MASALAH KEPERAWATAN RISIKO ASPIRASI

TUJUAN (NOC) LABEL NOC: ASPIRATION PREVENTION Mengidentifikasi factor resiko Menghindari factor resiko Menjagakebersihan oral Posisitubuhtegaksaatmakandanminum Posisitubuhkesampingsaatmakandanminu msesuaikebutuhan Memilihmakanansesuaidengankemampua nmenelan Memilihmakanandancairankonsistensi yang tepat Menggunakankepekatancairansesuaikebut uhan Tetaptegak 30 menitsetelahmakan LABEL NOC: BODY POSITIONING: SELF-INITIATED LABEL NOC: MECHANICAL VENTILATION RESPONSE: ADULT LABEL NOC: RESPIRATORY STATUS Tingkat pernapasan kx membaik Irama pernapasan kx normal Kedalaman inspirasi kx normal Suara napas kx normal Volume tidal kx normal Pencapaian spirometer insentif kx normal Kapasitas vital kx baik Saturasi oksigen kx normal Fungsi paru normal

INTERVENSI (NIC) LABEL NIC: AIRWAY SUCTIONING Tentukan kebutuhan terhadap penghisapan (suctioning) mulut dan atau trakea Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah penghisapan (suctioning) Informasikan kepada pasien dan keluarga mengenai penghisapan (suctioning) Aspirasi nasofaring dengan menggunakan BULB syringe atau peralatan penghisap (suction) Sediakan SEDATION, dengan tepat Gunakan alat perlindungan diri secara menyeluruh: sarung tangan, goggles, dan masker dengan sesuai Masukkan nasal airway untuk memfasilitasi penghisapan (suctioning) nasotrakeal, dengan sesuai Instruksikan pasien untuk mengambil SEVERAL napas dalam sebelum penghisapan (suctioning) nasotrakeal dan gunakan oksigen SUPLEMENTAL, dengan sesuai HYPEROXIGENATE dengan 100% oksigen, menggunakan ventilator atau bag resusitasi manual HYPERINFLATE 1 sampai 1,5 kali volume tidal PRESET menggunakan ventilator mekanik, dengan sesuai Gunakan peralatan steril sekali pakai untuk setiap prosedur penghisapan (suction) trakeal Pilih kateter penghisap (suction) THAT IS ONE HALF THE INTERNAL DIAMETER dari endotrakeal tube, trakeostomi tube, atau jalan napas pasien Instruksikan pasien untuk mengambil napas pelan dan dalam selama pemasukan kateter penghisap (suction) melalui rute nasotrakeal Tinggalkan pasien yang terhubung dengan ventilator selama penghisapan (suctioning), jika sebuah sistem trakeal penghisap (suction) tertutup atau oxygen insufflations device adaptor sedang digunakan. Gunakan jumlah terendah dari WALL

SUCTION NECESSARY untuk menghilangkan secret (misalnya 80 sampai 100 mm Hg untuk dewasa) Monitor status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP dan ritme jantung) IMMEDIATERY sebelum, selama dan sesudah penghisapan (suctioning) BASE THE DURATION OG EACH TRACHEAL SUCTION PASS ON THE NECESSITY TO REMOVE SECRETIONS AND THE PATIENTS RESPONSE TO SUCTIONING HYPERINFLATE AND HYPEROXIGENATE BEETWEN EACH TRACHEAL SUCTION PASS AND AFTER THE FINAL SUCTION PASS Bersihkan area sekitar stoma trakea setelah penghisapan (suctioning) trakea lengkap Hentikan penghisapan (suctioning) trakea dan sediakan oksigen SUPLEMENTAL jika pasien mengalami bradikardi, meningkatnya ektopi ventricular dan atau desturasi VARY teknik penghisapan (suctioning), berdasarkan respon klinis pasien Perhatikan tipe dan jjumlah sekresi

Kirimkan secret untuk kultur dan tes sensitivitas, dengn sesuai Instrusikan pasien dan atau keluarga bagaimana cara penghisap jalan napas, dengan sesuai. LABEL NIC:ASPIRATION PRECAUTION memantau tingkat kesadaran, refleks batuk, dan refleks menelan memonitor status paru mempertahankan jalan napas yang posisi tegak 90 derajat atau sejauh mungkin tetap culf trakea meningkat terus hisap mengatur tersedia memberi makan dalam jumlah kecil

memeriksa penempatan tabung gastrostomy sebelum menyusui periksa gastrostomy sisa sebelum makan menghindari makan jika sisa tinggi menghindari cairan atau zat pengental lainnya makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum menelan potong makanan menjadi potonganpotongan kecil Permintaan obat dalam bentuk clixin istirahat atau menghancurkan pils sebelum pemberian menjaga kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 menit setelah makan menyarankan pidato patologi berkonsultasi sesuai menyarankan menelan barium cookie sebagai fluoruscopy video yang sesuai LABEL NIC: POSITIONING Aktivitas: Tempatkan klien pada tempat tidur/kasur yang sesuai dengan terapeutik Jelaskan klien bahwa klien akan dipindahkan keposisi yang sesuai. Dorong klien untuk terlibat dalam melakukan perubahan posisi, sesuai kebutuhan. Monitor status oksigenasi klien sebelum dan setelah dilakukan perubahan posisi pada klien. Lakukan premedikasi kepada klien sebelum dilakukan perubahan posisi seperti yang disesuaikan. Gabungkan posisi tidur yang disukai klien ke dalam rencana perawatan, bila tidak terdapat kontra indikasi.

Posisikan dengan tepat keseimbangan tubuh klien. Lakukan imobilisasi atau dukung bagian tubuh klien yang paling berpengaruh pada klien, sesuai kebutuhan. Posisikan klien untuk meringankan dispnea (misal: semi-fowler). Berikan posisi yang cocok untuk mendukung ventilasi dan perfusi klien, seperti yang dianjurkan. Berikan posisi yang sesuai untuk membantu posisi leher. Hindari memindahkan luka amputasi ke posisi fleksi. Hindari memindahkan klien pada posisi yang dapat meningkatan nyeri pada klien. Monitor traksi ke posisi yang tepat. Lakukan posisi bolak-balik pada klien imobilisasi setiap 2 jam.

LABEL NIC: RESPIRATORY MONTORING