P. 1
Askep HNP

Askep HNP

|Views: 346|Likes:
Published by Bayu Setyiawan
askep hnp free
askep hnp free

More info:

Published by: Bayu Setyiawan on Sep 30, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/25/2014

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN HERNIA NUKLEUSP PULPOSUS ( HNP

)

Disusun oleh: 1. Anysh Sholikah 2. Bayu Setyiawan 3. Devy Nur Faradilla 4. Endah Sri Hastuti 5. Fitri Yulaiqa 6. Mustika 7. Oktaviani Kathelia P 8. Yesy Fita W S (P 27220010 086) (P 27220010 089) (P 27220010 093) (P 27220010 097) (P 27220010 099) (P 27220010 106) (P 27220010 109) (P 27220010 119)

DIII BERLANJUT DIV KEPERAWATAN KRITIS POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA 2012

Hernia Nukleus Pulposus A. Pengertian Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus. (Brunner & Suddarth, 2002). Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa juga langsung ke kanalis vertebralis. (Priguna Sidharta, 1990). Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang berbentuk sebuah bantalan diantara dua tulang belakang. Material yang keras dari fibrosa digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus dinamakan Nukleus Pulposus. Pada herniasi diskus intervertebralis (rupture diskus), nucleus pada diskus menonjol ke dalam annulus (cincin fibrosa sekitar diskus) dengan akibat kompresi saraf. Protusi atau rupture nucleus biasanya didahului dengan perubahan degenerative yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein dalam polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air pada nucleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di annulus melemahkan pertahanan pada herniasi nucleus. B. Etiologi Herniasi nucleus pulposus (HNP) terjadi kebanyakan karena adanya suatu trauma derajad sedang yang berulang mengenai diskus intervertebralis sehingga menimbulkan sobeknya annulus fibrosus. Pada kebanyakan klien, gejala trauma bersifat singkat. Gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan atau tahun. Kemudian pada generasi diskus, kapsulnya terdorong ke arah medulla spinalis, atau mungkin rupture yang memungkinkan nucleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.

mengangkat benda berat. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Menjebolnya sebagian nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat pada foto rontgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. maka resiko HNP hanya menunggu waktu dan trauma berikutnya saja. HNP merupakan suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologis di kolumna vertebralis pada diskus intervertebralis/ diskogenik. Patofisiologi Pada tahap pertama sobeknya annulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Setelah terjadi HNP. Pathway . Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu terpeleset. Menjebolnya (herniasi) nucleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di atas atau di bawahnya. D. sisa diskus intervertebralis mengalami lisis. sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. dan sebagainya. Apabila hal ini telah terjadi. Tidak aka nada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. Karena adanya gaya traumatik yang berulang. C. Sobekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika.HNP adalah keadaan nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosis yang sobek. sobekan itu menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Pada tingkat L 2 dan terus ke bawah tidak terdapat medulla spinalis lagi.

Gangguan fungsi rectum dan kandung kemih Gangguan pola napas Hipoventilasi Gagal napas Kematian Mengaktifkan System saraf simpatis 7. IIeus paraliti.Trauma dan stress fisik Ruptur diskus[Type a quote from the Aliran darah ke diskus berkurang. respon beban yang berat. ligamentum longitudinalis post menyempit Pemisahan lempeng tulang rawan dari korpus vertebra yang berdekatan Nukleus pulposus keluar malalui serabut-serabut annulus yang robek Jepitan saraf spinal Kerusakan jalur simpatetik desending Reaksi peradangan Blok Saraf Parasimpatis Kelumpuhan otot pernapasan Kehilangan kontrol tonus vasomotor persarafan simpatis ke Terputus Jaringan saraf di Medulla spinalis Respons nyeri Hebat dan akut Penekanan Saraf dan Pembuluh darah Refleks spinal Paralisis dan paralegia Syok spinal Edema pembengkakan Reaksi anestetik Iskemia dan hipoksemia 1. Kerusakan Mobilitas fisik 5. Nyeri 4. Penurunan Fungsi jaringan 6. Gangguan Koma eliminasi urine dan alvi .

Perubahan ketidak Pemenuhan bersihan nutrisi jalan napas 14.Risiko penurunan (cedera) pelaksanaan ibadah spiritual 13. Risiko 8. Risiko ketidakpatuhan terhadap penatalaksanaan . Perubahan proses peran keluarga Resiko infak Pada miokard diri(ADL) Intake nutrisi Tidak adekuat Penekanan Jaringan setempat Kemampuan Batuk menurun. Koping individu tidak efektif 11. Ketidakmampuan perawatan Disfungsia persepsi spasial dan kehilangan sensorik Penurunan Tingkat kesadaran 15.Kontriksi Pembuluh darah Kelemahan fisik umum 9. Risiko Kerusakan Integritas kulit 2. Risiko dan Keluarga Trauma 18.kecemasan klien 10. Perubahan Persepsi sensori 17. Kurang Momobilitas fisik 12.

HNP terbagi atas HNP sentral dan HNP lateral. belakang tumit dan telapak kaki. Sifat nyeri khas dari posisi berbaring ke duduk. bagian lateral pantat. Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal bahkan kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat. ditengahtengah area bokong dan betis. dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi jari kelima kaki berkurang dan reflex achiler negative. berdiri. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah. dan retensi urine. Nyeri bertambah bila daerah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka) ditekan. akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang (tanda Laseque positif). parestesia. 4. nyeri mulai dari pantat dan terus menjalar ke bagian belakang lutut kemudian ke tungkai bawah. 2. atau duduk untuk jangka waktu yang lama dan nyeri berkurang klien beristirahat berbaring. Nyeri bertambah hebat karena pencetus sepertu gerakan-gerakan pinggang saat batuk atau mengejan. E. tungkai bawah bagian lateral. 3. Gejala yang sering muncul adalah: 1. Pada percobaan tes Laseque atau tes mengangkat tungkai yang lurus (straight leg raising). 5. Nyeri menjalar sesuai dengan distribusi saraf skiatik. HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Rontgen foto lumbosakral . yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi pada sendi panggul. Pemeriksaan Diagnostik 1. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan.E. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa tahun). Sedangkan HNP lateral bermanifestasi pada rasa nyeri dan nyeri tekan yang terletak pada punggung bawah. Sensibilitas dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena menurun.

Terapi Konservatif . melihat gambaran vertebra dan jaringan di sekitar termasuk diskus intervertebralis 7. Mielografi. Penyempitan nyeri disuks karena intervertebralis. 9. Iskografi. Pemeriksaan laboratorium Untuk mengetahui adanya komplikasi cedera tulang belakang terhadap organ lain F. Pemeriksaan diskus dilakukan menggunakan kontras untuk melihat seberapa besar daerah dsikus yang keluar pada kanalis vertebralis 5. Elektroneuromiografi (ENMG). EMG Terlihat potensial kecil (fibrolasi) di daerah radiks yang terganggu Kecepatan konduksi menurun 4. Pemeriksaan MRI dapat melokalisasi protusi diskus kecil. Penatalaksanaan Medis 1.norplasma atau infeksi progen 2. Dilakukan apabila adanya penyumbatan hambatan kanali spinalais yang mungkin disebabkan oleh HNP. Kadang-kadang terdapat artrosis.Tidak banyak terdapat kelainan. Apabila secara klinis tidak didapatkan melalui MRI maka pemeriksaan CT scan dan mielogram dengan kontras dapat dilakukan untuk melihat derajat gangguan pada diskus vertebralis 8. Cairan serebrospinal Biasanya normal Jika didapatakan blok akan terjadi prot. Untuk mengetahui radiks yang yang terkena atau melihat adanya polineuropati 6. MRI.indikasi operasi 3. Pemeriksaan dengan bahan kontras melalui tindakan lumbal pungsi dan pemotretan dengan sinar tembus. menunjang tanda-tanda Untuk deformitas vertebra. menentukan adanya spondilitis. Tomografiscan .

a. Analgesik (salisilat. mungkin menolong. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas/per. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik : 1) Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras. nonsteroid. b. klien melakukan latihan atau dipasang korset untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot. c. dengan demikian tempat tidur harus dari papan yang lurus dan ditutup dengan lembar busa tipis. 5) Imobilisasi atau brancing. 4) Terapi panas dingin. anti inflamasi drug dan analgetik. Lama tirah baring tergantung pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. tetapi biasanya resides 8) Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS). 3) Terapi obat-obatan : muscle relaxant. Medikamentosa 1) Simtomatik i. Tirah baring bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. 6) Terapi diet untuk mengurangi BB. 7) Traksi lumbal. parasetamol). 2) Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf. Setelah tirah baring. dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset. . Tirah baring Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk. tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut tertentu.

iv. Kolagenese. a. Terapi Operatif Terapi operatif dilakukan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata. 2) Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari (the activity of daily living). Pembedahan 1) Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi. b. 2) Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal. Rehabilitasi 1) Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula. 2) Obat penenang minor (diazepam. 3) Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia. 2. dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurangi . Anti-inflamasi non steroid (AINS) seperti piroksikan. dan sebagainya. iii. infeksi saluran kemih. prednisolon). kambuh berulang. terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop. klordiasepoksid). Kortikosteroid (prednison. Fisioterapi Biasanya lordosis. Antidepresan trisiklik (amitriptilin). 3) Kausal. atau terjadi defisit neurologis.ii. d.

dan herniated nucleus pulposus. Klien sering mengeluh kesemutan atau kekuatan otot menurun. osteomielitis. Riwayat penyakit keluarga . adneksia dupleks kronis yang juga bisa menyebabkan nyeri punggung bawah yang keluhannya mirip HNP.3) Laminectomy adalah pengangkaan sebagian dari discus lamina (Barbara C. 1996). iii. Pengkajian riwayat menstruasi. v.adanya keluhan paraparesis flasid. Keluhan utama Kaji nyeri P: adanya riwayat trauma. parstesia. Anamnesa i. Identitas klien ii. G. Riwayat penyakit dahulu Apakah klien pernah menderita penyakit tuberkulosis tulang. dan telapak kaki. 4) Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra. Riwayat penyakit sekarang Mungkin adanya trauma akibat mengangkat beban yang berat.akut.menetap ataubagaimana. osteophytis. belakang tumit.seperti ditusuk-tusuk. osteoporosis yang mana semua ini bisa menjadi faktor resiko terjadinya HNP. R:lokasi nyeri. Q: sifat nyeri.di tengah-tengah pantat dan betis. Pengkajian HNP a.dsb. Keluhan nyeri di punggung bawah. Asuhan Keperawatan 1. S:skala nyeri. Long. iv. T: sifatnya bagaimana. dan retensi urine.

RR normal. c. tidak ditemukan bunyi jantung tambahan. pendataran arkus lumbal. A: tidak ada bunyi nafas tambahan. b. 2) Tingkat kesadaran:CM . perubahan peran dalam masyarakat dan keluarga. yang abnormal. B1 (breathing) : I: tidak mengalami batuk. adanya perubahan kemampuan beruhubungan dengan ketidakmampuan gerak anggota gerak bagian bawah akibat paralisis. tungkai pelvis atau yang asimetris. Pengkajian psiko-sosio-spiritual Pengkajian mekanisme koping individu terhadap penyakitnya. pelvis dan tungkai selama bergerak. P:traktil fremitus normal ka-ki.bradikardi. paravertebral postur pantat hambatan pada pergerakan punggung. Pemeriksaan fisik 1) KU: tidak ada penurunan kesadaran. hipotensi. tidak sesak nafas.adanya muskular asimetris. B2 (blood) : sistem kardiovaskuler normal. P:suara resonan pada seluruh lapang paru. B3( brain) : I: kurvatura yang berlebihan. Kaji adanya kecemaan akibat penyakit yang diderita. angulus.Mengkaji apakah ada anggota keluarga yang mempunyai hipertensi dan diabetes melitus. TD normal.

Pemeriksaan fungsi cerebri: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya.VI: tidak ada kelainan dalam mengangkat kelopak mata. Saraf VIII: tidak ditemukan tuli konduktif dan tuli persepsi.IV. Saraf XI: tidak ada atrofi. iii. Saraf IX. observasi ekspresi wajah dan aktivitas motorik. nilai bicara klien. kaki. kaji kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas. 3) Pemeriksaan refleks . Saraf II: hasil tes ketajaman penglihatan normal. Saraf XII: indra pengecapan normal. wajah simetris. Saraf III. Saraf V: tidak ditemukan paralisis wajah dan reflek kornea norma. Pemeriksaan saraf kranial: Saraf I: biasanya tidak ada gangguan terhadap fungsi penciuman. ii. Fakulasi (kontrkasi volunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu. tungkai bawah. 2) Sistem motorik: i.i.l Saraf VII: persepsi pengecapan normal.pupil isokor. Ditemukan atrofi otot pada maleolus ata kaput fibula dengan membandingkan ka-ki. ii.X: kemampuan menelan baik. ibu jari dan jari lainnya dengan meminta klien melakukan gerak fleksi dan ekstensi lalu menahan gerakan tersebut.

ii. P: ketika meraba kolumna vertebralis . pendataran arkus lumbal. . kehilanagan sensorik dan mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat. rasa dalam dan rasa getar. b. kelemahan. bau. I: : kurvatura yang berlebihan. hambatan pada pergerakan punggung. dilakukan halus ke arah yang paling nyeri. Resiko tinggi trauma b. 4) Sistem sensorik Lakukan pemeriksaan rasa raba. Palpasi dan perkusi harus dilakukan secara hati-hati. 5) B4 (bladder) Kaji urine. pelvis asimetris. rasa suhu. Lakukan pemeriksaan liodah mungkin ada lesi yang menandakan adanaya dehidrasi.i. 2. adanya angulus. Nyeri b. Diagnosa Keperawatan a. muskular paravertebral atau pantat yang asimetris. tekanan di daerah distribusi ujung syaraf. cari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau anteroposterior. postur tungkai yang abnormal. Refleks lutut/patella pada HNP lateral di L4-L5 negatif. pelvis dan tungkai selama bergerak. Adanya penurunan jumlah urine dan retensi urine bisa diakibatkan adanya gangguan perfusi ginjal. pelvis dan tungkai. 6) B5 (bowel) pemenuhan nutrisi berkurang karena adanya mualdan asupan nutrisi berkurang.d penjepitan syaraf pada diskus invertebralis. warna.d mobilitas fisik. 7) B6 (bone) Adanya kesulitan dalam beraktivitas dan menggerakkan badan karena adanya nyeri. kesulitan atau hambatan dalam melakukan pergerakan punggung. baikjumlah. Palpasi pada daerah yang ringanrasa nyerinya ke arah yang paling terasa nyeri. rasa sakit. Refleks archilles pada HNP L4-L5 negatif.

suhu. Intervensi a. Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam. tempat. Defisit perawatan diri b. Resiko gangguan integritas kulit b. distensi kandung kemih. e.c. tidak adekuatnya sirkulasi perifer. dan lama berbaring. ketegangan. dan perubahan kesehatan. kondisi sakit. Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan ketidakberdayaan dan merasa tidak ada harapan. f. kehilangan kontrol/koordinasi otot.d imobilisasi. nyeri berkurang dan dapat diadaptasi oleh klien. waktu/lama) Bantu klien dalam mengidentifikasi faktor yang menyebabkan nyeri . kualitas. Intervensi dan Rasionalisasi Intervensi Kaji nyeri pasien(penyebab. Klien tidak terlihat gelisah. 3. tempat.d kelemahan neuromuskular. Dapat megidentifikasi aktivitas yang dapat meningkatkan atau menurunkan nyeri. menurunnya kekuatan dan kesadaran. kehilangan/ perubahan dalam pekerjaan. Rasionalisasi Nyeri merupakan respon subjektif yang bisa dikaji penyebab.d penjepitan syaraf pada diskus invertebralis. Kriteria Hasil: Klien mengatakan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi. Dx 1 Nyeri b. skala. waktu/lama. Cemas b. tekanan di daerah distribusi ujung syaraf. skala. kualitas.d ancaman. d. tirah baring lama. Skala nyeri 0-1 atau teradaptasi. Nyeri dipengaruhi oleh kecemasan.

klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas. kesulitan atau hambatan dalam melakukan pergerakan punggung. Pengetahuan akan membantu mengurangi nyeri dan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik. tidak terjadi kontraktur sendi. Resiko tinggi trauma b. Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam. Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut Berikan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik b. pelvis dan tungkai. sehingga akan mengurangi nyeri. .d mobilitas fisik. bertambahnya kekuatan otot. klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil: Klien dapat ikut serta dalam program latihan. Analgesik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang.Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi atau non invasive Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya yang menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri. Dx 2 Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan. Ajarkan teknik relaksasi Akan melancarkanperedaran darah. sehingga kebutuhan oksigen oleh jaringan akan terpenuhi.

Tujuan: Dalam waktu 2x24 jam. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan. tertekan. Ubah posisi klien tiap 2 jam Rasionalisasi Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas. Kaji secara teratur fungsi motorik. Pantau adanya iritasi. menurunnya kekuatan dan kesadaran. Bantu klien melakukan ROM. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien. Deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan hilangnya sensasi kulit kemungkinan komplikasi mobilisasi. terdapat perilaku peningkatan dalam perwatan diri. kehilangan kontrol/koordinasi otot. membran mukosa. kemerahan. atau luka pada kulit dan resiko tinggi kerusakan integritas c.d kelemahan neuromuskular.Intervensi dan Rasionalisasi Intervensi Kaji mobilitas klien klien dan observasi peningkatan kerusakan. Kriteria hasil: . Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit. Peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapist. Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan. perwatan diri sesuai toleransi. Dx 3 Defisit perawatan diri b.

tetapi perlu mengetahui perwatan yang konsisten dalam menangani klien. Tempatkan perabotan ke dinding. Klien memerlukan empati. kursi untuk mandi. ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke toilet terus. Menjaga keamanan klien bergerak disekitar tempat tidur dan menurunkan resiko tertimpa Beri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau dan garpu. mengidentifikasi personal/ masyarakat yang dapat membantu. kemampuan Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dap[at perabotan. Rasional Membantu dalam mengantisipasi dan memenuhi kebutuhan individual. izinkan klien melakukan tugas.Klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri. sikat dengan pegangan yang panjang. jauhkan dari jalan. klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan. beri saran yang positif untuk usahanya. Klien akan mampu melihat dan memakan makanan dan peralatan. akan mampu melihat keluar masuknya orang ke ruangan. Pertahankan dukungan pola pikir. Intervensi dan Rasional Intervensi Kaji kemampuan dan tingkat penurunan klien dalam melakukan ADL dalam skala 0-4 Sadarkan tingkah laku/ sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. dekatkan tempat tidur ke dinding. Mengurangi ketergantungan. Sekaligus meningkatkan harga diri klien. Kaji kemampuan komunikasi untuk buang air kecil. Rencanakan tindakan untuk mengatasi keterbatasan penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat. .

Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi. mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka. yang menonjol. d. Untuk mengembangkan terapi dan melengkapi kebutuhan khusus. . klien mampu mempertahankan keutuhan kulit. Intervensi dan Rasionalisasi Intervensi Anjurkan untuk melakukan latihan Rasional Meningkatkan aliran darah ke semua ROM dan mobilisasi jika mungkin. Meningkatkan integritas kulit dan Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler.d imobilisasi. Gunakan bantal air atau pengganjal Menghindari tekanan yang berlebih yang lunak di bawah daerah-daerah pada daerah yang menonjol. tidak adekuatnya sirkulasi perifer. Resiko gangguan integritas kulit b. Bersihkan dan keringkan kulit. Kriteria hasil: Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka. Identifikasi kebiasaan buang air besar. daerah. Meningkatkan latihan dan menolong mencegah konstipasi. Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam. Anjurkan minum dan menigkatkan aktivitas. tirah baring lama. tidak ada tanda-tanda kemerahan. kondisi memungkinkan. Antarkan klien ke kamar mandi bila kandung kemih oleh karena masalah Pertolongan utama terhadap fungsi bowel atau buang air besar. Kolaborasi Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.menggunakan urinal. Ubah posisi tiap 2 jam. kulit kering. Dx 4 menimbulkan masalah pengosongan neurogenik. pispot. Konsul ke dokter untuk terapi okupasi.

Rasionalisasi Menentukan bantuan yang diperlukan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi. Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan ketidakberdayaan dan merasa tidak ada harapan. dan mulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut. Observasi adanya eritema dan kepucatan dan palpasi adanya kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi. mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan. Dx 5 mengurangi resiko kelembapan kulit.Jagalah linen tetap kering. Anjurkan klien untuk perasaan bersalah pada diri sendiri dan kemarahan. Menunjukkan penerimaan. koping individu menjadi efektif. Jaga kebersihan kulit dan hindari trauma dan panas terhadap kulit. Mempertahankan keutuhan kulit. Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap gambaran tubuh dan kemampouan yang menunjukkan mengekspresikan perasaan termasuk membentu klien untuk mengenal . Catat ketika klien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari dan menyatakan inilah kematian. e. kehilangan/ perubahan dalam pekerjaan. Kriteria hasil: Mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi. Tujuan: Dalam waktu 2x24 jam. mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi. Intervensi dan Rasionalisasi Intervensi Kaji perubahan akibat gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan.

Kolaborasi: Rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi. Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi. . Anjurkan orang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinya. dan perubahan kesehatan. Dapat mengindikasikan terjadinya depresi umumnya terjadi asebagai pengaruh dari stroke yang memerlukan intervensi lebih lanjut. Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaikai kebiasaan. Dx 6 Cemas b. Mengizinkan klien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru.d ancaman. Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan. kondisi sakit. kecemasan klien hilang atau berkurang. letargi dan penolakan. peningkatan kesulitan konsentrasi. f. Membantu klien untuk melihat bahwa perawat meneriam kedua bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh . Kriteria hasil: Mengenal perasaannya. dukungan emosional. Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan.kebutuhan dan intervensi serta Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh. Tujuan: Dalam waktu 2x24 jam. Monitor gangguan tidur. Menhidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu menigkatkan harga diri serta memengaruhi proses rehabilitasi. Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang. dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang mempengaruhinya dan menyatakan ansietas berkurang. mengingkari kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengomtrol sisi yang sehat.

Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan ansietasnya. Hindari konfrontasi Rasionalisasi Cemas yang berkelanjutan memberikan dampak serangan jantung selanjutnya. menekankan pada penghargaan terhadap sumbersumber koping(pertahanan diri) yang positif. Orientasi dapat menurunkan kecemasan. Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi. menurunkan kerja sama. . rutin dan aktivitas yang diharapkan. Kontrol sensasi klien(dan dalam menurunkan ketakutan) dengan cara memberikan informasi tentang keadaan klien. Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.Intervensi dan Rasionalisasi Intervensi Bantu klien mnegkspresika perasaan marah. Tingkatkan kontrol sensasi klien. positif. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat . memberikan respon baik yang Orientasikan klien terhadap prosedur. Mengurangi rangsangan eksternal yan tidak perlu. dan gelisah. Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah. Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan. marah. dan mungkin memperlambat Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. dampingi klien dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak. kehilangan dan takut. membantu latihan relaksasi dan teknik-teknik pengalihan. penyembuhan.

dan perilaku adaptasi. H. menghilangkan cemas.php? view=article&catid=39%3Appni-aksub&id=66%3Ahnp&format=pdf&option=com_content&Itemid= 66 (hnp.Berikan privasi untukklien dan orang terdekat. Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien untuk melayani aktivitas dan pengalihan(misalnya membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi. Dari internet http://ppni-klaten.com/index. Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan.pdf) .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->