1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Hemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) atau chronic kidney disease (CKD) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya, di Amerika pada tahun 2009 diperkirakan terdapat 116395 orang penderita GGK yang baru. Lebih dari 380000 penderita GGK menjalani hemodialisis reguler (USRDS, 2011). Pada tahun 2011 di Indonesia terdapat 15353 pasien yang baru menjalani HD dan pada tahun 2012 terjadi peningkatan pasien yang menjalani HD sebanyak 4268 orang sehingga secara keseluruhan terdapat 19621 pasien yang baru menjalanai HD. Sampai akhir tahun 2012 terdapat 244 unit hemodialisis di Indonesia (IRR, 2013). Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik (Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 20-30% penderita yang menjalani HD reguler (Tatsuya et al., 2004). Penelitian terhadap pasien dengan HD reguler yang dilakukan di Denpasar, mendapatkan kejadian hipotensi intradialitik sebesar 19,6% (Agustriadi, 2009).

1

2

Gangguan hemodinamik saat HD juga bisa berupa peningkatan tekanan darah. Dilaporkan Sekitar 5-15% dari pasien yang menjalani HD reguler tekanan darahnya justru meningkat saat HD. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik (HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal and Light, 2010; Agarwal et al., 2008). Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan 12,2% pasien HD mengalami HID (Inrig et al., 2009). Penelitian yang dilakukan di Denpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48,1% dari 54 penyandang HD mengalami paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (Raka Widiana dan Suwitra, 2011). Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD. Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD, tetapi kemudian meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD, hingga akhir dari HD. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi (Chazot dan Jean, 2010). Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi HD yang saat ini mendapat perhatian, karena episode HID akan mempengaruhi adekuasi HD. Beberapa penelitian mandapatkan bahwa HID mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien yang menjalani HD reguler. Mortalitas meningkat jika tekanan darah pasca HD meningkat yaitu bila sistolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (rr =1,96 dan 1,73 berturut-turut). Pada pasien yang mengalami peningkatan

3

tekanan darah sebesar 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatan risiko rawat inap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al., 2009). Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yang rendah, saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yang tidak gagal jantung. Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risiko kematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD, walaupun tekanan darah sistolik (TDS) pra HD ≤ 120 mmHg (Inrig et al., 2009). Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF), overaktif dari simpatis, variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD, viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO), fluid overload, peningkatan cardiac output (COP), obat antihipertensi yang ditarik saat HD dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). Di antara berbagai faktor tersebut yang paling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasi RAAS oleh hipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD dan variasi dari kadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot dan Jean, 2010). Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah, besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) antara waktu HD dan target BB kering penderita. BB kering adalah BB di mana penderita merasa nyaman, tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan. Pada penyandang HD reguler 2 kali seminggu, kenaikan BB antar waktu

Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot and Jean. dan renin tetapi didapatkan peningkatan dari resistensi vaskular sistemik dan penurunan keseimbangan rasio nitric oxide dan endothelin-1 (NO/ET-1) (Chou et al. 2008).8% BB kering (K/DOQI. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis. Vasoaktif yang terpenting adalah NO suatu vasodilator otot polos. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya .. Asumsi yang berbeda dikemukakan oleh Chou et al. 2008). 2006). Pada HD dengan excessive UF atau UF berlebih. Umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg bahkan mencapai 5 kg. dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel.4 HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter (Nissenson and Fine. 2006). 2010). sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 L. banyak timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine. Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4. Perubahan volume cairan. didapatkan bahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yang bermakna dari kadar katekolamin. yang melakukan penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol.. Asymmetric dimethylarginin (ADMA) yang merupakan inhibitor endogen dari NO synthase (NOS) dan ET-1 suatu vasokonstriktor yang kuat. Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD.

Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD. 2010). Disfungsi endotel ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET1.. Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatan disfungsi endotel.5 termasuk kejadian HID (Locatelli et al. Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunan signifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al. . atau peningkatan kadar ADMA atau penurunan kadar NO serum saat HD. didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel. 2006). Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antara endotel. 2008).. Pada penelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagian penyebab kejadian HID (Inrig et al. baik hipotensi maupun hipertensi intradialitik. 2011). Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID.. Banyak hal yang belum dapat diterangkan baik patofisiologi. mekanisme dan strategi terapi yang tepat pada HID.. Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antara kontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi. Pada penelitian cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalami episode HID. sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj et al.. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafei et al. 2002).

2 Rumusan Masalah Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dapat dirumuskan masalah sebagai berikut: 1.3 Tujuan Penelitian Berdasarkan uraian latar belakang dan rumusan masalah di atas dapat dirumuskan tujuan penelitian sebagai berikut : 1. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 5.3. Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 4.6 1. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ? 6. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum? 1. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum? 7. Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 3.1 Tujuan umum Tujuan umum penelitian ini adalah: Untuk membuktikan UF berlebih berperan dalam patogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel yang . Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 2.

pada pasien GGK yang menjalani HD reguler. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular.7 ditandai dengan peningkatan ET-1 atau peningkatan ADMA atau penurunan NO. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. 3. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. 6. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 1. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum.2 Tujuan khusus Untuk membuktikan bahwa: 1. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. Pada pasien dengan HD regular. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. . UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum.3. 4. 5. 2. 7.

4. jika terbukti UF yang berlebih saat HD berperan dalam kejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA.8 1.1 Manfaat akademis Jika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HD berperan dalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel pada penyandang HD reguler. .4. maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UF yang berlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui keterlibatan disfungsi endotel.4 Manfaat Penelitian 1. 1. atau meningkatnya kadar ET-1 atau menurunnya kadar NO) pada pasien HD reguler maka usaha-usaha untuk menekan HID melalui penentuan UF yang tepat saat HD dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID.2 Manfaat praktis Secara praktis.

Penderita PGK yang mendapat pengobatan terapi pengganti ginjal diperkirakan 1.1. Perubahan yang besar ini mungkin karena berubahnya penyakit yang mendasari patogenesis dari PGK.2 Batasan Penyakit Ginjal Kronik menurut Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) adalah abnormalitas fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan dengan implikasi pada kesehatan yang ditandai dengan adanya satu atau lebih tanda kerusakan ginjal seperti yang terdapat pada Tabel 2. 2013). Penyakit ginjal kronik tahap 5 (terminal) prevalensinya semakin meningkat di seluruh dunia.1 di bawah ini (KDIGO. Beberapa dekade yang lalu penyakit glomerulonefritis merupakan penyebab utama dari PGK. Saat ini infeksi bukan merupakan penyebab yang penting dari PGK.8 juta orang.9 BAB II KAJIAN PUSTAKA 2. 2006).1 Epidemiologi Penyakit ginjal kronik (PGK) atau Chronic Kidney disease (CKD) menjadi problem kesehatan yang besar di seluruh dunia. Dari berbagai penelitian diduga bahwa hipertensi dan diabetes merupakan dua penyebab utama dari PGK (Zhang dan Rothenbacher.1.1 Penyakit Ginjal Kronik 2. mencakup dialisis dan lebih dari 90% di antaranya berada di negara maju 2. 2008). 9 . Terapi pengganti ginjal transplantasi ginjal dan (Suhardjono.

2 Hemodialisis Prevalensi penderita PGK yang mendapat terapi pengganti ginjal di negara berkembang saat ini meningkat dengan cepat. 2013) Kategori LFG G1 G2 G3a G3b G4 G5 LFG (ml/min/1.3 Stadium PGK Penyakit ginjal kronik dibagi menjadi 6 stadium seperti Tabel 2. ACR ≥ 30 mg/g [≥ 3 mg/mmol]) Abnormalitas pada sedimen urin Gangguan elektrolit dan abnormalitas yang berhubungan dengan kerusakan tubulus Abnormalitas pada pemeriksaan histologi Abnormalitas struktural pada pemeriksaan imaging Riwayat transplantasi ginjal LFG < 60 ml/min/1. 2013). Tabel 2.2 Kategori LFG pada PGK (KDIGO. Prevalensi penderita penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) yang menjalani HD rutin meningkat dari tahun ke tahun. 2008).10 Tabel 2.73 m2) ≥ 90 60–89 45–59 30–44 15–29 <15 Batasan Normal atau Tinggi Penurunan ringan Penurunan ringan sampai sedang Penurunan sedang sampai berat Penurunan berat Gagal ginjal 2. . seiring dengan kemajuan ekonominya.1 Kriteria PGK (kerusakan fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan) (KDIGO.1.2 di bawah ini (KDIGO.73 m2 (kategori LFG G3a–G5) Penurunan LFG 2. Di seluruh dunia saat ini hampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakan HD untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson and Fine. 2013) Petanda kerusakan ginjal (satu atau lebih)) Albuminuria (AER ≥ 30 mg/24 jam.

2. 2007). Uremia ( BUN >150 mg/dL) g. Hemodialisis dilakukan pada penderita PGK stadium V dan pada pasien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukan terapi pengganti ginjal.5 mmol/l ) e. Indikasi hemodialisis segera antara lain (Daurgirdas et al. A. 2007): 1.1 atau bikarbonat <12 meq/l) f. Oligouria (produksi urine <200 ml/12 jam) c. Klinis: keadaan uremik berat. Menurut prosedur yang dilakukan HD dapat dibedakan menjadi 3 yaitu: HD darurat/emergency. Ensefalopati uremikum h. dan HD kronik/reguler (Daurgirdas et al. Hemodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal. biasanya K >6. Hemodialis segera adalah HD yang harus segera dilakukan. Neuropati/miopati uremikum . Anuria (produksi urine <50 ml/12 jam) d. HD persiapan/preparative.11 Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal.. Kegawatan ginjal a. overhidrasi b.1 Indikasi hemodialisis Indikasi HD dibedakan menjadi HD emergency atau HD segera dan HD kronik. 2.. dilakukan dengan menggunakan mesin hemodialisis. Asidosis berat ( pH <7. Hiperkalemia (terutama jika terjadi perubahan ECG.

Keadaan pasien yang mempunyai GFR <15ml/menit tidak selalu sama. Indikasi Hemodialisis Kronik Hemodialisis kronik adalah hemodialisis yang dikerjakan berkelanjutan seumur hidup penderita dengan menggunakan mesin hemodialisis. Perikarditis uremikum j. Hipertermia 2. Komplikasi metabolik yang refrakter. dan 3) ginjal buatan (dialiser). 2. lethargy. e. c. Keracunan akut (alkohol. tergantung gejala klinis b. obat-obatan) yang bisa melewati membran dialisis. Disnatremia berat (Na >160 atau <115 mmol/L) k. darah yang telah bersih ini masuk ke pembuluh balik. B. sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai jika dijumpai salah satu dari hal tersebut di bawah ini (Daurgirdas et al. kemudian masuk ke dalam mesin dengan proses pemompaan. mual dan muntah.12 i. 2) kompartemen cairan pencuci (dialisat). Gejala uremia meliputi. Adanya malnutrisi atau hilangnya massa otot. selanjutnya beredar di . d. Menurut K/DOQI dialisis dimulai jika GFR <15 ml/mnt. nausea. anoreksia. 2007): a. Setelah terjadi proses dialisis. Hipertensi yang sulit dikontrol dan adanya kelebihan cairan.2.2 Prinsip dan cara kerja hemodialisis Hemodialisis terdiri dari 3 kompartemen: 1) kompartemen darah. GFR <15 ml/menit. Darah dikeluarkan dari pembuluh darah vena dengan kecepatan aliran tertentu..

. utrafiltrasi adalah perpindahan molekul terjadi secara konveksi. 2007). Difusi adalah perpindahan solute terjadi akibat gerakan molekulnya secara acak. Pada mekanisme UF konveksi merupakan proses yang memerlukan gerakan cairan disebabkan oleh gradient tekanan transmembran (Daurgirdas et al. Perpindahan solute melewati membran disebut sebagai osmosis. . artinya solute berukuran kecil yang larut dalam air ikut berpindah secara bebas bersama molekul air melewati porus membran.. Perpindahan ini terjadi melalui mekanisme difusi dan UF. akibat perbedaan tekanan air (transmembrane pressure) atau mekanisme osmotik akibat perbedaan konsentrasi larutan (Daurgirdas et al. 2007). 2007).13 dalam tubuh. Perpindahan ini disebabkan oleh mekanisme hidrostatik. Proses dialisis (pemurnian) darah terjadi dalam dialiser (Daurgirdas et al.. Prinsip kerja hemodialisis adalah komposisi solute (bahan terlarut) suatu larutan (kompartemen darah) akan berubah dengan cara memaparkan larutan ini dengan larutan lain (kompartemen dialisat) melalui membran semipermeabel (dialiser).

14

Gambar 2.1 Skema Mekanisme Kerja Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

2.2.3 Komplikasi hemodialisis Hemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Walaupun tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita yang mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik. Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UF atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD

15

reguler. Namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension (HID) (Agarwal dan Light, 2010). Komplikasi HD dapat dibedakan menjadi komplikasi akut dan komplikasi kronik (Daurgirdas et al., 2007).

2.2.3.1 Komplikasi akut Komplikasi akut adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi adalah: hipotensi, kram otot, mual muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan menggigil (Daurgirdas et al., 2007; Bieber dan Himmelfarb, 2013). Komplikasi yang cukup sering terjadi adalah gangguan hemodinamik, baik hipotensi maupun hipertensi saat HD atau HID. Komplikasi yang jarang terjadi adalah sindrom disekuilibrium, reaksi dialiser, aritmia, tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang, hemolisis, emboli udara, neutropenia, aktivasi komplemen, hipoksemia

(Daurgirdas et al., 2007).

16

Tabel 2.3 Komplikasi Akut Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013) Komplikasi Hipotensi Hipertensi Reaksi Alergi Aritmia Kram Otot Emboli Udara Dialysis disequilibirium Penyebab Penarikan cairan yang berlebihan, terapi antihipertensi, infark jantung, tamponade, reaksi anafilaksis Kelebihan natrium dan air, ultrafiltrasi yang tidak adekuat Reaksi alergi, dialiser, tabung, heparin, besi, lateks Gangguan elektrolit, perpindahan cairan yang terlalu cepat, obat antiaritmia yang terdialisis Ultrafiltrasi terlalu cepat, gangguan elektrolit Udara memasuki sirkuit darah Perpindahan osmosis antara intrasel dan ekstrasel menyebabkan sel menjadi bengkak, edema serebral. Penurunan konsentrasi urea plasma yang terlalu cepat Hemolisis oleh karena menurunnya kolom charcoal Gatal, gangguan gastrointestinal, sinkop, tetanus, gejala neurologi, aritmia Demam, mengigil, hipotensi oleh karena kontaminasi dari dialisat maupun sirkuti air

Masalah pada dialisat / kualitas air Chlorine Kontaminasi Fluoride Kontaminasi bakteri / endotoksin

2.2.3.2 Komplikasi kronik Adalah komplikasi yang terjadi pada pasien dengan hemodialisis kronik. Komplikasi kronik yang sering terjadi dapat dilihat pada Tabel 2.4 di bawah ini. (Bieber dan Himmelfarb, 2013).
Tabel 2.4 Komplikasi kronik hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

Penyakit jantung Malnutrisi Hipertensi / volume excess Anemia Renal osteodystrophy Neurophaty Disfungsi reproduksi Komplikasi pada akses Gangguan perdarahan Infeksi Amiloidosis Acquired cystic kidney disease

walaupun komplikasi HD ini sudah dikenal sejak beberapa tahun lalu namun sampai saat ini belum ada batasan yang jelas mengenai HID. Inrig et al. d. 2007. 1995).17 2. Perburukan dari hipertensi sebelumnya atau terjadinya hipertensi setelah terapi ESA (Sarkar et al.1 Batasan Hipertensi dialitik sering ditemukan pada pasien-pasien yang menjalani HD rutin. setelah dilakukan UF atau peningkatan tekanan darah saat HD yang resisten terhadap UF (Cirit et al. Suatu peningkatan mean arterial blood pressure (MAP) ≥15 mmHg selama atau segera setelah HD (Amerling et al.3. 1995). Beberapa penelitian mendefinisikan HID adalah peningkatan mean arterial blood pressure (MABP) 15 mmHg atau lebih selama atau sesaat setelah HD selesai (Amerling et al..3 Hipertensi Intradialitik 2. 1995. . 1995). Suatu peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) >10 mmHg dari pre ke post HD (Inrig et al. 2009). c.. Mees. Berbagai penelitian mengemukakan definisi yang berbeda-beda. Hipertensi intradialitik juga didefinisikan sebagai adanya hipertensi yang mulai sejak jam kedua atau ketiga saat sesi HD... 1996). Sementara peneliti lain mengemukakan HID adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD (Chazot dan Jean.. b.. Berikut definisi HID pada beberapa penelitian: a. 2005).. Suatu peningkatan tekanan darah yang resisten terhadap UF (Cirit et al. 2010).

Penelitian kohort yang terbaru mendapatkan prevalensi HID sebesar 12.3. UF yang berlebih saat HD.2% (Inrig et al.. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti volume overload. Pada penelitian kohort pasien HD selama 2 minggu ditemukan HID sebesar 8% (Amerling et al.1% dari 54 penyandang HD mengalami Paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (Raka Widiana dan Suwitra. obat antihipertensi terekskresikan saat HD dan adanya disfungsi endotel (Locatelli et al. overaktif dari simpatis. 2. 2010).18 e. 2010).2 Prevalensi Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpai pada pasien yang menjalani HD rutin. Peningkatan tekanan darah selama atau segera setelah HD dan menyebabkan hipertensi post HD (post HD ≥130/80 mmHg (KDOQI. 2009). . 2. viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO). 2011). Penelitian yang dilakukan di Denpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48.3. 2006). dengan prevalensi 5-15% (Locatelli et al.... variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD. aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan UF.3 Etiologi dan patofisiologi Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. 1995).

3. 2010). dan disarankan untuk melakukan UF yang intensif pada pasienpasien seperti ini (Cirit et al.. dengan UF sedang pasien berpindah ke kiri dan ke atas kurva. Hipervolumia (fluid overload) diyakini berperan dalam patogenesis HID (Locatelli et al. Peneliti lain melakukan penelitian terhadap 6 pasien yang mengalami HID yang resisten terhadap obat antihipertensi.19 2. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 7 pasien yang mengalami hipertensi saat HD. tetapi MABP dan indeks jantung juga meningkat. UF yang lebih agresive menghasilkan tekanan darah yang normal pada semua pasien dan indeks jantung juga menjadi normal. Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan sebelum dan saat HD.3. Pasien ini kemudian diterapi dengan melakukan UF berulang yang intensif untuk menurunkan berat badan keringnya dan dilakukan monitor terhadap fungsi jantung. tekanan darah menjadi normal tanpa pemberian obat antihipertensi. Dari hasil tersebut peneliti menyimpulkan bahwa tekanan darah paradoksal meningkat dengan UF biasanya karena overhidrasi dan dilatasi jantung. Peneliti menjelaskan fenomena ini dengan kurva Frank-Starling.. 1995). Pada saat dilakukan UF sedang didapatkan perbaikan fungsi sistolik jantung. Pada pemeriksaan ekokardiografi didapatkan perbaikan dari parameter fungsi jantung. di dapatkan gambaran dilatasi pada jantung. Pada pasien ini tekanan darah meningkat saat dilakukan UF. Pasien pada awalnya berada pada bagian yang menurun dari kurva. dengan . Semua pasien menunjukkan perbaikan tekanan darah.1 Volume overload Cairan ekstrasel yang berlebihan (overload) menyebabkan meningkatnya cardiac output (COP) merupakan salah satu penyebab yang penting dari meningkatnya tekanan darah.

. COP dan tekanan darah.. . sehingga menurunkan kecepatan UF per jam saat HD berikutnya. 1995.. pasien pindah ke bagian yang bawah pada bagian kurva yang meningkat dengan tekanan darah menjadi normal (Gunal et al. Peneliti lain mengemukakan bahwa HID mungkin berhubungan dengan delayed post HD hypotension. 2010). Meningkatkan waktu terapi HD mungkin sangat berguna untuk menurunkan kecepatan UF per jam saat HD. 2002. Gunal et al. Hal yang penting harus dilakukan pasien adalah untuk menurunkan konsumsi garam dan air. Pengontrolan terhadap volume overload adalah hal yang paling penting dalam mencegah dan menangani pasien dengan HID (Locatelli et al. diantara sesi HD. Chou et al. 2006). dan disarankan dilakukan UF yang intensif untuk menurunkan berat badan kering pasien (Cirit et al. 2002). 2006). Dengan UF lebih jauh.20 peningkatan indeks jantung. Sehingga bila dilakukan UF yang agresif pasien yang rawat jalan harus dimonitor ketat dengan mengunakan ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) (Chou et al. Penemuan dari 2 penelitian ini mengindikasikan bahwa tekanan darah meningkat paradoksal saat UF mungkin disebabkan oleh karena peningkatan COP karena adanya overhidrasi dan dilatasi jantung.... Penurunan konsumsi garam 100-120 mmol per hari berhubungan dengan penurunan tekanan darah dan menurunkan peningkatan BB antar HD (Locatelli et al. Pembatasan dari konsumsi garam dan penurunan dari volume cairan ekstrasel akan menormalkan tekanan darah saat HD pada pasien dengan hipertensi. Hal ini untuk menurunkan peningkatan BB antar sesi HD.. 2010).

Pada penelitian lain didapatkan kadar norepinefrin meningkat signifikan setelah HD pada pasien kontrol. Penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dengan 30 kontrol pasien HD yang matched umur dan jenis kelamin. hal ini diduga karena signal dari ginjal yang sakit berperan dalam aktivasi simpatis (Locatelli et al. 2006). Hal ini mungkin disebabkan oleh menurunnya kliren renal terhadap katekolamin dan langsung oleh karena aktivitas saraf simpatis.2 RAAS activation Mekanisme lain yang berperan terhadap kejadian HID adalah aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II yang diinduksi oleh UF saat HD. ditandai dengan peningkatan konsentrasi katekolamin plasma pada pasien PGK. 2006).3.21 2.3. Aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II menyebabkan peningkatan yang tiba-tiba dari resistensi vaskular dan meningkatkan tekanan darah (Chou et al. Hipertensi intradialitik berhubungan dengan peningkatan stroke volume dan vasokonstriksi perifer. Sebaliknya rata-rata kadar renin setelah HD meningkat signifikan pada kelompok kontrol. 2010)..3. Sympathetic overactivity pada PGK menjadi normal setelah dilakukan nefrektomi.. Disimpukan bahwa aktivasi RAAS bukan merupakan penyebab utama dari HID (Chou et al.. 2. sehingga mungkin sympathetic overactivity berperan dalam onset HID.3 Sympathetic overactivity Pasien dengan PGK umumnya sudah terjadi sympathetic overactivity. bukan pada pasien yang prone .3. didapatkan kadar renin rata-rata sebelum dan sesudah HD sama pada kelompok pasien yang prone tehadap HID.

2006). tidak ada data yang mendukung pengaruh konsentrasi kalium pada dialisat terhadap kejadian HID (Locatelli et al.. Walaupun hipokalemia dapat menyebabkan vasokonstriktor secara langsung. Untuk mempertahankan keseimbangan sodium. berat badan kering dan konsentrasi sodium saat akhir dialisis harus dipertahankan konstan (Locatelli et al. . 2010).3.22 terhadap HID (Chou et al. 2010). resistensi vaskular perifer dan kontrol tekanan darah. kalsium dan perubahan dari elektrolit saat HD sangat penting sebab erat hubungannya dengan kontraktilitas jantung. 2.. Hipokalemia dapat mencetuskan autonomic dysfunction dan mempengaruhi inotropik jantung...3. Perubahan kadar kalium saat HD dapat memberikan dampak klinis yang penting. Kadar elektrolit pasien seperti sodium. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 30 pasien prone terjadi HID didapatkan bahwa kadar kalium dialisat tidak berhubungan dengan kejadian HID. Evaluasi akurat dari aktivitas simpatis dengan microneurografi pada pasien dengan HID belum dilakukan sehingga mekanisme sympathetic overactivity dalam HID belum didukung oleh evidence-based percobaan klinis (Locatelli et al. Penarikan sodium saat dialisis sangat penting karena berperan dalam menjaga stabilitas kardiovaskular saat HD dan mencegah overhidrasi saat dialisis dan HID. Penarikan sodium yang adekuat bisa dicapai dengan memilih kecepatan UF dan konsentrasi sodium dialisat yang tepat. 2010).4 Perubahan kadar elektrolit Komposisi yang adekuat dari dialisat dan kontrol terhadap variasi kadar elektrolit sangat penting pada terapi HD. kalium.

..25 mmol/l) berhubungan dengan penurunan yang besar pada tekanan darah dibandingkan dengan dialisis dengan konsentrasi kalsium dialisat yang tinggi (1.75 mmol/l).3. 1993). 2010). tapi perubahan kadar kalium yang tajam dapat memicu aritmia (Locatelli et al.. Peranan dari dialisat dengan kalsium tinggi dalam patogenesis HID belum sepenuhnya ditemukan (Locatelli et al. Beberapa penelitian pada pasien dengan HD memperlihatkan bahwa perubahan kadar kalsium ion memiliki efek hemodinamik melalui perubahan dalam kontraktilitas otot jantung dan perubahan dalam reaktifitas vaskular (Felner.23 tidak ada perbedaan antara kadar kalium plasma pre dan post HD pada pasien dengan HID maupun tanpa HID (Chou et al.5 Eliminasi obat saat hemodialisis Beberapa obat termasuk obat anti hipertensi ditarik saat prosedur hemodialisis. 2. Ion kalsium memegang peranan penting dalam proses kontraktilitas otot polos dan miosit jantung. Hemodialisis dengan konsentrasi dialisat kalsium yang rendah (1. sedangkan sebagian .3. 2010). 2006). Penelitian lain tidak menemukan perubahan yang relevan dalam konsentrasi kalsium plasma sebelum dan sesudah dialisis pada pasien dengan maupun tanpa HID (Chou et al. Golongan obat CCB tidak ditarik saat prosedur hemodialisis.. 2006). Kalium tidak beperan dalam kejadian HID. Penarikan dari obat anti hipertensi saat HD bisa menyebabkan HID. Perbedaan ini berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri pada cairan dialisat dengan kadar kalsium yang rendah. Kadar kalsium dialisat yang tinggi juga berhubungan dengan penurunan compliance arteri dan peningkatan kekakuan arteri.

besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita (K/DOQI. Pengetahuan akan obat yang di tarik saat HD sangat penting. 2007). 2006). 2. Tetapi penting diingat bahwa penarikan obat anti hipertensi saat HD.. 2. Oleh karena itu penentuan BB kering dilakukan secara klinis . tetapi pada klinik HD tidak selalu tersedia alat untuk menentukan BB kering yaitu multiple frequency bioimpedance spectroscopy. sehingga terapi bisa disesuaikan pada pasien yang mengalami HID. 2010). Peningkatan dari hematokrit dan viskositas darah serta peningkatan dari konsentrasi ET-1.6 Terapi erythropoiesis-stimulating agents Sejak diperkenalkannya erythropoiesis-stimulating agents (ESA) sebagai terapi anemia pada pasien PGK lebih dari 20 tahun yang lalu.7 Ultrafiltrasi Ultrafiltrasi merupakan salah satu komponen dari peresepan HD.3.24 besar dari penghambat ACE secara komplit ditarik saat dialisis (Daugirdas et al.. Penentuan besarnya UF harus optimal dengan tujuan untuk mencapai kondisi pasien euvolemik dan normotensi Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah.3. Berat badan kering didefinisikan sebagai berat badan dimana volume cairan optimal. tidak berperan di dalam konsep dari HID (Locatelli et al. Penentuan BB kering ini harus akurat. 2009). dan peningkatan resistensi vaskular perifer mungkin berperan dalam kondisi ini (Krapf dan Hulter.3.3. prevalensi hipertensi pada pasien HD meningkat.

4 kg (K/DOQI. Sebagai contoh pada pasien dengan BB 70 kg.8% BB kering. Pada kondisi kenaikan BB yang berlebih ini banyak timbul masalah saat tindakan HD. Pasien dengan terapi hemodialisis memiliki morbiditas dan mortalitas tinggi yang mungkin berhubungan dengan efek hemodinamik karena UF yang cepat. 2010). Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg bahkan mencapai 5 kg. Flyte dkk. 2010) Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu. karena saat HD akan dilakukan dilakukan UF yang melebihi 4. 2006). 2008).0% BB kering. Kecepatan UF dibagi menjadi 3 kategori yaitu <10 /ml/jam/kgBB. dan >13 ml/jam/kgBB. 2008). 10-13 ml/jam/kgBB. meneliti efek kecepatan UF terhadap mortalitas dan cardiovascular disease (CVD). Definisi berat badan kering menurut Argawal adalah berat badan setelah dialisis yang terendah yang dapat ditoleransi oleh pasien yang dicapai dengan perubahan secara bertahap BB setelah dialisis. tanda-tanda overload cairan dan toleransi pasien terhadap UF saat HD untuk mencapai target BB (K/DOQI. dan terdapat gejala yang minimal dari hipovolemia atau hipervolemia (Agarwal dan Weir. Dari penelitian . Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4. Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot dan Jean. 2006). Saat HD bila dilakukan UF yang berlebihan akan timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine. kenaikan BB antar waktu HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter (Nissenson dan Fine.25 melalui evaluasi tekanan darah. kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak lebih dari 3.

tetapi umumnya endotel mampu mensintesis dan mensekresikan berbagai faktor yang mempengaruhi tonus dan pertahanan pembuluh darah (Fliser. 4.8 Fisiologi endotel Endotel adalah satu lapisan sel yang paling dalam yang melapisi seluruh pembuluh darah dalam tubuh. Sebagai contoh antara glomerulus dan kapiler peritubulus.26 ini didapatkan bahwa UF yang lebih cepat pada pasien HD berhubungan dengan risiko yang lebih besar terhadap berbagai sebab kematian dan kematian karena CVD (Flythe et al. 5. Hipokalemia 6.3. Kelebihan volume Overaktifitas sistem saraf simpatis Aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron Kelainan sel endotel Faktor spesifik hemodialisis a. Obat-obatan o Erythropoietin stimulating agents (ESA) o Removal of antihypertensive medications 7. Sebagai contoh dalam pengontrolan tonus vasomotor dan permeabilitas. 3. yang paling utama . 2010) 1. Walaupun terdapat perbedaan fungsi endotel dalam kompartemen pembuluh darah yang berbeda.. 2007).5 Patofisiologi Hipertensi Intradialitik (Chazot dan Jean. fungsi endotel sangat berbeda karena fungsi glomerulus dan peritubulus sangat berbeda. 2011). Net sodium gain b. Endotel memproduksi berbagai faktor relaksasi. Fenotipe dari endotel bervariasi tergantung dari struktur dan fungsi pembuluh darah di lokasi yang berbeda (Aird. 2. Vascular stiffness 2. High ionized calcium c. 2011).3. Karena itu integritas dari lapisan endotel sangat penting dalam mempertahankan fungsi vaskular. Tabel 2.

EDHF. Nitric oxide adalah gas pokok yang menstimulasi relaksasi dan menghambat proliferasi otot polos pembuluh darah.3. Pemeriksaan indirek untuk estimasi dari disfungsi endotel yang lain adalah dengan melakukan pengukuran permeabilitas vaskuler dari makromolekul (Vervoort. 2002) dan evaluasi terhadap perubahan resistensi vaskuler pada arteri besar maupun kecil setelah diberikan rangsangan fisiologis.27 dan banyak dikenal adalah nitric oxide (NO). yang nantinya berperan sebagai vasodilator pada hipertensi resisten (Fliser. pengukuran faktor vasoaktif (vasokontriktor/vasodilator) yaitu NO.9 Disfungsi endotel Disfungsi endotel/Endothelial cell dysfunction (ECD) adalah ketidakmampuan dari sel endotel untuk mengatur beberapa atau semua fungsinya. Hal ini akan menyebabkan ketidakseimbangan antara (Ding dan Triggle. .3. yaitu dengan memeriksa berbagai marker atau petanda antara lain melalui pemeriksaan flow-mediated vasodilation setelah dilakukan iskemia transien (Correti. dan mencegah adhesi dan agregasi platelet ke endotel. angiotensin-II (Bassenge dan Zanzinger. 2. endotelin-1. 2005): a. vascular growth-inhibiting and growth-promoting substances. Prostacyclin endothelium-derived hyperpolarizing factor juga merupakan vasorelaksan yang penting. 1992. Cara ini pada dasarnya menganalisis kapasitas pengeluaran NO oleh endotel setelah berbagai stimulus. faktor relaksasi dan konstriksi b. mediator prokoagulan dan antikoagulan c. mencegah perlekatan dan migrasi leukosit ke dinding arteri. Disfungsi endotel bisa diduga dengan pemeriksaan secara tidak langsung. 1999). ROS. 2011).

28 Fliser. Disfungsi endotel akan menyebabkan berbagai komplikasi antara lain meningkatkan ekspresi dari molekul adhesi. yang pada akhirnya akan menyebabkan disintegrasi dari struktur maupun fungsi endotel. Pada penyakit ini endotel bisa mengalami perubahan stuktur dan fungsi sehingga menyebabkan kehilangan peranannya sebagai barier proteksi. 2005). 2003. 2011). . Penelitian yang luas pada ECD umumnya meneliti mekanisme yang bertanggung jawab terhadap penurunan bioafailibitas dari NO. ICAM-1 dan E-selectin) (Hwang. Pradhan. Hal ini akan menyebabkan ketidaksempurnaan dari pertumbuhan pembuluh darah dan remodelling di dalam dinding pembuluh darah (Fliser. serta pemeriksaan CRP (Spranger. Karena luasnya permukaan tubuh endotel memiliki peranan yang penting pada penyakit hipertensi dan diabetes. Disfungsi endotel pada awalnya menyebabkan aterosclerosis dan gambaran yang utama dari kondisi ini adalah kerusakan dari bioavailabilitas dari NO. IL-6 dan TNF-alfa). aktivasi trombosit dan faktor pembeku. sehingga menyebabkan peningkatan adhesi dari lekosit ke sel endotel dan akhirnya mengaktifkan status prokoagulan. 2011). dimana akan menyebabkan penuruan dari produksi NO atau peningkatan dari degradasi NO. Hal ini akan menyebabkan aktivasi dari lekosit dan trombosit dan menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah (Hansson. 1997). menghambat pengeluaran NO. aktifitas protrombin prokoagulan. Jika berlangsung lama disfungsi endotel akan menyebabkan terjadinya apoptosis. dan pemeriksaan sitokin (IL-1beta. 2001). dan marker inflamasi (VCAM-1.

L-arginin diperlukan pada .3. Gambar 2.29 2.2).10 Disfungsi endotel pada PGK Pada pasien CKD terjadi disfungsi endotel tapi mekanismenya belum sepenuhnya diketahui. Mekanisme terjadinya disfungsi endotel melalui stres oksidatif pasien PGK terutama terjadi melalui jalur eNOS dan NO (Gambar 2. Stres oksidatif adalah adanya gangguan dari keseimbangan antara produksi radikal bebas dan ekskresinya oleh antioksidan endogen (Guzik dan Harrison.2 Skema mekanisme reactive oxygen species (ROS) menurunkan NO (Martens dan Edrwads. 2006). 2004) dan juga pada pasien yang menjalani hemodialisis (Yilmaz. Ada tiga mekanisme potensial yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel yaitu : adanya stres oksidatif. Salah satu penyebab terjadinya disfungsi endotel yang banyak diteliti adalah stres oksidatif. Stres oksidatif sering ditemukan pada pasien dengan gangguan ginjal sedang sampai berat (Oberg.3. 2006). 2011). defisiensi L-arginin dan ADMA (Martens dan Edwards. Stres oksidatif menyebabkan terjadinya gangguan jalur NO pada sel endotel dan akhirnya menyebabkan terjadinya disfungsi endotel. 2011) Defisiensi L-arginin merupakan salah satu faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel pada pasien PGK.

30

sintesis NO. L-arginin disintesis terutama di tubulus proksimal ginjal dan sintesis ini menurun dengan menurunnya massa ginjal. Gambar 2.3 Menunjukkan mekanisme potensial terjadinya defisiensi L-arginin pada pasien PGK.

Gambar 2.3 Mekanisme potensial defisiensi L-arginin pada PGK (Martens dan Edrwads, 2011)

Salah satu faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel pada pasien PGK terbentuknya inhibitor NOS endogen yaitu ADMA dan LNMMA (Kielstein, 2005, Baylis, 2006). Produksi ADMA 10 kali lipat dari LNMMA dan meningkat pada pasien PGK. Kadar plasma ADMA merupakan predictor dari progression menjadi gagal ginjal pada pasien PGK. ADMA diklasifikasikan sebagai toksin uremik dan ADMA juga dihubungkan dengan terganggunya fungsi endotel. ADMA adalah suatu kompetitor inhibitor dari eNOS. Disfungsi endotel pada pasien PGK memiliki 2 peranan penting, pertama DE merupakan tahap yang penting dalam perkembangan CVD, kedua DE pada kapiler glomerulus menyebabkan progresivitas dari PGK. Pada pasien PGK

31

hubungan antara ECD pada pembuluh darah perifer dan pembuluh darah ginjal belum diteliti lebih jauh. Walaupun banyak penelitian meneliti mengenai bioavaibilitas dari NO pada PGK, tetapi belum banyak yang meneliti keseimbangan antara vasokonstriktor dan vasodilator pada PGK (Fliser, 2011). Pada Gambar 2.4 di bawah terlihat mekanisme penurunan NO karena peningkatan dari assymetric N G, NG - dimethylarginine pada pasien dengan penyakit ginjal kronik.

Gambar 2.4 Mekanisme dari penurunan nitric oxide karena peningkatan dari assymetric N G, NG - dimethylarginine pada chronic kidney disease (Sibal et al., 2010)

2.4 Disfungsi Endotel pada Pasien Hemodialisis Hemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita PGK stadium V atau GGK.

32

Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik (Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UFatau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler, namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik (HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal dan Light, 2010; Agarwal et al., 2008). Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. Perubahan volume cairan, dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. Vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos, Asymmetric dimethylarginin (ADMA) yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis, vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al., 2010). Aktivitas dari sel endotel mungkin juga berperan penting di dalam variasi tekanan darah saat HD. Perubahan volume cairan saat HD dan cetusan hormonal menyebabkan produksi faktor-faktor yang terlibat di dalam kontrol tekanan darah di dalam sel endotel (Raj et al., 2002; Flythe et al., 2011). Substansi vasoaktif yang paling penting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos, asymmetric dimethylarginine (ADMA), suatu inhibitor endogen dari sintesis NO,

Penemuan-penemuan ini mengindikasikan bahwa interaksi antara NO. termasuk HID atau hipotensi (Raj et al. sistem saraf simpatis dan pengontrolan dari resistensi vaskular perifer (Locatelli et al. Perubahan ini berhubungan dengan interaksi antara endotel.. Penelitian–penelitian yang baru menunjukkan adanya peranan dari disfungsi endotel dalam terjadinya ketidakstabilan hemodinamik saat HD (Morris et al. Penelitian lain juga menemukan ET-1 meningkat secara bermakna pada pasien dengan HID (Shafei et al. Sebaliknya kadar ET-1 menurun setelah dialisis pada kelompok pasien dengan hipotensi dan meningkat pada kelompok pasien dengan HID (Raj et al. 2002).. ADMA dan ET-1 memiliki peranan dalam mengontrol tekanan darah dan . HID dan tekanan darah stabil saat HD didapatkan penurunan kadar ADMA yang mirip sebelum dan sesudah HD pada ketiga kelompok pasien tadi. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah (Locatelli et al.. Substansi ini mempunyai efek penting pada aktivitas simpatis. Kadar NO tidak berhubungan dengan perubahan tekanan darah saat HD. 2002).. Pada penelitian pasien PGK yang mengalami hipotensi saat HD. 2006). Penelitian lain terhadap 30 pasien yang prone HID dengan kontrol didapatkan hasil yang berbeda dengan penelitian sebelumnya.33 dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor. Pada akhir HD pasien dengan HID terjadi peningkatan yang bermakna dari ET-1 dan penurunan yang bermakna dari rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan pasien kontrol (Chou et al. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan dalam tekanan darah selama HD. 2010). 2008)... Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 setelah HD antara kelompok kontrol dan kasus.. 2001). 2010).

2002). Ada berbagai mekanisme terjadinya penurunan NO pada gangguan ginjal seperti defisiensi L-arginin. 2001).. 2008. 2003).4. Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saat darah diekspose pada membran dialiser. 2008).34 resistensi vaskular perifer.1 Nitric oxide Nitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin. Nitric oxide disintesis oleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS).. peningkatan NOS inhibitor seperti ADMA. Kondisi uremia dilaporkan menghambat sintesa NO. produksi lokal menentukan aktifitas fisiologisnya. dan mungkin terlibat didalam konsep dari HID (Bussemarker et al. dikeluarkan oleh sel endotel ke sirkulasi (Fliser et al. Nitric oxide merupakan agen yang labil. Berikut ini skema dari pembentukan NO dan berbagai mekanisme yang menyebabkan defisiensi NO pada PGK (Baylis. sangat aktif dengan masa hidup yang pendek. Di bawah ini akan dibahas mengenai petanda ECD yaitu NO. dan menurunnya aktifitas dari enzim NOS. Aktivitas NOS juga berkurang dengan adanya ADMA (Shafei et al. Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi.. . 2. ADMA dan ET-1. Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai dengan menurunnya produksi NO oleh endotel. Tidak ada data yang menunjukkan efek dari disfungsi endotel pada pasien HID.. Xiao et al.

2010). Pada PGK terjadi akumulasi ADMA. Peningkatan kadar ADMA dihubungkan dengan disfungsi endotel dan sebagai prediktor progresivitas PGK dan kematian pada pasien dengan PGK. menyebabkan meningkatnya resistensi perifer dan meningkatnya tekanan darah.. Adanya disfungsi endotel unumnya ditandai dengan penurunan bioavaibilitas NO (Abedini et al. Gambar 2. Konsentrasi ADMA dalam plasma berbanding terbalik dengan GFR.2 Asymmetric dimethylarginine (ADMA) Asymmetric Dimethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS. 2008) 2.5 Skema biosintesis nitric oxide (NO) dan berbagai mekanisme yang mungkin menyebabkan defisiensi NO (Baylis.6 di bawah ini menunjukkan skema produksi dan degradasi ADMA (Baylis.35 Gambar 2. . ADMA menurunkan produksi dari NO. Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMA dan hipertensi.4. hiperkolesterol. 2008). dan DM.

merupakan famili peptida yang terdiri dari 21 asam amino. ET-1 berikatan dengan reseptor ETBR dan mengalami internalisasi dan degradasi. Aktifitas ET-1 terjadi melalui ikatan dengan reseptor. yaitu ETAR (Endothelin A Receptor) dan ETBR (Endothelin B Receptor). Waktu paruh plasma dari ET-1 adalah 1 menit. diaktifasi terutama oleh NO menyebabkan vasodilatasi.36 Gambar 2. Reseptor ET-1 tersebar pada berbagai jaringan dan sel. menyebabkan efek vasokonstriksi pembuluh darah.4.6 Biochemical pathway produksi dan degradasi ADMA (Baylis. . Di dalam pembuluh darah ETAR dan ETBR terletak di dalam otot polos pembuluh darah. Endothelin-1 di produksi oleh sel endotel. dengan pengeluaran melaui reseptor dan bukan reseptor. 2008) 2.3 Endothelin-1 (ET-1) Endothelin-1 pertama kali ditemukan oleh Yanasigawa pada tahun 1988. Ada 2 jenis reseptor. ETBRS juga ditemukan ditemukan dalam sel endotel pembuluh darah. Sebagai tambahan ETBRS mempunyai peran penting dalam ekskresi ET-1 di sirkulasi. Endothelin 1 merupakan vasokonstriktor endogen yang paling kuat dan predominan pada sistem kardiovaskular.

2008). 2008). limpa dan ginjal. ETBR memegang peranan dalam tonus vasodilatasi.. Dalam pembuluh darah yang normal. dengan keseimbangan aktifitas ETAR menyebabkan vasodilatasi.7 di bawah ini (Dhaun et al. ET-1 mempertahankan tonus vaskular melalui ETAR. Pada ginjal yang sehat.37 Pengeluaran yang lain adalah melalui sirkulasi paru. 2008. Peningkatan aliran darah dalam medula dan efek langsung dari ETBR menyebabkan natriuresis dan diuresis. Shafei et al. Pada orang sehat insulin merangsang pengeluaran dari ET-1 dan NO. tetapi produksi ET -1 meningkat. Pada PGK. Jika ada gangguan pembuluh darah ET-1 memicu hipertensi dan penyakit kardiovaskular melalui berbagai mekanisme. sehingga meningkatkan jumlah dari ET-1 tanpa peningkatan produksinya (Dhaun et al. Selengkapnya dapat di lihat pada Gambar 2. Penurunan jumlah maupun blokade dari resoptor ETBR akan menurunkan ekskresi dari ET-1.. Pada resistensi insulin terjadi gangguan pengeluaran NO. ETAR menyebabkan vasokonstriksi renal menyebabkan retensi air dan garam sehingga mengakibatkan hipertensi. ETAR mempunyai sedikit peran dalam tonus pembuluh darah ginjal.. .

7 Peranan ET-1 pada hipertensi. Endothelin-1 berperan dalam terjadinya disfungsi endotel dan aterosklerosis (Dhaun et al. 2009).. Endothelin-1 berperan dalam patogenesis hipertensi dan kekakuan pembuluh darah. dan merupakan faktor risiko yang baru pada penyakit kardiovaskular (McIntyre.. .38 Gambar 2. 2008) Sistem ET-1 secara luas berperan dalam CVD dan PGK. data dari penelitian pada manusia (Dhaun et al. 2008).

.39 Gambar 2. faktor vasoaktif. growthfactor. 2006) Sebagai respon terhadap UF saat HD.. Ketidakseimbangan endothelial-derived hormone seperti NO suatu vasodilator otot polos. hormon dan reactive oxygen species (ROS). suatu kondisi yang sangat penting dalam progresi penyakit . 2010a). kolesterol dan substansi lainnya. 2003). kemokin. Ilustrasi oleh Josh Gramling-Gramling Medical Illustration (Dhaun et al. sel endotel mensintesis dan mengeluarkan faktor humoral yang berperan terhadap homeostasis tekanan darah (Mc Gregor et al. suatu vasokonstriktor bisa menyebabkan hipotensi ataupun hipertensi saat HD (Inrig. Berbagai mekanisme bertanggung jawab terhadap meningkatnya produksi dari ET-1 pada PGK. dan ET-1. Sintesis ET-1 oleh ginjal dipicu oleh sitokin.8 Peranan Endothelin 1 pada PGK dan CVD. rangsangan hormonal dan mekanis. Intake protein berlebihan merangsang tubulus proksimalis memproduksi ET-1.

dapat dilihat pada Gambar 2. Gambar 2.9 di bawah ini menunjukkan pengaturan produksi ET-1 pada pembuluh darah dan ginjal (Kohan. 2010).9 Pengaturan produksi ET-1 di dalam pembuluh darah dan ginjal (Kohan. Gambar 2.40 ginjal.10 di bawah ini: . 2010) Endothelin-1 bisa menginduksi terjadinya memberikan efek ke pembuluh darah dan sel ginjal menyebabkan terjadinya hipertensi dan penyakit ginjal kronik.

aterosklerosis dan CKD (Kohan.10 Efek ET-1 pada pembuluh darah dan sel ginjal menyebabkan hipertensi.41 Gambar 2. Diet tinggi protein menyebabkan kerusakan tubulointerstitial. Penelitian yang terbaru menemukan bahwa kromogranin A yang dikeluarkan oleh saraf simpatis dan sel kromafin merangsang sel glomerulus mengeluarkan ET-1 dan menurunkan LFG (Kohan. 2010) Endothelin–1 bisa menginduksi kehilangan nefron dari podosit. Diet tinggi protein melalui induksi asidosis metabolik menyebabkan penurunan LFG pada tikus dengan penurunan massa ginjal. . 2010).

Secara teori memperpanjang waktu dialisis dan penentuan . inferior vena cava ultrasonography. Gambar 2.5.11 di bawah ini. Penarikan cairan ini harus hati-hati untuk menghindari instabilitas hemodinamik. 2010) Penanganan pertama terhadap HID adalah membatasi peningkatan berat badan antar dialisis dan menurunkan secara bertahap berat badan kering. pembatasan konsumsi garam dan UF yang agresif saat HD. Penentuan cairan yang akan ditarik saat HD memerlukan panduan dengan alat yang non invasif seperti bioimpedance. Hal ini bisa dicapai melalui konseling melalui diet.42 2.11 Algoritma Penanganan HID Berdasarkan Derajat Hipertensi (Chazot dan Jean. atau monitor volume darah (Peixoto. Penanganan Hipertensi Intradialitik Penanganan dari HID dapat dilihat pada Gambar 2. 2007). Diperlukan HD yang lebih lama dan sering untuk untuk menghindari komplikasi dari UF yang berlebihan saat HD.

Obat ini bekerja dengan efek pada c AMP. Penambahan sodium saat HD akan meningkatkan plasma refilling yang akan meningkatkan COP. Walaupun minoxidil diindikasikan pada HID. Minoxidil. obat ini tidak difiltrasi saat HD sehingga bisa digunakan untuk pasien HID (Inrig. tetapi obat ini sangat jarang digunakan (Rizzioli et al. 2010). 2010). 2010. Obat obat anti hipertensi seperti ace inhibitor sudah digunakan dalam penanganan HID. 2009). 2010b) . 2010a). Beberapa obat disarankan dalam penanganan HID untuk mencegah krisis hipertensi antara lain calcium channel blockers (CCB) tetapi keamanan obat ini pada kondisi HID belum diteliti (Chazot dan Jean. Weir dan Jones.. merupakan vasodilator yang kuat juga dapat diberikan pada kondisi ini. menghasilkan vasodilatasi dengan cara relaksasi langsung otot polos arteriolar.43 UFR yang tepat sangat diperlukan dalam penanganan HID (Chazot dan Jean. Begitu juga peresepan dialisat yang tinggi kalsium akan meningkatkan resistensi perifer dan COP sehingga harus dihindari (Inrig. oleh karena itu peresepan cairan dialisat yang tinggi sodium harus dihindari.

Peranan besarnya volume UF saat HD dan HID sampai saat ini belum diketahui. Ultrafiltrasi ini mempengaruhi keseimbangan antara NO. KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3. eliminasi obat antihipertensi saat HD. kelebihan cairan dalam tubuh ini akan dikeluarkan saat HD melalui preses ultrafiltrasi (UF). Belakangan ini penelitian menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. aktivasi RAAS. Pada 44 . dan ADMA. Hipertensi intradialisis juga dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu perubahan elektrolit saat HD. penyakit kardiovaskuler dan DM. kalium dan kalsium. ET-1. UF yang berlebihan saat HD bisa meninbulkan komplikasi saat HD. Ultrafiltrasi yang berlebihan saat HD akan menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatis. Belum diketahui apakah ada peranan dari UF yang berlebihan saat HD dengan disfungsi endotel. antara lain natrium. terapi eritropoeitin. yaitu HID. perubahan elektrolit saat HD.1 Kerangka Berpikir Berdasarkan kajian kepustakaan di atas maka dapat dibuat kerangka berpikir sebagai berikut: Pada pasien HD yang menjalani HD reguler sering terjadi volume overloaded. terapi eritropoeitin dan kejadian HID sudah diteliti sebelumnya.44 BAB III KERANGKA BERPIKIR. Hubungan antara volume overloaded. Faktor lain yang ikut berperan dalam terjadinya HID adalah eliminasi obat antihipertensi saat HD. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. peningkatan COP sehingga bisa menyebabkan kenaikan tekanan darah saat HD.

sehingga menjadi lebih konkret dan dapat diukur. Hubungan ini mencerminkan fenomena yang akan dicari jawabannya melalui penelitian. Pada penelitian ini dicari hubungan antara besarnya UF saat hemodialisis dengan kejadian HID. ADMA dan NO serum.45 penelitian ini kami ingin meneliti mengenai peranan UF yang berlebih saat HD dan HID melalui keterlibatan NO. peningkatan kadar ADMA serum dan penurunan kadar NO serum merupakan petanda dari disfungsi endotel. Peningkatan kadar ET-1 serum. ADMA dan ET-1.2 Konsep Penelitian Kerangka konsep penelitian adalah kerangka hubungan antar variabel. 3. Manifestasi konsep adalah variabel. Penelitian ini terfokus pada peran UF saat HD sebagai faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian HID melalui perubahan kadar ET-1. Berdasarkan uraian di atas dapat dibuat kerangka konsep penelitian sebagai berikut: .

1 Kerangka Konsep Penelitian 3. Hipotesis penelitian merupakan jawaban sementara terhadap masalah-masalah penelitian dan dirumuskan seperti di bawah ini: 1. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. ET-1 ↑ HIPERTENSI INTRADIALITIK (HID) Gambar 3. K. ADMA ↑. 2.46 ULTRAFILTRASI BERLEBIH SAAT HD • • • • • • Umur Jenis Kelamin Kadar Hb Dialisat Mesin HD Membran dialiser • • • Obat-obat antihipertensi Kadar Na. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. . Ca serum Terapi eritropoetin NO ↓.3 Hipotesis Penelitian Hipotesis-hipotesis penelitian disusun berdasarkan kajian pustaka secara deduktif dan konsep dasar penelitian yang diwujudkan dalam suatu kerangka konsep penelitian di atas.

6. Pada pasien dengan HD regular. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. 5. 4. Pada pasien dengan HD regular. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. .47 2. Pada pasien dengan HD regular. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 3.

ADMA sebelum dan sesudah tindakan satu sesi HD. Faktor risiko. NO dan ADMA pre dan post HD dengan besarnya UF yang dilakukan saat HD.1 Rancangan Penelitian Rancangan penelitian kasus-kontrol digunakan dalam penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara UF saat HD terhadap kejadian HID. Kelompok kasus yaitu kelompok penyandang HD reguler yang mengalami HID. selama HD dan post HD selama 6 sesi HD dicatat. Tekanan darah pre HD. dan hubungan antara perubahan ET-1. yaitu adanya disfungsi endotel yang ditandai dengan peningkatan ET-1 atau peningkatan ADMA atau penurunan NO post HD. Sampel kemudian dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu kasus dan kontrol. Ultrafiltrasi dicatat dari 6 sesi HD berturutan dan dicari rata-ratanya. pada minimal 4 dari 6 sesi HD berturut-turut. serta volume UF saat HD ditelusuri dan dianalisis secara retrospektif. Pasien PGK stadium V yang menjalani HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi.48 BAB IV METODE PENELITIAN 4. dilakukan pemeriksaan NO. Untuk menentukan kasus dan kontrol seluruh sampel diikuti secara prospektif sebanyak 6 kali sesi HD. Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadi peningkatan tekanan darah sistolik sesudah HD ≥ 10 mmHg dibandingkan dengan TDS pre HD. Rancangan penelitian digambarkan (Gambar 4.1) sebagai berikut: 48 . ET-1. Setiap HD dilakukan pencatatan UF yang dilakukan. dan kelompok kontrol yaitu kelompok penyandang HD reguler yang tidak mengalami kejadian HID.

ADMA. dan post HD: ET-1. . peningkatan ADMA-1. penurunan NO dan UF yang berlebih (> 4. Yang dimaksud dengan efek positif adalah kejadian hipertensi intradialitik yang didefinisikan dengan peningkatan tekanan darah sistolik lebih sesudah HD ≥ 10 mmHg dibandingkan dengan TDS sebelum HD. Setelah HD yang ke enam ditentukan kelompok dengan efek (kelompok kasus) dan mencari subjek yang tidak mengalami efek (kelompok kontrol). Faktor risiko positif adalah peningkatan ET-1. pada HD yang pertama dilakukan pemeriksaan laboratorium dan fisik pre dan post HD. Sampel kemudian diikuti secara prospektif selama 6 kali HD berturut-turut. Faktor risiko dianalisis secara retrospepektif pada kedua kelompok kemudian dibandingkan. NO) HD reguler Faktor Risiko (+) Kontrol HID (-) Faktor Risiko (-) Gambar 4.Kontrol Penelitian dimulai dengan mengidentifikasikan sampel penelitian.49 Penentuan kasus dan kontrol Penelitian dimulai dari sini Analisis secara Retrospektif Faktor Risiko (+) Kasus HID (+) Sampel Penyandang HD 6 kali berturutturut ( dicatat UF dan TD saat HD) Faktor Risiko (-) HD ( lab. pada minimal 4 kali dari 6 sesi HD berturut-turut.8% BB) saat hemodialisis.1 Rancangan Penelitian Kasus. pre.

b. Populasi target (target population) penelitian ini adalah semua penyandang HD reguler yang menjalani HD di Unit HD rumah sakit di Bali. Sampel (intended sampling) adalah sampel yang dipilih dengan teknik consecutive sampling dari populasi terjangkau penelitian. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Unit Hemodialis. d. Subjek yang benar-benar diteliti (actual study subjects) adalah subjek yang benar-benar mau ikut penelitian dan mengisi formulir informed consent. c. Populasi terjangkau (accessible population) penelitian ini adalah semua penyandang HD reguler yang menjalani HD di RSUP Sanglah Denpasar. 4. Penderita adalah penduduk suku bangsa Indonesia serta bersikap kooperatif.50 4.3 Penentuan Sumber Data 4. .2 Kriteria inklusi Penderita GGK berumur antara 18-60 tahun yang menjalani HD reguler di unit HD di Denpasar. 4.2. analisis dan penulisan. Dengan menggunakan protokol penelitian diperkirakan memerlukan waktu sekitar 6 bulan untuk mencapai jumlah sampel pemeriksaan. RSUP Sanglah Denpasar. Penderita dalam kondisi stabil. dan sudah menjalani HD reguler minimal 3 bulan.3. Pemeriksaan bahan penelitian dilakukan di laboratorium yang terakreditasi.3. b. a.1 Populasi penelitian a.

5 Besaran sampel Besaran sampel ditentukan dengan rumus sebagai berikut (Madiyono dkk. 4.3. Sepsis d. Diabetes mellitus 4.842. Keganasan e.. Penyakit gagal jantung tak terkompensasi. dalam kondisi stabil serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. berumur antara 18-60 tahun.96. b.3.4 Sampel Adalah semua penyandang HD reguler di unit HD di RSUP Sanglah Denpasar.5.3 Kriteria eksklusi: a. Anemia berat. Penderita sudah mencapai berat badan kering yang ditentukan oleh dokter konsultan ginjal dan hipertensi. 2010) 1.51 c. ADMA  ( zα + zβ ) s  n1 = n 2 = 2    ( X1 − X 2 )  zα = 1. 4.3. Zβ = 0. suku bangsa Indonesia. c. Sudah menjalani HD minimal 3 bulan.75 n = 35 . 2 (X1-X2) = 0. s = 0.

yaitu Zα = 1.75. simpang baku (s) = 0. proporsi Endothelin-1 yang meningkat sebesar 0. Zβ = 0. NO  ( zα + zβ ) s  n1 = n 2 = 2    ( X1 − X 2 )  zα = 1. Zβ = 0.4 n = 110 Ditetapkan zα =1.842.842. s = 0.4 sehingga didapatkan jumlah sampel sebanyak 110 orang.6 P2 = 0.96. Endothelin-1 n= zα 2{1 /[Q1 / P 1 + 1 / Q2 / P 2 ]} 2 [ln(1 − e)] α = 1. Maka jumlah sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan NO adalah 63 sampel.5. 2 (X1-X2) = 0. sehingga besarnya dan rasio odds yang diperkirakan sebesar 3 dengan rasio kelompok HID terhadap kontrol =1. yaitu Zα = 1.75 3.96.52 Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%.5. (X1-X2) = 4.96 OR = 3 P1 = OR x P2 / ((1-P2) + (ORxP2)) = 0.96.842. (X1-X2) = 0. Maka jumlah sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan ADMA adalah 35 sampel.96. simpang baku (s) = 8. . Zβ = 0. n = 63 Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%. 2.

faktor HD (dialisat. Variabel tergantung adalah efek yaitu HID. perubahan kadar NO. dan KT/V.4. Variabel bebas adalah volume UF saat HD. b.2 Klasifikasi variabel a. jenis kelamin.53 Dengan demikian jumlah sampel minimal yang diperlukan dalam penelitian ini adalah 110 orang untuk kedua kelompok penelitian. 4.3.1 Identifikasi variabel Variabel penelitian adalah karakteristik sampel penelitian yang diukur. c. Dari sampel yang dikehendaki disaring lagi penderita yang tidak menolak mengikuti penelitian sehingga diperoleh subyek yang benarbenar diteliti (actual study subjects) 4. lama sesi HD. ET-1 dan ADMA serum. Variabel kendali adalah umur. penyakit penyerta.6 Teknik penentuan sampel Sampel dipilih dengan teknik consecutive sampling dari populasi terjangkau penelitian yang menjalani HD reguler di rumah sakit di Denpasar.4 Variabel Penelitian 4. kecepatan aliran darah). obat-obatan. 4. dipilih sebagai sampel penelitian. penyakit ginjal dasar. hingga jumlah sampel minimal terpenuhi. lama terapi HD. Variabel-variabel tersebut ditentukan menurut rancangan penelitian yang direncanakan. faktor membran (luas .4. baik secara numeric atau katagorikal. Populasi terjangkau adalah penderita HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi.

17 EA 201-96. pre dan post HD. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. tahun 2008. Variabel– variabel di atas memenuhi kriteria sebagai variabel perancu sehingga harus dikendalikan (disebut variabel kendali). b. Alat: Microplate reader produk Biorad 680. tahun 2008. Alat : Microplate reader produk Biorad 680. variabel ini secara biomedik dianggap sama pengaruhnya terhadap kelompok kasus maupun kontrol. 4.: DET 100. pre dan post HD.54 permukaan. Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukur dengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannya µmol/l. . No. volume priming. Pengukuran 2 kali. Pengukuran 2 kali. c. kliren in-vitro). Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin 1 dalam serum yang diukur dengan ELISA satuannya pq/ml. Alat: Microplate reader produk Biorad 680. 780001. Variabel rambang adalah suku bangsa asli Indonesia. d. Pengukuran 2 kali. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. tahun 2008.3 Definisi operasional variabel a. No.4. No. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukur dengan Colory metri/ Cayman satuannya µM. koefisien UF. pre dan post HD.

2 . CHF adalah penyakit jantung kongestif yang didiagnosis berdasarkan anamnesis. Tekanan darah diukur dengan alat sphygmomanometer mercuri dan dilakukan oleh perawat hemodialisis yang sudah terlatih. j.8% BB kering (misal >3. Diagnosis ditetapkan oleh divisi Kardiologi RSUP Sanglah. Ultrafiltrasi Rate (UFR) adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin per kilogram berat badan perjam (cc/kg/jam). Penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih. pada minimal 4 kali dari 6 sesi HD berturut-turut. e. Ultrafiltrasi berlebih adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HD selama satu sesi HD lebih dari 4. h. Ultrafiltrasi terlihat pada monitor masing-masing mesin HD.55 d. 2006) i. dan foto thorak. laboratorium. Gagal ginjal kronik adalah menurunnya LFG kurang dari 15 ml/menit/1. g. 2006). f. k. Diabetes melitus ditegakkan dengan riwayat DM sebelumnya. Ultrafiltrasi adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HD selama satu sesi HD. Kerusakan ginjal ditandai dengan gangguan struktural atau fungsional dari ginjal yang desertai atau tanpa disertai penurunan LFG (K/DOQI. Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadi peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) sesudah HD ≥10 mmHg dibandingkan dengan TDS sebelum HD. satuannya liter.73 m luas permukaan tubuh yang disertai dengan tanda dan gejala uremia dan memerlukan terapi pengganti ginjal (K/DOQI.4 kg pada pasien dengan BB kering 70 kg) (K/DOQI. 2006). pemeriksaan fisik.

Sepsis: penderita yang memenuhi kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dengan sumbert infeksi yang jelas. Jenis kelamin. t. Usia ditentukan dari tanggal kelahiran sampai saat penelitian berdasarkan kartu tanda penduduk (KTP) atau kartu keluarga. berat badan kering sebagai berat badan target umumnya telah tercapai dan kualitas hidup pasien umumnya telah pulih. n. pasien umumnya mengalami komplikasi yang minimal selama HD. p. satuannya menit. 2000): . Hemodialisis adalah terapi pengganti ginjal dengan cara memisahkan darah dari bahan-bahan uremik melalui membran dialisat. Pada periode ini. Kriteria terpenuhi bila didapatkan 2 atau lebih kriteria di bawah ini (Balk dan Casey. s. m. o. penduduk suku bangsa Indonesia dan tempat tinggal penderita atau kontrol ditentukan dengan pemeriksaan badan (kalau diperlukan) dan KTP atau kartu keluarga. Lama terapi hemodialisis adalah waktu antara terapi HD pertama dan HD saat penelitian. r. Infeksi akut: adanya gejala dan tanda infeksi akut yang dapat diketahui dari klinis dan pemeriksaan fisik. Hemodialisis stabil adalah bila HD telah dijalani selama 3 bulan atau lebih. serta adanya peningkatan sel darah putih. Lama sesi HD adalah waktu yang diperlukan saat dilakukan 1 sesi HD. dengan memakai mesin HD merk Nipro.56 l. Kadar Hb diperiksa di laboratorium RSUP Sanglah dengan alat technicon H-1 dengan metode flow-cytometry. q.

BUN dan SC. b. ADMA. b) Takipneu (frekuensi nafas >24 kali / menit. bahan antikoagulan disesuaikan dengan masing-masing metode pemeriksaan). u. K. Darah diambil sesaat sebelum HD untuk pemeriksaan NO.5 Bahan Penelitian Bahan atau materi penelitian yang dipakai dalam penelitian ini adalah untuk pemeriksaan laboratorium yaitu darah (plasma dan serum. DL. . Ca. pasien puasa selama 10 jam. e) Leukopenia (hitung sel darah putih <4000/uL). K. ET-1. Sebelum pengambilan darah. Keganasan: penderita diketahui menderita keganasan dari anamnesis. ADMA. d) Leukositosis (hitung sel darah putih >12000/uL). ET-1. Ca. albumin. 4. Darah lengkap: Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan alat technicon H-1 dengan metode flow-cytometry. Na. c) Takikardia (denyut jantung >90 kal / menit). Gula darah Pemeriksaan gula darah menggunakan alat Hitachi 911 automated analayzer (Boehringer Mannheim). gula darah. Metode pemeriksaan selengkapnya seperti di bawah ini: a. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dan melihat catatan medis pasien. BUN dan SC dan 2 menit sebelum HD berakhir (setelah kecepatan aliran darah diturunkan 50 ml/menit) untuk pemeriksaan: NO.57 a) Demam (temperature >380C) atau hipotermi (temperature <360C). dengan metode hexokinase. Na.

Pemeriksaan kalium. e. f. c. etiologi penyakit.5 m2.58 c. natrium dengan metode selective elektroda direk. f. d. Pemeriksaan ET-1 Prinsip pemeriksaan: Menggunakan teknik kuantitatif sandwich enzyme immunoassay Antibodi monoclonal spesifik untuk ET-1. Timbangan badan dan tinggi badan menggunakan skala tinggi badan dan timbangan digital merk Seca Digital Scale. Metode pemeriksan : ELISA/R & D system. penyakit penyerta. Pemeriksaan ADMA dengan enzyme immunoassay. e. Stetoscope untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah menggunakan merk Riester. kalsium dengan metode kalorimetri. Kuesioner dan rekaman medis yang dipakai untuk mendapatkan data-data tentang faktor demografi. Membran dialiser yang dipakai jenis Selulosa (diasetat hollow fiber) dengan ukuran FB130-150 TGA tahun produksi 2009.6 Instrumen Penelitian a. Alat ukur tekanan darah yaitu sphygmomanoter mercuri merk Riester. d. Albumin diperiksa dengan bromocresol purple. Pemeriksaan NO dengan metode pemeriksaan: calorimetri/cayman. 4. Mesin HD menggunakan mesin merk Nipro jenis Surdial 55. g. b. ELISA/DBL. dengan luas permukaan membran sebesar 1. . data laboratorium dan terapi pasien.

NO dan ADMA. BUN dilakukan sebelum dan sesudah satu kali sesi HD. membandingkan rerata UF pada kelompok HID dan kontrol. kecepatan UF. Saat HD dilakukan pengukuran tekanan darah dan nadi setiap setengah jam. dilakukan sebelum satu sesi HD. yaitu membandingkan besarnya perubahan kadar ET-1. ADMA. ditentukan kelompok yang mengalami HID (kasus) dan kelompok yang tidak mengalami HID (kontrol). pada kelompok HID dan kontrol. Sebelum dilaksanakan penelitian. Sampel kemudian diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut. dilakukan sebelum dan sesudah 1 sesi HD. kecepatan putaran mesin. gula darah dan SC. Kuesioner diisi setelah penentuan intended study subject. kemudian dilakukan analisis statistik. . K. Setelah ke 6 sesi HD selesai. sedangkan pemeriksaan Na. Pemeriksaan laboratorium lainnya yaitu DL. albumin. Ca.7 Prosedur Penelitian Semua sampel diberikan penjelasan rinci dan menandatangani informed consent. Kemudian dilakukan analisis secara retrospektif untuk mencari faktor risiko. Sebelum dan sesudah HD dilakukan penimbangan berat badan. dikonsultasikan lebih dahulu dengan Komisi Etik Penelitian dan Pengembangan FK UNUD-RSUP Sanglah untuk mendapat surat keterangan kelaikan etik. NO pre dan post HD. Sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium diambil setelah pasien puasa 10 jam. pencatatan besarnya UF. obat yang diberikan dan semua kejadian saat HD berlangsung. Pemeriksaan ET-1.59 4.

Pre-HD (NO. ET-1. ADMA pre dan post HD TD HD I HD II HD III HD IV HD V HD VI UF UF UF UF UF UF Hipertensi Intradialitik TD TD TD TD TD HID (+) Kasus Analisis Statistik HID (-) Kontrol Simpulan Gambar 4. BS. Na.60 Populasi terjangkau Kriteria inklusi & eksklusi Sampel (consequtive) Informed consent Intended study subjek Lab. SC. Ca. Na) Selisih NO. ET-1. K. Alb) HD Lab. Ca. ADMA) (BUN. BUN. ET-1. K. Post HD (NO.2 Alur Penelitian kasus-kontrol Rerata UF . ADMA) (DL.

dengan interval keyakinan ( Convidance Interval/CI) melewati 1. menghitung risiko. c. Analisis deskriptif. kadar Na. ADMA. K. BB. . dan mengendalikan variabel perancu terhadap hubungan tersebut. ADMA. digunakan menguji apakah data-data penelitian berdistribusi normal atau tidak. ET-1 serum saat HD dilakukan analisis jalur (path analysis). NO. Analisis regresi logistik. terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan kelengkapan data. dll d. Analisis yang dilakukan adalah prospektif–retrospektif –path analysis. Taksiran rasio odds ( odd ratio/OR) yang disajikan dalam bentuk interval keyakinan 95%. f. menguji perbedaan variabel dengan skala nominal/kategorikal pada kedua kelompok tsb. menggambarkan karakteristik umum dan distribusi frekuensi berbagai variabel yaitu: umur. Untuk melihat hubungan langsung antara UF dan HID serta hubungan tidak langsung antara UF dan HID melalui perubahan kadar NO. yaitu jenis kelamin. Untuk menjawab permasalahan penelitian dilakukan serangkaian tahapan analisis data sebagai berikut: a. diharapkan diperoleh nilai rasio odds dari UF lebih dari 1. Data yang tidak lengkap. dan ET-1 serum. tekanan darah.8 Analisis Data Setelah data terkumpul. Uji normalitas Kosmogorov-Smirnov. jenis kelamin. yaitu rasio odds dari variabel UF terhadap HID. e. Rasio odds yang dihasilkan merupakan adjusted rasio odds yang sudah terbebas dari efek perancu. Ca. Uji kai-kuadrat. dicoba dilengkapi dengan menghubungi kembali penderita.61 4. b.

Analisis statistik di atas menggunakan nilai p<0.05 sebagai batas kemaknaan dan memakai perangkat lunak statistika.62 g. yaitu SPSS for Window version 15. .

63 BAB V HASIL PENELITIAN Penelitian ini lakukan pada bulan Agustus sampai November 2012. diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut dan didapatkan 32. Seratus dua belas subjek penelitian terdiri dari 54. NO. 63 . Semua subjek penelitian datanya lengkap dan dapat dianalisis. Variabel yang dianalisis dalam penelitian ini adalah: UF sebagai variabel bebas. ET-1 sebagai variabel antara dan kejadian HID sebagai variabel tergantung. Subjek dalam penelitian ini adalah pasien yang sudah menjalani HD reguler minimal selama 3 bulan dan dalam kondisis stabil. ADMA. Sebanyak 112 pasien HD reguler diikutkan dalam penelitian ini. yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. setelah mendapat persetujuan dari Unit Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dengan Surat Kelaikan Etik (Ethical Clearance) dan Surat Ijin Penelitian dari Direktur SDM dan Pendidikan RSUP Sanglah Denpasar.1% (36/112) mengalami HID.5% (61/112) laki-laki dengan rerata umur 44 tahun.

60 0.41 54.8±6.12 0.87±0.15 61.9 16. Lama HD 34.12 54.40 g/dl. Rerata kadar Hemoglobin adalah 8.4 11.7 13.8±0.8 13.42 0.4 16.61±3.59 0.7±10.90 Dari Tabel 5.59 0.1 Karakteristik dasar subjek penelitian dari kelompok HID dan Non HID Karakteristik Umur (tahun) Jenis Kelamin (%) Laki Perempuan Lama HD (bulan) Etiologi (%) Chronic Pyelonephritis Chronic Glomerulonephritis Nefrosklerosis Hemoglobin (g/dl) Albumin serum (mg/dl) Gula Darah Puasa (mg/dl) CaP product Tinggi Badan (cm) Berat Badan Kering (kg) Indeks Massa Tubuh (kg/m ) Terapi Anti Hipertensi (%) ACE Inhibitor CCB Beta Blocker Clonidin ARB Terapi Erythropoetin (%) Ya Tidak 2 HID (n=36) Rerata ± SB 43.43 0.31 0.3±1.2 56.9 39.4 56.54 mg/dl.9 42.86±29.15 0.6 3.50±33.64 5.1 22.00 0.53 89. Hasil perkalian antara calsium dan .38 57.92 0.4 57.45 0.5 8.7 9.75 0. Rerata kadar albumin serum adalah 3.3 157.7±9.6 Non HID (n=76) Rerata ± SB 43.4±10.54 47.06 0.1 34.37 69.2 52.6 19.7 50.27±18.8 34.75±30.35 22.9±0.1 di atas terlihat bahwa rerata umur pasien adalah 43.39 tahun.30 155.72±8.78 0.1 Karakteristik data Tabel 5.48 22.9 8.9 27.2±1.34±13.34±1. Etiologi dari PGK yang terbanyak adalah pyelonefritis kronis.51 bulan.5 66.6 86.31 3.16±20.26±4.7 38.3 Nilai p 0.49 0.8±17.75±9.1 38.2±9.2 30.

38±8.33±9.11 0.73 0.55±19.02 -3.89 0.51 0.27±10.55±16.70 -1.2 Profil tekanan darah subyek penelitian dari kelompok HID dan Non HID Sesi HD Tekanan Darah HID (Rerata ± SB) HD-1 HD-2 HD-3 HD-4 HD-5 HD-6 Rerata Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik 142.82 140.22 Non HID (Rerata ± SB) 144.34±20.05±21.65±8.57±19.44±22.52 87.59.03 85. Profil tekanan darah sampel selama pengamatan 6 kali HD berturut-turut dapat dilihat pada Tabel 5.49 Pre HD Kelompok Non HID (Rerata ± SB) 143.58 0.72±10.89 84.95 0.66±24.64 1.71 0.60 Selisih Kelompok Nilai p Kelompok HID (Rerata ± SB) 147.55±12.33 141.83 87.02 85.13 -0.23 0.04 138.78 kg/m2.86 -0.28 0.52 87.48 0.71 3.97±23.56 145.2 di bawah ini.15±25. Tabel 5.92 85.05±20.05 138.52±9.27 140.22±10.2 Profil tekanan darah selama HD Pada pengamatan subjek penelitian.58 3.46 0.81 0.10±10.70±6.38±19.33±12.3 144.28±24.58 140.33±29.77 0.00 -1.85 140.92±20.43 85.21±21.07 148.97 85.2±24. Tidak terdapat perbedaan dalam terapi erythropoietin pada kedua kelompok.73±21.05±23.29±17.3 144.27 141.97±10.29 85.26 85.14 4.75 86.31 0.13±8.54 85.83±18.48 141.31 148.13±10.86 86.77 83.83±8.89 0. dilakukan pengukuran tekanan darah selama HD pada 6 sesi HD berturut-turut.25 6.26 141.5±22. 5.10±9.59 Post HD Selisih Kelompok Nilai p .74 138.44±23.92±11. Terdapat perbedaan yang bermakna dalam terapi dengan betabloker dimana pada kelompok yang tidak mengalami HID lebih banyak yang mendapat terapi betabbloker dibandingkan dengan kelompok HID (38.97±8.79 -0.13 -0.33 0.25 86.52 0.11 86.27 140.55±30.84±9.89 84.75 0.77 0.69 85.00).66±9. Pada kelompok pasien dengan HID maupun kontol sebagian besar pasien mendapat terapi ace inhibitor sebagai obat anti hipertensi.55 -2.51±5.69±16.65 phosphat (CaP product) rata-rata adalah 55.72±10.84±8. p =0.22±10.42 142.49±3.95 0.12 -0.51 0.86 87.11 8.73 86.66 0. Setelah dihitung didapatkan rata-rata IMT pasien adalah 22.39 139.72 0.94 0.42 86.52±8.04±6.55±23.39 -0.03 146.20 85.79 -0.14 0.9 vs 22.71 141.14 141.22±8.65 0.42 0.67 87.06 141.52 0.68 3.01 2.10 -1.2.69±16.33±20.17 0.80 0.28±24.98 0.65±9.72 0.74 85.05 0.14 86.5±12.56 88.11 1.87 0.17 85.89 0.27 143.

16 2.98 Selisih Kelompok Nilai p HD-1 HD-2 HD-3 HD-4 HD-5 HD-6 Rerata HD 1-6 0.00 0.3 Profil Ultrafiltrasi selama HD Pada pengamatan selama 6 kali HD berturutan dilakukan pencatatan volume UF selama HD pertama sampai ke enam.47±1.4 dan 5 rerata TDS sampel baik pre HD maupun post HD pada kelompok HID lebih tinggi daripada kelompok Non HID.14 2.33±1. Rata-rata besaran UF yang dilakukan dapat dilihat pada Tabel 5.15 2.00 3.78 0.00 0.3 di bawah ini.66 Pada pengamatan HD 1. dan secara rerata UF pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok non HID.15 2.51±1.06 2. 5.37±1. sedangkan pada pengamatan HD 3 dan HD 6 rerata TDS pre HD pada kelompok HID sedikit lebih rendah pada kelompok HID.16 3.03 3.48±1.05 3.68±1.20 1.52±1.55±1. Tabel 5.54±1.91 Non HID (Rerata ± SB) 2.19 3.27 0.3 Volume UF kelompok HID dan Non HID Hemodialisis (HD) Volume UF (L) HID (Rerata ± SB) 3.11 1.00 0.97±1.00 Pada Tabel 5.00 0.50±0.98 1.54±1. .01 0.83 0.41±1. Setelah dilakukan analisis tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara TDS dan TDD pre HD maupun post HD antara kelompok HID dan non HID.49 1.00 0.2.22 3.23 2.3 di atas terlihat bahwa pada HD 1 sampai 6.56±0.

1 ± ± ± 0.75 ± ± ± 2.60 0.49 -2.97 0.46 Selisih Kelompok Nilai p Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L) Kalsium (mol/dL) 0.80 0.76 3.70 ± ± ± 0.63 0.49 Kelompok Non HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Postpre HD) 135.38 ± ± ± 2. K dan Ca post HD dan pre HD pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok non HID.22 0.03 2. Hal yang sebaliknya terjadi pada kadar kalium.Terjadi peningkatan kadar serum kalsium post HD pada kedua kelompok yaitu HID dan non HID.03 Dari Tabel 5.85 9.4 Perubahan kadar Na.08 0. Tabel 5.07 1.4 Kadar Natrium.37 0.33 137.87 1.75 5.78 5.61 3. dapat dilihat pada Tabel 5.84 136.62 3.04 8. .58 3.38 0.4 di atas terlihat bahwa selisih kadar serum Na. peningkatan yang lebih besar tampak pada kelompok HID. K dan Ca saat HD Pada subjek penelitian dilakukan pemeriksaan kimia darah sebelum dan sesudah HD.08 ± ± ± 0.40 -1. didapatkan bahwa selisih kadar Natrium tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.47 ± ± ± .13 10.98 3.94 1. Hasil pemeriksaan kadar kalium.08 1.4 di bawah ini. sedangkan selisih kadar K dan Ca pada kelompok HID dan non HID berbeda bermakna.92 11. Kalium dan Kalsium pre dan post HD 1 Kelompok HID (Rerata ± SB) Pre Post HD Selisih HD (postpre HD) 136.11 3.05 0.61 1. pada sesi HD 1.63 -0. Setelah dilakukan analisis.67 5. terjadi penurunan kadar kalium post HD pada kedua kelompok dengan penurunan lebih besar pada kelompok HID.05 1. natrium dan kalsium serum sebelum dan sesudah HD I.

15 3. dan ET-1 sebelum dan sesudah HD 1 Kadar serum NO (µM) ADMA (µm/L) ET-1 (pq/ml) Kelompok HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Post-pre HD) 13.19 1. Penurunan NO lebih besar pada kelompok HID dibandingkan dengan kelompok non HID (-9.47 1. terjadi peningkatan kadar serum ET-1 post HD yang hampir sama pada kelompok HID dan non HID (0.8 ± ± ± 5. ADMA dan ET-1 saat HD Hasil pemeriksaan kadar NO.59 0.22±2.35 0.95 0.5 di bawah ini.70 Selisih Kelompok Nilai p -5.20 µm/L).68 5.18 ± ± ± 1.8±4.18±0. ADMA dan ET-1 serum pre dan post HD 1 dapat dilihat pada Tabel 5.24 0.41 vs 0.27 ± ± ± 0.00 0.23 0.33±0.14 0.5 di atas terlihat bahwa terjadi penurunan kad(Rerata ± SB)ar NO post HD pada kedua kelompok.77 0.80 -9.5 Kadar NO.99 Pada Tabel 5.22 ± ± ± 3.47 -0.41 Kelompok Non HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Post-pre HD) 8.4 4.22 2.25 1.78 0.62 3.5 Perubahan kadar NO.12 0.14 2.06 0.58 0. Pada kelompok HID terjadi penurunan kadar serum ADMA post HD sedangkan pada kelompok non HID terjadi peningkatan kadar serum ADMA (-0.93 -4.39 2. tetapi selisih ADMA ini tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID. ADMA.79 0. .81 0.77 µM).27±0.33 ± ± ± 0.37 0.27 2.22 vs 0. Hal yang berbeda terlihat pada kadar serum ET-1.51 0.20 2.79 vs -4.16 0.18±0. Hal yang berbeda terjadi pada kadar serum ADMA.22 2.70 pq/ml). tetapi peningkatan ini tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.0 -0.18 ± ± ± 1. Tabel 5.

49-1.04-1. maka setiap peningkatan 1 µmol/L NO akan menyebabkan kejadian HID sebesar 59%. dilakukan analisis regresi.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi NO memiliki tingkat signifikansi <0. Hasil analisis dapat dilihat pada Tabel 5.33 0.19 IK 95% Nilai P 0. ADMA saat HD dengan kejadian HID serta hubungan antara volume UF yang dilakukan saat HD dengan kejadian HID.94 5.16 0.02-1.59 0.99 0.17 167.56-1013.00 0. Nilai OR dari NO adalah 0.pre HD 3. Jumlah obat anti hipertensi yang dikonsumsi 2. ET-1.6 Hubungan antara perubahan kadar NO.001 nilai ini lebih kecil dari 0.53-2.19 0.64-10.28 100. ET-1.00 0.00 0. dilakukan pengontrolan terhadap variabel tersebut. Selisih Ca post .pre HD Dari Tabel 5.72 0.6 di bawah ini.49-0.8% BB Kering) Setiap 1% meningkat 0. dan untuk menghilangkan pengaruh beberapa variabel pengganggu terhadap hubungan tersebut.85 0. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan NO memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima. dan perubahan kadar Na dan kalsium post dan pre HD.05.60 0.07 0.794 2. volume UF dengan kejadian HID Variabel Bebas Unadjusted OR 0. ADMA.48-0.67 0.00 NO (setiap peningkatan 1 µm/L) ADMA (setiap peningkatan 1 µm/L) ET-1 (setiap peningkatan 1 pg/ml) Volume UF (setiap 1 liter meningkat) UF berlebih ( Volume UF > 4.89 2.62 21.26 1. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan . ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.00 4.11 27.73 0.05-479.91 Keterangan : Adjusted OR setelah dilakukan pengontrolan terhadap: 1. ET-1.00 0.59. Selisih natrium post .6 Hubungan antara NO.15 0.00 Adjusted OR 0. ADMA dan HID Untuk melihat hubungan antara perubahan kadar serum NO.69 5.41-7.45 IK 95% Nilai P 0. Tabel 5. yaitu variabel jumlah obat antihipertensi yang diminum.

02-1. nilai ini lebih besar dari 0. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan ET-1 memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID ditolak. Hal yang sama terlihat pada kadar serum ET-1.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi ADMA memiliki tingkat signifikansi 0. Dari Tabel 5.79)). Dari Tabel 5. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dikontrol terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan ADMA memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID ditolak. nilai adjusted OR = 0.73). Nilai OR dari volume adalah 4. nilai ini lebih besar dari 0. Dari Tabel 5. Walaupun pengaruh ini tidak signifikan tetapi terdapat kecenderungan bahwa setiap peningkatan 1 µm/L ADMA akan menyebabkan kejadian HID sebanyak 15%.94 (95% CI 0.15 (95% CI 0.49-0.70 pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD ( nilai p=0. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dikontrol dengan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0.49-1.001 nilai ini lebih kecil dari 0.28.85 adjusted OR 0.05.07) dengan adjusted OR 0. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan volume UF memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi ET-1 memiliki tingkat signifikansi 0.05.19).16.6 (95% CI 0.001. ini berarti bahwa jika .05.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi volume UF memiliki tingkat signifikansi <0.99.

28 kali. Nilai OR dari UF berlebih adalah 100. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0. maka setiap peningkatan 1 liter UF akan menyebabkan kejadian HID sebesar 4. .6 di atas terlihat pula bahwa koefisien regresi UF berlebih ( UF >4.91). 5.001.71 variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah. ET-1 dan volume UF sedangkan variabel endogen adalah kejadian HID.17 (95% CI 2.19 (95% CI 27. nilai adjusted OR = 5. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan UF berlebih memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.7 Analisis Jalur (Path analysis) Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO. nilai adjusted OR = 167.8% BB kering) memiliki tingkat signifikansi <0.001 nilai ini lebih kecil dari 0. ADMA.56-1013. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0.05. Pada analisis jalur ini variabel eksogen adalah: NO. Dari Tabel 5.11).1). ET-1 dan ADMA serta volume UF yang saat HD terhadap kejadian HID.45 ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.64-10.001. Berdasarkan dari teori dan telaah kepustakaan yang ada maka dibuatkan model seperti di bawah ini (Gambar 5. maka setiap peningkatan 1 persen UF diatas BB kering akan menyebabkan kejadian HID sebesar 100 kali. dilakukan analisis jalur.

maka estimasi dan penilaian model dapat dilakukan.28.9 mendekati 1.72 z2 NO z1 Volume Ultrafiltrasi z3 Hipertensi Intradialitik Endothelin-1 z4 ADMA Gambar 5.1 Model Struktural/Path Diagram Setelah dilakukan analisis terhadap model struktural/path diagram didapatkan df (Degree of freedom) = 3. menunjukkan bahwa AMOS telah berhasil mengestimasi varians dan kovarians yang ada. atau model struktural dapat diproses lebih lanjut. Pada bagian CMIN terlihat P = 0. terlihat bahwa angka GFI 0.1 yang relatif kecil (mendekati 0). secara keseluruhan model struktural dapat dianggap fit sehingga dapat dilakukan analisis jalur.3 menunjukkan model dapat dianggap fit dengan data yang ada. Pada result terdapat kalimat minimum was achieved. Pada bagian RMR dan GFI. dan probability level=0.9 dan AGFI 0. juga disertai dengan angka RMR 0. artinya overidentified. . semua ini mendukung pernyataan bahwa model struktural sudah fit dengan data yang ada.

efek UF terhadap ADMA adalah 0.16 (16%).04 ADMA Gambar 5.1 Hasil Analisis Jalur 16. Efek total yang paling kuat terhadap HID adalah efek dari UF (24%).37 1.02 -0.11 (11%). Sementara itu efek langsung dari UF terhadap variabel lain adalah sebagai berikut: efek UF terhadap NO adalah 1. .16 0.97 z2 NO -1. efek ADMA terhadap HID adalah 0. efek ET-1 terhadap HID adalah 0.11 -0.03 Endothelin1 z4 -0.73 5.38 z3 0. sedangkan variabel yang paling kuat berpengaruh terhadap HID adalah UF.06 (6%).2 Hasil analisis jalur model struktural Berdasarkan Gambar 5.06 0.7.02 (2%).05 (5%).05 z1 Hipertensi Intradialitik 0.2 di atas maka didapatkan efek langsung terhadap HID sebagai berikut. efek UF terhadap ET-1 adalah 0. efek NO terhadap HID adalah 0. Di sini terlihat bahwa UF memiliki efek paling kuat terhadap NO.17 Volume Ultrafiltrasi 0. efek UF terhadap HID adalah 0.03 (3%).11 0.37 (137%).

02 -0. UF ET-1 Vol. Semakin tinggi nilai CR maka efeknya semakin signifikan.7 berikut ini.06 -0.2 Hubungan antar konstruk Besarnya efek masing-masing variabel bebas terhadap variabel tergantung dinyatakan dengan critical ratio (CR).7 di atas dapat disimpulkan bahwa: a) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (CR 3. .01).33 Dari Tabel 5.80 0.08 -0.74.25 -0.06 p 1 2 3 4 5 6 7 Vol.35 0. UF HID NO HID ET-1 HID ADMA HID -0. UF ADMA Vol.70.26 0. Tabel 5.14 -1. p <0.18 -0.23 0.74 5.34 0. p <0.04 -1.74 -7. b) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan HID (CR 5. p <0.70 5.97 0.70 -3.13 0.49 0. UF NO Vol.7 Hubungan antara 2 variabel konstruk No Variabel Regression weight Estimate CR Standardize regression weight -0.18 0.48 *** *** *** 0.01). hubungan antar konstruk dapat dilihat pada Tabel 5.40 -0. c) Terdapat hubungan yang signifikan antara NO dengan HID (CR -7. Setelah dilakukan analisis dengan AMOS.02 -0.08. Nilai CR didapatkan dari nilai estimasi yang dibagi dengan standard errornya (SE).01).7.07 -0.

ET-1 dan UF) dengan HID sebagai variabel tergantung. Dari analisis didapatkan bahwa faktor loading NO terhadap HID = 0. Ada korelasi yang erat antara NO dengan HID. antara ET-1 dengan HID. NO.00 0. Tabel 5. antara volume UF dengan ET-1. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF dengan HID.00 -0.07 Dari Tabel 5.05 0.02 0. .12 0. Faktor loading volume UF terhadap NO serta faktor loading volume UF terhadap HID masingmasing 0.00 -0. dapat dilihat pada nilai Standardized regression weight.75 d) Tidak ada hubungan yang signifikan antara volume UF dengan ADMA.3 dan 0.5.12 -0. Hal ini berarti bahwa NO dapat menjelaskan kejadian HID.4 berurutan.05 -0. antara ADMA dengan HID.24 0. Untuk melihat seberapa erat hubungan antar konstruk.8 Hubungan antar variabel konstruk dengan HID sebagai variabel tergantung Efek NO HID ET-1 HID ADMA HID UF HID Efek Total Efek langsung Efek tidak langsung -0.02 -0.16 0.8 di atas terlihat bahwa volume UF mempunyai efek total dan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID. Tabel 5.8 di bawah ini menunjukkan besarnya hubungan antar variabel konstruk (ADMA.

08.00 Dari Tabel 5.01. ET-1sebagai variabel tergantung. Jadi dari gambar .74). efek langsung 16% dan efek total 24%).37 -1.16 0.07 -1. diikuti dengan efek volume UF terhadap HID. Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (CR -3.00 UF ET-1 0.9 di bawah ini menunjukkan menunjukkan besarnya hubungan antara variabel konstruk UF sebagai variabel bebas dan ADMA. efek langsung 137%).06 0.24 0.01.70. Sementara itu UF juga mempunyai efek yang signifikan terhadap NO (CR -3.9 Hubungan antar variabel konstruk dengan UF sebagai variabel bebas Efek Efek total Efek langsung Efek tidak langsung UF NO UF ADMA -0. p<0.70).76 Tabel 5.74. p<0.03 0. efek langsung 5%). Terdapat hubungan langsung antara NO terhadap HID (CR -7.03 -0.00 UF HID 0.06 0.01. Tabel 5.2 dan Tabel 5. NO mempunyai efek yang paling signifikan terhadap HID (CR -7. Dari Gambar 5. NO.9 di atas terlihat bahwa terdapat hubungan langsung yang signifikan dan erat antara volume UF dengan HID (CR 5.9 di atas terlihat bahwa efek total dan efek langsung yang paling kuat adalah efek volume UF terhadap NO.37 0. p <0.08). Dengan demikian dapat dikatakan bahwa UF dan NO mempunyai efek yang signifikan terhadap HID. dibandingkan dengan UF (CR 5.

77 tersebut pula dapat dilihat hubungan tidak langsung antara volume UF dengan HID melalui perubahan kadar NO serum. .

Penelitian yang dilakukan oleh Inrig et al. ET-1. 2011). sehingga menyulitkan dalam penatalaksanaan HID dan selanjutnya menyebabkan HD menjadi tidak adekuat serta akhirnya meningkatkan morbiditas dan mortalitas.. Variabel tersebut telah diuji normalitasnya dengan Uji Normalitas Kolmogorov-Smirnov pada tingkat 78 . Pada penelitian ini ditemukan hampir sepertiga pasien yang menjalani HD reguler mengalami HID. Temuan baru dari penelitian ini adalah terbukti adanya hubungan antara UF yang berlebihan saat HD dengan penurunan kadar NO dan kejadian HID. Penelitian yang kami lakukan mendukung penemuan tersebut yaitu terbukti adanya hubungan antara penurunan kadar NO serum dengan kejadian HID.78 BAB VI PEMBAHASAN Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpai pada pasien yang menjalani HD reguler. Pada penelitian ini juga didapatkan hubungan langsung antara volume UF dan HID. menemukan bahwa pada pasien dengan HD reguler yang mengalami HID terdapat disfungsi endotel (Inrig et al.. Mekanisme terjadinya HID sampai sekarang belum jelas. penurunan kadar NO dengan HID serta hubungan tidak langsung antara volume UF dengan HID melalui penurunan kadar NO. dan UF sebagai variabel bebas. Penurunan NO serum menunjukkan keterlibatan disfungsi endotel dalam kejadian HID. ADMA.1 Normalitas Data Data karakteristik variabel pada populasi penelitian ini meliputi : NO. 6.

didapatkan bahwa pada pasien yang mengalami HID memiliki BB kering yang lebih rendah. Pada penelitian kohort yang dilakukan oleh Inrig tahun 2009. Pemakaian obat ini dapat sebagai pilihan terapi pada pasien yang mengalami HID. Bisoprolol merupakan obat yang sebagian besar tidak terdialisis. ET-1 pre dan post HD tidak berdistribusi normal karena nilai p<0. Sedangkan kadar NO post HD. 6.05. NO pre HD. CCB. Pada kedua kelompok ini obat betabloker yang digunakan adalah bisoprolol. Pada penelitian ini kami dapatkan pada kelompok kontrol lebih banyak yang memakai obat betabloker dibandingkan dengan kelompok HID. phospor lebih rendah daripada pasien yang tidak mengalami HID (Inrig et al. 1995).. . Tidak terdapat perbedaan pemakaian antihipertensi ace inhibitor. clonidine dan ARB pada kedua kelompok.. tetapi pada kelompok HID didapatkan BB kering pasien lebih rendah daripada kontrol. Penelitian pada tahun 1995 mendapatkan bahwa pasien dengan HD reguler yang mengalami peningkatan tekanan darah saat UF umumnya pasien dengan overhidrasi dan dilatasi jantung (Cirit et al.2 Karakteristik pasien dengan HID Pada penelitian ini karakteristik subjek yang mengalami HID tidak jauh berbeda dengan kelompok non HID. peningkatan BB interdialitik lebih rendah. sehingga pada pasien yang memakai obat ini tekanan darah saat HD lebih terkontrol. Hasil pengujian variabel ADMA pre dan post HD. UF berdistribusi normal oleh karena p>0. 2009).79 kemaknaan α = 0.05.05. serum albumin.

955 tindakan HD didapatkan prevalensi HID sebesar 21. Penelitian kohort retrospektif terhadap 22.3 per 100 tindakan... Pada penelitian lain yang dilakukan pada tahun 2012. Salah satu kesulitan mendefinisikan HID adalah karena sampai saat ini belum ada target tekanan darah saat HD yang pasti.3 Prevalensi pasien HID Proporsi dari kejadian HID pada pasien dengan HD reguler tidak diketahui dengan pasti (Rubinger et al. dengan median prosentase sebesar 17. 2012). Rubinger et al. yaitu sebesar 52% (57/108). Pada penelitian ini ditemukan kejadian HID sebesar 32. Pada penelitian lain dilaporkan kejadian HID Sekitar 5-15% dari pasien yang menjalani HD reguler. masalah ini masih menjadi perdebatan para .. 2012).. Penelitian-penelitian sebelumnya melaporkan dalam jumlah yang bervariasi.8% (Van Buren et al. ahli (Levin et al. Pada penelitian ini definisi HID adalah bila terjadi peningkatan TDS post HD sebesar ≥10 mmHg atau hipertensi yang resisten terhadap UF yang terjadi setelah HD (Rubinger et al. Pada penelitian kohort yang dilakukan pada 1748 pasien HD dimana HID didefinisikan bila terdapat peningkatan TDS post dialisis > 10 mmHg dan dilakukan pengamatan pada 3 sesi HD berturutan. 2012). 2009). Prevalensi yang berbeda-beda ini mungkin disebabkan karena perbedaan metode pengamatan dan perbedaan definisi HID yang dipakai.80 6.. didapatkan 12. melaporkan kejadian HID yang tinggi. 2012). Belakangan ini proporsi kejadian HID cenderung meningkat.2% pasien HD mengalami HID (Inrig et al.1%..

Hasil ini menyerupai hasil yang didapatkan pada penelitian yang dilakukan oleh Chou et al.. Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi. membandingkan antara 30 pasien dengan HID dan 30 orang kontrol. Dengan ditemukannya hubungan antara kadar NO serum dengan kejadian HID.81 6.4 Perubahan kadar NO pada HD Pada penelitian ini didapatkan rerata kadar NO pre HD pada kelompok HID lebih tinggi daripada kelompok kontrol. dikeluarkan oleh sel endotel ke sirkulasi. penelitian ini mendukung hasil penelitian sebelumnya. 2006).. 2003). Nitric oxide disintesis oleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS).5 Hubungan antara kadar NO serum dan HID Nitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin. Pada penelitian ini juga didapatkan penurunan NO yang jauh lebih besar pada kelompok hipertensi dibandingkan kelompok kontrol (Chou et al. Pada kelompok HID didapatkan penurunan NO yang lebih banyak daripada kelompok kontrol.. Post HD juga didapatkan penurunan NO pada kedua kelompok. Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saat darah diekspose pada membran dialiser (Fliser et al.. pada pasien yang prone terhadap hipertensi terdapat peningkatan resistensi pembuluh darah sistemik dan penurunan signifikan NO relatif terhadap ET-1 pada saat akhir HD (Chou et al. Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai dengan . Post HD terjadi penurunan NO pada kedua kelompok. Penelitian oleh Chou et al. 2006 didapatkan kadar NO yang jauh lebih tinggi yaitu pada kelompok yang prone hipertensi. produksi lokal menentukan aktivitas fisiologisnya. 6.. 2006).

.46 ± 0. Pada penelitian yang dilakukan oleh Young et al. 2004)..2 µM/L. Post HD terjadi penurunan ADMA pada kelompok HID. Penurunan kadar serum NO pada pasien saat HID. Penelitian ini juga mendukung teori bahwa salah satu mekanisme terjadinya HID adalah karena adanya disfungsi endotel yang salah satunya ditandai dengan penurunan kadar serum NO.. 2009). Tidak jelas mengapa pada penelitian ini didapatkan kadar ADMA serum pasien dengan HD reguler sangat tinggi. didapatkan kadar ADMA pada pasien dengan HD reguler jauh lebih tinggi daripada pada penelitian ini yaitu 105. Hasil yang berbeda didapatkan pada penelitian oleh Raj et al. dan adanya hubungan antara NO dan kejadian HID menunjukkan peranan disfungsi endotel dalam patogenesis HID. Penurunan NO menyebabkan terjadi gangguan vasodelatasi otot polos.25 µmol/L (Young et al. Hasil ini sedikit lebih tinggi daripada kadar ADMA pada pasien dengan HD reguler yang kami dapatkan (0.82 menurunnya produksi NO oleh endotel..70 ± 0. sehingga terjadi vasokonstriksi yang berperan dalam peningkatan tekanan darah saat HD. sedangkan pada kelompok kontrol justru terjadi peningkatan ADMA.. terhadap pasien CKD stadium 3 dan 4 didapatkan kadar ADMA 0.33±0. Pada penelitian terhadap 227 pasien CKD didapatkan kadar ADMA serum 0.22 µM/L). 6.3 ± 25.6 Perubahan kadar ADMA serum saat HD Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ADMA predialisis lebih tinggi pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol.12 µmol/L (Fliser et al.

bahkan terjadi hal yang sebaliknya yaitu kecenderungan setiap peningkatan ADMA menyebabkan penurunan kejadian HID. dan DM (Abedini et al.3±25.33±0. Pada penelitian ini tidak terbukti adanya hubungan antara ADMA dan kejadian HID. Pada penelitian yang dilakukan oleh Raj et al.25 µM/L sedangkan Raj et al menemukan kadar ADMA adalah 105.7 Hubungan antara kadar ADMA dan HID Pada penelitian ini tidak terbukti adanya hubungan yang signifikan antara ADMA dan kejadian HID. dievaluasi peranan NO dan ADMA terhadap variasi tekanan darah intradialisis. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dilakukan adjusted terhadap jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahan kadar Na dan Ca saat HD. Pada penelitian ini ADMA tidak terbukti berperan terhadap kejadian HID mungkin disebabkan oleh kadar ADMA yang ditemukan pada penelitian ini lebih rendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya. Pada penelitian ini didapatkan kadar NO tidak signifikan berkorelasi dengan perubahan MAP.. Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMA dan hipertensi.. walaupun hubungan ini tidak signifikan.2 µM/L. menyebabkan meningkatnya resistensi perifer dan meningkatnya tekanan darah..83 6. Asymmetric Dymethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS. . Rerata ADMA pada penelitian ini adalah 0. 2002). dan kadar ADMA tidak berbeda pada kelompok pasien dengan hipotensi intradialisis maupun hipertensi intradialisis (Raj et al. terhadap 27 pasien dengan HD reguler. 2010). hiperkolesterol.

. Penelitian lain mendapatkan kadar ET-1 menurun secara signifikan pada kelompok hipotensi intradialisis. Pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafei et al. dan tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar ET-1 dan kejadian HID. Post HD terjadi peningkatan kadar serum ET-1 yang hampir sama pada kelompok HID dan non HID. 2002). Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al.8 Perubahan kadar ET-1 pada HD Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ET-1 predialisis maupun post HD lebih rendah pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol. 2008). Hasil ini berbeda dengan yang kami dapatkan dimana kadar ET-1 baik pre maupun post HD pada semua kelompok jauh lebih rendah. Hasil ini sedikit berbeda dengan yang didapatkan pada penelitian sebelumnya. 2006).. dan meningkat signifikant pada kelompok HID (Raj et al.. Pada penelitian yang dilakukan oleh Shafei et al.9 Hubungan antara kadar ET-1 dan HID Pada penelitian yang kami lakukan terjadi peningkatan kadar ET-1 post HD pada kedua kelompok. 2008 didapatkan peningkatan yang signifikan kadar ET-1 post HD pada kelompok pasien dengan rebound hipertensi saat HD.. 2006)..84 6. disimpulkan bahwa perubahan ET-1 mungkin terlibat pada . 6.. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 44 pasien HD reguler ditemukan bahwa kadar ET-1 pada pasien HD lebih tinggi daripada kontrol orang sehat. Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Chou et al. didapatkan kadar ET-1 pre maupun post HD lebih tinggi pada kelompok yang prone terhadap hipertensi (Chou et al.

Penemuan ini mendukung teori yang menyatakan disfungsi endotel sebagai salah satu etiologi dari HID.85 pathogenesis dari rebound hipertensi dan hipotensi saat HD (Shafei et al.. NO dan ADMA. NO.10 Hubungan antara volume UF dengan kadar ET-1. Pada saat dilakukan UF yang berlebih terjadi penurunan NO sehingga mungkin hal ini menyebabkan tidak terjadi respon vasodelatasi yang diperantarai oleh NO. 6.11 Hubungan antara volume UF dengan HID Volume UF selama HD 1 sampai HD 6 pada kelompok HID lebih besar daripada dan non HID. Pada penelitian ini dengan analisis jalur didapatkan hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (nilai p <0. sehingga hal ini mungkin dapat menjelaskan sebagian dari terjadinya HID melalui keterlibatan endotel. 6. Sedangkan pada kelompok non HID pada sebagian besar sesi HD terjadi penurunan TDS post HD. Hal ini mungkin disebabkan karena kadar ET-1 pre maupun post HD kelompok HID justru lebih rendah daripada kelompok kontrol. Belum ada penelitian yang menjelaskan bagaimana mekanisme UF yang berlebih menyebabkan penurunan NO. Pada kelompok HID saat terjadi peningkatan TDS post HD pada hampir semua sesi HD. 2008). dan ADMA Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencari hubungan antara volume UF saat HD dengan perubahan kadar ET-1. Hasil ini berbeda dengan penelitian yang kami lakukan yaitu tidak didapatkan adanya hubungan yang signifikan antara perubahan kadar serum ET-1 dan kejadian HID.01) dan tidak ada hubungan antara volume UF dengan ADMA dan ET-1. yaitu pada sesi HD (HD .

terhadap 23 pasien dengan HD reguler mendapatkan volume UF berhubungan kuat dengan tekanan . pada sebagian kasus justru terjadi peningkatan tekanan darah. terjadi penarikan cairan dalam jumlah yang banyak dari kompartemen darah.4. Pencetus dari terjadinya peningkatan aktivitas simpatis pada pasien dengan HD masih perlu di teliti lebih jauh (Rubinger et al.5. Pada penelitian yang dilakukan oleh Kovacik et al.02) (Van Buren et al. pada penelitiannya terhadap 108 pasien dengan HD reguler mendapatkan terjadi overaktivitas simpatis pada pasien yang mengalami HID. Rubinger et al.dan 6).. Saat dilakukan UF yang berlebih. menghubungkan HID (didefinisikan sebagai peningkatan TDS pre HD ke post HD sebesar 10 mmHg) dengan ultrafiltration rate yaitu volume UF dibagi dengan lama sesi HD (menit) mendapatkan pada pasien dengan HID mendapatkan kecepatan filtrasi yang lebih rendah daripada yang tanpa HID (10. p 0..86 3. Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencari hubungan antara volume UF dan UF yang berlebih terhadap kejadian HID.4 vs 12. Pada penelitian ini didapatkan volume UF dan UF yang berlebih memiliki pengaruh yang signifikan terhadap kejadian HID. Overaktivitas simpatis merupakan mekanisme yang penting yang menjelaskan kejadian HID. sedangkan pada HD 1 dan HD 2 terjadi sedikit peningkatan TDS post HD. Penelitian kohort retrospektif terhadap 22195 tindakan HD pada JanuariAgustus 2010. 2012).. 2012). Umumnya dengan ultrafiltrasi terjadi penurunan tekanan darah. hal ini mungkin menyebabkan terjadi aktivasi simpatis yang menyebabkan kenaikan tekanan darah saat HD.2 ml/menit..

12 Analisis Jalur (Path analysis) Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO. ADMA. Tidak ada hubungan antara.. ET-1. Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO. volume UF dengan ADMA. ET-1 dengan HID. Terdapat hubungan . UF dan HID sebagai berikut: bahwa terdapat hubungan langsung yang signifikan dan erat antara volume UF saat HD dengan kejadian HID. Setelah analisis didapatkan hubungan yang signifikan antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO. ET-1 dan ADMA serta volume UF yang dilakukan terhadap kejadian HID. 2003). Juga didapatkan bahwa volume UF memiliki efek total dan langsung paling kuat terhadap kadar serum NO dan kejadian HID berturutan. dan antara kadar serum NO dengan HID. dibuat model struktural dan dianalisis dengan analisis jalur menggunakan program AMOS. Pada penelitian ini didapatkan juga bahwa volume UF saat HD memiliki efek total dan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID. dan volume UF dengan ET-1. dan terdapat hubungan yang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF dengan HID. 6. antara ADMA dengan HID. Variabel eksogen atau independent adalah: NO. Belum diteliti mengenai hubungan antara volume UF dengan kejadian HID. antara volume UF saat HD dengan HID.87 nadi postdialisis (Kovacik et al. Setelah dilakukan analisis keeratan hubungan (Standardized Regression weight) didapatkan ada korelasi yang erat antara NO dengan HID. ADMA dan ET-1 sedangkan variabel endogen atau dependent adalah HID. Sehingga dengan analisis jalur dapat disimpulkan hubungan antara NO.

Dengan path analysis ini dapat dijelaskan patogenesis terjadinya HID yaitu melalui perubahan kadar NO dan UF yang berlebihan saat HD. disarankan penurunan BB bertahap dalam beberapa kali HD. Dengan menurunnya kejadian HID nantinya akan meningkatkan adekuasi HD dan selanjutnya akan menurunkan mortalitas dan morbiditas pasien yang menjalani HD reguler. dalam terjadinya HID. Disarankan pula untuk pasien-pasien yang overload tidak dilakukan penurunan atau penarikan cairan yang berlebihan dalam satu sesi HD. 2011) Pada penelitian yang kami lakukan mendapatkan keterlibatan salah satu marker disfungsi endotel yaitu NO. hal ini menegaskan bahwa disfungsi endotel terjadi pada pasien HID (Inrig et al. Dalam penelitian ini ditemukan pula bahwa salah satu faktor yang menyebabkan penurunan NO adalah UF yang berlebihan saat hemodialisis.. Penelitian ini menganalisis fungsi endotel pada pasien dengan HID didapatkan penurunan sel progenitor endoter dan fase dilatasi dari arteri brakial lebih rendah dibandingkan dengan kontrol . dengan kejadian HID melalui . Penelitian sebelumnya meneliti mengenai keterlibatan endotel dalam patofisiologi terjadinya HID. Dari temuan ini sangat bermanfaat bagi penderita yang sering mengalami HID untuk penentuan UF yang tepat saat HD sehingga dapat mencegah kejadian HID.88 langsung antara kadar serum NO dengan kejadian HID dan terdapat hubungan tidak langsung antara volume UF saat HD perubahan kadar serum NO. Penemuan ini mendukung penelitian sebelumnya mengenai keterlibatan disfungsi endotel dalam terjadinya HID.

89 6. RSUP Sanglah Denpasar.14 Kebaruan Penelitian Dari penelitian yang telah kami lakukan. Penentuan berat kering penderita adalah secara klinis. bukan automatik. Penelitian ini dilakukan di ruang hemodialisis Divisi Ginjal dan Hipertensi. Ultrafiltrasi mempunyai peranan terhadap kejadian HID. Bagian Ilmu Penyakit Dalam. . Penentuan kelompok kasus dan kontrol hanya berdasarkan pengamatan hanya 6 kali HD berturut-turut.13 Keterbatasan Penelitian 1. Pengukuran tekanan darah penderita adalah secara manual. tidak menggunakan alat yang dapat mengukur volume cairan dalam tubuh. maka dapat diuraikan bahwa kebaruan dari penelitian ini adalah: 1. dengan merekrut penderita secara konsekutif. 3. Peran itu mungkin diperantarai oleh penurunan kadar NO serum. 4. Mekanisme HID ini belum pernah didapatkan pada penelitian sebelumnya. 6. 2. 2. bukan secara random.

90 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7. maka sebagai penelitian lanjutan dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Peranan UF yang berlebih terhadap kejadian HID diperantarai oleh penurunan kadar NO serum saat HD. ini dibuktikan dengan adanya hubungan yang signifikan antara UF yang berlebih dengan kejadian HID. Perubahan kadar ADMA dan ET-1 tidak berperan dalam kejadian HID.1 Simpulan Dari penelitian yang telah dilakukan. maka dapat disimpulkan bahwa: 1. 2. Ultrafiltrasi yang berlebih saat HD berperan terhadap kejadian HID. Usaha-usaha untuk menekan HID melalui penentuan UF yang tepat saat HD dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID. 7. 90 . Perlu dilakukan penelitian mengenai hubungan antara HID dan disfungsi endotel melalui pemeriksaan marker disfungsi endotel yang lebih akurat. 2. Hal ini diperkirakan disebabkan karena rerata kadar ADMA dan ET-1 pada penelitian ini lebih rendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya. Hal ini terbukti dari adanya hubungan langsung antara kadar NO serum dengan kejadian HID dan hubungan tidak langsung antara volume UF saat HD dengan kejadian HID melalui penurunan kadar NO. 3.2 Saran Dengan keterbatasan penelitian yang dilakukan.

. and Kelley. J.M. Nephrology. Levin.W.. Weihrauch. Agustriadi. 3: 1364–72.W. R. and Weir. and Light..P... H. Balk. D. S. 2000. Philadelphia:2473505.. Intradialytic Hypertension: It Is Time to Act. Kid Int.. R. Schulze. Holme. D. A.. Ma¨rz. G. R. N. A.” Nature Clinical Practice. Function. Intradialytic Hypertension is a Marker of Volume Excess. Casey. 1992. Neilson. In: Schrier’s Disease of the Kidney. W.. Meinitzer. Asymmetrical Dimethylarginine is Associated with Renal and Cardiovascular Outcomes and All-cause Mortality in Renal Transplant Recipients. Baylis.A. P. 1995. 2002. and Mechanisms. 2010. Agarwal.. C. M. 70:23B9B... W. E. and Jean. Am J Physiol Renal Physiol.115:c182–88. T... Nephron Clin Pract. 62: 940-48. Bassenge. Sepsis and Septic Shock. 2007. 77: 44–50. Reichel. Jardine.C. Kid Int. Stamford. Falk. R. K... Dry-Weight: A Concept Revisyed in an Effort to Avoid Medication-Directed Approaches for Blood Pressure Control in Hemodialysis Patients. B. Tegegne.. R. 2008. The Vascular Endothelin System is not Overactive in Normotensive Hemodialysis Patients. Critical Care Clinics. Nephrol Dial Transplant. Bunaye. 2013. G. Light. ʻʻHubungan antara Perubahan Volume Darah Relatif dan Episode Hipotensi Intradialitik Selama Hemodialisis pada Gagal Ginjal Kronikʼʼ (karya akhir). Reimann.C. Beiber.C. arginine analogs and nitric oxide production in chronic kidney disease. 5:1255-60.G.C. Aird. 2009. 2006.M.2(4): 209–20... C. nitrate tolerance. A. Molitoris. E. R. Schrier. Baylis. R. and Holdaas. 2010. M. Clin J Am Soc Nephrol. Denpasar: Universitas Udayana.. 2010. Bekele. Agarwal. R. C.J.. and interactions with endothelial function. 294:F1-F9. J. Lippincott Williams & Wilkins.. Nitrates in different vascular beds. Dubrow.. Z. Diagnosing Hypertension by Intradialytic Blood Pressure Recordings. Nitric Oxide Deficiency in Chronic Kidney Disease. Clin J am Soc Nephrol. I. Am J Cardiol. .R..91 DAFTAR PUSTAKA Abedini. 2008. Chazot. Agarwal. G.. R. T. Phenotypic Heterogeneity of the Endothelium : I.. Zanzinger. Metiku. L. 9th edition. Hemodialysis.. Bussemarker. Circ Res. editors. Fellstrøm. E. R.. 2010. Complications During Hemodialysis... and Gross. Psheroff. Passauer. 25(10): 3355–61.. J. Arginine. B.A. Amerling. Coffman. Structure. S.100:158-73. CT: Appleton and Lange.P.D. dan Himmelfarb. O.. B.

E. J. Benjamin. Kohan. Iikay. Fliser. 2011. The dysfunctional endothelium in CKD and in cardiovascular disease: mapping the origin(s) of cardiovascular problems in CKD and of kidney disease in cardiovascular conditions for a research agenda. N Engl J Med 2005.. 2006. Basci.6:371-73. T. 4th ed.. Kimmel.F.92 Chou..T. Goddard.. Asymmetric Dimethylarginine and Progression of Chronic Kidney Disease: The Mild to Moderate Kidney Disease Study. Rapid fluid removal during dialysis is associated with cardiovascular morbidity and mortality. Kid Int. atherosclerosis..E. Ding. S. dan Harrison.. A.G. 52:452-59..E. Dhaun... D.K. Guzik. 2002. H. Intradialytic Hypertension: II. J. 1993. M.79:250–57.15. J.T. Semin Dial. Chiou. The Endothelin System and Its Antagonis in Chronic Kidney Disease. Ing. Fliser. 2004. D.M... and Brunelli.J. D.10:1417-20. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration in dialysis patients. S37–40. D. Chung. G. P. J Am Soc Nephrol...1:55-71.. Ozbasli.Y. Hsu. 2011. J Nephrol. Kid Int.T. Kielstein. Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension. S. D. Kid Int Supplements. Vasc Health Risk Manag. Goddard. J. Drug Discovery Today. E.17:943-55 Dhaun. C. Endothelial cell dysfunction and the vascular complications associated with type 2 diabetes: assessing the health of the ium. BodeBoGer.J.. 352: 1685–95 . C....S. Morath. 2006. H. 2003.69: 1833–38. Webb.. S. Kielstein.H. C.. P.J. D. Ok. Blake.J... Chen. J Am Coll Cardiol.C. Fliser. I. and Duman. Terzioglu. E.1: 6–9 Flythe. C. D. C. 2008.. Liu.. Gunal. and Fang.T. C. 2006.E. Soydas.. 2007. 2005.L. Anderson. F. S. Webb. Daugirdas..63(84):. Nephrol Dial Transplant. M. Pollock.W.K.I. C. S... H.... BodeBoger. H. N.. Celiker. F. Haller.L.T. Akicek. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration is caused by increased cardiac output..C. Role of Endothelin-1 in Clinical Hypertension : 20 Years On..M.J. E. K.. Karaca. A.M. E. and coronary artery disease. Kronenberg. H. Felner...39:257-65. Haller. Schiffrin. Cirit. J. Lipincott William & Wilkins. Mees. 42-7. C. 2002. D.. and Ritz.. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force.. E. Corretti.. T. J. 11 (11-12): 524–33.G. Vascular NADPH oxidases as drug targets for novel antioxidant strategies. Asymmetric dimethylarginine: A cardiovascular risk factor in renal disease? Kid Int. T. 1995.M. Phildelphia. N.. Lee. D. Handbook of Dialysis. S.P. J Am Soc Nephrol 16: 2456–61. Hypertension.M. Triggle. Hansson.R. Inflammation.

2005. A.. J. D. Hypertension. D..V. Am J Kidney Disease.A.... Endothelin. Semin Dial. 54(5): 881–90. 46(2): 186–202. 5th Report of Indonesian Renal Registry 2011.93 Hwang. The Internet Journal of Internal Medicine. ICAM-1.D. Asymmetric dimethylarginine: a cardiovascular risk factor and a uremic toxin coming of age?.1997. 2010. Lindsay.23:290-97. 2010a. Kielstein.M.... Patel. Hasselblad. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. P. Inrig. Hulter. Intradialytic Hypertension: A Less-Recognized Cardiovascular Complication of Hemodialysis.R. Bosnjak. Association of intradialytic blood pressure changes with hospitalization and mortality rates in prevalent ESRD patients. Bacic. 2006. Kovacic. Toto. B. J. Indonesian Renal Registry (IRR). H.. T. R. Am J Kidney Dis.K. Winchester. Himmelfarb.J. Stivelman. Reddan..J. Toto. dan Zoccali.55:580-89. W.A. Curr Opin Nephrol Hypertens. V. 2011. 1710–11. R. U. Antihypertensive agents in hemodialysis patients. 2013. Oddone.D. S. Kovacic. 18-27. C.D. J. K/DOQI: Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agent in Chronic Kidney Disease.Z.K. Kim.. CKD 2006: 1-18. Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial Cell Dysfunction.4(2):470-80 Kohan.. Povsic. Blood pressure instability during hemodialysis. 454–61.D. Toto. Inrig. Am J Kid Dis. Kid Int Supplements (3). Ballantyne. and E-selectin in carotid atherosclerosis and incident coronary heart disease cases: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. and Szczech. Circulation. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). L. Patel...... Roguljic.. and Oliver.. J.W.. J. R. Kid Int: 69. Clin J Am Soc Nephrol. a current perspective.. Circulating adhesion molecules VCAM-1.T..Vongpatanasin. Krapf. Clin J Am Soc Nephrol (8): 2016-24. Inrig JK. J.K. E. L.F.E. and Chronic Kidney Disease: New Insight. B. 2010b. T. J. R. J.. 2003. L. AssLeeociation of Blood Pressure Increases During Hemodialysis With 2-Year Mortality in Incident Hemodialysis Patients: A Secondary Analysis of the Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 Study.. D. 2013. 3. 2009. Buren. C. 19(2):134-39.. 2007.. . Inrig..M.N. Feb. R. V.. Gillespie. C. U.5580/2f3 Landry. KDIGO. Arterial hypertension induced by erythropoietin and erythropoiesis-stimulating agents (ESA). Szczech. Inrig. 2:10. 2009. In Guideline 2 In: Evaluation of Patient with CKD or Hypertension.96:4219-25. Sharrett.. Ultrafiltration Volume is Associated with Changes in Different Blood Pressure Clinical Parameters in Chronically Hemodialyzed Patients. November . JK. Kid Int : 71.A.

K. E. Effects of long and short hemodialysis on endothelial function: A shortterm study. and Tucci... Kid Int : 76. R. Buku Proceeding The 5th Scientific meeting on hypertension . T. W. R. K. and Jardine...L. and Manfredini.. Hemodynamic changes during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin. Levi.. Kid Int. K. PloS ONE.. Sapoznikov.. interleukin-6 and risk to developing type 2 diabetes mellitus. 4th ed.. In: Sastroasmoro S dan Ismael S. E. Impaired endothelial function in isolated human uremic resistance arteries. Effects of hemodialysis on cardiac function. M.286:327-34. 709–71.. McGregor. C. Vincent.E.L. 2011. Simpson. Peixoto AJ. Gamberini. Locatelli. Lucas. 2012. J. The growing problem of intradialytic Hypertension. Increased prevalence of oxidant stress and inflammation in patients with moderate to severe chronic kidney disease..G. Lynn. Blood pressure in chronic kidney disease stage 5D-report from a Kidney Disease Improving Global Outcomes controversies conference. 2009. Handbook of Dialysis Therapy.N. Management of intradialytic hypertension: old problem. D.L.R. McIntyre. E.R. Kid Int. Eckardt KU. Kidney Int. Morris.p 302-31. McMenamin. 60: 1077–82... dan Edwards.O. M. B. 65(3): 1009–16. A. Backenroth. D. P. B. McMurray.19:569-70. old drug? Intern Emerg Med.2011:1-9. P. Buttimore.. B. A.. and Nicholls. 2007.. Pradhan.. D. Nephrol. 2004. Martens.L. A. Sato. Paradoxical post dialytic blood pressure reaction and association with dialysis modality.. Cardiology Research and Practice. Zager. Madiyono. Rifai.... 2002. B. Nissenson. 2012. Raj. Blandon. Sympathetic Activation and Baroreflex Fuction during Intradialytic Hypertensive Episodes. Kotanko P. 2001.G. 4:271– 72 Rubinger.. editors... A. S. A. R. T. C-ractive protein. 2003.94 Levin NW.InaSH 2011. Spiers. Peripheral Vascu.ar Dysfunction in Chronic Kidney Disease. Sagung Seto.C. D. Jones.G. Saunders Elsevier.. 2010. Rise in blood pressure during hemodialysis-ultrafiltration: a “paradoxical” phenomenon? Int J Artif Organs.. Can “diagnostic marker” predict blood pressure response in hypertensive dialysis patients? Semin Dial. JAMA.20:411-15. N. E.A. dan Suwitra. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. 2008. Kid Int(63).V. D..I. D. R. 6: 41–8. Manson. A.. et al. 2001...D. J. 7(5): 1-12 .. Philadelphia. 3rd. 2010. Kid Int.61: 697–704. 1996. Mees. 2011.W. F.. C.T. Cavalli. 371–75. Incasa. and Fine. Raka. Ed. S. K. and Robbins. F.O. Welbourne. Oberg. 2009. (77)273-84.P. Yandle. Rizzioli.

1-7. X.. The Prevalance of Persistent Intradialytic Hypertension in a Hemodialysis Population with Extended Follow up. H.. M.F. C. and Menon.. El-Nagar. M. 2009...I.C. Tsubakihara. Kaitwatcharachai. Selim.. . Kim . J. 2011. Asymmetric Dimethylarginine and Mortality in Stages 3 to 4 Chronic Kidney Disease...W. Nephrol. V.. 2011... C urr Cardiol Rev.J. Toto.W. 66:1212–20. Schmidt.. Suhardjono.370-5. and Baylis. Transcapillary escape rate of albumin is increased and related to haemodynamic changes in normoalbuminuric type 1 diabetic patients. S. Van Buren. J. The role of asymmetric dimethylarginine (ADMA) in endothelial dysfunction and cardiovascular disease . SR. Diabetes. Kore.D.. P.. G.R. N.. K. Terrin. Levin. 1999. R. 2008. Yilmaz. Peranan Stres Oksidatif dan Pengendalian Faktor Risiko pada Progresi Penyakit Ginjal Kronik serta Hipertensi.. A. 2001. Wagner. G. 47(1):42–50.M.. 2012. The determinants of endothelial dysfunction in CKD: oxidative stress and asymmetric dimethylarginine. C. M. M. Inrig. Saglam. Smits.. M.K.35(12):1031-8 Vervoort. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients. Lutterman. 17(12):1911-6.D. Circulating endothelial nitric oxide synthase inhibitory factor in some patients with chronic renal disease. Mohlig. A. 12..M. S. Sarnak. 6 : 82– 90. P.J..N.J. Tatsuya.4: 1115–20. Shafei. JNHC 2006. 2006. J Hypertens. 2006. Kid Int. Weir. Sibal. E. Caglar. Agarwal. N..J. E.C. Imai. Bethesda.. S. Fujii. Proteinuria Pada Penyakit Ginjal Kronik: Mekanisme dan Pengelolaannya. J. Home. Int J Artif Organs. 2010. 59: 1466–72. National Institutes of Health.. J. 2005. P. Inflammatory cytokines and the risk to develop type 2 diabetes: results of the the prospective population-based European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Postdam Study. 2010.F.52:812-7. United States Renal Data System (USRDS).. M.. Beck. 2004.. Young.. Y.. Am J Kid Dis.. Wang. Complications during hemodialysis. G. Clin J Am Soc Nephrol.95 Sarkar.. L. Is There a role for Endothelin-1 in the hemodynamic changes during hemodialysis? Clin Exp.. US Nephrology:5(1):45–7 Xiao.. Drug Therapy for Hypertension in Hemodialysis Patients. Greene. MD. L. Kidney Int. T. McGraw-Hill Professional. Collins. Sorogy.A. 2012. Kusek. Spranger. J. Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. M. and Jones. R.

BMC Public Health. and Rothenbacher. Q. 2008. D. .L.. 8:117.113. Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: Systematic review.96 Zhang.

Adanyan jaminan bahwa penderita mendapatkan kebebasan untuk memutuskan apakah ikut serta aau menolak. Persetujuan (Informed Consent) PENJELASAN YANG DISAMPAIKAN KEPADA PENDERITA SEBELUM MENANDATANGANI FORMULIR PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN Pendahuluan Persetujuan (Informed Consent) pada hakekatnya adalah untuk menghargai hak individu untuk memperoleh penjelasan yang cukup dan tepat berkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakans ebelum yang bersangkutan / calon peserta penelitian membuat keputusan yang benar. Informed consent seyogyanya mengandung hal-hal penting sebagai berikut: 1. 2. 2008). tahun 2005 diperkirakan mengenai 2 juta orang. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK).5 juta orang. oleh karena secara moral maupun legal penderita memiliki hak untuk itu.97 Lampiran 1. . Saat ini hampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakan hemodialisis (HD) untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson dan Fine. dan tahun 2010 diperkirakan meningkat menjadi 2. Penjelasan rinci dengan mempergunakan bahasa yang mudah dimengerti berkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakan. Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya. ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE Latar Belakang Hemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Penelitian ini tentang : PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1.

tetapi kemudian meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD.. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi. namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Frekuensi dari HID dilaporkan sekitar 10% pada pasien HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler. Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension /HID (Agarwal dan Weir. Pada pasien dengan peningkatan tekanan darah 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatan risiko rawat inap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al.73 berturut-turut). Peningkatan tekanan darah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yang tidak gagal jantung. 2009). walaupun tekanan darah sistolik pra HD ≤ 120 mmHg (Inrig et al.96 dan 1.98 Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat. 2009). Episode HID mempengaruhi survival pasien. Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD. 2010). 2008). saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah. mortalitas meningkat jika tekanan darah post HD meningkat yaitu sistolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (rr =1. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik. Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD (Chazot.2% pasien HD mengalami HID. Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan 12. Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risiko kematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD hingga akhir dari HD... Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yang rendah. 2010. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena . Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD. Davenport et al.

2008). besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita yaitu BB di mana penderita merasa nyaman. Asymmetric dimethylarginin (ADMA) nitric oxide dan endothelin-1 . 2010). overaktif dari simpatis. Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg malah sampai 5 kg. dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 kg. Perubahan volume cairan. 2006). Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. 2010). Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah. Vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos. Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu. Ultrafiltrasi yang dilakukan sesuai dengan kenaikan BB interdialitik. Di antara berbagai faktor tersebut yang paling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasi RAAS oleh hipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD dan variasi dari kadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot. viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO). fluid overload. peningkatan cardiac output (COP).. kenaikan BB antar waktu HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter.99 diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF). obat antihipertensi yang ditarik saat HD dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). Asumsi yang berbeda dikemukan oleh Chou dkk yang melakukan penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol. variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD. didapatkan bahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yang bermakna dari kadar katekolamin. Pada HD dengan excessive UF atau UF berlebih banyak timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson dan Fine. Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot. dan renin tetapi didapatkan peningkatan dari resistensi vaskular sistemik dan penurunan kesimbangan rasio (NO/ET-1) (Chou et al. tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan.

vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al. 2011). mekanisme dan strategi terapi yang tepat pada HID. Banyak hal yang belum dapat diterangkan baik patofisiologi.. 2006). Pada penelitian Cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalami episode HID. Pada penelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagian penyebab kejadian HID (Inrig et al. Kami ingin mengetahui hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan disfungsi endotel pada pasien yang mengalami endotel HID.100 yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat. Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID.. 2008). sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj et al.. Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel. Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antara kontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis. Rumusan Masalah : Berdasarkan hal-hal tersebut diatas dapat berikut yaitu: dirumuskan masalah sebagai . Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD. Disfungsi ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET-1 dan ADMA serta penurunan NO serum. baik hipotensi maupun hipertensi intradialitik Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antara endotel. Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafey et al. 2002).. 2010). Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunan signifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al.

Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum? Tujuan Penelitian Tujuan umum Tujuan umum penelitian ini adalah : Untuk mengetahui peranan UF dalam patogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan menurunnya NO atau meningkatnya ET-1 atau meningkatnya ADMA) pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis reguler. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum? 7. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 2. Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 3. Pada pasien dengan HD regular. . Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ? 6.101 1. Tujuan khusus Untuk membuktikan : 1. Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 4. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 5.

UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. . Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. 6. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. Pada pasien dengan HD regular. 7. maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UF yang berlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui disfungsi endotel. 5.102 2. 3. jika terbukti UF yang berlebih saat HD sebagai faktor risiko kejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada pasien HD reguler maka usaha-usaha untuk menekan disfungsi endotel melalui penentuan UF yang tepat dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. Pada pasien dengan HD regular. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Manfaat praktis Secara praktis. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. Manfaat Penelitian Manfaat akademis Jika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HD berperan dalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada penyandang HD reguler. 4.

Prosedur tambahan pada penelitian ini adalah pengambilan darah vena untuk pemeriksaan ADMA. maka mutlak diperlukan kerjasama yang baik antara penderita / keluarga dan peneliti.103 Tatalaksana penelitian : 1. 4. satu untuk penderita dan satu untuk peneliti. serta surat persetujuan dibuat rangkap dua. Prosedur yang dilaksanakan pada penderita sesuai dengan protap rutin dan penunjang lainnya maupun pengelolaan / perawatan 2. Penelitian ini bersifat sukarela maka penderita dapat mengundurkan diri jika terdapat hal-hal lain yang dirasakan merugikan. Meskipun prosedur penelitian telah dilaksanakan secara cermat. 2. Hasil penelitian sepenuhnya akan dipakai untuk kepentingan keilmuan. apabila terjadi risiko atau ketidaknyamanan selama penelitian berlangsung yang diakibatkan langsung oleh pengambilan darah maka akan dirundingkan bersama. Penutup : Untuk dapat berlangsungnya penelitian dengan baik. NO dan ET-1 Pembiayaan terkait : Poin 1 : adalah ditanggung penderita Poin 2 : adalah ditanggung peneliti Risiko selama prosedur penelitian berlangsung : Akibat langsung dari penelitian ini (pengambilan darah vena) tidak ada. tidak untuk kepentingan publikasi (media masa). 3. Penjelasan ini. . hanya berupa rasa sakit saat pengambilan sampel darah Hal-hal lain yang juga perlu mendapatkan perhatian : 1.

................................................................................................................. : ............................................................. Mengetahui Penanggung jawab penelitian Yang menyetujui Peserta penelitian 2012 ( ……………………………… ) Saksi Pihak Peneliti (………………………….. Denpasar................... : ................................) Saksi Pihak Peserta Penelitian (……………………………… ) (……………………………… ) Lampiran 2 ..... : ....................................................................................................... Tel/HP Pendamping : ...104 Surat Persetujuan Ikut Serta dalam Penelitian Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Jenis Kelamin Etnia Pekerjaan Alamat No....... : .......................... : ........................................Telp/HP Nama Pendamping No................................................... : ................ dengan catatan apabila suatu saat merasa dirugikan dalam bentuk apapun.......................................................................................................................................... berhak membatalkan persetujuan ini................................. ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian tersebut serta mematuhi segala ketentuan penelitian yang sudah dipahami............ : ............... : ............................... : ................................ Setelah mendapatkan keterangan secukupnya dan memahami serta menyadari manfaat maupun risiko penelitian tentang : PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1........................................................................................................... KTP No..............

105 Prosedur pemeriksaan ADMA (Asymmetric Dimethylarginine) produk DLD Diagnostics) Cat. Pencucian (untuk melepaskan ikatan antigen / free antigen berlebih ) + anti-rabbit / peroxidase. 20 µL kontrol 1 dan 2 serta 20 µL sampel pasien. Prinsip : Quantitative sandwich enzyme immunoassay technique Monoclonal antibodi spesifik untuk ADMA di precoated ke dalam Microplate precoated antibodi Serum + enzyme linked poliklonal ( rabbit anti-ADMA antiserum ) Reaksi Ag – Ab. Reagen Asilasi : satu botol reagen ini dilarutkan dengan dimetilformamida (DMF) dan dikocok selama 5 menit di atas orbital shaker. Persiapan sampel Ke dalam plate reaksi dimasukkan 20 µL larutan standar A sampai F. Reagen penyeimbang : reagen penyeimbang dilarutkan dengan 5 mL aquadest. + Substrate TMB/peroxidaase komplek warna + Stop solution Antibodi yang terikat pada solid phase ADMA dibaca pada panjang gelombang 450 nm. Persiapkan reagen Larutan Pencuci: 50 ml larutan buffer pencuci diencerkan dengan aqua dest hingga 500 ml. Reagen yang dibuat harus baru sebelum digunakan. inkubasi conjugate solution. No. 3. Selama pencampuran diusahakan agar tidak terbentuk gelembung. Langkah Pemeriksaan: a. dicampur perlahan dan diletakkan di atas roll mixer selama 30 menit.5 CC . - b. . 17 EA 201-96 Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukur dengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannya µmol/l. Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu – 70 o C 2. Metode Alat Reagensia Sampel : ELISA ( Enzym Link Immuno Assay) : Micro reader panjang gelombang 450 nm : ADMA : Serum 0. 1. Inkubasi Pencucian. Jumlah antibodi yang terikat pada phase solid ADMA jumlahnya berbanding terbalik dengan konsentrasi ADMA dalam sampel.

106 - Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan penyangga asilasi. Larutan dalam mikrotiter dihisap dengan mesin pencuci atomatis dengan menggunakan larutan pencuci yang telah dibuat dan dibilas sebanyak 4 kali. Sebanyak 1. d. Interprestasi Hasil Bisa diinterpretasikan setelah data hasil pemeriksaan ADMA diolah SPSS sesuai spesimen dari subyek yang diteliti . Plate reaksi diletakkan di atas shaker selama 10 menit. selanjutnya diinkubasi selama 60 menit pada temperatur ruang di atas orbital shaker. Mikroteter strip ditutup dengan plastik perekat dan diinkubasi selama 15-20 jam pada suhu 2 – 8oC. - - - Standar. c. Prosedur ELISA ADMA. Setiap sumur reaksi diisi dengan 50 mL antiserum ADMA dan dishaker sebentar.5 mL larutan penyeimbang dilarutkan ke dalam 9 mL aquadest. Inkubasi dilakukan di atas shaker selama 30 menit pada suhu ruang (20oC). Ditambahkan 100 mL larutan stop ke dalam setiap sumur reaksi. kontrol dan sampel yang telah dipreparasi dipipet masingmasing 50 µL ke dalam sumur strip mikrotiter yang telah dilabel. Setiap sumur reaksi ditambahkan 100 µL enzim konjugat. Larutan dibaca dengan reader ELISA (photometer) pada panjang gelombang 450 nm dan panjang gelombang reference 620 nm. Setiap sumur reaksi diisi dengan 100 µL substrat dan diinkubasi selama 20 – 30 menit pada temperatur ruang dan di atas orbital shaker. Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan penyeimbang. dicampur dan dipipet 100 µL ke dalam setiap sumur reaksi. Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan asilasi yang baru dibuat. Inkubasi dilakukan selama 45 menit pada suhu ruang di atas shaker. Dicuci dan dibilas 4 kali dengan larutan pencuci.

Pembentukan warna dihentikan dan kemudian intensitas warna diukur. Larutan tersebut merupakan Larutan stock standard dengan konsentrasi 250 pg/ml. Lindungi dari sinar matahari. Biarkan minimal 15 menit dengan pengocokan. : BBE 5 Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin satu dalam serum yang diukur dengan ELISA satuannya pq/ml.5 CC . Setelah dilakukan pencucian untuk menghilangkan substansisubstansi yang tidak terikat dan atau reagen antibody-enzyme. control. Standard.70 o C 2.107 Lampiran 3 Prosedur Pemeriksaan Human Endothelin-1 (R&D systems) Cat No. 3. Endothelin-1 Standard Larutkan Endothelin-1 Standard dengan 1 mL aquabidest. No. sample. 1. Dibuat 15 menit sebelum digunakan. selanjutnya larutan substrat ditambahkan ke dalam well dan kemudian terbentuklah pembentukan warna yang sebanding dengan jumlah ET 1 yang terikat. Penanganan Reagen . dan conjugate dipipet ke dalam well dan keberadaan ET 1 akan disandwich (dipasangkan) oleh immobilized antibody dengan antibody enzyme-linked monoklonal spesifik untuk ET 1. Metode : ELISA Alat : Micro reader panjang gelombang 450 nm Reagensia Sampel : Endothelin . Prinsip Pemeriksaan Pemeriksaan ini menggunakan teknik quantitatif sandwich enzyme immuno-assay.1 : Serum 0. Pemeriksaan Human Endothelin 1 (R&D systems) dengan menggunakan Cat. . Larutan Substrate Color Reagen A dan Color Reagen B di campur dengan perbandingan volume yang sama. Sebelumnya antibody monoklonal spesifik untuk ET 1 telah di-coated dalam microplate. Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu . : DET 100. Calibrator Diluent RD5-48 Larutkan 5 ml calibrator diluent RD5-48 dalam Aquabidest sehingga larutan akhir 25 ml.Wash Buffer Encerkan 20 mL wash buffer konsentrat ke dalam Aquabidest untuk persiapan 500 mL Wash Buffer.

lindungi dari cahaya. Gunakan larutan stok untuk mendapatkan serial larutan seperti gambar di bawah ini. Tambahkan 75 µl standard. Ulangi proses tersebut sebanyak 3 kali (total pencucian sebanyak 4 kali).108 Pipet 900 µL Calibrator Diluent masukkan ke dalam masing-masing tabung. Tutup plate dengan plate sealer baru. 10. Ulangi proses no. Segera tambahkan 200 µl Conjugate ke dalam masing-masing well. Tutup plate dengan plate sealer baru. 2. Setelah pencucian terakhir. kontrol. Buang isi dari tiap well dan cuci dengan menambahkan 400 µl Wash Buffer ke dalam masing-masing well. sampel. Siapkan semua reagen. buang sisa Wash Buffer dengan mengetuk-ngetukkan plate secara terbalik pada lap kertas yang bersih. Prosedur Kerja 1. dan sampel ke dalam masing-masing well. . Tambahkan 50 µl Stop Solution ke dalam masing-masing well. buang isi dari well. 3. 4. dan standard. 5. 9. Tambahkan 150 µl Assay Diluent RD1-105 ke dalam well. Segera tambahkan 200 µl Substrate Solution ke dalam masing-masing well. 5 8. 4. 7. Tentukan optical density dari tiap well dalam waktu 30 menit menggunakan microplate reader pada panjang gelombang 450 nm dan panjang gelombang koreksi pada 540 nm atau 570 nm. Tutup plate dengan plate sealer yang tersedia dan inkubasi pada suhu kamar selama 1 jam dengan shaker. inkubasi pada suhu kamar selama 3 jam dengan shaker. campur dengan baik. 6. inkubasi pada suhu kamar selama 30 menit. Pastikan penambahan reagen tak terputus dan selesai dalam waktu 10 menit.

Ukur absorbent dari azo compound secara photomethrik pada panjang gelombang 450 nm. Cat.109 Lampiran 4 Pemeriksaan NITRIC OXIDE (NO) (Cayman) Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukur dengan Colory metri/ Cayman satuannya µM. Prinsip : Nitrate( NO3. Sampel serum dikirim ke LITBANG Laboratorium Riset Eksoterik Pusat Prodia Pusat di Jakarta disimpan di suhu – 70 o C. Nitrate Reductase (vial #2) Larutkan isi vial dengan 1. Simpan di -20°C jika tidak digunakan. Nitrate Standard (vial #4) Larutkan isi vial dengan 1. kemudian diberi label dan disimpan di frezer (-20 oC). 4. 3. No. Langkah Pemeriksaan: a. biarkan darah membeku. Metode Alat Reagensia : Colorimetric Assay : Micro reader panjang gelombang 450 nm : Nitrate/Nitrite Cayman Nitarte reductase 1. Tetap dalam ice selama digunakan.0 ml Assay Buffer. Prosedur pemeriksaan Nitrate / Nitrite. Assay Buffer Encerkan Assay Buffer vial sampai 100 ml dengan air Ultrapure. Tetap dalam ice selama digunakan. b. Konsentrasi Nitrite (NO2-) yg terukur sebanding dengan azo compound yg terbentuk. 7 80001 1 . Enzyme Cofactors (vial #3) Larutkan isi vial dengan 1. Penanganan Reagen 1. Kemudian disentrifuse 3000 RPM/10 menit. 2.) Nitrite ( NO2-) di + Sulfanilamide(Griess Reagen I) & N-ethylenediamine (Gries Regaenn II) Azo compound product ( deep purple). Simpan di -20°C jika tidak digunakan. 2. Pengambilan spesimen 5 cc darah vena tanpa antikogulan yang diambil secara aseptic.2 ml Assay Buffer. . Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). Pisahkan serum dimasukkan ke dalam 3 cup fezer masing – masing 500 ul.2 ml Assay Buffer.

Tambahkan 80 µl sampel/larutan sampel ke dalam well. Tambahkan 200 µl air atau Assay Buffer ke dalam well. Tambahkan 10 µl enzyme cofactor mixture (vial 3) ke dalam well. 3. c. Tentukan absorbansi pada panjang gelombang 540 nm atau 550 nm.0 ml Assay Buffer.110 5. Prosedur Kerja 1. inkubasi pada suhu kamar selama 1 jam. 6. Segera Tambahkan 50 µl Griess Reagent R2 (vial 7) ke dalam well. Tambahkan 10 µl Nitrate reduktase mixture (vial 2) ke dalam well. Nitrite Standard (vial 5) Larutkan isi vial dengan 1. Tutup plate dengan plate cover. 4. 9. Jumlah volume final disesuaikan sampai 80 µl dengan Assay Buffer solution. Tambahkan 50 µl Griess Reagent R1 (vial 6) ke dalam well. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). 8. 7. . 6. Biarkan terjadi perubahan warna selama 10 menit pada suhu ruang. Plate tidak perlu ditutup. 2. Vial sudah siap untuk digunakan. 5. Griess reagent R1 and R2 (vial 6 dan 7) Tidak perlu penambahan air atau Assay Buffer.

111 Lampiran 5. Kegiatan 7 1. Uraian Jadwal Kegiatan Jadwal Penelitian dilakukan pada bulan September 2012 sampai Oktober 2012 Uraian Jadwal kegiatan Rencana Penelitian NO. 2 3 4 5 6 7 Survey Sosialisasi penelitian Persiapan alat-alat penelitian Persiapan subyek penelitian Pelaksanaan Penelitian Pengolahan dan Analisis Data Pembuatan laporan hasil penelitan x x x x x x x x x x x x x x 8 9 10 Bulan 11 12 1 2 3 4 .

400.000. Rp.000.050.112 Lampiran 6.000.000. Rp. 14. Ca b. Biaya Operasional 1) Honor Pembantu peneliti 6 orang @ 50.300.000.00 6. 145.000.750. Biaya ATK 1) 20 rim kertas A4 berat 80 gram 2) Alat-alat tulis 3) Foto kopi kuesioner d.00 Rp Rp.00 200. 2.00 Total biaya yang dibutuhkan dalam penelitian ini sebesar Rp.00 200.00 Total biaya Rp.00 2) Pemeriksaan Na.000.000. 145.000. K.000. Rincian Biaya Biaya yang akan dikeluarkan dalam penelitian ini adalah: a.000 selama 21 hari c. 600.00@ Rp.00 Rp. 93. Biaya tidak terduga Rp.050.00 . ET-1.000. Biaya Bahan dan Alat 1) Kit pemeriksaan NO. 42.000. ADMA Rp.

........ : ANAMNESIS 1........................ Hipertensi : ya/tidak v............. No........... 2.............................. (Tgl/Bln/Tahun) b..................... Telp Pendamping .. Nomor telp. 9............................. Minum alkohol : ya/tidak II................. : ... Pekerjaan : .................................... Nama pendamping : ................... Suku Bangsa : ... 8............................... Alamat : .......................................... 5........... Penyakit Jantung : ya/tidak iii...................................... Riwayat Penyakit : i.............. ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE I..... Merokok : ya/tidak c.................... MRS dalam 6 bulan terakhir : ya/tidak 2..... 4..... Riwayat Penyakit: a.............................................. 3........... Riwayat sosial a.......... HD pertama kali : …………………………….. DM : ya/tidak ii.. 10...... (bulan) c..... Pendidikan : .. Batu saluran kemih : ya/tidak iv....................................... Sex : ........ KUESIONER PENELITIAN PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1........................ Lama HD : ……………………………... Nama : ................................. Jadwal HD : …………………………….................................................. IDENTITAS 1................................113 Lampiran 7............ 6..... d........ ............... Minum kopi : ya/tidak b......... 7... Umur : .

. ABDOMEN • Hepar : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba • Limpa : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba • Asites : ( ) ada ( ) Tidak ada EKSTREMITAS • Edema : ( ) ada ( ) Tidak ada • AV shunt : ( ) ada ( ) Tidak ada Bila ada. PARU • Suara nafas : …………………/………………….. x/menit Keadaan Umum : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Buruk Sianosis : ( ) ada ( ) Tidak ada Anemia : ( ) ada ( ) Tidak ada Telinga : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Hidung : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Gigi mulut : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Tenggorokan : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Leher : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan JVP : …………………………………….. x/mnt Denyut nadi : ……………………………. . • Whexxing : …………………/…………………. JANTUNG • Auskultasi : a.... cm Lingkar Pinggang : ……………………………. S2 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan c. cm Tekanan Darah : …………………………….Kg BB saat ini : ……………………………. Kg Tinggi Badan : …………………………….114 III. • Ronchi : …………………/………………….. garis ………….. kiri / kanan.. PEMERIKSAAN FISIK Pre HD Diperiksa tanggal : ……………………………… Oleh : ……………………………… BB Kering : ……………………………. Lokasi : …………………………….. Murmur : ( ) ada ( ) Tidak ada • Thrill : ( ) ada ( ) Tidak ada • Ictus cordis : intercostals ………………. mmHg Frekuensi Pernafasan : ……………………………. S1 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan b..

115

IV.

ELEKTROKARDIOGRAM ( ) Normal ( ) Q Waves, lokasi: .................................................................................... ( ) ST Elevasi, lokasi: ................................................................................ ( ) ST Depresi, lokasi: .................................................................................. ( ) T Inversi, lokasi: .................................................................................... FOTO ROTGENT THORAK ( ) Normal ( ) sembab paru ( ) Kardiomegali ( ) Efusi Pleura USG GINJAL ( ) contracted kidney ( ) Policystic kidney PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 9. 10. 11. Jenis Pemeriksaan Hemoglobin (mg%) BUN (mg/dl) SC (mg/dl) Albumin (mg/dl) Gula Darah (mg/dl) Natrium Calsium ion Kalium (meq/L) ET-1 (pq/ml) ADMA (µmol/L) NO (µM) Nilai Pre HD Post HD

V.

VI.

( ) Batu Ginjal ( ) Hideonefrosis

VII.

VIII.

DIAGNOSIS ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

116

IX. TERAPI 1. Asam Folat 2. Calsium carbonat 3. Lantanum 4. Keto acid 5. Captopril 6. Lisinopril 7. Ramipril 8. losartan 9. Irbesartan 10. Candesartan 11. Betabloker 12. Clonidin 13. Diuretik 14. CCB 15. Statin 16. Allupurinol 17. Eritropoetin a. Ya b. Tidak 18. Besi Parenteral a. Ya b. Tidak

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya

( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ………………………..

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak

Jenis ………………..

Dosis ………………

Jenis ……………..

Dosis ……………….

X. PENGAMATAN PENDERITA a. Data pengamatan 6 kali HD
HD BERAT BADAN PRE HD 1. 2. 3. 4. 5. 6. POST HD TEKANAN DARAH PRE HD POST HD ULTRAFILTRASI

117

b. Data kejadian selama HD (pengamatan 6 kali HD) TINDAKAN PENGAMATAN HD (MENIT) 1 0 (Pre HD) 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 2. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 3 Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD Berat badan UFR UF QD QD

Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 6.118 TINDAKAN PENGAMATAN HD (MENIT) 4. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 5. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD Berat badan UFR UF QD QD .

Perubahan hasil laboratorium pre – post HD No 1 2 3 4 5 Pemeriksaan Endothelin-1 Nitric Oxide ADMA Natrium Calsium ion Tetap Meningkat Menurun . Hipertensi Intradialitik : ( ) Ya ( ) Tidak XII.119 XI.

1. sampel 25 pasien hemodialisis (HD) tanpa HID (kontrol ) dan 25 pasien HD dengan HID Kesimpulan Intradialytic hypertension is associated with endothelial cell dysfunction 2. 1833–1838 K-J Chou et al Penelitian case control. fractional exhaled NOconcentration (FENO). NGNG-dimethyll-arginine (ADMA) and endothelin (ET-1) profiles were stud ied in 27 end-stage renal disease (ESRD) patients on HD and. . Vol. Altered NO/ET-1 balance may be involved in the pathogenesis of rebound hypertension and hypotension during dialysis. 63 (2003).120 Lampiran 8. 61 (2002). Mcgregor et al . Penelitian Yang Berhubungan dengan HID Yang Memiliki Kemiripan Dengan Rencana Penelitian No. dan kontrol 30 pasien HD yang tidak prone terhadap HID 3.and t Hcy and an increase in adrenomedullin concentration across hemodialysis Pre-dialysis FENO is elevated in patients with dialysis-induced hypotension and may be a more reliable than NT as a marker for endogenous NOactivity in dialysis patients. may have been due in part to a reduction in plasma ET-1 . hemodialysis caused a temporary improvement in endothelial dependent vasodilation. Vol. Inrig. Kidney International (2006) 69. Kidney International. Sampel 30 pasien HD yang prone terhadap HID. 709–715 Effects of long and short hemodialysis on endothelial function: A short-term study David O. 2011 Judul Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial Cell Dysfunction Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension Peneliti Jula K.C. randomized crossovercontrolled trial sampel : 8 pasien dengan HD reguler The physiological changes in intradialysis hypertension patients were characterized by inappropriately increased PVR through mechanisms that did not involve sympathetic stimulation or renin activation but might be related with altered NO/ET1 balance. pp. Raj et al The serumnitrate_nitrite (NT). 4.et al Metode penelitian Penelitian case-control cohort study . larginine (L-Arg). Journal Clin J Am Soc Nephrol 6: 2016– 2024.6 matched controls. Kidney International. pp. 697–704 Hemodynamic changes during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin Dominic S.

121 Lampiran 9. Surat Ijin Penelitian .

Ethical Clearance .122 Lampiran 10.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful