Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT I. IDENTITAS KLIEN Inisial Tanggal Pengkajian Umur RM No. Informan II. ALASAN MASUK

___________________________ ___________________________

: __________________________ ( L / P ) : __________________________ : __________________________ : __________________________ : __________________________

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya 2. Pengobatan sebelumnya, Berhasil 3. Aniaya fisik Aniaya seksual Kurang berhasil Pelaku/usia Tidak berhasil Tidak

Korban/Usia Saksi/Usia

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan criminal Jelaskan No. 1, 2, 3 : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Masalah Keperawatan : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ 4. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa Ya Hubungan keluarga ________________ ________________ ________________ Masalah Keperawatan : Tidak Gejala ___________ ___________ ___________ Riwayat pengobatan/perawatan _________________________ _________________________ _________________________

__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ IV. FISIK 1. Timdakan vital 2. Ukur : TD : ___________ N : _____________ P : ___________ : TB : ___________ BB : ____________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

3. Keluhan fisik :

Ya

Tidak

Jelasakan

: _______________________________________________ _______________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________

V.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Jelaskan Masalah Keperawatan 2. Konsep diri a. Gambaran diri

: _________________________________________ : _________________________________________

: _______________________________________________

_______________________________________________ b. Identitas : _______________________________________________ c. Peran : _______________________________________________ d. Ideal diri : _______________________________________________ e. Harga diri : _______________________________________________ Masalah Keperawatan : _____________________________________________ 3. Hubungan sosial _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

_______________________________________________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Pembicaraan Cepat Apatis Jelaskan Masalah Keperawatan Keras Lambat Gagap Membisu Inkoheren Tidak mampu Memulai pembicaraan : _________________________________________ : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ____________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________ 4.a. Kegiatan ibadah : ______________________________________________ _____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ___________________________________________ VI. Orang yang berarti : ____________________________________________ b. Penampilan Tidak rapih Jelaskan Penggunaan pakaian Tidak sesuai Cara berpakaian seperti biasa : _______________________________________________ _______________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 2. 1. STATUS MENTAL. Nilai dan keyakinan : ___________________________________________ _____________________________________________________________ b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ___________________ _____________________________________________________________ c. Spiritual a.

Efek Daftar Jelaskan Masalah Keperawatan Tumpul Labil Tidak sesuai Tegang Grimasen Gelisah Tremor Agitasi Kompulsif : _________________________________________ : _________________________________________ Alam perasaan Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ 6. Aktivitas Motorik Lesu Tik Jelaskan Masalah Keperawatan 4.3. Persepsi Pendengaran Pengecapan Jelaskan Penglihatan Penghidu : _________________________________________ Perabaan Tidak kooperatif Definsif Mudah tersinggung Curiga : _________________________________________ : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Sedih Jelaskan Masalah Keperawatan 5. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Kontak mata (-) Jelaskan Masalah Keperawatan 7.

Proses Pikir Sirkumtansial Flight of idea Jelaskan Masalah Keperawatan 9. Isi pikir Obsesi Depersonalisasi Waham Agama Nihilistie Jelaskan Masalah Keperawatan 10.Masalah Keperawatan 8. Memori Gangguan daya ingat Jangka panjang : _________________________________________ Tangensial Blocking Kehilangan asosiasi Pengulangan Pembicaraan/persevarasi : _________________________________________ : _________________________________________ Fobia Ide yang terkait Hipokondria Pikiran magis Somatik Sisip pikir Curiga Kontrol pikir : _________________________________________ : _________________________________________ Sedasi Tempat Stupor Orang : _________________________________________ : _________________________________________ Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi Gangguan daya ingat saat ini Jelaskan : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Tingkat kesadaran Bingung Disorientasi waktu Jelaskan Masalah Keperawatan 11.

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : _________________________________________ : _________________________________________ Gangguan bermakna : _________________________________________ : _________________________________________ Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu Berhitung sederhana : _________________________________________ : _________________________________________ KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. BAB / ABK Bantuan minimal Jelaskan Masalah Keperawatan 3. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Jelaskan Masalah Keperawatan 14. Mandi Bantuan total : _________________________________________ : _________________________________________ Bantuan total Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .Masalah Keperawatan : _________________________________________ 12. Makan Bantuan minimal 2. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang Diderita Jelaskan Masalah Keperawatan VII. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Jelaskan Masalah Keperawatan 13.

Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan Perawatan pendukung 8. Penggunan obat Bantuan minimal 7. Bantuan total Tidur malam lama : …………………. Berpakaian / berhias Bantuan minimal 5.s/d……………………. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan Ya 9.Bantuan minimal Bantuan total 4.s/d …………………… Kegiatan sebelum / sesudah tidur 6. Kegiatan di luar rumah Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Bantuan total Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Istirahat dan tidur Tidur siang lama : ………………….

lain Jelaskan Masalah Keperawatan VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok. spesifik ______________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . spesifik ______________________________ ____________________________________________________________ Masalah ekonomi. spesifik _______________________ ______________________________________________________________ Masalah dengan pendidikan.Belanja Transportasi Lain . spesifik ________________________ ______________________________________________________________ Masalah dengan dukungan lingkungan. MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Tekhnis relaksasi Aktivitas konstruktif Olah Raga Lainnya ________________ Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak : _________________________________________ : _________________________________________ Maladaptif Minum alkohol reaksi lambat / berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai diri Lainnya ________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ IX. spesifik ______________________________________ _____________________________________________________________ Masalah dengan perumahan. spesifik _______________________________ _____________________________________________________________ Masalah pekerjaan.

PENGETAHUAN KURANG TENTANG Penyakit jiwa Faktor presiptasi Koping lainnya Masalah Keperawatan : _______________________________________________ Analisis Data Data Subjektif Objektif Subjektif Objektif Dst XI. spesifik ______________________ ____________________________________________________________ Masalah lainya. Masalah ……………………………………………. Sistem pendukung Penyakit fisik Obat-obatan Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .____________________________________________________________ Masalah dengan pelayanan kesehatan. spesifik ________________________________________ ____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ X. ASPEK MEDIK Diagnosis Medik : ____________________________________________________ ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… …………………………………………….

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________ ______________________________ ______________________________ _______________. ____________________ Mahasiswa ______________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .____________________________________________________ Terapi Medik : ____________________________________________________ ____________________________________________________ XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN _______________________________ _______________________________ XIII.

Apa yang menyebabkan klien /keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ? 2. lihat RM 3. topik yang akan dibicarakan 2.Faktor Predisposisi 1. Alasan Masuk Tanyakan kepada klien / keluarga : 1. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ? 3. bila ya beri tanda “ √ “ pada kotak “ ya “ dan bila tidak beri tanda “ √ “ pada kotak tidak 2. nama klien. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan begaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda “ √ “ pada kotak “berhasil” apabila dia dapat beradaptasi tapi Mahasiswa menulis sumber data Usia dan No RM Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA I. panggilan klien. Setiap melakukan pengkajian. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat. Identitas 1. tujuan. Bagaimana hasilnya ? III. yang didapat II. tempat pertemuan. panggilan perawat. tulis tempat klien dirawat dn tanggal dirawat I. waktu.

dan atau saksi. Tanyakan kepada klien/keluarga. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan.trauma selama tumbuh kembang ) yang pernah dialami klien pada masa lalu IV.kehilangan/perpisahan/kematian.2. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan 5. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada “ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . bila ada beri tanda “ √ “ dikotak “ya” dan bila “tidak” beri tanda tanda √ “ dikotak tidak 4.3 b. Fisik Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ : 1. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan ( kegagalan.suhu.kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. maka beri tanda “ √ “ pada kotak pertama. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa. Ukur tinggi badan dan berat badan klien 3.penolakan dari lingkungan. apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien. nadi. seksual. a.masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda “ √ “ pada kotak “kurang berhasil” apabila tidakada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beriti tanda “ √ “ pada kotak “ tidak berhasil” 3. jika ada beri tanda “ √ “ pada kotak “ya” dan jika tidak beri tanda “ √ “ pada kotak “tidak” Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Ukuran dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah. pernapafan klien 2. beri tanda “ √ “ sesuai dengan penjelasan klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban. 1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisk. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4.

5. Jelaskan masalah yang terkai dengan komunikasi. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan keluarga. Genogram a. Gambaran diri • b. Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Psikososial 1. Konsep diri a. Contoh = perempuan = laki-laki Jantung = cerai/putus hubungan = meninggal = orang yang tinggal serumah = orang yang terdekat = klien kembar = umur klien = hamil b.kelompok ) Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan Peran : tanyakan. Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya.tempat kerja. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada V. bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai Identitas diri. • • • c. pengambilan keputusan dan pola asuh 2.tanyakan tentang Status dan posisi klien sebelum dirawat Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah.

posisi. status. tempat mengadu. tanyakan Harapan terhadap tubuh. Spritual a.minta bantuan atau sokongan b.masyarakat ) Harapan klien terhadap penyakitnya Harga diri. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .tugas/peran Harapan klien terhadap lingkungan ( keluarga. 2 a. c. sekolah. d • kehidupannya f. • Tugas/peran yang diemban dalam keluarga /kelompok/masyarakat Kemampuan klien sebagai laki-laki/perempuan Ideal diri. tempat kerja. • • • e. terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Penilaian/penghargaan orang lain terhadapdiri dan b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat c. Hubungan sosial a.tempat bicara. Kegiatan ibadah : tanyakan : Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah c. tanyakan Hubunganklien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.• • d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4. b. 3. Nilai dan keyakinan: tanyakan tentang : • • • • Pandangan dan keyakinan. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya.

Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri tanda “ √ “ pada kotak inkoheren c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 3. Aktivitas motorik Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a.VI.membisu.tegang. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampaiujung kaki ada yang tidak rapih.tempat. Penggunaanh pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam dipakai diluar baju c.mandi.kancing baju tidak tepat.memcuci muka. Pembicaraan a. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi yang tidak tercantum e. Status Mental Beri tanda “ √ “ pada kotak sesuai dengankeadaan klien boleh lebih dari Satu. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari f.situasi/kondisi ) d. keras. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan c.identitas. Tik= gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol d. Penampilan Data ini didapatkan memaluihasil observasi perawat/keluarga a. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum d. apakah cepat. gagap.baju terbalik. resleting tidak dikunci. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci tangan. Gremasen = gerakan otok moka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien e. baju tidak diganti-ganti b. 1.gelisah sudah jelas b. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat ( waktu.mengeringkan tangan dan sebagainya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Lesu. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 2. apatis dan atau lambat b.misalnya : rambut acak-acakan.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 6. Curiga – menunjukan sikap/perasaan tidakpercaya pada orang lain e. Kontak mata kurang – tidak mau menatap lawan bicara c. Bermusuhan. Interaksi selama wawancara Data ini di dapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga a. Efek Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a.mudah tersinggung sedah jelas b. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan kllien dan kondisi lain yang tidak tercantum h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 5. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulis yang menyenangkan atau menyedihkan b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Tumpul = hanya bereaksi bila stimulus emosi yang kuat c. Khawatir = objek belum jelas d.putus asa. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum e. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai ataui bertentangan dengan stimulus yang ada e. Sedih.gembira yang berlebihan sudah jelas b.tidak kooperatif. Defensif – selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4.g. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah d. Alam perasaan Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga a.

Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada d. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan c. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali f.frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi c. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .7. Proses pikir Data diperoleh dariobservasi dan saat wawancara a.dan klien tidak menyadarinya d. Isi pikir Data diperoleh dari observasi dan wawancara a. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimatdengan kalimat lainnya. Jelaskan isi halusinasi.kecuali penghidu sama dengan penciuman b.orang atau lingkungan e. Phobia : ketakutan yang phatologis/tidak logis terhapap objek situasi tertentu c.masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan e. Jenis-jenis halusinasi sedah jelas. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 8. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan b. Persepsi a. Flkight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu tipok ke topik lainnya. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancar 9.

Bingung . tampak bingung dan kacau Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .f. tempat.. Waham • • • Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak dengan kenyataan Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakannya secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan • Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan • Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyatan Waham yang Bizar o Sisip pikir :klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan o Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan o Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrololeh kekuatan luar h.orang ) diperoleh melalui wawancara a. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara i. Tingkat kesadaran Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi. Masalah keperawatan sesuai dengan data 10. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya g. orientasi klien ( waktu. Stupor diperoleh melalui observasi.

Konfabulasi :pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya e. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selaluminta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan c. Memori Data diperoleh melalui wawancara a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan b. Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh melalui wawancara a. Jelaskan sesuai dengan data terkait f. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi d. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata d. Gangguan daya ingat jangka pensek : tidakdapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir c. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkai hal0hal diatas f.tempat. Memudahkan dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain b. Jelaskan sesuai dengan data terkait klien.b. Masalah keperawatan sesuai data g. Masalah keperawatan sesuai data 12.gerakan-gerakan mengerti sen\mua yang yang terjadi diulang.tapi klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Stupor : gangguan motorik sepertikekakuan. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klienb pada saat wawancara 11.anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan dilingkungannya d. orang jelas e. Orientasi waktu.

Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. 1.jumlah. Masalah keperawatan sesuai data VII. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. emosi ) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan b. Jika diberi penjelasan klien masih tidakmampu mengambilkeputusan c.e. BAB / BAK Observasikemampuanklien membersihkan alat makan dalam menyiapkan dan Observasi frekuensi. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan fisik. c. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidakmampu mengambilkeputusan walaupuan dibantu orang lain.macam dan tanyakan tentang ( suka/tidaksuka ) dan cara Kebutuhan persiapan pulang Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . makan b. Kemampuan penilaian a. Makan a. klien dapat mengambil keputusan b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya :menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini. Daya tilik diri Data diperoleh melalui wawancara a. 2. Masalah keperawatan sesuai data 13.variasi. jika diberi penjelasan. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. Masalah keperawatan sesuai data 14. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bentuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu nsebelum mandi.

gunting kuku. Observasi kemampuan klien dalammengambil.perawatan dan pengobatan lanjut. Penggunaan obat : frekuensi. seperti : merapikan tempat tidur. Istirahat dan tidur Observasi dan tanyakan tentang : a. b.menyikat gigi. Reaksi obat 7. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian d.memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki b. Siapa saja system pendukung yang dimiliki (keluarga. Observasi kebersihan tubuh dan bau bandan 4. 3. Observasi penampilan dandanan klien c. Kegiatan sesudah tidur. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil memilih dan mengenakan pakaian 5. Berpakaian a. Lama dan waktu tidur siang / tidur malam b. Merencanakan. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi. cara mandi. cuci rambut. institusi dan lembaga pelayanan kesehatan ) dan cara penggunaanya.Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK a. kapan dan kemana. mandi/ cuci muka dan menyikat gigi 6. Penggunanan obat Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : a.menggunakan dan membersihkan WC Membersihkan diri dan merapikan pakaian Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Apa. Mandi a. cukur (kumis. mengolah dan menyajikan makanan Pergi. teman. Persiapan sebelumtidur seperti : menyikat gigi. b. jenis. dosis. Pemeliharaan kesehatan Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang a. bagaimana.jenggot dan rambut ) b. cuci kaki dan berdoa c. waktu dan cara b. 8. Keguatan diluar rumah Tanyakan kemampuan klien dalam : a.

psikofarmaka dan terapi lain. Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Aspek Medik Tuliskan diagnosa medikklien yang telah dirumuskan oleh dokter yang meraweat. Daftar Masalah Keperawatan 1. dapur. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien disimpulkan dalam masalah. Mekanisme koping Data didapat melelui wawancara pada klien atau keluarganya. c. menggunakan kendaraan pribadi. Pengetahuan Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Mengatur kebutuhan biaya sehari . b. Tuliskan obat-obatan klien saat ini. XI. mengepel ) c. yaitu data subjektif dan data objektif. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan. Kegiatan diluar rumah : Tanyakan kemampuan klien dalam : a. Masalah Psikososial dan Lingkungan Dapat didapatkan melalui wawancara pada klien atau kelurganya. 2. Pada tiap masalah yang dimiliki klien uraian spesifik. IX. X. baik adaptif maupun maladaptive.hari 9. Beri tanda “ √ “ pada kotak koping yang dimiliki klien . Tuliskan semua masalah disertai data pendukung. Mencuci pakaian sendiri d. Merapikan rumah ( kamar tidur. XII.b. kendaraan umum ) Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar listrik/telepon/air. Belanja untuk keperluan sehari – hari Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki. baik obat fisik. menyapu. singkat dan jelas.kantor pos dan bank ) VIII.

Lampiran 2 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN INISIAL KLIEN : ___________ RUANGAN _________________ RM NO :_________ Diagnosis Rencana Tindakan Tujuan Kriteria Evaluasi Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . etiologi dari diagnosa tidak perlu dicantumkan tetapi cukup dimengerti dan dipahami. Rumusannya adalah rumusan “problem”. Pada akhir pengkajian.XIII. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas. tulis tempat dan tanggalpengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa. Rumusan diagnosa keperawatan dalam bentuk rumusan diagnosa NANDA. 2. Daftar Diagnosa Keperawatan 1.

2. Tuliskan nama klien. rekam medik. nama ruangan dan tempat klien dirawat Tuliskan tunaggal dan jam . nomor urut diagnosis keperawatan pada kolom diagnosis Pada kolom diagnosis tuliskan rumusan diagnosis dengan rumusan problem tanpa dicantumkan etiologi (NANDA) Jika ditemukan masalah baru di luar data dasar yang ada di lembar pengkajian. 3.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN 1. 4.maka tulis : Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

Rencana tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa 6. CM : Intervensi 6 Rasional 7 Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Kolom rasional Tulis alasan atau landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan Tanda tangan nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setiapkali menulis diagnosis. Tujuan khusus adalah serangkaian tujuan jangka pendek sampai dengan jangka panjang tercapai. 7.a.... RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien: Ruang Tgl 1 : No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 Perencanaan Kreteria Evalusi 5 Dx. Kolom perencanaan diisi dengan : a.Tujuan umum bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosis keperawatan b. Medis : No.. Data subjektif dan data objektif ( DS & DO ) b. Diagnosis keperawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO 5.. Rumusan tujuan khusus berupa pernyataan tahapan kemampuan pasien mengatasi masalah c. Tujuan ini merupakan tahapan bagian tercapainya tujuan umum. rencana dan rasional PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN RISIKO PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI ..

.1..mau menyebutkan nama.. sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal b.1.Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik a.. tunjukan sikap empati dan menerimaklien apa adanya g.mau duduk berdampingan dengan perawat.. jelaskan tujuan pertemuan e.1. jujur dan menepati janji f..mau mengutarakan masalah yang dihapadapi 1.mau menjawab salam. Ekspresi wajah bersahabat menunjukan rasa senang. Klien dapat membiina hubungan saling percaya 1.ada kontak mata.Risiko perubahan sensori persepsi: halusinasi.mau berjabat tangan. TUM: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidakterjadi halusinasi TUK : 1.. tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien d.. Perkenalkan diri dengan sopan c.. berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

1.3.lingkungan 2.1.1. apa yang membuat ibu tidak dekat f. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari : . apa yang harus ibu lakukan agar dekat dengan seseorang 2.2. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul 2.1.diri sendiri .orang lain . Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya : a.1. apa yang membuat ibu dekat dengannya d. dimana rumah ibu tinggal dengan siapa b. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya Diketahuainya penyebab akan dapat dihubungkan dengan factor presipitas yang dialami klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri 2. siapa yang paling dekat dengan ibu c.2. dengan siapa ibu tidak dekat e.

4. dll 3. beri kesem patan kepada klien untuk mengung kap kan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.1.2. Diskusikan ker ama klien tentang kerugian tidak berhu bungan dengan orang lain 3. dll Intervensi 6 3.1.1.1.3 diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain 3. Klien dapat men yebut kan keuntu ngan berhubung an dengan or ang lain dan keru gian tidak berhubun gan dengan orang lain Perencanaan Kreteria Evalusi 5 3.4.2.sepi.banyak teman . kaji penge tahuan klien tentang manfaat dan keun tungan 3.sendiri .2. Misalnya : . beri reinfor cement positif ter hadap kemampuan te ntang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motifasi untukberinterak si Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .tidaksendiri .2.2.3.1.l 1 No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 3.2. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.1. Beri reinforce ment positif terhadap kemampuan mengu angkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain Rasional 7 Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain 3. klien dapat me nye butkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Misalnya : .1.bisa diskusi. kaji pengeta huan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.2 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan pera saan tentang keun tungan berhubungan dengan orang lain 3.tidak punya teman .

tidaksendiri .sepi. klien dapat me nye butkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Misalnya : .3. Diskusikan ker ama klien tentang kerugian tidak berhu bungan dengan orang lain 3.2.sendiri .2.1.1.2. kaji penge tahuan klien tentang manfaat dan keun tungan 3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.2. beri kesem patan kepada klien untuk mengung kap kan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.1.1. beri reinfor cement positif ter hadap kemampuan te ntang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motifasi untukberinterak si Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .1. dll 3. Beri reinforce ment positif terhadap kemampuan mengu angkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain 3.bisa diskusi.3. Misalnya : .1. kaji pengeta huan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.banyak teman .1.2 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan pera saan tentang keun tungan berhubungan dengan orang lain 3.4.4.2.3 diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain 3.tidak punya teman . dll 3. Klien dapat men yebut kan keuntu ngan berhubung an dengan or ang lain dan keru gian tidak berhubun gan dengan orang lain 3.2.

1.1.1. beri reinfor ce ment positif atas ke mampuan klien meng ungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain Ungkapan perasaan dan penguatan dapat meningkatkan rasa percaya diri klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .1 Klien dapat meng ungkapkan perasaanya setelah berhubungan de ngan orang lain untuk : .1 klien dapat mendemontrasikan hubungan sosial secara bertahap antara : -K-P .1.K-P-P lain .K-kel/Klp/masy Intervensi 6 4. Bantu klien me ngevaluasi manfaat berhubungan 4.6.1. kaji kemampua an klien membina hu ngan dengan orang la in 4. dorong dan ban tu klien untuk berhub ungan dengan orang lain melalui tahap -K-P . Klien dap at mengung kapkan peras aannya setel ah berhubu ngan dengan orang lain 5.1.Tgl 1 No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 4.1.4.3.1. beri reinfor ce ment positif terhadap keberhasilan yang tel ah dicapai 4.2.1.1.5.K-P-P lain -K lain .K-P-P lain -K lain .1.K-kel/Klp/masy 4.K-P-P lain . diskusikan jad wal harian yang dapat dilakukan bersama kli en dalam mengisi waktu 4.3.7. Klien dapat melak sanakan hu bungan sos ial secara bertahap Perencanaan Kreteria Evalusi 5 4. diskusikan de ngan klien tentang perasaan manfaat ber hubungan dengan orang lain 5.2. motifasi klien untuk mengikuti kegi atan ruangan 4.1. beri reinfor ce ment positif atas kegi atan klien dalam kegi atan ruangan Rasional 7 Hubungan seca ra bertahap me Mberi kesempa tan klien unt uk meningkatk An interaksi de ngan orang lain 5. dorong klien un tuk mengungkapkan perasaannya bila ber hubungan dengan orang lain 5.diri sendiri -orang lain 5.

1. penyebab perilaku menarik diri c.1. keluarga dapat : .perkenalan diri b.2.4. dorong anggota keluarga untuk mem beri dukungan kepada klien untuk berkomu nikasi dengan orang lain 6.menjelaskan cara me rawat klien menarik di ri .1. akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi d.mendemonstrasikan cara perawatan klien menarik diri -berpartisipasi dalam perawatan klien mena rik diri 6.6. anjurkan anggo ta keluarga secara rut in bergantian menje nguk klien minimal satu kali seminggu 6.1. Klien dap at memberda yakan syst em penduk ung atau kelu arga 6. beri reinfor ce ment positif atas halhal yamg telah dica pai oleh keluarga System pendu Kung sebagai bagian yang pa Ling dekat de ngan klien ak An membim bing secara kontinyu dalam meningkatkan kemampuan klien membina hubungan deng an orang lain Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . jelaskan tujuan c. salam. cara keluarga meng hadapi klien menarik diri 6.1. buat kontrak d.3.1 bina hubungan saling percaya dengan keluarga : a.5.1. diskusikan dengan anggota keluarga tentang : a.eksplorasi perasaan klien 6. perilaku menarik diri b.menjelaskan perasaan nya .

Lampiran 3 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN Nama: ___________________ DIAGNOSIS Ruangan__________________ RM No_____________ IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

Tulis semua respon klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan. baik objektif maupun subjektif b. Tulis tanggaldan jam dilakukannya tindakan 5.jika tujuan telah tercapai ☼ Modifikasi tindakan.dan tujuan jika ditemukan masalah baru maka dituliskanapakah akan dirumuskan diagnisa baru c.jika hasilmevaluasi sesuai harapan ☼ Sesesai. dapat berupa : ☼ Rencana dilanjutkan. jika hasilevaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada 7. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana : ☼ Tindakan perawat ☼ Tindakan perawat bersama klien ☼ Tindakan perawat bersama klien dan keluarga ☼ Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga ☼ Tindakan rujukan keperawatan 6.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA 1. Analisa respon klien dengan mengaitkan pada diagnosa. Tuliskan rencana lanjutan.jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai ☼ Batal. Kolom diagnosa 2.data. Tulis nomor dan rumusan diagnisa 3. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melakukan tindakan dan evaluasi Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Kolom implementasi 4. Kolom evaluasi a.

Kasus (masalah utama ): II. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji : IV. A. Rencana tindakan keperawatan Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Diagnosa keperawatan : V.Lampiran 4 LAPORAN PENDAHULUAN I. Pohon masalah B. Proses terjadinya masalah : III.

Salamterapeutik : ______________________________________________________ 2. Evaluasi/ validasi ______________________________________________________ ______________________________________________________ 3.Lampiran 5 LAPORAN PENDAHULUAN STRATEGI PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI Proses Keperawatan Kondisi klien : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Diagnosa keperawatan : ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Tujuan khusus : ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Tindakan keperawatan ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Proses Pelaksaan Tindakan ORIENTASI 1. Kontrak : Topik Waktu Tempat ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien ( subjektif ) : ______________________________________________ dst.KERJA ( Langkah-langkah tindakan keperawatan ) ☼ _______________________________________________ ☼ _______________________________________________ ☼ _______________________________________________ ☼ TERMINASI 1. hasil tindakan Tindakan lanjut klien ( apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai yang telah dilakukan ) : ______________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. ______________________ ______________________ ______________________ Evaluasi perawat ( objektif setelah reinforcement ) :___________________________ _____________________________________________________________________ 2. Topik Waktu Tampat Kontrak yang akan datang ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful