1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Hemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) atau chronic kidney disease (CKD) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya, di Amerika pada tahun 2009 diperkirakan terdapat 116395 orang penderita GGK yang baru. Lebih dari 380000 penderita GGK menjalani hemodialisis reguler (USRDS, 2011). Pada tahun 2011 di Indonesia terdapat 15353 pasien yang baru menjalani HD dan pada tahun 2012 terjadi peningkatan pasien yang menjalani HD sebanyak 4268 orang sehingga secara keseluruhan terdapat 19621 pasien yang baru menjalanai HD. Sampai akhir tahun 2012 terdapat 244 unit hemodialisis di Indonesia (IRR, 2013). Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik (Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 20-30% penderita yang menjalani HD reguler (Tatsuya et al., 2004). Penelitian terhadap pasien dengan HD reguler yang dilakukan di Denpasar, mendapatkan kejadian hipotensi intradialitik sebesar 19,6% (Agustriadi, 2009).

1

2

Gangguan hemodinamik saat HD juga bisa berupa peningkatan tekanan darah. Dilaporkan Sekitar 5-15% dari pasien yang menjalani HD reguler tekanan darahnya justru meningkat saat HD. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik (HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal and Light, 2010; Agarwal et al., 2008). Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan 12,2% pasien HD mengalami HID (Inrig et al., 2009). Penelitian yang dilakukan di Denpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48,1% dari 54 penyandang HD mengalami paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (Raka Widiana dan Suwitra, 2011). Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD. Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD, tetapi kemudian meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD, hingga akhir dari HD. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi (Chazot dan Jean, 2010). Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi HD yang saat ini mendapat perhatian, karena episode HID akan mempengaruhi adekuasi HD. Beberapa penelitian mandapatkan bahwa HID mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien yang menjalani HD reguler. Mortalitas meningkat jika tekanan darah pasca HD meningkat yaitu bila sistolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (rr =1,96 dan 1,73 berturut-turut). Pada pasien yang mengalami peningkatan

3

tekanan darah sebesar 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatan risiko rawat inap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al., 2009). Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yang rendah, saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yang tidak gagal jantung. Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risiko kematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD, walaupun tekanan darah sistolik (TDS) pra HD ≤ 120 mmHg (Inrig et al., 2009). Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF), overaktif dari simpatis, variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD, viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO), fluid overload, peningkatan cardiac output (COP), obat antihipertensi yang ditarik saat HD dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). Di antara berbagai faktor tersebut yang paling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasi RAAS oleh hipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD dan variasi dari kadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot dan Jean, 2010). Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah, besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) antara waktu HD dan target BB kering penderita. BB kering adalah BB di mana penderita merasa nyaman, tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan. Pada penyandang HD reguler 2 kali seminggu, kenaikan BB antar waktu

Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. dan renin tetapi didapatkan peningkatan dari resistensi vaskular sistemik dan penurunan keseimbangan rasio nitric oxide dan endothelin-1 (NO/ET-1) (Chou et al. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya . yang melakukan penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol. Perubahan volume cairan.. banyak timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine. Asumsi yang berbeda dikemukakan oleh Chou et al. Umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg bahkan mencapai 5 kg. dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. 2008). 2008). Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis. sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 L. didapatkan bahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yang bermakna dari kadar katekolamin. Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4.4 HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter (Nissenson and Fine. 2006). Pada HD dengan excessive UF atau UF berlebih. 2006).. Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot and Jean. Asymmetric dimethylarginin (ADMA) yang merupakan inhibitor endogen dari NO synthase (NOS) dan ET-1 suatu vasokonstriktor yang kuat. Vasoaktif yang terpenting adalah NO suatu vasodilator otot polos.8% BB kering (K/DOQI. 2010).

2002).5 termasuk kejadian HID (Locatelli et al. Pada penelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagian penyebab kejadian HID (Inrig et al. 2010). .. mekanisme dan strategi terapi yang tepat pada HID. atau peningkatan kadar ADMA atau penurunan kadar NO serum saat HD.. Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunan signifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al.. Banyak hal yang belum dapat diterangkan baik patofisiologi. Disfungsi endotel ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET1. Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID.. Pada penelitian cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalami episode HID. 2006). 2011). baik hipotensi maupun hipertensi intradialitik. sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj et al. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. 2008).. Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antara endotel. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD. Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antara kontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi. didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel. Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafei et al.

3 Tujuan Penelitian Berdasarkan uraian latar belakang dan rumusan masalah di atas dapat dirumuskan tujuan penelitian sebagai berikut : 1.3.2 Rumusan Masalah Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dapat dirumuskan masalah sebagai berikut: 1. Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 4. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ? 6. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 5.6 1. Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 2. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum? 7. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum? 1.1 Tujuan umum Tujuan umum penelitian ini adalah: Untuk membuktikan UF berlebih berperan dalam patogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel yang . Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 3.

7 ditandai dengan peningkatan ET-1 atau peningkatan ADMA atau penurunan NO. 5. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. 6. . Pada pasien dengan HD regular. pada pasien GGK yang menjalani HD reguler.3. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 7. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. 1. 4.2 Tujuan khusus Untuk membuktikan bahwa: 1. 3. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. Pada pasien dengan HD regular. 2. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.

jika terbukti UF yang berlebih saat HD berperan dalam kejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA.4. 1. maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UF yang berlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui keterlibatan disfungsi endotel.1 Manfaat akademis Jika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HD berperan dalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel pada penyandang HD reguler.2 Manfaat praktis Secara praktis. atau meningkatnya kadar ET-1 atau menurunnya kadar NO) pada pasien HD reguler maka usaha-usaha untuk menekan HID melalui penentuan UF yang tepat saat HD dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID.4 Manfaat Penelitian 1.4. .8 1.

Beberapa dekade yang lalu penyakit glomerulonefritis merupakan penyebab utama dari PGK. Terapi pengganti ginjal transplantasi ginjal dan (Suhardjono. 2013). 2008). Saat ini infeksi bukan merupakan penyebab yang penting dari PGK. 2006).2 Batasan Penyakit Ginjal Kronik menurut Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) adalah abnormalitas fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan dengan implikasi pada kesehatan yang ditandai dengan adanya satu atau lebih tanda kerusakan ginjal seperti yang terdapat pada Tabel 2.1 di bawah ini (KDIGO. 9 .1 Epidemiologi Penyakit ginjal kronik (PGK) atau Chronic Kidney disease (CKD) menjadi problem kesehatan yang besar di seluruh dunia.9 BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.8 juta orang. mencakup dialisis dan lebih dari 90% di antaranya berada di negara maju 2. Penyakit ginjal kronik tahap 5 (terminal) prevalensinya semakin meningkat di seluruh dunia. Perubahan yang besar ini mungkin karena berubahnya penyakit yang mendasari patogenesis dari PGK. Penderita PGK yang mendapat pengobatan terapi pengganti ginjal diperkirakan 1.1 Penyakit Ginjal Kronik 2. Dari berbagai penelitian diduga bahwa hipertensi dan diabetes merupakan dua penyebab utama dari PGK (Zhang dan Rothenbacher.1.1.

2013) Kategori LFG G1 G2 G3a G3b G4 G5 LFG (ml/min/1. seiring dengan kemajuan ekonominya. 2013) Petanda kerusakan ginjal (satu atau lebih)) Albuminuria (AER ≥ 30 mg/24 jam. Di seluruh dunia saat ini hampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakan HD untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson and Fine. 2008).1 Kriteria PGK (kerusakan fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan) (KDIGO. 2013). Tabel 2.10 Tabel 2.73 m2 (kategori LFG G3a–G5) Penurunan LFG 2. Prevalensi penderita penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) yang menjalani HD rutin meningkat dari tahun ke tahun.2 Kategori LFG pada PGK (KDIGO.2 di bawah ini (KDIGO.2 Hemodialisis Prevalensi penderita PGK yang mendapat terapi pengganti ginjal di negara berkembang saat ini meningkat dengan cepat.3 Stadium PGK Penyakit ginjal kronik dibagi menjadi 6 stadium seperti Tabel 2.1.73 m2) ≥ 90 60–89 45–59 30–44 15–29 <15 Batasan Normal atau Tinggi Penurunan ringan Penurunan ringan sampai sedang Penurunan sedang sampai berat Penurunan berat Gagal ginjal 2. ACR ≥ 30 mg/g [≥ 3 mg/mmol]) Abnormalitas pada sedimen urin Gangguan elektrolit dan abnormalitas yang berhubungan dengan kerusakan tubulus Abnormalitas pada pemeriksaan histologi Abnormalitas struktural pada pemeriksaan imaging Riwayat transplantasi ginjal LFG < 60 ml/min/1. .

5 mmol/l ) e. Ensefalopati uremikum h. 2007): 1. HD persiapan/preparative. Kegawatan ginjal a. Menurut prosedur yang dilakukan HD dapat dibedakan menjadi 3 yaitu: HD darurat/emergency. 2007). Indikasi hemodialisis segera antara lain (Daurgirdas et al. overhidrasi b. Oligouria (produksi urine <200 ml/12 jam) c. dilakukan dengan menggunakan mesin hemodialisis. dan HD kronik/reguler (Daurgirdas et al.1 Indikasi hemodialisis Indikasi HD dibedakan menjadi HD emergency atau HD segera dan HD kronik.2. Uremia ( BUN >150 mg/dL) g. Hemodialis segera adalah HD yang harus segera dilakukan.1 atau bikarbonat <12 meq/l) f.. Neuropati/miopati uremikum . Hemodialisis dilakukan pada penderita PGK stadium V dan pada pasien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukan terapi pengganti ginjal. Klinis: keadaan uremik berat. Hemodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal.. Anuria (produksi urine <50 ml/12 jam) d. Hiperkalemia (terutama jika terjadi perubahan ECG. A. Asidosis berat ( pH <7.11 Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal. biasanya K >6. 2.

sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai jika dijumpai salah satu dari hal tersebut di bawah ini (Daurgirdas et al. c. Perikarditis uremikum j. Komplikasi metabolik yang refrakter. Hipertermia 2. Adanya malnutrisi atau hilangnya massa otot. e. lethargy. Disnatremia berat (Na >160 atau <115 mmol/L) k. 2007): a.2. 2. kemudian masuk ke dalam mesin dengan proses pemompaan.2 Prinsip dan cara kerja hemodialisis Hemodialisis terdiri dari 3 kompartemen: 1) kompartemen darah. d. nausea. mual dan muntah. Indikasi Hemodialisis Kronik Hemodialisis kronik adalah hemodialisis yang dikerjakan berkelanjutan seumur hidup penderita dengan menggunakan mesin hemodialisis. Hipertensi yang sulit dikontrol dan adanya kelebihan cairan. Gejala uremia meliputi.. obat-obatan) yang bisa melewati membran dialisis. Keracunan akut (alkohol. 2) kompartemen cairan pencuci (dialisat). GFR <15 ml/menit.12 i. tergantung gejala klinis b. dan 3) ginjal buatan (dialiser). B. Darah dikeluarkan dari pembuluh darah vena dengan kecepatan aliran tertentu. Setelah terjadi proses dialisis. Keadaan pasien yang mempunyai GFR <15ml/menit tidak selalu sama. anoreksia. selanjutnya beredar di . darah yang telah bersih ini masuk ke pembuluh balik. Menurut K/DOQI dialisis dimulai jika GFR <15 ml/mnt.

2007). Perpindahan ini disebabkan oleh mekanisme hidrostatik. Prinsip kerja hemodialisis adalah komposisi solute (bahan terlarut) suatu larutan (kompartemen darah) akan berubah dengan cara memaparkan larutan ini dengan larutan lain (kompartemen dialisat) melalui membran semipermeabel (dialiser). 2007). Proses dialisis (pemurnian) darah terjadi dalam dialiser (Daurgirdas et al. Difusi adalah perpindahan solute terjadi akibat gerakan molekulnya secara acak. artinya solute berukuran kecil yang larut dalam air ikut berpindah secara bebas bersama molekul air melewati porus membran.13 dalam tubuh. Perpindahan ini terjadi melalui mekanisme difusi dan UF. . utrafiltrasi adalah perpindahan molekul terjadi secara konveksi. 2007). Perpindahan solute melewati membran disebut sebagai osmosis. Pada mekanisme UF konveksi merupakan proses yang memerlukan gerakan cairan disebabkan oleh gradient tekanan transmembran (Daurgirdas et al.... akibat perbedaan tekanan air (transmembrane pressure) atau mekanisme osmotik akibat perbedaan konsentrasi larutan (Daurgirdas et al.

14

Gambar 2.1 Skema Mekanisme Kerja Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

2.2.3 Komplikasi hemodialisis Hemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Walaupun tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita yang mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik. Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UF atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD

15

reguler. Namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension (HID) (Agarwal dan Light, 2010). Komplikasi HD dapat dibedakan menjadi komplikasi akut dan komplikasi kronik (Daurgirdas et al., 2007).

2.2.3.1 Komplikasi akut Komplikasi akut adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi adalah: hipotensi, kram otot, mual muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan menggigil (Daurgirdas et al., 2007; Bieber dan Himmelfarb, 2013). Komplikasi yang cukup sering terjadi adalah gangguan hemodinamik, baik hipotensi maupun hipertensi saat HD atau HID. Komplikasi yang jarang terjadi adalah sindrom disekuilibrium, reaksi dialiser, aritmia, tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang, hemolisis, emboli udara, neutropenia, aktivasi komplemen, hipoksemia

(Daurgirdas et al., 2007).

16

Tabel 2.3 Komplikasi Akut Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013) Komplikasi Hipotensi Hipertensi Reaksi Alergi Aritmia Kram Otot Emboli Udara Dialysis disequilibirium Penyebab Penarikan cairan yang berlebihan, terapi antihipertensi, infark jantung, tamponade, reaksi anafilaksis Kelebihan natrium dan air, ultrafiltrasi yang tidak adekuat Reaksi alergi, dialiser, tabung, heparin, besi, lateks Gangguan elektrolit, perpindahan cairan yang terlalu cepat, obat antiaritmia yang terdialisis Ultrafiltrasi terlalu cepat, gangguan elektrolit Udara memasuki sirkuit darah Perpindahan osmosis antara intrasel dan ekstrasel menyebabkan sel menjadi bengkak, edema serebral. Penurunan konsentrasi urea plasma yang terlalu cepat Hemolisis oleh karena menurunnya kolom charcoal Gatal, gangguan gastrointestinal, sinkop, tetanus, gejala neurologi, aritmia Demam, mengigil, hipotensi oleh karena kontaminasi dari dialisat maupun sirkuti air

Masalah pada dialisat / kualitas air Chlorine Kontaminasi Fluoride Kontaminasi bakteri / endotoksin

2.2.3.2 Komplikasi kronik Adalah komplikasi yang terjadi pada pasien dengan hemodialisis kronik. Komplikasi kronik yang sering terjadi dapat dilihat pada Tabel 2.4 di bawah ini. (Bieber dan Himmelfarb, 2013).
Tabel 2.4 Komplikasi kronik hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

Penyakit jantung Malnutrisi Hipertensi / volume excess Anemia Renal osteodystrophy Neurophaty Disfungsi reproduksi Komplikasi pada akses Gangguan perdarahan Infeksi Amiloidosis Acquired cystic kidney disease

d.1 Batasan Hipertensi dialitik sering ditemukan pada pasien-pasien yang menjalani HD rutin.17 2. 2007... b.. Hipertensi intradialitik juga didefinisikan sebagai adanya hipertensi yang mulai sejak jam kedua atau ketiga saat sesi HD.3. 1995)..3 Hipertensi Intradialitik 2. 1995. . 1995). Berbagai penelitian mengemukakan definisi yang berbeda-beda. 1995). Beberapa penelitian mendefinisikan HID adalah peningkatan mean arterial blood pressure (MABP) 15 mmHg atau lebih selama atau sesaat setelah HD selesai (Amerling et al. setelah dilakukan UF atau peningkatan tekanan darah saat HD yang resisten terhadap UF (Cirit et al. walaupun komplikasi HD ini sudah dikenal sejak beberapa tahun lalu namun sampai saat ini belum ada batasan yang jelas mengenai HID. Suatu peningkatan mean arterial blood pressure (MAP) ≥15 mmHg selama atau segera setelah HD (Amerling et al.... c. 2005). Suatu peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) >10 mmHg dari pre ke post HD (Inrig et al. Inrig et al. 2010). Mees. Berikut definisi HID pada beberapa penelitian: a. 1996). 2009). Suatu peningkatan tekanan darah yang resisten terhadap UF (Cirit et al. Sementara peneliti lain mengemukakan HID adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD (Chazot dan Jean. Perburukan dari hipertensi sebelumnya atau terjadinya hipertensi setelah terapi ESA (Sarkar et al.

UF yang berlebih saat HD.2 Prevalensi Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpai pada pasien yang menjalani HD rutin.3 Etiologi dan patofisiologi Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. 2009). Pada penelitian kohort pasien HD selama 2 minggu ditemukan HID sebesar 8% (Amerling et al.3. . Peningkatan tekanan darah selama atau segera setelah HD dan menyebabkan hipertensi post HD (post HD ≥130/80 mmHg (KDOQI. Penelitian kohort yang terbaru mendapatkan prevalensi HID sebesar 12.1% dari 54 penyandang HD mengalami Paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (Raka Widiana dan Suwitra. 2011).. 2.3. overaktif dari simpatis. aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan UF. Penelitian yang dilakukan di Denpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48. 1995). dengan prevalensi 5-15% (Locatelli et al. obat antihipertensi terekskresikan saat HD dan adanya disfungsi endotel (Locatelli et al.2% (Inrig et al. 2. 2010).. 2006).. viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO).. variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD. 2010). Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti volume overload.18 e.

3. Hipervolumia (fluid overload) diyakini berperan dalam patogenesis HID (Locatelli et al. Dari hasil tersebut peneliti menyimpulkan bahwa tekanan darah paradoksal meningkat dengan UF biasanya karena overhidrasi dan dilatasi jantung.19 2. dengan . Pada pasien ini tekanan darah meningkat saat dilakukan UF. 1995). 2010).3. tetapi MABP dan indeks jantung juga meningkat. Pada saat dilakukan UF sedang didapatkan perbaikan fungsi sistolik jantung. Semua pasien menunjukkan perbaikan tekanan darah. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 7 pasien yang mengalami hipertensi saat HD.1 Volume overload Cairan ekstrasel yang berlebihan (overload) menyebabkan meningkatnya cardiac output (COP) merupakan salah satu penyebab yang penting dari meningkatnya tekanan darah.. Pasien ini kemudian diterapi dengan melakukan UF berulang yang intensif untuk menurunkan berat badan keringnya dan dilakukan monitor terhadap fungsi jantung. dan disarankan untuk melakukan UF yang intensif pada pasienpasien seperti ini (Cirit et al. Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan sebelum dan saat HD. Pada pemeriksaan ekokardiografi didapatkan perbaikan dari parameter fungsi jantung. UF yang lebih agresive menghasilkan tekanan darah yang normal pada semua pasien dan indeks jantung juga menjadi normal. Pasien pada awalnya berada pada bagian yang menurun dari kurva. dengan UF sedang pasien berpindah ke kiri dan ke atas kurva. Peneliti lain melakukan penelitian terhadap 6 pasien yang mengalami HID yang resisten terhadap obat antihipertensi.. di dapatkan gambaran dilatasi pada jantung. tekanan darah menjadi normal tanpa pemberian obat antihipertensi. Peneliti menjelaskan fenomena ini dengan kurva Frank-Starling.

.. pasien pindah ke bagian yang bawah pada bagian kurva yang meningkat dengan tekanan darah menjadi normal (Gunal et al. Pengontrolan terhadap volume overload adalah hal yang paling penting dalam mencegah dan menangani pasien dengan HID (Locatelli et al. 2002). 2006). sehingga menurunkan kecepatan UF per jam saat HD berikutnya.. Peneliti lain mengemukakan bahwa HID mungkin berhubungan dengan delayed post HD hypotension. Penemuan dari 2 penelitian ini mengindikasikan bahwa tekanan darah meningkat paradoksal saat UF mungkin disebabkan oleh karena peningkatan COP karena adanya overhidrasi dan dilatasi jantung. 2002. Meningkatkan waktu terapi HD mungkin sangat berguna untuk menurunkan kecepatan UF per jam saat HD.. Chou et al. Hal yang penting harus dilakukan pasien adalah untuk menurunkan konsumsi garam dan air. 2010). 1995. Penurunan konsumsi garam 100-120 mmol per hari berhubungan dengan penurunan tekanan darah dan menurunkan peningkatan BB antar HD (Locatelli et al. Sehingga bila dilakukan UF yang agresif pasien yang rawat jalan harus dimonitor ketat dengan mengunakan ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) (Chou et al..20 peningkatan indeks jantung. COP dan tekanan darah. Gunal et al. Dengan UF lebih jauh. dan disarankan dilakukan UF yang intensif untuk menurunkan berat badan kering pasien (Cirit et al. diantara sesi HD. 2010). Hal ini untuk menurunkan peningkatan BB antar sesi HD. 2006). ... Pembatasan dari konsumsi garam dan penurunan dari volume cairan ekstrasel akan menormalkan tekanan darah saat HD pada pasien dengan hipertensi.

3 Sympathetic overactivity Pasien dengan PGK umumnya sudah terjadi sympathetic overactivity.2 RAAS activation Mekanisme lain yang berperan terhadap kejadian HID adalah aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II yang diinduksi oleh UF saat HD. sehingga mungkin sympathetic overactivity berperan dalam onset HID. 2010).3. 2006)..21 2.. ditandai dengan peningkatan konsentrasi katekolamin plasma pada pasien PGK.. hal ini diduga karena signal dari ginjal yang sakit berperan dalam aktivasi simpatis (Locatelli et al. Disimpukan bahwa aktivasi RAAS bukan merupakan penyebab utama dari HID (Chou et al. Aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II menyebabkan peningkatan yang tiba-tiba dari resistensi vaskular dan meningkatkan tekanan darah (Chou et al. Sympathetic overactivity pada PGK menjadi normal setelah dilakukan nefrektomi. 2006). 2. bukan pada pasien yang prone . Pada penelitian lain didapatkan kadar norepinefrin meningkat signifikan setelah HD pada pasien kontrol.3.3. didapatkan kadar renin rata-rata sebelum dan sesudah HD sama pada kelompok pasien yang prone tehadap HID.3. Penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dengan 30 kontrol pasien HD yang matched umur dan jenis kelamin. Sebaliknya rata-rata kadar renin setelah HD meningkat signifikan pada kelompok kontrol. Hipertensi intradialitik berhubungan dengan peningkatan stroke volume dan vasokonstriksi perifer. Hal ini mungkin disebabkan oleh menurunnya kliren renal terhadap katekolamin dan langsung oleh karena aktivitas saraf simpatis.

Walaupun hipokalemia dapat menyebabkan vasokonstriktor secara langsung. kalsium dan perubahan dari elektrolit saat HD sangat penting sebab erat hubungannya dengan kontraktilitas jantung. 2010). Kadar elektrolit pasien seperti sodium. Penarikan sodium yang adekuat bisa dicapai dengan memilih kecepatan UF dan konsentrasi sodium dialisat yang tepat...3. kalium..22 terhadap HID (Chou et al. Untuk mempertahankan keseimbangan sodium. tidak ada data yang mendukung pengaruh konsentrasi kalium pada dialisat terhadap kejadian HID (Locatelli et al. 2006). Penarikan sodium saat dialisis sangat penting karena berperan dalam menjaga stabilitas kardiovaskular saat HD dan mencegah overhidrasi saat dialisis dan HID. Hipokalemia dapat mencetuskan autonomic dysfunction dan mempengaruhi inotropik jantung. 2010). Pada penelitian yang dilakukan terhadap 30 pasien prone terjadi HID didapatkan bahwa kadar kalium dialisat tidak berhubungan dengan kejadian HID.3.4 Perubahan kadar elektrolit Komposisi yang adekuat dari dialisat dan kontrol terhadap variasi kadar elektrolit sangat penting pada terapi HD. Evaluasi akurat dari aktivitas simpatis dengan microneurografi pada pasien dengan HID belum dilakukan sehingga mekanisme sympathetic overactivity dalam HID belum didukung oleh evidence-based percobaan klinis (Locatelli et al. 2010). . Perubahan kadar kalium saat HD dapat memberikan dampak klinis yang penting. resistensi vaskular perifer dan kontrol tekanan darah. 2.. berat badan kering dan konsentrasi sodium saat akhir dialisis harus dipertahankan konstan (Locatelli et al.

..3. Hemodialisis dengan konsentrasi dialisat kalsium yang rendah (1.75 mmol/l). Golongan obat CCB tidak ditarik saat prosedur hemodialisis. sedangkan sebagian .5 Eliminasi obat saat hemodialisis Beberapa obat termasuk obat anti hipertensi ditarik saat prosedur hemodialisis. 2010). Perbedaan ini berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri pada cairan dialisat dengan kadar kalsium yang rendah. 2006). Penelitian lain tidak menemukan perubahan yang relevan dalam konsentrasi kalsium plasma sebelum dan sesudah dialisis pada pasien dengan maupun tanpa HID (Chou et al. Kalium tidak beperan dalam kejadian HID. tapi perubahan kadar kalium yang tajam dapat memicu aritmia (Locatelli et al. 2.. Kadar kalsium dialisat yang tinggi juga berhubungan dengan penurunan compliance arteri dan peningkatan kekakuan arteri. 1993). Peranan dari dialisat dengan kalsium tinggi dalam patogenesis HID belum sepenuhnya ditemukan (Locatelli et al.23 tidak ada perbedaan antara kadar kalium plasma pre dan post HD pada pasien dengan HID maupun tanpa HID (Chou et al. Beberapa penelitian pada pasien dengan HD memperlihatkan bahwa perubahan kadar kalsium ion memiliki efek hemodinamik melalui perubahan dalam kontraktilitas otot jantung dan perubahan dalam reaktifitas vaskular (Felner. Ion kalsium memegang peranan penting dalam proses kontraktilitas otot polos dan miosit jantung. Penarikan dari obat anti hipertensi saat HD bisa menyebabkan HID. 2006).3. 2010).25 mmol/l) berhubungan dengan penurunan yang besar pada tekanan darah dibandingkan dengan dialisis dengan konsentrasi kalsium dialisat yang tinggi (1..

tetapi pada klinik HD tidak selalu tersedia alat untuk menentukan BB kering yaitu multiple frequency bioimpedance spectroscopy. sehingga terapi bisa disesuaikan pada pasien yang mengalami HID. Penentuan besarnya UF harus optimal dengan tujuan untuk mencapai kondisi pasien euvolemik dan normotensi Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah. 2010). tidak berperan di dalam konsep dari HID (Locatelli et al. dan peningkatan resistensi vaskular perifer mungkin berperan dalam kondisi ini (Krapf dan Hulter. prevalensi hipertensi pada pasien HD meningkat.3. 2006). 2.3. Tetapi penting diingat bahwa penarikan obat anti hipertensi saat HD. Pengetahuan akan obat yang di tarik saat HD sangat penting. Penentuan BB kering ini harus akurat. Berat badan kering didefinisikan sebagai berat badan dimana volume cairan optimal.6 Terapi erythropoiesis-stimulating agents Sejak diperkenalkannya erythropoiesis-stimulating agents (ESA) sebagai terapi anemia pada pasien PGK lebih dari 20 tahun yang lalu. 2009). 2007)... Peningkatan dari hematokrit dan viskositas darah serta peningkatan dari konsentrasi ET-1.24 besar dari penghambat ACE secara komplit ditarik saat dialisis (Daugirdas et al. besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita (K/DOQI.3.7 Ultrafiltrasi Ultrafiltrasi merupakan salah satu komponen dari peresepan HD. Oleh karena itu penentuan BB kering dilakukan secara klinis .3. 2.

4 kg (K/DOQI. Kecepatan UF dibagi menjadi 3 kategori yaitu <10 /ml/jam/kgBB. meneliti efek kecepatan UF terhadap mortalitas dan cardiovascular disease (CVD). Dari penelitian . 2008). 10-13 ml/jam/kgBB. Definisi berat badan kering menurut Argawal adalah berat badan setelah dialisis yang terendah yang dapat ditoleransi oleh pasien yang dicapai dengan perubahan secara bertahap BB setelah dialisis.8% BB kering. Saat HD bila dilakukan UF yang berlebihan akan timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine. Sebagai contoh pada pasien dengan BB 70 kg. 2006). tanda-tanda overload cairan dan toleransi pasien terhadap UF saat HD untuk mencapai target BB (K/DOQI. Pasien dengan terapi hemodialisis memiliki morbiditas dan mortalitas tinggi yang mungkin berhubungan dengan efek hemodinamik karena UF yang cepat. Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg bahkan mencapai 5 kg. 2008).25 melalui evaluasi tekanan darah. dan >13 ml/jam/kgBB. dan terdapat gejala yang minimal dari hipovolemia atau hipervolemia (Agarwal dan Weir. kenaikan BB antar waktu HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter (Nissenson dan Fine. 2010) Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu. Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4. Flyte dkk. Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot dan Jean.0% BB kering. karena saat HD akan dilakukan dilakukan UF yang melebihi 4. kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak lebih dari 3. 2010). Pada kondisi kenaikan BB yang berlebih ini banyak timbul masalah saat tindakan HD. 2006).

Net sodium gain b. yang paling utama .3. 4. Karena itu integritas dari lapisan endotel sangat penting dalam mempertahankan fungsi vaskular. Endotel memproduksi berbagai faktor relaksasi. Tabel 2. 2007).8 Fisiologi endotel Endotel adalah satu lapisan sel yang paling dalam yang melapisi seluruh pembuluh darah dalam tubuh. Vascular stiffness 2. 2010) 1. fungsi endotel sangat berbeda karena fungsi glomerulus dan peritubulus sangat berbeda. 2011). Sebagai contoh dalam pengontrolan tonus vasomotor dan permeabilitas. 5.. Sebagai contoh antara glomerulus dan kapiler peritubulus. Fenotipe dari endotel bervariasi tergantung dari struktur dan fungsi pembuluh darah di lokasi yang berbeda (Aird. 3. Hipokalemia 6. 2011). High ionized calcium c. Walaupun terdapat perbedaan fungsi endotel dalam kompartemen pembuluh darah yang berbeda. 2. Obat-obatan o Erythropoietin stimulating agents (ESA) o Removal of antihypertensive medications 7.5 Patofisiologi Hipertensi Intradialitik (Chazot dan Jean. tetapi umumnya endotel mampu mensintesis dan mensekresikan berbagai faktor yang mempengaruhi tonus dan pertahanan pembuluh darah (Fliser.26 ini didapatkan bahwa UF yang lebih cepat pada pasien HD berhubungan dengan risiko yang lebih besar terhadap berbagai sebab kematian dan kematian karena CVD (Flythe et al.3. Kelebihan volume Overaktifitas sistem saraf simpatis Aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron Kelainan sel endotel Faktor spesifik hemodialisis a.

2011). mencegah perlekatan dan migrasi leukosit ke dinding arteri. pengukuran faktor vasoaktif (vasokontriktor/vasodilator) yaitu NO. Nitric oxide adalah gas pokok yang menstimulasi relaksasi dan menghambat proliferasi otot polos pembuluh darah. endotelin-1. 2. faktor relaksasi dan konstriksi b.3.3. angiotensin-II (Bassenge dan Zanzinger. 1999). yaitu dengan memeriksa berbagai marker atau petanda antara lain melalui pemeriksaan flow-mediated vasodilation setelah dilakukan iskemia transien (Correti.27 dan banyak dikenal adalah nitric oxide (NO). Hal ini akan menyebabkan ketidakseimbangan antara (Ding dan Triggle. 1992. EDHF. 2005): a. 2002) dan evaluasi terhadap perubahan resistensi vaskuler pada arteri besar maupun kecil setelah diberikan rangsangan fisiologis.9 Disfungsi endotel Disfungsi endotel/Endothelial cell dysfunction (ECD) adalah ketidakmampuan dari sel endotel untuk mengatur beberapa atau semua fungsinya. Prostacyclin endothelium-derived hyperpolarizing factor juga merupakan vasorelaksan yang penting. Cara ini pada dasarnya menganalisis kapasitas pengeluaran NO oleh endotel setelah berbagai stimulus. dan mencegah adhesi dan agregasi platelet ke endotel. ROS. Pemeriksaan indirek untuk estimasi dari disfungsi endotel yang lain adalah dengan melakukan pengukuran permeabilitas vaskuler dari makromolekul (Vervoort. Disfungsi endotel bisa diduga dengan pemeriksaan secara tidak langsung. yang nantinya berperan sebagai vasodilator pada hipertensi resisten (Fliser. mediator prokoagulan dan antikoagulan c. . vascular growth-inhibiting and growth-promoting substances.

Hal ini akan menyebabkan ketidaksempurnaan dari pertumbuhan pembuluh darah dan remodelling di dalam dinding pembuluh darah (Fliser. Pradhan. dimana akan menyebabkan penuruan dari produksi NO atau peningkatan dari degradasi NO. Karena luasnya permukaan tubuh endotel memiliki peranan yang penting pada penyakit hipertensi dan diabetes. Jika berlangsung lama disfungsi endotel akan menyebabkan terjadinya apoptosis. Pada penyakit ini endotel bisa mengalami perubahan stuktur dan fungsi sehingga menyebabkan kehilangan peranannya sebagai barier proteksi. aktifitas protrombin prokoagulan. dan pemeriksaan sitokin (IL-1beta. . Penelitian yang luas pada ECD umumnya meneliti mekanisme yang bertanggung jawab terhadap penurunan bioafailibitas dari NO. Hal ini akan menyebabkan aktivasi dari lekosit dan trombosit dan menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah (Hansson. Disfungsi endotel akan menyebabkan berbagai komplikasi antara lain meningkatkan ekspresi dari molekul adhesi. 2001). serta pemeriksaan CRP (Spranger. 2003. aktivasi trombosit dan faktor pembeku. ICAM-1 dan E-selectin) (Hwang.28 Fliser. IL-6 dan TNF-alfa). sehingga menyebabkan peningkatan adhesi dari lekosit ke sel endotel dan akhirnya mengaktifkan status prokoagulan. dan marker inflamasi (VCAM-1. 1997). 2005). yang pada akhirnya akan menyebabkan disintegrasi dari struktur maupun fungsi endotel. 2011). 2011). Disfungsi endotel pada awalnya menyebabkan aterosclerosis dan gambaran yang utama dari kondisi ini adalah kerusakan dari bioavailabilitas dari NO. menghambat pengeluaran NO.

Stres oksidatif menyebabkan terjadinya gangguan jalur NO pada sel endotel dan akhirnya menyebabkan terjadinya disfungsi endotel. Stres oksidatif adalah adanya gangguan dari keseimbangan antara produksi radikal bebas dan ekskresinya oleh antioksidan endogen (Guzik dan Harrison.10 Disfungsi endotel pada PGK Pada pasien CKD terjadi disfungsi endotel tapi mekanismenya belum sepenuhnya diketahui. 2011) Defisiensi L-arginin merupakan salah satu faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel pada pasien PGK. Mekanisme terjadinya disfungsi endotel melalui stres oksidatif pasien PGK terutama terjadi melalui jalur eNOS dan NO (Gambar 2.29 2. 2011). Gambar 2.2). Stres oksidatif sering ditemukan pada pasien dengan gangguan ginjal sedang sampai berat (Oberg.2 Skema mekanisme reactive oxygen species (ROS) menurunkan NO (Martens dan Edrwads. Ada tiga mekanisme potensial yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel yaitu : adanya stres oksidatif.3. Salah satu penyebab terjadinya disfungsi endotel yang banyak diteliti adalah stres oksidatif. 2004) dan juga pada pasien yang menjalani hemodialisis (Yilmaz.3. 2006). 2006). defisiensi L-arginin dan ADMA (Martens dan Edwards. L-arginin diperlukan pada .

30

sintesis NO. L-arginin disintesis terutama di tubulus proksimal ginjal dan sintesis ini menurun dengan menurunnya massa ginjal. Gambar 2.3 Menunjukkan mekanisme potensial terjadinya defisiensi L-arginin pada pasien PGK.

Gambar 2.3 Mekanisme potensial defisiensi L-arginin pada PGK (Martens dan Edrwads, 2011)

Salah satu faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel pada pasien PGK terbentuknya inhibitor NOS endogen yaitu ADMA dan LNMMA (Kielstein, 2005, Baylis, 2006). Produksi ADMA 10 kali lipat dari LNMMA dan meningkat pada pasien PGK. Kadar plasma ADMA merupakan predictor dari progression menjadi gagal ginjal pada pasien PGK. ADMA diklasifikasikan sebagai toksin uremik dan ADMA juga dihubungkan dengan terganggunya fungsi endotel. ADMA adalah suatu kompetitor inhibitor dari eNOS. Disfungsi endotel pada pasien PGK memiliki 2 peranan penting, pertama DE merupakan tahap yang penting dalam perkembangan CVD, kedua DE pada kapiler glomerulus menyebabkan progresivitas dari PGK. Pada pasien PGK

31

hubungan antara ECD pada pembuluh darah perifer dan pembuluh darah ginjal belum diteliti lebih jauh. Walaupun banyak penelitian meneliti mengenai bioavaibilitas dari NO pada PGK, tetapi belum banyak yang meneliti keseimbangan antara vasokonstriktor dan vasodilator pada PGK (Fliser, 2011). Pada Gambar 2.4 di bawah terlihat mekanisme penurunan NO karena peningkatan dari assymetric N G, NG - dimethylarginine pada pasien dengan penyakit ginjal kronik.

Gambar 2.4 Mekanisme dari penurunan nitric oxide karena peningkatan dari assymetric N G, NG - dimethylarginine pada chronic kidney disease (Sibal et al., 2010)

2.4 Disfungsi Endotel pada Pasien Hemodialisis Hemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita PGK stadium V atau GGK.

32

Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik (Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UFatau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler, namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik (HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal dan Light, 2010; Agarwal et al., 2008). Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. Perubahan volume cairan, dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. Vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos, Asymmetric dimethylarginin (ADMA) yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis, vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al., 2010). Aktivitas dari sel endotel mungkin juga berperan penting di dalam variasi tekanan darah saat HD. Perubahan volume cairan saat HD dan cetusan hormonal menyebabkan produksi faktor-faktor yang terlibat di dalam kontrol tekanan darah di dalam sel endotel (Raj et al., 2002; Flythe et al., 2011). Substansi vasoaktif yang paling penting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos, asymmetric dimethylarginine (ADMA), suatu inhibitor endogen dari sintesis NO,

2008). Penelitian lain terhadap 30 pasien yang prone HID dengan kontrol didapatkan hasil yang berbeda dengan penelitian sebelumnya. Penemuan-penemuan ini mengindikasikan bahwa interaksi antara NO. 2002). Kadar NO tidak berhubungan dengan perubahan tekanan darah saat HD. 2010)... termasuk HID atau hipotensi (Raj et al. 2006). 2002). Sebaliknya kadar ET-1 menurun setelah dialisis pada kelompok pasien dengan hipotensi dan meningkat pada kelompok pasien dengan HID (Raj et al.. sistem saraf simpatis dan pengontrolan dari resistensi vaskular perifer (Locatelli et al..33 dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor.. Penelitian–penelitian yang baru menunjukkan adanya peranan dari disfungsi endotel dalam terjadinya ketidakstabilan hemodinamik saat HD (Morris et al. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan dalam tekanan darah selama HD. 2001). Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 setelah HD antara kelompok kontrol dan kasus. Penelitian lain juga menemukan ET-1 meningkat secara bermakna pada pasien dengan HID (Shafei et al. Pada penelitian pasien PGK yang mengalami hipotensi saat HD. 2010). Pada akhir HD pasien dengan HID terjadi peningkatan yang bermakna dari ET-1 dan penurunan yang bermakna dari rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan pasien kontrol (Chou et al. Substansi ini mempunyai efek penting pada aktivitas simpatis. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah (Locatelli et al... Perubahan ini berhubungan dengan interaksi antara endotel. HID dan tekanan darah stabil saat HD didapatkan penurunan kadar ADMA yang mirip sebelum dan sesudah HD pada ketiga kelompok pasien tadi. ADMA dan ET-1 memiliki peranan dalam mengontrol tekanan darah dan .

2002). sangat aktif dengan masa hidup yang pendek.. Nitric oxide disintesis oleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS). 2. Nitric oxide merupakan agen yang labil.. Berikut ini skema dari pembentukan NO dan berbagai mekanisme yang menyebabkan defisiensi NO pada PGK (Baylis. 2003). Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai dengan menurunnya produksi NO oleh endotel. Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi. Xiao et al. ADMA dan ET-1. produksi lokal menentukan aktifitas fisiologisnya. peningkatan NOS inhibitor seperti ADMA.4. 2008. Di bawah ini akan dibahas mengenai petanda ECD yaitu NO. 2008). Kondisi uremia dilaporkan menghambat sintesa NO. 2001). dan menurunnya aktifitas dari enzim NOS.34 resistensi vaskular perifer. dikeluarkan oleh sel endotel ke sirkulasi (Fliser et al. Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saat darah diekspose pada membran dialiser.1 Nitric oxide Nitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin.. . Ada berbagai mekanisme terjadinya penurunan NO pada gangguan ginjal seperti defisiensi L-arginin. Aktivitas NOS juga berkurang dengan adanya ADMA (Shafei et al. dan mungkin terlibat didalam konsep dari HID (Bussemarker et al.. Tidak ada data yang menunjukkan efek dari disfungsi endotel pada pasien HID.

5 Skema biosintesis nitric oxide (NO) dan berbagai mekanisme yang mungkin menyebabkan defisiensi NO (Baylis. dan DM.6 di bawah ini menunjukkan skema produksi dan degradasi ADMA (Baylis. 2008).. 2010). Konsentrasi ADMA dalam plasma berbanding terbalik dengan GFR. Pada PGK terjadi akumulasi ADMA.2 Asymmetric dimethylarginine (ADMA) Asymmetric Dimethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS.4. Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMA dan hipertensi. . Gambar 2. menyebabkan meningkatnya resistensi perifer dan meningkatnya tekanan darah. ADMA menurunkan produksi dari NO. Peningkatan kadar ADMA dihubungkan dengan disfungsi endotel dan sebagai prediktor progresivitas PGK dan kematian pada pasien dengan PGK. 2008) 2.35 Gambar 2. Adanya disfungsi endotel unumnya ditandai dengan penurunan bioavaibilitas NO (Abedini et al. hiperkolesterol.

3 Endothelin-1 (ET-1) Endothelin-1 pertama kali ditemukan oleh Yanasigawa pada tahun 1988. merupakan famili peptida yang terdiri dari 21 asam amino. dengan pengeluaran melaui reseptor dan bukan reseptor. Endothelin 1 merupakan vasokonstriktor endogen yang paling kuat dan predominan pada sistem kardiovaskular. Ada 2 jenis reseptor. Reseptor ET-1 tersebar pada berbagai jaringan dan sel. Waktu paruh plasma dari ET-1 adalah 1 menit. Di dalam pembuluh darah ETAR dan ETBR terletak di dalam otot polos pembuluh darah. yaitu ETAR (Endothelin A Receptor) dan ETBR (Endothelin B Receptor).36 Gambar 2. menyebabkan efek vasokonstriksi pembuluh darah. Endothelin-1 di produksi oleh sel endotel. diaktifasi terutama oleh NO menyebabkan vasodilatasi. ET-1 berikatan dengan reseptor ETBR dan mengalami internalisasi dan degradasi.4. Sebagai tambahan ETBRS mempunyai peran penting dalam ekskresi ET-1 di sirkulasi. 2008) 2. . ETBRS juga ditemukan ditemukan dalam sel endotel pembuluh darah.6 Biochemical pathway produksi dan degradasi ADMA (Baylis. Aktifitas ET-1 terjadi melalui ikatan dengan reseptor.

Peningkatan aliran darah dalam medula dan efek langsung dari ETBR menyebabkan natriuresis dan diuresis. 2008). ETBR memegang peranan dalam tonus vasodilatasi. Jika ada gangguan pembuluh darah ET-1 memicu hipertensi dan penyakit kardiovaskular melalui berbagai mekanisme. Pada orang sehat insulin merangsang pengeluaran dari ET-1 dan NO.7 di bawah ini (Dhaun et al. 2008. limpa dan ginjal. Pada ginjal yang sehat. Dalam pembuluh darah yang normal. sehingga meningkatkan jumlah dari ET-1 tanpa peningkatan produksinya (Dhaun et al. ET-1 mempertahankan tonus vaskular melalui ETAR. tetapi produksi ET -1 meningkat. 2008). ETAR mempunyai sedikit peran dalam tonus pembuluh darah ginjal. dengan keseimbangan aktifitas ETAR menyebabkan vasodilatasi. Penurunan jumlah maupun blokade dari resoptor ETBR akan menurunkan ekskresi dari ET-1. Pada resistensi insulin terjadi gangguan pengeluaran NO.37 Pengeluaran yang lain adalah melalui sirkulasi paru. Selengkapnya dapat di lihat pada Gambar 2. Shafei et al... . ETAR menyebabkan vasokonstriksi renal menyebabkan retensi air dan garam sehingga mengakibatkan hipertensi. Pada PGK..

2009).7 Peranan ET-1 pada hipertensi.38 Gambar 2. 2008) Sistem ET-1 secara luas berperan dalam CVD dan PGK. data dari penelitian pada manusia (Dhaun et al. Endothelin-1 berperan dalam patogenesis hipertensi dan kekakuan pembuluh darah. 2008). dan merupakan faktor risiko yang baru pada penyakit kardiovaskular (McIntyre... . Endothelin-1 berperan dalam terjadinya disfungsi endotel dan aterosklerosis (Dhaun et al.

sel endotel mensintesis dan mengeluarkan faktor humoral yang berperan terhadap homeostasis tekanan darah (Mc Gregor et al. 2003).39 Gambar 2. Ketidakseimbangan endothelial-derived hormone seperti NO suatu vasodilator otot polos. suatu vasokonstriktor bisa menyebabkan hipotensi ataupun hipertensi saat HD (Inrig. rangsangan hormonal dan mekanis. faktor vasoaktif. 2006) Sebagai respon terhadap UF saat HD.. suatu kondisi yang sangat penting dalam progresi penyakit . kolesterol dan substansi lainnya. Berbagai mekanisme bertanggung jawab terhadap meningkatnya produksi dari ET-1 pada PGK. hormon dan reactive oxygen species (ROS). growthfactor. Ilustrasi oleh Josh Gramling-Gramling Medical Illustration (Dhaun et al. 2010a). dan ET-1. kemokin.8 Peranan Endothelin 1 pada PGK dan CVD. Intake protein berlebihan merangsang tubulus proksimalis memproduksi ET-1. Sintesis ET-1 oleh ginjal dipicu oleh sitokin..

Gambar 2. Gambar 2.9 di bawah ini menunjukkan pengaturan produksi ET-1 pada pembuluh darah dan ginjal (Kohan. dapat dilihat pada Gambar 2.40 ginjal. 2010) Endothelin-1 bisa menginduksi terjadinya memberikan efek ke pembuluh darah dan sel ginjal menyebabkan terjadinya hipertensi dan penyakit ginjal kronik. 2010).9 Pengaturan produksi ET-1 di dalam pembuluh darah dan ginjal (Kohan.10 di bawah ini: .

Penelitian yang terbaru menemukan bahwa kromogranin A yang dikeluarkan oleh saraf simpatis dan sel kromafin merangsang sel glomerulus mengeluarkan ET-1 dan menurunkan LFG (Kohan. . Diet tinggi protein menyebabkan kerusakan tubulointerstitial. 2010). 2010) Endothelin–1 bisa menginduksi kehilangan nefron dari podosit. aterosklerosis dan CKD (Kohan.10 Efek ET-1 pada pembuluh darah dan sel ginjal menyebabkan hipertensi. Diet tinggi protein melalui induksi asidosis metabolik menyebabkan penurunan LFG pada tikus dengan penurunan massa ginjal.41 Gambar 2.

2007).11 di bawah ini. Secara teori memperpanjang waktu dialisis dan penentuan .5. Gambar 2. Penanganan Hipertensi Intradialitik Penanganan dari HID dapat dilihat pada Gambar 2. Diperlukan HD yang lebih lama dan sering untuk untuk menghindari komplikasi dari UF yang berlebihan saat HD. 2010) Penanganan pertama terhadap HID adalah membatasi peningkatan berat badan antar dialisis dan menurunkan secara bertahap berat badan kering. Penarikan cairan ini harus hati-hati untuk menghindari instabilitas hemodinamik.42 2.11 Algoritma Penanganan HID Berdasarkan Derajat Hipertensi (Chazot dan Jean. pembatasan konsumsi garam dan UF yang agresif saat HD. Penentuan cairan yang akan ditarik saat HD memerlukan panduan dengan alat yang non invasif seperti bioimpedance. inferior vena cava ultrasonography. atau monitor volume darah (Peixoto. Hal ini bisa dicapai melalui konseling melalui diet.

. Obat obat anti hipertensi seperti ace inhibitor sudah digunakan dalam penanganan HID. Weir dan Jones. Walaupun minoxidil diindikasikan pada HID. tetapi obat ini sangat jarang digunakan (Rizzioli et al. menghasilkan vasodilatasi dengan cara relaksasi langsung otot polos arteriolar. 2010a). obat ini tidak difiltrasi saat HD sehingga bisa digunakan untuk pasien HID (Inrig. Minoxidil. Begitu juga peresepan dialisat yang tinggi kalsium akan meningkatkan resistensi perifer dan COP sehingga harus dihindari (Inrig. Penambahan sodium saat HD akan meningkatkan plasma refilling yang akan meningkatkan COP. 2009). Obat ini bekerja dengan efek pada c AMP. merupakan vasodilator yang kuat juga dapat diberikan pada kondisi ini. 2010). 2010). 2010.43 UFR yang tepat sangat diperlukan dalam penanganan HID (Chazot dan Jean. Beberapa obat disarankan dalam penanganan HID untuk mencegah krisis hipertensi antara lain calcium channel blockers (CCB) tetapi keamanan obat ini pada kondisi HID belum diteliti (Chazot dan Jean. oleh karena itu peresepan cairan dialisat yang tinggi sodium harus dihindari. 2010b) .

kalium dan kalsium. penyakit kardiovaskuler dan DM.1 Kerangka Berpikir Berdasarkan kajian kepustakaan di atas maka dapat dibuat kerangka berpikir sebagai berikut: Pada pasien HD yang menjalani HD reguler sering terjadi volume overloaded. Belakangan ini penelitian menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. eliminasi obat antihipertensi saat HD. Faktor lain yang ikut berperan dalam terjadinya HID adalah eliminasi obat antihipertensi saat HD. aktivasi RAAS. antara lain natrium. Ultrafiltrasi ini mempengaruhi keseimbangan antara NO. peningkatan COP sehingga bisa menyebabkan kenaikan tekanan darah saat HD. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3. Hubungan antara volume overloaded. UF yang berlebihan saat HD bisa meninbulkan komplikasi saat HD. perubahan elektrolit saat HD. Ultrafiltrasi yang berlebihan saat HD akan menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatis. Belum diketahui apakah ada peranan dari UF yang berlebihan saat HD dengan disfungsi endotel. Hipertensi intradialisis juga dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu perubahan elektrolit saat HD. terapi eritropoeitin dan kejadian HID sudah diteliti sebelumnya. Peranan besarnya volume UF saat HD dan HID sampai saat ini belum diketahui. ET-1. terapi eritropoeitin. Pada 44 . dan ADMA.44 BAB III KERANGKA BERPIKIR. yaitu HID. kelebihan cairan dalam tubuh ini akan dikeluarkan saat HD melalui preses ultrafiltrasi (UF).

ADMA dan NO serum. Manifestasi konsep adalah variabel. sehingga menjadi lebih konkret dan dapat diukur. Pada penelitian ini dicari hubungan antara besarnya UF saat hemodialisis dengan kejadian HID. ADMA dan ET-1. Berdasarkan uraian di atas dapat dibuat kerangka konsep penelitian sebagai berikut: . Peningkatan kadar ET-1 serum.2 Konsep Penelitian Kerangka konsep penelitian adalah kerangka hubungan antar variabel. peningkatan kadar ADMA serum dan penurunan kadar NO serum merupakan petanda dari disfungsi endotel.45 penelitian ini kami ingin meneliti mengenai peranan UF yang berlebih saat HD dan HID melalui keterlibatan NO. 3. Penelitian ini terfokus pada peran UF saat HD sebagai faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian HID melalui perubahan kadar ET-1. Hubungan ini mencerminkan fenomena yang akan dicari jawabannya melalui penelitian.

Pada pasien dengan HD regular. 2.1 Kerangka Konsep Penelitian 3. ET-1 ↑ HIPERTENSI INTRADIALITIK (HID) Gambar 3. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. ADMA ↑.3 Hipotesis Penelitian Hipotesis-hipotesis penelitian disusun berdasarkan kajian pustaka secara deduktif dan konsep dasar penelitian yang diwujudkan dalam suatu kerangka konsep penelitian di atas. Pada pasien dengan HD regular. Ca serum Terapi eritropoetin NO ↓. Hipotesis penelitian merupakan jawaban sementara terhadap masalah-masalah penelitian dan dirumuskan seperti di bawah ini: 1.46 ULTRAFILTRASI BERLEBIH SAAT HD • • • • • • Umur Jenis Kelamin Kadar Hb Dialisat Mesin HD Membran dialiser • • • Obat-obat antihipertensi Kadar Na. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. K. .

3. Pada pasien dengan HD regular. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular.47 2. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. Pada pasien dengan HD regular. 5. 6. Pada pasien dengan HD regular. . Pada pasien dengan HD regular. 4. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum.

Pasien PGK stadium V yang menjalani HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi. dan hubungan antara perubahan ET-1. Untuk menentukan kasus dan kontrol seluruh sampel diikuti secara prospektif sebanyak 6 kali sesi HD. ADMA sebelum dan sesudah tindakan satu sesi HD.1 Rancangan Penelitian Rancangan penelitian kasus-kontrol digunakan dalam penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara UF saat HD terhadap kejadian HID. dilakukan pemeriksaan NO. ET-1. yaitu adanya disfungsi endotel yang ditandai dengan peningkatan ET-1 atau peningkatan ADMA atau penurunan NO post HD. Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadi peningkatan tekanan darah sistolik sesudah HD ≥ 10 mmHg dibandingkan dengan TDS pre HD. NO dan ADMA pre dan post HD dengan besarnya UF yang dilakukan saat HD. Faktor risiko.48 BAB IV METODE PENELITIAN 4.1) sebagai berikut: 48 . selama HD dan post HD selama 6 sesi HD dicatat. Ultrafiltrasi dicatat dari 6 sesi HD berturutan dan dicari rata-ratanya. Kelompok kasus yaitu kelompok penyandang HD reguler yang mengalami HID. serta volume UF saat HD ditelusuri dan dianalisis secara retrospektif. Setiap HD dilakukan pencatatan UF yang dilakukan. pada minimal 4 dari 6 sesi HD berturut-turut. Tekanan darah pre HD. Sampel kemudian dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu kasus dan kontrol. Rancangan penelitian digambarkan (Gambar 4. dan kelompok kontrol yaitu kelompok penyandang HD reguler yang tidak mengalami kejadian HID.

pada minimal 4 kali dari 6 sesi HD berturut-turut.8% BB) saat hemodialisis. Setelah HD yang ke enam ditentukan kelompok dengan efek (kelompok kasus) dan mencari subjek yang tidak mengalami efek (kelompok kontrol).Kontrol Penelitian dimulai dengan mengidentifikasikan sampel penelitian. NO) HD reguler Faktor Risiko (+) Kontrol HID (-) Faktor Risiko (-) Gambar 4. . penurunan NO dan UF yang berlebih (> 4.1 Rancangan Penelitian Kasus. Yang dimaksud dengan efek positif adalah kejadian hipertensi intradialitik yang didefinisikan dengan peningkatan tekanan darah sistolik lebih sesudah HD ≥ 10 mmHg dibandingkan dengan TDS sebelum HD. Sampel kemudian diikuti secara prospektif selama 6 kali HD berturut-turut. peningkatan ADMA-1. Faktor risiko positif adalah peningkatan ET-1. ADMA.49 Penentuan kasus dan kontrol Penelitian dimulai dari sini Analisis secara Retrospektif Faktor Risiko (+) Kasus HID (+) Sampel Penyandang HD 6 kali berturutturut ( dicatat UF dan TD saat HD) Faktor Risiko (-) HD ( lab. Faktor risiko dianalisis secara retrospepektif pada kedua kelompok kemudian dibandingkan. pre. dan post HD: ET-1. pada HD yang pertama dilakukan pemeriksaan laboratorium dan fisik pre dan post HD.

50 4. Populasi terjangkau (accessible population) penelitian ini adalah semua penyandang HD reguler yang menjalani HD di RSUP Sanglah Denpasar. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Unit Hemodialis. b. Subjek yang benar-benar diteliti (actual study subjects) adalah subjek yang benar-benar mau ikut penelitian dan mengisi formulir informed consent. 4. Penderita adalah penduduk suku bangsa Indonesia serta bersikap kooperatif. Dengan menggunakan protokol penelitian diperkirakan memerlukan waktu sekitar 6 bulan untuk mencapai jumlah sampel pemeriksaan. dan sudah menjalani HD reguler minimal 3 bulan.2 Kriteria inklusi Penderita GGK berumur antara 18-60 tahun yang menjalani HD reguler di unit HD di Denpasar. . Populasi target (target population) penelitian ini adalah semua penyandang HD reguler yang menjalani HD di Unit HD rumah sakit di Bali.1 Populasi penelitian a.3 Penentuan Sumber Data 4. d.3. Penderita dalam kondisi stabil. RSUP Sanglah Denpasar. 4. Pemeriksaan bahan penelitian dilakukan di laboratorium yang terakreditasi. b. a. c. analisis dan penulisan. Sampel (intended sampling) adalah sampel yang dipilih dengan teknik consecutive sampling dari populasi terjangkau penelitian.3.2.

2010) 1. dalam kondisi stabil serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.3 Kriteria eksklusi: a.96.4 Sampel Adalah semua penyandang HD reguler di unit HD di RSUP Sanglah Denpasar.3.5. Penderita sudah mencapai berat badan kering yang ditentukan oleh dokter konsultan ginjal dan hipertensi. suku bangsa Indonesia. 4. 2 (X1-X2) = 0. 4. b. Zβ = 0. ADMA  ( zα + zβ ) s  n1 = n 2 = 2    ( X1 − X 2 )  zα = 1.3.51 c.. Diabetes mellitus 4.3.75 n = 35 . Sudah menjalani HD minimal 3 bulan. c. Keganasan e. Anemia berat.842.5 Besaran sampel Besaran sampel ditentukan dengan rumus sebagai berikut (Madiyono dkk. Sepsis d. s = 0. berumur antara 18-60 tahun. Penyakit gagal jantung tak terkompensasi.

96. yaitu Zα = 1. proporsi Endothelin-1 yang meningkat sebesar 0. Zβ = 0. Zβ = 0. yaitu Zα = 1.96 OR = 3 P1 = OR x P2 / ((1-P2) + (ORxP2)) = 0. Maka jumlah sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan ADMA adalah 35 sampel. 2. s = 0. Zβ = 0. Maka jumlah sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan NO adalah 63 sampel. (X1-X2) = 0.96. . (X1-X2) = 4.75.842.842.4 sehingga didapatkan jumlah sampel sebanyak 110 orang.6 P2 = 0.5.5. NO  ( zα + zβ ) s  n1 = n 2 = 2    ( X1 − X 2 )  zα = 1. 2 (X1-X2) = 0.96. simpang baku (s) = 0. Endothelin-1 n= zα 2{1 /[Q1 / P 1 + 1 / Q2 / P 2 ]} 2 [ln(1 − e)] α = 1. n = 63 Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%.52 Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%.96. sehingga besarnya dan rasio odds yang diperkirakan sebesar 3 dengan rasio kelompok HID terhadap kontrol =1.4 n = 110 Ditetapkan zα =1.75 3.842. simpang baku (s) = 8.

perubahan kadar NO. 4.3. faktor HD (dialisat. Variabel kendali adalah umur.4. obat-obatan. Dari sampel yang dikehendaki disaring lagi penderita yang tidak menolak mengikuti penelitian sehingga diperoleh subyek yang benarbenar diteliti (actual study subjects) 4. jenis kelamin. c.4.2 Klasifikasi variabel a. dipilih sebagai sampel penelitian. penyakit penyerta. lama terapi HD. penyakit ginjal dasar. ET-1 dan ADMA serum. kecepatan aliran darah). baik secara numeric atau katagorikal. 4.1 Identifikasi variabel Variabel penelitian adalah karakteristik sampel penelitian yang diukur.4 Variabel Penelitian 4. faktor membran (luas . hingga jumlah sampel minimal terpenuhi.6 Teknik penentuan sampel Sampel dipilih dengan teknik consecutive sampling dari populasi terjangkau penelitian yang menjalani HD reguler di rumah sakit di Denpasar. Variabel bebas adalah volume UF saat HD. Variabel-variabel tersebut ditentukan menurut rancangan penelitian yang direncanakan. Populasi terjangkau adalah penderita HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi.53 Dengan demikian jumlah sampel minimal yang diperlukan dalam penelitian ini adalah 110 orang untuk kedua kelompok penelitian. lama sesi HD. Variabel tergantung adalah efek yaitu HID. dan KT/V. b.

Pengukuran 2 kali. Variabel rambang adalah suku bangsa asli Indonesia. No. Variabel– variabel di atas memenuhi kriteria sebagai variabel perancu sehingga harus dikendalikan (disebut variabel kendali). koefisien UF. Alat : Microplate reader produk Biorad 680. Alat: Microplate reader produk Biorad 680. No. pre dan post HD. b. pre dan post HD. Pengukuran 2 kali. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat.4.3 Definisi operasional variabel a. . 4. Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukur dengan Colory metri/ Cayman satuannya µM. 17 EA 201-96. pre dan post HD. Pengukuran 2 kali. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. kliren in-vitro). volume priming. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukur dengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannya µmol/l. tahun 2008. 780001.54 permukaan. No. variabel ini secara biomedik dianggap sama pengaruhnya terhadap kelompok kasus maupun kontrol. tahun 2008. Alat: Microplate reader produk Biorad 680.: DET 100. tahun 2008. c. d. Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin 1 dalam serum yang diukur dengan ELISA satuannya pq/ml.

Diabetes melitus ditegakkan dengan riwayat DM sebelumnya. e. 2 . f. Diagnosis ditetapkan oleh divisi Kardiologi RSUP Sanglah. Ultrafiltrasi Rate (UFR) adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin per kilogram berat badan perjam (cc/kg/jam). Ultrafiltrasi terlihat pada monitor masing-masing mesin HD. Kerusakan ginjal ditandai dengan gangguan struktural atau fungsional dari ginjal yang desertai atau tanpa disertai penurunan LFG (K/DOQI. Ultrafiltrasi adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HD selama satu sesi HD. Tekanan darah diukur dengan alat sphygmomanometer mercuri dan dilakukan oleh perawat hemodialisis yang sudah terlatih. 2006) i. laboratorium. 2006). j. pada minimal 4 kali dari 6 sesi HD berturut-turut.55 d.8% BB kering (misal >3. h. dan foto thorak. Ultrafiltrasi berlebih adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HD selama satu sesi HD lebih dari 4. Gagal ginjal kronik adalah menurunnya LFG kurang dari 15 ml/menit/1. k.73 m luas permukaan tubuh yang disertai dengan tanda dan gejala uremia dan memerlukan terapi pengganti ginjal (K/DOQI. Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadi peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) sesudah HD ≥10 mmHg dibandingkan dengan TDS sebelum HD. Penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih. 2006). pemeriksaan fisik.4 kg pada pasien dengan BB kering 70 kg) (K/DOQI. CHF adalah penyakit jantung kongestif yang didiagnosis berdasarkan anamnesis. g. satuannya liter.

56 l. penduduk suku bangsa Indonesia dan tempat tinggal penderita atau kontrol ditentukan dengan pemeriksaan badan (kalau diperlukan) dan KTP atau kartu keluarga. Jenis kelamin. Lama terapi hemodialisis adalah waktu antara terapi HD pertama dan HD saat penelitian. Hemodialisis stabil adalah bila HD telah dijalani selama 3 bulan atau lebih. pasien umumnya mengalami komplikasi yang minimal selama HD. t. r. satuannya menit. Kadar Hb diperiksa di laboratorium RSUP Sanglah dengan alat technicon H-1 dengan metode flow-cytometry. n. dengan memakai mesin HD merk Nipro. Kriteria terpenuhi bila didapatkan 2 atau lebih kriteria di bawah ini (Balk dan Casey. Usia ditentukan dari tanggal kelahiran sampai saat penelitian berdasarkan kartu tanda penduduk (KTP) atau kartu keluarga. Infeksi akut: adanya gejala dan tanda infeksi akut yang dapat diketahui dari klinis dan pemeriksaan fisik. s. 2000): . Hemodialisis adalah terapi pengganti ginjal dengan cara memisahkan darah dari bahan-bahan uremik melalui membran dialisat. Pada periode ini. m. Sepsis: penderita yang memenuhi kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dengan sumbert infeksi yang jelas. Lama sesi HD adalah waktu yang diperlukan saat dilakukan 1 sesi HD. p. berat badan kering sebagai berat badan target umumnya telah tercapai dan kualitas hidup pasien umumnya telah pulih. o. serta adanya peningkatan sel darah putih. q.

b) Takipneu (frekuensi nafas >24 kali / menit. BUN dan SC dan 2 menit sebelum HD berakhir (setelah kecepatan aliran darah diturunkan 50 ml/menit) untuk pemeriksaan: NO. BUN dan SC. Darah lengkap: Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan alat technicon H-1 dengan metode flow-cytometry. u. Metode pemeriksaan selengkapnya seperti di bawah ini: a. Na. albumin. gula darah. ADMA. 4. b. bahan antikoagulan disesuaikan dengan masing-masing metode pemeriksaan). ET-1. Na. c) Takikardia (denyut jantung >90 kal / menit). Ca. pasien puasa selama 10 jam. . e) Leukopenia (hitung sel darah putih <4000/uL). pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dan melihat catatan medis pasien. d) Leukositosis (hitung sel darah putih >12000/uL). DL. ADMA.5 Bahan Penelitian Bahan atau materi penelitian yang dipakai dalam penelitian ini adalah untuk pemeriksaan laboratorium yaitu darah (plasma dan serum. Ca. ET-1.57 a) Demam (temperature >380C) atau hipotermi (temperature <360C). Sebelum pengambilan darah. K. dengan metode hexokinase. Keganasan: penderita diketahui menderita keganasan dari anamnesis. K. Darah diambil sesaat sebelum HD untuk pemeriksaan NO. Gula darah Pemeriksaan gula darah menggunakan alat Hitachi 911 automated analayzer (Boehringer Mannheim).

f. b. ELISA/DBL. e. data laboratorium dan terapi pasien. Pemeriksaan ADMA dengan enzyme immunoassay. Pemeriksaan NO dengan metode pemeriksaan: calorimetri/cayman. . Pemeriksaan kalium. 4.5 m2. d. c. Alat ukur tekanan darah yaitu sphygmomanoter mercuri merk Riester. Timbangan badan dan tinggi badan menggunakan skala tinggi badan dan timbangan digital merk Seca Digital Scale.58 c. Metode pemeriksan : ELISA/R & D system. d. kalsium dengan metode kalorimetri. Kuesioner dan rekaman medis yang dipakai untuk mendapatkan data-data tentang faktor demografi. natrium dengan metode selective elektroda direk.6 Instrumen Penelitian a. Pemeriksaan ET-1 Prinsip pemeriksaan: Menggunakan teknik kuantitatif sandwich enzyme immunoassay Antibodi monoclonal spesifik untuk ET-1. Mesin HD menggunakan mesin merk Nipro jenis Surdial 55. penyakit penyerta. Membran dialiser yang dipakai jenis Selulosa (diasetat hollow fiber) dengan ukuran FB130-150 TGA tahun produksi 2009. e. Albumin diperiksa dengan bromocresol purple. g. etiologi penyakit. dengan luas permukaan membran sebesar 1. Stetoscope untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah menggunakan merk Riester. f.

Sebelum dan sesudah HD dilakukan penimbangan berat badan. pada kelompok HID dan kontrol. dilakukan sebelum dan sesudah 1 sesi HD. Kuesioner diisi setelah penentuan intended study subject. NO dan ADMA. Pemeriksaan laboratorium lainnya yaitu DL. obat yang diberikan dan semua kejadian saat HD berlangsung. K. yaitu membandingkan besarnya perubahan kadar ET-1.7 Prosedur Penelitian Semua sampel diberikan penjelasan rinci dan menandatangani informed consent. albumin. gula darah dan SC. Sampel kemudian diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut. Kemudian dilakukan analisis secara retrospektif untuk mencari faktor risiko. Ca. pencatatan besarnya UF. Pemeriksaan ET-1. sedangkan pemeriksaan Na. membandingkan rerata UF pada kelompok HID dan kontrol. Setelah ke 6 sesi HD selesai. ADMA. dilakukan sebelum satu sesi HD. . dikonsultasikan lebih dahulu dengan Komisi Etik Penelitian dan Pengembangan FK UNUD-RSUP Sanglah untuk mendapat surat keterangan kelaikan etik. kemudian dilakukan analisis statistik. ditentukan kelompok yang mengalami HID (kasus) dan kelompok yang tidak mengalami HID (kontrol). Sebelum dilaksanakan penelitian. Sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium diambil setelah pasien puasa 10 jam. Saat HD dilakukan pengukuran tekanan darah dan nadi setiap setengah jam. kecepatan putaran mesin. NO pre dan post HD. kecepatan UF. BUN dilakukan sebelum dan sesudah satu kali sesi HD.59 4.

Post HD (NO. ET-1. K. Na. ADMA pre dan post HD TD HD I HD II HD III HD IV HD V HD VI UF UF UF UF UF UF Hipertensi Intradialitik TD TD TD TD TD HID (+) Kasus Analisis Statistik HID (-) Kontrol Simpulan Gambar 4. BUN. ET-1. BS.2 Alur Penelitian kasus-kontrol Rerata UF . Pre-HD (NO. ADMA) (BUN. ET-1. ADMA) (DL. K. Na) Selisih NO. Ca. Ca.60 Populasi terjangkau Kriteria inklusi & eksklusi Sampel (consequtive) Informed consent Intended study subjek Lab. SC. Alb) HD Lab.

menguji perbedaan variabel dengan skala nominal/kategorikal pada kedua kelompok tsb. dan mengendalikan variabel perancu terhadap hubungan tersebut. dan ET-1 serum. ADMA. terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan kelengkapan data. ADMA. b. NO. yaitu rasio odds dari variabel UF terhadap HID. Analisis yang dilakukan adalah prospektif–retrospektif –path analysis. Analisis regresi logistik. Uji normalitas Kosmogorov-Smirnov. Ca. yaitu jenis kelamin. BB. diharapkan diperoleh nilai rasio odds dari UF lebih dari 1. . Data yang tidak lengkap. digunakan menguji apakah data-data penelitian berdistribusi normal atau tidak. jenis kelamin. kadar Na. tekanan darah. f.8 Analisis Data Setelah data terkumpul. dicoba dilengkapi dengan menghubungi kembali penderita. Untuk menjawab permasalahan penelitian dilakukan serangkaian tahapan analisis data sebagai berikut: a. Analisis deskriptif. c.61 4. Taksiran rasio odds ( odd ratio/OR) yang disajikan dalam bentuk interval keyakinan 95%. menghitung risiko. menggambarkan karakteristik umum dan distribusi frekuensi berbagai variabel yaitu: umur. dengan interval keyakinan ( Convidance Interval/CI) melewati 1. Uji kai-kuadrat. ET-1 serum saat HD dilakukan analisis jalur (path analysis). Untuk melihat hubungan langsung antara UF dan HID serta hubungan tidak langsung antara UF dan HID melalui perubahan kadar NO. K. dll d. Rasio odds yang dihasilkan merupakan adjusted rasio odds yang sudah terbebas dari efek perancu. e.

.05 sebagai batas kemaknaan dan memakai perangkat lunak statistika. yaitu SPSS for Window version 15.62 g. Analisis statistik di atas menggunakan nilai p<0.

1% (36/112) mengalami HID. ET-1 sebagai variabel antara dan kejadian HID sebagai variabel tergantung. Subjek dalam penelitian ini adalah pasien yang sudah menjalani HD reguler minimal selama 3 bulan dan dalam kondisis stabil. ADMA. Semua subjek penelitian datanya lengkap dan dapat dianalisis. 63 .63 BAB V HASIL PENELITIAN Penelitian ini lakukan pada bulan Agustus sampai November 2012. Variabel yang dianalisis dalam penelitian ini adalah: UF sebagai variabel bebas. yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.5% (61/112) laki-laki dengan rerata umur 44 tahun. Seratus dua belas subjek penelitian terdiri dari 54. Sebanyak 112 pasien HD reguler diikutkan dalam penelitian ini. setelah mendapat persetujuan dari Unit Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dengan Surat Kelaikan Etik (Ethical Clearance) dan Surat Ijin Penelitian dari Direktur SDM dan Pendidikan RSUP Sanglah Denpasar. NO. diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut dan didapatkan 32.

1 34.34±13.54 47.2±9.43 0.42 0. Rerata kadar albumin serum adalah 3.12 54.3 Nilai p 0.16±20.6 86. Etiologi dari PGK yang terbanyak adalah pyelonefritis kronis.06 0.4 57.75 0.8 34.9 42.7 13.2 52.4 56.53 89.7 9.2±1.9±0.60 0.1 38.48 22.6 Non HID (n=76) Rerata ± SB 43.39 tahun.31 3.4±10.15 0.30 155.8±0.4 11.75±30.00 0.27±18. Hasil perkalian antara calsium dan .86±29.26±4.61±3.6 19.3±1.40 g/dl.50±33.92 0.90 Dari Tabel 5.37 69.31 0.4 16.78 0.1 22.6 3.12 0.7 50. Rerata kadar Hemoglobin adalah 8.35 22.9 16.9 27. Lama HD 34.8±17.1 Karakteristik data Tabel 5.64 5.49 0.51 bulan.7±9.8 13.59 0.38 57.3 157.87±0.8±6.54 mg/dl.15 61.41 54.9 39.2 30.72±8.9 8.1 di atas terlihat bahwa rerata umur pasien adalah 43.75±9.34±1.59 0.5 66.5 8.7 38.2 56.45 0.1 Karakteristik dasar subjek penelitian dari kelompok HID dan Non HID Karakteristik Umur (tahun) Jenis Kelamin (%) Laki Perempuan Lama HD (bulan) Etiologi (%) Chronic Pyelonephritis Chronic Glomerulonephritis Nefrosklerosis Hemoglobin (g/dl) Albumin serum (mg/dl) Gula Darah Puasa (mg/dl) CaP product Tinggi Badan (cm) Berat Badan Kering (kg) Indeks Massa Tubuh (kg/m ) Terapi Anti Hipertensi (%) ACE Inhibitor CCB Beta Blocker Clonidin ARB Terapi Erythropoetin (%) Ya Tidak 2 HID (n=36) Rerata ± SB 43.7±10.

13 -0.04±6.77 0. Setelah dihitung didapatkan rata-rata IMT pasien adalah 22.75 86.26 85.59. Tidak terdapat perbedaan dalam terapi erythropoietin pada kedua kelompok.89 0.13±8.55±12.33±9.2±24.52 87.3 144.11 86.48 0.11 8.42 86.26 141.56 145.39 -0.07 148.71 141.97±10.42 0.46 0.27 143.74 85.44±22.28±24.72 0.5±12.65 0.65±9.81 0. dilakukan pengukuran tekanan darah selama HD pada 6 sesi HD berturut-turut.13 -0.75 0.34±20.9 vs 22.59 Post HD Selisih Kelompok Nilai p .55±30.92±11.60 Selisih Kelompok Nilai p Kelompok HID (Rerata ± SB) 147.11 1.33±20.66±9.29±17.55±23.52 87.05±23.98 0.22 Non HID (Rerata ± SB) 144.58 3.27 140.70 -1.72 0.79 -0.27 140.95 0.31 148.89 84.49 Pre HD Kelompok Non HID (Rerata ± SB) 143.94 0.02 -3.00).05 138.80 0.89 0.22±8.05±20.52 0.23 0.86 87.97 85.01 2.05±21.49±3.72±10.27 141.71 3.66±24.87 0.52 0.25 86.79 -0.25 6.27±10.14 0.77 0.29 85.28±24.14 86.95 0.38±19.20 85.10 -1.73 86.06 141.66 0.48 141.97±23.73±21.85 140.58 140. Tabel 5.2 Profil tekanan darah subyek penelitian dari kelompok HID dan Non HID Sesi HD Tekanan Darah HID (Rerata ± SB) HD-1 HD-2 HD-3 HD-4 HD-5 HD-6 Rerata Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik 142.22±10.11 0.42 142.52±8.2.12 -0.78 kg/m2.13±10.70±6.84±8.54 85.05 0.43 85.83±18.39 139.55±16.77 83. Pada kelompok pasien dengan HID maupun kontol sebagian besar pasien mendapat terapi ace inhibitor sebagai obat anti hipertensi.82 140.10±9.65±8.21±21.33±29.83 87.97±8.10±10.86 -0.67 87.69±16.14 141.55 -2.2 di bawah ini.15±25.65 phosphat (CaP product) rata-rata adalah 55.51 0. Profil tekanan darah sampel selama pengamatan 6 kali HD berturut-turut dapat dilihat pada Tabel 5.33 141.38±8. Terdapat perbedaan yang bermakna dalam terapi dengan betabloker dimana pada kelompok yang tidak mengalami HID lebih banyak yang mendapat terapi betabbloker dibandingkan dengan kelompok HID (38.04 138.17 85.02 85.71 0.69 85.22±10. 5.03 85.33±12.2 Profil tekanan darah selama HD Pada pengamatan subjek penelitian.58 0.5±22.00 -1.57±19.64 1.89 84.03 146.14 4.28 0.86 86.17 0.56 88.83±8.69±16. p =0.51±5.72±10.51 0.92 85.52±9.68 3.3 144.89 0.74 138.73 0.31 0.55±19.44±23.33 0.84±9.92±20.

49 1. sedangkan pada pengamatan HD 3 dan HD 6 rerata TDS pre HD pada kelompok HID sedikit lebih rendah pada kelompok HID. 5.27 0.78 0.05 3. Setelah dilakukan analisis tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara TDS dan TDD pre HD maupun post HD antara kelompok HID dan non HID. Rata-rata besaran UF yang dilakukan dapat dilihat pada Tabel 5. Tabel 5.56±0.66 Pada pengamatan HD 1.00 0.03 3.97±1.55±1.37±1.41±1.52±1.06 2.48±1.00 0. .91 Non HID (Rerata ± SB) 2.14 2.3 di bawah ini.00 0.11 1.4 dan 5 rerata TDS sampel baik pre HD maupun post HD pada kelompok HID lebih tinggi daripada kelompok Non HID.54±1.16 3.3 Volume UF kelompok HID dan Non HID Hemodialisis (HD) Volume UF (L) HID (Rerata ± SB) 3.01 0.47±1.50±0.16 2.83 0.22 3.98 Selisih Kelompok Nilai p HD-1 HD-2 HD-3 HD-4 HD-5 HD-6 Rerata HD 1-6 0.19 3.33±1.2.15 2.00 0.00 0.51±1. dan secara rerata UF pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok non HID.15 2.20 1.98 1.00 3.3 Profil Ultrafiltrasi selama HD Pada pengamatan selama 6 kali HD berturutan dilakukan pencatatan volume UF selama HD pertama sampai ke enam.68±1.23 2.00 Pada Tabel 5.54±1.3 di atas terlihat bahwa pada HD 1 sampai 6.

05 0.05 1.37 0.47 ± ± ± .98 3.80 0.92 11. pada sesi HD 1.03 2.11 3. sedangkan selisih kadar K dan Ca pada kelompok HID dan non HID berbeda bermakna.38 ± ± ± 2.1 ± ± ± 0. Hal yang sebaliknya terjadi pada kadar kalium. .38 0.62 3. dapat dilihat pada Tabel 5.07 1.75 5.97 0. Hasil pemeriksaan kadar kalium.4 di atas terlihat bahwa selisih kadar serum Na.Terjadi peningkatan kadar serum kalsium post HD pada kedua kelompok yaitu HID dan non HID.76 3.4 Perubahan kadar Na. natrium dan kalsium serum sebelum dan sesudah HD I. Setelah dilakukan analisis.33 137.08 0.46 Selisih Kelompok Nilai p Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L) Kalsium (mol/dL) 0.03 Dari Tabel 5.58 3.63 0. K dan Ca post HD dan pre HD pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok non HID.13 10.75 ± ± ± 2.08 ± ± ± 0. Kalium dan Kalsium pre dan post HD 1 Kelompok HID (Rerata ± SB) Pre Post HD Selisih HD (postpre HD) 136.49 -2.61 1.4 Kadar Natrium.85 9.60 0.78 5. terjadi penurunan kadar kalium post HD pada kedua kelompok dengan penurunan lebih besar pada kelompok HID. K dan Ca saat HD Pada subjek penelitian dilakukan pemeriksaan kimia darah sebelum dan sesudah HD.87 1.70 ± ± ± 0.63 -0.84 136. peningkatan yang lebih besar tampak pada kelompok HID.04 8.22 0.94 1.49 Kelompok Non HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Postpre HD) 135.40 -1.08 1. Tabel 5.4 di bawah ini.61 3.67 5. didapatkan bahwa selisih kadar Natrium tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.

06 0. terjadi peningkatan kadar serum ET-1 post HD yang hampir sama pada kelompok HID dan non HID (0.8 ± ± ± 5.41 Kelompok Non HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Post-pre HD) 8. .33±0.95 0.22 vs 0.18 ± ± ± 1.41 vs 0.81 0.79 0.27 ± ± ± 0. Hal yang berbeda terlihat pada kadar serum ET-1.79 vs -4.77 0. Tabel 5.80 -9.8±4.27±0.51 0. ADMA dan ET-1 serum pre dan post HD 1 dapat dilihat pada Tabel 5.16 0.22 ± ± ± 3.18 ± ± ± 1.5 Kadar NO.14 0.62 3.18±0.77 µM).0 -0.58 0.68 5. Hal yang berbeda terjadi pada kadar serum ADMA. ADMA.12 0.15 3.47 1.23 0.25 1.5 di bawah ini.99 Pada Tabel 5.27 2.70 Selisih Kelompok Nilai p -5.5 di atas terlihat bahwa terjadi penurunan kad(Rerata ± SB)ar NO post HD pada kedua kelompok.20 µm/L). tetapi peningkatan ini tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.22 2. dan ET-1 sebelum dan sesudah HD 1 Kadar serum NO (µM) ADMA (µm/L) ET-1 (pq/ml) Kelompok HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Post-pre HD) 13.59 0. tetapi selisih ADMA ini tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.19 1.33 ± ± ± 0.18±0.39 2.20 2.00 0.14 2.22 2. Penurunan NO lebih besar pada kelompok HID dibandingkan dengan kelompok non HID (-9.4 4.37 0.47 -0. Pada kelompok HID terjadi penurunan kadar serum ADMA post HD sedangkan pada kelompok non HID terjadi peningkatan kadar serum ADMA (-0.24 0. ADMA dan ET-1 saat HD Hasil pemeriksaan kadar NO.22±2.70 pq/ml).5 Perubahan kadar NO.93 -4.35 0.78 0.

6 di bawah ini.19 0. ADMA dan HID Untuk melihat hubungan antara perubahan kadar serum NO.794 2. ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.001 nilai ini lebih kecil dari 0.49-1.19 IK 95% Nilai P 0. Nilai OR dari NO adalah 0.00 0.17 167.72 0.69 5.91 Keterangan : Adjusted OR setelah dilakukan pengontrolan terhadap: 1.02-1.53-2.00 NO (setiap peningkatan 1 µm/L) ADMA (setiap peningkatan 1 µm/L) ET-1 (setiap peningkatan 1 pg/ml) Volume UF (setiap 1 liter meningkat) UF berlebih ( Volume UF > 4.6 Hubungan antara NO.60 0. dan perubahan kadar Na dan kalsium post dan pre HD. Selisih Ca post .85 0.67 0.48-0.33 0. Hasil analisis dapat dilihat pada Tabel 5.64-10.07 0.05.00 0.00 0.00 4.00 Adjusted OR 0. yaitu variabel jumlah obat antihipertensi yang diminum. Tabel 5.00 0.11 27. dilakukan pengontrolan terhadap variabel tersebut.15 0.16 0. volume UF dengan kejadian HID Variabel Bebas Unadjusted OR 0. ET-1. maka setiap peningkatan 1 µmol/L NO akan menyebabkan kejadian HID sebesar 59%.99 0. dan untuk menghilangkan pengaruh beberapa variabel pengganggu terhadap hubungan tersebut. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan .62 21. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan NO memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.59 0.8% BB Kering) Setiap 1% meningkat 0.05-479.41-7.73 0.04-1.28 100.pre HD Dari Tabel 5.pre HD 3.26 1.49-0.89 2.6 Hubungan antara perubahan kadar NO. Selisih natrium post . ADMA saat HD dengan kejadian HID serta hubungan antara volume UF yang dilakukan saat HD dengan kejadian HID. ET-1. Jumlah obat anti hipertensi yang dikonsumsi 2.59.94 5. ET-1.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi NO memiliki tingkat signifikansi <0. dilakukan analisis regresi.56-1013. ADMA.45 IK 95% Nilai P 0.

001. Dari Tabel 5.85 adjusted OR 0. Walaupun pengaruh ini tidak signifikan tetapi terdapat kecenderungan bahwa setiap peningkatan 1 µm/L ADMA akan menyebabkan kejadian HID sebanyak 15%.05.15 (95% CI 0.70 pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD ( nilai p=0.02-1. nilai ini lebih besar dari 0. nilai adjusted OR = 0.05.19). Dari Tabel 5. nilai ini lebih besar dari 0.16.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi ET-1 memiliki tingkat signifikansi 0.05.28.49-1. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan volume UF memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi ADMA memiliki tingkat signifikansi 0.73). ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan ADMA memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID ditolak.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi volume UF memiliki tingkat signifikansi <0. Dari Tabel 5.07) dengan adjusted OR 0.001 nilai ini lebih kecil dari 0. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dikontrol dengan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0. ini berarti bahwa jika . Hal yang sama terlihat pada kadar serum ET-1.99.6 (95% CI 0.79)).49-0. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dikontrol terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0. Nilai OR dari volume adalah 4. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan ET-1 memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID ditolak.94 (95% CI 0.

nilai adjusted OR = 167.28 kali.45 ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.05. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0.001. Nilai OR dari UF berlebih adalah 100. maka setiap peningkatan 1 persen UF diatas BB kering akan menyebabkan kejadian HID sebesar 100 kali. maka setiap peningkatan 1 liter UF akan menyebabkan kejadian HID sebesar 4. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0. Berdasarkan dari teori dan telaah kepustakaan yang ada maka dibuatkan model seperti di bawah ini (Gambar 5. ET-1 dan volume UF sedangkan variabel endogen adalah kejadian HID.6 di atas terlihat pula bahwa koefisien regresi UF berlebih ( UF >4. ADMA. .64-10.001 nilai ini lebih kecil dari 0. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan UF berlebih memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.17 (95% CI 2.8% BB kering) memiliki tingkat signifikansi <0. Dari Tabel 5.1). nilai adjusted OR = 5.56-1013.91). dilakukan analisis jalur. ET-1 dan ADMA serta volume UF yang saat HD terhadap kejadian HID.11). Pada analisis jalur ini variabel eksogen adalah: NO.71 variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.001.19 (95% CI 27.7 Analisis Jalur (Path analysis) Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO. 5.

9 mendekati 1. atau model struktural dapat diproses lebih lanjut.1 Model Struktural/Path Diagram Setelah dilakukan analisis terhadap model struktural/path diagram didapatkan df (Degree of freedom) = 3. semua ini mendukung pernyataan bahwa model struktural sudah fit dengan data yang ada. .72 z2 NO z1 Volume Ultrafiltrasi z3 Hipertensi Intradialitik Endothelin-1 z4 ADMA Gambar 5. juga disertai dengan angka RMR 0.1 yang relatif kecil (mendekati 0).3 menunjukkan model dapat dianggap fit dengan data yang ada. Pada bagian CMIN terlihat P = 0. maka estimasi dan penilaian model dapat dilakukan. terlihat bahwa angka GFI 0. artinya overidentified. Pada bagian RMR dan GFI. menunjukkan bahwa AMOS telah berhasil mengestimasi varians dan kovarians yang ada.28.9 dan AGFI 0. Pada result terdapat kalimat minimum was achieved. secara keseluruhan model struktural dapat dianggap fit sehingga dapat dilakukan analisis jalur. dan probability level=0.

02 (2%). efek UF terhadap HID adalah 0.38 z3 0.16 (16%). Di sini terlihat bahwa UF memiliki efek paling kuat terhadap NO.16 0.06 (6%).7. efek ADMA terhadap HID adalah 0.05 z1 Hipertensi Intradialitik 0.06 0.1 Hasil Analisis Jalur 16. Sementara itu efek langsung dari UF terhadap variabel lain adalah sebagai berikut: efek UF terhadap NO adalah 1. efek UF terhadap ADMA adalah 0.97 z2 NO -1.11 0. sedangkan variabel yang paling kuat berpengaruh terhadap HID adalah UF.2 Hasil analisis jalur model struktural Berdasarkan Gambar 5. efek ET-1 terhadap HID adalah 0.05 (5%).02 -0. Efek total yang paling kuat terhadap HID adalah efek dari UF (24%).11 (11%).37 1.73 5. efek UF terhadap ET-1 adalah 0.17 Volume Ultrafiltrasi 0. efek NO terhadap HID adalah 0. .04 ADMA Gambar 5.2 di atas maka didapatkan efek langsung terhadap HID sebagai berikut.03 Endothelin1 z4 -0.11 -0.03 (3%).37 (137%).

49 0.7 berikut ini.74 -7.7 Hubungan antara 2 variabel konstruk No Variabel Regression weight Estimate CR Standardize regression weight -0. .06 p 1 2 3 4 5 6 7 Vol.07 -0. p <0.7 di atas dapat disimpulkan bahwa: a) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (CR 3.02 -0. b) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan HID (CR 5.25 -0.97 0.08.48 *** *** *** 0. Setelah dilakukan analisis dengan AMOS.04 -1. UF NO Vol.70 -3.06 -0. UF ADMA Vol.80 0.40 -0. p <0. Nilai CR didapatkan dari nilai estimasi yang dibagi dengan standard errornya (SE).34 0.70 5.35 0. hubungan antar konstruk dapat dilihat pada Tabel 5.08 -0.01).7.74.26 0.01). UF ET-1 Vol.33 Dari Tabel 5.23 0.18 -0.2 Hubungan antar konstruk Besarnya efek masing-masing variabel bebas terhadap variabel tergantung dinyatakan dengan critical ratio (CR). Semakin tinggi nilai CR maka efeknya semakin signifikan. p <0. UF HID NO HID ET-1 HID ADMA HID -0. Tabel 5. c) Terdapat hubungan yang signifikan antara NO dengan HID (CR -7.74 5.18 0.14 -1.13 0.70.02 -0.01).

ET-1 dan UF) dengan HID sebagai variabel tergantung.12 0.05 0.00 -0.07 Dari Tabel 5.3 dan 0. Hal ini berarti bahwa NO dapat menjelaskan kejadian HID.02 -0. . NO. Faktor loading volume UF terhadap NO serta faktor loading volume UF terhadap HID masingmasing 0.00 -0.16 0.8 di bawah ini menunjukkan besarnya hubungan antar variabel konstruk (ADMA. antara ADMA dengan HID.5.4 berurutan. antara ET-1 dengan HID.00 0. antara volume UF dengan ET-1. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF dengan HID. Ada korelasi yang erat antara NO dengan HID. dapat dilihat pada nilai Standardized regression weight.02 0.75 d) Tidak ada hubungan yang signifikan antara volume UF dengan ADMA. Tabel 5. Dari analisis didapatkan bahwa faktor loading NO terhadap HID = 0.12 -0.05 -0.8 Hubungan antar variabel konstruk dengan HID sebagai variabel tergantung Efek NO HID ET-1 HID ADMA HID UF HID Efek Total Efek langsung Efek tidak langsung -0. Untuk melihat seberapa erat hubungan antar konstruk. Tabel 5.24 0.8 di atas terlihat bahwa volume UF mempunyai efek total dan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID.

efek langsung 5%).07 -1. NO.06 0.00 UF ET-1 0.01. p <0.00 UF HID 0. diikuti dengan efek volume UF terhadap HID.24 0.9 di atas terlihat bahwa terdapat hubungan langsung yang signifikan dan erat antara volume UF dengan HID (CR 5.74. Tabel 5.70.08).70). dibandingkan dengan UF (CR 5. Sementara itu UF juga mempunyai efek yang signifikan terhadap NO (CR -3.16 0.08.9 di atas terlihat bahwa efek total dan efek langsung yang paling kuat adalah efek volume UF terhadap NO.9 di bawah ini menunjukkan menunjukkan besarnya hubungan antara variabel konstruk UF sebagai variabel bebas dan ADMA.2 dan Tabel 5.01.01.00 Dari Tabel 5.74).37 -1. p<0. Jadi dari gambar .06 0.37 0. efek langsung 137%). NO mempunyai efek yang paling signifikan terhadap HID (CR -7. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa UF dan NO mempunyai efek yang signifikan terhadap HID.9 Hubungan antar variabel konstruk dengan UF sebagai variabel bebas Efek Efek total Efek langsung Efek tidak langsung UF NO UF ADMA -0.03 0.03 -0. Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (CR -3. p<0. Dari Gambar 5. efek langsung 16% dan efek total 24%). Terdapat hubungan langsung antara NO terhadap HID (CR -7.76 Tabel 5. ET-1sebagai variabel tergantung.

.77 tersebut pula dapat dilihat hubungan tidak langsung antara volume UF dengan HID melalui perubahan kadar NO serum.

dan UF sebagai variabel bebas. ET-1.1 Normalitas Data Data karakteristik variabel pada populasi penelitian ini meliputi : NO.. ADMA. Variabel tersebut telah diuji normalitasnya dengan Uji Normalitas Kolmogorov-Smirnov pada tingkat 78 .78 BAB VI PEMBAHASAN Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpai pada pasien yang menjalani HD reguler. penurunan kadar NO dengan HID serta hubungan tidak langsung antara volume UF dengan HID melalui penurunan kadar NO. Penurunan NO serum menunjukkan keterlibatan disfungsi endotel dalam kejadian HID. Mekanisme terjadinya HID sampai sekarang belum jelas. Temuan baru dari penelitian ini adalah terbukti adanya hubungan antara UF yang berlebihan saat HD dengan penurunan kadar NO dan kejadian HID. sehingga menyulitkan dalam penatalaksanaan HID dan selanjutnya menyebabkan HD menjadi tidak adekuat serta akhirnya meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Pada penelitian ini ditemukan hampir sepertiga pasien yang menjalani HD reguler mengalami HID. 2011). Pada penelitian ini juga didapatkan hubungan langsung antara volume UF dan HID. Penelitian yang dilakukan oleh Inrig et al.. Penelitian yang kami lakukan mendukung penemuan tersebut yaitu terbukti adanya hubungan antara penurunan kadar NO serum dengan kejadian HID. 6. menemukan bahwa pada pasien dengan HD reguler yang mengalami HID terdapat disfungsi endotel (Inrig et al.

6. CCB. sehingga pada pasien yang memakai obat ini tekanan darah saat HD lebih terkontrol. Sedangkan kadar NO post HD. Pada kedua kelompok ini obat betabloker yang digunakan adalah bisoprolol. ET-1 pre dan post HD tidak berdistribusi normal karena nilai p<0. Pada penelitian kohort yang dilakukan oleh Inrig tahun 2009. NO pre HD. Bisoprolol merupakan obat yang sebagian besar tidak terdialisis. Pemakaian obat ini dapat sebagai pilihan terapi pada pasien yang mengalami HID. phospor lebih rendah daripada pasien yang tidak mengalami HID (Inrig et al. Tidak terdapat perbedaan pemakaian antihipertensi ace inhibitor.79 kemaknaan α = 0. Penelitian pada tahun 1995 mendapatkan bahwa pasien dengan HD reguler yang mengalami peningkatan tekanan darah saat UF umumnya pasien dengan overhidrasi dan dilatasi jantung (Cirit et al. serum albumin..05. UF berdistribusi normal oleh karena p>0. didapatkan bahwa pada pasien yang mengalami HID memiliki BB kering yang lebih rendah.05.2 Karakteristik pasien dengan HID Pada penelitian ini karakteristik subjek yang mengalami HID tidak jauh berbeda dengan kelompok non HID. 2009). clonidine dan ARB pada kedua kelompok.. 1995). peningkatan BB interdialitik lebih rendah. Pada penelitian ini kami dapatkan pada kelompok kontrol lebih banyak yang memakai obat betabloker dibandingkan dengan kelompok HID. .05. tetapi pada kelompok HID didapatkan BB kering pasien lebih rendah daripada kontrol. Hasil pengujian variabel ADMA pre dan post HD.

.3 per 100 tindakan. Prevalensi yang berbeda-beda ini mungkin disebabkan karena perbedaan metode pengamatan dan perbedaan definisi HID yang dipakai.1%. Belakangan ini proporsi kejadian HID cenderung meningkat.. dengan median prosentase sebesar 17. Pada penelitian lain dilaporkan kejadian HID Sekitar 5-15% dari pasien yang menjalani HD reguler. Penelitian-penelitian sebelumnya melaporkan dalam jumlah yang bervariasi. masalah ini masih menjadi perdebatan para . Pada penelitian kohort yang dilakukan pada 1748 pasien HD dimana HID didefinisikan bila terdapat peningkatan TDS post dialisis > 10 mmHg dan dilakukan pengamatan pada 3 sesi HD berturutan. yaitu sebesar 52% (57/108).. 2012). Pada penelitian ini definisi HID adalah bila terjadi peningkatan TDS post HD sebesar ≥10 mmHg atau hipertensi yang resisten terhadap UF yang terjadi setelah HD (Rubinger et al. Pada penelitian ini ditemukan kejadian HID sebesar 32. Pada penelitian lain yang dilakukan pada tahun 2012.. 2012).2% pasien HD mengalami HID (Inrig et al. didapatkan 12. Rubinger et al.80 6. 2012). ahli (Levin et al.. 2012).3 Prevalensi pasien HID Proporsi dari kejadian HID pada pasien dengan HD reguler tidak diketahui dengan pasti (Rubinger et al. melaporkan kejadian HID yang tinggi. 2009)..8% (Van Buren et al. Penelitian kohort retrospektif terhadap 22. Salah satu kesulitan mendefinisikan HID adalah karena sampai saat ini belum ada target tekanan darah saat HD yang pasti.955 tindakan HD didapatkan prevalensi HID sebesar 21.

dikeluarkan oleh sel endotel ke sirkulasi. 2006). Dengan ditemukannya hubungan antara kadar NO serum dengan kejadian HID. Nitric oxide disintesis oleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS)..5 Hubungan antara kadar NO serum dan HID Nitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin. penelitian ini mendukung hasil penelitian sebelumnya. Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saat darah diekspose pada membran dialiser (Fliser et al. Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai dengan .. membandingkan antara 30 pasien dengan HID dan 30 orang kontrol.4 Perubahan kadar NO pada HD Pada penelitian ini didapatkan rerata kadar NO pre HD pada kelompok HID lebih tinggi daripada kelompok kontrol. Post HD terjadi penurunan NO pada kedua kelompok.81 6. 2006 didapatkan kadar NO yang jauh lebih tinggi yaitu pada kelompok yang prone hipertensi.. Pada kelompok HID didapatkan penurunan NO yang lebih banyak daripada kelompok kontrol. Hasil ini menyerupai hasil yang didapatkan pada penelitian yang dilakukan oleh Chou et al. pada pasien yang prone terhadap hipertensi terdapat peningkatan resistensi pembuluh darah sistemik dan penurunan signifikan NO relatif terhadap ET-1 pada saat akhir HD (Chou et al. Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi. 2006). Penelitian oleh Chou et al. Post HD juga didapatkan penurunan NO pada kedua kelompok. 2003).. produksi lokal menentukan aktivitas fisiologisnya. 6. Pada penelitian ini juga didapatkan penurunan NO yang jauh lebih besar pada kelompok hipertensi dibandingkan kelompok kontrol (Chou et al..

2 µM/L. Hasil yang berbeda didapatkan pada penelitian oleh Raj et al. didapatkan kadar ADMA pada pasien dengan HD reguler jauh lebih tinggi daripada pada penelitian ini yaitu 105. Post HD terjadi penurunan ADMA pada kelompok HID.12 µmol/L (Fliser et al.33±0. Pada penelitian yang dilakukan oleh Young et al.. Penurunan kadar serum NO pada pasien saat HID.6 Perubahan kadar ADMA serum saat HD Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ADMA predialisis lebih tinggi pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol.3 ± 25. Hasil ini sedikit lebih tinggi daripada kadar ADMA pada pasien dengan HD reguler yang kami dapatkan (0. 2004).70 ± 0. 6.. sedangkan pada kelompok kontrol justru terjadi peningkatan ADMA. . Pada penelitian terhadap 227 pasien CKD didapatkan kadar ADMA serum 0.. dan adanya hubungan antara NO dan kejadian HID menunjukkan peranan disfungsi endotel dalam patogenesis HID. 2009). Penelitian ini juga mendukung teori bahwa salah satu mekanisme terjadinya HID adalah karena adanya disfungsi endotel yang salah satunya ditandai dengan penurunan kadar serum NO.. sehingga terjadi vasokonstriksi yang berperan dalam peningkatan tekanan darah saat HD. Penurunan NO menyebabkan terjadi gangguan vasodelatasi otot polos.46 ± 0.22 µM/L).25 µmol/L (Young et al.82 menurunnya produksi NO oleh endotel. terhadap pasien CKD stadium 3 dan 4 didapatkan kadar ADMA 0. Tidak jelas mengapa pada penelitian ini didapatkan kadar ADMA serum pasien dengan HD reguler sangat tinggi.

Asymmetric Dymethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS. 2010). . dan DM (Abedini et al.. Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMA dan hipertensi.7 Hubungan antara kadar ADMA dan HID Pada penelitian ini tidak terbukti adanya hubungan yang signifikan antara ADMA dan kejadian HID. Rerata ADMA pada penelitian ini adalah 0. Pada penelitian ini didapatkan kadar NO tidak signifikan berkorelasi dengan perubahan MAP. dievaluasi peranan NO dan ADMA terhadap variasi tekanan darah intradialisis. hiperkolesterol.83 6. bahkan terjadi hal yang sebaliknya yaitu kecenderungan setiap peningkatan ADMA menyebabkan penurunan kejadian HID. Pada penelitian ini ADMA tidak terbukti berperan terhadap kejadian HID mungkin disebabkan oleh kadar ADMA yang ditemukan pada penelitian ini lebih rendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dilakukan adjusted terhadap jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahan kadar Na dan Ca saat HD.25 µM/L sedangkan Raj et al menemukan kadar ADMA adalah 105. Pada penelitian ini tidak terbukti adanya hubungan antara ADMA dan kejadian HID.3±25.33±0.. walaupun hubungan ini tidak signifikan. 2002). terhadap 27 pasien dengan HD reguler. dan kadar ADMA tidak berbeda pada kelompok pasien dengan hipotensi intradialisis maupun hipertensi intradialisis (Raj et al. menyebabkan meningkatnya resistensi perifer dan meningkatnya tekanan darah..2 µM/L. Pada penelitian yang dilakukan oleh Raj et al.

84 6. disimpulkan bahwa perubahan ET-1 mungkin terlibat pada . dan tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar ET-1 dan kejadian HID.. Penelitian lain mendapatkan kadar ET-1 menurun secara signifikan pada kelompok hipotensi intradialisis. 2006). Pada penelitian yang dilakukan oleh Shafei et al.. Post HD terjadi peningkatan kadar serum ET-1 yang hampir sama pada kelompok HID dan non HID.9 Hubungan antara kadar ET-1 dan HID Pada penelitian yang kami lakukan terjadi peningkatan kadar ET-1 post HD pada kedua kelompok.. Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al. 2006)... dan meningkat signifikant pada kelompok HID (Raj et al. Pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafei et al.. Hasil ini sedikit berbeda dengan yang didapatkan pada penelitian sebelumnya. didapatkan kadar ET-1 pre maupun post HD lebih tinggi pada kelompok yang prone terhadap hipertensi (Chou et al. 6. Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Chou et al. 2008 didapatkan peningkatan yang signifikan kadar ET-1 post HD pada kelompok pasien dengan rebound hipertensi saat HD. 2002).8 Perubahan kadar ET-1 pada HD Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ET-1 predialisis maupun post HD lebih rendah pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol. Hasil ini berbeda dengan yang kami dapatkan dimana kadar ET-1 baik pre maupun post HD pada semua kelompok jauh lebih rendah. 2008). Pada penelitian yang dilakukan terhadap 44 pasien HD reguler ditemukan bahwa kadar ET-1 pada pasien HD lebih tinggi daripada kontrol orang sehat.

Pada penelitian ini dengan analisis jalur didapatkan hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (nilai p <0. dan ADMA Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencari hubungan antara volume UF saat HD dengan perubahan kadar ET-1.01) dan tidak ada hubungan antara volume UF dengan ADMA dan ET-1. yaitu pada sesi HD (HD . 2008). Pada kelompok HID saat terjadi peningkatan TDS post HD pada hampir semua sesi HD. sehingga hal ini mungkin dapat menjelaskan sebagian dari terjadinya HID melalui keterlibatan endotel.85 pathogenesis dari rebound hipertensi dan hipotensi saat HD (Shafei et al. Pada saat dilakukan UF yang berlebih terjadi penurunan NO sehingga mungkin hal ini menyebabkan tidak terjadi respon vasodelatasi yang diperantarai oleh NO.10 Hubungan antara volume UF dengan kadar ET-1. Belum ada penelitian yang menjelaskan bagaimana mekanisme UF yang berlebih menyebabkan penurunan NO. Sedangkan pada kelompok non HID pada sebagian besar sesi HD terjadi penurunan TDS post HD.11 Hubungan antara volume UF dengan HID Volume UF selama HD 1 sampai HD 6 pada kelompok HID lebih besar daripada dan non HID. Hal ini mungkin disebabkan karena kadar ET-1 pre maupun post HD kelompok HID justru lebih rendah daripada kelompok kontrol. 6.. NO. 6. Penemuan ini mendukung teori yang menyatakan disfungsi endotel sebagai salah satu etiologi dari HID. Hasil ini berbeda dengan penelitian yang kami lakukan yaitu tidak didapatkan adanya hubungan yang signifikan antara perubahan kadar serum ET-1 dan kejadian HID. NO dan ADMA.

2012). sedangkan pada HD 1 dan HD 2 terjadi sedikit peningkatan TDS post HD..86 3.2 ml/menit. Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencari hubungan antara volume UF dan UF yang berlebih terhadap kejadian HID. Rubinger et al. Saat dilakukan UF yang berlebih.4 vs 12. menghubungkan HID (didefinisikan sebagai peningkatan TDS pre HD ke post HD sebesar 10 mmHg) dengan ultrafiltration rate yaitu volume UF dibagi dengan lama sesi HD (menit) mendapatkan pada pasien dengan HID mendapatkan kecepatan filtrasi yang lebih rendah daripada yang tanpa HID (10. terjadi penarikan cairan dalam jumlah yang banyak dari kompartemen darah.. terhadap 23 pasien dengan HD reguler mendapatkan volume UF berhubungan kuat dengan tekanan . Pada penelitian ini didapatkan volume UF dan UF yang berlebih memiliki pengaruh yang signifikan terhadap kejadian HID.. Penelitian kohort retrospektif terhadap 22195 tindakan HD pada JanuariAgustus 2010.4. Pada penelitian yang dilakukan oleh Kovacik et al. 2012). p 0. Pencetus dari terjadinya peningkatan aktivitas simpatis pada pasien dengan HD masih perlu di teliti lebih jauh (Rubinger et al.02) (Van Buren et al.dan 6). Overaktivitas simpatis merupakan mekanisme yang penting yang menjelaskan kejadian HID. pada sebagian kasus justru terjadi peningkatan tekanan darah.. Umumnya dengan ultrafiltrasi terjadi penurunan tekanan darah.5. hal ini mungkin menyebabkan terjadi aktivasi simpatis yang menyebabkan kenaikan tekanan darah saat HD. pada penelitiannya terhadap 108 pasien dengan HD reguler mendapatkan terjadi overaktivitas simpatis pada pasien yang mengalami HID.

Belum diteliti mengenai hubungan antara volume UF dengan kejadian HID. Tidak ada hubungan antara. volume UF dengan ADMA. 6. ET-1 dan ADMA serta volume UF yang dilakukan terhadap kejadian HID. Setelah dilakukan analisis keeratan hubungan (Standardized Regression weight) didapatkan ada korelasi yang erat antara NO dengan HID. dibuat model struktural dan dianalisis dengan analisis jalur menggunakan program AMOS. ADMA. dan volume UF dengan ET-1. Variabel eksogen atau independent adalah: NO. ET-1. Setelah analisis didapatkan hubungan yang signifikan antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO. Juga didapatkan bahwa volume UF memiliki efek total dan langsung paling kuat terhadap kadar serum NO dan kejadian HID berturutan. Sehingga dengan analisis jalur dapat disimpulkan hubungan antara NO. ET-1 dengan HID. dan antara kadar serum NO dengan HID. ADMA dan ET-1 sedangkan variabel endogen atau dependent adalah HID.12 Analisis Jalur (Path analysis) Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO. Pada penelitian ini didapatkan juga bahwa volume UF saat HD memiliki efek total dan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID.. 2003). UF dan HID sebagai berikut: bahwa terdapat hubungan langsung yang signifikan dan erat antara volume UF saat HD dengan kejadian HID. Terdapat hubungan . Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO. antara volume UF saat HD dengan HID. antara ADMA dengan HID.87 nadi postdialisis (Kovacik et al. dan terdapat hubungan yang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF dengan HID.

dalam terjadinya HID. disarankan penurunan BB bertahap dalam beberapa kali HD. hal ini menegaskan bahwa disfungsi endotel terjadi pada pasien HID (Inrig et al. Dengan path analysis ini dapat dijelaskan patogenesis terjadinya HID yaitu melalui perubahan kadar NO dan UF yang berlebihan saat HD. Penelitian ini menganalisis fungsi endotel pada pasien dengan HID didapatkan penurunan sel progenitor endoter dan fase dilatasi dari arteri brakial lebih rendah dibandingkan dengan kontrol . Penemuan ini mendukung penelitian sebelumnya mengenai keterlibatan disfungsi endotel dalam terjadinya HID. 2011) Pada penelitian yang kami lakukan mendapatkan keterlibatan salah satu marker disfungsi endotel yaitu NO. Dari temuan ini sangat bermanfaat bagi penderita yang sering mengalami HID untuk penentuan UF yang tepat saat HD sehingga dapat mencegah kejadian HID. Dengan menurunnya kejadian HID nantinya akan meningkatkan adekuasi HD dan selanjutnya akan menurunkan mortalitas dan morbiditas pasien yang menjalani HD reguler. Disarankan pula untuk pasien-pasien yang overload tidak dilakukan penurunan atau penarikan cairan yang berlebihan dalam satu sesi HD. dengan kejadian HID melalui . Dalam penelitian ini ditemukan pula bahwa salah satu faktor yang menyebabkan penurunan NO adalah UF yang berlebihan saat hemodialisis.88 langsung antara kadar serum NO dengan kejadian HID dan terdapat hubungan tidak langsung antara volume UF saat HD perubahan kadar serum NO. Penelitian sebelumnya meneliti mengenai keterlibatan endotel dalam patofisiologi terjadinya HID..

Ultrafiltrasi mempunyai peranan terhadap kejadian HID. dengan merekrut penderita secara konsekutif. 4. Penentuan kelompok kasus dan kontrol hanya berdasarkan pengamatan hanya 6 kali HD berturut-turut. Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Penelitian ini dilakukan di ruang hemodialisis Divisi Ginjal dan Hipertensi. 3. 2. Pengukuran tekanan darah penderita adalah secara manual. maka dapat diuraikan bahwa kebaruan dari penelitian ini adalah: 1. bukan secara random. Peran itu mungkin diperantarai oleh penurunan kadar NO serum. Penentuan berat kering penderita adalah secara klinis.13 Keterbatasan Penelitian 1. tidak menggunakan alat yang dapat mengukur volume cairan dalam tubuh. RSUP Sanglah Denpasar.14 Kebaruan Penelitian Dari penelitian yang telah kami lakukan.89 6. 2. bukan automatik. . Mekanisme HID ini belum pernah didapatkan pada penelitian sebelumnya. 6.

7. ini dibuktikan dengan adanya hubungan yang signifikan antara UF yang berlebih dengan kejadian HID. maka dapat disimpulkan bahwa: 1.2 Saran Dengan keterbatasan penelitian yang dilakukan. Hal ini terbukti dari adanya hubungan langsung antara kadar NO serum dengan kejadian HID dan hubungan tidak langsung antara volume UF saat HD dengan kejadian HID melalui penurunan kadar NO. Ultrafiltrasi yang berlebih saat HD berperan terhadap kejadian HID. maka sebagai penelitian lanjutan dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Perubahan kadar ADMA dan ET-1 tidak berperan dalam kejadian HID. 3. Perlu dilakukan penelitian mengenai hubungan antara HID dan disfungsi endotel melalui pemeriksaan marker disfungsi endotel yang lebih akurat. 2. Hal ini diperkirakan disebabkan karena rerata kadar ADMA dan ET-1 pada penelitian ini lebih rendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya.90 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7. Usaha-usaha untuk menekan HID melalui penentuan UF yang tepat saat HD dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID.1 Simpulan Dari penelitian yang telah dilakukan. Peranan UF yang berlebih terhadap kejadian HID diperantarai oleh penurunan kadar NO serum saat HD. 90 . 2.

S. Weihrauch. Passauer.. Z. Agarwal. Nitric Oxide Deficiency in Chronic Kidney Disease. 9th edition.C. Clin J am Soc Nephrol. Coffman. and Light. Reimann. 5:1255-60. G. 2002.. Nephrology. R.A. dan Himmelfarb. 294:F1-F9.. A. 62: 940-48..115:c182–88... 2010.” Nature Clinical Practice.. K. ʻʻHubungan antara Perubahan Volume Darah Relatif dan Episode Hipotensi Intradialitik Selama Hemodialisis pada Gagal Ginjal Kronikʼʼ (karya akhir). C. Chazot.P. Holme. Neilson. R. N. J. Fellstrøm. and interactions with endothelial function. arginine analogs and nitric oxide production in chronic kidney disease. and Kelley... Agarwal.R.W... Sepsis and Septic Shock.. 2010. R. Reichel. C.. Stamford.C. Function. Diagnosing Hypertension by Intradialytic Blood Pressure Recordings. Bassenge. A. and Weir. 2010. E. 2009. E. Intradialytic Hypertension: It Is Time to Act. Agustriadi. Kid Int. Amerling. J. G.. Psheroff.91 DAFTAR PUSTAKA Abedini. 1995. 77: 44–50. Asymmetrical Dimethylarginine is Associated with Renal and Cardiovascular Outcomes and All-cause Mortality in Renal Transplant Recipients. 2000.G. R. B.. Ma¨rz. Schulze. Critical Care Clinics.C. B.J.W. D.. Metiku. G. The Vascular Endothelin System is not Overactive in Normotensive Hemodialysis Patients.2(4): 209–20. and Mechanisms.. 2008. Denpasar: Universitas Udayana. and Holdaas. M. T. R. 2008. Am J Cardiol. R. Light. Bekele.. 2006. 70:23B9B. Bussemarker..D. Nephrol Dial Transplant. O. R... Agarwal. H.. I. Dry-Weight: A Concept Revisyed in an Effort to Avoid Medication-Directed Approaches for Blood Pressure Control in Hemodialysis Patients. P. S. Beiber.P. CT: Appleton and Lange.. B.. Levin. In: Schrier’s Disease of the Kidney. 2010. Baylis. . Aird. R..M.A. Casey. Structure.. Arginine. Clin J Am Soc Nephrol. Bunaye.100:158-73. Intradialytic Hypertension is a Marker of Volume Excess.M. Molitoris.. Balk. Nephron Clin Pract. Meinitzer. Am J Physiol Renal Physiol. A. Hemodialysis. nitrate tolerance. 25(10): 3355–61. R.C. M. 1992. Complications During Hemodialysis... and Jean.. L. Lippincott Williams & Wilkins. E. 3: 1364–72. Dubrow. J. W. Schrier. editors. Jardine. Baylis. Phenotypic Heterogeneity of the Endothelium : I. Zanzinger. Kid Int. and Gross. Circ Res. C. D. T.. 2013. 2007. R. Philadelphia:2473505. Falk. Nitrates in different vascular beds.. Tegegne. W.

. Vascular NADPH oxidases as drug targets for novel antioxidant strategies. Benjamin. E. C. 2007.. J Am Coll Cardiol. atherosclerosis.. 352: 1685–95 . C.G... E. Mees.. H. Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension. Schiffrin. E. J Am Soc Nephrol.L. Iikay.T. Asymmetric Dimethylarginine and Progression of Chronic Kidney Disease: The Mild to Moderate Kidney Disease Study. Kimmel.. S.39:257-65. 2011.J. Guzik. S.69: 1833–38. Morath. and coronary artery disease. Phildelphia. A.10:1417-20.. Kronenberg. Drug Discovery Today. Fliser. Basci.W. Blake. S37–40.15. Ozbasli. J. N Engl J Med 2005.. BodeBoger. The Endothelin System and Its Antagonis in Chronic Kidney Disease.. K.J. 1993. E... Kohan. S.I. Lipincott William & Wilkins. F.17:943-55 Dhaun. T. Vasc Health Risk Manag. J. Handbook of Dialysis.L. G. M. S. Cirit.. N.. Webb.63(84):.J. Kid Int. J. D. Haller.G. Triggle. Fliser.. and Duman. C.1: 6–9 Flythe.M. C. C. Terzioglu. 2006..M. Pollock. Lee. 42-7. Semin Dial. Corretti. Haller. P. H. Intradialytic Hypertension: II. D.T. D. E. Ding. 1995.. S. Nephrol Dial Transplant.. D.6:371-73. H. 2002.M. 2006.. Anderson.. N.J. 2008. Celiker.E.. D.. 2011. C.H. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration in dialysis patients. A. T. Kielstein.. Kid Int.. D. S. Hypertension.. Rapid fluid removal during dialysis is associated with cardiovascular morbidity and mortality. Hansson. J. 2003. J.. 52:452-59... Chen. Goddard.. Kielstein. Asymmetric dimethylarginine: A cardiovascular risk factor in renal disease? Kid Int.C.. Chung. BodeBoGer. Soydas. Ing..J. J. Karaca.T.M.. H.T. D. 2002. Fliser.. T. Inflammation. M. Dhaun. and Brunelli. Akicek. Daugirdas.Y. Felner. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. P.. I. C. Webb.92 Chou. The dysfunctional endothelium in CKD and in cardiovascular disease: mapping the origin(s) of cardiovascular problems in CKD and of kidney disease in cardiovascular conditions for a research agenda. D. E. 2005. Endothelial cell dysfunction and the vascular complications associated with type 2 diabetes: assessing the health of the ium.... Chiou.C. Liu. D. Hsu.. Ok... dan Harrison.P.K. Role of Endothelin-1 in Clinical Hypertension : 20 Years On.M. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration is caused by increased cardiac output.R.E. J Nephrol. Kid Int Supplements. 4th ed.K.1:55-71.79:250–57.F..E. C. 11 (11-12): 524–33. 2004.S. and Fang.T.. H. F. and Ritz. Gunal. Goddard. J Am Soc Nephrol 16: 2456–61. 2006.

V. ICAM-1. Clin J Am Soc Nephrol. Indonesian Renal Registry (IRR). Himmelfarb. D. 2007. J.. V.. Inrig. Kovacic. CKD 2006: 1-18.. 2009.K. Ballantyne. U.K. 3.K. Buren.A. J. 2010b. Toto. Reddan. Semin Dial. AssLeeociation of Blood Pressure Increases During Hemodialysis With 2-Year Mortality in Incident Hemodialysis Patients: A Secondary Analysis of the Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 Study. Patel.1997. 5th Report of Indonesian Renal Registry 2011. 2013. Arterial hypertension induced by erythropoietin and erythropoiesis-stimulating agents (ESA).D. JK.R. Inrig. K/DOQI: Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agent in Chronic Kidney Disease. Ultrafiltration Volume is Associated with Changes in Different Blood Pressure Clinical Parameters in Chronically Hemodialyzed Patients.J. Antihypertensive agents in hemodialysis patients. Hypertension.D. 19(2):134-39. In Guideline 2 In: Evaluation of Patient with CKD or Hypertension. D. C. Hasselblad. 2:10. 54(5): 881–90.5580/2f3 Landry. and Oliver. J.. D. Kim. B.. C..T..23:290-97. November . Curr Opin Nephrol Hypertens.96:4219-25..J. T. Feb.M. U.N.. Am J Kidney Dis. a current perspective. and Szczech. Inrig.. 2013. 46(2): 186–202. Am J Kidney Disease.A..55:580-89. W. J.F... Lindsay. P. dan Zoccali. 1710–11. Blood pressure instability during hemodialysis.. R.Z. Association of intradialytic blood pressure changes with hospitalization and mortality rates in prevalent ESRD patients. and E-selectin in carotid atherosclerosis and incident coronary heart disease cases: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. A.. H. Toto. B.. 2011. R. 2010. Inrig JK. Povsic. Kid Int: 69. J. 454–61. KDIGO. 2005. 2009. Toto.. Endothelin. Bacic. L. C. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial Cell Dysfunction.. R. J.4(2):470-80 Kohan. Clin J Am Soc Nephrol (8): 2016-24.. Winchester. Roguljic. Sharrett. 2006. 2003.. and Chronic Kidney Disease: New Insight.. 18-27. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Stivelman. R. Inrig. .W... Asymmetric dimethylarginine: a cardiovascular risk factor and a uremic toxin coming of age?.. Kid Int Supplements (3). R..Vongpatanasin. E. Circulating adhesion molecules VCAM-1.93 Hwang.D.V. S.E.D. Krapf. Oddone... Szczech. Am J Kid Dis. T.. Kovacic.A.M. Intradialytic Hypertension: A Less-Recognized Cardiovascular Complication of Hemodialysis. J. Gillespie. J. 2010a. Kielstein. Kid Int : 71. Circulation. Patel. Bosnjak. Hulter. L. The Internet Journal of Internal Medicine. L..

S. D. K. Nephrol.C. E. Kid Int. Madiyono. C. D.P.. R. A..I.R.61: 697–704. 2009. Pradhan. A.ar Dysfunction in Chronic Kidney Disease.. 2003. Buttimore.O. J. 65(3): 1009–16.. 2002. 4:271– 72 Rubinger. and Jardine. Effects of long and short hemodialysis on endothelial function: A shortterm study. JAMA. Sapoznikov. Sato.. 2009. Sagung Seto. Martens. B. Simpson. et al. McMurray.D.. Saunders Elsevier. T. 2004. K. 2011. Kid Int(63). 2007.W. Rifai.L. D. Manson. 7(5): 1-12 . Paradoxical post dialytic blood pressure reaction and association with dialysis modality... Backenroth. 6: 41–8. Kidney Int. R. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. D. Kotanko P. 709–71.O.InaSH 2011. J..T. Rizzioli. Ed.. McGregor.N. N.. 2012. The growing problem of intradialytic Hypertension. P. Kid Int : 76. 2011.. S.. Spiers. Sympathetic Activation and Baroreflex Fuction during Intradialytic Hypertensive Episodes... E. 1996. Kid Int. Blood pressure in chronic kidney disease stage 5D-report from a Kidney Disease Improving Global Outcomes controversies conference. F.G. Oberg.L. 371–75.. Cavalli. Jones. 2012. dan Suwitra. Zager. T. Raka. Lynn. Management of intradialytic hypertension: old problem. Cardiology Research and Practice. Increased prevalence of oxidant stress and inflammation in patients with moderate to severe chronic kidney disease.p 302-31. B. K.2011:1-9. Buku Proceeding The 5th Scientific meeting on hypertension . 4th ed. Can “diagnostic marker” predict blood pressure response in hypertensive dialysis patients? Semin Dial. M.94 Levin NW. P. 2008. R...R. A. Eckardt KU. Levi.. E. Morris. Kid Int.G.. Lucas.. 2010.. editors. and Nicholls. K. 2001. dan Edwards. A. 2010. M. 60: 1077–82. Vincent.20:411-15.286:327-34. D..A. Raj. Gamberini. Impaired endothelial function in isolated human uremic resistance arteries... McMenamin.L. B.. Blandon. and Robbins. W.V. old drug? Intern Emerg Med. and Manfredini.. C-ractive protein. Incasa. (77)273-84. Rise in blood pressure during hemodialysis-ultrafiltration: a “paradoxical” phenomenon? Int J Artif Organs. Yandle.E. A. B. Effects of hemodialysis on cardiac function... C. Locatelli. 2001. Mees. Handbook of Dialysis Therapy. Peripheral Vascu.. E. Philadelphia. A. R. Hemodynamic changes during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin.. Peixoto AJ. In: Sastroasmoro S dan Ismael S.L. Nissenson. F.19:569-70. McIntyre. PloS ONE. Welbourne. interleukin-6 and risk to developing type 2 diabetes mellitus. 3rd. and Tucci. D. and Fine.G..

59: 1466–72. Schmidt. Inflammatory cytokines and the risk to develop type 2 diabetes: results of the the prospective population-based European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Postdam Study. J. Yilmaz. MD. Complications during hemodialysis. L. Inrig. Tsubakihara. 2008. Peranan Stres Oksidatif dan Pengendalian Faktor Risiko pada Progresi Penyakit Ginjal Kronik serta Hipertensi. SR. and Menon. McGraw-Hill Professional.... 2005. 2009. Drug Therapy for Hypertension in Hemodialysis Patients.. United States Renal Data System (USRDS). 2011. N. Caglar. S. Is There a role for Endothelin-1 in the hemodynamic changes during hemodialysis? Clin Exp.. 2011. Asymmetric Dimethylarginine and Mortality in Stages 3 to 4 Chronic Kidney Disease. The role of asymmetric dimethylarginine (ADMA) in endothelial dysfunction and cardiovascular disease . 66:1212–20.A. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients. Kim . 12. Nephrol. Kid Int.J. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.K.W. N. Shafei. 17(12):1911-6.52:812-7..N. R. JNHC 2006. J Hypertens. Wang.M. 2012.W.M... Saglam. 6 : 82– 90. Proteinuria Pada Penyakit Ginjal Kronik: Mekanisme dan Pengelolaannya. US Nephrology:5(1):45–7 Xiao.. Wagner.. Young. M. Terrin. . A.. Diabetes. Imai. Transcapillary escape rate of albumin is increased and related to haemodynamic changes in normoalbuminuric type 1 diabetic patients. 1999..I.D. 2010. Toto. K. Spranger. J. Kidney Int. Mohlig.. G. Fujii. 2001. Circulating endothelial nitric oxide synthase inhibitory factor in some patients with chronic renal disease. P.. R. 1-7. H. C. G.F. 2004.D. C.C. J. Sarnak. Y.35(12):1031-8 Vervoort. X.. G. Clin J Am Soc Nephrol. E.. Suhardjono.95 Sarkar. Agarwal...J. Am J Kid Dis. M. Beck. J...370-5. Van Buren. Home.F. P. and Baylis. S.4: 1115–20. Weir. J...J... Lutterman. T. 2006. Selim.J. 2010. The Prevalance of Persistent Intradialytic Hypertension in a Hemodialysis Population with Extended Follow up. S. M. L. The determinants of endothelial dysfunction in CKD: oxidative stress and asymmetric dimethylarginine. P. Kusek. Smits. Kore... Greene. Sorogy. Int J Artif Organs.. M... M. 2006. Bethesda.. M. Kaitwatcharachai. C urr Cardiol Rev. A. Collins.. Sibal. 47(1):42–50. 2012. Levin. Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. and Jones. El-Nagar. E. Tatsuya.R. National Institutes of Health.. V. M.C.

8:117.113. . D. 2008. BMC Public Health. Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: Systematic review.L. and Rothenbacher. Q..96 Zhang.

Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya. 2.97 Lampiran 1. Penjelasan rinci dengan mempergunakan bahasa yang mudah dimengerti berkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakan. Informed consent seyogyanya mengandung hal-hal penting sebagai berikut: 1. tahun 2005 diperkirakan mengenai 2 juta orang.5 juta orang. Penelitian ini tentang : PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1. Saat ini hampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakan hemodialisis (HD) untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson dan Fine. . Persetujuan (Informed Consent) PENJELASAN YANG DISAMPAIKAN KEPADA PENDERITA SEBELUM MENANDATANGANI FORMULIR PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN Pendahuluan Persetujuan (Informed Consent) pada hakekatnya adalah untuk menghargai hak individu untuk memperoleh penjelasan yang cukup dan tepat berkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakans ebelum yang bersangkutan / calon peserta penelitian membuat keputusan yang benar. dan tahun 2010 diperkirakan meningkat menjadi 2. 2008). ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE Latar Belakang Hemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Adanyan jaminan bahwa penderita mendapatkan kebebasan untuk memutuskan apakah ikut serta aau menolak. oleh karena secara moral maupun legal penderita memiliki hak untuk itu. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK).

Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik. Frekuensi dari HID dilaporkan sekitar 10% pada pasien HD. 2009). mortalitas meningkat jika tekanan darah post HD meningkat yaitu sistolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (rr =1. Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risiko kematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD. namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD.. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena . Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD (Chazot.98 Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat. 2010). Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD. Peningkatan tekanan darah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yang tidak gagal jantung. saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah. Davenport et al.73 berturut-turut). 2009). Pada pasien dengan peningkatan tekanan darah 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatan risiko rawat inap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension /HID (Agarwal dan Weir. Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yang rendah. 2008).2% pasien HD mengalami HID. tetapi kemudian meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui.. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi. Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan 12. 2010. walaupun tekanan darah sistolik pra HD ≤ 120 mmHg (Inrig et al. namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD..96 dan 1. Episode HID mempengaruhi survival pasien. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD hingga akhir dari HD.

Perubahan volume cairan. Asymmetric dimethylarginin (ADMA) nitric oxide dan endothelin-1 . Pada HD dengan excessive UF atau UF berlebih banyak timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson dan Fine. 2006).. Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu. viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO). Asumsi yang berbeda dikemukan oleh Chou dkk yang melakukan penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol. Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. 2010). variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD. 2010). kenaikan BB antar waktu HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter. peningkatan cardiac output (COP). tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan. sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 kg. fluid overload. besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita yaitu BB di mana penderita merasa nyaman. overaktif dari simpatis. obat antihipertensi yang ditarik saat HD dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). Ultrafiltrasi yang dilakukan sesuai dengan kenaikan BB interdialitik. dan renin tetapi didapatkan peningkatan dari resistensi vaskular sistemik dan penurunan kesimbangan rasio (NO/ET-1) (Chou et al. Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg malah sampai 5 kg.99 diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF). Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah. didapatkan bahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yang bermakna dari kadar katekolamin. Vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos. Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot. dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. Di antara berbagai faktor tersebut yang paling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasi RAAS oleh hipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD dan variasi dari kadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot. 2008).

2008). Kami ingin mengetahui hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan disfungsi endotel pada pasien yang mengalami endotel HID. didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel. 2006). tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. 2010). Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD. 2011)... Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis. Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antara kontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi. Pada penelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagian penyebab kejadian HID (Inrig et al. Disfungsi ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET-1 dan ADMA serta penurunan NO serum. Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunan signifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al.100 yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat. 2002).. sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj et al.. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al. Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafey et al. Banyak hal yang belum dapat diterangkan baik patofisiologi. Pada penelitian Cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalami episode HID. mekanisme dan strategi terapi yang tepat pada HID. Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. Rumusan Masalah : Berdasarkan hal-hal tersebut diatas dapat berikut yaitu: dirumuskan masalah sebagai . baik hipotensi maupun hipertensi intradialitik Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antara endotel.

101 1. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 5. Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 2. Pada pasien dengan HD regular. Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 3. Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 4. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum? 7. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum? Tujuan Penelitian Tujuan umum Tujuan umum penelitian ini adalah : Untuk mengetahui peranan UF dalam patogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan menurunnya NO atau meningkatnya ET-1 atau meningkatnya ADMA) pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis reguler. Tujuan khusus Untuk membuktikan : 1. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ? 6. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. .

5. Pada pasien dengan HD regular. 3. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UF yang berlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui disfungsi endotel. 4. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. . Pada pasien dengan HD regular. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. Manfaat praktis Secara praktis. 6.102 2. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. Pada pasien dengan HD regular. jika terbukti UF yang berlebih saat HD sebagai faktor risiko kejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada pasien HD reguler maka usaha-usaha untuk menekan disfungsi endotel melalui penentuan UF yang tepat dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID. 7. Manfaat Penelitian Manfaat akademis Jika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HD berperan dalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada penyandang HD reguler. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.

4. serta surat persetujuan dibuat rangkap dua.103 Tatalaksana penelitian : 1. Penjelasan ini. Penelitian ini bersifat sukarela maka penderita dapat mengundurkan diri jika terdapat hal-hal lain yang dirasakan merugikan. NO dan ET-1 Pembiayaan terkait : Poin 1 : adalah ditanggung penderita Poin 2 : adalah ditanggung peneliti Risiko selama prosedur penelitian berlangsung : Akibat langsung dari penelitian ini (pengambilan darah vena) tidak ada. hanya berupa rasa sakit saat pengambilan sampel darah Hal-hal lain yang juga perlu mendapatkan perhatian : 1. tidak untuk kepentingan publikasi (media masa). apabila terjadi risiko atau ketidaknyamanan selama penelitian berlangsung yang diakibatkan langsung oleh pengambilan darah maka akan dirundingkan bersama. satu untuk penderita dan satu untuk peneliti. Prosedur yang dilaksanakan pada penderita sesuai dengan protap rutin dan penunjang lainnya maupun pengelolaan / perawatan 2. Meskipun prosedur penelitian telah dilaksanakan secara cermat. . maka mutlak diperlukan kerjasama yang baik antara penderita / keluarga dan peneliti. 2. 3. Prosedur tambahan pada penelitian ini adalah pengambilan darah vena untuk pemeriksaan ADMA. Hasil penelitian sepenuhnya akan dipakai untuk kepentingan keilmuan. Penutup : Untuk dapat berlangsungnya penelitian dengan baik.

........................................Telp/HP Nama Pendamping No.............................................................................................................................. Denpasar........... : .................................................... : ...... ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian tersebut serta mematuhi segala ketentuan penelitian yang sudah dipahami........... : .................................) Saksi Pihak Peserta Penelitian (……………………………… ) (……………………………… ) Lampiran 2 ....................... : .............................................................................. : ....................................... Tel/HP Pendamping : ..................... KTP No.................. : ... berhak membatalkan persetujuan ini.... Mengetahui Penanggung jawab penelitian Yang menyetujui Peserta penelitian 2012 ( ……………………………… ) Saksi Pihak Peneliti (…………………………....................................... dengan catatan apabila suatu saat merasa dirugikan dalam bentuk apapun..... Setelah mendapatkan keterangan secukupnya dan memahami serta menyadari manfaat maupun risiko penelitian tentang : PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1............. : ................................... : ................104 Surat Persetujuan Ikut Serta dalam Penelitian Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Jenis Kelamin Etnia Pekerjaan Alamat No............................................................................................................................................................................................................. : ..................................................................................

Reagen Asilasi : satu botol reagen ini dilarutkan dengan dimetilformamida (DMF) dan dikocok selama 5 menit di atas orbital shaker. No. Selama pencampuran diusahakan agar tidak terbentuk gelembung. + Substrate TMB/peroxidaase komplek warna + Stop solution Antibodi yang terikat pada solid phase ADMA dibaca pada panjang gelombang 450 nm.105 Prosedur pemeriksaan ADMA (Asymmetric Dimethylarginine) produk DLD Diagnostics) Cat. . 1. Langkah Pemeriksaan: a.5 CC . Jumlah antibodi yang terikat pada phase solid ADMA jumlahnya berbanding terbalik dengan konsentrasi ADMA dalam sampel. inkubasi conjugate solution. Persiapan sampel Ke dalam plate reaksi dimasukkan 20 µL larutan standar A sampai F. Persiapkan reagen Larutan Pencuci: 50 ml larutan buffer pencuci diencerkan dengan aqua dest hingga 500 ml. Pencucian (untuk melepaskan ikatan antigen / free antigen berlebih ) + anti-rabbit / peroxidase. Reagen yang dibuat harus baru sebelum digunakan. Metode Alat Reagensia Sampel : ELISA ( Enzym Link Immuno Assay) : Micro reader panjang gelombang 450 nm : ADMA : Serum 0. 3. - b. Reagen penyeimbang : reagen penyeimbang dilarutkan dengan 5 mL aquadest. Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu – 70 o C 2. 17 EA 201-96 Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukur dengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannya µmol/l. dicampur perlahan dan diletakkan di atas roll mixer selama 30 menit. Prinsip : Quantitative sandwich enzyme immunoassay technique Monoclonal antibodi spesifik untuk ADMA di precoated ke dalam Microplate precoated antibodi Serum + enzyme linked poliklonal ( rabbit anti-ADMA antiserum ) Reaksi Ag – Ab. Inkubasi Pencucian. 20 µL kontrol 1 dan 2 serta 20 µL sampel pasien.

Larutan dibaca dengan reader ELISA (photometer) pada panjang gelombang 450 nm dan panjang gelombang reference 620 nm. c. Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan penyeimbang. Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan asilasi yang baru dibuat. dicampur dan dipipet 100 µL ke dalam setiap sumur reaksi. Plate reaksi diletakkan di atas shaker selama 10 menit. Inkubasi dilakukan selama 45 menit pada suhu ruang di atas shaker. Setiap sumur reaksi diisi dengan 50 mL antiserum ADMA dan dishaker sebentar. Mikroteter strip ditutup dengan plastik perekat dan diinkubasi selama 15-20 jam pada suhu 2 – 8oC. Ditambahkan 100 mL larutan stop ke dalam setiap sumur reaksi. Dicuci dan dibilas 4 kali dengan larutan pencuci. Sebanyak 1. kontrol dan sampel yang telah dipreparasi dipipet masingmasing 50 µL ke dalam sumur strip mikrotiter yang telah dilabel. Interprestasi Hasil Bisa diinterpretasikan setelah data hasil pemeriksaan ADMA diolah SPSS sesuai spesimen dari subyek yang diteliti . Setiap sumur reaksi diisi dengan 100 µL substrat dan diinkubasi selama 20 – 30 menit pada temperatur ruang dan di atas orbital shaker. Larutan dalam mikrotiter dihisap dengan mesin pencuci atomatis dengan menggunakan larutan pencuci yang telah dibuat dan dibilas sebanyak 4 kali.106 - Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan penyangga asilasi. - - - Standar. Setiap sumur reaksi ditambahkan 100 µL enzim konjugat. Prosedur ELISA ADMA.5 mL larutan penyeimbang dilarutkan ke dalam 9 mL aquadest. d. Inkubasi dilakukan di atas shaker selama 30 menit pada suhu ruang (20oC). selanjutnya diinkubasi selama 60 menit pada temperatur ruang di atas orbital shaker.

No. : BBE 5 Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin satu dalam serum yang diukur dengan ELISA satuannya pq/ml. Lindungi dari sinar matahari. 1. Biarkan minimal 15 menit dengan pengocokan. Prinsip Pemeriksaan Pemeriksaan ini menggunakan teknik quantitatif sandwich enzyme immuno-assay. Endothelin-1 Standard Larutkan Endothelin-1 Standard dengan 1 mL aquabidest. sample. 3. Standard. Penanganan Reagen . Metode : ELISA Alat : Micro reader panjang gelombang 450 nm Reagensia Sampel : Endothelin . .5 CC . Calibrator Diluent RD5-48 Larutkan 5 ml calibrator diluent RD5-48 dalam Aquabidest sehingga larutan akhir 25 ml. Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu . Pemeriksaan Human Endothelin 1 (R&D systems) dengan menggunakan Cat. : DET 100. Sebelumnya antibody monoklonal spesifik untuk ET 1 telah di-coated dalam microplate.107 Lampiran 3 Prosedur Pemeriksaan Human Endothelin-1 (R&D systems) Cat No. Dibuat 15 menit sebelum digunakan. control. Larutan tersebut merupakan Larutan stock standard dengan konsentrasi 250 pg/ml.Wash Buffer Encerkan 20 mL wash buffer konsentrat ke dalam Aquabidest untuk persiapan 500 mL Wash Buffer. dan conjugate dipipet ke dalam well dan keberadaan ET 1 akan disandwich (dipasangkan) oleh immobilized antibody dengan antibody enzyme-linked monoklonal spesifik untuk ET 1.70 o C 2. Larutan Substrate Color Reagen A dan Color Reagen B di campur dengan perbandingan volume yang sama. Setelah dilakukan pencucian untuk menghilangkan substansisubstansi yang tidak terikat dan atau reagen antibody-enzyme. Pembentukan warna dihentikan dan kemudian intensitas warna diukur.1 : Serum 0. selanjutnya larutan substrat ditambahkan ke dalam well dan kemudian terbentuklah pembentukan warna yang sebanding dengan jumlah ET 1 yang terikat.

Tambahkan 150 µl Assay Diluent RD1-105 ke dalam well.108 Pipet 900 µL Calibrator Diluent masukkan ke dalam masing-masing tabung. 3. Segera tambahkan 200 µl Conjugate ke dalam masing-masing well. . 7. buang sisa Wash Buffer dengan mengetuk-ngetukkan plate secara terbalik pada lap kertas yang bersih. 10. 5. 4. Siapkan semua reagen. Tutup plate dengan plate sealer baru. Pastikan penambahan reagen tak terputus dan selesai dalam waktu 10 menit. Tambahkan 75 µl standard. 2. Prosedur Kerja 1. Ulangi proses tersebut sebanyak 3 kali (total pencucian sebanyak 4 kali). lindungi dari cahaya. Tutup plate dengan plate sealer baru. Buang isi dari tiap well dan cuci dengan menambahkan 400 µl Wash Buffer ke dalam masing-masing well. sampel. Setelah pencucian terakhir. Tutup plate dengan plate sealer yang tersedia dan inkubasi pada suhu kamar selama 1 jam dengan shaker. dan standard. Tambahkan 50 µl Stop Solution ke dalam masing-masing well. inkubasi pada suhu kamar selama 3 jam dengan shaker. Tentukan optical density dari tiap well dalam waktu 30 menit menggunakan microplate reader pada panjang gelombang 450 nm dan panjang gelombang koreksi pada 540 nm atau 570 nm. 9. buang isi dari well. Gunakan larutan stok untuk mendapatkan serial larutan seperti gambar di bawah ini. kontrol. campur dengan baik. 5 8. Segera tambahkan 200 µl Substrate Solution ke dalam masing-masing well. 6. dan sampel ke dalam masing-masing well. Ulangi proses no. 4. inkubasi pada suhu kamar selama 30 menit.

7 80001 1 . biarkan darah membeku. Nitrate Reductase (vial #2) Larutkan isi vial dengan 1. 2. No. 4.2 ml Assay Buffer. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan).0 ml Assay Buffer. Cat.109 Lampiran 4 Pemeriksaan NITRIC OXIDE (NO) (Cayman) Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukur dengan Colory metri/ Cayman satuannya µM. 2. Enzyme Cofactors (vial #3) Larutkan isi vial dengan 1. b. Metode Alat Reagensia : Colorimetric Assay : Micro reader panjang gelombang 450 nm : Nitrate/Nitrite Cayman Nitarte reductase 1. Sampel serum dikirim ke LITBANG Laboratorium Riset Eksoterik Pusat Prodia Pusat di Jakarta disimpan di suhu – 70 o C. Pisahkan serum dimasukkan ke dalam 3 cup fezer masing – masing 500 ul. Simpan di -20°C jika tidak digunakan.2 ml Assay Buffer. Assay Buffer Encerkan Assay Buffer vial sampai 100 ml dengan air Ultrapure. Langkah Pemeriksaan: a. Tetap dalam ice selama digunakan. . Simpan di -20°C jika tidak digunakan. Ukur absorbent dari azo compound secara photomethrik pada panjang gelombang 450 nm. Penanganan Reagen 1. Pengambilan spesimen 5 cc darah vena tanpa antikogulan yang diambil secara aseptic. 3. Kemudian disentrifuse 3000 RPM/10 menit. Tetap dalam ice selama digunakan. Prinsip : Nitrate( NO3.) Nitrite ( NO2-) di + Sulfanilamide(Griess Reagen I) & N-ethylenediamine (Gries Regaenn II) Azo compound product ( deep purple). kemudian diberi label dan disimpan di frezer (-20 oC). Prosedur pemeriksaan Nitrate / Nitrite. Nitrate Standard (vial #4) Larutkan isi vial dengan 1. Konsentrasi Nitrite (NO2-) yg terukur sebanding dengan azo compound yg terbentuk.

. 8. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). 7. Plate tidak perlu ditutup. Prosedur Kerja 1. Tambahkan 80 µl sampel/larutan sampel ke dalam well. Tutup plate dengan plate cover.0 ml Assay Buffer. Tambahkan 50 µl Griess Reagent R1 (vial 6) ke dalam well. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). Vial sudah siap untuk digunakan. 6. Segera Tambahkan 50 µl Griess Reagent R2 (vial 7) ke dalam well. Tentukan absorbansi pada panjang gelombang 540 nm atau 550 nm. Griess reagent R1 and R2 (vial 6 dan 7) Tidak perlu penambahan air atau Assay Buffer. Nitrite Standard (vial 5) Larutkan isi vial dengan 1.110 5. Tambahkan 200 µl air atau Assay Buffer ke dalam well. 5. 9. inkubasi pada suhu kamar selama 1 jam. 2. 6. 3. c. Tambahkan 10 µl enzyme cofactor mixture (vial 3) ke dalam well. Tambahkan 10 µl Nitrate reduktase mixture (vial 2) ke dalam well. 4. Jumlah volume final disesuaikan sampai 80 µl dengan Assay Buffer solution. Biarkan terjadi perubahan warna selama 10 menit pada suhu ruang.

111 Lampiran 5. Kegiatan 7 1. Uraian Jadwal Kegiatan Jadwal Penelitian dilakukan pada bulan September 2012 sampai Oktober 2012 Uraian Jadwal kegiatan Rencana Penelitian NO. 2 3 4 5 6 7 Survey Sosialisasi penelitian Persiapan alat-alat penelitian Persiapan subyek penelitian Pelaksanaan Penelitian Pengolahan dan Analisis Data Pembuatan laporan hasil penelitan x x x x x x x x x x x x x x 8 9 10 Bulan 11 12 1 2 3 4 .

000. ADMA Rp.00 Rp.050.300.000.00 200.00@ Rp. Ca b.00 Total biaya Rp.000 selama 21 hari c. 600.000.112 Lampiran 6.00 . 14.000.00 Rp Rp. Biaya tidak terduga Rp.00 Total biaya yang dibutuhkan dalam penelitian ini sebesar Rp. Rp.000. 42. ET-1.00 6.000. K.000.00 2) Pemeriksaan Na.000. Rincian Biaya Biaya yang akan dikeluarkan dalam penelitian ini adalah: a.750. Rp.000. Biaya ATK 1) 20 rim kertas A4 berat 80 gram 2) Alat-alat tulis 3) Foto kopi kuesioner d. Biaya Bahan dan Alat 1) Kit pemeriksaan NO. 2.000. 145.000.00 200.400.050. 93.000. Biaya Operasional 1) Honor Pembantu peneliti 6 orang @ 50. 145.

........................... No................................. Telp Pendamping ............... 6................. Hipertensi : ya/tidak v.....................113 Lampiran 7........................ Lama HD : ……………………………............ Pendidikan : ............. IDENTITAS 1................ Suku Bangsa : . DM : ya/tidak ii............. KUESIONER PENELITIAN PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1. Merokok : ya/tidak c...................................... Sex : ................................ : ANAMNESIS 1............... Riwayat sosial a................ Nama : ................. 3............. (bulan) c.................... Nama pendamping : ... Alamat : ... 4................. Penyakit Jantung : ya/tidak iii... 10.. MRS dalam 6 bulan terakhir : ya/tidak 2..... 8. Umur : .......... (Tgl/Bln/Tahun) b.............................................. 2........................................... Riwayat Penyakit : i............... Nomor telp............................................... Minum kopi : ya/tidak b.................. Riwayat Penyakit: a................................................. 5....................... : ..... Minum alkohol : ya/tidak II........ d.. Batu saluran kemih : ya/tidak iv..... 7...... ..... Pekerjaan : .......... Jadwal HD : ……………………………....... HD pertama kali : ……………………………......... 9............. ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE I...............

ABDOMEN • Hepar : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba • Limpa : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba • Asites : ( ) ada ( ) Tidak ada EKSTREMITAS • Edema : ( ) ada ( ) Tidak ada • AV shunt : ( ) ada ( ) Tidak ada Bila ada. .. • Ronchi : …………………/………………….. JANTUNG • Auskultasi : a.. cm Lingkar Pinggang : …………………………….. Kg Tinggi Badan : …………………………….. kiri / kanan. mmHg Frekuensi Pernafasan : ……………………………. PARU • Suara nafas : …………………/………………….... Lokasi : …………………………….. PEMERIKSAAN FISIK Pre HD Diperiksa tanggal : ……………………………… Oleh : ……………………………… BB Kering : ……………………………. x/mnt Denyut nadi : ……………………………. x/menit Keadaan Umum : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Buruk Sianosis : ( ) ada ( ) Tidak ada Anemia : ( ) ada ( ) Tidak ada Telinga : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Hidung : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Gigi mulut : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Tenggorokan : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Leher : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan JVP : ……………………………………. garis …………. Murmur : ( ) ada ( ) Tidak ada • Thrill : ( ) ada ( ) Tidak ada • Ictus cordis : intercostals ……………….114 III. S1 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan b.Kg BB saat ini : ……………………………. cm Tekanan Darah : ……………………………. S2 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan c. • Whexxing : …………………/…………………...

115

IV.

ELEKTROKARDIOGRAM ( ) Normal ( ) Q Waves, lokasi: .................................................................................... ( ) ST Elevasi, lokasi: ................................................................................ ( ) ST Depresi, lokasi: .................................................................................. ( ) T Inversi, lokasi: .................................................................................... FOTO ROTGENT THORAK ( ) Normal ( ) sembab paru ( ) Kardiomegali ( ) Efusi Pleura USG GINJAL ( ) contracted kidney ( ) Policystic kidney PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 9. 10. 11. Jenis Pemeriksaan Hemoglobin (mg%) BUN (mg/dl) SC (mg/dl) Albumin (mg/dl) Gula Darah (mg/dl) Natrium Calsium ion Kalium (meq/L) ET-1 (pq/ml) ADMA (µmol/L) NO (µM) Nilai Pre HD Post HD

V.

VI.

( ) Batu Ginjal ( ) Hideonefrosis

VII.

VIII.

DIAGNOSIS ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

116

IX. TERAPI 1. Asam Folat 2. Calsium carbonat 3. Lantanum 4. Keto acid 5. Captopril 6. Lisinopril 7. Ramipril 8. losartan 9. Irbesartan 10. Candesartan 11. Betabloker 12. Clonidin 13. Diuretik 14. CCB 15. Statin 16. Allupurinol 17. Eritropoetin a. Ya b. Tidak 18. Besi Parenteral a. Ya b. Tidak

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya

( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ………………………..

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak

Jenis ………………..

Dosis ………………

Jenis ……………..

Dosis ……………….

X. PENGAMATAN PENDERITA a. Data pengamatan 6 kali HD
HD BERAT BADAN PRE HD 1. 2. 3. 4. 5. 6. POST HD TEKANAN DARAH PRE HD POST HD ULTRAFILTRASI

117

b. Data kejadian selama HD (pengamatan 6 kali HD) TINDAKAN PENGAMATAN HD (MENIT) 1 0 (Pre HD) 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 2. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 3 Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD Berat badan UFR UF QD QD

Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 6.118 TINDAKAN PENGAMATAN HD (MENIT) 4. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD Berat badan UFR UF QD QD . Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 5.

Hipertensi Intradialitik : ( ) Ya ( ) Tidak XII.119 XI. Perubahan hasil laboratorium pre – post HD No 1 2 3 4 5 Pemeriksaan Endothelin-1 Nitric Oxide ADMA Natrium Calsium ion Tetap Meningkat Menurun .

sampel 25 pasien hemodialisis (HD) tanpa HID (kontrol ) dan 25 pasien HD dengan HID Kesimpulan Intradialytic hypertension is associated with endothelial cell dysfunction 2. 1833–1838 K-J Chou et al Penelitian case control. Penelitian Yang Berhubungan dengan HID Yang Memiliki Kemiripan Dengan Rencana Penelitian No. 63 (2003). Inrig. Journal Clin J Am Soc Nephrol 6: 2016– 2024. Kidney International.120 Lampiran 8. Mcgregor et al . hemodialysis caused a temporary improvement in endothelial dependent vasodilation.et al Metode penelitian Penelitian case-control cohort study . Altered NO/ET-1 balance may be involved in the pathogenesis of rebound hypertension and hypotension during dialysis. . randomized crossovercontrolled trial sampel : 8 pasien dengan HD reguler The physiological changes in intradialysis hypertension patients were characterized by inappropriately increased PVR through mechanisms that did not involve sympathetic stimulation or renin activation but might be related with altered NO/ET1 balance. pp. Kidney International. fractional exhaled NOconcentration (FENO). 61 (2002).and t Hcy and an increase in adrenomedullin concentration across hemodialysis Pre-dialysis FENO is elevated in patients with dialysis-induced hypotension and may be a more reliable than NT as a marker for endogenous NOactivity in dialysis patients. dan kontrol 30 pasien HD yang tidak prone terhadap HID 3. 697–704 Hemodynamic changes during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin Dominic S. 709–715 Effects of long and short hemodialysis on endothelial function: A short-term study David O. larginine (L-Arg).6 matched controls. may have been due in part to a reduction in plasma ET-1 . Vol. NGNG-dimethyll-arginine (ADMA) and endothelin (ET-1) profiles were stud ied in 27 end-stage renal disease (ESRD) patients on HD and. Vol. 2011 Judul Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial Cell Dysfunction Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension Peneliti Jula K. 4.C. 1. pp. Sampel 30 pasien HD yang prone terhadap HID. Kidney International (2006) 69. Raj et al The serumnitrate_nitrite (NT).

121 Lampiran 9. Surat Ijin Penelitian .

Ethical Clearance .122 Lampiran 10.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful