Professional Documents
Culture Documents
1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Metode-metode kerja 5. Peran kepemimpinan 6. Mendidik staf 7. Komunikasi
G
H
Keterangan Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan, mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik yang mengisyaratkan untuk tidak memberikan obat yang bersangkutan Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak berkompeten Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak dibenarkan (misalkan obat im diberikan iv) Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian atau diluar jadwal yang ditetapkan
Omission error
Mendorong fungsi dan pembatasan Komputerisasi secara otomatis Standarisasi prosedur Sistem kontrol Peraturan dan kebijakan Pendidikan dan informasi Hati-hati dan waspada
PERLUNYA PELAPORAN
menurunkan insiden patient safety yang terkait KTD, KNC, dan kejadian sentinel, meningkatkan mutu pelayanan, memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan Mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut
ALUR PELAPORAN
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi. Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf farmasi yang pertama kali menemukan kejadian atau terlibat dalam kejadian. Pelaporan dilakukan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden yang bersifat rahasia.
CONT
Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA) Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa: petunjuk/safety alert Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik kepada instalasi farmasi
APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko, yaitu: - Pada kolom kiri: frekuensi. - Pada baris kearah kanan: dampak. - Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko. Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah. Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru : rendah investigasi sederhana Bands hijau : sedang inv. sederhana Bands kuning : tinggi inv. komprehensif/RCA Bands merah : sngt tinggi inv. komprehensif/RCA
TUJUAN MONITORING
Mendapatkan gambaran keadaan saat ini Membandingkan pola penggunaan obat Penilaian berkala atas penggunaan obat spesifik (efek terapi, efek samping, dan kepatuhan) Menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat.
MEMANTAU ESO
Menganalisis laporan ESO. Mengidentifikasi obat dan pasien yang mempunyai risiko tinggi Mengisi formulir ESO Melaporkan ke Panitia ESO Nasional
KEPATUHAN PASIEN
Non Compliance?? 1. Terapi tidak optimal 2. Terapi gagal 3. Terjadi komplikasi fatal
Tingkatkan kepatuhan?
KONSELING
KONSELING
Tujuan?? Pemahaman pd pasien & tenaga kesehatan: 1.Nama obat 2.Tujuan pengobatan 3.Jadwal pengobatan 4.Cara penggunaan 5.Lama penggunaan 6.ESO 7.Tanda toksisitas 8.Cara penyimpanan 9.Penggunaan obat2 lain
REVIEW KASUS
Tahun 1996-2006
kunjungan ke UGD di US meningkat 32%,
jumlah UGD menurun 5%.
Profil pasien UGD adalah sebagai berikut: 42,8% (1100) pasien dewasa 17-64 tahun 27,6% (710) pasien pediatrik <17 tahun 29,5% (759) pasien geriatri 65 tahun
OVERDOSIS??
Obat yang diresepkan Deksametason Heparin Ibuprofen Tamiflu Asetaminofen Gentamisin Keorolak Prednisolon Hidromorfon Azitromisin Jumlah 32 30 20 19 17 15 12 10 10 10 Persentase 7,1% 6,6% 4,4% 4,2% 3,8% 3,3% 2,7% 2,2% 2,2% 2,2%
APOTEKER??
Sering tidak menjadi bagian dari proses penggunaan obat di UGD. Peran apoteker biasanya hanya terbatas pada 1. penyiapan ADC, 2. penyiapan larutan IV untuk keadaan darurat, dan 3. pemeriksaan secara retrospektif terhadap peresepan.
harusnya apoteker juga dapat memeriksa kesalahan peresepan yang mungkin dilakukan dokter kepada pasien di UGD.
6. Informasi obat Perawat siap mengakses informasi mengenai obat darurat standar. Menyediakan staf yang siap mengakses informasi obat secara online.