Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT I. IDENTITAS KLIEN Inisial Tanggal Pengkajian Umur RM No. Informan II. ALASAN MASUK

___________________________ ___________________________

: __________________________ ( L / P ) : __________________________ : __________________________ : __________________________ : __________________________

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya 2. Pengobatan sebelumnya, Berhasil 3. Aniaya fisik Aniaya seksual Kurang berhasil Pelaku/usia Tidak berhasil Tidak

Korban/Usia Saksi/Usia

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan criminal Jelaskan No. 1, 2, 3 : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Masalah Keperawatan : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ 4. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa Ya Hubungan keluarga ________________ ________________ ________________ Masalah Keperawatan : Tidak Gejala ___________ ___________ ___________ Riwayat pengobatan/perawatan _________________________ _________________________ _________________________

__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ IV. FISIK 1. Timdakan vital 2. Ukur : TD : ___________ N : _____________ P : ___________ : TB : ___________ BB : ____________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

3. Keluhan fisik :

Ya

Tidak

Jelasakan

: _______________________________________________ _______________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________

V.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Jelaskan Masalah Keperawatan 2. Konsep diri a. Gambaran diri

: _________________________________________ : _________________________________________

: _______________________________________________

_______________________________________________ b. Identitas : _______________________________________________ c. Peran : _______________________________________________ d. Ideal diri : _______________________________________________ e. Harga diri : _______________________________________________ Masalah Keperawatan : _____________________________________________ 3. Hubungan sosial _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

_______________________________________________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

STATUS MENTAL. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ____________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________ 4. Kegiatan ibadah : ______________________________________________ _____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ___________________________________________ VI. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ___________________ _____________________________________________________________ c. Spiritual a. 1. Pembicaraan Cepat Apatis Jelaskan Masalah Keperawatan Keras Lambat Gagap Membisu Inkoheren Tidak mampu Memulai pembicaraan : _________________________________________ : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .a. Orang yang berarti : ____________________________________________ b. Penampilan Tidak rapih Jelaskan Penggunaan pakaian Tidak sesuai Cara berpakaian seperti biasa : _______________________________________________ _______________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 2. Nilai dan keyakinan : ___________________________________________ _____________________________________________________________ b.

Persepsi Pendengaran Pengecapan Jelaskan Penglihatan Penghidu : _________________________________________ Perabaan Tidak kooperatif Definsif Mudah tersinggung Curiga : _________________________________________ : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Interaksi selama wawancara Bermusuhan Kontak mata (-) Jelaskan Masalah Keperawatan 7. Sedih Jelaskan Masalah Keperawatan 5.3. Efek Daftar Jelaskan Masalah Keperawatan Tumpul Labil Tidak sesuai Tegang Grimasen Gelisah Tremor Agitasi Kompulsif : _________________________________________ : _________________________________________ Alam perasaan Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ 6. Aktivitas Motorik Lesu Tik Jelaskan Masalah Keperawatan 4.

Proses Pikir Sirkumtansial Flight of idea Jelaskan Masalah Keperawatan 9. Isi pikir Obsesi Depersonalisasi Waham Agama Nihilistie Jelaskan Masalah Keperawatan 10. Memori Gangguan daya ingat Jangka panjang : _________________________________________ Tangensial Blocking Kehilangan asosiasi Pengulangan Pembicaraan/persevarasi : _________________________________________ : _________________________________________ Fobia Ide yang terkait Hipokondria Pikiran magis Somatik Sisip pikir Curiga Kontrol pikir : _________________________________________ : _________________________________________ Sedasi Tempat Stupor Orang : _________________________________________ : _________________________________________ Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi Gangguan daya ingat saat ini Jelaskan : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Tingkat kesadaran Bingung Disorientasi waktu Jelaskan Masalah Keperawatan 11.Masalah Keperawatan 8.

Makan Bantuan minimal 2.Masalah Keperawatan : _________________________________________ 12. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang Diderita Jelaskan Masalah Keperawatan VII. Mandi Bantuan total : _________________________________________ : _________________________________________ Bantuan total Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : _________________________________________ : _________________________________________ Gangguan bermakna : _________________________________________ : _________________________________________ Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu Berhitung sederhana : _________________________________________ : _________________________________________ KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Jelaskan Masalah Keperawatan 13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Jelaskan Masalah Keperawatan 14. BAB / ABK Bantuan minimal Jelaskan Masalah Keperawatan 3.

s/d…………………….s/d …………………… Kegiatan sebelum / sesudah tidur 6. Istirahat dan tidur Tidur siang lama : ………………….Bantuan minimal Bantuan total 4. Bantuan total Tidur malam lama : …………………. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan Ya 9. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan Perawatan pendukung 8. Penggunan obat Bantuan minimal 7. Kegiatan di luar rumah Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Bantuan total Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Berpakaian / berhias Bantuan minimal 5.

spesifik ______________________________________ _____________________________________________________________ Masalah dengan perumahan.Belanja Transportasi Lain . spesifik ______________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . spesifik ______________________________ ____________________________________________________________ Masalah ekonomi. spesifik _______________________________ _____________________________________________________________ Masalah pekerjaan.lain Jelaskan Masalah Keperawatan VIII. MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Tekhnis relaksasi Aktivitas konstruktif Olah Raga Lainnya ________________ Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak : _________________________________________ : _________________________________________ Maladaptif Minum alkohol reaksi lambat / berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai diri Lainnya ________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ IX. spesifik _______________________ ______________________________________________________________ Masalah dengan pendidikan. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok. spesifik ________________________ ______________________________________________________________ Masalah dengan dukungan lingkungan.

PENGETAHUAN KURANG TENTANG Penyakit jiwa Faktor presiptasi Koping lainnya Masalah Keperawatan : _______________________________________________ Analisis Data Data Subjektif Objektif Subjektif Objektif Dst XI. spesifik ________________________________________ ____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ X. ASPEK MEDIK Diagnosis Medik : ____________________________________________________ ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………………………. spesifik ______________________ ____________________________________________________________ Masalah lainya. Masalah ……………………………………………. Sistem pendukung Penyakit fisik Obat-obatan Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .____________________________________________________________ Masalah dengan pelayanan kesehatan.

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________ ______________________________ ______________________________ _______________. ____________________ Mahasiswa ______________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN _______________________________ _______________________________ XIII.____________________________________________________ Terapi Medik : ____________________________________________________ ____________________________________________________ XII.

Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ? 3. Identitas 1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat. Bagaimana hasilnya ? III. tulis tempat klien dirawat dn tanggal dirawat I. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan begaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda “ √ “ pada kotak “berhasil” apabila dia dapat beradaptasi tapi Mahasiswa menulis sumber data Usia dan No RM Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Alasan Masuk Tanyakan kepada klien / keluarga : 1. Apa yang menyebabkan klien /keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ? 2. topik yang akan dibicarakan 2. tujuan. waktu. Setiap melakukan pengkajian. panggilan klien.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA I. nama klien.Faktor Predisposisi 1. bila ya beri tanda “ √ “ pada kotak “ ya “ dan bila tidak beri tanda “ √ “ pada kotak tidak 2. yang didapat II. lihat RM 3. panggilan perawat. tempat pertemuan.

Ukur tinggi badan dan berat badan klien 3. Tanyakan kepada klien/keluarga. Ukuran dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4. jika ada beri tanda “ √ “ pada kotak “ya” dan jika tidak beri tanda “ √ “ pada kotak “tidak” Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Fisik Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ : 1. a.kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.2.masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda “ √ “ pada kotak “kurang berhasil” apabila tidakada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beriti tanda “ √ “ pada kotak “ tidak berhasil” 3. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan 5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan ( kegagalan. bila ada beri tanda “ √ “ dikotak “ya” dan bila “tidak” beri tanda tanda √ “ dikotak tidak 4.dan atau saksi.isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. seksual. nadi. beri tanda “ √ “ sesuai dengan penjelasan klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban. maka beri tanda “ √ “ pada kotak pertama. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan.trauma selama tumbuh kembang ) yang pernah dialami klien pada masa lalu IV. pernapafan klien 2.suhu.penolakan dari lingkungan.kehilangan/perpisahan/kematian. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisk. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada “ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . 1.3 b. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa.

