BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN II.

1 DEFINISI Spondilosis servikalis merupakan suatu penyakit yang menyerang usia pertengahan dan usia lanjut, dimana diskus dan tulang belakang di leher mengalami kemunduran (degenerasi). II.2 EPIDEMIOLOGI Spondylosis cervicalis kebanyakan menyerang pada usia di atas 40 tahun (Appley, 1995). Penderita spondylosis cervicalis sering ditemukan pada usia 49 tahun yaitu 60% pada wanita dan 80% pada lakilaki. Sedangkan usia 70 tahun kejadian terjadi sampai 95% ( Cailliet,1991). Berdasarkan data yang diperoleh dari RSUP Sanglah Denpasar menunjukkan jumlah kunjungan pasien spondylosis cervicalis tahun 2009 sebanyak 149 pasien, tahun 2010 sebanyak 215 pasien. II.3 ANATOMI

SPONDILOSIS SERVIKALIS

a. Kolumna Vertebralis Columna Vertebralis terdiri atas 33 vertebra, antara lain sebagai berikut : 1. 7 vertebra cervikalis 2. 12 vertebra thorakalis 3. 5 vertebra lumbalis 4. 5 vertebra sacralis 5. 4 vertebra coccygis

Daerah lebar tersusun tujuh ruas tulang yang saling berhubungan dan membentuk satu-kesatuan. Masing-masing tulang cervikal memiliki ciri khas, khususnya cervikal I, II, dan III. a. Cervikal I Vertebrae cervikal I dikenal dengan istilah tulang atlas. Ciri khas yang membedakan cervikal I adalah tulang ini tidak ada corpus, sehingga digambarkan adanya arcus anterior dan arcus posterior. Pada masingmasing arcus anterior terdapat fovea articular superior yang berhubungan dengan condilus occipitalis, dan yang menghubungkan cervikal 1 dengan cervikal II adalah facies artikuaris posterior dengan artikularis superior cervical II. b. Cervikal II Vertebrae cervical sering disebut dengan sebutan axis yang ditandai oleh adanya epistropheus. Ciri lain yang terdapat pada cervical II ini adalah adanya dens atau pocessus odontoid. c. Cervikal III-VII Vertebrae cervicalis III-VII memiliki corpus dan kesemuanya memiliki 1 buah processus spinosus

2 buah foramen transverses

- 1 buah foramen vertebrae Dari semua cervical tersebut, vertebrae cervical VII memiliki ciri khas yang membedakan yaitu memiliki processus spinosus yang panjang dan dikenal dengan prominens. Sedangkan pada anterior pada processusnya mengecil foramen transversusnya sangat kecil sehingga tidak dilalui oleh pembuluh darah

Jaringan otot-otot leher a. Gerakan fleksi leher Gerakan fleksi pada upper trapezius berupa pada bidang gerak sagital axis horizontal, lingkup gerak sendi normal 50. Otot penggerak fleksi uppertrapezius : 1. M. Sternocleidomastoid Origo : Manubrium sterni dari sepertiga tengah klavikula Insertion : Prosessus mastoideus dan seperdua lateral linea superior Inervasi : Aksesorius, plexus servicalis 2. M. Longus Capitis Origo : Processus Transversus Supinosus Cervical 3-4 Insertion : Bagian basilaris os oksipitalis Inervasi : Servikalis 3. M. Scalenus Anterior Origo : Processus Transversus vertebrae Cervicalis 3-6 Insertion : Tuberkulum costa pertama Inervasi : Cervikalis ke 2 sampai ke 7

4. M. Scalenius Medius Origo : Processus transversus vertebrae cervikalis 1-7 Insertion : Permukaan atas iga pertama Inervasi : Servikalis ke 2 sampai k3 7

b. Gerakan ekstensi leher Berada pada bidang gerak sagital axis horizontal, lingkup gerak sendi normal 60 dan otot penggerak leher : 1. M. Splenius Cervikis Origo : Processus Spinosus Insertion : Prosessus mastoideus dan linea nuchae inferior Inervasi : cervikalis 2. M. Rectus Capitis Mayor Origo : Spina epis trofei Insertion : Pars lateral linea nuchae inferior Inervasi : cervikalis 3. M. Rectus Capitis Minor Origo : Tuberculum posterior atlas Insertion : Os occipitalis di bawah linea nuchae inferior Inervasi : cervikalis 4. M. Oblique Capitis Suporior Origo : Processus Transversus Atlas Insertion : Os occipitalis di bawah linea nuchae inferior Inervasi : Spinalis 5. M. Oblique Capitis Inferior

Origo

: Spina epistrofei

Insertion : Processus transversus dan processus mastoideus Inervasi : Spinalis 6. M. Longisimus Capitis Origo : Processus Transversus dari empat atau lima vertebrae thorakis bagian atas, processus artikularis dari tiga atau empat vertebrae cervikalis bagian bawah Insertion : Processus mastoideus os temporal Inervasi : Servikalis c. Gerakan lateral fleksi leher Berada pada bidang gerak frontal dengan axis sagital, Lingkup Gerak Sendi normal 45 dan otot penggerak lateral fleksi leher : 1) M. Rectus Capitis Lateralis Origo : Processus Transversus Atlas Insertion : Processus jugularis os oksipitale Inervasi : Cervikal 1 dan 2 2) M. Rectus Capitis Anterior Origo : Massa Lateral Atlas Insertion : Pars basilaris os oksipitale Inervasi : Cervikal 1 dan 2 Otot Trapezius Otot trapezius di bagi menjadi beberapa bagian : a. Upper Trapezius Origo : Squama ossia occipital diantara linea suprema dan linea nuchalis superior Insertion : Sepertiga acromeon clavikula Fungsinya : Menahan gelang bahu dan lengan agar tidak jatuh. Rotasi kepala ke arah kontra lateral

b. Middle Trapezius Origo : Processus spinatus pada vertebrae dan cervical bawah dan thorakal atas Insertion : Pada acromeon Fungsinya : Menarik scapula dan rotasi scapula ke arah medial c. Lower Trapezius Origo : Processus spinosus vertebrae thorakal tengah sampai bawah Insertion : Pada spina scapula Fungsinya : Menarik scapula dan rotasi scapula ke arah kaudal Sistem Persarafan Pada daerah punggung bagian atas dipersarafi oleh plexus cervikalis dan plexus brachialis. Plexus cervikalis dibentuk primaries anterior nervi spinalis C1C4, pada plexus cervikalis bercabang membentuk nervus semispinalis capiris yang merangsang otot trapezius. Plexus brachialis dibentuk bagian primer antara nervi spinalis C5-Th1. Sistem Vaskularisasi Sistem sirkulasi pada leher dan kepala di suplai melalui arteri karotis komunis dan vertebrae arteri kiri dan kanan yang kemudian bersatu membentuk arteri besilaris. Arteri karotis komunis diatas cartilage terbagi menjadi dua yaitu karotis interna dan karotis eksterna. Arteri karotis internal ke arah tenggorokan bagian dalam kemudian bersama arteri basilaris disebut sirkulasi willisi, arteri karotis eksterna memberi darah pada daerah leher dan kepala bagian depan dan belakang. Apabila arteri karotis terpotong maka akan terjadi perdarahan yang hebat dari kedua ujung tersebut, sebab adanya anastomosis yang erat kedua arteri karotis kiri dan kanan. Cervical spine terdiri atas 7 vertebra dan 8 saraf servikal. Fungsi utama leher adalah menghubungkan kepala dengan tubuh. Leher merupakan bagian

spina/tulang belakang yang paling bergerak (mobile), mempunyai tiga fungsi utama, yaitu: 1. menopang dan memberi stabilitas pada kepala; 2. memungkinkan kepala bergerak di semua bidang gerak; 3. melindungi struktur yang melewati spina, terutama medula spinalis, akar saraf, dan arteri vertebra. Stabilitas kepala tergantung pada 7 buah vertebra servikal. Hubungan antara vertebra servikal melalui suatu susunan persendian yang cukup rumit. Gerakan leher dimungkinkan karena adanya berbagai pensendian, facet joint yang ada di posterior memegang peranan penting. Sepertiga gerakan fleksi dan ekstensi dan setengah dari gerakan laterofleksi terjadi pada sendi atlantooccipitalis (dasar tengkorak dengan VC1). Sendi atlantoaxialis (VC1-VC2) memegang peranan pada 50% gerakan rotational. VC2 hingga VC7 memegang peranan pada dua per tiga gerakan fleksi dan ekstensi, 50% gerakan rotasi dan 50% gerakan laterofleksi.

Delapan saraf servikal berasal dari medulla spinalis segmen servikal, 7 saraf servikal keluar dari medula spinalis di atas vertebra yang bersangkutan, namun saraf servikal ke 8 keluar dari medulla spinalis di bawah VC7 dan di atas VTh1 serta costa pertama. Saraf-saraf ini memberikan layanan saraf sensorik pada tubuh bagian atas dan ekstremitas superior berdasarkan pola dermatom. Sedangkan layanan motoris dan refleks dapat dilihat pada table di bawah ini Tabel 1. Layanan innervasi motorik dan refleks dari akar saraf servikal Saraf VC 3-5 VC5 VC6 VC 5-6 VC7 VC 6-7 VC8 VTh1 Innervasi motorik Diafragma otot deltoid, biceps ekstensor wrist, abduktor ekstensor thumb biceps, brachioradialis triceps, fleksor wrist, ekstensor jari Tricpes fleksor jari otot-otot intrinsik tangan Refleks

dan

Cervical spine dalam kehidupan sehari-hari bekerja sangat berat, tidak terhitung jumlah gerakan yang harus dilakukan dalam proses menunjang fungsi kepala. Fungsi kepala antara lain berbicara, melihat, membau, mendengar, makan / minum dan menahan keseimbangan sewaktu tubuh bergerak. Setiap gerakan dari bagian tubuh tertentu harus diimbangi gerakan servikal, maka tidak mengherankan nyeri servikal sering timbul. II.3 PENYEBAB NYERI SERVIKAL Struktur ini bila terkena proses penyakit dapat menimbulkan rasa nyeri termasuk di antaranya adalah otot, ligamentum, facet joint, periosteum, jaringan fibrous, discus intervertebralis, osteofit. Penyakit yang mendasarinya (underlying disease) antara lain : rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, polymyalgia rheumatica, metastasis tumor ke tulang, diffuse idiopahtic skeletal hyperostosis, ankylosing spondylitis, reactive cervical strain, osteoporosis, diabetes mellitus, alergi. infeksi oleh virus atau bakteri, stress psikologis, kebiasaan tidur yang jelek. Selain itu dapat pula berhubungan dengan salah sikap : hiperekstensi pada usia lanjut, trauma akut : whiplash injury akibat tabrakan mobil, olahraga kontak badan. trauma menahun : tukang cat plafon, overuse / penyalahgunaan : menoleh terlalu lama saat memundurkan mobil. Beberapa kondisi yang berhubungan dengan nyeri servikal : 1. Degeneratif arthritis Merupakan salah satu kondisi yang sangat sering mengenai leher pada orang setelah umur pertengahan dan menimbulkan rasa nyeri, dikenal juga sebagai CERVICAL SPONDYLOSIS. Termasuk di antaranya adalah OA pada facet joint, degenerasi discus intervertebralis. Keluhan yang sangat sering diungkapkan pada kondisi ini adalah kaku kuduk (neck stiffness) atau rasa nyeri, yang timbul akibat kapsul sendi yang mengandung serabut saraf sangat sensitif terhadap peregangan atau distorsi, selain itu ligamentum dan tendon di leher sensitif juga terhadap

regangan dan torsi oleh gerakan yang keras atau overuse leher atau bagian atas punggung, juga osteofit dapat menekan akar saraf atau medulla spinalis. Radiologis tampak perubahan discus intervertebralis, pembentukan osteofitparavertebral dan facet joint serta perubahan arcus laminalis posterior. Osteofit yang terbentuk seringkali menonjol ke dalam foramen intervertebrale dan mengadakan iritasi atau menekan akar saraf. Ekstensi servikal dapat meningkatkan intensitas rasa nyeri. Perubahan-perubahan ini sering tampak di antrara VC5 dan VTh1, yang menyebabkan timbulnya gejala kaku (stiffness) pada cervical spine bawah dan tidak jarang menimbulkan hipermobilitas kompensatorik cervical spine atas.. 2. Cervical radiculopathy Merupakan nyeri neurogenik. Nyeri terasa tajam dengan intensitas tinggi atau terasa panas seperti terbakar. Pasien mengatakan seperti terkena setrom listrik yang menjalar ke lengan sesuai dengan dermatom akar saraf. Disebabkan oleh adanya kompresi satu atau lebih akar saraf, 70 90% akibat penyempitan foramen intervertebralis, sisanya akibat kompresi oleh HNP, 0,1% radiculopathy akibat spinal stenosis kongenital. Foramen intervertebrale menyempit akibat membesarnya osteofit paravetebral dan facet joint. Bila ukuran lubang foramen perlahan-lahan mengecil, hanya butuh strain cervical yang ringan saja sudah dapat membangkitkan gejala radikuler berapa nyeri atau rasa kebas, yang menjalar dari lateral leher, turun menuju bahu, lengan dan pergelangan tangan. Tergantung akar saraf mana yang mengalami kompresi, tangan sisi radial atau ulnar juga dapat merasakan. Biasanya gejala berlangsung singkat dan dapat muncul pada posisi tertentu. Banyak pasien merasakan peredaan keluhan bila tangan yang terkena diletakkan di belakang kepala (the arm abduction sign). Gejala yang timbul akibat iritasi atau kompresi pada akar saraf akan berbeda-beda sesuai dengan akar saraf mana yang terkena, seperti : a. VC1 & VC2 : menimbulkan nyeri kepala oksipital. Nyeri terasa tumpul dan difus. Nyeri dapat sangat hebat sampai kepala dipegang dengan dua

tangan, hal ini disebabkan goyangan kepala sedikit saja akan menambah rasa nyeri. b. VC3 : terasa tebal / kesemutan di pipi posterior dan daerah temporal. VC4 : nyeri meliputi tengah sevikal ke bahu, spina scapula, tengah deltoid dan clavicula. c. VC3 & VC4 : nyeri terasa tumpul dan dalam, merujuk ke bahu. Rasa nyeri bertambah karena gerakan spinal atau perubahan cairan serebrospinal sewaktu batuk atau bersin. d. VC5: nyeri servikal yang berasal dari iritasi akar saraf VC5 hanya 5% VC5 - VTh1 : dapat melibatkan traktus piramidal. VC6 - VC8 : paling sering terjadi dan umumnya dicetuskan oleh keadaan tertentu berdasarkan adanya spondilosis. Rasa nyeri dapat merujuk ks dada depan dan disangka nyeri akibat adanya iskemia miokard. 3. Cervical disk herniation (HNP cervical) Biasanya ditemukan pada usia muda. Herniasi terjadi akibat adanya kelainan diskus intervertebralis, nucleus pulposus yang berupa material gelatinous yang ada di bagian dalam mengalami prolaps melalui lapisan annulus fibrosus yang serupa ligamentum yang ada di luarnya. Protrusi ini dapat menekan akar saraf dan menimbulkan inflamasi (melibatkan interleukin dan substance P) yang mendasari terjadinya radiculopathy. Herniasi terjadi melalui lesi yang timbul pada annulus posterior di samping kanan dan kiri ligamentum longitudinale posterior. Herniasi ke anterior dan lateral jarang terjadi. Penyebab HNP umumnya karena trauma. Kelainan bawaan annulus jarang ditemukan. Rasa nyeri terasa tumpul dan dalam atau ngilu.dirujuk ke scapula medial, bahu atas / belakang, bagian posterior lengan bawah, siku, hingga pergelangan tangan. Fleksi servikal ke depan menambah rasa nyeri. Rasa nyeri dapat unilateral atau bilateral tergantung lokasi dan luasanya protrusi. Sebagian besar HNP cervical timbul di antara VC5 dan VTh1, akar saraf VC7 yang paling sering terkena. Khas ditemukan kelemahan otot triceps dan penurunan atau hilangnya

refleks disertai nyeri pada sisi medial lengan bawah, serta rasa kebas pada dua jari sisi ulnar. Pada beberapa kasus, gejala radikuler dapat disertai rasa berat pada kedua tungkai, kesulitan berjalan melalui garis lurus (barefoot heel-to-toe walking), gangguan fine motor skills (memasang kancing baju, memanipulasi benda-benda kecil), Lhermitte phenomenon (fleksi ekstensi leher diikuti timbulnya rasa nyeri tajam seperti tersengat listrik turun melalui spinal menuju ke lengan dan tungkai). Dapat pula ditemukan penurunan tonus otot-otot tungkai, hiperrefleksi, clonus pergelangan kaki dan refleks patologis (Hoffmann sign dan Babinsky sign), gejala-gejala ini mirip dengan gejala-gejala akibat adanya spinal stenosis yang disertai myelopathy. Tabel 2. Temuan klinik pada HNP sesuai dengan letaknya Level HNP VC 5 6 Temuan klinik Nyeri : puncak bahu; otot trapezius, dengan radiasi ke bagian anterior lengan atas; sisi radial lengan bawah; ibu jari tangan. Gangguan sensorik : area yang sama di atas. Kelemahan : fleksi lengan bawah Refleks : menurun atau hilangnya VC 6 7 refleks biceps dan supinator Nyeri : scapula; area pectoral, medial axilla, dengan radiasi ke posterolateral lengan atas; dorsal siku dan lengan bawah; jari telunjuk dan jari tengah (atau seluruh jari-jari). Gangguan sensorik : area sama di atas. Kelemahan : ekstensi lengan bawah, kadang-kadang pergelangan tangan. Refleks : menurun atau hilangnya refleks triceps.

VC7 VTh1 (saraf ke 8)

Nyeri : sisi medial lengan bawah. Gangguan sensorik : medial lengan bawah dan sisi ulnar tangan. Kelemahan : otot-otot intrinsic tangan.

4. Myelopathy Menimbulkan nyeri mielogenik. Rasa nyeri terasa seperti gelombang shock merujuk ke bagian bawah spinal, adakalanya merujuk ke keempat ekstremitas. Myelopathy timbul akibat adanya HNP dan servikal spondylosis yang menekan medulla spinalis. Myelopathy pada umumnya berkembang lambat dan gejala memburuk secara perlahan-lahan. Namun pada beberapa kasus dapat berkembang progresif cepat. Tanpa pembedahan, dua per tiga akan memburuk, secara bertahap akan terjadi gangguan BAB dan BAK, pasien akan hidup di atas kursi roda akibat gangguan koordinasi, kelemahan dan sering jatuh. Adanya HNP, osteofit, sklerosis dan hipertrofi kapsul, jaringan lunak dan ligamentum flavum dapat menyempitkan kanalis servikalis, hal ini dapat menekan medulla spinalis secara langsung atau menekan arteri spinalis anterior dan posterior dengan akibat timbul mielopati.

II.4 PATOFISIOLOGI Spondilosis servikal merupakan hasil dari degenerasi diskus intervertebralis. Umur diskus, fragmen dan fraktur. Awalnya terjadi dalam nucleus pulposus yang menyebabkan lamella annular pusat tekuk kedalam sedangkan band luar konsentris tonjolan luar annulus fibrosis. Hal ini menyebabkan peningkatan stress mekanik pada kartilago vertebral. Pembentukan tulang subperiosteal terjadi berikutnya, membentuk bar osteofit yang memperpanjang aspek ventral dari kanal tulang belakang kadang dapat juga melewati batas jaringan saraf. Ini kemungkinan besar untuk menstabilkan vertebra yang berdekatan, yang pergerakkannya berlebihan sebagai hasil dari hilangnya material diskus. Selain itu hipertropi dari proses uncinate terjadi, sering melewati dibagian ventrolateral dari foramina intervertebralis. Iritasi saraf dapat juga terjadi sebagai proteoglikan diskus intervertebralis yang terdegradasi.

Patologi yang mengenai Lesi primer mungkin kolapsnya diskus dengan protrusi anuler sekitar kelilingnya. Ligamen terdorong dari perlekatannya pada tepi badan ruas ligament megurangi tulang belakang, terbentuk diameter anteroposterior osteofit reaktif, dan spinal. Perubahan ligamennya sendiri menebal. Bersamaan dengan protrusi anuler, osteofit dan kanal osteoartritik pada sendi neuro-sentral, yang berdekatan dengan foramina C3 hingga C7, menyebabkan proliferasi tulang selanjutnya, yang mempersempit foramina intervertebral yang sudah sempit oleh protrusi diskus dan osteofit. Mobilitas tulang belakang sendiri juga terganggu, terbatas karena perubahan diskus memberat dan meluas pada tingkat yang tidak terkena diatas dan dibawahnya. Beberapa faktor berperan pada terbentuknya tanda dan gejala. Kord spinal, terletak terikat pada kanal spinal yang menyempit, terancam akan tambahan kompresi bahkan saat gerak leher normal. Misalnya pada ekstensi, ligamen flava melipat dan dapat menjadi penyebab kompresi posterior. Karena gerakan ekstrem yang mencapai kord merupakan bahaya yang besar, gejala mendadak bisa terjadi setelah fleksi atau ekstensi berlebihan akibat kecelakaan atau endoskopi dengan anesthesia Myelopathy spondylotik servikal terjadi akibat dari beberapa faktor patofisiologi penting. Ini merupakan statis-mekanis, dinamis-mekanis, iskemia saraf tulang belakang. Pada osteofit, saraf servikal menjadi menyempit yang cenderung untuk mengembangkan terjadinya myelopathy spondylotic servikal. II.5 GEJALA Spondilosis servikalis menyebabkan menyempitnya kanal spinalis (tempat lewatnya medula spinalis) di leher dan menekan medula spinalis atau akar saraf spinalis, sehingga menyebabkan kelainan fungsi. Gejalanya bisa menggambarkan suatu penekanan medula spinalis maupun kerusakan akar sarafnya. Jika terjadi penekanan medula spinalis, maka pertanda awalnya biasanya adalah a) perubahan pada cara berjalan. b) Gerakan kaki menjadi kaku dan penderita berjalan dengan goyah. c) Leher terasa nyeri, teutama jika akar sarafnya terkena.

d) Abnormalitas reflex e) Mati rasa dan kelemahan pada lengan, tangan, dan kaki f) Kehilangan kontrol kandung kemih atau usus atau retensi urin Kelemahan dan penciutan otot pada salah satu atau kedua lengan bisa terjadi sebelum maupun sesudah timbulnya gejala penekanan medula spinalis. Pasien biasanya berumur 40 tahun, mengeluh nyeri leher dan kekakuan. Gejala timbul perlahan lahan dan sering semakin buruk pada saat bangun tidur. Nyeri dapat menjalar luas kebelakang kepala, otot scapula dan turun kesalah satu atau kedua lengan. Parestesia, kelemahan dan kekakuan kadang- kadang timbul. Secara khas terjadi eksaserbasi gangguan yang semakin berat, dan terdapat periode reda yang relatif lama. Penampilan pasien adalah normal. Nyeri tekan terasa pada otot leher posterior dan daerah scapula, semua gerakan terbatas dan nyeri. Pada salah satu atau kedua lengan kadang-kadang dapat ditemukan baal atau kelemahan dan salah satu refleknya dapat tertekan.

Tanda-Tanda Radiologis
1) Penyempitan ruang diskus, hanya mengenai satu ruang pada 40%, dua ruang pada 40 %, dan lebih dari pada sisanya. Lebih sediikit dari sepertiga mengenai C5/C6 dan sedikit kurang dari sepertiganya mengenai C6/C7 atau C4/C5, jarang pada C3/C4 terkena dan C7/T1 jarang terjadi. 2) Perubahan kurva normal, umumnya hilangnya lordosis normal, mungkin terbatas hingga dua tulang belekang berdekatan, dan mobilitas yang terbatas harus dibandingkan saat pengambilan posisi fleksi dan ekstensi. 3) Osteofit lebih nyata dianterior, namun pertumbuhan berlebihan diposterior lebih penting, penyempitan foraminal tampak hanya pada tampilan oblik. 4) Indentasi mielografik dura anterior tidak selalu mendukung tingkat maksimal kolaps diskus dan osteofit. Indentasi posterior akibat ligament flava tampak bila film diiambil saat ekstensi. Blok total jarang, naamun bila terjadi bisa berarti proolaps diskus akut.

5) CT scan yang dilakukan dalam beberapa jam setelah mielogram bisa lebih tepat menentukan tempat dan perluasan kompresi. Perubahan serupa dapat tampak pada MRI scan sagital.

Pada pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri leher, tanda-tanda radicular, dan tanda-tanda myelopathi. Pasien dengan nyeri leher dari spondilosis sering hadir dengan leher kaku. Ini merupakan tanda spesifik dan penyebab lain dari nyeri leher dan kekakuan (misalnya nyeri miopasial, patologi bahu intrinsik) harus dipertimbangkan. a. Uji kompresi leher, jika positif sangat berguna untuk menilai pasien dengan radikulopati servikal Tes ini sebaiknya dilakukan dengan memiliki pasien aktif, mengikuti intruksi untuk menegakkan leher, lateral fleksi, dan memutar ke sisi yang sakit.selanjutnya pada kompresi perlu kehati-hatian dalam memberikan beban aksial. Maneuver ini bekerja dengan mempersempit foramina syaraf ipsilateral selama fleksi dan rotasi sedangkan ekstensi menyebabkan awal diskus posterior menonjol. b. Dalam myelopathy spondilosis servikal, temuan pemeriksaan yang paling khas adalah disfungsi motorik atas, termasuk hiperaktif reflex tendon dalam, pergelangan kaki dan atau klonus patella, kelenturan ( terutama bagiab bawah kaki), tanda babizki, tanda tanda Hoffman c. Sebuah tes lain kadang kadang berguna seperti tes otot pectoralis reflexs. Hal ini dilakukan dengan menekan tendon pectoralis dialur deltopektoralis, yang menyebabkan adduksi dan internal rotasi bahu jika hiperaktif. Hasil yang positif menunjukkan kompresi ditulang belakang leher bagian atas (C2-C4). II.6 FAKTOR RISIKO Penuaan dan keausan pada tulang belakang adalah faktor risiko utama untuk spondylosis servikal. Selain usia dan jenis kelamin, beberapa faktor risiko

untuk spondilosis servikalis adalah Trauma yang berulang ulang ( membawa beban aksial, menari professional,senam dll) II.7 PEMERIKSAAN PENCITRAAN Poto polos tulang belakang leher yang paling sering dilakukan untuk mendiagnosa adanya spondilosis servikal namun pencitraan pilihan tetap MRI karena MRI membantu menunjukkan lokasi penyempitan kanalis spinalis, beratnya penekanan dan penyebaran akar saraf yang terlibat. Foto polos dapat membantu menilai kontribusi aligment tulang belakang dan spondylolisthesis degeneratif stenosis kanal. MRI adalah prosedur non invasive dan bebas radiasi yang menyediakan pencitraan yang sangat baik dari sumsum tulang belakang dan ruang subarachnoid dan merupakan metode yang sangat sensitive untuk menentukan keterlibatan patologi extradural. II.8 KOMPLIKASI Spondilosis servikal merupakan penyebab paling umum dari disfungsi saraf tulang belakang pada orang dewasa yang lebih tua. Pada sejumlah kecil kasus, spondilosis servikal dapat memampatkan satu atau lebih saraf tulang belakang - sebuah kondisi yang disebut radikulopati servikal. Taji tulang dan penyimpangan lain yang disebabkan oleh spondilosis servikal juga dapat mengurangi diameter kanal yang saraf tulang belakang. Ketika saluran spinalis menyempit ke titik yang menyebabkan cedera tulang belakang, kondisi yang dihasilkan disebut sebagai myelopathy serviks. Kedua radikulopati servikalis dan myelopathy serviks dapat mengakibatkan cacat permanen. A. Radikulopati Spondilotik Servikal Nyeri merupakan keluhan utama,tumpul dan sakit pada leher dan bahu dengan nyeri menjalar dari lengan kesiku atau pergelangan. Walau hanya satu akar terkena, nyeri menyebar kesekitar distribusi dermatom, mungkin karena nyeri juga terjadi didalam otot yang dicatu akar bersangkutan. Nyeri mungkin

juga timbul dari diskus sendiri, menyebabkan nyeri pada leher, daerah trapezius dan skapuler. Spasme dan nyeri otot menambah penyebaran nyeri sekunder, terutama kedaerah oksipital, yang dikeluhkan sebagai nyeri kepal. Parestesia sering dialami pada lengan dan ujung jempol (akar C6 akibat lesi C5/6) atau pada jari tengah(C7 akibat lesi C6/7). Gangguan sensori, kelemahan, pengecilan otot dan perubahan refleks biasanya ringan.Keluhan mungkin tampil relatif mendadak, terkadang dipresipitasi oleh trauma, atau dapat terjadi perlahan- lahan; serangan berulang nyeri akut terjadi pada beberapa pasien. Terkadang nyeri berhubungan dengan pergerakan dan posisi. Keadaan ini harus dibedakan dari neuritis brakhial postviral, kompresi pintu torasik terhadap pleksus brakhial, dan jeratan perifer saraf median atau ulnar. Yang terakhir ini terkadang tampak bersamaan dengan spondilosis, sindroma 'double crush'. Tindakan Mengistirahatkan bagian yang terkena merupakan dasar dari semua metoda. Gerakan yang memperparah harus dicegah, walaupun ini.merupakan kasus yang individual. Lengan harus disangga dari bahu yang sehat dengan saling disertai dengan analgesik; pemanasan lokal dan diatermi gelombang pendek mungkin cukup memberikan perbaikan. Fisioterapi aktif dikontra-indikasikan, selain latihan penguatan gelang bahu. Anti-inflamatori non- steroidal mungkin bermanfaat. Kolar memberikan immobilisasi yang lebih efektif, terbaik menggunakan kolar jenis Philadelphia dengan penyangga oksipital dan mental. Kolar cincin sederhana dapat dipakai, namun kolar lembut hanya membuang waktu. Agar efektif, kolar harus dipakai dengan benar dan konsisten. Bila terjadi perbaikan, pemakaian kolar bisa dihentikan secara bertahap. Pasien bisa dianjurkan kembali bekerja dengan kolar terpasang, dan ini akan bermanfaat karena immobilisasi harus diteruskan hingga 3 atau 4 minggu setelah nyeri berkurang; pergerakaan normal yang dilakukan secara prematur sering berakibat kambuhnya penyakit.

B. Mielopati Spondilotik Servikal Timbulnya spastisitas tungkai secara perlahan adalah bentuk onset yang paling sering, diketahui pertama-tama bisa berupa kelambatan atau kekakuan dalam berjalan. Kelemahan kurang parah bila dibanding peninggian tonus dan peninggian refleks dalam. Lebih dari duapertiga mengalami gangguan sensori, namun kecuali mielopati memburuk, jarang mencapai tingkat yang jelas, dan sering terjadi pada torasik sebelah atas dari pada servikal; defisit lain adalah jenis radikuler, dan terkadang dijumpai kelainan yang menyerupai siringomielia. Banyak yang mengeluh nyeri dan kaku leher, dengan kekakuan tangan serta parestesia pada osteofit C3/4. Perburukan mendadak mielopati servikal, atau bahkan tampilnya sindroma kord spinal mendadak untuk pertama kalinya, mungkin timbul setelah trauma. Cedera hiperekstensi yang tidak cukup untuk menyebabkan fraktura atau dislokasi adalah yang paling bertanggung jawab untuk mempresipitasi lesi spinal transversa pada pasien dengan spondilosis servikal, bahkan walau tetap asimtomatis. Tergelincir atau jatuh pada kepala (dengan akibat abrasi frontal) adalah mekanisme yang umum, tapi juga hiperekstensi pada saat tindakan bedah seperti tonsilektomi, bronkhoskopi dan esofagoskopi; bahkan manipulasi untuk memasang pipa endotrakheal oleh ahli anestesi dapat membahayakan kord, terutama ketika semua spasme otot protektif dihilangkan oleh obat relaksan. Sindroma kord sentral yang terjadi menimbulkan lesi neuron motor bawah pada tangan serta spastisitas tungkai. Setelah berjalan 18 bulan, sekitar 50 % membaik. Tindakan Riwayat sebenarnya, tidak akan mengarahkan perjalanan biasanya lambat. Sekali gejala tampil, dekompresi beda harus dipertimbangkan, baik mewlalui jalur anterior maupun posterior. Pada pendekatan anterior dilakukan pengangkatan disk bersangkutan bersama dengan batang osteofit. Dekompresi harus diperluas ke lateral yaitu keproksimal kanal akar. Pasak tulang allograf atau tulang yang disterilkan dengan cara radiasi serta diliofilisasi dipakai menggantikan lubang jaringan dengan ukuran yang sama, mengisi badan ruas

tulang belakang berseberangan dan disk yang berdegenerasi diantaranya (operasi Cloward). Ini bisa dilakukan pada dua atau tiga tingkat bila diperlukan. Terkadang fiksasi anterior tambahan dengan memakai pelat metal diperlukan. Dengan seleksi yang teliti, 70-80 % pas membaik. II.9 PENATALAKSANAAN Tanpa pengobatan, tanda-tanda dan gejala spondilosis servikalis biasanya menurun atau stabil. Kadangkadang ada yang memburuk. Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi nyeri, membantu untuk mempertahankan kegiatan yang biasa dilakukan dan mencegah ke sumsum tulang belakang dan saraf. Terapi standar pada pasien dengan spondylosis cervicalis di Rumah Sakit selain pemberian analgesic dan muscle relaxant biasanya diberikan modalitas Micro Wave Diathermi (MWD, Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), dan pemberian massage. Penambahan stretching exercise dapat lebih menurunkan nyeri penderita spondylosis cervicalis dimana pada kondisi ini terjadi akibat berkurangnya kekenyalan diskus yang kemudian menipis dan diikuti dengan lipatan ligamen di sekeliling korpus vertebra, selanjutnya pada lipatan ini terjadi pengapuran dan terbentuk osteofit (Garrison, 2003). Berdasarkan penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa intervensi MWD, TENS, Massage dan stretching exercise dapat memberikan penurunan nyeri yang bermakna pada kondisi spondylosis cervicalis MWD Pemberian intervensi MWD pada kondisi spondylosis cervicalis diarahkan pada penurunan nyeri dan ketegangan otot. Efek thermal dengan dosis submitis mitis (sensasi panas yang sedang) dapat menghasilkan efek penurunan nyeri dan ketegangan otot. Seperti yang dikemukakan oleh Lehmann bahwa peningkatan temperatur 1o C dapat menurunkan inflamasi ringan dan peningkatan metabolik, kemudian panas yang sedang dengan peningkatan temperatur 2o 3o C dapat menurunkan nyeri dan spasme otot (Prentice, 2002). Hal ini sejalan dengan

pendapat Hassan Ahmad (2011) yang mengemukakan bahwa MWD dan SWD yang menghasilkan efek thermal dapat merelaksasikan otot dan menurunkan nyeri. TENS TENS atau Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, adalah bentuk elektroanalgesia menggunakan stimulasi listrik frekuensi-tinggi intensitas-rendah dengan rentang 50-100 Hz. Menurut teori kendali gerbang Melzack dan Wall, TENS secara khusus di tingkat tanduk dorsal mengaktifkan serabut A-beta perifer sehingga memodulasi serabut A-delta dan C yang mengangkut nyeri. Di samping itu TENS diperkirakan melepas opioid endogen di situs susunan saraf pusat (CNS). TENS frekuensi rendah meningkatkan pelepasan metencephalin dan betaendorphin. TENS frekuensi-tinggi menyebabkan peningkatan dynorphin A. Pemberian TENS setelah intervensi MWD dapat menghasilkan efek penurunan nyeri yang besar. TENS menghasilkan arus listrik frekuensi rendah yang digunakan untuk menghasilkan kontraksi otot atau modifikasi impuls nyeri melalui efekefek pada saraf motorik dan sensorik. Bahwa kondisi nyeri tengkuk kronik seperti spondylosis cervicalis dapat diobati dengan berhasil melalui intervensi TENS dan Interferential Current. TENS atau Interferential Current dapat menghentikan transmisi impuls nyeri sehingga nyeri akan berkurang dan pada akhirnya terjadi peningkatan lingkup gerak sendi cervical. Massage dan manipulasi Kemudian pemberian Massage setelah intervensi MWD dan TENS dapat menghasilkan efek penurunan nyeri dan ketegangan otot yang besar. Massage menghasilkan kompresi mekanikal pada jaringan berupa gerakan sliding di atas permukaan kulit sampai pada otot. Tekanan tersebut menghasilkan stretching mekanikal pada sarkomer dan serabut otot yang di bawah tekanan tersebut. Jika tekanan tersebut dipertahankan dalam beberapa detik maka muscle spindle sebagai proprioceptor akan mengalami penataan ulang terhadap level tension. Perubahan pada muscle spindle tersebut akan menghasilkan perubahan level

tension berupa penurunan ketegangan otot yang kemudian akan diikuti dengan penurunan nyeri (Lowe, 2009). Manipulasi dan mobilisasi spinal digunakan untuk mengembalikan ROM normal dan mengurangi nyeri. Walaupun belum ada penjelasan yang tepat tentang kerja manipulasi, beberapa percaya bahwa penyesuaian sendi zygapophyseal memperbaiki signal aferen dari mekanoreseptor ke sistem saraf perifer dan sentral.Normalisasi impuls aferen memperbaiki tonus otot, mengurangi muscle guarding, dan metabolisme jaringan lokal lebih efektif. Modifikasi fisiologis tersebut memperbaiki ROM dan mengurangi nyeri. Massage mempunyai efek mekanik, refleks, neurologik dan psikologik. Tujuan terapi adalah memberi sedasi dan relaksasi otot. Stetching Exercise Penerapan Stretching exercise dengan teknik kontraksi isometrik relaks stretching dapat menghasilkan efek penurunan ketegangan otot yang besar. Teknik ini melibatkan proses autogenic inhibisi atau inverse stretch refleks dimana adanya kontraksi isometrik yang maksimal akan diikuti oleh relaksasi yang optimal. Dalam mekanisme inverse stretch refleks atau autogenic inhibisi dijelaskan bahwa proses kontraksi maksimal akan diikuti dengan relaksasi (Kisner, 2007. Murtagh, 1997). Jika terjadi relaksasi pada serabut otot maka otot akan lebih mudah di stretching. Efek stretching dapat menghasilkan pemanjangan pada jaringan kontraktil dan jaringan non kontraktil. Pemanjangan terjadi pada sarkomer otot (jaringan kontraktil) serta jaringan fibrous pembungkus otot (perimyesium, epimyesium, dan endomyesium) dan tendon (nonkontraktil). Pemanjangan tersebut secara langsung akan menghasilkan peningkatan lingkup gerak sendi (LGS) cervical. Teori ini didukung oleh penelitian Rahman (2008) Traksi servikal dapat membantu mengurangi gejala yang berkaitan dengan penekanan akar saraf. Hot packs, massage, atau stimulasi listrik, atau kombinasi modalitas tersebut harus diberikan sebelum traksi untuk membantu mengurangi nyeri dan memberi relaksasi otot.16 Traksi servikal dapat dilakukan dengan menggunakan beban berat secara intermiten atau beban ringan secara kontinu.

Posisi leher dalam fleksi. Traksi servikal juga dapat diberikan melalui tarikan manual. Pemisahan vertebra posterior dimungkinkan berkaitan dengan sudut tarikan dan pemisahan maksimum terjadi pada fleksi 24.16 Beban sekurangnya 10 lb (4 kg) diperlukan untuk melawan efek gravitasi pada kepala, dan tarikan sebesar 25 lb (10 kg) diperlukan untuk meluruskan kurva lordotik servikal serta pemisahan awal segmen vertebra posterior. Setelah dipastikan bahwa pasien mendapat manfaat traksi maka penggunaan traksi rumah dengan beban ringan secara kontinu dapat disarankan.2 Kontraindikasi absolut untuk traksi adalah keganasan; penyakit infeksi seperti TBC, osteomielitis atau discitis; osteoporosis; rheumatoid arthritis; penekanan medulla spinalis; hamil; dan hipertensi atau penyakit kardiovaskuler. Herniasi diskus tengah (midline) daerah servikal juga merupakan kontraindikasi karena traksi dapat menarik medulla sampai kontak dengan diskus. Traksi harus dihentikan apabila terjadi mual, pusing, eksaserbasi disfungsi sendi temporomandibuler, atau peningkatan nyeri di jaringan lunak leher. Ada 3 jenis penanganan : Ringan Serius Operasi

1) Penanganan kasus kasus ringan a. Memakai penjepit leher ( collar neck) untuk membantu membatasi gerakan leher dan mengurangi iritasi saraf. b. Minum obat penghilang rasa sakit seperti aspirin, ibuprofen, (advil, Motrin) atau asetaminofen. c. Melakukan latihan yang diintruksi oleh ahli terapi fisik untuk merengangkan leher dan bahu. Latihan oerobik juga dapat dilakukan seperti berjalan dll.

2) Pengobatan kasus yang lebih serius Untuk kasus yang lebih berat, perawatan nonsurgical mungkin termasuk: a. Traksi pada leher untuk satu atauu dua minggu untuk mengurangi tekanan pada saraf tulang belakang. b. Modifikasi latihan dengan istirahat berselang. Orang- orang yang tetap aktif dianjurkan tetap istirahat dalam posisi yang nyaman agar tidak memperburuk rasa sakit dan pulih lebih cepat. c. Mengambil relaksan otot, saraf atau pil penghilang rasa sakit (methocarbaamol/ robaxin kekejangan otot leher. Penyuntikan obat kortikosteroid di sekitar diskus dan saraf antara tulang belakang. Injeksi kortikosteroid mengkombinasikan obat dengan obat bius local untuk mengurangi rasa sakit dan perandangan. Obat- obat ini dapat membantu mencegah kebutuhan operasi. Rawat inap untuk mengontrol rasa nyeri intravena mungkin diperlukan dalam kasus-kasus yang jarang terjadi ketika perawatan nonsurgigal lain gagal. 3) Operasi Jika pengobatan konservatif gagal atau jika tanda-tanda dan gejala neurologis ada seperti kelemahan di lengan atau kaki yang semakin memburuk, perlu pembedahan. Prosedur bedah akan tergantung pada kondisi yang mendasari seperti tulang menonjol atau stenosis tulang belakang. Pilihan bedah yang paling umum mencakup : i. Pendekatan frontal (anterior). Dokter bedah akan membuat sebuah irisan di bagian depan leher dan bergerak kesamping tenggorokan (trakea) dan kerongkongan untuk mengekpos tulang belakang leher. Ini dilakukan agar dapat mencabut diskus hernia atau tonjolan tulang, tergantung masalah yang mendasarinya. atau cyslobenzaprine terutama jika terjadi

ii. Pendekatan posterior Dokter bedah dapat melakukan pembedahan dari belakang, terutama jika beberapa bagian sarat telah menyepit. Operasi ini disebut laminectomy, untuk mrnghilangkan bagian tulang belakang diatas kanal tulang belakang melalui insisi belakang leher. Risiko operasi Resiko dari prosedur ini termasuk infeksi, pendarahan, gumpalan darah di vena kaki dan kerusakan saraf. Selain itu, operasi tidak mungkin menghilangkan semua masalah yang terkait dengan kondisi, karena beberapa saraf pada medulla spinalis mengalami kerusakan yang menetap.

DAFTAR PUSTAKA

Ambardini, R.L.. 2008. Peran Latihan Fisik dalam Manajemen Terpadu Osteoartritis. www.google.com. Diakses 11 Maret 2013 pukul 15.30 WIB. Anonim. 2007. Spondilosis Servikalis. www.google.com. Diakses 11 Maret 2013 pukul 15.45 WIB. Osteoarthritis Health Center. 2008. Cervical Osteoarthritis (Cervical

Spondylosis). www.webMD.com. Diakses 11 Maret 2013 pukul 16.00 WIB. Tulaar, Angela. 2008. Nyeri Leher dan Punggung. Majalah Kedokteran Indonesia Volume 58 Nomor 5. Jakarta: FK UI. Neck pain - cervical radiculopathy, Clinical Knowledge Summaries (January 2009) Binder AI; Cervical spondylosis and neck pain. BMJ. 2007 Mar 10;334(7592):527-31. Kuijper B, Tans JT, Beelen A, et al; Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset BMJ. 2009 Oct 7;339:b3883. doi: 10.1136/bmj.b3883. [abstract] RINI UTAMI, Staf Instalasi Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Umum Sanglah Denpasar Penambahan Stretching Exercise Pada Intervensi Micro Wave Diathermi, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Dan Massage Dapat Lebih Mengurangi Nyeri Penderita Spondylosis Cervicalis A.Cleland, Joshua; Development of a clinical prediction rule for guiding treatment of a subgroup of patients with neck pain: use of thoracic spine manipulation,

exercise, and patients educaton; 2007, American Physical Therapy Association; Retrieved Januari, 5, 2008 from http:www.ptjournal. org. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, Bogduk N; Lack of effect of intraarticular corticosteroids for cronic pain in the cervical zygapophyseal joints. N Engl J Med 1994.(free full text). Retrieved October.2,2007,from http : / / www . healthtology.com / science/science4.htm Basmajian, JV., 1979 ; Muscle Alive; Baltimore: the Wililliam and Wilkins Co., pp. 175-239. Calabrit, Bob., 1999; Stretching and Flexibility ; Retrieved October, 2, 2007, from http:www.journalnews. healthology.comlfocus_article. Calliet,Renne., Soft Tissue Pain and Dissability, F.A Davis Company, Piladelphia, 1978. Clare et al ; A Systemic review of efficacy of Mc Kenzie Therapy for Spinal Pain; Retrieved desember, 12, 2007, from Australian journal of physiotherapy, http ://www.journal-news/focusarticle. Cook et al ; 2005, Indentifiers Suggestive of Clinical Cervical Spine Instability ; A Delphi Study of physical Therapists; Retrieved desember, 12, 2007, from Australian journal of physiotherapy, http ://www.journal-news/focusarticle. Cyrisc, James., 1950 ; Treatment by Manipulation and Deep Massage; Cassel and Company Ltd., London Daniels, Wesley., 2003 ; Managing Miofacial Pain Syndrome ; Retrieved October, 2, 2007, from http://www/.physsportsmed.comlissues/2003/daniels.htm Evans RW., Some observations on whiplash injuries. Neurol Clin 1992; (Medline), Retrieved Desember, 2, 2007 from http:www.ptjournal. org.

Falla,Deborah ; Jule, Gwendolen; 2005, Effect of neck exercise on sitting Posture in patients with cronic neck pain ; Retrieved October, 2, 2007, from http://www.physportsmed.comlissuesl.htm Guyton, Arthur C., 1996 ; Buku Ajar Fisiologi Kedokteran ; EGC, Jakarta. Hanberg,Jern.,1997 ; Autostretching The Complete Manual of Specific Stretching: New Interlitho Spa, Milan, 1997. K. Freburger, Janet., 2005; Management of Back and Neck Pain; who seeks care from physical therapist?; Retrieved Desember 2, 2007, from http:www. journalnews, healthology.com/focus_article. Kapandji, J. A., 1974 ; The Physiology of The Joint, Volume 3 The Trunk and Vertebra Column Second Edition, Churchill Livingstone, London. Karen,Grimmer ; 2005; An Investigation of poor cervical resting posture; ;Retrieved desember, 12, 2007, from Australian journal of physiotherapy, http ://www.journal-news/focusarticle. Kendall Ho, Kendall Fp and Boyton DA., 1952; Posture and pain New York : RE Kneiger Poh Co.,pp 1-11. Cervical Spondylosis, Stenosis, and Rheumatoid Arthritis Matthew McDonnell, MD, and Phillip Lucas, MD Volume 95 No. 4 April 2012
Angela B.M.Tulaar, Nyei Leher dan Punggung Departemen
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 5, Mei 2008