Hampir setiap tindakan medis menyimpan potensi risiko.

Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan medis (medical errors). Menurut Institute of Medicine (1999), medical error didefinisikan sebagai: The failure of a planned action to be completed as intended (i.e., error of execusion) or the use of a wrong plan to achieve an aim (i.e., error of planning). Artinya kesalahan medis didefinisikan sebagai: suatu kegagalan tindakan medis yang telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti yang diharapkan (yaitu kesalahan tindakan) atau perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan (yaitu kesalahan perencanaan). Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis ini akan mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien, bisa berupa Near Miss atau Adverse Event (Kejadian Tidak Diharapkan/KTD). Near Miss atau Nyaris Cedera (NC) merupakan suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan (misalnya, pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), dan peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien. Kesalahan tersebut bisa terjadi dalam tahap diagnostik seperti kesalahan atau keterlambatan diagnosis, tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai, menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai atau tidak bertindak atas hasil pemeriksaan atau observasi; tahap pengobatan seperti kesalahan pada prosedur pengobatan, pelaksanaan terapi, metode penggunaan obat, dan keterlambatan merespon hasil pemeriksaan asuhan yang tidak layak; tahap preventif seperti tidak memberikan terapi provilaktik serta monitor dan follow up yang tidak adekuat; atau pada hal teknis yang lain seperti kegagalan berkomunikasi, kegagalan alat atau sistem yang lain.

Accidental injury disebabkan karena error yang meliputikegagalan suatu perencanaan atau memakai rencana yang salah dalam mencapai tujuan. Accidental injury juga akibat dari melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidakmengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission). b) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan c) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan yang jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana . maka dikembangkan sistem Patient Safety yang dirancang mampu menjawab permasalahan yang ada. Kriterianya adalah sebagai berikut: a) Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan. Tujuh Standar Keselamatan Pasien (mengacu pada “Hospital Patient Safety Standards” yang dikeluarkan oleh Joint Commision on Accreditation of Health Organizations. tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan). USA. diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). Keselamatan Pasien (Patient Safety) didefinisikan sebagai freedom from accidental injury. yaitu: 1) Hak pasien Standarnya adalah pasien & keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana & hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). Accidental injury dalam prakteknya akan berupa kejadian tidak diinginkan (KTD = missed = adverse event) atau hampir terjadi kejadian tidak diinginkan (near miss). Near miss ini dapat disebabkan karena: keberuntungan (misal: pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat). pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan. A. Illinois. IOM. atau peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan. tahun 2002).Mempertimbangkan betapa pentingnya misi rumah sakit untuk mampu memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik terhadap pasien mengharuskan rumah sakit untuk berusaha mengurangi medical error sebagai bagian dari penghargaannya terhadap kemanusiaan.

memonitor & mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data. & melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta KP dengan criteria sebagai berikut: .dan hasil pelayanan. jelas. pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD 2) Mendidik pasien dan keluarga Standarnya adalah RS harus mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien & keluarga dapat: a) Memberikan info yang benar. menganalisis secara intensif KTD. Kriterianya adalah keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien adalah partner dalam proses pelayanan. di RS harus ada sistim dan mekanisme mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Karena itu. lengkap dan jujur b) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab c) Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti d) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan e) Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS f) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa g) Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati 3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan Standarnya adalah RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan dengan kriteri sebagai berikut: a) Koordinasi pelayanan secara menyeluruh b) Koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya c) Koordinasi pelayanan mencakup peningkatan komunikasi d) Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan 4) Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien Standarnya adalah RS harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses yang ada.

(2) Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan insiden. . termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah. dengan criteria sebagai berikut: (1) Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien. membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis. e) Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja RS & KP. & meningkatkan kinerja RS serta tingkatkan KP.a) Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang baik. c) Pimpinan dorong & tumbuhkan komunikasi & koordinasi antar unit & individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang KP d) Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur. b) Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja c) Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif d) Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis. b) Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif identifikasi risiko KP & program mengurangi KTD. (3) Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi (4) Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden. 2) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien Standarnya adalah: a) Pimpinan dorong & jamin implementasi program KP melalui penerapan “7 Langkah Menuju KP RS”. sesuai dengan”Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”. mengkaji. (5) Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden.

. 4) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien. b) RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan & memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien. pelatihan & orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas. b) Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat. (3) Menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.(6) Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden (7) Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan (8) Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan (9) Tersedia sasaran terukur. dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien. 3) Mendidik staf tentang keselamatan pasien Standarnya adalah: a) RS memiliki proses pendidikan. dengan criteria sebagai berikut: (1) Disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan pasien. dengan kriteria sebagai berikut: (1) Memiliki program diklat dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien (2) Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan inservice training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden. Standarnya adalah: a) RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP untuk memenuhi kebutuhan informasi internal & eksternal.

keluarga b) c) d) Kebijakan: peran & akuntabilitas individual pada insiden Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP Bagi Tim: a) b) Anggota mampu berbicara. B. serta manfaat gerakan KP Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden Bagi Tim: a) b) c) 3) Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko. “kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko. “bangunlah komitmen & focus yang kuat & jelas tentang KP di RS anda” Bagi Rumah Sakit: a) b) Ada anggota Direksi yang bertanggung jawab atas KP Di bagian-bagian ada orang yang dapat menjadi “Penggerak” (champion) KP c) d) Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi/Manajemen Masukkan KP dalam semua program latihan staf Ada “penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP Jelaskan relevansi & pentingnya. pasien. serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah” Bagi Rumah Sakit: . langkah kumpul fakta. peduli & berani lapor bila ada insiden Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat 2) Pimpin dan dukung staf anda.(2) Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi manajemen informasi yang ada.001VIII-2005) sebagai panduan bagi staf Rumah Sakit 1) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan Pasien. dukungan kepada staf. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS (berdasarkan KKP-RS No. “ciptakan kepemimpinan & budaya yang terbuka dan adil” Bagi Rumah sakit: a) Kebijakan: tindakan staf segera setelah insiden.

“kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien” Bagi Rumah Sakit: a) Kebijakan : komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien & ‫‏‬ keluarga b) c) Pasien & keluarga mendapat informasi bila terjadi insiden Dukungan. “pastikan staf Anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden serta RS mengatur pelaporan kepada KKP-RS” Bagi Rumah Sakit: a) Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden. tentukan akseptabilitas tiap risiko. mencakup KP b) c) Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien Bagi Tim: a) Diskusi isu KP dalam forum-forum. 4) Kembangkan sistem pelaporan. ke dalam maupun ke luar yang harus dilaporkan ke KKPRS – PERSI Bagi Tim: a) Dorong anggota untuk melaporkan setiap insiden & insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga. sebagai bahan pelajaran yang penting 5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien. untuk umpan balik kepada manajemen terkait b) c) Penilaian risiko pada individu pasien Proses asesmen risiko teratur. pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & keluarga (dalam seluruh proses asuhan pasien) Bagi Tim: a) Hargai & dukung keterlibatan pasien & keluarga bila telah terjadi insiden . & langkah memperkecil risiko tsb.a) Struktur & proses menjamin risiko klinis & non klinis.

kajian insiden. asesmen risiko. “Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan” Bagi Rumah Sakit: a) Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan. “dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul” Bagi Rumah Sakit: a) b) Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat. 6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan pasien. tunjukkan empati kepada pasien & keluarga.b) Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien & keluarga bila terjadi insiden c) Segera setelah kejadian. penggunaan instrumen yang menjamin KP c) d) e) Asesmen risiko untuk setiap perubahan Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI Umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden Bagi Tim: a) b) c) Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman Telaah perubahan yang dibuat tim & pastikan pelaksanaannya Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan . penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis. mengidentifikasi sebab Kebijakan: kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain. audit serta analisis b) Solusi mencakup penjabaran ulang sistem. mencakup semua insiden & minimum 1 x per tahun untuk proses risiko tinggi Bagi Tim: a) b) Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden Identifikasi bagian lain yang mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tersebut 7) Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan pasien.

transfusi maupun . memperbaiki proses asuhan pasien. berasal dari berbagai proses asuhan pasien. dengan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien. Sebenarnya petugas kesehatan tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien. mampu mencegah atau mengurangi cedera pasien yang berasal dari proses pelayanan kesehatan.2. atau penggunaan perintah yang dicetak lebih dulu. maupun pembuatan resep secara elektronik. guna menghindari cedera maupun kematian yang dapat dicegah. baik yang tidak dapat dicegah (non error) mau pun yang dapat dicegah (error). label.1. Pastikan Identifikasi Pasien. maka sangat signifikan potensi terjadinya kesalahan akibat bingung terhadap nama merek atau generik serta kemasan.yang membingungkan staf pelaksana adalah salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat (medication error) dan ini merupakan suatu keprihatinan di seluruh dunia. Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM). Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien secara benar sering mengarah kepada kesalahan pengobatan. Perhatikan Nama Obat. Dengan puluhan ribu obat yang ada saat ini di pasar. Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike. sesuai dengan kemampuan dan kondisi RS masing-masing. Sound-Alike Medication Names). a. Sembilan Solusi ini merupakan panduan yang sangat bermanfaat membantu RS. KTD. Panduan ini mulai disusun sejak tahun 2005 oleh pakar keselamatan pasien dan lebih 100 negara. atau 9 Solusi. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di Indonesia untuk menerapkan Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit.1 Sembilan SolusiLife-SavingKeselamatanPasienRumahSakit WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tanggal 2 Mei 2007 resmi menerbitkan “Nine Life Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan Solusi LifeSaving Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk pengurangan risiko dan memastikan terbacanya resep. langsung atau bertahap. tetapi fakta tampak bahwa di bumi ini setiap hari ada pasien yang mengalami KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). Solusi keselamatan pasien adalah sistem atau intervensi yang dibuat. b.

Kasuskasus dengan pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi tubuh yang salah sebagian besar adalah akibat dan miskomunikasi dan tidak adanya informasi atau informasinya tidak benar. dan potensial dapat mengakibatkan cedera terhadap pasien. c. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien. standardisasi dalam metode identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu sistem layanan kesehatan. Rekomendasi ditujukan untuk memperbaiki pola serah terima pasien termasuk penggunaan protokol untuk mengkomunikasikan informasi yang bersifat kritis. Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah. vaksin dan media kontras memiliki profil risiko. Rekomendasi ditekankan pada metode untuk verifikasi terhadap identitas pasien. dan adanya tim yang terlibat dalam prosedur Time out sesaat sebelum memulai prosedur untuk mengkonfirmasikan identitas pasien. pelaksanaan prosedur yang keliru orang. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated). penyerahan bayi kepada bukan keluarganya. Rekomendasinya adalah membuat standardisasi . Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima/ pengoperan pasien antara unit-unit pelayanan. Sementara semua obat-obatan. dan partisipasi pasien dalam konfirmasi ini. termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini. dsb. Faktor yang paling banyak kontribusinya terhadap kesalahan-kesalahan macam ini adalah tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar. e.dan melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses serah terima. prosedur dan sisi yang akan dibedah. d. bisa mengakibatkan terputusnya kesinambungan layanan. serta penggunaan protokol untuk membedakan identifikasi pasien dengan nama yang sama. memberikan kesempatan bagi para praktisi untuk bertanya dan menyampaikan pertanyaan-pertanyaan pada saat serah terima. Rekomendasinya adalah untuk mencegah jenis-jenis kekeliruan yang tergantung pada pelaksanaan proses verifikasi prapembedahan. cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksi khususnya adalah berbahaya. dan didalam serta antar tim pelayanan. biologics. pengobatan yang tidak tepat. pemberian tanda pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan melaksanakan prosedur.pemeriksaan.

g. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).edukasi terhadap pasien dan keluarga mereka mengenai penularan infeksi melalui darah. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai. Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran dan HIV. dan HCV yang diakibatkan oleh pakai ulang (reuse) dari jarum suntik.4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit. Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yang didesain untuk mencegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien. Rekomendasinya adalah menciptakan suatu daftar yang paling lengkap dan akurat dan seluruh medikasi yang sedang diterima pasien juga disebut sebagai “home medication list”.dan praktek jarum sekali pakai yang aman. i. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi Nosokomial. kateter. Rekomendasinya adalah menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara detail/rinci bila sedang mengenjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yang benar). Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan. Slang. sebagai perbandingan dengan daftar saat admisi. pelatihan periodik para petugas di lembaga-lembaga layanan kesehatan khususnya tentang prinsip-pninsip pengendalian infeksi. dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain sedemikian rupa agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang bisa menyebabkan cedera atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang yang salah. dan bilamana menyambung alat-alat kepada pasien (misalnya menggunakan sambungan & slang yang benar).dari dosis. dan pencegahan atas campur aduk/bingung tentang cairan elektrolit pekat yang spesifik. dan komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yang berikut dimana pasien akan ditransfer atau dilepaskan. Kebersihan . penyerahan dan/atau perintah pemulangan bilamana menuliskan perintah medikasi. Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi/pengalihan. unit ukuran dan istilah. Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih dari 1. f. h. Rekomendasinya adalah penlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan kesehatan. serta memberikan medikasi atau cairan melalui jalur yang keliru. HBV.

.Tangan yang efektif adalah ukuran preventif yang pimer untuk menghindarkan masalah ini. pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan taangan yang benar mengingatkan penggunaan tangan bersih ditempat kerja. dan pengukuran kepatuhan penerapan kebersihan tangan melalui pemantauan/observasi dan tehnik-tehnik yang lain. Rekomendasinya adalah mendorong implementasi penggunaan cairan “alcohol-based hand-rubs” tersedia pada titik-titik pelayan tersedianya sumber air pada semua kran.