Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT I. IDENTITAS KLIEN Inisial Tanggal Pengkajian Umur RM No. Informan II. ALASAN MASUK

___________________________ ___________________________

: __________________________ ( L / P ) : __________________________ : __________________________ : __________________________ : __________________________

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya 2. Pengobatan sebelumnya, Berhasil 3. Aniaya fisik Aniaya seksual Kurang berhasil Pelaku/usia Tidak berhasil Tidak

Korban/Usia Saksi/Usia

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan criminal Jelaskan No. 1, 2, 3 : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Masalah Keperawatan : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ 4. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa Ya Hubungan keluarga ________________ ________________ ________________ Masalah Keperawatan : Tidak Gejala ___________ ___________ ___________ Riwayat pengobatan/perawatan _________________________ _________________________ _________________________

__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ IV. FISIK 1. Timdakan vital 2. Ukur : TD : ___________ N : _____________ P : ___________ : TB : ___________ BB : ____________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

3. Keluhan fisik :

Ya

Tidak

Jelasakan

: _______________________________________________ _______________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________

V.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Jelaskan Masalah Keperawatan 2. Konsep diri a. Gambaran diri

: _________________________________________ : _________________________________________

: _______________________________________________

_______________________________________________ b. Identitas : _______________________________________________ c. Peran : _______________________________________________ d. Ideal diri : _______________________________________________ e. Harga diri : _______________________________________________ Masalah Keperawatan : _____________________________________________ 3. Hubungan sosial _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

_______________________________________________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

STATUS MENTAL. Nilai dan keyakinan : ___________________________________________ _____________________________________________________________ b. 1. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ____________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________ 4.a. Orang yang berarti : ____________________________________________ b. Penampilan Tidak rapih Jelaskan Penggunaan pakaian Tidak sesuai Cara berpakaian seperti biasa : _______________________________________________ _______________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 2. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ___________________ _____________________________________________________________ c. Kegiatan ibadah : ______________________________________________ _____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ___________________________________________ VI. Pembicaraan Cepat Apatis Jelaskan Masalah Keperawatan Keras Lambat Gagap Membisu Inkoheren Tidak mampu Memulai pembicaraan : _________________________________________ : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Spiritual a.

Persepsi Pendengaran Pengecapan Jelaskan Penglihatan Penghidu : _________________________________________ Perabaan Tidak kooperatif Definsif Mudah tersinggung Curiga : _________________________________________ : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Interaksi selama wawancara Bermusuhan Kontak mata (-) Jelaskan Masalah Keperawatan 7.3. Efek Daftar Jelaskan Masalah Keperawatan Tumpul Labil Tidak sesuai Tegang Grimasen Gelisah Tremor Agitasi Kompulsif : _________________________________________ : _________________________________________ Alam perasaan Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ 6. Sedih Jelaskan Masalah Keperawatan 5. Aktivitas Motorik Lesu Tik Jelaskan Masalah Keperawatan 4.

Memori Gangguan daya ingat Jangka panjang : _________________________________________ Tangensial Blocking Kehilangan asosiasi Pengulangan Pembicaraan/persevarasi : _________________________________________ : _________________________________________ Fobia Ide yang terkait Hipokondria Pikiran magis Somatik Sisip pikir Curiga Kontrol pikir : _________________________________________ : _________________________________________ Sedasi Tempat Stupor Orang : _________________________________________ : _________________________________________ Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi Gangguan daya ingat saat ini Jelaskan : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Proses Pikir Sirkumtansial Flight of idea Jelaskan Masalah Keperawatan 9.Masalah Keperawatan 8. Isi pikir Obsesi Depersonalisasi Waham Agama Nihilistie Jelaskan Masalah Keperawatan 10. Tingkat kesadaran Bingung Disorientasi waktu Jelaskan Masalah Keperawatan 11.

BAB / ABK Bantuan minimal Jelaskan Masalah Keperawatan 3. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Jelaskan Masalah Keperawatan 14. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : _________________________________________ : _________________________________________ Gangguan bermakna : _________________________________________ : _________________________________________ Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu Berhitung sederhana : _________________________________________ : _________________________________________ KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Mandi Bantuan total : _________________________________________ : _________________________________________ Bantuan total Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .Masalah Keperawatan : _________________________________________ 12. Makan Bantuan minimal 2. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang Diderita Jelaskan Masalah Keperawatan VII. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Jelaskan Masalah Keperawatan 13.

Kegiatan di luar rumah Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Bantuan total Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Berpakaian / berhias Bantuan minimal 5. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan Ya 9. Bantuan total Tidur malam lama : …………………. Istirahat dan tidur Tidur siang lama : ………………….Bantuan minimal Bantuan total 4.s/d……………………. Penggunan obat Bantuan minimal 7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan Perawatan pendukung 8.s/d …………………… Kegiatan sebelum / sesudah tidur 6.

spesifik ______________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Tekhnis relaksasi Aktivitas konstruktif Olah Raga Lainnya ________________ Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak : _________________________________________ : _________________________________________ Maladaptif Minum alkohol reaksi lambat / berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai diri Lainnya ________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ IX.lain Jelaskan Masalah Keperawatan VIII.Belanja Transportasi Lain . spesifik ______________________________ ____________________________________________________________ Masalah ekonomi. spesifik ________________________ ______________________________________________________________ Masalah dengan dukungan lingkungan. spesifik _______________________ ______________________________________________________________ Masalah dengan pendidikan. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok. spesifik ______________________________________ _____________________________________________________________ Masalah dengan perumahan. spesifik _______________________________ _____________________________________________________________ Masalah pekerjaan.

spesifik ________________________________________ ____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ X. ASPEK MEDIK Diagnosis Medik : ____________________________________________________ ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… …………………………………………….____________________________________________________________ Masalah dengan pelayanan kesehatan. spesifik ______________________ ____________________________________________________________ Masalah lainya. PENGETAHUAN KURANG TENTANG Penyakit jiwa Faktor presiptasi Koping lainnya Masalah Keperawatan : _______________________________________________ Analisis Data Data Subjektif Objektif Subjektif Objektif Dst XI. Masalah ……………………………………………. Sistem pendukung Penyakit fisik Obat-obatan Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________ ______________________________ ______________________________ _______________. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN _______________________________ _______________________________ XIII. ____________________ Mahasiswa ______________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .____________________________________________________ Terapi Medik : ____________________________________________________ ____________________________________________________ XII.

lihat RM 3. Alasan Masuk Tanyakan kepada klien / keluarga : 1. Setiap melakukan pengkajian. Bagaimana hasilnya ? III. topik yang akan dibicarakan 2. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA I. Apa yang menyebabkan klien /keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ? 2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ? 3. panggilan klien. bila ya beri tanda “ √ “ pada kotak “ ya “ dan bila tidak beri tanda “ √ “ pada kotak tidak 2. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan begaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda “ √ “ pada kotak “berhasil” apabila dia dapat beradaptasi tapi Mahasiswa menulis sumber data Usia dan No RM Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . panggilan perawat. tujuan. yang didapat II. Identitas 1. tempat pertemuan. waktu. tulis tempat klien dirawat dn tanggal dirawat I.Faktor Predisposisi 1. nama klien. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat.

Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan.isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. seksual. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan ( kegagalan. jika ada beri tanda “ √ “ pada kotak “ya” dan jika tidak beri tanda “ √ “ pada kotak “tidak” Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. pernapafan klien 2. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No.kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Tanyakan kepada klien/keluarga. a. Ukur tinggi badan dan berat badan klien 3.kehilangan/perpisahan/kematian.masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda “ √ “ pada kotak “kurang berhasil” apabila tidakada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beriti tanda “ √ “ pada kotak “ tidak berhasil” 3. apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa.trauma selama tumbuh kembang ) yang pernah dialami klien pada masa lalu IV. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan 5.suhu. nadi. bila ada beri tanda “ √ “ dikotak “ya” dan bila “tidak” beri tanda tanda √ “ dikotak tidak 4. beri tanda “ √ “ sesuai dengan penjelasan klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisk.dan atau saksi. 1. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4.3 b. Fisik Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ : 1. maka beri tanda “ √ “ pada kotak pertama. Ukuran dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah.penolakan dari lingkungan. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada “ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .2.

kelompok ) Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan Peran : tanyakan.tanyakan tentang Status dan posisi klien sebelum dirawat Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah.5. Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada V. Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya.tempat kerja. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan keluarga. pengambilan keputusan dan pola asuh 2. Genogram a. Contoh = perempuan = laki-laki Jantung = cerai/putus hubungan = meninggal = orang yang tinggal serumah = orang yang terdekat = klien kembar = umur klien = hamil b. Psikososial 1. Gambaran diri • b. bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai Identitas diri. Jelaskan masalah yang terkai dengan komunikasi. • • • c. Konsep diri a.

c. Spritual a. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4. tempat mengadu. sekolah. tanyakan Hubunganklien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.posisi.masyarakat ) Harapan klien terhadap penyakitnya Harga diri. tempat kerja.• • d. 3. b. tanyakan Harapan terhadap tubuh. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya. Nilai dan keyakinan: tanyakan tentang : • • • • Pandangan dan keyakinan. status. d • kehidupannya f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .tugas/peran Harapan klien terhadap lingkungan ( keluarga. 2 a.minta bantuan atau sokongan b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat c.tempat bicara. Kegiatan ibadah : tanyakan : Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah c. terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Penilaian/penghargaan orang lain terhadapdiri dan b. • • • e. • Tugas/peran yang diemban dalam keluarga /kelompok/masyarakat Kemampuan klien sebagai laki-laki/perempuan Ideal diri. Hubungan sosial a.

Tik= gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol d. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum d.tegang. apatis dan atau lambat b.gelisah sudah jelas b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 2. Aktivitas motorik Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a.situasi/kondisi ) d. keras.baju terbalik. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari f. Penampilan Data ini didapatkan memaluihasil observasi perawat/keluarga a. 1.misalnya : rambut acak-acakan. resleting tidak dikunci. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien.mandi.membisu. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 3. Pembicaraan a. gagap.memcuci muka. Gremasen = gerakan otok moka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien e. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci tangan. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampaiujung kaki ada yang tidak rapih. Lesu. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat ( waktu. apakah cepat.VI.identitas.mengeringkan tangan dan sebagainya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .tempat. Status Mental Beri tanda “ √ “ pada kotak sesuai dengankeadaan klien boleh lebih dari Satu. baju tidak diganti-ganti b.kancing baju tidak tepat. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan c. Penggunaanh pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam dipakai diluar baju c. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri tanda “ √ “ pada kotak inkoheren c. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi yang tidak tercantum e.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 6. Kontak mata kurang – tidak mau menatap lawan bicara c.putus asa. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 5.mudah tersinggung sedah jelas b. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan kllien dan kondisi lain yang tidak tercantum h. Interaksi selama wawancara Data ini di dapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga a. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas c.g. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f. Khawatir = objek belum jelas d. Defensif – selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4. Alam perasaan Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga a. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum e. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai ataui bertentangan dengan stimulus yang ada e. Curiga – menunjukan sikap/perasaan tidakpercaya pada orang lain e. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah d. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulis yang menyenangkan atau menyedihkan b. Efek Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a.tidak kooperatif.gembira yang berlebihan sudah jelas b. Bermusuhan. Sedih. Tumpul = hanya bereaksi bila stimulus emosi yang kuat c.

masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan e. Flkight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu tipok ke topik lainnya.orang atau lingkungan e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 8. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya b. Proses pikir Data diperoleh dariobservasi dan saat wawancara a.dan klien tidak menyadarinya d.frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi c. Jelaskan isi halusinasi.kecuali penghidu sama dengan penciuman b. Phobia : ketakutan yang phatologis/tidak logis terhapap objek situasi tertentu c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimatdengan kalimat lainnya. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan b. Persepsi a. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancar 9. Jenis-jenis halusinasi sedah jelas. Isi pikir Data diperoleh dari observasi dan wawancara a. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali f. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .7.

orientasi klien ( waktu. Bingung . Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara i.. Tingkat kesadaran Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi.orang ) diperoleh melalui wawancara a. tempat. tampak bingung dan kacau Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Masalah keperawatan sesuai dengan data 10.f. Stupor diperoleh melalui observasi. Waham • • • Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak dengan kenyataan Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakannya secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan • Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan • Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyatan Waham yang Bizar o Sisip pikir :klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan o Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan o Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrololeh kekuatan luar h.

Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkai hal0hal diatas f. Jelaskan sesuai dengan data terkait f. Jelaskan sesuai dengan data terkait klien. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar c. Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh melalui wawancara a.gerakan-gerakan mengerti sen\mua yang yang terjadi diulang. Stupor : gangguan motorik sepertikekakuan. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selaluminta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan c.b. Masalah keperawatan sesuai data g. Memudahkan dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain b. Orientasi waktu.anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan dilingkungannya d. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan b.tapi klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Masalah keperawatan sesuai data 12. Konfabulasi :pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya e. Memori Data diperoleh melalui wawancara a. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klienb pada saat wawancara 11.tempat. Gangguan daya ingat jangka pensek : tidakdapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi d. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata d. orang jelas e.

jumlah. BAB / BAK Observasikemampuanklien membersihkan alat makan dalam menyiapkan dan Observasi frekuensi. klien dapat mengambil keputusan b.macam dan tanyakan tentang ( suka/tidaksuka ) dan cara Kebutuhan persiapan pulang Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .e. jika diberi penjelasan. makan b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya :menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu nsebelum mandi. Masalah keperawatan sesuai data 13. Kemampuan penilaian a. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. Daya tilik diri Data diperoleh melalui wawancara a. 1.variasi. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidakmampu mengambilkeputusan walaupuan dibantu orang lain. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. Masalah keperawatan sesuai data 14. emosi ) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan b. 2. Masalah keperawatan sesuai data VII. c. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bentuan orang lain. Makan a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan fisik. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidakmampu mengambilkeputusan c.

Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil memilih dan mengenakan pakaian 5. jenis. dosis. mandi/ cuci muka dan menyikat gigi 6. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi. Penggunaan obat : frekuensi. cuci kaki dan berdoa c. Lama dan waktu tidur siang / tidur malam b. Merencanakan.gunting kuku. cara mandi. institusi dan lembaga pelayanan kesehatan ) dan cara penggunaanya. waktu dan cara b.perawatan dan pengobatan lanjut. Mandi a. Reaksi obat 7. mengolah dan menyajikan makanan Pergi. seperti : merapikan tempat tidur. Penggunanan obat Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : a. cukur (kumis. Observasi kebersihan tubuh dan bau bandan 4.Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK a. 3. Persiapan sebelumtidur seperti : menyikat gigi. b. 8. Siapa saja system pendukung yang dimiliki (keluarga. kapan dan kemana. Observasi kemampuan klien dalammengambil. Berpakaian a.memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki b. b. Kegiatan sesudah tidur.menyikat gigi.menggunakan dan membersihkan WC Membersihkan diri dan merapikan pakaian Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .jenggot dan rambut ) b. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian d. Apa. Observasi penampilan dandanan klien c. Istirahat dan tidur Observasi dan tanyakan tentang : a. cuci rambut. Pemeliharaan kesehatan Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang a. bagaimana. teman. Keguatan diluar rumah Tanyakan kemampuan klien dalam : a.

2. Mencuci pakaian sendiri d. Pengetahuan Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap masalah yang dimiliki klien uraian spesifik. singkat dan jelas. XII. menggunakan kendaraan pribadi. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung. mengepel ) c. Kegiatan diluar rumah : Tanyakan kemampuan klien dalam : a. baik adaptif maupun maladaptive. Masalah Psikososial dan Lingkungan Dapat didapatkan melalui wawancara pada klien atau kelurganya.b. dapur. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien disimpulkan dalam masalah. kendaraan umum ) Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar listrik/telepon/air. psikofarmaka dan terapi lain. Daftar Masalah Keperawatan 1. Aspek Medik Tuliskan diagnosa medikklien yang telah dirumuskan oleh dokter yang meraweat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini. Belanja untuk keperluan sehari – hari Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan. c. b. baik obat fisik. yaitu data subjektif dan data objektif. IX. Beri tanda “ √ “ pada kotak koping yang dimiliki klien .hari 9. Mekanisme koping Data didapat melelui wawancara pada klien atau keluarganya. X.kantor pos dan bank ) VIII. Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . menyapu. XI. Merapikan rumah ( kamar tidur. Mengatur kebutuhan biaya sehari .

Daftar Diagnosa Keperawatan 1. Rumusan diagnosa keperawatan dalam bentuk rumusan diagnosa NANDA. etiologi dari diagnosa tidak perlu dicantumkan tetapi cukup dimengerti dan dipahami. tulis tempat dan tanggalpengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.XIII. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas. 2. Rumusannya adalah rumusan “problem”. Pada akhir pengkajian. Lampiran 2 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN INISIAL KLIEN : ___________ RUANGAN _________________ RM NO :_________ Diagnosis Rencana Tindakan Tujuan Kriteria Evaluasi Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN 1. Tuliskan nama klien. nomor urut diagnosis keperawatan pada kolom diagnosis Pada kolom diagnosis tuliskan rumusan diagnosis dengan rumusan problem tanpa dicantumkan etiologi (NANDA) Jika ditemukan masalah baru di luar data dasar yang ada di lembar pengkajian. 2. rekam medik. 4. nama ruangan dan tempat klien dirawat Tuliskan tunaggal dan jam . 3.maka tulis : Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien: Ruang Tgl 1 : No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 Perencanaan Kreteria Evalusi 5 Dx. Tujuan khusus adalah serangkaian tujuan jangka pendek sampai dengan jangka panjang tercapai.Tujuan umum bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosis keperawatan b. Kolom perencanaan diisi dengan : a. CM : Intervensi 6 Rasional 7 Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .a. Tujuan ini merupakan tahapan bagian tercapainya tujuan umum.. Kolom rasional Tulis alasan atau landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan Tanda tangan nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setiapkali menulis diagnosis.. 7.. Data subjektif dan data objektif ( DS & DO ) b. Diagnosis keperawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO 5. rencana dan rasional PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN RISIKO PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI .Rencana tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa 6. Medis : No. Rumusan tujuan khusus berupa pernyataan tahapan kemampuan pasien mengatasi masalah c....

Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik a. jujur dan menepati janji f.... Klien dapat membiina hubungan saling percaya 1..mau mengutarakan masalah yang dihapadapi 1.1. Ekspresi wajah bersahabat menunjukan rasa senang. tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien d..mau menyebutkan nama. TUM: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidakterjadi halusinasi TUK : 1. tunjukan sikap empati dan menerimaklien apa adanya g.1..1..Risiko perubahan sensori persepsi: halusinasi. jelaskan tujuan pertemuan e.. Perkenalkan diri dengan sopan c. sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal b.mau berjabat tangan.ada kontak mata..mau duduk berdampingan dengan perawat. berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .mau menjawab salam.

dimana rumah ibu tinggal dengan siapa b. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya : a.1.2.3. dengan siapa ibu tidak dekat e. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul 2.1.2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari : .orang lain .1. apa yang membuat ibu dekat dengannya d. apa yang membuat ibu tidak dekat f.1. apa yang harus ibu lakukan agar dekat dengan seseorang 2. siapa yang paling dekat dengan ibu c. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya Diketahuainya penyebab akan dapat dihubungkan dengan factor presipitas yang dialami klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .1. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri 2.lingkungan 2.diri sendiri .

Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.tidaksendiri . beri reinfor cement positif ter hadap kemampuan te ntang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motifasi untukberinterak si Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .2. kaji penge tahuan klien tentang manfaat dan keun tungan 3.2. dll 3.1.l 1 No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 3. kaji pengeta huan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.1.1. beri kesem patan kepada klien untuk mengung kap kan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3. Misalnya : .bisa diskusi. Beri reinforce ment positif terhadap kemampuan mengu angkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain Rasional 7 Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain 3.1.1.banyak teman . dll Intervensi 6 3.tidak punya teman .2. Klien dapat men yebut kan keuntu ngan berhubung an dengan or ang lain dan keru gian tidak berhubun gan dengan orang lain Perencanaan Kreteria Evalusi 5 3.4.1.4.2.2.sepi.3 diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain 3.2. Diskusikan ker ama klien tentang kerugian tidak berhu bungan dengan orang lain 3. klien dapat me nye butkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Misalnya : .1.3.sendiri .2 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan pera saan tentang keun tungan berhubungan dengan orang lain 3.

tidak punya teman .3.sepi.banyak teman .2.1. klien dapat me nye butkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Misalnya : .1.sendiri .4.1.1. Beri reinforce ment positif terhadap kemampuan mengu angkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain 3. dll 3.1.1. kaji pengeta huan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3. beri reinfor cement positif ter hadap kemampuan te ntang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motifasi untukberinterak si Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . kaji penge tahuan klien tentang manfaat dan keun tungan 3.2 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan pera saan tentang keun tungan berhubungan dengan orang lain 3.2.bisa diskusi. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain. dll 3.2. Klien dapat men yebut kan keuntu ngan berhubung an dengan or ang lain dan keru gian tidak berhubun gan dengan orang lain 3.2.3. Misalnya : .3 diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain 3.2.1. Diskusikan ker ama klien tentang kerugian tidak berhu bungan dengan orang lain 3.2. beri kesem patan kepada klien untuk mengung kap kan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.4.tidaksendiri .

K-kel/Klp/masy 4. diskusikan jad wal harian yang dapat dilakukan bersama kli en dalam mengisi waktu 4.1. beri reinfor ce ment positif terhadap keberhasilan yang tel ah dicapai 4. Klien dap at mengung kapkan peras aannya setel ah berhubu ngan dengan orang lain 5.4. dorong klien un tuk mengungkapkan perasaannya bila ber hubungan dengan orang lain 5. beri reinfor ce ment positif atas kegi atan klien dalam kegi atan ruangan Rasional 7 Hubungan seca ra bertahap me Mberi kesempa tan klien unt uk meningkatk An interaksi de ngan orang lain 5.1. dorong dan ban tu klien untuk berhub ungan dengan orang lain melalui tahap -K-P .1.1.1.1.K-kel/Klp/masy Intervensi 6 4.2.1 Klien dapat meng ungkapkan perasaanya setelah berhubungan de ngan orang lain untuk : . Klien dapat melak sanakan hu bungan sos ial secara bertahap Perencanaan Kreteria Evalusi 5 4.1.K-P-P lain . Bantu klien me ngevaluasi manfaat berhubungan 4.1. kaji kemampua an klien membina hu ngan dengan orang la in 4.1 klien dapat mendemontrasikan hubungan sosial secara bertahap antara : -K-P .1.1. motifasi klien untuk mengikuti kegi atan ruangan 4.3.6.3. diskusikan de ngan klien tentang perasaan manfaat ber hubungan dengan orang lain 5.K-P-P lain -K lain .K-P-P lain -K lain .K-P-P lain .5.diri sendiri -orang lain 5. beri reinfor ce ment positif atas ke mampuan klien meng ungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain Ungkapan perasaan dan penguatan dapat meningkatkan rasa percaya diri klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .Tgl 1 No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 4.1.7.2.1.

salam. penyebab perilaku menarik diri c. keluarga dapat : .1.1.perkenalan diri b.menjelaskan perasaan nya .2.1.mendemonstrasikan cara perawatan klien menarik diri -berpartisipasi dalam perawatan klien mena rik diri 6.6. buat kontrak d.4.3. diskusikan dengan anggota keluarga tentang : a.1. anjurkan anggo ta keluarga secara rut in bergantian menje nguk klien minimal satu kali seminggu 6. beri reinfor ce ment positif atas halhal yamg telah dica pai oleh keluarga System pendu Kung sebagai bagian yang pa Ling dekat de ngan klien ak An membim bing secara kontinyu dalam meningkatkan kemampuan klien membina hubungan deng an orang lain Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Klien dap at memberda yakan syst em penduk ung atau kelu arga 6.menjelaskan cara me rawat klien menarik di ri .1 bina hubungan saling percaya dengan keluarga : a. dorong anggota keluarga untuk mem beri dukungan kepada klien untuk berkomu nikasi dengan orang lain 6.1.eksplorasi perasaan klien 6. perilaku menarik diri b.5. jelaskan tujuan c. akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi d. cara keluarga meng hadapi klien menarik diri 6.1.

Lampiran 3 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN Nama: ___________________ DIAGNOSIS Ruangan__________________ RM No_____________ IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

baik objektif maupun subjektif b. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana : ☼ Tindakan perawat ☼ Tindakan perawat bersama klien ☼ Tindakan perawat bersama klien dan keluarga ☼ Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga ☼ Tindakan rujukan keperawatan 6. Kolom evaluasi a. Tuliskan rencana lanjutan.dan tujuan jika ditemukan masalah baru maka dituliskanapakah akan dirumuskan diagnisa baru c.jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai ☼ Batal. dapat berupa : ☼ Rencana dilanjutkan. jika hasilevaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada 7.jika tujuan telah tercapai ☼ Modifikasi tindakan. Kolom implementasi 4. Kolom diagnosa 2. Analisa respon klien dengan mengaitkan pada diagnosa. Tulis nomor dan rumusan diagnisa 3.jika hasilmevaluasi sesuai harapan ☼ Sesesai. Tulis semua respon klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melakukan tindakan dan evaluasi Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .data.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA 1. Tulis tanggaldan jam dilakukannya tindakan 5.

Pohon masalah B.Lampiran 4 LAPORAN PENDAHULUAN I. Kasus (masalah utama ): II. Proses terjadinya masalah : III. A. Rencana tindakan keperawatan Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Diagnosa keperawatan : V. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji : IV.

Salamterapeutik : ______________________________________________________ 2.Lampiran 5 LAPORAN PENDAHULUAN STRATEGI PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI Proses Keperawatan Kondisi klien : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Diagnosa keperawatan : ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Tujuan khusus : ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Tindakan keperawatan ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Proses Pelaksaan Tindakan ORIENTASI 1. Evaluasi/ validasi ______________________________________________________ ______________________________________________________ 3. Kontrak : Topik Waktu Tempat ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien ( subjektif ) : ______________________________________________ dst. hasil tindakan Tindakan lanjut klien ( apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai yang telah dilakukan ) : ______________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. ______________________ ______________________ ______________________ Evaluasi perawat ( objektif setelah reinforcement ) :___________________________ _____________________________________________________________________ 2. Topik Waktu Tampat Kontrak yang akan datang ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .KERJA ( Langkah-langkah tindakan keperawatan ) ☼ _______________________________________________ ☼ _______________________________________________ ☼ _______________________________________________ ☼ TERMINASI 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful