1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Hemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) atau chronic kidney disease (CKD) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya, di Amerika pada tahun 2009 diperkirakan terdapat 116395 orang penderita GGK yang baru. Lebih dari 380000 penderita GGK menjalani hemodialisis reguler (USRDS, 2011). Pada tahun 2011 di Indonesia terdapat 15353 pasien yang baru menjalani HD dan pada tahun 2012 terjadi peningkatan pasien yang menjalani HD sebanyak 4268 orang sehingga secara keseluruhan terdapat 19621 pasien yang baru menjalanai HD. Sampai akhir tahun 2012 terdapat 244 unit hemodialisis di Indonesia (IRR, 2013). Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik (Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 20-30% penderita yang menjalani HD reguler (Tatsuya et al., 2004). Penelitian terhadap pasien dengan HD reguler yang dilakukan di Denpasar, mendapatkan kejadian hipotensi intradialitik sebesar 19,6% (Agustriadi, 2009).

1

2

Gangguan hemodinamik saat HD juga bisa berupa peningkatan tekanan darah. Dilaporkan Sekitar 5-15% dari pasien yang menjalani HD reguler tekanan darahnya justru meningkat saat HD. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik (HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal and Light, 2010; Agarwal et al., 2008). Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan 12,2% pasien HD mengalami HID (Inrig et al., 2009). Penelitian yang dilakukan di Denpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48,1% dari 54 penyandang HD mengalami paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (Raka Widiana dan Suwitra, 2011). Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD. Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD, tetapi kemudian meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD, hingga akhir dari HD. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi (Chazot dan Jean, 2010). Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi HD yang saat ini mendapat perhatian, karena episode HID akan mempengaruhi adekuasi HD. Beberapa penelitian mandapatkan bahwa HID mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien yang menjalani HD reguler. Mortalitas meningkat jika tekanan darah pasca HD meningkat yaitu bila sistolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (rr =1,96 dan 1,73 berturut-turut). Pada pasien yang mengalami peningkatan

3

tekanan darah sebesar 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatan risiko rawat inap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al., 2009). Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yang rendah, saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yang tidak gagal jantung. Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risiko kematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD, walaupun tekanan darah sistolik (TDS) pra HD ≤ 120 mmHg (Inrig et al., 2009). Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF), overaktif dari simpatis, variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD, viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO), fluid overload, peningkatan cardiac output (COP), obat antihipertensi yang ditarik saat HD dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). Di antara berbagai faktor tersebut yang paling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasi RAAS oleh hipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD dan variasi dari kadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot dan Jean, 2010). Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah, besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) antara waktu HD dan target BB kering penderita. BB kering adalah BB di mana penderita merasa nyaman, tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan. Pada penyandang HD reguler 2 kali seminggu, kenaikan BB antar waktu

Asymmetric dimethylarginin (ADMA) yang merupakan inhibitor endogen dari NO synthase (NOS) dan ET-1 suatu vasokonstriktor yang kuat. banyak timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine. dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis. didapatkan bahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yang bermakna dari kadar katekolamin. Umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg bahkan mencapai 5 kg. 2008). 2010). dan renin tetapi didapatkan peningkatan dari resistensi vaskular sistemik dan penurunan keseimbangan rasio nitric oxide dan endothelin-1 (NO/ET-1) (Chou et al. Vasoaktif yang terpenting adalah NO suatu vasodilator otot polos.4 HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter (Nissenson and Fine. yang melakukan penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol. Perubahan volume cairan. Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot and Jean. 2006).8% BB kering (K/DOQI. Pada HD dengan excessive UF atau UF berlebih. sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 L... 2006). Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4. 2008). Asumsi yang berbeda dikemukakan oleh Chou et al. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya .

. Banyak hal yang belum dapat diterangkan baik patofisiologi. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD. atau peningkatan kadar ADMA atau penurunan kadar NO serum saat HD. baik hipotensi maupun hipertensi intradialitik. 2011). Disfungsi endotel ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET1. Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antara kontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi. Pada penelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagian penyebab kejadian HID (Inrig et al. 2010)... Pada penelitian cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalami episode HID. 2002). Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafei et al. mekanisme dan strategi terapi yang tepat pada HID. didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel. . Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj et al. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami..5 termasuk kejadian HID (Locatelli et al. 2008).. Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. 2006). Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunan signifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al. Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antara endotel.

Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 2.1 Tujuan umum Tujuan umum penelitian ini adalah: Untuk membuktikan UF berlebih berperan dalam patogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel yang . Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum? 7. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 5.6 1. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum? 1.3. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ? 6.2 Rumusan Masalah Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dapat dirumuskan masalah sebagai berikut: 1. Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 4. Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 3.3 Tujuan Penelitian Berdasarkan uraian latar belakang dan rumusan masalah di atas dapat dirumuskan tujuan penelitian sebagai berikut : 1.

7.2 Tujuan khusus Untuk membuktikan bahwa: 1. Pada pasien dengan HD regular.3. Pada pasien dengan HD regular. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular. 3. Pada pasien dengan HD regular. 2. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. . UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. 1. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. pada pasien GGK yang menjalani HD reguler.7 ditandai dengan peningkatan ET-1 atau peningkatan ADMA atau penurunan NO. Pada pasien dengan HD regular. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 5. 4. 6.

1.8 1. jika terbukti UF yang berlebih saat HD berperan dalam kejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA. atau meningkatnya kadar ET-1 atau menurunnya kadar NO) pada pasien HD reguler maka usaha-usaha untuk menekan HID melalui penentuan UF yang tepat saat HD dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID. .4. maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UF yang berlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui keterlibatan disfungsi endotel.1 Manfaat akademis Jika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HD berperan dalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel pada penyandang HD reguler.2 Manfaat praktis Secara praktis.4 Manfaat Penelitian 1.4.

mencakup dialisis dan lebih dari 90% di antaranya berada di negara maju 2.1 Epidemiologi Penyakit ginjal kronik (PGK) atau Chronic Kidney disease (CKD) menjadi problem kesehatan yang besar di seluruh dunia. Penderita PGK yang mendapat pengobatan terapi pengganti ginjal diperkirakan 1. Perubahan yang besar ini mungkin karena berubahnya penyakit yang mendasari patogenesis dari PGK. 2006).2 Batasan Penyakit Ginjal Kronik menurut Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) adalah abnormalitas fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan dengan implikasi pada kesehatan yang ditandai dengan adanya satu atau lebih tanda kerusakan ginjal seperti yang terdapat pada Tabel 2. 2013). Beberapa dekade yang lalu penyakit glomerulonefritis merupakan penyebab utama dari PGK.1.1.8 juta orang. 2008).1 Penyakit Ginjal Kronik 2.9 BAB II KAJIAN PUSTAKA 2. Penyakit ginjal kronik tahap 5 (terminal) prevalensinya semakin meningkat di seluruh dunia. Saat ini infeksi bukan merupakan penyebab yang penting dari PGK. Terapi pengganti ginjal transplantasi ginjal dan (Suhardjono. Dari berbagai penelitian diduga bahwa hipertensi dan diabetes merupakan dua penyebab utama dari PGK (Zhang dan Rothenbacher. 9 .1 di bawah ini (KDIGO.

2 di bawah ini (KDIGO.1. Di seluruh dunia saat ini hampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakan HD untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson and Fine.1 Kriteria PGK (kerusakan fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan) (KDIGO. seiring dengan kemajuan ekonominya. Prevalensi penderita penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) yang menjalani HD rutin meningkat dari tahun ke tahun. 2008). 2013) Kategori LFG G1 G2 G3a G3b G4 G5 LFG (ml/min/1.3 Stadium PGK Penyakit ginjal kronik dibagi menjadi 6 stadium seperti Tabel 2. ACR ≥ 30 mg/g [≥ 3 mg/mmol]) Abnormalitas pada sedimen urin Gangguan elektrolit dan abnormalitas yang berhubungan dengan kerusakan tubulus Abnormalitas pada pemeriksaan histologi Abnormalitas struktural pada pemeriksaan imaging Riwayat transplantasi ginjal LFG < 60 ml/min/1.2 Hemodialisis Prevalensi penderita PGK yang mendapat terapi pengganti ginjal di negara berkembang saat ini meningkat dengan cepat.73 m2) ≥ 90 60–89 45–59 30–44 15–29 <15 Batasan Normal atau Tinggi Penurunan ringan Penurunan ringan sampai sedang Penurunan sedang sampai berat Penurunan berat Gagal ginjal 2.2 Kategori LFG pada PGK (KDIGO. Tabel 2.73 m2 (kategori LFG G3a–G5) Penurunan LFG 2. 2013) Petanda kerusakan ginjal (satu atau lebih)) Albuminuria (AER ≥ 30 mg/24 jam. . 2013).10 Tabel 2.

Neuropati/miopati uremikum . Uremia ( BUN >150 mg/dL) g. biasanya K >6. Ensefalopati uremikum h.1 atau bikarbonat <12 meq/l) f. Indikasi hemodialisis segera antara lain (Daurgirdas et al.. Hemodialisis dilakukan pada penderita PGK stadium V dan pada pasien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukan terapi pengganti ginjal. dan HD kronik/reguler (Daurgirdas et al. dilakukan dengan menggunakan mesin hemodialisis.5 mmol/l ) e. HD persiapan/preparative. 2007). Hiperkalemia (terutama jika terjadi perubahan ECG.11 Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal. 2007): 1. Klinis: keadaan uremik berat. Oligouria (produksi urine <200 ml/12 jam) c. overhidrasi b. Hemodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal. 2.1 Indikasi hemodialisis Indikasi HD dibedakan menjadi HD emergency atau HD segera dan HD kronik. Hemodialis segera adalah HD yang harus segera dilakukan.. A. Anuria (produksi urine <50 ml/12 jam) d. Kegawatan ginjal a. Menurut prosedur yang dilakukan HD dapat dibedakan menjadi 3 yaitu: HD darurat/emergency.2. Asidosis berat ( pH <7.

Setelah terjadi proses dialisis.2. darah yang telah bersih ini masuk ke pembuluh balik. nausea. selanjutnya beredar di . Perikarditis uremikum j. Disnatremia berat (Na >160 atau <115 mmol/L) k. Keadaan pasien yang mempunyai GFR <15ml/menit tidak selalu sama..12 i.2 Prinsip dan cara kerja hemodialisis Hemodialisis terdiri dari 3 kompartemen: 1) kompartemen darah. sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai jika dijumpai salah satu dari hal tersebut di bawah ini (Daurgirdas et al. Darah dikeluarkan dari pembuluh darah vena dengan kecepatan aliran tertentu. Hipertermia 2. Keracunan akut (alkohol. Komplikasi metabolik yang refrakter. Adanya malnutrisi atau hilangnya massa otot. Hipertensi yang sulit dikontrol dan adanya kelebihan cairan. c. B. kemudian masuk ke dalam mesin dengan proses pemompaan. anoreksia. obat-obatan) yang bisa melewati membran dialisis. dan 3) ginjal buatan (dialiser). Menurut K/DOQI dialisis dimulai jika GFR <15 ml/mnt. 2. 2) kompartemen cairan pencuci (dialisat). e. Indikasi Hemodialisis Kronik Hemodialisis kronik adalah hemodialisis yang dikerjakan berkelanjutan seumur hidup penderita dengan menggunakan mesin hemodialisis. tergantung gejala klinis b. GFR <15 ml/menit. Gejala uremia meliputi. lethargy. 2007): a. mual dan muntah. d.

2007).. Difusi adalah perpindahan solute terjadi akibat gerakan molekulnya secara acak. Perpindahan ini disebabkan oleh mekanisme hidrostatik.. artinya solute berukuran kecil yang larut dalam air ikut berpindah secara bebas bersama molekul air melewati porus membran. Perpindahan ini terjadi melalui mekanisme difusi dan UF. Perpindahan solute melewati membran disebut sebagai osmosis.13 dalam tubuh. Prinsip kerja hemodialisis adalah komposisi solute (bahan terlarut) suatu larutan (kompartemen darah) akan berubah dengan cara memaparkan larutan ini dengan larutan lain (kompartemen dialisat) melalui membran semipermeabel (dialiser). . utrafiltrasi adalah perpindahan molekul terjadi secara konveksi. akibat perbedaan tekanan air (transmembrane pressure) atau mekanisme osmotik akibat perbedaan konsentrasi larutan (Daurgirdas et al. 2007).. Proses dialisis (pemurnian) darah terjadi dalam dialiser (Daurgirdas et al. 2007). Pada mekanisme UF konveksi merupakan proses yang memerlukan gerakan cairan disebabkan oleh gradient tekanan transmembran (Daurgirdas et al.

14

Gambar 2.1 Skema Mekanisme Kerja Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

2.2.3 Komplikasi hemodialisis Hemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Walaupun tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita yang mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik. Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UF atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD

15

reguler. Namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension (HID) (Agarwal dan Light, 2010). Komplikasi HD dapat dibedakan menjadi komplikasi akut dan komplikasi kronik (Daurgirdas et al., 2007).

2.2.3.1 Komplikasi akut Komplikasi akut adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi adalah: hipotensi, kram otot, mual muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan menggigil (Daurgirdas et al., 2007; Bieber dan Himmelfarb, 2013). Komplikasi yang cukup sering terjadi adalah gangguan hemodinamik, baik hipotensi maupun hipertensi saat HD atau HID. Komplikasi yang jarang terjadi adalah sindrom disekuilibrium, reaksi dialiser, aritmia, tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang, hemolisis, emboli udara, neutropenia, aktivasi komplemen, hipoksemia

(Daurgirdas et al., 2007).

16

Tabel 2.3 Komplikasi Akut Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013) Komplikasi Hipotensi Hipertensi Reaksi Alergi Aritmia Kram Otot Emboli Udara Dialysis disequilibirium Penyebab Penarikan cairan yang berlebihan, terapi antihipertensi, infark jantung, tamponade, reaksi anafilaksis Kelebihan natrium dan air, ultrafiltrasi yang tidak adekuat Reaksi alergi, dialiser, tabung, heparin, besi, lateks Gangguan elektrolit, perpindahan cairan yang terlalu cepat, obat antiaritmia yang terdialisis Ultrafiltrasi terlalu cepat, gangguan elektrolit Udara memasuki sirkuit darah Perpindahan osmosis antara intrasel dan ekstrasel menyebabkan sel menjadi bengkak, edema serebral. Penurunan konsentrasi urea plasma yang terlalu cepat Hemolisis oleh karena menurunnya kolom charcoal Gatal, gangguan gastrointestinal, sinkop, tetanus, gejala neurologi, aritmia Demam, mengigil, hipotensi oleh karena kontaminasi dari dialisat maupun sirkuti air

Masalah pada dialisat / kualitas air Chlorine Kontaminasi Fluoride Kontaminasi bakteri / endotoksin

2.2.3.2 Komplikasi kronik Adalah komplikasi yang terjadi pada pasien dengan hemodialisis kronik. Komplikasi kronik yang sering terjadi dapat dilihat pada Tabel 2.4 di bawah ini. (Bieber dan Himmelfarb, 2013).
Tabel 2.4 Komplikasi kronik hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

Penyakit jantung Malnutrisi Hipertensi / volume excess Anemia Renal osteodystrophy Neurophaty Disfungsi reproduksi Komplikasi pada akses Gangguan perdarahan Infeksi Amiloidosis Acquired cystic kidney disease

1995). 1995. Suatu peningkatan tekanan darah yang resisten terhadap UF (Cirit et al.3. 1995). b. c. Berikut definisi HID pada beberapa penelitian: a. walaupun komplikasi HD ini sudah dikenal sejak beberapa tahun lalu namun sampai saat ini belum ada batasan yang jelas mengenai HID. Perburukan dari hipertensi sebelumnya atau terjadinya hipertensi setelah terapi ESA (Sarkar et al. d. 1996)..17 2. Hipertensi intradialitik juga didefinisikan sebagai adanya hipertensi yang mulai sejak jam kedua atau ketiga saat sesi HD.. 2005). setelah dilakukan UF atau peningkatan tekanan darah saat HD yang resisten terhadap UF (Cirit et al.1 Batasan Hipertensi dialitik sering ditemukan pada pasien-pasien yang menjalani HD rutin.3 Hipertensi Intradialitik 2.. Suatu peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) >10 mmHg dari pre ke post HD (Inrig et al. Beberapa penelitian mendefinisikan HID adalah peningkatan mean arterial blood pressure (MABP) 15 mmHg atau lebih selama atau sesaat setelah HD selesai (Amerling et al. 2007. 2010). Inrig et al... 2009). Suatu peningkatan mean arterial blood pressure (MAP) ≥15 mmHg selama atau segera setelah HD (Amerling et al. . 1995). Mees. Sementara peneliti lain mengemukakan HID adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD (Chazot dan Jean.. Berbagai penelitian mengemukakan definisi yang berbeda-beda..

2006).3.1% dari 54 penyandang HD mengalami Paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (Raka Widiana dan Suwitra.. 2. 2010). Penelitian yang dilakukan di Denpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48. 2011). Pada penelitian kohort pasien HD selama 2 minggu ditemukan HID sebesar 8% (Amerling et al. .3 Etiologi dan patofisiologi Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui.. UF yang berlebih saat HD. viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO). Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti volume overload. variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD..3.2% (Inrig et al.2 Prevalensi Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpai pada pasien yang menjalani HD rutin. 2009). aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan UF. 2010). overaktif dari simpatis. 1995)..18 e. dengan prevalensi 5-15% (Locatelli et al. obat antihipertensi terekskresikan saat HD dan adanya disfungsi endotel (Locatelli et al. 2. Peningkatan tekanan darah selama atau segera setelah HD dan menyebabkan hipertensi post HD (post HD ≥130/80 mmHg (KDOQI. Penelitian kohort yang terbaru mendapatkan prevalensi HID sebesar 12.

Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan sebelum dan saat HD.. 2010). dengan UF sedang pasien berpindah ke kiri dan ke atas kurva. dan disarankan untuk melakukan UF yang intensif pada pasienpasien seperti ini (Cirit et al. Semua pasien menunjukkan perbaikan tekanan darah. Pada pasien ini tekanan darah meningkat saat dilakukan UF.. Pada saat dilakukan UF sedang didapatkan perbaikan fungsi sistolik jantung. UF yang lebih agresive menghasilkan tekanan darah yang normal pada semua pasien dan indeks jantung juga menjadi normal. Peneliti lain melakukan penelitian terhadap 6 pasien yang mengalami HID yang resisten terhadap obat antihipertensi. Hipervolumia (fluid overload) diyakini berperan dalam patogenesis HID (Locatelli et al. Pasien pada awalnya berada pada bagian yang menurun dari kurva. tekanan darah menjadi normal tanpa pemberian obat antihipertensi. 1995). di dapatkan gambaran dilatasi pada jantung. dengan .3. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 7 pasien yang mengalami hipertensi saat HD.3.1 Volume overload Cairan ekstrasel yang berlebihan (overload) menyebabkan meningkatnya cardiac output (COP) merupakan salah satu penyebab yang penting dari meningkatnya tekanan darah. Dari hasil tersebut peneliti menyimpulkan bahwa tekanan darah paradoksal meningkat dengan UF biasanya karena overhidrasi dan dilatasi jantung. Pada pemeriksaan ekokardiografi didapatkan perbaikan dari parameter fungsi jantung. tetapi MABP dan indeks jantung juga meningkat. Peneliti menjelaskan fenomena ini dengan kurva Frank-Starling. Pasien ini kemudian diterapi dengan melakukan UF berulang yang intensif untuk menurunkan berat badan keringnya dan dilakukan monitor terhadap fungsi jantung.19 2.

Gunal et al. 2002).... 2010).. Penemuan dari 2 penelitian ini mengindikasikan bahwa tekanan darah meningkat paradoksal saat UF mungkin disebabkan oleh karena peningkatan COP karena adanya overhidrasi dan dilatasi jantung.20 peningkatan indeks jantung.. 2002. 2006). Pengontrolan terhadap volume overload adalah hal yang paling penting dalam mencegah dan menangani pasien dengan HID (Locatelli et al. 1995. 2010). Pembatasan dari konsumsi garam dan penurunan dari volume cairan ekstrasel akan menormalkan tekanan darah saat HD pada pasien dengan hipertensi. Sehingga bila dilakukan UF yang agresif pasien yang rawat jalan harus dimonitor ketat dengan mengunakan ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) (Chou et al. COP dan tekanan darah.. Peneliti lain mengemukakan bahwa HID mungkin berhubungan dengan delayed post HD hypotension. Meningkatkan waktu terapi HD mungkin sangat berguna untuk menurunkan kecepatan UF per jam saat HD. Dengan UF lebih jauh. Penurunan konsumsi garam 100-120 mmol per hari berhubungan dengan penurunan tekanan darah dan menurunkan peningkatan BB antar HD (Locatelli et al. 2006). diantara sesi HD. Hal ini untuk menurunkan peningkatan BB antar sesi HD. Hal yang penting harus dilakukan pasien adalah untuk menurunkan konsumsi garam dan air. pasien pindah ke bagian yang bawah pada bagian kurva yang meningkat dengan tekanan darah menjadi normal (Gunal et al. . dan disarankan dilakukan UF yang intensif untuk menurunkan berat badan kering pasien (Cirit et al. sehingga menurunkan kecepatan UF per jam saat HD berikutnya. Chou et al..

2006). bukan pada pasien yang prone .. Penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dengan 30 kontrol pasien HD yang matched umur dan jenis kelamin. Pada penelitian lain didapatkan kadar norepinefrin meningkat signifikan setelah HD pada pasien kontrol. Hal ini mungkin disebabkan oleh menurunnya kliren renal terhadap katekolamin dan langsung oleh karena aktivitas saraf simpatis.3. 2010).2 RAAS activation Mekanisme lain yang berperan terhadap kejadian HID adalah aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II yang diinduksi oleh UF saat HD. Sebaliknya rata-rata kadar renin setelah HD meningkat signifikan pada kelompok kontrol. didapatkan kadar renin rata-rata sebelum dan sesudah HD sama pada kelompok pasien yang prone tehadap HID.3.3. sehingga mungkin sympathetic overactivity berperan dalam onset HID. Hipertensi intradialitik berhubungan dengan peningkatan stroke volume dan vasokonstriksi perifer. 2006). ditandai dengan peningkatan konsentrasi katekolamin plasma pada pasien PGK.3.. Aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II menyebabkan peningkatan yang tiba-tiba dari resistensi vaskular dan meningkatkan tekanan darah (Chou et al. hal ini diduga karena signal dari ginjal yang sakit berperan dalam aktivasi simpatis (Locatelli et al.21 2. 2. Disimpukan bahwa aktivasi RAAS bukan merupakan penyebab utama dari HID (Chou et al. Sympathetic overactivity pada PGK menjadi normal setelah dilakukan nefrektomi..3 Sympathetic overactivity Pasien dengan PGK umumnya sudah terjadi sympathetic overactivity.

Walaupun hipokalemia dapat menyebabkan vasokonstriktor secara langsung. kalsium dan perubahan dari elektrolit saat HD sangat penting sebab erat hubungannya dengan kontraktilitas jantung. kalium.. 2010). berat badan kering dan konsentrasi sodium saat akhir dialisis harus dipertahankan konstan (Locatelli et al. 2010).. 2. Penarikan sodium yang adekuat bisa dicapai dengan memilih kecepatan UF dan konsentrasi sodium dialisat yang tepat. Untuk mempertahankan keseimbangan sodium. .3..4 Perubahan kadar elektrolit Komposisi yang adekuat dari dialisat dan kontrol terhadap variasi kadar elektrolit sangat penting pada terapi HD. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 30 pasien prone terjadi HID didapatkan bahwa kadar kalium dialisat tidak berhubungan dengan kejadian HID.3. 2006). 2010). resistensi vaskular perifer dan kontrol tekanan darah. Kadar elektrolit pasien seperti sodium. Evaluasi akurat dari aktivitas simpatis dengan microneurografi pada pasien dengan HID belum dilakukan sehingga mekanisme sympathetic overactivity dalam HID belum didukung oleh evidence-based percobaan klinis (Locatelli et al.. tidak ada data yang mendukung pengaruh konsentrasi kalium pada dialisat terhadap kejadian HID (Locatelli et al.22 terhadap HID (Chou et al. Penarikan sodium saat dialisis sangat penting karena berperan dalam menjaga stabilitas kardiovaskular saat HD dan mencegah overhidrasi saat dialisis dan HID. Perubahan kadar kalium saat HD dapat memberikan dampak klinis yang penting. Hipokalemia dapat mencetuskan autonomic dysfunction dan mempengaruhi inotropik jantung.

23 tidak ada perbedaan antara kadar kalium plasma pre dan post HD pada pasien dengan HID maupun tanpa HID (Chou et al.3. 2010). Kalium tidak beperan dalam kejadian HID. Golongan obat CCB tidak ditarik saat prosedur hemodialisis. Penarikan dari obat anti hipertensi saat HD bisa menyebabkan HID. tapi perubahan kadar kalium yang tajam dapat memicu aritmia (Locatelli et al.. Ion kalsium memegang peranan penting dalam proses kontraktilitas otot polos dan miosit jantung. 2006). 1993). Perbedaan ini berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri pada cairan dialisat dengan kadar kalsium yang rendah.. Beberapa penelitian pada pasien dengan HD memperlihatkan bahwa perubahan kadar kalsium ion memiliki efek hemodinamik melalui perubahan dalam kontraktilitas otot jantung dan perubahan dalam reaktifitas vaskular (Felner. Kadar kalsium dialisat yang tinggi juga berhubungan dengan penurunan compliance arteri dan peningkatan kekakuan arteri.5 Eliminasi obat saat hemodialisis Beberapa obat termasuk obat anti hipertensi ditarik saat prosedur hemodialisis.25 mmol/l) berhubungan dengan penurunan yang besar pada tekanan darah dibandingkan dengan dialisis dengan konsentrasi kalsium dialisat yang tinggi (1. Peranan dari dialisat dengan kalsium tinggi dalam patogenesis HID belum sepenuhnya ditemukan (Locatelli et al.. 2.3. Penelitian lain tidak menemukan perubahan yang relevan dalam konsentrasi kalsium plasma sebelum dan sesudah dialisis pada pasien dengan maupun tanpa HID (Chou et al. 2010)..75 mmol/l). sedangkan sebagian . Hemodialisis dengan konsentrasi dialisat kalsium yang rendah (1. 2006).

dan peningkatan resistensi vaskular perifer mungkin berperan dalam kondisi ini (Krapf dan Hulter. 2006).. Tetapi penting diingat bahwa penarikan obat anti hipertensi saat HD. Penentuan besarnya UF harus optimal dengan tujuan untuk mencapai kondisi pasien euvolemik dan normotensi Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah. Oleh karena itu penentuan BB kering dilakukan secara klinis .3. 2. tetapi pada klinik HD tidak selalu tersedia alat untuk menentukan BB kering yaitu multiple frequency bioimpedance spectroscopy. sehingga terapi bisa disesuaikan pada pasien yang mengalami HID.6 Terapi erythropoiesis-stimulating agents Sejak diperkenalkannya erythropoiesis-stimulating agents (ESA) sebagai terapi anemia pada pasien PGK lebih dari 20 tahun yang lalu.3. 2010).3.24 besar dari penghambat ACE secara komplit ditarik saat dialisis (Daugirdas et al. Berat badan kering didefinisikan sebagai berat badan dimana volume cairan optimal. Pengetahuan akan obat yang di tarik saat HD sangat penting.3. Peningkatan dari hematokrit dan viskositas darah serta peningkatan dari konsentrasi ET-1. Penentuan BB kering ini harus akurat. besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita (K/DOQI.7 Ultrafiltrasi Ultrafiltrasi merupakan salah satu komponen dari peresepan HD. 2007). tidak berperan di dalam konsep dari HID (Locatelli et al. 2.. prevalensi hipertensi pada pasien HD meningkat. 2009).

Pasien dengan terapi hemodialisis memiliki morbiditas dan mortalitas tinggi yang mungkin berhubungan dengan efek hemodinamik karena UF yang cepat.8% BB kering. Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4. dan >13 ml/jam/kgBB. Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot dan Jean. kenaikan BB antar waktu HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter (Nissenson dan Fine. 2006). 2010). tanda-tanda overload cairan dan toleransi pasien terhadap UF saat HD untuk mencapai target BB (K/DOQI. Flyte dkk. Sebagai contoh pada pasien dengan BB 70 kg. karena saat HD akan dilakukan dilakukan UF yang melebihi 4. 2008). 2006).4 kg (K/DOQI. Saat HD bila dilakukan UF yang berlebihan akan timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine. Pada kondisi kenaikan BB yang berlebih ini banyak timbul masalah saat tindakan HD. dan terdapat gejala yang minimal dari hipovolemia atau hipervolemia (Agarwal dan Weir. meneliti efek kecepatan UF terhadap mortalitas dan cardiovascular disease (CVD). kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak lebih dari 3. 10-13 ml/jam/kgBB. Kecepatan UF dibagi menjadi 3 kategori yaitu <10 /ml/jam/kgBB. Definisi berat badan kering menurut Argawal adalah berat badan setelah dialisis yang terendah yang dapat ditoleransi oleh pasien yang dicapai dengan perubahan secara bertahap BB setelah dialisis. 2010) Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu. Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg bahkan mencapai 5 kg.25 melalui evaluasi tekanan darah. 2008).0% BB kering. Dari penelitian .

Vascular stiffness 2.. Fenotipe dari endotel bervariasi tergantung dari struktur dan fungsi pembuluh darah di lokasi yang berbeda (Aird. tetapi umumnya endotel mampu mensintesis dan mensekresikan berbagai faktor yang mempengaruhi tonus dan pertahanan pembuluh darah (Fliser. yang paling utama . 2007). Hipokalemia 6. 3.3. 2. 4. Sebagai contoh antara glomerulus dan kapiler peritubulus. fungsi endotel sangat berbeda karena fungsi glomerulus dan peritubulus sangat berbeda. Obat-obatan o Erythropoietin stimulating agents (ESA) o Removal of antihypertensive medications 7. High ionized calcium c. Walaupun terdapat perbedaan fungsi endotel dalam kompartemen pembuluh darah yang berbeda.8 Fisiologi endotel Endotel adalah satu lapisan sel yang paling dalam yang melapisi seluruh pembuluh darah dalam tubuh. 2010) 1. 2011).3. Sebagai contoh dalam pengontrolan tonus vasomotor dan permeabilitas. Endotel memproduksi berbagai faktor relaksasi. Net sodium gain b. 5.5 Patofisiologi Hipertensi Intradialitik (Chazot dan Jean. Karena itu integritas dari lapisan endotel sangat penting dalam mempertahankan fungsi vaskular. Kelebihan volume Overaktifitas sistem saraf simpatis Aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron Kelainan sel endotel Faktor spesifik hemodialisis a. Tabel 2. 2011).26 ini didapatkan bahwa UF yang lebih cepat pada pasien HD berhubungan dengan risiko yang lebih besar terhadap berbagai sebab kematian dan kematian karena CVD (Flythe et al.

Nitric oxide adalah gas pokok yang menstimulasi relaksasi dan menghambat proliferasi otot polos pembuluh darah.3. faktor relaksasi dan konstriksi b. mencegah perlekatan dan migrasi leukosit ke dinding arteri. 1999). 2. Prostacyclin endothelium-derived hyperpolarizing factor juga merupakan vasorelaksan yang penting.27 dan banyak dikenal adalah nitric oxide (NO). . 1992. 2002) dan evaluasi terhadap perubahan resistensi vaskuler pada arteri besar maupun kecil setelah diberikan rangsangan fisiologis. endotelin-1.3. pengukuran faktor vasoaktif (vasokontriktor/vasodilator) yaitu NO. ROS. Hal ini akan menyebabkan ketidakseimbangan antara (Ding dan Triggle. yaitu dengan memeriksa berbagai marker atau petanda antara lain melalui pemeriksaan flow-mediated vasodilation setelah dilakukan iskemia transien (Correti. 2005): a. dan mencegah adhesi dan agregasi platelet ke endotel. mediator prokoagulan dan antikoagulan c. yang nantinya berperan sebagai vasodilator pada hipertensi resisten (Fliser. Pemeriksaan indirek untuk estimasi dari disfungsi endotel yang lain adalah dengan melakukan pengukuran permeabilitas vaskuler dari makromolekul (Vervoort. EDHF. Disfungsi endotel bisa diduga dengan pemeriksaan secara tidak langsung. Cara ini pada dasarnya menganalisis kapasitas pengeluaran NO oleh endotel setelah berbagai stimulus. 2011). vascular growth-inhibiting and growth-promoting substances. angiotensin-II (Bassenge dan Zanzinger.9 Disfungsi endotel Disfungsi endotel/Endothelial cell dysfunction (ECD) adalah ketidakmampuan dari sel endotel untuk mengatur beberapa atau semua fungsinya.

Pradhan. dan marker inflamasi (VCAM-1. sehingga menyebabkan peningkatan adhesi dari lekosit ke sel endotel dan akhirnya mengaktifkan status prokoagulan. Pada penyakit ini endotel bisa mengalami perubahan stuktur dan fungsi sehingga menyebabkan kehilangan peranannya sebagai barier proteksi. 2011). 1997). ICAM-1 dan E-selectin) (Hwang. Karena luasnya permukaan tubuh endotel memiliki peranan yang penting pada penyakit hipertensi dan diabetes. 2003. dimana akan menyebabkan penuruan dari produksi NO atau peningkatan dari degradasi NO. Disfungsi endotel akan menyebabkan berbagai komplikasi antara lain meningkatkan ekspresi dari molekul adhesi. serta pemeriksaan CRP (Spranger. Penelitian yang luas pada ECD umumnya meneliti mekanisme yang bertanggung jawab terhadap penurunan bioafailibitas dari NO. menghambat pengeluaran NO. . Hal ini akan menyebabkan ketidaksempurnaan dari pertumbuhan pembuluh darah dan remodelling di dalam dinding pembuluh darah (Fliser.28 Fliser. yang pada akhirnya akan menyebabkan disintegrasi dari struktur maupun fungsi endotel. 2011). 2005). Disfungsi endotel pada awalnya menyebabkan aterosclerosis dan gambaran yang utama dari kondisi ini adalah kerusakan dari bioavailabilitas dari NO. 2001). Hal ini akan menyebabkan aktivasi dari lekosit dan trombosit dan menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah (Hansson. IL-6 dan TNF-alfa). dan pemeriksaan sitokin (IL-1beta. aktifitas protrombin prokoagulan. Jika berlangsung lama disfungsi endotel akan menyebabkan terjadinya apoptosis. aktivasi trombosit dan faktor pembeku.

29 2. 2006).10 Disfungsi endotel pada PGK Pada pasien CKD terjadi disfungsi endotel tapi mekanismenya belum sepenuhnya diketahui. Gambar 2. 2011).3. Stres oksidatif menyebabkan terjadinya gangguan jalur NO pada sel endotel dan akhirnya menyebabkan terjadinya disfungsi endotel. 2006). Salah satu penyebab terjadinya disfungsi endotel yang banyak diteliti adalah stres oksidatif. defisiensi L-arginin dan ADMA (Martens dan Edwards. Mekanisme terjadinya disfungsi endotel melalui stres oksidatif pasien PGK terutama terjadi melalui jalur eNOS dan NO (Gambar 2. 2011) Defisiensi L-arginin merupakan salah satu faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel pada pasien PGK.2).2 Skema mekanisme reactive oxygen species (ROS) menurunkan NO (Martens dan Edrwads. Ada tiga mekanisme potensial yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel yaitu : adanya stres oksidatif. Stres oksidatif adalah adanya gangguan dari keseimbangan antara produksi radikal bebas dan ekskresinya oleh antioksidan endogen (Guzik dan Harrison.3. Stres oksidatif sering ditemukan pada pasien dengan gangguan ginjal sedang sampai berat (Oberg. L-arginin diperlukan pada . 2004) dan juga pada pasien yang menjalani hemodialisis (Yilmaz.

30

sintesis NO. L-arginin disintesis terutama di tubulus proksimal ginjal dan sintesis ini menurun dengan menurunnya massa ginjal. Gambar 2.3 Menunjukkan mekanisme potensial terjadinya defisiensi L-arginin pada pasien PGK.

Gambar 2.3 Mekanisme potensial defisiensi L-arginin pada PGK (Martens dan Edrwads, 2011)

Salah satu faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel pada pasien PGK terbentuknya inhibitor NOS endogen yaitu ADMA dan LNMMA (Kielstein, 2005, Baylis, 2006). Produksi ADMA 10 kali lipat dari LNMMA dan meningkat pada pasien PGK. Kadar plasma ADMA merupakan predictor dari progression menjadi gagal ginjal pada pasien PGK. ADMA diklasifikasikan sebagai toksin uremik dan ADMA juga dihubungkan dengan terganggunya fungsi endotel. ADMA adalah suatu kompetitor inhibitor dari eNOS. Disfungsi endotel pada pasien PGK memiliki 2 peranan penting, pertama DE merupakan tahap yang penting dalam perkembangan CVD, kedua DE pada kapiler glomerulus menyebabkan progresivitas dari PGK. Pada pasien PGK

31

hubungan antara ECD pada pembuluh darah perifer dan pembuluh darah ginjal belum diteliti lebih jauh. Walaupun banyak penelitian meneliti mengenai bioavaibilitas dari NO pada PGK, tetapi belum banyak yang meneliti keseimbangan antara vasokonstriktor dan vasodilator pada PGK (Fliser, 2011). Pada Gambar 2.4 di bawah terlihat mekanisme penurunan NO karena peningkatan dari assymetric N G, NG - dimethylarginine pada pasien dengan penyakit ginjal kronik.

Gambar 2.4 Mekanisme dari penurunan nitric oxide karena peningkatan dari assymetric N G, NG - dimethylarginine pada chronic kidney disease (Sibal et al., 2010)

2.4 Disfungsi Endotel pada Pasien Hemodialisis Hemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita PGK stadium V atau GGK.

32

Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik (Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UFatau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler, namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik (HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal dan Light, 2010; Agarwal et al., 2008). Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. Perubahan volume cairan, dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. Vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos, Asymmetric dimethylarginin (ADMA) yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis, vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al., 2010). Aktivitas dari sel endotel mungkin juga berperan penting di dalam variasi tekanan darah saat HD. Perubahan volume cairan saat HD dan cetusan hormonal menyebabkan produksi faktor-faktor yang terlibat di dalam kontrol tekanan darah di dalam sel endotel (Raj et al., 2002; Flythe et al., 2011). Substansi vasoaktif yang paling penting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos, asymmetric dimethylarginine (ADMA), suatu inhibitor endogen dari sintesis NO,

. Penelitian lain terhadap 30 pasien yang prone HID dengan kontrol didapatkan hasil yang berbeda dengan penelitian sebelumnya. 2002). 2010). 2008). Perubahan ini berhubungan dengan interaksi antara endotel. termasuk HID atau hipotensi (Raj et al.. Pada penelitian pasien PGK yang mengalami hipotensi saat HD. Penelitian lain juga menemukan ET-1 meningkat secara bermakna pada pasien dengan HID (Shafei et al. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah (Locatelli et al.. Penemuan-penemuan ini mengindikasikan bahwa interaksi antara NO. ADMA dan ET-1 memiliki peranan dalam mengontrol tekanan darah dan . Pada akhir HD pasien dengan HID terjadi peningkatan yang bermakna dari ET-1 dan penurunan yang bermakna dari rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan pasien kontrol (Chou et al. 2006).33 dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor. 2002).. Substansi ini mempunyai efek penting pada aktivitas simpatis. Penelitian–penelitian yang baru menunjukkan adanya peranan dari disfungsi endotel dalam terjadinya ketidakstabilan hemodinamik saat HD (Morris et al. Kadar NO tidak berhubungan dengan perubahan tekanan darah saat HD. HID dan tekanan darah stabil saat HD didapatkan penurunan kadar ADMA yang mirip sebelum dan sesudah HD pada ketiga kelompok pasien tadi.. Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 setelah HD antara kelompok kontrol dan kasus. 2010). sistem saraf simpatis dan pengontrolan dari resistensi vaskular perifer (Locatelli et al... 2001). Sebaliknya kadar ET-1 menurun setelah dialisis pada kelompok pasien dengan hipotensi dan meningkat pada kelompok pasien dengan HID (Raj et al. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan dalam tekanan darah selama HD.

sangat aktif dengan masa hidup yang pendek. Nitric oxide disintesis oleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS).1 Nitric oxide Nitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin. Nitric oxide merupakan agen yang labil.. Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi. 2002).. 2. Xiao et al. Kondisi uremia dilaporkan menghambat sintesa NO. peningkatan NOS inhibitor seperti ADMA. dan mungkin terlibat didalam konsep dari HID (Bussemarker et al. Di bawah ini akan dibahas mengenai petanda ECD yaitu NO. Tidak ada data yang menunjukkan efek dari disfungsi endotel pada pasien HID.4. 2008. dikeluarkan oleh sel endotel ke sirkulasi (Fliser et al.. Berikut ini skema dari pembentukan NO dan berbagai mekanisme yang menyebabkan defisiensi NO pada PGK (Baylis.34 resistensi vaskular perifer. Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saat darah diekspose pada membran dialiser. ADMA dan ET-1. dan menurunnya aktifitas dari enzim NOS. 2008). . Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai dengan menurunnya produksi NO oleh endotel. 2003).. Ada berbagai mekanisme terjadinya penurunan NO pada gangguan ginjal seperti defisiensi L-arginin. produksi lokal menentukan aktifitas fisiologisnya. 2001). Aktivitas NOS juga berkurang dengan adanya ADMA (Shafei et al.

Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMA dan hipertensi. . hiperkolesterol. Peningkatan kadar ADMA dihubungkan dengan disfungsi endotel dan sebagai prediktor progresivitas PGK dan kematian pada pasien dengan PGK. Gambar 2. Konsentrasi ADMA dalam plasma berbanding terbalik dengan GFR. menyebabkan meningkatnya resistensi perifer dan meningkatnya tekanan darah.2 Asymmetric dimethylarginine (ADMA) Asymmetric Dimethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS. dan DM.4. 2008) 2. 2008).35 Gambar 2. Pada PGK terjadi akumulasi ADMA. ADMA menurunkan produksi dari NO.5 Skema biosintesis nitric oxide (NO) dan berbagai mekanisme yang mungkin menyebabkan defisiensi NO (Baylis.6 di bawah ini menunjukkan skema produksi dan degradasi ADMA (Baylis. 2010).. Adanya disfungsi endotel unumnya ditandai dengan penurunan bioavaibilitas NO (Abedini et al.

Ada 2 jenis reseptor. Waktu paruh plasma dari ET-1 adalah 1 menit. Endothelin-1 di produksi oleh sel endotel. Di dalam pembuluh darah ETAR dan ETBR terletak di dalam otot polos pembuluh darah. Reseptor ET-1 tersebar pada berbagai jaringan dan sel. merupakan famili peptida yang terdiri dari 21 asam amino.36 Gambar 2. Sebagai tambahan ETBRS mempunyai peran penting dalam ekskresi ET-1 di sirkulasi.6 Biochemical pathway produksi dan degradasi ADMA (Baylis.3 Endothelin-1 (ET-1) Endothelin-1 pertama kali ditemukan oleh Yanasigawa pada tahun 1988. 2008) 2. ETBRS juga ditemukan ditemukan dalam sel endotel pembuluh darah. ET-1 berikatan dengan reseptor ETBR dan mengalami internalisasi dan degradasi. menyebabkan efek vasokonstriksi pembuluh darah.4. Aktifitas ET-1 terjadi melalui ikatan dengan reseptor. diaktifasi terutama oleh NO menyebabkan vasodilatasi. Endothelin 1 merupakan vasokonstriktor endogen yang paling kuat dan predominan pada sistem kardiovaskular. yaitu ETAR (Endothelin A Receptor) dan ETBR (Endothelin B Receptor). . dengan pengeluaran melaui reseptor dan bukan reseptor.

7 di bawah ini (Dhaun et al. Jika ada gangguan pembuluh darah ET-1 memicu hipertensi dan penyakit kardiovaskular melalui berbagai mekanisme. sehingga meningkatkan jumlah dari ET-1 tanpa peningkatan produksinya (Dhaun et al. . Penurunan jumlah maupun blokade dari resoptor ETBR akan menurunkan ekskresi dari ET-1. limpa dan ginjal. 2008. 2008).37 Pengeluaran yang lain adalah melalui sirkulasi paru. dengan keseimbangan aktifitas ETAR menyebabkan vasodilatasi. ETBR memegang peranan dalam tonus vasodilatasi. Pada orang sehat insulin merangsang pengeluaran dari ET-1 dan NO. ETAR mempunyai sedikit peran dalam tonus pembuluh darah ginjal. Selengkapnya dapat di lihat pada Gambar 2. Shafei et al. ET-1 mempertahankan tonus vaskular melalui ETAR. Pada resistensi insulin terjadi gangguan pengeluaran NO. Pada PGK. Peningkatan aliran darah dalam medula dan efek langsung dari ETBR menyebabkan natriuresis dan diuresis. ETAR menyebabkan vasokonstriksi renal menyebabkan retensi air dan garam sehingga mengakibatkan hipertensi.. Dalam pembuluh darah yang normal.. tetapi produksi ET -1 meningkat. Pada ginjal yang sehat.. 2008).

2009). Endothelin-1 berperan dalam terjadinya disfungsi endotel dan aterosklerosis (Dhaun et al.38 Gambar 2. Endothelin-1 berperan dalam patogenesis hipertensi dan kekakuan pembuluh darah. 2008) Sistem ET-1 secara luas berperan dalam CVD dan PGK.. 2008). . data dari penelitian pada manusia (Dhaun et al.7 Peranan ET-1 pada hipertensi.. dan merupakan faktor risiko yang baru pada penyakit kardiovaskular (McIntyre.

hormon dan reactive oxygen species (ROS). Intake protein berlebihan merangsang tubulus proksimalis memproduksi ET-1. growthfactor. Ilustrasi oleh Josh Gramling-Gramling Medical Illustration (Dhaun et al. sel endotel mensintesis dan mengeluarkan faktor humoral yang berperan terhadap homeostasis tekanan darah (Mc Gregor et al. rangsangan hormonal dan mekanis. kemokin. suatu kondisi yang sangat penting dalam progresi penyakit . 2003). faktor vasoaktif. 2006) Sebagai respon terhadap UF saat HD. suatu vasokonstriktor bisa menyebabkan hipotensi ataupun hipertensi saat HD (Inrig..8 Peranan Endothelin 1 pada PGK dan CVD. 2010a). kolesterol dan substansi lainnya.. dan ET-1. Berbagai mekanisme bertanggung jawab terhadap meningkatnya produksi dari ET-1 pada PGK. Ketidakseimbangan endothelial-derived hormone seperti NO suatu vasodilator otot polos.39 Gambar 2. Sintesis ET-1 oleh ginjal dipicu oleh sitokin.

2010) Endothelin-1 bisa menginduksi terjadinya memberikan efek ke pembuluh darah dan sel ginjal menyebabkan terjadinya hipertensi dan penyakit ginjal kronik. Gambar 2.9 Pengaturan produksi ET-1 di dalam pembuluh darah dan ginjal (Kohan. dapat dilihat pada Gambar 2.40 ginjal. Gambar 2.10 di bawah ini: . 2010).9 di bawah ini menunjukkan pengaturan produksi ET-1 pada pembuluh darah dan ginjal (Kohan.

41 Gambar 2. 2010) Endothelin–1 bisa menginduksi kehilangan nefron dari podosit.10 Efek ET-1 pada pembuluh darah dan sel ginjal menyebabkan hipertensi. aterosklerosis dan CKD (Kohan. 2010). Diet tinggi protein menyebabkan kerusakan tubulointerstitial. Penelitian yang terbaru menemukan bahwa kromogranin A yang dikeluarkan oleh saraf simpatis dan sel kromafin merangsang sel glomerulus mengeluarkan ET-1 dan menurunkan LFG (Kohan. Diet tinggi protein melalui induksi asidosis metabolik menyebabkan penurunan LFG pada tikus dengan penurunan massa ginjal. .

Hal ini bisa dicapai melalui konseling melalui diet. Penarikan cairan ini harus hati-hati untuk menghindari instabilitas hemodinamik. Gambar 2. Diperlukan HD yang lebih lama dan sering untuk untuk menghindari komplikasi dari UF yang berlebihan saat HD. inferior vena cava ultrasonography. 2010) Penanganan pertama terhadap HID adalah membatasi peningkatan berat badan antar dialisis dan menurunkan secara bertahap berat badan kering. atau monitor volume darah (Peixoto.11 Algoritma Penanganan HID Berdasarkan Derajat Hipertensi (Chazot dan Jean. pembatasan konsumsi garam dan UF yang agresif saat HD.42 2.5. Penanganan Hipertensi Intradialitik Penanganan dari HID dapat dilihat pada Gambar 2. Secara teori memperpanjang waktu dialisis dan penentuan . Penentuan cairan yang akan ditarik saat HD memerlukan panduan dengan alat yang non invasif seperti bioimpedance.11 di bawah ini. 2007).

Obat ini bekerja dengan efek pada c AMP. Obat obat anti hipertensi seperti ace inhibitor sudah digunakan dalam penanganan HID. 2009). 2010b) .43 UFR yang tepat sangat diperlukan dalam penanganan HID (Chazot dan Jean. obat ini tidak difiltrasi saat HD sehingga bisa digunakan untuk pasien HID (Inrig. Weir dan Jones. 2010). tetapi obat ini sangat jarang digunakan (Rizzioli et al. 2010a). Walaupun minoxidil diindikasikan pada HID. 2010. 2010). Beberapa obat disarankan dalam penanganan HID untuk mencegah krisis hipertensi antara lain calcium channel blockers (CCB) tetapi keamanan obat ini pada kondisi HID belum diteliti (Chazot dan Jean. menghasilkan vasodilatasi dengan cara relaksasi langsung otot polos arteriolar. Minoxidil. merupakan vasodilator yang kuat juga dapat diberikan pada kondisi ini. Begitu juga peresepan dialisat yang tinggi kalsium akan meningkatkan resistensi perifer dan COP sehingga harus dihindari (Inrig. oleh karena itu peresepan cairan dialisat yang tinggi sodium harus dihindari.. Penambahan sodium saat HD akan meningkatkan plasma refilling yang akan meningkatkan COP.

antara lain natrium.44 BAB III KERANGKA BERPIKIR. dan ADMA. Belum diketahui apakah ada peranan dari UF yang berlebihan saat HD dengan disfungsi endotel. Ultrafiltrasi yang berlebihan saat HD akan menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatis. UF yang berlebihan saat HD bisa meninbulkan komplikasi saat HD. Ultrafiltrasi ini mempengaruhi keseimbangan antara NO. eliminasi obat antihipertensi saat HD. kelebihan cairan dalam tubuh ini akan dikeluarkan saat HD melalui preses ultrafiltrasi (UF). Belakangan ini penelitian menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. terapi eritropoeitin. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. Pada 44 . aktivasi RAAS. peningkatan COP sehingga bisa menyebabkan kenaikan tekanan darah saat HD. perubahan elektrolit saat HD. Peranan besarnya volume UF saat HD dan HID sampai saat ini belum diketahui. kalium dan kalsium. terapi eritropoeitin dan kejadian HID sudah diteliti sebelumnya.1 Kerangka Berpikir Berdasarkan kajian kepustakaan di atas maka dapat dibuat kerangka berpikir sebagai berikut: Pada pasien HD yang menjalani HD reguler sering terjadi volume overloaded. ET-1. penyakit kardiovaskuler dan DM. Faktor lain yang ikut berperan dalam terjadinya HID adalah eliminasi obat antihipertensi saat HD. KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3. yaitu HID. Hipertensi intradialisis juga dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu perubahan elektrolit saat HD. Hubungan antara volume overloaded.

Peningkatan kadar ET-1 serum.45 penelitian ini kami ingin meneliti mengenai peranan UF yang berlebih saat HD dan HID melalui keterlibatan NO. ADMA dan ET-1. Hubungan ini mencerminkan fenomena yang akan dicari jawabannya melalui penelitian. peningkatan kadar ADMA serum dan penurunan kadar NO serum merupakan petanda dari disfungsi endotel. ADMA dan NO serum.2 Konsep Penelitian Kerangka konsep penelitian adalah kerangka hubungan antar variabel. Penelitian ini terfokus pada peran UF saat HD sebagai faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian HID melalui perubahan kadar ET-1. Berdasarkan uraian di atas dapat dibuat kerangka konsep penelitian sebagai berikut: . Pada penelitian ini dicari hubungan antara besarnya UF saat hemodialisis dengan kejadian HID. Manifestasi konsep adalah variabel. sehingga menjadi lebih konkret dan dapat diukur. 3.

ADMA ↑. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. K. . ET-1 ↑ HIPERTENSI INTRADIALITIK (HID) Gambar 3. Ca serum Terapi eritropoetin NO ↓.46 ULTRAFILTRASI BERLEBIH SAAT HD • • • • • • Umur Jenis Kelamin Kadar Hb Dialisat Mesin HD Membran dialiser • • • Obat-obat antihipertensi Kadar Na.1 Kerangka Konsep Penelitian 3. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.3 Hipotesis Penelitian Hipotesis-hipotesis penelitian disusun berdasarkan kajian pustaka secara deduktif dan konsep dasar penelitian yang diwujudkan dalam suatu kerangka konsep penelitian di atas. Pada pasien dengan HD regular. Hipotesis penelitian merupakan jawaban sementara terhadap masalah-masalah penelitian dan dirumuskan seperti di bawah ini: 1. Pada pasien dengan HD regular. 2.

47 2. Pada pasien dengan HD regular. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. . 5. Pada pasien dengan HD regular. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. Pada pasien dengan HD regular. 4. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 3. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. 6.

48 BAB IV METODE PENELITIAN 4. yaitu adanya disfungsi endotel yang ditandai dengan peningkatan ET-1 atau peningkatan ADMA atau penurunan NO post HD. selama HD dan post HD selama 6 sesi HD dicatat. serta volume UF saat HD ditelusuri dan dianalisis secara retrospektif. Untuk menentukan kasus dan kontrol seluruh sampel diikuti secara prospektif sebanyak 6 kali sesi HD. NO dan ADMA pre dan post HD dengan besarnya UF yang dilakukan saat HD. Pasien PGK stadium V yang menjalani HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi. dan hubungan antara perubahan ET-1. pada minimal 4 dari 6 sesi HD berturut-turut. Tekanan darah pre HD. Faktor risiko. Ultrafiltrasi dicatat dari 6 sesi HD berturutan dan dicari rata-ratanya.1 Rancangan Penelitian Rancangan penelitian kasus-kontrol digunakan dalam penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara UF saat HD terhadap kejadian HID. dilakukan pemeriksaan NO. dan kelompok kontrol yaitu kelompok penyandang HD reguler yang tidak mengalami kejadian HID. ADMA sebelum dan sesudah tindakan satu sesi HD. Sampel kemudian dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu kasus dan kontrol. Rancangan penelitian digambarkan (Gambar 4. Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadi peningkatan tekanan darah sistolik sesudah HD ≥ 10 mmHg dibandingkan dengan TDS pre HD. Setiap HD dilakukan pencatatan UF yang dilakukan.1) sebagai berikut: 48 . Kelompok kasus yaitu kelompok penyandang HD reguler yang mengalami HID. ET-1.

pada minimal 4 kali dari 6 sesi HD berturut-turut. Yang dimaksud dengan efek positif adalah kejadian hipertensi intradialitik yang didefinisikan dengan peningkatan tekanan darah sistolik lebih sesudah HD ≥ 10 mmHg dibandingkan dengan TDS sebelum HD. peningkatan ADMA-1.8% BB) saat hemodialisis. Sampel kemudian diikuti secara prospektif selama 6 kali HD berturut-turut. Faktor risiko dianalisis secara retrospepektif pada kedua kelompok kemudian dibandingkan. pada HD yang pertama dilakukan pemeriksaan laboratorium dan fisik pre dan post HD.1 Rancangan Penelitian Kasus.Kontrol Penelitian dimulai dengan mengidentifikasikan sampel penelitian. . pre. ADMA. penurunan NO dan UF yang berlebih (> 4. NO) HD reguler Faktor Risiko (+) Kontrol HID (-) Faktor Risiko (-) Gambar 4. dan post HD: ET-1. Faktor risiko positif adalah peningkatan ET-1. Setelah HD yang ke enam ditentukan kelompok dengan efek (kelompok kasus) dan mencari subjek yang tidak mengalami efek (kelompok kontrol).49 Penentuan kasus dan kontrol Penelitian dimulai dari sini Analisis secara Retrospektif Faktor Risiko (+) Kasus HID (+) Sampel Penyandang HD 6 kali berturutturut ( dicatat UF dan TD saat HD) Faktor Risiko (-) HD ( lab.

Populasi target (target population) penelitian ini adalah semua penyandang HD reguler yang menjalani HD di Unit HD rumah sakit di Bali.2. c. b. 4. Subjek yang benar-benar diteliti (actual study subjects) adalah subjek yang benar-benar mau ikut penelitian dan mengisi formulir informed consent.50 4. Sampel (intended sampling) adalah sampel yang dipilih dengan teknik consecutive sampling dari populasi terjangkau penelitian. Penderita dalam kondisi stabil. analisis dan penulisan. Populasi terjangkau (accessible population) penelitian ini adalah semua penyandang HD reguler yang menjalani HD di RSUP Sanglah Denpasar.3 Penentuan Sumber Data 4.2 Kriteria inklusi Penderita GGK berumur antara 18-60 tahun yang menjalani HD reguler di unit HD di Denpasar. 4. Dengan menggunakan protokol penelitian diperkirakan memerlukan waktu sekitar 6 bulan untuk mencapai jumlah sampel pemeriksaan. dan sudah menjalani HD reguler minimal 3 bulan. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Unit Hemodialis. a. .1 Populasi penelitian a. Penderita adalah penduduk suku bangsa Indonesia serta bersikap kooperatif. Pemeriksaan bahan penelitian dilakukan di laboratorium yang terakreditasi. b. d. RSUP Sanglah Denpasar.3.3.

ADMA  ( zα + zβ ) s  n1 = n 2 = 2    ( X1 − X 2 )  zα = 1. c. suku bangsa Indonesia. 2 (X1-X2) = 0.4 Sampel Adalah semua penyandang HD reguler di unit HD di RSUP Sanglah Denpasar.51 c. berumur antara 18-60 tahun. 2010) 1. Sudah menjalani HD minimal 3 bulan.5 Besaran sampel Besaran sampel ditentukan dengan rumus sebagai berikut (Madiyono dkk.96. Penderita sudah mencapai berat badan kering yang ditentukan oleh dokter konsultan ginjal dan hipertensi. s = 0. Penyakit gagal jantung tak terkompensasi.3.3 Kriteria eksklusi: a. Anemia berat. Zβ = 0. Diabetes mellitus 4..75 n = 35 .5. Keganasan e. b.842. Sepsis d. dalam kondisi stabil serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. 4.3.3. 4.

96.75 3.5. Zβ = 0.96 OR = 3 P1 = OR x P2 / ((1-P2) + (ORxP2)) = 0. Maka jumlah sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan ADMA adalah 35 sampel. . 2 (X1-X2) = 0. Zβ = 0. simpang baku (s) = 0. Zβ = 0.4 sehingga didapatkan jumlah sampel sebanyak 110 orang. 2.5.842.96.96.52 Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%.75.842. yaitu Zα = 1. proporsi Endothelin-1 yang meningkat sebesar 0. s = 0. yaitu Zα = 1. sehingga besarnya dan rasio odds yang diperkirakan sebesar 3 dengan rasio kelompok HID terhadap kontrol =1.842. Endothelin-1 n= zα 2{1 /[Q1 / P 1 + 1 / Q2 / P 2 ]} 2 [ln(1 − e)] α = 1. n = 63 Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%.4 n = 110 Ditetapkan zα =1.6 P2 = 0. (X1-X2) = 0. simpang baku (s) = 8. (X1-X2) = 4.96. Maka jumlah sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan NO adalah 63 sampel. NO  ( zα + zβ ) s  n1 = n 2 = 2    ( X1 − X 2 )  zα = 1.

dan KT/V. Variabel kendali adalah umur.1 Identifikasi variabel Variabel penelitian adalah karakteristik sampel penelitian yang diukur. Variabel bebas adalah volume UF saat HD. obat-obatan. b. perubahan kadar NO.3. Populasi terjangkau adalah penderita HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi. penyakit penyerta. kecepatan aliran darah). dipilih sebagai sampel penelitian.53 Dengan demikian jumlah sampel minimal yang diperlukan dalam penelitian ini adalah 110 orang untuk kedua kelompok penelitian.4. faktor HD (dialisat. hingga jumlah sampel minimal terpenuhi.4 Variabel Penelitian 4.2 Klasifikasi variabel a. lama sesi HD. baik secara numeric atau katagorikal. c. Dari sampel yang dikehendaki disaring lagi penderita yang tidak menolak mengikuti penelitian sehingga diperoleh subyek yang benarbenar diteliti (actual study subjects) 4. lama terapi HD. Variabel-variabel tersebut ditentukan menurut rancangan penelitian yang direncanakan. 4. faktor membran (luas . penyakit ginjal dasar.6 Teknik penentuan sampel Sampel dipilih dengan teknik consecutive sampling dari populasi terjangkau penelitian yang menjalani HD reguler di rumah sakit di Denpasar. ET-1 dan ADMA serum. jenis kelamin. 4. Variabel tergantung adalah efek yaitu HID.4.

. No. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. tahun 2008.3 Definisi operasional variabel a. Alat: Microplate reader produk Biorad 680. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukur dengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannya µmol/l. Pengukuran 2 kali. Variabel rambang adalah suku bangsa asli Indonesia. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. 4. volume priming. Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukur dengan Colory metri/ Cayman satuannya µM. No. Variabel– variabel di atas memenuhi kriteria sebagai variabel perancu sehingga harus dikendalikan (disebut variabel kendali). Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin 1 dalam serum yang diukur dengan ELISA satuannya pq/ml. pre dan post HD. kliren in-vitro). b. c.4. No. Alat : Microplate reader produk Biorad 680. Pengukuran 2 kali. variabel ini secara biomedik dianggap sama pengaruhnya terhadap kelompok kasus maupun kontrol. pre dan post HD. Pengukuran 2 kali. Alat: Microplate reader produk Biorad 680. 780001. d. tahun 2008. 17 EA 201-96. koefisien UF. tahun 2008.: DET 100.54 permukaan. pre dan post HD.

g.55 d. k. CHF adalah penyakit jantung kongestif yang didiagnosis berdasarkan anamnesis. 2 .4 kg pada pasien dengan BB kering 70 kg) (K/DOQI. h.8% BB kering (misal >3. laboratorium. Tekanan darah diukur dengan alat sphygmomanometer mercuri dan dilakukan oleh perawat hemodialisis yang sudah terlatih. Ultrafiltrasi Rate (UFR) adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin per kilogram berat badan perjam (cc/kg/jam). Penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih. j. Diabetes melitus ditegakkan dengan riwayat DM sebelumnya. Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadi peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) sesudah HD ≥10 mmHg dibandingkan dengan TDS sebelum HD. dan foto thorak. Gagal ginjal kronik adalah menurunnya LFG kurang dari 15 ml/menit/1. Diagnosis ditetapkan oleh divisi Kardiologi RSUP Sanglah. pada minimal 4 kali dari 6 sesi HD berturut-turut. 2006). 2006). Ultrafiltrasi berlebih adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HD selama satu sesi HD lebih dari 4. e. Ultrafiltrasi terlihat pada monitor masing-masing mesin HD. pemeriksaan fisik.73 m luas permukaan tubuh yang disertai dengan tanda dan gejala uremia dan memerlukan terapi pengganti ginjal (K/DOQI. Kerusakan ginjal ditandai dengan gangguan struktural atau fungsional dari ginjal yang desertai atau tanpa disertai penurunan LFG (K/DOQI. f. Ultrafiltrasi adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HD selama satu sesi HD. 2006) i. satuannya liter.

Pada periode ini. s. t. serta adanya peningkatan sel darah putih. 2000): . Hemodialisis adalah terapi pengganti ginjal dengan cara memisahkan darah dari bahan-bahan uremik melalui membran dialisat. Infeksi akut: adanya gejala dan tanda infeksi akut yang dapat diketahui dari klinis dan pemeriksaan fisik. n. Lama sesi HD adalah waktu yang diperlukan saat dilakukan 1 sesi HD. Lama terapi hemodialisis adalah waktu antara terapi HD pertama dan HD saat penelitian. r. Sepsis: penderita yang memenuhi kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dengan sumbert infeksi yang jelas. Kriteria terpenuhi bila didapatkan 2 atau lebih kriteria di bawah ini (Balk dan Casey. Kadar Hb diperiksa di laboratorium RSUP Sanglah dengan alat technicon H-1 dengan metode flow-cytometry.56 l. penduduk suku bangsa Indonesia dan tempat tinggal penderita atau kontrol ditentukan dengan pemeriksaan badan (kalau diperlukan) dan KTP atau kartu keluarga. dengan memakai mesin HD merk Nipro. Usia ditentukan dari tanggal kelahiran sampai saat penelitian berdasarkan kartu tanda penduduk (KTP) atau kartu keluarga. berat badan kering sebagai berat badan target umumnya telah tercapai dan kualitas hidup pasien umumnya telah pulih. q. satuannya menit. Jenis kelamin. o. Hemodialisis stabil adalah bila HD telah dijalani selama 3 bulan atau lebih. p. m. pasien umumnya mengalami komplikasi yang minimal selama HD.

d) Leukositosis (hitung sel darah putih >12000/uL). 4. ET-1. Sebelum pengambilan darah. Keganasan: penderita diketahui menderita keganasan dari anamnesis. Metode pemeriksaan selengkapnya seperti di bawah ini: a. ADMA. c) Takikardia (denyut jantung >90 kal / menit). e) Leukopenia (hitung sel darah putih <4000/uL). . b) Takipneu (frekuensi nafas >24 kali / menit. K. Gula darah Pemeriksaan gula darah menggunakan alat Hitachi 911 automated analayzer (Boehringer Mannheim). gula darah.5 Bahan Penelitian Bahan atau materi penelitian yang dipakai dalam penelitian ini adalah untuk pemeriksaan laboratorium yaitu darah (plasma dan serum. ET-1. bahan antikoagulan disesuaikan dengan masing-masing metode pemeriksaan). pasien puasa selama 10 jam. BUN dan SC dan 2 menit sebelum HD berakhir (setelah kecepatan aliran darah diturunkan 50 ml/menit) untuk pemeriksaan: NO.57 a) Demam (temperature >380C) atau hipotermi (temperature <360C). dengan metode hexokinase. DL. K. BUN dan SC. b. Ca. Na. Darah diambil sesaat sebelum HD untuk pemeriksaan NO. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dan melihat catatan medis pasien. ADMA. Ca. u. albumin. Darah lengkap: Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan alat technicon H-1 dengan metode flow-cytometry. Na.

e. Stetoscope untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah menggunakan merk Riester. Pemeriksaan kalium. b. Pemeriksaan NO dengan metode pemeriksaan: calorimetri/cayman. dengan luas permukaan membran sebesar 1. Pemeriksaan ET-1 Prinsip pemeriksaan: Menggunakan teknik kuantitatif sandwich enzyme immunoassay Antibodi monoclonal spesifik untuk ET-1. c. d. data laboratorium dan terapi pasien. Timbangan badan dan tinggi badan menggunakan skala tinggi badan dan timbangan digital merk Seca Digital Scale. etiologi penyakit. f. g. Alat ukur tekanan darah yaitu sphygmomanoter mercuri merk Riester. Metode pemeriksan : ELISA/R & D system.58 c. Membran dialiser yang dipakai jenis Selulosa (diasetat hollow fiber) dengan ukuran FB130-150 TGA tahun produksi 2009. 4. .5 m2. natrium dengan metode selective elektroda direk.6 Instrumen Penelitian a. e. penyakit penyerta. kalsium dengan metode kalorimetri. ELISA/DBL. Pemeriksaan ADMA dengan enzyme immunoassay. Mesin HD menggunakan mesin merk Nipro jenis Surdial 55. Albumin diperiksa dengan bromocresol purple. Kuesioner dan rekaman medis yang dipakai untuk mendapatkan data-data tentang faktor demografi. f. d.

dikonsultasikan lebih dahulu dengan Komisi Etik Penelitian dan Pengembangan FK UNUD-RSUP Sanglah untuk mendapat surat keterangan kelaikan etik. sedangkan pemeriksaan Na. obat yang diberikan dan semua kejadian saat HD berlangsung. yaitu membandingkan besarnya perubahan kadar ET-1. pencatatan besarnya UF. ADMA. membandingkan rerata UF pada kelompok HID dan kontrol. kecepatan putaran mesin. dilakukan sebelum satu sesi HD. NO pre dan post HD. Pemeriksaan ET-1. Saat HD dilakukan pengukuran tekanan darah dan nadi setiap setengah jam. NO dan ADMA. albumin. pada kelompok HID dan kontrol. kemudian dilakukan analisis statistik. Pemeriksaan laboratorium lainnya yaitu DL. Sebelum dilaksanakan penelitian. K. Ca. Sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium diambil setelah pasien puasa 10 jam. Setelah ke 6 sesi HD selesai. . dilakukan sebelum dan sesudah 1 sesi HD. Sampel kemudian diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut. gula darah dan SC. kecepatan UF. Kuesioner diisi setelah penentuan intended study subject. Sebelum dan sesudah HD dilakukan penimbangan berat badan. BUN dilakukan sebelum dan sesudah satu kali sesi HD.7 Prosedur Penelitian Semua sampel diberikan penjelasan rinci dan menandatangani informed consent. ditentukan kelompok yang mengalami HID (kasus) dan kelompok yang tidak mengalami HID (kontrol). Kemudian dilakukan analisis secara retrospektif untuk mencari faktor risiko.59 4.

K. ADMA) (BUN. Ca. ADMA) (DL. Pre-HD (NO. Post HD (NO.60 Populasi terjangkau Kriteria inklusi & eksklusi Sampel (consequtive) Informed consent Intended study subjek Lab. Na) Selisih NO. K. ET-1. Alb) HD Lab. BS. ET-1. BUN. ADMA pre dan post HD TD HD I HD II HD III HD IV HD V HD VI UF UF UF UF UF UF Hipertensi Intradialitik TD TD TD TD TD HID (+) Kasus Analisis Statistik HID (-) Kontrol Simpulan Gambar 4.2 Alur Penelitian kasus-kontrol Rerata UF . ET-1. SC. Na. Ca.

Untuk menjawab permasalahan penelitian dilakukan serangkaian tahapan analisis data sebagai berikut: a. K. Taksiran rasio odds ( odd ratio/OR) yang disajikan dalam bentuk interval keyakinan 95%. terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan kelengkapan data. Rasio odds yang dihasilkan merupakan adjusted rasio odds yang sudah terbebas dari efek perancu. Analisis regresi logistik. tekanan darah. dengan interval keyakinan ( Convidance Interval/CI) melewati 1. yaitu jenis kelamin. b. dicoba dilengkapi dengan menghubungi kembali penderita. . ADMA. Uji normalitas Kosmogorov-Smirnov. Untuk melihat hubungan langsung antara UF dan HID serta hubungan tidak langsung antara UF dan HID melalui perubahan kadar NO. menghitung risiko. kadar Na. BB. Ca. ADMA. Uji kai-kuadrat. dan ET-1 serum.61 4. dll d. Data yang tidak lengkap. menguji perbedaan variabel dengan skala nominal/kategorikal pada kedua kelompok tsb. ET-1 serum saat HD dilakukan analisis jalur (path analysis). NO. f.8 Analisis Data Setelah data terkumpul. c. yaitu rasio odds dari variabel UF terhadap HID. digunakan menguji apakah data-data penelitian berdistribusi normal atau tidak. jenis kelamin. diharapkan diperoleh nilai rasio odds dari UF lebih dari 1. e. Analisis deskriptif. Analisis yang dilakukan adalah prospektif–retrospektif –path analysis. dan mengendalikan variabel perancu terhadap hubungan tersebut. menggambarkan karakteristik umum dan distribusi frekuensi berbagai variabel yaitu: umur.

. yaitu SPSS for Window version 15. Analisis statistik di atas menggunakan nilai p<0.05 sebagai batas kemaknaan dan memakai perangkat lunak statistika.62 g.

63 . Sebanyak 112 pasien HD reguler diikutkan dalam penelitian ini. diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut dan didapatkan 32. Variabel yang dianalisis dalam penelitian ini adalah: UF sebagai variabel bebas. ET-1 sebagai variabel antara dan kejadian HID sebagai variabel tergantung. Seratus dua belas subjek penelitian terdiri dari 54.63 BAB V HASIL PENELITIAN Penelitian ini lakukan pada bulan Agustus sampai November 2012. Semua subjek penelitian datanya lengkap dan dapat dianalisis.5% (61/112) laki-laki dengan rerata umur 44 tahun. setelah mendapat persetujuan dari Unit Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dengan Surat Kelaikan Etik (Ethical Clearance) dan Surat Ijin Penelitian dari Direktur SDM dan Pendidikan RSUP Sanglah Denpasar. Subjek dalam penelitian ini adalah pasien yang sudah menjalani HD reguler minimal selama 3 bulan dan dalam kondisis stabil. NO. ADMA.1% (36/112) mengalami HID. yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

50±33.59 0.39 tahun.48 22.53 89.7±9.06 0.41 54.8 34.27±18.4±10.2±9.8 13.60 0.87±0.35 22.8±6.2 30.9 42.1 Karakteristik dasar subjek penelitian dari kelompok HID dan Non HID Karakteristik Umur (tahun) Jenis Kelamin (%) Laki Perempuan Lama HD (bulan) Etiologi (%) Chronic Pyelonephritis Chronic Glomerulonephritis Nefrosklerosis Hemoglobin (g/dl) Albumin serum (mg/dl) Gula Darah Puasa (mg/dl) CaP product Tinggi Badan (cm) Berat Badan Kering (kg) Indeks Massa Tubuh (kg/m ) Terapi Anti Hipertensi (%) ACE Inhibitor CCB Beta Blocker Clonidin ARB Terapi Erythropoetin (%) Ya Tidak 2 HID (n=36) Rerata ± SB 43.59 0. Lama HD 34.2±1.34±13.34±1.54 47.1 38.9 27.2 52.6 3.92 0.2 56.86±29.8±17.38 57.3 Nilai p 0.43 0.3±1.9 39.51 bulan.6 Non HID (n=76) Rerata ± SB 43.54 mg/dl.4 11.6 19.9 16.42 0.72±8.26±4.8±0.7 38.7 50.6 86.16±20.75±30.45 0.4 56.90 Dari Tabel 5. Rerata kadar Hemoglobin adalah 8. Rerata kadar albumin serum adalah 3.1 di atas terlihat bahwa rerata umur pasien adalah 43.49 0.5 8.15 0.7±10.5 66.00 0.61±3. Etiologi dari PGK yang terbanyak adalah pyelonefritis kronis.3 157.1 34.7 9.4 16.75 0.12 54.9 8.40 g/dl.64 5. Hasil perkalian antara calsium dan .31 3.78 0.75±9.1 22.31 0.30 155.15 61.7 13.1 Karakteristik data Tabel 5.37 69.4 57.12 0.9±0.

67 87.05 0.28 0.11 0.28±24.22±10.13±10.27±10.11 1.58 3.46 0.94 0.14 0.12 -0.55±23.05±23.89 0.00 -1.23 0.5±22.04 138.34±20.51 0.13±8.02 -3.83±18.03 146.2±24.97 85.77 0.75 0.31 0.70±6.92±20.27 143.55±30.3 144. Profil tekanan darah sampel selama pengamatan 6 kali HD berturut-turut dapat dilihat pada Tabel 5.58 140.52 0.75 86.85 140.43 85.42 142.2.51±5.21±21.2 Profil tekanan darah selama HD Pada pengamatan subjek penelitian.02 85.71 3.97±23.33±12.48 141.71 0.81 0.73 86.80 0.86 87.84±9.66±24.72 0.89 0.14 141.86 -0.78 kg/m2.14 86.15±25.42 86.58 0.03 85.77 0.65 phosphat (CaP product) rata-rata adalah 55.74 138.72±10.25 86.27 140.25 6.44±23.13 -0. Setelah dihitung didapatkan rata-rata IMT pasien adalah 22.26 85.33 0.51 0.39 -0.68 3.56 88.05 138.73 0.98 0.05±21.22±8.89 0.59.83±8.31 148.89 84.2 di bawah ini.28±24.52 87.59 Post HD Selisih Kelompok Nilai p .5±12.55±19.71 141.95 0.65±9.33 141.27 141.06 141.29±17.49 Pre HD Kelompok Non HID (Rerata ± SB) 143.52±8.70 -1.10±9.54 85.69±16.52 0.52 87.86 86.82 140.26 141.89 84.97±10.48 0. dilakukan pengukuran tekanan darah selama HD pada 6 sesi HD berturut-turut.73±21.55±12.72 0.74 85.42 0.2 Profil tekanan darah subyek penelitian dari kelompok HID dan Non HID Sesi HD Tekanan Darah HID (Rerata ± SB) HD-1 HD-2 HD-3 HD-4 HD-5 HD-6 Rerata Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik 142.17 85.27 140.56 145.07 148.11 8.97±8.92 85.55 -2.20 85.65±8.33±29.87 0.04±6. p =0. Terdapat perbedaan yang bermakna dalam terapi dengan betabloker dimana pada kelompok yang tidak mengalami HID lebih banyak yang mendapat terapi betabbloker dibandingkan dengan kelompok HID (38.00).77 83.38±19.05±20.66 0.33±20.39 139.17 0.14 4.11 86.22±10.69±16.29 85.52±9.65 0.49±3.10 -1.10±10.60 Selisih Kelompok Nilai p Kelompok HID (Rerata ± SB) 147.33±9.44±22. Tidak terdapat perbedaan dalam terapi erythropoietin pada kedua kelompok.64 1.22 Non HID (Rerata ± SB) 144.13 -0.79 -0.57±19.55±16.83 87.01 2. Pada kelompok pasien dengan HID maupun kontol sebagian besar pasien mendapat terapi ace inhibitor sebagai obat anti hipertensi.95 0.9 vs 22.84±8.69 85.3 144. Tabel 5. 5.79 -0.92±11.38±8.66±9.72±10.

20 1. Rata-rata besaran UF yang dilakukan dapat dilihat pada Tabel 5.16 3.54±1. dan secara rerata UF pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok non HID.11 1.66 Pada pengamatan HD 1.22 3.05 3.97±1.01 0.27 0.68±1.00 3.51±1.41±1.56±0.3 Volume UF kelompok HID dan Non HID Hemodialisis (HD) Volume UF (L) HID (Rerata ± SB) 3.48±1.15 2.00 0.00 0.37±1.83 0.00 0.06 2.23 2.15 2.78 0.49 1.2.91 Non HID (Rerata ± SB) 2.55±1. Setelah dilakukan analisis tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara TDS dan TDD pre HD maupun post HD antara kelompok HID dan non HID.3 Profil Ultrafiltrasi selama HD Pada pengamatan selama 6 kali HD berturutan dilakukan pencatatan volume UF selama HD pertama sampai ke enam.50±0. 5.54±1.98 Selisih Kelompok Nilai p HD-1 HD-2 HD-3 HD-4 HD-5 HD-6 Rerata HD 1-6 0.4 dan 5 rerata TDS sampel baik pre HD maupun post HD pada kelompok HID lebih tinggi daripada kelompok Non HID.19 3. sedangkan pada pengamatan HD 3 dan HD 6 rerata TDS pre HD pada kelompok HID sedikit lebih rendah pada kelompok HID.3 di bawah ini.98 1.14 2.16 2.47±1.00 0.52±1.00 0.3 di atas terlihat bahwa pada HD 1 sampai 6. .33±1. Tabel 5.00 Pada Tabel 5.03 3.

Kalium dan Kalsium pre dan post HD 1 Kelompok HID (Rerata ± SB) Pre Post HD Selisih HD (postpre HD) 136.63 -0.49 Kelompok Non HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Postpre HD) 135.63 0.1 ± ± ± 0.05 0.08 0.87 1.62 3.08 ± ± ± 0.61 1.07 1. Tabel 5.4 di bawah ini.03 2.84 136.49 -2. terjadi penurunan kadar kalium post HD pada kedua kelompok dengan penurunan lebih besar pada kelompok HID.60 0.58 3.4 di atas terlihat bahwa selisih kadar serum Na.67 5. pada sesi HD 1. Setelah dilakukan analisis. K dan Ca saat HD Pada subjek penelitian dilakukan pemeriksaan kimia darah sebelum dan sesudah HD. didapatkan bahwa selisih kadar Natrium tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.46 Selisih Kelompok Nilai p Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L) Kalsium (mol/dL) 0.78 5.94 1. natrium dan kalsium serum sebelum dan sesudah HD I.38 ± ± ± 2.38 0.05 1.04 8.08 1.85 9.Terjadi peningkatan kadar serum kalsium post HD pada kedua kelompok yaitu HID dan non HID. dapat dilihat pada Tabel 5. sedangkan selisih kadar K dan Ca pada kelompok HID dan non HID berbeda bermakna. Hasil pemeriksaan kadar kalium.75 5.70 ± ± ± 0.4 Kadar Natrium.40 -1.33 137. K dan Ca post HD dan pre HD pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok non HID.4 Perubahan kadar Na.97 0.61 3.11 3.47 ± ± ± . Hal yang sebaliknya terjadi pada kadar kalium. . peningkatan yang lebih besar tampak pada kelompok HID.80 0.03 Dari Tabel 5.13 10.76 3.22 0.37 0.98 3.92 11.75 ± ± ± 2.

62 3.5 Perubahan kadar NO.79 vs -4.51 0. dan ET-1 sebelum dan sesudah HD 1 Kadar serum NO (µM) ADMA (µm/L) ET-1 (pq/ml) Kelompok HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Post-pre HD) 13.14 0. Penurunan NO lebih besar pada kelompok HID dibandingkan dengan kelompok non HID (-9.39 2.5 Kadar NO.77 µM).18±0.33 ± ± ± 0.8±4.18±0.70 pq/ml).80 -9.00 0.5 di atas terlihat bahwa terjadi penurunan kad(Rerata ± SB)ar NO post HD pada kedua kelompok. Hal yang berbeda terlihat pada kadar serum ET-1.19 1.27 2.5 di bawah ini.68 5.25 1.18 ± ± ± 1.22 2.27±0.0 -0.95 0.70 Selisih Kelompok Nilai p -5.24 0. ADMA.27 ± ± ± 0.59 0.20 2. tetapi selisih ADMA ini tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.16 0. ADMA dan ET-1 saat HD Hasil pemeriksaan kadar NO. Tabel 5.99 Pada Tabel 5.58 0.23 0.18 ± ± ± 1.15 3.47 -0.79 0.22 2.20 µm/L). Hal yang berbeda terjadi pada kadar serum ADMA.35 0. terjadi peningkatan kadar serum ET-1 post HD yang hampir sama pada kelompok HID dan non HID (0. . tetapi peningkatan ini tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.4 4. ADMA dan ET-1 serum pre dan post HD 1 dapat dilihat pada Tabel 5.14 2.12 0.8 ± ± ± 5.81 0.47 1.06 0. Pada kelompok HID terjadi penurunan kadar serum ADMA post HD sedangkan pada kelompok non HID terjadi peningkatan kadar serum ADMA (-0.22 vs 0.78 0.22 ± ± ± 3.41 vs 0.33±0.41 Kelompok Non HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Post-pre HD) 8.77 0.93 -4.22±2.37 0.

15 0.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi NO memiliki tingkat signifikansi <0. ET-1.41-7. Selisih natrium post .89 2. Nilai OR dari NO adalah 0.8% BB Kering) Setiap 1% meningkat 0.53-2.17 167.69 5.59 0. Tabel 5. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan . maka setiap peningkatan 1 µmol/L NO akan menyebabkan kejadian HID sebesar 59%.19 IK 95% Nilai P 0. Jumlah obat anti hipertensi yang dikonsumsi 2.49-1.45 IK 95% Nilai P 0.59.56-1013.6 Hubungan antara NO.94 5.794 2.49-0.64-10.19 0.72 0.48-0. ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.16 0.33 0.pre HD Dari Tabel 5. dan perubahan kadar Na dan kalsium post dan pre HD. ET-1.11 27.99 0.00 0. yaitu variabel jumlah obat antihipertensi yang diminum.04-1.00 0.6 Hubungan antara perubahan kadar NO.62 21. volume UF dengan kejadian HID Variabel Bebas Unadjusted OR 0.26 1.6 di bawah ini.28 100.00 0.91 Keterangan : Adjusted OR setelah dilakukan pengontrolan terhadap: 1.73 0. dilakukan analisis regresi.05.60 0. ADMA saat HD dengan kejadian HID serta hubungan antara volume UF yang dilakukan saat HD dengan kejadian HID.07 0.85 0.pre HD 3. dan untuk menghilangkan pengaruh beberapa variabel pengganggu terhadap hubungan tersebut. dilakukan pengontrolan terhadap variabel tersebut.67 0. Selisih Ca post . ADMA. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan NO memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima. Hasil analisis dapat dilihat pada Tabel 5.001 nilai ini lebih kecil dari 0.00 NO (setiap peningkatan 1 µm/L) ADMA (setiap peningkatan 1 µm/L) ET-1 (setiap peningkatan 1 pg/ml) Volume UF (setiap 1 liter meningkat) UF berlebih ( Volume UF > 4.00 Adjusted OR 0.00 0. ET-1. ADMA dan HID Untuk melihat hubungan antara perubahan kadar serum NO.05-479.02-1.00 4.

ini berarti bahwa jika . Walaupun pengaruh ini tidak signifikan tetapi terdapat kecenderungan bahwa setiap peningkatan 1 µm/L ADMA akan menyebabkan kejadian HID sebanyak 15%. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan ADMA memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID ditolak. Dari Tabel 5. Dari Tabel 5.73).16.05.6 (95% CI 0.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi ADMA memiliki tingkat signifikansi 0.05. Hal yang sama terlihat pada kadar serum ET-1.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi ET-1 memiliki tingkat signifikansi 0.49-0.001. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan ET-1 memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID ditolak.15 (95% CI 0. nilai ini lebih besar dari 0.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi volume UF memiliki tingkat signifikansi <0.49-1.70 pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD ( nilai p=0.79)).02-1.28. nilai ini lebih besar dari 0. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan volume UF memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.85 adjusted OR 0.07) dengan adjusted OR 0.19).94 (95% CI 0. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dikontrol terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0.001 nilai ini lebih kecil dari 0.05. Dari Tabel 5. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dikontrol dengan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0. Nilai OR dari volume adalah 4.99. nilai adjusted OR = 0.

91). Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0. .56-1013.7 Analisis Jalur (Path analysis) Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO.64-10. Nilai OR dari UF berlebih adalah 100.71 variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.19 (95% CI 27. ADMA. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0. nilai adjusted OR = 5. nilai adjusted OR = 167.45 ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.001.001. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan UF berlebih memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima. Berdasarkan dari teori dan telaah kepustakaan yang ada maka dibuatkan model seperti di bawah ini (Gambar 5.8% BB kering) memiliki tingkat signifikansi <0. 5.28 kali. dilakukan analisis jalur. maka setiap peningkatan 1 liter UF akan menyebabkan kejadian HID sebesar 4. ET-1 dan volume UF sedangkan variabel endogen adalah kejadian HID. Dari Tabel 5.001 nilai ini lebih kecil dari 0.17 (95% CI 2.11). maka setiap peningkatan 1 persen UF diatas BB kering akan menyebabkan kejadian HID sebesar 100 kali.1). Pada analisis jalur ini variabel eksogen adalah: NO.05.6 di atas terlihat pula bahwa koefisien regresi UF berlebih ( UF >4. ET-1 dan ADMA serta volume UF yang saat HD terhadap kejadian HID.

1 yang relatif kecil (mendekati 0). semua ini mendukung pernyataan bahwa model struktural sudah fit dengan data yang ada. secara keseluruhan model struktural dapat dianggap fit sehingga dapat dilakukan analisis jalur.28. Pada bagian RMR dan GFI. dan probability level=0. maka estimasi dan penilaian model dapat dilakukan.1 Model Struktural/Path Diagram Setelah dilakukan analisis terhadap model struktural/path diagram didapatkan df (Degree of freedom) = 3. artinya overidentified. Pada bagian CMIN terlihat P = 0. atau model struktural dapat diproses lebih lanjut.9 mendekati 1. terlihat bahwa angka GFI 0.72 z2 NO z1 Volume Ultrafiltrasi z3 Hipertensi Intradialitik Endothelin-1 z4 ADMA Gambar 5. . juga disertai dengan angka RMR 0.3 menunjukkan model dapat dianggap fit dengan data yang ada. Pada result terdapat kalimat minimum was achieved.9 dan AGFI 0. menunjukkan bahwa AMOS telah berhasil mengestimasi varians dan kovarians yang ada.

03 Endothelin1 z4 -0.02 -0.2 Hasil analisis jalur model struktural Berdasarkan Gambar 5.04 ADMA Gambar 5.7. efek UF terhadap ET-1 adalah 0.97 z2 NO -1.06 0.2 di atas maka didapatkan efek langsung terhadap HID sebagai berikut. . Efek total yang paling kuat terhadap HID adalah efek dari UF (24%). efek ADMA terhadap HID adalah 0.16 (16%).37 (137%). Di sini terlihat bahwa UF memiliki efek paling kuat terhadap NO.17 Volume Ultrafiltrasi 0.16 0.11 -0.06 (6%).38 z3 0. Sementara itu efek langsung dari UF terhadap variabel lain adalah sebagai berikut: efek UF terhadap NO adalah 1.05 (5%).05 z1 Hipertensi Intradialitik 0. efek UF terhadap HID adalah 0.11 (11%).03 (3%).1 Hasil Analisis Jalur 16. efek ET-1 terhadap HID adalah 0.02 (2%). sedangkan variabel yang paling kuat berpengaruh terhadap HID adalah UF.37 1.73 5.11 0. efek NO terhadap HID adalah 0. efek UF terhadap ADMA adalah 0.

74. Nilai CR didapatkan dari nilai estimasi yang dibagi dengan standard errornya (SE).01). p <0.2 Hubungan antar konstruk Besarnya efek masing-masing variabel bebas terhadap variabel tergantung dinyatakan dengan critical ratio (CR).40 -0.07 -0.26 0.02 -0. UF ET-1 Vol.01).02 -0.70 5.04 -1. Setelah dilakukan analisis dengan AMOS.48 *** *** *** 0. Tabel 5.06 -0.01). Semakin tinggi nilai CR maka efeknya semakin signifikan.06 p 1 2 3 4 5 6 7 Vol.49 0. . c) Terdapat hubungan yang signifikan antara NO dengan HID (CR -7.7.34 0.7 berikut ini.7 di atas dapat disimpulkan bahwa: a) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (CR 3.35 0.18 -0.13 0.74 -7.80 0.7 Hubungan antara 2 variabel konstruk No Variabel Regression weight Estimate CR Standardize regression weight -0.33 Dari Tabel 5.18 0.08.97 0.70. UF HID NO HID ET-1 HID ADMA HID -0.25 -0. p <0.74 5.08 -0.70 -3.23 0. UF NO Vol. p <0. UF ADMA Vol. b) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan HID (CR 5.14 -1. hubungan antar konstruk dapat dilihat pada Tabel 5.

5. Hal ini berarti bahwa NO dapat menjelaskan kejadian HID.16 0.07 Dari Tabel 5. antara ADMA dengan HID.00 0.00 -0. Untuk melihat seberapa erat hubungan antar konstruk.02 -0.12 -0. Dari analisis didapatkan bahwa faktor loading NO terhadap HID = 0.4 berurutan.05 -0. dapat dilihat pada nilai Standardized regression weight.3 dan 0.8 di bawah ini menunjukkan besarnya hubungan antar variabel konstruk (ADMA. antara ET-1 dengan HID. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF dengan HID. Faktor loading volume UF terhadap NO serta faktor loading volume UF terhadap HID masingmasing 0. antara volume UF dengan ET-1. Tabel 5.12 0.8 Hubungan antar variabel konstruk dengan HID sebagai variabel tergantung Efek NO HID ET-1 HID ADMA HID UF HID Efek Total Efek langsung Efek tidak langsung -0.02 0. Ada korelasi yang erat antara NO dengan HID.00 -0.05 0. ET-1 dan UF) dengan HID sebagai variabel tergantung.8 di atas terlihat bahwa volume UF mempunyai efek total dan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID.24 0. NO. . Tabel 5.75 d) Tidak ada hubungan yang signifikan antara volume UF dengan ADMA.

06 0.03 -0. diikuti dengan efek volume UF terhadap HID.00 UF ET-1 0. ET-1sebagai variabel tergantung.9 di bawah ini menunjukkan menunjukkan besarnya hubungan antara variabel konstruk UF sebagai variabel bebas dan ADMA.24 0.9 di atas terlihat bahwa terdapat hubungan langsung yang signifikan dan erat antara volume UF dengan HID (CR 5.00 Dari Tabel 5. NO mempunyai efek yang paling signifikan terhadap HID (CR -7. dibandingkan dengan UF (CR 5.01. p<0.01.2 dan Tabel 5. efek langsung 137%).03 0.08).37 -1. efek langsung 16% dan efek total 24%).70.37 0.06 0. Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (CR -3. Sementara itu UF juga mempunyai efek yang signifikan terhadap NO (CR -3. p <0.16 0.00 UF HID 0. efek langsung 5%).76 Tabel 5. NO. Jadi dari gambar . p<0.08. Terdapat hubungan langsung antara NO terhadap HID (CR -7.9 di atas terlihat bahwa efek total dan efek langsung yang paling kuat adalah efek volume UF terhadap NO. Dari Gambar 5. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa UF dan NO mempunyai efek yang signifikan terhadap HID.74. Tabel 5.01.9 Hubungan antar variabel konstruk dengan UF sebagai variabel bebas Efek Efek total Efek langsung Efek tidak langsung UF NO UF ADMA -0.74).07 -1.70).

.77 tersebut pula dapat dilihat hubungan tidak langsung antara volume UF dengan HID melalui perubahan kadar NO serum.

78 BAB VI PEMBAHASAN Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpai pada pasien yang menjalani HD reguler. menemukan bahwa pada pasien dengan HD reguler yang mengalami HID terdapat disfungsi endotel (Inrig et al. Variabel tersebut telah diuji normalitasnya dengan Uji Normalitas Kolmogorov-Smirnov pada tingkat 78 . ADMA. Pada penelitian ini ditemukan hampir sepertiga pasien yang menjalani HD reguler mengalami HID. sehingga menyulitkan dalam penatalaksanaan HID dan selanjutnya menyebabkan HD menjadi tidak adekuat serta akhirnya meningkatkan morbiditas dan mortalitas.. Penelitian yang dilakukan oleh Inrig et al. 6. ET-1. Penurunan NO serum menunjukkan keterlibatan disfungsi endotel dalam kejadian HID. penurunan kadar NO dengan HID serta hubungan tidak langsung antara volume UF dengan HID melalui penurunan kadar NO. Penelitian yang kami lakukan mendukung penemuan tersebut yaitu terbukti adanya hubungan antara penurunan kadar NO serum dengan kejadian HID. dan UF sebagai variabel bebas. 2011). Pada penelitian ini juga didapatkan hubungan langsung antara volume UF dan HID. Mekanisme terjadinya HID sampai sekarang belum jelas.1 Normalitas Data Data karakteristik variabel pada populasi penelitian ini meliputi : NO.. Temuan baru dari penelitian ini adalah terbukti adanya hubungan antara UF yang berlebihan saat HD dengan penurunan kadar NO dan kejadian HID.

tetapi pada kelompok HID didapatkan BB kering pasien lebih rendah daripada kontrol. clonidine dan ARB pada kedua kelompok. UF berdistribusi normal oleh karena p>0. serum albumin. ET-1 pre dan post HD tidak berdistribusi normal karena nilai p<0. CCB. Penelitian pada tahun 1995 mendapatkan bahwa pasien dengan HD reguler yang mengalami peningkatan tekanan darah saat UF umumnya pasien dengan overhidrasi dan dilatasi jantung (Cirit et al. Pada kedua kelompok ini obat betabloker yang digunakan adalah bisoprolol. Bisoprolol merupakan obat yang sebagian besar tidak terdialisis.05.79 kemaknaan α = 0. NO pre HD.. Tidak terdapat perbedaan pemakaian antihipertensi ace inhibitor. Pada penelitian ini kami dapatkan pada kelompok kontrol lebih banyak yang memakai obat betabloker dibandingkan dengan kelompok HID. 6. Pemakaian obat ini dapat sebagai pilihan terapi pada pasien yang mengalami HID. Sedangkan kadar NO post HD. . didapatkan bahwa pada pasien yang mengalami HID memiliki BB kering yang lebih rendah. Pada penelitian kohort yang dilakukan oleh Inrig tahun 2009. peningkatan BB interdialitik lebih rendah.05.2 Karakteristik pasien dengan HID Pada penelitian ini karakteristik subjek yang mengalami HID tidak jauh berbeda dengan kelompok non HID.05. phospor lebih rendah daripada pasien yang tidak mengalami HID (Inrig et al. 2009). Hasil pengujian variabel ADMA pre dan post HD. sehingga pada pasien yang memakai obat ini tekanan darah saat HD lebih terkontrol. 1995)..

3 Prevalensi pasien HID Proporsi dari kejadian HID pada pasien dengan HD reguler tidak diketahui dengan pasti (Rubinger et al.2% pasien HD mengalami HID (Inrig et al. yaitu sebesar 52% (57/108). 2012). melaporkan kejadian HID yang tinggi. Pada penelitian kohort yang dilakukan pada 1748 pasien HD dimana HID didefinisikan bila terdapat peningkatan TDS post dialisis > 10 mmHg dan dilakukan pengamatan pada 3 sesi HD berturutan.3 per 100 tindakan. 2012).. ahli (Levin et al. masalah ini masih menjadi perdebatan para .80 6. Rubinger et al. Pada penelitian ini definisi HID adalah bila terjadi peningkatan TDS post HD sebesar ≥10 mmHg atau hipertensi yang resisten terhadap UF yang terjadi setelah HD (Rubinger et al.. Pada penelitian lain dilaporkan kejadian HID Sekitar 5-15% dari pasien yang menjalani HD reguler. Penelitian-penelitian sebelumnya melaporkan dalam jumlah yang bervariasi. Pada penelitian lain yang dilakukan pada tahun 2012. Prevalensi yang berbeda-beda ini mungkin disebabkan karena perbedaan metode pengamatan dan perbedaan definisi HID yang dipakai.. Belakangan ini proporsi kejadian HID cenderung meningkat. Pada penelitian ini ditemukan kejadian HID sebesar 32.8% (Van Buren et al..955 tindakan HD didapatkan prevalensi HID sebesar 21.. didapatkan 12.1%. Salah satu kesulitan mendefinisikan HID adalah karena sampai saat ini belum ada target tekanan darah saat HD yang pasti.. 2012). 2012). 2009). dengan median prosentase sebesar 17. Penelitian kohort retrospektif terhadap 22.

4 Perubahan kadar NO pada HD Pada penelitian ini didapatkan rerata kadar NO pre HD pada kelompok HID lebih tinggi daripada kelompok kontrol.. membandingkan antara 30 pasien dengan HID dan 30 orang kontrol. Dengan ditemukannya hubungan antara kadar NO serum dengan kejadian HID. Nitric oxide disintesis oleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS). dikeluarkan oleh sel endotel ke sirkulasi.5 Hubungan antara kadar NO serum dan HID Nitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin. Pada penelitian ini juga didapatkan penurunan NO yang jauh lebih besar pada kelompok hipertensi dibandingkan kelompok kontrol (Chou et al.. 2006). 2003). Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai dengan . Penelitian oleh Chou et al. Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saat darah diekspose pada membran dialiser (Fliser et al. Post HD terjadi penurunan NO pada kedua kelompok.. Pada kelompok HID didapatkan penurunan NO yang lebih banyak daripada kelompok kontrol. produksi lokal menentukan aktivitas fisiologisnya. Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi.81 6. Hasil ini menyerupai hasil yang didapatkan pada penelitian yang dilakukan oleh Chou et al... 6. penelitian ini mendukung hasil penelitian sebelumnya. pada pasien yang prone terhadap hipertensi terdapat peningkatan resistensi pembuluh darah sistemik dan penurunan signifikan NO relatif terhadap ET-1 pada saat akhir HD (Chou et al. 2006 didapatkan kadar NO yang jauh lebih tinggi yaitu pada kelompok yang prone hipertensi. Post HD juga didapatkan penurunan NO pada kedua kelompok. 2006).

Penelitian ini juga mendukung teori bahwa salah satu mekanisme terjadinya HID adalah karena adanya disfungsi endotel yang salah satunya ditandai dengan penurunan kadar serum NO.22 µM/L). . Tidak jelas mengapa pada penelitian ini didapatkan kadar ADMA serum pasien dengan HD reguler sangat tinggi. didapatkan kadar ADMA pada pasien dengan HD reguler jauh lebih tinggi daripada pada penelitian ini yaitu 105.82 menurunnya produksi NO oleh endotel.2 µM/L.33±0.3 ± 25.25 µmol/L (Young et al. Post HD terjadi penurunan ADMA pada kelompok HID.. 6.. dan adanya hubungan antara NO dan kejadian HID menunjukkan peranan disfungsi endotel dalam patogenesis HID. Penurunan NO menyebabkan terjadi gangguan vasodelatasi otot polos..70 ± 0. Pada penelitian terhadap 227 pasien CKD didapatkan kadar ADMA serum 0.. 2009). terhadap pasien CKD stadium 3 dan 4 didapatkan kadar ADMA 0.12 µmol/L (Fliser et al.6 Perubahan kadar ADMA serum saat HD Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ADMA predialisis lebih tinggi pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol. Penurunan kadar serum NO pada pasien saat HID.46 ± 0. Hasil yang berbeda didapatkan pada penelitian oleh Raj et al. 2004). Hasil ini sedikit lebih tinggi daripada kadar ADMA pada pasien dengan HD reguler yang kami dapatkan (0. sedangkan pada kelompok kontrol justru terjadi peningkatan ADMA. Pada penelitian yang dilakukan oleh Young et al. sehingga terjadi vasokonstriksi yang berperan dalam peningkatan tekanan darah saat HD.

bahkan terjadi hal yang sebaliknya yaitu kecenderungan setiap peningkatan ADMA menyebabkan penurunan kejadian HID. . walaupun hubungan ini tidak signifikan. Pada penelitian ini didapatkan kadar NO tidak signifikan berkorelasi dengan perubahan MAP. dan kadar ADMA tidak berbeda pada kelompok pasien dengan hipotensi intradialisis maupun hipertensi intradialisis (Raj et al. Rerata ADMA pada penelitian ini adalah 0. Pada penelitian ini tidak terbukti adanya hubungan antara ADMA dan kejadian HID. 2002). Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMA dan hipertensi. dievaluasi peranan NO dan ADMA terhadap variasi tekanan darah intradialisis. Pada penelitian ini ADMA tidak terbukti berperan terhadap kejadian HID mungkin disebabkan oleh kadar ADMA yang ditemukan pada penelitian ini lebih rendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya. Pada penelitian yang dilakukan oleh Raj et al. menyebabkan meningkatnya resistensi perifer dan meningkatnya tekanan darah..83 6. 2010)..3±25. terhadap 27 pasien dengan HD reguler.25 µM/L sedangkan Raj et al menemukan kadar ADMA adalah 105. dan DM (Abedini et al.. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dilakukan adjusted terhadap jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahan kadar Na dan Ca saat HD.2 µM/L.7 Hubungan antara kadar ADMA dan HID Pada penelitian ini tidak terbukti adanya hubungan yang signifikan antara ADMA dan kejadian HID. hiperkolesterol.33±0. Asymmetric Dymethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS.

2002).8 Perubahan kadar ET-1 pada HD Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ET-1 predialisis maupun post HD lebih rendah pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol. 2008). Pada penelitian yang dilakukan oleh Shafei et al... Penelitian lain mendapatkan kadar ET-1 menurun secara signifikan pada kelompok hipotensi intradialisis. 2008 didapatkan peningkatan yang signifikan kadar ET-1 post HD pada kelompok pasien dengan rebound hipertensi saat HD. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 44 pasien HD reguler ditemukan bahwa kadar ET-1 pada pasien HD lebih tinggi daripada kontrol orang sehat. disimpulkan bahwa perubahan ET-1 mungkin terlibat pada . Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al. 6. Post HD terjadi peningkatan kadar serum ET-1 yang hampir sama pada kelompok HID dan non HID. Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Chou et al. dan meningkat signifikant pada kelompok HID (Raj et al.. Hasil ini sedikit berbeda dengan yang didapatkan pada penelitian sebelumnya. Pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafei et al. 2006). didapatkan kadar ET-1 pre maupun post HD lebih tinggi pada kelompok yang prone terhadap hipertensi (Chou et al.. 2006)... Hasil ini berbeda dengan yang kami dapatkan dimana kadar ET-1 baik pre maupun post HD pada semua kelompok jauh lebih rendah.84 6.9 Hubungan antara kadar ET-1 dan HID Pada penelitian yang kami lakukan terjadi peningkatan kadar ET-1 post HD pada kedua kelompok. dan tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar ET-1 dan kejadian HID.

2008). Hal ini mungkin disebabkan karena kadar ET-1 pre maupun post HD kelompok HID justru lebih rendah daripada kelompok kontrol. sehingga hal ini mungkin dapat menjelaskan sebagian dari terjadinya HID melalui keterlibatan endotel. NO dan ADMA. Penemuan ini mendukung teori yang menyatakan disfungsi endotel sebagai salah satu etiologi dari HID. Pada saat dilakukan UF yang berlebih terjadi penurunan NO sehingga mungkin hal ini menyebabkan tidak terjadi respon vasodelatasi yang diperantarai oleh NO. Hasil ini berbeda dengan penelitian yang kami lakukan yaitu tidak didapatkan adanya hubungan yang signifikan antara perubahan kadar serum ET-1 dan kejadian HID. 6.11 Hubungan antara volume UF dengan HID Volume UF selama HD 1 sampai HD 6 pada kelompok HID lebih besar daripada dan non HID. dan ADMA Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencari hubungan antara volume UF saat HD dengan perubahan kadar ET-1. 6. NO. Pada kelompok HID saat terjadi peningkatan TDS post HD pada hampir semua sesi HD.85 pathogenesis dari rebound hipertensi dan hipotensi saat HD (Shafei et al. Sedangkan pada kelompok non HID pada sebagian besar sesi HD terjadi penurunan TDS post HD. yaitu pada sesi HD (HD .. Pada penelitian ini dengan analisis jalur didapatkan hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (nilai p <0.10 Hubungan antara volume UF dengan kadar ET-1. Belum ada penelitian yang menjelaskan bagaimana mekanisme UF yang berlebih menyebabkan penurunan NO.01) dan tidak ada hubungan antara volume UF dengan ADMA dan ET-1.

terhadap 23 pasien dengan HD reguler mendapatkan volume UF berhubungan kuat dengan tekanan .dan 6).4 vs 12.4. pada sebagian kasus justru terjadi peningkatan tekanan darah.5. pada penelitiannya terhadap 108 pasien dengan HD reguler mendapatkan terjadi overaktivitas simpatis pada pasien yang mengalami HID.. Pada penelitian ini didapatkan volume UF dan UF yang berlebih memiliki pengaruh yang signifikan terhadap kejadian HID. Pencetus dari terjadinya peningkatan aktivitas simpatis pada pasien dengan HD masih perlu di teliti lebih jauh (Rubinger et al.02) (Van Buren et al.2 ml/menit. sedangkan pada HD 1 dan HD 2 terjadi sedikit peningkatan TDS post HD. p 0. 2012).. Overaktivitas simpatis merupakan mekanisme yang penting yang menjelaskan kejadian HID. Umumnya dengan ultrafiltrasi terjadi penurunan tekanan darah. hal ini mungkin menyebabkan terjadi aktivasi simpatis yang menyebabkan kenaikan tekanan darah saat HD.. Rubinger et al. Pada penelitian yang dilakukan oleh Kovacik et al. menghubungkan HID (didefinisikan sebagai peningkatan TDS pre HD ke post HD sebesar 10 mmHg) dengan ultrafiltration rate yaitu volume UF dibagi dengan lama sesi HD (menit) mendapatkan pada pasien dengan HID mendapatkan kecepatan filtrasi yang lebih rendah daripada yang tanpa HID (10. 2012). terjadi penarikan cairan dalam jumlah yang banyak dari kompartemen darah.. Penelitian kohort retrospektif terhadap 22195 tindakan HD pada JanuariAgustus 2010. Saat dilakukan UF yang berlebih.86 3. Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencari hubungan antara volume UF dan UF yang berlebih terhadap kejadian HID.

Sehingga dengan analisis jalur dapat disimpulkan hubungan antara NO. UF dan HID sebagai berikut: bahwa terdapat hubungan langsung yang signifikan dan erat antara volume UF saat HD dengan kejadian HID. antara ADMA dengan HID. Variabel eksogen atau independent adalah: NO. dan terdapat hubungan yang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF dengan HID.. 2003). 6. ET-1 dengan HID. ADMA dan ET-1 sedangkan variabel endogen atau dependent adalah HID. dibuat model struktural dan dianalisis dengan analisis jalur menggunakan program AMOS. Terdapat hubungan . dan antara kadar serum NO dengan HID. volume UF dengan ADMA. Tidak ada hubungan antara. Juga didapatkan bahwa volume UF memiliki efek total dan langsung paling kuat terhadap kadar serum NO dan kejadian HID berturutan. ET-1. Belum diteliti mengenai hubungan antara volume UF dengan kejadian HID. Pada penelitian ini didapatkan juga bahwa volume UF saat HD memiliki efek total dan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID. Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO.12 Analisis Jalur (Path analysis) Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO. dan volume UF dengan ET-1. ET-1 dan ADMA serta volume UF yang dilakukan terhadap kejadian HID. Setelah analisis didapatkan hubungan yang signifikan antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO. antara volume UF saat HD dengan HID. ADMA.87 nadi postdialisis (Kovacik et al. Setelah dilakukan analisis keeratan hubungan (Standardized Regression weight) didapatkan ada korelasi yang erat antara NO dengan HID.

. Penelitian sebelumnya meneliti mengenai keterlibatan endotel dalam patofisiologi terjadinya HID.88 langsung antara kadar serum NO dengan kejadian HID dan terdapat hubungan tidak langsung antara volume UF saat HD perubahan kadar serum NO. dalam terjadinya HID. Dengan menurunnya kejadian HID nantinya akan meningkatkan adekuasi HD dan selanjutnya akan menurunkan mortalitas dan morbiditas pasien yang menjalani HD reguler. Dalam penelitian ini ditemukan pula bahwa salah satu faktor yang menyebabkan penurunan NO adalah UF yang berlebihan saat hemodialisis. 2011) Pada penelitian yang kami lakukan mendapatkan keterlibatan salah satu marker disfungsi endotel yaitu NO. dengan kejadian HID melalui . Dengan path analysis ini dapat dijelaskan patogenesis terjadinya HID yaitu melalui perubahan kadar NO dan UF yang berlebihan saat HD. Penelitian ini menganalisis fungsi endotel pada pasien dengan HID didapatkan penurunan sel progenitor endoter dan fase dilatasi dari arteri brakial lebih rendah dibandingkan dengan kontrol . Dari temuan ini sangat bermanfaat bagi penderita yang sering mengalami HID untuk penentuan UF yang tepat saat HD sehingga dapat mencegah kejadian HID. Penemuan ini mendukung penelitian sebelumnya mengenai keterlibatan disfungsi endotel dalam terjadinya HID. disarankan penurunan BB bertahap dalam beberapa kali HD. hal ini menegaskan bahwa disfungsi endotel terjadi pada pasien HID (Inrig et al. Disarankan pula untuk pasien-pasien yang overload tidak dilakukan penurunan atau penarikan cairan yang berlebihan dalam satu sesi HD.

Penentuan kelompok kasus dan kontrol hanya berdasarkan pengamatan hanya 6 kali HD berturut-turut. tidak menggunakan alat yang dapat mengukur volume cairan dalam tubuh. 2. maka dapat diuraikan bahwa kebaruan dari penelitian ini adalah: 1. Mekanisme HID ini belum pernah didapatkan pada penelitian sebelumnya. 4. Pengukuran tekanan darah penderita adalah secara manual. 2. Bagian Ilmu Penyakit Dalam. bukan secara random.13 Keterbatasan Penelitian 1. Penentuan berat kering penderita adalah secara klinis. dengan merekrut penderita secara konsekutif. 3. RSUP Sanglah Denpasar.14 Kebaruan Penelitian Dari penelitian yang telah kami lakukan. Peran itu mungkin diperantarai oleh penurunan kadar NO serum. 6. Ultrafiltrasi mempunyai peranan terhadap kejadian HID.89 6. Penelitian ini dilakukan di ruang hemodialisis Divisi Ginjal dan Hipertensi. . bukan automatik.

Ultrafiltrasi yang berlebih saat HD berperan terhadap kejadian HID. Hal ini terbukti dari adanya hubungan langsung antara kadar NO serum dengan kejadian HID dan hubungan tidak langsung antara volume UF saat HD dengan kejadian HID melalui penurunan kadar NO. 2. Perubahan kadar ADMA dan ET-1 tidak berperan dalam kejadian HID.90 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7. maka dapat disimpulkan bahwa: 1.2 Saran Dengan keterbatasan penelitian yang dilakukan.1 Simpulan Dari penelitian yang telah dilakukan. 7. maka sebagai penelitian lanjutan dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Peranan UF yang berlebih terhadap kejadian HID diperantarai oleh penurunan kadar NO serum saat HD. Perlu dilakukan penelitian mengenai hubungan antara HID dan disfungsi endotel melalui pemeriksaan marker disfungsi endotel yang lebih akurat. ini dibuktikan dengan adanya hubungan yang signifikan antara UF yang berlebih dengan kejadian HID. 90 . Hal ini diperkirakan disebabkan karena rerata kadar ADMA dan ET-1 pada penelitian ini lebih rendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya. 3. 2. Usaha-usaha untuk menekan HID melalui penentuan UF yang tepat saat HD dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID.

W. 2013.. Asymmetrical Dimethylarginine is Associated with Renal and Cardiovascular Outcomes and All-cause Mortality in Renal Transplant Recipients. Chazot. Am J Physiol Renal Physiol. Agarwal.. Reichel. 3: 1364–72.. 2008. Agarwal. Light. B. In: Schrier’s Disease of the Kidney. Bekele. Hemodialysis. 2010. Falk. 77: 44–50.R.P.. Z.. G. 2000. editors.C. Intradialytic Hypertension: It Is Time to Act. 2006. 2002. Arginine.. Fellstrøm. Agustriadi. T. 5:1255-60. 2010. Balk. Bunaye. Schulze. P. 62: 940-48. Psheroff.P. Levin..G. S.. arginine analogs and nitric oxide production in chronic kidney disease. 1995.M. 9th edition. Metiku. Lippincott Williams & Wilkins. Dubrow. R. Circ Res. R. Casey. and Light. nitrate tolerance. J.C.A.C. and Kelley. I. Phenotypic Heterogeneity of the Endothelium : I.... W. Clin J Am Soc Nephrol. Coffman. Jardine. 1992. Reimann.. Dry-Weight: A Concept Revisyed in an Effort to Avoid Medication-Directed Approaches for Blood Pressure Control in Hemodialysis Patients. Kid Int. ʻʻHubungan antara Perubahan Volume Darah Relatif dan Episode Hipotensi Intradialitik Selama Hemodialisis pada Gagal Ginjal Kronikʼʼ (karya akhir). Sepsis and Septic Shock..W. Nephrol Dial Transplant. Baylis.. R. Function. . and Gross. 2008.. Diagnosing Hypertension by Intradialytic Blood Pressure Recordings..115:c182–88. and Jean. Baylis.100:158-73. Stamford. T. Nephrology. R.. S.. Agarwal. B. Nitric Oxide Deficiency in Chronic Kidney Disease. Philadelphia:2473505. Tegegne. Neilson. Denpasar: Universitas Udayana. R. Zanzinger. L. Critical Care Clinics.. Schrier. Amerling. C. R. B. R. Intradialytic Hypertension is a Marker of Volume Excess. Nitrates in different vascular beds..2(4): 209–20. Am J Cardiol.. R. M. 2010.. Complications During Hemodialysis.. J. The Vascular Endothelin System is not Overactive in Normotensive Hemodialysis Patients. C. O.91 DAFTAR PUSTAKA Abedini. Meinitzer.. Clin J am Soc Nephrol. G. 2010.. A. D. G.. H. 70:23B9B.” Nature Clinical Practice. W.. Structure. M. and Mechanisms.D. Aird. CT: Appleton and Lange. Molitoris.. A. Holme.J. Bussemarker. D. and Holdaas. Weihrauch. J. and interactions with endothelial function. R. E. Bassenge.. N. E. C. E.. Kid Int. Ma¨rz. and Weir. Passauer.M. K. 2007. Nephron Clin Pract. A. dan Himmelfarb. R. Beiber.. 2009.. 25(10): 3355–61.C.A. 294:F1-F9.

Goddard.S. E. G.6:371-73. S.R.92 Chou. Ok.. Daugirdas.. F.T.P. Goddard. Anderson. C. S. Drug Discovery Today.C.T. Webb. J Am Coll Cardiol. 4th ed. Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension. Ozbasli. Kid Int. E. Fliser.. Kielstein. Vasc Health Risk Manag. Chiou.T. 2004. E. Lipincott William & Wilkins. Semin Dial.. 352: 1685–95 .M... 42-7.17:943-55 Dhaun. 1995. 11 (11-12): 524–33. K. A.. Rapid fluid removal during dialysis is associated with cardiovascular morbidity and mortality. Cirit. Nephrol Dial Transplant. Kronenberg. 2005. J Am Soc Nephrol. Mees. T. 2011. J. and Ritz.W. S.E. 2011.. H. Intradialytic Hypertension: II. J Nephrol. Triggle. C. Kid Int.J. M. Lee. P.E. Inflammation. Felner. Asymmetric Dimethylarginine and Progression of Chronic Kidney Disease: The Mild to Moderate Kidney Disease Study. F. 2002. J. A.1:55-71.G.K. J. dan Harrison. 2006. D. C. Chen.J. J.63(84):. Schiffrin.. Iikay.. BodeBoGer. Asymmetric dimethylarginine: A cardiovascular risk factor in renal disease? Kid Int.39:257-65. D. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. Dhaun.10:1417-20. 2008.I. P. E.. Karaca...M. D. E. J Am Soc Nephrol 16: 2456–61. C... Fliser.M. T.J.T. Celiker. M. and Duman. BodeBoger. Liu.L.M. C. Handbook of Dialysis. D. The dysfunctional endothelium in CKD and in cardiovascular disease: mapping the origin(s) of cardiovascular problems in CKD and of kidney disease in cardiovascular conditions for a research agenda. Terzioglu.. E. Kielstein. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration in dialysis patients.. S. T.K. 2006....M. S.Y. Chung. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration is caused by increased cardiac output.....L. Ing. Guzik.. Endothelial cell dysfunction and the vascular complications associated with type 2 diabetes: assessing the health of the ium. N... Vascular NADPH oxidases as drug targets for novel antioxidant strategies. Basci. C. Soydas.. Kimmel.1: 6–9 Flythe. The Endothelin System and Its Antagonis in Chronic Kidney Disease..15. H. H... D. and Fang.J. D.F. C. Haller. Ding. Fliser. I. C.. N Engl J Med 2005.. Hsu. Pollock. 1993. Benjamin. Kohan. D. Haller. J. Akicek.E.. 2006. Blake.H. Phildelphia. 2002. 52:452-59. 2003.. Morath..79:250–57.69: 1833–38. and coronary artery disease.J. and Brunelli. Gunal. Webb..C. S37–40.. S. Corretti. 2007. Hansson.T. Role of Endothelin-1 in Clinical Hypertension : 20 Years On.G.. D. Hypertension.. H.. J. atherosclerosis. Kid Int Supplements. H. N. D..

J. J. Buren. Blood pressure instability during hemodialysis..F.Vongpatanasin. Curr Opin Nephrol Hypertens. C. AssLeeociation of Blood Pressure Increases During Hemodialysis With 2-Year Mortality in Incident Hemodialysis Patients: A Secondary Analysis of the Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 Study. Hasselblad. Indonesian Renal Registry (IRR). 2010a. R. Feb. 2013.. Szczech.. U. Clin J Am Soc Nephrol. Am J Kid Dis. Bosnjak. 46(2): 186–202.V. K/DOQI: Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agent in Chronic Kidney Disease. L..K. Stivelman. 2010. Kim.. T.D.5580/2f3 Landry. J. Hypertension. Am J Kidney Dis.N. Patel. J. 2:10.93 Hwang.T.D.1997.K.Z. dan Zoccali. J. Hulter.K.. Himmelfarb.M.4(2):470-80 Kohan. U. 2011... R. 2006. 2003. Povsic. Roguljic. Toto. Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial Cell Dysfunction. Arterial hypertension induced by erythropoietin and erythropoiesis-stimulating agents (ESA). Krapf. L. Gillespie. Sharrett.A. and Szczech. P. Kovacic. R. 2007. R.R. Circulation. Kielstein. The Internet Journal of Internal Medicine. . 2009. 454–61. and Chronic Kidney Disease: New Insight. 5th Report of Indonesian Renal Registry 2011. S.. Bacic. B.23:290-97. Asymmetric dimethylarginine: a cardiovascular risk factor and a uremic toxin coming of age?. Lindsay. JK.D..J. 3.. Circulating adhesion molecules VCAM-1. Ultrafiltration Volume is Associated with Changes in Different Blood Pressure Clinical Parameters in Chronically Hemodialyzed Patients. Endothelin. Clin J Am Soc Nephrol (8): 2016-24.. Antihypertensive agents in hemodialysis patients. C. D. V. 18-27.E. Toto. C. B.. Winchester. Kid Int: 69. Kid Int Supplements (3). D. KDIGO... Am J Kidney Disease. 2005. D.. Toto. J. Inrig. Intradialytic Hypertension: A Less-Recognized Cardiovascular Complication of Hemodialysis... Reddan.M.. Inrig. 19(2):134-39.A. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). J. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.. L. W. Inrig. E. and Oliver. Inrig.A. Oddone.D. Association of intradialytic blood pressure changes with hospitalization and mortality rates in prevalent ESRD patients. H. In Guideline 2 In: Evaluation of Patient with CKD or Hypertension. Inrig JK. 2013. 2010b. November ...W.55:580-89. a current perspective. 1710–11. Kid Int : 71. and E-selectin in carotid atherosclerosis and incident coronary heart disease cases: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study.96:4219-25. Ballantyne. R... Kovacic. CKD 2006: 1-18.. Patel... J. ICAM-1.J. 54(5): 881–90... 2009. A. Semin Dial. V. T.

286:327-34. In: Sastroasmoro S dan Ismael S.G.W.T. Kotanko P. T. 7(5): 1-12 .ar Dysfunction in Chronic Kidney Disease.L. C. 1996.. D. Sagung Seto.O. et al. Peixoto AJ.. Welbourne.L. K. 4:271– 72 Rubinger. C. A.. Mees. Vincent. E.R. Raj. J. N.. K. Cardiology Research and Practice. B. Rifai.. Peripheral Vascu. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis.L. Blandon. Increased prevalence of oxidant stress and inflammation in patients with moderate to severe chronic kidney disease. Oberg. Spiers. E. Pradhan. B. McGregor. C-ractive protein. Backenroth. 2010.. K. Jones... S. 3rd.. D. Impaired endothelial function in isolated human uremic resistance arteries. 709–71. Nephrol..G.. (77)273-84. D. Nissenson.94 Levin NW. Saunders Elsevier. Lucas.. E. D. F. S. F... 2008. Buku Proceeding The 5th Scientific meeting on hypertension . Locatelli.. R.C..A. The growing problem of intradialytic Hypertension. Rizzioli. Philadelphia. Incasa.I. 2011. 65(3): 1009–16. Kid Int. A. Ed. P. Effects of hemodialysis on cardiac function.. 6: 41–8. 2003. 2009.L. JAMA. D. and Fine. McMurray. McIntyre. dan Suwitra. 2002. 2012. Zager.61: 697–704. interleukin-6 and risk to developing type 2 diabetes mellitus. Rise in blood pressure during hemodialysis-ultrafiltration: a “paradoxical” phenomenon? Int J Artif Organs. A. D.N.20:411-15. and Robbins.. Kid Int(63).. Hemodynamic changes during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin. A.. Management of intradialytic hypertension: old problem.. 2001. K. T. Martens. 2012. Gamberini. Raka. Sato. Kid Int.19:569-70. 371–75. Lynn.. Madiyono. 4th ed. Buttimore. 2009. A.R. Paradoxical post dialytic blood pressure reaction and association with dialysis modality. and Tucci.E. Sympathetic Activation and Baroreflex Fuction during Intradialytic Hypertensive Episodes. Kidney Int.. 2010. M. R. R. Levi. PloS ONE. Kid Int : 76.. B.InaSH 2011. Sapoznikov.D. editors.P. Simpson. Yandle. P. R. and Manfredini. 2007. J. W.G. Morris.. and Nicholls. McMenamin. and Jardine.. Manson. 2011.V. Handbook of Dialysis Therapy.. A. B. 60: 1077–82.p 302-31. M.. old drug? Intern Emerg Med.... E. Blood pressure in chronic kidney disease stage 5D-report from a Kidney Disease Improving Global Outcomes controversies conference. Can “diagnostic marker” predict blood pressure response in hypertensive dialysis patients? Semin Dial.O. dan Edwards. 2001..2011:1-9. Eckardt KU. Kid Int. Cavalli. Effects of long and short hemodialysis on endothelial function: A shortterm study. 2004.

N.. M.. 12.. Schmidt. Wagner.A. and Baylis. K. Wang.. 2001. 2012.. 47(1):42–50. 2010. and Menon. Toto. Int J Artif Organs.J. E. Kim . Is There a role for Endothelin-1 in the hemodynamic changes during hemodialysis? Clin Exp. Home.. Kusek.370-5. MD. Shafei. 2006.F. Kore. M. N.52:812-7.W. Peranan Stres Oksidatif dan Pengendalian Faktor Risiko pada Progresi Penyakit Ginjal Kronik serta Hipertensi. Collins. United States Renal Data System (USRDS). Levin. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients.. 66:1212–20. V.. M. Kidney Int.J.. Tatsuya. T.I. Y. Clin J Am Soc Nephrol. Inrig. US Nephrology:5(1):45–7 Xiao.... .. National Institutes of Health. Beck. Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States.M.. Am J Kid Dis. The role of asymmetric dimethylarginine (ADMA) in endothelial dysfunction and cardiovascular disease . Spranger.. J Hypertens. Sarnak. McGraw-Hill Professional.95 Sarkar.M. G. A. 2011. 2005. 1-7..J. E. X.J.35(12):1031-8 Vervoort. G.. L. 2006. J. Bethesda. 6 : 82– 90. JNHC 2006.. S. Yilmaz. The determinants of endothelial dysfunction in CKD: oxidative stress and asymmetric dimethylarginine. L. Kaitwatcharachai. P. P. R. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Agarwal. Asymmetric Dimethylarginine and Mortality in Stages 3 to 4 Chronic Kidney Disease. 2008. 2010. Smits. Caglar. El-Nagar. M. Lutterman. Van Buren.F... Circulating endothelial nitric oxide synthase inhibitory factor in some patients with chronic renal disease. G.. A. Mohlig. Terrin. J. 2012. Saglam. Greene..K.D. Imai. Proteinuria Pada Penyakit Ginjal Kronik: Mekanisme dan Pengelolaannya. J.. 2011. Tsubakihara. Weir. J. SR. H.. 2004. Sorogy. J. Fujii.. M.N. Sibal. Transcapillary escape rate of albumin is increased and related to haemodynamic changes in normoalbuminuric type 1 diabetic patients. Drug Therapy for Hypertension in Hemodialysis Patients. Nephrol... 17(12):1911-6. 1999.C. Complications during hemodialysis. Kid Int. 59: 1466–72. Diabetes.D. R.C. Suhardjono. and Jones.. C. Young. S. M. C. The Prevalance of Persistent Intradialytic Hypertension in a Hemodialysis Population with Extended Follow up.R.. P. Selim.. Inflammatory cytokines and the risk to develop type 2 diabetes: results of the the prospective population-based European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Postdam Study. C urr Cardiol Rev.4: 1115–20... S.W. M. 2009.

2008. Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: Systematic review. and Rothenbacher. .L. 8:117. Q. D.. BMC Public Health.113.96 Zhang.

97 Lampiran 1. ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE Latar Belakang Hemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. oleh karena secara moral maupun legal penderita memiliki hak untuk itu. 2. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). dan tahun 2010 diperkirakan meningkat menjadi 2. Penelitian ini tentang : PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1. 2008). Penjelasan rinci dengan mempergunakan bahasa yang mudah dimengerti berkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakan. Adanyan jaminan bahwa penderita mendapatkan kebebasan untuk memutuskan apakah ikut serta aau menolak.5 juta orang. Saat ini hampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakan hemodialisis (HD) untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson dan Fine. Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya. tahun 2005 diperkirakan mengenai 2 juta orang. Persetujuan (Informed Consent) PENJELASAN YANG DISAMPAIKAN KEPADA PENDERITA SEBELUM MENANDATANGANI FORMULIR PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN Pendahuluan Persetujuan (Informed Consent) pada hakekatnya adalah untuk menghargai hak individu untuk memperoleh penjelasan yang cukup dan tepat berkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakans ebelum yang bersangkutan / calon peserta penelitian membuat keputusan yang benar. . Informed consent seyogyanya mengandung hal-hal penting sebagai berikut: 1.

Frekuensi dari HID dilaporkan sekitar 10% pada pasien HD. saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah.. Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risiko kematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD. Peningkatan tekanan darah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yang tidak gagal jantung.. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi. Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yang rendah. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD hingga akhir dari HD. Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD. namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension /HID (Agarwal dan Weir. walaupun tekanan darah sistolik pra HD ≤ 120 mmHg (Inrig et al. Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD (Chazot.73 berturut-turut). Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik.. 2010.2% pasien HD mengalami HID. tetapi kemudian meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler. 2010). Pada pasien dengan peningkatan tekanan darah 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatan risiko rawat inap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al.98 Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat. 2009). Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena . mortalitas meningkat jika tekanan darah post HD meningkat yaitu sistolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (rr =1. 2009). Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan 12. Episode HID mempengaruhi survival pasien.96 dan 1. 2008). Davenport et al. Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD.

kenaikan BB antar waktu HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter. Pada HD dengan excessive UF atau UF berlebih banyak timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson dan Fine. 2010). dan renin tetapi didapatkan peningkatan dari resistensi vaskular sistemik dan penurunan kesimbangan rasio (NO/ET-1) (Chou et al.99 diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF). overaktif dari simpatis. dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. Asymmetric dimethylarginin (ADMA) nitric oxide dan endothelin-1 . viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO).. obat antihipertensi yang ditarik saat HD dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). Perubahan volume cairan. Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu. Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah. Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot. Ultrafiltrasi yang dilakukan sesuai dengan kenaikan BB interdialitik. Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg malah sampai 5 kg. didapatkan bahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yang bermakna dari kadar katekolamin. peningkatan cardiac output (COP). 2010). tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan. Asumsi yang berbeda dikemukan oleh Chou dkk yang melakukan penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol. Di antara berbagai faktor tersebut yang paling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasi RAAS oleh hipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD dan variasi dari kadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot. besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita yaitu BB di mana penderita merasa nyaman. 2006). fluid overload. Vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos. Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD. 2008). sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 kg.

Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafey et al.. Pada penelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagian penyebab kejadian HID (Inrig et al....100 yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat. mekanisme dan strategi terapi yang tepat pada HID. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al. 2011). 2002). didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel. 2008). 2010). Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. Disfungsi ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET-1 dan ADMA serta penurunan NO serum. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis. Banyak hal yang belum dapat diterangkan baik patofisiologi. Rumusan Masalah : Berdasarkan hal-hal tersebut diatas dapat berikut yaitu: dirumuskan masalah sebagai . Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. Kami ingin mengetahui hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan disfungsi endotel pada pasien yang mengalami endotel HID. Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunan signifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al. 2006). tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD. Pada penelitian Cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalami episode HID. sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj et al. baik hipotensi maupun hipertensi intradialitik Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antara endotel. Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antara kontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi.

Tujuan khusus Untuk membuktikan : 1. Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 3. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum? Tujuan Penelitian Tujuan umum Tujuan umum penelitian ini adalah : Untuk mengetahui peranan UF dalam patogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan menurunnya NO atau meningkatnya ET-1 atau meningkatnya ADMA) pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis reguler.101 1. Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 2. Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 4. Pada pasien dengan HD regular. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ? 6. . peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum? 7. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 5.

102 2. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Manfaat Penelitian Manfaat akademis Jika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HD berperan dalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada penyandang HD reguler. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 3. 5. maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UF yang berlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui disfungsi endotel. Pada pasien dengan HD regular. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. . Pada pasien dengan HD regular. 6. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. 4. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. jika terbukti UF yang berlebih saat HD sebagai faktor risiko kejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada pasien HD reguler maka usaha-usaha untuk menekan disfungsi endotel melalui penentuan UF yang tepat dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID. 7. Manfaat praktis Secara praktis.

apabila terjadi risiko atau ketidaknyamanan selama penelitian berlangsung yang diakibatkan langsung oleh pengambilan darah maka akan dirundingkan bersama. Meskipun prosedur penelitian telah dilaksanakan secara cermat. hanya berupa rasa sakit saat pengambilan sampel darah Hal-hal lain yang juga perlu mendapatkan perhatian : 1. Hasil penelitian sepenuhnya akan dipakai untuk kepentingan keilmuan. 2. . 4. Penjelasan ini. NO dan ET-1 Pembiayaan terkait : Poin 1 : adalah ditanggung penderita Poin 2 : adalah ditanggung peneliti Risiko selama prosedur penelitian berlangsung : Akibat langsung dari penelitian ini (pengambilan darah vena) tidak ada. Penutup : Untuk dapat berlangsungnya penelitian dengan baik. tidak untuk kepentingan publikasi (media masa). Penelitian ini bersifat sukarela maka penderita dapat mengundurkan diri jika terdapat hal-hal lain yang dirasakan merugikan. Prosedur tambahan pada penelitian ini adalah pengambilan darah vena untuk pemeriksaan ADMA.103 Tatalaksana penelitian : 1. serta surat persetujuan dibuat rangkap dua. maka mutlak diperlukan kerjasama yang baik antara penderita / keluarga dan peneliti. satu untuk penderita dan satu untuk peneliti. 3. Prosedur yang dilaksanakan pada penderita sesuai dengan protap rutin dan penunjang lainnya maupun pengelolaan / perawatan 2.

................................. KTP No................................................. : .......................... : ............................................................Telp/HP Nama Pendamping No........................................................... ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian tersebut serta mematuhi segala ketentuan penelitian yang sudah dipahami................................................... : ..... : .................. : ................................ Mengetahui Penanggung jawab penelitian Yang menyetujui Peserta penelitian 2012 ( ……………………………… ) Saksi Pihak Peneliti (…………………………..........) Saksi Pihak Peserta Penelitian (……………………………… ) (……………………………… ) Lampiran 2 ...................................... : ................................................................................................................................................................ dengan catatan apabila suatu saat merasa dirugikan dalam bentuk apapun.. Setelah mendapatkan keterangan secukupnya dan memahami serta menyadari manfaat maupun risiko penelitian tentang : PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1........................................................................104 Surat Persetujuan Ikut Serta dalam Penelitian Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Jenis Kelamin Etnia Pekerjaan Alamat No... : .................... berhak membatalkan persetujuan ini...................... Denpasar...... Tel/HP Pendamping : ......................................................................... : .. : .......................................................................................................................

Prinsip : Quantitative sandwich enzyme immunoassay technique Monoclonal antibodi spesifik untuk ADMA di precoated ke dalam Microplate precoated antibodi Serum + enzyme linked poliklonal ( rabbit anti-ADMA antiserum ) Reaksi Ag – Ab. dicampur perlahan dan diletakkan di atas roll mixer selama 30 menit. . Persiapan sampel Ke dalam plate reaksi dimasukkan 20 µL larutan standar A sampai F. 17 EA 201-96 Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukur dengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannya µmol/l. Persiapkan reagen Larutan Pencuci: 50 ml larutan buffer pencuci diencerkan dengan aqua dest hingga 500 ml. Reagen Asilasi : satu botol reagen ini dilarutkan dengan dimetilformamida (DMF) dan dikocok selama 5 menit di atas orbital shaker. Reagen penyeimbang : reagen penyeimbang dilarutkan dengan 5 mL aquadest. Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu – 70 o C 2. Selama pencampuran diusahakan agar tidak terbentuk gelembung. 3. - b. 20 µL kontrol 1 dan 2 serta 20 µL sampel pasien.5 CC . + Substrate TMB/peroxidaase komplek warna + Stop solution Antibodi yang terikat pada solid phase ADMA dibaca pada panjang gelombang 450 nm. 1.105 Prosedur pemeriksaan ADMA (Asymmetric Dimethylarginine) produk DLD Diagnostics) Cat. Inkubasi Pencucian. Pencucian (untuk melepaskan ikatan antigen / free antigen berlebih ) + anti-rabbit / peroxidase. Jumlah antibodi yang terikat pada phase solid ADMA jumlahnya berbanding terbalik dengan konsentrasi ADMA dalam sampel. Langkah Pemeriksaan: a. inkubasi conjugate solution. Metode Alat Reagensia Sampel : ELISA ( Enzym Link Immuno Assay) : Micro reader panjang gelombang 450 nm : ADMA : Serum 0. No. Reagen yang dibuat harus baru sebelum digunakan.

kontrol dan sampel yang telah dipreparasi dipipet masingmasing 50 µL ke dalam sumur strip mikrotiter yang telah dilabel. Setiap sumur reaksi diisi dengan 100 µL substrat dan diinkubasi selama 20 – 30 menit pada temperatur ruang dan di atas orbital shaker. Plate reaksi diletakkan di atas shaker selama 10 menit. Ditambahkan 100 mL larutan stop ke dalam setiap sumur reaksi. selanjutnya diinkubasi selama 60 menit pada temperatur ruang di atas orbital shaker. Larutan dalam mikrotiter dihisap dengan mesin pencuci atomatis dengan menggunakan larutan pencuci yang telah dibuat dan dibilas sebanyak 4 kali. Interprestasi Hasil Bisa diinterpretasikan setelah data hasil pemeriksaan ADMA diolah SPSS sesuai spesimen dari subyek yang diteliti . Mikroteter strip ditutup dengan plastik perekat dan diinkubasi selama 15-20 jam pada suhu 2 – 8oC.106 - Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan penyangga asilasi. Sebanyak 1. - - - Standar. Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan asilasi yang baru dibuat. Larutan dibaca dengan reader ELISA (photometer) pada panjang gelombang 450 nm dan panjang gelombang reference 620 nm. Inkubasi dilakukan di atas shaker selama 30 menit pada suhu ruang (20oC). Setiap sumur reaksi ditambahkan 100 µL enzim konjugat. c. Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan penyeimbang. dicampur dan dipipet 100 µL ke dalam setiap sumur reaksi. Setiap sumur reaksi diisi dengan 50 mL antiserum ADMA dan dishaker sebentar. d.5 mL larutan penyeimbang dilarutkan ke dalam 9 mL aquadest. Inkubasi dilakukan selama 45 menit pada suhu ruang di atas shaker. Prosedur ELISA ADMA. Dicuci dan dibilas 4 kali dengan larutan pencuci.

Pemeriksaan Human Endothelin 1 (R&D systems) dengan menggunakan Cat. : DET 100. Setelah dilakukan pencucian untuk menghilangkan substansisubstansi yang tidak terikat dan atau reagen antibody-enzyme. selanjutnya larutan substrat ditambahkan ke dalam well dan kemudian terbentuklah pembentukan warna yang sebanding dengan jumlah ET 1 yang terikat. . 1.1 : Serum 0. 3. dan conjugate dipipet ke dalam well dan keberadaan ET 1 akan disandwich (dipasangkan) oleh immobilized antibody dengan antibody enzyme-linked monoklonal spesifik untuk ET 1. Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu .5 CC . Lindungi dari sinar matahari. Biarkan minimal 15 menit dengan pengocokan. control. Prinsip Pemeriksaan Pemeriksaan ini menggunakan teknik quantitatif sandwich enzyme immuno-assay.Wash Buffer Encerkan 20 mL wash buffer konsentrat ke dalam Aquabidest untuk persiapan 500 mL Wash Buffer. Metode : ELISA Alat : Micro reader panjang gelombang 450 nm Reagensia Sampel : Endothelin .70 o C 2. No. : BBE 5 Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin satu dalam serum yang diukur dengan ELISA satuannya pq/ml. Endothelin-1 Standard Larutkan Endothelin-1 Standard dengan 1 mL aquabidest. Pembentukan warna dihentikan dan kemudian intensitas warna diukur. Larutan tersebut merupakan Larutan stock standard dengan konsentrasi 250 pg/ml. Penanganan Reagen . sample.107 Lampiran 3 Prosedur Pemeriksaan Human Endothelin-1 (R&D systems) Cat No. Standard. Larutan Substrate Color Reagen A dan Color Reagen B di campur dengan perbandingan volume yang sama. Sebelumnya antibody monoklonal spesifik untuk ET 1 telah di-coated dalam microplate. Dibuat 15 menit sebelum digunakan. Calibrator Diluent RD5-48 Larutkan 5 ml calibrator diluent RD5-48 dalam Aquabidest sehingga larutan akhir 25 ml.

Tutup plate dengan plate sealer yang tersedia dan inkubasi pada suhu kamar selama 1 jam dengan shaker. Segera tambahkan 200 µl Substrate Solution ke dalam masing-masing well. Ulangi proses tersebut sebanyak 3 kali (total pencucian sebanyak 4 kali). Buang isi dari tiap well dan cuci dengan menambahkan 400 µl Wash Buffer ke dalam masing-masing well. 5. buang sisa Wash Buffer dengan mengetuk-ngetukkan plate secara terbalik pada lap kertas yang bersih.108 Pipet 900 µL Calibrator Diluent masukkan ke dalam masing-masing tabung. Tambahkan 150 µl Assay Diluent RD1-105 ke dalam well. buang isi dari well. 5 8. Siapkan semua reagen. Tutup plate dengan plate sealer baru. inkubasi pada suhu kamar selama 30 menit. 4. 10. Setelah pencucian terakhir. Pastikan penambahan reagen tak terputus dan selesai dalam waktu 10 menit. Tentukan optical density dari tiap well dalam waktu 30 menit menggunakan microplate reader pada panjang gelombang 450 nm dan panjang gelombang koreksi pada 540 nm atau 570 nm. kontrol. dan sampel ke dalam masing-masing well. . Tutup plate dengan plate sealer baru. Tambahkan 75 µl standard. 6. Tambahkan 50 µl Stop Solution ke dalam masing-masing well. Prosedur Kerja 1. Ulangi proses no. 3. 4. lindungi dari cahaya. campur dengan baik. 7. 9. Segera tambahkan 200 µl Conjugate ke dalam masing-masing well. inkubasi pada suhu kamar selama 3 jam dengan shaker. dan standard. Gunakan larutan stok untuk mendapatkan serial larutan seperti gambar di bawah ini. 2. sampel.

Nitrate Reductase (vial #2) Larutkan isi vial dengan 1. Enzyme Cofactors (vial #3) Larutkan isi vial dengan 1. Konsentrasi Nitrite (NO2-) yg terukur sebanding dengan azo compound yg terbentuk. biarkan darah membeku. 4. Kemudian disentrifuse 3000 RPM/10 menit. Simpan di -20°C jika tidak digunakan.109 Lampiran 4 Pemeriksaan NITRIC OXIDE (NO) (Cayman) Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukur dengan Colory metri/ Cayman satuannya µM. Pengambilan spesimen 5 cc darah vena tanpa antikogulan yang diambil secara aseptic. Tetap dalam ice selama digunakan. b. Langkah Pemeriksaan: a. Penanganan Reagen 1. .2 ml Assay Buffer. 2.0 ml Assay Buffer. No. 3. Simpan di -20°C jika tidak digunakan. 7 80001 1 . Nitrate Standard (vial #4) Larutkan isi vial dengan 1. Tetap dalam ice selama digunakan. Cat. kemudian diberi label dan disimpan di frezer (-20 oC).) Nitrite ( NO2-) di + Sulfanilamide(Griess Reagen I) & N-ethylenediamine (Gries Regaenn II) Azo compound product ( deep purple). Ukur absorbent dari azo compound secara photomethrik pada panjang gelombang 450 nm.2 ml Assay Buffer. Prinsip : Nitrate( NO3. Prosedur pemeriksaan Nitrate / Nitrite. Metode Alat Reagensia : Colorimetric Assay : Micro reader panjang gelombang 450 nm : Nitrate/Nitrite Cayman Nitarte reductase 1. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). Pisahkan serum dimasukkan ke dalam 3 cup fezer masing – masing 500 ul. 2. Sampel serum dikirim ke LITBANG Laboratorium Riset Eksoterik Pusat Prodia Pusat di Jakarta disimpan di suhu – 70 o C. Assay Buffer Encerkan Assay Buffer vial sampai 100 ml dengan air Ultrapure.

110 5. Tambahkan 80 µl sampel/larutan sampel ke dalam well. 6. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). 5. 3. Jumlah volume final disesuaikan sampai 80 µl dengan Assay Buffer solution. c. Tambahkan 10 µl Nitrate reduktase mixture (vial 2) ke dalam well. 4. 2. Tambahkan 50 µl Griess Reagent R1 (vial 6) ke dalam well. Tambahkan 10 µl enzyme cofactor mixture (vial 3) ke dalam well. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). Vial sudah siap untuk digunakan. Tambahkan 200 µl air atau Assay Buffer ke dalam well. 6. Prosedur Kerja 1. Tentukan absorbansi pada panjang gelombang 540 nm atau 550 nm.0 ml Assay Buffer. Segera Tambahkan 50 µl Griess Reagent R2 (vial 7) ke dalam well. Biarkan terjadi perubahan warna selama 10 menit pada suhu ruang. Griess reagent R1 and R2 (vial 6 dan 7) Tidak perlu penambahan air atau Assay Buffer. 7. Plate tidak perlu ditutup. inkubasi pada suhu kamar selama 1 jam. Tutup plate dengan plate cover. 9. 8. Nitrite Standard (vial 5) Larutkan isi vial dengan 1. .

Uraian Jadwal Kegiatan Jadwal Penelitian dilakukan pada bulan September 2012 sampai Oktober 2012 Uraian Jadwal kegiatan Rencana Penelitian NO. Kegiatan 7 1. 2 3 4 5 6 7 Survey Sosialisasi penelitian Persiapan alat-alat penelitian Persiapan subyek penelitian Pelaksanaan Penelitian Pengolahan dan Analisis Data Pembuatan laporan hasil penelitan x x x x x x x x x x x x x x 8 9 10 Bulan 11 12 1 2 3 4 .111 Lampiran 5.

Biaya Operasional 1) Honor Pembantu peneliti 6 orang @ 50.000.00 Rp.000 selama 21 hari c. 14.00 .00 200. Rp. 145.400. ET-1. 600. Biaya tidak terduga Rp.000.00@ Rp. 2. Biaya ATK 1) 20 rim kertas A4 berat 80 gram 2) Alat-alat tulis 3) Foto kopi kuesioner d. ADMA Rp.000.000. 145.300.00 Rp Rp. K.00 Total biaya yang dibutuhkan dalam penelitian ini sebesar Rp.000. Rincian Biaya Biaya yang akan dikeluarkan dalam penelitian ini adalah: a.00 200.000. 42.050.00 6.000.112 Lampiran 6.000. Ca b.000. Biaya Bahan dan Alat 1) Kit pemeriksaan NO.050.000.000.00 2) Pemeriksaan Na.000. 93. Rp.750.00 Total biaya Rp.

........... d. Penyakit Jantung : ya/tidak iii............... No........... .................................. Sex : ... 10............................................. Batu saluran kemih : ya/tidak iv....................................................113 Lampiran 7........... Jadwal HD : ……………………………................................ Pekerjaan : ................ ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE I........ Umur : ............... KUESIONER PENELITIAN PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1............................. Telp Pendamping ............. : ANAMNESIS 1... Nomor telp.............. Merokok : ya/tidak c............................................ DM : ya/tidak ii................................. 6......................... Lama HD : ……………………………... (bulan) c......... 3....... IDENTITAS 1....................... Hipertensi : ya/tidak v.... Nama pendamping : ... Riwayat sosial a... 8..................... 5.............................. MRS dalam 6 bulan terakhir : ya/tidak 2........ 2.............................. Riwayat Penyakit: a........... 4........ Minum alkohol : ya/tidak II.. Alamat : ........................... 9................................ Minum kopi : ya/tidak b.... (Tgl/Bln/Tahun) b............ HD pertama kali : ……………………………............. Suku Bangsa : ............ Riwayat Penyakit : i... Nama : ..... Pendidikan : .............. 7............ : ...

.. mmHg Frekuensi Pernafasan : ……………………………. JANTUNG • Auskultasi : a.. PEMERIKSAAN FISIK Pre HD Diperiksa tanggal : ……………………………… Oleh : ……………………………… BB Kering : …………………………….. ABDOMEN • Hepar : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba • Limpa : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba • Asites : ( ) ada ( ) Tidak ada EKSTREMITAS • Edema : ( ) ada ( ) Tidak ada • AV shunt : ( ) ada ( ) Tidak ada Bila ada. S2 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan c. kiri / kanan..Kg BB saat ini : ……………………………. Kg Tinggi Badan : ……………………………. x/menit Keadaan Umum : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Buruk Sianosis : ( ) ada ( ) Tidak ada Anemia : ( ) ada ( ) Tidak ada Telinga : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Hidung : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Gigi mulut : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Tenggorokan : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Leher : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan JVP : …………………………………….. cm Tekanan Darah : ……………………………. x/mnt Denyut nadi : …………………………….. • Whexxing : …………………/…………………. S1 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan b. Murmur : ( ) ada ( ) Tidak ada • Thrill : ( ) ada ( ) Tidak ada • Ictus cordis : intercostals ………………..114 III.... garis …………. • Ronchi : …………………/…………………. cm Lingkar Pinggang : ……………………………. PARU • Suara nafas : …………………/…………………. . Lokasi : …………………………….

115

IV.

ELEKTROKARDIOGRAM ( ) Normal ( ) Q Waves, lokasi: .................................................................................... ( ) ST Elevasi, lokasi: ................................................................................ ( ) ST Depresi, lokasi: .................................................................................. ( ) T Inversi, lokasi: .................................................................................... FOTO ROTGENT THORAK ( ) Normal ( ) sembab paru ( ) Kardiomegali ( ) Efusi Pleura USG GINJAL ( ) contracted kidney ( ) Policystic kidney PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 9. 10. 11. Jenis Pemeriksaan Hemoglobin (mg%) BUN (mg/dl) SC (mg/dl) Albumin (mg/dl) Gula Darah (mg/dl) Natrium Calsium ion Kalium (meq/L) ET-1 (pq/ml) ADMA (µmol/L) NO (µM) Nilai Pre HD Post HD

V.

VI.

( ) Batu Ginjal ( ) Hideonefrosis

VII.

VIII.

DIAGNOSIS ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

116

IX. TERAPI 1. Asam Folat 2. Calsium carbonat 3. Lantanum 4. Keto acid 5. Captopril 6. Lisinopril 7. Ramipril 8. losartan 9. Irbesartan 10. Candesartan 11. Betabloker 12. Clonidin 13. Diuretik 14. CCB 15. Statin 16. Allupurinol 17. Eritropoetin a. Ya b. Tidak 18. Besi Parenteral a. Ya b. Tidak

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya

( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ………………………..

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak

Jenis ………………..

Dosis ………………

Jenis ……………..

Dosis ……………….

X. PENGAMATAN PENDERITA a. Data pengamatan 6 kali HD
HD BERAT BADAN PRE HD 1. 2. 3. 4. 5. 6. POST HD TEKANAN DARAH PRE HD POST HD ULTRAFILTRASI

117

b. Data kejadian selama HD (pengamatan 6 kali HD) TINDAKAN PENGAMATAN HD (MENIT) 1 0 (Pre HD) 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 2. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 3 Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD Berat badan UFR UF QD QD

118 TINDAKAN PENGAMATAN HD (MENIT) 4. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 6. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD Berat badan UFR UF QD QD . Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 5.

119 XI. Hipertensi Intradialitik : ( ) Ya ( ) Tidak XII. Perubahan hasil laboratorium pre – post HD No 1 2 3 4 5 Pemeriksaan Endothelin-1 Nitric Oxide ADMA Natrium Calsium ion Tetap Meningkat Menurun .

61 (2002). hemodialysis caused a temporary improvement in endothelial dependent vasodilation. dan kontrol 30 pasien HD yang tidak prone terhadap HID 3. Raj et al The serumnitrate_nitrite (NT). Journal Clin J Am Soc Nephrol 6: 2016– 2024. 1. Kidney International. Inrig.C. pp. randomized crossovercontrolled trial sampel : 8 pasien dengan HD reguler The physiological changes in intradialysis hypertension patients were characterized by inappropriately increased PVR through mechanisms that did not involve sympathetic stimulation or renin activation but might be related with altered NO/ET1 balance. 1833–1838 K-J Chou et al Penelitian case control. sampel 25 pasien hemodialisis (HD) tanpa HID (kontrol ) dan 25 pasien HD dengan HID Kesimpulan Intradialytic hypertension is associated with endothelial cell dysfunction 2. .et al Metode penelitian Penelitian case-control cohort study . larginine (L-Arg). 4. Kidney International (2006) 69. Penelitian Yang Berhubungan dengan HID Yang Memiliki Kemiripan Dengan Rencana Penelitian No. pp. Vol.and t Hcy and an increase in adrenomedullin concentration across hemodialysis Pre-dialysis FENO is elevated in patients with dialysis-induced hypotension and may be a more reliable than NT as a marker for endogenous NOactivity in dialysis patients. 63 (2003).120 Lampiran 8.6 matched controls. Altered NO/ET-1 balance may be involved in the pathogenesis of rebound hypertension and hypotension during dialysis. 709–715 Effects of long and short hemodialysis on endothelial function: A short-term study David O. Kidney International. Vol. NGNG-dimethyll-arginine (ADMA) and endothelin (ET-1) profiles were stud ied in 27 end-stage renal disease (ESRD) patients on HD and. fractional exhaled NOconcentration (FENO). 697–704 Hemodynamic changes during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin Dominic S. Sampel 30 pasien HD yang prone terhadap HID. 2011 Judul Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial Cell Dysfunction Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension Peneliti Jula K. may have been due in part to a reduction in plasma ET-1 . Mcgregor et al .

Surat Ijin Penelitian .121 Lampiran 9.

Ethical Clearance .122 Lampiran 10.