PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNAN RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH CIAWI

I. Nama Usia Alamat

IDENTITAS PASIEN : Ny. E : 23 tahun : Kp. Neglasari, Pagelaran, Ciomas Nama Usia

IDENTITAS SUAMI : Tn. S : 31 tahun : Kp. Neglasari, Pagelaran, Ciomas

Alamat

Suku Bangsa : Jawa Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SMP : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa : Jawa Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SMP : Supir

II.

RIWAYAT PENYAKIT

Pasien masuk pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 06.20.

Diambil dari Keluhan utama

: Autoanamnesis pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 10.00 di ruang VK : Pasien hamil datang dengan mules-mules sejak 6,5 jam SMRS

Keluhan tambahan : Keluar lendir darah sejak 1,5 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan rujukan dari bidan Sumi dengan keluhan mules-mules (+) sejak pukul 00.00 (7 Mei 2013), keluar lendir darah (+) sejak pukul 05.00 (7 Mei 2013), keluar air-air (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-). Pasien mengaku kehamilan ketiga dengan HPHT 28 Juli 2012 dan pernah mengalami keguguran (+) 1x saat kehamilan pertama di usia kandungan 3 bulan. Pasien mengatakan melahirkan melalui seksio sesarea 3,5 tahun yang lalu akibat ketuban pecah dini 12 jam sebelum melahirkan. Pasien pernah melakukan USG tanggal 6 Mei 2013 dengan kesan biometri janin sesuai usia gestasi aterm.
1|Page

Riwayat Penyakit Dahulu (-) Hipertensi (-) Diabetes (-) Asma (-) Alergi (-) Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga (-) Hipertensi (-) Diabetes (-) Asma (-) Alergi (-) Operasi Riwayat Menstruasi Menarche Siklus Lama Banyaknya pembalut/hari Nyeri haid Hari pertama haid terakhir Tafsiran persalinan Usia kehamilan : 12 tahun : ± 28 hari : 6 – 7 hari : 4x ganti / hari : sedang : 28 Juli 2012 : 4 Mei 2013 : 40 – 41 minggu

Riwayat Pernikahan Pasien mengaku menikah saat usia 18 tahun. Riwayat Kehamilan   
2|Page

Hamil I Hamil II Hamil III

: abortus saat usia kehamilan 3 bulan : kehamilan cukup bulan : kehamilan sekarang

sekret (-/-) : deviasi septum (-). III.Riwayat Persalinan Persalinan I : (-) Persalinan II : seksio sesarea. bayi laki-laki.5 tahun dengan berat badan lahir 3400 gram. PEMERIKSAAN Dilakukan pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 10. refleks cahaya (+/+) : membran timpani intak (+/+). Perawatan Ante Natal Care Pasien mengatakan melakukan perawatan antenatal care sejak usia kandungan 2 bulan di bidan dan puskesmas setempat. Persalinan III : kehamilan sekarang Riwayat Kontrasepsi Pasien mengaku tidak pernah menggunakan KB.15 Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan Tanda-tanda Vital : tampak sakit sedang : compos mentis : 160 cm : 68 kg : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : 130/90 mmHg : 82x / menit : 36. 3. sklera ikterik (-/-).5 ’C : 21x / menit Pemeriksaan Sistematis Kepala      Mata Telinga Hidung : konjungtiva anemis (-/-). sekret (-/-) Tenggorokan : faring hiperemis (-). tonsil T1-T1 tenang Mulut : oral hygiene baik 3|Page . hiperemis (-/-).

tidak melenting (bokong) : teraba bagian dengan tahanan lebih besar pada perut bagian kanan dan bagian kecil pada abdomen kiri (punggung kanan) Leopold III Leopold IV : teraba bagian bulat. striae gravidarum (+). vokal fremitus kanan = kiri. : sonor di seluruh lapang paru : suara nafas vesikular (+/+). pembesaran kelenjar getah bening (-) Thoraks Payudara Paru – Paru     Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : gerakan simetris kanan = kiri : tidak teraba massa. Leher : pembesaran tiroid (-). pendarahan aktif (-) 4|Page . ronkhi (-/-) : bentuk normal. inverted nipple (-/-) Jantung     Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak tampak pulsasi iktus kordis pada sela iga V linea midklavikula sinistra : teraba iktus cordis pada sela iga V linea midklavikula sinistra : redup : bunyi jantung I – II reguler. keras. melenting (kepala) : bagian terendah janin masuk pintu atas panggul (konvergen) Auskultasi : DJJ : 148x / menit Genitalia Vulva / vagina tidak ada kelainan. jaringan parut (+) ± 10 cm di regio suprapubik Palpasi      Leopold I Leopold II : TFU : 33 cm TBJ : 3410 gram His : 3-4 x 45” x 10’ : teraba bagian lunak. wheezing (-/-). murmur (-) Abdomen   Inspeksi : perut membuncit. gallop (-).

Pemeriksaan Dalam ᴓ 3 .5 ’C : 21x / menit . Pasien mengaku kehamilan ketiga dengan HPHT 28 Juli 2012 dan pernah mengalami keguguran (+) 1x saat kehamilan pertama di usia kandungan 3 bulan.4 cm. E.5 jam SMRS. keluar lendir darah sejak 1. Hodge I Ekstremitas Edema : Sianosis : - PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Hb Hematokrit Leukosit Trombosit : 10.5 jam SMRS. RESUME Pasien Ny.2 g/dl : 36 % : 9800 / ul : 386000 /ul Urin rutin Protein Urin : negative (-) IV. portio tebal lunak. presentasi kepala.5 tahun yang lalu akibat ketuban pecah dini 12 jam sebelum melahirkan. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda Vital : tampak sakit sedang : compos mentis : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan 5|Page : 130/90 mmHg : 82x / menit : 36. keluar air-air (-). usia 23 tahun datang dengan keluhan mules-mules sejak 6. Pasien mengatakan melahirkan melalui seksio sesarea 3. ketuban (+).

6|Page . intrauterine. presentasi kepala PENATALAKSANAAN Medika mentosa      IVFD RL 500 cc standby Non medika mentosa Observasi kemajuan persalinan. tanda-tanda vital. letak belakang kepala. striae gravidarum (+) : TFU : 33 cm : bokong : punggung kanan : kepala : bagian terendah janin masuk pintu atas panggul TBJ : 3410 gram His : 3-4 x 45” x 10’ Auskultasi : DJJ : 148x / menit Pemeriksaan Dalam ᴓ 3 . LAPORAN PERSALINAN Tanggal 8 Mei 2013 pukul 07.4 cm. portio tebal lunak.15 Lahir bayi spontan. presentasi kepala. ketuban (+). berat badan 3100 gram. segera menangis dengan jenis kelamin laki-laki. dan his Pemasangan O2 dengan nasal kanul 2 -3 lpm Berbaring dengan miring ke kiri Rencana persalinan pervaginam V.5 tahun yang lalu. panjang badan 49 cm. Hodge I Pemeriksaan Penunjang USG tanggal 6 Mei 2013 dengan kesan biometri janin sesuai usia gestasi aterm DIAGNOSA KERJA   Ibu : G3P1A1 gravid aterm inpartu kala I fase laten + riwayat SC 3. Janin : Janin tunggal hidup.Pemeriksaan Abdomen   Inspeksi Palpasi      Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV : perut membuncit.

00 S : Pasien sudah merasa membaik. pendarahan ± 200cc. FOLLOW UP Follow up I.00 7|Page . pendarahan aktif (-) : edema (-/-) : P2A1 post partum spontan nifas hari I Follow up II. O : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Mata Thoraks Abdomen Genitalia Ekstremitas A : tampak sakit sedang : Compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x /menit : 36. buang air kecil (+) spontan. dilakukan pada 9 Mei 2013. muntah (-). ruptur grade III. pada perineum dilakukan episiotomy. Terapi oral post partum    Cefadroxil 2 x 500 mg untuk 5 hari Asam mefenamat 3 x 500 mg untuk 3 hari Sulfat Ferosus 1 x 1 tablet untuk 10 hari VI.20 Plasenta lahir spontan. hecting (+) dalam/ luar dengan teknik jelujur 6x. kesan lengkap selaput dan kotiledonnya dengan berat plasenta ± 500 gram. ASI (-). pukul 08. pusing (-). dilakukan pada 10 Mei 2013. pukul 08. pendarahan dari jalan lahir (+) sedikit. flatus (+). mobilisasi (+) duduk.Tanggal 8 Mei 2013 pukul 07. buang air besar (-). kontraksi uterus baik.7º C : konjungtiva anemis (-/-) : c/p dalam batas normal : TFU : setinggi pusat : v/v tidak ada kelainan. mual (-).

O : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Mata Thoraks Abdomen Genitalia Ekstremitas A : tampak sakit sedang : Compos mentis : 120/80 mmHg : 76 x / menit : 20 x / menit : 36. ASI (+). buang air kecil (+) spontan.5ºC : konjungtiva anemis (-/-) : c/p dalam batas normal : TFU : 1 jari di bawah pusat : v/v tidak ada kelainan. pusing (-). pendarahan aktif (-) : edema (-/-) : P2A1 post partum spontan nifas hari II 8|Page . muntah (-). buang air besar (+). flatus (+).S : Pasien sudah merasa membaik. mobilisasi (+) jalan. pendarahan dari jalan lahir (+) sedikit. mual (-).

2005). Kelebihan :      Penjahitan luka lebih mudah Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum Pendarahan luka insisi tidak begitu banyak Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptur uteri spontan lebih kecil karena parut pada uterus pada umumya kuat sehingga membolehkan persalinan pervaginam pada kehamilan berikutnya. Seksio sesarea adalah suatu persalinan buatan. Seksio sesarea transperitoneal profunda (ismika) Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim ± 10 cm. 9|Page .KEHAMILAN DENGAN RIWAYAT SEKSIO SESAREA Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut (laparotomi) dan dinding uterus (histerotomi). Jenis-Jenis Operasi Seksio Sesarea 1. dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Wiknjosastro.

 Apabila bertujuan melakukan histerektomi setelah janin dilahirkan. SC transperitoneal klasik . Keluhan pada kandung kemih post operatif tinggi. SC transperitoneal profunda 10 | P a g e Gambar II. Indikasi : Adanya halangan untuk melakukan SC TPP (misalnya. Kelebihan :       Mengeluarkan janin lebih cepat Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal Kekurangan : Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada reperitonealisasi yang baik Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptur uteri spontan. insisi di segmen bawah rahim mengandung banyak pendarahan berhubungan dengan letaknya plasenta pada plasenta previa). 2. Seksio sesarea transperitoneal klasik (korporal) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm. melekat eratnya uterus pada dinding perut karena seksio sesarea sebelumnya. dan bawah sehingga dapat menyebabkan arteri uterine terputus sehingga mengakibatkan pendarahan yang banyak. Gambar I.Kekurangan :   Luka dapat melebar ke kiri. kanan.

11 | P a g e . Cephalo Pelvic Disproportion (CPD) Yaitu apabila bayi terlalu besar atau pintu atas panggul terlalu kecil sehingga bayi tidak dapat melewati jalan lahir. Ruptur uteri Yaitu adanya ancaman akan terjadi ruptur uteri bila persalinan dilakukan dengan spontan.INDIKASI IBU : 1. 2.

jumlah seksio sesarea sebelumnya.3. Partus dengan penyulit      Penyakit ibu (eklampsia / preeklampsia berat. Keadaan-keadaan di mana usaha untuk melahirkan anak pervaginam gagal. kanker serviks) Pembedahan rahim sebelumnya (miomektomi. penyakit jantung. 12 | P a g e . riwayat seksio sesarea sebelumnya : jenis insisi. ) Sumbatan jalan lahir (tumor pelvis) Partus lama. partus tidak maju Kekurangan tenaga misalnya pada ibu anemia sehingga kekurangan tenaga untuk mengedan sehingga dapat menjadi kesulitan dalam persalinan 5. 4. Plasenta previa Yaitu plasenta melekat pada ujung bawah uterus sehingga menutupi serviks sebagian atau seluruhnya sehingga ketika serviks membuka selama persalinan. ruptur rahim sebelumnya.

INDIKASI ANAK 1. Janin besar Yaitu bila berat bayi lebih dari 4000 gram sehingga sulit untuk dilahirkan pervaginam 2. c) Letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech) Letak sungsang di mana selain bokong bagian yang terendah juga terdapat kaki atau lutut. Kelainan letak : letak sungsang / letak lintang Klasifikasi letak lintang : a) Letak bokong (Frank Breech) Letak bokong dengan kedua kaki terangkat ke atas. terdiri dari : i) Kedua kaki  letak kaki sempurna ii) Satu kaki  letak kaki tidak sempurna iii) Kedua lutut  letak lutut sempurna iv) Satu lutut  letak lutut tidak sempurna 13 | P a g e . 3. Gawat janin Pada saat janin kelelahan dan tidak ada kemajuan dalam persalinan. b) Letak sungsang sempurna (Compete Breech) Letak bokong di mana kedua kaki ada di samping bokong.

Tabel I. Kehamilan kembar (gemelli)    14 | P a g e Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu Bila terjadi interlok (interlocking of the twins) Gawat janin. dsb . : persalinan pervaginam 4. terutama berat badan janin. dapat pervaginam. bila nilai tetap. Skor Zatuchni Andros Keterangan Paritas Masa gestasi TBJ Riwayat letak sungsang Station Pembukaan 0 Primigravida ≥39 minggu ≥ 3650 < -3 ≤ 2cm 1 Multigravida 38 minggu 3629-3176 1x -2 3cm 2 ≤ 37minggu ≤ 3176 2x ≤ -1 ≥ 4cm Keterangan :    Skor ≤ 3 Skor 4 Skor ≥ 5 : persalinan prabdominan : evaluasi kembali secara cermat.

4. o Berat : dengan peritonitis. dan ileus paralitik. Bila jalan lahir ibu mengalami infeksi luas. sepsis. Dalam keadaan ini tidak ada alasan untuk melakukan operasi. Hal ini sering ditemukan pada partus terlantar. elektrolit. o Sedang : dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi. Adanya kelainan kongenital berat. seperti telah terjadinya infeksi intrapartal karena ketuban pecah dini. 3. dan antibiotika ang adekuat dan tepat. Bila janin sudah mati atau keadaan buruk di uterus sehingga kemungkinan hidup kecil. Penanganannya adalah dengan pemberian cairan. disertai dehidrasi dan perut terasa sedikit kembung.5. 15 | P a g e . Komplikasi  Infeksi nifas o Ringan : dengan kenaikan suhu eberapa hari saja. anemia berat yang belum teratasi. 2. Hidrocephalus Di mana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun kepala terlalu besar sehingga tidak dapat berakomodasi dengan jalan lahir. Kontraindikasi dilakukannya Seksio Sesarea Menurut Mochtar (1998) : 1. Bila ibu dalam keadaan syok.

Kemungkinan terjadi infeksi rahim dan perdarahan yang lebih banyak daripada persalinan normal. 2. Pendarahan yang mungkin disebabkan oleh : o Banyaknya pembuluh darah yang terputus atau terbuka o Atonia uteri   Luka pada kandung kemih. Ada bekas operasi pada perut bagian bawah. Wanita bisa memilih tanggal kelahiran bayi sesuai dengan yang diinginkan seperti tanggal penting yang dianggap berkah bagi keluarga. pinggul sempit. 3. Hal ini tidak dirasakan oleh ibu melahirkan secara normal. 6. Jalan lahir utuh sehingga organ kewanitaan sama seperti sebelum melahirkan 4. 2. Kemungkinan trauma pada organ tubuh yang lain. persalinan lama. 4. 7. bahkan efeknya masih dirasakan hingga bertahun-tahun. dengan operasi ini juga dapat meminimalis terjadinya kecelakaan yang biasa terjadi pada proses kelahiran normal sehingga bayi cacat bisa dihindar Kekurangan Seksio Sesarea antara lain : 1. Rasa sakit yang sangat pada bagian perut dan rahim akibat robekan saat operasi. emboli paru. 5. tetapi hal ini jarang terjadi. Biaya yang dikeluarkan untuk melahirkan dengan cara caesar jauh lebih besar. Operasi cesar dilakukan dalam waktu yang singkat sehingga proses persalinan yang lama bisa dihindari. atau ibu tidak kuat mengejan 5. Ibu melahirkan tidak merasakan sakit ketika melahirkan bayinya karena efek obat bius. Biaya pembedahan relatif tinggi 16 | P a g e . 3. Kemungkinan ruptur uteri spontan akibat kurang kuatnya parut pada dinding uterus pada kehamilan mendatang. hipertensi. Sangat dibutuhkan untuk wanita dengan riwayat melahirkan caesar. Membutuhkan masa pemulihan yang lebih lama daripada persalinan normal.hal ini lebih banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik. Kelebihan Seksio Sesarea antara lain: 1. dan keluhan kandung kemih bila reperitonealisasi terlalu tinggi.

(“Once a cesarean not always a cesarean”) Vaginal Birth After prior Cesarean (VBAC) (Persalinan Pervaginam dengan Riwayat Seksio Sesarea Sebelumnya) Prasyarat yang harus dipenuhi Persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea atau yang dikenal dengan trial of scar memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan. Faktor yang berpengaruh Ada banyak faktor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio : 1. Apakah persalinan berikutnya harus dengan seksio sesarea bergantung dari indikasi seksio sesarea dan keadaan pada kehamilan berikutnya. Kehamilan berikutnya sebaiknya diawasi dengan antenatal yang baik.Nasihat Pasca Operasi     Dianjurkan jangan hamil selama lebih kurang satu tahun. insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan kontraindikasi melakukan persalinan pervaginam. dengan memakain kontrasepsi. Setiap unit persalinan yang melakukan persalinan pada bekas seksio sesarea harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptur uteri. Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal merupakan salah satu syarat dalam melakukan persalinan pervaginam. di mana pasien dengan tipe insisi ini mempunyai resiko ruptur yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya. Dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit besar. Bekas seksio sesarea klasik. darah yang telah di-crossmatch disiapkan. 17 | P a g e . Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan. dan alat monitor denyut jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia. seorang ahli anastesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi. Teknik operasi sebelumnya.

Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan 2. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea.2. sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus tanpa ditemukannya sikatrik diantaranya. Daerah uterus yang ditutupi oleh kandung kencing disebut segmen bawah rahim. Penyembuhan luka seksio sesarea adalah suatu generasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik. Pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai risiko ruptur uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan berikutnya. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur uteri. Insisi uterus ini ditutup / jahit akan sembuh dalam 2 – 6 hari. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR < 3. 3.8 – 3. Dengan pemeriksaan Ultra sonografi USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat diketahui ketebalan segmen bawah rahim . Insisi uterus dapat juga dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik.7 %. Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya : 1.5 mm. Jumlah seksio sesarea sebelumnya Resiko ruptur uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya. Pada uterus yang diangkat. 18 | P a g e . Kemudian pemotongan dilanjutkan sampai ke uterus. Ketebalan SBR 4. Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya Pada seksio sesarea insisi kulit pada dinding abdomen biasanya melalui pemotongan atas bawah yang disebut insisi kulit vertikal. Ruptur uteri pada bekas seksio sesarea 2 kali adalah sebesar 1. hampir 90 % insisi uterus dilakukan di tempat ini berupa sayatan ke samping. irisan ini dilakukan pada otot uterus. Cara pemotongan uterus seperti ini disebut " Low Transverse Cesarean Section ".5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah petanda parut yang sembuh sempurna.

2.Kekuatan sikatrik pada uterus pada penyembuhan luka yang baik adalah lebih kuat dari miometrium itu sendiri. spasing jahitan yang tidak beraturan. jahitan luka yang terlalu kencang. bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka. Indikasi seksio sesarea sebelumnya akan mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Infeksi. Pada sikatrik uterus yang intak tidak mempengaruhi aktivitas selama kontraksi uterus. hal ini lebih dominan dari pada infeksi ataupun technical error sebagai penyebab lemahnya sikatrik. kekuatan jaringan sikatrik pada penyembuhan luka operasi yang baik dan pengetahuan tentang penyebab-penyebab yang dapat mengurangi kekuatan jaringan sikatrik pada bekas seksio sesarea. Alasan melakukan seksio sesarea ulangan secara rutin sebagai tindakan profilaksis terhadap kemungkinan terjadinya ruptur uteri tidak benar lagi. Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah : 1. CPD memberikan keberhasilan persalinan pervaginam sebesar 60 – 65 %. Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu. Fetal distress memberikan keberhasilan sebesar 69 – 73 % Keberhasilan persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea ditentukan juga oleh keadaan dilatasi servik pada waktu dilakukan seksio sesarea yang lalu. Aktivitas uterus pada multipara dengan bekas seksio sesarea sama dengan multipara tanpa seksio sesarea yang menjalani persalinan pervaginam 4. dan lain-lain. Jahitan luka yang terlalu kencang dapat menyebabkan nekrosis jaringan sehingga merupakan penyebab timbulnya gangguan kekuatan sikatrik. penyimpulan yang tidak tepat. Persalinan pervaginam 19 | P a g e . Hal ini telah dibuktikannya dengan memberikan regangan yang ditingkatkan dengan penambahan beban pada uterus bekas seksio sesarea (hewan percobaan). Pengetahuan tentang penyembuhan luka operasi. menjadi panduan apakah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dapat dilaksanakan atau tidak. Kesalahan teknik operasi (technical errors) seperti tidak tepatnya pertemuan kedua sisi luka. Ternyata pada regangan maksimal terjadi ruptur bukan pada jaringan sikatriknya tetapi pada jaringan miometrium di kedua sisi sikatrik.

Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya Pada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya pada plasenta previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna kemungkinan insisi uterus tidak pada segmen bawah rahim dan dapat mengenai bagian korpus uteri yang mana keadaannya sama dengan insisi pada seksio sesarea klasik 7. 20 | P a g e . oleh sebab itu pada setiap kasus bekas seksio sesarea harus juga diperhitungkan ruptur uteri pada kehamilan trimester ketiga terutama saat menjalani persalinan pervaginam. Usia ibu Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 34 tahun. 5. 6. Walaupun demikian ancaman ruptur uteri tetap ada pada masa kehamilan maupun persalinan.berhasil 67 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada saat pembukaan serviks kecil dari 5 cm. Keberhasilan persalinan pervaginam menurun sampai 13 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada keadaan distosia pada kala II. Dari penelitian didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun mempunyai angka seksio sesarea yang lebih tinggi. Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan resiko tinggi. Riwayat persalinan pervaginam Riwayat persalinan pervaginam baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun dengan bekas seksio sesarea mempunyai resiko kegagalan untuk persalinan pervaginam lebih besar tiga kali dari pada wanita yang berumur kurang dari 40 tahun. dan 73 % pada pembukaan 6 sampai 9 cm. Pada bekas seksio sesarea yang sesudahnya pernah berhasil dengan persalinan pervaginam. makin berkurang kemungkinan ruptur uteri pada kehamilan dan persalinan yang akan datang. Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan pervaginam memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginam yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam.

Laju dilatasi seviks mempengaruhi keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea. Keadaan serviks pada saat inpartu Penipisan serviks serta dilatasi serviks memperbesar keberhasilan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea. Sedangkan laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang gagal pervaginam pada fase laten rata-rata 0. Kriteria Seleksi Pasien yang direncanakan untuk persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea.42 cm /jam.25 cm/jam. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring. Dari 100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahim di dapat 84 % berhasil persalinan pervaginam sedangkan sisanya adalah seksio sesarea darurat. dengan rata-rata lama waktu antara terjadinya KPD sampai terjadinya persalinan adalah 42. persalinan dan seksio sesarea emergensi. Gambaran laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang berhasil pervaginam pada fase laten rata-rata 0. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat 21 | P a g e . Keadaan selaput ketuban Pasien dengan ketuban pecah dini (KPD) pada usia kehamilan di atas 37 minggu dengan bekas seksio sesarea (56 kasus) proses persalinannya dapat pervaginam dengan menunggu terjadinya inpartu spontan dan di dapat angka keberhasilan yang tinggi (91 % ) dengan menghindari pemberian induksi persalinan dengan oxytosin. Fase aktif 1. Dijumpai adanya 1 kasus ruptur uteri bekas seksio sesareaaea segmen bawah rahim transversal selama dilakukan pematangan serviks dengan transvaginal misoprostol sebelum tindakan induksi persalinan. Induksi persalinan dengan misoprostol akan meningkatkan resiko ruptur uteri pada wanita dengan bekas seksio sesarea. 9.6 jam dengan keadaan ibu dan bayi baik.88 cm/jam.8.44 cm / jam dan fase aktif adalah 0. Kriteria seleksinya adalah sebagai berikut:      Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi Segmen Bawah Rahim.

Pasien menolak persalinan pervaginam Panggul sempit Ada komplikasi medis dan obstetrik yang merupakan kontra indikasi persalinan pervaginam.Kriteria yang masih kontroversi :       Parut uterus yang tidak diketahui Parut uterus pada Segmen Bawah Rahim vertikal Kehamilan kembar Letak sungsang Kehamilan lewat waktu Taksiran berat janin lebih dari 4000 gram Kontra Indikasi Kontra indikasi mutlak melakukan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea :          Bekas seksio sesarea klasik Bekas seksio sesarea dengan insisi T Bekas ruptur uteri Bekas komplikasi operasi seksio sesarea dengan laserasi serviks yang luas Bekas sayatan uterus lainnya di fundus uteri. 22 | P a g e . Risiko terhadap Ibu Risiko terhadap ibu yang melakukan persalinan pervaginam dibandingkan dengan seksio sesarea ulangan elektif pada bekas seksio sesarea:    Insiden demam lebih kecil secara bermakna pada persalinan pervaginam yang berhasil dibanding dengan seksio sesarea ulangan elektif Pada persalinan pervaginam yang gagal yang dilanjutkan dengan seksio sesarea insiden demam lebih tinggi Tidak banyak perbedaan insiden dehisensi uterus pada persalinan pervaginam dibanding dengan seksio sesarea elektif. Misalnya miomektomi Cefalo Pelviks Disporposi yang jelas.

   Dehisensi atau ruptur uteri setelah gagal persalinan pervaginam adalah 2.4 % dari hasil penelitian terhadap lebih dari 4. Mortalitas ibu pada seksio sesarea ulangan elektif dan persalinan pervaginam sangat rendah Kelompok persalinan pervaginam mempunyai rawat inap yang lebih singkat. tali pusat. Resiko kematian perinatal pada persalinan percobaan adalah 2. penurunan insiden transfusi darah pada paska persalinan dan penurunan insiden demam paska persalinan dibanding dengan seksio sesarea elektif.5-1 % 23 | P a g e . Resiko terhadap Anak Resiko terhadap perinatal dan neonatal dalam melakukan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea Angka kematian perinatal 1.500 persalinan pervaginam. Kasus ruptur uteri ini lebih sering terjadi pada seksio sesarea klasik dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim. Kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginam dengan riwayat insisi seksio sesarea korporal Apabila terjadi ruptur uteri maka janin. gawat janin dan kematian janin serta ibu. plasenta atau bayi akan keluar dari robekan rahim dan masuk ke rongga abdomen.8 kali dari seksio sesarea elektif. Komplikasi Komplikasi paling berat yang dapat terjadi dalam melakukan persalinan pervaginam adalah ruptur uteri. Ruptur uteri pada seksio sesarea klasik terjadi 5-12 % sedangkan pada seksio sesarea pada segmen bawah rahim 0. namun jika berat badan janin < 750 gram dan kelainan kongenital berat tidak diperhitungkan maka angka kematian perinatal dari persalinan pervaginam tidak berbeda bermakna dari seksio sesarea ulangan elektif.8 % ). Dilaporkan bahwa kejadian ruptur uteri pada bekas seksio sesarea insisi Segmen Bawah Rahim lebih kecil dari 1 % (0.2 – 0. Kadang-kadang harus dilakukan histerektomi emergensi.1 kali lebih besar dibanding seksio sesarea elektif (p<0. Ruptur jaringan parut bekas seksio sesarea sering tersembunyi dan tidak menimbulkan gejala yang khas.001). Hal ini akan menyebabkan perdarahan pada ibu.

Walaupun angka kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginam setelah seksio sesarea adalah rendah. Jika persalinan diawasi dengan ketat melalui monitor kardiotokografi kontinu. akan menambah lama rawatan masa nifas di Rumah Sakit.Tanda-tanda ruptur uteri adalah sebagai berikut :        Denyut jantung janin tak normal dengan deselerasi variabel yang lambat laun menjadi deselerasi lambat. 24 | P a g e . Hal ini disebabkan karena komplikasi akibat seksio sesarea lebih tinggi. dan denyut janin tak terdeteksi Perdarahan pervaginam Nyeri akut abdomen Sensasi popping ( seperti akan pecah ) Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginam Terjadi hipovolemik pada ibu. Untuk antisipasi perlu dilakukan monitoring pada persalinan ini. tapi hal ini dapat menyebabkan kematian pada janin dan ibu. Pada seksio sesarea terdapat kecendrungan kehilangan darah yang banyak. peningkatan kejadian transfusi dan infeksi. Sebagai tambahan biaya Rumah Sakit akan dua kali lebih mahal. Monitoring Ada beberapa alasan mengapa seseorang wanita seharusnya dibantu dengan persalinan pervaginam. Pada wanita dengan bekas seksio sesarea klasik sebaiknya tidak dilakukan persalinan pervaginam karena risiko ruptur 2-10 kali dan kematian maternal dan perinatal 5-10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim. denyut jantung janin dan tekanan intra uterin dapat membantu untuk mengidentifikasi ruptur uteri lebih dini sehingga respon tenaga medis bisa cepat maka ibu dan bayi bisa diselamatkan apabila terjadi ruptur uteri. bradiakardia. Pasien dengan bekas seksio sesarea membutuhkan manajemen khusus pada waktu antenatal maupun pada waktu persalinan. Juga akan memperlama perawatan di rumah dibandingkan persalinan pervaginam.

Tabel II.Sistem Skoring Untuk meramalkan keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea. beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Skor Flamm dan Geiger untuk memprediksi terjadinya VBAC No Karakteristik 1 2 Usia < 40 tahun Riwayat persalinan pervaginam 3 4 sebelum dan sesudah seksio sesarea persalinan pervaginam sesudah seksio sesarea persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea tidak ada 4 2 1 0 1 Skor 2 Alasan lain seksio sesarea terdahulu Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit dalam keadaan inpartu: 75 % 25 – 75 % < 25 % 2 1 0 1 5 Dilatasi serviks ≥4 cm Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap skor development group diperoleh hasil seperti table dibawah ini Skor 0–2 3 4 5 6 7 8 – 10 Total 25 | P a g e Angka Keberhasilan VBAC (%) 42-49 59-60 64-67 77-79 88-89 93 95-99 74-75 .

INDUKSI DENGAN OKSITOSIN Suatu sistematik review secara retrospektif mengumpulkan data bahwa pada pasien dengan riwayat persalinan sesarea tidak didapatkan gangguan parut uterus yang lebih besar pada pasien yang menggunakan oksitosin dalam persalinan dibandingkan dengan persalinan spontan. Hasil ini memberikan pengertian yang serius karena tidak adanya data yang cukup dari percobaan random. INDUKSI DENGAN PROSTAGLANDIN Sama halnya dengan oksitosin. pada penggunaan prostaglandin belum ada data dari percobaan random yang besar dan kurangnya data dari kontrol penelitian yang berkualitas sebagai dasar rekomendasi penggunaan prostaglandin atau agen lain untuk induksi pada VBAC. termasuk ada tidaknya aktivitas uterus sebelumnya. riwayat persalinan vaginal sebelumnya dan indikasi induksi. Tidak adanya data yang pasti menunjukkan risiko tinggi ruptur. Yang pasti pengambilan keputusan klinis seperti pada penggunaan oksitosin pada pasien dengan riwayat sesarea dipengaruhi oleh berbagai faktor. kualitas kontrol penelitian yang kurang baik dan pengamatan yang kebanyakan rangkaian dilaporkan tentang peningkatan risiko ruptur uteri dengan induksi tetapi dengan interval kepercayaan yang luas sehingga arti statistik tidak bisa ditunjukkan.898 trials of labor dan 15. Suatu penelitian prospektif terbesar mengevaluasi risiko ruptur pada wanita dengan satu atau lebih persalinan sesarea (n=17. Dalam rangkaian ini wanita yang di induksi dengan oksitosin secara signifikan mempunyai risiko tertinggi terjadi ruptur uteri dibanding dengan persalinan spontan. Angka kategori kejadian ruptur uteri adalah:    Seksio sesarea berulang dalam persalinan adalah 0 Persalinan spontan adalah 4 dari 1000 Induksi persalinan dengan oksitosin adalah 11 dari 1000 Data ini tidak memberikan kesimpulan yang pasti seperti pada penggunaan oksitosin untuk induksi persalinan pada wanita yang mencoba vaginal birth after caesarean (VBAC) yang berhubungan peningkatan risiko ruptur uteri. 26 | P a g e . Penting juga dicatat bahwa maksimal dosis oksitosin yang digunakan jarang dilaporkan dengan begitu ambang batas dosis yang dapat menyebabkan ruptur uteri tidak dapat dipastikan dari data yang ada. usia kehamilan saat induksi.801 seksio sesarea ulangan) tidak tercakup dari analisis tersebut di atas. Wing et all menggunakan oksitosin untuk induksi persalinan pada VBAC jika ada indikasi standar obstetrik. kondisi pembukaan serviks.

0) dan dengan prostaglandin RR 15..3(95% CI 1. sebaiknya ada konseling terhadap resiko dan keuntungan induksi persalinan dengan seksio sesarea ulangan.8-6.3%) atau 22 dari 2081 (1. Kehamilan dengan komplikasi Jika ada indikasi maternal dan fetal untuk mempercepat proses persalinan.0). Karena kemungkinan peningkatan risiko ruptur yang berhubungan dengan penggunaan misoprostol.Kejadian ruptur pada persalinan spontan dan persalinan induksi bukan dengan prostaglandin secara signifikan tidak berbeda. Kejadian ruptur pada induksi dengan transervikal foley kateter/oksitosin sama dengan persalinan spontan pada VBAC yaitu 5 dari 384 (1. Walaupun tidak ada literatur yang mendukung secara klinis tekanan kateter intra uteri efektif untuk memprediksi ruptur uteri tapi itu berguna untuk lebih berhati-hati selama induksi infus oksitosin. Risiko ruptur tertinggi terjadi pada induksi persalinan dengan prostaglandin. Jika serviks belum matang kepada pasien diberikan pilihan. sebaiknya dilakukan amniotomi dan dilanjutkan infus oksitosin. tetapi keduanya lebih tinggi dibanding dengan seksio sesarea ulangan belum dalam persalinan. Pasien yang ingin meminimalkan risiko ruptur sebaiknya memilih seksio sesarea ulangan dibanding induksi. Sebaiknya menggunakan cervikal ripening secara mekanik yang diikuti dengan amniotomi dan infus oksitosin. Jika serviks sudah matang dan pasien menginginkan di induksi. PENDEKATAN MANAJEMEN PADA VBAC Kehamilan tanpa komplikasi Pada umur kehamilan 38 minggu. Dibandingkan dengan seksio sesarea ulangan belum dalam persalinan risiko rupture pada persalinan spontan adalah RR 3. mengulang sesarea atau induksi persalinan.1%). INDUKSI DENGAN MEKANIK Data metode mekanik untuk cervical ripening sangat terbatas. sebaiknya tidak digunakan pada induksi VBAC.1-30. dilakukan stripping of membrane untuk mempercepat persalinan spontan.6 (95% CI 8. 27 | P a g e . dengan demikian menurunkan kejadian postterm pregnancy dan intervensi yang berhubungan dengan manajemen.

E. Dapat terjadinya VBAC pada Ny. presentasi kepala.20 dengan G3P1A1 gravid aterm inpartu kala I fase laten dengan riwayat seksio sesarea 3. Pasien dapat melahirkan secara pervaginam (VBAC) pada tanggal 8 Mei 2013 pada pukul 07.E dapat melakukan VBAC karena skor totalnya mencapai 5 yang memungkinkan terjadinya VBAC sebesar 77-79%. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat Adapun menurut skoring Flamm dan Geiger Ny. E dengan beberapa kriteria seperti :      Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi Segmen Bawah Rahim. E karena beberapa hal termasuk sesuainya keadaan Ny. persalinan dan seksio sesarea emergensi. No Karakteristik 1 2 Usia < 40 tahun Riwayat persalinan pervaginam 3 4 tidak ada 0 1 Skor 2 Alasan lain seksio sesarea terdahulu Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit dalam keadaan inpartu:  25 – 75 % 1 1 5 Dilatasi serviks ≥4 cm 28 | P a g e .15.KESIMPULAN Pasien Ny.5 tahun yang lalu akibat dari ketuban pecah dini dan janin tunggal hidup. intrauterine. 23 tahun datang pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 06.

Vaginal birth after previouscesaean delivery. Geiger AM. 2010. 1997. Bloom SL. Flamm BL. 5. Wiknjosastro H. 2. USA : McGrawHill Company . Edisi II.1999. Edisi IV. Cunningham GF. Vaginal Birth After Cesarean Delivery : an admission scoring system. 29 | P a g e . Sinopsis obstetri : obstetri operatif. Rouse DJ. ACOG Practice Bulletin #5. Jilid II. Washington DC. Hauth JC. 1998. Williams obstetrics. American College of Obstetricians and Gynecologists. obstetri sosial. Mochtar R. 104:203. American College of Obstetricians and Gynecologists. 117-21. 2007. Obstet Gynecol2004. Saifuddin AB. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 861-70.DAFTAR PUSTAKA 1. ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Lutan D. Ilmu kebidanan. et al. Pembedahan dengan laparotomi : seksio sesarea. Rachimhadhi T. 23rd Ed. Spong CY. Obstet Gynecol 90 : 907-10. 3. Obstetri operatif perabdominan : seksio sesarea. Jakarta : EGC . 4. Leveno KJ. H. 6. Sectio cesarean and postpartum hysterectomy. Volume I. h.