PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNAN RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH CIAWI

I. Nama Usia Alamat

IDENTITAS PASIEN : Ny. E : 23 tahun : Kp. Neglasari, Pagelaran, Ciomas Nama Usia

IDENTITAS SUAMI : Tn. S : 31 tahun : Kp. Neglasari, Pagelaran, Ciomas

Alamat

Suku Bangsa : Jawa Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SMP : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa : Jawa Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SMP : Supir

II.

RIWAYAT PENYAKIT

Pasien masuk pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 06.20.

Diambil dari Keluhan utama

: Autoanamnesis pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 10.00 di ruang VK : Pasien hamil datang dengan mules-mules sejak 6,5 jam SMRS

Keluhan tambahan : Keluar lendir darah sejak 1,5 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan rujukan dari bidan Sumi dengan keluhan mules-mules (+) sejak pukul 00.00 (7 Mei 2013), keluar lendir darah (+) sejak pukul 05.00 (7 Mei 2013), keluar air-air (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-). Pasien mengaku kehamilan ketiga dengan HPHT 28 Juli 2012 dan pernah mengalami keguguran (+) 1x saat kehamilan pertama di usia kandungan 3 bulan. Pasien mengatakan melahirkan melalui seksio sesarea 3,5 tahun yang lalu akibat ketuban pecah dini 12 jam sebelum melahirkan. Pasien pernah melakukan USG tanggal 6 Mei 2013 dengan kesan biometri janin sesuai usia gestasi aterm.
1|Page

Riwayat Penyakit Dahulu (-) Hipertensi (-) Diabetes (-) Asma (-) Alergi (-) Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga (-) Hipertensi (-) Diabetes (-) Asma (-) Alergi (-) Operasi Riwayat Menstruasi Menarche Siklus Lama Banyaknya pembalut/hari Nyeri haid Hari pertama haid terakhir Tafsiran persalinan Usia kehamilan : 12 tahun : ± 28 hari : 6 – 7 hari : 4x ganti / hari : sedang : 28 Juli 2012 : 4 Mei 2013 : 40 – 41 minggu

Riwayat Pernikahan Pasien mengaku menikah saat usia 18 tahun. Riwayat Kehamilan   
2|Page

Hamil I Hamil II Hamil III

: abortus saat usia kehamilan 3 bulan : kehamilan cukup bulan : kehamilan sekarang

15 Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan Tanda-tanda Vital : tampak sakit sedang : compos mentis : 160 cm : 68 kg : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : 130/90 mmHg : 82x / menit : 36. 3. sekret (-/-) Tenggorokan : faring hiperemis (-).5 tahun dengan berat badan lahir 3400 gram. Perawatan Ante Natal Care Pasien mengatakan melakukan perawatan antenatal care sejak usia kandungan 2 bulan di bidan dan puskesmas setempat.5 ’C : 21x / menit Pemeriksaan Sistematis Kepala      Mata Telinga Hidung : konjungtiva anemis (-/-). refleks cahaya (+/+) : membran timpani intak (+/+). sklera ikterik (-/-). III. tonsil T1-T1 tenang Mulut : oral hygiene baik 3|Page .Riwayat Persalinan Persalinan I : (-) Persalinan II : seksio sesarea. Persalinan III : kehamilan sekarang Riwayat Kontrasepsi Pasien mengaku tidak pernah menggunakan KB. bayi laki-laki. sekret (-/-) : deviasi septum (-). PEMERIKSAAN Dilakukan pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 10. hiperemis (-/-).

: sonor di seluruh lapang paru : suara nafas vesikular (+/+). vokal fremitus kanan = kiri. keras. inverted nipple (-/-) Jantung     Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak tampak pulsasi iktus kordis pada sela iga V linea midklavikula sinistra : teraba iktus cordis pada sela iga V linea midklavikula sinistra : redup : bunyi jantung I – II reguler. murmur (-) Abdomen   Inspeksi : perut membuncit. striae gravidarum (+). tidak melenting (bokong) : teraba bagian dengan tahanan lebih besar pada perut bagian kanan dan bagian kecil pada abdomen kiri (punggung kanan) Leopold III Leopold IV : teraba bagian bulat. pembesaran kelenjar getah bening (-) Thoraks Payudara Paru – Paru     Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : gerakan simetris kanan = kiri : tidak teraba massa. ronkhi (-/-) : bentuk normal. jaringan parut (+) ± 10 cm di regio suprapubik Palpasi      Leopold I Leopold II : TFU : 33 cm TBJ : 3410 gram His : 3-4 x 45” x 10’ : teraba bagian lunak. wheezing (-/-). pendarahan aktif (-) 4|Page . melenting (kepala) : bagian terendah janin masuk pintu atas panggul (konvergen) Auskultasi : DJJ : 148x / menit Genitalia Vulva / vagina tidak ada kelainan. gallop (-). Leher : pembesaran tiroid (-).

keluar lendir darah sejak 1. Pasien mengaku kehamilan ketiga dengan HPHT 28 Juli 2012 dan pernah mengalami keguguran (+) 1x saat kehamilan pertama di usia kandungan 3 bulan. portio tebal lunak.5 ’C : 21x / menit .Pemeriksaan Dalam ᴓ 3 .2 g/dl : 36 % : 9800 / ul : 386000 /ul Urin rutin Protein Urin : negative (-) IV. keluar air-air (-).5 jam SMRS. ketuban (+). Hodge I Ekstremitas Edema : Sianosis : - PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Hb Hematokrit Leukosit Trombosit : 10. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda Vital : tampak sakit sedang : compos mentis : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan 5|Page : 130/90 mmHg : 82x / menit : 36. presentasi kepala. RESUME Pasien Ny.5 tahun yang lalu akibat ketuban pecah dini 12 jam sebelum melahirkan. Pasien mengatakan melahirkan melalui seksio sesarea 3. usia 23 tahun datang dengan keluhan mules-mules sejak 6.5 jam SMRS.4 cm. E.

presentasi kepala.4 cm. 6|Page . presentasi kepala PENATALAKSANAAN Medika mentosa      IVFD RL 500 cc standby Non medika mentosa Observasi kemajuan persalinan. LAPORAN PERSALINAN Tanggal 8 Mei 2013 pukul 07.Pemeriksaan Abdomen   Inspeksi Palpasi      Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV : perut membuncit. tanda-tanda vital. Janin : Janin tunggal hidup. Hodge I Pemeriksaan Penunjang USG tanggal 6 Mei 2013 dengan kesan biometri janin sesuai usia gestasi aterm DIAGNOSA KERJA   Ibu : G3P1A1 gravid aterm inpartu kala I fase laten + riwayat SC 3. segera menangis dengan jenis kelamin laki-laki.5 tahun yang lalu. portio tebal lunak. dan his Pemasangan O2 dengan nasal kanul 2 -3 lpm Berbaring dengan miring ke kiri Rencana persalinan pervaginam V. striae gravidarum (+) : TFU : 33 cm : bokong : punggung kanan : kepala : bagian terendah janin masuk pintu atas panggul TBJ : 3410 gram His : 3-4 x 45” x 10’ Auskultasi : DJJ : 148x / menit Pemeriksaan Dalam ᴓ 3 . ketuban (+). intrauterine. panjang badan 49 cm. letak belakang kepala.15 Lahir bayi spontan. berat badan 3100 gram.

FOLLOW UP Follow up I. pukul 08. muntah (-). pendarahan dari jalan lahir (+) sedikit. pendarahan ± 200cc. flatus (+). buang air besar (-). pusing (-). dilakukan pada 9 Mei 2013.20 Plasenta lahir spontan. ruptur grade III.7º C : konjungtiva anemis (-/-) : c/p dalam batas normal : TFU : setinggi pusat : v/v tidak ada kelainan.00 7|Page . dilakukan pada 10 Mei 2013. pukul 08. mobilisasi (+) duduk. kesan lengkap selaput dan kotiledonnya dengan berat plasenta ± 500 gram. buang air kecil (+) spontan. O : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Mata Thoraks Abdomen Genitalia Ekstremitas A : tampak sakit sedang : Compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x /menit : 36.00 S : Pasien sudah merasa membaik. mual (-). kontraksi uterus baik. Terapi oral post partum    Cefadroxil 2 x 500 mg untuk 5 hari Asam mefenamat 3 x 500 mg untuk 3 hari Sulfat Ferosus 1 x 1 tablet untuk 10 hari VI. pada perineum dilakukan episiotomy. hecting (+) dalam/ luar dengan teknik jelujur 6x. pendarahan aktif (-) : edema (-/-) : P2A1 post partum spontan nifas hari I Follow up II.Tanggal 8 Mei 2013 pukul 07. ASI (-).

ASI (+). muntah (-). buang air kecil (+) spontan. pendarahan dari jalan lahir (+) sedikit. O : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Mata Thoraks Abdomen Genitalia Ekstremitas A : tampak sakit sedang : Compos mentis : 120/80 mmHg : 76 x / menit : 20 x / menit : 36. pendarahan aktif (-) : edema (-/-) : P2A1 post partum spontan nifas hari II 8|Page . mual (-). buang air besar (+). flatus (+).S : Pasien sudah merasa membaik. pusing (-).5ºC : konjungtiva anemis (-/-) : c/p dalam batas normal : TFU : 1 jari di bawah pusat : v/v tidak ada kelainan. mobilisasi (+) jalan.

Jenis-Jenis Operasi Seksio Sesarea 1. Seksio sesarea transperitoneal profunda (ismika) Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim ± 10 cm. dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Wiknjosastro.KEHAMILAN DENGAN RIWAYAT SEKSIO SESAREA Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut (laparotomi) dan dinding uterus (histerotomi). Seksio sesarea adalah suatu persalinan buatan. Kelebihan :      Penjahitan luka lebih mudah Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum Pendarahan luka insisi tidak begitu banyak Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptur uteri spontan lebih kecil karena parut pada uterus pada umumya kuat sehingga membolehkan persalinan pervaginam pada kehamilan berikutnya. 9|Page .2005).

SC transperitoneal klasik . Gambar I. Kelebihan :       Mengeluarkan janin lebih cepat Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal Kekurangan : Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada reperitonealisasi yang baik Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptur uteri spontan. insisi di segmen bawah rahim mengandung banyak pendarahan berhubungan dengan letaknya plasenta pada plasenta previa). Keluhan pada kandung kemih post operatif tinggi. Seksio sesarea transperitoneal klasik (korporal) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm. Indikasi : Adanya halangan untuk melakukan SC TPP (misalnya.Kekurangan :   Luka dapat melebar ke kiri. SC transperitoneal profunda 10 | P a g e Gambar II. melekat eratnya uterus pada dinding perut karena seksio sesarea sebelumnya. kanan. 2. dan bawah sehingga dapat menyebabkan arteri uterine terputus sehingga mengakibatkan pendarahan yang banyak.  Apabila bertujuan melakukan histerektomi setelah janin dilahirkan.

11 | P a g e .INDIKASI IBU : 1. Cephalo Pelvic Disproportion (CPD) Yaitu apabila bayi terlalu besar atau pintu atas panggul terlalu kecil sehingga bayi tidak dapat melewati jalan lahir. Ruptur uteri Yaitu adanya ancaman akan terjadi ruptur uteri bila persalinan dilakukan dengan spontan. 2.

) Sumbatan jalan lahir (tumor pelvis) Partus lama. kanker serviks) Pembedahan rahim sebelumnya (miomektomi.3. Keadaan-keadaan di mana usaha untuk melahirkan anak pervaginam gagal. Plasenta previa Yaitu plasenta melekat pada ujung bawah uterus sehingga menutupi serviks sebagian atau seluruhnya sehingga ketika serviks membuka selama persalinan. partus tidak maju Kekurangan tenaga misalnya pada ibu anemia sehingga kekurangan tenaga untuk mengedan sehingga dapat menjadi kesulitan dalam persalinan 5. riwayat seksio sesarea sebelumnya : jenis insisi. ruptur rahim sebelumnya. 4. 12 | P a g e . Partus dengan penyulit      Penyakit ibu (eklampsia / preeklampsia berat. jumlah seksio sesarea sebelumnya. penyakit jantung.

3. b) Letak sungsang sempurna (Compete Breech) Letak bokong di mana kedua kaki ada di samping bokong.INDIKASI ANAK 1. c) Letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech) Letak sungsang di mana selain bokong bagian yang terendah juga terdapat kaki atau lutut. Janin besar Yaitu bila berat bayi lebih dari 4000 gram sehingga sulit untuk dilahirkan pervaginam 2. Kelainan letak : letak sungsang / letak lintang Klasifikasi letak lintang : a) Letak bokong (Frank Breech) Letak bokong dengan kedua kaki terangkat ke atas. Gawat janin Pada saat janin kelelahan dan tidak ada kemajuan dalam persalinan. terdiri dari : i) Kedua kaki  letak kaki sempurna ii) Satu kaki  letak kaki tidak sempurna iii) Kedua lutut  letak lutut sempurna iv) Satu lutut  letak lutut tidak sempurna 13 | P a g e .

: persalinan pervaginam 4. dsb . dapat pervaginam.Tabel I. Skor Zatuchni Andros Keterangan Paritas Masa gestasi TBJ Riwayat letak sungsang Station Pembukaan 0 Primigravida ≥39 minggu ≥ 3650 < -3 ≤ 2cm 1 Multigravida 38 minggu 3629-3176 1x -2 3cm 2 ≤ 37minggu ≤ 3176 2x ≤ -1 ≥ 4cm Keterangan :    Skor ≤ 3 Skor 4 Skor ≥ 5 : persalinan prabdominan : evaluasi kembali secara cermat. bila nilai tetap. Kehamilan kembar (gemelli)    14 | P a g e Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu Bila terjadi interlok (interlocking of the twins) Gawat janin. terutama berat badan janin.

Hidrocephalus Di mana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun kepala terlalu besar sehingga tidak dapat berakomodasi dengan jalan lahir. 15 | P a g e . o Berat : dengan peritonitis. Bila jalan lahir ibu mengalami infeksi luas. seperti telah terjadinya infeksi intrapartal karena ketuban pecah dini. Bila janin sudah mati atau keadaan buruk di uterus sehingga kemungkinan hidup kecil. Komplikasi  Infeksi nifas o Ringan : dengan kenaikan suhu eberapa hari saja. Kontraindikasi dilakukannya Seksio Sesarea Menurut Mochtar (1998) : 1. Bila ibu dalam keadaan syok. Penanganannya adalah dengan pemberian cairan. Hal ini sering ditemukan pada partus terlantar. Adanya kelainan kongenital berat. o Sedang : dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi. disertai dehidrasi dan perut terasa sedikit kembung. 3. dan antibiotika ang adekuat dan tepat. anemia berat yang belum teratasi. dan ileus paralitik. sepsis. Dalam keadaan ini tidak ada alasan untuk melakukan operasi. 2.5. elektrolit. 4.

Kemungkinan trauma pada organ tubuh yang lain. bahkan efeknya masih dirasakan hingga bertahun-tahun. Pendarahan yang mungkin disebabkan oleh : o Banyaknya pembuluh darah yang terputus atau terbuka o Atonia uteri   Luka pada kandung kemih. 3. Sangat dibutuhkan untuk wanita dengan riwayat melahirkan caesar. dengan operasi ini juga dapat meminimalis terjadinya kecelakaan yang biasa terjadi pada proses kelahiran normal sehingga bayi cacat bisa dihindar Kekurangan Seksio Sesarea antara lain : 1. 7. Kemungkinan terjadi infeksi rahim dan perdarahan yang lebih banyak daripada persalinan normal. atau ibu tidak kuat mengejan 5. tetapi hal ini jarang terjadi. 5. dan keluhan kandung kemih bila reperitonealisasi terlalu tinggi. 6. persalinan lama. emboli paru. 2.hal ini lebih banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik. 3. Ibu melahirkan tidak merasakan sakit ketika melahirkan bayinya karena efek obat bius. hipertensi. Hal ini tidak dirasakan oleh ibu melahirkan secara normal. Kemungkinan ruptur uteri spontan akibat kurang kuatnya parut pada dinding uterus pada kehamilan mendatang. Ada bekas operasi pada perut bagian bawah. Rasa sakit yang sangat pada bagian perut dan rahim akibat robekan saat operasi. pinggul sempit. Kelebihan Seksio Sesarea antara lain: 1. Biaya pembedahan relatif tinggi 16 | P a g e . Membutuhkan masa pemulihan yang lebih lama daripada persalinan normal. Operasi cesar dilakukan dalam waktu yang singkat sehingga proses persalinan yang lama bisa dihindari. 4. Biaya yang dikeluarkan untuk melahirkan dengan cara caesar jauh lebih besar. Wanita bisa memilih tanggal kelahiran bayi sesuai dengan yang diinginkan seperti tanggal penting yang dianggap berkah bagi keluarga. Jalan lahir utuh sehingga organ kewanitaan sama seperti sebelum melahirkan 4. 2.

Nasihat Pasca Operasi     Dianjurkan jangan hamil selama lebih kurang satu tahun. Faktor yang berpengaruh Ada banyak faktor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio : 1. Dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit besar. darah yang telah di-crossmatch disiapkan. Kehamilan berikutnya sebaiknya diawasi dengan antenatal yang baik. (“Once a cesarean not always a cesarean”) Vaginal Birth After prior Cesarean (VBAC) (Persalinan Pervaginam dengan Riwayat Seksio Sesarea Sebelumnya) Prasyarat yang harus dipenuhi Persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea atau yang dikenal dengan trial of scar memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan. Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal merupakan salah satu syarat dalam melakukan persalinan pervaginam. Setiap unit persalinan yang melakukan persalinan pada bekas seksio sesarea harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptur uteri. insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan kontraindikasi melakukan persalinan pervaginam. Apakah persalinan berikutnya harus dengan seksio sesarea bergantung dari indikasi seksio sesarea dan keadaan pada kehamilan berikutnya. seorang ahli anastesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi. Teknik operasi sebelumnya. 17 | P a g e . Bekas seksio sesarea klasik. dan alat monitor denyut jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia. dengan memakain kontrasepsi. Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan. di mana pasien dengan tipe insisi ini mempunyai resiko ruptur yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya.

3. Ketebalan SBR 4. irisan ini dilakukan pada otot uterus. Jumlah seksio sesarea sebelumnya Resiko ruptur uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya. Daerah uterus yang ditutupi oleh kandung kencing disebut segmen bawah rahim. Insisi uterus ini ditutup / jahit akan sembuh dalam 2 – 6 hari. Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya Pada seksio sesarea insisi kulit pada dinding abdomen biasanya melalui pemotongan atas bawah yang disebut insisi kulit vertikal. Kemudian pemotongan dilanjutkan sampai ke uterus. Cara pemotongan uterus seperti ini disebut " Low Transverse Cesarean Section ".5 mm. Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan 2. 18 | P a g e . Pada uterus yang diangkat. Ruptur uteri pada bekas seksio sesarea 2 kali adalah sebesar 1. Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya : 1. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea.7 %.8 – 3.5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah petanda parut yang sembuh sempurna. Pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai risiko ruptur uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali. hampir 90 % insisi uterus dilakukan di tempat ini berupa sayatan ke samping.2. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan berikutnya. Insisi uterus dapat juga dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR < 3. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur uteri. sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus tanpa ditemukannya sikatrik diantaranya. Penyembuhan luka seksio sesarea adalah suatu generasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik. Dengan pemeriksaan Ultra sonografi USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat diketahui ketebalan segmen bawah rahim .

bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka. Indikasi seksio sesarea sebelumnya akan mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. 2. Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu. CPD memberikan keberhasilan persalinan pervaginam sebesar 60 – 65 %. penyimpulan yang tidak tepat. Kesalahan teknik operasi (technical errors) seperti tidak tepatnya pertemuan kedua sisi luka. dan lain-lain. Fetal distress memberikan keberhasilan sebesar 69 – 73 % Keberhasilan persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea ditentukan juga oleh keadaan dilatasi servik pada waktu dilakukan seksio sesarea yang lalu. Aktivitas uterus pada multipara dengan bekas seksio sesarea sama dengan multipara tanpa seksio sesarea yang menjalani persalinan pervaginam 4. Jahitan luka yang terlalu kencang dapat menyebabkan nekrosis jaringan sehingga merupakan penyebab timbulnya gangguan kekuatan sikatrik.Kekuatan sikatrik pada uterus pada penyembuhan luka yang baik adalah lebih kuat dari miometrium itu sendiri. Hal ini telah dibuktikannya dengan memberikan regangan yang ditingkatkan dengan penambahan beban pada uterus bekas seksio sesarea (hewan percobaan). jahitan luka yang terlalu kencang. spasing jahitan yang tidak beraturan. Infeksi. Pengetahuan tentang penyembuhan luka operasi. Ternyata pada regangan maksimal terjadi ruptur bukan pada jaringan sikatriknya tetapi pada jaringan miometrium di kedua sisi sikatrik. Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah : 1. Pada sikatrik uterus yang intak tidak mempengaruhi aktivitas selama kontraksi uterus. kekuatan jaringan sikatrik pada penyembuhan luka operasi yang baik dan pengetahuan tentang penyebab-penyebab yang dapat mengurangi kekuatan jaringan sikatrik pada bekas seksio sesarea. menjadi panduan apakah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dapat dilaksanakan atau tidak. hal ini lebih dominan dari pada infeksi ataupun technical error sebagai penyebab lemahnya sikatrik. Alasan melakukan seksio sesarea ulangan secara rutin sebagai tindakan profilaksis terhadap kemungkinan terjadinya ruptur uteri tidak benar lagi. Persalinan pervaginam 19 | P a g e .

Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan resiko tinggi.berhasil 67 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada saat pembukaan serviks kecil dari 5 cm. 5. Pada bekas seksio sesarea yang sesudahnya pernah berhasil dengan persalinan pervaginam. dan 73 % pada pembukaan 6 sampai 9 cm. Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun dengan bekas seksio sesarea mempunyai resiko kegagalan untuk persalinan pervaginam lebih besar tiga kali dari pada wanita yang berumur kurang dari 40 tahun. Usia ibu Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 34 tahun. Riwayat persalinan pervaginam Riwayat persalinan pervaginam baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan pervaginam memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginam yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam. Dari penelitian didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun mempunyai angka seksio sesarea yang lebih tinggi. Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya Pada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya pada plasenta previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna kemungkinan insisi uterus tidak pada segmen bawah rahim dan dapat mengenai bagian korpus uteri yang mana keadaannya sama dengan insisi pada seksio sesarea klasik 7. 20 | P a g e . oleh sebab itu pada setiap kasus bekas seksio sesarea harus juga diperhitungkan ruptur uteri pada kehamilan trimester ketiga terutama saat menjalani persalinan pervaginam. 6. Walaupun demikian ancaman ruptur uteri tetap ada pada masa kehamilan maupun persalinan. makin berkurang kemungkinan ruptur uteri pada kehamilan dan persalinan yang akan datang. Keberhasilan persalinan pervaginam menurun sampai 13 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada keadaan distosia pada kala II.

Kriteria Seleksi Pasien yang direncanakan untuk persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Induksi persalinan dengan misoprostol akan meningkatkan resiko ruptur uteri pada wanita dengan bekas seksio sesarea.25 cm/jam.6 jam dengan keadaan ibu dan bayi baik. Kriteria seleksinya adalah sebagai berikut:      Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi Segmen Bawah Rahim. Fase aktif 1. 9. Dijumpai adanya 1 kasus ruptur uteri bekas seksio sesareaaea segmen bawah rahim transversal selama dilakukan pematangan serviks dengan transvaginal misoprostol sebelum tindakan induksi persalinan.42 cm /jam.44 cm / jam dan fase aktif adalah 0. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat 21 | P a g e . persalinan dan seksio sesarea emergensi. Gambaran laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang berhasil pervaginam pada fase laten rata-rata 0. dengan rata-rata lama waktu antara terjadinya KPD sampai terjadinya persalinan adalah 42. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring.8. Keadaan selaput ketuban Pasien dengan ketuban pecah dini (KPD) pada usia kehamilan di atas 37 minggu dengan bekas seksio sesarea (56 kasus) proses persalinannya dapat pervaginam dengan menunggu terjadinya inpartu spontan dan di dapat angka keberhasilan yang tinggi (91 % ) dengan menghindari pemberian induksi persalinan dengan oxytosin. Keadaan serviks pada saat inpartu Penipisan serviks serta dilatasi serviks memperbesar keberhasilan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea.88 cm/jam. Sedangkan laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang gagal pervaginam pada fase laten rata-rata 0. Dari 100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahim di dapat 84 % berhasil persalinan pervaginam sedangkan sisanya adalah seksio sesarea darurat. Laju dilatasi seviks mempengaruhi keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea.

Risiko terhadap Ibu Risiko terhadap ibu yang melakukan persalinan pervaginam dibandingkan dengan seksio sesarea ulangan elektif pada bekas seksio sesarea:    Insiden demam lebih kecil secara bermakna pada persalinan pervaginam yang berhasil dibanding dengan seksio sesarea ulangan elektif Pada persalinan pervaginam yang gagal yang dilanjutkan dengan seksio sesarea insiden demam lebih tinggi Tidak banyak perbedaan insiden dehisensi uterus pada persalinan pervaginam dibanding dengan seksio sesarea elektif.Kriteria yang masih kontroversi :       Parut uterus yang tidak diketahui Parut uterus pada Segmen Bawah Rahim vertikal Kehamilan kembar Letak sungsang Kehamilan lewat waktu Taksiran berat janin lebih dari 4000 gram Kontra Indikasi Kontra indikasi mutlak melakukan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea :          Bekas seksio sesarea klasik Bekas seksio sesarea dengan insisi T Bekas ruptur uteri Bekas komplikasi operasi seksio sesarea dengan laserasi serviks yang luas Bekas sayatan uterus lainnya di fundus uteri. Pasien menolak persalinan pervaginam Panggul sempit Ada komplikasi medis dan obstetrik yang merupakan kontra indikasi persalinan pervaginam. 22 | P a g e . Misalnya miomektomi Cefalo Pelviks Disporposi yang jelas.

namun jika berat badan janin < 750 gram dan kelainan kongenital berat tidak diperhitungkan maka angka kematian perinatal dari persalinan pervaginam tidak berbeda bermakna dari seksio sesarea ulangan elektif. Resiko terhadap Anak Resiko terhadap perinatal dan neonatal dalam melakukan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea Angka kematian perinatal 1. penurunan insiden transfusi darah pada paska persalinan dan penurunan insiden demam paska persalinan dibanding dengan seksio sesarea elektif.8 % ). Ruptur jaringan parut bekas seksio sesarea sering tersembunyi dan tidak menimbulkan gejala yang khas. Ruptur uteri pada seksio sesarea klasik terjadi 5-12 % sedangkan pada seksio sesarea pada segmen bawah rahim 0. Kasus ruptur uteri ini lebih sering terjadi pada seksio sesarea klasik dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim.500 persalinan pervaginam. Resiko kematian perinatal pada persalinan percobaan adalah 2.   Dehisensi atau ruptur uteri setelah gagal persalinan pervaginam adalah 2. tali pusat.1 kali lebih besar dibanding seksio sesarea elektif (p<0. Mortalitas ibu pada seksio sesarea ulangan elektif dan persalinan pervaginam sangat rendah Kelompok persalinan pervaginam mempunyai rawat inap yang lebih singkat. Kadang-kadang harus dilakukan histerektomi emergensi. Komplikasi Komplikasi paling berat yang dapat terjadi dalam melakukan persalinan pervaginam adalah ruptur uteri. plasenta atau bayi akan keluar dari robekan rahim dan masuk ke rongga abdomen. Hal ini akan menyebabkan perdarahan pada ibu. Dilaporkan bahwa kejadian ruptur uteri pada bekas seksio sesarea insisi Segmen Bawah Rahim lebih kecil dari 1 % (0. Kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginam dengan riwayat insisi seksio sesarea korporal Apabila terjadi ruptur uteri maka janin.2 – 0.8 kali dari seksio sesarea elektif.5-1 % 23 | P a g e . gawat janin dan kematian janin serta ibu.4 % dari hasil penelitian terhadap lebih dari 4.001).

24 | P a g e . tapi hal ini dapat menyebabkan kematian pada janin dan ibu. Walaupun angka kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginam setelah seksio sesarea adalah rendah.Tanda-tanda ruptur uteri adalah sebagai berikut :        Denyut jantung janin tak normal dengan deselerasi variabel yang lambat laun menjadi deselerasi lambat. peningkatan kejadian transfusi dan infeksi. Jika persalinan diawasi dengan ketat melalui monitor kardiotokografi kontinu. Pada seksio sesarea terdapat kecendrungan kehilangan darah yang banyak. denyut jantung janin dan tekanan intra uterin dapat membantu untuk mengidentifikasi ruptur uteri lebih dini sehingga respon tenaga medis bisa cepat maka ibu dan bayi bisa diselamatkan apabila terjadi ruptur uteri. bradiakardia. Pasien dengan bekas seksio sesarea membutuhkan manajemen khusus pada waktu antenatal maupun pada waktu persalinan. Sebagai tambahan biaya Rumah Sakit akan dua kali lebih mahal. akan menambah lama rawatan masa nifas di Rumah Sakit. Monitoring Ada beberapa alasan mengapa seseorang wanita seharusnya dibantu dengan persalinan pervaginam. Juga akan memperlama perawatan di rumah dibandingkan persalinan pervaginam. Pada wanita dengan bekas seksio sesarea klasik sebaiknya tidak dilakukan persalinan pervaginam karena risiko ruptur 2-10 kali dan kematian maternal dan perinatal 5-10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim. Hal ini disebabkan karena komplikasi akibat seksio sesarea lebih tinggi. dan denyut janin tak terdeteksi Perdarahan pervaginam Nyeri akut abdomen Sensasi popping ( seperti akan pecah ) Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginam Terjadi hipovolemik pada ibu. Untuk antisipasi perlu dilakukan monitoring pada persalinan ini.

Sistem Skoring Untuk meramalkan keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea. Skor Flamm dan Geiger untuk memprediksi terjadinya VBAC No Karakteristik 1 2 Usia < 40 tahun Riwayat persalinan pervaginam 3 4 sebelum dan sesudah seksio sesarea persalinan pervaginam sesudah seksio sesarea persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea tidak ada 4 2 1 0 1 Skor 2 Alasan lain seksio sesarea terdahulu Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit dalam keadaan inpartu: 75 % 25 – 75 % < 25 % 2 1 0 1 5 Dilatasi serviks ≥4 cm Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap skor development group diperoleh hasil seperti table dibawah ini Skor 0–2 3 4 5 6 7 8 – 10 Total 25 | P a g e Angka Keberhasilan VBAC (%) 42-49 59-60 64-67 77-79 88-89 93 95-99 74-75 . Tabel II. beberapa peneliti telah membuat sistem skoring.

INDUKSI DENGAN OKSITOSIN Suatu sistematik review secara retrospektif mengumpulkan data bahwa pada pasien dengan riwayat persalinan sesarea tidak didapatkan gangguan parut uterus yang lebih besar pada pasien yang menggunakan oksitosin dalam persalinan dibandingkan dengan persalinan spontan. usia kehamilan saat induksi. Penting juga dicatat bahwa maksimal dosis oksitosin yang digunakan jarang dilaporkan dengan begitu ambang batas dosis yang dapat menyebabkan ruptur uteri tidak dapat dipastikan dari data yang ada.898 trials of labor dan 15. Hasil ini memberikan pengertian yang serius karena tidak adanya data yang cukup dari percobaan random. Tidak adanya data yang pasti menunjukkan risiko tinggi ruptur.801 seksio sesarea ulangan) tidak tercakup dari analisis tersebut di atas. Angka kategori kejadian ruptur uteri adalah:    Seksio sesarea berulang dalam persalinan adalah 0 Persalinan spontan adalah 4 dari 1000 Induksi persalinan dengan oksitosin adalah 11 dari 1000 Data ini tidak memberikan kesimpulan yang pasti seperti pada penggunaan oksitosin untuk induksi persalinan pada wanita yang mencoba vaginal birth after caesarean (VBAC) yang berhubungan peningkatan risiko ruptur uteri. Suatu penelitian prospektif terbesar mengevaluasi risiko ruptur pada wanita dengan satu atau lebih persalinan sesarea (n=17. kondisi pembukaan serviks. termasuk ada tidaknya aktivitas uterus sebelumnya. pada penggunaan prostaglandin belum ada data dari percobaan random yang besar dan kurangnya data dari kontrol penelitian yang berkualitas sebagai dasar rekomendasi penggunaan prostaglandin atau agen lain untuk induksi pada VBAC. INDUKSI DENGAN PROSTAGLANDIN Sama halnya dengan oksitosin. Yang pasti pengambilan keputusan klinis seperti pada penggunaan oksitosin pada pasien dengan riwayat sesarea dipengaruhi oleh berbagai faktor. riwayat persalinan vaginal sebelumnya dan indikasi induksi. kualitas kontrol penelitian yang kurang baik dan pengamatan yang kebanyakan rangkaian dilaporkan tentang peningkatan risiko ruptur uteri dengan induksi tetapi dengan interval kepercayaan yang luas sehingga arti statistik tidak bisa ditunjukkan. Wing et all menggunakan oksitosin untuk induksi persalinan pada VBAC jika ada indikasi standar obstetrik. Dalam rangkaian ini wanita yang di induksi dengan oksitosin secara signifikan mempunyai risiko tertinggi terjadi ruptur uteri dibanding dengan persalinan spontan. 26 | P a g e .

dengan demikian menurunkan kejadian postterm pregnancy dan intervensi yang berhubungan dengan manajemen.Kejadian ruptur pada persalinan spontan dan persalinan induksi bukan dengan prostaglandin secara signifikan tidak berbeda.8-6. Jika serviks sudah matang dan pasien menginginkan di induksi. dilakukan stripping of membrane untuk mempercepat persalinan spontan. Walaupun tidak ada literatur yang mendukung secara klinis tekanan kateter intra uteri efektif untuk memprediksi ruptur uteri tapi itu berguna untuk lebih berhati-hati selama induksi infus oksitosin. Kehamilan dengan komplikasi Jika ada indikasi maternal dan fetal untuk mempercepat proses persalinan.3(95% CI 1..0). Jika serviks belum matang kepada pasien diberikan pilihan.0) dan dengan prostaglandin RR 15.1%). sebaiknya dilakukan amniotomi dan dilanjutkan infus oksitosin.1-30. INDUKSI DENGAN MEKANIK Data metode mekanik untuk cervical ripening sangat terbatas. Kejadian ruptur pada induksi dengan transervikal foley kateter/oksitosin sama dengan persalinan spontan pada VBAC yaitu 5 dari 384 (1.3%) atau 22 dari 2081 (1. Pasien yang ingin meminimalkan risiko ruptur sebaiknya memilih seksio sesarea ulangan dibanding induksi. sebaiknya ada konseling terhadap resiko dan keuntungan induksi persalinan dengan seksio sesarea ulangan. PENDEKATAN MANAJEMEN PADA VBAC Kehamilan tanpa komplikasi Pada umur kehamilan 38 minggu. sebaiknya tidak digunakan pada induksi VBAC. Sebaiknya menggunakan cervikal ripening secara mekanik yang diikuti dengan amniotomi dan infus oksitosin. Risiko ruptur tertinggi terjadi pada induksi persalinan dengan prostaglandin. tetapi keduanya lebih tinggi dibanding dengan seksio sesarea ulangan belum dalam persalinan. Karena kemungkinan peningkatan risiko ruptur yang berhubungan dengan penggunaan misoprostol. 27 | P a g e . mengulang sesarea atau induksi persalinan. Dibandingkan dengan seksio sesarea ulangan belum dalam persalinan risiko rupture pada persalinan spontan adalah RR 3.6 (95% CI 8.

persalinan dan seksio sesarea emergensi. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat Adapun menurut skoring Flamm dan Geiger Ny. intrauterine.15. E dengan beberapa kriteria seperti :      Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi Segmen Bawah Rahim.5 tahun yang lalu akibat dari ketuban pecah dini dan janin tunggal hidup.KESIMPULAN Pasien Ny. E karena beberapa hal termasuk sesuainya keadaan Ny.20 dengan G3P1A1 gravid aterm inpartu kala I fase laten dengan riwayat seksio sesarea 3. 23 tahun datang pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 06. Dapat terjadinya VBAC pada Ny. E. Pasien dapat melahirkan secara pervaginam (VBAC) pada tanggal 8 Mei 2013 pada pukul 07. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring. presentasi kepala.E dapat melakukan VBAC karena skor totalnya mencapai 5 yang memungkinkan terjadinya VBAC sebesar 77-79%. No Karakteristik 1 2 Usia < 40 tahun Riwayat persalinan pervaginam 3 4 tidak ada 0 1 Skor 2 Alasan lain seksio sesarea terdahulu Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit dalam keadaan inpartu:  25 – 75 % 1 1 5 Dilatasi serviks ≥4 cm 28 | P a g e .

Spong CY. Wiknjosastro H. Obstet Gynecol 90 : 907-10. Washington DC. Geiger AM. Leveno KJ. 117-21. USA : McGrawHill Company . 29 | P a g e . Mochtar R.DAFTAR PUSTAKA 1. obstetri sosial. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Lutan D. et al. 1997. Vaginal Birth After Cesarean Delivery : an admission scoring system. Hauth JC. Pembedahan dengan laparotomi : seksio sesarea. Cunningham GF. Sectio cesarean and postpartum hysterectomy. 3. ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Jilid II. 2010.1999. 861-70. 104:203. Edisi II. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetri operatif perabdominan : seksio sesarea. 2. Volume I. Flamm BL. 2007. Jakarta : EGC . h. 6. Rouse DJ. Vaginal birth after previouscesaean delivery. Williams obstetrics. Ilmu kebidanan. Bloom SL. American College of Obstetricians and Gynecologists. 4. ACOG Practice Bulletin #5. Sinopsis obstetri : obstetri operatif. 23rd Ed. H. Saifuddin AB. 1998. Rachimhadhi T. 5. Edisi IV. Obstet Gynecol2004.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful