PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNAN RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH CIAWI

I. Nama Usia Alamat

IDENTITAS PASIEN : Ny. E : 23 tahun : Kp. Neglasari, Pagelaran, Ciomas Nama Usia

IDENTITAS SUAMI : Tn. S : 31 tahun : Kp. Neglasari, Pagelaran, Ciomas

Alamat

Suku Bangsa : Jawa Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SMP : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa : Jawa Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SMP : Supir

II.

RIWAYAT PENYAKIT

Pasien masuk pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 06.20.

Diambil dari Keluhan utama

: Autoanamnesis pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 10.00 di ruang VK : Pasien hamil datang dengan mules-mules sejak 6,5 jam SMRS

Keluhan tambahan : Keluar lendir darah sejak 1,5 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan rujukan dari bidan Sumi dengan keluhan mules-mules (+) sejak pukul 00.00 (7 Mei 2013), keluar lendir darah (+) sejak pukul 05.00 (7 Mei 2013), keluar air-air (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-). Pasien mengaku kehamilan ketiga dengan HPHT 28 Juli 2012 dan pernah mengalami keguguran (+) 1x saat kehamilan pertama di usia kandungan 3 bulan. Pasien mengatakan melahirkan melalui seksio sesarea 3,5 tahun yang lalu akibat ketuban pecah dini 12 jam sebelum melahirkan. Pasien pernah melakukan USG tanggal 6 Mei 2013 dengan kesan biometri janin sesuai usia gestasi aterm.
1|Page

Riwayat Penyakit Dahulu (-) Hipertensi (-) Diabetes (-) Asma (-) Alergi (-) Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga (-) Hipertensi (-) Diabetes (-) Asma (-) Alergi (-) Operasi Riwayat Menstruasi Menarche Siklus Lama Banyaknya pembalut/hari Nyeri haid Hari pertama haid terakhir Tafsiran persalinan Usia kehamilan : 12 tahun : ± 28 hari : 6 – 7 hari : 4x ganti / hari : sedang : 28 Juli 2012 : 4 Mei 2013 : 40 – 41 minggu

Riwayat Pernikahan Pasien mengaku menikah saat usia 18 tahun. Riwayat Kehamilan   
2|Page

Hamil I Hamil II Hamil III

: abortus saat usia kehamilan 3 bulan : kehamilan cukup bulan : kehamilan sekarang

bayi laki-laki. Persalinan III : kehamilan sekarang Riwayat Kontrasepsi Pasien mengaku tidak pernah menggunakan KB.Riwayat Persalinan Persalinan I : (-) Persalinan II : seksio sesarea. Perawatan Ante Natal Care Pasien mengatakan melakukan perawatan antenatal care sejak usia kandungan 2 bulan di bidan dan puskesmas setempat.5 ’C : 21x / menit Pemeriksaan Sistematis Kepala      Mata Telinga Hidung : konjungtiva anemis (-/-).5 tahun dengan berat badan lahir 3400 gram. III. tonsil T1-T1 tenang Mulut : oral hygiene baik 3|Page . sekret (-/-) : deviasi septum (-). refleks cahaya (+/+) : membran timpani intak (+/+). sklera ikterik (-/-).15 Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan Tanda-tanda Vital : tampak sakit sedang : compos mentis : 160 cm : 68 kg : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : 130/90 mmHg : 82x / menit : 36. PEMERIKSAAN Dilakukan pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 10. 3. hiperemis (-/-). sekret (-/-) Tenggorokan : faring hiperemis (-).

melenting (kepala) : bagian terendah janin masuk pintu atas panggul (konvergen) Auskultasi : DJJ : 148x / menit Genitalia Vulva / vagina tidak ada kelainan. pendarahan aktif (-) 4|Page . jaringan parut (+) ± 10 cm di regio suprapubik Palpasi      Leopold I Leopold II : TFU : 33 cm TBJ : 3410 gram His : 3-4 x 45” x 10’ : teraba bagian lunak. tidak melenting (bokong) : teraba bagian dengan tahanan lebih besar pada perut bagian kanan dan bagian kecil pada abdomen kiri (punggung kanan) Leopold III Leopold IV : teraba bagian bulat. striae gravidarum (+). murmur (-) Abdomen   Inspeksi : perut membuncit. gallop (-). Leher : pembesaran tiroid (-). keras. pembesaran kelenjar getah bening (-) Thoraks Payudara Paru – Paru     Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : gerakan simetris kanan = kiri : tidak teraba massa. ronkhi (-/-) : bentuk normal. wheezing (-/-). inverted nipple (-/-) Jantung     Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak tampak pulsasi iktus kordis pada sela iga V linea midklavikula sinistra : teraba iktus cordis pada sela iga V linea midklavikula sinistra : redup : bunyi jantung I – II reguler. vokal fremitus kanan = kiri. : sonor di seluruh lapang paru : suara nafas vesikular (+/+).

Pasien mengaku kehamilan ketiga dengan HPHT 28 Juli 2012 dan pernah mengalami keguguran (+) 1x saat kehamilan pertama di usia kandungan 3 bulan.Pemeriksaan Dalam ᴓ 3 . RESUME Pasien Ny. keluar lendir darah sejak 1. ketuban (+). Pemeriksaan fisik : Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda Vital : tampak sakit sedang : compos mentis : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan 5|Page : 130/90 mmHg : 82x / menit : 36. E. keluar air-air (-). Hodge I Ekstremitas Edema : Sianosis : - PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Hb Hematokrit Leukosit Trombosit : 10.5 jam SMRS. portio tebal lunak.2 g/dl : 36 % : 9800 / ul : 386000 /ul Urin rutin Protein Urin : negative (-) IV.5 jam SMRS. presentasi kepala.4 cm. usia 23 tahun datang dengan keluhan mules-mules sejak 6.5 ’C : 21x / menit .5 tahun yang lalu akibat ketuban pecah dini 12 jam sebelum melahirkan. Pasien mengatakan melahirkan melalui seksio sesarea 3.

dan his Pemasangan O2 dengan nasal kanul 2 -3 lpm Berbaring dengan miring ke kiri Rencana persalinan pervaginam V. presentasi kepala PENATALAKSANAAN Medika mentosa      IVFD RL 500 cc standby Non medika mentosa Observasi kemajuan persalinan. Janin : Janin tunggal hidup. letak belakang kepala. berat badan 3100 gram. Hodge I Pemeriksaan Penunjang USG tanggal 6 Mei 2013 dengan kesan biometri janin sesuai usia gestasi aterm DIAGNOSA KERJA   Ibu : G3P1A1 gravid aterm inpartu kala I fase laten + riwayat SC 3.5 tahun yang lalu.Pemeriksaan Abdomen   Inspeksi Palpasi      Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV : perut membuncit. panjang badan 49 cm. ketuban (+).15 Lahir bayi spontan. striae gravidarum (+) : TFU : 33 cm : bokong : punggung kanan : kepala : bagian terendah janin masuk pintu atas panggul TBJ : 3410 gram His : 3-4 x 45” x 10’ Auskultasi : DJJ : 148x / menit Pemeriksaan Dalam ᴓ 3 . tanda-tanda vital. portio tebal lunak. presentasi kepala. 6|Page . LAPORAN PERSALINAN Tanggal 8 Mei 2013 pukul 07. intrauterine.4 cm. segera menangis dengan jenis kelamin laki-laki.

hecting (+) dalam/ luar dengan teknik jelujur 6x. ASI (-). dilakukan pada 9 Mei 2013. dilakukan pada 10 Mei 2013. pada perineum dilakukan episiotomy. pendarahan ± 200cc. pendarahan aktif (-) : edema (-/-) : P2A1 post partum spontan nifas hari I Follow up II.00 7|Page .00 S : Pasien sudah merasa membaik. FOLLOW UP Follow up I. O : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Mata Thoraks Abdomen Genitalia Ekstremitas A : tampak sakit sedang : Compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x /menit : 36.7º C : konjungtiva anemis (-/-) : c/p dalam batas normal : TFU : setinggi pusat : v/v tidak ada kelainan. buang air kecil (+) spontan.20 Plasenta lahir spontan.Tanggal 8 Mei 2013 pukul 07. Terapi oral post partum    Cefadroxil 2 x 500 mg untuk 5 hari Asam mefenamat 3 x 500 mg untuk 3 hari Sulfat Ferosus 1 x 1 tablet untuk 10 hari VI. ruptur grade III. pukul 08. mual (-). pendarahan dari jalan lahir (+) sedikit. kesan lengkap selaput dan kotiledonnya dengan berat plasenta ± 500 gram. muntah (-). pukul 08. buang air besar (-). pusing (-). flatus (+). kontraksi uterus baik. mobilisasi (+) duduk.

O : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Mata Thoraks Abdomen Genitalia Ekstremitas A : tampak sakit sedang : Compos mentis : 120/80 mmHg : 76 x / menit : 20 x / menit : 36. buang air kecil (+) spontan. pendarahan aktif (-) : edema (-/-) : P2A1 post partum spontan nifas hari II 8|Page . muntah (-). mobilisasi (+) jalan. pusing (-). ASI (+). mual (-).S : Pasien sudah merasa membaik. flatus (+). buang air besar (+). pendarahan dari jalan lahir (+) sedikit.5ºC : konjungtiva anemis (-/-) : c/p dalam batas normal : TFU : 1 jari di bawah pusat : v/v tidak ada kelainan.

Kelebihan :      Penjahitan luka lebih mudah Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum Pendarahan luka insisi tidak begitu banyak Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptur uteri spontan lebih kecil karena parut pada uterus pada umumya kuat sehingga membolehkan persalinan pervaginam pada kehamilan berikutnya. 9|Page .2005). dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Wiknjosastro. Seksio sesarea transperitoneal profunda (ismika) Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim ± 10 cm.KEHAMILAN DENGAN RIWAYAT SEKSIO SESAREA Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut (laparotomi) dan dinding uterus (histerotomi). Jenis-Jenis Operasi Seksio Sesarea 1. Seksio sesarea adalah suatu persalinan buatan.

Keluhan pada kandung kemih post operatif tinggi. 2. Kelebihan :       Mengeluarkan janin lebih cepat Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal Kekurangan : Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada reperitonealisasi yang baik Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptur uteri spontan. dan bawah sehingga dapat menyebabkan arteri uterine terputus sehingga mengakibatkan pendarahan yang banyak. melekat eratnya uterus pada dinding perut karena seksio sesarea sebelumnya. Seksio sesarea transperitoneal klasik (korporal) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm. Indikasi : Adanya halangan untuk melakukan SC TPP (misalnya. insisi di segmen bawah rahim mengandung banyak pendarahan berhubungan dengan letaknya plasenta pada plasenta previa).  Apabila bertujuan melakukan histerektomi setelah janin dilahirkan. SC transperitoneal klasik .Kekurangan :   Luka dapat melebar ke kiri. SC transperitoneal profunda 10 | P a g e Gambar II. Gambar I. kanan.

11 | P a g e . Cephalo Pelvic Disproportion (CPD) Yaitu apabila bayi terlalu besar atau pintu atas panggul terlalu kecil sehingga bayi tidak dapat melewati jalan lahir.INDIKASI IBU : 1. 2. Ruptur uteri Yaitu adanya ancaman akan terjadi ruptur uteri bila persalinan dilakukan dengan spontan.

ruptur rahim sebelumnya. 12 | P a g e . kanker serviks) Pembedahan rahim sebelumnya (miomektomi.3. Partus dengan penyulit      Penyakit ibu (eklampsia / preeklampsia berat. ) Sumbatan jalan lahir (tumor pelvis) Partus lama. Plasenta previa Yaitu plasenta melekat pada ujung bawah uterus sehingga menutupi serviks sebagian atau seluruhnya sehingga ketika serviks membuka selama persalinan. Keadaan-keadaan di mana usaha untuk melahirkan anak pervaginam gagal. 4. jumlah seksio sesarea sebelumnya. penyakit jantung. riwayat seksio sesarea sebelumnya : jenis insisi. partus tidak maju Kekurangan tenaga misalnya pada ibu anemia sehingga kekurangan tenaga untuk mengedan sehingga dapat menjadi kesulitan dalam persalinan 5.

3. Kelainan letak : letak sungsang / letak lintang Klasifikasi letak lintang : a) Letak bokong (Frank Breech) Letak bokong dengan kedua kaki terangkat ke atas. Janin besar Yaitu bila berat bayi lebih dari 4000 gram sehingga sulit untuk dilahirkan pervaginam 2. terdiri dari : i) Kedua kaki  letak kaki sempurna ii) Satu kaki  letak kaki tidak sempurna iii) Kedua lutut  letak lutut sempurna iv) Satu lutut  letak lutut tidak sempurna 13 | P a g e .INDIKASI ANAK 1. b) Letak sungsang sempurna (Compete Breech) Letak bokong di mana kedua kaki ada di samping bokong. Gawat janin Pada saat janin kelelahan dan tidak ada kemajuan dalam persalinan. c) Letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech) Letak sungsang di mana selain bokong bagian yang terendah juga terdapat kaki atau lutut.

Tabel I. : persalinan pervaginam 4. dsb . dapat pervaginam. Kehamilan kembar (gemelli)    14 | P a g e Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu Bila terjadi interlok (interlocking of the twins) Gawat janin. terutama berat badan janin. bila nilai tetap. Skor Zatuchni Andros Keterangan Paritas Masa gestasi TBJ Riwayat letak sungsang Station Pembukaan 0 Primigravida ≥39 minggu ≥ 3650 < -3 ≤ 2cm 1 Multigravida 38 minggu 3629-3176 1x -2 3cm 2 ≤ 37minggu ≤ 3176 2x ≤ -1 ≥ 4cm Keterangan :    Skor ≤ 3 Skor 4 Skor ≥ 5 : persalinan prabdominan : evaluasi kembali secara cermat.

sepsis. o Sedang : dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi. Adanya kelainan kongenital berat. Bila janin sudah mati atau keadaan buruk di uterus sehingga kemungkinan hidup kecil. 3. o Berat : dengan peritonitis.5. elektrolit. 2. dan antibiotika ang adekuat dan tepat. Kontraindikasi dilakukannya Seksio Sesarea Menurut Mochtar (1998) : 1. Komplikasi  Infeksi nifas o Ringan : dengan kenaikan suhu eberapa hari saja. dan ileus paralitik. Bila ibu dalam keadaan syok. Hal ini sering ditemukan pada partus terlantar. Dalam keadaan ini tidak ada alasan untuk melakukan operasi. 15 | P a g e . 4. seperti telah terjadinya infeksi intrapartal karena ketuban pecah dini. anemia berat yang belum teratasi. Penanganannya adalah dengan pemberian cairan. Bila jalan lahir ibu mengalami infeksi luas. disertai dehidrasi dan perut terasa sedikit kembung. Hidrocephalus Di mana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun kepala terlalu besar sehingga tidak dapat berakomodasi dengan jalan lahir.

4. tetapi hal ini jarang terjadi. Sangat dibutuhkan untuk wanita dengan riwayat melahirkan caesar. Ada bekas operasi pada perut bagian bawah. 5. Kemungkinan trauma pada organ tubuh yang lain. 3. 2. atau ibu tidak kuat mengejan 5. Biaya yang dikeluarkan untuk melahirkan dengan cara caesar jauh lebih besar. pinggul sempit. Ibu melahirkan tidak merasakan sakit ketika melahirkan bayinya karena efek obat bius. Operasi cesar dilakukan dalam waktu yang singkat sehingga proses persalinan yang lama bisa dihindari. Biaya pembedahan relatif tinggi 16 | P a g e . Membutuhkan masa pemulihan yang lebih lama daripada persalinan normal. Pendarahan yang mungkin disebabkan oleh : o Banyaknya pembuluh darah yang terputus atau terbuka o Atonia uteri   Luka pada kandung kemih. Kelebihan Seksio Sesarea antara lain: 1. Wanita bisa memilih tanggal kelahiran bayi sesuai dengan yang diinginkan seperti tanggal penting yang dianggap berkah bagi keluarga.hal ini lebih banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik. Jalan lahir utuh sehingga organ kewanitaan sama seperti sebelum melahirkan 4. Rasa sakit yang sangat pada bagian perut dan rahim akibat robekan saat operasi. 7. Kemungkinan terjadi infeksi rahim dan perdarahan yang lebih banyak daripada persalinan normal. dengan operasi ini juga dapat meminimalis terjadinya kecelakaan yang biasa terjadi pada proses kelahiran normal sehingga bayi cacat bisa dihindar Kekurangan Seksio Sesarea antara lain : 1. persalinan lama. 6. dan keluhan kandung kemih bila reperitonealisasi terlalu tinggi. 3. hipertensi. 2. bahkan efeknya masih dirasakan hingga bertahun-tahun. Kemungkinan ruptur uteri spontan akibat kurang kuatnya parut pada dinding uterus pada kehamilan mendatang. emboli paru. Hal ini tidak dirasakan oleh ibu melahirkan secara normal.

Teknik operasi sebelumnya. Faktor yang berpengaruh Ada banyak faktor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio : 1. darah yang telah di-crossmatch disiapkan. Kehamilan berikutnya sebaiknya diawasi dengan antenatal yang baik. Bekas seksio sesarea klasik. Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan. insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan kontraindikasi melakukan persalinan pervaginam.Nasihat Pasca Operasi     Dianjurkan jangan hamil selama lebih kurang satu tahun. Dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit besar. Setiap unit persalinan yang melakukan persalinan pada bekas seksio sesarea harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptur uteri. dan alat monitor denyut jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia. di mana pasien dengan tipe insisi ini mempunyai resiko ruptur yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya. Apakah persalinan berikutnya harus dengan seksio sesarea bergantung dari indikasi seksio sesarea dan keadaan pada kehamilan berikutnya. 17 | P a g e . seorang ahli anastesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi. dengan memakain kontrasepsi. (“Once a cesarean not always a cesarean”) Vaginal Birth After prior Cesarean (VBAC) (Persalinan Pervaginam dengan Riwayat Seksio Sesarea Sebelumnya) Prasyarat yang harus dipenuhi Persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea atau yang dikenal dengan trial of scar memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan. Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal merupakan salah satu syarat dalam melakukan persalinan pervaginam.

Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan berikutnya.5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah petanda parut yang sembuh sempurna. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur uteri. Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya : 1. 18 | P a g e . Kemudian pemotongan dilanjutkan sampai ke uterus. Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan 2. Penyembuhan luka seksio sesarea adalah suatu generasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik. Daerah uterus yang ditutupi oleh kandung kencing disebut segmen bawah rahim. Ruptur uteri pada bekas seksio sesarea 2 kali adalah sebesar 1. Cara pemotongan uterus seperti ini disebut " Low Transverse Cesarean Section ". irisan ini dilakukan pada otot uterus. Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya Pada seksio sesarea insisi kulit pada dinding abdomen biasanya melalui pemotongan atas bawah yang disebut insisi kulit vertikal.2. sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus tanpa ditemukannya sikatrik diantaranya. Insisi uterus dapat juga dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik.8 – 3. Pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai risiko ruptur uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea.7 %. Ketebalan SBR 4. 3. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR < 3. Insisi uterus ini ditutup / jahit akan sembuh dalam 2 – 6 hari. Dengan pemeriksaan Ultra sonografi USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat diketahui ketebalan segmen bawah rahim . Jumlah seksio sesarea sebelumnya Resiko ruptur uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya.5 mm. hampir 90 % insisi uterus dilakukan di tempat ini berupa sayatan ke samping. Pada uterus yang diangkat.

