Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT I. IDENTITAS KLIEN Inisial Tanggal Pengkajian Umur RM No. Informan II. ALASAN MASUK

___________________________ ___________________________

: __________________________ ( L / P ) : __________________________ : __________________________ : __________________________ : __________________________

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya 2. Pengobatan sebelumnya, Berhasil 3. Aniaya fisik Aniaya seksual Kurang berhasil Pelaku/usia Tidak berhasil Tidak

Korban/Usia Saksi/Usia

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan criminal Jelaskan No. 1, 2, 3 : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Masalah Keperawatan : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ 4. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa Ya Hubungan keluarga ________________ ________________ ________________ Masalah Keperawatan : Tidak Gejala ___________ ___________ ___________ Riwayat pengobatan/perawatan _________________________ _________________________ _________________________

__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ IV. FISIK 1. Timdakan vital 2. Ukur : TD : ___________ N : _____________ P : ___________ : TB : ___________ BB : ____________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

3. Keluhan fisik :

Ya

Tidak

Jelasakan

: _______________________________________________ _______________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________

V.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Jelaskan Masalah Keperawatan 2. Konsep diri a. Gambaran diri

: _________________________________________ : _________________________________________

: _______________________________________________

_______________________________________________ b. Identitas : _______________________________________________ c. Peran : _______________________________________________ d. Ideal diri : _______________________________________________ e. Harga diri : _______________________________________________ Masalah Keperawatan : _____________________________________________ 3. Hubungan sosial _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

_______________________________________________

Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012

STATUS MENTAL.a. Pembicaraan Cepat Apatis Jelaskan Masalah Keperawatan Keras Lambat Gagap Membisu Inkoheren Tidak mampu Memulai pembicaraan : _________________________________________ : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Penampilan Tidak rapih Jelaskan Penggunaan pakaian Tidak sesuai Cara berpakaian seperti biasa : _______________________________________________ _______________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 2. Nilai dan keyakinan : ___________________________________________ _____________________________________________________________ b. Kegiatan ibadah : ______________________________________________ _____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ___________________________________________ VI. Spiritual a. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ___________________ _____________________________________________________________ c. 1. Orang yang berarti : ____________________________________________ b. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ____________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________ 4.

Persepsi Pendengaran Pengecapan Jelaskan Penglihatan Penghidu : _________________________________________ Perabaan Tidak kooperatif Definsif Mudah tersinggung Curiga : _________________________________________ : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Interaksi selama wawancara Bermusuhan Kontak mata (-) Jelaskan Masalah Keperawatan 7.3. Sedih Jelaskan Masalah Keperawatan 5. Efek Daftar Jelaskan Masalah Keperawatan Tumpul Labil Tidak sesuai Tegang Grimasen Gelisah Tremor Agitasi Kompulsif : _________________________________________ : _________________________________________ Alam perasaan Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ 6. Aktivitas Motorik Lesu Tik Jelaskan Masalah Keperawatan 4.

Tingkat kesadaran Bingung Disorientasi waktu Jelaskan Masalah Keperawatan 11. Isi pikir Obsesi Depersonalisasi Waham Agama Nihilistie Jelaskan Masalah Keperawatan 10. Proses Pikir Sirkumtansial Flight of idea Jelaskan Masalah Keperawatan 9. Memori Gangguan daya ingat Jangka panjang : _________________________________________ Tangensial Blocking Kehilangan asosiasi Pengulangan Pembicaraan/persevarasi : _________________________________________ : _________________________________________ Fobia Ide yang terkait Hipokondria Pikiran magis Somatik Sisip pikir Curiga Kontrol pikir : _________________________________________ : _________________________________________ Sedasi Tempat Stupor Orang : _________________________________________ : _________________________________________ Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi Gangguan daya ingat saat ini Jelaskan : _________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .Masalah Keperawatan 8.

Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang Diderita Jelaskan Masalah Keperawatan VII. Mandi Bantuan total : _________________________________________ : _________________________________________ Bantuan total Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .Masalah Keperawatan : _________________________________________ 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Jelaskan Masalah Keperawatan 13. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : _________________________________________ : _________________________________________ Gangguan bermakna : _________________________________________ : _________________________________________ Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu Berhitung sederhana : _________________________________________ : _________________________________________ KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Bantuan minimal 2. BAB / ABK Bantuan minimal Jelaskan Masalah Keperawatan 3. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Jelaskan Masalah Keperawatan 14.

s/d …………………… Kegiatan sebelum / sesudah tidur 6. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan Perawatan pendukung 8. Berpakaian / berhias Bantuan minimal 5. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan Ya 9. Penggunan obat Bantuan minimal 7. Bantuan total Tidur malam lama : …………………. Istirahat dan tidur Tidur siang lama : …………………. Kegiatan di luar rumah Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Bantuan total Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .Bantuan minimal Bantuan total 4.s/d…………………….

spesifik _______________________________ _____________________________________________________________ Masalah pekerjaan. MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Tekhnis relaksasi Aktivitas konstruktif Olah Raga Lainnya ________________ Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak : _________________________________________ : _________________________________________ Maladaptif Minum alkohol reaksi lambat / berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai diri Lainnya ________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ IX. spesifik ______________________________ ____________________________________________________________ Masalah ekonomi. spesifik ________________________ ______________________________________________________________ Masalah dengan dukungan lingkungan.Belanja Transportasi Lain .lain Jelaskan Masalah Keperawatan VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok. spesifik ______________________________________ _____________________________________________________________ Masalah dengan perumahan. spesifik _______________________ ______________________________________________________________ Masalah dengan pendidikan. spesifik ______________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

Sistem pendukung Penyakit fisik Obat-obatan Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . spesifik ________________________________________ ____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ X. ASPEK MEDIK Diagnosis Medik : ____________________________________________________ ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………………………. PENGETAHUAN KURANG TENTANG Penyakit jiwa Faktor presiptasi Koping lainnya Masalah Keperawatan : _______________________________________________ Analisis Data Data Subjektif Objektif Subjektif Objektif Dst XI. spesifik ______________________ ____________________________________________________________ Masalah lainya.____________________________________________________________ Masalah dengan pelayanan kesehatan. Masalah …………………………………………….

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________ ______________________________ ______________________________ _______________. ____________________ Mahasiswa ______________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN _______________________________ _______________________________ XIII.____________________________________________________ Terapi Medik : ____________________________________________________ ____________________________________________________ XII.

yang didapat II.Faktor Predisposisi 1. waktu. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan begaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda “ √ “ pada kotak “berhasil” apabila dia dapat beradaptasi tapi Mahasiswa menulis sumber data Usia dan No RM Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA I. Alasan Masuk Tanyakan kepada klien / keluarga : 1. tujuan. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. panggilan perawat. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat. Setiap melakukan pengkajian. panggilan klien. Bagaimana hasilnya ? III. Identitas 1. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ? 3. nama klien. tempat pertemuan. bila ya beri tanda “ √ “ pada kotak “ ya “ dan bila tidak beri tanda “ √ “ pada kotak tidak 2. tulis tempat klien dirawat dn tanggal dirawat I. Apa yang menyebabkan klien /keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ? 2. topik yang akan dibicarakan 2. lihat RM 3.

dan atau saksi. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa. 1. bila ada beri tanda “ √ “ dikotak “ya” dan bila “tidak” beri tanda tanda √ “ dikotak tidak 4.trauma selama tumbuh kembang ) yang pernah dialami klien pada masa lalu IV. Tanyakan kepada klien/keluarga.2. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan ( kegagalan. pernapafan klien 2. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4. nadi. a. jika ada beri tanda “ √ “ pada kotak “ya” dan jika tidak beri tanda “ √ “ pada kotak “tidak” Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. seksual. Ukur tinggi badan dan berat badan klien 3.masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda “ √ “ pada kotak “kurang berhasil” apabila tidakada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beriti tanda “ √ “ pada kotak “ tidak berhasil” 3. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada “ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .suhu.3 b.kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.kehilangan/perpisahan/kematian.penolakan dari lingkungan.isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Ukuran dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah. beri tanda “ √ “ sesuai dengan penjelasan klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban. maka beri tanda “ √ “ pada kotak pertama. apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisk. Fisik Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ : 1. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan 5.

5. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan keluarga. Psikososial 1.tempat kerja.kelompok ) Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan Peran : tanyakan. • • • c. Gambaran diri • b. Konsep diri a.tanyakan tentang Status dan posisi klien sebelum dirawat Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah. Genogram a. pengambilan keputusan dan pola asuh 2. Jelaskan masalah yang terkai dengan komunikasi. Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Contoh = perempuan = laki-laki Jantung = cerai/putus hubungan = meninggal = orang yang tinggal serumah = orang yang terdekat = klien kembar = umur klien = hamil b. Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya. bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai Identitas diri. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada V.

minta bantuan atau sokongan b.masyarakat ) Harapan klien terhadap penyakitnya Harga diri. c. Nilai dan keyakinan: tanyakan tentang : • • • • Pandangan dan keyakinan. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4.posisi. tanyakan Hubunganklien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. sekolah.tempat bicara. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya. 2 a. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat c. status. b. Spritual a. 3. d • kehidupannya f.• • d. • Tugas/peran yang diemban dalam keluarga /kelompok/masyarakat Kemampuan klien sebagai laki-laki/perempuan Ideal diri. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Hubungan sosial a. tanyakan Harapan terhadap tubuh.tugas/peran Harapan klien terhadap lingkungan ( keluarga. tempat mengadu. Kegiatan ibadah : tanyakan : Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah c. terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Penilaian/penghargaan orang lain terhadapdiri dan b. • • • e. tempat kerja.

tempat.tegang. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat ( waktu.misalnya : rambut acak-acakan. 1. Tik= gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol d. Penampilan Data ini didapatkan memaluihasil observasi perawat/keluarga a.kancing baju tidak tepat. keras. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien. apatis dan atau lambat b. Lesu. gagap. Penggunaanh pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam dipakai diluar baju c.identitas. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum d.gelisah sudah jelas b. Status Mental Beri tanda “ √ “ pada kotak sesuai dengankeadaan klien boleh lebih dari Satu.memcuci muka.mengeringkan tangan dan sebagainya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Gremasen = gerakan otok moka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 2.VI. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 3. Pembicaraan a. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci tangan. baju tidak diganti-ganti b. resleting tidak dikunci. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan c. apakah cepat.situasi/kondisi ) d. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri tanda “ √ “ pada kotak inkoheren c. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi yang tidak tercantum e.mandi. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari f.membisu. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampaiujung kaki ada yang tidak rapih. Aktivitas motorik Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a.baju terbalik.

Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas c. Alam perasaan Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga a. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah d. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulis yang menyenangkan atau menyedihkan b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum e. Bermusuhan. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f.gembira yang berlebihan sudah jelas b. Tumpul = hanya bereaksi bila stimulus emosi yang kuat c. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai ataui bertentangan dengan stimulus yang ada e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 5. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f. Sedih. Khawatir = objek belum jelas d. Defensif – selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri d. Kontak mata kurang – tidak mau menatap lawan bicara c.g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 6.mudah tersinggung sedah jelas b.tidak kooperatif.putus asa. Interaksi selama wawancara Data ini di dapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga a. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan kllien dan kondisi lain yang tidak tercantum h. Efek Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a. Curiga – menunjukan sikap/perasaan tidakpercaya pada orang lain e.

Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan b.orang atau lingkungan e.kecuali penghidu sama dengan penciuman b. Phobia : ketakutan yang phatologis/tidak logis terhapap objek situasi tertentu c. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya b. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada d. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan c. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancar 9.dan klien tidak menyadarinya d.masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan e. Isi pikir Data diperoleh dari observasi dan wawancara a.7. Jelaskan isi halusinasi. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri. Proses pikir Data diperoleh dariobservasi dan saat wawancara a. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 8. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali f. Persepsi a.frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi c. Flkight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu tipok ke topik lainnya. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimatdengan kalimat lainnya. Jenis-jenis halusinasi sedah jelas.

orientasi klien ( waktu. Tingkat kesadaran Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi. Waham • • • Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak dengan kenyataan Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakannya secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan • Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan • Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyatan Waham yang Bizar o Sisip pikir :klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan o Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan o Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrololeh kekuatan luar h. Stupor diperoleh melalui observasi. tempat.orang ) diperoleh melalui wawancara a. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya g. Bingung . tampak bingung dan kacau Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .f. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara i. Masalah keperawatan sesuai dengan data 10..

Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan b.b. Orientasi waktu. Memori Data diperoleh melalui wawancara a. orang jelas e. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata d. Jelaskan sesuai dengan data terkait f. Konfabulasi :pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya e. Masalah keperawatan sesuai data g.anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan dilingkungannya d. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selaluminta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan c. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klienb pada saat wawancara 11. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi d.tempat. Jelaskan sesuai dengan data terkait klien. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar c.tapi klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Gangguan daya ingat jangka pensek : tidakdapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir c. Memudahkan dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain b. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkai hal0hal diatas f. Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh melalui wawancara a.gerakan-gerakan mengerti sen\mua yang yang terjadi diulang. Stupor : gangguan motorik sepertikekakuan. Masalah keperawatan sesuai data 12.

Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bentuan orang lain. Makan a. Kemampuan penilaian a. jika diberi penjelasan.variasi.jumlah. Jika diberi penjelasan klien masih tidakmampu mengambilkeputusan c. Daya tilik diri Data diperoleh melalui wawancara a. BAB / BAK Observasikemampuanklien membersihkan alat makan dalam menyiapkan dan Observasi frekuensi. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidakmampu mengambilkeputusan walaupuan dibantu orang lain. 2. c. Masalah keperawatan sesuai data 14. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. 1. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan fisik. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu nsebelum mandi. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya :menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini. Masalah keperawatan sesuai data 13. makan b.e.macam dan tanyakan tentang ( suka/tidaksuka ) dan cara Kebutuhan persiapan pulang Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. klien dapat mengambil keputusan b. Masalah keperawatan sesuai data VII. emosi ) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan b.

Siapa saja system pendukung yang dimiliki (keluarga.perawatan dan pengobatan lanjut. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian d. institusi dan lembaga pelayanan kesehatan ) dan cara penggunaanya. Observasi kemampuan klien dalammengambil. Observasi kebersihan tubuh dan bau bandan 4. Merencanakan. Mandi a. bagaimana.gunting kuku. cuci rambut. waktu dan cara b.menyikat gigi.memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki b. Kegiatan sesudah tidur.Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK a. Keguatan diluar rumah Tanyakan kemampuan klien dalam : a. 8.jenggot dan rambut ) b. cuci kaki dan berdoa c. mengolah dan menyajikan makanan Pergi. b. jenis. teman. b. seperti : merapikan tempat tidur. Observasi penampilan dandanan klien c. Persiapan sebelumtidur seperti : menyikat gigi. Penggunaan obat : frekuensi. dosis. mandi/ cuci muka dan menyikat gigi 6. 3.menggunakan dan membersihkan WC Membersihkan diri dan merapikan pakaian Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Lama dan waktu tidur siang / tidur malam b. Berpakaian a. cukur (kumis. Pemeliharaan kesehatan Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang a. Istirahat dan tidur Observasi dan tanyakan tentang : a. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil memilih dan mengenakan pakaian 5. cara mandi. Apa. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi. kapan dan kemana. Reaksi obat 7. Penggunanan obat Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : a.

mengepel ) c. Daftar Masalah Keperawatan 1. XI.hari 9. Masalah Psikososial dan Lingkungan Dapat didapatkan melalui wawancara pada klien atau kelurganya. Aspek Medik Tuliskan diagnosa medikklien yang telah dirumuskan oleh dokter yang meraweat. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan. Mekanisme koping Data didapat melelui wawancara pada klien atau keluarganya. IX. yaitu data subjektif dan data objektif. kendaraan umum ) Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar listrik/telepon/air. b. singkat dan jelas. 2. c.kantor pos dan bank ) VIII. menggunakan kendaraan pribadi. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung. X. dapur. Merapikan rumah ( kamar tidur. psikofarmaka dan terapi lain. Beri tanda “ √ “ pada kotak koping yang dimiliki klien . Tuliskan obat-obatan klien saat ini. Belanja untuk keperluan sehari – hari Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki. Pada tiap masalah yang dimiliki klien uraian spesifik. baik obat fisik. XII. Mencuci pakaian sendiri d. Pengetahuan Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Mengatur kebutuhan biaya sehari . baik adaptif maupun maladaptive. Kegiatan diluar rumah : Tanyakan kemampuan klien dalam : a. Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien disimpulkan dalam masalah. menyapu.b.

Daftar Diagnosa Keperawatan 1. Lampiran 2 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN INISIAL KLIEN : ___________ RUANGAN _________________ RM NO :_________ Diagnosis Rencana Tindakan Tujuan Kriteria Evaluasi Keperawatan Tindakan Keperawatan Rasional Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Rumusan diagnosa keperawatan dalam bentuk rumusan diagnosa NANDA. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas. etiologi dari diagnosa tidak perlu dicantumkan tetapi cukup dimengerti dan dipahami. tulis tempat dan tanggalpengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa. 2. Pada akhir pengkajian.XIII. Rumusannya adalah rumusan “problem”.

4. nama ruangan dan tempat klien dirawat Tuliskan tunaggal dan jam . 2. rekam medik. Tuliskan nama klien.maka tulis : Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN 1. 3. nomor urut diagnosis keperawatan pada kolom diagnosis Pada kolom diagnosis tuliskan rumusan diagnosis dengan rumusan problem tanpa dicantumkan etiologi (NANDA) Jika ditemukan masalah baru di luar data dasar yang ada di lembar pengkajian.

Rencana tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa 6.. Tujuan khusus adalah serangkaian tujuan jangka pendek sampai dengan jangka panjang tercapai. 7.... Diagnosis keperawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO 5. CM : Intervensi 6 Rasional 7 Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 ..Tujuan umum bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosis keperawatan b. Data subjektif dan data objektif ( DS & DO ) b..a. rencana dan rasional PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN RISIKO PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI . Kolom perencanaan diisi dengan : a. Rumusan tujuan khusus berupa pernyataan tahapan kemampuan pasien mengatasi masalah c. Tujuan ini merupakan tahapan bagian tercapainya tujuan umum. Kolom rasional Tulis alasan atau landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan Tanda tangan nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setiapkali menulis diagnosis. Medis : No. RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien: Ruang Tgl 1 : No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 Perencanaan Kreteria Evalusi 5 Dx.

. jujur dan menepati janji f.1.1..Risiko perubahan sensori persepsi: halusinasi.Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik a. berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Klien dapat membiina hubungan saling percaya 1. Perkenalkan diri dengan sopan c.. tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien d. tunjukan sikap empati dan menerimaklien apa adanya g. TUM: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidakterjadi halusinasi TUK : 1. sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal b.1..mau berjabat tangan...mau menjawab salam...mau duduk berdampingan dengan perawat.. jelaskan tujuan pertemuan e.mau mengutarakan masalah yang dihapadapi 1.mau menyebutkan nama.ada kontak mata. Ekspresi wajah bersahabat menunjukan rasa senang.

1.2. dengan siapa ibu tidak dekat e. dimana rumah ibu tinggal dengan siapa b. apa yang harus ibu lakukan agar dekat dengan seseorang 2.orang lain . apa yang membuat ibu dekat dengannya d.1. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari : .lingkungan 2. siapa yang paling dekat dengan ibu c. apa yang membuat ibu tidak dekat f.diri sendiri .1.3. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya Diketahuainya penyebab akan dapat dihubungkan dengan factor presipitas yang dialami klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul 2.1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya : a.1.2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri 2.

1.bisa diskusi. dll 3.1. kaji penge tahuan klien tentang manfaat dan keun tungan 3.l 1 No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 3. Misalnya : .sepi. klien dapat me nye butkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Misalnya : . kaji pengeta huan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3.1. Klien dapat men yebut kan keuntu ngan berhubung an dengan or ang lain dan keru gian tidak berhubun gan dengan orang lain Perencanaan Kreteria Evalusi 5 3.4. dll Intervensi 6 3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.tidaksendiri . Beri reinforce ment positif terhadap kemampuan mengu angkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain Rasional 7 Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain 3.2.2. Diskusikan ker ama klien tentang kerugian tidak berhu bungan dengan orang lain 3.3 diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain 3.sendiri .2.1.4. beri kesem patan kepada klien untuk mengung kap kan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3. beri reinfor cement positif ter hadap kemampuan te ntang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motifasi untukberinterak si Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .2.2.1.tidak punya teman .1.2.banyak teman .3.2 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan pera saan tentang keun tungan berhubungan dengan orang lain 3.1.

Beri reinforce ment positif terhadap kemampuan mengu angkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain 3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.1. dll 3. kaji pengeta huan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3. dll 3.1.4.2 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan pera saan tentang keun tungan berhubungan dengan orang lain 3.2.3.2.1.2.2.banyak teman . kaji penge tahuan klien tentang manfaat dan keun tungan 3.1.3. beri kesem patan kepada klien untuk mengung kap kan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 3. Klien dapat men yebut kan keuntu ngan berhubung an dengan or ang lain dan keru gian tidak berhubun gan dengan orang lain 3.2.1. klien dapat me nye butkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Misalnya : .tidak punya teman .2. Diskusikan ker ama klien tentang kerugian tidak berhu bungan dengan orang lain 3.1.tidaksendiri .sendiri . Misalnya : .bisa diskusi. beri reinfor cement positif ter hadap kemampuan te ntang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motifasi untukberinterak si Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .3 diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain 3.1.4.sepi.

1.1.1.K-P-P lain -K lain . Bantu klien me ngevaluasi manfaat berhubungan 4.1 Klien dapat meng ungkapkan perasaanya setelah berhubungan de ngan orang lain untuk : .1.K-P-P lain -K lain .2.1.1.3.1 klien dapat mendemontrasikan hubungan sosial secara bertahap antara : -K-P .1.diri sendiri -orang lain 5.2. kaji kemampua an klien membina hu ngan dengan orang la in 4. diskusikan jad wal harian yang dapat dilakukan bersama kli en dalam mengisi waktu 4.1. dorong dan ban tu klien untuk berhub ungan dengan orang lain melalui tahap -K-P .1.1.K-kel/Klp/masy 4. Klien dap at mengung kapkan peras aannya setel ah berhubu ngan dengan orang lain 5.1.4. beri reinfor ce ment positif atas ke mampuan klien meng ungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain Ungkapan perasaan dan penguatan dapat meningkatkan rasa percaya diri klien Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . beri reinfor ce ment positif atas kegi atan klien dalam kegi atan ruangan Rasional 7 Hubungan seca ra bertahap me Mberi kesempa tan klien unt uk meningkatk An interaksi de ngan orang lain 5.K-kel/Klp/masy Intervensi 6 4.1. diskusikan de ngan klien tentang perasaan manfaat ber hubungan dengan orang lain 5.5.K-P-P lain .6. Klien dapat melak sanakan hu bungan sos ial secara bertahap Perencanaan Kreteria Evalusi 5 4. beri reinfor ce ment positif terhadap keberhasilan yang tel ah dicapai 4. motifasi klien untuk mengikuti kegi atan ruangan 4. dorong klien un tuk mengungkapkan perasaannya bila ber hubungan dengan orang lain 5.Tgl 1 No Dx 2 Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan 4 4.K-P-P lain .7.3.

cara keluarga meng hadapi klien menarik diri 6.menjelaskan perasaan nya . perilaku menarik diri b. jelaskan tujuan c.eksplorasi perasaan klien 6. diskusikan dengan anggota keluarga tentang : a.1.6.1.1.1.4. beri reinfor ce ment positif atas halhal yamg telah dica pai oleh keluarga System pendu Kung sebagai bagian yang pa Ling dekat de ngan klien ak An membim bing secara kontinyu dalam meningkatkan kemampuan klien membina hubungan deng an orang lain Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .menjelaskan cara me rawat klien menarik di ri . buat kontrak d.perkenalan diri b. keluarga dapat : . anjurkan anggo ta keluarga secara rut in bergantian menje nguk klien minimal satu kali seminggu 6.3.1. akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi d. Klien dap at memberda yakan syst em penduk ung atau kelu arga 6. dorong anggota keluarga untuk mem beri dukungan kepada klien untuk berkomu nikasi dengan orang lain 6.5. penyebab perilaku menarik diri c.mendemonstrasikan cara perawatan klien menarik diri -berpartisipasi dalam perawatan klien mena rik diri 6.1 bina hubungan saling percaya dengan keluarga : a.1. salam.2.

Lampiran 3 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN Nama: ___________________ DIAGNOSIS Ruangan__________________ RM No_____________ IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

baik objektif maupun subjektif b. Tuliskan rencana lanjutan. Tulis nomor dan rumusan diagnisa 3. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana : ☼ Tindakan perawat ☼ Tindakan perawat bersama klien ☼ Tindakan perawat bersama klien dan keluarga ☼ Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga ☼ Tindakan rujukan keperawatan 6.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA 1. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melakukan tindakan dan evaluasi Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 . Kolom implementasi 4. jika hasilevaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada 7.data. Tulis tanggaldan jam dilakukannya tindakan 5. Analisa respon klien dengan mengaitkan pada diagnosa.jika tujuan telah tercapai ☼ Modifikasi tindakan.jika hasilmevaluasi sesuai harapan ☼ Sesesai. Kolom diagnosa 2.jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai ☼ Batal. Kolom evaluasi a. Tulis semua respon klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan.dan tujuan jika ditemukan masalah baru maka dituliskanapakah akan dirumuskan diagnisa baru c. dapat berupa : ☼ Rencana dilanjutkan.

Diagnosa keperawatan : V. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji : IV. A. Proses terjadinya masalah : III. Pohon masalah B.Lampiran 4 LAPORAN PENDAHULUAN I. Kasus (masalah utama ): II. Rencana tindakan keperawatan Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .

Evaluasi/ validasi ______________________________________________________ ______________________________________________________ 3. Kontrak : Topik Waktu Tempat ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .Lampiran 5 LAPORAN PENDAHULUAN STRATEGI PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI Proses Keperawatan Kondisi klien : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Diagnosa keperawatan : ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Tujuan khusus : ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Tindakan keperawatan ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Proses Pelaksaan Tindakan ORIENTASI 1. Salamterapeutik : ______________________________________________________ 2.

Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien ( subjektif ) : ______________________________________________ dst.KERJA ( Langkah-langkah tindakan keperawatan ) ☼ _______________________________________________ ☼ _______________________________________________ ☼ _______________________________________________ ☼ TERMINASI 1. ______________________ ______________________ ______________________ Evaluasi perawat ( objektif setelah reinforcement ) :___________________________ _____________________________________________________________________ 2. hasil tindakan Tindakan lanjut klien ( apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai yang telah dilakukan ) : ______________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. Topik Waktu Tampat Kontrak yang akan datang ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Sutejo/Kep Jiwa/Jrsn Keperawatan/Poltekkes Kemnkes Yogyakarta/2012 .