P. 1
Manajemen Nyeri

Manajemen Nyeri

|Views: 268|Likes:
Published by Loviana Sugianto

More info:

Published by: Loviana Sugianto on Nov 01, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/19/2015

pdf

text

original

Pedoman Manajemen Nyeri

DEFINISI 1. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan. (International Association for the Study of Pain) 2. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit. 3. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.1

ASESMEN NYERI 1. Anamnesis a. Riwayat penyakit sekarang i. ii. Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik. Karakter dan derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia. iii. iv. v. Pola penjalaran / penyebaran nyeri Durasi dan lokasi nyeri Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan, mual/muntah, atau gangguan keseimbangan / kontrol motorik. vi. vii. viii. Faktor yang memperberat dan memperingan Kronisitas Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya,

termasuk respons terapi ix. x. xi. Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka Penggunaan alat bantu Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar (activity of daily living) xii. Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti adanya fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda ekuina.

b. Riwayat pembedahan / penyakit dahulu

c. Riwayat psiko-sosial i. Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika ii. Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien iii. Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan eksaserbasi nyeri iv. Pembatasan /restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang berpotensi menimbulkan stres. Pertimbangkan juga aktivitas penggantinya. v. Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri) dapat menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan program penanganan / manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka. vi. Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stres bagi pasien / keluarga.

d. Riwayat pekerjaan i. Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar;

merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung.

e. Obat-obatan dan alergi i. Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu studi menunjukkan bahwa 14% populasi di AS mengkonsumsi suplemen / herbal, dan 36% mengkonsumsi vitamin) ii. Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi, efektifitas, dan efek samping. iii. Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan dengan efek samping kognitif dan fisik.

f. Riwayat keluarga i. Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik.

g. Asesmen sistem organ yang komprehensif i. Evaluasi gejala kardiovaskular, neurologi, psikiatri, pulmoner,

gastrointestinal,

reumatologi,

genitourinaria,

endokrin, dan muskuloskeletal) ii. Gejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam, dan sebagainya.2

2. Asesmen nyeri a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale i. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya. ii. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.   0 = tidak nyeri 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas seharihari)  4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)  7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)3

Numeric Rating Scale3

dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale atau Wong-Baker FACES Pain Scale. dengan skor total antara 9 – 45. Indikasi: pasien bayi. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri  0 .     Kewaspadaan Ketenangan Distress pernapasan Menangis . Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5. Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka. COMFORT scale i. Wong Baker FACES Pain Scale i. Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan.b.1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali      2–3 4–5 6–7 8–9 10 = sedikit nyeri = cukup nyeri = lumayan nyeri = sangat nyeri = amat sangat nyeri (tak tertahankan) Wong Baker FACES Pain Scale4 c. ii. gunakan asesmen ii. anak.

tidak menangis 2 – terisak-isak 3 – meraung 4 – menangis 5 – berteriak Pergerakan 1 – tidak ada pergerakan 2 – kedang-kadang bergerak perlahan . batuk terus-menerus / tersedak Menangis 1 – bernapas dengan tenang. terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator 5 – melawan secara aktif terhadap ventilator.     Pergerakan Tonus otot Tegangan wajah Tekanan darah basal Denyut jantung basal COMFORT Scale5 Kategori Skor Tanggal / waktu Kewaspadaan 1 – tidur pulas / nyenyak 2 – tidur kurang nyenyak 3 – gelisah 4 – sadar sepenuhnya dan waspada 5 – hiper alert Ketenangan 1 – tenang 2 – agak cemas 3 – cemas 4 – sangat cemas 5 – panik Distress pernapasan 1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 2 – respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi 3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 4 – sering batuk.

3 – sering bergerak perlahan 4 – pergerakan aktif / gelisah 5 – pergrakan aktif termasuk badan dan kepala Tonus otot 1 – otot relaks sepenuhnya. tidak ada tonus otot 2 – penurunan tonus otot 3 – tonus otot normal 4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki Tegangan wajah 1 – otot wajah relaks sepenuhnya 2 – tonus otot wajah normal. meringis Tekanan basal darah 1 – tekanan darah di bawah batas normal 2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15% Denyut basal jantung 1 – denyut jantung di bawah batas normal 2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15% . tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah 5 – seluruh otot wajah tegang.

lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obatobat intravena iv. 3. terutama bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri. iii. Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment). merupakan tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan. diskolorasi. dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. nadi. tanda bekas jarum suntik iv. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien ii. Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien iii. asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba. setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun). pernapasan. suhu tubuh ii. lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian obat nyeri. atrofi otot. 1 jam setelah tatalaksana nyeri. Tanda vital: tekanan darah. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri. Pemeriksaan Fisik a. Periksa apakah terdapat lesi / luka di kulit seperti jaringan parut akibat operasi. Pada nyeri akut / kronik. ulserasi. fasikulasi. e. dan edema. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung).6 f. .Skor total d. pasien yang menjalani prosedur menyakitkan. sebagai berikut: i. Pemeriksaan umum i. sebelum transfer pasien. hiperpigmentasi. nyeri neuropatik).

mampu melawan tahanan kuat Mampu melawan tahanan ringan Mampu bergerak melawan gravitasi Mampu bergerak / bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu melawan gravitasi 1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi / palpasi). tidak ada harapan. Pemeriksaan motorik i. diskinesis. Nilai kemampuan kognitif iv. Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cedera ligamen. d. Derajat 5 4 3 2 Definisi Tidak terdapat keterbatasan gerak. iv. Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan ii. iii. Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan kriteria di bawah ini. Nilai orientasi pasien ii. Perhatikan adanya limitasi gerak. c. Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlihat abnormal / dikeluhkan oleh pasien (saat menilai pergerakan aktif). dan segera. Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang. raut wajah meringis. Status mental i. perhatikan adanya keterbatasan gerak. termasuk gejala-gejala depresi. iii. tidak menghasilkan pergerakan 0 Tidak terdapat kontraksi otot . Nilai kondisi emosional pasien. Pemeriksaan sendi i.b. atau cemas. pendek. Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri v. atau asimetris. atau asimetris. raut wajah meringis.

Evaluasi nervus kranial I – XII. tes disdiadokokinesia. Lakukan pemeriksaan: sentuhan ringan. Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari-ke-hidung. histeria. dan tes keseimbangan (Romberg dan Romberg modifikasi).e. Pemeriksaan sensorik i. Periksa refleks otot. Pemeriksaan khusus i. dan suhu. nyeri (tusukan jarumpin prick). nilai adanya asimetris dan klonus. f. pergerakan tumit-ke-tibia). ii. dan depresi. Refleks Biseps Brakioradialis Triseps Tendon patella Hamstring medial Achilles Segmen spinal C5 C6 C7 L4 L5 S1 iii. Untuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot. Kelima tanda ini adalah:   Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik . terutama jika pasien mengeluh nyeri wajah atau servikal dan sakit kepala ii. Nilai adanya refleks Babinski dan Hoffman (hasil positif menunjukkan lesi upper motor neuron) iv. getaran. Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pemeriksaan neurologis lainnya i. g. Pada beberapa pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis.

Pemeriksaan sensorik kuantitatif a. Pemeriksaan radiologi a. atau terapi obat. Pemeriksaan sensasi persepsi 6. pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma. Mengidentifikasi area persarafan / cedera otot fokal atau difus yang terkena c. dan penyakit vascular. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri): getaran b. panas) d.  Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif) Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes / pemeriksaan nyeri. Indikasi: kecurigaan saraf terjepit. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG) a.  Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindahpindah) saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang berbeda (distraksi) 4. 5. Membantu mencari penyebab nyeri akut / kronik pasien b. Membantu menegakkan diagnosis e. atau ereksi. Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang ./ poli-neuropati. kandung kemih. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri): tusukan jarum. Pemeriksaan sensasi suhu (dingin. tekanan c. pembedahan. iv. infeksi tulang belakang. Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respons terhadap terapi f. Indikasi: i. kolon. d. radikulopati. mono. Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang berhubungan dengan rehabilitasi. penyakit inflamatorik. Pasien dengan defisit neurologis motorik. injeksi. iii. pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang belakang ii. hangat.

spondilolisis. infeksi ruang diskus. b. stenosis spinal. Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu b. apakah dalam kondisi cemas. iv. neuralgia pasca-pembedahan). neuropati diabetik. Asesmen psikologi a. i. metastasis tulang) vertebra. keganasan primer. Nilai mood pasien. masalah terkait pekerjaan c. fraktur kompresi yang kecil/minimal. Lidokain tempel (Lidocaine patch) 5% a. nyeri miofasial.v. keganasan. Nilai adanya dukungan sosial. Efek samping: iritasi kulit ringan pada tempat menempelnya lidokain . tanpa adanya efek anestesi (baal). CT-scan: evaluasi trauma tulang belakang. Nilai adanya gangguan tidur. b. Pemilihan pemeriksaan radiologi: bergantung pada lokasi dan karakteristik nyeri. ketakutan. MRI: gold standard dalam mengevaluasi tulang belakang (herniasi diskus. osteoarthritis e. interaksi sosial FARMAKOLOGI OBAT ANALGESIK 1. 7. bekrja secara perifer sehingga tidak ada efek samping sistemik d. osteomyelitis. Memberikan efek analgesik yang cukup baik ke jaringan lokal. Indikasi: sangat baik untuk nyeri neuropatik (misalnya neuralgia pasca-herpetik. nyeri punggung bawah. Berisi lidokain 5% (700 mg). depresi. infeksi) iii. spondilolistesis. Radionuklida bone-scan: sangat bagus dalam mendeteksi perubahan metabolisme tulang (mendeteksi osteomyelitis dini. stenosis spinal. kompresi tulang belakang. ketidaksegarisan neoplasma) ii. c. Foto polos: untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur. herniasi diskus. Mekanisme kerja: memblok aktivitas abnormal di kanal natrium neuronal.

Dosis dan cara penggunaan: dapat memakai hingga 3 patches di area yang paling nyeri (kulit harus intak. Efek anesthesia lokal pada kulit bertahan selama 2-3 jam dengan ditutupi kassa oklusif dan menetap selama 1-2 jam setelah kassa dilepas. disfungsi renal.f. 3. Indikasi: anestesi topical yang diaplikasikan pada kulit yang intak dan pada membrane mukosa genital untuk pembedahan minor superfisial dan sebagai pre-medikasi untuk anestesi infiltrasi. d. peningkatan enzim hati.5% b. 2. Efek analgesik untuk nyeri ringan-sedang dan anti-piretik. tidak boleh ada luka terbuka). angioedema. c. dipakai selama <12 jam dalam periode 24 jam. dan urtikaria) karena sering terjadi reaksi anafilaktoid. Onset kerjanya bergantung pada jumlah krim yang diberikan. Efek samping: gastrointestinal (erosi / ulkus gaster). Kontraindikasi: methemoglobinemia idiopatik atau kongenital. Untuk dewasa dapat diberikan dosis 3-4 kali 500 mg perhari. b. Efek analgesik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringansedang. Kontraindikasi: pasien dengan Triad Franklin (polip hidung. Dapat dikombinasikan dengan opioid untuk memperoleh efek anelgesik yang lebih besar. f. 4. Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (OAINS) a. Mekanisme kerja: efek anestesi (baal) dengan memblok total kanal natrium saraf sensorik. Mengandung lidokain 2. d. Ketorolak: . e.5% dan prilokain 2. Dosis dan cara penggunaan: oleskan krim EMLA dengan tebal pada kulit dan tutuplah dengan kassa oklusif. Dosis: 10 mg/kgBB/kali dengan pemberian 3-4 kali sehari. Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA) a. Parasetamol a. anti-piretik b. c.

stasis gastrointestinal). c. Carbamazepine: efektif untuk nyeri neuropatik. lalu dilanjutkan dengan 1-3mg/kgBB/jam titrasi. Lidokain: dosis 2mg/kgBB selama 20 menit. 6. gangguan berjalan. Anti-konvulsan a. pusing. b. Efek analgesik pada Antidepresan a. Indikasi: nyeri neuropatik (neuropati DM. merupakan satu-satunya OAINS yang tersedia untuk parenteral. b. Efektif untuk nyeri sedang-berat ii. Contoh obat yang sering dipakai: amitriptilin. nyeri sentral) c. sedasi. Efek samping: somnolen. sekali sehari. imipramine. Prokain: 4-6. Efek samping minimal dan ditoleransi dengan baik. cedera saraf perifer. 5. Dosis: 50 – 300 mg. Gabapentin: Merupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri neuropatik. neuralgia pasca-herpetik. Mulai dengan dosis kecil (2 x 100 mg).i. .5 mg/kgBB/hari. Dosis: 400 – 1800 mg/hari (2-3 kali perhari). Sangat baik untuk terapi multianalgesik. bermanfaat jika terdapat kontraindikasi opioid atau dikombinasikan dengan opioid untuk mendapat efek sinergistik dan meminimalisasi efek samping opioid (depresi pernapasan. ditingkatkan perminggu hingga dosis efektif. despiramin: efek antinosiseptif perifer. Dosis: 100-4800 mg/hari (3-4 kali sehari). Antagonis kanal natrium a. Indikasi: nyeri neuropatik dan pasca-operasi b. Mekanisme kerja: memblok pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin sehingga meningkatkan efek neurotransmitter tersebut dan meningkatkan aktivasi neuron inhibisi nosiseptif. 7.

ketidakseimbangan berjalan. Efek samping: pusing. muntah. neuralgia pasca-herpetik. Titrasi: terbukti meningkatkan toleransi pasien terhadap medikasi. fibromyalgia. letargi. rektal. Ziconotide: merupakan anatagonis kanal kalsium yang paling efektif sebagai analgesik. Dosis maksimal: 400mg dalam 24 jam. terutama digunakan pada pasien nyeri kronik dengan riwayat toleransi yang buruk terhadap pengobatan atau memiliki risiko tinggi jatuh. mual. Verapamil: mengobati migraine dan sakit kepala kronik. Tramadol a. Nimodipin. dan oral.  Lanjut usia  Risiko jatuh  Sensitivitas medikasi . Efek samping ini bergantung dosis dan reversibel jika dosis dikurangi atau obat dihentikan. dengan efek samping yang lebih sedikit / ringan. epidural. osteoarthritis. konstipasi. Berefek sinergistik dengan medikasi OAINS. b.  Dapat dinaikkan sampai tercapai efek analgesik yang diinginkan. d. b. Merupakan analgesik yang lebih poten daripada OAINS oral. f. mual. Dosis: 1-3ug/hari. e. Dosis tramadol oral: 3-4 kali 50-100 mg (perhari).  Naikkan menjadi 3 x 50mg selama 3 hari. nyeri pasca-operasi. 9.  Lanjutkan dengan 4 x 50mg. Jadwal titrasi tramadol Protokol Titrasi Dosis inisial Jadwal titrasi Direkomendasikan untuk Titrasi 10-hari 4 x 50mg selama 3 hari  2 x 50mg selama 3 hari. Menurunkan kebutuhan morfin pada pasien kanker yang menggunakan eskalasi dosis morfin. c. Efek samping: pusing.8. nyeri punggung bawahm neuropati DM. konstipasi. Antagonis kanal kalsium a. Indikasi: Efektif untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang (nyeri kanker. Jalur pemberian: intravena. nistagmus.

antihistamin.  Obstructive sleep apnoes atau obstruksi jalan nafas intermiten ii. c.  Naikkan menjadi 2 x 50mg dan 2 x 25mg selama 3 hari. yaitu: .  Naikkan menjadi 4 x 25mg selama 3 hari. antiemetik tertentu)  Adanya kondisi tertentu: gangguan elektrolit. uremia. Dosis opioid disesuaikan pada setiap individu.  Dapat dinaikkan sampai tercapai efek analgesik yang diinginkan.Titrasi 16-hari 4 x 25mg selama 3 hari  2 x 25mg selama 3 hari. Sedasi: adalah indikator yang baik untuk dan dipantau dengan menggunakan skor sedasi. Opioid a.  Naikkan menjadi 4 x 50mg. e. b. sufentanil. dan hipovolemia. Merupakan analgesik poten (tergantung-dosis) dan efeknya dapat ditiadakan oleh nalokson.  Naikkan menjadi 3 x 25mg selama 3 hari. Contoh opioid yang sering digunakan: morfin. Efek samping: i. Depresi pernapasan. gangguan respirasi peningkatan tekanan intrakranial. opioid long acting  Pemberian sedasi bersamaan (benzodiazepin. dapat terjadi pada:  Overdosis : pemberian dosis besar. akumulasi akibat pemberian secara infus. Adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan untuk penatalaksanaan nyeri akut. gunakanlah titrasi.  Lanjut usia  Risiko jatuh  Sensitivitas medikasi 10. d. meperidin.

hindari pergerakan berlebihan pasca-bedah. Efek kardiovaskular :  Tergantung jenis. somnolen. terutama pada pasien usia > 70 tahun v. kekakukan otot Pemakai MAOI : pemberian petidin dapat menimbulkan koma iv. mioklonus multifokal. atasi kecemasan pasien. Sistem Saraf Pusat:   Euforia. status volume intravascular. Terapi untuk mual dan muntah: hidrasi dan pantau tekanan darah dengan adekuat. obat antiemetic. dosis. sukar dibangunkan = tidur normal iii. serta level aktivitas simpatetik   Morfin menimbulkan vasodilatasi Petidin menimbulkan takikardi vi. halusinasi. mudah dibangunkan  2 = sedasi sedang. Toksisitas metabolit  Petidin (norpetidin) menimbulkan tremor. kadang mengantuk. . kejang  Petidin tidak boleh digunakan lebih dari 72 jam untuk penatalaksanaan nyeri pasca-bedah  Pemberian morfin kronik: menimbulkan gangguan fungsi ginjal. dan cara pemberian. miosis.  0 1 = sadar penuh = sedasi ringan. twitching. Gastrointestinal: Mual. muntah. sering secara konstan mengantuk. mudah dibangunkan   3 S = sedasi berat.

5 Tiap 4-6 jam IV. Mekanisme kerja: memblok respons nosiseptif di otak.25-0. fenotiazin 6 f.5 Tiap 6-8 jam Oral. injeksi menimbulkan nyeri dan efektifitas penyerapannya tidak dapat diandalkan. IV. Injeksi subkutan i. Terdapat risiko depresi pernapasan pada pemberian yang tidak sesuai dosis. Injeksi intramuscular: i. IM ++ + + 0. j. Injeksi intravena: i. Digunakan segera setelah pasien dapat mentoleransi medikasi oral.Perbandingan Obat-Obatan Anti-Emetik Kategori Metoklopramid Droperidol. Namun. butirofenon Durasi (jam) 4 4-6 (dosis rendah) 24 (dosis tinggi) Efek samping:  Ekstrapiramidal  Anti-kolinergik  sedasi Dosis (mg) Frekuensi Jalur pemberian ++ + 10 Tiap 4-6 jam Oral. Lokasi mikroinjeksi terbaik: mesencephalic periaqueductal gray (PAG). IV + + + 12. IM 8-24 Ondansetron Proklorperazin. Pemberian Oral: i. h. . merupakan rute parenteral standar yang sering digunakan. ii. ii. IM 4 Tiap 12 jam Oral. sama efektifnya dnegan pemberian parenteral pada dosis yang sesuai. iii. Injeksi supraspinal: i. iii. Dapat digunakan sebagai bolus atau pemberian terus-menerus (melalui infus). g. ii. Pilihan perenteral utama setelah pembedahan major. Hindari pemberian via intramuscular sebisa mungkin. ii.

Nyeri somatik: i. Tentukan mekanisme nyeri: a. bradikardia. Harus dipantau dengan ketat l. Pemberian opioid secara langsung ke saraf perifer menimbulkan efek anestesi lokal (pada konsentrasi tinggi). Opioid intraserebroventrikular digunakan sebagai pereda nyeri pada pasien kanker. tumpul. peregangan ligament. b. Nyeri visceral: i. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu. inflamasi. k. Nosiseptor visceral lebih setikit dibandingkan somatic.iii. terlokalisasi dengan baik. sprain. intratekal): i. bersifat difus. menusuk. iii. Injeksi spinal (epidural. Contoh: nyeri akibat laserasi. Secara selektif mengurangi keluarnya neurotransmitter di neuron kornu dorsalis spinal. Sering digunakan pada: sendi lutut yang mengalami inflamasi2 MANAJEMEN NYERI AKUT 1. atau seperti ditikam. 2. ii. fraktur. Penyebab: iskemi/nekrosis. ii. seperti mual. dislokasi. Diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan zat kima dari sel yang cedera dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui nosiseptor kulit. Injeksi Perifer i. seperti ditekan benda berat. distensi organ berongga / lumen. 3. ii. Biasanya disertai dengan gejala otonom. . Karakteristik: onset cepat. hipotensi. berkeringat. muntah. spasme otot polos. iii. dan nyeri bersifat tajam. sehingga jika terstimulasi akan menimbulkan nyeri yang kurang bisa dilokalisasi. iii. Lakukan asesmen nyeri: mulai dari anamnesis hingga pemeriksaan penunjang. Sangat efektif sebagai analgesik. ii.

alodinia (nyeri saat disentuh). Opioid standar yang sering digunakan adalah morfin. Farmakologi: gunakan Step-Ladder WHO i. lakukan pengurangan dosis secara bertahap   Intravena: antikonvulsan.7 a. Mulailah dengan pemberian OAINS / opioid lemah (langkah 1 dan 2) dnegan pemberian intermiten (pro re nata-prn) opioid kuat yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. opioid. 4. Penggunaan opioid harus dititrasi. Gejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari tempat cedera (sementara pada nyeri nosiseptif. kortikosteroid. nyeri dialami pada tempat cederanya) iv. tramadol. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS. OAINS. vi. pasien yang menjalani kemoterapi / radioterapi. Jika langkah 1 dan 2 kurang efektif / nyeri menjadi sedangberat. anestesi lokal. Nyeri neuropatik: i. multiple sclerosis. nyeri menjalar. antidepresan. AIDS. kesemutan. OAINS. iii. Berasal dari cedera jaringan saraf ii. opioid efektif untuk nyeri sedang-berat. hiperalgesia. herniasi diskus. Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes.c. antihistamin. dapat diberikan opioid ringan. iv. anxiolytic. iii. Sifat nyeri: rasa terbakar. dapat ditingkatkan menjadi langkah 3 (ganti dengan opioid kuat dan prn analgesik dalam kurun waktu 24 jam setelah langkah 1). Jika fase nyeri akut pasien telah terlewati. . opioid Oral: antikonvulsan. ketamine. v. Tatalaksana sesuai mekanisme nyerinya. ii. kodein. OAINS efektif untuk nyeri ringan-sedang.

fenotiazin   Topical: lidokain patch. EMLA Subkutan: opioid. opioid.  Untuk nyeri kronik: pertimbangkan pemberian terapi analgesik adjuvant (misalnya amitriptilin. gabapentin). anestesi lokal7 3-Step WHO Analgesic Ladder8 *Keterangan:  patch fentanyl tidak boleh digunakan untuk nyeri akut karena tidak sesuai indikasi dan onset kerjanya lama. aspirin. Rektal (supositoria): parasetamol. *Istilah:    NSAID: non-steroidal anti-inflammatory drug S/R: slow release PRN: when required .

dengan syarat:  Hanya digunakan oleh staf yang telah mendapat instruksi  Tidak sesuai untuk pemberian analgesik secara rutin di ruang rawat inap biasa  Efek puncak dari dosis intravena dapat terjadi selama 15 menit sehingga semua pasien harus diobservasi dengan ketat selama fase ini. . Berikut adalah algoritma pemberian opioid intermiten (prn) intravena untuk nyeri akut.vii.

 Dokter mungkin perlu untuk meresepkan dosis ulangan Apakah diresepkan opioid IV? Minta untuk diresepkan ya  Gunakan spuit 10ml  Ambil 10mg morfin sulfat dan campur dengan NaCl 0. mudah dibangunkan 3 = sedasi berat.Algoritma Pemberian Opioid Intermiten Intravena untuk Nyeri Akut8 Apakah pasien nyeri sedang/berat? ya tidak Observasi rutin tidak  Saat dosis telah diberikan.9% hingga 10ml (1mg/ml)  Berikan label pada spuit ATAU  Gunakan spuit 10ml  Ambil 100mg petidin dan campur dengan NaCl 0. .  Pertimbangkan nalokson IV (100ug) tidak Minta saran tidak  Jika skor nyeri 7-10: berikan 2ml  Jika skor nyeri 4-6: berikan 1 ml  Jika skor nyeri 7-10: berikan 3ml  Jika skor nyeri 4-6: berikan 2 ml Keterangan: Skor nyeri: 0 = tidak nyeri 1-3 = nyeri ringan 4-6 = nyeri sedang 7-10 = nyeri berat Skor sedasi: 0 = sadar penuh 1 = sedasi ringan. lakukan monitor setiap 5 menit selama minimal 20 menit. kadang mengantuk. somnolen. sering secara konstan mengantuk. atau carilah saran/bantuan. tetapi telah diberikan dosis total tidak Nyeri ya Skor sedasi 0 atau 1? ya Kecepatan pernapasan > 8 kali/menit? ya Tunggu selama 5 menit Tekanan darah sistolik ≥ 100 mmHg?* ya Usia pasien < 70 tahun? ya Observasi rutin ya tidak  Minta saran ke dokter senior  Tunda dosis hingga skor sedasi <2 dan kecepatan pernapasan > 8 kali/menit.9% hingga 10ml (10mg/ml)  Berikan label pada spuit Siapkan NaCl Ya. sukar dibangunkan *Catatan:  Jika tekanan darah sistolik < 100mmHg: haruslah dalam rentang 30% tekanan darah sistolik normal pasien (jika diketahui).  Tunggu hingga 30 menit dari pemberian dosis terakhir sebelum mengulangi siklus. mudah dibangunkan 2 = sedasi sedang.

infiltrasi anestesi lokal di tempat nyeri. hindari laksatif yang mengandung serat karena dapat menyebabkan produksi gas-kembungkram perut.  Mioklonus: pertimbangkan untuk mengganti opioid. b. Pembedahan: injeksi epidural.02 mg (0.  OAINS:  Gangguan gastrointestinal: berikan PPI (proton pump inhibitor)  Perdarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan untuk mengganti OAINS yang tidak memiliki efek terhadap agregasi platelet.9% sehingga total volume mencapai 10ml).4mg nalokson dengan NaCl 0. Dapat diulang jika pasien mendapat terapi opioid jangka panjang. Berikan 0. viii. atau berikan benzodiazepine untuk mengatasi mioklonus. . Manajemen efek samping:  opioid  Mual dan muntah: antiemetic  Konstipasi: berikan stimulant buang air besar. supraspinal.  Depresi pernapasan akibat opioid: berikan nalokson (campur 0.  Gatal: pertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain.5ml) bolus setiap menit hingga kecepatan pernapasan meningkat.S = tidur normal Gunakan tabel obat-obatan antiemetic (jika diperlukan) Teruskan penggunaan OAINS IV jika diresepkan bersama dengan opioid. dapat juga menggunakan antihistamin.

Pemberian parenteral: 30 menit ii. Berikan informasi mengenai kondisi dan penyakit pasien. Olah raga ii. ii. Pencegahan a. Non-farmakologi: i. iv. Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri akut: . Panduan umum: i. Pasien dan keluarga ikut dilibatkan dalam menyusun pertanyaan / ingin berkonsultasi mengenai manajemen nyeri (termasuk penjadwalan medikasi. Follow-up / asesmen ulang a. Medikasi saat pasien pulang a. Diskusikan tujuan dari manajemen nyeri dan manfaatnya untuk pasien iii. Stimulasi saraf transkutan elektrik8 5. Pemberian oral: 60 menit iii. b. Imobilisasi iii. Kepatuhan pasien dalam menjalani manajemen nyeri dengan baik 7. dan jadwal control). Relaksasi v. 6. Intervensi non-farmakologi: 30-60 menit.c. Beritahukan bahwa pasien dapat mengubungi tim medis jika memiliki kondisinya. b. Pemilihan medikasi analgesik bergantung pada kondisi pasien. serta tatalaksananya. 8. pemilihan analgesik. Pasien dipulangkan segera setelah nyeri dapat teratasi dan dapat beraktivitas seperti biasa / normal. Pijat iv. b. Asesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang teratur. Edukasi pasien: i.

tidak spesifik. terlokalisir. menusuk. nyeri tumpul Nyeri neuropatik Nyeri bersifat menjalar. .Algoritma Asesmen Nyeri Akut7 Pasien mengeluh nyeri Anamnesis dan pemeriksaan fisik Asesmen nyeri Apakah etiologi nyeri bersifat reversibel? tidak ya Prioritas utama: identifikasi dan atasi etiologi nyeri Apakah nyeri berlangsung > 6 minggu? tidak Tentukan mekanisme nyeri (pasien dapat mengalami > 1 jenis nyeri) ya  Lihat manajemen nyeri kronik. kesemutan. rasa terbakar. seperti ditekan benda berat.  Pertimbangkan untuk merujuk ke spesialis yang sesuai Nyeri somatic Nyeri bersifat tajam. seperti ditikam Nyeri viseral Nyeri bersifat difus.

Algoritma Manajemen Nyeri Akut7 Nyeri somatic        Parasetamol Cold packs Kortikosteroid Anestesi lokal (topical / infiltrasi) OAINS Opioid Stimulasi taktil     Nyeri viseral Kortikosteroid Anestesi lokal intraspinal OAINS Opioid       Nyeri neuropatik Antikonvulsan Kortikosteroid Blok neuron OAINS Opioid Antidepresan trisiklik (amitriptilin) Pilih alternatif terapi yang lainnya Pencegahan tidak  Lihat manajemen nyeri kronik.  Pertimbangkan untuk merujuk ke spesialis yang sesuai ya Apakah nyeri > 6 minggu?      Edukasi pasien Terapi farmakologi Konsultasi (jika perlu) Prosedur pembedahan Non-farmakologi ya tidak Kembali ke kotak ‘tentukan mekanisme nyeri’ tidak Mekanisme nyeri sesuai? Analgesik adekuat? ya ya Efek samping pengobatan? tidak Follow-up / nilai ulang Manajemen efek samping .

nilai aktivitas hidup dasar (ADL). Nyeri otot: tersering adalah nyeri miofasial  mengenai otot leher. bahu. . manajemen bergantung pada jenis / klasifikasi nyerinya. berakibat kelemahan. buatlah tujuan fungsional spesifik dan rencana perawatan pasien iii. kaku. identifikasi kecacatan / disabilitas ii. neuralgia pasca-herpetik. Terbagi menjadi 4 jenis: i. nilai efektifitas rencana perawatan dan manajemen pengobatan 2.MANAJEMEN NYERI KRONIK 1. kesemutan. lengan. ekstremitas). panggul. pemeriksaan penunjang: radiologi c. Lakukan asesmen nyeri: a. asesmen fungsional: i. nyeri berlangsung selama > 3bulan ii. dan nyeri yang difus pada musculoskeletal (bahu. punggung bawah. riwayat manajemen nyeri sebelumnya) b. neuralgia trigeminal. b. Pasien sering mengalami > 1 jenis nyeri. anamnesis dan pemeriksaan fisik (karakteristik nyeri.  Karakteristik: nyeri persisten.  Fibromyalgia: gatal. keterbatasan gerak. rasa terbakar.  Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/lebih jenis otot. alodinia. dan ekstremitas bawah. c.  Contoh: neuropati DM. Nyeri neuropatik:  disebabkan oleh kerusakan / disfungsi sistem somatosensorik. tentukan mekanisme nyeri: a. terdapat penjalaran nyeri sesuai dengan persarafannya. baal.

 Tatalaksana: mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi. Asesmen lainnya: a.  Tatalaksana: manajemen proses inflamasi dengan antibiotic / antirematik. gangguan tidur) b. Faktor yang mempengaruhi: . degenerasi diskus. Nyeri mekanis / kompresi:  Diperberat dengan aktivitas. iv. kemerahan. fraktur. 3. cedera jaringan (luka). nyeri pasca-operasi  Karakteristik: pembengkakan. gerakan repetitive.verbal. panas pada tempat nyeri. kortikosteroid. identifikasi dan manajemen faktor yang memperberat pekerjaan) (postur. OAINS.   Merupakan nyeri nosiseptif Tatalaksana: beberapa memerlukan dekompresi atau stabilisasi. cemas. Asesmen psikologi: nilai apakah pasien mempunyai masalah psikiatri (depresi. Nyeri kronik: nyeri yang persisten / berlangsung > 6 minggu 4. Nyeri inflamasi (dikenal juga dengan istilah nyeri nosiseptif):  Contoh: artritis. infeksi. riwayat penyalahgunaan obat-obatan.  Contoh: nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan strain/sprain ligament/otot). faktor iii. riwayat penganiayaan secara seksual/fisik. Masalah pekerjaan dan disabilitas c. dan nyeri berkurang dengan istirahat. osteoporosis dengan fraktur kompresi. Terdapat riwayat cedera / luka. Biasanya muncul akibat aktivitas pekerjaan yang repetitive.

Hambatan terhadap tatalaksana: i.i. perbaiki tidur. Rendahnya motivasi dan jarak yang jauh terhadap fasilitas kesehatan iv. Kebiasaan akan postur leher dan kepala yang buruk ii. Penyakit lain yang memperburuk / memicu nyeri kronik pasien d. Buatlah rencana perawatan tertulis secara komprehensif (buat tujuan. tingkatkan aktivitas fisik. Kurangnya dukungan dari keluarga dan teman 5. Prinsip level 1: i. Kepatuhan pasien yang buruk v. kurangi nyeri). manajemen stress. Hambatan komunikasi / bahasa ii. Faktor finansial iii. Manajemen nyeri kronik a. Berikut adalah formulir rencana perawatan pasien dengan nyeri kronik: .

Berjalan (_____ kali/hari. olahraga____________ pada tanggal: _________ a. selama _____ menit) Selesaikan latihan aerobic / stamina a. Perbaikan tidur (goal: _______ jam/malam. Tetapkan tujuan Perbaiki skor kemampuan fungsional (ADL) menjadi:____ pada tanggal: _________ Kembali ke aktivitas spesifik. ______________________________________________________ b. ______________________________________________ c. Tingkatkan aktivitas fisik Ikuti fisioterapi ( hari/minggu ___________________) Selesaikan peregangan harian (_____ kali/hari. ______________________________________________ b. ______________________________________________________ Medikasi a. ______________________________________________________ c. kelompok terapi) a. bersepeda. ______________________________________________________ Terapi lainnya: ___________________________________________________ Nama Dokter: __________________________________________ Tanggal: _______________ . _________________________________________________ 5. level nyeri terburuk minggu lalu: ____/10) Tatalaksana non-medikamentosa a. _________________________________________________ Medikasi a. Manajemen stress – daftar penyebab stress utama ____________________________________ Intervensi formal (konseling. _________________________________________________ b. ____________________________________________ c. Hindari kafein dan tidur siang. _________________________________________________ b. relaksasi sebeum tidur. ____________________________________________ Kembali ke kerja terbatas/ atau kerja normal pada tanggal: __________ 2. angkat beban (_____ menit/hari. selama _____ menit) b. ______________________________________________________ d. _____ hari/minggu) 4. _________________________________________________ Latihan harian dengan teknik relaksasi. Kurangi nyeri (level nyeri terbaik minggu lalu: ____/10. Dingin/panas ___________________________________________ b. ____________________________________________ b. Treadmill. Goal denyut jantung yang ditargetkan dengan latihan ______ kali/menit Penguatan a. selama _____ menit) c. dan sebagainya a. meditasi. Elastic. yoga. hobi. saat ini: ________ jam/malam) Ikuti rencana tidur dasar a. mendayung (_____ kali/minggu. ______________________________________________ 3.Rencana Perawatan Pasien Nyeri Kronik 1. pergi tidur pada jam yang ditentukan _____________ Gunakan medikasi saat mau tidur a.

 Beritahukan kepada pasien bahwa nyeri kronik adalah masalah yang rumit dan kompleks. i. Manajemen psikososial (atasi depresi. Dokter dapat mempertimbangkan pendekatan perilaku kognitif dengan restorasi fungsi untuk membantu mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi. jangan biarkan penjadwalan untuk control dipengaruhi oleh peningkatan level nyeri pasien.ii. Pasien harus berpartisipasi dalam program latihan untuk meningkatkan fungsi iii. ketakutan pasien) b. dan tetapi pelengkap / tambahan. Manajemen level 1: menggunakan pendekatan standar dalam penatalaksanaan nyeri kronik termasuk farmakologi. nonfarmakologi. Tatalaksana sering mencakup manajemen stress. iv. kecemasan. terapi relaksasi. latihan fisik. intervensi. dan sebagainya  Beritahukan pasien bahwa focus dokter adalah manajemen nyerinya  Ajaklah pasien untuk berpartisipasi aktif dalam manajemen nyeri   Berikan medikasi nyeri yang teratur dan terkontrol Jadwalkan control pasien secara rutin.  Bekerjasama dengan keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien  Bantulah pasien agar dapat kembali bekerja secara bertahap  Atasi keengganan pasien untuk bergerak karena takut nyeri. Nyeri Neuropatik  Atasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri:  Control gula darah pada pasien DM .

otot terapi dan relaksasi toleransi kognitif (mengurangi terhadap tegangan terapi nyeri). fleksibilitas. manipulasi. krim anestesi)  OAINS. faktor psikososial yang dapat menghambat pemulihan  berikan program latihan secara bertahap. latihan mobilisasi. dimulai dari latihan dasar / awal dan ditingkatkan secara bertahap. infus epidural / intratekal  terapi berbasis-stimulasi: akupuntur.  Rehabilitasi fisik:  Fitness: angkat beban bertahap. metode ergonomis  prosedur ablasi: kordomiotomi. ablasi saraf dengan radiofrekuensi  terapi lainnya: hypnosis. terapi akuatik  manajemen perilaku: . kemoterapi. keseimbangan  mekanik  pijat. Pembedahan. perilaku (mengurangi perasaan terancam atau tidak nyaman karena nyeri kronis) ii. blok epidural / intratekal. kardiovaskular. radioterapi untuk pasien tumor dengan kompresi saraf  Control infeksi (antibiotic)  Terapi simptomatik:  antidepresan trisiklik (amitriptilin)  antikonvulsan: gabapentin. alat bantu. pijat  rehabilitasi fisik: bidai. opioid  anestesi regional: blok simpatik. stimulasi spinal. karbamazepin  obat topical (lidocaine patch 5%. kortikosteroid. nyeri otot  lakukan skrining terhadap patologi medis yang serius.

 Medikamentosa kurang efektif. nyeri inflamasi   control inflamasi dan atasi penyebabnya obat anti-inflamasi utama: OAINS. c. nyeri mekanis / kompresi  penyebab yang sering: tumor / kista yang menimbulkan kompresi pada struktur yang sensitif dengan nyeri. Opioid dapat digunakan untuk mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan.9 .  Penanganan efektif: dekompresi dengan pembedahan atau stabilisasi. dislokasi. fraktur. alat bantu. OAINS dapat digunakan untuk nyeri ringan-sedang atau nyeri non-neuropatik ii. bidai. Skor DIRE: digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non-kanker. Manajemen level 1 lainnya i. kortikosteroid iv. stress / depresi  teknik relaksasi  perilaku kognitif  ketergantungan obat  manajemen amarah  terapi obat:  analgesik dan sedasi  antidepressant  opioid jarang dibutuhkan iii.

migraine. 3 = kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objektif nyata. hubungan dekat. bolos kerja / jadwal control. Misalnya: gangguan kepribadian. nyeri neuropatik. Misalnya: fibromyalgia. tetapi secara keseluruhan dapat diandalkan 3 = sangat dapat diandalkan (medikasi. 3 = komunikasi baik. komplians buruk 2 = terkadang mengalami kesulitan dalam komplians.Skor DIRE (Diagnosis. penyakit medis) 3 = pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi respons terapi tidak adekuat. Risk. Reliabilitas 1 = banyak masalah: penyalahgunaan obat. penyalahgunaan obat. Misalnya: depresi. jadwal control. gangguan afek berat. dan terapi) Dukungan sosial 1 = hidup kacau. Tidak ada disfungsi kepribadian atau gangguan jiwa yang signifikan Kesehatan 1 = penggunaan obat akhir-akhir ini. Intractibility. Efficacy)9 Skor Faktor Diagnosis Penjelasan 1 = kondisi kronik ringan dengan temuan objektif minimal atau tidak adanya diagnosis medis yang pasti. 2 = gangguan jiwa / kepribadian medium/sedang. Terlibat dalam kerja/sekolah. Misalnya: nyeri punggung dengan perubahan degeneratif medium. sedikit teman dekat. atau terdapat hambatan (finansial. kehilangan peran dalam kehidupan normal 2 = kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan dalam sosisl 3 = keluarga mendukung. transportasi. Risiko (R) Psikologi R = jumlah skor P + K + R + D 1 = disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang mempengaruhi terapi. alkohol berlebihan. nyeri punggung tidak spesifik. gangguan cemas. neuropati lanjut. tidak ada . 2 = medikasi untuk mengatasi stress. dukungan keluarga minimal. Intractability 1 = pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal dalam (keterlibatan) manajemen nyeri 2 = beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak sepenuhnya terlibat dalam manajemen nyeri. 2 = kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang atau kondisi nyeri sedang menetap dengan temuan objektif medium. Misalnya: penyakit iskemik vascular berat. atau riwayat remisi psikofarmaka 3 = tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan. stenosis spinal berat.

Biasanya rujukan dilakukan setelah 4-8 minggu tidak ada perbaikan dengan manajemen level 1. Indikasi: pasien nyeri kronik yang gagal terapi konservatif / manajemen level 1. iii. ii. injeksi epidural iv. fungsi dan kualitas hidup tercapai dengan dosis yang stabil. herbal d.isolasi sosial Efikasi 1 = fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan penggunaan dosis obat sedang-tinggi 2 = fungsi meningkat tetapi kurang efisien (tidak menggunakan opioid dosis sedang-tinggi) 3 = perbaikan nyeri signifikan. Intervensi: injeksi spinal. Terapi pelengkap / tambahan: akupuntur. stimulator spinal. meliputi rujukan ke tim multidisiplin dalam manajemen nyeri dan rehabilitasinya atau pembedahan (sebagai ganti stimulator spinal atau infus intratekal). Manajemen level 2 i. injeksi intra-sendi. infus intratekal. Skor total =D+I+R+E Keterangan: Skor 7-13: tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang Skor 14-21: sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang iii. blok saraf. 9 Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri kronik: .

Algoritma Asesmen Nyeri Kronik9 Pasien mengeluh nyeri Asesmen nyeri  Anamnesis  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan fungsi Tentukan mekanisme nyeri  Pasien dapat mengalami jenis nyeri dan faktor yang mempengaruhi yang beragam Nyeri neuropatik  Perifer (sindrom nyeri regional kompleks. sindrom fibromyalgia) Nyeri otot Nyeri miofasial Nyeri inflamasi  Artropati inflamasi (rematoid artritis)  Infeksi  Nyeri pasca-oparasi  Cedera jaringan Nyeri mekanis/kompresi  Nyeri punggung bawah  Nyeri leher  Nyeri musculoskeletal (bahu. gangguan metabolik)  Sentral (Parkinson. neuropati HIV. nyeri pasca-stroke. multiple sclerosis. siku)  Nyeri viseral Apakah nyeri kronik? ya Apakah etiologinya dapat dikoreksi / diatasi? tidak Asesmen lainnya tidak Pantau dan observasi ya Atasi etiologi nyeri sesuai indikasi  Masalah pekerjaan dan disabilitas  Asesmen psikologi dan spiritual  Faktor yang mempengaruhi dan hambatan Algoritma Manajemen Nyeri Kronik . mielopati.

Algoritma Manajemen Nyeri Kronik9 Prinsip level 1  Buatlah rencana dan tetapkan tujuan  Rehabilitasi fisik dengan tujuan fungsional  Manajemen psikososial dengan tujuan fungsional Manajemen level 1: Nyeri neuropatik Manajemen level 1: Nyeri otot Manajemen level 1: Nyeri inflamasi Manajemen level 1: Nyeri mekanis/kompresi Manajemen level 1 lainnya  Farmakologi (skor DIRE)  Intervensi  Pelengkap / tambahan Layanan primer untuk mengukur pencapaian tujuan dan meninjau ulang rencana perawatan Tujuan terpenuhi?  Fungsi  Kenyamanan  hambatan ya tidak Telah melakukan manajemen level 1 dengan adekuat? ya Manajemen level 2  Rujuk ke tim interdisiplin. atau  Rujuk ke klinik khusus manajemen nyeri Rencana perawatan selanjutnya oleh pasien tidak Asesmen hasil .

Sistem nosiseptif pada anak dapat memberikan respons yang berbeda terhadap kerusakan jaringan yang sama atau sederajat. dan perilaku 3. Asesmen nyeri pada anak     Nilai karakteristik nyeri Lakukan pemeriksaan medis dan penunjang yang sesuai Evaluasi kemungkinan adanya keterlibatan mekanisme nosiseptif dan neuropatik Kajilah faktor yang mempengaruhi nyeri pada anak 2. Neonates lebih sensitif terhadap stimulus nyeri 4.MANAJEMEN NYERI PADA PEDIATRIK 1. sakit perut dan faktor psikologi 2. 3. Prevalensi nyeri yang sering dialami oleh anak adalah: sakit kepala kronik. Diagnosis penyebab primer dan sekunder    Komponen nosiseptif dan neuropatik yang ada saat ini Kumpulkan gejala-gejala fisik yang ada Pikirkan faktor emosional. trauma. kognitif. Berikut adalah algoritma manajemen nyeri mendasar pada pediatrik: Algoritma Manajemen Nyeri Mendasar Pada Pediatrik10 1. Implementasi rencana manajemen nyeri      Berikan umpan balik mengenai penyebab dan faktor yang mempengaruhi nyeri kepada orang tua (dan anak) Berikan rencana manajemen yang rasional dan terintegrasi Asesmen ulang nyeri pada anak secara rutin Evaluasi efektifitas rencana manajemen nyeri Revisi rencana jika diperlukan . Pilih terapi yang sesuai Obat    Analgesik Analgesik adjuvant anestesi    Non-obat Kognitif Fisik perilaku 4.

iv. Pemberian analgesik: a. i. Pemberian haruslah teratur. iii. b. dapat diberikan analgesik adjuvant sebagai level 1. misalnya: setiap 4-6 jam (disesuaikan dengan masa kerja obat dan derajat keparahan nyeri pasien). Analgesik adjuvant  Merupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan untuk nyeri tetapi dapat berefek analgesik dalam kondisi tertentu. pemberian parasetamol tetap diaplikasikan sebagai analgesik adjuvant. inhibitor osteoklas. radiofarmaka. anestesi antidepressant.  Kategori:  Analgesik multi-tujuan: antidepressant. ‘By the clock’: mengacu pada waktu pemberian analgesik. i.  Pada anak dengan nyeri neuropatik. berikan analgesik ringan-sedang (level 1). sedang. Pada pasien yang mendapat terapi opioid. berat). antikonvulsan. anestesi oral-lokal  Analgesik untuk nyeri musculoskeletal: relaksan otot. tidak boleh prn (jika perlu) kecuali episode nyeri pasien benar-benar intermiten dan tidak dapat diprediksi. agonis adrenergic topical. Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik level 1. ii. naiklah ke level 2 (pemberian analgesik yang lebih poten). kortikosteroid.5. . agonis GABA. ‘By the ladder’: pemberian analgesik secara bertahap sesuai dengan level nyeri anak (ringan. Awalnya. benzodiazepine.  Analgesik untuk nyeri neuropatik: alfa-2.  Analgesik adjuvant ini lebih spesifik dan efektif untuk mengatasi nyeri neuropatik.

Berikan edukasi dan pelatihan kepada staf. Opioid kurang poten jika diberikan per oral. dan efektif. i. mencegah terjadinya penundaan/keterlambatan pemberian obat. Infus kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan IM. dan subkutan intermiten. iv. tidak invasive. Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut yang sulit diatasi dengan terapi konservatif. memberikan control nyeri yang kontinu pada anak. ii.c. vi. ii. iii. Sebisa mungkin jangan memberikan obat via intramuscular karena nyeri dan absorbsi obat tidak dapat diandalkan. Untuk mendapatkan efek analgesik yang cepat dan langsung. Sesuaikan dosis analgesik jika perlu d. yaitu: tidak nyeri. dan pencatatan akurat mengenai tanda vital / skor nyeri. adanya muntah hebat (tidak dapat memberikan obat per oral) e. Harus dipantau dengan baik iii. biasanya per oral. pemberian parenteral terkadang merupakan jalur yang paling efisien. . i. pasien dapat menyangkal bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak memerlukan pengobatan. Analgesik dan anestesi regional: epidural atau spinal i. ‘by the child’: mengacu pada peemberian analgesik yang sesuai dengan kondisi masing-masing individu. ‘By the mouth’: mengacu pada jalur pemberian oral. Karena pasien takut dengan jarum suntik. v. Lakukan monitor dan asesmen nyeri secara teratur ii. ketersediaan segera obat-obatan dan peralatan resusitasi.  Indikasi: pasien nyeri di mana pemberian per oral dan opioid parenteral intermiten tidak memberikan hasil yang memuaskan. Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana. IV.

dan perilaku). Berikut adalah tabel obat-obatan non-opioid yang sering digunakan untuk anak: Obat-obatan non-opioid Obat Parasetamol Dosis 10-15mg/kgBB oral. Program terapi: kombinasi terapi obat dan non-obat (kognitif. Lakukan pendekatan multidisiplin g. Manajemen nyeri kronik: biasanya memiliki penyebab multipel. Hati-hati pada pasien dengan gangguan hepar/renal. terbagi dalam 2 dosis Diklofenak 1mg/kgBB oral. Hati-hati pada pasien dengan disfungsi renal. riwayat perdarahan gastrointestinal atau hipertensi. Dosis maksimal 50mg/kali. naikkan dosis infus IV per-jam kontinu sejumlah: total dosis . setiap 8-12 jam Efek antiinflamasi. Evaluasi faktor yang mempengaruhi iv. sediakan obat opioid kerja singkat dengan dosis 50%-200% dari dosis infus perjam kontinu prn.f. Efek antiinflamasi. v. setiap 4-6 jam Ibuprofen 5-10mg/kgBB oral. h. setiap 68 jam Keterangan Efek antiinflamasi kecil. Pemeriksaan penunjang yang sesuai iii. dapat melibatkan komponen nosiseptif dan neuropatik i. Pada penggunaan infus kontinu IV. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh ii. Efek samping sama dengan ibuprofen dan naproksen. efek gastrointestinal dan hematologi minimal Efek antiinflamasi. Untuk pemberian jangka panjang. ii. Pilih rute yang paling sesuai. Naproksen 10-20mg/kgBB/hari oral. iii. Panduan penggunaan opioid pada anak: i. pilihlah jalur oral. fisik. Dosis maksimal 1g/hari. Jika diperlukan >6 kali opioid kerja singkat prn dalam 24 jam.

hiperrefleks. menarik napas dalam. Terapi non-obat a. Herbal 6. i. dan sebagainya. permen. Terapi relaksasi: dapat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari tangan. iv. Manipulasi chiropractic iii. menggerakkan kaki sesuai irama. Konseling ii. cahaya. Alternatif lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan infus sebesar 50%. c. v. lalu kurangi sebesar 25% setiap 2 hari. Terapi kognitif: merupakan terapi yang paling bermanfaat dan memiliki efek yang besar dalam manajemen nyeri non-obat untuk anak b. vi. harus dilakukan tapering-off (untuk menghindari gejala withdrawal). mainan. opioid dapat dihentikan.6 mg/kgBB/hari). warna. vii. Jika dosis ekuivalen dengan dosis morfin oral (0. permainan. Kurangi dosis 50% selama 2 hari. Terapi perilaku bertujuan untuk mengurangi perilaku yang dapat meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat menurunkan nyeri. film. Saat tapering-off atau penghentian obat: pada semua pasien yang menerima opioid >1 minggu.10 . Meperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karena dapat terakumulasi dan menimbulkan mioklonus. Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain seperti music. tingkatkan dosis sebesar 50%. dan kejang.opioid prn yang diberikan dalam 24 jam dibagi 24. Pilih opioid yang sesuai dan dosisnya. Terapi alternatif / tambahan: i. Jika efek analgesik tidak adekuat dan tidak ada toksisitas . computer. d.

Asesmen nyeri pada geriatric yang valid. neuralgia pasca-herpetik. 2. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri pada geriatric. kanker. reumatika polimialgia. neuralgia trigeminal. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah: a. dan kaki. tungkai bawah. 5. punggung. dan dapat diaplikasikan menggunakan Functional Pain Scale seperti di bawah ini: . Pada lansia. b.Terapi non-obat10 Kognitif  Informasi  Pilihan dan control  Distraksi dan atensi  Hypnosis  psikoterapi  latihan  terapi relaksasi  umpan balik positif  modifikasi gaya hidup / perilaku Perilaku  pijat  fisioterapi  stimulasi termal  stimulasi sensorik  akupuntur  TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) Fisik MANAJEMEN NYERI PADA KELOMPOK USIA LANJUT (GERIATRI)10 1. 3. 4. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis. prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipatnya dibandingkan dewasa muda. Lanjut usia (lansia) didefinisikan sebagai orang – orang yang berusia ≥ 65 tahun. Lokasi yang sering mengalami nyeri: sendi utama / penyangga tubuh. reliabel. Keengganan dokter untuk meresepkan opioid 6. dan penyakit degenerative. Asesmen nyeri yang tidak adekuat c.

umpan balik positif. hypnosis. ansiolitik. b. dan akupuntur c. 8. atau membaca) 4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon. . Intervensi non-farmakologi a. Intervensi medis pelengkap / tambahan atau alternatif: terapi relaksasi. antidepressant trisiklik. Blok saraf dan radiasi area tumor d. Terapi termal: pemberian pendinginan atau pemanasan di area nosiseptif untuk menginduksi pelepasan opioid endogen. sorbitol). b. parasetamol. menonton TV. menonton TV. Stimulasi listrik pada saraf transkutan / perkutan. COX-2 inhibitor.Functional Pain Scale Skala nyeri 0 1 2 3 Keterangan Tidak nyeri Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu) Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas edikit terganggu) Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon. Fisioterapi dan terapi okupasi. amitriptilin. ii. e. Hidrasi yang cukup dan konsumsi serat / bulking agent untuk mencegah konstipasi (preparat senna. Intervensi farmakologi (tekankan pada keamanan pasien) a. Berikan opioid jangka pendek iv. iii. Opioid: i. Non-opioid: OAINS. risiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut (jangka pendek). atau membaca) 5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri) *Skor normal / yang diinginkan : 0-2 7. Dosis rutin dan teratur memberikan efek analgesik yang lebih baik daripada pemberian intermiten.

Penyebab tersering timbulnya efek samping obat: polifarmasi (misalnya pasien mengkonsumsi analgesik. metabolisme. Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih singkat. OAINS dan amfetamin: meningkatkan toleransi opioid dan resolusi nyeri ii. Antikonvulsan: untuk neuralgia trigeminal. dan sedasi secara rutin harian. 16. Risiko efek samping OAINS meningkat pada lansia. Efek samping penggunaan opioid yang paling sering dialami: konstipasi. dan eliminasi. c.v. Penurunan / keterbatasan mobilitas. 15. Nortriptilin. 13. klonazepam.  Gabapentin: neuralgia pasca-herpetik 1-3 x 100 mg sehari dan dapat ditingkatkan menjadi 300 mg/hari 9. Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia. 11. tramadol. karbamazepin. lalu naikkan perlahan hingga tercapai dosis yang diinginkan. 14. 18. fenitoin. lalu naikkan perlahan. dapat menaikkan opioid sebesar 50-100% dari dosis semula. Nyeri yang tidak dikontrol dengan baik dapat mengakibatkan: a. Prinsip dasar terapi farmakologi: mulailah dengan dosis rendah. gabapentin. distribusi. Pada akhirnya dapat mengarah ke depresi karena pasien frustasi dengan keterbatasan mobilitasnya dan menurunnya kemampuan fungsional. Semua fase farmakokinetik dipengaruhi oleh penuaan. termasuk absorbsi. Mulailah dengan dosis rendah. Insidens perdarahan gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat pada pasien > 65 tahun. . 12. Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan. Absorbs sering tidak teratur karena adanya penundaan waktu transit atau sindrom malabsorbsi. mexiletine: efektif untuk nyeri neuropatik iii. 10.) 17. Pasien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis analgesik. antidepressant. Jika efek analgesik masih kurang adekuat. Analgesik adjuvant i. vi.

gangguan tidur. Polifarmasi dapat meningkatkan risiko jatuh dan delirium. 21. Nyeri ringan-sedang: analgesik non-opioid b. Opioid: pentazocine. Control nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab munculnya agitasi dan gelisah. Propoxyphene: neurotoksik d. Dapat menurunkan sosialisasi. Nyeri berat: opioid poten 22. butorphanol (merupakan campuran antagonis dan agonis. levorphanol (waktu paruh panjang) c. Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian dosis dan hati-hati dalam memberikan obat kombinasi . sebelumnya harus diberikan kombinasi preparat senna dan obat pelunak feses (bulking agents). cenderung memproduksi efek psikotomimetik pada lansia). OAINS: indometasin dan piroksikam (waktu paruh yang panjang dan efek samping gastrointestinal lebih besar) b. d. bahkan dapat menurunkan imunitas tubuh c.b. dapat dikombinasikan dnegan OAINS dan analgesik adjuvant c. Semua pasien yang mengkonsumsi opioid. Nyeri sedang: opioid minor. Beberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada lansia: a. metadon. Antidepresan: tertiary amine tricyclics (efek samping antikolinergik) 20. Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih banyak. 19. a. Pemilihan analgesik: menggunakan 3-step ladder WHO (sama dengan manajemen pada nyeri akut).

2. Diunduh dari: www. Clinical handbook of pediatric nursing. Staats PS. 2006. 6. 9.hospitalsoup. Edisi ke-3. h. Whaley L. 10.com 7. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. J Paed Psych. McCleane G. Pain medicine and management: just the facts. Pain Management Task Group of the Hull & East Riding Clinical Policy Forum. 4. 2011. Joint Commission on accreditation of Healthcare Organizations. Marx CM. National Pharmaceutical Council. Wallace MS. 1992.REFERENSI 1. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Edisi ke-5. Pain intensity instruments: numeric rating scale. 373. Ambuel. 2003. Pain: current understanding of assessment. 2009. McGraw-Hill. ICSI. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline: assessment and management of acute pain. Adult pain management guidelines. Wong D. Edisi ke-6. Argoff CE. Inc. Philadelphia: Mosby Elsevier.17:95109. management. NHS. 1986. Blumer JL. ICSI. Hamlett KW. Edisi ke-2. Health care guideline: assessment and management of chronic pain. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT Scale. Mosby Company. 2001.V. Pain management secrets: questions you will be asked. 2008. 3. 8. Pain management. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). 2005. and treatments. Louis: C. St. 5. .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->