KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TERBUKA FORMULIR DATA PRIBADI MAHASISWA PROGRAM NON-PENDIDIKAN DASAR

K-01 K-02 K-03 K-04 K-05 K-06 K-07 K-08 K-09 K-10 K-11 K-12 K-13 K-14 K-15 K-16 K-17 K-18 K-19 K-20 K-21 K-22 K-23 K-24 K-25 K-26 K-27 K-28 K-29 K-30 K-31 K-32 K-33 K-34 K-35 K-36 K- 37 K- 38 NIM a NAMA ALAMAT PENGIRIMAN KODE KABUPATEN/KOTA KODE POS NOMOR TELEPON NOMOR HP ALAMAT E-MAIL TANGGAL LAHIR TEMPAT LAHIR AGAMA JENIS LAYANAN KODE KELOMPOK TTM KODE PROGRAM STUDI KODE UPBJJ KODE TEMPAT UJIAN JENIS KELAMIN KEWARGANEGARAAN STATUS PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN PENDIDIKAN TERAKHIR NAMA PERGURUAN TINGGI ASAL NOMOR INDUK/NIRM PERGURUAN TINGGI ASAL KODE JURUSAN NOMOR IJAZAH KODE BEASISWA MASA REGISTRASI I NAMA IBU KANDUNG NO. REKENING BANK TUJUAN MASUK UT RENCANA LAMA STUDI SEBAGAI GURU MENGAJAR PADA MENGAJAR BIDANG STUDI TEMPAT MENGAJAR STATUS GURU NOMOR NUPTK SUMBER INFORMASI TENTANG UT DARI Teman Keluarga / Kerabat Website UT Spanduk Media Massa Cetak Media Massa Non Cetak PNS Yayasan Honorer Daerah Memperoleh gelar Promosi jabatan 8 Semester Ya TK SD Tidak SLTP Memotivasi anak/keluarga Mengisi waktu luang 10 Semester Jika Ya Lanjutkan .. SLTA PT Non-Formal Diisi Petugas UPBJJ Diisi Petugas UPBJJ Lihat lampiran Katalog UT Laki-laki Indonesia TNI Kawin SLTA POLRI Tidak kawin D-1 D-2 D-3 S-1 S-2/Magister Islam Sipas SIPAS : Katholik Non Sipas Plus Protestan Diisi oleh petugas UPBJJ Penuh Semi Non TTM Hindu Buddha / / Lihat lampiran Katalog UT a a a a a a a a Diisi oleh petugas UPBJJ aa

AM03-RK24-R1

F-1E

Konghucu

Diisi oleh petugas UPBJJ Lihat lampiran Katalog UT Lihat lampiran Katalog UT Lihat lampiran Katalog UT Perempuan Asing PNS Swasta Wiraswasta Belum bekerja S-3/Doktor

SKS Lulus/Diakui

Tahun Ijasah

Menambah ilmu .. Semester

Leaflet Lainnya

.., ..//..

( _______________________________) Tanda tangan dan nama jelas

KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TERBUKA FORMULIR DATA PRIBADI MAHASISWA PROGRAM NON-PENDIDIKAN DASAR
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DATA PRIBADI MAHASISWA PROGRAM NON-PENDIDIKAN DASAR

AM03-RK24-R1

F-1E

Isilah dengan huruf kapital pada kolom yang disediakan dan berikan tanda silang (X) pada kotak pilihan dengan menggunakan ballpoint. Isian Anda harus benar dan mudah dibaca. Petunjuk pengisian setiap kolom adalah sebagai berikut: K-01 K-02 K-03 K-04 K-05 K-06 K-07 K-08 K-09 K-10 K-11 K-12 K-13 K-14 K-15 K-16 K-17 K-18 K-19 K-20 K-21 K-22 K-23 K-24 K-25 K-26 K-27 K-28 K-29 tersebut. K-30 K-31 K-32 K-33 K-34 K-35 K-36 K-37 K-38 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai. Diisi dengan bidang studi yang diajarkan saat ini. Diisi dengan tempat mengajar saat ini. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai. Diisi dengan nomor NUPTK Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai Diisi oleh petugas UPBJJ UT Diisi nama Anda dengan ejaan sesuai yang tercantum pada ijasah atau surat keterangan lain yang bersifat legal. Diisi alamat pengiriman Anda, yaitu alamat rumah atau alamat tempat Anda bekerja yang mudah dijangkau Pos. Diisi kode kabupaten/kota alamat pengiriman Anda (K-03). Kode kabko dapat dilihat pada lampiran Katalog UT. Diisi kode pos alamat pengiriman Anda sesuai dengan isian K-03. Diisi nomor telepon rumah atau nomor telepon tempat Anda bekerja. Diisi nomor HP Anda. Diisi alamat e-mail Anda. Diisi tanggal lahir Anda sesuai yang tercantum pada ijazah atau surat keterangan lain yang bersifat legal. Diisi tempat lahir Anda sesuai yang tercantum pada ijazah atau surat keterangan lain yang bersifat legal. Beri tanda silang (X) pada Agama sesuai yang Anda anut. Diisi oleh petugas UPBJJ UT Diisi oleh petugas UPBJJ UT Diisi kode program studi yang Anda pilih. Kode program studi dapat dilihat pada lampiran Katalog UT. Diisi kode UPBJJ tempat Anda mendaftar. Kode UPBJJ dapat dilihat pada lampiran Katalog. Diisi kode tempat Ujian Akhir Semester sesuai pilihan. Kode tempat UAS dapat dilihat pada lampiran Katalog UT. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai. Diisi dengan nama Perguruan Tinggi Negeri/Swasta asal Anda yang menerbitkan ijazah atau tempat Anda pernah belajar. Diisi dengan Nomor Induk Mahasiswa (NIM/NIRM) yang pernah Anda peroleh/gunakan di PTN/PTS asal. Diisi dengan Kode Jurusan/Program Studi pendidikan akhir yang Anda miliki, lihat pada lampiran Katalog UT. Diisi dengan nomor ijazah yang telah dimiliki dan tahun ijazah diterbitkan. Kosongkan, diisi oleh petugas registrasi UPBJJ-UT sesuai dengan status beasiswanya. Kosongkan, diisi oleh petugas registrasi UPBJJ-UT sesuai masa saat registrasi pertama. Diisi nama lengkap ibu kandung. Diisi nomor rekening Anda pada Bank BRI atau BTN atau Bank Mandiri jika Anda sudah mempunyai tabungan di Bank

Catatan: Isian K-02, K-09, dan K-10 akan digunakan sebagai dasar penulisan ijazah jika Anda sudah dinyatakan lulus, oleh karenanya tidak boleh ada yang salah dan harus konsisten dengan SK pengangkatan Anda sebagai guru SD/TK.