Formulir Pendaftaran Peserta PAUD

Identitas anak :
1. Nama Lengkap

: ____________________________

2. Nama Panggilan

:_____________________________

3. Tempat dan Tanggal Lahir

:_____________________________

4. Nomor dan Akta Lahir

:_____________________________

5. Anak Ke

:_____________________________

6. Berat Badan

:_____________________________

7. Tinggi Badan

:_____________________________

8. Alamat Rumah

:_____________________________
____________________________

Kondisi Anak
9. Berat Badan Anak saat lahir

:_____________________________

10. Penyakit yang sering diderita

:_____________________________*)

11. Penyakit yang pernah diderita

:___________________tahun ……..*)

12. Pantangan Makan

: ____________________________*)

Identitas orangtua
13. Nama ayah kandung

:_____________________________

14. Nama Ibu Kandung

:_____________________________

15. Pendidikan terakhir ayah

:_____________________________

16. Pendidikan terakhir ibu

:_____________________________

17. Pekerjaan Ayah

:_____________________________

18. Pekerjaan Ibu

:_____________________________
Loa Kulu, ____________________
Orangtua/Wali,

(____________________)
Keterangan :
Data dalam formulir pendaftaran ini dimasukkan kedalam Buku Induk Anak dan Formulir
isian ini diarsipkan selama 5 tahun.
*) Bila ada

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful