Lampiran 11 KMA No.

477 Tahun 2004

- Pasal 8 ayat (2) huruf d -

Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004

- Pasal 8 ayat (2) huruf d -

Model N7

Lampiran
Perihal

: lembar
: Pemberitahuan
Kehendak Nikah

Sukamulya, 20.
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu
Di - .

Model N7

Lampiran
Perihal

: lembar
: Pemberitahuan
Kehendak Nikah

Sukamulya, 20.
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu
Di - .

Assalamualaikum Wr, Wb

Assalamualaikum Wr, Wb

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud melangsungkan pernikahan

antara .............................................. dengan ................................................. pada hari .....................
tanggal .................................... jam .............. dengan mas kawin ........................................................
dibayar tunai/hutang, bertempat di ...................................................
.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud melangsungkan pernikahan

antara .............................................. dengan ................................................. pada hari .....................
tanggal .................................... jam .............. dengan mas kawin ........................................................
dibayar tunai/hutang, bertempat di ...................................................
.

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Surat keterangan untuk nikah

: Model N1
Surat keterangan asal usul
: Model N2
Surat keterangan mempelai
: Model N3
Surat keterangan tentang orangtua
: Model N4

Surat keterangan untuk nikah

: Model N1
Surat keterangan asal usul
: Model N2
Surat keterangan mempelai
: Model N3
Surat keterangan tentang orangtua
: Model N4

Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Diterima tanggal
Yang menerima
Kepala KUA/Penghulu

Diterima tanggal
Yang menerima
Kepala KUA/Penghulu

..
*) Coret yang tidak perlu
*) Nama Lengkap

Wassalam
Yang memberitahukan
Calon memperlai/wali/wakil wali

..

..
*) Coret yang tidak perlu
*) Nama Lengkap

Wassalam
Yang memberitahukan
Calon memperlai/wali/wakil wali

..