kekuatan jaringan sikatrik pada penyembuhan luka operasi yang baik dan pengetahuan tentang penyebab-penyebab yang dapat mengurangi kekuatan jaringan sikatrik pada bekas seksio sesarea. Alasan melakukan seksio sesarea ulangan secara rutin sebagai tindakan profilaksis terhadap kemungkinan terjadinya ruptur uteri tidak benar lagi. Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah : 1. Persalinan pervaginam 19 | P a g e . Hal ini telah dibuktikannya dengan memberikan regangan yang ditingkatkan dengan penambahan beban pada uterus bekas seksio sesarea (hewan percobaan). Infeksi. CPD memberikan keberhasilan persalinan pervaginam sebesar 60 – 65 %.Kekuatan sikatrik pada uterus pada penyembuhan luka yang baik adalah lebih kuat dari miometrium itu sendiri. bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka. jahitan luka yang terlalu kencang. penyimpulan yang tidak tepat. Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu. Kesalahan teknik operasi (technical errors) seperti tidak tepatnya pertemuan kedua sisi luka. Fetal distress memberikan keberhasilan sebesar 69 – 73 % Keberhasilan persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea ditentukan juga oleh keadaan dilatasi servik pada waktu dilakukan seksio sesarea yang lalu. hal ini lebih dominan dari pada infeksi ataupun technical error sebagai penyebab lemahnya sikatrik. Aktivitas uterus pada multipara dengan bekas seksio sesarea sama dengan multipara tanpa seksio sesarea yang menjalani persalinan pervaginam 4. Jahitan luka yang terlalu kencang dapat menyebabkan nekrosis jaringan sehingga merupakan penyebab timbulnya gangguan kekuatan sikatrik. Pengetahuan tentang penyembuhan luka operasi. menjadi panduan apakah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dapat dilaksanakan atau tidak. 2. Ternyata pada regangan maksimal terjadi ruptur bukan pada jaringan sikatriknya tetapi pada jaringan miometrium di kedua sisi sikatrik. Pada sikatrik uterus yang intak tidak mempengaruhi aktivitas selama kontraksi uterus. dan lain-lain. Indikasi seksio sesarea sebelumnya akan mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. spasing jahitan yang tidak beraturan.

Dari penelitian didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun mempunyai angka seksio sesarea yang lebih tinggi. makin berkurang kemungkinan ruptur uteri pada kehamilan dan persalinan yang akan datang. 5. Walaupun demikian ancaman ruptur uteri tetap ada pada masa kehamilan maupun persalinan. Keberhasilan persalinan pervaginam menurun sampai 13 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada keadaan distosia pada kala II. 20 | P a g e . Usia ibu Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 34 tahun. Pada bekas seksio sesarea yang sesudahnya pernah berhasil dengan persalinan pervaginam. dan 73 % pada pembukaan 6 sampai 9 cm. oleh sebab itu pada setiap kasus bekas seksio sesarea harus juga diperhitungkan ruptur uteri pada kehamilan trimester ketiga terutama saat menjalani persalinan pervaginam. 6. Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan resiko tinggi.berhasil 67 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada saat pembukaan serviks kecil dari 5 cm. Riwayat persalinan pervaginam Riwayat persalinan pervaginam baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun dengan bekas seksio sesarea mempunyai resiko kegagalan untuk persalinan pervaginam lebih besar tiga kali dari pada wanita yang berumur kurang dari 40 tahun. Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya Pada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya pada plasenta previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna kemungkinan insisi uterus tidak pada segmen bawah rahim dan dapat mengenai bagian korpus uteri yang mana keadaannya sama dengan insisi pada seksio sesarea klasik 7. Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan pervaginam memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginam yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam.

dengan rata-rata lama waktu antara terjadinya KPD sampai terjadinya persalinan adalah 42. Sedangkan laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang gagal pervaginam pada fase laten rata-rata 0. Induksi persalinan dengan misoprostol akan meningkatkan resiko ruptur uteri pada wanita dengan bekas seksio sesarea.6 jam dengan keadaan ibu dan bayi baik.44 cm / jam dan fase aktif adalah 0. Keadaan serviks pada saat inpartu Penipisan serviks serta dilatasi serviks memperbesar keberhasilan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea. Keadaan selaput ketuban Pasien dengan ketuban pecah dini (KPD) pada usia kehamilan di atas 37 minggu dengan bekas seksio sesarea (56 kasus) proses persalinannya dapat pervaginam dengan menunggu terjadinya inpartu spontan dan di dapat angka keberhasilan yang tinggi (91 % ) dengan menghindari pemberian induksi persalinan dengan oxytosin. 9.42 cm /jam. Fase aktif 1.88 cm/jam. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring. Gambaran laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang berhasil pervaginam pada fase laten rata-rata 0. Kriteria seleksinya adalah sebagai berikut:      Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi Segmen Bawah Rahim. Dijumpai adanya 1 kasus ruptur uteri bekas seksio sesareaaea segmen bawah rahim transversal selama dilakukan pematangan serviks dengan transvaginal misoprostol sebelum tindakan induksi persalinan.8. persalinan dan seksio sesarea emergensi. Kriteria Seleksi Pasien yang direncanakan untuk persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Laju dilatasi seviks mempengaruhi keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea. Dari 100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahim di dapat 84 % berhasil persalinan pervaginam sedangkan sisanya adalah seksio sesarea darurat. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat 21 | P a g e .25 cm/jam.

Misalnya miomektomi Cefalo Pelviks Disporposi yang jelas. Risiko terhadap Ibu Risiko terhadap ibu yang melakukan persalinan pervaginam dibandingkan dengan seksio sesarea ulangan elektif pada bekas seksio sesarea:    Insiden demam lebih kecil secara bermakna pada persalinan pervaginam yang berhasil dibanding dengan seksio sesarea ulangan elektif Pada persalinan pervaginam yang gagal yang dilanjutkan dengan seksio sesarea insiden demam lebih tinggi Tidak banyak perbedaan insiden dehisensi uterus pada persalinan pervaginam dibanding dengan seksio sesarea elektif. 22 | P a g e . Pasien menolak persalinan pervaginam Panggul sempit Ada komplikasi medis dan obstetrik yang merupakan kontra indikasi persalinan pervaginam.Kriteria yang masih kontroversi :       Parut uterus yang tidak diketahui Parut uterus pada Segmen Bawah Rahim vertikal Kehamilan kembar Letak sungsang Kehamilan lewat waktu Taksiran berat janin lebih dari 4000 gram Kontra Indikasi Kontra indikasi mutlak melakukan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea :          Bekas seksio sesarea klasik Bekas seksio sesarea dengan insisi T Bekas ruptur uteri Bekas komplikasi operasi seksio sesarea dengan laserasi serviks yang luas Bekas sayatan uterus lainnya di fundus uteri.

2 – 0.5-1 % 23 | P a g e .4 % dari hasil penelitian terhadap lebih dari 4. plasenta atau bayi akan keluar dari robekan rahim dan masuk ke rongga abdomen. Resiko terhadap Anak Resiko terhadap perinatal dan neonatal dalam melakukan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea Angka kematian perinatal 1. Hal ini akan menyebabkan perdarahan pada ibu. Kasus ruptur uteri ini lebih sering terjadi pada seksio sesarea klasik dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim. namun jika berat badan janin < 750 gram dan kelainan kongenital berat tidak diperhitungkan maka angka kematian perinatal dari persalinan pervaginam tidak berbeda bermakna dari seksio sesarea ulangan elektif.500 persalinan pervaginam.001).   Dehisensi atau ruptur uteri setelah gagal persalinan pervaginam adalah 2. gawat janin dan kematian janin serta ibu. Mortalitas ibu pada seksio sesarea ulangan elektif dan persalinan pervaginam sangat rendah Kelompok persalinan pervaginam mempunyai rawat inap yang lebih singkat. Resiko kematian perinatal pada persalinan percobaan adalah 2.8 % ). penurunan insiden transfusi darah pada paska persalinan dan penurunan insiden demam paska persalinan dibanding dengan seksio sesarea elektif. Ruptur jaringan parut bekas seksio sesarea sering tersembunyi dan tidak menimbulkan gejala yang khas.1 kali lebih besar dibanding seksio sesarea elektif (p<0. Dilaporkan bahwa kejadian ruptur uteri pada bekas seksio sesarea insisi Segmen Bawah Rahim lebih kecil dari 1 % (0.8 kali dari seksio sesarea elektif. tali pusat. Komplikasi Komplikasi paling berat yang dapat terjadi dalam melakukan persalinan pervaginam adalah ruptur uteri. Kadang-kadang harus dilakukan histerektomi emergensi. Kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginam dengan riwayat insisi seksio sesarea korporal Apabila terjadi ruptur uteri maka janin. Ruptur uteri pada seksio sesarea klasik terjadi 5-12 % sedangkan pada seksio sesarea pada segmen bawah rahim 0.

denyut jantung janin dan tekanan intra uterin dapat membantu untuk mengidentifikasi ruptur uteri lebih dini sehingga respon tenaga medis bisa cepat maka ibu dan bayi bisa diselamatkan apabila terjadi ruptur uteri. bradiakardia. tapi hal ini dapat menyebabkan kematian pada janin dan ibu. Hal ini disebabkan karena komplikasi akibat seksio sesarea lebih tinggi. Untuk antisipasi perlu dilakukan monitoring pada persalinan ini. Sebagai tambahan biaya Rumah Sakit akan dua kali lebih mahal. Pada seksio sesarea terdapat kecendrungan kehilangan darah yang banyak. Juga akan memperlama perawatan di rumah dibandingkan persalinan pervaginam. Monitoring Ada beberapa alasan mengapa seseorang wanita seharusnya dibantu dengan persalinan pervaginam. dan denyut janin tak terdeteksi Perdarahan pervaginam Nyeri akut abdomen Sensasi popping ( seperti akan pecah ) Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginam Terjadi hipovolemik pada ibu. Pada wanita dengan bekas seksio sesarea klasik sebaiknya tidak dilakukan persalinan pervaginam karena risiko ruptur 2-10 kali dan kematian maternal dan perinatal 5-10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim. Pasien dengan bekas seksio sesarea membutuhkan manajemen khusus pada waktu antenatal maupun pada waktu persalinan. akan menambah lama rawatan masa nifas di Rumah Sakit. peningkatan kejadian transfusi dan infeksi.Tanda-tanda ruptur uteri adalah sebagai berikut :        Denyut jantung janin tak normal dengan deselerasi variabel yang lambat laun menjadi deselerasi lambat. Jika persalinan diawasi dengan ketat melalui monitor kardiotokografi kontinu. Walaupun angka kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginam setelah seksio sesarea adalah rendah. 24 | P a g e .

Sistem Skoring Untuk meramalkan keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea. Skor Flamm dan Geiger untuk memprediksi terjadinya VBAC No Karakteristik 1 2 Usia < 40 tahun Riwayat persalinan pervaginam 3 4 sebelum dan sesudah seksio sesarea persalinan pervaginam sesudah seksio sesarea persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea tidak ada 4 2 1 0 1 Skor 2 Alasan lain seksio sesarea terdahulu Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit dalam keadaan inpartu: 75 % 25 – 75 % < 25 % 2 1 0 1 5 Dilatasi serviks ≥4 cm Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap skor development group diperoleh hasil seperti table dibawah ini Skor 0–2 3 4 5 6 7 8 – 10 Total 25 | P a g e Angka Keberhasilan VBAC (%) 42-49 59-60 64-67 77-79 88-89 93 95-99 74-75 . beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Tabel II.

termasuk ada tidaknya aktivitas uterus sebelumnya. Wing et all menggunakan oksitosin untuk induksi persalinan pada VBAC jika ada indikasi standar obstetrik. 26 | P a g e . Dalam rangkaian ini wanita yang di induksi dengan oksitosin secara signifikan mempunyai risiko tertinggi terjadi ruptur uteri dibanding dengan persalinan spontan. usia kehamilan saat induksi. Yang pasti pengambilan keputusan klinis seperti pada penggunaan oksitosin pada pasien dengan riwayat sesarea dipengaruhi oleh berbagai faktor.INDUKSI DENGAN OKSITOSIN Suatu sistematik review secara retrospektif mengumpulkan data bahwa pada pasien dengan riwayat persalinan sesarea tidak didapatkan gangguan parut uterus yang lebih besar pada pasien yang menggunakan oksitosin dalam persalinan dibandingkan dengan persalinan spontan. INDUKSI DENGAN PROSTAGLANDIN Sama halnya dengan oksitosin. kualitas kontrol penelitian yang kurang baik dan pengamatan yang kebanyakan rangkaian dilaporkan tentang peningkatan risiko ruptur uteri dengan induksi tetapi dengan interval kepercayaan yang luas sehingga arti statistik tidak bisa ditunjukkan. kondisi pembukaan serviks. riwayat persalinan vaginal sebelumnya dan indikasi induksi.801 seksio sesarea ulangan) tidak tercakup dari analisis tersebut di atas. Penting juga dicatat bahwa maksimal dosis oksitosin yang digunakan jarang dilaporkan dengan begitu ambang batas dosis yang dapat menyebabkan ruptur uteri tidak dapat dipastikan dari data yang ada. Suatu penelitian prospektif terbesar mengevaluasi risiko ruptur pada wanita dengan satu atau lebih persalinan sesarea (n=17. Angka kategori kejadian ruptur uteri adalah:    Seksio sesarea berulang dalam persalinan adalah 0 Persalinan spontan adalah 4 dari 1000 Induksi persalinan dengan oksitosin adalah 11 dari 1000 Data ini tidak memberikan kesimpulan yang pasti seperti pada penggunaan oksitosin untuk induksi persalinan pada wanita yang mencoba vaginal birth after caesarean (VBAC) yang berhubungan peningkatan risiko ruptur uteri. pada penggunaan prostaglandin belum ada data dari percobaan random yang besar dan kurangnya data dari kontrol penelitian yang berkualitas sebagai dasar rekomendasi penggunaan prostaglandin atau agen lain untuk induksi pada VBAC.898 trials of labor dan 15. Hasil ini memberikan pengertian yang serius karena tidak adanya data yang cukup dari percobaan random. Tidak adanya data yang pasti menunjukkan risiko tinggi ruptur.

sebaiknya ada konseling terhadap resiko dan keuntungan induksi persalinan dengan seksio sesarea ulangan. 27 | P a g e .0) dan dengan prostaglandin RR 15. dengan demikian menurunkan kejadian postterm pregnancy dan intervensi yang berhubungan dengan manajemen.6 (95% CI 8.3%) atau 22 dari 2081 (1. PENDEKATAN MANAJEMEN PADA VBAC Kehamilan tanpa komplikasi Pada umur kehamilan 38 minggu.8-6.. Sebaiknya menggunakan cervikal ripening secara mekanik yang diikuti dengan amniotomi dan infus oksitosin.1%).3(95% CI 1. INDUKSI DENGAN MEKANIK Data metode mekanik untuk cervical ripening sangat terbatas. sebaiknya tidak digunakan pada induksi VBAC. Jika serviks belum matang kepada pasien diberikan pilihan. Jika serviks sudah matang dan pasien menginginkan di induksi. mengulang sesarea atau induksi persalinan. Pasien yang ingin meminimalkan risiko ruptur sebaiknya memilih seksio sesarea ulangan dibanding induksi. sebaiknya dilakukan amniotomi dan dilanjutkan infus oksitosin.1-30. Kejadian ruptur pada induksi dengan transervikal foley kateter/oksitosin sama dengan persalinan spontan pada VBAC yaitu 5 dari 384 (1. Walaupun tidak ada literatur yang mendukung secara klinis tekanan kateter intra uteri efektif untuk memprediksi ruptur uteri tapi itu berguna untuk lebih berhati-hati selama induksi infus oksitosin. Karena kemungkinan peningkatan risiko ruptur yang berhubungan dengan penggunaan misoprostol. Dibandingkan dengan seksio sesarea ulangan belum dalam persalinan risiko rupture pada persalinan spontan adalah RR 3.0). tetapi keduanya lebih tinggi dibanding dengan seksio sesarea ulangan belum dalam persalinan. Risiko ruptur tertinggi terjadi pada induksi persalinan dengan prostaglandin. Kehamilan dengan komplikasi Jika ada indikasi maternal dan fetal untuk mempercepat proses persalinan.Kejadian ruptur pada persalinan spontan dan persalinan induksi bukan dengan prostaglandin secara signifikan tidak berbeda. dilakukan stripping of membrane untuk mempercepat persalinan spontan.

5 tahun yang lalu akibat dari ketuban pecah dini dan janin tunggal hidup. persalinan dan seksio sesarea emergensi. No Karakteristik 1 2 Usia < 40 tahun Riwayat persalinan pervaginam 3 4 tidak ada 0 1 Skor 2 Alasan lain seksio sesarea terdahulu Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit dalam keadaan inpartu:  25 – 75 % 1 1 5 Dilatasi serviks ≥4 cm 28 | P a g e . presentasi kepala.15. Pasien dapat melahirkan secara pervaginam (VBAC) pada tanggal 8 Mei 2013 pada pukul 07. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat Adapun menurut skoring Flamm dan Geiger Ny. Dapat terjadinya VBAC pada Ny.E dapat melakukan VBAC karena skor totalnya mencapai 5 yang memungkinkan terjadinya VBAC sebesar 77-79%. E karena beberapa hal termasuk sesuainya keadaan Ny. E dengan beberapa kriteria seperti :      Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi Segmen Bawah Rahim. E.KESIMPULAN Pasien Ny. 23 tahun datang pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 06.20 dengan G3P1A1 gravid aterm inpartu kala I fase laten dengan riwayat seksio sesarea 3. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring. intrauterine.

American College of Obstetricians and Gynecologists. 23rd Ed. ACOG Practice Bulletin #5. Saifuddin AB. H. obstetri sosial. Vaginal Birth After Cesarean Delivery : an admission scoring system. 104:203. Leveno KJ. 4. Obstet Gynecol2004. Pembedahan dengan laparotomi : seksio sesarea. Edisi II. Wiknjosastro H. 6. Cunningham GF. Flamm BL. 117-21. 861-70. Bloom SL. Edisi IV. 29 | P a g e . Williams obstetrics. 1997. 5. Spong CY. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 90 : 907-10. Hauth JC. 3. USA : McGrawHill Company . 2007.1999. Rouse DJ. et al. Lutan D. Jakarta : EGC . ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. h. Ilmu kebidanan. Geiger AM. Jilid II. Volume I. Washington DC. Rachimhadhi T. 1998. Mochtar R. 2010. Obstetri operatif perabdominan : seksio sesarea. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Sinopsis obstetri : obstetri operatif. Vaginal birth after previouscesaean delivery.DAFTAR PUSTAKA 1. Sectio cesarean and postpartum hysterectomy.