Management of NSAID Gastropathy and its complication H Ali Djumhana SubBag Gastroenterologi dan Hepatologi Bag I.

Penyakit Dalam RS Hasan Sadikin-FK Unpad Bandung Pendahuluan Obat anti inflamasi non ste roid (OAINS) sangat banyak dipergunakan ol eh pasien, baik diperoleh melalui resep dokter maupun membeli sendiri dari toko obat. OAINS dapat dengan mudah diperoleh dimana-mana sekalipun di daerah terpencil.Beberapa tahun yang lampau Depertemen Kesehatan RI melarang produksi sejumlah merek jamu (obat tradisional) untuk keluhan rematik atau sakit badan, karena ternyata jamu te rsebut dicampur dengan OAINS bahkan kortikosteroid. Satu penelitian yang disponsori FDA menunjukkan bahwa dikusi antara pasen dan dokter tentang pemakaian OAINS menempati urutan ke 3 setelah obat untuk impoten dan obat anti cemas (1). Sekitar 20 -30% dari pemakai OAINS memdapatkan efek samping pada gastroduodenal. Di USA pada tahun 1997 sebanyak 16500 penderita Artritis rematoid dan osteoartritis meninggal karena toksisitas OAINS terhadap mukosa gastroduodenal, angka ini menempati urutan ke 15 dari penyebab kematian dinegara tersebut(2). Data yang dilaporkan pada tahun 2004 di RS Hasan Sadikin Bandung, penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas non variseal adala h erosi dan tukak gastro duodenal karena pemakaian OAINS(3).Sebagian besar pemakai OAINS ini berusia dia tas 60 tahun dan sering disertai penyakit lain terutama penyakit kardio vaskuler. Mekanisme kerusakan mukosa gastroduodenal OAINS konvensional (non selektif) bekerja menghambat enzim siklooksigenase1 dan siklooksigenase2 (cox1 dan cox2). Akibat dihambatnya kerja cox1 maka terjadi penurunan sintesa prostaglandin .Prostaglandin ini penting unt uk memelihara keutuhan mukosa (penting dalam sintesa mukus,bikarbonat dan memelihara aliran darah serta regenerasi epitel).Ada dua mekanisme penting dalam patogenesis kerusakan mukosa gastroduodenal oleh OAINS. Pertama adanya deplesi prostaglandin, sehingga lambung mengalami kekurangan faktor protektif. Kedua adanya eksposur asam dan pepsin pada mukosa lambung yang telah mengalami penurunan faktor protektif tadi sehingga terjadi kerusakan mukosa bahkan lapisan yang lebih dalam lagi. Efek toksik OAINS pada mukosa gastroduodenal terutama karena efek sistemik dari OAINS tersebut. Kerusakan gastroduodenal dapat terjadi walaupun OAINS diberikan parenteral atau melalui rute lain (rektal atau jeli / topikal)(4). Mekanisme lain terjadinya ke rusakan gastroduodenal karena OAINS (terutama aspirin) yaitu melalui efek langsung dari obat terhadap mukosa gastroduodenal karena adanya ion trapping (2,4). Dengan pemberian OAINS selektif / spesifik yang bekerja menghambat enzim cox2 ternyata kerusakan mukosa gastroduodenal menjadi banyak berkurang. Meskipun OAINS ini selektif atau spesifik anti cox 2, tetapi kerusakan mukosa

Dalam percobaan yang sama prostaglandin ini dapat memperbaiki aliran darah mukosa lambung dan mengurangi perlengketan neutrofil pada endotel pembuluh darah. Faktor risiko Faktor risiko untuk terjadinya tosisitas OAINS pada gastroduodenal(3) Faktor pasen Faktor obat Usia > 60 tahun Riwayat ulkus Penggunaan obat dengan toksisitas tinggi Wanita OAINS dosis tinggi Dua atau lebih OAINS Ada kombinasi dengan antikoagulan Ada kombinasi dengan kortikosteroid Lama pemakaian OAINS Wanita Penyakit kardiovaskuler Infeksi Hp Merokok Alkohol Faktor lain Toksisitas OAINS Dikutip dari (3) . Percobaan lain memperlihatkan bahwa dengan meningkatkan pH lambung 5.7).0 ternyata dapat melindungi mukosa lambung dari pemberian indometasin (6.5-7. Pada binatang percobaan.gastroduodenal masih bisa terjadi. pemberian prostaglandin pada lambung ternyata dapat melindungi kerusakan mukosa lambung akibat OAINS konvensional. tampaknya kerusakan ini sangat bergantung pada dosis yang diberikan(5).

tetapi tidak menimbulkan lesi.Omeprazol lebih superior dibandingkan dengan ranitidin untuk erosi gastroduodenal (8).Bila terjadi perdarahan saluran cerna bagian atas( SCBA) tindakan sesuai prosedur standar penanganan SCBA yang dilaksanakan di ma singmasing rumah sakit. Hawkey dkk. Erosi gastroduodenal Presentasi klinis bervariasi dari asimtomatis sampai perdarahan masifr saluran cerna bagian atas. Diduga karena adanya eksposur asam pada mukosa.Pesentasi klinis toksisitas OAINS pada saluran cerna Dikutip dari (3) Pengelolaan pasien dengan gastropati karena OAINS Dispepsia Sekitar 50% dari pemakai OAINS mempunyai keluhan dispepsia tetapi hanya sepertiganya yang mempunyai kelainan mukosa gastroduodenal.sisanya tidak ditemukan kelainan (dispepsi non ulkus). Bentuk asim tomatis kebanyakan ditemukan pada pasien penelitian.Dengan menghentikan OAINS keluhan akan menghilang. . Apabila OAINS tidak bisa dihentikan. Tindakan pertama yaitu menghentikan OAINS dan memberikan penekan sintesa asam lambung antagonis reseptor H2 (H2 receptor antagonist=H2RA) atau penghambat pompa proton (Proton pump inhibitor=PPI) atau misoprostol. Mekanisme dari dispepsi non ulkus pada pemakai OAINS belum diketahui benar. maupun misoprostol (8.melaporkan penyembuhan erosi gaster oleh misoprostol 200 µg qid sebanya k 87% dari kasus yang diobati.9). sedangkan dengan omeprazol 20 mg od dan 40 mg od masing-masing hanya 77% dan 79% dari kasus yang diobati(9).Dapat dipertimbangkan memberikan OAINS selektif/spesifik anti cox2 .untuk mengatasi gejala ini pemberian PPI hasinya lebih baik dari H2 RA. Bila harus memakai terus OAINS non selekt if dapat diberikan PPI atau misoprostol.

laporan lain menyebutkan bahwa kesembuhan tukak duodeni pada pasien yang sedang memakai OAINS bersama PPI dengan Hp positif hasilnya lebih tinggi dibandingkan dengan Hp negatif(10).P enelitian pada pasien dengan ukak t gastroduodenal yang melanjutkan pemakaian OAINS-nya bersama-sama PPI menyatakan bahwa tidak ada per bedaan kesembuhan tukak pada p asien dengan Hp positif dan Hp negatif. Kelompok peneliti lain yang membandingkan lansoprazol dan misoprostol selama 12 minggu untuk penderita tukak gastroduodenal yang masih meneruskan pemakaian OAINS-nya ternyata tidak m endapatkan perbedaan hasil yang bermakna. Tampaknya komplikasi ini berhubungan dengan peningkatan dosis obat (5). Peneliti lain melaporkan pada penderita dengan tukak duodenum karena OAINS dan tetap meneruskan pemakaian OAINS-nya dengan pemberian PPI (omeprazol 20mg od) selama 8 minggu penyembuhan terjadi pada 93% kasus dari yang diobati. sedangkan penghentian OAINS bersama-sama pemberian H2RA selama 8 minggu dapat menyembuhkan tukak hampir pada 100% kasus(11). Akan tetapi pasien dari kelompok misoprostol lebih banyak yang mengalami efek samping sehingga tidak dapat meneruskan pemakaian misoprostolnya (14).Agrawal dkk melaporkan ada perbedaan yang signifikan dalam penyembuhan tukak gaster dari pasien yang mendapat ranitidin dan lansoprazol yaitu masing-masing sebanyak 53% dan 73% d ari kasus yang diobati (13).Beberapa penelitian memperlihatkan bahwa PPI maupun prostaglandin analog m empunyai hasil yang lebih baik dibanding H2RA untuk mengatasi tukak gastro duodenal yang disebabkan OAINS konvensional walaupun pemberian OAINS tetap dilanjutkan(12) .6% pertahun (10).3-1. sedangkan dengan prostaglandin analog (misoprostol 200 mg qid) penyembuhan hanya ditemukan pada 77% kasus(9) . OAINS selektif / spesifik terhadap cox2 OAINS yang selektif atau spesifik anti cox 2 secara signifikan dapat menurunkan kejadian efek samping pada saluran cerna walaupun demikian kejadian tukak gastroduodenal masih mungkin terjadi. Pada situasi tertentu pemakaian OAINS non selektif sulit untuk dihentika n. Pemberian sukralfat tidak berbeda dengan plasebo. Kematian akibat toksisitas OAINS pada saluran cerna bagian atas mencapai 1.Tukak gastroduodenal Presentasi klinis tukak gastroduodenal pada pemakai OAINS bervariasi dari asimtomatik sampai peritonitis difusa karena perforasi.Beberapa penelitian menyebutkan bahwa eradikasi Hp sebelum pemberian OAINS non selektif dapat menurunkan peluang rekurensi dari tukak gastroduodenal(15. Pemakaian OAINS harus dihentikan bila pasien mempunyai efek samping tukak gastroduodenal.Penderita-penderita tukak gaster yang meneruskan pemakaian OAINS non selektif pada penelitian ini memperlihatkan hasil terapi dengan pemberian PPI atau misoprostol selama 8 minggu masing masing mencapai kesembuhan pada 87% dan 73% dari kasus yang diobati(9).16).Kombinasi obat yang selektif spesifik / . Infeksi Helicobacter pylori Kontribusi Hp untuk terjadinya tukak gastroduodenal pada pemakai O AINS konvensional masih kontroversi.

Physiol 1996:23.Ranitidin in the treatment of non-steroidal anti-inflammatory drugs-associated gastric and duodenal ulcers. Lancaster-Smith MJ.340:1888-1899 3.9-39 7.Pathogenesis of Nonsteroidal antiinflammatory drug-related upper gastrointestinal toxicity. Scarpignato C. 9. Lichtenstein DR. To inform or persuade? Direct to Consume Advertizing of Prescription Drugs.Am J Med.Cyclo-oxygenase inhibition between the devil and the deep blue sea.Wells G.Gut 1991. al. Soll A.32:252-255.Jaderberg MS. namun masih perlu uji klinis(17 ) Pencegahan primer Untuk pencegahan terjadinya penyakit gastroduodenal sebelum diberikan OAINS dilakukan dengan melakukan assesmen pas ien.Szczepanski L .352:325-328 2. Indomethacin damage to rat gastric mucosa is markedly dependent o n luminal pH.Juhaz L et al.Tulasay Z.Burrough A and Feagan B. Berndt ER.105 (5A):10S-16S 5.et.1998. NEJM 1998. NEJM.1999.Tugwell P.338:719-726.Gastroi ntestinal toxicity of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs.Ferris RJ.338:727-734. Evidence Based Gastroenterology and Hepatology.London. Clin Exp Pharmac ol. 4. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs.50(supplII):III25-III30.I.Data tidak dipublikasikan. 10.terhadap cox 2 bersama dengan PPI pada pasien dengan tukak gastroduodenal tampaknya akan sangat bermanfaat. NEJM. Hawkey CJ.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: how do they damage the gastroduodenal mucosa?.Maetzel A.13 suppl1.Gut.Giraud AS et al.Karrasch JA. Wolfe MM.Apabila tidak termasuk kelompok risiko tinggi dapat mulai dengan OAINS non selektif disertai pengawasan kemungkinan terjadinya efek samping gastrointestinal. 8. . apakah termasuk kelompok risiko tinggi untuk timbul komplikasi atau tidak.Penyakit Dalam RS Hasan Sadikin Tahun 2004.Apabila disertai adanya penyakit kardiovaskuler dan memerrlukan aspirin maka dapat dipilih OAINS nonselektif dikombinasi dengan PPI. BMJ Books1999 11. Ulcer disease and non-steroidal anti-inflammatory drugs:etiology and treatment in McDonald J.2005.Dis 1995. Elliot SL. Hawkey CJ.432-434.2002. Bila termasuk kelompok risiko tinggi pasien dapat diberi OAINS yang selektif/spesifik anti cox2. Yeoman ND.NEJM 1998. Singh G.A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcer associated with nonsteroid anti inflammatory drugs. Rostom A.Jackson DA. 6. Untuk masa yang akan datang mungkin akan dipakai OAINS yang mempunyai kemampuan sebagai donor nitric oxide(17). Daftar Pustaka 1. Catatan Medik SubBag Gastroenterologi-Hepatologi Bag.Dig.

Arch Intern Med. Lancet 1997.Chu KM et al.The role of Proton pum p inhibitors in NSAID -Associated Gastropathy and Upper Gastroin testinal Symptoms.3(suppl4):S30-39 13. NEJM 2002. 15. Hawkey CJ.316: 2033-2038.et. Superiority of Lansoprazole vs Ranitidine in Healing Nonstero idal Anti-inflammatory dugs Associated Gastric Ulcers. . Lai KC. 17.2003. 162:169-175.Rev Gastroenterol Disord.Campbell DR.Talley NJ.2002. Agrawal NM.Sweden 13 Juni 2002.Arch Intern Med.Yeoman ND.Wallace JL.Chung SJ et al .350:975-979.NSAID gastric injury and dyspepsia.Ulcer Prevention in Long term users of Nonsteroidal Anti-inflammatory drugs.160:1455-1461 14.Lam SK.al.Campbell DR. Chan FK.Agrawal NM.12.2000.Stockholm. Graham D Y.et.al.Safdi MA. 16. Laine L.Satellite Symposium.Subg JJ. Lansoprazole for prevention of recrrence of ulcer complications from long term low-dose aspirin use.Randomize trial of eradicatio n of Helicobacter pylori before nonstreoidal anti-inflammatory druds therapy to prevent peptic ulcers.