Lampiran A

BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (Disediakan dalam 2 salinan )
A. MAKLUMAT PEGAWAI Nama : Tarikh Lahir / Umur Jawatan Jabatan Tandatangan Tarikh : : : : :

NOORIHA BINTI HJ.HUSSEIN 16 Januari 1964 / 49 Tahun Pembantu Tadbir SK.LKTP Kemelah 85040 Segamat, Johor. ________________ 17 Mei 2013

B. PENGESAHAN KETUA JABATAN Pegawai ini disahkan layak mendapat kemudahan pemeriksaan kesihatan d bawah Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 3 Tahun 2003. Tandatangan Nama Jawatan Tarikh Cap Jabatan : _______________ : YUNOS BIN AUDA : GURU BESAR : 17 Mei 2013 :

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful