KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN POLITEKNIK NEGERI MALANG

UPT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141 Telepon (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420 Laman://www.p2m.poltek-malang.ac.id

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Pada hari ini Kamis, tanggal dua puluh bulan desember tahun Dua ribu dua belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama NIP Jabatan : Drs. Sumiadji, MSA., AK : 19640512 199303 1 001 : Kepala Unit Pelaksana Teknis Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Politeknik Negeri Malang Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 9 Malang

bertindak untuk dan atas nama Kegiatan Penelitian Desentralisasi TA 2012, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi di Politeknik Negeri Malang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. II. Nama : NIP : bertindak untuk dan atas nama ketua peneliti skim__________* selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Dalam kedudukannya masing-masing, kedua belah pihak sepakat untuk melakukan pemeriksaan pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut : 1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama - sama telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan nomor ___*/PL2.UPT.P2M /PL/2012, dengan judul __________________________________________ ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________)*

2. Pada pemeriksaan pekerjaan saat ini, PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dengan tingkat prestasi 100% yang dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan. 3. PIHAK PERTAMA menyatakan dengan baik Serah Terima yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Drs. Sumiadji, MSA., AK NIP. 19640512 199303 1 001

NIP.

*) Diisi sesuai penelitian masing-masing