Professional Documents
Culture Documents
Z DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN PERAWATAN DIRI
1. Makan
Kurang perawatan diri: makan adalah keadaan
dimana individu mengalami kerusakan kemampuan
untuk melaksanakan atau menyelesaikan aktivitas
makan untuk diri sendiri.
Karakteristik
a.Obyektif
Tidak mampu membawa makanan ke mulut
Tidak mampu memotong makanan
Tidak mampu membuka makanan
b.Subyektif
Mengungkapkan ketidakmampuan memenuhi
kebutuhan makannya
Data focus
Kaji :
Kemampuan menggunakan alat Bantu makan
Tingkat energi dan toleransi aktivitas
Kaji persepsi , kognitif, penurunan
kemampuan fisik
Intervensi
1. Pastikan klien mendapatkan makanan yang
sesuai dan disukai
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan
3. Pertahankan suhu makanan yang konstan
4.Memberikan kebersihan oral sebelum makan
5.Tempatkan individu dalam posisi paling
sesuai dengan kemampuan fisiknya
6.Berikan kontak social selama makan
7.Berikan teknik mengurangi nyeri, jika nyeri
mempengaruhi nafsu makan
8.Dorong penggunaan alat Bantu fisik untuk
memudahkan dalam proses makan, mis :
kacamata
9.Libatkan keluarga selamaklien makan
10.Diskusikan keterbatasan klien dalam
pemenuhan kebutuhan makan.
2. Kebersihan diri/mandi
Kegagalan dalam melaksanakan / menyelesaikan
kebersihan diri secara mandiri
Data focus
a.Obyektif:
Ketidakmampuan membersihkan tubuh
Ketidakmampuan mengatur suhu air
Ketidakmampuan memperoleh sumber air
Fisik
Kebersihan kulit, oral klien
Factor yang berpengaruh :
Penurunan kekuatan
Depresi
Ketidakmampuan perkembangan
Aktivitas intoleransi
Gangguan musculoskeletal
Gangguan neuromuscular
Nyeri/ketidaknyamanan
Gangguan persepsi atau kognitif
Gangguan psikologis
Kecemasan berat
Intervensi :
Dorong individu untuk menggunakan alat
Bantu korektif
Mempertahankan suhu air sesuai keinginan
individu
Berikan privasi selama mandi
Berikan seluruh perlengkapan mandi yang
mudah dijangkau klien
Berikan keamanan selama mandi
Diskusikan keterbatasan fisik/kemampuan
perawatan diri klien
Bantu klien untuk mandi/melakukan
kebersihan diri jika diperlukan
Anjurkan klien untuk melakukan/menggunakan
alternative teknik mandi/membersihkan diri.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGEN
Wawancara :
Perubahan pola nafas bagaimana yang dirasakan
klien
Apakah aktivitas menyebabkan gangguan
pernafasan
Pernahkah terpapar alat polutan
Apakah memiliki riwayat penyakit pernafasan
seperti : asma, TB, bronchitis, Pneumonia,
emphysema, alergi.
Seberapa sering kejadiannya?berapa lama?
Bagaimana mengatasinya?
Apakah mempunyai riwayat penyakit jantung atau
masalah sirkulasi darah (spt ; anemia,
hypertensi, penyakit jantung)
Apakah klien merokok?berapa banyak/hari?
Apakah ada isak atau polutan di tempat kerja
klien ?
Seberapa sering klien batuk
Produktif/tidak?warna?jumlah?
Apakah adanya batuk hanya selama
aktivitas/sepanjang waktu?
Apakah ada nyeri saat bernafas/aktivitas?
Dimana/berapa lama?
Aktivitas apa yang menyebabkan nyeri?bagaimana
mengatasinya?
Apakah ada riwayat penyakit kanker paru-paru,
penyakit jantung,TB dalam keluarga
Apakah pernah atau sedang menjalani pengobatan
untuk jantung,tekanan darah, penafasan.
Intervensi
1. Memfasilitasi ventilasi pulmonal dengan
Memastikan jalan nafas adekuat
Mengatur posisi
Latihan nafas dalam dan batuk
Memastikan hidrasi adekuat
Suctioning, tehnik inflasi paru, postural
drainage dan percusi vibrasi
Kriteria hasil
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Mempertahankan jalan nafas adekuat
Skret dapat dikeluarkan
Suara nafas bersih
Jumlah, irama dan kedalaman nafas normal
Kulit, kuku, bibir, telingan tidak
pucat/cianosis
Mengidentifikasi potensial komplikasi
Penjelasan medikasi dan perawatan di rumah
dan follow up care.
Data focus
Pemerikasaan fisik :
Kulit kering,hangat, pucat, dingin, tugort
menurun, edema
Mebran mukosa kering, lidah merah dan bengkak,
salvias negative
Edema perorbital mata, penglihatan kabur,
konjungtiva kering
Distensi vena jugularis
Perubahan tingkat kesadaran
Gelisah dan bingung
Penurunan fungsi neoromusculer
Tingling, parestesi, kelelahan, placid paraksis
Suhu naik turun, nadi naik turun lemah,
ireguler
Respirasi rate dan kedalaman menaik/menurun
TD menurun
Wawancara :
Jenis cairan yang dikonsumsi setiap hari ?
Jenis makanan yang dikonsumsi setiap hari?
Apakah pernah mengalami mual, nyeri atau
kehilangan nafsu makan
Apakah ada perubahan I dan frekuensi bak
Apakah mengalami kehilangan cairan yang
banyak(diare,muntah)
Pernahkah menemukan tanda-tanda yang
menunjukkan klien kekurangan cairan
Pernahkah menemukan tanda-tanda yang
menunjukkan klien kelebihan cairan
Pernahkah mengalami kehilangan kesadaran,
disorientasi, faintnesi, kelemahan, kram,
fatique, nyeri, sensasi abnormal, tingling
Pernahkah menderitapenyakit ginjal, tekanan
darah tinggi, DM, Thyroiod/gangguan paratiroid,
empisema, trauma
Apakah klien pernah mendapatkan pengobatan yang
berpengaruh terhadap keseimbangan cairan dan
elektrolit seperti : potassium, sheroid
Pernahkah klien menjalani perawatan seperti
dialysis, TPN
Diagnosa keperawatan
1. Defisit volume cairan badan kehilangan cairan
yang berlebihan.
2. Potensial defisit volume cairan b.d :
Intake cairan tidak adekuat
Menaikan output cairan
Kehilangan cairan secara
fisiologis/abnormal
Kekurangan pengetahuan tentang pemulihan
volume cairan
Medikasi (diuretic)
3. Kelebihan volume cairan b.d :
Kelebihan intake sodium
Kelebihan intake cairan
Therapy obat (tolbutamid,chlorpropamide)
4. perubahan membrane mukosa mulut b.d deficit
volume cairan
5. Gangguan integritas kulit b.d dehidrasi
dengan /tanpa edema
6. Penurunan cardiac output b.d hipovolemia
7. Perubahan perfusi jaringan b.d penurunan CO2
akibat deficit cairan.
Intervensi
1. Pastikan klien mendapatkan cairan oval yang
sesuai dengan kebuthan
2. catat intake-output
3. Rencanakan diet untuk keseimbangan cairan dan
elektrolit
4. Monitor TTV,BB,pH urine, serum elektrolit<HB,
Ht, suara nafas
5. Kaji ulang membrane mukosa, turgodan kulit,
suara
6. cegah komplikasi kelebihan cairan
7. kolaborasi obat-obat untuk mencegah
kehilangan/kelebihan cairan
8. observasi dan monitor aliran cairan infuse,
elektrolit, darah, plasma, produk darah
sesuai indikasi medik.
9. anjurkan /berikan penjelasan tentang
kelebihan/kekurangan cairan, perawatan,
perubahan diet, tujuan, dosis dan efek
samping
Pemeriksaan Fisik
Kekuatan muscular
Tk. Energi
Daerah hitam sekitar mata
Bengkak pada kelopak mata
Konjungtiva merah
Wawancara
Apakah memiliki masalah dalam pola tidur?
Apakah memiliki masalah dalam saat berangkat
tidur?
Apakah memiliki masalah dalam selama tidur
(sering bangun) ?
Apakah sering terbangun lebih awal pada pagi
hari?
Apakah tidur lebih dari biasa?seberapa sering?
Apakah sering tidur saat aktivitas ?jika ada,
apakah merasa ada kelemahan otot?
Apakah pernah mengalami gangguan/kebiasaan
tidur sambil berjalan, mendengkur, berhentyi
nafas? Tindakan apa yang sudah dilakukan?
Apakah klien dapat mengidentifikasi penyebab
masalah?
Apakah gangguan tersebut berpengaruh terhadap
klien?
Apakah klien memiliki kebiasaan sebelum tidur?
Diagnosa keperawatan :
1. Perubahan pola tidur d.d:
Kekhawatiran terhadap actual atau akan
kehilangan cinta seseorang, kehilangan
pekerjaan, penyakit yang diderita,
kehidupan keluarga
Perubahan frekuensi waktu tidur
Penyakit yang berakibat merubah sikulus
tidur, nyeri dan ketidakmampuan
berhubungan dengan proses penyakit.
Ketidakmampuan mengatasi stress
Perubahan lingkungan tidur dan kebiasaan
waktu tidur
Ketergantungan obat dan alcohol
Penyalahagunaan sedative
2. Resiko injuri bd somnabolisme
3. Gangguan konsep diri b.d nocturnal inuresis
4. koping individu tidak efektif b.d deprivasi
tidur
5. Fatique b.d insomnia
6. Potensial gangguan pertukaran gas b.d apnea
saat tidur
Intervensi
1. Mengurangi stimulus lingkungan yang
mengganggu tidur
2. Meningkatkan kebiasaan tidur yang baik
3. Perhitungan kenyamanan klien
4. Jadwalkan perawatan yang tidak mengganggu
waktu tidur klien
5. Ajarkan cara mengurangi stress
6. Ajarkan tehnik relaxasi
7. Tingkatkan harga diri klien
8. Hindarkan resiko injury
9. Cegah nocturnal enuresis
10. Kolaborasi pemberian obat-obat hipnots
sedative
Hypotermia
Penurunan fisik
Penurunan suhu (35,5 ‘C pertectal
Kulit dingin
Pucat
Menggigil
Kekacauan mental, mengantuk kegelisahan
Penurunan nadi dan pernafasan
Kaheksia, malnutrisi
Interval
1. Anjurkan klien untuk mengurangi pemajanan
terhadap lingkungan dingin yang lama
a. Jelaskan pentingnya menggunakan pakaian
hangat.
b. Anjurkan tidak keluar rumah saat dingin
c.Berikan selimut hangat
2.Jelaskan tanda-tanda hipotensi
3.Jelaskan kebutuhan minimum 8-10 gelas perhari
4.Jelaskan perlunya menghindari alkohoh pada
cuaca sangat dingin
Hipertermi
Pemeriksaan fisik
Suhu 37,8’ C peroral/38,8’C perektal
Kulit hangat
Takikandi
Kulit kemerahan
Penaikan kedalaman pernafasan
Menggigil/merinding
Perasaan hangat/dingin
Sakit kepala
Keletihan, kelemahan, malaise
Kehilangan nafsu makan
Berkeringat
Intervensi
1. Ajarkan klien pentingnya mempertahankan
intake cairan adekuat (min.2000ml/hari
keciali ada indikasi) untuk mencegah
dehidrasi
2. Pantau intake – output
3. Pastikan tempat tidur dan kamar terlalu
hangat untuk lingkungan dengan aktivitas yang
direncanakan.
4. ajarkan pentingnya masukan cairan selama
cuaca hangatdan latihan
5. jelaskan kebuthan untuk menghindari alcohol,
kafein, dan makan banyak selama cuaca panas.
6. jelaskan kebuthan menggunakan pakaian
longgar, paying atau topi selama panas
7. Hindari aktivitas luar ruangan antara 11 – 14
8. Mandi air dingin atau shower jangan
mengunakan sabun.
9. Ajarkan tanda awal hipertermi atai serangan
panas.
Pemeriksaan fisik
Suhu tubuh berfluktuasi
Kriteria hasil :
Bayi ----36,4’ – 37’C
Lansia –Menjelaskan tehnik untuk menhindari
kehilangan panas di tubuh