P. 1
7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN (MEDICATION ERROR)

7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN (MEDICATION ERROR)

|Views: 129|Likes:
Published by Silviana Fassica
Metode pendekatan dilakukan sebagai upaya menurunkan medication error :
1. Mendorong fungsi dan pembatasan
2. Komputerisasi secara otomatis
3. Standarisasi prosedur
4. Sistem kontrol
5. Peraturan dan kebijakan
6. Pendidikan dan informasi
7. Hati-hati dan waspada

Peran apoteker dalam menngkatkan keselamatan pasien
1. Mengelola laporan medication error.
2. Mengidentifikasi pelaksanaan praktik profesi terbaik untuk menjamin keselamatan pasien.
3. Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk melaksanakan praktik pengobatan yang aman.
4. Berpartisipasi dalam komite/tim yang berhubungan dengan keselamatan pasien.
5. Terlibat dalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat.
6. Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan keselamatan pasien yang ada.

Tahapan-tahapan yang memerlukan peran apoteker:
1. Pemilihan perbekalan farmasi
2. Pengadaan
3. Penyimpanan
4. Skrining resep
5. Dispensing
6. KIE
7. Penggunaan obat
8. Monitoring dan evaluasi
Metode pendekatan dilakukan sebagai upaya menurunkan medication error :
1. Mendorong fungsi dan pembatasan
2. Komputerisasi secara otomatis
3. Standarisasi prosedur
4. Sistem kontrol
5. Peraturan dan kebijakan
6. Pendidikan dan informasi
7. Hati-hati dan waspada

Peran apoteker dalam menngkatkan keselamatan pasien
1. Mengelola laporan medication error.
2. Mengidentifikasi pelaksanaan praktik profesi terbaik untuk menjamin keselamatan pasien.
3. Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk melaksanakan praktik pengobatan yang aman.
4. Berpartisipasi dalam komite/tim yang berhubungan dengan keselamatan pasien.
5. Terlibat dalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat.
6. Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan keselamatan pasien yang ada.

Tahapan-tahapan yang memerlukan peran apoteker:
1. Pemilihan perbekalan farmasi
2. Pengadaan
3. Penyimpanan
4. Skrining resep
5. Dispensing
6. KIE
7. Penggunaan obat
8. Monitoring dan evaluasi

More info:

Categories:Types, Presentations
Published by: Silviana Fassica on Dec 20, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/19/2014

pdf

text

original

7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Metode-metode kerja 5. Peran kepemimpinan 6. Mendidik staf 7. Komunikasi

ISTILAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN
CEDERA AKIBAT OBAT Adverse event  Adverse drug event  Adverse drug reaction  Medication error  Side effect

MEDICATION ERROR SESUAI DAMPAK
Error No error Error, no harm Kategori Hasil A B C D Error, harm E Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang sifatnya sementara Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat permanen Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh syok anafilaktik

F

G
H

PENGELOMPOKAN MEDICATION ERROR SESUAI
DENGAN PROSES
Tipe medication Keterangan errors Unauthorized drug Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang Improper Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan dose/quantity yang dimaksud dalam resep Wrong dose Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak preparation sesuai method Wrong dose form Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam resep

Tipe medication errors Wrong patient Keterangan Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan. mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik yang mengisyaratkan untuk tidak memberikan obat yang bersangkutan Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak berkompeten Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak dibenarkan (misalkan obat im diberikan iv) Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian atau diluar jadwal yang ditetapkan Omission error Extra dose Prescribing error Wrong administration Technique Wrong time .

BERBAGAI FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI DALAM MEDICATION ERROR Komunikasi  Kondisi lingkungan  Gangguan  Beban kerja  Edukasi  .

METODE PENDEKATAN DILAKUKAN SEBAGAI UPAYA MENURUNKAN MEDICATION ERROR Mendorong fungsi dan pembatasan  Komputerisasi secara otomatis  Standarisasi prosedur  Sistem kontrol  Peraturan dan kebijakan  Pendidikan dan informasi  Hati-hati dan waspada  .

 dosis yang sesuai dengan kebutuhan.  dengan biaya yang terjangkau oleh masyarakat banyak  Menghindari medication errors  .PENGOBATAN RASIONAL  KESELAMATAN PASIEN pasien menerima pengobatan sesuai dengan kebutuhan klinisnya.  periode waktu yang tepat.

 Terlibat dalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat.  .PERAN APOTEKER DALAM MENNGKATKAN KESELAMATAN PASIEN Mengelola laporan medication error.  Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk melaksanakan praktik pengobatan yang aman.  Berpartisipasi dalam komite/tim yang berhubungan dengan keselamatan pasien.  Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan keselamatan pasien yang ada.  Mengidentifikasi pelaksanaan praktik profesi terbaik untuk menjamin keselamatan pasien.

TAHAPAN-TAHAPAN YANG MEMERLUKAN PERAN APOTEKER: Pemilihan perbekalan farmasi  Pengadaan  Penyimpanan  Skrining resep  Dispensing  KIE  Penggunaan obat  Monitoring dan evaluasi  .

E. Kejadian Nyaris Cedera (KNC). dan kejadian Sentinel  saat ini belum dilakukan dalam pelayanan kefarmasian  Sampai sekarang belum ada panduan untuk pelaporan  yang dilakukan pencatatan untuk monitoring dan evaluasi  . PENCATATAN DAN PELAPORAN Meliputi : Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).

LANGKAH-LANGKAH PENCAPAIAN KESELAMATAN PASIEN : Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien  Memimpin dan mendukung staf  Memimpin dan mendukung staf  Mengembangkan sistem pelaporan  Melibatkan komunikasi dengan pasien  Belajar dan berbagi pengalaman  Mencegah KTD. dan kejadian sentinel  . KNC.

 meningkatkan mutu pelayanan.  memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan  Mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut  .PERLUNYA PELAPORAN menurunkan insiden patient safety yang terkait KTD. KNC. dan kejadian sentinel.

 Pelaporan dilakukan dengan mengisi “Formulir Laporan Insiden” yang bersifat rahasia. potensial terjadi.ALUR PELAPORAN Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi.  .  Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf farmasi yang pertama kali menemukan kejadian atau terlibat dalam kejadian. ataupun yang nyaris terjadi.

ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN (KP) DI RUMAH SAKIT(INTERNAL) insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel) Tindak lanjut (dicegah/ditangani) Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke APA) APA memeriksa laporan ( melakukan grading risiko) Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden .

rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada instalasi farmasi APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya. Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA) Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert Hasil Root Cause Analysis (RCA). monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS .CON’T Untuk grade kuning/merah.

Boulevard Artha Gading Blok A-7 A No 28.KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS) (EKSTERNAL) Laporan Hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KPRS dengan mengisi formulir Lporan Insiden Keselamatan Pasien. Telp (021) 45845303/304  .  Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau kurir ke alamat  Sekretariat KKP-RS d/a Kantor PERSI : Jl. Kelapa Gading Jakarta Utara 14240.

.

 Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.ANALISIS MATRIKS RISIKO dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.  .  Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.

. masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.Pada kolom kiri: frekuensi.  Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko. yaitu: .Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui.Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan untuk mendapatkan warna bands. .  .Pada baris kearah kanan: dampak.

Tabel matriks Grading Risiko .

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru.• • • • Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. komprehensif/RCA Bands merah : sngt tinggi  inv. maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko. merah. Skala prioritas bands risiko adalah : Bands biru : rendah  investigasi sederhana Bands hijau : sedang  inv. sederhana Bands kuning : tinggi  inv. komprehensif/RCA . kuning. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama. hijau.

TINDAKAN YG DILAKUKAN SETELAH DIKETAHUI TINGKAT DAN BANDS RISIKO .

MONITORING DAN EVALUASI .

 . efek samping. dan kepatuhan)  Menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat.TUJUAN MONITORING Mendapatkan gambaran keadaan saat ini  Membandingkan pola penggunaan obat  Penilaian berkala atas penggunaan obat spesifik (efek terapi.

 Menentukan frekuensi ESO yang sudah dikenal. dan jarang. angka kejadian.  .  Mengenal semua faktor yang mungkin dapat mempengaruhi timbulnya ESO.TUJUAN PEMANTAUAN ESO Menemukan ESO (Efek Samping Obat) sedini mungkin  berat. dan hebatnya ESO. tidak dikenal.

MEMANTAU ESO Menganalisis laporan ESO.  Mengidentifikasi obat dan pasien yang mempunyai risiko tinggi  Mengisi formulir ESO  Melaporkan ke Panitia ESO Nasional  .

KEPATUHAN PASIEN Non Compliance?? 1. Terjadi komplikasi  fatal Tingkatkan kepatuhan? Info obat & penggunaan KONSELING . Terapi tidak optimal 2. Terapi gagal 3.

Jadwal pengobatan 4.Penggunaan obat2 lain Identifikasi & selesaikan masalah pasien terkait pengobatan .ESO 7.Nama obat 2.Tujuan pengobatan 3.Tanda toksisitas 8.Cara penyimpanan 9.KONSELING Tujuan?? Pemahaman pd pasien & tenaga kesehatan: 1.Cara penggunaan 5.Lama penggunaan 6.

REVIEW KASUS .

MEDICATION ERRORS IN THE EMERGENCY DEPARTMENT: NEED FOR PHARMACY INVOLVEMENT? Tahun 1996-2006 kunjungan ke UGD di US meningkat 32%. Pasien di UGD menumpuk Risiko keberbahayaan pada keselamatan pasien di UGD meningkat . jumlah UGD menurun 5%.

MEDICATION ERRORS DI UGD Sistem distribusi obat berbeda  ADC (automated dispensing cabinet)  tanpa pengawasan apoteker  Resep dari dokter tidak diperiksa oleh apoteker  .

MEDICATION ERRORS DI UGD • Pennsylvania (1 Agustus 2009-31 Juli 2010) • 2569 kasus • Peringkat ketiga  6% • • • • Profil pasien UGD adalah sebagai berikut: 42.8% (1100) pasien dewasa 17-64 tahun 27.6% (710) pasien pediatrik <17 tahun 29.5% (759) pasien geriatri ≥65 tahun .

6% 13.7% 10.1% .4% 5.7% 11.TIPE KEJADIAN MEDICATION ERRORS Tipe kejadian Dosis salah/overdosis Kelalaian obat Lain-lain Obat salah Dosis salah/underdose Dosis ekstra Salah rute pemberian Jumlah 452 353 301 269 180 140 130 Persentase 17.5% 7.0% 5.

2% .3% 2.2% 3.4% 4.7% 2.6% 4.2% 2.OVERDOSIS?? Obat yang diresepkan Deksametason Heparin Ibuprofen Tamiflu ® Asetaminofen Gentamisin Keorolak Prednisolon Hidromorfon Azitromisin Jumlah 32 30 20 19 17 15 12 10 10 10 Persentase 7.1% 6.2% 2.8% 3.

dan 3.   harusnya apoteker juga dapat memeriksa kesalahan peresepan yang mungkin dilakukan dokter kepada pasien di UGD. penyiapan larutan IV untuk keadaan darurat. .APOTEKER?? Sering tidak menjadi bagian dari proses penggunaan obat di UGD. penyiapan ADC.  Peran apoteker biasanya hanya terbatas pada 1. pemeriksaan secara retrospektif terhadap peresepan. 2.

.STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD 1. Bekerja sama dengan apoteker apoteker secara prospektif memeriksa peresepan dokter.  mengurangi kejadian penggantian obat. obat menjadi lebih mudah tersedia. rute pemakaian obat. monitoring pasien. dan meningkatkan kepatuhan.  membantu dalam pemilihan obat.

Pembatasan Jumlah dan jenis obat. koordinator perawatan anak. perawat anak. dan pelayanan trauma.STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD 2. 3. apoteker. jenis dosis . Kerjasama multidisipliner pasien pediatri yang mengalami trauma.  kerjasama antara dokter spesialis anak.

Pengulangan  double check oleh dua orang yang berbeda  Verifikasi permintaan obat  Sistem komputerisasi yang dapat mendeteksi adanya medication error. .STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD 4.

.  Standardisasi ke dalam satuan kilogram. Pencatatan berat badan pasien  Alat tersedia. mudah & akurat  Mewajibkan dituliskannya berat badan pada rekam medis pasien.STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD 5.  Penggunaan “hard stop” pada sistem komputer yang tidak mencantumkan berat badan pasien.

 Menyediakan staf yang siap mengakses informasi obat secara online. . Informasi obat  Perawat siap mengakses informasi mengenai obat darurat standar.STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD 6.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->