PEMERIKSAAN FISIK PARU

ANATOMI JALAN NAFAS1,2,3

Dinding Dada

Dinding dada dibentuk oleh 12 vertebra torakal, 12 pasang tulang rusuk (costa), sternum,
dan kartilago costa. Pada rongga dada posterior, costa berhubungan dengan korpus vertebra.
Pada bagian anterior, 7 pasang iga tersambung dengan sternum melalui kartilago kosta dan
disebut sebagai true ribs. Lima tulang rusuk yang lain false ribs karena tidak langsung
tersambung dengan sternum. Kartilago rusuk 8,9, dan 10 berhubungan dengan kartilago rusuk di
atasnya, sedangkan rusuk 11 dan 12 terletak bebas di bagian anterior atau disebut floating ribs.
Struktur dinding dada seperti ini berguna untuk melindungi organ vital yang ada di dalamnya,
namun cukup fleksibel dan elastis untuk memungkinkan dada mengembang waktu bernafas.
Kombinasi dari struktur dinding dada memungkinkan ia bergerak ke arah anteroposterior dan
lateral saat menarik nafas. Gerakan dinding dada saat menarik nafas ini membuat diameter
transversus bertambah, dan menambah volumenya. Memahami gerakan tulang rusuk sangat
penting untuk mengerti otot-otot pernafasan dapat mengembangkan dinding dada saat
pernafasan.

Otot Pernafasan

Otot pernafasan tersusun dari serat-serat otot yang berbentuk seperti silinder yang
memanjang. Ukurannya bervariasi mulai dari beberapa milimeter sampai lebih dari 30 cm.
Masing-masing serat dibungkus oleh pembungkus otot yang disebut sarcolemma. Otot
pernafasan dibagi menjadi otot inspirasi dan otot ekspirasi.

Otot inspirasi terdiri dari diafragma, m. intercostal externus, m. scaleni, dan m.

sternocleidomastoidesus. Diafragma merupakan otot inspirasi utama. Otot inspirasi tambahan
terdiri dari m.scaleni dan m.sternocleidomastoideus. Otot inspirasi tambahan tidak berperan pada
pernafasan biasa, namun pada saat aktivitas fisik berat dan adanya obstruksi pada paru (misalnya

  1
asma), ia akan bekerja. Otot tambahan lain adalah otot-otot kecil di alae nasi (mengurangi
resistensi nasal), di kepala dan leher (mengangkat iga pertama), dan m. pectoralis mayor
(menstabilkan rongga dada)

Ekspirasi biasanya merupakan proses pasif, namun pada kondisi di mana kebutuhan
ventilasi meningkat, ekpirasi merupakan proses aktif. Otot yang berperan adalah otot dinding
abdomen depan (m. rectus abdominal, m.obliquus internal dan external, m transversus
abdominal) dan m. intercostal internus. Otot dinding abdomen mendorong diafragma ke superior
dan menambah ekspirasi. Mereka juga berperan dalam proses batuk, muntah, dan defekasi.

Pleura

Masing-masing paru ditutupi oleh membran serosa yang membentuk kantung tertutup
yang disebut pleura. Bagian yang berhubungan dengan paru disebut pleura visceralis, sedangkan
bagian yang berhubungan dengan mediastinum dan rongga dada disebut pleura parietalis. Di
antara dua lapis pleura ini terdapat ruang yang disebut ruang pleura (pleural space), tidak berisi
udara, lebarnya 10-15 µm dan mengandung cairan dalam jumlah sangat sedikit untuk
memudahkan pengembangan paru. Sistema limfatik berhubungan langsung dengan pleura
parietal.

Paru

Saluran nafas terdiri dari pipa-pipa bercabang yang mengecil, memendek, dan semakin
bercabang dari atas hingga ke bawah. Trachea bercabang menjadi bronkus utama kanan dan kiri,
yang masing-masing bercabang dan mengecil menjadi bronkus lobaris, bronkus segmental,
bronkus subsegmental, bronkioli, bronkiolus terminalis, bronkiolus respiratorius, ductus alveoli,
dan akhirnya alveolus. Saluran dari trakea hingga ke bronkiolus terminalis disebut saluran nafas
penghubung (conducting airways), sedangkan dari bronkiolus respiratorius hingga alveoli
disebut zona transisi dan zona respirasi atau disebut lobulus primarius (acinus). Pertukaran gas
hanya terjadi dalam acinus, tidak dalam saluran nafas penghubung. Volume udara dalam saluran
nafas penghubung disebut rongga mati anatomis (anatomic dead space). Setiap paru mempunyai

  2
lebih kurang 300 juta alveolus dengan luas permukaan total seluas sebuah lapangan tenis. Luas
sebesar ini diperlukan supaya pertukaran gasa dapat terjadi dengan baik. Dengan demikian paru
merupakan jaringan yang amat erogen sehingga terapung di atas air.

Dinding bronkus terdiri atas 3 lapisan. Mukosa yang menghadap ke lumen dilapisi oleh
epitel kuboid yang mempunyai silia. Di antara sel silia tersebut terdapat sel goblet yang
berfungsi memproduksi mukus. Silia berfungsi untuk pembersihan sekret dan benda asing
dengan gerakannya ke arah faring. Lapisan kedua adalah lapisan muskularis, yang terdiri dari
otot polos, berfungsi untuk mengatur ukuran lumen bronkus. Lapisan ketiga adalah tulang rawan
(kartilago) yang terdapat pada bronkus besar, makin ke distal semakin sedikit jumlahnya.
Bronkiolus terminalis tidak mempunyai tulang rawan lagi.

Gambar 1. Histologi saluran pernafasan

  3
 Jaringan paru mempunyai sangat banyak pembuluh darah kapiler, seluruh darah yang
kembali dari sirkulasi besar harus melewati sirkulasi paru guna pertukaran gas sebelum kembali
ke sirkulasi sistemik. Paru dibungkus oleh pleura visceralis yang menjadi satu dengan jaringan
paru dan pleura parietalis yang melekat pada dinding dada.

FISIOLOGI PERNAFASAN

Paru dan dinding dada membentuk alat ventilasi dengan fungsi mirip sebuah pompa.
Tekanan pleura berubah-ubah pada waktu bernafas. Pada akhir ekspirasi biasa, paru mengempis
kembali ke arah dalam setelah teregang dan dinding dada mengerut ke arah luar. Kekuatan yang
saling berlawanan ini menyebabkan tekanan subasmoferik sekitar 5 cmH2O dengan besar yang
berubah-ubah setiap siklus pernafasan. Pada waktu istirahat, bila tidak terdapat aliran udara ke
dalam atau luar paru, tahanan pada jalan nafas tidak ada, dan tekanan sepanjang jalan nafas dari
mulut sampai alveoli hampir sama dengan tekanan atmosfir.2

Pada waktu inspirasi, diafragma berkontraksi dan paru mengembang karena tekanan
rongga pleura subatmosferik.Perbedaan tekanan antara mulut dan alveoli menyebabkan udara
atmosfer mengisi paru. Pada akhir inspirasi biasa, volume udara dalam paru bertambah dan
menyebabkan tekanan pleura dan tekanan alveolar menyerupai tekanan atmosfer dan aliran udara
dalam paru terhenti.3

Pada ekspirasi, karena otot inspirasi relaksasi dan paru mengempis, tekanan alveolar
melebihi tekanan dalam mulut. Perbedaan tekanan menyebabkan udara mengalir keluar dari
paru. Kerja pompa yang timbul karena tekanan pleura yang berubah-ubah menghasilkan ventilasi
paru yang penting untuk kehidupan.

Volume udara pada waktu inspirasi dan ekspirasi biasa disebut volume tidal. Pada akhir
ekspirasi biasa, masih terdapat udara sisa dalam paru yang disebut kapasitas residu fungsional.
Dengan ekspirasi sekuat-kuatnya, masih ada udara sisa di paru (terdapat dalam bronkus dan
alveoli yang tidak kolaps sama sekali) yang disebut volume residual. Kapasitas residu
fungsional terdiri dari volume residu dan volume cadangan ekspirasi. Dari posisi ekspirasi
maksimal sampai seseorang menarik nafas sekuatnya disebut kapasitas vital.

  4
 Gambar 2. Fraksi udara pernafasan

Fraksi-fraksi udara ini mempunyai arti penting untuk menilai fungsi paru. Pada kelainan
paru restriktif maupun obstruktif, volume tidal menurun. Perbedaannya adalah bahwa kapasitas
residu fungsional meningkat pada kelainan paru obstruktif, sedangkan pada kelainan restriktif
volumenya masih normal.

  5
PEMERIKSAAN FISIK PARU
Pengantar
Pemeriksaan fisik paru merupakan pemeriksaan yang sangat penting pada pemeriksaan
fisik anak. Secara umum, pemeriksaan fisik paru pada anak sama dengan pada dewasa. Namun
karena umurnya yang belum kooperatif, pendekatan yang dilakukan seorang dokter pada saat
melakukan pemeriksaan berbeda dengan pendekatan pada orang dewasa. Ekspresi wajah yang
menenangkan, sentuhan, kata-kata dan mainan merupakan hal-hal yang bisa dilakukan untuk
memulai sebuah pemeriksaan. 1,2
Pemeriksaan fisik dimulai dengan memperkenalkan diri pada orang tua anak dan si anak.
Langkah awal ini adalah langkah penting untuk memperoleh kepercayaan dari pasien guna
mendapatkan informasi yang akurat. Pasien ditempatkan pada posisi yang nyaman, namun
memudahkan pemeriksa untuk melakukan pemeriksaan. Baju pasien harus dibuka untuk
mendapatkan pandangan yang menyeluruh terhadap leher, dinding dada, dan abdomen. Namun
pada anak yang lebih kecil atau pada anak pre-pubertas, penutup yang tipis mungkin akan
membuat pasien lebih nyaman.4
Sebelum melakukan pemeriksaan paru, lakukan anamnesis yang lengkap mengenai
keluhan dan perjalanan penyakit pasien. Pada sebuah penelitian, anamnesis yang baik dan
lengkap dapat lebih berguna dalam menegakkan diagnosis suatu penyakit paru dibandingkan
pemeriksaan fisik paru. Pemeriksa harus membersihkan tangan sebelum melakukan pemeriksaan
dengan air bersih dan sabun. Pemeriksaan harus dilakukan pada ruangan yang tenang, bersih,
hangat, terang, dan memberikan privasi.5

Inspeksi
William Osler, seorang dokter berpengaruh di AS, pernah mengatakan,” Jangan sentuh
pasienmu, catatlah dahulu apa yang kamu lihat!”. Inspeksi merupakan pemeriksaan yang sangat
penting, berhentilah dan lihatlah keadaan pasien sebelum menyentuhnya.3
Sebelum menyentuh pasien, lakukan inspeksi dengan mendalam. Inspeksi merupakan
salah satu pemeriksaan yang sangat penting pada pemeriksaan fisik paru. Pertama, amati apakah

  6
si anak terlihat sakit atau tidak. Amati keadaan sekeliling tempat tidur adakah alat inhalasi
terletak di sana dan apakah pasien menggunakan oksigenasi atau tidak (apa jenisnya). Amati
morfologi tubuhnya: adakah tanda-tanda gagal tumbuh, atau dismorfologi wajah atau
ekstremitas. Penilaian terakhir adalah melihat apakah anak dalam keadaan sesak nafas atau tidak.
Penilaian obyektif sesak nafas dapat dilihat dari kerja nafasnya, apakah anak bernafas cepat dan
adakah tarikan dinding dada. Posisi tripod (posisi agak membungkuk dengan kedua tangan
bertopang di tepi tempat tidur) menandakan adanya sesak nafas pada penyakit paru obstruktif
kronik.
Inspeksi pada ekstremitas memberikan informasi yang mungkin berguna. Jari tabuh
(clubbing finger) ditemui pada penyakit paru obstruktif kronik, menandakan adanya hipoksia
kronik. Tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit jantung bawaan sianotik. Pemeriksaan
untuk jari tabuh menggunakan perasat tanda Shamroth (Shamroth’s sign), yaitu hilangnya sudut
antara kuku dan bantalannya. Jari tabuh terjadi bila sudut antara kuku dan bantalannya hilang,
bertambahnya fluktuasi bantalan kuku, dan bertambahnya jaringan ikat lunak pada ujung jari,
dan akhirnya menghasilkan peningkatan kurvatura kuku.3,5

Gambar 3. Tanda Shamroth untuk menilai adanya jari tabuh

  7
 Selanjutnya pemeriksa mencermati adakah tanda sianosis pada ujung jari. Sianosis terjadi
bila kadar hemoglobin yang tidak mengangkut oksigen (tidak tersaturasi) sama dengan atau di
atas 5 g/dL. Sianosis adalah tanda yang lanjut dari adanya hipoksemia, biasanya saturasi oksigen
darah di bawah 90%. Sianosis lebih mudah tampak pada anak dengan polisitemia. Pada anak
yang anemia, sianosis merupakan tanda sangat lanjut dari hipoksemia.
Penghitungan laju nafas harus dilakukan saat anak tenang, tidak menangis, dan tidak
sadar kalau nafasnya dihitung. Adanya takipneu merupakan tanda sensitif dari adanya gangguan
sistem nafas, meskipun tidak spesifik. Keadaan lain yang menyebabkan takipneu adalah demam,
asidosis metabolik, aktivitas, menangis, dan psikologis. Frekuensi nafas yang sangat lambat
(bradipneu) terjadi pada keadaaan depresi sistem saraf pusat, misalnya pada infeksi
intrakranial.1,3

Kriteria nafas cepat pada anak 

Neonatus  : ≥ 60x/menit 

2 bln‐1 tahun  : ≥ 50x/menit 

1 thn‐5 thn  : ≥ 40x/menit 
Tabel 1. Kriteria nafas cepat pada anak
Di atas 5 thn  : ≥ 30x/menit 

Tabel 1. Kriteria nafas cepat pada anak

Karakteristik nafas anak mengandung banyak informasi. Pusat nafas diatur oleh pusat
respirasi di batang otak. Perubahan dalam pola nafas mungkin disebabkan oleh respon terhadap
oksigenasi, asidosis, alkalosis, atau menunjukkan adanya gangguan di pusat nafas itu sendiri.
Anak dengan penyakit paru restriktif mempunyai tipe nafas yang cepat dan dangkal. Pola nafas
cepat dan dalam dapat disebabkan oleh keadaan hipoksia dan asidosis metabolik. Alkalosis
menyebabkan nafas yang lambat dan dangkal. Nafas Biot, pola nafas yang ireguler, dengan
periode takipneu dan apneu, dapat terjadi pada meningitis, ensefalitis, atau tumor otak. Nafas
Cheyne-Stokes adalah tipe pernafasan dengan amplitudo pernafasan kecil kemudian makin
bertambah hingga maksimal, kemudian apneu, terdapat pada keadaan koma.4

  8
 Normal

Kussmaul

Biot

Cheyne-Stokes

Gambar 4. Berbagai macam tipe pernafasan

Tanda depresi sternum saat bernafas merupakan tanda yang penting, terutama pada bayi
di mana tulang sternum masih berbentuk kartilago yang fleksibel). Pada sesak nafas berat, otot-
otot tambahan inspirasi (misalnya m. sternocleidomastoideus, m. alae nasi, m. scaleni) akan
bekerja. Lihat adakah tanda sianosis perifer dan sentral, atau gunakan alat monitor saturasi
oksigen. Dengarkan adakah stridor atau wheezing. Stridor dapat dibagi menjadi stridor inspirasi,
yang menandakan adanya obstruksi pada laring atau supralaring. Sedangkan stridor inspirasi dan
ekspirasi (bifasik) merupakan tanda adanya obstruksi pada trakeal.
Pada bayi baru lahir dengan sindrom distress respirasi (biasanya pada bayi prematur),
akan didapatkan nafas grunting. Nafas grunting adalah bunyi nafas saat ekspirasi, terjadi akibat

  9
penutupan rima glotis akibat dari kolapsnya alveoli saat ekspirasi akibat defisiensi surfaktan.
Nafas grunting adalah usaha sendiri dari pasien untuk menaikkan tekanan akhir ekspirasi
(PEEP=peak expiratory end pressure). Bila dilakukan pemasangan ventilator, kita harus
memberikan PEEP ventilator yang adekuat untuk mencegah timbulnya gagal nafas.
Bila anak batuk, perhatikan karakteristik batuknya, apakah bersifat kering, berdahak,
menyalak (misalnya pada sindroma Croup atau pertusis). Batuk merupakan mekanisme untuk
mengeluarkan sesuatu yang mengganggu di saluran nafas. Batuk timbul bila kalau reseptor dari
arkus reflek batuk terangsang. Impuls dikirim melalui serabut aferen ke pusat batuk. Pusat batuk
akan bereaksi dengan mengirimkan impuls balik melalui serabut eferen ke efektor (otot
pernafasan). Mekanisme batuk dimulai dengan inspirasi pendek (biasanya cukup dalam),
kemudian diikuti dengan penutupan glotis. Selanjutnya terjadi ekspirasi kuat dengan peninggian
mendadak tekanan intratorakal dan pembukaan glotis sehingga timbul ledakan batuk.
Periksalah denyut jantung pada a.radialis (pada anak besar) dan a.brachialis (pada bayi).
Hitunglah frekuensi nadi, kekuatan, dan keteraturan nadi selama 1 menit. Takikardi adalah tanda
penting, namun kurang spesifik, didapatkan pada hipoksia, penggunaan beta-2-agonis, dan
demam. Pulsus paradoxus merupakan salah satu indikator beratnya serangan asma atau pada
perikarditis.5
Nafas cuping hidung menandakan adanya kerja nafas yang meningkat. Resistensi udara
umumnya terjadi 50% di hidung dan 50% di saluran nafas bawah. Bila terjadi kelainan obstruktif
atau restriktif di saluran nafas distal, maka tubuh akan melakukan kompensasi dengan
menurunkan resistensi udara di hidung, dengan manifestasi klinisnya berupa nafas cuping
hidung.
Discar nasal mungkin didapatkan. Garis merah di atas pangkal hidung didapatkan pada
mereka yang mengalami rhinitis episodik. Pada bayi dengan riwayat sianosis setelah netek dan
hilang dengan menangis haruslah dicurigai adanya atresia choanae. Adanya atresia choanae
dapat dikonfirmasi dengan memasukkan pipa nasogastrik ke dalam rongga hidung.
Pada pemeriksaan leher, perhatikan adakah deviasi trakea dengan melakukan palpasi
yang lembut pada fossa suprasternal. Lakukan juga perabaan untuk melihat adanya pembesaran
limfonodi. Pemeriksaan ini dilakukan dengan posisi di belakang pasien. Lakukan palpasi dengan
lembut, dengan menggunakan bagian distal dari jari kedua dan ketiga kedua tangan. Mulailah
dengan mencoba meraba limfonodi submental, bergerak ke posterior ke arah limfonodi

  10
submandibula, ke kranial meraba glandula parotis, limfonodi pre dan post aurikuler, dan
limfonodi occipitalis. Setelah itu, bergeraklah ke arah regio sternocleidomastoideus. Palpasi
diakhiri pada daerah fossa supraclavicula. Bila teraba limfonodi, sebutkan limfonodi mana yang
membesar, berapa jumlah dan ukurannya, apakah tunggal atau multipel, konsistensinya, saling
melekat atau tidak, dan apakah disertai nyeri tekan atau tidak. Amati juga adanya perubahan
warna kulit sekitar leher. Vena jugularis biasanya sulit diukur pada bayi dan anak kecil, sehingga
pemeriksaan ini biasanya tidak dilakukan.
Setelah melakukan pemeriksaan leher, pemeriksaan dilakukan pada dada. Amati adakah
tanda bekas luka seperti riwayat thorakostomi atau pemasangan pipa pleura. Perhatikan adakah
tanda depresi sternum, dan tanda peningkatan kerja nafas seperti adanya retraksi. Retraksi dapat
terjadi pada fossa suprasternal, subkostal, maupun interkostal. Kelainan anatomi bawaan dapat
didapati berupa pectus carinatus atau pectus excavatum. Rabalah iktus jantung untuk
menentukan bagian apex jantung dengan tepat. Pergeseran apex jantung dapat terjadi sebagai
akibat pergeseran mediastium karena kelainan paru (misalnya pneumothorax,
pneumomediastinum, effusi pleura).
Amati juga gerakan dinding dada dan adakah asimetri dari dinding dada. Pemeriksa dapat
menempatkan telapak tangannya di atas dada si anak untuk melihat gerakan dinding dadanya.
Penyebab asimetri dinding dada dapat disebabkan oleh pneumothorax, pneumonia, effusi pleura,
atelektasis, atau nyeri.6

Palpasi1,2,3,4
Palpasi adalah teknik pemeriksaan dengan menggunakan telapak dan jari tangan sebagai
indra peraba. Pemeriksa menempatkan diri di depan pasien dengan pasien telentang atau duduk.
Tangan kanan pemeriksa diletakkan pada dinding dada kiri pasien dan tangan kiri pada posisi
sebaliknya. Pertama, rasakan dan bandingkan apakah gerakan dinding dada kanan dan kiri sama
dan sinkron atau tidak. Setelah itu, rabalah daerah fossa suprasternal untuk menentukan apakah
terdapat deviasi trakea (misalnya pada pneumothorax atau atelektasis). Kemudian, palpasi
dilakukan pada sela iga apakah normal atau ada pencembungan atau cekungan.
Bila pada palpasi didapatkan dada mencembung simetris (terdapat penambahan diameter
antero-posterior) berarti terdapat toraks emfisematosa. Bentuk dada ini terdapat pada penyakit
paru obstruktif kronik seperti asma, bronkitis kronis, atau emfisema. Bila pencembungannya

  11
hanya pada satu sisi saja (asimetris) mungkin terdapat pneumothorax, pleuritis, efusi pleura,
hematothorax atau kardiomegali.
Ketinggalan gerak waktu inspirasi didapatkan pada fungsi paru yang berkurang (misalnya
pada fibrosis pulmonum, schwarte, atelektasis, pneumothorax, efusi pleura, pleuritis, atau
pneumonia), rangsang nyeri, atau kelumpuhan otot pernafasan.
Fremitus adalah pemeriksaan untuk mengetahui getaran suara dari saluran nafas. Untuk
mengetahuinya dapat dilakukan dengan cara palpasi taktil atau dengan stetoskop. Pemeriksaan
fremitus secara taktil pada anak seringkali kurang memberikan informasi yang berguna (lain
dibandingkan dewasa). Pemeriksaan fremitus (resonansi vokal) pada anak lebih baik dilakukan
dengan stetoskop. Resonansi vokal terjadi sebagai akibat getaran fonasi yang berjalan sepanjang
cabang trakeobronkial melalui parenkim paru. Paru normal yang terisi udara akan meneruskan
bunyi dengan frekuensi rendah dan menyaring bunyi dengan frekuensi tinggi.
Peningkatan resonansi vokal disebut bronkofoni. Suara yang didengar lebih jelas dan
lebih keras pada daerah yang mengalami kelainan. Ini terjadi pada peningkatan densitas paru,
seperti pada konsolidasi paru karena pneumonia atau atelektasis. Resonansi vokal menurun pada
berkurangnya densitas paru (karena bunyi akan lebih tersaring), seperti pada keadaan asma,
emfisema, penumothorak, atau efusi pleura. Egofoni terjadi bila resonansi vokal meningkat
dengan kualitas sengau, terjadi pada pneumonia lobaris. Bila ada egofoni, penderita yang
mengucapakan “i-i-i” akan terdengar “e-e-e”.

Perkusi 1,2,4,5
Perkusi pertama kali dilakukan oleh Auenbruger tahun 1761, diilhami oleh kebiasaan
bapaknya melakukan ketukan pada tong anggur untuk mengetahui apakah isi tong masih penuh
atau tidak. Suara paru normal seperti udara dalam tong anggur. Harus diperhatikan bahwa
perkusi biasanya kurang memberikan informasi yang akurat pada bayi dan lebih mungkin
dilakukan pada anak yang lebih besar.
Perkusi merupakan pemeriksaan yang berguna untuk menentukan lokasi patologis dari
kelainan paru dan penting untuk dilakukan dengan teknik yang benar. Perkusi dilakukan dengan
memukulkan jari ketiga di atas jari ketiga tangan sebelahnya (yang diposisikan hiperekstensi) di
sela iga rongga dada. Lakukan ketukan beberapa kali untuk menimbulkan kesimpulan suara yang

  12
didengar pemeriksa. Pertama lakukanlah perkusi di atas kedua clavicula, kemudian bergerak ke
bawah dan ke lateral pada kanan dan kiri. Pada tiap ketinggian, selalu bandingkan antara perkusi
dada kanan dan kiri.
Suara perkusi paru yang sehat adalah sonor. Hipersonor dijumpai ada keadaan
pneumothorax, emfisema, asma, dan kaverna. Perkusi yang redup dijumpai pada hati, jantung,
konsolidasi, atelektasis, efusi pleura, inflitrat, pleuritis, dan tumor paru. Pada dinding dada yang
tipis seperti pada bayi, paru normal juga akan terdengar hipersonor. Pada infiltrat masif
(pneumonia lobaris atau tumor), lumen bronkus masih menimbulkan gema perkusi sehingga
suara yang timbul adalah redup timpani. Pada infiltrat tersebar (misalnya bronkopneumonia,
tuberculosis milier), yang terperkusi adalah jaringan paru, mungkin infiltrat sedikit saja
terperkusi sehingga perkusinya masih sonor. Dengan pemeriksaan perkusi kita juga bisa
menentukan batas pengembangan paru dan besar hepar.

Auskultasi1,2,3,4,5,6
Auskultasi merupakan bagian dari pemeriksaan fisik paru dengan tujuan untuk
mendengarkan suara paru, sehingga secara tidak langsung menggambarkan keadaan saluran
nafas. Orang yang pertama kali melakukan auskultasi dada adalah Hippocrates, dengan
menempelkan telinga langsung pada dada penderita. Pemeriksaan dengan cara ini dilakukan
hingga tahun 1800-an, walaupun dirasakan tidak nyaman terutama apabila pasiennya wanita.
Tahun 1816, Rene Laennec melihat 2 anak saling berbicara melalui rongga kayu besar,
menimbulkan ide tentang alat auskultasi, yang disebut stetoskop. Laennec menggunakan corong
terbuat dari kayu yang ditempelkan pada dada penderita untuk mendengarkan suara dan bising
paru. Bentuk stetoskop semakin disempurnakan sehingga sekarang kita bisa menggunakan
stetoskop, dengan dua bagiannya: membran dan corong. Membran stetoskop digunakan untuk
menyaring suara dengan frekuensi rendah (digunakan untuk auskultasi paru, menyaring suara
jantung), sedangkan corong digunakan untuk menyaring suara dengan frekuensi tinggi (untuk
auskultasi jantung, menyaring suara paru). Pemeriksa menggunakan bagian membran dengan
ditempelkan dengan agak keras ke dinding dada, sebaliknya bagian corong digunakan dengan
menempelkannya dengan ringan saja ke dinding dada.

  13
 Pertama kali pemeriksa melakukan auskultasi, ia harus menempatkan bagian diafragma
stetoskop pada fossa supraclavicula, kemudian mulai bergerak ke bawah dan ke lateral (seperti
yang sudah didiskusikan pada bagian pemeriksaan perkusi). Bandingkan lebih dahulu antaradada
kanan dan kiri. Bila ada perbedaan suara nafas, pastilah salah satu tidak normal. Pada anak yang
lebih besar atau remaja yang kooperatif, mintalah ia untuk melakukan inspirasi dan ekspirasi
sesuai kehendak kita dan lebih lambat, sehingga kita mendapatkan data yang lebih akurat.
Setelah melakukan pemeriksaan pada bagian dada anterior, pemeriksa melakukan
pemeriksaan pada dada bagian posterior. Pada anak besar, pemeriksa dapat menyuruh si anak
untuk duduk. Pada anak yang lebih kecil atau bayi, kita meminta ibu untuk menggendong
anaknya dan menempatkan pada posisi di mana kita bisa memeriksa bagian belakang rongga
dada. Lakukan auskultasi seperti pada pemeriksaan dada depan, mulai di bawah bahu, bergerak
ke bawah dan lateral. Bandingkan auskultasi bagian kanan dan kiri. Jangan lupakan melakukan
auskultasi pada bagian axilla untuk melihat adanya kelainan pada paru kanan lobus medius.
Kesalahan yang sering dilakukan adalah tidak melakukan auskultasi pada daerah-daerah inferior.

Suara dasar paru

Suara dasar paru secara tradisional digolongkan menjadi 4 yaitu suara trakeal, bronkial,
bronkovesikuler, dan vesikuler.
Suara trakheal mempunyai ciri suara dengan frekuensi tinggi, kasar, disertai dengan masa
istirahat (pause) antara fase inspirasi dan ekspirasi, dengan komponen ekspirasi terdengar sedikit
lebih lama. Suara nafas trakeal dapat ditemukan dengan menempelkan membran diafragma pada
bagian lateral leher atau pada fossa suprasternal. Sumber bunyinya adalah turbulensi aliran cepat
pintu glottis. Suara nafas bronkial mempunyai bunyi yang juga sama kasar, frekuensi tinggi,
dengan fase inspirasi sama dengan fase ekspirasi. Suara ini terdapat pada saluran nafas dengan
diameter 4 mm atau lebih, misalnya pada bronkus utama. Suara nafas bronkial dapat didengarkan
pada daerah antara kedua scapula. Karena karakteristik suara trakeal dan bronkial hampir sama,
beberapa penulis menggolongkannya menjadi satu terminologi, yaitu suara trakeobronkial.

  14
 Trakeal

Bronkovesikuler

Vesikuler

Gambar 4. Karakteristik suara dasar paru

Suara nafas bronkovesikuler sedikit berbeda dari suara trakeobronkial, terdengar lebih
distal dari jalan nafas. Bunyinya kurang keras, lebih halus, frekuensi lebih rendah dibanding
suara bronkial, tetapi dengan komponen inspirasi dan ekspirasi yang masih sama panjang. Bunyi
nafas ini pada orang normal dapat didengar pada segitiga auskultasi (area di bagian posterior
rongga dada yang dibatasi oleh m. trapezius, m. latissimus dorsi, dan m. rhomboideus mayor)
dan lobus otot kanan paru). lebih distal, dengan karakteristiknya halus, lemah, dengan fase
inspirasi merupakan bagian yang dominan, sedangkan fase ekspirasi hanya terdengar
sepertiganya. Suara vesikuler berasal dari jalan nafas lobar dan segmental, ditransmisikan
melalui parenkim paru normal.
Bila terdapat konsolidasi atau atelektasis pada saluran nafas distal, maka suara yang
normalnya vesikuler, akan menjadi suara bronkovesikuler atau trakeobronkial. Ini terjadi karena
penghantaran udara yang bertambah karena adanya pemadatan pada jaringan paru. Ada pula
yang berpendapat hal ini terjadi karena suara vesikuler yang menurun pada daerah auskultasi,
sehingga yang masih terdengar adalah suara dari bronkus (suara bronkial).1

  15
 Suara vesikuler yang diperlemah didapatkan pada keadaan fungsi paru yang menurun
(misalnya Schwarte, fibrosis pulmonum, emfisema) atau pada gangguan penghantaran suara
karena adanya cairan (efusi pleura) atau udara di pleura (pneumothorax). Keadaan ini juga bisa
didapati pada anak yang gemuk atau atlet yang mempunyai lapisan otot yang tebal.
Fase ekspirium suara vesikuler juga bisa diperpanjang pada keadaan di mana terdapat
kesulitan mengelurkan udara waktu ekspirasi, seperti pada keadaan asma bronkiale atau
bronkiolitis. Kesulitan ini disebabkan oleh banyaknya sekret, edema mukosa bronkus, dan
konstriksi dari saluran nafas bawah. Ekspirasi yang memanjang sangat berhubungan dengan
bunyi tambahan paru yaitu wheezing, dan dapat didengarkan dengan telinga telanjang.

Suara tambahan paru

Terminologi suara tambahan paru merupakan hal yang kontroversial, menjadi perdebatan
mulai dari pertama ditemukannya stetoskop oleh Laennec hingga sekarang. Laennec, seorang
dokter Prancis, menggunakan istilah “rale” untuk semua bunyi abnormal paru, dengan
klasifikasi: lembab (moist), mukus (mucous), sonor (sonorous), dan mencicit (sibilant). Pada
prakteknya masa itu, karena pasien merasa tidak nyaman dengan miripnya istilah rale dengan
death rattle, maka Laennec menggunakan istilah pengganti yaitu “rhoncus”. Tahun 1821,
seorang dokter Inggris bernama John Forbes, menerjemahkan karya Laennec ke bahasa Inggris.
Istilah rale dan rhoncus diterjemahkan menjadi 2 hal berbeda oleh Forbes, sehingga menjadi
awal terjadinya perbedaan hingga sekarang.
Salah satu rekomendasi berasal dari pertemua International Symposium on Lung Sounds
(Tokyo, 1985) dengan konsensus terminologi bunyi tambahan paru yang membagi bunyi ini
menjadi:
1. Bising tidak kontinyu (kurang dari 250 ms/2.5 detik)
a. Halus: frekuensi tinggi, amplitudo rendah, durasi pendek (fine crackles)
b. Kasar: frekuensi rendah, amplitudo tinggi, durasi panjang (coarse crackles)
2. Bising kontinyu (lebih dari 250 ms/2.5 detik)
a. Nada tinggi (wheezing)
b. Nada rendah (rhoncus)

  16
 Selain bising kontinyu dan tidak kontinyu, dikenal juga suara tambahan paru yang lain
yaitu stridor dan bunyi gesekan pleura (pleural friction rub).

Bising tidak kontinyu

Crackles (bunyi gemereletak) halus atau ronki basah halus, disebabkan oleh terbukanya
alveoli yang tertutup waktu ekspirasi sebelumnya secara tiba-tiba, mungkin disebabkan tekanan
antara jalan nafas yang terbuka dengan yang menutup dengan cepat menjadi sama sehingga jalan
nafas perifer mendadak terbuka. Bunyi ini terjadi saat inspirasi, yang dapat terjadi saat jalan
nafas perifer mendadak terbuka pada waktu daerah-daerah kolaps (atelektasis) terinflasi. Bising
ini terjadi pada kelainan paru restriktif dan atau menunjukkan berkurangnya volume paru, seperti
pada pneumonia, bronkitis, atau atelektasis. Bising ini juga dapat terdengar pada bronkiolitis dan
asma bronkiale. Ronki basah halus yang terdengar pada daerah basal paru menunjukkan adanya
edema paru. Pada pneumonia lebih spesifik bila bunyi gemereletak ini didapatkan pada akhir
inspirasi (atau yang disebut krepitasi).
Crackles kasar atau ronki basah kasar, dihasilkan oleh gerakan udara melalui sekret tipis
di bronkus atau bronkiolus. Terjadi pada awal inspirasi dan kadang waktu ekspirasi, bisa
menghilang dengan perubahan posisi atau setelah batuk. Bunyi ini dapat dijumpai pada kelainan
paru dengan sekresi lendir yang banyak, misalnya pada bronkitis kronis, bronkitis akut,
bronkiektasi, atau fibrosis kistik.

  17
 Karakteristik akustik Inggris Indonesia Terminologi Klinis
lain

Diskontinyu, seperti suara Fine Crackles Ronki basah Fine Pneumonia,

ledakan, durasi kurang dari 10 halus Crepitation edem paru, asma
ms, halus, frekuensi tinggi, bronkiale
amplitudo rendah

Diskontinyu, seperti suara Coarse Crackles Ronki basah Coarse Bronkitis

ledakan, durasi sedikit lebih kasar Crepitation akut/kronis,
lama dari crackle halus, bronkiektasi
frekuensi rendah, amplitudo
tinggi

Kontinyu, durasi lebih dari 250 Wheezing Wheezing Sonorous Rales Asma bronkiale
ms, frekuensi tinggi, musikalis

Kontinyu, durasi lebih dari 250 Ronki Ronki kering Sibilant Rales Produksi sputum
ms, frekuensi rendah, seperti meningkat
suara dengkur (misalnya
bronkitis kronis)

Tabel 2. Karakteristik suara tambahan pada auskultasi paru

Bising kontinyu
Bunyi tambahan kontinyu akibat dari aliran udara yang cepat yang melewati jalan nafas
yang mengalami obstruksi. Aliran udara yang lebih cepat akan menurunkan tekanan dinding
lateral jalan nafas, dan menyebabkan dinding-dinding yang berhadapan terdorong saling merapat
dan bersentuhan untuk waktu singkat. Akibatnya, aliran terganggu untuk waktu singkat dan
tekanan jalan nafas meningkat. Jalan nafas kemudian kembali terbuka memungkinkan aliran
udara kembali. Siklus ini berulang dengan cepat menyebabkan getaran dinding jalan nafas.
Tinggi nada pada bunyi tambahan kontinyu ditentukan oleh hubungan antara kecepatan
aliran dan derajat obstruksi. Lebih cepat aliran atau lebih rapat obstruksi menyebabkan bunyi
dengan nada tinggi (disebut wheezing atau mengi). Bila aliran atau obstruksi kurang, maka
terjadi bunyi dengan nada lebih rendah (disebut ronki atau ronki kering). Wheezing ditemui pada
asma, emfisema dan bronkitis kronik, dan kadang ditemui pada edem paru. Ronki kering
dijumpai pada bronkitis akut atau kronik dan bronkiektasis.

  18
Stridor
Stridor adalah bunyi kontinyu yang dihasilkan oleh getaran jalan nafas ekstratoraks yang
menyempit, dengan nada konstan. Hal ini terjadi karena karena tekanan jalan nafas distal dari
obstruksi berkurang secara bermakna dalam hubungan dengan tekanan atmosfer di luar jalan
nafas pada waktu inspirasi. Pada waktu ekspirasi, peningkatan tekanan jalan nafas menyebabkan
gradien tekanan positif dari dalam ke luar jalan nafas dan obstruksi berkurang. Bila obstruksi
menetap, stridor akan terdengar waktu inspirasi maupun ekspirasi. Penyebab stridor adalah
sumbatan laring atau trakea, seperti pada keadaan epiglotitis, laringotrakeobronkitis akut
(sindrom Croup), aspirasi benda asing, tumor, atau edema laring setelah ekstubasi.

Bunyi gesekan pleura

Bunyi ini berasal dari regangan mekanik pleura yang menyebabkan vibrasi dinding dada
dan parenkim paru. Pada keadaan normal, lapisan pleura yang halus dan lembab yang
bergesekan pada waktu bernafas tidak mengeluarkan suara. Bising ini bersifat non-musikal,
mempunyai nada rendah, dan terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Bunyi ini terjadi pada
pleuritis atau Schwarte.
Setelah melakukan pemeriksaan, pemeriksa dapat mengambil kesimpulan apakah ada
kelainan pada paru atau tidak. Sampaikan hasil pemeriksaan anda pada orang tua. Terakhir kali,
ucapkan salam dan terima kasih pada orang tua dan pasien. Pemeriksa harus meyakinkan dirinya
bahwa ia meninggalkan pasien dalam keadaan nyaman.

  19
 PEMERIKSAAN FISIK PADA BERMACAM KELAINAN PARU1,2,4,5

Bronkitis
Bronkitis adalah peradangan atau inflamasi pada mukosa bronkus. Parenkim paru normal atau
tidak terinfeksi. Manifestasi klinik yang tampak berasal dari hipersekresi dan terjadinya eksudat.
Dahak yang terbentuk mula-mula kental, setelah beberapa hari berubah menjadi agak encer.
Etiologi bronkitis dapat dibagi menjadi:
1. Fisik: udara dingin/panas, asap, debu
2. Bahan kimia
3. Alergi
4. Infeksi: paling sering adalah virus, penyebab yang lain adalah bakteri, jamur, parasit
Melihat etiologi di atas dapat dimengerti bahwa demam tidaklah selalu menyertai bronkitis.
Bronkitis biasanya tidak menimbulkan gejala klinis yang berat, dan biasanya tidak disertai sesak
nafas maupun sianosis.
Pada pemeriksaan paru, biasanya hanya didapatkan ronki basah kasar tanpa perubahan
suara dasar nafas vesikuler. Pada perkusi maupun palpasi tidak didapatkan kelainan.

Asma Bronkiale
Asma merupakan penyakit paru obstruktif kronik episodik yang ditandai oleh hiperreaktivitas
bronkus (menyebabkan bronkokonstriksi) dan inflamasi saluran nafas. Pada asma terjadi
kesulitan bernafas terutama saat ekspirasi. Pasien lebih nyaman dalam keadaan tiduran setengah
duduk atau bila serangan berat penderita akan menempatkan diri pada posisi tripod (kedua
tangan berpegangan pada tepi tempat tidur supaya otot-otot pernafasan aksila bisa membantu
pernafasan).
Perabaan nadi pada serangan asma berat dapat didapatkan pulsus paradoksus. Pada
inspeksi tampak penderita menggunakan otot-otot bantuan nafas, mungkin dengan posisi tripod.
Bila berat dapat didapatkan sianosis dan nafas cuping hidung. Pada dada terdapat retraksi, dada
berbentuk emfisematosa (penambahan diameter antero-posterior). Hipersonor didapatkan pada
perkusi. Pada auskultasi didapatkan suara vesikuler dengan ekspirasi diperpanjang, ronki basah
kasar, wheezing, dan ronki kering. Kadang-kadang juga didapatkan ronki basah halus dan
krepitasi. Pada serangan berat wheezing tidak terdengar karena penyempitan bronkus yang hebat.

  20
Pneumonia
Pneumonia adalah inflamasi atau peradangan yang terjadi pada parenkim paru atau alveoli.
Pneumonia biasanya diawali dengan infeksi saluran nafas atas yang menimbulkan komplikasi.
Sebab lain adalah tirah baring lama, sepsis, atau aspirasi. Perjalanannya tidak berlangsung tiba-
tiba. Sarang-sarang radang merupakan infiltrat kecil-kecil di parenkim paru, lebih kurang
mengikuti percabangan bronkus. Infiltrat-infiltrat ini dapat membentuk konsolidasi. Pneumonia
lobaris terjadi bila radang paru mengenai satu lobus paru tertentu. Pneumonia merupakan sebab
kematian tersering pada anak di negara berkembang selain diare.
Pada pemeriksaan didapatkan sesak nafas, yang ditandai dengan adanya nafas cepat dan
atau retraksi. Retraksi subkostal lebih spesifik untuk penanda pneumonia. Bila berat dapat
dijumpai sianosis. Palpasi taktil meningkat, demikian juga resonansi vokal meningkat
(bronkofoni atau egofoni) karena adanya infiltrat dan konsolidasi yang meningkatkan
penghantaran suara. Perkusi akan terdengar redup. Pada auskultasi didapatkan suara bronkial
pada daerah paru yang terkena, karena adanya konsolidasi. Suara tambahan yang didapatkan
adalah ronki basah halus yang timbul saat akhir inspirasi (krepitasi).

Bronkiolitis
Bronkiolitis adalah peradangan pada bronkiolus, ditandai dengan adanya penyempitan jalan
nafas sekunder karena penumpukan sel-sel radang. Bronkiolitis merupakan penyakit paru yang
hanya diderita anak umur kurang dari 2 tahun (tersering adalah 6 bulan-2 tahun), karena diameter
bronkiolus yang relatif masih kecil, sehingga peradangan sedikit saja dapat menimbulkan sesak
nafas. Penyebab utamanya adalah infeksi oleh RSV (Respiratory Syncitial Virus).
Pemeriksaan fisik pada bronkiolitis serupa pada asma bronkiale, karena patofisiologinya
hampir mirip, yaitu adanya penyempitan saluran nafas. Bedanya dengan asma adalah bahwa
bronkiolitis tidak berespon terhadap pemberian inhalasi beta agonis atau adrenalin.

Emfisema
Pada emfisema pulmonum, alveoli amat melebar. Jaringan intraalveolar tipis atau malahan ada
yang hilang. Jadi paru berbentuk lebih gembung dan lebih banyak mengandung udara, tetapi luas

  21
permukaan alveoli sangat berkurang. Ini menyebabkan pengembangan paru terbatas, sehingga
terjadi sesak nafas.
Pada inspeksi didapatkan bentuk dada emfisematosa, berbentuk tong, dengan ukuran
lebar relatif lebih besar dibanding panjangnya, dengan posisi kosta mendatar. Pada perkusi
didapatkan hipersonor, batas jantung sukar ditentukan. Pada auskultasi didapatkan vesikuler
diperlemah.

Pneumothorax
Pneumothorax berarti ada udara di rongga pleura. Dalam keadaan normal, rongga pleura hampa
udara, hanya terdapat sedikit sekali cairan di dalamnya. Pneumothorax dapat terjadi pada asma
berat, emfisema, trauma dinding dada, atau efek samping dari ventilator. Pada umumnya
pneumothorax bersifat akut dan unilateral.
Penderita lebih senang berbaring pada sisi yang sakit karena paru yang sehat akan lebih
mengembang sehingga dapat mengkompensasi paru sakit. Pada inspeksi didapatkan sela iga
mencembung dan ada ketinggalan gerak. Pada palpasi leher didapatkan trakea bergeser ke arah
yang sehat. Perkusi paru sakit didapatkan hipersonor. Pada auskultasi didapatkan vesikuler
diperlemah.

Fibrosis pulmonum
Pada fibrosis pulmonum, jaringan paru sehat diagnti oleh jaringan ikat. Biasanya terjadi pada
proses kronik seperti pada tuberkulosis post primer dan pneumonia yang berlangsung lama.
Adanya jaringan ikat pada paru akan membatasi pengembangan paru.
Pada inspeksi didapatkan retraksi pada paru yang sakit dan ketinggalan gerak. Sela iga
mencekung dan menyempit. Pada paru yang fibrosis didapatkan perkusi yang redup, dengan
batas jantung bergeser ke arah paru yang sakit. Pada auskultasi didapatkan vekikuler yang
melemah.

Pleuritis eksudativa dan Schwarte

Pleuritis adalah peradangan pada pleura, dapat berlangsung akut maupun kronis. Pada inspeksi
didapatkan penderita tampak nyeri, mungkin didapatkan ketinggalan gerak, redup absolut
didapatkan pada perkusi. Dari auskultasi didapatkan vesikuler melemah.

  22
 Schwarte adalah penebalan jaringan pleura karena terbentuknya jaringan ikat, merupakan
akibat dari pleuritis eksudativa, atau bila ada pyothorax dan hematothorax. Pada Schwarte pleura
menebal dan mengkerut, karena itu waktu diam saja sudah nampak sebagai retraksi. Pleura yang
kaku akan menahan pengembangan paru sehingga waktu inspirasi tampak retraksi dan
ketinggalan gerak. Pada pemeriksaan auskultasi didapatkan vesikuler melemah.

Edema paru
Edema paru merupakan timbunan cairan dalam alveoli, terjadi pada keadaan gagal jantung,
overhidrasi, dan pneumonia. Gejala yang muncul adalah sesak nafas dan batuk. Pada
pemeriksaan fisik khas didapatkan ronki basah halus di bagian basal paru dengan suara vesikuler
diperlemah.

Atelektasis
Atelektasis berarti kolapsnya alveoli paru sebagai akibat dari adanya cairan di rongga pleura
yang banyak atau adanya sumbatan pada bronkus (misalnya pada sekresi lendir yang kental yang
menyumbat bronkus). Pada pemeriksaan fisik didapatkan trakea bergeser ke arah paru yang
sakit, ada ketinggalan gerak, perkusi redup, dan vesikuler diperlemah.

Penyakit Paru Bunyi Nafas Bunyi paru tambahan Resonansi Perkusi

Pneumonia Trakeobronkial Krepitasi Bronkofoni, egofoni Redup

Asma Vesikuler menurun Wheezing Hilang Hipersonor

Atelektasis Trakeobronkial Ronki Basah Halus Bronkofoni Redup

Bronkitis Vesikuler Ronki Basah Kasar Normal Normal

Pneumothorak Vesikuler hilang Tidak ada Hilang Hipersonor

Efusi pleura Vesikuler melemah Tidak ada Hilang Redup

Edema paru Vesikuler melemah Ronki basah halus basal menurun Hipersonor

Bronkiolitis Vesikuler Wheezing, ekspirasi normal atau hilang Hipersonor

diperpanjang

Tabel 4. Karakteristik penyakit paru dari pemeriksaan fisik 

  23
 DAFTAR PUSTAKA 

1. Sunarto. Kuliah Paru. Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak RS Sarjito.

2. Pasterkamp H, Kraman SS, Wodicka GR. 1997. Respiratory Sounds. American Journal
of Respiratory and Critical Medicine

3. Taussig LM, Landau LI. 2000. Pediatric Respiratory Medicine. Mosby

4. Andrews JL, Badger TL. 1979. Lung Sounds through Ages. JAMA.

5. Cumming G, Semple SJ. 1973. Disorders of the Respiratory System. Blackwell Scientific
Publication.

6. Forgacs P. 1978. The Functional Basis of Pulmonary Sounds. Journal of Circulation,

Respiration, and Related System

7. Sly PD, Hayden MJ. 1992. Applied Clinical Respiratory Physiology.

  24
 REFERAT PULMONOLOGI

PEMERIKSAAN FISIK PARU

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat stase Pulmonologi

Diajukan oleh:
Kornelius Dandung Bawono
Stase Pulmonologi bulan Januari 2008

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta
2008

  25
  26