Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.

Per.0 !M"N!#$%0 Tentang &'arat(s'arat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
)angka Pemeriksaan * # +ulan , +ulan #- +ulan .iperiksa oleh *////////////... T.Tangan ///////........

Periode Pemeriksaan : …………........................... s/d ……………......................... …………………………………….
No. APAR 0#. 0-. 06. 0 . 07. 0,. 0:. 0%. 0$. #0. ##. #-. #6. # . #7. #,. #:. #%. #$. -0. -#. Lokasi APAR 4orkshop 4orkshop 4orkshop 4orkshop 4orkshop 89erhaul Room 89erhaul Room Tool Room 4orkshop 8;;ice 4elder Room Container 4arrant' Training Room Ca;eteria Counter Part Part Part Part Training Room 4arehouse 4arehouse 4arehouse )enis APAR Po5der Po5der Po5der Po5der Po5der Po5der Po5der Po5der C8Po5der Po5der Po5der Po5der C8C8C8C8C8Po5der Po5der Po5der Berat APAR Tekanan Ta+ung 1reen Red Kondisi Luar Ta+ung Ta+ung 2andle La+el &elang

Tgl. Pemeriksaan : ………………………………… Diktetahui oleh :
Kartu Bukti Pemeriksaan Berlaku La+el sampai Metode Pemenuhan 0si ulang 1anti Baru Tera 3lang P0C Tgl. Ket.

Page 1 of 3

. Ket..... APAR APAR APAR Berlaku 0si 1anti Tera APAR 1reen Red Ta+ung 2andle La+el &elang La+el sampai ulang Baru 3lang --. Tgl.+ulan ..... 6:. T.Tangan ///////.. <orkli. s!d /////.... +ulan #.iperiksa oleh *////////////.... 6.iktetahui oleh * //////////////. Tekanan Kartu Bukti Kondisi Luar Ta+ung Metode Pemenuhan Ta+ung Pemeriksaan Lokasi )enis Berat No...0 !M"N!#$%0 Tentang &'arat(s'arat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan )angka Pemeriksaan * # +ulan .. 6$.... 6%.. -:...... -.. -%......Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.t 4arehouse 4arehouse 1enset 1enset &ecurit' Lt 0 = Marketing Lt 0 = Marketing Lt 0 = Training Room Lt 0 = Adm Lt 0 = Pantr' Lt 00 = Pantr' Lt 00 = &a. 6 ..... Pemeriksaan * ///////////// .. 6#. -$...... P0C Tgl..... 66. -7.. #.... ...Per.. 0. 6-.. 4arehouse Po5der -6.et' Lt 00 = Purchasing Lt 00 = Purchasing Lt 00 = Lo++' Lt 00 ( Accounting Lt 00 ( Accounting Lt 00 ( Accounting Lt 00 ( Accounting Po5der Po5der Po5der Po5der Po5der Po5der C8C8C8C8C8C8C8C8C8C8C8C8C8C8- Page 2 of 3 . Periode Pemeriksaan * ////. -..... 60. 67...

s!d /////.. Lt 000 ( 2R. 70... :.iktetahui oleh * //////////////.. Lt 000 ( 2R.iperiksa oleh *////////////....... Pemeriksaan * ///////////// ... Ket... 8>'!5elder ?Trolle'@ 1udang B6 C8C8C8C8C8C8C8C8C8Po5der Po5der Page 3 of 3 ..0 !M"N!#$%0 Tentang &'arat(s'arat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan )angka Pemeriksaan * # +ulan ... T... ... 7#.+ulan .... Tekanan Kartu Bukti Kondisi Luar Ta+ung Metode Pemenuhan Ta+ung Pemeriksaan Lokasi )enis Berat No.. Tgl. %.Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.. 7...Per.. Lt 00 ( Accounting Lt 00 ( Accounting Lt 000 ( 2R. 76.. +ulan #....Tangan ///////. Lt 000 ( 2R....... Periode Pemeriksaan * ////...... 7 ...... Lt 000 ( 2R... Lt 000 ( 2R.... $.. 7-.. Lt 00 ( Accounting C8.. APAR APAR APAR Berlaku 0si 1anti Tera APAR 1reen Red Ta+ung 2andle La+el &elang La+el sampai ulang Baru 3lang 6.. Lt 000 ( 2R... P0C Tgl.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful