P. 1
Format Pengkajian Keperawatan Jiwa (1)

Format Pengkajian Keperawatan Jiwa (1)

|Views: 26|Likes:
Published by ditamanda
kep jiwa
kep jiwa

More info:

Published by: ditamanda on Sep 25, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/25/2013

pdf

text

original

Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT I. IDENTITAS KLIEN Inisial Tanggal Pengkajian Umur RM No. Informan II. ALASAN MASUK

___________________________ ___________________________

: __________________________ ( L / P ) : __________________________ : __________________________ : __________________________ : __________________________

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya 2. Pengobatan sebelumnya, Berhasil 3. Aniaya fisik Aniaya seksual Kurang berhasil Pelaku/usia Tidak berhasil Tidak

Korban/Usia Saksi/Usia

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan criminal Jelaskan No. 1, 2, 3 : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Masalah Keperawatan : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ 4. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa Ya Hubungan keluarga ________________ ________________ ________________ Masalah Keperawatan : Tidak Gejala ___________ ___________ ___________ Riwayat pengobatan/perawatan _________________________ _________________________ _________________________

__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ IV. FISIK 1. Timdakan vital 2. Ukur : TD : ___________ N : _____________ P : ___________ : TB : ___________ BB : ____________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

3. Keluhan fisik :

Ya

Tidak

Jelasakan

: _______________________________________________ _______________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________

V.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Jelaskan Masalah Keperawatan 2. Konsep diri a. Gambaran diri

: _________________________________________ : _________________________________________

: _______________________________________________

_______________________________________________ b. Identitas : _______________________________________________ c. Peran : _______________________________________________ d. Ideal diri : _______________________________________________ e. Harga diri : _______________________________________________ Masalah Keperawatan : _____________________________________________ 3. Hubungan sosial _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

_______________________________________________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ____________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________ 4. Kegiatan ibadah : ______________________________________________ _____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ___________________________________________ VI. Penampilan Tidak rapih Jelaskan Penggunaan pakaian Tidak sesuai Cara berpakaian seperti biasa : _______________________________________________ _______________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 2. Nilai dan keyakinan : ___________________________________________ _____________________________________________________________ b.a. Orang yang berarti : ____________________________________________ b. Spiritual a. 1. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ___________________ _____________________________________________________________ c. STATUS MENTAL. Pembicaraan Cepat Apatis Jelaskan Masalah Keperawatan Keras Lambat Gagap Membisu Inkoheren Tidak mampu Memulai pembicaraan : _________________________________________ : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

Efek Daftar Jelaskan Masalah Keperawatan Tumpul Labil Tidak sesuai Tegang Grimasen Gelisah Tremor Agitasi Kompulsif : _________________________________________ : _________________________________________ Alam perasaan Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ 6. Sedih Jelaskan Masalah Keperawatan 5.3. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Kontak mata (-) Jelaskan Masalah Keperawatan 7. Persepsi Pendengaran Pengecapan Jelaskan Penglihatan Penghidu : _________________________________________ Perabaan Tidak kooperatif Definsif Mudah tersinggung Curiga : _________________________________________ : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Aktivitas Motorik Lesu Tik Jelaskan Masalah Keperawatan 4.

Tingkat kesadaran Bingung Disorientasi waktu Jelaskan Masalah Keperawatan 11.Masalah Keperawatan 8. Memori Gangguan daya ingat Jangka panjang : _________________________________________ Tangensial Blocking Kehilangan asosiasi Pengulangan Pembicaraan/persevarasi : _________________________________________ : _________________________________________ Fobia Ide yang terkait Hipokondria Pikiran magis Somatik Sisip pikir Curiga Kontrol pikir : _________________________________________ : _________________________________________ Sedasi Tempat Stupor Orang : _________________________________________ : _________________________________________ Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi Gangguan daya ingat saat ini Jelaskan : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Proses Pikir Sirkumtansial Flight of idea Jelaskan Masalah Keperawatan 9. Isi pikir Obsesi Depersonalisasi Waham Agama Nihilistie Jelaskan Masalah Keperawatan 10.

Makan Bantuan minimal 2. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : _________________________________________ : _________________________________________ Gangguan bermakna : _________________________________________ : _________________________________________ Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu Berhitung sederhana : _________________________________________ : _________________________________________ KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Mandi Bantuan total : _________________________________________ : _________________________________________ Bantuan total Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . BAB / ABK Bantuan minimal Jelaskan Masalah Keperawatan 3. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang Diderita Jelaskan Masalah Keperawatan VII.Masalah Keperawatan : _________________________________________ 12. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Jelaskan Masalah Keperawatan 14. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Jelaskan Masalah Keperawatan 13.

Berpakaian / berhias Bantuan minimal 5. Kegiatan di luar rumah Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Bantuan total Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Bantuan total Tidur malam lama : …………………. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan Perawatan pendukung 8.s/d …………………… Kegiatan sebelum / sesudah tidur 6.Bantuan minimal Bantuan total 4. Penggunan obat Bantuan minimal 7. Istirahat dan tidur Tidur siang lama : …………………. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan Ya 9.s/d…………………….

spesifik ________________________ ______________________________________________________________ Masalah dengan dukungan lingkungan. spesifik ______________________________________ _____________________________________________________________ Masalah dengan perumahan. spesifik _______________________________ _____________________________________________________________ Masalah pekerjaan. spesifik ______________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . spesifik ______________________________ ____________________________________________________________ Masalah ekonomi. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok. MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Tekhnis relaksasi Aktivitas konstruktif Olah Raga Lainnya ________________ Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak : _________________________________________ : _________________________________________ Maladaptif Minum alkohol reaksi lambat / berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai diri Lainnya ________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ IX.lain Jelaskan Masalah Keperawatan VIII. spesifik _______________________ ______________________________________________________________ Masalah dengan pendidikan.Belanja Transportasi Lain .

spesifik ______________________ ____________________________________________________________ Masalah lainya. ASPEK MEDIK Diagnosis Medik : ____________________________________________________ ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………………………. PENGETAHUAN KURANG TENTANG Penyakit jiwa Faktor presiptasi Koping lainnya Masalah Keperawatan : _______________________________________________ Analisis Data Data Subjektif Objektif Subjektif Objektif Dst XI.____________________________________________________________ Masalah dengan pelayanan kesehatan. spesifik ________________________________________ ____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ X. Masalah ……………………………………………. Sistem pendukung Penyakit fisik Obat-obatan Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________ ______________________________ ______________________________ _______________. ____________________ Mahasiswa ______________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .____________________________________________________ Terapi Medik : ____________________________________________________ ____________________________________________________ XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN _______________________________ _______________________________ XIII.

Bagaimana hasilnya ? III. tulis tempat klien dirawat dn tanggal dirawat I. bila ya beri tanda “ √ “ pada kotak “ ya “ dan bila tidak beri tanda “ √ “ pada kotak tidak 2. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat. yang didapat II.Faktor Predisposisi 1. panggilan klien. waktu. Alasan Masuk Tanyakan kepada klien / keluarga : 1. lihat RM 3. nama klien.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA I. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan begaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda “ √ “ pada kotak “berhasil” apabila dia dapat beradaptasi tapi Mahasiswa menulis sumber data Usia dan No RM Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . tempat pertemuan. Apa yang menyebabkan klien /keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ? 2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ? 3. Identitas 1. panggilan perawat. Setiap melakukan pengkajian. tujuan. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. topik yang akan dibicarakan 2.

jika ada beri tanda “ √ “ pada kotak “ya” dan jika tidak beri tanda “ √ “ pada kotak “tidak” Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.penolakan dari lingkungan. apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien. maka beri tanda “ √ “ pada kotak pertama. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan. seksual. nadi. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisk. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada “ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .suhu. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa. Ukuran dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah.isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan ( kegagalan. Fisik Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ : 1. beri tanda “ √ “ sesuai dengan penjelasan klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban.kehilangan/perpisahan/kematian. 1. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4.2. Tanyakan kepada klien/keluarga.masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda “ √ “ pada kotak “kurang berhasil” apabila tidakada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beriti tanda “ √ “ pada kotak “ tidak berhasil” 3.trauma selama tumbuh kembang ) yang pernah dialami klien pada masa lalu IV. Ukur tinggi badan dan berat badan klien 3. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No.kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan 5.3 b. pernapafan klien 2.dan atau saksi. bila ada beri tanda “ √ “ dikotak “ya” dan bila “tidak” beri tanda tanda √ “ dikotak tidak 4. a.

5. Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Konsep diri a. Gambaran diri • b. Psikososial 1. Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan keluarga. Contoh = perempuan = laki-laki Jantung = cerai/putus hubungan = meninggal = orang yang tinggal serumah = orang yang terdekat = klien kembar = umur klien = hamil b.tempat kerja. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada V. Jelaskan masalah yang terkai dengan komunikasi.kelompok ) Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan Peran : tanyakan. • • • c.tanyakan tentang Status dan posisi klien sebelum dirawat Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah. bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai Identitas diri. pengambilan keputusan dan pola asuh 2. Genogram a.

tempat kerja. • Tugas/peran yang diemban dalam keluarga /kelompok/masyarakat Kemampuan klien sebagai laki-laki/perempuan Ideal diri. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4. 2 a. • • • e. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat c.masyarakat ) Harapan klien terhadap penyakitnya Harga diri.tempat bicara. 3. sekolah.minta bantuan atau sokongan b. d • kehidupannya f. Spritual a. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . c. Hubungan sosial a.• • d. Kegiatan ibadah : tanyakan : Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah c. tempat mengadu. Nilai dan keyakinan: tanyakan tentang : • • • • Pandangan dan keyakinan. b. terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Penilaian/penghargaan orang lain terhadapdiri dan b. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya. tanyakan Harapan terhadap tubuh.tugas/peran Harapan klien terhadap lingkungan ( keluarga. tanyakan Hubunganklien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. status.posisi.

Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi yang tidak tercantum e. gagap.baju terbalik. apakah cepat. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat ( waktu.VI. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci tangan.memcuci muka. Penampilan Data ini didapatkan memaluihasil observasi perawat/keluarga a. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 2.situasi/kondisi ) d. Tik= gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol d.misalnya : rambut acak-acakan. keras. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri tanda “ √ “ pada kotak inkoheren c.gelisah sudah jelas b. Penggunaanh pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam dipakai diluar baju c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 3. 1.mandi. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan c.tegang. Gremasen = gerakan otok moka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien e. Lesu. resleting tidak dikunci. baju tidak diganti-ganti b.tempat. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampaiujung kaki ada yang tidak rapih. Aktivitas motorik Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a.mengeringkan tangan dan sebagainya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .identitas.membisu.kancing baju tidak tepat. Status Mental Beri tanda “ √ “ pada kotak sesuai dengankeadaan klien boleh lebih dari Satu. Pembicaraan a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari f. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum d. apatis dan atau lambat b.

Defensif – selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 6.gembira yang berlebihan sudah jelas b. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum e. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan kllien dan kondisi lain yang tidak tercantum h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 5. Kontak mata kurang – tidak mau menatap lawan bicara c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai ataui bertentangan dengan stimulus yang ada e. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas c.mudah tersinggung sedah jelas b. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulis yang menyenangkan atau menyedihkan b.putus asa. Khawatir = objek belum jelas d. Interaksi selama wawancara Data ini di dapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga a. Bermusuhan. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f. Tumpul = hanya bereaksi bila stimulus emosi yang kuat c. Alam perasaan Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga a.g. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah d.tidak kooperatif. Curiga – menunjukan sikap/perasaan tidakpercaya pada orang lain e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4. Sedih. Efek Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a.

Jelaskan isi halusinasi. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 8.orang atau lingkungan e. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya b. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan b.frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi c.dan klien tidak menyadarinya d. Proses pikir Data diperoleh dariobservasi dan saat wawancara a. Phobia : ketakutan yang phatologis/tidak logis terhapap objek situasi tertentu c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimatdengan kalimat lainnya. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan c. Jenis-jenis halusinasi sedah jelas.masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan e. Flkight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu tipok ke topik lainnya.7. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada d. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancar 9. Isi pikir Data diperoleh dari observasi dan wawancara a. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali f. Persepsi a.kecuali penghidu sama dengan penciuman b. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri.

Waham • • • Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak dengan kenyataan Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakannya secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan • Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan • Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyatan Waham yang Bizar o Sisip pikir :klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan o Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan o Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrololeh kekuatan luar h. Masalah keperawatan sesuai dengan data 10.. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya g. orientasi klien ( waktu.orang ) diperoleh melalui wawancara a. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara i. Tingkat kesadaran Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi.f. Bingung . Stupor diperoleh melalui observasi. tampak bingung dan kacau Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . tempat.

Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh melalui wawancara a.gerakan-gerakan mengerti sen\mua yang yang terjadi diulang. Masalah keperawatan sesuai data g. Stupor : gangguan motorik sepertikekakuan.b. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkai hal0hal diatas f. Orientasi waktu. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klienb pada saat wawancara 11. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selaluminta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan c. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata d. Memori Data diperoleh melalui wawancara a.tapi klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Jelaskan sesuai dengan data terkait klien.tempat. Gangguan daya ingat jangka pensek : tidakdapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir c. Masalah keperawatan sesuai data 12. Memudahkan dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain b. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi d. Jelaskan sesuai dengan data terkait f. Konfabulasi :pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya e. orang jelas e.anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan dilingkungannya d. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan b.

Kemampuan penilaian a.e. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. Masalah keperawatan sesuai data VII.jumlah. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu nsebelum mandi. klien dapat mengambil keputusan b. c. Makan a. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan fisik. Daya tilik diri Data diperoleh melalui wawancara a. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. emosi ) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan b. Masalah keperawatan sesuai data 13. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bentuan orang lain. makan b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidakmampu mengambilkeputusan walaupuan dibantu orang lain. 1. Jika diberi penjelasan klien masih tidakmampu mengambilkeputusan c. 2.macam dan tanyakan tentang ( suka/tidaksuka ) dan cara Kebutuhan persiapan pulang Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . jika diberi penjelasan. Masalah keperawatan sesuai data 14.variasi. BAB / BAK Observasikemampuanklien membersihkan alat makan dalam menyiapkan dan Observasi frekuensi. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya :menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.

Apa. teman. mengolah dan menyajikan makanan Pergi. 8. waktu dan cara b. Merencanakan. b. cara mandi. cukur (kumis. Kegiatan sesudah tidur. Penggunaan obat : frekuensi.menggunakan dan membersihkan WC Membersihkan diri dan merapikan pakaian Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian d. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi. Observasi kebersihan tubuh dan bau bandan 4. b.memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki b. Penggunanan obat Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : a. seperti : merapikan tempat tidur.gunting kuku. Istirahat dan tidur Observasi dan tanyakan tentang : a.perawatan dan pengobatan lanjut.Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK a. dosis. cuci kaki dan berdoa c. Siapa saja system pendukung yang dimiliki (keluarga. jenis.jenggot dan rambut ) b.menyikat gigi. Lama dan waktu tidur siang / tidur malam b. Observasi kemampuan klien dalammengambil. cuci rambut. mandi/ cuci muka dan menyikat gigi 6. Persiapan sebelumtidur seperti : menyikat gigi. bagaimana. Pemeliharaan kesehatan Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang a. institusi dan lembaga pelayanan kesehatan ) dan cara penggunaanya. Keguatan diluar rumah Tanyakan kemampuan klien dalam : a. Observasi penampilan dandanan klien c. Reaksi obat 7. 3. Berpakaian a. Mandi a. kapan dan kemana. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil memilih dan mengenakan pakaian 5.

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Pengetahuan Data didapatkan melalui wawancara pada klien. kendaraan umum ) Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar listrik/telepon/air. Belanja untuk keperluan sehari – hari Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki. Beri tanda “ √ “ pada kotak koping yang dimiliki klien . psikofarmaka dan terapi lain. Aspek Medik Tuliskan diagnosa medikklien yang telah dirumuskan oleh dokter yang meraweat. Pada tiap masalah yang dimiliki klien uraian spesifik. X. Mencuci pakaian sendiri d. Merapikan rumah ( kamar tidur. XI.kantor pos dan bank ) VIII. yaitu data subjektif dan data objektif. IX.b. XII. Kegiatan diluar rumah : Tanyakan kemampuan klien dalam : a. Mekanisme koping Data didapat melelui wawancara pada klien atau keluarganya. b. Mengatur kebutuhan biaya sehari . mengepel ) c. dapur. 2. Daftar Masalah Keperawatan 1. Masalah Psikososial dan Lingkungan Dapat didapatkan melalui wawancara pada klien atau kelurganya. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien disimpulkan dalam masalah. menyapu. c. singkat dan jelas. Tuliskan obat-obatan klien saat ini. baik adaptif maupun maladaptive. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung. baik obat fisik. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.hari 9. menggunakan kendaraan pribadi.

XIII. tulis tempat dan tanggalpengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa. Pada akhir pengkajian. 2. Rumusannya adalah rumusan “problem”. Rumusan diagnosa keperawatan dalam bentuk rumusan diagnosa NANDA. Lampiran 2 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN INISIAL KLIEN : ___________ RUANGAN _________________ RM NO :_________ Diagnosis Rencana Tindakan Tujuan Kriteria Evaluasi Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . etiologi dari diagnosa tidak perlu dicantumkan tetapi cukup dimengerti dan dipahami. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas. Daftar Diagnosa Keperawatan 1.

2. Tuliskan nama klien. nama ruangan dan tempat klien dirawat Tuliskan tunaggal dan jam . 3.maka tulis : Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . rekam medik. 4. nomor urut diagnosis keperawatan pada kolom diagnosis Pada kolom diagnosis tuliskan rumusan diagnosis dengan rumusan problem tanpa dicantumkan etiologi (NANDA) Jika ditemukan masalah baru di luar data dasar yang ada di lembar pengkajian.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN 1.

7. Kolom perencanaan diisi dengan : a.Tujuan umum bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosis keperawatan b.a.. RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien: Ruang Tgl 1 : No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 Perencanaan Kreteria Evalusi 5 Dx. Tujuan khusus adalah serangkaian tujuan jangka pendek sampai dengan jangka panjang tercapai. Tujuan ini merupakan tahapan bagian tercapainya tujuan umum. Diagnosis keperawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO 5. Kolom rasional Tulis alasan atau landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan Tanda tangan nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setiapkali menulis diagnosis. CM : Intervensi 6 Rasional 7 Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Data subjektif dan data objektif ( DS & DO ) b.. Rumusan tujuan khusus berupa pernyataan tahapan kemampuan pasien mengatasi masalah c.. rencana dan rasional PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN RISIKO PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI .. Medis : No...Rencana tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa 6.

mau mengutarakan masalah yang dihapadapi 1.mau berjabat tangan.1. Klien dapat membiina hubungan saling percaya 1... tunjukan sikap empati dan menerimaklien apa adanya g.. jelaskan tujuan pertemuan e. Perkenalkan diri dengan sopan c. tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien d. berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .1. TUM: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidakterjadi halusinasi TUK : 1.mau menyebutkan nama.mau menjawab salam. Ekspresi wajah bersahabat menunjukan rasa senang.mau duduk berdampingan dengan perawat..ada kontak mata. jujur dan menepati janji f...Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik a...1. sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal b..Risiko perubahan sensori persepsi: halusinasi.

lingkungan 2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri 2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari : .orang lain . dengan siapa ibu tidak dekat e. siapa yang paling dekat dengan ibu c. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya Diketahuainya penyebab akan dapat dihubungkan dengan factor presipitas yang dialami klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .2.3. dimana rumah ibu tinggal dengan siapa b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul 2. apa yang membuat ibu tidak dekat f.1. apa yang harus ibu lakukan agar dekat dengan seseorang 2.1.1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya : a.diri sendiri .1. apa yang membuat ibu dekat dengannya d.2.1.

1.1.2.bisa diskusi.1. Klien dapat men yebut kan keuntu ngan berhubung an dengan or ang lain dan keru gian tidak berhubun gan dengan orang lain Perencanaan Kreteria Evalusi 5 3.2. dll 3.2 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan pera saan tentang keun tungan berhubungan dengan orang lain 3.2. kaji pengeta huan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain. Diskusikan ker ama klien tentang kerugian tidak berhu bungan dengan orang lain 3. Beri reinforce ment positif terhadap kemampuan mengu angkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain Rasional 7 Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain 3.tidak punya teman .2. kaji penge tahuan klien tentang manfaat dan keun tungan 3. dll Intervensi 6 3.1.3 diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain 3.2. klien dapat me nye butkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Misalnya : .4. Misalnya : . beri kesem patan kepada klien untuk mengung kap kan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.1.sendiri .2.banyak teman .3.l 1 No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 3.1.tidaksendiri . beri reinfor cement positif ter hadap kemampuan te ntang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motifasi untukberinterak si Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .1.4.sepi.

dll 3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain. kaji penge tahuan klien tentang manfaat dan keun tungan 3.2.4.sendiri . Diskusikan ker ama klien tentang kerugian tidak berhu bungan dengan orang lain 3. klien dapat me nye butkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Misalnya : . beri kesem patan kepada klien untuk mengung kap kan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.2.1. Misalnya : .1.banyak teman . beri reinfor cement positif ter hadap kemampuan te ntang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motifasi untukberinterak si Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .2.4.2.1.sepi.3.bisa diskusi.2.1.3.1.3 diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain 3.tidaksendiri . dll 3. Beri reinforce ment positif terhadap kemampuan mengu angkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain 3.1.2 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan pera saan tentang keun tungan berhubungan dengan orang lain 3. kaji pengeta huan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.2.tidak punya teman . Klien dapat men yebut kan keuntu ngan berhubung an dengan or ang lain dan keru gian tidak berhubun gan dengan orang lain 3.1.

1.1 klien dapat mendemontrasikan hubungan sosial secara bertahap antara : -K-P . Klien dap at mengung kapkan peras aannya setel ah berhubu ngan dengan orang lain 5.1.K-P-P lain -K lain .2.1.1. Bantu klien me ngevaluasi manfaat berhubungan 4.1.4.3. diskusikan jad wal harian yang dapat dilakukan bersama kli en dalam mengisi waktu 4.K-kel/Klp/masy 4.1.K-P-P lain .diri sendiri -orang lain 5.1.K-kel/Klp/masy Intervensi 6 4. diskusikan de ngan klien tentang perasaan manfaat ber hubungan dengan orang lain 5.1. kaji kemampua an klien membina hu ngan dengan orang la in 4.2.1. dorong klien un tuk mengungkapkan perasaannya bila ber hubungan dengan orang lain 5. dorong dan ban tu klien untuk berhub ungan dengan orang lain melalui tahap -K-P . beri reinfor ce ment positif terhadap keberhasilan yang tel ah dicapai 4. Klien dapat melak sanakan hu bungan sos ial secara bertahap Perencanaan Kreteria Evalusi 5 4.1.K-P-P lain -K lain .5. motifasi klien untuk mengikuti kegi atan ruangan 4.K-P-P lain .3.Tgl 1 No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 4.1.1 Klien dapat meng ungkapkan perasaanya setelah berhubungan de ngan orang lain untuk : .1.6.7. beri reinfor ce ment positif atas ke mampuan klien meng ungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain Ungkapan perasaan dan penguatan dapat meningkatkan rasa percaya diri klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . beri reinfor ce ment positif atas kegi atan klien dalam kegi atan ruangan Rasional 7 Hubungan seca ra bertahap me Mberi kesempa tan klien unt uk meningkatk An interaksi de ngan orang lain 5.

5.6.1.menjelaskan perasaan nya . diskusikan dengan anggota keluarga tentang : a. akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi d.1.menjelaskan cara me rawat klien menarik di ri . Klien dap at memberda yakan syst em penduk ung atau kelu arga 6.1 bina hubungan saling percaya dengan keluarga : a. dorong anggota keluarga untuk mem beri dukungan kepada klien untuk berkomu nikasi dengan orang lain 6. beri reinfor ce ment positif atas halhal yamg telah dica pai oleh keluarga System pendu Kung sebagai bagian yang pa Ling dekat de ngan klien ak An membim bing secara kontinyu dalam meningkatkan kemampuan klien membina hubungan deng an orang lain Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . salam.1.mendemonstrasikan cara perawatan klien menarik diri -berpartisipasi dalam perawatan klien mena rik diri 6. buat kontrak d.1.1.eksplorasi perasaan klien 6. cara keluarga meng hadapi klien menarik diri 6. perilaku menarik diri b.4.perkenalan diri b. jelaskan tujuan c.3.2. keluarga dapat : .1. penyebab perilaku menarik diri c. anjurkan anggo ta keluarga secara rut in bergantian menje nguk klien minimal satu kali seminggu 6.

Lampiran 3 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN Nama: ___________________ DIAGNOSIS Ruangan__________________ RM No_____________ IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA 1. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana : ☼ Tindakan perawat ☼ Tindakan perawat bersama klien ☼ Tindakan perawat bersama klien dan keluarga ☼ Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga ☼ Tindakan rujukan keperawatan 6. Tulis nomor dan rumusan diagnisa 3.jika hasilmevaluasi sesuai harapan ☼ Sesesai. Analisa respon klien dengan mengaitkan pada diagnosa. Kolom evaluasi a. dapat berupa : ☼ Rencana dilanjutkan. Tuliskan rencana lanjutan. Tulis tanggaldan jam dilakukannya tindakan 5.dan tujuan jika ditemukan masalah baru maka dituliskanapakah akan dirumuskan diagnisa baru c. Tulis semua respon klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan.jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai ☼ Batal. jika hasilevaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada 7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melakukan tindakan dan evaluasi Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Kolom diagnosa 2.jika tujuan telah tercapai ☼ Modifikasi tindakan. Kolom implementasi 4. baik objektif maupun subjektif b.data.

Kasus (masalah utama ): II. Proses terjadinya masalah : III. A. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji : IV. Pohon masalah B.Lampiran 4 LAPORAN PENDAHULUAN I. Diagnosa keperawatan : V. Rencana tindakan keperawatan Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

Lampiran 5 LAPORAN PENDAHULUAN STRATEGI PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI Proses Keperawatan Kondisi klien : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Diagnosa keperawatan : ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Tujuan khusus : ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Tindakan keperawatan ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Proses Pelaksaan Tindakan ORIENTASI 1. Evaluasi/ validasi ______________________________________________________ ______________________________________________________ 3. Salamterapeutik : ______________________________________________________ 2. Kontrak : Topik Waktu Tempat ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

hasil tindakan Tindakan lanjut klien ( apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai yang telah dilakukan ) : ______________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. ______________________ ______________________ ______________________ Evaluasi perawat ( objektif setelah reinforcement ) :___________________________ _____________________________________________________________________ 2.KERJA ( Langkah-langkah tindakan keperawatan ) ☼ _______________________________________________ ☼ _______________________________________________ ☼ _______________________________________________ ☼ TERMINASI 1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien ( subjektif ) : ______________________________________________ dst. Topik Waktu Tampat Kontrak yang akan datang ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->