Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT I. IDENTITAS KLIEN Inisial Tanggal Pengkajian Umur RM No. Informan II. ALASAN MASUK

___________________________ ___________________________

: __________________________ ( L / P ) : __________________________ : __________________________ : __________________________ : __________________________

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya 2. Pengobatan sebelumnya, Berhasil 3. Aniaya fisik Aniaya seksual Kurang berhasil Pelaku/usia Tidak berhasil Tidak

Korban/Usia Saksi/Usia

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan criminal Jelaskan No. 1, 2, 3 : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Masalah Keperawatan : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ 4. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa Ya Hubungan keluarga ________________ ________________ ________________ Masalah Keperawatan : Tidak Gejala ___________ ___________ ___________ Riwayat pengobatan/perawatan _________________________ _________________________ _________________________

__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ IV. FISIK 1. Timdakan vital 2. Ukur : TD : ___________ N : _____________ P : ___________ : TB : ___________ BB : ____________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

3. Keluhan fisik :

Ya

Tidak

Jelasakan

: _______________________________________________ _______________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________

V.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Jelaskan Masalah Keperawatan 2. Konsep diri a. Gambaran diri

: _________________________________________ : _________________________________________

: _______________________________________________

_______________________________________________ b. Identitas : _______________________________________________ c. Peran : _______________________________________________ d. Ideal diri : _______________________________________________ e. Harga diri : _______________________________________________ Masalah Keperawatan : _____________________________________________ 3. Hubungan sosial _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

_______________________________________________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Kegiatan ibadah : ______________________________________________ _____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ___________________________________________ VI. Orang yang berarti : ____________________________________________ b. 1.a. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ____________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________ 4. Pembicaraan Cepat Apatis Jelaskan Masalah Keperawatan Keras Lambat Gagap Membisu Inkoheren Tidak mampu Memulai pembicaraan : _________________________________________ : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ___________________ _____________________________________________________________ c. Spiritual a. Penampilan Tidak rapih Jelaskan Penggunaan pakaian Tidak sesuai Cara berpakaian seperti biasa : _______________________________________________ _______________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 2. Nilai dan keyakinan : ___________________________________________ _____________________________________________________________ b. STATUS MENTAL.

Persepsi Pendengaran Pengecapan Jelaskan Penglihatan Penghidu : _________________________________________ Perabaan Tidak kooperatif Definsif Mudah tersinggung Curiga : _________________________________________ : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Interaksi selama wawancara Bermusuhan Kontak mata (-) Jelaskan Masalah Keperawatan 7. Sedih Jelaskan Masalah Keperawatan 5. Efek Daftar Jelaskan Masalah Keperawatan Tumpul Labil Tidak sesuai Tegang Grimasen Gelisah Tremor Agitasi Kompulsif : _________________________________________ : _________________________________________ Alam perasaan Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ 6.3. Aktivitas Motorik Lesu Tik Jelaskan Masalah Keperawatan 4.

Memori Gangguan daya ingat Jangka panjang : _________________________________________ Tangensial Blocking Kehilangan asosiasi Pengulangan Pembicaraan/persevarasi : _________________________________________ : _________________________________________ Fobia Ide yang terkait Hipokondria Pikiran magis Somatik Sisip pikir Curiga Kontrol pikir : _________________________________________ : _________________________________________ Sedasi Tempat Stupor Orang : _________________________________________ : _________________________________________ Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi Gangguan daya ingat saat ini Jelaskan : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Proses Pikir Sirkumtansial Flight of idea Jelaskan Masalah Keperawatan 9.Masalah Keperawatan 8. Isi pikir Obsesi Depersonalisasi Waham Agama Nihilistie Jelaskan Masalah Keperawatan 10. Tingkat kesadaran Bingung Disorientasi waktu Jelaskan Masalah Keperawatan 11.

Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang Diderita Jelaskan Masalah Keperawatan VII. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Jelaskan Masalah Keperawatan 13. BAB / ABK Bantuan minimal Jelaskan Masalah Keperawatan 3. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : _________________________________________ : _________________________________________ Gangguan bermakna : _________________________________________ : _________________________________________ Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu Berhitung sederhana : _________________________________________ : _________________________________________ KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1.Masalah Keperawatan : _________________________________________ 12. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Jelaskan Masalah Keperawatan 14. Mandi Bantuan total : _________________________________________ : _________________________________________ Bantuan total Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Makan Bantuan minimal 2.

Kegiatan di luar rumah Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Bantuan total Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Berpakaian / berhias Bantuan minimal 5. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan Ya 9. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan Perawatan pendukung 8. Bantuan total Tidur malam lama : ………………….Bantuan minimal Bantuan total 4. Penggunan obat Bantuan minimal 7. Istirahat dan tidur Tidur siang lama : ………………….s/d…………………….s/d …………………… Kegiatan sebelum / sesudah tidur 6.

spesifik ______________________________ ____________________________________________________________ Masalah ekonomi. spesifik _______________________ ______________________________________________________________ Masalah dengan pendidikan. spesifik _______________________________ _____________________________________________________________ Masalah pekerjaan. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok. MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Tekhnis relaksasi Aktivitas konstruktif Olah Raga Lainnya ________________ Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak : _________________________________________ : _________________________________________ Maladaptif Minum alkohol reaksi lambat / berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai diri Lainnya ________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ IX. spesifik ________________________ ______________________________________________________________ Masalah dengan dukungan lingkungan. spesifik ______________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .Belanja Transportasi Lain . spesifik ______________________________________ _____________________________________________________________ Masalah dengan perumahan.lain Jelaskan Masalah Keperawatan VIII.

spesifik ________________________________________ ____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ X. Sistem pendukung Penyakit fisik Obat-obatan Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . spesifik ______________________ ____________________________________________________________ Masalah lainya. ASPEK MEDIK Diagnosis Medik : ____________________________________________________ ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………………………. Masalah ……………………………………………. PENGETAHUAN KURANG TENTANG Penyakit jiwa Faktor presiptasi Koping lainnya Masalah Keperawatan : _______________________________________________ Analisis Data Data Subjektif Objektif Subjektif Objektif Dst XI.____________________________________________________________ Masalah dengan pelayanan kesehatan.

____________________ Mahasiswa ______________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN _______________________________ _______________________________ XIII.____________________________________________________ Terapi Medik : ____________________________________________________ ____________________________________________________ XII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________ ______________________________ ______________________________ _______________.

panggilan perawat. topik yang akan dibicarakan 2. waktu. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. tulis tempat klien dirawat dn tanggal dirawat I. tujuan.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA I. nama klien. Setiap melakukan pengkajian. yang didapat II. tempat pertemuan. Identitas 1. bila ya beri tanda “ √ “ pada kotak “ ya “ dan bila tidak beri tanda “ √ “ pada kotak tidak 2.Faktor Predisposisi 1. Bagaimana hasilnya ? III. panggilan klien. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat. Alasan Masuk Tanyakan kepada klien / keluarga : 1. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan begaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda “ √ “ pada kotak “berhasil” apabila dia dapat beradaptasi tapi Mahasiswa menulis sumber data Usia dan No RM Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Apa yang menyebabkan klien /keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ? 2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ? 3. lihat RM 3.

a. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan 5. nadi. bila ada beri tanda “ √ “ dikotak “ya” dan bila “tidak” beri tanda tanda √ “ dikotak tidak 4.trauma selama tumbuh kembang ) yang pernah dialami klien pada masa lalu IV. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4.kehilangan/perpisahan/kematian.masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda “ √ “ pada kotak “kurang berhasil” apabila tidakada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beriti tanda “ √ “ pada kotak “ tidak berhasil” 3. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. Ukuran dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah. Fisik Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ : 1.penolakan dari lingkungan.dan atau saksi.isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien. beri tanda “ √ “ sesuai dengan penjelasan klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban.2. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan ( kegagalan.3 b. 1. jika ada beri tanda “ √ “ pada kotak “ya” dan jika tidak beri tanda “ √ “ pada kotak “tidak” Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Tanyakan kepada klien/keluarga. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa. pernapafan klien 2. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada “ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisk. Ukur tinggi badan dan berat badan klien 3. maka beri tanda “ √ “ pada kotak pertama.suhu. seksual.

Contoh = perempuan = laki-laki Jantung = cerai/putus hubungan = meninggal = orang yang tinggal serumah = orang yang terdekat = klien kembar = umur klien = hamil b.tempat kerja. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada V. bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai Identitas diri. Gambaran diri • b. Psikososial 1. • • • c. Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .tanyakan tentang Status dan posisi klien sebelum dirawat Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah. pengambilan keputusan dan pola asuh 2.5. Konsep diri a. Jelaskan masalah yang terkai dengan komunikasi.kelompok ) Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan Peran : tanyakan. Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya. Genogram a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan keluarga.

tempat kerja.tempat bicara. Spritual a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya. tanyakan Harapan terhadap tubuh. tanyakan Hubunganklien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. d • kehidupannya f. b. Hubungan sosial a. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . • • • e. Nilai dan keyakinan: tanyakan tentang : • • • • Pandangan dan keyakinan.minta bantuan atau sokongan b. c.• • d. 3. sekolah.tugas/peran Harapan klien terhadap lingkungan ( keluarga. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4.posisi.masyarakat ) Harapan klien terhadap penyakitnya Harga diri. status. • Tugas/peran yang diemban dalam keluarga /kelompok/masyarakat Kemampuan klien sebagai laki-laki/perempuan Ideal diri. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat c. terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Penilaian/penghargaan orang lain terhadapdiri dan b. tempat mengadu. Kegiatan ibadah : tanyakan : Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah c. 2 a.

Status Mental Beri tanda “ √ “ pada kotak sesuai dengankeadaan klien boleh lebih dari Satu. baju tidak diganti-ganti b. keras. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 3.kancing baju tidak tepat. Gremasen = gerakan otok moka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien e. Penampilan Data ini didapatkan memaluihasil observasi perawat/keluarga a. apatis dan atau lambat b. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci tangan. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien. resleting tidak dikunci.tempat.VI.gelisah sudah jelas b. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat ( waktu. apakah cepat. Tik= gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol d. 1.mengeringkan tangan dan sebagainya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Pembicaraan a. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum d.baju terbalik. Aktivitas motorik Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampaiujung kaki ada yang tidak rapih. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri tanda “ √ “ pada kotak inkoheren c.misalnya : rambut acak-acakan.memcuci muka. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi yang tidak tercantum e.membisu. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari f. Penggunaanh pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam dipakai diluar baju c. gagap.mandi. Lesu. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan c.tegang.identitas. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 2.situasi/kondisi ) d.

Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai ataui bertentangan dengan stimulus yang ada e. Sedih. Tumpul = hanya bereaksi bila stimulus emosi yang kuat c. Kontak mata kurang – tidak mau menatap lawan bicara c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulis yang menyenangkan atau menyedihkan b. Defensif – selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri d.g. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f.tidak kooperatif. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 6. Interaksi selama wawancara Data ini di dapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga a.mudah tersinggung sedah jelas b.gembira yang berlebihan sudah jelas b. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum e. Alam perasaan Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga a. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah d. Bermusuhan. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan kllien dan kondisi lain yang tidak tercantum h. Khawatir = objek belum jelas d.putus asa. Curiga – menunjukan sikap/perasaan tidakpercaya pada orang lain e. Efek Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 5.

Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimatdengan kalimat lainnya. Persepsi a.frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi c.dan klien tidak menyadarinya d. Proses pikir Data diperoleh dariobservasi dan saat wawancara a. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan c. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .orang atau lingkungan e.masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan e. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancar 9. Jenis-jenis halusinasi sedah jelas. Flkight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu tipok ke topik lainnya. Isi pikir Data diperoleh dari observasi dan wawancara a. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 8. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan b. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali f. Jelaskan isi halusinasi.7. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya b.kecuali penghidu sama dengan penciuman b. Phobia : ketakutan yang phatologis/tidak logis terhapap objek situasi tertentu c.

Stupor diperoleh melalui observasi. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara i. tempat.orang ) diperoleh melalui wawancara a. Masalah keperawatan sesuai dengan data 10.f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya g. tampak bingung dan kacau Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .. Bingung . Tingkat kesadaran Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi. orientasi klien ( waktu. Waham • • • Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak dengan kenyataan Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakannya secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan • Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan • Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyatan Waham yang Bizar o Sisip pikir :klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan o Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan o Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrololeh kekuatan luar h.

tempat. Memori Data diperoleh melalui wawancara a. Memudahkan dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain b.anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan dilingkungannya d. Stupor : gangguan motorik sepertikekakuan. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata d. Orientasi waktu.b. Jelaskan sesuai dengan data terkait klien. Masalah keperawatan sesuai data g. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan b. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkai hal0hal diatas f. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi d. Masalah keperawatan sesuai data 12. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selaluminta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan c. Konfabulasi :pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya e. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar c. Jelaskan sesuai dengan data terkait f.gerakan-gerakan mengerti sen\mua yang yang terjadi diulang. Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh melalui wawancara a. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klienb pada saat wawancara 11. Gangguan daya ingat jangka pensek : tidakdapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir c.tapi klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . orang jelas e.

Masalah keperawatan sesuai data 14. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bentuan orang lain. Jika diberi penjelasan klien masih tidakmampu mengambilkeputusan c. klien dapat mengambil keputusan b. 1. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. BAB / BAK Observasikemampuanklien membersihkan alat makan dalam menyiapkan dan Observasi frekuensi. Daya tilik diri Data diperoleh melalui wawancara a. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya :menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini. makan b. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu nsebelum mandi. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan fisik. 2. Masalah keperawatan sesuai data 13.jumlah. Kemampuan penilaian a.macam dan tanyakan tentang ( suka/tidaksuka ) dan cara Kebutuhan persiapan pulang Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidakmampu mengambilkeputusan walaupuan dibantu orang lain. Masalah keperawatan sesuai data VII.variasi.e. Makan a. c. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. jika diberi penjelasan. emosi ) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan b.

Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK a. 3. mandi/ cuci muka dan menyikat gigi 6. waktu dan cara b. 8. Penggunaan obat : frekuensi. institusi dan lembaga pelayanan kesehatan ) dan cara penggunaanya. Observasi penampilan dandanan klien c. seperti : merapikan tempat tidur. Siapa saja system pendukung yang dimiliki (keluarga. Apa. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil memilih dan mengenakan pakaian 5. Merencanakan. Observasi kemampuan klien dalammengambil. Lama dan waktu tidur siang / tidur malam b.memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki b. Reaksi obat 7. b. cara mandi. Observasi kebersihan tubuh dan bau bandan 4. cukur (kumis. b. Penggunanan obat Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : a. cuci kaki dan berdoa c.gunting kuku. Persiapan sebelumtidur seperti : menyikat gigi. jenis. bagaimana. Mandi a.menggunakan dan membersihkan WC Membersihkan diri dan merapikan pakaian Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . kapan dan kemana.perawatan dan pengobatan lanjut. Istirahat dan tidur Observasi dan tanyakan tentang : a. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian d. Berpakaian a.menyikat gigi. teman. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi. dosis. mengolah dan menyajikan makanan Pergi. Pemeliharaan kesehatan Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang a. Kegiatan sesudah tidur.jenggot dan rambut ) b. Keguatan diluar rumah Tanyakan kemampuan klien dalam : a. cuci rambut.

singkat dan jelas. XII. Pengetahuan Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Merapikan rumah ( kamar tidur. Mencuci pakaian sendiri d. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien disimpulkan dalam masalah. dapur. Daftar Masalah Keperawatan 1. Pada tiap masalah yang dimiliki klien uraian spesifik.kantor pos dan bank ) VIII.hari 9. baik adaptif maupun maladaptive. kendaraan umum ) Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar listrik/telepon/air. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung. baik obat fisik. Kegiatan diluar rumah : Tanyakan kemampuan klien dalam : a. Aspek Medik Tuliskan diagnosa medikklien yang telah dirumuskan oleh dokter yang meraweat. Beri tanda “ √ “ pada kotak koping yang dimiliki klien . IX. XI. b. Belanja untuk keperluan sehari – hari Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki. mengepel ) c. menyapu. Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . c. psikofarmaka dan terapi lain. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.b. X. Mekanisme koping Data didapat melelui wawancara pada klien atau keluarganya. Tuliskan obat-obatan klien saat ini. menggunakan kendaraan pribadi. yaitu data subjektif dan data objektif. Masalah Psikososial dan Lingkungan Dapat didapatkan melalui wawancara pada klien atau kelurganya. Mengatur kebutuhan biaya sehari . 2.

Daftar Diagnosa Keperawatan 1. Pada akhir pengkajian. tulis tempat dan tanggalpengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa. etiologi dari diagnosa tidak perlu dicantumkan tetapi cukup dimengerti dan dipahami. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas. Lampiran 2 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN INISIAL KLIEN : ___________ RUANGAN _________________ RM NO :_________ Diagnosis Rencana Tindakan Tujuan Kriteria Evaluasi Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Rumusan diagnosa keperawatan dalam bentuk rumusan diagnosa NANDA. Rumusannya adalah rumusan “problem”.XIII. 2.

nama ruangan dan tempat klien dirawat Tuliskan tunaggal dan jam . nomor urut diagnosis keperawatan pada kolom diagnosis Pada kolom diagnosis tuliskan rumusan diagnosis dengan rumusan problem tanpa dicantumkan etiologi (NANDA) Jika ditemukan masalah baru di luar data dasar yang ada di lembar pengkajian. Tuliskan nama klien.maka tulis : Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . rekam medik. 3. 4.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN 1. 2.

Tujuan ini merupakan tahapan bagian tercapainya tujuan umum. rencana dan rasional PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN RISIKO PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI . Data subjektif dan data objektif ( DS & DO ) b.. Diagnosis keperawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO 5.Tujuan umum bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosis keperawatan b. Kolom perencanaan diisi dengan : a.a.. 7. Medis : No. Rumusan tujuan khusus berupa pernyataan tahapan kemampuan pasien mengatasi masalah c... Tujuan khusus adalah serangkaian tujuan jangka pendek sampai dengan jangka panjang tercapai..Rencana tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa 6.. CM : Intervensi 6 Rasional 7 Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Kolom rasional Tulis alasan atau landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan Tanda tangan nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setiapkali menulis diagnosis. RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien: Ruang Tgl 1 : No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 Perencanaan Kreteria Evalusi 5 Dx.

sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal b. Perkenalkan diri dengan sopan c.1. Klien dapat membiina hubungan saling percaya 1.ada kontak mata..mau duduk berdampingan dengan perawat.mau menyebutkan nama.1. tunjukan sikap empati dan menerimaklien apa adanya g. TUM: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidakterjadi halusinasi TUK : 1.mau mengutarakan masalah yang dihapadapi 1. jujur dan menepati janji f.. berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .mau berjabat tangan.Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik a. Ekspresi wajah bersahabat menunjukan rasa senang..mau menjawab salam....Risiko perubahan sensori persepsi: halusinasi.. tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien d. jelaskan tujuan pertemuan e...1.

Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya : a.1. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri 2. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya Diketahuainya penyebab akan dapat dihubungkan dengan factor presipitas yang dialami klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .1. apa yang harus ibu lakukan agar dekat dengan seseorang 2.2.orang lain . dimana rumah ibu tinggal dengan siapa b. siapa yang paling dekat dengan ibu c. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul 2.diri sendiri . Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari : . apa yang membuat ibu tidak dekat f.1.1.2.3. dengan siapa ibu tidak dekat e.1. apa yang membuat ibu dekat dengannya d.lingkungan 2.

1.1. dll 3.1. beri kesem patan kepada klien untuk mengung kap kan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.2. Klien dapat men yebut kan keuntu ngan berhubung an dengan or ang lain dan keru gian tidak berhubun gan dengan orang lain Perencanaan Kreteria Evalusi 5 3.4. dll Intervensi 6 3.2. Diskusikan ker ama klien tentang kerugian tidak berhu bungan dengan orang lain 3.2 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan pera saan tentang keun tungan berhubungan dengan orang lain 3.tidaksendiri .3 diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain 3.1. beri reinfor cement positif ter hadap kemampuan te ntang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motifasi untukberinterak si Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .2.bisa diskusi.sendiri .3.1.2.l 1 No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 3.2.tidak punya teman . kaji penge tahuan klien tentang manfaat dan keun tungan 3. klien dapat me nye butkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Misalnya : .banyak teman . kaji pengeta huan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3. Beri reinforce ment positif terhadap kemampuan mengu angkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain Rasional 7 Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain 3.2.1.4.1.sepi. Misalnya : .

Beri reinforce ment positif terhadap kemampuan mengu angkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain 3.3 diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain 3.2.1.sepi.sendiri . kaji pengeta huan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3. beri reinfor cement positif ter hadap kemampuan te ntang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motifasi untukberinterak si Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .tidak punya teman .1. dll 3. Diskusikan ker ama klien tentang kerugian tidak berhu bungan dengan orang lain 3. dll 3. beri kesem patan kepada klien untuk mengung kap kan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.bisa diskusi.3.1. Misalnya : .1.2 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan pera saan tentang keun tungan berhubungan dengan orang lain 3.2.1.tidaksendiri . klien dapat me nye butkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Misalnya : .2.1.2.banyak teman .1. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.3. kaji penge tahuan klien tentang manfaat dan keun tungan 3. Klien dapat men yebut kan keuntu ngan berhubung an dengan or ang lain dan keru gian tidak berhubun gan dengan orang lain 3.2.4.2.4.

K-P-P lain . diskusikan de ngan klien tentang perasaan manfaat ber hubungan dengan orang lain 5.7. dorong klien un tuk mengungkapkan perasaannya bila ber hubungan dengan orang lain 5.3.1.1.1.1.6.1.2.K-kel/Klp/masy Intervensi 6 4.Tgl 1 No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 4.5. kaji kemampua an klien membina hu ngan dengan orang la in 4.1.K-P-P lain -K lain .1.diri sendiri -orang lain 5. diskusikan jad wal harian yang dapat dilakukan bersama kli en dalam mengisi waktu 4. beri reinfor ce ment positif atas ke mampuan klien meng ungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain Ungkapan perasaan dan penguatan dapat meningkatkan rasa percaya diri klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .1.3.1 Klien dapat meng ungkapkan perasaanya setelah berhubungan de ngan orang lain untuk : .4.K-P-P lain -K lain . beri reinfor ce ment positif atas kegi atan klien dalam kegi atan ruangan Rasional 7 Hubungan seca ra bertahap me Mberi kesempa tan klien unt uk meningkatk An interaksi de ngan orang lain 5.1.1. motifasi klien untuk mengikuti kegi atan ruangan 4.1. Klien dap at mengung kapkan peras aannya setel ah berhubu ngan dengan orang lain 5.K-P-P lain .K-kel/Klp/masy 4. Klien dapat melak sanakan hu bungan sos ial secara bertahap Perencanaan Kreteria Evalusi 5 4. Bantu klien me ngevaluasi manfaat berhubungan 4.1 klien dapat mendemontrasikan hubungan sosial secara bertahap antara : -K-P .1. dorong dan ban tu klien untuk berhub ungan dengan orang lain melalui tahap -K-P . beri reinfor ce ment positif terhadap keberhasilan yang tel ah dicapai 4.2.

buat kontrak d.1. akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi d.menjelaskan perasaan nya .3.4.1 bina hubungan saling percaya dengan keluarga : a.eksplorasi perasaan klien 6. beri reinfor ce ment positif atas halhal yamg telah dica pai oleh keluarga System pendu Kung sebagai bagian yang pa Ling dekat de ngan klien ak An membim bing secara kontinyu dalam meningkatkan kemampuan klien membina hubungan deng an orang lain Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . keluarga dapat : . diskusikan dengan anggota keluarga tentang : a.5.1.1.menjelaskan cara me rawat klien menarik di ri .mendemonstrasikan cara perawatan klien menarik diri -berpartisipasi dalam perawatan klien mena rik diri 6.perkenalan diri b.2.1.6. perilaku menarik diri b. salam. anjurkan anggo ta keluarga secara rut in bergantian menje nguk klien minimal satu kali seminggu 6. Klien dap at memberda yakan syst em penduk ung atau kelu arga 6. dorong anggota keluarga untuk mem beri dukungan kepada klien untuk berkomu nikasi dengan orang lain 6. penyebab perilaku menarik diri c.1. jelaskan tujuan c.1. cara keluarga meng hadapi klien menarik diri 6.

Lampiran 3 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN Nama: ___________________ DIAGNOSIS Ruangan__________________ RM No_____________ IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

Tulis tanggaldan jam dilakukannya tindakan 5. Analisa respon klien dengan mengaitkan pada diagnosa. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana : ☼ Tindakan perawat ☼ Tindakan perawat bersama klien ☼ Tindakan perawat bersama klien dan keluarga ☼ Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga ☼ Tindakan rujukan keperawatan 6.jika hasilmevaluasi sesuai harapan ☼ Sesesai.jika tujuan telah tercapai ☼ Modifikasi tindakan. Kolom evaluasi a. Kolom implementasi 4. dapat berupa : ☼ Rencana dilanjutkan. baik objektif maupun subjektif b. Tulis nomor dan rumusan diagnisa 3. jika hasilevaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada 7.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA 1. Tulis semua respon klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melakukan tindakan dan evaluasi Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Kolom diagnosa 2.data. Tuliskan rencana lanjutan.dan tujuan jika ditemukan masalah baru maka dituliskanapakah akan dirumuskan diagnisa baru c.jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai ☼ Batal.

Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji : IV. Rencana tindakan keperawatan Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Proses terjadinya masalah : III. Pohon masalah B. Diagnosa keperawatan : V. A.Lampiran 4 LAPORAN PENDAHULUAN I. Kasus (masalah utama ): II.

Kontrak : Topik Waktu Tempat ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .Lampiran 5 LAPORAN PENDAHULUAN STRATEGI PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI Proses Keperawatan Kondisi klien : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Diagnosa keperawatan : ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Tujuan khusus : ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Tindakan keperawatan ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Proses Pelaksaan Tindakan ORIENTASI 1. Salamterapeutik : ______________________________________________________ 2. Evaluasi/ validasi ______________________________________________________ ______________________________________________________ 3.

Topik Waktu Tampat Kontrak yang akan datang ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . ______________________ ______________________ ______________________ Evaluasi perawat ( objektif setelah reinforcement ) :___________________________ _____________________________________________________________________ 2. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien ( subjektif ) : ______________________________________________ dst.KERJA ( Langkah-langkah tindakan keperawatan ) ☼ _______________________________________________ ☼ _______________________________________________ ☼ _______________________________________________ ☼ TERMINASI 1. hasil tindakan Tindakan lanjut klien ( apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai yang telah dilakukan ) : ______________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful