Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.

Per.0 !M"N!#$%0 Tentang &'arat(s'arat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
)angka Pemeriksaan * # +ulan , +ulan #- +ulan .iperiksa oleh *////////////... T.Tangan ///////........

Periode Pemeriksaan : …………........................... s/d ……………......................... …………………………………….
No. APAR 0#. 0-. 06. 0 . 07. 0,. 0:. 0%. 0$. #0. ##. #-. #6. # . #7. #,. #:. #%. #$. -0. -#. Lokasi APAR 4orkshop 4orkshop 4orkshop 4orkshop 4orkshop 89erhaul Room 89erhaul Room Tool Room 4orkshop 8;;ice 4elder Room Container 4arrant' Training Room Ca;eteria Counter Part Part Part Part Training Room 4arehouse 4arehouse 4arehouse )enis APAR Po5der Po5der Po5der Po5der Po5der Po5der Po5der Po5der C8Po5der Po5der Po5der Po5der C8C8C8C8C8Po5der Po5der Po5der Berat APAR Tekanan Ta+ung 1reen Red Kondisi Luar Ta+ung Ta+ung 2andle La+el &elang

Tgl. Pemeriksaan : ………………………………… Diktetahui oleh :
Kartu Bukti Pemeriksaan Berlaku La+el sampai Metode Pemenuhan 0si ulang 1anti Baru Tera 3lang P0C Tgl. Ket.

Page 1 of 3

. -:. Tgl.. 6$....iperiksa oleh *////////////.... 6%..Per. +ulan #........ 0. s!d /////.. -7. -.... 6. 6 .. <orkli.Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No...... T. -%... 6:.. Periode Pemeriksaan * ////.... ... Tekanan Kartu Bukti Kondisi Luar Ta+ung Metode Pemenuhan Ta+ung Pemeriksaan Lokasi )enis Berat No.. 67.. Ket. #.. -$...... APAR APAR APAR Berlaku 0si 1anti Tera APAR 1reen Red Ta+ung 2andle La+el &elang La+el sampai ulang Baru 3lang --. 6#... -.. 6-..0 !M"N!#$%0 Tentang &'arat(s'arat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan )angka Pemeriksaan * # +ulan .. Pemeriksaan * ///////////// . P0C Tgl...+ulan .. 60. 66. 4arehouse Po5der -6.......Tangan ///////.....iktetahui oleh * //////////////..t 4arehouse 4arehouse 1enset 1enset &ecurit' Lt 0 = Marketing Lt 0 = Marketing Lt 0 = Training Room Lt 0 = Adm Lt 0 = Pantr' Lt 00 = Pantr' Lt 00 = &a.et' Lt 00 = Purchasing Lt 00 = Purchasing Lt 00 = Lo++' Lt 00 ( Accounting Lt 00 ( Accounting Lt 00 ( Accounting Lt 00 ( Accounting Po5der Po5der Po5der Po5der Po5der Po5der C8C8C8C8C8C8C8C8C8C8C8C8C8C8- Page 2 of 3 ..

.... 70......+ulan ... 7 ...... s!d /////.. $. APAR APAR APAR Berlaku 0si 1anti Tera APAR 1reen Red Ta+ung 2andle La+el &elang La+el sampai ulang Baru 3lang 6... .0 !M"N!#$%0 Tentang &'arat(s'arat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan )angka Pemeriksaan * # +ulan . Periode Pemeriksaan * ////..iktetahui oleh * //////////////... Lt 00 ( Accounting Lt 00 ( Accounting Lt 000 ( 2R.. %....iperiksa oleh *////////////.. Lt 000 ( 2R. 7#..Per. Lt 000 ( 2R.. Ket.... T...... +ulan #.. Pemeriksaan * ///////////// ... 7..Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No... Tgl. Lt 000 ( 2R.. Lt 000 ( 2R.... Tekanan Kartu Bukti Kondisi Luar Ta+ung Metode Pemenuhan Ta+ung Pemeriksaan Lokasi )enis Berat No. :. Lt 000 ( 2R. P0C Tgl..... 76..... 8>'!5elder ?Trolle'@ 1udang B6 C8C8C8C8C8C8C8C8C8Po5der Po5der Page 3 of 3 .Tangan ///////..... Lt 000 ( 2R.. 7-. Lt 00 ( Accounting C8.