P. 1
MAKALAH POLIP HIDUNG

MAKALAH POLIP HIDUNG

|Views: 2,361|Likes:
Published by Mimi Suhaini Sudin
polip adalah
polip adalah

More info:

Published by: Mimi Suhaini Sudin on Sep 25, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/15/2015

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN

Polip hidung adalah peradangan kronis selaput lendir dan sinus paranasal yang ditandai dengan pembengkakan massa mukosa yang meradang dengan tangkai dasar luas atau sempit. Kebanyakan polip berasal dari celah osteomeatal yang menyebabkan obstruksi hidung. Polip sering tumbuh pada sinus ethmoidalis dan maxillaris. Polip antrokoanal adalah jenis polip yang berasal dari mukosa dinding posterior di daerah antrum maksila, yang kemudian keluar dari ostium sinus dan meluas hingga ke belakang di daerah koana posterior. Polip ini juga dikenal sebagai Killian’s polyps karena ia pertama kali ditemukan oleh Killian pada tahun 1753. Polip antrochoanal (ACP) terdiri dari 2 komponen yaitu komponen kistik dan padat. Polip antrokoanal adalah suatu lesi polipoid jinak yang berasal dari mukosa antrum sinus maksila yang inflamasi dan udematous dapat melua ke koana. Terbanyak berasal dari mukosa dinding antrum bagian posterior. Etiopatogenesis dengan gejala utama hidung tersumbat unilateral dan rinore. Nasoendoskopi dan tomografi computer merupakan pemeriksaan baku emas untuk menegakkan diagnosis polip antrokoanal. Penatalaksanaan polip antrokoanal adalah polipektomi. Banyak teknik polipektomi polip antrokoanal yang telah terkenal akan tetapi dengan efek samping dan rekusrensi yang tinggi. Penyebab dan mekanisme yang mendasari polip masih tidak dipahami dengan baik, namun peradangan kronis merupakan faktor utama seperti peningkatan sel inflamasi seperti eosinofil. Polip sering dikaitkan dengan rinosinusitis kronis dan alergi. Namun peran alergi pada polip masih kontroversial. Sebuah studi 3000 pasien atopik menunjukkan prevalensi 0,5%, sedangkan studi di 300 pasien alergi menunjukkan prevalensi sebesar 4,5%. Polip antrochoanal hanya mewakili sekitar 3-6% dari polip nasal. Etiologi yang tepat tidak diketahui, tetapi diduga infeksi mungkin merupakan penyebab umum. Namun Cook et al menemukan kejadian yang lebih tinggi 10,4%. Sinusitis kronik ditemukan pada sekitar 25% dari pasien. Tidak seperti polip lainnya, polip antrochoanal lebih sering terjadi pada pasien non atopic (4,7 %) daripada pasien rinitis atopik (1,5 %). Polip ini sering pada anakanak dan remaja tetapi dapat bermanisfestasi pada usia lebih tua dan lebih banyak mengenai laki-laki dibandingkan perempuan. Pada anak-anak insidensi polip ini mencapai 33%. Dalam sejumlah studi perspektif pada tahun 2002, diketahui bahwa usia rata-rata terjadinya polip antrokoanal ini adalah 27 dan 50 tahun.

Gejala ACP yang sering dikeluhkan adalah sumbatan hidung dan secret yang keluar dari hidung, kadang diawali dengan episode epistaksis, rhinorrea purulenta, strangulasi polip, amputasi spontan, dispneu dan disfagia, gangguan berbicara, obstructive sleep apnoea, serta kakeksia. Nasal endoskopi dan computed tomography (CT) scan yang diperlukan

untuk membuat diagnosis dan perencanaan perawatan. Sebagaimana polip jenis lain, penatalaksanaan polip antrokoanal ini masih belum memuaskan. Hal ini dikarenakan tingkat rekurensinya yang cukup tinggi. Hingga saat ini cara yang sering digunakan untuk mencegah rekurensi polip ini adalah dengan mengangkat mukosa sumber polip hingga mendekati dasarnya agar terbentuk jaringan parut yang menghambat pertumbuhan sel. Penatalaksanaan polip antrocoanal umumnya adalah dengan operatif. Berbagai teknik pembedahan yang sudah dikembangkan untuk tujuan ini antara lain metode Caldwell-Luc, polipektomi endoskopis dengan meatotomi media, polipektomi endoskopis dengan antrostomi melalui meatus inferior, dan penggunaan microshaver dengan atau tanpa pemberian transkanin. Functional endoscopic sinus surgery (FESS) merupakan prosedur yang umum digunakan serta aman dan efektif. Polip nasi merupakan salah satu penyakit yang cukup sering ditemukan di bagian THT. Keluhan pasien yang datang dapat berupa sumbatan pada hidung yang makin lama semakin berat. Kemudian pasien juga mengeluhkan adanya gangguan penciuman dan sakit kepala. Untuk mengetahui massa di rongga hidung merupakan polip atau bukan selain perlu dikuasai anatomi hidung juga perlu dikuasai cara pemeriksaan yang dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosa lain. Di dalam referat ini akan dijelaskan mengenai anatomi, fisiologi hidung serta patofisiologi, gejala klinis, pemeriksaan dan penatalaksanaan pada polip nasi.

BAB II POLIP NASI

DEFINISI Polip nasi adalah massa lunak yang tumbuh di dalam rongga hidung. Kebanyakan polip berwarna putih bening atau keabu – abuan, mengkilat, lunak karena banyak mengandung cairan (polip edematosa). Polip yang sudah lama dapat berubah menjadi kekuning – kuningan atau kemerah – merahan, suram dan lebih kenyal (polip fibrosa). Polip kebanyakan berasal dari mukosa sinus etmoid, biasanya multipel dan dapat bilateral. Polip yang berasal dari sinus maksila sering tunggal dan tumbuh ke arah belakang, muncul di nasofaring dan disebut polip koanal. Polip antrokoanal adalah suatu lesi polipoid jinak yang berasal dari mukosa antrum sinus maksila yang inflamasi dan udematus, dapat meluas ke koana. Terbanyak berasal dari mukosa dinding antrum bagian posterior. Polip ini juga dikenal sebagai Killian’s polyps karena ia pertama kali ditemukan oleh Killian pada tahun 1753. Polip antrochoanal (ACP) terdiri dari 2 komponen yaitu komponen kistik dan padat. Etiopatogenesis polip antrokoanal sampai saat ini masih kontroversi. Polip antrokoanal banyak ditemukan pada anak dan dewasa muda dengan gejala utama hidung tersumbat unilateral dan rinore. Nasoendoskopi dan tomografi komputer merupakan gold standard untuk menegakkan diagnosis polip antrokoanal.

ANATOMI

1. HIDUNG LUAR Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian – bagiannya dari atas ke bawah : a) Pangkal hidung (bridge) b) Dorsum nasi c) Puncak hidung d) Ala nasi e) Kolumela f) Lubang hidung (nares anterior) Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yaitu M. Nasalis pars transversa dan M. Nasalis pars allaris. Kerja otot – otot tersebut menyebabkan nares dapat melebar dan menyempit. Batas atas

nasi eksternus melekat pada os frontal sebagai radiks (akar). Etmoidalis yang merupakan cabang dari A. kartilago alaris mayor dan kartilago alaris minor Dengan adanya kartilago tersebut maka nasi eksternus bagian inferior menjadi fleksibel. Maksilaris (ramus eksternus N. antara radiks sampai apeks (puncak) disebut dorsum nasi. Lubang yang terdapat pada bagian inferior disebut nares. Karotis interna). kartilago nasi lateralis. Oftalmikus (N. ii. Gambar 1: Anterolateral Tulang Hidung Perdarahan : i. Angularis (cabang dari A. Maksilaris interna. Etmoidalis anterior) . Fasialis) Persarafan : i. N. cabang dari a. Cabang dari N. Nasalis posterior (cabang A. A. Oftalmika. Supratroklearis. A. cabang dari A. os maksila Inferior : kartilago septi nasi. yang dibatasi oleh :   Superior : os frontal. Nasalis anterior (cabang A. ii.Sfenopalatinum. Karotis interna) iii. os nasal. cabang dari A. Infratroklearis) Cabang dari N.

os lakrima. KAVUM NASI Dengan adanya septum nasi maka kavum nasi dibagi menjadi dua ruangan yang membentang dari nares sampai koana (apertura posterior). Gambar 2: Potongan Sagital Cavum Nasi . konka nasalis inferior. Konka nasalis suprema. Sedangkan konka nasalis inferior merupakan tulang yang terpisah. palatum dan os sfenoid. Ruangan di atas dan belakang konka nasalis superior adalah resesus sfeno-etmoid yang berhubungan dengan sinis sfenoid.2. lamina kribriformis etmoidale. d) Medial : septum nasi yang membagi kavum nasi menjadi dua ruangan (dekstra dan sinistra). os maksila. Batas – batas kavum nasi : a) Posterior : berhubungan dengan nasofaring b) Atap : os nasal. fossa kranial anterior dan fossa kranial media. Bagian ini dipisahnkan dengan kavum oris oleh palatum durum. sinus sfenoid. superior dan media merupakan tonjolan dari tulang etmoid. os frontal. septum nasi dilapisi oleh kulit. pada bagian bawah apeks nasi. Bagian dari septum yang terdiri dari kartilago ini disebut sebagai septum pars membranosa = kolumna = kolumela. os etmoid. Kavum nasi ini berhubungan dengan sinus frontal. jaringan subkutan dan kartilago alaris mayor. e) Lateral : dibentuk oleh bagian dari os medial. korpus sfenoidale dan sebagian os vomer c) Lantai : merupakan bagian yang lunak. kedudukannya hampir horisontal. bentuknya konkaf dan bagian dasar ini lebih lebar daripada bagian atap. Kadang – kadang konka nasalis suprema dan meatus nasi suprema terletak di bagian ini.

palut lendir di dalam kavum nasi akan didorong ke arah nasofaring. Etmoidalis anterior Posterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari ganglion pterigopalatinum masuk melalui foramen sfenopalatina kemudian menjadi N. Oftalmika.maksilaris dan A. Etmoidale anterior yang merupakan cabang dari A. Gambar 3: Perdarahan kavum nasi 3. Sfenopalatinus. Dalam keadaan normal mukosa berwarna merah muda dan selalu basah karena diliputi oleh palut lendir (mucous blanket) pada permukaannya. . Mukosa pernafasan terdapat pada sebagian besar rongga hidung dan permukaannya dilapisi oleh epitel torak berlapis semu yang mempunyai silia dan diantaranya terdapat sel – sel goblet. Pada bagian yang lebih terkena aliran udara mukosanya lebih tebal dan kadang – kadang terjadi metaplasia menjadi sel epital skuamosa. Palatina mayor menjadi N.sfenopalatina yang merupakan cabang dari A. Dengan demikian mukosa mempunyai daya untuk membersihkan dirinya sendiri dan juga untuk mengeluarkan benda asing yang masuk ke dalam rongga hidung. Palut lendir ini dihasilkan oleh kelenjar mukosa dan sel goblet. Vena tampak sebagai pleksus yang terletak submukosa yang berjalan bersama – sama arteri. Silia yang terdapat pada permukaan epitel mempunyai fungsi yang penting. MUKOSA HIDUNG Rongga hidung dilapisi oleh mukosa yang secara histologik dan fungsional dibagi atas mukosa pernafasan dan mukosa penghidu. Perdarahan : Arteri yang paling penting pada perdarahan kavum nasi adalah A. Dengan gerakan silia yang teratur.  Persarafan : Anterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari N. Trigeminus yaitu N.

Akan tetapi di bagian depan aliran udara memecah. 2. sekret kental dan obat – obatan. udara hampir jenuh oleh uap air. Fungsi ini dimungkinkan karena banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas. 3. FISIOLOGIS 1. radang. konka superior dan sepertiga bagian atas septum. sebagian lain kembali ke belakang membentuk pusaran dan bergabung dengan aliran dari nasofaring. Mukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung. Sebagai penyaring dan pelindung Fungsi ini berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu dan bakteri dan dilakukan oleh : a. Fungsi ini dilakukan dengan cara : a) Mengatur kelembaban udara. udara masuk melalui koana dan kemudian mengikuti jalan yang sama seperti udara inspirasi. Mukosa dilapisi oleh epitel torak berlapis semu dan tidak bersilia (pseudostratified columnar non ciliated epithelium). sehingga radiasi dapat berlangsung secara optimal.Gangguan pada fungsi silia akan menyebabkan banyak sekret terkumpul dan menimbulkan keluhan hidung tersumbat. lalu naik ke atas setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring. Gangguan gerakan silia dapat disebabkan oleh pengeringan udara yang berlebihan. Fungsi ini dilakukan oleh palut lendir. yaitu sel penunjang. udara masuk melalui nares anterior. sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya. Pada musim panas. Sebagai jalan nafas Pada inspirasi. Pengatur kondisi udara (air conditioning) Fungsi hidung sebagai pengatur kondisi udara perlu untuk mempersiapkan udara yang akan masuk ke dalam alveolus. Epitelnya dibentuk oleh tiga macam sel. sehingga aliran udara ini berbentuk lengkungan atau arkus. Pada ekspirasi. Daerah mukosa penghidu berwarna coklat kekuningan. Dengan demikian suhu udara setelah melalui hidung kurang lebih 37o C. penguapan dari lapisan ini sedikit. sel basal dan sel reseptor penghidu. b) Mengatur suhu. Rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi .

7. ETIOLOGI Polip hidung biasanya terbentuk sebagai akibat reaksi hipersensitif atau reaksi alergi pada mukosa hidung. sehingga terdengar suara sengau. Indra penghidu Hidung juga bekerja sebagai indra penghidu dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung. Silia c. Proses bicara Membantu proses pembentukan kata dengan konsonan nasal (m. Peranan infeksi pada pembentukan polip hidung belum diketahui dengan pasti tetapi ada keragu – raguan bahwa infeksi dalam hidung atau sinus paranasal seringkali ditemukan bersamaan dengan adanya polip. Debu dan bakteri akan melekat pada palut lendir dan partikel – partikel yang besar akan dikeluarkan dengan refleks bersin. Contoh : iritasi mukosa hidung menyebabkan refleks bersin dan nafas terhenti. Polip berasal dari pembengkakan lapisan permukaan mukosa hidung atau sinus.ng) dimana rongga mulut tertutup dan rongga hidung terbuka. Resonansi suara Penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Polip . konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Rangsang bau tertentu menyebabkan sekresi kelenjar liur. Palut lendir (mucous blanket). d. Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir atau bila menarik nafas dengan kuat.n. yang kemudian menonjol dan turun ke dalam rongga hidung oleh gaya berat. 4. Enzim yang dapat menghancurkan beberapa jenis bakteri. 5. disebut lysozime. 6. Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang. lambung dan pankreas. Palut lendir ini akan dialirkan ke nasofaring oleh gerakan silia.b. Polip banyak mengandung cairan interseluler dan sel radang (neutrofil dan eosinofil) dan tidak mempunyai ujung saraf atau pembuluh darah. Refleks nasal Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna. palatum molle turun untuk aliran udara. kardiovaskuler dan pernafasan.

Sinusitis maksila dan penyakit kompleks ostiomeatal menghalangi fungsi mukosiliar dari mukosa sinus. 5. Etiologi polip antrochoanal (ACP) belum diketahui pasti. Setelah polip terus membesar di antrum. 2. kemudian sinus etmoid. Yang dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya polip antara lain : 1. Alergi terutama rinitis alergi. Penyebab tersering adalah sinusitis kronik dan rinitis alergi. Bila proses terus berlanjut. Hal ini terjadi karena bersin dan pengeluaran sekret yang berulang yang sering dialami oleh orang yang mempunyai riwayat rinitis alergi karena pada rinitis alergi terutama rinitis alergi perennial yang banyak terdapat di Indonesia karena tidak adanya variasi musim sehingga alergen terdapat sepanjang tahun. Ketidakseimbangan vasomotor . Mukosa akan menjadi ireguler dan terdorong ke sinus dan pada akhirnya membentuk suatu struktur bernama polip. Begitu sampai dalam kavum nasi.biasanya ditemukan pada orang dewasa dan jarang pada anak – anak. PATOFISIOLOGI Pada tingkat permulaan ditemukan edema mukosa yang kebanyakan terdapat di daerah meatus medius. polip mungkin merupakan gejala dari kistik fibrosis. akan turun ke kavum nasi. infeksi Sumbatan hidung oleh kelainan anatomi seperti deviasi septum dan hipertrofi konka. sehingga terbentuk polip. Beberapa teori tentang pembentukan polip yaitu: 1. mukosa yang sembab makin membesar dan kemudian akan turun ke dalam rongga hidung sambil membentuk tangkai. Iritasi. Polip di kavum nasi terbentuk akibat proses radang yang lama. Biasanya terjadi di sinus maksila. Dalam jangka waktu yang lama. vasodilatasi lama dari pembuluh darah submukosa menyebabkan edema mukosa. polip akan terus membesar dan bisa menyebabkan obstruksi di meatus media. 4. sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid. Pada anak – anak. Kemudian stroma akan terisi oleh cairan interseluler. Sinusitis kronis (65%) dan alergi seperti rinitis alergi (70%) ditemukan mempunyai hubungan dengan terjadinya ACP. Beberapa penelitiann menunjukkan kemungkinan peran aktivator dan inhibitor urokinase plasminogen dan peran metabolit asam arakidonat dalam patogenesis ACP. 3. Sinusitis kronik.

Intoleransi Aspirin Banyak konsep yang canggih untuk menjelaskan patogenesis intoleransi aspirin dan asosiasi dengan polip hidung. 4. nama transmembran cystic fibrosis regulator (CFTR). Rinitis persisten muncul di usia rata-rata 30 tahun. Teori Ruptur Epitel Rupturnya epitel mukosa hidung akibat alergi atau infeksi dapat menyebabkan prolaps mukosa lamina propria sehingga polip terbentuk. Hal ini dapat berkontribusi untuk respon peradangan tidak terkendali dan peradangan kronis. Cystic fibrosis Cystic fibrosis adalah merupakan gangguan autosomal resesif populasi kulit putih. dan hidung polip. Polip hidung sering memiliki vaskularisasi yang buruk tidak memiliki persarafan vasokonstriktor. aspirin sensitivitas dan polip hidung.Teori ini tersirat karena mayoritas polip hidung pasien tidak atopik dan tidak ada alergen yang jelas yang dapat ditemukan. maka asma. LTC4 sintase berlebih selanjutnya akan meningkatkan jumlah dari LTS cysteinyl. Hal ini menyebabkan adanya siklik AMP-regulated . Pasien sering memiliki periode prodomal rhinitis sebelum terjadinya polip. intoleransi aspirin. 2. Hal ini menyebabkan penurunan di tingkat PGE2. COX1 atau COX2 mungkin lebih rentan terhadap ASA atau bisa menghasilkan metabolit yang tidak diketahui yang merangsang cysteinyl leukotrien (Cys-LT). memiringkan keseimbangan ke arah peradangan. Tampaknya bahwa tekanan negatif menginduksi mukosa yang meradang pada rongga hidung mengakibatkan pembentukan polip. Jika ini satu-satunya faktor. 5. Vaskular terganggu peraturan dan permeabilitas pembuluh darah meningkat dapat menyebabkan edema dan pembentukan polip. Sebuah entitas klinis terkenal yang merupakan produk dari tiga kondisi: asma. Alergi Alergi dicurigai karena 3 faktor yaitu mayoritas nasal polip mempunyai eosinofil. Mungkin cacat diperbesar oleh efek gravitasi atau obstruksi drainase vena. 6. dan mempunyai gejala dan tanda mirip dengan alergi 3. Cystic fibrosis disebabkan oleh mutasi pada gen tunggal pada kromosom 7. Ini adalah sindrom klinis yang berbeda. mukosa terdekat katup hidung akan membentuk polypoidal. berhubungan dengan asma. ditandai dengan presipitasi serangan rhinitis dan asma oleh aspirin dan kebanyakan nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID). Metabolisme asam arakidonat merangsang jalur inflamasi leukotrien. PG antiinflamasi. Fenomena Bernoulli Hasil Fenomena Bernoulli dalam Penurunan tekanan yang menyebabkan vasokonstriksi.

Antibodi IgE spesifik untuk SEA dan SEB terdeteksi pada 50% dari hidung jaringan polip dan antibodi IgE spesifik dalam serum untuk stafilokokus (SEB. Poeningkatan penyerapan natrium dan penurunan sekresi klorida menyebabkan pergerakan cairan ke dalam sel dan ruang interstitial yang menyebabkan retensi cairan. klorida menghasilkan impermeabilitas dan penyerapan natrium meningkat. Staphylococcus aureus. Staphylococcus enterotoxin B (SEB) dan Toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1). Infeksi jamur Elemen jamur dihirup menjadi terperangkap dalam lendir sinonasal. menunjukkan adanya radikal bebasyang menyebabkan kerusakan pada polip hidung. Karlidag et al melaporkan peningkatan dalam kadar oksida nitrat dan penurunan enzim (SOD) pada pasien polip hidung dibandingkan dengan kontrol. Staphylococcus enterotoxin A (SEA). Ini diaktifkan limfosit menghasilkan sitokin Th1 dan Th2 baik (IFN-γ. IL-5). pembentukan polip. menyebabkan penyakit kronis lymphocyticeosinophilic. 10. menyebabkan eosinofil bergeser dari mukosa pernafasan ke lumen oleh mekanisme yang belum . TSST) ditemukan pada 78% dari polip hidung. yang dihasilkan dari L-arginin oleh keluarga enzim oksida nitrat synthases (Noss). radikal bebas bisa membanjiri antioksidan yang mengakibatkan kerusakan sel. atau Bacteroides fragilis (semua umum patogen dalam rinosinusitis) atau Pseudomonas aeruginosa. Radikal bebas dipertahankan dalam keseimbangan oleh sistem pertahanan antioksidan superoksida dismutase (SOD) peroksidase. yang mungkin bertindak sebagai superantigens. pertahanan tubuh. 9. Ini didasarkan pada model eksperimental di mana terdapat gangguan epitel dengan proliferasi jaringan diinisiasi oleh infeksi bakteri seperti Streptococcus pneumoniae. Nitrat oksida memainkan peran utama dalam reaksi imun spesifik. IL-2. Hipotesis superantigen Staphylococcus aureus terdapat pada musin polip hidung pada sekitar 60 sampai 70%. menyebabkan aktivasi dan klon perluasan dari limfosit dengan dalam dinding lateral hidung. regulasi vaskular. IL-4. 8. cedera jaringan dan penyakit kronis.saluran klorida dan abnormal regulasi natrium. dan peradangan jaringan. dan dehidrasi. Organisme ini selalu menghasilkan toxin. yang sering ditemukan dalam cystic fibrosis. Meskipun transien. 7. Infeksi Peran infeksi dianggap penting dalam pembentukan polip. katalase dan glutation. Nitrat oksida Oksida nitrat adalah gas radikal bebas.

Elemen jamur ditemukan pada histologi pada 82% pasien rinosinusitis kronis menjalani operasi sinus. berwarna putih keabu-abuan. eosinofil terdiri lebih dari 60% dari populasi sel. lobular. Selain itu. Selama proses ini. 11. peningkatan ekspresi dan produksi varietas sitokin proinflamasi dan kemokin telah telah dilaporkan dalam polip hidung. Peningkatan kadar IL-8 dapat menginduksi infiltrasi neutrofil. IL-5. Histamine nyata meningkat pada polip hidung. melebihi tingkat 4000 ng/ml. produksi lokal IgE dalam polip hidung dapat berkontribusi pada kekambuhan polip hidung melalui IgE-sel mast-Fc RI [epsilon] kaskade. kecuali di cystic fibrosis. Peningkatan produksi granulosit/macrophage colony-stimulating factor. RANTES dan eotaxin dapat berkontribusi untuk migrasi eosinofil. Ada adalah peningkatan sel T CD8+ diaktifkan oleh sel T mendominasi lebih dibandingkan CD4+. Cystic fibrosis merupakan resesif autosomal yang berhubungan dengan mutasi gen CFTR dalam wilayah Q31 pada lengan panjang kromosom 7. IgA dan IgE juga meningkat pada hidung polip. Kimia mediator Selain infiltrasi sel inflamasi meningkat. Mast sel dan plasma sel juga meningkat dibandingkan dengan mukosa hidung yang normal. dapat tunggal atau multiple dan tidak sensitif ( bila ditekan/ditusuk tidak terasa sakit). 13. MAKROSKOPIS DAN MIKROSKOPIS Secara makroskopis polip merupakan massa bertangkai dengan permukaan licin. Warna polip yang pucat tersebut disebabkan kerana mengandung banyak cairan dan sedikitnya aliran darah ke polip. mereka memproduksi mediator yang mengakibatkan peradangan pada mukosa. Bila terjadi iritasi kronis atau proses peradangan warna polip dapat berubah menjadi kemerah- . Orang dengan HLA-DR7-DQA1 dan HLA-DQB1 haplotipe memiliki dua atau tiga kali lebih tinggi untuk mengembangkan polip hidung. HLA-DR dinyatakan pada permukaan sel-sel inflamasi paranasal pada mukosa dan polip hidung. Komposisi Selular Pada sebagian besar polip hidung.diketahui. Meningkatkan ekspresi faktor pertumbuhan endotel vaskular dan upregulationnya dengan mengubah faktor pertumbuhan-[beta] yang dapat berkontribusi edema dan angiogenesis dalam polip hidung. Predisposisi genetik Etiologi genetik dicurigai dalam pengembangan dari poliposis hidung berdasarkan agregasi keluarga. 12. agak bening. bentuk bulat atau lonjong.

Gambar 4: Polip antrochoanal kiri yang menggantung pada orofaring . berwarna pucat dan putih berkilau.merahan dan polip yang sudah menahun warnanya dapat menjadi kekuning-kuningan karena banyak mengandung jaringan ikat. menunjukkan polip pada prosesus uncinatus. Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan endoskop. Polip koana kebanyakan berasal dari sinus maksila dan juga disebut polip antrokoana. Gambar 5: Gambaran endoskopi cavum nasi kiri. disebut polip koana. mungkin tempat asal tangkai polip dapat dilihat. Tempat asal tumbuhnya polip terutama di kompleks ostio-meatal di meatus medius dan sinus ethmoid. Adanya polip tumbuh ke arah belakang dan membesar di nasofaring. Tampak jelas polip berada di tengah.

Infiltrasi sel inflamasi lebih parah daripada infiltrasi eosinofilik. menjadi epitel transisional. tampak epitel pada polip serupa dengan mukosa hidung normal. 4) Jenis atipikal stroma Tipe ini merupakan jenis yang jarang ditemui dan dapat mengalami misdiagnosis dengan neoplasma. Pembuluh darah dan kelenjar sangat sedikit. sel plasma. kubik atau gepeng berlapis tanpa keratinisasi. Penebalan dari membran basement tidak nyata. Tipe ini ditandai dengan tidak ditemukannya edema stroma dan penurunan jumlah dari sel goblet. eosinofil. Sel stroma abnormal atau menunjukkan gambaran atipikal. HISTOPATOLOGIS Berdasarkan temuan histologis diklasifikasikan polip menjadi empat jenis: 1) Tipe eosinofilik Edema stroma dengan sejumlah besar eosinofil 2) Inflamasi atau fibrosis jenis kronis Sejumlah besar sel-sel inflamasi terutama limfosit dan neutrofil dengan eosinofil lebih sedikit. 3) Seromucinous Tipe I + hiperplasia kelenjar seromucous. tetapi tidak memenuhi syarat untuk disebut sebagai suatu neoplasma Karakteristik histopatologi ACP mirip dengan orang non-alergi. Mukosa mengandung sel-sel goblet. Tanda dari respon inflamasi mungkin dapat ditemukan walaupun yang dominan adalah limfosit. Berdasarkan jenis radangnya polip dikelompokkan menjadi 2. Gambaran utama dari tipe ini adalah adanya glandula dan duktus dalam jumlah yang banyak. yaitu epitel bertingkat semu bersilia dengan submukosa yang sembap. dan jaringan ikat berisi sel inflammatori. Polip yang sudah lama dapat mengalami metaplasia epitel karena sering terkena aliran udara. Stroma membengkak dan sangat vaskular terdiri dari jaringan ikat longgar disisipi sel plasma dan sedikit eosinofil. yaitu polip tipe eosinofilik dan neutrofilik.Secara mikroskopis. . stroma ACP dilapisi dengan epitel bersilia pseudostratified. Sel-selnya terdiri dari limfosit. Stroma terdiri atas fibroblas. Tipe ini hanya terdapat kurang dari 5% dari seluruh kasus. neutrofil dan makrofag.

Polip :       ii. GEJALA KLINIS Gejala utama yang ditimbulkan oleh polip hidung adalah rasa sumbatan di hidung. maka sebagai komplikasinya akan terjadi sinusitis dengan keluhan nyeri kepala dan rinore.          Bertangkai Mudah digerakkan Konsistensi lunak Tidak nyeri bila ditekan Tidak mudah berdarah Pada pemakaian vasokonstriktor (kapas adrenalin) tidak mengecil.Sebuah studi melaporkan bahwa sel-sel permukaan epitelial pasien ACP memiliki sedikit atau tidak ada silia. maka gejala yang utama ialah bersin dan iritasi di hidung. Pada sumbatan yang hebat dapat menyebabkan gejala hiposmia atau anosmia. Bila penyebabnya adalah alergi. Hiposmia atau anosmia Epistaksis Mendengkur Nyeri pada pipi Sleep apneu Nyeri kepala Post nasal drip Bernafas dengan mulut . Bila polip ini menyumbat sinus paranasal. dan stroma berisi sejumlah minimal kelenjar lendir dengan eosinofil. Pada rinoskopi anterior polip hidung seringkali harus dibedakan dari konka hidung yang menyerupai polip (konka polipoid). Sumbatan ini tidak hilang timbul dan makin lama semakin berat keluhannya. Polip antrokhoanal : Rasa sumbatan di hidung. Sumbatan ini tidak hilang – timbul dan makin lama semakin berat keluhannya. Perbedaan antara polip dan konka polipoid ialah: i.

dapat juga tiba-tiba dan cepat setelah infeksi akut. namun kurang bermanfaat pada kasus polip. iii. rinore yang mulai dari jernih sampai purulen. polip atau sumbatan pada KOM. Foto polos sinus paranasal ( posisi Waters. dapat disertai bersin-bersin. tampak di rongga hidung tapi belum memenuhi rongga hidung dan tidak menyebabkan obstruksi total iv. 1997): i. AP. Polip stadium 1 dan 2 kadang-kadang tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemneriksaan nasoendoskopi. Sering juga ada keluhan pilek lama yang tidak sembuh-sembuh. Stadium 0: Tidak ada polip Stadium 1: polip masih terbatas di meatus medius Stadium 2: polip sudah keluar dari meatus medius. hidung tampak mekar karena pelebaran batang hidung akibat polip nasi yang masif yang menyebabkan deformitas hidung luar. ii. berasal dari meatus medius dan mudah digerakkan. serta sakit kepala. Stadium polip ( Mackey dan Lund. khususnya polip berukuran kecil di meatus media. Pada kasus polip koanal juga sering dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius sinus maksila. Bila disertai infeksi sekunder didapatkan post nasal drip dan rinore purulen. Pada sumbatan hidung yang hebat dapat menimbulkan gejala hiposmia bahkan anosmia. keluhan uatama pasien adalah hidung tersumbat dari ringan ke berat. Pemeriksaan CT scan sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses radang. Polip stadium 1 dan 2 kadang-kadang tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemeriksan naso- . hiposmia/ anosmia. DIAGNOSIS Berdasarkan anamnesa. Sumbatan di hidung adalah gejala utama yang dirasakan semakin memberat. dan rasa berlendir di tenggorok. Caldwell dan lateral) dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udaracairan di dalam sinus. Stadium 3: polip yang massif/ obstruksi total Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah naso-endoskopi. Pada rinoskopi anterior. suara sengau. dilihat adanya massa berwarna pucat. nyeri pada hidung disertai sakit kepala di daerah frontal. 1) Naso-endoskopi Naso-endoskopi memberikan gambaran yang baik dari polip. kelainan anatomi. Pada pemeriksaan fisik.Timbulnya gejala biasanya pelan dan insidius.

polip. CT scan terutama diindikasikan pada kasus polip yang gagal diterapi dengan medikamentosa. dan lateral) dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara dan cairan di dalam sinus. Pada kasus polip koanal juga dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius sinus maksila. caldwell. 2) Pemeriksaan radiologi Foto polos sinus paranasal (AP. atau sumbatan pada komplek osteomeatal. tetapi pemeriksaan ini kurang bermanfaat pada pada kasus polip. 3) CT scan Sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada kelainan anatomi. Dengan naso-endoskopi dapat juga dilakukan biopsi.endoskopi. yang ciri – cirinya sebagai berikut : Tidak bertangkai Sukar digerakkan Nyeri bila ditekan dengan pinset . Antrochoanal polip pada hidung kanan DIAGNOSIS BANDING Polip didiagnosa bandingkan dengan konka polipoid. Gb.

v. Ini biasanya terjadi di frontoethmoid. Kebanyakan muncul dari septum hidung anterior dan turbinat hidung vii. Diagnosis diferensial dari ACP mencakup : i. Glioma hidung Meningoencephalocele Limfoma Keganasan/ tumor nasofaringeale Menyebabkan obstruksi saluran napas. memberikan respon anti inflamasi non-spesifik. maningkatkan tekanan darah yang berbahaya pada pasien dengan hipertensi dan dengan penyakit jantung lainnya. Obat-obatan lain tidak memberikan .- Mudah berdarah Dapat mengecil pada pemakaian vasokonstriktor (kapas adrenalin). Hemangioma Lesi vaskuler jinak di rongga hidung dan sinus paranasal. iii. iv. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior cukup mudah untuk membedakan polip dan konka polipoid. Baik bentuk oral maupun topikal. yang mengurangi ukuran polip dan mengurangi gejala sumbatan hidung. Mukokel Mucocele mengandung lendir dan epitel desquamated dan mucoceles dapat mengisi rongga sinus. terutama dengan pemberian vasokonstriktor yang juga harus hati – hati pemberiannya pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler karena bisa menyebabkan vasokonstriksi sistemik. Angiofibroma Angiofibroma adalah neoplasmavaskuler jinak yang memiliki potensi untuk penghancuran lokal. penghancuran struktur tulang dan invasi ke dalam sinus paranasal vi. Mucoceles jarang muncul di sinus maksilaris dan tidak mencapai choana PENATALAKSANAAN MEDIKA MENTOSA Satu-satunya pengobatan yang efektif untuk polip nasal adalah kortikosteroid. dan ini timbul dari pterygoideus plate ii.

Kortikosteroid oral Pengobatan yang telah teruji untuk sumbatan yang disebabkan polip nasal adalah kortikosteroid oral seperti prednison. Tersedia semprot hidung steroid yang efektif dan relatif aman untuk pemakaian jangka panjang dan jangka pendek seperti fluticson. Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan polip nasi disebut juga polipektomi medikamentosa. terapi medika mentosa juga bertujuan untuk menunda selama mungkin perjalanan penyakit. Kortikosteroid topikal hidung atau nasal spray Untuk polip stadium 1 dan 2. Lidholdt untuk polip dapat diberikan prednisolon dengan dosis total 570 mg yang dibagi dalam . Agen anti inflamasi non-spesifik ini secara signifikan mengurangi ukuran peradangan polip dan memperbaiki gejala lain secara cepat. budesonid dan lain-lain.Selain itu. steroid sistemik dapat mencapai seluruh bagian hidung dan sinus. Kortikosteriod sistemik Pengunaan kortikosteroid sistemik jangka pendek merupakan metode alternatif untuk menginduksi remisi dan mengontrol polip. b. mencegah pembedahan dan mencegah kekambuhan setelah prosedur pembedahan. Bila reaksinya baik. pengobatan ini diteruskan sampai polip atau gejalanya hilang. sehingga dalam keadaan demikian langsung diberikan kortikosteroid oral. sebaiknya diberikan kortikosteroid intranasal selama 4-6 minggu. Menurut van Camp dan Clement dikutip dari Mygind dan. Dosis kortikosteroid saat ini belum ada ketentuan yang baku. Penggunaan steroid sistemik juga dapat merupakan pendahuluan dari penggunaan steroid topikal dimana pemberian awal steroid sistemik bertujuan membuka obstruksi nasal sehingga pemberian steroid topikal spray selanjutnya menjadi lebih sempurna. mometason. Perlu diperhatikan bahwa kortikosteroid intranasal mungkin harganya mahal dan tidak terjangkau oleh sebagian pasien. Berbeda dengan steroid topikal.Respon anti-inflamasi non-spesifiknya secara teoritis mengurangi ukuran polip dan mencegah tumbuhnya polip kembali jika digunakan berkelanjutan. c. Bila reaksinya terbatas atau tidak ada perbaikan dari kortikosteroid intranasal. termasuk celah olfaktorius dan meatus media dan memperbaiki penciuman lebih baik dari steroid topikal. Tetapi masa kerja sebentar dan polip sering tumbuh kembali dan munculnya gejala yang sama dalam waktu mingguan hingga bulanan. maka diberikan juga kortikosteroid sistemik. pemberian masih secara empirik misalnya diberikan Prednison 30 mg per hari selama seminggu dilanjutkan dengan 15 mg per hari selama seminggu. a.dampak yang berarti.

fasilitas alat yang tersedia dan kemampuan dokter yang menangani. yaitu 60 mg/hari selama 4 hari. Indikasi Operasi   Polip menghalangi saluran nafas. . Follow up   Pasien dengan gejala minimal dapat dimonitor sekali setahun atau dua kali setahun. Pemberian suntikan kortikosteroid intrapolip sekarang tidak dianjurkan lagi mengingat bahayanya dapat menyebabkan kebutaan akibat emboli. Pengobatan infeksi dengan antibiotik akan mencegah perkembangan polip lebih lanjut dan mengurangi perdarahan selama pembedahan. Polip menghalangi drainase dari sinus sehingga sering terjadi infeksisinus. Menurut Naclerio pemberian kortikosteroid tidak boleh lebih dari 4 kali dalam setahun. dan golongan anaerob yang merupakan mikroorganisme tersering yang ditemukan pada sinusitis kronik. Pemberian antibiotik pada kasus polip dengan sinusitis sekurang-kurangnya selama 10-14 hari. terutama jika mereka sedang menerima kortikosteroid oral dosis tinggi atau menggunakan semprot hidung steroid topikal dalam jangka lama. Pasien dengan gejala obstruktif yang mengganggu memerlukan follow up yang lebih sering. . Terapi bedah yang dipilih tergantung dari luasnya penyakit (besarnya polip dan adanya sinusitis yang menyertainya). Pemilihan antibiotik dilakukan berdasarkan kekuatan daya bunuh dan hambat terhadap spesies staphylococcus.beberapa dosis.  Intervensi bedah pada polip nasal dipertimbangkan setelah terapi medikamentosa gagal dan untuk pasien dengan infeksi / peradangan sinus berulang yang memerlukan perawatan dengan berbagai antibiotik. Kalau ada tanda-tanda infeksi harus diberikan juga antibiotik. kemudian dilakukan tapering off 5 mg per hari. d. Antibiotik Polip nasi dapat menyebabkan obstruksi dari sinus yang berakibat timbulnya infeksi. NON-MEDIKA MENTOSA Kasus polip yang tidak membaik dengan terapi medikamentosa atau polip yang sangat masif dipertimbangkan untuk terapi bedah.

Caldwell dan lateral) dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara-cairan di dalam sinus. namun kurang bermanfaat pada kasus polip. Pada anak-anak dengan multipel polip atau kronik rhinosinusitis yang gagal pengobatan maksimum dengan obat. Foto polos sinus paranasal (posisi waters.obatan. Menjelang operasi. demikian pula yang menderita asma dan lainnya. meatus-meatus terutama meatus media beserta kompleks . konka media bulosa. Hal ini penting untuk mengeliminasi bakteri dan mengurangi inflamasi. anatomi dan variasi dinding lateral misalnya meatus medius sempit karena deviasi septum. yang akan mengganggu kelancaran operasi. Pada kasus polip koanal juga sering dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius sinus maksila. Naso-endoskopi prabedah untuk menilai anatomi dinding lateral hidung dan variasinya. Kondisi pasien yang hipertensi. selama 4 atau 5 hari sebelum operasi pasien diberi antibiotik dan kortikosteroid sistemik dan lokal. polip meatus medius. memakai obat-obat antikoagulansia juga harus diperhatikan. anemia.penyakit jantung dan penyakit paru Relatif. Pada polip stadium 1 dan 2 kadang-kadang tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi. infeksi akut yang berat (eksaserbasi asma akut) Tindakan Pra-Operasi Pra-operasi kondisi pasien perlu dipersiapkan dengan sebaik-baiknya. Konka-konka. Kontraindikasi Operasi   Absolut. Pada pemeriksaan ini operator dapat menilai kelainan rongga hidung. Sehingga operator bisa memprediksi dan mengantisipasi kesulitan dan kemungkinan timbulnya komplikasi saat operasi. karena inflamasi akan menyebabkan edema dan perdarahan yang banyak. AP.gangguan pendarahan. CT scan sinus paranasal diperlukan untuk mengidentifikasi penyakit dan perluasannya serta mengetahui landmark dan variasi anatomi organ sinus paranasal dan hubungannya dengan dasar otak dan orbita serta mempelajari daerah-daerah rawan tembus ke dalam orbita dan intra kranial. konka media paradoksikal dan lainnya.  Polip berhubungan dengan tumor. Kortikosteroid juga bermanfaat untuk mengecilkan polip sehingga operasinya akan lebih mudah dijalankan.

Berdasarkan gambar CT tersebut. Polipektomi sederhana cukup efektif untuk memperbaiki gejala pada hidung. operator dapat mengetahui daerah-daerah rawan tembus dan dapat menghindari daerah tersebut atau bekerja hati-hati sehingga tidak terjadi komplikasi operasi. bahwa prosedur sederhana. Oleh karena sifatnya yang rekuren. atau reseksi parsial guna menciptakan jalan nafas memadai. khususnya pada kasus polip yang tersembunyi atau polip yang sedikit.optikus dan a. Terapi pembedahan dapat dilakukan: 1) Polipektomi Sebelum polipektomi hidung dilakukan. demikian pula lokasi a. prosedur operasi ini tak membersihkan polip yang berada dalam . sel Haller dan lainnya perlu diketahui dan diidentifikasi. untuk polip yang besar tetapi belum memadati rongga hidung. Kawat pengait kemudian dilingkarkan pada tangkai polip tanpa perlu diikatkan erat-erat. mungkin terdapat indikasi koreksi bedah terhadap penyakit sinus. Pembedahan demikian harus secara konservatif guna mencegah rinitis atrofik. kadang-kadang terapi pembedahan juga mengalami kegagalan dimana 7-50% pasien yang menjalani pembedahan akan mengalami kekambuhan. Jika polip kembali kambuh dan disertai sinusitisrekurens.karotis interna penting diketahui. Untuk menilai tingkat keparahan inflamasi dapat menggunakan beberapa sistem gradasi antaranya adalah staging Lund-Mackay.Gambar CT scan penting sebagai pemetaan yang akurat untuk panduan operator saat melakukan operasi. Sistem ini sangat sederhana untuk digunakan secara rutin dan didasarkan pada skor angka hasil gambaran CT scan. adanya sel Onodi. Konka yang hipertrofi mungkin memerlukan kauterisasi. perlu diberikan premedikasi dan anestesi topikal memadai.etmoid anterior. Terapi pembedahan bertujuan menghilangkan obstruksi hidung dan mencegah kekambuhan. kemudian polip dengan tangkai dan dasar pedikel seluruhnya ditarik bersamaan.Keuntungan dari cara ini adalah. Tindakan pengangkatan polip atau polipektomi dapat dilakukan dengan menggunakan senar polip dengan anestesi lokal.ostiomeatal dan variasi anatomi seperti kedalaman fossa olfaktorius. bedah beku (cryosurgery). biasanya mereda lebih cepat setelah polipektomi.Akan tetapi kerugiannya adalah. risiko operasi hampir-hampir tidak ada. Infeksi sinus akibat tangkai polip yang menyumbat ostium. n. perawatan post operasi singkat.

dengan sendirinya kans untuk residif besar sekali. Dengan pahat atau bor tulang itu dibuka. Kerugian operasi ini ialah prosedur operasi lebih sukar dan waktu perawatan lebih panjang serta resiko komplikasi post operasi relatif lebih besar. yang disebut fosa kanina. 2) Etmoidektomi Etmoidektomi. diangkat juga polip yang berada di dalam sinus paranasalis. Kemudian jaringan diatas tulang pipi diangkat kearah superior. maka jangka waktunya cukup lama. Seringkali akan terdapat jaringan granulasi atau polip di dalam sinus maksila. Polip yang ditemukan dikeluarkan sampai bersih. Setelah sinus bersih dan dicuci dengan larutan bethadine. Setelah konka media di dorong ke tengah. Dapat juga dengan bius lokal (analgesia). maka insisi dilakukan di bawah bibir. maka dengan cunam sel etmoid yang terbesar ( bula etmoid ) dibuka.sehigga apa yang akan dikerjakan dapat dilihat dengan baik. maka dibuat anthrostom. sehingga tampak tulang sedikit di atas cuping hidung. Dengan cunam pemotong tulang lubang itu diperbesar. Jadi kita berusaha untuk membersihkan sampai ke akar-akarnya (teknik operasi akan dibicarakan dalam kuliah sinuschronica). Isi sinus maksila dibersihkan. 3) Operasi Caldwell-Luc Operasi ini ialah membuka sinus maksila. Perawatan pasca-bedah yang terpenting ialah memperhatikan kemungkinan perdarahan. pada batas hidung dan mata. Di daerah itu sinus etmoid dibuka. di bagian superior ( atas ) akar gigi geraham 1 dan 2. Bila terdapat banyak perdarahan dari sinus maksila. Sekarang tindakan ini dilakukan dengan menggunakan endoskop. malahan dalam waktu yang singkat dapat terjadi residif. Supaya tidak terdapat cacat di muka.sinus. Operasi Etmoidektomi di bagi menjadi dua yaitu: 1) Etmoidektomi Intranasal – Tindakan dilakukan dengan pasien dibius umum ( anastesia). kemudian dibersihkan. dengan menembus tulang pipi. 2) Etmoidektomi Ekstranasal Insisi dibuat di sudut mata. dengan demikian rongga sinus maksila kelihatan. maka dimasukkan . Keuntungan cara operasi ini adalah kans residif lebih kecil dan kalau memangterjadi.artinya di samping mengangkat polip yang berada dalam hidung.

sinusitis alergi yang berkomplikasi atau sinusitis jamur yang invasif dan neoplasia. dan kelainan hemostasis yang tidak terkontrol.penderita yang disertai hipertensi maligna. yang ujungnya disalurkan melalui antrostomi ke luar rongga hidung. Indikasi lain BSEF termasuk didalamnya adalah rinosinusitis dengan komplikasi dan perluasannya. Kemudian luka insisi dijahit. mukokel. tumor hipofisa. teleskop 4 mm 00 7. cable light 5. kelainan kogenital (atresia koana) dan lainnya. tumor dasar otak sebelah anterior. dakriosistorinostomi. 4) Bedah Sinus Endoskopi Fungsional(BSEF) Bedah Sinus Endoskopi Fungsional(BSEF) merupakan teknik yang lebih baik tidak hanya membuang polip tapi juga membuka celah di meatus media. Diperlukan peralatan endoskopi berupa teleskop dan instrumen operasi yang sesuai. yang merupakan tempat asal polip yang tersering sehingga akan membantu mengurangi angka kekambuhan. Intrumentasi Bedah. sistim kamera + CCTV 6. dekompresi orbita.pasca operasi radikal dengan rongga sinus yang mengecil (hipoplasi).7 mm 300 (tambahan untuk pasien anak) 3. Indikasi umumnya adalah untuk rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut berulang dan polip hidung yang telah diberi terapi medikamentosa yang optimal. teleskop 2. media bahkan posterior. light source (sumber cahaya) 4. menambal kebocoran liquor serebrospinal. monitor . dekompresi nervus optikus. Kontraindikasi BSEF adalah osteitis atau osteomielitis tulang frontal yang disertai pembentukan sekuester. Peralatan endoskopi yang digunakan adalah sebagai berikut: 1. teleskop 4 mm 300 8. Bedah sinus endoskopi sudah meluas indikasinya antara lain untuk mengangkat tumor hidung dan sinus paranasal.tampon panjang serta pipa dari plastik. teleskop 4 mm 700 (tambahan untuk melihat lebih luas ke arah frontal dan maksila) 2. diabetes mellitus.

Trokar sinus maksila 13. Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. Infundibulektomi dan pembesaran ostium sinus maksila . Berikut ini dijelaskan tahapantahapan operasi. Suction Bengkok 6. Prinsip BSEF adalah bahwa hanya jaringan patologik yang diangkat. Pisau Sabit (Sickle Knife 19cm) 3. mulai dari yang paling ringan yaitu infundibulektomi. jaws 3mm) 16. Teknik operasi BSEF adalah secara bertahap. Cunam Blakesley upturned (BLAKESLEY-WILDE Nasal Forceps 8. Cunam Cutting-through lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Straight) 9. act. BSEF mini sampai frontosfenoidektomi total. jaws 3mm) 17.Sementara itu instrumen operasi pada operasi BSEF adalah sebagai berikut: 1. Tahap operasi disesuaikan dengan luas penyakit. maka BSEF jauh lebih konservatif dan morbiditasnya dengan sendirinya menjadi lebih rendah. Cunam Cutting-through upturned (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Upturned) 10. Respatorium (MASING Elevator.5cm) 4. Kuhn Curette (Sinus Frontal Curette Oblong) 15. sharp/blunt. sehingga tiap individu berbeda jenis atau tahap operasi. Jarum panjang (FESS/Septum Needle. graduated. Cunam Blakesley lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps) 7. Luer-lock) 2. angular 0. Karenanya tidak ada tindakan rutin seperti bedah sinus terdahulu. Cunam Jamur (Stammberger Punch) Tahapan operasi: Tujuan BSEF adalah membersihkan penyakit di celah-celah etmoid dengan panduan endoskop dan memulihkan kembali drenase dan ventilasi sinus besar yang sakit secara alami. 21. dbl-end. J Curette (Antrum Curette Oval) 14.8mm. Ostium seeker 12. Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. Suction lurus 5. sedangkan jaringan sehat dipertahankan agar tetap berfungsi. Cunam Backbiting (“Backbiter” Antrum Punch) 11. Jika dibandingkan dengan bedah sinus terdahulu yang secara radikal mengangkat jaringan patologik dan jaringan normal. act.

Jika kelainan hanya di sinus maksila. jika sempit akibat deviasi septum. Eksenterasi sinus maksila Pengangkatan kelainan ekstensif di sinus maksila seperti polip difus atau kista besar dan jamur masif. tahap awal operasi ini sudah cukup. sel-sel dibersihkan dan atap sinus etmoid posterior yang merupakan dasar otak diidentifikasi. Identifikasi dasar otak di sinus etmoid posterior sangat penting mencegah penetrasi dasar otak pada pengangkatan sel etmoid selanjutnya. konka bulosa atau polip. . Jika tindakan ini sulit. dinding anterior bula etmoid ditembus dan diangkat sampai tampak dinding belakangnya yaitu lamina basalis yang membatasi sel-sel etmoid anterior dan posterior. Tidak setiap deviasi septum harus dikoreksi. lakukanlah bedah CaldwellLuc. Caranya adalah retrograde sebagai berikut. Selanjutnya sel-sel etmoid posterior (umumnya selnya besar-besar) di observasi dan jika ada kelainan. maka lamina basalis akan berada dibalakang sinus lateralis ini. operasi dilanjutkan dengan etmoidektomi. Sekali-kali jangan melakukan koreksi septum hanya agar instrumen besar bisa masuk. Dengan membuka ostium sinus maksila dan infundibulum maka drenase dan ventilasi sinus maksila pulih kembali dan penyakit di sinus maksila akan sembuh tanpa melakukan manipulasi di dalamnya. Lamina basalis berada tepat di depan endoskop 00 dan tampak tipis keabu-abuan. kecuali diduga sebagai penyebab penyakit atau dianggap akan mengganggu prosedur endoskopik. Tahap operasi semacam ini disebut sebagai Mini FESS atau BSEF Mini. Tahap awal operasi adalah membuka rongga infundibulum yang sempit dengan cara mengangkat prosesus uncinatus sehingga akses ke ostium sinus maksila terbuka. sebaiknya mempergunakan teleskop 00. apakah perlu diperlebar atau dibersihkan dari jaringan patologik. lamina ditembus di bagian infero-medialnya untuk membuka sinus etmoid posterior. koreksi atau angkat polip terlebih dahulu.Pertama-tama perhatikan akses ke meatus medius. Dapat pula dipertimbangkan memasukkan cunam melalui meatus inferior jika cara diatas gagal. Etmoidektomi retrograde Jika ada sinusitis etmoid. tetapi prinsip BSEF yang hanya mengangkat jaringan patologik dan meninggalkan jaringan normal agar tetap berfungsi dan melebarkan ostium asli di meatus medius dianjurkan untuk dilakukan disini. dapat menggunakan cunam bengkok yang dimasukkan melalui ostium sinus maksila yang telah diperlebar. Selanjutnya ostium dinilai. sel-sel sinus dibersihkan termasuk daerah resesus frontal jika ada sumbatan di daerah ini dan jika disertai sinusitis frontal. Jika ada sinus lateralis. Setelah tahap awal tadi (BSEF Mini).

Sinus frontal Untuk memperbaiki drenase sinus frontal dan membuka ostium sinus frontal. batas lateral adalah lamina papirasea dan batas medial konka media. Lokasi ostium dapat di identifikasi berdasar tempat perlekatan superior dari prosesus unsinatus. Panduan ini terutama diperlukan jika ostium tersembunyi oleh polip. ostium biasanya langsung tampak. Cara membersihkan sel etmoid anterior secara retrograde ini lebih aman dibandingkan cara lama yaitu dari anterior ke posterior dengan kemungkinan penetrasi intrakranial lebih besar. Perhatikan apakah ada penonjolan n. Ia berada di atas perlekatan bula etmoid pada dasar otak.Karotis Interna pada dinding lateralnya. Jika perlekatan tersebut pada orbita. Hati-hati saat diseksi di sisi medial. arteri akan tampak dalam kanal tulang di batas belakang atap resesus frontal. Diseksi disini menggunakan cunam Blakesley upturned dipandu endoskop 300. Bahaya keberadaan sel Onodi adalah kemungkinan melekatnya n. sel-sel frontal dan variasi anatomi. maka drenase dan ostium ada disebelah lateral perlekatan.Dengan jejas dasar otak sebagai batas atas diseksi. Keuntungan melakukan diseksi etmoid posterior terlebih dahulu adalah karena dasar otak yang merupakan atap sinus etmoid posterior lebih mudah ditemukan dan diidentifikasi sebagai tulang keras yang letaknya agak horisontal sehingga kemungkinan penetrasi lebih kecil dari pada di etmoid anterior dimana dasar otaknya lebih vertikal. ini adalah sel Onodi. terutama trauma pada a.optikus dan a.karotis interna dapat berakibat fatal bagi pasien. Setelah diseksi. berbentuk piramid dengan dasarnya menghadap ke endoskop. Jika unsinatus melekat pada dasar otak atau konka media.optikus dan / atau a. Saat diseksi di sinus etmoid posterior. harus ingat adanya sel Onodi. Hindari trauma pada organ penting ini. maka drenase dan lokasi ostium ada di sebelah medial perlekatan unsinatus.karotis di sisi lateralnya. terutama jika pada gambar CT scan ditemukan lamina . Identifikasi arteri sangat penting. resesus frontal harus dibersihkan terlebih dahulu. Arteri etmoid anterior. Hindari trauma pada arteri ini. Disini mempergunakan teleskop 00 atau 300. Setelah partisi sel-sel resesus frontal dibersihkan. Jika ada sel etmoid posterior yang sangat berpneumatisasi. maka diseksi dilanjutkan ke depan secara retrograde membersihkan partisi sel-sel etmoid anterior sambil memperhatikan batas superior diseksi adalah tulang keras dasar otak (fossa kranii anterior). Sel Onodi tampak pada gambar CT dan menurut Sethi akan ditemukan 1: 2-3 pada spesimen Asia.

optikus. kekeliruan membuka ostium sinus frontal dapat dihindari.karotis sehingga jika diangkat dapat menyebabkan ruptur arteri yang fatal. Di dalam sinus ada kanal n.karotis berada di daerah laterosuperior. Beberapa penyebab ostium sinus frontal tersembunyi adalah jaringan udem. drenase dan ventilasi akan pulih dan kelainan patologik di kedua sinus tersebut akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu tanpa dilakukan suatu tindakan didalamnya. maka jalan ke sinus frontal dan maksila sudah terbuka. cunam-cunam jerapah atau kuret J dipandu endoskop 30 dan / 70. Adanya gelembung udara atau turunnya sekret menunjukkan lokasi ostium yang sebenarnya. serta mengingat lokasi drenase sinus frontal. a. Kista atau polip di sinus frontal dapat dibersihkan dengan menarik ujung polip yang dapat dicapai dengan cunam jerapah.etmoid anterior dan dasar otak antaranya Intact Bulla Technique dan Axillary Flap. Ada beberapa teknik yang bisa dilakukan mencegah trauma a.lateralis kribriformis yang panjang (Keros tipe III). Menurut Stammberger. Pada keadaan ini operasi trepinasi sinus frontal yang dikombinasi endoskopi merupakan pilihan. Setelah resesus frontal dan infudibulum dibersihkan. Perhatikan letak n. Anatomi rincinya harus dipelajari dengan seksama dan CT scan potongan koronal bahkan kalau perlu potongan aksial dan MRI. Semua ini dibersihkan dengan cunam Blekesley upturned.optikus dan a. Sfenoidektomi memerlukan perencanaan yang matang. Manipulasi di sinus sfenoid harus dilakukan secara hati-hati. sisa prosesus uncinatus di bagian superior. bula etmoid meluas ke anterior. biasanya seluruh polip ikut tertarik keluar. Sfenoidektomi Biasa yang dilakukan bukan sfenoidektomi tetapi sfenoidotomi. Polip yang berada di ujung lateral sinus frontal merupakan kontraindikasi tindakan BSEF karena tidak dapat dicapai dengan teknik ini.karotis. Jaringan parut masif yang menutup ostium juga merupakan kontraindikasi BSEF. Cunam jerapah ini khusus dibuat untuk bekerja di atap resesus frontal. yaitu hanya membuka sinus sfenoid.karotis dan apakah ujung septum intersfenoid melekat pada a. dengan memperhatikan luasnya sinus frontal pada gambar CT. hindarkan ujung cunam menghadap daerah ini. polip/popipoid. dalam hal ini harus dilakukan pendekatan ekstranasal. maka sebaiknya diseksi di bagian medial dan inferior saja. Ini bukan prosedur rutin BSEF. sehingga manipulasi daerah ini dapat berakibat kebutaan. kebocoran likuor atau perdarahan hebat dengan kemungkinan fatal.optikus dan a. sel supra-orbital sangat cekung menyerupai kedalaman sinus frontal dan lainnya. variasi anatomi seperti sel-sel agger nasi yang meluas ke posterior. pada 25% kasus ditemukan dehisence di . Karena n.

Fernandes pada suatu studi prospektif melaporkan pada 55 pasien dilakukan BSEF 95.kanal tulang a. Karenanya para ahli segera melakukan penelitian tentang komplikasi yang mungkin terjadi akibat BSEF dan mencari cara untuk mencegah dan menghindarinya dan mengobatinya. Prinsip ini penting dalam menunjang hasil terapi. Beberapa penulis menyebutkan prosedur pembersihan pasca operasi dilakukan seawal mungkin setelah operasi selasai yaitu pada hari ke -1 dan selanjutnya setiap 2 sampai 4 hari secara teratur. Manipulasi agresif dihindari untuk mencegah terjadinya penyakit iatrogenik. Perawatan Pasca Operasi Secara teoritis. jaringan fibrotik. Komplikasi operasi BSEF Semenjak diperkenalkan teknik BSEF sangat popular dan diadopsi dengan cepat oleh para ahli bedah THT diseluruh dunia. pembersihan pasca operasi dilakukan untuk membersihkan sisa perdarahan. Perawatan operasi sebaiknya dilaksanakan oleh operator karena operator yang mengetahui lokasi dan luas jaringan yang diangkat. dan osteitis.optikus. Dalam penyelidikannya. penyembuhan terjadi lebih cepat dan lebih baik. Komplikasi BESF dapatr dikategorikan menjadi komplikasi intranasal. vaskular dan sistemik. sinekia.karotis. Moriyama juga menganjurkan mengangkat jaringan patologik dipermukaan mukosa saja dengan cunam yang memotong (cutting forcep). Jika ingin mengangkat septum intersfenoid.5% pasien meperlihatkan perbaikan gejala klinik sekitar 50% lebih pada perawatan pasca operasi hanya dengan irigasi larutan salin hipertonik setelah hari ke-10 postoperatif. krusta. harus yakin bahwa ujung septum tidak bertaut pada a. dan devitalisasi tulang yang bila tidak dilakukan dapat menimbulkan infeksi. walaupun belum terbukti. sekret. I.karotis interna atau n. endapan fibrin. muncul berbagai komplikasi akibat operasi bahkan komplikasi yang berbahaya. Seiring dengan kemajuannya. Kennedy mengemukakan bahwa dengan mempertahankan mukosa sedapat mungkin. cara ini menunjang penyembuhan fisiologik dimana sel-sel bersilia akan regenerasi setelah 6 bulan. periorbital/orbital. Pamahaman yang mendalam tentang anatomi bedah sinus akan mengurangi dan mencegah terjadinya komplikasi. Komplikasi intranasal .

Bila stenosis terjadi bersamaan dengan timbulnya gejala maka revisi bedah mungkin diperlukan. ekimosis dan atau emfisema kelopak mata secara tidak langsung terjadi akibat trauma pada lamina papirasea.Sinekia. II. Rekomendasi untuk mencegah hal ini adalah melakukan pelebaran ostium sinus maksila terutama dari arah posterior dan / inferior. Proyeksi medial lemina papirasea pada rongga hidung dan struktur tulangnya yang lembut menyebabkan lamina papirasea mudah trauma selama prosedur bedah dilakukan. Duktus ini dapat terluka saat pelebaran ostium maksila ke arah anterior. tidak ada yang mengalami gejala dakriosisititis atau epifora. maka perlekatan superior dan inferior dari konka media harus dipertahankan. Edema kelopak mata. Untuk mencegah ketidakstabilan konka media. Komplikasi ini jarang karena duktus nasolakrimalis berada disepanjang kanal keras sakus lakrimalis dan bermuara di meatus inferior. Disfungsi pemciuman dapat terjadi bila celah olfaktori obstruksi akibat sinekia konka media dengan septum. Masalah yang timbul berkaitan dengan bedah sinus endoskopik adalah terjadinya sinekia yang disebabkan melekatnya dua permukaan luka yang saling berdekatan. Pada umumnya akan sembuh sendiri dalam 5 hari tanpa diperlukan pengobatan khusus. Stenosis ostium sinus maksila. Stenosis ostium sinus maksila pasca pembedahan terjadi sekitar 2%. Pembukaan ostium sebesar diameter 3mm diperkirakan sudah dapat menghasilkan drainase fisiologik. umumnya permukaan konka media dan dinding lateral hidung. Metode terbaik memeperlebar ostium adalah dengan membuka ke salah satu atau beberapa dari arah ini yaitu ke anterior. Kerusakan duktus lakrimalis. posterior dan inferior. Stammberger dkk melaporkan insidens sinekia yaitu 8% namun hanya 20% yang menyebabkan gangguan sumbatan. Bolger dan Parson dkk melakukan studi terhadap pasien yang mengalami perlukaan duktus nasolakrimalis. Komplikasi periorbital/ Orbital Edema kelopak mata/ekinmosis/emfisema. .

Optikus yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan. serta buruknya pemahaman mengenai anatomi bedah merupakan penyebab terjadinya trauma pada n. Komplikasi sistemik Walaupun jarang. perdarahan subkonjungtiva. Komplikasi intrakranial Komplikasi intrakranial merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pemula.Perdarahan retrobulbar. yang dapat pula disebabkan oleh adanya perdarahan. Meskipun sangat jarang. III. Karenanya saat prosedur pembedahan. infeksi dan sepsis mungkin terjadi pada setiap prosedur bedah. nyeri. Masalah yang dapat terjadi berkaitan dengan komplikasi sistemik pada bedah sinus adalah pemakaian tampon hidung yang dapat menyebabkan toxic shock syndrome . Gangguan pergerakan otot mata. Jika terjadi saat operasi harus segera dilakukan penambalan menggunakan jaringan sekitarnya misalnya konka media dan septum. Kebocoran cairan serebrospinal selama prosedur beda merupakan komplikasi yang jarang terjadi. mata pasien agar selalu tampak dalam pandangan operator.05-0.9%. Tandanya adalah proptosis mendadak. oftalmoplegi dan proptosis. komplikasi ini pernah dilaporkan. iskemi retina terjadi dan menyebabkan kehilangan penglihatan. Kerusakan nervus optikus. IV. midriasis dan defek pupil. Cara diseksi etmoidektomi retrograde dan membaca daerah rawan tembus di CT scan preoperasi ( tipe Keros) akan menghindarkan komplikasi ini. Visualisasi yang kurang adekuat selama pembedahan. bola mata keras disertai edema kelopak mata. Jika terjadi pasca operasi dapat diobservasi karena 90% diharapkan dapat menutup sendiri. Insidensi komplikasi ini dilaporkan sebanyak 0. Seiring dengan meningkatnya tekanan intraokuler. Pembedahan pada dinding medial dapat menyebabkan trauma atau putusnya otot rektus medialis atau otot oblikus superior mata serta kerusakan pada saraf yang menginervasinya. Perdarahan retrobulbar merupakan komplikasi yang berbahaya.

Pembuluh darah: trauma pada pembuluh darah dapat menyebabkan perdarahan d. trauma nervus opticus. herniasi otak b. Post operatif Penting bagi perawatan tindak lanjut dan debridement dari sinus dan rongga hidung. perdarahan intrakranial. Mata: Kebutaan. Kondisi ini ditandai dengan adanya demam dengan suhu tinggi dari 39. SSP: Kerusakan LCS. Komplikasi yang terbanyak meliputi: a. trauma otot-otot mata bisa menyebabkan diplopia. tindak lanjut perawatan interval 4 hingga 6 bulan memadai. trauma yang mengenai duktus lakrimalis dapat menyebabkan epiphora c. Pedoman ini tergantung individu mengikut kemajuan klinis pasien dan tingkat keparahan penyakit sebelum operasi. orbital hematoma. abses otak. Kematian Follow. deskuamasi dan hipotensi ortostatik. Tidak jarang pasien yang memiliki hasil yang baik pascaoperasi langsung dalam menghilangkan .up       Hari 1-2: Melepaskan nasal packing dan debridement pada sinus dan instruksi agar pasien menggunakan salep antibiotik topikal Hari 4-5: Inspeksi dan debridement pada sinus dan observasi penyembuhan yang tepat Hari 10: Inspeksi dan debridement pada sinus dan pasien meneruskan perawatan medis dengan menggunakan inhaler steroid hidung Minggu ke 2-3: Inspeksi dan debridement pada sinus bagi memastikan penyembuhan lengkap hidung dan sinus mukosa Minggu ke 5-6: Inspeksi dan perawatan tindak lanjut dan medis rutin Bulan ke 3: Inspeksi dan perawatan tindak lanjut dan medis rutin Setelah protokol di atas. Perawatan medis dan pengendalian rhinitis alergi bagi mencegah kekambuhan polip.(TSS).5 ⁰C. meningitis.

bertangkai. misalnya alergi. anosmia. dapat diberikan antihistamin dengan atau tanpa dekongestan yang berbentuk tetes hidung yang bisa mengandung kortikosteroid atau tidak. Pada pasien dengan riwayat rinitis alergi. . sehingga banyak didapatkan bersamaan dengan adanya rinitis alergi. Secara medika mentosa. Terapi yang paling ideal pada rinitis alergi adalah menghindari kontak dengan alergen penyebab dan eliminasi. Pasien juga harus diberikan penyuluhan mengenai pengobatan jangka panjang. PROGNOSIS Polip hidung sering tumbuh kembali.gejala sumbatan hidung. Dan untuk alergi inhalan dengan gejala yang berat dan sudah berlangsung lama dapat dilakukan imunoterapi dengan cara desensitasi dan hiposensitisasi. KESIMPULAN Polip nasi merupakan salah satu penyakit THT yang memberikan keluhan sumbatan pada hidung yang menetap dan semakin lama semakin berat dirasakan. Pada anamnesis pasien. polip nasi mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk rekuren. Penatalaksanaan untuk polip nasi bisa secara konservatif maupun operatif. Etiologi polip terbanyak merupakan akibat reaksi hipersensitivitas yaitu pada proses alergi. mudah digerakkan. yang biasanya dipilih dengan melihat ukuran polip itu sendiri dan keluhan dari pasien sendiri. keluhan sakit kepala daerah frontal atau sekitar mata dan adanya sekret hidung. didapatkan keluhan obstruksi hidung. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior ditemukan masaa yang lunak. tidak ada nyeri tekan dan tidak mengecil pada pemberian vasokonstriktor lokal. adanya riwayat rinitis alergi. yang menjadi pilihan apabila pengobatan cara lain tidak memberikan hasil yang memuaskan. Sehingga kemungkinan pasien harus menjalani polipektomi beberapa kali dalam hidupnya. oleh karena itu pengobatannya juga perlu ditujukan kepada penyebabnya.

Fachri. Elsevier. Peter.247. Buku Ajar Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. Higler. 2. New Delhi. Higler. Philadelphia 1989 8. Philadelphia 1991 . Jakarta 2007. Jakarta 2000 5. Penerbit Media Aesculapius FK-UI 2000 6. Soepardi. George. 3. Nurbaiti. Nurbaiti.DAFTAR PUSTAKA 1. Disease of Ear. Saunders. Philadelphia 1997. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok edisi VI cetakan 1. W.h 123-125. Lea & Febiger 14th edition.h 215. 113 – 114. John Jacob. Peter. PL Dhingra. Adams. 2010. Penatalaksanaan dan Kelainan Telinga Hidung Tenggorok edisi II. Diseaes of The Nose Throat Ear Head and Neck.B.B. W. Balai Penerbit FK-UI. Pg 241. 1 – 12 7. Soepardi. Buku Ajar Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. George. Hadjat. Lawrence. Iskandar. Boies. Efiaty. Diktat Anatomi Hidung FK Usakti hal. 5th Edition. 4. Ballenger. Boies. Nose & Throat. Efiaty. Lawrence. Saunders. Balai Penerbit FK-UI. Adams. Kapita Selekta Kedokteran edisi III jilid I hal. Iskandar.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->