P. 1
Laporan Kasus Batu Sal Kemih

Laporan Kasus Batu Sal Kemih

|Views: 67|Likes:

More info:

Published by: Rendy Suherman Sidik on Jan 06, 2014
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/31/2014

pdf

text

original

Presentasi Kasus

Batu Saluran Kemih

Pembimbing : Dr. Irriane Dewi

Oleh : Rendy Suherman Sidik RS TINGKAT IV 02.07.04 DINAS KESEHATAN TENTARA BANDAR LAMPUNG - LAMPUNG
2013

1

BAB I PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia dan zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang, banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, ratarata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna 1. Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka).1 Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting perawatan medis pada pasien dengan batu saluran kemih. Dengan

2

perkembangan teknologi kedokteran terdapat banyak pilihan tindakan yang tersedia untuk pasien, namun pilihan ini dapat juga terbatas karena adanya variabilitas dalam ketersediaan sarana di masing-masing rumah sakit maupun daerah.7 Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. 7 Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batu ureter, batu buli-buli dan batu uretra. Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesiumamonium-fosfat (MAP), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lainnya. Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu staghorn, namun pada 75% kasus, komposisinya terdiri dari matriks struvitkarbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease.1

3

f. 2 april 1971 : 42 tahun : Bandar Lampung : Kawin : Ibu Rumah Tangga : SLTA : Islam : 24 Agustus 2013 II. terutama pinggang sebelah kiri. h. Anamnesis a. Keluhan tambahan Saat sakit terasa. sakit dirasa sangat hebat sehingga os sampai tidak bisa bangun. j. tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun perubahan posisi tubuh. e. Sakit dirasa tiba-tiba. Os mengaku membeli obat tradisional cina untuk mengatasi pegal-pegal tersebut. Keluhan utama Sakit di pinggang belakang kiri sejak 3 bulan yang lalu b. Ketika sakit dirasa os merasa mual namun tidak muntah atau kembung. b. 3 bulan SMRS os merasa sakit yang hebat dan hilang timbul di pinggang belakang kiri. g.S : Perempuan : Lampung.BAB II LAPORAN KASUS I. Nama Jenis kelamin Tempat. kencing menjadi sedikit-sedikit dan 4 . Identitas a. d. kencing menjadi sedikit-sedikit dan rasa di panas di kemaluan. Riwayat penyakit sekarang 4 bulan SMRS os sering merasa pegal-pegal di pinggang belakang. c. c. tanggal lahir Umur Alamat Status Pekerjaan Pendidikan Agama Tanggal masuk RS : Ny. i.

kencing manis. 2 bulan SMRS os memeriksakan diri ke poli bedah RSUD koja dan didiagnosis batu saluran kencing. Kemudian selama 2 bulan sampai sebelum masuk rumah sakit os berobat jalan. kencing tidak lancar. kuku bima. konsumsi air putih 5 . dan vatigon.kemaluan dirasakan panas. Os tidak merasakan kesulitan BAB dan demam. Kesulitan kencing. Os juga mengaku tidak pernah dioperasi atau dirawat inap. Os makan makanan sayur dan lauk pauk tiap hari dan dirasa tidak berlebihan. dan asam urat. Os bekerja sebagai security selama 3 tahun dan berhenti 4 bulan yang lalu. Os selalu bekerja pada malam hari sehingga untuk mengatasi ngantuk setiap hari os mengkonsumsi minuman supplemen seperti kratindaeng. Selain itu selama 3 tahun os juga mengkonsumsi obat pelangsing tradisional dari cina. dan adanya darah atau pasir dalam air kencing disangkal oleh os. Kemudian os pergi beberapa kali ke klinik dan mendapat obat namun sakit tetap tidak hilang. asma. f. tidak mempunyai penyakit hipertensi. extra joss. asthma. mengkonsumsi obat dari dokter dan keluhan dirasakan berkurang drastis. frekuensi kencing yang meningkat. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak ada pada keluarganya dengan gejala yang sama. tidak pernah merasakan nyeri pada saat haid dan tidak juga menderita keputihan. Os hanya sedikit merasakan pegal-pegal di punggung belakang kiri. kelainan jantung pada keluarga. hepatitis. Menstruasi teratur. sakit saat kencing. Riwayat alergi obat-obatan tidak ada e. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Kebiasaan Selama bekerja os seringkali menahan kencing. d. Tidak terdapat riwayat alergi.

/+) Nyeri ketuk: (-/-) Nyeri tekan: (-/-) . SI (-/-). Keadaan umum Kesadaran Tanda vital . edema palpebra (-/-). i. faring hiperemis (-) : kelenjar getah bening tidak teraba membesar : tampak sakit ringan : compos mentis Ekstrimitas : akral teraba hangat. reguler : normocepali : CA (+/+).Pernapasan d. Os juga mengatakan malas olahraga. j. f. murmur (-).Pulmo k.Suprasimfisis 6 . Pemeriksaan Fisik a. cekung (-/-) : normotia.Costo-vertebrae angle / CVA     Inspeksi : tidak tampak adanya massa Ballotement: (. mukosa hiperemis (-/-) : tonsil tenang T1-T1. Os juga mengatakan bahwa pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang. wh (-/-). III. h. simetris.Tekanan darah . tidak merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.Cor . : 110 / 80 mmHg : 88x/menit. Rh (-/-). gallop (-/-) : SnVes. sekret (-/-) : normosepta. Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Thorax . Status lokalis urologi . bising usus normal. Abdomen : BJ I II normal. c. isi cukup : 36.kurang lebih 5 botol aqua sedang. reguler.5o C : 19x/menit. edema (-) m. l.Nadi . b. sekret (-/-). g.Suhu .retraksi (-) : datar. e.

BNO 8. Resume Kasus Ny. massa (-) . Ketika sakit dirasa os merasa mual. kencing menjadi sedikit-sedikit dan kemaluan dirasakan panas.Genitalia Eksterna Bentuk normal.9  Preperitoneal fat line kanan kiri baik Distribusi udara usus merata sampai distal Tampak gambaran radioopaque berbentuk oval pada cavum abdomen setinggi paravertebral lumbal 3-4 kanan dan lumbal 3-4 kiri. S. IV. Pemeriksaan penunjang a.000 33 3.00 55  2.00 12. tanda radang (-). Sakit dirasa tiba-tiba dan dirasa sangat hebat sehingga os sampai tidak bisa bangun. perempuan datang dengan keluhan sakit di pinggang belakang kiri yg hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu. V.6 g/dL  27 % 5600 272.  Inspeksi : tidak tampak adanya massa Palpasi : nyeri tekan (-). OUE letak normal. Os bekerja sebagai security selama 3 tahun. Os selalu 7 . Laboratorium = HEMATOLOGI tanggal 25 Agustus 2013 Hasil Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit LED BT CT Ureum darah Kreatinin darah b.

Diagnosis Kerja Uretrolith bilateral CKD VII. Selain itu selama 3 tahun os juga mengkonsumsi obat pelangsing tradisional dari cina. Selama bekerja os seringkali menahan kencing. Stabilisasi tanda vital dan keadaan umum b. Persiapan operasi ureterolitotomi Lab darah lengkap Foto thorax Konsul penyakit dalam VIII. VI. Penatalaksanaan a. ureum 55. dan vatigon. Keluhan lain disangkal. extra joss. Tampak gambaran radioopaq setinggi paravertebral lumbal 3-4 pada pemeriksaan foto BNO. Prognosis Ad vitam : Ad bonam Ad fungsionam : Ad bonam Ad sanationam : Ad bonam 8 .6 g/dL. kreatinin 2.9.bekerja pada malam hari sehingga untuk mengatasi ngantuk setiap hari os mengkonsumsi minuman supplemen seperti kratindaeng. kuku bima. Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan Hb 8. Pada pemeriksaan fisik didapatkan balotement kiri (+).

Riwayat Pengobatan: Belum pernah mendapatkan pengobatan 3. Riwayat keluarga/ masyarakat: tak ada riwayat sakit serupa dalam keluarga 5. Rendy Suherman Sidik Pendamping: dr. Diagnosis/ Gambaran Klinis : Uretrolithiasis Bilateral 2. Lain‐lain : - 9 . S No registrasi: Terdaftar sejak: - Nama RS : RS DKT Bandar Lampung Telp: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Imelda Meilina Tempat presentasi: RS DKT Bandar Lampung Obyektif presentasi: □ Keilmuan pustaka □ Diagnostik □Neonatus □ Tujuan: Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka Cara membahas: □ Diskusi □Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos □ Riset □ Kasus □ Audit □ Bayi □ Manajemen □ Anak □ Remaja □ Masalah □ Dewasa □ Lansia □ Istimewa □ Bumil □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan □ Deskripsi: Wanita 42 th menderita Uretrolithiasis Bilateral Data pasien: Nama: Ny. Riwayat pekerjaan: 6.BAB III FORMAT PORTOFOLIO Topik: Uretrolithiasis Tanggal (kasus): 24 Agustus 2013 Tangal presentasi: Presentan: dr. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama 4.

Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II. Soeparman.html. Jonatan. Guyton dan Hall. EGC : Jakarta. akses tanggal 28 September 2011. Ed. Rasyad. EGC : Jakarta. Hlmn 1024-1034. Shires. 6. Balai Penerbit FKUI: Jakarta. 588-589 14.4. Oswari. Buku ajar ilmu Bedah. wim. Van de Graaf KM. 13. Scanlon VC. 2001. Syahriar. US: FA Davis Company. 6th ed. Human anatomy.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih. 10. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. http://medicastore. Sanders T. 5th ed. James F.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-UrinaryTract. Philadelphia : LippincottRaven Publisher. Sagung seto: Jakarta 7. 2001. Buku Ajar bedah. Hlmn 378. Dasar-dasar Urologi. 2006. Urologic Surgery Ed. http://www. Basuki 2007. akses tanggal 28 September 2011. Essential of anatomy and physiology. 11. De jong. 9.pdf. dkk. http://www. Radiologi Diagnostik. 3. 1995.Daftar Pustaka: 1. akses tanggal 28 September 2011. edisi kedua. ed-6. 4th ed.aku. Balai Penerbit FKUI : Jakarta 8. Glenn. US: Saunders. Purnomo. Petrus.emedicine. Intisari prinsip – prinsip ilmu bedah.htm/nefrolitiasis. Schwartz. Atlas of Human Anatomy. US: The McGraw-Hill Companies. dkk.4. 1991. Adrianto. EGC: Jakarta 12. 1998. 2007. Sjamsuhidayat. Netter FH. 2007.com/med/topic1599. 4. EGC: Jakarta 5. 2. Hasil pembelajaran: 10 .

2 bulan SMRS os memeriksakan diri ke poli bedah RSUD koja dan didiagnosis batu saluran kencing. 11 . Edukasi tentang penyebab. tidak pernah merasakan nyeri pada saat haid dan tidak juga menderita keputihan. faktor resiko. Penatalaksanaan Uretrolithiasis 4. Kemudian selama 2 bulan sampai sebelum masuk rumah sakit os berobat jalan. dan adanya darah atau pasir dalam air kencing disangkal oleh os. Sakit dirasa tiba-tiba. frekuensi kencing yang meningkat. Menstruasi teratur. tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun perubahan posisi tubuh. dan penatalaksanaan yang tepat Subyektif Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri sejak 3 bulan SMRS. Patofisiologi Uretrolithiasis 3. Os hanya sedikit merasakan pegal-pegal di punggung belakang kiri. sakit dirasa sangat hebat sehingga os sampai tidak bisa bangun. Os selalu bekerja pada malam hari sehingga untuk mengatasi ngantuk setiap hari os mengkonsumsi minuman supplemen seperti kratindaeng. Os bekerja sebagai security selama 3 tahun dan berhenti 4 bulan yang lalu. Kesulitan kencing. Kemudian os pergi beberapa kali ke klinik dan mendapat obat namun sakit tetap tidak hilang. Ketika sakit dirasa os merasa mual namun tidak muntah atau kembung.1. Diagnosis Uretrolithiasis Bilateral 2. kencing menjadi sedikit-sedikit dan kemaluan dirasakan panas. Os mengaku membeli obat tradisional cina untuk mengatasi pegal-pegal tersebut. sakit saat kencing. Os tidak merasakan kesulitan BAB dan demam. 3 bulan SMRS os merasa sakit yang hebat dan hilang timbul di pinggang belakang kiri. kencing tidak lancar. Riwayat Penyakit Sekarang: 4 bulan SMRS os sering merasa pegal-pegal di pinggang belakang. mengkonsumsi obat dari dokter dan keluhan dirasakan berkurang drastis. terutama pinggang sebelah kiri.

00 12 ./+) Nyeri ketuk: (-/-) Nyeri tekan: (-/-) . Selain itu selama 3 tahun os juga mengkonsumsi obat pelangsing tradisional dari cina. Obyektif  Pada pemeriksaan fisik didapatkan : kesadaran compos mentis     a. massa (-) . tanda radang (-).00 12. OUE letak normal.6 g/dL  27 % 5600 272.Genitalia Eksterna Bentuk normal.extra joss. reguler. reguler Status lokalis urologi .Costo-vertebrae angle / CVA       Inspeksi : tidak tampak adanya massa Ballotement: (. kuku bima.Suprasimfisis Inspeksi : tidak tampak adanya massa Palpasi : nyeri tekan (-). Pemeriksaan Penunjang Hasil Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit LED BT CT 8. Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 110 / 80 mmHg : 88x/menit.5o C : 19x/menit. dan vatigon.000 33 3. isi cukup : 36.

“Assessment” Diagnosis: Uretrolithiasis Bilateral ”Planning” 1. Pemeriksaan radiologis tambahan : USG abdomen b. komplikasi yang bisa terjadi.9  fat line kanan kiri baik Distribusi udara usus merata sampai distal Tampak gambaran radioopaque berbentuk oval pada cavum abdomen setinggi paravertebral lumbal 3-4 kanan dan lumbal 3-4 kiri. serta tindakan yang akan dilakukan.Ureum darah Kreatinin darah BNO: 55  2. Rujukan: Pada pasien ini dirujuk ke dokter spesialis Bedah Urologi 13 . Terapi : Persiapan operasi ureterolitotomi Konsul penyakit dalam Pendidikan : pasien diberi penjelasan mengenani penyakitnya. Konsultasi : Dijelaskan secara rasional tentang penatalaksanaan yang dilakukan.

Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu 14 . Etiologi 6. infeksi saluran kemih.7 Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin. dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). atau infeksi. perdarahan. Proses pembentukan batu ini disebut urolithiasis B. gangguan metabolik. penyumbatan aliran kemih. Definisi 5 Batu di dalam saluran kemih (calculus uriner) adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya dan dapat menyebabkan nyeri. Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang.BAB IV TINJAUAN PUSTAKA A. dehidrasi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (nephrolith) maupun di dalam kandung kemih (vesicolith).

15 . 5. Geografi Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu). Umur Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. 2.keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya. Jenis kelamin Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. Herediter (keturunan) Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. 4. Iklim dan temperatur Asupan air Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi. oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah: 1. dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. Faktor intrinsik itu antara lain adalah : 1. 3. 2. Pekerjaan Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life. Diet Diet tinggi purin. 3. Epidemiologi 8 Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan C.

16 . Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. terutama terdapat di kalangan anak. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine.11 Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine). insidensi batu saluran kemih relatif rendah. terutama di kalangan orang dewasa. Di negara yang sedang berkembang. D. Pada suku bangsa tertentu.10. Pria:wanita = 3:1. obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna. divertikel. baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih bagian atas. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis). terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas. yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. stiktura. Patogenesis9.berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara. misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan. penyakit batu saluran kemih sangat jarang. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Di negara yang telah berkembang. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita.

17 . 1-2 % sistin (cystine). Faktor. 2.faktor yang mempengaruhi batu kandung kemih (Vesikolitiasis) adalah 1. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal). hiperkalsiuria idiopatik (meliputi hiperkalsiuria disebabkan masukan tinggi natrium. dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. 6 % batu asam urat. Kandungan batu kemih kebayakan terdiri dari : 1. 3. hiperparatiroidisme primer. adanya koloid di dalam urine. agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu menyumbat saluran kemih. sarkoidosis. pH larutan.Meskipun ukurannya cukup besar. 75 % kalsium. kalsium dan protein). atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Hiperkalsiuria Suatu keadaan dimana kadar kalsium di dalam urin lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. laju aliran urine di dalam saluran kemih. 15 % batu tripe/batu struvit (Magnesium Amonium Fosfat). Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu. dan kelebihan vitamin D atau kelebihan kalsium. disebabkan karena. 4.

Penurunan jumlah air kemih Dikarenakan masukan cairan yang sedikit. Ginjal Spongiosa Medula Disebabkan karena volume air kemih sedikit. batu kalsium idiopatik (tidak dijumpai predisposisi metabolik). Batu Struvit Batu struvit disebabkan karena adanya infeksi saluran kemih dengan organisme yang memproduksi urease. Batu Asam Urat Batu asam urat banyak disebabkan karena pH air kemih rendah. 7. 5. 6. Jenis cairan yang diminum Minuman yang banyak mengandung soda seperti soft drink. disebabkan idiopatik. peningkatan absorbsi kalsium intestinal. Hiperurikosuria Peningkatan kadar asam urat dalam air kemih yang dapat memacu pembentukan batu kalsium karena masukan diet purin yang berlebih. dan penyakit usus kecil atau akibat reseksi pembedahan yang mengganggu absorbsi garam empedu.2. asidosis tubulus ginjal tipe I (lengkap atau tidak lengkap). Hiperoksalouria Kenaikan ekskresi oksalat diatas normal (45 mg/hari). 4. dan diare dan masukan protein tinggi. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi 18 . Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. kejadian ini disebabkan oleh diet rendah kalsium. dan hiperurikosuria (primer dan sekunder). jus apel dan jus anggur. minum Asetazolamid. 9. 8. khususnya sitrat. Hipositraturia Suatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal dalam air kemih. 3.

coli banyak menyebabkan infeksi saluran kemih. ammonium.bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. seperti pada reaksi: CO(NH2)2+H2O2NH3+CO2.1 19 . Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah Proteus spp. namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah urea. Meskipun E. atau batu urease. Pseudomonas. didapatkan komposisi batunya adalah matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate. Karena terdiri atas 3 kation Ca++ Mg++ dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama batu triple-phosphate. Serratia. Klebsiella. batu infeksi. dan Stafilokokus.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3.1 Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium. Enterobacter. fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun fosfat (MAP) atau (Mg NH4PO4.1 Sekitar 75% kasus batu staghorn. walaupun dapat pula terbentuk dari campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat. batu fosfat.

Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. besar batu. Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke perut. laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih. 20 . Begitu juga baru pada pelvis renalis.E. retensi urine. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra. bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan. dan ureter. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Diagnosis12 Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagnosis. Manifestasi Klinis8. Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini. dan jika disertai infeksi didapatkan demam-menggigil.10. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic junction). infeksi dan gangguan faal ginjal. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang.11 Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal. teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis. dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Secara radiologik. terlihat tanda-tanda gagal ginjal. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik. Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat saluran kemih. F. dan penyulit yang telah terjadi. atau lipat paha.

perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna. menentukan fungsi ginjal. misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri.11 Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut. Oleh karena itu. perlu juga diingat bahwa batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid. menentukan ruang dan lumen saluran kemih.batu dapat radioopak atau radiolusen. khususnya yang kanan. perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz. dan menentukan sebab terjadinya batu. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi. atau apendisitis akut. Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat semua jenis batu. Pada batu ginjal dengan hidronefrosis. H. serta dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu. akibat rangsangan dan inflamasi. Bila terjadi hematuria. Selain itu. Diagnosis Banding8. Pemeriksaan Penunjang12.14 Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan rencana terapi antara lain: G. Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit. kandung empedu. jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal. Selain itu pada perempuan perlu juga dipertimbangkan adneksitis.10. 21 .

untuk mengetahui asal terbentuknya. sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal. yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras. 22 . Analisis batu. 7. dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain. dan pada wanita yang sedang hamil. 4. 5. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow). atau pengkerutan ginjal. Foto Polos Abdomen Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih.1. faal ginjal yang menurun. hidronefrosis. untuk mencari hematuria dan Kristal. 3. Ultrasonografi USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV. Pielografi Intra Vena (PIV) Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Pemeriksaan Mikroskopik Urin. Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel 1. pionefrosis. 6. Kultur urin. Renogram. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih 2. untuk mecari adanya infeksi sekunder. sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd. Jenis Batu Kalsium MAP Urat/Sistin Opak Semiopak Non opak Radioopasitas Tabel 1.

atau harus diambil karena suatu indikasi sosial. berupa : b. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih. Terapi bertujuan untuk mengurangi nyeri. elektrolit. kreatinin. protein. harus segera dikeluarkan. memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum. fosfat. d. kalsium. Seperti disebutkan sebelumnya. batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. c. Begitu juga dengan adanya obstruksi. ureum. fosfatase alkali serum. Penatalaksanaan8. infeksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas. ada tidaknya infeksi dan obstruksi. DPL. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari α .8. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien. secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Pilihan terapi antara lain : 1. urat. Terapi Konservatif Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm.13.14 Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih I. namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih.blocker NSAID Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal 23 .

Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi.tunggal. 24 . ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi.

ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. hanya diberi obat penangkal nyeri. ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). piezoelektrik dan elektromagnetik. Air dan gelatin mempunyai sifat akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. 25 . begitu lokasi ginjal sudah ditemukan. Masingmasing generator mempunyai cara kerja yang berbeda. Jadi. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang. tapi sama-sama menggunakan air atau gelatin sebagai medium untuk merambatkan gelombang kejut. Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis yaitu elektrohidrolik. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal.2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius. Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan bergerak.

wanita hamil dan anakanak. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). atau dengan energi laser.ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah tinggi. gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal. untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya 3. Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik. Meskipun belum ada data yang valid. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. energi gelombang suara. kencing manis. dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. 26 . Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil. dengan memakai energi hidraulik. Beberapa tindakan endourologi antara lain: a. Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. serta berat badan berlebih (obesitas). Endourologi Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit.

fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli). Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar. c. maupun ESWL. laparoskopi. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. d. ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak. hampir pasti dapat diambil atau dihancurkan. sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau 27 . Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu.Keuntungan dari PNL. ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia). b. 4. pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. bila batu kelihatan. tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut. Bedah Terbuka Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi.

dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. pemakaian stent sangat perlu. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun. pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. 28 . tindakan selanjutnya yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis). Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted). korteksnya sudah sangat tipis. atau mengalami pengkerutan obstruksi akibat atau batu infeksi saluran yang kemih yang menimbulkan menahun.nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal. 5. Pemasangan Stent Meskipun bukan pilihan terapi utama. Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih.

Pemberian medikamentosa. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin 2-3 liter per hari. trauma organ pencernaan. karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri. hidro atau pneumotorak. emboli paru dan urinoma. karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter. infeksi luka operasi. Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuri tipe II. kehilangan ginjal. 2. stein strasse. kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Rendah protein. Rendah oksalat. Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian. trauma vaskuler.J. Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah: 1. Komplikasi Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. ileus. 4. Rendah garam. sepsis. hematom perirenal. K. Data kematian. 3. 2. Rendah purin. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu. Pencegahan14 Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. 29 . Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter. 3. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Pada umumnya pencegahan itu berupa : 1. kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. 4. ISK dan migrasi stent. Aktivitas harian yang cukup.

Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL. Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. komplikasi berupa kehilangan darah. hepar. termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti ESWL. Dari meta-analisis. Komplikasi akut meliputi transfusi. dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Infeksi. 30 . irigasi serta drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini. dan komplikasi keseluruhan.Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. risiko kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi. Pada batu ginjal nonstaghorn. Cidera pada organ-organ terdekat seperti lien. visualisasi yang adekuat. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia. kolon dan paru serta perforasi pelvis renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL. terutama yang melekat. kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%). demam. Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. namun dapat dijumpai. penanganan yang hatihati. Mortalitas akibat tindakan jarang. Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu. Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi. khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. kematian. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai 25-50%. Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL.

31 . dan adanya infeksi serta obstruksi. urosepsis (1. Pada satu kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL. infeksi luka (6. atau operasi terbuka. Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca ESWL.2%). 60% dinyatakan bebas dari batu.1%). dijumpai adanya perubahan fungsi tubular yang bersifat sementara yang kembali normal setelah 15 hari. PNL. Hematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan viseral. Makin besar ukuran suatu batu.4% mengalami ekstravasasi urin.8%) dan hematuria yang memerlukan transfusi (21%). demam (8.5%). Pedoman penatalaksanaan batu ginjal pada anak adalah dengan ESWL monoterapi. Belum ada data mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada anak. L.1%). Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL. sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. dan 6. dan perdarahan pascaoperasi (1.8% kasus akibat perdarahan intraoperatif.1%) dan steinstrasse (1.Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10. Pada pasien yang ditangani dengan PNL. demam (24. makin buruk prognosisnya.1%). Komplikasi operasi terbuka meliputi leakage urin (9%). Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator. letak batu. Konversi ke operasi terbuka pada 4.1%). Prognosis13 Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu. 80% dinyatakan bebas dari batu.

analisis batu. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan rencana terapi antara lain Foto Polos Abdomen. elektrolit. dehidrasi. baik invasif maupun noninvasif.BAB V KESIMPULAN 1. Komplikasi batu pada saluran kemih adalah obstruksi dan infeksi sekunder. Pielografi Intra Vena (PIV). 2. atau infeksi. Renogram. 5. Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine. DPL. dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). infeksi saluran kemih. dan adanya infeksi serta obstruksi. penyumbatan aliran kemih. Ultrasonografi. 3. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. 6. 32 . Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu. kultur urin. Batu saluran kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri. pemeriksaan mikroskopik urin. letak batu. Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu. ureum. 4. gangguan metabolik. kreatinin. serta komplikasi dari terapi. perdarahan.

EGC: Jakarta 19. Balai Penerbit FKUI: Jakarta. Sjamsuhidayat. 24. 16. Intisari prinsip – prinsip ilmu bedah. 4th ed. US: FA Davis Company. Petrus. 2006. EGC : Jakarta. Urologic Surgery Ed. akses tanggal 28 September 2011. Buku Ajar bedah.4. 20. dkk. 2001. 27. 33 . Netter FH.pdf. Syahriar. Essential of anatomy and physiology. Radiologi Diagnostik. Hlmn 378. EGC : Jakarta.htm/nefrolitiasis.4. 17. 18.com/med/topic1599. 2007. http://www. Sanders T. Human anatomy. Atlas of Human Anatomy. US: The McGraw-Hill Companies. 25. Ed. Adrianto. ed-6. 588-589 28. akses tanggal 28 September 2011.DAFTAR PUSTAKA 15. edisi kedua. Sagung seto: Jakarta 21. 1991. James F. wim. Glenn.html. 1998. Oswari. US: Saunders. Jonatan. Scanlon VC. De jong. Shires. 5th ed. 2007. Schwartz. Rasyad. 6th ed. http://www. akses tanggal 28 September 2011. EGC: Jakarta 26. Buku ajar ilmu Bedah. 23. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. 2001.aku. Philadelphia : LippincottRaven Publisher. Hlmn 1024-1034. http://medicastore. 1995. Dasar-dasar Urologi. dkk. Soeparman. Van de Graaf KM.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-UrinaryTract. Purnomo. Basuki 2007.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih. Balai Penerbit FKUI : Jakarta 22. Guyton dan Hall. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II.emedicine.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->