SEKOLAH KEBANGSAAN LIMAU-LIMAUAN

PEJABAT PELAJARAN DAERAH

PETI SURAT 319
89058 KUDAT
___________________________________________________________________________________________________

Ruj
Tarikh

:
:

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

PENGARAH / PENGUASA PERUBATAN / PEGAWAI PERUBATAN
HOSPITAL _____________________
Tuan,
Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai kerajaan di pejabat
ini.
Nama Pegawai

: Noraniezahwati Binti Sabit

No. Kad Pengenalan

: 820929-12-5122

Gaji Pokok

: RM 2,754.56

Jawatan

: Guru

Gred Gaji

: DG41

Kelayakan Kelas Wad

Alamat Pejabat

: SK Limau-limauan, Peti Surat 319, 89058 Kudat, Sabah

2.

Saya / isteri / suami / ibu / bapa / anak * saya seperti butir-butir di bawah memerlukan

rawatan.
Nama

: ........................................................................................................

Perhubungan Keluarga

: ........................................................................................................

3.

Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil

hospital untuk rawatan berkenaan.

...................................................
( Tandatangan Ketua Jabatan )
Nama

Jawatan

No. Tel

PENGAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN

BAYARN BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA.
Saya Noraniezahwati Binti Sabit yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak
RM 2,754.56 di Kementerian / Jabatan Pelajaran Negeri Sabah bertanggungjawab
menjelaskan bayaran yang dituntut dan dengan ini membenarkan dan memberi kuasa
kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan bayaran hospital yang
dikenakan kerana rawatan diri saya / ahli keluarga / ibu / bapa * saya seperti maklumatmaklumat berikut :Nama

: Noraniezahwati Binti Sabit

No. Gaji

: 20106400

Perhubungan Keluarga

: ............................................

.........................................
( Tandatangan Pegawai )
No. Kad Pengenalan : 820929-12-5122
Catatan : Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap.
* Tempoh laku surat ini ialah tiga (3) bulan daripada tarikh di atas.
** Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
sk.

Unit Urusan Gaji ( Alamat ) : ............................................................................................

Fail Pegawai