1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Hemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) atau chronic kidney disease (CKD) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya, di Amerika pada tahun 2009 diperkirakan terdapat 116395 orang penderita GGK yang baru. Lebih dari 380000 penderita GGK menjalani hemodialisis reguler (USRDS, 2011). Pada tahun 2011 di Indonesia terdapat 15353 pasien yang baru menjalani HD dan pada tahun 2012 terjadi peningkatan pasien yang menjalani HD sebanyak 4268 orang sehingga secara keseluruhan terdapat 19621 pasien yang baru menjalanai HD. Sampai akhir tahun 2012 terdapat 244 unit hemodialisis di Indonesia (IRR, 2013). Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik (Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 20-30% penderita yang menjalani HD reguler (Tatsuya et al., 2004). Penelitian terhadap pasien dengan HD reguler yang dilakukan di Denpasar, mendapatkan kejadian hipotensi intradialitik sebesar 19,6% (Agustriadi, 2009).

1

2

Gangguan hemodinamik saat HD juga bisa berupa peningkatan tekanan darah. Dilaporkan Sekitar 5-15% dari pasien yang menjalani HD reguler tekanan darahnya justru meningkat saat HD. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik (HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal and Light, 2010; Agarwal et al., 2008). Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan 12,2% pasien HD mengalami HID (Inrig et al., 2009). Penelitian yang dilakukan di Denpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48,1% dari 54 penyandang HD mengalami paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (Raka Widiana dan Suwitra, 2011). Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD. Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD, tetapi kemudian meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD, hingga akhir dari HD. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi (Chazot dan Jean, 2010). Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi HD yang saat ini mendapat perhatian, karena episode HID akan mempengaruhi adekuasi HD. Beberapa penelitian mandapatkan bahwa HID mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien yang menjalani HD reguler. Mortalitas meningkat jika tekanan darah pasca HD meningkat yaitu bila sistolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (rr =1,96 dan 1,73 berturut-turut). Pada pasien yang mengalami peningkatan

3

tekanan darah sebesar 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatan risiko rawat inap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al., 2009). Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yang rendah, saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yang tidak gagal jantung. Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risiko kematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD, walaupun tekanan darah sistolik (TDS) pra HD ≤ 120 mmHg (Inrig et al., 2009). Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF), overaktif dari simpatis, variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD, viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO), fluid overload, peningkatan cardiac output (COP), obat antihipertensi yang ditarik saat HD dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). Di antara berbagai faktor tersebut yang paling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasi RAAS oleh hipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD dan variasi dari kadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot dan Jean, 2010). Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah, besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) antara waktu HD dan target BB kering penderita. BB kering adalah BB di mana penderita merasa nyaman, tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan. Pada penyandang HD reguler 2 kali seminggu, kenaikan BB antar waktu

didapatkan bahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yang bermakna dari kadar katekolamin. Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4. Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot and Jean. Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. Asymmetric dimethylarginin (ADMA) yang merupakan inhibitor endogen dari NO synthase (NOS) dan ET-1 suatu vasokonstriktor yang kuat. yang melakukan penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol. Pada HD dengan excessive UF atau UF berlebih. dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel..8% BB kering (K/DOQI. banyak timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine. dan renin tetapi didapatkan peningkatan dari resistensi vaskular sistemik dan penurunan keseimbangan rasio nitric oxide dan endothelin-1 (NO/ET-1) (Chou et al. Asumsi yang berbeda dikemukakan oleh Chou et al. 2010). Vasoaktif yang terpenting adalah NO suatu vasodilator otot polos.. 2006). 2008). Umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg bahkan mencapai 5 kg. 2008). vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya . Perubahan volume cairan.4 HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter (Nissenson and Fine. 2006). Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis. sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 L.

. Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunan signifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD. Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antara endotel.5 termasuk kejadian HID (Locatelli et al.. Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. baik hipotensi maupun hipertensi intradialitik. Disfungsi endotel ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET1. Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafei et al.. Pada penelitian cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalami episode HID. 2008). atau peningkatan kadar ADMA atau penurunan kadar NO serum saat HD. Pada penelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagian penyebab kejadian HID (Inrig et al. didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel. sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj et al. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. . Banyak hal yang belum dapat diterangkan baik patofisiologi. mekanisme dan strategi terapi yang tepat pada HID.. 2010).. 2011). Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antara kontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi. 2002). 2006). Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID.

1 Tujuan umum Tujuan umum penelitian ini adalah: Untuk membuktikan UF berlebih berperan dalam patogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel yang . Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 4. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ? 6.3 Tujuan Penelitian Berdasarkan uraian latar belakang dan rumusan masalah di atas dapat dirumuskan tujuan penelitian sebagai berikut : 1. Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 3. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum? 7. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum? 1.6 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dapat dirumuskan masalah sebagai berikut: 1. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 5.3. Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 2.

perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 1. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. 2. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. 7. 6.2 Tujuan khusus Untuk membuktikan bahwa: 1. Pada pasien dengan HD regular. 5. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. 4.3. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum.7 ditandai dengan peningkatan ET-1 atau peningkatan ADMA atau penurunan NO. Pada pasien dengan HD regular. . Pada pasien dengan HD regular. 3. Pada pasien dengan HD regular. pada pasien GGK yang menjalani HD reguler.

maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UF yang berlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. 1.1 Manfaat akademis Jika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HD berperan dalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel pada penyandang HD reguler.8 1.4.4 Manfaat Penelitian 1. atau meningkatnya kadar ET-1 atau menurunnya kadar NO) pada pasien HD reguler maka usaha-usaha untuk menekan HID melalui penentuan UF yang tepat saat HD dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID.2 Manfaat praktis Secara praktis. jika terbukti UF yang berlebih saat HD berperan dalam kejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA. .4.

Dari berbagai penelitian diduga bahwa hipertensi dan diabetes merupakan dua penyebab utama dari PGK (Zhang dan Rothenbacher. mencakup dialisis dan lebih dari 90% di antaranya berada di negara maju 2.9 BAB II KAJIAN PUSTAKA 2. Terapi pengganti ginjal transplantasi ginjal dan (Suhardjono. Penyakit ginjal kronik tahap 5 (terminal) prevalensinya semakin meningkat di seluruh dunia.1 di bawah ini (KDIGO.1. Beberapa dekade yang lalu penyakit glomerulonefritis merupakan penyebab utama dari PGK. Penderita PGK yang mendapat pengobatan terapi pengganti ginjal diperkirakan 1.8 juta orang. 2008). Perubahan yang besar ini mungkin karena berubahnya penyakit yang mendasari patogenesis dari PGK.1 Epidemiologi Penyakit ginjal kronik (PGK) atau Chronic Kidney disease (CKD) menjadi problem kesehatan yang besar di seluruh dunia.1 Penyakit Ginjal Kronik 2. 9 .1. 2013). Saat ini infeksi bukan merupakan penyebab yang penting dari PGK. 2006).2 Batasan Penyakit Ginjal Kronik menurut Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) adalah abnormalitas fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan dengan implikasi pada kesehatan yang ditandai dengan adanya satu atau lebih tanda kerusakan ginjal seperti yang terdapat pada Tabel 2.

2 Hemodialisis Prevalensi penderita PGK yang mendapat terapi pengganti ginjal di negara berkembang saat ini meningkat dengan cepat.73 m2 (kategori LFG G3a–G5) Penurunan LFG 2. seiring dengan kemajuan ekonominya. Di seluruh dunia saat ini hampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakan HD untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson and Fine. 2013).2 Kategori LFG pada PGK (KDIGO. 2013) Kategori LFG G1 G2 G3a G3b G4 G5 LFG (ml/min/1.73 m2) ≥ 90 60–89 45–59 30–44 15–29 <15 Batasan Normal atau Tinggi Penurunan ringan Penurunan ringan sampai sedang Penurunan sedang sampai berat Penurunan berat Gagal ginjal 2.1.10 Tabel 2. Prevalensi penderita penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) yang menjalani HD rutin meningkat dari tahun ke tahun. 2008).1 Kriteria PGK (kerusakan fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan) (KDIGO.2 di bawah ini (KDIGO.3 Stadium PGK Penyakit ginjal kronik dibagi menjadi 6 stadium seperti Tabel 2. ACR ≥ 30 mg/g [≥ 3 mg/mmol]) Abnormalitas pada sedimen urin Gangguan elektrolit dan abnormalitas yang berhubungan dengan kerusakan tubulus Abnormalitas pada pemeriksaan histologi Abnormalitas struktural pada pemeriksaan imaging Riwayat transplantasi ginjal LFG < 60 ml/min/1. Tabel 2. 2013) Petanda kerusakan ginjal (satu atau lebih)) Albuminuria (AER ≥ 30 mg/24 jam. .

2. Ensefalopati uremikum h. Oligouria (produksi urine <200 ml/12 jam) c. Kegawatan ginjal a. 2. A. Neuropati/miopati uremikum . Hemodialisis dilakukan pada penderita PGK stadium V dan pada pasien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukan terapi pengganti ginjal. Hemodialis segera adalah HD yang harus segera dilakukan. HD persiapan/preparative. Anuria (produksi urine <50 ml/12 jam) d.1 Indikasi hemodialisis Indikasi HD dibedakan menjadi HD emergency atau HD segera dan HD kronik. Hemodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal. overhidrasi b. dan HD kronik/reguler (Daurgirdas et al. Menurut prosedur yang dilakukan HD dapat dibedakan menjadi 3 yaitu: HD darurat/emergency. 2007): 1.1 atau bikarbonat <12 meq/l) f. Asidosis berat ( pH <7. 2007). biasanya K >6.5 mmol/l ) e. dilakukan dengan menggunakan mesin hemodialisis. Uremia ( BUN >150 mg/dL) g.11 Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal... Klinis: keadaan uremik berat. Indikasi hemodialisis segera antara lain (Daurgirdas et al. Hiperkalemia (terutama jika terjadi perubahan ECG.

c. Keracunan akut (alkohol. 2) kompartemen cairan pencuci (dialisat). Hipertensi yang sulit dikontrol dan adanya kelebihan cairan. mual dan muntah. Gejala uremia meliputi. darah yang telah bersih ini masuk ke pembuluh balik. Indikasi Hemodialisis Kronik Hemodialisis kronik adalah hemodialisis yang dikerjakan berkelanjutan seumur hidup penderita dengan menggunakan mesin hemodialisis. GFR <15 ml/menit. Hipertermia 2. Komplikasi metabolik yang refrakter. 2007): a. selanjutnya beredar di . 2. lethargy. Keadaan pasien yang mempunyai GFR <15ml/menit tidak selalu sama. Adanya malnutrisi atau hilangnya massa otot.2.2 Prinsip dan cara kerja hemodialisis Hemodialisis terdiri dari 3 kompartemen: 1) kompartemen darah.12 i. Menurut K/DOQI dialisis dimulai jika GFR <15 ml/mnt. e. d. obat-obatan) yang bisa melewati membran dialisis. Perikarditis uremikum j. Disnatremia berat (Na >160 atau <115 mmol/L) k.. anoreksia. dan 3) ginjal buatan (dialiser). Setelah terjadi proses dialisis. Darah dikeluarkan dari pembuluh darah vena dengan kecepatan aliran tertentu. tergantung gejala klinis b. kemudian masuk ke dalam mesin dengan proses pemompaan. sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai jika dijumpai salah satu dari hal tersebut di bawah ini (Daurgirdas et al. B. nausea.

2007). Perpindahan ini terjadi melalui mekanisme difusi dan UF. Perpindahan ini disebabkan oleh mekanisme hidrostatik.. Pada mekanisme UF konveksi merupakan proses yang memerlukan gerakan cairan disebabkan oleh gradient tekanan transmembran (Daurgirdas et al. artinya solute berukuran kecil yang larut dalam air ikut berpindah secara bebas bersama molekul air melewati porus membran. Perpindahan solute melewati membran disebut sebagai osmosis. 2007).. 2007).13 dalam tubuh. utrafiltrasi adalah perpindahan molekul terjadi secara konveksi.. Prinsip kerja hemodialisis adalah komposisi solute (bahan terlarut) suatu larutan (kompartemen darah) akan berubah dengan cara memaparkan larutan ini dengan larutan lain (kompartemen dialisat) melalui membran semipermeabel (dialiser). Proses dialisis (pemurnian) darah terjadi dalam dialiser (Daurgirdas et al. . Difusi adalah perpindahan solute terjadi akibat gerakan molekulnya secara acak. akibat perbedaan tekanan air (transmembrane pressure) atau mekanisme osmotik akibat perbedaan konsentrasi larutan (Daurgirdas et al.

14

Gambar 2.1 Skema Mekanisme Kerja Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

2.2.3 Komplikasi hemodialisis Hemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Walaupun tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita yang mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik. Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UF atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD

15

reguler. Namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension (HID) (Agarwal dan Light, 2010). Komplikasi HD dapat dibedakan menjadi komplikasi akut dan komplikasi kronik (Daurgirdas et al., 2007).

2.2.3.1 Komplikasi akut Komplikasi akut adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi adalah: hipotensi, kram otot, mual muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan menggigil (Daurgirdas et al., 2007; Bieber dan Himmelfarb, 2013). Komplikasi yang cukup sering terjadi adalah gangguan hemodinamik, baik hipotensi maupun hipertensi saat HD atau HID. Komplikasi yang jarang terjadi adalah sindrom disekuilibrium, reaksi dialiser, aritmia, tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang, hemolisis, emboli udara, neutropenia, aktivasi komplemen, hipoksemia

(Daurgirdas et al., 2007).

16

Tabel 2.3 Komplikasi Akut Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013) Komplikasi Hipotensi Hipertensi Reaksi Alergi Aritmia Kram Otot Emboli Udara Dialysis disequilibirium Penyebab Penarikan cairan yang berlebihan, terapi antihipertensi, infark jantung, tamponade, reaksi anafilaksis Kelebihan natrium dan air, ultrafiltrasi yang tidak adekuat Reaksi alergi, dialiser, tabung, heparin, besi, lateks Gangguan elektrolit, perpindahan cairan yang terlalu cepat, obat antiaritmia yang terdialisis Ultrafiltrasi terlalu cepat, gangguan elektrolit Udara memasuki sirkuit darah Perpindahan osmosis antara intrasel dan ekstrasel menyebabkan sel menjadi bengkak, edema serebral. Penurunan konsentrasi urea plasma yang terlalu cepat Hemolisis oleh karena menurunnya kolom charcoal Gatal, gangguan gastrointestinal, sinkop, tetanus, gejala neurologi, aritmia Demam, mengigil, hipotensi oleh karena kontaminasi dari dialisat maupun sirkuti air

Masalah pada dialisat / kualitas air Chlorine Kontaminasi Fluoride Kontaminasi bakteri / endotoksin

2.2.3.2 Komplikasi kronik Adalah komplikasi yang terjadi pada pasien dengan hemodialisis kronik. Komplikasi kronik yang sering terjadi dapat dilihat pada Tabel 2.4 di bawah ini. (Bieber dan Himmelfarb, 2013).
Tabel 2.4 Komplikasi kronik hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

Penyakit jantung Malnutrisi Hipertensi / volume excess Anemia Renal osteodystrophy Neurophaty Disfungsi reproduksi Komplikasi pada akses Gangguan perdarahan Infeksi Amiloidosis Acquired cystic kidney disease

1995)... 2007. . Inrig et al. 1995). Berikut definisi HID pada beberapa penelitian: a.. Mees. walaupun komplikasi HD ini sudah dikenal sejak beberapa tahun lalu namun sampai saat ini belum ada batasan yang jelas mengenai HID. Beberapa penelitian mendefinisikan HID adalah peningkatan mean arterial blood pressure (MABP) 15 mmHg atau lebih selama atau sesaat setelah HD selesai (Amerling et al.3. Suatu peningkatan tekanan darah yang resisten terhadap UF (Cirit et al. 1995. 1995). 1996). Hipertensi intradialitik juga didefinisikan sebagai adanya hipertensi yang mulai sejak jam kedua atau ketiga saat sesi HD. c.1 Batasan Hipertensi dialitik sering ditemukan pada pasien-pasien yang menjalani HD rutin. Sementara peneliti lain mengemukakan HID adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD (Chazot dan Jean. Perburukan dari hipertensi sebelumnya atau terjadinya hipertensi setelah terapi ESA (Sarkar et al.3 Hipertensi Intradialitik 2..17 2. d. Berbagai penelitian mengemukakan definisi yang berbeda-beda. Suatu peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) >10 mmHg dari pre ke post HD (Inrig et al... 2010). Suatu peningkatan mean arterial blood pressure (MAP) ≥15 mmHg selama atau segera setelah HD (Amerling et al.. b. setelah dilakukan UF atau peningkatan tekanan darah saat HD yang resisten terhadap UF (Cirit et al. 2009). 2005).

Penelitian yang dilakukan di Denpasar mendapatkan hasil yang berbeda yaitu 48. dengan prevalensi 5-15% (Locatelli et al.. viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO).. UF yang berlebih saat HD. obat antihipertensi terekskresikan saat HD dan adanya disfungsi endotel (Locatelli et al. Penelitian kohort yang terbaru mendapatkan prevalensi HID sebesar 12. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti volume overload.18 e.2 Prevalensi Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpai pada pasien yang menjalani HD rutin. 2011). Peningkatan tekanan darah selama atau segera setelah HD dan menyebabkan hipertensi post HD (post HD ≥130/80 mmHg (KDOQI. aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan UF.. overaktif dari simpatis.3.3 Etiologi dan patofisiologi Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui.2% (Inrig et al. 2009). . variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD.. 2006).3. 2010). 2. 1995).1% dari 54 penyandang HD mengalami Paradoxical post dialytic blood pressure reaction (PDBP) (Raka Widiana dan Suwitra. 2. Pada penelitian kohort pasien HD selama 2 minggu ditemukan HID sebesar 8% (Amerling et al. 2010).

. tetapi MABP dan indeks jantung juga meningkat. Pada saat dilakukan UF sedang didapatkan perbaikan fungsi sistolik jantung. Peneliti menjelaskan fenomena ini dengan kurva Frank-Starling. tekanan darah menjadi normal tanpa pemberian obat antihipertensi.. Pada pemeriksaan ekokardiografi didapatkan perbaikan dari parameter fungsi jantung. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 7 pasien yang mengalami hipertensi saat HD. Pasien ini kemudian diterapi dengan melakukan UF berulang yang intensif untuk menurunkan berat badan keringnya dan dilakukan monitor terhadap fungsi jantung. Peneliti lain melakukan penelitian terhadap 6 pasien yang mengalami HID yang resisten terhadap obat antihipertensi. Pasien pada awalnya berada pada bagian yang menurun dari kurva. Pada pasien ini tekanan darah meningkat saat dilakukan UF.1 Volume overload Cairan ekstrasel yang berlebihan (overload) menyebabkan meningkatnya cardiac output (COP) merupakan salah satu penyebab yang penting dari meningkatnya tekanan darah. UF yang lebih agresive menghasilkan tekanan darah yang normal pada semua pasien dan indeks jantung juga menjadi normal. dengan . 2010). dengan UF sedang pasien berpindah ke kiri dan ke atas kurva.3. Semua pasien menunjukkan perbaikan tekanan darah. dan disarankan untuk melakukan UF yang intensif pada pasienpasien seperti ini (Cirit et al.3. Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan sebelum dan saat HD. di dapatkan gambaran dilatasi pada jantung. 1995). Dari hasil tersebut peneliti menyimpulkan bahwa tekanan darah paradoksal meningkat dengan UF biasanya karena overhidrasi dan dilatasi jantung.19 2. Hipervolumia (fluid overload) diyakini berperan dalam patogenesis HID (Locatelli et al.

. Hal ini untuk menurunkan peningkatan BB antar sesi HD. Penemuan dari 2 penelitian ini mengindikasikan bahwa tekanan darah meningkat paradoksal saat UF mungkin disebabkan oleh karena peningkatan COP karena adanya overhidrasi dan dilatasi jantung. Chou et al..20 peningkatan indeks jantung. Penurunan konsumsi garam 100-120 mmol per hari berhubungan dengan penurunan tekanan darah dan menurunkan peningkatan BB antar HD (Locatelli et al. Peneliti lain mengemukakan bahwa HID mungkin berhubungan dengan delayed post HD hypotension. Dengan UF lebih jauh. COP dan tekanan darah. Pembatasan dari konsumsi garam dan penurunan dari volume cairan ekstrasel akan menormalkan tekanan darah saat HD pada pasien dengan hipertensi. pasien pindah ke bagian yang bawah pada bagian kurva yang meningkat dengan tekanan darah menjadi normal (Gunal et al. Gunal et al. 2006). Sehingga bila dilakukan UF yang agresif pasien yang rawat jalan harus dimonitor ketat dengan mengunakan ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) (Chou et al. diantara sesi HD. 2006).. sehingga menurunkan kecepatan UF per jam saat HD berikutnya. 1995. 2010). Pengontrolan terhadap volume overload adalah hal yang paling penting dalam mencegah dan menangani pasien dengan HID (Locatelli et al. 2010).. Meningkatkan waktu terapi HD mungkin sangat berguna untuk menurunkan kecepatan UF per jam saat HD. 2002).... 2002. Hal yang penting harus dilakukan pasien adalah untuk menurunkan konsumsi garam dan air.. dan disarankan dilakukan UF yang intensif untuk menurunkan berat badan kering pasien (Cirit et al.

3. didapatkan kadar renin rata-rata sebelum dan sesudah HD sama pada kelompok pasien yang prone tehadap HID. Penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dengan 30 kontrol pasien HD yang matched umur dan jenis kelamin.3 Sympathetic overactivity Pasien dengan PGK umumnya sudah terjadi sympathetic overactivity. Sebaliknya rata-rata kadar renin setelah HD meningkat signifikan pada kelompok kontrol. Hipertensi intradialitik berhubungan dengan peningkatan stroke volume dan vasokonstriksi perifer. Pada penelitian lain didapatkan kadar norepinefrin meningkat signifikan setelah HD pada pasien kontrol. hal ini diduga karena signal dari ginjal yang sakit berperan dalam aktivasi simpatis (Locatelli et al... bukan pada pasien yang prone .2 RAAS activation Mekanisme lain yang berperan terhadap kejadian HID adalah aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II yang diinduksi oleh UF saat HD. Hal ini mungkin disebabkan oleh menurunnya kliren renal terhadap katekolamin dan langsung oleh karena aktivitas saraf simpatis. 2006).21 2. Disimpukan bahwa aktivasi RAAS bukan merupakan penyebab utama dari HID (Chou et al. 2010). 2.3. Sympathetic overactivity pada PGK menjadi normal setelah dilakukan nefrektomi..3. ditandai dengan peningkatan konsentrasi katekolamin plasma pada pasien PGK. sehingga mungkin sympathetic overactivity berperan dalam onset HID. Aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II menyebabkan peningkatan yang tiba-tiba dari resistensi vaskular dan meningkatkan tekanan darah (Chou et al. 2006).3.

Penarikan sodium saat dialisis sangat penting karena berperan dalam menjaga stabilitas kardiovaskular saat HD dan mencegah overhidrasi saat dialisis dan HID. Perubahan kadar kalium saat HD dapat memberikan dampak klinis yang penting.. 2010).3. . Walaupun hipokalemia dapat menyebabkan vasokonstriktor secara langsung. 2010). Penarikan sodium yang adekuat bisa dicapai dengan memilih kecepatan UF dan konsentrasi sodium dialisat yang tepat. Hipokalemia dapat mencetuskan autonomic dysfunction dan mempengaruhi inotropik jantung.. Kadar elektrolit pasien seperti sodium. Untuk mempertahankan keseimbangan sodium.22 terhadap HID (Chou et al. 2. kalsium dan perubahan dari elektrolit saat HD sangat penting sebab erat hubungannya dengan kontraktilitas jantung.4 Perubahan kadar elektrolit Komposisi yang adekuat dari dialisat dan kontrol terhadap variasi kadar elektrolit sangat penting pada terapi HD. Evaluasi akurat dari aktivitas simpatis dengan microneurografi pada pasien dengan HID belum dilakukan sehingga mekanisme sympathetic overactivity dalam HID belum didukung oleh evidence-based percobaan klinis (Locatelli et al.. 2010). kalium.3. resistensi vaskular perifer dan kontrol tekanan darah. berat badan kering dan konsentrasi sodium saat akhir dialisis harus dipertahankan konstan (Locatelli et al. 2006). Pada penelitian yang dilakukan terhadap 30 pasien prone terjadi HID didapatkan bahwa kadar kalium dialisat tidak berhubungan dengan kejadian HID. tidak ada data yang mendukung pengaruh konsentrasi kalium pada dialisat terhadap kejadian HID (Locatelli et al..

3. 2010). Peranan dari dialisat dengan kalsium tinggi dalam patogenesis HID belum sepenuhnya ditemukan (Locatelli et al. 2.23 tidak ada perbedaan antara kadar kalium plasma pre dan post HD pada pasien dengan HID maupun tanpa HID (Chou et al. Perbedaan ini berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri pada cairan dialisat dengan kadar kalsium yang rendah. Kadar kalsium dialisat yang tinggi juga berhubungan dengan penurunan compliance arteri dan peningkatan kekakuan arteri. 1993). Kalium tidak beperan dalam kejadian HID. sedangkan sebagian . 2010). Hemodialisis dengan konsentrasi dialisat kalsium yang rendah (1..3.5 Eliminasi obat saat hemodialisis Beberapa obat termasuk obat anti hipertensi ditarik saat prosedur hemodialisis. 2006). Ion kalsium memegang peranan penting dalam proses kontraktilitas otot polos dan miosit jantung..75 mmol/l). Penelitian lain tidak menemukan perubahan yang relevan dalam konsentrasi kalsium plasma sebelum dan sesudah dialisis pada pasien dengan maupun tanpa HID (Chou et al.. tapi perubahan kadar kalium yang tajam dapat memicu aritmia (Locatelli et al.. Penarikan dari obat anti hipertensi saat HD bisa menyebabkan HID. Beberapa penelitian pada pasien dengan HD memperlihatkan bahwa perubahan kadar kalsium ion memiliki efek hemodinamik melalui perubahan dalam kontraktilitas otot jantung dan perubahan dalam reaktifitas vaskular (Felner. Golongan obat CCB tidak ditarik saat prosedur hemodialisis.25 mmol/l) berhubungan dengan penurunan yang besar pada tekanan darah dibandingkan dengan dialisis dengan konsentrasi kalsium dialisat yang tinggi (1. 2006).

prevalensi hipertensi pada pasien HD meningkat.3. Peningkatan dari hematokrit dan viskositas darah serta peningkatan dari konsentrasi ET-1. dan peningkatan resistensi vaskular perifer mungkin berperan dalam kondisi ini (Krapf dan Hulter. sehingga terapi bisa disesuaikan pada pasien yang mengalami HID. tetapi pada klinik HD tidak selalu tersedia alat untuk menentukan BB kering yaitu multiple frequency bioimpedance spectroscopy. Penentuan BB kering ini harus akurat.7 Ultrafiltrasi Ultrafiltrasi merupakan salah satu komponen dari peresepan HD.3..6 Terapi erythropoiesis-stimulating agents Sejak diperkenalkannya erythropoiesis-stimulating agents (ESA) sebagai terapi anemia pada pasien PGK lebih dari 20 tahun yang lalu.3.24 besar dari penghambat ACE secara komplit ditarik saat dialisis (Daugirdas et al.. besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita (K/DOQI. Tetapi penting diingat bahwa penarikan obat anti hipertensi saat HD. Pengetahuan akan obat yang di tarik saat HD sangat penting. Penentuan besarnya UF harus optimal dengan tujuan untuk mencapai kondisi pasien euvolemik dan normotensi Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah. Oleh karena itu penentuan BB kering dilakukan secara klinis . 2007).3. 2010). Berat badan kering didefinisikan sebagai berat badan dimana volume cairan optimal. tidak berperan di dalam konsep dari HID (Locatelli et al. 2006). 2. 2. 2009).

meneliti efek kecepatan UF terhadap mortalitas dan cardiovascular disease (CVD). 2006). Sebagai contoh pada pasien dengan BB 70 kg. Saat HD bila dilakukan UF yang berlebihan akan timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson and Fine. Dari penelitian .4 kg (K/DOQI. Pada kondisi kenaikan BB yang berlebih ini banyak timbul masalah saat tindakan HD. 10-13 ml/jam/kgBB.25 melalui evaluasi tekanan darah. kenaikan BB antar waktu HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter (Nissenson dan Fine.8% BB kering. kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak lebih dari 3. dan terdapat gejala yang minimal dari hipovolemia atau hipervolemia (Agarwal dan Weir. dan >13 ml/jam/kgBB. 2008). Pasien dengan terapi hemodialisis memiliki morbiditas dan mortalitas tinggi yang mungkin berhubungan dengan efek hemodinamik karena UF yang cepat. 2006). Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg bahkan mencapai 5 kg. Definisi berat badan kering menurut Argawal adalah berat badan setelah dialisis yang terendah yang dapat ditoleransi oleh pasien yang dicapai dengan perubahan secara bertahap BB setelah dialisis. Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot dan Jean. Flyte dkk. karena saat HD akan dilakukan dilakukan UF yang melebihi 4. 2010) Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu. 2010). Kecepatan UF dibagi menjadi 3 kategori yaitu <10 /ml/jam/kgBB. 2008). Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4.0% BB kering. tanda-tanda overload cairan dan toleransi pasien terhadap UF saat HD untuk mencapai target BB (K/DOQI.

Endotel memproduksi berbagai faktor relaksasi. 3. Sebagai contoh dalam pengontrolan tonus vasomotor dan permeabilitas. 4. Fenotipe dari endotel bervariasi tergantung dari struktur dan fungsi pembuluh darah di lokasi yang berbeda (Aird.5 Patofisiologi Hipertensi Intradialitik (Chazot dan Jean. fungsi endotel sangat berbeda karena fungsi glomerulus dan peritubulus sangat berbeda. 2007). Walaupun terdapat perbedaan fungsi endotel dalam kompartemen pembuluh darah yang berbeda. Obat-obatan o Erythropoietin stimulating agents (ESA) o Removal of antihypertensive medications 7. 2..26 ini didapatkan bahwa UF yang lebih cepat pada pasien HD berhubungan dengan risiko yang lebih besar terhadap berbagai sebab kematian dan kematian karena CVD (Flythe et al. Sebagai contoh antara glomerulus dan kapiler peritubulus. yang paling utama . 2010) 1. Tabel 2.3. Vascular stiffness 2.8 Fisiologi endotel Endotel adalah satu lapisan sel yang paling dalam yang melapisi seluruh pembuluh darah dalam tubuh. 2011). 5. Kelebihan volume Overaktifitas sistem saraf simpatis Aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron Kelainan sel endotel Faktor spesifik hemodialisis a. High ionized calcium c. Karena itu integritas dari lapisan endotel sangat penting dalam mempertahankan fungsi vaskular. 2011). Hipokalemia 6.3. tetapi umumnya endotel mampu mensintesis dan mensekresikan berbagai faktor yang mempengaruhi tonus dan pertahanan pembuluh darah (Fliser. Net sodium gain b.

vascular growth-inhibiting and growth-promoting substances. Prostacyclin endothelium-derived hyperpolarizing factor juga merupakan vasorelaksan yang penting.27 dan banyak dikenal adalah nitric oxide (NO). 2011). 2005): a. EDHF. Nitric oxide adalah gas pokok yang menstimulasi relaksasi dan menghambat proliferasi otot polos pembuluh darah. 1999). yaitu dengan memeriksa berbagai marker atau petanda antara lain melalui pemeriksaan flow-mediated vasodilation setelah dilakukan iskemia transien (Correti. Cara ini pada dasarnya menganalisis kapasitas pengeluaran NO oleh endotel setelah berbagai stimulus. mediator prokoagulan dan antikoagulan c. faktor relaksasi dan konstriksi b. mencegah perlekatan dan migrasi leukosit ke dinding arteri. angiotensin-II (Bassenge dan Zanzinger. Disfungsi endotel bisa diduga dengan pemeriksaan secara tidak langsung. yang nantinya berperan sebagai vasodilator pada hipertensi resisten (Fliser. 2002) dan evaluasi terhadap perubahan resistensi vaskuler pada arteri besar maupun kecil setelah diberikan rangsangan fisiologis. . 1992. endotelin-1. Hal ini akan menyebabkan ketidakseimbangan antara (Ding dan Triggle.3. Pemeriksaan indirek untuk estimasi dari disfungsi endotel yang lain adalah dengan melakukan pengukuran permeabilitas vaskuler dari makromolekul (Vervoort.3. dan mencegah adhesi dan agregasi platelet ke endotel.9 Disfungsi endotel Disfungsi endotel/Endothelial cell dysfunction (ECD) adalah ketidakmampuan dari sel endotel untuk mengatur beberapa atau semua fungsinya. ROS. 2. pengukuran faktor vasoaktif (vasokontriktor/vasodilator) yaitu NO.

. sehingga menyebabkan peningkatan adhesi dari lekosit ke sel endotel dan akhirnya mengaktifkan status prokoagulan. Jika berlangsung lama disfungsi endotel akan menyebabkan terjadinya apoptosis. Pada penyakit ini endotel bisa mengalami perubahan stuktur dan fungsi sehingga menyebabkan kehilangan peranannya sebagai barier proteksi. Karena luasnya permukaan tubuh endotel memiliki peranan yang penting pada penyakit hipertensi dan diabetes. Penelitian yang luas pada ECD umumnya meneliti mekanisme yang bertanggung jawab terhadap penurunan bioafailibitas dari NO. IL-6 dan TNF-alfa). aktivasi trombosit dan faktor pembeku. Disfungsi endotel akan menyebabkan berbagai komplikasi antara lain meningkatkan ekspresi dari molekul adhesi. dimana akan menyebabkan penuruan dari produksi NO atau peningkatan dari degradasi NO. aktifitas protrombin prokoagulan. dan pemeriksaan sitokin (IL-1beta. 2003. Hal ini akan menyebabkan aktivasi dari lekosit dan trombosit dan menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah (Hansson. 2011). ICAM-1 dan E-selectin) (Hwang.28 Fliser. menghambat pengeluaran NO. yang pada akhirnya akan menyebabkan disintegrasi dari struktur maupun fungsi endotel. 2011). 2005). serta pemeriksaan CRP (Spranger. Disfungsi endotel pada awalnya menyebabkan aterosclerosis dan gambaran yang utama dari kondisi ini adalah kerusakan dari bioavailabilitas dari NO. Hal ini akan menyebabkan ketidaksempurnaan dari pertumbuhan pembuluh darah dan remodelling di dalam dinding pembuluh darah (Fliser. Pradhan. dan marker inflamasi (VCAM-1. 2001). 1997).

2011).2). Mekanisme terjadinya disfungsi endotel melalui stres oksidatif pasien PGK terutama terjadi melalui jalur eNOS dan NO (Gambar 2.3. L-arginin diperlukan pada .10 Disfungsi endotel pada PGK Pada pasien CKD terjadi disfungsi endotel tapi mekanismenya belum sepenuhnya diketahui. Stres oksidatif sering ditemukan pada pasien dengan gangguan ginjal sedang sampai berat (Oberg. Ada tiga mekanisme potensial yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel yaitu : adanya stres oksidatif.3. 2006). Stres oksidatif adalah adanya gangguan dari keseimbangan antara produksi radikal bebas dan ekskresinya oleh antioksidan endogen (Guzik dan Harrison. 2011) Defisiensi L-arginin merupakan salah satu faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel pada pasien PGK. 2004) dan juga pada pasien yang menjalani hemodialisis (Yilmaz.29 2. 2006). Salah satu penyebab terjadinya disfungsi endotel yang banyak diteliti adalah stres oksidatif. defisiensi L-arginin dan ADMA (Martens dan Edwards. Gambar 2. Stres oksidatif menyebabkan terjadinya gangguan jalur NO pada sel endotel dan akhirnya menyebabkan terjadinya disfungsi endotel.2 Skema mekanisme reactive oxygen species (ROS) menurunkan NO (Martens dan Edrwads.

30

sintesis NO. L-arginin disintesis terutama di tubulus proksimal ginjal dan sintesis ini menurun dengan menurunnya massa ginjal. Gambar 2.3 Menunjukkan mekanisme potensial terjadinya defisiensi L-arginin pada pasien PGK.

Gambar 2.3 Mekanisme potensial defisiensi L-arginin pada PGK (Martens dan Edrwads, 2011)

Salah satu faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel pada pasien PGK terbentuknya inhibitor NOS endogen yaitu ADMA dan LNMMA (Kielstein, 2005, Baylis, 2006). Produksi ADMA 10 kali lipat dari LNMMA dan meningkat pada pasien PGK. Kadar plasma ADMA merupakan predictor dari progression menjadi gagal ginjal pada pasien PGK. ADMA diklasifikasikan sebagai toksin uremik dan ADMA juga dihubungkan dengan terganggunya fungsi endotel. ADMA adalah suatu kompetitor inhibitor dari eNOS. Disfungsi endotel pada pasien PGK memiliki 2 peranan penting, pertama DE merupakan tahap yang penting dalam perkembangan CVD, kedua DE pada kapiler glomerulus menyebabkan progresivitas dari PGK. Pada pasien PGK

31

hubungan antara ECD pada pembuluh darah perifer dan pembuluh darah ginjal belum diteliti lebih jauh. Walaupun banyak penelitian meneliti mengenai bioavaibilitas dari NO pada PGK, tetapi belum banyak yang meneliti keseimbangan antara vasokonstriktor dan vasodilator pada PGK (Fliser, 2011). Pada Gambar 2.4 di bawah terlihat mekanisme penurunan NO karena peningkatan dari assymetric N G, NG - dimethylarginine pada pasien dengan penyakit ginjal kronik.

Gambar 2.4 Mekanisme dari penurunan nitric oxide karena peningkatan dari assymetric N G, NG - dimethylarginine pada chronic kidney disease (Sibal et al., 2010)

2.4 Disfungsi Endotel pada Pasien Hemodialisis Hemodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita PGK stadium V atau GGK.

32

Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik (Landry dan Oliver, 2006). Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UFatau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler, namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik (HID) atau intradialytic hypertension (Agarwal dan Light, 2010; Agarwal et al., 2008). Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. Perubahan volume cairan, dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. Vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos, Asymmetric dimethylarginin (ADMA) yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis, vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al., 2010). Aktivitas dari sel endotel mungkin juga berperan penting di dalam variasi tekanan darah saat HD. Perubahan volume cairan saat HD dan cetusan hormonal menyebabkan produksi faktor-faktor yang terlibat di dalam kontrol tekanan darah di dalam sel endotel (Raj et al., 2002; Flythe et al., 2011). Substansi vasoaktif yang paling penting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos, asymmetric dimethylarginine (ADMA), suatu inhibitor endogen dari sintesis NO,

. Penelitian lain juga menemukan ET-1 meningkat secara bermakna pada pasien dengan HID (Shafei et al. termasuk HID atau hipotensi (Raj et al. Perubahan ini berhubungan dengan interaksi antara endotel. Kadar NO tidak berhubungan dengan perubahan tekanan darah saat HD. ADMA dan ET-1 memiliki peranan dalam mengontrol tekanan darah dan . HID dan tekanan darah stabil saat HD didapatkan penurunan kadar ADMA yang mirip sebelum dan sesudah HD pada ketiga kelompok pasien tadi.. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah (Locatelli et al. Substansi ini mempunyai efek penting pada aktivitas simpatis... 2006). Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 setelah HD antara kelompok kontrol dan kasus. Pada penelitian pasien PGK yang mengalami hipotensi saat HD.33 dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor. Penelitian lain terhadap 30 pasien yang prone HID dengan kontrol didapatkan hasil yang berbeda dengan penelitian sebelumnya. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan dalam tekanan darah selama HD. Penelitian–penelitian yang baru menunjukkan adanya peranan dari disfungsi endotel dalam terjadinya ketidakstabilan hemodinamik saat HD (Morris et al. Penemuan-penemuan ini mengindikasikan bahwa interaksi antara NO.. Sebaliknya kadar ET-1 menurun setelah dialisis pada kelompok pasien dengan hipotensi dan meningkat pada kelompok pasien dengan HID (Raj et al.. 2008). 2002).. 2001). 2010). sistem saraf simpatis dan pengontrolan dari resistensi vaskular perifer (Locatelli et al. Pada akhir HD pasien dengan HID terjadi peningkatan yang bermakna dari ET-1 dan penurunan yang bermakna dari rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan pasien kontrol (Chou et al. 2002). 2010).

produksi lokal menentukan aktifitas fisiologisnya. 2002). Tidak ada data yang menunjukkan efek dari disfungsi endotel pada pasien HID.1 Nitric oxide Nitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin. Di bawah ini akan dibahas mengenai petanda ECD yaitu NO. Ada berbagai mekanisme terjadinya penurunan NO pada gangguan ginjal seperti defisiensi L-arginin... Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi. Xiao et al. Nitric oxide merupakan agen yang labil. 2001). dikeluarkan oleh sel endotel ke sirkulasi (Fliser et al.. Aktivitas NOS juga berkurang dengan adanya ADMA (Shafei et al. Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saat darah diekspose pada membran dialiser. 2003). 2008). sangat aktif dengan masa hidup yang pendek. 2008. dan menurunnya aktifitas dari enzim NOS. Nitric oxide disintesis oleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS). .4. Kondisi uremia dilaporkan menghambat sintesa NO.. dan mungkin terlibat didalam konsep dari HID (Bussemarker et al. peningkatan NOS inhibitor seperti ADMA. 2. Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai dengan menurunnya produksi NO oleh endotel.34 resistensi vaskular perifer. ADMA dan ET-1. Berikut ini skema dari pembentukan NO dan berbagai mekanisme yang menyebabkan defisiensi NO pada PGK (Baylis.

dan DM. 2010). Pada PGK terjadi akumulasi ADMA.5 Skema biosintesis nitric oxide (NO) dan berbagai mekanisme yang mungkin menyebabkan defisiensi NO (Baylis. 2008).4.35 Gambar 2.6 di bawah ini menunjukkan skema produksi dan degradasi ADMA (Baylis. Gambar 2. Peningkatan kadar ADMA dihubungkan dengan disfungsi endotel dan sebagai prediktor progresivitas PGK dan kematian pada pasien dengan PGK. ADMA menurunkan produksi dari NO.. 2008) 2. Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMA dan hipertensi. Konsentrasi ADMA dalam plasma berbanding terbalik dengan GFR. . hiperkolesterol. Adanya disfungsi endotel unumnya ditandai dengan penurunan bioavaibilitas NO (Abedini et al.2 Asymmetric dimethylarginine (ADMA) Asymmetric Dimethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS. menyebabkan meningkatnya resistensi perifer dan meningkatnya tekanan darah.

Aktifitas ET-1 terjadi melalui ikatan dengan reseptor.4. Sebagai tambahan ETBRS mempunyai peran penting dalam ekskresi ET-1 di sirkulasi. Waktu paruh plasma dari ET-1 adalah 1 menit. Ada 2 jenis reseptor. menyebabkan efek vasokonstriksi pembuluh darah.6 Biochemical pathway produksi dan degradasi ADMA (Baylis. Endothelin-1 di produksi oleh sel endotel. ET-1 berikatan dengan reseptor ETBR dan mengalami internalisasi dan degradasi. diaktifasi terutama oleh NO menyebabkan vasodilatasi.3 Endothelin-1 (ET-1) Endothelin-1 pertama kali ditemukan oleh Yanasigawa pada tahun 1988. merupakan famili peptida yang terdiri dari 21 asam amino.36 Gambar 2. 2008) 2. Reseptor ET-1 tersebar pada berbagai jaringan dan sel. . Di dalam pembuluh darah ETAR dan ETBR terletak di dalam otot polos pembuluh darah. dengan pengeluaran melaui reseptor dan bukan reseptor. ETBRS juga ditemukan ditemukan dalam sel endotel pembuluh darah. yaitu ETAR (Endothelin A Receptor) dan ETBR (Endothelin B Receptor). Endothelin 1 merupakan vasokonstriktor endogen yang paling kuat dan predominan pada sistem kardiovaskular.

Pada resistensi insulin terjadi gangguan pengeluaran NO. Selengkapnya dapat di lihat pada Gambar 2. Dalam pembuluh darah yang normal. ETBR memegang peranan dalam tonus vasodilatasi. limpa dan ginjal. dengan keseimbangan aktifitas ETAR menyebabkan vasodilatasi. Peningkatan aliran darah dalam medula dan efek langsung dari ETBR menyebabkan natriuresis dan diuresis.37 Pengeluaran yang lain adalah melalui sirkulasi paru. Shafei et al. ET-1 mempertahankan tonus vaskular melalui ETAR.. Penurunan jumlah maupun blokade dari resoptor ETBR akan menurunkan ekskresi dari ET-1. Pada PGK. 2008).. sehingga meningkatkan jumlah dari ET-1 tanpa peningkatan produksinya (Dhaun et al. ETAR menyebabkan vasokonstriksi renal menyebabkan retensi air dan garam sehingga mengakibatkan hipertensi. . Pada orang sehat insulin merangsang pengeluaran dari ET-1 dan NO. tetapi produksi ET -1 meningkat. Pada ginjal yang sehat. ETAR mempunyai sedikit peran dalam tonus pembuluh darah ginjal. 2008). Jika ada gangguan pembuluh darah ET-1 memicu hipertensi dan penyakit kardiovaskular melalui berbagai mekanisme..7 di bawah ini (Dhaun et al. 2008.

7 Peranan ET-1 pada hipertensi.. data dari penelitian pada manusia (Dhaun et al. . Endothelin-1 berperan dalam terjadinya disfungsi endotel dan aterosklerosis (Dhaun et al. 2008) Sistem ET-1 secara luas berperan dalam CVD dan PGK.38 Gambar 2. dan merupakan faktor risiko yang baru pada penyakit kardiovaskular (McIntyre. Endothelin-1 berperan dalam patogenesis hipertensi dan kekakuan pembuluh darah. 2009). 2008)..

8 Peranan Endothelin 1 pada PGK dan CVD. Berbagai mekanisme bertanggung jawab terhadap meningkatnya produksi dari ET-1 pada PGK. faktor vasoaktif.. growthfactor. 2010a). suatu vasokonstriktor bisa menyebabkan hipotensi ataupun hipertensi saat HD (Inrig.39 Gambar 2. Intake protein berlebihan merangsang tubulus proksimalis memproduksi ET-1. Sintesis ET-1 oleh ginjal dipicu oleh sitokin. Ilustrasi oleh Josh Gramling-Gramling Medical Illustration (Dhaun et al. kolesterol dan substansi lainnya.. suatu kondisi yang sangat penting dalam progresi penyakit . sel endotel mensintesis dan mengeluarkan faktor humoral yang berperan terhadap homeostasis tekanan darah (Mc Gregor et al. hormon dan reactive oxygen species (ROS). 2006) Sebagai respon terhadap UF saat HD. 2003). dan ET-1. kemokin. Ketidakseimbangan endothelial-derived hormone seperti NO suatu vasodilator otot polos. rangsangan hormonal dan mekanis.

9 di bawah ini menunjukkan pengaturan produksi ET-1 pada pembuluh darah dan ginjal (Kohan.10 di bawah ini: . Gambar 2. Gambar 2.40 ginjal.9 Pengaturan produksi ET-1 di dalam pembuluh darah dan ginjal (Kohan. dapat dilihat pada Gambar 2. 2010). 2010) Endothelin-1 bisa menginduksi terjadinya memberikan efek ke pembuluh darah dan sel ginjal menyebabkan terjadinya hipertensi dan penyakit ginjal kronik.

Penelitian yang terbaru menemukan bahwa kromogranin A yang dikeluarkan oleh saraf simpatis dan sel kromafin merangsang sel glomerulus mengeluarkan ET-1 dan menurunkan LFG (Kohan. . Diet tinggi protein melalui induksi asidosis metabolik menyebabkan penurunan LFG pada tikus dengan penurunan massa ginjal. aterosklerosis dan CKD (Kohan.41 Gambar 2. 2010). Diet tinggi protein menyebabkan kerusakan tubulointerstitial. 2010) Endothelin–1 bisa menginduksi kehilangan nefron dari podosit.10 Efek ET-1 pada pembuluh darah dan sel ginjal menyebabkan hipertensi.

11 di bawah ini. Hal ini bisa dicapai melalui konseling melalui diet. atau monitor volume darah (Peixoto. Secara teori memperpanjang waktu dialisis dan penentuan . Penarikan cairan ini harus hati-hati untuk menghindari instabilitas hemodinamik. 2010) Penanganan pertama terhadap HID adalah membatasi peningkatan berat badan antar dialisis dan menurunkan secara bertahap berat badan kering.5. inferior vena cava ultrasonography. Diperlukan HD yang lebih lama dan sering untuk untuk menghindari komplikasi dari UF yang berlebihan saat HD. pembatasan konsumsi garam dan UF yang agresif saat HD. Gambar 2. Penentuan cairan yang akan ditarik saat HD memerlukan panduan dengan alat yang non invasif seperti bioimpedance.42 2. Penanganan Hipertensi Intradialitik Penanganan dari HID dapat dilihat pada Gambar 2. 2007).11 Algoritma Penanganan HID Berdasarkan Derajat Hipertensi (Chazot dan Jean.

Obat obat anti hipertensi seperti ace inhibitor sudah digunakan dalam penanganan HID. 2010). Weir dan Jones. 2010). Walaupun minoxidil diindikasikan pada HID. Begitu juga peresepan dialisat yang tinggi kalsium akan meningkatkan resistensi perifer dan COP sehingga harus dihindari (Inrig. menghasilkan vasodilatasi dengan cara relaksasi langsung otot polos arteriolar. Beberapa obat disarankan dalam penanganan HID untuk mencegah krisis hipertensi antara lain calcium channel blockers (CCB) tetapi keamanan obat ini pada kondisi HID belum diteliti (Chazot dan Jean. Penambahan sodium saat HD akan meningkatkan plasma refilling yang akan meningkatkan COP..43 UFR yang tepat sangat diperlukan dalam penanganan HID (Chazot dan Jean. merupakan vasodilator yang kuat juga dapat diberikan pada kondisi ini. obat ini tidak difiltrasi saat HD sehingga bisa digunakan untuk pasien HID (Inrig. 2010a). oleh karena itu peresepan cairan dialisat yang tinggi sodium harus dihindari. Minoxidil. 2009). 2010b) . Obat ini bekerja dengan efek pada c AMP. tetapi obat ini sangat jarang digunakan (Rizzioli et al. 2010.

Ultrafiltrasi yang berlebihan saat HD akan menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatis. yaitu HID.1 Kerangka Berpikir Berdasarkan kajian kepustakaan di atas maka dapat dibuat kerangka berpikir sebagai berikut: Pada pasien HD yang menjalani HD reguler sering terjadi volume overloaded. aktivasi RAAS. terapi eritropoeitin dan kejadian HID sudah diteliti sebelumnya. Hubungan antara volume overloaded. UF yang berlebihan saat HD bisa meninbulkan komplikasi saat HD. Ultrafiltrasi ini mempengaruhi keseimbangan antara NO. Faktor lain yang ikut berperan dalam terjadinya HID adalah eliminasi obat antihipertensi saat HD. terapi eritropoeitin. ET-1. penyakit kardiovaskuler dan DM. tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. peningkatan COP sehingga bisa menyebabkan kenaikan tekanan darah saat HD. Hipertensi intradialisis juga dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu perubahan elektrolit saat HD. eliminasi obat antihipertensi saat HD. kalium dan kalsium. antara lain natrium. KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3. kelebihan cairan dalam tubuh ini akan dikeluarkan saat HD melalui preses ultrafiltrasi (UF). perubahan elektrolit saat HD. Belum diketahui apakah ada peranan dari UF yang berlebihan saat HD dengan disfungsi endotel. Peranan besarnya volume UF saat HD dan HID sampai saat ini belum diketahui. dan ADMA. Pada 44 .44 BAB III KERANGKA BERPIKIR. Belakangan ini penelitian menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID.

Penelitian ini terfokus pada peran UF saat HD sebagai faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian HID melalui perubahan kadar ET-1. sehingga menjadi lebih konkret dan dapat diukur. Berdasarkan uraian di atas dapat dibuat kerangka konsep penelitian sebagai berikut: . 3. Pada penelitian ini dicari hubungan antara besarnya UF saat hemodialisis dengan kejadian HID. Peningkatan kadar ET-1 serum. ADMA dan ET-1. Manifestasi konsep adalah variabel. Hubungan ini mencerminkan fenomena yang akan dicari jawabannya melalui penelitian.45 penelitian ini kami ingin meneliti mengenai peranan UF yang berlebih saat HD dan HID melalui keterlibatan NO. ADMA dan NO serum.2 Konsep Penelitian Kerangka konsep penelitian adalah kerangka hubungan antar variabel. peningkatan kadar ADMA serum dan penurunan kadar NO serum merupakan petanda dari disfungsi endotel.

peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.1 Kerangka Konsep Penelitian 3. ADMA ↑. ET-1 ↑ HIPERTENSI INTRADIALITIK (HID) Gambar 3. Ca serum Terapi eritropoetin NO ↓. Hipotesis penelitian merupakan jawaban sementara terhadap masalah-masalah penelitian dan dirumuskan seperti di bawah ini: 1. . Pada pasien dengan HD regular.46 ULTRAFILTRASI BERLEBIH SAAT HD • • • • • • Umur Jenis Kelamin Kadar Hb Dialisat Mesin HD Membran dialiser • • • Obat-obat antihipertensi Kadar Na. 2. K. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID.3 Hipotesis Penelitian Hipotesis-hipotesis penelitian disusun berdasarkan kajian pustaka secara deduktif dan konsep dasar penelitian yang diwujudkan dalam suatu kerangka konsep penelitian di atas. Pada pasien dengan HD regular.

UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum.47 2. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Pada pasien dengan HD regular. . 6. 5. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 3. 4. Pada pasien dengan HD regular. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. Pada pasien dengan HD regular.

Pasien PGK stadium V yang menjalani HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi. Setiap HD dilakukan pencatatan UF yang dilakukan. dan hubungan antara perubahan ET-1. Faktor risiko.1) sebagai berikut: 48 . Ultrafiltrasi dicatat dari 6 sesi HD berturutan dan dicari rata-ratanya. selama HD dan post HD selama 6 sesi HD dicatat. Untuk menentukan kasus dan kontrol seluruh sampel diikuti secara prospektif sebanyak 6 kali sesi HD. serta volume UF saat HD ditelusuri dan dianalisis secara retrospektif.1 Rancangan Penelitian Rancangan penelitian kasus-kontrol digunakan dalam penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara UF saat HD terhadap kejadian HID. dilakukan pemeriksaan NO. Rancangan penelitian digambarkan (Gambar 4. NO dan ADMA pre dan post HD dengan besarnya UF yang dilakukan saat HD. Kelompok kasus yaitu kelompok penyandang HD reguler yang mengalami HID. pada minimal 4 dari 6 sesi HD berturut-turut. Tekanan darah pre HD. Sampel kemudian dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu kasus dan kontrol. dan kelompok kontrol yaitu kelompok penyandang HD reguler yang tidak mengalami kejadian HID.48 BAB IV METODE PENELITIAN 4. Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadi peningkatan tekanan darah sistolik sesudah HD ≥ 10 mmHg dibandingkan dengan TDS pre HD. ET-1. yaitu adanya disfungsi endotel yang ditandai dengan peningkatan ET-1 atau peningkatan ADMA atau penurunan NO post HD. ADMA sebelum dan sesudah tindakan satu sesi HD.

Faktor risiko dianalisis secara retrospepektif pada kedua kelompok kemudian dibandingkan.49 Penentuan kasus dan kontrol Penelitian dimulai dari sini Analisis secara Retrospektif Faktor Risiko (+) Kasus HID (+) Sampel Penyandang HD 6 kali berturutturut ( dicatat UF dan TD saat HD) Faktor Risiko (-) HD ( lab. .8% BB) saat hemodialisis. Setelah HD yang ke enam ditentukan kelompok dengan efek (kelompok kasus) dan mencari subjek yang tidak mengalami efek (kelompok kontrol). ADMA.Kontrol Penelitian dimulai dengan mengidentifikasikan sampel penelitian. Faktor risiko positif adalah peningkatan ET-1. dan post HD: ET-1. pada HD yang pertama dilakukan pemeriksaan laboratorium dan fisik pre dan post HD.1 Rancangan Penelitian Kasus. Sampel kemudian diikuti secara prospektif selama 6 kali HD berturut-turut. peningkatan ADMA-1. penurunan NO dan UF yang berlebih (> 4. NO) HD reguler Faktor Risiko (+) Kontrol HID (-) Faktor Risiko (-) Gambar 4. Yang dimaksud dengan efek positif adalah kejadian hipertensi intradialitik yang didefinisikan dengan peningkatan tekanan darah sistolik lebih sesudah HD ≥ 10 mmHg dibandingkan dengan TDS sebelum HD. pada minimal 4 kali dari 6 sesi HD berturut-turut. pre.

3.3 Penentuan Sumber Data 4. 4. b. d. a. Penderita adalah penduduk suku bangsa Indonesia serta bersikap kooperatif. RSUP Sanglah Denpasar. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Unit Hemodialis. Sampel (intended sampling) adalah sampel yang dipilih dengan teknik consecutive sampling dari populasi terjangkau penelitian. Dengan menggunakan protokol penelitian diperkirakan memerlukan waktu sekitar 6 bulan untuk mencapai jumlah sampel pemeriksaan. Populasi target (target population) penelitian ini adalah semua penyandang HD reguler yang menjalani HD di Unit HD rumah sakit di Bali. . c.50 4. Populasi terjangkau (accessible population) penelitian ini adalah semua penyandang HD reguler yang menjalani HD di RSUP Sanglah Denpasar.1 Populasi penelitian a. Penderita dalam kondisi stabil. dan sudah menjalani HD reguler minimal 3 bulan. b. Pemeriksaan bahan penelitian dilakukan di laboratorium yang terakreditasi. analisis dan penulisan.3.2 Kriteria inklusi Penderita GGK berumur antara 18-60 tahun yang menjalani HD reguler di unit HD di Denpasar. 4.2. Subjek yang benar-benar diteliti (actual study subjects) adalah subjek yang benar-benar mau ikut penelitian dan mengisi formulir informed consent.

b. c. dalam kondisi stabil serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.. s = 0.96. berumur antara 18-60 tahun. 2010) 1.3.75 n = 35 .3.3 Kriteria eksklusi: a.5.3. ADMA  ( zα + zβ ) s  n1 = n 2 = 2    ( X1 − X 2 )  zα = 1. Penyakit gagal jantung tak terkompensasi. 4. suku bangsa Indonesia. 4.5 Besaran sampel Besaran sampel ditentukan dengan rumus sebagai berikut (Madiyono dkk. Diabetes mellitus 4. Sepsis d.4 Sampel Adalah semua penyandang HD reguler di unit HD di RSUP Sanglah Denpasar. Anemia berat.51 c. Penderita sudah mencapai berat badan kering yang ditentukan oleh dokter konsultan ginjal dan hipertensi. 2 (X1-X2) = 0. Zβ = 0. Keganasan e. Sudah menjalani HD minimal 3 bulan.842.

96.96 OR = 3 P1 = OR x P2 / ((1-P2) + (ORxP2)) = 0. Maka jumlah sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan NO adalah 63 sampel. yaitu Zα = 1. (X1-X2) = 0.75 3.842. simpang baku (s) = 0.52 Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%. Zβ = 0.842. n = 63 Pada penelitian ini direncanakan power sebesar 80%.6 P2 = 0. 2 (X1-X2) = 0. simpang baku (s) = 8. 2.75. proporsi Endothelin-1 yang meningkat sebesar 0.96. .96. Zβ = 0. Zβ = 0. (X1-X2) = 4.4 sehingga didapatkan jumlah sampel sebanyak 110 orang.96.5. yaitu Zα = 1.842. sehingga besarnya dan rasio odds yang diperkirakan sebesar 3 dengan rasio kelompok HID terhadap kontrol =1.4 n = 110 Ditetapkan zα =1. Maka jumlah sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan ADMA adalah 35 sampel.5. Endothelin-1 n= zα 2{1 /[Q1 / P 1 + 1 / Q2 / P 2 ]} 2 [ln(1 − e)] α = 1. s = 0. NO  ( zα + zβ ) s  n1 = n 2 = 2    ( X1 − X 2 )  zα = 1.

4. jenis kelamin. Variabel kendali adalah umur.4 Variabel Penelitian 4.53 Dengan demikian jumlah sampel minimal yang diperlukan dalam penelitian ini adalah 110 orang untuk kedua kelompok penelitian. hingga jumlah sampel minimal terpenuhi. dipilih sebagai sampel penelitian. Dari sampel yang dikehendaki disaring lagi penderita yang tidak menolak mengikuti penelitian sehingga diperoleh subyek yang benarbenar diteliti (actual study subjects) 4.6 Teknik penentuan sampel Sampel dipilih dengan teknik consecutive sampling dari populasi terjangkau penelitian yang menjalani HD reguler di rumah sakit di Denpasar. dan KT/V. Populasi terjangkau adalah penderita HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi. faktor HD (dialisat.3. Variabel tergantung adalah efek yaitu HID. perubahan kadar NO. 4. baik secara numeric atau katagorikal. penyakit penyerta. ET-1 dan ADMA serum. Variabel bebas adalah volume UF saat HD. c. obat-obatan. faktor membran (luas . lama sesi HD.4. b.1 Identifikasi variabel Variabel penelitian adalah karakteristik sampel penelitian yang diukur. lama terapi HD. Variabel-variabel tersebut ditentukan menurut rancangan penelitian yang direncanakan.2 Klasifikasi variabel a. kecepatan aliran darah). 4. penyakit ginjal dasar.

Alat: Microplate reader produk Biorad 680. Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin 1 dalam serum yang diukur dengan ELISA satuannya pq/ml. kliren in-vitro). 4.54 permukaan. Pengukuran 2 kali. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. Alat: Microplate reader produk Biorad 680.3 Definisi operasional variabel a. No. Pengukuran 2 kali. No. Alat : Microplate reader produk Biorad 680. tahun 2008. tahun 2008. koefisien UF. . No.: DET 100. Variabel rambang adalah suku bangsa asli Indonesia. 17 EA 201-96. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. pre dan post HD. Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukur dengan Colory metri/ Cayman satuannya µM. Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukur dengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannya µmol/l. pre dan post HD. volume priming. Variabel– variabel di atas memenuhi kriteria sebagai variabel perancu sehingga harus dikendalikan (disebut variabel kendali).4. d. variabel ini secara biomedik dianggap sama pengaruhnya terhadap kelompok kasus maupun kontrol. b. c. pre dan post HD. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Prodia Denpasar dengan reagen Cat. tahun 2008. 780001. Pengukuran 2 kali.

2006). Tekanan darah diukur dengan alat sphygmomanometer mercuri dan dilakukan oleh perawat hemodialisis yang sudah terlatih. Ultrafiltrasi adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HD selama satu sesi HD. laboratorium. e. k. dan foto thorak. 2006). Hipertensi intradialitik didefinisikan bila terjadi peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) sesudah HD ≥10 mmHg dibandingkan dengan TDS sebelum HD. 2006) i. Ultrafiltrasi terlihat pada monitor masing-masing mesin HD. 2 . Ultrafiltrasi berlebih adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin HD selama satu sesi HD lebih dari 4.55 d.8% BB kering (misal >3. Penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih. j. Diabetes melitus ditegakkan dengan riwayat DM sebelumnya. Diagnosis ditetapkan oleh divisi Kardiologi RSUP Sanglah. CHF adalah penyakit jantung kongestif yang didiagnosis berdasarkan anamnesis.73 m luas permukaan tubuh yang disertai dengan tanda dan gejala uremia dan memerlukan terapi pengganti ginjal (K/DOQI. Gagal ginjal kronik adalah menurunnya LFG kurang dari 15 ml/menit/1. h. satuannya liter. Ultrafiltrasi Rate (UFR) adalah jumlah cairan yang ditarik oleh mesin per kilogram berat badan perjam (cc/kg/jam).4 kg pada pasien dengan BB kering 70 kg) (K/DOQI. f. Kerusakan ginjal ditandai dengan gangguan struktural atau fungsional dari ginjal yang desertai atau tanpa disertai penurunan LFG (K/DOQI. g. pada minimal 4 kali dari 6 sesi HD berturut-turut. pemeriksaan fisik.

Jenis kelamin. p. 2000): . Usia ditentukan dari tanggal kelahiran sampai saat penelitian berdasarkan kartu tanda penduduk (KTP) atau kartu keluarga. Lama sesi HD adalah waktu yang diperlukan saat dilakukan 1 sesi HD. pasien umumnya mengalami komplikasi yang minimal selama HD. Hemodialisis adalah terapi pengganti ginjal dengan cara memisahkan darah dari bahan-bahan uremik melalui membran dialisat. Hemodialisis stabil adalah bila HD telah dijalani selama 3 bulan atau lebih. o.56 l. r. Kriteria terpenuhi bila didapatkan 2 atau lebih kriteria di bawah ini (Balk dan Casey. penduduk suku bangsa Indonesia dan tempat tinggal penderita atau kontrol ditentukan dengan pemeriksaan badan (kalau diperlukan) dan KTP atau kartu keluarga. serta adanya peningkatan sel darah putih. dengan memakai mesin HD merk Nipro. n. t. Infeksi akut: adanya gejala dan tanda infeksi akut yang dapat diketahui dari klinis dan pemeriksaan fisik. Pada periode ini. berat badan kering sebagai berat badan target umumnya telah tercapai dan kualitas hidup pasien umumnya telah pulih. satuannya menit. Sepsis: penderita yang memenuhi kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dengan sumbert infeksi yang jelas. s. m. q. Kadar Hb diperiksa di laboratorium RSUP Sanglah dengan alat technicon H-1 dengan metode flow-cytometry. Lama terapi hemodialisis adalah waktu antara terapi HD pertama dan HD saat penelitian.

gula darah. K. dengan metode hexokinase. bahan antikoagulan disesuaikan dengan masing-masing metode pemeriksaan). 4. Metode pemeriksaan selengkapnya seperti di bawah ini: a. Ca. Darah diambil sesaat sebelum HD untuk pemeriksaan NO. ADMA. ET-1. K. albumin.5 Bahan Penelitian Bahan atau materi penelitian yang dipakai dalam penelitian ini adalah untuk pemeriksaan laboratorium yaitu darah (plasma dan serum. c) Takikardia (denyut jantung >90 kal / menit). Keganasan: penderita diketahui menderita keganasan dari anamnesis. b) Takipneu (frekuensi nafas >24 kali / menit. pasien puasa selama 10 jam. ET-1. Na. BUN dan SC. Ca.57 a) Demam (temperature >380C) atau hipotermi (temperature <360C). e) Leukopenia (hitung sel darah putih <4000/uL). u. DL. Gula darah Pemeriksaan gula darah menggunakan alat Hitachi 911 automated analayzer (Boehringer Mannheim). ADMA. b. Darah lengkap: Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan alat technicon H-1 dengan metode flow-cytometry. . pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dan melihat catatan medis pasien. d) Leukositosis (hitung sel darah putih >12000/uL). Sebelum pengambilan darah. Na. BUN dan SC dan 2 menit sebelum HD berakhir (setelah kecepatan aliran darah diturunkan 50 ml/menit) untuk pemeriksaan: NO.

natrium dengan metode selective elektroda direk. ELISA/DBL. Albumin diperiksa dengan bromocresol purple. data laboratorium dan terapi pasien. penyakit penyerta. etiologi penyakit. Pemeriksaan kalium. f. e. Timbangan badan dan tinggi badan menggunakan skala tinggi badan dan timbangan digital merk Seca Digital Scale. f. Stetoscope untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah menggunakan merk Riester. . Metode pemeriksan : ELISA/R & D system. Membran dialiser yang dipakai jenis Selulosa (diasetat hollow fiber) dengan ukuran FB130-150 TGA tahun produksi 2009. kalsium dengan metode kalorimetri. dengan luas permukaan membran sebesar 1. Pemeriksaan NO dengan metode pemeriksaan: calorimetri/cayman.5 m2. Alat ukur tekanan darah yaitu sphygmomanoter mercuri merk Riester.58 c. Pemeriksaan ET-1 Prinsip pemeriksaan: Menggunakan teknik kuantitatif sandwich enzyme immunoassay Antibodi monoclonal spesifik untuk ET-1. c. Pemeriksaan ADMA dengan enzyme immunoassay. d. e.6 Instrumen Penelitian a. 4. b. d. Mesin HD menggunakan mesin merk Nipro jenis Surdial 55. g. Kuesioner dan rekaman medis yang dipakai untuk mendapatkan data-data tentang faktor demografi.

Sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium diambil setelah pasien puasa 10 jam. Saat HD dilakukan pengukuran tekanan darah dan nadi setiap setengah jam. Sampel kemudian diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut. NO dan ADMA.7 Prosedur Penelitian Semua sampel diberikan penjelasan rinci dan menandatangani informed consent. kemudian dilakukan analisis statistik. dikonsultasikan lebih dahulu dengan Komisi Etik Penelitian dan Pengembangan FK UNUD-RSUP Sanglah untuk mendapat surat keterangan kelaikan etik. ADMA. kecepatan putaran mesin. Sebelum dan sesudah HD dilakukan penimbangan berat badan. albumin. . Pemeriksaan ET-1. pencatatan besarnya UF. obat yang diberikan dan semua kejadian saat HD berlangsung. K. gula darah dan SC. dilakukan sebelum dan sesudah 1 sesi HD. Setelah ke 6 sesi HD selesai. BUN dilakukan sebelum dan sesudah satu kali sesi HD. ditentukan kelompok yang mengalami HID (kasus) dan kelompok yang tidak mengalami HID (kontrol). Kuesioner diisi setelah penentuan intended study subject. yaitu membandingkan besarnya perubahan kadar ET-1. sedangkan pemeriksaan Na. NO pre dan post HD. pada kelompok HID dan kontrol.59 4. membandingkan rerata UF pada kelompok HID dan kontrol. Ca. Kemudian dilakukan analisis secara retrospektif untuk mencari faktor risiko. dilakukan sebelum satu sesi HD. Pemeriksaan laboratorium lainnya yaitu DL. kecepatan UF. Sebelum dilaksanakan penelitian.

Na. BUN. ET-1.2 Alur Penelitian kasus-kontrol Rerata UF . Post HD (NO. ET-1.60 Populasi terjangkau Kriteria inklusi & eksklusi Sampel (consequtive) Informed consent Intended study subjek Lab. ADMA) (DL. Na) Selisih NO. SC. ADMA pre dan post HD TD HD I HD II HD III HD IV HD V HD VI UF UF UF UF UF UF Hipertensi Intradialitik TD TD TD TD TD HID (+) Kasus Analisis Statistik HID (-) Kontrol Simpulan Gambar 4. BS. Pre-HD (NO. Alb) HD Lab. ADMA) (BUN. Ca. Ca. K. K. ET-1.

menguji perbedaan variabel dengan skala nominal/kategorikal pada kedua kelompok tsb. dan ET-1 serum. Rasio odds yang dihasilkan merupakan adjusted rasio odds yang sudah terbebas dari efek perancu. Taksiran rasio odds ( odd ratio/OR) yang disajikan dalam bentuk interval keyakinan 95%. digunakan menguji apakah data-data penelitian berdistribusi normal atau tidak. Untuk melihat hubungan langsung antara UF dan HID serta hubungan tidak langsung antara UF dan HID melalui perubahan kadar NO. . dengan interval keyakinan ( Convidance Interval/CI) melewati 1. Uji kai-kuadrat. c. K. Analisis yang dilakukan adalah prospektif–retrospektif –path analysis. b. jenis kelamin.8 Analisis Data Setelah data terkumpul. Uji normalitas Kosmogorov-Smirnov. ADMA. NO. menghitung risiko. Analisis regresi logistik. kadar Na. menggambarkan karakteristik umum dan distribusi frekuensi berbagai variabel yaitu: umur. yaitu rasio odds dari variabel UF terhadap HID. tekanan darah. Data yang tidak lengkap. ET-1 serum saat HD dilakukan analisis jalur (path analysis). BB. dicoba dilengkapi dengan menghubungi kembali penderita. yaitu jenis kelamin. e. Ca. dan mengendalikan variabel perancu terhadap hubungan tersebut.61 4. dll d. Analisis deskriptif. diharapkan diperoleh nilai rasio odds dari UF lebih dari 1. Untuk menjawab permasalahan penelitian dilakukan serangkaian tahapan analisis data sebagai berikut: a. terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan kelengkapan data. f. ADMA.

62 g. . yaitu SPSS for Window version 15.05 sebagai batas kemaknaan dan memakai perangkat lunak statistika. Analisis statistik di atas menggunakan nilai p<0.

63 BAB V HASIL PENELITIAN Penelitian ini lakukan pada bulan Agustus sampai November 2012.5% (61/112) laki-laki dengan rerata umur 44 tahun. ET-1 sebagai variabel antara dan kejadian HID sebagai variabel tergantung. yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Seratus dua belas subjek penelitian terdiri dari 54. Variabel yang dianalisis dalam penelitian ini adalah: UF sebagai variabel bebas. Sebanyak 112 pasien HD reguler diikutkan dalam penelitian ini. 63 . diikuti sebanyak 6 kali HD berturut-turut dan didapatkan 32. Subjek dalam penelitian ini adalah pasien yang sudah menjalani HD reguler minimal selama 3 bulan dan dalam kondisis stabil. setelah mendapat persetujuan dari Unit Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dengan Surat Kelaikan Etik (Ethical Clearance) dan Surat Ijin Penelitian dari Direktur SDM dan Pendidikan RSUP Sanglah Denpasar. Semua subjek penelitian datanya lengkap dan dapat dianalisis.1% (36/112) mengalami HID. NO. ADMA.

7±10.59 0. Hasil perkalian antara calsium dan .34±13.7 38.31 0.75 0.4 16.9 39.15 61.31 3.86±29.6 86.2±9.8±6.8±17. Etiologi dari PGK yang terbanyak adalah pyelonefritis kronis.75±9.48 22.12 0. Rerata kadar albumin serum adalah 3.8 34.54 47.40 g/dl.1 di atas terlihat bahwa rerata umur pasien adalah 43.9 42.7 9.3 157.06 0.38 57. Rerata kadar Hemoglobin adalah 8.8 13.49 0.3 Nilai p 0.34±1.35 22.45 0.41 54.2 30.37 69.72±8.92 0.8±0.9 27.12 54.4±10.75±30.1 22.27±18.90 Dari Tabel 5.51 bulan.30 155.5 66.9±0.16±20.9 16.64 5.4 11.7±9.15 0.7 13.78 0.42 0.4 57.00 0.59 0.26±4.2 56.87±0.6 Non HID (n=76) Rerata ± SB 43.6 19.50±33.1 34.60 0.2 52.6 3.2±1.3±1. Lama HD 34.9 8.5 8.54 mg/dl.1 Karakteristik data Tabel 5.1 Karakteristik dasar subjek penelitian dari kelompok HID dan Non HID Karakteristik Umur (tahun) Jenis Kelamin (%) Laki Perempuan Lama HD (bulan) Etiologi (%) Chronic Pyelonephritis Chronic Glomerulonephritis Nefrosklerosis Hemoglobin (g/dl) Albumin serum (mg/dl) Gula Darah Puasa (mg/dl) CaP product Tinggi Badan (cm) Berat Badan Kering (kg) Indeks Massa Tubuh (kg/m ) Terapi Anti Hipertensi (%) ACE Inhibitor CCB Beta Blocker Clonidin ARB Terapi Erythropoetin (%) Ya Tidak 2 HID (n=36) Rerata ± SB 43.7 50.1 38.43 0.53 89.4 56.39 tahun.61±3.

25 6.70±6.56 88.28±24.55±23.25 86.02 85.48 0.66±24.52 0.10±9.11 8.75 0.97 85.13±10.15±25.57±19.43 85.65±8.2 Profil tekanan darah selama HD Pada pengamatan subjek penelitian.29±17.97±23.95 0.22±10.52 87.3 144.5±22.92±11.78 kg/m2.13 -0.92 85.27 140.17 0.2 Profil tekanan darah subyek penelitian dari kelompok HID dan Non HID Sesi HD Tekanan Darah HID (Rerata ± SB) HD-1 HD-2 HD-3 HD-4 HD-5 HD-6 Rerata Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik 142.33±29.89 0.22±10.55±19.52 0.69 85.13±8.77 83.2 di bawah ini.48 141.5±12.20 85.69±16.31 0.44±22.86 86.03 85.14 0.69±16.05±20.83±8.98 0.73 0. Pada kelompok pasien dengan HID maupun kontol sebagian besar pasien mendapat terapi ace inhibitor sebagai obat anti hipertensi.21±21.9 vs 22.84±9.51 0.83±18.75 86.86 -0.14 86.01 2.05±21.70 -1.31 148.27 140.2. Tabel 5.3 144. Terdapat perbedaan yang bermakna dalam terapi dengan betabloker dimana pada kelompok yang tidak mengalami HID lebih banyak yang mendapat terapi betabbloker dibandingkan dengan kelompok HID (38.66±9.97±10.39 139.89 84.33 141.55±30.26 141. Setelah dihitung didapatkan rata-rata IMT pasien adalah 22.51 0. dilakukan pengukuran tekanan darah selama HD pada 6 sesi HD berturut-turut.74 138.73 86.72±10.55±16.79 -0.81 0.72 0.74 85.51±5.13 -0.38±19.73±21.67 87.77 0.28±24.89 84.72±10.17 85.86 87.52±9.27 141.10 -1.80 0.94 0.92±20.65 0.38±8.52±8.11 86.65 phosphat (CaP product) rata-rata adalah 55.59 Post HD Selisih Kelompok Nilai p .87 0.42 0.04 138.05 0.06 141.79 -0.89 0.22 Non HID (Rerata ± SB) 144.02 -3.26 85.97±8.52 87.00).55 -2.71 3.28 0.71 141.58 0.60 Selisih Kelompok Nilai p Kelompok HID (Rerata ± SB) 147.05±23.22±8.33±9.49 Pre HD Kelompok Non HID (Rerata ± SB) 143.12 -0. p =0.44±23.05 138.65±9.59.33±12.58 140.84±8.72 0.39 -0.95 0.14 4.11 0.77 0. Profil tekanan darah sampel selama pengamatan 6 kali HD berturut-turut dapat dilihat pada Tabel 5.66 0.42 142.56 145.83 87.03 146.85 140.55±12.27±10. 5.27 143. Tidak terdapat perbedaan dalam terapi erythropoietin pada kedua kelompok.64 1.04±6.89 0.29 85.33±20.68 3.71 0.82 140.42 86.11 1.14 141.49±3.46 0.10±10.2±24.00 -1.07 148.34±20.33 0.54 85.58 3.23 0.

00 0.41±1.3 Profil Ultrafiltrasi selama HD Pada pengamatan selama 6 kali HD berturutan dilakukan pencatatan volume UF selama HD pertama sampai ke enam.68±1.00 Pada Tabel 5.00 0. dan secara rerata UF pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok non HID.33±1.54±1.00 3.2.15 2.49 1.91 Non HID (Rerata ± SB) 2. Setelah dilakukan analisis tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara TDS dan TDD pre HD maupun post HD antara kelompok HID dan non HID.4 dan 5 rerata TDS sampel baik pre HD maupun post HD pada kelompok HID lebih tinggi daripada kelompok Non HID.22 3.00 0. Tabel 5.51±1. Rata-rata besaran UF yang dilakukan dapat dilihat pada Tabel 5.83 0.52±1.19 3.16 3.14 2.03 3.01 0.05 3. sedangkan pada pengamatan HD 3 dan HD 6 rerata TDS pre HD pada kelompok HID sedikit lebih rendah pada kelompok HID.66 Pada pengamatan HD 1.78 0.54±1.06 2.3 Volume UF kelompok HID dan Non HID Hemodialisis (HD) Volume UF (L) HID (Rerata ± SB) 3. 5.47±1.3 di atas terlihat bahwa pada HD 1 sampai 6.50±0.98 1.98 Selisih Kelompok Nilai p HD-1 HD-2 HD-3 HD-4 HD-5 HD-6 Rerata HD 1-6 0.20 1.16 2.27 0.3 di bawah ini.48±1.56±0.11 1.00 0. .37±1.15 2.55±1.23 2.97±1.00 0.

08 ± ± ± 0. Setelah dilakukan analisis.13 10. peningkatan yang lebih besar tampak pada kelompok HID.63 -0.62 3.63 0.05 1.87 1.61 1. K dan Ca post HD dan pre HD pada kelompok HID lebih besar daripada kelompok non HID.58 3.97 0. Tabel 5.78 5.61 3.47 ± ± ± .03 2.75 ± ± ± 2.98 3. pada sesi HD 1. K dan Ca saat HD Pada subjek penelitian dilakukan pemeriksaan kimia darah sebelum dan sesudah HD. terjadi penurunan kadar kalium post HD pada kedua kelompok dengan penurunan lebih besar pada kelompok HID.Terjadi peningkatan kadar serum kalsium post HD pada kedua kelompok yaitu HID dan non HID.33 137.08 0.67 5.4 Perubahan kadar Na.03 Dari Tabel 5. .11 3.08 1. dapat dilihat pada Tabel 5.4 Kadar Natrium.85 9.05 0.80 0.76 3. Kalium dan Kalsium pre dan post HD 1 Kelompok HID (Rerata ± SB) Pre Post HD Selisih HD (postpre HD) 136.1 ± ± ± 0.49 -2. Hasil pemeriksaan kadar kalium.38 0. natrium dan kalsium serum sebelum dan sesudah HD I.84 136.38 ± ± ± 2.75 5.46 Selisih Kelompok Nilai p Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L) Kalsium (mol/dL) 0. Hal yang sebaliknya terjadi pada kadar kalium.4 di atas terlihat bahwa selisih kadar serum Na.22 0.07 1.04 8.37 0.92 11.40 -1.70 ± ± ± 0.60 0. sedangkan selisih kadar K dan Ca pada kelompok HID dan non HID berbeda bermakna.4 di bawah ini. didapatkan bahwa selisih kadar Natrium tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.49 Kelompok Non HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Postpre HD) 135.94 1.

