FORM ISIAN DATA TEKNIS DAK BIDANG INFRASTRUKTUR

PEMERINTAH PROVINSI
Form : DT Provinsi No. JENIS DATA VOLUME SATUAN KETERANGAN

Data Umum
1. 2. 3. 4. 5. Luas Wilayah Jumlah Penduduk Besaran APBD Pembangunan pada Tahun Berjalan Alokasi untuk Sektor Jalan (di luar DAK) Alokasi untuk Sektor Irigasi (di luar DAK) km2 jiwa Rp. juta Rp. juta Rp. juta Merupakan total luas wilayah daratan kabupaten/kota dari provinsi tersebut sesuai Permendagri No.6/2008 Merupakan total jumlah penduduk provinsi tersebut berdasarkan data BPS Merupakan alokasi anggaran pembangunan (di luar belanja rutin) di Provinsi yang bersangkutan(dilampirkan rekap APBD) Merupakan alokasi untuk anggaran pembangunan subbidang jalan di provinsi yang bersangkutan Merupakan alokasi untuk anggaran pembangunan subbidang irigasi di provinsi yang bersangkutan

Data Prasarana Jalan Provinsi

1. 2. 3. 4. 5. Total Panjang Jalan Provinsi Jumlah dan Panjang Jembatan Jalan Provinsi Panjang Jalan dalam KondisiBaik Panjang Jalan dalam Kondisi Sedang Panjang Jalan dalam Kondisi Rusak Ringan a b km unit meter km km km Merupakan jumlah dan panjang jembatan yang ada dalam Jalan Provinsi tersebut. Merupakan total panjang jalan Provinsi yang dalam kondisi Baik sesuai dengan kriteria IRMS(IRI <4) Merupakan total panjang jalan Provinsi yang dalam kondisi Sedang sesuai dengan kriteria IRMS (IRI antara 4-8) Merupakan total panjang jalan Provinsi yang dalam kondisi Rusak Ringan sesuai dengan kriteria IRMS (IRI antara 8-12) Merupakan total panjang jalan status Provinsi sesuai SK Gubernur (dilampirkanpeta dan SK dimaksud)

No. 6. 7.

JENIS DATA Panjang Jalan dalam Kondisi Rusak Berat Jumlah dan Panjang Jembatan dalam Kondisi Rusak a b

VOLUME

SATUAN km unit meter

KETERANGAN Merupakan total panjang jalan Provinsi yang dalam kondisi Rusak Berat sesuai dengan kriteria IRMS (IRI >12)(dilampirkan peta) Merupakan jumlah dan panjang jembatan yang berada di Jalan Provinsi yang dalam kondisi rusak.

Data Prasarana Irigasi Provinsi

1. Total Luas Daerah Irigasi Provinsi Luas Daerah Irigasi dalam Kondisi Baik Luas Daerah Irigasi dalam Kondisi Rusak Total Luas Daerah Irigasi Rawa Provinsi Luas Daerah Irigasi Rawa dalam Kondisi Baik Luas Daerah Irigasi Rawa dalam Kondisi Rusak Luas Areal Tanam pada Musim Kemarau: ha ha Merupakan luas areal tanam di musim kemarau pada tahun berjalan (n) Merupakan luas areal tanam setelah adanya penanganan rehabilitasi di musim kemarau pada tahun berikutnya (n+1) Merupakan produktivitas sawah (disesuaikan dengan data yang dikeluarkan oleh instansi terkait, dilampirkan dengan data tersebut) ha Merupakan total luas daerah irigasi yang menjadi kewenangan pemerintah provinsi (dilampirkan dengan nama,peta daerah irigasi,dan skema jaringan irigasi sebagaimana contoh terlampir) Merupakan total luas daerah irigasi dalam kondisi baik yang menjadi kewenangan pemerintah provinsi(mengacu pada Permen PU No. 32/PRT/M/2007 tentang Pedoman OP Jaringan Irigasi, Bab II) Merupakan total luas daerah irigasi dalam kondisi rusak yang menjadi kewenangan pemerintah provinsi(mengacu pada Permen PU No. 32/PRT/M/2007 tentang Pedoman OP Jaringan Irigasi, Bab II) Merupakan total luas daerah irigasi rawa yang menjadi kewenangan pemerintah provinsi(dilampirkan dengan nama,peta daerah irigasi, dan skema jaringan irigasi sebagaimana contoh terlampir) Merupakan total luas daerah irigasi rawa dalam kondisi baik yang menjadi kewenangan pemerintah provinsi Merupakan total luas daerah irigasi rawa dalam kondisi rusak yang menjadi kewenangan pemerintah provinsi

2.

ha

3.

ha

4. 5. 6. 7.

ha ha ha

7.a. Kondisi Saat Ini 7.b. Sesudah Rehabilitasi

8.

Produktivitas sawah

ton/ha

No. 9. 9.a. 9.b. 10.

JENIS DATA Indeks Pertanaman (IP) Kondisi Indeks Pertanaman (IP) Saat Ini Penambahan Indeks Pertanaman (IP) Rencana Pengembangan Pengelolaan Irigasi (RP2I)

VOLUME

SATUAN

KETERANGAN

% % dokumen

Merupakan luasan daerah irigasi yang bisa ditanami pada musim tanam I, musim tanam II dan musim tanam III pada tahun berjalan (n). Merupakan luasan daerah irigasi yang bisa ditanami pada musim tanam I, musim tanam II dan musim tanam III pada tahun berikutnya (n+1). Merupakan dokumen RP2I yang dikeluarkan oleh Kepala Daerah (dilampirkan dokumen tersebut)

, 2013 Pejabat Penghubung Nama Jabatan Telepon Email : : : : (Nama............) NIP. Kepala Bappeda Provinsi

FORM ISIAN DATA TEKNIS DAK BIDANG INFRASTRUKTUR

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
Form : DT Kab/Kota
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. JENIS DATA Data Umum Luas Wilayah Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk Miskin Besaran APBD pada Tahun Berjalan Alokasi untuk Sektor Jalan (di luar DAK) Alokasi untuk Sektor Irigasi (di luar DAK) Alokasi untuk Sektor Air Minum (di luar DAK) Alokasi untuk Sektor Sanitasi (di luar DAK) Data Prasarana Jalan Kabupaten/Kota 1. 2. Total Panjang Jalan Kab/Kota Jumlah dan Panjang Jembatan Jalan Kab/Kota Panjang Jalan dalam Kondisi Baik a b km unit meter km Merupakan total panjang jalan Status Kabupaten/Kota berdasarkan SK Bupati/Walikota (dilampirkanpeta dan SK dimaksud) Merupakan jumlah dan panjang jembatan yang menjadi kewenangan pemerintah kabupaten/kota Merupakan total panjang jalan dalam kondisi Baik. Kriteria Baik sesuai dengan Juknis DAK yaitu nilai kerusakan jalan 11% (dilampirkanpeta) VOLUME SATUAN KETERANGAN

km2 jiwa jiwa Rp. juta Rp. juta Rp. juta Rp. juta Rp. juta

Merupakan luas wilayah daratan (berdasarkan Permendagri No. 6/2008) Merupakan jumlah penduduk berdasarkan data BPS Merupakan jumlah penduduk miskin/berpenghasilan rendah (sesuai dengan definisi dari BPS dan dilampirkan data pendukungnya) Merupakan alokasi untuk anggaran pembangunan (di luar belanja rutin) di kabupaten/kota yang bersangkutan (dilampiri Rekap APBDnya) Merupakan alokasi untuk anggaran pembangunan subbidang jalan di kabupaten/kota yang bersangkutan Merupakan alokasi untuk anggaran pembangunan subbidang irigasi di kabupaten/kota yang bersangkutan Merupakan alokasi untuk anggaran pembangunan subbidang air minum di kabupaten/kota yang bersangkutan Merupakan alokasi untuk anggaran pembangunan subbidang sanitasi di kabupaten/kota yang bersangkutan

3.

No. 4. 5. 6. 7.

JENIS DATA Panjang Jalan dalam Kondisi Sedang Panjang Jalan dalam kondisi Rusak Ringan Panjang Jalan dalam Kondisi Rusak Berat Jumlah dan Panjang Jembatan dalam Kondisi Rusak Panjang Jalan Poros Desa a b

VOLUME SATUAN km km km unit meter km

KETERANGAN Kriteria Sedang sesuai dengan Juknis DAK yaitu nilai kerusakan jalan 11-16% Kriteria Rusak sesuai dengan Juknis DAK yaitu nilai kerusakan jalan 16-23% Kriteria Rusak Berat sesuai dengan Juknis DAK yaitu nilai kerusakan jalan 23% Merupakan jumlah dan panjang jembatan yang berada pada Jalan Kabupaten/Kota yang dalam kondisi rusak. Merupakan total panjang jalan poros desa berdasarkan SK Bupati/Walikota (dilampirkan peta dan data pendukungnya/SK/Ketetapan lainnya)

8.

Data Prasarana Irigasi Kabupaten/Kota

1. Total Luas Daerah Irigasi Kab/Kota Luas Daerah Irigasi dalam Kondisi Baik Luas Daerah Irigasi dalam Kondisi Rusak Total Luas Daerah Irigasi Rawa Kab/Kota Luas Daerah Irigasi Rawa dalam Kondisi Baik Luas Daerah Irigasi Rawa dalam Kondisi Rusak Luas Areal Tanam pada Musim Kemarau: ha Merupakan luas areal tanam di musim kemarau pada tahun berjalan (n) ha Merupakan total luas daerah irigasi yang menjadi kewenangan pemerintah kabupaten/kota(dilengkapi dengan nama,peta daerah irigasi, dan skema jaringan irigasi sebagaimana contoh terlampir) Merupakan total luas daerah irigasi dalam kondisi baik yang menjadi kewenangan pemerintah kabupaten/kota(mengacu pada Permen PU No. 32/PRT/M/2007 tentang Pedoman OP Jaringan Irigasi) Merupakan total luas daerah irigasi dalam kondisi rusak yang menjadi kewenangan pemerintah kabupaten/kota(mengacu pada Permen PU No. 32/PRT/M/2007) Merupakan total luas daerah irigasi rawa yang menjadi kewenangan pemerintah kabupaten/kota(dilengkapi denganpeta daerah irigasi rawa dan skema jaringan irigasi rawa sebagaimana contoh terlampir) Merupakan total luas daerah irigasi rawa dalam kondisi rusak ringan yang menjadi kewenangan pemerintah kabupaten/kota(disesuaikan dengan kondisi lapangan) Merupakan total luas daerah irigasi rawa dalam kondisi rusak berat yang menjadi kewenangan pemerintah kabupaten/kota(disesuaikan dengan kondisi lapangan)

2.

ha

3. 4.

ha ha ha ha

5. 6. 7.

7.a. Kondisi Saat Ini

No.

JENIS DATA

VOLUME SATUAN ha ton/ha

KETERANGAN Merupakan luas areal tanam setelah adanya penanganan rehabilitasi di musim kemarau pada tahun berikutnya (n+1) Merupakan produktivitas sawah (disesuaikan dengan data yang dikeluarkan oleh instansi terkait, dilampirkan dengan data tersebut) Merupakan luasan daerah irigasi yang bisa ditanami pada musim tanam I, musim tanam II dan musim tanam III pada tahun berjalan (n). Merupakan luasan daerah irigasi yang bisa ditanami pada musim tanam I, musim tanam II dan musim tanam III pada tahun berikutnya (n+1). Merupakan dokumen RP2I yang dikeluarkan oleh Kepala Daerah (dilampirkan dokumen tersebut)

7.b. Sesudah Rehabilitasi 8. 9. 9.a. 9.b. 10. Produktivitas Sawah Indeks Pertanaman (IP) Kondisi Indeks Pertanaman (IP) Saat Ini Penambahan Indeks Pertanaman (IP) Rencana Pengembangan Pengelolaan Irigasi (RP2I)

% % dokumen

Data Prasarana Air Minum Kabupaten/Kota

1. 2. Jumlah Desa/Kelurahan di Kab/Kota Jumlah Desa/Kelurahan terlayani oleh Pelayanan Air Minum Totalkapasitas yang belum termanfaatkan Rencana Induk Sistem Pengembangan Air Minum (RISPAM) Data Prasarana Sanitasi Kabupaten/Kota 1. 2. Jumlah Desa/Kelurahan Rawan Sanitasi Jumlah Desa/Kelurahan yang terlayani oleh Prasarana Sanitasi desa/ kelurahan desa/ kelurahan Merupakan total jumlah desa/kelurahan di kabupaten/kota tersebut yang tidak memiliki sarana dan prasarana sanitasi (dilampirkandata pendukungnya) Merupakan total jumlah desa/kelurahan di kabupaten/kota tersebut yang terlayani olehprasarana sanitasimelalui PDPAL/Sanimas(dilampirkandata pendukungnya) desa/ kelurahan desa/ kelurahan m3/detik Merupakan total jumlah desa/ kelurahan di kabupaten/kota tersebut (dilampirkanSK Mendagri dan data pendukung lainnya) Merupakan jumlah desa/kelurahan yang sudah terfasilitasi pelayanan air minum melalui PDAM/Pamsimas dikabupaten/kota yang bersangkutan (dilampirkandata pendukungnya) Merupakan selisih antara total kapasitas yang mampu dihasilkan oleh PDAM/Pamsimas terhadap kapasitas yang dimanfaatkan oleh masyarakat (dilampirkan data pendukungnya) Merupakan dokumen RISPAM yang dikeluarkan oleh kepala daerah (dilampirkan dokumen tersebut)

3.

4.

dokumen

No. 3. 4.

JENIS DATA Jumlah Rumah Tangga yang memiliki Jamban Jumlah Rumah Tangga dengan Jamban yang dilengkapi Septiktank Jumlah Timbunan Sampah Jumlah Sampah Terangkut Panjang Saluran Drainase Panjang Saluran Drainase dalam Kondisi Rusak Luas Daerah Genangan Strategi Sanitasi Kota (SSK)

VOLUME SATUAN rumah tangga rumah tangga m3/hari m3/hari m

KETERANGAN Merupakan total jumlah rumah tangga yang memiliki jamban di kabupaten/kota tersebut (dilampirkan data pendukungnya) Merupakan total jumlah rumah tangga yang memiliki jamban dilengkapi dengan septiktank di kabupaten/kota tersebut (dilampirkan data pendukungnya) Merupakan total jumlah timbunan sampah per hari yang dihasilkan dari kabupaten/kota tersebut (dilampirkan data pendukungnya) Merupakan total jumlah sampah per hari yang dapat terangkut ke TPA di kabupaten/kota tersebut (dilampirkan data pendukungnya) Merupakan panjang saluran drainase di kabupaten/kota tersebut(dilampirkan data pendukungnya) Merupakan panjang saluran drainase dalam kondisi rusak (tersumbat, bocor, dll) di kabupaten/kota tersebut(dilampirkan data pendukungnya) Merupakan total luas genangan (lama genangan maksimal 2 jam) di kabupaten/kota tersebut(dilampirkanpeta dan data pendukungnya) Merupakan dokumen SSKyang dikeluarkan oleh kepala daerah(dilampirkan dokumen tersebut) , 2013

5. 6. 7. 8. 9. 10.

m ha dokumen

Pejabat Penghubung Nama Jabatan Telepon Email : : : : NIP.

Mengetahui/Menyetujui, Kepala Bappeda Provinsi ..

Kepala Bappeda Kabupaten/Kota ..

(Nama....) NIP.

(Nama....)