Presentasi Kasus

Batu Saluran Kemih

Pembimbing : Dr. Irriane Dewi

Oleh : Rendy Suherman Sidik RS TINGKAT IV 02.07.04 DINAS KESEHATAN TENTARA BANDAR LAMPUNG - LAMPUNG
2013

BAB I PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia dan zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang, banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, ratarata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna 1. Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka).1 Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting perawatan medis pada pasien dengan batu saluran kemih. Dengan

perkembangan teknologi kedokteran terdapat banyak pilihan tindakan yang tersedia untuk pasien, namun pilihan ini dapat juga terbatas karena adanya variabilitas dalam ketersediaan sarana di masing-masing rumah sakit maupun daerah.7 Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. 7 Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batu ureter, batu buli-buli dan batu uretra. Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesiumamonium-fosfat (MAP), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lainnya. Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu staghorn, namun pada 75% kasus, komposisinya terdiri dari matriks struvitkarbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease.1

BAB II LAPORAN KASUS I. Identitas a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Nama Jenis kelamin Tempat, tanggal lahir Umur Alamat Status Pekerjaan Pendidikan Agama Tanggal masuk RS : Ny.S : Perempuan : Lampung, 2 april 1971 : 42 tahun : Bandar Lampung : Kawin : Ibu Rumah Tangga : SLTA : Islam : 24 Agustus 2013

II.

Anamnesis a. Keluhan utama Sakit di pinggang belakang kiri sejak 3 bulan yang lalu b. Keluhan tambahan Saat sakit terasa, kencing menjadi sedikit-sedikit dan rasa di panas di kemaluan. c. Riwayat penyakit sekarang 4 bulan SMRS os sering merasa pegal-pegal di pinggang belakang, terutama pinggang sebelah kiri. Os mengaku membeli obat tradisional cina untuk mengatasi pegal-pegal tersebut. 3 bulan SMRS os merasa sakit yang hebat dan hilang timbul di pinggang belakang kiri. Sakit dirasa tiba-tiba, tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun perubahan posisi tubuh, sakit dirasa sangat hebat sehingga os sampai tidak bisa bangun. Ketika sakit dirasa os merasa mual namun tidak muntah atau kembung, kencing menjadi sedikit-sedikit dan

kemaluan dirasakan panas. Kemudian os pergi beberapa kali ke klinik dan mendapat obat namun sakit tetap tidak hilang. Kesulitan kencing, frekuensi kencing yang meningkat, sakit saat kencing, kencing tidak lancar, dan adanya darah atau pasir dalam air kencing disangkal oleh os. Os tidak merasakan kesulitan BAB dan demam. Menstruasi teratur, tidak pernah merasakan nyeri pada saat haid dan tidak juga menderita keputihan. 2 bulan SMRS os memeriksakan diri ke poli bedah RSUD koja dan didiagnosis batu saluran kencing. Kemudian selama 2 bulan sampai sebelum masuk rumah sakit os berobat jalan, mengkonsumsi obat dari dokter dan keluhan dirasakan berkurang drastis. Os hanya sedikit merasakan pegal-pegal di punggung belakang kiri. Os bekerja sebagai security selama 3 tahun dan berhenti 4 bulan yang lalu. Os selalu bekerja pada malam hari sehingga untuk mengatasi ngantuk setiap hari os mengkonsumsi minuman supplemen seperti kratindaeng, extra joss, kuku bima, dan vatigon. Selain itu selama 3 tahun os juga mengkonsumsi obat pelangsing tradisional dari cina.

d.

Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya, tidak mempunyai penyakit hipertensi, kencing manis, hepatitis, asma, dan asam urat. Os juga mengaku tidak pernah dioperasi atau dirawat inap. Riwayat alergi obat-obatan tidak ada

e.

Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak ada pada keluarganya dengan gejala yang sama. Tidak terdapat riwayat alergi, asthma, kelainan jantung pada keluarga.

f.

Kebiasaan Selama bekerja os seringkali menahan kencing. Os makan makanan sayur dan lauk pauk tiap hari dan dirasa tidak berlebihan, konsumsi air putih

kurang lebih 5 botol aqua sedang. Os juga mengatakan bahwa pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Os juga mengatakan malas olahraga, tidak merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.

III. Pemeriksaan Fisik a. b. c. Keadaan umum Kesadaran Tanda vital - Tekanan darah - Nadi - Suhu - Pernapasan d. e. f. g. h. i. j. Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Thorax - Cor - Pulmo k. l. Abdomen : BJ I II normal, murmur (-), gallop (-/-) : SnVes, Rh (-/-), wh (-/-),retraksi (-) : datar, simetris, bising usus normal. : 110 / 80 mmHg : 88x/menit, reguler, isi cukup : 36,5o C : 19x/menit, reguler : normocepali : CA (+/+), SI (-/-), edema palpebra (-/-), cekung (-/-) : normotia, sekret (-/-) : normosepta, sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-) : tonsil tenang T1-T1, faring hiperemis (-) : kelenjar getah bening tidak teraba membesar : tampak sakit ringan : compos mentis

Ekstrimitas : akral teraba hangat, edema (-)

m. Status lokalis urologi - Costo-vertebrae angle / CVA Inspeksi : tidak tampak adanya massa Ballotement: (- /+) Nyeri ketuk: (-/-) Nyeri tekan: (-/-)

- Suprasimfisis

Inspeksi : tidak tampak adanya massa Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)

- Genitalia Eksterna Bentuk normal, tanda radang (-), OUE letak normal.

IV.

Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium = HEMATOLOGI tanggal 25 Agustus 2013 Hasil

Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit LED BT CT Ureum darah Kreatinin darah b. BNO

8.6 g/dL 27 % 5600 272.000 33 3.00 12.00 55 2.9

Preperitoneal fat line kanan kiri baik Distribusi udara usus merata sampai distal Tampak gambaran radioopaque berbentuk oval pada cavum abdomen setinggi paravertebral lumbal 3-4 kanan dan lumbal 3-4 kiri.

V.

Resume Kasus Ny. S, perempuan datang dengan keluhan sakit di pinggang belakang kiri yg hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu. Sakit dirasa tiba-tiba dan dirasa sangat hebat sehingga os sampai tidak bisa bangun. Ketika sakit dirasa os merasa mual. kencing menjadi sedikit-sedikit dan kemaluan dirasakan panas. Os bekerja sebagai security selama 3 tahun. Os selalu

bekerja pada malam hari sehingga untuk mengatasi ngantuk setiap hari os mengkonsumsi minuman supplemen seperti kratindaeng, extra joss, kuku bima, dan vatigon. Selain itu selama 3 tahun os juga mengkonsumsi obat pelangsing tradisional dari cina. Selama bekerja os seringkali menahan kencing. Keluhan lain disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan balotement kiri (+). Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan Hb 8,6 g/dL, ureum 55, kreatinin 2,9. Tampak gambaran radioopaq setinggi paravertebral lumbal 3-4 pada pemeriksaan foto BNO.

VI.

Diagnosis Kerja Uretrolith bilateral CKD

VII.

Penatalaksanaan a. Stabilisasi tanda vital dan keadaan umum b. Persiapan operasi ureterolitotomi Lab darah lengkap Foto thorax Konsul penyakit dalam

VIII. Prognosis Ad vitam : Ad bonam Ad fungsionam : Ad bonam Ad sanationam : Ad bonam

BAB III FORMAT PORTOFOLIO

Topik: Uretrolithiasis Tanggal (kasus): 24 Agustus 2013 Tangal presentasi: Presentan: dr. Rendy Suherman Sidik Pendamping: dr. Imelda Meilina

Tempat presentasi: RS DKT Bandar Lampung Obyektif presentasi: Keilmuan pustaka Diagnostik Neonatus Tujuan: Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos Riset Kasus Audit Bayi Manajemen Anak Remaja Masalah Dewasa Lansia Istimewa Bumil Keterampilan Penyegaran Tinjauan

Deskripsi: Wanita 42 th menderita Uretrolithiasis Bilateral

Data pasien:

Nama: Ny. S

No registrasi: Terdaftar sejak: -

Nama RS : RS DKT Bandar Lampung Telp: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/ Gambaran Klinis : Uretrolithiasis Bilateral

2. Riwayat Pengobatan: Belum pernah mendapatkan pengobatan 3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama 4. Riwayat keluarga/ masyarakat: tak ada riwayat sakit serupa dalam keluarga 5. Riwayat pekerjaan: 6. Lainlain : -

Daftar Pustaka: 1. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006. 2. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th ed. US: FA Davis Company; 2007. 3. Van de Graaf KM. Human anatomy. 6th ed. US: The McGraw-Hill Companies; 2001. 4. Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II. EGC: Jakarta 5. http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.html. akses tanggal 28 September 2011. 6. Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto: Jakarta 7. Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Hlmn 378. Balai Penerbit FKUI : Jakarta 8. Sjamsuhidayat. De jong, wim. Buku ajar ilmu Bedah. Hlmn 1024-1034. EGC : Jakarta. 9. http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis. akses tanggal 28 September 2011. 10. Glenn, James F. 1991. Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia : LippincottRaven Publisher. 11. Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus. 1995. Buku Ajar bedah, EGC: Jakarta 12. Rasyad, Syahriar, dkk. 1998. Radiologi Diagnostik, Ed.4, Balai Penerbit FKUI: Jakarta. 13. Shires, Schwartz. Intisari prinsip prinsip ilmu bedah. ed-6. EGC : Jakarta. 588-589 14. http://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-UrinaryTract.pdf. akses tanggal 28 September 2011.

Hasil pembelajaran:

10

1. Diagnosis Uretrolithiasis Bilateral 2. Patofisiologi Uretrolithiasis 3. Penatalaksanaan Uretrolithiasis 4. Edukasi tentang penyebab, faktor resiko, dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri sejak 3 bulan SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: 4 bulan SMRS os sering merasa pegal-pegal di pinggang belakang, terutama pinggang sebelah kiri. Os mengaku membeli obat tradisional cina untuk mengatasi pegal-pegal tersebut. 3 bulan SMRS os merasa sakit yang hebat dan hilang timbul di pinggang belakang kiri. Sakit dirasa tiba-tiba, tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun perubahan posisi tubuh, sakit dirasa sangat hebat sehingga os sampai tidak bisa bangun. Ketika sakit dirasa os merasa mual namun tidak muntah atau kembung, kencing menjadi sedikit-sedikit dan kemaluan dirasakan panas. Kemudian os pergi beberapa kali ke klinik dan mendapat obat namun sakit tetap tidak hilang. Kesulitan kencing, frekuensi kencing yang meningkat, sakit saat kencing, kencing tidak lancar, dan adanya darah atau pasir dalam air kencing disangkal oleh os. Os tidak merasakan kesulitan BAB dan demam. Menstruasi teratur, tidak pernah merasakan nyeri pada saat haid dan tidak juga menderita keputihan. 2 bulan SMRS os memeriksakan diri ke poli bedah RSUD koja dan didiagnosis batu saluran kencing. Kemudian selama 2 bulan sampai sebelum masuk rumah sakit os berobat jalan, mengkonsumsi obat dari dokter dan keluhan dirasakan berkurang drastis. Os hanya sedikit merasakan pegal-pegal di punggung belakang kiri. Os bekerja sebagai security selama 3 tahun dan berhenti 4 bulan yang lalu. Os selalu bekerja pada malam hari sehingga untuk mengatasi ngantuk setiap hari os mengkonsumsi minuman supplemen seperti kratindaeng,

11

extra joss, kuku bima, dan vatigon. Selain itu selama 3 tahun os juga mengkonsumsi obat pelangsing tradisional dari cina.

Obyektif Pada pemeriksaan fisik didapatkan : kesadaran compos mentis a. Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 110 / 80 mmHg : 88x/menit, reguler, isi cukup : 36,5o C : 19x/menit, reguler

Status lokalis urologi - Costo-vertebrae angle / CVA Inspeksi : tidak tampak adanya massa Ballotement: (- /+) Nyeri ketuk: (-/-) Nyeri tekan: (-/-)

- Suprasimfisis Inspeksi : tidak tampak adanya massa Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)

- Genitalia Eksterna Bentuk normal, tanda radang (-), OUE letak normal.

Pemeriksaan Penunjang Hasil Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit LED BT CT 8.6 g/dL 27 % 5600 272.000 33 3.00 12.00

12

Ureum darah Kreatinin darah BNO:

55 2.9

fat line kanan kiri baik Distribusi udara usus merata sampai distal Tampak gambaran radioopaque berbentuk oval pada cavum abdomen setinggi paravertebral lumbal 3-4 kanan dan lumbal 3-4 kiri. Assessment Diagnosis: Uretrolithiasis Bilateral Planning 1. Pemeriksaan radiologis tambahan : USG abdomen b. Terapi : Persiapan operasi ureterolitotomi Konsul penyakit dalam

Pendidikan : pasien diberi penjelasan mengenani penyakitnya, komplikasi yang bisa terjadi, serta tindakan yang akan dilakukan. Konsultasi : Dijelaskan secara rasional tentang penatalaksanaan yang dilakukan. Rujukan: Pada pasien ini dirujuk ke dokter spesialis Bedah Urologi

13

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi 5 Batu di dalam saluran kemih (calculus uriner) adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (nephrolith) maupun di dalam kandung kemih (vesicolith). Proses pembentukan batu ini disebut urolithiasis

B.

Etiologi 6,7 Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu

14

keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya. Faktor intrinsik itu antara lain adalah : 1. Herediter (keturunan) Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. 2. Umur Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. 3. Jenis kelamin Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah: 1. Geografi Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. 2. 3. Iklim dan temperatur Asupan air Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. 4. Diet Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. 5. Pekerjaan Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life. Epidemiologi 8 Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan

C.

15

berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak. Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan. Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria. Patogenesis9,10,11 Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.

D.

16

Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu menyumbat saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.

Kandungan batu kemih kebayakan terdiri dari : 1. 75 % kalsium. 2. 15 % batu tripe/batu struvit (Magnesium Amonium Fosfat). 3. 6 % batu asam urat. 4. 1-2 % sistin (cystine).

Faktor- faktor yang mempengaruhi batu kandung kemih (Vesikolitiasis) adalah 1. Hiperkalsiuria Suatu keadaan dimana kadar kalsium di dalam urin lebih besar dari 250-300 mg/24 jam, disebabkan karena, hiperkalsiuria idiopatik (meliputi hiperkalsiuria disebabkan masukan tinggi natrium, kalsium dan protein), hiperparatiroidisme primer, sarkoidosis, dan kelebihan vitamin D atau kelebihan kalsium.

17

2. Hipositraturia Suatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal dalam air kemih, khususnya sitrat, disebabkan idiopatik, asidosis tubulus ginjal tipe I (lengkap atau tidak lengkap), minum Asetazolamid, dan diare dan masukan protein tinggi. 3. Hiperurikosuria Peningkatan kadar asam urat dalam air kemih yang dapat memacu pembentukan batu kalsium karena masukan diet purin yang berlebih. 4. Penurunan jumlah air kemih Dikarenakan masukan cairan yang sedikit. 5. Jenis cairan yang diminum Minuman yang banyak mengandung soda seperti soft drink, jus apel dan jus anggur. 6. Hiperoksalouria Kenaikan ekskresi oksalat diatas normal (45 mg/hari), kejadian ini disebabkan oleh diet rendah kalsium, peningkatan absorbsi kalsium intestinal, dan penyakit usus kecil atau akibat reseksi pembedahan yang mengganggu absorbsi garam empedu. 7. Ginjal Spongiosa Medula Disebabkan karena volume air kemih sedikit, batu kalsium idiopatik (tidak dijumpai predisposisi metabolik). 8. Batu Asam Urat Batu asam urat banyak disebabkan karena pH air kemih rendah, dan hiperurikosuria (primer dan sekunder). 9. Batu Struvit Batu struvit disebabkan karena adanya infeksi saluran kemih dengan organisme yang memproduksi urease. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi

18

bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi: CO(NH2)2+H2O2NH3+CO2.1 Sekitar 75% kasus batu staghorn, didapatkan komposisi batunya adalah matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease, walaupun dapat pula terbentuk dari campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat.1

Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun fosfat (MAP) atau (Mg NH4PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3. Karena terdiri atas 3 kation Ca++ Mg++ dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama batu triple-phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak menyebabkan infeksi saluran kemih, namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah urea.1

19

E.

Manifestasi Klinis8,10,11 Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis renalis, dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat saluran kemih, biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic junction), dan ureter. Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan. Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai infeksi didapatkan demam-menggigil. Diagnosis12 Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik,

F.

20

batu dapat radioopak atau radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi. Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu. Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat semua jenis batu, menentukan ruang dan lumen saluran kemih, serta dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu. Diagnosis Banding8,10,11 Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut, misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu pada perempuan perlu juga dipertimbangkan adneksitis. Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Pada batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz. Pemeriksaan Penunjang12.14 Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan rencana terapi antara lain:

G.

H.

21

1.

Foto Polos Abdomen Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel 1. Jenis Batu Kalsium MAP Urat/Sistin Opak Semiopak Non opak Radioopasitas

Tabel 1. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih 2. Pielografi Intra Vena (PIV) Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd. 3. Ultrasonografi USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal. 4. 5. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal. 6. 7. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.

22

8.

DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum. Penatalaksanaan8,13,14 Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih

I.

secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan. Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Pilihan terapi antara lain : 1. Terapi Konservatif Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti disebutkan sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa : b. c. d. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari - blocker NSAID

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal

23

tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi.

24

2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang. Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis yaitu elektrohidrolik, piezoelektrik dan elektromagnetik. Masingmasing generator mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi sama-sama menggunakan air atau gelatin sebagai medium untuk merambatkan gelombang kejut. Air dan gelatin mempunyai sifat akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh. ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan

menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan.

25

ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal, wanita hamil dan anakanak, serta berat badan berlebih (obesitas). Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya

3.

Endourologi Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi antara lain: a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.

26

Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. b. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli), c. ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut. d. ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia).

4.

Bedah Terbuka Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau

27

nefrolitotomi

untuk

mengambil

batu

pada

saluran

ginjal,

dan

ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami pengkerutan obstruksi akibat atau batu infeksi saluran yang kemih yang

menimbulkan

menahun.

5.

Pemasangan Stent Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted). Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya

yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun.

28

J.

Pencegahan14 Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya pencegahan itu berupa : 1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin 2-3 liter per hari. 2. 3. 4. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu. Aktivitas harian yang cukup. Pemberian medikamentosa. Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah: 1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam. 2. 3. 4. Rendah oksalat. Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri. Rendah purin.

Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuri tipe II.

K.

Komplikasi Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang.

Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent.

29

Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi. Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti ESWL. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL, atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera pada organ-organ terdekat seperti lien, hepar, kolon dan paru serta perforasi pelvis renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi yang adekuat, penanganan yang hatihati, irigasi serta drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini. Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL. Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai, khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risiko kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%.

30

Komplikasi ESWL meliputi

kolik renal (10,1%), demam (8,5%),

urosepsis (1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan viseral. Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca ESWL, dijumpai adanya perubahan fungsi tubular yang bersifat sementara yang kembali normal setelah 15 hari. Belum ada data mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada anak. Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria yang memerlukan transfusi (21%). Konversi ke operasi terbuka pada 4,8% kasus akibat perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami ekstravasasi urin. Pada satu kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL. Komplikasi operasi terbuka meliputi leakage urin (9%), infeksi luka (6,1%), demam (24,1%), dan perdarahan pascaoperasi (1,2%). Pedoman penatalaksanaan batu ginjal pada anak adalah dengan ESWL monoterapi, PNL, atau operasi terbuka. Prognosis13 Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.

L.

31

BAB V KESIMPULAN

1.

Batu saluran kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau infeksi.

2.

Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu. Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).

3.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan rencana terapi antara lain Foto Polos Abdomen, Pielografi Intra Vena (PIV), Ultrasonografi, pemeriksaan mikroskopik urin, Renogram, analisis batu, kultur urin, DPL, ureum, kreatinin, elektrolit.

4.

Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu.

5.

Komplikasi batu pada saluran kemih adalah obstruksi dan infeksi sekunder, serta komplikasi dari terapi, baik invasif maupun noninvasif.

6.

Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi.

32

DAFTAR PUSTAKA 15. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006. 16. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th ed. US: FA Davis Company; 2007. 17. Van de Graaf KM. Human anatomy. 6th ed. US: The McGraw-Hill Companies; 2001. 18. Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II. EGC: Jakarta 19. http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.html. akses tanggal 28 September 2011. 20. Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto: Jakarta 21. Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Hlmn 378. Balai Penerbit FKUI : Jakarta 22. Sjamsuhidayat. De jong, wim. Buku ajar ilmu Bedah. Hlmn 1024-1034. EGC : Jakarta. 23. http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis. akses tanggal 28 September 2011. 24. Glenn, James F. 1991. Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia : LippincottRaven Publisher. 25. Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus. 1995. Buku Ajar bedah, EGC: Jakarta 26. Rasyad, Syahriar, dkk. 1998. Radiologi Diagnostik, Ed.4, Balai Penerbit FKUI: Jakarta. 27. Shires, Schwartz. Intisari prinsip prinsip ilmu bedah. ed-6. EGC : Jakarta. 588-589 28. http://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-UrinaryTract.pdf. akses tanggal 28 September 2011.

33