P. 1
Unud-5vbvbnm Dyekandarini Sppd-kgh PDF

Unud-5vbvbnm Dyekandarini Sppd-kgh PDF

|Views: 141|Likes:
Published by Putu Budiastawa
unud
unud

More info:

Published by: Putu Budiastawa on Dec 17, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/29/2015

pdf

text

original

Sections

  • BAB I
  • PENDAHULUAN
  • 1.1 Latar Belakang
  • 1.2 Rumusan Masalah
  • 1.3 Tujuan Penelitian
  • 1.3.1 Tujuan umum
  • 1.3.2 Tujuan khusus
  • 1.4 Manfaat Penelitian
  • 1.4.1 Manfaat akademis
  • 1.4.2 Manfaat praktis
  • BAB II
  • KAJIAN PUSTAKA
  • 2.1 Penyakit Ginjal Kronik
  • 2.1.1 Epidemiologi
  • 2.1.2 Batasan
  • 2.1.3 Stadium PGK
  • 2.2 Hemodialisis
  • 2.2.1 Indikasi hemodialisis
  • 2.2.2 Prinsip dan cara kerja hemodialisis
  • 2.2.3 Komplikasi hemodialisis
  • 2.2.3.1 Komplikasi akut
  • 2.2.3.2 Komplikasi kronik
  • 2.3 Hipertensi Intradialitik
  • 2.3.1 Batasan
  • 2.3.2 Prevalensi
  • 2.3.3 Etiologi dan patofisiologi
  • 2.3.3.2 RAAS activation
  • 2.3.3.4 Perubahan kadar elektrolit
  • 2.3.3.5 Eliminasi obat saat hemodialisis
  • 2.3.3.7 Ultrafiltrasi
  • 2.3.3.8 Fisiologi endotel
  • 2.3.3.9 Disfungsi endotel
  • 2.3.3.10 Disfungsi endotel pada PGK
  • 2.4 Disfungsi Endotel pada Pasien Hemodialisis
  • 2.5. Penanganan Hipertensi Intradialitik
  • BAB III
  • KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN
  • 3.1 Kerangka Berpikir
  • 3.2 Konsep Penelitian
  • 3.3 Hipotesis Penelitian
  • BAB IV
  • METODE PENELITIAN
  • 4.1 Rancangan Penelitian
  • 4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian
  • 4.3 Penentuan Sumber Data
  • 4.3.1 Populasi penelitian
  • 4.3.2 Kriteria inklusi
  • 4.3.3 Kriteria eksklusi:
  • 4.3.4 Sampel
  • 4.3.5 Besaran sampel
  • 1. ADMA
  • 2. NO
  • 3. Endothelin-1
  • 4.3.6 Teknik penentuan sampel
  • 4.4 Variabel Penelitian
  • 4.4.1 Identifikasi variabel
  • 4.4.2 Klasifikasi variabel
  • 4.4.3 Definisi operasional variabel
  • 4.5 Bahan Penelitian
  • 4.6 Instrumen Penelitian
  • 4.7 Prosedur Penelitian
  • 4.8 Analisis Data
  • BAB V
  • HASIL PENELITIAN
  • 5.1 Karakteristik data
  • 5.2 Profil tekanan darah selama HD
  • 5.3 Profil Ultrafiltrasi selama HD
  • 5.4 Perubahan kadar Na, K dan Ca saat HD
  • 5.5 Perubahan kadar NO, ADMA dan ET-1 saat HD
  • 5.7 Analisis Jalur (Path analysis)
  • 5.7.1 Hasil Analisis Jalur
  • 5.7.2 Hubungan antar konstruk
  • BAB VI
  • PEMBAHASAN
  • 6.1 Normalitas Data
  • 6.2 Karakteristik pasien dengan HID
  • 6.3 Prevalensi pasien HID
  • 6.4 Perubahan kadar NO pada HD
  • 6.5 Hubungan antara kadar NO serum dan HID
  • 6.6 Perubahan kadar ADMA serum saat HD
  • 6.7 Hubungan antara kadar ADMA dan HID
  • 6.8 Perubahan kadar ET-1 pada HD
  • 6.9 Hubungan antara kadar ET-1 dan HID
  • 6.11 Hubungan antara volume UF dengan HID
  • 6.12 Analisis Jalur (Path analysis)
  • 6.13 Keterbatasan Penelitian
  • 6.14 Kebaruan Penelitian
  • BAB VII
  • SIMPULAN DAN SARAN
  • 7.1 Simpulan
  • 7.2 Saran
  • DAFTAR PUSTAKA
  • PENJELASAN YANG DISAMPAIKAN KEPADA PENDERITA SEBELUM
  • MENANDATANGANI FORMULIR PERSETUJUAN IKUT SERTA
  • DALAM PENELITIAN
  • Pendahuluan
  • Penelitian ini tentang :
  • PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP
  • HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA
  • DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1,
  • Latar Belakang
  • Rumusan Masalah :
  • Tujuan Penelitian
  • Tujuan umum
  • Tujuan khusus
  • Manfaat Penelitian
  • Manfaat akademis
  • Manfaat praktis
  • Tatalaksana penelitian :
  • Risiko selama prosedur penelitian berlangsung :
  • Hal-hal lain yang juga perlu mendapatkan perhatian :
  • Penutup :
  • Prosedur pemeriksaan ADMA (Asymmetric Dimethylarginine) produk DLD
  • Diagnostics) Cat. No. 17 EA 201-96
  • Lampiran 3
  • Prosedur Pemeriksaan Human Endothelin-1 (R&D systems)
  • Cat No. : BBE 5
  • 1. Metode : ELISA
  • 2. Prinsip Pemeriksaan
  • 3. Penanganan Reagen
  • 4. Prosedur Kerja
  • Pemeriksaan NITRIC OXIDE (NO) (Cayman)
  • Prosedur pemeriksaan Nitrate / Nitrite, Cat. No. 7 80001
  • Lampiran 5. Uraian Jadwal Kegiatan
  • Uraian Jadwal kegiatan Rencana Penelitian
  • Lampiran 6
  • Rincian Biaya
  • Lampiran 7
  • Lampiran 8

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Hemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) atau chronic kidney disease (CKD) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya, di Amerika pada tahun 2009 diperkirakan terdapat 116395 orang penderita GGK yang baru. Lebih dari 380000 penderita GGK menjalani hemodialisis reguler (USRDS, 2011). Pada tahun 2011 di Indonesia terdapat 15353 pasien yang baru menjalani HD dan pada tahun 2012 terjadi peningkatan pasien yang menjalani HD sebanyak 4268 orang sehingga secara keseluruhan terdapat 19621 pasien yang baru menjalanai HD. Sampai akhir tahun 2012 terdapat 244 unit hemodialisis di Indonesia (IRR, 2013). Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik (Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 20-30% penderita yang menjalani HD reguler (Tatsuya et al., 2004). Penelitian terhadap pasien dengan HD reguler yang dilakukan di Denpasar, mendapatkan kejadian hipotensi intradialitik sebesar 19,6% (Agustriadi, 2009).

1

2

Gangguan hemodinamik saat HD juga bisa berupa peningkatan tekanan darah. Dilaporkan Sekitar 5-15% dari pasien yang menjalani HD reguler tekanan darahnya justru meningkat saat HD. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik (HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal and Light, 2010; Agarwal et al., 2008). Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan 12,2% pasien HD mengalami HID (Inrig et al., 2009). Penelitian yang dilakukan di Denpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48,1% dari 54 penyandang HD mengalami paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (Raka Widiana dan Suwitra, 2011). Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD. Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD, tetapi kemudian meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD, hingga akhir dari HD. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi (Chazot dan Jean, 2010). Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi HD yang saat ini mendapat perhatian, karena episode HID akan mempengaruhi adekuasi HD. Beberapa penelitian mandapatkan bahwa HID mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien yang menjalani HD reguler. Mortalitas meningkat jika tekanan darah pasca HD meningkat yaitu bila sistolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (rr =1,96 dan 1,73 berturut-turut). Pada pasien yang mengalami peningkatan

3

tekanan darah sebesar 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatan risiko rawat inap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al., 2009). Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yang rendah, saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yang tidak gagal jantung. Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risiko kematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD, walaupun tekanan darah sistolik (TDS) pra HD ≤ 120 mmHg (Inrig et al., 2009). Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF), overaktif dari simpatis, variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD, viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO), fluid overload, peningkatan cardiac output (COP), obat antihipertensi yang ditarik saat HD dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). Di antara berbagai faktor tersebut yang paling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasi RAAS oleh hipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD dan variasi dari kadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot dan Jean, 2010). Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah, besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) antara waktu HD dan target BB kering penderita. BB kering adalah BB di mana penderita merasa nyaman, tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan. Pada penyandang HD reguler 2 kali seminggu, kenaikan BB antar waktu

4 HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter (Nissenson and Fine. yang melakukan penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol. 2008). Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot and Jean.. Umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg bahkan mencapai 5 kg. Asymmetric dimethylarginin (ADMA) yang merupakan inhibitor endogen dari NO synthase (NOS) dan ET-1 suatu vasokonstriktor yang kuat. 2006).8% BB kering (K/DOQI. sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 L. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya . Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. Pada HD dengan excessive UF atau UF berlebih. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis. Perubahan volume cairan.. banyak timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine. 2006). Asumsi yang berbeda dikemukakan oleh Chou et al. dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4. 2010). 2008). dan renin tetapi didapatkan peningkatan dari resistensi vaskular sistemik dan penurunan keseimbangan rasio nitric oxide dan endothelin-1 (NO/ET-1) (Chou et al. didapatkan bahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yang bermakna dari kadar katekolamin. Vasoaktif yang terpenting adalah NO suatu vasodilator otot polos.

Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD.. . Disfungsi endotel ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET1. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. 2008). 2011). atau peningkatan kadar ADMA atau penurunan kadar NO serum saat HD. Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. 2006). 2002). baik hipotensi maupun hipertensi intradialitik. mekanisme dan strategi terapi yang tepat pada HID. Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafei et al. Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antara endotel. 2010). Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antara kontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi. Pada penelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagian penyebab kejadian HID (Inrig et al. Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj et al. Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunan signifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al..5 termasuk kejadian HID (Locatelli et al. Banyak hal yang belum dapat diterangkan baik patofisiologi. Pada penelitian cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalami episode HID.... didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel.

Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 2. Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 3.2 Rumusan Masalah Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dapat dirumuskan masalah sebagai berikut: 1. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 5.6 1. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ? 6.3 Tujuan Penelitian Berdasarkan uraian latar belakang dan rumusan masalah di atas dapat dirumuskan tujuan penelitian sebagai berikut : 1. Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 4.3. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum? 1. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum? 7.1 Tujuan umum Tujuan umum penelitian ini adalah: Untuk membuktikan UF berlebih berperan dalam patogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel yang .

pada pasien GGK yang menjalani HD reguler. Pada pasien dengan HD regular. 4.7 ditandai dengan peningkatan ET-1 atau peningkatan ADMA atau penurunan NO. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. Pada pasien dengan HD regular. 1. Pada pasien dengan HD regular. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.3. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. 5. Pada pasien dengan HD regular. 6.2 Tujuan khusus Untuk membuktikan bahwa: 1. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. 2. . peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 3. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. Pada pasien dengan HD regular. 7.

4. . 1.1 Manfaat akademis Jika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HD berperan dalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel pada penyandang HD reguler.8 1. maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UF yang berlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. jika terbukti UF yang berlebih saat HD berperan dalam kejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA.2 Manfaat praktis Secara praktis.4.4 Manfaat Penelitian 1. atau meningkatnya kadar ET-1 atau menurunnya kadar NO) pada pasien HD reguler maka usaha-usaha untuk menekan HID melalui penentuan UF yang tepat saat HD dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID.

2008). 9 .1. Dari berbagai penelitian diduga bahwa hipertensi dan diabetes merupakan dua penyebab utama dari PGK (Zhang dan Rothenbacher.1 Epidemiologi Penyakit ginjal kronik (PGK) atau Chronic Kidney disease (CKD) menjadi problem kesehatan yang besar di seluruh dunia.8 juta orang. Beberapa dekade yang lalu penyakit glomerulonefritis merupakan penyebab utama dari PGK. Penyakit ginjal kronik tahap 5 (terminal) prevalensinya semakin meningkat di seluruh dunia.1 di bawah ini (KDIGO. Penderita PGK yang mendapat pengobatan terapi pengganti ginjal diperkirakan 1. 2013).1.1 Penyakit Ginjal Kronik 2. mencakup dialisis dan lebih dari 90% di antaranya berada di negara maju 2. 2006). Saat ini infeksi bukan merupakan penyebab yang penting dari PGK.9 BAB II KAJIAN PUSTAKA 2. Terapi pengganti ginjal transplantasi ginjal dan (Suhardjono. Perubahan yang besar ini mungkin karena berubahnya penyakit yang mendasari patogenesis dari PGK.2 Batasan Penyakit Ginjal Kronik menurut Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) adalah abnormalitas fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan dengan implikasi pada kesehatan yang ditandai dengan adanya satu atau lebih tanda kerusakan ginjal seperti yang terdapat pada Tabel 2.

2008).1. Tabel 2.73 m2) ≥ 90 60–89 45–59 30–44 15–29 <15 Batasan Normal atau Tinggi Penurunan ringan Penurunan ringan sampai sedang Penurunan sedang sampai berat Penurunan berat Gagal ginjal 2. 2013) Petanda kerusakan ginjal (satu atau lebih)) Albuminuria (AER ≥ 30 mg/24 jam.10 Tabel 2. ACR ≥ 30 mg/g [≥ 3 mg/mmol]) Abnormalitas pada sedimen urin Gangguan elektrolit dan abnormalitas yang berhubungan dengan kerusakan tubulus Abnormalitas pada pemeriksaan histologi Abnormalitas struktural pada pemeriksaan imaging Riwayat transplantasi ginjal LFG < 60 ml/min/1.2 Kategori LFG pada PGK (KDIGO.1 Kriteria PGK (kerusakan fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan) (KDIGO. seiring dengan kemajuan ekonominya.2 di bawah ini (KDIGO.73 m2 (kategori LFG G3a–G5) Penurunan LFG 2.2 Hemodialisis Prevalensi penderita PGK yang mendapat terapi pengganti ginjal di negara berkembang saat ini meningkat dengan cepat. Prevalensi penderita penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) yang menjalani HD rutin meningkat dari tahun ke tahun. Di seluruh dunia saat ini hampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakan HD untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson and Fine. . 2013). 2013) Kategori LFG G1 G2 G3a G3b G4 G5 LFG (ml/min/1.3 Stadium PGK Penyakit ginjal kronik dibagi menjadi 6 stadium seperti Tabel 2.

2. Hemodialisis dilakukan pada penderita PGK stadium V dan pada pasien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukan terapi pengganti ginjal. Klinis: keadaan uremik berat. Anuria (produksi urine <50 ml/12 jam) d. A. Hemodialis segera adalah HD yang harus segera dilakukan.. dilakukan dengan menggunakan mesin hemodialisis. overhidrasi b.5 mmol/l ) e. dan HD kronik/reguler (Daurgirdas et al. Ensefalopati uremikum h. Menurut prosedur yang dilakukan HD dapat dibedakan menjadi 3 yaitu: HD darurat/emergency. Kegawatan ginjal a.11 Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal.1 Indikasi hemodialisis Indikasi HD dibedakan menjadi HD emergency atau HD segera dan HD kronik. 2007). Uremia ( BUN >150 mg/dL) g. HD persiapan/preparative. Hiperkalemia (terutama jika terjadi perubahan ECG. Oligouria (produksi urine <200 ml/12 jam) c. Asidosis berat ( pH <7. Hemodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal. Neuropati/miopati uremikum .1 atau bikarbonat <12 meq/l) f. biasanya K >6.. 2007): 1. Indikasi hemodialisis segera antara lain (Daurgirdas et al.2.

Keadaan pasien yang mempunyai GFR <15ml/menit tidak selalu sama. sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai jika dijumpai salah satu dari hal tersebut di bawah ini (Daurgirdas et al. c. Gejala uremia meliputi. obat-obatan) yang bisa melewati membran dialisis. lethargy. Indikasi Hemodialisis Kronik Hemodialisis kronik adalah hemodialisis yang dikerjakan berkelanjutan seumur hidup penderita dengan menggunakan mesin hemodialisis. 2007): a.. Adanya malnutrisi atau hilangnya massa otot.12 i. Hipertensi yang sulit dikontrol dan adanya kelebihan cairan. Komplikasi metabolik yang refrakter. Keracunan akut (alkohol. Disnatremia berat (Na >160 atau <115 mmol/L) k. Hipertermia 2.2. B. Setelah terjadi proses dialisis. tergantung gejala klinis b. Perikarditis uremikum j. mual dan muntah. kemudian masuk ke dalam mesin dengan proses pemompaan. Menurut K/DOQI dialisis dimulai jika GFR <15 ml/mnt. e. anoreksia.2 Prinsip dan cara kerja hemodialisis Hemodialisis terdiri dari 3 kompartemen: 1) kompartemen darah. selanjutnya beredar di . dan 3) ginjal buatan (dialiser). 2. d. nausea. Darah dikeluarkan dari pembuluh darah vena dengan kecepatan aliran tertentu. darah yang telah bersih ini masuk ke pembuluh balik. 2) kompartemen cairan pencuci (dialisat). GFR <15 ml/menit.

Perpindahan solute melewati membran disebut sebagai osmosis. akibat perbedaan tekanan air (transmembrane pressure) atau mekanisme osmotik akibat perbedaan konsentrasi larutan (Daurgirdas et al. Perpindahan ini terjadi melalui mekanisme difusi dan UF. 2007).13 dalam tubuh. Difusi adalah perpindahan solute terjadi akibat gerakan molekulnya secara acak. 2007). . artinya solute berukuran kecil yang larut dalam air ikut berpindah secara bebas bersama molekul air melewati porus membran. Proses dialisis (pemurnian) darah terjadi dalam dialiser (Daurgirdas et al. utrafiltrasi adalah perpindahan molekul terjadi secara konveksi.. 2007).. Prinsip kerja hemodialisis adalah komposisi solute (bahan terlarut) suatu larutan (kompartemen darah) akan berubah dengan cara memaparkan larutan ini dengan larutan lain (kompartemen dialisat) melalui membran semipermeabel (dialiser). Pada mekanisme UF konveksi merupakan proses yang memerlukan gerakan cairan disebabkan oleh gradient tekanan transmembran (Daurgirdas et al.. Perpindahan ini disebabkan oleh mekanisme hidrostatik.

14

Gambar 2.1 Skema Mekanisme Kerja Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

2.2.3 Komplikasi hemodialisis Hemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Walaupun tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita yang mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik. Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UF atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD

15

reguler. Namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension (HID) (Agarwal dan Light, 2010). Komplikasi HD dapat dibedakan menjadi komplikasi akut dan komplikasi kronik (Daurgirdas et al., 2007).

2.2.3.1 Komplikasi akut Komplikasi akut adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi adalah: hipotensi, kram otot, mual muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan menggigil (Daurgirdas et al., 2007; Bieber dan Himmelfarb, 2013). Komplikasi yang cukup sering terjadi adalah gangguan hemodinamik, baik hipotensi maupun hipertensi saat HD atau HID. Komplikasi yang jarang terjadi adalah sindrom disekuilibrium, reaksi dialiser, aritmia, tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang, hemolisis, emboli udara, neutropenia, aktivasi komplemen, hipoksemia

(Daurgirdas et al., 2007).

16

Tabel 2.3 Komplikasi Akut Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013) Komplikasi Hipotensi Hipertensi Reaksi Alergi Aritmia Kram Otot Emboli Udara Dialysis disequilibirium Penyebab Penarikan cairan yang berlebihan, terapi antihipertensi, infark jantung, tamponade, reaksi anafilaksis Kelebihan natrium dan air, ultrafiltrasi yang tidak adekuat Reaksi alergi, dialiser, tabung, heparin, besi, lateks Gangguan elektrolit, perpindahan cairan yang terlalu cepat, obat antiaritmia yang terdialisis Ultrafiltrasi terlalu cepat, gangguan elektrolit Udara memasuki sirkuit darah Perpindahan osmosis antara intrasel dan ekstrasel menyebabkan sel menjadi bengkak, edema serebral. Penurunan konsentrasi urea plasma yang terlalu cepat Hemolisis oleh karena menurunnya kolom charcoal Gatal, gangguan gastrointestinal, sinkop, tetanus, gejala neurologi, aritmia Demam, mengigil, hipotensi oleh karena kontaminasi dari dialisat maupun sirkuti air

Masalah pada dialisat / kualitas air Chlorine Kontaminasi Fluoride Kontaminasi bakteri / endotoksin

2.2.3.2 Komplikasi kronik Adalah komplikasi yang terjadi pada pasien dengan hemodialisis kronik. Komplikasi kronik yang sering terjadi dapat dilihat pada Tabel 2.4 di bawah ini. (Bieber dan Himmelfarb, 2013).
Tabel 2.4 Komplikasi kronik hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

Penyakit jantung Malnutrisi Hipertensi / volume excess Anemia Renal osteodystrophy Neurophaty Disfungsi reproduksi Komplikasi pada akses Gangguan perdarahan Infeksi Amiloidosis Acquired cystic kidney disease

Mees. d.1 Batasan Hipertensi dialitik sering ditemukan pada pasien-pasien yang menjalani HD rutin. 2005). 1996). 1995). c.. Suatu peningkatan mean arterial blood pressure (MAP) ≥15 mmHg selama atau segera setelah HD (Amerling et al.3 Hipertensi Intradialitik 2. setelah dilakukan UF atau peningkatan tekanan darah saat HD yang resisten terhadap UF (Cirit et al. 1995. Suatu peningkatan tekanan darah yang resisten terhadap UF (Cirit et al. Beberapa penelitian mendefinisikan HID adalah peningkatan mean arterial blood pressure (MABP) 15 mmHg atau lebih selama atau sesaat setelah HD selesai (Amerling et al. 1995). Sementara peneliti lain mengemukakan HID adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD (Chazot dan Jean. Suatu peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) >10 mmHg dari pre ke post HD (Inrig et al. Perburukan dari hipertensi sebelumnya atau terjadinya hipertensi setelah terapi ESA (Sarkar et al. b..17 2... Hipertensi intradialitik juga didefinisikan sebagai adanya hipertensi yang mulai sejak jam kedua atau ketiga saat sesi HD. . 2007. 2010).3. 2009). walaupun komplikasi HD ini sudah dikenal sejak beberapa tahun lalu namun sampai saat ini belum ada batasan yang jelas mengenai HID. Inrig et al.. Berikut definisi HID pada beberapa penelitian: a. Berbagai penelitian mengemukakan definisi yang berbeda-beda... 1995).

3 Etiologi dan patofisiologi Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. 2010). Pada penelitian kohort pasien HD selama 2 minggu ditemukan HID sebesar 8% (Amerling et al. 2. 2. . 2009).... Penelitian yang dilakukan di Denpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48. aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan UF. obat antihipertensi terekskresikan saat HD dan adanya disfungsi endotel (Locatelli et al.1% dari 54 penyandang HD mengalami Paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (Raka Widiana dan Suwitra. Peningkatan tekanan darah selama atau segera setelah HD dan menyebabkan hipertensi post HD (post HD ≥130/80 mmHg (KDOQI.18 e. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti volume overload. viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO). overaktif dari simpatis.3.. 2010). 2011). UF yang berlebih saat HD.2 Prevalensi Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpai pada pasien yang menjalani HD rutin. Penelitian kohort yang terbaru mendapatkan prevalensi HID sebesar 12.2% (Inrig et al. dengan prevalensi 5-15% (Locatelli et al. 2006).3. variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD. 1995).

Pasien pada awalnya berada pada bagian yang menurun dari kurva. dengan .1 Volume overload Cairan ekstrasel yang berlebihan (overload) menyebabkan meningkatnya cardiac output (COP) merupakan salah satu penyebab yang penting dari meningkatnya tekanan darah. Semua pasien menunjukkan perbaikan tekanan darah. dengan UF sedang pasien berpindah ke kiri dan ke atas kurva.3. Peneliti lain melakukan penelitian terhadap 6 pasien yang mengalami HID yang resisten terhadap obat antihipertensi. Pasien ini kemudian diterapi dengan melakukan UF berulang yang intensif untuk menurunkan berat badan keringnya dan dilakukan monitor terhadap fungsi jantung. Hipervolumia (fluid overload) diyakini berperan dalam patogenesis HID (Locatelli et al. di dapatkan gambaran dilatasi pada jantung. 1995). Pada pasien ini tekanan darah meningkat saat dilakukan UF.19 2. Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan sebelum dan saat HD. 2010). dan disarankan untuk melakukan UF yang intensif pada pasienpasien seperti ini (Cirit et al. Dari hasil tersebut peneliti menyimpulkan bahwa tekanan darah paradoksal meningkat dengan UF biasanya karena overhidrasi dan dilatasi jantung. Peneliti menjelaskan fenomena ini dengan kurva Frank-Starling. tekanan darah menjadi normal tanpa pemberian obat antihipertensi. tetapi MABP dan indeks jantung juga meningkat. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 7 pasien yang mengalami hipertensi saat HD.. Pada pemeriksaan ekokardiografi didapatkan perbaikan dari parameter fungsi jantung. UF yang lebih agresive menghasilkan tekanan darah yang normal pada semua pasien dan indeks jantung juga menjadi normal.. Pada saat dilakukan UF sedang didapatkan perbaikan fungsi sistolik jantung.3.

2010). 2002. Pengontrolan terhadap volume overload adalah hal yang paling penting dalam mencegah dan menangani pasien dengan HID (Locatelli et al. Dengan UF lebih jauh. Chou et al.. Penemuan dari 2 penelitian ini mengindikasikan bahwa tekanan darah meningkat paradoksal saat UF mungkin disebabkan oleh karena peningkatan COP karena adanya overhidrasi dan dilatasi jantung.. Gunal et al. Hal ini untuk menurunkan peningkatan BB antar sesi HD. 2006). dan disarankan dilakukan UF yang intensif untuk menurunkan berat badan kering pasien (Cirit et al. diantara sesi HD.. 2006).. 1995. pasien pindah ke bagian yang bawah pada bagian kurva yang meningkat dengan tekanan darah menjadi normal (Gunal et al. 2002). Pembatasan dari konsumsi garam dan penurunan dari volume cairan ekstrasel akan menormalkan tekanan darah saat HD pada pasien dengan hipertensi. COP dan tekanan darah. 2010). ... Hal yang penting harus dilakukan pasien adalah untuk menurunkan konsumsi garam dan air. Penurunan konsumsi garam 100-120 mmol per hari berhubungan dengan penurunan tekanan darah dan menurunkan peningkatan BB antar HD (Locatelli et al.20 peningkatan indeks jantung. Sehingga bila dilakukan UF yang agresif pasien yang rawat jalan harus dimonitor ketat dengan mengunakan ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) (Chou et al. Meningkatkan waktu terapi HD mungkin sangat berguna untuk menurunkan kecepatan UF per jam saat HD. Peneliti lain mengemukakan bahwa HID mungkin berhubungan dengan delayed post HD hypotension. sehingga menurunkan kecepatan UF per jam saat HD berikutnya..

2. Hal ini mungkin disebabkan oleh menurunnya kliren renal terhadap katekolamin dan langsung oleh karena aktivitas saraf simpatis.. 2010).3. Hipertensi intradialitik berhubungan dengan peningkatan stroke volume dan vasokonstriksi perifer.3. Sebaliknya rata-rata kadar renin setelah HD meningkat signifikan pada kelompok kontrol. Sympathetic overactivity pada PGK menjadi normal setelah dilakukan nefrektomi.. ditandai dengan peningkatan konsentrasi katekolamin plasma pada pasien PGK. Aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II menyebabkan peningkatan yang tiba-tiba dari resistensi vaskular dan meningkatkan tekanan darah (Chou et al.21 2. 2006).3..2 RAAS activation Mekanisme lain yang berperan terhadap kejadian HID adalah aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II yang diinduksi oleh UF saat HD.3. bukan pada pasien yang prone . Disimpukan bahwa aktivasi RAAS bukan merupakan penyebab utama dari HID (Chou et al. 2006). hal ini diduga karena signal dari ginjal yang sakit berperan dalam aktivasi simpatis (Locatelli et al.3 Sympathetic overactivity Pasien dengan PGK umumnya sudah terjadi sympathetic overactivity. sehingga mungkin sympathetic overactivity berperan dalam onset HID. Penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dengan 30 kontrol pasien HD yang matched umur dan jenis kelamin. Pada penelitian lain didapatkan kadar norepinefrin meningkat signifikan setelah HD pada pasien kontrol. didapatkan kadar renin rata-rata sebelum dan sesudah HD sama pada kelompok pasien yang prone tehadap HID.

Kadar elektrolit pasien seperti sodium. 2..4 Perubahan kadar elektrolit Komposisi yang adekuat dari dialisat dan kontrol terhadap variasi kadar elektrolit sangat penting pada terapi HD.. Hipokalemia dapat mencetuskan autonomic dysfunction dan mempengaruhi inotropik jantung. berat badan kering dan konsentrasi sodium saat akhir dialisis harus dipertahankan konstan (Locatelli et al. Walaupun hipokalemia dapat menyebabkan vasokonstriktor secara langsung. Perubahan kadar kalium saat HD dapat memberikan dampak klinis yang penting.3. resistensi vaskular perifer dan kontrol tekanan darah. 2006). tidak ada data yang mendukung pengaruh konsentrasi kalium pada dialisat terhadap kejadian HID (Locatelli et al. 2010). 2010). Evaluasi akurat dari aktivitas simpatis dengan microneurografi pada pasien dengan HID belum dilakukan sehingga mekanisme sympathetic overactivity dalam HID belum didukung oleh evidence-based percobaan klinis (Locatelli et al. Penarikan sodium saat dialisis sangat penting karena berperan dalam menjaga stabilitas kardiovaskular saat HD dan mencegah overhidrasi saat dialisis dan HID. kalium. Penarikan sodium yang adekuat bisa dicapai dengan memilih kecepatan UF dan konsentrasi sodium dialisat yang tepat. .3. 2010). Untuk mempertahankan keseimbangan sodium. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 30 pasien prone terjadi HID didapatkan bahwa kadar kalium dialisat tidak berhubungan dengan kejadian HID. kalsium dan perubahan dari elektrolit saat HD sangat penting sebab erat hubungannya dengan kontraktilitas jantung..22 terhadap HID (Chou et al..

Golongan obat CCB tidak ditarik saat prosedur hemodialisis. Ion kalsium memegang peranan penting dalam proses kontraktilitas otot polos dan miosit jantung. Penelitian lain tidak menemukan perubahan yang relevan dalam konsentrasi kalsium plasma sebelum dan sesudah dialisis pada pasien dengan maupun tanpa HID (Chou et al.. Kadar kalsium dialisat yang tinggi juga berhubungan dengan penurunan compliance arteri dan peningkatan kekakuan arteri.. sedangkan sebagian . 2.. 2006).75 mmol/l).25 mmol/l) berhubungan dengan penurunan yang besar pada tekanan darah dibandingkan dengan dialisis dengan konsentrasi kalsium dialisat yang tinggi (1. 2006).5 Eliminasi obat saat hemodialisis Beberapa obat termasuk obat anti hipertensi ditarik saat prosedur hemodialisis. 2010). Penarikan dari obat anti hipertensi saat HD bisa menyebabkan HID. Peranan dari dialisat dengan kalsium tinggi dalam patogenesis HID belum sepenuhnya ditemukan (Locatelli et al. 1993). Hemodialisis dengan konsentrasi dialisat kalsium yang rendah (1. Kalium tidak beperan dalam kejadian HID. tapi perubahan kadar kalium yang tajam dapat memicu aritmia (Locatelli et al.23 tidak ada perbedaan antara kadar kalium plasma pre dan post HD pada pasien dengan HID maupun tanpa HID (Chou et al.. 2010). Perbedaan ini berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri pada cairan dialisat dengan kadar kalsium yang rendah. Beberapa penelitian pada pasien dengan HD memperlihatkan bahwa perubahan kadar kalsium ion memiliki efek hemodinamik melalui perubahan dalam kontraktilitas otot jantung dan perubahan dalam reaktifitas vaskular (Felner.3.3.

. tidak berperan di dalam konsep dari HID (Locatelli et al.3. Pengetahuan akan obat yang di tarik saat HD sangat penting.6 Terapi erythropoiesis-stimulating agents Sejak diperkenalkannya erythropoiesis-stimulating agents (ESA) sebagai terapi anemia pada pasien PGK lebih dari 20 tahun yang lalu. 2006).3. tetapi pada klinik HD tidak selalu tersedia alat untuk menentukan BB kering yaitu multiple frequency bioimpedance spectroscopy.24 besar dari penghambat ACE secara komplit ditarik saat dialisis (Daugirdas et al. 2009). Oleh karena itu penentuan BB kering dilakukan secara klinis . Berat badan kering didefinisikan sebagai berat badan dimana volume cairan optimal. prevalensi hipertensi pada pasien HD meningkat.. Peningkatan dari hematokrit dan viskositas darah serta peningkatan dari konsentrasi ET-1. Tetapi penting diingat bahwa penarikan obat anti hipertensi saat HD. 2.3. 2. sehingga terapi bisa disesuaikan pada pasien yang mengalami HID. Penentuan besarnya UF harus optimal dengan tujuan untuk mencapai kondisi pasien euvolemik dan normotensi Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah. Penentuan BB kering ini harus akurat.3. dan peningkatan resistensi vaskular perifer mungkin berperan dalam kondisi ini (Krapf dan Hulter. 2007).7 Ultrafiltrasi Ultrafiltrasi merupakan salah satu komponen dari peresepan HD. besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita (K/DOQI. 2010).

Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot dan Jean. Flyte dkk. Dari penelitian . 2010).0% BB kering. meneliti efek kecepatan UF terhadap mortalitas dan cardiovascular disease (CVD). 10-13 ml/jam/kgBB. dan >13 ml/jam/kgBB. Pasien dengan terapi hemodialisis memiliki morbiditas dan mortalitas tinggi yang mungkin berhubungan dengan efek hemodinamik karena UF yang cepat. kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak lebih dari 3. Sebagai contoh pada pasien dengan BB 70 kg. Definisi berat badan kering menurut Argawal adalah berat badan setelah dialisis yang terendah yang dapat ditoleransi oleh pasien yang dicapai dengan perubahan secara bertahap BB setelah dialisis.8% BB kering.25 melalui evaluasi tekanan darah. tanda-tanda overload cairan dan toleransi pasien terhadap UF saat HD untuk mencapai target BB (K/DOQI. 2006). 2008). karena saat HD akan dilakukan dilakukan UF yang melebihi 4. kenaikan BB antar waktu HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter (Nissenson dan Fine. 2008). 2006). Saat HD bila dilakukan UF yang berlebihan akan timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine. 2010) Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu. Kecepatan UF dibagi menjadi 3 kategori yaitu <10 /ml/jam/kgBB. dan terdapat gejala yang minimal dari hipovolemia atau hipervolemia (Agarwal dan Weir. Pada kondisi kenaikan BB yang berlebih ini banyak timbul masalah saat tindakan HD. Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4.4 kg (K/DOQI. Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg bahkan mencapai 5 kg.

Sebagai contoh dalam pengontrolan tonus vasomotor dan permeabilitas.3. Obat-obatan o Erythropoietin stimulating agents (ESA) o Removal of antihypertensive medications 7. Net sodium gain b. Sebagai contoh antara glomerulus dan kapiler peritubulus.3. yang paling utama . 5. High ionized calcium c. 4. Fenotipe dari endotel bervariasi tergantung dari struktur dan fungsi pembuluh darah di lokasi yang berbeda (Aird.. Endotel memproduksi berbagai faktor relaksasi. 2011). 3. Vascular stiffness 2. 2011). 2010) 1. fungsi endotel sangat berbeda karena fungsi glomerulus dan peritubulus sangat berbeda. Karena itu integritas dari lapisan endotel sangat penting dalam mempertahankan fungsi vaskular. 2007). Kelebihan volume Overaktifitas sistem saraf simpatis Aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron Kelainan sel endotel Faktor spesifik hemodialisis a. Hipokalemia 6.5 Patofisiologi Hipertensi Intradialitik (Chazot dan Jean. Walaupun terdapat perbedaan fungsi endotel dalam kompartemen pembuluh darah yang berbeda.26 ini didapatkan bahwa UF yang lebih cepat pada pasien HD berhubungan dengan risiko yang lebih besar terhadap berbagai sebab kematian dan kematian karena CVD (Flythe et al.8 Fisiologi endotel Endotel adalah satu lapisan sel yang paling dalam yang melapisi seluruh pembuluh darah dalam tubuh. Tabel 2. 2. tetapi umumnya endotel mampu mensintesis dan mensekresikan berbagai faktor yang mempengaruhi tonus dan pertahanan pembuluh darah (Fliser.

endotelin-1. Prostacyclin endothelium-derived hyperpolarizing factor juga merupakan vasorelaksan yang penting.3. 2011). 2.9 Disfungsi endotel Disfungsi endotel/Endothelial cell dysfunction (ECD) adalah ketidakmampuan dari sel endotel untuk mengatur beberapa atau semua fungsinya. 1992. mencegah perlekatan dan migrasi leukosit ke dinding arteri. Disfungsi endotel bisa diduga dengan pemeriksaan secara tidak langsung. ROS. . 1999). Nitric oxide adalah gas pokok yang menstimulasi relaksasi dan menghambat proliferasi otot polos pembuluh darah. mediator prokoagulan dan antikoagulan c. pengukuran faktor vasoaktif (vasokontriktor/vasodilator) yaitu NO. 2002) dan evaluasi terhadap perubahan resistensi vaskuler pada arteri besar maupun kecil setelah diberikan rangsangan fisiologis. yang nantinya berperan sebagai vasodilator pada hipertensi resisten (Fliser.27 dan banyak dikenal adalah nitric oxide (NO). EDHF. 2005): a. yaitu dengan memeriksa berbagai marker atau petanda antara lain melalui pemeriksaan flow-mediated vasodilation setelah dilakukan iskemia transien (Correti. faktor relaksasi dan konstriksi b. dan mencegah adhesi dan agregasi platelet ke endotel. Pemeriksaan indirek untuk estimasi dari disfungsi endotel yang lain adalah dengan melakukan pengukuran permeabilitas vaskuler dari makromolekul (Vervoort. Cara ini pada dasarnya menganalisis kapasitas pengeluaran NO oleh endotel setelah berbagai stimulus. angiotensin-II (Bassenge dan Zanzinger. vascular growth-inhibiting and growth-promoting substances.3. Hal ini akan menyebabkan ketidakseimbangan antara (Ding dan Triggle.

serta pemeriksaan CRP (Spranger. Disfungsi endotel pada awalnya menyebabkan aterosclerosis dan gambaran yang utama dari kondisi ini adalah kerusakan dari bioavailabilitas dari NO. Disfungsi endotel akan menyebabkan berbagai komplikasi antara lain meningkatkan ekspresi dari molekul adhesi. Pada penyakit ini endotel bisa mengalami perubahan stuktur dan fungsi sehingga menyebabkan kehilangan peranannya sebagai barier proteksi. dimana akan menyebabkan penuruan dari produksi NO atau peningkatan dari degradasi NO. dan marker inflamasi (VCAM-1. 2011). Pradhan. yang pada akhirnya akan menyebabkan disintegrasi dari struktur maupun fungsi endotel. ICAM-1 dan E-selectin) (Hwang. Hal ini akan menyebabkan ketidaksempurnaan dari pertumbuhan pembuluh darah dan remodelling di dalam dinding pembuluh darah (Fliser. sehingga menyebabkan peningkatan adhesi dari lekosit ke sel endotel dan akhirnya mengaktifkan status prokoagulan. . IL-6 dan TNF-alfa). aktifitas protrombin prokoagulan. Penelitian yang luas pada ECD umumnya meneliti mekanisme yang bertanggung jawab terhadap penurunan bioafailibitas dari NO. Karena luasnya permukaan tubuh endotel memiliki peranan yang penting pada penyakit hipertensi dan diabetes. 1997). 2001). aktivasi trombosit dan faktor pembeku. 2005). Jika berlangsung lama disfungsi endotel akan menyebabkan terjadinya apoptosis. 2003. Hal ini akan menyebabkan aktivasi dari lekosit dan trombosit dan menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah (Hansson. 2011).28 Fliser. dan pemeriksaan sitokin (IL-1beta. menghambat pengeluaran NO.

10 Disfungsi endotel pada PGK Pada pasien CKD terjadi disfungsi endotel tapi mekanismenya belum sepenuhnya diketahui. L-arginin diperlukan pada . 2004) dan juga pada pasien yang menjalani hemodialisis (Yilmaz. Gambar 2.2 Skema mekanisme reactive oxygen species (ROS) menurunkan NO (Martens dan Edrwads. defisiensi L-arginin dan ADMA (Martens dan Edwards. Stres oksidatif sering ditemukan pada pasien dengan gangguan ginjal sedang sampai berat (Oberg. 2006). Ada tiga mekanisme potensial yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel yaitu : adanya stres oksidatif.29 2. Stres oksidatif menyebabkan terjadinya gangguan jalur NO pada sel endotel dan akhirnya menyebabkan terjadinya disfungsi endotel. 2006). Mekanisme terjadinya disfungsi endotel melalui stres oksidatif pasien PGK terutama terjadi melalui jalur eNOS dan NO (Gambar 2. Stres oksidatif adalah adanya gangguan dari keseimbangan antara produksi radikal bebas dan ekskresinya oleh antioksidan endogen (Guzik dan Harrison. 2011) Defisiensi L-arginin merupakan salah satu faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel pada pasien PGK.3.3. Salah satu penyebab terjadinya disfungsi endotel yang banyak diteliti adalah stres oksidatif.2). 2011).

30

sintesis NO. L-arginin disintesis terutama di tubulus proksimal ginjal dan sintesis ini menurun dengan menurunnya massa ginjal. Gambar 2.3 Menunjukkan mekanisme potensial terjadinya defisiensi L-arginin pada pasien PGK.

Gambar 2.3 Mekanisme potensial defisiensi L-arginin pada PGK (Martens dan Edrwads, 2011)

Salah satu faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel pada pasien PGK terbentuknya inhibitor NOS endogen yaitu ADMA dan LNMMA (Kielstein, 2005, Baylis, 2006). Produksi ADMA 10 kali lipat dari LNMMA dan meningkat pada pasien PGK. Kadar plasma ADMA merupakan predictor dari progression menjadi gagal ginjal pada pasien PGK. ADMA diklasifikasikan sebagai toksin uremik dan ADMA juga dihubungkan dengan terganggunya fungsi endotel. ADMA adalah suatu kompetitor inhibitor dari eNOS. Disfungsi endotel pada pasien PGK memiliki 2 peranan penting, pertama DE merupakan tahap yang penting dalam perkembangan CVD, kedua DE pada kapiler glomerulus menyebabkan progresivitas dari PGK. Pada pasien PGK

31

hubungan antara ECD pada pembuluh darah perifer dan pembuluh darah ginjal belum diteliti lebih jauh. Walaupun banyak penelitian meneliti mengenai bioavaibilitas dari NO pada PGK, tetapi belum banyak yang meneliti keseimbangan antara vasokonstriktor dan vasodilator pada PGK (Fliser, 2011). Pada Gambar 2.4 di bawah terlihat mekanisme penurunan NO karena peningkatan dari assymetric N G, NG - dimethylarginine pada pasien dengan penyakit ginjal kronik.

Gambar 2.4 Mekanisme dari penurunan nitric oxide karena peningkatan dari assymetric N G, NG - dimethylarginine pada chronic kidney disease (Sibal et al., 2010)

2.4 Disfungsi Endotel pada Pasien Hemodialisis Hemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita PGK stadium V atau GGK.

32

Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik (Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UFatau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler, namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik (HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal dan Light, 2010; Agarwal et al., 2008). Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. Perubahan volume cairan, dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. Vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos, Asymmetric dimethylarginin (ADMA) yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis, vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al., 2010). Aktivitas dari sel endotel mungkin juga berperan penting di dalam variasi tekanan darah saat HD. Perubahan volume cairan saat HD dan cetusan hormonal menyebabkan produksi faktor-faktor yang terlibat di dalam kontrol tekanan darah di dalam sel endotel (Raj et al., 2002; Flythe et al., 2011). Substansi vasoaktif yang paling penting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos, asymmetric dimethylarginine (ADMA), suatu inhibitor endogen dari sintesis NO,

Penelitian–penelitian yang baru menunjukkan adanya peranan dari disfungsi endotel dalam terjadinya ketidakstabilan hemodinamik saat HD (Morris et al. 2010). 2010). Penelitian lain terhadap 30 pasien yang prone HID dengan kontrol didapatkan hasil yang berbeda dengan penelitian sebelumnya. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan dalam tekanan darah selama HD. HID dan tekanan darah stabil saat HD didapatkan penurunan kadar ADMA yang mirip sebelum dan sesudah HD pada ketiga kelompok pasien tadi. Pada akhir HD pasien dengan HID terjadi peningkatan yang bermakna dari ET-1 dan penurunan yang bermakna dari rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan pasien kontrol (Chou et al. Substansi ini mempunyai efek penting pada aktivitas simpatis. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah (Locatelli et al. Penelitian lain juga menemukan ET-1 meningkat secara bermakna pada pasien dengan HID (Shafei et al..33 dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor. Penemuan-penemuan ini mengindikasikan bahwa interaksi antara NO. Perubahan ini berhubungan dengan interaksi antara endotel.. sistem saraf simpatis dan pengontrolan dari resistensi vaskular perifer (Locatelli et al. 2006). 2008). Kadar NO tidak berhubungan dengan perubahan tekanan darah saat HD. 2001). ADMA dan ET-1 memiliki peranan dalam mengontrol tekanan darah dan ... 2002). Pada penelitian pasien PGK yang mengalami hipotensi saat HD. termasuk HID atau hipotensi (Raj et al.... Sebaliknya kadar ET-1 menurun setelah dialisis pada kelompok pasien dengan hipotensi dan meningkat pada kelompok pasien dengan HID (Raj et al. 2002). Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 setelah HD antara kelompok kontrol dan kasus.

Aktivitas NOS juga berkurang dengan adanya ADMA (Shafei et al. ADMA dan ET-1.. Nitric oxide merupakan agen yang labil.4. 2001). Ada berbagai mekanisme terjadinya penurunan NO pada gangguan ginjal seperti defisiensi L-arginin. peningkatan NOS inhibitor seperti ADMA. Tidak ada data yang menunjukkan efek dari disfungsi endotel pada pasien HID. Kondisi uremia dilaporkan menghambat sintesa NO. dan menurunnya aktifitas dari enzim NOS. . Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saat darah diekspose pada membran dialiser. dikeluarkan oleh sel endotel ke sirkulasi (Fliser et al.34 resistensi vaskular perifer. Nitric oxide disintesis oleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS). Berikut ini skema dari pembentukan NO dan berbagai mekanisme yang menyebabkan defisiensi NO pada PGK (Baylis.1 Nitric oxide Nitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin. sangat aktif dengan masa hidup yang pendek. produksi lokal menentukan aktifitas fisiologisnya. Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai dengan menurunnya produksi NO oleh endotel. 2008). 2003). Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi. dan mungkin terlibat didalam konsep dari HID (Bussemarker et al. Di bawah ini akan dibahas mengenai petanda ECD yaitu NO. 2. 2008.... Xiao et al. 2002).

. Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMA dan hipertensi. dan DM.2 Asymmetric dimethylarginine (ADMA) Asymmetric Dimethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS. hiperkolesterol. 2010). Konsentrasi ADMA dalam plasma berbanding terbalik dengan GFR. Peningkatan kadar ADMA dihubungkan dengan disfungsi endotel dan sebagai prediktor progresivitas PGK dan kematian pada pasien dengan PGK.35 Gambar 2. ADMA menurunkan produksi dari NO. Adanya disfungsi endotel unumnya ditandai dengan penurunan bioavaibilitas NO (Abedini et al. 2008).. Pada PGK terjadi akumulasi ADMA.5 Skema biosintesis nitric oxide (NO) dan berbagai mekanisme yang mungkin menyebabkan defisiensi NO (Baylis.4. menyebabkan meningkatnya resistensi perifer dan meningkatnya tekanan darah. Gambar 2. 2008) 2.6 di bawah ini menunjukkan skema produksi dan degradasi ADMA (Baylis.

yaitu ETAR (Endothelin A Receptor) dan ETBR (Endothelin B Receptor).36 Gambar 2. Ada 2 jenis reseptor. Endothelin 1 merupakan vasokonstriktor endogen yang paling kuat dan predominan pada sistem kardiovaskular. ET-1 berikatan dengan reseptor ETBR dan mengalami internalisasi dan degradasi. 2008) 2. menyebabkan efek vasokonstriksi pembuluh darah. Di dalam pembuluh darah ETAR dan ETBR terletak di dalam otot polos pembuluh darah. diaktifasi terutama oleh NO menyebabkan vasodilatasi.3 Endothelin-1 (ET-1) Endothelin-1 pertama kali ditemukan oleh Yanasigawa pada tahun 1988. merupakan famili peptida yang terdiri dari 21 asam amino. .4. ETBRS juga ditemukan ditemukan dalam sel endotel pembuluh darah.6 Biochemical pathway produksi dan degradasi ADMA (Baylis. Reseptor ET-1 tersebar pada berbagai jaringan dan sel. Aktifitas ET-1 terjadi melalui ikatan dengan reseptor. Sebagai tambahan ETBRS mempunyai peran penting dalam ekskresi ET-1 di sirkulasi. Endothelin-1 di produksi oleh sel endotel. Waktu paruh plasma dari ET-1 adalah 1 menit. dengan pengeluaran melaui reseptor dan bukan reseptor.

Jika ada gangguan pembuluh darah ET-1 memicu hipertensi dan penyakit kardiovaskular melalui berbagai mekanisme. Peningkatan aliran darah dalam medula dan efek langsung dari ETBR menyebabkan natriuresis dan diuresis. dengan keseimbangan aktifitas ETAR menyebabkan vasodilatasi. ETAR menyebabkan vasokonstriksi renal menyebabkan retensi air dan garam sehingga mengakibatkan hipertensi. limpa dan ginjal. Penurunan jumlah maupun blokade dari resoptor ETBR akan menurunkan ekskresi dari ET-1. Dalam pembuluh darah yang normal. Pada resistensi insulin terjadi gangguan pengeluaran NO.7 di bawah ini (Dhaun et al. Pada orang sehat insulin merangsang pengeluaran dari ET-1 dan NO. 2008... tetapi produksi ET -1 meningkat. ET-1 mempertahankan tonus vaskular melalui ETAR. Pada ginjal yang sehat. Selengkapnya dapat di lihat pada Gambar 2.. . 2008). sehingga meningkatkan jumlah dari ET-1 tanpa peningkatan produksinya (Dhaun et al. Shafei et al. 2008). Pada PGK. ETBR memegang peranan dalam tonus vasodilatasi. ETAR mempunyai sedikit peran dalam tonus pembuluh darah ginjal.37 Pengeluaran yang lain adalah melalui sirkulasi paru.

7 Peranan ET-1 pada hipertensi. 2008). 2008) Sistem ET-1 secara luas berperan dalam CVD dan PGK.. Endothelin-1 berperan dalam terjadinya disfungsi endotel dan aterosklerosis (Dhaun et al. Endothelin-1 berperan dalam patogenesis hipertensi dan kekakuan pembuluh darah.38 Gambar 2. . 2009).. dan merupakan faktor risiko yang baru pada penyakit kardiovaskular (McIntyre. data dari penelitian pada manusia (Dhaun et al.

2010a). Sintesis ET-1 oleh ginjal dipicu oleh sitokin.8 Peranan Endothelin 1 pada PGK dan CVD. dan ET-1. sel endotel mensintesis dan mengeluarkan faktor humoral yang berperan terhadap homeostasis tekanan darah (Mc Gregor et al... growthfactor. kemokin. hormon dan reactive oxygen species (ROS). kolesterol dan substansi lainnya. rangsangan hormonal dan mekanis. Ketidakseimbangan endothelial-derived hormone seperti NO suatu vasodilator otot polos. 2003). Ilustrasi oleh Josh Gramling-Gramling Medical Illustration (Dhaun et al. 2006) Sebagai respon terhadap UF saat HD. Berbagai mekanisme bertanggung jawab terhadap meningkatnya produksi dari ET-1 pada PGK. suatu vasokonstriktor bisa menyebabkan hipotensi ataupun hipertensi saat HD (Inrig. suatu kondisi yang sangat penting dalam progresi penyakit .39 Gambar 2. Intake protein berlebihan merangsang tubulus proksimalis memproduksi ET-1. faktor vasoaktif.

dapat dilihat pada Gambar 2.10 di bawah ini: .9 Pengaturan produksi ET-1 di dalam pembuluh darah dan ginjal (Kohan. 2010). 2010) Endothelin-1 bisa menginduksi terjadinya memberikan efek ke pembuluh darah dan sel ginjal menyebabkan terjadinya hipertensi dan penyakit ginjal kronik.9 di bawah ini menunjukkan pengaturan produksi ET-1 pada pembuluh darah dan ginjal (Kohan. Gambar 2. Gambar 2.40 ginjal.

2010) Endothelin–1 bisa menginduksi kehilangan nefron dari podosit. Diet tinggi protein melalui induksi asidosis metabolik menyebabkan penurunan LFG pada tikus dengan penurunan massa ginjal. Diet tinggi protein menyebabkan kerusakan tubulointerstitial. aterosklerosis dan CKD (Kohan. .10 Efek ET-1 pada pembuluh darah dan sel ginjal menyebabkan hipertensi. 2010).41 Gambar 2. Penelitian yang terbaru menemukan bahwa kromogranin A yang dikeluarkan oleh saraf simpatis dan sel kromafin merangsang sel glomerulus mengeluarkan ET-1 dan menurunkan LFG (Kohan.

pembatasan konsumsi garam dan UF yang agresif saat HD. Penentuan cairan yang akan ditarik saat HD memerlukan panduan dengan alat yang non invasif seperti bioimpedance. Secara teori memperpanjang waktu dialisis dan penentuan . Diperlukan HD yang lebih lama dan sering untuk untuk menghindari komplikasi dari UF yang berlebihan saat HD.11 Algoritma Penanganan HID Berdasarkan Derajat Hipertensi (Chazot dan Jean.42 2. Hal ini bisa dicapai melalui konseling melalui diet. atau monitor volume darah (Peixoto.11 di bawah ini. 2007).5. 2010) Penanganan pertama terhadap HID adalah membatasi peningkatan berat badan antar dialisis dan menurunkan secara bertahap berat badan kering. Gambar 2. inferior vena cava ultrasonography. Penanganan Hipertensi Intradialitik Penanganan dari HID dapat dilihat pada Gambar 2. Penarikan cairan ini harus hati-hati untuk menghindari instabilitas hemodinamik.

Obat obat anti hipertensi seperti ace inhibitor sudah digunakan dalam penanganan HID. Weir dan Jones. Beberapa obat disarankan dalam penanganan HID untuk mencegah krisis hipertensi antara lain calcium channel blockers (CCB) tetapi keamanan obat ini pada kondisi HID belum diteliti (Chazot dan Jean. 2010b) . Penambahan sodium saat HD akan meningkatkan plasma refilling yang akan meningkatkan COP. merupakan vasodilator yang kuat juga dapat diberikan pada kondisi ini.. tetapi obat ini sangat jarang digunakan (Rizzioli et al. 2010a). Obat ini bekerja dengan efek pada c AMP. menghasilkan vasodilatasi dengan cara relaksasi langsung otot polos arteriolar.43 UFR yang tepat sangat diperlukan dalam penanganan HID (Chazot dan Jean. 2009). Begitu juga peresepan dialisat yang tinggi kalsium akan meningkatkan resistensi perifer dan COP sehingga harus dihindari (Inrig. obat ini tidak difiltrasi saat HD sehingga bisa digunakan untuk pasien HID (Inrig. 2010. Minoxidil. 2010). Walaupun minoxidil diindikasikan pada HID. 2010). oleh karena itu peresepan cairan dialisat yang tinggi sodium harus dihindari.

peningkatan COP sehingga bisa menyebabkan kenaikan tekanan darah saat HD. Ultrafiltrasi yang berlebihan saat HD akan menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatis. aktivasi RAAS. perubahan elektrolit saat HD. kalium dan kalsium.1 Kerangka Berpikir Berdasarkan kajian kepustakaan di atas maka dapat dibuat kerangka berpikir sebagai berikut: Pada pasien HD yang menjalani HD reguler sering terjadi volume overloaded. Pada 44 . Hipertensi intradialisis juga dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu perubahan elektrolit saat HD. eliminasi obat antihipertensi saat HD. Faktor lain yang ikut berperan dalam terjadinya HID adalah eliminasi obat antihipertensi saat HD. terapi eritropoeitin. Belakangan ini penelitian menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. penyakit kardiovaskuler dan DM. antara lain natrium. UF yang berlebihan saat HD bisa meninbulkan komplikasi saat HD. ET-1. Ultrafiltrasi ini mempengaruhi keseimbangan antara NO.44 BAB III KERANGKA BERPIKIR. KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3. Hubungan antara volume overloaded. terapi eritropoeitin dan kejadian HID sudah diteliti sebelumnya. kelebihan cairan dalam tubuh ini akan dikeluarkan saat HD melalui preses ultrafiltrasi (UF). Peranan besarnya volume UF saat HD dan HID sampai saat ini belum diketahui. yaitu HID. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. Belum diketahui apakah ada peranan dari UF yang berlebihan saat HD dengan disfungsi endotel. dan ADMA.

sehingga menjadi lebih konkret dan dapat diukur. Pada penelitian ini dicari hubungan antara besarnya UF saat hemodialisis dengan kejadian HID. ADMA dan NO serum. peningkatan kadar ADMA serum dan penurunan kadar NO serum merupakan petanda dari disfungsi endotel. Manifestasi konsep adalah variabel. 3. Berdasarkan uraian di atas dapat dibuat kerangka konsep penelitian sebagai berikut: . Penelitian ini terfokus pada peran UF saat HD sebagai faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian HID melalui perubahan kadar ET-1. ADMA dan ET-1.45 penelitian ini kami ingin meneliti mengenai peranan UF yang berlebih saat HD dan HID melalui keterlibatan NO. Hubungan ini mencerminkan fenomena yang akan dicari jawabannya melalui penelitian. Peningkatan kadar ET-1 serum.2 Konsep Penelitian Kerangka konsep penelitian adalah kerangka hubungan antar variabel.

2.1 Kerangka Konsep Penelitian 3. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Ca serum Terapi eritropoetin NO ↓.46 ULTRAFILTRASI BERLEBIH SAAT HD • • • • • • Umur Jenis Kelamin Kadar Hb Dialisat Mesin HD Membran dialiser • • • Obat-obat antihipertensi Kadar Na. ET-1 ↑ HIPERTENSI INTRADIALITIK (HID) Gambar 3. . Hipotesis penelitian merupakan jawaban sementara terhadap masalah-masalah penelitian dan dirumuskan seperti di bawah ini: 1. Pada pasien dengan HD regular. ADMA ↑. K. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular.3 Hipotesis Penelitian Hipotesis-hipotesis penelitian disusun berdasarkan kajian pustaka secara deduktif dan konsep dasar penelitian yang diwujudkan dalam suatu kerangka konsep penelitian di atas.

Pada pasien dengan HD regular. 5. Pada pasien dengan HD regular. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. 3. Pada pasien dengan HD regular. . UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. Pada pasien dengan HD regular. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 6.47 2. Pada pasien dengan HD regular. 4.

Setiap HD dilakukan pencatatan UF yang dilakukan. dan kelompok kontrol yaitu kelompok penyandang HD reguler yang tidak mengalami kejadian HID. Sampel kemudian dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu kasus dan kontrol.1) sebagai berikut: 48 . dan hubungan antara perubahan ET-1. Untuk menentukan kasus dan kontrol seluruh sampel diikuti secara prospektif sebanyak 6 kali sesi HD.1 Rancangan Penelitian Rancangan penelitian kasus-kontrol digunakan dalam penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara UF saat HD terhadap kejadian HID. Faktor risiko. serta volume UF saat HD ditelusuri dan dianalisis secara retrospektif. Rancangan penelitian digambarkan (Gambar 4. Kelompok kasus yaitu kelompok penyandang HD reguler yang mengalami HID. Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadi peningkatan tekanan darah sistolik sesudah HD ≥ 10 mmHg dibandingkan dengan TDS pre HD. Ultrafiltrasi dicatat dari 6 sesi HD berturutan dan dicari rata-ratanya. Tekanan darah pre HD. ET-1. selama HD dan post HD selama 6 sesi HD dicatat. pada minimal 4 dari 6 sesi HD berturut-turut. yaitu adanya disfungsi endotel yang ditandai dengan peningkatan ET-1 atau peningkatan ADMA atau penurunan NO post HD. Pasien PGK stadium V yang menjalani HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi. dilakukan pemeriksaan NO. ADMA sebelum dan sesudah tindakan satu sesi HD. NO dan ADMA pre dan post HD dengan besarnya UF yang dilakukan saat HD.48 BAB IV METODE PENELITIAN 4.

Kontrol Penelitian dimulai dengan mengidentifikasikan sampel penelitian.49 Penentuan kasus dan kontrol Penelitian dimulai dari sini Analisis secara Retrospektif Faktor Risiko (+) Kasus HID (+) Sampel Penyandang HD 6 kali berturutturut ( dicatat UF dan TD saat HD) Faktor Risiko (-) HD ( lab.1 Rancangan Penelitian Kasus. pada HD yang pertama dilakukan pemeriksaan laboratorium dan fisik pre dan post HD. NO) HD reguler Faktor Risiko (+) Kontrol HID (-) Faktor Risiko (-) Gambar 4.8% BB) saat hemodialisis. Yang dimaksud dengan efek positif adalah kejadian hipertensi intradialitik yang didefinisikan dengan peningkatan tekanan darah sistolik lebih sesudah HD ≥ 10 mmHg dibandingkan dengan TDS sebelum HD. Sampel kemudian diikuti secara prospektif selama 6 kali HD berturut-turut. Faktor risiko dianalisis secara retrospepektif pada kedua kelompok kemudian dibandingkan. Setelah HD yang ke enam ditentukan kelompok dengan efek (kelompok kasus) dan mencari subjek yang tidak mengalami efek (kelompok kontrol). pada minimal 4 kali dari 6 sesi HD berturut-turut. dan post HD: ET-1. Faktor risiko positif adalah peningkatan ET-1. pre. peningkatan ADMA-1. . ADMA. penurunan NO dan UF yang berlebih (> 4.

b.3 Penentuan Sumber Data 4. Penderita adalah penduduk suku bangsa Indonesia serta bersikap kooperatif. d. a. dan sudah menjalani HD reguler minimal 3 bulan. Subjek yang benar-benar diteliti (actual study subjects) adalah subjek yang benar-benar mau ikut penelitian dan mengisi formulir informed consent.1 Populasi penelitian a. Populasi terjangkau (accessible population) penelitian ini adalah semua penyandang HD reguler yang menjalani HD di RSUP Sanglah Denpasar.3.50 4. . 4. c. Pemeriksaan bahan penelitian dilakukan di laboratorium yang terakreditasi. Sampel (intended sampling) adalah sampel yang dipilih dengan teknik consecutive sampling dari populasi terjangkau penelitian. Penderita dalam kondisi stabil. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Unit Hemodialis.2 Kriteria inklusi Penderita GGK berumur antara 18-60 tahun yang menjalani HD reguler di unit HD di Denpasar. analisis dan penulisan. 4.3. b. RSUP Sanglah Denpasar. Populasi target (target population) penelitian ini adalah semua penyandang HD reguler yang menjalani HD di Unit HD rumah sakit di Bali.2. Dengan menggunakan protokol penelitian diperkirakan memerlukan waktu sekitar 6 bulan untuk mencapai jumlah sampel pemeriksaan.

b.75 n = 35 . suku bangsa Indonesia. Penyakit gagal jantung tak terkompensasi.3 Kriteria eksklusi: a. Anemia berat. Keganasan e. Penderita sudah mencapai berat badan kering yang ditentukan oleh dokter konsultan ginjal dan hipertensi. Zβ = 0. dalam kondisi stabil serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.842. 2010) 1.51 c. 2 (X1-X2) = 0. Diabetes mellitus 4.96.4 Sampel Adalah semua penyandang HD reguler di unit HD di RSUP Sanglah Denpasar. 4. s = 0.3.3. Sudah menjalani HD minimal 3 bulan. 4. Sepsis d.5 Besaran sampel Besaran sampel ditentukan dengan rumus sebagai berikut (Madiyono dkk.5.3. berumur antara 18-60 tahun.. ADMA  ( zα + zβ ) s  n1 = n 2 = 2    ( X1 − X 2 )  zα = 1. c.

yaitu Zα = 1.6 P2 = 0. Zβ = 0.842. Maka jumlah sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan ADMA adalah 35 sampel.96.4 sehingga didapatkan jumlah sampel sebanyak 110 orang. . NO  ( zα + zβ ) s  n1 = n 2 = 2    ( X1 − X 2 )  zα = 1. 2 (X1-X2) = 0. (X1-X2) = 0.75.96. simpang baku (s) = 0. (X1-X2) = 4. Zβ = 0. n = 63 Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%. yaitu Zα = 1.96.96 OR = 3 P1 = OR x P2 / ((1-P2) + (ORxP2)) = 0.5. Zβ = 0.52 Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%. sehingga besarnya dan rasio odds yang diperkirakan sebesar 3 dengan rasio kelompok HID terhadap kontrol =1.842.842.5. s = 0.75 3. simpang baku (s) = 8. Endothelin-1 n= zα 2{1 /[Q1 / P 1 + 1 / Q2 / P 2 ]} 2 [ln(1 − e)] α = 1.4 n = 110 Ditetapkan zα =1. 2. Maka jumlah sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan NO adalah 63 sampel.96. proporsi Endothelin-1 yang meningkat sebesar 0.

Variabel kendali adalah umur.4 Variabel Penelitian 4. ET-1 dan ADMA serum. Variabel tergantung adalah efek yaitu HID. hingga jumlah sampel minimal terpenuhi. Variabel-variabel tersebut ditentukan menurut rancangan penelitian yang direncanakan. obat-obatan. dipilih sebagai sampel penelitian. baik secara numeric atau katagorikal. Populasi terjangkau adalah penderita HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi. b. 4. lama terapi HD.1 Identifikasi variabel Variabel penelitian adalah karakteristik sampel penelitian yang diukur.6 Teknik penentuan sampel Sampel dipilih dengan teknik consecutive sampling dari populasi terjangkau penelitian yang menjalani HD reguler di rumah sakit di Denpasar. 4. Dari sampel yang dikehendaki disaring lagi penderita yang tidak menolak mengikuti penelitian sehingga diperoleh subyek yang benarbenar diteliti (actual study subjects) 4.4. c. dan KT/V. lama sesi HD. penyakit penyerta.3.4.2 Klasifikasi variabel a. faktor HD (dialisat. penyakit ginjal dasar. jenis kelamin. perubahan kadar NO.53 Dengan demikian jumlah sampel minimal yang diperlukan dalam penelitian ini adalah 110 orang untuk kedua kelompok penelitian. faktor membran (luas . kecepatan aliran darah). Variabel bebas adalah volume UF saat HD.

No. d. Alat: Microplate reader produk Biorad 680. 4. koefisien UF. Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukur dengan Colory metri/ Cayman satuannya µM. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat.3 Definisi operasional variabel a. Alat: Microplate reader produk Biorad 680.: DET 100. kliren in-vitro). 17 EA 201-96. b. Variabel rambang adalah suku bangsa asli Indonesia. variabel ini secara biomedik dianggap sama pengaruhnya terhadap kelompok kasus maupun kontrol. tahun 2008. Pengukuran 2 kali. Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin 1 dalam serum yang diukur dengan ELISA satuannya pq/ml.54 permukaan. pre dan post HD. No. tahun 2008. pre dan post HD. tahun 2008.4. Pengukuran 2 kali. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. Pengukuran 2 kali. Alat : Microplate reader produk Biorad 680. pre dan post HD. Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukur dengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannya µmol/l. c. Variabel– variabel di atas memenuhi kriteria sebagai variabel perancu sehingga harus dikendalikan (disebut variabel kendali). No. 780001. . Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. volume priming.

73 m luas permukaan tubuh yang disertai dengan tanda dan gejala uremia dan memerlukan terapi pengganti ginjal (K/DOQI. satuannya liter. CHF adalah penyakit jantung kongestif yang didiagnosis berdasarkan anamnesis. Ultrafiltrasi Rate (UFR) adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin per kilogram berat badan perjam (cc/kg/jam). Tekanan darah diukur dengan alat sphygmomanometer mercuri dan dilakukan oleh perawat hemodialisis yang sudah terlatih. h. Ultrafiltrasi berlebih adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HD selama satu sesi HD lebih dari 4. 2006) i. 2006). k. Gagal ginjal kronik adalah menurunnya LFG kurang dari 15 ml/menit/1. 2 . Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadi peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) sesudah HD ≥10 mmHg dibandingkan dengan TDS sebelum HD. pada minimal 4 kali dari 6 sesi HD berturut-turut. Ultrafiltrasi terlihat pada monitor masing-masing mesin HD. g. 2006). Diabetes melitus ditegakkan dengan riwayat DM sebelumnya. pemeriksaan fisik. dan foto thorak. Diagnosis ditetapkan oleh divisi Kardiologi RSUP Sanglah. laboratorium.4 kg pada pasien dengan BB kering 70 kg) (K/DOQI.8% BB kering (misal >3. Ultrafiltrasi adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HD selama satu sesi HD. Kerusakan ginjal ditandai dengan gangguan struktural atau fungsional dari ginjal yang desertai atau tanpa disertai penurunan LFG (K/DOQI. j.55 d. Penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih. f. e.

Sepsis: penderita yang memenuhi kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dengan sumbert infeksi yang jelas. dengan memakai mesin HD merk Nipro. r. Lama terapi hemodialisis adalah waktu antara terapi HD pertama dan HD saat penelitian. berat badan kering sebagai berat badan target umumnya telah tercapai dan kualitas hidup pasien umumnya telah pulih. Infeksi akut: adanya gejala dan tanda infeksi akut yang dapat diketahui dari klinis dan pemeriksaan fisik. Hemodialisis stabil adalah bila HD telah dijalani selama 3 bulan atau lebih. Usia ditentukan dari tanggal kelahiran sampai saat penelitian berdasarkan kartu tanda penduduk (KTP) atau kartu keluarga. Kadar Hb diperiksa di laboratorium RSUP Sanglah dengan alat technicon H-1 dengan metode flow-cytometry. 2000): . penduduk suku bangsa Indonesia dan tempat tinggal penderita atau kontrol ditentukan dengan pemeriksaan badan (kalau diperlukan) dan KTP atau kartu keluarga. serta adanya peningkatan sel darah putih. p. t. s. n. Hemodialisis adalah terapi pengganti ginjal dengan cara memisahkan darah dari bahan-bahan uremik melalui membran dialisat. o.56 l. satuannya menit. Jenis kelamin. Pada periode ini. Lama sesi HD adalah waktu yang diperlukan saat dilakukan 1 sesi HD. q. Kriteria terpenuhi bila didapatkan 2 atau lebih kriteria di bawah ini (Balk dan Casey. pasien umumnya mengalami komplikasi yang minimal selama HD. m.

b. K. ET-1. Metode pemeriksaan selengkapnya seperti di bawah ini: a. Na. Ca. DL. b) Takipneu (frekuensi nafas >24 kali / menit. c) Takikardia (denyut jantung >90 kal / menit). 4. BUN dan SC. . Sebelum pengambilan darah. bahan antikoagulan disesuaikan dengan masing-masing metode pemeriksaan). e) Leukopenia (hitung sel darah putih <4000/uL). gula darah. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dan melihat catatan medis pasien. albumin. d) Leukositosis (hitung sel darah putih >12000/uL). Keganasan: penderita diketahui menderita keganasan dari anamnesis.5 Bahan Penelitian Bahan atau materi penelitian yang dipakai dalam penelitian ini adalah untuk pemeriksaan laboratorium yaitu darah (plasma dan serum. Ca. ADMA. K. Na. Gula darah Pemeriksaan gula darah menggunakan alat Hitachi 911 automated analayzer (Boehringer Mannheim). ADMA. Darah diambil sesaat sebelum HD untuk pemeriksaan NO. pasien puasa selama 10 jam. Darah lengkap: Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan alat technicon H-1 dengan metode flow-cytometry. BUN dan SC dan 2 menit sebelum HD berakhir (setelah kecepatan aliran darah diturunkan 50 ml/menit) untuk pemeriksaan: NO.57 a) Demam (temperature >380C) atau hipotermi (temperature <360C). u. dengan metode hexokinase. ET-1.

58 c. ELISA/DBL. c. Pemeriksaan ET-1 Prinsip pemeriksaan: Menggunakan teknik kuantitatif sandwich enzyme immunoassay Antibodi monoclonal spesifik untuk ET-1. Pemeriksaan ADMA dengan enzyme immunoassay. Kuesioner dan rekaman medis yang dipakai untuk mendapatkan data-data tentang faktor demografi. etiologi penyakit. f. g. Mesin HD menggunakan mesin merk Nipro jenis Surdial 55. d. e. natrium dengan metode selective elektroda direk. d. data laboratorium dan terapi pasien. b. e. Stetoscope untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah menggunakan merk Riester. f. Albumin diperiksa dengan bromocresol purple. . kalsium dengan metode kalorimetri. Pemeriksaan kalium.5 m2. dengan luas permukaan membran sebesar 1.6 Instrumen Penelitian a. penyakit penyerta. Metode pemeriksan : ELISA/R & D system. Membran dialiser yang dipakai jenis Selulosa (diasetat hollow fiber) dengan ukuran FB130-150 TGA tahun produksi 2009. Pemeriksaan NO dengan metode pemeriksaan: calorimetri/cayman. 4. Alat ukur tekanan darah yaitu sphygmomanoter mercuri merk Riester. Timbangan badan dan tinggi badan menggunakan skala tinggi badan dan timbangan digital merk Seca Digital Scale.

K. Pemeriksaan ET-1. Sampel kemudian diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut. Kuesioner diisi setelah penentuan intended study subject. BUN dilakukan sebelum dan sesudah satu kali sesi HD. albumin. Kemudian dilakukan analisis secara retrospektif untuk mencari faktor risiko. kemudian dilakukan analisis statistik. Sebelum dan sesudah HD dilakukan penimbangan berat badan.7 Prosedur Penelitian Semua sampel diberikan penjelasan rinci dan menandatangani informed consent. kecepatan putaran mesin. NO dan ADMA. . pada kelompok HID dan kontrol. dilakukan sebelum dan sesudah 1 sesi HD. membandingkan rerata UF pada kelompok HID dan kontrol. kecepatan UF. Pemeriksaan laboratorium lainnya yaitu DL. Sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium diambil setelah pasien puasa 10 jam. Saat HD dilakukan pengukuran tekanan darah dan nadi setiap setengah jam. ADMA. sedangkan pemeriksaan Na. dikonsultasikan lebih dahulu dengan Komisi Etik Penelitian dan Pengembangan FK UNUD-RSUP Sanglah untuk mendapat surat keterangan kelaikan etik. yaitu membandingkan besarnya perubahan kadar ET-1.59 4. pencatatan besarnya UF. gula darah dan SC. Sebelum dilaksanakan penelitian. Ca. ditentukan kelompok yang mengalami HID (kasus) dan kelompok yang tidak mengalami HID (kontrol). obat yang diberikan dan semua kejadian saat HD berlangsung. dilakukan sebelum satu sesi HD. Setelah ke 6 sesi HD selesai. NO pre dan post HD.

ET-1. ET-1. Na. BS. Ca.60 Populasi terjangkau Kriteria inklusi & eksklusi Sampel (consequtive) Informed consent Intended study subjek Lab. ADMA) (DL. Na) Selisih NO. K. Ca. Pre-HD (NO. BUN. Alb) HD Lab. ADMA) (BUN. K. ADMA pre dan post HD TD HD I HD II HD III HD IV HD V HD VI UF UF UF UF UF UF Hipertensi Intradialitik TD TD TD TD TD HID (+) Kasus Analisis Statistik HID (-) Kontrol Simpulan Gambar 4. Post HD (NO. ET-1.2 Alur Penelitian kasus-kontrol Rerata UF . SC.

Taksiran rasio odds ( odd ratio/OR) yang disajikan dalam bentuk interval keyakinan 95%. c. NO. digunakan menguji apakah data-data penelitian berdistribusi normal atau tidak.61 4. jenis kelamin. menguji perbedaan variabel dengan skala nominal/kategorikal pada kedua kelompok tsb. kadar Na. b. dengan interval keyakinan ( Convidance Interval/CI) melewati 1. BB. f. menghitung risiko. Rasio odds yang dihasilkan merupakan adjusted rasio odds yang sudah terbebas dari efek perancu. Untuk melihat hubungan langsung antara UF dan HID serta hubungan tidak langsung antara UF dan HID melalui perubahan kadar NO. Untuk menjawab permasalahan penelitian dilakukan serangkaian tahapan analisis data sebagai berikut: a. dll d. yaitu rasio odds dari variabel UF terhadap HID. e. Analisis yang dilakukan adalah prospektif–retrospektif –path analysis. Analisis deskriptif. Uji kai-kuadrat. tekanan darah. ADMA. yaitu jenis kelamin. dan ET-1 serum. diharapkan diperoleh nilai rasio odds dari UF lebih dari 1. ET-1 serum saat HD dilakukan analisis jalur (path analysis).8 Analisis Data Setelah data terkumpul. Data yang tidak lengkap. menggambarkan karakteristik umum dan distribusi frekuensi berbagai variabel yaitu: umur. terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan kelengkapan data. dan mengendalikan variabel perancu terhadap hubungan tersebut. K. ADMA. dicoba dilengkapi dengan menghubungi kembali penderita. Analisis regresi logistik. Uji normalitas Kosmogorov-Smirnov. . Ca.

. yaitu SPSS for Window version 15.62 g. Analisis statistik di atas menggunakan nilai p<0.05 sebagai batas kemaknaan dan memakai perangkat lunak statistika.

setelah mendapat persetujuan dari Unit Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dengan Surat Kelaikan Etik (Ethical Clearance) dan Surat Ijin Penelitian dari Direktur SDM dan Pendidikan RSUP Sanglah Denpasar. ET-1 sebagai variabel antara dan kejadian HID sebagai variabel tergantung. Variabel yang dianalisis dalam penelitian ini adalah: UF sebagai variabel bebas.1% (36/112) mengalami HID.63 BAB V HASIL PENELITIAN Penelitian ini lakukan pada bulan Agustus sampai November 2012. yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Semua subjek penelitian datanya lengkap dan dapat dianalisis. ADMA. NO.5% (61/112) laki-laki dengan rerata umur 44 tahun. diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut dan didapatkan 32. Subjek dalam penelitian ini adalah pasien yang sudah menjalani HD reguler minimal selama 3 bulan dan dalam kondisis stabil. Seratus dua belas subjek penelitian terdiri dari 54. Sebanyak 112 pasien HD reguler diikutkan dalam penelitian ini. 63 .

2 30.40 g/dl.2 56.31 0.4 16.1 Karakteristik dasar subjek penelitian dari kelompok HID dan Non HID Karakteristik Umur (tahun) Jenis Kelamin (%) Laki Perempuan Lama HD (bulan) Etiologi (%) Chronic Pyelonephritis Chronic Glomerulonephritis Nefrosklerosis Hemoglobin (g/dl) Albumin serum (mg/dl) Gula Darah Puasa (mg/dl) CaP product Tinggi Badan (cm) Berat Badan Kering (kg) Indeks Massa Tubuh (kg/m ) Terapi Anti Hipertensi (%) ACE Inhibitor CCB Beta Blocker Clonidin ARB Terapi Erythropoetin (%) Ya Tidak 2 HID (n=36) Rerata ± SB 43.7 13.26±4.7±9.34±1.3 157.50±33.27±18.48 22.34±13.4 57.86±29.90 Dari Tabel 5.87±0.9 42.7 50.41 54.92 0.6 86.6 3.8±17.39 tahun.06 0.45 0.8 13.64 5.7 9.7 38.2±9. Lama HD 34.15 0.2±1.54 47.75 0.1 22.75±9.1 Karakteristik data Tabel 5.75±30.9 16.1 di atas terlihat bahwa rerata umur pasien adalah 43. Etiologi dari PGK yang terbanyak adalah pyelonefritis kronis.54 mg/dl.6 19.5 8.31 3.5 66.8±0.78 0.4 56.53 89.3±1.61±3.9 8.8±6.15 61.49 0.59 0.4±10.9 39.9±0.8 34.42 0.51 bulan.3 Nilai p 0.37 69.35 22.6 Non HID (n=76) Rerata ± SB 43.72±8.30 155. Rerata kadar Hemoglobin adalah 8.38 57.12 54.43 0.1 34.00 0. Hasil perkalian antara calsium dan .60 0.12 0.2 52. Rerata kadar albumin serum adalah 3.9 27.59 0.1 38.16±20.7±10.4 11.

31 0.79 -0.5±22.67 87.74 138.39 139.65±9.11 8.26 141.92±11.25 6.21±21.13 -0.79 -0.89 0.02 85.56 145.52±8.60 Selisih Kelompok Nilai p Kelompok HID (Rerata ± SB) 147. Tabel 5.03 146.27 143.23 0.55±19.13 -0.11 1.82 140.04 138.03 85.27 140.52 0.55±12.95 0.66±24.46 0.55±23. Setelah dihitung didapatkan rata-rata IMT pasien adalah 22.3 144.86 87.10±10.05 0.95 0.65 0.34±20.44±23.55±16.39 -0. 5.83±18.9 vs 22.72 0.42 142.11 0.58 140. Terdapat perbedaan yang bermakna dalam terapi dengan betabloker dimana pada kelompok yang tidak mengalami HID lebih banyak yang mendapat terapi betabbloker dibandingkan dengan kelompok HID (38.65±8.73 0.69±16.2.52 0.85 140.81 0.55±30.92 85.73 86.80 0.89 84.97±23.14 0.77 0.02 -3.33±9.74 85.28±24.00 -1.14 4.71 141.75 0.59.86 -0.55 -2.72±10.2 di bawah ini.22±10.92±20.87 0. dilakukan pengukuran tekanan darah selama HD pada 6 sesi HD berturut-turut.33 141.44±22.83±8.5±12. p =0.97±10.33±12.22 Non HID (Rerata ± SB) 144.84±8.89 84.10 -1.71 3.97 85.27 141.42 86.54 85.52±9.27 140.05±21.28 0.58 3.51 0.00).68 3.43 85.64 1. Tidak terdapat perbedaan dalam terapi erythropoietin pada kedua kelompok.72 0.86 86.25 86.22±8.01 2.38±19.77 83.66±9.17 0.52 87.26 85.13±10.48 141.3 144.38±8.84±9.14 141.69 85.94 0.98 0.13±8.65 phosphat (CaP product) rata-rata adalah 55.15±25.29±17.33±20.75 86.28±24.51 0.11 86.33±29.17 85.2 Profil tekanan darah selama HD Pada pengamatan subjek penelitian.20 85.58 0.83 87.49±3.89 0.33 0.05±20.2±24.69±16.12 -0.66 0.07 148.2 Profil tekanan darah subyek penelitian dari kelompok HID dan Non HID Sesi HD Tekanan Darah HID (Rerata ± SB) HD-1 HD-2 HD-3 HD-4 HD-5 HD-6 Rerata Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik 142.04±6.10±9.22±10.05±23. Pada kelompok pasien dengan HID maupun kontol sebagian besar pasien mendapat terapi ace inhibitor sebagai obat anti hipertensi.29 85.57±19.06 141.73±21.56 88.72±10.70±6.51±5.27±10.59 Post HD Selisih Kelompok Nilai p . Profil tekanan darah sampel selama pengamatan 6 kali HD berturut-turut dapat dilihat pada Tabel 5.14 86.71 0.70 -1.78 kg/m2.05 138.31 148.89 0.49 Pre HD Kelompok Non HID (Rerata ± SB) 143.77 0.52 87.48 0.42 0.97±8.

83 0.52±1.16 3.66 Pada pengamatan HD 1.22 3.27 0.78 0.54±1.47±1.50±0.19 3.41±1.06 2.37±1.3 di bawah ini.54±1.00 0. Rata-rata besaran UF yang dilakukan dapat dilihat pada Tabel 5.00 0. dan secara rerata UF pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok non HID.97±1.00 0. sedangkan pada pengamatan HD 3 dan HD 6 rerata TDS pre HD pada kelompok HID sedikit lebih rendah pada kelompok HID.15 2. 5.15 2.00 Pada Tabel 5.14 2.3 Volume UF kelompok HID dan Non HID Hemodialisis (HD) Volume UF (L) HID (Rerata ± SB) 3.00 3.05 3.00 0.3 Profil Ultrafiltrasi selama HD Pada pengamatan selama 6 kali HD berturutan dilakukan pencatatan volume UF selama HD pertama sampai ke enam.2.03 3. Setelah dilakukan analisis tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara TDS dan TDD pre HD maupun post HD antara kelompok HID dan non HID.49 1.11 1.20 1.91 Non HID (Rerata ± SB) 2.98 1.4 dan 5 rerata TDS sampel baik pre HD maupun post HD pada kelompok HID lebih tinggi daripada kelompok Non HID.16 2.68±1.48±1.55±1.98 Selisih Kelompok Nilai p HD-1 HD-2 HD-3 HD-4 HD-5 HD-6 Rerata HD 1-6 0.01 0.51±1.33±1.23 2.56±0.00 0. . Tabel 5.3 di atas terlihat bahwa pada HD 1 sampai 6.

K dan Ca post HD dan pre HD pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok non HID.38 0. natrium dan kalsium serum sebelum dan sesudah HD I.1 ± ± ± 0. Kalium dan Kalsium pre dan post HD 1 Kelompok HID (Rerata ± SB) Pre Post HD Selisih HD (postpre HD) 136.80 0.61 3.47 ± ± ± .76 3.37 0.13 10.05 0. . sedangkan selisih kadar K dan Ca pada kelompok HID dan non HID berbeda bermakna.87 1.08 ± ± ± 0.38 ± ± ± 2.63 0.08 1. peningkatan yang lebih besar tampak pada kelompok HID.75 ± ± ± 2.70 ± ± ± 0.98 3.60 0. Setelah dilakukan analisis. K dan Ca saat HD Pada subjek penelitian dilakukan pemeriksaan kimia darah sebelum dan sesudah HD.49 -2.08 0.61 1.92 11. terjadi penurunan kadar kalium post HD pada kedua kelompok dengan penurunan lebih besar pada kelompok HID.04 8.78 5. didapatkan bahwa selisih kadar Natrium tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID. Hal yang sebaliknya terjadi pada kadar kalium.97 0.03 2.33 137. dapat dilihat pada Tabel 5.67 5.03 Dari Tabel 5.4 di atas terlihat bahwa selisih kadar serum Na.4 di bawah ini. pada sesi HD 1.4 Perubahan kadar Na. Tabel 5.49 Kelompok Non HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Postpre HD) 135. Hasil pemeriksaan kadar kalium.40 -1.46 Selisih Kelompok Nilai p Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L) Kalsium (mol/dL) 0.07 1.75 5.05 1.94 1.85 9.11 3.Terjadi peningkatan kadar serum kalsium post HD pada kedua kelompok yaitu HID dan non HID.62 3.63 -0.4 Kadar Natrium.22 0.58 3.84 136.

15 3. ADMA.27 2. tetapi selisih ADMA ini tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.25 1.20 2. dan ET-1 sebelum dan sesudah HD 1 Kadar serum NO (µM) ADMA (µm/L) ET-1 (pq/ml) Kelompok HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Post-pre HD) 13.59 0.41 vs 0. terjadi peningkatan kadar serum ET-1 post HD yang hampir sama pada kelompok HID dan non HID (0.62 3.14 0.58 0.22 vs 0.80 -9.18±0.99 Pada Tabel 5.70 pq/ml). .70 Selisih Kelompok Nilai p -5.68 5. Penurunan NO lebih besar pada kelompok HID dibandingkan dengan kelompok non HID (-9.41 Kelompok Non HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Post-pre HD) 8.77 0.22±2.81 0.93 -4.79 vs -4.35 0.5 di atas terlihat bahwa terjadi penurunan kad(Rerata ± SB)ar NO post HD pada kedua kelompok.24 0.27±0. Hal yang berbeda terjadi pada kadar serum ADMA.5 di bawah ini.20 µm/L). Hal yang berbeda terlihat pada kadar serum ET-1.06 0.95 0.47 1.00 0.47 -0.18±0.0 -0.22 2.5 Kadar NO.4 4.39 2.8±4.16 0.27 ± ± ± 0.8 ± ± ± 5. ADMA dan ET-1 saat HD Hasil pemeriksaan kadar NO.14 2.23 0.19 1.5 Perubahan kadar NO. Tabel 5.12 0.37 0. Pada kelompok HID terjadi penurunan kadar serum ADMA post HD sedangkan pada kelompok non HID terjadi peningkatan kadar serum ADMA (-0.33 ± ± ± 0. tetapi peningkatan ini tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.18 ± ± ± 1.51 0.78 0.79 0.33±0. ADMA dan ET-1 serum pre dan post HD 1 dapat dilihat pada Tabel 5.22 ± ± ± 3.22 2.77 µM).18 ± ± ± 1.

8% BB Kering) Setiap 1% meningkat 0.19 0.00 NO (setiap peningkatan 1 µm/L) ADMA (setiap peningkatan 1 µm/L) ET-1 (setiap peningkatan 1 pg/ml) Volume UF (setiap 1 liter meningkat) UF berlebih ( Volume UF > 4. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan NO memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.48-0.64-10.89 2.00 Adjusted OR 0.91 Keterangan : Adjusted OR setelah dilakukan pengontrolan terhadap: 1. dilakukan analisis regresi.15 0. Selisih Ca post .6 Hubungan antara perubahan kadar NO.6 di bawah ini.59 0.67 0. Tabel 5.99 0.45 IK 95% Nilai P 0.28 100.72 0. ADMA. Hasil analisis dapat dilihat pada Tabel 5.33 0.00 4. ADMA dan HID Untuk melihat hubungan antara perubahan kadar serum NO.00 0.49-0. volume UF dengan kejadian HID Variabel Bebas Unadjusted OR 0.07 0.00 0.94 5.85 0.04-1.16 0. ET-1. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan .56-1013.pre HD 3. maka setiap peningkatan 1 µmol/L NO akan menyebabkan kejadian HID sebesar 59%.59.41-7. ADMA saat HD dengan kejadian HID serta hubungan antara volume UF yang dilakukan saat HD dengan kejadian HID.26 1. Jumlah obat anti hipertensi yang dikonsumsi 2.53-2.49-1.00 0.6 Hubungan antara NO.17 167.pre HD Dari Tabel 5.19 IK 95% Nilai P 0. yaitu variabel jumlah obat antihipertensi yang diminum.05-479. ET-1.11 27.60 0.794 2. dan untuk menghilangkan pengaruh beberapa variabel pengganggu terhadap hubungan tersebut. Nilai OR dari NO adalah 0. ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.001 nilai ini lebih kecil dari 0.00 0. ET-1.05.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi NO memiliki tingkat signifikansi <0.62 21.69 5. dilakukan pengontrolan terhadap variabel tersebut. Selisih natrium post . dan perubahan kadar Na dan kalsium post dan pre HD.02-1.73 0.

Dari Tabel 5. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan ET-1 memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID ditolak.15 (95% CI 0. nilai ini lebih besar dari 0. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dikontrol dengan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0.001 nilai ini lebih kecil dari 0. ini berarti bahwa jika . Dari Tabel 5. Walaupun pengaruh ini tidak signifikan tetapi terdapat kecenderungan bahwa setiap peningkatan 1 µm/L ADMA akan menyebabkan kejadian HID sebanyak 15%.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi ET-1 memiliki tingkat signifikansi 0.001. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dikontrol terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0.02-1. Hal yang sama terlihat pada kadar serum ET-1. Dari Tabel 5.16. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan volume UF memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.05. nilai ini lebih besar dari 0.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi ADMA memiliki tingkat signifikansi 0.05.85 adjusted OR 0.07) dengan adjusted OR 0.99. nilai adjusted OR = 0.49-1.28.70 pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD ( nilai p=0. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan ADMA memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID ditolak.94 (95% CI 0.49-0.05.6 (95% CI 0.79)).73).6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi volume UF memiliki tingkat signifikansi <0.19). Nilai OR dari volume adalah 4.

1). Berdasarkan dari teori dan telaah kepustakaan yang ada maka dibuatkan model seperti di bawah ini (Gambar 5.28 kali. Nilai OR dari UF berlebih adalah 100. .56-1013.001 nilai ini lebih kecil dari 0. nilai adjusted OR = 167. ADMA. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan UF berlebih memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.71 variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.8% BB kering) memiliki tingkat signifikansi <0. ET-1 dan ADMA serta volume UF yang saat HD terhadap kejadian HID.11). dilakukan analisis jalur. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0.64-10. nilai adjusted OR = 5. Dari Tabel 5. maka setiap peningkatan 1 persen UF diatas BB kering akan menyebabkan kejadian HID sebesar 100 kali.19 (95% CI 27.91).17 (95% CI 2.001. Pada analisis jalur ini variabel eksogen adalah: NO.45 ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.7 Analisis Jalur (Path analysis) Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO. maka setiap peningkatan 1 liter UF akan menyebabkan kejadian HID sebesar 4. ET-1 dan volume UF sedangkan variabel endogen adalah kejadian HID. 5.6 di atas terlihat pula bahwa koefisien regresi UF berlebih ( UF >4.001.05.

1 yang relatif kecil (mendekati 0). maka estimasi dan penilaian model dapat dilakukan.9 mendekati 1.1 Model Struktural/Path Diagram Setelah dilakukan analisis terhadap model struktural/path diagram didapatkan df (Degree of freedom) = 3.28. Pada bagian CMIN terlihat P = 0. terlihat bahwa angka GFI 0. Pada bagian RMR dan GFI. artinya overidentified. . juga disertai dengan angka RMR 0.72 z2 NO z1 Volume Ultrafiltrasi z3 Hipertensi Intradialitik Endothelin-1 z4 ADMA Gambar 5. secara keseluruhan model struktural dapat dianggap fit sehingga dapat dilakukan analisis jalur. dan probability level=0. semua ini mendukung pernyataan bahwa model struktural sudah fit dengan data yang ada. Pada result terdapat kalimat minimum was achieved. menunjukkan bahwa AMOS telah berhasil mengestimasi varians dan kovarians yang ada.3 menunjukkan model dapat dianggap fit dengan data yang ada. atau model struktural dapat diproses lebih lanjut.9 dan AGFI 0.

7. efek ADMA terhadap HID adalah 0.03 (3%). sedangkan variabel yang paling kuat berpengaruh terhadap HID adalah UF. efek UF terhadap ADMA adalah 0. .37 1. Efek total yang paling kuat terhadap HID adalah efek dari UF (24%). efek NO terhadap HID adalah 0.2 Hasil analisis jalur model struktural Berdasarkan Gambar 5.97 z2 NO -1.11 (11%).11 0. efek ET-1 terhadap HID adalah 0.73 5. efek UF terhadap HID adalah 0.38 z3 0.2 di atas maka didapatkan efek langsung terhadap HID sebagai berikut. Sementara itu efek langsung dari UF terhadap variabel lain adalah sebagai berikut: efek UF terhadap NO adalah 1.06 0.11 -0.02 -0.1 Hasil Analisis Jalur 16.04 ADMA Gambar 5.05 (5%).03 Endothelin1 z4 -0. efek UF terhadap ET-1 adalah 0. Di sini terlihat bahwa UF memiliki efek paling kuat terhadap NO.37 (137%).06 (6%).05 z1 Hipertensi Intradialitik 0.16 0.17 Volume Ultrafiltrasi 0.16 (16%).02 (2%).

02 -0. hubungan antar konstruk dapat dilihat pada Tabel 5. UF ADMA Vol. p <0.02 -0.2 Hubungan antar konstruk Besarnya efek masing-masing variabel bebas terhadap variabel tergantung dinyatakan dengan critical ratio (CR). UF NO Vol.06 -0.80 0. p <0.74 -7.07 -0.18 0.33 Dari Tabel 5.04 -1.74 5.34 0.48 *** *** *** 0. .18 -0.70 -3. UF HID NO HID ET-1 HID ADMA HID -0.14 -1. b) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan HID (CR 5. Semakin tinggi nilai CR maka efeknya semakin signifikan. Setelah dilakukan analisis dengan AMOS.7 Hubungan antara 2 variabel konstruk No Variabel Regression weight Estimate CR Standardize regression weight -0.40 -0.26 0.06 p 1 2 3 4 5 6 7 Vol.35 0.01).01).74.08. Tabel 5.7.49 0.70 5.25 -0.7 berikut ini.70.97 0.23 0.13 0.01).7 di atas dapat disimpulkan bahwa: a) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (CR 3.08 -0. p <0. Nilai CR didapatkan dari nilai estimasi yang dibagi dengan standard errornya (SE). c) Terdapat hubungan yang signifikan antara NO dengan HID (CR -7. UF ET-1 Vol.

dapat dilihat pada nilai Standardized regression weight.00 -0.4 berurutan. Ada korelasi yang erat antara NO dengan HID. Dari analisis didapatkan bahwa faktor loading NO terhadap HID = 0. antara ET-1 dengan HID. Faktor loading volume UF terhadap NO serta faktor loading volume UF terhadap HID masingmasing 0.8 di atas terlihat bahwa volume UF mempunyai efek total dan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID. antara volume UF dengan ET-1.00 0. antara ADMA dengan HID.00 -0.05 0. NO. Hal ini berarti bahwa NO dapat menjelaskan kejadian HID.24 0.12 0.3 dan 0. ET-1 dan UF) dengan HID sebagai variabel tergantung.05 -0.8 di bawah ini menunjukkan besarnya hubungan antar variabel konstruk (ADMA.5.8 Hubungan antar variabel konstruk dengan HID sebagai variabel tergantung Efek NO HID ET-1 HID ADMA HID UF HID Efek Total Efek langsung Efek tidak langsung -0.16 0. Tabel 5.02 -0. Untuk melihat seberapa erat hubungan antar konstruk.75 d) Tidak ada hubungan yang signifikan antara volume UF dengan ADMA.07 Dari Tabel 5. .12 -0. Tabel 5.02 0. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF dengan HID.

03 0.37 -1. Jadi dari gambar .03 -0.9 Hubungan antar variabel konstruk dengan UF sebagai variabel bebas Efek Efek total Efek langsung Efek tidak langsung UF NO UF ADMA -0. Dari Gambar 5.70.9 di atas terlihat bahwa terdapat hubungan langsung yang signifikan dan erat antara volume UF dengan HID (CR 5. dibandingkan dengan UF (CR 5.00 UF ET-1 0.2 dan Tabel 5.01.06 0. NO. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa UF dan NO mempunyai efek yang signifikan terhadap HID. diikuti dengan efek volume UF terhadap HID. efek langsung 137%).01.76 Tabel 5.9 di bawah ini menunjukkan menunjukkan besarnya hubungan antara variabel konstruk UF sebagai variabel bebas dan ADMA.06 0. NO mempunyai efek yang paling signifikan terhadap HID (CR -7.00 UF HID 0. ET-1sebagai variabel tergantung. p<0.07 -1.24 0. Sementara itu UF juga mempunyai efek yang signifikan terhadap NO (CR -3.01.08.9 di atas terlihat bahwa efek total dan efek langsung yang paling kuat adalah efek volume UF terhadap NO. p<0. Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (CR -3. efek langsung 16% dan efek total 24%). Tabel 5.16 0.74. efek langsung 5%).08). Terdapat hubungan langsung antara NO terhadap HID (CR -7.37 0.74). p <0.00 Dari Tabel 5.70).

77 tersebut pula dapat dilihat hubungan tidak langsung antara volume UF dengan HID melalui perubahan kadar NO serum. .

1 Normalitas Data Data karakteristik variabel pada populasi penelitian ini meliputi : NO. Penelitian yang kami lakukan mendukung penemuan tersebut yaitu terbukti adanya hubungan antara penurunan kadar NO serum dengan kejadian HID. Pada penelitian ini ditemukan hampir sepertiga pasien yang menjalani HD reguler mengalami HID. ET-1. Temuan baru dari penelitian ini adalah terbukti adanya hubungan antara UF yang berlebihan saat HD dengan penurunan kadar NO dan kejadian HID.. 2011). Variabel tersebut telah diuji normalitasnya dengan Uji Normalitas Kolmogorov-Smirnov pada tingkat 78 . 6. dan UF sebagai variabel bebas. Penurunan NO serum menunjukkan keterlibatan disfungsi endotel dalam kejadian HID. penurunan kadar NO dengan HID serta hubungan tidak langsung antara volume UF dengan HID melalui penurunan kadar NO.78 BAB VI PEMBAHASAN Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpai pada pasien yang menjalani HD reguler.. Mekanisme terjadinya HID sampai sekarang belum jelas. Penelitian yang dilakukan oleh Inrig et al. Pada penelitian ini juga didapatkan hubungan langsung antara volume UF dan HID. menemukan bahwa pada pasien dengan HD reguler yang mengalami HID terdapat disfungsi endotel (Inrig et al. ADMA. sehingga menyulitkan dalam penatalaksanaan HID dan selanjutnya menyebabkan HD menjadi tidak adekuat serta akhirnya meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

ET-1 pre dan post HD tidak berdistribusi normal karena nilai p<0. NO pre HD. 2009).05. Pada kedua kelompok ini obat betabloker yang digunakan adalah bisoprolol. phospor lebih rendah daripada pasien yang tidak mengalami HID (Inrig et al. Hasil pengujian variabel ADMA pre dan post HD..2 Karakteristik pasien dengan HID Pada penelitian ini karakteristik subjek yang mengalami HID tidak jauh berbeda dengan kelompok non HID. CCB. serum albumin.05. 1995). Tidak terdapat perbedaan pemakaian antihipertensi ace inhibitor. Pada penelitian kohort yang dilakukan oleh Inrig tahun 2009. . didapatkan bahwa pada pasien yang mengalami HID memiliki BB kering yang lebih rendah. Bisoprolol merupakan obat yang sebagian besar tidak terdialisis. Penelitian pada tahun 1995 mendapatkan bahwa pasien dengan HD reguler yang mengalami peningkatan tekanan darah saat UF umumnya pasien dengan overhidrasi dan dilatasi jantung (Cirit et al. Sedangkan kadar NO post HD. tetapi pada kelompok HID didapatkan BB kering pasien lebih rendah daripada kontrol. UF berdistribusi normal oleh karena p>0. Pemakaian obat ini dapat sebagai pilihan terapi pada pasien yang mengalami HID. 6.. Pada penelitian ini kami dapatkan pada kelompok kontrol lebih banyak yang memakai obat betabloker dibandingkan dengan kelompok HID.05.79 kemaknaan α = 0. clonidine dan ARB pada kedua kelompok. peningkatan BB interdialitik lebih rendah. sehingga pada pasien yang memakai obat ini tekanan darah saat HD lebih terkontrol.

Penelitian kohort retrospektif terhadap 22. Pada penelitian ini ditemukan kejadian HID sebesar 32.. Penelitian-penelitian sebelumnya melaporkan dalam jumlah yang bervariasi. ahli (Levin et al. Pada penelitian lain yang dilakukan pada tahun 2012. 2012). dengan median prosentase sebesar 17... Pada penelitian lain dilaporkan kejadian HID Sekitar 5-15% dari pasien yang menjalani HD reguler. Salah satu kesulitan mendefinisikan HID adalah karena sampai saat ini belum ada target tekanan darah saat HD yang pasti.8% (Van Buren et al. Prevalensi yang berbeda-beda ini mungkin disebabkan karena perbedaan metode pengamatan dan perbedaan definisi HID yang dipakai. 2012). Pada penelitian ini definisi HID adalah bila terjadi peningkatan TDS post HD sebesar ≥10 mmHg atau hipertensi yang resisten terhadap UF yang terjadi setelah HD (Rubinger et al.2% pasien HD mengalami HID (Inrig et al. Rubinger et al. 2009). masalah ini masih menjadi perdebatan para .3 Prevalensi pasien HID Proporsi dari kejadian HID pada pasien dengan HD reguler tidak diketahui dengan pasti (Rubinger et al..1%. yaitu sebesar 52% (57/108)...80 6.3 per 100 tindakan. 2012). 2012).955 tindakan HD didapatkan prevalensi HID sebesar 21. Belakangan ini proporsi kejadian HID cenderung meningkat. didapatkan 12. melaporkan kejadian HID yang tinggi. Pada penelitian kohort yang dilakukan pada 1748 pasien HD dimana HID didefinisikan bila terdapat peningkatan TDS post dialisis > 10 mmHg dan dilakukan pengamatan pada 3 sesi HD berturutan.

Nitric oxide disintesis oleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS). 6. produksi lokal menentukan aktivitas fisiologisnya. Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi.. Penelitian oleh Chou et al. 2006 didapatkan kadar NO yang jauh lebih tinggi yaitu pada kelompok yang prone hipertensi. Pada kelompok HID didapatkan penurunan NO yang lebih banyak daripada kelompok kontrol.4 Perubahan kadar NO pada HD Pada penelitian ini didapatkan rerata kadar NO pre HD pada kelompok HID lebih tinggi daripada kelompok kontrol. dikeluarkan oleh sel endotel ke sirkulasi. Pada penelitian ini juga didapatkan penurunan NO yang jauh lebih besar pada kelompok hipertensi dibandingkan kelompok kontrol (Chou et al. Dengan ditemukannya hubungan antara kadar NO serum dengan kejadian HID. 2006).5 Hubungan antara kadar NO serum dan HID Nitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin. Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai dengan .. Hasil ini menyerupai hasil yang didapatkan pada penelitian yang dilakukan oleh Chou et al.. penelitian ini mendukung hasil penelitian sebelumnya. Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saat darah diekspose pada membran dialiser (Fliser et al. Post HD juga didapatkan penurunan NO pada kedua kelompok.. pada pasien yang prone terhadap hipertensi terdapat peningkatan resistensi pembuluh darah sistemik dan penurunan signifikan NO relatif terhadap ET-1 pada saat akhir HD (Chou et al. membandingkan antara 30 pasien dengan HID dan 30 orang kontrol. 2006).81 6. Post HD terjadi penurunan NO pada kedua kelompok. 2003)..

3 ± 25.25 µmol/L (Young et al. 2009). Penurunan NO menyebabkan terjadi gangguan vasodelatasi otot polos. dan adanya hubungan antara NO dan kejadian HID menunjukkan peranan disfungsi endotel dalam patogenesis HID.2 µM/L. sehingga terjadi vasokonstriksi yang berperan dalam peningkatan tekanan darah saat HD.. 2004). Post HD terjadi penurunan ADMA pada kelompok HID.6 Perubahan kadar ADMA serum saat HD Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ADMA predialisis lebih tinggi pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol..70 ± 0. didapatkan kadar ADMA pada pasien dengan HD reguler jauh lebih tinggi daripada pada penelitian ini yaitu 105. Tidak jelas mengapa pada penelitian ini didapatkan kadar ADMA serum pasien dengan HD reguler sangat tinggi.82 menurunnya produksi NO oleh endotel.. Hasil ini sedikit lebih tinggi daripada kadar ADMA pada pasien dengan HD reguler yang kami dapatkan (0. Hasil yang berbeda didapatkan pada penelitian oleh Raj et al.22 µM/L). terhadap pasien CKD stadium 3 dan 4 didapatkan kadar ADMA 0. . Penurunan kadar serum NO pada pasien saat HID. Penelitian ini juga mendukung teori bahwa salah satu mekanisme terjadinya HID adalah karena adanya disfungsi endotel yang salah satunya ditandai dengan penurunan kadar serum NO.12 µmol/L (Fliser et al. Pada penelitian yang dilakukan oleh Young et al.. sedangkan pada kelompok kontrol justru terjadi peningkatan ADMA. 6.33±0.46 ± 0. Pada penelitian terhadap 227 pasien CKD didapatkan kadar ADMA serum 0.

Pada penelitian ini didapatkan kadar NO tidak signifikan berkorelasi dengan perubahan MAP. Asymmetric Dymethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS.83 6. Pada penelitian yang dilakukan oleh Raj et al. dan kadar ADMA tidak berbeda pada kelompok pasien dengan hipotensi intradialisis maupun hipertensi intradialisis (Raj et al.. bahkan terjadi hal yang sebaliknya yaitu kecenderungan setiap peningkatan ADMA menyebabkan penurunan kejadian HID. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dilakukan adjusted terhadap jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahan kadar Na dan Ca saat HD.33±0. dievaluasi peranan NO dan ADMA terhadap variasi tekanan darah intradialisis..3±25. Pada penelitian ini ADMA tidak terbukti berperan terhadap kejadian HID mungkin disebabkan oleh kadar ADMA yang ditemukan pada penelitian ini lebih rendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya. terhadap 27 pasien dengan HD reguler. 2010).. hiperkolesterol. Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMA dan hipertensi. Pada penelitian ini tidak terbukti adanya hubungan antara ADMA dan kejadian HID. walaupun hubungan ini tidak signifikan.25 µM/L sedangkan Raj et al menemukan kadar ADMA adalah 105. . dan DM (Abedini et al.2 µM/L. menyebabkan meningkatnya resistensi perifer dan meningkatnya tekanan darah. Rerata ADMA pada penelitian ini adalah 0.7 Hubungan antara kadar ADMA dan HID Pada penelitian ini tidak terbukti adanya hubungan yang signifikan antara ADMA dan kejadian HID. 2002).

Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Chou et al. dan tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar ET-1 dan kejadian HID. Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al. 2006)... 6... 2008). 2002).84 6.8 Perubahan kadar ET-1 pada HD Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ET-1 predialisis maupun post HD lebih rendah pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol. Pada penelitian yang dilakukan oleh Shafei et al. Pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafei et al. 2006). Penelitian lain mendapatkan kadar ET-1 menurun secara signifikan pada kelompok hipotensi intradialisis. dan meningkat signifikant pada kelompok HID (Raj et al. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 44 pasien HD reguler ditemukan bahwa kadar ET-1 pada pasien HD lebih tinggi daripada kontrol orang sehat. Hasil ini sedikit berbeda dengan yang didapatkan pada penelitian sebelumnya. 2008 didapatkan peningkatan yang signifikan kadar ET-1 post HD pada kelompok pasien dengan rebound hipertensi saat HD. disimpulkan bahwa perubahan ET-1 mungkin terlibat pada .. didapatkan kadar ET-1 pre maupun post HD lebih tinggi pada kelompok yang prone terhadap hipertensi (Chou et al. Hasil ini berbeda dengan yang kami dapatkan dimana kadar ET-1 baik pre maupun post HD pada semua kelompok jauh lebih rendah..9 Hubungan antara kadar ET-1 dan HID Pada penelitian yang kami lakukan terjadi peningkatan kadar ET-1 post HD pada kedua kelompok. Post HD terjadi peningkatan kadar serum ET-1 yang hampir sama pada kelompok HID dan non HID.

01) dan tidak ada hubungan antara volume UF dengan ADMA dan ET-1. Belum ada penelitian yang menjelaskan bagaimana mekanisme UF yang berlebih menyebabkan penurunan NO. 2008). NO dan ADMA. Pada penelitian ini dengan analisis jalur didapatkan hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (nilai p <0. Pada saat dilakukan UF yang berlebih terjadi penurunan NO sehingga mungkin hal ini menyebabkan tidak terjadi respon vasodelatasi yang diperantarai oleh NO. Penemuan ini mendukung teori yang menyatakan disfungsi endotel sebagai salah satu etiologi dari HID. Sedangkan pada kelompok non HID pada sebagian besar sesi HD terjadi penurunan TDS post HD.10 Hubungan antara volume UF dengan kadar ET-1.. sehingga hal ini mungkin dapat menjelaskan sebagian dari terjadinya HID melalui keterlibatan endotel. Hasil ini berbeda dengan penelitian yang kami lakukan yaitu tidak didapatkan adanya hubungan yang signifikan antara perubahan kadar serum ET-1 dan kejadian HID. Pada kelompok HID saat terjadi peningkatan TDS post HD pada hampir semua sesi HD.11 Hubungan antara volume UF dengan HID Volume UF selama HD 1 sampai HD 6 pada kelompok HID lebih besar daripada dan non HID. 6. dan ADMA Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencari hubungan antara volume UF saat HD dengan perubahan kadar ET-1.85 pathogenesis dari rebound hipertensi dan hipotensi saat HD (Shafei et al. 6. yaitu pada sesi HD (HD . NO. Hal ini mungkin disebabkan karena kadar ET-1 pre maupun post HD kelompok HID justru lebih rendah daripada kelompok kontrol.

pada penelitiannya terhadap 108 pasien dengan HD reguler mendapatkan terjadi overaktivitas simpatis pada pasien yang mengalami HID.. menghubungkan HID (didefinisikan sebagai peningkatan TDS pre HD ke post HD sebesar 10 mmHg) dengan ultrafiltration rate yaitu volume UF dibagi dengan lama sesi HD (menit) mendapatkan pada pasien dengan HID mendapatkan kecepatan filtrasi yang lebih rendah daripada yang tanpa HID (10. 2012). Pencetus dari terjadinya peningkatan aktivitas simpatis pada pasien dengan HD masih perlu di teliti lebih jauh (Rubinger et al.4 vs 12. pada sebagian kasus justru terjadi peningkatan tekanan darah.. Penelitian kohort retrospektif terhadap 22195 tindakan HD pada JanuariAgustus 2010.dan 6). hal ini mungkin menyebabkan terjadi aktivasi simpatis yang menyebabkan kenaikan tekanan darah saat HD.. Overaktivitas simpatis merupakan mekanisme yang penting yang menjelaskan kejadian HID. Pada penelitian yang dilakukan oleh Kovacik et al. sedangkan pada HD 1 dan HD 2 terjadi sedikit peningkatan TDS post HD. Rubinger et al. terjadi penarikan cairan dalam jumlah yang banyak dari kompartemen darah. 2012). Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencari hubungan antara volume UF dan UF yang berlebih terhadap kejadian HID.2 ml/menit. Umumnya dengan ultrafiltrasi terjadi penurunan tekanan darah. terhadap 23 pasien dengan HD reguler mendapatkan volume UF berhubungan kuat dengan tekanan .4. p 0.5.86 3.02) (Van Buren et al. Pada penelitian ini didapatkan volume UF dan UF yang berlebih memiliki pengaruh yang signifikan terhadap kejadian HID.. Saat dilakukan UF yang berlebih.

87 nadi postdialisis (Kovacik et al. ADMA. Sehingga dengan analisis jalur dapat disimpulkan hubungan antara NO. 6. dan terdapat hubungan yang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF dengan HID. Setelah dilakukan analisis keeratan hubungan (Standardized Regression weight) didapatkan ada korelasi yang erat antara NO dengan HID. antara volume UF saat HD dengan HID. Juga didapatkan bahwa volume UF memiliki efek total dan langsung paling kuat terhadap kadar serum NO dan kejadian HID berturutan. ADMA dan ET-1 sedangkan variabel endogen atau dependent adalah HID. dibuat model struktural dan dianalisis dengan analisis jalur menggunakan program AMOS. Terdapat hubungan . Belum diteliti mengenai hubungan antara volume UF dengan kejadian HID. UF dan HID sebagai berikut: bahwa terdapat hubungan langsung yang signifikan dan erat antara volume UF saat HD dengan kejadian HID. Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO.. ET-1 dengan HID. ET-1 dan ADMA serta volume UF yang dilakukan terhadap kejadian HID. ET-1. antara ADMA dengan HID. Variabel eksogen atau independent adalah: NO. 2003). volume UF dengan ADMA. dan volume UF dengan ET-1. Setelah analisis didapatkan hubungan yang signifikan antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO. Pada penelitian ini didapatkan juga bahwa volume UF saat HD memiliki efek total dan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID.12 Analisis Jalur (Path analysis) Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO. Tidak ada hubungan antara. dan antara kadar serum NO dengan HID.

Dari temuan ini sangat bermanfaat bagi penderita yang sering mengalami HID untuk penentuan UF yang tepat saat HD sehingga dapat mencegah kejadian HID. hal ini menegaskan bahwa disfungsi endotel terjadi pada pasien HID (Inrig et al. dengan kejadian HID melalui . dalam terjadinya HID. Penemuan ini mendukung penelitian sebelumnya mengenai keterlibatan disfungsi endotel dalam terjadinya HID. Penelitian ini menganalisis fungsi endotel pada pasien dengan HID didapatkan penurunan sel progenitor endoter dan fase dilatasi dari arteri brakial lebih rendah dibandingkan dengan kontrol . Dalam penelitian ini ditemukan pula bahwa salah satu faktor yang menyebabkan penurunan NO adalah UF yang berlebihan saat hemodialisis. Penelitian sebelumnya meneliti mengenai keterlibatan endotel dalam patofisiologi terjadinya HID. disarankan penurunan BB bertahap dalam beberapa kali HD. Dengan path analysis ini dapat dijelaskan patogenesis terjadinya HID yaitu melalui perubahan kadar NO dan UF yang berlebihan saat HD. Disarankan pula untuk pasien-pasien yang overload tidak dilakukan penurunan atau penarikan cairan yang berlebihan dalam satu sesi HD.88 langsung antara kadar serum NO dengan kejadian HID dan terdapat hubungan tidak langsung antara volume UF saat HD perubahan kadar serum NO.. 2011) Pada penelitian yang kami lakukan mendapatkan keterlibatan salah satu marker disfungsi endotel yaitu NO. Dengan menurunnya kejadian HID nantinya akan meningkatkan adekuasi HD dan selanjutnya akan menurunkan mortalitas dan morbiditas pasien yang menjalani HD reguler.

Penentuan berat kering penderita adalah secara klinis. RSUP Sanglah Denpasar. 2. 6. Pengukuran tekanan darah penderita adalah secara manual. maka dapat diuraikan bahwa kebaruan dari penelitian ini adalah: 1. Ultrafiltrasi mempunyai peranan terhadap kejadian HID. Bagian Ilmu Penyakit Dalam.89 6. bukan automatik.13 Keterbatasan Penelitian 1. Peran itu mungkin diperantarai oleh penurunan kadar NO serum. 4. 2.14 Kebaruan Penelitian Dari penelitian yang telah kami lakukan. Penelitian ini dilakukan di ruang hemodialisis Divisi Ginjal dan Hipertensi. Mekanisme HID ini belum pernah didapatkan pada penelitian sebelumnya. Penentuan kelompok kasus dan kontrol hanya berdasarkan pengamatan hanya 6 kali HD berturut-turut. tidak menggunakan alat yang dapat mengukur volume cairan dalam tubuh. . 3. dengan merekrut penderita secara konsekutif. bukan secara random.

2. ini dibuktikan dengan adanya hubungan yang signifikan antara UF yang berlebih dengan kejadian HID. Ultrafiltrasi yang berlebih saat HD berperan terhadap kejadian HID. maka sebagai penelitian lanjutan dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Hal ini terbukti dari adanya hubungan langsung antara kadar NO serum dengan kejadian HID dan hubungan tidak langsung antara volume UF saat HD dengan kejadian HID melalui penurunan kadar NO. 7. 2.2 Saran Dengan keterbatasan penelitian yang dilakukan. maka dapat disimpulkan bahwa: 1. Perubahan kadar ADMA dan ET-1 tidak berperan dalam kejadian HID. Peranan UF yang berlebih terhadap kejadian HID diperantarai oleh penurunan kadar NO serum saat HD. Usaha-usaha untuk menekan HID melalui penentuan UF yang tepat saat HD dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID. Perlu dilakukan penelitian mengenai hubungan antara HID dan disfungsi endotel melalui pemeriksaan marker disfungsi endotel yang lebih akurat. 90 .1 Simpulan Dari penelitian yang telah dilakukan. Hal ini diperkirakan disebabkan karena rerata kadar ADMA dan ET-1 pada penelitian ini lebih rendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya.90 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7. 3.

Hemodialysis. R.. R. Sepsis and Septic Shock.. Schrier.. Clin J am Soc Nephrol. Molitoris. I. Jardine. The Vascular Endothelin System is not Overactive in Normotensive Hemodialysis Patients. Kid Int. G. 77: 44–50. Intradialytic Hypertension: It Is Time to Act. R..A. Falk. Metiku. 294:F1-F9. B. E. W.. Dubrow. arginine analogs and nitric oxide production in chronic kidney disease. and Weir... C. P. Clin J Am Soc Nephrol. 2006. Light. Psheroff. dan Himmelfarb. Denpasar: Universitas Udayana.W.100:158-73. Casey.. R. and Holdaas...C. Asymmetrical Dimethylarginine is Associated with Renal and Cardiovascular Outcomes and All-cause Mortality in Renal Transplant Recipients. W.. 2010.. Intradialytic Hypertension is a Marker of Volume Excess.91 DAFTAR PUSTAKA Abedini... R.A. Nephrol Dial Transplant. Fellstrøm. In: Schrier’s Disease of the Kidney. O. Baylis.. Bunaye. Levin. R.M. 9th edition. 1992. Weihrauch. Phenotypic Heterogeneity of the Endothelium : I. Diagnosing Hypertension by Intradialytic Blood Pressure Recordings. D. Baylis. Philadelphia:2473505. 25(10): 3355–61. H. Kid Int. Zanzinger. Agarwal. M. L. R.G. A. Bussemarker. and Gross. Nitrates in different vascular beds.. Holme.. B. Agustriadi. Balk.. CT: Appleton and Lange.. and Kelley. E. Ma¨rz.” Nature Clinical Practice. Neilson.W.R. Circ Res. 1995. D. C. A. Am J Physiol Renal Physiol.. Meinitzer... ʻʻHubungan antara Perubahan Volume Darah Relatif dan Episode Hipotensi Intradialitik Selama Hemodialisis pada Gagal Ginjal Kronikʼʼ (karya akhir).P. Bekele. 2000. Beiber. 3: 1364–72. Stamford.P. J. Schulze. 2010. B. Reichel. Agarwal. 2010. Amerling. E. 2008. Reimann. Aird. 2002. 62: 940-48. Nitric Oxide Deficiency in Chronic Kidney Disease. G. Z. editors. and Mechanisms. and Jean. N. G.115:c182–88. A.C. and Light. S.. Nephron Clin Pract. T.. Chazot. Arginine. 2008.. Function..M. S. Agarwal. 2010. Dry-Weight: A Concept Revisyed in an Effort to Avoid Medication-Directed Approaches for Blood Pressure Control in Hemodialysis Patients.. J.. R. J.. R. 2009.C. Bassenge. and interactions with endothelial function. M. 5:1255-60. Structure. T. Lippincott Williams & Wilkins. Coffman. nitrate tolerance. K.C.. Nephrology. 70:23B9B.D. Passauer.2(4): 209–20.. Critical Care Clinics.. 2013. . R. C. Am J Cardiol.J. Complications During Hemodialysis. Tegegne. 2007.

Blake. Cirit. Ing... Triggle. F.63(84):.15.. 2011. S.T. S. D.. J Am Soc Nephrol. T.. Ozbasli.. T. 2005.L.. 2007. K. Dhaun.. D. C. Handbook of Dialysis. C. S. Kimmel. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. 11 (11-12): 524–33. D.10:1417-20. 4th ed.E. Vascular NADPH oxidases as drug targets for novel antioxidant strategies.. Fliser. J Nephrol.M. Kielstein. Lipincott William & Wilkins. C. BodeBoger. Guzik. F. atherosclerosis. S37–40.. Drug Discovery Today.. Pollock. C. J.1:55-71. Ok. dan Harrison. Kohan.P.J. Goddard. D. Kid Int.T.. Rapid fluid removal during dialysis is associated with cardiovascular morbidity and mortality. D. Webb. Asymmetric Dimethylarginine and Progression of Chronic Kidney Disease: The Mild to Moderate Kidney Disease Study.I.G.. Terzioglu. Mees.. M. 2006. Hsu. J. Morath.T. Goddard..G. E. H.J... D. E. I.T. S.S. Benjamin. H.17:943-55 Dhaun. D. Webb. The dysfunctional endothelium in CKD and in cardiovascular disease: mapping the origin(s) of cardiovascular problems in CKD and of kidney disease in cardiovascular conditions for a research agenda.Y.. 2006. A. C... J..92 Chou. The Endothelin System and Its Antagonis in Chronic Kidney Disease. Semin Dial. G. Ding. C. S. Iikay. and Ritz. N. J.J. J Am Coll Cardiol. C.. Kid Int Supplements.K. 2003. Role of Endothelin-1 in Clinical Hypertension : 20 Years On. Basci.. E.. Lee.J. Gunal. Inflammation. 52:452-59. Liu. Endothelial cell dysfunction and the vascular complications associated with type 2 diabetes: assessing the health of the ium. 2011.. Haller.M... and Brunelli. Karaca. and Duman. Hypertension. Fliser.. Celiker. Chen. Kielstein. E. 352: 1685–95 . D. 2002. Haller. Hansson. Nephrol Dial Transplant... Vasc Health Risk Manag. 2002.E.79:250–57.C.L.. BodeBoGer. J. Felner. D. Soydas..H.. Chiou. Fliser. Schiffrin. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration in dialysis patients.M. S. N Engl J Med 2005. Daugirdas.. E.K. H. Corretti.. J Am Soc Nephrol 16: 2456–61.39:257-65..W. H.E.T. 1993. P. 2008. H. N.. and Fang. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration is caused by increased cardiac output. Kid Int. T. M. Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension.M. Asymmetric dimethylarginine: A cardiovascular risk factor in renal disease? Kid Int.1: 6–9 Flythe. Anderson.. E. Phildelphia. 2006.. Akicek.F.C. and coronary artery disease.69: 1833–38.. Kronenberg.R.6:371-73. Chung. J. P.M. 2004..J. A. 42-7. 1995. Intradialytic Hypertension: II. C..

Indonesian Renal Registry (IRR). B. Intradialytic Hypertension: A Less-Recognized Cardiovascular Complication of Hemodialysis. Circulation.23:290-97. E. Association of intradialytic blood pressure changes with hospitalization and mortality rates in prevalent ESRD patients.. J. Kielstein. Bacic.R. C.J. Toto. 454–61.K. Hypertension. R. Kid Int Supplements (3). D. 3. Lindsay.. L.. November .Vongpatanasin. J. Circulating adhesion molecules VCAM-1.. dan Zoccali. Ballantyne. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. P.D.V.D. T.. Oddone. Inrig JK.. Povsic.. 2005. 19(2):134-39. J. Am J Kidney Dis. 2013. 1710–11. CKD 2006: 1-18. Inrig. 2010b. W. B.. Am J Kid Dis. In Guideline 2 In: Evaluation of Patient with CKD or Hypertension. JK.. Buren. Am J Kidney Disease.T.A. and E-selectin in carotid atherosclerosis and incident coronary heart disease cases: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study.. K/DOQI: Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agent in Chronic Kidney Disease.M. 18-27. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI).. 2013.55:580-89. Hulter. Himmelfarb. 2011. Stivelman. V.D.. Semin Dial. L. a current perspective. Szczech. Blood pressure instability during hemodialysis.1997. 2010a.93 Hwang. Kovacic. Asymmetric dimethylarginine: a cardiovascular risk factor and a uremic toxin coming of age?. Patel.M.. Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial Cell Dysfunction. and Oliver. 2003.. and Szczech.. C. ICAM-1. Kid Int: 69. AssLeeociation of Blood Pressure Increases During Hemodialysis With 2-Year Mortality in Incident Hemodialysis Patients: A Secondary Analysis of the Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 Study. Clin J Am Soc Nephrol. J. Roguljic..A. 2009. Kim. The Internet Journal of Internal Medicine. Endothelin. D. Inrig. Clin J Am Soc Nephrol (8): 2016-24.4(2):470-80 Kohan.. 2009. Inrig. Kovacic. Inrig. 46(2): 186–202. J.. Kid Int : 71. Antihypertensive agents in hemodialysis patients. Ultrafiltration Volume is Associated with Changes in Different Blood Pressure Clinical Parameters in Chronically Hemodialyzed Patients. Sharrett. Krapf..W.. 2007. Bosnjak.. Patel. R. 2010. H.. Toto.96:4219-25.F. 5th Report of Indonesian Renal Registry 2011. Gillespie...K. V. Reddan..N. C..5580/2f3 Landry. Winchester.. 2:10. U.A. and Chronic Kidney Disease: New Insight. D. KDIGO. J.Z. Arterial hypertension induced by erythropoietin and erythropoiesis-stimulating agents (ESA). J. T.K. Feb.J. L. R. 2006. 54(5): 881–90..D. Toto. J. S. U.E. . A. Curr Opin Nephrol Hypertens. R. R. Hasselblad..

O.19:569-70. R. 709–71. C.. 6: 41–8.L. Effects of hemodialysis on cardiac function. 1996. Peixoto AJ. T. Can “diagnostic marker” predict blood pressure response in hypertensive dialysis patients? Semin Dial. Rizzioli. Yandle. editors. R.. Sato. Oberg.. 2010. Zager. Gamberini. R. C. Sympathetic Activation and Baroreflex Fuction during Intradialytic Hypertensive Episodes.. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. A. Lynn. and Robbins. A.P.D... and Tucci.L. Madiyono. S. 2011. Saunders Elsevier...L..G. Nissenson. The growing problem of intradialytic Hypertension. old drug? Intern Emerg Med. Management of intradialytic hypertension: old problem.O.20:411-15.W. Blandon. Sagung Seto. 2008. 2010. 4th ed...C.286:327-34. and Nicholls. Nephrol. Spiers. C-ractive protein. Handbook of Dialysis Therapy. D. McGregor.. D.61: 697–704. Kid Int. JAMA.. Kid Int. Cavalli. K. Cardiology Research and Practice. 2001. E.L.94 Levin NW.. J.. Raj. 2001. A. Kidney Int. McMurray. Eckardt KU. Increased prevalence of oxidant stress and inflammation in patients with moderate to severe chronic kidney disease.. Lucas. A. 2011.. F.. interleukin-6 and risk to developing type 2 diabetes mellitus. 2003. D. and Fine. S. Manson.2011:1-9..T.R..R.. P. Rifai.p 302-31. K. Hemodynamic changes during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin. Morris. and Manfredini.. 60: 1077–82.V.InaSH 2011. In: Sastroasmoro S dan Ismael S. 2004. 2002. Mees. Kotanko P. McMenamin.G. Kid Int : 76. 65(3): 1009–16. 2009. D. and Jardine. 2009. T. B. 371–75. 2007.N. dan Suwitra. W. Peripheral Vascu. Raka.. E. J. R.E. P. Welbourne. Pradhan. Ed. Jones. dan Edwards. Kid Int. 4:271– 72 Rubinger. Backenroth. K. Buku Proceeding The 5th Scientific meeting on hypertension . Buttimore. Impaired endothelial function in isolated human uremic resistance arteries..G. D. D.ar Dysfunction in Chronic Kidney Disease. Incasa. B.. Simpson. E. 7(5): 1-12 . et al. Blood pressure in chronic kidney disease stage 5D-report from a Kidney Disease Improving Global Outcomes controversies conference.. M. Philadelphia. McIntyre. Paradoxical post dialytic blood pressure reaction and association with dialysis modality.. Levi.. B. Kid Int(63)... PloS ONE. E. Vincent. (77)273-84. F.. Sapoznikov.I.A. 2012. N. 3rd. Effects of long and short hemodialysis on endothelial function: A shortterm study. A. A. Martens.. Locatelli. M. K. B. 2012. Rise in blood pressure during hemodialysis-ultrafiltration: a “paradoxical” phenomenon? Int J Artif Organs.

...I... S. The role of asymmetric dimethylarginine (ADMA) in endothelial dysfunction and cardiovascular disease . Proteinuria Pada Penyakit Ginjal Kronik: Mekanisme dan Pengelolaannya. Nephrol.. Young. M. 2011. Suhardjono. L. Greene. McGraw-Hill Professional.C. Selim. S.. J. C. N. Yilmaz..35(12):1031-8 Vervoort. M..F..C. Weir. The determinants of endothelial dysfunction in CKD: oxidative stress and asymmetric dimethylarginine.. A.W. 2012.D. Sarnak. J. and Baylis. 2005. Sorogy. Mohlig.A.95 Sarkar. M. C urr Cardiol Rev.. 2011. S. 2006. Van Buren. Transcapillary escape rate of albumin is increased and related to haemodynamic changes in normoalbuminuric type 1 diabetic patients.. Drug Therapy for Hypertension in Hemodialysis Patients.R. Caglar. Inflammatory cytokines and the risk to develop type 2 diabetes: results of the the prospective population-based European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Postdam Study. 12.. Kim . P.J..J. Agarwal.. E.. 47(1):42–50. G. Diabetes. Schmidt. US Nephrology:5(1):45–7 Xiao.J. T.. 2010. R. MD. Kidney Int. Int J Artif Organs. J. Kusek. Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States.K. Tsubakihara... Lutterman..M.W. L. Fujii. Kaitwatcharachai. Tatsuya. and Menon. Circulating endothelial nitric oxide synthase inhibitory factor in some patients with chronic renal disease. M. JNHC 2006. The Prevalance of Persistent Intradialytic Hypertension in a Hemodialysis Population with Extended Follow up. M.52:812-7. Home. K. J. . 2009. 2010. G. 1-7. United States Renal Data System (USRDS). R. Am J Kid Dis. 2004. 17(12):1911-6. 2006. E. V. Toto.F. X. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases..4: 1115–20.. J Hypertens.. Y. N. 2008.. Smits. Sibal. H. P. Wang. C. Shafei. Saglam. 59: 1466–72. Beck.. National Institutes of Health.M. SR. Is There a role for Endothelin-1 in the hemodynamic changes during hemodialysis? Clin Exp. Inrig. Levin.J.. Spranger.. 1999. and Jones. 2012. Complications during hemodialysis. P.. A. Kid Int. Bethesda. Kore.. M. J.370-5.D. Clin J Am Soc Nephrol.. El-Nagar. Terrin. M. G. Imai.. Wagner. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients. Peranan Stres Oksidatif dan Pengendalian Faktor Risiko pada Progresi Penyakit Ginjal Kronik serta Hipertensi. Collins. 66:1212–20. 2001. Asymmetric Dimethylarginine and Mortality in Stages 3 to 4 Chronic Kidney Disease.N. 6 : 82– 90.

Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: Systematic review. 2008. . Q. BMC Public Health. D. 8:117. and Rothenbacher.96 Zhang..L.113.

5 juta orang. Adanyan jaminan bahwa penderita mendapatkan kebebasan untuk memutuskan apakah ikut serta aau menolak. . Saat ini hampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakan hemodialisis (HD) untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson dan Fine. Penelitian ini tentang : PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1.97 Lampiran 1. dan tahun 2010 diperkirakan meningkat menjadi 2. Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya. 2008). ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE Latar Belakang Hemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. tahun 2005 diperkirakan mengenai 2 juta orang. oleh karena secara moral maupun legal penderita memiliki hak untuk itu. 2. Penjelasan rinci dengan mempergunakan bahasa yang mudah dimengerti berkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakan. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Informed consent seyogyanya mengandung hal-hal penting sebagai berikut: 1. Persetujuan (Informed Consent) PENJELASAN YANG DISAMPAIKAN KEPADA PENDERITA SEBELUM MENANDATANGANI FORMULIR PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN Pendahuluan Persetujuan (Informed Consent) pada hakekatnya adalah untuk menghargai hak individu untuk memperoleh penjelasan yang cukup dan tepat berkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakans ebelum yang bersangkutan / calon peserta penelitian membuat keputusan yang benar.

Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD. walaupun tekanan darah sistolik pra HD ≤ 120 mmHg (Inrig et al. Frekuensi dari HID dilaporkan sekitar 10% pada pasien HD. namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD.98 Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat. Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan 12. Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD (Chazot.96 dan 1. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler. Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yang rendah. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi.. 2009). 2008).73 berturut-turut). Pada pasien dengan peningkatan tekanan darah 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatan risiko rawat inap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al. tetapi kemudian meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. mortalitas meningkat jika tekanan darah post HD meningkat yaitu sistolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (rr =1. Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risiko kematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD hingga akhir dari HD. Peningkatan tekanan darah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yang tidak gagal jantung. Episode HID mempengaruhi survival pasien. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension /HID (Agarwal dan Weir. 2010. Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena . namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD. Davenport et al. 2010). 2009). saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah...2% pasien HD mengalami HID.

overaktif dari simpatis. Ultrafiltrasi yang dilakukan sesuai dengan kenaikan BB interdialitik.. peningkatan cardiac output (COP). Vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos. viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO). 2010). Di antara berbagai faktor tersebut yang paling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasi RAAS oleh hipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD dan variasi dari kadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot.99 diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF). sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 kg. Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah. dan renin tetapi didapatkan peningkatan dari resistensi vaskular sistemik dan penurunan kesimbangan rasio (NO/ET-1) (Chou et al. dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan. kenaikan BB antar waktu HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter. 2006). 2010). besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita yaitu BB di mana penderita merasa nyaman. Asymmetric dimethylarginin (ADMA) nitric oxide dan endothelin-1 . Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu. didapatkan bahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yang bermakna dari kadar katekolamin. variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD. Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. Asumsi yang berbeda dikemukan oleh Chou dkk yang melakukan penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol. Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg malah sampai 5 kg. obat antihipertensi yang ditarik saat HD dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot. Pada HD dengan excessive UF atau UF berlebih banyak timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson dan Fine. Perubahan volume cairan. fluid overload. 2008).

Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al. 2002). Kami ingin mengetahui hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan disfungsi endotel pada pasien yang mengalami endotel HID. Rumusan Masalah : Berdasarkan hal-hal tersebut diatas dapat berikut yaitu: dirumuskan masalah sebagai ... Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunan signifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al. Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. Pada penelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagian penyebab kejadian HID (Inrig et al. Pada penelitian Cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalami episode HID. Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antara kontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi. 2006). 2011). mekanisme dan strategi terapi yang tepat pada HID.. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis. sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj et al.100 yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat. 2008). Banyak hal yang belum dapat diterangkan baik patofisiologi. baik hipotensi maupun hipertensi intradialitik Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antara endotel. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami.. Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafey et al. 2010). Disfungsi ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET-1 dan ADMA serta penurunan NO serum. didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel.

Pada pasien dengan HD regular. Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 3. Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 4. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum? Tujuan Penelitian Tujuan umum Tujuan umum penelitian ini adalah : Untuk mengetahui peranan UF dalam patogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan menurunnya NO atau meningkatnya ET-1 atau meningkatnya ADMA) pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis reguler. Tujuan khusus Untuk membuktikan : 1. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.101 1. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 5. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ? 6. Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 2. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum? 7. .

perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UF yang berlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui disfungsi endotel. Manfaat Penelitian Manfaat akademis Jika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HD berperan dalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada penyandang HD reguler. Manfaat praktis Secara praktis. Pada pasien dengan HD regular. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 5. jika terbukti UF yang berlebih saat HD sebagai faktor risiko kejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada pasien HD reguler maka usaha-usaha untuk menekan disfungsi endotel melalui penentuan UF yang tepat dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID. 3. Pada pasien dengan HD regular. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 6. 4. .102 2. 7.

NO dan ET-1 Pembiayaan terkait : Poin 1 : adalah ditanggung penderita Poin 2 : adalah ditanggung peneliti Risiko selama prosedur penelitian berlangsung : Akibat langsung dari penelitian ini (pengambilan darah vena) tidak ada. 4.103 Tatalaksana penelitian : 1. 3. serta surat persetujuan dibuat rangkap dua. satu untuk penderita dan satu untuk peneliti. hanya berupa rasa sakit saat pengambilan sampel darah Hal-hal lain yang juga perlu mendapatkan perhatian : 1. maka mutlak diperlukan kerjasama yang baik antara penderita / keluarga dan peneliti. Penelitian ini bersifat sukarela maka penderita dapat mengundurkan diri jika terdapat hal-hal lain yang dirasakan merugikan. Penutup : Untuk dapat berlangsungnya penelitian dengan baik. Penjelasan ini. 2. Prosedur yang dilaksanakan pada penderita sesuai dengan protap rutin dan penunjang lainnya maupun pengelolaan / perawatan 2. apabila terjadi risiko atau ketidaknyamanan selama penelitian berlangsung yang diakibatkan langsung oleh pengambilan darah maka akan dirundingkan bersama. Hasil penelitian sepenuhnya akan dipakai untuk kepentingan keilmuan. tidak untuk kepentingan publikasi (media masa). . Meskipun prosedur penelitian telah dilaksanakan secara cermat. Prosedur tambahan pada penelitian ini adalah pengambilan darah vena untuk pemeriksaan ADMA.

............ dengan catatan apabila suatu saat merasa dirugikan dalam bentuk apapun.................................................................................................. : .............. : ...................................................................... Mengetahui Penanggung jawab penelitian Yang menyetujui Peserta penelitian 2012 ( ……………………………… ) Saksi Pihak Peneliti (………………………….................. KTP No............................... ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian tersebut serta mematuhi segala ketentuan penelitian yang sudah dipahami............................................ berhak membatalkan persetujuan ini............................................................................ : .......... : ............................... Setelah mendapatkan keterangan secukupnya dan memahami serta menyadari manfaat maupun risiko penelitian tentang : PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1.............................................................................................. : ...........) Saksi Pihak Peserta Penelitian (……………………………… ) (……………………………… ) Lampiran 2 ......................................................................................... : .................................... Tel/HP Pendamping : ................................................................. : ................. Denpasar........................................... : ....................Telp/HP Nama Pendamping No............................104 Surat Persetujuan Ikut Serta dalam Penelitian Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Jenis Kelamin Etnia Pekerjaan Alamat No................................ : .....................

5 CC . inkubasi conjugate solution. Selama pencampuran diusahakan agar tidak terbentuk gelembung. + Substrate TMB/peroxidaase komplek warna + Stop solution Antibodi yang terikat pada solid phase ADMA dibaca pada panjang gelombang 450 nm. Reagen penyeimbang : reagen penyeimbang dilarutkan dengan 5 mL aquadest. Reagen yang dibuat harus baru sebelum digunakan. No. Inkubasi Pencucian. Langkah Pemeriksaan: a. Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu – 70 o C 2. . 3. Pencucian (untuk melepaskan ikatan antigen / free antigen berlebih ) + anti-rabbit / peroxidase. dicampur perlahan dan diletakkan di atas roll mixer selama 30 menit. Reagen Asilasi : satu botol reagen ini dilarutkan dengan dimetilformamida (DMF) dan dikocok selama 5 menit di atas orbital shaker. Jumlah antibodi yang terikat pada phase solid ADMA jumlahnya berbanding terbalik dengan konsentrasi ADMA dalam sampel. Persiapan sampel Ke dalam plate reaksi dimasukkan 20 µL larutan standar A sampai F. Metode Alat Reagensia Sampel : ELISA ( Enzym Link Immuno Assay) : Micro reader panjang gelombang 450 nm : ADMA : Serum 0. 1. Prinsip : Quantitative sandwich enzyme immunoassay technique Monoclonal antibodi spesifik untuk ADMA di precoated ke dalam Microplate precoated antibodi Serum + enzyme linked poliklonal ( rabbit anti-ADMA antiserum ) Reaksi Ag – Ab. 17 EA 201-96 Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukur dengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannya µmol/l.105 Prosedur pemeriksaan ADMA (Asymmetric Dimethylarginine) produk DLD Diagnostics) Cat. 20 µL kontrol 1 dan 2 serta 20 µL sampel pasien. - b. Persiapkan reagen Larutan Pencuci: 50 ml larutan buffer pencuci diencerkan dengan aqua dest hingga 500 ml.

d. Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan asilasi yang baru dibuat. Inkubasi dilakukan di atas shaker selama 30 menit pada suhu ruang (20oC). Prosedur ELISA ADMA. Mikroteter strip ditutup dengan plastik perekat dan diinkubasi selama 15-20 jam pada suhu 2 – 8oC. Plate reaksi diletakkan di atas shaker selama 10 menit. Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan penyeimbang. Larutan dalam mikrotiter dihisap dengan mesin pencuci atomatis dengan menggunakan larutan pencuci yang telah dibuat dan dibilas sebanyak 4 kali.106 - Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan penyangga asilasi.5 mL larutan penyeimbang dilarutkan ke dalam 9 mL aquadest. Sebanyak 1. dicampur dan dipipet 100 µL ke dalam setiap sumur reaksi. selanjutnya diinkubasi selama 60 menit pada temperatur ruang di atas orbital shaker. Interprestasi Hasil Bisa diinterpretasikan setelah data hasil pemeriksaan ADMA diolah SPSS sesuai spesimen dari subyek yang diteliti . Setiap sumur reaksi diisi dengan 100 µL substrat dan diinkubasi selama 20 – 30 menit pada temperatur ruang dan di atas orbital shaker. Setiap sumur reaksi diisi dengan 50 mL antiserum ADMA dan dishaker sebentar. Inkubasi dilakukan selama 45 menit pada suhu ruang di atas shaker. Ditambahkan 100 mL larutan stop ke dalam setiap sumur reaksi. c. kontrol dan sampel yang telah dipreparasi dipipet masingmasing 50 µL ke dalam sumur strip mikrotiter yang telah dilabel. - - - Standar. Larutan dibaca dengan reader ELISA (photometer) pada panjang gelombang 450 nm dan panjang gelombang reference 620 nm. Dicuci dan dibilas 4 kali dengan larutan pencuci. Setiap sumur reaksi ditambahkan 100 µL enzim konjugat.

Sebelumnya antibody monoklonal spesifik untuk ET 1 telah di-coated dalam microplate. Setelah dilakukan pencucian untuk menghilangkan substansisubstansi yang tidak terikat dan atau reagen antibody-enzyme. Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu .107 Lampiran 3 Prosedur Pemeriksaan Human Endothelin-1 (R&D systems) Cat No. Lindungi dari sinar matahari. dan conjugate dipipet ke dalam well dan keberadaan ET 1 akan disandwich (dipasangkan) oleh immobilized antibody dengan antibody enzyme-linked monoklonal spesifik untuk ET 1. 1. selanjutnya larutan substrat ditambahkan ke dalam well dan kemudian terbentuklah pembentukan warna yang sebanding dengan jumlah ET 1 yang terikat. Calibrator Diluent RD5-48 Larutkan 5 ml calibrator diluent RD5-48 dalam Aquabidest sehingga larutan akhir 25 ml. Endothelin-1 Standard Larutkan Endothelin-1 Standard dengan 1 mL aquabidest. Dibuat 15 menit sebelum digunakan. Standard.1 : Serum 0. Prinsip Pemeriksaan Pemeriksaan ini menggunakan teknik quantitatif sandwich enzyme immuno-assay. Larutan Substrate Color Reagen A dan Color Reagen B di campur dengan perbandingan volume yang sama.Wash Buffer Encerkan 20 mL wash buffer konsentrat ke dalam Aquabidest untuk persiapan 500 mL Wash Buffer. 3. sample. Metode : ELISA Alat : Micro reader panjang gelombang 450 nm Reagensia Sampel : Endothelin . No. Pemeriksaan Human Endothelin 1 (R&D systems) dengan menggunakan Cat. : BBE 5 Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin satu dalam serum yang diukur dengan ELISA satuannya pq/ml. Penanganan Reagen . . : DET 100. control.5 CC . Pembentukan warna dihentikan dan kemudian intensitas warna diukur. Biarkan minimal 15 menit dengan pengocokan.70 o C 2. Larutan tersebut merupakan Larutan stock standard dengan konsentrasi 250 pg/ml.

Siapkan semua reagen. 10. lindungi dari cahaya. Tutup plate dengan plate sealer baru. Ulangi proses no. Prosedur Kerja 1. 4. Buang isi dari tiap well dan cuci dengan menambahkan 400 µl Wash Buffer ke dalam masing-masing well. Tambahkan 150 µl Assay Diluent RD1-105 ke dalam well. 5. Setelah pencucian terakhir. dan standard. campur dengan baik. buang isi dari well. dan sampel ke dalam masing-masing well. buang sisa Wash Buffer dengan mengetuk-ngetukkan plate secara terbalik pada lap kertas yang bersih. sampel. . Tutup plate dengan plate sealer baru. inkubasi pada suhu kamar selama 30 menit. 7. inkubasi pada suhu kamar selama 3 jam dengan shaker. Segera tambahkan 200 µl Substrate Solution ke dalam masing-masing well. 9. 3. kontrol. Tambahkan 50 µl Stop Solution ke dalam masing-masing well. 4. Segera tambahkan 200 µl Conjugate ke dalam masing-masing well. Tentukan optical density dari tiap well dalam waktu 30 menit menggunakan microplate reader pada panjang gelombang 450 nm dan panjang gelombang koreksi pada 540 nm atau 570 nm. 5 8. Tambahkan 75 µl standard. Gunakan larutan stok untuk mendapatkan serial larutan seperti gambar di bawah ini.108 Pipet 900 µL Calibrator Diluent masukkan ke dalam masing-masing tabung. Ulangi proses tersebut sebanyak 3 kali (total pencucian sebanyak 4 kali). 2. 6. Pastikan penambahan reagen tak terputus dan selesai dalam waktu 10 menit. Tutup plate dengan plate sealer yang tersedia dan inkubasi pada suhu kamar selama 1 jam dengan shaker.

Sampel serum dikirim ke LITBANG Laboratorium Riset Eksoterik Pusat Prodia Pusat di Jakarta disimpan di suhu – 70 o C. . Langkah Pemeriksaan: a.2 ml Assay Buffer. Assay Buffer Encerkan Assay Buffer vial sampai 100 ml dengan air Ultrapure. Kemudian disentrifuse 3000 RPM/10 menit.) Nitrite ( NO2-) di + Sulfanilamide(Griess Reagen I) & N-ethylenediamine (Gries Regaenn II) Azo compound product ( deep purple). 7 80001 1 . Metode Alat Reagensia : Colorimetric Assay : Micro reader panjang gelombang 450 nm : Nitrate/Nitrite Cayman Nitarte reductase 1. 2. Ukur absorbent dari azo compound secara photomethrik pada panjang gelombang 450 nm. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). Enzyme Cofactors (vial #3) Larutkan isi vial dengan 1. Cat. 3. Nitrate Standard (vial #4) Larutkan isi vial dengan 1. Prosedur pemeriksaan Nitrate / Nitrite.2 ml Assay Buffer. Simpan di -20°C jika tidak digunakan. 2. No. Penanganan Reagen 1. Tetap dalam ice selama digunakan. Tetap dalam ice selama digunakan. Pisahkan serum dimasukkan ke dalam 3 cup fezer masing – masing 500 ul.109 Lampiran 4 Pemeriksaan NITRIC OXIDE (NO) (Cayman) Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukur dengan Colory metri/ Cayman satuannya µM. Pengambilan spesimen 5 cc darah vena tanpa antikogulan yang diambil secara aseptic. 4. Konsentrasi Nitrite (NO2-) yg terukur sebanding dengan azo compound yg terbentuk. biarkan darah membeku. kemudian diberi label dan disimpan di frezer (-20 oC).0 ml Assay Buffer. Nitrate Reductase (vial #2) Larutkan isi vial dengan 1. Prinsip : Nitrate( NO3. b. Simpan di -20°C jika tidak digunakan.

5. Tambahkan 200 µl air atau Assay Buffer ke dalam well. . Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). Biarkan terjadi perubahan warna selama 10 menit pada suhu ruang. Jumlah volume final disesuaikan sampai 80 µl dengan Assay Buffer solution. Griess reagent R1 and R2 (vial 6 dan 7) Tidak perlu penambahan air atau Assay Buffer. Vial sudah siap untuk digunakan. 6. inkubasi pada suhu kamar selama 1 jam. Tambahkan 10 µl enzyme cofactor mixture (vial 3) ke dalam well. Nitrite Standard (vial 5) Larutkan isi vial dengan 1.0 ml Assay Buffer. 8. 2. 4. Tambahkan 50 µl Griess Reagent R1 (vial 6) ke dalam well. 7. Prosedur Kerja 1. Tambahkan 10 µl Nitrate reduktase mixture (vial 2) ke dalam well. Plate tidak perlu ditutup. Tutup plate dengan plate cover. 9.110 5. 3. 6. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). Tentukan absorbansi pada panjang gelombang 540 nm atau 550 nm. Segera Tambahkan 50 µl Griess Reagent R2 (vial 7) ke dalam well. Tambahkan 80 µl sampel/larutan sampel ke dalam well. c.

Kegiatan 7 1. Uraian Jadwal Kegiatan Jadwal Penelitian dilakukan pada bulan September 2012 sampai Oktober 2012 Uraian Jadwal kegiatan Rencana Penelitian NO. 2 3 4 5 6 7 Survey Sosialisasi penelitian Persiapan alat-alat penelitian Persiapan subyek penelitian Pelaksanaan Penelitian Pengolahan dan Analisis Data Pembuatan laporan hasil penelitan x x x x x x x x x x x x x x 8 9 10 Bulan 11 12 1 2 3 4 .111 Lampiran 5.

112 Lampiran 6.050.000. 600.00 2) Pemeriksaan Na. Biaya ATK 1) 20 rim kertas A4 berat 80 gram 2) Alat-alat tulis 3) Foto kopi kuesioner d.00 6.00 Total biaya Rp.750.000. ET-1.400. 14.00 200.00 Rp. Rincian Biaya Biaya yang akan dikeluarkan dalam penelitian ini adalah: a.050.000 selama 21 hari c.000.00 .000. 145.00 Rp Rp. K.00 Total biaya yang dibutuhkan dalam penelitian ini sebesar Rp.000. Biaya Bahan dan Alat 1) Kit pemeriksaan NO.000.000. 42.000. Ca b.000. Rp. Biaya Operasional 1) Honor Pembantu peneliti 6 orang @ 50.000. 93. 145. 2. Biaya tidak terduga Rp.300.00 200.000. Rp. ADMA Rp.000.00@ Rp.

............ 4........ 8. Minum alkohol : ya/tidak II.... MRS dalam 6 bulan terakhir : ya/tidak 2....... 9...... Lama HD : ……………………………...................................... Riwayat Penyakit: a............................................... Hipertensi : ya/tidak v....... 3........ : ANAMNESIS 1. HD pertama kali : …………………………….113 Lampiran 7.................................... IDENTITAS 1.. Pekerjaan : .. ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE I................ Nomor telp............................. Telp Pendamping ............ KUESIONER PENELITIAN PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1.... Sex : .................. Merokok : ya/tidak c..................... Pendidikan : ... 7..................... 2....... d.... Alamat : ....................................................... Umur : ..................................... Suku Bangsa : ................................... 5.. (bulan) c................... Batu saluran kemih : ya/tidak iv................... Riwayat sosial a..... Riwayat Penyakit : i..................................... : ............................ ..... Jadwal HD : ……………………………..... No............... Nama : .................. 10... 6.................................................. DM : ya/tidak ii............................ (Tgl/Bln/Tahun) b. Minum kopi : ya/tidak b..... Penyakit Jantung : ya/tidak iii. Nama pendamping : ...............................

114 III..Kg BB saat ini : ……………………………. PEMERIKSAAN FISIK Pre HD Diperiksa tanggal : ……………………………… Oleh : ……………………………… BB Kering : ……………………………. PARU • Suara nafas : …………………/…………………... ABDOMEN • Hepar : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba • Limpa : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba • Asites : ( ) ada ( ) Tidak ada EKSTREMITAS • Edema : ( ) ada ( ) Tidak ada • AV shunt : ( ) ada ( ) Tidak ada Bila ada. kiri / kanan. cm Lingkar Pinggang : ……………………………. • Ronchi : …………………/…………………. x/menit Keadaan Umum : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Buruk Sianosis : ( ) ada ( ) Tidak ada Anemia : ( ) ada ( ) Tidak ada Telinga : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Hidung : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Gigi mulut : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Tenggorokan : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Leher : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan JVP : …………………………………….. • Whexxing : …………………/………………….. Kg Tinggi Badan : ……………………………. garis …………. . cm Tekanan Darah : ……………………………. S2 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan c.. x/mnt Denyut nadi : ……………………………. mmHg Frekuensi Pernafasan : …………………………….. Murmur : ( ) ada ( ) Tidak ada • Thrill : ( ) ada ( ) Tidak ada • Ictus cordis : intercostals ……………….. Lokasi : …………………………….... JANTUNG • Auskultasi : a. S1 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan b.

115

IV.

ELEKTROKARDIOGRAM ( ) Normal ( ) Q Waves, lokasi: .................................................................................... ( ) ST Elevasi, lokasi: ................................................................................ ( ) ST Depresi, lokasi: .................................................................................. ( ) T Inversi, lokasi: .................................................................................... FOTO ROTGENT THORAK ( ) Normal ( ) sembab paru ( ) Kardiomegali ( ) Efusi Pleura USG GINJAL ( ) contracted kidney ( ) Policystic kidney PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 9. 10. 11. Jenis Pemeriksaan Hemoglobin (mg%) BUN (mg/dl) SC (mg/dl) Albumin (mg/dl) Gula Darah (mg/dl) Natrium Calsium ion Kalium (meq/L) ET-1 (pq/ml) ADMA (µmol/L) NO (µM) Nilai Pre HD Post HD

V.

VI.

( ) Batu Ginjal ( ) Hideonefrosis

VII.

VIII.

DIAGNOSIS ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

116

IX. TERAPI 1. Asam Folat 2. Calsium carbonat 3. Lantanum 4. Keto acid 5. Captopril 6. Lisinopril 7. Ramipril 8. losartan 9. Irbesartan 10. Candesartan 11. Betabloker 12. Clonidin 13. Diuretik 14. CCB 15. Statin 16. Allupurinol 17. Eritropoetin a. Ya b. Tidak 18. Besi Parenteral a. Ya b. Tidak

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya

( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ………………………..

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak

Jenis ………………..

Dosis ………………

Jenis ……………..

Dosis ……………….

X. PENGAMATAN PENDERITA a. Data pengamatan 6 kali HD
HD BERAT BADAN PRE HD 1. 2. 3. 4. 5. 6. POST HD TEKANAN DARAH PRE HD POST HD ULTRAFILTRASI

117

b. Data kejadian selama HD (pengamatan 6 kali HD) TINDAKAN PENGAMATAN HD (MENIT) 1 0 (Pre HD) 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 2. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 3 Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD Berat badan UFR UF QD QD

Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD Berat badan UFR UF QD QD . Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 6.118 TINDAKAN PENGAMATAN HD (MENIT) 4. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 5.

119 XI. Perubahan hasil laboratorium pre – post HD No 1 2 3 4 5 Pemeriksaan Endothelin-1 Nitric Oxide ADMA Natrium Calsium ion Tetap Meningkat Menurun . Hipertensi Intradialitik : ( ) Ya ( ) Tidak XII.

120 Lampiran 8. Sampel 30 pasien HD yang prone terhadap HID. pp. 2011 Judul Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial Cell Dysfunction Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension Peneliti Jula K. Kidney International. Journal Clin J Am Soc Nephrol 6: 2016– 2024. Kidney International (2006) 69. Mcgregor et al . . randomized crossovercontrolled trial sampel : 8 pasien dengan HD reguler The physiological changes in intradialysis hypertension patients were characterized by inappropriately increased PVR through mechanisms that did not involve sympathetic stimulation or renin activation but might be related with altered NO/ET1 balance.C. NGNG-dimethyll-arginine (ADMA) and endothelin (ET-1) profiles were stud ied in 27 end-stage renal disease (ESRD) patients on HD and.6 matched controls.et al Metode penelitian Penelitian case-control cohort study . dan kontrol 30 pasien HD yang tidak prone terhadap HID 3. 1833–1838 K-J Chou et al Penelitian case control. 1. Penelitian Yang Berhubungan dengan HID Yang Memiliki Kemiripan Dengan Rencana Penelitian No. sampel 25 pasien hemodialisis (HD) tanpa HID (kontrol ) dan 25 pasien HD dengan HID Kesimpulan Intradialytic hypertension is associated with endothelial cell dysfunction 2. may have been due in part to a reduction in plasma ET-1 . 709–715 Effects of long and short hemodialysis on endothelial function: A short-term study David O. pp. 63 (2003). Vol. Raj et al The serumnitrate_nitrite (NT). Kidney International. 4. larginine (L-Arg).and t Hcy and an increase in adrenomedullin concentration across hemodialysis Pre-dialysis FENO is elevated in patients with dialysis-induced hypotension and may be a more reliable than NT as a marker for endogenous NOactivity in dialysis patients. 697–704 Hemodynamic changes during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin Dominic S. 61 (2002). hemodialysis caused a temporary improvement in endothelial dependent vasodilation. Altered NO/ET-1 balance may be involved in the pathogenesis of rebound hypertension and hypotension during dialysis. Inrig. Vol. fractional exhaled NOconcentration (FENO).

Surat Ijin Penelitian .121 Lampiran 9.

122 Lampiran 10. Ethical Clearance .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->