79 0.18 ± ± ± 1.5 di bawah ini.47 1.5 di atas terlihat bahwa terjadi penurunan kad(Rerata ± SB)ar NO post HD pada kedua kelompok.39 2.79 vs -4.77 µM).33 ± ± ± 0. ADMA.41 vs 0.23 0.24 0.0 -0.20 µm/L).58 0.22 2.70 pq/ml).33±0.80 -9.14 0.22±2.77 0.18±0.35 0.18±0.25 1.22 ± ± ± 3. tetapi selisih ADMA ini tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID.68 5.8±4.8 ± ± ± 5. terjadi peningkatan kadar serum ET-1 post HD yang hampir sama pada kelompok HID dan non HID (0.12 0.16 0.81 0.14 2.37 0.62 3.78 0.19 1. .18 ± ± ± 1.27±0. Hal yang berbeda terlihat pada kadar serum ET-1.70 Selisih Kelompok Nilai p -5.06 0. Pada kelompok HID terjadi penurunan kadar serum ADMA post HD sedangkan pada kelompok non HID terjadi peningkatan kadar serum ADMA (-0.27 2. Penurunan NO lebih besar pada kelompok HID dibandingkan dengan kelompok non HID (-9. tetapi peningkatan ini tidak berbeda antara kelompok HID dan non HID. ADMA dan ET-1 serum pre dan post HD 1 dapat dilihat pada Tabel 5.59 0.5 Kadar NO. Hal yang berbeda terjadi pada kadar serum ADMA.20 2.47 -0.41 Kelompok Non HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Post-pre HD) 8.93 -4.4 4. ADMA dan ET-1 saat HD Hasil pemeriksaan kadar NO.5 Perubahan kadar NO.22 vs 0.95 0. Tabel 5.27 ± ± ± 0.99 Pada Tabel 5.51 0.15 3.22 2. dan ET-1 sebelum dan sesudah HD 1 Kadar serum NO (µM) ADMA (µm/L) ET-1 (pq/ml) Kelompok HID (Rerata ± SB) Pre HD Post HD Selisih (Post-pre HD) 13.00 0.

maka setiap peningkatan 1 µmol/L NO akan menyebabkan kejadian HID sebesar 59%. ADMA. ADMA dan HID Untuk melihat hubungan antara perubahan kadar serum NO.15 0.26 1.67 0.41-7.99 0.pre HD Dari Tabel 5.17 167.00 4.05.28 100.45 IK 95% Nilai P 0.19 IK 95% Nilai P 0.00 0.05-479. Tabel 5. dan perubahan kadar Na dan kalsium post dan pre HD. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan NO memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.6 Hubungan antara perubahan kadar NO. ET-1.49-0.6 Hubungan antara NO. Jumlah obat anti hipertensi yang dikonsumsi 2.16 0.00 Adjusted OR 0.00 NO (setiap peningkatan 1 µm/L) ADMA (setiap peningkatan 1 µm/L) ET-1 (setiap peningkatan 1 pg/ml) Volume UF (setiap 1 liter meningkat) UF berlebih ( Volume UF > 4. ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.19 0.59 0. ADMA saat HD dengan kejadian HID serta hubungan antara volume UF yang dilakukan saat HD dengan kejadian HID.53-2. Selisih Ca post .02-1.49-1. dan untuk menghilangkan pengaruh beberapa variabel pengganggu terhadap hubungan tersebut.94 5. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan .72 0.48-0.89 2.56-1013. Nilai OR dari NO adalah 0.64-10.11 27.91 Keterangan : Adjusted OR setelah dilakukan pengontrolan terhadap: 1.07 0. Hasil analisis dapat dilihat pada Tabel 5.pre HD 3.69 5.59.85 0. ET-1.60 0. dilakukan pengontrolan terhadap variabel tersebut. yaitu variabel jumlah obat antihipertensi yang diminum.6 di bawah ini.73 0. ET-1.00 0. volume UF dengan kejadian HID Variabel Bebas Unadjusted OR 0.62 21.04-1. dilakukan analisis regresi.00 0.794 2.33 0.8% BB Kering) Setiap 1% meningkat 0.001 nilai ini lebih kecil dari 0.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi NO memiliki tingkat signifikansi <0.00 0. Selisih natrium post .

nilai adjusted OR = 0.05.19).6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi ET-1 memiliki tingkat signifikansi 0. nilai ini lebih besar dari 0.15 (95% CI 0. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dikontrol dengan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0.85 adjusted OR 0. Nilai OR dari volume adalah 4.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi ADMA memiliki tingkat signifikansi 0.94 (95% CI 0.001. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan ET-1 memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID ditolak.02-1.6 (95% CI 0.49-1. Dari Tabel 5.79)).16.49-0.07) dengan adjusted OR 0.05.70 pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD ( nilai p=0.73). Dari Tabel 5. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dikontrol terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0.28. Dari Tabel 5.001 nilai ini lebih kecil dari 0. nilai ini lebih besar dari 0. ini berarti bahwa jika . ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan ADMA memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID ditolak. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan volume UF memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.99. Walaupun pengaruh ini tidak signifikan tetapi terdapat kecenderungan bahwa setiap peningkatan 1 µm/L ADMA akan menyebabkan kejadian HID sebanyak 15%.05.6 di atas terlihat bahwa koefisien regresi volume UF memiliki tingkat signifikansi <0. Hal yang sama terlihat pada kadar serum ET-1.

6 di atas terlihat pula bahwa koefisien regresi UF berlebih ( UF >4. Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0.8% BB kering) memiliki tingkat signifikansi <0. maka setiap peningkatan 1 liter UF akan menyebabkan kejadian HID sebesar 4.64-10.001.001 nilai ini lebih kecil dari 0. ET-1 dan ADMA serta volume UF yang saat HD terhadap kejadian HID.19 (95% CI 27.28 kali. dilakukan analisis jalur. Berdasarkan dari teori dan telaah kepustakaan yang ada maka dibuatkan model seperti di bawah ini (Gambar 5. ET-1 dan volume UF sedangkan variabel endogen adalah kejadian HID. 5.71 variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah. Pada analisis jalur ini variabel eksogen adalah: NO. maka setiap peningkatan 1 persen UF diatas BB kering akan menyebabkan kejadian HID sebesar 100 kali.56-1013.17 (95% CI 2. Dari Tabel 5.45 ini berarti bahwa jika variabel bebas lainnya tetap atau tidak berubah.1). ADMA. nilai adjusted OR = 5.05. ini berarti hipotesis penelitian yang menyatakan UF berlebih memiliki pengaruh yang signifikan terhadap HID diterima.001.91).7 Analisis Jalur (Path analysis) Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO. Nilai OR dari UF berlebih adalah 100. nilai adjusted OR = 167.11). . Pengaruh ini tetap signifikan setelah dilakukan pengontrolan terhadap variabel perancu yaitu jumlah obat antihipertensi yang diminum dan perubahan kadar Na dan Ca selama HD (nilai p=0.

9 mendekati 1. Pada bagian RMR dan GFI. . Pada bagian CMIN terlihat P = 0.3 menunjukkan model dapat dianggap fit dengan data yang ada. semua ini mendukung pernyataan bahwa model struktural sudah fit dengan data yang ada.9 dan AGFI 0. juga disertai dengan angka RMR 0.72 z2 NO z1 Volume Ultrafiltrasi z3 Hipertensi Intradialitik Endothelin-1 z4 ADMA Gambar 5.1 Model Struktural/Path Diagram Setelah dilakukan analisis terhadap model struktural/path diagram didapatkan df (Degree of freedom) = 3. atau model struktural dapat diproses lebih lanjut. secara keseluruhan model struktural dapat dianggap fit sehingga dapat dilakukan analisis jalur. maka estimasi dan penilaian model dapat dilakukan. dan probability level=0.1 yang relatif kecil (mendekati 0). terlihat bahwa angka GFI 0.28. Pada result terdapat kalimat minimum was achieved. artinya overidentified. menunjukkan bahwa AMOS telah berhasil mengestimasi varians dan kovarians yang ada.

2 di atas maka didapatkan efek langsung terhadap HID sebagai berikut.38 z3 0. sedangkan variabel yang paling kuat berpengaruh terhadap HID adalah UF.16 (16%).37 1. Di sini terlihat bahwa UF memiliki efek paling kuat terhadap NO.2 Hasil analisis jalur model struktural Berdasarkan Gambar 5.11 0.06 (6%).05 z1 Hipertensi Intradialitik 0.11 (11%).11 -0.97 z2 NO -1. efek NO terhadap HID adalah 0.04 ADMA Gambar 5.03 (3%). Sementara itu efek langsung dari UF terhadap variabel lain adalah sebagai berikut: efek UF terhadap NO adalah 1. efek UF terhadap ADMA adalah 0.05 (5%).1 Hasil Analisis Jalur 16. efek UF terhadap ET-1 adalah 0.02 -0.06 0.7.17 Volume Ultrafiltrasi 0. efek UF terhadap HID adalah 0. efek ET-1 terhadap HID adalah 0. efek ADMA terhadap HID adalah 0.02 (2%). .16 0.03 Endothelin1 z4 -0. Efek total yang paling kuat terhadap HID adalah efek dari UF (24%).37 (137%).73 5.

UF NO Vol.97 0.06 -0.01).70 -3.02 -0.08 -0.23 0.18 -0.40 -0.02 -0.35 0. p <0.80 0.74. Tabel 5.18 0. p <0.7.74 -7.25 -0. UF ADMA Vol. Setelah dilakukan analisis dengan AMOS.33 Dari Tabel 5.7 di atas dapat disimpulkan bahwa: a) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (CR 3.04 -1.48 *** *** *** 0.70 5. .26 0.74 5.2 Hubungan antar konstruk Besarnya efek masing-masing variabel bebas terhadap variabel tergantung dinyatakan dengan critical ratio (CR).34 0.13 0.7 Hubungan antara 2 variabel konstruk No Variabel Regression weight Estimate CR Standardize regression weight -0. b) Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan HID (CR 5. hubungan antar konstruk dapat dilihat pada Tabel 5.06 p 1 2 3 4 5 6 7 Vol.08.7 berikut ini. UF ET-1 Vol. c) Terdapat hubungan yang signifikan antara NO dengan HID (CR -7. Nilai CR didapatkan dari nilai estimasi yang dibagi dengan standard errornya (SE). UF HID NO HID ET-1 HID ADMA HID -0.49 0. p <0.01).14 -1.70.07 -0. Semakin tinggi nilai CR maka efeknya semakin signifikan.01).

Untuk melihat seberapa erat hubungan antar konstruk.5.8 Hubungan antar variabel konstruk dengan HID sebagai variabel tergantung Efek NO HID ET-1 HID ADMA HID UF HID Efek Total Efek langsung Efek tidak langsung -0.75 d) Tidak ada hubungan yang signifikan antara volume UF dengan ADMA.8 di bawah ini menunjukkan besarnya hubungan antar variabel konstruk (ADMA. ET-1 dan UF) dengan HID sebagai variabel tergantung. Faktor loading volume UF terhadap NO serta faktor loading volume UF terhadap HID masingmasing 0. antara ET-1 dengan HID. NO.07 Dari Tabel 5.00 -0.02 0. .24 0. dapat dilihat pada nilai Standardized regression weight.12 0.3 dan 0. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF dengan HID. Hal ini berarti bahwa NO dapat menjelaskan kejadian HID.00 -0.4 berurutan.12 -0. antara volume UF dengan ET-1. antara ADMA dengan HID.05 -0. Ada korelasi yang erat antara NO dengan HID.05 0.00 0.02 -0.16 0. Dari analisis didapatkan bahwa faktor loading NO terhadap HID = 0. Tabel 5.8 di atas terlihat bahwa volume UF mempunyai efek total dan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID. Tabel 5.

08.01.9 Hubungan antar variabel konstruk dengan UF sebagai variabel bebas Efek Efek total Efek langsung Efek tidak langsung UF NO UF ADMA -0. NO mempunyai efek yang paling signifikan terhadap HID (CR -7. Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (CR -3. Dari Gambar 5.00 UF HID 0. Jadi dari gambar . Tabel 5.00 UF ET-1 0.16 0.70.74).03 -0.74.37 0. efek langsung 137%). efek langsung 16% dan efek total 24%).06 0.9 di bawah ini menunjukkan menunjukkan besarnya hubungan antara variabel konstruk UF sebagai variabel bebas dan ADMA.00 Dari Tabel 5.70).2 dan Tabel 5.03 0.9 di atas terlihat bahwa efek total dan efek langsung yang paling kuat adalah efek volume UF terhadap NO. efek langsung 5%).24 0.37 -1.01. diikuti dengan efek volume UF terhadap HID.06 0. p<0. Terdapat hubungan langsung antara NO terhadap HID (CR -7.07 -1. p <0. Sementara itu UF juga mempunyai efek yang signifikan terhadap NO (CR -3. ET-1sebagai variabel tergantung. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa UF dan NO mempunyai efek yang signifikan terhadap HID.08). p<0.9 di atas terlihat bahwa terdapat hubungan langsung yang signifikan dan erat antara volume UF dengan HID (CR 5. dibandingkan dengan UF (CR 5. NO.76 Tabel 5.01.

.77 tersebut pula dapat dilihat hubungan tidak langsung antara volume UF dengan HID melalui perubahan kadar NO serum.

2011). Penelitian yang kami lakukan mendukung penemuan tersebut yaitu terbukti adanya hubungan antara penurunan kadar NO serum dengan kejadian HID. sehingga menyulitkan dalam penatalaksanaan HID dan selanjutnya menyebabkan HD menjadi tidak adekuat serta akhirnya meningkatkan morbiditas dan mortalitas. ET-1. Temuan baru dari penelitian ini adalah terbukti adanya hubungan antara UF yang berlebihan saat HD dengan penurunan kadar NO dan kejadian HID.78 BAB VI PEMBAHASAN Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi yang cukup sering dijumpai pada pasien yang menjalani HD reguler. Mekanisme terjadinya HID sampai sekarang belum jelas.. Penelitian yang dilakukan oleh Inrig et al. 6. Variabel tersebut telah diuji normalitasnya dengan Uji Normalitas Kolmogorov-Smirnov pada tingkat 78 . Pada penelitian ini juga didapatkan hubungan langsung antara volume UF dan HID.1 Normalitas Data Data karakteristik variabel pada populasi penelitian ini meliputi : NO. dan UF sebagai variabel bebas. penurunan kadar NO dengan HID serta hubungan tidak langsung antara volume UF dengan HID melalui penurunan kadar NO. Pada penelitian ini ditemukan hampir sepertiga pasien yang menjalani HD reguler mengalami HID. Penurunan NO serum menunjukkan keterlibatan disfungsi endotel dalam kejadian HID. ADMA. menemukan bahwa pada pasien dengan HD reguler yang mengalami HID terdapat disfungsi endotel (Inrig et al..

serum albumin.. Bisoprolol merupakan obat yang sebagian besar tidak terdialisis. Sedangkan kadar NO post HD. .. didapatkan bahwa pada pasien yang mengalami HID memiliki BB kering yang lebih rendah. Pemakaian obat ini dapat sebagai pilihan terapi pada pasien yang mengalami HID.05.79 kemaknaan α = 0. Pada penelitian kohort yang dilakukan oleh Inrig tahun 2009. Pada penelitian ini kami dapatkan pada kelompok kontrol lebih banyak yang memakai obat betabloker dibandingkan dengan kelompok HID. NO pre HD. peningkatan BB interdialitik lebih rendah. CCB. 1995). ET-1 pre dan post HD tidak berdistribusi normal karena nilai p<0. Tidak terdapat perbedaan pemakaian antihipertensi ace inhibitor.05. UF berdistribusi normal oleh karena p>0. Hasil pengujian variabel ADMA pre dan post HD.2 Karakteristik pasien dengan HID Pada penelitian ini karakteristik subjek yang mengalami HID tidak jauh berbeda dengan kelompok non HID. Penelitian pada tahun 1995 mendapatkan bahwa pasien dengan HD reguler yang mengalami peningkatan tekanan darah saat UF umumnya pasien dengan overhidrasi dan dilatasi jantung (Cirit et al. 2009). clonidine dan ARB pada kedua kelompok. sehingga pada pasien yang memakai obat ini tekanan darah saat HD lebih terkontrol. tetapi pada kelompok HID didapatkan BB kering pasien lebih rendah daripada kontrol.05. Pada kedua kelompok ini obat betabloker yang digunakan adalah bisoprolol. phospor lebih rendah daripada pasien yang tidak mengalami HID (Inrig et al. 6.

2012).1%. Pada penelitian lain dilaporkan kejadian HID Sekitar 5-15% dari pasien yang menjalani HD reguler. Rubinger et al. yaitu sebesar 52% (57/108).. Penelitian kohort retrospektif terhadap 22. ahli (Levin et al..2% pasien HD mengalami HID (Inrig et al. Salah satu kesulitan mendefinisikan HID adalah karena sampai saat ini belum ada target tekanan darah saat HD yang pasti.955 tindakan HD didapatkan prevalensi HID sebesar 21. didapatkan 12.. 2012). 2012). Prevalensi yang berbeda-beda ini mungkin disebabkan karena perbedaan metode pengamatan dan perbedaan definisi HID yang dipakai. Pada penelitian ini definisi HID adalah bila terjadi peningkatan TDS post HD sebesar ≥10 mmHg atau hipertensi yang resisten terhadap UF yang terjadi setelah HD (Rubinger et al.. 2012). Pada penelitian kohort yang dilakukan pada 1748 pasien HD dimana HID didefinisikan bila terdapat peningkatan TDS post dialisis > 10 mmHg dan dilakukan pengamatan pada 3 sesi HD berturutan. masalah ini masih menjadi perdebatan para . Penelitian-penelitian sebelumnya melaporkan dalam jumlah yang bervariasi.3 Prevalensi pasien HID Proporsi dari kejadian HID pada pasien dengan HD reguler tidak diketahui dengan pasti (Rubinger et al.. Belakangan ini proporsi kejadian HID cenderung meningkat.3 per 100 tindakan.8% (Van Buren et al. melaporkan kejadian HID yang tinggi.. Pada penelitian ini ditemukan kejadian HID sebesar 32.80 6. dengan median prosentase sebesar 17. Pada penelitian lain yang dilakukan pada tahun 2012. 2009).

Post HD juga didapatkan penurunan NO pada kedua kelompok. produksi lokal menentukan aktivitas fisiologisnya. Pada PGK terjadi disfungsi endotel yang ditandai dengan .5 Hubungan antara kadar NO serum dan HID Nitric oxide adalah antagonis natural dari katekolamin. penelitian ini mendukung hasil penelitian sebelumnya. Pada kelompok HID didapatkan penurunan NO yang lebih banyak daripada kelompok kontrol. Post HD terjadi penurunan NO pada kedua kelompok. 2003). 2006). pada pasien yang prone terhadap hipertensi terdapat peningkatan resistensi pembuluh darah sistemik dan penurunan signifikan NO relatif terhadap ET-1 pada saat akhir HD (Chou et al.. Pada penelitian ini juga didapatkan penurunan NO yang jauh lebih besar pada kelompok hipertensi dibandingkan kelompok kontrol (Chou et al. dikeluarkan oleh sel endotel ke sirkulasi. Hasil ini menyerupai hasil yang didapatkan pada penelitian yang dilakukan oleh Chou et al. Pada penelitian in vitro didapatkan bahwa aktivitas NOS meningkat saat darah diekspose pada membran dialiser (Fliser et al.. Nitric oxide disintesis oleh enzim Nitric Oxide Synthase (NOS).4 Perubahan kadar NO pada HD Pada penelitian ini didapatkan rerata kadar NO pre HD pada kelompok HID lebih tinggi daripada kelompok kontrol. membandingkan antara 30 pasien dengan HID dan 30 orang kontrol. Dengan ditemukannya hubungan antara kadar NO serum dengan kejadian HID. 2006). Nitric oxide dibentuk di berbagai lokasi.. 6..81 6. 2006 didapatkan kadar NO yang jauh lebih tinggi yaitu pada kelompok yang prone hipertensi. Penelitian oleh Chou et al..

22 µM/L)..82 menurunnya produksi NO oleh endotel.3 ± 25. sehingga terjadi vasokonstriksi yang berperan dalam peningkatan tekanan darah saat HD.25 µmol/L (Young et al. 2009).2 µM/L. Penurunan kadar serum NO pada pasien saat HID. didapatkan kadar ADMA pada pasien dengan HD reguler jauh lebih tinggi daripada pada penelitian ini yaitu 105.70 ± 0. Pada penelitian yang dilakukan oleh Young et al. .6 Perubahan kadar ADMA serum saat HD Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ADMA predialisis lebih tinggi pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol. Pada penelitian terhadap 227 pasien CKD didapatkan kadar ADMA serum 0. Penelitian ini juga mendukung teori bahwa salah satu mekanisme terjadinya HID adalah karena adanya disfungsi endotel yang salah satunya ditandai dengan penurunan kadar serum NO. 2004).. Post HD terjadi penurunan ADMA pada kelompok HID. 6. Hasil yang berbeda didapatkan pada penelitian oleh Raj et al. Penurunan NO menyebabkan terjadi gangguan vasodelatasi otot polos. Tidak jelas mengapa pada penelitian ini didapatkan kadar ADMA serum pasien dengan HD reguler sangat tinggi. dan adanya hubungan antara NO dan kejadian HID menunjukkan peranan disfungsi endotel dalam patogenesis HID.12 µmol/L (Fliser et al.. Hasil ini sedikit lebih tinggi daripada kadar ADMA pada pasien dengan HD reguler yang kami dapatkan (0..33±0. terhadap pasien CKD stadium 3 dan 4 didapatkan kadar ADMA 0. sedangkan pada kelompok kontrol justru terjadi peningkatan ADMA.46 ± 0.

Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara ADMA dan hipertensi. Pada penelitian yang dilakukan oleh Raj et al. dan kadar ADMA tidak berbeda pada kelompok pasien dengan hipotensi intradialisis maupun hipertensi intradialisis (Raj et al. dan DM (Abedini et al. 2010). Pada penelitian ini tidak terbukti adanya hubungan antara ADMA dan kejadian HID.. menyebabkan meningkatnya resistensi perifer dan meningkatnya tekanan darah. . 2002). dievaluasi peranan NO dan ADMA terhadap variasi tekanan darah intradialisis.3±25.83 6. hiperkolesterol. bahkan terjadi hal yang sebaliknya yaitu kecenderungan setiap peningkatan ADMA menyebabkan penurunan kejadian HID.. Pada penelitian ini ADMA tidak terbukti berperan terhadap kejadian HID mungkin disebabkan oleh kadar ADMA yang ditemukan pada penelitian ini lebih rendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya.2 µM/L. terhadap 27 pasien dengan HD reguler. walaupun hubungan ini tidak signifikan.33±0.25 µM/L sedangkan Raj et al menemukan kadar ADMA adalah 105. Asymmetric Dymethylarginine adalah inhibitor kompetitif endogen dari NOS.7 Hubungan antara kadar ADMA dan HID Pada penelitian ini tidak terbukti adanya hubungan yang signifikan antara ADMA dan kejadian HID. Pengaruh ini tetap tidak signifikan setelah dilakukan adjusted terhadap jumlah obat antihipertensi yang di minum dan perubahan kadar Na dan Ca saat HD. Rerata ADMA pada penelitian ini adalah 0. Pada penelitian ini didapatkan kadar NO tidak signifikan berkorelasi dengan perubahan MAP..

Pada penelitian yang dilakukan terhadap 44 pasien HD reguler ditemukan bahwa kadar ET-1 pada pasien HD lebih tinggi daripada kontrol orang sehat.. Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Chou et al. Penelitian lain mendapatkan kadar ET-1 menurun secara signifikan pada kelompok hipotensi intradialisis. Post HD terjadi peningkatan kadar serum ET-1 yang hampir sama pada kelompok HID dan non HID.. dan tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar ET-1 dan kejadian HID.8 Perubahan kadar ET-1 pada HD Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar ET-1 predialisis maupun post HD lebih rendah pada kelompok HID dibandingkan kelompok kontrol. 2002). 2008 didapatkan peningkatan yang signifikan kadar ET-1 post HD pada kelompok pasien dengan rebound hipertensi saat HD.. Hasil ini berbeda dengan yang kami dapatkan dimana kadar ET-1 baik pre maupun post HD pada semua kelompok jauh lebih rendah. 2006).84 6. disimpulkan bahwa perubahan ET-1 mungkin terlibat pada ..9 Hubungan antara kadar ET-1 dan HID Pada penelitian yang kami lakukan terjadi peningkatan kadar ET-1 post HD pada kedua kelompok. Pada penelitian yang dilakukan oleh Shafei et al. Hasil ini sedikit berbeda dengan yang didapatkan pada penelitian sebelumnya. 6.. Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al.. dan meningkat signifikant pada kelompok HID (Raj et al. didapatkan kadar ET-1 pre maupun post HD lebih tinggi pada kelompok yang prone terhadap hipertensi (Chou et al. Pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafei et al. 2008). 2006).

Pada kelompok HID saat terjadi peningkatan TDS post HD pada hampir semua sesi HD. Hasil ini berbeda dengan penelitian yang kami lakukan yaitu tidak didapatkan adanya hubungan yang signifikan antara perubahan kadar serum ET-1 dan kejadian HID. 6. 6. Pada penelitian ini dengan analisis jalur didapatkan hubungan yang signifikan antara volume UF dengan NO (nilai p <0.. Pada saat dilakukan UF yang berlebih terjadi penurunan NO sehingga mungkin hal ini menyebabkan tidak terjadi respon vasodelatasi yang diperantarai oleh NO.01) dan tidak ada hubungan antara volume UF dengan ADMA dan ET-1. dan ADMA Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencari hubungan antara volume UF saat HD dengan perubahan kadar ET-1. 2008). yaitu pada sesi HD (HD . Belum ada penelitian yang menjelaskan bagaimana mekanisme UF yang berlebih menyebabkan penurunan NO. Penemuan ini mendukung teori yang menyatakan disfungsi endotel sebagai salah satu etiologi dari HID.10 Hubungan antara volume UF dengan kadar ET-1. Hal ini mungkin disebabkan karena kadar ET-1 pre maupun post HD kelompok HID justru lebih rendah daripada kelompok kontrol. sehingga hal ini mungkin dapat menjelaskan sebagian dari terjadinya HID melalui keterlibatan endotel. Sedangkan pada kelompok non HID pada sebagian besar sesi HD terjadi penurunan TDS post HD.11 Hubungan antara volume UF dengan HID Volume UF selama HD 1 sampai HD 6 pada kelompok HID lebih besar daripada dan non HID. NO dan ADMA. NO.85 pathogenesis dari rebound hipertensi dan hipotensi saat HD (Shafei et al.

2 ml/menit. Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencari hubungan antara volume UF dan UF yang berlebih terhadap kejadian HID. Penelitian kohort retrospektif terhadap 22195 tindakan HD pada JanuariAgustus 2010.4 vs 12. p 0.. menghubungkan HID (didefinisikan sebagai peningkatan TDS pre HD ke post HD sebesar 10 mmHg) dengan ultrafiltration rate yaitu volume UF dibagi dengan lama sesi HD (menit) mendapatkan pada pasien dengan HID mendapatkan kecepatan filtrasi yang lebih rendah daripada yang tanpa HID (10. Pada penelitian ini didapatkan volume UF dan UF yang berlebih memiliki pengaruh yang signifikan terhadap kejadian HID.86 3. terhadap 23 pasien dengan HD reguler mendapatkan volume UF berhubungan kuat dengan tekanan .4. Rubinger et al.. pada sebagian kasus justru terjadi peningkatan tekanan darah.dan 6). Saat dilakukan UF yang berlebih. 2012). Overaktivitas simpatis merupakan mekanisme yang penting yang menjelaskan kejadian HID. pada penelitiannya terhadap 108 pasien dengan HD reguler mendapatkan terjadi overaktivitas simpatis pada pasien yang mengalami HID. sedangkan pada HD 1 dan HD 2 terjadi sedikit peningkatan TDS post HD.. Pencetus dari terjadinya peningkatan aktivitas simpatis pada pasien dengan HD masih perlu di teliti lebih jauh (Rubinger et al.02) (Van Buren et al. Pada penelitian yang dilakukan oleh Kovacik et al.5.. hal ini mungkin menyebabkan terjadi aktivasi simpatis yang menyebabkan kenaikan tekanan darah saat HD. 2012). terjadi penarikan cairan dalam jumlah yang banyak dari kompartemen darah. Umumnya dengan ultrafiltrasi terjadi penurunan tekanan darah.

ADMA. Belum diteliti mengenai hubungan antara volume UF dengan kejadian HID. Pada penelitian ini didapatkan juga bahwa volume UF saat HD memiliki efek total dan efek langsung yang paling kuat terhadap kejadian HID. ET-1. Terdapat hubungan yang signifikan antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO. Terdapat hubungan . ET-1 dan ADMA serta volume UF yang dilakukan terhadap kejadian HID. antara volume UF saat HD dengan HID.12 Analisis Jalur (Path analysis) Untuk melihat hubungan kausal efek dari perubahan kadar NO. 2003). ADMA dan ET-1 sedangkan variabel endogen atau dependent adalah HID. dan antara kadar serum NO dengan HID. Sehingga dengan analisis jalur dapat disimpulkan hubungan antara NO. Setelah dilakukan analisis keeratan hubungan (Standardized Regression weight) didapatkan ada korelasi yang erat antara NO dengan HID. dan terdapat hubungan yang cukup erat antara volume UF dengan NO serta volume UF dengan HID. volume UF dengan ADMA. antara ADMA dengan HID. 6. Variabel eksogen atau independent adalah: NO.87 nadi postdialisis (Kovacik et al. ET-1 dengan HID. dan volume UF dengan ET-1.. Setelah analisis didapatkan hubungan yang signifikan antara volume UF saat HD dengan kadar serum NO. UF dan HID sebagai berikut: bahwa terdapat hubungan langsung yang signifikan dan erat antara volume UF saat HD dengan kejadian HID. Tidak ada hubungan antara. dibuat model struktural dan dianalisis dengan analisis jalur menggunakan program AMOS. Juga didapatkan bahwa volume UF memiliki efek total dan langsung paling kuat terhadap kadar serum NO dan kejadian HID berturutan.

Dengan path analysis ini dapat dijelaskan patogenesis terjadinya HID yaitu melalui perubahan kadar NO dan UF yang berlebihan saat HD. 2011) Pada penelitian yang kami lakukan mendapatkan keterlibatan salah satu marker disfungsi endotel yaitu NO. disarankan penurunan BB bertahap dalam beberapa kali HD. Penelitian sebelumnya meneliti mengenai keterlibatan endotel dalam patofisiologi terjadinya HID.88 langsung antara kadar serum NO dengan kejadian HID dan terdapat hubungan tidak langsung antara volume UF saat HD perubahan kadar serum NO. hal ini menegaskan bahwa disfungsi endotel terjadi pada pasien HID (Inrig et al. dengan kejadian HID melalui . Dengan menurunnya kejadian HID nantinya akan meningkatkan adekuasi HD dan selanjutnya akan menurunkan mortalitas dan morbiditas pasien yang menjalani HD reguler.. Penelitian ini menganalisis fungsi endotel pada pasien dengan HID didapatkan penurunan sel progenitor endoter dan fase dilatasi dari arteri brakial lebih rendah dibandingkan dengan kontrol . Dalam penelitian ini ditemukan pula bahwa salah satu faktor yang menyebabkan penurunan NO adalah UF yang berlebihan saat hemodialisis. Penemuan ini mendukung penelitian sebelumnya mengenai keterlibatan disfungsi endotel dalam terjadinya HID. dalam terjadinya HID. Dari temuan ini sangat bermanfaat bagi penderita yang sering mengalami HID untuk penentuan UF yang tepat saat HD sehingga dapat mencegah kejadian HID. Disarankan pula untuk pasien-pasien yang overload tidak dilakukan penurunan atau penarikan cairan yang berlebihan dalam satu sesi HD.

89 6. tidak menggunakan alat yang dapat mengukur volume cairan dalam tubuh. Peran itu mungkin diperantarai oleh penurunan kadar NO serum. 3. bukan automatik. Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Pengukuran tekanan darah penderita adalah secara manual.13 Keterbatasan Penelitian 1. bukan secara random. Penentuan berat kering penderita adalah secara klinis. Penentuan kelompok kasus dan kontrol hanya berdasarkan pengamatan hanya 6 kali HD berturut-turut. Mekanisme HID ini belum pernah didapatkan pada penelitian sebelumnya. 2. Ultrafiltrasi mempunyai peranan terhadap kejadian HID. maka dapat diuraikan bahwa kebaruan dari penelitian ini adalah: 1. dengan merekrut penderita secara konsekutif. 4. .14 Kebaruan Penelitian Dari penelitian yang telah kami lakukan. 2. RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian ini dilakukan di ruang hemodialisis Divisi Ginjal dan Hipertensi. 6.

7. Hal ini terbukti dari adanya hubungan langsung antara kadar NO serum dengan kejadian HID dan hubungan tidak langsung antara volume UF saat HD dengan kejadian HID melalui penurunan kadar NO. maka dapat disimpulkan bahwa: 1. 90 . Ultrafiltrasi yang berlebih saat HD berperan terhadap kejadian HID. 3. ini dibuktikan dengan adanya hubungan yang signifikan antara UF yang berlebih dengan kejadian HID.2 Saran Dengan keterbatasan penelitian yang dilakukan. 2. Perubahan kadar ADMA dan ET-1 tidak berperan dalam kejadian HID. Peranan UF yang berlebih terhadap kejadian HID diperantarai oleh penurunan kadar NO serum saat HD. Hal ini diperkirakan disebabkan karena rerata kadar ADMA dan ET-1 pada penelitian ini lebih rendah daripada penelitian-penelitian sebelumnya.1 Simpulan Dari penelitian yang telah dilakukan. 2. Usaha-usaha untuk menekan HID melalui penentuan UF yang tepat saat HD dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID. Perlu dilakukan penelitian mengenai hubungan antara HID dan disfungsi endotel melalui pemeriksaan marker disfungsi endotel yang lebih akurat. maka sebagai penelitian lanjutan dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut: 1.90 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7.

.. T. 77: 44–50.” Nature Clinical Practice... R. A. dan Himmelfarb. Beiber. Passauer. D. Asymmetrical Dimethylarginine is Associated with Renal and Cardiovascular Outcomes and All-cause Mortality in Renal Transplant Recipients. Amerling. 9th edition. G. J.. 2010.D. B. P. and Jean. B. R. Nitric Oxide Deficiency in Chronic Kidney Disease. 2008. Agarwal..C. A. Casey. R. Function. Circ Res. Falk.. Intradialytic Hypertension is a Marker of Volume Excess. 1992. M. Critical Care Clinics. 2010. K. editors. R.. 2009. Clin J am Soc Nephrol.. C. 2002.W.. N.100:158-73. 2013. B. Philadelphia:2473505.91 DAFTAR PUSTAKA Abedini.. Z. R.. and Mechanisms. .. The Vascular Endothelin System is not Overactive in Normotensive Hemodialysis Patients. R. Agustriadi. Bekele.P. Schulze.A. G. Jardine. Holme. R.. Phenotypic Heterogeneity of the Endothelium : I. Hemodialysis. W. Meinitzer.W. Arginine.A. Aird. 2006. Nephron Clin Pract. E. Bassenge. Weihrauch. and interactions with endothelial function. 25(10): 3355–61. Balk. L. Nitrates in different vascular beds.C. and Weir. Tegegne. Metiku. Nephrol Dial Transplant. S. In: Schrier’s Disease of the Kidney. Psheroff. C. Kid Int..G.. R. Reichel. and Light.. J.. and Kelley. Neilson. 62: 940-48.. Schrier. A. R.C. M. Molitoris. Dry-Weight: A Concept Revisyed in an Effort to Avoid Medication-Directed Approaches for Blood Pressure Control in Hemodialysis Patients. Bunaye. C. Denpasar: Universitas Udayana.. 70:23B9B. and Holdaas.P. Ma¨rz. Reimann.. Light. Nephrology. 3: 1364–72. and Gross. R.. J. 2010. Chazot. T. Complications During Hemodialysis. 2008. Levin.. Bussemarker. W.C. 5:1255-60. Clin J Am Soc Nephrol.R. 2000.M. Lippincott Williams & Wilkins. O.115:c182–88. D.. Agarwal. G. Sepsis and Septic Shock. Dubrow.J. Baylis. Am J Physiol Renal Physiol. Structure. Stamford.M. Baylis.. I.. S.. Zanzinger..2(4): 209–20. 1995... E. Diagnosing Hypertension by Intradialytic Blood Pressure Recordings. Coffman. Fellstrøm.. 2007. Am J Cardiol. nitrate tolerance. CT: Appleton and Lange. H. Agarwal. Kid Int. E. arginine analogs and nitric oxide production in chronic kidney disease.. Intradialytic Hypertension: It Is Time to Act. 294:F1-F9. 2010. ʻʻHubungan antara Perubahan Volume Darah Relatif dan Episode Hipotensi Intradialitik Selama Hemodialisis pada Gagal Ginjal Kronikʼʼ (karya akhir).

J. D.. P.. 1993. C. Akicek.. J.H.. Hypertension. D. D.T.K.15. A. Cirit. Haller.. Goddard. Kohan... Kielstein. N.. Webb.T.M... Dhaun. Inflammation. N..K. D.P. Blake. The Endothelin System and Its Antagonis in Chronic Kidney Disease. Haller. Schiffrin. 2006. Guzik.J....I. J Nephrol.. E. S37–40.J. BodeBoger... Chiou. D.63(84):. Felner.E. J. Kimmel.J... Celiker. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. Karaca.. Phildelphia. Vascular NADPH oxidases as drug targets for novel antioxidant strategies. The dysfunctional endothelium in CKD and in cardiovascular disease: mapping the origin(s) of cardiovascular problems in CKD and of kidney disease in cardiovascular conditions for a research agenda. 52:452-59. C. 2011.. C.10:1417-20. H...C.. Kid Int..F. E.M. J. S. Soydas. Endothelial cell dysfunction and the vascular complications associated with type 2 diabetes: assessing the health of the ium. Gunal. K. Ok. 2006. J Am Coll Cardiol. S.M. Kid Int.. Lee. Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension.E. S. Hsu. 2008. 2004.T.Y. F. Ing. Triggle.. 2002. T. Asymmetric Dimethylarginine and Progression of Chronic Kidney Disease: The Mild to Moderate Kidney Disease Study.. Intradialytic Hypertension: II. 1995. Ding. Lipincott William & Wilkins. 42-7. 11 (11-12): 524–33.M. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration is caused by increased cardiac output.. H. C. Corretti. and Brunelli. S.17:943-55 Dhaun.S. C.T. 4th ed. Hansson.E.J. and coronary artery disease. D. J Am Soc Nephrol. H.G. and Duman. I.92 Chou..G. D. H. M.J. S. 2007.. P. Asymmetric dimethylarginine: A cardiovascular risk factor in renal disease? Kid Int. Rapid fluid removal during dialysis is associated with cardiovascular morbidity and mortality.6:371-73..R. and Ritz.. Handbook of Dialysis. Benjamin. A. Anderson. N Engl J Med 2005. D.... Morath. T. J. Fliser. T.69: 1833–38.. Kronenberg.1: 6–9 Flythe.M.T. and Fang. C. Mees. 2002. Fliser. Ozbasli. Nephrol Dial Transplant.. Drug Discovery Today. D. Pollock. Role of Endothelin-1 in Clinical Hypertension : 20 Years On. Terzioglu. 2006.L.39:257-65. C. 2005. Webb. E. Vasc Health Risk Manag. Semin Dial. 352: 1685–95 .1:55-71. Fliser. J. H.. dan Harrison.. F..C.L. Kid Int Supplements. BodeBoGer. G. E. 2011. Daugirdas.W. M. S. 2003. C. Basci. Chen. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration in dialysis patients. atherosclerosis.79:250–57. Iikay. Chung. J Am Soc Nephrol 16: 2456–61.. Liu. E. E. Kielstein. Goddard.

46(2): 186–202. D. B.E. 54(5): 881–90. Lindsay. J.96:4219-25. R. Toto. 2005. CKD 2006: 1-18.R.M. Winchester. 2:10. U.. L. 454–61... Ultrafiltration Volume is Associated with Changes in Different Blood Pressure Clinical Parameters in Chronically Hemodialyzed Patients. Circulation. J.. Gillespie. Inrig.K.D.. The Internet Journal of Internal Medicine.. Stivelman. Antihypertensive agents in hemodialysis patients. 2010b. J. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Kovacic. 2010a. 18-27. Toto. In Guideline 2 In: Evaluation of Patient with CKD or Hypertension. 3.. Am J Kid Dis.4(2):470-80 Kohan.. 2009. Buren. J. R.. Association of intradialytic blood pressure changes with hospitalization and mortality rates in prevalent ESRD patients. Hasselblad. V. dan Zoccali. Kid Int Supplements (3). Am J Kidney Dis. JK. ..Vongpatanasin. Kid Int: 69. Inrig. Toto. Kovacic. Szczech. H.F. Sharrett.23:290-97. a current perspective. and E-selectin in carotid atherosclerosis and incident coronary heart disease cases: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study.K.K.. Arterial hypertension induced by erythropoietin and erythropoiesis-stimulating agents (ESA). R. Clin J Am Soc Nephrol (8): 2016-24. Clin J Am Soc Nephrol.5580/2f3 Landry.. Reddan.. Kim. D.. and Chronic Kidney Disease: New Insight. 2007. Kid Int : 71. P. Ballantyne.D. U. 2010. Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial Cell Dysfunction. ICAM-1..J. Povsic. Asymmetric dimethylarginine: a cardiovascular risk factor and a uremic toxin coming of age?. AssLeeociation of Blood Pressure Increases During Hemodialysis With 2-Year Mortality in Incident Hemodialysis Patients: A Secondary Analysis of the Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 Study. C. Bosnjak.Z.. Circulating adhesion molecules VCAM-1. R.. C. 2013.M... Himmelfarb.D. R. T. Hypertension.J. and Szczech. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. November . C. Semin Dial. and Oliver. J. T..1997. Blood pressure instability during hemodialysis. Inrig JK.A.D. Oddone. L.W.. 5th Report of Indonesian Renal Registry 2011.. J.V. Krapf. Feb. L. Endothelin. Am J Kidney Disease. Roguljic. W. 2011. Patel. 1710–11.A. 2003.. E. Inrig. A.55:580-89.. J. D. V.93 Hwang. K/DOQI: Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agent in Chronic Kidney Disease.T. Indonesian Renal Registry (IRR).N. KDIGO. S. 19(2):134-39. J. 2006.. Kielstein. Curr Opin Nephrol Hypertens.. Bacic.A. Inrig. B. Intradialytic Hypertension: A Less-Recognized Cardiovascular Complication of Hemodialysis.... 2009. Patel. 2013. Hulter.

.T. Welbourne. N. E. Cardiology Research and Practice. A. Kid Int(63).. Rise in blood pressure during hemodialysis-ultrafiltration: a “paradoxical” phenomenon? Int J Artif Organs. Sagung Seto.InaSH 2011.N. 4th ed.286:327-34. E. et al.ar Dysfunction in Chronic Kidney Disease. Eckardt KU.D.. Peripheral Vascu. 2003. Manson. Backenroth.G. PloS ONE. Sato.19:569-70.. Cavalli..R. D. M. 2009... 2001.. Buttimore. Impaired endothelial function in isolated human uremic resistance arteries. B.. McGregor. and Nicholls.. 3rd. Handbook of Dialysis Therapy.O.. K. J. J. B. Gamberini. Paradoxical post dialytic blood pressure reaction and association with dialysis modality.L. Philadelphia. M.P. 371–75.. Management of intradialytic hypertension: old problem. 2002.A.61: 697–704. 2012.. B.R.. Mees. T. C. Morris. C. In: Sastroasmoro S dan Ismael S. Martens.. Spiers. Kid Int. Increased prevalence of oxidant stress and inflammation in patients with moderate to severe chronic kidney disease. Lynn. 2004. Kotanko P.V. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. A. Raka.. R.L.... and Tucci. 709–71.W. R. 2001. Rizzioli.2011:1-9. editors.C. D. and Jardine. old drug? Intern Emerg Med. Blandon. 2011. (77)273-84. Peixoto AJ. 2010.. Saunders Elsevier. Kid Int.. 2008. F. Effects of long and short hemodialysis on endothelial function: A shortterm study. E.L. T.G. K. K... D. Nissenson..O.p 302-31. Oberg. JAMA. D. Locatelli. Hemodynamic changes during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin. Effects of hemodialysis on cardiac function.E.I... Simpson. Ed. and Fine. Levi. Yandle. A. 65(3): 1009–16. Jones. Incasa. 7(5): 1-12 . Nephrol. Kidney Int. D.. dan Edwards. A.. Pradhan. Zager. Vincent.20:411-15.G. P. K. A. Can “diagnostic marker” predict blood pressure response in hypertensive dialysis patients? Semin Dial. dan Suwitra. Rifai. 2010. C-ractive protein. E. Kid Int. Buku Proceeding The 5th Scientific meeting on hypertension . Kid Int : 76.L. R. and Robbins. 2011.. 2007.. 60: 1077–82. and Manfredini. Madiyono. A. Blood pressure in chronic kidney disease stage 5D-report from a Kidney Disease Improving Global Outcomes controversies conference. D. 2009. R. Sapoznikov. Sympathetic Activation and Baroreflex Fuction during Intradialytic Hypertensive Episodes. McIntyre. McMurray.. B. Lucas. W. Raj. P. S. 2012. F. 1996. 4:271– 72 Rubinger. McMenamin.. interleukin-6 and risk to developing type 2 diabetes mellitus. The growing problem of intradialytic Hypertension. 6: 41–8.94 Levin NW. S.

. Spranger. Home. United States Renal Data System (USRDS). C. Caglar. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 66:1212–20. 2011.. Is There a role for Endothelin-1 in the hemodynamic changes during hemodialysis? Clin Exp. Y. 2009. Asymmetric Dimethylarginine and Mortality in Stages 3 to 4 Chronic Kidney Disease.. Selim.D. 2006. A. M. J. Levin. M. 6 : 82– 90. X.. 2011.. E. N. 2012. Sorogy.W. Diabetes...370-5. S. H. Bethesda.52:812-7. 2012. and Jones.. J Hypertens.. Lutterman. M.... T.. A.J. P. G. Am J Kid Dis. 1999. L.K. Nephrol. Sibal... Kusek. Agarwal. Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States... Yilmaz. J. Terrin. J..M. M. Kidney Int.C. Tatsuya. Proteinuria Pada Penyakit Ginjal Kronik: Mekanisme dan Pengelolaannya. S. Van Buren. Drug Therapy for Hypertension in Hemodialysis Patients. 2010. C urr Cardiol Rev. SR. Kaitwatcharachai. .. JNHC 2006. 47(1):42–50. Transcapillary escape rate of albumin is increased and related to haemodynamic changes in normoalbuminuric type 1 diabetic patients. MD..4: 1115–20. L. The role of asymmetric dimethylarginine (ADMA) in endothelial dysfunction and cardiovascular disease . Imai.. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients. 17(12):1911-6. 2001. and Menon. M.. Greene. Fujii. Tsubakihara. Kim .A. The determinants of endothelial dysfunction in CKD: oxidative stress and asymmetric dimethylarginine. 12.F. The Prevalance of Persistent Intradialytic Hypertension in a Hemodialysis Population with Extended Follow up. S. R.W.N.I. Smits.. J. Inrig.J. Inflammatory cytokines and the risk to develop type 2 diabetes: results of the the prospective population-based European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Postdam Study. Young.D. P.. J.J. Circulating endothelial nitric oxide synthase inhibitory factor in some patients with chronic renal disease. P. Beck.. National Institutes of Health. G. Mohlig. 2005..35(12):1031-8 Vervoort. 1-7. 2006. Schmidt. 2008... 2010.R.. US Nephrology:5(1):45–7 Xiao. Clin J Am Soc Nephrol.F. Toto. Peranan Stres Oksidatif dan Pengendalian Faktor Risiko pada Progresi Penyakit Ginjal Kronik serta Hipertensi. Saglam. Collins. Weir. McGraw-Hill Professional. Kore. M. 59: 1466–72. Kid Int. R. G. Int J Artif Organs. K..C. Wang. E. Wagner.. N. M. and Baylis. Shafei.J. Sarnak. 2004. El-Nagar. V. Suhardjono. Complications during hemodialysis. C..M.95 Sarkar.

L.96 Zhang. 2008. Q. BMC Public Health. D.. Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: Systematic review. and Rothenbacher. . 8:117.113.

97 Lampiran 1. 2. Saat ini hampir setengah juta penderita GGK menjalani tindakan hemodialisis (HD) untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson dan Fine. Persetujuan (Informed Consent) PENJELASAN YANG DISAMPAIKAN KEPADA PENDERITA SEBELUM MENANDATANGANI FORMULIR PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN Pendahuluan Persetujuan (Informed Consent) pada hakekatnya adalah untuk menghargai hak individu untuk memperoleh penjelasan yang cukup dan tepat berkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakans ebelum yang bersangkutan / calon peserta penelitian membuat keputusan yang benar.5 juta orang. . 2008). tahun 2005 diperkirakan mengenai 2 juta orang. oleh karena secara moral maupun legal penderita memiliki hak untuk itu. Informed consent seyogyanya mengandung hal-hal penting sebagai berikut: 1. Tindakan ini rutin dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V atau gagal ginjal kronik (GGK). Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya. Penjelasan rinci dengan mempergunakan bahasa yang mudah dimengerti berkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakan. Adanyan jaminan bahwa penderita mendapatkan kebebasan untuk memutuskan apakah ikut serta aau menolak. dan tahun 2010 diperkirakan meningkat menjadi 2. ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE Latar Belakang Hemodialisis (HD) merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal. Penelitian ini tentang : PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1.

Davenport et al.. Peningkatan tekanan darah ini juga meningkatkan risiko kematian dengan peningkatan 10 mmHg saat HD. Pada penelitian kohort yang dilakukan pada pasien HD didapatkan 12. walaupun tekanan darah sistolik pra HD ≤ 120 mmHg (Inrig et al. 2009). Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD hingga akhir dari HD.2% pasien HD mengalami HID.98 Tindakan HD saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik. namun masih banyak penderita mengalami masalah medis saat menjalani HD. Frekuensi dari HID dilaporkan sekitar 10% pada pasien HD. 2010). Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD (Chazot. Mekanisme terjadinya HID pada penderita dengan HD reguler sampai saat ini belum sepenuhnya diketahui. Peningkatan tekanan darah pada pasien ini tidak mencapai level hipertensi seperti pada pasien yang tidak gagal jantung. Episode HID mempengaruhi survival pasien. Pada pasien dengan gagal jantung biasanya dengan tekanan darah yang rendah..73 berturut-turut). Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension /HID (Agarwal dan Weir. saat HD juga terjadi peningkatan tekanan darah.96 dan 1. tetapi kemudian meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. mortalitas meningkat jika tekanan darah post HD meningkat yaitu sistolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (rr =1. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi. Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat HD. namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler. Banyak faktor yang diduga sebagai penyebab HID seperti aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron system (RAAS) karena . Pada pasien dengan peningkatan tekanan darah 10 mmHg saat HD didapatkan peningkatan risiko rawat inap di rumah sakit dan kematian (Inrig et al. 2008).. 2010. 2009).

Asymmetric dimethylarginin (ADMA) nitric oxide dan endothelin-1 . kenaikan BB antar waktu HD disarankan tidak melebihi 2 kg sehingga UF yang dilakukan saat HD sekitar 2 liter. besarnya UF yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan (BB) penderita antar waktu HD dan target BB kering penderita yaitu BB di mana penderita merasa nyaman. 2010). Pada saat dilakukan UF terjadi hipovolemia yang kemudian merangsang aktivitas RAAS sehingga bisa menimbulkan kejadian HID (Chazot. Pada HD dengan excessive UF atau UF berlebih banyak timbul masalah baik gangguan hemodinamik maupun gangguan kardiovaskular (Nissenson dan Fine. Aktivitas dari sel endotel mempunyai peranan penting terhadap terjadinya variasi tekanan darah selama HD. 2010). peningkatan cardiac output (COP). Di antara berbagai faktor tersebut yang paling umum diketahui sebagai penyebab HID adalah stimulasi RAAS oleh hipovolemia yang disebabkan oleh UF yang berlebihan saat HD dan variasi dari kadar elektrolit terutama kalsium dan kalium (Chazot. Tetapi umumnya kenaikan BB penderita antar waktu HD melebihi 2 kg malah sampai 5 kg. 2006). fluid overload. 2008). Pada saat HD dilakukan UF untuk menarik cairan yang berlebihan di darah. variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat HD. overaktif dari simpatis.99 diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan ultrafiltrasi (UF). Asumsi yang berbeda dikemukan oleh Chou dkk yang melakukan penelitian terhadap 30 pasien yang prone terhadap HID dan 30 orang kontrol. Vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide (NO) suatu vasodilator otot polos. Pada penderita dengan HD reguler 2 kali seminggu. obat antihipertensi yang ditarik saat HD dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh endothelin-1 (ET-1). didapatkan bahwa pada kelompok HID tidak didapatkan perubahan yang bermakna dari kadar katekolamin. tidak ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan.. Perubahan volume cairan. viskositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi eritropoeitin (EPO). dan renin tetapi didapatkan peningkatan dari resistensi vaskular sistemik dan penurunan kesimbangan rasio (NO/ET-1) (Chou et al. sehingga pada kondisi ini dilakukan UF lebih dari 2 kg. dan rangsangan fisik maupun hormonal menyebabkan produksi dari faktor-faktor yang melibatkan kontrol tekanan darah pada sel endotel. Ultrafiltrasi yang dilakukan sesuai dengan kenaikan BB interdialitik.

tetapi penyebab dari terjadinya disfungsi endotel pada pasien dengan HID belum sepenuhnya dapat dipahami. Pada penelitian ini didapatkan bahwa disfungsi endotel dapat menjelaskan sebagian penyebab kejadian HID (Inrig et al.. Disfungsi ditandai dengan peningkatan konsentrasi ET-1 dan ADMA serta penurunan NO serum.100 yang merupakan inhibitor endogen dari nitric oxide synthase dan endothelin-1 (ET-1) suatu vasokonstriktor yang kuat.. 2010). Pada penelitian lain juga ditemukan bahwa pada individu dengan HID terjadi peningkatan yang signifikan dari kadar ET-1 setelah HD (Shafey et al. Terdapat perbedaan perubahan kadar NO dan ET-1 saat HD antara kontrol dan penderita yang prone terhadap hipertensi. mekanisme dan strategi terapi yang tepat pada HID. sistem saraf simpatis dan kontrol dari resistensi vaskular perifer (Raj et al. Dari uraian di atas kami ingin mencari hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan terjadinya episode HID melalui keterlibatan disfungsi endotel. 2008). baik hipotensi maupun hipertensi intradialitik Perubahan ini berhubungan dengan keterkaitan antara endotel. didapatkan hubungan antara HID dan disfungsi endotel. Penelitian-penelitian di atas menunjukkan bahwa terjadi interaksi antara disfungsi endotel dengan kejadian HID. Rumusan Masalah : Berdasarkan hal-hal tersebut diatas dapat berikut yaitu: dirumuskan masalah sebagai . Kami ingin mengetahui hubungan antara UF yang berlebih saat HD dengan disfungsi endotel pada pasien yang mengalami endotel HID.. Pada penelitian Cohort case control 25 pasien HD reguler yang mengalami episode HID. 2011). 2006).. vasokonstriksi perifer dan kontrol tekanan darah khususnya termasuk kejadian HID (Locatelli et al. Banyak hal yang belum dapat diterangkan baik patofisiologi. Disfungsi endotel dapat menyebabkan perubahan terhadap tekanan darah saat HD. Zat-zat ini mempunyai efek yang penting terhadap aktivitas simpatis. Pada saat HD berakhir pada penderita HID terjadi peningkatan signifikan dari kadar ET-1 dan penurunan signifikan pada rasio NO/ET-1 dibandingkan dengan kontrol (Chou et al. 2002).

Apakah perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 3. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum? 7. Tujuan khusus Untuk membuktikan : 1. Apakah penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 4.101 1. peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. Apakah peningkatan kadar ET-1 serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 2. . Pada pasien dengan HD regular. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum? Tujuan Penelitian Tujuan umum Tujuan umum penelitian ini adalah : Untuk mengetahui peranan UF dalam patogenesis terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan menurunnya NO atau meningkatnya ET-1 atau meningkatnya ADMA) pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis reguler. Apakah UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID pada pasien dengan HD regular? 5. Apakah UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum ? 6.

jika terbukti UF yang berlebih saat HD sebagai faktor risiko kejadian HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada pasien HD reguler maka usaha-usaha untuk menekan disfungsi endotel melalui penentuan UF yang tepat dapat digunakan oleh para klinisi dalam penanganan kasus HID. 5. penurunan kadar NO serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 4. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. 3. Manfaat praktis Secara praktis. . Pada pasien dengan HD regular.102 2. Pada pasien dengan HD regular. perubahan kadar ADMA serum saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID. maka dapat memberikan kontribusi ilmiah berkaitan dengan UF yang berlebih sebagai dasar patogenesis HID melalui disfungsi endotel. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. Pada pasien dengan HD regular. UF yang berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui perubahan kadar ADMA serum. Manfaat Penelitian Manfaat akademis Jika pada penelitian ini terbukti bahwa UF yang berlebih saat HD berperan dalam terjadinya HID melalui disfungsi endotel (ditandai dengan meningkatnya kadar ADMA atau meningkatnya ET-1 atau menurunnya NO) pada penyandang HD reguler. 7. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui peningkatan kadar ET-1 serum. Pada pasien dengan HD regular. 6. UF berlebih saat HD berkaitan dengan meningkatnya risiko kejadian HID melalui penurunan kadar NO serum.

apabila terjadi risiko atau ketidaknyamanan selama penelitian berlangsung yang diakibatkan langsung oleh pengambilan darah maka akan dirundingkan bersama. Meskipun prosedur penelitian telah dilaksanakan secara cermat. 4. hanya berupa rasa sakit saat pengambilan sampel darah Hal-hal lain yang juga perlu mendapatkan perhatian : 1. Hasil penelitian sepenuhnya akan dipakai untuk kepentingan keilmuan. satu untuk penderita dan satu untuk peneliti. maka mutlak diperlukan kerjasama yang baik antara penderita / keluarga dan peneliti.103 Tatalaksana penelitian : 1. tidak untuk kepentingan publikasi (media masa). serta surat persetujuan dibuat rangkap dua. Prosedur tambahan pada penelitian ini adalah pengambilan darah vena untuk pemeriksaan ADMA. 2. NO dan ET-1 Pembiayaan terkait : Poin 1 : adalah ditanggung penderita Poin 2 : adalah ditanggung peneliti Risiko selama prosedur penelitian berlangsung : Akibat langsung dari penelitian ini (pengambilan darah vena) tidak ada. Penutup : Untuk dapat berlangsungnya penelitian dengan baik. Penelitian ini bersifat sukarela maka penderita dapat mengundurkan diri jika terdapat hal-hal lain yang dirasakan merugikan. . 3. Prosedur yang dilaksanakan pada penderita sesuai dengan protap rutin dan penunjang lainnya maupun pengelolaan / perawatan 2. Penjelasan ini.

.......................................................... : ............................ dengan catatan apabila suatu saat merasa dirugikan dalam bentuk apapun..............................) Saksi Pihak Peserta Penelitian (……………………………… ) (……………………………… ) Lampiran 2 ............................ KTP No......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Mengetahui Penanggung jawab penelitian Yang menyetujui Peserta penelitian 2012 ( ……………………………… ) Saksi Pihak Peneliti (…………………………............ : . ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian tersebut serta mematuhi segala ketentuan penelitian yang sudah dipahami.............................................. : ................................................................................................Telp/HP Nama Pendamping No................. Denpasar...... : .. : .......................................................... : ............ : ......................................104 Surat Persetujuan Ikut Serta dalam Penelitian Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Jenis Kelamin Etnia Pekerjaan Alamat No.................................................................................................. : .............. : .. Tel/HP Pendamping : ................ berhak membatalkan persetujuan ini.... Setelah mendapatkan keterangan secukupnya dan memahami serta menyadari manfaat maupun risiko penelitian tentang : PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1.............

5 CC . Reagen yang dibuat harus baru sebelum digunakan. Metode Alat Reagensia Sampel : ELISA ( Enzym Link Immuno Assay) : Micro reader panjang gelombang 450 nm : ADMA : Serum 0. Reagen Asilasi : satu botol reagen ini dilarutkan dengan dimetilformamida (DMF) dan dikocok selama 5 menit di atas orbital shaker. 3. Persiapkan reagen Larutan Pencuci: 50 ml larutan buffer pencuci diencerkan dengan aqua dest hingga 500 ml. - b.105 Prosedur pemeriksaan ADMA (Asymmetric Dimethylarginine) produk DLD Diagnostics) Cat. No. inkubasi conjugate solution. dicampur perlahan dan diletakkan di atas roll mixer selama 30 menit. Langkah Pemeriksaan: a. Pencucian (untuk melepaskan ikatan antigen / free antigen berlebih ) + anti-rabbit / peroxidase. 1. Inkubasi Pencucian. . Persiapan sampel Ke dalam plate reaksi dimasukkan 20 µL larutan standar A sampai F. 17 EA 201-96 Konsentrasi ADMA adalah kadar ADMA dalam serum yang diukur dengan quantittatif sandwich enzyme immunoassay (ELISA) satuannya µmol/l. 20 µL kontrol 1 dan 2 serta 20 µL sampel pasien. Prinsip : Quantitative sandwich enzyme immunoassay technique Monoclonal antibodi spesifik untuk ADMA di precoated ke dalam Microplate precoated antibodi Serum + enzyme linked poliklonal ( rabbit anti-ADMA antiserum ) Reaksi Ag – Ab. Reagen penyeimbang : reagen penyeimbang dilarutkan dengan 5 mL aquadest. + Substrate TMB/peroxidaase komplek warna + Stop solution Antibodi yang terikat pada solid phase ADMA dibaca pada panjang gelombang 450 nm. Jumlah antibodi yang terikat pada phase solid ADMA jumlahnya berbanding terbalik dengan konsentrasi ADMA dalam sampel. Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu – 70 o C 2. Selama pencampuran diusahakan agar tidak terbentuk gelembung.

c. Sebanyak 1. dicampur dan dipipet 100 µL ke dalam setiap sumur reaksi. selanjutnya diinkubasi selama 60 menit pada temperatur ruang di atas orbital shaker. Ditambahkan 100 mL larutan stop ke dalam setiap sumur reaksi. Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan penyeimbang. Setiap sumur reaksi ditambahkan 100 µL enzim konjugat.106 - Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan penyangga asilasi. Setiap sumur reaksi diisi dengan 100 µL substrat dan diinkubasi selama 20 – 30 menit pada temperatur ruang dan di atas orbital shaker. Inkubasi dilakukan di atas shaker selama 30 menit pada suhu ruang (20oC). d. Setiap sumur reaksi diisi dengan 50 mL antiserum ADMA dan dishaker sebentar. Mikroteter strip ditutup dengan plastik perekat dan diinkubasi selama 15-20 jam pada suhu 2 – 8oC. Larutan dibaca dengan reader ELISA (photometer) pada panjang gelombang 450 nm dan panjang gelombang reference 620 nm. - - - Standar. Inkubasi dilakukan selama 45 menit pada suhu ruang di atas shaker. Plate reaksi diletakkan di atas shaker selama 10 menit. Larutan dalam mikrotiter dihisap dengan mesin pencuci atomatis dengan menggunakan larutan pencuci yang telah dibuat dan dibilas sebanyak 4 kali.5 mL larutan penyeimbang dilarutkan ke dalam 9 mL aquadest. Interprestasi Hasil Bisa diinterpretasikan setelah data hasil pemeriksaan ADMA diolah SPSS sesuai spesimen dari subyek yang diteliti . Prosedur ELISA ADMA. Setiap sumur pada plate reaksi diisi dengan 25 µL larutan asilasi yang baru dibuat. Dicuci dan dibilas 4 kali dengan larutan pencuci. kontrol dan sampel yang telah dipreparasi dipipet masingmasing 50 µL ke dalam sumur strip mikrotiter yang telah dilabel.

3. Biarkan minimal 15 menit dengan pengocokan.107 Lampiran 3 Prosedur Pemeriksaan Human Endothelin-1 (R&D systems) Cat No. 1.Wash Buffer Encerkan 20 mL wash buffer konsentrat ke dalam Aquabidest untuk persiapan 500 mL Wash Buffer. . sample. Pemeriksaan Human Endothelin 1 (R&D systems) dengan menggunakan Cat. Sebelumnya antibody monoklonal spesifik untuk ET 1 telah di-coated dalam microplate.5 CC . Larutan Substrate Color Reagen A dan Color Reagen B di campur dengan perbandingan volume yang sama.1 : Serum 0. Stabilitas sampel 6 bulan pada suhu . No. Pembentukan warna dihentikan dan kemudian intensitas warna diukur. Penanganan Reagen . Setelah dilakukan pencucian untuk menghilangkan substansisubstansi yang tidak terikat dan atau reagen antibody-enzyme. Larutan tersebut merupakan Larutan stock standard dengan konsentrasi 250 pg/ml. : BBE 5 Konsentrasi ET-1 adalah kadar endotelin satu dalam serum yang diukur dengan ELISA satuannya pq/ml. Calibrator Diluent RD5-48 Larutkan 5 ml calibrator diluent RD5-48 dalam Aquabidest sehingga larutan akhir 25 ml. Dibuat 15 menit sebelum digunakan. dan conjugate dipipet ke dalam well dan keberadaan ET 1 akan disandwich (dipasangkan) oleh immobilized antibody dengan antibody enzyme-linked monoklonal spesifik untuk ET 1. selanjutnya larutan substrat ditambahkan ke dalam well dan kemudian terbentuklah pembentukan warna yang sebanding dengan jumlah ET 1 yang terikat. Lindungi dari sinar matahari.70 o C 2. control. Metode : ELISA Alat : Micro reader panjang gelombang 450 nm Reagensia Sampel : Endothelin . Standard. Prinsip Pemeriksaan Pemeriksaan ini menggunakan teknik quantitatif sandwich enzyme immuno-assay. : DET 100. Endothelin-1 Standard Larutkan Endothelin-1 Standard dengan 1 mL aquabidest.

inkubasi pada suhu kamar selama 3 jam dengan shaker. dan standard. Tutup plate dengan plate sealer baru. Tambahkan 50 µl Stop Solution ke dalam masing-masing well. lindungi dari cahaya. 2. inkubasi pada suhu kamar selama 30 menit.108 Pipet 900 µL Calibrator Diluent masukkan ke dalam masing-masing tabung. Ulangi proses tersebut sebanyak 3 kali (total pencucian sebanyak 4 kali). Ulangi proses no. Gunakan larutan stok untuk mendapatkan serial larutan seperti gambar di bawah ini. Siapkan semua reagen. Tambahkan 150 µl Assay Diluent RD1-105 ke dalam well. Setelah pencucian terakhir. 5. Pastikan penambahan reagen tak terputus dan selesai dalam waktu 10 menit. campur dengan baik. kontrol. 3. 4. dan sampel ke dalam masing-masing well. 10. Segera tambahkan 200 µl Conjugate ke dalam masing-masing well. . Segera tambahkan 200 µl Substrate Solution ke dalam masing-masing well. Buang isi dari tiap well dan cuci dengan menambahkan 400 µl Wash Buffer ke dalam masing-masing well. Tutup plate dengan plate sealer baru. 5 8. 9. sampel. buang isi dari well. 6. 4. Prosedur Kerja 1. 7. buang sisa Wash Buffer dengan mengetuk-ngetukkan plate secara terbalik pada lap kertas yang bersih. Tambahkan 75 µl standard. Tentukan optical density dari tiap well dalam waktu 30 menit menggunakan microplate reader pada panjang gelombang 450 nm dan panjang gelombang koreksi pada 540 nm atau 570 nm. Tutup plate dengan plate sealer yang tersedia dan inkubasi pada suhu kamar selama 1 jam dengan shaker.

No. kemudian diberi label dan disimpan di frezer (-20 oC). 2. Nitrate Reductase (vial #2) Larutkan isi vial dengan 1.2 ml Assay Buffer. 4. Simpan di -20°C jika tidak digunakan. 7 80001 1 .) Nitrite ( NO2-) di + Sulfanilamide(Griess Reagen I) & N-ethylenediamine (Gries Regaenn II) Azo compound product ( deep purple). Sampel serum dikirim ke LITBANG Laboratorium Riset Eksoterik Pusat Prodia Pusat di Jakarta disimpan di suhu – 70 o C. . 2. Simpan di -20°C jika tidak digunakan. Tetap dalam ice selama digunakan. Enzyme Cofactors (vial #3) Larutkan isi vial dengan 1. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). Ukur absorbent dari azo compound secara photomethrik pada panjang gelombang 450 nm.2 ml Assay Buffer. Langkah Pemeriksaan: a. Nitrate Standard (vial #4) Larutkan isi vial dengan 1. Cat. Metode Alat Reagensia : Colorimetric Assay : Micro reader panjang gelombang 450 nm : Nitrate/Nitrite Cayman Nitarte reductase 1. Tetap dalam ice selama digunakan. b. Assay Buffer Encerkan Assay Buffer vial sampai 100 ml dengan air Ultrapure.0 ml Assay Buffer. Pengambilan spesimen 5 cc darah vena tanpa antikogulan yang diambil secara aseptic. Pisahkan serum dimasukkan ke dalam 3 cup fezer masing – masing 500 ul. Prinsip : Nitrate( NO3.109 Lampiran 4 Pemeriksaan NITRIC OXIDE (NO) (Cayman) Konsentrasi NO adalah kadar nitric oxide dalam serum yang diukur dengan Colory metri/ Cayman satuannya µM. Konsentrasi Nitrite (NO2-) yg terukur sebanding dengan azo compound yg terbentuk. Penanganan Reagen 1. 3. Kemudian disentrifuse 3000 RPM/10 menit. Prosedur pemeriksaan Nitrate / Nitrite. biarkan darah membeku.

Nitrite Standard (vial 5) Larutkan isi vial dengan 1. 9. 2. Tambahkan 200 µl air atau Assay Buffer ke dalam well. Griess reagent R1 and R2 (vial 6 dan 7) Tidak perlu penambahan air atau Assay Buffer.0 ml Assay Buffer. inkubasi pada suhu kamar selama 1 jam. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). Plate tidak perlu ditutup. 6. 5. Tambahkan 10 µl Nitrate reduktase mixture (vial 2) ke dalam well. Tutup plate dengan plate cover. Simpan di 4°C jika tidak digunakan (jangan dibekukan). Vial sudah siap untuk digunakan. Tambahkan 80 µl sampel/larutan sampel ke dalam well. 3. 8. 6. c. Jumlah volume final disesuaikan sampai 80 µl dengan Assay Buffer solution.110 5. Tambahkan 10 µl enzyme cofactor mixture (vial 3) ke dalam well. Biarkan terjadi perubahan warna selama 10 menit pada suhu ruang. Tentukan absorbansi pada panjang gelombang 540 nm atau 550 nm. 4. Tambahkan 50 µl Griess Reagent R1 (vial 6) ke dalam well. Segera Tambahkan 50 µl Griess Reagent R2 (vial 7) ke dalam well. . Prosedur Kerja 1. 7.

2 3 4 5 6 7 Survey Sosialisasi penelitian Persiapan alat-alat penelitian Persiapan subyek penelitian Pelaksanaan Penelitian Pengolahan dan Analisis Data Pembuatan laporan hasil penelitan x x x x x x x x x x x x x x 8 9 10 Bulan 11 12 1 2 3 4 .111 Lampiran 5. Uraian Jadwal Kegiatan Jadwal Penelitian dilakukan pada bulan September 2012 sampai Oktober 2012 Uraian Jadwal kegiatan Rencana Penelitian NO. Kegiatan 7 1.

Rincian Biaya Biaya yang akan dikeluarkan dalam penelitian ini adalah: a. 2.000.00 .00 200.00 Rp Rp.000.400. 145.000.00 2) Pemeriksaan Na.00 6.000.112 Lampiran 6.050.000.000.750.000 selama 21 hari c. Biaya Operasional 1) Honor Pembantu peneliti 6 orang @ 50. 93. ADMA Rp.000. Biaya Bahan dan Alat 1) Kit pemeriksaan NO. 145. Ca b.00 Total biaya yang dibutuhkan dalam penelitian ini sebesar Rp.000.00 Rp.300.00 200.00@ Rp. ET-1. Rp. Biaya ATK 1) 20 rim kertas A4 berat 80 gram 2) Alat-alat tulis 3) Foto kopi kuesioner d.050. Rp. Biaya tidak terduga Rp.000.000. 600. 42. 14. K.000.000.00 Total biaya Rp.

......................... Riwayat Penyakit : i............................ Nama pendamping : ..... Nama : .. Umur : ........ Pekerjaan : ........ Merokok : ya/tidak c............ No.............................. Minum kopi : ya/tidak b................... Minum alkohol : ya/tidak II... (Tgl/Bln/Tahun) b..... : ...................... 5............................. 3............... Riwayat sosial a............ Pendidikan : ......... Jadwal HD : …………………………….... Hipertensi : ya/tidak v...... 6........ HD pertama kali : ……………………………................. 9........... Telp Pendamping ..............................................113 Lampiran 7............ Penyakit Jantung : ya/tidak iii.................................... 7....................................... Suku Bangsa : ................. DM : ya/tidak ii.... IDENTITAS 1............ Riwayat Penyakit: a... Sex : .. d...................... 10.............. KUESIONER PENELITIAN PERANAN ULTRAFILTRASI TERHADAP HIPERTENSI INTRADIALITIK DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERUBAHAN KADAR: ENDOTHELIN-1......... 8........... 4........................... : ANAMNESIS 1.......................................................................... Lama HD : ……………………………........ Batu saluran kemih : ya/tidak iv...... 2.............. (bulan) c............. Alamat : ........................................... Nomor telp... ASYMMETRIC DIMETHYLARGININ DAN NITRIC OXIDE I........ ............ MRS dalam 6 bulan terakhir : ya/tidak 2.

x/menit Keadaan Umum : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Buruk Sianosis : ( ) ada ( ) Tidak ada Anemia : ( ) ada ( ) Tidak ada Telinga : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Hidung : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Gigi mulut : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Tenggorokan : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan Leher : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan JVP : ……………………………………. Murmur : ( ) ada ( ) Tidak ada • Thrill : ( ) ada ( ) Tidak ada • Ictus cordis : intercostals ……………….. x/mnt Denyut nadi : ……………………………. ABDOMEN • Hepar : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba • Limpa : ( ) Tidak teraba ( ) Teraba • Asites : ( ) ada ( ) Tidak ada EKSTREMITAS • Edema : ( ) ada ( ) Tidak ada • AV shunt : ( ) ada ( ) Tidak ada Bila ada. PEMERIKSAAN FISIK Pre HD Diperiksa tanggal : ……………………………… Oleh : ……………………………… BB Kering : ……………………………... S2 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan c. PARU • Suara nafas : …………………/…………………. • Whexxing : …………………/…………………..... mmHg Frekuensi Pernafasan : …………………………….Kg BB saat ini : ……………………………. Lokasi : …………………………….. Kg Tinggi Badan : ……………………………. JANTUNG • Auskultasi : a.114 III. cm Tekanan Darah : ……………………………... kiri / kanan. . S1 : ( ) ada kelainan ( ) Tidak ada kelainan b.. garis …………. • Ronchi : …………………/…………………. cm Lingkar Pinggang : …………………………….

115

IV.

ELEKTROKARDIOGRAM ( ) Normal ( ) Q Waves, lokasi: .................................................................................... ( ) ST Elevasi, lokasi: ................................................................................ ( ) ST Depresi, lokasi: .................................................................................. ( ) T Inversi, lokasi: .................................................................................... FOTO ROTGENT THORAK ( ) Normal ( ) sembab paru ( ) Kardiomegali ( ) Efusi Pleura USG GINJAL ( ) contracted kidney ( ) Policystic kidney PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 9. 10. 11. Jenis Pemeriksaan Hemoglobin (mg%) BUN (mg/dl) SC (mg/dl) Albumin (mg/dl) Gula Darah (mg/dl) Natrium Calsium ion Kalium (meq/L) ET-1 (pq/ml) ADMA (µmol/L) NO (µM) Nilai Pre HD Post HD

V.

VI.

( ) Batu Ginjal ( ) Hideonefrosis

VII.

VIII.

DIAGNOSIS ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

116

IX. TERAPI 1. Asam Folat 2. Calsium carbonat 3. Lantanum 4. Keto acid 5. Captopril 6. Lisinopril 7. Ramipril 8. losartan 9. Irbesartan 10. Candesartan 11. Betabloker 12. Clonidin 13. Diuretik 14. CCB 15. Statin 16. Allupurinol 17. Eritropoetin a. Ya b. Tidak 18. Besi Parenteral a. Ya b. Tidak

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya

( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ……………………….. , Dosis ………………………..

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak

Jenis ………………..

Dosis ………………

Jenis ……………..

Dosis ……………….

X. PENGAMATAN PENDERITA a. Data pengamatan 6 kali HD
HD BERAT BADAN PRE HD 1. 2. 3. 4. 5. 6. POST HD TEKANAN DARAH PRE HD POST HD ULTRAFILTRASI

117

b. Data kejadian selama HD (pengamatan 6 kali HD) TINDAKAN PENGAMATAN HD (MENIT) 1 0 (Pre HD) 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 2. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 3 Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD Berat badan UFR UF QD QD

Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 6. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD Berat badan UFR UF QD QD .118 TINDAKAN PENGAMATAN HD (MENIT) 4. Pre HD 30 60 90 120 150 180 210 240 Post HD 5.

119 XI. Hipertensi Intradialitik : ( ) Ya ( ) Tidak XII. Perubahan hasil laboratorium pre – post HD No 1 2 3 4 5 Pemeriksaan Endothelin-1 Nitric Oxide ADMA Natrium Calsium ion Tetap Meningkat Menurun .

Kidney International. hemodialysis caused a temporary improvement in endothelial dependent vasodilation. pp.and t Hcy and an increase in adrenomedullin concentration across hemodialysis Pre-dialysis FENO is elevated in patients with dialysis-induced hypotension and may be a more reliable than NT as a marker for endogenous NOactivity in dialysis patients.C. Journal Clin J Am Soc Nephrol 6: 2016– 2024. fractional exhaled NOconcentration (FENO). 61 (2002). 1833–1838 K-J Chou et al Penelitian case control. 1. Inrig.120 Lampiran 8. .et al Metode penelitian Penelitian case-control cohort study . pp. NGNG-dimethyll-arginine (ADMA) and endothelin (ET-1) profiles were stud ied in 27 end-stage renal disease (ESRD) patients on HD and. Mcgregor et al . sampel 25 pasien hemodialisis (HD) tanpa HID (kontrol ) dan 25 pasien HD dengan HID Kesimpulan Intradialytic hypertension is associated with endothelial cell dysfunction 2. Vol. 63 (2003). may have been due in part to a reduction in plasma ET-1 . 2011 Judul Intradialytic Hypertension and its Association with Endothelial Cell Dysfunction Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension Peneliti Jula K. Raj et al The serumnitrate_nitrite (NT). larginine (L-Arg). Altered NO/ET-1 balance may be involved in the pathogenesis of rebound hypertension and hypotension during dialysis. randomized crossovercontrolled trial sampel : 8 pasien dengan HD reguler The physiological changes in intradialysis hypertension patients were characterized by inappropriately increased PVR through mechanisms that did not involve sympathetic stimulation or renin activation but might be related with altered NO/ET1 balance.6 matched controls. Penelitian Yang Berhubungan dengan HID Yang Memiliki Kemiripan Dengan Rencana Penelitian No. Kidney International. dan kontrol 30 pasien HD yang tidak prone terhadap HID 3. Kidney International (2006) 69. 709–715 Effects of long and short hemodialysis on endothelial function: A short-term study David O. Sampel 30 pasien HD yang prone terhadap HID. Vol. 697–704 Hemodynamic changes during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin Dominic S. 4.

Surat Ijin Penelitian .121 Lampiran 9.

122 Lampiran 10. Ethical Clearance .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful