Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT I. IDENTITAS KLIEN Inisial Tanggal Pengkajian Umur RM No. Informan II. ALASAN MASUK

___________________________ ___________________________

: __________________________ ( L / P ) : __________________________ : __________________________ : __________________________ : __________________________

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya 2. Pengobatan sebelumnya, Berhasil 3. Aniaya fisik Aniaya seksual Kurang berhasil Pelaku/usia Tidak berhasil Tidak

Korban/Usia Saksi/Usia

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan criminal Jelaskan No. 1, 2, 3 : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Masalah Keperawatan : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ 4. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa Ya Hubungan keluarga ________________ ________________ ________________ Masalah Keperawatan : Tidak Gejala ___________ ___________ ___________ Riwayat pengobatan/perawatan _________________________ _________________________ _________________________

__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ IV. FISIK 1. Timdakan vital 2. Ukur : TD : ___________ N : _____________ P : ___________ : TB : ___________ BB : ____________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

3. Keluhan fisik :

Ya

Tidak

Jelasakan

: _______________________________________________ _______________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________

V.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Jelaskan Masalah Keperawatan 2. Konsep diri a. Gambaran diri

: _________________________________________ : _________________________________________

: _______________________________________________

_______________________________________________ b. Identitas : _______________________________________________ c. Peran : _______________________________________________ d. Ideal diri : _______________________________________________ e. Harga diri : _______________________________________________ Masalah Keperawatan : _____________________________________________ 3. Hubungan sosial _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

_______________________________________________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

a.

Orang yang berarti : ____________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ___________________ _____________________________________________________________ c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ____________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________ 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : ___________________________________________ _____________________________________________________________ b. Kegiatan ibadah : ______________________________________________ _____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ___________________________________________

VI.

STATUS MENTAL. 1. Penampilan Tidak rapih Jelaskan Penggunaan pakaian Tidak sesuai Cara berpakaian seperti biasa

: _______________________________________________ _______________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 2. Pembicaraan Cepat Apatis Jelaskan Masalah Keperawatan Keras Lambat Gagap Membisu Inkoheren Tidak mampu Memulai pembicaraan : _________________________________________ : _________________________________________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

3. Aktivitas Motorik Lesu Tik Jelaskan Masalah Keperawatan 4. Sedih Jelaskan Masalah Keperawatan 5. Efek Daftar Jelaskan Masalah Keperawatan Tumpul Labil Tidak sesuai Tegang Grimasen Gelisah Tremor Agitasi Kompulsif

: _________________________________________ : _________________________________________

Alam perasaan Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan : _________________________________________ : _________________________________________

: _________________________________________ : _________________________________________

6. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Kontak mata (-) Jelaskan Masalah Keperawatan 7. Persepsi Pendengaran Pengecapan Jelaskan Penglihatan Penghidu : _________________________________________ Perabaan Tidak kooperatif Definsif Mudah tersinggung Curiga

: _________________________________________ : _________________________________________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Masalah Keperawatan 8. Proses Pikir Sirkumtansial Flight of idea Jelaskan Masalah Keperawatan 9. Isi pikir Obsesi Depersonalisasi Waham Agama Nihilistie Jelaskan Masalah Keperawatan 10. Tingkat kesadaran Bingung Disorientasi waktu Jelaskan Masalah Keperawatan 11. Memori Gangguan daya ingat Jangka panjang

: _________________________________________

Tangensial Blocking

Kehilangan asosiasi Pengulangan Pembicaraan/persevarasi

: _________________________________________ : _________________________________________

Fobia Ide yang terkait

Hipokondria Pikiran magis

Somatik Sisip pikir

Curiga Kontrol pikir

: _________________________________________ : _________________________________________

Sedasi Tempat

Stupor Orang

: _________________________________________ : _________________________________________

Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi

Gangguan daya ingat saat ini Jelaskan

: _________________________________________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Masalah Keperawatan

: _________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Jelaskan Masalah Keperawatan 13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Jelaskan Masalah Keperawatan 14. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang Diderita Jelaskan Masalah Keperawatan VII. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : _________________________________________ : _________________________________________ Gangguan bermakna : _________________________________________ : _________________________________________ Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu Berhitung sederhana : _________________________________________ : _________________________________________

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Bantuan minimal 2. BAB / ABK Bantuan minimal Jelaskan Masalah Keperawatan 3. Mandi Bantuan total : _________________________________________ : _________________________________________ Bantuan total

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian / berhias Bantuan minimal 5. Istirahat dan tidur Tidur siang lama : .s/d. Bantuan total

Tidur malam lama

: .s/d

Kegiatan sebelum / sesudah tidur 6. Penggunan obat Bantuan minimal 7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan Perawatan pendukung 8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan Ya 9. Kegiatan di luar rumah Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Bantuan total

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Belanja Transportasi Lain - lain Jelaskan Masalah Keperawatan VIII. MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Tekhnis relaksasi Aktivitas konstruktif Olah Raga Lainnya ________________

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

: _________________________________________ : _________________________________________

Maladaptif Minum alkohol reaksi lambat / berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai diri Lainnya ________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________ IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________ ______________________________________________________________ Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik _______________________ ______________________________________________________________ Masalah dengan pendidikan, spesifik _______________________________ _____________________________________________________________ Masalah pekerjaan, spesifik ______________________________________ _____________________________________________________________ Masalah dengan perumahan, spesifik ______________________________ ____________________________________________________________ Masalah ekonomi, spesifik ______________________________________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

____________________________________________________________ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ______________________ ____________________________________________________________ Masalah lainya, spesifik ________________________________________ ____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG Penyakit jiwa Faktor presiptasi Koping lainnya Masalah Keperawatan : _______________________________________________ Analisis Data Data Subjektif Objektif Subjektif Objektif Dst XI. ASPEK MEDIK Diagnosis Medik : ____________________________________________________ . Masalah . Sistem pendukung Penyakit fisik Obat-obatan

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

____________________________________________________ Terapi Medik : ____________________________________________________ ____________________________________________________ XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN _______________________________ _______________________________ XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________ ______________________________ ______________________________

_______________, ____________________ Mahasiswa

______________________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dn tanggal dirawat I. Identitas 1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan 2. lihat RM 3. yang didapat II. Alasan Masuk Tanyakan kepada klien / keluarga : 1. Apa yang menyebabkan klien /keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ? 2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ? 3. Bagaimana hasilnya ? III.Faktor Predisposisi 1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda pada kotak ya dan bila tidak beri tanda pada kotak tidak 2. Apabila pada poin 1 ya maka tanyakan begaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda pada kotak berhasil apabila dia dapat beradaptasi tapi Mahasiswa menulis sumber data Usia dan No RM

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda pada kotak kurang berhasil apabila tidakada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beriti tanda pada kotak tidak berhasil 3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisk, seksual,penolakan dari lingkungan,kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda sesuai dengan penjelasan klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban,dan atau saksi, maka beri tanda pada kotak pertama,isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan. a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. 1,2,3 b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda pada kotak ya dan jika tidak beri tanda pada kotak tidak Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan 5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan ( kegagalan,kehilangan/perpisahan/kematian,trauma selama tumbuh kembang ) yang pernah dialami klien pada masa lalu IV. Fisik Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ : 1. Ukuran dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi,suhu, pernapafan klien 2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien 3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda dikotak ya dan bila tidak beri tanda tanda dikotak tidak 4. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

V. Psikososial 1. Genogram a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan keluarga. Contoh = perempuan = laki-laki Jantung = cerai/putus hubungan = meninggal = orang yang tinggal serumah = orang yang terdekat = klien kembar = umur klien = hamil b. Jelaskan masalah yang terkai dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh 2. Konsep diri a. Gambaran diri b. c. Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai Identitas diri,tanyakan tentang Status dan posisi klien sebelum dirawat Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah,tempat

kerja,kelompok ) Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan Peran : tanyakan.

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

 d. e.

Tugas/peran yang diemban dalam keluarga /kelompok/masyarakat Kemampuan klien sebagai laki-laki/perempuan Ideal diri, tanyakan Harapan terhadap tubuh,posisi, status,tugas/peran Harapan klien terhadap lingkungan ( keluarga, sekolah, tempat

kerja,masyarakat ) Harapan klien terhadap penyakitnya Harga diri, tanyakan Hubunganklien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d kehidupannya f. 3. Hubungan sosial a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu,tempat bicara,minta bantuan atau sokongan b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4. Spritual a. Nilai dan keyakinan: tanyakan tentang : Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Penilaian/penghargaan orang lain terhadapdiri dan

b. Kegiatan ibadah : tanyakan : Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

VI. Status Mental Beri tanda pada kotak sesuai dengankeadaan klien boleh lebih dari Satu. 1. Penampilan Data ini didapatkan memaluihasil observasi perawat/keluarga a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampaiujung kaki ada yang tidak rapih,misalnya : rambut acak-acakan,kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci,baju terbalik, baju tidak diganti-ganti b. Penggunaanh pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam dipakai diluar baju c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat ( waktu,tempat,identitas,situasi/kondisi ) d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi yang tidak tercantum e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 2. Pembicaraan a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap,membisu, apatis dan atau lambat b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri tanda pada kotak inkoheren c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 3. Aktivitas motorik Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a. Lesu,tegang,gelisah sudah jelas b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan c. Tik= gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol d. Gremasen = gerakan otok moka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci tangan,memcuci muka,mandi,mengeringkan tangan dan sebagainya

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan kllien dan kondisi lain yang tidak tercantum h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Alam perasaan Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga a. Sedih,putus asa,gembira yang berlebihan sudah jelas b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas c. Khawatir = objek belum jelas d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 5. Efek Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulis yang menyenangkan atau menyedihkan b. Tumpul = hanya bereaksi bila stimulus emosi yang kuat c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai ataui bertentangan dengan stimulus yang ada e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 6. Interaksi selama wawancara Data ini di dapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga a. Bermusuhan,tidak kooperatif,mudah tersinggung sedah jelas b. Kontak mata kurang tidak mau menatap lawan bicara c. Defensif selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri d. Curiga menunjukan sikap/perasaan tidakpercaya pada orang lain e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

7. Persepsi a. Jenis-jenis halusinasi sedah jelas,kecuali penghidu sama dengan penciuman b. Jelaskan isi halusinasi,frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 8. Proses pikir Data diperoleh dariobservasi dan saat wawancara a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan b. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimatdengan kalimat lainnya,dan klien tidak menyadarinya d. Flkight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu tipok ke topik lainnya,masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali f. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancar 9. Isi pikir Data diperoleh dari observasi dan wawancara a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya b. Phobia : ketakutan yang phatologis/tidak logis terhapap objek situasi tertentu c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri,orang atau lingkungan e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya g. Waham Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak dengan kenyataan Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakannya secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyatan Waham yang Bizar o Sisip pikir :klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan o Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan o Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrololeh kekuatan luar h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara i. Masalah keperawatan sesuai dengan data 10. Tingkat kesadaran Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi,. Stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien ( waktu, tempat,orang ) diperoleh melalui wawancara a. Bingung , tampak bingung dan kacau

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar c. Stupor : gangguan motorik sepertikekakuan,gerakan-gerakan mengerti sen\mua yang yang terjadi diulang,anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan dilingkungannya d. Orientasi waktu,tempat, orang jelas e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkai hal0hal diatas f. Masalah keperawatan sesuai data g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klienb pada saat wawancara 11. Memori Data diperoleh melalui wawancara a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan b. Gangguan daya ingat jangka pensek : tidakdapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi d. Konfabulasi :pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya e. Jelaskan sesuai dengan data terkait f. Masalah keperawatan sesuai data 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh melalui wawancara a. Memudahkan dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selaluminta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata d. Jelaskan sesuai dengan data terkait klien,tapi klien

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

e. Masalah keperawatan sesuai data 13. Kemampuan penilaian a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bentuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi, jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidakmampu mengambilkeputusan walaupuan dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu nsebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidakmampu mengambilkeputusan c. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. Masalah keperawatan sesuai data 14. Daya tilik diri Data diperoleh melalui wawancara a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan fisik, emosi ) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya :menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini. c. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. Masalah keperawatan sesuai data VII. 1. Makan a. makan b. 2. BAB / BAK Observasikemampuanklien membersihkan alat makan dalam menyiapkan dan Observasi frekuensi,jumlah,variasi,macam dan tanyakan tentang ( suka/tidaksuka ) dan cara Kebutuhan persiapan pulang

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK a. b. 3. Mandi a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi,menyikat gigi, cuci rambut,gunting kuku, cukur (kumis,jenggot dan rambut ) b. Observasi kebersihan tubuh dan bau bandan 4. Berpakaian a. Observasi kemampuan klien dalammengambil,memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki b. Observasi penampilan dandanan klien c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil memilih dan mengenakan pakaian 5. Istirahat dan tidur Observasi dan tanyakan tentang : a. Lama dan waktu tidur siang / tidur malam b. Persiapan sebelumtidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa c. Kegiatan sesudah tidur, seperti : merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan menyikat gigi 6. Penggunanan obat Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : a. Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara b. Reaksi obat 7. Pemeliharaan kesehatan Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang a. Apa, bagaimana, kapan dan kemana,perawatan dan pengobatan lanjut. b. Siapa saja system pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan kesehatan ) dan cara penggunaanya. 8. Keguatan diluar rumah Tanyakan kemampuan klien dalam : a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan Pergi,menggunakan dan membersihkan WC Membersihkan diri dan merapikan pakaian

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

b. Merapikan rumah ( kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel ) c. Mencuci pakaian sendiri d. Mengatur kebutuhan biaya sehari - hari 9. Kegiatan diluar rumah : Tanyakan kemampuan klien dalam : a. b. c. Belanja untuk keperluan sehari hari Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum ) Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar listrik/telepon/air,kantor pos dan bank ) VIII. Mekanisme koping Data didapat melelui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda pada kotak koping yang dimiliki klien , baik adaptif maupun maladaptive. IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan Dapat didapatkan melalui wawancara pada klien atau kelurganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien uraian spesifik, singkat dan jelas. X. Pengetahuan Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien disimpulkan dalam masalah. XI. Aspek Medik Tuliskan diagnosa medikklien yang telah dirumuskan oleh dokter yang meraweat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain. XII. Daftar Masalah Keperawatan 1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan data objektif. 2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

XIII. Daftar Diagnosa Keperawatan 1. Rumusan diagnosa keperawatan dalam bentuk rumusan diagnosa NANDA. Rumusannya adalah rumusan problem, etiologi dari diagnosa tidak perlu dicantumkan tetapi cukup dimengerti dan dipahami. 2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas. Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggalpengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa. Lampiran 2 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

INISIAL KLIEN : ___________ RUANGAN _________________ RM NO :_________ Diagnosis Rencana Tindakan Tujuan Kriteria Evaluasi Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN 1. 2. 3. 4. Tuliskan nama klien, rekam medik, nama ruangan dan tempat klien dirawat Tuliskan tunaggal dan jam ; nomor urut diagnosis keperawatan pada kolom diagnosis Pada kolom diagnosis tuliskan rumusan diagnosis dengan rumusan problem tanpa dicantumkan etiologi (NANDA) Jika ditemukan masalah baru di luar data dasar yang ada di lembar pengkajian,maka tulis :

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

a. Data subjektif dan data objektif ( DS & DO ) b. Diagnosis keperawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO 5. Kolom perencanaan diisi dengan : a.Tujuan umum bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosis keperawatan b. Tujuan khusus adalah serangkaian tujuan jangka pendek sampai dengan jangka panjang tercapai. Tujuan ini merupakan tahapan bagian tercapainya tujuan umum. Rumusan tujuan khusus berupa pernyataan tahapan kemampuan pasien mengatasi masalah c.Rencana tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa 6. 7. Kolom rasional Tulis alasan atau landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan Tanda tangan nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setiapkali menulis diagnosis, rencana dan rasional

PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN

RISIKO PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI .......

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien: Ruang Tgl 1 : No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 Perencanaan Kreteria Evalusi 5 Dx. Medis : No. CM : Intervensi 6 Rasional 7

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Risiko perubahan sensori persepsi: halusinasi..........

TUM: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidakterjadi halusinasi TUK : 1. Klien dapat membiina hubungan saling percaya 1.1. Ekspresi wajah bersahabat menunjukan rasa senang,ada kontak mata,mau berjabat tangan,mau menyebutkan nama,mau menjawab salam,mau duduk berdampingan dengan perawat,mau mengutarakan masalah yang dihapadapi 1.1.1.Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik a. sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal b. Perkenalkan diri dengan sopan c. tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien d. jelaskan tujuan pertemuan e. jujur dan menepati janji f. tunjukan sikap empati dan menerimaklien apa adanya g. berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

2.1. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari : - diri sendiri - orang lain - lingkungan

2.1.1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya : a. dimana rumah ibu tinggal dengan siapa b. siapa yang paling dekat dengan ibu c. apa yang membuat ibu dekat dengannya d. dengan siapa ibu tidak dekat e. apa yang membuat ibu tidak dekat f. apa yang harus ibu lakukan agar dekat dengan seseorang 2.1.2. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul 2.1.3. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

Diketahuainya penyebab akan dapat dihubungkan dengan factor presipitas yang dialami klien

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

l 1

No Dx 2

Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 3. Klien dapat men yebut kan keuntu ngan berhubung an dengan or ang lain dan keru gian tidak berhubun gan dengan orang lain

Perencanaan Kreteria Evalusi 5 3.1. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain. Misalnya : - banyak teman - tidaksendiri - bisa diskusi, dll

Intervensi 6 3.1.1. kaji penge tahuan klien tentang manfaat dan keun tungan 3.1.2 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan pera saan tentang keun tungan berhubungan dengan orang lain 3.1.3 diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain 3.1.4. Beri reinforce ment positif terhadap kemampuan mengu angkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain

Rasional 7 Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain

3.2. klien dapat me nye butkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Misalnya : - sendiri - tidak punya teman - sepi, dll

3.2.1. kaji pengeta huan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.2.2. beri kesem patan kepada klien untuk mengung kap kan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.2.3. Diskusikan ker ama klien tentang kerugian tidak berhu bungan dengan orang lain 3.2.4. beri reinfor cement positif ter hadap kemampuan te ntang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motifasi untukberinterak si

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

3. Klien dapat men yebut kan keuntu ngan berhubung an dengan or ang lain dan keru gian tidak berhubun gan dengan orang lain

3.1. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain. Misalnya : - banyak teman - tidaksendiri - bisa diskusi, dll

3.1.1. kaji penge tahuan klien tentang manfaat dan keun tungan 3.1.2 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan pera saan tentang keun tungan berhubungan dengan orang lain 3.1.3 diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain 3.1.4. Beri reinforce ment positif terhadap kemampuan mengu angkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain

Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain

3.2. klien dapat me nye butkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Misalnya : - sendiri - tidak punya teman - sepi, dll

3.2.1. kaji pengeta huan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.2.2. beri kesem patan kepada klien untuk mengung kap kan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.2.3. Diskusikan ker ama klien tentang kerugian tidak berhu bungan dengan orang lain 3.2.4. beri reinfor cement positif ter hadap kemampuan te ntang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motifasi untukberinterak si

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Tgl 1

No Dx 2

Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 4. Klien dapat melak sanakan hu bungan sos ial secara bertahap

Perencanaan Kreteria Evalusi 5 4.1 klien dapat mendemontrasikan hubungan sosial secara bertahap antara : -K-P - K-P-P lain - K-P-P lain -K lain - K-kel/Klp/masy

Intervensi 6 4.1.1. kaji kemampua an klien membina hu ngan dengan orang la in 4.1.2. dorong dan ban tu klien untuk berhub ungan dengan orang lain melalui tahap -K-P - K-P-P lain - K-P-P lain -K lain - K-kel/Klp/masy 4.1.3. beri reinfor ce ment positif terhadap keberhasilan yang tel ah dicapai 4.1.4. Bantu klien me ngevaluasi manfaat berhubungan 4.1.5. diskusikan jad wal harian yang dapat dilakukan bersama kli en dalam mengisi waktu 4.1.6. motifasi klien untuk mengikuti kegi atan ruangan 4.1.7. beri reinfor ce ment positif atas kegi atan klien dalam kegi atan ruangan

Rasional 7 Hubungan seca ra bertahap me Mberi kesempa tan klien unt uk meningkatk An interaksi de ngan orang lain

5. Klien dap at mengung kapkan peras aannya setel ah berhubu ngan dengan orang lain

5.1 Klien dapat meng ungkapkan perasaanya setelah berhubungan de ngan orang lain untuk : - diri sendiri -orang lain

5.1.1. dorong klien un tuk mengungkapkan perasaannya bila ber hubungan dengan orang lain 5.1.2. diskusikan de ngan klien tentang perasaan manfaat ber hubungan dengan orang lain 5.1.3. beri reinfor ce ment positif atas ke mampuan klien meng ungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain

Ungkapan perasaan dan penguatan dapat meningkatkan rasa percaya diri klien

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

6. Klien dap at memberda yakan syst em penduk ung atau kelu arga

6.1. keluarga dapat : - menjelaskan perasaan nya - menjelaskan cara me rawat klien menarik di ri - mendemonstrasikan cara perawatan klien menarik diri -berpartisipasi dalam perawatan klien mena rik diri

6.1.1 bina hubungan saling percaya dengan keluarga : a. salam,perkenalan diri b. jelaskan tujuan c. buat kontrak d.eksplorasi perasaan klien 6.1.2. diskusikan dengan anggota keluarga tentang : a. perilaku menarik diri b. penyebab perilaku menarik diri c. akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi d. cara keluarga meng hadapi klien menarik diri 6.1.3. dorong anggota keluarga untuk mem beri dukungan kepada klien untuk berkomu nikasi dengan orang lain 6.1.4. anjurkan anggo ta keluarga secara rut in bergantian menje nguk klien minimal satu kali seminggu 6.1.5. beri reinfor ce ment positif atas halhal yamg telah dica pai oleh keluarga

System pendu Kung sebagai bagian yang pa Ling dekat de ngan klien ak An membim bing secara kontinyu dalam meningkatkan kemampuan klien membina hubungan deng an orang lain

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Lampiran 3 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN Nama: ___________________ DIAGNOSIS Ruangan__________________ RM No_____________ IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA 1. Kolom diagnosa 2. Tulis nomor dan rumusan diagnisa 3. Kolom implementasi 4. Tulis tanggaldan jam dilakukannya tindakan 5. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana : Tindakan perawat Tindakan perawat bersama klien Tindakan perawat bersama klien dan keluarga Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga Tindakan rujukan keperawatan 6. Kolom evaluasi a. Tulis semua respon klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baik objektif maupun subjektif b. Analisa respon klien dengan mengaitkan pada diagnosa,data,dan tujuan jika ditemukan masalah baru maka dituliskanapakah akan dirumuskan diagnisa baru c. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa : Rencana dilanjutkan,jika hasilmevaluasi sesuai harapan Sesesai,jika tujuan telah tercapai Modifikasi tindakan,jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai Batal, jika hasilevaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada 7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melakukan tindakan dan evaluasi

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Lampiran 4 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus (masalah utama ):

II. Proses terjadinya masalah :

III. A. Pohon masalah B. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji :

IV. Diagnosa keperawatan :

V. Rencana tindakan keperawatan

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Lampiran 5 LAPORAN PENDAHULUAN STRATEGI PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI Proses Keperawatan Kondisi klien : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Diagnosa keperawatan : ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Tujuan khusus : ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Tindakan keperawatan ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Proses Pelaksaan Tindakan ORIENTASI 1. Salamterapeutik : ______________________________________________________ 2. Evaluasi/ validasi ______________________________________________________ ______________________________________________________ 3. Kontrak : Topik Waktu Tempat ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

KERJA ( Langkah-langkah tindakan keperawatan ) _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ TERMINASI 1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien ( subjektif ) : ______________________________________________ dst. ______________________ ______________________ ______________________

Evaluasi perawat ( objektif setelah reinforcement ) :___________________________ _____________________________________________________________________ 2. hasil tindakan Tindakan lanjut klien ( apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai yang telah dilakukan ) : ______________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. Topik Waktu Tampat Kontrak yang akan datang ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012