PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNAN RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH CIAWI

I. Nama Usia Alamat

IDENTITAS PASIEN : Ny. E : 23 tahun : Kp. Neglasari, Pagelaran, Ciomas Nama Usia

IDENTITAS SUAMI : Tn. S : 31 tahun : Kp. Neglasari, Pagelaran, Ciomas

Alamat

Suku Bangsa : Jawa Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SMP : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa : Jawa Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SMP : Supir

II.

RIWAYAT PENYAKIT

Pasien masuk pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 06.20.

Diambil dari Keluhan utama

: Autoanamnesis pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 10.00 di ruang VK : Pasien hamil datang dengan mules-mules sejak 6,5 jam SMRS

Keluhan tambahan : Keluar lendir darah sejak 1,5 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan rujukan dari bidan Sumi dengan keluhan mules-mules (+) sejak pukul 00.00 (7 Mei 2013), keluar lendir darah (+) sejak pukul 05.00 (7 Mei 2013), keluar air-air (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-). Pasien mengaku kehamilan ketiga dengan HPHT 28 Juli 2012 dan pernah mengalami keguguran (+) 1x saat kehamilan pertama di usia kandungan 3 bulan. Pasien mengatakan melahirkan melalui seksio sesarea 3,5 tahun yang lalu akibat ketuban pecah dini 12 jam sebelum melahirkan. Pasien pernah melakukan USG tanggal 6 Mei 2013 dengan kesan biometri janin sesuai usia gestasi aterm.
1|Page

Riwayat Penyakit Dahulu (-) Hipertensi (-) Diabetes (-) Asma (-) Alergi (-) Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga (-) Hipertensi (-) Diabetes (-) Asma (-) Alergi (-) Operasi Riwayat Menstruasi Menarche Siklus Lama Banyaknya pembalut/hari Nyeri haid Hari pertama haid terakhir Tafsiran persalinan Usia kehamilan : 12 tahun : ± 28 hari : 6 – 7 hari : 4x ganti / hari : sedang : 28 Juli 2012 : 4 Mei 2013 : 40 – 41 minggu

Riwayat Pernikahan Pasien mengaku menikah saat usia 18 tahun. Riwayat Kehamilan   
2|Page

Hamil I Hamil II Hamil III

: abortus saat usia kehamilan 3 bulan : kehamilan cukup bulan : kehamilan sekarang

III. sklera ikterik (-/-). sekret (-/-) Tenggorokan : faring hiperemis (-). bayi laki-laki. 3. tonsil T1-T1 tenang Mulut : oral hygiene baik 3|Page .5 ’C : 21x / menit Pemeriksaan Sistematis Kepala      Mata Telinga Hidung : konjungtiva anemis (-/-).5 tahun dengan berat badan lahir 3400 gram. Perawatan Ante Natal Care Pasien mengatakan melakukan perawatan antenatal care sejak usia kandungan 2 bulan di bidan dan puskesmas setempat. PEMERIKSAAN Dilakukan pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 10. hiperemis (-/-). sekret (-/-) : deviasi septum (-).Riwayat Persalinan Persalinan I : (-) Persalinan II : seksio sesarea.15 Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan Tanda-tanda Vital : tampak sakit sedang : compos mentis : 160 cm : 68 kg : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : 130/90 mmHg : 82x / menit : 36. refleks cahaya (+/+) : membran timpani intak (+/+). Persalinan III : kehamilan sekarang Riwayat Kontrasepsi Pasien mengaku tidak pernah menggunakan KB.

keras. : sonor di seluruh lapang paru : suara nafas vesikular (+/+). vokal fremitus kanan = kiri. tidak melenting (bokong) : teraba bagian dengan tahanan lebih besar pada perut bagian kanan dan bagian kecil pada abdomen kiri (punggung kanan) Leopold III Leopold IV : teraba bagian bulat. striae gravidarum (+). pembesaran kelenjar getah bening (-) Thoraks Payudara Paru – Paru     Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : gerakan simetris kanan = kiri : tidak teraba massa. wheezing (-/-). murmur (-) Abdomen   Inspeksi : perut membuncit. melenting (kepala) : bagian terendah janin masuk pintu atas panggul (konvergen) Auskultasi : DJJ : 148x / menit Genitalia Vulva / vagina tidak ada kelainan. Leher : pembesaran tiroid (-). gallop (-). inverted nipple (-/-) Jantung     Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak tampak pulsasi iktus kordis pada sela iga V linea midklavikula sinistra : teraba iktus cordis pada sela iga V linea midklavikula sinistra : redup : bunyi jantung I – II reguler. jaringan parut (+) ± 10 cm di regio suprapubik Palpasi      Leopold I Leopold II : TFU : 33 cm TBJ : 3410 gram His : 3-4 x 45” x 10’ : teraba bagian lunak. pendarahan aktif (-) 4|Page . ronkhi (-/-) : bentuk normal.

Hodge I Ekstremitas Edema : Sianosis : - PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Hb Hematokrit Leukosit Trombosit : 10.5 tahun yang lalu akibat ketuban pecah dini 12 jam sebelum melahirkan. E. keluar lendir darah sejak 1.5 jam SMRS. ketuban (+). Pasien mengatakan melahirkan melalui seksio sesarea 3.2 g/dl : 36 % : 9800 / ul : 386000 /ul Urin rutin Protein Urin : negative (-) IV. portio tebal lunak. Pasien mengaku kehamilan ketiga dengan HPHT 28 Juli 2012 dan pernah mengalami keguguran (+) 1x saat kehamilan pertama di usia kandungan 3 bulan.4 cm. usia 23 tahun datang dengan keluhan mules-mules sejak 6.5 ’C : 21x / menit . Pemeriksaan fisik : Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda Vital : tampak sakit sedang : compos mentis : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan 5|Page : 130/90 mmHg : 82x / menit : 36.5 jam SMRS.Pemeriksaan Dalam ᴓ 3 . RESUME Pasien Ny. keluar air-air (-). presentasi kepala.

5 tahun yang lalu.Pemeriksaan Abdomen   Inspeksi Palpasi      Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV : perut membuncit. striae gravidarum (+) : TFU : 33 cm : bokong : punggung kanan : kepala : bagian terendah janin masuk pintu atas panggul TBJ : 3410 gram His : 3-4 x 45” x 10’ Auskultasi : DJJ : 148x / menit Pemeriksaan Dalam ᴓ 3 . Hodge I Pemeriksaan Penunjang USG tanggal 6 Mei 2013 dengan kesan biometri janin sesuai usia gestasi aterm DIAGNOSA KERJA   Ibu : G3P1A1 gravid aterm inpartu kala I fase laten + riwayat SC 3. presentasi kepala PENATALAKSANAAN Medika mentosa      IVFD RL 500 cc standby Non medika mentosa Observasi kemajuan persalinan. presentasi kepala. Janin : Janin tunggal hidup. berat badan 3100 gram. intrauterine. segera menangis dengan jenis kelamin laki-laki. tanda-tanda vital. portio tebal lunak. ketuban (+). letak belakang kepala. panjang badan 49 cm. LAPORAN PERSALINAN Tanggal 8 Mei 2013 pukul 07. dan his Pemasangan O2 dengan nasal kanul 2 -3 lpm Berbaring dengan miring ke kiri Rencana persalinan pervaginam V. 6|Page .15 Lahir bayi spontan.4 cm.

buang air kecil (+) spontan. O : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Mata Thoraks Abdomen Genitalia Ekstremitas A : tampak sakit sedang : Compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x /menit : 36. pendarahan ± 200cc. kesan lengkap selaput dan kotiledonnya dengan berat plasenta ± 500 gram. muntah (-). buang air besar (-).20 Plasenta lahir spontan. pendarahan aktif (-) : edema (-/-) : P2A1 post partum spontan nifas hari I Follow up II. ASI (-).00 7|Page . mobilisasi (+) duduk. pendarahan dari jalan lahir (+) sedikit. pada perineum dilakukan episiotomy. FOLLOW UP Follow up I. hecting (+) dalam/ luar dengan teknik jelujur 6x. Terapi oral post partum    Cefadroxil 2 x 500 mg untuk 5 hari Asam mefenamat 3 x 500 mg untuk 3 hari Sulfat Ferosus 1 x 1 tablet untuk 10 hari VI. ruptur grade III. dilakukan pada 10 Mei 2013. dilakukan pada 9 Mei 2013.Tanggal 8 Mei 2013 pukul 07. kontraksi uterus baik. pusing (-).00 S : Pasien sudah merasa membaik. pukul 08. mual (-). pukul 08. flatus (+).7º C : konjungtiva anemis (-/-) : c/p dalam batas normal : TFU : setinggi pusat : v/v tidak ada kelainan.

pendarahan dari jalan lahir (+) sedikit. pusing (-). O : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Mata Thoraks Abdomen Genitalia Ekstremitas A : tampak sakit sedang : Compos mentis : 120/80 mmHg : 76 x / menit : 20 x / menit : 36. mual (-).5ºC : konjungtiva anemis (-/-) : c/p dalam batas normal : TFU : 1 jari di bawah pusat : v/v tidak ada kelainan. ASI (+). flatus (+). pendarahan aktif (-) : edema (-/-) : P2A1 post partum spontan nifas hari II 8|Page . buang air kecil (+) spontan. buang air besar (+). mobilisasi (+) jalan. muntah (-).S : Pasien sudah merasa membaik.

Kelebihan :      Penjahitan luka lebih mudah Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum Pendarahan luka insisi tidak begitu banyak Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptur uteri spontan lebih kecil karena parut pada uterus pada umumya kuat sehingga membolehkan persalinan pervaginam pada kehamilan berikutnya. dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Wiknjosastro.KEHAMILAN DENGAN RIWAYAT SEKSIO SESAREA Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut (laparotomi) dan dinding uterus (histerotomi). Seksio sesarea transperitoneal profunda (ismika) Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim ± 10 cm. Jenis-Jenis Operasi Seksio Sesarea 1. Seksio sesarea adalah suatu persalinan buatan. 9|Page .2005).

2.Kekurangan :   Luka dapat melebar ke kiri. Indikasi : Adanya halangan untuk melakukan SC TPP (misalnya.  Apabila bertujuan melakukan histerektomi setelah janin dilahirkan. dan bawah sehingga dapat menyebabkan arteri uterine terputus sehingga mengakibatkan pendarahan yang banyak. Kelebihan :       Mengeluarkan janin lebih cepat Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal Kekurangan : Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada reperitonealisasi yang baik Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptur uteri spontan. SC transperitoneal profunda 10 | P a g e Gambar II. Seksio sesarea transperitoneal klasik (korporal) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm. insisi di segmen bawah rahim mengandung banyak pendarahan berhubungan dengan letaknya plasenta pada plasenta previa). Gambar I. melekat eratnya uterus pada dinding perut karena seksio sesarea sebelumnya. Keluhan pada kandung kemih post operatif tinggi. SC transperitoneal klasik . kanan.

2.INDIKASI IBU : 1. Cephalo Pelvic Disproportion (CPD) Yaitu apabila bayi terlalu besar atau pintu atas panggul terlalu kecil sehingga bayi tidak dapat melewati jalan lahir. Ruptur uteri Yaitu adanya ancaman akan terjadi ruptur uteri bila persalinan dilakukan dengan spontan. 11 | P a g e .

Plasenta previa Yaitu plasenta melekat pada ujung bawah uterus sehingga menutupi serviks sebagian atau seluruhnya sehingga ketika serviks membuka selama persalinan. kanker serviks) Pembedahan rahim sebelumnya (miomektomi. penyakit jantung. ) Sumbatan jalan lahir (tumor pelvis) Partus lama.3. Partus dengan penyulit      Penyakit ibu (eklampsia / preeklampsia berat. 12 | P a g e . partus tidak maju Kekurangan tenaga misalnya pada ibu anemia sehingga kekurangan tenaga untuk mengedan sehingga dapat menjadi kesulitan dalam persalinan 5. ruptur rahim sebelumnya. 4. jumlah seksio sesarea sebelumnya. riwayat seksio sesarea sebelumnya : jenis insisi. Keadaan-keadaan di mana usaha untuk melahirkan anak pervaginam gagal.

c) Letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech) Letak sungsang di mana selain bokong bagian yang terendah juga terdapat kaki atau lutut. terdiri dari : i) Kedua kaki  letak kaki sempurna ii) Satu kaki  letak kaki tidak sempurna iii) Kedua lutut  letak lutut sempurna iv) Satu lutut  letak lutut tidak sempurna 13 | P a g e . Gawat janin Pada saat janin kelelahan dan tidak ada kemajuan dalam persalinan.INDIKASI ANAK 1. Janin besar Yaitu bila berat bayi lebih dari 4000 gram sehingga sulit untuk dilahirkan pervaginam 2. b) Letak sungsang sempurna (Compete Breech) Letak bokong di mana kedua kaki ada di samping bokong. 3. Kelainan letak : letak sungsang / letak lintang Klasifikasi letak lintang : a) Letak bokong (Frank Breech) Letak bokong dengan kedua kaki terangkat ke atas.

Tabel I. : persalinan pervaginam 4. dsb . bila nilai tetap. Kehamilan kembar (gemelli)    14 | P a g e Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu Bila terjadi interlok (interlocking of the twins) Gawat janin. dapat pervaginam. Skor Zatuchni Andros Keterangan Paritas Masa gestasi TBJ Riwayat letak sungsang Station Pembukaan 0 Primigravida ≥39 minggu ≥ 3650 < -3 ≤ 2cm 1 Multigravida 38 minggu 3629-3176 1x -2 3cm 2 ≤ 37minggu ≤ 3176 2x ≤ -1 ≥ 4cm Keterangan :    Skor ≤ 3 Skor 4 Skor ≥ 5 : persalinan prabdominan : evaluasi kembali secara cermat. terutama berat badan janin.

3. Bila ibu dalam keadaan syok. Bila janin sudah mati atau keadaan buruk di uterus sehingga kemungkinan hidup kecil. 4. sepsis. Kontraindikasi dilakukannya Seksio Sesarea Menurut Mochtar (1998) : 1. 15 | P a g e . Adanya kelainan kongenital berat. dan ileus paralitik. Bila jalan lahir ibu mengalami infeksi luas. Hal ini sering ditemukan pada partus terlantar. Penanganannya adalah dengan pemberian cairan. anemia berat yang belum teratasi. Komplikasi  Infeksi nifas o Ringan : dengan kenaikan suhu eberapa hari saja.5. seperti telah terjadinya infeksi intrapartal karena ketuban pecah dini. o Sedang : dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi. Hidrocephalus Di mana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun kepala terlalu besar sehingga tidak dapat berakomodasi dengan jalan lahir. 2. elektrolit. Dalam keadaan ini tidak ada alasan untuk melakukan operasi. o Berat : dengan peritonitis. disertai dehidrasi dan perut terasa sedikit kembung. dan antibiotika ang adekuat dan tepat.

atau ibu tidak kuat mengejan 5. Ibu melahirkan tidak merasakan sakit ketika melahirkan bayinya karena efek obat bius. Wanita bisa memilih tanggal kelahiran bayi sesuai dengan yang diinginkan seperti tanggal penting yang dianggap berkah bagi keluarga. Jalan lahir utuh sehingga organ kewanitaan sama seperti sebelum melahirkan 4. tetapi hal ini jarang terjadi. bahkan efeknya masih dirasakan hingga bertahun-tahun. 4. dengan operasi ini juga dapat meminimalis terjadinya kecelakaan yang biasa terjadi pada proses kelahiran normal sehingga bayi cacat bisa dihindar Kekurangan Seksio Sesarea antara lain : 1. Kemungkinan ruptur uteri spontan akibat kurang kuatnya parut pada dinding uterus pada kehamilan mendatang. Membutuhkan masa pemulihan yang lebih lama daripada persalinan normal. dan keluhan kandung kemih bila reperitonealisasi terlalu tinggi. Pendarahan yang mungkin disebabkan oleh : o Banyaknya pembuluh darah yang terputus atau terbuka o Atonia uteri   Luka pada kandung kemih. hipertensi. 2. Rasa sakit yang sangat pada bagian perut dan rahim akibat robekan saat operasi. 2. 3. Biaya yang dikeluarkan untuk melahirkan dengan cara caesar jauh lebih besar. 5. Operasi cesar dilakukan dalam waktu yang singkat sehingga proses persalinan yang lama bisa dihindari. Hal ini tidak dirasakan oleh ibu melahirkan secara normal. Biaya pembedahan relatif tinggi 16 | P a g e . 7. Sangat dibutuhkan untuk wanita dengan riwayat melahirkan caesar. 6. persalinan lama. Kelebihan Seksio Sesarea antara lain: 1.hal ini lebih banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik. Kemungkinan terjadi infeksi rahim dan perdarahan yang lebih banyak daripada persalinan normal. Ada bekas operasi pada perut bagian bawah. 3. emboli paru. pinggul sempit. Kemungkinan trauma pada organ tubuh yang lain.

17 | P a g e . Apakah persalinan berikutnya harus dengan seksio sesarea bergantung dari indikasi seksio sesarea dan keadaan pada kehamilan berikutnya. Setiap unit persalinan yang melakukan persalinan pada bekas seksio sesarea harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptur uteri. dan alat monitor denyut jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia. Bekas seksio sesarea klasik. Dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit besar. seorang ahli anastesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi. Teknik operasi sebelumnya. Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal merupakan salah satu syarat dalam melakukan persalinan pervaginam. Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan.Nasihat Pasca Operasi     Dianjurkan jangan hamil selama lebih kurang satu tahun. darah yang telah di-crossmatch disiapkan. Faktor yang berpengaruh Ada banyak faktor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio : 1. Kehamilan berikutnya sebaiknya diawasi dengan antenatal yang baik. di mana pasien dengan tipe insisi ini mempunyai resiko ruptur yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya. dengan memakain kontrasepsi. (“Once a cesarean not always a cesarean”) Vaginal Birth After prior Cesarean (VBAC) (Persalinan Pervaginam dengan Riwayat Seksio Sesarea Sebelumnya) Prasyarat yang harus dipenuhi Persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea atau yang dikenal dengan trial of scar memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan. insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan kontraindikasi melakukan persalinan pervaginam.

7 %. Insisi uterus dapat juga dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik. Pada uterus yang diangkat. 3. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea. Dengan pemeriksaan Ultra sonografi USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat diketahui ketebalan segmen bawah rahim . Jumlah seksio sesarea sebelumnya Resiko ruptur uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya. Cara pemotongan uterus seperti ini disebut " Low Transverse Cesarean Section ". sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus tanpa ditemukannya sikatrik diantaranya. 18 | P a g e .2. Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan 2. Insisi uterus ini ditutup / jahit akan sembuh dalam 2 – 6 hari. irisan ini dilakukan pada otot uterus. Ketebalan SBR 4.5 mm. Ruptur uteri pada bekas seksio sesarea 2 kali adalah sebesar 1. hampir 90 % insisi uterus dilakukan di tempat ini berupa sayatan ke samping. Penyembuhan luka seksio sesarea adalah suatu generasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik. Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya : 1. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan berikutnya.8 – 3. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur uteri. Kemudian pemotongan dilanjutkan sampai ke uterus. Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya Pada seksio sesarea insisi kulit pada dinding abdomen biasanya melalui pemotongan atas bawah yang disebut insisi kulit vertikal. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR < 3. Daerah uterus yang ditutupi oleh kandung kencing disebut segmen bawah rahim. Pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai risiko ruptur uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali.5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah petanda parut yang sembuh sempurna.

Hal ini telah dibuktikannya dengan memberikan regangan yang ditingkatkan dengan penambahan beban pada uterus bekas seksio sesarea (hewan percobaan).Kekuatan sikatrik pada uterus pada penyembuhan luka yang baik adalah lebih kuat dari miometrium itu sendiri. Ternyata pada regangan maksimal terjadi ruptur bukan pada jaringan sikatriknya tetapi pada jaringan miometrium di kedua sisi sikatrik. Pengetahuan tentang penyembuhan luka operasi. Persalinan pervaginam 19 | P a g e . Indikasi seksio sesarea sebelumnya akan mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Jahitan luka yang terlalu kencang dapat menyebabkan nekrosis jaringan sehingga merupakan penyebab timbulnya gangguan kekuatan sikatrik. kekuatan jaringan sikatrik pada penyembuhan luka operasi yang baik dan pengetahuan tentang penyebab-penyebab yang dapat mengurangi kekuatan jaringan sikatrik pada bekas seksio sesarea. Pada sikatrik uterus yang intak tidak mempengaruhi aktivitas selama kontraksi uterus. 2. jahitan luka yang terlalu kencang. Aktivitas uterus pada multipara dengan bekas seksio sesarea sama dengan multipara tanpa seksio sesarea yang menjalani persalinan pervaginam 4. Infeksi. penyimpulan yang tidak tepat. hal ini lebih dominan dari pada infeksi ataupun technical error sebagai penyebab lemahnya sikatrik. Alasan melakukan seksio sesarea ulangan secara rutin sebagai tindakan profilaksis terhadap kemungkinan terjadinya ruptur uteri tidak benar lagi. CPD memberikan keberhasilan persalinan pervaginam sebesar 60 – 65 %. Fetal distress memberikan keberhasilan sebesar 69 – 73 % Keberhasilan persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea ditentukan juga oleh keadaan dilatasi servik pada waktu dilakukan seksio sesarea yang lalu. spasing jahitan yang tidak beraturan. bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka. Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu. Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah : 1. dan lain-lain. Kesalahan teknik operasi (technical errors) seperti tidak tepatnya pertemuan kedua sisi luka. menjadi panduan apakah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dapat dilaksanakan atau tidak.

berhasil 67 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada saat pembukaan serviks kecil dari 5 cm. Walaupun demikian ancaman ruptur uteri tetap ada pada masa kehamilan maupun persalinan. 6. oleh sebab itu pada setiap kasus bekas seksio sesarea harus juga diperhitungkan ruptur uteri pada kehamilan trimester ketiga terutama saat menjalani persalinan pervaginam. Keberhasilan persalinan pervaginam menurun sampai 13 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada keadaan distosia pada kala II. Dari penelitian didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun mempunyai angka seksio sesarea yang lebih tinggi. Pada bekas seksio sesarea yang sesudahnya pernah berhasil dengan persalinan pervaginam. Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun dengan bekas seksio sesarea mempunyai resiko kegagalan untuk persalinan pervaginam lebih besar tiga kali dari pada wanita yang berumur kurang dari 40 tahun. Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan resiko tinggi. dan 73 % pada pembukaan 6 sampai 9 cm. 20 | P a g e . Usia ibu Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 34 tahun. makin berkurang kemungkinan ruptur uteri pada kehamilan dan persalinan yang akan datang. Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya Pada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya pada plasenta previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna kemungkinan insisi uterus tidak pada segmen bawah rahim dan dapat mengenai bagian korpus uteri yang mana keadaannya sama dengan insisi pada seksio sesarea klasik 7. 5. Riwayat persalinan pervaginam Riwayat persalinan pervaginam baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan pervaginam memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginam yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam.

Sedangkan laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang gagal pervaginam pada fase laten rata-rata 0. Keadaan serviks pada saat inpartu Penipisan serviks serta dilatasi serviks memperbesar keberhasilan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea. Kriteria seleksinya adalah sebagai berikut:      Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi Segmen Bawah Rahim. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat 21 | P a g e .8.88 cm/jam. Kriteria Seleksi Pasien yang direncanakan untuk persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. 9. persalinan dan seksio sesarea emergensi. Dari 100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahim di dapat 84 % berhasil persalinan pervaginam sedangkan sisanya adalah seksio sesarea darurat. Induksi persalinan dengan misoprostol akan meningkatkan resiko ruptur uteri pada wanita dengan bekas seksio sesarea. Laju dilatasi seviks mempengaruhi keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea. Gambaran laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang berhasil pervaginam pada fase laten rata-rata 0.6 jam dengan keadaan ibu dan bayi baik.25 cm/jam. Fase aktif 1. Keadaan selaput ketuban Pasien dengan ketuban pecah dini (KPD) pada usia kehamilan di atas 37 minggu dengan bekas seksio sesarea (56 kasus) proses persalinannya dapat pervaginam dengan menunggu terjadinya inpartu spontan dan di dapat angka keberhasilan yang tinggi (91 % ) dengan menghindari pemberian induksi persalinan dengan oxytosin.42 cm /jam. dengan rata-rata lama waktu antara terjadinya KPD sampai terjadinya persalinan adalah 42. Dijumpai adanya 1 kasus ruptur uteri bekas seksio sesareaaea segmen bawah rahim transversal selama dilakukan pematangan serviks dengan transvaginal misoprostol sebelum tindakan induksi persalinan.44 cm / jam dan fase aktif adalah 0. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring.

22 | P a g e . Risiko terhadap Ibu Risiko terhadap ibu yang melakukan persalinan pervaginam dibandingkan dengan seksio sesarea ulangan elektif pada bekas seksio sesarea:    Insiden demam lebih kecil secara bermakna pada persalinan pervaginam yang berhasil dibanding dengan seksio sesarea ulangan elektif Pada persalinan pervaginam yang gagal yang dilanjutkan dengan seksio sesarea insiden demam lebih tinggi Tidak banyak perbedaan insiden dehisensi uterus pada persalinan pervaginam dibanding dengan seksio sesarea elektif.Kriteria yang masih kontroversi :       Parut uterus yang tidak diketahui Parut uterus pada Segmen Bawah Rahim vertikal Kehamilan kembar Letak sungsang Kehamilan lewat waktu Taksiran berat janin lebih dari 4000 gram Kontra Indikasi Kontra indikasi mutlak melakukan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea :          Bekas seksio sesarea klasik Bekas seksio sesarea dengan insisi T Bekas ruptur uteri Bekas komplikasi operasi seksio sesarea dengan laserasi serviks yang luas Bekas sayatan uterus lainnya di fundus uteri. Pasien menolak persalinan pervaginam Panggul sempit Ada komplikasi medis dan obstetrik yang merupakan kontra indikasi persalinan pervaginam. Misalnya miomektomi Cefalo Pelviks Disporposi yang jelas.

Resiko kematian perinatal pada persalinan percobaan adalah 2. tali pusat. Ruptur uteri pada seksio sesarea klasik terjadi 5-12 % sedangkan pada seksio sesarea pada segmen bawah rahim 0.5-1 % 23 | P a g e .2 – 0. Komplikasi Komplikasi paling berat yang dapat terjadi dalam melakukan persalinan pervaginam adalah ruptur uteri. Hal ini akan menyebabkan perdarahan pada ibu.500 persalinan pervaginam. gawat janin dan kematian janin serta ibu. Resiko terhadap Anak Resiko terhadap perinatal dan neonatal dalam melakukan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea Angka kematian perinatal 1. Kasus ruptur uteri ini lebih sering terjadi pada seksio sesarea klasik dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim.8 kali dari seksio sesarea elektif.001).1 kali lebih besar dibanding seksio sesarea elektif (p<0. Ruptur jaringan parut bekas seksio sesarea sering tersembunyi dan tidak menimbulkan gejala yang khas. namun jika berat badan janin < 750 gram dan kelainan kongenital berat tidak diperhitungkan maka angka kematian perinatal dari persalinan pervaginam tidak berbeda bermakna dari seksio sesarea ulangan elektif. Dilaporkan bahwa kejadian ruptur uteri pada bekas seksio sesarea insisi Segmen Bawah Rahim lebih kecil dari 1 % (0.   Dehisensi atau ruptur uteri setelah gagal persalinan pervaginam adalah 2. Mortalitas ibu pada seksio sesarea ulangan elektif dan persalinan pervaginam sangat rendah Kelompok persalinan pervaginam mempunyai rawat inap yang lebih singkat.4 % dari hasil penelitian terhadap lebih dari 4. penurunan insiden transfusi darah pada paska persalinan dan penurunan insiden demam paska persalinan dibanding dengan seksio sesarea elektif. Kadang-kadang harus dilakukan histerektomi emergensi.8 % ). Kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginam dengan riwayat insisi seksio sesarea korporal Apabila terjadi ruptur uteri maka janin. plasenta atau bayi akan keluar dari robekan rahim dan masuk ke rongga abdomen.

Pada seksio sesarea terdapat kecendrungan kehilangan darah yang banyak. bradiakardia. 24 | P a g e . denyut jantung janin dan tekanan intra uterin dapat membantu untuk mengidentifikasi ruptur uteri lebih dini sehingga respon tenaga medis bisa cepat maka ibu dan bayi bisa diselamatkan apabila terjadi ruptur uteri. Untuk antisipasi perlu dilakukan monitoring pada persalinan ini. Juga akan memperlama perawatan di rumah dibandingkan persalinan pervaginam. Sebagai tambahan biaya Rumah Sakit akan dua kali lebih mahal. Pasien dengan bekas seksio sesarea membutuhkan manajemen khusus pada waktu antenatal maupun pada waktu persalinan. Jika persalinan diawasi dengan ketat melalui monitor kardiotokografi kontinu. Walaupun angka kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginam setelah seksio sesarea adalah rendah. akan menambah lama rawatan masa nifas di Rumah Sakit. tapi hal ini dapat menyebabkan kematian pada janin dan ibu. dan denyut janin tak terdeteksi Perdarahan pervaginam Nyeri akut abdomen Sensasi popping ( seperti akan pecah ) Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginam Terjadi hipovolemik pada ibu.Tanda-tanda ruptur uteri adalah sebagai berikut :        Denyut jantung janin tak normal dengan deselerasi variabel yang lambat laun menjadi deselerasi lambat. Monitoring Ada beberapa alasan mengapa seseorang wanita seharusnya dibantu dengan persalinan pervaginam. peningkatan kejadian transfusi dan infeksi. Hal ini disebabkan karena komplikasi akibat seksio sesarea lebih tinggi. Pada wanita dengan bekas seksio sesarea klasik sebaiknya tidak dilakukan persalinan pervaginam karena risiko ruptur 2-10 kali dan kematian maternal dan perinatal 5-10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim.

Skor Flamm dan Geiger untuk memprediksi terjadinya VBAC No Karakteristik 1 2 Usia < 40 tahun Riwayat persalinan pervaginam 3 4 sebelum dan sesudah seksio sesarea persalinan pervaginam sesudah seksio sesarea persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea tidak ada 4 2 1 0 1 Skor 2 Alasan lain seksio sesarea terdahulu Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit dalam keadaan inpartu: 75 % 25 – 75 % < 25 % 2 1 0 1 5 Dilatasi serviks ≥4 cm Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap skor development group diperoleh hasil seperti table dibawah ini Skor 0–2 3 4 5 6 7 8 – 10 Total 25 | P a g e Angka Keberhasilan VBAC (%) 42-49 59-60 64-67 77-79 88-89 93 95-99 74-75 .Sistem Skoring Untuk meramalkan keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea. Tabel II. beberapa peneliti telah membuat sistem skoring.

Angka kategori kejadian ruptur uteri adalah:    Seksio sesarea berulang dalam persalinan adalah 0 Persalinan spontan adalah 4 dari 1000 Induksi persalinan dengan oksitosin adalah 11 dari 1000 Data ini tidak memberikan kesimpulan yang pasti seperti pada penggunaan oksitosin untuk induksi persalinan pada wanita yang mencoba vaginal birth after caesarean (VBAC) yang berhubungan peningkatan risiko ruptur uteri. Dalam rangkaian ini wanita yang di induksi dengan oksitosin secara signifikan mempunyai risiko tertinggi terjadi ruptur uteri dibanding dengan persalinan spontan. Suatu penelitian prospektif terbesar mengevaluasi risiko ruptur pada wanita dengan satu atau lebih persalinan sesarea (n=17. kualitas kontrol penelitian yang kurang baik dan pengamatan yang kebanyakan rangkaian dilaporkan tentang peningkatan risiko ruptur uteri dengan induksi tetapi dengan interval kepercayaan yang luas sehingga arti statistik tidak bisa ditunjukkan. usia kehamilan saat induksi.801 seksio sesarea ulangan) tidak tercakup dari analisis tersebut di atas. Tidak adanya data yang pasti menunjukkan risiko tinggi ruptur. Penting juga dicatat bahwa maksimal dosis oksitosin yang digunakan jarang dilaporkan dengan begitu ambang batas dosis yang dapat menyebabkan ruptur uteri tidak dapat dipastikan dari data yang ada.INDUKSI DENGAN OKSITOSIN Suatu sistematik review secara retrospektif mengumpulkan data bahwa pada pasien dengan riwayat persalinan sesarea tidak didapatkan gangguan parut uterus yang lebih besar pada pasien yang menggunakan oksitosin dalam persalinan dibandingkan dengan persalinan spontan. Yang pasti pengambilan keputusan klinis seperti pada penggunaan oksitosin pada pasien dengan riwayat sesarea dipengaruhi oleh berbagai faktor. Hasil ini memberikan pengertian yang serius karena tidak adanya data yang cukup dari percobaan random. kondisi pembukaan serviks. pada penggunaan prostaglandin belum ada data dari percobaan random yang besar dan kurangnya data dari kontrol penelitian yang berkualitas sebagai dasar rekomendasi penggunaan prostaglandin atau agen lain untuk induksi pada VBAC. 26 | P a g e . termasuk ada tidaknya aktivitas uterus sebelumnya. riwayat persalinan vaginal sebelumnya dan indikasi induksi. INDUKSI DENGAN PROSTAGLANDIN Sama halnya dengan oksitosin.898 trials of labor dan 15. Wing et all menggunakan oksitosin untuk induksi persalinan pada VBAC jika ada indikasi standar obstetrik.

. PENDEKATAN MANAJEMEN PADA VBAC Kehamilan tanpa komplikasi Pada umur kehamilan 38 minggu. Jika serviks sudah matang dan pasien menginginkan di induksi. 27 | P a g e . dilakukan stripping of membrane untuk mempercepat persalinan spontan.3(95% CI 1.1%). sebaiknya dilakukan amniotomi dan dilanjutkan infus oksitosin. Sebaiknya menggunakan cervikal ripening secara mekanik yang diikuti dengan amniotomi dan infus oksitosin.3%) atau 22 dari 2081 (1. sebaiknya ada konseling terhadap resiko dan keuntungan induksi persalinan dengan seksio sesarea ulangan. dengan demikian menurunkan kejadian postterm pregnancy dan intervensi yang berhubungan dengan manajemen. Pasien yang ingin meminimalkan risiko ruptur sebaiknya memilih seksio sesarea ulangan dibanding induksi.6 (95% CI 8. Walaupun tidak ada literatur yang mendukung secara klinis tekanan kateter intra uteri efektif untuk memprediksi ruptur uteri tapi itu berguna untuk lebih berhati-hati selama induksi infus oksitosin. Kejadian ruptur pada induksi dengan transervikal foley kateter/oksitosin sama dengan persalinan spontan pada VBAC yaitu 5 dari 384 (1.0). Jika serviks belum matang kepada pasien diberikan pilihan. Kehamilan dengan komplikasi Jika ada indikasi maternal dan fetal untuk mempercepat proses persalinan. Risiko ruptur tertinggi terjadi pada induksi persalinan dengan prostaglandin. tetapi keduanya lebih tinggi dibanding dengan seksio sesarea ulangan belum dalam persalinan. Dibandingkan dengan seksio sesarea ulangan belum dalam persalinan risiko rupture pada persalinan spontan adalah RR 3. mengulang sesarea atau induksi persalinan. Karena kemungkinan peningkatan risiko ruptur yang berhubungan dengan penggunaan misoprostol. sebaiknya tidak digunakan pada induksi VBAC. INDUKSI DENGAN MEKANIK Data metode mekanik untuk cervical ripening sangat terbatas.1-30.Kejadian ruptur pada persalinan spontan dan persalinan induksi bukan dengan prostaglandin secara signifikan tidak berbeda.0) dan dengan prostaglandin RR 15.8-6.

E dapat melakukan VBAC karena skor totalnya mencapai 5 yang memungkinkan terjadinya VBAC sebesar 77-79%.5 tahun yang lalu akibat dari ketuban pecah dini dan janin tunggal hidup. intrauterine. E karena beberapa hal termasuk sesuainya keadaan Ny. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat Adapun menurut skoring Flamm dan Geiger Ny. Dapat terjadinya VBAC pada Ny. 23 tahun datang pada tanggal 7 Mei 2013 pada pukul 06. E dengan beberapa kriteria seperti :      Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi Segmen Bawah Rahim.15. Pasien dapat melahirkan secara pervaginam (VBAC) pada tanggal 8 Mei 2013 pada pukul 07.20 dengan G3P1A1 gravid aterm inpartu kala I fase laten dengan riwayat seksio sesarea 3. persalinan dan seksio sesarea emergensi. No Karakteristik 1 2 Usia < 40 tahun Riwayat persalinan pervaginam 3 4 tidak ada 0 1 Skor 2 Alasan lain seksio sesarea terdahulu Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit dalam keadaan inpartu:  25 – 75 % 1 1 5 Dilatasi serviks ≥4 cm 28 | P a g e . E. presentasi kepala. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring.KESIMPULAN Pasien Ny.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. 23rd Ed. Saifuddin AB. Edisi II.DAFTAR PUSTAKA 1. Leveno KJ. American College of Obstetricians and Gynecologists. Sinopsis obstetri : obstetri operatif. 29 | P a g e . 2010. h. 104:203. Washington DC. 2. 2007. 1997. Mochtar R. 6. Spong CY. H. Edisi IV. Flamm BL. Bloom SL. Hauth JC.1999. Obstet Gynecol2004. Geiger AM. Pembedahan dengan laparotomi : seksio sesarea. 4. obstetri sosial. Lutan D. ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Williams obstetrics. Ilmu kebidanan. Rachimhadhi T. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Rouse DJ. Vaginal birth after previouscesaean delivery. Jakarta : EGC . 5. Jilid II. Obstetri operatif perabdominan : seksio sesarea. Cunningham GF. 117-21. Sectio cesarean and postpartum hysterectomy. 1998. Vaginal Birth After Cesarean Delivery : an admission scoring system. et al. 861-70. Obstet Gynecol 90 : 907-10. Wiknjosastro H. USA : McGrawHill Company . ACOG Practice Bulletin #5. Volume I.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful