. 10. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Pajak. ttd. 6. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK).-53. 8. 11. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 7. Gubernur yang bersangkutan. 5. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 4.

.... Pembinaan dan Pengembangan Industri.. tanggal .... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.….... 3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha ..…. Peraturan Pemerintah .... 5. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.…........... Mengingat : 1..….. dengan lokasi di Kabupaten/Kota . atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor ..…...…. 7..... ..... 4... Tahun .. atas nama PT. Provinsi ............... yang bergerak di bidang usaha ..* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33).... Keputusan Presiden .…..….. (Kementerian teknis terkait)......…. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..….* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001....…. 2............. b... Pemerintahan Daerah Provinsi... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . Undang-Undang .…........ (Kementerian teknis terkait).. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan . 6....LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA . (Kementerian teknis terkait). Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota....

.... (Kementerian teknis terkait)... …...... 3..... perubahannya b........ Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ............... tanggal .-28..... tanggal … oleh Notaris…... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012......…................................ a................. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.... **** b. Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7. .......... : . Bidang Usaha 4.................) ekspor .......................................... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor .. a... Pemasaran (bila ada ekspor) ... Akta pendirian dan : ....................................... Alamat a................... : ...... : ...... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........…............. 10... 12......................................... (khusus bagi bidang usaha industri) 8... …........................ (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)........................ 11........ Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ............... Nama Perusahaan 2. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ........................... % ( ............ : ................. Peraturan Menteri ........ : ..................... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1.. Nomor perusahaan 5.......…... ... NPWP 6..........Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... 9................ : ............... : ... Peraturan Menteri ....….................. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ...... : Nomor..

............q.............. …. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ...............Orang (......... atau US$.... Kepala PDPPM.... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.... Penggunaan Tanah KEDUA : : …...... .......Sub. Kepala BKPM c. Modal Tetap ..Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ... Kepala PDKPM.. : : : : : …..... c........... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b. : ….. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2....…P) : ..... Jumlah b..... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c....Pembelian dan pematangan tanah .... …. 3.Bangunan dan gedung .............-3Keterangan: ****) ... ton (untuk satuan produksi bukan ton........ Tenaga Kerja Indonesia 11.... Jumlah 10... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.... Mengajukan izin perluasan : a.... ….. b............ Investasi (Rp........ …........... : .. ...........Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .......Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ....Mesin dan peralatan .....Setara .......) ....... sedangkan untuk jasa dalam Rp. atau US$) a.............Lain-lain . Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). kepada : a..…L/..

Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….. 2. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 4.. Menteri .. 10. KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth... Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan).. 6. MENTERI .. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Gubernur yang bersangkutan. bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 3. 5.. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). 2.. Direktur Jenderal Pajak. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.-4d. 8. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).. 11. 9. : 1. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 7.n. 3. (kementerian teknis terkait). Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. .. KETIGA : Izin Usaha …..

-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.

...................... dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : .......................................... : . : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ................................................................................................................…........ : ...... tanggal ................ : ................................................... Alamat tempat tinggal : ........................................................................... tanggal ……….............. : ........................................... Jabatan : ........................................... ..........................................................…....................... Penanggung jawab Perusahaan Nama : ........................................LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor.................................... Pas photo 4x6 ................................................. Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor……….............................................................................. serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri.............. Nomor Telepon/Faksimile : ...................................................................... Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ………..........................

........... orang (….. Tenaga kerja Indonesia : …..... e......... 3....... . BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis ....…………...... dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa............... yang dikaitkan dengan penghimpunan dana ... Usaha perdagangan masyarakat....... Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual.... bonus........... pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. - 6.. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi.... atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan....... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung........ Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan.......-2Investasi (Rp/ US$) : ………………….............. c........ ....... ...................... 5............ Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal................ 2.. P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft.............. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung..... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya.. maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1. 4.......... . Memberikan komisi............. d.. L /…............. Dilarang melakukan kegiatan : a.... ...... Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami....... Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM............... b.

Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 2. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. : 1.n. 7. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. ttd. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. Kepala PDPPM. MUHAMAD CHATIB BASRI . Gubernur yang bersangkutan. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 3. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan.-3f. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. 4. 5. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a.. Pemerintahan Daerah Provinsi.. ……….. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. b.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal . atas nama PT. 2.. ………. tanggal ………. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). . ………... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.. Mengingat : 1... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. serta Surat Rekomendasi No. 4. 25 Tahun 2007 tentang 3. yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling).... 5. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. tanggal ………...

. : ............ Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : . Telepon No...Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor.. Faksmile *) pilih salah satu ...... ... 7... : ........ : . NPWP 6.............Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3............ : Nomor ..... oleh Notaris .. Nama Perusahaan 2.......................... Alamat Kantor Pusat No............tanggal ................... : .......................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...................... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal......-26............. 4.....tanggal ...... 8...... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal........ KBLI 5.....

…. 9 ............................. 2.. BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis .... .............. ..... orang (.............. jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan....... ...................... 10.... Modal Tetap ........................ Jumlah b........................Pembelian dan pematangan tanah ........ Jumlah Keterangan .......P) : ...Mesin & peralatan ...................... ... Penggunaan Tanah KEDUA : : ..Lain-lain Sub............... ….. Penanggung jawab Perusahaan a..... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1.................. No Telp dan Fax : : : : ..... Modal Kerja c........... Mengajukan izin perubahan............ .. Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft.-37................... ......... Nama b...... Tenaga Kerja Indonesia 11.. ….......................... .................................. …................ …................ Alamat tempat tinggal d......................................L /......................... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM...................... Jabatan c. Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya................. : : : …...................... 3............ : : : : : : …..... .. Investasi (Rp/US$) a......Bangunan dan gedung ......... Pas photo 4x6 8.

f. . Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. - 7. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. 5. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. c. Dilarang melakukan kegiatan : a. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. 6. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual.-44. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. 2. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. d. Memberikan komisi. bonus. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. e. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. b.

MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ……………………………………………….. Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. : 1. Kepala PDKPM. Gubernur yang bersangkutan. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 6. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Menteri Perdagangan. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.n. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. 3. Kepala PDPPM. 7. 4. 2. 5. Direktur Jenderal Pajak.-53.

..Tahun ..…...... dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No.…. 4. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.... ............ .…. tanggal .. Undang-undang Nomor Penanaman Modal. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan... (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT............ Pemerintahan Daerah Provinsi.... tanggal . 5. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. b. ...….. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei.. . Mengingat : 1. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)... yang bergerak di bidang usaha . 2..... 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3.atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.….....…...…..LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...

....... tanggal . …………..... …………....... : ........................... b....………..... .. Nama Perusahaan 2....Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei.............. 7..... Kantor cabang Telepon/Faksimile : ... : ...... : ...... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b. oleh Notaris .-2- 6......... NPWP 6............... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.........……….......................... : .. : No....... . 8...........………... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal......... Nomor Perusahaan 5..............Pengesahan/Persetujuan/ : No.. ..................... Bidang Usaha : Jasa survei: a................ : ............................ tanggal ..... : : .............................. …………. 4.. Alamat a............. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1..... ..... c......

...... ................ Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan .. Tenaga Kerja 11..... ................... ..................... ... : : : ........... Penanggung jawab Perusahaan a........... dan perdagangan umum................... 9 ........ ......... Jabatan c..................... .. No Telepon dan Faksimile : : : : ............... Jumlah 10........ pertambangan..................................... : : : : : : ...........Bangunan dan gedung ...... .. .................. ..................... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1................. . asuransi.......................... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ...Lain-lain Sub........... Investasi (Rp) a................... .Mesin & peralatan .. .... ...................... Alamat tempat tinggal d............ ................................. ................ .... Pas photo 4x6 8....-3- 7........................ Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi).. ....... Nama b..... maritim/pelayaran............. . orang(...............L/…P) : .....Pembelian dan pematangan tanah ....... Modal Kerja c......... Modal Tetap ............................ Jumlah b.. : ....... ....

3. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. . Pengendalian Pelaksanaan d. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. b. 2. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. 4. Deputi Bidang Penanaman Modal. dan bertanggung jawab.-4- 2. Kepala PDPPM. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. obyektif. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. tidak memihak (independen). 3. c. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Kepala PDKPM. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya.

: 1. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 5. 4. 6. 3.n. ttd. Direktur Jenderal Pajak. 2.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. Kepala PDKPM. Menteri Perdagangan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Gubernur yang bersangkutan.

Pemerintahan Daerah Provinsi. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. .... dengan lokasi di Kabupaten/Kota .....…..…... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012... ..... (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT........ 2....….... 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3.... b. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.. 4. .. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... yang bergerak di bidang usaha ...... .. Mengingat : 1....LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a.....…... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .….. Provinsi ..….......…. tanggal .... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.…. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). tanggal ..dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No...........….. Tahun . Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

.......... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha ..... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.......Akta pendirian dan : No......... Jasa sewa menyewa properti c....... NPWP 6.. Jasa penelitian dan pengkajian properti d............ : : : : : 4...................... Nama Perusahaan : . Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal... Bidang Usaha : a... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.............. Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : …...Pengesahan/Persetujuan/ : No.. Jasa jual beli properti b......…...... : …..... oleh perubahannya Notaris ... ...................-25... Kantor cabang Telepon/Faksimile …. . …...................... …............ …..... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... Jasa pemasaran properti e............ Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. Nomor perusahaan 5. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti... tanggal .......... tanggal ... 8......... 7....... kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1.......... 2..................... 6.............. .......... Alamat a......... .....

. . : : : : : : ... Jumlah b........... Nama b.......Pembelian dan pematangan tanah . . orang(.... ........................ m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1........... ........ Penanggung jawab Perusahaan a............................. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. Modal Kerja c...-37............... 2.......... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan .................... Jumlah 10............ Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ......................... Investasi (Rp) a............................ : .. Jabatan c.... ......................Mesin & peralatan . No Telepon dan Faksimile : : : : ......... Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku....... 9 ............... .............. Alamat tempat tinggal d... .................. ..................................... Tenaga Kerja 11................. ....................... .......... Pas photo 4x6 8................. Modal Tetap ........ : : : ..L/…P) : ......................... ...... ............ ........................................ ...................... .. ...... ..Bangunan dan gedung .... ................... .Lain-lain Sub.....

kepada : a. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 6. 5. …………………………………………. Kepala PDKPM. d. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Tembusan disampaikan kepada Yth. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDPPM. 2. MUHAMAD CHATIB BASRI .n. c. Kepala PDPPM. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 4.q. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. Kepala BKPM c. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. : 1. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. b. Menteri Perdagangan.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. 3. ttd. 2. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Gubernur yang bersangkutan. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

... yang bergerak di bidang usaha .. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi.. b. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing. atas nama PT. .. Tahun . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a..…..….... Mengingat : 1.…... 25 Tahun 2007 tentang 3... dan Sertifikat Badan Usaha Nomor . Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010.....LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a..... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan.. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .....….. tanggal ….. .…. 2....…..

.. 7......Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3...... Nama Perusahaan 2.. Pemerintahan Daerah Provinsi..... Bidang Usaha 4.............. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.............. : .... NKP 5...... Notaris . 8.. NPWP : .. 6. tanggal . Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....... ........................... 9.......... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal......... ....-2- 4.. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. tanggal ........... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1.................... 5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. kepada : ............ : Nomor ...........Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ... : . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.

... Alamat tempat tinggal d..... ................................ : ....................... Jumlah b.... Modal Kerja c.... Modal Tetap ........ ...-36................. Jumlah 12... Nama b... Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No.................................... ....... Kemampuan Keuangan (KK) : Rp..L/…P) : ...................... m2/ha ......................... : : : : : : .............................. Penanggung jawab Perusahaan a..... Investasi (Rp atau US$) a.......... orang(. Nama Penanggung Jawab Teknik : .. 9................. ................................. Penggunaan Tanah : : : ....Mesin dan peralatan ..... Pas photo 4x6 8... ................Lain-lain Sub.......... : : ...................... ........ .................................................... Jabatan c......... .............. : ........ 10. Tenaga Kerja 13..... Kualifikasi Nomor Kode 11 .......... Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7............ No Telepon dan Faksimile : : : : ........ ......................Pembelian dan pematangan tanah ..............Bangunan dan gedung .................................

b. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. Kementerian Pekerjaan Umum. 2. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. Kepala PDPPM. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. 2. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. BKPM. Kepala PDKPM. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. c. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. d. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2.

MUHAMAD CHATIB BASRI .-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.n. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 6. Menteri Pekerjaan Umum. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. Kepala PDKPM. 4. 3. 5. Kepala PDPPM. Gubernur yang bersangkutan. ………………………………………………. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. ttd. Kementerian Pekerjaan Umum. Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Pajak.

......... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. 4...….. 25 Tahun 2007 tentang b. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. Undang-Undang .…..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan. dengan lokasi di Kabupaten/ Kota .. Pembinaan dan Pengembangan Industri...LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a....….... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. 3...... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .…. 2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a...…..... (Kementerian teknis terkait).. tanggal ... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal....…. Mengingat : 1.. yang bergerak di bidang usaha . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .…........…. Tahun .. Provinsi ..... .…. . *) pilih salah satu ....….. atas nama PT.

..... 10... Penanggung jawab Perusahaan ** : …............... Bidang Usaha 4. Peraturan terkait)... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1........................ Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. Nomor perusahaan 5.. : …... ........…...................... Peraturan Menteri ....... 7. 12... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).......... : ….....….. Pemerintah Presiden .... Memperhatikan : 1. Keputusan terkait).........................Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3......... Nama Perusahaan 2... 11.... tanggal .. tanggal ................. 2. (Kementerian teknis terkait)..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Notaris : Nomor. Izin Usaha ... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..... Pemerintahan Daerah Provinsi....Akta pendirian dan oleh perubahannya ...... NPWP 6........ : ….... (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6.....….. 9......... ........... 8........................... Peraturan Menteri .........…... Izin Usaha .-25...... : . : Nomor . Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. ...........

......Bangunan dan gedung ...Mesin dan peralatan ..... Mengajukan izin perluasan : a.......Sub...... …................................Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 . Jumlah b...................) ekspor Keterangan: ****) ....…............. % ( . Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.... Modal Tetap ................ ton (untuk satuan produksi bukan ton.... : …...........................) . Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : …. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ................................….............Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ....... : : : : : ….................. .Lain-lain ...........…P) : ............ Pemasaran (bila ada ekspor) ..... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1...............................-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7..... Jumlah 10.. a.. Penggunaan Tanah : …....... atau US$..... ….. .......... sedangkan untuk jasa dalam Rp..... …... Investasi (Rp atau US$) : a................. **** b............... …..Orang (......... Tenaga Kerja Indonesia 11........ Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...... …... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya... Alamat a..... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .......Pembelian dan pematangan tanah .............................Setara .............. (khusus bagi bidang usaha industri) 8........…L/..... …....Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .................. …. : ......... ........ : ...... …... …..Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .

kepada : a.-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.. c. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). b. Kepala PDPPM.. 3.. Kepala BKPM c. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. b. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dibidang KEEMPAT : . 3. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. Kepala PDKPM. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). d. 2. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya... KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1.q. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.…. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.

.n.. 3... 4.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 5.... 2. ........ (kementerian teknis terkait). Kepala BKPM.. 6. 7.. Kepala PDPPM. Direktur Jenderal Pajak... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya...... Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan........ MENTERI . Ditetapkan di Pada Tanggal : : a. Menteri ... : 1.-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan..... Gubernur yang bersangkutan...... Kepala PDKPM........ Tembusan disampaikan kepada Yth.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ....

.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. No..... Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b.......... No..... MENTERI ..... a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain. . a....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c..... ttd........ Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a. No...n.....-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No... a....... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..... b..... tanggal : ..... c.. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Pemerintahan Daerah Provinsi. Faksimile f. Lokasi Proyek a. NPWP 3. E-mail 4. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu . Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Telepon e. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Provinsi d. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. sebagai berikut : 1. Provinsi 5.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Kabupaten/Kota c. diisi dengan nomor. Nama Perusahaan 2.

Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor ......... 6. 2... MUHAMAD CHATIB BASRI .. Lokasi Proyek a.. : 1.... 3. Kabupaten/ Kota c.... 2.a. % ( .....: .. Kepala BKPM..... Kepala PDPPM. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya.. a. Menteri . Kepala PDKPM..: ........ MENTERI ... Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan...) ekspor ekspor) 3. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.. (kementerian teknis terkait)........ Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b. Pemasaran (bila ada .................... 7... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.... Provinsi 2.. 5..-2- 7... Gubernur yang bersangkutan. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth..... tanggal .) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN... % ( .... 4. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini. tetap berlaku sebagaimana adanya.n. Alamat b.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Masa berlaku izin usaha catatan : . Data perubahan KETENTUAN 1.......LAIN : 1.

...... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger).. tanggal .... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . dengan lokasi di Kabupaten/Kota . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .......... b.. Provinsi .... (Kementerian teknis terkait).....….. 4.....LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a.…. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No...... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. Mengingat : 1..... yang bergerak di bidang usaha .... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. .….......…....…. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..….. Undang-Undang . atas nama PT.….. Tahun .. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan..…...….. 2.. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. *) pilih salah satu ..…. .. Pembinaan dan Pengembangan Industri.. 3......

... : ...... Peraturan Menteri . perubahannya : No......................... Peraturan Pemerintah ........... a.............. (Kementerian teknis terkait)... Keputusan Presiden .... ..... NPWP 6... (Kementerian teknis terkait)............. Nama Perusahaan 2. 9... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal... (Kementerian teknis terkait).. : No..... 12......... tanggal ............. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1... 7. Lokasi Proyek*** : ......... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.......…... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.... 8. Nomor perusahaan 5.............................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... .......................... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b............. Bidang Usaha 4..... Akta pendirian dan : .......................................-25...........…....... Pemerintahan Daerah Provinsi........ (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.…...................... ............... Peraturan Menteri .. 10........ : .. tanggal … oleh Notaris…..... Alamat a.... : . : .............. : ........ Penanggung jawab Perusahaan ** : .... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah........ 6..…...... 11............. ........... b. Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7.......................................

................ atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.... …. atau US$...Lain-lain ....….. Jumlah b.....................Orang (.…...................Bangunan dan gedung ....... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.....) ekspor Keterangan: ****) .…L/.. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)..... …............ Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .... : …...... % ( .. ton (untuk satuan produksi bukan ton..................... sedangkan untuk jasa dalam Rp................... a...Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .Setara .................Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ..... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.....Mesin & peralatan ... Penggunaan Tanah KEDUA : : …... ................... …...................... . ......Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ........... Tenaga Kerja Indonesia 11.. Pemasaran (bila ada ekspor) ........…P) : ........... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru....Pembelian dan pematangan tanah ...) ..... **** b.. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ....... Jumlah 10..-3Telepon/Faksimile : ... : ........ : ................. (khusus bagi bidang usaha industri) 8.................... ….... Mengajukan izin perluasan : a.......Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ...... Modal Tetap . ….........Sub... : : : : : …..................... Investasi (Rp atau US$) a............. …. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.

Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. d. b. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)..-4- 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan... c.... dengan mengikuti ketentuan yang berlaku)... Menteri .n. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDKPM.. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. MENTERI . Kepala BKPM c... Ditetapkan di : Pada Tanggal : a..q. (Kementerian teknis terkait). . KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 2. 3.. kepada : a. : 1. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. Kepala PDPPM. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….

Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 3. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDKPM. Gubernur yang bersangkutan.-52. Kepala PDPPM. 6. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5. Direktur Jenderal Pajak. 4. ttd.

(Kementerian teknis terkait)..….…...….* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a. * Mengingat : 1...... 5. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran .... 3............ Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a..... dengan lokasi di Kabupaten/Kota .. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.….. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. yang bergerak di bidang usaha . .. *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu . tanggal ..... Provinsi . Undang-Undang ... b.LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA . 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan...…......... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.......... . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .. atas nama PT. pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. 4...…. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...........….…..... Pemerintahan Daerah Provinsi.….. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. Tahun . Pembinaan dan Pengembangan Industri.....….....….

11................. 10.............. Nomor perusahaan 5............ (Kementerian teknis terkait)..... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ......... (Kementerian teknis terkait).. b..... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b. perubahannya : No...........-26.......... tanggal … oleh Notaris…. (khusus bagi bidang usaha industri) 7........ .. Keputusan Presiden ... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha ...... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012...................... : .................. ….................. …............... : ...…........ ........... : .........…....... Peraturan Pemerintah . a....... Akta pendirian dan : .......... (Kementerian teknis terkait)............….............. Peraturan Menteri .......................... : .... 8................. 7.............. 9... : .... ......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..........…..... : ...... 12........… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1...... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3............. NPWP 6...............…............ **** b.............. Pemasaran (bila ada ekspor) .......... : .. .... Peraturan Menteri ........... Nama Perusahaan 2........ a.................. ..... % ( ...................... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena... tanggal ...................................... : No......... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ....... Alamat a...........…............ Bidang Usaha 4....) ekspor Keterangan: ..

….. : …...Pembelian dan pematangan tanah ................. sedangkan untuk jasa dalam Rp. : : : : : ….…P) : ......... Penggunaan Tanah KEDUA : : …... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Kepala BKPM c........ Tanda Daftar Usaha ......................-3****) Setara .......…. Tenaga Kerja Indonesia 10..... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. …...Lain-lain ... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan...... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..... Jumlah b......) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ...Orang (........ bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : ... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...Sub.Bangunan dan gedung ..... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).................. Kepala PDPPM.. kepada : a......... Investasi (Rp atau US$) : a.... Jumlah 9.. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru...... : ......... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b. Kepala PDKPM. Modal Tetap ..... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.......... …...... d..Mesin & peralatan .…L/...... b.... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). atau US$.. ton (untuk satuan produksi bukan ton.....................q.... Mengajukan izin perluasan : a........ Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8. ….. c...................... 3..

(kementerian teknis terkait).... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. 2.... Kepala PDKPM.. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. 3. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Direktur Jenderal Pajak.. Tembusan disampaikan kepada Yth.... 2. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.....-41. : 1.. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 5... 6.. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha... 3. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. MENTERI .. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. MUHAMAD CHATIB BASRI ............ Gubernur yang bersangkutan... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Menteri . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n..….. ttd... dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... Kepala PDPPM. 4.......

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

.......................................... ................................ Data kantor cabang : a.. tanggal dan nama Notaris) 2.. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM............ memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan............ Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor.............. ... Ketentuan : 1......... Pemerintahan Daerah Provinsi...... Pemerintah Provinsi ......... : .............................. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk.. Dasar pembukaan kantor cabang : a.... Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk................................. 2... .. 3................ dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota......... ........................... ... Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ..................... Nama Kepala Kantor Cabang b.... ................ .................. sebagai berikut : 1............ 4....... b..... Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : ....... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk..................LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal ......................... Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c................ Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini..... ............

... Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat).... Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini. : 1... 2.... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat).. ttd........ Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang)......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan...-2- 5... 4. Tembusan disampaikan kepada Yth.. MUHAMAD CHATIB BASRI .... Kepala BKPM.. 3.. Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi ...

............................LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth........ : ………………………………....................................................... : ………………………………......................... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ............ : ……………………………….. …………………..... tanggal .................).... .............. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui........dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………........................... : ………………………………......... *) pilih salah satu ............... dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan.............. mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………........ dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………............... (....................................

penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. dilengkapi dengan: a. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. 6.-2- Permohonan ini dibuat dengan benar.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan..000.20……. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. d. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. b. Pemohon. Demikian agar menjadi pertimbangan. 2. .……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.……….………………. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. c.. …………………………. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.

negara asal. h. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. c. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. e. HS Code. i. d. spesifikasi teknis. permohonan perusahaan. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. k. f. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. l. j. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. a. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. g. . jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. m. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan.

Jabatan. *) pilih salah satu …. (PMDN/PMA)* : ………………………………………..... Cap Perusahaan . TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….…………………… Nama Terang... Tanda Tangan.20… ………..……………..………………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..…......

Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.Jenis Barang . Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah . Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. . Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Satuan . ttd.HS Code . diterbitkan oleh PTSP BKPM. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis .Negara Asal . Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi.

... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi).011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. 2..............................LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ...... perihal . Nomor .... ......... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal................ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...... ... Menimbang : Mengingat : . Membaca : Surat PT....011/2012.. bahwa permohonan PT........ Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006............ tanggal ...... 1. 3........ 1.011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. .011/2012............. 2.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...

. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ......... Izin Usaha ………** Nomor…………....... ............ sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... lokasi proyek di ............. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. (dalam huruf).... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai........ (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ............. ................tanggal ....... 6.....tanggal ......... 3.................. 5....... NPWP ........... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT... tanggal .... . Alamat: ... Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ............. sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. yang diimpor oleh PT. 2...... ............ ... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.-24...........sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...... dalam rangka PMDN/PMA*.................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.............. tanggal ……………................. Memperhatikan : 1................... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin....... (dalam huruf).

Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat.... KEENAM : a. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a... KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.03/2008.. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.. b..-3KETIGA : a.. Untuk itu. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. tidak termasuk suku cadang. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas.... Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.q. d. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.. b..... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011. c. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). . perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. b. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara .

..... Direktur Jenderal ...... ttd... KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ....... Kepala PDPPM/PDKPM.. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan.. BKPM...... ............... Direktur Jenderal Bea dan Cukai...... 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . a.... 7...... 8.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. 4....-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan....... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Direktur Jenderal Pajak.......... 5. Menteri Keuangan..... ……………………………………......... Kepala KPPBC..... 3.......... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.... 2.. Provinsi ... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi... Direksi PT....

.............................................. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ................... tanggal ........ Jakarta....... Izin Usaha……………………… ** Nomor ...... perihal ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.........................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... Kepada Yth............................LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT.. ... *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ......... tanggal ........... sebagaimana telah diubah dengan Nomor . tanggal ................................. e.... dan memperhatikan: a........... b. d............................... c............. Direksi PT.....011/2012......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ................... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. tanggal ... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...

..... dengan alasan sebagai berikut: 1....-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas...... ttd........ 3.... …………………………………...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. .. MUHAMAD CHATIB BASRI . a. dst. 2.............

.Faksimile ............Email 3...... : . 2........Nomor Telepon .Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7............................... Akta Pendirian ................. : ............................................................Email 3.................. ............................................................................................ Lokasi Proyek .........Pengesahan Menteri Hukum & HAM .................................................... ........................................ Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ........... : .......Akta Pendirian .................. maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) ... Perusahaan yang menerima penggabungan 1. : PT........ NPWP 4.. : ........... Bidang Usaha 5....................... : .... : ....................................................................... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT.......................... NPWP 4.... : ............ : ...............................Pengesahan Menteri Hukum & HAM .............................. Alamat Perusahaan ...................... : ...... : .......................... : ...... Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan.......................................... KETERANGAN PEMOHON A...................................................................... : ...................................... Perizinan yang telah dimiliki B......... : ..................Alamat . : ...................Provinsi 6... : ..LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I......................... : ......................................................... : ....Alamat ......................................................................................................Akta Perubahan terakhir .....................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7.................... : . ............................Provinsi 6......Kabupaten/Kota ......................... Perusahaan yang menggabung 1...............Nomor Telepon ... Lokasi Proyek ............... : ............. : .............. : .............................. : .....Faksimile .............. : ................................Kabupaten/Kota ........................................ : ............ Alamat Perusahaan ......... : ............... *) pilih salah satu 2............Akta Perubahan terakhir ............................... : ..... Bidang Usaha 5.... : ......

... PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$.. Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp. (setelah penggabungan) Ekspor(%) D..) . US$. US$....Mesin/Peralatan (tms. BIDANG USAHA PT. ……. LOKASI PROYEK PT. luas tanah. (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT... …….. E. (yang menggabung) PT. A.00 -. (yang menerima penggabungan) PT. US$. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. ……. Provinsi) PT. …….. nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. PT... ……...... (yang menggabung) PT...000. ……. (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota... maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi.. (yang menggabung) PT....000. .....) tms.... (setelah penggabungan) a.. ……. (yang menggabung) (setelah penggabungan) C... ……. 10. tenaga kerja Indonesia.Bangunan / Gedung . ……......sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT..Lain-lain Sub Jumlah b... (setelah penggabungan) B... Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah . NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT.. …….. …….. …….. lokasi proyek......-2- II.. KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT..) .000.

…….. P) H.. (yang menerima penggabungan) PT. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. PENGGUNAAN TANAH PT. L /…. ……. Orang ( ….-3- F. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. P) …... ……... (setelah penggabungan) A.Pinjaman luar negeri Jumlah *) . L /…. ……. ……. ….. ……. (setelah penggabungan) A. Modal Sendiri B. L /….. (yang menerima penggabungan) …. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT.. Modal Dasar B. Modal Ditempatkan C... (yang menggabung) PT. (yang menerima penggabungan) PT.coret yang tidak perlu .. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. …. ……. (yang menggabung) (setelah penggabungan) …. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT. Orang ( …. ……. Laba Ditanam Kembali C. …….. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri . (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah . …….... (setelah penggabungan) G. Orang ( …. (yang menggabung) PT. Modal Disetor *) . ….coret yang tidak perlu .. ……. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT.Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi. I. ……. PT..Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT. (yang menggabung) PT. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT.

. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp. diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III.. .Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan .000.... . Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.... Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan...... ....000.....00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$.penyertaan dalam modal perseroan...........Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a...... PERNYATAAN Bahwa saya........000....................... Perusahaan yang menerima penggabungan PT...... Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri..... b..000.....000. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. nama : ………………………... Pemohon.... dan c...........00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham...Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp.. 2.. 6.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat..... 20 .......... dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT .. dengan ini menyatakan : sebagai 1............ Pemohon........ Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.... ..... ......... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$... b.000.....500. 6........ 10.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp............. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. 2.. harus memenuhi ketentuan : ...

Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. . penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. b. d.

10. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. 3. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. 7. 4. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. 8. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. 9. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. atau b. 2. 5. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. . 6. atau c. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.

nomor. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. faksimili 3. provinsi. tanggal. 5. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. kecamatan. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. kelurahan. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. Akta pendirian dan Diisi Nomor. 1. dan tanggal) 7. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. dan 2. . 6. beserta nomor telepon. KETERANGAN PEMOHON A. Bidang usaha perubahaannya. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. kabupaten/kota.

tanggal. nomor.-8- B. dan 2. kabupaten/kota. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. kelurahan. 1. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. kecamatan. dan tanggal) 7. Bidang usaha perubahaannya. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. 6. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. 5. beserta nomor telepon. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. . provinsi. Akta pendirian dan Diisi Nomor. faksimili 3.

dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. C. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan.-9- II. sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan. Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. A. . B. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. c. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. - Khusus untuk bidang usaha jasa. b. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota.

alat tulis kantor. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. e. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri.. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. kendaraan operasional. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. D. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. furnitur. . biaya sewa kantor. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. dan lain-lain. E. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a.10 - d. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.

Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. G. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. biaya telepon. F. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. . Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. biaya air. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.11 - b. b. I. biaya listrik.. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. H. J. untuk : a.

. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. c. d. MUHAMAD CHATIB BASRI . Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.12 - b. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. ttd.

. .... Pemerintahan Daerah Provinsi.………. : : : : : ………………………………... Provinsi d. ……………………………….………...... : PT.. ……………………………….. Kabupaten/Kota c.Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT... ………………………………………. : ………………………………... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* . : PT.………. : ………………………………... Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a..………..........………. ………………………………………... (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I... ………………………………………..………. Telepon : ………………………………. ……………………………….. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan. Alamat Kantor Pusat b..………... ……………………………………….. : ………………………………. 3.. 2... : ……………………………….... Perizinan yang telah dimiliki : ……………………………….... DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1.………...……….……….LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.

…... Ekspor (%) (jika dipersyaratkan....……….. 9.. ………………………………... Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp... 1 =Rp.………....………. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b..………. ………………………………. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a.………. 7. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4.-2e. Alamat b..... Kabupaten/Kota c... : ………………………………. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5.. (m2/ha) : ..... : : : : : : ………………………………. 6.. P) a... : ……………………………….. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8....... ……………………………….... ……………………………….………. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c..L /.. : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp...………... Tenaga Kerja Indonesia 11. E-mail Lokasi Proyek a. orang (. Permodalan : : ……………........ Faksimile f... diisi dengan nomor... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : ………………………….) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi ....

tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.tentang modal perseroan pada butir c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas .) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d.-3b. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan. perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya. . Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.

barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Perusahaan yang menerima penggabungan. b. d. …………. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan.. dengan periode pelaporan: a. 4. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Perusahaan yang menerima penggabungan. ketentuan ketenagakerjaan. III. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. perusahaan yang menerima penggabungan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 2. maka semua perizinan.-4- 4. perusahaan yang menerima penggabungan). 3. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1.. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. c. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. 2. …………. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. . LAIN-LAIN: 1. …………. Apabila. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

......................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal .......................... Direksi PT.......... perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan....... .. tanggal..................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Kepada Yth...... *) pilih salah satu ....... dan memperhatikan: a............. d. b... Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat.......... ............LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..................... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal... c................. ....

..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ... dst.. ……....... 2...... 3. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... MUHAMAD CHATIB BASRI .................... dengan alasan sebagai berikut: 1.......... ............. .....-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan............ ttd..

Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1.LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Fax Number c. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. Province 3. Citizenship 3. (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1. Name of Company 2. Phone Number b. in the country of origin b. Address of the Representative Office in Indonesia* 1.Fax number . Address a. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… .Phone Number . Line of Business 3. Address a. Full Name 2. Regency/City 2. Headquarter Address .E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II.

. Indonesian ……….. Date c. ) Multiple Exit / Re-entry Permit. X ………. Number (if any) b.. Staff(s) Total V. including all data and documents attached hereto.……………….-2- 5. ………. ………. ………. ( ) Expatriate Work Permit. Manpower Plan a. Management (Chief Rep.000. Letter of appointment from the foreign company represented : a. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………. Signature and Occupation .. correctness. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. 3.. and completeness..) b.……………… Name. Incentives applied for : 1. ( 2.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp. ………. Expert(s) c. Valid until IV.…………….. 6. ……………………..

Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive.-3- ENCLOSURES : 1. Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. . Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive. and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. 2. 4. 3. 5. Letter of statement concerning the willingness to stay.

b. 1.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. fax the applicable license in the country number. 3. Address a. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. b. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. b. 3. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. fax number and e-mail. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. 1. fax number and e-mail. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). . Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. 2. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. 1. 2. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. 3. 2. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. Province Filled with the province of domicile of the representative office. II. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. email) of origin along with phone number. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. III. Citizenship a.

MUHAMAD CHATIB BASRI . 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Expatriate Work Permit 2. it is detailed based on gender (male and female). Letter of appointment from Filled with the number. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. V. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. ttd. 5. Particularly for Indonesian workers. IV. Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. b. VI. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. Form Remarks Passport Number (for a.-5- No 4. Multiple Exit / Re-entry Permit 3.

5.di Indonesia : : : : ……………………………. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.. : ……………………………. 2.... Tahun 2013. ……………………………... Pusat 3. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I. . perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing. Alamat Kantor : …………………………….. Alamat(sementara) : ……………………………. ……………………………. 4... 2.. Kegiatan Usaha : ……………………………..... Nama : ……………………………... 3. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat . Nama Perusahaan : ……………………………. Wilayah Kegiatan : ……………………………. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. 4. ……………………………... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor .LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal .di negara asal ... ……………………………... : ……………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.. II.. ……………………………..... 2. Provinsi : …………………………….. III. 3. ……………………………........

penghubung.... Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu. Multiple Exit Reentry Permit 3.. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1. Staf & Karyawan : . Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN).. orang 3. orang Jumlah : . 8. orang . koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia. 5. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Manajemen : . 4. Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor. V. KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri. orang Indonesia . 6. 2. orang . orang .... Izin Kerja Tenaga Asing 2. Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas...-2- IV. RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA). 3.. anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia. Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia.... Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal. orang 2.. diberikan kemudahan sebagai berikut : 1. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1. Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku.... KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan.. . 7.. orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing.. Tenaga Ahli : .. Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor... VI.

Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. 10. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. b. yaitu meliputi : a. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. VII. 2. Perubahan nama perusahaan. VIII. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan.-3- 9. . atau 2. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. atau 3. d. Lain – lain : 1. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. 11. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. c.

Menteri yang membina bidang usaha. Menteri Keuangan. 3. ………………………………. 7. 6. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Gubernur/Bupati/Walikota. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5. Tembusan disampaikan kepada Yth. 2. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. : 1. MUHAMAD CHATIB BASRI .-43. 8. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. Menteri Perdagangan. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4.

.... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013...................... pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor .... tanggal . .... sebagai berikut : No KETENTUAN* I. Nama Perusahaan 2............................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ... Wilayah Kegiatan ...... Provinsi 3...... Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth..........................LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.... Kegiatan Usaha II........... Alamat Kantor Pusat 3.............................. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1......... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1....... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing............ Alamat (sementara) 2....... Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal .

.-2- III.. Indonesia .. .di Indonesia IV.. *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ttd.. .di negara asal .. . Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4.. 3.. : 1. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM...... …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Gubernur/Bupati/Walikota. ... Menteri Perdagangan.. . ___________________ ___________________ . . 2.. .. 8... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. 5. ... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. 4.. Menteri Keuangan.. Menteri yang membina bidang usaha.... .. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1..... ..... 6. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi... Indonesia .. 3. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing .... 7... MUHAMAD CHATIB BASRI . Alamat .. Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) . Asing . 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

............................ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing .......... .. .... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1................................LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth................ 3.. dst.............. ttd..... 2....... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal . ................ ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... MUHAMAD CHATIB BASRI .......... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...

(L)/.(P) .......E-mail 5..... Form of Legal Entity 3..Date . in the country of origin b..Fax number .(P) ..Valid until 6..(P) .(P) Indonesian .. Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5.. Full Name 2.(L)/.(L)/. Assistant for chief representatives b..Phone Number ....(L)/... INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1.. Name of Company 2..LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I. Headquarter Line of Business 6........ Expert(s) c.(P) ...(L)/... Current Activities in Indonesia 7. Address a......(L)/.... Date of Establishment 4......(P) . Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign ...(P) . Headquarter Address .... Personnel/Manpower a. Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II......(L)/.. in Indonesia 4..Number . Citizenship 3.. INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1..(P) ... Designated agent in Indonesia 7. Representative Office for Trading License .(L)/.

Foreign Worker Permit (IMTA) a. Number (if any) b. Number b. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Date 5. Working Programme a. Number (if any) b. line of business for headquarter company. Number (if any) b. Statement letter for labor companion . Number (if any) b. Date : …………………………………… c. validation for appointment) 2. Number (if any) b. Date 3. Number b. Number (if any) : …………………………………… b. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Letter of Intent a. Since the date of b. Certificate of graduation a. headquarter address. Date 7. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Date 4. Date c. Date a.-28. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. Living in Indonesia (Foreign) a. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Number (if any) b. Valid until 11. Letter of Reference a. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Date III. Letter of Statement a. Curriculum Vitae (CV) 12. position. Registration Company (TDP) a.

. Working area IV. Province 3.…………….000. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp. correctness. Domicile a. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V.-3- 8. and completeness. Fax Number c.……………… Name.………………. Full Address a. Number (if any) b. Signature and Occupation . Phone Number b. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. ……………………. 6. Date 9. Regency/City 2. including all data and documents attached hereto.

4. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. 7. additional requirements are as follows: 1. 3. 3. For applications for IUP3A extension. Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). 6. Application signed by the company management.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. . For applications for Permanent IUP3A. Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. Letter of Intent. 3. Copy of Company Registration Certificate (TDP). 5. 2. TA. 8. Report on the Activities of the representative office. additional requirements are as follows: 1. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. if the administration is not directly made by the company management. Application Form. 2. Letter of Appointment. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 2. Statement on the Total Assistant Workers. duly stamped and affixed with company seal 9.

4. . Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). Curriculum Vitae & Certificate. 2. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 2. if the administration is not directly made by the company management.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). For applications for the change in address of the Representative Office.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. Statement on the Total Assistant Workers. 3. 5. 6. TA. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). Application signed by the company management. For applications for the change of Representative Head. 3. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. duly stamped and affixed with company seal. 2 color photos. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. additional requirements are as follows: 1. Report on the Realization of Activities of the Representative Office. 4. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). size 4 x 6. additional requirements are as follows: 1. 6. 2. Application Form. 5. Copy of TDP.

-6For applications for the change of the Representative Office. Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Appointment. 2. . additional requirements are as follows: 1. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Intent.

fax number and e-mail of holding company. 5. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. Line of Business of Holding Company 6.-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. Address of Holding Company Filled with the building name. Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. Filled with the value of investment in Indonesia (if any). Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. Appointment of agent in Indonesia 7. 3. street name. . phone number. 2. city-postal code. 4. 1. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company.

Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. Filled with passport or identification card number of the head of representative. 8.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. 6. Passport/Identification Card Number 10. Address 1. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. Permit for Employing Foreign Filled with number. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). . Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. 9. 7. 2. License for Foreign Trading Filled with number. 4. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. 12. 5. Tenaga Asing/IMTA) 11. 3. 1. Workers Filled with the total number of male and female workers. 2.

Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. 9. 3. 7. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. 4. 6. 2. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. Perusahaan/TDP) 8. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. 1. ttd. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. Application Filled with number and date of the application.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. MUHAMAD CHATIB BASRI . 5. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

........... Kepada Yth....... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I..........LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta......................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..... tanggal .......... . Nama Perusahaan : ………………………………………………….. Kegiatan Usaha : …………………………………………………..................... 2..... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal....... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1........ 3............ .................................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No............. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………......... yang kami terima tanggal . .................10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010..........

P) (. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat ...L/. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal... Jabatan : …………………………………………………. 5. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1. Tenaga ahli 3. Bidang Kegiatan : ………………………………………………….. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.P) …… orang (.-2II./Fax. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing.L/. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap.. Alamat : …………………………………………………. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. : …………………………………………………. V.L/.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. IV.di Indonesia : …………………………………………………..P) Indonesia …… orang (..di negara asal : …………………………………………………...L/. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Asisten kepala perwakilan 2. 4. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (... Badan Koordinasi Penanaman Modal. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. No. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1..P) (. .. 4. 5. 2.L/.L/.L/.P) …… orang (.. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.L/. c.P) …… orang (. 3. Alamat . Nama : ………………………………………………….. 2. Telp. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. 2. b.P) (.

.. Kepala PTSP PDPPM. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PTSP PDKPM.. 6.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. ………………………………. VI.-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM.. 5. Gubernur/Walikota/Bupati. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 9. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 4. : 1..n. 2. 10.. 3. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. 8... Direktur Bina Usaha Perdagangan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . ttd. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. 12. Menteri Keuangan. 11. 7. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. a.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. Menteri Perdagangan.. Tembusan disampaikan kepada Yth.

. yang kami terima tanggal ... Kepada Yth... 3......... 3. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. No...... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ............... : …………………………………………………............ Wilayah Kegiatan : …………………………………………………..... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………...... ........ serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal......... .............. Alamat : …………………………………………………..........LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.......... 2..... Kegiatan Usaha : …………………………………………………........................ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I......... 2..... Nama Perusahaan : ………………………………………………….................. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010. tanggal ..... Telp........ Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1............. .........../Fax... II....

: Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III. 2. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Status : …………………………………………………. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………... Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .L/.. 5.L/.. Alamat .L/..L/.. Bidang Kegiatan 5.L/..di Indonesia : …………………………………………………. Foto Pas photo 4x6 IV. Asisten kepala perwakilan 2. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. 4. 6. Penggunaan Tenaga Kerja : 1.L/.P) …… orang (. Tenaga ahli 3. .. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1..P) Indonesia …… orang (. V.di negara asal : ………………………………………………….P) …… orang (..L/. Nama : ………………………………………………….L/.P) (. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Jabatan : ………………………………………………….P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.P) …… orang (.P) (..P) (.-24.....

-3a. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. d. b. jabatan. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. nama. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. c. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. jabatan. 3. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. c. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. Badan Koordinasi Penanaman Modal. d. kota/tempat bekerja). Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. pengimporan barang-barang tersebut. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. nama. b. kecuali 2. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. Kementerian Perdagangan. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi).

12.. 5.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri..... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 6. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . MUHAMAD CHATIB BASRI .. 4. : 1....... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. ...... 2... 11... a. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi...-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM.. ttd.... VI. Kepala PTSP PDPPM... Gubernur/Walikota/Bupati..... 9... Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... 10... Direktur Bina Usaha Perdagangan. 7. 8. Menteri Perdagangan. 3...... Tembusan disampaikan kepada Yth... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing... Kepala PTSP PDKPM. Menteri Keuangan. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n.

Jl........................ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I......................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .......... ............ .... Kepada Yth.... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal....... yang kami terima tanggal .................... tanggal .......... Kegiatan Usaha : ………………………………………………….. 3... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........ Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………….................................. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010...... ....................LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta. 2...... Nama Perusahaan : …………………………………………………........... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1..

. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1..P) Indonesia …… orang (. Telp... Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. : ………………………………………………….L/.. 4.P) (. 2. Jabatan : …………………………………………………. Asisten kepala perwakilan 2. Tenaga ahli 3.di negara asal : …………………………………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.P) …… orang (. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.. No./Fax.di Indonesia : ………………………………………………….. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.. Alamat .. Foto Pas photo 4x6 IV. V. 4. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . 6.. III.L/.. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke . 5. Alamat : ………………………………………………….L/.L/. . Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….L/....L/.. 2. 5. Penggunaan Tenaga Kerja : 1.L/..P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.L/.P) …… orang (. Nama : ………………………………………………….-2II.P) …… orang (..P) (.P) (. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. 3.

3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. b. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. 2. c. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Kementerian Perdagangan. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. b. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. kota/tempat bekerja). Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. c. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. 3. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. . Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. d. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. d. nama. Badan Koordinasi Penanaman Modal. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. pengimporan barang-barang tersebut. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir.-3a. nama. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. jabatan. jabatan.

4.. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PTSP PDKPM.. 12.. ttd.. Kepala PTSP PDPPM. Tembusan disampaikan kepada Yth. 10.-4- VI. Gubernur/Walikota/Bupati. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. 3.. 5. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. : 1. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Menteri Keuangan... 6. 11.. 8. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 2. Menteri Perdagangan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.n. …………………………………………. a. 9. 7.

..... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010............................................. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ................ ...................................................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan ...... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .... ........... atas nama ................................. tanggal ..... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal..........LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta............. (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............ Kepada Yth............ tanggal ...... sebagai berikut : SEMULA MENJADI ..... yang kami terima tanggal ...................................... Nomor ......

.. 2..... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.... ttd... Menteri Keuangan. a........ Kepala PTSP PDPPM.... : 1.. 8.... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. 7.... . tetap berlaku..... Gubernur/Walikota/Bupati..n.... ... 6... No....... MUHAMAD CHATIB BASRI .. Tembusan disampaikan kepada Yth. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing....... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... 4.... 10. 5.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ....... 3... Direktur Bina Usaha Perdagangan. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. Kepala PTSP PDKPM.... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing... Menteri Perdagangan..... tanggal . 11.. 9..... 12...

.................. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............ perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010........... tanggal ......................................... tanggal ........................ (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal................. dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1. atas nama ............................... 2............. 3.............. .. Nomor ... yang kami terima tanggal .... ................................. ................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* ..............LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta.................. Kepada Yth..... ... dst......... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor . ....

. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. 9...... ttd. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Direktur Bina Usaha Perdagangan. .-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... Menteri Keuangan..... *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur/Walikota/Bupati... 11.** a.. 5... : 1. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini. 10.. 12. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PTSP PDKPM.... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing..n... 4.. Tembusan disampaikan kepada Yth. tanggal . 8. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 7... tetap berlaku.. ……………………………………………. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Kepala PTSP PDPPM. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. 6.. Menteri Perdagangan. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja...... No. 3......

.................................. dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**. ........ (dalam huruf)................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor .. Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………..... .............................. …………………............. : ………………………………............. dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………........................................................... tanggal ..................................... dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………........................................ : ………………………………...... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui........................... : ………………………………........LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth.................... : ………………………………..........

000.......... c. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.... Tanda Tangan... d.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. Jabatan. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya...... 6.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... Pemohon Meterai Rp. b..... 2.- ………………………………….. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... .. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian... Nama Jelas. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1..... .. dilengkapi dengan: a.. Demikian agar menjadi pertimbangan....... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan..-2Permohonan ini dibuat dengan benar. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.......

…..…………….…………………… Nama Terang..20… ……….... Tanda Tangan... Cap Perusahaan . (PMDN/PMA)* : ……………………………………….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Jabatan.-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….………………. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A..... *) pilih salah satu …...

IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. permohonan perusahaan. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. i. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. a. k. . d. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. n. h. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). g. negara asal. spesifikasi teknis. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. m. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. f. 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. l. q. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). data teknis atau brosur mesin. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). j. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. e. HS Code. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. c. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. o.

2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Daftar Mesin . E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI .Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi. .Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. . .Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. . Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan. Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. . . ttd.

.. 2.............011/2012........ Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.......... tanggal . MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.......... ................ Nomor .. ..... 4.....LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ...... bahwa permohonan PT.. Membaca : Surat PT...... perihal ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. Menimbang : 1. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012.......... 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. ...... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...011/2012........... Mengingat : 1.... 3.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.

........tanggal ....... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....tanggal .... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 2..................................... (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha .. : a....... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.. Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. yang diimpor oleh PT........... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. tanggal .........sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...... perihal ............................. lokasi proyek di ......... PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu .-25. (dalam huruf). NPWP .. Memperhatikan : 1.. ...... Alamat: ............. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor .. 6....... . tidak termasuk suku cadang.. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... .. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik...............

. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . c. KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. b.. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat.. Untuk itu.. d..q. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. KEDELAPAN ..-3b.. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan..... perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c.. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. KEENAM : a.. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan..03/2008.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya... sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. b.

... 5. 8...... a. Direktur Jenderal Pajak...-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan. BKPM.......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... Kepala PDPPM/PDKPM. Kepala KPPBC.......... 3.. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ……………………………………….. Menteri Keuangan.... Direksi PT. 6... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .............. ttd.... 2................... Direktur Jenderal ........ 7. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.............. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 4.......... ... MUHAMAD CHATIB BASRI ........ Provinsi ..

.... b....LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.........011/2012............ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..................... Kepada Yth. ...........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK................ Direksi PT...................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .......... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... tanggal ........ tanggal ............... *) pilih salah satu ....... dan memperhatikan: a........................ ......... c........ Jakarta........

2.. dst. . MUHAMAD CHATIB BASRI . ……………………………………...... ttd.-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas...................... dengan alasan sebagai berikut: 1. ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. a.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......... 3......

......... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.... Nama Jelas..……………………… ……………………………….000...........Telepon ....……………………… ……………………………….... Pemohon Meterai Rp.............……………………… ………………………………..... bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat .........( dalam huruf). penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... tanggal...........- …………………………………..... …………………..……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat... Demikian agar menjadi pertimbangan......... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………. atas impor mesin... dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar.. .……………………… ……………………………….. 6. Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor..Faksimile .. ..... Tanda Tangan. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui......... Jabatan..……………………… ……………………………….....LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta.........E-Mail : : : : : : ………………………………. Cap Perusahaan *) pilih salah satu .........

Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. d. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .-2- 1.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. 2. b. c. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. . dilengkapi dengan: a.

...…. Cap Perusahaan . MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A...…………….... Jabatan. (PMDN/PMA*) : ……………………………………….………………... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.. *) pilih salah satu ….…………………… Nama Terang. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ....20… ……….-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. Tanda Tangan..... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .......

negara asal. b. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. j. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). g. f. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). c. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. HS Code. m. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. i. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. rekapitulasi realisasi impor mesin. h. spesifikasi teknis. p. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. n. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. l. o.-4LAMPIRAN : a. e. d. q. . k. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor.

Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. PTSP-PDPPM. Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . .Jumlah . Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PTSP-PDKPM.Satuan .Spesifikasi Teknis . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Jenis Barang .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin . Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar. Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. ttd. Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Negara Asal . Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code . Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.

... 2...................LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ... tanggal . TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………..... . Mengingat : .. perihal ....................011/2012............ Membaca : Surat PT.... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006..... . DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. 2....... 4..... TANGGAL .. Nomor ......... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ............... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka.... 3... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.......... ATAS NAMA PT... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. bahwa permohonan PT.........011/2012...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... 1.011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. Menimbang : 1.. . .......

.. dalam rangka PMDN/PMA*.. ........ = US$.... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT. tanggal ................ dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............... ......... 2.... ...-25... (dalam huruf). diberikan fasilitas pembebasan bea masuk..... + US$........ ...tanggal .. Memperhatikan : 1....... – US$.................... 6.. ........................... ...... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal...... ...... ATAS NAMA PT........ ........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor...... PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu ....... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.................... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............. tanggal .. ... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.... : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL ..... : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........tanggal ... (dalam huruf).

....... KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1...... 6. 7.... tanggal ....... Provinsi . 4. Menteri Keuangan. 3........ ttd.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)........... 2.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..................... Kepala KPPBC.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.................................. BKPM. Kepala PDPPM/PDKPM...... Direksi PT. a....... . 5....... MUHAMAD CHATIB BASRI ............................. : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... Direktur Jenderal Pajak. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini. Direktur Jenderal ......-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... 8..........

. ATAS NAMA PT...... ... bahwa permohonan PT.... . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal....... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA............ 2.... ..... Menimbang : Mengingat : ......... TANGGAL ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006..........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK......... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka.. 1.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..........011/2012.LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………........ 2. ...... 3....... Membaca : Surat PT.. 1. Nomor ................. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....011/2012. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ... perihal . tanggal ..

.. tanggal …. ATAS NAMA PT......... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... ....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012. 2...tanggal ...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..tanggal .... TANGGAL ..... ........ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu .......sebagaimana telah diubah dengan Nomor ................. 6.....-24.. (dalam huruf)...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT........ dalam rangka PMDN/PMA*. ...... + US$.... ....... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini....... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………...... (dalam huruf)........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ….... Memperhatikan : 1................ sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. . diberikan fasilitas pembebasan bea masuk..... 5.. Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.................... sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........................ .......... = US$.. tanggal . ..... Menunjuk Pelabuhan/Bandara ...............................

............. a... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.............. .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Menteri Keuangan.. BKPM. Direktur Jenderal Pajak......... MUHAMAD CHATIB BASRI .......... Direksi PT..............-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)......... 2. ttd.................... Kepala KPPBC.. 3.. Direktur Jenderal .. 5.. 4. 6. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku... …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1................ Provinsi ...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... 8. Kepala PDPPM/PDKPM.... tanggal .. KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . 7....................n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .......

..... e. b... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………... terkait Nomor ………………... perihal ………... tanggal .. perihal ………...LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...... ..... perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin...011/2012.......... Tanggal ……….................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... Direksi PT......... .......... Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ……….. Jakarta...... tanggal ........... dan memperhatikan: a............. c.. d.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..................

........ a..... 3.... .... ttd.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... dengan alasan sebagai berikut: 1.-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. 2. dst... …………………………………….......... MUHAMAD CHATIB BASRI ....tanggal............ . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin........

.... dan memperhatikan: a.... perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...... sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor ....... Tanggal ………...... ... perihal ………......... perihal ………... e. . c.......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. b.. tanggal ..................... Tanggal ……….....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... tanggal ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. .............. d...............011/2012........... Direksi PT. Jakarta...... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ............

. .......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... ... 2...........tanggal..... 3.......untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... dst..-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. a.. ttd...... …………………………………….. MUHAMAD CHATIB BASRI . dengan alasan sebagai berikut: 1.

Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ……………………………….........…………… 3.….…………… 6....…………… .…………....…………… 5.. Izin Usaha .…………… ……………………………….…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ………………………………. Alamat Lengkap : ………………………………. KETERANGAN PEMOHON 1.…………… ..…………… ..** : ……………………………………………. *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan .… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ……………………………….Keputusan Menteri Keuangan : ………………………………. 7.E-Mail : ……………………………….....Nama Perusahaan : ………………………………... (nomor dan tanggal) 8.. Realisasi : ………………….…………… ……………………………….... Bidang Usaha : ……………………………….LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I. Lokasi Proyek : ………………………………...Faksimile : ……………………………….Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : …………………...Nomor Telepon : ……………………………….…………… 2.…………… II.…………… 4.

...... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... c.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi... 6. dilengkapi dengan: a........ Pemohon Meterai Rp.... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. ......... PERNYATAAN : Bahwa saya... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham...... .... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan..... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. b.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.... dan c..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan...... kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.………………………………….... 2. nama : ………………………........ Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. dengan ini menyatakan : 1. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .-2III. Jabatan. Cap Perusahaan 1...... d.. 2.000.... Tanda Tangan.. Nama Jelas.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan...... b.. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a..

sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. d. c. perpanjangan e. . f. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki.-3LAMPIRAN : a. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku. b.

Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. ttd. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006..... bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………………...011/2012... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. 3... perihal .. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.....ATAS NAMA PT. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Nomor .. Mengingat : 2..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL ... bahwa permohonan PT. 2..011/2012.. 1... belum selesai direalisasikan impornya....... ..... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal........... dengan alasan . .. Membaca : Surat PT......... tanggal ... .. 4.... tanggal .........011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.... maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin.... Menimbang : 1... ....LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ………………………….....

...... *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ............... ... Memperhatikan : 1. tanggal …….... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....tanggal .............. baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya.-25........ dalam rangka PMDN/PMA*......... 6.. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... ATAS NAMA PT................. ……………………………………… ................... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. (dalam huruf)... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........... tanggal ....... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor....tanggal . Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor. a...... sampai dengan tanggal .............. tanggal ... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini............... ........ Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor . DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..........sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........ 2........... TANGGAL .....

. Provinsi ...... 2..-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. 4... Direktur Jenderal Pajak..... Kepala KPPBC.. 3........ Menteri Keuangan..... MUHAMAD CHATIB BASRI .......... ttd............. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... 8.............. 6... .. Direktur Jenderal .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.... 5.... BKPM........ Direksi PT.... Kepala PDPPM/PDKPM............. 7...

.................... 2.... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR……....... Membaca : Surat PT..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... dengan alasan ...... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. 2.. .. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. perihal ....... bahwa permohonan PT. Menimbang : 1........................ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. tanggal ..................LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ..... 3.... Mengingat : .... tanggal ......... belum selesai direalisasikan impornya......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ Nomor .........011/2012. bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006...... .... TANGGAL ... ATAS NAMA PT.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.011/2012..... maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan.. 1.

Keputusan Menteri Keuangan Nomor . Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.............. 3...... Izin Usaha ………….......... 5.. ATAS NAMA PT..tanggal . 6..... sampai dengan tanggal .......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... (dalam huruf)........ diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.sebagaimana telah diubah dengan Nomor .-24..... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT... 2...... Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor...................... dalam rangka PMDN/PMA*...…** Nomor ………….. TANGGAL ...... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... tanggal ................... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin....................... tanggal ……...........tanggal ..... tanggal…..……............ PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ..... Memperhatikan : 1. . . tanggal ............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………..

.......... Direktur Jenderal Bea dan Cukai... 7.................. Direktur Jenderal Pajak..... Kepala KPPBC.......... Kepala PDPPM/PDKPM... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... 2. baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... a.....-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini. ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.... ttd...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... MUHAMAD CHATIB BASRI ....... Menteri Keuangan.................. 5..... 8......... Direksi PT. 6.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Provinsi .. 3. Direktur Jenderal ... BKPM. 4......... ......

...... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….. perihal ………... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...... b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .....011/2012.. Tanggal ……….......... .. dan memperhatikan: a.LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth.... Tanggal ………............... c... Jakarta.. Direksi PT. perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . perihal ……….. tanggal .... tanggal ....... d........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......... e... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . .............

....... ttd........ ……………………………………..... dst.n..... 3.. ....untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin. 2.. . a...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............. dengan alasan sebagai berikut: 1....... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. MUHAMAD CHATIB BASRI ......tanggal.

. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... d...............LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT... f.. tanggal . e.............. Jakarta.. tanggal .... perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan.. c....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..... Tanggal ………. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………......... tanggal ……………………... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. ......* Nomor ………….. b......... dan memperhatikan: a........ perihal ………...011/2012..... Tanggal ………. Izin Usaha………. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... perihal ………. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ..

tanggal..-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. .... ttd... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.....untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.. dst... ............n. 2... dengan alasan sebagai berikut: 1.. MUHAMAD CHATIB BASRI .... ……………………………………...... 3........... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. a..

..... dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu . .............................* Nomor ....... mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.........Telepon : ………………………………...........Faksimile : ……………………………….......... ..... tanggal ……………................................ bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………................. dengan pelabuhan tempat pemasukan …………............. .......LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth..... ......... ………………………………..... (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun............................................................................................. Alamat : ……………………………….... Bidang Usaha : ……………………………….........................................E-Mail : ………………………………...........………………….......................................................... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ……….

.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi......... Nama Jelas. 6.. c...... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.... 2. b... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... Pemohon Meterai Rp.. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Cap Perusahaan 1..... Tanda Tangan.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. ... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia..…………………………………... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan...... Jabatan... ........ Demikian agar menjadi pertimbangan. d...-2Permohonan ini dibuat dengan benar.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . dilengkapi dengan: a..000..... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.

Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. i. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. negara asal. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. k. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. m. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. h. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. d. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. c. f. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. g. j. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. e.-3LAMPIRAN : a. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. data teknis atau brosur barang dan bahan. l. b. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. HS Code. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. . spesifikasi teknis.

Tanda Tangan... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .………………. Jabatan..... B..... Cap Perusahaan . Pelabuhan/Bandara Pemasukan .....…... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A....……………..... (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….20… ……….-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………….. *) pilih salah satu ….…………………… Nama Terang.

Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. . .Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . . MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin. . ttd. Daftar Barang dan Bahan . Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. . .

......... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.....011/2012........ perihal ...... ......... tanggal . bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . Menimbang : 1............. 4..... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT......011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.. Membaca : Surat PT.. Mengingat 2.. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. ... bahwa permohonan PT. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006. .. 2. .. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin...... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012... Nomor ....... 3.. : 1.LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........011/2012..

.. 3....tanggal ............................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...sebagaimana telah diubah dengan Nomor . (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. ............ dalam rangka PMDN/PMA**.......... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT........ NPWP ........ ... tanggal .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. 2..... lokasi proyek di .... 5..... tanggal ............. Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ......... tanggal ........... KEDUA : KETIGA : .... Alamat: ................ (dalam huruf)... . (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha ............. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...................... Memperhatikan : 1...-25...... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai... Izin Usaha ………* Nomor…………............ ... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi........................ tanggal ……………................ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor...................... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....tanggal ....... 4........ Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas.. Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor .... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.... ..... 6... yang diimpor oleh PT........

........... Direktur Jenderal Bea dan Cukai........ ... Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.. MUHAMAD CHATIB BASRI ... BKPM....... b............. Kepala KPPBC.-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. Kepala PDPPM/PDKPM..... Menunjuk Pelabuhan/Bandara ......... 6............... Menteri Keuangan............. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... 7. Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut. sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.. 2.... 8.... Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. 3.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. Direksi PT. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... 5...... Direktur Jenderal .. a... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.. ………………………………………..... Provinsi . KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... 4............. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini... dengan periode pelaporan: a..... Direktur Jenderal Pajak.. ttd..

... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ........... e.. tanggal ……………………........ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Izin Usaha………......... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...* Nomor ………….......... perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan...........................011/2012. perihal ………. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. f........ dan memperhatikan: a........ Tanggal ………........ Tanggal ……….... perihal ……….. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………..... Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. b.... d.... Direksi PT.... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. tanggal ........LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta....... . tanggal . c...

...... …………………………………… Tembusan : 1. 3.... dengan alasan sebagai berikut: 1........n.. MUHAMAD CHATIB BASRI .... 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. a.. ..-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan... dst. Menteri Keuangan..... .... ttd....... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......

...……………………… ....... dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT. bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….. *) pilih salah satu ...............……………………… ........ (dalam huruf).……………………… ... Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup...……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat ... kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat......... ………………… dan ………………… Bahwa saya...Faksimile : ………………………………..……………………… ………………………………..……………………… Bidang Usaha : ……………………………….LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor . atas impor barang dan bahan....... menyatakan : 1......E-mail : ……………………………….... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………. (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........……………………… Alamat : ……………………………….............Telepon : ………………………………. Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui... .. tanggal.....

Memahami..- ………………………………….. dilengkapi dengan: a.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..... .. Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Demikian agar menjadi pertimbangan......... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. .. Jabatan.. b.......... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. c.. dan c. .. d.... ...000. Nama Jelas. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... 6..... b.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Tanda Tangan...... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. 3.-2- 2.... menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a. Pemohon Meterai Rp. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..

Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. c.-3- LAMPIRAN : a. negara asal. spesifikasi teknis. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. . d. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. b. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. HS Code. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. f. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. g. e. h. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan.

. Jabatan.. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Pelabuhan/Bandara Pemasukan .... Tanda Tangan. *) pilih salah satu …..…........ MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A. 20… ..………..…………………… Nama Terang....-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. Cap Perusahaan ..……………….. ……………........

Spesifikasi Teknis . MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd. Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan .Negara Asal . Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan. Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan. .Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui.HS Code .Jenis Barang . Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah . Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan .

..... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK................ .............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ..... : 1...... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006...... ..... TANGGAL .... tanggal . maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka.....011/2012.. Menimbang : 1.. 3. Mengingat .... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ..... ..... 2. Membaca : Surat PT... perihal ...... .............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. 2........... Nomor .... bahwa permohonan PT................ ATAS NAMA PT.....011/2012.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..................

..………....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1............... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.... ATAS NAMA PT. 5... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......................tanggal ........ dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor . tanggal …….................. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........ tanggal .... TANGGAL ... 6.... PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .... 5................ tanggal ....-24..... 2........ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………….......... tanggal ......………** Nomor…………..........................sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...... .. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin........ Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. 4. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...................tanggal . Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor .......... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT. 3.... ...... .... tanggal ........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. dalam rangka PMDN/PMA*.... Izin Usaha .... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor .

... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku... ........... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.... (dalam huruf)............ (dalam huruf)....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal............... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$... + US$......... .................. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . . Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)........ sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.. – US$. ...... ........................ ...... = US$.... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk............ ...... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor . tanggal . a........ Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya........ KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………...... Menunjuk Pelabuhan/Bandara .....

8...... Direktur Jenderal Bea dan Cukai........ Provinsi ..... .... 4...... Direktur Jenderal .. 2. 6...... ttd..... Direksi PT... 7............ Direktur Jenderal Pajak.......... Menteri Keuangan........-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1... BKPM. 3. Kepala PDPPM/PDKPM... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MUHAMAD CHATIB BASRI ....... Kepala KPPBC............... 5........

........... c.. perihal ………. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ............. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan.... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. tanggal ..... perihal ……….... Direksi PT... f.011/2012.. ......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth. tanggal ...* Nomor ………….... Tanggal ………........ d..... Izin Usaha……….. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Tanggal ……….... Jakarta..... b. e........ tanggal …………………….. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ........ Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….. dan memperhatikan: a.

.untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan. a....... ttd.. ..tanggal............ 3. dst....... ...... Menteri Keuangan....... MUHAMAD CHATIB BASRI .-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor... dengan alasan sebagai berikut: 1...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA …………………………………………….. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Tembusan : 1.. 2.......

....................... …………………………..... ……………………………….. …………………………….. orang *) pilih salah satu .............. ……………………………... ………………………………................... ……………………………...... Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8..... NPWP : 6.................011/2012 I......... Modal Dasar b............. : : : : …………………………….. Nomor.. ………………………………....... Instansi yang mengeluarkan : 5........ Modal Disetor 4..................LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK... Nama perusahaan : 2...... : ………………………….......... tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4.................................... Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2.............. ………………………………. ……………………………... …………………………….... Modal Ditempatkan c................. Tenaga Kerja Indonesia : .... Alamat Kantor Pusat : ………………………….... Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7......... ……………………………....... KETERANGAN PEMOHON 1. II.. : ............ Bidang usaha : 3.... RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1..... Modal perseroan (Rp/US$)* a. Investasi proyek (Rp/US$)* 3....

.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup..... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. b....... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia... kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. 6... c.. dilengkapi dengan: a..... dan c... PERNYATAAN Bahwa saya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ....... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.... b.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.……………………………………......... 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. nama : ………………………... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Cap Perusahaan 1... Tanda Tangan Jabatan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. 2.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar..... Nama Jelas..000... dengan ini menyatakan : 1... d.-2III....... Pemohon Meterai Rp..... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.............. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ..... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. .. .

b. g.-3LAMPIRAN : a. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. d. e. . Uraian dan komponen nilai investasi. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. f. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. c. rekaman NPWP.

tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Nomor .Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor. . Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. 9 Rencana Penanaman Modal .-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor.KBLI .Bidang Usaha .

/US$) 12 Modal Perseroan .Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Modal Dasar .Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5.Modal Ditempatkan . ttd. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp. Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi. Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. MUHAMAD CHATIB BASRI .

setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat................. 7................. ................. Keterangan 4...................... 2............... : ..................... Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : ................................. Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI........ ........... Nomor............ Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor ........... ........................... : .....LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta........ tanggal ....................... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : ... 6......................... ........................................... 5............ 3....

. Sebagai bahan pertimbangan..... Demikian atas perhatian dan kerjasamanya. Tembusan Disampaikan Kepada Yth. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Perusahaan yang bersangkutan.. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.... Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *. Uraian dan komponen nilai investasi.. : 1.. *) pilih salah satu.. BKPM. BKPM... 2.. khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru. ……………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 3. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011... 2. MUHAMAD CHATIB BASRI ......... ttd. kami sampaikan terima kasih. Kepala Pusat Data dan Informasi. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... terlampir kami sampaikan: 1. 3. 4. 4.. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.

.................. ...........................................…………………..................................................................................................... Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A. ..... .................. ...................... ............. ............................................ No..Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : .......Tanggal Akhir TDP 9.................... **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11................ Nomor Faksimile 6............................................................................. Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10.................................................. ...... . : ............................ ....................................... ........................................................................... 3.... No........... Nomor Telepon 5.......................... IDENTITAS PERUSAHAAN 1... Izin Usaha 12.....................Tanggal TDP ....................................... ... Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7........................................... 2......................Kabupaten/Kota 4............................................................. Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan ..................................................................... Tanda Daftar Perusahaan ....Provinsi ................... : ...................Nomor Referensi ....... : (Kode Section)….......................... Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8.... .... Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : ....................................... No..... Bidang Usaha 13........LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : ............ No........ Nama Bank ** .................................. ... .................... ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) ......... ........................................... . ...................... No.............

IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA) 3. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) 2. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… .-2- 14. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. Paspor (untuk WNA) 4. IMTA (untuk WNA) No. IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1.

- ……………………………… Nama terang... tanda tangan. PERNYATAAN Bahwa saya.-3C.. Jabatan. .. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.……………. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. dan c.. d.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. 6. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.... dengan ini menyatakan : 1.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... 2. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. dilengkapi dengan: a. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat..... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. b.……….... ….. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup...000. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.... cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..20…… Direktur Utama Meterai Rp.. c. nama : ……………………….. b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.

-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 7. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. 9. 5. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Asli API-P lama. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. Kartu Izin Tinggal (KITAS). Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. 6. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 10. 4. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 3. 8. 2. . paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI).

Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. a. perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. 9. b. kepemilikan saham. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. 13. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. anggaran dasar. 3. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). perjanjian keagenan/distributor. 7. 4. 6. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. Diplomatik/ 2. 8. Referensi asli dari bank devisa. bagian (section). bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 5. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan.-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. dan/atau c. Kartu Izin Tinggal (KITAS). 12. melampirkan: 11. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. 10. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Asli API-U lama. .

NPWP Perusahaan 3. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. Kementerian Keuangan. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. 4. 10. 8.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana . Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). 7. Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Aspek 1. Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. IDENTITAS PERUSAHAAN No.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. . Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. 6. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . 2. 9. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga).Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP.

14.-7- 13. . Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri. Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code.

Kementerian Keuangan.-8B. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. MUHAMAD CHATIB BASRI . 1. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. ttd. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No.

......................... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : .............. kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ............................LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………..... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai. 2...................... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u......................................................................... Faksimile : .............. Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : .......................... Domisili/sewa/kontrak : ............................... Ditjen Daglu..................... Nama Penanggung jawab : ... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia.........b. Ka................................................. 4.............. Nomor Akta Notaris/Perubahan : .................. diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)........................... Alamat kantor pusat : ........................................................... Direktur Impor............................................................................... Telepon : .... 3........ NPWP : .... Nomor Surat Ket......... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ........ Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1........ Kemenkeu. tentang Angka Pengenal Importir (API).......n.............. Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : .. API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali............................. Nomor Izin usaha di bidang industri : .... a....

IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. Nama Alamat Rumah Jabatan No. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). Nama Alamat Rumah Jabatan No.. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. KTP No. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. c. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. KTP No. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. 3 x 4 4. . KTP No. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. b. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No.

dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. pengaktifan kembali. tembusan kepada Direktur Impor. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. tanggal ………………. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. maka API Nomor ……………….. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. MUHAMAD CHATIB BASRI . Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. dan d dilakukan oleh ………………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pembekuan. c.. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. c.-3d. g. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. ttd. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. di mana API diterbitkan. f. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor.. e.

.......... Nama Penanggung jawab : ........... 3........ Nomor Surat Ket.. API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali. Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia................ kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ............................................................ diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U)............. Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ...... Telepon : ........................................ Nomor Akta Notaris/Perubahan : .............. Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ............ a................................. 2. Nomor Izin usaha di bidang industri : ........ Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ........................ MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u....................................................... tentang Angka Pengenal Importir (API)......................................LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………....... Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : .............................. Domisili/sewa/kontrak : ........................ Alamat kantor pusat : ............. Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai.... Direktur Impor........... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : .. Jenis bagian barang yang dapat diimpor : .b.......... 4.................................. Kemenkeu............... NPWP : .................................................... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1.................... Faksimile : ...........................n............................. Ka............................................. Ditjen Daglu.............................................

IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. . API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). Nama Alamat Rumah Jabatan No. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. KTP No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). KTP No. 3 x 4 4. b. KTP No. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. 3 x 4 3.. c. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a.

tanggal ………………. pengaktifan kembali. e. g. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. c. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. dan d dilakukan oleh ………………. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. maka API Nomor ……………….. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b.. tembusan kepada Direktur Impor.. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. c. ttd. f. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. Pembekuan. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. MUHAMAD CHATIB BASRI .-3d. di mana API diterbitkan.

Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini. Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ___________.LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:.(tgl/bln/thn).. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. dan beralamat di ________. ttd. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya.. Warga Negara_________.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. berkedudukan di _________. bertempat tinggal di ____________. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______.. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.... MUHAMAD CHATIB BASRI .... bertempat tinggal di ____________. Warga Negara _______... perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________.. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No.. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). ___________.

. This Power of Attorney signed by both parties on this day.. _____. Citizen. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________... MUHAMAD CHATIB BASRI . BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney. of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No.. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer. ttd.. Therefore. ______________. (hereinafter referred as the “Authorizer”).. having its registered office at ___________. ______________. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No...... (dd/mm/yyyy).. having his address at ____________.. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______.LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number. be domiciled in_________... All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer.. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Citizen of _________. The undersigned below: ____________.SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : ……………………………………………………...... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services. (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________.... having his address at ____________.

___________........ ...... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini...... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No...... Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal... dan beralamat di ________.......... Warga Negara _______. bertempat tinggal di ____________............... bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______.....LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________.. bertempat tinggal di ____________.. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya.......... berkedudukan di _________.. Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan.... termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.. Warga Negara_________....perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________...... ___________... dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________......... (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ………………………………………........ (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)......

Surat Kuasa ini ditandatangani _______. MUHAMAD CHATIB BASRI . Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.(tgl/bln/thn). oleh kedua belah pihak pada hari ini. ttd.-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.

......... The undersigned below: ____________... BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer.. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No.. (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: ……………………………………………………..... ______________..... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services. holder of Identity Card (KTP)/Passport No.. Therefore... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________.... taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM. Citizen....LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number... having its registered office at ___________..... the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information..... an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________...... For the above purpose.... BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney.... having his address at ____________...... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______... of _________..... ______________..... be domiciled in_________.. having his address at ____________............. (hereinafter referred as the “Authorizer”).. .... Citizen of _________..

by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. This Power of Attorney signed this day. (dd/mm/yyyy). ttd.-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. _______________. MUHAMAD CHATIB BASRI .

ttd.LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->