Lampiran 11 KMA No.

477 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (2) huruf d -

Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (2) huruf d -

Model N7

Lampiran
Perihal

: ………… lembar
: Pemberitahuan
Kehendak Nikah

Sukamulya, ……………………… 20…….
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu
Di - ………………………………….

Model N7

Lampiran
Perihal

: ………… lembar
: Pemberitahuan
Kehendak Nikah

Sukamulya, ……………………… 20…….
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu
Di - ………………………………….

Assalamualaikum Wr, Wb

Assalamualaikum Wr, Wb

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud melangsungkan pernikahan
antara .............................................. dengan ................................................. pada hari .....................
tanggal .................................... jam .............. dengan mas kawin ........................................................
…………………………………… dibayar tunai/hutang, bertempat di ...................................................
………………………………………….…………………………………………………………………………

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud melangsungkan pernikahan
antara .............................................. dengan ................................................. pada hari .....................
tanggal .................................... jam .............. dengan mas kawin ........................................................
…………………………………… dibayar tunai/hutang, bertempat di ...................................................
………………………………………………………………………………………………….…………………

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Surat keterangan untuk nikah
: Model N1
Surat keterangan asal usul
: Model N2
Surat keterangan mempelai
: Model N3
Surat keterangan tentang orangtua
: Model N4
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Surat keterangan untuk nikah
: Model N1
Surat keterangan asal usul
: Model N2
Surat keterangan mempelai
: Model N3
Surat keterangan tentang orangtua
: Model N4
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Diterima tanggal ………………………………
Yang menerima
Kepala KUA/Penghulu

Diterima tanggal ………………………………
Yang menerima
Kepala KUA/Penghulu

…………………………..
*) Coret yang tidak perlu
*) Nama Lengkap

Wassalam
Yang memberitahukan
Calon memperlai/wali/wakil wali

……………………………………..

…………………………..
*) Coret yang tidak perlu
*) Nama Lengkap

Wassalam
Yang memberitahukan
Calon memperlai/wali/wakil wali

……………………………………..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful