7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Metode-metode kerja 5. Peran kepemimpinan 6. Mendidik staf 7. Komunikasi

ISTILAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN
CEDERA AKIBAT OBAT Adverse event  Adverse drug event  Adverse drug reaction  Medication error  Side effect

MEDICATION ERROR SESUAI DAMPAK
Error No error Error, no harm Kategori Hasil A B C D Error, harm E Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang sifatnya sementara Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat permanen Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh syok anafilaktik

F

G
H

PENGELOMPOKAN MEDICATION ERROR SESUAI
DENGAN PROSES
Tipe medication Keterangan errors Unauthorized drug Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang Improper Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan dose/quantity yang dimaksud dalam resep Wrong dose Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak preparation sesuai method Wrong dose form Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam resep

Tipe medication errors Wrong patient Keterangan Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan. mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik yang mengisyaratkan untuk tidak memberikan obat yang bersangkutan Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak berkompeten Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak dibenarkan (misalkan obat im diberikan iv) Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian atau diluar jadwal yang ditetapkan Omission error Extra dose Prescribing error Wrong administration Technique Wrong time .

BERBAGAI FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI DALAM MEDICATION ERROR Komunikasi  Kondisi lingkungan  Gangguan  Beban kerja  Edukasi  .

METODE PENDEKATAN DILAKUKAN SEBAGAI UPAYA MENURUNKAN MEDICATION ERROR Mendorong fungsi dan pembatasan  Komputerisasi secara otomatis  Standarisasi prosedur  Sistem kontrol  Peraturan dan kebijakan  Pendidikan dan informasi  Hati-hati dan waspada  .

 dengan biaya yang terjangkau oleh masyarakat banyak  Menghindari medication errors  .PENGOBATAN RASIONAL  KESELAMATAN PASIEN pasien menerima pengobatan sesuai dengan kebutuhan klinisnya.  dosis yang sesuai dengan kebutuhan.  periode waktu yang tepat.

 Berpartisipasi dalam komite/tim yang berhubungan dengan keselamatan pasien.  Mengidentifikasi pelaksanaan praktik profesi terbaik untuk menjamin keselamatan pasien.  .PERAN APOTEKER DALAM MENNGKATKAN KESELAMATAN PASIEN Mengelola laporan medication error.  Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan keselamatan pasien yang ada.  Terlibat dalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat.  Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk melaksanakan praktik pengobatan yang aman.

TAHAPAN-TAHAPAN YANG MEMERLUKAN PERAN APOTEKER: Pemilihan perbekalan farmasi  Pengadaan  Penyimpanan  Skrining resep  Dispensing  KIE  Penggunaan obat  Monitoring dan evaluasi  .

dan kejadian Sentinel  saat ini belum dilakukan dalam pelayanan kefarmasian  Sampai sekarang belum ada panduan untuk pelaporan  yang dilakukan pencatatan untuk monitoring dan evaluasi  .E. PENCATATAN DAN PELAPORAN Meliputi : Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

KNC. dan kejadian sentinel  .LANGKAH-LANGKAH PENCAPAIAN KESELAMATAN PASIEN : Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien  Memimpin dan mendukung staf  Memimpin dan mendukung staf  Mengembangkan sistem pelaporan  Melibatkan komunikasi dengan pasien  Belajar dan berbagi pengalaman  Mencegah KTD.

dan kejadian sentinel.  memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan  Mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut  .PERLUNYA PELAPORAN menurunkan insiden patient safety yang terkait KTD. KNC.  meningkatkan mutu pelayanan.

 Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf farmasi yang pertama kali menemukan kejadian atau terlibat dalam kejadian.ALUR PELAPORAN Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi. potensial terjadi. ataupun yang nyaris terjadi.  Pelaporan dilakukan dengan mengisi “Formulir Laporan Insiden” yang bersifat rahasia.  .

ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN (KP) DI RUMAH SAKIT(INTERNAL) insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel) Tindak lanjut (dicegah/ditangani) Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke APA) APA memeriksa laporan ( melakukan grading risiko) Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden .

monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS .CON’T Untuk grade kuning/merah. Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA) Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert Hasil Root Cause Analysis (RCA). rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada instalasi farmasi APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya.

 Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau kurir ke alamat  Sekretariat KKP-RS d/a Kantor PERSI : Jl. Kelapa Gading Jakarta Utara 14240. Telp (021) 45845303/304  .KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS) (EKSTERNAL) Laporan Hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KPRS dengan mengisi formulir Lporan Insiden Keselamatan Pasien. Boulevard Artha Gading Blok A-7 A No 28.

.

 .  Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.ANALISIS MATRIKS RISIKO dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.  Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

.  .  Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko.Pada baris kearah kanan: dampak.Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui. masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.Pada kolom kiri: frekuensi. . yaitu: .

Tabel matriks Grading Risiko .

Skala prioritas bands risiko adalah : Bands biru : rendah  investigasi sederhana Bands hijau : sedang  inv.• • • • Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. komprehensif/RCA . kuning. maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko. merah. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama. sederhana Bands kuning : tinggi  inv. komprehensif/RCA Bands merah : sngt tinggi  inv. hijau. Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru.

TINDAKAN YG DILAKUKAN SETELAH DIKETAHUI TINGKAT DAN BANDS RISIKO .

MONITORING DAN EVALUASI .

dan kepatuhan)  Menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat.  . efek samping.TUJUAN MONITORING Mendapatkan gambaran keadaan saat ini  Membandingkan pola penggunaan obat  Penilaian berkala atas penggunaan obat spesifik (efek terapi.

dan hebatnya ESO.TUJUAN PEMANTAUAN ESO Menemukan ESO (Efek Samping Obat) sedini mungkin  berat. tidak dikenal.  Mengenal semua faktor yang mungkin dapat mempengaruhi timbulnya ESO. dan jarang. angka kejadian.  .  Menentukan frekuensi ESO yang sudah dikenal.

MEMANTAU ESO Menganalisis laporan ESO.  Mengidentifikasi obat dan pasien yang mempunyai risiko tinggi  Mengisi formulir ESO  Melaporkan ke Panitia ESO Nasional  .

Terjadi komplikasi  fatal Tingkatkan kepatuhan? Info obat & penggunaan KONSELING . Terapi tidak optimal 2. Terapi gagal 3.KEPATUHAN PASIEN Non Compliance?? 1.

Cara penggunaan 5.Cara penyimpanan 9.Penggunaan obat2 lain Identifikasi & selesaikan masalah pasien terkait pengobatan .Jadwal pengobatan 4.Nama obat 2.Tujuan pengobatan 3.KONSELING Tujuan?? Pemahaman pd pasien & tenaga kesehatan: 1.ESO 7.Lama penggunaan 6.Tanda toksisitas 8.

REVIEW KASUS .

jumlah UGD menurun 5%. Pasien di UGD menumpuk Risiko keberbahayaan pada keselamatan pasien di UGD meningkat .MEDICATION ERRORS IN THE EMERGENCY DEPARTMENT: NEED FOR PHARMACY INVOLVEMENT? Tahun 1996-2006 kunjungan ke UGD di US meningkat 32%.

MEDICATION ERRORS DI UGD Sistem distribusi obat berbeda  ADC (automated dispensing cabinet)  tanpa pengawasan apoteker  Resep dari dokter tidak diperiksa oleh apoteker  .

8% (1100) pasien dewasa 17-64 tahun 27.MEDICATION ERRORS DI UGD • Pennsylvania (1 Agustus 2009-31 Juli 2010) • 2569 kasus • Peringkat ketiga  6% • • • • Profil pasien UGD adalah sebagai berikut: 42.6% (710) pasien pediatrik <17 tahun 29.5% (759) pasien geriatri ≥65 tahun .

6% 13.TIPE KEJADIAN MEDICATION ERRORS Tipe kejadian Dosis salah/overdosis Kelalaian obat Lain-lain Obat salah Dosis salah/underdose Dosis ekstra Salah rute pemberian Jumlah 452 353 301 269 180 140 130 Persentase 17.1% .0% 5.5% 7.7% 11.7% 10.4% 5.

OVERDOSIS?? Obat yang diresepkan Deksametason Heparin Ibuprofen Tamiflu ® Asetaminofen Gentamisin Keorolak Prednisolon Hidromorfon Azitromisin Jumlah 32 30 20 19 17 15 12 10 10 10 Persentase 7.2% 2.2% 2.2% 3.6% 4.3% 2.1% 6.7% 2.4% 4.2% .8% 3.

APOTEKER?? Sering tidak menjadi bagian dari proses penggunaan obat di UGD. penyiapan ADC. pemeriksaan secara retrospektif terhadap peresepan. penyiapan larutan IV untuk keadaan darurat. .  Peran apoteker biasanya hanya terbatas pada 1. 2. dan 3.   harusnya apoteker juga dapat memeriksa kesalahan peresepan yang mungkin dilakukan dokter kepada pasien di UGD.

Bekerja sama dengan apoteker apoteker secara prospektif memeriksa peresepan dokter. dan meningkatkan kepatuhan. rute pemakaian obat.  membantu dalam pemilihan obat. monitoring pasien.STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD 1.  mengurangi kejadian penggantian obat. obat menjadi lebih mudah tersedia. .

Pembatasan Jumlah dan jenis obat. koordinator perawatan anak. 3.  kerjasama antara dokter spesialis anak. apoteker.STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD 2. dan pelayanan trauma. perawat anak. Kerjasama multidisipliner pasien pediatri yang mengalami trauma. jenis dosis .

Pengulangan  double check oleh dua orang yang berbeda  Verifikasi permintaan obat  Sistem komputerisasi yang dapat mendeteksi adanya medication error.STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD 4. .

mudah & akurat  Mewajibkan dituliskannya berat badan pada rekam medis pasien.  Penggunaan “hard stop” pada sistem komputer yang tidak mencantumkan berat badan pasien. .  Standardisasi ke dalam satuan kilogram.STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD 5. Pencatatan berat badan pasien  Alat tersedia.

.STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD 6. Informasi obat  Perawat siap mengakses informasi mengenai obat darurat standar.  Menyediakan staf yang siap mengakses informasi obat secara online.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful