1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Hemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) atau chronic kidney disease (CKD) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya, di Amerika pada tahun 2009 diperkirakan terdapat 116395 orang penderita GGK yang baru. Lebih dari 380000 penderita GGK menjalani hemodialisis reguler (USRDS, 2011). Pada tahun 2011 di Indonesia terdapat 15353 pasien yang baru menjalani HD dan pada tahun 2012 terjadi peningkatan pasien yang menjalani HD sebanyak 4268 orang sehingga secara keseluruhan terdapat 19621 pasien yang baru menjalanai HD. Sampai akhir tahun 2012 terdapat 244 unit hemodialisis di Indonesia (IRR, 2013). Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik (Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 20-30% penderita yang menjalani HD reguler (Tatsuya et al., 2004). Penelitian terhadap pasien dengan HD reguler yang dilakukan di Denpasar, mendapatkan kejadian hipotensi intradialitik sebesar 19,6% (Agustriadi, 2009).

1

2

Gangguan hemodinamik saat HD juga bisa berupa peningkatan tekanan darah. Dilaporkan Sekitar 5-15% dari pasien yang menjalani HD reguler tekanan darahnya justru meningkat saat HD. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik (HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal and Light, 2010; Agarwal et al., 2008). Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan 12,2% pasien HD mengalami HID (Inrig et al., 2009). Penelitian yang dilakukan di Denpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48,1% dari 54 penyandang HD mengalami paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (Raka Widiana dan Suwitra, 2011). Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD. Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD, tetapi kemudian meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD, hingga akhir dari HD. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi (Chazot dan Jean, 2010). Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi HD yang saat ini mendapat perhatian, karena episode HID akan mempengaruhi adekuasi HD. Beberapa penelitian mandapatkan bahwa HID mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien yang menjalani HD reguler. Mortalitas meningkat jika tekanan darah pasca HD meningkat yaitu bila sistolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (rr =1,96 dan 1,73 berturut-turut). Pada pasien yang mengalami peningkatan

3

tekanan darah sebesar 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatan risiko rawat inap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al., 2009). Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yang rendah, saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yang tidak gagal jantung. Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risiko kematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD, walaupun tekanan darah sistolik (TDS) pra HD ≤ 120 mmHg (Inrig et al., 2009). Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF), overaktif dari simpatis, variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD, viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO), fluid overload, peningkatan cardiac output (COP), obat antihipertensi yang ditarik saat HD dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). Di antara berbagai faktor tersebut yang paling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasi RAAS oleh hipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD dan variasi dari kadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot dan Jean, 2010). Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah, besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) antara waktu HD dan target BB kering penderita. BB kering adalah BB di mana penderita merasa nyaman, tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan. Pada penyandang HD reguler 2 kali seminggu, kenaikan BB antar waktu

banyak timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine. dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. 2008). 2006). yang melakukan penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol. Perubahan volume cairan. didapatkan bahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yang bermakna dari kadar katekolamin. Asymmetric dimethylarginin (ADMA) yang merupakan inhibitor endogen dari NO synthase (NOS) dan ET-1 suatu vasokonstriktor yang kuat. Vasoaktif yang terpenting adalah NO suatu vasodilator otot polos. Pada HD dengan excessive UF atau UF berlebih.. Umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg bahkan mencapai 5 kg. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis.4 HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter (Nissenson and Fine. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya . 2006). 2008). dan renin tetapi didapatkan peningkatan dari resistensi vaskular sistemik dan penurunan keseimbangan rasio nitric oxide dan endothelin-1 (NO/ET-1) (Chou et al. Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot and Jean. 2010). Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4. sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 L..8% BB kering (K/DOQI. Asumsi yang berbeda dikemukakan oleh Chou et al. Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD.

Pada penelitian cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalami episode HID. atau peningkatan kadar ADMA atau penurunan kadar NO serum saat HD. baik hipotensi maupun hipertensi intradialitik. Pada penelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagian penyebab kejadian HID (Inrig et al. 2008). Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antara endotel.. Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafei et al. Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. Disfungsi endotel ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET1.. Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunan signifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al.5 termasuk kejadian HID (Locatelli et al. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami.. Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antara kontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi. 2002). Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD.. Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. mekanisme dan strategi terapi yang tepat pada HID. 2006). didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel. sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj et al. Banyak hal yang belum dapat diterangkan baik patofisiologi. 2010). .. 2011).

1 Tujuan umum Tujuan umum penelitian ini adalah: Untuk membuktikan UF berlebih berperan dalam patogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel yang .2 Rumusan Masalah Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dapat dirumuskan masalah sebagai berikut: 1. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum? 1.6 1. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum? 7. Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 4.3 Tujuan Penelitian Berdasarkan uraian latar belakang dan rumusan masalah di atas dapat dirumuskan tujuan penelitian sebagai berikut : 1. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 5.3. Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 3. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ? 6. Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 2.

penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 6. Pada pasien dengan HD regular.3. 5. Pada pasien dengan HD regular. 3. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular. 4. . 7. pada pasien GGK yang menjalani HD reguler. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. 2.2 Tujuan khusus Untuk membuktikan bahwa: 1. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 1. Pada pasien dengan HD regular.7 ditandai dengan peningkatan ET-1 atau peningkatan ADMA atau penurunan NO. Pada pasien dengan HD regular. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum.

2 Manfaat praktis Secara praktis.4. 1. atau meningkatnya kadar ET-1 atau menurunnya kadar NO) pada pasien HD reguler maka usaha-usaha untuk menekan HID melalui penentuan UF yang tepat saat HD dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID.4. jika terbukti UF yang berlebih saat HD berperan dalam kejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA.4 Manfaat Penelitian 1. . maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UF yang berlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui keterlibatan disfungsi endotel.1 Manfaat akademis Jika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HD berperan dalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel pada penyandang HD reguler.8 1.

2008).1 Penyakit Ginjal Kronik 2. 2006). Penderita PGK yang mendapat pengobatan terapi pengganti ginjal diperkirakan 1.1 di bawah ini (KDIGO.2 Batasan Penyakit Ginjal Kronik menurut Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) adalah abnormalitas fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan dengan implikasi pada kesehatan yang ditandai dengan adanya satu atau lebih tanda kerusakan ginjal seperti yang terdapat pada Tabel 2. 9 . Dari berbagai penelitian diduga bahwa hipertensi dan diabetes merupakan dua penyebab utama dari PGK (Zhang dan Rothenbacher. 2013). Terapi pengganti ginjal transplantasi ginjal dan (Suhardjono. Beberapa dekade yang lalu penyakit glomerulonefritis merupakan penyebab utama dari PGK.1 Epidemiologi Penyakit ginjal kronik (PGK) atau Chronic Kidney disease (CKD) menjadi problem kesehatan yang besar di seluruh dunia. Perubahan yang besar ini mungkin karena berubahnya penyakit yang mendasari patogenesis dari PGK. Penyakit ginjal kronik tahap 5 (terminal) prevalensinya semakin meningkat di seluruh dunia. Saat ini infeksi bukan merupakan penyebab yang penting dari PGK.8 juta orang. mencakup dialisis dan lebih dari 90% di antaranya berada di negara maju 2.1.9 BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1.

2008).1 Kriteria PGK (kerusakan fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan) (KDIGO. Prevalensi penderita penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) yang menjalani HD rutin meningkat dari tahun ke tahun. ACR ≥ 30 mg/g [≥ 3 mg/mmol]) Abnormalitas pada sedimen urin Gangguan elektrolit dan abnormalitas yang berhubungan dengan kerusakan tubulus Abnormalitas pada pemeriksaan histologi Abnormalitas struktural pada pemeriksaan imaging Riwayat transplantasi ginjal LFG < 60 ml/min/1.3 Stadium PGK Penyakit ginjal kronik dibagi menjadi 6 stadium seperti Tabel 2. Di seluruh dunia saat ini hampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakan HD untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson and Fine.1.2 di bawah ini (KDIGO. 2013) Petanda kerusakan ginjal (satu atau lebih)) Albuminuria (AER ≥ 30 mg/24 jam. 2013) Kategori LFG G1 G2 G3a G3b G4 G5 LFG (ml/min/1.10 Tabel 2. .2 Hemodialisis Prevalensi penderita PGK yang mendapat terapi pengganti ginjal di negara berkembang saat ini meningkat dengan cepat.2 Kategori LFG pada PGK (KDIGO.73 m2) ≥ 90 60–89 45–59 30–44 15–29 <15 Batasan Normal atau Tinggi Penurunan ringan Penurunan ringan sampai sedang Penurunan sedang sampai berat Penurunan berat Gagal ginjal 2.73 m2 (kategori LFG G3a–G5) Penurunan LFG 2. seiring dengan kemajuan ekonominya. Tabel 2. 2013).

Hemodialisis dilakukan pada penderita PGK stadium V dan pada pasien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukan terapi pengganti ginjal. A. overhidrasi b. 2007). Hemodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal. HD persiapan/preparative. Ensefalopati uremikum h. 2. 2007): 1. Menurut prosedur yang dilakukan HD dapat dibedakan menjadi 3 yaitu: HD darurat/emergency. dilakukan dengan menggunakan mesin hemodialisis.2. Hiperkalemia (terutama jika terjadi perubahan ECG. Hemodialis segera adalah HD yang harus segera dilakukan.1 atau bikarbonat <12 meq/l) f. Oligouria (produksi urine <200 ml/12 jam) c. Indikasi hemodialisis segera antara lain (Daurgirdas et al.1 Indikasi hemodialisis Indikasi HD dibedakan menjadi HD emergency atau HD segera dan HD kronik. Asidosis berat ( pH <7.5 mmol/l ) e. dan HD kronik/reguler (Daurgirdas et al. Klinis: keadaan uremik berat.. Anuria (produksi urine <50 ml/12 jam) d. biasanya K >6. Neuropati/miopati uremikum . Uremia ( BUN >150 mg/dL) g. Kegawatan ginjal a..11 Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal.

. selanjutnya beredar di . Hipertermia 2. darah yang telah bersih ini masuk ke pembuluh balik. d. sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai jika dijumpai salah satu dari hal tersebut di bawah ini (Daurgirdas et al. c. Disnatremia berat (Na >160 atau <115 mmol/L) k. Keadaan pasien yang mempunyai GFR <15ml/menit tidak selalu sama.2. Perikarditis uremikum j. B. Indikasi Hemodialisis Kronik Hemodialisis kronik adalah hemodialisis yang dikerjakan berkelanjutan seumur hidup penderita dengan menggunakan mesin hemodialisis. anoreksia. GFR <15 ml/menit. dan 3) ginjal buatan (dialiser). 2007): a. tergantung gejala klinis b.12 i. nausea. Keracunan akut (alkohol. obat-obatan) yang bisa melewati membran dialisis. Hipertensi yang sulit dikontrol dan adanya kelebihan cairan. Komplikasi metabolik yang refrakter.2 Prinsip dan cara kerja hemodialisis Hemodialisis terdiri dari 3 kompartemen: 1) kompartemen darah. mual dan muntah. 2. Darah dikeluarkan dari pembuluh darah vena dengan kecepatan aliran tertentu. e. Menurut K/DOQI dialisis dimulai jika GFR <15 ml/mnt. Adanya malnutrisi atau hilangnya massa otot. kemudian masuk ke dalam mesin dengan proses pemompaan. Gejala uremia meliputi. Setelah terjadi proses dialisis. lethargy. 2) kompartemen cairan pencuci (dialisat).

. Pada mekanisme UF konveksi merupakan proses yang memerlukan gerakan cairan disebabkan oleh gradient tekanan transmembran (Daurgirdas et al.. akibat perbedaan tekanan air (transmembrane pressure) atau mekanisme osmotik akibat perbedaan konsentrasi larutan (Daurgirdas et al.. Difusi adalah perpindahan solute terjadi akibat gerakan molekulnya secara acak. utrafiltrasi adalah perpindahan molekul terjadi secara konveksi. 2007).13 dalam tubuh. Perpindahan solute melewati membran disebut sebagai osmosis. Perpindahan ini disebabkan oleh mekanisme hidrostatik. 2007).. 2007). artinya solute berukuran kecil yang larut dalam air ikut berpindah secara bebas bersama molekul air melewati porus membran. Perpindahan ini terjadi melalui mekanisme difusi dan UF. Prinsip kerja hemodialisis adalah komposisi solute (bahan terlarut) suatu larutan (kompartemen darah) akan berubah dengan cara memaparkan larutan ini dengan larutan lain (kompartemen dialisat) melalui membran semipermeabel (dialiser). Proses dialisis (pemurnian) darah terjadi dalam dialiser (Daurgirdas et al.

14

Gambar 2.1 Skema Mekanisme Kerja Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

2.2.3 Komplikasi hemodialisis Hemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Walaupun tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita yang mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik. Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UF atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD

15

reguler. Namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension (HID) (Agarwal dan Light, 2010). Komplikasi HD dapat dibedakan menjadi komplikasi akut dan komplikasi kronik (Daurgirdas et al., 2007).

2.2.3.1 Komplikasi akut Komplikasi akut adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi adalah: hipotensi, kram otot, mual muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan menggigil (Daurgirdas et al., 2007; Bieber dan Himmelfarb, 2013). Komplikasi yang cukup sering terjadi adalah gangguan hemodinamik, baik hipotensi maupun hipertensi saat HD atau HID. Komplikasi yang jarang terjadi adalah sindrom disekuilibrium, reaksi dialiser, aritmia, tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang, hemolisis, emboli udara, neutropenia, aktivasi komplemen, hipoksemia

(Daurgirdas et al., 2007).

16

Tabel 2.3 Komplikasi Akut Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013) Komplikasi Hipotensi Hipertensi Reaksi Alergi Aritmia Kram Otot Emboli Udara Dialysis disequilibirium Penyebab Penarikan cairan yang berlebihan, terapi antihipertensi, infark jantung, tamponade, reaksi anafilaksis Kelebihan natrium dan air, ultrafiltrasi yang tidak adekuat Reaksi alergi, dialiser, tabung, heparin, besi, lateks Gangguan elektrolit, perpindahan cairan yang terlalu cepat, obat antiaritmia yang terdialisis Ultrafiltrasi terlalu cepat, gangguan elektrolit Udara memasuki sirkuit darah Perpindahan osmosis antara intrasel dan ekstrasel menyebabkan sel menjadi bengkak, edema serebral. Penurunan konsentrasi urea plasma yang terlalu cepat Hemolisis oleh karena menurunnya kolom charcoal Gatal, gangguan gastrointestinal, sinkop, tetanus, gejala neurologi, aritmia Demam, mengigil, hipotensi oleh karena kontaminasi dari dialisat maupun sirkuti air

Masalah pada dialisat / kualitas air Chlorine Kontaminasi Fluoride Kontaminasi bakteri / endotoksin

2.2.3.2 Komplikasi kronik Adalah komplikasi yang terjadi pada pasien dengan hemodialisis kronik. Komplikasi kronik yang sering terjadi dapat dilihat pada Tabel 2.4 di bawah ini. (Bieber dan Himmelfarb, 2013).
Tabel 2.4 Komplikasi kronik hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

Penyakit jantung Malnutrisi Hipertensi / volume excess Anemia Renal osteodystrophy Neurophaty Disfungsi reproduksi Komplikasi pada akses Gangguan perdarahan Infeksi Amiloidosis Acquired cystic kidney disease

.3 Hipertensi Intradialitik 2. Beberapa penelitian mendefinisikan HID adalah peningkatan mean arterial blood pressure (MABP) 15 mmHg atau lebih selama atau sesaat setelah HD selesai (Amerling et al. 2007. b. 1995). Suatu peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) >10 mmHg dari pre ke post HD (Inrig et al. setelah dilakukan UF atau peningkatan tekanan darah saat HD yang resisten terhadap UF (Cirit et al.17 2. 2005). Suatu peningkatan tekanan darah yang resisten terhadap UF (Cirit et al. Suatu peningkatan mean arterial blood pressure (MAP) ≥15 mmHg selama atau segera setelah HD (Amerling et al..3.. Hipertensi intradialitik juga didefinisikan sebagai adanya hipertensi yang mulai sejak jam kedua atau ketiga saat sesi HD. 1995). 1995).. Berbagai penelitian mengemukakan definisi yang berbeda-beda.1 Batasan Hipertensi dialitik sering ditemukan pada pasien-pasien yang menjalani HD rutin. Mees. Inrig et al. 2009).. Sementara peneliti lain mengemukakan HID adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD (Chazot dan Jean. 1996). d. Perburukan dari hipertensi sebelumnya atau terjadinya hipertensi setelah terapi ESA (Sarkar et al. c. . walaupun komplikasi HD ini sudah dikenal sejak beberapa tahun lalu namun sampai saat ini belum ada batasan yang jelas mengenai HID. 1995. Berikut definisi HID pada beberapa penelitian: a.. 2010)..

overaktif dari simpatis. .18 e. UF yang berlebih saat HD. 2. aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan UF.1% dari 54 penyandang HD mengalami Paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (Raka Widiana dan Suwitra. viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO). variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD... Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti volume overload.3. dengan prevalensi 5-15% (Locatelli et al. obat antihipertensi terekskresikan saat HD dan adanya disfungsi endotel (Locatelli et al. Pada penelitian kohort pasien HD selama 2 minggu ditemukan HID sebesar 8% (Amerling et al.2% (Inrig et al. 2006).. Penelitian kohort yang terbaru mendapatkan prevalensi HID sebesar 12. 2009).2 Prevalensi Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpai pada pasien yang menjalani HD rutin.3. 1995). 2. 2010).3 Etiologi dan patofisiologi Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. Peningkatan tekanan darah selama atau segera setelah HD dan menyebabkan hipertensi post HD (post HD ≥130/80 mmHg (KDOQI. 2010). Penelitian yang dilakukan di Denpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48.. 2011).

3. dengan . Pada penelitian yang dilakukan terhadap 7 pasien yang mengalami hipertensi saat HD. Peneliti menjelaskan fenomena ini dengan kurva Frank-Starling.3. Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan sebelum dan saat HD. Peneliti lain melakukan penelitian terhadap 6 pasien yang mengalami HID yang resisten terhadap obat antihipertensi. 2010). Pada pemeriksaan ekokardiografi didapatkan perbaikan dari parameter fungsi jantung. Pada pasien ini tekanan darah meningkat saat dilakukan UF. dan disarankan untuk melakukan UF yang intensif pada pasienpasien seperti ini (Cirit et al. dengan UF sedang pasien berpindah ke kiri dan ke atas kurva. tekanan darah menjadi normal tanpa pemberian obat antihipertensi. 1995).19 2. di dapatkan gambaran dilatasi pada jantung.. Pasien ini kemudian diterapi dengan melakukan UF berulang yang intensif untuk menurunkan berat badan keringnya dan dilakukan monitor terhadap fungsi jantung. Hipervolumia (fluid overload) diyakini berperan dalam patogenesis HID (Locatelli et al. Semua pasien menunjukkan perbaikan tekanan darah.. UF yang lebih agresive menghasilkan tekanan darah yang normal pada semua pasien dan indeks jantung juga menjadi normal. Dari hasil tersebut peneliti menyimpulkan bahwa tekanan darah paradoksal meningkat dengan UF biasanya karena overhidrasi dan dilatasi jantung. Pasien pada awalnya berada pada bagian yang menurun dari kurva. tetapi MABP dan indeks jantung juga meningkat. Pada saat dilakukan UF sedang didapatkan perbaikan fungsi sistolik jantung.1 Volume overload Cairan ekstrasel yang berlebihan (overload) menyebabkan meningkatnya cardiac output (COP) merupakan salah satu penyebab yang penting dari meningkatnya tekanan darah.

pasien pindah ke bagian yang bawah pada bagian kurva yang meningkat dengan tekanan darah menjadi normal (Gunal et al.. 2006). Meningkatkan waktu terapi HD mungkin sangat berguna untuk menurunkan kecepatan UF per jam saat HD. 2002). COP dan tekanan darah. Sehingga bila dilakukan UF yang agresif pasien yang rawat jalan harus dimonitor ketat dengan mengunakan ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) (Chou et al. 2010).20 peningkatan indeks jantung. Penemuan dari 2 penelitian ini mengindikasikan bahwa tekanan darah meningkat paradoksal saat UF mungkin disebabkan oleh karena peningkatan COP karena adanya overhidrasi dan dilatasi jantung. 2002. 1995. Pembatasan dari konsumsi garam dan penurunan dari volume cairan ekstrasel akan menormalkan tekanan darah saat HD pada pasien dengan hipertensi. Penurunan konsumsi garam 100-120 mmol per hari berhubungan dengan penurunan tekanan darah dan menurunkan peningkatan BB antar HD (Locatelli et al. Pengontrolan terhadap volume overload adalah hal yang paling penting dalam mencegah dan menangani pasien dengan HID (Locatelli et al. Dengan UF lebih jauh. 2006). 2010). dan disarankan dilakukan UF yang intensif untuk menurunkan berat badan kering pasien (Cirit et al. Gunal et al. Hal yang penting harus dilakukan pasien adalah untuk menurunkan konsumsi garam dan air.. Chou et al. Peneliti lain mengemukakan bahwa HID mungkin berhubungan dengan delayed post HD hypotension.. sehingga menurunkan kecepatan UF per jam saat HD berikutnya... . Hal ini untuk menurunkan peningkatan BB antar sesi HD.. diantara sesi HD..

2006). 2010)..3. Hipertensi intradialitik berhubungan dengan peningkatan stroke volume dan vasokonstriksi perifer. Aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II menyebabkan peningkatan yang tiba-tiba dari resistensi vaskular dan meningkatkan tekanan darah (Chou et al.3. 2006). sehingga mungkin sympathetic overactivity berperan dalam onset HID. hal ini diduga karena signal dari ginjal yang sakit berperan dalam aktivasi simpatis (Locatelli et al.3.3. Sebaliknya rata-rata kadar renin setelah HD meningkat signifikan pada kelompok kontrol. Hal ini mungkin disebabkan oleh menurunnya kliren renal terhadap katekolamin dan langsung oleh karena aktivitas saraf simpatis. bukan pada pasien yang prone .2 RAAS activation Mekanisme lain yang berperan terhadap kejadian HID adalah aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II yang diinduksi oleh UF saat HD. Penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dengan 30 kontrol pasien HD yang matched umur dan jenis kelamin.. 2.3 Sympathetic overactivity Pasien dengan PGK umumnya sudah terjadi sympathetic overactivity. Pada penelitian lain didapatkan kadar norepinefrin meningkat signifikan setelah HD pada pasien kontrol. Sympathetic overactivity pada PGK menjadi normal setelah dilakukan nefrektomi.21 2. didapatkan kadar renin rata-rata sebelum dan sesudah HD sama pada kelompok pasien yang prone tehadap HID.. Disimpukan bahwa aktivasi RAAS bukan merupakan penyebab utama dari HID (Chou et al. ditandai dengan peningkatan konsentrasi katekolamin plasma pada pasien PGK.

. Evaluasi akurat dari aktivitas simpatis dengan microneurografi pada pasien dengan HID belum dilakukan sehingga mekanisme sympathetic overactivity dalam HID belum didukung oleh evidence-based percobaan klinis (Locatelli et al. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 30 pasien prone terjadi HID didapatkan bahwa kadar kalium dialisat tidak berhubungan dengan kejadian HID. 2. Penarikan sodium yang adekuat bisa dicapai dengan memilih kecepatan UF dan konsentrasi sodium dialisat yang tepat. Walaupun hipokalemia dapat menyebabkan vasokonstriktor secara langsung.3.. tidak ada data yang mendukung pengaruh konsentrasi kalium pada dialisat terhadap kejadian HID (Locatelli et al. 2010).. Untuk mempertahankan keseimbangan sodium.3. 2010). berat badan kering dan konsentrasi sodium saat akhir dialisis harus dipertahankan konstan (Locatelli et al. Kadar elektrolit pasien seperti sodium. Penarikan sodium saat dialisis sangat penting karena berperan dalam menjaga stabilitas kardiovaskular saat HD dan mencegah overhidrasi saat dialisis dan HID. 2006).22 terhadap HID (Chou et al. Perubahan kadar kalium saat HD dapat memberikan dampak klinis yang penting. kalsium dan perubahan dari elektrolit saat HD sangat penting sebab erat hubungannya dengan kontraktilitas jantung. kalium. Hipokalemia dapat mencetuskan autonomic dysfunction dan mempengaruhi inotropik jantung. 2010). . resistensi vaskular perifer dan kontrol tekanan darah.4 Perubahan kadar elektrolit Komposisi yang adekuat dari dialisat dan kontrol terhadap variasi kadar elektrolit sangat penting pada terapi HD..

Ion kalsium memegang peranan penting dalam proses kontraktilitas otot polos dan miosit jantung. Beberapa penelitian pada pasien dengan HD memperlihatkan bahwa perubahan kadar kalsium ion memiliki efek hemodinamik melalui perubahan dalam kontraktilitas otot jantung dan perubahan dalam reaktifitas vaskular (Felner. 1993). Penarikan dari obat anti hipertensi saat HD bisa menyebabkan HID. 2. Kalium tidak beperan dalam kejadian HID. 2006).3. tapi perubahan kadar kalium yang tajam dapat memicu aritmia (Locatelli et al.23 tidak ada perbedaan antara kadar kalium plasma pre dan post HD pada pasien dengan HID maupun tanpa HID (Chou et al. 2010).. sedangkan sebagian .3. Penelitian lain tidak menemukan perubahan yang relevan dalam konsentrasi kalsium plasma sebelum dan sesudah dialisis pada pasien dengan maupun tanpa HID (Chou et al. Peranan dari dialisat dengan kalsium tinggi dalam patogenesis HID belum sepenuhnya ditemukan (Locatelli et al.5 Eliminasi obat saat hemodialisis Beberapa obat termasuk obat anti hipertensi ditarik saat prosedur hemodialisis. Golongan obat CCB tidak ditarik saat prosedur hemodialisis. 2010). Perbedaan ini berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri pada cairan dialisat dengan kadar kalsium yang rendah.. Kadar kalsium dialisat yang tinggi juga berhubungan dengan penurunan compliance arteri dan peningkatan kekakuan arteri. Hemodialisis dengan konsentrasi dialisat kalsium yang rendah (1..75 mmol/l).25 mmol/l) berhubungan dengan penurunan yang besar pada tekanan darah dibandingkan dengan dialisis dengan konsentrasi kalsium dialisat yang tinggi (1. 2006)..

6 Terapi erythropoiesis-stimulating agents Sejak diperkenalkannya erythropoiesis-stimulating agents (ESA) sebagai terapi anemia pada pasien PGK lebih dari 20 tahun yang lalu. 2.3. tidak berperan di dalam konsep dari HID (Locatelli et al. 2010). Oleh karena itu penentuan BB kering dilakukan secara klinis . 2007). Penentuan besarnya UF harus optimal dengan tujuan untuk mencapai kondisi pasien euvolemik dan normotensi Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah. Pengetahuan akan obat yang di tarik saat HD sangat penting. tetapi pada klinik HD tidak selalu tersedia alat untuk menentukan BB kering yaitu multiple frequency bioimpedance spectroscopy..7 Ultrafiltrasi Ultrafiltrasi merupakan salah satu komponen dari peresepan HD. besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita (K/DOQI. sehingga terapi bisa disesuaikan pada pasien yang mengalami HID. Berat badan kering didefinisikan sebagai berat badan dimana volume cairan optimal.3.24 besar dari penghambat ACE secara komplit ditarik saat dialisis (Daugirdas et al.3. Penentuan BB kering ini harus akurat.. 2. dan peningkatan resistensi vaskular perifer mungkin berperan dalam kondisi ini (Krapf dan Hulter. prevalensi hipertensi pada pasien HD meningkat. 2009). 2006). Peningkatan dari hematokrit dan viskositas darah serta peningkatan dari konsentrasi ET-1.3. Tetapi penting diingat bahwa penarikan obat anti hipertensi saat HD.

2008). Flyte dkk. 2008). Definisi berat badan kering menurut Argawal adalah berat badan setelah dialisis yang terendah yang dapat ditoleransi oleh pasien yang dicapai dengan perubahan secara bertahap BB setelah dialisis. 2010).8% BB kering. dan terdapat gejala yang minimal dari hipovolemia atau hipervolemia (Agarwal dan Weir. Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot dan Jean. Pada kondisi kenaikan BB yang berlebih ini banyak timbul masalah saat tindakan HD.25 melalui evaluasi tekanan darah. Kecepatan UF dibagi menjadi 3 kategori yaitu <10 /ml/jam/kgBB. Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4. tanda-tanda overload cairan dan toleransi pasien terhadap UF saat HD untuk mencapai target BB (K/DOQI. 2006). meneliti efek kecepatan UF terhadap mortalitas dan cardiovascular disease (CVD). Saat HD bila dilakukan UF yang berlebihan akan timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine. Sebagai contoh pada pasien dengan BB 70 kg. Pasien dengan terapi hemodialisis memiliki morbiditas dan mortalitas tinggi yang mungkin berhubungan dengan efek hemodinamik karena UF yang cepat. Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg bahkan mencapai 5 kg. 2006). kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak lebih dari 3. Dari penelitian .0% BB kering. 2010) Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu. 10-13 ml/jam/kgBB.4 kg (K/DOQI. kenaikan BB antar waktu HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter (Nissenson dan Fine. karena saat HD akan dilakukan dilakukan UF yang melebihi 4. dan >13 ml/jam/kgBB.

Kelebihan volume Overaktifitas sistem saraf simpatis Aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron Kelainan sel endotel Faktor spesifik hemodialisis a. High ionized calcium c. 2007). 2011). tetapi umumnya endotel mampu mensintesis dan mensekresikan berbagai faktor yang mempengaruhi tonus dan pertahanan pembuluh darah (Fliser. Sebagai contoh antara glomerulus dan kapiler peritubulus.. 5. fungsi endotel sangat berbeda karena fungsi glomerulus dan peritubulus sangat berbeda. 3. Tabel 2.8 Fisiologi endotel Endotel adalah satu lapisan sel yang paling dalam yang melapisi seluruh pembuluh darah dalam tubuh. 2. Sebagai contoh dalam pengontrolan tonus vasomotor dan permeabilitas. Hipokalemia 6. 2011).5 Patofisiologi Hipertensi Intradialitik (Chazot dan Jean. Net sodium gain b. Endotel memproduksi berbagai faktor relaksasi. Fenotipe dari endotel bervariasi tergantung dari struktur dan fungsi pembuluh darah di lokasi yang berbeda (Aird. Vascular stiffness 2. Karena itu integritas dari lapisan endotel sangat penting dalam mempertahankan fungsi vaskular. 4.26 ini didapatkan bahwa UF yang lebih cepat pada pasien HD berhubungan dengan risiko yang lebih besar terhadap berbagai sebab kematian dan kematian karena CVD (Flythe et al. yang paling utama .3. Walaupun terdapat perbedaan fungsi endotel dalam kompartemen pembuluh darah yang berbeda. Obat-obatan o Erythropoietin stimulating agents (ESA) o Removal of antihypertensive medications 7.3. 2010) 1.

27 dan banyak dikenal adalah nitric oxide (NO). . mediator prokoagulan dan antikoagulan c. 2005): a. dan mencegah adhesi dan agregasi platelet ke endotel. Disfungsi endotel bisa diduga dengan pemeriksaan secara tidak langsung. 2. vascular growth-inhibiting and growth-promoting substances. pengukuran faktor vasoaktif (vasokontriktor/vasodilator) yaitu NO.3. Nitric oxide adalah gas pokok yang menstimulasi relaksasi dan menghambat proliferasi otot polos pembuluh darah. 1999).9 Disfungsi endotel Disfungsi endotel/Endothelial cell dysfunction (ECD) adalah ketidakmampuan dari sel endotel untuk mengatur beberapa atau semua fungsinya. ROS. 2002) dan evaluasi terhadap perubahan resistensi vaskuler pada arteri besar maupun kecil setelah diberikan rangsangan fisiologis. 1992. faktor relaksasi dan konstriksi b. mencegah perlekatan dan migrasi leukosit ke dinding arteri. yang nantinya berperan sebagai vasodilator pada hipertensi resisten (Fliser. Pemeriksaan indirek untuk estimasi dari disfungsi endotel yang lain adalah dengan melakukan pengukuran permeabilitas vaskuler dari makromolekul (Vervoort. endotelin-1. 2011).3. yaitu dengan memeriksa berbagai marker atau petanda antara lain melalui pemeriksaan flow-mediated vasodilation setelah dilakukan iskemia transien (Correti. EDHF. Cara ini pada dasarnya menganalisis kapasitas pengeluaran NO oleh endotel setelah berbagai stimulus. Hal ini akan menyebabkan ketidakseimbangan antara (Ding dan Triggle. angiotensin-II (Bassenge dan Zanzinger. Prostacyclin endothelium-derived hyperpolarizing factor juga merupakan vasorelaksan yang penting.

Hal ini akan menyebabkan ketidaksempurnaan dari pertumbuhan pembuluh darah dan remodelling di dalam dinding pembuluh darah (Fliser. 2005). 1997). Pradhan. 2011). aktifitas protrombin prokoagulan. Hal ini akan menyebabkan aktivasi dari lekosit dan trombosit dan menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah (Hansson. menghambat pengeluaran NO. sehingga menyebabkan peningkatan adhesi dari lekosit ke sel endotel dan akhirnya mengaktifkan status prokoagulan. Pada penyakit ini endotel bisa mengalami perubahan stuktur dan fungsi sehingga menyebabkan kehilangan peranannya sebagai barier proteksi. Jika berlangsung lama disfungsi endotel akan menyebabkan terjadinya apoptosis. 2001). Disfungsi endotel akan menyebabkan berbagai komplikasi antara lain meningkatkan ekspresi dari molekul adhesi. serta pemeriksaan CRP (Spranger.28 Fliser. ICAM-1 dan E-selectin) (Hwang. 2003. yang pada akhirnya akan menyebabkan disintegrasi dari struktur maupun fungsi endotel. Karena luasnya permukaan tubuh endotel memiliki peranan yang penting pada penyakit hipertensi dan diabetes. 2011). Disfungsi endotel pada awalnya menyebabkan aterosclerosis dan gambaran yang utama dari kondisi ini adalah kerusakan dari bioavailabilitas dari NO. Penelitian yang luas pada ECD umumnya meneliti mekanisme yang bertanggung jawab terhadap penurunan bioafailibitas dari NO. dan marker inflamasi (VCAM-1. IL-6 dan TNF-alfa). dimana akan menyebabkan penuruan dari produksi NO atau peningkatan dari degradasi NO. aktivasi trombosit dan faktor pembeku. dan pemeriksaan sitokin (IL-1beta. .

2). L-arginin diperlukan pada .29 2. defisiensi L-arginin dan ADMA (Martens dan Edwards. 2006).10 Disfungsi endotel pada PGK Pada pasien CKD terjadi disfungsi endotel tapi mekanismenya belum sepenuhnya diketahui.3.3. Ada tiga mekanisme potensial yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel yaitu : adanya stres oksidatif. Gambar 2. Stres oksidatif sering ditemukan pada pasien dengan gangguan ginjal sedang sampai berat (Oberg.2 Skema mekanisme reactive oxygen species (ROS) menurunkan NO (Martens dan Edrwads. Salah satu penyebab terjadinya disfungsi endotel yang banyak diteliti adalah stres oksidatif. 2006). 2004) dan juga pada pasien yang menjalani hemodialisis (Yilmaz. Stres oksidatif adalah adanya gangguan dari keseimbangan antara produksi radikal bebas dan ekskresinya oleh antioksidan endogen (Guzik dan Harrison. 2011) Defisiensi L-arginin merupakan salah satu faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel pada pasien PGK. Stres oksidatif menyebabkan terjadinya gangguan jalur NO pada sel endotel dan akhirnya menyebabkan terjadinya disfungsi endotel. Mekanisme terjadinya disfungsi endotel melalui stres oksidatif pasien PGK terutama terjadi melalui jalur eNOS dan NO (Gambar 2. 2011).

30

sintesis NO. L-arginin disintesis terutama di tubulus proksimal ginjal dan sintesis ini menurun dengan menurunnya massa ginjal. Gambar 2.3 Menunjukkan mekanisme potensial terjadinya defisiensi L-arginin pada pasien PGK.

Gambar 2.3 Mekanisme potensial defisiensi L-arginin pada PGK (Martens dan Edrwads, 2011)

Salah satu faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel pada pasien PGK terbentuknya inhibitor NOS endogen yaitu ADMA dan LNMMA (Kielstein, 2005, Baylis, 2006). Produksi ADMA 10 kali lipat dari LNMMA dan meningkat pada pasien PGK. Kadar plasma ADMA merupakan predictor dari progression menjadi gagal ginjal pada pasien PGK. ADMA diklasifikasikan sebagai toksin uremik dan ADMA juga dihubungkan dengan terganggunya fungsi endotel. ADMA adalah suatu kompetitor inhibitor dari eNOS. Disfungsi endotel pada pasien PGK memiliki 2 peranan penting, pertama DE merupakan tahap yang penting dalam perkembangan CVD, kedua DE pada kapiler glomerulus menyebabkan progresivitas dari PGK. Pada pasien PGK

31

hubungan antara ECD pada pembuluh darah perifer dan pembuluh darah ginjal belum diteliti lebih jauh. Walaupun banyak penelitian meneliti mengenai bioavaibilitas dari NO pada PGK, tetapi belum banyak yang meneliti keseimbangan antara vasokonstriktor dan vasodilator pada PGK (Fliser, 2011). Pada Gambar 2.4 di bawah terlihat mekanisme penurunan NO karena peningkatan dari assymetric N G, NG - dimethylarginine pada pasien dengan penyakit ginjal kronik.

Gambar 2.4 Mekanisme dari penurunan nitric oxide karena peningkatan dari assymetric N G, NG - dimethylarginine pada chronic kidney disease (Sibal et al., 2010)

2.4 Disfungsi Endotel pada Pasien Hemodialisis Hemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita PGK stadium V atau GGK.

32

Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik (Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UFatau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler, namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik (HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal dan Light, 2010; Agarwal et al., 2008). Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. Perubahan volume cairan, dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. Vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos, Asymmetric dimethylarginin (ADMA) yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis, vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al., 2010). Aktivitas dari sel endotel mungkin juga berperan penting di dalam variasi tekanan darah saat HD. Perubahan volume cairan saat HD dan cetusan hormonal menyebabkan produksi faktor-faktor yang terlibat di dalam kontrol tekanan darah di dalam sel endotel (Raj et al., 2002; Flythe et al., 2011). Substansi vasoaktif yang paling penting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos, asymmetric dimethylarginine (ADMA), suatu inhibitor endogen dari sintesis NO,

Penelitian lain juga menemukan ET-1 meningkat secara bermakna pada pasien dengan HID (Shafei et al. 2010). Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 setelah HD antara kelompok kontrol dan kasus. 2002). 2010).. Perubahan ini berhubungan dengan interaksi antara endotel. Penelitian lain terhadap 30 pasien yang prone HID dengan kontrol didapatkan hasil yang berbeda dengan penelitian sebelumnya.. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan dalam tekanan darah selama HD.. Substansi ini mempunyai efek penting pada aktivitas simpatis. Pada akhir HD pasien dengan HID terjadi peningkatan yang bermakna dari ET-1 dan penurunan yang bermakna dari rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan pasien kontrol (Chou et al. Penelitian–penelitian yang baru menunjukkan adanya peranan dari disfungsi endotel dalam terjadinya ketidakstabilan hemodinamik saat HD (Morris et al. termasuk HID atau hipotensi (Raj et al. sistem saraf simpatis dan pengontrolan dari resistensi vaskular perifer (Locatelli et al. ADMA dan ET-1 memiliki peranan dalam mengontrol tekanan darah dan ... Pada penelitian pasien PGK yang mengalami hipotensi saat HD. HID dan tekanan darah stabil saat HD didapatkan penurunan kadar ADMA yang mirip sebelum dan sesudah HD pada ketiga kelompok pasien tadi. 2008). Sebaliknya kadar ET-1 menurun setelah dialisis pada kelompok pasien dengan hipotensi dan meningkat pada kelompok pasien dengan HID (Raj et al. Kadar NO tidak berhubungan dengan perubahan tekanan darah saat HD.. 2006).. Penemuan-penemuan ini mengindikasikan bahwa interaksi antara NO. 2001).33 dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor. 2002). vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah (Locatelli et al.

2002).1 Nitric oxide Nitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin. Tidak ada data yang menunjukkan efek dari disfungsi endotel pada pasien HID. 2001). produksi lokal menentukan aktifitas fisiologisnya. Kondisi uremia dilaporkan menghambat sintesa NO. 2008).34 resistensi vaskular perifer. Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai dengan menurunnya produksi NO oleh endotel.. 2.. dan mungkin terlibat didalam konsep dari HID (Bussemarker et al. dan menurunnya aktifitas dari enzim NOS. Di bawah ini akan dibahas mengenai petanda ECD yaitu NO. dikeluarkan oleh sel endotel ke sirkulasi (Fliser et al. Berikut ini skema dari pembentukan NO dan berbagai mekanisme yang menyebabkan defisiensi NO pada PGK (Baylis. Xiao et al. Nitric oxide merupakan agen yang labil. peningkatan NOS inhibitor seperti ADMA. ADMA dan ET-1. Nitric oxide disintesis oleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS).. Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi. Aktivitas NOS juga berkurang dengan adanya ADMA (Shafei et al.4. Ada berbagai mekanisme terjadinya penurunan NO pada gangguan ginjal seperti defisiensi L-arginin. 2003). 2008. sangat aktif dengan masa hidup yang pendek. Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saat darah diekspose pada membran dialiser. ..

Konsentrasi ADMA dalam plasma berbanding terbalik dengan GFR. Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMA dan hipertensi. Peningkatan kadar ADMA dihubungkan dengan disfungsi endotel dan sebagai prediktor progresivitas PGK dan kematian pada pasien dengan PGK. hiperkolesterol. .. menyebabkan meningkatnya resistensi perifer dan meningkatnya tekanan darah.4. 2008) 2.2 Asymmetric dimethylarginine (ADMA) Asymmetric Dimethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS.6 di bawah ini menunjukkan skema produksi dan degradasi ADMA (Baylis. Gambar 2.5 Skema biosintesis nitric oxide (NO) dan berbagai mekanisme yang mungkin menyebabkan defisiensi NO (Baylis. 2010). Adanya disfungsi endotel unumnya ditandai dengan penurunan bioavaibilitas NO (Abedini et al. Pada PGK terjadi akumulasi ADMA. ADMA menurunkan produksi dari NO.35 Gambar 2. 2008). dan DM.

Waktu paruh plasma dari ET-1 adalah 1 menit. ET-1 berikatan dengan reseptor ETBR dan mengalami internalisasi dan degradasi. . Reseptor ET-1 tersebar pada berbagai jaringan dan sel. 2008) 2. Sebagai tambahan ETBRS mempunyai peran penting dalam ekskresi ET-1 di sirkulasi.3 Endothelin-1 (ET-1) Endothelin-1 pertama kali ditemukan oleh Yanasigawa pada tahun 1988. Endothelin 1 merupakan vasokonstriktor endogen yang paling kuat dan predominan pada sistem kardiovaskular. merupakan famili peptida yang terdiri dari 21 asam amino.6 Biochemical pathway produksi dan degradasi ADMA (Baylis. dengan pengeluaran melaui reseptor dan bukan reseptor. Di dalam pembuluh darah ETAR dan ETBR terletak di dalam otot polos pembuluh darah.36 Gambar 2.4. menyebabkan efek vasokonstriksi pembuluh darah. ETBRS juga ditemukan ditemukan dalam sel endotel pembuluh darah. diaktifasi terutama oleh NO menyebabkan vasodilatasi. Aktifitas ET-1 terjadi melalui ikatan dengan reseptor. Ada 2 jenis reseptor. Endothelin-1 di produksi oleh sel endotel. yaitu ETAR (Endothelin A Receptor) dan ETBR (Endothelin B Receptor).

tetapi produksi ET -1 meningkat. Pada resistensi insulin terjadi gangguan pengeluaran NO. Peningkatan aliran darah dalam medula dan efek langsung dari ETBR menyebabkan natriuresis dan diuresis. Jika ada gangguan pembuluh darah ET-1 memicu hipertensi dan penyakit kardiovaskular melalui berbagai mekanisme. 2008). Selengkapnya dapat di lihat pada Gambar 2. Pada ginjal yang sehat. ET-1 mempertahankan tonus vaskular melalui ETAR. 2008). 2008.. Pada PGK. Dalam pembuluh darah yang normal.37 Pengeluaran yang lain adalah melalui sirkulasi paru. limpa dan ginjal. Pada orang sehat insulin merangsang pengeluaran dari ET-1 dan NO. Shafei et al.7 di bawah ini (Dhaun et al. . ETAR menyebabkan vasokonstriksi renal menyebabkan retensi air dan garam sehingga mengakibatkan hipertensi. ETAR mempunyai sedikit peran dalam tonus pembuluh darah ginjal. sehingga meningkatkan jumlah dari ET-1 tanpa peningkatan produksinya (Dhaun et al.. ETBR memegang peranan dalam tonus vasodilatasi. Penurunan jumlah maupun blokade dari resoptor ETBR akan menurunkan ekskresi dari ET-1.. dengan keseimbangan aktifitas ETAR menyebabkan vasodilatasi.

dan merupakan faktor risiko yang baru pada penyakit kardiovaskular (McIntyre... Endothelin-1 berperan dalam patogenesis hipertensi dan kekakuan pembuluh darah.7 Peranan ET-1 pada hipertensi. data dari penelitian pada manusia (Dhaun et al. 2008) Sistem ET-1 secara luas berperan dalam CVD dan PGK.38 Gambar 2. 2009). . Endothelin-1 berperan dalam terjadinya disfungsi endotel dan aterosklerosis (Dhaun et al. 2008).

8 Peranan Endothelin 1 pada PGK dan CVD. hormon dan reactive oxygen species (ROS). rangsangan hormonal dan mekanis. kolesterol dan substansi lainnya.39 Gambar 2. sel endotel mensintesis dan mengeluarkan faktor humoral yang berperan terhadap homeostasis tekanan darah (Mc Gregor et al. 2010a).. kemokin. Ilustrasi oleh Josh Gramling-Gramling Medical Illustration (Dhaun et al. Berbagai mekanisme bertanggung jawab terhadap meningkatnya produksi dari ET-1 pada PGK. Ketidakseimbangan endothelial-derived hormone seperti NO suatu vasodilator otot polos. Sintesis ET-1 oleh ginjal dipicu oleh sitokin. 2006) Sebagai respon terhadap UF saat HD. 2003).. growthfactor. faktor vasoaktif. suatu kondisi yang sangat penting dalam progresi penyakit . Intake protein berlebihan merangsang tubulus proksimalis memproduksi ET-1. suatu vasokonstriktor bisa menyebabkan hipotensi ataupun hipertensi saat HD (Inrig. dan ET-1.

2010).9 di bawah ini menunjukkan pengaturan produksi ET-1 pada pembuluh darah dan ginjal (Kohan. Gambar 2. dapat dilihat pada Gambar 2.9 Pengaturan produksi ET-1 di dalam pembuluh darah dan ginjal (Kohan.10 di bawah ini: . Gambar 2. 2010) Endothelin-1 bisa menginduksi terjadinya memberikan efek ke pembuluh darah dan sel ginjal menyebabkan terjadinya hipertensi dan penyakit ginjal kronik.40 ginjal.

Diet tinggi protein melalui induksi asidosis metabolik menyebabkan penurunan LFG pada tikus dengan penurunan massa ginjal. 2010). 2010) Endothelin–1 bisa menginduksi kehilangan nefron dari podosit. . aterosklerosis dan CKD (Kohan.10 Efek ET-1 pada pembuluh darah dan sel ginjal menyebabkan hipertensi. Diet tinggi protein menyebabkan kerusakan tubulointerstitial.41 Gambar 2. Penelitian yang terbaru menemukan bahwa kromogranin A yang dikeluarkan oleh saraf simpatis dan sel kromafin merangsang sel glomerulus mengeluarkan ET-1 dan menurunkan LFG (Kohan.

2010) Penanganan pertama terhadap HID adalah membatasi peningkatan berat badan antar dialisis dan menurunkan secara bertahap berat badan kering.11 di bawah ini. Gambar 2. Secara teori memperpanjang waktu dialisis dan penentuan . Hal ini bisa dicapai melalui konseling melalui diet. atau monitor volume darah (Peixoto. Penentuan cairan yang akan ditarik saat HD memerlukan panduan dengan alat yang non invasif seperti bioimpedance.5.42 2. Penarikan cairan ini harus hati-hati untuk menghindari instabilitas hemodinamik. pembatasan konsumsi garam dan UF yang agresif saat HD. Penanganan Hipertensi Intradialitik Penanganan dari HID dapat dilihat pada Gambar 2. Diperlukan HD yang lebih lama dan sering untuk untuk menghindari komplikasi dari UF yang berlebihan saat HD. inferior vena cava ultrasonography.11 Algoritma Penanganan HID Berdasarkan Derajat Hipertensi (Chazot dan Jean. 2007).

Penambahan sodium saat HD akan meningkatkan plasma refilling yang akan meningkatkan COP. oleh karena itu peresepan cairan dialisat yang tinggi sodium harus dihindari.. merupakan vasodilator yang kuat juga dapat diberikan pada kondisi ini. Begitu juga peresepan dialisat yang tinggi kalsium akan meningkatkan resistensi perifer dan COP sehingga harus dihindari (Inrig. Obat ini bekerja dengan efek pada c AMP. Walaupun minoxidil diindikasikan pada HID. menghasilkan vasodilatasi dengan cara relaksasi langsung otot polos arteriolar. tetapi obat ini sangat jarang digunakan (Rizzioli et al. Beberapa obat disarankan dalam penanganan HID untuk mencegah krisis hipertensi antara lain calcium channel blockers (CCB) tetapi keamanan obat ini pada kondisi HID belum diteliti (Chazot dan Jean. obat ini tidak difiltrasi saat HD sehingga bisa digunakan untuk pasien HID (Inrig. 2009). 2010). Weir dan Jones. Obat obat anti hipertensi seperti ace inhibitor sudah digunakan dalam penanganan HID. 2010a). 2010b) . Minoxidil. 2010. 2010).43 UFR yang tepat sangat diperlukan dalam penanganan HID (Chazot dan Jean.

Ultrafiltrasi yang berlebihan saat HD akan menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatis. KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3. peningkatan COP sehingga bisa menyebabkan kenaikan tekanan darah saat HD. Faktor lain yang ikut berperan dalam terjadinya HID adalah eliminasi obat antihipertensi saat HD. Ultrafiltrasi ini mempengaruhi keseimbangan antara NO. terapi eritropoeitin dan kejadian HID sudah diteliti sebelumnya. terapi eritropoeitin. Hubungan antara volume overloaded. eliminasi obat antihipertensi saat HD. Belakangan ini penelitian menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. yaitu HID. Pada 44 . perubahan elektrolit saat HD. kelebihan cairan dalam tubuh ini akan dikeluarkan saat HD melalui preses ultrafiltrasi (UF). aktivasi RAAS. Peranan besarnya volume UF saat HD dan HID sampai saat ini belum diketahui.1 Kerangka Berpikir Berdasarkan kajian kepustakaan di atas maka dapat dibuat kerangka berpikir sebagai berikut: Pada pasien HD yang menjalani HD reguler sering terjadi volume overloaded. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. penyakit kardiovaskuler dan DM. antara lain natrium. Belum diketahui apakah ada peranan dari UF yang berlebihan saat HD dengan disfungsi endotel. Hipertensi intradialisis juga dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu perubahan elektrolit saat HD. UF yang berlebihan saat HD bisa meninbulkan komplikasi saat HD. ET-1. kalium dan kalsium. dan ADMA.44 BAB III KERANGKA BERPIKIR.

Peningkatan kadar ET-1 serum. Pada penelitian ini dicari hubungan antara besarnya UF saat hemodialisis dengan kejadian HID. peningkatan kadar ADMA serum dan penurunan kadar NO serum merupakan petanda dari disfungsi endotel. sehingga menjadi lebih konkret dan dapat diukur.45 penelitian ini kami ingin meneliti mengenai peranan UF yang berlebih saat HD dan HID melalui keterlibatan NO. ADMA dan NO serum. Manifestasi konsep adalah variabel. 3. Penelitian ini terfokus pada peran UF saat HD sebagai faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian HID melalui perubahan kadar ET-1. Berdasarkan uraian di atas dapat dibuat kerangka konsep penelitian sebagai berikut: . ADMA dan ET-1. Hubungan ini mencerminkan fenomena yang akan dicari jawabannya melalui penelitian.2 Konsep Penelitian Kerangka konsep penelitian adalah kerangka hubungan antar variabel.

Pada pasien dengan HD regular. K. ET-1 ↑ HIPERTENSI INTRADIALITIK (HID) Gambar 3. . Ca serum Terapi eritropoetin NO ↓. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.46 ULTRAFILTRASI BERLEBIH SAAT HD • • • • • • Umur Jenis Kelamin Kadar Hb Dialisat Mesin HD Membran dialiser • • • Obat-obat antihipertensi Kadar Na.1 Kerangka Konsep Penelitian 3. 2. Pada pasien dengan HD regular.3 Hipotesis Penelitian Hipotesis-hipotesis penelitian disusun berdasarkan kajian pustaka secara deduktif dan konsep dasar penelitian yang diwujudkan dalam suatu kerangka konsep penelitian di atas. ADMA ↑. Hipotesis penelitian merupakan jawaban sementara terhadap masalah-masalah penelitian dan dirumuskan seperti di bawah ini: 1. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.

UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. 3. 6. Pada pasien dengan HD regular. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular.47 2. . UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. 4. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. Pada pasien dengan HD regular. 5. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular.

dan kelompok kontrol yaitu kelompok penyandang HD reguler yang tidak mengalami kejadian HID. dan hubungan antara perubahan ET-1. Faktor risiko. serta volume UF saat HD ditelusuri dan dianalisis secara retrospektif. Sampel kemudian dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu kasus dan kontrol. yaitu adanya disfungsi endotel yang ditandai dengan peningkatan ET-1 atau peningkatan ADMA atau penurunan NO post HD. pada minimal 4 dari 6 sesi HD berturut-turut. Rancangan penelitian digambarkan (Gambar 4. Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadi peningkatan tekanan darah sistolik sesudah HD ≥ 10 mmHg dibandingkan dengan TDS pre HD. ET-1. Ultrafiltrasi dicatat dari 6 sesi HD berturutan dan dicari rata-ratanya. Untuk menentukan kasus dan kontrol seluruh sampel diikuti secara prospektif sebanyak 6 kali sesi HD. Tekanan darah pre HD. Kelompok kasus yaitu kelompok penyandang HD reguler yang mengalami HID. selama HD dan post HD selama 6 sesi HD dicatat. dilakukan pemeriksaan NO.48 BAB IV METODE PENELITIAN 4. Pasien PGK stadium V yang menjalani HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi.1 Rancangan Penelitian Rancangan penelitian kasus-kontrol digunakan dalam penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara UF saat HD terhadap kejadian HID. Setiap HD dilakukan pencatatan UF yang dilakukan.1) sebagai berikut: 48 . NO dan ADMA pre dan post HD dengan besarnya UF yang dilakukan saat HD. ADMA sebelum dan sesudah tindakan satu sesi HD.

49 Penentuan kasus dan kontrol Penelitian dimulai dari sini Analisis secara Retrospektif Faktor Risiko (+) Kasus HID (+) Sampel Penyandang HD 6 kali berturutturut ( dicatat UF dan TD saat HD) Faktor Risiko (-) HD ( lab. NO) HD reguler Faktor Risiko (+) Kontrol HID (-) Faktor Risiko (-) Gambar 4. dan post HD: ET-1. penurunan NO dan UF yang berlebih (> 4. pada minimal 4 kali dari 6 sesi HD berturut-turut. . Setelah HD yang ke enam ditentukan kelompok dengan efek (kelompok kasus) dan mencari subjek yang tidak mengalami efek (kelompok kontrol).1 Rancangan Penelitian Kasus. ADMA.Kontrol Penelitian dimulai dengan mengidentifikasikan sampel penelitian.8% BB) saat hemodialisis. pre. pada HD yang pertama dilakukan pemeriksaan laboratorium dan fisik pre dan post HD. peningkatan ADMA-1. Faktor risiko positif adalah peningkatan ET-1. Sampel kemudian diikuti secara prospektif selama 6 kali HD berturut-turut. Yang dimaksud dengan efek positif adalah kejadian hipertensi intradialitik yang didefinisikan dengan peningkatan tekanan darah sistolik lebih sesudah HD ≥ 10 mmHg dibandingkan dengan TDS sebelum HD. Faktor risiko dianalisis secara retrospepektif pada kedua kelompok kemudian dibandingkan.

dan sudah menjalani HD reguler minimal 3 bulan. analisis dan penulisan. d. c. 4. b. Subjek yang benar-benar diteliti (actual study subjects) adalah subjek yang benar-benar mau ikut penelitian dan mengisi formulir informed consent.2.1 Populasi penelitian a. a.3. Penderita dalam kondisi stabil. b.50 4. Dengan menggunakan protokol penelitian diperkirakan memerlukan waktu sekitar 6 bulan untuk mencapai jumlah sampel pemeriksaan. RSUP Sanglah Denpasar. Populasi terjangkau (accessible population) penelitian ini adalah semua penyandang HD reguler yang menjalani HD di RSUP Sanglah Denpasar.2 Kriteria inklusi Penderita GGK berumur antara 18-60 tahun yang menjalani HD reguler di unit HD di Denpasar.3 Penentuan Sumber Data 4. Pemeriksaan bahan penelitian dilakukan di laboratorium yang terakreditasi.3. . Sampel (intended sampling) adalah sampel yang dipilih dengan teknik consecutive sampling dari populasi terjangkau penelitian. Penderita adalah penduduk suku bangsa Indonesia serta bersikap kooperatif. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Unit Hemodialis. Populasi target (target population) penelitian ini adalah semua penyandang HD reguler yang menjalani HD di Unit HD rumah sakit di Bali. 4.

2010) 1. suku bangsa Indonesia. 4. Penyakit gagal jantung tak terkompensasi.3. Sudah menjalani HD minimal 3 bulan. Penderita sudah mencapai berat badan kering yang ditentukan oleh dokter konsultan ginjal dan hipertensi. b.4 Sampel Adalah semua penyandang HD reguler di unit HD di RSUP Sanglah Denpasar. Diabetes mellitus 4. 2 (X1-X2) = 0.842. dalam kondisi stabil serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Anemia berat.. Keganasan e. s = 0.96.5. 4.3. Sepsis d.3 Kriteria eksklusi: a. berumur antara 18-60 tahun.3.51 c. ADMA  ( zα + zβ ) s  n1 = n 2 = 2    ( X1 − X 2 )  zα = 1. c.5 Besaran sampel Besaran sampel ditentukan dengan rumus sebagai berikut (Madiyono dkk. Zβ = 0.75 n = 35 .

yaitu Zα = 1.52 Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%.96. Zβ = 0. Zβ = 0.96 OR = 3 P1 = OR x P2 / ((1-P2) + (ORxP2)) = 0.5. . (X1-X2) = 0.75. simpang baku (s) = 8.4 sehingga didapatkan jumlah sampel sebanyak 110 orang. 2. NO  ( zα + zβ ) s  n1 = n 2 = 2    ( X1 − X 2 )  zα = 1.6 P2 = 0.75 3.842. Endothelin-1 n= zα 2{1 /[Q1 / P 1 + 1 / Q2 / P 2 ]} 2 [ln(1 − e)] α = 1. (X1-X2) = 4. Maka jumlah sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan NO adalah 63 sampel. Maka jumlah sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan ADMA adalah 35 sampel. yaitu Zα = 1. s = 0. Zβ = 0. sehingga besarnya dan rasio odds yang diperkirakan sebesar 3 dengan rasio kelompok HID terhadap kontrol =1.842.4 n = 110 Ditetapkan zα =1.96.842. n = 63 Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%.96. proporsi Endothelin-1 yang meningkat sebesar 0.96. simpang baku (s) = 0. 2 (X1-X2) = 0.5.

6 Teknik penentuan sampel Sampel dipilih dengan teknik consecutive sampling dari populasi terjangkau penelitian yang menjalani HD reguler di rumah sakit di Denpasar. lama sesi HD. baik secara numeric atau katagorikal. 4. obat-obatan.4.4. dan KT/V.3. dipilih sebagai sampel penelitian. Variabel-variabel tersebut ditentukan menurut rancangan penelitian yang direncanakan. Variabel tergantung adalah efek yaitu HID. Variabel bebas adalah volume UF saat HD. Populasi terjangkau adalah penderita HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi.1 Identifikasi variabel Variabel penelitian adalah karakteristik sampel penelitian yang diukur. perubahan kadar NO. faktor membran (luas . hingga jumlah sampel minimal terpenuhi. 4. jenis kelamin.4 Variabel Penelitian 4. Variabel kendali adalah umur. b. penyakit ginjal dasar. lama terapi HD. c. kecepatan aliran darah).2 Klasifikasi variabel a. penyakit penyerta. ET-1 dan ADMA serum.53 Dengan demikian jumlah sampel minimal yang diperlukan dalam penelitian ini adalah 110 orang untuk kedua kelompok penelitian. Dari sampel yang dikehendaki disaring lagi penderita yang tidak menolak mengikuti penelitian sehingga diperoleh subyek yang benarbenar diteliti (actual study subjects) 4. faktor HD (dialisat.

Variabel rambang adalah suku bangsa asli Indonesia. pre dan post HD. Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukur dengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannya µmol/l.3 Definisi operasional variabel a. Alat: Microplate reader produk Biorad 680. b. Alat: Microplate reader produk Biorad 680. variabel ini secara biomedik dianggap sama pengaruhnya terhadap kelompok kasus maupun kontrol. Alat : Microplate reader produk Biorad 680. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. kliren in-vitro). pre dan post HD. Variabel– variabel di atas memenuhi kriteria sebagai variabel perancu sehingga harus dikendalikan (disebut variabel kendali). Pengukuran 2 kali. 17 EA 201-96. . d. 780001. tahun 2008.54 permukaan. pre dan post HD. tahun 2008. c.: DET 100. No. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukur dengan Colory metri/ Cayman satuannya µM. Pengukuran 2 kali. koefisien UF. Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin 1 dalam serum yang diukur dengan ELISA satuannya pq/ml. volume priming. Pengukuran 2 kali. No. tahun 2008.4. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. 4. No.

Tekanan darah diukur dengan alat sphygmomanometer mercuri dan dilakukan oleh perawat hemodialisis yang sudah terlatih.73 m luas permukaan tubuh yang disertai dengan tanda dan gejala uremia dan memerlukan terapi pengganti ginjal (K/DOQI. f. Ultrafiltrasi Rate (UFR) adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin per kilogram berat badan perjam (cc/kg/jam). 2006). Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadi peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) sesudah HD ≥10 mmHg dibandingkan dengan TDS sebelum HD. pada minimal 4 kali dari 6 sesi HD berturut-turut. Diagnosis ditetapkan oleh divisi Kardiologi RSUP Sanglah. 2 . Kerusakan ginjal ditandai dengan gangguan struktural atau fungsional dari ginjal yang desertai atau tanpa disertai penurunan LFG (K/DOQI.55 d. laboratorium. dan foto thorak. Ultrafiltrasi terlihat pada monitor masing-masing mesin HD. k. Ultrafiltrasi adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HD selama satu sesi HD.4 kg pada pasien dengan BB kering 70 kg) (K/DOQI. 2006) i.8% BB kering (misal >3. e. h. g. CHF adalah penyakit jantung kongestif yang didiagnosis berdasarkan anamnesis. satuannya liter. Diabetes melitus ditegakkan dengan riwayat DM sebelumnya. pemeriksaan fisik. Gagal ginjal kronik adalah menurunnya LFG kurang dari 15 ml/menit/1. Ultrafiltrasi berlebih adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HD selama satu sesi HD lebih dari 4. 2006). Penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih. j.

Sepsis: penderita yang memenuhi kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dengan sumbert infeksi yang jelas. t. Lama sesi HD adalah waktu yang diperlukan saat dilakukan 1 sesi HD. Usia ditentukan dari tanggal kelahiran sampai saat penelitian berdasarkan kartu tanda penduduk (KTP) atau kartu keluarga. o. Hemodialisis stabil adalah bila HD telah dijalani selama 3 bulan atau lebih. satuannya menit. p. s. Jenis kelamin. berat badan kering sebagai berat badan target umumnya telah tercapai dan kualitas hidup pasien umumnya telah pulih. Lama terapi hemodialisis adalah waktu antara terapi HD pertama dan HD saat penelitian. penduduk suku bangsa Indonesia dan tempat tinggal penderita atau kontrol ditentukan dengan pemeriksaan badan (kalau diperlukan) dan KTP atau kartu keluarga. 2000): . Kadar Hb diperiksa di laboratorium RSUP Sanglah dengan alat technicon H-1 dengan metode flow-cytometry. dengan memakai mesin HD merk Nipro. m. serta adanya peningkatan sel darah putih. Pada periode ini. Infeksi akut: adanya gejala dan tanda infeksi akut yang dapat diketahui dari klinis dan pemeriksaan fisik. Hemodialisis adalah terapi pengganti ginjal dengan cara memisahkan darah dari bahan-bahan uremik melalui membran dialisat. Kriteria terpenuhi bila didapatkan 2 atau lebih kriteria di bawah ini (Balk dan Casey. n. r.56 l. q. pasien umumnya mengalami komplikasi yang minimal selama HD.

5 Bahan Penelitian Bahan atau materi penelitian yang dipakai dalam penelitian ini adalah untuk pemeriksaan laboratorium yaitu darah (plasma dan serum. Darah lengkap: Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan alat technicon H-1 dengan metode flow-cytometry. Ca. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dan melihat catatan medis pasien. Na. BUN dan SC dan 2 menit sebelum HD berakhir (setelah kecepatan aliran darah diturunkan 50 ml/menit) untuk pemeriksaan: NO. BUN dan SC. K. Sebelum pengambilan darah. dengan metode hexokinase. b) Takipneu (frekuensi nafas >24 kali / menit. e) Leukopenia (hitung sel darah putih <4000/uL). ET-1. u. 4. . pasien puasa selama 10 jam. ET-1. albumin. d) Leukositosis (hitung sel darah putih >12000/uL). b. Ca. Gula darah Pemeriksaan gula darah menggunakan alat Hitachi 911 automated analayzer (Boehringer Mannheim).57 a) Demam (temperature >380C) atau hipotermi (temperature <360C). c) Takikardia (denyut jantung >90 kal / menit). ADMA. bahan antikoagulan disesuaikan dengan masing-masing metode pemeriksaan). Metode pemeriksaan selengkapnya seperti di bawah ini: a. DL. gula darah. K. Keganasan: penderita diketahui menderita keganasan dari anamnesis. Na. ADMA. Darah diambil sesaat sebelum HD untuk pemeriksaan NO.

penyakit penyerta. c. Pemeriksaan NO dengan metode pemeriksaan: calorimetri/cayman. etiologi penyakit. 4.5 m2. Mesin HD menggunakan mesin merk Nipro jenis Surdial 55.58 c. g. Timbangan badan dan tinggi badan menggunakan skala tinggi badan dan timbangan digital merk Seca Digital Scale. ELISA/DBL. Kuesioner dan rekaman medis yang dipakai untuk mendapatkan data-data tentang faktor demografi. Pemeriksaan ADMA dengan enzyme immunoassay. . Albumin diperiksa dengan bromocresol purple. e. kalsium dengan metode kalorimetri. f. Alat ukur tekanan darah yaitu sphygmomanoter mercuri merk Riester. f. Membran dialiser yang dipakai jenis Selulosa (diasetat hollow fiber) dengan ukuran FB130-150 TGA tahun produksi 2009. data laboratorium dan terapi pasien. Stetoscope untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah menggunakan merk Riester. dengan luas permukaan membran sebesar 1. d. e. Pemeriksaan ET-1 Prinsip pemeriksaan: Menggunakan teknik kuantitatif sandwich enzyme immunoassay Antibodi monoclonal spesifik untuk ET-1. natrium dengan metode selective elektroda direk. b. Pemeriksaan kalium. d.6 Instrumen Penelitian a. Metode pemeriksan : ELISA/R & D system.

Kuesioner diisi setelah penentuan intended study subject. NO pre dan post HD. Sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium diambil setelah pasien puasa 10 jam. Sampel kemudian diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut. pencatatan besarnya UF. Sebelum dan sesudah HD dilakukan penimbangan berat badan. dilakukan sebelum dan sesudah 1 sesi HD. ditentukan kelompok yang mengalami HID (kasus) dan kelompok yang tidak mengalami HID (kontrol). K. yaitu membandingkan besarnya perubahan kadar ET-1. NO dan ADMA. Setelah ke 6 sesi HD selesai. Ca. kecepatan UF. . gula darah dan SC. Kemudian dilakukan analisis secara retrospektif untuk mencari faktor risiko. dikonsultasikan lebih dahulu dengan Komisi Etik Penelitian dan Pengembangan FK UNUD-RSUP Sanglah untuk mendapat surat keterangan kelaikan etik. Pemeriksaan laboratorium lainnya yaitu DL. kecepatan putaran mesin. obat yang diberikan dan semua kejadian saat HD berlangsung.59 4.7 Prosedur Penelitian Semua sampel diberikan penjelasan rinci dan menandatangani informed consent. BUN dilakukan sebelum dan sesudah satu kali sesi HD. dilakukan sebelum satu sesi HD. pada kelompok HID dan kontrol. sedangkan pemeriksaan Na. Saat HD dilakukan pengukuran tekanan darah dan nadi setiap setengah jam. ADMA. Pemeriksaan ET-1. membandingkan rerata UF pada kelompok HID dan kontrol. kemudian dilakukan analisis statistik. Sebelum dilaksanakan penelitian. albumin.

Ca.2 Alur Penelitian kasus-kontrol Rerata UF . Na) Selisih NO. Post HD (NO. Alb) HD Lab. ET-1. BS. ADMA pre dan post HD TD HD I HD II HD III HD IV HD V HD VI UF UF UF UF UF UF Hipertensi Intradialitik TD TD TD TD TD HID (+) Kasus Analisis Statistik HID (-) Kontrol Simpulan Gambar 4. ADMA) (BUN. ET-1.60 Populasi terjangkau Kriteria inklusi & eksklusi Sampel (consequtive) Informed consent Intended study subjek Lab. ADMA) (DL. BUN. ET-1. K. K. Pre-HD (NO. Ca. SC. Na.

dengan interval keyakinan ( Convidance Interval/CI) melewati 1.61 4. yaitu jenis kelamin. dan mengendalikan variabel perancu terhadap hubungan tersebut. dan ET-1 serum. Analisis regresi logistik. ADMA. K. ET-1 serum saat HD dilakukan analisis jalur (path analysis). f. dll d. menghitung risiko. Ca. . tekanan darah. terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan kelengkapan data. NO. Analisis deskriptif. diharapkan diperoleh nilai rasio odds dari UF lebih dari 1.8 Analisis Data Setelah data terkumpul. Data yang tidak lengkap. Rasio odds yang dihasilkan merupakan adjusted rasio odds yang sudah terbebas dari efek perancu. Taksiran rasio odds ( odd ratio/OR) yang disajikan dalam bentuk interval keyakinan 95%. b. yaitu rasio odds dari variabel UF terhadap HID. digunakan menguji apakah data-data penelitian berdistribusi normal atau tidak. Uji normalitas Kosmogorov-Smirnov. Uji kai-kuadrat. e. Untuk menjawab permasalahan penelitian dilakukan serangkaian tahapan analisis data sebagai berikut: a. jenis kelamin. c. dicoba dilengkapi dengan menghubungi kembali penderita. BB. menguji perbedaan variabel dengan skala nominal/kategorikal pada kedua kelompok tsb. kadar Na. menggambarkan karakteristik umum dan distribusi frekuensi berbagai variabel yaitu: umur. Untuk melihat hubungan langsung antara UF dan HID serta hubungan tidak langsung antara UF dan HID melalui perubahan kadar NO. ADMA. Analisis yang dilakukan adalah prospektif–retrospektif –path analysis.

62 g. .05 sebagai batas kemaknaan dan memakai perangkat lunak statistika. yaitu SPSS for Window version 15. Analisis statistik di atas menggunakan nilai p<0.

63 BAB V HASIL PENELITIAN Penelitian ini lakukan pada bulan Agustus sampai November 2012. Variabel yang dianalisis dalam penelitian ini adalah: UF sebagai variabel bebas. Sebanyak 112 pasien HD reguler diikutkan dalam penelitian ini. Semua subjek penelitian datanya lengkap dan dapat dianalisis. ET-1 sebagai variabel antara dan kejadian HID sebagai variabel tergantung.1% (36/112) mengalami HID. NO. Subjek dalam penelitian ini adalah pasien yang sudah menjalani HD reguler minimal selama 3 bulan dan dalam kondisis stabil. 63 .5% (61/112) laki-laki dengan rerata umur 44 tahun. setelah mendapat persetujuan dari Unit Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dengan Surat Kelaikan Etik (Ethical Clearance) dan Surat Ijin Penelitian dari Direktur SDM dan Pendidikan RSUP Sanglah Denpasar. ADMA. yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Seratus dua belas subjek penelitian terdiri dari 54. diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut dan didapatkan 32.

59 0.90 Dari Tabel 5.9±0.2±1.7 50.6 Non HID (n=76) Rerata ± SB 43.40 g/dl.4 11.4 57.7 9.9 42.2 52.31 3.8 34.1 22.1 34.3±1.9 16.06 0. Rerata kadar Hemoglobin adalah 8.2 56.49 0.34±13.1 38.8 13.34±1. Rerata kadar albumin serum adalah 3.53 89.9 27.5 66.48 22.8±6.86±29.78 0.30 155.1 Karakteristik data Tabel 5.4 16.12 0.54 mg/dl.9 39.27±18.41 54.51 bulan.15 61.26±4. Etiologi dari PGK yang terbanyak adalah pyelonefritis kronis.59 0.39 tahun.38 57.72±8.31 0.8±17.4 56.7±10.60 0.6 19.5 8. Hasil perkalian antara calsium dan .50±33.1 di atas terlihat bahwa rerata umur pasien adalah 43.61±3.16±20.92 0.7 13.35 22.75 0.37 69.87±0.2±9.4±10.9 8.1 Karakteristik dasar subjek penelitian dari kelompok HID dan Non HID Karakteristik Umur (tahun) Jenis Kelamin (%) Laki Perempuan Lama HD (bulan) Etiologi (%) Chronic Pyelonephritis Chronic Glomerulonephritis Nefrosklerosis Hemoglobin (g/dl) Albumin serum (mg/dl) Gula Darah Puasa (mg/dl) CaP product Tinggi Badan (cm) Berat Badan Kering (kg) Indeks Massa Tubuh (kg/m ) Terapi Anti Hipertensi (%) ACE Inhibitor CCB Beta Blocker Clonidin ARB Terapi Erythropoetin (%) Ya Tidak 2 HID (n=36) Rerata ± SB 43.45 0.00 0. Lama HD 34.6 3.12 54.3 157.54 47.42 0.43 0.2 30.3 Nilai p 0.75±9.15 0.64 5.6 86.75±30.7 38.7±9.8±0.

dilakukan pengukuran tekanan darah selama HD pada 6 sesi HD berturut-turut.97±23. Pada kelompok pasien dengan HID maupun kontol sebagian besar pasien mendapat terapi ace inhibitor sebagai obat anti hipertensi.49±3.31 0.25 86.48 141.20 85.13 -0.02 85.52 87. 5.97±8.95 0.11 0.39 139.31 148.92±20.17 0.5±12.29±17.57±19.42 0.66 0.65 phosphat (CaP product) rata-rata adalah 55.66±24.82 140.51±5.01 2.71 0.73±21.70±6.55±19.77 0.97±10.89 0.05±21.89 0.2±24.92±11.13±10.14 86.73 0.54 85.44±23.75 86.59.03 146. p =0.00).86 86.11 1.27±10.60 Selisih Kelompok Nilai p Kelompok HID (Rerata ± SB) 147.52±8.86 87.27 140. Tidak terdapat perbedaan dalam terapi erythropoietin pada kedua kelompok.06 141.85 140.87 0.84±8.51 0.22±10.11 8.33 141.79 -0.46 0.28±24.89 84.14 0.3 144. Terdapat perbedaan yang bermakna dalam terapi dengan betabloker dimana pada kelompok yang tidak mengalami HID lebih banyak yang mendapat terapi betabbloker dibandingkan dengan kelompok HID (38.81 0.33 0.52±9.21±21.33±9.51 0.43 85.2 Profil tekanan darah selama HD Pada pengamatan subjek penelitian.33±29.2 di bawah ini.13 -0.69±16.48 0.03 85.80 0.27 141.44±22.02 -3.65±9.83 87.28 0.59 Post HD Selisih Kelompok Nilai p .17 85.27 143.28±24.22±10.10±9.05 138.72 0.14 4.33±12.84±9.83±18.73 86.74 138.97 85.56 145.27 140.05±20.26 141.56 88.55±23.77 0.95 0.55±16.79 -0.38±19.23 0.5±22.89 84.94 0.49 Pre HD Kelompok Non HID (Rerata ± SB) 143. Profil tekanan darah sampel selama pengamatan 6 kali HD berturut-turut dapat dilihat pada Tabel 5.04±6.34±20.13±8.55±30.33±20.78 kg/m2.05 0.22 Non HID (Rerata ± SB) 144.74 85.25 6.2.58 0.65 0.26 85.39 -0.22±8.52 0.72±10.05±23.89 0.69±16.98 0.65±8.68 3.10±10.70 -1.04 138.2 Profil tekanan darah subyek penelitian dari kelompok HID dan Non HID Sesi HD Tekanan Darah HID (Rerata ± SB) HD-1 HD-2 HD-3 HD-4 HD-5 HD-6 Rerata Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik 142.11 86.10 -1.29 85.58 140.55±12.52 87.64 1.3 144.9 vs 22.00 -1.86 -0.07 148.69 85. Setelah dihitung didapatkan rata-rata IMT pasien adalah 22.42 86.38±8.15±25.55 -2.67 87.71 3.72 0.77 83.14 141. Tabel 5.52 0.42 142.83±8.58 3.75 0.92 85.66±9.71 141.72±10.12 -0.

Setelah dilakukan analisis tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara TDS dan TDD pre HD maupun post HD antara kelompok HID dan non HID.15 2.00 0.05 3.00 0. .3 di bawah ini.98 Selisih Kelompok Nilai p HD-1 HD-2 HD-3 HD-4 HD-5 HD-6 Rerata HD 1-6 0.2. 5.00 0.66 Pada pengamatan HD 1.3 Volume UF kelompok HID dan Non HID Hemodialisis (HD) Volume UF (L) HID (Rerata ± SB) 3.51±1.4 dan 5 rerata TDS sampel baik pre HD maupun post HD pada kelompok HID lebih tinggi daripada kelompok Non HID.47±1.91 Non HID (Rerata ± SB) 2.00 0.56±0.22 3.00 3.48±1.54±1.97±1.19 3.00 Pada Tabel 5.98 1.55±1.50±0.52±1. Rata-rata besaran UF yang dilakukan dapat dilihat pada Tabel 5.20 1. sedangkan pada pengamatan HD 3 dan HD 6 rerata TDS pre HD pada kelompok HID sedikit lebih rendah pada kelompok HID.54±1.78 0.16 2. Tabel 5.49 1.68±1.16 3.03 3.15 2.83 0.01 0.11 1.3 Profil Ultrafiltrasi selama HD Pada pengamatan selama 6 kali HD berturutan dilakukan pencatatan volume UF selama HD pertama sampai ke enam.06 2.27 0.14 2.41±1.23 2. dan secara rerata UF pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok non HID.00 0.3 di atas terlihat bahwa pada HD 1 sampai 6.37±1.33±1.

62 3.46 Selisih Kelompok Nilai p Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L) Kalsium (mol/dL) 0. Kalium dan Kalsium pre dan post HD 1 Kelompok HID (Rerata ± SB) Pre Post HD Selisih HD (postpre HD) 136. Tabel 5.4 Perubahan kadar Na. Hal yang sebaliknya terjadi pada kadar kalium.22 0.70 ± ± ± 0. Setelah dilakukan analisis.05 1. pada sesi HD 1. K dan Ca post HD dan pre HD pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok non HID.75 5. dapat dilihat pada Tabel 5.40 -1. K dan Ca saat HD Pada subjek penelitian dilakukan pemeriksaan kimia darah sebelum dan sesudah HD.Terjadi peningkatan kadar serum kalsium post HD pada kedua kelompok yaitu HID dan non HID. Hasil pemeriksaan kadar kalium.1 ± ± ± 0.13 10.75 ± ± ± 2.08 1.4 Kadar Natrium.49 Kelompok Non HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Postpre HD) 135.61 3.94 1.76 3.49 -2.37 0. sedangkan selisih kadar K dan Ca pada kelompok HID dan non HID berbeda bermakna. terjadi penurunan kadar kalium post HD pada kedua kelompok dengan penurunan lebih besar pada kelompok HID.63 0.61 1.78 5.38 ± ± ± 2.33 137.04 8.98 3.92 11.80 0.67 5.38 0.63 -0.05 0.08 0.58 3.4 di atas terlihat bahwa selisih kadar serum Na.47 ± ± ± .03 Dari Tabel 5.97 0.08 ± ± ± 0.11 3. .87 1.60 0. didapatkan bahwa selisih kadar Natrium tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.84 136.85 9.03 2. peningkatan yang lebih besar tampak pada kelompok HID.4 di bawah ini.07 1. natrium dan kalsium serum sebelum dan sesudah HD I.

27 2.35 0.24 0.51 0.27±0.78 0.5 di atas terlihat bahwa terjadi penurunan kad(Rerata ± SB)ar NO post HD pada kedua kelompok.68 5.33 ± ± ± 0.5 Kadar NO.8±4.37 0.25 1.79 vs -4.41 vs 0.18±0. tetapi selisih ADMA ini tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.12 0.5 Perubahan kadar NO.14 2.62 3.18 ± ± ± 1.79 0.18 ± ± ± 1.4 4.22 2.15 3.20 2.47 1. Hal yang berbeda terlihat pada kadar serum ET-1.41 Kelompok Non HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Post-pre HD) 8. ADMA dan ET-1 serum pre dan post HD 1 dapat dilihat pada Tabel 5. ADMA dan ET-1 saat HD Hasil pemeriksaan kadar NO.14 0.00 0.5 di bawah ini.93 -4. dan ET-1 sebelum dan sesudah HD 1 Kadar serum NO (µM) ADMA (µm/L) ET-1 (pq/ml) Kelompok HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Post-pre HD) 13. Penurunan NO lebih besar pada kelompok HID dibandingkan dengan kelompok non HID (-9.06 0.70 Selisih Kelompok Nilai p -5.0 -0.19 1.99 Pada Tabel 5.18±0.59 0. tetapi peningkatan ini tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.22 2.16 0.81 0.33±0.23 0.77 µM).58 0.27 ± ± ± 0.47 -0. Hal yang berbeda terjadi pada kadar serum ADMA.22 vs 0.77 0.95 0. Pada kelompok HID terjadi penurunan kadar serum ADMA post HD sedangkan pada kelompok non HID terjadi peningkatan kadar serum ADMA (-0.39 2.8 ± ± ± 5. Tabel 5.22±2. terjadi peningkatan kadar serum ET-1 post HD yang hampir sama pada kelompok HID dan non HID (0. .20 µm/L). ADMA.22 ± ± ± 3.80 -9.70 pq/ml).

19 0.17 167.28 100.04-1.41-7. ET-1.49-1.00 NO (setiap peningkatan 1 µm/L) ADMA (setiap peningkatan 1 µm/L) ET-1 (setiap peningkatan 1 pg/ml) Volume UF (setiap 1 liter meningkat) UF berlebih ( Volume UF > 4.00 0.69 5.85 0.99 0. ADMA dan HID Untuk melihat hubungan antara perubahan kadar serum NO.26 1.59.19 IK 95% Nilai P 0. maka setiap peningkatan 1 µmol/L NO akan menyebabkan kejadian HID sebesar 59%. dilakukan analisis regresi.02-1. dan untuk menghilangkan pengaruh beberapa variabel pengganggu terhadap hubungan tersebut.001 nilai ini lebih kecil dari 0.59 0.91 Keterangan : Adjusted OR setelah dilakukan pengontrolan terhadap: 1.45 IK 95% Nilai P 0.53-2.48-0. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan NO memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.05.00 0. ET-1.16 0.89 2.00 0.05-479.6 Hubungan antara NO.6 Hubungan antara perubahan kadar NO.56-1013. Selisih Ca post . Hasil analisis dapat dilihat pada Tabel 5.73 0.794 2.64-10.6 di bawah ini.60 0.94 5. ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah. Selisih natrium post .pre HD 3.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi NO memiliki tingkat signifikansi <0.67 0. yaitu variabel jumlah obat antihipertensi yang diminum. Nilai OR dari NO adalah 0. ADMA saat HD dengan kejadian HID serta hubungan antara volume UF yang dilakukan saat HD dengan kejadian HID.15 0.00 4.62 21. dilakukan pengontrolan terhadap variabel tersebut. ADMA.72 0. volume UF dengan kejadian HID Variabel Bebas Unadjusted OR 0. Jumlah obat anti hipertensi yang dikonsumsi 2.8% BB Kering) Setiap 1% meningkat 0.33 0.00 0.49-0. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan .pre HD Dari Tabel 5. dan perubahan kadar Na dan kalsium post dan pre HD. Tabel 5. ET-1.11 27.07 0.00 Adjusted OR 0.

85 adjusted OR 0.79)).001 nilai ini lebih kecil dari 0. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dikontrol dengan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0. Nilai OR dari volume adalah 4.19).05.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi ADMA memiliki tingkat signifikansi 0.15 (95% CI 0. nilai ini lebih besar dari 0. nilai adjusted OR = 0.94 (95% CI 0.99. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan volume UF memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.05. Hal yang sama terlihat pada kadar serum ET-1.70 pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD ( nilai p=0.16. nilai ini lebih besar dari 0.28.07) dengan adjusted OR 0.49-1. Dari Tabel 5.02-1.73).001. ini berarti bahwa jika . Dari Tabel 5.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi volume UF memiliki tingkat signifikansi <0.05.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi ET-1 memiliki tingkat signifikansi 0.6 (95% CI 0. Dari Tabel 5. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan ADMA memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID ditolak. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dikontrol terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan ET-1 memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID ditolak. Walaupun pengaruh ini tidak signifikan tetapi terdapat kecenderungan bahwa setiap peningkatan 1 µm/L ADMA akan menyebabkan kejadian HID sebanyak 15%.49-0.

dilakukan analisis jalur. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan UF berlebih memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.6 di atas terlihat pula bahwa koefisien regresi UF berlebih ( UF >4. maka setiap peningkatan 1 persen UF diatas BB kering akan menyebabkan kejadian HID sebesar 100 kali.11).56-1013.19 (95% CI 27.001. nilai adjusted OR = 167.64-10. ET-1 dan volume UF sedangkan variabel endogen adalah kejadian HID.17 (95% CI 2.1).001.71 variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah. maka setiap peningkatan 1 liter UF akan menyebabkan kejadian HID sebesar 4. Berdasarkan dari teori dan telaah kepustakaan yang ada maka dibuatkan model seperti di bawah ini (Gambar 5.7 Analisis Jalur (Path analysis) Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO.8% BB kering) memiliki tingkat signifikansi <0.91). ADMA. Dari Tabel 5. ET-1 dan ADMA serta volume UF yang saat HD terhadap kejadian HID. Pada analisis jalur ini variabel eksogen adalah: NO.001 nilai ini lebih kecil dari 0. . 5.45 ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.05. nilai adjusted OR = 5.28 kali. Nilai OR dari UF berlebih adalah 100. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0.

. artinya overidentified. juga disertai dengan angka RMR 0.28.9 dan AGFI 0.3 menunjukkan model dapat dianggap fit dengan data yang ada. dan probability level=0.1 Model Struktural/Path Diagram Setelah dilakukan analisis terhadap model struktural/path diagram didapatkan df (Degree of freedom) = 3. Pada result terdapat kalimat minimum was achieved.72 z2 NO z1 Volume Ultrafiltrasi z3 Hipertensi Intradialitik Endothelin-1 z4 ADMA Gambar 5. maka estimasi dan penilaian model dapat dilakukan. secara keseluruhan model struktural dapat dianggap fit sehingga dapat dilakukan analisis jalur. Pada bagian CMIN terlihat P = 0. terlihat bahwa angka GFI 0. semua ini mendukung pernyataan bahwa model struktural sudah fit dengan data yang ada.9 mendekati 1. atau model struktural dapat diproses lebih lanjut.1 yang relatif kecil (mendekati 0). Pada bagian RMR dan GFI. menunjukkan bahwa AMOS telah berhasil mengestimasi varians dan kovarians yang ada.

97 z2 NO -1. efek UF terhadap HID adalah 0. .2 di atas maka didapatkan efek langsung terhadap HID sebagai berikut. efek ADMA terhadap HID adalah 0. efek NO terhadap HID adalah 0.16 0. sedangkan variabel yang paling kuat berpengaruh terhadap HID adalah UF.03 Endothelin1 z4 -0.11 -0.05 (5%).02 -0.1 Hasil Analisis Jalur 16. efek UF terhadap ADMA adalah 0.02 (2%).16 (16%).06 (6%).38 z3 0.73 5.03 (3%).2 Hasil analisis jalur model struktural Berdasarkan Gambar 5.17 Volume Ultrafiltrasi 0.05 z1 Hipertensi Intradialitik 0.37 (137%). efek ET-1 terhadap HID adalah 0.06 0.37 1. Sementara itu efek langsung dari UF terhadap variabel lain adalah sebagai berikut: efek UF terhadap NO adalah 1. Di sini terlihat bahwa UF memiliki efek paling kuat terhadap NO.04 ADMA Gambar 5.11 (11%). efek UF terhadap ET-1 adalah 0. Efek total yang paling kuat terhadap HID adalah efek dari UF (24%).7.11 0.

40 -0. p <0.34 0.18 0. Tabel 5.48 *** *** *** 0.01). p <0.2 Hubungan antar konstruk Besarnya efek masing-masing variabel bebas terhadap variabel tergantung dinyatakan dengan critical ratio (CR).01). .02 -0.70.74 5.49 0.7 di atas dapat disimpulkan bahwa: a) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (CR 3.13 0.97 0. c) Terdapat hubungan yang signifikan antara NO dengan HID (CR -7.07 -0.70 -3. hubungan antar konstruk dapat dilihat pada Tabel 5.80 0.33 Dari Tabel 5.26 0.06 p 1 2 3 4 5 6 7 Vol.25 -0.23 0.08.35 0.14 -1. p <0. Semakin tinggi nilai CR maka efeknya semakin signifikan.7 Hubungan antara 2 variabel konstruk No Variabel Regression weight Estimate CR Standardize regression weight -0.01). UF HID NO HID ET-1 HID ADMA HID -0.06 -0.70 5. Nilai CR didapatkan dari nilai estimasi yang dibagi dengan standard errornya (SE).74.7.74 -7. UF NO Vol.02 -0.08 -0. UF ET-1 Vol. Setelah dilakukan analisis dengan AMOS.18 -0. b) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan HID (CR 5.7 berikut ini.04 -1. UF ADMA Vol.

12 0.8 di bawah ini menunjukkan besarnya hubungan antar variabel konstruk (ADMA.8 Hubungan antar variabel konstruk dengan HID sebagai variabel tergantung Efek NO HID ET-1 HID ADMA HID UF HID Efek Total Efek langsung Efek tidak langsung -0.12 -0.02 -0.05 0. Tabel 5.8 di atas terlihat bahwa volume UF mempunyai efek total dan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID.5. antara ADMA dengan HID.3 dan 0.24 0. . Ada korelasi yang erat antara NO dengan HID. Dari analisis didapatkan bahwa faktor loading NO terhadap HID = 0.16 0.75 d) Tidak ada hubungan yang signifikan antara volume UF dengan ADMA.05 -0. Hal ini berarti bahwa NO dapat menjelaskan kejadian HID.4 berurutan. dapat dilihat pada nilai Standardized regression weight. antara volume UF dengan ET-1. Tabel 5.02 0.00 -0. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF dengan HID. ET-1 dan UF) dengan HID sebagai variabel tergantung. NO.00 0.07 Dari Tabel 5. Untuk melihat seberapa erat hubungan antar konstruk. antara ET-1 dengan HID. Faktor loading volume UF terhadap NO serta faktor loading volume UF terhadap HID masingmasing 0.00 -0.

p<0.00 Dari Tabel 5.9 di bawah ini menunjukkan menunjukkan besarnya hubungan antara variabel konstruk UF sebagai variabel bebas dan ADMA. Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (CR -3. efek langsung 5%).74). dibandingkan dengan UF (CR 5.01.01. efek langsung 16% dan efek total 24%). diikuti dengan efek volume UF terhadap HID.16 0.76 Tabel 5. Sementara itu UF juga mempunyai efek yang signifikan terhadap NO (CR -3. Dari Gambar 5.9 Hubungan antar variabel konstruk dengan UF sebagai variabel bebas Efek Efek total Efek langsung Efek tidak langsung UF NO UF ADMA -0. ET-1sebagai variabel tergantung. Jadi dari gambar .37 -1. NO mempunyai efek yang paling signifikan terhadap HID (CR -7.03 0.06 0.06 0.70).9 di atas terlihat bahwa terdapat hubungan langsung yang signifikan dan erat antara volume UF dengan HID (CR 5. efek langsung 137%). p<0.24 0.2 dan Tabel 5.00 UF HID 0.07 -1. Terdapat hubungan langsung antara NO terhadap HID (CR -7.9 di atas terlihat bahwa efek total dan efek langsung yang paling kuat adalah efek volume UF terhadap NO.01.08. NO. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa UF dan NO mempunyai efek yang signifikan terhadap HID.70.08). p <0.00 UF ET-1 0.74. Tabel 5.37 0.03 -0.

.77 tersebut pula dapat dilihat hubungan tidak langsung antara volume UF dengan HID melalui perubahan kadar NO serum.

Penelitian yang kami lakukan mendukung penemuan tersebut yaitu terbukti adanya hubungan antara penurunan kadar NO serum dengan kejadian HID. Pada penelitian ini ditemukan hampir sepertiga pasien yang menjalani HD reguler mengalami HID. ADMA. 2011). sehingga menyulitkan dalam penatalaksanaan HID dan selanjutnya menyebabkan HD menjadi tidak adekuat serta akhirnya meningkatkan morbiditas dan mortalitas.78 BAB VI PEMBAHASAN Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpai pada pasien yang menjalani HD reguler.. Pada penelitian ini juga didapatkan hubungan langsung antara volume UF dan HID. penurunan kadar NO dengan HID serta hubungan tidak langsung antara volume UF dengan HID melalui penurunan kadar NO.. Temuan baru dari penelitian ini adalah terbukti adanya hubungan antara UF yang berlebihan saat HD dengan penurunan kadar NO dan kejadian HID. menemukan bahwa pada pasien dengan HD reguler yang mengalami HID terdapat disfungsi endotel (Inrig et al. dan UF sebagai variabel bebas. Penelitian yang dilakukan oleh Inrig et al. Mekanisme terjadinya HID sampai sekarang belum jelas. Variabel tersebut telah diuji normalitasnya dengan Uji Normalitas Kolmogorov-Smirnov pada tingkat 78 . ET-1. 6. Penurunan NO serum menunjukkan keterlibatan disfungsi endotel dalam kejadian HID.1 Normalitas Data Data karakteristik variabel pada populasi penelitian ini meliputi : NO.

. ET-1 pre dan post HD tidak berdistribusi normal karena nilai p<0. UF berdistribusi normal oleh karena p>0..2 Karakteristik pasien dengan HID Pada penelitian ini karakteristik subjek yang mengalami HID tidak jauh berbeda dengan kelompok non HID. NO pre HD. serum albumin. peningkatan BB interdialitik lebih rendah.79 kemaknaan α = 0. Sedangkan kadar NO post HD.05. tetapi pada kelompok HID didapatkan BB kering pasien lebih rendah daripada kontrol.05. Penelitian pada tahun 1995 mendapatkan bahwa pasien dengan HD reguler yang mengalami peningkatan tekanan darah saat UF umumnya pasien dengan overhidrasi dan dilatasi jantung (Cirit et al.05. CCB. Hasil pengujian variabel ADMA pre dan post HD. Pada penelitian kohort yang dilakukan oleh Inrig tahun 2009. didapatkan bahwa pada pasien yang mengalami HID memiliki BB kering yang lebih rendah. Bisoprolol merupakan obat yang sebagian besar tidak terdialisis. sehingga pada pasien yang memakai obat ini tekanan darah saat HD lebih terkontrol. Pada kedua kelompok ini obat betabloker yang digunakan adalah bisoprolol. 1995). clonidine dan ARB pada kedua kelompok. phospor lebih rendah daripada pasien yang tidak mengalami HID (Inrig et al. Tidak terdapat perbedaan pemakaian antihipertensi ace inhibitor. 6. Pada penelitian ini kami dapatkan pada kelompok kontrol lebih banyak yang memakai obat betabloker dibandingkan dengan kelompok HID. Pemakaian obat ini dapat sebagai pilihan terapi pada pasien yang mengalami HID. 2009)..

3 Prevalensi pasien HID Proporsi dari kejadian HID pada pasien dengan HD reguler tidak diketahui dengan pasti (Rubinger et al. didapatkan 12. Prevalensi yang berbeda-beda ini mungkin disebabkan karena perbedaan metode pengamatan dan perbedaan definisi HID yang dipakai. masalah ini masih menjadi perdebatan para . yaitu sebesar 52% (57/108).. Pada penelitian ini definisi HID adalah bila terjadi peningkatan TDS post HD sebesar ≥10 mmHg atau hipertensi yang resisten terhadap UF yang terjadi setelah HD (Rubinger et al. ahli (Levin et al. Belakangan ini proporsi kejadian HID cenderung meningkat. Salah satu kesulitan mendefinisikan HID adalah karena sampai saat ini belum ada target tekanan darah saat HD yang pasti. Pada penelitian lain yang dilakukan pada tahun 2012.80 6.1%..3 per 100 tindakan. 2009). Penelitian-penelitian sebelumnya melaporkan dalam jumlah yang bervariasi. 2012). melaporkan kejadian HID yang tinggi. 2012). Pada penelitian lain dilaporkan kejadian HID Sekitar 5-15% dari pasien yang menjalani HD reguler.8% (Van Buren et al. 2012)... Pada penelitian ini ditemukan kejadian HID sebesar 32. Pada penelitian kohort yang dilakukan pada 1748 pasien HD dimana HID didefinisikan bila terdapat peningkatan TDS post dialisis > 10 mmHg dan dilakukan pengamatan pada 3 sesi HD berturutan. dengan median prosentase sebesar 17.2% pasien HD mengalami HID (Inrig et al..955 tindakan HD didapatkan prevalensi HID sebesar 21.. Rubinger et al. Penelitian kohort retrospektif terhadap 22. 2012).

. 6. Post HD terjadi penurunan NO pada kedua kelompok.. pada pasien yang prone terhadap hipertensi terdapat peningkatan resistensi pembuluh darah sistemik dan penurunan signifikan NO relatif terhadap ET-1 pada saat akhir HD (Chou et al. 2006). Post HD juga didapatkan penurunan NO pada kedua kelompok. 2003). membandingkan antara 30 pasien dengan HID dan 30 orang kontrol. Pada kelompok HID didapatkan penurunan NO yang lebih banyak daripada kelompok kontrol. Pada penelitian ini juga didapatkan penurunan NO yang jauh lebih besar pada kelompok hipertensi dibandingkan kelompok kontrol (Chou et al. Hasil ini menyerupai hasil yang didapatkan pada penelitian yang dilakukan oleh Chou et al. Nitric oxide disintesis oleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS). 2006). Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai dengan .. penelitian ini mendukung hasil penelitian sebelumnya. Penelitian oleh Chou et al.81 6.4 Perubahan kadar NO pada HD Pada penelitian ini didapatkan rerata kadar NO pre HD pada kelompok HID lebih tinggi daripada kelompok kontrol. produksi lokal menentukan aktivitas fisiologisnya.. Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saat darah diekspose pada membran dialiser (Fliser et al.5 Hubungan antara kadar NO serum dan HID Nitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin. Dengan ditemukannya hubungan antara kadar NO serum dengan kejadian HID. Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi.. 2006 didapatkan kadar NO yang jauh lebih tinggi yaitu pada kelompok yang prone hipertensi. dikeluarkan oleh sel endotel ke sirkulasi.

Post HD terjadi penurunan ADMA pada kelompok HID. dan adanya hubungan antara NO dan kejadian HID menunjukkan peranan disfungsi endotel dalam patogenesis HID. . sehingga terjadi vasokonstriksi yang berperan dalam peningkatan tekanan darah saat HD..22 µM/L). 2009).3 ± 25.. Hasil ini sedikit lebih tinggi daripada kadar ADMA pada pasien dengan HD reguler yang kami dapatkan (0.12 µmol/L (Fliser et al. sedangkan pada kelompok kontrol justru terjadi peningkatan ADMA. Penurunan NO menyebabkan terjadi gangguan vasodelatasi otot polos. terhadap pasien CKD stadium 3 dan 4 didapatkan kadar ADMA 0. 6. Pada penelitian yang dilakukan oleh Young et al. Penelitian ini juga mendukung teori bahwa salah satu mekanisme terjadinya HID adalah karena adanya disfungsi endotel yang salah satunya ditandai dengan penurunan kadar serum NO. Hasil yang berbeda didapatkan pada penelitian oleh Raj et al. Tidak jelas mengapa pada penelitian ini didapatkan kadar ADMA serum pasien dengan HD reguler sangat tinggi.82 menurunnya produksi NO oleh endotel. didapatkan kadar ADMA pada pasien dengan HD reguler jauh lebih tinggi daripada pada penelitian ini yaitu 105.2 µM/L. Penurunan kadar serum NO pada pasien saat HID..70 ± 0..33±0.6 Perubahan kadar ADMA serum saat HD Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ADMA predialisis lebih tinggi pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol. 2004).46 ± 0. Pada penelitian terhadap 227 pasien CKD didapatkan kadar ADMA serum 0.25 µmol/L (Young et al.

83 6.33±0. Pada penelitian ini tidak terbukti adanya hubungan antara ADMA dan kejadian HID. Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMA dan hipertensi. Asymmetric Dymethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS.7 Hubungan antara kadar ADMA dan HID Pada penelitian ini tidak terbukti adanya hubungan yang signifikan antara ADMA dan kejadian HID. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dilakukan adjusted terhadap jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahan kadar Na dan Ca saat HD..3±25. Rerata ADMA pada penelitian ini adalah 0. dan kadar ADMA tidak berbeda pada kelompok pasien dengan hipotensi intradialisis maupun hipertensi intradialisis (Raj et al.2 µM/L. walaupun hubungan ini tidak signifikan.. hiperkolesterol. dan DM (Abedini et al.. Pada penelitian yang dilakukan oleh Raj et al. . dievaluasi peranan NO dan ADMA terhadap variasi tekanan darah intradialisis. 2010). Pada penelitian ini didapatkan kadar NO tidak signifikan berkorelasi dengan perubahan MAP.25 µM/L sedangkan Raj et al menemukan kadar ADMA adalah 105. terhadap 27 pasien dengan HD reguler. 2002). bahkan terjadi hal yang sebaliknya yaitu kecenderungan setiap peningkatan ADMA menyebabkan penurunan kejadian HID. Pada penelitian ini ADMA tidak terbukti berperan terhadap kejadian HID mungkin disebabkan oleh kadar ADMA yang ditemukan pada penelitian ini lebih rendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya. menyebabkan meningkatnya resistensi perifer dan meningkatnya tekanan darah.

2002). didapatkan kadar ET-1 pre maupun post HD lebih tinggi pada kelompok yang prone terhadap hipertensi (Chou et al.84 6. Hasil ini sedikit berbeda dengan yang didapatkan pada penelitian sebelumnya. disimpulkan bahwa perubahan ET-1 mungkin terlibat pada . 6... Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al. Pada penelitian yang dilakukan oleh Shafei et al.. Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Chou et al. dan meningkat signifikant pada kelompok HID (Raj et al.. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 44 pasien HD reguler ditemukan bahwa kadar ET-1 pada pasien HD lebih tinggi daripada kontrol orang sehat. Pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafei et al. 2008 didapatkan peningkatan yang signifikan kadar ET-1 post HD pada kelompok pasien dengan rebound hipertensi saat HD. Penelitian lain mendapatkan kadar ET-1 menurun secara signifikan pada kelompok hipotensi intradialisis. 2006). Hasil ini berbeda dengan yang kami dapatkan dimana kadar ET-1 baik pre maupun post HD pada semua kelompok jauh lebih rendah...9 Hubungan antara kadar ET-1 dan HID Pada penelitian yang kami lakukan terjadi peningkatan kadar ET-1 post HD pada kedua kelompok. 2008). Post HD terjadi peningkatan kadar serum ET-1 yang hampir sama pada kelompok HID dan non HID. dan tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar ET-1 dan kejadian HID. 2006).8 Perubahan kadar ET-1 pada HD Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ET-1 predialisis maupun post HD lebih rendah pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol.

NO. Pada saat dilakukan UF yang berlebih terjadi penurunan NO sehingga mungkin hal ini menyebabkan tidak terjadi respon vasodelatasi yang diperantarai oleh NO. Penemuan ini mendukung teori yang menyatakan disfungsi endotel sebagai salah satu etiologi dari HID. Sedangkan pada kelompok non HID pada sebagian besar sesi HD terjadi penurunan TDS post HD. 6. Hasil ini berbeda dengan penelitian yang kami lakukan yaitu tidak didapatkan adanya hubungan yang signifikan antara perubahan kadar serum ET-1 dan kejadian HID. yaitu pada sesi HD (HD . Hal ini mungkin disebabkan karena kadar ET-1 pre maupun post HD kelompok HID justru lebih rendah daripada kelompok kontrol. Pada kelompok HID saat terjadi peningkatan TDS post HD pada hampir semua sesi HD. 6.10 Hubungan antara volume UF dengan kadar ET-1. dan ADMA Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencari hubungan antara volume UF saat HD dengan perubahan kadar ET-1. Pada penelitian ini dengan analisis jalur didapatkan hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (nilai p <0. Belum ada penelitian yang menjelaskan bagaimana mekanisme UF yang berlebih menyebabkan penurunan NO. sehingga hal ini mungkin dapat menjelaskan sebagian dari terjadinya HID melalui keterlibatan endotel.85 pathogenesis dari rebound hipertensi dan hipotensi saat HD (Shafei et al.11 Hubungan antara volume UF dengan HID Volume UF selama HD 1 sampai HD 6 pada kelompok HID lebih besar daripada dan non HID.01) dan tidak ada hubungan antara volume UF dengan ADMA dan ET-1. NO dan ADMA.. 2008).

4. Saat dilakukan UF yang berlebih. Umumnya dengan ultrafiltrasi terjadi penurunan tekanan darah. Pada penelitian yang dilakukan oleh Kovacik et al.. 2012).5.86 3... Pencetus dari terjadinya peningkatan aktivitas simpatis pada pasien dengan HD masih perlu di teliti lebih jauh (Rubinger et al.02) (Van Buren et al.dan 6). terjadi penarikan cairan dalam jumlah yang banyak dari kompartemen darah. hal ini mungkin menyebabkan terjadi aktivasi simpatis yang menyebabkan kenaikan tekanan darah saat HD. Rubinger et al.2 ml/menit. terhadap 23 pasien dengan HD reguler mendapatkan volume UF berhubungan kuat dengan tekanan .4 vs 12. Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencari hubungan antara volume UF dan UF yang berlebih terhadap kejadian HID. 2012). pada sebagian kasus justru terjadi peningkatan tekanan darah. pada penelitiannya terhadap 108 pasien dengan HD reguler mendapatkan terjadi overaktivitas simpatis pada pasien yang mengalami HID.. Penelitian kohort retrospektif terhadap 22195 tindakan HD pada JanuariAgustus 2010. menghubungkan HID (didefinisikan sebagai peningkatan TDS pre HD ke post HD sebesar 10 mmHg) dengan ultrafiltration rate yaitu volume UF dibagi dengan lama sesi HD (menit) mendapatkan pada pasien dengan HID mendapatkan kecepatan filtrasi yang lebih rendah daripada yang tanpa HID (10. p 0. Pada penelitian ini didapatkan volume UF dan UF yang berlebih memiliki pengaruh yang signifikan terhadap kejadian HID. Overaktivitas simpatis merupakan mekanisme yang penting yang menjelaskan kejadian HID. sedangkan pada HD 1 dan HD 2 terjadi sedikit peningkatan TDS post HD.

Pada penelitian ini didapatkan juga bahwa volume UF saat HD memiliki efek total dan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID. ET-1 dan ADMA serta volume UF yang dilakukan terhadap kejadian HID. Terdapat hubungan .. ADMA. ADMA dan ET-1 sedangkan variabel endogen atau dependent adalah HID. dan volume UF dengan ET-1. antara volume UF saat HD dengan HID. Tidak ada hubungan antara. 2003). Variabel eksogen atau independent adalah: NO. Setelah analisis didapatkan hubungan yang signifikan antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO. 6. Setelah dilakukan analisis keeratan hubungan (Standardized Regression weight) didapatkan ada korelasi yang erat antara NO dengan HID. dan antara kadar serum NO dengan HID. Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO. ET-1 dengan HID. ET-1. Sehingga dengan analisis jalur dapat disimpulkan hubungan antara NO. volume UF dengan ADMA. Belum diteliti mengenai hubungan antara volume UF dengan kejadian HID. dan terdapat hubungan yang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF dengan HID. dibuat model struktural dan dianalisis dengan analisis jalur menggunakan program AMOS.12 Analisis Jalur (Path analysis) Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO. UF dan HID sebagai berikut: bahwa terdapat hubungan langsung yang signifikan dan erat antara volume UF saat HD dengan kejadian HID. Juga didapatkan bahwa volume UF memiliki efek total dan langsung paling kuat terhadap kadar serum NO dan kejadian HID berturutan. antara ADMA dengan HID.87 nadi postdialisis (Kovacik et al.

hal ini menegaskan bahwa disfungsi endotel terjadi pada pasien HID (Inrig et al. disarankan penurunan BB bertahap dalam beberapa kali HD. dalam terjadinya HID. Dengan path analysis ini dapat dijelaskan patogenesis terjadinya HID yaitu melalui perubahan kadar NO dan UF yang berlebihan saat HD. Dengan menurunnya kejadian HID nantinya akan meningkatkan adekuasi HD dan selanjutnya akan menurunkan mortalitas dan morbiditas pasien yang menjalani HD reguler. Disarankan pula untuk pasien-pasien yang overload tidak dilakukan penurunan atau penarikan cairan yang berlebihan dalam satu sesi HD. Dari temuan ini sangat bermanfaat bagi penderita yang sering mengalami HID untuk penentuan UF yang tepat saat HD sehingga dapat mencegah kejadian HID. Penelitian ini menganalisis fungsi endotel pada pasien dengan HID didapatkan penurunan sel progenitor endoter dan fase dilatasi dari arteri brakial lebih rendah dibandingkan dengan kontrol . Dalam penelitian ini ditemukan pula bahwa salah satu faktor yang menyebabkan penurunan NO adalah UF yang berlebihan saat hemodialisis. dengan kejadian HID melalui . 2011) Pada penelitian yang kami lakukan mendapatkan keterlibatan salah satu marker disfungsi endotel yaitu NO.88 langsung antara kadar serum NO dengan kejadian HID dan terdapat hubungan tidak langsung antara volume UF saat HD perubahan kadar serum NO. Penemuan ini mendukung penelitian sebelumnya mengenai keterlibatan disfungsi endotel dalam terjadinya HID.. Penelitian sebelumnya meneliti mengenai keterlibatan endotel dalam patofisiologi terjadinya HID.

Penentuan kelompok kasus dan kontrol hanya berdasarkan pengamatan hanya 6 kali HD berturut-turut. 4. Penelitian ini dilakukan di ruang hemodialisis Divisi Ginjal dan Hipertensi. Penentuan berat kering penderita adalah secara klinis. bukan automatik. maka dapat diuraikan bahwa kebaruan dari penelitian ini adalah: 1. 6.13 Keterbatasan Penelitian 1. Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Ultrafiltrasi mempunyai peranan terhadap kejadian HID. . bukan secara random.14 Kebaruan Penelitian Dari penelitian yang telah kami lakukan. 2. Pengukuran tekanan darah penderita adalah secara manual.89 6. 2. Peran itu mungkin diperantarai oleh penurunan kadar NO serum. RSUP Sanglah Denpasar. dengan merekrut penderita secara konsekutif. tidak menggunakan alat yang dapat mengukur volume cairan dalam tubuh. 3. Mekanisme HID ini belum pernah didapatkan pada penelitian sebelumnya.

Usaha-usaha untuk menekan HID melalui penentuan UF yang tepat saat HD dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID. Peranan UF yang berlebih terhadap kejadian HID diperantarai oleh penurunan kadar NO serum saat HD.2 Saran Dengan keterbatasan penelitian yang dilakukan.90 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7. Perlu dilakukan penelitian mengenai hubungan antara HID dan disfungsi endotel melalui pemeriksaan marker disfungsi endotel yang lebih akurat. 7.1 Simpulan Dari penelitian yang telah dilakukan. 90 . maka sebagai penelitian lanjutan dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Ultrafiltrasi yang berlebih saat HD berperan terhadap kejadian HID. Hal ini diperkirakan disebabkan karena rerata kadar ADMA dan ET-1 pada penelitian ini lebih rendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya. ini dibuktikan dengan adanya hubungan yang signifikan antara UF yang berlebih dengan kejadian HID. 2. 3. Hal ini terbukti dari adanya hubungan langsung antara kadar NO serum dengan kejadian HID dan hubungan tidak langsung antara volume UF saat HD dengan kejadian HID melalui penurunan kadar NO. maka dapat disimpulkan bahwa: 1. 2. Perubahan kadar ADMA dan ET-1 tidak berperan dalam kejadian HID.

P.. Dubrow. Function. 3: 1364–72.R. Circ Res. Passauer. 2002. B. 2008. Agarwal.. Phenotypic Heterogeneity of the Endothelium : I. The Vascular Endothelin System is not Overactive in Normotensive Hemodialysis Patients.A.M. 62: 940-48. Agarwal.. Complications During Hemodialysis. Critical Care Clinics. and Jean.. Hemodialysis. R. Falk. D.. and Weir... S. E. G. 5:1255-60. H. Agarwal.. C. Jardine.J. T. Clin J am Soc Nephrol.. Asymmetrical Dimethylarginine is Associated with Renal and Cardiovascular Outcomes and All-cause Mortality in Renal Transplant Recipients. .. Structure.. CT: Appleton and Lange. Ma¨rz. Agustriadi. Zanzinger. Levin.W. R. O. R.C... editors. Clin J Am Soc Nephrol.. Baylis.. Dry-Weight: A Concept Revisyed in an Effort to Avoid Medication-Directed Approaches for Blood Pressure Control in Hemodialysis Patients. Metiku. 2013. Molitoris. E. 2008.. Bussemarker. Reichel. Aird. 2010. A. and Gross. 9th edition. M. 2010. nitrate tolerance. Bunaye. Chazot. 1992.... Philadelphia:2473505.. D. J. Weihrauch.91 DAFTAR PUSTAKA Abedini. W. Intradialytic Hypertension: It Is Time to Act. 77: 44–50.2(4): 209–20.C.. N. 70:23B9B. Nitric Oxide Deficiency in Chronic Kidney Disease. C. Intradialytic Hypertension is a Marker of Volume Excess. Kid Int. Am J Cardiol.100:158-73. Meinitzer. and Holdaas. Arginine.. J. Bekele. and interactions with endothelial function. Denpasar: Universitas Udayana.” Nature Clinical Practice. Fellstrøm. 25(10): 3355–61.C.. T.. C.G. Beiber.. Light.. R.. 2010. and Kelley. ʻʻHubungan antara Perubahan Volume Darah Relatif dan Episode Hipotensi Intradialitik Selama Hemodialisis pada Gagal Ginjal Kronikʼʼ (karya akhir). G.M. Reimann. Lippincott Williams & Wilkins. Bassenge. B. A. Holme. J. Stamford. 2006. and Light. A. Kid Int. E. K. Nitrates in different vascular beds. Psheroff. Nephrology. Am J Physiol Renal Physiol. Neilson. R.C. 2009.P. B. Coffman. Diagnosing Hypertension by Intradialytic Blood Pressure Recordings. S. dan Himmelfarb. 2000. arginine analogs and nitric oxide production in chronic kidney disease. Nephron Clin Pract. I... L.D.115:c182–88. R. R. Baylis.. 2010. Sepsis and Septic Shock.W.A. Balk. Schrier. R.. M. 294:F1-F9. Z.. Amerling. W. 2007. Casey. Schulze. 1995. R. Tegegne. Nephrol Dial Transplant. and Mechanisms. R. In: Schrier’s Disease of the Kidney. P. G.

J.. Karaca. F. P. Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension. The Endothelin System and Its Antagonis in Chronic Kidney Disease.1: 6–9 Flythe. Chung. Celiker..79:250–57. 2011.6:371-73. Daugirdas. 2002. J. T.E. H.T. G. BodeBoger. Phildelphia. Inflammation. H. H. A. S.T. J Am Coll Cardiol. I. S.W.92 Chou. Benjamin. Kohan.. and Fang.J.I. S. dan Harrison. J Am Soc Nephrol. F. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration is caused by increased cardiac output. Kimmel. 2006. D. Goddard.J. D. Ding. 2011. 52:452-59.C. 2008. S37–40.15. atherosclerosis. A. Gunal. 1993.. Rapid fluid removal during dialysis is associated with cardiovascular morbidity and mortality. Asymmetric dimethylarginine: A cardiovascular risk factor in renal disease? Kid Int.. The dysfunctional endothelium in CKD and in cardiovascular disease: mapping the origin(s) of cardiovascular problems in CKD and of kidney disease in cardiovascular conditions for a research agenda.M...17:943-55 Dhaun. Iikay.M. Nephrol Dial Transplant. Lee.. 2003.. 11 (11-12): 524–33. M..S. Anderson. E. T.T. Vascular NADPH oxidases as drug targets for novel antioxidant strategies. Hypertension. N.. Blake. E. J.. C. Dhaun. Triggle.63(84):. J. 42-7.L. Endothelial cell dysfunction and the vascular complications associated with type 2 diabetes: assessing the health of the ium.. Fliser...G..T. E. D. Felner. Mees. Chiou. K. D. Handbook of Dialysis.10:1417-20.F.P. E. C.G. Chen.. Haller. Ozbasli. 2006. C.E. Vasc Health Risk Manag. D.. Asymmetric Dimethylarginine and Progression of Chronic Kidney Disease: The Mild to Moderate Kidney Disease Study. Webb.M. 4th ed.J. J. Kielstein.H. C.R. Lipincott William & Wilkins.. 352: 1685–95 . 2007. J. S... H.. P. H. Webb. Kronenberg.39:257-65.. J.K.. Kid Int.T.J. Pollock. J Nephrol. 1995. E. Semin Dial. C. N Engl J Med 2005.. J Am Soc Nephrol 16: 2456–61.K. D.. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. Hsu. D..L. Fliser. 2004. Basci. and Ritz....M..M.. N. Corretti. Morath.. Ok.. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration in dialysis patients. C. 2006. and Duman. D. Goddard.C.. BodeBoGer. S. E. D.69: 1833–38. Guzik. and Brunelli. Terzioglu. Drug Discovery Today. Haller. C. S. Hansson. Kid Int. Kid Int Supplements.Y.. Fliser.. Ing..E. Liu.. Akicek. C. Schiffrin. Role of Endothelin-1 in Clinical Hypertension : 20 Years On. Soydas. T... Cirit. M.. Kielstein. Intradialytic Hypertension: II. and coronary artery disease.1:55-71. 2002. 2005.

.. Patel. Toto.D. L.J. S.4(2):470-80 Kohan.N..55:580-89.M. CKD 2006: 1-18. Toto.M. Intradialytic Hypertension: A Less-Recognized Cardiovascular Complication of Hemodialysis. Am J Kid Dis.. C. R. Oddone. Patel.. 2003. Kid Int Supplements (3).96:4219-25. Am J Kidney Disease. Kid Int: 69.. U. Inrig JK. Hypertension. Asymmetric dimethylarginine: a cardiovascular risk factor and a uremic toxin coming of age?. dan Zoccali. 454–61. W.D. 2010a. Roguljic. J. T.Vongpatanasin. . 18-27. Szczech. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.R. K/DOQI: Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agent in Chronic Kidney Disease. JK..A. Ultrafiltration Volume is Associated with Changes in Different Blood Pressure Clinical Parameters in Chronically Hemodialyzed Patients.D.. Reddan. Arterial hypertension induced by erythropoietin and erythropoiesis-stimulating agents (ESA). 2013. H.W. 1710–11.5580/2f3 Landry. A. 2010. B. D. 19(2):134-39..93 Hwang. Himmelfarb. J. Kovacic.K. E. T... Inrig.. 2005. 2009. Hasselblad.. 2006. Sharrett. Kielstein. 2007. Bosnjak.. Krapf.. Buren. J. Kovacic. and Chronic Kidney Disease: New Insight. Association of intradialytic blood pressure changes with hospitalization and mortality rates in prevalent ESRD patients. 5th Report of Indonesian Renal Registry 2011. Clin J Am Soc Nephrol. 2009.K..F..1997. Bacic. The Internet Journal of Internal Medicine. J. ICAM-1. P. L. U. D. 54(5): 881–90. November .D. Am J Kidney Dis. Gillespie.23:290-97. and Oliver.. C. 46(2): 186–202. a current perspective.. R.. Curr Opin Nephrol Hypertens. KDIGO. C. Kid Int : 71. D.J. V.Z. Blood pressure instability during hemodialysis..A. 3. and E-selectin in carotid atherosclerosis and incident coronary heart disease cases: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study..V. Indonesian Renal Registry (IRR). Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI).T. R. Hulter. Feb. 2:10. Winchester.. and Szczech. In Guideline 2 In: Evaluation of Patient with CKD or Hypertension. Ballantyne. 2010b. R. J.. Inrig. J.. Circulating adhesion molecules VCAM-1. Povsic. Lindsay. Circulation.E.A. R. Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial Cell Dysfunction. Toto. Stivelman. Endothelin. AssLeeociation of Blood Pressure Increases During Hemodialysis With 2-Year Mortality in Incident Hemodialysis Patients: A Secondary Analysis of the Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 Study. V. B.. Inrig.K. Kim. Semin Dial.. J. Clin J Am Soc Nephrol (8): 2016-24. 2013. Inrig. Antihypertensive agents in hemodialysis patients. L... 2011. J.

In: Sastroasmoro S dan Ismael S. 2003.. 7(5): 1-12 . E. C. Kid Int(63). Manson.. Eckardt KU. M.. Blood pressure in chronic kidney disease stage 5D-report from a Kidney Disease Improving Global Outcomes controversies conference. 2001. Peripheral Vascu. and Tucci.. A.. Sagung Seto. Peixoto AJ. Lucas. Yandle. Morris. Nissenson.E. Rise in blood pressure during hemodialysis-ultrafiltration: a “paradoxical” phenomenon? Int J Artif Organs. E. Kid Int : 76.L. N. and Manfredini. Hemodynamic changes during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin.. 2007.. Paradoxical post dialytic blood pressure reaction and association with dialysis modality. A. Raj. Nephrol. Kidney Int. Gamberini. (77)273-84. T. Handbook of Dialysis Therapy. dan Edwards. Vincent. K.L. 6: 41–8. A. Raka. Philadelphia. 2001.ar Dysfunction in Chronic Kidney Disease. Rifai. R. T. 2009. S. McMenamin.. A.2011:1-9. D..O. R. Ed. A. W. R.. C-ractive protein.I. F.L.G. K. PloS ONE. E.G. interleukin-6 and risk to developing type 2 diabetes mellitus. C. Saunders Elsevier. D. D. D. 65(3): 1009–16. and Fine. S. B. 2011. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Lynn. D. McGregor.InaSH 2011.T. Levi. McMurray. 3rd. R. JAMA. Welbourne. 2008. 1996. K. B. Buku Proceeding The 5th Scientific meeting on hypertension .P. 2012.R. 709–71.p 302-31. D.. Pradhan. Impaired endothelial function in isolated human uremic resistance arteries. old drug? Intern Emerg Med.. Management of intradialytic hypertension: old problem. Cardiology Research and Practice. K.20:411-15. P. Martens.O. Zager. Sato... Can “diagnostic marker” predict blood pressure response in hypertensive dialysis patients? Semin Dial. Blandon. 60: 1077–82. Incasa. 2010. Kid Int. Cavalli. et al.L.V. Kid Int.. Effects of long and short hemodialysis on endothelial function: A shortterm study. 4:271– 72 Rubinger. P. J...R. Locatelli.W. Jones. 2002.. Spiers. Buttimore. A. Madiyono.61: 697–704. B.. Sympathetic Activation and Baroreflex Fuction during Intradialytic Hypertensive Episodes.. Kid Int.19:569-70. 371–75.286:327-34.. 2010. and Jardine. 2009. 2012. 2011.94 Levin NW. Backenroth.A. E. and Robbins..C.. Effects of hemodialysis on cardiac function.. J. dan Suwitra. editors. 4th ed. F.D..N.. The growing problem of intradialytic Hypertension. Increased prevalence of oxidant stress and inflammation in patients with moderate to severe chronic kidney disease. Simpson.G... Oberg. M. and Nicholls. Kotanko P.. Rizzioli.. McIntyre. Mees. 2004. B. Sapoznikov...

. JNHC 2006.W.. M. M. Home..C. J. E. Toto. Tsubakihara.C. Schmidt. Complications during hemodialysis. Shafei. Saglam. 2008. Peranan Stres Oksidatif dan Pengendalian Faktor Risiko pada Progresi Penyakit Ginjal Kronik serta Hipertensi. 12. J.F.D.. 59: 1466–72. T.35(12):1031-8 Vervoort. K. Is There a role for Endothelin-1 in the hemodynamic changes during hemodialysis? Clin Exp.. and Menon.F. Imai...I. Collins. Inflammatory cytokines and the risk to develop type 2 diabetes: results of the the prospective population-based European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Postdam Study. J. V. G.. SR. M. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients. M. and Baylis.. Sarnak. Sibal. The role of asymmetric dimethylarginine (ADMA) in endothelial dysfunction and cardiovascular disease .N. N. A.. Y. M. Terrin. C. 6 : 82– 90. Circulating endothelial nitric oxide synthase inhibitory factor in some patients with chronic renal disease. Sorogy. 2001. G. . Yilmaz. 17(12):1911-6. Wagner.. The Prevalance of Persistent Intradialytic Hypertension in a Hemodialysis Population with Extended Follow up.W..R.. Mohlig. E. 2005.M. 2004. J. Lutterman. 47(1):42–50. R. United States Renal Data System (USRDS).. 2006. and Jones. Clin J Am Soc Nephrol.370-5. Suhardjono. US Nephrology:5(1):45–7 Xiao. Fujii. X.. Proteinuria Pada Penyakit Ginjal Kronik: Mekanisme dan Pengelolaannya. C urr Cardiol Rev.95 Sarkar. A. Int J Artif Organs. 2011. P. Selim.. 1999. Kusek. National Institutes of Health. Transcapillary escape rate of albumin is increased and related to haemodynamic changes in normoalbuminuric type 1 diabetic patients. Weir. P. N.J.A. Kim . 2009..J.. Bethesda. McGraw-Hill Professional.M. Nephrol. Greene. Caglar. J Hypertens. H.J. 2010. Beck. C. R. 66:1212–20. Diabetes. 2012.. Levin.. El-Nagar.. Asymmetric Dimethylarginine and Mortality in Stages 3 to 4 Chronic Kidney Disease. Smits..52:812-7.D. Inrig. Kore. M. Drug Therapy for Hypertension in Hemodialysis Patients. S. MD. Spranger.. 2012. Agarwal. G. Van Buren. 1-7. Wang. Kidney Int. M. P. Kid Int. 2011.... L. 2010. S.J. 2006. The determinants of endothelial dysfunction in CKD: oxidative stress and asymmetric dimethylarginine.. Young. Tatsuya.K.. Am J Kid Dis. L. Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. J. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.. S... Kaitwatcharachai.4: 1115–20..

and Rothenbacher. Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: Systematic review. 8:117.113. Q. . BMC Public Health.L. 2008. D..96 Zhang.

. dan tahun 2010 diperkirakan meningkat menjadi 2. Persetujuan (Informed Consent) PENJELASAN YANG DISAMPAIKAN KEPADA PENDERITA SEBELUM MENANDATANGANI FORMULIR PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN Pendahuluan Persetujuan (Informed Consent) pada hakekatnya adalah untuk menghargai hak individu untuk memperoleh penjelasan yang cukup dan tepat berkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakans ebelum yang bersangkutan / calon peserta penelitian membuat keputusan yang benar.97 Lampiran 1. Adanyan jaminan bahwa penderita mendapatkan kebebasan untuk memutuskan apakah ikut serta aau menolak. ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE Latar Belakang Hemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya. tahun 2005 diperkirakan mengenai 2 juta orang. 2008). Informed consent seyogyanya mengandung hal-hal penting sebagai berikut: 1. oleh karena secara moral maupun legal penderita memiliki hak untuk itu. Penjelasan rinci dengan mempergunakan bahasa yang mudah dimengerti berkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakan. 2.5 juta orang. Penelitian ini tentang : PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1. Saat ini hampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakan hemodialisis (HD) untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson dan Fine. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK).

Peningkatan tekanan darah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yang tidak gagal jantung. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension /HID (Agarwal dan Weir.98 Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD hingga akhir dari HD. 2009). Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler. 2008).73 berturut-turut). Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risiko kematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena . Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD. Pada pasien dengan peningkatan tekanan darah 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatan risiko rawat inap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al. Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yang rendah. 2010.. namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat.96 dan 1. Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan 12. Davenport et al. 2010). Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD (Chazot. Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik. namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. mortalitas meningkat jika tekanan darah post HD meningkat yaitu sistolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (rr =1. Episode HID mempengaruhi survival pasien. 2009). walaupun tekanan darah sistolik pra HD ≤ 120 mmHg (Inrig et al..2% pasien HD mengalami HID.. Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD. Frekuensi dari HID dilaporkan sekitar 10% pada pasien HD. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi. tetapi kemudian meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD.

Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg malah sampai 5 kg. Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah.99 diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF). Asumsi yang berbeda dikemukan oleh Chou dkk yang melakukan penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol. obat antihipertensi yang ditarik saat HD dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot. fluid overload. Asymmetric dimethylarginin (ADMA) nitric oxide dan endothelin-1 . Di antara berbagai faktor tersebut yang paling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasi RAAS oleh hipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD dan variasi dari kadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot. Pada HD dengan excessive UF atau UF berlebih banyak timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson dan Fine. tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan. 2006). variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD. 2010).. 2010). didapatkan bahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yang bermakna dari kadar katekolamin. Perubahan volume cairan. besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita yaitu BB di mana penderita merasa nyaman. peningkatan cardiac output (COP). sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 kg. Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. Vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos. dan renin tetapi didapatkan peningkatan dari resistensi vaskular sistemik dan penurunan kesimbangan rasio (NO/ET-1) (Chou et al. viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO). kenaikan BB antar waktu HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter. 2008). Ultrafiltrasi yang dilakukan sesuai dengan kenaikan BB interdialitik. Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu. dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. overaktif dari simpatis.

Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel. 2008). Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunan signifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al... mekanisme dan strategi terapi yang tepat pada HID. baik hipotensi maupun hipertensi intradialitik Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antara endotel. 2006). 2011).100 yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat. 2002). Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafey et al. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. Disfungsi ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET-1 dan ADMA serta penurunan NO serum. Kami ingin mengetahui hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan disfungsi endotel pada pasien yang mengalami endotel HID. 2010). Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. Pada penelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagian penyebab kejadian HID (Inrig et al. Rumusan Masalah : Berdasarkan hal-hal tersebut diatas dapat berikut yaitu: dirumuskan masalah sebagai ... Banyak hal yang belum dapat diterangkan baik patofisiologi. Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antara kontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi. sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj et al. Pada penelitian Cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalami episode HID. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis.

Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 4. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum? Tujuan Penelitian Tujuan umum Tujuan umum penelitian ini adalah : Untuk mengetahui peranan UF dalam patogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan menurunnya NO atau meningkatnya ET-1 atau meningkatnya ADMA) pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis reguler. Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 3. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ? 6. Pada pasien dengan HD regular. Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 2. Tujuan khusus Untuk membuktikan : 1. . peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 5.101 1. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum? 7.

UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. Pada pasien dengan HD regular. . UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum. 4. 6. maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UF yang berlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui disfungsi endotel. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 7. Manfaat praktis Secara praktis. 3. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. 5.102 2. Manfaat Penelitian Manfaat akademis Jika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HD berperan dalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada penyandang HD reguler. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. jika terbukti UF yang berlebih saat HD sebagai faktor risiko kejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada pasien HD reguler maka usaha-usaha untuk menekan disfungsi endotel melalui penentuan UF yang tepat dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum.

2. Penutup : Untuk dapat berlangsungnya penelitian dengan baik. maka mutlak diperlukan kerjasama yang baik antara penderita / keluarga dan peneliti. satu untuk penderita dan satu untuk peneliti. Penelitian ini bersifat sukarela maka penderita dapat mengundurkan diri jika terdapat hal-hal lain yang dirasakan merugikan. Prosedur yang dilaksanakan pada penderita sesuai dengan protap rutin dan penunjang lainnya maupun pengelolaan / perawatan 2. apabila terjadi risiko atau ketidaknyamanan selama penelitian berlangsung yang diakibatkan langsung oleh pengambilan darah maka akan dirundingkan bersama. 3. Hasil penelitian sepenuhnya akan dipakai untuk kepentingan keilmuan.103 Tatalaksana penelitian : 1. Meskipun prosedur penelitian telah dilaksanakan secara cermat. Prosedur tambahan pada penelitian ini adalah pengambilan darah vena untuk pemeriksaan ADMA. serta surat persetujuan dibuat rangkap dua. tidak untuk kepentingan publikasi (media masa). Penjelasan ini. hanya berupa rasa sakit saat pengambilan sampel darah Hal-hal lain yang juga perlu mendapatkan perhatian : 1. . 4. NO dan ET-1 Pembiayaan terkait : Poin 1 : adalah ditanggung penderita Poin 2 : adalah ditanggung peneliti Risiko selama prosedur penelitian berlangsung : Akibat langsung dari penelitian ini (pengambilan darah vena) tidak ada.

............................................. dengan catatan apabila suatu saat merasa dirugikan dalam bentuk apapun....... : ...104 Surat Persetujuan Ikut Serta dalam Penelitian Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Jenis Kelamin Etnia Pekerjaan Alamat No................................................................................................................ : ................. : ........................................................................................ : ...................................... : .......... Denpasar..) Saksi Pihak Peserta Penelitian (……………………………… ) (……………………………… ) Lampiran 2 ............................................ : .................................................. KTP No......................... berhak membatalkan persetujuan ini..Telp/HP Nama Pendamping No............................................................................................................................ : ...... : ........................... Mengetahui Penanggung jawab penelitian Yang menyetujui Peserta penelitian 2012 ( ……………………………… ) Saksi Pihak Peneliti (…………………………....................................................................... Setelah mendapatkan keterangan secukupnya dan memahami serta menyadari manfaat maupun risiko penelitian tentang : PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1.............. Tel/HP Pendamping : ............................................... : ....... ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian tersebut serta mematuhi segala ketentuan penelitian yang sudah dipahami.........................................................................................................................

Reagen Asilasi : satu botol reagen ini dilarutkan dengan dimetilformamida (DMF) dan dikocok selama 5 menit di atas orbital shaker. Langkah Pemeriksaan: a. - b. 1. Metode Alat Reagensia Sampel : ELISA ( Enzym Link Immuno Assay) : Micro reader panjang gelombang 450 nm : ADMA : Serum 0. Reagen yang dibuat harus baru sebelum digunakan. Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu – 70 o C 2.5 CC .105 Prosedur pemeriksaan ADMA (Asymmetric Dimethylarginine) produk DLD Diagnostics) Cat. No. Jumlah antibodi yang terikat pada phase solid ADMA jumlahnya berbanding terbalik dengan konsentrasi ADMA dalam sampel. + Substrate TMB/peroxidaase komplek warna + Stop solution Antibodi yang terikat pada solid phase ADMA dibaca pada panjang gelombang 450 nm. 17 EA 201-96 Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukur dengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannya µmol/l. Pencucian (untuk melepaskan ikatan antigen / free antigen berlebih ) + anti-rabbit / peroxidase. 3. . Inkubasi Pencucian. 20 µL kontrol 1 dan 2 serta 20 µL sampel pasien. Persiapkan reagen Larutan Pencuci: 50 ml larutan buffer pencuci diencerkan dengan aqua dest hingga 500 ml. Persiapan sampel Ke dalam plate reaksi dimasukkan 20 µL larutan standar A sampai F. Reagen penyeimbang : reagen penyeimbang dilarutkan dengan 5 mL aquadest. dicampur perlahan dan diletakkan di atas roll mixer selama 30 menit. Selama pencampuran diusahakan agar tidak terbentuk gelembung. inkubasi conjugate solution. Prinsip : Quantitative sandwich enzyme immunoassay technique Monoclonal antibodi spesifik untuk ADMA di precoated ke dalam Microplate precoated antibodi Serum + enzyme linked poliklonal ( rabbit anti-ADMA antiserum ) Reaksi Ag – Ab.

Larutan dibaca dengan reader ELISA (photometer) pada panjang gelombang 450 nm dan panjang gelombang reference 620 nm.106 - Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan penyangga asilasi. Inkubasi dilakukan selama 45 menit pada suhu ruang di atas shaker. kontrol dan sampel yang telah dipreparasi dipipet masingmasing 50 µL ke dalam sumur strip mikrotiter yang telah dilabel. Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan penyeimbang. Sebanyak 1. Setiap sumur reaksi ditambahkan 100 µL enzim konjugat. Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan asilasi yang baru dibuat. dicampur dan dipipet 100 µL ke dalam setiap sumur reaksi. Larutan dalam mikrotiter dihisap dengan mesin pencuci atomatis dengan menggunakan larutan pencuci yang telah dibuat dan dibilas sebanyak 4 kali. Interprestasi Hasil Bisa diinterpretasikan setelah data hasil pemeriksaan ADMA diolah SPSS sesuai spesimen dari subyek yang diteliti . c. Inkubasi dilakukan di atas shaker selama 30 menit pada suhu ruang (20oC). Dicuci dan dibilas 4 kali dengan larutan pencuci. Mikroteter strip ditutup dengan plastik perekat dan diinkubasi selama 15-20 jam pada suhu 2 – 8oC. Setiap sumur reaksi diisi dengan 100 µL substrat dan diinkubasi selama 20 – 30 menit pada temperatur ruang dan di atas orbital shaker. Plate reaksi diletakkan di atas shaker selama 10 menit. d. Setiap sumur reaksi diisi dengan 50 mL antiserum ADMA dan dishaker sebentar.5 mL larutan penyeimbang dilarutkan ke dalam 9 mL aquadest. selanjutnya diinkubasi selama 60 menit pada temperatur ruang di atas orbital shaker. Prosedur ELISA ADMA. - - - Standar. Ditambahkan 100 mL larutan stop ke dalam setiap sumur reaksi.

Wash Buffer Encerkan 20 mL wash buffer konsentrat ke dalam Aquabidest untuk persiapan 500 mL Wash Buffer. 3. Larutan Substrate Color Reagen A dan Color Reagen B di campur dengan perbandingan volume yang sama.1 : Serum 0. Penanganan Reagen . Pembentukan warna dihentikan dan kemudian intensitas warna diukur. control. : BBE 5 Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin satu dalam serum yang diukur dengan ELISA satuannya pq/ml. Metode : ELISA Alat : Micro reader panjang gelombang 450 nm Reagensia Sampel : Endothelin . : DET 100. . Endothelin-1 Standard Larutkan Endothelin-1 Standard dengan 1 mL aquabidest. Prinsip Pemeriksaan Pemeriksaan ini menggunakan teknik quantitatif sandwich enzyme immuno-assay. Sebelumnya antibody monoklonal spesifik untuk ET 1 telah di-coated dalam microplate. sample. Setelah dilakukan pencucian untuk menghilangkan substansisubstansi yang tidak terikat dan atau reagen antibody-enzyme. Pemeriksaan Human Endothelin 1 (R&D systems) dengan menggunakan Cat. Dibuat 15 menit sebelum digunakan. Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu . selanjutnya larutan substrat ditambahkan ke dalam well dan kemudian terbentuklah pembentukan warna yang sebanding dengan jumlah ET 1 yang terikat. Standard.70 o C 2.5 CC . No. dan conjugate dipipet ke dalam well dan keberadaan ET 1 akan disandwich (dipasangkan) oleh immobilized antibody dengan antibody enzyme-linked monoklonal spesifik untuk ET 1. Biarkan minimal 15 menit dengan pengocokan. Lindungi dari sinar matahari. Calibrator Diluent RD5-48 Larutkan 5 ml calibrator diluent RD5-48 dalam Aquabidest sehingga larutan akhir 25 ml. 1. Larutan tersebut merupakan Larutan stock standard dengan konsentrasi 250 pg/ml.107 Lampiran 3 Prosedur Pemeriksaan Human Endothelin-1 (R&D systems) Cat No.

Tambahkan 150 µl Assay Diluent RD1-105 ke dalam well. sampel. campur dengan baik. 9. 6. . lindungi dari cahaya. Tambahkan 50 µl Stop Solution ke dalam masing-masing well. inkubasi pada suhu kamar selama 3 jam dengan shaker.108 Pipet 900 µL Calibrator Diluent masukkan ke dalam masing-masing tabung. 10. inkubasi pada suhu kamar selama 30 menit. 7. Setelah pencucian terakhir. Tutup plate dengan plate sealer yang tersedia dan inkubasi pada suhu kamar selama 1 jam dengan shaker. Segera tambahkan 200 µl Substrate Solution ke dalam masing-masing well. 5. kontrol. Segera tambahkan 200 µl Conjugate ke dalam masing-masing well. Tambahkan 75 µl standard. 4. 3. Pastikan penambahan reagen tak terputus dan selesai dalam waktu 10 menit. Siapkan semua reagen. Tutup plate dengan plate sealer baru. buang sisa Wash Buffer dengan mengetuk-ngetukkan plate secara terbalik pada lap kertas yang bersih. Ulangi proses no. Ulangi proses tersebut sebanyak 3 kali (total pencucian sebanyak 4 kali). Buang isi dari tiap well dan cuci dengan menambahkan 400 µl Wash Buffer ke dalam masing-masing well. Gunakan larutan stok untuk mendapatkan serial larutan seperti gambar di bawah ini. dan standard. 2. Tutup plate dengan plate sealer baru. 5 8. Prosedur Kerja 1. buang isi dari well. Tentukan optical density dari tiap well dalam waktu 30 menit menggunakan microplate reader pada panjang gelombang 450 nm dan panjang gelombang koreksi pada 540 nm atau 570 nm. 4. dan sampel ke dalam masing-masing well.

. Penanganan Reagen 1. 4. kemudian diberi label dan disimpan di frezer (-20 oC).2 ml Assay Buffer. Ukur absorbent dari azo compound secara photomethrik pada panjang gelombang 450 nm. 2. Nitrate Standard (vial #4) Larutkan isi vial dengan 1. Prinsip : Nitrate( NO3. Enzyme Cofactors (vial #3) Larutkan isi vial dengan 1. Tetap dalam ice selama digunakan. 3. Assay Buffer Encerkan Assay Buffer vial sampai 100 ml dengan air Ultrapure. Cat. Kemudian disentrifuse 3000 RPM/10 menit. Tetap dalam ice selama digunakan. 7 80001 1 . Konsentrasi Nitrite (NO2-) yg terukur sebanding dengan azo compound yg terbentuk. 2. Pisahkan serum dimasukkan ke dalam 3 cup fezer masing – masing 500 ul. Prosedur pemeriksaan Nitrate / Nitrite.0 ml Assay Buffer.2 ml Assay Buffer. Nitrate Reductase (vial #2) Larutkan isi vial dengan 1. b.) Nitrite ( NO2-) di + Sulfanilamide(Griess Reagen I) & N-ethylenediamine (Gries Regaenn II) Azo compound product ( deep purple). Pengambilan spesimen 5 cc darah vena tanpa antikogulan yang diambil secara aseptic. Langkah Pemeriksaan: a. Simpan di -20°C jika tidak digunakan. Metode Alat Reagensia : Colorimetric Assay : Micro reader panjang gelombang 450 nm : Nitrate/Nitrite Cayman Nitarte reductase 1. No. Sampel serum dikirim ke LITBANG Laboratorium Riset Eksoterik Pusat Prodia Pusat di Jakarta disimpan di suhu – 70 o C.109 Lampiran 4 Pemeriksaan NITRIC OXIDE (NO) (Cayman) Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukur dengan Colory metri/ Cayman satuannya µM. biarkan darah membeku. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). Simpan di -20°C jika tidak digunakan.

6. Tentukan absorbansi pada panjang gelombang 540 nm atau 550 nm. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). 3. Plate tidak perlu ditutup. 8. Tambahkan 80 µl sampel/larutan sampel ke dalam well. Tambahkan 10 µl Nitrate reduktase mixture (vial 2) ke dalam well. Tambahkan 50 µl Griess Reagent R1 (vial 6) ke dalam well. Tutup plate dengan plate cover. Vial sudah siap untuk digunakan. Tambahkan 200 µl air atau Assay Buffer ke dalam well. Biarkan terjadi perubahan warna selama 10 menit pada suhu ruang.0 ml Assay Buffer. Griess reagent R1 and R2 (vial 6 dan 7) Tidak perlu penambahan air atau Assay Buffer.110 5. 2. 5. Segera Tambahkan 50 µl Griess Reagent R2 (vial 7) ke dalam well. 6. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). . 7. inkubasi pada suhu kamar selama 1 jam. Jumlah volume final disesuaikan sampai 80 µl dengan Assay Buffer solution. 4. Tambahkan 10 µl enzyme cofactor mixture (vial 3) ke dalam well. Nitrite Standard (vial 5) Larutkan isi vial dengan 1. 9. c. Prosedur Kerja 1.

Uraian Jadwal Kegiatan Jadwal Penelitian dilakukan pada bulan September 2012 sampai Oktober 2012 Uraian Jadwal kegiatan Rencana Penelitian NO. 2 3 4 5 6 7 Survey Sosialisasi penelitian Persiapan alat-alat penelitian Persiapan subyek penelitian Pelaksanaan Penelitian Pengolahan dan Analisis Data Pembuatan laporan hasil penelitan x x x x x x x x x x x x x x 8 9 10 Bulan 11 12 1 2 3 4 . Kegiatan 7 1.111 Lampiran 5.

00 2) Pemeriksaan Na. 600.050. 2.00 Total biaya yang dibutuhkan dalam penelitian ini sebesar Rp.000. Biaya ATK 1) 20 rim kertas A4 berat 80 gram 2) Alat-alat tulis 3) Foto kopi kuesioner d. ADMA Rp. ET-1. Biaya tidak terduga Rp. 145. Ca b. 42.000. Rincian Biaya Biaya yang akan dikeluarkan dalam penelitian ini adalah: a. Biaya Operasional 1) Honor Pembantu peneliti 6 orang @ 50.000.00 Rp Rp.300.000.000.000.750.050. Biaya Bahan dan Alat 1) Kit pemeriksaan NO.112 Lampiran 6.00 Total biaya Rp.00 6. 93. 14.000 selama 21 hari c.000.00 200.400.00@ Rp. Rp. 145.000. K.000.00 Rp.000.00 200.000.00 .000. Rp.

.......................... : ANAMNESIS 1.... Minum alkohol : ya/tidak II........ Nama pendamping : .... ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE I................................................... 2............... DM : ya/tidak ii......... No....... Suku Bangsa : ........................................................... Riwayat Penyakit: a....... Penyakit Jantung : ya/tidak iii........................ Riwayat sosial a..... Pendidikan : ...............................................113 Lampiran 7............. Merokok : ya/tidak c............... 3.................................. 10..... (bulan) c..................... Sex : ......... d....................... Jadwal HD : ……………………………........ : .... Alamat : ............. MRS dalam 6 bulan terakhir : ya/tidak 2. Nomor telp................................................. Riwayat Penyakit : i....... IDENTITAS 1...................... 4................ Hipertensi : ya/tidak v.......... HD pertama kali : …………………………….............. ..... Batu saluran kemih : ya/tidak iv................. 5.. Lama HD : ……………………………................................. Nama : ............ 8......... 7...... KUESIONER PENELITIAN PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1.... Umur : ................................. Pekerjaan : ... Telp Pendamping .. 9................. 6................................ (Tgl/Bln/Tahun) b....... Minum kopi : ya/tidak b..

• Ronchi : …………………/………………….. S2 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan c. kiri / kanan. S1 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan b. Murmur : ( ) ada ( ) Tidak ada • Thrill : ( ) ada ( ) Tidak ada • Ictus cordis : intercostals ………………. mmHg Frekuensi Pernafasan : ……………………………. • Whexxing : …………………/…………………... ABDOMEN • Hepar : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba • Limpa : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba • Asites : ( ) ada ( ) Tidak ada EKSTREMITAS • Edema : ( ) ada ( ) Tidak ada • AV shunt : ( ) ada ( ) Tidak ada Bila ada. x/menit Keadaan Umum : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Buruk Sianosis : ( ) ada ( ) Tidak ada Anemia : ( ) ada ( ) Tidak ada Telinga : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Hidung : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Gigi mulut : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Tenggorokan : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Leher : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan JVP : ……………………………………. cm Tekanan Darah : ……………………………. . PARU • Suara nafas : …………………/…………………... JANTUNG • Auskultasi : a. cm Lingkar Pinggang : ……………………………..114 III. PEMERIKSAAN FISIK Pre HD Diperiksa tanggal : ……………………………… Oleh : ……………………………… BB Kering : …………………………….. Lokasi : …………………………….. garis ………….. Kg Tinggi Badan : ……………………………. x/mnt Denyut nadi : ……………………………..Kg BB saat ini : ……………………………..

115

IV.

ELEKTROKARDIOGRAM ( ) Normal ( ) Q Waves, lokasi: .................................................................................... ( ) ST Elevasi, lokasi: ................................................................................ ( ) ST Depresi, lokasi: .................................................................................. ( ) T Inversi, lokasi: .................................................................................... FOTO ROTGENT THORAK ( ) Normal ( ) sembab paru ( ) Kardiomegali ( ) Efusi Pleura USG GINJAL ( ) contracted kidney ( ) Policystic kidney PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 9. 10. 11. Jenis Pemeriksaan Hemoglobin (mg%) BUN (mg/dl) SC (mg/dl) Albumin (mg/dl) Gula Darah (mg/dl) Natrium Calsium ion Kalium (meq/L) ET-1 (pq/ml) ADMA (µmol/L) NO (µM) Nilai Pre HD Post HD

V.

VI.

( ) Batu Ginjal ( ) Hideonefrosis

VII.

VIII.

DIAGNOSIS ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

116

IX. TERAPI 1. Asam Folat 2. Calsium carbonat 3. Lantanum 4. Keto acid 5. Captopril 6. Lisinopril 7. Ramipril 8. losartan 9. Irbesartan 10. Candesartan 11. Betabloker 12. Clonidin 13. Diuretik 14. CCB 15. Statin 16. Allupurinol 17. Eritropoetin a. Ya b. Tidak 18. Besi Parenteral a. Ya b. Tidak

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya

( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ………………………..

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak

Jenis ………………..

Dosis ………………

Jenis ……………..

Dosis ……………….

X. PENGAMATAN PENDERITA a. Data pengamatan 6 kali HD
HD BERAT BADAN PRE HD 1. 2. 3. 4. 5. 6. POST HD TEKANAN DARAH PRE HD POST HD ULTRAFILTRASI

117

b. Data kejadian selama HD (pengamatan 6 kali HD) TINDAKAN PENGAMATAN HD (MENIT) 1 0 (Pre HD) 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 2. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 3 Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD Berat badan UFR UF QD QD

Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 5. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 6. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD Berat badan UFR UF QD QD .118 TINDAKAN PENGAMATAN HD (MENIT) 4.

119 XI. Hipertensi Intradialitik : ( ) Ya ( ) Tidak XII. Perubahan hasil laboratorium pre – post HD No 1 2 3 4 5 Pemeriksaan Endothelin-1 Nitric Oxide ADMA Natrium Calsium ion Tetap Meningkat Menurun .

hemodialysis caused a temporary improvement in endothelial dependent vasodilation. 697–704 Hemodynamic changes during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin Dominic S. pp. NGNG-dimethyll-arginine (ADMA) and endothelin (ET-1) profiles were stud ied in 27 end-stage renal disease (ESRD) patients on HD and. 709–715 Effects of long and short hemodialysis on endothelial function: A short-term study David O. Vol. Vol.et al Metode penelitian Penelitian case-control cohort study . Inrig. 1. Journal Clin J Am Soc Nephrol 6: 2016– 2024.6 matched controls. Sampel 30 pasien HD yang prone terhadap HID. Raj et al The serumnitrate_nitrite (NT). . 4. randomized crossovercontrolled trial sampel : 8 pasien dengan HD reguler The physiological changes in intradialysis hypertension patients were characterized by inappropriately increased PVR through mechanisms that did not involve sympathetic stimulation or renin activation but might be related with altered NO/ET1 balance. 61 (2002). Kidney International.and t Hcy and an increase in adrenomedullin concentration across hemodialysis Pre-dialysis FENO is elevated in patients with dialysis-induced hypotension and may be a more reliable than NT as a marker for endogenous NOactivity in dialysis patients. sampel 25 pasien hemodialisis (HD) tanpa HID (kontrol ) dan 25 pasien HD dengan HID Kesimpulan Intradialytic hypertension is associated with endothelial cell dysfunction 2. fractional exhaled NOconcentration (FENO). pp. dan kontrol 30 pasien HD yang tidak prone terhadap HID 3. Penelitian Yang Berhubungan dengan HID Yang Memiliki Kemiripan Dengan Rencana Penelitian No.120 Lampiran 8. 2011 Judul Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial Cell Dysfunction Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension Peneliti Jula K.C. may have been due in part to a reduction in plasma ET-1 . Kidney International. Mcgregor et al . Kidney International (2006) 69. larginine (L-Arg). 63 (2003). Altered NO/ET-1 balance may be involved in the pathogenesis of rebound hypertension and hypotension during dialysis. 1833–1838 K-J Chou et al Penelitian case control.

121 Lampiran 9. Surat Ijin Penelitian .

Ethical Clearance .122 Lampiran 10.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful