PENATALAKSANAAN DHF DENGAN PENINGKATAN HEMATOKRIT

Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty. DHF merupakan penyakit yang sering menyerang pada anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai ruam atau tanpa ruam.1

1.

Etiologi Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue,

yang termasuk genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4 yang semua nya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotype ini ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak.2-4 2. Patofisiologi1,5,6 Fenomena patofisiologi utama menentukan berat penyakit dan membedakan demam berdarah dengue dengan dengue klasik ialah tingginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diabetes hemoragik. Meningginya nilai hematokrit pada penderita dengansyok menimbulkan dugaan bahwasyok terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler melalui kapiler yang rusak dengan mengakibatkan menurunnya volume plasma dan meningginya nilai hematokrit. Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty. Pertama-tama yang terjadi adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam atau bintik-

bintik merah pada kulit (petekie), hyperemia tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati (Hepatomegali) dan pembesaran limpa (Splenomegali).6 Kemudian virus akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus-antibody. Dalam sirkulasi akan mengaktivasi system komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat sebagai factor meningkatnya permeabilitas dinding kapiler pembuluh darah yang mengakibatkan terjadinya perembesan plasma ke ruang ekstraseluler. Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium dan terdapatnya cairan dalam rongga serosa. Perembesan plasma ke ruang ekstra seluler mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, dan hipoproteinemia serta efusi dan syok. Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20 %) menunjukkan atau menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) plasma sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena. Terjadinya trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protombin dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat , terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF. Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler dibuktikan dengan ditemukannya cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum, pleura, dan pericard yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus. Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit

menunjukkan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru dan gagal jantung, sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup, penderita akan mengalami kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami syok. Jika syok berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik. Gangguan 2

hemostasis pada DHF menyangkut 3 faktor yaitu : perubahan vaskuler, trombositopenia dan gangguan koagulasi.

3.

Diagnosis Diagnosis demam berdarah dengue ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis

menurut WHO yang terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Hal ini dimaksudkan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan (overdiagnosis).6-8 Kriteria Klinis:6-8 1. Demam akut mendadak 2-7 hari, bersifat bifasik, disertai: - Nyeri kepala, - Nyeri retro-orbital, - Mialgia/artralgia 2. Terdapat manifestasi perdarahan yang ditandai dengan : - Uji tourniket positif (Rumple leed test) - Ruam kulit: ptekie, ekimosis, purpura - Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi - Hematemesis dan melena Kriteria Laboratoris:6-9 Trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang) 3

 Terdapat minimal satu tanda-tanda kebocoran plasma sebagai berikut: o Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. Peningkatan nilai hematokrit menggambarkan hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD, merupakan indikator yang peka akan terjadinya perembesan plasma, sehingga peru dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala. Pada umumnya penurnunan trombosit endahului peningkatan hematokrit.

Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit 20% atau lebih, mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler dan perembesan plasma. Perlu mendapat perhatian, bahwa nilai hematokrit dipengaruhi oleh penggantian cairan atau perdarahan. o Penurunan hemtokrit >20% setelah mendapatkan terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. o Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites atau

hipoproteinemia. Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia atau peningkatan hematokrit, cukup untuk menegakkan diagnosis klinis demam berdarah dengue. Efusi pleura dan atau hipoalbumin, dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien anemia dan atau terjadi perdarahan. WHO (2004) membagi demam berdarah dengue menjadi 4 derajat berdasarkan tingkat keparahan, yaitu sebagai berikut:8,10 Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet. Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain. Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah. Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

4.

Diagnosis Banding10 1. Demam tifoid Biasanya gejala mulai timbul secara bertahap dalam wakatu 8-14 hari setelah terinfeksi. Demam biasanya meningkat pada sore dan malam hari. Pada demam tifoid biasanya ditemukan adanya bradikardia relatif dimana pada umumnya peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan peningkatan denyut nadi, tetapi pada demam tifoid tidak terjadi peningkatan nadi dan kadang menyebabkan bradikardi. Pada penderita tifoid biasanya ditemukan lidah yang berselaput ( kotor ditengah, tepi dan ujung merah serta ditemukan adanya tremor). Gejalanya bisa berupa demam, sakit kepala, nyeri sendi, sakit tenggorokan, sembelit, penurunan nafsu makan dan nyeri perut. Mungkin juga terjadi sakit waktu berkemih dan dapat juga terjaid mimisan. Demam seringkali disertai oleh denyut jantung yang lambat dan kelelahan yang luar biasa. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya hepatomegali dan splenomegali. Pada pemeriksaan laboratorium sering ditemukan leukopenia seperti pada demam dengue, tetapi dapat pula terjadi nilai leukosit normal ataupun meningkat. Dan kadang ditemukan anemia ringan dan

tromnositopenia. Pada demam tifoid ditemukan laju endap darah meningkat. Untuk menentukan diagnosis biasanya dilakukan uji widal. Pada kasus yang berat bisa terjadi delirium, stupor atau koma. Pada sekitar 10% penderita timbul sekelompok bintik-bintik kecil berwarna merah muda di dada dan perut pada minggu kedua dan berlangsung selama 2-5 hari. 2. Demam chikungunya Demam berdarah dengue harus dibedakan dengan demam

chikungunya (DC). Pada DC biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenza. Bila dibandingkan dengan DBD, DC memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, injeksi konjungtiva, dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Proporsi uji 5

tourniquet positif, petekie dan epistaksis hampir sama dengan DBD. Pada DC tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok. 3. Idiopatic Trombositopenik Purpura Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sulit dibedakan dengan DBD derajat II, oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di bawah kulit. Pada hari-hari pertama, diagnosis ITP sulit dibedakan dengan penyakit DBD, tetapi pada ITP demam cepat menghilang (pada ITP bisa tidak disertai demam), tidak dijumpai leukopeni, tidak dijumpai hemokonsentrasi, tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis. Pada fase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih cepat kembali normal daripada ITP.

5.

Penatalaksanaan Gambaran klinis DBD/SSD sangat khas yaitu demam tinggi mendadak,

diastesis hemoragik, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi. Maka keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada bagian mendeteksi secara dini fase kritis yaitu saat suhu turun (the time of defervescence) yang merupakan fase awal terjadinya kegagalan sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. Peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencermikan perembesan plasma dan merupakan indikasi untuk pemberian cairan. Larutan garam isotonik atau ringer laktat sebagai cairan awal pengganti volume plasma dapat diberikan sesuai dengan berat ringan penyakit. Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase penurunan suhu (fase afebris, fase krisis, fase syok) maka dasar pengobatannya adalah penggantian volume plasma yang hilang. Walaupun demikian, penggantian cairan harus diberikan dengan bijaksana dan berhati-hati. Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam pertama, sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering (setiap 30-60 menit). Tetesan dalam 24-28 jam berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, kadar hematokrit, dan jumlah volume urin. Penggantian volume

cairan harus adekuat, seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasma. Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%. Cairan intravena diperlukan, apabila: a. Muntah terus menerus, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok. b. Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%. Bila terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat 7,46% 1-2 ml/kgBB intravena bolus perlahan-lahan.

Gambar 1. Penatalaksanaan kasus tersangka DBD 7

Gambar 2. Penatalaksanaan kasus DBD derajat I dan II tanpa peningkatan hematokrit

Gambar 3. Penatalaksanaan kasus DBD derajat I atau II dengan peningkatan hematokrit

Gambar 4. Penatalaksanaan kasus DBD derajat III dan IV (Sindrom syok dengue/SSD)

LAPORAN KASUS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Ayah / Ibu Suku Alamat MRS : An. A : 6 tahun 9 bulan : Laki-laki : Marjoni/Ernawati : Melayu : Jl. Harapan Raya Ujung :Jumat, 03 Mei 2013 pukul 03.05 WIB

PRIMARY SURVEY Appearance (Penampilan): Tonus Interaktif Consobillity Look Speech : Gerakan kurang aktif, Tonus otot sedikit lemah : Sadar, interaksi baik, kurang bersemangat : Dapat ditenangkan : Pandangan baik, fokus : Berbicara, lemah

Work of breathing (Upaya Napas) Suara napas Posisi Retraksi : Stridor (-), merintih (-), mengi (-) : Berbaring : supraclavicula (-), intercosta (-), substernal (-)

Cuping hidung : Napas cuping hidung (-) 10

Circulation to skin Akral hangat, CRT < 2 detik, uji rumple leed (+), kulit tidak pucat, mottling (-), sianosis (-)

N Kesimpulan: Metabolic abnormality Alloanamnesis Diberikan oleh Keluhan Utama : Ibu kandung pasien :

Demam tinggi terus menerus hari ke 5 Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam, demam mendadak dan demam tinggi terus menerus. Demam hanya berkurang apabila diberikan obat penurun panas kemudian kembali panas, pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala dan badan terasa sakit-sakit teruma pada persendian. Demam tidak disertai menggigil, tidak ada kejang. Bintik merah pada kulit tidak ada, mimisan tidak ada, perdarahan hidung dan gusi berdarah tidak ada. Badan lemah, tidak ada badan pucat, badan berwarna kuning dan badan sering lebam disangkal. Pasien muntah 1 kali berisi sisa makanan, tidak ada mencret/susah buang air besar dan tidak ada nyeri perut,tidak ada sakit menelan, batuk dan pilek tidak ada. Nafsu makan menurun, minum sedikit-sedikit. BAK warna kuning jernih, nyeri pada saat BAK tidak ada, BAB tidak ada keluhan. Pasien berobat ke puskesmas, pasien dirujuk ke RSUD AA Pekanbaru karena dicurigai demam berdarah. 11

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak berhubungan RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama RIWAYAT ORANG TUA Pekerjaan ayah dan ibu Ayah: Wiraswasta Ibu: Ibu rumah tangga RIWAYAT KEHAMILAN Pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara, lahir spontan ditolong bidan. Ibu rutin memeriksa kehamilan ke bidan > 4 kali, riwayat HT (-), DM (-), demam saat kehamilan (-) RIWAYAT MAKAN DAN MINUM ASI sejak lahir 6 bulan PASI 6 bulan 9 bulan Makan lunak 9 bulan -18 bulan Makan biasa > 18 bulan - sekarang RIWAYAT IMUNISASI: BCG (+), DPT (+), Polio (+), Campak (+) RIWAYAT PERTUMBUHAN BBL : 3600 gr PBL: 49 cm RIWAYAT PERKEMBANGAN Telungkup : 3 bulan 12 BBS : 13 kg

Duduk Berdiri

: 7 bulan : 9 bulan

KEADAAN PERUMAHAN DAN TEMPAT TINGGAL - Rumah perumahan dihuni oleh 4 orang, lingkungan disekitar bersih, terdapat banyak kaleng-kaleng didekat rumah. Ventilasi dan penerangan cukup, sumber air minum air galon. Sumber MCK air sumur Bor. - 1 bulan yang lalu tetangga rumah pasien mengalami hal yang sama dan dinyatakan terkena DBD oleh dokter. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital TD Nadi : Tampak sakit sedang : Komposmentis : Nafas : 20 kali/menit Suhu : 38,4oC

: 90/70 mmHg : 84 kali/menit

GIZI : TB BB : 110 cm : 13 kg Lila : 17 cm

Lingkar kepala: 48 cm : BB/TB : 19/20 x 100% = 95% Gizi baik

Status gizi Kepala Rambut Mata

: normosephal : Hitam, tebal, tidak mudah dicabut. : Konjungtiva : Pucat (-/-) 13

Sklera Pupil

: Ikterik (-/-) : bulat, isokor 2mm/2mm

Refleks cahaya: +/+ Telinga : Bentuk dalam batas normal, nyeri telinga (-), keluar air dari telinga (-), sekret (-), serumen (-) Hidung Mulut Bibir : Bentuk dalam batas normal, sekret (-) : : merah muda, basah

Selaput lendir : merah muda, basah Palatum Lidah Gigi Leher : KGB : tidak ada pembesaran Kaku kuduk : negatif Dada : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : gerakan dada simetris, retraksi (-) : vocal fremitus kanan sama dengan kiri : sonor kedua lapang paru : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I & II reguler, bising jantung (-) Abdomen : : perut datar, simetris : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar teraba1/4 -1/4, 14 : merah muda, utuh : kotor (-) : karies (+)

Inspeksi Palpasi

Lien tidak teraba, massa (-) Perkusi Auskultasi Alat kelamin Ekstremitas : timpani : bising usus normal : laki-laki, kelainan kongenital : pucat (-), edema (-), akral hangat (-), CRT < 2 detik, ptekie (-/-), uji rumple leed (+) Status Neurologis : Refleks fisiologis (+/+), Refleks patologis (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah rutin (02/05/2013): Urin Hb Ht Leu : 15,3 g/dl : 45,6% : 4.800/mm

Tromb : 46.000/mm : Makroskopis : kuning jernih, endapan (-) Kimia : glukosa (-), protein (-), bilirubin (-)

Mikroskopis : eritrosi (-), leukosit (-), epitel (-), kristal (-) Feses : Makroskopis : warna kecoklatan, lembek, lendir, darah (-) Mikroskopis : eritrosi (-), leukosit 0-1/lpb, telur cacing (-), cacing (-) HAL-HAL PENTING DARI ANAMNESIS: Demam tinggi mendadak selama 5 hari terus menerus, panas turun dengan obat penurun panas namun kembali panas. Nyeri kepala dan badan terasa sakit-sakit teruma pada persendian Badan lemah, muntah 1 kali, nafsu makan menurun 15

1 bulan yang lalu tetangga rumah pasien mengalami hal yang sama dan dinyatakan terkena DBD oleh dokter.

HAL-HAL YANG PENTING DARI PEMERIKSAAN FISIK TD: 90/70 mmHg HR: 84 kali/menit, teraba kuat Hepar teraba 1/4 1/4 RR: 20 kali/menit T: 37,8oC

HAL-HAL YANG PENTING DARI LAB RUTIN Hb Ht Leu : 15,3 g/dl : 45,6% : 4.800/mm

Tromb : 46.000/mm

PEMERIKSAAN PENTING DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak ada

DIAGNOSIS KERJA Dengue Hemorrhagic Fever Grade I dengan hemokonsentrasi DIAGNOSIS GIZI Gizi normal DIAGNOSIS BANDING - Demam Tifoid - Idiopatic Trombositopenik Purpura PEMERIKSAAN PENUNJANG - Pemeriksaan Hb, Ht dan Trombosit - IgG & IgM anti dengue

16

TERAPI - IVFD RL 135 cc/ jam (7cc/kgBB/jam) BB: 19 Kg. = 7 cc x 19 Kg = 133 cc/jam 135 cc/jam > 30 tetes/menit (Macro set) - Paracetamol 3 x 11/2 Cth - Evaluasi setelah 6 jam : vital sign, Hb, Ht dan trombosit PROGNOSIS Quo Ad vitam : Bonam

Quo Ad Fungsionam : Bonam

17

FOLLOW UP
Jumat 03 mei 2013 Pukul 09.15 S: Demam tidak terlalu tinggi, badan lemas, perdarahan gusi (-), perdarahan hidung (-), BAK warna kuning sedikit pekat, BAB warna hitam (-) O : Kes: komposmentis TTV: TD: 90/70 mmHg, HR: 98 kali/menit, RR: 20 kali/menit suhu: 37,3oC Kepala: Dalam batas normal Mata: Dalam batas normal Hidung : perdarahan (-) Telinga : Dalam batas normal Leher: Dalam batas normal Thorax: Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-) Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor kedua lapang paru Auskultasi:vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I & II reguler, bising jantung (-) Abdomen : Inspeksi : perut datar, simetris Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar teraba1/4 -1/4, Lien tidak teraba, massa (-) Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus normal Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, ptekie (+), edema (-) Labor: Hb: 16,2 gr/dl Leu : 8.600/ mm Ht : 48,2 % Trom: 13.000/mm A: Dengue Hemorrhagic Fever Grade I dengan hemokonsentrasi P : IVFD RL 200cc/jam 50 tetes/menit (macro) Evaluasi kembali vital sign dan laboratorium darah (Hb, Ht dan Trombosit setelah 1 jam)

Jumat 03 mei 2013 Pukul 11.05 Setelah loading RL 200cc/jam

S: Demam(-), badan lemas, perdarahan gusi (-), perdarahan hidung (-), minum banyak, BAK warna kuning sedikit pekat, BAB warna hitam (-) O :Kes: komposmentis TTV: TD: 90/60 mmHg, HR: 102 kali/menit, RR: 22 kali/menit suhu: 37,0oC Kepala: Dalam batas normal Mata: Dalam batas normal Hidung : perdarahan (-) Telinga : Dalam batas normal Leher: Dalam batas normal Thorax: Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-) Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri

18

Perkusi : sonor kedua lapang paru Auskultasi :vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I & II reguler, bising jantung (-) Abdomen : Inspeksi : perut datar, simetris Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar teraba1/4 -1/4, Lien tidak teraba, massa (-) Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus normal Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, ptekie (+), edema (-) Labor: Hb: 15,3 gr/dl Leu : 8.900/ mm Ht : 47,3 % Trom: 16.000/mm A: Dengue Hemorrhagic Fever Grade I dengan hemokonsentrasi P : IVFD RL stop Ganti koloid (Gelafusin)24 tetes/menit Evaluasi kembali vital sign dan laboratorium darah (Hb, Ht dan Trombosit setelah 6 jam) Jumat 03 mei 2013 S: Demam(-), badan lemas, perdarahan gusi (-), perdarahan hidung (-), minum banyak, BAK warna kuning banyak, jernih, BAB warna hitam (-) O :Kes: komposmentis TTV: TD: 90/70 mmHg, HR: 96 kali/menit, RR: 20 kali/menit suhu: 36,5oC 17.10 Kepala: Dalam batas normal Mata: Dalam batas normal Hidung : perdarahan (-) Telinga : Dalam batas normal Leher: Dalam batas normal Thorax: Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-) Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor kedua lapang paru Auskultasi :vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I & II reguler, bising jantung (-) AbAbdomen : Inspeksi : perut datar, simetris Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar teraba1/4 -1/4, Lien tidak teraba, massa (-) Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus normal Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, ptekie (+), edema (-) Labor: Hb: 13,4 gr/dl Leu : 8.000/ mm Ht : 39,5 % Trom: 21.000/mm Input : 600cc Output: urine 800cc A: Dengue Hemorrhagic Fever Grade I tanpa hemokonsentrasi P : IVFD Gelafusin stop Ganti RL 24 tetes/menit (macro) Evaluasi vital sign

19

S: Demam(-), perdarahan gusi (-), perdarahan hidung (-), minum banyak, BAK warna kuning banyak, jernih, BAB warna hitam (-) O :Kes: komposmentis 04 mei TTV: TD: 90/70 mmHg, HR: 89 kali/menit, RR: 20 kali/menit suhu: 2013 36,3oC Kepala: Dalam batas normal Mata: Dalam batas normal Hidung : perdarahan (-) Telinga : Dalam batas normal Leher: Dalam batas normal Thorax: Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-) Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor kedua lapang paru Auskultasi :vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I & II reguler, bising jantung (-) Abdomen : Inspeksi : perut datar, simetris Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar teraba1/4 -1/4, Lien tidak teraba, massa (-) Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus normal Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, ptekie (+), edema (-) Input : minum:1000cc, Infus: 1300cc = 2300cc Output: urine 1200cc IWL: 480 = 1680cc Diuresis: 1200cc/24jam x 19 kg = 2,6cc A: Dengue Hemorrhagic Fever Grade I tanpa hemokonsentrasi Sabtu P : IVFD RL 24 15 tetes/menit (macro) Evaluasi kembali vital sign dan laboratorium darah (Hb, Ht dan Trombosit)

Minggu 05 mei 2013

S: Demam(-), perdarahan gusi (-), perdarahan hidung (-), minum banyak, BAK warna kuning banyak, jernih, BAB warna hitam (-) O :Kes: komposmentis TTV: TD: 90/80 mmHg, HR: 87 kali/menit, RR: 21 kali/menit suhu: 36,5oC Kepala: Dalam batas normal Mata: Dalam batas normal Hidung : perdarahan (-) Telinga : Dalam batas normal Leher: Dalam batas normal Thorax: Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-) Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor kedua lapang paru Auskultasi :vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I & II reguler, bising jantung (-)

20

Abdomen : Inspeksi : perut datar, simetris Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar teraba1/4 -1/4, Lien tidak teraba, massa (-) Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus normal Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, ptekie (+), edema (-) Labor: Hb: 12,8 gr/dl Leu : 9.500/ mm Ht : 38,3 % Trom: 207.000/mm Input : minum:1000cc, Infus: 1300cc = 2300cc Output: urine 1200cc IWL: 480 = 1680cc Diuresis: 1200cc/24jam x 19 kg = 2,6cc A: Dengue Hemorrhagic Fever Grade I tanpa hemokonsentrasi P : IVFD RL 15 tetes/menit (macro) Evaluasi vital sign S: Demam(-), badan lemas, perdarahan gusi (-), perdarahan hidung (-), minum banyak, BAK warna kuning banyak, jernih, BAB warna hitam (-) O :Kes: komposmentis 06 mei TTV: TD: 100/70 mmHg, HR: 88 kali/menit, RR: 21 kali/menit suhu: 2013 36,8oC Kepala: Dalam batas normal Mata: Dalam batas normal Hidung : perdarahan (-) Telinga : Dalam batas normal Leher: Dalam batas normal Thorax: Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-) Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor kedua lapang paru Auskultasi :vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I & II reguler, bising jantung (-) Abdomen : Inspeksi : perut datar, simetris Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar teraba1/4 -1/4, Lien tidak teraba, massa (-) Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus normal Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, ptekie (+), edema (-) A: Dengue Hemorrhagic Fever Grade I tanpa hemokonsentrasi Senin P : IVFD RL 24 15 tetes/menit (macro) Boleh pulang

21

PEMBAHASAN

Diagnosis pada pasien ini Dengue Hemorrhagic Fever Grade I dengan hemokonsentrasi ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis ibu pasien, anak mengalami demam sudah hari ke 5, demam mendadak dan demam tinggi terus menerus. Demam hanya berkurang apabila diberikan obat penurun panas kemudian kembali panas, pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala dan badan terasa sakit-sakit. Hal ini sesuai dengan kriteria klinis dari DHF menurut WHO yaitu: Demam tinggi mendadak 2-7 hari, disertai nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia/artralgia.6-8

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan Rumple leed test (+) dan didukung dari hasil pemeriksaan penunjang yaitu; trombositopenia (46.000/mm ), Hb (15,3 g/dl) dan Ht (45,6%) meningkat. Hal ini sesuai kriteria laboratois yaitu ditemukan adanya trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang), terdapat minimal satu tandatanda kebocoran plasma sebagai berikut:

o Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. Peningkatan nilai hematokrit menggambarkan hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD, merupakan indikator yang peka akan terjadinya perembesan plasma, sehingga peru dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala. Pada umumnya penurnunan trombosit didahului peningkatan hematokrit. Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit 20% atau lebih, mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler dan perembesan plasma. Perlu mendapat perhatian, bahwa nilai hematokrit dipengaruhi oleh penggantian cairan atau perdarahan.

WHO (2004) membagi demam berdarah dengue menjadi 4 derajat, pada pasien ini didiagnosis DHF derajat I karena pada pasien ini mengalami demam tinggi terus 22

menerus disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan dengan Rumple leed test. Hal ini sesuai menurut WHO yaitu Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet.8,10

Penatalaksanaan pada pasien ini berdasarkan ketentuan WHO, pasien berikan cairan intravena yaitu RL 150 cc/ jam (7cc/kgBB/jam) BB: 19 Kg. = 7 cc x 19 Kg = 133 cc/jam 135 cc/jam > 30 tetes/menit (Macro set), hal ini sesuai ketentuan WHO tentang penatalaksanaan DBD grade I dengan peningkatan Ht yaitu Peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencermikan perembesan plasma dan merupakan indikasi untuk pemberian cairan. Pada pasien ini diberikan cairan intravena 6-7cc/kgBB/jam dan dilakukan monitoring tanda vital dan laboratorium (Hb, Ht dan trombosit).

Setelah dilakukan pemberian cairan intravena, dialkukan pemeriksaan ulang laboratorium (Hb, Ht dan trombit) didapatkan peningkatan Hb (16,2 gr/dl) dan Ht (48,2 %) dan penurunan trombosit: 13.000/mm. Oleh karena itu jumlah cairan intravena dinaiiakan menjadi 10cc/kgBB/jam. Namun setelah evaluasi didapatkan hasil pemeriksaan vital sign : 90/60 mmHg, HR: 102 kali/menit, RR: 22 kali/menit dan dialakukan pemeriksaan laboratorium didapatkan sedikit penurunan Hb menjadi 15,3 gr/dl, Ht menjadi 47,3 % dan trombosit menjadi 16.000/mm. Oleh karena itu pada pasien ini pemberian intravena RL distop dan diganti koloid, hal ini sesuai dengan ketentuan apabila tidak ada perbaikan maka diberikan koloid yaitu 20-30 cc/kgBB/jam. Pada pasien ini hanya diberikan 5cc/kgBB diberikan secara perlahan dengan tujuan untuk memberikan jumlah koloid dalam jumlah sedikit demi sedikit.

Dari hasil evaluais setelah diberikan koloid pada pasien ini didapatkan perbaikan. Kemudian caiaran koloid diganti menjadi RL 3cc/kgBB/jam.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Soeparman. Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi kedua. Penerbit FKUI. 1990.

Jakarta
2. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid

III. Demam Berdarah Dengue. Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : 2006. 1709-13
3. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman pelayanan medis. IDI. Jakarta: 2010.

141-9
4. DEPKES.

Tatalaksana

DBD.

Available

from:

http://www.depkes.go.id/

downloads/Tata %20Laksana%20DBD.pdf
5. Mansjoer, Arif & Suprohaita. (2000). Kapita Slekta Kedokteran Jilid II. Fakultas

Kedokteran UI :
6. Media Aescullapius. Jakarta. Chen K, Herdiman T. Pohan, Sinto R. Diagnosis dan

terapi cairan pada demam berdarah dengue. Medicinus: Scientic Journal of Pharmaceutical Development and Medical Application. 2009; 22: 3-7
7. Chen K, Herdiman T. Pohan, Sinto R. Diagnosis dan terapi cairan pada demam

berdarah dengue. Medicinus: Scientic Journal of Pharmaceutical Development and Medical Application. 2009; 22: 3-7
8. World Health Organization. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment,

Prevention and Control. New edition. Geneva. 2009.

9. Hendarwanto. Dengue. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam I. Jakarta : Balai Penerbit

FKUI, 1999. 417-426

10. Soedarmo, Sumarno S. Poorwo, Dkk. Infeksi Virus Dengue. Dalam : Buku Ajar

Infeksi & Pediatri Tropis Edisi Kedua. Jakarta : Badan Penerbit IDAI, 2008

24