Genogram a. Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Konsep diri a. pengambilan keputusan dan pola asuh 2. • • • c. Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya. Gambaran diri • b. bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai Identitas diri.tempat kerja.5. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan keluarga. Jelaskan masalah yang terkai dengan komunikasi. Psikososial 1. Contoh = perempuan = laki-laki Jantung = cerai/putus hubungan = meninggal = orang yang tinggal serumah = orang yang terdekat = klien kembar = umur klien = hamil b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada V.tanyakan tentang Status dan posisi klien sebelum dirawat Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah.kelompok ) Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan Peran : tanyakan.

tugas/peran Harapan klien terhadap lingkungan ( keluarga. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat c. sekolah. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya. tanyakan Harapan terhadap tubuh.masyarakat ) Harapan klien terhadap penyakitnya Harga diri. 3. Nilai dan keyakinan: tanyakan tentang : • • • • Pandangan dan keyakinan. status. • Tugas/peran yang diemban dalam keluarga /kelompok/masyarakat Kemampuan klien sebagai laki-laki/perempuan Ideal diri. 2 a. Spritual a.• • d. tempat mengadu. tanyakan Hubunganklien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4. c. Kegiatan ibadah : tanyakan : Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah c. • • • e. tempat kerja. d • kehidupannya f. Hubungan sosial a. b. terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Penilaian/penghargaan orang lain terhadapdiri dan b.tempat bicara.minta bantuan atau sokongan b.posisi. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

Penampilan Data ini didapatkan memaluihasil observasi perawat/keluarga a.baju terbalik. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 2. 1. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien. Lesu. apatis dan atau lambat b.gelisah sudah jelas b.identitas.misalnya : rambut acak-acakan.tempat. Pembicaraan a. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum d.mengeringkan tangan dan sebagainya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . keras. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan c. Tik= gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol d. Gremasen = gerakan otok moka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien e.memcuci muka. apakah cepat. Status Mental Beri tanda “ √ “ pada kotak sesuai dengankeadaan klien boleh lebih dari Satu. Penggunaanh pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam dipakai diluar baju c.kancing baju tidak tepat. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat ( waktu. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi yang tidak tercantum e.VI. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari f. resleting tidak dikunci. Aktivitas motorik Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 3. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri tanda “ √ “ pada kotak inkoheren c.membisu. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampaiujung kaki ada yang tidak rapih.tegang.mandi. baju tidak diganti-ganti b. gagap.situasi/kondisi ) d. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci tangan.

Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulis yang menyenangkan atau menyedihkan b. Defensif – selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri d.tidak kooperatif. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f. Tumpul = hanya bereaksi bila stimulus emosi yang kuat c. Curiga – menunjukan sikap/perasaan tidakpercaya pada orang lain e. Khawatir = objek belum jelas d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 5.mudah tersinggung sedah jelas b. Interaksi selama wawancara Data ini di dapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga a. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Bermusuhan. Kontak mata kurang – tidak mau menatap lawan bicara c.g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 6. Alam perasaan Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga a. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum e. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan kllien dan kondisi lain yang tidak tercantum h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai ataui bertentangan dengan stimulus yang ada e. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah d. Efek Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f.gembira yang berlebihan sudah jelas b. Sedih. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas c.putus asa.

Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimatdengan kalimat lainnya. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali f. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan b. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan c. Phobia : ketakutan yang phatologis/tidak logis terhapap objek situasi tertentu c. Proses pikir Data diperoleh dariobservasi dan saat wawancara a. Isi pikir Data diperoleh dari observasi dan wawancara a. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada d.orang atau lingkungan e. Persepsi a.dan klien tidak menyadarinya d.7.masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya b. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancar 9. Jenis-jenis halusinasi sedah jelas.kecuali penghidu sama dengan penciuman b.frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi c. Jelaskan isi halusinasi. Flkight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu tipok ke topik lainnya. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 8.

Tingkat kesadaran Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi. Masalah keperawatan sesuai dengan data 10. orientasi klien ( waktu. tempat. Waham • • • Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak dengan kenyataan Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakannya secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan • Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan • Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyatan Waham yang Bizar o Sisip pikir :klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan o Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan o Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrololeh kekuatan luar h. Bingung .orang ) diperoleh melalui wawancara a. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara i. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya g. tampak bingung dan kacau Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Stupor diperoleh melalui observasi.f..

Jelaskan sesuai dengan data terkait klien. Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh melalui wawancara a. Konfabulasi :pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya e. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar c. Gangguan daya ingat jangka pensek : tidakdapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir c. Jelaskan sesuai dengan data terkait f. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selaluminta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan c.gerakan-gerakan mengerti sen\mua yang yang terjadi diulang.tapi klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Memudahkan dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain b.tempat. Memori Data diperoleh melalui wawancara a. Orientasi waktu. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klienb pada saat wawancara 11. Masalah keperawatan sesuai data 12. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan b. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkai hal0hal diatas f. orang jelas e.b. Masalah keperawatan sesuai data g. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi d.anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan dilingkungannya d. Stupor : gangguan motorik sepertikekakuan. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata d.

Makan a.e. BAB / BAK Observasikemampuanklien membersihkan alat makan dalam menyiapkan dan Observasi frekuensi. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya :menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. makan b.macam dan tanyakan tentang ( suka/tidaksuka ) dan cara Kebutuhan persiapan pulang Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bentuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi.jumlah. 2. Jika diberi penjelasan klien masih tidakmampu mengambilkeputusan c. jika diberi penjelasan. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu nsebelum mandi. Daya tilik diri Data diperoleh melalui wawancara a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan fisik. emosi ) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidakmampu mengambilkeputusan walaupuan dibantu orang lain. Masalah keperawatan sesuai data 14.variasi. Kemampuan penilaian a. Masalah keperawatan sesuai data 13. c. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. klien dapat mengambil keputusan b. 1. Masalah keperawatan sesuai data VII.

Observasi kemampuan klien dalammengambil. Observasi penampilan dandanan klien c.menyikat gigi. b.memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki b. bagaimana.menggunakan dan membersihkan WC Membersihkan diri dan merapikan pakaian Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK a. seperti : merapikan tempat tidur. mandi/ cuci muka dan menyikat gigi 6. Penggunaan obat : frekuensi. cukur (kumis. 3.jenggot dan rambut ) b. Istirahat dan tidur Observasi dan tanyakan tentang : a. Kegiatan sesudah tidur. Keguatan diluar rumah Tanyakan kemampuan klien dalam : a. Lama dan waktu tidur siang / tidur malam b. Mandi a. jenis. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian d. Siapa saja system pendukung yang dimiliki (keluarga. dosis. Pemeliharaan kesehatan Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi. b.perawatan dan pengobatan lanjut. cara mandi. kapan dan kemana. Penggunanan obat Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : a. Merencanakan. Reaksi obat 7. 8. Persiapan sebelumtidur seperti : menyikat gigi. cuci kaki dan berdoa c. teman. Berpakaian a. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil memilih dan mengenakan pakaian 5. Observasi kebersihan tubuh dan bau bandan 4.gunting kuku. Apa. institusi dan lembaga pelayanan kesehatan ) dan cara penggunaanya. mengolah dan menyajikan makanan Pergi. cuci rambut. waktu dan cara b.

baik adaptif maupun maladaptive. menyapu. Aspek Medik Tuliskan diagnosa medikklien yang telah dirumuskan oleh dokter yang meraweat.hari 9. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien disimpulkan dalam masalah. XI. c. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan. X. Pengetahuan Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Beri tanda “ √ “ pada kotak koping yang dimiliki klien . b. mengepel ) c. Belanja untuk keperluan sehari – hari Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki.b. Masalah Psikososial dan Lingkungan Dapat didapatkan melalui wawancara pada klien atau kelurganya. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung. Tuliskan obat-obatan klien saat ini. yaitu data subjektif dan data objektif. IX. Pada tiap masalah yang dimiliki klien uraian spesifik. Mengatur kebutuhan biaya sehari . menggunakan kendaraan pribadi. singkat dan jelas. 2. baik obat fisik.kantor pos dan bank ) VIII. Kegiatan diluar rumah : Tanyakan kemampuan klien dalam : a. Mekanisme koping Data didapat melelui wawancara pada klien atau keluarganya. kendaraan umum ) Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar listrik/telepon/air. psikofarmaka dan terapi lain. dapur. XII. Mencuci pakaian sendiri d. Merapikan rumah ( kamar tidur. Daftar Masalah Keperawatan 1.

Pada akhir pengkajian. Rumusan diagnosa keperawatan dalam bentuk rumusan diagnosa NANDA. Rumusannya adalah rumusan “problem”. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas. etiologi dari diagnosa tidak perlu dicantumkan tetapi cukup dimengerti dan dipahami. tulis tempat dan tanggalpengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.XIII. Lampiran 2 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN INISIAL KLIEN : ___________ RUANGAN _________________ RM NO :_________ Diagnosis Rencana Tindakan Tujuan Kriteria Evaluasi Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . 2. Daftar Diagnosa Keperawatan 1.

2. nama ruangan dan tempat klien dirawat Tuliskan tunaggal dan jam . nomor urut diagnosis keperawatan pada kolom diagnosis Pada kolom diagnosis tuliskan rumusan diagnosis dengan rumusan problem tanpa dicantumkan etiologi (NANDA) Jika ditemukan masalah baru di luar data dasar yang ada di lembar pengkajian.maka tulis : Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN 1. Tuliskan nama klien. 4. 3. rekam medik.

Diagnosis keperawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO 5. Tujuan ini merupakan tahapan bagian tercapainya tujuan umum.. Kolom rasional Tulis alasan atau landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan Tanda tangan nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setiapkali menulis diagnosis.. Tujuan khusus adalah serangkaian tujuan jangka pendek sampai dengan jangka panjang tercapai. Kolom perencanaan diisi dengan : a. 7. CM : Intervensi 6 Rasional 7 Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .. Medis : No.. Data subjektif dan data objektif ( DS & DO ) b. rencana dan rasional PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN RISIKO PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI .a.Rencana tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa 6... Rumusan tujuan khusus berupa pernyataan tahapan kemampuan pasien mengatasi masalah c.Tujuan umum bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosis keperawatan b. RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien: Ruang Tgl 1 : No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 Perencanaan Kreteria Evalusi 5 Dx.

mau mengutarakan masalah yang dihapadapi 1. tunjukan sikap empati dan menerimaklien apa adanya g. jujur dan menepati janji f...mau menjawab salam. berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .1. TUM: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidakterjadi halusinasi TUK : 1..ada kontak mata. tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien d.Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik a... sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal b..1. jelaskan tujuan pertemuan e.1. Perkenalkan diri dengan sopan c..mau berjabat tangan.mau duduk berdampingan dengan perawat..Risiko perubahan sensori persepsi: halusinasi. Ekspresi wajah bersahabat menunjukan rasa senang.. Klien dapat membiina hubungan saling percaya 1.mau menyebutkan nama.

siapa yang paling dekat dengan ibu c.1.1.lingkungan 2. dimana rumah ibu tinggal dengan siapa b.1.1.3. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari : . Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya Diketahuainya penyebab akan dapat dihubungkan dengan factor presipitas yang dialami klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .2. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya : a.orang lain .diri sendiri . apa yang membuat ibu tidak dekat f. apa yang harus ibu lakukan agar dekat dengan seseorang 2. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul 2.1. dengan siapa ibu tidak dekat e.2. apa yang membuat ibu dekat dengannya d. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri 2.

1.2.2. kaji pengeta huan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.tidak punya teman .2 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan pera saan tentang keun tungan berhubungan dengan orang lain 3. Misalnya : .1.2.l 1 No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 3. Beri reinforce ment positif terhadap kemampuan mengu angkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain Rasional 7 Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain 3.4.3. dll 3. dll Intervensi 6 3. kaji penge tahuan klien tentang manfaat dan keun tungan 3.sendiri .banyak teman .1. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.1.2.2. beri kesem patan kepada klien untuk mengung kap kan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.2.1.sepi. Klien dapat men yebut kan keuntu ngan berhubung an dengan or ang lain dan keru gian tidak berhubun gan dengan orang lain Perencanaan Kreteria Evalusi 5 3. Diskusikan ker ama klien tentang kerugian tidak berhu bungan dengan orang lain 3.3 diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain 3.tidaksendiri .bisa diskusi.1. beri reinfor cement positif ter hadap kemampuan te ntang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motifasi untukberinterak si Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . klien dapat me nye butkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Misalnya : .4.1.

Beri reinforce ment positif terhadap kemampuan mengu angkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain 3.1.1.4. beri reinfor cement positif ter hadap kemampuan te ntang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motifasi untukberinterak si Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .2. Diskusikan ker ama klien tentang kerugian tidak berhu bungan dengan orang lain 3.3.3.tidak punya teman .banyak teman .4.1. Klien dapat men yebut kan keuntu ngan berhubung an dengan or ang lain dan keru gian tidak berhubun gan dengan orang lain 3.tidaksendiri .bisa diskusi. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain. dll 3.2.1. kaji pengeta huan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.sepi.2 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan pera saan tentang keun tungan berhubungan dengan orang lain 3. Misalnya : .1.2. kaji penge tahuan klien tentang manfaat dan keun tungan 3. klien dapat me nye butkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Misalnya : .3 diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain 3.2.2. dll 3.sendiri . beri kesem patan kepada klien untuk mengung kap kan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.1.1.2.

1. Klien dapat melak sanakan hu bungan sos ial secara bertahap Perencanaan Kreteria Evalusi 5 4. Bantu klien me ngevaluasi manfaat berhubungan 4.K-P-P lain -K lain .Tgl 1 No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 4.7.3.1. beri reinfor ce ment positif atas kegi atan klien dalam kegi atan ruangan Rasional 7 Hubungan seca ra bertahap me Mberi kesempa tan klien unt uk meningkatk An interaksi de ngan orang lain 5. motifasi klien untuk mengikuti kegi atan ruangan 4. beri reinfor ce ment positif terhadap keberhasilan yang tel ah dicapai 4. Klien dap at mengung kapkan peras aannya setel ah berhubu ngan dengan orang lain 5.1.1 Klien dapat meng ungkapkan perasaanya setelah berhubungan de ngan orang lain untuk : .1.5.2.diri sendiri -orang lain 5.K-P-P lain .K-P-P lain .K-kel/Klp/masy 4. kaji kemampua an klien membina hu ngan dengan orang la in 4. dorong klien un tuk mengungkapkan perasaannya bila ber hubungan dengan orang lain 5.1 klien dapat mendemontrasikan hubungan sosial secara bertahap antara : -K-P .1. diskusikan jad wal harian yang dapat dilakukan bersama kli en dalam mengisi waktu 4.1.1.4. diskusikan de ngan klien tentang perasaan manfaat ber hubungan dengan orang lain 5.1.K-kel/Klp/masy Intervensi 6 4.2.K-P-P lain -K lain .3.1. beri reinfor ce ment positif atas ke mampuan klien meng ungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain Ungkapan perasaan dan penguatan dapat meningkatkan rasa percaya diri klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .1.6.1. dorong dan ban tu klien untuk berhub ungan dengan orang lain melalui tahap -K-P .1.

beri reinfor ce ment positif atas halhal yamg telah dica pai oleh keluarga System pendu Kung sebagai bagian yang pa Ling dekat de ngan klien ak An membim bing secara kontinyu dalam meningkatkan kemampuan klien membina hubungan deng an orang lain Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .menjelaskan perasaan nya . akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi d. keluarga dapat : . anjurkan anggo ta keluarga secara rut in bergantian menje nguk klien minimal satu kali seminggu 6. salam.1.4.2. buat kontrak d.perkenalan diri b. perilaku menarik diri b.mendemonstrasikan cara perawatan klien menarik diri -berpartisipasi dalam perawatan klien mena rik diri 6.1.1.6. cara keluarga meng hadapi klien menarik diri 6.1 bina hubungan saling percaya dengan keluarga : a.3.menjelaskan cara me rawat klien menarik di ri .5.1.eksplorasi perasaan klien 6. dorong anggota keluarga untuk mem beri dukungan kepada klien untuk berkomu nikasi dengan orang lain 6.1. Klien dap at memberda yakan syst em penduk ung atau kelu arga 6.1. diskusikan dengan anggota keluarga tentang : a. jelaskan tujuan c. penyebab perilaku menarik diri c.

Lampiran 3 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN Nama: ___________________ DIAGNOSIS Ruangan__________________ RM No_____________ IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai ☼ Batal. Tuliskan rencana lanjutan.dan tujuan jika ditemukan masalah baru maka dituliskanapakah akan dirumuskan diagnisa baru c. Analisa respon klien dengan mengaitkan pada diagnosa. dapat berupa : ☼ Rencana dilanjutkan. baik objektif maupun subjektif b.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA 1. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana : ☼ Tindakan perawat ☼ Tindakan perawat bersama klien ☼ Tindakan perawat bersama klien dan keluarga ☼ Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga ☼ Tindakan rujukan keperawatan 6. Tulis semua respon klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan.jika tujuan telah tercapai ☼ Modifikasi tindakan. Kolom implementasi 4. Tulis nomor dan rumusan diagnisa 3. Tulis tanggaldan jam dilakukannya tindakan 5. Kolom diagnosa 2.jika hasilmevaluasi sesuai harapan ☼ Sesesai. jika hasilevaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada 7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melakukan tindakan dan evaluasi Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Kolom evaluasi a.data.

Rencana tindakan keperawatan Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Proses terjadinya masalah : III. Pohon masalah B. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji : IV. A. Diagnosa keperawatan : V. Kasus (masalah utama ): II.Lampiran 4 LAPORAN PENDAHULUAN I.

Salamterapeutik : ______________________________________________________ 2. Evaluasi/ validasi ______________________________________________________ ______________________________________________________ 3.Lampiran 5 LAPORAN PENDAHULUAN STRATEGI PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI Proses Keperawatan Kondisi klien : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Diagnosa keperawatan : ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Tujuan khusus : ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Tindakan keperawatan ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Proses Pelaksaan Tindakan ORIENTASI 1. Kontrak : Topik Waktu Tempat ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

______________________ ______________________ ______________________ Evaluasi perawat ( objektif setelah reinforcement ) :___________________________ _____________________________________________________________________ 2. Topik Waktu Tampat Kontrak yang akan datang ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .KERJA ( Langkah-langkah tindakan keperawatan ) ☼ _______________________________________________ ☼ _______________________________________________ ☼ _______________________________________________ ☼ TERMINASI 1. hasil tindakan Tindakan lanjut klien ( apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai yang telah dilakukan ) : ______________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien ( subjektif ) : ______________________________________________ dst.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful