P. 1
cdk_135_napza

cdk_135_napza

|Views: 2,718|Likes:
Published by revliee

More info:

Published by: revliee on Oct 12, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/14/2013

pdf

text

original

2002

http. www.kalbe.co.id/cdk

135. NAPZA

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

Daftar isi :
2. Editorial 4. English Summary Artikel 5. Manajemen Laboratoris Penyalahgunaan Obat dan Komplikasinya - Suwarso 14. Pengaruh Narkotika terhadap Susunan Saraf Pusat – Budi Riyanto Wreksoatmodjo 17. Penanggulangan Penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) – Ketut Kusminarno 21. Pengobatan/Perawatan Pasien Ketergantungan NAPZA Pasca Detoksifikasi – Hartati Kurniadi 24. Gambaran Klinik dan Psikofarmaka pada Gangguan Kecemasan – Yusuf Alam Romadhon 27. Penatalaksanaan Baku dan Menyeluruh pada HIV/AIDS – Candra Wibowo

Karya Sriwidodo WS

32. Efek Toksik dan Cara Menentukan Toksisitas Bahan Kimia – Satmoko Wisaksono 37. Marine Toxin : Saxitoxin – Winarti Andayani, Betty Marita Subrata, Esther Budiman 43. Bumbu Alami sebagai Penyedap, Pengawet dan Penghambat Cemaran Aflatoksin pada Sambal Kacang – Nunik Siti A., Supraptini, Enny W.L., Inswiasri, Suyitno, Sukijo 47. Gambaran Kadar Mangan (Mn) pada Sumber Air Rumah Tangga di Jabotabek : studi kasus pemeriksaan air di Puslitbang Farmasi – Ni’mah Bawahab, Kelik MA, Ani Isnawati 50. 51. 53. 54. 55. 56. Kapsul Kegiatan Ilmiah Produk Baru Internet Abstrak RPPIK

CDK dapat diperoleh cuma-cuma melalui MedRep Grup PT. Kalbe Farma, ATAU dengan mengganti ongkos Rp. 10.000,-/eks

Di zaman modern ini dunia kesehatan sedang mengalami suatu epidemi; kali ini bukan akibat penyakit infeksi, tetapi akibat suatu perubahan gaya hidup – suatu epidemi yang jauh lebih sulit dibasmi dibandingkan dengan epidemi ‘klasik’ penyakit infeksi yang mudah diatasi dengan perbaikan lingkungan dan antibiotik. Epidemi yang sedang mengancam kita semua tak lain dari meluasnya penyalahgunaan narkotika dan zat-zat lainnya, yang meskipun tidak infeksius, penyebarannya jauh lebih cepat dan luas dibandingkan penyakit infeksi apapun. Masalah ini kami bahas dalam edisi Cermin Dunia Kedokteran kali ini; beberapa artikel akan mengupasnya dari berbagai segi – masalah deteksi, efeknya terhadap tubuh, masalah pengobatan dan rehabilitasinya – mudah-mudahan dapat menambah pengetahuan dan dengan demikian lebih siap dalam menghadapi tantangan yang akan makin mengemuka di masa mendatang. Selamat membaca, dan jangan segan-segan untuk menyampaikan komentar dan pendapat Sejawat ke alamat redaksi; kami selalu mengharapkan umpan balik Sejawat untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan dan informasi untuk para Sejawat sekalian. Salam dari Redaksi

Redaksi

2

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

2003

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

KETUA PENGARAH
Prof. Dr Oen L.H. MSc

REDAKSI KEHORMATAN
– Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soedarmo
Staf Ahli Menteri Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.

PEMIMPIN UMUM
Dr. Erik Tapan

Prof. Dr. R. Budhi Darmojo
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang.

KETUA PENYUNTING
Dr. Budi Riyanto W. –

PELAKSANA
Sriwidodo WS.

Prof. Drg. Siti Wuryan A. Prayitno SKM, MScD, PhD.
Bagian Periodontologi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Jakarta

Prof. DR. Hendro Kusnoto Drg.,Sp.Ort
Laboratorium Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, Jakarta

TATA USAHA
Dodi Sumarna

ALAMAT REDAKSI
Majalah Cermin Dunia Kedokteran, Gedung Enseval, Jl. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510, P.O. Box 3117 Jkt. Telp. (021)4208171 E-mail : cdk@kalbe.co.id Website : http://www.kalbe.co.id/cdk

DR. Arini Setiawati
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta

NOMOR IJIN
151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976 – Dr. Boenjamin Setiawan Ph.D

DEWAN REDAKSI

PENERBIT
Grup PT Kalbe Farma

Prof. Dr. Zahir MSc.

Sjahbanar

Soebianto

PENCETAK
PT Temprint

http://www.kalbe.co.id/cdk PETUNJUK UNTUK PENULIS

Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidangbidang tersebut. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah media sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pembaca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, lebih disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto disertai/atau dalam bentuk disket program MS Word. Nama (para) pe-ngarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel/ skema/grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas-jelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor sesuai dengan

urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk menghindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/atau Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh: 1. Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore. London: William and Wilkins, 1984; Hal 174-9. 2. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mechanisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974;457-72. 3. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. l990; 64: 7-10. Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk. Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran, Gedung Enseval, JI. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510 P.O. Box 3117 Jakarta. Tlp. (021) 4208171. E-mail : redaksiCDK@yahoo.com Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu secara tertulis. Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 tempat kerja si penulis.

3

English Summary
LABORATORY MANAGEMENT OF DRUG ADDICTION AND ITS COMPLICATIONS Suwarso
Department of Clinical Pathology, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta, Indonesia

EFFECTS OF NARCOTICS ON THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM Budi Riyanto Wreksoatmodjo
Marzuki Mahdi Indonesia Hospital, Bogor,

CLINICAL PICTURE AND PSYCHOPHARMACOLOGY OF ANXIETY Yusuf Alam Romadhon
Kartasura Community Health Centre, Central Java, Indonesia

Problems of drug addiction were very complex, particularly in developing countries. It is not only concerning the direct medical problems, but also the complications, particularly among chronic users, such as hepatitis, HIV infection and bacterial endocarditis. The laboratory management should consist of screening, diagnostic and monitoring of drug use and also its complications.
Cermin Dunia Kedokt. 2002; 135: 5-13 so

Narcotics have been used since antiquity; formerly as a medication for variety of symptoms, including pain killer and cough remedy; but scientific investigations that began in 19th century revealed their potential for abuse and other side effects. Narcotics exerts their effects on human body through their influence on several receptors in the brain, and depending on the properties of receptors, the clinical effects may varies. Recent experiments also found opioid receptors in peripheral nervous system.
Cermin Dunia Kedokt. 2002; 135: 14-6 brw

Anxiety can be found in individuals with normal stress, in chronic physical ailments, in persons with psychiatric disorders or as an independent symptom. There are five categories of anxiety; namely : panic disorder, generalized anxiety disorder, phobic disorder, obssesivecompulsive disorder and posttraumatic stress disorder. Anxiolytic drugs should be used in combination with psychotherapy; recently there are many kinds of anxiolytic drugs: benzodiazepines, tricyclic,monoamine inhibitor, serotonin reuptake inhibitor and specific serotonin reuptake inhibitor. Clinicians should be familiar with their actions, side effects and closely monitor their patients pattern of use
Cermin Dunia Kedokt.2002;135:24-6 brw

Misfortunes come on wings and depart on feet

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Manajemen Laboratoris Penyalahgunaan Obat dan Komplikasinya
Suwarso
Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito, Yogyakarta

ABSTRAK Di negara yang sedang berkembang kasus dan masalah penyalahgunaan obat sangat kompleks. Permasalahan tidak hanya pada psikososialekonomi, tetapi juga pada per-masalahan medis yang merupakan dampak komplikasi dari efek pemakaian obat yang terus menerus. Hepatitis virus dan/atau non-virus, infeksi HIV, dan endokarditis bakteri-alis merupakan komplikasi medis dari penyalahgunaan obat, yang penyebarannya sangat cepat meluas di antara sesama pemakai. Untuk membantu penanganan penyalahgunaan obat agar lebih akurat, akan dibahas manajemen laboratoris dalam skrining, diagnosis, monitoring penyalahgunaan obat dan komplikasinya. Kata Kunci: Rapid test, Hepatitis, Human immunodeficiency virus (HIV), Endokarditis bakterialis, Narkoba, Drug-addict.

PENDAHULUAN Manajemen laboratoris penyalahgunaan obat dan metabolitnya dirancang dengan mempertimbangkan latarbelakang permasalahan penyalahgunaan obat yang umumnya demikian kompleks di negara yang sedang berkembang, sehingga selain mengakibatkan masalah psikososialekonomi yang luas, juga masalah medis yang variatif dan cepat penyebarannya. Manajemen laboratoris yang ditulis di sini meliputi pemeriksaan skrining yang akan menetapkan ada-tidaknya obat, bahan atau metabolitnya dalam sampel subyek yang diperiksa, dan menetapkan ada-tidaknya komplikasi akibat pemakaiannya, sehingga dari hasilnya bisa diambil langkah-langkah lanjutan yang akurat dan efektif. LATAR BELAKANG Pengetahuan tentang obat/bahan yang diyakini mampu memecahkan masalah fisik dan psikis (thinking, behaviour, feeling), baik langsung maupun tidak langsung, ilmiah maupun tidak, akhirnya akan diperoleh oleh individu. Efektifitas atau mujarabnya obat/bahan yang dipilih akan membuat individu mengulang

penggunaannya (recurrent), sementara toleransi tubuh akibat pengulangan tersebut diatasi selain dengan cara menaikkan frekuensi dan dosis, juga dengan cara mengkombinasi beberapa macam obat/bahan dan memvariasi rute pemakaian (ingesti, inhalan, injeksi, snorting). Pengulangan/recurrenting yang sering akan menimbulkan kondisi withdrawal (akut lamanya 5-10 hari, kronis 26-30 minggu), yakni kondisi ketersiksaan fisik dan psikis non-fatal yang muncul jika 6-12 jam obat/bahan tidak dikonsumsi1. Kondisi semacam ini membuat individu tergantung (dependent) sehingga sangat sulit untuk tidak menggunakan ulang obat/bahan tersebut. Recurrenting yang ekstrim akan membuat kondisi withdrawal berat ("Sakaw", sakit karena putaw) yang akan membuat individu secara kompulsif (kecanduan) menggunakan obat/bahan, tanpa mempedulikan lagi untung-rugi, ada-tidak manfaat medis, legalilegalnya cara yang diperoleh, yang selanjutnya menimbulkan masalah baik di keluarga, lingkungan kerja maupun sosial. Jumlah kematian pertahun karena penyalahgunaan obat (overdose) opiat mencapai 40-50% dari semua kematian karena obat16. Salah satu bentuk preventif yang umum dilakukan oleh ber-

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

5

bagai instansi perusahaan di negara maju antara lain dengan cara skrining acak narkoba atas sampel urin dari karyawan atau calon karyawannya. Hasil positif (obat mencapai atau melebihi batas dosis toksik/tes sensitivitas) atau negatif (obat tidak mencapai dosis toksik/tes sensitivitas) digunakan untuk mengambil keputusan, sementara untuk hasil ragu-ragu dan hasil positif yang berurusan dengan hukum, keputusan diambil dari hasil test konfirmasi atas sampel urin yang sama. Tabel 1 memuat kadar batas pengambilan keputusan (cutoff) hasil test skrining, dan test konfirmasi menurut the Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)7. Tabel 2 memuat tipe narkotik (penurun kesadaran atau rasa sakit) dan psikotropik (khasiat spesifik pada mental dan perilaku) menurut potensi disalahgunakan (abuse) dan manfaat medisnya. Tabel 3 memuat jenis, bentuk fisik, cara umum pemakaian dan efek klinis narkoba. Tabel 4 memuat jenis dan nama lain narkoba yang secara komersial dapat ditest skrining dalam sampel urin. Tabel 5 memuat obat/bahan yang diketahui tidak menimbulkan reaksi silang pada test skrining amfetamin urin 100ug/ml. KOMPLIKASI PENYALAHGUNAAN OBAT Komplikasi penyalahgunaan obat yang akan dibahas di sini meliputi hepatitis, infeksi HIV dan endokarditis. Hepatitis Hepatitis dicirikan dari meningkatnya SGPT minimum 1,5 kali batas atas normal dengan atau tanpa kenaikan SGOT. Darah semacam ini terbukti infeksius. Peluang hepatitis pada resipien yang mendapat 1 unit darah transfusi dengan SGOT SGPT meningkat adalah 6 kali lebih besar. Sementara di Yogyakarta sekitar 4,8% dan 3,1% individu yang secara klinis sehat dan berpotensi menjadi donor darah diketahui masing-masing mengandung virus hepatitis-B dan -C, 80 dan 100% di antaranya terbukti infeksius (HBeAg positip, HCV RNA positif)5,6. Sementara hepatitis lain (hepatitis tifosa) merupakan hepatitis non-B,non-C yang sering ditemukan di Yogyakarta (tidak dipublikasi). Analog dengan ini maka pemakaian jarum suntik yang tercemar di antara IVDA yang klinis sehat memiliki potensi tinggi untuk menularkan hepatitis virus-B, -C dan -tifosa. Infeksi HIV Efisiensi infeksi HIV melalui satu kali pajanan dengan jarum suntik yang tercemar adalah 0,5-1%, dan ini bertanggung jawab pada 60-100% kasus-kasus HIV pada heteroseksual dan neonatus di negara maju. Secara global kontribusi IVDA dalam kasus infeksi HIV adalah 5-10%. Kontribusi terbesar berasal dari IVDA di negara yang sedang berkembang yang mencapai 30-60%, dan ini bertanggung jawab pada 20-30% dari keseluruhan prevalensi anti-HIV di negara tersebut. Deteksi infeksi HIV secara klinis sangat sukar, pendekatan laboratoris karenanya merupakan salah satu cara yang sampai saat ini masih dianggap lebih efektif. Sindrom klinis seperti flulike syndromes, demam, limfadenopatia, diare, berat badan menurun dapat merupakan gejala prodromal infeksi HIV. Endokarditis IVDA merupakan penyebab pada 5-15% dari keseluruhan

insiden endokarditis bakterialis yang di USA; mencapai 20/100.000 penduduk. Mortalitas sangat tergantung pada lokasi, kuman penyebab dan daya tahan tubuh yang di USA mencapai 5-40%. Mortalitas di kalangan IVDA relatif lebih tinggi karena umumnya memiliki daya tahan tubuh yang rendah. Lesi berupa vegetasi di katup triskupid, aorta, mitral dan pulmonal terdeteksi masing-masing pada 45%, 25%, 15%, dan 2% penderita. Kuman penyebab meliputi stafilokokus koagulasi (50%), streptokokus faekalis (8%), streptokokus viridan, -bovis, difteroid, kuman Gram negatif, jamur (masing-masing 5%), dan kultur negatif 5%2.

MANAJEMEN LABORATORIS Manajemen laboratoris meliputi skrining dan diagnosis adanya narkoba serta komplikasinya. A) SKRINING, KONFIRMASI NARKOBA & METABOLITNYA Metode atau teknologi laboratorium yang digunakan untuk skrining harus memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi. EIA (enzyme immunoassay) dan imunokromatografi merupakan dua metode yang memenuhi kriteria ini. Pertimbangan tekniknya yang sederhana, membuat kedua metode ini menjadi umum digunakan untuk skrining narkoba. Hasil skrining yang "ragu" atau positif yang bertalian dengan hukum selanjutnya dikonfirmasi dengan metode GC/MS; metode ini merupakan paduan optimal antara alat ukur mass spectrometry yang memiliki sensitivitas sangat tinggi (mengukur intensitas ion obat) dengan gas chromatography yang memiliki spesifisitas tinggi [mendiferensiasi obat menurut intensitas ion (m/z), hambatan waktu (HW) dan bentuk kromatografi (K)], dan terbukti bahwa cara ini mampu membedakan jutaan obat tanpa satupun diketahui memiliki m/z, HW dan K yang sama). Paduan optimal ini selain mampu mendeteksi narkoba secara spesifik juga mampu mendeteksi dosis abuse/toksik paling minim (Tabel 1). Gambar 1 memuat deteksi dan konfirmasi narkoba sampel (NKs) yang diduga memiliki narkoba standar (NKst) dengan HW = 21,6 menit dan intensitas ion (m/z) = 184 oleh GC/MS. Kadar NKs didapat dengan rumus: Tinggi Puncak NKs Kadar NKs = Tinggi Puncak NKst Jenis narkoba yang sampai saat ini secara komersial dapat dites meliputi semua narkoba yang tertera pada Tabel 4 (Seratec. GermanyR, Home-test Drug Abuse Insta Test.USAR). menggunakan antibodi mono- dan poliklonal yang spesifik terhadap narkoba dan metabolitnya. Dirancang sedemikian rupa sehingga dapat dibuat dalam bentuk imunokromatografi kompetitif kualitatif yang praktis, tidak memerlukan tenaga trampil dan cepat (hasil dapat diperoleh dalam 3-10 menit). Dengan sampel urin teknik ini memiliki sensitivitas sesuai dengan standard National Institute on Drug Abuse (NIDA, sekarang SAMHSA), dan spesifisitas 99,7%. X Kadar NKst

6

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

Tabel 1: Kadar batas pengambilan keputusan (cutoff) narkotik dan bahan adiktif (narkoba) dalam sampel serum/urin menurut Samhsa. NARKOBA/Metabolitnya Metabolit Marijuana Metabolit Kokain Metabolit Opiat: Morfin Kodein Metabolit Amfetamin: Amfetamin Metamfetamin Phencyclidine Kadar awal/Skrining (ng/ml) 50 300 300 1000 25 Kadar Konfirmasi (ng/ml) 15 150 300 300 500 500 25

Tabel 2: Jenis Narkotik dan Psikotropik menurut Potensi Abuse dan Manfaat Potensi Abuse/ Tipe Narkotik Psikotropik Manfaat Medis I. Tinggi/Nihil Heroin MDMA STP Kokain Ekstasi Ganja LSD II. Tinggi/Pilihan Morfin Amfetamin Metakualon akhir Petidin Fensiklidin Metilfenidat Sekobarbital (Ritalin) III. MinimKodein Fenobarbital Menengah/Umum Flunitrazepam IV. Minim/Umum Klordiazepoksid Diazepam Bromazepam Klonazepam Klobazam Nitrazepam(BK, DUM, MG)

Tabel.3: Jenis, bentuk fisik, cara umum pemakaian dan efek klinis NARKOBA. NARKOBA
AMFETAMIN/ METAMFETAMIN

Bentuk Fisik
Serbuk kasar Kristal Potongan (chunks) Kapsul/tablet berba gai ukuran, warna SERBUK KOKAIN: Serbuk kristal putih pahit, tidak berbau CRACK COCAINE: Potongan crack kecil putih kecoklatan

Cara Pemakaian
Ditelan Dihisap Dirokok Injeksi Melambung Temperatur ↑ Energi & Tekanan darah ↑ Kesigapan ↑ Denyut jantung ↑ Gelisah Nafsu makan ↓ Takikardi, Palpitasi, Aritmi Tonus CNS ↑ Simpatik ↑ Denyut jantung ↑ Tekanan darah ↑ Mood ↑ Vasokonstriksi Melambung Paranoid Midriasis Depresi Sedasi Seizures

Efek Klinis
Dizziness Insomnia Eufori Depresi Sedasi Takipneu Heart failure Kenaikan penampilan karena overestimation Eufori diikuti disfori, agitasi, ansietas, delusi obat Toxic psychosis, paranoia dan delusi

KOKAIN

Dihisap Dirokok Injeksi

Penggunaan bersama alkohol akan memperlama efek toksik. CANNABINOIDS Bubuk daun kering Rokok lintingan Potongan hashish Hashish oil Dirokok Makanan kering/ dimasak Cardiac output ↑ Nadi ↑ Tekanan.Intraokuler ↓ Bronkodilatasi Tekanan darah ↑ Nistagmus vertikal-horizontal Berkeringat CNS ↓ Sensasi nyeri ↓ Emosi nyeri ↓ Respirasi ↓ CNS Sensasi nyeri Emosi nyeri Respirasi ↓ ↓ ↓ ↓ Nafsu makan↑ Koordinasi ↓ Fotofobia Apati Halusinasi Relaxation inhibiion Intoksikasi Subjective slowing of time

PHENCYCLIDINE

Tablet/Kapsul Serbuk

Dihisap Dirokok Injeksi Oral Dihisap Injeksi Oral

Analgesia Euforia Mual/muntah

Kejang umum tonik-klonik Ekstrim agresif Intoksikasi Skizofrenia Konstipasi Pucat Eufori Analgesi Konstipasi Retensi urin Libido Rasa lemah Drowsiness Pusing

OPIAT

Bubuk putih, hitam coklat. Liquid injeksi Tablet/kapsul Serbuk kristal putih Tablet/kapsul Liquid injeksi

Sedasi Rasa lemah Miosis Mual/muntah Sedasi Rasa lemah Miosis Fotofobia Eufori Anestesi Hipnotik Hipotensi Mual/muntah Konstipasi Ansietas ↓ Fatigue

METHADONE

Oral Injeksi

Pusing Pening ↓

BARBITURAT

Bubuk putih Tablet/Kapsul Liquid injeksi

Oral Injeksi

CNS ↓ Ansietas ↓ Akuiti mental ↓ Denyut jantung ↓ Depresi Drowsiness Pening Pusing

Kardiovaskuler ↓ Respirasi ↓ Fungsi miokard ↓ Kontraksi miokard ↓ Letargi Mulut kering Inkoordinasi motorik

Slowed speech

BENZODIAZEPINES

Bubuk kristal berbagai warna

Oral

1) Dasar Dan Validitas Test Test didasarkan pada kompetisi penjenuhan IgG anti-narkoba yang mengandung substrat enzim (ada dalam keadaan bebas di zone S) oleh narkoba sampel atau narkoba yang telah dikonjugasi enzim (ada dan terfiksir di zone T). Jika dijenuhi oleh

narkoba sampel (sampel positif narkoba), maka IgG anti-narkobasubstrat tidak akan berikatan dengan narkoba-enzimnya, sehingga tidak terjadi reaksi enzim-subtrat yang berwarna. Sebaliknya jika tidak dijenuhi (sampel negatif narkoba) atau hanya sebagian dijenuhi (sampel mengandung narkoba dalam jumlah di bawah

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

7

ambang batas pemeriksaan), maka IgG anti-narkoba-substrat akan berikatan dengan narkoba-enzimnya secara penuh atau sebagian, sehingga terjadi reaksi enzim-substrat yang berwarna penuh (gelap) atau lamat-lamat (ragu-ragu). Valid tidaknya test dikontrol dengan mengikutsertakan pada zone S suatu kontrol validitas yang berupa IgG goat-substrat. Karena IgG goat bukan antibodi spesifiknya narkoba, maka baik pada sampel urin yang ada, ada dalam jumlah di bawah ambang batas pemeriksaan atau tidak ada sama sekali narkobanya, semuanya tidak akan menjenuhi dan hanya akan mendifusikan IgG goat-substrat dari zone S ke zone C untuk menemui dan mengikat IgG anti-IgG goat yang dikonjugasi enzim (KAGE) sehingga terjadi reaksi enzim-substrat yang berwarna di zone C.
Tabel 4. Jenis dan nama lain narkoba yang secara komersial dapat diskrin
Kelompok Stimulan Nama Narkoba Amphetamine Nama lain -Ecstasy(MDMA) - Speed -Evo (MDMA) - Ice -Shabu-shabu - Crystal -Adam - Crank -Clarity - Essence Sama dengan Amphetamine -Dexies -Uppers -Coke -Crack -Snow -Rock Cocaine -Flake -Colombian -Marijuana -Sinsemilla -Dope -Ganja -Weed -Barang -Hemp -Gele -Hash -Grass -Cimeng -THC -Pot -Maryjane -Angel Dust -PCP-HOG -Crystal cyclone -Killer Weed -Smack -Tar -Tiger -Horse -White lady -White stuff -Amidone -Fizzles -Opium -Junk -Putauw -Scaq -Morpho. m

a.

Bila Sampel Urin Negatif Pada sampel urin yang tidak mengandung narkoba, maka jika urin ini diteteskan di zone S, urin hanya mendifusikan IgG antinarkoba-substrat dan IgG goat-substrat dari zone S ke zone T dan zone C. Di zone T IgG anti-Narkoba akan berikatan dengan narkoba-enzimnya (KNE); sementara di zone C IgG goat akan berikatan dengan IgG anti-IgG goat-enzim (KAGE), sehingga baik di zone T maupun zone C terjadi reaksi enzim-substrat berupa pita warna pink.

b. Bila Sampel Urin Positif Di zone S narkoba urin positif akan langsung berikatan dan

Nama Farmakologi -Dexedrine -Benzodrine -Desoxyne -Methedrine Sama dengan Amphetamine Cocaine -Marinol

Kapan terdeteksi pada Urine 1-2 hari

Tersekresi pada Urine sebagai Amphetamine

Nama Seratec-AMP Instant view Hone test Huma drug Acon Seratec-M-AMP Instant view Seratec-COC Instant view Seratec - THC Instant view Home test Huma drug Acon First sign genix

Sensitivitas 1000 ng/ml

Methamphetamin Cocaine Halusinogen Cannabinoid

1-2 hari 1-3 hari - 1-2 joint : 2-3 hari - Dirokok : 1-5 hari - Perokok moderat (4 kali/mg): s/d 5 hari - Perokok berat: s/d 10 hari - Pengguna kronis(lebih dari 5 joint sehari) : 14 s/d 18 hari -14 hari -s/d 30 hari pada pengguna kronis - 2 hari

Metamphetamine, Amphetamine Benzoylecgonine THC-Asam karboksilat senyawa glukonoid

500 ng/ml 300 ng/ml 50 ng/ml

Phecyclidine

Phencyclidine

Phencyclidine

Seratec-PCP Instant view Seratec-MOR Instant view Home test Huma drug Acon First sign Acon Seratec –MDT Instant view Home test Huma drug Seratec -BAR Instant view Home test Huma drug Acon First sign Genix Seratec -BZO Instant view Home test Huma drug Acon First sign Genix

25 ng/ml

AnalgesikNarkotik

Oplate

-Heroin -Morphine -Percodan -Codeine -Paracodin -Oxycodone -Lorphan -Dilaudid -Vicodin -Dolophine -Methadone -L-Polamidon -Physeptone -Amytal -Tuinal -Butisol -Fiorinal -Nembutal -Neoderm -Luminal -Immenocial -Seconal -Stadodorm -Phenobarbital -Ativan -Rohypnol -Halcion -Tranxene -Librium -Valium -Novopoxide -Vivol -Remestan -Xanax -Restoril

Opiate

300 ng/ml

Methadone

- 3 hari

Methadone

300 ng/ml

Depresan, Sedatif, Hipnotik

Barbiturate

-Barbs -Downers -Tranqs

-Short acting : 1 hari -Long acting : 2-3 minggu

Barbiturate

300 ng/ml

Benzodiazepine

-Bennies -Rophies (Rohypnol) Pil Koplo

-Dosis terapi : 3 hari -Overdosis atau pengguna kronis (1 th atau lebih : 4-6 minggu

Benzodiazepines

300 ng/ml

menjenuhi IgG anti-narkoba-substrat, sehingga waktu didifusikan ke zone T tidak bisa mengikat (bercelah) narkoba-enzimnya (KNE), tidak terjadi reaksi enzim-substrat dan karenanya tidak muncul reaksi warna. Sebaliknya di zone C tetap terjadi reaksi warna (pita pink) sebab narkoba urin tidak spesifik untuk dapat berikatan dengan IgG goat.

c.

Bila Sampel Urin Ragu-Ragu Di zone S narkoba urin yang berkadar tepat di batas ambang pemeriksaan akan menjenuhi IgG anti-narkoba-substrat tidak secara penuh. Penjenuhan berikutnya akan dipenuhi oleh Narkoba-ensim di zone T, sehingga terjadi reaksi ensim-substrat yang tidak penuh, yang akan memberikan warna lamat-lamat (ragu-ragu) di zone T.

8

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

Tabel 5: Obat/bahan yang diketahui tidak menimbulkan reaksi silang pada test skrining 1000 ug/ml Aphetamine. Acetaminophen Acetylsalicylate Aminopyrine Amitryptyline Amobarbital Amoxapine Amoxicillin L-Amphetamine Apomorphine Ascorbic acid Aspartame Atropin Benzocaine Benzoylecgonine Benzphetamine Butabarbital Cannabidiol Chloralhydrate Chloramphenicol Chlordiazepoxide Chlorothiazide Chlorpromazine Chloroquine Cholesterol Clomipramine Clonidine Cocaine Cortisone (-) Cortinine DL-Thyroxine Tolbutamide Tranylcypromine Creatinine Deoxycorticosterone Dextromethorphan Diazepam Diethylpropion Diflunisal Digoxine Diphenhydramine Doxylamine Ecgonine Ecgonine methyleste (+) Ephedrine (±) Ephedrine (-) Ephedrine (-) w Ephedrine Erythromycin β-Estradiol Estrone-3-sulfate Ethyl-p-aminobenzoat Fenoprofen Furoxamide Glucuronide Glutethimide Guaifenesin Hipuric acid Hydralazine Hydrochlorothiazide Hydrocodone Hydrocortisone Triamterene Trifluoperazine Trimethoprim Hydromorphone O-Hydroxyhippuric acid Ibuprofen Imipramine Iproniazid (-) Isoproteranol Isoxsuprine Ketamine Ketoprofen Labetalol Levorphanol Lidocaine Loperamide Loxapine succinate Maprotiline Meperidine Mephentermine Meprobamate Methadone Methaqualone Methoxyphenamine (±)3,4-Methylenedioxy methamphetamine Methylphenidate Methyprilon Morphine-3βDglucuronide Nalidixic acid Nalorphine Naloxone Trimipramine DL-Tryptophan Naltrexone Naproxen Niacinamide Nifedipine Norcodein Norethindrone Noroxymorphone D-Norpropoxyphene (-)Norpseudoephedrine Noscapine Nylidrin D,L-Octopamine Oxalic acid Gentisic acid Oxazepam Oxolinic acid Oxycodone Oxymetazoline Oxymorphone pHydroxymethamphetamine Pavaperine Penicillin-G Pentazocine Pentobarbital Perphenazine Phencyclidine Phenelzine Phendimetrazine Phenobarbital DL-Tyrosine Uric acid Phenytoin L-Phenylethylamine L-Phenylpropanilamine Prednisolone Prednisone Procaine Promazine Promethazine D,L-Propanolol Propiomazine D-Propoxyphene D-Pseudoephedrine Quinidine Quinine Ranitidine Salicylic acid Secobarbital Serotonin Sulfamethazine Sulindac Temazepam Tetracycline Tetrahydrocortisone Tetrahydrozoline t9-THC 11norty-carboxy-THC Thebaine Thiamine Thioridazine Verapamil Zomepirac

Intensitas Ion (m/z) Narkoba Standar (1,5 ug/ml) Narkoba Sampel (Dengan rumus didapat = 3,4 ug/ml)

Hasil kromatografi selama pengamatan 45 menit

dan harus diulang dengan test-kit yang baru, atau dengan kit dari pabrik lain (Gambar 2).
A. SAMPEL URIN NEGATIP. B. SAMPEL URIN POSITIF.

Obat/Bahan lain

Hambatan Waktu (Menit) Gambar 1. Deteksi, konfirmasi narkoba sampel urin dengan cara gas chromatography dan mass spectrometry (GC/MS): Diduga NKs memiliki NKst dengan HW = 21,6 menit & m/z = 184 Berikatan (Tidak bercelah) Muncul reaksi ensim (Warna) Tidak berikatan (bercelah) Tidak muncul reaksi warna.

d. Bila Test Valid atau Tidak Valid Zone C adalah zone kontrol validitas yakni zone untuk menilai apakah test valid atau tidak. Reaksi hanya membutuhkan H2O urin, karenanya tidak tergantung pada ada tidaknya narkoba, hasil reaksi pada zone C ini akan selalu muncul warna. Jika warna ini muncul berarti test dikatakan valid dan dengan demikian hasil test dapat dipercaya dan siap diberikan ke yang berkepentingan. Sebaliknya jika warna tidak muncul ini berarti test tidak valid,

Gambar 2. Skema reaksi imunokromatografi kompetitif dalam mendeteksi narkoba dan metabolitnya dalam urin. Keterangan: Zone.S=Sample. Zone.T=Test. Zone.C=Control. Sub=Substrat Nar(-)/(+) = Narkoba negatif/positif <> = Narkoba. KNE = Konjugat narkoba-ensim. KAGE = Konjugat IgG anti-IgG "goat"-ensim.

2) Sampel Test dan Penyimpanannya Urin merupakan sampel yang representatif untuk pendeteksian narkoba dan metabolitnya, cara ini tidak menyakiti, urin me-

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

9

miliki kadar narkoba dan metabolitnya tinggi sebaliknya hanya dalam waktu singkat dalam darah. Urin harus jernih (sentrifus jika keruh), tanpa pengawet. Penyimpanan dalam cawan, tabung plastik/gelas yang kering dan bersih. Pada 2-80C stabil 48 jam, 200C stabil >48 jam. 3) Cara Kerja & Interpretasi Hasil 3.1. Deteksi Tunggal Narkoba dan Metabolitnya (Gambar 3). - Biarkan sampel dan reagennya mencapai temperatur ruang. Jangan membuka kemasan reagen dan sampel sebelum siap dikerjakan, tidak menggunakan reagen yang telah melebihi tanggal kadaluarsa. - Teteskan 5 tetes (200ul) urin pada zone sampel (sample well). Pada cara stick, celupkan stick kedalam urin sampel dan tidak melebihi tanda batas bantalan (pad) spreading layer. - Biarkan dalam temperatur kamar, hasil dibaca pada 3-5 menit pertama, kemudian 3-5 menit kedua: - Hasil dikatakan positif, jika muncul hanya 1 garis pink di zone C. - Hasil dikatakan negatif, jika muncul 2 garis pink, satu di zone C dan lainnya di zone T. - Hasil dikatakan invalid (rusak), jika tidak muncul garis pink di "C" dengan atau tanpa di "T". Untuk ini test diulang dengan card yang baru, dengan card pabrik lain atau konsul ke dokter spesialis patologi klinik. - Hasil ragu-ragu (warna lamat-lamat atau tidak cocok dengan klinis), dikonfirmasi dengan test konfirmasi seperti telah dibahas di atas.
A. CARD Test Area Sample well POSITIF NEGATIF

- Kemudian angkat dan tunggu, hasilnya akan terbaca dalam waktu paling lambat 5-10 menit. Pembacaan hasil sesuai dengan cara deteksi tunggal narkoba tersebut di atas.

Gambar 4. Deteksi 3-6 Narkoba dan metabolitnya dengan cara card atau stick.

B) SKRINING, DIAGNOSIS, DAN MONITORING KOMPLIKASI Meliputi penyakit-penyakit kronis infeksius yang secara epidemiologi terbukti merupakan komplikasi yang sering ditemukan pada IVDA, yakni infeksi HBV, HCV, Non-B,non-C, HIV, hepatitis tifosa dan endokarditis bakterialis.

B. STICK.

STICK SUPPORT LAYER ZONE DIPEGANG ZONE BACA HASIL C/T ZONE PENA PIS REAKSI ZONE REAGEN

DETECTOR/REGIS TRATION LAYER SEMIPERMEABLE MEMBRANE REAGENT LAYER

SPREADING LAYER ZONE KONTAK URIN KONTAK

Gambar 3: Deteksi narkoba tunggal dan metabolitnya dengan cara card atau stick.

3.2. Deteksi 3-6 Narkoba dan Metabolitnya (Gambar 4). - Ambil urin sampel secukupnya atau seukuran cawan obat (pot plastik obat). - Buka penutup bagian bawah dari alat test lalu celupkan ke enam bagian kertas (strip) ke dalam urin sampel jangan melebihi batas (kotak plastik) selama 10-20 detik.

1. HEPATITIS VIRUS-B & -DELTA (HDV), KARIER HBsAg & SUBYEK NON-IMUN Tanpa mempedulikan ada tidaknya manifestasi klinis, hepatitis ditentukan dengan meningkatnya SGPT ≥ 1,5 batas atas normal; dikatakan hepatitis dengan hepatolisis jika disertai kenaikan SGOT dan HBDH sebagai konfirmasinya, dikatakan dengan kolangitis intra dan posthepatik jika GGT dan AP serta 5'NT sebagai konfirmasinya juga meningkat. Sebaliknya hanya kolangitis atau kolestasis jika hanya hanya GGT atau AP dan 5'NT saja yang meningkat tanpa disertai peningkatan SGPT dan SGOT. Dikatakan akut jika peningkatan SGPT ini <6-9 bulan, dan kronis jika >6-9 bulan8-12 Dikatakan hepatitis virus-B, jika pada SGPT yang meningkat ini ditemukan HBsAg, dan hepatitis non-B jika HBsAg negatif. Dikatakan karier HBsAg jika kepositifan HBsAg ini ditemukan pada subyek dengan SGPT, SGOT normal, dan dikatakan karier HBsAg infeksius jika HBeAg atau DNA HBV positif dan antiHBeAgnya negatif; sebaliknya untuk karier HBsAg noninfeksius5. Subyek dikatakan non-imun dan perlu vaksinasi hepatitis virus-B, jika kadar anti-HbsAg 0-≤10 mIU/ml, dikatakan rendah dan perlu booster jika kadarnya ≤100mIU/ml. Praktisnya pemeriksaan status hepatitis (SGOT, SGPT), status HBsAg dan status imun HBV (anti-HBsAg) dilakukan dalam satu kesatuan pemeriksaan skrining infeksi HBV. Keputusan medis dari pemeriksaan ini selanjutnya digunakan untuk pemeriksaan berikutnya, seperti

10 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

yang diorganisir pada skema (Gambar 5). Memonitor anti HDV tiap tahun dilakukan hanya pada subyek-subyek yang HBsAg positif. Hal ini disebabkan karena HDV merupakan virus hepatotropisme yang telanjang (tidak memiliki sAg, surface-Ag), sehingga akan menggunakan HBsAg untuk masuk ke dalam sel hati. Prevalensi sebesar 12,5-27,3% terdapat di kalangan individu dengan hepatitis B kronis aktif13,14, 70-90% koinfeksi ini akan berjalan kronis, dan bertanggung jawab pada kasus-kasus sirosis hati yang terjadi pada usia muda (dekade 3-4)15.

dikonfirmasi dengan Western-blot (WB) anti-HCV. Detail protokol seperti pada skema (Gambar 6).

Gambar 6. Skema skrining, diagnosis dan monitoring infeksi hepatitis virus-C (HCV)

3.

HEPATITIS NON-B, NON-C Ditegakkan jika meningkatnya SGOT, SGPT tanpa disertai kepositifan HBsAg dan anti-HCV. HEPATITIS TIFOSA Memenuhi kriteria hepatitis non-B,non-C, dengan bukti serologi Widal/kultur positif. Untuk daerah endemis seperti Indonesia titer Widal yang signifikan demam tifoid (DT) dan paratifoid (PT) salah satu atau kedua titer anti-O/-H ≥ 1/1603. Titer setinggi ini telah dikonfirmasi pada 7/7 (100%) IgM spesifik DT/PT untuk anti-O ≥1/160, dan pada 8/9 (88,9%) untuk antiH ≥1/1604. 5. INFEKSI HIV1/2 DAN AIDS Adanya infeksi HIV1/2 ditegakkan dengan anti-HIV1/2 seropositif baik dengan cara Dot EIA anti-core (p24) atau Dot EIA anti-HIV1/2. Kepositifan dot harus dikonfirmasi dengan EIA anti-HIV1/2 standar (reaksi EIA basah), dan hasil-hasil positif EIA anti-HIV1/2 standar harus dikonfirmasi dengan Western-blot (WB) anti-HIV1/2. Konfirmasi dengan 4-5 macam EIA anti-HIV1/2 standar dari pabrik lain tidak perlu lagi (kecuali jika fasilitas WB dan tenaga medis yang berwenang meng-interpretasi hasil WB tidak ada),karena kebanyakan menggunakan sistim dan antigen yang sama, sehingga selain tidak memenuhi kriteria test konfirmasi juga akan memberikan hasil yang sama. Infeksi HIV1/2 terkonfirmasi jika pada WB minimun ada satu anti core (anti-p24, anti-p17) positif dan satu antienvelope (anti-gp120, ant-gp41, anti-gp160). Pemantauan CD4, CD8 dan penyakit-penyakit oportunistik tiap tahun pada subyek WB positif digunakan untuk menetapkan status kekebalan dan AIDS, sementara viral load digunakan untuk memantau dan menetapkan kapan terapi antiviral diberikan (antiviral sebaiknya dimulai pada CD4 300400/ml, dan diper-tahankan jangan turun sampai <300/ml)17. 4.

Gambar 5. Skema skrining, diagnosis dan monitoring infeksi hepatitis virus-B (HBV) dan –D (HDV)

2.

HEPATITIS VIRUS-C DAN KARIER HCV Seperti pada virus hepatitis-B, dikatakan hepatitis virus C, jika pada subyek dengan hepatitis (SGPT, SGOT meningkat) tersebut ditemukan anti-HCV positif. Dan dikatakan karier antiHCV, jika petanda laboratoris SGOT, SGPT normal. Kepositifan anti-HCV harus dinilai infeksius, sebab >90% anti-HCV mendeteksi antibodi-antibodi non-struktural (NS1-NS5) yang merupakan petanda replikasi aktif HCV, juga >90% anti-HCV positif terbukti secara klinis dan epidemiologis ditemukan pada kasus-kasus hepatitis C akut, kronis aktif. Pendeteksian IgM antiHCV dan aviditas IgG anti-HCV (masa mendatang ?) dapat membedakan anti-HCV yang baru (akut) atau telah lama (pernah, non-akut) terbentuk setelah infeksi HCV. Mengingat >90% antiHCV mendeteksi protein non-struktural virus, maka hasil positif anti-HCV (jika tidak ditunjang data lain, klinis misalnya) harus

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 11

Berikut ini merupakan skema protokol manajemen laboratoris untuk infeksi HIV1/2 dan AIDS (Gambar 7).

KESIMPULAN Manajemen laboratoris penyalahgunaan obat pada tingkat skrining meliputi 1). deteksi obat atau metabolitnya dalam sampel (urin) subyek. 2. monitor komplikasi pada organ hati meliputi pemeriksaan SGOT, SGPT, GGT dan AP. 3. monitor infeksi HBV, HCV dan HIV1/2: HBsAg, anti-HBsAg, anti-HCV, antiHIV1/2. Hasil yang diperoleh pada tingkat skrining digunakan untuk mengambil langkah-langkah lanjutan yang akurat dan efektif.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. Asikin N, Setiadji VS, Nanang S. Konsensus FKUI tentang Opiat, Masalah Medis dan Penatalaksanaannya. FKUI Jakarta, 2000: 7-26. Asikin N, Setiadji VS, Nanang S. Konsensus FKUI tentang Opiat, Masalah Medis dan Penatalaksanaannya. FKUI, Jakarta, 2000: 52-5. Wiwiek, Suwarso. Respon Imun Seluler Pada Individu Widal Positip Demam Tifoid/Paratifoid: Frekuensi, Patogenitas strain, Arti klinis anti-O dan anti-H. Skripsi Sarjana I FK-UGM Yogyakarta, 2001. Sitimuchayat P, Suwarso, Sukarmo. Hubungan DOT-EIA terhadap Biakan Empedu dan Uji Widal pada Penderita Tersangka Demam Tifoid. Tesis. Prog. PPDS-I.Pat. Klin. FK-UGM, Yogyakarta, 1999. Suwarso. Seroprevalence of HBV infection among randomized ”healthy" peoples living in Yogyakarta, Indonesia: Correlation beetween seromarkers and HBV infection state. Tropical Disease Center (TDC) Airlangga University. Proc. Seminar on Hepatitis and Diarrhea in The Tropic 2000. Surabaya, February 15th 2000: 27-8. Suwarso. Seroepidemiologische Unterschungen zur Antikoerper Praevalenz des Hepatitis C-Virus in der Bevoelkerung Indonesiens. Disertasi,1992. Bishop ML, Engelkirk D,JL, Fody EP. Drugs of abuse testing. In: Toxicology. in Clinical Chemistry: Principles, Procedures, Correlations. 3th.ed. Philadelphia, NewYork Lippincott.: 1996: 573-9. Suwarso. Seroprevalence of antibody to hepatitis-C virus in hemodialized patient: Anti HBcore as surrogate marker. The 3rd Asian Conference of Clinical Pathology. Taipei,. June 23-25,th 1993 Hetlaand G, Skaug K, Larsen J, Meland A, Strome JH, Storvold G. Prevalence of anti-HCV in Norwegian blood donors with anti-HBc or increased ALT level.Transfusion 1990; 30: 776-9. Tabor E, Drucker JA, Hoofnagle JH et al. Transmission of non-A,non-B hepatitis from man to chimpanzee. Lancet 1978; 1: 463-6. Yoshizaw H, Akahane Y, Itoh Y et al. Viruslike particles in plasmafraction (fibrinogen) and in the circulation of apparently healthy blood donors capable of inducing non-A,non-B hepatitis in human and chimpanzees. Gastroenterol. 1980;79:512-20. Takeuchi K, Kubo Y, Boonmar S et al. Nucleotide sequence of core and envelope genes of the hepatitis C virus genome derived directly from human healthy carriers. Nucleic Acid Res 1990;18: 4626-36. Hadziyannis SJ, Hatzakis A, Papaioannou C, Anastassakos C, Vassiliadis E. Endemic HDV infection in a Greek community. In Rizzetto M, Gerin JL, Purcell RH: The hepatitis delta virus and its infection. Alan R, Liss Inc.; 1987:181-202. Fattovich G, Boscaro S, Pornaro E, Stenico D, Doris R, Alberti A, Realdi G. HDV infection in chronic hepatitis B. In Rizzetto M, Gerin JL, Purcell RH: The hepatitis delta virus and its infection. Alan R. Liss Inc., 1987;219-220. Brunetto MR, Baldi M, Bonino F et al. Chronic HDV infection: An important cause of HbsAg positive cirrhosis of young adults. In Rizzetto M, Gerin JL, Purcell RH. The hepatitis delta virus and its infection. Alan R. Liss Inc., 1987; 207-8. Blanke RV, DeckerWJ. Analysis of toxic substance. In Tietz NW: Textbook of Clinical Chemistry. Philadelphia: WB Saunders Co.,.1986:1670-744. Stewart GJ. The chronology of HIV induced disease. In: Could it be HIV? 2nd ed. Akhkfustral. Med. Publ. Co. 1994;1-3.

4.

5.

Gambar 7. Skema skrining, diagnosis dan monitoring infeksi human immunodeficiency virus.

6.

ENDOKARDITIS BAKTERIALIS2 Ditegakkan jika memenuhi 2 kriteria mayor, atau 1 kriteria mayor + 3 kriteria minor, atau memenuhi semua 5 kriteria minor. • Kriteria Mayor: a) Bukti Mikroorganisme Spesifik Endokarditis: - Tanpa bukti adanya fokus primer, dua kali kultur darah selang waktu 12 jam, konsisten menemukan mikroorganisme spesifik endokarditis: Streptokok viridan, -bovis, HACEK, Stafilokok aureus, dan enterokokus. - 3 dari 4 kultur darah selang 1 jam, konsisten menemukan mikroorganisme spesifik endokarditis. b) Bukti Organik Endokarditis: - Ekokardiogram menemukan regurgitasi, abses, massa di katup lama/buatan tanpa bukti patologis lain. - Bising regugitasi • Kriteria Minor: a. Adanya faktor predisposisi: ada penyakit jantung yang mendasarinya, IVDA (Intravenous drug addict). b. Febris c. Fenomena vaskuler: emboli arteria besar, infark paru septik, aneurisma mikotik, perdarahan intrakranial atau konjunktiva, lesi Janeway. d. Fenomena imunologi: glomerulonefritis, faktor rheumatoid, nodus Osler, Roth spot. e. Kultur darah positif tetapi tidak memenuhi kriteria mayor di atas. 8.

7.

8.

9.

10. 11.

12.

13.

14.

15.

16. 17.

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

No

Waktu APRIL 5-7

KALENDER KEGIATAN ILMIAH PERIODE APRIL - JUNI 2002 Kegiatan Ilmiah Pertemuan Neurogeriatri Perhimpunan Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) One Day Post Graduate Course FKUI TIA - KPPIK 50 Tahun FKUI ( Temu Ilmiah Akbar & Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran 2002 ) Kursus Pembelaan Hukum Tersangka Malpraktek Kursus Pemberdayaan Komite Medik 3rd Jakarta Antimicrobial Update (JADE 2002 ) Dokter

Tempat dan Sekretariat Hotel Horison, Jakarta Telp. 021-391 7349, Facs. : 314 9424 E-mail : neurona@centrin.net.id Assembly Hall JICC Jakarta Jakarta International Covention Center ( JICC ) E-mail : globalmedica@link.net.id Ruang Senat FKUI Telp. : 021-3106976, Facs.: 3154626 e-mail : sampurna@cbn.net.id agus_purwadianto@hotmail.com Hotel Sahid Jaya, Jakarta Telp. 021-390 8157, 021-392 9106 E-mail : tropik@indosat.net.id Hotel Borobudur Jakarta E-mail: matacoe@yahoo.com Telp/facs. 021-334878, 3929106 Hotel Grand Bali Beach, Denpasar E-mail : perdoski@bdg.centrin.net.id sudigdo@bdg.centrin.net.id Hotel Borobudur, Jakarta Telp. : 021-314 9208, 021-314 1203 Facs. : 021-315 5551, 021-315 2278 E-mail : inasn@link.net.id yagina@commerce.net.id Hotel Sahid Jaya, Jakarta PERGEMI JAYA Telp./facs. : 021-3190 0275 E-mail : geriatri.fkui@mailcity.com Hotel Borobudur, Jakarta Telp. : 021-310 6968 Facs. : 021-3102927 Perpustakaan Nasional - Salemba E-mail: yagina@commerce.net.id Hotel Acacia Jakarta E-mail : globalmedica@link.net.id Sheraton Nusa Dua Bali

11 12-14

15 16 20-21

23 -24

Continuing Ophthalmology Education 2002 1st Int’l Scientific Meeting On Immuno and Tropical Dermatology

25 - 27

MEI 17 – 18

The 2nd Jakarta Nephrology and Hypertension Course (JNHC II) Symposium on Management of Hypertension in Special Condition Temu Ilmiah Geriatri Perhimpunan Geriatri Medik Indonesia

19 25 - 26

JUNI 07 - 09

Liver Update 2002

8 12 - 14 30 - 05

Simposium Awam : Gagal Ginjal, Dialisis dan Transplantasi Course on Travel Medicine Simposium Kedokteran Wisata III KONIKA XII

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 13

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Pengaruh Narkotika terhadap Susunan Saraf Pusat
Dr. Budi Riyanto Wreksoatmodjo, Sp.S.
Rumah Sakit Marzuki Mahdi, Bogor, Jawa Barat, Indonesia

PENDAHULUAN Sejarah penggunaan narkotika oleh manusia telah tercatat sejak zaman purbakala; benih tanaman poppy (Papaver somniferum) yang getahnva merupakan bahan dasar opium telah ditemukan di antara peninggalan zaman batu, bahkan di Mesopotamia tanaman tersebut telah ditanam oleh bangsa Sumeria sejak 4000 - 3000 sebelum Masehi. Data penggunaannya tercatat dalam papyrus Ebers (1600 1500 sebelum Masehi) sebagai hipnotik, analgesik, dan untuk efek konstipasi. Galen juga menyebutnya sebagai obat untuk mengatasi nyeri. Di masa modern, awal abad 19, Serturner di Jerman telah berhasil memisahkan morfin dari opium (bahan dasar tanaman poppy), disusul dengan formulasi kodein oleh Robiquet pada tahun 1817. Sejak itu penggunaannya mulai popular di kalangan masyarakat saat itu. Opium pernah popular dan bahkan diiklankan sebagai obat pereda nyeri dan obat batuk. Efek ketergantungan mulai muncul/menjadi perhatian sejak tahun 1700-an, tetapi baru menjadi masalah di Eropa sekitar tahun 1890, sejak itu dibuat peraturan untuk membatasi penggunaannya; meskipun demikian, problemnya makin luas menjadi masalah medis dan sosial sampai saat ini. Saat ini narkotika dapat dibagi atas: − Jenis yang terdapat/berasal dari alam - opium, morfin, kodein − Jenis semi sintetik - heroin − Jenis sintetik - meperidin EFEK TERHADAP SUSUNAN SARAF PUSAT Mekanisme kerja opiat (dan derivatnya) di susunan saraf pusat terus diselidiki; secara klinis dapat bersifat depresan maupun stimulan, tergantung dari dosis, cara pemberian, dan individu pemakainya. Penelitian awal menunjukkan bahwa opiat terikat pada reseptor spesifik di otak; selanjutnya melalui penelitian menggunakan teknik radioimmunoassay, receptor opiat diketahui terdapat di hampir semua area otak, kecuali serebelum (otak kecil); kepadatannya paling tinggi di daerah: − Traktus spinotalamikus ventralis − Periaquaduktal
Dibacakan pada PIT/Muker Perdossi, Padang, 7-10 November 2001

− Nuklei interlaminaris thalami − Sistem ekstrapiramidal, terutama amigdala Juga ditemukan di substansia gelatinosa medulla spinalis, bahkan akhir-akhir ini juga ditemukan di sekitar terminal serabut saraf presinap (tabel 1).
Table 1. Localization and Possible Function of Opiate Receptors Location Spinal cord Laminae I and II Brainstem Substantia gelatinosa of spinal tract of caudal trigeminal Nucleus of solitary tract, nucleus commissuralis, nucleus ambiguus Functions influenced by opiates Pain perception in body

Area postrema Locus coeruleus Habenula-interpeduncular-nucleusfasciculus retroflexus Pretectal area (media and lateral optic nuclei) Superior colliculus Ventral nucleus of lateral geniculate Dorsal, lateral, medial terminal nuclei of accessory optic pathway Dorsal cochlear nucleus Parabrachial nucleus Diencephalon Infundibulum Lateral part of medial thalamic nucleus, internal and external thalamic laminae, intralaminar (centromedian) nuclei, periventricular nucleus of thalamus Telencephalon Amygdala Caudate, putamen, globus pellidus, nucleus accumbens Subfornical organ Interstitial nucleus of stria terminalis

Pain perception in head Vagal reflexes, respiratory depression, cough suppression, orthostatic hypotension, inhibition of gastric secretion Nausea and vomiting Euphoria Limbic, emotional effects, euphoria Miosis Miosis Miosis Endocrine effects through light modulation Unknown Euphoria in a link to locus coeruleus ADH secretion Pain perception

Emotional effects Motor rigidity Hormonal effects Emotional effects

Sampai saat ini diketahui ada 5 (lima) jenis reseptor opiat (tabel 2):

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

Table 2. Opiates, Receptors, and Their Functions
Mu (µ ) Delta (∆) Sigma (δ) Kappa (Κ) Epsilon (ε)

Morphine and BKetocyclozine Enkephalins Benzomorphan related opiates Endorphins Effects Analgesia Pupils Heart Rate Affect Opiate Activity Agonists Antagonists Mixed Agonists Antagonists .+ Constriction Slow Indifference .+ (spinal) Constriction --------------Sedation .+ Dilatation Rapid Delirium .+

susunan saraf pusat menyebabkan para peneliti menduga adanya zat serupa opiat endogen yang memang diproduksi dan terdapat di dalam tubuh. Zat tersebut ditemukan pada tahun 1975 berupa pentapeptida yang diberi nama met-enkephalin dan leu-enkephalin. Enkephalin ini berfungsi serupa dengan opiat. Efek Analgesia Pada manusia, efek analgesia dari morfin tidak disertai dengan penurunan kesadaran dan tidak mempengaruhi fungsi pancaindera ataupun fungsi motorik. Hilangnya rasa nyeri disertai dengan rasa tenang, oleh karena itu diduga efek analgesik morfin lebih banyak pada komponen afektif dibandingkan dengan pengaruhnya terhadap ambang nyeri. Beberapa mekanisme diduga berperan dalam efek analgesia ini (tabel 5) :
Table 5. Possible Mechanisms of Opiate Analgesia Activation of limbic system Stimutation of descending serotonergic pathways Increase in doparnine turnover Suppression of dorsal horn nociceptive neurons

.++ Inhibits

.+ Inhibits

Inhibits

Inhibits

.++

Masing-masing reseptor diduga memberikan efek yang berbeda, dan berbagai obat/jenis opiat mempunyai afinitas yang juga berbeda terhadap masing-masing reseptor tadi (tabel 3).
Table 3. Actions of Narcotic Agonists and Antagonists on Opiate Receptors Mu (µ) Effects Analgesia Euphoria Respiratory depression Sedation Dysphoria Hallucinations Stimulation Drugs Morphine Pentazocine Nalbuphine Butorphanol Buprenorphine .++ .++ .+ .+ .+ Kappa (Κ) .+ Delta (∆) .+/Epsilon (ε) Sigma (δ)

.+ .+ .+

Efek terhadap Sistim Limbik Sistim limbik mengandung reseptor opiat dalam jumlah besar, sistim ini antara lain berperan dalam timbulnya rasa nyeri menetap dan kronik (dull and chronic pain) yang efektif diatasi dengan opiat. EFEK TERHADAP MOOD (SUASANA HATI) Penggunaan morfin pada individu sehat sering menyebabkan disforia, juga rasa takut, gelisah, mual, dan muntah. Pada dosis terapeutik menyebabkan letargi, kesadaran berkabut, dan kesulitan konsentrasi; bicara pelo dan gangguan koordinasi motorik jarang dijumpai. Pada penggunaan khronik, efek tersebut berangsur-angsur menghilang. PERUBAHAN EEG Pemberian morfin menyebabkan gambaran frekuensi lambat dan voltase tinggi, yang mirip dengan gambaran EEG saat tidur atau pada pemberian barbiturat dosis rendah. Terdapat pengurangan fase REM don non REM deep sleep, sedangkan fase non REM light sleep dan keadaan jaga bertambah panjang. Jenis opiat lain dapat memberikan efek berbeda, heroin dihubungkan dengan gambaran EEG bifasik yang agaknya berkaitan dengan kedaan euphoria. Penggunaan metadon jangka panjang dikaitkan dengan penurunan irama alfa, beta, dan peningkatan irama theta, tetapi relevansi klinisnya belum jelas. EFEK TERHADAP SISTIM SEROTONIN Efek terhadap sistim serotonin ini merupakan hipotesis terhadap efek analgesik dari morfin, karena serotonin diketahui berperan dalam modulasi persepsi nyeri. Pada binatang, pemberian 5HT intraventrikel (otak) mempotensiasi efek analgesik morfin, sedangkan inhibisi produksi 5HT dikaitkan dengan pengurangan efek analgesia dan berkurangnya kemungkinan dependensi dan toleransi. Lesi nucleus raphe magnus -daerah padat 5HT- menyebab-

.++ .+/..+/.+/-

.+ .+ .+ .+ .-

.+

.+ : agonist effect antagonist effect .- : antagonist effect .+/- :partial agonist effect

Secara klinis efek tersebut ditandai dengan timbulnya berbagai gejala (tabel 4).
Table 4. Effects of Morphine on the Central Nervous System Effect Analgesia Dysphoria Euphoria Mental clouding, somnolence Respiratory depresion Manifestation Increase in ability to tolerate pain Anxiety, fear, nausea, vomiting Relief from pain, anxiety, and tension; positive feeling of pleasure Change in mentation, inability to concentrate, apathy, lethargy, drowsiness, sleep Decrease in respiratory rate, minute volume tidal exchange, irregular breathing, respiratory arrest Nausea and vomiting

Stimulation of chemoreceptor trigger zone in medulla Interference with hypothalamic function

Induction antidiuretic hormone release; Inhibition of ACTH and gonadotropin release; Hyperglycemia; Disordered temperature regulation

Adanya reseptor yang spesifik terhadap opiat di dalam

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 15

kan hilangnya efek analgetik dari morfin yang dapat dipulihkan melalui injeksi 5 HT. EFEK TERHADAP SISTIM NORADRENERGIK Efek analgesik opiat juga diduga melalui pengaruhnya terhadap sistim noradrenergik karena aktivasi sistim noradrenergik (A2) menghambat sensasi nyeri dan memberikan efek sinergi terhadap analgesik oleh opioid (mu reseptor). EFEK TERHADAP SISTIM DOPAMIN Metabolisme dopamin di otak distimulasi oleh narkotika; menyebabkan peningkatan turn over dopamin; efek ini dihambat oleh nalokson. Selain itu zat antagonis dopamin ternyata memperkuat efek analgesik dari morfin. EFEK TERHADAP AKSIS HIPOTALAMUS-HIPOFISIS Percobaan binatang menunjukkan pengaruh morfin terhadap aksis hipotalamus-hipofisis. Injeksi morfin berulangulang menyebabkan penurunan sekresi ACTH yang berhubungan dengan berkurangnya sekresi corticotropin releasing, factor (CRF) yang menyebabkan menurunnya aktivitas kortikoadrenal; siklus diurnal dari kortikosteroid juga terganggu. Penggunaan kronik menurunkan fungsi korteks adrenal, tetapi lama kelamaan timbul toleransi. Penghentian penggunaan morfin menyebabkan efek rebound berupa peningkatan sekresi hormon secara mendadak, yang dapat berhubungan dengan gejala abstinensi. Morfin menekan sekresi TSH; pecandu heroin dan pengguna metadon umumnya eutiroid meskipun dijumpai peningkatan kadar T3 dan T4, mungkin akibat peningkatan thyroxin binding globulin. Sekresi GH juga meningkat pada pengguna khronik, selain itu juga menstimulasi sekresi ADH sehingga dapat menyebabkan berkurangnya diuresis. EFEK TERHADAP RESPIRASI Depresi pernafasan pada dosis terapeutik disebabkan oleh efek langsung terhadap pusat respirasi di batang otak. Efek ini maksimal dalam 7 menit setelah pemberian intravena; dalam 30 menit setelah pemberian intramuskular dan dalam 90 menit setelah pemberian subkutan, dan kembali normal setelah 2 - 3 jam. Morfin juga mengurangi sensitivitas kemoreseptor terhadap peningkatan kadar C02; hal ini penting diperhatikan dalam penanganan kasus-kasus overdosis yang pernafasannya sematamata tergantung dari derajat hipoksia, ditambah dengan usaha nafas secara sadar yang juga menurun. EFEK TERHADAP KARDIOVASKULER Narkotik pada dosis terapeutik jarang mempengaruhi tekanan darah dan irama jantung pada keadaan berbaring, tetapi mengurangi responnya terhadap perubahan posisi sehingga sering menyebabkan hipotensi ortostatik. Efeknya terhadap denyut jantung bervariasi, tetapi cardiac output tidak terpengaruh.

EFEK GASTROINTESTINAL Morfin dan narkotik lainnya menghambat peristalsis usus halus, juga menghambat sekresi asam lambung, empedu, getah panikreas, motilitas saluran cerna menurun sehingga menyebabkan konstipasi. Mual dan Muntah Berlawanan dengan efek depresi morfin terhadap sebagian besar area di otak, zat ini merangsang pusat chemoreceptor (chemoreceptor trigger zone) sehingga sering menyebabkan mual dan muntah. Efek ini sangat bervariasi dari orang per orang, baik dalam hal frekuensi maupun intensitasnya; bahkan penggunaan kronis kadang-kadang justru menekan aktivitas pusat muntah. Efek mual dan muntah ini lebih sering ditemui pada pasien yang aktif dibandingkan dengan jika berbaring; dan dapat dicegah dengan antagonis narkotik dan derivat fenotiazin.

EFEK TERHADAP SARAF PERIFER Sampai saat ini efek analgesia dari narkotik dianggap melalui aktivitasnya terhadap reseptor opioid di susunan saraf pusat; tetapi penelitian akhir-akhir ini menemukan adanya reseptor opioid di susunan saraf tepi, yang aktivitasnya meningkat pada keadaan inflamasi; efek analgesik ini juga dapat dihilangkan dengan nalokson. Percobaan penyuntikan morfin dosis kecil yang tidak efektif secara sistemik ke dalam sendi ternyata juga menghasilkan analgesia yang sebanding dengan pemberian anestetik lokal.

RINGKASAN 1. Narkotika telah dikenal dan digunakan oleh manusia sejak jaman purbakala, namun baru pada abad 19 khasiatnya diteliti secara ilmiah, dan juga mulai dibuat secara sintetik. 2. Efeknya terhadap tubuh manusia diperantarai oleh beberapa reseptor di dalam SSP yang masing-masing mempunyai sifat yang karakteristik sehingga memberikan efek klinis yang berbeda.

KEPUSTAKAAN

1. 2. 3. 4.

5.

Kurniadi H., Wreksoatmodjo BR. Napza dan Tubuh Kita. Jakarta. Yayasan Jendela Peduli NAPZA; 2000. Snyder SH. Drugs and The Brain. Scientific American Library, 1986. Stimmel B. Pain and Its Relief without Addiction 2nd ed. Haworth Medical. Press, 1997. Zackon F. The Encyclopedia of Psychoactive Drugs, Heroin The Street Narcotic. London: Burke Publ. Co., 1988. NIDA Teaching Package. The Neurobiology of Drug Addiction. http:/165.112.78.61 /Teaching 2/ teaching.html.

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

Penanggulangan Penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA)
Drs. Ketut Kusminarno Apt
Staf Direktorat Pengawasan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif Badan Pengawas Obat dan Makanan RI, Jakarta

PENDAHULUAN Penyalahgunaan Napza merupakan suatu pola penggunaan yang bersifat patologik, berlangsung dalam jangka waktu tertentu dan menimbulkan gangguan fungsi sosial dan okupasional. Istilah Napza (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya) lebih tepat dibandingkan dengan istilah Narkoba karena di dalarn singkatan tersebut tercantum juga psikotropika, yaitu obat yang biasanya digunakan untuk gangguan kesehatan jiwa namun termasuk yang sering disalahgunakan dan dapat menimbulkan adiksi. Napza pada awalnya adalah sejenis obat-obatan tertentu yang digunakan oleh kalangan kedokteran untuk terapi misalnya untuk menghilangkan rasa nyeri. Namun pada perkembangannya obat-obatan itu disalahgunakan (abuse) sehingga menimbulkan ketergantungan (adiksi). Napza dapat dikelompokkan dalam golongan Opiat dan Non Opiat. Ada banyak alasan mengapa orang menggunakan Napza; pada awalnya ada yang hanya mencoba-coba atau sekedar ingin tahu; lama-kelamaan mengalami ketergantungan;sehingga akan muncul berbagai masalah dan persoalan. Persoalan yang dapat muncul antara lain : Kepribadian adiksi, terinfeksi berbagai penyakit (HIV/AIDS, Hepatitis B, C); reaksi putus obat (sakaw), pengobatan yang mahal, overdosis (OD), dan lainlain. Selain itu seorang pengguna NAPZA akan banyak mengalami kesulitan di masa depan serta dalam kehidupan sosialnya. SEJARAH AWAL Kurang lebih tahun 2000 SM di Samaria dikenal sari bunga Papaver somniferum yang kemudian dikenal sebagai opium (candu). Bunga ini tumbuh subur di daerah dengan ketinggian 500 meter di atas permukaan laut Penyebaran selanjutnya adalah ke arah India, Cina dan wilayah-wilayah Asia lainnya. Cina kemudian menjadi tempat yang sangat subur dalam penyebaran candu ini (dimungkinkan karena iklim dan keadaan negeri). Memasuki abad ke XVII masalah candu ini bagi Cina

telah menjadi masalah nasional; bahkan di abad XIX terjadi perang Candu yang berakhir dengan penaklukan Cina oleh Inggris dan harus merelakan Hong Kong. Tahun 1806 seorang dokter dari Westphalia bernama Friedrich WiIhelm Serturner. menemukan modifikasi candu yang dicampur amoniak yang kemudian dikenal sebagai Morfin (diambil dari nama dewa mimpi Yunani yang bernama Morpheus). Tahun 1856 waktu pecah perang saudara di Amerika, morfin ini sangat populer sebagai penghilang rasa sakit akibat luka-luka perang, menyebabkan sebagian tahanan perang tersebut ketagihan (adiksi), sehingga disebut sebagai "penyakit tentara". Tahun 1874 seorang ahli kimia bernama Alder Wright dari London, merebus cairan morfin dengan asam anhidrat (asam yang ada pada sejenis jamur), campuran ini ketika diuji coba pada anjing menyebabkan anjing tersebut tiarap, ketakutan, mengantuk dan muntah-muntah. Namun tahun 1898 pabrik obat Bayer memproduksinya sebagai obat dengan nama Heroin, sebagai obat resmi penghilang sakit (pain killer). Efek adiksi/ketergantungan heroin jauh melebihi efek analgesiknya, karena itu penggunaan heroin telah dilarang oleh WHO sejak tahun 1954. Tahun 1960-70-an pusat penyebaran candu dunia berada pada daerah Golden Triangle yaitu Myanmar, Thailand, dan Laos, dengan produksi 700 ribu ton setiap tahun. Juga pada daerah Golden Crescent yaitu Pakistan, Iran, dan Afganistan. Kemudian menuju Afrika dan Amerika. Selain morfin dan heroin masih ada lagi jenis lain yaitu kokain, berasal dari tumbuhan coca (Erythroxylon coca) yang tumbuh di Peru dan Bolivia. Kokain ini pernah digunakan untuk penyembuhan asma dan TBC. KEADAAN DAN MASALAH Dalam lima tahun terakhir, penyalahgunaan Napza meningkat secara bermakna. Bukan saja jumlah penyalahguna bertambah banyak tetapi penyebarannyapun menjadi sangat

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 17

meluas dan menghinggapi semua lapisan sosial-ekonomi masyarakat baik strata sosial ekonomi atas sampai ke paling bawah. Tidak hanya anak-anak dari keluarga broken home, tetapi juga anak-anak dari keluarga harmonis, dan dari kampus-kampus perguruan tinggi sampai kesekolah-sekolah dasar, bahkan pesantren. Jenis Napza yang digunakannyapun menjadi sangat beragam. Jumlah sesungguhnya dari penyalahguna NAPZA di Indonesia belum diketahui dengan tepat. Data dari Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO) dan Rumah Sakit Polri menunjukkan bahwa jumlah kunjungan rawat jalan dan rawat inap meningkat dari ± 1779 pada tahun 1996 menjadi ± 8170 pada tahun 1999; meningkat sebanyak lebih dari 4 kali dalam tiga tahun. WHO (World Health Organization) memperkirakan jumlah penyalahguna yang tidak dirawat adalah sekitar sepuluh kali lebih besar daripada yang sempat dirawat. Kecenderungan yang menyedihkan adalah bahwa para penyalahguna muda usia makin banyak dan berasal dari keluarga miskin. Tindak kriminal dan kekerasan akibat penyalahgunaan Napza juga cenderung meningkat. Penyebaran HIV/AIDS melalui penyalahgunaan Napza suntikpun cenderung meningkat dengan cepat akhir-akhir ini. Tindakan hukum terhadap para pengedar, produsen gelap serta mereka yang terlibat dalam penyalahgunaan Napza dirasakan masih sangat ringan, karena sanksinya hanya pidana penjara maksimal 10 tahun, sehingga ada seorang produsen Ecstacy yang hanya dijatuhi hukuman 3 bulan penjara. Kondisi penyalahgunaan NAPZA saat ini dirasakan sudah sangat serius dan mengkhawatirkan serta mengancam keselamatan negara, mengingat sebagian besar korbannya adalah generasi muda yang merupakan generasi penerus kita. BAHAYA PENYALAHGUNAAN NAPZA Gejala-Gejala Pemakaian Napza Yang Berlebihan 1. Opiat (heroin, morfin, ganja) perasaan senang dan bahagia acuh tak acuh (apati) malas bergerak mengantuk rasa mual bicara cadel pupil mata mengecil (melebar jika overdosis) gangguan perhatian/daya ingat 2. Ganja - rasa senang dan bahagia - santai dan lemah - acuh tak acuh - mata merah - nafsu makan meningkat - mulut kering - pengendalian diri kurang - sering menguap/ngantuk - kurang konsentrasi - depresi 3. Amfetamin (shabu, ekstasi) - kewaspadaan meningkat - bergairah

4. 5. 6. -

rasa senang, bahagia pupil mata melebar denyut nadi dan tekanan darah meningkat sukar tidur/insomnia hilang nafsu makan Kokain denyut jantung cepat agitasi psikomotor/gelisah euforia/rasa gembira berlebihan rasa harga diri meningkat banyak bicara kewaspadaan meningkat kejang pupil (manik mata) melebar tekanan darah meningkat berkeringat/rasa dingin mual/muntah mudah berkelahi psikosis perdarahan darah otak penyumbatan pembuluh darah nystagmus horisonta/mata bergerak tak terkendali distonia (kekakuan otot leher) Alkohol bicara cadel jalan sempoyongan wajah kemerahan banyak bicara mudah marah gangguan pemusatan perhatian nafas bau alkohol Benzodiazepin (pil nipam, BK, mogadon) bicara cadel jalan sempoyongan wajah kemerahan banyak bicara mudah marah gangguan pemusatan perhatian

Tanda-Tanda Kemungkinan Penyalahgunaan Napza a. Fisik - berat badan turun drastis - mata terlihat cekung dan merah, muka pucat, dan bibir kehitam-hitaman - tangan penuh dengan bintik-bintik merah, seperti bekas gigitan nyamuk dan ada tanda bekas luka sayatan. Goresan dan perubahan warna kulit di tempat bekas suntikan - buang air besar dan kecil kurang lancar - sembelit atau sakit perut tanpa alasan yang jelas b. Emosi - sangat sensitif dan cepat bosan - bila ditegur atau dimarahi, dia malah menunjukkan sikap membangkang - emosinya naik turun dan tidak ragu untuk memukul orang atau berbicara kasar terhadap anggota keluarga atau orang di sekitarnya - nafsu makan tidak menentu

18

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

c. Perilaku - malas dan sering melupakan tanggung jawab dan tugas-tugas rutinnya - menunjukkan sikap tidak peduli dan jauh dari keluarga - sering bertemu dengan orang yang tidak dikenal, pergi tanpa pamit dan pulang lewat tengah malam - suka mencuri uang di rumah, sekolah ataupun tempat pekerjaan dan menggadaikan barang-barang berharga di rumah. Begitupun dengan barang-barang berharga miliknya, banyak yang hilang - selalu kehabisan uang - waktunya di rumah kerapkali dihabiskan di kamar tidur, kloset, gudang, ruang yang gelap, kamar mandi, atau tempat-tempat sepi lainnya - takut air. Jika terkena akan terasa sakit - karena itu mereka jadi malas mandi - sering batuk-batuk dan pilek berkepanjangan, biasanya terjadi pada saat gejala "putus zat" - sikapnya cenderung manipulatif dan tiba-tiba tampak manis bila ada maunya, seperti saat membutuhkan uang untuk beli obat - sering berbohong dan ingkar janji dengan berbagai macam alasan - jantung berdebar-debar - sering menguap - mengeluarkan air mata berlebihan - mengeluarkan keringat berlebihan - sering mengalami mimpi buruk - nyeri kepala - nyeri/ngilu sendi-sendi LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN PENYALAH GUNAAN NAPZA Dalam pencegahan penyalahgunaan Napza, yang perlu dilakukan adalah : memperkuat keimanan memilih lingkungan pergaulan yang sehat komunikasi keluarga yang baik hindari pintu masuk Napza yaitu rokok Sedangkan langkah-langkah yang dapat dipersiapkan dalam pencegahan penyalahgunaan NAPZA antara lain sebagai berikut : 1) Program Informasi Hati-hati dalam mengemukakan sesuatu secara sensasional, karena justru akan menarik bagi mereka untuk menguji keberaniannya. Teknik menakut-nakuti hanya efektif dalam keadaan terbatas. Materi dan cara memberikan informasi hendaklah sesuai dengan penerima informasi. Suatu pesan yang sama sifatnya misalnya : mass media akan diterima oleh pelbagai kelompok dalam masyarakat yang berbeda-beda sehingga bisa diartikan secara berbeda pula sehingga timbul dampak yang tidak diinginkan. 2) Program Pendidikan Efektif Bertujuan untuk pengembangan kepribadian, pendewasaan pribadi, meningkatkan kemampuan dalam mengambil keputusan yang bijak, mengatasi tekanan mental secara efektif, meningkatkan kepercayaan diri, menghilangkan gambaran negatif

mengenai diri sendiri dan meningkatkan komunikasi interpersonal. 3) Program Penyediaan Pilihan yang Bermakna Konsep ini bertujuan untuk mengalihkan penggunaan zat adiktif kepada pilihan lain yang diharapkan dapat memberikan kepuasan, baik fisik maupun psikologik. Kebutuhan yang dimaksud antara lain kebutuhan "ingin tahu", kebutuhan mengalami hal-hal baru dalam hidupnya, kebutuhan terbentuknya identitas diri, kebutuhan akan bebas berfikir dan berbuat, kebutuhan akan penghargaan, serta kebutuhan diri diterima dalam kelompok. 4) Pengenalan Dini dan Intervensi Dini Mengenal dengan baik ciri-ciri anak yang mempunyai risiko tinggi akan menggunakan zat, termasuk mereka yang telah berada dalam taraf eksperimental. Segera memberikan dukungan moril jika anak mengalami/menghadapi masa krisis dalam hidupnya. Di sini sangat penting peran guru BP dan orang tua. Bila tidak teratasi segera dirujuk ke tenaga ahli. 5) Program Latihan Ketrampilan Psikososial Latihan ini diterapkan atas dasar teori bahwa gangguan penggunaan zat merupakan perilaku yang dipelajari seseorang dalam lingkup pergaulan sosialnya dan mempunyai maksud dan makna tertentu bagi yang bersangkutan. Yang tergolong dalam pelatihan ini antara lain : a) Psychological Inoculation Dalam pelatihan ini diputar film yang memperlihatkan bagaimana remaja mendapat tekanan dari pergaulannya agar ia merokok. Lalu dikembangkan sikap menentang dorongan dan tekanan untuk merokok itu. Dalam hal ini dikemukakan persepsi yang salah mengenai rokok dan akibat-akibat yang ditimbulkan oleh rokok baik bagi perokok sesaat maupun kronis. b) Personal and Social Skill Training Kepada remaja dikembangkan suatu ketrampilan untuk menghadapi problema hidup umum termasuk merokok dan menyalahgunakan zat. Ketrampilan itu akan menumbuhkan kemampuan mereka untuk menolak suatu ajakan (Just Say "No") serta mengembangkan keberanian dan ketrampilan untuk mengekspresikan pendapat sehingga ia terbebas dari bujukan atau tekanan kelompoknya. NAPZA dan PENGOBATANNYA Pengobatan NAPZA: 1) Pengobatan adiksi (detoksifikasi) 2) Pengobatan infeksi 3) Rehabilitasi 4) Pelatihan mandiri Pertolongan Pertama - Overdosis - Apabila penderita telah pingsan, baringkan dia di sisi kiri badannya - Periksalah agar tidak ada yang menghambat pernapasannya - Kalau penderita masih bernapas, biarkan terbaring di sisi kiri badannya dan pastikan berada di posisi aman, termasuk jalan napasnya. Kemudian cari pertolongan dokter. - Gejala-gejala sakaw mencapai puncak dalam 3-5 hari dan

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 19

hilang setelah 10 hari. Harm Reduction HIV menyebar di antara kelompok IDU terutama karena penggunaan ulang atau bersama jarum suntik dan semprit yang telah tercemar dengan darah yang mengandung HIV. Alasan penggunaan jarum suntik bersama sangat berbeda-beda, tetapi sangat penting untuk diketahui dalam upaya penghentian penyebaran ini. Empat cara alternatif menurunkan risiko atau harm reduction. 1) Menggunakan jarum suntik sekali pakai 2) Mensuci hamakan (sterilisasi) jarum suntik 3) Mengganti kebiasaan menyuntik dengan menghirup atau oral dengan tablet 4) Menghentikan sama sekali penggunaan Napza. Detoksifikasi Detoksifikasi adalah proses menghilangkan racun (narkotika dan/atau zat adiktif lain) dari tubuh dengan cara menghentikan total pemakaian semua zat adiktif atau dengan penurunan dosis obat pengganti. Detoksifikasi bisa dilakukan dengan berobat jalan atau dirawat di rumah sakit. Biasanya proses detoksifikasi dilakukan terus menerus selama satu sampai tiga minggu, sampai hasil tes urin menjadi negatif dari zat adiktif. Rehabilitasi Setelah menjalani detoksifikasi hingga tuntas (tes urin sudah negatif), tubuh secara fisik memang tidak "ketagihan" lagi, namun secara psikis ada rasa rindu dan kangen terhadap zat tersebut masih terus membuntuti alam pikiran dan perasaan sang pecandu; sehingga rentan dan sangat besar kemungkinan kembali mencandu dan terjerumus lagi. Untuk itu setelah detoksifikasi perlu dilakukan proteksi lingkungan dan pergaulan yang bebas dari lingkungan pecandu, misalnya dengan memasukkan mantan pecandu ke pusat rehabilitasi.

PENUTUP Dengan makin meningkatnya kasus penyalahgunaan Napza di Indonesia, maka keadaan ini sangat memprihatinkan dan dapat menjadi masalah atau bencana nasional. Oleh karena itu upaya penanggulangannya harus secara sungguh-sungguh, profesional, dan mampu mencakup wilayah atau masyarakat yang luas terutama di daerah-daerah dan kelompok-kelompok yang rawan akan masalah penyalahgunaan Napza. Strategi penanggulangan Napza adalah melakukan upaya agar masyarakat terutama kelompok rawan secara sadar meniadakan keinginannya untuk mencoba/menggunakan Napza; terhadap para pengguna yang telah telanjur menyalahgunakannya ditempuh strategi untuk meminimalkan/meniadakan pengaruh buruk Napza tersebut. Untuk itu harus dilaksanakan program penanggulangan yang komprehensif, meliputi upaya promosi, konseling, pengobatan yang adekuat dan rehabilitasi mediko-psikososial/ spiritual. Agar pelaksanaan program itu berlangsung secara berhasilguna dan berdaya guna, maka harus tersedia SDM yang handal yaitu memiliki pengetahuan yang cukup, mempunyai ketrampilan yang tinggi, dan mempunyai afeksi yang kuat untuk melaksanakan tugasnya di bidang penanggulangan penyalahgunaan Napza.
DAFTAR PUSTAKA 1. Ditjen Penerangan Umum, Bahan Penerangan tentang Obat/Zat Psikoaktif dan Adiktif. Sekretariat Penerangan Penanggulangan Penyalahgunaan Narkotika. Deppen Rl, 1988. Indonesia Australia Specialised Training Project Phase II. Drug Information Short Course. Jakarta, 23-27 April 2001. Ketut Kusminarno. Mengapa Heroin/Putaw Sangat Berbahaya. Maj. Kesehatan Depkes RI 1998; 150. Chadha PV. Hand Book of Forensic Medicine & Toxicology (Medical Jurisprudence). 1st ed. Jaypee Brothers Med Publ (P) Ltd.. 1975. Pudji Hastuti. Peranan Badan Kesejahteraan Sosial Nasional dalam Pelayanan dan Rehabilitasi Sosial Korban Narkoba, 2000, Dreisbach RH. Handbook of Poisoning, Twelfth Ed, , Appleton & Lange, 1987.pp. 324 - 28. Sudirman. Dampak Penyalahgunaan Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif lainya Rumah Sakit Ketergantungan Obat, 1998.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

We live by trusting one another

20

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

Pengobatan/Perawatan Pasien Ketergantungan NAPZA Pasca Detoksifikasi
dr. Hartati Kurniadi SpKJ., MHA
Psikiater, Yayasan Jendela, Serpong Tangerang, Banten

PENDAHULUAN Banyak orang, terutama yang awam tentang pengobatan ketergantunqan napza, beranggapan bahwa setelah detoksifikasi maka seharusnya anak/pasien itu sudah sembuh/baik kembali seperti sebelum mereka tergantung pada napza atau bahkan ada yang berharap bahwa anaknya dapat baik seperti apa yang mereka harapkan. Hal ini tentu saja akan menimbulkan kekecewaan baik bagi orangtua maupun anak/pasien tersebut. Detoksifikasi adalah langkah awal dari suatu proses penyembuhan pasien dengan ketergantungan napza; jadi setelah langkah awal ini, perlu dilakukan langkah solanjutnya agar pasien dapat tetap terbebas dari penggunaan napza. Untuk fase awel ini masih dapat dilakukan pemaksaan pada pasien, misalnya dengan diborgol dan pengawasan ketat atau dilakukan dengan ultra rapid detoxification. Tetapi untuk langkah selanjutnya perlu adanya kerjasama yang baik dari pasien tersebut, keluarga, lingkungan dan masyarakat sekitarnya. Selanjutnya akan dibicarakan mengenai perawatan pasien setelah terapi detoksifikasi yaitu habilitasi dan rehabilitasi. HABILITASI Perawatan ini ditujukan terutama untuk stabilisasi keadaan mental dan emosi pasien sehingga gangguan jiwa yang sering mendasari ketergantungan napza dapat dihilangkan atau diatasi. Keadaan ini merupakan langkah yang sangat panting, sebab usaha rehabilitasi dan resosialisasi banyak tergantung dari berhasil atau tidaknya tahap ini. Pada tahap ini kadang masih ditemukan juga keadaan yang kita sebut slip yang artinya episode penggunaan kembali napza setelah berhenti menggunakan selama kurun waktu tertentu. Atau dapat juga mereka terjatuh kembali menggunakan napza secara tidak terkontrol setelah berhenti menggunakan napza selama kurun waktu tertentu yang dikenal dengan istilah

relaps. Oleh sebab itu pada tahap ini perlu dilakukan berbagai bentuk terapi atau kegiatan yang sesuai dengan individu/ keadaan pasien tersebut. Jadi penanganan pada setiap pasien tidak bisa disamaratakan, sangat personal. Pada tahap ini tidak jarang farmakoterapi masih diperlukan untuk mengobati gangguan jiwa yang mendasari ketergantungan napzanya. Dalam hal ini yang biasa dipakai adalah golongan anti-anxietas, anti-depresi atau anti-psikotik. Motivasi pasien untuk sembuh memang merupakan kunci keberhasilan pada tahap ini. Pasien yang baik, dapat bekerjasama dengan terapisnya tanpa pengaruh napza lagi. Sikap ini akan mempercepat tahap habilitasi, walaupun memang perlu waktu untuk dapat bersikap seperti itu. Selain itu, efek pemakaian napza di otak juga tidak dapat pulih dengan cepat karena berdasarkan penelitian, zat yang dipakai tersebut berkaitan dengan neurotransmitter dalam otak. Untuk mernpercepat habilitasi ini, peran lingkungan, terapis dan pendamping yang mendukung proses penyembuhan pasien sangat diharapkan. Habilitasi dapat berupa berbagai bentuk terapi atau kegiatan yang dapat diberikan kepada pasien sesuai dengan indikasi yang ada. Jadi tidak semua bentuk terapi dan kegiatan harus diberikan kepada setiap pasien. Bentuk terapi/kegiatan tersebut antara lain : − Latihan Jasmani : misalnya lari-lari pagi; karena menurut penelitian, dapat meningkatkan kadar endorfin. − Akupunktur : dapat meningkatkan kadar andorfin sehingga mengurangi keadaan depresi. − Terapi Relaksasi : karena banyak pasien yang susah untuk relaks. − Terapi Tingkah Laku : teknik terapi yang dikembangkan berdasarkan teori belajar. Hukuman diberikan apabila pasien berperilaku yang tidak diinginkan (menggunakan napza) dan hadiah diberikan bila pasien berperilaku yang diinginkan (tidak

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 21

menggunakan napza). − Terapi Disulfiram (Antabuse) : merupakan terapi aversif pada ketergantungan alkohol; jadi merupakan suatu bentuk terapi tingkah laku. Disulfiram menghambat metabalisme alkohol dalam darah sehingga kadar asetaldehida dalam plasma meningkat. Jadi bila minum Disulfiram, lalu kemudian meminum juga alknhol, maka akan timbul suatu perasaan yang tidak enak misalnya mual, muntah, rasa penuh di kepala dan leher, nyeri kepala, muka merah, wajah berkeringat, berdebar-debar, rasa napas pendek, rasa tak enak di dada, vertigo, penglihatan kabur, dan kebingungan. Kontra indikasi pemberian disulfiram ialah penyakit jantung. Dosis 250 mg setiap hari atau 509 mg tiga kali seminggu selama satu tahun. Disulfiram sebaiknya diberikan bersama-lama dengan terapi lain seperti psikoterapi individual atau kelompok, konseling individual atau mengikuti pertemuan alkohol anonimus. Perlu pengawasan dari anggata kaluarga agar terjamin bahwa disulfiram tetap dimakan secara teratur. − Terapi antagonis opioida : misalnya neltrexon; kerjanya menghambat efek euforia dari opioida sehingga pasien akan merasa percuma menggunakan opioida karena tidak mengalami euforia. Di sini perlu sekali pengertian dari pasien, karena bila pasien tidak serius ingin berhenti memakai opioida, maka bila dia menggunakan naltrexon, dan juga menggunakan opioida, maka dapat terjadi overdosis opioida. Naltrexon diberikan sebanyak 50 mg perhari atau disesuaikan dengan dosis pemakaian opioida; sebaiknya diberikan selama minimal 6-12 bulan. Kontra indikasinya : 1. Pasien yang mendapat pengobatan dengan analgesik opioida. 2. Pasien yang kadang-kadang masih menggunakan opioida. 3. Pasien yang test urin untuk opioidanya masih positif. 4. Pasien dengan hepatitis akut atau fungsi hepar buruk. − Methadone Maintenance Program : biasanya yang menjalani program ini adalah mereka yang telah berkali-kali gagal mengikuti program terapi, habilitasi dan rehabilitasi lain. Untuk menjalankan program ini diperlukan administrasi yang baik; untuk menghindari kemungkinan adanya pasien yang mendapat jatah obat lebih. Jadi harus ada satu pusat catatan Medik terpadu. Sebelum mengikuti program ini pasien harus diperiksa secara medis dahulu termasuk pemeriksaan darah rutin, test fungsi hati, rontgen paru-paru dan EKG. Dosis methadon setiap hari dimulai dari 30-40 mg, biasanya dosis maintenance sebesar 40-80 mg perhari. Jarang melebihi 120 mg perhari. Setiap hari pasien harus datang ke pusat terapi dan minum jatah methadon di hadapan petugas; biasanya diminum dengan segelas jus jeruk. Bagi mereka yang sekolah atau bekerja dan konditenya baik dapat datang ke pusat terapi dua kali seminggu dan membawa methadon pulang ke rumahnya (diberikan methadon yang berjangka waktu kerja lama yaitu LAAM - L Alfa Aceto-Methadol). Sewaktu-waktu urin harus diperiksa untuk memastikan bahwa methadon yang diperoleh dan dibawa pulang dipakai sendiri dan bukan dijual. − Psikoterapi individual : untuk mengatasi konflik intra-

psikik dan gangguan mental yang terdapat pada pasien, termasuk gangguan kepribadian. − Konseling : dapat membantu pasien untuk rnengerti dan memecahkan masalah penyesuaian dirinya dengan lingkungan. − Terapi Keluarga : sangat diperlukan karena pada umumnya keluarga mempunyai andil dalam terjadinya ketergantung napza pada pasien. Terapi ini juga mempersiapkan keluarga beradaptasi dengan pasien setelah yang bersangkutan tidak menggunakan napza lagi. − Psikoterapi Kelompok : banyak dilakukan dalam program habilitasi karena dirasakan banyak manfaatnya. Pasien lebih dapat menerima kritik, konfrontasi, dan saran yang diberikan pasien lain daripada terapis. − Psikodrama : suatu drama yang dirancang berkisar pada suatu krisis kehidupan atau masalah khusus. Drama ini dapat membantu pemainnya (pasien) mengenali masalah bagaimana ia mengambil inisiatif untuk menyelesaikan masalah tersebut, terapi ini barmanfaat terutama bagi orang yang sulit menyatakan suatu peristiwa atau perasaan secara verbal. REHABILITASI Dalam pengobatan ketergantungan napza perlu dilakukan hingga tingkat rehabilitasi. Alasannya, selain menimbulkan gangguan fisik dan kesehatan jiwa, ketergantungan napza juga memberi dampak sosial bagi pasien, lingkungan keluarga maupun masyarakat sekitarnya. Rehabilitasi pada hakikatnya bertujuan agar penderita bisa melakukan perbuatan secara normal, bisa melanjutkan pendidikan sesuai kemampuannya, bisa bekerja lagi sesuai dengan bakat dan minatnya, dan yang terpemting bisa hidup menyesuaikan diri dengan lingkungan keluarga maupun masyarakat sekitarnya. Satu hal lagi yang banyak diharapkan setelah mengikuti rehabilitasi, pasien dapat menghayati agamanya secara baik. Itulah sebabnya banyak lembaga rehabilitasi yang didirikan berdasarkan kepercayaan/agama. Terapi rehabilitasl ini meliputi beberapa hal : − Rehabilitasi Sosial : meliputi segala usaha yang bertujuan memupuk, membimbing, dan meningkatkan rasa kesadaran dan tanggung jawab sosial bagi keluarga dan masyarakat. − Rehabilitasi Edukasional : bertujuan untuk memelihara dan maningkatkan pengetahuan dan mengusahakan agar pasien dapat mengikuti pendidikan lagi, jika mungkin memberi bimbingan dalam memilih sekolah yang sesuai dengan kemampuan intelegensia dan bakatnya. Rehabilitasi Vokasional : bertujuan menentukan kemampuan kerja pasien serta cara mengatasi penghalang atau rintangan untuk penempatan dalam pekerjaan yang sesuai. Juga memberikan keterampilan yang belum dimiliki pasien agar dapat bermanfaat bagi pasien untuk mencari nafkah. − Rehabilitasi Kehidupan Beragama : bertujuan membangkitkan kesadaran pasien akan kedudukan manusia di tengah-tengah mahluk hidup ciptaan Tuhan; menyadarkan kelemahan yang dimiliki manusia, arti agama bagi manusia, membangkitkan optimisme berdasarkan sifat-sifat Tuhan yang Mahabijaksana, Mahatahu, Maha pengasih, dan Maha pengampun.

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

PENUTUP Satu hal yang harus disadari dan dipahami oleh semua pihak adalah bahwa detoksifikasi bukanlah terapi tunggal dari ketergantungan napza, melainkan langkah awal dari suatu proses terapi ketergantungan napza. Selain itu harus dimaklumi juga bahwa pengobatan ketergantungan napza membutuhkan waktu yang cukup panjang. Bahkan untuk mengetahui dengan pasti bahwa pasien tersebut betul-betul pulih, baru bisa dipastikan setelah yang bersangkutan meninggal. Oleh sebab itu agar pengobatan/perawatan ketergantungan napza berjalan dengan baik, perlu pemahaman diri (insight) pasien, dibantu dengan kerja sama yang baik dengan terapis serta dukungan yang kuat dari lingkungan terdekat. Untuk itu diperlukan usaha yang terus menerus dan perasaan yang selalu optimis baik dari pasien, terapis, maupun lingkungannya agar

setiap kemajuan yang sekecil apapun, dapat disyukuri dan merupakan dorongan untuk mencapai kemajuan yang lebih banyak.

KEPUSTAKAAN 1. Leow KF. Medical Aspect of Naltrexone. Symposium : Advances in the management of drug addiction - role of naltrexone in medical practice. Singapore, Feb. 11, 1996. Joewana S. Gangguan Penggunaan Zat. Narkotika, Alkohol, dan Zat Adiktif Lain. Jakarta: Gramedia, 1989. Fisher GL, Harrison TC. Substance Abuse. Information for School Counselors, Social Workers, Therapists, and Counselors. Needham Heights, Massachusetts. A Simon & Schuster Company, 1997. Bennett G. Treating Drug Abusers. Great Britain. Billing & Sons Ltd. 1989.

2. 3.

4.

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 23

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Gambaran Klinik dan Psikofarmaka pada Penderita Gangguan Kecemasan
Yusuf Alam Romadhon
Dokter PTT Puskesmas Kartasura II Kabupaten Sukoharjo, Jawa Teqgah

ABSTRAK Dari aspek klinik kecemasan dapat dijumpai pada orang dengan stres normal; pada orang dengan sakit fisik berat, lama dan kronis; pada penderita gangguan psikiatri berat atau merupakan gangguan yang berdiri sendiri. Dikenal 5 jenis gangguan kecemasan, yaitu 1) gangguan panik, 2) gangguan cemas umum, 3) gangguan fobik, 4) gangguan obsesif kompulsif dan 5) gangguan stress pasca trauma. Untuk penyembuhan dengan baik dan mencegah ketergantungan obat anxiolitik diberikan terapi kombinasi yaitu psikoterapi dan psikofarmaka. Pendekatan psikofarmaka adalah dengan obat-obatan anxiolitik yang meliputi tranquilizer minor baik golongan benzodiazepin maupun non benzodiazepin, hipnotik, antidepresan trisiklik, monoamin inhibitor (MAOI), serotonin reuptake inhibitor (SRI) dan specific serotonine reuptake inhibitor (SSRI). Kata kunci: gangguan kecemasan - gambaran klinik - psikofarmaka

PENDAHULUAN Istilah kecemasan dalam psikiatri muncul untuk merujuk suatu respons mental dan fisik terhadap situasi yang menakutkan dan mengancam. Secara mendasar lebih merupakan respons fisiologis ketimbang respons patologis terhadap ancaman. Sehingga orang cemas tidaklah harus abnormal dalam perilaku mereka, bahkan kecemasan merupakan respons yang sangat diperlukan. Ia berperan untuk meyiapkan orang untuk menghadapi ancaman (baik fisik maupun psikologik).(3) Perasaan cemas atau sedih yang berlangsung sesaat adalah normal dan hampir semua orang pernah mengalaminya. Cemas pada umumnya terjadi sebagai reaksi sementara terhadap stress kehidupan sehari-hari.(9) Bila cemas menjadi begitu besar atau sering seperti yang disebabkan oleh tekanan ekonomi yang berkepanjangan, penyakit kronik dan serius atau permasalahan keluarga maka

akan berlangsung lama; kecemasan yang berkepanjangan sering menjadi patologis. Ia menghasilkan serombongan gejala-gejala hiperaktivitas otonom yang mengenai sistem muskuloskeletal, kardiovaskuler, gastrointestinal dan bahkan genitourinarius (Tabel 1). Respons kecemasan yang berkepanjangan ini sering diberi istilah gangguan kecemasan, dan ini merupakan penyakit.(1,3,9) Dari aspek klinik kecemasan dapat dijumpai pada orang yang menderita stress normal; pada orang yang menderita sakit fisik berat, lama dan kronik; pada orang dengan gangguan psikiatri berat (skizofrenia, gangguan bipoler dan depresi); dan pada segolongan penyakit yang berdiri sendiri yang dinamakan gangguan kecemasan.(1,10) Yang dibahas di sini adalah kelompok terakhir yang terdiri dari 5 macam yaitu: 1) gangguan panik, dengan ciri munculnya mendadak tanpa faktor pencetus; 2) gangguan cemas umum, yaitu kecemasan

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

yang diderita bersifat mengambang bebas dan berlangsung menahun (kronik); 3) gangguan fobik yaitu kecemasan atau ketakutan terhadap situasi atau obyek tertentu (spesifik); 4) gangguan obsesif kompulsif, yaitu kecemasan yang mendorong penderita secara menetap untuk mengulangi pikiran atau perilaku tertentu dan; 5) gangguan stress pasca trauma yaitu kecemasan yang timbul setelah penderita mengalami peristiwa yang sangat menegangkan.(1) PREVALENSI GANGGUAN KECEMASAN Survai terkini di Amerika (1996) melaporkan bahwa 15 33% pasien yang datang berobat ke dokter non psikiater merupakan pasien dengan gangguan mental.(1) Dari jumlah tersebut minimal sepertiganya menderita gangguan kecemasan.(1) Di Indonesia penelitian yang dilakukan di Puskesmas Kecamatan Tambora Jakarta Barat tahun 1984 menunjukkan bahwa di puskesmas jumlah gangguan kesehatan jiwa yang sering muncul sebagai gangguan fisik adalah 28,73% untuk dewasa dan 34,39% untuk anak.(5) DIAGNOSIS GANGGUAN KECEMASAN Dalam makalah ini yang akan dibicarakan adalah diagnosis praktis. Pendekatan ini dianjurkan untuk dipakai oleh para dokter umum yang mempunyai banyak pasien dalam praktek medis sehari-hari.(1) Dari anamnesis dan pemeriksaan pasien dapat ditegakkan diagnosis kerja (secara cepat) untuk gangguan kecemasan apabila didapatkan keluhan baik somatik (fisik) maupun psikologik dan kognitif serta tanda-tanda obyektif kecemasan.(1,3) Keluhan-keluhan dan tanda-tanda obyektif yang sering didapatkan dalam praktek medis sehari-hari yang merujuk pada gangguan kecemasan adalah sebagai berikut (Tabel 1).(1-3)
Tabel 1. Keluhan dan Tanda Obyektif dari Gangguan Kecemasan(1,3)

− − • − − − • − − − − − • − − − − • − − • − −

Palpitasi (berdebar-debar/deg degan : Jawa) Nyeri dada, dada terasa panas Respirasi Nafas pendek Dispnoe (sesak nafas) Hiperventilasi (frekuensi nafas sering) Gastrointestinal Mulut kering Tenggorokan seperti tercekik; tenggorokan kering Perasaan tidak enak di lambung Nausea dan vomitus (mual dan muntah) Diare Genitourinarius Sering berkemih Nyeri saat berkemih Ejakulasi prematur Impotensia Sistim Muskuloskeletal Nyeri otot kepala terutama otot leher Sakit dan nyeri otot Kulit Keringat berlebihan Telapak tangan dan kaki basah dan terasa dingin

Tanda Obyektif − Penderita tampak gugup, gelisah, tidak dapat duduk santai − Suara bergetar, gagap − Palpitasi − Hiperventilasi − Berkeringat banyak atau telapak tangan dan kaki lembab

Keluhan Kognitif dan Psikologis − Perasaan cemas, khawatir, was-was − Ragu-ragu untuk bertindak atau memutuskan sesuatu, takut salah. − Perasaan takut dalam situasi, obyek atau keadaan tertentu (sendirian, gelap, kamar tertutup, berada di ketinggian dsb.) − Tidak enak, gelisah − Takut mati, takut menjadi gila atau pikiran-pikiran yang cenderung negatif baik terhadap diri-sendiri ataupun lingkungan − Merasa tegang − Insomnia, sulit untuk memulai (jatuh) tidur/early insomnia − Mudah terkejut, terlalu waspada − Mudah marah (iritable) − Perasaan cemas tersebut mempengaruhi hampir semua aspek kehidupan penderita sehingga fungsi pertimbangan akal sehat, perasaan dan perilakunya terpengaruhi.

Keluhan Fisik • Neurologik dan Vaskuler − Sakit kepala, pusing, kepala terasa enteng − Nggliyer (dizziness), seperti mau pingsan − Vertigo (pusing berputar) − Tangan gemetaran − Pandangan kabur − Baal dan kesemutan • Kardiovaskuler

PSIKOFARMAKOLOGI Untuk penyembuhan dengan baik pasien dengan gangguan kecemasan adalah kombinasi farmakoterapi (psikofarmaka) dengan psikoterapi. Mengapa kombinasi? Pertimbangannya adalah bahwa psikoterapi mempunyai keunggulan tidak adiktif tetapi kerugiannya lambat dalam efek terapetiknya. Sebaliknya anxiolitik mempunyai keunggulan efek terapetik cepat dalam menurunkan tanda dan gejala kecemasan tetapi mempunyai kerugian resiko adiksi. Dalam terapi kombinasi diberikan obat anxiolitik terlebih dahulu sampai 2 minggu, kemudian dilakukan psikoterapi yang dimulai pada awal minggu kedua di samping obat anxiolitik masih tetap diberikan tetapi secara bertahap diturunkan dosisnya (tapering off sampai minggu ke empat pengobatan).(1) Ada juga yang membedakan kasus baru dan lama. Kasus baru diberikan sampai 2 bulan bebas gejala kemudian dilakukan tapering off untuk penghentian pengobatan; kasus lama diberikan sampai 6 bulan bebas gejala kemudian dilakukan tapering off untuk penghentian pengobatan.(5) Psikoterapi yang sering digunakan untuk gangguan kecemasan adalah psikoterapi berorientasi insight, terapi perilaku, terapi kognitif atau psikoterapi provokasi kecemasan jangka pendek.(l) Obat-obatan yang sering digunakan untuk anxiolitik (mengurangi atau menghilangkan gejala gangguan kecemasan) adalah golongan benzodiazepin, non-benzodiazepin, antidepresan: trisiklik, monoamin inhibitor [MAOI], serotonin reuptake inhibitor [SRI], specific serotonin reuptake inhibitor [SSRI]. Mengenai penggolongan (klasifikasi) obat-obat anxiolitik, nama dagang serta dosis terapetiknya dapat dilihat pada Tabel 2.

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 25

Tabel 2. Klasifikasi Obat Anxiolitik, nama dagang di pasaran dan dosis terapetiknya(2,5,6,9) Anxiolitik (tranquilizer minor) a. Golongan benzodiazepin Chlordiazepoxide Diazepam Lorazepam Bromazepam Chlorazepate Clobazam Alprazolam Clonazepam

Untuk gangguan obsesif kompulsif obat yang dikenal efektif adalah clonazepam, SSRI yang meliputi fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine dan sertraline(8)(Tabel 3).
Tabel 3. Farmakoterapi untuk masing-masing jenis gangguan kecemasan(2,4,6,8) Jenis Gaugguan Kecemasan Farmakoterapi Gangguan Panik Benzodiazepin Antidepresan trisiklik MAOI Buspiron SRI SSRI Farmakoterapi kombinasi untuk pasien membandel atau adanya komorbiditas dengan gangguan lainnya Sama Sama Sama Clonazepam Fluoxetine Paroxetine Sertraline Fluvoxamine

Librium Valium Ativan Lexotan Tranxene Frisium Xanax Rivotril

15 -100 4 - 80 2 - 10 2 - 18 15 20 - 30 0,75 - 4 0,75 - 8

b. Golongan non-benzodiazepin Opipramol Buspiron Hipnotika/antiinsomnia a. Khasiat Panjang Flurazepam Diazepam b. Khasiat Menengah Estazolam Nitrazepam c. Khasiat Pendek Triazolam Lorazepam Antidepresan a. Trisiklik Amitriptiline Imipramine b. Siklik atipik Amoxapine Maprotiline Mianserine

Insidon Buspar

50 - 300 10 - 60 Gangguan Fobik Gangguan Cemas Umum Gangguan Stress Pasca Trauma Gangguan Obsesif Kompulsif

Dalmadorm Valium Esilgan Mogadon, Dumolid Halcion Ativan

15 - 30 4 - 80 1- 4 2,5 - 5 0,125 0,25 2 - 10

Laroxyl Tofranil Asendin Ludiomil Tolvon

75 -300 75 - 300 200 - 300 10 - 225 20 - 60

PROGNOSIS Dengan kombinasi farmakoterapi dan psikoterapi, anxietas sekarang ini dapat disembuhkan dengan baik. Namun dalam praktek sehari-hari sering pasien diberikan anxiolitik saja dan tanpa kontrol yang ketat. Pada penderita seperti ini maka prognosisnya buruk atau minimal dubia.(1)
KEPUSTAKAAN

c. Monoamine Inhibitor (MAOI) Moclobemide d. Serotonin Reuptake Inhibitor (SRI) Clomipramine e. Specific Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) Fluoxetine Fluvoxamine Paroxetine Sertraline

Aurorix

30 - 600

Anafranil

50 - 150

Prozac Luvox Seroxat Zoloft

20 - 80 50 - 300 20 - 60 50 - 200

Secara umum obat-obatan di atas efektif untuk terapi gangguan kecemasan, baik tunggal maupun kombinasi tergantung pada kondisi pasien, dan pengalaman dokter terhadap jenis atau golongan obat-obat tersebut.

Aris Sudiyanto. Aspek Klinik Gangguan Kecemasan. Simposium Nasional Awareness Anxiety Programe. 5 Agustus 2000. 2. Biederman J. Psychopharmacology. In Wiener JM, editor. Textbook of Child and Adolescent Psychiatry 1st ed. American Psychiatric Press, 1991; pp. 550, 552, 557. 3. Deva MP. Presentation and Management of Anxiety Disorder in Family Practice. Medical Progress January, 2001 pp. 16-20. 4. Dirjen Yanmed, Depkes RI. Pedoman penatalaksanaan Kedaruratan Psikiatri untuk RSU kelas C dan D. 1998; hal. 18-21. 5. Dirjen Yanmed, Depkes RI. Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di Fasilitas Umum. 1995. hal. 2-3; 29; 65-6. 6. Joyce PR. Serotonine Reuptake Inhibitor A New Class of Antidepressants. Medical Progress. (June) 1993; pp. 11 –4. 7. Menkes DB. Antidepressant Drugs. Medical Progress. July, 1992; 17-8. 8. Park T, et al. Obsessive Compulsive Disorder Treatment Option Medical Progress (November) 1997; pp. 37-42. 9. Trisulo Wasyanto. Gangguan Cemas pada Penyakit Jantung. Simposium Nasional Awareness Anxiety Program. 5 Agustus 2000. 10. Yul Iskandar. Aspek Biologik dari Anxietas. Simposium Nasional Awareness Anxiety Program. 5 Agustus 2000.

1.

The word that is heard perishes, the letter that is written remains

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Penatalaksanaan Baku dan Menyeluruh pada HIV/AIDS
Dr. Candra Wibowo
Residen Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, Manado

PENDAHULUAN Sejak 20 tahun yang lalu, human immunodeficiency virus (HIV) sudah diketahui sebagai penyebab penyakit acquired immunodeficiency syndrome (AIDS); namun penatalaksanaannya belum memberikan hasil yang memuaskan dalam hal penurunan angka kesakitan dan kematian HIV/AIDS, terutama di negara sedang berkembang. Banyak penelitian dilakukan bertujuan untuk mendapatkan penatalaksanaan yang baku dan menyeluruh; dari pencegahan penularan horizontal maupun vertikal, pemakaian kombinasi antiretrovirus (ARV) bagi orang dengan HIV/AIDS (ODHA), pencegahan dan pengobatan infeksi oportunistik (IO) dan pencegahan post exposure (PPE) HIV sampai pemberian imunisasi yang masih dalam penelitian. Kompleksnya masalah yang dihadapi dalam penatalaksanaan HIV/AIDS, memerlukan satu tim kerja terdiri dari berbagai bidang ilmu yang solid dan profesional untuk menurunkan angka insidensi dan prevalensi HIV/AIDS.(1-3) Di Indonesia, jumlah ODHA dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Pada akhir Mei 2001 tercatat 1.956 kasus yang ditemukan pada saat uji darah donor, uji saring pecandu narkotika, tes gratis HIV dan ODHA yang dirawat/ memerlukan bantuan tenaga medis. Jumlah sebenamya pengidap HIV/AIDS di Indonesia belum diketahui, tetapi diperkirakan jauh lebih banyak dari angka tersebut di atas(4). Saat ini baru Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo Jakarta yang mampu memberikan layanan hesehatan ODHA secara menyeluruh; padahal ODHA tersebar di seluruh daerah Indonesia, bahkan jumlah terbanyak di Irian(3,4). Dalam tinjauan kepustakaan ini diuraikan penatalaksanaan HIV/AIDS yang baku dan menyeluruh, dengan harapan dapat diterapkan seoptimal mungkin sesuai dengan sumber dana dan sumber daya manusianya.

PENATALAKSANAAN PADA ORANG DEWASA Konseling dan Edukasi Konseling dan edukasi perlu diberikan segera sesudah diagnosis HIV/AIDS ditegakkan dan dilakukan secara berkesinambungan. Bahkan, konseling dan edukasi merupakan pilar pertama dan utama dalam penatalaksanaan HIV/AIDS; karena keberhasilan pencegahan penularan horizontal maupun vertikal, pengendalian kepadatan virus dengan ARV, peningkatan CD4, pencegahan dan pengobatan IO serta komplikasi lainnya akan berhasil jika konseling dan edukasi berhasil dilakukan dengan baik. Pada konseling dan edukasi perlu diberikan dukungan psikososial supaya ODHA mampu memahami, percaya diri dan tidak takut tentang status dan perjalanan alami HIV/AIDS, cara penularan, pencegahan serta pengobatan HIV/AIDS dan IO; semuanya ini akan memberi keuntungan bagi ODHA dan lingkungannya1,5-8. Antiretrovirus (ARV) Indikasi pemberian ARV yaitu pada infeksi HIV akut, ODHA yang menunjukkan gejala klinis atau ODHA tanpa gejala klinis yang memiliki CD4 < 500/mm3 dan atau RNA HIV > 20.000/ml. serta pada PPE HIV1,2,6. Kombinasi ARV merupakan dasar penatalaksanaan pemberian antivirus terhadap ODHA; karena dapat mengurangi resistensi, menekan replikasi HIV secara efektif sehingga kejadian penularan/IO/komplikasi lainnya dapat dihindari, dan meningkatkan kualitas serta harapan hidup ODHA. Dua golongan ARV yang diakui Food and Drug Administration (FDA) dan World Health Organization (WHO) adalah penghambat reverse transcriptase (PRT), yang terdiri dari analog nukleosida dan non-analog nukleosida, serta penghambat protease (PP) HIV. Ketiga jenis ini dipakai secara kombinasi dan tidak dianjurkan pada pemakaian tunggal. Penggunaan kombinasi ARV merupakan farmakoterapi yang

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 27

rasional; sebab masing-masing preparat bekerja pada tempat yang berlainan atau memberikan efek sinergis terhadap yang lain. Preparat golongan PRT analog nukleosida menghambat beberapa proses polimerisasi deoxyribo nucleic adid (DNA) sel termasuk sintesis DNA yang tergantung pada ribonucleic acid (RNA) pada saat terjadi reverse transkripsi; sedangkan PRT analog non-nukleosida secara selektif menghambat proses reverse transkripsi HIV-1. Penghambat protease bekerja dengan cara menghambat sintesis protein inti HIV(1-3,6,9,10). United States Public Health Service (USPHS) dan WHO menganjurkan kombinasi ARV yang dipakai sebagai pengobatan pertama kali adalah 2 preparat PRT analog nukleosida dengan PP, atau 2 preparat PRT analog nukleosida dikombinasikan dengan analog non-nukleosida. Sedangkan kombinasi antara PRT nukleosida, non-nukleosida dengan PP dipertimbangkan sebagai kombinasi pada pengobatan kasus lanjut(1-3). Perlu diperhatikan kombinasi saquinavir dengan ritonavir akan meningkatkan kadar saquinavir dalam plasma, karena ritonavir menghambat kerja enzim sitokrom P450. Sedangkan zidovudin (ZDV) dengan stavudin dan efavirenz dengan saquinavir merupakan kombinasi antagonis satu dengan yang lain. Nevirapin akan menurunkan berturut-turut kadar dalam plasma saquinavir, ritonavir, indinavir dan lopinavir jika dikombinasikan, sehingga kombinasi ARV ini jangan dilakukan1,2,11,12.

tak terdeteksi, berkembang mengalami peningkatan walaupun ARV masih terus diberikan. 4. Jumlah CD4 tetap mengalami penurunan. 5. Keadaan klinis yang memburuk. 6. Terdapatnya efek:samping ARV.

Pencegahan dan Pengobatan Infeksi Oportunistik (IO) Penyebab utama kematian ODHA adalah infeksi opportunistik. Center of Disease Control (CDC)menganjurkan pemberian regimen pencegahan bagi semua pasien dengan status imun yang buruk tanpa kecuali. Infeksi oportunistik yang sering dijumpai di Amerika dan Eropa adalah Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP), sedangkan di negara berkembang (Afrika, Asia Tengah dan Asia Tenggara) termasuk Indonesia adalah tuberkulosis paru1-4,12-14. Rifampisin menurunkan berturut-turut kadar plasma nevirapin, delavirdin (analog non-nukleosida), saquinavir, indinavir, nelfinavir, amprenavir dan lopinavir (penghambat protease); sedangkan ketokonazol menurunkan kadar plasma nevirapin sehingga pemberian bersama obat-obat tersebut harus dihindari2,12-14. Imunisasi pasif dan aktif dilakukan untuk mencegah infeksi oportunistik; pemberian imunisasi aktif sebaiknya bukan imunisasi yang meagandung mikroba hidup/yang dilemahkan. Beberapa penelitian menyimpulkan tak perlu penyesuaian dosis dan menunggu kadar tertentu CD4 untuk melakukan imunisasi12,15. PENATALAKSANAAN PADA IBU HAMIL/MELAHIRKAN Konseling, Edukasi dan Uji Saring Antepartum The American College of Obstetricians and Gynaecologists (AGOG) dan USPHS menganjurkan konseling, edukasi dan Uji saring HIV sebagai bagian perawatan antepartum yang dilakukan secara rutin dan sukarela oleh ibu hamil dengan risiko tinggi infeksi HIV dan ibu hamil dengan HIV/AIDS (IHDHA). Dalam konseling dan edukasi, perlu dukungan psikososial ibu supaya tidak takut dan percaya diri mengenai status HIV dan kehamilannya, tentang perjalanan alami HIV, cara penularan dan pencegahan perinatal serta keuntungan pemberian ARV bagi ibu dan janin/bayi. Hasil negatif uji saring pada ibu risiko tinggi infeksi HIV perlu diulang 4 minggu kemudian mengingat kemungkinan window period pada saat pemeriksaan dilakukan16-19. Antiretrovirus (ARV) Pemberian kombinasi ARV merupakan penatalaksanaan baku IHDHA tanpa memandang status kehamilan, sama seperti pemberian ARV pada ODHA karena telah dipertimbangkan farmakokinetiknya dan tidak terbukti memberikan efek teratogenik pada janin/bayi jika diberikan setelah umur kehamilan 14 minggu16-19. Pada pencegahan penularan HIV perinatal (PHP), baik ACOG, USHS maupun WHO menganjurkan kombinasi ARV untuk menekan replikasi virus secara cepat sampai batas yang

Tabel 1. Kombinasi antiretroviral Kriteria Kombinasi Sangat dianjurkan Penghambat Reverse Transcriptase Didanosin+Lamivudin Didanosin+Stavudin Didanosin+Zidovudin Didanosin+Efirenz+ Lamivudin/ Stavudin/ Zidovudin Lamivudin+Zidovudin Lamivudin + Stavudin Zidovudin+Zalsitabin Penghambat Protease Indinavir Indinavir+Ritonavir Lopinavir+Ritovanir Nelfinavir Ritonavir+Saquinavir

Altematif

Amprenavir Nelfinavir+Saquinavir Ritonavir Saquinavir

Tidak dianjurkan

Stavudin+Zidovudin Zalsitabin+Didanosin Zalsitabin + Lamivudin Zalsitabin + Stavudin

Sumber: US. Deportment of Health and Human Services. Guidelines for the use of antiretroviral agents in hiv-infected adults and adolescents. MMWR 2001; 50: 1-1152.

Kombinasi ARV pada pengobatan pertama perlu diubah jika ditemukan hal-hal sebagai berikut(1,2,5,6) : 1. Penurunan RNA HIV plasma < 0,5-0,75 log10 dalam 4 minggu atau < 1 log10 dalam 8 minggu setelah pengobatan pertama diberikan. 2. Kegagalan penekanan RNA HIV sampai batas tak terdeteksi, dalam 4-6 bulan setelah pengobatan pertarna diberikan. 3. Deteksi ulang RNA HIV plasma setelah kepadatan virus

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

tidak dapat dideteksi; sehingga diharapkan PHP, tidak terjadi, mengurangi kejadian resistensi dan memberi kesempatan perbaikan imunitas ibu16,17,19. Pemberian kombinasi ARV mulai diberikan pada IHDHA yang memiliki CD4 < 500/mm3 atau kepadatan virus > 10.000/ml dengan atau tanpa gejala klinis; sedangkan pemberian ZDV tunggal dapat dilakukan jika CD4 > 500/mm3 dan kepadatan virus 4.000 - 10.000/ml dengan dosis 100 mg 5 kali sehari yang dimulai setelah trimester I sampai masa persalinan15. Pada saat mulai persalinan (kala I), ZDV diberikan secara intravena 2 mg/kg BB dalam 1 jam, dan diteruskan 1 mg/kg BB/jam sampai pengikatan tali pusat bayi; kemudian diikuti dengan pemberian ZDV oral pada bayi setelah berumur 12 jam dengan dosis 2 mg/kg BB/6 jam selama 6 minggu. Semua ARV diberikan setelah trimester I (14 minggu umur kehamilan) untuk menghindari beberapa efek teratogenik. Namun, jika ibu sedang menjalani pengobatan ARV dan kemudian hamil, pengobatan tersebut dilanjutkan sebab penghentian, ARVakan mengakibatkan rebound phenomenon jumlah virus16,17,19-21. Pada beberapa penelitian berskala besar, ZDV terbukti menurunkan PHP dari 22,6% menjadi 7,6% jika diberikan selama antepartum, intrapartum dan postpartum. Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna pada efek samping dan toksisitas ZDV dibandingkan plasebo, kecuali anemia pada bayi yang hilang setelah ZDV dihentikan; sedangkan kelainan kongenital tidak lebih tinggi dari populasi umum. Oleh sebab itu, ADV sebaiknya ada pada setiap regimen kombinasi karena terbukti menurunkan PHP16,17,19-21. Sekarang sedang dilakukan penelitian penggunaan ZDV oral jangka pendek untuk mencegah PHP. Jika berhasil dan dapat dijadikan protokol, diharapkan akan menurunkan kejadian PHP lebih banyak lagi; mengingat biaya lebih murah, kepatuhan lebih tinggi dan jangkauan lebih luas dibandingkan dengan penggunaan ZDV jangka panjang22-24. Pada penelitian di Afrika oleh Wiktor dkk22 dan Dabis 23 dkk serta di Thailand oleh Shafter dkk24, pemberian ZDV jangka pendek memperlihatkan penurunan PHP 38-50% walaupun air susu ibu masih tetap diberikan. Di sini, ZDV oral baru diberikan pada umur kehamilan 36 minggu dengan dosis 300 mg 2 kali sehari sampai masa persalinan (kala I), kemudian 300 mg 3 jam sekali dari kala I sampai kala IV dan diteruskan dengan 300 mg 2 kali sehari selama 7 hari postpartum; sedangkan bayi diberikan ZDV oral setelah berumur 12 jam dengan dosis 2 mg/ kg BB/6 jam selama 6 minggu19,22-24.

tidak menunjukkan efikasinya dalam penurunan PHP dibandingkan dengan pemberian ZDV. Sedangkan penelitian mengenai imunisasi pasif dan aktif untuk mencegah PHP sedang dilakukan. Pemberian minimal 3 dosis vaksin recombinant envelope setiap bulan berturut-turut menunjukkan peningkatan; antibodi pada manusia tanpa efek teratogenik pada binatang ; percobaan15,16.

Perawatan Antepartum Perawatan antepartum IHDHA ditujukan bukan hanya perawatan rutin saja, melainkan juga strategi pencegahan PHP dan pengobatan serta komplikasi-komplikasinya. Setiap kunjungan antepartum diperhatikan masalah psikososial ibu, gejala dan tanda infeksi HIV serta IO. Pemantauan kesejahteraan janin sebaiknya dilakukan secara non invasif, karena pemeriksaan diagnostik invasif meningkatkan risiko PHP, kecuali atas indikasi yang kuat16,17,19. Jumlah CD4 dan kepadatan virus dipantau selama perawatan antepartum setiap trimester atau setiap 4 minggu jika ARV diberikan guna mengikuti perkembangan penyakit, keberhasilan ataupun resistensi ARV serta menentukan langkah lebih lanjut. Di samping itu, pemeriksaan hemoglobin, lekosit dan trombosit juga dilakukan setiap 4 minggu untuk menilai efek penekanan ARV terhadap sumsum tulang16,19. Cara Persalinan Pada saat persalinan harus dihindari semua manipulasi yang dapat meningkatka risiko PHP melalui kontak darah atau sekret genital ibu; serperti persalinan vagina dengan solusio plasenta, plasenta previa, perdarahan jalan lahir, ketubah pecah dini serta partus lama. Pada kasus tersebut, mernpercepat kala II atau operasi cesarea perlu dilakukan16,17,26-28. Penelitian di Swiss, Perancis, London dan daratan Eropa lainnya menunjukkan penurunan kejadian PHP 50-87% pada IHDHA yang menjalani operasi cesarea eletif. Namun, sebagian besar subyek penelitian juga menggunakan ZDV selama kehamilannya(16,26). Penelitian di Rwanda mendapatkan kematian IHDHA post operasi cesarea yang' bermakna dibandingkan dengan yang tidak terinfeksi HIV, walaupun hal ini tidak ditemukan di Eropa(16,17). Sebaliknya, hasil penelitian di Amerika dan Vietnam tidak didapatkan perbedaan bermakna dalam penurunan PHP antara kelompok yang dilakukan operasi cesarea elekif dengan kelompok yang diberikan profilaksis ZDV; bahkan untuk menyelamatkan seorang bayi dari PHP; memerlukan 12-16 operasi cesarea elektif. Oleh karena itu, operasi cesarea bukan untuk menurunkan kejadian PHP dan dilakukan atas indikasi obstetri(16,17,28).

Pencegahan dan Pengobatan Infeksi Oportunistik (IO) Sesuai CDC dan WHO, pencegahan dan pengobatan IO pada IHDHA sama dengan pencegahan dan pengobatan IO pada ODHA12-14,16-17. Lihat tabel 2.

lmunoterapi dan Imunisasi Uji tahap I hyperimmune anti HIV Immunoglobulin (HIVIG) yang diberikan ke IHDHA meningkatkan titer antibodi p24 yang tinggi pada bayi baru lahir, sehingga mampu menekan terjadinya PHP. Namun, penelitian Lambert dkk(25)

Air Susu Ibu (ASI) Air susu ibu selain mengandung faktor imun non spesifik (secretary leucocyte protease inhibitor, lactoferrin, complement, glycosaminoglycan), epidermal growth factor (EGF) dan transforming growth factor (TGF) β, ternyata juga mengandung HIV dan DNA provirus dalam jumlah yang cukup banyak untuk menambah risiko PHP sampai 14%16-18,29,30.

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 29

Tabel 2. Pengobatan dan Pencegahan Infeksi Oportunistik Patogen Pneumocytis carinii Indikasi Pencegahan Pencegahan Pilihan : - kotrimoksasol forte sekali sehari - CD4< 200/mm3 - panas > 2 minggu Altematif : - kotrimoksasol forte 3 kali/minggu - dapson 50 mg 2 kali/hari atau 100 mg sekali sehari - dapson 50 mg/hari + pirimetamin 50 mg/minggu+leukovorin 25 mg/minggu - pentamidin aerosol 300 mg/hari - atovaquon 1500 mg sekali sehari - CD4< 100/mm3 Pilihan : - kotrimoksasol forte sekali sehari - IgG Altematif : - dapson50 mg/hari+pirimetamin toksoplasma ↑ 50 mg/minggu + leukovoin 25 mg/minggu - atovaquon 1500 mg sekali sehari - CD4< 100mm3 - Daerah endemis Pilihan : - itrakonazol 200 mg/hari Altematif : - flukonazol 400 mg/hari - amphoterisin 1 g/minggu IV Pilihan : - flukonazol 100-200 mg/hari - CD4 < 500/mm3 - Sering kambuh Altematif : - itrakonazol 200 mg/hari - CD4< 50/mm3 Pilihan : - azitromisin 1200 mg/minggu Altematif : - klaritromisin 500 mg 2 kali sehari - rifampisin 300 mg sekali sehari - Tes Mantoux > 5 mm Isoniazid 300 mg/hari + piridoksin 50 mg/hari - Kontak erat dengan selama 12 bulan penderita tb. aktif Rifampisin 600 mg/hari + pirazinamid 15-20 mg/kg BB/hari, jika resisten terhadap isoniazid Pilihan : gansiklovir 1 g 3 x sehari - CD4 <50/mm3 - Antibodi CMV + Altematif : sidofovir 5 mg/kg BB setiap minggu (IV) Kontak dengan Ig varicella zoster (VIZIG) 6,25 ml, diberikan penderita < 96 jam setelah kontak Kontak dengan Pilihan : asiklovir 200 mg 3 kali sehari atau penderita 400 mg 2 kali sehari Altematif : famsiklovir 500 mg 2 kali sehari Terdapat bakteri Siprofloksasin 500 mg 2 kali sehari salmonela Anti HAV Vaksin hepatitis A : 2 dosis Anti HBs – dan Vaksin hepatitis b : 3 dosis HBs Semua ODHA Vaksin influenza inaktivasi, setiap tahun menjelang musim influenza Semua ODHA Vaksin pneumokokus 23 valen polisakarida 0,5 ml IM Pengobatan : - kotrimoksasol forte 2 tablet 3 kali sehari selama 21 hari Altematif : - dapson 10o mg/had + trimetoprim 20 mg/kg BB/hari selama 21 hari - klindamisin 300.600 mg 4 kali sehari + primakuin 15 mg/hari selama 21 hari - atovaquon 1500 mg sekali sehari selama 21 hari Pilihan Pilihan : - sulfadiazin 1-2mg+pirimetamin Ibu hamil : - spiramisin 1 g 3 kali/hari selama 1-2 minggu Altematif : - klindamisin 300-600 mg 4 kali sehari+ primakuin 15 mg/hari selama 21 hari - dapson 50 mg/hari + pirimetamin 50 mg/ minggu + leukovorin 25 mg/minggu - atovaquon 1500 mg sekali sehari Amphoterisin 1 g/kg BB/hari secara IV selama 7 hari dilanjutkan dengan itrakonazol 200 mg/hari Pilihan : - flukonazol 100-200 mg/hari Altematif : - itrakonazo1200 mg/hari Klaritromisin 500 mg 2 kali sehari atau azitromisin 1200 mg/hari + rifampisin 300 mg sekali sehari + etambutol 15 mg/kg BB/hari Seperti pasien tuberkulosis paru pada umumnya (sesuai dengan kriteria WHO)

Toxoplasma gondii

H. capsulatum

Candida vagina/ oropharygeal M. avium complex

M. tuberculosis

Cytomegalovirus (CMV) Varicella zoster Herpes simplex

Pilihan : gansiklovir 1 g 3 x sehari Altematif : foscarnet 90-120 mg/kg BB/hari (IV) Asiklovir 800 mg 5 kali sehari selama 2 minggu Asiklovir 200 mg 3 kali sehari atau 400 mg 2 kali sehari

Salmonella sp. Virus hepatitis A Virus hepatitis B Virus influenza S. pneumoniae

- Siprofloksasin 500 mg 2 kali sehari -

Sumber : US Public Health Services. Guidelines for the preventiopn of opportunistic infections in person infected with human immunodeficiency syndome. MMWR 2001; 50 : 322-4812.

Di negara maju, pemberian ASI sudah tidak dianjurkan lagi; narnun di negara berkembang dimana kesehatan sanitasi lingkungan tak mendukung dan tak cukup tersedianya susu formula serta masalah ekonomi, maka pemberian ASI eksklusif masih dapat dilakukan dibandingkan dengan pemberian mixed breast feeding7,16,17,29-31. Pada penelitian Mofenson dkk31, pemberian ASI 3 bulan pertama menunjukkan penurunan kejadian PHP, karena kandungan EGF dan TGF (3 dalam ASI akan mematangkan perkembangan epitel mukosa yang merupakan barrier penting di samping faktor imun non spesifik yang mampu bekerja sebagai antivirus. PENATALAKSANAAN POST EXPOSURE Konseling, Edukasi dan uji Darah Post Exposure Tenaga medis, paramedis dan pekerja di bidang kesehatan

lainnya merupakan salah satu kelompok risiko tinggi terinfeksi HIV akibat paparan produk ODHA. Konseling dan edukasi post exposure penting, terutama berhubungan dengan psikososial dan perilaku untuk mencegah penularan sekunder (seperti tidak melakukan hubungan seksual, pemakaian kondom, mencegah kehamilan, menghindari pemberian ASI) sampai terbukti sumber infeksi tidak mengandung HIV11,16,32. Uji darah post exposure untuk menilai antibodi HIV atau RNA HIV dilakukan segera setelah terpapar untuk mengetahui status infeksi HIV yang bersangkutan; 6 minggu, 12 minggu sampai 6 bulan kemudian, jika hasil uji darah negatif baru disimpulkan tidakterinfeksi HIV1,32. Antiretroviral (ARV), Pencegahan post exposure (PPE) HIV dengan ARV sebaiknya dimulai secepat mungkin tanpa kecuali (hamil atau

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

tidak). Pada percobaan binatang, didapatkan bahwa pemberian ARV setelah 36 jam paparan tidak efektif mencegah infeksi HIV; narnun pada manusia belum ada penelitian mengenai hal ini16,32. Saat ini, CDC dan USPHS menganjurkan pemberian kombinasi ARV untuk PPE, walaupun ZDV sendiri mampu menurunkan serokonversi sampai 79% pada penelitian retrospektif16,32. Kombinasi dasar ARV oral selama 4 minggu yang diberikan terdiri dari ZDV 300 mg 2 kali sehari, lamivudin 150 mg 2 kali sehari atau lamivudin 150 mg 2 kali sehari dengan stavudin 40 mg 2 kali sehari atau stavudin 40 mg 2 kali sehari dengan didanosin 400 mg sekali sehari. Sedangkan kombinasi lanjut ARV yang diindikasikan untuk kasus HIV positif kelas 1 dengan cidera kulit dalam dan HIV Positif kelas 2 terdiri dari regimen kombinasi dasar ditambah salah satu dari ARV yang disebutkan berturut-turut dengan dosisnya sebagai berikut: infinavir 800 mg 3 kali sehari, nelfinavir 750 mg 3 kali sehari, efavirenz 600 mg sekali sehari atau abakavir 300 mg 2 kali sehari32. PENUTUP Penurunan angka kesakitan dan kematian HIV/AIDS memerlukan penatalaksanaan baku dan menyeluruh pada ODHA dan IHDHA. Konseling dan edukasi adalah pilar pertama dan utama untuk mencapai keberhasilan penatalaksanaan HIV/AIDS. Pemberian ARV dianjurkan dalam bentuk kombinasi untuk mengurangi resistensi dan mernpercepat penurunan kepadatan HIV sampai batas yang tidak terdeteksi. Cara persalinan dengan operasi caesarea dilakukan sesusi indikasi obstetri dan bukan untuk menurunkan kejadian PHP. Pemberian ASI di negara sedang berkembang masih dianjurkan, karena PHP pada mixed feeding ternyata lebih tinggi. Pencegahan post exposure sebaiknya dilakukan secepat mungkin dengan kombinasi ARV sesuai dengan keadaan waktu terpapar.

KEPUSTAKAAN 1. Fauci AS, Lane HC. Human immunodeficiency syndrome (HIV): AIDS and related disorder. In : Braunwald E, Fauci AS, Kasoer DL, et al (Eds). Harrison's Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York: McGrawHill; 2001; p.1852-908. CDC. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. August 2001; p. 1-115. Djoerban Z. Penatalaksanaan AIDS. Dalam : Setiati S, Sudoyo AW, Alwi I, dkk (Eds). Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2000. Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan FKUI; 2001; hal. 1-8. Nes. Upaya turunkan laju infeksi HIV. Kompas 2001 Nov. 16; hal 10 (Col. l). Chippindale S, French L. HIV counselling and the psychosocial management of patients with HIV or AIDS. Br Med J 2001; 322:1533-5. Mindel A, Tenant M. Natural history and management of early HIV Infection. Br Med J 2001; 322:1290-3. Grant AD, Delock KM. HIV Infection and AIDS in the developing world. Br Med J 2001; 322 :1475-8. Benyamini E, Coico R, Sunshine G. Aquired immunodeficiency syndrome. In: Benyamini E, Jeffrey DJ (Eds). Immunology A Short Course 4th ed. New York : Wiley-Liss; 2000. pp. 361-8. Pillay D. Analysis of prevalence of HIV-1 drug resistance in primary infection. Br Med J 2001; 322 :1087-8.

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

10. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitors therapy and outcomes inpatients with HIV infection. Ann Intern Med 2000;133 : 21-30. 11. Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Stanford Guide to Antimicrobial Therapy 31th ed. New York : Antimicrobial Inc; 2001. 12. 2001 USPHS/IDSA. Guidelines for the prevention of opportunistic infections in person infected with human immunodeficiency syndrome. Jul. 2001. p.1-68. 13. Centre of Desease Control. Updated guidelines for the use of rifabutin or rifampin„ for the treatment and prevention of tuberculosis among HIV-infected patients taking protease inhibitor or non nucleoside reverse transcriptase inhibitors. MMWR 2000; 49 (RR 10). 14. American Thoracic Society.Targeted tuberculosis testing and treating off latent tuberculosis infection.Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 217 : 41-7. 15. Heyward WL, MacQueen KM, Jaffe HW. Obstacles and progress forward development of a preventive HIV vaccine. Intern Assoc Phys AIDS Care. 2001. 16. Hueppchen NA, Anderson JR, Fox HE. Human immnunodeficiency virus infection. In : Cohen WR (Ed). Complications of Pregnancy 5th ed. Philadelphia: Lippicott Williams and Wilkins ; 2000. pp. 677-91. 17. Mofenson LM, Mantyre JA. Advanced and research directions in the prevention of mother-to-child HIV-1 transmission. Lancet 2000 ; 355 : 2237-44. 18. Newel ML, Peckham C. Vertica transmission of HIV in Europe. In : Jeffries DJ, Hudson CN (Eds). Viral Infections in Obstetrics and Gynaecology 1st ed. London: Arnold ; 1999. pp. 135-48. 19. CDC. Public Health Services task for recommendations for use of andretroviral drugs in pregnant women infected with HIV-1 for maternal health and for reducing perinatal HIV-1 transmission in the us. MMWR 2001 ; 50 (RR.11). 20. Ditrame ANRS 049 Study Group. 15-month efficacy of maternal oral zidovudine to decrease vertical transmission of HIV-1 in breastfed African children. Lancet 1999; 354 : 2050-7. 21. Guay LA, Musoka P, Fleeting T, et. al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared,with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV- I in Kampala, Uganda : hivnet 012 randomised trial. Lancet 1999; 354: 795-802. 22. Wiktor SZ, Ekpini E, Karon JM, et al. Short-course oral zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Abidjan, Cote d’Ivoire : a randomised trial. Lancet1999;353:781-5. 23. Dabis F, Msellati P, Meda N, et al. 6-month efficacy, tolerance, and acceptability of a short regimen of oral zidovudin to reduce vertical transmission of HIV in breastfed children in Cote d’Ivoire and Burkina Faso : a double-blind placebo-controlled multi-centre trial. Lancet 1999; 353:786-92. 24. Shaffer N, Chuachoowong R, Mock PA, et al. Short-course zidovudine, for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand : a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353 : 773-80. 25. Lambert JS, Mofenson LM, Fletcher CV, et al. Safety and pharmacokinetics of hyperimmune anti HIV immunoglobulin administered to HIV-infected pregnant women of and their newborns. Lancet 1998; 353:1477-82. 26. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean section versus vaginal delivery in preventiop of vertical HIV-1 transmission : a randomised clinical trial. Lancet 1998; 353 : 1035-39. 27. Gcubert TA, Reindell D, Kastner Ralph, et A1. Complications after caesarean section in HIV-1 infected women not taking antiretroviral treatment. Lancet 1999; 353 :1612-4. 28. Newell ML, Lin HH, Kao JH, et al. Caesarean section and risk of vertical transmission of HIV-1 infection. Lancet 1994; 353 : 1464-7. 29. Wise J. Breast feeding safer than mixed feeding for babies of HIV mothers. Br Med J 2001; 322 : 511-3. 30. Coutsoudis A, Pillay K, Spooner E, Kuhn S. Influence of infant-feeding pattern on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa : a prospective cohort study Lancet 1999; 354 : 471-6. 31. Mofenson LM, Lambert JS, Steiehm ER, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immnunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1999; 322 : 385-93. 32. US Departemen of Health and Human Services. Guidelines for the management of occupational exposure to HBV, HCV and HIV recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001; 50 (RR 11).

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 31

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Efek Toksik dan Cara Menentukan Toksisitas Bahan Kimia
Satmoko Wisaksono
Direktorat Pengawasan Nazaba, Ditjen POM, Departemen Kesehatan RI Jakarta

PENDAHULUAN Perkembangan produk kimia yang cepat selama satu abad ini telah berhasil meningkatkan mutu kehidupan. Namun di sisi lain keadaan tersebut menimbulkan kerugian bagi masyarakat terutama mereka yang secara langsung berhubungan dengan bahan kimia. Diperkirakan paparan bahan kimia di tempat kerja mengakibatkan 4% kematian karena kanker, dan bahkan dapat mencapai 80% untuk jenis kanker tertentu. Sebagian besar pekerja dapat menderita berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh bahan kimia. Efek jangka panjang akibat polusi bahan kimia terhadap makanan dan lingkungan sudah mulai disadari dan mendapat perhatian. Hal ini penting bagi setiap orang yang terlibat dalam pembuatan, penggunaan, penyimpanan, pengangkutan, dan pembuangan bahan kimia untuk menyadari bahaya dari bahan-bahan kimia terhadap kesehatan. EFEK TOKSIK BAHAN KIMIA Efek toksik atau toksisitas suatu bahan kimia dapat didefinisikan sebagai potensi bahan kimia untuk meracuni tubuh orang yang terpapar. Potensi bahan kimia untuk dapat menimbulkan efek negatif terhadap kesehatan tergantung terutama pada toksisitas bahan kimia tersebut, dan besarnya paparan. Toksisitas merupakan sifat dari bahan kimia itu sendiri, sedangkan paparan tergantung dari bagaimana bahan itu digunakan, misalnya, apakah bahan dipanaskan, disemprotkan atau dilepaskan ke lingkungan kerja. Tetapi dalam menilai bahaya, perlu diperhitungkan juga kerentanan orang yang terpapar, yang dipengaruhi oleh antara lain jenis kelamin, umur; status gizi. Beberapa konsep telah dikembangkan untuk membantu menggolongkan efek beracun bahan kimia, sebagai berikut: Efek akut Istilah efek akut dapat diartikan sebagai paparan singkat

dengan efek seketika. Namun pemaparan akut selain dapat menimbulkan efek akut, juga dapat mengakibatkan penyakit kronik, sebagai contoh kerusakan otak yang permanen dapat disebabkan oleh paparan akut senyawa timah putih trialkil atau karena keracunan karbon monoksida berat. Efek kronik Istilah kronik dapat diartikan sebagai pemaparan berulang dengan masa tunda yang lama antara paparan pertama hingga timbulnya efek yang merugikan kesehatan. Efek akut dan kronik Suatu bahan dapat mempunyai efek akut dan kronik sekaligus. Sebagai contoh pemaparan tunggal karbon disulfida dengan konsentrasi tinggi dapat mengakibatkan hilangnya kesadaran (efek akut), tetapi pemaparan berulang tiap hari selama bertahun-tahun dengan konsentrasi yang jauh lebih rendah yang jika dialami sebagai pemaparan tunggal tidak menimbulkan efek merugikan (efek kronik) dapat mengakibatkan kerusakan pada sistem saraf pusat dan tepi, juga jantung. Efek dapat balik (reversible) Ef'ek yang hilang bila pemaparan berhenti/mereda. Sebagai contoh, dermatitis kontak, nyeri kepala dan mual karena terpapar pelarut. Efek tidak dapat balik (irreversible) Efek yang tidak akan hilang atau permanen meskipun bahan kimia penyebabnya telah mereda atau hilang. Sebagai contoh, penyakit kanker yang disebabkan oleh pemaparan bahan kimia. Efek lokal Efek berbahaya yang ditimbulkan oleh bahan kimia di bagian permukaan tubuh atau dapat masuk ke dalam tubuh. Sebagai contoh, luka bakar pada kulit.

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

Efek sistemik Efek suatu bahan kimia pada organ tubuh atau cairan tubuh setelah penyerapan atau penetrasi ke dalam organ atau cairan tubuh. Sebagai contoh, masuknya bahan-bahan kimia seperti timbal, benzen, kadmium, raksa dan sebagainya dapat menyebabkan anemia, gangguan saraf, dan sebagainya. Efek sinergis Efek gabungan dari lebih dari satu bahan kimia. Efek gabungan ini dapat lebih parah dari efek yang diiniliki oleh masing-masing bahan kimia. Berdasarkan sifat bahayanya, toksisitas dapat digolongkan sebagai berikut: Korosif Merusak (membakar) jaringan hidup apabila kontak. Sebagai contoh, larutan asam pekat seperti sulfat atau basa seperti soda api dapat menimbulkan luka bakar. Iritan Menimbulkan iritasi setempat atau peradangan pada kulit, hidung, atau jaringan paru. Sensitizer Menimbulkan reaksi alergi. Seseorang yang peka terhadap bahan kimia akan mengalami reaksi alergi yang berat, sedang bagi individu yang tidak peka, dosis yang sama tidak akan membahayakan. Bagi individu yang peka, setiap pemaparan berikutnya apakah melalui kontak kulit atau inhalasi akan menimbulkan risiko kesehatan. Asfiksian Mengganggu pengangkutan oksigen ke jaringan tubuh. Sebagai contoh, antara Iain karbon monoksida dan sianida. Karsinogen Penyebab kanker. Mutagen Dapat menimbulkan kerusakan DNA sel . DNA adalah molekul pembawa informasi genetik yang mengendalikan pertumbuhan dan fungsi sel. Kerusakan DNA dalam sel telur atau sperma manusia dapat menurunkan kesuburan; aborsi spontan, cacad lahir, dan penyakit keturunan. Teratogen Suatu bahan kimia yang apabila berada dalam aliran darah wanita harnil dan menembus plasenta, mempengaruhi perkembangan janin dan menimbulkan kelainan struktur dan fungsional bawaan atau kanker pada anak. Contoh yang telah diketahui secara luas sebagai teratogen adalah talidomid, yang pada tahun 1960an telah banyak menyebabkan kasus fokomelia (pengecilan lengan dan tungkai sedemikian rupa hingga tungkai dan lengan menempel langsung ke tubuh) pada bayi para wanita yang memakan obat tersebut selama tahap awal kehamilannya. Fetotoksikan Suatu bahan kimia yang berpengaruh buruk terhadap per-

kembangan janin sehingga bayi lahir dengan bobot yang rendah. EFEK BAHAN KIMIA PADA SISTEM TUBUH Bahan kimia dapat meracuni sel-sel tubuh atau mempengaruhi organ tertentu yang mungkin berkaitan dengan sifat bahan kimia atau berhubungan dengan tempat bahan kimia memasuki tubuh atau disebut juga organ sasaran. Efek racun bahan kimia atas organ-organ tertentu dan sistem tubuh : Paru-paru dan sistem pernafasan Efek jangka panjang terutama disebabkan iritasi (menyebabkan bronkhitis atau pneumonitis) Dalam luka bakar, bahan kimia dalam paru-paru yang dapat menyebabkan udema pulmoner (paru-paru berisi air), dan dapat berakibat fatal. Sebagian bahan kimia dapat mensensitisasi atau menimbulkan reaksi alergik dalam saluran nafas yang selanjutnya dapat menimbulkan bunyi sewaktu menarik nafas, dan nafas pendek. Kondisi jangka panjang (kronis) akan terjadi penimbunan debu bahan kimia pada jaringan paru-paru sehingga akan terjadi fibrosis atau pneumokoniosis. Hati Bahan kimia yang dapat mempengaruhi hati disebut hipotoksik. Kebanyakan bahan kimia menggalami metabolisme dalarn hati dan oleh karenanya maka banyak bahan kimia yang berpotensi merusak sel-sel hati. Efek bahan kimia jangka pendek terhadap hati dapat menyebabkan inflamasi sel-sel (hepatitis kimia), nekrosis (kematian sel), dan penyakit kuning. Sedangkan efek jangka panjang berupa sirosis hati dari kanker hati. Ginial dan saluran kencing Bahan kimia yang dapat merusak ginjal disebut nefrotoksin. Efek bahan kimia terhadap ginjal meliputi gagal ginjal sekonyong-konyong (gagal ginjal akut), gagal ginjal kronik dan kanker ginjal atau kanker kandung kemih. Sistem syaraf Bahan kimia yang dapat menyerang syaraf disebut neurotoksin. Pemaparan terhadap bahan kimia tertentu dapat memperlambat fungsi otak. Gejala-gejala yang diperoleh adalah mengantuk dari hilangnya kewaspadaan yang akhirnya diikuti oleh hilangnya kesadaran karena bahan kimia tersebut menekan sistem syaraf pusat. Bahan kimia yang dapat meracuni sistem enzim yang mennuju ke syaraf adalah pestisida. Akibat dari efek toksik pestisida ini dapat menimbulkan kejang otot dan paralisis (lurnpuh). Di samping itu ada bahan kirnia lain yang dapat secara perlahan meracuni syaraf yang menuju tangan dan kaki serta mengakibatkan mati rasa dan kelelahan. Darah dan sumsum tulang Sejumlah bahan kimia seperti arsin, benzen dapat rnerusah

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 33

sel-sel darah merah yang menyebabkan anemia hemolitik. Bahan kimia lain dapat merusak surnsum tulang dan organ lain tempat pembuatan sel-sel darah atau dapat menimbulkan kanker darah. Jantung dan pembuluh darah (sistem kardiovaskuler) Sejumlah pelarut seperti trikloroetilena dan gas yang dapat menyebabkan gangguan fatal terhadap ritme jantung. Bahan kimia lain seperti karbon disulfida dapat menyebabkan peningkatan penyakit pembuluh darah yang dapat menimbulkan serangan jantung. Kulit Banyak bahan kimia bersifat iritan yang dapat menyebabkan dermatitis atau dapat menyebabkan sensitisasi kulit dan alergi. Bahan kimia lain dapat menimbulkan jerawat, hilangnya pigmen (vitiligo), mengakibatkan kepekaan terhadap sinar matahari atau kanker kulit. Sistem reproduksi Banyak bahan kimia bersifat teratogenik dan mutagenik terhadap sel kuman dalam percobaan. Disamping itu ada beberapa bahan kimia yang secara langsung dapat mempengaruhi ovarium dan testis yang mengakibatkan gangguan menstruasi dan fungsi seksual. Sistem yang lain Bahan kimia dapat pula menyerang sistem kekebalan, tulang, otot dan kelenjar tertentu seperti kelenjar tiroid. Cara menentukan toksisitas bahan kimia Dalam pengertian umum, toksisitas suatu bahan dapat didefinisikan sebagai kapasitas bahan untuk mencederai suatu organisme hidup. Pengetahuan mengenai toksisitas suatu bahan kimia dikumpulkan dengan mempelajari efek-efek dari: - Pemaparan bahan kimia terhadap binatang percobaan. - Pemaparan bahan kimia terhadap organisme tingkat rendah seperti bakteri dan kultur sel-sel dari mamalia di laboratorium. - Pemaparan bahan kimia terhadap manusia. Studi terhadap binatang • Uji toksisitas akut (LD50 dan LC50) Uji standar untuk tosisitas akut (jangka pendek) adalah memberi binatang bahan kimia dengan jumlah yang semakin meningkat dalam kurun waktu 14 hari hingga binatang percobaan tersebut mati. Cara lain adalah dengan menaruh bahan kimia pada kulit binatang hingga suatu reaksi dapat teramati. Jumlah bahan kimia yang menyebabkan kematian 50% binatang percobaan dikenal sebagai dosis mematikan bagi 50% binatang percobaan atau LD50. Dalarn percobaan dengan LD50 ini dapat dilakukan secara oral atau dermal tergantung pada metoda pemaparannya. Dosis mematikan untuk inhalasi bahan kimia dalam bentuk gas atau aerosol juga dapat diuji. Dalarn hal ini konsentrasi gas atau tiap yang membunuh separuh dari binatang dimasukkan

konsentrasi mematikan untuk 50% binatang percobaan atau disebut LC50. LD50 dan LC50 digunakan secara luas sebagai indeks toksisitas. Kriteria di bawah ini sering dipakai untuk maksud klasifikasi efek toksik akut pada binatang.
Tabel 1. Klasifikasi toksisitas akut pada binatang. LD50 oral Mencit (mg/kg) Berbahaya (harmful) Beracun Sangat beracun 200 – 2000 25 – 200 > 25 LD50 dermal mencit atau kelinci (mg/kg) 400 – 2000 50 – 400 < 50 LC50 inhalasi mencit (mg/m3/4 jam) 2000 – 20000 500 – 2000 < 500

Selain itu dengan skala Hodge dan Sterner dapat mengklasifikasikan toksisitas akut bahan kimia terhadap manusia.
Tabel 2. Klasifikasi toksisitas akut pada manusia. Dosis mungkin mematikan bagi rata-rata orang dewasa > 1 liter 0,5 - 1 liter 30 - 50 ml 3 - 30 ml 7 tetes - 3 ml Dengan indoor (< 7 tetes)

No

Peringkat toksisitas

Dosis

1 2 3 4 5 6

Praktis tidak beracun Agak beracun Toksisitas sedang Sangat beracun Luar biasa beracun (extremely toxic) Super toksik

> 15 g/kg 5 -15 g/kg 0,5 - 5 g/kg 50 - 500 mg/kg 5 - 50 mg/kg < 5 mg/kg

Dalam menilai risiko kesehatan yang ditimbulkan oleh suatu bahan kimia tidak mungkin hanya berdasarkan atas LD50 dan LC50. Karena LD50 dan LC50 suatu bahan kimia tidak menyajikan informasi tentang mekanisme atau type toksisitas. Suatu bahan kimia atau kemungkinan-kemungkinan efek jangka panjang atau kronik. Jadi LD50 dan LC50 hanya merupakan indeks kasar toksisitas. Dalam penentuan dosis tetap, berbagai lembaga internasional saat ini sedang memodifikasi atau mengganti uji LD50 dan LC50 dengan metode yang lebih sederhana, misalnya tatacara dosis tetap yang menggunakan lebih sedikit binatang percobaan. Tatacara dosis tetap hanya dengan menggunakan jumlah binatang percobaan yang lebih sedikit dan dalam analisis penilaian toksisitas bahan kimia tanpa harus membiarkan binatang mati pada akhir percobaan. Dasar pemikirannya adalah menguji bagaimana suatu set dosis bahan kimia mempengaruhi sekelompok binatang. Dosis didasarkan alas apa yang tidak diketahui mengenai sifat fisika dan kimia bahan yang sedang dinilai. • Uji iritasi dan korosi Uji iritasi dan korosi memberikan sejumlah informasi khas. Bahan kimia yang sedang diuji ditaruh di atas kulit binatang percobaan dan kemudian diperiksa selama beberapa hari untuk

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

melihat tanda-tanda seperti ruam kulit atau reaksi panas. Pengujian dapat dilakukan pada mata binatang (dikenal dengan Draize) • Uji toksisitas sub kronik Secara normal uji toksisitas subkronik memerlukan studi inhalasi atau penelanan selama 90 hari untuk mengetahui efek-efek spesifik dan nyata dari bahan kimia pada organ dan biokimia dari binatang. Pengujian toksisitas sebaiknya dilakukan secara berulang-ulang dan diarahkan terutama untuk mendeteksi efek toksik yang secara jelas bukan akibat dari pemaparan kulit. Pengujian secara kasar hanya berdasarkan pengamatan abnormalitas secara pengamatan kasar dengan mata telanjang, tetapi untuk pengujian yang lebih mendalam perlu pengambilan irisan suatu jaringan dan diperiksa di bawah mikroskop untuk mengetahui terjadi abnormalitas sel-sel dalam organ. Pada umumnya dalam pengujian perlu pengarnbilan cuplikan darah atau urin secara teratur dari binatang percobaan untuk pemeriksaan dan analisis. Pengujian-pengujian ini merupakan dasar bagi dosis yang digunakan dalam uji hayati kronik. •

yang tumbuh secara khusus di laboratorium dan memaparkannya terhadap bahan kimia yang diuji. Uji tersebut untuk mendeteksi mutasi dalam bakteri yaitu untuk uji efek mutagenik. Terdapat sejumlah uji mutagenik jangka pendek yang lain atau pengujian mutagenitas (mutagenity assay). Uji ini seringkali dirujuk sebagai uji in vitro. Jadi uji ini dibedakan dengan uji in vivo yang menggunakan jaringan hidup seperti binatang dan manusia. Banyak bahan kimia dapat menyebabkan kanker pada binatang dan mungkin menimbulkan kanker pada manusia bersifat mutagenik. • Uji yang herhubungan dengan reproduksi Uji binatang percobaan untuk memeriksa efek yang merugikan dari suatu bahan kimia pada reproduksi memerlukan perlakuan pemaparan terhadap seekor atau kedua induk terhadap bahan kimia yang sedang diuji sebelum kawin, kemudian diamati efek-efeknya pada setiap keturunannya. Kadang-kadang perlakuan paparannya diberikan pada seekor binatang yang sedang hamil. Efek reproduksi dapat diklasifikasikan dengan hasil-hasil temuan seperti apakah keturunannya lebih sedikit jumlahnya, bobot tubuh yang lebih ringan atau dalam beberapa hal mengalami kerusakan. Uji rnultigenerasi kadang-kadang diperlukan untuk mendeteksi efek yang dapat diwariskan bagi generasi berikutnya. • Uji tingkah laku Efek bahan kimia terhadap percobaan tingkah laku binatang percobaan. Misalnya pemberian paparan bahan kimia terhadap hewan percobaan kemudian hewan percobaan dimasukkan dalam kotak maze (kotak dengan jalan ruwet) kemudian diamati tingkah laku hewan percobaan tersebut apakah terjadi perubahan tingkah laku dengan adanya efek bahan kimia terhadap otak dan saraf. Namun kerapkali percobaan ini menunjukkan efek tidak nyata. •

Uji hayati kronik (seumur hidup) Maksud dari uji hayati kronik (seumur hidup), untuk menentukan apakah bahan kimia dapat menimbulkan setiap efek kesehatan yang mungkin memerlukan waktu yang lama untuk menimbulkan suatu efek seperti kanker, atau paparan jangka panjang terhadap bahan kimia menimbulkan efek kesehatan pada organ seperti ginjal. Percobaan ini dilakukan dengan memberikan dosis tertentu bahan kimia terhadap hewan percobaan melalui penelanan atau inhalasi terhadap bahan kimia yang sedang diuji selama masa hidupnya. Untuk mencit dapat memakan waktu hingga 2 tahun sedangkan untuk tikus sedikit lebih singkat. Dalam suatu uji khusus, 50 ekor rnencit atau tikus dari tiap jenis kelamin diberi perlakuan paparan bahan kimia yang sedang diuji dengan dosis tinggi tetapi tidak mematikan. Binatang percobaan ini dibandingkan dengan binatang sebagai kontrol dalam jumlah yang sama dengan jumlah binatang percobaan dalam waktu yang sama. Binatang kontrol ini serupa dalam segala hal dengan binata.ng percobaan, perbedaannya bahwa binatang kontrol tersebut tidak diberi perlakuan pemaparan bahan kimia. Suatu percobaan yang baik yaitu dengan memberikan perlakuan pemaparan untuk kedua jenis kelamin terhadap bahan kimia dengan dosis yang berbeda. Dalam suatu percobaan efek bahan kimia dapat menggunakan binatang percobaan hingga 500 ekor. • Uji Mutagenitas jangka pendek Bakteri dan sel binatang yang tumbuh dalam tabung uji dari koloni serangga buah-buahan atau serangga lain cocok untuk penyelidikan yang cepat dan rnurah dalarn usaha mengetahui bahan kirnia yang potensial mempunyai efek karsinogenik dan mutagenik. Uji yang paling baik dan paling banyak digunakan adalah uji rnutagenitas Salmonella (umumnya dikenal sebagai uji Ames). Uji ini membutuhkan bakteri

Studi epidemiologis Studi epidemiologis menyelidiki kesehatan sekelompok orang atau menetapkan apakah mereka terpengaruh oleh paparan bahan kimia di tempat kerja atau dalam lingkungan umum. Dalam studi ini perlu perbandingan penyakit yang timbul akibat bahan kimia pada sekelompok orang yang terpapar dengan orang-orang yang tidak terpapar dalam kurun waktu tertentu. Dua metode penyelidikan yang paling umum dalam epidemiologi adalah studi kontrol kasus dan studi kohor. Studi kontrol kasus relatif lebih sederhana pelaksanaannya dan penggunaannya sedikit meningkat untuk menyelidiki penyebab penyakit terutama bagi penyakit yang jarang terjadi. Pada dasarnya metode ini membandingkan orang yang jatuh sakit atau akibat lainnya dengan suatu kelompok kontrol yang sesuai, yang tidak dipengaruhi oleh penyakit tersebut atau akibatnya dalarn suatu usaha untuk mengidentifikasi penyebab. Studi kohor juga disebut sebagai studi lanjutan atau studi insiden dengan melekat pada sekelompok penduduk (suatu kohor) yang digolongkan dalam sub kelompok berdasarkan

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 35

pemaparan terhadap suatu penyebab penyakit yang potensial atau akibat dari perbedaan dalam paparan (misalnya terhadap bahan kimia) kemudian diperiksa dan diukur kemudian penduduk keseluruhan ditindak lanjuti untuk melihat bagaimana perkembangan penyakit atau akibat selanjutnya antara kelompok yang terpapar dan tidak terpapar. Meskipun penyelidikan epidemiologis memberi bukti yang paling dapat dipercaya bahwa suatu bahan kimia tertentu rnempunyai efek merugikan kesehatan pada suatu populasi, narnun penyelidikan semacarn ini memiliki beberapa kelemahan. Hal ini dikarenakan selain biaya yang rnahal, juga membutuhkan jumlah pekerja yang terpapar dalam jumlah besar untuk rnemjamin kesahihan perhitungan-perhitungan statistik. Di samping itu, studi epidemiologis mungkin tidak dapat mendeteksi kasus-kasus mengenai peranan dari kasus satu bahan kimia tertentu ketika para pekerja terpapar terhadap campuran bahan kimia. Oleh karena informasi yang diberikan dalam studi epidemiologis sangat terbatas, maka tindakan pencegahan hendaknya dianjurkan berdasarkan atas studi binatang. Teori dengan menggunakan uji binatang adalah bahwa manusia dan binatang seperti mencit, tikus atau anjing memiliki biokimia dasar dan proses-proses hayati yang sama. Uji binatang memungkinkan untuk menguji toksisitas suatu bahan kimia sebelum manusia terpapar.

KESIMPULAN Setiap bahan kimia mempunyai efek dan target sasaran organ tubuh yang akan rusak baik secara lokal, sistemik, akut, dapat pulih atau tidak dapat pulih. Dalam penentuan toksisitas suatu bahan kimia yang terbaik adalah dengan melakukan studi dengan menggunakan binatang percobaan karena uji binatang memungkinkan untuk menguji toksisitas suatu bahan kimia sebelum manusia terpapat.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. IPCS. User's Manual For the IPCS Health and Safety Guides, Published by WHO the International Programme on Chemical Safety. (1996). IPCS. Risk Assessment Training Module. Prepared by The Edinburgh Control for Toxicology. (1997). Budiawan, Franizal Nur. Criteria for Prioritization of Risk Assessment, Training Course on Risk Assessment, WHO. (1998). Atmawidjaja Sudana. Toksikologi Bahan Berbahaya, Workshop Sentra Informasi Keracunan Propinsi Jawa Barat, Kanwil Kesehatan Departemen Kesehatan. (1997). Dempsey JL. Guidelines to The Risk Assessment of Public Health Aspects of Human Risk From Exposure to Chemicals, Training Course on Risk Assessment, WHO. (1998). Dempsey JL. Hazard Assessment and Dose Response, Training Course on Risk Assessment, WHO. (1998) Dempsey JL. Exposure Assessment and Risk Characterization, Training Course on Risk Assessment, WHO. (1998).

5.

6. 7.

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Marine Toxin
Saxitoxin
Winarti Andayani*, Betty Marita Subrata**, dan Esther Budiman***
*Pusat Penelitian dan Pengembangan Teknologi Isotop dan Radiasi, Badan Tenaga Atom Nasional, Jakarta ** Staf Pengajar Kimia, Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, Institut Pertanian Bogor, Bogor *** Mahasiswa Program Pasca Sarjana Kimia, Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN Pada umumnya orang berpikir dengan memakan seafood, mereka akan mendapatkan keuntungan protein yang tinggi, asam lemak omega-3 dan mineral, yang disertai dengan kandungan lemak dan kalori yang rendah. Namun mereka mengetahui bahwa seafood juga bisa mengakibatkan keracunan disebabkan oleh lingkungan yang tercemar. Tercemarnya seafood dapat terjadi secara alami (mikroorganisme dan toksin) maupun oleh kontaminasi bahan kirnia beracun. Marine toksin (toksin yang terdapat di laut) sudah lama diidentifikasi di berbagai tempat antara lain Jepang, Filipina, dan Indonesia. Toksin ini sangat berbahaya dan tidak dapat rusak oleh panas dan pemrosesan. Mereka berasal dari alam dan akibat kegiatan manusia seperti limbah industri dan kebakaran hutan, namun yang terpenting dari fitoplankton. Hampir semua seafood bisa terkontaminasi oleh toksin dan dapat menimbulkan sindrom yang berbeda-beda (Gambar 1). Toksin yang berasal dari plankton ditemukan juga dalam kerang-kerangan. Hal ini karena kerang mempunyai sifat penyaring makanan (filter feeding shellfish). Jumlah toksin akan berlipat ganda sesuai dengan jumlah fitoplankton toksik yang dimakannya. Toksin ini dapat menyebabkan paralytic, neurotoxic, amnesic dan diarrhetic shellfish poisoning (PSP, NSP, ASP, dan DSP), disamping itu mungkin juga dapat memacu pertumbuhan tumor. Paralytic Shellfish Poisoning disebabkan oleh saxitoxin yang tidak berpengaruh pada tubuh kerang karena sudah kebal terhadap kondisi demikian setelah lama berhubungan dengan toksin tersebut, tetapi dapat berakibat kegagalan pernapasan yang fatal bagi manusia.

Toxins Marine dinoflagelates (Also bacteria) Toxins Food chain

Fish Ciguatera Palytoxin Puffer fish poisoning

Shellfish Paralytic shellfish poisoning Neurotoxic shellfish poisoning Diarrhetic shellfish poisoning Amnesic shellfish poisoning (Diatoms)

Gambar 1. Beberapa Sindrom Akibat Keracunan Seafood(1)

SAXITOXIN Mikroalgae adalah produsen utama yang menyusun dasar jaringan makanan laut dan air tawar. Banyak mikroalgae yang

juga memproduksi komponen-komponen baru yang menunjukkan aktivitas biologis yang kuat. Komponen-komponen ini dianggap sebagai metabolik sekunder, yaitu komponen yang tidak esensial sebagai dasar metabolisme dan pertumbuhan pada organisme, dan terdapat dalam kelompok taksonomi yang terbatas. Biosintesis metabolit sekunder umum terjadi dalam bakteri seperti dalam mikroba eukariotik dan tanaman. Dari banyak metabolit sekunder algae yang telah diidentifikasi, beberapa di antaranya merupakan toksin kuat yang bertanggung jawab terhadap sejumlah penyakit pada manusia, ketidaknormalan dan kematian hewan mamalia dan burung, serta kematian ikan. Toksin yang terutama berarti bagi kesehatan manusia berasal dari 3 kelas algae bersel satu, yaitu dinoflagelata, diatoms dan cyanobacteria. Dinoflagelata mem-

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 37

punyai jaringan yang luas, namun demikian hanya beberapa lusin spesies, dari beberapa ribu spesies dinoflagelata yang diketahui, kelihatan bersifat toksigenik. Pada diatoms, genus tunggal, pseudo-nitschia, menghasilkan toksin yang memiliki pengaruh kuat terhadap kesehatan manusia, sebaliknya pada cyanobacteria hanya beberapa yang teridentifikasi menghasilkan toksin. Toksin algae terdiri dari bermacam-macam berdasarkan struktur dna fungsinya dan banyak yang merupakan turunan dari jalur biosintesis yang unik. Misalnya dinoflagelata, mensintesis semacam toksin polieter yang terbagi atas dua grup struktural linier dan gabungan (seperti tangga). Toksin algae yang mempunyai pengaruh kuat terhadap kesehatan manusia mungkin dikategorikan sebagai neurotoksin atau hepatotoksin. Neurotoksisitas dari toksin algae diperantarai oleh bermacammacam interaksi yang sangat spesifik dengan saluran-saluran ion yang terlibat dalam neurotransmisi. Saxitoxin dihasilkan oleh beberapa spesies dinoflagelata(2), antara lain Alexandrium catenella, Alexandrium minutum, Alexandrium tamarense, Gymnodium catenatum, dan Pyrodinium bahamense var. compressum (Tabel 1). Beberapa spesies dari genus Alexandrium, antara lain A. cohorticula dan A. tamayavanichi, masih belum dapat dipastikan toksisitasnya sehingga keberadaannya perlu diwaspadai. Ledakan populasi (blooming) dari spesies-spesies tersebut di atas menyebabkan perubahan warna air laut dari biru-biru menjadi merah kecoklatan. Perubahan warna air laut ini umumnya dikenal sebagai fenomena red tide. Fenomena red tide dapat dikaitkan dengan beberapa fenomena alam seperti El Nino, yang ikut menjadi penyebab red tide blooms di wilayah Indonesia. Diperkirakan awal musim hujan merupakan masa-masa terjadinya blooms dari spesies-spesies berbahaya yang bertujuan untuk mengambil makanan dari daratan. Namun tidak semua gejala red tide menyebabkan dampak negatif, bahkan umumnya red tide terjadi sebagai tanda
Tabel 1. Plankton penghasil PSP(2) Spesies Alexandrium catenella Areas Pacific coasts-California, British Columbia, Alaska, Japan, Venezuela, Chile North Atlantic coasts-New England, Canada, Denmark, W. Germany, Holland, Norway, Japan British Columbia North Sea Gulf of Thai Brunei, Papua New Guinea Palau Island Tasman Sea, Japan Japan New England (lakes) PSP Components GTXs, STXs

meningkatnya kesuburan suatu perairan. Red tide yang berdampak merugikan disebut Harmful Algal Bloom (HAB). Saxitoxin berupa cairan tidak berwarna dengan bau menyengat (seperi asam cuka), dan mempunyai berat jenis 1,0 (g/mL) Saxitoxin bersifat racun dan menyebabkan iritasi apabila kontak dengan kulit, mata, pernafasan dan mulut. Senyawa ini mempunyai nilai LD50 sebesar 263 g/kg bobot badan (oral mencit). Saxitoxin mempunyai sifat fisik larut dalam air dan metil alkohol, sedikit larut dalam etil alkohol dan asam asetat tetapi tidak larut dalam pelarut organik (non polar). Senyawa ini mudah terhidrolisis dalam larutan basa dan toksinnya tidak aktif setelah dididihkan selama 3 sampai dengan 4 jam pada pH 3. Racun PSP tidak dapat dihilangkan dari kerang-kerangan baik melalui proses pemanasan maupun hidrolisis. Struktur kristal dari komponen induk saxitoxin mula-mula dilukiskan oleh Schantz dkk yang dapat dilihat pada Gambar 2. Pada Gambar 2 terlihat bahwa struktur dari congener saxitoxin bervariasi, yang dibedakan oleh kombinasi substitusi OH dan sulfat pada 4 sisi dalam molekul (Rl-4). Berdasarkan substitusi pada R4, saxitoxin dapat dibagi atas 4 kelompok, yaitu toksin karbamat, sulfo-karbamoil, dekarbamoil dan deoksikarbamoil. Adanya perbedaan substituen pada R4

Carbamate

STX Neo STX GTX1 GTX2 GTX3 GTX4 GTX5 (B1) GTX6 (B2) C1 C2 C3 C4 dcSTX dcNeoSTX dcGTX1 dcGTX2 dcGTX3 dcGTX4

H H H OH H H OH OSO3- H H OSO3- H H H OSO3OH H OSO3H H H OH H H H OSO3- H H H OSO3OH OSO3- H OH H OSO3H H H OH H H OH OSO3- H H OSO3- H H H OSO3OH H OSO3-

OCONH2 OCONH2 OCONH2 OCONH2 OCONH2 OCONH2 OCONHSO3OCONHSO3OCONHSO3OCONHSO3OCONHSO3OCONHSO3OH OH OH OH OH OH

2483 2295 2468 892 1584 1803 160 15 239 33 143 1274 1617 1872 -

A. tamarense

GTXs, STXs Sulfocarbamoyl

A. acatenella A. phoneus A. cohorticula Pyrodinium bahamense P. bahamense var. compressa Gymnodinium calenatum Cochlodinium sp. Aphanizomenon flan-aquae

unknown unknown GTXs unknow GTXs, STXs PXs, GTXs Zn-bound PXs STXs

doSTX H Deoxydecarbamoyl doGTX2 H doGTX H

H H H H OSO3- H OSO3- H H

-

Gambar 2. Struktur Saxitoxin dan Tosisitas Relatif dari PSP (van Dolah, in press)

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

mengakibatkan perubahan yang besar pada sifat toksisitasnya. Toksin karbamat adalah yang paling kuat sifat toksisitasnya (892-2483 mouse unit (MU) /µmol). Toksin dekarbamoil mempunyai potensi di tengah-tengah yaitu 1274-1872 MU/µmol dan toksin sulfo karbamoil merupakan toksin yang paling lemah (15-239 MU/µnol). Nilai toksisitas ditentukan dalam satuan Mouse Unit (MU), dimana 1 MU sama dengan jumlah toksin yang dibutuhkan untuk membunuh seekor mencit seberat 20 g dalam 15 menit. PARALYTIC SHELLFISH POISONING (PSP) Seafood yang telah terkontaminasi oleh saxitoxin apabila dikonsumsi oleh manusia akan menyebabkan sindrom yang disebut Paralytic Shellfish Poisoning. Gejala utama dari keracunan saxitoxin adalah kelumpuhan (paralysis) pada otot, selain otot jantung (3). Penderita mula-mula akan merasakan kesemutan dan mati rasa pada bibir yang menjalar ke seluruh mulut dan leher. Gejala selanjutnya terasa pada ujung jari tangan dan kaki yang nyeri seperti ditusuk-tusuk, pusing, mual, muntah dan kejang pada otot perut, kesukaran bernafas dan akhirnya berhenti bernafas, tetapi jantung masih tetap berdenyut. Bila tidak ditolong maka penderita akan meninggal dalam waktu 24 jam. Pertolongan hanya dapat dilakukan dengan cara menguras isi perut dan memberikan pernafasan buatan. Pada suatu penelitian sampel klinis dari terjangkitnya PSP di Alaska tahun 1994, pembuangan saxitoxin dari darah manusia berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam, juga pada pasien yang mengalami kelumpuhan pernafasan dan dibantu dengan bantuan pernafasan. Pembuangan ini sebagian besar melalui urin. Saat ini masih belum tersedia penangkal untuk PSP Antibodi monoklonal anti saxitoxin yang diuji secara in vitro dan in vivo menunjukkan perlindungan terhadap terikatnya saxitoxin dan pengurangan gerakan di sekeliling saraf akibat saxitoxin pada saraf mencit, diduga antibodi mungkin berpotensi menyediakan reagen yang berguna untuk perlindungan terhadap toksisitas secara in vivo. Sebagai tambahan, penghalang saluran K, 4-aminoantipirin, baru-baru ini menunjukkan pembalikan efek secara signifikan pada serangan saxitoxin dalarn mencit, mungkin hal ini berguna sebagai penangkal bagi PSP. PENYEBARAN PLANKTON PENGHASIL PSP Penyebaran dari mikroalgae dapat terjadi mengikuti beberapa pola, baik alami maupun karena kegiatan manusia. Dengan demikian mikroalgae tersebut dapat terbawa oleh arus ke arah tertentu dan apabila kondisinya sesuai, berkembang dengan baik. Dengan perantaraan arus inilah umumnya mikroalgae menyebar. Di Jepang Alexandrium catenella pertama kali didapatkan sebagai penghasil PSP di Owase Bay. Survey lain menunjukkan bahwa spesies plankton ini secara luas terdistribusi di sebagian besar bagian utara sampai bagian selatan Jepang(2). Pyrodinium bahamense var. compressum merupakan spesies utama penyebab PSP di perairan Indo-Pasifik, seperti di Papua Nugini, Sabah, Brunei Darussalam, Filipina, Sarawak dan Semenanjung Malaysia. Di Indonesia spesies ini sudah diidentifikasi dari

beberapa perairan, seperti Teluk Kao, Halmahera, Teluk Ambon, Teluk Peru, perairan sekitar Biak, Teluk Jakarta, dan Selat Bangka. Namun sampai seat ini masalah PSP hanya dijumpai di perairan Teluk Kao dan Nunukan. Tempat penyebaran plankton penghasil PSP dapat dilihat pada Gambar 3.

Gambar 3. Tempat penyebaran plankton penghasil PSP(4).

Gejala PSP yang muncul di Jepang, teramati di Barat Daya kepulauan Jepang. Terdapat paling sedikit 15 orang meninggal akibat mengkonsumsi kepiting selama 1909-1988. Selama 20 tahun (1972 sampai dengan 1992), lebih dari 90% makanan yang terkontaminasi oleh saxitoxin berakibat fatal. Jumlah korban mencapai 11.157 orang, dengan jumlah korban yang meninggal sebanyak 271 orang. Gejala PSP lainnya muncul di Taiwan bagian utara(5). Mereka melakukan penelitian di perairan Ilan County di Taipeh dari bulan November 1996 sampai dengan Oktober 1997, ternyata spesies Puffer takifugu rupripes telah terkontaminasi oleh saxitoxin. Di Indonesia PSP umumnya terjadi di perairan Teluk Kao, Halmahera, Maluku. Di perairan sekitar Larantuka-Flores Timor, gejala keracunan PSP telah tercatat semenjak tahun 1959 dengan korban tiga orang meninggal dan lima orang mengalami kelumpuhan setelah memakan ikan laut. Kejadian ini berulang pada tahun 1983, 1985, 1992, dan terakhir tahun 1997. Semua musibah terjadi pada awal musim penghujan, sekitar bulan November-Desember. Musibah terparah terjadi pada tahun 1983 dengan korban empat orang meninggal dunia dan 236 orang mengalami kelumpuhan. Kejadian di Flores Timor ini agak menyimpang dari kebiasaan, karena korban jatuh setelah memakan ikan dan bukan kerang. Selain itu sampai sekarang belum dapat ditentukan spesies mikroalgae yang menghasilkan toksin PSP. Kesimpulan terjadinya keracunan PSP hanya didasarkan pada gejala klinis penderita. Lokasi lain di Indonesia yang mengalami kejadian PSP tercatat di Kalimantan Timur, tepatnya di perairan Nunukan dan Pulau Sebatik sebelah selatan, suatu pulau yang berbatasan dengan Sabah. Kejadiannya berlangsung pada tahun 1988 setelah orang mengkonsumsi sejenis kerang, Merethrix merethrix

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 39

(kerang tahu). Dua jam setelah memakan kerang, sebanyak 68 orang jatuh sakit dengan gejala PSP dan akhirnya 2 orang meniggal dunia. MEKANISME SAXITOXIN DI DALAM TUBUH Berdasarkan aktivitas tiap molar senyawa, ternyata saxitoxin paling aktif dalam menghambat (blocking) saluransaluran. dari susunan saraf den membran-membran sel jika dibandingkan dengan senyawa-senyawa derivatnya yang lain. Skema tahapan pengikatan saxitoxin terhadap saluran natrium afinitas tinggi dapat dilihat pada Gambar 4, yang menunjukkan bahwa ikatan ionik dari dari 7,8,9-guanidium terhadap gugus anionik dari reseptor (A, B) menyebabkan dehidrasi gemdiol pada posisi C-12, menghasilkan suatu keton (Cl) yang terdapat dalam keadaan kesetimbangan yang cepat dengan karbokation (C2). Ikatan kedua berupa ikatan kovalen yang terbentuk di antara reseptor den C-12 (D). Saxitoxin terikat dengan afinitas yang kuat pada reseptor asetilkolin di saluran Natrium sehingga menghambat pembukaan saluran. Polaritas molekul saxitoxin sebagian besar menghambatnya untuk melintasi penghalang darah otak, karena itu sisi utama tempat aksi saxitoxin pada manusia adalah kemungkinan besar pada persimpangan otot saraf. Hal ini sesuai dengan cepatnya serangan (kurang dari satu jam) dari gejala yang klasik untuk PSP termasuk perasaan geli dan mati rasa pada daerah-daerah perioral dan kaki tangan, kehilangan kontrol motorik, perasaan mengantuk, berbicara tidak jelas, dan pada kasus dengan dosis tinggi, terjadi kelumpuhan pernafasan (sulit bernapas). Dosis letal untuk manusia adalah 1 - 4 mg saxitoxin ekuivalen. Gejala klinis PSP terjadi bila kurang lebih 2000 MU (0,72 mg) termakan, dan kasus serius melibatkan

konsumsi 5.000-20.000 MU toksin (0,9-3,6 mg).

KEPUSTAKAAN 1. Tucker BW. Overview of Current Seafood Nutritional Issues : Formation of Potentially Toxic Products. In : Seafood safety, Proccesing, and Biotechnology. Shahidi F, Jones Y, and DD. Kitts (eds). A Technomic Publishing Co. NY 1997 Takashi M. Recent Studies on Marine Toxins. Proceeding Fourth LIPI-JSPS Joint Seminar on marine Sciences. Jakarta 1994; Hal 183-193. Hashimoto Y. Marine Toxins and Other Bioactive Marine Metabolites. Japan Scientific Societies Press. Tokyo 1977. Van Dolah FM. Diversity of marine and Freshwater Algal Toxins. In Seafood Toxicity. L. Botana (ed). Marcel Dekker. NY (in press) Lin, SJ. Chai, T.J. Jong SS. and Deng Fwu Hwang. Toxicity of the Puffer Takifugu Rubripes Cultured in Northern Taiwan. Fisheries Science 1998; 64 (5) : 766-770. Kao YC and SR Levinson (eds). Tterodotoxin, Saxitoxin, and The Molecular Biology of The Sodium Channel. The New York Academy of Sciences. NY 1999. AOAC Official Methods of Analysis Supplement. Natural Toxins 1995. Chapter 49 : 46 B-48. International Atomic Energy Agency. Regional Training Workshop on Receptor Binding Assay Techniques for Harmful Algal Bloom Toxins Quantification. Philippines 1999.

2. 3. 4. 5.

6.

7. 8.

LAMPIRAN 1. ANALISIS PSP DENGAN METODE BIOASSAY(7) Bahan 1. Larutan standar induk PSP 100 µg/mL (dalam alkohol yang telah ditambah 20% asam), larutan ini stabil dalam tempat dingin (3-4°C). 2. Larutan standar kerja PSP 1 µg/mL, dibuat dengan cara melarutkan 1 mL larutan standar induk dalam 100 mL aquades, larutan stabil dalam beberapa minggu pada 3-4°C. 3. Mencit sehat berukuran 19-21 g. Jika ukuran mencit < 19 g atau > 21 g maka digunakan faktor koreksi untuk memperoleh waktu kematian yang benar.

Gambar 4. Tahapan Pengikatan Saxitoxin terhadap Saluran Natrium(6)

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

Pada analisis PSP mencit yang digunakan tidak boleh berukuran > 23 g, dan tidak boleh digunakan berulang. Standarisasi Bioassay 1. Sepuluh (10) mL larutan standar 1 µg/mL diencerkan dengan musingmasing 10, 15, 20, 25, dan 30 mL aquades dan pH dikontrol antara 2-4. Masing-masing 1 mL larutan disuntikkan secara intraperitoneal ke beberapa ekor mencit dan kemudian dipilih larutan dengan konsentrasi yang memberikan waktu kematian (death time) antara 5-7 menit. 2. Dari larutan dengan konsentrasi yang terpilih, masing-masing dibuat 3 ulangan dan disuntikkan 1 mL larutan secara intraperitoneal ke masing-masing 10 ekor mencit dan dicatat death time-nya. 3. Apabila ketiga ulangan dari sebuah larutan dengan konsentrasi yang memberikan median death time lebih kecil dari 5 menit atau lebih besar 7 menit, maka hasil dari konsentrasi ini diabaikan. Sebaliknya, apabila salah satu atau lebih dari sebuah larutan dengan konsentrasi yang memberikan median death time antara 5 - 7 menit, maka hasil ini digunakan untuk perhitungan lebih lanjut termasuk ulangan yang mungkin memberikan median death time lebih kecil dari 5 menit atau lebih besar 7 menit. 4. Perhitungan nilai faktor koreksi (FK), nilai MU/ml ditentukan dari median death time konsentrasi terpilih dengan menggunakan Tabel Sommer yaitu hubungan antara death time terhadap MU untuk PSP (Lampiran 1). FK dihitung dengan cara membagi konsentrasi terpilih (µg/mL) dengan nilai MU/ml. Nilai rata-rata FK yang diperoleh digunakan sebagai FK dalam analisis sampel. Persiapan Sampel Bagian luar kerang-kerangan dicuci dengan air segar, kemudian dibuka dengan alat khusus pemotong kerang, selanjutnya bagian dalam dibersihkan dengan air bersih untuk menghilangkan pasir atau zat-zat asing lainnya. Bagian daging (100 -150 g) diambil dan dikumpulkan (hindari penggunaan pemanasan atau anestetik sebelum membuka kulit dan dilarang memotong atau merusak badan pada tahapan ini). Ekstraksi Sampel Sampel sebanyak 100 gram ditambah 100 mL 0,1 N HCl, diaduk dengan cepat dan diperiksa pH nya, jika perlu pH ditepatkan < 4. Campuran dipanaskan dan dididihkan selama 5 menit, kemudian didinginkan pada suhu kamar. Campuran yang sudah dingin ditepatkan pH nya pada pH 2 - 4 dengan penambahan 5 N HCl atau 0,1 N NaOH setetes demi setetes sambil tetap diaduk. Sampel ditepatkan di dalam gelas piala sampai homogen atau jika diperlukan sampel disentrifugasi selama 5 menit pada 3000 rpm kemudian disaring melalui kertas saring. Filtrat diambil untuk pengujian pada mencit. Pengujian Mencit Setiap mencit disuntik secara intraperitoneal dengan 1 mL ekstrak. Waktu suntikan dicatat dan mencit diamati dengan hati-hati untuk mengetahui death time nya yang ditunjukkan oleh hembusan nafas terakhir. Satu mencit boleh digunakan untuk penentuan awal, tetapi pengujian menggunakan 2 atau 3 mencit lebih baik. Jika death time dari beberapa mencit < 5 menit, maka perlu dibuat pengenceran sampel untuk memperoleh death time 5 - 7 menit. Jika death time dari 1 atau 2 mencit yang disuntik dengan sampel yang tidak diencerkan > 7 menit, maka paling sedikit 3 mencit harus disuntik untuk memastikan toksisitas dari sampel. Jika pengenceran besar diperlukan, maka pH sampel harus ditepatkan lagi antara 2 - 4. Sebanyak 3 mencit disuntik dengan larutan yang sudah diencerkan sampai memberikan death time 5 - 7 menit. Penghitungan Toksisitas Waktu death time ditentukan, termasuk yang selamat, dan dari Tabel Sommer ditentukan bilangan MU. Jika beret mencit yang diuji < 19 g atau > 21 g, maka dibuat FK untuk setiap mencit dengan mengalikan MU terhadap death time mencit. Nilai MU diubah ke µg racun/mL dengan mengalikan FK. µg racun/100 g daging = (µg/mL) x faktor pengenceran x 200 Nilai > 80 g/100 g merupakan indikasi bahwa sampel yang diuji sangat racun dan tidak aman untuk dikonsumsi. ANALISIS PSP DENGAN METODE SAXITOXIN BERTANDA(8) Peralatan 1. Mikropipet berukuran 1 – 1000 µL

2. 3. 4. 5.

Pipet multi channel berukuran 5 – 200 µL. Plate mikrotiter dengan 96 lubang Tabung sentrifugasi 15 dan 30 mL Vortex

Bahan Kimia 1. [3H] STX diasetat 2. STX dihidroksi HCl (Lihat halaman berikutnya) LAMPIRAN 2. Tabel Sommer (AOAC,1995) DT 1.00 1.10 1.15 1.20 1.25 1.30 1.35 1.40 1.45 1.50 1.55 2.00 2.05 2.10 2.15 2.20 2.25 2.30 2.35 2.40 2.45 2.50 2.55 MU 100 66,2 38,3 26,4 20,7 16,5 13,9 11,9 10,4 9,33 8,42 7,67 7,04 6,52 6,06 5,66 5,32 5,00 4,73 4,48 4,26 4,06 3,88 DT 3.00 3.05 3.10 3.15 3.20 3.25 3.3e 3.35 3 40 315 3.50 3.55 4.00 4.05 4.10 4.15 4.20 4.25 4.30 4.35 4.40 4.45 4.50 4.55 MU 3.70 3,57 3,43 3,31 3,19 3,08 2,98 2,88 2,79 2,71 2,63 2,56 2,50 2,44 2,38 2,32 2,26 2,21 2,16 2,12 . 2,08 2,04 2,00 1,96 DT 5.00 5.05 5.10 5.15 5.20 5.30 5,40 5,45 5.50 6.00 6.15 6.30 6.45 7.00 7.15 7.30 7.45 8.00 8.15 8.30 8.45 MU 1,92 1,89 1,86 1,83 1,80 1,74 1,69 1,67 1,64 1,60 1,54 1,48 1,43 1,39 1,35 1,31 1,28 1,25 1,22 1,20 1,18 DT 9.00 9.30 10.00 10.00 11.00 11.30 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 25.00 30.00 40.00 60.00 MU 1,16 1,13 1,11 1,09 1.075 1.06 1.05 1.03 1.015 1.000 0,99 0,98 0,972 0,965 0,96 0,954 0,948 0,942 0,937 0,934 0,917 0,898 0,875

Keterangan : DT : death time dalam mencit MU : mouse unit

LAMPIRAN 3. Tabel Sommer (AOAC, 1995) WM 10 10,5 11 11,5 12. 12,5 13 13,5 14 14,5 15 15,5 16 16,5 MU 0,50 0,53 0,56 0,59 0,62 0,65 0,675 0,70 0,73 0,76 0,785 0,81 0,84 0,86 WM 17 17,5 18 18,5 19 19,5 20 20,5 21 21,5 22 22,5 23 MU 0,88 0,905 0,93 0,95 0,97 0,985 1,000 1,015 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 -

Keterangan : WM : berat mencit (gram) MU : mouse unit

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 41

(Lanjutan Lampiran 1) 3. STX binding buffer =75 mM HEPES + 140 mM NaCI buffer pH 7,5 4. Rat brain synaptosome Cara Kerja 1. Pengenceran larutan baku [3H] STX dalam tabung 15 mL, 3µL [3H] STX 3,8 mL STX binding buffer, 35 µL [3H] STX yang telah diencerkan dimasukkan dalam vial dengan scintilant dan di-counting dengan alat scintilation counter untuk memperoleh total count (cpm). 2. Persiapan kurva standar STX menggunakan STX dihidroksi HCl dalam tabung dengan berbagai konsentrasi, yaitu 6 x 106-6; 6 x 10-7; 6 x 10-8; 6 x 10-9; 6 x 10-10 M. 3. Pengenceran rat brain synaptosome murni dalam STX binding bufer. Jaringan dalam larutan 2 mL diencerkan dengan perbandingan 2 : 10 (2 mL jaringan + 18 mL buffer) dalam tabung sentrifugasi 50 mL, sampai didapatkan konsentrasi akhir 0,5 – 1,0 mg/mL. 4. Ekstrak sampel kerang yang diduga terkontaminasi STX diencerkan dengan binding buffer. 5. Masing-masing sebanyak 35 µL sampel dan standar STX dimasukkan ke dalam plate mikrotiter, ditambah dengan 35 µL, [3H] STX dan 140 µL rat brain sinaptosome yang telah diencerkan. Campuran ditutup dan diinkubasi

pada 4°C selama 1 jam. Toksin yang tidak terikat oleh jaringan dihilangkan dengan cara pencucian menggunakan buffer yang dilanjutkan dengan aseton, kemudian disaring. 6. Masing-masing residu dimasukkan ke dalam vial yang telah berisi 1 mL larutan scintilator dan di-count,dengan alat scintillator counter untuk memperoleh total count (cpm). Cara Perhitungan Total count dari larutan standar STX dibuat kurva kalibrasi, log STX terhadap total count (cpm). Dengan mengetahui nilai total count sampel, maka konsentrasi STX dalarn sampel dapat dihitung. Konsentrasi sampel dihitung dalam µg STX equivalen/100 shellfish, menggunakan rumus sebagai berikut : nM equiv STX dalam ekstrak = nM equiv STX x pengenceran sampel x (V total/ 35 µL) µg STX equivalen/mL = nM equiv STX dalam ekstrak x (1 L/1000 mL) x (372 ng/mmol) x 1 µg / 1000 ng) µg STX equivalent/100 g shellfish = µg STX eqaivalen/mL x (mL ekstrak / g shellfish) x 100

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

HASIL PENELITIAN

Bumbu Alami sebagai Penyedap, Pengawet dan Penghambat Cemaran Aflatoksin pada Sambal Kacang
Nunik Siti Aminah, Supraptini, Enny W.L., Inswiasri, Suyitno, Sukijo
Pusat Penelitian dan Pengembangan Ekologi Kesehatan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK Cemaran jamur pada bahan makanan dapat menyebabkan timbulnya aflatoksin. Aflatoksin merupakan toksin yang dihasilkan jamur Aspergillus terutama A. flavus dan Penicillium sp. yang banyak mencemari bahan makanan, terutama kacang tanah kualitas rendah yaitu kacang retak dan pecah yang banyak dikonsumsi karena harganya lebih murah. Penelitian pendahuluan ini menggunakan dua macam bumbu yaitu bumbu A terdiri dari cabe, terasi, gula merah dan garam dan bumbu B terdiri dari cabe, terasi, gula merah, garam, bawang putih, kencur, jeruk purut dan asam. Sampel kacang tanah dibagi menjadi tiga kelompok yaitu utuh, retak dan pecah. Masing-masing kelompok sebanyak 10 kg, diambil 100 g per kelompok untuk bahan baku sambal kacang. Setelah diolah menjadi sambal kacang disimpan selama tiga bulan. Pengamatan jenis-jenis jamur yang tumbuh pada sambal kacang dilakukan setiap bulan, dengan hasil sebagai berikut: sambal kacang utuh sampai bulan ke tiga tidak dijumpai jenis A. flavus dan Penicillium sp. Untuk sambal kacang retak perlakuan dengan bumbu A dan bumbu B pada bulan pertama dan ke dua belum ditumbuhi kedua jamur tersebut tetapi pada bulan ke tiga bumbu A ditumbuhi Penicillium sp dan A. flavus sedangkan pada perlakuan bumbu B belum ditemukan kedua jenis jamur tersebut. Untuk sambal kacang pecah pada bulan pertama walaupun pada kontrol sudah ditumbuhi A. flavus dan Penicillium sp tetapi pada perlakuan dengan bumbu A dan bumbu B belum dijumpai kedua jamur tersebut. Pada bulan kedua, pada bumbu A dan Bumbu B sudah dijumpai Penicillium sp. Sedangkan pada bulan ketiga perlakuan pada bumbu A sudah dijumpai A. flavus dan Penicillium sp tetapi pada bumbu B hanya ditumbuhi Penicillium sp. Kata kunci : kacang tanah, bumbu alami, aflatoksin

PENDAHULUAN Cemaran jamur pada bahan makanan dapat menyebabkan gangguan kesehatan pada manusia dan hewan. Adanya infeksi virus hepatitis B diduga merupakan prasyarat terjadinya perDibacakan pada seminar Lustrum IX Fakultas Biologi Universitas Gadjah Mada dan Kongres I KABIOGAMA

ubahan sifat sel yang mengarah ke adanya keganasan oleh aflatoksin. Aflatoksin merupakan toksin yang dihasilkan jamur Aspergillus terutama A flavus sedangkan Penicillium sp. merupakan jamur yang banyak mencemari bahan makanan. Pe-

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 43

nelitian pendahuluan telah menemukan bahwa keadaan kacang tanah yaitu utuh, retak dan pecah mengandung cemaran aflatoksin yang berbeda. Cemaran aflatoksin terbesar pada kacang pecah kemudian berurutan retak dan utuh(1) . Kacang tanah kualitas rendah yang pada umumnya terdiri dari kacang retak dan pecah banyak dikonsumsi karena harganya lebih murah daripada kacang kualitas baik yang umumnya dalam keadaan utuh. Selama ini kurang disadari bahwa kondisi kacang tanah yang mutunya rendah jika disimpan terlalu lama dalam bentuk olahan seperti sambal kacang sering ditumbuhi oleh jamur A. flavus penghasil aflatoksin. Bumbu-bumbu penyedap alami seperti cabe (Capsicum sp) bawang putih (Allium sativum), kencur (Kaempferia galanga), daun jeruk purut (Citrus sp.) dan buah asam (Tamarindus sp). diduga dapat digunakan sebagai bahan pengawet alami dan menghambat tumbuhnya jamur-jamur seperti A. flavus dan Penicillium sp. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa bumbu alami dapat sebagai penyedap, pengawet dan penghambat cemaran aflatoksin pada sambal kacang sehingga makanan aman untuk dikonsumsi. Tujuan penelitian adalah untuk mengevaluasi lima jenis bumbu penyedap alami yang diperkirakan mempunyai sifat pengawet dan penghambat pertumbuhan jamur penyebab keracunan, apakah dapat menghambat timbulnya jamur penyebab aflatoksin yang tumbuh pada sambal kacang bila disimpan terlalu lama. METODOLOGI Kacang tanah diperoleh dari pasar Kranji Bekasi Barat sebanyak 10 kg yang dibeli dari 5 toko masing-masing 2 kg. Sampel kacang tanah dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan fisiknya yaitu kacang tanah utuh, retak, dan pecah (tanpa kulit ari). Setiap kelompok diolah menjadi sambal kacang dengan bumbu sebagai berikut : 1) Cabe, terasi, gula merah, dan garam.(Bumbu A) 2) Cabe, terasi, gula merah, garam, bawang putih, kencur, daun jeruk purut, dan asam. (Bumbu B) Masing-masing sempel ditumbuk halus sampai homogen. Untuk analisis jenis jamur yang dapat tumbuh pada sambal kacang, diambil 100g untuk setiap kelompok. Hal ini dilakukan untuk megurangi variasi nilai cemaran individual butiran contoh sempel. Adonan setelah dibumbui dan menjadi olahan berupa sambal kacang, disimpan selama tiga bulan dan dilakukan pengamatan jenis-jenis jamur yang dapat tumbuh dan mencemari setiap kelompok sambal kacang. Pemeriksan Jamur Cara pemeriksaan : a) Disiapkan petri dish yang steril. b) Diambil 1 ml spesimen (bahan pengencer 10-1 pada labu erlenmeyer) dengan pipet steril, masukkan pada petri dish. c) Saboraud agar yang telah dicairkan dalam waterbath 450C, dituang ke dalam petri dish tadi sebanyak 15-20 ml. d) Petri dish digoyang-goyangkan secara perlahan-lahan. e) Tunggu hingga media tersebut menjadi padat/beku.

f) Inkubasi pada suhu 300C – 370C selama 5-7 hari, petri dish jangan diletakkan terbalik. g) Dari koloni yang tumbuh dibuat sediaan dengan cara sebagai berikut (Departemen Kesehatan RI, 1991): − Sediakan objek gelas yang bersih dan bebas lemak dengan tetesan 1 tetes KOH. − Ambil koloni yang tumbuh pada Saboraud agar tadi dengan menggunakan ose kawat yang cukup besar, atau dengan menggunakan pisau yang steril dan tajam ujungnya (bila perlu dicungkil bersama agarnya). − Tempatkan koloni tersebut pada tetesan KOH pada objek gelas tadi dan tekan sampai merata. − Periksa di bawah mikroskop. HASIL DAN PEMBAHASAN Cemaran jamur pada sambal kacang yang disimpan selama tiga bulan dapat diketahui dari Tabel 1, 2, dan 3.
Tabel 1. Cemaran jamur pada sambal kacang yang disimpan selama 1 bulan pada suhu kamar Contoh fisik kacang tanah Kacang utuh Jenis-jenis jamur yang tumbuh Kontrol Bumbu A Bumbu B

A.niger Monascus sp Syncephalastrum sp Fusarium sp A.niger A.niger Syncephalastrum sp Syncephalastrum sp Khamir A.niger A.glaucus Penicillium sp Fusarium sp Mucor sp A.niger Geotrichum sp Scopulariopsis sp A. flavus A.parasiticus Penicillium sp Fusarium sp A.niger A.glaucus Rhizopus sp A.niger Rhizopus sp

Kacang retak

Kacang pecah

A.niger Geotrichum sp Scopulariopsis sp Fusarium sp Rhizopus sp

A,niger Scopulariopsis sp Rhizopus sp

Keterangan: Bumbu A : Cabe,terasi, gula merah, dan garam. Bumbu B : Cabe, terasi, gula merah, garam + bawang putih, kencur, jeruk purut asam.

Dari tabel 1, dapat diketahui bahwa penambahan bumbu alami yang semula digunakan sebagai penyedap dan pengawet sambal kacang, ternyata dapat menghambat pertumbuhan jamur-jamur patogen seperti Aspegillus flavus dan A parasiticus; pertumbuhan dan koloni kedua jamur tersebut sulit dibedakan secara makroskopis karena warna yang hampir sama yaitu kuning kehijauan(2). Perbedaannya terletak pada permukaan koloni yaitu jamur A. flavus, permukaaan koloninya halus, sedangkan A. parasiticus permukaan koloninya tidak rata (agak kasar), kedua jamur tesebut bersifat patogen pada hewan maupun manusia dapat menyebabkan aspergillosis; jamur dapat masuk ke dalam paru-paru karena mudah terhirup (Pons WA, dkk.1966)

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

Kasus aspergillosis belum banyak dilaporkan, demikian pula halnya dengan laporan tingkat pencemaran oleh jamur Aspergillus sp pada sebagian bahan makanan khususnya sambal kacang yang sering dikonsumsi oleh masyarakat.
Tabel 2. Cemaran jamur pada sambal kacang yang disimpan selama 2 bulan pada suhu kamar Bentuk fisik Kacang Kacang utuh Jenis jamur yang ditemukan Kontrol Syncephalastrum sp A, niger A. glaucus Khamir Geotrichum sp A.niger A.glaucus Geotrichum sp Mucor sp Rhizopus sp Fusarium sp Penicillium sp A.flavus A.niger Scopulariopsis sp Geotichum sp A.flavus Penicillium sp Fusarium sp Rhizopus sp Bumbu A A.niger A. glaucus Rhizopus sp Khamir Bumbu B A. niger Rhizopus sp

kontrol, sambal kacang dari kacang yang retak maupun pecah mulai dari bulan pertama baik dengan perlakuan bumbu A maupun bumbu B; diduga Penicillium sp. tersebut berasal dari gudang penyimpanan karena Penicillium sp tergolong sebagai jamur gudang(3,4). Sampai bulan ke tiga jenis jamur Rhizopus sp ditemukan pada semua perlakuan yang menggunakan bumbu A maupun B karena bumbu-bumbu alami tersebut mengandung minyak atsiri atau minyak terbang yang dapat menghambat timbulnya jenis jamur tertentu kecuali Rhizopus sp yang tahan terhadap minyak atsiri. Dari data di atas dapat diambil kesimpulan sementara bahwa bumbu-bumbu alami yang mengandung minyak atsiri sangat baik untuk digunakan sebagai bumbu masak.
Tabel 3. Cemaran jamur pada sambal kacang yang disimpan selama 3 bulan pada suhu kamar Bentuk fisik Kacang Kacang utuh Jenis jamur yang ditemukan Kontrol Syncephalastrum sp A, niger A. glaucus Penicillium sp Geotrichum sp Rhizopus sp Mucor sp A.niger A.glaucus Khamir Mucor sp Rhizopus sp Fusarium sp Penicillium sp A.flavus Moniliela sp A.niger Mucor sp Geotrichum sp A.flavus Penicillium Fusarium sp A. glaucus Rhizopus sp Khamir A.parasiticus Moniliela Bumbu A A.niger A. glaucus Rhizopus sp Geotrichum sp Bumbu B A. niger Rhizopus sp A. glaucus

Kacang retak

A.niger Rhizopus sp Mucor sp Geotrichum sp

A.niger Rhizopus sp Khamir

Kacang pecah

A.niger A.flavus Penicillium sp Moniliella sp Fusarium sp Rhizopus sp

A.niger Penicillium sp Rhizopus sp Moniliella sp Kacang retak

Hasil pengamatan pada bulan ke-2 (Tabel 2) menunjukkan bahwa pertumbuhan jamur jenis A. niger, Mucor sp, Rhizopus sp, Penicillium sp yang termasuk jenis jamur gudang makin meningkat bila dibanding dengan bulan ke-1; begitu juga jenis Geotrichum candidum, jamur ini berasal dari tanah dan udara, merupakan kontaminan yang dapat menimbulkan penyakit jamur pada alat pencernaan dan paru-paru anjing, burung dan manusia. Sambal kacang yang terbuat dari kacang tanah pecah dengan bumbu A sudah ditumbuhi jamur A. flavus, tetapi pada sambal bumbu B belum. Hal ini mungkin karena sambal kacang bumbu B mengandung bumbu alami seperti bawang putih, kencur, jeruk purut, asam. Bumbu alami tersebut mengandung minyak atsiri yang dapat menghambat pertumbuhan jamur sehingga sambal kacang lebih tahan dari cemaran aflatoksin. Sampai bulan ke tiga jenis jamur penghasil aflatoksin seperti A. flavus dan Penicilium sp sudah mulai tumbuh subur pada perlakuan kontrol dan perlakuan bumbu A sedangkan jenis A. flavus belum ditemukan pada perlakuan bumbu B yaitu penggunaan bumbu-bumbu alami. Hal tersebut diduga karena bumbu alami ternyata dapat membunuh atau menekan pertumbuhan jamur A. flavus yang sangat toksik. Fusarium sp mulai tumbuh pada sambal kacang perlakuan kontrol dan kacang retak sejak bulan pertama, diduga jamur Fusarium sp berasal dari tanah tempat kacang tersebut ditumbuhkan(2). Penicillium sp mulai tumbuh pada perlakuan

A.niger Rhizopus sp Mucor sp Penicillium sp Khamir A.glaucus A.flavus Fusarium sp

A.niger Rhizopus sp Fusarium sp

Kacang pecah

A.niger A.flavus Penicillium sp Rhizopus sp Mucor sp A. glaucus Fusarium sp

A.niger Penicillium sp Rhizopus sp Fusarium sp

KESIMPULAN Sambal kacang utuh sampai bulan ke tiga tidak mengandung jenis A. flavus dan Penicillium sp. Sambal kacang retak pada pengamatan bulan pertama dan kedua belum ditumbuhi kedua jamur tersebut tetapi pada pengamatan bulan ke tiga bumbu A ditumbuhi Penicillium sp dan A. flavus, sedangkan pada bumbu B belum. Sambal kacang pecah perlakuan kontrol pada bulan pertama sudah ditumbuhi A. flavus dan Penicillium sp tetapi pada perlakuan dengan bumbu A dan bumbu B belum. Pada pengamatan bulan ke dua pada perlakuan dengan bumbu A dan bumbu B sudah dijumpai Penicillium sp.

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 45

KEPUSTAKAAN

Pada pengamatan bulan ke tiga, pada bumbu A ditemukan A..flavus dan Penicillium sp. tetapi pada bumbu B hanya ditumbuhi Penicillium sp. Bumbu alami yang digunakan dalam penelitian ini sebagian besar mengandung minyak atsiri yang dapat menghambat pertumbuhan jamur penghasil aflatoksin.

1. 2. 3.

4.

Nunik St Aminah, Joko Waluyo. Isolasi kapang khusus penghasil toksin. Maj Kes Mas Indon 1998; XXV (12): 841-3. Christensen CM, Kauffman HH. Grain storage, the role of fungi in quality loss. Univ. Minnessota Press, Minn 1969. Samson RA, Hoekstra ES, Van Oorschot CAN. Introduction to foodbome fungi. Centraalbureau voor schimmelcultures. Institute of the Royal Netherlands Academy of Arts and Sciences, 1984. Nunik St Aminah, Marjan Soekirno. Jamur perusak pada koleksi serangga dan mamalia di laboratorium; Majalah Kesehatan Masyarakat Indon 1998; XXVI (2): 74-6.

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

HASIL PENELITIAN

Gambaran Kadar Mangan (Mn) pada Sumber Air Rumah Tangga di Jabotabek
studi kasus pemeriksaan air di Puslitbang Farmasi
Ni'mah Bawahab, Kelik MA, Ani Isnawati
Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pergembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK Gambaran kadar mangan (Mn) pada sumber air rumah tangga di Jabotabek bertujuan untuk mengetahui jumlah sampel dengan kandungan mangan (Mn) yang tidak memenuhi syarat air minum dan air bersih. Pemeriksaan kadar mangan dalam air dilakukan dengan metode kolorimetri terhadap sampel dari contoh air yang diajukan penduduk di wilayah Jabotabek. Persyaratan air minum dan air bersih ditetapkan berdasarkan Permenkes RI No. 416/Men. Kes/IX/1990. Dari 237 sampel air yang diperiksa, 89 sampel (35,9%) tidak memenuhi syarat air minum, dan 50 sampel (21,1 %) di antaranya disebabkan karena tidak memenuhi persyaratan kadar mangan. Di antara yang tidak memenuhi syarat air minum berasal dari wilayah Jakarta Timur 14 sampel (28%), dari wilayah Bekasi 13 sampel (26%) dan 46 sampel (92%) tidak memenuhi persyaratan air minum berasal dari sumber air jenis sumur pompa. Kadar mangan rata-rata 0.34 ppm, sedangkan yang tidak memenuhi syarat air bersih antara 0,67 ppm- 1,43 ppm dengan kadar rata-rata 0,91 ppm.

PENDAHULUAN Air merupakan salah satu materi alam yang penting dalam kehidupan manusia karena dapat dipergunakan untuk keperluan rumah tangga, kesehatan, pertanian, peternakan, perikanan dan industri. Penggunaan air rumah tangga khususnya sebagai air minum, masak, mandi dan mencuci. Sumber air yang dipergunakan di rumah tangga biasanya berasal dari PDAM, sumur pompa, sumur terbuka, sumur artesis, kolam, mata air dan lain-lain. Mangan merupakan salah satu logam yang banyak dijumpai di kulit bumi dan sering terdapat bersama besi. Mangan terlarut dalam air tanah dan air permukaan yang miskin oksigen, sehingga kadar mangan dalam air dapat mencapai
Dibacakan pada seminar Lustrum IX Fakultas Biologi Universitas Gadjah Mada dan Kongres I KABIOGAMA

miligram/liter. Dalam jumlah tertentu dengan pemajanan oksigen, mangan bisa membentuk oksida yang tidak larut dan menghasilkan endapan, sehingga menimbulkan masalah berupa penampilan fisik air yang mengganggu. Dalam air minum diperlukan sejumlah mineral sebagai trace element untuk proses metabolisme tubuh, dengan perkiraan kebutuhan mangan untuk nutrisi harian antara 30-50 ug/kg bobot badan. Kecepatan absorbsi dapat bervariasi menurut bentuk kimiawinya dan keberadaan logam-logam lain seperti besi dan tembaga pada makanan. Bukti neurotoksik mangan terlihat pada para penambang yang terpajan debu Mn dalam jangka panjang. Sampai saat ini tidak terdapat bukti yarig meyakinkan tentang toksisitas pada manusia yang berkaitan dengan konsumsi mangan dalam air

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 47

minum. Tetapi bukti percobaan pada binatang menunjukkan Mn dalam air minum bersifat neurotoksik; maka ditetapkan persyaratan Mn pada air minum dan air bersih berdasarkan ADI (acceptable daily intake) orang dewasa menurut peraturan Menteri Kesehatan RI No. 410/Men. KeS/Per/IX/1990 tentang syarat-syarat dalam pengawasan kualitas air : syarat kadar maksimum mangan (Mn) yang diperbolehkan untuk diminum 0,1 ppm, sedangkan untuk air bersih 0,5 ppm. Untuk mengetahui berapa banyak sampel air dengan kadar mangan yang tidak memenuhi syarat sebagai air minum dan air bersih berdasarkan peraturan di atas, maka dilakukan pengamatan pemeriksaan mangan pada sampel dari contoh air yang diperiksakam di Laboratorium Kimia Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Depkes, Jakarta. TUJUAN PENELITIAN 1) Menetapkan jumlah sampel yang tidak memenuhi syarat air minum dan air bersih mengenai kadar mangan menurut Permenkes No. 416 tahun 1990, berdasarkan wilayah dan sumber air. 2) Menetapkan jumlah rata-rata kadar mangan (Mn) yang tidak memenuhi syarat air minum dan air bersih menurut Permenkes No. 416 tahun 1990. BAHAN DAN CARA Bahan Kalium permanganat (KMNO4) Standar 0,01 N Asam Sulfat (H2SO4) 4 N Larutan Asam Nitrat (HN03) 8 N Perak Nitrat (Ag N03) 2% Kalium Peroxodisulfat (K2 S2O8) Natrium Oksalat (Na2 C2O4) Sampel Contoh air yang diajukan penduduk wilayah Jabotabek untuk diperiksakan di Laboratorium Kimia Puslitbang Farmasi tahun 1999. Contoh air diperoleh dari berbagai sumber yaitu PDAM, sumur terbuka, sumur pompa, sumur artesis, kolam, mata air dan sumber-sumber lain. Peralatan Pipet ukur Tabung Nessler dan alat gelas yang lain. Cara Kerja Standarisasi larutan standar KMnO4 0,1N Ditimbang dengan tepat Natrium oksalat anhidrat (Na2 C2O4) diantara 200-400 mg (dibuat beberapa sampel), masingmasing dimasukkan ke dalarn Erlen Meyer 250 ml. Kemudian ditambah 100 ml akuades dan dipanaskan sampai 90°C-95°C. Dititrasi cepat-cepat dengan larutan permanganat yang akan distandarisasi sampai titik akhir, yaitu merah muda, yang tetap tampak selama 1 menit. Suhu dijaga jangan sampai turun di bawah 85° C. Bila perlu isi Erlen Meyer dipanaskan selama titrasi berlangsung. Blanko dilakukan dengan aquades dan H2S2O2.

g Na2C2O4 Normalitas KMnO4 = (A-B) x 0,06701
A = ml titrasi sampel B = ml titrasi blanko

Pemeriksaan Kadar Mangan (Mn) dalam air 100 ml bahan sampel, tambah 5 ml H2SO4 4 N dan 4 ml N HNO3 dan 4 ml AgNO3 2% dan 1 gram K2S2O8 panaskan, kemudian didihkan selama 5 menit, larutan tidak berwarna Mn (negatif), berwarna ungu Mn (positif). Masukkan secara kuantitatif dalam tabung Nessler, sampai tanda dan digojok. Konsentrasi diperoleh dengan membandingkan warna dengan standar.
Perhitungan : Kadar Mn = 1000 X a ml 0,01 N KMn X 11 X f KMn 04 100 100

Penetapan Persyaratan air minum dan air bersih Air minum dan air bersih ditetapkan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 410/Men Kes/Per/IX/1990. Persyaratan air minum: apabila kadar maksimum mangan (Mn) yang diperbolehkan 0,1 ppm. Persyaratan air bersih: apabila kadar maksimum mangan (Mn) yang diperbolehkan 0,5 ppm. HASIL Jumlah asal sampel yang diajukan penduduk untuk diperiksakan di Laboratorium Kimia Puslitbang Farmasi pada tahun 1999 dapat diketahui pada tabel 1.
Tabel 1. Jumlah dan frekuensi sampel berdasarkan wilayah asal sampel air pada tahun 1999. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Wilayah Jakarta Pusat Jakarta Timur Jakarta Selatan Jakarta Barat Jakarta Utara Bekasi Depok Tangerang Bogor Jumlah Jumlah 22 42 35 10 52 34 26 8 8 237 % 9,3 17,7 14,8 4,2 21,9 11,6 11,6 3,4 3,4 100

Wilayah sampel air terbanyak dari Jakarta Utara (21,9%) kemudian diikuti oleh wilayah Jakarta Timur (17,7%). Penggunaan air di rumah tangga khususnya diperuntukkan sebagai air minum, mandi dan cuci, biasanya berasal dari berbagai sumber air. Adapun sumber-sumber air tersebut dapat dilihat pada tabel 2. Jumlah sampel terbanyak berasal dari sumur pompa 138 sampel (58,2%) dan dari PDAM 72 sampel (30,4%). Sejumlah 237 sampel diperiksa kadar mangan dalam air dengan metoda kolorimetri dan ditentukan persyaratan air minum dan air bersih menurut kriteria Permenkes No. 416 tahun 1990. Hasil pemeriksaan kadar mangan dapat diketahui pada tabel 3.

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

Tabel 2. Jumlah dan frekuensi sampel berdasarkan sumber air. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sumber Air PDAM Sumur terbuka Sumur pompa Sumur artesis Kolam Mata air Lain-lain Jumlah Jumlah 72 11 138 11 2 2 1 237 Persentase % 30,4 4,6 58,2 4,6 0,8 0,8 0,4 100

Perhitungan selanjutnya adalah menetapkan jumlah sampel air yang memenuhi syarat maupun yang tidak memenuhi syarat air minum dan air bersih.
Tabel 5. Kriteria Per. Men. Kes mengenai kadar Mn berdasarkan sumber air. Jumlah Sampel No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sumber Air PDAM Sumur terbuka Sumur pompa Sumur artesis Kolam Mata air Lain-lain Jumlah MS air minum 71 8 92 11 2 2 1 187 MS air bersih 1 2 30 33 TMS air bersih 1 16 17 Total 172 11 138 11 2 2 1 237

Tabel 3. Hasil pemeriksaan kadar mangan (Mn) menurut Permenkes No. 416 tahun 1990. No. 1. 2. 3. Hasil pemeriksaan kadar mangan Memenuhi syarat air minum Memenuhi syarat air bersih Tidak memenuhi syarat air bersih Jumlah Jumlah sampel 187 33 17 237 Persentase (%) 78,9 13,9 7,2 100

Tidak memenuhi syarat air minum mengenai kadar mangan 33 (13,9%) dan tidak memenuhi syarat air bersih 17 (7,2%) dari sejumlah 237 sampel. Penentuan lebih lanjut adalah menetapkan jumlah sampel yang memenuhi syarat dan tidak memenuhi syarat air minum dan air bersih berdasarkan wilayah sampel berasal. Tidak memenuhi syarat air minum berarti mencakup jumlah memenuhi syarat air bersih ditambah dengan yang tidak memenuhi syarat air bersih.. Adapun data jumlah yang memenuhi syarat dan tidak memenuhi syarat baik air minum maupun air bersih diketahui pada tabel 4.
Tabel 4. Jumlah sampel berdasarkan wilayah dan kriteria Per. Men. Kes 416/Men.Kes/Per/IX/1990. Jumlah Sampel No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Wilayah Jakarta Pusat Jakarta Timur Jakarta Selatan Jakarta Barat Jakarta Utara Bekasi Depok Tangerang Bogor Jumlah Keterangan : MS = memenuhi syarat TMS = tidal menenuhi syarat MS air minum 19 28 27 7 50 21 24 5 6 187 MS air bersih 2 9 6 3 2 7 1 3 33 TMS air bersih l 5 2 6 1 2 17 Total 22 42 35 l0 52 34 26 8 8 237

Jenis sumur pompa merupakan jumlah terbanyak yang tidak memenuhi syarat air minum yaitu 46 sampel (92%) dan 16 sampel (32%) tidak memenuhi syarat air bersih. PDAM meskipun jumlah sampel kedua terbanyak, tetapi yang tidak memenuhi syarat air minum hanya 1 sampel (2%). Kadar rata-rata mangan dalam sampel air yang tidak memenuhi syarat air minum maupun air bersih adalah sebagai berikut: (tabel 6).
Tabel 6. Kadar rata-rata mangan (Mu) untuk yang tidak memenuhi syarat sebagai air minum dan air bersih. Kriteria Permenkes No. 410/1990 Air minum Air bersih Kadar ratarata (Mn) 0,34 0,91 Std. Deviasi 0,12 0,26 Nilai minimum 0,18 0,67 Nilai maksimum 0,50 1,43

No. 1. 2.

PEMBAHASAN Mangan merupakan mineral yang terdapat di kulit bumi dan dapat terlarut pada air tanah, sehingga kadar mangan dalam berbagai sumber air tergantung dari daerah/jenis tanah tersebut. Dari hasil pemeriksaan kadar mangan berdasarkan wilayah asal sampel yang tidak memenuhi syarat air minum dan air bersih terbanyak adalah wilayah Jakarta Timur dan Bekasi. Tetapi selain kedua wilayah tersebut bukan berarti wilayah lain tidak mengandung mangan; karena dari hasil pemeriksaan secara keseluruhan belum menggambarkan bahwa daerah-daerah tertentu merupakan daerah yang banyak mengandung mangan, karena cara mendapatkan sampel dan jumlah sampel tidak sama atau memadai antara beberapa wilayah. KESIMPULAN 1. Jakarta Utara dengan jumlah 21,9% merupakan wilayah asal sampel terbanyak, diikuti oleh wilayah Jakarta Timur 17,7%. 2. Sumber air paling banyak sebagai sampel adalah sumur pompa 58,2% dan PDAM 30,4%. 3. Sejumlah 50 sampel (21,1%) tidak memenuhi syarat kadar mangan untuk air minum dan 17 sampel (7,17%) tidak memenuhi syarat air bersih.

Dari tabel diketahui bahwa wilayah Jakarta Timur mempunyai jumlah sampel terbanyak tidak memenuhi syarat air minum 14 sampel (28%) dan Bekasi 13 sampel (26%). Sedangkan jumlah sampel wilayah Bekasi yang tidak memenuhi syarat air bersih 6 sampel (35,29%) dan wilayah Jakarta Timur 5 sampel (29,41%).

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002 49

4. Wilayah Jakarta Timur merupakan asal sampel terbanyak yang tidak memenuhi syarat air minum 14 sampel (28%) dan Bekasi 13 sampel (26%). 5. Sumber air untuk jenis sumur pompa 46 sampel (92%) tidak memenuhi syarat air minum dan tidak memenuhi syarat air bersih 16 sampel (32%).
KEPUSTAKAAN 1. Departemen Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 416/Menkes/IX/1990 tentang syarat-syarat dan pengawasan kualitas air minum, Berita Negara RI 1990.

2.

3.

4. 5.

Terangna N. Pengkajian kualitas sumber air sebagai sumber baku air minum di Indonesia. Makalah Seminar Sehari Pengkajian Parameter Kualitas Air dalam Permenkes No. 416 tahun 1990, Jakarta, 1994. Harsanto BJE. Kemampuan laboratorium pada pemeriksaan parameter kimia organik air minum dan air bersih. Makalah Seminar Sehari Pengkajian Parameter Kualitas Air dalam Permenkes No. 416 tahun 1990, Jakarta, 1994. Perusahaan Air Minum DKI Jakarta. Pengolahan dan produksi air minum, air, April 1987. WHO Manganese, Environmental Health Criteria 17, United Nation Environment Programe, International Labour Organisation and The World Health Organization, Geneva: 1981.

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

Kapsul
NYERI KEPALA – BERBAHAYAKAH ?
Semua orang pasti pernah merasakan nyeri kepala; kadang-kadang ringan dan hilang dengan sendirinya, tetapi bisa juga sampai berhari-hari; bahkan disertai gejala lain seperti mual dan/atau muntah. Sebagian besar nyeri kepala akan hilang/sembuh, dengan ataupun tanpa obat meskipun bisa kambuh lagi di lain waktu; tetapi sebagian lagi dapat merupakan gejala awal dari suatu kelainan otak/susunan saraf yang lebih serius, yang jika tidak segera terdeteksi dapat menjadi makin parah dan lebih sulit diobati. Bagaimana membedakan nyeri kepala yang ‘biasa’ dengan nyeri kepala yang ‘berbahaya’? 1. Jika nyeri kepala mulai diderita setelah usia 50 tahun – waspada terhadap kemungkinan arteritis temporalis atau lesi desak ruang/tumor otak; pemeriksaan penunjang yang berguna ialah laju endap darah dan pencitraan otak/susunan saraf pusat. 2. Nyeri kepala mendadak dan berat tanpa gejala awal – pikirkan kemungkinan perdarahan subarakhnoid, pecahnya malformasi arteriovena atau massa intrakranial terutama di fossa posterior. Pemeriksaan yang perlu segera dilakukan ialah pencitraan otak/susunan saraf pusat dan/atau punksi lumbal. 3. Nyeri kepala yang berangsur memberat dalam beberapa hari/minggu; keluhan semacam ini dapat disebabkan oleh massa intrakranial atau penggunaan zat/obat tertentu; mungkin diperlukan pemeriksaan/ screening darah dan/atau pencitraan otak/susunan saraf pusat. 4. Nyeri kepala yang disertai demam, mual dan muntah; jika tidak ditemukan kelainan/penyebab sistemik/ infeksi yang dapat menyebabkannya, pikirkan kemungkinan infeksi susunan saraf pusat atau penyakit kolagen. Pemeriksaan yang dapat berguna antara lain pemeriksaan darah dan/atau pencitraan otak/susunan saraf pusat. 5. Nyeri kepala yang disertai dengan gejala neurologik fokal seperti papiledema, gangguan kesadaran atau fungsi luhur, atau kaku kuduk; dalam hal ini pikirkan kemungkinan lesi desak ruang/tumor otak, malformasi arteriovena, stroke atau penyakit kolagen. 6. Nyeri kepala pada pasien AIDS atau kanker dapat merupakan gejala meningitis atau abses otak, atau metastasis; dugaan ini harus dibuktikan dengan pemeriksaan punksi lumbal dan/atau pencitraan otak/ susunan saraf pusat. Brw

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

51

Kegiatan Ilmiah
SEQUENTIAL THERAPY AS A NEW PARADIGM IN LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS MANAGEMENT

Bertempat di Hotel Kempinski Jakarta tanggal 2 Maret 2002, diselenggarakan simposium dengan topik Sequential Therapy as A New Paradigm in Lower Respiratory Tract Infection Management. Simposium yang berakreditasi IDI yang dihadiri lebih dari 200 peserta, menampilkan pembicara Dra. Arini Setiawati, Ph D, dari Departemen Farmakologi, Universitas Indonesia, Prof. Dr. Hadiarto Mangunegoro, SpP(K) dari RS Persahabatan dan pembicara tamu, Dr. Michael P Habib MD, Clinical Director of Medicine and Subspecialities VAMC, Tucson, Arizona, University of Arizona College of Medicine. Berikut disampaikan ringkasan dari simposium yang dimoderatori Dr.Tjandra Yoga Aditama, Sp. P dengan sekretaris Dr. Priyanti ZD, Sp P. Levofloxacin : Pharmacology and Switch therapy Pembicara pertama, Dra. Arini Setiawati, Ph D menampilkan makalah dengan judul Levofloxacin : Pharmacology and Switch therapy. Menurut Dosen Farmakologi UI tersebut, levofloxacin yang termasuk golongan flouroquinolone mempunyai aktifitas antibakterial 2 hingga 4 kali dari obat lain yang segolongan yaitu ofloxacin. Karena itu, levofloxacin diposisikan sebagai a new respiratory (antipneumococcal) flouroquinolone. Mengenai sediaannya, Arini menjelaskan bahwa saat ini, baik oral maupun intravenous sudah tersedia. Dan karena profil farmakokinetiknya serupa maka bisa dilakukan terapi sequential. Berbeda dengan step-down therapy, dalam terapi sequential, tidak terjadi penurunan dosis. Artinya meskipun dilakukan perpindahan (switch) metode pemberian obat dari intravenous (iv) ke oral, namun tidak terjadi penurunan kadar zak aktif dalam darah. Makin cepat terjadi perpindahan kemasan obat (switch) makin baik, karena bisa menghemat biaya dan mengurangi risiko komplikasi di tempat suntikan. Menurut Arini, levofloxacin oleh American Thoracic Society tahun 2001, telah disetujui untuk mengobati Community Acquired Pneumonia (CAP) yang disebabkan oleh Drug Resistant Streptococcus Pneumoniae (DRSP). Aktifitas antibakterial Indikasi levofloxacin adalah untuk mengobati penyakit-penyakit seperti: - Sinusitis akut yang disebabkan oleh : Strep. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis - Acute Exacerbations of Chronic Bronchitis (AECB) yang penyebabnya adalah : Strep. pneumoniae, H. influenza, H. parainfluenza, M. catarrhalis, Staph. aureus. - Community Acquired Pneumonia (CAP) oleh: Strept. pneumoniae, H. influenza, M. pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella pneumophila, Staph. aureus, Klebsiella pneumoniae. - Infeksi saluran urinarius termasuk pyelonefritis yang disebabkan oleh E. coli, K. pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Enterobacter cloacae, Ps. aeruginosa. - Infeksi kulit dan jaringan lunak karena Staph. aureus, Strept. pyogenes.

Metabolisme dan Ekskresi Hampir seluruh ekskresi dilakukan melalui ginjal. Dalam 24 jam ekskresi via ginjal ini, 79,6 % tidak berubah dan 5% adalah hasil metabolismenya (metabolit). Oleh karena itu tidak perlu penyesuaian dosis pada penderita gangguan hati. Untuk usia tua, dosis disesuaikan berdasarkan klirens kreatinin (Tabel 1). Tabel 1. Dosis Levofloxacin berdasarkan klirens kreatinin Klirens Kreatinin Initial Dose Maintenance Dose - RTIs/SSTIs : 50 – 80 ml/min No dosage adjustment No dosage adjustment 20 – 49 ml/min 500 mg 250 mg q 24 h 10 – 19 ml/min 500 mg 250 mg q 48 h (1/4 do) Hemodialysis 500 mg 250 mg q 48 h (1/4 do) CAPD 500 mg 250 mg q 48 h (1/4 do) - Complicated UTI/ Pyelonephritis : > 20 ml/min No dosage adjustment No dosage adjustment 10 – 19 ml/min 250 mg 250 mg q 48 h Switch Therapy Switch therapy berarti mengubah sediaan obat dari intravenous ke sediaan oral. Ada beberapa kriteria pelaksaanaannya, berdasarkan kondisi pasien dan sediaan obat oral tersebut. A. Kondisi pasien Switch bisa dilakukan kalau secara klinik, pasien sudah stabil yang bisa diketahui dari (1) kondisi pasien menunjukkan peningkatan perbaikan klinik, misalnya pada CAP : (1) berkurangnya batuk dan sesak, (2) penurunan jumlah sel darah putih dan (3) tidak ada demam dalam 2 kesempatan yang berbeda selama 8 jam (meskipun yang terakhir ini tidak mutlak atau indikasi relatif). Indikasi yang lain adalah pasien sudah mempunyai kemampuan untuk mengkonsumsi obat secara oral, yaitu bila sistem pencernaannya sudah berfungsi baik dan tidak ada rasa mual atau muntah lagi. B. Dari sisi obat Bisa dilakukan pengubahan sediaan jika obat oral tersebut mempunyai aktifitas luas spektrum yang sama dengan obat intravenous, dengan syarat kuman spesifiknya belum diketahui. Namun jika kuman patogennya telah diketahui maka obat penggantinya haruslah mempunyai spektrum dan sensitifitas yang paling sempit. Selain itu, kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat tersebut harus diperhatikan. Pasien akan lebih patuh jika obat tersebut mempunyai efek samping yang minimal, paruh waktu yang panjang (bisa diminum sekali atau dua kali sehari), dan mempunyai interaksi obat yang minimal. Perlu juga memperhatikan bioavailabilitas yang konsisten agar kadar obat tetap dalam darah.

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

Levofloxacin oral Levofloxacin oral merupakan obat oral yang ideal untuk terapi penukar (switch therapy) levofloxacin infus karena memenuhi syarat-syarat sebagai berikut: - bioavailabilitas (consistent drug level) oralnya hampir 100%. - administrasinya sehari sekali - efek samping dan interaksinya minimal Tolerabilitas dari jenis-jenis flouroquinolone Dibandingkan dengan flouroquinolone yang lain seperti Ofloxacin (4,3%), Ciprofloxacin (5,5 %) dan Pefloxacin (8%) ternyata efek samping yang ditimbulkan lebih sedikit yaitu hanya 3,3%. Dari 2.900 pasien yang menderita infeksi saluran napas, saluran kemih, kulit dan jaringan lunak yang diberikan terapi levofloxacin selama 5 - 14 hari, diperoleh efek samping seperti: - Pasien dengan 250 mg od efek samping terjadi 4 – 4,3 % - Pasien dengan 500 mg od 5,3 –26,9 % - Pasien dengan 500 mg bd 22 –28,8 % Adapun jenis keluhan yang ditemui adalah - Diare 1,1 – 2,8 % - Insomnia 1,1 % - Nausea 1,1 – 3,0 % - Somnolence 2,2 % - Abdom. Pain 1,0 – 1,1 % - Liver Dysfurction 4,1 % - Flatulence 1,6 % - Thrombocytosis 7,7 % Sebanyak 1,8 % hingga 6,5 % tidak meneruskan terapi. Efek samping yang serius Ditemukan beberapa efek samping yang serius seperti tendinitis (< 0,1%), dan kolitis pseudomembran (< 0,01 %). Reaksi hemolitik bisa terjadi pada pasien-pasien defisiensi G6PD. Arthropathy pada anak dan dewasa tidak ditemukan. Phototoxicity terjadi pada 0,03% (bandingkan dengan Sparfloxacin yang mencapai 7,9%). Efek samping pada susunan saraf pusat yaitu seizures terjadi pada kurang dari 0,1% dan halusinasi pada kurang dari 0,01%. Begitu juga dengan peningkatan enzim-enzim hati terjadi pada 1,5 hingga 2,5 % pasien. Berbeda dengan Trovafloxacin dan Sparfloxacin, tidak ditemukan efek yang berat pada hati ataupun pada sistem pelistrikan jantung seperti QT prolongation. Kontraindikasi Pemberian levofloxacin sebaiknya tidak dilakukan pada mereka yang hipersensitif terhadap quionolon, epilepsi, mempunyai riwayat gangguan tendon akibat fluoroquinolone. Meskipun tidak ditemukan arthropathy pada anak-anak namun sebaiknya preparat ini tidak diberikan pada anak-anak dan remaja, wanita mengandung dan menyusui. Clinical Studies on Levofloxacin in the Treatment of LRTI in Persahabatan Hospital with Special Emphasis on Switch Therapy Dengan makalah yang berjudul : Clinical Studies on Levofloxacin in the Treatment of LRTI in Persahabatan Hospital with Special Emphasis on Switch Therapy, Prof. Dr. Hadiarto Mangunegoro, Sp P(K) dari RS Persahabatan Jakarta, menjadi pembicara kedua. Menurut Guru Besar Spesialis Paru ini, jika memungkinkan penderita pneumonia cukup rawat jalan saja, karena biaya rawat inap yang mahal. Obatobat infus bukanlah obat yang tergolong murah. Adapun beberapa isu saat ini yang penting untuk diketahui dalam menangani pneumonia seperti: 1. Bisa memperkirakan hasil klinik pada pneumonia mempunyai pengaruh yang besar dalam penanganannya. 2. Keputusan merawatinapkan atau merawatjalankan pasien merupakan suatu keputusan klinik yang penting. 3. Parameter yang paling penting dalam melakukan rawat inap adalah mencari faktor-faktor risiko yang bisa menyebabkan kematian. 4. Biaya rawat inap penyakit ini, 20 kali lebih besar dari biaya rawat jalan. Sedangkan isu-isu lain sehubungan dengan pneumoni adalah: 1. Perubahan demografis. Penderita pneumonia meningkat jumlahnya pada lanjut usia dan mereka yang tergolong imunokomprimais, penderita kanker, HIV, DM dan penyalahgunaan obat. 2. Kuman patogen yang resisten dan baru. 3. Saat ini bermunculan S. pneumoniae yang resisten penicillin, MRSA, baksil gram negatif: Pseudomonas aeruginosa, Acinobacter, hanta virus, dan Ebola 4. Ditinjau dari sisi ekonomi kesehatan (perawatan yang cost-effective) diupayakan adanya pelayanan kesehatan berkualitas dengan biaya yang rendah.

5.

Pengobatan berdasarkan empirik

Penelitian Pneumonia di RS Persahabatan Jakarta Dalam presentasi tersebut, Hadiarto M., mengurai mengenai penelitian efikasi Ofloxacin injeksi pada pengobatan LRTI di RS Persahabatan pada tahun 1997. Kesimpulannya, Ofloxacin iv yang diikuti dengan terapi oral menunjukkan hasil yang baik pada pasien rawat inap dengan diagnosa macam-macam pneumonia. Dalam penelitian yang diberikan pada 25 pasien rawat inap ini rata-rata pemberian ofloxacin iv adalah 4,4 hari plus minus 2,1 hari. Data menarik juga terungkap dalam penelitian tersebut. Berbeda dengan angka kejadian yang sering diceritakan dalam buku ajar luar negeri, ternyata kuman gram negatif sebagai penyebab pneumonia lebih banyak (64%) dibandingkan dengan kuman gram positif (34%). Hubungan Levofloxacin dan Ofloxacin Levofloxacin diketahui dua kali lebih poten dibandingkan ofloxacin. Keunggulan yang lain adalah aktifitas antibakterialnya lebih meningkat pada: gram positif (S. pneumoniae) dan kuman atipikal (M. pneumoniae, C pneumoniae,L pneumophila). Selain itu pula, levofloxacin mempunyai kemampuan penetrasi ke jaringan paru yang sangat baik dan dengan dosis tunggal sehari baik oral maupun parenteral. Tidak diindikasikan untuk Pneumonia karena Pseudomonas Levofloxacin tidak diindikasikan untuk pneumonia karena kuman pseudomonas karena levofloxacin tidak efektif. Dalam hal ini saran Guru Besar Penyakit Paru, lebih baik menggunakan ciprofloxacin. Sebaliknya ciprofloxacin tidak efektif terhadap kuman gram positif. Clinical Efficacy and Safety of Fluoroquinolones Pembicara terakhir adalah Michael P Habib MD, Clinical Director, Medicine and Subspecialities SAVAHCS Tucson, Arizona. Menurut Michael P Habib, fluoroquinolon adalah antibiotik yang mempunyai aktifitas bakteriosid yang baik untuk kuman yang bertanggung jawab pada infeksi-infeksi saluran napas bagian bawah. Obat ini hadir karena banyak kuman telah resisten terhadap penisilin misalnya Streptococcus pneumoniae, bakteri utama penyebab infeksi saluran napas bawah. Antimikroba ini juga mempunyai efek sangat baik terhadap bakteri atipikal seperti Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae dan Mycoplasma pneumoniae, yang merupakan penyebab yang penting dari CAP. Efek samping flouroquinolon Meskipun demikian bukan berarti obat ini tidak mempunyai efek samping. Dari jenis-jenis flouroquinolone, ada beberapa yang sudah ditarik dari peredaran karena ditemukan efek samping seperti temofloxacin, sparfloxacin, grepafloxacin, clinafloxacin. Sedangkan Trovafloxacin penggunaannya sangat terbatas. Levofloxacin is the fluoroquionolone with the longest track record and best safety profile, tutup Guru Besar dari Universitas Arizona ini. SIMPOSIUM LAIN Simposium lain yang selengkapnya bisa diakses di http: //www.kalbe.co.id > Doctor > Seminar : 7th Asian Research Symposium in Rhinology, Bali 15 - 16 Februari 2002 Kegiatan ilmiah ini berlangsung di Hotel Kartika Plaza, Kuta Bali, membahas topik-topik yang sangat luas di bidang rinologi, mulai dari rinosinusitis, alergi, polip nasal, imunoterapi, tehnik-tehnik operasi, penanganan keganasan, dan lain-lain. Pertemuan Ilmiah Paru Milenium 2002, Surabaya 16 - 17 Februari 2002 Pertemuan Ilmiah Paru Milenium 2002 (PIP-Milenium 2002) yang diselenggarakan bersama oleh PDPI Cabang Jatim dan Cabang Malang berlangsung dari tanggal 16 hingga 17 Pebruari 2002. Acara ini diikuti oleh sekitar 650 peserta terdaftar dari seluruh penjuru tanah air. Rekaman peserta menunjukkan berasal dari Jakarta, Surabaya, Sumatera, Kalimantan, Sulawesi, MataramNTB, Denpasar, Bandung, Semarang, Yogyakarta dan Jawa Timur diluar Surabaya. Slide presentation acara ini bisa diperoleh di http: //pdpi.malang.com. International Symposium on Dyspepsia, Bali 19-21 Februari 2002 Simposium internasional mengenai dispepsia ini didahului dengan sesi meet the expert sebelum dibuka secara resmi. Salah satu sesi yang menarik adalah mengenai The role of Cisapride in the management of gastroparesis yang dibahas oleh dua pakar dari Indonesia yaitu : Dr. Dharmika. D dan Dr. Dadang. M, serta seorang pakar dari Cina yaitu Prof. P.J.Hu. [SIM].

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

53

Produk Baru

Cravit® i.v.
LEVOFLOXACIN INFUSION KOMPOSISI: Tiap botol 100 ml cairan infus Cravit® mengandung 500 mg levofloxacin (5 mg/ml). FARMAKOLOGI: Cravit® adalah isomer optik S(-) ofloxacin yang memiliki spektrum anti bakteri luas. Cravit® efektif untuk bakteri Gram positif, Gram negatif (termasuk anaerob) dan atipikal. Mekanisme kerjanya adalah dengan menghambat DNA gyrase sehingga bersifat bakterisidal. INDIKASI: Cravit® diindikasikan untuk infeksi seperti Community-acquired Pneumonia (CAP), Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis (AECB), infeksi saluran kemih yang sulit penatalaksanaannya (termasuk pielonefritis), infeksi kulit dan jaringan lunak yang disebabkan oleh mikroorganisme yang peka terhadap levofloxacin. DOSIS & CARA PEMBERIAN: Bioavailabilitas yang sama antara Cravit® tablet dengan i.v. memungkinkan pemberian dengan dosis yang sama secara bergantian. Dosis pada pasien dengan fungsi ginjal normal adalah 500 mg sehari, tergantung pada keparahan penyakit. Setelah pemakaian Cravit® i.v. selama beberapa hari, pengobatan dapat digantikan dengan Cravit® oral. Umumnya lama pengobatan dengan Cravit® adalah 7-14 hari. Cravit® i.v. adalah larutan infus siap pakai, dan harus diberikan secara lambat ke dalam vena. EFEK SAMPING: Reaksi alergi pada kulit (gatal ruam kulit), nausea, diare, pusing, gangguan tidur. PERINGATAN dan PERHATIAN: Perlu penyesuaian dosis pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal berat. Hati-hati pada pasien dengan gangguan sistem saraf pusat. Cravit® tidak diindikasikan untuk pasien di bawah usia 18 tahun. KEMASAN: Boks, botol @ 100 ml. PENYIMPANAN: Simpan pada suhu 15°-30° C, dalam tempat tertutup Informasi lebih lanjut, hubungi:

PT. KALBE FARMA, Tbk Gedung Enseval Jl. Letejen Suprapto, Jakarta 10510 PO Box 3105 JAK, Jakarta-Indonesia Telp.: (021) 428 73888. Fax (021) 428 73680 Home Page: http://www.kalbe.co.id Atas lisensi: DAIICHI PHARMACEUTICAL Co., LTD 14-10 Nihonbashi 3 – Chome Chou-Ku TOKYO 103-8234 – JAPAN

Let him who gives say nothing, and him who receives speak

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

INTERNET UNTUK DOKTER
INTERNET UNTUK DOKTER
(Seri pertama)
Kegunaan internet sudah dirasakan banyak pihak, termasuk para dokter. Misalnya, dengan berinternet bisa diperoleh informasi kedokteran terbaru. Banyak journal kedokteran yang telah di-online-kan termasuk majalah CDK yang sedang Anda baca ini. Dengan internetpun, para dokter bisa berkomunikasi dan bersosialisasi dengan teman-teman sejawat yang seminat. Untuk memulai berinternet, diperlukan perangkat keras (hardware) dan perangkat lunak (software). Tulisan yang akan disampaikan berseri ini, mencoba memberi informasi dari awal mengenai internet baik dari sisi perangkat kerat, perangkat lunak maupun operatornya. Perangkat keras Sebenarnya perangkat keras yang diperlukan untuk berinternet hampir sama dengan perangkat keras pada komputer yang dipergunakan untuk menulis Refarat atau Laporan Kasus misalnya. Perbedaannya, hanyalah pada suatu perangkat yang disebut “modem”. Modem adalah suatu alat yang membuat komputer kita bisa terhubung dengan komputer di tempat lain. Tentunya dalam hal ini saluran komunikasi seperti line telpon mutlak diperlukan. Modem Ada dua jenis modem, yaitu yang ‘diimplant’ di komputer (modem internal), dan yang terpisah dari komputer (modem eksternal). Dari sisi kepraktisan, memang lebih praktis (dan umumnya lebih murah) menggunakan modem internal. Modem ini tidak mempergunakan kabel power supply. Kabel dari telepon langsung dicolok ke komputer kita. Tetapi menurut informasi yang diterima, dari sisi koneksitas modem eksternal lebih baik. Tips yang lain dalam memilih modem, carilah kecepatan modem yang paling tinggi (saat ini dengan koneksi dial up biasa) bisa diperoleh misalnya 56 KB. Internet sama dengan alam/dunia maya Dunia internet sering disebut alam maya. Begitu memasuki dunia internet, seakan memasuki suatu lingkungan yang menyediakan segala hal. Apa saja bisa dilakukan, mulai dari mencari informasi kedokteran, berkomunikasi dengan para teman sejawat, membeli buku kedokteran, dan lain sebagainya. Semua itu bisa dilakukan tanpa beranjak dari komputer atau meja kerja. Kalau untuk membeli buku kedokteran, secara konvensional perlu ke toko buku, tidak demikian halnya jika itu dilakukan di internet. Malah kemungkinan artikel atau informasi yang dicari tersebut bisa diperoleh tanpa perlu membeli buku. Internet Service Provider Seperti yang dijelaskan di atas, diperlukan modem agar bisa berinternet. Karena modem menggunakan line telepon, tentu komputer –secara otomatis- mendial nomor telepon tertentu. Nomor telepon yang dituju adalah nomor telepon Internet Service Provider (ISP), yaitu suatu perusahaan yang menyediakan jasanya sebagai pintu gerbang kita memasuki internet. Seperti diketahui informasi yang diakses itu sebenarnya tersebar pada berjuta-juta komputer di seluruh dunia. Masing-masing perusahaan bisa menyediakan informasi di komputer yang dikhususkan untuk itu. PT Kalbe Farma, misalnya menyediakan suatu server komputer di Cikarang, Jawa Barat, agar semua informasi yang disediakan oleh PT Kalbe Farma bisa diakses oleh para dokter dan netter (pengguna internet) dari mana saja. Namun untuk mengakses informasi tersebut, Anda tak perlu repot-repot menelpon ke PT Kalbe Farma, melainkan cukup menelpon ke ISP Anda (semuanya sudah diinstal otomatis di komputer Anda). Kemudian dengan menggunakan perangkat lunak (software) yg disebut browser menuju ke http://www.kalbe.co.id . Pada website Kalbefarma tersebut, bisa diperoleh informasi terkini dalam bidang kedokteran, jadwal simposium berikut resumenya. Selain itu pula, informasi yang dimuat pada majalah CDK pun bisa diakses dari sana. Majalah Kedokteran Online Berikut disampaikan beberapa majalah / journal kedokteran yang sudah online: A. Informasi Situs Majalah Kedokteran Indonesia : - Cermin Dunia Kedokteran, http://www.kalbe.co.id - The Electronic Journal of The Indonesian Medical Association, http://www.e-jima.com - Alergika Online, http://www.alergi.co.id/ - Medika, http://www.pdat.co.id/medika - Farmasia, http://www.majalah-farmacia.com B. Informasi Situs Majalah Kedokteran non Indonesia - British Medical Journal, http://bmj.com/ - The Lancet , http://www.thelancet.com/ - The New England Journal of Medicine, http://content.nejm.org - The Journal of the American Medical Association (JAMA), http://jama.ama-assn.org/ C. Lain-lain : - Free Medical Journals, http://www.freemedicaljournals.com - Health Internet Work, http://www.healthinternetwork.net - PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi - Komunitas pembaca Cermin Dunia Kedokteran, http://groups.yahoo.com/group/CDK-L Demikian informasi yang diberikan. Semoga bermanfaat dan sampai jumpa di seri kedua. [Erik Tapan]

Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

55

ABSTRAK
SIMVASTATIN UNTUK HIPERKHOLESTEROL Satu penelitian atas 120 pria hiperkholesterolemik di Finlandia bertujuan untuk menilai pengaruh simvastatin, diet dan kombinasi keduanya atas kadar lipid plasma. Sejumlah masingmasing 60 orang diberi diet biasa dan diet mengandung lemak jenuh dan trans-unsaturated fat kurang dari 10%, selanjutnya dari masing kelompok tersebut 30 orang mendapat simvastatin 20 mg/hari atau plasebo selama 12 minggu. Ternyata perlakuan diet dapat menurunkan kadar kolesterol total sebesar 7,6% (p<0.01), LDL kolesterol sebesar 10,8% (p<0.001), HDL kolesterol sebesar 4,9% (p=0.01), apolipo protein B sebesar 5,7% (p=0.003), insulin serum turun sebesar 14.0% (p=0.02) dan alfa tokoferol sebesar 3,5% (p=0.04). Sedangkan simvastatin menurunkan kadar kolesterol total sebesar 20,8%, LDL kolesterol sel sebesar 29,7%, trigliserid –13,6%, apolipoprotein B – 22,4%, alfa tokoferol –16,2%, beta karoten –19,5% dan ubiquinol 10 sebesar 22,0% (semuanya p<0.001), meningkatkan kadar HDL sebesar 7.0% (p<0.001) dan insulin serum sebesar 13.2% (p=0.001). Kadar glukosa tidak berubah di semua kelompok.
JAMA 2002;287: 598-605 Brw

Selain itu adanya bunyi jantung ketiga juga meningkatkan risiko-risiko tersebut.
N. Engl. J. Med. 2001; 345: 574-81 Brw

Cochlospermum tinotorium yang mengandung arjunolic acid. Selain itu beberapa sediaan kombinasi juga sedang diselidiki manfaatnya terhadap berbagai penyakit hepar.
DN&P 2001; 14(6): 353-63 Brw

RISPERIDON INJEKSI Risperdal® (risperidone) – suatu antipsikotik – dalam waktu dekat akan tersedia dalam bentuk sediaan suntikan depot, dalam sediaan ini, bahan aktif risperidone terbungkus dalam mikrosfer yang kemudian akan pecah secara berangsur-angsur. Para dokter selama ini hanya mengenal sediaan naloperidol dekanoat sebagai antipsikotik jangka panjang. Sediaan antipsikotik jangka panjang lebih ideal dan disukai karena kepatuhan berobat di kalangan pasien skizofrenia sangat rendah, ditambah dengan sifat penyakitnya yang kronis.
Scrip 2001; 2678: 19 Brw

PROGNOSIS PAYAH JANTUNG Studi retrospektif atas 2568 pasien payah jantung yang diikuti selama 32 ± 15 bulan menunjukkan bahwa peningkatan tekanan vena jugularis meningkatkan risiko dirawat akibat payah jantung (RR 1,32; 95%CI: 1,08-1,62, p<0.01), risiko kematian atau dirawat (RR 1,37; 95%CI: 1,11-1,53. p<0.005) dan risiko kematian akibat gagal pompa jantung (RR 1,37; 95%CI: 1,07-1,53, p<0,05).

TANAMAN OBAT UNTUK HATI Tanaman obat sejak dahulu telah digunakan untuk berbagai penyakit, di antaranya untuk gangguan fungsi hati. Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa beberapa tanaman obat memang mengandung zat aktif yang mempunyai aktivitas hepatoprotektif, bahkan beberapa di antaranya telah dibuat dan dipasarkan dalam bentuk preparat oral. Tanaman tersebut di antaranya : Silybum marianum – mengandung zat aktif silymarin yang telah dipasarkan dengan merk Lagalon®, Sohisandra chinensis – mengandung zat aktif schisandrin, Phyllantus amarus – mengandung zat aktif phyllantin dan hypophyllantin, Picrorhiza kurroa – mengandung zat aktif picroliv, Andrographis paniculata – mengandung zat aktif andrographolide, Glycyrrhizae radix-mengandung zat aktif glycytinic acid dan glycyrrhizin, Lycium chinense dengan zat aktifnya zeaxanthin, serta

DIET KALSIUM DAN BATU SALURAN KEMIH Selama ini orang masih bertanyatanya mengenai hubungan antara asupan kalsium dari diet makanan dengan risiko batu kalsium di saluran kemih. Para peneliti di Italia meneliti masalah ini atas 120 pria penderita hiperkalsiuria dan batu oksalat rekuren selama 5 tahun; selama masa tersebut 60 pria mendapat diet biasa dengan kandungan kalsium 30 mmol/hari, tetapi rendah protein hewani (52 g/hari) dan rendah garam (50 mmol NaCl/ hari), sedangkan 30 pria lainnya mendapat diet rendah kalsium (10 mmol/ hari). Setelah 5 tahun, 12 dari 60 pria dengan diet kalsium normal dan 23 dari 60 pria yang mendapat diet rendah kalsium (10 mmol Ca/hari), menderita batu rekuren (RR=0,49; 95%CI: 0,24-0,98; p=0,04). Selama follow up kadar kalsium urine turun di kedua kelompok secara nyata (170 mg./4,2 mmol per hari) tetapi elskresi oksalat urine meningkat di kelompok rendah kalsium (rata-rata 5,4 mg/60 umol perhari) sebaliknya turun di kelompok diet kalsium normal, rendah protein hewani dan rendah garam (rata-rata 7,2 mg/80 umol perhari). Para peneliti menyimpulkan bahwa di kalangan pria hiperkalsiuria dan batu oksalat rekuren pembatasan protein hewani dan garam dengan asupan normal lehih bermanfaat daripada diet rendah kalsium.
N. Eng1. J. Med. 2002; 346: 77-84 Brw

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 135, 2002

Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
1. Yang bukan cara penggunaan napza : a) Ditelan (per oral) b) Suntikan intramuskular c) Sutikan intravena d) Dihirup uapnya e) Ditempel dikulit Deteksi zat narkoba dalam tubuh dilakukan melalui pemeriksaan : a) Darah b) Urine c) Cairan lambung d) Cairan otak e) Radiologik Yang dikenal sebagai pil koplo termasuk golongan : a) Opiat b) Amfetamin c) Kokain d) Benzodiazepin e) Ganja Ecstasy termasuk golongan : a) Opiat b) Amfetamin c) Kokain d) Benzodiazepin e) Ganja 5. Putaw termasuk golongan : a) Opiat b) Amfetamin c) Kokain d) Benzodiazepin e) Ganja Efek euforia akibat penggunaan narkotika adalah melalui pengaruhnya terhadap : a) Korteks serebri b) Talamus c) Serebelum d) Sistim limbik e) Batang otak Golongan anti depresan yang mutakhir : a) Benzodiazepin b) Trisiklik c) MAO inhibitor d) Tetrasiklik e) SSRI Preparat yang termasuk golongan tersebut ialah : a) Klobazam b) Amitriptilin c) Moklobemid d) Maprotilin a) Fluoksetin

2.

6.

3.

7.

4.

8.

JAWABAN RPPIK : 1. 5. B A 2. 6. B D 3. 7. D E 4. 8. B E

On the pinnacle of fortune man does not stand long firm (Goethe)

Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002 57

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->