1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Hemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) atau chronic kidney disease (CKD) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya, di Amerika pada tahun 2009 diperkirakan terdapat 116395 orang penderita GGK yang baru. Lebih dari 380000 penderita GGK menjalani hemodialisis reguler (USRDS, 2011). Pada tahun 2011 di Indonesia terdapat 15353 pasien yang baru menjalani HD dan pada tahun 2012 terjadi peningkatan pasien yang menjalani HD sebanyak 4268 orang sehingga secara keseluruhan terdapat 19621 pasien yang baru menjalanai HD. Sampai akhir tahun 2012 terdapat 244 unit hemodialisis di Indonesia (IRR, 2013). Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik (Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 20-30% penderita yang menjalani HD reguler (Tatsuya et al., 2004). Penelitian terhadap pasien dengan HD reguler yang dilakukan di Denpasar, mendapatkan kejadian hipotensi intradialitik sebesar 19,6% (Agustriadi, 2009).

1

2

Gangguan hemodinamik saat HD juga bisa berupa peningkatan tekanan darah. Dilaporkan Sekitar 5-15% dari pasien yang menjalani HD reguler tekanan darahnya justru meningkat saat HD. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik (HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal and Light, 2010; Agarwal et al., 2008). Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan 12,2% pasien HD mengalami HID (Inrig et al., 2009). Penelitian yang dilakukan di Denpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48,1% dari 54 penyandang HD mengalami paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (Raka Widiana dan Suwitra, 2011). Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD. Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD, tetapi kemudian meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD, hingga akhir dari HD. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi (Chazot dan Jean, 2010). Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi HD yang saat ini mendapat perhatian, karena episode HID akan mempengaruhi adekuasi HD. Beberapa penelitian mandapatkan bahwa HID mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien yang menjalani HD reguler. Mortalitas meningkat jika tekanan darah pasca HD meningkat yaitu bila sistolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (rr =1,96 dan 1,73 berturut-turut). Pada pasien yang mengalami peningkatan

3

tekanan darah sebesar 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatan risiko rawat inap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al., 2009). Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yang rendah, saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yang tidak gagal jantung. Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risiko kematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD, walaupun tekanan darah sistolik (TDS) pra HD ≤ 120 mmHg (Inrig et al., 2009). Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF), overaktif dari simpatis, variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD, viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO), fluid overload, peningkatan cardiac output (COP), obat antihipertensi yang ditarik saat HD dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). Di antara berbagai faktor tersebut yang paling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasi RAAS oleh hipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD dan variasi dari kadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot dan Jean, 2010). Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah, besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) antara waktu HD dan target BB kering penderita. BB kering adalah BB di mana penderita merasa nyaman, tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan. Pada penyandang HD reguler 2 kali seminggu, kenaikan BB antar waktu

2008). Perubahan volume cairan. Asymmetric dimethylarginin (ADMA) yang merupakan inhibitor endogen dari NO synthase (NOS) dan ET-1 suatu vasokonstriktor yang kuat. Asumsi yang berbeda dikemukakan oleh Chou et al. Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot and Jean.4 HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter (Nissenson and Fine. dan renin tetapi didapatkan peningkatan dari resistensi vaskular sistemik dan penurunan keseimbangan rasio nitric oxide dan endothelin-1 (NO/ET-1) (Chou et al. yang melakukan penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol. Umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg bahkan mencapai 5 kg. dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. didapatkan bahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yang bermakna dari kadar katekolamin.. Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4. sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 L. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis.8% BB kering (K/DOQI. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya . Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. 2008). 2010).. banyak timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine. 2006). Pada HD dengan excessive UF atau UF berlebih. 2006). Vasoaktif yang terpenting adalah NO suatu vasodilator otot polos.

. didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel.. Disfungsi endotel ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET1.5 termasuk kejadian HID (Locatelli et al. 2002). Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD.. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami.. Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antara kontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi. mekanisme dan strategi terapi yang tepat pada HID. atau peningkatan kadar ADMA atau penurunan kadar NO serum saat HD. Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. 2010). baik hipotensi maupun hipertensi intradialitik.. Pada penelitian cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalami episode HID.. 2011). Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafei et al. Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunan signifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al. 2008). 2006). Banyak hal yang belum dapat diterangkan baik patofisiologi. Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antara endotel. sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj et al. Pada penelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagian penyebab kejadian HID (Inrig et al.

Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum? 1.6 1. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum? 7. Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 2. Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 4.3 Tujuan Penelitian Berdasarkan uraian latar belakang dan rumusan masalah di atas dapat dirumuskan tujuan penelitian sebagai berikut : 1. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 5.3.1 Tujuan umum Tujuan umum penelitian ini adalah: Untuk membuktikan UF berlebih berperan dalam patogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel yang . Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ? 6.2 Rumusan Masalah Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dapat dirumuskan masalah sebagai berikut: 1. Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 3.

UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.7 ditandai dengan peningkatan ET-1 atau peningkatan ADMA atau penurunan NO. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum.3. 7. Pada pasien dengan HD regular. 5. 6. . UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. 1. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.2 Tujuan khusus Untuk membuktikan bahwa: 1. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. Pada pasien dengan HD regular. 4. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 3. 2. pada pasien GGK yang menjalani HD reguler.

1.4.4.4 Manfaat Penelitian 1. jika terbukti UF yang berlebih saat HD berperan dalam kejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA.8 1.1 Manfaat akademis Jika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HD berperan dalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel pada penyandang HD reguler. maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UF yang berlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. .2 Manfaat praktis Secara praktis. atau meningkatnya kadar ET-1 atau menurunnya kadar NO) pada pasien HD reguler maka usaha-usaha untuk menekan HID melalui penentuan UF yang tepat saat HD dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID.

1 Penyakit Ginjal Kronik 2. 2008). mencakup dialisis dan lebih dari 90% di antaranya berada di negara maju 2.8 juta orang.1.1. Perubahan yang besar ini mungkin karena berubahnya penyakit yang mendasari patogenesis dari PGK. 2013). 2006). Dari berbagai penelitian diduga bahwa hipertensi dan diabetes merupakan dua penyebab utama dari PGK (Zhang dan Rothenbacher. Terapi pengganti ginjal transplantasi ginjal dan (Suhardjono. Penderita PGK yang mendapat pengobatan terapi pengganti ginjal diperkirakan 1. Penyakit ginjal kronik tahap 5 (terminal) prevalensinya semakin meningkat di seluruh dunia. 9 .2 Batasan Penyakit Ginjal Kronik menurut Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) adalah abnormalitas fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan dengan implikasi pada kesehatan yang ditandai dengan adanya satu atau lebih tanda kerusakan ginjal seperti yang terdapat pada Tabel 2.1 di bawah ini (KDIGO.1 Epidemiologi Penyakit ginjal kronik (PGK) atau Chronic Kidney disease (CKD) menjadi problem kesehatan yang besar di seluruh dunia.9 BAB II KAJIAN PUSTAKA 2. Saat ini infeksi bukan merupakan penyebab yang penting dari PGK. Beberapa dekade yang lalu penyakit glomerulonefritis merupakan penyebab utama dari PGK.

1.73 m2 (kategori LFG G3a–G5) Penurunan LFG 2. Di seluruh dunia saat ini hampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakan HD untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson and Fine.2 di bawah ini (KDIGO. 2008).2 Kategori LFG pada PGK (KDIGO.3 Stadium PGK Penyakit ginjal kronik dibagi menjadi 6 stadium seperti Tabel 2. Tabel 2. ACR ≥ 30 mg/g [≥ 3 mg/mmol]) Abnormalitas pada sedimen urin Gangguan elektrolit dan abnormalitas yang berhubungan dengan kerusakan tubulus Abnormalitas pada pemeriksaan histologi Abnormalitas struktural pada pemeriksaan imaging Riwayat transplantasi ginjal LFG < 60 ml/min/1. 2013) Petanda kerusakan ginjal (satu atau lebih)) Albuminuria (AER ≥ 30 mg/24 jam. seiring dengan kemajuan ekonominya. Prevalensi penderita penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) yang menjalani HD rutin meningkat dari tahun ke tahun.1 Kriteria PGK (kerusakan fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan) (KDIGO.73 m2) ≥ 90 60–89 45–59 30–44 15–29 <15 Batasan Normal atau Tinggi Penurunan ringan Penurunan ringan sampai sedang Penurunan sedang sampai berat Penurunan berat Gagal ginjal 2. 2013) Kategori LFG G1 G2 G3a G3b G4 G5 LFG (ml/min/1. 2013).10 Tabel 2.2 Hemodialisis Prevalensi penderita PGK yang mendapat terapi pengganti ginjal di negara berkembang saat ini meningkat dengan cepat. .

Menurut prosedur yang dilakukan HD dapat dibedakan menjadi 3 yaitu: HD darurat/emergency. Klinis: keadaan uremik berat. Oligouria (produksi urine <200 ml/12 jam) c. 2007): 1. Uremia ( BUN >150 mg/dL) g. 2. Hiperkalemia (terutama jika terjadi perubahan ECG. HD persiapan/preparative.1 atau bikarbonat <12 meq/l) f. dan HD kronik/reguler (Daurgirdas et al. Neuropati/miopati uremikum .5 mmol/l ) e. Kegawatan ginjal a. Ensefalopati uremikum h.2. Hemodialisis dilakukan pada penderita PGK stadium V dan pada pasien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukan terapi pengganti ginjal. Hemodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal.. Anuria (produksi urine <50 ml/12 jam) d. biasanya K >6. dilakukan dengan menggunakan mesin hemodialisis.11 Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal. Hemodialis segera adalah HD yang harus segera dilakukan.1 Indikasi hemodialisis Indikasi HD dibedakan menjadi HD emergency atau HD segera dan HD kronik. Asidosis berat ( pH <7. A. overhidrasi b. Indikasi hemodialisis segera antara lain (Daurgirdas et al.. 2007).

Gejala uremia meliputi. nausea. GFR <15 ml/menit. Hipertermia 2.. anoreksia. mual dan muntah. lethargy. dan 3) ginjal buatan (dialiser). 2007): a. tergantung gejala klinis b. c. Menurut K/DOQI dialisis dimulai jika GFR <15 ml/mnt.2 Prinsip dan cara kerja hemodialisis Hemodialisis terdiri dari 3 kompartemen: 1) kompartemen darah. selanjutnya beredar di . 2. Disnatremia berat (Na >160 atau <115 mmol/L) k. Keadaan pasien yang mempunyai GFR <15ml/menit tidak selalu sama. Indikasi Hemodialisis Kronik Hemodialisis kronik adalah hemodialisis yang dikerjakan berkelanjutan seumur hidup penderita dengan menggunakan mesin hemodialisis. Darah dikeluarkan dari pembuluh darah vena dengan kecepatan aliran tertentu.12 i. kemudian masuk ke dalam mesin dengan proses pemompaan. 2) kompartemen cairan pencuci (dialisat). B. e. Hipertensi yang sulit dikontrol dan adanya kelebihan cairan. Komplikasi metabolik yang refrakter. sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai jika dijumpai salah satu dari hal tersebut di bawah ini (Daurgirdas et al. d. Adanya malnutrisi atau hilangnya massa otot. Perikarditis uremikum j. Setelah terjadi proses dialisis. Keracunan akut (alkohol. obat-obatan) yang bisa melewati membran dialisis. darah yang telah bersih ini masuk ke pembuluh balik.2.

2007). artinya solute berukuran kecil yang larut dalam air ikut berpindah secara bebas bersama molekul air melewati porus membran. 2007). akibat perbedaan tekanan air (transmembrane pressure) atau mekanisme osmotik akibat perbedaan konsentrasi larutan (Daurgirdas et al.. Prinsip kerja hemodialisis adalah komposisi solute (bahan terlarut) suatu larutan (kompartemen darah) akan berubah dengan cara memaparkan larutan ini dengan larutan lain (kompartemen dialisat) melalui membran semipermeabel (dialiser). . Difusi adalah perpindahan solute terjadi akibat gerakan molekulnya secara acak.13 dalam tubuh... Proses dialisis (pemurnian) darah terjadi dalam dialiser (Daurgirdas et al. Perpindahan ini disebabkan oleh mekanisme hidrostatik. 2007). Perpindahan ini terjadi melalui mekanisme difusi dan UF. Perpindahan solute melewati membran disebut sebagai osmosis. Pada mekanisme UF konveksi merupakan proses yang memerlukan gerakan cairan disebabkan oleh gradient tekanan transmembran (Daurgirdas et al. utrafiltrasi adalah perpindahan molekul terjadi secara konveksi.

14

Gambar 2.1 Skema Mekanisme Kerja Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

2.2.3 Komplikasi hemodialisis Hemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Walaupun tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita yang mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik. Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UF atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD

15

reguler. Namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension (HID) (Agarwal dan Light, 2010). Komplikasi HD dapat dibedakan menjadi komplikasi akut dan komplikasi kronik (Daurgirdas et al., 2007).

2.2.3.1 Komplikasi akut Komplikasi akut adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi adalah: hipotensi, kram otot, mual muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan menggigil (Daurgirdas et al., 2007; Bieber dan Himmelfarb, 2013). Komplikasi yang cukup sering terjadi adalah gangguan hemodinamik, baik hipotensi maupun hipertensi saat HD atau HID. Komplikasi yang jarang terjadi adalah sindrom disekuilibrium, reaksi dialiser, aritmia, tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang, hemolisis, emboli udara, neutropenia, aktivasi komplemen, hipoksemia

(Daurgirdas et al., 2007).

16

Tabel 2.3 Komplikasi Akut Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013) Komplikasi Hipotensi Hipertensi Reaksi Alergi Aritmia Kram Otot Emboli Udara Dialysis disequilibirium Penyebab Penarikan cairan yang berlebihan, terapi antihipertensi, infark jantung, tamponade, reaksi anafilaksis Kelebihan natrium dan air, ultrafiltrasi yang tidak adekuat Reaksi alergi, dialiser, tabung, heparin, besi, lateks Gangguan elektrolit, perpindahan cairan yang terlalu cepat, obat antiaritmia yang terdialisis Ultrafiltrasi terlalu cepat, gangguan elektrolit Udara memasuki sirkuit darah Perpindahan osmosis antara intrasel dan ekstrasel menyebabkan sel menjadi bengkak, edema serebral. Penurunan konsentrasi urea plasma yang terlalu cepat Hemolisis oleh karena menurunnya kolom charcoal Gatal, gangguan gastrointestinal, sinkop, tetanus, gejala neurologi, aritmia Demam, mengigil, hipotensi oleh karena kontaminasi dari dialisat maupun sirkuti air

Masalah pada dialisat / kualitas air Chlorine Kontaminasi Fluoride Kontaminasi bakteri / endotoksin

2.2.3.2 Komplikasi kronik Adalah komplikasi yang terjadi pada pasien dengan hemodialisis kronik. Komplikasi kronik yang sering terjadi dapat dilihat pada Tabel 2.4 di bawah ini. (Bieber dan Himmelfarb, 2013).
Tabel 2.4 Komplikasi kronik hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

Penyakit jantung Malnutrisi Hipertensi / volume excess Anemia Renal osteodystrophy Neurophaty Disfungsi reproduksi Komplikasi pada akses Gangguan perdarahan Infeksi Amiloidosis Acquired cystic kidney disease

3. 1995).. 2010).17 2. 1995).. Berikut definisi HID pada beberapa penelitian: a. setelah dilakukan UF atau peningkatan tekanan darah saat HD yang resisten terhadap UF (Cirit et al. Suatu peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) >10 mmHg dari pre ke post HD (Inrig et al. Hipertensi intradialitik juga didefinisikan sebagai adanya hipertensi yang mulai sejak jam kedua atau ketiga saat sesi HD. 1995). Beberapa penelitian mendefinisikan HID adalah peningkatan mean arterial blood pressure (MABP) 15 mmHg atau lebih selama atau sesaat setelah HD selesai (Amerling et al. Berbagai penelitian mengemukakan definisi yang berbeda-beda.1 Batasan Hipertensi dialitik sering ditemukan pada pasien-pasien yang menjalani HD rutin. walaupun komplikasi HD ini sudah dikenal sejak beberapa tahun lalu namun sampai saat ini belum ada batasan yang jelas mengenai HID... Sementara peneliti lain mengemukakan HID adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD (Chazot dan Jean. Inrig et al. 2009)..3 Hipertensi Intradialitik 2. .. Perburukan dari hipertensi sebelumnya atau terjadinya hipertensi setelah terapi ESA (Sarkar et al. b. Suatu peningkatan mean arterial blood pressure (MAP) ≥15 mmHg selama atau segera setelah HD (Amerling et al. 1996). Mees. c. 1995. d. 2007. 2005).. Suatu peningkatan tekanan darah yang resisten terhadap UF (Cirit et al.

1% dari 54 penyandang HD mengalami Paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (Raka Widiana dan Suwitra. 2006).. dengan prevalensi 5-15% (Locatelli et al.2% (Inrig et al.2 Prevalensi Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpai pada pasien yang menjalani HD rutin.18 e.. UF yang berlebih saat HD.. viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO). Peningkatan tekanan darah selama atau segera setelah HD dan menyebabkan hipertensi post HD (post HD ≥130/80 mmHg (KDOQI. Penelitian kohort yang terbaru mendapatkan prevalensi HID sebesar 12.. overaktif dari simpatis. 2. obat antihipertensi terekskresikan saat HD dan adanya disfungsi endotel (Locatelli et al. aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan UF.3. variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD. 2. . 2011). 2010). Penelitian yang dilakukan di Denpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48. 1995).3 Etiologi dan patofisiologi Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. 2009). Pada penelitian kohort pasien HD selama 2 minggu ditemukan HID sebesar 8% (Amerling et al. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti volume overload.3. 2010).

19 2. Pada pasien ini tekanan darah meningkat saat dilakukan UF.3. Peneliti lain melakukan penelitian terhadap 6 pasien yang mengalami HID yang resisten terhadap obat antihipertensi.. tekanan darah menjadi normal tanpa pemberian obat antihipertensi. dengan UF sedang pasien berpindah ke kiri dan ke atas kurva. Pada pemeriksaan ekokardiografi didapatkan perbaikan dari parameter fungsi jantung. Pasien ini kemudian diterapi dengan melakukan UF berulang yang intensif untuk menurunkan berat badan keringnya dan dilakukan monitor terhadap fungsi jantung. Peneliti menjelaskan fenomena ini dengan kurva Frank-Starling. UF yang lebih agresive menghasilkan tekanan darah yang normal pada semua pasien dan indeks jantung juga menjadi normal. tetapi MABP dan indeks jantung juga meningkat. 1995). Pasien pada awalnya berada pada bagian yang menurun dari kurva. Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan sebelum dan saat HD. Semua pasien menunjukkan perbaikan tekanan darah. Hipervolumia (fluid overload) diyakini berperan dalam patogenesis HID (Locatelli et al. 2010). Dari hasil tersebut peneliti menyimpulkan bahwa tekanan darah paradoksal meningkat dengan UF biasanya karena overhidrasi dan dilatasi jantung. dan disarankan untuk melakukan UF yang intensif pada pasienpasien seperti ini (Cirit et al. di dapatkan gambaran dilatasi pada jantung. Pada saat dilakukan UF sedang didapatkan perbaikan fungsi sistolik jantung.. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 7 pasien yang mengalami hipertensi saat HD.1 Volume overload Cairan ekstrasel yang berlebihan (overload) menyebabkan meningkatnya cardiac output (COP) merupakan salah satu penyebab yang penting dari meningkatnya tekanan darah.3. dengan .

... Penemuan dari 2 penelitian ini mengindikasikan bahwa tekanan darah meningkat paradoksal saat UF mungkin disebabkan oleh karena peningkatan COP karena adanya overhidrasi dan dilatasi jantung. . Pengontrolan terhadap volume overload adalah hal yang paling penting dalam mencegah dan menangani pasien dengan HID (Locatelli et al. Peneliti lain mengemukakan bahwa HID mungkin berhubungan dengan delayed post HD hypotension. Meningkatkan waktu terapi HD mungkin sangat berguna untuk menurunkan kecepatan UF per jam saat HD. Hal yang penting harus dilakukan pasien adalah untuk menurunkan konsumsi garam dan air... 2002. Chou et al. pasien pindah ke bagian yang bawah pada bagian kurva yang meningkat dengan tekanan darah menjadi normal (Gunal et al. Penurunan konsumsi garam 100-120 mmol per hari berhubungan dengan penurunan tekanan darah dan menurunkan peningkatan BB antar HD (Locatelli et al. 2006). COP dan tekanan darah. Hal ini untuk menurunkan peningkatan BB antar sesi HD. Dengan UF lebih jauh. 2010). sehingga menurunkan kecepatan UF per jam saat HD berikutnya.20 peningkatan indeks jantung.. 2002). 1995. 2006). Gunal et al. diantara sesi HD. dan disarankan dilakukan UF yang intensif untuk menurunkan berat badan kering pasien (Cirit et al. 2010). Pembatasan dari konsumsi garam dan penurunan dari volume cairan ekstrasel akan menormalkan tekanan darah saat HD pada pasien dengan hipertensi. Sehingga bila dilakukan UF yang agresif pasien yang rawat jalan harus dimonitor ketat dengan mengunakan ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) (Chou et al..

3 Sympathetic overactivity Pasien dengan PGK umumnya sudah terjadi sympathetic overactivity. bukan pada pasien yang prone . Aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II menyebabkan peningkatan yang tiba-tiba dari resistensi vaskular dan meningkatkan tekanan darah (Chou et al. 2006).. Sebaliknya rata-rata kadar renin setelah HD meningkat signifikan pada kelompok kontrol.2 RAAS activation Mekanisme lain yang berperan terhadap kejadian HID adalah aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II yang diinduksi oleh UF saat HD.21 2. hal ini diduga karena signal dari ginjal yang sakit berperan dalam aktivasi simpatis (Locatelli et al. Disimpukan bahwa aktivasi RAAS bukan merupakan penyebab utama dari HID (Chou et al. sehingga mungkin sympathetic overactivity berperan dalam onset HID... Pada penelitian lain didapatkan kadar norepinefrin meningkat signifikan setelah HD pada pasien kontrol. 2010).3. Hipertensi intradialitik berhubungan dengan peningkatan stroke volume dan vasokonstriksi perifer. didapatkan kadar renin rata-rata sebelum dan sesudah HD sama pada kelompok pasien yang prone tehadap HID.3.3. 2. Penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dengan 30 kontrol pasien HD yang matched umur dan jenis kelamin. Hal ini mungkin disebabkan oleh menurunnya kliren renal terhadap katekolamin dan langsung oleh karena aktivitas saraf simpatis. 2006). ditandai dengan peningkatan konsentrasi katekolamin plasma pada pasien PGK. Sympathetic overactivity pada PGK menjadi normal setelah dilakukan nefrektomi.3.

2006).. Penarikan sodium saat dialisis sangat penting karena berperan dalam menjaga stabilitas kardiovaskular saat HD dan mencegah overhidrasi saat dialisis dan HID. kalium. Walaupun hipokalemia dapat menyebabkan vasokonstriktor secara langsung. kalsium dan perubahan dari elektrolit saat HD sangat penting sebab erat hubungannya dengan kontraktilitas jantung. 2010). Penarikan sodium yang adekuat bisa dicapai dengan memilih kecepatan UF dan konsentrasi sodium dialisat yang tepat. Perubahan kadar kalium saat HD dapat memberikan dampak klinis yang penting. Kadar elektrolit pasien seperti sodium. 2.3. 2010). .4 Perubahan kadar elektrolit Komposisi yang adekuat dari dialisat dan kontrol terhadap variasi kadar elektrolit sangat penting pada terapi HD.. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 30 pasien prone terjadi HID didapatkan bahwa kadar kalium dialisat tidak berhubungan dengan kejadian HID. 2010). resistensi vaskular perifer dan kontrol tekanan darah...22 terhadap HID (Chou et al. Hipokalemia dapat mencetuskan autonomic dysfunction dan mempengaruhi inotropik jantung. Untuk mempertahankan keseimbangan sodium. berat badan kering dan konsentrasi sodium saat akhir dialisis harus dipertahankan konstan (Locatelli et al. Evaluasi akurat dari aktivitas simpatis dengan microneurografi pada pasien dengan HID belum dilakukan sehingga mekanisme sympathetic overactivity dalam HID belum didukung oleh evidence-based percobaan klinis (Locatelli et al.3. tidak ada data yang mendukung pengaruh konsentrasi kalium pada dialisat terhadap kejadian HID (Locatelli et al.

Perbedaan ini berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri pada cairan dialisat dengan kadar kalsium yang rendah. 2010). 1993).75 mmol/l).25 mmol/l) berhubungan dengan penurunan yang besar pada tekanan darah dibandingkan dengan dialisis dengan konsentrasi kalsium dialisat yang tinggi (1.3. Beberapa penelitian pada pasien dengan HD memperlihatkan bahwa perubahan kadar kalsium ion memiliki efek hemodinamik melalui perubahan dalam kontraktilitas otot jantung dan perubahan dalam reaktifitas vaskular (Felner.. 2006).3. Golongan obat CCB tidak ditarik saat prosedur hemodialisis. 2006). Kadar kalsium dialisat yang tinggi juga berhubungan dengan penurunan compliance arteri dan peningkatan kekakuan arteri. Ion kalsium memegang peranan penting dalam proses kontraktilitas otot polos dan miosit jantung. 2..23 tidak ada perbedaan antara kadar kalium plasma pre dan post HD pada pasien dengan HID maupun tanpa HID (Chou et al. Penelitian lain tidak menemukan perubahan yang relevan dalam konsentrasi kalsium plasma sebelum dan sesudah dialisis pada pasien dengan maupun tanpa HID (Chou et al. sedangkan sebagian . Peranan dari dialisat dengan kalsium tinggi dalam patogenesis HID belum sepenuhnya ditemukan (Locatelli et al.. tapi perubahan kadar kalium yang tajam dapat memicu aritmia (Locatelli et al.. Hemodialisis dengan konsentrasi dialisat kalsium yang rendah (1. 2010).5 Eliminasi obat saat hemodialisis Beberapa obat termasuk obat anti hipertensi ditarik saat prosedur hemodialisis. Kalium tidak beperan dalam kejadian HID. Penarikan dari obat anti hipertensi saat HD bisa menyebabkan HID.

6 Terapi erythropoiesis-stimulating agents Sejak diperkenalkannya erythropoiesis-stimulating agents (ESA) sebagai terapi anemia pada pasien PGK lebih dari 20 tahun yang lalu. 2010). besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita (K/DOQI. tetapi pada klinik HD tidak selalu tersedia alat untuk menentukan BB kering yaitu multiple frequency bioimpedance spectroscopy. Berat badan kering didefinisikan sebagai berat badan dimana volume cairan optimal. dan peningkatan resistensi vaskular perifer mungkin berperan dalam kondisi ini (Krapf dan Hulter. 2009). tidak berperan di dalam konsep dari HID (Locatelli et al. Oleh karena itu penentuan BB kering dilakukan secara klinis . Tetapi penting diingat bahwa penarikan obat anti hipertensi saat HD. Peningkatan dari hematokrit dan viskositas darah serta peningkatan dari konsentrasi ET-1. Penentuan BB kering ini harus akurat. 2007). 2.3. prevalensi hipertensi pada pasien HD meningkat. 2006)...3. Pengetahuan akan obat yang di tarik saat HD sangat penting.24 besar dari penghambat ACE secara komplit ditarik saat dialisis (Daugirdas et al.7 Ultrafiltrasi Ultrafiltrasi merupakan salah satu komponen dari peresepan HD. 2. Penentuan besarnya UF harus optimal dengan tujuan untuk mencapai kondisi pasien euvolemik dan normotensi Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah. sehingga terapi bisa disesuaikan pada pasien yang mengalami HID.3.3.

8% BB kering. 2010) Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu.25 melalui evaluasi tekanan darah.4 kg (K/DOQI.0% BB kering. Pasien dengan terapi hemodialisis memiliki morbiditas dan mortalitas tinggi yang mungkin berhubungan dengan efek hemodinamik karena UF yang cepat. kenaikan BB antar waktu HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter (Nissenson dan Fine. Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot dan Jean. 2006). Sebagai contoh pada pasien dengan BB 70 kg. 2010). Kecepatan UF dibagi menjadi 3 kategori yaitu <10 /ml/jam/kgBB. Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4. dan >13 ml/jam/kgBB. kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak lebih dari 3. 2006). meneliti efek kecepatan UF terhadap mortalitas dan cardiovascular disease (CVD). Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg bahkan mencapai 5 kg. tanda-tanda overload cairan dan toleransi pasien terhadap UF saat HD untuk mencapai target BB (K/DOQI. 2008). Saat HD bila dilakukan UF yang berlebihan akan timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine. Pada kondisi kenaikan BB yang berlebih ini banyak timbul masalah saat tindakan HD. Flyte dkk. 2008). 10-13 ml/jam/kgBB. karena saat HD akan dilakukan dilakukan UF yang melebihi 4. dan terdapat gejala yang minimal dari hipovolemia atau hipervolemia (Agarwal dan Weir. Dari penelitian . Definisi berat badan kering menurut Argawal adalah berat badan setelah dialisis yang terendah yang dapat ditoleransi oleh pasien yang dicapai dengan perubahan secara bertahap BB setelah dialisis.

26 ini didapatkan bahwa UF yang lebih cepat pada pasien HD berhubungan dengan risiko yang lebih besar terhadap berbagai sebab kematian dan kematian karena CVD (Flythe et al. Net sodium gain b. Obat-obatan o Erythropoietin stimulating agents (ESA) o Removal of antihypertensive medications 7.8 Fisiologi endotel Endotel adalah satu lapisan sel yang paling dalam yang melapisi seluruh pembuluh darah dalam tubuh. 5.5 Patofisiologi Hipertensi Intradialitik (Chazot dan Jean. Vascular stiffness 2. tetapi umumnya endotel mampu mensintesis dan mensekresikan berbagai faktor yang mempengaruhi tonus dan pertahanan pembuluh darah (Fliser.3.. 2. 4. Sebagai contoh antara glomerulus dan kapiler peritubulus. Hipokalemia 6. 3. Tabel 2. 2011). fungsi endotel sangat berbeda karena fungsi glomerulus dan peritubulus sangat berbeda. 2007). High ionized calcium c. Karena itu integritas dari lapisan endotel sangat penting dalam mempertahankan fungsi vaskular. yang paling utama . Kelebihan volume Overaktifitas sistem saraf simpatis Aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron Kelainan sel endotel Faktor spesifik hemodialisis a. Walaupun terdapat perbedaan fungsi endotel dalam kompartemen pembuluh darah yang berbeda. Sebagai contoh dalam pengontrolan tonus vasomotor dan permeabilitas. 2011). Endotel memproduksi berbagai faktor relaksasi. Fenotipe dari endotel bervariasi tergantung dari struktur dan fungsi pembuluh darah di lokasi yang berbeda (Aird. 2010) 1.3.

9 Disfungsi endotel Disfungsi endotel/Endothelial cell dysfunction (ECD) adalah ketidakmampuan dari sel endotel untuk mengatur beberapa atau semua fungsinya. vascular growth-inhibiting and growth-promoting substances. ROS. Hal ini akan menyebabkan ketidakseimbangan antara (Ding dan Triggle. 2011). Prostacyclin endothelium-derived hyperpolarizing factor juga merupakan vasorelaksan yang penting. mencegah perlekatan dan migrasi leukosit ke dinding arteri. 1992.3. angiotensin-II (Bassenge dan Zanzinger. 1999). 2005): a. yang nantinya berperan sebagai vasodilator pada hipertensi resisten (Fliser. yaitu dengan memeriksa berbagai marker atau petanda antara lain melalui pemeriksaan flow-mediated vasodilation setelah dilakukan iskemia transien (Correti. 2. EDHF. faktor relaksasi dan konstriksi b. endotelin-1. Cara ini pada dasarnya menganalisis kapasitas pengeluaran NO oleh endotel setelah berbagai stimulus.27 dan banyak dikenal adalah nitric oxide (NO). Nitric oxide adalah gas pokok yang menstimulasi relaksasi dan menghambat proliferasi otot polos pembuluh darah. Disfungsi endotel bisa diduga dengan pemeriksaan secara tidak langsung. pengukuran faktor vasoaktif (vasokontriktor/vasodilator) yaitu NO.3. . Pemeriksaan indirek untuk estimasi dari disfungsi endotel yang lain adalah dengan melakukan pengukuran permeabilitas vaskuler dari makromolekul (Vervoort. dan mencegah adhesi dan agregasi platelet ke endotel. 2002) dan evaluasi terhadap perubahan resistensi vaskuler pada arteri besar maupun kecil setelah diberikan rangsangan fisiologis. mediator prokoagulan dan antikoagulan c.

1997). Disfungsi endotel pada awalnya menyebabkan aterosclerosis dan gambaran yang utama dari kondisi ini adalah kerusakan dari bioavailabilitas dari NO. Karena luasnya permukaan tubuh endotel memiliki peranan yang penting pada penyakit hipertensi dan diabetes. 2011). aktivasi trombosit dan faktor pembeku. Pradhan. Hal ini akan menyebabkan aktivasi dari lekosit dan trombosit dan menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah (Hansson. 2005). Hal ini akan menyebabkan ketidaksempurnaan dari pertumbuhan pembuluh darah dan remodelling di dalam dinding pembuluh darah (Fliser. . IL-6 dan TNF-alfa). dan marker inflamasi (VCAM-1. Penelitian yang luas pada ECD umumnya meneliti mekanisme yang bertanggung jawab terhadap penurunan bioafailibitas dari NO. menghambat pengeluaran NO. dan pemeriksaan sitokin (IL-1beta. serta pemeriksaan CRP (Spranger. yang pada akhirnya akan menyebabkan disintegrasi dari struktur maupun fungsi endotel. Pada penyakit ini endotel bisa mengalami perubahan stuktur dan fungsi sehingga menyebabkan kehilangan peranannya sebagai barier proteksi. ICAM-1 dan E-selectin) (Hwang. dimana akan menyebabkan penuruan dari produksi NO atau peningkatan dari degradasi NO. 2011).28 Fliser. sehingga menyebabkan peningkatan adhesi dari lekosit ke sel endotel dan akhirnya mengaktifkan status prokoagulan. Jika berlangsung lama disfungsi endotel akan menyebabkan terjadinya apoptosis. Disfungsi endotel akan menyebabkan berbagai komplikasi antara lain meningkatkan ekspresi dari molekul adhesi. 2001). aktifitas protrombin prokoagulan. 2003.

Mekanisme terjadinya disfungsi endotel melalui stres oksidatif pasien PGK terutama terjadi melalui jalur eNOS dan NO (Gambar 2. Stres oksidatif menyebabkan terjadinya gangguan jalur NO pada sel endotel dan akhirnya menyebabkan terjadinya disfungsi endotel.10 Disfungsi endotel pada PGK Pada pasien CKD terjadi disfungsi endotel tapi mekanismenya belum sepenuhnya diketahui.3. Ada tiga mekanisme potensial yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel yaitu : adanya stres oksidatif. Stres oksidatif adalah adanya gangguan dari keseimbangan antara produksi radikal bebas dan ekskresinya oleh antioksidan endogen (Guzik dan Harrison. Gambar 2.29 2. 2011) Defisiensi L-arginin merupakan salah satu faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel pada pasien PGK. 2011). 2004) dan juga pada pasien yang menjalani hemodialisis (Yilmaz. Salah satu penyebab terjadinya disfungsi endotel yang banyak diteliti adalah stres oksidatif.3. Stres oksidatif sering ditemukan pada pasien dengan gangguan ginjal sedang sampai berat (Oberg. L-arginin diperlukan pada .2 Skema mekanisme reactive oxygen species (ROS) menurunkan NO (Martens dan Edrwads. 2006). defisiensi L-arginin dan ADMA (Martens dan Edwards.2). 2006).

30

sintesis NO. L-arginin disintesis terutama di tubulus proksimal ginjal dan sintesis ini menurun dengan menurunnya massa ginjal. Gambar 2.3 Menunjukkan mekanisme potensial terjadinya defisiensi L-arginin pada pasien PGK.

Gambar 2.3 Mekanisme potensial defisiensi L-arginin pada PGK (Martens dan Edrwads, 2011)

Salah satu faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel pada pasien PGK terbentuknya inhibitor NOS endogen yaitu ADMA dan LNMMA (Kielstein, 2005, Baylis, 2006). Produksi ADMA 10 kali lipat dari LNMMA dan meningkat pada pasien PGK. Kadar plasma ADMA merupakan predictor dari progression menjadi gagal ginjal pada pasien PGK. ADMA diklasifikasikan sebagai toksin uremik dan ADMA juga dihubungkan dengan terganggunya fungsi endotel. ADMA adalah suatu kompetitor inhibitor dari eNOS. Disfungsi endotel pada pasien PGK memiliki 2 peranan penting, pertama DE merupakan tahap yang penting dalam perkembangan CVD, kedua DE pada kapiler glomerulus menyebabkan progresivitas dari PGK. Pada pasien PGK

31

hubungan antara ECD pada pembuluh darah perifer dan pembuluh darah ginjal belum diteliti lebih jauh. Walaupun banyak penelitian meneliti mengenai bioavaibilitas dari NO pada PGK, tetapi belum banyak yang meneliti keseimbangan antara vasokonstriktor dan vasodilator pada PGK (Fliser, 2011). Pada Gambar 2.4 di bawah terlihat mekanisme penurunan NO karena peningkatan dari assymetric N G, NG - dimethylarginine pada pasien dengan penyakit ginjal kronik.

Gambar 2.4 Mekanisme dari penurunan nitric oxide karena peningkatan dari assymetric N G, NG - dimethylarginine pada chronic kidney disease (Sibal et al., 2010)

2.4 Disfungsi Endotel pada Pasien Hemodialisis Hemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita PGK stadium V atau GGK.

32

Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik (Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UFatau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler, namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik (HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal dan Light, 2010; Agarwal et al., 2008). Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. Perubahan volume cairan, dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. Vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos, Asymmetric dimethylarginin (ADMA) yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis, vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al., 2010). Aktivitas dari sel endotel mungkin juga berperan penting di dalam variasi tekanan darah saat HD. Perubahan volume cairan saat HD dan cetusan hormonal menyebabkan produksi faktor-faktor yang terlibat di dalam kontrol tekanan darah di dalam sel endotel (Raj et al., 2002; Flythe et al., 2011). Substansi vasoaktif yang paling penting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos, asymmetric dimethylarginine (ADMA), suatu inhibitor endogen dari sintesis NO,

Kadar NO tidak berhubungan dengan perubahan tekanan darah saat HD. Penelitian lain terhadap 30 pasien yang prone HID dengan kontrol didapatkan hasil yang berbeda dengan penelitian sebelumnya.33 dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan dalam tekanan darah selama HD.. Pada penelitian pasien PGK yang mengalami hipotensi saat HD. Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 setelah HD antara kelompok kontrol dan kasus. Substansi ini mempunyai efek penting pada aktivitas simpatis. sistem saraf simpatis dan pengontrolan dari resistensi vaskular perifer (Locatelli et al. 2002). Perubahan ini berhubungan dengan interaksi antara endotel.. 2006). 2002). Penelitian–penelitian yang baru menunjukkan adanya peranan dari disfungsi endotel dalam terjadinya ketidakstabilan hemodinamik saat HD (Morris et al. 2010). 2008). Sebaliknya kadar ET-1 menurun setelah dialisis pada kelompok pasien dengan hipotensi dan meningkat pada kelompok pasien dengan HID (Raj et al. Pada akhir HD pasien dengan HID terjadi peningkatan yang bermakna dari ET-1 dan penurunan yang bermakna dari rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan pasien kontrol (Chou et al. 2001). vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah (Locatelli et al.. Penelitian lain juga menemukan ET-1 meningkat secara bermakna pada pasien dengan HID (Shafei et al. termasuk HID atau hipotensi (Raj et al. ADMA dan ET-1 memiliki peranan dalam mengontrol tekanan darah dan ... HID dan tekanan darah stabil saat HD didapatkan penurunan kadar ADMA yang mirip sebelum dan sesudah HD pada ketiga kelompok pasien tadi.. 2010). Penemuan-penemuan ini mengindikasikan bahwa interaksi antara NO..

34 resistensi vaskular perifer. produksi lokal menentukan aktifitas fisiologisnya. Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi.4. Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai dengan menurunnya produksi NO oleh endotel. 2. dan menurunnya aktifitas dari enzim NOS. Ada berbagai mekanisme terjadinya penurunan NO pada gangguan ginjal seperti defisiensi L-arginin. 2008. Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saat darah diekspose pada membran dialiser. 2001). 2008). 2002)... Xiao et al. Di bawah ini akan dibahas mengenai petanda ECD yaitu NO..1 Nitric oxide Nitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin. Nitric oxide disintesis oleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS). 2003). dan mungkin terlibat didalam konsep dari HID (Bussemarker et al. sangat aktif dengan masa hidup yang pendek. Aktivitas NOS juga berkurang dengan adanya ADMA (Shafei et al. peningkatan NOS inhibitor seperti ADMA. Tidak ada data yang menunjukkan efek dari disfungsi endotel pada pasien HID. Berikut ini skema dari pembentukan NO dan berbagai mekanisme yang menyebabkan defisiensi NO pada PGK (Baylis. . dikeluarkan oleh sel endotel ke sirkulasi (Fliser et al. ADMA dan ET-1. Kondisi uremia dilaporkan menghambat sintesa NO. Nitric oxide merupakan agen yang labil..

Konsentrasi ADMA dalam plasma berbanding terbalik dengan GFR. ADMA menurunkan produksi dari NO. Adanya disfungsi endotel unumnya ditandai dengan penurunan bioavaibilitas NO (Abedini et al. 2008). 2010). hiperkolesterol. Pada PGK terjadi akumulasi ADMA.2 Asymmetric dimethylarginine (ADMA) Asymmetric Dimethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS.35 Gambar 2.4.6 di bawah ini menunjukkan skema produksi dan degradasi ADMA (Baylis. 2008) 2. Gambar 2. . Peningkatan kadar ADMA dihubungkan dengan disfungsi endotel dan sebagai prediktor progresivitas PGK dan kematian pada pasien dengan PGK.5 Skema biosintesis nitric oxide (NO) dan berbagai mekanisme yang mungkin menyebabkan defisiensi NO (Baylis.. Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMA dan hipertensi. dan DM. menyebabkan meningkatnya resistensi perifer dan meningkatnya tekanan darah.

Endothelin-1 di produksi oleh sel endotel. . Sebagai tambahan ETBRS mempunyai peran penting dalam ekskresi ET-1 di sirkulasi.3 Endothelin-1 (ET-1) Endothelin-1 pertama kali ditemukan oleh Yanasigawa pada tahun 1988. Reseptor ET-1 tersebar pada berbagai jaringan dan sel.36 Gambar 2. diaktifasi terutama oleh NO menyebabkan vasodilatasi. Aktifitas ET-1 terjadi melalui ikatan dengan reseptor. merupakan famili peptida yang terdiri dari 21 asam amino. dengan pengeluaran melaui reseptor dan bukan reseptor.6 Biochemical pathway produksi dan degradasi ADMA (Baylis. ET-1 berikatan dengan reseptor ETBR dan mengalami internalisasi dan degradasi. Endothelin 1 merupakan vasokonstriktor endogen yang paling kuat dan predominan pada sistem kardiovaskular. menyebabkan efek vasokonstriksi pembuluh darah. Waktu paruh plasma dari ET-1 adalah 1 menit.4. Ada 2 jenis reseptor. ETBRS juga ditemukan ditemukan dalam sel endotel pembuluh darah. yaitu ETAR (Endothelin A Receptor) dan ETBR (Endothelin B Receptor). Di dalam pembuluh darah ETAR dan ETBR terletak di dalam otot polos pembuluh darah. 2008) 2.

sehingga meningkatkan jumlah dari ET-1 tanpa peningkatan produksinya (Dhaun et al. tetapi produksi ET -1 meningkat. Shafei et al. 2008). Dalam pembuluh darah yang normal.7 di bawah ini (Dhaun et al. Pada ginjal yang sehat. 2008). Pada PGK.. . Selengkapnya dapat di lihat pada Gambar 2.. Jika ada gangguan pembuluh darah ET-1 memicu hipertensi dan penyakit kardiovaskular melalui berbagai mekanisme. ETAR mempunyai sedikit peran dalam tonus pembuluh darah ginjal. 2008. Pada orang sehat insulin merangsang pengeluaran dari ET-1 dan NO. ET-1 mempertahankan tonus vaskular melalui ETAR. Peningkatan aliran darah dalam medula dan efek langsung dari ETBR menyebabkan natriuresis dan diuresis.37 Pengeluaran yang lain adalah melalui sirkulasi paru.. Pada resistensi insulin terjadi gangguan pengeluaran NO. dengan keseimbangan aktifitas ETAR menyebabkan vasodilatasi. ETAR menyebabkan vasokonstriksi renal menyebabkan retensi air dan garam sehingga mengakibatkan hipertensi. ETBR memegang peranan dalam tonus vasodilatasi. limpa dan ginjal. Penurunan jumlah maupun blokade dari resoptor ETBR akan menurunkan ekskresi dari ET-1.

. Endothelin-1 berperan dalam terjadinya disfungsi endotel dan aterosklerosis (Dhaun et al. dan merupakan faktor risiko yang baru pada penyakit kardiovaskular (McIntyre. 2008).7 Peranan ET-1 pada hipertensi.38 Gambar 2. 2008) Sistem ET-1 secara luas berperan dalam CVD dan PGK.. . 2009). data dari penelitian pada manusia (Dhaun et al. Endothelin-1 berperan dalam patogenesis hipertensi dan kekakuan pembuluh darah.

. suatu kondisi yang sangat penting dalam progresi penyakit . kolesterol dan substansi lainnya. sel endotel mensintesis dan mengeluarkan faktor humoral yang berperan terhadap homeostasis tekanan darah (Mc Gregor et al. Intake protein berlebihan merangsang tubulus proksimalis memproduksi ET-1. kemokin. rangsangan hormonal dan mekanis.39 Gambar 2. Sintesis ET-1 oleh ginjal dipicu oleh sitokin. growthfactor.. 2003). 2010a). dan ET-1. hormon dan reactive oxygen species (ROS). suatu vasokonstriktor bisa menyebabkan hipotensi ataupun hipertensi saat HD (Inrig.8 Peranan Endothelin 1 pada PGK dan CVD. faktor vasoaktif. Ketidakseimbangan endothelial-derived hormone seperti NO suatu vasodilator otot polos. Berbagai mekanisme bertanggung jawab terhadap meningkatnya produksi dari ET-1 pada PGK. 2006) Sebagai respon terhadap UF saat HD. Ilustrasi oleh Josh Gramling-Gramling Medical Illustration (Dhaun et al.

2010) Endothelin-1 bisa menginduksi terjadinya memberikan efek ke pembuluh darah dan sel ginjal menyebabkan terjadinya hipertensi dan penyakit ginjal kronik.9 Pengaturan produksi ET-1 di dalam pembuluh darah dan ginjal (Kohan.40 ginjal. Gambar 2.9 di bawah ini menunjukkan pengaturan produksi ET-1 pada pembuluh darah dan ginjal (Kohan. Gambar 2.10 di bawah ini: . 2010). dapat dilihat pada Gambar 2.

aterosklerosis dan CKD (Kohan.10 Efek ET-1 pada pembuluh darah dan sel ginjal menyebabkan hipertensi. 2010). 2010) Endothelin–1 bisa menginduksi kehilangan nefron dari podosit. Penelitian yang terbaru menemukan bahwa kromogranin A yang dikeluarkan oleh saraf simpatis dan sel kromafin merangsang sel glomerulus mengeluarkan ET-1 dan menurunkan LFG (Kohan. Diet tinggi protein melalui induksi asidosis metabolik menyebabkan penurunan LFG pada tikus dengan penurunan massa ginjal. Diet tinggi protein menyebabkan kerusakan tubulointerstitial. .41 Gambar 2.

inferior vena cava ultrasonography. 2007). Secara teori memperpanjang waktu dialisis dan penentuan . Penanganan Hipertensi Intradialitik Penanganan dari HID dapat dilihat pada Gambar 2. Penentuan cairan yang akan ditarik saat HD memerlukan panduan dengan alat yang non invasif seperti bioimpedance. Gambar 2. 2010) Penanganan pertama terhadap HID adalah membatasi peningkatan berat badan antar dialisis dan menurunkan secara bertahap berat badan kering.11 Algoritma Penanganan HID Berdasarkan Derajat Hipertensi (Chazot dan Jean. pembatasan konsumsi garam dan UF yang agresif saat HD.42 2.11 di bawah ini. atau monitor volume darah (Peixoto. Diperlukan HD yang lebih lama dan sering untuk untuk menghindari komplikasi dari UF yang berlebihan saat HD.5. Penarikan cairan ini harus hati-hati untuk menghindari instabilitas hemodinamik. Hal ini bisa dicapai melalui konseling melalui diet.

2010). Penambahan sodium saat HD akan meningkatkan plasma refilling yang akan meningkatkan COP. Obat obat anti hipertensi seperti ace inhibitor sudah digunakan dalam penanganan HID. oleh karena itu peresepan cairan dialisat yang tinggi sodium harus dihindari. Obat ini bekerja dengan efek pada c AMP. 2010. 2009). Begitu juga peresepan dialisat yang tinggi kalsium akan meningkatkan resistensi perifer dan COP sehingga harus dihindari (Inrig. tetapi obat ini sangat jarang digunakan (Rizzioli et al. Minoxidil. merupakan vasodilator yang kuat juga dapat diberikan pada kondisi ini. 2010a). menghasilkan vasodilatasi dengan cara relaksasi langsung otot polos arteriolar.. Weir dan Jones. 2010b) . Walaupun minoxidil diindikasikan pada HID. Beberapa obat disarankan dalam penanganan HID untuk mencegah krisis hipertensi antara lain calcium channel blockers (CCB) tetapi keamanan obat ini pada kondisi HID belum diteliti (Chazot dan Jean. obat ini tidak difiltrasi saat HD sehingga bisa digunakan untuk pasien HID (Inrig. 2010).43 UFR yang tepat sangat diperlukan dalam penanganan HID (Chazot dan Jean.

Ultrafiltrasi yang berlebihan saat HD akan menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatis. Hipertensi intradialisis juga dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu perubahan elektrolit saat HD. antara lain natrium. perubahan elektrolit saat HD. Faktor lain yang ikut berperan dalam terjadinya HID adalah eliminasi obat antihipertensi saat HD. yaitu HID.1 Kerangka Berpikir Berdasarkan kajian kepustakaan di atas maka dapat dibuat kerangka berpikir sebagai berikut: Pada pasien HD yang menjalani HD reguler sering terjadi volume overloaded. penyakit kardiovaskuler dan DM. terapi eritropoeitin dan kejadian HID sudah diteliti sebelumnya. UF yang berlebihan saat HD bisa meninbulkan komplikasi saat HD. peningkatan COP sehingga bisa menyebabkan kenaikan tekanan darah saat HD. Ultrafiltrasi ini mempengaruhi keseimbangan antara NO. Belum diketahui apakah ada peranan dari UF yang berlebihan saat HD dengan disfungsi endotel. dan ADMA. Peranan besarnya volume UF saat HD dan HID sampai saat ini belum diketahui. aktivasi RAAS. Pada 44 . ET-1. kelebihan cairan dalam tubuh ini akan dikeluarkan saat HD melalui preses ultrafiltrasi (UF). kalium dan kalsium. terapi eritropoeitin. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. Belakangan ini penelitian menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. Hubungan antara volume overloaded. eliminasi obat antihipertensi saat HD.44 BAB III KERANGKA BERPIKIR. KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.

Hubungan ini mencerminkan fenomena yang akan dicari jawabannya melalui penelitian. ADMA dan NO serum. Berdasarkan uraian di atas dapat dibuat kerangka konsep penelitian sebagai berikut: .2 Konsep Penelitian Kerangka konsep penelitian adalah kerangka hubungan antar variabel. ADMA dan ET-1. peningkatan kadar ADMA serum dan penurunan kadar NO serum merupakan petanda dari disfungsi endotel. sehingga menjadi lebih konkret dan dapat diukur. Peningkatan kadar ET-1 serum. 3. Manifestasi konsep adalah variabel. Penelitian ini terfokus pada peran UF saat HD sebagai faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian HID melalui perubahan kadar ET-1. Pada penelitian ini dicari hubungan antara besarnya UF saat hemodialisis dengan kejadian HID.45 penelitian ini kami ingin meneliti mengenai peranan UF yang berlebih saat HD dan HID melalui keterlibatan NO.

Ca serum Terapi eritropoetin NO ↓. .3 Hipotesis Penelitian Hipotesis-hipotesis penelitian disusun berdasarkan kajian pustaka secara deduktif dan konsep dasar penelitian yang diwujudkan dalam suatu kerangka konsep penelitian di atas.1 Kerangka Konsep Penelitian 3.46 ULTRAFILTRASI BERLEBIH SAAT HD • • • • • • Umur Jenis Kelamin Kadar Hb Dialisat Mesin HD Membran dialiser • • • Obat-obat antihipertensi Kadar Na. Pada pasien dengan HD regular. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Hipotesis penelitian merupakan jawaban sementara terhadap masalah-masalah penelitian dan dirumuskan seperti di bawah ini: 1. ADMA ↑. ET-1 ↑ HIPERTENSI INTRADIALITIK (HID) Gambar 3. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular. 2. K.

UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.47 2. . 6. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. 3. 5. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. Pada pasien dengan HD regular. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. 4.

dan hubungan antara perubahan ET-1.1) sebagai berikut: 48 . Faktor risiko. selama HD dan post HD selama 6 sesi HD dicatat. Setiap HD dilakukan pencatatan UF yang dilakukan. Ultrafiltrasi dicatat dari 6 sesi HD berturutan dan dicari rata-ratanya.48 BAB IV METODE PENELITIAN 4. pada minimal 4 dari 6 sesi HD berturut-turut. dilakukan pemeriksaan NO.1 Rancangan Penelitian Rancangan penelitian kasus-kontrol digunakan dalam penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara UF saat HD terhadap kejadian HID. ET-1. serta volume UF saat HD ditelusuri dan dianalisis secara retrospektif. dan kelompok kontrol yaitu kelompok penyandang HD reguler yang tidak mengalami kejadian HID. Rancangan penelitian digambarkan (Gambar 4. Tekanan darah pre HD. Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadi peningkatan tekanan darah sistolik sesudah HD ≥ 10 mmHg dibandingkan dengan TDS pre HD. yaitu adanya disfungsi endotel yang ditandai dengan peningkatan ET-1 atau peningkatan ADMA atau penurunan NO post HD. Kelompok kasus yaitu kelompok penyandang HD reguler yang mengalami HID. Untuk menentukan kasus dan kontrol seluruh sampel diikuti secara prospektif sebanyak 6 kali sesi HD. NO dan ADMA pre dan post HD dengan besarnya UF yang dilakukan saat HD. ADMA sebelum dan sesudah tindakan satu sesi HD. Sampel kemudian dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu kasus dan kontrol. Pasien PGK stadium V yang menjalani HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi.

dan post HD: ET-1. pada minimal 4 kali dari 6 sesi HD berturut-turut.49 Penentuan kasus dan kontrol Penelitian dimulai dari sini Analisis secara Retrospektif Faktor Risiko (+) Kasus HID (+) Sampel Penyandang HD 6 kali berturutturut ( dicatat UF dan TD saat HD) Faktor Risiko (-) HD ( lab. Faktor risiko dianalisis secara retrospepektif pada kedua kelompok kemudian dibandingkan. Faktor risiko positif adalah peningkatan ET-1. Setelah HD yang ke enam ditentukan kelompok dengan efek (kelompok kasus) dan mencari subjek yang tidak mengalami efek (kelompok kontrol). pada HD yang pertama dilakukan pemeriksaan laboratorium dan fisik pre dan post HD.Kontrol Penelitian dimulai dengan mengidentifikasikan sampel penelitian. pre.1 Rancangan Penelitian Kasus. Yang dimaksud dengan efek positif adalah kejadian hipertensi intradialitik yang didefinisikan dengan peningkatan tekanan darah sistolik lebih sesudah HD ≥ 10 mmHg dibandingkan dengan TDS sebelum HD. Sampel kemudian diikuti secara prospektif selama 6 kali HD berturut-turut. ADMA. . peningkatan ADMA-1. penurunan NO dan UF yang berlebih (> 4. NO) HD reguler Faktor Risiko (+) Kontrol HID (-) Faktor Risiko (-) Gambar 4.8% BB) saat hemodialisis.

Subjek yang benar-benar diteliti (actual study subjects) adalah subjek yang benar-benar mau ikut penelitian dan mengisi formulir informed consent. Penderita dalam kondisi stabil. analisis dan penulisan. dan sudah menjalani HD reguler minimal 3 bulan. 4. Dengan menggunakan protokol penelitian diperkirakan memerlukan waktu sekitar 6 bulan untuk mencapai jumlah sampel pemeriksaan.3. c. Penderita adalah penduduk suku bangsa Indonesia serta bersikap kooperatif. a. Sampel (intended sampling) adalah sampel yang dipilih dengan teknik consecutive sampling dari populasi terjangkau penelitian. Populasi terjangkau (accessible population) penelitian ini adalah semua penyandang HD reguler yang menjalani HD di RSUP Sanglah Denpasar. Populasi target (target population) penelitian ini adalah semua penyandang HD reguler yang menjalani HD di Unit HD rumah sakit di Bali. b.3. Pemeriksaan bahan penelitian dilakukan di laboratorium yang terakreditasi.50 4.2. d. 4.3 Penentuan Sumber Data 4. RSUP Sanglah Denpasar. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Unit Hemodialis.1 Populasi penelitian a. . b.2 Kriteria inklusi Penderita GGK berumur antara 18-60 tahun yang menjalani HD reguler di unit HD di Denpasar.

4 Sampel Adalah semua penyandang HD reguler di unit HD di RSUP Sanglah Denpasar. 4.3. Penderita sudah mencapai berat badan kering yang ditentukan oleh dokter konsultan ginjal dan hipertensi. Sepsis d.842.5.51 c. 2 (X1-X2) = 0. b. 4. Keganasan e. berumur antara 18-60 tahun.96. suku bangsa Indonesia.. Zβ = 0. s = 0. Anemia berat. ADMA  ( zα + zβ ) s  n1 = n 2 = 2    ( X1 − X 2 )  zα = 1. c. Diabetes mellitus 4. Sudah menjalani HD minimal 3 bulan.5 Besaran sampel Besaran sampel ditentukan dengan rumus sebagai berikut (Madiyono dkk.3.3. dalam kondisi stabil serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. 2010) 1.3 Kriteria eksklusi: a.75 n = 35 . Penyakit gagal jantung tak terkompensasi.

NO  ( zα + zβ ) s  n1 = n 2 = 2    ( X1 − X 2 )  zα = 1. yaitu Zα = 1. Maka jumlah sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan NO adalah 63 sampel.52 Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%. Endothelin-1 n= zα 2{1 /[Q1 / P 1 + 1 / Q2 / P 2 ]} 2 [ln(1 − e)] α = 1.842. .4 sehingga didapatkan jumlah sampel sebanyak 110 orang.96. Maka jumlah sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan ADMA adalah 35 sampel. 2 (X1-X2) = 0.96 OR = 3 P1 = OR x P2 / ((1-P2) + (ORxP2)) = 0. sehingga besarnya dan rasio odds yang diperkirakan sebesar 3 dengan rasio kelompok HID terhadap kontrol =1.75.96. s = 0. Zβ = 0.96. proporsi Endothelin-1 yang meningkat sebesar 0.5. simpang baku (s) = 0.842. Zβ = 0.6 P2 = 0. simpang baku (s) = 8. 2. (X1-X2) = 0. yaitu Zα = 1. n = 63 Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%.842.96.4 n = 110 Ditetapkan zα =1.5. (X1-X2) = 4. Zβ = 0.75 3.

penyakit ginjal dasar. c. 4. lama sesi HD. 4. Variabel tergantung adalah efek yaitu HID. Variabel bebas adalah volume UF saat HD.53 Dengan demikian jumlah sampel minimal yang diperlukan dalam penelitian ini adalah 110 orang untuk kedua kelompok penelitian.4.4. Variabel kendali adalah umur. dipilih sebagai sampel penelitian. perubahan kadar NO.3. baik secara numeric atau katagorikal. ET-1 dan ADMA serum. Populasi terjangkau adalah penderita HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi.1 Identifikasi variabel Variabel penelitian adalah karakteristik sampel penelitian yang diukur. faktor membran (luas . hingga jumlah sampel minimal terpenuhi. jenis kelamin.6 Teknik penentuan sampel Sampel dipilih dengan teknik consecutive sampling dari populasi terjangkau penelitian yang menjalani HD reguler di rumah sakit di Denpasar. Dari sampel yang dikehendaki disaring lagi penderita yang tidak menolak mengikuti penelitian sehingga diperoleh subyek yang benarbenar diteliti (actual study subjects) 4. b.2 Klasifikasi variabel a. dan KT/V.4 Variabel Penelitian 4. penyakit penyerta. kecepatan aliran darah). faktor HD (dialisat. lama terapi HD. Variabel-variabel tersebut ditentukan menurut rancangan penelitian yang direncanakan. obat-obatan.

Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukur dengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannya µmol/l. 780001. No. No. variabel ini secara biomedik dianggap sama pengaruhnya terhadap kelompok kasus maupun kontrol. Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukur dengan Colory metri/ Cayman satuannya µM. Variabel rambang adalah suku bangsa asli Indonesia. Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin 1 dalam serum yang diukur dengan ELISA satuannya pq/ml. 4. d. tahun 2008. tahun 2008.: DET 100. tahun 2008. Pengukuran 2 kali. Alat: Microplate reader produk Biorad 680. Pengukuran 2 kali. Variabel– variabel di atas memenuhi kriteria sebagai variabel perancu sehingga harus dikendalikan (disebut variabel kendali). volume priming. c. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. . pre dan post HD. Alat : Microplate reader produk Biorad 680. b. No. kliren in-vitro).54 permukaan. pre dan post HD. koefisien UF. 17 EA 201-96. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat.3 Definisi operasional variabel a. Pengukuran 2 kali.4. pre dan post HD. Alat: Microplate reader produk Biorad 680.

satuannya liter. Kerusakan ginjal ditandai dengan gangguan struktural atau fungsional dari ginjal yang desertai atau tanpa disertai penurunan LFG (K/DOQI. pada minimal 4 kali dari 6 sesi HD berturut-turut. Penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih. Ultrafiltrasi terlihat pada monitor masing-masing mesin HD.55 d. Ultrafiltrasi berlebih adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HD selama satu sesi HD lebih dari 4. j. pemeriksaan fisik. g. Ultrafiltrasi Rate (UFR) adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin per kilogram berat badan perjam (cc/kg/jam). 2006).4 kg pada pasien dengan BB kering 70 kg) (K/DOQI. 2006). CHF adalah penyakit jantung kongestif yang didiagnosis berdasarkan anamnesis. 2 . Diabetes melitus ditegakkan dengan riwayat DM sebelumnya. laboratorium. Ultrafiltrasi adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HD selama satu sesi HD. h. Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadi peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) sesudah HD ≥10 mmHg dibandingkan dengan TDS sebelum HD.73 m luas permukaan tubuh yang disertai dengan tanda dan gejala uremia dan memerlukan terapi pengganti ginjal (K/DOQI. f. Tekanan darah diukur dengan alat sphygmomanometer mercuri dan dilakukan oleh perawat hemodialisis yang sudah terlatih.8% BB kering (misal >3. 2006) i. Diagnosis ditetapkan oleh divisi Kardiologi RSUP Sanglah. Gagal ginjal kronik adalah menurunnya LFG kurang dari 15 ml/menit/1. dan foto thorak. e. k.

t. p. n. r. pasien umumnya mengalami komplikasi yang minimal selama HD. Lama terapi hemodialisis adalah waktu antara terapi HD pertama dan HD saat penelitian. Kadar Hb diperiksa di laboratorium RSUP Sanglah dengan alat technicon H-1 dengan metode flow-cytometry. Jenis kelamin. dengan memakai mesin HD merk Nipro. o.56 l. s. satuannya menit. Pada periode ini. Usia ditentukan dari tanggal kelahiran sampai saat penelitian berdasarkan kartu tanda penduduk (KTP) atau kartu keluarga. m. q. 2000): . Kriteria terpenuhi bila didapatkan 2 atau lebih kriteria di bawah ini (Balk dan Casey. serta adanya peningkatan sel darah putih. Infeksi akut: adanya gejala dan tanda infeksi akut yang dapat diketahui dari klinis dan pemeriksaan fisik. Lama sesi HD adalah waktu yang diperlukan saat dilakukan 1 sesi HD. Hemodialisis stabil adalah bila HD telah dijalani selama 3 bulan atau lebih. berat badan kering sebagai berat badan target umumnya telah tercapai dan kualitas hidup pasien umumnya telah pulih. Sepsis: penderita yang memenuhi kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dengan sumbert infeksi yang jelas. Hemodialisis adalah terapi pengganti ginjal dengan cara memisahkan darah dari bahan-bahan uremik melalui membran dialisat. penduduk suku bangsa Indonesia dan tempat tinggal penderita atau kontrol ditentukan dengan pemeriksaan badan (kalau diperlukan) dan KTP atau kartu keluarga.

57 a) Demam (temperature >380C) atau hipotermi (temperature <360C). ADMA. d) Leukositosis (hitung sel darah putih >12000/uL). K. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dan melihat catatan medis pasien. Na. Metode pemeriksaan selengkapnya seperti di bawah ini: a. u. ET-1. c) Takikardia (denyut jantung >90 kal / menit). albumin.5 Bahan Penelitian Bahan atau materi penelitian yang dipakai dalam penelitian ini adalah untuk pemeriksaan laboratorium yaitu darah (plasma dan serum. Darah diambil sesaat sebelum HD untuk pemeriksaan NO. Ca. 4. Sebelum pengambilan darah. dengan metode hexokinase. e) Leukopenia (hitung sel darah putih <4000/uL). DL. Ca. BUN dan SC. Darah lengkap: Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan alat technicon H-1 dengan metode flow-cytometry. Gula darah Pemeriksaan gula darah menggunakan alat Hitachi 911 automated analayzer (Boehringer Mannheim). BUN dan SC dan 2 menit sebelum HD berakhir (setelah kecepatan aliran darah diturunkan 50 ml/menit) untuk pemeriksaan: NO. b. b) Takipneu (frekuensi nafas >24 kali / menit. ADMA. bahan antikoagulan disesuaikan dengan masing-masing metode pemeriksaan). gula darah. ET-1. . pasien puasa selama 10 jam. Keganasan: penderita diketahui menderita keganasan dari anamnesis. Na. K.

e. kalsium dengan metode kalorimetri. penyakit penyerta. Timbangan badan dan tinggi badan menggunakan skala tinggi badan dan timbangan digital merk Seca Digital Scale. Pemeriksaan kalium. data laboratorium dan terapi pasien. ELISA/DBL. Pemeriksaan ADMA dengan enzyme immunoassay. e.5 m2. etiologi penyakit. Pemeriksaan NO dengan metode pemeriksaan: calorimetri/cayman. natrium dengan metode selective elektroda direk. Metode pemeriksan : ELISA/R & D system. g. 4. d. Pemeriksaan ET-1 Prinsip pemeriksaan: Menggunakan teknik kuantitatif sandwich enzyme immunoassay Antibodi monoclonal spesifik untuk ET-1. Mesin HD menggunakan mesin merk Nipro jenis Surdial 55. b. c. Alat ukur tekanan darah yaitu sphygmomanoter mercuri merk Riester. dengan luas permukaan membran sebesar 1.6 Instrumen Penelitian a.58 c. Membran dialiser yang dipakai jenis Selulosa (diasetat hollow fiber) dengan ukuran FB130-150 TGA tahun produksi 2009. f. d. Albumin diperiksa dengan bromocresol purple. Stetoscope untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah menggunakan merk Riester. . Kuesioner dan rekaman medis yang dipakai untuk mendapatkan data-data tentang faktor demografi. f.

NO dan ADMA.7 Prosedur Penelitian Semua sampel diberikan penjelasan rinci dan menandatangani informed consent. membandingkan rerata UF pada kelompok HID dan kontrol. gula darah dan SC. Kemudian dilakukan analisis secara retrospektif untuk mencari faktor risiko. dilakukan sebelum satu sesi HD. obat yang diberikan dan semua kejadian saat HD berlangsung. NO pre dan post HD. Sampel kemudian diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut. ADMA. dilakukan sebelum dan sesudah 1 sesi HD. Saat HD dilakukan pengukuran tekanan darah dan nadi setiap setengah jam. Pemeriksaan laboratorium lainnya yaitu DL. Ca. Pemeriksaan ET-1. Setelah ke 6 sesi HD selesai. BUN dilakukan sebelum dan sesudah satu kali sesi HD. kemudian dilakukan analisis statistik. Kuesioner diisi setelah penentuan intended study subject. Sebelum dan sesudah HD dilakukan penimbangan berat badan. sedangkan pemeriksaan Na. ditentukan kelompok yang mengalami HID (kasus) dan kelompok yang tidak mengalami HID (kontrol). yaitu membandingkan besarnya perubahan kadar ET-1. dikonsultasikan lebih dahulu dengan Komisi Etik Penelitian dan Pengembangan FK UNUD-RSUP Sanglah untuk mendapat surat keterangan kelaikan etik. K. pencatatan besarnya UF. Sebelum dilaksanakan penelitian. . pada kelompok HID dan kontrol. kecepatan UF. kecepatan putaran mesin. Sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium diambil setelah pasien puasa 10 jam. albumin.59 4.

Pre-HD (NO. ET-1. K. ET-1.2 Alur Penelitian kasus-kontrol Rerata UF . BS. Ca. SC. K. Post HD (NO. BUN.60 Populasi terjangkau Kriteria inklusi & eksklusi Sampel (consequtive) Informed consent Intended study subjek Lab. ADMA) (DL. ET-1. Na) Selisih NO. ADMA pre dan post HD TD HD I HD II HD III HD IV HD V HD VI UF UF UF UF UF UF Hipertensi Intradialitik TD TD TD TD TD HID (+) Kasus Analisis Statistik HID (-) Kontrol Simpulan Gambar 4. Na. Ca. Alb) HD Lab. ADMA) (BUN.

dengan interval keyakinan ( Convidance Interval/CI) melewati 1. dll d. Rasio odds yang dihasilkan merupakan adjusted rasio odds yang sudah terbebas dari efek perancu. . dan mengendalikan variabel perancu terhadap hubungan tersebut. c. menggambarkan karakteristik umum dan distribusi frekuensi berbagai variabel yaitu: umur. yaitu jenis kelamin. f. dan ET-1 serum. Data yang tidak lengkap. tekanan darah. digunakan menguji apakah data-data penelitian berdistribusi normal atau tidak. Analisis regresi logistik.61 4. dicoba dilengkapi dengan menghubungi kembali penderita. terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan kelengkapan data. Untuk melihat hubungan langsung antara UF dan HID serta hubungan tidak langsung antara UF dan HID melalui perubahan kadar NO. e. Ca. ET-1 serum saat HD dilakukan analisis jalur (path analysis). diharapkan diperoleh nilai rasio odds dari UF lebih dari 1. ADMA. kadar Na. NO. menguji perbedaan variabel dengan skala nominal/kategorikal pada kedua kelompok tsb. Uji kai-kuadrat. BB. Analisis yang dilakukan adalah prospektif–retrospektif –path analysis. b. jenis kelamin.8 Analisis Data Setelah data terkumpul. Uji normalitas Kosmogorov-Smirnov. Analisis deskriptif. menghitung risiko. Taksiran rasio odds ( odd ratio/OR) yang disajikan dalam bentuk interval keyakinan 95%. K. Untuk menjawab permasalahan penelitian dilakukan serangkaian tahapan analisis data sebagai berikut: a. ADMA. yaitu rasio odds dari variabel UF terhadap HID.

62 g.05 sebagai batas kemaknaan dan memakai perangkat lunak statistika. . Analisis statistik di atas menggunakan nilai p<0. yaitu SPSS for Window version 15.

setelah mendapat persetujuan dari Unit Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dengan Surat Kelaikan Etik (Ethical Clearance) dan Surat Ijin Penelitian dari Direktur SDM dan Pendidikan RSUP Sanglah Denpasar. ADMA. Seratus dua belas subjek penelitian terdiri dari 54. Sebanyak 112 pasien HD reguler diikutkan dalam penelitian ini. 63 . ET-1 sebagai variabel antara dan kejadian HID sebagai variabel tergantung. NO. Subjek dalam penelitian ini adalah pasien yang sudah menjalani HD reguler minimal selama 3 bulan dan dalam kondisis stabil. diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut dan didapatkan 32. yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.5% (61/112) laki-laki dengan rerata umur 44 tahun.63 BAB V HASIL PENELITIAN Penelitian ini lakukan pada bulan Agustus sampai November 2012.1% (36/112) mengalami HID. Semua subjek penelitian datanya lengkap dan dapat dianalisis. Variabel yang dianalisis dalam penelitian ini adalah: UF sebagai variabel bebas.

1 Karakteristik dasar subjek penelitian dari kelompok HID dan Non HID Karakteristik Umur (tahun) Jenis Kelamin (%) Laki Perempuan Lama HD (bulan) Etiologi (%) Chronic Pyelonephritis Chronic Glomerulonephritis Nefrosklerosis Hemoglobin (g/dl) Albumin serum (mg/dl) Gula Darah Puasa (mg/dl) CaP product Tinggi Badan (cm) Berat Badan Kering (kg) Indeks Massa Tubuh (kg/m ) Terapi Anti Hipertensi (%) ACE Inhibitor CCB Beta Blocker Clonidin ARB Terapi Erythropoetin (%) Ya Tidak 2 HID (n=36) Rerata ± SB 43. Rerata kadar Hemoglobin adalah 8.87±0.7 13.72±8.26±4.4 16.1 di atas terlihat bahwa rerata umur pasien adalah 43.9 27.3 157.5 66.61±3.86±29. Hasil perkalian antara calsium dan .06 0.75 0.40 g/dl.1 34.64 5.50±33.2±9.48 22.00 0.31 3.45 0.9 16.9 39.7±9.6 19.7 9.8±0.4±10.75±9.1 Karakteristik data Tabel 5.2±1.54 47.59 0.9 42.7 38.78 0.4 56.92 0.6 3.8 13.15 0.9 8.35 22.49 0.8±17.2 56.34±1.7±10.1 38.3 Nilai p 0.6 Non HID (n=76) Rerata ± SB 43.12 0.42 0.16±20.4 11.8 34.9±0. Rerata kadar albumin serum adalah 3.1 22.60 0. Etiologi dari PGK yang terbanyak adalah pyelonefritis kronis.6 86.75±30.2 52.51 bulan.59 0.7 50.38 57.37 69.43 0.30 155.90 Dari Tabel 5.3±1.8±6.53 89.4 57.34±13.15 61.39 tahun.5 8.41 54.2 30.31 0. Lama HD 34.27±18.12 54.54 mg/dl.

78 kg/m2.98 0.83 87.05 0.17 85.2.33±20.03 146.58 3.33 141. Profil tekanan darah sampel selama pengamatan 6 kali HD berturut-turut dapat dilihat pada Tabel 5.67 87.87 0.89 84.01 2.13±10.80 0.22 Non HID (Rerata ± SB) 144.17 0.39 139.55±23. Tabel 5.59.52±8.27 140.83±8.10±9.72 0.75 86.11 86.10±10.22±8.34±20.27 143.2 Profil tekanan darah selama HD Pada pengamatan subjek penelitian.42 86.10 -1.46 0.02 85.73 86.15±25.33±9.66±24.43 85.97±10.23 0.11 1.04±6.82 140.55±30.52 87.42 0.92±11.42 142.28±24.60 Selisih Kelompok Nilai p Kelompok HID (Rerata ± SB) 147.2±24.73 0.26 141.77 0.79 -0.83±18. dilakukan pengukuran tekanan darah selama HD pada 6 sesi HD berturut-turut.89 0.65±8.66 0.55±16.03 85.29±17.79 -0.27 141.77 0.00).3 144.71 141.66±9.72 0.13 -0.51 0.65 phosphat (CaP product) rata-rata adalah 55.68 3.28 0.14 141.14 0.13±8.05±23.56 88.29 85.33±12.81 0.51 0.71 3.54 85.31 0.77 83.04 138.72±10.86 87.5±22.05±21.97±23.70±6. Terdapat perbedaan yang bermakna dalam terapi dengan betabloker dimana pada kelompok yang tidak mengalami HID lebih banyak yang mendapat terapi betabbloker dibandingkan dengan kelompok HID (38.86 86.49 Pre HD Kelompok Non HID (Rerata ± SB) 143.69±16.51±5.89 0.95 0.48 141.05±20.84±9.2 Profil tekanan darah subyek penelitian dari kelompok HID dan Non HID Sesi HD Tekanan Darah HID (Rerata ± SB) HD-1 HD-2 HD-3 HD-4 HD-5 HD-6 Rerata Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik 142.11 0.07 148.55±19.69±16.39 -0.38±8.56 145. Setelah dihitung didapatkan rata-rata IMT pasien adalah 22.97±8.55 -2.28±24.22±10.20 85.27±10.33±29.52 87.11 8.52 0.92±20.86 -0.38±19.72±10. Tidak terdapat perbedaan dalam terapi erythropoietin pada kedua kelompok.73±21.55±12.3 144.12 -0.00 -1.22±10.97 85.65±9. 5.57±19.06 141.89 0.33 0.21±21.05 138.44±22.52 0.52±9.58 0.13 -0.75 0.26 85.64 1.74 138.92 85.58 140.5±12.69 85.25 86.44±23.2 di bawah ini.14 86.85 140.95 0.74 85. Pada kelompok pasien dengan HID maupun kontol sebagian besar pasien mendapat terapi ace inhibitor sebagai obat anti hipertensi.94 0.9 vs 22.59 Post HD Selisih Kelompok Nilai p . p =0.25 6.49±3.89 84.27 140.48 0.65 0.14 4.70 -1.31 148.71 0.02 -3.84±8.

3 di bawah ini.3 Volume UF kelompok HID dan Non HID Hemodialisis (HD) Volume UF (L) HID (Rerata ± SB) 3.15 2.68±1.55±1.83 0. .91 Non HID (Rerata ± SB) 2.22 3.2.27 0.06 2.16 3.19 3.00 0.00 Pada Tabel 5. dan secara rerata UF pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok non HID.16 2.48±1.54±1.66 Pada pengamatan HD 1.05 3.37±1.03 3.01 0.14 2.3 Profil Ultrafiltrasi selama HD Pada pengamatan selama 6 kali HD berturutan dilakukan pencatatan volume UF selama HD pertama sampai ke enam.00 0.33±1.00 0. 5.00 0.56±0.00 3.78 0. Setelah dilakukan analisis tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara TDS dan TDD pre HD maupun post HD antara kelompok HID dan non HID.3 di atas terlihat bahwa pada HD 1 sampai 6.00 0.52±1. Rata-rata besaran UF yang dilakukan dapat dilihat pada Tabel 5.49 1.11 1.98 Selisih Kelompok Nilai p HD-1 HD-2 HD-3 HD-4 HD-5 HD-6 Rerata HD 1-6 0.97±1.15 2.54±1.20 1. Tabel 5.41±1.47±1.4 dan 5 rerata TDS sampel baik pre HD maupun post HD pada kelompok HID lebih tinggi daripada kelompok Non HID.51±1.23 2. sedangkan pada pengamatan HD 3 dan HD 6 rerata TDS pre HD pada kelompok HID sedikit lebih rendah pada kelompok HID.50±0.98 1.

dapat dilihat pada Tabel 5.85 9.63 -0.58 3.13 10.04 8. Hal yang sebaliknya terjadi pada kadar kalium.4 di atas terlihat bahwa selisih kadar serum Na.84 136.76 3.80 0. terjadi penurunan kadar kalium post HD pada kedua kelompok dengan penurunan lebih besar pada kelompok HID.4 Kadar Natrium.07 1.05 1.33 137.08 ± ± ± 0.61 3.03 Dari Tabel 5. peningkatan yang lebih besar tampak pada kelompok HID.49 Kelompok Non HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Postpre HD) 135.1 ± ± ± 0.Terjadi peningkatan kadar serum kalsium post HD pada kedua kelompok yaitu HID dan non HID.22 0. K dan Ca post HD dan pre HD pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok non HID. pada sesi HD 1.11 3.98 3.38 ± ± ± 2. natrium dan kalsium serum sebelum dan sesudah HD I.46 Selisih Kelompok Nilai p Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L) Kalsium (mol/dL) 0. Kalium dan Kalsium pre dan post HD 1 Kelompok HID (Rerata ± SB) Pre Post HD Selisih HD (postpre HD) 136.94 1. . sedangkan selisih kadar K dan Ca pada kelompok HID dan non HID berbeda bermakna. Hasil pemeriksaan kadar kalium.05 0. Tabel 5.87 1.62 3.08 1.38 0.67 5.75 ± ± ± 2. Setelah dilakukan analisis.08 0.78 5.49 -2. K dan Ca saat HD Pada subjek penelitian dilakukan pemeriksaan kimia darah sebelum dan sesudah HD.40 -1.47 ± ± ± .92 11.61 1.4 Perubahan kadar Na.4 di bawah ini.75 5.97 0.70 ± ± ± 0.60 0. didapatkan bahwa selisih kadar Natrium tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.37 0.03 2.63 0.

58 0. ADMA.18 ± ± ± 1.18±0.5 di atas terlihat bahwa terjadi penurunan kad(Rerata ± SB)ar NO post HD pada kedua kelompok.22 vs 0.37 0.39 2.22 2.70 pq/ml). dan ET-1 sebelum dan sesudah HD 1 Kadar serum NO (µM) ADMA (µm/L) ET-1 (pq/ml) Kelompok HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Post-pre HD) 13.62 3.00 0.0 -0.47 -0.80 -9.79 0.33 ± ± ± 0.24 0.93 -4.78 0.70 Selisih Kelompok Nilai p -5.20 µm/L).18 ± ± ± 1.22 2.18±0.8±4.19 1.06 0.25 1. terjadi peningkatan kadar serum ET-1 post HD yang hampir sama pada kelompok HID dan non HID (0. tetapi selisih ADMA ini tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.23 0.95 0.5 di bawah ini. tetapi peningkatan ini tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.16 0. Hal yang berbeda terjadi pada kadar serum ADMA. Hal yang berbeda terlihat pada kadar serum ET-1.59 0. .33±0.8 ± ± ± 5.41 vs 0.20 2. Penurunan NO lebih besar pada kelompok HID dibandingkan dengan kelompok non HID (-9.22 ± ± ± 3.22±2.81 0.68 5. ADMA dan ET-1 serum pre dan post HD 1 dapat dilihat pada Tabel 5.47 1.27 2.51 0.77 µM).15 3. Tabel 5.79 vs -4.4 4.27 ± ± ± 0.14 0.12 0.14 2. Pada kelompok HID terjadi penurunan kadar serum ADMA post HD sedangkan pada kelompok non HID terjadi peningkatan kadar serum ADMA (-0.5 Perubahan kadar NO.27±0.5 Kadar NO.99 Pada Tabel 5.41 Kelompok Non HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Post-pre HD) 8.77 0.35 0. ADMA dan ET-1 saat HD Hasil pemeriksaan kadar NO.

72 0.001 nilai ini lebih kecil dari 0.64-10.49-1.6 Hubungan antara NO. ET-1.05.pre HD 3. Selisih Ca post .67 0.00 0. maka setiap peningkatan 1 µmol/L NO akan menyebabkan kejadian HID sebesar 59%.794 2.59.45 IK 95% Nilai P 0.26 1. ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.00 0. yaitu variabel jumlah obat antihipertensi yang diminum. Selisih natrium post .07 0. Tabel 5.41-7.04-1.19 IK 95% Nilai P 0.85 0.00 0. ADMA dan HID Untuk melihat hubungan antara perubahan kadar serum NO. dilakukan pengontrolan terhadap variabel tersebut. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan . Nilai OR dari NO adalah 0.6 di bawah ini.60 0. dan perubahan kadar Na dan kalsium post dan pre HD.11 27.00 0.53-2.17 167.00 Adjusted OR 0.91 Keterangan : Adjusted OR setelah dilakukan pengontrolan terhadap: 1.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi NO memiliki tingkat signifikansi <0.62 21.33 0.16 0.00 4. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan NO memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima. ADMA saat HD dengan kejadian HID serta hubungan antara volume UF yang dilakukan saat HD dengan kejadian HID. ADMA.05-479.28 100.8% BB Kering) Setiap 1% meningkat 0. dilakukan analisis regresi.02-1.69 5.59 0.99 0.56-1013.pre HD Dari Tabel 5. dan untuk menghilangkan pengaruh beberapa variabel pengganggu terhadap hubungan tersebut.94 5.49-0.15 0.6 Hubungan antara perubahan kadar NO. volume UF dengan kejadian HID Variabel Bebas Unadjusted OR 0. Jumlah obat anti hipertensi yang dikonsumsi 2. Hasil analisis dapat dilihat pada Tabel 5. ET-1.73 0.19 0.00 NO (setiap peningkatan 1 µm/L) ADMA (setiap peningkatan 1 µm/L) ET-1 (setiap peningkatan 1 pg/ml) Volume UF (setiap 1 liter meningkat) UF berlebih ( Volume UF > 4.48-0.89 2. ET-1.

ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan ET-1 memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID ditolak. Hal yang sama terlihat pada kadar serum ET-1.001 nilai ini lebih kecil dari 0.07) dengan adjusted OR 0.05. nilai adjusted OR = 0.94 (95% CI 0. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan volume UF memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.85 adjusted OR 0.49-0. ini berarti bahwa jika .6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi ET-1 memiliki tingkat signifikansi 0. nilai ini lebih besar dari 0.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi volume UF memiliki tingkat signifikansi <0.70 pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD ( nilai p=0.73).02-1.05.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi ADMA memiliki tingkat signifikansi 0. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dikontrol terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan ADMA memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID ditolak.15 (95% CI 0.6 (95% CI 0.16.05.49-1.19).001. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dikontrol dengan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0. Dari Tabel 5.79)). Dari Tabel 5. Dari Tabel 5. Nilai OR dari volume adalah 4.28. Walaupun pengaruh ini tidak signifikan tetapi terdapat kecenderungan bahwa setiap peningkatan 1 µm/L ADMA akan menyebabkan kejadian HID sebanyak 15%. nilai ini lebih besar dari 0.99.

Nilai OR dari UF berlebih adalah 100. Berdasarkan dari teori dan telaah kepustakaan yang ada maka dibuatkan model seperti di bawah ini (Gambar 5. maka setiap peningkatan 1 liter UF akan menyebabkan kejadian HID sebesar 4.17 (95% CI 2.6 di atas terlihat pula bahwa koefisien regresi UF berlebih ( UF >4.56-1013. Pada analisis jalur ini variabel eksogen adalah: NO.1).71 variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.45 ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.91). Dari Tabel 5.001. nilai adjusted OR = 5.8% BB kering) memiliki tingkat signifikansi <0. nilai adjusted OR = 167.11). ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan UF berlebih memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima. . maka setiap peningkatan 1 persen UF diatas BB kering akan menyebabkan kejadian HID sebesar 100 kali.28 kali.7 Analisis Jalur (Path analysis) Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO.19 (95% CI 27. 5. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0.64-10.05. ET-1 dan ADMA serta volume UF yang saat HD terhadap kejadian HID. ET-1 dan volume UF sedangkan variabel endogen adalah kejadian HID. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0. ADMA.001. dilakukan analisis jalur.001 nilai ini lebih kecil dari 0.

juga disertai dengan angka RMR 0.1 yang relatif kecil (mendekati 0). secara keseluruhan model struktural dapat dianggap fit sehingga dapat dilakukan analisis jalur.1 Model Struktural/Path Diagram Setelah dilakukan analisis terhadap model struktural/path diagram didapatkan df (Degree of freedom) = 3. atau model struktural dapat diproses lebih lanjut. Pada bagian CMIN terlihat P = 0.28. terlihat bahwa angka GFI 0.9 dan AGFI 0. maka estimasi dan penilaian model dapat dilakukan.3 menunjukkan model dapat dianggap fit dengan data yang ada. .72 z2 NO z1 Volume Ultrafiltrasi z3 Hipertensi Intradialitik Endothelin-1 z4 ADMA Gambar 5. Pada bagian RMR dan GFI. menunjukkan bahwa AMOS telah berhasil mengestimasi varians dan kovarians yang ada. Pada result terdapat kalimat minimum was achieved.9 mendekati 1. semua ini mendukung pernyataan bahwa model struktural sudah fit dengan data yang ada. dan probability level=0. artinya overidentified.

06 0.05 (5%).2 Hasil analisis jalur model struktural Berdasarkan Gambar 5. efek UF terhadap HID adalah 0. efek ADMA terhadap HID adalah 0. Efek total yang paling kuat terhadap HID adalah efek dari UF (24%).11 0.16 (16%).03 (3%).04 ADMA Gambar 5.11 -0.2 di atas maka didapatkan efek langsung terhadap HID sebagai berikut.06 (6%).38 z3 0. .16 0.03 Endothelin1 z4 -0.73 5.1 Hasil Analisis Jalur 16.17 Volume Ultrafiltrasi 0.37 (137%).05 z1 Hipertensi Intradialitik 0. efek NO terhadap HID adalah 0. Di sini terlihat bahwa UF memiliki efek paling kuat terhadap NO.37 1. efek UF terhadap ET-1 adalah 0. sedangkan variabel yang paling kuat berpengaruh terhadap HID adalah UF.02 (2%). efek ET-1 terhadap HID adalah 0. Sementara itu efek langsung dari UF terhadap variabel lain adalah sebagai berikut: efek UF terhadap NO adalah 1.11 (11%).7.02 -0.97 z2 NO -1. efek UF terhadap ADMA adalah 0.

7 Hubungan antara 2 variabel konstruk No Variabel Regression weight Estimate CR Standardize regression weight -0.08. Setelah dilakukan analisis dengan AMOS.74 5.04 -1. p <0.01).49 0.7 berikut ini. b) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan HID (CR 5.06 p 1 2 3 4 5 6 7 Vol. .07 -0.35 0. p <0.23 0. Semakin tinggi nilai CR maka efeknya semakin signifikan. UF ET-1 Vol.06 -0.70 -3.97 0.34 0.7. UF HID NO HID ET-1 HID ADMA HID -0. p <0. Nilai CR didapatkan dari nilai estimasi yang dibagi dengan standard errornya (SE). UF NO Vol.02 -0.01).80 0.02 -0.70 5.25 -0.33 Dari Tabel 5.48 *** *** *** 0.14 -1.7 di atas dapat disimpulkan bahwa: a) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (CR 3.18 -0.2 Hubungan antar konstruk Besarnya efek masing-masing variabel bebas terhadap variabel tergantung dinyatakan dengan critical ratio (CR).26 0.18 0.08 -0.74. c) Terdapat hubungan yang signifikan antara NO dengan HID (CR -7. UF ADMA Vol. hubungan antar konstruk dapat dilihat pada Tabel 5. Tabel 5.70.40 -0.13 0.01).74 -7.

12 -0.02 -0. Faktor loading volume UF terhadap NO serta faktor loading volume UF terhadap HID masingmasing 0.16 0.07 Dari Tabel 5. .05 -0.12 0.8 Hubungan antar variabel konstruk dengan HID sebagai variabel tergantung Efek NO HID ET-1 HID ADMA HID UF HID Efek Total Efek langsung Efek tidak langsung -0. Hal ini berarti bahwa NO dapat menjelaskan kejadian HID. NO. antara ADMA dengan HID.5.24 0. Tabel 5.8 di bawah ini menunjukkan besarnya hubungan antar variabel konstruk (ADMA. ET-1 dan UF) dengan HID sebagai variabel tergantung.3 dan 0.00 0. Dari analisis didapatkan bahwa faktor loading NO terhadap HID = 0.4 berurutan.00 -0.02 0. antara volume UF dengan ET-1.8 di atas terlihat bahwa volume UF mempunyai efek total dan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID. Ada korelasi yang erat antara NO dengan HID. antara ET-1 dengan HID. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF dengan HID.00 -0. Untuk melihat seberapa erat hubungan antar konstruk.75 d) Tidak ada hubungan yang signifikan antara volume UF dengan ADMA. dapat dilihat pada nilai Standardized regression weight. Tabel 5.05 0.

NO mempunyai efek yang paling signifikan terhadap HID (CR -7.9 di bawah ini menunjukkan menunjukkan besarnya hubungan antara variabel konstruk UF sebagai variabel bebas dan ADMA.2 dan Tabel 5.00 UF HID 0.9 di atas terlihat bahwa terdapat hubungan langsung yang signifikan dan erat antara volume UF dengan HID (CR 5.01. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa UF dan NO mempunyai efek yang signifikan terhadap HID.01. Terdapat hubungan langsung antara NO terhadap HID (CR -7. p <0.16 0.08).00 UF ET-1 0.08.74). ET-1sebagai variabel tergantung.74. NO. Sementara itu UF juga mempunyai efek yang signifikan terhadap NO (CR -3.03 -0. Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (CR -3. efek langsung 5%). diikuti dengan efek volume UF terhadap HID.9 di atas terlihat bahwa efek total dan efek langsung yang paling kuat adalah efek volume UF terhadap NO.37 -1.70).03 0.9 Hubungan antar variabel konstruk dengan UF sebagai variabel bebas Efek Efek total Efek langsung Efek tidak langsung UF NO UF ADMA -0. Tabel 5.24 0. efek langsung 137%).00 Dari Tabel 5.06 0.76 Tabel 5. p<0.07 -1.37 0. Dari Gambar 5.01.06 0. dibandingkan dengan UF (CR 5. Jadi dari gambar .70. efek langsung 16% dan efek total 24%). p<0.

.77 tersebut pula dapat dilihat hubungan tidak langsung antara volume UF dengan HID melalui perubahan kadar NO serum.

dan UF sebagai variabel bebas. menemukan bahwa pada pasien dengan HD reguler yang mengalami HID terdapat disfungsi endotel (Inrig et al. 6.1 Normalitas Data Data karakteristik variabel pada populasi penelitian ini meliputi : NO. Mekanisme terjadinya HID sampai sekarang belum jelas. Temuan baru dari penelitian ini adalah terbukti adanya hubungan antara UF yang berlebihan saat HD dengan penurunan kadar NO dan kejadian HID.. Pada penelitian ini juga didapatkan hubungan langsung antara volume UF dan HID. Penelitian yang dilakukan oleh Inrig et al. 2011). ADMA. sehingga menyulitkan dalam penatalaksanaan HID dan selanjutnya menyebabkan HD menjadi tidak adekuat serta akhirnya meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Penelitian yang kami lakukan mendukung penemuan tersebut yaitu terbukti adanya hubungan antara penurunan kadar NO serum dengan kejadian HID. Penurunan NO serum menunjukkan keterlibatan disfungsi endotel dalam kejadian HID. penurunan kadar NO dengan HID serta hubungan tidak langsung antara volume UF dengan HID melalui penurunan kadar NO. Variabel tersebut telah diuji normalitasnya dengan Uji Normalitas Kolmogorov-Smirnov pada tingkat 78 .78 BAB VI PEMBAHASAN Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpai pada pasien yang menjalani HD reguler. ET-1.. Pada penelitian ini ditemukan hampir sepertiga pasien yang menjalani HD reguler mengalami HID.

serum albumin. Tidak terdapat perbedaan pemakaian antihipertensi ace inhibitor. 1995). 2009).05. Penelitian pada tahun 1995 mendapatkan bahwa pasien dengan HD reguler yang mengalami peningkatan tekanan darah saat UF umumnya pasien dengan overhidrasi dan dilatasi jantung (Cirit et al. Hasil pengujian variabel ADMA pre dan post HD. Pada kedua kelompok ini obat betabloker yang digunakan adalah bisoprolol. Sedangkan kadar NO post HD. peningkatan BB interdialitik lebih rendah. clonidine dan ARB pada kedua kelompok. sehingga pada pasien yang memakai obat ini tekanan darah saat HD lebih terkontrol. Pemakaian obat ini dapat sebagai pilihan terapi pada pasien yang mengalami HID. 6. phospor lebih rendah daripada pasien yang tidak mengalami HID (Inrig et al. didapatkan bahwa pada pasien yang mengalami HID memiliki BB kering yang lebih rendah. NO pre HD.05.05.. ET-1 pre dan post HD tidak berdistribusi normal karena nilai p<0. .79 kemaknaan α = 0.2 Karakteristik pasien dengan HID Pada penelitian ini karakteristik subjek yang mengalami HID tidak jauh berbeda dengan kelompok non HID.. Bisoprolol merupakan obat yang sebagian besar tidak terdialisis. tetapi pada kelompok HID didapatkan BB kering pasien lebih rendah daripada kontrol. UF berdistribusi normal oleh karena p>0. CCB. Pada penelitian kohort yang dilakukan oleh Inrig tahun 2009. Pada penelitian ini kami dapatkan pada kelompok kontrol lebih banyak yang memakai obat betabloker dibandingkan dengan kelompok HID.

. 2012). 2012). melaporkan kejadian HID yang tinggi. dengan median prosentase sebesar 17. masalah ini masih menjadi perdebatan para .. Pada penelitian ini definisi HID adalah bila terjadi peningkatan TDS post HD sebesar ≥10 mmHg atau hipertensi yang resisten terhadap UF yang terjadi setelah HD (Rubinger et al. Belakangan ini proporsi kejadian HID cenderung meningkat..8% (Van Buren et al. ahli (Levin et al. yaitu sebesar 52% (57/108). 2012).3 per 100 tindakan. 2009). Rubinger et al.. didapatkan 12. Prevalensi yang berbeda-beda ini mungkin disebabkan karena perbedaan metode pengamatan dan perbedaan definisi HID yang dipakai... Pada penelitian lain yang dilakukan pada tahun 2012. Salah satu kesulitan mendefinisikan HID adalah karena sampai saat ini belum ada target tekanan darah saat HD yang pasti.3 Prevalensi pasien HID Proporsi dari kejadian HID pada pasien dengan HD reguler tidak diketahui dengan pasti (Rubinger et al. Penelitian-penelitian sebelumnya melaporkan dalam jumlah yang bervariasi. 2012). Pada penelitian lain dilaporkan kejadian HID Sekitar 5-15% dari pasien yang menjalani HD reguler.80 6. Pada penelitian kohort yang dilakukan pada 1748 pasien HD dimana HID didefinisikan bila terdapat peningkatan TDS post dialisis > 10 mmHg dan dilakukan pengamatan pada 3 sesi HD berturutan. Pada penelitian ini ditemukan kejadian HID sebesar 32.1%.2% pasien HD mengalami HID (Inrig et al.955 tindakan HD didapatkan prevalensi HID sebesar 21. Penelitian kohort retrospektif terhadap 22.

6. 2006 didapatkan kadar NO yang jauh lebih tinggi yaitu pada kelompok yang prone hipertensi.. dikeluarkan oleh sel endotel ke sirkulasi. Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi. Dengan ditemukannya hubungan antara kadar NO serum dengan kejadian HID. Penelitian oleh Chou et al. Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saat darah diekspose pada membran dialiser (Fliser et al.81 6. 2003)... Post HD juga didapatkan penurunan NO pada kedua kelompok. Post HD terjadi penurunan NO pada kedua kelompok.5 Hubungan antara kadar NO serum dan HID Nitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin. Pada kelompok HID didapatkan penurunan NO yang lebih banyak daripada kelompok kontrol. produksi lokal menentukan aktivitas fisiologisnya. 2006).4 Perubahan kadar NO pada HD Pada penelitian ini didapatkan rerata kadar NO pre HD pada kelompok HID lebih tinggi daripada kelompok kontrol. 2006). Pada penelitian ini juga didapatkan penurunan NO yang jauh lebih besar pada kelompok hipertensi dibandingkan kelompok kontrol (Chou et al.. Hasil ini menyerupai hasil yang didapatkan pada penelitian yang dilakukan oleh Chou et al.. Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai dengan . membandingkan antara 30 pasien dengan HID dan 30 orang kontrol. pada pasien yang prone terhadap hipertensi terdapat peningkatan resistensi pembuluh darah sistemik dan penurunan signifikan NO relatif terhadap ET-1 pada saat akhir HD (Chou et al. penelitian ini mendukung hasil penelitian sebelumnya. Nitric oxide disintesis oleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS).

dan adanya hubungan antara NO dan kejadian HID menunjukkan peranan disfungsi endotel dalam patogenesis HID.6 Perubahan kadar ADMA serum saat HD Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ADMA predialisis lebih tinggi pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol.33±0.82 menurunnya produksi NO oleh endotel. Pada penelitian terhadap 227 pasien CKD didapatkan kadar ADMA serum 0. Tidak jelas mengapa pada penelitian ini didapatkan kadar ADMA serum pasien dengan HD reguler sangat tinggi. 2004).3 ± 25. Pada penelitian yang dilakukan oleh Young et al..2 µM/L. Penurunan NO menyebabkan terjadi gangguan vasodelatasi otot polos. Penelitian ini juga mendukung teori bahwa salah satu mekanisme terjadinya HID adalah karena adanya disfungsi endotel yang salah satunya ditandai dengan penurunan kadar serum NO. Post HD terjadi penurunan ADMA pada kelompok HID. sedangkan pada kelompok kontrol justru terjadi peningkatan ADMA. sehingga terjadi vasokonstriksi yang berperan dalam peningkatan tekanan darah saat HD.. .70 ± 0.25 µmol/L (Young et al.. Penurunan kadar serum NO pada pasien saat HID.46 ± 0. 6. terhadap pasien CKD stadium 3 dan 4 didapatkan kadar ADMA 0. Hasil ini sedikit lebih tinggi daripada kadar ADMA pada pasien dengan HD reguler yang kami dapatkan (0. 2009). Hasil yang berbeda didapatkan pada penelitian oleh Raj et al.22 µM/L).. didapatkan kadar ADMA pada pasien dengan HD reguler jauh lebih tinggi daripada pada penelitian ini yaitu 105.12 µmol/L (Fliser et al.

2002). dan kadar ADMA tidak berbeda pada kelompok pasien dengan hipotensi intradialisis maupun hipertensi intradialisis (Raj et al. dievaluasi peranan NO dan ADMA terhadap variasi tekanan darah intradialisis. Pada penelitian ini ADMA tidak terbukti berperan terhadap kejadian HID mungkin disebabkan oleh kadar ADMA yang ditemukan pada penelitian ini lebih rendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya.7 Hubungan antara kadar ADMA dan HID Pada penelitian ini tidak terbukti adanya hubungan yang signifikan antara ADMA dan kejadian HID.. terhadap 27 pasien dengan HD reguler. bahkan terjadi hal yang sebaliknya yaitu kecenderungan setiap peningkatan ADMA menyebabkan penurunan kejadian HID.3±25..2 µM/L. 2010). Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dilakukan adjusted terhadap jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahan kadar Na dan Ca saat HD. hiperkolesterol.33±0. walaupun hubungan ini tidak signifikan. Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMA dan hipertensi. menyebabkan meningkatnya resistensi perifer dan meningkatnya tekanan darah. Pada penelitian ini didapatkan kadar NO tidak signifikan berkorelasi dengan perubahan MAP. Asymmetric Dymethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS. . Pada penelitian yang dilakukan oleh Raj et al. dan DM (Abedini et al. Rerata ADMA pada penelitian ini adalah 0.25 µM/L sedangkan Raj et al menemukan kadar ADMA adalah 105..83 6. Pada penelitian ini tidak terbukti adanya hubungan antara ADMA dan kejadian HID.

Penelitian lain mendapatkan kadar ET-1 menurun secara signifikan pada kelompok hipotensi intradialisis. 2006). 2008). didapatkan kadar ET-1 pre maupun post HD lebih tinggi pada kelompok yang prone terhadap hipertensi (Chou et al. dan meningkat signifikant pada kelompok HID (Raj et al..8 Perubahan kadar ET-1 pada HD Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ET-1 predialisis maupun post HD lebih rendah pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol.. 2006). Pada penelitian yang dilakukan oleh Shafei et al. Hasil ini sedikit berbeda dengan yang didapatkan pada penelitian sebelumnya. 6. 2002). 2008 didapatkan peningkatan yang signifikan kadar ET-1 post HD pada kelompok pasien dengan rebound hipertensi saat HD.9 Hubungan antara kadar ET-1 dan HID Pada penelitian yang kami lakukan terjadi peningkatan kadar ET-1 post HD pada kedua kelompok... Hasil ini berbeda dengan yang kami dapatkan dimana kadar ET-1 baik pre maupun post HD pada semua kelompok jauh lebih rendah. disimpulkan bahwa perubahan ET-1 mungkin terlibat pada . Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Chou et al. Pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafei et al. dan tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar ET-1 dan kejadian HID. Post HD terjadi peningkatan kadar serum ET-1 yang hampir sama pada kelompok HID dan non HID.. Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 44 pasien HD reguler ditemukan bahwa kadar ET-1 pada pasien HD lebih tinggi daripada kontrol orang sehat..84 6.

6. 2008). Hal ini mungkin disebabkan karena kadar ET-1 pre maupun post HD kelompok HID justru lebih rendah daripada kelompok kontrol. 6. dan ADMA Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencari hubungan antara volume UF saat HD dengan perubahan kadar ET-1.10 Hubungan antara volume UF dengan kadar ET-1. Sedangkan pada kelompok non HID pada sebagian besar sesi HD terjadi penurunan TDS post HD.85 pathogenesis dari rebound hipertensi dan hipotensi saat HD (Shafei et al. yaitu pada sesi HD (HD . NO dan ADMA. Pada kelompok HID saat terjadi peningkatan TDS post HD pada hampir semua sesi HD. Hasil ini berbeda dengan penelitian yang kami lakukan yaitu tidak didapatkan adanya hubungan yang signifikan antara perubahan kadar serum ET-1 dan kejadian HID.11 Hubungan antara volume UF dengan HID Volume UF selama HD 1 sampai HD 6 pada kelompok HID lebih besar daripada dan non HID. NO.01) dan tidak ada hubungan antara volume UF dengan ADMA dan ET-1.. Pada saat dilakukan UF yang berlebih terjadi penurunan NO sehingga mungkin hal ini menyebabkan tidak terjadi respon vasodelatasi yang diperantarai oleh NO. Pada penelitian ini dengan analisis jalur didapatkan hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (nilai p <0. Penemuan ini mendukung teori yang menyatakan disfungsi endotel sebagai salah satu etiologi dari HID. Belum ada penelitian yang menjelaskan bagaimana mekanisme UF yang berlebih menyebabkan penurunan NO. sehingga hal ini mungkin dapat menjelaskan sebagian dari terjadinya HID melalui keterlibatan endotel.

2012).5. Pencetus dari terjadinya peningkatan aktivitas simpatis pada pasien dengan HD masih perlu di teliti lebih jauh (Rubinger et al.2 ml/menit.4.. pada sebagian kasus justru terjadi peningkatan tekanan darah. Pada penelitian ini didapatkan volume UF dan UF yang berlebih memiliki pengaruh yang signifikan terhadap kejadian HID.. Umumnya dengan ultrafiltrasi terjadi penurunan tekanan darah. Rubinger et al. Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencari hubungan antara volume UF dan UF yang berlebih terhadap kejadian HID.86 3. Saat dilakukan UF yang berlebih. p 0. sedangkan pada HD 1 dan HD 2 terjadi sedikit peningkatan TDS post HD.. Penelitian kohort retrospektif terhadap 22195 tindakan HD pada JanuariAgustus 2010. hal ini mungkin menyebabkan terjadi aktivasi simpatis yang menyebabkan kenaikan tekanan darah saat HD. menghubungkan HID (didefinisikan sebagai peningkatan TDS pre HD ke post HD sebesar 10 mmHg) dengan ultrafiltration rate yaitu volume UF dibagi dengan lama sesi HD (menit) mendapatkan pada pasien dengan HID mendapatkan kecepatan filtrasi yang lebih rendah daripada yang tanpa HID (10. pada penelitiannya terhadap 108 pasien dengan HD reguler mendapatkan terjadi overaktivitas simpatis pada pasien yang mengalami HID.02) (Van Buren et al. terhadap 23 pasien dengan HD reguler mendapatkan volume UF berhubungan kuat dengan tekanan .dan 6).4 vs 12. terjadi penarikan cairan dalam jumlah yang banyak dari kompartemen darah. 2012).. Overaktivitas simpatis merupakan mekanisme yang penting yang menjelaskan kejadian HID. Pada penelitian yang dilakukan oleh Kovacik et al.

. antara ADMA dengan HID. Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO.12 Analisis Jalur (Path analysis) Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO. ADMA. Juga didapatkan bahwa volume UF memiliki efek total dan langsung paling kuat terhadap kadar serum NO dan kejadian HID berturutan. Sehingga dengan analisis jalur dapat disimpulkan hubungan antara NO. ET-1 dan ADMA serta volume UF yang dilakukan terhadap kejadian HID. dan volume UF dengan ET-1. Setelah analisis didapatkan hubungan yang signifikan antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO. Pada penelitian ini didapatkan juga bahwa volume UF saat HD memiliki efek total dan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID. ADMA dan ET-1 sedangkan variabel endogen atau dependent adalah HID.87 nadi postdialisis (Kovacik et al. Setelah dilakukan analisis keeratan hubungan (Standardized Regression weight) didapatkan ada korelasi yang erat antara NO dengan HID. 6. volume UF dengan ADMA. Terdapat hubungan . Tidak ada hubungan antara. dan antara kadar serum NO dengan HID. dan terdapat hubungan yang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF dengan HID. antara volume UF saat HD dengan HID. ET-1. UF dan HID sebagai berikut: bahwa terdapat hubungan langsung yang signifikan dan erat antara volume UF saat HD dengan kejadian HID. Belum diteliti mengenai hubungan antara volume UF dengan kejadian HID. dibuat model struktural dan dianalisis dengan analisis jalur menggunakan program AMOS. 2003). Variabel eksogen atau independent adalah: NO. ET-1 dengan HID.

Penemuan ini mendukung penelitian sebelumnya mengenai keterlibatan disfungsi endotel dalam terjadinya HID.88 langsung antara kadar serum NO dengan kejadian HID dan terdapat hubungan tidak langsung antara volume UF saat HD perubahan kadar serum NO. 2011) Pada penelitian yang kami lakukan mendapatkan keterlibatan salah satu marker disfungsi endotel yaitu NO. Penelitian sebelumnya meneliti mengenai keterlibatan endotel dalam patofisiologi terjadinya HID. dengan kejadian HID melalui . disarankan penurunan BB bertahap dalam beberapa kali HD.. Dari temuan ini sangat bermanfaat bagi penderita yang sering mengalami HID untuk penentuan UF yang tepat saat HD sehingga dapat mencegah kejadian HID. hal ini menegaskan bahwa disfungsi endotel terjadi pada pasien HID (Inrig et al. dalam terjadinya HID. Disarankan pula untuk pasien-pasien yang overload tidak dilakukan penurunan atau penarikan cairan yang berlebihan dalam satu sesi HD. Penelitian ini menganalisis fungsi endotel pada pasien dengan HID didapatkan penurunan sel progenitor endoter dan fase dilatasi dari arteri brakial lebih rendah dibandingkan dengan kontrol . Dengan menurunnya kejadian HID nantinya akan meningkatkan adekuasi HD dan selanjutnya akan menurunkan mortalitas dan morbiditas pasien yang menjalani HD reguler. Dalam penelitian ini ditemukan pula bahwa salah satu faktor yang menyebabkan penurunan NO adalah UF yang berlebihan saat hemodialisis. Dengan path analysis ini dapat dijelaskan patogenesis terjadinya HID yaitu melalui perubahan kadar NO dan UF yang berlebihan saat HD.

. Ultrafiltrasi mempunyai peranan terhadap kejadian HID. dengan merekrut penderita secara konsekutif. Penentuan berat kering penderita adalah secara klinis. maka dapat diuraikan bahwa kebaruan dari penelitian ini adalah: 1.13 Keterbatasan Penelitian 1.14 Kebaruan Penelitian Dari penelitian yang telah kami lakukan. Peran itu mungkin diperantarai oleh penurunan kadar NO serum. Pengukuran tekanan darah penderita adalah secara manual. Penelitian ini dilakukan di ruang hemodialisis Divisi Ginjal dan Hipertensi. 6. 2. Bagian Ilmu Penyakit Dalam. 2. tidak menggunakan alat yang dapat mengukur volume cairan dalam tubuh. bukan secara random. 4. Mekanisme HID ini belum pernah didapatkan pada penelitian sebelumnya. 3. RSUP Sanglah Denpasar. Penentuan kelompok kasus dan kontrol hanya berdasarkan pengamatan hanya 6 kali HD berturut-turut.89 6. bukan automatik.

90 . Hal ini diperkirakan disebabkan karena rerata kadar ADMA dan ET-1 pada penelitian ini lebih rendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya. 3. Ultrafiltrasi yang berlebih saat HD berperan terhadap kejadian HID. Hal ini terbukti dari adanya hubungan langsung antara kadar NO serum dengan kejadian HID dan hubungan tidak langsung antara volume UF saat HD dengan kejadian HID melalui penurunan kadar NO. Perubahan kadar ADMA dan ET-1 tidak berperan dalam kejadian HID. Peranan UF yang berlebih terhadap kejadian HID diperantarai oleh penurunan kadar NO serum saat HD. 7.2 Saran Dengan keterbatasan penelitian yang dilakukan. Usaha-usaha untuk menekan HID melalui penentuan UF yang tepat saat HD dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID. 2. 2.90 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7. maka sebagai penelitian lanjutan dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut: 1.1 Simpulan Dari penelitian yang telah dilakukan. Perlu dilakukan penelitian mengenai hubungan antara HID dan disfungsi endotel melalui pemeriksaan marker disfungsi endotel yang lebih akurat. maka dapat disimpulkan bahwa: 1. ini dibuktikan dengan adanya hubungan yang signifikan antara UF yang berlebih dengan kejadian HID.

and Mechanisms. I. Am J Cardiol. Balk. and interactions with endothelial function. Metiku.. Circ Res. M. Asymmetrical Dimethylarginine is Associated with Renal and Cardiovascular Outcomes and All-cause Mortality in Renal Transplant Recipients.C.. A. Bunaye. C. Agustriadi.. E. Am J Physiol Renal Physiol. Function. Neilson. B.” Nature Clinical Practice... C. Bekele. 25(10): 3355–61. Phenotypic Heterogeneity of the Endothelium : I. Ma¨rz. editors... Aird.. Baylis. J. R.. 2010. T. R. In: Schrier’s Disease of the Kidney. 9th edition. R..P. Bussemarker. Complications During Hemodialysis. S. 5:1255-60.. Fellstrøm.M. 1992. Beiber. Falk. G. Holme. Schulze. 2010. and Light. dan Himmelfarb. M.. R. and Kelley. Philadelphia:2473505. R.115:c182–88. Hemodialysis. ʻʻHubungan antara Perubahan Volume Darah Relatif dan Episode Hipotensi Intradialitik Selama Hemodialisis pada Gagal Ginjal Kronikʼʼ (karya akhir). Intradialytic Hypertension: It Is Time to Act. Z. Molitoris.. Critical Care Clinics.. G. Lippincott Williams & Wilkins..M. S. Dubrow. Clin J Am Soc Nephrol. D. 294:F1-F9..J. R. and Jean. E. Psheroff. 2010. 2010.. R. R. L.A. 1995.R. J. N. Chazot. A. nitrate tolerance. Diagnosing Hypertension by Intradialytic Blood Pressure Recordings. Nitric Oxide Deficiency in Chronic Kidney Disease.. T. 2008. E. Nephrol Dial Transplant..C.C. Baylis.100:158-73. R.2(4): 209–20. 62: 940-48. D.. Kid Int. Tegegne. Nitrates in different vascular beds. R. arginine analogs and nitric oxide production in chronic kidney disease.. Intradialytic Hypertension is a Marker of Volume Excess. Nephrology.W. 70:23B9B. The Vascular Endothelin System is not Overactive in Normotensive Hemodialysis Patients. B. . Clin J am Soc Nephrol.W. Casey. 77: 44–50. and Gross. 2007.... Dry-Weight: A Concept Revisyed in an Effort to Avoid Medication-Directed Approaches for Blood Pressure Control in Hemodialysis Patients. Reimann. 2009. 2013.. 2006. and Holdaas. Passauer. Amerling. Zanzinger. Reichel.. W. Weihrauch. G. CT: Appleton and Lange. Agarwal.A. Sepsis and Septic Shock. Kid Int. 2002. Arginine. Agarwal.. Jardine. Bassenge. J. W.91 DAFTAR PUSTAKA Abedini.. Schrier. and Weir. Coffman.G. Stamford. Structure. Meinitzer. 2008.. H.. A. 3: 1364–72.D.P. 2000. O. Denpasar: Universitas Udayana. Levin. Nephron Clin Pract.. B. P. C.C. Light.. Agarwal. K.

and Brunelli. M.I. 2002... J Am Soc Nephrol.. Fliser. D. E.10:1417-20. S... C. 2008. Dhaun. Role of Endothelin-1 in Clinical Hypertension : 20 Years On. 2003. Fliser. 2011.K. C. J Nephrol. Morath...K. D. F..1: 6–9 Flythe. Cirit. J. Terzioglu..79:250–57.M. Kimmel. J. P. atherosclerosis. S.L.G. Benjamin.F.. Inflammation. Webb. 52:452-59. T. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration is caused by increased cardiac output. Akicek.T. Blake. C. and Duman. Hansson. Drug Discovery Today. Hypertension. Kielstein.. Karaca.. J Am Soc Nephrol 16: 2456–61..P. A. and Fang. and coronary artery disease.M. Semin Dial.Y. Asymmetric Dimethylarginine and Progression of Chronic Kidney Disease: The Mild to Moderate Kidney Disease Study. D..39:257-65.W. 2005. Kielstein. S. Soydas. Iikay. D. J. Ok. S. Endothelial cell dysfunction and the vascular complications associated with type 2 diabetes: assessing the health of the ium. S.. F. H. S. K..C. Vascular NADPH oxidases as drug targets for novel antioxidant strategies. M. 11 (11-12): 524–33. H.E.G... J.T. 2002. 1993.S. C. Webb.J.J.J. J. 2006.E. dan Harrison.H. Liu.. D.. Goddard..92 Chou. E. Felner.. Kronenberg. Ing. BodeBoGer. H. 2006. C. 4th ed... 1995.. Haller. Celiker. Haller. Rapid fluid removal during dialysis is associated with cardiovascular morbidity and mortality. 2006. Gunal. and Ritz.. Chung..17:943-55 Dhaun. Kohan. 2007.. Basci.E.15. C.. Chiou. D. E.6:371-73. A. BodeBoger.T. P. The dysfunctional endothelium in CKD and in cardiovascular disease: mapping the origin(s) of cardiovascular problems in CKD and of kidney disease in cardiovascular conditions for a research agenda.C.R. Lee. E. Corretti. T. 2004. Lipincott William & Wilkins..1:55-71. Pollock. C. Intradialytic Hypertension: II. Triggle.. D. 352: 1685–95 . J Am Coll Cardiol. D. E. H. N.J. G. T. 2011. Chen. Daugirdas... Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration in dialysis patients. N Engl J Med 2005. H.69: 1833–38. Fliser. The Endothelin System and Its Antagonis in Chronic Kidney Disease.T. Guzik. Mees. Kid Int. Nephrol Dial Transplant... Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension. Schiffrin..L.M. D. Handbook of Dialysis. Vasc Health Risk Manag. Ding. Goddard.. Hsu. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. N.. Kid Int Supplements.. 42-7. Ozbasli. J.J.. Phildelphia.. Kid Int. E. Anderson. C. Asymmetric dimethylarginine: A cardiovascular risk factor in renal disease? Kid Int.63(84):. S37–40..T.M.M. I.

Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). A. a current perspective. 3. Clin J Am Soc Nephrol. Inrig JK. and Oliver. Himmelfarb. Kid Int Supplements (3). Am J Kidney Disease. Curr Opin Nephrol Hypertens..R. Kid Int : 71.. Gillespie. 54(5): 881–90. J. Oddone. U. Krapf. Am J Kid Dis. Kid Int: 69. Kovacic..Z. AssLeeociation of Blood Pressure Increases During Hemodialysis With 2-Year Mortality in Incident Hemodialysis Patients: A Secondary Analysis of the Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 Study. 2011.K. 2010. 2010b. 1710–11. 2009. R. Lindsay. Am J Kidney Dis.. Patel. B. 2006. Kovacic. R. Povsic. H. Patel. Winchester.M. D. Inrig.. Inrig. C. Blood pressure instability during hemodialysis. Semin Dial.. B. R. Roguljic.A.. Hulter. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease..K. and Szczech. Kim.5580/2f3 Landry. Circulating adhesion molecules VCAM-1. ICAM-1. Toto. Szczech. T. In Guideline 2 In: Evaluation of Patient with CKD or Hypertension.D.96:4219-25.D.. W. Intradialytic Hypertension: A Less-Recognized Cardiovascular Complication of Hemodialysis..D. JK. C. Ultrafiltration Volume is Associated with Changes in Different Blood Pressure Clinical Parameters in Chronically Hemodialyzed Patients.23:290-97. 46(2): 186–202.... T. Inrig.A. Reddan.4(2):470-80 Kohan. 2005.93 Hwang. Antihypertensive agents in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol (8): 2016-24. J. Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial Cell Dysfunction.F.. 2013. CKD 2006: 1-18..J. 2009. 19(2):134-39. K/DOQI: Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agent in Chronic Kidney Disease. D.. R.W. V. 2007. Indonesian Renal Registry (IRR). Association of intradialytic blood pressure changes with hospitalization and mortality rates in prevalent ESRD patients. KDIGO. Sharrett..T. Endothelin. Bosnjak. V. Toto. 2:10. Hasselblad. L. R.. Circulation.J. J. Kielstein... November . 2013. J. J. Hypertension.M. S. . 454–61.1997. D. J. dan Zoccali. J. P.. Ballantyne.. Bacic.. and E-selectin in carotid atherosclerosis and incident coronary heart disease cases: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study.. C.. Feb. Toto. J. E.Vongpatanasin. Arterial hypertension induced by erythropoietin and erythropoiesis-stimulating agents (ESA). 2003.K.. Buren.N. U. Asymmetric dimethylarginine: a cardiovascular risk factor and a uremic toxin coming of age?.. and Chronic Kidney Disease: New Insight.E. L. 5th Report of Indonesian Renal Registry 2011. Stivelman.A.D.V. L.. Inrig. The Internet Journal of Internal Medicine.55:580-89. 2010a. 18-27..

Philadelphia. A.. Sato.. D.61: 697–704. Buttimore. 2007.. Sympathetic Activation and Baroreflex Fuction during Intradialytic Hypertensive Episodes. Blood pressure in chronic kidney disease stage 5D-report from a Kidney Disease Improving Global Outcomes controversies conference..20:411-15.G. M. Effects of long and short hemodialysis on endothelial function: A shortterm study. 2004...A.V. Rise in blood pressure during hemodialysis-ultrafiltration: a “paradoxical” phenomenon? Int J Artif Organs. 2003. Spiers. et al. dan Edwards. Buku Proceeding The 5th Scientific meeting on hypertension . Oberg. F. Kid Int. A. K. T. Backenroth. Impaired endothelial function in isolated human uremic resistance arteries. D. The growing problem of intradialytic Hypertension. Kidney Int. D.. J.C..N.. R.. Locatelli. Lucas. McGregor. Handbook of Dialysis Therapy. JAMA. Zager. Nephrol. Manson. dan Suwitra. S. T.D. Management of intradialytic hypertension: old problem. K. 2010. E. Effects of hemodialysis on cardiac function.. P. C. and Robbins. Kid Int..G. Nissenson. B.L. R.p 302-31. Raka. Morris. Sagung Seto. 2002.P.O. Eckardt KU. Blandon.InaSH 2011. interleukin-6 and risk to developing type 2 diabetes mellitus. 2011.. R.I. Rizzioli. Martens. Peixoto AJ. Increased prevalence of oxidant stress and inflammation in patients with moderate to severe chronic kidney disease.286:327-34. and Fine. Simpson. Rifai. A. Sapoznikov. Pradhan.ar Dysfunction in Chronic Kidney Disease. Ed. 4th ed. Paradoxical post dialytic blood pressure reaction and association with dialysis modality..R.. Incasa. McMurray. D.R. 2009. 65(3): 1009–16.G. Vincent. Lynn. 7(5): 1-12 . Raj.. 1996. (77)273-84.. N. D. Can “diagnostic marker” predict blood pressure response in hypertensive dialysis patients? Semin Dial. P.. C. Jones.. Cavalli. editors. A. S. Kid Int. K. Hemodynamic changes during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin. E. C-ractive protein. 2001. E.L. Madiyono.W. Kid Int(63).. Levi. PloS ONE. and Jardine. and Manfredini. M. K. Kid Int : 76.. Saunders Elsevier. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. F... and Tucci. Peripheral Vascu.. E. B. Welbourne. 2008. J. old drug? Intern Emerg Med. In: Sastroasmoro S dan Ismael S.. A. and Nicholls. R.19:569-70. D.. 2010. McMenamin. Yandle.E. Kotanko P. 60: 1077–82. 3rd. B.2011:1-9. 2012.94 Levin NW. 4:271– 72 Rubinger.T. Mees.L. 2001. W.O. 6: 41–8. 2012. B.. 709–71. Cardiology Research and Practice..L... 2009. A. McIntyre.. 2011.. 371–75. Gamberini.

R. and Jones. Is There a role for Endothelin-1 in the hemodynamic changes during hemodialysis? Clin Exp. Home. .M. Sorogy. J Hypertens.D. Int J Artif Organs. Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. P. M.I. Schmidt.. Spranger. K. Wang. Clin J Am Soc Nephrol.. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients.. 2006. Beck. J. A. Imai. 2010. Caglar. US Nephrology:5(1):45–7 Xiao. The Prevalance of Persistent Intradialytic Hypertension in a Hemodialysis Population with Extended Follow up.W. Drug Therapy for Hypertension in Hemodialysis Patients. Inrig. SR.. M. X. 1999.A. S. National Institutes of Health.. J. Collins. N. MD.. Proteinuria Pada Penyakit Ginjal Kronik: Mekanisme dan Pengelolaannya. M. T. Transcapillary escape rate of albumin is increased and related to haemodynamic changes in normoalbuminuric type 1 diabetic patients. Lutterman.C.F. Kim .. 6 : 82– 90. M. Van Buren. 2009. McGraw-Hill Professional. The role of asymmetric dimethylarginine (ADMA) in endothelial dysfunction and cardiovascular disease . 2008.. Complications during hemodialysis. S. M. Tatsuya. R. Suhardjono. 2005.... 12. United States Renal Data System (USRDS).. H. Young. J.35(12):1031-8 Vervoort..52:812-7. J. P. Diabetes. Smits. Kid Int.J. V. Tsubakihara. 47(1):42–50. Inflammatory cytokines and the risk to develop type 2 diabetes: results of the the prospective population-based European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Postdam Study. C. 1-7. Shafei. E. 2010. El-Nagar... National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Circulating endothelial nitric oxide synthase inhibitory factor in some patients with chronic renal disease. 2001. 2011. and Baylis. Kaitwatcharachai. Sibal. G.. G.95 Sarkar...C. S.... M.J. Kore.M. Saglam. and Menon. Toto. Kidney Int. E. Asymmetric Dimethylarginine and Mortality in Stages 3 to 4 Chronic Kidney Disease. The determinants of endothelial dysfunction in CKD: oxidative stress and asymmetric dimethylarginine. Kusek. Fujii. Am J Kid Dis.D. J. Peranan Stres Oksidatif dan Pengendalian Faktor Risiko pada Progresi Penyakit Ginjal Kronik serta Hipertensi.. A. Selim.4: 1115–20.. Yilmaz.K. C urr Cardiol Rev. Nephrol. G.. M.R. Sarnak. Wagner.. L. Greene.. C. Levin. 2004. 17(12):1911-6.J. 2012. 2012.370-5.. Agarwal.N.. Y.F... Bethesda. 66:1212–20. Weir.W. 2006. 2011... Mohlig. P. 59: 1466–72. L.J. Terrin. JNHC 2006. N.

2008. BMC Public Health.96 Zhang. 8:117. and Rothenbacher. Q.. .L. Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: Systematic review.113. D.

tahun 2005 diperkirakan mengenai 2 juta orang. . Penjelasan rinci dengan mempergunakan bahasa yang mudah dimengerti berkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakan.97 Lampiran 1. ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE Latar Belakang Hemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Persetujuan (Informed Consent) PENJELASAN YANG DISAMPAIKAN KEPADA PENDERITA SEBELUM MENANDATANGANI FORMULIR PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN Pendahuluan Persetujuan (Informed Consent) pada hakekatnya adalah untuk menghargai hak individu untuk memperoleh penjelasan yang cukup dan tepat berkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakans ebelum yang bersangkutan / calon peserta penelitian membuat keputusan yang benar. dan tahun 2010 diperkirakan meningkat menjadi 2. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). oleh karena secara moral maupun legal penderita memiliki hak untuk itu. 2. Adanyan jaminan bahwa penderita mendapatkan kebebasan untuk memutuskan apakah ikut serta aau menolak. Informed consent seyogyanya mengandung hal-hal penting sebagai berikut: 1. Penelitian ini tentang : PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1. Saat ini hampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakan hemodialisis (HD) untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson dan Fine.5 juta orang. Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya. 2008).

98 Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi.2% pasien HD mengalami HID. Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD. Episode HID mempengaruhi survival pasien. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension /HID (Agarwal dan Weir. walaupun tekanan darah sistolik pra HD ≤ 120 mmHg (Inrig et al.. 2010). Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD. saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah. tetapi kemudian meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena . Peningkatan tekanan darah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yang tidak gagal jantung. Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risiko kematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD. 2009). Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler. 2010. namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Davenport et al.. Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yang rendah. Pada pasien dengan peningkatan tekanan darah 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatan risiko rawat inap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al. Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. 2009).. Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD (Chazot.73 berturut-turut).96 dan 1. 2008). namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan 12. mortalitas meningkat jika tekanan darah post HD meningkat yaitu sistolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (rr =1. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD hingga akhir dari HD. Frekuensi dari HID dilaporkan sekitar 10% pada pasien HD.

. Pada HD dengan excessive UF atau UF berlebih banyak timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson dan Fine. kenaikan BB antar waktu HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter. 2010). dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. peningkatan cardiac output (COP). Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg malah sampai 5 kg. variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD. sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 kg. 2006).99 diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF). obat antihipertensi yang ditarik saat HD dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita yaitu BB di mana penderita merasa nyaman. Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah. tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan. Asymmetric dimethylarginin (ADMA) nitric oxide dan endothelin-1 . 2008). Asumsi yang berbeda dikemukan oleh Chou dkk yang melakukan penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol. Perubahan volume cairan. Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. Di antara berbagai faktor tersebut yang paling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasi RAAS oleh hipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD dan variasi dari kadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot. 2010). dan renin tetapi didapatkan peningkatan dari resistensi vaskular sistemik dan penurunan kesimbangan rasio (NO/ET-1) (Chou et al. Ultrafiltrasi yang dilakukan sesuai dengan kenaikan BB interdialitik. fluid overload. Vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos. Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot. overaktif dari simpatis. Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu. viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO). didapatkan bahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yang bermakna dari kadar katekolamin.

didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. 2008). Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafey et al. baik hipotensi maupun hipertensi intradialitik Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antara endotel... Pada penelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagian penyebab kejadian HID (Inrig et al.. Disfungsi ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET-1 dan ADMA serta penurunan NO serum. 2011). sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj et al.. 2002). Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antara kontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD. 2006).100 yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat. Pada penelitian Cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalami episode HID. Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunan signifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al. 2010). Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis. Banyak hal yang belum dapat diterangkan baik patofisiologi. Kami ingin mengetahui hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan disfungsi endotel pada pasien yang mengalami endotel HID. Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. mekanisme dan strategi terapi yang tepat pada HID. Rumusan Masalah : Berdasarkan hal-hal tersebut diatas dapat berikut yaitu: dirumuskan masalah sebagai .

Pada pasien dengan HD regular. Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 2. Tujuan khusus Untuk membuktikan : 1. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ? 6. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 5. Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 3. Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 4. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum? Tujuan Penelitian Tujuan umum Tujuan umum penelitian ini adalah : Untuk mengetahui peranan UF dalam patogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan menurunnya NO atau meningkatnya ET-1 atau meningkatnya ADMA) pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis reguler. .101 1. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum? 7.

jika terbukti UF yang berlebih saat HD sebagai faktor risiko kejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada pasien HD reguler maka usaha-usaha untuk menekan disfungsi endotel melalui penentuan UF yang tepat dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID. maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UF yang berlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui disfungsi endotel.102 2. 5. Pada pasien dengan HD regular. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular. Manfaat Penelitian Manfaat akademis Jika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HD berperan dalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada penyandang HD reguler. 4. 7. Pada pasien dengan HD regular. 3. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. . Manfaat praktis Secara praktis. 6.

. tidak untuk kepentingan publikasi (media masa). Meskipun prosedur penelitian telah dilaksanakan secara cermat. hanya berupa rasa sakit saat pengambilan sampel darah Hal-hal lain yang juga perlu mendapatkan perhatian : 1. 3. Penelitian ini bersifat sukarela maka penderita dapat mengundurkan diri jika terdapat hal-hal lain yang dirasakan merugikan. satu untuk penderita dan satu untuk peneliti. 2. Prosedur yang dilaksanakan pada penderita sesuai dengan protap rutin dan penunjang lainnya maupun pengelolaan / perawatan 2. maka mutlak diperlukan kerjasama yang baik antara penderita / keluarga dan peneliti. Penjelasan ini. 4. Penutup : Untuk dapat berlangsungnya penelitian dengan baik. serta surat persetujuan dibuat rangkap dua. NO dan ET-1 Pembiayaan terkait : Poin 1 : adalah ditanggung penderita Poin 2 : adalah ditanggung peneliti Risiko selama prosedur penelitian berlangsung : Akibat langsung dari penelitian ini (pengambilan darah vena) tidak ada. apabila terjadi risiko atau ketidaknyamanan selama penelitian berlangsung yang diakibatkan langsung oleh pengambilan darah maka akan dirundingkan bersama. Hasil penelitian sepenuhnya akan dipakai untuk kepentingan keilmuan. Prosedur tambahan pada penelitian ini adalah pengambilan darah vena untuk pemeriksaan ADMA.103 Tatalaksana penelitian : 1.

........................................................... dengan catatan apabila suatu saat merasa dirugikan dalam bentuk apapun..............................................................................................................) Saksi Pihak Peserta Penelitian (……………………………… ) (……………………………… ) Lampiran 2 ........................................................................... Tel/HP Pendamping : ................................................. Setelah mendapatkan keterangan secukupnya dan memahami serta menyadari manfaat maupun risiko penelitian tentang : PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1.............................................. berhak membatalkan persetujuan ini.. : .............................................................................104 Surat Persetujuan Ikut Serta dalam Penelitian Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Jenis Kelamin Etnia Pekerjaan Alamat No................................................ : ....................................................................... Mengetahui Penanggung jawab penelitian Yang menyetujui Peserta penelitian 2012 ( ……………………………… ) Saksi Pihak Peneliti (………………………….................... : ......................................... : ........................ : ... Denpasar....................................... KTP No.................... : .. ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian tersebut serta mematuhi segala ketentuan penelitian yang sudah dipahami....... : ........................................................................... : ....Telp/HP Nama Pendamping No............................................................... : .........................

Reagen Asilasi : satu botol reagen ini dilarutkan dengan dimetilformamida (DMF) dan dikocok selama 5 menit di atas orbital shaker. 1. Pencucian (untuk melepaskan ikatan antigen / free antigen berlebih ) + anti-rabbit / peroxidase. 20 µL kontrol 1 dan 2 serta 20 µL sampel pasien.5 CC .105 Prosedur pemeriksaan ADMA (Asymmetric Dimethylarginine) produk DLD Diagnostics) Cat. + Substrate TMB/peroxidaase komplek warna + Stop solution Antibodi yang terikat pada solid phase ADMA dibaca pada panjang gelombang 450 nm. Metode Alat Reagensia Sampel : ELISA ( Enzym Link Immuno Assay) : Micro reader panjang gelombang 450 nm : ADMA : Serum 0. inkubasi conjugate solution. - b. Persiapan sampel Ke dalam plate reaksi dimasukkan 20 µL larutan standar A sampai F. Jumlah antibodi yang terikat pada phase solid ADMA jumlahnya berbanding terbalik dengan konsentrasi ADMA dalam sampel. No. 17 EA 201-96 Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukur dengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannya µmol/l. . Reagen yang dibuat harus baru sebelum digunakan. 3. Langkah Pemeriksaan: a. dicampur perlahan dan diletakkan di atas roll mixer selama 30 menit. Prinsip : Quantitative sandwich enzyme immunoassay technique Monoclonal antibodi spesifik untuk ADMA di precoated ke dalam Microplate precoated antibodi Serum + enzyme linked poliklonal ( rabbit anti-ADMA antiserum ) Reaksi Ag – Ab. Reagen penyeimbang : reagen penyeimbang dilarutkan dengan 5 mL aquadest. Persiapkan reagen Larutan Pencuci: 50 ml larutan buffer pencuci diencerkan dengan aqua dest hingga 500 ml. Inkubasi Pencucian. Selama pencampuran diusahakan agar tidak terbentuk gelembung. Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu – 70 o C 2.

dicampur dan dipipet 100 µL ke dalam setiap sumur reaksi. Inkubasi dilakukan di atas shaker selama 30 menit pada suhu ruang (20oC). d. Setiap sumur reaksi diisi dengan 50 mL antiserum ADMA dan dishaker sebentar. Interprestasi Hasil Bisa diinterpretasikan setelah data hasil pemeriksaan ADMA diolah SPSS sesuai spesimen dari subyek yang diteliti . kontrol dan sampel yang telah dipreparasi dipipet masingmasing 50 µL ke dalam sumur strip mikrotiter yang telah dilabel. selanjutnya diinkubasi selama 60 menit pada temperatur ruang di atas orbital shaker. c. Ditambahkan 100 mL larutan stop ke dalam setiap sumur reaksi. Larutan dibaca dengan reader ELISA (photometer) pada panjang gelombang 450 nm dan panjang gelombang reference 620 nm. Mikroteter strip ditutup dengan plastik perekat dan diinkubasi selama 15-20 jam pada suhu 2 – 8oC. - - - Standar. Plate reaksi diletakkan di atas shaker selama 10 menit.106 - Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan penyangga asilasi. Larutan dalam mikrotiter dihisap dengan mesin pencuci atomatis dengan menggunakan larutan pencuci yang telah dibuat dan dibilas sebanyak 4 kali. Dicuci dan dibilas 4 kali dengan larutan pencuci. Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan asilasi yang baru dibuat. Setiap sumur reaksi ditambahkan 100 µL enzim konjugat.5 mL larutan penyeimbang dilarutkan ke dalam 9 mL aquadest. Inkubasi dilakukan selama 45 menit pada suhu ruang di atas shaker. Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan penyeimbang. Setiap sumur reaksi diisi dengan 100 µL substrat dan diinkubasi selama 20 – 30 menit pada temperatur ruang dan di atas orbital shaker. Sebanyak 1. Prosedur ELISA ADMA.

Lindungi dari sinar matahari. 1. 3.107 Lampiran 3 Prosedur Pemeriksaan Human Endothelin-1 (R&D systems) Cat No. Standard. Metode : ELISA Alat : Micro reader panjang gelombang 450 nm Reagensia Sampel : Endothelin . : BBE 5 Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin satu dalam serum yang diukur dengan ELISA satuannya pq/ml. Sebelumnya antibody monoklonal spesifik untuk ET 1 telah di-coated dalam microplate. selanjutnya larutan substrat ditambahkan ke dalam well dan kemudian terbentuklah pembentukan warna yang sebanding dengan jumlah ET 1 yang terikat. dan conjugate dipipet ke dalam well dan keberadaan ET 1 akan disandwich (dipasangkan) oleh immobilized antibody dengan antibody enzyme-linked monoklonal spesifik untuk ET 1.1 : Serum 0. : DET 100.70 o C 2. control. Endothelin-1 Standard Larutkan Endothelin-1 Standard dengan 1 mL aquabidest.5 CC . Larutan tersebut merupakan Larutan stock standard dengan konsentrasi 250 pg/ml. Biarkan minimal 15 menit dengan pengocokan. Calibrator Diluent RD5-48 Larutkan 5 ml calibrator diluent RD5-48 dalam Aquabidest sehingga larutan akhir 25 ml. Pembentukan warna dihentikan dan kemudian intensitas warna diukur. Pemeriksaan Human Endothelin 1 (R&D systems) dengan menggunakan Cat. Penanganan Reagen . Prinsip Pemeriksaan Pemeriksaan ini menggunakan teknik quantitatif sandwich enzyme immuno-assay. Setelah dilakukan pencucian untuk menghilangkan substansisubstansi yang tidak terikat dan atau reagen antibody-enzyme. . Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu . Dibuat 15 menit sebelum digunakan. sample. No.Wash Buffer Encerkan 20 mL wash buffer konsentrat ke dalam Aquabidest untuk persiapan 500 mL Wash Buffer. Larutan Substrate Color Reagen A dan Color Reagen B di campur dengan perbandingan volume yang sama.

Prosedur Kerja 1. campur dengan baik. 2. sampel. kontrol. Pastikan penambahan reagen tak terputus dan selesai dalam waktu 10 menit. 6. 5 8. 5. . 4. inkubasi pada suhu kamar selama 30 menit. Tambahkan 50 µl Stop Solution ke dalam masing-masing well. Gunakan larutan stok untuk mendapatkan serial larutan seperti gambar di bawah ini. dan standard. dan sampel ke dalam masing-masing well. Tutup plate dengan plate sealer baru. 9. buang isi dari well. Tambahkan 75 µl standard. buang sisa Wash Buffer dengan mengetuk-ngetukkan plate secara terbalik pada lap kertas yang bersih. Siapkan semua reagen. Tentukan optical density dari tiap well dalam waktu 30 menit menggunakan microplate reader pada panjang gelombang 450 nm dan panjang gelombang koreksi pada 540 nm atau 570 nm. 3. Ulangi proses no. Segera tambahkan 200 µl Conjugate ke dalam masing-masing well.108 Pipet 900 µL Calibrator Diluent masukkan ke dalam masing-masing tabung. 7. Tutup plate dengan plate sealer baru. Setelah pencucian terakhir. Segera tambahkan 200 µl Substrate Solution ke dalam masing-masing well. inkubasi pada suhu kamar selama 3 jam dengan shaker. 10. Buang isi dari tiap well dan cuci dengan menambahkan 400 µl Wash Buffer ke dalam masing-masing well. Ulangi proses tersebut sebanyak 3 kali (total pencucian sebanyak 4 kali). lindungi dari cahaya. Tambahkan 150 µl Assay Diluent RD1-105 ke dalam well. 4. Tutup plate dengan plate sealer yang tersedia dan inkubasi pada suhu kamar selama 1 jam dengan shaker.

Nitrate Standard (vial #4) Larutkan isi vial dengan 1. No. 4. 2. . Tetap dalam ice selama digunakan.2 ml Assay Buffer. 7 80001 1 . Pisahkan serum dimasukkan ke dalam 3 cup fezer masing – masing 500 ul. Pengambilan spesimen 5 cc darah vena tanpa antikogulan yang diambil secara aseptic. kemudian diberi label dan disimpan di frezer (-20 oC). Enzyme Cofactors (vial #3) Larutkan isi vial dengan 1. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). Konsentrasi Nitrite (NO2-) yg terukur sebanding dengan azo compound yg terbentuk. Prinsip : Nitrate( NO3. Tetap dalam ice selama digunakan. Langkah Pemeriksaan: a.2 ml Assay Buffer.0 ml Assay Buffer. Kemudian disentrifuse 3000 RPM/10 menit. biarkan darah membeku. Penanganan Reagen 1.) Nitrite ( NO2-) di + Sulfanilamide(Griess Reagen I) & N-ethylenediamine (Gries Regaenn II) Azo compound product ( deep purple). Nitrate Reductase (vial #2) Larutkan isi vial dengan 1. 2.109 Lampiran 4 Pemeriksaan NITRIC OXIDE (NO) (Cayman) Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukur dengan Colory metri/ Cayman satuannya µM. Metode Alat Reagensia : Colorimetric Assay : Micro reader panjang gelombang 450 nm : Nitrate/Nitrite Cayman Nitarte reductase 1. Cat. Simpan di -20°C jika tidak digunakan. Prosedur pemeriksaan Nitrate / Nitrite. Ukur absorbent dari azo compound secara photomethrik pada panjang gelombang 450 nm. b. Sampel serum dikirim ke LITBANG Laboratorium Riset Eksoterik Pusat Prodia Pusat di Jakarta disimpan di suhu – 70 o C. 3. Assay Buffer Encerkan Assay Buffer vial sampai 100 ml dengan air Ultrapure. Simpan di -20°C jika tidak digunakan.

c. Segera Tambahkan 50 µl Griess Reagent R2 (vial 7) ke dalam well. 7. Vial sudah siap untuk digunakan. Tambahkan 10 µl Nitrate reduktase mixture (vial 2) ke dalam well. Tambahkan 10 µl enzyme cofactor mixture (vial 3) ke dalam well. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). Tambahkan 200 µl air atau Assay Buffer ke dalam well. 8.110 5. Plate tidak perlu ditutup.0 ml Assay Buffer. 4. Tentukan absorbansi pada panjang gelombang 540 nm atau 550 nm. 5. 2. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). Tambahkan 50 µl Griess Reagent R1 (vial 6) ke dalam well. Tambahkan 80 µl sampel/larutan sampel ke dalam well. 3. Prosedur Kerja 1. Biarkan terjadi perubahan warna selama 10 menit pada suhu ruang. . Jumlah volume final disesuaikan sampai 80 µl dengan Assay Buffer solution. Nitrite Standard (vial 5) Larutkan isi vial dengan 1. 6. Griess reagent R1 and R2 (vial 6 dan 7) Tidak perlu penambahan air atau Assay Buffer. Tutup plate dengan plate cover. 9. inkubasi pada suhu kamar selama 1 jam. 6.

Uraian Jadwal Kegiatan Jadwal Penelitian dilakukan pada bulan September 2012 sampai Oktober 2012 Uraian Jadwal kegiatan Rencana Penelitian NO. 2 3 4 5 6 7 Survey Sosialisasi penelitian Persiapan alat-alat penelitian Persiapan subyek penelitian Pelaksanaan Penelitian Pengolahan dan Analisis Data Pembuatan laporan hasil penelitan x x x x x x x x x x x x x x 8 9 10 Bulan 11 12 1 2 3 4 . Kegiatan 7 1.111 Lampiran 5.

Biaya Operasional 1) Honor Pembantu peneliti 6 orang @ 50.00 Total biaya yang dibutuhkan dalam penelitian ini sebesar Rp.00 Rp. Biaya ATK 1) 20 rim kertas A4 berat 80 gram 2) Alat-alat tulis 3) Foto kopi kuesioner d.000. Biaya Bahan dan Alat 1) Kit pemeriksaan NO. 93.112 Lampiran 6.000.000. 145.00@ Rp.00 200. Biaya tidak terduga Rp.00 2) Pemeriksaan Na. K. Rp.000. 42. ET-1.050. ADMA Rp. 14.750.00 200.000.00 .400.000 selama 21 hari c.00 Rp Rp. 600.000. Ca b.000.000.000.00 Total biaya Rp.300. Rincian Biaya Biaya yang akan dikeluarkan dalam penelitian ini adalah: a.000. Rp.000. 2.00 6.000.050. 145.

....... 9... Pekerjaan : .. MRS dalam 6 bulan terakhir : ya/tidak 2......... 6... KUESIONER PENELITIAN PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1................................................................. Merokok : ya/tidak c............................. Penyakit Jantung : ya/tidak iii........ 10...... 2................ IDENTITAS 1..................................... 4... 8... Nama pendamping : ..................... Sex : .............. ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE I....................... : .... (Tgl/Bln/Tahun) b.......... d........ Riwayat sosial a................. Riwayat Penyakit : i.... DM : ya/tidak ii.................................. 3............ ............................ No...................... Batu saluran kemih : ya/tidak iv............. Minum kopi : ya/tidak b............................................. Hipertensi : ya/tidak v............ Suku Bangsa : .......................... HD pertama kali : ……………………………... 7.... (bulan) c........................ Alamat : ............... Minum alkohol : ya/tidak II............ : ANAMNESIS 1................ Pendidikan : ....... Nama : .... 5......................... Telp Pendamping .......................................... Umur : ...................................... Lama HD : ……………………………....... Riwayat Penyakit: a........113 Lampiran 7.............. Nomor telp.. Jadwal HD : …………………………….........

JANTUNG • Auskultasi : a. PEMERIKSAAN FISIK Pre HD Diperiksa tanggal : ……………………………… Oleh : ……………………………… BB Kering : ……………………………. Lokasi : …………………………….. x/mnt Denyut nadi : …………………………….. • Ronchi : …………………/…………………. garis ………….. Murmur : ( ) ada ( ) Tidak ada • Thrill : ( ) ada ( ) Tidak ada • Ictus cordis : intercostals ………………. cm Tekanan Darah : …………………………….. S2 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan c. x/menit Keadaan Umum : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Buruk Sianosis : ( ) ada ( ) Tidak ada Anemia : ( ) ada ( ) Tidak ada Telinga : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Hidung : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Gigi mulut : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Tenggorokan : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Leher : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan JVP : …………………………………….. kiri / kanan.. ABDOMEN • Hepar : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba • Limpa : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba • Asites : ( ) ada ( ) Tidak ada EKSTREMITAS • Edema : ( ) ada ( ) Tidak ada • AV shunt : ( ) ada ( ) Tidak ada Bila ada..Kg BB saat ini : …………………………….. Kg Tinggi Badan : ……………………………. • Whexxing : …………………/…………………. mmHg Frekuensi Pernafasan : …………………………….. PARU • Suara nafas : …………………/…………………. . S1 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan b. cm Lingkar Pinggang : …………………………….114 III...

115

IV.

ELEKTROKARDIOGRAM ( ) Normal ( ) Q Waves, lokasi: .................................................................................... ( ) ST Elevasi, lokasi: ................................................................................ ( ) ST Depresi, lokasi: .................................................................................. ( ) T Inversi, lokasi: .................................................................................... FOTO ROTGENT THORAK ( ) Normal ( ) sembab paru ( ) Kardiomegali ( ) Efusi Pleura USG GINJAL ( ) contracted kidney ( ) Policystic kidney PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 9. 10. 11. Jenis Pemeriksaan Hemoglobin (mg%) BUN (mg/dl) SC (mg/dl) Albumin (mg/dl) Gula Darah (mg/dl) Natrium Calsium ion Kalium (meq/L) ET-1 (pq/ml) ADMA (µmol/L) NO (µM) Nilai Pre HD Post HD

V.

VI.

( ) Batu Ginjal ( ) Hideonefrosis

VII.

VIII.

DIAGNOSIS ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

116

IX. TERAPI 1. Asam Folat 2. Calsium carbonat 3. Lantanum 4. Keto acid 5. Captopril 6. Lisinopril 7. Ramipril 8. losartan 9. Irbesartan 10. Candesartan 11. Betabloker 12. Clonidin 13. Diuretik 14. CCB 15. Statin 16. Allupurinol 17. Eritropoetin a. Ya b. Tidak 18. Besi Parenteral a. Ya b. Tidak

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya

( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ………………………..

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak

Jenis ………………..

Dosis ………………

Jenis ……………..

Dosis ……………….

X. PENGAMATAN PENDERITA a. Data pengamatan 6 kali HD
HD BERAT BADAN PRE HD 1. 2. 3. 4. 5. 6. POST HD TEKANAN DARAH PRE HD POST HD ULTRAFILTRASI

117

b. Data kejadian selama HD (pengamatan 6 kali HD) TINDAKAN PENGAMATAN HD (MENIT) 1 0 (Pre HD) 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 2. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 3 Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD Berat badan UFR UF QD QD

Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD Berat badan UFR UF QD QD . Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 6. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 5.118 TINDAKAN PENGAMATAN HD (MENIT) 4.

119 XI. Hipertensi Intradialitik : ( ) Ya ( ) Tidak XII. Perubahan hasil laboratorium pre – post HD No 1 2 3 4 5 Pemeriksaan Endothelin-1 Nitric Oxide ADMA Natrium Calsium ion Tetap Meningkat Menurun .

Mcgregor et al . Penelitian Yang Berhubungan dengan HID Yang Memiliki Kemiripan Dengan Rencana Penelitian No. Kidney International. NGNG-dimethyll-arginine (ADMA) and endothelin (ET-1) profiles were stud ied in 27 end-stage renal disease (ESRD) patients on HD and. 2011 Judul Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial Cell Dysfunction Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension Peneliti Jula K. 709–715 Effects of long and short hemodialysis on endothelial function: A short-term study David O. randomized crossovercontrolled trial sampel : 8 pasien dengan HD reguler The physiological changes in intradialysis hypertension patients were characterized by inappropriately increased PVR through mechanisms that did not involve sympathetic stimulation or renin activation but might be related with altered NO/ET1 balance. sampel 25 pasien hemodialisis (HD) tanpa HID (kontrol ) dan 25 pasien HD dengan HID Kesimpulan Intradialytic hypertension is associated with endothelial cell dysfunction 2. fractional exhaled NOconcentration (FENO).C. may have been due in part to a reduction in plasma ET-1 . Vol. Journal Clin J Am Soc Nephrol 6: 2016– 2024.et al Metode penelitian Penelitian case-control cohort study . pp. 61 (2002). hemodialysis caused a temporary improvement in endothelial dependent vasodilation. Altered NO/ET-1 balance may be involved in the pathogenesis of rebound hypertension and hypotension during dialysis. dan kontrol 30 pasien HD yang tidak prone terhadap HID 3.120 Lampiran 8. Inrig. . Sampel 30 pasien HD yang prone terhadap HID.and t Hcy and an increase in adrenomedullin concentration across hemodialysis Pre-dialysis FENO is elevated in patients with dialysis-induced hypotension and may be a more reliable than NT as a marker for endogenous NOactivity in dialysis patients. 1833–1838 K-J Chou et al Penelitian case control. 1. Kidney International. 4. larginine (L-Arg). Raj et al The serumnitrate_nitrite (NT). pp. 63 (2003). Vol. Kidney International (2006) 69.6 matched controls. 697–704 Hemodynamic changes during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin Dominic S.

121 Lampiran 9. Surat Ijin Penelitian .

122 Lampiran 10. Ethical Clearance .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful