P. 1
cdk_102_kardiovaskular

cdk_102_kardiovaskular

|Views: 1,632|Likes:
Published by revliee

More info:

Published by: revliee on Sep 27, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/17/2013

pdf

text

original

Cermin Dunia Kedokteran

1995
International Standard Serial Number: 0125 – 913X

102/ Kardiovaskuler Juli 1995 Daftar Isi :
2. Editorial 4. English Summary Artikel 5. Hasil Segera Percutaneous Transvenous Mitral Commisurotomy (PTMC) Menggunakan Teknik Kateter Balon Inoue, April 1991 – Juni 1993 – Pengalaman di Surabaya – Winarto, Iwan N. Boestan, Moh. Yogiarto, Jeffrey D. Adipranoto, Iswanto Pratanu 14. Regresi Aterosklerosis – Sunoto Pratanu 19. Kadar Lemak Darah pada Pekerja Bergilir di Suatu Instalasi Pengeksporan Minyak dan Gas Bumi – Sudjoko Kuswadji 24. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kesegaran Jasmani Pelajar SLTA di Jakarta – Ch. M. Kristanti 28. Pengaruh Garlic terhadap Penyakit Jantung Koroner – Priyo Sunarto, Budi Susetyo Pikir 33. Radikal Bebas – Sifat dan Peran dalam Menimbulkan Kerusakan/ Kematian Sel – Retno Gitawati 37. Proses Berhenti Merokok – Tjandra Yoga Aditama, Ida Bernida 41. Tinjauan Sekilas tentang Penyekat Beta – Sunoto Pratanu 45. Stroke – Masa Kini dan Masa Yang Akan Datang – Djoenaidi Widjaja 53. Uji Banding secara Klinis antara Cefixime dengan Kombinasi Amoksisilin – Asam Klavulanat pada Penderita Otitis Media Akuta (penelitian pendahuluan) – Tedjo Oedono 57. Aplikasi Teknik Nuklir untuk Kesehatan Manusia – Rochestri Sofyan 61. Produk baru : Reotal 62. Abstrak 64. RPPIK

Karya Sriwidodo WS

Pernyakit kardiovaskular akan makin berperan penting dalam menentukan tingkat kesehatan seseorang, terutama dengan makin meningkatnya usia harapan hidup rata-rata. Mengingat penyakit ini ditentukan/dipengaruhi oleh beberapa faktor risiko, maka sebenarnya dapat dicegah atau dikurangi kemungkinan timbulnya melalui penanganan faktor-faktor tersebut dengan baik. Beberapa faktor tersebut, antara lain kesegaran jasmani, proses aterokierosis, radikal bebas dan merokok akan dibahas dalam nomor ini, bersama dengan beberapa artikel lain mengenai obat-obat penyekat beta dan hasil pembedahan komisurotomi mitral dan Surabaya yang dapat mengatasi stenosis mitral dengan cukup baik. Artikel mengenai stroke yang cukup luas pembahasannya juga di sertakan, semoga dapat memperluas wawasan sejawat mengenai usaha usaha penanganan penyakit yang masih merupakan masalah ini. Redaksi

2

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

Cermin Dunia Kedokteran
1995
International Standard Serial Number: 0125 – 913X KETUA PENGARAH Prof. Dr Oen L.H. MSc KETUA PENYUNTING Dr Budi Riyanto W PEMIMPIN USAHA Rohalbani Robi PELAKSANA Sriwidodo WS TATA USAHA Sigit Hardiantoro ALAMAT REDAKSI
Majalah Cermin Dunia Kedokteran, Gedung Enseval, Jl. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510, P.O. Box 3117 Jkt. Telp. 4208171/4216223

REDAKSI KEHORMATAN – Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro
Guru Besar Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

– Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soedarmo
Staf Ahli Menteri Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.

– Prof. Dr. R.P. Sidabutar
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

– Prof. DR. B. Chandra
Guru Besar Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.

– Prof. Dr. R. Budhi Darmojo
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang.

– Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo
Guru Besar Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

– DR. Arini Setiawati
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta,

– Prof. Drg. Siti Wuryan A. Prayitno SKM, MScD, PhD.
Bagian Periodontologi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Jakarta

– Prof.DR.Hendro Kusnoto Drg.,Sp.Ort
Laboratorium Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, Jakarta

NOMOR IJIN 151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976 PENERBIT Grup PT Kalbe Farma PENCETAK PT Temprint

REDAKSI KEHORMATAN

– Dr. B. Setiawan Ph.D – DR. Ranti Atmodjo
PETUNJUK UNTUK PENULIS

– Prof. Dr. Sjahbanar Soebianto Zahir MSc. – Dr. P.J. Gunadi Budipranoto

Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidangbidang tersebut. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila telah pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah media sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pembaca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, lebih disukai bila panjangnya kira-kira 6 – 10 halaman kuarto. Nama (para) pengarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel/skema/grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelasjelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor

sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk menghindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/atau Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh: Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore. London: William and Wilkins, 1984; Hal 174-9. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mechanisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974; 457-72. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. l990 64 : 7-10. Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk. Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran, Gedung Enseval, JI. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510 P.O. Box 3117 Jakarta, Telp. 4208171/4216223 Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu secara tertulis. Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis.

English Summary
SHORT-TERM RESULTS OF PERCUTANEOUS TRANSVENOUS MITRAL COMMISUROTOMY (PTMC) WITH INOUE BALLOON CATHETER TECHNIQUE IN SURABAYA, APRIL 1991 – JUNE 1993 Winarto, Iwan N. Boestan, Moh. Yogiarto, Jeffrey D. Adipranoto, Iswanto Pratanu
Dept. of Cardioloqy, Faculty of Medicine, Airlangga University, Surabaya, Indonesia

dure with good immediate outcome.
Cermin Dunia Kedokt, 1995; 102:5–13 W. dkk

During April 1991-June 1993 PTMC (Inoue method) was performed on 102 subjects with symptomatic mitral stenosis, consist of 32 males and 70 females, Mean of age was 33,12 ± 10.50 years. Atrial fibrillation was found in 42,2% of patients. All patients had mitral valve score (Wilkins)≤ 8 and 53,9% patients had moderate-severe pulmonary hypertension. Mitral regurgitation (MR) +1 was found in 15,6% patients and MR +2 in 4,1%. Immediate after PTMC, the mitral valve gradient, pulmonary artery pressure, left atrial pressure and pulmonary vascular resistance were decreased significantly (p<0.05). Mitral valve area, cardiac output, pulmonary function and functional capacily were increased significantly (p < 0.05). PTMC was successful in 92.1 5%, suboptimal in 5,88% of patients. The complications of the procedure were cardiac tamponade (1%), severe mitral regurgitation (1%), death (3%) and artificial ASD (11.8%). We concluded that PTMC is a relatively safe alternative proce-

FACTORS INFLUENCING THE PHY SICAL FITNESS AMONG HIGHSCHOOL STUDENTS IN JAKARTA Ch. M. Kristanti
Health Research and Development Board, Department of Health, Indonesia, Jakarta

The purpose of this analysis was to provide information on the relationship between max VO2 and several variables including sex, body mass index (BMI), physical exercise, age, hemoglobin (Hb) among Senior High School students in Jakarta. A linear regression model was applied to demonstrate such re-

lationship using data collected by the Physical Fitness Study on Senior High School Students in Jakarta. A total of 1016 students (95% were 12-19 years of age) consisting of 54% boys and 46% girls were involved in the study, and the VO2 max was measured through the ciclo ergometry test; among those tested, the cardiorespiratory endurance of 52% of samples was considered as bad. The VO2 of boys was 7 ml/kg body weight/minute greater than of girls. The average VO2 max of boys was 38.01 ml/body weight/ minute, while the average of girls was 30.82 ini/body weight/ minute. VO2 max was significantly influenced by sex, age, BMI, physical exercise and Hb. An increase of 1 kg/m2 BMI was followed by a reduction of 1.05 ml/kg body weight/minute VO2 max. A monthly increase of physical exercise by 1 hour was followed by an increase of 0.02 ml/kg body weight/minute VO2 max. A one year increase of age was followed by a 0.47 ml/kg body weight/minute reduction of VO2 max. The reduction of VO2 max was occured earlier than of the general cases. An increase of 1 g/100 ml Hb was followed by the reduction of 0,31 ml/kg body weight/minute VO2 max. These five variables explained the 25% variations of VO2 max.
Cermin Dunia Kedokt. 1995; 102: 24-7 Ch MK

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

Artikel
HASIL PENELITAN

Hasil Segera Percutaneous Transvenous Mitral Commisurotomy (PTMC) Menggunakan Teknik Kateter Balon lnoue, April 1991 Juni 1993 - pengalaman di Surabaya
Winarto, Iwan N. Boestan, Moh Yogiarto,Jeffrey D. Adipranoto, Iswanto Pratanu Bagian Kardiologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga RSUD Dr. Soetomo, Surabaya

RINGKASAN Selama periode April 1991 – Juni 1993 telah dilakukan PTMC dengan menggunakan metode Inoue pada 102 penderita terdiri dari 32 pria dan 70 wanita. Umur rerata 33,12 ± 10,50 tahun. Irama AF didapatkan pada 42,2% penderita. Semua penderita mempunyai skor katup mitral (Wilkins) ≤ 8 dan hipertensi pulmonal sedang-berat didapatkan pada 53,9% penderita. Penderita dengan MR + 1 sebanyak 15,6% dan MR +2 sebanyak 4,1%. Segera setelah PTMC terdapat perbaikan parameter hemodinamik berupa penurunan gradien mitral, tekanan arteri pulmonalis, tekanan atrium kiri dan tahanan vaskuler paru secara bermakna (p <0,05). Luas katup mitral, curah jantung meningkat secara bermakna (p < 0,05). Demikian pula faal paru dan kapasitas fungsional meningkat beberapa hari setelah PTMC secara bermakna (p <0,05). PTMC berhasil baik pada 92,15% penderita dan suboptimal pada 5,88% penderita. Komplikasi yang terjadi berupa tamponade jantung (1%), MR berat akut (1%), kematian (3%) dan ASD buatan sebesar 11,8%. Pada penelitian ini PTMC dengan metode Inoue merupakan terapi alternatif yang relatif aman dengan hasil segera yang cukup baik. PENDAHULUAN PTMC dengan menggunakan teknik kateter balon Inoue pertama kali dilaporkan oleh Inoue dkk pada tahun 1984(1). Sejak itu banyak sarjana yang meneliti efektifitas penggunaan kateter balon Inoue untuk terapi penderita mitral stenosis yang mempunyai keluhan. Ternyata penelitian tersebut mendapatkan perbaikan hemodinamika dan keluhan penderita segera setelah PTMC(2-12). Terpisahnya komisura katup mitral tampaknya merupakan mekanisme suksesnya valvotomi dengan teknik ini(21,22). Oleh karena itu banyak sarjana berpendapat bahwa PTMC dengan teknik kateter balon Inoue merupakan terapi alternatif di samping pembedahan, cukup aman dan efektif dibandingkan koreksi bedah untuk terapi mitral stenosis. Walaupun demikian PTMC bukanlah teknik yang relatif mudah, pengalaman operator dan seteksi penderita yang tepat menentukan keberhasilan yang optimal dengan komplikasi yang minimal(5,7). TUJUAN PENELITIAN Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui keberhasilan teknik PTMC, perubahan hemodinamika segera setelah PTMC, kegagalan teknik dan komplikasi tindakan PTMC, serta mengevaluasi perubahan klinis (uji latih beban jantung dan faal paru). METODE PENELITIAN Seleksi penderita Penelitian ini adalah penelitian deskriptif dari 102 penderita

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

5

mitral stenosis yang menjalani PTMC di Bagian Kardiologi FK Unair/RSUD Dr. SoetomoSurabaya selama periodeApril 1991– Juni 1993. Sebelum seleksi penderita, dilakukan pemeriksaan fisik, EKG istirahat, X-Foto polos dada, ekokardiografi, laboratorium, uji latih beban jantung serta faal paru. (Gambar 1).
Gambar 1. Alur Penelitian

hemodinamik (Tabel 1).
Tabel 1. Karakteristik Penderita Parameter Umur (tahun) Sex : Laki-laki Wanita NYHA : Klas II Klas III Irama : Sinus AF CTR : > 50% < 50% Katup Bioprotesis Diameter LA (mm) Diameter LA ≥ 60mm Skor-Eko katup mitral Skor-Eko: > 8 ≤8 Uji Latih Beban (Mets) Faal Paru : VC (%) FVC (%) FEVI ( %) MBC (%) PHT : positif (+) sedang-berat Mitral Regurgitasi (MR) (kriteria Seller) : Negatif (–) Positif (+) I Positif (+) II Kalsifikasi < +3 n 102 32 70 85 17 59 43 88 14 I 102 4 102 0 102 88 52 52 52 52 90 54 82 16 4 102 Nilai 33,12 ± 10,50 31,4 % 68,6 % 83,3 % 16,7 % 57,8 % 42,2 % 86,2 % 13,8 % 1 % 46,47 ± 7,43 3,9 % 5,25 ± 1,37 0 % 100 % 4,43 ± 1,76 65,17 ± 14,54 65,45 ± 13,61 76,71 ± 13,51 71,67 ±17,34 89,2 % 53,9 % 80,3 % 15,6 % 4,1 % 100 %

Semua penderita yang menjalani PTMC sudah memenuhi kriteria seleksi untuk PTMC. Pada tahap awal PTMC yang dilakukan di Surabaya, seleksi penderita dilakukan secara ketat yaitu gabungan dari kriteria menurut Inoue dan Hung JS(5,7). Palacios(9) Vahanian(12) yaitu : 1. Mitral stenosis dengan keluhan (MVA < 1,5 cm2). 2. Katup mitral masih lentur (pliable), tanpa adanya perlekatan subvalvar yang sangat. 3. Tidak mengalami tromboemboli dalam 2 bulan terakhir. 4. Tidak didapatkan trombus di LA pada pemeriksaan ekokardiografi. 5. Tidak mempunyai MR lebih dari +2 (kriteria Seller). 6. Tidak didapatkan kontra indikasi untuk kateterisasi transseptal misalnya: septum atrium yang sangat tebal, kelainan bentuk kardiotorasik, dan kelainan perdarahan. 7. Tidak didapatkan penyakitjantung koroner. 8. Stadium akhir dan mitral stenosis. 9. Kombinasi dengan penyakit katup lainnya. 10. Kombinasi dengan penyakit lain. 11. Penderita menolak operasi atau tidak mungkin dilakukan operasi karena ada penyakit lain yang berat. Selanjutnya indikasi utama PTMC pada MS dilakukan bagi setiap penderita yang disertai dengan keluhan. Sedangkan kontra indikasi PTMC adalah mereka yang mempunyai MR berat (+3 – +4), serta adanya trombus di LA yang bersifat mobil, trombus yang baru terjadi, melekat pada septum, trombus yang menonjol ke arah atrium kiri dan pada trombus yang sampai menutup katup mitral(4,8,13,18,26,42,43). Populasi penderita Karakteristik penderita meliputi klinis, EKG, Ekokardiografi, x-foto polos dada, ujilatih beban jantung, faal paru serta

Dari 102 penderita, 70 (68,6%) adalah wanita. Umur ratarata adalah 33 tahun (13–66 th). Semua penderita dalam keadaan dekompensasi kordis : 85 (83,3%) penderita termasuk NYHA klas II, dan hanya 17 (16,7%) yang termasuk NYHA klas III. Irama AF didapatkan pada 43 (42,2%) penderita. CTR > 50% didapatkan pada 88 (86,2%) penderita. Diameter LA secara ekokardiografi rata-rata 56,47 mm (33–64 mm) dan hanya 4 penderita yang mempunyai LA > 60mm. Skor katup mitral (Wilkin) rata-rata 5,25; semua penderita mempunyai skor ≤ 8. Ujilatih bebanjantung rata-rata sebelumPTMC adalah4,43 Mets (2,5–9 Mets). Faal paru sebelum PTMC menunjukkan restniksi berat dan obstruksi ringan. PHT sedang/berat didapatkan pada 54 (53,9%) penderita. Mitral Regurgitasi +1 dan +2 (kriteria Seller) didapatkan pada 20 (19,7%) pasien. Cara kerja PTMC PTMC dilakukan dengan teknik kateter balon Inoue(2,7). Heparin 100–150 IU/kgBB diberikan setengah takaran pada permulaan kateterisasi dan setengahnya lagi diberikan setelah septotomi. Dilakukan kateterisasi jantung kanan dengan menggunakan kateter thermodilution Swan-Ganz untuk pengukuran hemodinamika standar, berikut oximetri serta pengukuran curah jantung semenit(39). Kemudian dilakukan kateterisasi jantung kiri serta angiografi ventrikel kiri dengan menggunakan kateter pigtail 7F untuk evaluasi hemodinamika standar serta adanya MR. Penderita dengan MR +3 ke atas tidak menjalani PTMC(2). Setelah itu dilakukan kateterisasi transeptal dengan menggunakan kateter transeptal dari Mullins dan jarum Brokenbrough(2). Ke-

6

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

mudian dilakukan pengukuran perbedaan tekanan di LA-LV saat diastolik secara simultan. Bila beda tekanan LA-LV saat diastolik melebihi 10 mmHg, maka dilanjutkan dengan PTMC. Ukuran kateter balon Inoue yang dipakai adalah 24, 26, 28 mm. Ukuran balon yang dipakai ditentukan dengan formulasi tinggi badan penderita yaitu: Diameter maksimal balon = tinggi badan (cm) / 10 + 10 (Tabel 2).
Tabel 2. Catheter Selection Guide by Patient’s Height Diameter Range, (mm) 26–30 24–28 22–26 20–24 Height, (cm) > 180 > 160 > 147 ≤ 147

dan sebelum penderita keluar dari rumah sakit. Faal paru yang diukur adalah VC, FVC, FEVt, MBC. Compliance paru tidak dikerjakan oleh karena keterbatasan sarana(27,44). (Gambar 1). Analisis statistik Seluruh parameter dihitung rata-ratanya dari standar biasnya. Perubahan hemodinamika, uji latih beban jantung dan faal paru sebelum dan sesudah PTMC dianalisis dengan menggunakan student paired t-test. Nilai p <0,05 ditentukan sebagai kemaknaan statistik. Kriteria keberhasilan peningkatan MVA akibat PTMV(14,25). Berhasil baik : Bila MVA setelah PTMC > 1,5 cm2 dan terjadi kenaikan MVA > 25% dari MVA sebelumnya. Kurang berhasil : Bila MVA setelah PTMC antara I – < 1,5 cm2 tetapi kenaikan MVA ≥ 25% dari MVA sebelumnya. Tidak berhasil : Bila MVA setelah PTMV < 1 cm2 dan kenaikan MVA < 25% dari MVA sebelumnya. HASIL Keberhasilan PTMC Prosedur PTMC dapat disetesaikan pada 100(98,1%) penderita, gagal pada 2 (1,9%) penderita. Dari 100 penderita yang PTMC nya selesai, 94 (92,15%) penderita termasuk kategori berhasil baik, sedangkan 6 (5,88%) penderita termasuk kategori kurang berhasil (suboptimat) dan yang termasuk kategori gagal (kritikal) tidak ada. Dari 94 penderita yang berhasil ini, 2(2,12%) penderita mengalami kematian. Satu penderita meninggal karena terjadi mitral regungitasi berat yang akut, sedangkan 1 penderita lainnya meninggat karena multiple organ failure. Dari 2 penderita yang prosedur PTMC nya tidak dapat disetesaikan, 1 (0,9%) penyebabnya adalah tamponade jantung dan 1 (0,9%) penyebabnya adalah diameter MVA yang tertalu sempit (0,55 cm2. (Gambar 2).
Gambar 2. Hasil segera PTMC

Catheter PTMC-30 PTMC-28 PTMC-26 PTMC-24

Peniupan balon dilakukan dengan teknik dilatasi stepwise; diameter peniupan balon yang pertama kali adalah 2–4 mm di bawah target ukuran balon maksimal, kemudian dapat ditingkatkan t–2 mm setiap kali peniupan. Setiap kali setelah peniupan balon ditakukan pengukuran perbedaan tekanan LA-LV saat diastotik dan dilakukan evatuasi MR dengan auskultasi. Kemudian ditakukan ulangan angiografi ventrikel kiri untuk konfirmasi MR. Setelah itu dilakukan kateterisasi jantung kanan ulangan dengan menggunakan kateter thermodilution SwanGanz untuk pengukuran hemodinamika, oximetri dan curah jantung semenit segera setelah PTMC. Luas pembukaan katup mitral (MVA) dihitung dengan formulasi Gor1in(40). Terjadinya pirau interatrial buatan dari kiri ke kanan dicari dengan oximetri; kenaikan saturasi 02 >7% di tingkat atrium dikatakan ada pirau. Bilamana ada pirau maka dihitung Qp/Qs nya(41). (Gambar 1). Cara kerja ekokardiografi Ekokardiografi transtorasik dilakukan pada seluruh penderita sebelum PTMC dan beberapa hari setelah PTMC. MVA diukur secara planimetri dengan ekokardiografi 2 dimensi potongan parasternal SAX setinggi katup mitral, dan secara Doppler dengan metode pressure half time. Adanya MR dicari dengan cara Doppler color flow dan beratnya MR dinyatakan secara semi kuantitatif dengan skala 0 sampai +4 (kriteria Miyatake). Diameter LA diukur dari M-Mode dengan potongan parasternal long axis setinggi katup aorta(19). Skor katup mitral dihitung berdasarkan kriteria dari Wilkins parameter mobilitas katup, penebatan katup katsifikasi katup dan penebatan subvalvar masing-masing diberi nilai skor dari 0 sampai 4(20). Ada nya trombus di LA dicari dengan ekokardiografi 2 dimensi. Ekokardiografi transesophageat untuk mendeteksi adanya trombus di LA tidak dikerjakan secara rutin karena keterbatasan sarana. Juga dicari adanya kelainan septum atrium, penyakit katupjantung rematik di lain tempat, fungsi LV serta hipertensi pu1monat(19). (Gambar 1). Cara kerja uji latih beban jantung dan faal paru Evaluasi uji latih beban jantung dilakukan sebelum PTMC dan minimal 5 hari setelah PTMC(31,34). Uji latih beban jantung dilakukan dengan metode NIH (National Institute of Health) dan symptom limited. Evaluasi faal paru ditakukan sebelum PTMC

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

7

Hasil segera perubahan hemodinamika Dari 100 penderita yang berhasil di PTMC, terjadi perubahan perbaikan hemodinamika segera setelah PTMC. Tekanan LA menurun secara bermakna dan 27,41 ± 5,56 mmHg menjadi 15,76 ± 0,07 mmHg (p <0,05). Gradien katup mitral menurun secara bermakna dari 2 1,43 ± 5,40 mmHg sebelum PTMC menjadi 5,99 ± 2,96 mmHg setelah PTMC (p < 0,05). Tekanan sistolik arteri pulmonalis (PASP) menurun secara bermakna dari 69,8 1 ± 25,45 mmHg menjadi 45,55 ± 13,42 mmHg (p <0,05). Tekanan diastolik arteri pulmonalis (PADP) juga menurun secara bermakna dari 33,35 ± 11,59 mmHg menjadi 18,94 ± 5,74 mmHg (p <0,05). Mean PAP menurun dari 45,5 ± 16,2 mmHg menjadi 27,8 ± 8,3 mmHg (p < 0,05). MVA meningkat secara bermakna dari 0,84 ± 0,21 cm2 sebelum PTMC menjadi 2,07 ± 0,59 cm2 setelah PTMC (p <0,05). Curah jantung semenit (CO) juga meningkat secara bermakna dari 3,78 ± 0,75 1/menit menjadi 4,30 ± 0,75 1/menit (p <0,05). Tahanan vaskuler paru (PVR) menurun secara bermakna dari 442,37 ± 329,09 dyne/ sec/cm-5 menjadi 295,57 ± 252,95 dyne/sec/cm-5 (p < 0,05) (Tabel 3).
Tabel 3. Perubahan Perbaikan Setelah PTMC Parameter Hemodinamika LA P(mmHg) ∆ P (LA-LV) (mmHg) PASP (mmHg) PADP(mmHg) PVR (dyne/sec/cm-5) CO (1/menit) MVA (cm2) Uji latih beban (Mets) FaaI paru VC(%) FVC (%) FEV1 (%) MBC (%) Sebelum PTMC 27,41 ± 5,560 21,43 ± 5,400 69,81 ± 25,45 33,35 ± 11,59 442,37 ± 329.09 3,78 ± 0,75 0,84 ± 0,21 4,43 ± 1,76 65,17 ± 14,54 65,45 ± 13,61 67,71 ± 13,51 71,67 ± 17,34 Setelah PTMC 15,76 ± 4,070 5,99 ± 2,96 45,55 ± 13,42 18,94 ± 5.74 295,57 ± 252,95 4,30 ± 0,75 2,07 ± 0,59 7,24 ± 1,73 72,52 ± 14,74 71,69 ± 15,47 74,00 ± 18,81 73,45 ± 13,24 p* 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,002 0,001

Komplikasi Kematian yang berhubungan dengan prosedur PTMC terjadi pada 3 (2,9%) penderita yaitu I penderita mengalami perforasi jantung yang berakibat tamponade jantung, 1 penderita mengalami MR berat akut dari 1 penderita dengan katup bioprotesis yang mengalami multiple organ failure. Prosedur PTMC tidak dapat diselesaikan pada 2 (2%) penderita oleh karena 1 penderita mengalami tamponade jantung dari 1 penderita mempunyai MVA yang relatif sempit (0,55 cm2 yang tidak dapat dilalui oleh kateter balon Inoue (Tabel 4).
Tabel 4. Komplikasi Tindakan Komplikasi Kematian yang berhubungan dengan prosedur PTMC Prosedur PTMC tidak dapat diselesaikan Terjadinya peningkatan Mitral Regurgitasi (MR) Perforasi jantung saat septotomi : Tamponade jantung Hemopericardium tanpa tamponade ASD buatan (oximetri) Aritmia yang gawat Pecahnyabalon Troboemboli Komplikasi vaskuler Infeksi endikarditis n 3 2 18 2 1 I 12 0 0 0 0 0 % 2,9 2 18 2 1 1 11,9 0 0 0 0 0

Dari 81 penderita tanpa MR sebelum PTMC, 86,4% tetap tanpa MR setelah PTMC. Sedangkan 13,5% menjadi MR +1 dan 1,2% menjadi MR +2. Dari 16 penderita dengan MR +1 sebelum PTMC, 68% tetap mempunyai MR +1 setelah PTMC dan 18,7% menjadi MR +2, sedangkan 6,5% menjadi MR +3. Dari 4 penderita yang mempunyai MR +2 sebelum PTMC ternyata 25% menjadi MR +4 setelah PTMC dari 25% menjadi MR +3, tetapi 50% malah menurun menjadi MR +1 (Gambar 4).
Gambar 3. Kejadian mitral regurgitasi

Keterangan * (p < 0,05 = statistik bermakna)

Hasil perubahan uji latih beban jantung dan faal paru Ternyata didapatkan perbaikan hasil uji latih beban jantung secara bermakna dari 4,43 ± 1,76 Mets sebelum PTMC menjadi 7,24 ± 1,73 Mets beberapa hari setelah PTMC (p <0,05). (Tabel 3). Juga didapatkan peningkatan hasil faal paru secara bermakna sebelum PTMC dari beberapa hari setelah PTMC. Vital Capacity (VC) meningkat dari 65,17 ± 14,54% menjadi 72,52 ± 14,74% (p<0,05). Forced Vital Capacity (FVC) meningkat dari 65,45 ± 13,61% menjadi 71,69 ± 15,47% (p <0,05). Forced Expiratory Volume I sec (FEV 1) meningkat dari 67,71±13,51% menjadi 74 ± 18,81% (p <0,05). Maximal Breathing Capacity (MBC) juga meningkat dari 7 1,67 ± 17,34% menjadi 73,45 ± 13,24% (p < 0,05). (Tabel 3).

Perforasi jantung akibat kesulitan teknik septotomi terjadi pada 2 (2%) penderita, 1 penderita menjadi tamponade, sedang kan penderita lainnya menjadi hemopenikardium tanpa menjadi tamponade (Tabel 4).

8

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

ASD buatan (oximetri) terjadi pada 12 (11,9%) penderita setelah PTMC dari semuanya mempunyai Qp/Qs < 1,5. Komplikasi lainnya seperli aritmia yang gawat, robeknya balon, komplikasi vaskuler, tromboemboli serta endokarditis tidak dijumpai setelah PTMC.

DISKUSI PTMC dengan menggunakan teknik kateter balon Inoue diperkirakan telah digunakan pada sekitar 15.000 penderita MS di seluruh dunia(4). Beberapa sarjana mendapatkan angka keberhasilan P’FMC yang cukup tinggi yaitu sekitar(5,6,7,10,15,21,23).

PERBANDINGAN KARAKTERISTIK PENDERITA, HASIL PERUBAHAN HEMODINAMIKA DAN KOMPLIKASI PTMC ANTARA PENELITIAN DI SURABAYA DENGAN DI JEPANG, TAIWAN DAN CINA. Table 5. Patient Characteristics Inoue n = 527 16–78 (50) 374 (71%) 306 (58%) 69 (13%) 149 (28%) 53 (10%) Hung n = 366 19–80 (43) 257 (70%) 237 (65%) 54 (15%) 103 (28%) 22 (6%) 4 (1%) Chen n = 149 15–56 (35) 103 (69%) 27 (18%) 0 21 (14%) 50 (33%) 0 0 Nobuyoshi n = 106 24–75 (53) 81 (76%) 40 (38%) not reported not reported 8 (8%) Surabaya n = 102 13–66 (33) 70 (68,6%) 43 (42,2%) 0 20 (19,7%) not reported 1 (1%)

Age (mean) Female Atrial fibrillation Embolic history Mitral regurgitation (1 + & 2 +) Aortic regurgitation (1 + & 2 +) Aortic regurgitation (3 +) Postsurgical mitral restenosis Keterangan : dikutip dari 5 Table 5.

Hemodynamic Data Before and After Percutaneous Transvenous Mitral Commissurotomy Inoue n=527 Hung n=366 24.2 ± 5.6 15.1 ± 5.1 13.0 ± 5.1 5.7 ± 2.6 39.7 ± 13.0 30.6 ± 10.9 1.0 ± 0.3 2.0 ± 0.7 4.4 ± 1.4 4.7 ± 1.2 Chen n=149 22.1 ± 8.2 10.0 ± 5.7 17.4 ± 7.6 2.7 ± 3.1 34.1 ± 13.3 22.7 ± 9.8 1.06 ± 0.21 2.04 ± 0.32 3,2 ± 0.7a 3.9 ± 0.5a Nobuyoshi n=106 18 ± 8 11 ± 8 12 ± 7 7±6 not reported not reported not reported not reported not reported not reported Surabaya n=102 27,4 ± 5,5 15,7 ± 4,0 21,4 ± 5,4 5,9 ± 2,9 45,5 ± 16,2 27,8 ± 8,3 0,84 ± 0,2 2,07 ± 0,5 3,78 ± 0,75 4,30 ± 0,75

LA, mmHg Before After MV gradient, mmHg Before After Mean PA pressure, mmHg Before After MV area (cm2) Before After CO (L/min) or Cl2 (L/min/m2) Before After

not reported not reported 11.9 ± 0.27 5.5 ± 0.14 not reported not reported 1.13 ± 0.02 1.97 ± 0.04 4.15 ± 0.05 4.55 ± 0.06

Keterangan : CO – cardiac output. CI – cardiac index. LA – left atrial. MV– mitral valve. PA –pulmonary artery. Dikutip dan 5. Table 7. Failure and Complication Rates of Percutaneous Transvenous Mitral Commissurotomy Inoue n=527 12 (2.3%) 0 97 (18.8%) 10 (1.9%) 8 (1.5%) 7 (1.3%) 3 (0.6%) 66 (12.5%)a Hung n=366 3 (0.8%) 1 (0.3%) 136 (37.4%) 19 (5.2%) 0 0 9 (2.5%) 41 (11.2%)a Chen n=149 3 (2.0%) 0 20 (13.7%) 2 (1.7%) 1 (0.7%) 0 2 (1.3%) 1 (0.7%’ 4 (2.7%) Nobuyoshi n=106 2 (1.9%) 0 20 (19.2%) 5 (4.8%) 2 (1.9%) 0 0 5 (45%)b Surabaya n=102 2 (2%) 3 (2,9%) 18 (18%) 1 (1%) 1 (1%) 0 (0%) 0 (0%) 12 (11,9%)

Failure Mortality Mitral regurgitation Increase Severe Cardiac tamponade Emergency surgery Thromboemboljsm Atrial septal defect

Keterangan: ‘By oximetry, b By Doppler echocardiography.

Dikutip dan 5.

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

9

Pada penelitian kami ditemukan angka keberhasilan PTMC sebesar 92,15%. Prediktor untuk terjadinya hasil PTMC yang tidak optimal menurut beberapa peneliti yaitu umur tua, irama AF, diameter LA besar, CTR yang besar, skor-ekokardiografi > 8, kalsifikasi katup, kalsifikasi subva1var(5,13,18,20,25). Menurut Hung JS dari prediktor tersebut hanya skor-eko> 8, klasifikasi katup mitral dan kalsifikasi subvalvar yang berat, merupakan prediktor yang tidak tergantung(5). Inoue juga berpendapat bahwa teknik dilatasi secara stepwise dari seleksi penderita yang tepat sebelum PTMC serta pengalaman operator merupakan faktor penting yang berpengaruh pada keberhasilan PTMC(7). Keberhasilan PTMC yang cukup tinggi di Surabaya ini kemungkinan disebabkan karena seleksi penderita yang tepat, penggunaan teknik dilatasi stepwise, umur penderita rata-rata muda (33 th), lebih dari 50% mempunyai irama sinus, hampir semua mempunyai diameter LA <60 mm, semua penderita mempunyai skor-eko < 8, semuanya mempunyai skor-eko subvalvar < 3 dan kalsifikasi fluoroskopi katup < +3 (Gambar 2). Segera setelah PTMC tekanan LA akan menurun oleh karena terjadi dekompresi dari LA akibat berhasilnya PTMC(7,9,11,12,14,16,). Hasil penelitian kami menunjukkan adanya penurunan tekanan LA setelah PTMC dan ternyata hasil penurunannya tidak berbeda jauh dengan penelitian Hung JS(5). (Tabel 6). Gradien katup mitral akan menurun segera setelah PTMC karena penurunan tekanan LA akibat dekompresi LA oleh PTMC(7,9,11,12,14.16.17) PTMC dikatakan berhasil bilamana setelah PTMC gradien mitral saat diastolik menjadi kurang dari 10 mmHg(14).Inoue K, Hung JS, Chen dan Nobuyoshi pada penelitiannya mendapatkan gradien mitral saat diastolik setelah PTMC masing-masing sekitar 5,5, 5,7, 2,7 dan 7 mmHg. Sedangkan peneliti di Surabaya mendapatkan hasil sekitar 5,9 mmHg. Ternyata hasil ini tidak berbeda dengan peneliti sebelumnya dan dapat dikatakan cukup berhasil oleh karena gradien mitral setelah PTMC kurang dari 10 mmllg. Namun bila kita perhatikan perubahan gradien katup mitral antara sebelum dan sesudah PTMC, tampaknya hasil dari Surabaya tertinggi bila dibandingkan peneliti lain yaitu dari 21,4 ± 5,4 mmHg menjadi 5,9 ± 2,9 mmHg. Hal ini sangat dimungkinkan oleh karena perbedaan populasi penderita yang diteliti kasus-kasus MS yang kita tangani tingkat stenosisnya sedang berat, sedangkan penderita di Jepang, Taiwan dan Cina sebagian besar MS ringan-sedang, serta rata-rata usia dari populasi kami lebih rendah dari peneliti lain (Tabel 5 dan 6). Dari penelitian ini tampaknya PTMC dengan teknik Inoue dapat disimpulkan mampu menurunkan gradien mitral dengan memuaskan pada penderita MS ringan sampai berat. Tekanan arteri pulmonalis dan wedge akan menurun segera setelah PTMC(9,29,30). Menurut Dev penurunan tekanan arteri pulmonalis segera setelah PTMC bersifat pasif disebabkan penurunan wedge, sedangkan penurunan setelah minggu berikut nya dipengaruhi oleh penurunan tahanan vaskuler paru (PVR)(30). Penurunan tekanan arteri pulmonalis segera setelah PTMC ini, terutama terjadi pada penderita yang PVR nya kurang dari 400 dyne/sec/cm-5(30). Mereka dengan PHT sedang dari berat akan

tetap menunjukkan tekanan arteri pulmonalis yang masih tinggi setelah PTMC(29). Sedangkan kalau melihat hasil penurunan tekanan Mean PAP, tidak jauh berbeda dengan peneliti sebelum nya (Tabel 6). Pada penelitian kami didapatkan penurunan dari tekanan sistolik arteri pulmonalis (PASP) dan penurunan tekanan diastolik arteri pulmonalis (PADP) yang bermakna walaupun hasil PASP dan PADP setelah PTMC relatif masih tinggi yaitu sekitar 45/18 mmHg. Hal ini mungkin karena PVR rata-rata sebelum PTMC cukup tinggi yaitu sekitar 442 dyne/sec/cm-5 dan sebagian besar penderita mempunyai PHT sedang-berat. Pada penelitian kami PVR juga menurun secara bermakna segera setelah PTMC, walaupun belum kembali normal. Jadi masih didapatkan PVR yang tinggi sekitar 295,57 dyne/sec/cm-5. Menurut Levine, PVR akan segera menurun setelah PTMC dan terus turun pada perjalanan selanjutnya (dikutip dari 30). Menurut Dalen, Block, penurunan PVR akan lebih baik pada minggu pertama setelah PTMC mungkin karena membaiknya curah jantung semenit (CO) akibat berhasilnya PTMC (dikutip dari 39). Menurut Ribeiro dan Block, penderita dengan PHT sedangberat sebelum PTMC akan tetap menunjukkan PVR yang tinggi segera setelah PTMC dan tidak sampai mencapai normal walaupun tekanan LA sudah normal(29,30). Dev pada penelitiannya mendapatkan bahwa terjadinya perubahan PVR segera setelah PTMC akan sangat terbatas bilamana pada penderita didapatkan PVR sebelum PTMC > 400 dyne/sec/cm-5(30). Jadi PVR yang masih tinggi pada penelitian kami mungkin disebabkan karena PVR rata-rata penderita sebelum PTMC sekitar 442,37 dyne/sec/cm-5 dan sebagian besar penderita kami mempunyai PHT sedang berat. Dalam penelitian kami ditemukan kenaikan MVA segera setelah PTMC, dari 0,84 ± 0,2 cm2 menjadi 2,07 ± 0,5 cm2. Ternyata hasil ini hampir sama dengan hasil penelitian dari Inoue, Hung, Chen (Tabel 6). Menurut Hung JS, keberhasilan ini tergantung dari umur penderita, iramajantung, besarnya LA, CTR, skor-eko, kalsifikasi katup dan beratnya kalsifikasi subvalvar serta pengalaman operator(5,7). Morfologi komisura merupakan prediktor dari keberhasilan PTMC yang lebih baik dari skor-eko katup mitral, dan hasil yang baik akan dicapai pada 96% penderita yang mengalami satu pemisahan komisura atau keduanya, tetapi tidak terjadi hasil yang baik pada penderita yang tidak mengalami pemisahan komisura(2,1). Keberhasilan pada penelitian kami karena umur penderita rata-rata masih muda, sebagian besar iramanya sinus, hampmr semua mempunyai diameter LA <60 mm, semua penderita mempunyai skor-eko < 8, semua penderita mempunyai skor-eko subvalvar < 3 dan kalsifikasi fluoroskopi <3. Hasil PTMC yang suboptimal didapatkan pada 6 (5,88%) penderita dengan MVA setelah PTMC rata-rata sebesar 1,27 cm2. Ternyata keenam penderita tersebut mempunyai karakteristik sebagai beriikut : umur rata-rata 31 tahun, CTR>50%, 66% AF, skor-eko rata-rata 6,5, 83,3% mempunyai skor-eko subvalvar =2, 66% mempunyai kalsifikasi +2, gradien mitral rata-rata 21 mmHg dan MVA sebelum PTMC rata-rata 0,69 cm2. Pemisahan komisura merupakan mekanisme penting untuk terjadinya kenaikan MVA pada PTMC dengan satu balon(21,22). Tidak terjadinya pemisahan komisura pada PTMC

10

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

dengan menggunakan satu balon dialami 13–30% penderita. Perbedaan besarnya MVA antara komisura yang mengalami pemisahan dan yang tidak sangat bermakna secara statistik (p = 0,004)(21,22). Berdasarkan hal tersebut mungkin keenam penderita tersebut belum mengalami pemisahan komisura yang sempurna, hal ini dapat disebabkan ukuran balon yang kurang besar. Curah jantung semenit (CO) juga meningkat secara bermakna pada penelitian ini dan hasilnya tidak berbeda jauh dengan peneliti sebelumnya (Tabel 6). Perbaikan curah jantung ini sejalan dengan peningkatan MVA segera setelah PTMC(5,7,9,12,14). Kapasitas fungsional pada uji latih beban jantung meningkat secara bermakna beberapa hari setelah PTMC dan sekitar 4,43 Mets menjadi 7,24 Mets. Hung JS pada penelitiannya menemukan terjadinya peningkatan lama latihan 3 bulan setelah PTMC(5). Tamai J dkk dengan menggunakan CW-Doppler dan supine bicycle exercise test yang dilakukan 2 hari sebelum dan 5 hari setelah PTMC, mendapatkan hasil perbaikan mitral flow dynamic(31). Sedangkan McKav menemukan perbaikan kapasitas fungsional 7–14 hari setelah PTMC(17). Tetapi Tanabe dan Martinez tidak menemukan perbaikan kapasitas latihan segera setelah PTMC(32,34). Menurut McKay peningkatan kapasitas fungsional setelah PTMC disebabkan karena terjadinya perubahan neurohormonal(31). Pada penderita MS terjadi kenaikan kadar plasma katekolamin yang sangat tinggi selama latihan ringan sehingga terjadi takhikardia yang berakibat menurunnya kapasitas latihan. PTMC akan menurunkan kadar norepineprin sehingga mencegah komplikasi terjadinya hipereksitasi simpatis sehingga dapat memperpanjang waktu latihan(33). Denyut jantung selama latihan setelah PTMC juga menurun dibandingkan dengan sebelum PTMC. PTMC juga menurunkan ventilasi yang berlebihan saat latihan akibat penurunan physiological dead space karena terjadinya perbaikan hemodinamika(34). Kapasitas fungsional pada penderita MS biasanya didapatkan sangat rendah. Pada beban kerja yang rendah sering menimbulkan keluhan sesak napas, menurut Tanabe dkk hal ini disebabkan karena pada MS terjadi penurunan compliance paru, peningkatan tekanan wedge, penggunaan anatomical dead space yang meningkat karena pernapasan yang terlalu cepat dan juga meningkatnya physiological dead space akibat gangguan perfusi-ventilasi, dari kondisi tersebut di atas akan mengalami perubahan setelah PTMC(34). Perbaikan faal paru juga didapatkan pada penelitian ini, walaupun hanya sedikit. Rata-rata penderita mengalami retriksi berat dan obstruksi ringan sebelum PTMC dan masih belum mengalami perubahan setelah PTMC, walaupun harga peningkatan dan parameter faal paru secara kuantitatif bermakna (p < 0,05).Menurut Cheitlin dan Byrd,adanya kenaikan tekanan venapulmonalis akibat kenaikan tekanan LA menyebabkan pergerakan cairan dan capillary bed kejaringan interstitial dari kondisi ini menurunkan dinamika kelenturan (compliance) paru serta meningkatkan kerja otot respirasi sehingga penderita terlihat sesak napas(27). Menurut Grossman,jika tekanan di LA sudah mencapai sekitar 25 mmHg maka mulai terjadi perubahan reaksi arteniolar paru dan berakibat terjadinya obstruksi vaskuler paru yang progressif(27). Sedangkan Ribeiro berpendapat bilamana PVR >264

dyne/sec/cm-5, maka stadium awal dari patologi penyakit vaskuler paru sudah terjadi(29). Pada penelitian kami masih didapatkan retniksi berat dari obstruksi ringan setelah PTMC, walaupun tekanan LA setelah PTMC sudah menurun. Hal ini disebabkan mungkin sudah terjadi penurunan kelenturan paru karena PHT yang terjadi sebelum PTMC akibat tekanan LA yang cukup tinggi (27,4±5,5mmHg) dan PVR yang cukup tinggi (442 dyne/ sec/cm-5). Oleh sebab itu Georgeson berpendapat bahwa sebaiknya penderita MS dimonitor tekanan arteri pulmonalisnya dengan ekokardiografi doppler untuk mengetahui adanya PHT secara dini dan dilakukan PTMC segera bila mulai terlihat adanya PHT(28). Kegagalan teknik PTMC terjadi pada 2 (2%) penderita : 1 (1%) penderita mengalami tamponade jantung dan 1(1%) penderita mempunyai MVA yang terlalu sempit (0,55 cm2) sehingga balon tidak dapat masuk orifisium. Ternyata angka kegagalan ini sama dengan yang didapat oleh peneliti dari luar yaitu sekitar 1,9–2,3%(5,7,11)(Tabel 7).Menurut Hung JS, kegagalan ini hampir dijumpai oleh semua operator pada awal PTMC(5). Chen di Cina juga mengalami kegagalan PTMC pada 1 penderita yang mempunyai MVA relatif sempit (0,50 cm2) sama dengan penelitian di Surabaya. Tamponade terjadi disebabkan karena penforasi RA akibat kesulitan septotomi. Pan M dkk menemukan bahwa perforasi akibat kesalahan septotomi ini 62% letaknya di RA(36). Pada pendenta kami kesulitan septotomi yang menyebabkan tamponade karena adanya giant LA (Tabel 7). Kematian terjadi pada 3 (2,9%) penderita yaitu 1 penderita dengan tamponade jantung yang tidak teratasi, I penderita mengalami MR berat akut dan meninggal 4 jam setelah PTMC sebelum mendapat perawatan bedah dari 1 penderita dengan katup biopnotesis yang mengalami stenosis kemudian dilakukan PTMC sambil menunggu pelaksanaan operasi, tennyata penderita meninggal 4 hari setelah PTMC oleh karena multiple organ failure. Dibandingkan dengan hasil peneliti lain, angka kematian di Surabaya nelatmf sedikit lebih tinggi, hal ini mungkin disebabkan karena sarana penunjang untuk melakukan koreksi pembedahan secara darurat masih belum memadai (Tabel 7). Kejadian meningkatnya Mitral Regurgitasi (MR) terjadi pada 18 (18%) penderita, ternyata hasil ini sama dengan peneliti sebelumnya yaitu sekitar 18,8–19,2%. Satu (1%) penderita menjadi MR berat setelah PTMC,sedangkan Hung JS dan Nobuyoshi menemukan sebesar 5,2 dan 4,8% (Tabel 7). Pada penelitian ini juga ditemukan adanya penurunan derajat MR dan MR +2 sebelum PTMC menjadi MR +1 setelah PTMC pada 2 penderita, sedangkan Hung dan Chen juga menemukan masing-masing pada 2 penderita. Beberapa sarjana berpendapat bahwa penderita dengan MR +1 dan MR +2 setelah PTMC tidak berpengaruh pada hasil heinodinamik(3,5,7,9,14,35). Pada penelitian multisenter didapatkan bahwa penebalan komisura dan MVA < 1 cm2 mempunyai hubungan dekat dengan terjadinya MR setelah PTMC(5). Menurut Nobuyoshi, MR terjadi pada 33% penderita yang mempunyai katup mitral yang kaku, 20% pada katup yang semi kaku dan 14% pada katup yang lentur (dikutip dari 5). Sedangkan Hung JS menemukan bahwa MR akan terjadi pada 31–38% penderita yang mempunyai pengapuran katup dan sub-

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

11

valvar yang berat, begitu pula over sizing balon akan menyebabkan peningkatan MR> +2. Dari 18 penderita kami yang mengalami peningkatan MR, 88% mempunyai MVA < 1 cm2 50% mempunyai skor pliabilitas ≥ 2, 50% mempunyai skor subvalvar = 2, 77% mendapatkan peniupan balon sebanyak dua kali dan hanya 27% yang mempunyai kalsifikasi +2. Hung mengingatkan bahwa teknik dilatasi secara bertahap yang dianjurkan harus dilakukan dengan penuh perhatian(5). Terjadinya penurunan derajat MR setelah PTMC banyak ditemukan oleh pene1iti(5,7,9). Pada penelitian kami 50% penderita yang mempunyai MR +2 sebelum PTMC menjadi MR +1 setelah PTMC. Palacious juga menemukan sebesar 50%(24). Terjadinya penurunan derajat MR setelah PTMC disebabkan karena makin sempurnanya penutupan daun katup mitral setelah terjadinya pemisahan komisura akibat PTMC yang berhasil(24).MR yang berat dan akut terjadi pada 1 penderita dan penderita meninggal 5 jam setelah PTMC. Karakteristik dari penderita adalah mempunyai total skor-eko = 8 (2,2,2,2), umur 45 tahun, irama AF, diemeter LA 64mm, kalsifikasi +2. Hung JS menemukan adanya penebalan komisura dan penlekatan subvalvar yang berat dan terdapat robekan unilateral dan komisura disertai avulsi dari otot papilaris atau ruptura dan korda tendinea, pada penderita yang mengalami MR berat setelah PTMC dan mendapat perawatan bedah(5) (Gambar 3 dari Tabel 7). ASD buatan yang ditentukan dengan oximetri ditemukan pada 12 (11,9%) penderita setelah PTMC dan semuanya mempunyai Qp/Qs < 1,5. Inoue dan Hung menemukan sebesar 12,5% dan 11,2%. Penarikan yang terlalu kuat dari kateter balon selama dilatasi akan cenderung melukai septum atrium dan menimbulkan pirau atrium yang cukup besar(5). Adanya fibrosis dan penebalan septum atrium akan memperbesar robekan akibat prosedur(37). Sedangkan besarnya kenaikan MVA setelah PTMC merupakan prediktor yang kuat untuk terjadinya pirau atnial, dari hasil MVA yang suboptimal akan meningkatkan terjadinya pirau atrium(38) (Tabel 7). Kejadian tromboemboli, aritmia yang gawat, pecahnya baIon, komplikasi vaskuler tidak kami dapatkan pada penelitian kami (Tabel 4). KESIMPULAN PTMC dengan teknik kateter balon Inoue memberikan keberhasilan yang cukup tinggi (92,15%) dan memberikan hasil perbaikan hemodinamika segera setelah PTMC serta memberikan perbaikan kapasitas fungsional pada uji latih beban jantung dan perbaikan faal paru beberapa hari setelah PTMC, dengan angka kematian yang relatif kecil dan komplikasi yang minimal. Jadi PTMC dengan teknik kateter balon Inoue dapat menjadi terapi alternatif yang relatif aman dibandingkan pembedahan untuk penderita mitral stenosis yang mengalami keluhan.
KEPUSTAKAAN

4. 5.

6. 7.

8. 9.

10. 11.

12.

13. 14.

15. 16.

17. 18. 19.

20. 21. 22. 23.

1. 2. 3.

lnoue K et al. Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter. J Tjorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 394–402. lnoue K. Percutaneous transvenous mitral commissurotomy using the lnoue balloon. Eur Heart J 1991; 12 (Suppl B): 99–108. Hung JS. Percutaneous Transvenous Mitral Commissurotomy : Immediate

24. 25.

and Long-term Result. (Abstract). Cheng OT. Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty : Are Chinese & Western experiences comparable ?. Cathet Cardiovasc Diag 1994; 31: 23–8. Inoue K, Hung JS, Chen CR, Cheng TO. Percutaneous Transvenous Mitral Commissurotomy (percutaneous balloon mitral valculoplasty using the Inoue balloon catheter technique). In: Cheng TO, ed. Percutaneous balloon valvuloplasty. New York. Igaku-Shoin Medical Publisher Inc. 1992; 237–79. Patel JJ et al. Balloon mitral valvotomy with a single catheter: a comparison between bifoil/trefoil and the Inoue balloon. EurHeart J 1993; 14: 1065–71 Inoue K. Hung JS. Percutaneous Transvenous Mitral Comissurotomy (PTMC) The Far East Experience. In: Text book of Interventional Cardiology. ed Topol Li. 1st ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: WB Saunders Co. 1990: 887–99. Chen C-R et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty for mitral stenosis with and without associated aortic regurgitation. Am Heart J 1993; 125: 128–37. Palacious JF et al. Immediate Outcome of Percutaneous Mitral Balloon Valvotomy. In: Percutaneous Balloon valvuloplasty and. Related Techniques, eds Bashore TM, Davidson Ci. 1st ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1991: 187–98. Kasper Wet al. Percutaneous mitral balloon valvuloplasty-a comparative evaluation of two transatrial techniques. Am Heart J 1992; 124: 1562–66. Kawanishi DT et al. Catheter Balloon Commissurotomy for mitral stenosis. In: Techniques and Applications in Interventional Cardiology. eds Kulick DL, Rahimtoola SH, 1st ed. St Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sydney, Toronto: Mosby Year Book 1991: 325–57. Vahania A et al. Mitral Valvuloplasty: The French Experience. In: Text book of Interventional cardiology. ed Topol Li. 1st ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: WB Saunders Co 1990: 868–886. Reifart N et al. Experimental balloon valvuloplasty of fibrotic and calcific mitral valves. Circulation; 81: 1005–1011. Bonan R et al. Follow up Studies: Effect of Balloon Mitral Valvotomy on Symptoms, Outcome, and Hemodynamics In: Percutaneous Balloon Val vuloplasty and Related Techniques, eds Bashore TM, Davidson CJ. 1st ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1991: 218–34. Ruiz CE et al. Comparison of Inoue single-balloon versus double-balloon technique fort percutaneous mitral valvotomy, Am Heart J 1992; 123: 942–47. Block PC. Percutaneous Balloon Mitral Valvotomy. In: TRhe Practice of Interventional Cardiology. eds Vogel JHK, King III SB. 2nd ed. St Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sydney, Toronto: Mosby Year Book 1993: 583–88. McKay CR et al. Catheter Balloon Valvuloplasty of the mitral valve in adults using a double-balloon technique. Early hemodynamic results. JAMA 1987; 257: 1753–61. Alfonso F et al. Comparison of results of percutaneous mitral valvuloplasty in patients with large (>6 cm) versus those with smaller left atria. Am J Cardiol 1992; 69: 355–60. Sheiah KH. Echo-Doppler Evaluation of Mitral Stenosis and the Effect of Mitral Valvotomy. In: Percutaneous Balloon valvuloplasty and related techniques, eds Bashore TM, Davidson CJ. 1st ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1991: 166–86. Wilkins GT et al. Percutaneous balloon dilatation of mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mecha nism of dilatation. BrHearti 1988; 60: 299–308. Fatkin D et al. Percutaneous Balloon Mitral Valvotomy with the lnoue Single Balloon Catheter: Commisural Morphology as a Determinant of Outcome. JAm Coll Cardiol 1993; 21: 390–97. Ribeiro PA et al. Mechanism of mitral valve area increase by in vitro single and double balloon mitral valvotoiny. Am J Cardiol 1988; 62: 264-69. Cohen DJ et al. Predictors of long-term outcome after percutaneous balloon mitral valvuloplasty. N EngI J Med 1992; 327: 1329–35. Palacious JF et al. Follow up of patients undergoing percutaneous mitral balloon valvotomy. Analysis of factors determining restenosis. Circulation 1989; 79: 573–79. Abascal VM et al. Prediction of successful outcome in 130 patients

12

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

26 27.

28. 29. 30. 31.

32. 33. 34.

undergoing percutaneous balloon mitral valvotomy Circulation 1990; 82: 448–56. Hung JS. Successful percutaneous transvenous catheter balloon mitral commissurotomy after warfarin therapy and resolution of left atrial thrombus. Am J Cardiol 1989; 64: 126–28. Wooley CF et al. Mitral Stenosis. The anatomic lesion and the physiologic state. In: Percutaneous Balloon Valvuloplasty and Related Techniques. eds Bashore TM, Davidson CJ. 1st ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1991: 141–5. Georgeson Set al. Effect of percutaneous balloon valvuloplasty on pulmonary hypertension in mitral stenosis. Am Heart J 1993; 125: 1374. Ribeiro PA et al. Pulmonary artery pressure and pulmonary vascular resistance before and after mitral balloon valvotomy in 100 patients with severe mitral valve stenosis. Am Heart i 1993; 125: 1110–1114. Dcv V. Shrivastava S. Time course of changes in pulmonary vascular resistance and the mechanism of regression of pulmonary arterial hypertension after balloon mitral valvuloplasty. Am J Cardiol 1991; 15: 439–42. Tamai J et al. Improvement in mitral flow dynamics during exercise after percutaneous transvenous mitral commissurotomy. Noninvasive evaluation using continous wave Doppler Technique. Circulation 1990; 81: 46–51. Martinez EE et al. Cardiopulmonary exercise testing early after catheterballoon mitral valvuloplasty in patients with mitral stenosis. Int J Cardiol 1992; 37: 7–13, Ikeda J et al. Effect of percutaneous transluminal mitral valvuloplasty on plasma catecholamine levels during exercise. Am Heart J 1993; 126: 130–35. Tanabe Yet al. Acute effect of percutaneous transvenous mitral commissurotomy on ventilatory and hemodynamic responses to exercise. Pathophysiological Basis for Early Symtomatic Improvement. Circulation 1993;

88(I) 1770–78. 35. McKay CR. Techniques and complications related to mitral balloon valvotomy. In: Percutaneous Balloon Valvuloplastyand Related Techniq ., cd Bashore TM, Davidson Ci, 1st ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1991; l99–217 36. Pan Metal. Cardiac tamponade complicating mitral balloon valvuloplasty. Am J Cardiol 1991; 68: 802–05. 37. Nigri Act al. Clinical significance of small left-to-right shunt after percutaneous mitral valvuloplasty. Am Heart J 1993; 125: 783–86. 38. Cequier A et al. Left-to-right atrial shunting after percutaneous mitral valvuloplasty. Incidence and long-term hemodinamic follow up. Circulation 1990; 81: 1190–97. 39. Spring CL et al. Direct measurements and derived calculation using the pulmonary artery catheter. In: The Pulmonary artery catheter: methodology and clinical applications. eds Spring CL. 1st ed. Baltimore: University Park Press 1983: 105-40. 40. Grossman W, Carabello BA. Calculation of valve orifice area. In: Cardiac Catheterization and Angiography. ed. Grossman W. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger 1986: 143–154. 41. Freed MD. Keane JF. Profile in Congenital Heart Disease. In: Cardiac Catheterization and Angiography. ed. Grossman W. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger 1986: 446–450. 42. Wu JJ et al. Urgent/Emergency Percutaneous Transvenous Mitral Commissurotomy. Cathet Cardiovasc Diagn 1994; 31: 18–22. 43. Patel ii et al. Percutaneous balloon mitral valnotomy in pregnant patients with tight pliable mitral stenosis. Am Heart J 1993; 125: 1106–09. 44. Amin M. Test Fall Paru (Indikasi Metode dan Interpretasi). Dalam: Simposium dan Kursus Penyakit Paru ObstruktifMenahun. LabIUPF Paru FK Unair/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Juni 1991.

No person is either so happy or so unhappy as he imagines

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

13

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Regresi Aterosklerosis
Dr. Sunoto Pratanu Lab-UPF Ilmu Penyakit Jantung Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga RSUD Dr. Sutomo, Surabaya

PENDAHULUAN Aterosklerosis adalah penyakit yang pada saat ini merupakan masalah kesehatan paling besar, terutama untuk negaranegara yang sudah maju dan negara-negara yang sedang menuju ke arah negara industri. Cara hidup modern membawa akibat timbulnya faktor-faktor risiko Aterosklerosis, yang manifestasinya terutama ialah penyakitjantung koroner dan penyakit pembuluh darah otak. Klimaks perjalanan penyakit Aterosklerosis ialah serangan jantung dan serangan otak yang berakhir fatal atau hidup dengan morbiditas yang tinggi. Hingga beberapa tahun terakhir ini para ahli masih meragukan apakah suatu proses aterosklerosis bisa mengalami penyembuhan atau regresi. Pada umumnya dianggap bahwa Aterosklerosis ialah suatu penyakit yang ireversibel dan pada umumnya progresif. Akhir-akhir ini, penelitian menunjukkan bahwa proses aterosklerosis dalam banyak hal bisa dihentikan dan bahkan dibuktikan bahwa aterosklerosis bisa mengalami regresi, suatu impian di masa lalu yang kini bisa menjadi kenyataan. PROSES ATEROSKLEROSIS Proses aterosklerosis diawali pada masa kanak-kanak dan manifes secara klinis pada usia menengah dan lanjut. Proses ini terutama mengenai arteri-arteri berukuran sedang, yaitu arteri koronaria, karotis, basilar, vertebral, iliaka, femoralis, dan sebagainya. Arteri-arteri yang besar, seperti aorta biasanya mengalami aneurisma sebagai penyulit. Pada umumnya arteri yang paling berat terkena ialah arteri koronaria. 1) Bentuk lesi pada aterosklerosis Proses aterosklerosis terbentuk dalam intima arteri. Ateroma
Disajikan pada Simposium Prevention and Intervention in Atherosclerosis Issues and Benefits, Surabaya 30 September 1993. 14 Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

yang tumbuh cukup besar akan menonjol ke dalam lumen arteri dan menyebabkan stenosis pada arteri tersebut. Dalam fase pertumbuhannya, lesi-lesi Aterosklerosis dibagi menjadi: a) Fatty streak Lesi ini mulai tumbuh pada masa kanak-kanak, makroskopik berbentuk bercak berwarna kekuningan, yang terdiri dari sel-sel yang disebut foam cells. Sel-sel ini ialah selsel otot polos dan makrofag yang mengandung lipid, terutama dalam bentuk ester cholesterol. b) Fibrous plaque Lesi ini berwarna keputihan dan sudah menonjol ke dalam lumen arteri. Fibrous plaque berisi sejumlah besar sel-sel otot polos dan makrofag yang berisi cholesterol dan ester cholesterol, di sampingjaringan kolagen danjaringan fibrotik, proteoglikan, dan timbunan lipid dalam sel-sel jaringan ikat. Fibrous plaque biasariya mempunyai fibrous cap yang terdiri dari otot-otot polos dan sel-sel kotagen. Di bagian bawah fibrous plaque terdapat daerah nekrosis dengan debris dan timbunan ester cholesterol. c) Complicated lesion Lesi ini merupakan bentuk lanjut dari ateroma, yang disertai kalsifikasi, nekrosis, trombosis, dan ulserasi. Dengan membesarnya ateroma, dinding arteri menjadi lemah, sehingga menyebabkan okiusi arteri. 2) Sel-sel yang terlibat dalam proses aterosklerosis Sel-sel yang terlibat langsung dalam proses aterosklerosis ialah: a) Sel-sel otot polos

Sel-sel otot polos merupakan unsur paling penting dalam pembentukan ateroma. Sel-sel ini berasal dari media dan berproliferasi ke dalam intima. Sel-sel ini mempunyai sifat mitogenik dan proliferatif, dan sifat menumpuk lipid sehingga terbentuk foam cells. Sifat-sifat sel-sel ini dipengaruhi oleh stimuli dari luar melalui reseptor-reseptor khusus, misalnya terhadap LDL, insulin, faktor-faktor pertumbuhan (misalnya PDGF = PlateletDerived Growth Factor), dan sebagainya. b) Endotel Endotel arteri merupakan lapisan barrier dan pelindung utama dinding pembuluh darah terhadap segala pengaruh buruk yang terutama berasal dari darah. Sifat pelindung ini antara lain dimiliki melalui sifat anti-trombogenik, membentuk prostaglandin PGI2, adanya lapisan heparin, mengeluarkan plasminogen, mengeluarkan angiotensin converting enzyme, PDGF, dan sebagainya. Suatu injury terhadap endotel akan menyebabkan macam-macam mekanisme yang memacu aterogenesis. c) Makrofag Sel-sel makrofag berasal dari monosit dan peredaran darah yang menetap dalam intima, berfungsi sebagai pembersih terhadap benda asing. Dalam pembersihan lipid, sel-sel ini menimbun lipid dan menjadi foam cells. Makrofag merupakan penggerak awal dan aterosklerosis, terutamadengan sekresi macam-macam faktor pertumbuhan, antara lain: 1) PDGF, yang memacu mitosis pada sel-sel otot polos dan fibroblast. 2) Interleukin-1, mitogenik untuk fibroblast. 3) Fibroblast Growth Factor (FGF), mitogenik untuk endotel. 4) Epidermal Growth Factor (EGF), memacu pertumbuhan sel-sel epitel. 5) Transforming Growth Factor beta (TGF beta), bersama dengan faktor-faktorpertumbuhan yang lain memacu proliferasi sel-sel dalam berbagai jaringan. d) Trombosit Trombosit sangat penting untuk terjadinya trombosis, sehingga sangat berperan dalam aterogenesis terutama pada stadium complicated lesion. Trombositjuga penting dalam proses aterogenesis karena dapat mensekresi faktor-faktor pertumbuhan seperti yang dikeluarkan oleh makrofag, bila trombosit mengalami agregasi. PATOGENESIS ATEROSKLEROSIS Hingga kini patogenesis Aterosklerosis masih merupakan teori. Ada dna buah teori yang kini banyak dianut: 1) Response-to-injury hypothesis Dalam hipotesis ini peranan endotel dianggap yang terpenting, yaitu sebagai barrier dan pelindung dinding arteri. Bila terjadi injury terhadap endotel, maka kerusakan fungsi endotel menyebabkan terpacunya aterogenesis. 2) Monoclonal hypothesis Dalam hipotesis ini diduga bahwa asal mula ateroma ialah adanya satu set otot polos yang mengalami proliferasi seperti halnya neoplasma. PERANAN DISLIPIDEMIA DALAM ATEROGENESIS

Telah lama diketahui dari hasil-hasil studi epidemiologi bahwa gangguan profil lemak darah mempunyai hubungan yang kuat dengan aterosklerosis.. Sebagian besar cholesterol dalam darah dibawa oleh LDL (Low Density Lipoprotein), sehingga pada dasarnya LDL yang mempunyai peranan mengantarkan dan menumpuk cholesterol dalam foam cells. Sebagian besar trigliserid dalam darah dibawa oleh VLDL (Very Low Density Lipoprotein) dari khilomikron. HDL (High Density Lipoprotein) membawa Iebih kurang 20% cholesterol dalam darah. Karena HDL dalam metabolismenya bersifat membawa cholesterol dan perifer ke hati, untuk dimetabolisir lebih lanjut, maka HDL bersifat anti-aterogenik. Semua lipoprotein yang beredar dalam darah, yaitu : chilomicron, VLDL, IDL (Intermediate Density Lipoprotein), LDL, HDL, masing-masing terdiri dari lipid dan apolipoprotein. Masingmasing lipoprotein mempunyai susunan lipid dan apolipoprotein yang khusus. Sebagai contoh : Apo-B 100 adalah konstituen penting dalam LDL, sehingga peranan LDL dan Apo-B100 ialah sebanding. Apo-Al ialah apolipoprotein yang penting dalam HDL, sehingga peranan Apo-A 1 dan HDL ialah sebanding. Definisi dislipidemia bervariasi tergantung berbagai peneliti. Batas-batas harga normal umum ialah: – Total cholesterol : kurang dari 200 mg% – Trigliserid : kurang dari 250 mg% – LDL-cho : kurang dari 140 mg% – HDL-cholesterol : lebih dari 40 mg%. Banyak peneliti menganggap bahwa nilai perbandingan antara LDL : HDL atau cholesterol total : HDL merupakan prediktor yang lebih baik. Nilai yang dianggap risiko rendah untuk aterosklerosis ialah LDL : HDL kurang dari 3. MASALAH REGRESI ATEROSKLEROSIS Studi-studi untuk mengikuti perkembangan proses ateroskeloris mula-mula dilakukan pada binatang percobaan. Penelitian pada manusia yang mendapatkan adanya regnesi aterosklerosis sebenarnya telah dilakukan sejak tahun 1960-an, tetapi sangat terbatas dari dan sudut nilai penelitian kurang memadai. Dengan adanya kemajuan teknologi terutama angiografi, maka studi proses perkembangan aterosklenosis pada manusia dapat dilakukan dengan lebih baik. 1) Regresi Aterosklerosis pada binatang Studi-studi tentang regresi aterosklerosis telah lama dilakukan pada binatang-binatang percobaan, biasanya babi atau kera. Bila binatang percobaan diberi diet tinggi cholesterol, maka akan timbul Aterosklerosis. Bila kemudian diet diubah menjadi diet yang rendah cholesterol, maka proses Aterosklerosis menghilang. Pada lesi-lesi yang lanjutpun, pengembalian diet menjadi rendah cholesterol dapat menghilangkan ateroma. Dalam hal ini yang dapat diserap bukan saja cholesterol dan ester cholesterol, bahkan sel-sel otot polos dan jaringan fibrotik dan kolagen. Wissler dkk mendapatkan bahwa proses atenosklerosis dapat ditimbulkan dengan diet tinggi cholesterol selama 1 tahun dan dapat menghilang dalam waktu yang sama bila diet dinormalkan kembali.

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

15

2) Regresi Aterosklerosis pada manusia Banyak penelitian yang secara bermakna menunjukkan bahwa dengan mengubah gaya hidup dan menurunkan kadar cholesterol dan LDL, kematian karena jantung dan serangan infark miokard dapat diturunkan. Hasil-hasil ini memberikan harapan bahwa berkurangnya kematian karena jantung dan serangan infark miokard mungkin disebabkan karena terhentinya proses Aterosklerosis atau bahkan terjadinya regresi pada proses Aterosklerosis. Untuk meneliti secara langsung apakah telah terjadi penghentian atau bahkan regresi pada ateroma, diperlukan penelitian terkontrol yang dapat mengikuti perubahan-perubahan lesi aterosklerosis pada segmen-segmen arteri-arteri tertentu. Pada mulanya pengukuran stenosis suatu arteri dilakukan dengan arteriografi biasa. Kemudian dipakai cara arteriografi yang secara kuantitatif dan objektif dapat mengukur stenosis, yaitu CAAS (Computer Assisted Arteriographic System). Beberapa tahun akhir-akhir ini telah dilakukan studi-studi terkontrol yang secara bermakna membuktikan bahwa proses aterosklerosis bisa mengalami regresi. Dalam studi itu didapatkan bahwa regresi Aterosklerosis bisa diperoleh bila terutama total cholesterol dan LDL diturunkan sedangkan HDL dinaikkan. Cara-cara yang dipakai biasanya ialah mengubah gaya hidup dan pemberian obat-obatan, terutama obat-obat antilipid. Dalam penelitian-penelitian itu, suatu proses aterosklerosis bisa mengalami progresi, terhenti, atau regresi. Pada seorang penderita bisa terjadi progresi, terhenti, dan regresi secara bersamaan. Dari studi-studi yang secara bermakna menunjukkan adanya regresi Aterosklerosis dapat disebutkan : Studi Aterosklerosis dengan perubahan gaya hidup a) Leiden Interventional Trial (1982) Dalam studi ini diteliti hubungan diet, lipoprotein, dan progresi Aterosklerosis pada 39 penderita angina pektoris yang pada arteriografi koroner menunjukkan sedikitnya satu lesi dengan stenosis 50% atau lebih. Intervensi yang dilakukan ialah diet vegetarian yang mengandung cholesterol kurang dari 100 mg perhari, perbandingan lemak tak jenuh dengan lemak jenuh lebih dari 2. Para penderita dilarang merokok dan dianjurkan berolahraga. Evaluasi akhir dilakukan setelah 2 tahun. Dari 39 penderita, 21 mengalami progresi lesi, sedangkan 18 tidak mengalami progresi lesi. Progresi lesi terdapat pada penderita-penderita dengan rasio total cholesterol : HDL-cholesterol lebih dari 6.9, sedangkan penderita-penderita dengan rasio kurang dari 6.9, tidak terjadi progresi aterosklerosis. b) Lifestyle Heart Trial (1990) Dalam studi ini diteliti 28 penderita yang diberikan perlakuan perubahan gaya hidup yaitu : diet vegetarian rendah lemak, pengendalian stres, latihan olahraga, dua kali seminggu pertemuan sosial. Kadar lemak makanan 10%, terdiri dari 50% lemak takjenuh. Tidak diberikan obat antilipid. Sebagai kelompok kontrol ialah 20 orang penderita tanpa perlakuan khusus. Setelah I tahun, evaluasi menunjukkan perbandingan kelompok eksperimen dan kelompok kontrol untuk total cholesterol, LDL, dan HDL ialah –19%, –3 1%, dan 0%. Berat badan

dan tekanan darah menurun pada kelompok eksperimen. Frekuensi serangan angina menurun pada kelompok eksperimen (–90%) dan meningkat pada kelompok kontrol (160%). Progresi aterosklerosis terjadi 42% pada kelompok eksperimen dan 53% pada kelompok kontrol. Regresi terjadi 82% pada kelompok eksperimen dan 18% pada kelompok kontrol. Studi Aterosklerosis dengan obat-obat antilipid a) Cholesterol-Lowering Atherosclerosis Study (CLAS, 1987) CLAS ialah suatu studi besar tentang perkembangan aterosklerosis dengan pemakaian obat antilipid kombinasi colestipol dan niacin. Studi ini meliputi 162 penderita penyakit jantung koroner yang telah mengalami bedah jantung pintas koroner. Semua penderita ialah pria yang tidak merokok dan berumur antara 40 hingga 59 tahun. Delapan puluh penderita diberi diet rendah lemak/rendah cholesterol dan diberikan colestipol dan niacin, sedangkan 82 penderita lainnya hanya diberikan plasebo dan diet rendah lemak/rendah cholesterol. Penilaian akhir dilakukan setelah 2 tahun dengan menggunakan arteriografi yang dibacakan secara visual oleh suatu panel para ahli yang memberi skor untuk progresi, terhenti, atau regresi. Arteri-arteri koroner ash dinilai terpisah dari pembuluh pembuluh darah yang dicangkok (pintas). Ternyata pada kelompok eksperimen terjadi penurunan total cholesterol sebesar 26%, penurunan LDL 43%, dan peningkatan HDL 37% bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Pada kelompok eksperimen 16.2% mengalami regresi, dibandingkan 3.4% pada kelompok kontrol. Pada kelompok eksperimen 45% tidak mengalami progresi, dibandingkan dengan 46.6% pada kelompok kontrol. Lesi baru pada arteri koroner ash ditemukan sebesan 10% pada kelompok eksperimen dibandingkan dengan 22% pada kelompok kontrol. Lesi baru pada pembuluh darab pintas terdapat 24% pada kelompok eksperimen dibandingkan dengan 39% pada kelompok kontrol. b) Familial Atherosclerosis Treatment Study (FATS, 1990) Studi ini meneliti masalah regresi aterosklerosis pada 146 laki-laki dengan umur kurang dari 62 tahun yang mempunyai penyakit jantung koroner dan kadar apolipoprotein B yang tinggi, yaitu lebih dari 125 mg%, dan riwayat keluarga yang kuat untuk penyakit kardiovaskuler. Seratus duapuluh pendenta mengikuti penelitian ini secara lengkap selama 2,5 tahun, yang dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu kelompok pertama mendapat lovastatin (2 x 20mg sehari) dan colestipol (3 x l0g sehari); kelompok kedua mendapat niacin (4 x 1g sehari) dan colestipol (3 x 10 g sehari); dan kelompok ketiga mendapat plasebo (atau colestipol saja bila LDL tinggi). Selain itu, semua penderita diberikan diet rendah cholesterol dan rendah lemak, dan semua pengobatan konvensionil untuk penyakitjantung koroner. Sebagai hasil penelitian ini didapatkan : Kadar LDL cholesterol berubah (dari awal) –7% pada kelompok kontrol, –46% pada kelompok lovastatin-colestipol, dan –32% pada kelompok niacin-colestipol. Kadar HDL-cholesterol berubah +5% pada kelompok kontrol, +15% pada kelompok lovastatin-colestipol, dan ÷43% pada kelompok niacin-colestipol. Progresi aterosklenosis terjadi 46% pada kelompok kontrol, 21%

16

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

pada kelompok lovastatin-colestipol, dan 25% pada kelompok niacin-colestipol. Regresi terjadi 32% pada kelompok lovastatin-colestipol, 39% pada kelompok niacin-colestipol, dan 11% pada kelompok kontrol. Analisa multivarian menunjukkan bahwa : penurunan kadar apolipoprotein B (LDL cholesterol), tekanan darah sistolik, dan progresi Aterosklerosis. Even klinik (kematian karenajantung, infark miokard, keperluan mendesak untuk pembedahan pintas koroner) terjadi pada 10 dari 52 penderita dari kelompok kontrol, pada 3 dan 46 penderita dari kelompok lovastatin-colestipol, dan pada 2 dan 48 penderita dari kelompok niacin-colestipol. c ) StThomas‘ Atherosclerosis Regression Study (STARS, 1992) Untuk meneliti pengaruh penurunan kadar cholesterol darah terhadap proses aterosklerosis, dilakukan penelitian terhadap 90 penderita laki-laki dengan angina pektoris atau infark miokard lama, yang mempunyai kadar cholesterol plasma lebih dari 6.0 mMolIl dan berumur kurang dari 66 tahun. Evaluasi ukuran lesi ateroma dilakukan dengan angiografi kuantitatif. Penderitapenderita dibagi menjadi 3 kelompok yaitu : kelompok U (Usual care) = tanpa perlakuan khusus, kelompok D (Dietary intervention) diet khusus, kelompok DC (Diet + Cholestyramin) : diet khusus ditambah cholestyramin 2 x 8 g sehari. Evaluasi dilakukan setelah 39 bulan, dengan hasil-hasil sebagai berikut: Kadar cholesterol plasma rata-rata ialah 6.93 pada kelompok U, 6.17 pada kelompok D, dan 5.56 mMol/l pada kelompok DC. Progresi Aterosklerosis terdapat 46% pada kelompok U, 15% pada kelompok D, dan 12% pada kelompok DC. Regresi Aterosklerosis terdapat 46% pada kelompok U, 38% pada kelompok D, dan 33% pada kelompok DC. Diameter lumen rata-rata (MAWS = Mean Absolute With of the coronary Segments) menurun 0.201 mm pada kelompok U, meningkat 0.003 mm pada kelompok D, dan meningkat 0.103 mm pada kelompok DC. Dari studi ini dapat disimpulkan bahwa intervensi diet saja sudah menurunkan progresi dan meningkatkan regresi aterosklerosis, menurunkan LDL cholesterol dan menurunkan rasio LDL/ I-IDL cholesterol, dan penambahan cholestyramin menambah lagi regresi aterosklerosis, yang semuanya ini disertai berkurangnya even-even kardiovaskuler. Studi Aterosklerosis dengan obat-obat penyekat kalsium Beberapa penelitian tentang proses aterosklerosis dengan pemberian penyekat kalsium telah dilakukan. Dua buah penelitian yang perlu disebut ialah : a) International Nifedipine Trial on Antiatherosclerotic Therapy (INTACT, 1990) oleh Lichtlen dkk yang meneliti 173 orang dengan nifedipin dibandingkan dengan 175 orang dengan plasebo. Evaluasi dilakukan dengan angiografi kuantitatif. Hasil untuk regresi aterosklerosis masih diperdebatkan. b) Waters dkk (1990) meneliti 168 orang dengan nicardipine dibandingkan dengan 167 orang dengan plasebo. Evaluasi dilakukan dengan angiografi kuantitatif. Hasil untuk regresi aterosklerosis masih diperdebatkan.

RINGKASAN Telah dibahas secara singkat masalah Aterosklerosis sebagai pendahuluan, bentuk-bentuk lesinya, mekanisme terjadinya, dan peranan penting dari lipoprotein dalam proses Aterosklerosis. Dikemukakan studi-studi beberapa tahun akhir-akhir ini yang melaporkan secara bermakna terjadinya regresi Aterosklerosis bila kadar LDL cholesterol diturunkan dan kadar HDL cholesterol ditingkatkan, atau rasio LDL/HDL cholesterol diturunkan. Cara merubah profil lemak darah ini bisa dilakukan dengan diet dan perubahan gaya hidup lainnya. Hasilnya lebih jelas bila ditambahkan obat-obat antilipid seperti niacin, colestipol, dan obat-obat golongan HMG-CoA reductase inhibitor. Ternyata juga bahwa regresi Aterosklerosis disertai dengan menurunnya gejala klinik (angina) dan even-even kardiovaskuler seperti serangan infark miokard dan kematian karena jantung.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Arntzenius AC, Kromhout D, Barth JD, et al. Diet, lipoproteins and the progression of coronary atherosclerosis. The Leiden Intervention Trial. New Engl J Med 985; 312: 807–11. Blankenhorn DH, Johnson RL, Nessim SA et al. The cholesterol lowering atherosclerosis study (CLAS). Controlled Clin Trials 1987; 8: 354–87. Blankenhorn DH, Nessim SA, Johnson RL et al. Beneficial effects of combined colestipol-niacin therapy on coronary atherosclerosis and coronary venous bypass grafts. JAMA 1987; 257: 3233–340. Blankenhorn DH. Atherosclerosis regression in humans. Atherosclerosis Rev 1990; 21: 151–57. Brensike JF, Levy RI, Kelsey SF et al. Effects of therapy with cholestyramine on the NHLBI Type II Coronary Intervention Study. Circulation 1984; 69: 313–24. Brown G, Albers JJ, Fischer LD et al. Regression of coronary artery disease as a result of intensive lipid lowering therapy in men with high levels of apolipoprotein B. New EngI J Med 1990; 323: 1289–98, Brown BG, Adams WA, Albers JA et al. Quantitative arteriography in coronary intervention trials : Rationale, study design, and lipid response in the University of Washington Familial Atherosclerosis Study (FATS). Pathobiology of the Human Atherosclerotic Plaque. London, SpringerVerlag, 1990. Davies MJ, Krikler DM, Katz D. Atherosclerotis: Inhibition or regression as therapeutic possibilities. Br. Heart J 1991; 65: 302–10. de Feyter PJ, Serruys PW, Davies Ini et al. Quantitative coronary angiography to measure progression and regression of coronar atherosclerosis: value, limitations, and implications for clinical trials. Circulation 1991; 84: 412–23. Frick MH, Elo C, Haapa K et al. Helsinki Heart Study Primary-prevention trial with gemfibrozil in middle aged men with dyslipidemia. Safety of treatment changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease, N Engl J Med 1987; 317: 237–44. Gould KL, Ornish D, Kikeeide R et al. Improved stenosis geometry by quantitative coronary arteriography after vigorous risk factor modification. Am J Cardiol 1992; 69: 845–53. Kane JP, Malloy MJ, Ports TA et al. Regression of coronary atherosclerosis dunng treatment of familial hypercholesterolemia with combined drug regimens. JAMA 1990= 264: 3007–12. Levy RI, Brensike JF, Epstein SE et al. The influence of changes in lipid values induced by cholestyramine and diet on progression of coronary artery disease: Results of the NHLB I type II coronary intervention study. Circulation 1984; 69: 325–37. Lichtlen PR, Hugenholtz PG, Rafflenbeul W et al. Retardation of angiographic progression of coronary artery disease by nifedipine. Results of the International Nifedipine Trial on Antiatherosclerotic Therapy (INTACT) Lancet 1990; 335: 1109–13. Mack WJ, Blankenhorn DH. Factors influencing the formation of new human coronary lesions = Age, blood pressure and blood cholesterol. Am J

8. 9.

10.

11. 12. 13.

14.

15.

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

17

Public Health 1991; 81: 1180–84. 16. Ornish D, Brown SE, Schwerwitz LW etal. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease ? Lancet 1990; 336: 129–33. 17. Waters D, Lesperance J, Francetich M et al. A controlled clinical trial to assess the effect of a calcium channel blocker on the progression of coronary atherosclerosis. Circulation 1990; 82: 1940–53. 18. Watters D, Freedman D, Lesperance Jet al. Design features of a controlled clinical trial to assess the effect of a calcium entry blocker upon the

progression of coronary artery disease. Controlled Clin Trials 1987; 8: 216–42. 19. Watts GF, Lewis B, Brunt JNH et al. Effects on coronary artery disease of lipid-lowering diet, or diet plus cholestyramine, in the St Thomas atherosclerosis regression study (STARS). Lancet 1992; 339: 563-69. 20. Wissler RW, Vesselinovitch D.Can atherosclerotic plaques regress, anatomic and biochemical evidence from nonhuman animal models. Am J Cardiol 1990; 65: 33F–40F.

18

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

HASIL PENELITIAN

Kadar Lemak Darah pada Pekerja Bergilir di Suatu Instalasi Pengeksporan Minyak dan Gas Bumi
Sudjoko Kuswadji Ikatan Dokter Kesehatan Kerja Indonesia

ABSTRAK Sejumlah 323 rekam medis pemeriksaan kesehatan berkala pekerja sebuah instalasi pengeksporan minyak dan gas bumi dari tahun 1991 sampai 1993 diteliti. Pekerja yang berusia kurang dari 35 tahun diperiksa sekali dalam 3 tahun, yang berusia antara 35–45 tahun diperiksa sekali dalam dua tahun dan yang berusia 45 tahun ke atas diperiksa sekali dalam setahun. Tujuannya ialah untuk menemukan suatu hipotesis tentang faktor tingginya kadar lemak darah pada pekerja bergilir (shift). Semua pekerja adalah laki-laki, berusia antara 25 sampai 54 tahun. Rata-rata usia mereka adalah 40.36 (SD = 4.62). Masa kerja mereka di perusahaan ini berkisar antara 1 sampai 20 tahun, dengan rata-rata inasa kerja 13.71 tahun (SD = 3.76). Sesuai dengan sifat pekerjaannya 143 pekeija (44.3%) bekerja bergilir siang dan malam (shift), sedangkan sisanya 180 orang (55.7%) hanya bekerja pada siang hari saja. Sebanyak 5 orang (1.5%) mengaku bujang (belum menikah atau duda), sedangkan sisanya mengaku berstatus menikah (98.5%). Menurut struktur kepangkatannya 16 pekerja (5%) adalah senior staff, 71 orang (22%) adalah junior staff dan 236 orang (73.1%) adalah non staff Kadar kolesterol rata-rata seluruh pekerja (N = 323) didapatkan 207.47 mg/dl (SD = 43.96), kadar trigliserida ditemukan 155.87 mg/dI (SD = 77.03), kadar HDL ditemukan 32.55 mg/dl (SD = 9.35), kadar LDL ditemukan 143.86 mg/dl (SD = 41.63). ratio kolesterol/HDL rata-rata didapatkan 6.85 (SD = 2.40), ratio LDL/HDL rata-rata didapatkan 4.79 (SD = 2.04). Rata-rata kadar kolesterol pekerja siang hari (209.14 mg/dl) tidak banyak berbeda dengan rata-rata kadar kolesterol pekerja bergilir (205.37 mg/dI). Kadar trigliserida pekerja siang hari (158.40 mg/dl) dan pekerja bergilir (152.68 mg/dl). Penemuan ini mendukung beberapa penelitian sebelumnya. Kadar HDL pada pekerja siang hari (34.01 mg/dl) ternyatajauh lebih tinggi dibandingkan dengan pekerja malam hari (30.71 mg/dl). (p = 0.0018). Kadar HDL pekerja bergilir di instalasi pengeksporan minyak dan gas bumi jauh lebih rendah dibandingkan dengan rekannya yang bekerja pada siang hari. Ada kemungkinan hal ini disebabkan oleh kebiasaan makan yang keliru, kurangnya gerakan, kebiasaan merokok dan sifat jadwal kerja bergilir. Penelitian lebih lanjut dengan melakukan perubahan sistem kerja, perubahan diet, mengurangi rokok, menggiatkan olahraga mungkin diperlukan untuk memperbaiki keadaan ini. Kata kunci: kolesterol, shift, industri minyak

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

19

PENDAHULUAN Penyakit jantung koroner telah menjadi pembunuh utama beberapa bangsa di dunia. Dari sekian banyak faktor risiko, kadar kolesterol yang tinggi merupakan faktor utama. Semakin tinggi kadar kolesterol darah, semakin tinggi risiko untuk menderita penyakit jantung vaskuler dan kemungkinan untuk meninggal akibat penyakit itu. Risiko itu dapat diturunkan dengan jalan menurunkan kadar kolesterol. Kolesterol dalam tubuh terbungkus oleh apoprotein agar dapat diangkut ke dalam sirkulasi, membentuk lipoprotein. Lipoprotein dapat mengangkut kolesterol dan trigliserida. Sebagian lipoprotein disebut low density lipoprotein (LDL). LDL ini kaya akan kolesterol. Yang lain disebut dengan high density lipoprotein (HDL). HDL ini sebagian besar terdiri atas protein saja. LDL sering disebut dengan kolesterol buruk, sementara HDL disebut dengan kolesterol baik. Beberapa penelitian belakangan ini menunjukkan, bahwa banyak kenaikan penyakit jantung koroner pada pekerja bergilir. Beberapa penelitian tadi ada yang menyebutkan tentang adanya gangguan lipoprotein padapekerjabergilir, namun sayang jarang yang mengaitkannya dengan diet mereka. Pada penelitian 12 orang pekerja bergilir dan 13 orang pekerja siang hari selama enam bulan, ditemukan bahwa kadar kolesterol total dan trigliserida tidak berubah secara bermakna. Ratio antara lipoprotein apoB dan apoA-1 naik 18% pada pekerja bergilir,sementara pada pekerja siang hari hanya naik 5%. Perubahan ratio tadi berkaitan dengan perubahan diet tinggi serat di kalangan mereka(1). Kolesterol bersama-sama dengan beberapa faktor risiko penyakit jantung koroner lainnya, seperti merokok, tekanan darah tinggi, inaktivitas, kegemukan dan diabetes merupakan beberapa faktor yang masih mungkmn diubah. Ada beberapa faktor lain yang tidak mungkin diubah, seperti usia, jenis kelamin dan riwayat keluarga. Meskipun upaya menurunkan kadar kolesterol hanyalah sebagian kecil dan upaya mengurangi angka morbiditas penyakit jantung koroner, faktor pekerjaan dalam upaya itu belum pernah diperhitungkan. Penelitian berikut ini mencoba mengaitkan profil lemak yang diperiksa (kolesterol total, trigliserida, LDL, dan HDL) dengan pekerjaan regu bergilir. Penelitian ini diharapkan dapat mengenal faktor penyulit pada regu bergilir dalam upaya penurunan kadar kolesterol. BAHAN DAN CARA Bahan penelitian ialah hasil pemeriksaan kesehatan berkala semua pekerja yang bekerja di suatu instalasi pengeksporan minyak dan gas bumi selama tahun 1991–1993 (cross sectional, population based). Pekerja yang berusia kurang dari 35 tahun diperiksa sekali dalam 3 tahun, yang berusia antara 35–45 tahun diperiksa sekali dalam dua tahun dan yang berusia 45 tahun ke atas diperiksa sekali dalam setahun. Dari sejumlah 358 buah rekam medis pemeriksaan berkala, terpilih 323 rekam medis (90.22%). Sejumlah 35 rekam medis yang tidak lengkap dikeluarkan dari penelitian. Rekam medis ini mencatat identifikasi (nama, pekerjaan, dçpartemen), usia, masa kerja, jadual (shift), beban kerja (pekerja fisik ringan, sedang dan berat), pangkat (non staff, junior

staff senior staff), antropometrik (tinggi badan, berat badan), faktor risiko penyakit jantung koroner (riwayat, diabetes, merokok, olahraga), profit lemak darah (kolesterol, triglisenida, HDL, LDL, ratio kolesterol/HDL, ratio LDL/HDL), gula darah, asam urat darah, profil fungsi hati (GGT, AST, ALT), tekanan darah (sistolik, diastolik), fungsi paru (FVC, FEVI, ratio FEVI/ FVC, PEFR) dan beberapa data pemeriksaan lainnya. Pada penelitian ini hanya digunakan data profil lemak darah. Identifikasi, jadwal kerja, faktor risiko penyakit jantung koroner ditanyakan dalam bentuk kuesioner. Usia, masa kerja, indeks berat badan, LDL, ratio kolesterol/HDL, ratio LDL/HDL dan ratio FEVI/FVC dihitung dengan rumus pada program komputer Lotus 201. Usia dan masa kerja dihitung secara teliti sampai berapa hari pada saat tanggal pemeriksaan. Data dalam hari kemudian dibagi 365 agar menjadi tahun. Data tanggal lahir dan tanggal mulai bekerja diperoleh dari bagian personalia perusahaan. Indeks berat badan dihitung dengan rumus berat badan dalam kg/tinggi badan dalam meter pangkat dua. LDL dihitung dengan rumus total kolesterol – (HDL + trigliserida/5). Pengukuran berat badan dilakukan dengan baju kerja sehari-hari tanpa sepatu, tanpa helm dan tanpa kopel rim. Alat yang dipakai ialah timbangan badan elektronik Krupp yang teliti sampai 0.5 kilogram. Pengukuran tinggi badan dilakukan dengan mistar logam yang teliti sampai 1 sentimeter. Pemeriksaan lemak darah, gula darah, asam urat, fungsi hati dilakukan dengan memeriksa serum pekerja pada alat Reflotron yang dikalibrasi sekali sehari pada pagi hari. Serum diambil dari vena kubiti dalam keadaan puasa sejak pukul 22 malam sebelumnya. Tekanan darah diukur dengan sfigmomanometen air raksa, pada lengan kiri, posisi duduk, yang dilakukan pada akhir pemeniksaan Rontgen, EKG, spirometri dari laboratorium. Tekanan diastolik ditetapkan pada bunyi Korotkoffke 4. Fungsi panu diperiksa dengan alat Vitalograph yang dikalibrasi sekali sehari pada pagi hari. Semua data kemudian dimasukkan dalam komputer dalam format Lotus 201. Data ini kemudian dikonversikan dalam format Epi Info 5 dan format PC SAS. Deskripsi statistik di lakukan dengan membandingkan rata-rata variabel numerik, secara keseluruhan, pada pekerja siang hari dan pada pekerja bergilir. Selain itu dilakukan pula pengelompokan faktor risiko kolesterol, triglisenida, HDL, LDL, ratio kolesterol/HDL dan ratio LDL/HDL. Faktor risiko ini kemudian ditabulasi silang dengan jadual kerja bergilir (shift). HASIL Karakteristik Populasi Semua hasil pemeriksaan kesehatan berkala sejak 1991 sampai dengan 1993 berasal dari 323 (N) pekerja laki-laki, oleh karena di lokasi pengolahan minyak dan gas bumi ini tidak diperkenankan adanya pekerja wanita. Mereka berusia antara 25 sampai 54 tahun. Rata-rata usia mereka adalah 40,36 tahun (SD = 4.62). Masa kerja mereka di perusahaan ini berkisar antara 1 sampai 20 tahun, dengan rata-rata masa keija 13.71 tahun (SD = 3.76).

Karyawan bekerja di beberapa bagian: produksi 56 orang (17.3%), pemeliharaan 104 orang (32.2%), pemadam api 55 orang (17.0%), keamanan 23 orang (7.1%), pengapalan 25 orang (7.7%), administrasi 15 orang (4.6%), gudang 25 orang (7.7%), bangunan 6 orang (1.9%), rekayasa 8 orang (2.5%) dan telekomunikasi 6 orang (1.9%). Sesuai dengan sifat pekerjaannya 143 pekerja (44.3%) bekerja bergilir siang dan malam (shift), sedangkan sisanya 180 orang (55.7%) hanya bekerja pada siang hari saja.Jadwal bergilir pekerja pada umumnya adalah 1 minggu siang, I minggu malam dan I minggu libur. Selama bekerja mereka tinggal di tempat terpencil di lokasi industri dan makan di kantin perusahaan. Mereka dinas siang selama 12 jam, dan dinas malam selama 12 jam juga. Selama 1 minggu pekerja pulang ke rumah tinggal dan makan bersama keluarga mereka. Sebanyak 5 orang (1.5%) mengaku bujang (belum menikah atau duda), sedangkan sisanya mengaku berstatus menikah (98.5%). Menurut struktur kepangkatannya 16 pekerja (5%) adalah senior staff, 71 orang (22%) adalah junior staff dan 236 orang (73.1%) adalah non staff. Lemak Darah Kadar kolesterol rata-rata seluruh pekerja (ii = 323) didapatkan 207.47 mg/dl (SD = 43.96), kadar trigliserida ditemukan 155.87 mg/dI (SD = 77.03), kadar HDL ditemukan 32.55 mg/dl (SD = 9.35), kadar LDL ditemukan 143.86 mg/dl (SD = 41.63), ratio kolesterol/HDL rata-rata didapatkan 6.85 (SD = 2.40), ratio LDL/HDL rata-rata didapatkan 4.79 (SD = 2.04). Menurut jadual kerjanya – siang hari dan regu bergilir – kadar kolesterol, triglisenida, HDL, LDL, ratio kolesterol/HDL dan ratio LDL/HDL dapat dilihat di tabel 1.
Tabel 1. Rata-rata Kadar Kolesterol, Trigliserida, H1)L, LDL, Ratio Kolesterol/HDL, Ratio LDLIHDL Kelompok Regu Siang Hari dan Regu Bergilir Terendah 103 70 10 23.3 2.64 0.77 115 70 10 61.80 2.27 0.86 Tertinggi 391 600 56 342.3 19.80 16.91 338 533 80.9 269.90 13.57 10.83 Rata-rata 209.14 a) 158.40 b) 34.01 c)*** 134.64 d) 6.56 e)** 4.55 f) 205.37 152.68 30.71 144.12 7.19 5.08 SD 43.53 77.87 8.90 41.84 2.34 2.03 44.55 76.09 9.59 41.50 2.42 2.00

Tabel 2.

Kadar Kolesterol pada Pekerja Siang dan Pekerja Bergilir Pekerja siang 74 72 34 180 Pekerja bergilir Jumlah 7! 47 25 143 145 119 59 323

Kadar Kolesterol < 200 mg/dl (diharapkan) 200–240 mg/dl (perbatasan) > 240 mg/dl (tak diharapkan) Jumlah

Keterangan : Chi square = 2.48; df = 2; p = 0.28. Tabel 3. Kadar Trigliserida pada Pekerja Siang dan Pekerja Bergilir Pekerja siang 148 28 4 180 Pekerja bergilir Jumlah 118 22 3 143 266 50 7 323

Kadar Trigliserida < 200 mg/dl (diharapkan) 200–240 mg/dl (perbatasan) > 400 mg/dl (tak diharapkan) Jumlah

Keterangan : Chi square = 0,01; df = 2; p = 0.99. Tabel 4. Kadar HDL pada Pekerja Siang dan Pekerja Bergilir Kadar HDL < 45 mg/dl (diharapkan) 35–45 mg/dl (perbatasan) > 35 mg/dl (tak diharapkan) Jumlah Pekerja siang 25 50 105 180 Pekerja bergilir Jumlah 6*** 32 105 143 31 82 210 323

Keterangan : Chi square = 11.51; df = 2; p = 0.0031. Tabel 5. Kadar LDL pada Pekerja Siang dan Pekerja Bergilir Kadar LDL < 130 mg/dl (diharapkan) 130–160 mg/dl (perbatasan) > 160 mg/dl (tak diharapkan) Jumlah Keterangan : Chi square = 4.33; df = 2; p = 0.11. Tabel 6. Ratio Kolesterol/HDL pada Pekerja Siang dan Pekerja Bergilir Pekerja siang 23 39 118 180 Pekerja bergilir Jumlah 15 22 106 143 38 61 224 323 Pekerja siang 57 66 57 180 Pekerja bergilir Jumlah 58 38 47 143 115 104 104 323

Kelompok Siang hari (N = 180) Kolesterol Trigliserida HDL LDL Kolesterol/HDL LDL/HDL Bergilir (N = 143) Kolesterol Trigliserida HDL LDL Kolesterol/HDL LDL/HDL

Kadar Kolestero/HDL < 4.5 mg/dl (diharapkan) 4.5–5.5 (perbatasan) > 5.5 (tak diharapkan) Jumlah

Keterangan : Chi square = 2.86; df = 2; p = 0.23. Tabel 7. Ratio LDL/HDL pada Pekerja Siang dan Pekcrja Bergilir Pekerja siang 34 86 60 180 Pekerja bergilir Jumlah 17 65 61 143 51 151 121 323

Keterangan: a) Cochran p = 0.4462; b) Cochran p = 0,5078; c) Cochran p = 0.0018;*** d) Cochran p = 0.9191; e) Cochran p = 0.0197; ** f) Cochran p = 0.0207.

Kadar Kolestero/HDL < 3 mg/dl (diharapkan) 3–5 (perbatasan) >5 (tak diharapkan) Jumlah

Klasifikasi kadar kolesterol, trigliserida, HDL, LDL, ratio ko1esteroI/HDL dan ratio LDL/HDL dapat dilihat pada tabel 2, 3, 4, 5, 6, 7.

Keterangan : Chi square = 4.42: df = 2; p = 0.10.

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

21

DISKUSI Peranan HDL Kolesterol adalah bahan pembangun sel tubuh manusia. LDL yang mengangkut kolesterol melekat sendiri pada permukaan set yang selanjutnya masuk ke dalamnya. Jika terlalu banyak LDL dalam darah, bila sel hati (reseptor LDL) tak mampu menerima LDL dan bila terlalu sedikit reseptor dalam hati, tubuh akan mengalami kejenuhan kolesterol dan LDL. Kolestenil lalu akan mengendap dalam dinding pembuluh darah. HDL selanjutnya akan mengikis penimbunan kolesterol itu. HDL akan melindungi tubuh terhadap aterosklerosis(2). Kolesterol tinggi disebabkan oleh faktor genetik dan perilaku atau keduanya. Gen tubuh dapat menciptakan set yang tidak mampu mengeluarkan LDL dari tubuh secara efisien. Merokok, banyak makan lemak dan inaktivitas dapat juga menyebabkan tingginya kolesterol. Cara yang paling mudah untuk mengenal bahaya ini ialah dengan melakukan pemeriksaan kadar kolesterol secara berkala. Di antara beberapa parameter pemeriksaan (kolesterol, tnigliserida, HDL, LDL, ratio kolesterol/HDL dan ratio LDL/HDL(3). HDL merupakan parameter yang terpenting. Beberapa penelitian menunjukkan, bahwa meskipun kadar kolesterol normal, risiko diserang penyakit jantung koroner akan masih ada jika kadar HDLnya rendah. Profil Semua Pekerja Kadar kolesterol rata-rata seturuh pekerja (N = 323) didapatkan 207.47 mg/dl (SD = 43.96), kadar triglisenida ditemukan 155.87 mg/dl (SD =77.03), kadar HDL ditemukan 32.55 mg/ dl (SD =9.35), kadar LDL ditemukan 143.86 mg/dl (SD =41.63), ratio kolesterol HDL rata-rata didapatkan 6.85 (SD = 2.40), ratio LDL/HDL rata-rata didapatkan 4.79 (SD = 2.04). Hasil pemeriksaan umum ini menunjukkan bahwa profit lemak darah pekerja di perusahaari ini tidak sesuai dengan harapan. Hampir semua pemeriksaan mempertihatkan kadar yang tidak memuaskan (Tabel 8).
Tabel 8. Penafsiran Hasil Pemeriksaan Beberapa Unsur Lemak Darah (Dalam mg/dl) Sebaiknya < 200 > 45 < 200 < 130 < 4.5 <3 Perbatasan 200 – 240 35 – 45 200 – 400 130 – 160 4.5 – 5,5 3–5 Kurang Baik > 240 < 35 > 400 > 160 > 5.5 >5

Pekerja regu bergilir mengalami ancaman beberapa ganggu-an kesehatan, antara lain kesulitan tidur, gangguan saturan pencernaan, gangguan emosi, cenderung merokok dan minum minuman keras/alkohol, dan gangguan sosial seperti perceraian. Beberapa penelitian lainnya menunjukkan bahwa pekerja bergilir yang menderita diabetes juga akan mengalami kesulitan dalam mengendalikan kadar gula darahnya(6). Hal ini menunjukkan bahwa pekerja bergitir diperkirakan akan mengalami gangguan metabotisme, seperti temak, protein dan karbohidrat. Pada penetitian ini ditemukan rata-rata kadar kolesterol pekerja siang hari (209.14 mg/dt) tidak banyak berbeda dengan rata-rata kadar kolesterol pekerja bergilir (205.37 mgl/dl). Demikian juga dengan kadar trigliserida pekerja siang hari (158.40 mg/dl) dan pekerja bergilir (152.68 mg/dl). Keadaan ini mendukung beberapa penelitian sebelumnya. Kadar HDL pada pekerja siang hari (34.01 mg/dl) ternyata jauh tebih tinggi dibandingkan dengan pekerja malam hari (30.71 mg/dl). (p =0.0018). Perbedaan ini tentu saja menimbulkan banyak pertanyaan. HDL dapat dipengaruhi oleh beberapa hal seperti tercantum dalam Tabel 9.
Tabel 9. Beberapa Hal yang Mempengaruhi Kadar HDL Darah Menaikkan Tanpa diabetes Wanita 45 tahun ? Tidak merokok Olahraga aerobik Berat badan normal Anti hiperlipidemia Menurunkan Diabetes Pria 45 tahun Wanita menopause Penyakit Tangier(7) ? Merokok Inaktivitas Kegemukan Antihipertensi

Kelompok Pengaruh Genetik

Lingkungan Perilaku Obat

Untuk menyingkirkan beberapa faktor tadi – di luar faktor bergilir – dilihat distribusi frekuensi penderita diabetes, perokok, kebiasaan olahraga dan indeks berat badan pada kelompok bergilir dan siang hari (Tabel 10). Dari tabel itu tampak jelas bahwa penderita diabetes, hipertensi, perokok, non olahragawan dan obesitas terbagi sama rata. (p > 0.01). Dengan perkataan lain rendahnya kadar HDL pada pekerja bergilir benar-benar sematamata disebabkan oleh sifat pekerjaan bergilir.
Tabel 10. Distribusi Penderita Diabetes, Hipertensi, Perokok, Non Olahragawan dan Obesitas pada Pekerja Siang dan Bergilir Jadwal pekerja Diabetes Hipertensi Perokok Non Olahraga Obesitas Siang 8 3 78 155 68 Bergilir 9 a) 1 b) 67 c) 122 d) 65 e) Jumlah 17 4 145 277 133 Keterangan : a) p = 0.62; b) p =0.63; c) p = 0.60; d) p = 0.96; e) p = 0.20

Pemeriksaan Kolesterol total Trigliserida HDL LDL Kolesterol/HDL LDL/HDL

Beberapa pekerja diketahui mengidap hiperlipidemia kongenital dengan serum yang keruh dan kadar kolesterol atau trigliserida yang tinggi. Faktor sangat menonjol yang menjadi penyebab tingginya profit tadi ada pada kebiasaan makan. Makanan yang disediakan oleb perusahaan jasa boga banyak mengandung lemak jenuh; tradisi makanan ini merupakan warisan dari para tenaga asing yang pernah bekerja di sana. Kebiasaan makan ini tidak mudah diubah. Pekerja Bergilir

Satu-satunya upaya untuk mengetahui penyebah rendahnya kadar HDL pada pekerja bergilir ini ialah dengan meneliti makanan yang disediakan untuk mereka. Pekerja bergilir memang diberi jatah makan tengah malam; mereka sering memesan makanan tertentu yang tidak sesuai dengan menu, seperti steak, telur mata sapi dan lain-lain. Makanan itu umumnya banyak mengandung kolesterol.

22

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

Kebiasaan berolahraga sukar ditanamkan pada pekerja bergilir, sebab waktu mereka sangat terbatas. Jam kerja yang 12 jam sehari (perkecualian dari Menteri Tenaga Kerja) ternyata sangat melelahkan. Pekerjaan bergilir pada umumnya dilakukan oleh operator, pemadam api dan petugas keamanan. Pekerjaan mereka tidak banyak memerlukan kegiatan fisik, sehingga tidak merangsang timbulnya HDL. Pekerjaan di tempat terpencil pada malam hari juga akan merangsang pekerja untuk merokok. Kebiasaan ini juga menambah berkurangnya kadar HDL. Penelitian lebih lanjut mengenai hubungan pekerja shift dengan rendahnya kadar HDL perlu dilakukan. Masalah efektivitas biaya perlu dipertimbangkan, mengingat mengubah perilaku seseorang bukan masalah yang gampang(8). KESIMPULAN Kadar HDL pekerja bergilir di instalasi pengeksporan minyak dan gas bumi jauh Iebih rendah dibandingkan dengan rekannya yang bekerja pada siang hari. Ada kemungkinan hal ini disebabkan oleh kebiasaan makan yang keliru, kurangnya gerakan, kebiasaan merokok dan sifat jadual kerja bergilir. Pe-

nelitian Iebih lanjut dengan melakukan perubahan sistem kerja, perubahan diet, mengurangi rokok, menggiatkan olahraga mungkin diperlukan untuk memperbaiki keadaan ini.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Knutson A, Andersson H, Berglund U. Serum lipoprotein in day and shift workers: a prospective study. BJIM 1990; 47: 132–4. Rader DJ et at. Very tow high density lipoprotein without coronary atherosclerosis. Lancet 1993; 342: 1455–57. Byrne KP. Understanding and Managing Cholesterol. Human Kinetics Books. 1991. 24–5. National Cholesterol Educational Program. Report of the expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 1988. NIH Publ No. 88-2925. ——, Cholesterol. Medical Essay, Supplement to Mayo Clinic Health Letter, June 1993. 1–8. Koh D, Koh K, Tan YT, Jeyaratnam J. Diabetes mellitus and fitness for employment. J Occup Med Singapore. (July) 1993; 5(2): 87–93. Durrington PN. How HDL protects against atheroma. Lancet (Nov.) 1993: 342: 1315-16. Wilson MG, Edmunson J, DeJoy DM. Cost effectiveness of worksite cholesterol screening and intervention programs. Occup Med 1992; 34(6): 642–49.

Kalender Kegiatan llmiah
20 – 21 September 1995 – INTERNASIONAL SYMPOSIUM BIOCHEMISTRY AND MOLECULAR BIOLOGY APPROACHES ON AGEING Bandung Jayakarta Suite Hotel, Bandung, INDONESIA Secr. : Dept. Of Biochemistry Medical Faculty, University of Padjajaran JI. Ir. H. Juanda 248 Bandung 40135, INDONESIA Tel. : (62-22) 2501953 Fax : (62-22) 2504642, 231130

15 – 17 November 1995 – KONGRES NASIONAL I dan PERTEMUAN ILMIAH II IKATAN DOKTER KESEHATAN KERJA INDONESIA World Trade Center, Surabaya, INDONESIA Sekr. : JI. Cikini 16 FK Unair Jakarta 10320 Gedung BMS Lt. 3 Tel. : (021) 3153115 JI. Prof. Dr. Moetopo 47 Fax : (021) 3102913 Surabaya Tel. : (031) 40251 pes. 52 Fax : (031) 522472

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

23

HASIL PENELITIAN

Faktor- faktor yang Mempengaruhi Kesegaran Jasmani Pelajar SLTA di Jakarta
Ch. M. Kristanti Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN Salah satu komponen terpenting dari empat komponen kesegaran jasmani yang berhubungan dengan kesehatan, adalah daya tahan kardiorespirasi. ini adalah kemampuan sistim peredaran darah dan pernafasan untuk membagikan oksigen serta makanan ke otot-otot yang bekerja sesuai dengan kebutuhan untuk memulihkan tubuh dari efek bekerja dan latihan fisik. VO2 memberikan gambaran kemampuan sistim peredaran darah dan pernafasan seseorang. Pelajar Sekolah Lanjutan Tingkat Atas adalah remaja sebagai generasi penerus bangsa. Mereka dituntut untuk memiliki tingkat kesegaran jasmani yang optimal, agar mampu berprestasi baik dalam pelajaran maupun pekerjaan. Gaya hidup remaja biasanya melibatkan perilaku berisiko antara lain merokok, minum alkohol, dan menggunakan obat terlarang yang dapat menurunkan kesegaran jasmani(1). Berbagai penelitian melaporkan bahwa kesegaran jasmani terutama daya tahan kardiorespirasi pada sebagian besar pegawai negeri, pegawai swasta dan kelompok usia produktif 30–39 tahun, dan pelajar SLTA di Jakarta dalam kondisi kurang. Analisis data sekunder telah dilakukan menggunakan data hasil penelitian kesegaran jasmani pada pelajar SLTA di Jakarta 1990. Tujuan analisis adalah untuk mengetahui hubungan VO2 max dengan variabel lain seperti jenis kelamin, umur, Hb, body mass index (BMI), kegiatan olahraga fisik, kebiasaan merokok dan minum alkohol. Informasi mengenai status kesegaran jasmani pelajar SLTA dapat digunakan sebagai masukan dalam menyusun strategi program pembinaan dan pengembangan kesegaran jasmani remaja yang dilaksanakan melalui jalur sekolah.

BAHAN DAN CARA Pada penelitian kesegaran jasmani pelajar SLTA di Jakarta tahun 1990, penilaian daya tahan kardiorespirasi dilakukan melalui pengukuran VO2 max dengan menggunakan ergometer sepeda (ciclo ergometty test). Penentuan kriteria menggunakan metode Astrand(2). Seleksi kasus dilakukan melalui skrining untuk mengeluarkan responden yang tidak mampu melakukan tes. Pengukuran Hb menggunakan metode Cyanmeth dengan alat Clinpot. Pengukuran berat badan dan tinggi badan dalam satuan kilogram dilakukan untuk menghitung BMI. Pengukuran variabel lain menggunakan kuesioner. Variabel kegiatan olahraga merupakan hasil perkalian antara frekuensi dan durasi berolahraga, dalam penelitian ini kontinuitas berolahraga dan jenis olahraga yang dilakukan tidak diukur. Yang dimaksud dengan merokok di sini adalah kebiasaan merokok setiap hari pada seseorang, sehingga pada mereka yang hanya kadangkadang merokok dikategorikan tidak merokok. Sedangkan minum alkohol dalam penelitian ini adalah kebiasaan minum alkohol pada seseorang, baik kadang-kadang maupun sering. Dari analisis deskriptif diperoleh frekuensi distribusi masing-masing variabel. Analisis regresi sederhana digunakan untuk mengetahui hubungan antara variabel seks, umur, BMI, kegiatan, kadar Hb, kebiasaan merokok dan minum alkohol dengan VO2 max yang merupakan bilangan kontinu. Analisis regresi linier ganda untuk mengetahui pengaruh berbagai variabel terhadap VO2 max secara bersama-sama. Analisis ini menggunakan perangkat lunak SPSS/PC+ versi 4.0.

*) Ttulisan ini merupakan tesis program Pasca Sarjana UI, 1993

24

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

HASIL Pelajar yang mampu mengikuti tes sebanyak 1016 orang sebagian besar (95,5%) berumur 12–19 tahun. Mereka terdiri dari 54% laki-laki dan 46% perempuan. Daya tahan kardiorespirasi pelajar pada umumnya adalah kurang atau sangat kurang (52,4%), pada laki-laki 52,9% dan pada perempuan 53,2%. Daya tahan kardiorespirasi sedang terdapat pada 26,1% pelajar; pada laki-laki 31,2% dan pada perempuan 20,1%; Daya tahan kardiorespirasi baik atau baik sekali terdapat pada 21,5% pelajar; pada laki-laki 17,0% dan pada perempuan 26,7%. Dengan ketentuan bahwa anemia adalah suatu tingkat kadar Hb di bawah 12 gram/dl pada perempuan dan di bawah 13 gram/ dl pada laki-laki, maka dijumpai 17,7% pelajar menderita anemia. Proporsi penderita anemia pada perempuan adalah 23,7%, dan pada laki-laki 12,6%. Proporsi pelajar SLTA yang merokok hanya 14,7% dan sebagian besar dari mereka (98,7%) laki-laki. Proporsi pelajar SLTA yang minum alkohol hanya 9,9% dan sebagian besar dari mereka adalah laki-laki (95,1%). (Tabel I)
Tabel 1. Daya Tahan Kardiorespirasi,Distribusi menurut Golongan Umur, Kondisi Anemi, Kebiasaan Merokok, Minum Alkohol *) Laki-laki n Total Golongan umur: 13–15 tahun 16–19 tahun 20–23 tahun Daya tahan Kardiorespirasi: Sangat kurang Kurang Sedang Baik Baik sekali Kondisi: Anemia Tidak anemia Merokok: Ya Tidak Minum alkohol: Ya Tidak 548 42 472 34 % 100.0 7,7 86,1 6,2 Perempuan n 468 40 416 12 % 100.0 8,5 88,9 2,6 n 1016 82 88,9 46 N % 100.0 8,1 87,4 4,5

rata kegiatan olahraga 33 jam/bulan dengan variasi antara 0– 163 jam/bulan. Pada laki-Jaki rata-rata kegiatan olahraga (40 jam/ bulan) lebih tinggi daripada pada perempuan (25 jam/bulan. Diantara 150 pelajar yang merokok, jumlah batang rokok yang pernah dihisap bervariasi antara 30 – 51840 batang. Jumlah rokok diisap = lama merokok dalam hari x jumlah batang/hari. Pada laki-laki rata-ratajumlah batang rokok yang dihisap 4886 batang (Tabel 2).
Tabel 2. Distribusi Keadaan dan Kemampuan Fisik, Gaya Hidup Satuan VO2 max – Laki-laki – Perempuan Haemoglobin – Laki-laki – Perempuan BMI – Laki-laki – Perempuan Kegiatan olahraga – Laki-laki – Perempuan Jumlah rokok – Laki-laki – Perempuan ml/kgBB/menit gram/dl kgBB/m2 jam/bulan Mean 34,7 38,0 30,8 13,9 14,9 12,9 19,2 18,9 19,6 33,2 39,9 25,4 4827,8 4885,7 540 SD 8,8 8,4 7,6 1,8 1,6 1,5 2,2 2,1 2,3 32,6 36,5 25,1 7714,4 7750,3 254,6 Mini- Maksimum mum 10,5 68,4 14,4 68,4 10,5 62,0 8,2 18,5 9,4 18,5 8,2 17,8 13,2 31,5 13,4 31,5 13,2 26,8 0 163 0 0 30 30 360 163 160 51840 51840 720 N 1016 548 468 1016 548 468 1016 548 468 1016 548 468 150 148 2

Karakteristik

batang

202 82 171 57 36 69 479 147 401 96 452

36,9 15,0 31,2 10,4 6,6 12,6 87,4 26,8 73,2 17,5 82,5

94 155 94 66 59 111 357 2 466 5 463

20,1 33,1 20,1 14,1 12,6 23,7 76,3 0,4 99,6 1.0 98,9

296 237 265 123 95 180 836 149 867 101 915

29,1 23,3 26,1 12,1 9,4 17,7 82,3 14,7 85,3 9,9 90,1

Keterangan : *) Laporan akhir Survei Kesegaran Jasmani siswa SLTA Jakarta, 1990.

Nilai rata-rata daya tahan kardiorespirasi 34,70 ml/kg/menit dengan variasi antara 10,5–68,4 ml/kgBB/menit. Pada laki-laki nilai rata-rata 38,0 ml/kgBB/menit; ini Iebih tinggi daripada perempuan 30,8 ml/kgBB/menit. Kadar Hb rata-rata 13,9 g/dl. Pada laki-laki kadar Hb rata-rata 14,9 g/dl dengan variasi antara 9,4 – 18,5 g/dl. Pada perempuan Hb rata-rata 12,9 g/dl dengan variasi antara 8,2 sampai 17,8 g/dI. BMI rata-rata 19,2 kg/m2, nilai bervariasi antara 13,2–31,5 kg/m2, nilai BMI rata-rata pada laki-laki 18,9 kg/m2 dan pada perempuan 19,6 kg/m2. Nilai rata-

Variabel jenis kelamin, umur, hemoglobin, dan BMI berpengaruh terhadap daya tahan kardiorespirasi. Perbedaan nilai VO2 max di antara laki-laki dan perempuan sebesar 7,19 ml/ kgBB/menit. Setiap kenaikan nilai BMI sebesar I kg/m2 diikuti dengan penurunan VO2 max sebesar 1,30 ml/kgBB/menit. Setiap kenaikan kadar Hb 1 gram/dl diikuti dengan kenaikan VO2 max 0,73 ml/kgBB/menit. Setiap kenaikan umur 1 tahun diikuti dengan penurunan VO2 max sebesar 0,46 ml/kgBB/mer Variabel gaya hidup meliputi jumlah batang rokok yang pernah dihisap, kebiasaan minum alkohol, dan kegiatan olahraga berpengaruh terhadap VO2 max. Penurunan nilai VO2 max sebesar 2,99 ml/kgbb/menit pada pelajar yang minum alkohol. Setiap peningkatan kegiatan olahraga 1 jam/bulan diikuti dengan peningkatan nilai VO2 max sebesar 0,04 ml/kgbb/menit. Setiap peningkatan jumlah batang rokok sebanyak I batang diikuti dengan kenaikan nilai VO2 max sebesar 0,0002 ml/kgbb/menit (Tabel 3). Analisis data menggunakan model regresi linier ganda tanpa memasukkan variabel minum alkohol danjumlah batang rokok, karena pada analisis bivariat nilai r cukup kecil. Dengan memasukkan 5 komponen sekaligus, nampak kon tribusi variabel seks, umur, Hb, BMI dan kegiatan terhadap model sebesar 25% ke lima variabel yaitu seks, umur, kadar haemoglobin, BMI dan kegiatan berpengaruh terhadap nilai VO2 max (sig T<0,05). Terdapat perbedaan nilai VO2 max sebesar 7 ml/kgbb/menit antara laki-laki dan perempuan (B = 6,9975). BMI berpengaruh terhadap nilai VO2 max; setiap kenaikan nilai

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

25

Tabel 1.

Hubungan antara Komponen Gizi, Gaya Hidup dengan VO2 max. R2 0,1648 0,0048 0,0234 0,1062 0,0049 B 7,1923 30,8208 –0,4644 42,7335 0,7342 24,4452 –1,3006 59,6941 1,8253E–04 34,5739 –2,9976 37,3998 0,0176 0,0375 33,8417 SE B 0,5085 0,3734 0,2095 3,6310 0,1488 2,0961 0,1184 2,2916 8,1399E–05 0,2823 0,9221 0,8750 0,0088 0,3409 0,1325 –0,1016 0,0702 –0,3259 0,1531 –0,0694 Beta 0,4059 sigT 0,000 0,000 0,026 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,025 0,000 0,001 0,000 0,000 0,000

Variabel Seks (konstan) Umur (konstan) Hb (konstan) BMI (konstan) Jumlah batang rokok (konstan)

Minum alkohol 0,0103 (konstan) Kegiatan (konstan)

BMI sebesar 1 kg/m2 diikuti dengan penurunan VO2 max sebesar 1,05 ml/kgbb/menit (B = 1,0455). Urnur berpengaruh terhadap nilai VO2 max, setiap kenaikan umur 1 tahun diikuti dengan penurunan VO2 max sebesar 0,47 ml/kgbb/menit (B= –0,4681). Haemoglobin berpengaruh terhadap nilai VO2 max, setiap kenaikan kadar Hb 1 gramldl diikuti dengan penurunan VO2 max 0,31 ml/kgbb/menit (B = –0,3116). Setiap peningkatan kegiatan olahraga I jam/bulan diikuti dengan peningkatan nilai VO2 max sebesar 0,02 ml/kgbb/menit (B 0,0209) (Tabel 4).
Tabel 4. Kontribusi 5 Variabel terhadap Nilai VO2 max B 6,9975 –1,0455 0,0209 –0,4681 –0,3116 62,9795 SE B 0,5943 0,1124 0,0079 0,1866 0,1559 4,1045 Beta 0,3949 –0,2620 0,0738 –0,0699 –0,0650 T 11,774 –9,304 2,633 –2,507 –1,999 15,996 Sig T 0,0000 0,0000 0,0086 0,0123 0,0459 0,0000

Variabel Seks BMI Kegiatan Umur KadarHb (konstan) Keterangan : R2 = 0,2504 Sig F = 0,0000

PEMBAHASAN Data penelitian tidak memisahkan jenis kegiatan olahraga aerobik atau anaerobik; kebiasaan merokok relatif masih baru, maka yang dapat dilihat adalah efek akut merokok.Pada penelitian ini, tes dilakukan di Pusat Kesehatan Olahraga; responden di bawah pimpinan guru dijemput dengan bis, sehingga pelajar yang mempunyai kebiasaan merokok tidak mempunyai kesempatan untuk merokok selama dalam perjalanan ke tempat pemeriksaan dan juga selama beberapa jam menunggu giliran tes sehingga efek akut tidak bisa dilihat. Dicoba untuk menganalisis pengaruh dose response rokok terhadap VO2 max, dengan jumlah sampel pelajar SLTA merokok yang kecil (14,7%). Informasi tentang dosis alkohol yang diminum tidak dikumpulkan, sedangkan kebiasaan minum relatif masih baru, sehingga pada generasi muda masalah yang mungkin ada adalah efek akut

intoksikasi dan masalah penampilan yang tidak stabil. Desain penelitian ini dirancang untuk tujuan deskriptif dan dicoba untuk melakukan analisis lebih lanjut yaitu untuk mengetahui faktorfaktor yang berpengaruh terhadap nilai VO2 max. Pelajar SLTA yang merokok hanya 14,7% dan sebagian besas dari perokok adalah laki-laki. Walaupun variabel jumlah batang rokok berpengaruh terhadap VO2 max (sig T = 0,025 1, r =0,0702 dan B = 1,8253E-04), namun pengaruhnya kecil. Yang ingin dilihat adalah pengaruh dose response rokok terhadap nilai VO2 max, namun di sini tidak begitu tampak (B = 1,8253E04; R = 0,0702), salah satu kemungkinannya adalah karena jumlah sampel merokok yang kecil. Proporsi pelajar yang minum alkohol hanya 9,9% dan sebagian besar adalah laki-laki (95,14%). Kebiasaan minum alkohol berpengaruh terhadap nilai VU max, namun secara substansi pengaruh ini tak berarti (r2 = 0,0049). Kedua variabel ini tidak disertakan dalam analisis multivariat. Sebesar 52,4% remaja pelajar SLTA Jakarta mempunyai daya tahan kardiorespirasi dalam kondisi” kurang”. Hal ini merupakan masalah. Nilai VU max pada laki-laki dan perempuan berbeda sebesar 7 ml/kgbb/menit. Perbedaan ini cukup berarti. Umur berpengaruh terhadap nilai VO2 max. Setiap kenaikan umur I tahun diikuti dengan penurunan VO2 max sebesar 0,47 ml/kgbb/menit. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa umur mempengaruhi daya tahan kardiorespirasi. Hanya di sini penurunan terjadi pada periode umur yang lebih awal dibanding teori yang mengatakan penurunan mulai terjadi pada usia 20–30 tahun(6). Hb berpengaruh terhadap VO2 max namun pengaruhnya kecil. Setiap kenaikan kadar Hb 1 g/dl diikuti dengan penurunan VO2 max sebesar 0,31 ml/kgbb/menit. Hal ini tidak sesuai dengan teori. BMI berpengaruh terhadap VO2 max. Setiap kenaikan 1 kg/ m2 BMI, diikuti dengan penurunan VO2 max sebesar 1,00 ml/ kgbb/menit atau terjadi penurunan nilai VO2 max sebesar 10 ml/ menit untuk setiap kelebihan berat badan 10 kg. Penurunan ini cukup berarti. Kegiatan olahraga berpengaruh terhadap nilai VO2 max, namun pengaruhnya kecil. Setiap peningkatan kegiatan olahraga 1 jam/bulan diikuti dengan peningkatan nilai VO2 max sebesar 0,02 ml/kg/menit. Dari analisis regresi linier ganda, variabel seks, umur, BMI, Kegiatan olahraga dan Hb dapat menjelaskan 25% dari variasi variabel VO2 max. Hal ini menunjukkan bahwa variasi VO2 tidak banyak ditentukan oleh variabel tersebut. Hal ini mungkin disebabkan oleh desain dan pengukuran variabel dalam studi tidak dilakukan dengan teliti, sehingga sulit untuk mengungkap peranan berbagai variabel terhadap VO2 max. Dari nilai beta diketahui bahwa seks mempunyai pengaruh terbesar (Beta = 0,3949), kemudian BMI (Beta = 0,2620), sedangkan pengaruh variabel lainnya kecil. Salah satu hipotesis yang dapat diungkap dan analisis ini adalah kegiatan olahraga dan BMI diduga merupakan faktor yang sangat menentukan daya tahan kardiorespirasi. Studi yang lebih teliti perlu dilakukan

26

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

untuk mengungkapkan peranan variabel kegiatan olahraga, BMI dan Hb terhadap VO2 max.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. Nieman DC. The Sports Medicine Fitness Course. Bull PubI Co, 1986. hal. 19, 34, 56, 162, 178. Heyward VH. Designs for Fitness. New York: Macmillan PubI Co, 1984; Hal. 4,5. Casperson CJ, Powell KE, Christonson GM. Physical Activity. Exercise and Physical Fitness: Definitions and Distinctions for Health Related Research, Public Health Reports 1985; 100: p. 128. Wilmore JH. Design issues and alternatives in assessing physical fitness among apparently healthy adults in a health examination survey of the general population. In : Assessing Physical Fitness and Physical Activity

in Population-Based Surveys. DHHS Pub. No. (PHS) 89-1253, 1989. hal. 109. 5. Williams J. Personal matters, drinking, smoking, and sex. Dalam: Basic Book of Sports Medicine, 1978; I.O.C. hal. 369. 6. Moeloek D. Dasar Fisiologi Kesegaran Jasmani dan Latihan Fisik. Kesehatan dan Olahraga. Jakarta: FKUI 1985, hal. 3, 4. 7. Direktorat Bina Upaya Kesehatan Puskesmas. Depkes RI. Naskah Informasi Kesegaran Jasmani., 1993/1994. 8. Badan Litbangkes, Puslit Ekologi Kesehatan. Laporan akhir Survei Kesegaran Jasmani pada anak SLTA di Jakarta, 1990. 9. Ratna B dkk. Kesegaran Jasmani Murid SLTA di DKI Jakarta. Bul Penelit Kes 1992; 20(1). 10. Astrand P0, Kaare R. Textbook of Work Physiology, Physiological Bases of Exercise. 1986; p.297 11. WHO. Nutritional Anaemias. Report of a WHO Group of Experts, Geneva: 1992; No. 503, p. 6.

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

2 27

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Pengaruh Garlic terhadap Penyakit Jantung Koroner
Priyo Sunarto, Budi Susetyo Pikir Bagian/UPF Kardiologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Rumah Sakit timum Daerah Dr. Soetomo, Surabaya

PENDAHULUAN Garlic atau bawang putih telah digunakan sebagai obat dalam herbal medicine sejak ribuan tahun yang lalu. Pada tahun 2700–1900 sebelum Masehi bawang putih telah digunakan oleh pekerja-pekerja bangunan piramid sebagai obat penangkal penyakit dan rasa letih. Dan sekitar tahun 460 sebelum Masehi khasiatnya telah dipuji oleh Hippocrates dan pada tahun 384 sebelum Masehi oleh Aristotle. Saat Perang Dunia tahun 1914– 1918 bawang putih digunakan oleh tentara Perancis untuk mengobati luka, dan pada serangan wabah penyakit mulut dan kuku pada tahun 1968 para istri petani di Cheshire percaya bahwa bawang putih dapat berkhasiat melindungi ternak mereka dari wabah penyakit tersebut(1,2,3,4,5,6). Minyak bawang putih terdiri dari berbagai macam komponen dengan berhagai macam khasiat antara lain menurunkan kadar kholesterol plasma, menghambat agregasi trombosit, meningkatkan aktifitas fibrinolitik, menghambat atherogenesis dan menurunkan tekanan dacah, sehingga dapat menurunkan risiko

Penyaki jantung koroner. Di samping itu masih banyak khasiat dari komponen-komponen aktif bawang putih tersebut. Hal ini juga dijumpai dalam onion atau bawang merah atau brambang, namun dalam kadar yang lebih rendah(2,5,7,8). Kelemahan bawang putih adalah bau tidak sedap yang timbul setelah dimakan setiap hari(2,4). Dalam makalah ini hanya membahas pengaruh bawang putih terhadap penyakit jantung koroner. GARLIC Garlic atau bawang putih termasuk dalam genus Allium sativum, Liliaceae dan mempunyai kesamaan dengan onion atau brambang atau bawang merah atau Allium cepa Liliaceae(1,7). Komponen utama bawang putih tidak berbau, disebut komplek sativumin, yang diabsorbsi oleh glukosa dalam bentuk aslinya untuk mencegah proses dekomposisi. Dekomposisi komplek sativumin akan menghasilkan bau khas yang tidak sedap dari allyl sulfide, allyl disulfide, allyl mercaptane, alun

28

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

allicin (dan alliin). Komponen kimia ini mengandung unsur sulfur(2,4,5,6,8,9). Sulfur merupakan komponen penting yang terkandung dalam bawang putih. (dikutip dari 1) (Gambar 1). Komponen dekomposisi ini dapat menyebabkan iritasi dinding lambung dan merusak korpus set eritrosit serta iritasi terhadap kulit yang rentan saat bersentuhan dengan bawang putih. Hal inilah yang menyebabkan efek samping yang dapat ditimbulkan oleh bawang putih. Di lain pihak komplek sativumin dapat mencegah kerusakan sel, perubahan sitologi dan bentuk sot ke bentuk gel dan menunjang peremajaan sel. Adapun komponen aktif komplek sativumin adalah scordinine glycoside, scormine, thiocornim, scordinine A dan B, alliin, creatinine, methionine, homocystein, vitamin B, vitamin C, niacin, s-ade nocyl methionine, S-S bond (benzoyl thiamine disulfide), organic germanium, yang masing-masing mempunyai khasiat tersendiri(4,6,9). FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN DALAM TERJADINYA PENYAKIT JANTUNG KORONER Akan dibahas beberapa faktor saja yang ada kaitannya dengan bawang putih yaitu: a) Hiperlipidemia Hiperlipidemia atau hipenlipoproteinemia yaitu adanya peningkatan konsentrasi kolesterol atau tn gliserida pembawa lipoprotein dalam plasma darah melebihi batas normal. Telah disepakati dalam klinik kenaikan kadar lipoprotein darah ini akan meningkatkan atau memacu proses aterosklerosis dengan akibat trombosis dan infarkjaringan serta kematian. Kenyataan klinis akhir-akhir ini menunjukkan bahwa penurunan kadar lipoprotein darah dapat mengurangi kenaikan risiko aterosklerosis berkaitan dengan hiperlipoproteinemia(10,11,12). b) Agregasi trombosit Setelah terjadi perlekatan trombosit endotel yang rusak (=adhesi trombosit), akan terjadi agregasi trombosit sehingga terbentuk masa trombosit yang besar; diikuti fase berikutnya yaitu platelet release reaction (reaksi pelepasan dari trombosit) dengan keluarnya bahan-bahan dari dalam trombosit di antaranya fosfolipase A2 enzim yang melepaskan asam arakhidonat dari tempat penyimpanannya. Asam arakhidonat akan mensintesa prostaglandin melalui proses siklo-oksigenase menjadi PGG2 dan melalui proses siklik endoperoksidase menjadi PGH2. Kemudian melalui proses sintesis prostasiklin di sel endotel akan menjadi PGI2 atau disebut prostasiklin yang menyebabkan dilatasi arteri dan berperan dalam penghambatan agregasi trombosit. PGH2 juga akan berubah menjadi tromboksan atau TXA2 dan melalui proses hidrotisis menjadi tromboksan B2 yang berperan dalam agregasi trombosit sefta konstriksi arteri(13,14). TXA2 PGI2 ini merupakan hormon lokal yang mengatur keseimbangan pengaturan aliran darah koroner. Bila terjadi gangguan keseimbangan sehingga TXA2 lebih dominan maka akan mudah terjadi aterosklerosis(11,12,14,15,15) (Gambar 2). c) Fibrinolitik Pada saat terjadi kerusakan jaringan, dalam hal ini pembuluh darah, endotel akan melepaskan tromboplastin jaringan yang menyebabkan perubahan faktor X menjadi bentuk aktif faktor

Gambar 2.

(Dikutip dari 34)

Xa. Faktor Xa ini akan mengubah protrombin menjadi trombin, dan trombin ini akan mengubah fibrmnogen menjadi fibrin. Untuk mempertahankan darah agar tidak beku maka dalam darah ada protein yang berfungsi sebagai anti trombin yaitu yang disebut plasmin yang akan mengaktifkan fibrinogen dan fibrin menjadi hasil degradasi fibnin dari fibninogen(13) (Gambar 3).
Gambar 3.

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

29

d) Atherogenesis Hiperlipidemia mempercepat terjadinya atherogenesis melalui meningkatnya penimbunan lipid dalam lapisan intilna atau ruang subendotelial arteri akibat tingginya konsentrasi lipid dalam plasma darah, sehingga menyebabkan robeknya ruang subendotelial arteri tersebut(10,14) (Gambar 4). Gangguan lemak penting yang nienyebabkan penyakit jantung koroner adalah hiperkolesterolemia. Masuknya lipid ke dalam sel dinding pembuluh darah arteri tergantung pada kadar LDL (low density lipoprotein) dalam darah(14). PENGARUH BAWANG PUTIH TERHADAP PENYAKIT JANTUNG KORONER a) Pengaruh bawang putih terhadap hiperlipidemia Efek hipolipidemia dari bawang putih telah ditunjukkan pada binatang dan manusia. Pada orang sehat, ekstrak bawang putih yang diberikan bersama makanan berlemak, menurunkan kadar kolesterol serum dalam 3 jam setelah pemberian(2). Pemberian bawang putih jarigka panjang akan menurunkan secara progresif kadar kolesterol serum dan trigliserida baik pada orang normal maupun penderita hiperlipidemia. Di Thailand Institute of Scientific and Technological Research dibuat kapsul berisi ekstrak bawang putih yang setara dengan 7 gram bawang putih segar setiap kapsul. Dosis yang dipakai adalah 2 kali satu kapsul setiap hari selama 5 bulan. Pada bulan pertama pemberian bawang putih kolesterol serum meningkat. Hal ini diduga karena adanya fase regresi lesi atheroskierotik atau (mobilisasi lemak dan depositnya). Kolesterol HDL meningkat stabil setelah bulan kedua pemberian bawang putih. Pada orang sehat/normolipid tidak terjadi kenaikan kolesterol pada bulan pertama pemberian bawang putih, yang diduga karena tidak adanya atherosklerosis pada orang tersebut. Kadar kolesterol menurun bermakna setelah 8 minggu, namun penurunan kadar trigliserida baru terjadi setelah 5 bulan pemberian bawang putih(17-20). Telah dilaporkan bahan aktif yang berperan adalah campuran allyl propyl disulphide, diallyl disulphide dan lain-lain bahan yang mengandung sulfur, tetapi yang paling penting diallyl disulphide. Senyawa diallyl disulphide adalah suatu disulphideGambar 4.

Oxyde tidak jenuh yang disebut juga allicin. Bahan ini yang diduga mempunyai efek hipokolesterolemik. Rantai allyl yang tidak jenuh dengan mudah akan tereduksi menjadi rantai propyl yang jenuh, sehingga akan menurunkan kadar NADH dan NADPH yang penti ng untuk sintesa trigliserida dan kolesterol(15,21). Allicin juga mempunyai sifat mengikat SH group yaitu suatu bagian fungsional dari Co-A yang perlu untuk biosintesis kolesterol(15,22,23,24). Pemberian minyak esensial bawang putih setara dengan 1 gram bawang segar/kgBB/hari yang diberikan bersamaan dengan diet tinggi kolesterol, akan menurunkan kadar kolesterol, trigliserida serum, prebeta lipoprotein (VLDL) dan beta lipoprotein (LDL) serta meningkatkan alfa-lipoprotein (HDL), sehingga rasio beta/alfa juga menurun(25,26,27). b) Pengaruh bawang putih terhadap agregasi trombosit Arun Bordia dari Department of Medicine Cardiology RNT Medical College Udaipur India telah meneliti secara invitro efek bawang putih terhadap agregasi platelet pada orang sehat dengan menggunakan agreganometer. Darah diambil dalam tabung sentrifus silikon yang berisi sodium sitrat dan sebagai bahan agregasi dipakai ADP, epinefrin dan kolagen, kemudian diperiksa pada saat puasa, segera setelah pemberian bawang putih dan 5 hari setelah pemberian minyak esensial bawang putih 0,5 mg setiap hari. Ternyata minyak esensial bawang putih menghambat agregasi trombosit secara invitro dengan induksi ADP, epinefrin atau kolagen dan efek ini tergantung dosis yang diberikan. Pemberian bawang putih per oral juga akan menurunkan agregasi trombosit. Jadi bawang putih dalam beberapa aspek menghambat pembentukan trombus(28). Agregasi trombosit yang diinduksi dengan ADP dihambat oleh bawang putih melalui komponen methyl allyl trisulfatide yang menyebabkan berkurangnya pembentukan tromboksan A2(20). Bawang putih segar dengan dosis 100–150 mg/kgBB (kira-kira 4 biji bawang putih) yang diberikan pada saat perut kosong akan menurunkan agregasi trombosit dalam 60 menit setelah pemberian, dan hilang, efeknya setelah 2,5 jam(24). Allicin mungkin menghambat calcium intake(24,28,29,30). c) Pengaruh bawang putih terhadap fibrinolisis Pemberian bawang putih dalam bentuk mentah atau kering

30

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

akan meningkatkan aktivitas fibrinolitik secara bermakna, dan aktifitas fibrinolitik ini terus meningkat dengan pemberian bawang putih yang terus menerus dengan dosis 0,5 gram/kg berat badan dalam dosis terbagi dua kali per hari selama 1 buIan(31). Aktifitas fibrinolitik diperiksa dan contoh darah setiap pagi untuk analisis waktu lisis euglobulin serum (serum euglobulin lysis time). Penelitian ini menunjukkan peningkatan aktifitas tibninolitik 63% pada 6jam pertama dan 66% pada 12 jam pertama setelah pemberian bawang putih dan 53%pada akhir minggu pertama serta 84,8% pada akhir bulan. Dikatakan bahwa komponen bawang putih yang berperan terhadap aktifitas fibninolitik ini mengeluarkan bau yang amat menyengat yaitu kombinasi dari allyl propyl disulphide dan diallyl disulphide yang juga terdapat di dalam onion atau brambang(15,31). Penelitian lain menunjukkan peningkatan aktifitas fibrinolitik 130% pada kelompok orang sehat, 83% pada kelompok infark miokard lama pada akhir bulan ketiga, dan 63% serta 95,5% pada kelompok infark miokard akut hari ke 10 dan hari ke 20 dengan pemberian minyak esensial bawang putih dari ekstrak 1 gram bawang putih mentah per kg berat badan per hari(32). Dengan pemberian bawang putih maka fibrinogen dan fibrinopeptid A (FpA) menurun secara bermakna. FpA menunjukkan adanya aktifitas trombin dan pembentukan fibrin. Sedangkan peptide B beta 15-42 merupakan indikator adanya fibrinolisis. Dengan pemberian bawang putih maka streptokinase activated plasminogen dan fibrinopeptide B beta 15-42 meningkat secara bermakna. Dengan demikian pemberian bawang putih akan meningkatkan aktifitas fibrinolitik(3,29,32). d) Pengaruh bawang putih terhadap atherogenesis Pada binatang percobaan yang diberi makan tinggi kolesterol, ternyata pemberian sari bawang putih (garlic juice) akan menghambat hiperkholesterolemia dan atherogenesis(23). Pemberian makanan tinggi kolesterol akan menyebabkan hiperkholesterolemia dalam bentuk kolesterol bebas (free cholesterol = FC), kolesterol ester (ester cholesterol = Ec) dan kolesterol total. Kolesterol ester m menumpuk terutama di lapisan intima pembuluh darah, sehingga akan meningkatkan kolesterol jaringan dan pembentukan atheroma di aorta. Pemberian minyak bawang putih pada penderita yang diberi diet tinggi kolesterol, akan menghambat hiperkholesterolemia secara bermakna, menurunkan kolesterol jaringan dan menekan pembentukan atheroma di aorta. Hal tersebut dapat dilihat dari menurunnya kadar kolesterol ester dan meningkatnya rasio FC/ EC(23,32,33). Bawang putih mencegah atherogenesis dengan mencegah menurunnya kadar alfa lipoprotein dan dengan meningkatkan aktifitas fibrinolitik di samping menurunkan kadar kolesterol serum dan trigliserid(3,34). RINGKASAN Garlic atau bawang putih yang termasuk dalam genus Allium sativum Liliaceae dengan komponen aktifnya allyl propyl disulphide dan diallyl disulphide yang mengeluarkan bau menyengat, menurunkan kadar kolesterol total serum, trigliserida dan

kolesterol LDL, serta meningkatkan kolesterol HDL meningkatkan aktifitas fibninolitik. Bawang putih juga nurunkan agregasi trombosit dan mencegah/mengurangi erosklenosis, sehingga amat berfaedah untuk mencegah mengobati penyakit jantung koroner.
KEPUSTAKAAN

dan meathdan

Block E. The chemistry of garlic and onion. Scient Am 1985; 252: 114. Bordia A, Bansal HC, Arore SK, Slngh SV. Effect of the essential oils of garlic and onion on alimentary hyperlipemia. Atherosclerosis 1975; 21: 15. 3. Brodia A, Barsal HC. Essential oil of garlic in prevention of atherosclerosis. Lancet 1973; 29: 1491. 4. Komaki H. The new knowledge of sativumin. Delivered for 8th World Congress of Food Science and Technology, free talking meeting. Toronto, Canada: University of Alberta, 1991: 31. 5. Mayeaux PR. Agraval KC, lou JSH, King BT, Lippton HL, Hyman AL, Kadowitz PJ. The Pharmacological effects of allicin. a constituent of garlic oil. Agents and Actions 1988; 25: 182. 6. Spray W. The importance of taking garlic. Nursing Time 1978; February 16: 295. 7. Parfit K. Garlic. In: Martindales the Extra Pharmacopoeia. James EF Reynolds, (ed). 2lth ed. London: The Pharmaceutical Press, 1989: 1573, 1597. 8. Pushpendran CK, Devasagayam TPA, Chintaiwar GJ. Banerji A, Eaper J. The metabolic fate of Diallyl disulphide in mice. Experintia 1980; 36: 1000. 9. Kominato K. Studies on biological active component in garlic. Clin Pharmaceut Bull 1969; 17: 2193. 10. Boden WE, Capone RJ. Coronary Care, first ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1984: 6. 11. Brown MS, Goldstein JL. Drugs used in the treatment of hyperlipoproteinemias. In: A Goodman & Gilman’s The Pharmacoiogical basis oftherapeutics. Goodman LS, RaIf TW, Taylor P, (eds). 8th ed. Singapore: Mc Graw Hill International, 1992: 324. 12. Handoko T, Gan S. Hipolipidemik. Dalam: Farmakologi dan Terapi. Edisi 3. Jakarta: Bagian Farmakologi FKUI, 1987: 324. 13. Baldy CM. Coagulation. In: AP, Lorraine MW, eds. Pathophysiology clinical concepts of disease processes. 4th ed. St Louis: Mosby Year Book. 1992: 209. 14. Sokolow M, Mcllroy MB, Cheithin MD. Clinical Cardiology 5th ed. Connecticut: Appleton & Lange, 1990: 145. 15. Pikir BS. Pengaruh brambang terhadap kadar gula dan lemak darah pada penderita diabetes mellitus. Karya Akhir. Surabaya: Bagian Ilmu Penyakit Dalarn/RSUD Dr. Sutomo, Nopember 1981: Il. 16. Ross R. Atherosclerotic coronary heart disease in: The Heart. JW Hurst (ed). 7th ed. New York: Mc Graw-Hill Information Services Company 1990: 877. 17. Anand MP. Effect of garlic on lipid profile (abstracts). Rome: International Congress of Internal Medicine. 1978: 301. 18. Bhushan 5, Sharma SP, Singh SP, Agraval S. Indrayan A, Seth P. Effect of garlic on normal blood cholesterol level. Ind J Physiol Pharmac 1979; 23: 211. 19. Bordia A. Effect of garlic on blood lipids in patients with coronary heart disease. Am J Clin Nutr 1981; 34: 2100. 20. Nitiyanant W, Ploybutr S, Wasuwat 5, Tandhanad S. Effect of the dried powder extract, water soluble of garlic (allium sativum) on cholesterol. triglyceride and hygh density lipoprotein in the blood. J Med Ass Thailand 1987; 70: 646. 21. Zacharias NT, Sebastian KL, Babu P, Augusti KT. Hypoglycaemic and hypolipidaemic effects of garlic in sucrose fed rabbits. lad J Physiol Pharmac 1980; 24: 151. 22. Augisti KT. Hypocholesterolemic Effect of garlic, Allium sativum. Rome: International Congress of Internal Medicine. 1978: 489. 23. Jam RC, Konar DB. Effect of garlic oil in experimental atherosclerosis. Lancet 1976: 578. 24. Nye ER. Garlic and health. Med Progr 1990; August: 7. 24a. Malloy M, Kane JP. Drug used in the treatment of hyperlipidemias. In:

1. 2.

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

31

25.

26. 27. 28. 29. 30.

Basic and clinical pharmacology BG Katzung (ed) 3rd ed. Connectient: Appleton & Lange a publishing division of Prentice Hall, 1987. Bordia A, Verma SK, Khabia BL, Vyas A, Rathore AS, Bhu N, Bedi HK. The effective of active principle of garlic and onion on blood lipids and experimental atherosclerosis in rabbits and their comparison with clofi brate. J Assoc Phys md 1977; 25: 509. Hemphill LC, Mack Wi, Pogoda JM, Sanmarco ME. Beneficial effects of colestipol – niacin on coronary atherosclerosis. JAMA SEA, 1991: 23. Schulman KA, Kinosian B, Jacobson TA, Glick H. Reducing high blood Cholesterol Leve with Drugs. Cost-effectiveness of pharmacologic management JAMA SEA 199l; April: 37 Bordia A. Effect og garlic on human platelet aggregation in vitro. Atherosclerosis 1978; 30; 355 Harenberg J, Giese C, Zimmermann R. Effect of dried garlic on blood coagulation, fibrinolysis, platelet aggregation and serum cholesterol levels in patients with hyperlipoproteinemia. Atheroclerosis 1988; 74:247. Makheja AN, Vanderhock JY, Bryant RW, Bailey J. Altered arachidonic

31. 32. 32. 33. 34. 35.

acid metabolism in platelets inhibited by onion or garlic extracts. In: Advances in prostaglandin and tromboxane research. R Paoletty, B Samuelsson, PW Ram well (eds). Vol 6. New York: Raven Press, 1980: 309. Chutani SK, Bordia A. The effect of fried versus raw garlic on fibrinolytic activity in man. Atherosclerosis 1981; 38: 417. Bordia AK, Sanadhya SK, Rathore AS, Bhu N. Essential oil of garlic on blood lipids and fibrinolytic activity in patients of coronary artery disease. J Assoc Phys md 1978; 26: 327. Jain RC Effect alcoholic axtract of garlic in atheroclerosis Am J clin Nutrition 1978; 31: 1982. Sainani GS Desai DB, Natu MN, Katrodia KM, Valame VP. Onion, garlic and experimental atheroclerosis. Jap heart J 1979; 20: 351 Jain RC. Onion and garlic in experimental atheroclerosis. Lancet 1976: 578 Tall AR, Small DM. Current concepts of plasma high density lipoprotein. New Engl Med 1978; 299: 1232.

PEMBERITAHUAN
Majalah Cermin Dunia Kedokteran telah pindah alamat sbb.: Cermin Dunia Kedokteran Gedung Enseval, Ji. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510, P.O. Box 3117 Jkt. Telp. 4208171 /4216223 Harap surat-surat dan pengiriman naskah menggunakan alamat baru tersebut. Redaksi

32

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Radikal Bebas - Sifat dan Peran dalam Menimbulkan Kerusakan/Kematian Sel
Retno Gitawati Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN Salah satu penyebab kerusakan sel/jaringan adalah akibat pembentukan radikal bebas. Radikal bebas adalah produk-antara yang terbentuk dalam berbagai proses reaksi dari metabolisme sel(1,2). Dalam kurun waktu 15 tahun terakhir banyak studi dilakukan untuk mengetahui peran radikal bebas dalam menimbulkan kerusakan sel dan terjadinya bermacam kelainan tubuh. Salah satu radikal bebas yang banyak dipelajari dan dikenal bersifat toksik bagi sel hidup adalah radikal bebas oksigen (superoksida) dan derivatnya (radikal hidroksil). Berbagai proses metabolisme dalam tubuh manusia menghasilkan radikal bebas yang berbal namun dalam keadaan fisiologik tubuh kita memiliki mekanisme proteksi yang menetralkan radikal bebas tersebut, antara lain dengan adanya enzim-enzim yang bersifat scavenger terhadap radikal bebas. Tulisan ini bermaksud mengulas secara ringkas apa, bagaimana dan mekanisme biokimiawi radikal bebas dalam menimbulkan kerusakan dan kematian sd, dan scavenger-nya. APA DAN BAGAIMANA TERBENTUKNYA RADIKAL BEBAS Radikal bebas adalah suatu atom, gugus atom atau molekul yang memiliki satu atau lebih elektron yang tidak berpasangan pada orbital paling luar(1,2,3), termasuk di antaranya adalah atom hidrogen, logam-logam transisi dan molekul oksigen. Adanya “elektron-tidak-berpasangan” menyebabkan radikal bebas (diberi simbol R.) secara kimiawi sangat reaktif. Radikal bebas dapat bermuatan positif (kation), negatif (anion) atau tidak bermuatan. Secara umum, radikal bebas dapat terbentuk melalui salah satu cara sebagai berikut(2) : (i) melalui absorpsi radiasi (ionisasi, uv, radiasi sinar tampak, radiasi panas), atau (ii) melalui reaksi redoks, dengan mekanisme reaksi fisi ikatan homolitik (a) atau

pemindahan elektron (b): A:B –––––> A• + B• (a) A:B A : + B –––––> A• + B• (b) A: + B

Pengaruh radiasi ionisasi terhadap materi biologik akan menghasilkan bermacam-macam radikal bebas yang kompleks, terutama radikal hidrogen (H.), hidroksil (OH.), dan elektron, yang siap berinteraksi dengan biomolekul-biomolekul lain yang berdekatan. Energi panas juga dapat menghasilkan radikal bebas. Secara umum, suhu tinggi dibutuhkan untuk memecahkan ikatan kovalen, tetapi beberapa ikatan yang relatif tidak stabil dapat dipecahkan secara homolitik pada suhu 30° – 50°C. Senyawa-senyawa demikian sebagian besar merupakan pencetus (initiator) reaksi pembentukan radikal bebas. Zat-zat organik ataupun xenobiotik yang terpapar suhu tinggi, misalnya polutan, sampah organik yang dibakar, rokok yang terbakar, menghasilkan campuran berbagai radikal bebas yang kompleks(2). Beberapa reaksi redoks penghasil radikal bebas membutuhkan katalisator, biasanya logam transisi atau suatu enzim (metaloenzim atau flavoprotein). Berbagai proses metabolisme normal dalam tubuh dapat menghasilkan radikal bebas dalam jumlah kecil sebagai produk. antara. Didalam sel hidup radikal bebas terbentuk pada membran plasma dan organel-organel seperti mitokondria, peroksisom, retikulum endoplasmik dan sitosol; melalui reaksi-reaksi enzimatik fisiologik yang berlangsung dalam proses metabolisme(4). Proses fagositosis oleh sel-sel fagositik termasuk netrofil, monosit, makrofag dan eosinofil, juga menghasilkan radikal bebas, yaitu superoksida (O2–•)(1). RADIKAL BEBAS OKSIGEN DAN DERIVATNYA Seperti telah disinggung di atas ada beberapa jenis radikal bebas. Tiga di antaranya diulas lebih lanjut berikut ini:

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

33

1) Radikal superoksida (O2–•) Radikal ini merupakan jenis yang paling banyak: diteliti, dan terbentuk bila 1 molekul O2 menerima 1 elektron. O2 –––––> O2–•

Superoksida bersifat oksidan atau reduktan, dapat bereaksi dengan berbagai substrat biologik. Reaktifitas O2• sangat terbatas karena adanya dismutasi spontan yang dapat terjadi pada pH fisiologik, membentuk H dan O2• Tetapi dengan terbatasnya reaktifitas O2- menyebabkan radikal ini dapat berdifusi dan bereaksi dengan substratnya dalam jarak yang relatif lebih jauh dari tempat asalnya. 2) Hidrogen peroksida Penambahan 1 elektron pada radikal O2- menghasilkan ion peroksida O22- yang tidak bersifat radikal, dan pada pH fisiologik akan segera mengalami protonasi membentuk H2O2. Derivat oksigen ini bersifat oksidan kuat tetapi bereaksi lambat dengan substrat organik, dan dianggap toksik pada kadar tinggi. Meskipun bukan radikal bebas, akumulasi H2O2 dapat berbahaya bila terdapat bersama-sama dengan logam (Fe, Cu) atau zat-zat kelator (chelating agents)(1,3) karena akan bereaksi membentuk radikal hidroksil yang sangat reaktif. Akumulasi hidroperoksid secara langsung bersifat toksik dan dapat menginaktifasi enzim-enzim dengan cara oksidasi terhadap residu asam amino (mis. metionin, histidin, sistein, lisin) atau memperantarai reaksi polimerasi. 3) Radikal hidroksil (OH.) Reaksi fisi homolitik ikatan O-O pada H2O2 menghasilkan 2 molekul radikal hidroksil, OH.. Reaksi homolitik ini dapat terjadi karena pengaruh panas atau radiasi ionisasi. Selain itu, radikal hidroksil juga dapat terbentuk dari H dengan adanya ion-ion logam (Fe2+,Cu+), menurut reaksi Fenton, dan dengan adanya kelator melalui reaksi Haber-Weiss(1,3,4).
(i) Fe2+ + H202 (ii) Cu+ + H202 (iii) Men+chel + 02–• Me(n–1)+chel + H2O2 ––––> ––––> —––> ––––> Fe3+ + OH• + OHCu2+ + OH• + OHMe(n–1)+chel + 02 Men+chel + OH– + OH•

Radikal hidroksil adalah oksidan yang sangat reaktif dan tidak stabil. Ia dapat bereaksi dengan hampir semua substrat biologik. Karena sangat reaktif efek radikal ini hanya berlangsung di daerah yang dekat dengan tempat terbentuknya, dan dalam kondisi fisiologik normal tidak ditemukan radikal hidroksil dalam kadar yang besar. SIFAT-SIFAT RADIKAL BEBAS Radikal bebas bersifat sangat reaktif, dapat menimbulkan perubahan kimiawi dan merusak berbagai komponen sel hidup seperti protein, gugus tiol non-protein, lipid, karbohidrat, nukleotida(4). Terhadap protein, radikal bebas dapat menyebabkan fragmentasi dan cross-linking, sehingga mempercepat terjadinya proteolisis. Pengaruh radikal bebas pada gugus tiol enzim akan menyebabkan antara lain perubahan dalam aktifitas enzim tersebut. Terhadap lipid menyebabkan reaksi peroksidasi yang akan mencetuskan proses otokatalitik yang akan menjalar sam-

pai jauh dari tempat asal reaksi semula. Terhadap nukleotida radikal bebas akan menyebabkan terjadinya perubahan struktur (DNA atau RNA) yang menyebabkan terjadinya mutasi atau sitotoksisitas. Perusakan sel oleh radikal bebas reaktif didahului oleh kerusakan membran sel(2), dengan terjadi rangkaian proses sebagai berikut: (a) terjadi ikatan kovalen antara radikal bebas dengan komponen-komponen membran (enzim-enzim membran, komponen karbohidrat membran plasma, sehingga terjadi perubahan struktur dari fungsi reseptor; (b) oksidasi gugus tiol pada komponen membran oleh radikal bebas yang menyebabkan proses transpor lintas membran terganggu; (c) reaksi peroksidasi lipid dan kolesterol membran yang mengandung asam lemak tidak jenuh majemuk (PUFA = poly unsaturated fatty acid). Hasil peroksidasi lipid membran oleh radikal bebas berefek langsung terhadap kerusakan membran sel, antara lain dengan mengubah fluiditas, cross-linking, struktur dan fungsi membran; dalam keadaan yang lebih ekstrim akhirnya akan menyebabkan kematian sel. Efek biologik peroksidasi lipid membran bergantung antara lain pada populasi sel yang bersangkutan dan profil asam lemak pada membran fosfolipid. Contoh, membran mitokondria dan mikrosom sensitif terhadap peroksidasi lipid karena kandungan PUFA pada fosfolipid membran cukup tinggi. Umumnya semua membran peka terhadap reaksi peroksidasi lipid dalam derajat yang berbeda-beda. Kerusakan struktur subseluler secara langsung mempengaruhi pengaturan metabolisme. Sebagai contoh adalah: disrupsi membran lisosom menyebabkan penglepasan enzim-enzim hidrolitik lisosom yang selanjutnya mampu memperantarai pengrusakan intraseluler, dan memperkuat kemampuan radikal bebas dalam menginduksi kerusakan sel(5). Dalam keadaan normal tubuh kita memiliki mekanisme pertahanan terhadap pengrusakan oleh radikal bebas yang beragam, efisien dan tersebar di berbagai tempat dalam sel. Menurut konsep radikal bebas, kerusakan sel akibat molekul radikal baru dapat terjadi bila kemampuan mekanisme pertahanan tubuh sudah dilampaui atau menurun(2). RADIKAL BEBAS OKSIGEN SEBAGAI MEDIATOR PROSES PATOFISIOLOGIK Proses patofisiologi yang melibatkan pembentukan radikal bebas dengan terjadinya kerusakan jaringan, banyak dipelajari terutama mengenai iskemia (jantung dan SSP) dan terjadinya proses inflamasi akut. Penyakit-penyakit degeneratif, proses penuaan dan kanker juga banyak dihubungkan dengan terbentuknya radikal bebas oksigen. Pada iskemia SSP, radikal bebas yang terbentuk terutama mempengaruhi lipid membran(3). Ditemukan zat-zat yang dapat menghambat pembentukan dan/atau efek radikal bebas, yang diduga dapat pula menghambat kerusakan SSP akibat iskemia, contohnya, antiinflamasi non-steroid dan mannitol(3). Pada iskemia, radikal bebas superoksida terbentuk dari

34

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

hipoxantin yang merupakan hasil degradasi ATP. Reaksi ini dikatalisis oleh xantin oksidase (tipe-O), yang merupakan hasil konversi dari xantin dehidrogenase (tipe-D) dan terbentuk pada keadaan patologik (iskemia) karena energi rendaH(6,7).
hipoxantin tipe-O –––––––––> xantin + O2–•

Proses inflamasi diperantarai oleh sintesis prostaglandin yang dikatalisis oleh siklo-oksigenase. Produk-antara pada tahap sintesis ini adalah terbentuknya radikal bebas(3). Selain itu, aktifasi sel-sel fagosit sebagai mekanisme imunologik normal dalam meregulasi proses inflamasi (antara lain dengan merubah permeabilitas vaskuler dan pembentukan faktor-faktor kemotaktik), juga akan menghasilkan radikal bebas oksigen(1,2). Zat-zat yang dapat bereaksi dengan DNA, sangat potensial bersifat karsinogenik. DNA yang terpapar sistim penghasil radikal bebas oksigen, misalnya radikal hidroksil (OH.) reaktif yang terbentuk dengan adanya ion-ion logam transisi, akan mengalami pemecahan dan degradasi rantai desoksiribos(1,2). Efek mutagenik radikal superoksida yang terbentuk selama aktifasi sel-sel fagosit pada inflamasi jaringan kronik, dapat mendorong terjadinya sel kanker. Zat-zat kimia karsinogen dapat mengalami aktifasi metabolik menjadi produk-antara radikal bebas, misalnya metabolisme hidrokarbon polisiklik, aminaromatik dan sebagainya; bila terbentuk dekat dengan DNA, akan bereaksi dengan DNA dan terjadi aktifitas karsinogenik(2). Dengan bertambahnya usia, radikal bebas yang terbentuk selama metabolisme normal dapat merusak DNA dan makromolekul lain sehingga terjadi penyakit-penyakit degeneratif, keganasan, kematian sel-sel vital tertentu, yang pada akhirnya akan menyebabkan proses penuaan dan kematian bagi individu tersebut. Sejenis pigmen (lipofuscin) yang terakumulasi pada semua spesies mammalia sejalan dengan bertambahnya usia, diduga berkaitan dengan terjadinya peroksidasi lipid. Terjadinya katarak pada usia lanjut diduga antara lain karena proses peroksidasi lipid akibat terbentuknya radikal superoksida secara fotokimia oleh efek fotosensitisasi cahaya(8). SCAVENGER RADIKAL BEBAS Scavenger radikal bebas adalah suatu substansi atau molekul yang dapat bereaksi dengan radikal bebas, dan berfungsi menetralkan radikal bebas. Scavenger radikal bebas terdapat endogen dalam tubuh kita, maupun berasal dari luar tubuh (eksogen). Komponen-komponen sel, seperti gula, asam amino tak jenuh, asam amino yang mengandung sulfur, asam lemak tak jenuh, dapat bereaksi ‘menetralkan’ radikal bebas. Produksi reaksi ini akan bersifat kurang toksik terhadap sel dibandingkan radikal bebas semula atau dengan mekanisme pertahanan ini diusahakan mempertahankan kadar radikal bebas terendah yang tidak lagi dapat menyebabkan kerusakan komponen sel. Scavenger endogen berupa enzim-enzim mikrosom hati seperti katalase, peroksidase, dan superoksida dismutase (SOD), secara fisiologik menetralkan pembentukan dan/atau efek radikal bebas yang terbentuk selama proses metabolisme normal(5,7) dengan mekanisme sebagai berikut:

Pada keadaan patologik yang antara lain diakibatkan terbentuknya radikal bebas dalam jumlah berlebihan, enzim-enzim yang berfungsi sebagai scavenger endogen dapat menurun aktifitasnya, sehingga memperparah keadaan patofisiologik yang telah terjadi. Beberapa antioksidan dan zat/obat-obat seperti vitamin-E (alfatokoferol), betakaroten, DMTU, allopurinol, kaptopril, manitol, dalam beberapa penelitian dibuktikan mempunyai aktifitas sebagai scavenger radikal bebas(8) antara lain dengan mereduksi radikal bebas menjadi bentuk tidak toksik. KESIMPULAN Radikal bebas adalah suatu substansi kimia yang bersifat reaktif karena memiliki "elektron-tidak-berpasangan" pada orbital paling luar; yang paling banyak dipelajari adalah radikal superoksida (O2-•) dan radikal hidroksil (OH’). Substansi tersebut mampu merusak berbagai komponen sel sehingga dapat berakibat terjadinya kerusakan bahkan kematian sel dan berbagai kelainan tubuh. Sistim biologik dapat terpapar oleh radikal bebas, baik yang terbentuk endogen sebagai produk antara dalam proses metabolisme sel, maupun eksternal seperti pengaruh radiasi ionisasi dan proses pembakaran berbagai polutan. Meskipun demikian, dalam keadaan fisiologik tubuh memiliki mekanisme proteksi terhadap efek radikal bebas dengan adanya enzim-enzim dan antioksidan yang bersifat scavenger. Berbagai penelitian telah dilakukan terhadap substansi/obatobat yang diduga memiliki sifat scavenger radikal bebas antara lain alfatokoferol (vitamin E), betakaroten, allopurinol, kaptopril dan sebagainya; sebagian dengan tujuan untuk mengetahui mekanisme pengrusakan radikal bebas, sebagian lain dengan tujuan untuk terapi terhadap kelainan-kelainan yang ditimbulkan.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. Halliwell B, Gutteridge JMC. Oxygen toxicity, oxygen radicals, transition metals and disease. Biochem J 1984; 279: 1–14. Slater TF. Free-radical mechanisms in tissue injury. Biochem J 1984; 222: 1–15. Hess ML, Manson NH. Molecular Oxygen: Friend and Foe. The role of the oxygen free radical system in the calcium paradox, the oxygen paradox and ischemia/reperfusion injury. J Mol Cell Cardiol 1984; 16: 969–85. Suyatna FD. Radikal bebas dan iskemia. Cermin Dunia Kedokt 1989; 57:

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

35

5. 6.

25–8. Bulkley GB. The role of oxygen free radicals in human disease processes. Surgery 1983; 94(3): 407–11. McCorcFJM. The superoxide free radical: its biochemistry and pathophysio logy. Surgery 1983; 94(3): 412–4.

7. 8.

Granger DN, Hoowarth ME, Park DA. lschemia-reperfusion injury: role of oxygen-derived free radicals. Acta Physiol Scand 1986; 126, Suppl 548: 57–63. Southorn PA, Powis G. Free radicals in medicine. II. Involvement in human disease. Mayo Clin Proc 1988; (63(4): 390–408.

36

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

ULASAN

Proses Berhenti Merokok
Tjandra Yoga Aditama, Ida Bernida Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Unit Paru Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan, Jakarta

PENDAHULUAN WHO telah menetapkan tanggal 31 Mei sebagai hari bebas tembakau sedunia. Pencanangan ini dimulai sejak tahun 1988, sehingga sampai tahun 1993 ini telah memasuki tahun ke 5. Hal ini menunjukkan makin meningkatnya perhatian dunia terutama kalangan kesehatan terhadap akibat negatif rokok bagi kesehatan dan kesejahteraan manusia. Kebiasaan merokok di Indonesia dan di beberapa negara berkembang lainnya cukup luas, bahkan ada kecenderungan semakin meningkat. Sementara itu di negara maju kebiasaan merokok justru semakin berkurang, karena mereka telah sadar akan bahayarokokpadakesehatan. WHO memperkirakan bahwa di negara industri sekitar sepertiga kaum pria berumur di atas 15 tahun mempunyai kebiasaan merokok. Di pihak lain sekitar setengah dari kaum pria di negara berkembang mempunyai kebiasaan merokok dan sekitar 10% wanita juga mempunyai kebiasaan merokok. Data WHO dan 65 negara antara tahun 1975 sampai dengan tahun 1986, menyatakan bahwa 75% kaum pria di Indonesia mempunyai kebiasaan merokok dan di kalangan wanita sebesar 5%. Indonesia menduduki urutan nomor 5 tertinggi di bawah Papua New Giunea, Fiji, Nepal, Filipina dan jauh di atas Singapura yang hanya menduduki urutan ke 31. Hal ini tentu saja memprihatinkan kalangan kesehatan mengingat akibat buruk yang ditimbulkan rokok bagi kesehatan. Beberapa penyakit yang berhubungan dengan kebiasaan merokok antara lain kanker paru, bronkitis kronik, emfisema, penyakit jantung koroner, ulkus peptikum, kanker mulut/tenggorok, penyakit pembuluh darah otak dan gangguan janin dalam kandungan. Doll dan Hill, dua orang peneliti dari Inggris membagi hubungan antara penyakit dan kebiasaan merokok sebagai berikut:
Dibacakan pada KONAS VI PDPI, Solo 3–5 Juli 1993

a) Yang disebabkan oleh rokok. Yaitu kanker paru, kanker kerongkongan, kanker saluran napas lain, bronkitis kronik dan emfisema. b) Mungkin seluruhnya atau sebagian disebabkan oleh rokok. Yaitu penyakitjantung iskemik, aneurisma aorta, kerusakan miokard jantung, trombosis pembuluh darah otak, arteriosklerosis, tuberkulosis, pneumonia, ulkus peptikum, hernia dan kanker kandung kemih. Hammond dan Horn membagi hubungan antara penyakit dan kebiasaan merokok sebagai berikut: a) Hubungan erat luar biasa Yaitu kanker paru, kanker tenggorok/kerongkongan dan ulkus peptikum. b) Hubungan sangat erat Yaitu pneumonia, ulkus duodenum, aneurisma aorta. c) Hubungan erat Dapat menyebabkan penyakit jantung koroner. d) Hubungan sedang Dapat mengakibatkan penyakit pembuluh darah otak. BERHENTI MEROKOK Dengan makin meluasnya informasi tentang pengaruh buruk merokok bagi kesehatan, maka banyak orang yang berusaha berhenti merokok. Tetapi di pihak lain disadari bahwa seringkali tidak mudah bagi seorang perokok untuk dapat menghentikan kebiasaannya. MENGAPA ORANG MEROKOK Sebelum dibahas mengenai berhenti merokok, akan diuraikan secara singkat faktor-faktor yang menyebabkan seseorang

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

37

mempunyai kebiasaan merokok. Ada tiga faktor yang berpengaruh terhadap kebiasaan merokok: Faktor Farmakologis Salah satu zat yang terdapat dalam rokok adalah nikotin. Nikotin adalah suatu zat psikoaktif yang mempunyai efek farmakologis terhadap otak yaitu mempengaruhi perasaan dan atau kebiasaan, oleh karena itu nikotin dapat menimbulkan ketergantungan (ketagihan). Nikotin mempunyai 2 efek, pada dosis rendah nikotin bersifat stimulan (perangsang) sedangkan pada dosis tinggi bersifat sebagai penenang. Faktor sosial Faktor sosial berpengaruh besar terhadap kebiasaan merokok, seperti lingkungan rumah (orang tua, saudara), lingkungan sekolah, status sosial-ekonomi, tetapi yang paling besar pengaruhnya adalah jumlah teman yang merokok. Keuntungan psikososial dan merokok yang mereka rasakan antara lain merasa lebih diterima dalam lingkungan teman dan kelihatan lebih dewasa, dan merasa lebih nyaman. Faktor psikologis Faktor lain yang juga berpengaruh terhadap kebiasaan merokok adalah kepribadian. Kebiasaan merokok lebih sering didapatkan pada orang-orang dengan gangguan kepribadian seperti neurosis dan kecenderungan antisosial. Selain itu merokok juga sering digunakan sebagai alat psikologis (psychological tool) seperti meningkatkan penampilan atau kenyamanan psikologis. PROSES BERHENTI MEROKOK Berhenti merokok adalah suatu proses, jadi tidak bisa dilakukan dengan tiba-tiba. Proses berhenti merokok dapat digambarkan sebagai berikut: Perokok –––→ berpikir untuk –––→ memutuskan berhenti merokok untuk mencoba ↓ mencoba berhenti ↓ Merokok kembali ←––– Berhenti merokok ↓ Tetap berhenti merokok Seperti telah disebutkan di atas, usaha untuk berhenti merokok seringkali mengalami kegagalan. Ada dua faktor yang berperan dalam hal ini yaitu akibat ketergantungan atau addiksi nikotin dan faktor psikologis. Kebiasaan merokok yang telah bertahun-tahun akan membentuk suatu pola tingkah laku yang telah mengakar sehingga kalau mencoba berhenti akan terasa seperti ada sesuatu yang hilang dari dirinya. Nikotin merupakan suatu zat yang menimbulkan ketergantungan. Orang yang sudah merokok bertahun-tahun kadar nikotin dalam darahnya cukup tinggi. Bila berhenti merokok

maka kadar nikotin akan turun. Bila penurunan kadar nikotin sampai dua pertiganya atau lebih maka akan timbul berbagai gejala seperti sakit kepala, lesu, kurang konsentrasi, insomia, gangguan pencernaan dan lain-lain; gejala-gejala ini disebut withdrawal symptoms. Kalau withdrawal symptoms ini dapat dilewati maka ia akan terus berhenti merokok, tetapi bila tidak, maka ia akan merokok kembali. TEKNIK BERHENTI MEROKOK Ada tiga hal penting yang harus diperhatikan para klinikus dalam merencanakan berhenti merokok: 1) Pilihlah pasien dengan teliti Konsentrasikan pada pasien yang mempunyai motivasi kuat untuk berhenti merokok, karena tanpa motivasi kuat segala usaha tidak akan berhasil. 2) Gunakan teknik yang tepat Membantu pasien mengatasi kebiasaan merokok dengan cara mengajarkan mengalihkan kebiasaan dan untuk mengatasi adiksi nikotin dengan cara memberikan pengganti nikotin seperti pennen karet nikotin atau transedermal patches. 3) Follow-up Follow-up memegang peranan penting, karena follow-up yang buruk akan memberikan hasil yang buruk pula. Untuk membantu berhenti merokok, bukan hanya pendekatan farmakologi saja yang diperlukan, tetapi pendekatan psikososial dan fisik juga memegang peranan penting. Pendekatan psikososial Pendekatan psikososial yang terpenting adalah memberi motivasi kepada pasien untuk menghilangkan kebiasaan merokok dan mengalihkannya ke kegiatan lain. Beberapa metode untuk berhenti merokok antara lain temptation management, cue extinction dan aversive techniques. Salah satu dari aversive techniques adalah teknik merokok cepat yaitu seseorang harus mengisap sejumlah rokok secana cepat misalnya tiap 6 detik dan menahan asap rokok di mulut untuk beberapa waktu; seielah prosedur ini biasanya akan terasa pusing dan mual. Proses ini diulang beberapa kali sampai yang bersangkutan tidak tahan lagi dari berhenti merokok. Metode lain yang juga dicoba untuk membantu berhenti merokok adalah hipnotis dan akupunktur, walaupun belum ada laporan yang memuaskan tentang hal tersebut. Pendekatan farmakologis Tujuan pemakaian obat pada proses berhenti merokok adalah untuk mengurangi atau menghilangkan gejala withdrawal yaitu dengan memberi nikotin dengan cara lain seperti spray atau aerosol nikotin, permen nikotin. Obat-obat yang sudah dipakai di luan negeri antana lain: a) Nicotine gum (permen kanet nikotin), berisi 2 mg dan 4 mg nikotin. b) Plester nikotin (transdermal nicotine) Selain pemberian nikotin, beberapa ahli menggunakan obatobat seperti klonidin (golongan ß adrenergic agonist) dan alprazolarn (golongan benzodiazepin) untuk mengatasi keluhan withdrawal. Kedua obat tersebut dapat mengatasi ansietas,

38

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

ketegangan, dan insomnia, tetapi kionidin mempunyai efek yang lebih baik daripada aiprazolam. Dari beberapa penelitian di luar negeri, keberhasilan usaha berhenti merokok belum memuaskan. Pada penelitian Lando dkk dengan menggunakan pendekatan psikologis dan pendidikan kesehatan, keberhasilan berhenti merokok sekitar 45% selama evaluasi 12 bulan. American Lung Association (ALA) mengevaluasi klinik Freedom from Smoking dari tahun 1982 sampai 1985, dan ternyata angka keberhasilan sekitar 47%–55% dengan rata-rata 51%. Data yang diperoleh dari ALA self-help program menunjukkan bahwa yang berhasil berhenti merokok setelah evaluasi 1–3 bulan sekitar 12%, setelah evaluasi 6 bulan sekitar 15% dan meningkat menjadi 18% setelah evaluasi 12 bulan. DATA POLIKLINIK BERHENTI MEROKOK RSUP PERSAHABATAN Pada tahun 1992 jumlah klien yang datang ke Poliklinik Berhenti Merokok RSUP Persahabatan sebanyak 37 orang, terdiri dari 34 orang (9 1,8%) laki-laki dan 3 orang (8,2%) wanita. Umur rata-rata 39,1 ± 4,2 tahun. Rata-rata lama merokok adalah 28,2±4,7 tahun. Dari 37 orang tersebut, 21 orang (56%) hanya datang satu kali. Dan 16 orang sisanya, 8 orang (50%) berhasil berhenti merokok. Sebelum datang ke poliklinik rata-rata jumlah rokok yang diisap/hari adalah 20,4 ± 10,6 batang, dan pada akhir kunjungan ke poliklinik rata-rata jumlah rokok yang diisap/hari turun tajam menjadi 3,6 ± 4,6 batang. Jumlah kunjungan ratarata klien yang berhasil berhenti merokok adalah 3 kali. Selanjutnya kanaktenistik Mien yang datang ke Poliklinik Berhenti Merokok RSUP Persahabatan dapat dilihat pada tabel 1 s/d tabel 6.
Tabel 1. Distribusi Klien menurut Umur Golongan Umur < 10 tahun 10 – 20tahun 21 – 30 tahun 31 – 40 tahun 41 – 50 tahun 51 – 60 tahun > 60 tahun Jumlah Tabel 2. Jumlah 0 1 8 12 9 4 3 37

Tabel 3.

Distribusi Klien menurut Lama Merokok Lama Merokok < 1 tahun 1 – 5 tahun 6 – 10 tahun 11 – 15 tahun 16 – 20 tahun 21 – 25 tahun > 25 tahun Jumlah Jumlah 0 2 3 11 6 3 12 37

Tabel 4.

Distribusi Klien menurut Jumlah Rokok yang Diisap/hari Jumlah Rokok/hari < 10 batang 10 – 20 batang 21 – 30 batang 31 – 40 batang 41 – 50 batang > 50 batang Jumlah Jumlah 7 18 6 5 1 0 37

Tabel 5.

Distribusi Klien menurut Jenis Rokok yang Diisap Jenis Rokok Kretek Rokok putih Campur Jumlah Jumlah 21 9 7 37

Tabel 6.

Klien yang Berhenti Merokok Dihubungkan dengan Jumlah Kunjungan Jumlah Klien 21 10 2 2 0 2 37 Berhenti Merokok 1 ( 5 %) 2 ( 20 %) 2 (100 %) 1 ( 50 %) – 2 (100 %) 8 ( 22,2 %)

Jumlah Kunjungan 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali Jumlah

Distribusi Klien menurut Umur Mulai Merokok Umur < 10 tahun 10 – 20 tahun 21 – 30 tahun 31 – 40 tahun Jumlah Jumlah 1 29 4 3 37

merokok bukan hanya pendekatan farmakologi saja yang diperlukan, tetapi juga pendekatan psikososial dan memerlukan waktu yang lama serta motivasi yang kuat. Pada tulisan ini dibicarakan mengenai proses berhenti merokok dan teknik berhenti merokok serta data dari Poliklinik Berhenti Merokok RSUP Persahabatan Jakarta. Dari data tersebut dapat dilihat bahwa keberhasilan usaha berhenti merokok dan klien yang datang ke Poliklinik Berhenti Merokok RSUP Persahabatan hampir sama dengan data dari luan negeri yaitu sekitan 50%.
KEPUSTAKAAN 1. 2. Fisher EB, Haire-Joshu D, Morgan GD, Rehberg H, Rost K. State of the Art. Smoking and Smoking Cessation. Am Rev Respir Dis 1992; 142: 702–20, Barham P. Cessation of Smoking. Drug Therapy in Perspective. Med Progr April 1990: 7–12.

PENUTUP Merokok berpengaruh buruk terhadap kesehatan, oleh ka-rena itu banyak orang berusaha menghentikan kebiasaan mero-kok. Tetapi disadani bahwa seringkali tidak mudah bagi seorang perokok untuk menghentikan kebiasaannya. Untuk berhenti

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

39

3. 4. 5. 6.

Gill HM, Oliver M. Cardiotopics. Basel: Ciba Geigy, 1991 : 15–33. Smoking Cessation Handbook. Sweden; Leo. WHO Regional Office for Europe. Helping Smoking Stop. Copenhagen, 1988. Tjandra Yoga Aditama. Rokok dan Kesehatan. Jakarta: UI Press, 1993.

7. 8. 9.

Pomerleau OF. Nicotine and the Central Nervous System: Biobehavioral effects of cigarette smoking. Am J Med 1992; 93 (suppl IA): 2S–7S. Lakier JB. Smoking and Cardiovascular Disease. Am J Med 1992; 93 (suppl 1A): 8S–l2S. Carbone D. Smoking and Cancer. Am J Med 1992; 93 (suppl 1A): 13S–17S.

Kegiatan Ilmiah
3 – 5 Agustus 1995 – SIMPOSIUM DAN LOKAKARYA NUTRISI– ENDOSKOPI–LAPARO-SKOPI Aplikasi Klinis Tunjangan Nutrisi Endoskopi Gastrointestinal dan Lapa-roskopi Anak di Rumah Sakit Hotel Horizon, Ancol (Simposium) RS Anak dan Bersalin Harapan Kita, Jakarta (Lokakarya) Sekr. : RSAB Harapan Kita JI. S. Parman Kav. 87, Slipi Jakarta 11420, INDONESIA Tel.: (021) 5673767, 5672191, 5668284 ext.548,418,517 Fax : (021) 5601816, 7656295

19–23 September 1995 – SECOND ASIA-PACIFIC CON-FERENCE ON MEDICAL GE-NETICS AND EIJKMAN SYMPOSIUM ON THE MOLECU- LAR BIOLOGY OF DISEASE Shangri-La Hotel, Jakarta, INDO-NESIA Sekr.: Dr. Alida Harahap JI. Diponegoro 69 Jakarta, INDONESIA Tel. : (62-21) 3914575, 3148694, 3148695 Fax : (62-21) 3147982

40

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Tinjauan Sekilas tentang Penyekat Beta
Dr Sunoto Pratanu Lab-UPE Ilmu Penyakit Jantung Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Sutomo, Surabaya

PENDAHULUAN Obat golongan penyekat beta yang pertama kali dipakai pada manusia yaitu propranolol pada tahun 1964. Sejak itu penelitian tentang pemakaian obat-obat ini dalam klinik makin meluas dan berkembang cepat. Sekitar tahun 1980 penyekat beta menjadi salah satu obat paling penting untuk pengobatan penyakit kardiovaskuler. Dengan munculnya obat-obat golongan penyekat kalsium dan kemudian obat-obat golongan ACE-inhibitor, banyak peran penyekat beta dapat diganti oleh kedua jenis obat tersebut. Meskipun demikian, dalam banyak keadaan klinik tertentu, penyekat beta masih merupakan obat yang terbaik. Hingga kini, penelitian dan pengembangan obat-obat golongan penyekat beta masih terus berlanjut. RESEPTOR-RESEPTOR ADRENERGIK Stimulasi simpatomimetik bisa menimbulkan efek yang bermacam-macam pada masing-masing organ tubuh. Hal ini disebabkan karena adanya reseptor-reseptor yang berbeda pada sel-sel dan organ-organ tersebut. Ada 2 macam reseptor adrenerjik, yaitu alfa dan beta, yang masing-masing dibagi lagi menjadi alfa-1, alfa-2 dan beta-1, beta-2. Selain reseptor alfa dan beta, masih dikenal juga reseptor dopamin, yang dibagi menjadi dopamin-i dan dopamin-2. Distribusi reseptor-reseptor adrenerjik pada macam-macam organ bisa merupakan campuran dari beberapa reseptor. Sebagai contoh : reseptor-reseptor di jantung terutama ialah beta-1, di samping sedikit beta-2. Dalam paru terdapat terutama beta-2, di samping sedikit beta-1 dan alfa (Tabel 1).
Dibacakan di : Simposium tentang Penyakit Beta, Surabaya, 3 oktober 1993

Tabel 1.

Distribusi reseptor-reseptor adrenerjik dan respons terhadap stimulasi(1) Adrenoceptor Type beta, > beta2 beta, beta, beta, alpha beta, beta2 alpha beta2 > beta, beta2 beta2 beta beta, alpha beta, alpha beta Response to stimulation increase in heart rate increase in conduction velocity increase in excitability increase in force of contraction constriction of arteries and dilatation of coronary arteries, ? precapillary sphincters dilatation of most arteries bronchoconstriction bronchodilatation tremor stimulation of Na/K pump resulting in increased contractility and hypokalaemia relaxatory–urgency relaxation mydriasis relaxation augmentation of release of mediators of anaphylaxis inhibition of release of mediators of anaphylaxis aggregation promoted increase in intraocular pressure increased basic secretion ? fall in blood pressure promoted

System Heart

Blood vessels

Lung Skeletal muscle

Bladder– detrusor Smooth muscles: Uterine Eye Intestinal Mast cells

Platelets Eye: Intraocular pressure Tear secretion CNS Metabolism: Gluconeogenesis

alpha,, beta beta, beta2 beta alpha2 alpha

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

41

Glycogenolysis

Lipolysis (white adipocytes) Calorigenesis (brown adipocytes) Hormone secretion: Glucagon Insulin Parathyroid hormone Benin Neurotransmitter release: Acetylcholine

alpha (liver) beta, (heart) beta, (skeletal muscle; ? liver) beta, > beta, beta, beta, alpha beta, beta, beta, > beta, alpha

promoted promoted promoted promoted promoted promoted inhibited promoted promoted promoted facilitated–skeletal neuromuscular junction: inhibited–sympathetic ganglia and intestine leading to inhibition/relaxation inhibited facilitated

Berbagai obat yang bekerja pada reseptor-reseptor adrenerjik dapat bersifat agonis (mexnacu) atau antagonis atau penyekat (menghambat). Suatu obat agonis maupun antagonis dapat bekerja pada satu reseptor saja, yang disebut selektif. Kebanyakan obat mempunyai pengaruh terhadap lebih dari satu reseptor, yang disebut nonselektif. Sebagai contoh, adrenalin dan noradrenalin adalah agonis adrenergik yang bekerja luas, yaitu pada alfa-1, alfa-2, beta-1 dan beta-2. Propranolol adalah penyekat beta yang nonselektif, yang menyekat beta-1 dan beta-2 (Gambar 1).

Noradrenaline

alpha beta (?beta2)

PEMBAGIAN PENYEKAT BETA Pada umumnya obat-obat penyekat beta dibagi berdasarkan sifat-sifat khusus yang dimilikinya, yang pada umumnya meliputi: 1. Selektifitas 2. Intrinsic Sympathomimetic Activity (ISA) 3. Sifat kelarutan dalam air dan lemak 4. Membrane Stabilizing Activity (MSA)

Gambar 1.

Skema efek dan obat-obat agonis dan antagonis pada reseptor-reseptor adrenerjik(1)

42

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

1) Selektifitas Untuk penanggulangan penyakit jantung, sering dicari penyekat beta yang selektif menyekat beta-1 saja, tanpa mempengaruhi beta-2. Dengan demikian pengaruh obat itu hanya pada jantung saja, tanpa mempengaruhi organ-organ lain. Penyekat beta yang demikian ini disebut penyekat beta yang kardioselektif. Istilah ini sebenarnya kurang tepat, karena di luar jantung terdapat juga reseptor-reseptor beta-1. Maka istilah yang lebih tepat ialah penyekat beta yang beta-1 selektif. Penyekat beta-I selektifantara lain acebutolol (+), atenolol (++), metoprolol (++), bisoprolol (÷++). Penyekat beta yang non-selektif antara lain ialah : aiprenolol, carteolol, labetalol, nadolol,oxprenolol, pindolol, propranolol, sotalol. 2) Intrinsic Sympathomimetic Activity (ISA) Beberapa penyekat beta, di samping mempunyai sifat menyekat stimulasi pada reseptor beta, mempunyai sifat yang sebaliknya, yaitu memacu reseptor tersebut. Tentu saja sifat memacu ini jauh lebih lemab daripada sifat menyekatnya. Sifat ini disebut sifat ISA. Sifat ISA ini kemungkinan besar mempunyai selektifitas yang sama dengan sifat selektifitas dari penyekat beta tersebut. Misalnya suatu penyekat beta yang beta-i selektif dan mempunyai sifat ISA, akan memacu beta-i selain menyekatnya. Sifat ISA pada penyekat beta mempunyai pengaruh lebih nyata dalam keadaan dimana tonus simpatik dalam keadaan minimal, misalnya selama tidur. Dalam hal ini frekuensi jantung akan dipacu lebih cepat oleh ISA, dibandingkan dengan penyekat beta tanpa ISA. Penyekat beta yang mempunyai ISA antara lain ialah acebutolol (+), alprenolol (+), carteolol (+), oxprenolol (++), pindolol (+++). Penyekat beta yang non-ISA antara lain ialah : atenolol, metoprolol, nadolol, propranolol, sotalol, bisoprolol. 3) Sifat kelarutan Sifat farmakokinetik yang penting untuk penyekat beta ialah sifat kelarutannya dalam lemak dan air. Suatu penyekat beta yang mudah larut dalam air disebut hidrofilik, yang mudah larut dalam lemak disebut lipofilik. Suatu penyekat beta yang lipofilik mempunyai sifat-sifat : 1) Diserap dengan cepat dan sempurna dari saluran pencernaan 2) Dimetabohisir dalam hati 3) Terikat pada protein plasma 4) Tersebar luas dalam jaringan-jaringan tubuh 5) Mempunyai waktu paruh yang pendek. Suatu penyekat beta yang hidrofilik mempunyai sifat-sifat: 1) Penyerapan dari saluran pencernaan kurang sempurna 2) Tidak dimetabolisir, dan dikeluarkan melalui ginjal tanpa perubahan 3) Ikatan yang lemah pada protein plasma 4) Penyebaran dalam jaringan tubuh terbatas, hanya sedikit melewati batas darah-otak 5) Mempunyai waktu paruh yang panjang. Terdapat perbedaan yang mendasar tentang bioavailabilitas dari penyekat beta yang lipofilik dan hidrofilik, yaitu penyerapan

penyekat beta yang hidrofilik melalui saluran pencernaan mempunyai persentase yang rendah, tetapi mempunyai rasio penyerapan yang stabil. Sebaliknya, penyekat beta yang lipofihik diserap sempurna melalui saluran pencernaan, tetapi kadarnya dalam darah ditentukan oleh hasil metabolisme dalam hati, yang bisa sangat bervariasi. Penyekat beta yang lipofilik antara lain ialah : propranolol (+++), oxprenolol (++), timolol (++), metoprolol (+), pindolol (+), acebutolol (+), bisoprolol (±). Penyekat beta yang hidrofilik antara lain ialah : atenolol (+++), sotalol (++), practolol (+), nadolol (+), bisoprolol (±). 4) Sifat Membrane Stabilizing Activity (MSA) Telah banyak ditelaah tentang sifat MSA dari berbagai jenis penyekat beta. Sifat MSA suatu penyekat beta ialah sifat menstabilkan membran sel sehingga mempunyai sifat antifibrilasi, menekan depolarisasi, menekan aktivitas ektopik jantung. Sifat MSA yang paling kuat dimiliki oleh propranolol. Belakangan ini ternyata bahwa sifat MSA ini baru nyata bila dosis yang diberikan sangat tinggi, hingga 50–100 kali dari dosis terapi. Dengan demikian secara praktis efek MSA ini tak berguna dalam pemakaian klinis, sehingga kini tak relevan lagi mempermasalahkan sifat MSA dari suatu penyekat beta.

PEMAKAIAN PENYEKAT BETA DALAM KLINIK Hingga kini penyekat beta masih merupakan obat yang sangat banyak dipakai dalam klinik. Penyekat beta hingga kini masih dianggap sangat penting untuk pengobatan angina pektons, infark miokard akut, pasca miokard infark, aritmia, hipertiroidi, kardiomiopati hipertrofik, hipertensi. Efek samping penyekat beta Untuk menghindari efek samping, kita harus memahami mekanisme kerja dan sifat masing-masing jenis penyekat beta yang dipakai. Efek samping yang timbul sebagian besar adalah akibat mekanisme penyekatan reseptor beta-adrenergik, yaitu : bronkospasme, gagal jantung, penyakit vaskuler perifer, bradikardi/gangguan konduksi, hipotensi. Hal-hal lain yang perlu diperhatikan ialah 1) Diabetes Mellitus: Karena metabolisme karbohidrat sebagian dipengaruhi oleh aktivitas simpatik, maka pemakaian penyekat beta (terutama yang non-spesifik beta-1) bisa mengganggu kadar glukose darah. Pada penderita diabetes yang memakai insulin, penyekat beta bisa menyebabkan hipoglikemia. 2) Gangguan metabolisme lemak: Pada umumnya penyekat beta menurunkan kadar HDLcholesterol darah yang mempunyai akibat buruk terhadap aterogenesis. Untuk penyekat beta yang beta-l selektif dan yang mempunyai ISA, penurunan HDL-cholesterol ini tidak jelas. 3) Sistem sarafpusat. Untuk penyekat beta yang lipofihik, penerobosan batas darah-otak bisa menimbulkan gangguan depresi, insomnia, mimpi buruk, halusinasi. Sebagian dari keluhan-keluhan demikian

mungkin disebabkan karena penurunan aliran darah otak. PEMILIHAN PEMAKAIAN PENYEKAT BETA Meskipun pada garis besarnya efek kiinis penyekat beta adalah sama, tetapi perbedaan sifat dari masing-masing golongan penyekat beta menyebabkan adanya perbedaan efektifitas dan efek samping untuk keadaan-keadaan klinis tertentu. Sebagai contoh diberikan beberapa keadaan klinis tertentu dengan pemilihan penyekat beta yang dianjurkan: a) Untuk penderita dengan pengobatan penyekat beta dengan gangguan-gangguan di iuarjantung seperti : diabetes, gangguan profil lemak darah, vaskuler perifer, sebaiknya dipilih penyekat beta yang beta-i selektif, atau penyekat beta dengan ISA. Untuk penderita-penderita dengan asma bronkhial, sebaiknya tidak dipakai penyekat beta, meskipun beta-1 selektif. b) Untuk pengobatan tirotoksikosis, pilihan obat ialah penyekat beta yang non-selektif, untuk menyekat efek adrenergik di luar jantung juga. Yang terbaik ialah propranolol. c) Untuk menghindari efek samping yang berupa gangguangangguan serebral seperti : mimpi buruk, halusinasi, insomnia, dan sebagainya dianjurkan memakai penyekat beta yang hidrofilik. d) Untuk pengobatan penderita-penderita dengan angina pektons sebaiknya tidak dipakai penyekat beta dengan ISA, karena efek bradikardia akan berkurang, dan penderita cenderung mengalami kenaikan frekuensi jantung waktu tidur, sehingga bisa timbul serangan angina. e) Untuk pengobatan hipertensi yang sebaiknya diberi pengobatan sekali sehari, sebaiknya dipakai penyekat beta yang hidrofilik. f) Untuk penderita dengan gangguan fungsi hati, sebaiknya di-

pakai penyekat beta yang hidrofilik, sedangkan untuk penderitapenderita dengan gangguan fungsi ginjai, dipakai penyekat beta yang lipofiuik. RINGKASAN Telah dibahas secara singkat tentang penyekat beta secara umum. Secara global telah dibahas pula tentang pembagian dari penyekat beta menurut sifat-sifatnya, yaitu selektifitas, sifat ISA, sifat solubilitas dalam air dan lemak, sifat MSA. Juga telah diberikan contoh-contoh penyekat beta dan masing-masing golongan tersebut. Secara sepintas telah pula dibahas tentang pemakaian penyekat beta dalam klinik dan efek samping yang bisa timbul. Telah diberikan beberapa contoh pemiiihan goiongan penyekat beta dalam pemakaian pada penderita-penderita dengan keadaan kiinik tertentu.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Lees GM. A hitch-hiker’s guide to the galaxy of adrenoceptors. BMJ 1981; 283: 173–178. Braunwald. Heart Disease, Fourth Ed. 1992. P. 644–46, 1139, 1307–10, 1412–13. Cruickshank JM, Prichard BN. Beta-blockers in Clinical Practice. Churchill Livingstone, 1987. Cruickshank JM. The clinical importance of cardioselectivity and lipophilicity in beta blockers. Am Heart J 1990; 100: 160. FrithzGL, Weiner. Effects of Bisoprolol, dosed once daily, on blood pressure and serum lipids andHDL-cholesterol in patients withessential hypertension. J Cardiovascular Pharmacol 1986; 8 (suppl. II): 77. Harrison. Principles of Internal Medicine. Eleventh Ed. 1987. p. 368–69, 1033–35. Mc Devitt DG. Clinical significance of cardioselectivity. Drug 1983; 25 (suppl 2): 219–226.

No one knows the weight of another's burden

44

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

PIDATO PENGUKUHAN

Stroke - Masa Kini dan Masa Yang Akan Datang
Djoenaidi Widjaja Guru Besar Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran UniversitasAirlangga RSUD Dr. Soetonzo, Surabaya

PENDAHULUAN Pada era pembangunan dan globalisasi seperti sekarang ini sumber daya manusia adalah unsur pokok. Stroke adalah salah satu penyakit yang menyebabkan kematian, kecacatan fisik dan mental. Lebih dari 50 persen dari penderita yang masuk rumah sakit di bangsal Lab. Ilmu Penyakit Saraf/RSUD Dr. Soetomo pada tahun 1993 di Surabaya disebabkan oleh stroke. DEFINISI STROKE: Pada stroke terdapat tanda-tanda klinik yang berkembang secara cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global tanpa penyebab lain kecuali sebab vaskulan. Gejala ini berlangsung 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian. Tak termasuk dalam definisi ini serangan gangguan peredaran darah otak sepintas (GPDOS atau transient ischemic attack = TIA), dan perdarahan atau infark yang disebabkan oleh radang atau tumor(1).. Secara sederhana stroke dibagi dalam stroke non-hemoragik (non-H) dan hemoragik (H). Yang non-hemoragik dibagi dalam emboli otak dan trombosis otak, sedangkan yang hemoragik dibagi dalam perdarahan intraserebral (PIS) dan perdarahan subaraknoidal (PSA). EPIDEMIOLOGI STROKE: Di Amerika Serikat tiap tahun 500.000 orang mendapat serangan stroke baru atau kambuh lagi dan kira-kira sepertiga meninggal Prevalensi total stroke diperkirakan 5-8 per 1000 penduduk diatas usia 25 tahun(3). Insiden stroke dari penderita yang masuk rumah sakit dibangsal Lab. Ilmu Penyakit SarafIRSUD Dr.Soetomo pada tahun 1993, 60,7 persen disebabkan oleh stroke non-H sedangkan 36,6 persen oleh karena stroke-H. Stroke trombotik paling banyak terdapat (58,3%), disusul oleh perdarahan intraserebral (PIS) (35,6%). Emboli dan perdarahan subaraknoidal hanya sedikit sekali 2,4
Pidato pada Pengukuhan Guru Besar Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, 1995

dan 1 persen. Laki-laki (63,5%) lebih banyak terkena dari pada wanita (36,5%). Usia kurang dari 45 tahun lebih jarang terkena (15,9%) dan pada usia lebih dari 45 tahun (84,1%). Kematian dan seluruh stroke (32,1%) adalah nomer dua setelah meningo-ensefalitis (59,5%). Dari semua penderita stroke 50% dan PIS meninggal, sedangkan pada PSA dan emboli kirakira 40% meninggal. Penyebab stroke paling banyak karena hipertensi (81,7%) dan diabetes mellitus (66,7%). Anamnesis adanya hipertensi hanya terdapat pada 66,7% kasus. Hipertensi yang terdapat pada waktu masuk rumah sakit kebanyakan hipertensi-reaktip, yang terjadi karena pelepasan katekolamin dan neurotransmitter yang menyebabkan kenaikan tekanan darah. Pada trombosis serebri 54,5% menderita hipertensi stadium II, sedangkan pada PIS 66,4% menderita hipertensi stadium III dan IV. Anamnesis gangguan peredaran darah sepintas (47,4%) (GPDOS) hanya terdapat pada trombosis serebri. Pada emboli, PIS dan PSA tak terdapat riwayat GPDOS sebelumnya. Pada stroke emboli 86,7% disebabkan oleh fibrilasi atrial dan infark jantung lama, selebihnya tak diketahui penyebabnya.

PANDANGAN BARU PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN STROKE MASA KINI A. PENCEGAHAN PRIMER: MENCEGAH PEMBENTUKAN ATEROMA. Hipotesis Oksidasi dan LDL (Low Density Lipoprotein) LDL oksidatip (oxidized low density lipoprotein) yang dimodifikasi oleh tubuh penting untuk patogenesis aterosklerosis. Peroksidasi lipid ini mulai dari polyunsaturated fatty acids (PUFA) yang terdapat pada fosfolipid dipermukaan LDL. LDL yang teroksidasi ini (Ox-LDL) merangsang monosit untuk

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

45

mengekskresi interleukin-1, yang selanjutnya merangsang proliferasi sel otot polos. Ox-LDL ini juga imunogenik dan terdapat antibodi terhadap epitop dan Ox-LDL. Ox-LDL mengganggu juga vasorelaksasi dan nitrik oksida. Hasil senyawa Ox-LDL seperti oksisterol sangat toksis terhadap sel endotil dan dapat mematahkan integritas endotil(4). Untuk menghambat terjadinya Ox-LDL dapat dilakukan dengan pemberian vitamin E, beta-karoten dan vitamin C atau mengurangi PUFA (polyunsaturated fatty acid) dan LDL dengan cara pemberian asam oleik (minyak zaitun) atau asam linolenik alfa yang terdapat dalam biji-bijian. Pada binatang percobaan diberikan probucol (obat antikolesterol dan anti-oksidan)(4). Beta karoten khasiatnya masih dipertanyakan. Vitamin E diperlukan dalam dosis tinggi 1,2 g/hari agar LDL jenuh. Teh hitam dan anggur merah mengandung polifenol yang dapat menghambat pembentukan Ox-LDL(5) . Diet vegetaris terdiri atas kacangkacangan dan rendah lemak, mengandung banyak asam linolenik alfa. Di kalangan orang Jepang dan orang negara Laut Tengah yang makan banyak asam linolenik alfa, ikan, sayur dan buahbuahan, angka kematian penyakitjantung koroner (PJK) paling rendah(6). Memakan ikan lebih dari 20 g/hari dapat mencegah stroke trombotik. Ikan mengandung n-3 polyunsaturated fatty acid (PUFA), seperti asam eikosapentanoik dan asam dokosaheksanoik yang dapat mengurangi pembentukan tromboksan-A2 dan mengurangi agregasi trombosit. Asam eikosapentanoik diubah menjadi tromboksan-A3 dan menambah sintesis prostaglandin I3 yang mempunyai sifat antitrombotik(7). Trans-fatty Acids (TFA) TFA yang berasal dari hidrogenasi parsial dan minyak tak jenuh (margarin), merusak reseptor lipoprotein dan menyebabkan hiperkolesterolemia, aterogenesis, gemuk dan resisten terhadap insulin. ini timbul bila kita mengkonsumsi lebih dari 10 gram TFA. Margarin dari Eropa Utara dan Amerika Serikat yang dibuat dengan cara hidrogenasi minyak tak jenuh tipat ganda (polyunsaturated) mengandung banyak TFA sedangkan diet negara Laut Tengah berasal dari minyak tak jenuh tunggal (monounsaturated) (minyak lobak) mengandung sedikit TFA dan tinggi asam tinotenik alfa. PJK ternyata terdapat tebih banyak di negara Eropa Utara dan Amerika Serikat dan pada di negara Laut Tengah(8,9), Penyelidikan terakhir mengatakan bahwa transfatty acid tak menambah kematian mendadak karena serangan PJK(10). B. PENCEGAHAN SEKUNDER: MENGHAMBAT FAKTOR-FAKTOR RISIKO STROKE Hipertensi Hipertensi sistolik (isolated systolic hypertension), hipertensi diastolik dan gabungan hipertensi sistolik dan diastolik adalah faktor risiko dari semua macam stroke, baik stroke iskemik maupun hemoragik. Pada hipertensi, risiko relatif stroke adalah 1,5 sampai 2 kali(11). Stroke pada hipertensi dapat mengenai pembuluh besar (aterotrombotik) atau pembuluh darah kecil dalam bentuk stroke lakunar, dan penyakit Binswanger (subcor-

tical arteriosclerotic encephalopathy) atau PIS akibat pecahnya mikroanerisma dan Charcot Bouchard(12). Hipertensi maligna dapat menyebabkan timbulnya ensefalopati hipentensif, infark otak, PIS dan PSA(13). Penurunan tekanan danah diastolik 5-6 mmHg selama 5 tahun dapat menurunkan risiko stroke 38% dan risiko PJK 16% Penurunan tekanan darah sistolik 5 mmHg dapat menurunkan kematian stroke 14% dan 9% kematian jantung koroner(15). Diabetes mellitus (DM) DM merupakan faktor risiko untuk stroke iskemik dari pembuluh besar, akan tetapi masih diragukan pada pembuluh darah kecil. Dengan mengkontrot DM, insiden stroke tidak berkurang, akan tetapi bila sudah terjadi stroke dengan mengkontrol hiperglikemia dapat mengurangi kerusakan otak waktu stroke akut(15). Hiperglikemia menyebabkan kurangnya pembentukan AlP (adenosin tnifosfat) serta berkurangnya NaK-ATPase, akibatnya konsentrasi Na datam set meningkat sehingga timbul pembengkakan set serta pelepasan glutamat karena depolarisasi membran sel. Petepasan glutamat menyebabkan masuknya katsium dalam set sehingga menyebabkan kematian sel tersebut(16). DM mengganggu secara menahun autoregutasi otak, sehingga penderita DM sangat peka terhadap tekanan perfusi dan juga terhadap timbulnya stroke progresip(17). Merokok sigaret Merokok sigaret juga merupakan faktor risiko untuk stroke iskemik(15), PSA(18,19,20), dan aneurisma aorta abdominal(21). Pria atau wanita yang merokok lebih dari 20 batang sehari mempunyai risiko retatif PSA anenismal 7,3 dan 2,1 dibandingkan dengan pria dan wanita yang tak merokok(22). Merokok sigaret menaikkan fibrinogen darah, menambah agregrasi trombosit, menaikkan hematoknit dan viskositas darah, hubungan dengan stroke iskemik(24). Rokok dengan hipertensi hubungan dengan PSA. Kadar serum kotinin berhubungan dengan kecepatan pertumbuhan aneurisma(21). Penyakit jantung Penyakit jantung adalah faktor risiko penting untuk terjadinya stroke iskemik metalui emboti. Faktor risiko mayor misalnya fibritasi atrial, stenosis mitral, katup jantung prostetik, infarkjantung banu, trombus ventnikel kiri (terutama bila bergerak atau menonjol), miksoma atriat, endokanditis infektif, kardiomiopati yang melebar (dilated cardiomyopathy) (iskemik dan non-iskemik), endokarditis marantik(23). Gangguan Peredaran Darah Otak Sementara (GPDOS = TIA (transient ischemic attack) GPDOS adalah defisit neurotogik fokat atau retina sepintas akibat penyakit pembuluh darah yang sembuh total dalam 1 jam dan jarang lebih dari 24 jam. GPDOS sistem karotis berlangsung 14 menit dan dan sistem ventebro-basilan detapan menit(23), GPDOS terdapat pada 25-50% sebelum infark atero-trombotik, akan tetapi hanya 11-30% dan stroke kandio-embolik dan 1114% dan infark takunar Risiko timbutnya stroke pada GPDOS 24-29% dalam 5 tahun, 12-13 pensen waktu satu tahun dan 48% pada bulan pertama. Risiko stroke meningkat 13-16 kali dalam tahun pertama dan kira-kira 7 kali dalam 5 tahun(23).

46

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

Alkohol Peminum berat (> 40 gram alkohol/24 jam) menambah risiko PSA aneurismal (wanita lebih dari pria) terutama bila merokok sigaret. Lebih banyak minum alkohol lebih banyak pula risikonya(22). Alkohol berlebihan menambah agregrasi trombosit, mengaktivasi kaskade koagulasi, hematokrit dan viskositas darah meningkat. Waktu abstinensia timbul rebound thrombocytosis dengan gangguan ritme jantung (holiday heart syndrome)(15,23,24). Anggur merah yang diminum dalam jumlah banyak di Perancis mengandung anti-oksidan dan dapat mengurangi PJK, akan tetapi sirosis hepatis terdapat lebih banyak (French paradox) (Criqui, 1994). Sebaliknya minum alkohol dalamjumlah sedikit (<40 gram/24 jam) menambah HDL kolesterol dan mengurangi risiko PJK(23). Plasma fibrinogen Fibrinogen secara fungsional adalah ikatan (ligand) penting dan glikoprotein IIb/IIIa untuk terbentuknya agregrasi trombosit. Fibrinogen plasma yang tinggi hubungan dengan konsentrasi aktivitas trombosit yang meningkat pada trombosis arterial(26). Stres psikis berat Stres psikis berat termasuk risiko bermakna untuk timbulnya stroke(27). Stres menyebabkan peningkatan katekolamin dan pelepasan asam lemak bebas dari timbunan jaringan lemak di badan serta mengganggu pompa kalsium(28). Kontraseptip estrogen tinggi Kontraseptip estrogen tinggi dapat diganti dengan estrogen rendah untuk mengurangi risiko stroke. Sebaliknya penggunaan estrogen pada postmenopause mengurangi risiko stroke dan PJK(24). Mendengkur Pendengkur dengan apneu tidur obstruktif (obstructive sleep apnei) adalah faktor risiko PJK dan stroke. ini sering terdapat pada laki-laki setengah tua yang gemuk. Terdapat pada empat persen pria dan dua persen wanita(29,30,31). Antibodi antikardiolipin Antibodi antikardiolipin adalah antibodi terhadap fosfolipid yang berhubungan dengan stroke iskemik, trombosis vena dan kematian fetus(32). Dislipidemia Kolesterol: Pada umumnya dikatakan bahwa tak ada hubungan bermakna antara kolesterol plasma dan risiko stroke, hanya The Copenhagen City Heart Study mengatakan bahwa kolesterol berhubungan dengan risiko stroke-non hemoragik, bila kolesterol lebih dari 8 mmol/l (310 mg persen)(33). HDL Kolesterol: Pada umumnya dikatakan bahwa terdapat hubungan terbalik antara HDL kolesterol dan risiko stroke. Hanya Framingham study mengatakan tak ada efek protektip dan HDL kolesterol yang tinggi untuk stroke iskemik(33). LDL Kolesterol: LDL kolesterol adalah faktor risiko yang penting untuk timbulnya Aterosklerosis dan secara tak langsung mempengaruhi stroke iskemik Trigliserida: Terdapat pertentangan pendapat. Penyelidikan terbaru mengatakan bahwa trigliserida postprandial yang tinggi hubungan dengan Aterosklerosis dan arteria karotis eksterna(34).

Lp(a): Lp(a) terdiri atas LDL dan Apo (a) yang mirip plasminogen, sehingga peningkatan kadar Lp(a) dalam plasma dapat meningkatkan aktivitas aterogenik maupun trombotik. Ia mengganggu proses fibrinolisis dengan cara menghambat aktivitas plasminogen, merangsang proliferasi sel-sel otot polos melalui penghambatan terbentuknya TGF (transforming growth factor) dan menyebabkan disfungsi endotil. Inaktivitas fisik, sosio-ekonomi rendah, obesitas, cuaca, musim, letak geografis, dislipidemia (kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, trigliserida, Lp(a)), hiperurisemia, hipotiroidism mempengaruhi timbulnya stroke secara tak langsung. Usia, jenis kelamin, ras, faktor-faktor familial adalah faktor risiko yang tak dapat dipengaruhi. Predisposisi heredo-familial terhadap stroke adalah genetik, akan tetapi pada beberapa famili kepekaan genetiknya adalah terhadap faktor-faktornya (seperti hipertensi, penyakit jantung) yang dapat diobati(24,35). C. PENGOBATAN GPDOS (TIA) 1) Obat-Obat Antiagregasi Trombosit (antiplatelet) Aspirin (A = acidum acetylo-salicylicum) ASA menghambat secara ireversibel siklooksigenase, dengan cara ini pembentukan tromboksan-A2 berkurang dan agregasi trombosit dihambat. Tetapi ASA menghambat juga prostasiklin yang mempunyai sifat vasodilator dan antiagregasi trombosit. ASA menghambat juga jalur lipoksigenase seperti lekotrin yang mempunyai sifat vasokonstriksi serta lain-lain metabolit seperti asam 1 5-hidro-peroksi-ekosa-tetranoik (15HPETE) dan asam 15-hidroksi-ekosa-tetranoik (15-HETE) yang mempunyai khasiat antiagregasi trombosit(36). Dosis ASA berkisar antara 30 mg - 1300 mg. Di Jepang dipakai dosis 1 X 81 mg ASA. Helgason dkk(36) (1994) mengatakan bahwa dosis ASA harus disesuaikan dengan efek antiagregasi trombosit, karena beberapa penderita kebal terhadap ASA dan dosis ASA berubah dari waktu ke waktu untuk seseorang. ASA dosis rendah (< 2 mg/kg berat badan/hari) membutuhkan waktu beberapa hari untuk mencapai efek antiagregasi trombosit yang maksimum. Atas dasar ini pada keadaan darurat, misalnya pada miokard akut atau GPDOS, ASA harus diberikan dalam dosis lebih tinggi misalnya 1 X 300-325 mg dan diteruskan dengan dosis pemeliharaan I X 75-100 mg ASA/hari(37). Lama pemberian ASA tak terdapat di kepustakaan. Di Jepang diberikan beberapa tahun sampai 30-40 tahun tanpa adanya penyulit samping(38). Dipiridamol Dipiridamol tak mempunyai khasiat untuk GPDOS dan stroke iskemik. Gabungan antara ASA dan dipinidamol tak ada bedanya dengan ASA saja(39). Tikiopidin Di hati tiklopidin menghasilkan suatu metabolit yang menghambat reseptor ADP dan dengan cara ini menghambat pula pengikatan fibrinogen dengan glikoprotein IIb/IIIa sehingga agregasi tombosit terganggu(40). Tiklopidin khasiatnya hampir sama dengan ASA, akan tetapi

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

47

efek sampingnya lebih banyak (antara lain netropeni / agranulositosis, diare). Tiklopidin hanya diberikan pada penderita GPDOS yang tak tahan ASA(41). Dosisnya 2 X 250 mg. Untuk mencegah efek samping di Jepang diberikan I X 200 mg(38). Ginkgo biloba Ekstrak dari daun ginkgo biloba (EGb 761) mempunyai sifat antagonis terhadap platelet activating factor (PAF) dan dengan ini mempunyai efek antiagregrasi trombosit, penghancur radikal bebas dan merangsang relaksasi pembuluh darah yang kontraksi. Di Jerman hanya diberikan untuk insufisiensi serebral ringan dan sedang, klaudikasio intermiten, pengobatan tambahan untuk tuli karena sindrom servikal. Pada demensia tak ada gunanya(39). Antibodi monokional terhadap reseptor glikoprotein IIb/IIIA dari trombosit Trombi yang resisten terhadap ASA dan heparin sering terdapat pada tempat-tempat endarterektomi. Pemberian infus antibodi monokional terhadap reseptor glikoprotein IIb/IIIa dari trombosit dapat mencegah agregasi trombosit dengan cara pencegahan ikatan reseptor trombosit dengan fibrinogen atau faktor von Willebrand. Bahaya penyulit perdarahan lebih banyak(42,43). 2) Obat Antikoagulansia dan Trombolisis Urokinase, streptokinase, aktivator plasminogen jaringan (tpa = tissue plasminogen activator) sering menyebabkan perdarahan otak atau infark hemoragik, oleh karena itu jarang digunakan(39). 3) Pembedahan Bypass ekstrakranial-intrakranial sekarang tak dikerjakan lagi, karena tak ada gunanya(39). NASCET (North American Symptomatic Carotid Endartectomy Trial)(67) dan ECST (European Carotid Surgical Trial)(68) menganjurkan endarterektomi pada stenosis karotis 7099%. Dengan cara ini terdapat pengurangan stroke fatal 3-6 kali. Sayangnya cara pengukuran stenosisnya berlainan, 70% stenosis NASCET sama dengan 82% stenosis ECST. Maka diusulkan untuk memakai cara metode karotis komunis (CC method). Arteria karotis komunis diambil sebagai patokan, karena pembuluh darah ini relatip bebas dari ateroma. [(D-A) : D X 100% stenosis; D = diameter arteria karotis komunis; A = diameter stenosis yang paling sempit dari arteria karotis interna1](44). D. PENATALAKSANAAN UMUM PADA STROKE(39,45) Cairan dan balans elektrolit harus dipertahankan. Hiponatremia menyebabkan edema otak. Saluran pernafasan harus bebas dari kuncup semenit yang baik harus dipertahankan. Cegah timbulnya dekubitus dengan bolak balik badan tiap 2-3 jam. Kejang-kejang harus cepat diatasi Jangan beri infus glukosa oleh karena timbul asidosis laktat dan memperburuk keadaan. Tekanan darah: Pada orang sehat, aliran darah ke otak (ADO) dipertahankan konstan oleh autoregulasi antara 55 dan 125 mmHg [ tekanan

arterial sistemik rata-rata = tekanan diastolik + (sistolik diastolik)/ 3 ]. Kapasitas mengatur ADO ini berkurang pada usia lanjut. Pada penderita hipertensi menahun autoregulasi berawal pada tekanan darah sistemik yang lebih tinggi (bergeser ke kanan) dan di bawah tekanan darah ini terdapat hubungan langsung antara ADO dan tekanan arterial rata-rata. Pada stroke iskemik pengaturan autoregulasi ADO terganggu. Perfusi pada daerah iskemik penumbra (jaringan otak sekitar infark dengan aliran darah kurang akan tetapi metabolisme energi masih utuh) mengikuti tekanan sistemik arterial. Naiknya tekanan darah pada awal stroke iskemik (reflek Cushing) adalah reaksi penyesuaian untuk mempertahankan ADO yang cukup ke daerah penumbra. Atas dasar ini tekanan darah tak boleh diturunkan pada awal stroke iskemik. Tekanan darah yang naik biasanya turun sendiri setelah beberapa hari dan setelah 10 hari tekanan darah normal kembali. Pada PIS dengan tekanan darah sangat tinggi (tekanan sistolik> 200 mm Hg, tekanan diastolik> 120 mm Hg) harus diturunkan sedini mungkin, untuk membatasi pembentukan edema vasogenik akibat robeknya sawar darah-otak pada daerah iskemia sekitar perdarahan(46). Di Inggris obat tekanan darah yang digunakan adalah vasodilator oral yang bekerja cepat dan singkat, seperti nifedipin sublingual atau melalui pipa nasogastrik bila terdapat kesukaran menelan. Natrium nitroprusid tak digunakan lagi karena ia menaikkan ADO dan tekanan intrakranial sehingga menambah edema otak(13). Sekarang digunakan ACE-inhibitor (angiotensin converting enzyme inhibitor) atau penghambat reseptor alfa, oleh karena batas bawah dan autoregulasi kembali ke kiri(13). Ensefalopati hipertensif jarang terdapat. Tekanan darah yang naik mendadak sangat tinggi menyebabkan fenomena sosis atau tasbih (sausage or bead string phenomenon) dan dilatasi arterial paksa (forced arterial dilatation) yang melampaui respon konstriksi (breakthrough ofautoregulation) sehingga sawar darah-otak rusak dengan pembocoran fokal cairan melalui dinding arteri yang sudah terentang berlebihan serta pembentukan edema otak (edema hidrostatik). Pada keadaan ini autoregulasi tidak bekerja lagi dan ADO mengikuti secara pasif tekanan perfusi. Dalam hal ini tekanan darah harus segera diturunkan akan tetapi tak boleh melebihi 40 persen dari tensi semula untuk mencegah hipoperfusi otak(45). E. PENGOBATAN MEDISINAL STROKE ISKEMIK Pengobatan stroke trombotik harus diberikan kurang dari 3 jam (reperfusion window); bukan 6 jam, karena kegagalan metabolik terjadi dalam waktu 3–4 jam bila aliran darah ke daerah terkena tak diperbaiki serta infark otak dan edema otak timbul 2 jam (maksimal 3 jam) setelah penutupan darah otak(47,48). Pengobatan Stroke Trombotik 1) Memperbaiki Perfusi Otak Vasodilator: misalnya papaverin,

prostasiklin

dan

48

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

karbondioksida. Pengobatan ini tak digunakan lagi karena tak menambah aliran darah ke daerah iskemik akan tetapi mencuri darah ke daerah vasoaktif yang normal (intracerebral steal phenomenon). Menurunkan viskositas darah. hemodilusi isovolemik/ hipervolemik, Pentoksifilin hasilnyakurang memuaskan. Obatobat trombolitik (streptokinase. urokinase, aktivator plasminogen jaringan) dan obat menurunkan fibrinogen [Ancrod = SVATE-3 (snake venom anti thrombotic enzyme 3) bisaular dan Malayan pit viper = Agkistrodon rhodostoma] dapat menyebabkan perdarahan intraserebral atau infark hemoragik. Obat penghambat agregasi trombosit tak berguna untuk stroke trombotik. 2) Mengurangi Kebutuhan Energi Otak Dosis tinggi barbiturat: khasiatnya tak dapat dibuktikan. Hipotermi dapat menimbulkan penyulit jantung dan lain-lain organ. Berhubung hipertermi dapat merusak otak maka dianjurkan untuk menurunkan suhu badan sampai normal pada stroke. 3) Menghambat Masuknya Ion Kalsium ke Dalam Sel Flunarizin (calcium channel overload blocker) tak berguna pada stroke akut. Nikardipin (dihydropyridine calcium channel blocker ) sering memperjelek keadaan stroke karena hipotensi. Nimodipin (calcium entry blocker yang larut dalam lemak) khasiatnya untuk stroke iskemik diragukan, walaupun beberapa penulis yakin berguna bila diberikan kurang dari 6 jam dengan injektor automatik. Efek sitoprotektip dari nimodipin terbatas sekali, oleh karena ia mencegah masuknya kalsium ke dalam sel hanya melalui saluran kalsium yang peka terhadap voltase, akan tetapi tidak melalui saluran agonisnya. Ia bekerja pada saluran kalsium tipe L (L-type voltage-dependent calcium channel antagonist) dan tipe L ini jarang terdapat di otak. Gangliosida GM/ memacu fungsi Na+, K+, ATP-ase dan adenilsikiase dan dapat memacu kesembuhan otak iskemik. GMI menghambat protein kinase C dan mengikat calmodulin, yang sebaliknya menghambat nitrik oksida sintase(50). Obat ini sekarang ditarik dari peredaran karena efek samping polineuropati yang menyerupai sindrom Guiillain-Barré. 4) Menghambat Aktivitas Reseptor NMDA/AMPA Obat-obat antagonis reseptor NMDA (N-metil-D-aspartat) dan AMPA (á-amino-3-hidroksi-5metil-4-isoksasolproprionat) masih dalam taraf penyelidikan. Gabungan hipotermi dan antagonis NMDA lebih baik danipada antagonis NMDA saja. Obat antagonis reseptor AMPA lebih baik dari pada antagonis reseptor NMDA pada nekrosis iskemi selektip dan neuron hipokampus dan infark neokortikal. 5) Nitrik Oksida (NO) NO mempunyai peranan timbal balik pada kerusakan otak iskemi. Pada satu sisi NO adalah vasodilator kuat yang berguna pada fase akut dan iskemi otak dengan cara menambah aliran darah ke daerah iskemi. Pada sisi lain, NO pada konsentrasi yang tinggi menghambat ensim mitokondria dan menyebabkan pembentukan peroksinitrit yang sangat toksik. Sintesis NO dan L-arginin dapat dihambat oleh analog L-arginin. Pada binatang percobaan hasil pengobatan analog L-arginin

pada stroke iskemik masih bertentangan. 6) Penghancur Radikal Bebas Tirilazad mesylate (21 -aminosteroid) adalah penghambat kuat peroksidase lipid. Khasiatnya pada binatang percobaan masih bertentangan. 7) Aktivator Metabolik Tak ada bukti bahwa kodergoknin , piracetam, nicergolin, piritinol dan sebagainya berguna untuk stroke akut. CDP-kolin digunakan di Jepang untuk pasca-stroke. 8) Mencegah Edema Otak Kegunaan gliserol untuk stroke masih diragukan, hanya ada satu makalah yang mengatakan gliserol berguna. Steroid dosis rendah atau tinggi tak ada gunanya dan dapat berbahaya pada neuron iskemik. Pada pemakaian mannitol harus dipantau fungsi ginjal dan serum osmolalitas antara 300-320 mOsm. Penggunaan jangka panjang dapat mengganggu elektrolit, edema otak dan kejangkejang. Furosemid menghambat pembentukan cairan serebrospinal dan dapat mengurangi edema vasogenik. Hiperventilasi: efek kerjanya cepat setelah 10-30 detik dan maksimum setelah 2-3 menit. Keburukannya: tekanan intrakranial kembali ke ambang semula setelah 12-18 menit. Albumin: pemberian infus isovolemik dengan albumin hiperosmolan berguna untuk edema iskemik.

Pengobatan Stroke Embolik dan Pencegahannya: Dengan ekokardiografi transesofageal (TEE) dapat ditemukan 46% kelainan jantung dibandingkan dengan ekokardiografi transtorakal (TTE)(51). 1) Antikoagulansia Pemberian antikoagulansia untuk stroke kardio-embolik dipertentangkan. Bila pada CT-scan terlihat infark hebat, peningkatan kontras dan infark hemoragik kecil, tak boleh diberi antikoagulansia(52). 2) Fibrilasi atrial non-rematik tanpa stroke Untuk penderita kurang dari 75 tahun tanpa faktor risiko stroke sebaiknya diberi ASA. Untuk penderita yang lebih muda dengan faktor risiko dianjurkan pemberian antikoagulansia dengan warfanin. Untuk penderita lebih dari 75 tahun sebaiknya jangan diberi antikoagulansia karena risiko perdarahan besar sekali(54,55). 3) Trombosis ventrikel kiri 30-35% infark miokard anterior menunjukkan penyulit pembentukan trombus ventrikel dan ini dapat dikurangi sampai kira-kira 15% dengan pengobatan dini dosis tinggi hepanin. Bahaya penyulit perdarahan 25%. Pengobatan dengan antiagregasi trombosit tak ada gunanya(56).

F. STROKE HEMORAGIK PERDARAHAN SUBARAKNOID ANEURISMAL (PSA)(57) Prevalensi aneurisma yang belum pecah 0.5-1 persen dari

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

49

penduduk Amerika Serikat (atau kira-kira 2 juta orang). Pecahnya aneurisma diperkirakan 1-2 persen. PSA temasuk kedaruratan medik. Timbulnya mendadak sekali, biasanya dengan sakit kepala hebat sekali (thunderclap), disertai hilangnya kesadaran sebentar, mual, muntah dan defisit neurologik fokal atau kaku kuduk. Diagnosis dalam 24 jam setelah serangan adalah dengan CT-scan tanpa kontras pada 92% kasus. Bila CT-scan negatif dapat dilakukan pungsi lumbal. MRI kurang diminati. Angiografi selektip adalah pilihan pertama untuk mendiagnosis aneurisma. MRA (magnetic resonance angiography) dan CT-scan dengan kontras kurang disenangi. TCD (transcranial doppler ultrasonography) dilakukan untuk mendiagnosis vasospasme, akan tetapi ahli bedah lebih percaya pada angiografi serebral. Penatalaksanaan PSA aneurismal Istirahat total. Pengobatan antifibrinolitik (tranexamic acid atau epsilon aminocaproic acid) hanya diberikan pada penderita tanpa vasospasme atau persiapan operasi. Antifibrinolitik dapat menimbulkan defisit neurologik fokal. Untuk mencegah vasospasme dapat diberikan nimodipin per oral atau pro infus, atau tirilazad mesylate dalam 72 jam dan diteruskan selama 8-10 hari, setelah 3 bulan angka kematian berkurang 43 persen, dan vasospasme 28%(48). Angioplasti transluminal dianjurkan pada bila pengobatan konvensional tak berhasil. Antikonvulsan diberikan sebagai profilaksis karena pada pecah ulang sering diikuti oleh kejang. Pada hidrosefalus akut (obstruktif) dianjurkan ventrikulostomi. Ventriculo-peritoneal shunt sementara atau permanen dilakukan pada hidrosefalus kronis (komunikans). Penyulit hiponatremia dapat diberikan fludrokortison atau infus cairan isotonik. Perlu dipantau tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru-paru (pulmonary capillary wedge pressure), balans cairan dan berat badan. Operasi aneurisma dilakukan kurang dari 3 hari sebelum timbulnya vasospasme. PERDARAHAN INTRASEREBRAL (PIS) PRIMER SPONTAN (PIS)(49,58) PIS merupakan sepuluh persen dari semua stroke. Biasanya tak didahului gangguan peredaran otak sepintas (GPDOS). Sakit kepala, muntah-muntah dan penurunan kesadaran adalah gejala utamanya. Tempat perdarahan di putamen (35%), lobar (30%), serebelum (15%), talamus (10%), pons (5%) dan nukleus kaudatus (5%). Mesensefalon dan medulla jarang sekali terkena. Diagnosis terbaik dengan CT-scan. Angiografi diperlukan untuk PIS tanpa hipertensi, perdarahan lobar, multipel dan atipikal. Penatalaksanaan Pengobatan Medikal Tekanan darah diturunkan bila tekanan sistolik> 200 mm/

Hg, penurunan tekanan darah tak boleh melebihi 40 persen, agar autoregulasi aliran darah ke otak (ADO) tak terganggu. Sebaiknya dipilih obat ACE inhibitor atau penghambat reseptor alfa, karena kurve autoregulasi bergeser ke kiri lagi dan penurunan tekanan darah tak mempengaruhi ADO. Obat-obat antifibrinolisis diberikan hanya pada PIS karena aneurisma yang pecah, dengan catatan dapat menimbulkan infark otak. Hiperventilasi dan obat-obat hiperosmolar seperti mannitol dianjurkan untuk mengobati edema otak. Pemberian mannitol sebaiknya diberikan setelah 4-6 jam pada waktu hematoma menggumpal. Kortikosteroid dan barbiturat tak dianjurkan. Obat antikonvulsan diberikan sebagai profilaksis, bila PIS terletak di korteks atau subkortikal. Percobaan di Lab./UPF Ilmu Penyakit Saraf IRSUD Dr. Soetomo, Surabaya, menunjukkan tak ada perbedaan bermakna pada pemberian nimodipin dan pengobatan konservatif(59). Prognosis PIS tergantung pada tingkat kesadaran (pada konta atau stupor, angka kematian 70-100%); tempat lesi (perdarahan pons, talamus, mesensefalon prognosis buruk); volume perdarahan (volume perdarahan z 30 ml 5% meninggal, 30-50 ml 35% meninggal dan > 50 ml diikuti oleh 85% kematian); penampang hematoma (penampang <3 cm di putamen, lobar biasanya sembuh sendiri). Tindakan Bedah Aspirasi stereotaksik memberi hasil fungsional Iebih baik untuk perdarahan ringan atau sedang (stadium II dan III). Pada perdarahan besar (stadium IVa = semikoma tanpa herniasi) tindakan langsung lebih baik dari pada aspirasi stereotaksik(58). Pengobatan AVM (arterio-venous malformation) intrakranial dengan cara bedah mikro atau bedah radiologis dengan pisau gamma (gamma knife radiosurgery) pada AVM dengan diameter kurang dari 3 cm(60). Perbaikan gejala setelah pemberian oksigen hiperbarik adalah indikasi untuk operasi. Demikian juga bila pada pemberian mannitol atau gliserol terdapat perbaikan SSEP (somatosensoric evoked potential) dan BAEP (brainstem auditory evoked potential) merupakan indikasi untuk operasi. Dianjurkan dioperasi secepat mungkin, kurang dari enam jam(58). Bila tak dapat dioperasi sedini mungkin, dianjurkan operasi pada hari ke 5-15 saat badai vegetatif mulai mereda(45). STROKE PADA MASA YANG AKAN DATANG Walaupun terdapat kemajuan pesat dalam neuroimaging, akan tetapi penilaian klinis pertama, seperti pemeriksaan neurologik dan anamnesis cermat masih tetap sebagai pemandu utama untuk penilaian tepat dan rencana pengobatan. Semua stroke harus dianggap sebagai kedaruratan medik, semua penderita harus diobati sebelum 3-4 jam, dan semua penyelidikan sebelumnya yang dilakukan lebih dari 3 jam harus diulang lagi(61). Penyelidikan yang akan datang ditujukan pada periinfarct penumbra (jaringan otak sekitar infark dengan aliran darah

50

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

kurang akan tetapi rnetabolisme energi masih utuh), karena inti dari iskemi rusak (ireversibel) akibat kekurangan darah, sedangkan daerah sekitar inti iskemi masih reversibel. Kerusakan ini disebabkan karena pelepasan neurotransmitter glutamat, diikuti oleh masuknya natrium dan kalsium dalam jumlah besar sehingga sel mati(48). Hossmann (1994) mempelopori penyelidikan ini dengan mengatakan bahwa inti infark meluas ke sekitar infark (periinfarct penumbra) dengan cara depresi polarisasi berulang-ulang (periinfarct spreading depression-like depolarization) dan meluasnya depresi depolarisasi dapat dicegah dengan penghambat g1utamat(62). Penyelidikan dalam bidang biomolekular akan berkembang terus, untuk mengetahui neurotransmitter apa yang memacu pelepasan glutamat dan sebagainya. Dasar-dasar imunologi yang mempengaruhi stroke dikembangkan, seperti penggunaan antibodi monokional terhadap reseptor glukoprotein IIb/IIIa di permukaan trombosit(42). Pengobatan dengan gen dan rekayasa genetika mulai dirintis, misalnya dengan teknik kateter memindahkan DNA asing ke dinding pembuluh darah yang mengalami Aterosklerosis. Mencegah restenosis setelah revaskularisasi dan angiogenesis(63). Pengobatan gen dengan sel somatik manusia (somatic-cell human gene therapy = SHGT) dengan insersi gen normal atau yang dimodifikasi ke sel somatik orang, untuk mengkoreksi kelainan genetika (enhancement engineering)(64). STROKE ADALAH MASALAH KESEHATAN NASIONAL Dari pembicaraan di atas diketahui bahwa lebih dari 50% penderita stroke masuk rumah sakit di Lab. Ilmu Penyakit Saraf / RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan 32,1% meninggal. Prevalensi total stroke diperkirakan 5-8 per 1000 penduduk diatas usia 25 tahun(3). Jadi di Indonesia dengan 148 juta jiwa diperkirakan lebih dari 1 jutajiwa terkena stroke dan pada tahun 2000 diperkirakan lebih dari 1,5 juta terkena stroke. Dengan kemajuan dalam bidang kesehatan masyarakat, ilmu kedokteran dan sosial maka harapan panjang umur bertambah. Pertumbuhan penduduk lanjut usia (lansia) di Indonesia sangat tinggi, yakni dari 11,5 juta pada awal Pelita V menjadi 14,2 juta di akhir Pelita yang sama, maka masyarakat yang terkena stroke alcan bertambah banyak. Berhubung jendela pengobatan (therapeutic window) sangat sempit (< 3 jam) , maka stroke termasuk kedaruratan medik. Untuk mendeteksi dini stroke masyarakat perlu dididik melalui TV, radio, penyuluhan, poster-poster dan sebagainya. Pesan dasar harus sederhana ialah panggil segera petugas pelayanan medik darurat (PPMD) . Jangan menunda pengobatan bila stroke sembuh lagi (GPDOS). Pendidikan dan latihan harus ditujukan pula pada PPMD dan dokter yang menangani stroke(2). Untuk megurangi kecacatan dan kematian stroke kami menghimbau agar di Surabaya dibentuk unit stroke. Indredavik dan kawan-kawan (1991) mengatakan bahwa di unit stroke kematian stroke setelah 6 minggu 7,3%, sedangkan yang diobati di bangsal umum 17,3% meninggal dan kualitas hidup (kesembuhan fungsional) lebih baik pada penderita yang diobati di unit stroke(65). Termasuk dalam unit stroke ini ialah: unit

perawatan stroke akut, unit rehabilitasi stroke dan seksi perawatan terus menerus. Anggota-anggota dari regu stroke multidisipliner ini termasuk dokter ahli saraf, bedah saraf, geniatri, penyakit dalam, rehabilitasi; ahli fisioterapi; ahli terapi penerapan kenja (occupational therapist); ahli kemampuan bicara dan bahasa; perawat; pekerja sosial (social worker); ahli gizi; psikolog dan sebagainya(60).

KEPUSTAKAAN 1. WHO MONICA Project, Principal Investigators. The World Health Organisation MONICA Project (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major international collaboration. J Clin Epidemiol 1988; 41: 105-114 American HeartAssociation: Heart and stroke facts statistics, Dallas,Texas, 1992 Christie D. Prevalence of stroke and its sequellae. Med J Aust 1981; 8: 182-184 Witztum JL. The oxidation hypothesis of atherosclerosis. Lancet 1994; 344: 793-795 Serafini M, Ghiselli A, Ferro-Luzzi A. Red wine, tea and antioxidants. Lancet 1994; 344: 626 Lorgeril de M, Reaud S, Mamelle Net al. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet1994; 343: 1454-1459 Keli SO, Feskens EJM, Kromhout D. Fish consumption and risk of stroke: The Zutphen Study. Stroke 1994; 25: 328-332 Goldstein MR. Mediterranean diet and coronary heart disease. Lancet 1994; 344: 276 Mann GV. Metabolic consequences of dietary trans-fatty acids. Lancet 1994; 343: 1268-1271 Roberts TL, Wood DA, Riemersma RA et al. Trans isomers of oleic and linoleic acids in adipose tissue and sudden cardiac death. Lancet 1995; 345: 278-282 Adams H, Brott TG, Crowell RM et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Stroke 1994; 25: 1901-1914 Strandgaard S and Paulson OB. Cerebrovascular consequences of hyper tension. Lancet 1994; 344: 519-521 Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994; 344: 1335-1338 Jackson R. Which hypertensive patients should be treated. Lancet 1994; 343: 496-497 Marmot MG, Elliot P, Shipley Ini et al. Alcohol and blood pressure: The intersalt study. Br Med J 1994; 308: 1263-1267. Lipton SA, Rosenberg PA. Mechanisms of disease: Excitatory amino acids as final common pathway for neurologic disorders. N EngI J Med 1994; 33 613-622 Stig-Jørgensen H, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Effect of blood pressure and diabetes on stroke in progression. Lancet 1994; 344: 156- 159 Bell BA, Symon L. Smoking and subarachnoid hemorrhage. Br Med J 1979; 1: 577-578. Sacco RL, Wolf PA, Bharucha NE et al. Subarachnoid and intracerebral hemorrhage: Natural history, prognosis, and precursive factors in Framingham study. Neurology 1984; 34:847-854 Taha A, Ball KP, Illingworth RD. Smoking and subarachnoid hemorrhage. J R Soc Med 1982; 75: 332-335 MacSweeney STR, Ellis M, Worerell PC etal. Smoking and growth rate of small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1994; 344: 651-652 Juvela S, Hillbom M, Numminen H, Koskinen P. Cigarette smoking and alcohol consumption as risk factors for aneurysmal subarachnoid hemor rhage. Stroke 1993; 24: 639-646 Feinberg WM, Albers GW, Barnett HJM et al. Guidelines for the man agement of transient chemic attacks. Stroke 1994; 25: 1320-1335 Feldmann E. Intracerebral hemorrhage. Stroke 1991; 22: 684-691

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

51

24. WHO Task Force on Stroke and Other Cerebrovascular Disorders. Stroke1989. Recommendations on stroke prevention, diagnosis, and therapy. Stroke 1989; 20: 1407-1431 25. Criqui MH, Ringel BL. Does diet or alcohol explain the French paradox? Lancet 1994 344: 1719-1723 26. Report of a Meeting of Physician and Scientists, University of Texas Health Science Center at Houston and Texas Heart Institute, Houston. Platelet activation and arterial thrombosis. Lancet 1994; 344: 991-994 27. Harmsen P, Rosengren A, Tsipogianni A et al. Risk factors for stroke in middle-aged men in Gdteberg, Sweden. Stroke 1990: 21: 223-229 28. Oliver MF, Opie LH. Effects of glucose and fatty acids on myocardial ischaemia and arrhytmias. Lancet 1994; 343: 155-158. 29. Douglas NJ, Polo 0. Pathogenesis of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Lancet 1994; 344: 653-655 30. Hoffstein V. Blood pressure, snoring, obesity, and nocturnal hypoxaemia. Lancet 1994; 344: 643-645 31. Simonds AK. Sleep studies of respiratory function and home respiratory support. Brit Med J 1994; 309: 3 5-40 32. Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study Group (APASS). Clinical, radiological, and pathological aspects of cerebrova.scular disease associated with antiphospholipid antibodies. Stroke 1993; 24: I-120-1-123 33. LindenstrOm E, Boysen G and Nyboe J. Influence of total cholesterol, high density lipoprotein cholesterol, and triglycerides on risk of cerebrovascular disease: the Copenhagen city heart study. Brit Mcdi 1994; 309: 11-15 34. Ryu JE, Howard G, Craven TE et al. Postprandial triglyceridemia and carotid atherosclerosis in middle-aged subjects. Stroke 1992; 23: 823828 35 National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Classification of cerebrovascular diseases 111. Stroke 1990; 21: 637-676 36. Helgason LM, Bolin KM. Hoff JA et al. Development of aspirin resis tance in persons with previous ischemic stroke. Stroke 1994; 25: 23312336 37. Patrono D. Aspirin as an antiplatelet drug. N Engl J Med 1994; 330: 1287- 1294 38. Komiya T, Kudo M, Urabe T, Mizuno Y. Compliance with antiplatelet therapy in patients with ischemic cerebrovascular disease. Stroke 1994; 25: 2337–42. 39. Djoenaidi W. Dimensi baru penatalaksanaan gangguan peredaran darah otak sepintas dan stroke iskemik. Simposium Rehabilitasi Stroke, KONAS 11 Ikatan Dokter ahli Rehabilitasi Indonesia (IDARI). Semarang 29 September, 1991 40. Editorial. Left ventricular thrombosis and stroke following myocardial infarction. Lancet 1990; 335: 759-760 41. Gijn van J, AlgraA. Ticlopidine, trials and torture. Stroke 1994; 25: 10971098 42. Epic investigators. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. N EngI J Med 1994; 330: 956-961 43. Harker LA. Platelet and vascular thrombosis. N EngI J Med 1994; 330: 1006-1007 44. Rothwell PM, Gibson Ri, Slattery J, Warlow CP. Prognostic value and reproducibility of measurements of carotid stenosis. Stroke 1994; 25: 2440-2444

45. Djoenaidi W. Hipertensi dan stroke. Cermin Dunia Kedokteran 1994; 95: 24-33 46. O’Connell JE and Gray C. Treating hypertension after stroke. Brit Med J 1994; 308: 1522-1523 47. Djoenaidi W. Pengobatan gangguan peredaran darah otak akut (stroke) atas dasar patofisiologiny Neurona 1992; 10: 19-22 48. Heros RC. Stroke: early pathophysiology and treatment. Summary of the fifth annual decade of the brain symposium. Stroke 1994; 25: 1877-1881 49. Djoenaidi W. Dasar biologik stroke iskemik. Simposium on stroke aphasia. Surabaya, I Oktober 1994, Plaza Boulevard-Plaza Surabaya 50. Dawson TM, Hung K, Dawson VL et al. Neuroprotective effects of gangliosides may involve inhibition of nitric oxide synthase. Ann Neurol 1995; 37: 115-118 51. Albers GW, Comess KA, DeRook FA et al. Transesophageal echocardiographic findings in stroke subtypes. Stroke 1994; 25: 23-28 52. Yatsu FM, Hart RG. Mohr JP and Grotta JC. Ariticoagulation of embolic strokes of cardiac origin: an update. Neurology 1988; 38: 314-316 54. White HD. Aspirin or warfarin for non-rheumatic atrial fibrillation. Lancet 1994; 343: 683 55. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention Atrial Fibrillation II Study. Lancet 1994; 343: 687-691 56. Editorial. Ticlopidine. Lancet 1991; 337: 459-460 57. Mayberg MR, Batjer HH, Dacey R et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 1994; 25: 23 15-2328 58. Kanno T, Nagata J, Nomura K et al. New approaches in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Stroke 1993; 24 (suppl 1): 1-96-I100. 59. Djoenaidi W. Pengalaman pengobatan nimodipin pada stroke hemoragik di bangsal Lab .IUPF ilmu Penyakit Saraf/Dr.Soetomo, Surabaya. Perdossi (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) di Bandung, 1993. 60. Linqvist M, Lindqvist C, Ericson K et al. Stereotaxic angiography in gamma knife radiosurgery of intracranial AVMs. A J N R 1992; 113: 1107-1114 61. Norris JW. Future of stroke management. Stroke 1991; 22: 1609 62. Hossmann K-A. Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia. Ann Neurol 1994; 36: 557-565 63. Isner JM, Feldman LJ. Gene therapy for arterial disease. Lancet 1994; 344: 1653-1654 65. Indredavik B, Bakke F, Solberg R et al. Benefit of a stroke unit: a randomized controlled trial. Stroke 1991; 22: 1026-1031 66. Dennis M, Langhorne P. So stroke units save lives: where do we go from here? Brit Mcdi 1994; 309: 1273-127764. *. Miller HI. Gene therapy for enhancement. Lancet 1994; 344:316-317 67. North American Symptomatic Carotid Endartectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endartectomy in symtomatic patients with high grade carotid stenosis. N EngI J Med 1991; 325: 445- 453 68. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. MRC Euro pean Carotid Surgery Trial: Interim results for symptomatic patients with severe (70-90%) and with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337: 12351243 69. Kleynen J, Knipschild P. Ginkgo Biloba. Lancet 1992; 340: 1136-1139.

Many men love in themselves what they hate in others (Benzel Sternan)

52

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

HASIL PENELITIAN

Uji Banding secara Klinis antara Cefixime dengan Kombinasi Amoksisilin dengan Asam Klavulanat pada Penderita Otitis Media Akuta (penelitian pendahuluan)
Dr. Tedjo Oedono Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

ABSTRAK Otitis Media Akuta (OMA) adalah radang mukoperiosteum cavitas tympanica. Penyakit ini biasanya merupakan komplikasi penyakit hidung, tenggorok, tonsil, maupun kombinasi. Dan penyakit primer di atas yang tersering adalah penyakit kambuhan akut maupun lthronis dalam fase eksaserbasi akut. Pengobatan standar OMA adalah amoksisum atau ampisilin, yang kemudian dengan adanya bakteri penghasil enzim beta laktamase terapi berkembang menggunakan kombinasi amoksisilin dengan asam klavulanat. Amoksisilin adalah penisilin berspektrum luas bersifat bakterisid terhadap bakteri gram (–) maupun (+) yang biasanya merupakan etiologi radang daerah THT. Cefixime adalah jenis sefalosporin generasi ke tiga, merupakan preparat peroral dengan spektrum antibakterisid seperti amoksisilin dengan nilai tambah terhadap bakteri yang menghasilkan enzim beta-laktamase. Asam klavulanat adalah zat anti enzim beta-laktamase yang progresif dan cukup stabil. Perbandingan uji klinis antara cefixime dengan kombinasi amoksisilin dan asam klavulanat menunjukkan adanya perbedaan dengan p > 0.05. Hasil pemantauan bakteriologis pada kasus-kasus OMA yang gagal pada ke dua grup perlakuan (grup 1/grup cfs dan grup 2/grup aug) ternyata pada grup 1 Pseudomonas, Bacteroides fragilis, dan Staphylococcus aureus, merupakan bakteri yang resisten terhadap cefixime; pada grup 2, Pseudomonas aeruginosa, suatu galur Streptococcuspyogenes, Pneumococcus, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Proteus vulgaris, merupakan bakteri-bakteri yang resisten terhadap kombinasi antara amoksisilin dengan asam klavulanat. Suatu bukti lain yang perlu disimak adalah adanya bakteri gram (–) seperti Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, dan E. coli yang tadinya dianggap resisten terhadap amoksisilin karena menghasilkan enzim beta-laktamase, dalam penelitian ini masih cukup mampu hidup walaupun terdapat inhibitor beta-laktamase. Efek samping yang timbul ialah pada grup 1 rasa pusing dan sakit kepala 1 kasus, pada grup 2 terjadinya diare dan mual-mual 1 kasus, dan reaksi hipersensitifpada 1 kasus.

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

53

PENDAHULUAN Otitis media akuta adalah radang pada mukoperiosteal cavitas tympanica yang disebabkan oleh virus dan/atau bakteria. Radang ini sering didahului oleh radang hidung sebanyak 80%, radang hidung dan tenggorok 90%, radang tonsil 50%, dan radang tenggorok 30% Bakteri-bakteri penyebab otitis media akuta (OMA) pada kasus anak 5 tahun ke bawah adalah: Haemophilus influenzae, Streptococcus, Pneumococcus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Untuk kasus Iebih dari 5 tahun penyebab tersering adalah Streptococcus, Pneumococcus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas atau Proteus vulgaris. Untuk 12 tahun ke atas penyebab tersering adalah : Streptococcus, Pneumococcus, Klebsiella pneumoniae, dan Staphylococcus (Lim et al.). Kasus OMA umumnya merupakan komplikasi dari rhinotonsilofaringitis, rhinofaringitis, serta tonsilitis baik yang kambuhan akut (acute recurrence) maupun yang kronis pada fase eksaserbasi akut dengan frekuensi sekitar 90% dari semua kasus OMA, seperti yang diungkapkan pada hasil pemantauan kasus-kasus poliklinik bagian Anak dan THT di tiga rumah sakit besar di Yogyakarta. Standar pengobatan untuk OMA di unit THT FK. UGM adalah ampisilin atau amoksisilin. Oleh karena kedua obat di atas termasuk penisilin berspektrum luas; maka bila digunakan secara serampangan dapat mudah terjadi resistensi. Dewasa ini penggunaan ampisilin telah meluas sampai ke puskesmas, sehingga resistensi tak dapat dihindarkan, seperti yang telah diungkapkan oleh Pratiwi Sudarmono (1989) mengenai resistensi kuman Staphylococcus, E. coli, Haemophilus influenzae, serta beberapa galur Strep tococcus(2). Konsekuensinya apabila terjadi resistensi ampisilin akan pula terjadi resistensi amoksisum karena mereka mempunyai resistensi si1ang(3). Adanya mikroba yang membentuk enzim beta-laktamase pada kasus kasus tonsilitis kronika dengan eksaserbasi akut dan kasuskasus rhinofaringitis kronika dengan eksaserbasi akut dapat menim-bulkan terjadinya komplikasi OMA(1) sehingga perlu dipikirkan penambahan asam klavulanat dan sulbaktam sebagai antienzim beta-laktamase. Amoksisilin adalah jenis penisilin berspektrum luas yang biasanya mempunyai formulasi amoksisilin trihidrat dengan daya bakteriosid. Antienzim-beta laktamase yang terikat pada amoksisilin biasanya berbentuk kalium klavulanat. Inhibitor itu mempunyai sifat yang progresif dan ireversibel, sehingga penambahan asam klavulanat akan menambah daya bakterisidnya pada kuman yang menghasilkan beta-1aktamase(3,4). Cefixime adalah sefalosporin generasi ke tiga berbentuk preparat peroral dengan daya bakterisid. Mekanisme kerjanya terletak pada kekuatan mengikat penicillin-binding protein (PBP) enzymes, menyebabkan terhambatnya sintesis lapisan peptidoglikan pada dinding sel kuman dan mengacau pembelahan sel. Spektrum antibakterinya kurang lebih sama dengan spektrum amoksisilin dengan kombinasi asam k1avulanat(5). Gunaevaluasi polaresistensi kuman-kumanpenyebab OMA serta mencari alternatif obat baru untuk mengantisipasi kemungkinan resistensi kuman penyebab OMA, maka perlu diadakan penelitian eksperimental klinis bagi antimikroba yang

secara teoritis maupun berdasarkan uji sensitifitas terhadap beberapa antimikroba dinyatakan berdaya guna. Untuk maksud di atas maka peneliti mernilih kombinasi amoksisilin dengan asam klavulanat dibandingkan dengan cefixime. BAHAN DAN CARA KERJA Kasus yang diperiksa untuk penelitian ini adalah pasien OMA yang berumur antara 5–12 tahun. Gejala-gejala subyektif terdiri dari: otalgia, rasa penuh di telinga, adanya otorhea baik mukopurulen,maupun purulen. Gejala-gejala obyektifnya adalah: temperatur Iebih dari 38°C; lekositosis Iebih dari 11,000; pemeriksaan sitologi cairan telinga terdapat netrofil atau netnofil dan limfosit, gendang telinga tampak merah sebagian atau menyeluruh, merah dengan bulging, atau tampak adanya perforasi; pergerakan gendang telinga pada pemeriksaan dengan alat bantu positif atau negatif. Kriteria eksklusi adalah: 1) anak <5 tahun; 2) kasus dalam keadaan gawat, sakit berat, maupun alergi pada antimikroba yang diteliti; 3) OMA dengan komplikasi; 4) kasus dengan riwayat telah makan obat simtomatik sebelumnya; 5) kasus dengan riwayat sakit ginjal dan hepar; 6) kasus dengan riwayat minum obat antimikroba I minggu atau kurang. Pada kasuskasus yang memenuhi syarat dilakukan pemeriksaan ragam bakteri penyebab serta sensitifitas terhadap antimikroba termaksud, selanjutnya dibagi secara random yang diseimbangkan dan dimasukkan dalam grup masing-masing. Pemeriksaan itu diulang kembali setelah 7 hari pengobatan. Pengobatan dengan kombinasi antara amoksisilin dan asam klavulanat secara peroral 3 kali per hari (250 mg amoksisilin) selama 7 hari, sedang pengobatan dengan cefixime peroral sebanyak 2 kali per hari 3 mg per kg berat badan selama 7 hari. Obat-obat yang tidak boleh diberikan bersama adalah: preparat steroid, artalgetik/antipiretik, antiinflamasi nonkortikosteroid dan preparat enzim. Pengobatan akan dihentikan apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : 1) Setelah 4 hari pengobatan penyakitnya tambah berat 2) Dalam 4 hari pengobatan tak ada perbaikan 3) OMA sembuh komplit Variabel-variabel gayutnya adalah temperatur tubuh, jumlah lekosit, otalgia, rasa penuh di telinga, jumlah netrofil per medan pandangan, gambaran gendang telinga. Skor untuk temperatur tubuh: satu bila panas badan 38°C atau lebih, sedang nol (nihil) bila panas badan kurang dari 38°C. Skor untuk jumlah lekosit terdiri dari: satu bila jumlahnya 11.000 atau lebih, dan nol bila kurang dari 11.000. Skor untuk otalgia terdiri atas: dua bila otalgia positif, satu bila otalgia ragu, nol bila otalgia absen. Skor untuk rasa penuh di dalam telinga terdiri atas: dua bila rasa itu positif, satu bila rasa itu ragu, sedang nol bila rasa itu absen. Skor untuk jumlah netnofil per medan pandangan preparat usap ingus hidung terdiri dari: tiga bila jumlahnya lebih dari 20 per medan pandangan, dua bila jumlahnya 15 – 20 per medan pandangan, satu bila jumlahnya 5–10 per medan pandangan, nol

54

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

bila jumlahnya kurang dari 5 per medan pandangan. Skor keadaan gendang telinga terdiri dari: empat bila seluruh gendang telinga merah menyeluruh tanpa bulging atau perforasi, tiga bila gendang telinga merah menyeluruh tanpa bulging, dua bila gendang telinga merah di tepi dan gerakannya tak ada, satu bila gendang telinga merab di tepi dan ada gerakan, nol bila keadaan normal. Variabel perlakuannya adalah terapi dengan cefixime (Cefspan®/csf) sebagai grup 1 dan terapi dengan kombinasi amoksisilin dengan asam klavulanat (Augmentin®/aug) sebagai grup2. Alat-alat yang digunakan untuk penelitian ini adalah: alatalat poliklinik THT lengkap, alat pneumatoskopi, spuit pegas 3 ml dengan jarum yang steril guna pengambilan cairan telinga tengah sebanyak 10 buah, mikroskop atau lup untuk timpanoskopi, agar steril dalam tabung untuk tempat inokulasi kuman penyebab, termometer badan, mikroskop untuk memeriksa preparat usap cairan telinga tengah,zat kimia yang terdiri dari cairan eosin 5% dalam metil alkohol, etil alkohol, dan metilen biru 5% dalam metil alkohol untuk pemeriksaan preparat usap cairan telinga tengah. Cara menghitung jiimlah netrofil per medan pandangan dengan metode Hasel. Pengambilan cairan telinga tengah menggunakan spuit pegas steril yang dimasukkan melalui gendang telinga pada kuadran posterior inferior; sebelumnya terlebih dulu dilakukan pembiusan secara neuroleptik dengan pasien tidur terlentang. Desinfektan dilakukan dengan betadin pekat dan kemudian dibersihkan dengan alkohol 90%. Evaluasi secara klinis digunakan cara skor: skor 0–2 sesuai dengan keadaan klinis sangat baik; skor 3–4 sesuai dengan keadaan klinis baik; skor 5–6 sesuai dengan keadaan klinis sedang/ medium; skor 7–10 sesuai dengan keadaan klinis jelek. Evaluasi bakteriologis: 1) Eradikasi (pembasmian kuman) dengan definisi pembasmian kuman penyebab OMA praterapi yang terbukti dengan hilangnya kuman itu pada kultur cairan yang diambil pasca suatu terapi; dan 2) Persistensi (menetapnya kuman) dengan definisi tetap adanya kuman penyebab OMA praterapi yang terbukti dan kultur yang dibuat pasca terapi. Pengamatan adanya efek samping yang mungkin terjadi setelah maupun selama pengobatan bertujuan untuk melengkapi data penelitian. Evaluasi klinis dilakukan pada hari ke-4 dan pada hari ke-7 pengobatan pada setiap grup. Pengobatan gagal bila obyek mencapai penyembuhan klinis medium atau jelek, berhasil apabila penyembuhan klinis mencapai baik atau sangat baik. HASIL DAN PEMBAHASAN Kasus OMA yang memenuhi syarat serta telah mengisi daftar wawancara dengan benar sebanyak 71 obyek perlakuan dan 93 kasus dengan perincian 35 termasuk dalam grup 1 dan 36 orang termasuk dalam grup 2. Pada tabel 1 terlihat jumlah kasus OMA sebagai komplikasi rhinotonsilo-faringitis, 13 kasus sebagai komplikasi rhinofaringitis, 20 kasus sebagai penyebab rhinitis, sedang 12 kasus sebagai komplikasi dan tonsilitis.

Tabel 1.

Jumlah kasus OMA pada masing-masing penyakit primernya Penyakit primer Jumlah kasus OMA (tipe 1) (tipe 2) (tipe 3) (tipe 4) 12 20 27 12

Rinotonsilofaringitis Rinofaringitis Ronitis Tonsilitis

Jenis kuman-kuman penyebab OMA pada kedua grup dapat diperinci seperti pada tabel 2.
Tabel 2. Jenis-jenis kuman penyebab pada kedua grup tersebut di atas Jenis kuman Hemophilus inf Streptococcus pyogen Pneumococcus Klebsiella pneumoniae E. coli Pseudomonas grup Proteus vulgaris Staphyllococcus aureus Bacillus Sp Anaerobic coccus Bacteroides sp Moraxella/Branhamella cat. B. subtilis CFS (kasus) 15 27 14 15 6 3 1 2 4 3 1 2 4 AUG (kasus) 12 28 18 17 4 2 2 7 2 4 3 2 3

Di tabel 3 tertera macam-macam kuman penyebab OMA dengan hasil sensitivitasnya baik terhadap cefixime maupun terhadap kombinasi amoksisilin dengan asam klavulanat.
Tabel 3. Ragam kuman penyebab OMA dengan basil tes kepekaannya terhadap kedua jenis di atas Cefixime SS + + + + + S + + R Amoksisilin + Klavulanat SS + + S + + + + + + + + + + R + + + + + +

Jenis kuman Hemophilus inf Streptococcus grup Pneumococcus Klebsiella sp E. coli Pseudomonas grup Proteus vulgaris Staphylococcus aureus Bacillus Sp Anaerobic coccus Bacteroides fragilis Moraxella catarrhalis B. subtilis Keterangan: SS : Sangat sensitil S : Sensitif R : Resisten

+ + + + + + +

+ + +

+ + + + +

+

Hasil perlakuan pada ke dua grup di atas dapat dilihat dalam Tabel 4. nilai X2 pada Y atas X2 tes dengan koreksi Yates 0,08 3 (p>5%) dengan demikian daya guna cefixime sama dengan kombinasi antara amoksisilin dengan asam klavulanat. Ditemukan perbedaan efektivitas sebesar 24,7% antara cefixime dengan amoksisilin-asam klavulanat yang menunjukkan bahwa cefixime

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

55

Tabel 4. Hasil perlakuan pada kedua grup (perlakuan berdasarkan sumber penyakit primernya) Penyakit primer Tipe 1 Tipe 2 Tipe 3 Tipe 4 Jumlah 5 10 12 7 34 (94,4%) Grup cfs Berhasil Gagal 1 1 0 0 2 (5,6%) 4 5 10 4 Grup aug Berhasil Gagal 2 3 4 1

23 (69,7%) 10 (30,3%)

cenderung lebih efektif, meskipun tidak dicapai kemaknaan secara statistik. Evaluasi bakteriologis mengenai pembasmian kuman gagal mendapatkan hasil sebab setiap kasus yang mengalami penyembuhan sulit diketemukan cairan telinga tengahnya. Penilaian hanya dilakukan untuk menetapkan kuman patologis penyebab OMA pada dua kasus yang mengalami kegagalan terapi. Penilaian mengenai menetapnya kuman penyebab dapat dilihat pada tabel 5.
Tabel 5. Jenis kuman yang menetap pasca terapi di setiap grup Jenis kuman Hemophyllis inf Streptococcus pyogen Pneumococcus Klebsiella pneumonic E. coli Pseudomonas auroginosa Proteus vulgaris Staphylococcus aureus Basillus Sp Anaerobic cocci Bacteriocides.fragilis Moraxella (Branhamella catarrhalis) Keterangan : + : kultur positif – : tidak tumbuh Grup (kasus) cfs – – – – – + – + – – + – Grup aug (kasus) – + + + + + + – – – – –

mampu menghasilkan enzim beta-laktamase antara lain Staphylococcus aureus, I-iaemophflus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Bacillus sp, Bacteroides sp, Moraxella catarrhalis, hal ini sesuai dengan penelitian di luar negeri(5,6). Keberhasilan penyembuhan total OMA dengan terapi cefixime mencapai 96%, sedang untuk kombinasi amoksisilin dengan asam klavulanat mencapai 75%. Hal yang sama pernah dikemukakan oleh Hsu et al. (1992) bahwa perbaikan klinis pada pengobatan dengan cefixime secara menyeluruh mencapai 57 (95%) dari 60 penderita infeksi THT. Pemantauan bakteriologis menunjukkan bahwa obat di atas amat efektif terhadap H. influenzae (100%), Klebsiella (100%), dan Streptococcus beta-haemolyticus (100%). Namun demikian tidak efektif terhadap Streptococcus viridans (63%) atau Staphylococcus aureus (54%). Pada penelitian ini terbukti pada pemantauan bakteriologis mengenai persistensi bakteri penyebab OMA, terdapat resistensi Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, dan Staphylococcus aureus; hal ini pernah dikemukakan juga oleh Neu (1992). Peristiwa menarik yang perlu disimak adalah diketemukannya beberapa jenis bakteri yang telah resisten terhadap kombinasi amoksisilin dengan asam klavulanat, seperti Streptococcus pyogenes, Pneumococcus, Klebsiella sp, Proteus vulgaris dan E. coli. Dahulu diperkirakan bahwa baik bakteri Klebsiella maupun E. coli resisten terhadap derivat penisilin karena kemampuannya membentuk enzim beta-laktamase, akan tetapi sekarang terlihat bahwa resistensi kedua kuman di atas bukan berdasarkan pembentukan enzim beta-Iaktamase akan tetapi mungkin resistensi nongenetik atau resistensi kromosomal(2). KESIMPULAN DAN SARAN 1) Daya guna cefixime dan kombinasi antara amoksisilin dengan asam klavulanat sama. 2) Persistensi kuman pascaterapi : grup I adalah Pseudomonas, Bacteroides fragilis, Staphylococcus; grup 2 adalah Strepto coccus pyo genes, Pneumococcus, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Pseudomonas, Proteus sp. 3) Efek samping obat, grup I sakit kepala dan pusing, grup 2 reaksi hipersensitif dan reaksi gastrointestinal.
KEPUSTAKAAN

Pada penelitian ini terdapat 2 kasus yang kulturnya tidak tumbuh, mungkin disebabkan bakteri baik yang aerob maupun anaerob mati sebelum pembiakan akibat kurang baiknya pengiriman preparat. Pengamatan adanya efek samping pada kedua grup perlakuan dapat dilihat pada tabel 6.
Tabel 6. Macam efek samping yang timbul Jenis efek samping Reaksi hipersensitif (utikaria, rash, eritema, pruritus) Reaksi gastro intestinal (mual, vomitus, diare) Sakit kepala, pening Kasus Grup cfs – – 1 Grup aug 1 1 –

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kasus yang mengalami reaksi gastrointestinal dan sakit kepala tetap mengikuti penelitian sampai selesai, sedang yang mengalami reaksi hipersensitif terpaksa dihentikan. Pada penelitian pendahuluan ini terbukti bahwa daya guna cet sama dengan kombinasi amOksisilin dengan asam kiavulanat. Bakteri pada kasus-kasus OMA ternyata banyak yang

Tedjo Oedono. Aneka ragam bakten sebagai penyebab rinofaringitis khronika dengan komplikasi persinusitis baik yang ada poliposis nasi maupun tidak, dan tonsilofaringitis baik yang khronis maupun subkhronis. Naskáh lengkap pertemuan mingguan dokter-dokter R.S. Bethesda Yogyakarta, 1991. Sudarmono P. Mekanisme resistensi terhadap antibiotika. Lembaran obat dan pengobatan, 1989; 6: 25–29. Eisenberg MS, Furukawa C, Ray CG. Manual of antimicrobial therapy and infectious diseases. W.B. Saunders Blue Books, 1980. Smithkline Beecham Pharmaceutical Report. Beta-watch 2nd. ed. Smithkline Beecham Pharmaceutical, 1990. Fujisawa Pharmaceutical Report (ed). Cefspan (cefixime), Fujisawa Pharma ceutical Co, Ltd, 1990. Principi N, Marcchisio P. Cefixime vs amoxycillin in the treatment of acute otitis media in infants and children. Drug 1991; 42 (suppl. 4): 25–29. Neu HC. New oral cephalosporins : why and when they should be used. Med. J mv. md. 1992; 1, (3/4, suppl.): pp 3–8.

56

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

ULASAN

Aplikasi Teknik Nuklir untuk Kesehatan Manusia
Dr. Rochestri Sofyan Pusat Pengkajian Teknologi Nuklir, BA TAN, Jakarta

PENDAHULUAN Aplikasi teknik nuklir, baik aplikasi radiasi maupun radioisotop, sangat dirasakan manfaatnya sejak program penggunaan tenaga atom untuk maksud damai dilancarkan pada tahun 1953. Dewasa ini penggunaannya di bidang kedokteran sangat luas, sejalan dengan pesatnya perkembangan bioteknologi, serta didukung pula oleh perkembangan instrumentasi nuklir dan produksi radioisotop umur pendek yang lebih menguntungkan ditinjau dari segi medik. Energi radiasi yang dipancarkan oleh suatu sumber radiasi, dapat menyebabkan peruba.hari fisis, kimia dan biologi pada materi yang dilaluinya. Perubahan yang terjadi dapat dikendalikan dengan jalan memilih jenis radiasi (α, β, γ atau neutron) serta mengatur dosis terserap, sesuai dengan efek yang ingin dicapai. Berdasarkan sifat tersebut, radiasi dapat digunakan untuk penyinaran langsung seperti antara lain pada radioterapi, dan sterilisasi. Selain itu, radiasi yang dipancarkan oleh suatu radioisotop, lokasi dan distribusinya dapat dideteksi dari luar tubuh secara tepat, serta aktivitasnya dapat diukur secara akurat; sehingga penggunaan radioisotop sebagai tracer atau perunut, sangat bermanfaat dalam studi metabolisme, serta teknik pelacakan dan penatahan berbagai organ tubuh, tanpa harus melakukan pembedahan. KEDOKTERAN NUKLIR Dalam bidang kedokteran dikenal cabang kedokteran nuklir, yaitu ilmu kedokteran yang dalam kegiatannya menggunakan radioaktif terbuka (unsealed), baik untuk diagnosis maupun dalain pengobatan penyakit atau dalam penelitian kedokteran. Dalam kedokteran nuklir, diagnosis dan terapi dilaksanakan berdasarkan padapemanfaatan emisi radioaktifdari radionuklida tertentu. Akhir-akhir in kedokteran nuklir berkembang pesat

dan sangat dirasakan manfaatnya oleh masyarakat. Tercatat bahwa hampir tidak ada satupun rumah sakit di negara-negara maju yang tidak mempunyai unit kedokteran nuklir. Negara sedang berkembang seperti Indonesia juga tidak ketinggalan. Dewasa i, hampir semua kota besar di Pulau Jawa mempunyai sedikitnya satu rumah sakit yang dilengkapi dengan unit kedokteran nuklir. Seorang ahli kimia berkebangsaan Hongaria, George Hevesy, pada tahun 1923 mengukur distribusi timbal (Pb) radioaktif denganjalan memasukkan Pb-210 dan Pb-212 pada batang dan akar kacang dalam jumlah yang tidak menimbulkan efek toksik pada tanaman. Pada tahun 1924, dipelajari distribusi Pb dan Bismut (Bi) pada hewan percobaan. ini merupakan langkah pertama penggunaan perunut untuk penelitian biomedik, sehingga pada tahun 1943 George Hevesy mendapat hadiah Nobel di bidang Kimia. Radionuklida pertama yang digunakan secara luas dalam kedokteran nuklir adalah I-131, yang ditemukan oleh Glenn Seaborg pada tahun 1937. Pertama kali I-131 digunakan sebagai indikator fungsi kelenjar tiroid denganjalan mendeteksi sinar γ yang diemisikan, dengan pencacah Geiger yang ditempatkan di dekat kelenjar tiroid. Diikuti dengan pemakaiannya untuk pengobatan hipertiroid pada tahun 1940. Penemuan Seaborg berikutnya yaitu radionuklida Tc-99m dan Co-60, yang merupakan tonggak sejarah di bidang Kedokteran Nuklir. Berkat jasanya tersebut, Seaborg mendapat hadiah Nobel untuk bidang Kimia pada tahun 1951. Pada periode berikutnya, kedokteran nuklir berkembang pesat setelah ditemukan kamera gamma oleh Hal Anger pada tahun 1958. Alat tersebut mampu mendeteksi distribusi foton yang dipancarkan dari dalam tubuh, yang dapat menggambarkan fungsi suatu organ. Metode ini disebut imaging nuklir, yang digunakan untuk diagnosis in vivo. Pada imaging nuklir, suatu senyawa organik bertanda

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

57

(radiofarmaka) pemancar sinar gamma/positron yang telah diketahui metabolismenya secara spesifik pada organ tubuh yang diselidiki, dimasukkan ke dalam tubuh pasien melalui penyuntikan, oral atau pernafasan. Radiofarmaka bergabung dengan proses metabolisme dalam tubuh, akhirnya terkumpul dan terdistribusi pada tempat-tempat tertentu. Kemudian suatu detektor radiasi didekatkan pada tubuh pasien, untuk menetapkan tempat di dalam tubuh asal sinar itu dipancarkan, sehingga pola distribusinya pada tempat tersebut serta perpindahannya dari satu tempat ke tempat lain dapat diketahui secara tepat. Keuntungan imaging nuklir adalah tracer dapat bertindak sebagai pemeriksa fisiologi fungsional yang sanggup menggambarkan fungsi biokimiawi, karena adanya transpor biologi aktifdari radiofarmaka melalui organ tubuh dapat divisualisasi terhadap waktu. Gambar yang diperoleh merupakan gambar secara fungsional dalam framework anatomi. Bila berfungsi normal, distribusi radiofarmaka menunjukkan pola tertentu yang karakteristik, sedang pada bagian yang mempunyai fungsi patologis distribusinya tidak normal. Berbeda dengan foto sinar-X pada radiografi. Jaringan merupakan objek pasif, sehingga yang divisualisasikan hanya berupa seleksi dari sinar-X yang melewati jaringan. Gambar yang diperoleh tidak menggambarkan fungsi dari suatu organ. Jadi akan sama saja apakah organ itu masih hidup atau sudah mati. Aktivitas radioisotop yang digunakan pada imaging nuklir sangat kecil dalam orde beberapa mCi, dan mempunyai sifat kimia yang sama dengan isotopnya yang tidak aktif, sehingga secara faal tidak berpengaruh terhadap keadaan normal. Alat yang digunakan adalah Kamera Gamma (Gambar 1) yang dilengkapi dengan detektor sintilasi (kristal Na! atau Tl), untuk mengubah foton sinar gamma menjadi kilatan cahaya yang dilipatgandakan oleh tabung pelipat ganda foto (photomultiplier).

Gambar 1

Selanjutnya sintilasi diubah menjadi pulsa elektronik dan terakhir menjadi pulsa-pulsa tegangan yang tingginya sebanding dengan energi foton terpancar dari dalam tubuh. Dengan bantuan komputer, pulsa direkam dan diolah, kemudian ditampilkan pada layar. Pada pertengahan tahun 1970, ihstrumen semacam ini dikembangkan lagi dengan teknik tiga dimensi. Dengan mengubah konfigurasi detektor serta meningkatkan daya komputasi secara elektronik, dapat dibuat gambar tiga dimensi dan distribusi radionuklida dalam tubuh. Teknik ini dikenal dengan teknik computed tomography. Karena isotop yang digunakan merupakan pemancar gamma tunggal, kemudian diberi nama single photon computed tomography lazim dsingingkat SPECT. Alat Kamera Gamma SPECT telah dimiliki oleh beberapa rumah sakit di Indonesia. Untuk diagnosis in vivo salah satu radionuklida yang banyak digunakan adalah Tc-99m. Penggunaannya berkembang pesat sejak tahun 1961, karena ditunjang oleh beberapa kelebihan sifat inti radionuklida tersebut yakni : pemancar gamma murni dan tunggal, energinya memadai untuk deteksi (140 keV) dan umur paruhnya pendek, yaitu 6 jam. Beberapa contoh penggunaannya adalah sebagai berikut: 1) Tc-99m sulfur koloid, untuk pemeriksaan jantung, hati dan limpa. 2) Tc-99m diethylenetriamine pentaacetic acid (DTPA), untuk pemeriksaan otak. 3) Tc-99m sodium tripoliphospate (STPP), untuk penatahan tulang. Radionuklida 1-123 juga banyak dipilih untuk imaging. Merupakan pemancar gamma dengan umur paruh 13 jam, sehingga sangat cocok untuk studi dalam waktu yang tidak terlalu pendek. Imaging dengan kamera gamma cukup jelas karena energi gamma yang dipancarkan optimal yaitu 159 keV. Keuntungan lain ialah mudah berikatan dengan antibodi, sehingga sangat baik untuk menanda antibodi pada pelacakan kanker. Selain radioisotop pemancar gamma, radioisotop pemancar positron juga mulai dikenal pemakaiannya. Untuk imaging digunakan alat positron emission tomography (PET). Dalam diagnosis, banyak digunakan gas radioaktif pemancar positron umur pendek, yaitu antara lain untuk mengamati berbagai penyakit dan kelainan pada pernafasan, serta sistem sirkulasi cairan tubuh. Gas rádioaktif tersebut O-15, C-11 dan N-13 yang dihasilkan dari siklotron dengan umur paruh masingmasing 2, 20 dan 10 menit. Sebagai contoh, C15 O2 dan 11CO atau C15O digunakan untuk mempelajari fungsi paru. Hal lain yang dapat dipelajari adalah gambaran metabolisme serta konsumsi oksigen dalam otak dan jantung. Perkembangan dalam kedokteran nuklir ditunjang pula oleh penemuan di bidang bioteknologi antara lain ditemukannya teknologi hibridoma untuk memproduksi berbagaijenis antibodi klon tunggal atau monoclonal antibody (MAb), terutama untuk diagnosis dan terapi penyakit kanker. Dalam penggunaannya di bidang kedokteran nuklir, terutama untuk diagnosis dan terapi, antibodi klon tunggal harus ditanda dengan isotop radioaktif. Prinsip penggunaan teknik ini cukup sederhana. MAb terhadap tumor ganas tertentu yang bertanda radioaktif pemancar sinar

58

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

gamma (misalnya 123I), bila disuntikkan ke dalam tubuh pasien yang diduga menderita tumor tersebut, akan terbawa oleh aliran darah dan akhirnya terakumulasi pada jaringan tumor. Dalam hal ini, antibodi anti tumor berikatan secara spesifik dengan jaringan tumor yang berfungsi sebagai antigen. Oleh karena antibodi yang digunakan monospesifik, maka antibodi yang disuntikkan hanya akan terakumulasi padajaringan tumor, tidak terjadi penyebaran keradio aktifan padajaringan lain. Dengan teknik imaging nuklir, lokasi tumor dengan metastasisnya dapat diamati secara jelas, tanpa harus melakukan biopsi atau cara lain. Jika yang dikaitkan dengan AbM tadi suatu pemancar sinar alfa yang jarak tempuhnya pendek dan dipilih yang mempunyai linear energy transfer (LET) yang tinggi, maka pengumpulan antibodi juga dibantu oleh penyembuhan lewat penyinaran (radioterapi). Teknik lain yang menggunakan MAb adalah Boron Neutron Capture Therapy. Pertama-tama pasien disuntik dengan konyugat boron-MAb setelah boron-MAb terlokalisasi dalam sel kanker, kemudian daerah tumor tersebut diiradiasi dengan netron lambat yang berenergi sangat rendah (sekitar 0,025 eV). Reaksi nuklir(10)B(n,α) 7Li di dalam sel tumor, dapat diatur sedemikian agar radiasi yang dihasilkan merupakan dosis terapi bagi sel tumor, tetapi paparan radiasi pada jaringan sel normal tetap sangat kecil. Penggunaan radioisotop dalam kedokteran nuklir juga sangat bermanfaat dalam diagnosis yang dilakukan di luar tubuh atau diagnosis in vitro, setelah ditemukannya teknik radioimmunoassay (RIA) pada tahun 1977. Teknik RIA adalah suatu teknik penentuan berdasarkan reaksi imunologi yang menggunakan tracer radioaktif. Teknik ini merupakan perpaduan antara dua keampuhan metode penentuan. Pertama, penggunaan teknik nuklir. Pengukuran radioaktivitas memberikan kepekaan dan ketelitian yang tinggi, serta tidak terpengaruh oleh faktor-faktor lain yang terdapat dalam sistem. Kedua, berdasarkan reaksi imunologi yaitu terjadinya komplek antara dua senyawa komplementer antigen dan antibodi, yang berlangsung secara sangat spesifik. Karena sifat kerja antiserum yang sangat spesifik tadi, maka adanya senyawa-senyawa lain dalam sistem reaksi dalam ribuan sampai jutaan kali sekalipun, tidak akan mempengaruhi reaksi. Mudah dipahami bila penggabungan antara pengukuran radioaktivitas dan kespesifikan reaksi imunologi menghasilkan penentuan yang sangat sensitif dan spesifik, sehingga sanggup mengukur senyawa tertentu dalam orde pikogram (10-12 gram) bahkan sampai orde pentogram (10-15 gram) untuk setiap 1 ml contoh. Sebelum penentuan secara radioimunologi ditemukan, pengukuran senyawa bioaktif berkadar rendah dalam cairan tubuh, seperti hormon, vitamin, enzim, protein dan antigen, ditetapkan dengan metode biologi (bioassay) dan kimia. Baik pada penetapan dengan metode biologi maupun kimia, diperlukan contoh darah/serum atau cairan tubuh lain, dalam jumlah yang cukup banyak. Selain itu, diperlukan pemisahan dan pemurnian sebelum pengukuran, tetapi jenis senyawa yang dapat ditentukan tetap terbatas. Sering kali kelainan tidak terdiagnosis karena batas deteksi pengukuran yang tinggi. Hingga kini ketelitian penentuan in vitro secara radioimunologi, belum tertandingi oleh metode apapun, serta telah banyak membantu dalam diagnosis

secara dini berbagai penyakit yang disebabkan oleh kelainan hormonal, kanker, terkena racun dan infeksi. Prinsip kerjanya sederhana adalah sebagai berikut: Ag + Ab ––––––> komplek Ag–Ab. Dalam reaksi ini, senyawa yang hendak ditentukan adalah antigen. Agar reaksi ini dapat dilacak, maka dimasukkan suatu senyawa penanda yang dapat diukur secara kuantitatif, yaitu radioisotop misalnya 1-125. Penandaan dapat diberikan pada antigennya, atau pada antibodinya. Antigen yang terdapat dalam cairan tubuh dapat ditentukan karena adanya reaksi kompetisi antara Ag/Ab dengan Ag/Ab bertanda untuk membentuk komplek Ag-Ab, yaitu dengan jalan mengukur Ag/Ab bertanda yang tidak berikatan membentuk komplek atau yang bebas dengan pencacah gamma. TELETERAPI Teleterapi adalah perlakuan radiasi dengan sumber radiasi tidak secara langsung berhubungan dengan tumor. Sumber radiasi pemancar gamma seperti Co-60 pemakaiannya cukup luas, karena tidak memerlukan pengamatan yang rumit dan hampir merupakan pemancar gamma yang ideal. Sumber ini banyak digunakan dalam pengobatan kanker/tumor, dengan jalan penyinaran tumor secara langsung dengan dosis yang dapat mematikan sel tumor, yang disebut dosis letal. Kerusakan terjadi karena proses eksitasi dan ionisasi atom atau molekul. Pada teleterapi, penetapan dosis radiasi sangat penting, dapat berarti antara hidup dan mati. Masalah dosimetri ini ditangani secara sangat ketat di bawah pengawasan Badan Internasional WHO dan IAEA bekerjasama dengan laboratoriumlaboratorium standar nasional. STERILISASI ALAT KEDOKTERAN Alat/bahan yang digunakan di bidang kedokteran pada umumnya harus steril. Banyak di antaranya yang tidak tahan terhadap panas, sehingga tidak bisa disterilkan dengan uap air panas atau dipanaskan. Demikian pula sterilisasi dengan gas etilen oksida atau bahan kimia lain dapat menimbulkan residu yang membahayakan kesehatan. Satu-satunya jalan adalah sterilisasi dengan radiasi, dengan sinar gamma dan Co-60 yang dapat memberikan hasil yang memuaskan. Sterilisasi dengan cara tersebut sangat efektif, bersih dan praktis, serta biayanya sangat murah. Untuk transpiantasi jaringan biologi seperti tulang dan urat, serta amnion chorion untuk luka bakar, juga disterilkan dengan radiasi. PENUTUP Dapat dikemukakan bahwa teknik nuklir sangat berperan dalam penanggulangan berbagai masalah kesehatan manusia. Banyak masalah yang sebelumnya dengan metode konvensional tidak terpecahkan, dengan teknik nuklirdapatterpecahkan. Yang terpenting adalah kemajuan-kemajuan baik di bidang diagnosis maupun terapi haruslah ditujukan untuk keselamatan, kemudahan, kesembuhan dan kenyamanan pasien. Dengan kemajuan iptek di bidang instrumentasi nuklir, bioteknologi dan produksi isotop umur pendek yang menguntungkan ditinjau dan segi

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

59

medik dan pendeteksian/pengukuran; diharapkan bahwa harapan hidup yang lebih nyaman dan panjang bagi mereka yang terkena penyakit dapat tercapai.
KEPUSTAKAAN 1. Ganatra R, Noval M. Promoting nuclear medicine in developing countries,

2. 3. 4.

Bul IAEA 1986; 28(2): 5. Yalow RS. Radioimmunoassay for the developing countries. In: Nuclear Medicine and Related Radionuclide Applications in Developing Countries. Proc. Symposium Vienna, 1985. Vienna: IAEA 1988; 12. Keenan AM, Habari IC, Larson SM. Monoclonal antibody in nuclear medi cine, J Nuci Med 1985; 26: 531. Stubbs JB, Wilson LA. Nuclear medicine: a state-of-the-art review. Nuclear News, 1991; 34(7): 50.

60

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

Informasi Obat

Produk Baru : Reotal
Nama dagang : Reotal Bahan aktif : Pentoksifilin Bentuk sediaan : – Dragee 100mg (Box isi 10 X 10’s) – Ampul 100 mg/5 cc (Box isi 10 amp) INDIKASI 1. Penderita claudicatio intermittent karena penyumbatan pembuluh darah yang kronis pada tungkai. 2. Penyakit-penyakit pembuluh darah perifer yang lain. KONTRA INDIKASI 1. Hipersensitif terhadap Pentoksifihin atau golongan metilxantines yang lain seperti kafein, teofilin dan teobromin. 2. Miokard infark yang baru. 3. Perdarahan hebat. 4. Sklerosis arteri koronaria dan serebral dengan hipertensi dan aritmia adalah ku relatif untuk pengobatan parenteral. 5. Hindari pemakaian pada kehamilan. EFEK SAMPING Pada umumnya ditoleransi dengan baik. Gejala-gejala pada umumnya ringan, meliputi mual, malaise, rasa tidak enak pada lanibung, vertigo dan flushing. Bila pemberian per oral menyebabkan gangguan pada lambung, sebaiknya diberikan setelah makan. Dilaporkan juga reaksi hipersensitif seperti pruritus, kemerahan kulit, urtikaria dan angioneurotik udem.

DOSIS DAN CARA PEMAKAIAN 1. Infus – Pemberian infus i. v: Dosis awal 100 mg (1 ampul) dalam 250 – 500 ml larutan infus (0,9% sodium klorida, 5% fruktosa atau glukosa) diberikan dalam 90 – 180 menit. Dosis dapat ditingkatkan dengan 50 mg perhari sampai dosis harian maksimum sebesar 400 mg. – Infus intra arteri: 100– 300mg (1 – 3 ampul) perhari dalam 20–50 ml dari 0,9% sodium kiorida diberikan dalam 10– 30 menit. (10 menit per 100 mg Reotal). 2. Injeksi Dosis 100mg (1 ampul) secara i.v atau intra arterial perhari. Injeksi harus diberikan secara lambat (paling lambat 5 menit) dan pasien harus berbaring. Dianjurkan memberikan dosis awal 50 mg yang dilarutkan dalam 5 ml 0,9% sodium klorida. 3. Oral Dosis awal : 200 mg s/d 400 mg tiga kali sehari. Dosis pemeliharaan: 100 – 200 mg, 3 X sehari.

Man doth what he can, and God what he will

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

61

ABSTRAK
ISIS-4 ISIS-4, suatu studi multisenter yang melibatkan 58050 pasien infark miokard akut (< 24 jam, median 8 jam) yang datang ke 1086 rumah sakit di berbagai negara, membandingkan pengobatan kaptopril eral 6,25 mg. sd. 2 dd 50 mg./ hari dengan plasebo, mononitrat lepasterkontrol oral 30 mg. sd. 60 mg./hari dengan plasebo, dan infus Mg. sulfat selama 24 jam dengan dosis awal 8 mmol dilanjutkan dengan 72 mmol/24 jam vs. kontrol. Pengobatan kaptopril menurunkan mortalitas dalam 5 minggu sebesar 7 ± 3% (2088 – 7,19% kematian di kelompok kaptopril vs. 2231 – 7,69% kematian di kelompok plasebo, 2p = 0,02) yang berarti penurunan 4,9 ± 2,2 kematian per 1000 pasien yang diobati selama 1 bulan. Penurunan ini lebih bermakna (mungkin sampai 10 kematian per 1000 pasien) di kalangan risiko tinggi seperti adanya riwayat infark miokard atau payah jantung. Keuntungan ini tetap terlihat pada jangka waktu yang lebih lama – 5,4 ± 2,8 per 1000 pasien dalam 12 bulan. Kaptopril dihubungkan dengan peningkatan kejadian hipotensi yang bermakna pada 52 ± 2 per 1000 pasien, peningkatan kejadian syok kardiogenik pada 5 ± 2 per 1000 pasien dan gangguan fungsi ginjal pada 5 ± 1 per 1000 pasien. Tidak ada peningkatan angka kematian. Mononitrat tidak menurunkan angka kematian 5-minggu, baik secara keseluruhan – 2129 (7,34%) di kelompok mononitrat vs. 2190 (7,54%) di kelompok plasebo, maupun bila dianalisis menurut subgrup; follow-up lanjutan juga tidak menunjukkan manfaat. Efek samping yang diamati ialah peningkatan kejadian hipotensi pada 15 ± 2 per 1000 pasien; kematian yang lebih kecil pada hari pertama pengobatan menunjukkan bahwa nitrat aman digunakan pada infark miokard fase dini. Magnesium tidak menurunkan mortalitas, baik secara keseluruhan – 2216 (7,64%) di kelompok Mg vs. 2103 (7,74%) di kelompok kontrol, maupun bila dianalisis menurut subgrup. Terdapat peningkatan kejadian payah jantung sebesar 12 ± 3 per 1000 pasien dan peningkatan syok kardiogenik sebesar 5±2 per 1000 pasien selama atau segera setelah masa infus. Magnesium juga dikaitkan dengan peningkatan hipotensi yang bermakna pada 11 ± 2 per 1000 pasien, peningkatan bradikardi pada 3 ± 0,6 per 1000 pasien dan rasa panas/ kemerahan kulit pada 3 ± 0,4 per 1000 pasien. Disimpulkan bahwa Mg intravena tidak efektif untuk pengobatan infark miokard akut; nitrat oral aman tetapi tidak jelas bermanfaat setelah 1 bulan, sedangkan kaptopril mencegah 5 kematian per 1000 pasien pada bulan pertama (2p = 0.006) terutama di kalangan risiko tinggi; keunggulan ini masih terlihat setelah 1 tahun setelah pengobatan. Lancet 1995; 345: 669–85 Hk KANKER MULTIPEL Para dokter dan Bagian Bedah Universitas Sam Ratulangi Manado telah melaporkan satu kasus wanita 27 tahun yang menderita 4 tipe kanker sekaligus: kanker tiroid tipe papiler, kanker kaput pankreas, kanker ovarium dan kanker mulut rahim, semuanya berjenis adenokarsinoma. PIT X IKABI 1995, hal. 106 Hk DEKSAMETASON UNTUK ANTIDEPRESAN Potensi deksametason sebagai antidepresan telah diselidiki oleh sekelompok peneliti di Medical University of South Carolina, USA. Mereka mengikutsertakan 37 pasien depresi mayor, diberi 4 mg. deksametason/hari atau plasebo secara acak; evaluasi menggunakan skala Hamilton dilakukan di awal percobaan dan 10 hari kemudian. Ternyata di kelompok deksametason, 37% pasien skala Hamiltonnya kurang dari 14 atau turun lebih dari 50%, dibandingkan dengan hanya 6% di kalangan pasien yang mendapat plasebo. Tidak ditemukan efek samping yang bermakna selama percobaan. inpharma 1995; 974: 16 Brw ALTEPLASE UNTUK INFARK MIOKARD Percobaan penggunaan alteplase untuk infark miokard akut menunjukkan bahwa reperfusi lengkap lebih sering terjadi di kalangan perokok; hal ini didukung oleh hasil angiografi koroner yang dilakukan dalam 90 menit setelah serangan; ternyata aliran yang lebih baik (TIMI grade 3) didapatkan pada 55% perokok, 43% bekas perokok dan pada 45% bukan perokok. Perbedaan ini tidak ditemukan lagi pada angiogram yang dilakukan pada 18–36 jam setelah serangan. Angka kematian di rumah sakit adalah masing-masing sebesar 2,3% untuk kalangan perokok, 5,2% di kalangan bekas perokok dan 7% di kalangan bukan perokok. Inpharma 1995; 974: 18 Brw ATRESIA ANI Penelitian retrospektif tahun 1990 – 1994 di RSUP Dr. M. Jamil, Padang mendapatkañ 36 kasus atresia ani; 25 (69,4%) bayi laki-laki dan 11(30,6%) bagi perempuan. 13 (36,1%) datang sebelum 24 jam. Berdasarkan letaknya, 25 (69,4%) letak tinggi dan 11(30,6%) letak rendah. Kematian dijumpai pada pasien, 1 (7,7%) pasien datang sebelum 24 jam disebabkan perdarahan, 4 pasien lain-

62

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

ABSTRAK
nya datang setelah 24 jam dengan dehidrasi berat dan sianosis. PIT X IKABI 1995, hal. 114 Brw KERACUNAN OBAT Laporan dari Inggris menyebutkan bahwa selama tahun 1983 – 1992 di Inggris dan Wales 18.641 orang telah meninggal dunia akibat keracunan obat atau preparat biologik yang kebanyakan diperoleh melalui resep; angka ini termasuk usaha bunuh diri menggunakan obat. Di tahun 1992, 1.971 orang meninggal dunia karena keracunan obat, 875 di antaranya akibat analgetik/antipiretik/ anjirematik, sedangkan di tahun 1991, 1.791 orang meninggal dan 753 di antaranya akibat obat golongan tersebut di atas. Scrip 1995; 1999: 6 Brw MANFAAT CT SCAN PADA CEDERA KEPALA Selama bulan Juli – Desember 1994 telah dilakukan 38 pemeriksaan CTscan kepala terhadap pasien trauma kepala yang dirawat di RSUP Manado; terdiri dari 27 pria dan 11 wanita, 81% (31 orang) di antaranya akibat kecelakaan lalu lintas. Indikasi pemeriksaan CT scan tersebut ialah bradikardi (47%), kesadaran menurun (37%), lateralisasi (8%), nyeri kepala (5%) dan kejang (3%). Gambaran abnormal ditemukan pada 35 (92%) kasus, 32% di antaranya ialah hematoma epidural. PIT X IKABI 1995, hal. 111 Brw PENGOBATAN OPHTHALMIA NEONATORUM Ophthalmia neonatorum merupakan salah satu pen yebab kebutaan bayi yang dapat dicegah. Percobaan di Kenya melibatkan 3117 bayi yang lahir dalam periode 30 bulan, membandingkan efektivitas larutan povidon-iodin 2,5%,larutan AgNO3 1% dan salep eritromisin 0,5%; 1076 bayi menerima larutan povidon-iodin, 929 bayi menerima AgNO3 1% dan 112 bayi mendapat salep eritromisin 0,5% selama 1 minggu. Konjungtivitis infeksiosa diderita oleh 13,1% bayi yang mendapat povidoniodin, 17,5% bayi yang mendapat AgNO3 (p<0,001) dan oleh 15,2% bayi yang mendapat enitromisin (p = 0,01). Povidon iodin lebih efektif untuk Chiamydia trachomatis dibandingkan dengan AgNO3 (p<0,001) atau dengan. eritromisin (p = 0,008). Didapatkan 104 kasus konjungtivitis non-infeksiosa (9,7%) di kelompok povidon-iodin, 129 kasus (13,9%, p ≤ 0,001) di kelompok AgNO3 dan 148 kasus di kelompok eritromisin (13,3%, p = 0,004). Banyak kasus konjungtivitis non infeksiosa diduga disebabkan oleh iritasi/reaksi toksik terhadap pengobatan; dan kejadian infeksi N. gonorrhoe dan Staph. aureus sama di ketiga kelompok tersebut. Dari percobaan ini ternyata bahwa larutan povidon-iodin 2,5% lebih efektif sebagai profilaksis ophthalmia neonatorum, kurang toksik dan lebih murah. N. EngI. J. Med. 1995; 332: 562–6 Hk stasis jauh dioperasi menurut salah satu cara di atas;dan dari 711 pasien yang dianggap dapat diobati ‘(curable), 380 menjalani teknik Dl dan 331 menjalani teknik D2. Ternyata teknik D2 menyebabkan kematian operasi yang lebih tinggi (10% vs. 4%; p = 0,004) dan juga komplikasi yang lebih sering (43% vs. 25%; p<0,001). Mereka juga lebih lama memerlukan perawatan di rumah sakit (median 25 hari, kisaran 7–277 hari vs. median 18 hari, kisaran 7 – 143 hari; p<0,001). Lancel 1995; 345: 745–48 Hk PERAWATAN PASIEN PSIKIATRIK Di Inggris, sejak tahun 1991 dilancarkan program supervisi khusus oleh petugas khusus atas pasien-pasien psikiatrik dengan tujuan meningkatkan kualitas pelayanan dan mengurangi perawatan di rumah sakit. Studi atas manfaat program tersebut dilakukan atas 400 pasien di London, Inggris; 200 pasien menerima program supervisi khusus dan 200 Iainnya mendapatkan pelayanan biasa dan pelayanan kesehatan setempat. Dari 393 data yang bisa dianalisis, ternyata dari 197 pasien yang mendapatkan pelayanan standar, 64 (32,5%) ‘hilang’ pada follow up, dibandingkan dengan hanya 40 (20,4%) onang di kelompok supervisi khusus (p < 0,005); tetapi di lain pihak, pasien-pasien dengan supervisi khusus Iebih sering dirawat di rumahsakit (30% vs.16%, x2 = 7,61, p <0,01) dan hari rawatnya 68% lebih lama dibandingkan dengan pasien dengan prosedur standar. Lancet 1995; 345: 756–59 Hk

PENATALAKSANAAN KANKER LAMBUNG Sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai luasnya operasi yang penn dilakukan pada pasien-pasien kanker lambung; apakah cukup dengan menyertakan kelenjar getah bening perigastrik (Dl) atau lebih luas sampai ke kelenjar getah bening di luarnya (D2). Sejumlah 1078 pasien adenokarsinoma gaster tanpa gejala klinis meta

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

63

Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
1. Percutaneous Transvenous Mitral Commisurotomy (PTMC) merupakan salah satu cara pengobatan: a) Stenosis mitral b) Insufisiensi mitral c) Stenosis trikuspid d) Stenosis atrial e) Insufisiensi atrial 2. Rasio LDL: HDL yang dianggap merupakan faktor risiko Aterosklerosis: a) Lebih dari tiga b) Kurang dari tiga c) Lebih dari 4Omg% d) Kurang dari 40 mg% e) Semua salah 3. Lesi paling dini yang mendahului aterosklerosis: a) Foam cells b) Fatty streak c) Fibrous plaque d) Fibrous cap e) Ateroma 4. Faktor yang mempengaruhi kadar HDL darah adalah sebagai berikut, kecuali: a) Usia b) Sex c) Merokok d) Aktivitas e) Tanpa kecuali 5. Bawang putih telah diteliti pengaruhnya terhadap hal berikut, kecuali: a) Fibrinogen b) Lipid c) Trombosit d) Asam urart e) Tanpa kecuali 6. Selain kanker paru, kebiasaan merokok juga dikaitkan dengan kanker: a) Saluran cerna b) Nasofaring c) Mulut/tenggorok d) Hati e) Pankreas 7. Jenis stroke. yang paling sering ditemukan: a) Hemoragik b) Trombotik c) Embolik d) TIA e) Perdarahan subarakhnoid 8. Vitamin yang tidak mempunyai sifat antioksidan.: a) A b) B c) C d) E e) Semua mempunyai sifat antioksidan 9. Obat yang paling umum digunakan sebagai anti agregasi trombosit a) Aspirin b) Dipiridamol c) Bawang putih d) Tiklopidin e) Pentoksifihin 10. Perdarahan intraserebral terutama terjadi di daerah: a) Hemisfer serebri b) Putamen c) Talamus d) Serebelum e) Pons

64

Cermin Dunia Kedokteran No. 102, 1995

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->