P. 1
CDK_150_Masalah_Hati

CDK_150_Masalah_Hati

|Views: 3,296|Likes:
Published by revliee

More info:

Published by: revliee on Oct 12, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/23/2015

pdf

text

original

2006

http://www.kalbefarma.com/cdk

ISSN : 0125-913X

Hepar dan organ sekitarnya

150. Masalah Hati

2006
http://www.kalbefarma.com/cdk
International Standard Serial Number: 0125 – 913X

150. Masalah Hepar
Daftar isi :
2006 http:// www.kalbefarma.com/cdk
ISSN : 0125 –913X

2. Editorial 4. English Summary

Artikel
5. Diagnosis dan Manajemen Hepatitis B Kronis - JB Suharjo, B Cahyono 10. Dekok Daun Paliasa ( Kleinhovia hospita Linn ) Sebagai Obat Radang Hati Akut - Raflizar, Cornelis Adimunca, Sulistyowati Tuminah 15. Sindrom Hepatorenal - Azhari Gani 18. Hepatoma dan Sindrom Hepatorenal - B. Singgih, E.A. Datau 22. Sonografi Sirosis Hepatis di RSUD Dr. Moewardi - Suyono, Sofiana, Heru, Novianto, Riza, Musrifah 26. Farmakoterapi Rasional pada Amebiasis - Candra Wibowo 29. Perdarahan Varises Gastroesofageal pada Hipertensi Portal - Myrna Justina 31. Korelasi Sidik Tiroid Radioaktif dengan Pemeriksaan Histopatologis pada Tonjolan Tiroid - Azamris 34. Gambaran Pola Penyakit Diabetes Melitus di Bagian Rawat Inap di RSUD Koja 2000-2004 - Santoso M, Lian S, Yudy 35. Derajat Keasaman Air Ludah pada Penderita Diabetes Melitus - Suyono, Isa, Henry, Nugroho 38. Resistensi Insulin pada Diabetes Melitus Tipe 2 - Enrico Merentek 42. Penggunaan dan Efek Samping Steroid - Iris Rengganis 47. Gambaran Pola Komplikasi Penderita Hipertensi yang Dirawat di RSUD Koja 2000-2004 - Santoso M, Lyta, Pina 50. Sindrom Nefrotik - Patogenesis dan Penatalaksanaan - Carta A. Gunawan 55. Peramalan Kadar Endometriosis Menggunakan Model Regresi Logistik Sardjana Atmadja 57. Spa Medic - pilar Anti Aging Medicine – Amarullah H. Siregar 61. 62. 63. 65. 66. 68. Produk Baru Informatika Kedokteran Kegiatan Ilmiah Kapsul Abstrak RPPIK

Hepar dan organ sekitarnya

150. Masalah Hepar

Keterangan gambar : Hepar dan organ sekitarnya (www.altavista.com)

EDITORIAL
Selamat Tahun Baru 2006 untuk para sejawat pembaca Cermin Dunia Kedokteran; di awal tahun ini beberapa masalah Hepar menjadi topik bahasan, termasuk kemungkinan fitofarmaka sebagai obat radang hati – suatu penyakit yang cenderung kronis dan dapat meluas/berkomplikasi serius, termasuk risiko menjadi kanker hati. Edisi ini juga memuat artikel-artikel mengenai diabetes melitus, hipertensi dan beberapa masalah Penyakit Dalam lainnya. Selamat membaca,

Redaksi

2

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

2006

International Standard Serial Number: 0125 - 913X KETUA PENGARAH
Prof. Dr. Oen L.H. MSc

REDAKSI KEHORMATAN
- Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soedarmo
Guru Besar Purnabakti Infeksi Tropik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta

PEMIMPIN UMUM
Dr. Erik Tapan

- Prof. Dr. R Budhi Darmojo

KETUA PENYUNTING
Dr. Budi Riyanto W.

Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

PELAKSANA
E. Nurtirtayasa

- Prof. Drg. Siti Wuryan A Prayitno, SKM, - Prof. DR. Hendro Kusnoto, Drg, SpOrt. Laboratorium Ortodonti MScD, PhD.
Bagian Periodontologi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Jakarta Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti Jakarta

TATA USAHA
- Dodi Sumarna

INFORMASI/DATABASE
Ronald T. Gultom

ALAMAT REDAKSI
Majalah Cermin Dunia Kedokteran, Gedung Enseval Jl. Letjen. Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510, P.O. Box 3117 JKT. Tlp. 021 - 4208171 E-mail : cdk@kalbe.co.id http: //www.kalbefarma.com/cdk

- DR. Arini Setiawati
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta

NOMOR IJIN
151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976

DEWAN REDAKSI

PENERBIT
Grup PT. Kalbe Farma Tbk. - Dr. Boenjamin Setiawan Ph.D - Prof. Dr. Sjahbanar Zahir MSc. Soebianto

PENCETAK
PT. Temprint

http://www.kalbefarma.com/cdk PETUNJUK UNTUK PENULIS

Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidangbidang tersebut. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah medis sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pembaca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan kirinya, lebih disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto disertai/atau dalam bentuk disket program MS Word. Nama (para) pengarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel/skema/ grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas-jelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor sesuai dengan urutan

pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk menghindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/ atau Uniform Requirement for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh : 1. Basmajian JV, Kirby RL.Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore, London: William and Wilkins, 1984; Hal 174-9. 2. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mechanism of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974;457-72. 3. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. 1990; 64: 7-10. Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk. Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran, Gedung Enseval, Jl. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510 P.O. Box 3117 JKT. Tlp. (021) 4208171. E-mail : cdk@kalbe.co.id Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu secara tertulis. Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis.

English Summary
SONOGRAPHY ON HEPATIC CIRRHOSIS IN DR. MOEWARDI HOSPITAL, SURAKARTA, INDONESIA Suyono, Sofiana, Heru, Novianto, Riza, Musrifah Dept. of Radiology, Faculty of Medicine, Sebelas Maret University /Dr. Moewardi Regional Hospital, Surakarta, Indonesia Sonography has been reported to be a useful diagnostic tool in evaluating patients with hepatic crrhosis. Data are retrospectively collected from hepatic USG records at Radiology Clinic Dr. Moewardi Hospital, Surakarta in 2001-2003. Most hepatic cirrhosis patients are males, aged from 37 to 95 years old. The clinical symptoms are ascites (60% of patients), icteric (93%), hematemesis (13%), and melena (16%). Hepatomegaly was found in 30%, splenomegaly in 54% of patients. USG findings were ascites in 87% of hepatic cirrhosis patients, hepatomegaly (45%), splenomegaly (74%), liver nodules (47%), hyperechoic liver (92%), dilated biliary ducts (72%), sludges in gallbladder (15%), and thickened gallbladder wall (48%). Laboratoriy findings were HbSAg positive (24%), elevated SGOT (82%), elevated SGPT (79%), increased total bilirubin (92%), increased direct bilirubin (71%), decreased total protein (68%), and decreased albumin (87%).
Cermin Dunia Kedokt.2006;150 :24-7 syn, sfa, hr, nvo, rz, msh

CORRELATION BETWEEN THYROID SCINTIGRAPHY AND HISTOPATHOLO-GICAL FINDINGS OF THYROID NODULES IN M. JAMIL HOSPITAL, PADANG, INDONESIA Azamris Oncology Division, Dept. of Surgery, Faculty of Medicine, Andalas University, M Jamil General Hos-pital, Padang, Indonesia One of the examinations to detect thyroid gland abnormalities is thyroid scintigraphy with Technetium 99m Pertechnetate. This technique was applied to 30 cases (25 females and 5 males) of thyroid nodule in Dr M Jamil Hospital Padang. All results were cold nodules and malignancy was found in 4 cases. No correlation was found between sex, age and tumor consistency with malignancy. All scintigraphies found cold nodule.
Cermin Dunia Kedokt.2006;150 :33-5 Azm

SALIVARY pH OF DIABETES MELLITUS PATIENTS IN DR. MOEWARDI HOSPITAL, SURAKARTA, INDONESIA Suyono, Isa, Henry, Nugroho Dept. of Radiology, Dr.Moewardi Hospital, Surakarta, Indonesia Salivary pH was measured in 23 diabetes mellitus patients in Melati ward, Dr. Moewardi Hospital, Surakarta during JanuaryFebruary 2001. There was correlation between blood sugar level and salivary pH. The result of two tailed t test are r = -0,63 and t=3,93.
Cermin Dunia Kedokt.2006;150 :38-40 Syo,isa,hny,ngh

NEPHROTIC SYNDROME – PATHOGENESIS AND MANAGEMENT Carta A. Gunawan Graduate Program, Dept. of Internal Medicine, Mulawarman University/ A.Wahab Sjahranie Regional Hospoital, Samarinda Nephrotic syndrome is characterized by massive proteinuria, hypoalbuminemia, hyperlipidemia, lipiduria and hypercoagulability caused by primary glomerular disorders with unknown etiology or secondary to other diseases. The management includes specific treatment on the underlying morphologic entity or causative diseases, control or reduction of proteinuria, correction of hypoalbuminemia as well as prevention and treatment of complications.
Cermin Dunia Kedokt.2006;150:52-6 cgn

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 150,

Artikel
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Diagnosis dan Manajemen Hepatitis B Kronis
JB Suharjo, B Cahyono
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Charitas, Palembang

PENDAHULUAN Apabila seseorang terinfeksi virus hepatitis B akut maka tubuh akan memberikan tanggapan kekebalan (immune response). Ada 3 kemungkinan tanggapan kekebalan yang diberikan oleh tubuh terhadap virus hepatitis B pasca periode akut. Kemungkinan pertama, jika tanggapan kekebalan tubuh adekuat maka akan terjadi pembersihan virus, pasien sembuh. Kedua, jika tanggapan kekebalan tubuh lemah maka pasien tersebut akan menjadi carrier inaktif. Ke tiga, jika tanggapan tubuh bersifat intermediate (antara dua hal di atas) maka penyakit terus berkembang menjadi hepatitis B kronis(1). Pada kemungkinan pertama, tubuh mampu memberikan tanggapan adekuat terhadap virus hepatitis B (VHB), akan terjadi 4 stadium siklus VHB, yaitu fase replikasi (stadium 1 dan 2) dan fase integratif (stadium 3 dan 4). Pada fase replikasi kadar HBsAg (hepatitis B surface antigen), HBV DNA, HBeAg (hepatitis Be antigen), AST (aspartate aminotransferase) dan ALT (alanine aminotransferase) serum akan meningkat, sedangkan kadar anti-HBs dan anti HBe masih negatif. Pada fase integratif (khususnya stadium4) keadaan sebaliknya terjadi, HBsAg, HBV DNA, HBeAg dan ALT/AST menjadi negatif/normal, sedangkan antibodi terhadap antigen yaitu : anti HBs dan anti HBe menjadi positif (serokonversi). Keadaan demikian banyak ditemukan pada penderita hepatitis B yang terinfeksi pada usia dewasa di mana sekitar 95-97% infeksi hepatitis B akut akan sembuh karena imunitas tubuh dapat memberikan tanggapan adekuat(2). Sebaliknya 3-5% penderita dewasa dan 95% neonatus dengan sistem imunitas imatur serta 30% anak usia kurang dari 6 tahun masuk ke kemungkinan ke dua dan ke tiga; akan gagal memberikan tanggapan imun yang adekuat sehingga terjadi infeksi hepatitis B persisten, dapat bersifat carrier inaktif atau menjadi hepatitis B kronis(1,2). Tabel 1 menunjukkan makin dini terinfeksi VHB risiko menetapnya infeksi hepatitis B makin besar. Tanggapan imun yang tidak atau kurang adekuat mengakibatkan terjadinya proses inflamasi jejas (injury), fibrotik akibat peningkatan turnover sel dan stres oksidatf. Efek virus secara langsung, seperti mutagenesis dan insersi

suatu protein x dari virus hepatitis B menyebabkan hilangnya kendali pertumbuhan sel hati dan memicu transformasi malignitas, sehingga berakhir sebagai karsinoma hepatoseluler(1).
Tabel 1. Hubungan umur saat terjadi infeksi HBV dengan menetapnya infeksi tersebut (3). Jumlah individu diteliti 170 175 324 Jumlah individu dengan infeksi HBV menetap 131 ( 77 % ) 75 ( 43 % ) 23 ( 7 % )

Umur (tahun) >1 1 – 10 20 – 30

Keterangan : HBV (hepatitis B virus)

DIAGNOSIS DAN EVALUASI PASIEN HEPATITIS B KRONIS Hepatitis B kronis merupakan penyakit nekroinflamasi kronis hati yang disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B persisten. Hepatitis B kronis ditandai dengan HBsAg positif (> 6 bulan) di dalam serum, tingginya kadar HBV DNA dan berlangsungnya proses nekroinflamasi kronis hati (Tabel 2). Carrier HBsAg inaktif diartikan sebagai infeksi HBV persisten hati tanpa nekroinflamasi. Sedangkan hepatitis B kronis eksaserbasi adalah keadaan klinis yang ditandai dengan peningkatan intermiten ALT>10 kali batas atas nilai normal (BANN). Diagnosis infeksi hepatitis B kronis didasarkan pada pemeriksaan serologi, petanda virologi, biokimiawi dan histologi. Secara serologi pemeriksaan yang dianjurkan untuk diagnosis dan evaluasi infeksi hepatitis B kronis adalah : HBsAg, HBeAg, anti HBe dan HBV DNA(4,5). Adanya HBsAg dalam serum merupakan petanda serologis infeksi hepatitis B. Titer HBsAg yang masih positif lebih dari 6 bulan menunjukkan infeksi hepatitis kronis. Munculnya antibodi terhadap HBsAg (anti HBs) menunjukkan imunitas dan atau penyembuhan proses infeksi. Adanya HBeAg dalam serum mengindikasikan adanya replikasi aktif virus di dalam hepatosit. Titer HBeAg berkorelasi dengan kadar HBV DNA(6). Namun tidak adanya HBeAg (negatif) bukan berarti tidak adanya replikasi virus, Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 5

keadaan ini dapat dijumpai pada penderita terinfeksi HBV yang mengalami mutasi (precore atau core mutant). Penelitian menunjukkan bahwa pada seseorang HBeAg negatif ternyata memiliki HBV DNA > 105 copies/ml. Pasien hepatitis kronis B dengan HBeAg negatif yang banyak terjadi di Asia dan Mediteranea umumnya mempunyai kadar HBV DNA lebih rendah (berkisar 104-108 copies/ml) dibandingkan dengan tipe HBeAg positif. Pada jenis ini meskipun HBeAg negatif, remisi dan prognosis relatif jelek, sehingga perlu diterapi(4-8).
Tabel.2 Definisi dan kriteria diagnostik pasien dengan infeksi hepatitisB . Keadaan Definisi Kriteria diagnostik 1. HBsAg + > 6 bulan 2. HBV DNA serum > 105 copies/ml 3. Peningkatan kadar ALT/AST secara berkala/persisten 4. Biopsi hati menunjukkan hepatitis kronis (skor nekroinflamasi > 4) 1. HBsAg + > 6 bulan 2. HBeAg - , anti HBe + 3. HBV DNA serum < 105 copies/ml 4. Kadar ALT/AST normal 5. Biopsi hati menunjukkan tidak adanya hepatitis yang signifikan (skor nekroinflamasi < 4)
(4)

tiga, penentuan ambang batas kadar HBV DNA yang mencerminkan tingkat progresifitas penyakit hati. Salah satu kepentingan lain penentuan kadar HBV DNA adalah untuk membedakan antara carrier hepatitis inaktif dengan hepatitis B kronis dengan HBeAg negatif : kadar<105 copies/ml lebih menunjukkan carrier hepatitis inaktif. Saat ini telah disepakati bahwa kadar HBV DNA>105 copies/ml merupakan batas penentuan untuk hepatitis B kronis(4,5,10).
Tabel 3 Evaluasi pasien hepatitis B kronis Parameter
(4)

Hepatitis B kronis

Proses nekro-inflamasi kronis hati disebabkan oleh infeksi persisten virus hepatitis B. Dapat dibagi menjadi hepatitis B kronis dengan HBeAg + dan HBeAg -

Evaluasi awal

Carrier HBsAg inaktif

Infeksi virus hepatitis B persisten tanpa disertai proses nekro-inflamasi yang signifikan

Keterangan 1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik 2. Pemeriksaan laboratorium untuk menilai penyakit hati : darah rutin dan fungsi hati 3. Pemeriksaan replikasi virus : HBeAg, anti HBe dan HBV DNA 4. Pemeriksaan untuk menyisihkan penyakit hati lainnya : anti HCV, anti HDV (khususnya pengguna narkoba injeksi, atau daerah endemis) 5. Skrining karsinoma hepatoselular : kadar alfa feto protein dan ultrasonografi 6. Biopsi hati pada pasien yang memenuhi kriteria hepatitis B kronis Pasien HBeAg positif dan HBV DNA > 105 copies/ml dan kadar ALT normal : 1. Pemeriksaan ALT setiap 3 – 6 bulan 2. Bila ALT > 1-2 x BANN, periksa ulang setiap 1-3 bulan 3. Bila ALT > 2 x BANN selama 3-6 bulan, pertimbangkan biopsi dan terapi 4. Pertimbangkan untuk skrining karsinoma hepatoselular

Setelah penyesuaian terhadap usia, sex, keberadaan antibodi terhadap virus hepatitis C, status merokok dan penggunaan alkohol, risiko relatif karsinoma hepatoselular sebesar 9,6 ( 95%CI: 6,0-15,2) pada kelompok HBsAg positif saja, dan sebesar 60,2 (95% CI: 35,5-102,1) pada kelompok dengan HBsAg dan HBeAg positif(9). Secara serologi infeksi hepatitis persisten dibagi menjadi hepatitis B kronis dan keadaan carrier HBsAg inaktif (Tabel 2). Yang membedakan keduanya adalah titer HBV DNA, derajat nekroinflamasi dan adanya serokonversi HBeAg. Sedangkan hepatitis kronis B sendiri dibedakan berdasarkan HBeAg, yaitu hepatitis B kronis dengan HBeAg positif dan hepatitis B kronis dengan HBeAg negatif(4). Pemeriksaan virologi untuk mengukur jumlah HBV DNA serum sangat penting karena dapat menggambarkan tingkat replikasi virus. Ada beberapa persoalan berkaitan dengan pemeriksaan kadar HBV DNA. Pertama, metode yang digunakan untuk mengukur kadar HBV DNA. Saat ini ada beberapa jenis pemeriksaan HBV DNA, yaitu : branched DNA, hybrid capture, liquid hybridization dan PCR. Dalam penelitian, umumnya titer HBV DNA diukur menggunakan amplifikasi, seperti misalnya PCR, karena dapat mengukur sampai 100-1000 copies/ml. Ke dua, beberapa pasien dengan hepatitis B kronis memiliki kadar HBV DNA fluktuatif. Ke

Pasien carrier HBsAg inaktif : 1. Pemeriksaan ALT setiap 6 – 12 bulan 2. Bila ALT > 1-2 x BANN, periksa HBV DNA dan singkirkan penyebab penyakit hati lainnya 3. Pertimbangkan untuk skrining karsinoma hepatoselular Keterangan: BANN (Batas Atas Nilai Normal)

Follow up pasien yang belum diterapi

Salah satu pemeriksaan biokimiawi yang penting untuk menentukan keputusan terapi adalah kadar ALT. Peningkatan kadar ALT menggambarkan adanya aktifitas nekroinflamasi. Oleh karena itu pemeriksaan ini dipertimbangkan sebagai prediksi gambaran histologi. Pasien dengan kadar ALT yang meningkat menunjukkan proses nekroinflamasi lebih berat dibandingkan pada ALT yang normal. Pasien dengan kadar ALT normal memiliki respon serologi yang kurang baik pada terapi antiviral. Oleh sebab itu pasien dengan kadar ALT normal dipertimbangkan untuk tidak diterapi, kecuali bila hasil pemeriksaan histologi menunjukkan proses nekroinflamasi aktif (4,5,10). Tujuan pemeriksaan histologi adalah untuk menilai tingkat kerusakan hati, menyisihkan diagnosis penyakit hati lain, prognosis dan menentukan manajemen anti viral. Ukuran spesimen biopsi yang representatif adalah 1-3 cm (ukuran panjang) dan 1,2-2 mm (ukuran diameter) baik menggunakan jarum Menghini atau Tru-cut. Salah satu metode penilaian biopsi yang sering digunakan adalah dengan Histologic Activity Index score(11).

6

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

Pada setiap pasien dengan infeksi HBV perlu dilakukan evaluasi awal ( Tabel 3). Pada pasien dengan HBeAg positif dan HBV DNA > 105 copies/ml dan kadar ALT normal yang belum mendapatkan terapi antiviral perlu dilakukan pemeriksaan ALT berkala dan skrining terhadap risiko KHS, jika perlu dilakukan biopsi hati. Sedangkan bagi pasien dengan keadaan carrier HBsAg inaktif perlu dilakukan pemantauan kadar ALT dan HBV DNA. PENGOBATAN HEPATITIS B KRONIS Tujuan terapi hepatitis B kronis adalah untuk mengeliminasi secara bermakna replikasi VHB dan mencegah progresi penyakit hati menjadi sirosis yang berpotensial menuju gagal hati, dan mencegah karsinoma hepatoselular. Sasaran pengobatan adalah menurunkan kadar HBV DNA serendah mungkin, serokonversi HBeAg dan normalisasi kadar ALT.
Tabel 5. Rekomendasi terapi hepatitis B kronis HBV DNA (>105 copies/ml)
(14)

Sasaran sebenarnya adalah menghilangnya HBsAg, namun sampai saat ini keberhasilannya hanya berkisar 1-5%, sehingga sasaran tersebut tidak digunakan(4,5,12,13). Tabel . 4 Penilaian respon terapi hepatits B kronis(4).
Respon terapi 1. 2. Biokimiawi Virologi Keterangan Penurunan kadar ALT menjadi normal Kadar HBV DNA menurun / tidak terdeteksi (<105 copies/ml) HbeAg + menjadi HbeAg – Pada pemeriksaan biopsi hati, indeks aktifitas histologi menurun paling tidak 2 angka dibandingkan sebelum terapi Terpenuhinya kriteria : biokimiawi, virologi dan menghilangnya HbsAg

3.

Histologi

4.

Respon komplit

.
Strategi pengobatan Efikasi terhadap terapi rendah Observasi, terapi bila ALT meningkat Mulai terapi dengan : interferon alfa, lamivudin atau adefovir End point terapi : serokonversi HBeAg dan timbulnya anti HBe Durasi terapi : • Interferon selama 16 minggu • Lamivudin minimal 1 tahun, lanjutkan 3-6 bulan setelah terjadi serokonversi HBeAg • Adefovir minimal 1 tahun Bila tidak memberikan respon/ada kontraindikasi, interferon diganti lamivudin / adefovir Bila resisten terhadap lamivudin, berikan adefovir

HBeAg

ALT ≤ 2 x BANN

+ +

+ +

> 2 x BANN

-

+

> 2 x BANN

Mulai terapi dengan : interferon alfa, lamivudin atau adefovir. Interferon atau adefovir dipilih mengingat kebutuhan perlunya terapi jangka panjang End point terapi : normalisasi kadar ALT dan HBV DNA (pemeriksaan PCR) tidak terdeteksi Durasi terapi : • Interferon selama satu tahun • Lamivudin selama > 1 tahun • Adefovir selama > 1 tahun Bila tidak memberikan respon/ ada kontraindikasi interferon diganti lamivudin / adefovir Bila resisten terhadap lamivudin, berikan adefovir Tidak perlu terapi Terkompensasi : lamivudin atau adefovir Dekompensasi : lamivudin (atau adefovir), interferon kontraindikasi, transplantasi hati Terkompensasi : observasi Dekompensasi : rujuk ke pusat transplantasi hati

± ±

+ -

≤ 2 x BANN Sirosis hati

Sirosis hati

Sesuai dengan rekomendasi the American Association for the Study of Liver Disease terapi diberikan pada penderita hepatitis B kronis, dengan syarat : (1). HBeAg positif dan HBV DNA>105 copies/ml dan kadar ALT>2 batas atas angka normal. (2). HBeAg positif dan HBV DNA>105 copies/ml dan kadar ALT< 2 batas atas angka normal tidak perlu terapi, hanya perlu dievaluasi setiap 6-12 bulan, kecuali bila pemeriksaan histologi menunjukkan adanya nekroinflamasi tingkat sedang

sampai berat (3). HBeAg negatif dan HBV DNA>105 copies/ml dan kadar ALT>2 batas atas angka normal. (4). Penderita sirosis hati dengan HBV DNA >105 copies/ml (Tabel 5). Saat ini, ada 5 jenis obat yang direkomendasikan untuk terapi hepatitis B kronis di Amerika Serikat, yaitu : interferon alfa-2b, lamivudin, adefovir dipivoxil, entecavir dan peginterferon alfa-2a (Tabel 6). Hal yang harus Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 7

dipertimbangkan sebelum memutuskan pilihan obat adalah; keamanan jangka panjang, efikasi dan biaya. Walaupun saat ini pilihan terapi hepatitis B kronis menjadi lebih banyak, namun

persoalan yang masih belum terpecahkan adalah problem resistensi obat dan tingginya angka relaps saat terapi dihentikan(13,15,16).

Tabel 6. Perbandingan interferon, lamivudin dan adefovir, entecavir dan peginterferon pada penderita hepatitis B kronis dengan HBeAg positif dan HBeAg negatif (15). Interferon alfa 2b VS tanpa terapi 12 – 24 minggu Lamivudin VS plasebo 52 minggu Adefovir VS plasebo 48 minggu Entecavir VS lamivudin 48 minggu Peginterferon VS lamivudin 48 minggu

Hepatitis B kronis dengan HBeAg positif HBV DNA serum tak terdeteksi (%) Serokonversi HBeAg HBsAg serum tak terdeteksi (%) Normalisasi ALT( % ) Perbaikan histologis (%) Durability response (% ) Hepatitis B kronis dengan HBeAg negatif HBV DNA serum tak terdeteksi (%) Normalisasi ALT (% ) Perbaikan histologis (%) Durability response (% ) 60-70 (10-20) 60-70 ( 10-20 ) Tak ada data 20-25 (tak ada data) 50-70 (tak ada data) 60-70 (tak ada data) 60 ( tak ada data) <10 (tak ada data) 51 ( 0 ) 72 ( 29 ) 64 ( 33 ) < 10 (tak ada data) 90 ( 72 ) 78 ( 71 ) 70 ( 61 ) Tak ada data 63 ( 73 ) 38 ( 73 ) 48 ( 40 ) 30 ( 10 ) 37 ( 17 ) 18 8(2) 23 Tidak ada data 80-90 44 ( 16 ) 16-18(4-6) <1 (0) 41 - 72 (7-24) 49 - 56 (23-25) 50 - 80 (tak ada data) 21 (0) 12 ( 6 ) 0(0) 48 ( 16 ) 53 ( 25 ) Tidak ada data 67 (36) 21 (18) Tidak ada data 68 ( 60 ) 72 ( 26 ) Tidak ada data 25 (40) 27 (20) Tidak ada data 39 ( 62 ) 38 ( 34 ) Tidak ada data

Durability response = titer masih tetap negatif setelah terapi dihentikan

INTERFERON Interferon tidak memiliki khasiat antivirus langsung tetapi merangsang terbentuknya berbagai macam protein efektor yang mempunyai khasiat antivirus. Berdasarkan studi meta analisis yang melibatkan 875 pasien hepatitis B kronis dengan HBeAg positif: serokonversi HBeAg terjadi pada 18%, penurunan HBV DNA terjadi pada 37% dan normalisasi ALT terjadi pada 23% (Tabel 6). Salah satu kekurangan interferon adalah efek samping dan pemberian secara injeksi. Dosis interferon 5-10 juta MU 3 kali / minggu selama 16 minggu(4,15). LAMIVUDIN Lamivudin merupakan antivirus melalui efek penghambatan transkripsi selama siklus replikasi virus hepatitis B. Pemberian lamivudin 100 mg/hari selama 1 tahun dapat menekan HBV DNA, normalisasi ALT, serokonversi HBeAg dan mengurangi progresi fibrosis secara bermakna dibandingkan plasebo(17). Namun lamivudin memicu resistensi. Dilaporkan bahwa resistensi terhadap lamivudin sebesar lebih dari 32% setelah terapi selama satu tahun dan menjadi 57% setelah terapi selama 3 tahun(18). Risiko resistensi terhadap lamivudin meningkat dengan makin lamanya pemberian. Dalam suatu studi di Asia, resistensi genotip meningkat dari 14% pada tahun pertama pemberian lamivudin, menjadi 38%, 49%, 66% dan 69% masing masing pada tahun ke 2,3,4 dan 5 terapi(19).

ADEFOVIR Adefovir merupakan analog asiklik dari deoxyadenosine monophosphate (dAMP), yang sudah disetujui oleh FDA untuk digunakan sebagai anti virus terhadap hepatitis B kronis. Cara kerjanya adalah dengan menghambat amplifikasi dari cccDNA virus. Dosis yang direkomendasikan untuk dewasa adalah 10 mg/hari oral paling tidak selama satu tahun(13). Marcellin et al (2003) melakukan penelitian pada 515 pasien hepatitis B kronis dengan HBeAg positif yang diterapi dengan adefovir 10mg dan 30mg selama 48 minggu dibandingkan plasebo. Disimpulkan bahwa adefovir memberikan hasil lebih baik secara signifikan (p<0,001) dalam hal : respon histologi, normalisasi ALT, serokonversi HBeAg dan penurunan kadar HBV DNA. Keamanan adefovir 10 mg sama dengan plasebo(20). Hadziyanmis et al memberikan adefovir pada penderita hepatitis B kronis dengan HBeAg negatif. Pada pasien yang mendapatkan 10 mg adefovir terjadi penurunan HBV DNA secara bermakna dibandingkan plasebo, namun efikasinya menghilang pada evaluasi minggu ke 48. Pada kelompok yang medapatkan adefovir selama 144 minggu efikasinya dapat dipertahankan dengan resistensi sebesar 5,9%(21). Kelebihan adefovir dibandingkan lamivudin, di samping risiko resistennya lebih kecil juga adefovir dapat menekan YMDD mutant yang resisten terhadap lamivudin.

8

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

PEGINTERFERON Lau et al(22) melakukan penelitian terapi peginterferon tunggal dibandingkan kombinasi pada 841 penderita hepatitis B kronis. Kelompok pertama mendapatkan peginterferon alfa 2a (Pegasys) 180 ug/minggu + plasebo tiap hari, kelompok ke dua mendapatkan peginterferon alfa 2a (Pegasys) 180 ug/minggu + lamivudin 100 mg/hari dan kelompok ke tiga memperoleh lamivudin 100 mg/hari, selama 48 minggu. Hasilnya pada akhir minggu ke 48, yaitu: (1). Serokonversi HBeAg tertinggi pada peginterferon tanpa kombinasi, yaitu 27%, dibandingkan kombinasi (24%) dan lamivudin tunggal (20%). (2). Respon virologi tertinggi pada peginterferon + lamivudin (86%). (3). Normalisasi ALT tertinggi pada lamivudin (62%). (4). Respon HBsAg pada minggu ke 72 : peginterferon tunggal 8 pasien, terapi kombinasi 8 pasien dan lamivudin tidak ada serokonversi. (5). Resistensi (mutasi YMDD) pada minggu ke 48 didapatlan pada: 69 (27%) pasien dengan lamivudin, 9 pasien (4%) pada kelompok kombinasi, dan (6). Efek samping relatif minimal pada ketiga kelompok. Disimpulkan bahwa berdasarkan hasil kombinasi (serokonversi HBeAg, normalisasi ALT, penurunan HBV DNA dan supresi HBsAg), peginterferon memberikan hasil lebih baik dibandingkan lamivudin. ANALOG NUCLEOTIDE LAINNYA Di samping entecavir, saat ini beberapa obat antivirus sedang dalam tahap penelitian, seperti : telbivudine, emtricitabine, clevudine dan LB 80380 (ANA 380). Berdasarkan studi acak buta, telbivudine 400-800 mg selama 52 minggu dapat menurunkan HBV DNA sampai 6 logs, dan risiko timbulnya mutasi YMDD turun sebesar 4,9%. Emtricitabine yang merupakan derivat lamivudin, mempunyai potensi dan peluang yang hampir sama dengan lamivudin dalam memicu terjadinya mutasi YMDD. Clevudine yang merupakan analog pirimidin, sedang dalam studi fase II. Pemberian clevudine 100-200 mg/hari selama 28 hari dapat menurunkan 3 logs HBV DNA(23). KESIMPULAN 1. Makin dini terinfeksi VHB risiko menetapnya infeksi hepatitis B makin besar. 2. Diagnosis, evaluasi dan keputusan pemberian terapi anti virus didasarkan pada pemeriksaan serologi, virologi, kadar ALT dan pemeriksaan biopsi hati. 3. Pasien hepatitis B kronis yang belum mendapatkan terapi (HBeAg positif dan HBV DNA > 105 copies/ml dan kadar ALT normal) dan pasien carrier HBsAg inaktif perlu di evaluasi secara berkala. 4. Saat ini ada 5 jenis obat yang direkomendasikan untuk terapi hepatitis B kronis, yaitu : interferon alfa-2b, lamivudin, adefovir dipivoxil, entecavir dan peginterferon alfa-2a. Hal yang harus dipertimbangkan sebelum memutuskan pilihan obat adalah keamanan jangka panjang, efikasi dan biaya.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. Tanabe. Case : a 57-year old man with a mass in the liver. N Engl J Med 2005 : 353: 4 : 401 Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997; 337: 24: 1733-45. Koff R.S. Management of the hepatitis B surface antigen carriers. Seminars in Liver Disease 1991: 33-43 Lok ASF, McMohan BJ. AASLD Practical Guideline Chronic hepatitis B : Update of recommendations. Hepatology 2001; 1225-41 Keeffe EB, Dieterich DT, Steve, Han HB, Jacobson IM, Martin P, Schiff ER, Tobias H, Wright TL. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States. Clin Gastroenterol and Hepatol. 2004. 2:2: Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory test in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chemistry 2000: 46: 2050-68. Hadziyannis SJ. Treatment options for chronic hepatitis B not responding to interferon. J Hepatol. 2003: 38: 853-55. Hadziyannis SJ., Vassilopoulos D. Hepatitis Be antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatology 2001; 34(4): 617- 21 Yang HI, Nan LS, Fan LY, Lin YS, An SC, Yu WL, Hsiao CK., Jer CP, Shinn CD, Jen CC. Hepatitis Be antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. New Engl J Med 2002: 347 : 3: 168-74 Seo YA, Yoon S, Bui Xuan., Hirotaka, Hamano K, Kato M, Yano Y, Katayama M, Ninomiya T, Hayashi Y, Kasuga M. Serum hepatitis B virus DNA levels differentiating inactive carriers from patients with chronic hepatitis B. Eur J Gastroenterol & Hepatol 2005 ; 17 (7) : 753-57 Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. New Engl J Med 2001 : 344: 7 : 495-500 Don Ganem., Prince AM. Hepatitis B virus infection – natural history and clinical consequences. New Engl J Med 2004: 350; 1118-29 Fung YM., Lai CL. Current and future antiviral agents for chronic hepatitis B. J. Antimicrob Chemotherapy 2003 : 51 : 481-85 Lok ASF, McMohan BJ. AASLD Practical Guideline Chronic hepatitis B : Update of recommendations. Hepatology 2004; 39 , 3 : Lok ASF. The maze of treatment for hepatitis B. New Engl J Med 2005; 26 : 2743-46 Owens DK. Assesing the benefits and cost of new therapies for hepatitis B virus infection. Ann Intern Med 2005 : 142; 10 : 863-64 Lai CL, Chien RN, Leung NWY. A one year trial of lamivudine for chronic hepatitis B. New Engl J Med 1998; 339 : 61-8 Leung NW, Lai CL, Guan R, Chang TT, Lee CM, Yeen Ng K., Lim SG, Dent JC, Edmundson S, Condrea LD, Chien RN. Extended lamivudin treatment in patients with chronic hepatitis B enhances hepatitis Be antigen seroconversion rates : results after 3 years of therapy. Hepatology 2001; 33: 1527-32 Guan R, Lai CL, Liaw YF, Lim SG, Lee CM. Efficacy and safety of 5 years lamivudin treatment of Chinese patients with chronic hepatitis B ( abstract). J Gastroenterol Hepatol 2001; 16 (suppl): A60 Marcellin P, Chang TT, Lim SG, Tong MJ, Sievert W, Shiffman ML, Jefferes L. et.al. Adefovir dipovoxil for treatment of hepatitis Be antigenpositive chronic hepatitis B. New Engl J Med 2003; 348 : 806-16 Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ, Chang TT, Kitis G, Rizzeto EJ, Marcellin P, Lim SG, Goodman Z, Jia Ma MS, Arterbun S, Xiong S, Currie G, Brosgart CL. Long term therapy with adefovir dipivoxil for HBVeAg-negative chronic hepatitis B. New Engl J Med 2005; 352 : 26: 2673-81 Lau GK, Piratvisuth ., Lou XL, Marcellin P, Thongsawat S, Cooksley G, Gane E, Fried MW, Chow WC, Paik SW, Chang WY, Berg T, Flisiak R, McLoud P, Pluck N. Peginterferon alfa-2a, lamivudin, and the combination for HBeAg_positive chronic hepatitis B. New Engl J Med 2005; 352 : 26 : 2682 Yuen MF, Lai CL. Treatment of chronic hepatitis B. Med. Progr. 2005 : 32 : 7; 349-56.

6.

7. 8. 9.

10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19.

20.

21.

22.

23.

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

9

HASIL PENELITIAN

Dekok Daun Paliasa (Kleinhovia hospita Linn) Sebagai Obat Radang Hati Akut
Raflizar, Cornelis Adimunca, Sulistyowati Tuminah
Pusat Penelitian dan Pengembangan Pemberantasan Penyakit Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK Daun Paliasa (Kleinhovia hospita Linn) biasa digunakan sebagai obat tradisional untuk pengobatan penyakit hati, kuning dan hepatitis tetapi informasi ilmiah belum pernah dilaporkan. Penelitian ini bertujuan untuk menguji khasiat dan manfaat daun paliasa terhadap tikus penderita radang hati. Digunakan 63 ekor tikus putih betina strain Wistar berumur 6 bulan dengan berat rata-rata (± SD) 150,28 g ± 4,45 g. Ekstrak daun paliasa diberikan per oral melalui sonde 1 ml; sebelum penelitian dimulai semua tikus kecuali kelompok kontrol diberi 0,55 mg/kgbb. larutan CCl4 untuk merusak organ hatinya. Penelitian dilakukan dengan Rancangan Acak Lengkap (RAL) terdiri dari 7 perlakuan dan 9 ulangan. Masing-masing perlakuan terdiri dari pemberian : Akuades (Kn) Kontrol negatif, CCl4 (Kp) Kontrol positif, CCl4 + ekstrak daun paliasa dengan dosis 250 mg/kg bb (P1). CCl4 + ekstrak daun paliasa 500 mg/kg bb (P2), CCl4 + ekstrak daun paliasa dengan dosis 750 mg/kg bb (P3), CCl4 + ekstrak daun paliasa dengan dosis 1000 mg/kg bb (P4) serta CCl4 + ekstrak daun paliasa dengan dosis 1250 mg/kg bb (P5). Pada ketujuh kelompok tikus tersebut dilakukan pengukuran kadar SGPT plasma, kandungan peroksida lipid hati dan derajat kerusakan sel hati. Pada hari kedua atau jam ke 50 semua tikus dibunuh menggunakan larutan eter dan dilakukan pengambilan darah melalui jantung serta organ hati untuk pemeriksaan histopatologi. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa ketiga parameter tersebut secara statistik tidak berbeda bermakna antar masing-masing perlakuan dengan ekstrak daun paliasa, sebaliknya berbeda bermakna jika dibandingkan dengan kelompok positif CCl4 (Kp) (p≤0,05). Maka disimpulkan bahwa ekstrak daun paliasa dapat melindungi radang hati yang diakibatkan CCl4; namun belum dapat diketahui zat kimia mana yang berkhasiat.

PENDAHULUAN Penggunaan bahan alam untuk pengobatan merupakan hal yang umum di Indonesia, terlihat dari banyaknya produk ramuan tradisional baik yang telah diolah dengan teknologi modern maupun secara sederhana yang beredar di masyarakat. Dari alam telah diperoleh berbagai macam obat-obatan seperti atropin, berbagai macam antibiotik, kina, reserpin dan masih banyak lagi. Mengingat hal tersebut perlu adanya pengujian untuk membuktikan khasiat suatu bahan alam karena masih banyak yang didasarkan pada pengalaman saja. Dengan penelitian ilmiah maka akan dapat diketahui masalah yang berhubungan dengan bahan alam tersebut misalnya : khasiat, kandungan kimia serta kemungkinan pengembangan untuk digunakan dalam pengobatan modern. Salah satu bahan alam adalah tanaman daun kayu paliasa (Kleinhovia hospita Linn) yang daunnya digunakan untuk pengobatan penyakit hati, kuning dan hepatitis, dengan cara meminum air rebusannya. Hati merupakan organ yang sangat

penting dan memiliki aneka fungsi dalam proses metabolisme sehingga organ ini sering terpajan zat kimia.Zat kimia tersebut akan mengalami detoksikasi dan inaktivasi sehingga menjadi tidak berbahaya bagi tubuh. Kerusakan hati karena obat dan zat kimia dapat terjadi jika cadangan daya tahan hati berkurang dan kemampuan regenerasi sel hati hilang dan selanjutnya akan mengalami kerusakan permanen sehingga dapat fatal(1-6). METODE PENELITIAN Rancangan penelitian Penelitian ini menggunakan Rancangan Acak Lengkap (RAL): 9 ulangan pada masing-masing perlakuan. Hewan percobaan yang digunakan tikus putih betina strain Wistar berumur 6 bulan; jumlah sampel dihitung menurut Rumus Federer. Karbon tetraklorida (CCl4) Karbon tetraklorida diencerkan dengan minyak kelapa sesuai kebutuhan; diberikan dengan dosis 0,55 mg/kg bb tikus

10 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

Penentuan ekstrak daun paliasa Ekstraksi daun paliasa dilakukan dengan metode maserasi yaitu daun paliasa yang telah diiris kecil-kecil dikeringkan dalam oven pada suhu 400C. Setelah kering lalu dihaluskan menjadi bubuk. Bubuk paliasa (150 g) direndam dalam 750 ml alkohol 70% selama 3 hari. Larutan itu sesering mungkin diaduk kemudian disaring. Filtrat yang diperoleh diuapkan dalam vacuum rotary. Untuk membuat dosis perlakuan ekstrak daun paliasa dicampur dengan akuades, untuk kontrol positif (Kp) dosisnya 0,55 mg/kg bb. Perlakuan terhadap tikus percobaan Sebanyak 63 ekor tikus betina dibagi dalam 7 kelompok secara acak dan ditempatkan dalam satu kandang satu ekor. Kelompok I : 9 ekor tidak diberi ekstrak daun paliasa (EDP), hanya diberi akuades sebagai kontrol negatif. Kelompok II : 9 ekor diberi CCl4 0,55 mg/kgbb dosis tunggal sebagai kontrol positif. Kelompok III : 9 ekor diberi EDP dosis 250 mg/kgbb/hr. Kelompok IV : 9 ekor diberi EDP dosis 500 mg/kgbb/hr. Kelompok V : 9 ekor diberi EDP dosis 750 mg/kgbb/hr. Kelompok VI : 9 ekor diberi EDP dosis 1000 mg/kgbb/hr. Kelompok VII : 9 ekor diberi EDP dosis 1250 mg/kgbb/hr Pemberian bahan perlakuan : Ekstrak daun paliasa (EDP) diberikan kepada tikus secara oral, karbon tetraklorida 0,55mg/gbb diberikan ke semua tikus percobaan dari kelompok II sampai kelompok VII dengan dosis tunggal. Pada hari ke 0,1 dan 2 setelah pemberian CCl4 pada kelompok III sampai kelompok VII dilakukan pencekokan ekstrak daun paliasa dengan dosis perlakuan masing-masing kelompok, begitu juga dengan kelompok kontrol negatif pencekokan akuades dilakukan dengan cara yang sama. Pada hari ke 2, 2 jam setelah pencekokan semua tikus percobaan, baik pada kelompok negatif, kelompok kontrol positif maupun semua kelompok perlakuan dibunuh dengan bius larutan eter. Pengambilan darah dilakukan dari jantung untuk pemeriksaan kadar SGPT, peroksida lipid dan selanjutnya organ hati dikeluarkan untuk pemeriksaan histopatologis. Analisis data Hasil pemeriksaan histopatologi sel hati diuji dengan uji Kruskal-Wallis, sedangkan hasil pengukuran aktivitas SGPT dan peroksida lipid diuji dengan uji Analysis of Variant (ANOVA) satu arah, jika data berdistribusi normal (tidak berbeda bermakna). Jika data berbeda (tidak homogen) sehingga tidak memenuhi syarat untuk uji statistik Anova, digunakan uji non parametrik Kruskal-Wallis, dengan batas kemaknaan p < 0,05; jika terdapat perbedaan bermakna maka perbedaan antar kelompok ditentukan lebih lanjut dengan uji berganda Daniel p ≤ 0,05(7-9). HASIL DAN PEMBAHASAN Aktivitas serum glutamat piruvat transaminase Hasil pengukuran aktivitas SGPT antar kelompok dapat dilihat di Tabel 1. Efek perbaikan sel hati yang telah dirusak dengan karbon tetraklorida dengan (p<0,05), diuji statistik Analysis of Variant (ANOVA) satu arah, tetapi karena data ternyata tidak menunjukkan distribusi normal (tidak memenuhi

syarat) maka dilakukan uji statistik non parametrik KruskalWallis (Lampiran 1); begitu juga dengan kadar peroksida lipid (Lampiran 2). Sedangkan untuk perhitungan sel hati dilakukan uji statistik Kruskal-Wallis. Hasil perhitungan histologi sel hati dari masing-masing perlakuan menunjukkan nilai yang tidak sama pada α 0.05 (Lampiran 3). Perbedaan aktivitas SGPT antar kelompok (Tabel I) ditentukan lebih lanjut dengan uji berganda Daniel (Tabel II); kadar peroksida lipid dalam plasma darah dan perbandingan antar kelompok peroksida lipid dapat dilihat di Tabel III dan IV. Zat aktif yang dikandung daun paliasa (Kleinhovia hospita Linn) yang diperiksa dengan Kromatografi Lapisan Tipis (KLT) antara lain : Saponin, Cardenolin, Bufadienol dan Antrakinon (Tabel V). Hasil perhitungan SGPT pada tikus coba yang mendapat ekstrak daun paliasa berbeda bermakna jika dibandingkan dengan kelompok yang hanya mendapatkan Karbon tetraklorida saja dan kelompok kontrol lainnya (Tabel II). Begitu juga hasil perhitungan peroksida lipid yang mendapat ekstrak daun paliasa kelompok IV,V dan VI menunjukkan perbedaan bermakna jika dibandingkan dengan kelompok yang mendapat Karbon tetraklorida saja (Tabel IV). Ternyata uji perbandingan multipel antar pasangan (Tabel II) menunjukkan tidak terdapat perbedaan bermakna antara kelompok kontrol negatif (Kn) dan kelompok P1 (dosis 250 mg/kgbb ekstrak daun paliasa), P2 (dosis 500 mg/kgbb ekstrak daun paliasa, P3 (dosis 750 mg/kgbb ekstrak daun paliasa), P4 (dosis 1000 mg/kgbb ekstrak daun paliasa). Tetapi dengan kelompok P5 (dosis 1250 mg/kgbb ekstrak daun paliasa) dan kelompok Kp (kontrol positif) yang mendapat karbon tetraklorida masing-masing menunjukkan perbedaan bermakna (p≤0,05). Jika kelompok Kp (kontrol positif) yang diberi karbon tetraklorida dibandingkan dengan kelompok P5 (dosis 1250 mg/kgbb ekstrak daun paliasa) tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna, tetapi jika dibandingkan dengan kelompok P1,P2,P3,P4 menunjukkan perbedaan bermakna (p≤0,05). Perbandingan multipel antara kelompok perlakuan ekstrak daun paliasa tidak berbeda bermakna antara masing-masing kelompok kecuali antara P3 (dosis 750 mg/kg bb ekstrak daun paliasa) dengan kelompok P5 (dosis 1250 mg/kg bb ekstrak daun paliasa) dan antara kelompok P4 (dosis 1000 mg/kg bb ekstrak daun paliasa) dengan kelompok P5 (dosis 1250 mg/kg bb ekstrak daun paliasa) (p≤ 0,05). Sedangkan aktivitas SGPT rata-rata (Tabel I), menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna. Kecuali pada kelompok Kp yang mendapatkan karbon tetraklorida (CCl4) menunjukkan peningkatan aktivitas SGPT rata-rata (10,53 ± SD 0,60 u/l) yang secara statistik berbeda bermakna (p<0,05) dengan semua kelompok lainnya. Terjadi peningkatan aktivitas kadar peroksida lipid di dalam plasma darah (Tabel III): tidak terdapat perbedaan bermakna antara kelompok kontrol negatif dengan kelompok kontrol positif, sedangkan dengan kelompok perlakuan P1, P2, P3, P4 dan P5 menunjukkan perbedaan yang sangat bermakna (p<0,05). Kelompok kontrol positif jika dibandingkan dengan kelompok P5 (dosis EDP 250 mg/kg bb) tidak terdapat

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 11

perbedaan namun dengan kelompok perlakuan lainnya : P1 (dosis EDP 250 mg/kgbb), P2 (dosis 500 mg/kgbb), P3 (dosis EDP 750 mg/kgbb) dan P4 (dosis 1000 mg/kgbb) menunjukkan perbedaan bermakna (p ≤ 0,05). Kelompok perlakuan P1 (dosis 250 mg/kgbb) jika dibandingkan dengan kelompok perlakuan P3 dan P5 tidak terdapat perbedaan, sedangkan P2 (dosis EDP 500 mg/kgbb) dan dengan P4 (dosis EDP 1000 mg/kgbb) menunjukkan perbedaan yang bermakna (p ≤ 0,05). Kelompok perlakuan P2 dibandingkan dengan kelompok P4 tidak berbeda bermakna tetapi dengan kelompok P3 dan P5 menunjukkan perbedaan yang bermakna (p ≤ 0,05). Kelompok perlakuan P3 dibandingkan dengan kelompok perlakuan P4 tidak berbeda tetapi dengan P5 menunjukkan perbedaan bermakna (p≤0,05) sedangkan kelompok perlakuan P4 dibandingkan dengan perlakuan P5 menunjukkan perbedaan bermakna (p ≤ 0,05).
Tabel I. Aktivitas SGPT tikus coba (X ± SD) Aktivitas SGPT (u/l) Ulangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 X SD KN 6,30 5,34 5,06 4,73 4,56 4,52 4,52 4,51 4,52 4,90 0,60 KP 10,96 11,41 0,75 9,92 9,94 9,88 0,49 10,49 10,95 10,53 0,54 P1 5,50 5,21 5,63 5,62 5,54 4,52 5,66 5,70 5,74 5,46 0,38 P2 5,24 4,83 5,53 5,27 5,44 5,20 5,29 5,48 5,30 5,29 0,21 P3 5,78 4,93 4,81 4,79 5,34 4,93 5,15 5,00 5,20 5,10 0,31 P4 5,23 5,59 5,17 5,10 4,56 5,11 5,05 4,95 4,90 5,07 0,28 P5 5,95 6,33 5,39 6,35 5,89 5,54 5,87 5,92 6,00 5,92 0,31

Tabel III. N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 X S D Kn 0,178 0,178 0,178 0,179 0,177 0,179 0,178 0,177 0,178 0,178 0,007

Kadar peroksida lipid dalam plasma darah (n mol/ mg) X ± SD Kp 0,192 0,193 0,193 0,193 0,193 0,194 0,193 0,194 0,193 0,193 0,0006 P1 0,206 0,206 0,205 0,206 0,205 0,206 0,206 0,206 0,206 0,206 0,0004 P2 0,240 0,235 0,235 0,237 0,235 0,239 0,237 0,237 0,237 0,237 0,001 P3 0,228 0,227 0,228 0,229 0,228 0,229 0,228 0,229 0,229 0,228 0,0007 P4 0,233 0,233 0,234 0,232 0,233 0,233 0,232 0,233 0,233 0,233 0,0006 P5 0,197 0,196 0,197 0,197 0,197 0,196 0,197 0,197 0,197 0,197 0,0004

Keterangan: N : Ulangan Kn : Kontrol negatif (Aquades) Kp : Kontrol positif karbon tetra klorida (CCl4) P1 : Perlakuan ekstrak daun paliasa (EDP) dosis 250 mg/kg bb P2 : Perlakuan ekstrak daun paliasa (EDP) dosis 500 mg/kg bb P3 : Perlakuan ekstrak daun paliasa (EDP) dosis 750 mg/kg bb P4 : Perlakuan ekstrak daun paliasa (EDP) dosis 1000 mg/kg bb P5 : Perlakuan ekstrak daun paliasa (EDP) dosis 1250 mg/kg bb Tabel IV. Perbandingan multipel kadar peroksida lipid dalam plasma darah Kel Kn Kp P1 P2 P3 P4 P5 R 5 14 32 59 41 50 23 Kn 5 9 27* 54* 36* 45* 18* 18* 45* 27* 36* 9 27* 9 18* 9 18* 9 36* 9 18* 27* Kp 14 P1 32 P2 59 P3 41 P4 50 P5 23

Keterangan : R : Rata rata rank setiap kelompok. * : Secara statistik berbeda bermakna (P≤0,05) Tabel V. Hasil kromatografi lapisan tipis (KLT) ekstrak daun paliasa

Keterangan: KN : Kontrol Negatif (Aquades) KP : Kontrol Positif karbon tetraklorida (CCl4) P1 : Perlakuan ekstrak daun paliasa (dosis 250 mg/kg bb) P2 : Perlakuan ekstrak daun paliasa (dosis 500 mg/kg bb) P3 : Perlakuan ekstrak daun paliasa (dosis 750 mg/kg bb) P4 : Perlakuan ekstrak daun paliasa (dosis 1.000 mg/kg bb) P5 : Perlakuan ekstrak daun paliasa (dosis 1.250 mg/kg bb) Tabel II. Perbandingan multipel aktivitas SGPT tikus coba
Kelompok Kn Kp P1 P2 P3 P4 P5 R 12,58 13,50 21,17 18,00 13,92 14,58 30,75 Kn 12,58 26,92* 8,59 5,42 1,34 2,00 18,17* Kp 39,50 18,33* 21,50* 25,58* 24,92* 8,75 P1 21,17 4,17 7,25 6,59 9,58 P2 18,00 P3 13,92 P4 14,58 P5 30,75

No 1 2

Kandungan golongan Kimia Alkaloid Saponin

Sinar biasa Dengan pereaksi Warna Rf -

Sinar UV 366 mm Dengan pereaksi Warna Rf Warna Rf Merah Hijau 0,78 0,62 muda biru Merah Hijau 0,85 0,83 muda biru Tanpa pereaksi Merah Merah Merah 0,63 0,77 0,90 0,28 0,40 0,70 0,75 0,78 Hijau coklat Hijau coklat Hijau coklat Hijau Hijau Hijau 0,63 0,77 0,90 0,22 0,70 0,87

3

Cardenolin & Bufadienol

-

-

4,08 3,42 12,75

4
0,66 16,83* 16,17* -

Antrakinon

-

-

Merah Biru Biru Merah Merah

Keterangan: R : Rata-rata rank setiap kelompok * : Secara statistik berbeda bermakna dengan (P ≤ 0,05)

Keterangan : Ekstrak daun paliasa mengandung golongan komponen kimia : Saponin, Cardenolin & Bufadienol serta Antrakinon.

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

Tabel VI. Histopatologi sel hati tikus coba (X ± SD)
Kn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X SD Kp 2 3 1 4 4 4 4 4 3 3,20 1,09 Derajat Kerusakan Sel Hati P1 P2 P3 1 3 3 1 1 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1,67 1,78 1,56 1,12 1,09 1.13 P4 4 2 1 1 1 1 1 1 2 1,56 1,01 P5 1 1 2 3 4 3 1 2 2 2,10 1,05

-

Daun paliasa (Kleinhovia hospita Linn) mengandung Saponin, Cardenolin & Bufadienol serta Antrakinon. Ekstrak daun paliasa dapat menurunkan aktivitas enzim SGPT darah yang disebabkan oleh Karbon tetraklorida (CCl4).

SARAN Perlu dilakukan penelitian lanjutan di antara 4 kandungan kimia daun paliasa tersebut; zat kimia mana yang berkhasiat terhadap pemulihan radang hati.
KEPUSTAKAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Frank Cl. Basic Toxicology : Fundamentals Target Organs and risk assessment, New York: Mc Graw-Hill, 1985; 184-95. Zimmerman H. Hepatoxicity : The adverse effects of drugs and other chemical on the liver, : Appleton Century Crofts, New York, 1982. Dellmann DH, Brown EM. Buku Teks Histologi Veteriner, UI-Press, 1992, hal. 392-405. Ham AW. Histology. 7 th ed. JB Lippincott Co. Philadelphia, 1979. pp. 686-719. Junguiera LC, Carneiro J. Histologi Dasar, Edisi III. EGC, 1980. 342-56. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi : Konsep Klinik Proses-proses Penyakit, Edisi II, EGC, 1991. hal. 327-54. Djarwanto.PS. Statistik Non Parametrik, Universitas Sebelas Maret Surakarta Penerbit : BPFE – Yogyakarta. 1989 hal. 51-3. Ray M. Statistical Hand Book For Non-Statisticians England : Mc GrawHill, 1975 : 97-9. Colquhoum D. Lectures on Biostatistics : An Introduction to statistics with Applications in biology and medicine. Oxford : Clarendon Press.

Keterangan : Kn : Kelompok kontrol negatif (aquades) kelompok perlakuan ekstrak Kp : Kelompok kontrol positif karbon tetraklorida (CCl4) P1 : Kelompok perlakuan ekstrak daun paliasa (EDP) dosis 250 mg/kg bb P2 : Kelompok perlakuan ekstrak daun paliasa (EDP) dosis 500 mg/kg bb P3 : Kelompok perlakuan ekstrak daun paliasa (EDP) dosis 750 mg/kg bb P4 : Kelompok perlakuan ekstrak daun paliasa (EDP) dosis 1000 mg/kg bb P5 : Kelompok perlakuan ekstrak daun paliasa (EDP) dosis 1250 mg/kg bb

Ternyata kelompok kontrol negatif menunjukkan gambaran histopatologi sel hati normal. Kelompok kontrol positif (CCl4) menunjukkan derajat histopatologi rata-rata ( 3,2 ± SD 1,09) lebih tinggi jika dibandingkan dengan kelompok lain. Secara statistik tidak dapat perbedaan bermakna kecuali dengan kelompok kontrol negatif (p≤0,05). Uji perbandingan multipel antar pasangan menunjukkan bahwa histopatologi sel hati tikus tidak berbeda bermakna antara masing-masing dosis perlakuan, kecuali pada kelompok negatif jika dibandingkan dengan semua kelompok lainnya (p≤ 0,05); kelompok kontrol positif juga menunjukkan perbedaan bermakna (p≤0,05) dengan masing-masing kelompok perlakuan lainnya kecuali dengan kelompok P5.
Tabel VII.
Kel Kn Kp P1 P2 P3 P4 P5

Lampiran 1. Perhitungan statistik aktivitas SGPT Nilai aktivitas SGPT dalam ranking Kn 52 31.5 Kp 62 63 60 56 57 55 58.5 58.5 61 531 P1 36 25 42 41 38.5 3.5 43 44 45 318 P2 27 11 37 28 34 23.5 29 35 30 254.5 P3 46 13.5 10 9 31.5 13.5 21 16 23.5 184 P4 26 40 22 19 6.5 20 17 15 12 177.5 P5 50 53 33 54 48 38.5 47 49 51 423.5

Perbandingan multipel histopatologi sel hati tikus coba
Kn 45,88* 27,44 29,44* 25,33* 26,50* 34,44* Kp 18,44* 16,44* 20,55* 19,38* 11,44 P1 P2 P3 P4 P5

R 5 50,88 32,44 34,44 30,33 31,50 39,44

2 2,11 0,94 7

18
4,11 3,11 5 1,17 9,11

8
7,94 -

6.5 3.5 3.5 1 3.5 R:
K

Keterangan: R : Rata-rata rank setiap kelompok * : Secara statistik berbeda bermakna (p ≤ 0,05)

KESIMPULAN Karbon tetraklorida secara nyata dan konsisten dapat menimbulkan nekrosis sel hati sentrilobuler. Ekstrak daun paliasa semua dosis perlakuan secara efektif dapat mengurangi kerusakan sel hati yang ditimbulkan oleh karbon tetraklorida (CCl4). Peningkatan dosis ekstrak daun paliasa (1250 mg/kgbb) menimbulkan pengurangan efek perbaikan sel hati dan dosis ini kurang efektif untuk pengobatan radang hati. Ekstrak daun paliasa ternyata berkhasiat untuk pengobatan radang hati pada dosis 250, 500, 750 dan 1000 mg/kgbb.

127.5

127 . 5 2 531 2 318 2 254 . 5 2 184 2 177 . 5 2 423 . 5 2 + + + + + + 9 9 9 9 9 9 9 = 78744 . 31 =
2

-

χ

=

12

= 42.40

x 78744 63 x 64

. 31

− 3 x 64

-

Bila digunakan α = 0,05 maka menurut tabel χ2 = 0,05 Df=7-1=6 χ2 = 12,6 ( P≤0.05 )

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 13

Kadar SGPT masing-masing perlakuan tidak sama; nilai aktivitas SGPT dalam 7 kelompok tikus coba berbeda bermakna. Lampiran 2. Perhitungan statistik kadar peroksida lipid plasma .Nilai peroksida lipid dalam ranking Kn 5 5 5 8.5 1.5 8.5 5 1.5 5 R: K 45 Kp 10 13.5 13.5 13.5 13.5 17.5 13.5 17.5 13.5 126 P1 33 33 28.5 33 28.5 33 33 33 33 288 P2 63 56 56 59.5 56 62 59.5 59.5 59.5 531 P3 39.5 37 39.5 43.5 39.5 43.5 39.5 43.5 43.5 369 P4 50.5 50.5 54 46.5 50.5 50.5 46.5 50.5 50.5 450 P5 24 19.5 24 24 24 19.5 24 24 24 207

Lampiran 3. Perhitungan statistik histologi sel hati Nilai histologi sel hati dalam ranking Kn 5 5 5 5 5 5 5 5 5 R:
K

Kp 42 50. 23.5 58.5 58.5 58.5 58.5 58.5 50 458
2

P1 50 23.5 59 23.5 23.5 42 23.5 23.5 23.5 292

P2 50 23.5 58.5 23.5 23.5 42 23.5 23.5 42 310

P3 50 58.5 23.5 23.5 23.5 23.5 23.5 23.5 23.5 273

P4 58.5 42 23.5 23.5 23.5 23.5 23.5 23.5 42 283.5

P5 23.5 23.5 42 50 58.5 50 23.5 42 42 355
2

45

45 2 126 2 228 2 5312 369 2 450 2 207 2 + + + + + + 9 9 9 9 9 9 9 = 84924 =
2

=

45 2 458 + 9 9 = 74897 . 71

+

292 9

2

+

310 9

2

+

273 2 283 . 5 2 355 + + 9 9 9

χ

=

12

x 84924 63 x 64

− 3 x 64

χ

2

=

12

x 74897 63 x 64

. 71

3 x 64

= 54,28 Bila digunakan α = 0,05 maka menurut table χ2 = 0,05 Df=7-1=6 χ2 = 12,6 ( P≤0.05 )

= 42.40 Bila digunakan α = 0,05 maka menurut tabel χ2 = 0,05 Df=7-1=6 χ2 = 12,6 ( P≤0.05 )

Kadar peroksida lipid dari masing-masing perlakuan tidak sama; kadar peroksida lipid dalam 7 kelompok tikus coba berbeda bermakna.

Jumlah sel hati dari masing-masing perlakuan tidak sama; nilai histopatologi sel hati dalam 7 kelompok tikus coba berbeda bermakna.

A good king is a public servant

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Sindrom Hepatorenal
Azhari Gani
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Rumah Sakit Dr. Zainoel Abidin / Rumah Sakit Rumkit Tk. III Kesdam Iskandar Muda, Banda Aceh

ABSTRAK Sindrom Hepatorenal adalah keadaan gagal ginjal akut yang ditandai dengan oliguri progresif yang terjadi pada penderita penyakit hati berat tanpa penyebab lain yang secara klinis, laboratoris dan anatomis dapat menyebabkan gagal ginjal. Kombinasi gagal ginjal akut dan gagal hati dapat terjadi pada beberapa keadaan klinik yang langsung melibatkan hati dan ginjal, sedangkan keadaan lain adalah penyakit primer pada ginjal dan sekunder pada hati, demikian pula sebaliknya. Secara klinis mempunyai 2 subtipe, yaitu : tipe 1, ditandai oleh gangguan fungsi ginjal secara cepat dan progresif dengan peningkatan kreatinin serum di atas 250 ug/ml dalam waktu kurang dari 2 minggu, sedangkan pada tipe 2, gangguan fungsi ginjal dengan progresivitas yang lebih lambat. Prinsip pengobatan adalah memperbaiki kelainan yang dapat mengancam jiwa seperti hiperkalemia, hipoglikemia, asidosis berat, kelebihan cairan tubuh, dan gangguan koagulasi sera upaya meningkatkan perfusi ginjal. Kata kunci : Sindroma hepatorenal - gagal ginjal akut - gagal hati – progresivitas - perfusi ginjal

PENDAHULUAN Kombinasi gagal ginjal akut dan gagal hati dapat terjadi pada beberapa keadaan klinik. Beberapa keadaan tersebut langsung melibatkan hati dan ginjal, sedangkan keadaan lain adalah penyakit primer pada ginjal dan sekunder pada hati, dan sebaliknya kelainan primer bisa pada hati dengan sekunder gangguan fungsi ginjal. Telah dibuktikan bahwa pada penderita sirosis tahap lanjut sering terjadi oliguri. Oleh karena itu penanganan penderita gagal hati dan ginjal adalah kompleks, kebanyakan penderita mengalami sakit berat, sehingga harus dirawat pada unit perawatan intensif(1,2). Sindrom Hepatorenal terjadi pada kira-kira 4 dari 10,000 penderita penyakit hati, seperti gagal hati akut, sirosis hati, atau hepatitis alkohol. Dilaporkan angka mortalitasnya adalah lebih besar dari 95% dengan survival rata-rata kurang dari 2 minggu(3). Keadaan gagal ginjal akut dihubungkan dengan gangguan fungsi hati dapat terjadi pada beberapa keadaan seperti(4): 1. Jaundice dan gagal ginjal akut a. Sindrom uremik hemolitik b. Reaksi transfusi darah c. Leptospirosis d. Malaria (falciparum) 2. Gagal ginjal akut pada penderita penyakit hati a. Terapi diuretik yang berlebihan b. Perdarahan gastrointestinal (varises esofagus) c. Sindrom hepatorenal d. Glomerulonefritis

3.

4.

5.

Gagal ginjal dan hati terjadi bersamaan a. Overdosis parasetamol b. Obat anestetik c. Carbon tetrachloride d. Septikemia Glomerulonefritis pada penyakit hati kronik a. IgA Nefropati b. Krioglobulinemi c. Glomerulosklerosis d. Infeksi (HbsAg, HIV, skistosomiasis, legionella, dan lain-lain) Kehamilan a. Eklamsi b. Kehamilan dengan perlemakan hati akut

malaria,

Sindrom Hepatorenal adalah keadaan gagal ginjal akut yang ditandai dengan oliguri progresif pada penderita penyakit hati berat tanpa penyebab lain yang secara klinis, laboratorium dan anatomis dapat menyebabkan gagal ginjal(2,5). Sindrom Hepatorenal secara klinis mempunyai 2 subtipe, yaitu : tipe 1, ditandai oleh gangguan fungsi ginjal secara cepat dan progresif dengan peningkatan kreatinin serum di atas 250 ug/ml dalam waktu kurang dari 2 minggu, sedangkan pada tipe 2, gangguan fungsi ginjal dengan progresivitas yang lebih lambat(5). PATOGENESIS Gagal ginjal pada sindrom hepatorenal adalah fungsinya sedangkan kelainan anatomis tidak jelas dijumpai. Oliguri yang

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 15

terjadi merupakan gagal ginjal prerenal dengan integritas tubular tetap dipertahankan. Hal ini ditunjukkan dengan adanya reabsorpsi natrium pada sistem tubular sehingga ekskresi natrium urin rendah. Walaupun sudah diketahui bahwa penurunan perfusi ginjal merupakan faktor utama dalam patogenesis sindrom hepatorenal, khususnya di pembuluh darah korteks ginjal, namun mekanisme yang mendasarinya belum sepenuhnya diketahui. Penurunan perfusi ginjal mungkin disebabkan oleh penurunan volume sirkulasi efektif, atau karena vasokonstriksi pembuluh darah ginjal(6). Penurunan volume efektif Penurunan volume darah merupakan akibat sentral dalam patogenesis sindrom hepatorenal. Penurunan volume darah ini bisa disebabkan oleh redistribusi cairan antara kompartemen fisiologis atau keadaan vasodilatasi sehingga cairan intravaskular lebih meningkat dibanding volume pengisian. Peningkatan volume intravaskular ini adalah sebagai respon terhadap hipovolemi sebelumnya karena cairan terperangkap di ruangan ekstravaskular seperti ruangan peritoneal dan jaringan interselular. Vasodilatasi perifer terjadi pada sirosis, mungkin diinduksi oleh endotoksemi. Endotoksin terdapat pada sirkulasi sistemik kebanyakan penderita sirosis, khususnya jika sudah ada asites. Endotoksin ini dapat menyebabkan penurunan perfusi ginjal melalui vasokonstriksi vaskular ginjal dan vasodilatasi perifer. Endotoksin dapat ditemukan pada kebanyakan penderita sindrom hepatorenal dengan sirosis tapi tidak dijumpai pada penderita sirosis dengan fungsi ginjal normal(7,8). Endotoksin dapat menginduksi sintesis nitric oxide (NO) di darah perifer sehingga dapat menginduksi sirkulasi hiperdinamik melalui penurunan tahanan vaskular sistemik dan penurunan tekanan darah, dengan akibat meningkatnya denyut jantung dan cardiac output(7,9). Penurunan volume sirkulasi efektif akan diikuti oleh penurunan perfusi ginjal, akibatnya muncul mekanisme retensi garam dan air sehingga akan menambah edema perifer dan asites(6,8). Mekanisme intrarenal Penurunan perfusi ginjal dapat juga terjadi akibat vasokonstriksi pembuluh darah intrarenal. Hal ini mungkin disebabkan oleh gangguan sistem renin-angiotensin, peningkatan sistem saraf simpatis, dan gangguan aktivitas prostaglandin ginjal, dan aktivitas mediator lainnya yang dapat menyebabkan vasokonstriksi. 1. Renin-angiotensin Sistem renin-angiotensin tampaknya berperan penting dalam mempertahankan vasokonstriksi pada sindrom hepatorenal. Konsentrasi renin plasma akan meningkat pada penderita dengan sirosis dekompensata, mungkin sebagai akibat penurunan inaktivasi renin oleh hati. Walaupun terjadi peningkatan konsentrasi renin plasma, akan terjadi juga pengurangan substrat renin, dan ketika ditransfusi dengan plasma darah yang kaya akan substrat renin, pada penderita sindrom hepatorenal akan terjadi peningkatan tekanan darah

dan ekskresi urin berhubungan dengan penurunan renin plasma. Hal ini menunjukkan bahwa peningkatan renin plasma adalah merupakan respon terhadap penurunan perfusi ginjal dan efek ini dibatasi oleh penurunan substrat renin. Sekresi renin sebagai respon terhadap penurunan perfusi ginjal memegang peranan utama dalam mempertahankan filtrasi glomerulus. Penurunan perfusi disertai sekresi renin akan menyebabkan aktivasi angiotensin, lalu menimbulkan vasokonstriksi arteriolar eferen untuk mempertahankan tekanan intraglomerular dan filtrasi glomerulus. Ketika perfusi ginjal makin menurun, maka angiotensin akan menyebabkan vasokonstriksi arteriolar aferen sehingga menurunkan perfusi dan filtrasi glomerulus(2,6). 2. Prostaglandin. Pada penderita sindrom hepatorenal juga akan terjadi peningkatan tromboksan A2 yang merupakan vasokonstriktor, dan penurunan prostaglandin E2 (PGE2) yang mempunyai efek vasodilator. Keadaan ini tentunya dapat memperburuk perfusi ginjal(2). 3. Sistem saraf simpatis Penurunan volume darah efektif dihubungkan dengan penurunan tekanan atrium kiri, yang melalui saraf vagal aferen akan meningkatkan aktivitas saraf simpatetik sehingga arteriola renal eferen akan vasokonstriksi. Peningkatan katekolamin plasma pada penderita sirosis juga berperan dalam menambah vasokonstriksi vaskular ginjal dan retensi natrium pada penderita sirosis(2,10). GAMBARAN KLINIS(2,4) • Penurunan produksi urin • Urin warna teh pekat • Ikterus (yellow-orange color) • Penambahan berat badan • Perut membesar (abdominal swelling) • Penurunan kesadaran (dementia, delirium, confusion) • Kejang otot • Mual • Muntah • Hematemesis • Melena Pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan tanda-tanda ensefalopati, asites dan jaundice dan tanda gagal hati lain bersamaan dengan penurunan fungsi ginjal. Refleks tendon meningkat dan adanya refleks abnormal lain menunjukkan adanya gangguan sistem saraf. Bisa juga terdapat ginekomasti, penurunan ukuran testis, adanya spider naevi (spider telangiectasia) di kulit, atau tanda-tanda gagal hati lainnya. Gagal hati dapat ditandai dengan adanya(5) : • Penurunan serum albumin • Abnormal PT • Peningkatan kadar ammonia • Paracentesis : adanya asites. • Kelainan EEG bila ada tanda ensefalopati hepatik Gagal ginjal ditandai dengan adanya(4,5): • Penurunan produksi urin, kurang dari 400 ml/hari.

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

• • • •

Konsentrasi natrium urin sangat rendah. Peningkatan berat jenis dan osmolalitas urin. Hiponatremi. Peningkatan BUN dan kreatinin (pada pasien penyakit hepar, kadar BUN dan kreatinin kurang mencerminkan beratnya disfungsi ginjal).

DIAGNOSIS Diagnosis sindrom hepatorenal didasarkan pada oliguri yang tidak diketahui sebabnya pada penderita penyakit hati. Penting untuk meneliti penyebab lain gagal ginjal akut tersebut seperti : hipotensi prerenal, hipovolemi, perdarahan gastrointestinal, dan dehidrasi karena diare dan muntah, glomerulonefritis (termasuk glomerulosklerosis), IgA nefropati, dan krioglobulinemia, infeksi hepatitis C dihubungkan dengan penyakit hati, nekrosis tubular bakterial atau toksin kimia, obatobat nefrotoksik, hipoksi lama, nefritis interstitial, dan obstruksi post-renal(2,4,5). PENATALAKSANAAN Evaluasi klinis dan laboratoris sangat penting. Penanganan pertama adalah memperbaiki kelainan yang dapat mengancam jiwa seperti hiperkalemi, hipoglikemi, asidosis berat, kelebihan cairan tubuh, dan gangguan koagulasi berat yang dapat mencetuskan perdarahan. Pengaturan keseimbangan cairan penting, jika perlu disertai pemantauan tekanan vena sentral. Pada penderita gagal hati tahap lanjut, dibutuhkan pemantauan tekanan intrakranial karena risiko hipertensi intrakranial, edema serebral, dan herniasi batang otak. Fungsi ginjal dinilai dengan mengukur kadar kreatinin, ureum, elektrolit, dan volume urin(2,4). Untuk meningkatkan perfusi ginjal dapat diberikan dopamin atau dopexamin dengan atau tanpa penambahan diuretik seperti bumetanid(9). Pada penelitian akhir-akhir ini digunakan pengobatan jangka panjang dengan vasopressin analog: ornipressin atau terlipressin (glypressin) atau alphaadrenoceptor agonist midodrine(11-13). Albumin 20% intravena dapat diberikan untuk meningkatkan volume intravaskular. Fungsi ginjal mengalami perbaikan pada kebanyakan penderita yang diobati dan kreatinin serum kembali mendekati normal pada beberapa kasus. Pemberian long acting somatostatin analogue octreotide untuk menghambat endogenous vasodilator peptides, dilaporkan memperbaiki survival dibandingkan pengobatan dengan dopamin dosis rendah dan replesi volume(13). Transjugular shunting (TIPS) dapat meningkatkan central blood volume dan menurunkan produksi vasokonstriktor endogen(14). Pada penderita sirosis dengan asites yang refrakter, fungsi ginjal akan mengalami perbaikan setelah insersi TIPS(15). Brensing melaporkan 13 di antara 16 penderita sindrom hepatorenal mengalami perbaikan fungsi ginjal yang cepat setelah TIPS. Angka survival tiga bulan adalah 75%(16). Jika tidak ada perbaikan fungsi ginjal dengan terapi tersebut di atas, dapat dipertimbangkan hemodialisis sebelum transplantasi hati(1,2,16).

PERFUSI SEREBRAL Penderita sindrom hepatorenal dapat mengalami ensefalopati dan/atau edema serebral. Ensefalopati ini disebabkan akumulasi substansi toksik melewati sawar darah otak yang seharusnya diekskresikan melalui hati. Edema serebral dapat meningkatkan tekanan intrakranial yang diikuti oleh iskemi serebral. Keadaan ini akan memperberat edema sehingga dapat terjadi herniasi batang otak dan kematian. Tekanan perfusi serebral (perbedaan antara rata-rata tekanan arteri dan tekanan intrakranial) tidak boleh kurang dari 40 mmHg. Bila terjadi hipertensi intrakranial, penderita dirawat dengan posisi telentang dengan posisi kepala sedikitnya 20° dari bidang horizontal(2,4).

KEPUSTAKAAN 1. Sussman NL, Lake JR. Treatment of hepatic failure - 1996, Current concepts and progress toward liver dialysis. Am J Kidney Dis 1996;27:605-21. Epstein M. The hepatorenal syndrome: Emerging perspectives of pathophysiology and therapy. J Am Soc Nephrol 1994;4:1735-53. Gines A, Escorsell A, Gines P et al. Incidence, predictive factors and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993;105:229-36. Davison AM. Hepatorenal failure. Nephrol Dial Transplant. 1996;11(Suppl 8):24-31. Arroyo V, Gines P, Gerbes A, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996;23:164-76. Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M et al. Peripheral arterial vasodilatation hypothesis: a proposal for the initiation of sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology 1988;8:1151-7. Vallance P, Moncada S. Hyperdynamic circulation in cirrhosis: a role for nitric oxide? Lancet 1991;337:776-8. Tomas A, Soriano G, Guarner C et al. Increased serum nitrite and nitrate in cirrhosis: relationship to endotoxemia. J Hepatol 1992;16(Suppl):14 (Abstract). McCormick PA, Chin JKT, Nair DR et al. Nitric oxide synthase inhibitors in the hepatorenal syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993;5:59-60. Bichet DG, Vanputken VJ, Schrier RN. Potential role of increased sympathetic activity in impaired sodium and water excretion in cirrhosis. N Engl J Med 1982;307:1552-7. Guevara M, Gines P, Fernandez-Esparrach et al. Reversibility of hepatorenal syndrome by prolonged administration of ornipressin and plasma volume expansion. Hepatology 1998;27:35-41. Hadengue A, Gadano A, Moreau R et al. Beneficial effects of the 2-day administration of terlipressin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome. J Hepatol 1998;29:565-70. Angeli P, Volpin R, Gerunda G, et al. Reversal of type 1 hepatorenal syndrome with the administration of midodrine and octreotide. Hepatology 1999;29:1690-7. Guevara M, Gines P, Bandi JC et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 1998;28:416-22. Ochs A, Rossle M, Haag K, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for refractory ascites. N Engl J Med 1995;332:1192-7. Brensing KA, Textor J, Strunk H, Klehr HU, Schild H, Sauerbruch T. Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt for hepatorenal syndrome. Lancet 1997; 349: 697-98.

2. 3.

4. 5.

6.

7. 8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 17

LAPORAN KASUS

Hepatoma dan Sindrom Hepatorenal
B. Singgih, E.A. Datau
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi / Rumah Sakit Umum Pusat Manado

PENDAHULUAN Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma adalah tumor ganas hati primer dan paling sering ditemukan daripada tumor ganas hati primer lainnya seperti limfoma maligna, fibrosarkoma, dan hemangioendotelioma(1). Di Amerika Serikat sekitar 80%-90% dari tumor ganas hati primer adalah hepatoma. Angka kejadian tumor ini di Amerika Serikat hanya sekitar 2% dari seluruh karsinoma yang ada(2). Sebaliknya di Afrika dan Asia hepatoma adalah karsinoma yang paling sering ditemukan dengan angka kejadian 100/100.000 populasi(2-5). Setiap tahun muncul 350.000 kasus baru di Asia, 1/3nya terjadi di Republik Rakyat China(4). Di Eropa kasus baru berjumlah sekitar 30.000 per tahun, di Jepang 23.000 per tahun, di Amerika Serikat 7000 per tahun dan kasus baru di Afrika 6x lipat dari kasus di Amerika Serikat(4). Pria lebih banyak daripada wanita(4,6). Lebih dari 80% pasien hepatoma menderita sirosis hati(4,7). Hepatoma biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan komplikasi hepatitis virus kronik(4). Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting hepatoma, virus penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C(3-9). Bayi dan anak kecil yang terinfeksi virus ini lebih mempunyai kecenderungan menderita hepatitis virus kronik daripada dewasa yang terinfeksi virus ini untuk pertama kalinya(4). Pasien hepatoma 88% terinfeksi virus hepatitis B atau C(9). Tampaknya virus ini mempunyai hubungan yang erat dengan timbulnya hepatoma(3,9). Hepatoma seringkali tak terdiagnosis karena gejala karsinoma tertutup oleh penyakit yang mendasari yaitu sirosis hati atau hepatitis kronik(8). Jika gejala tampak, biasanya sudah stadium lanjut dan harapan hidup sekitar beberapa minggu sampai bulan(7). Keluhan yang paling sering adalah berkurangnya selera makan, penurunan berat badan, nyeri di perut kanan atas dan mata tampak kuning(2,8). Pemeriksaan Alfa Feto Protein (AFP) sangat berguna untuk menegakkan Penggunaan diagnosis penyakit hepatoma ini(2,5,7). ultrasonografi ( USG ), Computed Tomographic Scanning (CT Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI) penting untuk menegakkan diagnosis dan mengetahui ukuran tumor(1-9). Komplikasi yang sering terjadi pada sirosis adalah asites, perdarahan saluran cerna bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom hepatorenal. Sindrom hepatorenal adalah suatu keadaan pada pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan fungsi

hati, hipertensi portal, yang ditandai dengan gangguan fungsi ginjal dan sirkulasi darah(10-12). Sindrom ini mempunyai risiko kematian yang tinggi(13). Terjadinya gangguan ginjal pada pasien dengan sirosis hati ini baru dikenal pada akhir abad 19 dan pertamakali dideskripsikan oleh Flint dan Frerichs(12). Penatalaksanaan sindrom hepatorenal masih belum memuaskan; masih banyak kegagalan sehingga menimbulkan kematian(11,13-15). Prognosis pasien dengan penyakit ini buruk. KASUS Seorang wanita 34 tahun, suku Minahasa, tak bekerja, masuk rumah sakit tanggal 15 Januari 2002 dengan keluhan utama nyeri perut bagian kanan atas. Nyeri dimulai sejak 1 bulan sebelum dirawat di RSUP Manado dan berlangsung terus menerus dengan tingkatan nyeri yang kadangkala berat dan di lain saat berkurang. Perut dirasakan bertambah besar bersamaan dengan timbulnya nyeri tersebut dan terus membesar sampai saat masuk RSUP Manado. Rasa mual sudah 1 bulan ini, terus menerus sehingga selera makan sangat menurun. Muntah hanya terjadi kadangkala, terutama bila selesai makan dan isinya adalah makanan tetapi tak ada darah. Mata tampak kuning sejak 3 minggu sebelum dirawat di RSUP Manado dan disertai buang air kecil warna seperti teh. Buang air kecil tetap lancar dan jumlahnya banyak. Badan terasa lemah sejak 1½ bulan sebelum masuk rumah sakit, tetapi masih mampu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti memasak dan membersihkan rumah, tetapi sejak 1 bulan ini penderita hanya mampu istirahat di ranjang karena cepat lelah bila bekerja sedangkan sesak napas tak pernah dialami. Tiga minggu sebelum masuk RSUP Manado, penderita dirawat di Rumah Sakit di Jakarta dengan keluhan utama badan terasa sangat lemah serta nyeri di perut bagian kanan atas. Pasien dirawat selama 2 minggu dan mendapat infus, pasien didiagnosis sakit liver. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Januari 2002, di Jakarta : Hb 9,2gr/dl, lekosit 6300/mm3, trombosit 276.000/mm3, ureum 24 mg/dl, kreatinin 0,8 mg/dl, gula darah sewaktu 99 mg/dl. Setelah dipulangkan dari RS, gejala masih tetap dan tidak berkurang, kemudian pasien pulang ke Manado dan dirawat di RSUP Manado. Buang air besar lancar dan keluhan batuk tak ada. Riwayat menerima tranfusi darah tak ada, keluarga tak ada yang terkena penyakit liver. Pada pemeriksaan fisik tampak sakit berat, kulit ikterik, kesadaran

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

kompos mentis, gizi cukup, tinggi badan 160 cm, berat badan 60 kg, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 92 x/menit, teratur, isi cukup, pernafasan 28 x/menit dan suhu badan 36,40C, konjungtiva anemis, sklera ikterik, lidah tak kotor, bibir tak sianosis, tekanan vena jugularis 5+0, trakea di tengah, kelenjar limfe di seluruh tubuh tak teraba, spider naevi tak ada. Pemeriksaan paru tampak simetris, stem fremitus kiri sama dengan kanan, perkusi sonor di seluruh lapangan paru, batas paru hati di sela iga ke empat, suara nafas vesikuler dan tak ditemukan ronki. Pemeriksaan jantung tak menemukan kelainan. Perut tampak cembung dengan lingkar perut 96 cm, caput medusae tak ada, spider naevi tak ada, tampak pelebaran pembuluh darah vena di perut dan dada. Pada palpasi perut lemas, hepar 3 cm di bawah arcus costae, konsistensi kenyal, tepi tumpul, nyeri tekan di daerah hypochondriac kanan dan epigastrium, ada pekak alih, limpa tak teraba, peristaltik usus normal, dan bising hati tak ada. Pemeriksaan colok dubur, spinkter normal, mukosa licin, nyeri tak ada, faeces warna kuning. Pada ekstremitas atas tak ditemukan eritema palmaris, jari tabuh ada, akral hangat. Ekstremitas bawah ditemukan udem. Pada pemeriksaan laboratorium di RSUP Manado didapatkan : laju endap darah 60 mm pada jam I, Hb 9,8 g/dl, Ht 28%, MCHC 35%, retikulosit 4%, lekosit 8000, hitung jenis : 3/0/1/68/26/2, hapus darah : eritrosit normokrom, normositik polikromatofili, normoblas tak ada, lekosit kesan jumlah normal, differential telling kesan normal, blast tak ada, trombosit kesan jumlah normal, agregasi ada, kesan anemia normokrom normositik, trombosit 450.000, ureum 78,6 mg/dl, kreatinin 2 mg/dl, CCT 44 ml/menit, bilirubin total 7,8 mg/dl, bilirubin direk 7,4 mg/dl, protein total 7,3 g/dl, albumin 3 g/dl, globulin 4,3 g/dl, SGOT 203 U/l, SGPT 120 U/l, anti HCV negatif, anti HBS negatif, HBs Ag positif, AFP 15,36 ng/ml, gamaGT 276 U/l, alkali fosfatase 390 U/l, urinalisis : makroskopis kuning tua keruh, glukosa negatif, bilirubin positif, keton negatif, BJ 1,03, eritrosit negattif, pH 5, protein positif, urobilinogen negatif, lekosit negatif, sediment epitel positif, sediment lekosit 3-4 / LPB, eritrosit 3-5 / LPB, silinder hialin halus positif, faeces : bau busuk, warna coklat, konsistensi cair, mikroskopis : eritrosit negatif, lekosit negatif, lendir positif, amoeba negatif. Foto dada mendapatkan peninggian diafragma sebelah kanan, paru gambaran bronchitis, jantung CTR < 50%, USG (di Jakarta 9 Januari 2002 ) didapatkan kesan sirosis hati dengan hepatoma noduler dan difus, limpa normal, ginjal normal. CT Scan (15 Desember 2001, di Jakarta) didapatkan hepatoma dengan ukuran 10x8 cm di kedua lobus hati. ECG kesan normal. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosis hepatoma stadium III, sirosis hati, sindrom hepatorenal, anemia karena keganasan. Pengobatan berupa infus Dextrose 5% : Aminofusin hepar 20 tetes/menit dengan perbandingan 2:1, ranitidin iv. 150 mg dua kali sehari, vitamin K 1 ampul im., spironolakton 25 mg tiga kali sehari, diet hati II.Hari ke dua perawatan, keadaan pasien masih tetap sama, produksi urin 24 jam 1300 ml. Pada hari ke tiga, keadaan pasien memburuk, GCS 8, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 120/menit, pernafasan 28/menit, suhu

badan 37,80C, NGT coklat, paru tak ditemukan kelainan, ada phlebitis, jumlah urin 24 jam 300 ml, melena tak ada. Ureum 292,9 mg/dl, kreatinin 6,7 mg/dl, CCT 13,2. Maka ditambahkan diagnosis perdarahan saluran cerna bagian atas karena stress ulcer, precoma hepaticum, phlebitis. Pasien mendapat infus NaCl 0,9% : D 5% : Comafusin hepar 1:1:1, balans cairan, ranitidin 150 mg iv. dua kali sehari, spironolakton 100 mg tiga kali sehari, furosemid 40 mg iv empat kali sehari, antasida sirup 2 sendok makan enam kali sehari, vit K im 1 ampul/hari, neomisin 500 mg empat kali, laktulosa 30 ml empat kali sehari, dipuasakan, dilakukan bilas lambung dan lavament empat kali sehari, seftriakson iv 1 g dua kali sehari. Hari ke empat perawatan keadaan pasien masih tetap kritis, produksi urin 300 ml./hari, Hb 8,2 g/dl, lekosit 10.500, bilirubin total 13,86 mg/dl, bilirubin direk 12,27 mg/dl, kalium 4,6 mmol/l, natrium 120 mmol/l, khlorida 94 mmol/l, Ca 6,7 mg/dl, sehingga ditambahkan diagnosis hiponatremi, hipokalsemi. Pengobatan ditambah asam traneksamat 500 mg tiga kali sehari iv. vitamin B complex 1 ampul/hari iv., furosemid 60 mg empat kali sehari iv., spironolakton 100 mg tiga kali sehari, glukonas kalsikus 1 ampul/hari selama 3 hari. Hari ke lima sampai ke delapan, pasien masih kritis, GCS 10, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 104/menit, pernafasan 28/menit, suhu 38,4 0C produksi urin 600 ml/hari, terapi sama.. Hari ke sembilan, kesadaran pasien mulai pulih, GCS 13, suhu 36,50C, tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 108/menit, pernafasan 28 /menit, produksi urin 1000 ml., kalium 2 mmol/l, pengobatan infus NaCl 0.9% + 50 mEq KCl : Comafusin hepar 2 : 1, diberikan pula diet hati I, lavement dua kali sehari, obat lain diteruskan. Hari ke duabelas, GCS 15, lemah, ikterik, anemis, urin 1330 ml/hr, asites ada, ada udem ekstremitas bawah. Infus tetap NaCl 0,9%+50 mEq KCl dan Comafusin hepar, rencana tranfusi PRC tetapi tidak tersedia, furosemid 40 mg dua kali iv., spironolakton 100 mg dua kali sehari, ranitidin, vit. K, antasida, neomisin, laktulosa, vitamin masih diteruskan. Hari ke empat belas, GCS 15, produksi urine 2300 ml/hari, suhu 370C, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 96/menit, pernafasan 20x /menit, furosemid 20 mg iv empat kali sehari, obat dan infus masih diteruskan. Hari ke lima belas, GCS 15, urin 2500 ml/hari, suhu 36,60 C, lingkar perut 92 cm, asites ada, ikterik ada, anemis, kreatinin 2,49 mg/dl, urinalisis : protein positif, glukosa negatif, epitel 5-6 /LPB, eritrosit 5-10 / LPB, lekosit 2-3/LPB, furosemid stop dan spironolakton 100 mg dua kali sehari, lavament stop. Hari ke enambelas pasien minta pulang, GCS 15, keadaan umum lemah, dan diberi obat oral spironolakton 100 mg dua kali sehari, ranitidin 150 mg dua kali sehari, neomisin 500 mg empat kali sehari, laktulosa 30 cc tiga kali sehari, diet hati II. PEMBAHASAN Hepatoma atau karsinoma hepatoseluler sering terjadi pada pasien sirosis hati, yang disebabkan oleh virus hepatitis B atau C(3,6,7). Karsinoma ini lebih banyak pada pria dan terutama ras Asia(2-7,9) Pasien adalah wanita suku Minahasa, menderita sirosis hati serta HBs Ag positif.

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 19

Gejala awal hepatoma sering terlepas dari pemeriksaan, karena tertutup oleh gejala sirosis hati yang sering mendasari karsinoma ini(8). Hilang selera makan dan penurunan berat badan adalah gejala paling sering terjadi pada hepatoma, tetapi pasien sirosis hati juga mempunyai gejala yang sama(2,3). Hepatoma pada umumnya ditegakkan diagnosisnya pada stadium lanjut(2). Pasien adalah hepatoma dengan sirosis hati dan ukuran tumor 10x8 cm serta keadaan umum yang buruk. Gejala sirosis hati seperti asites, ikterus, perdarahan saluran cerna bagian atas, juga terdapat pada pasien ini. Untuk deteksi dan menegakkan diagnosis hepatoma pada pasien sirosis, hepatitis B kronik, hepatitis C kronik, diperlukan pemeriksaan penunjang seperti CT Scan, USG(2-7). Pemeriksaan ini sangat membantu karena dapat menemukan tumor yang masih berukuran kecil dan gejalanya tertutup oleh sirosis hati atau hepatitis kronik. Pada pasien ini dilakukan USG dan CT Scan. Pemeriksaan penunjang lain yang sangat membantu adalah tumor marker Alfa FetoProtein. Pada orang dewasa sehat, serum AFP rendah dan akan meningkat pada hepatoma, juga kehamilan(2,4,7). Pada pasien ini AFP positif. Pada pasien hepatitis B atau hepatitis C kronik, apalagi bila sudah terjadi sirosis hati, sebaiknya dilakukan pemeriksaan rutin USG, CT Scan dan tumor marker tiap 6 bulan untuk diagnosis dini hepatoma(3,6) agar segera dilakukan pengobatan untuk memperpanjang usia(2,6). Pasien ini tak pernah menjalani pemeriksaan USG dan tumor marker sebelumnya sehingga tidak didiagnosis dini. Penentuan stadium hepatoma paling sering berdasarkan Okuda staging system. Pasien dievaluasi berdasar empat hal yaitu asites, albumin, bilirubin, dan ukuran tumor. Penentuan ini berguna untuk prognosis. Stadium I mempunyai harapan hidup 3-8 bulan, stadium II 0-7 bulan, stadium III 0-2 bulan(2,4). Pada pasien ini ukuran tumor lebih dari 50% ukuran hati, albumin 3g/dl, bilirubin total 7,8mg/dl, asites positif, pasien ini sudah stadium III. Pengobatan hepatoma masih belum memuaskan, banyak kasus didasari oleh sirosis hati. Pasien sirosis hati mempunyai toleransi yang buruk pada operasi segmentektomi pada hepatoma. Selain operasi masih ada banyak cara misalnya transplantasi hati, kemoterapi, emboli intra arteri, injeksi tumor dengan etanol agar terjadi nekrosis tumor, tetapi hasil tindakan tersebut masih belum memuaskan dan angka harapan hidup 5 tahun masih sangat rendah(5,16,17). Pada pasien ini tak dilakukan tindakan operasi maupun kemoterapi karena sudah stadium III. Pencegahan hepatoma adalah dengan mencegah penularan virus hepatitis B atau C. Vaksinasi merupakan pilihan yang bijaksana tetapi saat ini baru tersedia vaksinasi untuk hepatitis virus B(3,5,7). Pada pasien sirosis hati, sering timbul berbagai komplikasi seperti ensefalopati hepatik, perdarahan saluran cerna, asites dan sindrom hepatorenal. Proses terjadinya sindrom ini secara pasti belum diketahui, tetapi teori yang paling diterima saat ini adalah : adanya gangguan hemodinamik akibat hipertensi portal menyebabkan pelebaran arteri perifer, akibatnya sistem renin angiotensin, sistem saraf simpatik dan vasopressin akan teraktivasi untuk mengembalikan tekanan pembuluh darah. Resistensi pembuluh arteri renal akan

meningkat akibat proses tersebut dan terjadilah sindrom hepatorenal yang ditandai dengan penurunan produksi urine, penurunan natrium urine, kenaikan osmolalitas urine dan azotemia(11-13). Hipoperfusi ginjal akibat vasokonstriksi arteri renal adalah tanda khas dari sindrom hepatorenal(12). Terjadinya vasokonstriksi ini telah dibuktikan dengan berbagai macam cara seperti ateriografi ginjal, USG Doppler, teknik xenon(12). Peningkatan renin angiotensin dan aldosteron terjadi pada pasien sirosis hati dan sindrom hepatorenal. Tujuan aktivasi ini adalah untuk mempertahankan tekanan pembuluh darah. Aktivasi hormon ini mengakibatkan terjadinya retensi natrium. Alasan ini mendasari penggunaan anti aldosteron yaitu spironolakton, juga untuk asites(11-13,15,18). Prostaglandin (PGs) penting untuk mempertahankan perfusi ginjal, hormon ini bekerja sebagai vasodilator arteri terutama di ginjal. Kenaikan produksi PGs terjadi pada pasien sirosis hati dengan fungsi ginjal yang masih normal(12,13). Penurunan produksi PGs oleh sebab yang tidak diketahui pada pasien sirosis hati akan menyebabkan penurunan filtrasi ginjal yang selanjutnya dapat menyebabkan sindrom hepatorenal (10,11,13) . Sistem Kallikrein-kinin mengaktivasi sintesis PGs; peningkatan kallikrein terjadi pada pasien sirosis dengan fungsi ginjal yang normal. Penurunan kallikrein akan menyebabkan penurunan sintesis PGs dan akan menyebabkan penurunan fungsi ginjal dan terjadilah sindrom hepatorenal(10,13). Thromboxane A2 akan meningkat pada pasien sirosis hati dan merupakan vasokonstriktor kuat pada arteri ginjal. Efek TxA2 dihambat oleh PGs sehingga fungsi ginjal normal, bila PGs turun maka TxA2 akan menyebabkan vasokonstriksi arteri renal dan terjadilah sindrom hepatorenal(10,13). Pada pasien ini terjadi sindrom hepatorenal yang didasari oleh sirosis hati dan hepatoma. Diagnosis sindrom hepatorenal ditegakkan bila terjadi gagal ginjal akut pada pasien sirosis dan tidak ada penyebab lain yang menyebabkan gagal ginjal tersebut. Kriteria mayor adalah penurunan filtrasi glomerulus dengan peningkatan kreatinin >1,5 mg/dl atau creatinine clearance < 40 ml/menit, tak ada syok, kehilangan cairan atau pemakaian obat nefrotoksik, tidak ada perubahan fungsi ginjal meskipun mendapat cairan infus atau pemberian diuretik, proteinuri < 500 mg/hari dan USG ginjal normal. Kriteria minor adalah volume urine 24 jam <500 ml, Natrium urine <10 mEq/L, osmolalitas urine > osmolalitas plasma, sedimen eritrosit < 50/LPB, Natrium serum <130 mmol/L(11,12). Diagnosis sindrom hepatorenal ditegakkan bila terdapat seluruh gejala mayor. Pada pasien ini telah terjadi peningkatan kreatinin (2 mg/dl) dan CCT 44 ml/menit pada saat masuk RS, belum terjadi perdarahan, syok, maupun infeksi; USG ginjal normal. Pada hari ke tiga perawatan terjadi perdarahan saluran cerna bagian atas, sehingga memperberat sindrom hepatorenal ini. Pada pasien ini kreatinin meningkat dari 2 mg/dl menjadi 6,7mg/dl, CCT 13,2 ml/menit, Na serum 120 mmol/L, protein urin < 300 mg, urin 24 jam 300 ml. dan telah mendapat cairan infus. Jadi telah memenuhi semua kriteria mayor ditambah hiponatremi.

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

Pengobatan sindrom hepatorenal masih belum memuaskan walaupun ada sebagian kecil pasien yang berhasil selamat(12,13). Penelitian(13) menunjukkan bahwa pasien yang mendapat PGs sintetik seperti misoprostol, angka kematiannya masih tetap tinggi. Pada penelitian lain, efek diuretik furosemid berhasil dicapai pada pasien sirosis dan asites, tetapi pada pasien dengan sindrom hepatorenal, hasilnya kurang memuaskan(13) Pasien ini mendapat furosemid dan produksi urin membaik pada hari ke empat setelah pemberian, dan kreatinin menjadi 2,49 mg/dl. Hemodialisis adalah salah satu penatalaksanaan sindrom ini, meskipun dari berbagai studi hasilnya tidak memuaskan(10). Pada pasien ini tak dilakukan hemodialisis karena dengan konservatif keadaan membaik dan hepatoma stadium III. Prognosis sindrom ini umumnya buruk namun pada pasien ini masih dapat tertolong(10-15). KESIMPULAN Telah dilaporkan kasus hepatoma yang didasari oleh sirosis hati akibat hepatitis virus B dan sindrom hepatorenal, yang terjadi pada wanita suku Minahasa usia 34 tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang CT Scan, USG dan tumor marker. Prognosis pasien ini buruk meskipun berhasil selamat dari sindrom hepatorenal tetapi pasien juga didiagnosis hepatoma stadium III.
KEPUSTAKAAN 1. Amirudin Rifai. Karsinoma hati. Dalam Soeparman (ed). Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FK UI, 1996 : 310-6

2. 3. 4. 5. 6.

7.

8. 9. 10.

11. 12.

13.

14. 15. 16. 17. 18.

Khursid Humera, Malik Imtiaz A. Hepatocellular carcinoma : clinical features, evaluation and treatment. J Pak Med Assoc 1995 ; 45 : 136-42. Sallie R, Di Bisceglie AM. Viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterol. Clin. N. Am.1994, 23 : 567-9. Schafer DF, Sorrell MF. Hepatocellular carcinoma. Lancet 1999; 353 : 1253-7. Badvie S. Hepatocellular carcinoma. Postgrad Med J. 2000 ; 76 : 4-11. Dienstag JL, Isselbacher KJ. Tumors of the liver and billiary tract. In Braunwald E, Fauci AS et al (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York : Mc Graw Hill Inc, 2001 : 588-91. Khakko Salim I, Grellier Leonie FL et al. Etiology, screening and treatment of hepatocellular carcinoma. Med. Clin. N. Am. 1996 ; 88 : 1121-45. Kew MC, Rossouw E, Paterson A et al. Hepatitis B virus status of black women with hepatocellular carcinoma. Gastroenterol. 1983; 84: 693-6. Smith CS, Paauw DS. Hepatocellular carcinoma identifying and screening populations at increased risk. Postgrad. Med. 1993 ; 94 : 71-4. Epstein M. Renal complications in liver disease. In Schiff L, Schiff JJ Eugene R eds. Disease of the Liver 7th ed. Philadelphia : JB Lippincott Co. 1993 : 1016-32. Gines P, Arroyo V. Hepatorenal syndrome. J Am Soc. Nephrol 1999 ; 10 : 1833-9 Bataller R, Sort P, Grines P. Hepatorenal syndrome : definition, pathophysiology, clinical features and management. Kidney International 1998 ; 53 : S 47-S 53. Badalamenti S, Graziani G, Salerno F et al. Hepatorenal syndrome new perspective in pathogenesis and treatment. Arch Intern Med 1993; 153 : 1957-67. Fischer JE, Howard JJ. Treatment of hepatic coma and hepatorenal syndrome. Am. J. Surg. 1992 ; 123 : 222-30. Levy M. Hepatorenal syndrome. Kidney International 1993 ; 43 : 737-53. Bruix J. Treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 1997 ; 25 : 259-62. Faisal Arif. Peranan terapi embolisasi dan kemoterapi intraarterial pada karsinoma hepatoseluler. Maj. Kedokt. Indon. 1993 ; 43 : 92-6. Dibona GF. Renal neural activity in hepatorenal syndrome. Kidney International 1984 ; 25 : 841-53.

All truth is not to be told at all times

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 21

HASIL PENELITIAN

Sonografi Sirosis Hepatis di RSUD Dr. Moewardi
Suyono, Sofiana, Heru, Novianto, Riza, Musrifah
Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta

PENDAHULUAN Penyakit hepar terutama hepatitis yang disebabkan oleh virus (terutama virus hepatitis B) saat ini melanda dunia baik di negara maju maupun negara berkembang. Munculnya virus baru yaitu virus Hepatitis E menimbulkan hepatitis akut yang sporadik terutama pada usia dewasa (60%). Sirosis hepatis sebagian besar disebabkan oleh hepatitis(1) penderitanya juga tidak pernah berkurang terutama dari pengamatan di RSDM Surakarta sejak tahun 2001-2003. SIROSIS HEPATIS Definisi Sirosis hepatis adalah penyakit hati menahun difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul(2). Etiologi Penyebab yang pasti sampai sekarang belum jelas; di antaranya(3): - Faktor kekurangan nutrisi - Hepatitis virus - Zat hepatotoksik - Penyakit Wilson - Hemokromatosis Gejala klinis Gejala dini samar dan nonspesifik berupa kelelahan, anoreksia, dispepsia, flatulen, konstipasi atau diare, berat badan berkurang, nyeri tumpul atau berat pada epigastrium atau kuadran kanan atas (1). Manifestasi utama dan lanjut sirosis merupakan akibat dari dua tipe gangguan fisiologis : a. Gagal sel hati - Ikterus - Edema perifer - Kecenderungan perdarahan - Eritema palmaris (telapak tangan merah) - Angioma laba-laba - Fetor hepatikum - Ensefalopati hepatik b. Hipertensi portal - Splenomegali - Varises oesofagus dan lambung - Manifestasi sirkulasi kolateral lain

Sedang asites dapat dianggap sebagai manifestasi gagal hepatoseluler dan hipertensi portal(1). PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Tidak ada pemeriksaan uji biokimia hati yang dapat menjadi pegangan dalam menegakkan diagnosis sirosis hepatis: a. Darah Anemia normokrom normositer, hipokrom normositer, hipokrom mikrositer atau hipokrom makrositer. b. Kenaikan kadar enzim transaminase (SGOT/SGPT)(2) c. Albumin dan globulin serum Perubahan fraksi protein yang paling sering terjadi pada penyakit hati adalah penurunan kadar albumin dan kenaikan kadar globulin akibat peningkatan globulin gamma(2). d. Penurunan kadar CHE e. Pemeriksaan kadar elektrolit, penting pada penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet. f. Pemanjangan masa protrombin, g. Peningkatan kadar gula darah h. Pemeriksaan marker serologi petanda virus seperti HBsAg/HBsAb, HBeAg/HbeAb, HBv DNA penting untuk menentukan etiologi sirosis hepatis. Pemeriksaan fisik a. Hati: Biasanya membesar pada awal sirosis, bila hati mengecil artinya prognosis kurang baik..Konsistensi hati biasanya kenyal, tepi tumpul dan nyeri tekan. b. Splenomegali. c. Ascites dan vena kolateral di perut dan ekstra abdomen d. Manifestasi di luar perut : Spider nevi di tubuh bagian atas, bahu, leher, dada, pinggang, caput medusae(2). VIRUS HEPATITIS B Struktur virus Virus hepatitis B (HBV) termasuk famili hepadnaviridae dan genus hepadnavirus, virus DNA, serat ganda parsial (partially double stranded), panjang genom sekitar 3200 pasangan basa, mempunyai envelope/selubung(7). Protein yang dibuat oleh virus yang bersifat antigenik serta memberi gambaran tentang keadaan penyakit adalah :

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

a. Antigen permukaan/surface antigen/HbsAg.. b. Antigen core/core antigen/HbcAg. c. Antigen e/ e antigen/HbeAg(7). Skema partikel virus hepatitis B Mekanisme hipotetik penempelan VHB pada hepatosit Mekanisme masuknya virus hepatitis B masih diperdebatkan. Dilaporkan bahwa suatu reseptor poli-HAS atau disebut poli-HAS receptor (pAR) berperan dalam fase penempelan(8). Mekanisme imunologi pada infeksi virus hepatitis B Virus hepatitis B bersifat tidak sitopatik. Pada infeksi akut, terjadi infiltrasi sel-sel radang antara lain limfosit T yaitu sel NK dan sel T sitotoksik. Antigen virus terutama HbcAg dan HbeAg yang diekspresikan di permukaan hepatosit bersamasama dengan glikoprotein HLA class I, mengakibatkan hepatosit yang terinfeksi menjadi target untuk lisis oleh limfosit T(2). Selain itu sel hati yang mengalami infeksi virus hepatitis B ternyata dapat memproduksi sejenis protein Liver Specific Protein yang bersifat antigenik(9). Perubahan-perubahan akibat interferon akan menimbulkan suatu status antiviral pada hepatosit yang tidak terinfeksi, dan mencegah reinfeksi selama proses lisis hepatosit yang terinfeksi(2,10). Hepatitis virus B yang berlanjut menjadi kronis menunjukkan bahwa respon imunologi seluler terhadap infeksi virus tidak baik(2). Kegagalan lisis hepatosit yang terinfeksi virus oleh limfosit T dapat terjadi akibat berbagai mekanisme : a. Fungsi sel T supresor (Ts) yang meningkat. b. Gangguan fungsi sel T sitotoksik (Tc). c. Adanya antibodi penghambat di permukaan hepatosit. d. Kegagalan pengenalan ekspresi antigen atau HLA class I di permukaan hepatosit(2). USG PADA SIROSIS HEPATIS Gambarannya meliputi gambaran spesifik pada organorgan hati, lien, dan traktus biliaris. a. Gambaran USG pada hati Terdapat gambaran iregularitas penebalan permukaan hati, membesarnya lobus kaudatus, rekanalisasi v.umbilikus, dan ascites. Ekhoparenkim sangat kasar menjadi hiperekhoik karena fibrosis dan pembentukan mikronodul menjadikan permukaan hati sangat ireguler, hepatomegali; kedua lobus hati mengecil atau mengerut atau normal. Terlihat pula tanda sekunder berupa asites, splenomegali, adanya pelebaran dan kelokan-kelokan v. hepatika, v. lienalis dan v. porta (hipertensi porta). Duktus biliaris intrahepatik dilatasi, ireguler dan berkelok-kelok(5,6). b. Gambaran USG pada lien Tampak peningkatan ekhostruktur limpa karena adanya jaringan fibrosis, pelebaran diameter v.lienalis serta tampak lesi sonolusen multipel pada daerah hilus lienalis akibat oleh adanya kolateral (5). c. Gambaran USG pada traktus biliaris. Sludge (lumpur empedu) terlihat sebagai material hiperekhoik yang menempati bagian terendah kandung empedu

dan sering bergerak perlahan-lahan sesuai dengan posisi penderita, jadi selalu membentuk lapisan permukaan dan tidak memberikan bayangan akustik di bawahnya. Pada dasarnya lumpur empedu tersebut terdiri atas granula kalsium bilirubinat dan kristal-kristal kolesterol sehingga mempunyai viskositas yang lebih tinggi daripada cairan empedu sendiri. Dinding kandung empedu terlihat menebal. Duktus biliaris ekstrahepatik biasanya normal(4). METODA PENELITIAN Data didapatkan dari penderita dengan tanda klinis, data laboratoris dan USG sebagai pemeriksaan penunjang. Data dikumpulkan secara retrospektif dari permintaan USG hepar di bagian Radiologi RSUD Dr.Moewardi Surakarta sejak 20012003. Data tersebut diolah dan diklasifikasikan berdasarkan umur, jenis kelamin, keterangan klinik dan hasil USG hepar. HASIL PENELITIAN Data diambil antara tahun 2001-2003 di bagian Radiologi RSUD Dr.Moewardi Surakarta Hasil penelitian dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Hasil pemeriksaan klinis
Tabel 1. Distribusi berdasarkan jenis kelamin penderita Jenis kelamin Laki-laki Wanita Total Jumlah 44 18 62 % 71 29 100

Tabel 2. Distribusi berdasarkan umur penderita Umur (th) 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61 – 70 71 – 80 81 – 90 91 – 100 Total Jumlah 10 5 27 18 1 1 62 % 16 8 43 29 2 2 100

Tabel 3. Gajala klinis (n=62) Keterangan klinik Ikterik Hematemesis Ascites Hepatomegali Splenomegali Mekena Jumlah 58 8 37 19 33 10 % 93 13 60 30 54 16

Hasil pemeriksaan USG Abdomen
Tabel 4. Ascites USG Abdomen Ada Tidak Total Jumlah 54 8 62 % 87 13 100

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 23

Tabel 5. Ukuran hepar USG Abdomen Membesar Normal Mengecil Total Tabel 6. Ukuran lien USG Abdomen Splenomegali Tidak Total Jumlah 46 16 62 % 74 26 100 Jumlah 28 8 26 62 % 45 13 42 100

Tabel 13. SGPT Hasil Naik Normal Total Tabel 14. Bilirubin total Hasil Naik Normal Total Tabel 15. Bilirubin direct Hasil % 48 42 100 Naik Normal Total Tabel 16. Protein total Hasil % 15 85 100 Naik Normal Turun Total Tabel 17. Albumin Jumlah 57 5 62 % 92 8 100 Hasil Naik Normal Turun Total Jumlah 1 7 54 62 % 2 11 87 100 Jumlah 1 19 42 62 % 2 30 68 100 Jumlah 44 18 62 % 71 29 100 Jumlah 57 5 62 % 92 8 100 Jumlah 49 13 62 % 79 21 100

Tabel 7. Dinding kandung empedu USG Abdomen Menebal Tidak Total Jumlah 30 32 62

Tabel 8. Sludge kandung empedu USG Abdomen Berpasir Tidak Total Jumlah 9 53 62

Tabel 9. Echostruktur hepar Hasil USG Abdomen Kasar Normal Total Tabel 10. Nodul pada hepar Hasil USG Ada Tidak Total Jumlah 29 33 62 % 47 53 100

Tabel 11. Hipertensi porta USG Abdomen Ada Tidak Total Jumlah 44 18 62 % 71 29 100

Hasil data laboratorium
Tabel 12. HBs Ag Hasil Laboratorium Positif Negatif Total Tabel 13. SGOT Hasil Laboratorium Naik Normal Total Jumlah 51 11 62 (%) 82% 18% 100% Jumlah 7 55 62 % 11 89 100

PEMBAHASAN Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronis yang tidak diketahui sebabnya dengan pasti, merupakan stadium terakhir dari penyakit hati kronis(3). Sirosis hepatis lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibanding kaum wanita dengan perbandingan 2-4 : 1(1). USG merupakan sarana diagnostik tidak invasif yang banyak dimanfaatkan untuk mendeteksi kelainan di hati termasuk sirosis hepatis. Untuk melakukan USG hati perlu dibuat beberapa penampang yaitu melintang, membujur, interkostal dan subkostal. Gambaran USG tergantung dari tingkat berat ringannya penyakit. Pada tingkat permulaan sirosis akan tampak hati membesar, permukaan irreguler, tepi hati tumpul dan terdapat peninggian densitas gema kasar heterogen(4). Tabel 1 menunjukkan distribusi populasi penelitian berdasarkan jenis kelamin : laki-laki (71%) lebih banyak dari wanita (29%). Kelompok umur 51-60 tahun merupakan kelompok umur yang terbanyak (43%). (Tabel 2). Tabel 3 menunjukkan distribusi gejala klinik penderita. Munculnya ascites, ikterus, hematemesis, melena, dan splenomegali menunjukkan bahwa sirosis dalam fase dekompensasi, dan dengan mengecilnya ukuran hepar berarti prognosisnya sudah jelek(2).

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

Pada penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan USG mendapatkan ascites, hepatomegali dan splenomegali lebih tinggi prosentasenya dibandingkan dengan data klinik (Tabel 4-11) hal ini dapat dijadikan petunjuk bahwa pemeriksaan USG dapat menjelaskan kelainan yang kurang nyata pada pemeriksaan fisik. Dari data laboratorium 62 penderita (Tabel 12-17), yang HbsAg positif hanya 11% berarti penderita sirosis sebagian besar mungkin bukan dari hepatitis. Peningkatan kadar SGOT dan SGPT bukan merupakan petunjuk berat dan luasnya kerusakan parenkim hati; kenaikan kadarnya dalam serum menunjukkan kebocoran sel yang mengalami kerusakan(2). Kadar albumin yang rendah merupakan cermin kurangnya kemampuan sel hati(2). Pada sirosis hepatis dapat dijumpai fraksi albumin dan globulin(1). KESIMPULAN Sirosis hepatis merupakan penyakit yang sering dijumpai di seluruh dunia termasuk di Indonesia. Prevalensi terbanyak pada laki-laki dan pada usia 51-60 tahun. Penderita datang dengan keluhan utama terbanyak adalah ascites, diikuti dengan gejala ikterik. Sedangkan pada pemeriksaan USG, yang paling banyak ditemukan adalah ascites, echostruktur hepar yang kasar, splenomegali, hipertensi porta dan poembesaran hepar. Nodul, penebalan dinding kandung empedu dan pasir kandung empedu ditemukan pada kurang dari 50% kasus.

LAMPIRAN

Gambar 1. Sirrosis hepatitis : ascites, vesiica felea dinding menebal echostruktur hepar kasar.

Gambar 2. Sirrosis hepatis dengan ascites masif

Gambar 3. Hepatocelluler carcinoma

Gambar 4. Sirrosis hepatis

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi I Edisi 4, 1995. hal 445-449 Suparman. Ilmu Penyakit Dalam, Edisi ketiga, Jilid 2, 1996 hal 271-280. Hadi, S. Gastroenterologi, Edisi Ketujuh. 2002, hal 613-34. Batrum, Crow. Real Time Ultrasound A Manual for Physicians and Technical Personell. 2nd ed. W.B. Saunders Co. 1987. hal.138-39. 5. Rasad S. dkk. Radiologi Diagnostik. Gaya Baru Jakarta, 2001.hal 436-45. 6. Meschan I. Rontgen Sign. In Diagnostic Imaging. Second ed. Bowman Gray School of Medicine. Wake Forest University Wiston-Salem North California. pp. 460-67. 7. Syarurrachman A. dkk. Mikrobiologi Kedokteran. FKUI. Binarupa Aksara. Jakarta, 1994. hal: 388-91. 8. Suparyatmo JB. Reseptor Polialbumin (pAR) sebagai Indikator Infeksi Virus Hepatitis B vertikal. Suatu Studi Komparatif Beberapa Parameter Serologik. Universitas Airlangga. Surabaya, 1993. hal. 44-52. 9. Mondeli et al. Mechanism of Liver Cell Injury in Acute and Chronic Hepatitis B, General in Liver Disease, 1984. pp: 48-57. 10. Karnen GB. Imunitas Terhadap Virus, Dalam: Imunologi Dasar. Edisi keempat, 2000. hal.147-50.

Gambar 5 : Sirrosis hepatis

Gambar 6 : Sirrosis hepatis dengan echostruktur hepar yang kasar

Gambar 7 : Sirrosis hepatis dengan echostruktur hepar yang kasar

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 25

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Farmakoterapi Rasional Pada Amebiasis
Candra Wibowo
Laboratorium/SMF Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Rumah Sakit Umum Pusat Malalayang, Manado

PENDAHULUAN Pemberian terapi pada amebiasis perlu mendapat perhatian, mengingat sekitar 90% infeksi penyebabnya (Entamoeba histolytica) di usus besar tanpa gejala (asimtomatik), sedangkan sisanya menimbulkan manifestasi klinik yang beragam dari disentri, perdarahan usus, perforasi usus, ameboma sampai abses hati atau organ lain. Jenis obat, dosis dan lamanya pemberian disesuaikan dengan keadaan klinis penderita serta manifestasi amebiasis itu sendiri(1-5). Pengobatan amebiasis sampai saat ini masih relevan untuk dibahas mengingat penyebarannya hampir di seluruh belahan bumi, menginfeksi sekitar 10% jumlah penduduk dan menempati urutan ke tiga penyebab kematian akibat parasit setelah schistosomiasis dan malaria(1). Di negara maju, seperti Amerika Serikat, prevalensi amebiasis sekitar 1%-5%, dan insidensinya cenderung turun dalam empat dekade ini. Di daerah subtropis dan tropis di negara-negara berkembang dengan sanitasi lingkungan dan nutrisi yang buruk serta penduduk yang padat, didapatkan angka prevalensi lebih dari 40%. Di seluruh dunia diperkirakan terdapat 50-100 juta kasus amebiasis invasif dengan angka kematian di atas 100.000 per tahun(1-3,5). Dengan demikian, amebiasis sebenarnya merupakan masalah kesehatan yang belum terselesaikan. Tinjauan pustaka ini bertujuan untuk membantu usaha menurunkan prevalensi amebiasis dengan farmakoterapi yang rasional, efektif, aman dan ekonomis dengan mengingat diagnosis, pemilihan obat, dosis, lama pemberian serta interval yang tepat dengan tidak melupakan patologi, perjalanan penyakit serta pengawasan. TINJAUAN ASPEK MEDIS AMEBIASIS Sebenarnya E. histolytica merupakan protozoa usus yang sering hidup komensal (apatogen) di dalam usus besar. Parasit ini dapat berubah menjadi patogen jika situasi dan kondisi memungkinkan(1-3,5). Protozoa ini mempunyai dua bentuk dalam siklus hidupnya, yaitu trofozoid yang dapat bergerak dan mudah mati di udara bebas atau bila terkena asam lambung; dan kista yang tahan terhadap berbagai perubahan lingkungan. Oleh karena itu kista ameba berperan penting dalam penularan(1-5). Hanya trofozoid yang mampu menginvasi mukosa usus besar, kista tidak. Trofozoid yang patogen ini semula bersifat komensal di dalam lumen usus besar. Bentuk ini berubah patogen karena berbagai faktor kerentanan tubuh,

obat-obat imunosupresan dan kortikosteroid, penyakit keganasan, virulensi ameba maupun lingkungannya(1,2,35). Amebiasis diklasifikasikan menjadi amebiasis intestinal (asimtomatik atau carrier/cyst passer, amebiasis intestinal ringan-berat, amebiasis kronik) dan amebiasis ekstra intestinal (abses hati, abses otak, abses paru, dan lain-lain(1-5). FARMAKOTERAPI YANG RASIONAL 1) Berdasarkan tempat kerja Obat amebisid digolongkan berdasarkan tempat kerjanya menjadi: (1) amebisid jaringan atau sistemik, yaitu obat yang bekerja terutama di dinding usus, hati dan jaringan ekstra intestinal lainnya; contohnya emetin, dehidroemetin, klorokuin, (2) amebisid luminal, yaitu yang bekerja dalam usus dan disebut juga amebisid kontak contohnya, diyodohidroksikuin, yodoklorhidroksikuin, kiniofon, glikobiarsol, karbason, klifamid, diklosanid furoat, tetrasiklin dan paromomisin dan (3) amebisid yang bekerja pada lumen maupun jaringan, contohnya obat-obat golongan nitroimidazol(1,3,10-12). 2) Berdasarkan manifestasi klinis Amebiasis asimtomatik (carrier atau cyst passer) Penderita amebiasis asimtomatik sebaiknya diobati karena dapat menjadi amebiasis klinis atau invasi ke organ-organ ekstra intestinal lainnya setisp saat. Di samping itu carrier juga merupakan sumber utama penularan. Farmakoterapi yang rasional adalah amebisid luminal; yang dapat mengeradikasi 80%-90% kasus amebiasis dengan satu macam obat. Pemberian amebisid jaringan untuk pencegahan invasi ke hati tidak dianjurkan(1,3,11,12). Amebiasis intestinal ringan-sedang Pada penderita ini ditemukan ulkus mukosa usus besar yang dapat mencapai lapisan submukosa, dapat mengakibatkan gangguan peristaltik usus dengan manifestasi klinis disentri tetapi tidak berat sehingga belum memerlukan cairan dan elektrolit parenteral. Karena ditemukan trofozoid di dalam lumen dan dinding usus besar maka obat amebisid yang rasional adalah amebisid jaringan dan luminal seperti nitroimidazol. Namun golongan ini diabsorbsi secara baik oleh usus halus sehingga konsentrasi terapeutik di lumen usus besar lebih kecil dibandingkan di dalam jaringan, di samping masih

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

ada kemungkinan timbul abses hati ameba dalam jangka waktu 3-4 bulan kemudian; penambahan amebisid luminal akan lebih efektif mengeradikasi E. histolytica sampai 90%(1-3,11,12). Amebiasis intestinal berat. Pada stadium ini penderita memerlukan terapi cairan dan elektrolit parenteral atau bahkan transfusi darah. Selain pengobatan di atas (b) dapat ditambahkan emetin/ dehidroemetin im/sk dalam (tidak intravena) dengan memantau jantung melalui EKG atau kadar enzim jantung (terutama pada pemberian emetin)(1,3,10-12). Pemberian amebisid parenteral juga dianjurkan pada stadium ini mengingat keadaan umum pasien serta gejala klinis berupa mual, muntah bahkan penurunan kesadaran(2,11,12). Abses hati amebiasis Penderita perlu dirawat inap. Farmakoterapi rasional adalah pemberian golongan nitroimidazol selama 10 hari yang memberikan angka kesembuhan di atas 95% pada kasus-kasus abses hati terlokalisasi(11,12). Amebisid luminal sebaiknya juga diberikan. Jika dalam 3 hari tidak didapatkan kemajuan klinis yang diharapkan, dilakukan drainase abses serta pemberian dehidroemetin/emetin atau dengan klorokuin. Sebaliknya, bila dengan metronidazol sudah menunjukkan perbaikan klinis maka dilanjutkan dengan pemberian klorokuin selama 2-3 minggu untuk mencegah kegagalan pengobatan abses hati di kemudian hari(2,10-12). Antibiotika hanya digunakan jika didapatkan infeksi bakterial pada abses hati; hal ini jarang terjadi(11,12). Sebagian besar kasus abses hati amebiasis yang dikelola secara rasional tidak memerlukan aspirasi cairan abses, kecuali: (1) abses yang besar (lebih 5 cm), (2) abses lobus kiri hati yang berhubungan dengan komplikasi berat, (3) tidak didapatkan perbaikan klinis setelah 3 hari terapi standar, (4) untuk menyingkirkan abses hati piogenik(2,3). Ameboma dan amebiasis ekstra intestinal lainny. Golongan nitroimidazol merupakan obat pilihan dan dapat ditambah dengan hidroemetin/emetin selama 10 hari. Namun klorokuin tidak dapat dipakai karena konsentrasinya di jaringan selain hati tidak cukup efektif untuk mengeradikasi E. histolytica(2,11). Pemberian amebisid luminal dianjurkan bersamaan dengan terapi di atas(2,11,12). 3) Berdasarkan preparat amebisid Emetin/dehidroemetin Dehidroemetin mempunyai toksisitas lebih rendah dibanding emetin, namun potensi dan half timenya juga lebih rendah, maka diperlukan dosis lebih tinggi untuk mencapai efek terapeutik yang diharapkan(10,12). Emetin membunuh E. histolytica secara langsung dan lebih efektif terhadap bentuk trofozoid daripada kista. Kadarnya tertinggi di jaringan hati, hal yang sangat berarti bagi pengobatan amebiasis hati(11-13). Pemberian obat ini hanya pada penderita amebiasis ekstraintestinal yang tidak responsif terhadap metronidazol mengingat efek sampingnya yang cukup mengkhawatirkan(1113) . Dosis emetin 1 mg/kgbb./hari (maksimal 60 mg/hari) selama 3-5 hari. Tidak boleh lebih dari 5 hari (300 mg dalam

satu kali pengobatan) mengingat sifat kumulatifnya di tubuh. Pemberiannya dapat dibagi dalam 2 porsi. Terapi ulangan baru boleh diberikan 6-8 minggu setelah terapi pertama(2,3,10-13). Dosis dehidroemetin untuk dewasa 1,5 mg/kgbb./hari selama 5 hari. Dosis total sehari tidak boleh lebih 90 mg, dan pengobatan boleh diulang 2 minggu setelah pengobatan pertama dihentikan(2,3,10-13). Efek samping yang sering terjadi adalah mual, muntah, diare (gastrointestinal) aritmia, nekrosis miokardium, chest pain, kongesti jantung (kardiovaskuler) otot-otot lemah, nyeri tekan, kaku dan tremor (neuromuskuler) dan urtikaria(2,10-13). Klorokuin Absorbsi klorokuin di usus halus sangat baik dan lengkap (kadar di hati 200-700 kali di plasma), sehingga kadar dalam kolon sangat rendah. Oleh karena itu perlu ditambah amebisid luminal untuk menghindari relaps(10-13). Pada penelitian ditemukan bahwa kadar klorokuin setelah diabsorbsi tertinggi di dalam jaringan hati; maka sangat baik untuk terapi abses hati amebiasis(2,10-12). Dosis klorokuin untuk dewasa dengan amebiasis ekstra intestinal 4x250 mg (garam klorokuin), atau 150 mg basa klorokuin sehari selama 2 hari pertama kemudian dilanjutkan dengan 2x250 mg/hari selama 2-3 minggu(3,10,11). Derivat 8-hidroksikuinolin Beberapa derivat ini yang berperan dalam pengobatan amebiasis adalah diyodohidroksikuin (iodokuinol), yodoklorhidroksikuin (kliokuinol), broksikuinolin, klorkuinadol dan kiniofon(2,10,12). Golongan amebisid ini memperlihatkan efeknya langsung terhadap E.histolytica dalam lumen usus dan tidak efektif untuk amebiasis jaringan. Namun efektif untuk trofozoid maupun kista. Jadi baik sekali untuk pengobatan carrier/cyst passer(10-13,15). Di antara golongan ini, diyodohidroksikuin yang masih digunakan secara luas. Amebisid ini dikontraindikasikan kepada penderita dengan gangguan visus, anak-anak, gangguan fungsi hati serta intoleransi yodium (penderita penyakit gondok). Sehingga, pemakaian amebisid ini secara rutin tidak dianjurkan jika masih tersedia amebisid lain yang lebih aman(10,13). Dosis yodokuinol yang rasional 3x600-650mg sehari selama 20 hari (maksimum 2g/hari), dan yodoklorohidroksikuin 3x250 mg/hari selama 10 hari (2,10-13). Golongan nitroimidazol(11-15) Yang mempunyai efek amebisid adalah metronidazol, tinidazol dan ornidazol. Dua obat terakhir mempunyai efek samping yang lebih ringan dibanding metronidazol selain half timenya yang cukup panjang (14 jam dan 12-13 jam). Golongan ini merupakan obat pilihan untuk amebiasis intra dan ekstra intestinal. Amebisid ini efektif untuk amebiasis hati, namun jika absesnya besar, tetap memerlukan aspirasi untuk mengeluarkan pus. Keuntungan lain, adalah mampu membunuh kuman-kuman anaerob yang sering terdapat pada kasus-kasus abses. Efek samping yang sering dijumpai ialah mual, muntah, nyeri ulu hati, pusing, glositis, stomatitis, penurunan nafsu makan, dan gangguan darah terutama jika

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 27

diberikan pada orang muda dan penderita yang rendah daya tahannya serta lama pemberian lebih dari 7 hari. Kontraindikasi pada penderita dengan riwayat penyakit darah, ibu hamil trimester pertama. Dosis pemberian metronidazol 35-50 mg./kgbb./hari atau 3 x 500-750 mg/hari selama 10 hari, tinidazol 2 g/hari selama 2-3 hari atau 50 mg/kgbb./hari dan ornidazol 50-60 mg/kg bb./hari atau 2 g/hari selama 3 hari. Diklosanit furoat(2,10-14). Saat ini merupakan amebiasid luminal terbaik, karena efektif membunuh trofozoid dan kista di lumen usus (80%85%), dengan efek samping yang relatif kecil. Bahkan pada carrier, amebisid ini digunakan secara tunggal untuk kasuskasus amebiasis ekstra intestinal dikombinasi dengan amebisid jaringan. Dosis pemberian 3x500 mg/hari selama 10 hari atau 20 mg/kgbb./hari dalam dosis terbagi . Tetrasiklin(2,10-13). Tetrasiklin mempunyai efek terapi yang kurang kuat terhadap E. histolytica, namun efeknya terhadap kuman-kuman usus besar cukup berguna untuk mengobati amebiasis intestinal ringan sampai sedang. Dosis yang dianjurkan 4x250mg/hari selama 5 hari, dilanjutkan dengan 4x500 mg selama 5 hari. Sebaiknya tidak diberikan pada ibu hamil serta anak kurang dari 8 tahun. Paromomissin(2,10-14). Merupakan golongan aminoglikosida yang sangat buruk absorbsinya di usus, sehingga konsentrasi di lumen usus cukup tinggi untuk membunuh E.histolytica. Karena merupakan antibiotika, maka memiliki juga efek antibakterial di dalam kolon. Efek sampingnya antara lain: mual, muntah, ototoksik, dan nefrotoksik; sehingga dikontraindikasikan pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal dan pendengaran. Dosis pemberian 25-35 mg/kgbb./hari atau 3 x 500 mg/hari selama 510 hari. KESIMPULAN 1) Farmakoterapi rasional pada amebiasis tergantung manifestasi klinis penderita tanpa melupakan farmakologi klinik masing-masing preparat amebisid. Obat-obat amebisid yang ada sekarang masih potensial untuk membunuh E. histolytica, baik dalam bentuk trofozoid maupun kista; dan angka kesembuhan masih tinggi (80%-90%), juga pada amebiasis ekstra intestinal.
KEPUSTAKAAN 1. Reed SL. Amebiasis and infection with free living. In Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: Mc Graw Hill, 1998; 14: 1176-9. Soewondo ES. Amebiasis. Dalam: Noer S, Waspadji S, Rachman AM dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1996; 3: 495-503. Goldsmith RS. Infectious disease: protozoal & helminthic. Tierney LM, Mc Phee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis & treatment. San Francisco: Appleton & Lange, 1999; 38: 1327-32. Jeffrey HC, Leach RM. Atlas of medical helminthology and protozoology. Edinburg: Churchill Livingstone, 1988; 2: 31-2, 49-56. Schain D, Ravdin Jl. Entanmoeba histolytica and other intestinal

6.

7. 8. 9.

10. 11.

12. 13.

14.

15.

amoebae. Gorback S, Burtlett JG, Backlow NR. Infectious disease. Philadelphia: WB Saunders Co. 1992; 1953-7. Moningka BH. Hakekat penggunaan klinik obat yang rasional dari sudut pandang farmakologi. Disampaikan pada Simposium Penggunaan Obat secara Rasional. Tomohon: YK/GMIM dan Kanwil Depkes Sulut, 1990. Dwiprahasto I, Kristin E. Penggunaan obat yang rasional untuk dokter puskesmas. Jakarta: Depkes RI, 1997; 29-48. Agus A. Farmakoterapi dalam pembangunan kesehatan keluarga. Maj Ked Indon 1998; 48: 111-3. Jones MHW, Wright SG, Mc Manus TJ. Infectious, tropical and parasitic diseases. Souhami RL, Moxham J. Textbook of Medicine. Endinburgh: Churchill Livingstone, 1994; 2: 284-7. Sjarif A. Amebisid. Gan S, Setiabudy R, Sjamsudin U, Bustami ZS. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1995; 4: 548-55. Webster LT. Drugs used in the chemotherapy of protozoal infections. Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, et al. Goodman and Gillman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: Mc Millian Pub Co, 1985; 7: 1149-57. Katzung BG. Treatment of amebiasis. Bertram GK. Basic and clinical pharmacology. Connecticut: Large Medical Book, 1989; 4: 6549. Mathisen GE, Finegold SM. Metronidazole and other nitroimidazoles. Gorback S, Burtlett JG, Backlow NR. Infectious disease. Philadelphia: WB Saunders Co. 1992; 260-4. Reken DEV, Pearson RD. Antiparasitic agents. Mandell, Douglas, Bennett. Principles and Practice of Infectious Disease. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1990; 3: 398-407. Tan YJ, Holodniy M, Hanley O, et al. Infectious disorders. Melmon LK, Morrelli HF, Hoffman BB, Niernberg DW. Clinical pharmacology basic principles in therapeutics. New York: Mc Graw Hill, 1992; 710-11.

Lampiran Tabel 1. Farmakoterapi rasional pada amebiasis Obat terpilih Diloksanit furoat Obat Alternatif

Sindrom Klinis Asimtomatik

Amebiasis ringan

Amebiasis berat

Abses hati Ameboma/ ekstra intestinal

- Lodokuinol - Paromomisin - Paromomisin lanjutan Metronidazol+ klorokuin Lodokuinol/diloksanit - Diloksanit furoat/ furoat iodokuinol+ tetrasiklin lanjutan klorokuin - Tetrasiklin+diloksanit furoat/iodokuinol Metronidazol+ lanjutan klorokuin - Dehidro/emetin lanjutan Diloksanit furoat/iodokuinol tetrasiklin+ diloksanit furoat/ iodokuinol lanjutan klorokuin Metronidazol+Diloksanit Dehidro/emetin+klorokuin furoat/iodokuinol +diloksanit dilanjutkan klorokuin furoat/iodokuinol Seperti abses hati tetapi Seperti abses hati tetapi tanpa klorokuin tanpa klorokuin

2.

3.

4. 5.

Keterangan dosis: - Diloksanit furoat, 20 mg/kg/hr dalam 3 dosis atau 3 x 500 mg/hr (10 hari). - Paromomisin, 25-30 mg/kg/hr dalam 3 dosis atau 3 x 500 mg/hr (7 hari). - Iodokuinol, 30-40 mg/kg/hr dalam 3 x dosis atau 3 x 650 mg/hr (20 hari), maksimum 2 g/hr 3 x 650 mg/hr (20 hari), maksimum 2 g/hr. - Metronidazol, 35-50 mg/kg/hr dalam 3 dosis atau 3 x 750 mg/hr (10 hari). - Dehidroemetin, 1-1,5 mg/kg/hr im/sc dalam 1-2 x pemberian, maksimum 90 mg/hr (5 hari). - Emetin, 1 mg/kg/hr im/sc dalam 1-2 x pemberian, maksimum 60 mg/hr (5 hari). - Tetrasiklin, 20 mg/kg/hr dalam 4 dosis atau 4 x 250 mg/hr (5 hari) kemudian 4 x 500 mg/hr (5 hari). - Klorokuin garam, 16 mg/kg/hr (14 hari) atau 600 mg/hr (2 hari) kemudian 300 mg/hr (12 hari).

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

LAPORAN KASUS

Perdarahan Varises Gastroesofageal pada Hipertensi Portal
Myrna Justina
Dokter Umum Rumah Sakit Mitra Keluarga BekasiBarat, Jawa Barat

PENDAHULUAN Perdarahan varises gastroesofageal adalah sebuah komplikasi mayor hipertensi portal akibat sirosis dengan angka kejadian 10-30% dari seluruh perdarahan saluran cerna bagian atas(1). Perdarahan varises berhubungan dengan kesakitan dan kematian yang lebih substansial daripada penyebab perdarahan lain dengan biaya RS yang lebih tinggi. Lebih dari 30% episode perdarahan awal bersifat fatal dan 70% yang selamat akan mengalami perdarahan ulang. Selain itu angka keselamatan setahun setelah perdarahan varises dapat buruk (32-80%)(2). LAPORAN KASUS Riwayat penyakit Seorang pasien laki-laki datang ke rumah sakit (RS) dengan keluhan utama muntah ± 3 gelas yang disertai buang air besar (bab) berdarah yang disertai rasa lemas. Riwayat perdarahan saluran cerna dan sakit kuning sebelumnya disangkal. Riwayat alkoholisme juga disangkal. Pasien mempunyai riwayat asam urat tinggi dengan konsumsi obat piroksikam, natrium diklofenak, dan alopurinol. Pemeriksaan fisik Keadaan umum sakit sedang, tekanban darah 120/80 mmHg, nadi 88 kali permenit, napas 18 kali permenit, suhu afebris. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. Paru : Perkusi sonor, Suara napas vesikuler, tanpa ronki. Jantung : Bunyi Jantung I dan II normal, tanpa bising. Abdomen : Lemas, Hati dan Limpa tidak teraba, pekak berpindah (+) Ekstremitas : Akral hangat, tanpa edema tungkai. Stigmata sirosis : Palmar eritema, hemoroid.

Pemeriksaan laboratorium dasar Hemoglobin 9,1; Eritrosit 2,9 juta; Hematokrit 27; Trombosit 60.000; Gula Darah 272 Fungsi Hati Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Alanin Transaminase Aspartat Transaminase Fosfatase Alkali Protein Total Albumin Globulin Ultrasonografi abdomen Hati : Lobus kiri membesar, lobus kanan mengecil, tepi irreguler, Kaudal menumpul, tampak nodul berukuran 1,5-1,9 cm di lobus kanan sisi kaudal Membesar. Kiri dan Kanan normal. Positif. 5,2 1,8 3,4 43 93 65 7,3 3,0 4,6 Nilai Normal <1,5 <0,3 <40 <35 <165 6-8,5 3,5-5,5 2,5-3,5

Limpa : Ginjal : Asites :

Esofago-gastro-duodenoskopi Esofagus : Varises esofagus grade II-III, tanpa tanda merah endoskopik. Gaster : Kongesti seluruh mukosa, dan lesi erosi di antrum. Duodenum : Bulbus dan pars sekundum tidak ada perdarahan baru. Saran : Ligasi Masalah pada pasien ini adalah 1. Hematemesis melena akibat pecahnya varises esofagus. 2. Gastropati akibat obat. 3. Nodul hati lobus kanan sisi kaudal. Pasien ditatalaksana dengan kumbah lambung, obat-obat hemostatik, dan obat-obat lain sesuai indikasi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 29

DISKUSI KASUS Sirosis hati menahun merupakan penyebab terbanyak hipertensi portal. Hipertensi portal ini terjadi akibat peningkatan tahanan intrahepatik (pre-sinusoid, sinusoid, dan pasca-sinusoid) yang sering terjadi bersama dengan peningkatan aliran di dalam splanknik yang hiperdinamik. Studi terakhir menyebutkan bahwa ketidakseimbangan antara endotelin-1 dan oksida nitrik dapat merupakan penyebab terpenting peningkatan tahanan intrahepatik yang merupakan komponen kritis dari sebagian besar hipertensi portal(2). Penentu utama perdarahan adalah tekanan dinding varises (T) yang sesuai dengan modifikasi Frank’s dari Hukum Laplace: T = TP X r X w-1 - TP = Tekanan transmural, r = jarijari, dan w = ketebalan dinding pembuluh. Kombinasi penemuan klinis, endoskopik, kelas Child-Pugh yang lanjut (Tabel 1), fungsi hati yang buruk, dan varises yang besar dengan tanda merah endoskopik sangat berhubungan dengan risiko perdarahan awal pada pasien sirosis(2).
Tabel 1: Klasifikasi Child-Pugh beratnya sirosis Variabel Ensefalopati Asites Bilirubin (mg/dl) Albumin (g/l) Waktu protrombin Skor 2 Ringan Sedang Sedikit 2-3 2.8 - 3.5 4-6

Panduan ini dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2: Panduan tatalaksana varises gastroesofageal Tujuan Terapi Profilaksis Primer Perdarahan varises akut Profilaksis sekunder Lini Pertama Penghambat atau dengan kombinasi isosorbid mononitrat Octreotide (atau terlipressin) dan terapi endoskopik Ligasi atau dengan kombinasi dengan penghambat beta dengan atau tanpa isosorbid mononitrat Lini Alternatif Ligasi Tamponade balon,TIPS TIPS, terapi shunt

1 Tidak ada Tidak ada <2 >3.5 1- 4

3 Berat Koma Sedang >3 <2.8 >6

Keterangan. 1. TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. 2. Penghambat beta propanolol dengan dosis yang dititrasi sampai maksimum 320 mg perhari. Dosis awal penghambat beta nadolol 20 mg perhari yang dinaikkan sampai 80 mg perhari. 3. Octreotide biasanya diberikan sebagai infusi 25-50 ug perjam (dengan atau tanpa bolus). Dosis terlipressin adalah 3 mg setiap 4 jam untuk 24 jam pertama, kemudian 1 mg setiap 4 jam. Bahan-bahan somatostatin ini menyebabkan konstriksi arteriolar splanknik dan menghambat pelepasan peptida-peptida yang menyebabkan sindrom sirkulasi hiperdinamik pada hipertensi portal. Penggunaan jangka panjang octreotide 2 x 50 ug subkutan selama 6 bulan terbukti bermanfaat sebagai ajuvan skleroterapi pada perdarahan varises akut akibat hipertensi portal sirotik. 4. Perdarahan terjadi sekitar dua pertiga pasien dalam satu tahun pertama setelah perdarahan awal(2,3).

Jika jumlah skor 5-6, sirosis diklasifikasikan kelas A; jika jumlah skor 7-9, kelas B; dan jika jumlah skor 10 atau lebih, diklasifikasikan kelas C. Prognosis secara langsung dikaitkan dengan skor(2). Panduan tatalaksana pasien dengan varises gastroesofageal meliputi pencegahan episode perdarahan awal (profilaksis primer), pengendalian perdarahan aktif, dan pencegahan ulang setelah perdarahan awal (profilaksis sekunder)(2).

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. Laine L. Upper gastrointestinal tract hemorrhage. West J Med 1991; 166: 274-9. Sharara AL, Rockey DC. Gastroesophageal Variceal Hemorrhage. N Engl J Med 2001; 345: 669-81. Jenkins SA, Baxter JN, Kingsnorth AN, Makin CA, Ellenbogen S, Grime JS, et al. Randomised trial of octreotide for long term management of cirrhosis after variceal hemorrhage. BMJ 1997; 315; 1338-41.

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

HASIL PENELITIAN

Korelasi Sidik Tiroid Radioaktif dengan Pemeriksaan Histopatologis Pada Tonjolan Tiroid
Azamris
Divisi Onkologi, Lab/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Rumah Sakit Perjan Dr. M Jamil Padang

ABSTRAK Beberapa pemeriksaan dilakukan untuk mendeteksi kelainan kelenjar tiroid. Salah satunya adalah dengan memakai bahan radioaktif Technetium 99m Pertechnetate. Telah dilakukan penelitian cross sectional pada 30 kasus (25 wanita dan 5 pria) tonjolan kelenjar tiroid menggunakan bahan radioaktif Tc 99m Pertechnetate yang kemudian menjalani tiroidektomi dan pemeriksaan histopatologis terhadap spesimen hasil operasi. Dari penelitian ini didapatkan seluruh hasil sidik tiroid menunjukkan hasil cold nodule dan ditemukan keganasan pada 4 kasus. Tidak terdapat korelasi antara jenis kelamin, kelompok umur, konsistensi tumor dengan keganasan tiroid. Sedangkan korelasi antara sidik tiroid dan keganasan tidak dapat dinilai karena semua hasil sidik tiroid menunjukkan cold nodule.

PENDAHULUAN Untuk mendeteksi kelainan kelenjar tiroid diperlukan suatu pemeriksaan penunjang diagnostik yang akurat. Beberapa cara telah dikembangkan untuk membantu menegakkan diagnosis kelainan kelenjar tiroid seperti sidik tiroid, ultrasonografi, biopsi aspirasi jarum halus(1-4). Sidik tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai macam zat radioaktif antara lain Technetium99m pertechnetate atau yodium radioaktif (I131 atau I123)(2). Technetium lebih populer karena harganya murah, cepat tersedia dan waktu paruhnya pendek; tetapi zat ini hanya ditangkap di tiroid tanpa mengalami organifikasi. Sidik tiroid akan dapat membedakan cold, hot serta warm nodule, pembesaran difus dan noduler kelenjar tiroid, serta apakah suatu tonjolan tunggal atau multipel(2,5). Diperkirakan sekitar 90-95% tonjolan tiroid bersifat cold nodule, hanya 10-20 % bersifat ganas. Di Indonesia saat ini belum banyak dilakukan sidik tiroid , baik sebagai cara untuk mendeteksi kelainan kelenjar tiroid atau sebagai salah satu cara pengobatan, dan di bagian Bedah RS Dr M Jamil Padang hal ini belum pernah diteliti. TUJUAN PENELITIAN Untuk mencari hubungan antara hasil pemeriksaan sidik radioaktif dengan hasil pemeriksaan histopatologis pada tonjolan tiroid sebagai standar baku penilaian.

METODE Penelitian ini menggunakan metode cross sectional; semua responden adalah penderita tonjolan tiroid secara klinis diduga ganas yang berkunjung ke Poliklinik Bedah RSUP Dr M Jamil Padang. Penelitian ini dilakukan dari Mei 2004 sampai dengan November 2004. Setiap responden yang secara klinis menderita tonjolan tiroid diduga ganas menjalani pemeriksaan laboratorium rutin, TSH dan FT4; dilakukan skintigrafi menggunakan Technetium 99m pertechnetate radioaktif 2 mCi, menjalani operasi tiroidektomi dan spesimen hasil operasi diperiksa histopatologis dengan blok parafin. Data ditabulasi dan diolah menggunakan program komputer (SPSS ver 10). HASIL PENELITIAN Selama Mei-November 2004 (8 bulan) telah diteliti 30 penderita tonjolan tiroid. Masing-masing responden menjalani pemeriksaan sidik tiroid menggunakan Tc99m Pertechnetate radioaktif dan pemeriksaan histopatologi terhadap spesimen hasil operasi. Karakteristik responden dapat dilihat di Tabel 1. Setelah skintigrafi menggunakan Technetium 99m Pertechnetate, ternyata semuanya berupa cold nodule dan pada pemeriksaan klinis seluruhnya berupa tonjolan tunggal. Pada saat operasi tiroidektomi, didapatkan tonjolan bersifat kistik pada 2 spesimen sedangkan 28 spesimen sisanya berbentuk padat. Setelah pemeriksaan histopatologis menggunakan blok

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 31

parafin, 4 spesimen menunjukkan keganasan sedangkan 26 sisanya tidak.
Tabel 1. Hubungan antara hasil pemeriksaan histopatologis dengan jenis Kelamin Pemeriksaan Histopatologis Ganas Jinak 2 2 4 23 3 26 Jumlah 25 5 30

Jenis Kelamin Wanita Pria Jumlah

Dari analisis statistik menggunakan Fisher’s Exact Test atas data (Tabel 1) didapatkan p = 0,119 (p>0,05 ). Tidak terdapat hubungan antara keganasan tiroid dengan jenis kelamin.
Tabel 2. Hubungan antara hasil pemeriksaan histopatologis dengan kelompok umur Kelompok Umur ≤ 40 tahun ≥40 tahun Jumlah Pemeriksaan Histopatologis Ganas 2 2 4 Jinak 16 10 26 Jumlah

18 12 30

Analisis atas data (Tabel 2) menggunakan Fisher’s Exact Test menghasilkan nilai p=0,531 (p>0,05) tidak terdapat hubungan antara terjadinya keganasan tiroid dengan kelompok umur ≤40 tahun dan ≥ 40 tahun.
Tabel 3. Hubungan antara hasil pemeriksaaan histopatologis dengan temuan operasi Temuan Operasi Padat Kistik Jumlah Pemeriksaan Histopatologis Ganas Jinak 4 0 4 24 2 26

Jumlah 28 2 30

Tidak terdapat hubungan antara keganasan tiroid dengan temuan hasil operasi. Analisis statistik menggunakan Fisher’s Exact Test atas data Tabel 3 mendapatkan nilai p = 0,747 (p > 0,05).
Tabel 4 : Hubungan antara hasil sidik tiroid dengan pemeriksaan histopatologis pada tonjolan tiroid Pemeriksaan Histopatologis Ganas Jinak 4 0 4 26 0 26 Jumlah 30 0 30

Sidik Tiroid Cold Nodule Hot Nodule Jumlah

DISKUSI Karsinoma tiroid termasuk keganasan yang jarang ditemukan dibandingkan dengan keganasan lain. Penyakit ini tumbuh dan berkembang lambat, sering residif lokal, invasi

lokal dengan mortalitas rendah, sebagian kecil dapat tumbuh cepat dan berakhir fatal. Karena variasi yang begitu luas inilah maka terdapat berbagai pendapat mengenai diagnosis dan terutama mengenai penatalaksanaan di berbagai pusat penanggulangan penyakit kanker di dunia(6). Untuk diagnosis keganasan tiroid terdapat beberapa pemeriksaan penunjang antara lain pemeriksaan laboratoris, radiologis, ultrasonografi serta pemeriksaan sidik tiroid. Pemeriksaan sidik tiroid dapat menggunakan Technetium 99m Pertechnetate. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak bila tidak ada fasilitas untuk mengerjakannya(6). Dari periode Mei sampai November 2004 didapatkan 30 pasien dengan tonjolan tiroid yang datang berobat ke poliklinik Bedah Onkologi RS Dr M Jamil Padang. Semuanya menjalani pemeriksaan sidik tiroid menggunakan Tc99m Pertechnetate di bagian Radiologi dan kemudian menjalani tiroidektomi serta dibuatkan pemeriksaan histologis blok parafin terhadap spesimen hasil operasi. Pada penelitian ini didapatkan proporsi kejadian antara wanita dan pria adalah 5:1 (25 dan 5 orang) Hazart mendapatkan insiden wanita dan pria adalah 3:1, Mc Kenzie 5:1, sedangkan peneliti lain Syarwani dan Reksoprawiro mendapatkan angka 7:2 serta 5 :1(1,2,6). Pada penelitian ini, kelompok umur terutama antara 31-40 tahun (30%). Laporan penelitian lainnya menyatakan kasus yang terbanyak berada pada kelompok umur 21-30 tahun. Pada penelitian ini usia termuda adalah 15 tahun sedangkan yang tertua adalah 68 tahun dengan rerata 38,73 tahun. Winship mengemukakan umur yang paling sering terkena adalah 50-70 tahun(6). Pemeriksaan sidik tiroid menghasilkan gambaran nodul dingin pada seluruh (30) responden. Tidak satupun yang menunjukkan nodul panas ataupun nodul hangat. Hal ini sesuai dengan literatur yang menyatakan bahwa umumnya (90%-95 %) tonjolan tiroid akan menunjukkan gambaran nodul dingin(7,8). Dari seluruh nodul dingin tersebut 4 orang menunjukkan keganasan pada pemeriksaan histopatologis (13,33%). Penelitian Asmara memperlihatkan bahwa 15 % kasus tonjolan tiroid dengan nodul dingin menunjukkan keganasan, sedangkan penelitian oleh Katz menemukan keganasan sebanyak 22,2% pada kasus tonjolan tiroid dengan nodul dingin. Campbell dan Pillsbury mendapatkan angka kejadian keganasan pada nodul dingin sekitar 17% sedangkan Aschraft dan Van Herle memperoleh angka sekitar 16%. Kakkilaya Harish dkk. mendapatkan angka keganasan 10,25% pada nodul dingin tiroid(6,-8). Pada penelitian ini hasil temuan saat operasi adalah 28 spesimen berupa bahan padat sedangkan 2 spesimen kistik. Pemeriksaan histopatologis atas spesimen padat menunjukkan adanya keganasan pada 4 spesimen (13,33%), sedangkan dari spesimen kistik tidak ditemukan keganasan. Hal ini sesuai dengan penelitian lain yang mengatakan bahwa tonjolan yang bersifat kistik sangat kecil kemungkinannya bersifat ganas(6). Prasmono melaporkan keganasan yang ditemui pada tonjolan tiroid adalah 14,3%, menurut Wong dkk. 10,2% dan menurut penelitian ini adalah 13,3%. Angka keganasan pada tonjolan tiroid bervariasi antara 10-30%(9). Keganasan pada penelitian ini ditemukan pada 2 responden wanita dan 2

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

responden pria, berupa Karsinoma Papiler pada 3 kasus serta Adenokarsinoma pada 1 kasus. Kasus keganasan yang termuda ditemukan pada wanita usia 24 tahun serta yang tertua pada pria usia 68 tahun setelah dianalisis secara statistik tidak terdapat hubungan antara kelompok usia di bawah dan di atas 40 tahun dengan terjadinya keganasan. Dari 5 responden pria , ternyata 2 orang menderita keganasan (40%) hal ini menunjukkan bahwa tonjolan tiroid yang diderita oleh pria memang menunjukkan angka keganasan yang tinggi(3). Pada penelitian ini tidak ditemukan adanya korelasi antara terjadinya keganasan dengan jenis kelamin, kelompok umur serta konsistensi tumor. Uji korelasi tidak dapat dilakukan antara hasil sidik tiroid dan terjadinya keganasan karena semua hasil sidik tiroid menunjukkan cold nodule. Kusic dkk. dari Universitas Zagreb di Yugoslavia juga menyatakan tidak ada korelasi antara hasil pemeriksaan patologi anatomi dan pemeriksaan sidik tiroid pada tonjolan tiroid(10). KESIMPULAN 1. Angka keganasan yang didapatkan pada penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian lainnnya. 2. Tidak terdapat hubungan secara statistik antara jenis kelamin, kelompok umur, serta hasil temuan operasi dengan hasil pemeriksaan histopatologis. 3. Analisis statistik atas korelasi antara sidik tiroid dengan pemeriksaan histopatologis tidak dapat dilakukan karena semua hasil sidik berupa cold nodule .

SARAN Untuk mendapatkan hasil yang lebih baik perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih besar.

KEPUSTAKAAN Edwin LK. Thyroid and Parathyroid, In : Seymour IS, Shires T, Frank CS. eds. Principles of Surgery. 5 th ed. New York : McGraw-Hill; 1988. p. 1613-85. 2. Peter FW. Imaging of Thyroid Gland with Radionuclides. In : Blake, Cady eds. Surgery of The Thyroid and Parathyroid Glands. 3 th ed. New York:1991.p.64-9. 3. Jones MK. Management of Nodular Thyroid Disease. BMJ 2001; 323 : 293-4. 4. Emily JM, Robin HM . Thyroid nodules and thyroid cancer. MJA Practice Essentials – Endocrinology 2004; 180(5) : 242-7. 5. Supit E, Peiris AN . Cost Effective Management of Thyroid Nodules and Nodular Thyroid Goiters, Southern Med. J. 2002; 95 (5). 6. Tjindarbumi D. Karsinoma Tiroid. Ilmu Bedah. Binarupa Aksara 1995, p 366-76. 7. Kakkilaya. Radionuclide Scanning. diakses dari http://members.aol.com /hkakkilaya/scintiscan.html. 8. David VB, Charkes D, James RH, McDougall R, David CP, Henry DR, et al. Procedure Guideline for Thyroid Scintigraphy, Society of Nuclear Medicine. 2002. 9. Prasmono A, Reksoprawiro S . Potong beku pada benjolan tunggal tiroid. Ropanasuri.1989 ; 18 (2): 83-7. 10. Kusic Z et al .Comparison of technetium – 99m and Iodine-123 imaging of thyroid nodules : correlation with pathologic findings. J Nucl Med 1990; 31 (4) : 400-2. 1.

Beware of one who has nothing to lose

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 33

HASIL PENELITIAN

Gambaran Pola Penyakit Diabetes Melitus di Bagian Rawat Inap RSUD Koja 2000-2004
Santoso M, Lian S, Yudy
Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana / SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Koja,Jakarta

PENDAHULUAN Sebagai salah satu Rumah Sakit Umum daerah di kawasan Jakarta Utara, RSUD Koja berusaha meningkatkan standar dan mutu pelayanannya di segala bidang dalam rangka menghadapi berbagai masalah kesehatan yang banyak ditemui di masyarakat luas, seperti diabetes melitus yang dikenal dengan penyakit gula / kencing manis di kalangan masyarakat umum. Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit yang banyak diderita oleh masyarakat di negara berkembang ditandai dengan kadar glukosa darah yang tinggi karena tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan insulin secara adekuat. Insulin adalah hormon pankreas, zat utama yang bertanggung jawab mempertahankan kadar gula darah yang tepat. Insulin menyebabkan gula berpindah ke dalam sel sehingga bisa menghasilkan energi/disimpan sebagai cadangan energi. DM terbagi atas DM tipe I jika pankreas hanya menghasilkan sedikit/sama sekali tidak menghasilkan insulin sehingga penderita selamanya tergantung insulin dari luar, biasanya terjadi pada usia kurang dari 30 tahun, sedangkan DM tipe II adalah keadaan pankreas tetap menghasilkan insulin, kadang lebih tinggi dari normal tetapi tubuh membentuk kekebalan terhadap efeknya; biasanya terjadi pada usia di atas 30 tahun karena kadar gula darah cenderung meningkat secara ringan tapi progresif setelah usia 50 tahun terutama pada orang yang tidak aktif dan mengalami obesitas. Penyebab diabetes lainnya adalah : • Kadar kortikosteroid yang tinggi • Kehamilan (diabetes gestasional) • Obat-obatan Gejala diabetes melitus seperti sering berkemih dalam jumlah banyak (poliuri), rasa haus dan lapar berlebihan sehingga penderita banyak minum (polidipsi) dan banyak makan (polifagi), sering kali tidak disadari oleh penderita sampai muncul berbagai komplikasi ringan maupun berat yang dapat mengenai semua organ tubuh seperti pada mata, otak, ginjal, jantung, pembuluh darah, saraf, dan lain-lain. Diagnosis DM ditegakkan berdasarkan gejala klinis (poliuri, polidipsi, polifagi) dan kadar gula darah yang tinggi. Kadar gula darah biasanya diukur dari sampel yang diambil setelah penderita berpuasa selama 8 jam atau diambil setelah

makan. Pada usia di atas 65 tahun, pemeriksaan paling baik jika dilakukan setelah berpuasa karena peningkatan gula darah setelah makan sering lebih tinggi. Meskipun riset di bidang pengobatan sudah sangat maju, diet dan latihan jasmani masih tetap yang utama pada penatalaksanaan diabetes, terutama pada DM tipe 2. Obat hipoglikemik oral (OHO) baru digunakan bila dalam 4-8 minggu sasaran gula darah belum tercapai dengan diet dan latihan jasmani, sedangkan insulin baru digunakan bila dengan OHO sasaran gula darah masih juga belum tercapai (secondary failure). MASALAH Penyakit DM merupakan penyakit yang cukup rumit dan banyak komplikasinya sehingga harus benar-benar diperhatikan. Oleh karena itu, pola penyakit DM harus ditelusuri supaya setiap komplikasi dan kelainan yang mungkin timbul dapat diatasi lebih dini. TUJUAN DAN MANFAAT PENELITIAN Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui persentase, prevalensi, pola penyakit DM rawat inap di RSUD Koja periode tahun 2000 sampai 2004, sehingga terhimpun data yang dapat digunakan oleh rumah sakit dan masyarakat luas. BAHAN DAN CARA Penelitian ini bersifat deskriptif, retrospektif untuk semua kasus DM yang dirawat inap di bagian Penyakit Dalam RSUD Koja dalam kurun waktu 2000-2004. Pengambilan data dilakukan melalui penelusuran rekam medik RSUD Koja. HASIL PENELITIAN
Tabel 1. Sebaran pasien berdasarkan umur Umur < 30 30 -39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 >70 Total Jumlah 0 22 50 93 91 22 284 % 0 7,74 17,60 32,74 32,04 7,74 100

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

Tabel 2. Sebaran pasien berdasarkan jenis kelamin Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Total Jumlah 108 176 284 % 38,02 61,97 100

Tabel 3. Sebaran pasien berdasarkan lama menderita DM Lama menderita < 5 tahun > 5 tahun Tidak tahu Total Jumlah 7 36 241 284 % 2,46 12,67 97,17 100

Tabel 4. Sebaran pasien berdasarkan kadar gula darah saat masuk RS mg/dl < 140 140 – 200 201 – 500 >500 Total Jumlah 28 34 191 21 284 % 9,85 11,97 67,25 7,39 100

DISKUSI Semua pasien DM yang dirawat inap di RSUD Koja berusia lebih dari 30 tahun, terbanyak pada umur 50-59 tahun (93 kasus - 32,74%) (Tabel 1). Hal ini dapat karena DM tipe 2 terutama yang disertai komplikasi cenderung lebih banyak diderita pada usia di atas 40 tahun. Lebih banyak penderita DM perempuan yang dirawat inap (61,97%) dibandingkan dengan laki-laki (38,02%) (Tabel 2). Ternyata sebagian besar penderita DM (97,17%) belum tahu bahwa dirinya menderita DM sampai terjadinya komplikasi akibat DM (Tabel 3). Kebanyakan gula darah saat masuk rumah sakit berkisar antara 201-500 mg/dl (67,25%) hanya 7,39% yang di atas 500 mg/dl (Tabel 4). Infeksi saluran kemih merupakan komplikasi asimtomatis (tidak disadari oleh pasien) yang terbanyak ditemukan (21,31%). Gangren/ulkus (18,96%) di urutan ke dua. TB paru dan hipertensi ditemukan sama banyak (15,22%). Nefropati diabetik 15,92% dan neuropati diabetik 7,02%. Ketoasidosis 6,32% (Tabel 5). Glidabet® (gliklazid) merupakan obat hipoglikemik oral yang paling sering diberikan baik sebagai obat tunggal maupun kombinasi (Tabel 6). KESIMPULAN Penderita DM yang dirawat inap di bagian Penyakit Dalam RSUD Koja dalam kurun waktu 4 tahun (2000-2004 ) berumur rata-rata 40-70 tahun, perempuan lebih banyak . Alasan rawat inap terutama karena adanya luka yang tidak sembuh-sembuh sedangkan komplikasi terbanyak adalah infeksi saluran kemih yang sering tidak disadari penderita.

Tabel 5. Sebaran pasien berdasarkan komplikasi Komplikasi Ketoasidosis Gangren / Ulkus Diabetikum Nefropati Diabetikum Neuropati Diabetikum Hipertensi TB paru ISK Total Jumlah 27 81 68 30 65 65 91 427 % 6,32 18,96 15,92 7,02 15,22 15,22 21,31 100

Tabel 6. Sebaran pasien berdasarkan terapi saat pulang Nama obat Glibenklamid Glidabet® (gliklazid) Metformin Gluvas® (glimepirid) Tidak tahu Total KEPUSTAKAAN Jumlah 59 122 32 35 52 230 % 25,65 53,04 13,91 15,21 22,60 100 1. Kasper DL, Fauci AS, Lonjo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL: Harrison's Principles Of Internal Medicine, 16 th ed, Mc Graw Hill Med. Publ.Div., 2005 Mansjoer A, Suprohalita, Wardhani WL, Setiowulan W: Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta, Media Aaesculapius FKUI, 2001 Noer MS: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Ketiga, Jilid kesatu, Balai Penerbit FKUI, 2003. Wawolumaya.C.Survei Epidemiologi Sederhana, Seri No.1, 2001.

2. 3. 4.

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 35

HASIL PENELITIAN

Derajat Keasaman Air Ludah pada Penderita Diabetes
Suyono, Isa, Henry, Nugroho
Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Negeri Sebelas Maret / Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta

ABSTRAK Diabetes banyak menimbulkan komplikasi berbagai organ. Pada mulut manifestasi komplikasinya berupa penyakit periodontal, xerostomia, kalkulus, gigi goyah, gingivitis dengan perdarahan, kandidiasis, dan risiko caries. Komplikasi tersebut dipengaruhi oleh derajat keasaman air ludah. Uji korelasi kadar gula darah dangan pH air ludah dilakukan terhadap 23 penderita diabetes di bangsal Melati RSDM pada Januari sampai Februari 2001. Didapatkan hasil r =-0,63 dan t = 3,93; berarti terdapat korelasi yang secara statistik berarti antara Diabetes Melitus dengan pH air ludah Kata kunci : Diabetes Melitus, Keasaman Air Ludah

PENDAHULUAN Diabetes adalah penyakit metabolik kronis yang disebabkan oleh ketidakmampuan sel menggunakan glukosa, akibat kurangnya produksi atau tidak adekuatnya insulin dari sel beta pankreas. Diabetes Melitus disebut juga The Great Imitator karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan. Saat ini diabetes Melitus merupakan urutan ke-4 prioritas penelitian nasional untuk penyakit degenenatif (1-5). Gejala diabetes telah digambarkan dalam literatur kedokteran sejak beberapa abad yang lalu, dan tanda-tanda keadaan mulut akibat diabetes Melitus dipaparkan sejak pertengahan tahun 1800-an. Untuk mempertahankan derajat keasaman mulut, manusia secara alami memiliki ludah yang sangat berperan bagi kesehatan mulut. Fungsinya antara lain untuk perlindungan permukaan mulut baik mukosa maupun elemen gigi geligi, pengaturan kandungan air, pencernaan makanan dan pengecapan. Perubahan sifat, jumlah, dan susunan air ludah, akan berpengaruh terhadap kesehatan mulut dan proses lain yang berhubungan dengan fungsi ludah(11). Salah satu fungsi yaitu perlindungan permukaan mulut dipengaruhi oleh derajat keasaman air ludah, sehingga perubahan derajat keasaman air ludah akan berpengaruh terhadap derajat kesehatan mulut baik mukosa maupun elemen gigi-geligi(11,12). Dari penelitian terdahulu diketahui bahwa diabetes , terutama yang tidak terkontrol, meningkatkan terjadinya penyakit periodontal(6-8). Berbagai bentuk penyakit periodontal terjadi pada 75% penderita diabetes Melitus tidak terkontrol(8). Di samping itu terjadi pula komplikasi lain berupa

gigi mudah goyah, gingivitis dengan perdarahan, pengendapan kalkulus yang cepat, xerostomia, kandidiasis, dan neuropati perifer pada mulut(6,7,8), serta peningkatan risiko karies(9,10). TINJAUAN PUSTAKA Pada penderita diabetes dapat terjadi xerostomia akibat penurunan sekresi air ludah karena diuresis(11,13). Penurunan sekresi ini terutama dari kelenjar parotis(6,14) cenderung membuat pH menurun(11,12,14). Di samping itu terjadi kenaikan kadar glukosa cairan mulut yang akan dimetabolisme oleh bakteri mulut menjadi asam(6,12,15,16). Kondisi ini juga menurunkan pH air ludah, karena pH air ludah dipengaruhi oleh kapasitas buffer yang terutama dipengaruhi kecepatan sekresi ludah parotis. Sehingga jika sekresi parotis menurun maka kapasitas buffer pun menurun dan pHpun ikut menurun(11). Penurunan pH ini juga terjadi karena peningkatan konsentrasi glukosa darah diikuti peningkatan konsentrasi glukosa dalam ludah kelenjar parotis(16), glukosa dalam ludah ini akan dimetabolisme oleh bakteri mulut dan menghasilkan asam(11). Di lain pihak pada penderita diabetes Melitus juga terjadi mikroangiopati yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah kecil sehingga terjadi ekstravasasi sel-sel darah, protein dan plasma yang terjadi juga di pembuluh darah di mulut; protein tersebut akan dimetabolisme oleh bakteri mulut menghasilkan basa(11,17). Pada penderita diabetes juga terjadi peningkatan kandidiasis mulut yang menghasilkan produk peragian bersifat asam(10,14). Sedangkan pH optimum untuk tumbuhnya jamur adalah 5-6,5,

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

Meskipun pH saliva cenderung turun tapi insidensi karies pada penderita diabetes Melitus tidak meningkat dibandingkan dengan kontrol nondiabetes(6,10,15), sebaliknya terjadi peningkatan penyakit periodontal(6,7,8), yang biasanya berawal dari terbentuknya kristal patologis dan karang gigi yang sering terjadi karena peningkatan pH air ludah(19) , ditambah dengan mikroangiopati diabetik yang mengenai pembuluh darah di Mikroangiopati diabetik ini jaringan periodontal(6). menyebabkan endotel rusak, adhesi-agregasi trombosit membentuk mikrotrombus, proliferasi otot polos, penebalan membrana basalis, metabolisme kolagen, dan penumpukan lipoprotein(17). Hal ini mengganggu difusi oksigen dan nutrisi jaringan serta menurunkan daya tahan tubuh terhadap kuman sehingga jaringan periodontium rentan terhadap penyakit(6). METODE PENELITIAN Penelitian dilakukan atas penderita rawat inap dan rawat jalan di poliklinik Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi Surakarta dari bulan Januari 2001 sampai dengan Februari 2001 yang memenuhi kriteria diabetes , yaitu jika terdapat gejala diabetes ditambah salah satu hasil laboratorium berikut : GDP >120mg/dl, gula darah 2 jam post prandial >200 mg/dl, atau GDS >200 mg/dl. Penderita didiagnosis menderita diabetes oleh staf ahli penyakit dalam FK UNS/RSUD Dr. Moewardi. Derajat keasaman air ludah adalah derajat keasaman air ludah yang disekresikan dan diukur dengan memakai skala pH. HASIL DAN PEMBAHASAN Selam masa penelitian didapatkan sebanyak 23 orang yang memenuhi kriteria. Kadar gula darah didasarkan pada hasil pemeriksaan di laboratorium klinik RSUD Dr. Moewardi Surakarta. (Tabel 1)
Tabel 1. Hasil pengukuran gula darah dan pH air ludah No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kadar gula darah (mg/dl) 66 103 149 160 176 204 225 231 248 284 289 305 306 315 319 321 327 331 345 396 396 401 415 Keasaman air ludah (pH) 6,5 6,5 7,0 7,5 6,5 7,0 6,5 7,0 6,5 6,5 6,5 6,0 6,5 6,0 6,5 6,0 6,0 6,5 6,0 6,5 6,0 6,0 6,5

Dalam penelitian ini, atas data yang didapat lebih dahulu dihitung koefisien korelasinya(r), kemudian keberartian koefisien korelasi diuji dengan uji t dua arah bergantung pada arah 0,01 dengan derajat kebebasan (n-2). Dengan cara tersebut, didapatkan koefisien korelasi (r) = -0,632 dan t = 3,39 (lebih besar dari t (n-2)= 2,831). Sehingga Ho ditolak; dengan demikian secara statistik terdapat korelasi yang berarti antara diabetes dengan derajat keasaman air ludah. Pada penelitian ini rata-rata pH air ludah adalah 6,4 - lebih rendah dari rata-rata pH air ludah normal yaitu 6,8(11). Hal ini menyokong penelitian terdahulu(6,14) yang mendapatkan bahwa pH air ludah penderita diabetes secara statistik lebih rendah pada dibanding kontrol sehat(2,3). KESIMPULAN Pada penderita diabetes Melitus pH air ludah lebih rendah dari pH air ludah orang normal.
KEPUSTAKAAN 1. 2. Supartondo, Sarwono W, Gambaran Klinis Diabetes Melitus, in : Soeparman. Ilmu Penyakit Dalam, FK UI, Jakarta, 1994, 375-78 David ES. Pancreas : Metabolisme Glukosa dan Diabetes Melitus, in: Sylvia AP, Lorraine MW. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta, 1995, 1109-19 Askandar T. Diabetes Melitus : Klasifikasi, Diagnosis, dan Terapi. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 1996, 1-2 Ranakusuma AB. Buku Ajar Praktis Metabolik Endokrinologi Rongga Mulut. FK UI, Jakarta, 1992, 71-117. Keen H, Alberti KGMM. Genetics of Diabetes, in : International Textbook of Diabetes Melitus, 2nd ed. Alberti KGMM, Ximmet P,. De Fronzo RA, John Wiley & Sons Ltd. England; 1997, 37-88 Iughetti L, Marino R, Bertolani MF, Bernasconi S. Oral Health in Children and Adolescents with IDDM. Pediatr. Endocrinol. Metabolism, 1999, Sep-Oct; 2 (5); 603-10 Finney LS, Finney MO, Gonzales-Compoy JM. What the Mouth has to say about Diabetes, Careful examinations can avert serious complication. Postgrad Med1997; Dec; 102 (6) : 117-26 Burket LW. Oral Medicine : Diagnosis and Treatment, JB. Lippincott Co., Philadelphia 1971: 462-71 Olofson M, Bratthal D. Diagnostics-dental Caries, Faculty of Odontology, Malmo University Sweden 2000,: 1-4 Karjalainen KM, Knuuttila ML, Kaar ML. Relationship between Caries and Level of Metabolic Balance in Children and Adolescents with Insulin Dependent Diabetes Melitus, Caries Res 1997; 31 (1) : 13 – 8 Amerongen AVN. Ludah dan Kelenjar Ludah : Arti Bagi Kesehatan Gigi, Gadjah Mada University Press, 1991; 1-42 Roukema PA. Ludah. dalam : Ilmu Kedokteran Gigi Pencegahan, Gadjah Mada University Press1993; 105-24 Hasket R, Gayford JJ. Penyakit Mulut, Jakarta : EGC, 1991, 168-85 Banocy J, Albecht M, Rigo O, Ember G, Ritlop B. Salivary Secretion Rate, pH, Lactobacilli and Yeast Counts in Diabetic Women. Acta Diabetol Lat, Jul-Sep 1987,; 24:3 223-8 Colin HL, Uusitupa M, Niskanen L, Koivisto AM, Meurman JH. Caries in Patients with Non Insulin Dependent Diabetes Melitus, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. 1998,Jun; 85 (6) : 680-5 Borg Andersson A, Birkhed D, Berntorp K, Lindgarde F, Matsson L, Glucose Concentration in Parotid Saliva After Glucose/Food Intake in Individual with Glucose Intolerance and Diabetes Melitus, Eur J Oral Sci. 1998, Oct; 106(5):931-7 Askandar T. Makro dan Mikro Angiopati Diabetik. in : Soeparman (ed.). Ilmu Penyakit Dalam. FK UI, Jakarta; 1994, 394-401 Lorraine MW.. Gangguan Asam Basa, In : Sylvia AP. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta 1995,: 327-56 Pilot T. Penyakit Periodontal in : Ilmu Kedokteran Gigi Pencegahan, Gadjah Mada University Press 1993: 160-82

3. 4. 5.

6.

7.

8. 9. Asam Asam Netral Basa Asam Netral Asam Netral Asam Asam Asam Asam Asam Asam Asam Asam Asam Asam Asam Asam Asam Asam Asam 10.

11. 12. 13. 14.

15.

16.

17. 18. 19.

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 37

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Resistensi Insulin Pada Diabetes Melitus Tipe 2
Enrico Merentek
Poliklinik Endokrin Metabolik, Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Gowa, Makassar

PENDAHULUAN Diabetes Melitus tipe 2 (DMT2) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik yang disifati oleh hiperglikemi akibat kelainan sekresi insulin oleh sel beta pankreas, gangguan kerja insulin/resistensi insulin, atau keduanya(1,2). Sesuai klasifikasi WHO, disebut normal jika kadar glukosa plasma puasa < 110 mg/dl, glukosa plasma terganggu jika kadar glukosa puasa antara 110-125 mg/dl, sedangkan toleransi glukosa terganggu adalah kadar glukosa darah sesudah pembebanan glukosa 75 g. antara 140-199 mg/dl. Disebut diabetes jika kadar gula darah puasa > 126 mg/dl, atau bila kadar glukosa darah sesudah pembebanan glukosa 75 g > 200 mg/dl(2,10). Resistensi insulin berarti ketidaksanggupan insulin memberi efek biologik yang normal pada kadar gula darah tertentu. Dikatakan resisten insulin bila dibutuhkan kadar insulin yang lebih banyak untuk mencapai kadar glukosa darah yang normal(3,10). Kasus diabetes terbanyak adalah DMT2 yang umumnya mempunyai latar belakang resistensi insulin. Pada awalnya, resistensi insulin belum menyebabkan diabetes klinis. Sel beta pankreas masih dapat mengkompensasi, sehingga terjadi hiperinsulinemi, kadar glukosa darah masih normal atau sedikit meningkat. Kemudian jika telah terjadi kelelahan sel beta pankreas, baru timbul diabetes melitus klinis, yang ditandai dengan kadar glukosa darah yang meningkat(1,3). Prevalensi DMT2 dari tahun ke tahun makin meningkat, yang ternyata didahului oleh berbagai faktor risiko penyakit kardiovaskuler seperti kegemukan, hipertensi, dislipidemia yang pada dasarnya diawali oleh adanya resistensi insulin. Resistensi insulin banyak menarik perhatian akhir-akhir ini karena di samping mempunyai hubungan dengan DMT2, juga dengan angka kejadian penyakit kardiovaskuler, sehingga tindakan mencegah resistensi insulin melalui pencegahan kegemukan, hipertensi dan dislipidemia diharapkan dapat mencegah penyakit kardiovaskuler dan DMT2(4,16). SEKRESI INSULIN NORMAL OLEH SEL BETA PANKREAS Sekresi insulin oleh sel beta tergantung oleh 3 faktor utama yaitu, kadar glukosa darah, ATP-sensitive K channels dan Voltage-sensitive Calcium Channels sel beta pankreas. Mekanisme kerja ketiga faktor ini sebagai berikut : Pada keadaan puasa saat kadar glukosa darah turun, ATP sensitive K channels di membran sel beta akan terbuka sehingga ion

kalium akan meninggalkan sel beta (K-efflux),dengan demikian mempertahankan potensial membran dalam keadaan hiperpolar sehingga Ca-channels tertutup, akibatnya kalsium tidak dapat masuk ke dalam sel beta sehingga perangsangan sel beta untuk mensekresi insulin menurun(3,4).
Glucose ATP-sensitive K+ channel closes Ca2+ channel Opens Ca2+ Insulin

GLUT-2

K+ Glucose Depolarization Glucokinase Glucose 6phosphate

Exocytosis

Granule translocation

ATP
glycolysis

Resting-ive charge

Gambar 1. Sekresi insulin oleh rangsangan glukosa

(3)

Sebaliknya pada keadaan setelah makan, kadar glukosa darah yang meningkat akan ditangkap oleh sel beta melalui glucose transporter 2 (GLUT2) dan dibawa ke dalam sel. Di dalam sel, glukosa akan mengalami fosforilase menjadi glukosa-6 fosfat (G6P) dengan bantuan enzim penting, yaitu glukokinase. Glukosa 6 fosfat kemudian akan mengalami glikolisis dan akhirnya akan menjadi asam piruvat. Dalam proses glikolisis ini akan dihasilkan 6-8 ATP. Penambahan ATP akan meningkatkan rasio ATP/ADP dan ini akan menutup terowongan kalium. Dengan demikian kalium akan tertumpuk dalam sel dan terjadilah depolarisasi membran sel, sehingga membuka terowongan kalsium dan kalsium akan masuk ke dalam sel. Dengan meningkatnya kalsium intrasel, akan terjadi translokasi granul insulin ke membran dan insulin akan dilepaskan ke dalam darah(2,3) (Gambar 1). Mengingat GLUT2 mempunyai sifat mengangkut glukosa ke dalam sel tanpa batas, agaknya enzim glukokinase bekerja sebagai “pembatas” agar proses fosforilasi berjalan seimbang sesuai kebutuhan, dengan demikian peristiwa depolarisasi dapat diatur dan pelepasan insulin dari sel beta ke dalam darah disesuaikan dengan kebutuhan. Oleh karena itu enzim

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

glukokinase disebut sebagai glucose sensor karena bertindak sebagai sensor terhadap glukosa(3). Sekresi insulin pada orang non diabetes meliputi 2 fase yaitu fase dini (fase 1) atau early peak yang terjadi dalam 3-10 menit pertama setelah makan. Insulin yang disekresi pada fase ini adalah insulin yang disimpan dalam sel beta (siap pakai); dan fase lanjut (fase 2) adalah sekresi insulin dimulai 20 menit setelah stimulasi glukosa. Pada fase 1, pemberian glukosa akan meningkatkan sekresi insulin untuk mencegah kenaikan kadar glukosa darah, dan kenaikan glukosa darah selanjutnya akan merangsang fase 2 untuk meningkatkan produksi insulin. Makin tinggi kadar glukosa darah sesudah makan makin banyak pula insulin yang dibutuhkan, akan tetapi kemampuan ini hanya terbatas pada kadar glukosa darah dalam batas normal. Pada DM tipe 2, sekresi insulin di fase 1 tidak dapat menurunkan glukosa darah sehingga merangsang fase 2 untuk menghasilkan insulin lebih banyak, tetapi sudah tidak mampu meningkatkan sekresi insulin sebagaimana pada orang normal. Gangguan sekresi sel beta menyebabkan sekresi insulin pada fase 1 tertekan, kadar insulin dalam darah turun menyebabkan produksi glukosa oleh hati meningkat, sehingga kadar glukosa darah puasa meningkat. Secara berangsur-angsur kemampuan fase 2 untuk menghasilkan insulin akan menurun. Dengan demikian perjalanan DM tipe 2, dimulai dengan gangguan fase 1 yang menyebabkan hiperglikemi dan selanjutnya gangguan fase 2 di mana tidak terjadi hiperinsulinemi akan tetapi gangguan sel beta(2) . Penelitian menunjukkan adanya hubungan antara kadar glukosa darah puasa dengan kadar insulin puasa. Pada kadar glukosa darah puasa 80-140 mg% kadar insulin puasa meningkat tajam, akan tetapi jika kadar glukosa darah puasa melebihi 140 mg % maka kadar insulin tidak mampu meningkat lebih tinggi lagi; pada tahap ini mulai terjadi kelelahan sel beta menyebabkan fungsinya menurun. Pada saat kadar insulin puasa dalam darah mulai menurun maka efek penekanan insulin terhadap produksi glukosa hati khususnya glukoneogenesis mulai berkurang sehingga produksi glukosa hati makin meningkat dan mengakibatkan hiperglikemi pada puasa. Faktor-faktor yang dapat menurunkan fungsi sel beta diduga merupakan faktor yang didapat (acquired) antara lain menurunnya massa sel beta, malnutrisi masa kandungan dan bayi, adanya deposit amilyn dalam sel beta dan efek toksik glukosa (glucose toxicity)( 1,3,13 ). PENGERTIAN RESISTENSI INSULIN Resistensi insulin adalah suatu keadaan terjadinya gangguan respons metabolik terhadap kerja insulin, akibatnya untuk kadar glukosa plasma tertentu dibutuhkan kadar insulin yang lebih banyak daripada ‘normal’ untuk mempertahankan keadaan normoglikemi (euglikemi). Resistensi insulin dapat disebabkan oleh gangguan pre reseptor, reseptor dan post reseptor. Gangguan pre reseptor dapat disebabkan oleh antibodi insulin dan gangguan pada insulin. Gangguan reseptor dapat disebabkan oleh jumlah reseptor yang kurang atau kepekaan reseptor yang menurun. Sedangkan gangguan post reseptor

disebabkan oleh gangguan pada proses fosforilasi dan pada signal transduksi di dalam sel otot. Daerah utama terjadinya resistensi insulin adalah pada postreseptor sel target di jaringan otot rangka dan sel hati. Kerusakan postreseptor ini menyebabkan kompensasi peningkatan sekresi insulin oleh sel beta, sehingga terjadi hiperinsulinemi pada keadaan puasa maupun postprandial(5,7,12 ). Resistensi insulin sangat sulit diukur. Cara yang dianggap baku adalah pengukuran dengan teknik klem insulin pada binatang percobaan dengan cara mengukur jumlah rata-rata glukosa yang diberikan intravena untuk mempertahankan normoglikemi bila insulin diinfuskan. Dikatakan resistensi insulin jika dibutuhkan insulin lebih banyak untuk mencapai kadar glukosa darah normal, tetapi cara ini sulit dilakukan. Cara yang umum dilakukan untuk mengukur sensitivitas insulin adalah cara surogat dengan memeriksa kadar insulin puasa atau kadar insulin sebagai respons terhadap pemberian glukosa(5,7,8 ). Sensitivitas insulin adalah kemampuan insulin menurunkan konsentrasi glukosa darah dengan cara menstimulasi pemakaian glukosa di jaringan otot dan lemak, dan menekan produksi glukosa oleh hati. Resistensi insulin adalah keadaan sensitivitas insulin berkurang(6). Pada sebagian orang kepekaan jaringan terhadap kerja insulin tetap dapat dipertahankan sedangkan pada sebagian orang lain sudah terjadi resistensi insulin dalam beberapa tingkatan. Pada seorang penderita dapat terjadi respons metabolik terhadap kerja insulin tertentu tetap normal, sementara terhadap satu atau lebih kerja insulin yang lain sudah terjadi gangguan(5). Resistensi insulin merupakan sindrom yang heterogen, dengan faktor genetik dan lingkungan berperan penting pada perkembangannya. Selain resistensi insulin berkaitan dengan kegemukan, terutama gemuk di perut, sindrom ini juga ternyata dapat terjadi pada orang yang tidak gemuk. Faktor lain seperti kurangnya aktifitas fisik, makanan mengandung lemak, juga dinyatakan berkaitan dengan perkembangan terjadinya kegemukan dan resistensi insulin. Dikatakan bahwa pembesaran depot lemak viseral yang aktif secara lipolitik akan meningkatkan keluaran asam lemak bebas portal dan menurunkan pengikatan dan ekstraksi insulin di hati, sehingga menyebabkan terjadinya hiperinsulinemi sistemik. Lebih lanjut peningkatan asam lemak bebas portal akan meningkatkan produksi glukosa di hati melalui peningkatan glukoneogenesis, menyebabkan terjadinya hiperglikemi(8,9,11). Pada tingkat otot skelet, kadar asam lemak bebas yang tinggi dapat menurunkan pemakaian glukosa yang distimulasi oleh insulin melalui kompetisi substrat (siklus glukosa-asam lemak). Penyimpanan maupun oksidasi glukosa dihambat oleh asam lemak bebas, hal ini berhubungan tidak langsung dengan oksidasi lemak pada kegemukan dan DMT 2(6,9). Pada penderita obesitas yang disertai resistensi insulin ditemukan adanya akumulasi trigliserid dan asam lemak dalam otot (intramyoselular) dan diduga menghambat kerja insulin pada tingkat seluler dengan menghambat translokasi glucose transporter 4 intraseluler ke membran sel. Sedangkan deposisi trigliserid pada hati (steatosis) akibat peningkatan distribusi

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 39

asam lemak bebas melalui sirkulasi portal ke hati, meningkatkan glukoneogenesis dan menyebabkan kegagalan kerja insulin(5,12). Jaringan adipose yang selama ini hanya dikenal sebagai organ tempat penyimpanan asam lemak bebas seperti trigliserid ternyata juga merupakan organ endokrin yang menghasilkan beberapa hormon disebut adipokine, yang mempengaruhi sensitivitas insulin walaupun peran masing-masing adipokine dalam memediasi terjadinya resistensi insulin belum sepenuhnya jelas. Termasuk di dalamnya adalah Tumor Necrosis Factor-a (TNF-a), leptin, resistin, interleukin-6, dan adiponektin. Tidak seperti yang lainnya, adiponektin ternyata unik oleh karena dapat meningkatkan sensitivitas insulin(5,6). Spiegelman dkk. menyatakan bahwa suatu sitokin Tumor Necrosis Factor-alfa (TNF-a), mempunyai peranan langsung pada perkembangan resistensi insulin pada kegemukan, TNF-a dilaporkan menyebabkan gangguan ambilan glukosa yang dirangsang insulin pada jaringan otot dan sel-sel adipose dan menekan translokasi glucose transporter 4 (GLUT4). Lebih lanjut TNF-a dapat menurunkan aktifitas lipoprotein lipase (LPL) dan meningkatkan lipogenesis di hati. Jadi TNF-a berperan baik secara lokal maupun sistemik pada resistensi insulin yang berhubungan dengan kegemukan(10,11). Leptin dianggap sebagai mediator resistensi insulin pada obesitas karena kadar leptin plasma berkorelasi dengan total massa lemak tubuh. Ekspresi leptin lebih banyak ditemukan pada lemak subkutan. Hiperinsulinemi akut akan menurunkan kadar leptin, sebaliknya kadar leptin akan meningkat pada resistensi insulin dan hiperinsulinemi kronik(5,6 ). Resistin diduga merupakan penghubung antara jaringan adipose dan resistensi insulin dengan cara menghambat ambilan glukosa yang dimediasi oleh insulin dan diferensiasi adiposit. In vivo, pemberian rekombinan resistin pada mencit normal menimbulkan resistensi insulin, sedangkan pemberian antibodi anti resistin meningkatkan sensitivitas insulin pada binatang obes dan resisten insulin(5,6). Sama seperti TNF a, interleukin 6 adalah suatu sitokin proinflamasi yang kadarnya meningkat pada obesitas. Pada penelitian ditemukan bahwa interleukin 6 menyebabkan pelepasan glukagon, kortisol dan meningkatkan pelepasan glukosa di hati. Interleukin 6 ternyata mempunyai hubungan erat dengan resistensi insulin(5,12). Abnormalitas kerja insulin dapat disebabkan oleh disregulasi dari satu atau lebih protein yang terlibat dalam mekanisme signal insulin, atau pada jalur aktifitas protein yang dirangsang oleh insulin seperti metabolisme glukosa, anti-lipolisis, aktivasi lipoprotein lipase (LPL). Dinyatakan bahwa aktifitas tirosin kinase dari reseptor insulin akan menurun pada kegemukan dan DMT2 yang terjadi juga pada resistensi insulin (8,9). Menurut Groop, hiperglikemi atau diabetes melitus terjadi jika sudah ada kegagalan sel-beta pankreas dan kadar insulin plasma berkurang sekitar 50% dari sebelumnya sehingga tidak mampu mengatasi kenaikan kadar glukosa darah(5,13). Pada keadaan toleransi glukosa normal, insulin disekresikan sesuai dengan kadar glukosa darah. Pada intoleransi glukosa, kadar insulin plasma puasa yang tinggi menggambarkan adanya resistensi insulin; pada keadaan

demikian sekresi insulin meningkat sesuai dengan meningkatnya kadar glukosa darah dan masih mampu mengatasi peningkatan glukosa darah sehingga tidak terjadi hiperglikemi. Pada keadaan toleransi glukosa terganggu, sekresi insulin sama dengan semula atau sudah berkurang sekitar 70% dan kepekaan jaringan terhadap kerja insulin (resistensi insulin) berkurang sekitar 50%(5,10) (Gambar 2).
Resistensi Insulin 30 % 50 % 70 % 100 % Sekresi Insulin 50 % 70 % - 100 % 150 % 100 % DM TGT Intoleransi Glukosa Toleransi Glukosa

Gb. 2. Resistensi Insulin dan perlangsungan diabetes melitus tipe 2(5) .

De Fronzo dkk (11) melakukan pemeriksaan tes toleransi glukosa oral pada orang normal, pada mereka dengan toleransi glukosa terganggu, dan 77 orang diabetes melitus dengan berat badan normal, dan mengukur kadar insulin puasa ; trnyata hubungan antara kadar glukosa plasma puasa dan kadar insulin plasma puasa berbentuk huruf U terbalik, disebut Starling’s curve of the pancreas (Gb. 3) pada saat glukosa plasma puasa meningkat dari 80 mg/dl sampai 140 mg/dl terlihat kadar insulin puasa meningkat tajam mencapai puncaknya sebesar 22,5 kali kontrol orang sehat dengan berat badan dan umur yang sama.
100

Rata-rata 80 Respons 60 insulin plasma 40 saat TTGO 20
0

Glukosa plasma puasa (mg/dl) Gambar 3. Kurve pankreas dari Starling untuk sekresi insulin(12).

Kenaikan kadar insulin plasma ini dapat diinter-pretasikan sebagai usaha pankreas yang mulai terganggu dalam mengimbangi kenaikan glukosa darah. Akan tetapi apabila kadar glukosa plasma meningkat melebihi 140 mg/dl, agaknya sel beta tidak sanggup lagi mengimbangi kenaikan kadar glukosa tersebut, mulailah terjadi kegagalan sel beta dan sekresi insulin mulai berkurang (12,14). Pada saat kadar insulin plasma puasa mulai menurun, maka efek penekanan insulin terhadap produksi glukosa hati, khususnya glukoneogenesis mulai berkurang sehingga pelepasan glukosa hati meningkat, mengakibatkan kadar glukosa plasma puasa akan makin meningkat pula .

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

Pada penderita diabetes melitus yang gemuk, kadar insulin plasma puasa biasa tetap tinggi walaupun kadar glukosa plasma puasa lebih dari 250 mg/dl. Adanya kadar insulin plasma yang tinggi bersamaan dengan kadar glukosa plasma puasa yang tinggi menunjukkan bahwa pada penderita tersebut terjadi resistensi insulin yang sangat hebat(12). PENATALAKSANAAN RESISTENSI INSULIN Penatalaksanaan resistensi insulin selain untuk mencegah timbulnya diabetes melitus, juga akan mencegah komplikasi penyakit kardiovaskuler. Intervensi perubahan pola hidup secara intensif merupakan cara terbaik, namun belum ada kesepakatan kapan intervensi dimulai dan manfaatnya dalam jangka panjang, namun demikian intervensi perubahan pola hidup yang intensif dan pengobatan farmakologik dalam penelitian jangka pendek sudah terbukti manfaatnya(15,16). Berbagai penelitian non farmakologis antara lain Da Qing study (1997), dilanjutkan dengan Finnish study (2001), yang mengatur cara diet dan olah raga, keduanya menunjukkan hasil memuaskan. Selanjutnya intervensi obattelah banyak pula diteliti seperti pada Diabetes prevention program ( DPP) study (2002) yang memakai metformin. Penelitian The Study to Prevent Non Insulin Dependent Diabetes (STOP NIDDM) dengan akarbose, XENDOS study yang menggunakan orlistat, dan Troglitazone in Prevention on Diabetes (TRIPOD) yang memakai troglitazon. Semua penelitian tersebut walaupun hasil akhir menunjukkan angka yang berbeda-beda akan tetapi dapat disimpulkan bahwa dengan intervensi perubahan pola hidup dan olah raga, maka resistensi insulin dan akibatnya dapat dicegah serta insiden diabetes melitus pertahunnya dapat diturunkan(17,18 ). RINGKASAN Diabetes Melitus tipe 2 adalah suatu sindrom metabolik yang disebabkan oleh resistensi insulin dan defisiensi insulin. Insidens dan prevalensi diabetes melitus makin meningkat, yang didahului oleh berbagai faktor risiko penyakit kardiovaskuler yang pada dasarnya diawali oleh resistensi insulin. Resistensi insulin adalah keadaan terjadinya gangguan respons metabolik terhadap kerja insulin, akibatnya untuk kadar glukosa plasma tertentu dibutuhkan kadar insulin yang lebih banyak daripada ‘normal’ untuk mempertahankan keadaan normoglikemi (euglikemi). Resistensi insulin merupakan sindrom heterogen dengan faktor genetik dan lingkungan berperan penting pada perkembangannya. Gangguan resistensi insulin pada otot rangka dapat disebabkan oleh gangguan pada pre reseptor, reseptor dan post reseptor. Gangguan pre reseptor dapat disebabkan oleh antibodi insulin dan gangguan pada insulin. Gangguan reseptor dapat disebabkan oleh jumlah reseptor yang kurang atau kepekaan reseptor yang menurun. Sedangkan gangguan post reseptor disebabkan oleh gangguan proses fosforilasi dan pada signal transduksi di dalam sel otot. Daerah utama terjadinya resistensi insulin adalah pada post reseptor sel target di jaringan otot rangka dan sel hati.

Kerusakan post reseptor ini menyebabkan kompensasi peningkatan sekresi insulin oleh sel beta, sehingga terjadi hiperinsulinemi pada keadaan puasa maupun post-prandial. Sensitivitas insulin adalah kemampuan insulin menurunkan konsentrasi glukosa darah dengan cara menstimulasi pemakaian glukosa di jaringan otot, lemak dan menekan produksi glukosa oleh hati. Resistensi insulin adalah keadaan berkurangnya sensitivitas insulin. Intervensi berupa perubahan pola hidup dengan terapi nutrisi medik dan latihan jasmani memberi hasil yang memuaskan dalam jangka pendek. Walaupun banyak teori tentang terjadinya resistensi insulin, mekanisme resistensi insulin pada diabetes tipe 2 yang sesungguhnya sampai saat ini masih belum jelas.

KEPUSTAKAAN 1. Groop LC. Type 2 diabetes mellitus: Pathogenesis and Treatment. In Endocrinology and Metabolism. Mc Graw-Hill, England. 2001: pp 60714. Masharani U, Karam JH. Pancreatic Hormones & Diabetes Mellitus. In Basic & Clinical Endocrinology. 6th ed. Greenspan FS, Gardner DG (eds), Mc Graw Hill, New York 2001: pp. 623-48. Howell SL. The biosynthesis and secretion of insulin. In : Text Book of Diabetes, Pickup JC, William G (eds), 2nd ed, Blackwell Science Ltd. London 1997:pp 8.1-14. White MF, Kahn RC. Molecular Aspect of Insulin Action. In Joslin’s Diabetes Mellitus, 1994: pp.139-62. Groop LC. Insulin Resistance: The Fundamental trigger of type 2 diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism, 1999; 1(supl 1): pp.S1-7. Spiegelman BM. Adipose Expression of Tumor Necrosis Factor a: Direct Role in Obesity-Linked Insulin Resistance. Science 1993; 259: pp 87-90. Henry RR, Mudaliar S. Obesity and Type 2 DM. In: Obesity Mechanisms and Clinical Management. Eckel RH (ed). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: pp 229-35. Laakso M. Insulin resistance and its impact on the approach to therapy of type 2 diabetes. UCP Suplement 121; 2001: pp. 8-12. Lebovitz HE. Insulin resistance: Definition and Consequences. Exp. Clin. Endocrinology Diabetes 2001;109: suppl.2, 135-48. American Diabetes Association: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Clinical Practice Recommendations 2004. Diabetes Care 2004; 27 : S5-10. DeFronzo RA, Ferrannini E, Simonson DC: Fasting hyperglycemia in non-insulin-dependent diabetes mellitus: contribution of excessive hepatic glucose production and impaired tissue glucose uptake, J. Metabolism 1989;38: 387-95. DeFronzo RA. Pathogenesis of type 2 diabetes: metabolic and molecule implication for identifying diabetes genes. Diabetes Reviews 1997;5:177269. DeFronzo RA, Ferrannini E, Koivisto V: New concepts in the pathogenesis and treatment of non-insulin dependent diabetes mellitus. Am J Med 1983;74:52-81. Kahn SE. The Importance of the B –cell in the Pathogenesis of Type-2 Diabetes Mellitus. Am. J. Med. 2000;108 (6A): 2S-8S. Inzucchi SE, Sherwin RS. The prevention of type 2 diabetes mellitus. Endocrinol. Metab. Clin. N Am. 2005; 34:199-220. Baron AD. Impaired Glucose Tolerance As A Disease. Am J of Cardiology. 2001; 88(6A): 16H-9H. Buse JB, Rosenstock J. Prevention of cardiovascular outcomes in type 2 diabetes mellitus: Trials on the horizon. Endocrinol Metab Clin N Am 2005; 34:221-37. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403.

2.

3.

4. 5. 6. 7.

8. 9. 10.

11.

12.

13.

14. 15. 16. 17.

18.

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 41

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Penggunaan dan Efek Samping Steroid
Iris Rengganis
Subbagian Alergi-Imunologi Klinik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Sejak penggunaannya pada tahun 1949 sampai sekarang, hidrokortison atau kortisol yang merupakan glukokortikoid atau kortikosteroid (KS) utama korteks adrenal merupakan obat anti-inflamasi dan imunosupresan yang sangat efektif. Istilah KS berasal dari hasil penelitian awal yang menunjukkan adanya efek poten ekstrak korteks adrenal terhadap metabolisme glukosa dan glikogen. Dewasa ini telah tersedia berbagai preparat KS yang dapat diberikan melalui berbagai cara(1-6). BIOKIMIA/FARMAKOLOGI Orang dewasa mensekresi sekitar 20-30 mg kortisol per hari. Lebih dari 90% KS dalam plasma diikat protein transkortin (corticosteroid binding globulin–CBG) dengan afinitas kuat dan sekitar 5%-8% oleh albumin dengan afinitas rendah. Steroid yang diikat tidak aktif dan hanya sekitar 5% KS endogen dan 35% KS sintetik eksogen bebas dalam sirkulasi. Kemampuan transkortin untuk mengikat KS berubah bila KS diberikan untuk jangka waktu lama. Hal tersebut akan berpengaruh terhadap sekresi KS endogen. KS adalah hormon steroid dengan 21-carbon yang aktivitasnya tergantung dari grup hidroksil pada rantai C-11. Dua KS terpoten yang banyak digunakan dalam praktek sehari-hari adalah kortison dan prednison yang mempunyai grup keto pada rantai C-11. Untuk menjadi aktif, keto rantai C-11 tersebut perlu dikonversikan terlebih dahulu in vivo (dalam hati) ke dalam bentuk hidroksil C-11 (kortisol/hidrokortison atau metilprednisolon). Pada pasien dengan penyakit hati, konversi prednison ke prednisolon terganggu, jumlah KS yang diikat protein plasma menurun dan akan meningkatkan kadar KS dalam darah. KS dimetabolisir di hati, ginjal mensekresi 95% metabolitnya dan sisanya dikeluarkan melalui saluran cerna. Berbagai preparat sintetis KS mempunyai masa paruh yang berbeda. KS dengan klirens yang lebih panjang akan cenderung lebih menimbulkan efek samping(1,3,4,7-9). SINTESIS DAN SEKRESI KS Sekresi KS endogen ada di bawah pengaruh sumbu hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA). Hipotalamus mensekresi corticotropin-releasing hormone (CRH) yang merupakan regulator utama dari sekresi kortisol. Sekresi CRH terjadi

dalam waktu yang pendek, puncaknya sekitar pukul 8.00 pagi dan terendah pada malam hari. CRH merangsang pituitari/ hipofisis anterior untuk mensekresi ACTH yang selanjutnya merangsang produksi adrenal untuk membentuk kortisol. Sistem ini merupakan mekanisme umpan balik. KS yang diberikan sinkron dengan puncak ACTH (pagi) tidak menunjukkan efek supresi sumbu HPA dibanding dengan pemberian sewaktu kadarnya terendah (malam). Dosis prednison >15 mg/hari akan menunjukkan efek supresi dalam seminggu. Dosis 7,5-15 mg/hari untuk 1 bulan biasanya tidak menurunkan produksi ACTH. Efek supresinya akan kurang lagi bila KS diberikan satu kali pada pagi hari. Lama supresi tergantung dari dosis dan lama pemberian(1,3,7,9).
Tabel 1. Potensi relatif glukokortikoid
(1)

Potensi relatif Preparat Kortison Kortisol Prednison Prednisolon Metilprednisolon Betametason Deksametason Glukokortikoid 0,8 1 4 4 5 25 25 Mineralokortikoid 0,8 1 0,8 0,8 0,5 0 0 Masa kerja Singkat Singkat Sedang Sedang Sedang Panjang Panjang

Ekuivalen tablet komersial (mg) 25 20 5 5 4 0,75 0,75

MEKANISME KERJA Setelah masuk dalam sirkulasi, KS bergerak pasif dan melintas membran sel sasaran. Di dalam sitoplasma sel tersebut, KS diikat reseptor (R) spesifik yang membentuk kompleks KSR yang dengan segera ditranslokasikan kenukleus untuk kemudian diikat oleh GRE (glucocorticoid response element) spesifik dalam kromatin. Kejadian ini menimbulkan transkripsi DNA yang membentuk transkrip messenger RNA spesifik (mRNA). Transkrip-transkrip tersebut mengalami proses postranskripsi yang kemudian diangkut ke sitoplasma sehingga terbentuklah protein baru. Reseptor KS ditemukan pada berbagai jenis sel (limfosit, monosit/makrofag, osteoblast, sel hati, sel otot, sel lemak dan fibroblast).Hal ini menerangkan me-ngapa KS memberikan efek biologik terhadap begitu banyak sel(1-3).

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

akhir mengurangi gejala, tanda-tanda lokal dan kerusakan oleh inflamasi. Produksi nitrit oksida dicegah sehingga nitrit oksida yang menurun akan mengurangi edema, eritema pada sendi dengan inflamasi(1,3,12,13).
Hidrokortison Prednison Metilprednisolon

Triamsinolon

Deksametason

Betametason

Gambar 1. Struktur kimia dari glukokortikoid(1,2,4)

EFEK KORTIKOSTEROID KS mempunyai efek metabolisme, anti-inflamasi dan imunosupresi. Efek metabolisme KS berperan dalam metabolisme karbohidrat, lipid, protein, asam nukleat, cairan, elektrolit, tulang dan kalsium. KS diperlukan untuk mempertahankan berbagai fungsi fisiologi seperti tekanan darah, volume darah, fungsi otot, gula darah dan glikogen hepar. KS meningkatkan degradasi dan penurunan sintesis protein dalam banyak jaringan, meningkatkan glukoneogenesis dengan mobilisasi prekursor glikogenesis asam amino, menurunkan transpor glukosa ke dalam sel (fibroblas, sel limfoid, jaringan lemak dan otot) dan pemakaian glukosa perifer. Hal tersebut akan meningkatkan kadar gula darah dan toleransi glukosa yang menurun. Sel β pankreas memberi respons dengan mensekresi lebih banyak insulin. Pemberian KS dosis besar yang lama dapat menimbulkan diabetes melitus. Selanjutnya KS meningkatkan glikogen hati(1,4,7,11). Efek anti-inflamasi dan imunosupresi Untuk membedakan efek anti-inflamasi dari efek imunosupresi adalah sulit oleh karena banyak sel yang sama, jalur yang sama dan mediator yang sama berperan pada ke dua proses tersebut. KS bekerja terhadap berbagai kaskade dari proses inflamasi (produksi, pengerahan, aktivasi dan fungsi efektor). KS dapat mengubah jalur dan kerja sel imunokompeten dalam sirkulasi, memodulasi sintesis dan penglepasan mediator inflamasi dan sitokin, mengurangi ekspresi reseptor sitokin, menginduksi kematian limfosit, memodifikasi inter-aksi antar sel imunokompeten(1,3,7,12,13). Efek terhadap mediator inflamasi Produksi dan fungsi imunoglobulin: KS menekan produksi imunoglubulin terutama IgG, IgA, IgE yang terjadi maksimal 2-4 minggu setelah pemberiannya, kembali ke semula setelah KS dihentikan. KS mengurangi produksi mediator inflamasi (prostaglandin. leukotrin, tromboksan dan platelet activating factor), mencegah produksi dan penglepasan histamin pada basofil dan sel mast, menghambat produksi berbagai sitokin, KS terlihat bekerja pada banyak tahap inflamasi dengan efek

Efek terhadap komponen seluler Kebanyakan sel di tempat inflamasi terdiri atas leukosit asal sirkulasi. KS mampu merubah lintas sel-sel leukosit dalam sirkulasi. Efek yang sangat penting dari KS ialah kemampuannya untuk mengubah lalulintas berbagai leukosit dalam sirkulasi. Setelah diberikan satu kali suntikan KS IV, jumlah neutrofil mendadak meningkat; hal ini disebabkan oleh peningkatan penglepasan neutrofil yang belum matang dari sumsum tulang dan demarginasi dari endotel vaskuler yang disebabkan penurunan ekspresi molekul adhesi ICAM-1 dan ELAM-1. Sel-sel lainnya dalam sirkulasi seperti limfosit, monosit, eosinofil dan basofil justru menurun. Penurunan limfosit disebabkan karena redistribusi sel ke jaringan limfoid dan sumsum tulang. Jumlah eosinofil dalam sirkulasi berkurang disebabkan karena survival sel dan migrasinya ke tempat inflamasi menurun di-sertai redistribusi sel ke limpa, timus dan kelenjar limfe. Monosit dan makrofag mempunyai peranan sentral pada infla-masi. KS menurunkan jumlah sel dalam sirkulasi serta migrasi-nya ke jaringan inflamasi dan juga menurunkan respons sel terhadap berbagai sitokin. Supresi delayed hypersensitivity kulit adalah tanda dari supresi terhadap monosit. Jumlah dan penglepasan histamin serta granul spesifik sel mast dan basofil diturunkan. KS menghambat proliferasi dan aktivitas limfosit. Agregasi trombosit, metabolisme asam arakidonat, fibroblas dan endotel vaskuler dicegah(1-3,12,13). EFEK SAMPING KS DAN PRINSIP UMUM PENGGUNAAN KS (1,4,8,12) KS dapat menimbulkan banyak sekali efek samping yang kompleks (Tabel 2 dan 3) sehingga banyak dokter yang takut untuk memberikan dosis KS besar yang sebenarnya sering diperlukan pada berbagai pengobatan penyakit inflamasi. Pada pemberian KS sistemik, perlu diperhatikan beberapa fase pengobatan. Induksi: Usaha yang cukup untuk menghentikan inflamasi harus dilakukan pada dosis awal 1mg/kg/hari dengan dosis terbagi 3 kali/hari. Janganlah memulai dengan dosis kecil lalu mencari dosis yang cocok dan lebih besar. Konsolidasi: Bila penyakit sudah menunjukkan perbaikan, dosis terbagi dapat dijadikan dosis tunggal pagi hari. Bila perbaikan menetap atau gejala menghilang, dosis selanjutnya dikurangi. Tapering off: Dosis diturunkan, bila mungkin sampai dihentikan. Banyak dokter yang menurunkan terlalu cepat lalu perlahan. Beberapa dokter tidak melakukan tapering off tetapi menghentikan dengan mendadak yang dapat menimbulkan kembalinya inflamasi dan fenomena rebound sehingga dosis harus dimulai lagi seperti semula. Pemakaian kurang dari satu minggu tidak memerlukan tapering off, yang kurang dari satu bulan diturunkan 2,5-5mg/hari, sedangkan pemakaian lebih dari satu bulan diturunkan lebih perlahan misalnya 2,5 mg

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 43

setiap 2-3 minggu. Bila sudah mencapai 7 mg penurunan lebih kecil lagi misalnya 1 mg setiap 2-4 minggu.
10.000 5000 4000 3000

Neutr

ofil

2000

L im
1000 500 400 300 200 100

t fo s i

Eos

in o

fil
s it

Mo

no

perdarahan di bawah kulit, juga luka/borok sukar sembuh karena penghambatan pembentukan jaringan granulasi (efek katabolik). f) Diabetogen Penurunan toleransi glukosa dapat menimbulkan hiperglikemia menyebabkan munculnya atau memperhebat diabetes. Penyebabnya adalah stimulasi pembentukan glukosa berlebihan dalam hati. g) Imunosupresi Jumlah serta aktivitas limfosit B, limfosit T dan makrofag dikurangi, pada dosis amat tinggi juga produksi antibodi. Efeknya adalah turunnya sistem imun dan tubuh menjadi lebih peka terhadap infeksi oleh jasad-jasad renik. TBC dan infeksi parasit dapat diaktifkan, begitu pula tukak lambung usus dengan risiko meningkatnya perdarahan dan perforasi. 2. Efek mineralokortikoid berupa: a) Hipokalemi akibat kehilangan kalium melalui urin. b) Edema dan berat badan meningkat karena retensi garam dan air, juga risiko hipertensi dan gagal jantung. 3. Efek-efek umumnya adalah: a) Efek sentral (atas SSP) berupa gelisah, rasa takut, sukar tidur, depresi dan psikosis. Euforia dengan ketergantungan fisik dapat pula terjadi. b) Efek androgen, seperti akne, hirsutisme dan gangguan haid. c) Katarak dan kenaikan tekanan intraokuler, juga bila digunakan sebagai tetes mata, risiko glaukoma meningkat. d) Bertambahnya sel-sel darah: eritrositosis dan granulositosis. e) Bertambahnya napsu makan dan berat badan. f) Reaksi hipersensitivitas. STRATEGI PENGGUNAAN KS(1,8,12). Aplikasi topikal Terapi topikal adalah cara untuk mengantarkan dosis tinggi KS ke permukaan jaringan inflamasi. Telah tersedia berbagai preparat topikal terhadap setiap permukaan tubuh yang kontak dengan dunia luar seperti paru, hidung, kulit, mata, telinga dan saluran cerna. Pemberian topikal dapat menggantikan pemberian sistemik sehingga KS dalam dosis besar diberikan langsung ke tempat inflamasi dengan absorpsi minimal. Meskipun demikian KS topikal belum dapat mengeliminir keperluan KS sistemik, harganya mahal dan sebenarnya juga mempunyai efek samping. Berbagai usaha telah dilakukan untuk membuat molekul KS lebih lipofilik dan mempunyai afinitas besar terhadap KS-R dibanding dengan KS sistemik. Mekanisme unik efek anti-inflamasinya belum diteliti seluruhnya, tetapi dalam beberapa hal berbeda dari KS sistemik sebagai berikut : KS topikal yang diberikan melalui paru, hidung dan kulit mencegah baik fase dini maupun fase lambat respons alergi, sedang KS sistemik hanya mencegah respons fase lambat. Hal ini mungkin disebabkan karena redistribusi sel mast yang disensitisasi IgE. Pemberian topikal dapat mengurangi dosis sistemik atau menggantikan dosis yang tidak tinggi.

Sel/mm3 (log)

Basofil
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

0

Waktu setelah pemberian glukokortikoid (jam)

Gambar 2. Perubahan jumlah sel pada pemberian glukokortikoid(13)

Dosis perawatan: Pada beberapa kondisi, KS tidak mungkin dihentikan karena akan menimbulkan kekambuhan. Maka dianjurkan untuk memberikan dosis sekecil mungkin yang efektif sekali pada pagi hari. Hal tersebut akan mempertahankan ritme diurnal dan meminimalkan supresi sumbu HPA. Efek samping kortisol terutama tampak pada penggunaan lama dengan dosis tinggi, yakni lebih dari 50 mg sehari atau dosis setara dari derivat sintesisnya. Ada tiga kelompok efek samping, berdasarkan khasiat faali pokoknya, yakni efek glukokortikoid, mineralokortikoid serta efek umum(1,4,8). 1. a) Efek glukokortikoid yang terpenting berupa: Gejala Cushing. Sindrom Cushing sering disebabkan oleh suatu tumor di hipofisis dan hiperproduksi ACTH. Gejala utamanya adalah retensi cairan di jaringan-jaringan yang menyebabkan naiknya berat badan dengan pesat, wajah menjadi tembem dan bundar (moon face), adakalanya kaki-tangan gemuk (bagian atas). Selain itu, terjadi penumpukan lemak di bahu dan tengkuk. Kulit menjadi tipis, lebih mudah terluka dan timbul garis kebiru-biruan (striae). b) Atrofi dan kelemahan otot (myopathy steroid) Khususnya mengenai anggota badan dan bahu, lebih sering terjadi pada hidrokortison daripada derivat sintesisnya. c) Osteoporosis (rapuh tulang) karena menyusutnya tulang dan risiko besar fraktur bila terjatuh. Efek ini terutama pada penggunaan lama dari dosis di atas 7,5 mg prednison sehari (atau dosis ekivalen dari glukokortikoid lain), seperti pada asma berat. Prevensi efektif dapat dilakukan dengan vitamin D3 + kalsium, masing-masing 500 UI dan 1000 mg sehari. Senyawa bifosfonat (etidronat, alendronat) dapat digunakan. d) Menghambat pertumbuhan anak-anak, akibat dipercepat nya penutupan epifisis tulang pipa. e) Atrofi kulit dengan striae, yakni garis kebiru-biruan akibat 44 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

Meskipun ada perbedaan, diduga mekanisme molekuler dan seluler yang terjadi pada KS sistemik juga terjadi pada KS topikal.
Tabel 2. Efek samping steroid berdasarkan kekerapannya(4). Sangat sering dan perlu diantisipasi pada semua pasien Napsu makan meningkat Obesitas sentripetal Gangguan penyembuhan luka Risiko infeksi meningkat Supresi sumbu HPA Gangguan pertumbuhan pada anak-anak Osteoporosis Sering terlihat Miopati Nekrosis avaskuler Hipertensi Edema sekunder Hiperlipidemia Psikosis Diabetes melitus Katarak subkapsuler posterior Kadang-kadang, tetapi penting diantisipasi sejak awal Glaukoma Hipertensi intrakranial benigna Silent intestinal perforation Ulkus peptikum Alkalosis hipokalemi Koma nonketosis hiperosmolar Gastritis hemoragi Jarang Pankreatitis Hirsutisme Panikulitis Amenore sekunder Impotensi Lipomatosis epidural Alergi terhadap steroid sintetik

Tabel 3. Efek samping steroid berdasarkan dosis yang diberikan 13 Pada pemberian KS yang lama dan menetap Sindroma Cushing Supresi sumbu HPA Berat meningkat Gangguan emosi Gangguan penyembuhan luka Risiko infeksi meningkat Hiperkalsiuria Katabolisme protein meningkat Pada pemberian dosis tinggi yang kumulatif Osteoporosis Katarak kapsul posterior Atrofi kulit Gangguan pertumbuhan (pada anak) Aterosklerosis Eksaserbasi yang disebabkan terapi dengan KS (tergantung dosis) Hipertensi Intoleransi glukosa Tukak lambung Akne vulgaris Kadang-kadang, yang tergantung dosis Nekrosis avaskuler Miopati Perlemakan hati Hirsutisme Jarang terlihat, tak terduga Psikosis Lipomatosis Alergi steroid Pseudotumor serebri Glaukoma Pankreatitis

PENGGUNAAN KS TOPIKAL KS topikal pada asma Di samping pengaruh terhadap redistribusi sel mast, KS yang diberikan per inhalasi juga efektif terhadap inflamasi pada asma, dapat mengurangi jumlah dan aktivasi leukosit di saluran napas, mencegah peningkatan eosinofil nokturnal, menurunkan hipereaktivitas bronkus dan memperbaiki gejala asma. Pada asma berat, semprotan KS dapat mengurangi dosis KS oral yang diperlukan dan penggunaannya yang teratur dapat mengurangi frekuensi dan berat serangan. Terapi standar asma sekarang ialah penggunaan semprotan KS dan semprotan β agonis jika perlu (mungkin dengan tambahan KS sistemik selama serangan). Apakah penggunaan semprotan KS yang lama dapat mengubah riwayat asma alamiah penting untuk diketahui pada anak. Pada asma anak derajat ringan sedang, penggunaan sodium kromoglikat dan nedokromil masih dianggap lebih aman. Betametason diproprionat, budesonide dan triamsinolon asetonide semua efektif, dan belum ada studi untuk membandingkan efeknya. Pemberian 4 kali/hari diperlukan untuk mendapatkan hasil optimal (dosis pada asma berat atau selama eksaserbasi). Pada asma ringan-sedang pemberiannya 2 kali/hari memberikan hasil baik. Pada keadaan ideal, hanya 10% dari dosis yang disemprotkan mencapai paru.

KS topikal nasal Seperti halnya dengan asma, KS sistemik efektif terhadap inflamasi hidung. Deksametason yang pertama diberikan dalam bentuk semprotan telah mengecewakan karena menimbulkan efek samping sistemik. Obat yang baru menunjukkan afinitas tinggi terhadap KS-R dan tidak menunjukkan absorpsi sistemik pada dosis konvensional (beklometason diproprionat, budesonide dan flutikason). Rinitis alergi, rinitis non-alergi dengan eosinofil (NARES), polip nasal dan sinusitis kronik non-infeksi merupakan indikasi untuk penggunaan KS nasal. Respons terbaik ditemukan pada rinitis alergi dan NARES. Sebenarnya KS nasal lebih efektif dibanding dengan antihistamin meskipun antihistamin efeknya segera, sedang KS memerlukan beberapa hari sebelum perbaikan terlihat. Tidak seperti paru, organ sasaran dari KS nasal lebih mudah dicapai, sehingga teknik penggunaannya tidak sulit. KS topikal pada penyakit kulit. Preparat KS untuk kulit dapat dibagi dalam 5 kategori: Potensi terendah, rendah, sedang, tinggi dan superpoten. Pada umumnya, efikasi dan efek samping meningkat seiring dengan potensi. KS yang superpoten dapat menyebabkan atrofi kulit dan dapat menekan sumbu HPA. Efek seluler utama KS topikal terhadap kulit adalah pencegahan atau pengurangan proses inflamasi, penurunan derajat proliferasi epidermal dan peningkatan diferensiasi epidermal. Oleh karena itu KS topikal efektif terhadap penyakit proliferatif seperti psoriasis dan penyakit inflamasi seperti Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 45

dermatitis atopi, dermatitis kontak, dermatitis stasis dan dermatitis seboroik. KS topikal pada penyakit telinga dan mata KS topikal untuk jangka waktu pendek pada umumnya efektif terhadap penyakit mata seperti iritis, keratitis punktata superfisial, pemphygoid cicatrical dan konjungtivitis alergi (diberikan setelah antihistamin dan anti-inflamasi topikal alternatif gagal). KS topikal juga digunakan untuk membatasi inflamasi dari infeksi tertentu seperti blepharokonjungtivitis stafilokokus dan keratitis herpes, meskipun untung-ruginya (risiko infeksi memburuk) perlu dipertimbangkan. Otitis eksterna juga memberikan respons baik terhadap KS topikal meskipun standar regimennya juga menyertakan pemberian antibiotik. KS oral Pemberian KS oral dengan interval 48 jam memberikan keuntungan tidak menimbulkan supresi sumbu HPA. Efek samping seperti sindrom Cushing, supresi pertumbuhan, obesitas dan infeksi lebih kecil, tetapi osteoporosis dan katarak terjadi pada derajat yang sama dibanding dengan pemberian setiap hari. KS yang semula diberikan setiap hari lalu diturunkan selang sehari memberikan hasil baik pada pengobatan sindrom nefrotik, glomerulonefritis, nefritis lupus, kolitis ulseratif, miastenia gravis, asma, pemfigus vulgaris, vaskulitis sistemik dan penolakan transplan. Suntikan lokal KS dapat disuntikkan intermiten untuk mengurangi inflamasi pada satu atau dua sendi. Absorpsi sistemik tidak menjadi masalah bila suntikan diberikan 1 kali/bulan. KS diberikan intra-artikuler pada pasien dengan sinovitis yang disertai artritis reumatoid, pirai dan osteoartritis. KS dapat pula disuntikkan untuk mengobati bursitis, epikondilitis dan tenosinovitis dan lesi kulit yang refrakter seperti keloid, likhen planus, likhen simpleks kronis, psoriasis, lupus diskoid dan alopesia areata. KS parenteral Inflamasi sistemik kadang memerlukan KS intravena/iv misalnya bila pasien tidak dapat mentolerir KS oral. Perlu diperhatikan bahwa KS oral tidak mahal dan mudah diabsorpsi. KS iv mahal dan lebih sulit pemberiannya. Pemberian 250 mg metilprednisolon tiap 6 jam terbukti memberikan hasil baik. Regimen lainnya ialah stress dosis yang diberikan kepada pasien yang sudah mendapat KS yang akan menjalani operasi atau yang tidak dapat minum KS oral, biasanya berupa 100 mg hidrokortison setiap 8 jam. Pemberian KS im dalam bentuk lepas lambat sekali sebulan tidak dianjurkan karena dapat mensupresi sumbu HPA. Di samping itu meskipun jarang, abses lokal dan nekrosis lemak dapat terjadi. KS oral: Banyak pasien memilih prednison oral, selain absorpsinya baik, harganya murah dan masa paruhnya pendek (sekitar 90 menit) sehingga kadar plasmanya sudah diperoleh dalam beberapa jam. Metilprednisolon lebih mahal tetapi dari segi klinis, 4 mg metilprednisolon lebih efektif dibanding dengan 5 mg prednison. Hal tersebut disebabkan karena plasmalife metilprednisolon adalah 2 kali prednison. KS lain seperti triamsinolon dan deksametason memiliki masa paruh yang 46 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

lebih panjang, juga tidak diikat globulin, sehingga cenderung lebih sering menimbulkan efek samping di samping miopati. Terapi pulse Terapi pulse ialah pemberian bolus 100-1000 mg metilprednisolon atau yang setara setiap hari sampai 3 hari. Tindakan tersebut biasanya langsung memberikan perbaikan pada berbagai penyakit autoimun (artritis reumatoid, lupus yang mengancam nyawa, nefritis lupus, serebral lupus dan vaskulitis). Perbaikan dapat dicapai untuk beberapa hari sampai beberapa bulan. Efek toksik KS pada pemberian tersebut kurang dibanding dengan pemberian KS dengan jumlah yang sama dalam beberapa hari minggu. KESIMPULAN KS mempunyai efek poten terhadap banyak komponen dari inflamasi dan respons imun. KS menghambat produksi mediator humoral, proliferasi dan aktivasi berbagai sel sistem imun. Pada banyak penyakit inflamasi akut, kronis dan autoimun KS dapat menyelamatkan nyawa banyak pasien. Sebaliknya pada individu normal atau bila penggunaannya berlebihan (tidak rasional), KS dapat menimbulkan berbagai efek samping. Strategi penggunaannya pada dosis besar dan jangka waktu lama perlu dikuasai dengan baik.
KEPUSTAKAAN 1. Cash JM, Hoffman GS. Glucocorticoid. Dalam: Rich RR, Fleisher TA, Schwartz BD, Shearer WT, Strober W (eds). Clinical Immunology Principles and Practice. St.Louis. Mosby. 1996; 1947-58. 2. Guyre PM, Munch A. Glucocorticoids. Dalam: Delves PJ, Roitt IM (eds). Encyclopedia of Immunology. Second Ed. Academic Press Limited. 1998; 996-1001. 3. Goldstein RA, Bowen Dl, Fauci AS. Adrenal Corticosteroid. Dalam: Gallin Jl, Goldstein IM, Snyderman R (eds). Inflammation: Basic Principles and Clinical Correlates. Ed.2 NY. Raven Press. 1992; 1061-82. 4. Goodwin JS. Anti-inflammatory Drugs. Dalam: Stites DP, Terr AI, Parslow TG (eds). Basic & Clinical Immunology. Norwalk: Appleton & Lange. 1994; 786-94. 5. Miner JN, Brown M. Glucocorticoid Action. Dalam: Austen KF, Burakoff SJ, Rosen FS, Strom TB. Therapeutic Immunology. Second Ed. Blackwell Science, 2001; 103-16. 6. Kirou KA, Boumpas DT. Systemic Glucocorticoid Therapy in SLE. Dalam: Dubois’ Lupus Erythematosus. Wallace DJ, Hahn BH (eds). Lippincott William & Wilkins, 2002; 1173-94. 7. Kimberly RP. Steroid use in Systemic Lupus Erythematosus. Dalam: Lahita RG (ed). Systemic Lupus Erythematosus. NY: Churchill Livingstone 1992; 907-32. 8. Tjay TH, Rahardja K. ACTH dan Kortikosteroida. Dalam: Obat-obat Penting, Khasiat, Penggunaan dan Efek-efek Sampingnya. Edisi Kelima. PT Elex Media Komputindo. Kelompok Gramedia-Jakarta. 2000; 679-91. 9. Fink JN et al. Other Immunologic Diseases. Immunologic Musculoskeletal Disorders. Dalam: Medical knowledge Self-Assessment program in the Subspecialty of Allergy and Immunology. AAAAIC and ACP 1993; 117-25. 10. Holgate ST, Church MK. Drugs in Asthma Treatment. Dalam: Holgate ST, Church MK, Austen KF (eds). Allergy. Mosby-Wolfe, 1995; 15.115.12. 11. Granner DK, Strömstedt PE. Glucocorticoid Hormone Action. Dalam: Austen KF, Burakoff SJ, Rosen FS, Strom TB (eds). Therapeutic Immunology. Oxford: Blackwell Science. 1996; 88-104. 12. Winkelstein A. Immunosuppressive Therapy. Dalam: Stites DP, Terr AI, Parslow TG (eds). Basic & Clinical Immunology. Norwalk. Appleton & Lange. 1994; 765-80. 13. Claman HN, Tilles SA. Immunosuppressive and Anti-inflammatory Actions of Corticosteroids. Dalam: Austin KF, Burakoff SJ, Rosen FS, Strom TB (eds). Therapeutic Immunology. Oxford: Blackwell Science. 1996; 105-17.

HASIL PENELITIAN

Gambaran Pola Komplikasi Penderita Hipertensi Yang Dirawat di RSUD Koja 2000-2004
Santoso M, Lyta, Pina
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UKRIDA / SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Koja

PENDAHULUAN Hipertensi adalah tekanan sistolik >140 mmHg dan tekanan diastolik >90 mmHg secara kronik, atau bila pasien memakai obat antihipertensi. Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu : 1. Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya, disebut juga hipertensi idiopatik. Meliputi sekitar 95% kasus. 2. Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi seperti genetik, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, sistem renin-angiotensin, defek dalam ekskresi natrium, peningkatan Na dan Ca intraseluler dan faktor-faktor yang meningkatkan risiko seperti obesitas, alkohol, merokok. 3. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Terdapat pada sekitar 5% kasus. Penyebab spesifiknya diketahui seperti penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskular renal, hiperaldosteronisme primer dan sindrom Cushing, feokromositoma, koarktasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain.(3,4)
Tabel I. Klasifikasi tekanan darah untuk dewasa diatas 18 tahun

Kebanyakan pasien hipertensi tidak mempunyai gejala spesifik sehingga hanya ditemukan pada saat pemeriksaan fisik. Pasien biasanya datang ke dokter karena 3 alasan di bawah ini : 1. Peningkatan tekanan darah itu sendiri. 2. Penyakit vaskular hipertensi. 3. Penyakit yang menjadi penyebab, dalam hal ini hipertensi sekunder. GEJALA Gejala yang sering dikeluhkan adalah nyeri kepala, biasanya hanya pada hipertensi berat, kebanyakan terlokalisir di daerah oksipital dan hanya muncul pada saat bangun di pagi hari, dan akan hilang spontan setelah beberapa jam. Keluhan lain yang berhubungan dengan peningkatan tekanan darah antara lain: pusing, palpitasi, cepat lemas dan impotensi. Keluhan lain yang menunjukkan penyakit vaskular termasuk di antaranya adalah epistaksis, hematuri, penglihatan kabur(2). KOMPLIKASI Kebanyakan pasien hipertensi meninggal akibat penyakit jantung, stroke dan/atau gagal ginjal, selain itu juga dapat ditemukan komplikasi retinopati. 1. Komplikasi jantung Jantung mengalami peningkatan kerja akibat peningkatan tekanan darah sistemik mengakibatkan hipertrofi ventrikel kiri. Kemudian katup akan mengalami kemunduran fungsi, dilatasi kavitas, sehingga gejala dan tanda gagal jantung akan muncul. 2. Komplikasi neurologi Dibagi menjadi retinal dan sistem saraf pusat. Disfungsi sistem saraf pusat sering muncul pada pasien hipertensi, sakit kepala oksipital pada pagi hari, pusing, vertigo, tinitus disebabkan oleh pembuluh darah yang macet, perdarahan dan encephalopati. Selain itu hipertensi merupakan faktor risiko utama gangguan peredaran darah otak (stroke). 3. Komplikasi ginjal Yang sering terjadi adalah penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR) dan disfungsi tubular, proteinuri dan hematuri mikroskopik (10%) . Kematian pada hipertensi dapat berasal dari gagal ginjal(2).

Klasifikasi Tekanan Darah Normal Prehipertensi Hipertensi Stadium I Hipertensi Stadium II
* Sumber JNC VII 2003

Tekanan Sistolik dan Diastolik (mmHg) <120 dan <80 120-139 atau 80-89 140-159 atau 90-99 >160 atau >100

JNC 7 (the Seventh US National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) mempublikasikan klasifikasi baru (2003) yang membatasi tekanan darah normal ialah sistolik di bawah 120 mmHg dan diastolik di bawah 80 mmHg, dan menambahkan satu kategori baru yakni "prehipertensi" jika tekanan sistolik antara 120 dan 139 atau tekanan diastolik di antara 80 dan 89 mmHg. Strategi pencegahan direkomendasikan pada populasi ini(1).

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 47

PENATALAKSANAAN Target terapi antihipertensi adalah menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskuler dan penyakit ginjal serta menurunkan tekanan darah di bawah 140/90 mmHg. Pada pasien hipertensi dengan diabetes dan penyakit ginjal, target tekanan darah harus di bawah 130/80 mmHg. Modifikasi gaya hidup Yang utama adalah menurunkan berat badan pada pasien kelebihan berat badan atau obesitas, pembatasan garam, aktivitas fisik dan menghindari konsumsi alkohol(1,6).
Tabel II. Penatalaksanaan tekanan darah pada orang dewasa umur >18 tahun Klasifikasi Tekanan Darah Normal Prehipertensi Hipertensi Stadium I Hipertensi Stadium II Modifikasi Gaya Hidup Dianjurkan Ya Ya

Terapi obat Beberapa obat yang dapat menurunkan tekanan darah antara lain adalah sebagai berikut(1). 1. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Inhibitor. 2. Angiotensin reseptor blockers (ARBs) 3. Beta Blocker. 4. Calcium Channel Blockers (CCBs), dan 5. Diuretik Thiazide

Ya

Terapi Obat Tanpa Indikasi Dengan Indikasi Tidak memerlukan terapi obat anti Obat untuk indikasinya hipertensi Diuretik jenis tiazid, boleh juga Obat untuk indikasinya dengan ACE Inhibitor, ARB, Beta Antihipertensi tipe lain (diuretik, ACE Blocker, CCB atau kombinasi inhibitor, ARB, Beta blocker, CCB) Kombinasi 2 obat (biasanya thiazid Obat untuk indikasinya dengan ACE Inhibitor, ARB atau Antihipertensi tipe lain (diuretik, ACE Beta Blocker, atau CCB) inhibitor, ARB, Beta blocker, CCB)

*Sumber JNC 7 2003, American Medical Association
Tabel III. Sebaran responden berdasarkan variabel yang diteliti (Tahun 2000-2004) Kelompok Usia - <55 thn - >55 thn Jenis Kelamin - Laki-laki - Perempuan Nonkomplikasi Komplikasi: *Mata *Epistaksis *Saraf : - TIA - Stroke - Cephalgia - Vertigo *Jantung : - DC - HHD - Aritmia cordis - Sinus takikardi -Cardiomegali - PJK - Iskhemic *Ginjal: - CKD - Renal insuf - GNA -Urolithiasis - Nephropathy *Metabolik: *Kombinasi Total : Frekuensi Jumlah 2001 2002 2003 39 20 25 34 10 1 2 2 2 7 5 2 19 15 3 1 7 11 34 20 16 38 6 2 1 1 18 6 4 2 3 3 3 12 10 1 1 4 11 49 42 26 65 27 1 1 9 4 3 2 14 5 4 1 1 2 1 23 13 1 1 2 1 2 14 Persentase (%) 2002 2003 100 58,8 47 111 17,6 5,88 2,94 2,94 52,9 17,6 11,7 5,88 8,82 8,82 8,82 35,2 29,4 2,94 2,94 11,7 32,3 144 123 76,4 191 79,4 2,94 2,94 26,4 11,7 8,82 5,88 41,1 14,7 11,7 2,94 2,94 5,88 2,94 67,6 38,2 2,94 2,94 5,88 2,94 5,88 41,1

2000 51 43 33 61 14 2 8 9 1 2 4 15 6 2 2 5 13 8 3 2 8 15 340

2004 20 22 2 40 6 1 1 2 1 1 13 3 1 1 3 3 2 6 4 2 3 8

2000 150 126, 97 179 41,1 5,88 23,5 26,4 2,94 5,88 11,7 44,1 17,6 5,88 5,88 14,7 38,2 23,5 8,82 5,88 23,5 44,1

2001 114 58,8 73,5 100 29,4 2,94 5,88 5,88 5,88 20,8 14,7 5,88 55,8 44,1 8,82 2,94 20,5 32,3

2004 58,5 64,7 5,88 117 17,6 2,94 2,94 5,88 2,94 2,94 38,28,8 2 2,94 2,94 8,82 8,82 5,88 17,6 11,7 5,88 8,82 23,5

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

HASIL PENELITIAN Pembahasan Berdasarkan hasil penelitian di tahun 2000-2003, prevalensi pada usia <55 tahun lebih banyak daripada prevalensi pada usia >55 tahun. Sedangkan mulai tahun 2004, prevalensi usia >55 tahun lebih banyak dibanding <55 tahun. Didapatkan pula dari 2000-2004 lebih banyak wanita dibanding pria. Apakah berkaitan dengan hormonal, mekanismenya belum jelas sampai saat ini(2). Pada pasien yang dirawat ditemukan gejala subyektif yaitu pusing, cepat marah, telinga berdenging, rasa berat di tengkuk, mata berkunang-kunang, sukar tidur, dan sakit kepala. Komplikasi yang sering dijumpai adalah komplikasi pada mata, epistaksis, saraf (sefalgi), jantung (payah jantung), ginjal, metabolik (hiperlipidemia), serta kombinasi. Gagal jantung dan gangguan penglihatan banyak dijumpai pada hipertensi berat atau hipertensi maligna yang umumnya juga disertai oleh gangguan fungsi ginjal sampai gagal ginjal. Pada hipertensi ringan dan sedang komplikasi yang terjadi adalah pada mata, ginjal, jantung dan otak. Pada mata berupa perdarahan retina, gangguan penglihatan sampai kebutaan. Gagal jantung merupakan kelainan yang sering ditemukan pada hipertensi berat di samping kelainan koroner dan miokard. Pada otak sering terjadi pendarahan yang disebabkan oleh pecahnya mikroanerisma. Kelainan lain yang dapat terjadi adalah proses tromboemboli dan serangan iskemi otak sementara (transient ischemic attack).

Gagal ginjal sering dijumpai sebagai komplikasi hipertensi yang lama dan pada proses akut seperti pada hipertensi maligna.Pada hipertensi maligna yang berkomplikasi ke retina, terjadi kerusakan sel endothelial yang akan menimbulkan obiterasi atau robeknya retina. Hal ini dapat diperiksa melalui funduskopi. Gangguan ginjal dapat berupa nekrosis fibrinoid pembuluh aferen dan penebalan intima pada arteri interlobularis yang dapat menimbulkan nekrosis kapiler glomerulus. Usaha penurunan tekanan darah yang cepat pada hipertensi maligna, dapat menurunkan perfusi ginjal sehingga akan terjadi gangguan fungsi ginjal . KESIMPULAN Prevalensi hipertensi pada pasien yang dirawat di RSUD Koja (2000-2004) terutama pada usia <55 tahun, pada perempuan dan lebih banyak yang mengalami komplikasi .
KEPUSTAKAAN 1. 2. American Medical Association . JNC 7, 2003. Kasper DL, Fauci AS, Lonjo DL, Braunnwald E, Hauser SL, Jameson JL: Harrison's Principles Of Internal Medicine, 16 th ed, Mc Graw Hill Medical Publishing Division, 2005 Mansjoer A, Suprohalita, Wardhani WL, Setiowulan W: Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta, Media Aaesculapius FKUI, 2001 Noer MS: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Ketiga, Jilid kedua, Balai Penerbit FKUI, 2003. Wawolumaya.C, Survei Epidemiologi Sederhana, Seri No.1, 2001. www.medical practice.com/hypertension

3. 4. 5. 6.

A Fool may make money, but it takes a wise men to spend it

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 49

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Sindrom Nefrotik Patogenesis dan Penatalaksanaan
Carta A. Gunawan
Bagian/ SMF Ilmu Penyakit Dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis Universitas Mulawarman / RSUD A.Wahab Sjahranie Samarinda

PENDAHULUAN Sindrom nefrotik (SN) adalah sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh proteinuria masif (lebih dari 3,5 g/1,73 m2 luas permukaan tubuh per hari), hipoalbuminemia (kurang dari 3 g/dl), edema, hiperlipidemia, lipiduria, hiperkoagulabilitas(1-3). Berdasarkan etiologinya, SN dapat dibagi menjadi SN primer (idiopatik) yang berhubungan dengan kelainan primer glomerulus dengan sebab tidak diketahui dan SN sekunder yang disebabkan oleh penyakit tertentu(1,2). Saat ini gangguan imunitas yang diperantarai oleh sel T diduga menjadi penyebab SN. Hal ini didukung oleh bukti adanya peningkatan konsentrasi neopterin serum dan rasio neopterin/kreatinin urin serta peningkatan aktivasi sel T dalam darah perifer pasien SN yang mencerminkan kelainan imunitas yang diperantarai sel T(4). Kelainan histopatologi pada SN primer meliputi nefropati lesi minimal,nefropati membranosa, glomerulo-sklerosis fokal segmental, glomerulonefritis membrano-proliferatif(2,5,6). Penyebab SN sekunder sangat banyak, di antaranya penyakit infeksi, keganasan, obat-obatan, penyakit multisistem dan jaringan ikat, reaksi alergi, penyakit metabolik, penyakit herediter-familial, toksin, transplantasi ginjal, trombosis vena renalis, stenosis arteri renalis, obesitas massif(1,2). Di klinik (75%-80%) kasus SN merupakan SN primer (idiopatik)(1). Pada anak-anak (< 16 tahun) paling sering ditemukan nefropati lesi minimal (75%-85%) dengan umur rata-rata 2,5 tahun, 80% < 6 tahun saat diagnosis dibuat dan laki-laki dua kali lebih banyak daripada wanita. Pada orang dewasa paling banyak nefropati membranosa (30%-50%), umur rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2 : 1(2,3,6,7). Kejadian SN idiopatik 2-3 kasus/100.000 anak/tahun sedangkan pada dewasa 3/1000.000/tahun(8). Sindrom nefrotik sekunder pada orang dewasa terbanyak disebabkan oleh diabetes mellitus(2,3). Pada SN primer ada pilihan untuk memberikan terapi empiris atau melakukan biopsi ginjal untuk mengidentifikasi lesi penyebab sebelum memulai terapi. Selain itu terdapat perbedaan dalam regimen pengobatan SN dengan respon terapi yang bervariasi dan sering terjadi kekambuhan setelah terapi dihentikan. Berikut akan dibahas patogenesis/patofisiologi dan penatalaksanaan SN.

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI Pemahaman patogenesis dan patofisiologi sangat penting dan merupakan pedoman pengobatan rasional untuk sebagian besar pasien SN(1). Proteinuri Proteinuri merupakan kelainan dasar SN. Proteinuri sebagian besar berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuri glomerular) dan hanya sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuri tubular)(1). Perubahan integritas membrana basalis glomerulus menyebabkan peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein plasma dan protein utama yang diekskresikan dalam urin adalah albumin(2). Derajat proteinuri tidak berhubungan langsung dengan keparahan kerusakan glomerulus(9). Pasase protein plasma yang lebih besar dari 70 kD melalui membrana basalis glomerulus normalnya dibatasi oleh charge selective barrier (suatu polyanionic glycosaminoglycan) dan size selective barrier(3). Pada nefropati lesi minimal, proteinuri disebabkan terutama oleh hilangnya charge selectivity sedangkan pada nefropati membranosa disebabkan terutama oleh hilangnya size selectivity(10). Hipoalbuminemi Hipoalbuminemi disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme albumin di ginjal(2). Sintesis protein di hati biasanya meningkat (namun tidak memadai untuk mengganti kehilangan albumin dalam urin), tetapi mungkin normal atau menurun(1,10). Hiperlipidemi Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL), trigliserida meningkat sedangkan high density lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal atau menurun. Hal ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL, kilomikron dan intermediate density lipoprotein dari darah)(1,2). Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin serum dan penurunan tekanan onkotik(1,3,10).

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

Lipiduri Lemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sedimen urin. Sumber lemak ini berasal dari filtrat lipoprotein melalui membrana basalis glomerulus yang permeabel(1). Edema Dahulu diduga edema disebabkan penurunan tekanan onkotik plasma akibat hipoalbuminemi dan retensi natrium (teori underfill)(1,3). Hipovolemi menyebabkan peningkatan renin, aldosteron, hormon antidiuretik dan katekolamin plasma serta penurunan atrial natriuretic peptide (ANP)(11). Pemberian infus albumin akan meningkatkan volume plasma, meningkatkan laju filtrasi glomerulus dan ekskresi fraksional natrium klorida dan air yang menyebabkan edema berkurang(12). Peneliti lain mengemukakan teori overfill. Bukti adanya ekspansi volume adalah hipertensi dan aktivitas renin plasma yang rendah serta peningkatan ANP(3). Beberapa penjelasan berusaha menggabungkan kedua teori ini, misalnya disebutkan bahwa pembentukan edema merupakan proses dinamis. Didapatkan bahwa volume plasma menurun secara bermakna pada saat pembentukan edema dan meningkat selama fase diuresis(12). Hiperkoagulabilitas Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein S, C dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya faktor V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi sel endotel serta menurunnya faktor zimogen (faktor IX, XI)(2,3,10,13,14). Kerentanan terhadap infeksi Penurunan kadar imunoglobulin Ig G dan Ig A karena kehilangan lewat ginjal, penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi bakteri berkapsul seperti Streptococcus pneumonia, Klebsiella, Haemophilus(2,3,7) Pada SN juga terjadi gangguan imunitas yang diperantarai sel T. Sering terjadi bronkopneumoni dan peritonitis(2). DIAGNOSIS Diagnosis SN dibuat berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium berupa proteinuri masif (> 3,5 g/1,73 m2 luas permukaan tubuh/hari), hipoalbuminemi (<3 g/dl), edema, hiperlipidemi, lipiduri dan hiperkoagulabilitas.2,11 Pemeriksaan tambahan seperti venografi diperlukan untuk menegakkan diagnosis trombosis vena yang dapat terjadi akibat hiperkoagulabilitas. Pada SN primer untuk menentukan jenis kelainan histopatologi ginjal yang menentukan prognosis dan respon terhadap terapi, diperlukan biopsi ginjal(2,11). PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan SN meliputi terapi spesifik untuk kelainan dasar ginjal atau penyakit penyebab (pada SN sekunder), mengurangi atau menghilangkan proteinuria, memperbaiki hipoalbuminemi serta mencegah dan mengatasi penyulit(1,7). Nefropati lesi minimal dan nefropati membranosa adalah dua kelainan yang memberikan respon terapi yang baik terhadap steroid(16,17). Peneliti lain menemukan bahwa pada

glomerulosklerosis fokal segmental sampai 40% pasien memberi respon yang baik terhadap steroid dengan remisi lengkap(16). Schieppati dan kawak(18) menemukan bahwa pada kebanyakan pasien nefropati membranosa idiopatik, dengan terapi simptomatik fungsi ginjalnya lebih baik untuk jangka waktu lama dan dapat sembuh spontan. Oleh karena itu mereka tidak mendukung pemakaian glukokortikoid dan imunosupresan pada nefropati jenis ini. Regimen penggunaan kortikosteroid pada SN bermacammacam, di antaranya prednison 125 mg setiap 2 hari sekali selama 2 bulan kemudian dosis dikurangi bertahap dan dihentikan setelah 1-2 bulan jika relaps, terapi dapat diulangi(17) Regimen lain pada orang dewasa adalah prednison/prednisolon 1-1,5 mg/kg berat badan/hari selama 4 minggu diikuti 1 mg/kg berat badan selang 1 hari selama 4 minggu. Sampai 90% pasien akan remisi bila terapi diteruskan sampai 20-24 minggu(7) namun 50% pasien akan mengalami kekambuhan setelah kortikosteroid dihentikan(7,9). Hopper(19) menggunakan dosis 100 mg per 48 jam. Jika tidak ada kemajuan dalam 2-4 minggu, dosis dinaikkan sampai 200 mg per 48 jam dan dipertahankan sampai proteinuri turun hingga 2 gram atau kurang per 24 jam, atau sampai dianggap terapi ini tidak ada manfaatnya. Pada anak-anak diberikan prednison 60 mg/m2 luas permukaan tubuh atau 2 mg/kg berat badan/hari selama 4 minggu, diikuti 40 mg/m2 luas permukaan tubuh setiap 2 hari selama 4 minggu(7). Respon klinis terhadap kortikosteroid dapat dibagi menjadi remisi lengkap, remisi parsial dan resisten(1,15). Dikatakan remisi lengkap jika proteinuri minimal (< 200 mg/24 jam), albumin serum >3 g/dl, kolesterol serum < 300 mg/dl, diuresis lancar dan edema hilang. Remisi parsial jika proteinuri <3,5 g/hari, albumin serum >2,5 g/dl, kolesterol serum <350 mg/dl, diuresis kurang lancar dan masih edema. Dikatakan resisten jika klinis dan laboratoris tidak memperlihatkan perubahan atau perbaikan setelah pengobatan 4 bulan dengan kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid memberi remisi lengkap pada 67% kasus SN nefropati lesi minimal, remisi lengkap atau parsial pada 50% SN nefropati membranosa dan 20%-40% pada glomerulosklerosis fokal segmental(20). Perlu diperhatikan efek samping pemakaian kortikosteroid jangka lama di antaranya nekrosis aseptik, katarak, osteoporosis, hipertensi, diabetes melitus(6). Pada pasien yang tidak responsif terhadap kortikosteroid, untuk mengurangi proteinuri digunakan terapi simptomatik dengan angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI), misal kaptopril atau enalapril dosis rendah, dan dosis ditingkatkan setelah 2 minggu, atau obat antiinflamasi non-steroid (OAINS), misal indometasin 3x50mg(3,21,22). Angiotensin converting enzyme inhibitor mengurangi ultrafiltrasi protein glomerulus dengan menurunkan tekanan intrakapiler glomerulus dan memperbaiki size selective barrier glomerulus(23). Efek antiproteinurik obat ini berlangsung lama (kurang lebih 2 bulan setelah obat dihentikan)(23,24). Angiotensin receptor blocker (ARB) ternyata juga dapat memperbaiki proteinuri karena menghambat inflamasi dan fibrosis interstisium, menghambat pelepasan sitokin, faktor pertumbuhan, adesi molekul akibat kerja angiotensin II lokal pada ginjal(25). Kombinasi ACEI dan

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 51

ARB dilaporkan memberi efek antiproteinuri lebih besar pada glomerulonefritis primer dibandingkan pemakaian ACEI atau ARB saja(26,27). Obat antiinflamasi non-steroid dapat digunakan pada pasien nefropati membranosa dan glomerulosklerosis fokal segmental untuk menurunkan sintesis prostaglandin. Hal ini menyebabkan vasokonstriksi ginjal, penurunan tekanan kapiler glomerulus, area permukaan filtrasi dan mengurangi proteinuria sampai 75%(21,22). Selain itu OAINS dapat mengurangi kadar fibrinogen, fibrin-related antigenic dan mencegah agregasi trombosit(2). Namun demikian perlu diperhatikan bahwa OAINS menyebabkan penurunan progresif fungsi ginjal pada sebagian pasien(20). Obat ini tidak boleh diberikan bila klirens kreatinin < 50 ml/menit(28). Pada pasien yang sering relaps dengan kortikosteroid atau resisten terhadap kortikosteroid dapat digunakan terapi lain dengan siklofosfamid atau klorambusil. Siklofosfamid memberi remisi yang lebih lama daripada kortikosteroid (75% selama 2 tahun) dengan dosis 2-3 mg/kg bb./hari selama 8 minggu(6,16,18) Efek samping siklofosfamid adalah depresi sumsum tulang, infeksi, alopesia, sistitis hemoragik dan infertilitas bila diberikan lebih dari 6 bulan(6). Klorambusil diberikan dengan dosis 0,1-0,2 mg/kg bb./hari selama 8 minggu(6). Efek samping klorambusil adalah azoospermia dan agranulositosis(6). Ponticelli dan kawan-kawan(29) menemukan bahwa pada nefropati membranosa idiopatik, kombinasi metilprednisolon dan klorambusil selama 6 bulan menginduksi remisi lebih awal dan dapat mempertahankan fungsi ginjal dibandingkan dengan metilprednisolon sendiri, namun perbedaan ini berkurang sesuai dengan waktu (dalam 4 tahun perbedaan ini tidak bermakna lagi). Regimen yang digunakan adalah metilprednisolon 1 g/hari intravena 3 hari, lalu 0,4 mg/kg/hari peroral selama 27 hari diikuti klorambusil 0,2 mg/kg/hari 1 bulan berselang seling. Alternatif lain terapi nefropati membranosa adalah siklofosfamid 2 mg/kg/hari ditambah 30 mg prednisolon tiap 2 hari selama beberapa bulan ( maksimal 6 bulan)(20) levamisol suatu obat cacing, dapat digunakan untuk terapi SN nefropati lesi minimal pada anak-anak dengan dosis 2,5mg/kg bb. tiap 2 hari sekurang-kurangnya 112 hari. Efek samping yang jarang terjadi adalah netropeni, trombositopeni dan skin rash(6) Siklosporin A dapat dicoba pada pasien yang relaps setelah diberi siklofosfamid atau untuk memperpanjang masa remisi setelah pemberian kortikosteroid. Dosis 3-5 mg/kg/hari selama 6 bulan sampai 1 tahun (setelah 6 bulan dosis diturunkan 25% setiap 2 bulan)(6,20). Siklosporin A dapat juga digunakan dalam kombinasi dengan prednisolon pada kasus SN yang gagal dengan kombinasi terapi lain(20). Efek samping obat ini adalah hiperplasi gingival, hipertrikosis, hiperurisemi, hipertensi dan nefrotoksis(6,28). Terapi lain yang belum terbukti efektivitasnya adalah azatioprin 2-2,5 mg/kg/hari selama 12 bulan(6). Pada kasus SN yang resisten terhadap steroid dan obat imunospresan, saat ini dapat diberikan suatu imunosupresan baru yaitu mycophenolate mofetil (MMF) yang memiliki efek menghambat proliferasi sel limfosit B dan limfosit T, menghambat produksi antibodi dari sel B dan ekspresi molekul adesi, menghambat proliferasi sel otot polos pembuluh darah(30). Penelitian Choi dkk.(30) pada 46

pasien SN dengan berbagai lesi histopatologi mendapatkan angka remisi lengkap 15,6% dan remisi parsial 37,8 %. Dosis MMF adalah 2 x 0,5-1 gram. Diet untuk pasien SN adalah 35 kal/kgbb./hari, sebagian besar terdiri dari karbohidrat(10). Dianjurkan diet protein normal 0,8-1 g/kgbb./hari(2,3). Giordano dkk (31) memberikan diet protein 0,6 g/kgbb./hari ditambah dengan jumlah gram protein sesuai jumlah proteinuri hasilnya proteinuri berkurang, kadar albumin darah meningkat dan kadar fibrinogen menurun. Untuk mengurangi edema diberikan diet rendah garam (1-2 gram natrium/hari) disertai diuretik (furosemid 40 mg/hari atau golongan tiazid) dengan atau tanpa kombinasi dengan potassium sparing diuretic (spironolakton)(2,3). Pada pasien SN dapat terjadi resistensi terhadap diuretik (500 mg furosemid dan 200 mg spironolakton). Resistensi terhadap diuretik ini bersifat multifaktorial. Diduga hipoalbuminemi menyebabkan berkurangnya transportasi obat ke tempat kerjanya, sedangkan pengikatan oleh protein urin bukan merupakan mekanisme utama resistensi ini(32). Pada pasien demikian dapat diberikan infus salt-poor human albumin(1,12). Dikatakan terapi ini dapat meningkatkan volume plasma, meningkatkan laju filtrasi glomerulus, aliran urin dan ekskresi natrium(12). Namun demikian infus albumin ini masih diragukan efektivitasnya karena albumin cepat diekskresi lewat urin, selain itu dapat meningkatkan tekanan darah dan bahkan edema paru pada pasien hipervolemi(3). Hiperlipidemi dalam jangka panjang meningkatkan risiko terjadinya aterosklerosis dini(14,33). Untuk mengatasi hiperlipidemi dapat digunakan penghambat hidroxymethyl glutaryl co-enzyme A (HMG Co-A) reductase yang efektif menurunkan kolesterol plasma. Obat golongan ini dikatakan paling efektif dengan efek samping minimal(20,34). Gemfibrozil, bezafibrat, klofibrat menurunkan secara bermakna kadar trigliserid dan sedikit menurunkan kadar kolesterol(24). Klofibrat dapat toksis pada kadar biasa karena kadar klofibrat bebas yang meningkat menyebabkan kerusakan otot dan gagal ginjal akut(28). Probukol menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL, tetapi efeknya minimal terhadap trigliserid. Asam nikotinat (niasin) dapat menurunkan kolesterol dan lebih efektif jika dikombinasi dengan gemfibrozil(14,33). Kolestiramin dan kolestipol efektif menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL, namun obat ini tidak dianjurkan karena efeknya pada absorbsi vitamin D di usus yang memperburuk defisiensi vitamin D pada SN(15). Untuk mencegah penyulit hiperkoagulabilitas yaitu tromboemboli yang terjadi pada kurang lebih 20% kasus SN (paling sering pada nefropati membranosa), digunakan dipiridamol (3 x 75 mg) atau aspirin (100 mg/hari) sebagai anti agregasi trombosit dan deposisi fibrin/trombus(1,20). Selain itu obat-obat ini dapat mengurangi secara bermakna penurunan fungsi ginjal dan terjadinya gagal ginjal tahap akhir(35). Terapi ini diberikan selama pasien mengalami proteinuri nefrotik, albumin <2 g/dl atau keduanya(3). Jika terjadi tromboemboli, harus diberikan heparin intravena/infus selama 5 hari, diikuti pemberian warfarin oral sampai 3 bulan atau setelah terjadi kesembuhan SN. Pemberian heparin dengan pantauan activated partial thromboplastin time (APTT) 1,5-2,5 kali kontrol

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

sedangkan efek warfarin dievaluasi dengan prothrombin time (PT) yang biasa dinyatakan dengan International Normalized Ratio (INR) 2-3 kali normal(36). Bila terjadi penyulit infeksi bakterial (pneumonia pneumokokal atau peritonitis) diberikan antibiotik yang sesuai dan dapat disertai pemberian imunoglobulin G intravena. Untuk mencegah infeksi digunakan vaksin pneumokokus. Pemakaian imunosupresan menimbulkan masalah infeksi virus seperti campak, herpes(3). Penyulit lain yang dapat terjadi di antaranya hipertensi, syok hipovolemik, gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik (setelah 5-15 tahun). Penanganan sama dengan penanganan keadaan ini pada umumnya(1) Bila terjadi gagal ginjal kronik, selain hemodialisis, dapat dilakukan transplantasi ginjal. Dantal dkk.(37) menemukan pada pasien glomerulosklerosis fokal segmental yang menjalani transplantasi ginjal, 15%-55% akan terjadi SN kembali. Rekurensi mungkin disebabkan oleh adanya faktor plasma (circulating factor) atau faktor-faktor yang meningkatkan permeabilitas glomerulus. Imunoadsorpsi protein plasma A menurunkan ekskresi protein urin pada pasien SN karena glomerulosklerosis fokal segmental, nefropati membranosa maupun SN sekunder karena diabetes melitus.37,38 Diduga imunoadsorpsi melepaskan faktor plasma yang mengubah hemodinamika atau faktor yang meningkatkan permeabilitas glomerulus(38,39). RINGKASAN Sindrom nefrotik (SN) merupakan sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh proteinuri masif, hipoalbuminemi, edema, hiperlipidemi, lipiduri dan hiperkoagulabilitas yang disebabkan oleh kelainan primer glomerulus dengan etiologi yang tidak diketahui atau berbagai penyakit tertentu. Pemahaman patogenesis dan patofisiologi merupakan pedoman pengobatan rasional sebagian besar pasien SN. Penatalaksanaan SN meliputi terapi spesifik untuk kelainan dasar ginjal atau penyakit penyebab, menghilangkan /mengurangi proteinuria, memperbaiki hipoalbuminemi serta mencegah dan mengatasi penyulit.

8. 9. 10.

11.

12.

13.

14. 15.

16. 17. 18. 19. 20. 21.

22.

23.

24.

25.

26. KEPUSTAKAAN 1. Sukandar E, Sulaeman R. Sindroma nefrotik. Dalam : Soeparman, Soekaton U, Waspadji S et al (eds). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 1990. p. 282-305. Burgess DN, Bakris GL. Renal and electrolyte disorders. In : Stein JH (ed). Internal Medicine. Diagnosis and Therapy. Norwalk : Appleton and Lange; 1993. p. 134-6. Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 1202-10. Oda K, Arai T, Nagase M. Increased serum and urinary neopterin in nephrotic syndrome indicate cell-mediated immune dysfunction. Am J Kidney Dis 1999; 34: 611-7. Couser WG. Glomerulonephritis. Lancet 1999; 353: 1509-14. Neuhaus TJ, Barratt TM. Minimal change disease. In : Massry SG, Glassock RJ (eds). Textbook of Nephrology. 3rd ed. Vol 1. Baltimore : Williams and Wilkins; 1995. p. 710-18. Brady HR, O`Meara YM, Brenner BM. The major glomerulopathies. In : Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al (eds). Harrison`s Principles of Internal Medicine. 14th ed. Vol 2. New York : McGraw Hill Company; 1998. p. 1536-44.

27.

28. 29.

2.

3. 4.

30.

5. 6.

31.

32.

7.

33.

Ritz E. Pathogenesis of `idiophatic` nephrotic syndrome. N Engl J Med 1991; 330: 61-2. Thomson NM. Managing the patient with proteinuria. Current Therapeutics September 1996: 17-23. Kaysen GA. Nephrotic syndrome. In : Glassock RJ (ed). Current Therapy in Nephrology and Hypertension.. St. Louis : Mosby Year Book; 1992. p. 238-45. Carome MA, Moore J. Nephrotic syndrome in adults. A diagnostic and management challenge. Post Graduate Medicine August 1992; 92: 20920. Bichet DG, Schrier RW. Cardiac failure, liver disease and nephrotic syndrome. In : Schrier RW, Gottschalk CW (Eds). Diseases of the Kidney. 5th ed. Vol III. Boston : Little, Brown and Co. 1993. p. 2475-81. Song KS, Won DJ, Lee AN, Kim CH, Kim JS. A case of nephrotic syndrome associated with protein S deficiency and cerebral thrombosis. J Korean Med Science 1994; 9: 347-50. Kim HJ, Park CH, Kang CM, Park HC. Arterial thrombosis associated with nephrotic syndrome. J Korean Med Science 1993; 8: 230-4. Massry SG, Kaysen GA, Vaziri ND, Schrier RW, Glassock RJ, Gines P. The Nephrotic syndrome. In : Massry SG, Glassock RJ (eds). Textbook of Nephrology. 3rd ed. Vol 1. Baltimore : Williams and Wilkins; 1995. p. 684-98. Mason PD, Pusey CD. Glomerulonephritis : diagnosis and treatment. BMJ 1994; 309: 1557-63. Levey AS, Lau J, Pauker SG, Kassirer JP. Idiopathic nephrotic syndrome. Ann Intern Med 1987; 107: 697-713. Schieppati A, Mosconi L, Perna A et al. Prognosis of untreated patients with idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 1993; 329: 85-9. Hopper J. Prednisone in the treatment of idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 1989; 321: 260. Kuhn K, Wohrle AH, Vorderbrugge AL, Felten H. Treatment of severe nephrotic syndrome. Kidney Int 1998; 53 (suppl. 64) : 50-3 Meyrier AY. Focal segmental glomerulosclerosis. In : Massry SG, Glassock RJ (eds). Textbook of Nephrology. 3rd ed. Vol 1. Baltimore : Williams and Wilkins; 1995. p. 719-26. Belgiojoso GB, Ferrario F. Membranous glomerulopathy. In : Massry SG, Glassock RJ (Eds). Textbook of Nephrology. 3rd ed. Vol 1. Baltimore : Williams and Wilkins; 1995. p. 726-34. Ruggenenti P, Mosconi L, Vendramin G et al. ACE inhibition improves glomerular size selectivity in patients with idiopathic membranous nephropathy and persistent nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 2000; 35: 381-91. Wilmer WA, Hebert LA, Lewis JE et al. Remission of nephrotic syndrome in type 1 diabetes: long term follow up of patients in the captopril study. Am J Kidney Dis 1999; 34: 308-14 Rice EK, Tesch GH, Cao Z, Cooper ME, et al. Induction of MIF synthesis and secretion by tubular epithelial cells : a novel action of angiotensin II. Kidney Int 2003; 63: 1265-75. Pisoni R, Ruggenenti P, Sangalli F, et al. Effect of high dose ramipril with or without indomethacin on glomerular selectivity. Kidney Int 2002; 62: 1010-19. Ferrari P, Marti HP, Paester M, Frey FJ. Additive antiproteinuric effect of combined ACE inhibition and angiotensin II receptor blockade. J Hypertension 2002; 20: 125-30. Ponticelli C, Passerini P. Treatment of the nephrotic syndrome associated with primary glomerulonephritis. Kidney Int 1994; 46: 594-604. Ponticelli C, Zucchelli P, Passerini P, Cesana B. Methylprednisolone plus chlorambucil as compared with methylprednisolone alone for the treatment of idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 1992; 327: 599-603. Choi MJ, Eustace JA, Gimenez LF, et al. Mycophenolate mofetil treatment for primary glomerular diseases. Kidney Int 2002; 61 (3): 1098114. Giordano M, De Feo P, Lucidi P, et al. Effects of dietary protein restriction on fibrinogen and albumin metabolism in nephritic patients. Kidney Int 2001; 60 (1): 235-42. Agarwal R, Gorski JC, Sundblad K, Brater DC. Urinary protein binding does not affect response to furosemide in patients with nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1100-5. Groggel GC, Cheung AK, Benigni KE, Wilson DE. Treatment of nephrotic hyperlipoproteinemia with gemfibrozil. Kidney Int 1989; 36: 266-271.

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 53

34. Tune BM, Mendoza SA. Treatment of idiopathic nephrotic syndrome : regimens and outcomes in children and adults. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 824-32. 35. Hayslett JP. Role of platelets in glomerulonephritis. N Engl J Med 1984; 310; 1457-8. 36. Maxwell P. Anticoagulant therapy. Medicine 1995 : 531-33. 37. Dantal J, Bigot E, Bogers W et al. Effect of plasma protein adsorption on

protein excretion in kidney-transplant recipients with recurrent nephrotic syndrome. N Engl J Med 1994; 330; 7-14. 38. Savin VJ, Sharma R, Sharma M et al. Circulating factor associated with increased glomerular permeability to albumin in recurrent focal segmental glomerulosclerosis. N Engl J Med 1996; 334: 878-83. 39. Esnault VLM, Besnier D, Testa A et al. Effect of protein A immunoadsorption in nephrotic syndrome of various etiologies. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 2014-7.

KALENDER KEGIATAN ILMIAH PERIODE BULAN JANUARI – APRIL 2006 Bulan Tanggal
13 – 15

Kegiatan
International Aesthetic Medicine Conference and Workshop : Latest Innovations in Non-Surgical Aesthetic Medicine

Tempat dan Informasi Acara
Mandarin Oriental Hotel, Kuala Lumpur Ph. : 603-4041 6336, 4041 0092 Facs.: 603-40426970, 40414990 E-mail : info@saamm http://www.saamm.com Hotel Menara Peninsula, Jakarta Telp. : 021-7230060, 7258135 Fax. : 021-7268253 Email: isum@centrin.net.id, intium@cbn.net.id http://www.puski.org Ruangan Pratista, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Telp. : 021- 42883550; 70379504 Fax. : 021-42883550 Hotel Borobudur, Jakarta Tlp. : 021-3441008 ext.2426, 3518038 Fax. : 021-3518038 Email: morzell@hotmail.com Borobudur Hotel, Jakarta Tlp. : 021-4893536 ; 4890744 Fax. : 021-4890744 ; 4705684 E-mail : paru@cbn.net.id Hotel Sahid Jaya, Makassar Tlp. : 021-314 3736 Fax. : 021-314 3736 E-mail : syafrika@indosat.net.id http://www.info@perdici.org Hotel Borobudur, Jakarta Tlp. : 021-3106737/ 70752375 Fax. : 021-3106443 E-mail : cme_fkui@yahoo.com http://www.cme.fk.ui.ac.id Hotel Sahid Jaya, Jakarta Tlp. : 021-3106737/ 70752375 Fax. : 021-31067443 E-mail : cme_fkui@yahoo.com ; cme@fk.ui.ac.id http://www.cme.fk.ui.ac.id Hotel Horison, Bandung Tlp. : 021-314 3736 Fax. : 021-314 3736 E-mail : dokter-ike@bdg.centrin.net.id http://www.infoperdici.org Tiara Convention Centre, Medan Tlp. : 62-61-8366449 Fax. : 62-61-8366449 E-mail : bagiankardiologiyahoo.com http://www.fkusu.net Hotel Novotel Mangga Dua Jakarta Telp: 021-31930166 Faks: 021-31936736 Email: reumatik@indosat.net.id

27 – 29 Januari

Recent Advances in Ultrasound 2006 and Ultrasound Workshop

28

Workshop Developmental Coordination Disorder (pada Anak Autisme, Hiperaktif dan Kesulitan Belajar) Assessment and Treatment

21 – 22

Shock!! From Basic Science to Clinical Management

10 – 12

Pertemuan Ilmiah Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi (PIPKRA 2006)

16 - 18 Februari 17 – 20

Simposium PERDICI : Sepsis Management

1st International Symposium in Conjunction with 4th International Course on Metabolism & Clinical Nutrition Simposium dan Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu

23 – 26

Kedokteran FKUI 2006 ‘Aging Medicine : A Problem Based Approach for Medical Professional’

Maret

16 – 18

Simposium PERDICI : ICU Without Walls

19 – 22 April 28 - 30

The 11th Congress and 15th Annual Scientific Meeting of The Indonesian Heart Association

Temu Ilmiah Reumatologi 2006

Informasi terkini, detail dan lengkap (jadwal acara/pembicara) bisa diakses di http://www.kalbefarma.com/calendar

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

HASIL PENELITIAN

Peramalan Kadar Endometriosis Menggunakan Model Regresi Logistik
Sardjana Atmadja
Fakultas Kedokteran Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negri Syarif Hidayatullah Jakarta

ABSTRAK Endometriosis ditandai sebagai kesakitan di bawah abdomen semasa haid. Kajian ini dijalankan untuk melihat hubungan antara ketidakhadiran pelajar / wanita ke kuliah dengan gejala dismenorea primer yang dialami semasa haid. Selain itu, kajian ini juga adalah untuk mendapatkan profil pelajar / mahasiswi dan faktor-faktor yang mempengaruhi dismenorea primer. Penelitian dilakukan di Klinik Kesehatan Reproduksi Permata Hati Malang. Model regresi logistik telah digunakan untuk mengkaji faktor-faktor utama terjadinya dismenorea di kalangan pelajar / mahasiswa tersebut. Didapatai bahwa kadar prevalen dimenorea di kalangan pelajar Kampus Kejuruteraan, model regresi logistik telah digunakan untuk faktor-faktor utama yang menyumbang kepada berlakunya dismenorea di kalangan pelajar / mahasiswi. Antara faktor yang diminati ialah menarke, haid, masa sekitar haid dan volume kehilangan darah. Dari model regresi logistik didapati bahwa terdapat tiga faktor yang mempengaruhi terjadinya dismenorea di kalangan pelajar / mahasiswi yaitu menarke, masa sekitar haid dan volume darah haid. Kata kunci: Model regresi logistik; dismenorea, menarke.

LATAR BELAKANG Penggunaan model regresi logistik telah berkembang pesat seiring dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran (IPTEKDOK). Penggunaan dalam bidang penyelidikan epidemiologi klinik telah meluas ke bidangbidang biomolekuler, ekologi, farmakologi klinik. Analisis regresi logistik pertama kali dicadangkan oleh Cox(1970). Model regresi logistik merupakan tes model linear teritlak seperti yang diperkenalkan oleh Nelder dan Wedderburn (1972). Hosmer dan Lemeshow (2000) telah membincangkan dengan mendalam mengenai model regresi logistik. Makalah ini membicarakan penggunaan model regresi logistik untuk meramalkan terjadinya endometriosis di kalangan pelajar/mahasiswi Malang. Dismenorea ialah nyeri yang dirasai di bawah abdomen semasa haid. Dismenorea sering dihadapi oleh wanita. Penyakit endometriosis dapat menyebabkan pelajar / mahasiswi tidak dapat masuk sekolah / kuliah. Sardjana (1998) mendapati bahwa 20% pelajar/ mahasiswi Malang mengalami penyakit endometriosis dan tidak dapat sekolah / kuliah.

Syamsul dkk.(1997) melaporkan bahwa 10% pekerja wanita dengan dismenorea mengalami kesakitan yang serius akibat dismenorea dan tidak boleh bekerja. Alkaff (1996) melaporkan bahwa 52% pelajar di Yogyakarta tidak dapat melakukan aktivitas harian dengan baik selama mengalami haid. DATA Penelitian dilakukan di kalangan pelajar / mahasiswi. Sebanyak 123 pelajar / mahasiswi telah dipilih secara acak untuk menjawab kuesioner penelitian. Lima skala tak bersandar telah dipilih untuk analisis.
Tabel 1. Pembolehubah kajian Pembolehubah Dys Dura 1 Leng 1 Menarke Mens 1 Reg Huraian mengalami dismenorea atau tidak Jangka masa haid Lama sekitar haid Permulaan menarke Kadar pengeluaran Haid normal Kod

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 55

MODEL REGRESI LOGISTIK Jika π(x) = E(Y / x) ialah min bersyarat apabila sebaran logistik digunakan, maka model regresi logistik ditakrifkan seperti yang berikut: π(x) =

dengan x1 ialah lama haid, x2 ialah kadar pengeluaran haid dan x3 ialah permulaan menarke. Maka, logit bagi model regresi logistik diberikan oleh: g(x) = In ⎛ λ(x) ⎞ = 0,099 – 0,916x1 + 1,312x2 - 1,077x3 (4) ⎜ ⎟ ⎜ 1 − λ(x) ⎟ ⎠ ⎝ Ujian Hosmer dan Lemeshow menunjukkan bahwa model tersuai dengan baik (Nilai ujian khi-kuasa dua ialah 2,847 dengan nilai-p = 0,416). Daripada Persamaan. (3) dan (4), didapati bahwa penyumbang kepada dismenortea ialah lama haid, kadar pengeluaran haid dan permulaan menarke. Dengan melihat kepada nisbah capai tak capai (odds) didapati bahwa risiko pelajar mengalami dismenorea adalah (i) 2,5 kali ganda lebih tinggi bagi mereka yang mempunyai tempoh kitaran haid yang tinggi, (ii) 3,7 kali ganda lebih tinggi bagi mereka yang mempunyai kadar pengeluaran haid yang sedikit dan (iii) tiga kali ganda lebih tinggi bagi mereka yang menarkenya lebih daripada 13 tahun.
KESIMPULAN Di kalangan pelajar/mahasiswi Malang, 58% dan 20% dilaporkan tidak dapat hadir kuliah disebabkan dismenorea. Persamaan (4) memberikan logit bagi model regresi linear logistik. Dari model ini disimpulkan bahwa tiga faktor yang mempengaruhi dismenorea yaitu lama kisaran haid, kadar pengeluaran haid dan permulaan menarke manakala jangkamasa haid dan kelaziman haid adalah tidak berarti. Keputusan ini sama dengan penelitian Andersch dan Milsorm (dalam Ng dkk.,1992). Para peneliti lain seperti Harlow dan Park, dan Sundell dkk. (dalam Ng dkk. 1992) mendapati dismenorea dipengaruhi oleh beberapa pembolehubah termasuk menarke dan peningkatan tempoh haid. Kajian ini juga mendapati bahwa risiko mendapat dismenorea meningkat jika pelajar mempunyai tempoh kitaran haid yang tinggi, kadar pengeluaran haid yang sedikit dan menarke lebih daripada 13 tahun.

1
n ⎧ ⎛ 1 + exp⎨− ⎜ β 0 ∑ β i χ i ⎩ ⎝ i =1

⎞⎫ ⎟⎬ ⎠⎭

(1)

dengan β0, β1, … , βn ialah bagi pembolehubah tak bersandar dan x1, x2, …, xn ialah pembolehubah tak bersandar. Penjelmaan logit terhadap π(x), memberikan logit bagi model regresi logit bagi model regresi logistik seperti yang berikut: g(x) = In ⎜ ⎜

⎛ λ (x ) ⎞ ⎟ = β0 + β1X1 + … + βnXn ⎟ ⎝ 1 − λ (x ) ⎠

(2)

HASIL DAN ANALISIS
Tabel 2. Corak kitaran haid bagi pelajar Ciri Menarke Min Sisihan piawai 11-12 tahun 13 tahun 14-16 tahun Kelaziman haid Normal Tak normal Tempoh kitaran <= 30 hari > 30 hari Jangkamasa haid <= 6 hari > 6 hari Kadar pengeluran haid Banyak Sedikit Dismenorea n = 71 12,86 1,23 32 24 15 58 13 57 9 42 28 48 22 Bukan Dismenorea n = 52 12,98 1,20 23 11 18 44 7 35 14 26 24 46 6 0,048 0,383 Nilai-p bagi Ujian khikuasadua 0,770

0,400

0,010

Langkah 2 memberikan statistik berperihalan serta ujian khi-kuasadua yang dilakukan untuk menentukan sama ada terdapat perbedaan antara kumpulan dengan penyakit dismenorea dengan kumpulan bukan dismenorea. Dari langkah 2 didapati bahwa kadar pengeluaran haid dan lama haid memberikan perbedaan berarti terhadap dismenorea. Walau menarke, kelaziman haid dan jangka masa haid tidak bermakna. Dengan menggunakan kaidah regresi logistik ke belakang menggunakan kriteria penyingkiran melalui ujian nisbah kebolehjadian, model regresi linear logistik diberikan seperti yang berikut: π(x) =

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Alkaf F .Terapi Pilihan Endometriosis. Yogyakarta BP 1996 ; 19 : 9- 11 Cox DR. The Analysis of Binary Data. London: Methuen and Co. 1970. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied Logistic Regression, 2nd ed. John Wiley & Sons. 2000. Htut Y, Amran A, Shukri YA. A Prevalence Study Of Dysmenorrhoea In Students From Universiti Sains Malaysia, Perak Branch Campus, Tronoh. Med.J. Malaysia 1997; 51: 264-269. Nelder JA, Weddeburn RWM. Generalized Linear Models. J. Roy. Statistical Soc. A. 1972;135: 370-384. Ng TR, Tan TC, Wansaicheong GK. A Prevalence Study Of Dysmenorrhoea In Female Residents Aged 15-54 Years In Clementi Town, Singapore. Ann. Acad. Med. Singapore 1992;21(3): 323-327. Samsul H. Terapi alternative endometriosis. SBY 1997; 13 : 4- 5 Sardjana. Prevalensi Endometriosis pelajar dan mahasiswi di Malang. PIT 2000; 22: 23- 27

1 (3) 1 + exp{− (0,099− 0,916x1 + 1,132x2 − 1,077x3 )}

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Spa Medic Pilar Anti Aging Medicine
Amarullah H. Siregar
Perkumpulan Awet Sehat Indonesa

PENDAHULUAN SPA merupakan suatu singkatan kata yang berasal dari kata Solus Per Aqua (Solus = Pengobatan atau Perawatan Per = Dengan dan Aqua = Air). Berdasarkan arti tersebut maka dapat dikatakan bahwa SPA adalah suatu sistem pengobatan atau perawatan dengan air atau dalam bahasa Inggris dikenal sebagai Hydrotherapy. Secara lebih rinci SPA didefinisikan sebagai suatu cara penatalaksanaan kesehatan dengan mempergunakan air dalam berbagai bentuk untuk mengobati suatu penyakit atau untuk mempertahankan kesehatan individu. Walaupun cara ini telah dilakukan sejak dahulu kala tetapi dunia kedokteran konvensional masa kini masih memberikan perhatian sebelah mata terhadap metode ini. Mengingat banyak sekali riset dan data yang menunjukkan bahwa SPA merupakan suatu cara yang sangat efektif dengan bukti ilmiah yang cukup dapat dipertanggungjawabkan maka dunia kedokteran naturopati mulai melihat sarana ini sejak era 70an sebagai suatu upaya untuk melakukan upaya promotif, preventif, rehabilitatif dan kuratif. Dunia kedokteran Anti Aging juga melihat bahwa perawatan dengan SPA yang benar dalam hal ini SPA MEDIC merupakan sarana yang cukup akurat secara klinis untuk mengatasi dan mencegah proses degenerasi yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit akibat proses penuaan dini. Melihat peran SPA MEDIC tersebut sangat efektif dalam perawatan Anti Aging maka dunia kedokteran Anti Aging telah memasukkannya ke dalam salah satu pilar Anti Aging Medicine. Dalam dunia Anti Aging Medicine terdapat 7 pilar; yaitu: [1]. Baseline knowledge; [2]. Biomarker and Preventive screening; [3]. Multihormone orchestra; [4]. Nutrition and Nutraceutical; [5]. Exercise and Musculoskeletal mainten-ance [6]. Spa Body-mind interaction dan [7]. Spiritual ageing. Melihat saat ini banyak sekali bertebaran SPA di mana mana, maka perlu diluruskan bahwa sistem SPA tersebut hanya berlandaskan pada perawatan tubuh untuk relaksasi ataupun kecantikan saja; tidak dalam kategori sebagai SPA MEDIC sebagaimana yang dimaksud dalam definisi tersebut di atas. SEJARAH DAN PERKEMBANGAN SPA Sebagai suatu metode pengobatan kuno, pengobatan dengan SPA telah dikenal sejak jaman Mesir Kuno. Penggunaan SPA sebagai sarana pengobatan telah tercantum dalam suatu kepustakaan medis pada tahun 1500 SM dengan

judul Rig Veda yang berarti “perawatan air untuk penyembuhan demam”. Dalam dunia kedokteran, Hipokrates sebagai Bapak Kedokteran Modern telah mempergunakan SPA secara luas untuk pengobatan sejak tahun 400 sM. Di dalam bukunya ia banyak mengulas berbagai macam penyakit yang dapat disembuhkan dengan mempergunakan perawatan SPA. Ia juga menjelaskan secara luas indikasi dan kontra-indikasi perawatan dengan air. Prinsip prinsip dasar yang diuraikan Hipokrates ini menjadi titik tolak munculnya SPA MEDIC. Di jaman modern perawatan SPA MEDIC dimulai pada abad 17 (1697), diperkenalkan oleh Sir John Floyer dalam tulisannya yang berjudul The History of Cold Bathing. Mengikuti cara Floyer yang mempunyai dasar ilmiah klinis kuat mengenai penggunaan air sebagai upaya penyembuhan maka di daratan Eropa mulai muncul beberapa ahli baik medis maupun non-medis yang berkecimpung dalam dunia SPA di antaranya adalah Priessnitz, Rausse dan Father Kneipp. Mereka sangat populer dalam mempergunakan SPA sebagai metode pengobatan sampai akhir abad 19. Di daratan Amerika dikenal J.H. Kellog, seorang dokter yang memperkenalkan dan mempergunakan SPA secara ilmiah melalui beberapa risetnya atas penggunaan air dan efeknya. Pada tahun 1900 ia mempublikasikan tulisan berjudul Rational Hydrotherapy yang mengulas efek fisiologis dan efek terapeutik air dengan berbagai macam teknik hidroterapinya. Memasuki abad ke 20 popularitas SPA sebagai sarana pengobatan mulai menurun seiring dengan mulai munculnya jenis-jenis terapi baru dan berkembang pesatnya teknologi kedokteran modern. Di antara dokter yang masih bertahan mempergunakan SPA sebagai metode pengobatan adalah Dr. OG. Carroll, seorang dokter yang juga ahli kedokteran naturopati. Ia mengembangkan teknik SPA MEDIC secara lebih spesifik dan ilmiah medis yang akhirnya dikenal sebagai constitutional hydrotherapy. Metode ini pulalah yang saat ini menjadi landasan utama para ahli kedokteran naturopati dalam mempergunakan SPA untuk perawatan dan pengobatan. Seiring dengan kemajuan dan perkembangan dunia kedokteran di negara-negara maju, terutama di Barat maka landasan constitutional hydrotherapy kedokteran naturopati dipergunakan juga dalam proses perawatan Anti Aging sejak mulai berdirinya kedokteran Anti Aging pada era 1980an.

Cermin Dunia Kedokteran No. 150 57

APA BEDANYA ? Dalam perkembangannya saat ini SPA mempunyai dua kiblat; yaitu apa yang dikenal sebagai European SPA dan American SPA. European SPA Awalnya spa ini berasal dari suatu daerah atau perkampungan di Belgia yang bernama Spau. Perkampungan ini mempunyai sarana mineral air panas yang banyak dikunjungi orang. Pada mulanya kunjungan tersebut hanya untuk liburan; tetapi di alam perjalanannya banyak orang yang mempunyai penyakit tertentu dari gangguan kulit sampai ke penyakit degeneratif mengalami penyembuhan setelah berendam di tempat tersebut berulang kali, sehingga beberapa ahli melihat ada keuntungan tersendiri dalam perawatan SPA tersebut untuk penyembuhan penyakit. Seiring dengan hal tersebut mulai banyak pusat perawatan SPA untuk perawatan dan penyembuhan penyakit di daratan Eropa dengan menggabungkan manfaat kandungan mineral yang ada di dalam air dengan teknologi mutakhir perawatan air dan teknik perawatan komprehensif. Berdasarkan hal tersebut maka European SPA lebih dikenal sebagai Retreatment Spa atau Medispa. American SPA Mengingat sangat jauh dan mahalnya perjalanan dari Amerika ke Eropa; maka beberapa orang di Amerika mulai mendirikan pusat perawatan spa. Di dalam perjalanannya ternyata lebih menguntungkan bila pusat perawatan spa tersebut tidak hanya untuk indikasi medis tetapi juga menyediakan fasilitas lain; seperti relaksasi, perawatan kecantikan, program kebugaran, program penurunan berat badan, dll. Seiring dengan perjalanan waktu ternyata spa yang ada di Amerika saat ini lebih banyak untuk tempat relaksasi dan pusat perawatan tubuh & kecantikan sehingga lebih dikenal sebagai Relaxation Spa atau Relaxation/Leisurespa. DAY SPA Sampai sekitar tahun 70an banyak sekali biro perjalanan yang menawarkan liburan ke pusat pusat spa baik di Eropa maupun di Amerika. Melihat peluang ini seorang pengusaha Amerika Noelle De Caprio (1974) mendirikan salon perawatan kecantikan di sertai perawatan spa minimal; sehingga orang tidak perlu membuang waktu dan biaya terlalu besar. Fasilitas ini ia sebut sebagai Day Spa. Sayangnya di dalam perjalanannya fasilitas spa tersebut menghilang; sehingga apa yang disebut sebagai day spa tersebut sama dengan salon profesional tanpa perawatan spa. MANFAAT MEDIS SPA Air mempunyai unsur yang sangat unik sehingga sangat efektif untuk sarana terapeutik. Air mempunyai kemampuan untuk menyimpan dan menyalurkan panas dua kali lebih besar dibandingkan alkohol atau parafin; 10 kali lebih besar dari besi dan tembaga dan 30 kali lebih besar dibanding timbal ataupun emas. Air mempunyai densitas yang hampir mendekati tubuh manusia sehingga dengan tekanan tertentu air dapat lebih

mudah mempengaruhi fungsi tubuh seperti aliran kelenjar limfe dan vena. Manfaat klinis perawatan SPA secara medis dapat diperoleh dari [a] Efek fisiologis [b] Efek aplikasi suhu [c] Efek PsikoNeuroEndokrinoImunoSirkulasi a. Efek fisiologis Efek fisiologis SPA dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelompok; yaitu: termal, mekanik dan kimiawi. Efek termal dapat dihasilkan dari aplikasi air pada berbagai suhu; baik di bawah suhu tubuh maupun di atas suhu tubuh. Makin besar variasinya dari suhu tubuh, makin besar pula efek yang akan diperoleh.
Cold water Lessen organ activity Rush blood to one part Hot water Stimulate organ & system Depress central nervous system Alternate Stimulate nutritive power Tepid water Soothing effect Cooler than body rousing & stimulate Warmer than body bracing, invigorate, strengthening Colder than body vasoconstriction effect increase blood pressure Hotter than body soothing and calming effect exhaust the system

Efek suhu pada berbagai organ tubuh:
Sistem atau organ Pembuluh darah kulit Respirasi Pembuluh darah Jantung (denyut) Saraf Otot Pernafasan Saluran cerna Dingin Konstriksi Menurun Konstriksi Naik kemudian turun Depresi Volume menurun Melemah dan dangkal Motilitas dan HCl meningkat Panas Dilatasi Meningkat Dilatasi Turun kemudian naik Eksitasi Volume meningkat Meningkat Motilitas dan HCl menurun

Efek mekanik perawatan spa dapat diperoleh dengan cara aplikasi air ke permukaan tubuh melalui spray, douches, friksi, bubble jet, hydromassage, dan lain-lain. Efek mekanik ini merupakan kunci perawatan spa untuk memperoleh atau mencapai keseimbangan sistem sirkulasi darah.

Tekanan hidrostatik ↓ Sensasi seperti massage ↓ Stimulasi touch reflex ↓ Sirkulasi darah↑ ↓ Distribusi nutrient & Eliminasi waste product ↑ ↓ Proses detoksifikasi ↑ ↓ Proses degeneratif & Penuaan dini ↓

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 150

Dari diagram di atas dapat terlihat bahwa efek fisiologis yang ditimbulkan oleh aplikasi tekanan hidrostatik terhadap sistem sirkulasi darah merupakan cara yang diperlukan untuk meningkatkan proses penyembuhan dan mencegah proses penuaan dini. Dengan baiknya sistem sirkulasi maka: [1] oksigenasi akan lebih baik, [2] sel akan lebih kaya akan nutrient, dan [3] kandungan substansi yang tidak berguna didalam darah atau materi toksik akan berkurang. Dengan efek mekanik yang baik dan tepat; terutama dalam hal aplikasi alat alat yang sesuai maka optimalisasi sirkulasi darah dengan perawatan SPA ini dapat dilakukan dengan berbagai modifikasi; diantaranya: meningkatkan atau menurunkan aliran darah kepada organ atau daerah tertentu didalam tubuh atau juga dengan cara meningkatkan volume darah ke daerah yang anemic atau menurunkan volume darah ke daerah yang mengalami kongesti. Penggunaan air dalam perawatan spa ini secara fisiologis dilakukan berdasarkan 5 prinsip dasar; yaitu: 1. Revulsive effect Efek ini berupaya untuk meningkatkan sirkulasi aliran darah ke tempat tertentu didalam tubuh sehingga sirkulasi lokal akan lebih optimal. Efek aplikasi ini merupakan decongestant yang sangat baik dan juga dapat berfungsi sebagai analgetika pada daerah yang mengalami kongesti 2. Derivative effect Efek ini merupakan kebalikan dari efek revulsif; dimana terjadi perubahan volume pada daerah tertentu tubuh. Dengan melakukan efek thermal yang bergantian secara terus menerus maka volume darah pada organ tertentu dapat dikurangi (aplikasi panas) dan dapat ditingkatkan (aplikasi dingin). 3. Collateral effect Efek ini merupakan lanjutan dari efek derivative. Kalau efek derivative hanya pada daerah superfisial; efek ini dapat mempengaruhi sirkulasi lokal pada daerah yang lebih dalam (internal) terutama pada daerah kolateral dari pembuluh darah yang terlibat pada permukaan kulit. 4. Arterial trunk reflex Efek ini menggambar efek secara menyeluruh terhadap sistem sirkulasi darah terutama pada arteri dan cabangnya. Gambaran yang terlihat pada efek ini adalah vasodilatasi atau vasokonstriksi. 5. Spinal reflex effect Efek ini ditujukan untuk perbaikan fungsi fungsi fisiologis pada organ organ dalam tubuh; dimana dengan melakukan aplikasi thermal, mekanik ataupun kimiawi pada permukaan tubuh diharapkan dapat merangsang atau menurunkan spinal reflex arc. Dengan diaturnya reflex spinal tersebut maka kerja fisiologis organ atau sistem juga bisa diperbaiki. Efek kimiawi yang diperoleh dengan perawatan spa sangat tergantung sekali terhadap kandungan makro dan mikro mineral yang terdapat atau yang diberikan kepada air yang dipergunakan pada saat perawatan. Kandungan mineral yang terdapat didalam air sangat berperan penting terhadap status kesehatan dan kesejahteraan dari tubuh manusia. Kandungan makromineral (Na,K,Ca,Mg, dan lain-lain) dan kandungan mikromineral (Zn,Mn,Se,Fe,Cu,Ch,Mo, dan lain-lain) sangat

berhubungan sekali dengan fungsi dari sistem dan organ tubuh manusia. Contoh: Efek aplikasi panas
Lokasi Ekstremitas Abdomen Panggul Prekordial Thoraks Vertebrae Pinggang Efek Vasodilatasi kolateral Sirkulasi intestinal↓ Motilitas & Sekresi asam↓ Relaksasi otot panggul Vasodilatasi Aliran darah haid ↑ Denyut jantung ↑ Tekanan darah ↓ Oksigenasi paru ↑ Ekspektorasi ↑ Relaksasi ureter & empedu Produksi urine ↑

Efek aplikasi dingin
Lokasi Leher belakang Leher depan Prekordial Abdomen Panggul Kepala Sendi Efek Kontraksi pembuluh darah di daerah mukosa hidung Fungsi tiroid ↓ Vasodilatasi Denyut jantung ↓ Stroke volume↑ Sirkulasi intestinal ↑ Motilitas & Sekresi asam ↑ Stimulasi otot panggul Vasokonstriksi serebral Vasokonstriksi Analgetik lokal

Melalui aplikasi atau cara tertentu dalam perawatan spa; seperti dengan penggunaan hydro jet massage atau aplikasi bubble jet maka mineral yang ada di dalam air dapat masuk ke dalam sirkulasi darah. Kandungan mineral yang masuk ke dalam sirkulasi tersebut akan sangat mempengaruhi fungsi organ dan sistem tubuh manusia sehingga takaran sangat perlu diperhatikan, tergantung dari status mineral air yang dipergunakan. b. Efek aplikasi suhu Aplikasi suhu dingin - baik berupa es, air dingin, udara dingin atau melalui peningkatan evaporasi cairan dari permukaan kulit secara tidak langsung - akan menimbulkan efek depresif terhadap fungsi organ dan sistem tubuh. Makin lama aplikasi dilakukan makin kuat efek depresan yang ditimbulkan. Aplikasi suhu rendah ini juga akan menimbulkan efek sekunder; misalnya pada pembuluh darah secara primer akan menimbulkan vasokonstriksi tetapi beberapa saat kemudian bila tubuh sudah mampu beradaptasi akan timbul vasodilatasi sebagai efek atau reaksi sekunder. Aplikasi panas dapat diberikan dalam berbagai bentuk, di antaranya hot packs, fomentation, steam, sauna, shower, perendaman dan lain-lain. Efek yang ditimbulkan sangat bervariasi tergantung kepada metode pemberian, besaran suhu

Cermin Dunia Kedokteran No. 150 59

dan lamanya aplikasi. Aplikasi singkat suhu di atas suhu tubuh akan menimbulkan efek stimulasi bagi fungsi organ ataupun sistem tubuh. Pemberian suhu panas yang terlalu lama dapat menimbulkan kelelahan dan kejenuhan organ dan sistem tubuh sehingga harus dipertimbangkan indikasi yang tepat dan aplikasinya untuk mendapatkan hasil yang diharapkan. c. Efek PsikoNeuroEndokrinoImunoSirkulasi Salah satu manfaat yang dapat dirasakan dalam perawatan dengan SPA adalah diperolehnya kenyamanan dan relaksasi sehingga secara tidak langsung dapat menurunkan tingkat stres individu. Sebagai salah satu pilar Anti Aging Medicine, SPA MEDIC dikenal sebagai The Mind Body Connection. Mind merupakan hal yang penting bagi kelangsungan kerja fungsi tubuh; setiap kita berpikir akan ditransmisikan impuls ke triliunan sel. Mind merupakan indikator utama terjadinya proses aging atau anti aging. Perasaan mempunyai efek yang kuat terhadap organ organ vital. Dari ke tiga toksin emosional (anxietas, depresi dan marah) marah akan menimbulkan gangguan serius bagi jantung; demikian juga halnya dengan stres.

Selain itu stres kronis akan meningkatkan resistensi terhadap insulin sehingga kadar gula darah menjadi di luar kontrol. Kadar gula darah yang di luar kontrol ini akan menimbulkan glikosilasi yang berlebihan di dalam tubuh yang pada akhirnya akan menimbulkan proses degenerasi sel, jaringan ataupun organ tubuh; hal ini merupakan sumber utama penyebab penuaan dini. Saat ini sangat banyak hal yang dapat menimbulkan stres; tidak hanya secara emosional tetapi juga secara fisik, kimiawi ataupun biologis. Tanpa disadari secara perlahan-lahan paparan yang berlangsung terus menerus akan mengganggu keseimbangan hormonal individu yang lambat laun akan mempercepat proses aging. Berdasarkan beberapa kajian dan penelitian, paparan stres baik emosional, fisik, kimiawi maupun biologis tadi dapat diantisipasi atau ditanggulangi dengan SPA MEDIC. Atas dasar tersebut Anti Aging Medicine menyimpulkan bahwa perawatan spa medik dapat menghasilkan manfaat dalam penanganan kasus aging ataupun untuk mencegah proses aging. Manfaat Anti Aging dari SPA MEDIC 1. Penurunan produksi kortisol 2. Pelepasan beta endorphin meningkat 3. Perbaikan sistem sirkulasi; sehingga nutrien dan oksigen akan terdistribusi dengan baik 4. Sistem limfatik lebih aktif 5. Menurunkan ketegangan otot dan saraf 6. Meningkatkan mobilisasi sendi 7. Keseimbangan otak kiri dan kanan tercapai 8. Peningkatan proses detoksifikasi 9. Menghilangkan blokade energi 10. Meningkatkan metabolisme

STRES

SPA MEDIC
HIPOTALAMUS

Long Term

Short Term

PITUTARI ACTH

BRAIN STEM SIMPATETIK Adrenal Medulla

Adrenal cortex

KEPUSTAKAAN 1. Batmanghelidj F. Water for health, for healing, for life. New York. Warner Books. 2003. Buchman D. The complete book of water healing. New York NY: Contemporary Books. 2002 Chaitow L. Water Therapy. San Fransisco:Thorsons. 1994 Hawlett AW. The effect of some hydrotherapeutic procedures on the blood flow in the arm. Arch Intern Med 1911; 8: 591 Horay P, Harp D. Hot Water Therapy. New Delhi: Orient Paperbacks. 2000. Kellog JH. Rational Hydrotherapy. 4thed. Battle Creek, Mn: Modern Medical. 1923 Kuhn G, Buhring M. Physical medicine and quality of life: design and results of a study on hydrotherapy. Comp Ther Med 1995; 3: 138-141 Kulkarni VM. Drugless Prevention and Cure Diseases with water. New Delhi. Crest Publishing House. 1999 Lange A. Hydrotherapy. In: Pizzorno J.E Jr, Murray M.T. eds. Text book of Natural Medicine. Churchill Livingstone. 2000; 345-356 Miller E. Day Spa Technique. Milady Publishing. NY. 1996 Mitton G. Spa Therapies. In: Anti Ageing Handbook. London. New Holland. 2004 Ramaiah S. Healing Powers of Water. New Delhi: New Dawn. 2003. Short L. Self-healing with Spas and Retreats. Indianapolis:Alpha Books. 2000. Simpson G, Sinatra ST, Menendez JS. Spa Medicine. Basic Health. NJ. 2004.

CORTISOL

ADRENALIN

2. 3. 4. 5.

Disfungsi Psiko Neuro Endokrinolmuno Sirkulasi

PROSES AGING

6. 7.

PENYAKIT KRONIS

AUTOIMUN

KEGANASAN

8. 9.

Pandangan atau pendekatan PNEIS saat ini merupakan suatu mainstream di dalam dunia kedokteran; terutama dalam Anti Aging Medicine. Berdasarkan pandangan ini jelas terlihat korelasi antara jiwa dan raga. Stres menyebabkan sistem imunitas cepat menurun; killer cell di de-aktifasi sehingga kita akan lebih mudah diinvasi oleh bakteri, virus, bahkan sampai sel kanker.

10. 11. 12. 13. 14.

60 Cermin Dunia Kedokteran No. 150

Produk Baru
Terapi dan Profilaksis Netropeni Akibat Kemoterapi
Efek samping mielosupresi yaitu penekanan produksi sel sel darah dalam sumsum tulang sering terjadi akibat pemberian kemoterapi pada pasien kanker. Mielosupresi terbagi berdasarkan jenis sel darah yang berkurang jumlahnya dalam sirkulasi yaitu granulositopeni atau penurunan sel darah putih jenis granulosit, anemi - penurunan sel darah merah dan trombositopeni -penurunan jumlah keping darah atau trombosit Netrofil, jenis sel darah putih bergranulosit, normal dalam darah sekitar 50-70% dari total sirkulasi sel darah putih, dengan masa hidup sekitar 12 jam sehingga tubuh terus berproduksi hingga 1,6 milyar/kgbb./perhari untuk menggantikan yang telah rusak atau mati. Netrofil berfungsi sebagai pertahanan tubuh primer terhadap infeksi(1,2). Netropeni (penurunan jumlah sel netrofil) akibat efek samping kemoterapi dapat ringan sampai berat/serius, yaitu mencetuskan infeksi; risiko infeksi mulai meningkat jika jumlah netrofil kurang sampai <1.000 sel/ml dan mencapai puncaknya bila mencapai ≤500 sel/ml. Infeksi dengan jumlah netrofil ≤500 sel/ml dan kenaikan suhu tubuh >38,5oC dinamakan demam netropeni. Netropeni dan risiko infeksi akan membatasi dosis kemoterapi yang diberikan, bahkan mungkin menghentikan kemoterapi(1,2). Faktor risiko netropeni selama kemoterapi tergantung pada(3): 1. Jenis dan dosis kemoterapi (kemoterapi platinum dan dosis intensif) 2. Pasien lanjut usia. 3. Pasien dengan status performance buruk 4. Nutrisi pasien buruk 5. Adanya penyekit penyerta (komorbid: disertai gangguan fungsi hati, ginjal, darah tinggi atau infeksi) Alur terjadinya netropeni dan komplikasi(3)
Kemoterapi Netropeni Demam Netropeni Komplikasi Infeksi bakteremi Memperpanjang perawatan RS Meninggal

berperan sebagai faktor pertumbuhan hematopoiesis terutama pertumbuhan dan proliferasi sel netrofil(5). Uji preklinik menunjukkan rHu-GCSF mampu meningkatkan aktivitas netrofil, mengatur produksi netrofil sumsum tulang dan melepaskannya ke pembuluh darah tepi; produksi netrofil dapat meningkat 9,4 kali lipat dan netrofil baru yang mature akan dilepaskan lebih cepat yaitu dalam 1 hari dibandingkan biasanya yang memerlukan waktu sekitar 5 hari(4,5). Data klinik membuktikan rHu-GCSF mampu menurunkan kejadian, tingkat keparahan dan lamanya netropeni dan demam netropeni, sehingga jumlah pasien, lama perawatan di rumah sakit dan kebutuhan antibiotik pasien yang mendapat kemoterapi sitotoksik dengan kombinasi G-CSF lebih sedikit dibandingkan pasien kemoterapi tanpa kombinasi G-CSF(4,5).
0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Siklus 1 Siklus 2 Siklus 3 Siklus 4 Siklus 5 Siklus 6

Plasebo
Filgrastim

M e di a n a b sol u t e n e ut r op hi l na d i r

Hari dengan ANC (< 0.5x10 9/L)

100 80

n=94 n=88*

n=61*

60
n=40

n=55* n=47* n=40 n=25 n=42* n=24 n=17 n=37*

40 20 0 Siklus 1 Siklus 2 Siklus 3 Siklus 4 Siklus 5

Siklus 6

Median duration of neutropenia

Strategi penatalaksanaan netropeni adalah profilaksis dan terapi untuk mengatasi keadaan netropeni/infeksi selama pasien menjalani kemoterapi; dapat berupa pemberian antibiotik, transfusi lekosit dan penurunan atau penundaan siklus kemoterapi. Tetapi pilihan terapi tersebut saat ini dihindari karena profilaksis antibiotik birisiko resistensi kuman, transfusi lekosit berisiko komplikasi transmisi infeksi, reaksi alergi dan toksisitas pulmonal; penurunan dosis atau penundaan kemoterapi akan mengurangi hasil akhir kemoterapi(4). Strategi terbaru adalah menggunakan sitokin faktor pertumbuhan sel granulosit untuk profilaksis atau terapi netropeni akibat kemoterapi; dikenal dengan nama recombinant human granulocyte colony stimulating factors (rHu-GCSF) atau Filgrastim, rHuG-CSF merupakan protein nonglikosilat yang tersusun atas 175 protein asam amino dengan berat molekul 18.800 dalton, dihasilkan dari teknologi rekombinan gen G-CSF manusia pada bakteri Escherichia coli

Kalbe Farma sebagai salah satu perusahaan farmasi yang terus mengembangkan produk onkologi, merencanakan akan memasarkan rHu-GCSF ini dengan nama LEUCOGEN® pada pertengahan tahun 2006. Dosis anjuran pemberian LEUCOGEN® adalah 5µg/kgbb./hari dosis tunggal, direkomendasikan diberikan tiap hari hingga 2 minggu atau sampai jumlah netrofil mencapai 10,000/mm3.
Kepustakaan 1. 2. 3. 4. 5. Framton JE et al. Filgrastim, A Review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in neutropenia. Drug 1994; 48(5): 731-60. Filgrastim-Mediated Neutrophil recovery in patients with breast cancer treated with docetaxel and doxorubicin. Pharmacotherapy 2003; 23 (11): 1424-31. Lyman GH. et al. Risk Models for Predicting Chemotherapy-Induced Neutropenia. The Oncologist 2005;10:427-37 Lieschke GJ. Granulocyte colony stimulating factor (G-CSF). Austral. Prescr 1994;17:96-9 Ozer H. Supportive Care of Cancer Patients: Hematopoietic Growth Factors CME; www.medscape.com

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2005 61

Informatika Kedokteran
Laporan pelbagai Simposium pada Website Kalbe Farma

Tampilan website Kalbe Farma yang berisi laporan simposium, bisa diakses di http://www.kalbefarma.com/seminar

Seperti yang pernah diinformasikan pada majalah CDK edisi terdahulu (148), para pengunjung/netter http://www.kalbefarma.com bisa melihat jadwal acara lengkap pelbagai Simposium maupun Seminar Kedokteran/ Kesehatan secara up date sejak tahun 2002. Namun, isi menarik dari situs yang memposisikan sebagai Portal Informasi Kedokteran/Kesehatan tidak hanya itu saja. Selain bisa melihat jadwal secara detail, dalam website Kalbefarma dot com juga ditampilkan pelbagai laporan/ reportase simposium ataupun seminar yang telah diadakan. Secara ringkas, laporan yang ada bisa dibaca di rubrik Kegiatan Ilmiah majalah ini (hal 63). Para dokter yang ingin membaca detail laporannya, bisa mengakses website Kalbefarma dengan shortcut di :

http://www.kalbefarma.com/seminar. Berita disajikan bersama foto acara simposium tersebut. Jika pembaca ingin memperbesar foto tersebut, cukup dengan mengklik saja pada foto tersebut. Uniknya berita ini akan ditampilkan secara bilingual (Indonesia dan English). Artinya para pengunjung website yang tidak bisa berbahasa Indonesia, bisa membaca berita ini dalam bahasa Inggris. Selama ini memang kita hanya bisa menjadi konsumen berita-berita simposium luar negeri, sudah waktunya kita bisa menjadi produsen berita / laporan simposium yang diadakan di Indonesia. Bagi mereka yang ingin diliput kegiatannya, bisa kiranya mengirim surat undangan ke Redaksi. [SIM]

62 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

Kegiatan Ilmiah

Kalbe Farma luncurkan obat untuk Endometriosis, Jakarta 1 September 2005 Anda menderita nyeri hebat saat haid? Kini, Anda bisa bernapas lega. PT Kalbe Farma Tbk baru saja memasarkan di Indonesia satu produk generik yang ditujukan bagi mereka yang menderita endometriosis. PT Kalbe Farma Tbk memperkenalkan Endrolin® ke pada segenap media massa cetak maupun elektronik, pada tanggal 1 September 2005 di Jakarta. Dalam foto, tampak penyerahan simbolis Endrolin® (leuprolide asetat) dari dr. Antonio Bouzada (produsen dari Argentina) kepada Ibu Irawati Setiady (Kalbe Farma) Diluncurkan Promag Double Action, Jakarta 26 Oktober 2005 Sebagai pemimpin pangsa pasar obat gejala sakit maag di Indonesia (80%), Promag salah satu brand PT Kalbe Farma Tbk, tidak lantas hanya berdiam diri. Inovasi terus menerus dikembangkan. Terkini tapi bukan yang terakhir, PT Kalbe Farma segera meluncurkan varian dari Promag yang ditujukan untuk kalangan premium, Promag Double Action, pendekatan dua sisi dalam pengobatan sakit maag di Indonesia. (catatan: sudah beredar sejak Desember 2005, Red.). Seminar Lodopin, Jakarta 26 November 2005 Dengan kemajuan teknologi kedokteran saat ini terutama dalam bidang obat-obatan / farmasi, makin tinggi tuntutan masyarakat terhadap keampuhan dan keamanan obat-obatan. Salah satu contohnya adalah obat Antipsikotik. Menurut Prof. Dr. Sasanto Wibisono, SpKJ (K), tuntutan Antipsikotik saat ini adalah efektif dan tidak menimbulkan terlalu banyak gejala yang tidak diinginkan, mencegah bunuh diri, berkurangnya masalah-masalah ketidakpatuhan pasien minum obat, meningkatkan kualitas hidup. Dan yang paling penting adalah efisien dalam farmakoekonomi. Demikian disampaikan Guru Besar dari FKUI di hadapan sekitar 150 psikiater seluruh Indonesia di Jakarta. Pada sesi ke dua tampil Dr. Stephen J Cooper yang memberi informasi mengenai zotepine (produk original, dipasarkan dengan

nama dagang Lodopin®). Menurut dokter dari Division of Psychiatry & Neuroscience, School of Medicine & Densitry Queen's University Belfast, zotepine dikembangkan oleh Astella/Fujisawa dan di Indonesia dipasarkan oleh Kalbe Farma. Donor Darah Massal ke-8, RS Mitra Keluarga Kelapa Gading, 16 November 2005 Selain melakukan aktifitas layaknya rumah sakit, ternyata RS Mitra Keluarga Kelapa Gading tak lupa pula menyelenggarakan aktifitas sosialnya. Bertempat di Auditorium lantai-5 rumah sakit ini, pada tanggal 16 November 2005 yang lalu, telah diselenggarakan donor darah massal. Malam Klinik: Peran Tranexamic Acid pada penanggulangan terkini Menoragia di Asia, Jakarta, 18 September 2005 Tranexamic Acid (Kalnex®) efektif digunakan untuk menekan keluarnya darah menstruasi yang berlebihan, dikatakan Assoc. Prof. Unnop Jaisamrarn, MD, MHS, pada acara malam klinik, yang diadakan di Hotel Four Seasons malam Senin 18 September 2005. Konferensi Ahli Penyakit Hati se-Asia Pasifik, Bali 18-21 Agustus 2005 Indonesia memperoleh kehormatan menjadi tuan rumah penyelenggaraan Asian Pacific Association for The Study of The Liver (APASL) yang untuk pertama kalinya diadakan secara tahunan setelah selama ini dilaksanakan setiap 2 (dua) tahun. Penyelenggara konferensi ini adalah Perhimpunan Pemerhati Hati Indonesia (PPHI) yang diketuai oleh Prof. L.A. Lesmana. Autism Update, Jakarta 8 - 10 September 2005 Makin awal diketahui gejala autistik, makin 'mudah' penanganannya. Demikian dikatakan dr Purboyo Solek Sp. A(K) saat presentasi pada awal acara Autism Update yang diselenggarakan oleh Prokids, therapy center & preschool for children with special needs di

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

63

Jakarta. Acara yang berlangsung hingga tanggal 10 September ini diikuti oleh sekitar 150 orang yang peduli terhadap autisme seperti: dokter, therapis, psikolog, dan orang tua penyandang autisme. Saat berlangsungnya acara, juga diadakan pameran yang terbuka untuk umum. Semua diundang untuk mengunjunginya di Hotel Novotel, Mangga Dua Square Jakarta. Kongres Nasional Hemofilia I, Jakarta 10-11 September 2005 Motto "Senyumlah hemofilia Indonesia dalam menatap masa depan," merupakan cita-cita yang ingin diwujudkan oleh Indonesia Hemophilia Society (IHS) atau Himpunan Masyarakat Hemofilia Indonesia (HMHI). Dalam usianya yang belum genap satu tahun ini HMHI yang diketuai oleh Prof. DR. dr. H.S Moeslichan Mz, SpA(K), telah berhasil mengadakan Konasnya yang pertama. Pre Conference Asia Anti Aging, Bali 22 September 2005 Tanda-tanda kekurangan hormon testosteron (hormon lelaki), menurut Dr John Crisler antara lain: sering mengalami kelelahan, peningkatan lemak tubuh, kehilangan gairah seksual, mudah lupa & depresi. Hal ini disampaikan dokter anti aging dari Amerika Serikat pada acara Workshop sehari dari Konferensi Asia Anti Aging, 22 September 2005 di Bali International Convention Center, The Westin Resort, Nusa Dua Bali Indonesia. Konferensi Asia Anti Aging, Bali 23 – 25 September 2005 Sekitar 10 tahun yang lalu, pernahkah terbayang bahwa anda dengan mudah bisa mengirim informasi kepada sekitar 6.000 orang sekaligus? Hal ini sudah terjadi saat Anda membaca berita ini. Demikian dianalogikan oleh Robert Goldman, seorang dokter Anti Aging dari Amerika mengenai perkembangan teknologi akhir-akhir ini. Acara Pre Kongres PERNEFRI, Bali 24 September 2005 Sampai saat ini, pasien gagal ginjal dapat diatasi dengan tindakan hemodialisa, CAPD, ataupun cangkok ginjal. Di antara 3 tindakan tersebut, CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) saat ini menjadi bahan perbincangan para nefrolog Asia termasuk di Indonesia. Hal ini dikatakan Dr. Ginova Nainggolan, SpPD KGH dalam acara prakongres Nefrologi, Kamis 24 November 2005 di Bali. Quality Improvement in Primary Health Care: The Role of Family Physician, Jakarta 24-25 September 2005 Keadaan sehat adalah penting, sebagai modal dasar keberhasilan pembangunan nasional, berbagai upaya menyempurnakan pembangunan kesehatan banyak dilakukan, salah satunya adalah mereformasi konsep pelayanan kesehatan primer dengan menerapkan konsep pelayanan dokter keluarga, diungkapkan oleh Prof. DR. Dr. Azrul Azwar, pada acara simposium tentang peran dokter keluarga dalam mewujudkan Indonesia Sehat 2010. Asian Pacific Digestive Week 2005, COEX Center, Seoul Korea, 25-28 September 2005 Acara APDW 2005 di COEX Center Seoul, Korea ini diselenggarakan atas kerjasama Korean Societies Related Gastroenterology, dengan APAGE (Asian Pacific Association of Gastroenterology), APASL (Asian Pacific Association of the Study of the Liver), APSDE (Asian Pacific of Digestive Endoscopy), dan ISDS (International Society for Digestive Surgery) dan diikuti oleh sekitar 1500 peserta dokter dari kawasan Asia - Pasifik. PIT PERABOI XVI, Palembang, 23-25 September 2005 Acara simposium PIT PERABOI KE XVI bertemakan “Meningkatkan Profesionalisme untuk Mencapai Tingkat Pelayanan Bedah Onkologi yang Optimal” dilangsungkan di Hotel Novotel Palembang, 23 - 25 September 2005.

7th Asian Congress of Dermatology, Kuala Lumpur 28 September- 1 Oktober 2005 Acara yang merupakan gabungan 2 acara yaitu 7th Asian Congress of Dermatology (7th ACD) dan 5th Regional Conference of Paediatric Dermatology ini diselenggarakan di Hotel Hilton dan Hotel Le Meridien Kuala Lumpur, Malaysia pada tanggal 28 - 1 Oktober 2005. Gathering & Healthcare Talk, Jakarta 3 Oktober 2005 Kontra Indikasi Medical Evacuation hanya ada dua, yaitu: perdarahan aktif dan MCI akut. Demikian dijelaskan Prof Dr. dr. Aryono Djuned Pusponegoro SpB. KBD pada acara yang diselenggarakan Parkway Group Healthcare PTE Ltd bersama Medika Plaza di JW Marriott Hotel Jakarta 3 Oktober 2005. Pembicara tamu yang tampil adalah dr Yeo Tseng Tsai, Neurosurgeon dari Parkway Singapore. 1st International Conference on Natural Product for Health and Beauty, Thailand, 17 - 21 Oktober 2005 Konferensi pertama Natural Product for Health and Beauty (NPHB) ini diadakan di sebuah kota pelajar di Provinsi Kohn Kaen (Thailand), sekitar 650 km dari kota Bangkok, 17-21 Oktober 2005. Acara ini diikuti oleh sekitar 250 orang terdiri dari dokter, pengusaha, dan mahasiswa yang berasal dari 12 negara di dunia. 6th International Diabetes Federation Western Pacific Region Congress, Bangkok, 23-26 October 2005 Acara 6th IDFWPRC di Queen Sirikit National Convention Center, Bangkok, Thailand diselenggarakan atas kerjasama the Medical Association of Thailand dan Diabetes Association of Thailand, 23–26 Oktober 2005. Dalam kongres ini dibahas masalah seputar diabetes di kawasan Asia Pasifik Barat sekaligus merangkum hasil penting dalam riset dan perawatan klinis terkini. Total makalah yang dipresentasikan sebanyak 182 abstrak dan diikuti oleh peserta dari 25 negara. 22nd Annual Scientific Meeting of Australasian College for Emergency Medicine, Melbourne, 22-25 November 2005 Australasian College for Emergency Medicine (ACEM) mengadakan pertemuan ilmiah tahunan ke-22 dengan tema resusitasi. Acara diselenggarakan di Hotel Grand Hyatt Melbourne, 20-25 November 2005. Simposium Jakarta Digestive Week IV, 25 - 26 November 2005 Meskipun sering disebut sebagai salah satu cara lawas memerangi kanker, teknologi pembedahan (operasi) terus menerus mengalami kemajuan. Pemutakhiran ilmu bedah khususnya dalam bidang saluran cerna bisa diperoleh dokter Indonesia melalui event yang bertajuk Jakarta Digestive Week . Acara JDW IV kali ini, menurut Ketua Panitianya, Ibrahim Basir, merupakan rangkaian dari 4 hari workshop (dihadiri 60 peserta) dilanjutkan dengan 2 hari simposium yang diikuti oleh sekitar 270 peserta dokter. 9th National Congress of InaSN & Annual Meeting Nephrology 2005, Bali, 24-27 November 2005 Pertemuan ilmiah PERNEFRI ke-9 ini memiliki tema to Increase and enhance the role of InaSN toward Healthy Indonesia 2010, berlangsung di Discovery Kartika Plasa Hotel, Kuta - Bali, selama 4 hari. ================================================== Laporan lengkap dari pelbagai simposium di atas, bisa diakses pada http://www.kalbefarma.com/seminar.

64 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

apsul
Table 1. A Grading System for Hepatic Encephalopathy.* Grade 0 Subclinical 1 Level Of Consciousness Normal Normal Inverted sleep pattern,restlessness Lethargy,slow responses Somnolence but rousability, confusion Coma Personality and Intellect Normal Normal Forgetfulness,mild confusion,agitation,irritability Disorientation as regards time,amnesia,decreased inhibitions, inappropriate behavior Disorientation as regards place,aggressive behavior None Neurologic Sign None Abnormalities only on psychometric analysis Tremor,apraxia,incoordination,impaired hand writing Asterixis,dysarthria,ataxia hypoactive reflexes Asterixis,hyperactive reflexes,Babinski signs,muscle rigidity Decerebration Electroencephalographic Abnormalites None None Triphasic waves ( 5 cycles/sec)

2

Triphasic waves ( 5 cycles/sec)

3 4

Triphasic waves ( 5 cycles/sec) Delta activity

* The system is based on clinical and electroencephalographic features suggested by Gitlin.

Table 2. Differential Diagnosis of Hepatic Encephalopathy.* Disorder Metabolic encephalopathies Hypoglycemia † Electrolyte imbalance † Hypoxia † Carbon doxide narcosis Azotemia † Ketoacidosis Toxic encephalopathies Alcohol † Acute intoxication Withdrawal syndrome Wernicke-Korsakoff syndrome Psychoactive drugs Salicylates Heavy metals Intracranial lesions Subarachnoid,subdural,or intracerebral hemorrhage† Cerebral infarction Cerebral tumor Cerebral abscess Meningitis Encephalitis Epilepsy or postseizure encephalopathy Diagnostic Test

Blood chemical analysis

Measurement of blood alcohol level, erythrocyte transketolase activity,therapeutic response to thiamine, toxicologic screening

Computed tomorgraphy,lumbar puncture,arteriography, electroen cephalography,virologic testing

Neuropsychiatric disorders

Tests for organic brain syndromes

* Data are adapted from Ferend † This diagnosis is especially pertinent to patients with liver disease

Dikutip dari : Riordan SM,,Williams R..Treatment of Hepatic Encephalopathy. N.Engl.J.Med 1997;337:473-9

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 65

ABSTRAK
RISIKO SKIZOFRENIA MALNUTRISI DAN Studi di Belanda menunjukkan bahwa orang-orang yang dikandung dan dilahirkan oleh ibu yang menderita malnutrisi di masa Perang Dunia ke dua (Oktober 1944 - Maret 1945), mempunyai risiko menderita skizofrenia dua kali lipat dibandingkan dengan rata-rata populasi umum. Penemuan serupa juga dihasilkan dari penelitian di Wuhu, Anhui di Cina yang mengalami bencana kelaparan di tahun 1959-1961. Melalui studi catatan medik di satu-satunya rumahsakit jiwa di daerah itu, orang-orang yang lahir antara tahun 1960-1961 yang ibunya mengalami kelaparan, dua kali lebih berisiko didiagnosis skizofrenia dibandingkan dengan orang-orang yang dilahirkan di tahun 1959 atau 1962.
JAMA 2005;294:557-62 brw

FUNDUSKOPI PADA HIPERTENSI Studi systematic review atas data penelitian sejak 1990 ternyata menunjukkan bahwa funduskopi tidak banyak memberikan data tambahan dalam pengelolaan hipertensi. Funduskopi umumnya dilakukan untuk menilai retinopati hipertensi yang sering dikaitkan dengan lamanya seseorang menderita hipertensi. Studi tersebut menunjukkan bahwa nilai prediksi positif dan negatif atas hubungan retinopati hipertensif dengan hipertensi relatif rendah (42-72% untuk nilai prediksi positif dan 32-67% untuk nilai prediksi negatif). Korelasi antara kelainan mikrovaskuler retina dengan risiko kardiovaskular juga rendah, kecuali untuk stroke dan retinopati.
BMJ 2005 ; 331 : 73-6 brw

20,40,80 mg (p<0.001 untuk semua). Sildenafil juga mengurangii tekanan rata-rata arteri pulmonalis (p=0.04, p=0.01 dan p<0.001 untuk masing-masing dosis), dan juga memperbaiki kelas fungsional WHO (p=0.003, p<0.001 dan p<0.001). Efek samping meliputi flushing, dispepsi dan diare. Kejadian perburukan klinis tidak berbeda di antara pengguna sildenafil dibandingkan dengan plasebo. Di antara 222 pasien yang menggunakan sildenafil selama 1 tahun, perbaikan jarak berjalan dalam 6 menit mencapai 51m.
N.Engl.J.Med. 2005: 353 : 2148-57 brw

OPIOID UNTUK NEUROPATI Ternyata selama ini hanya 607 pasien yang terlibat dalam penelitian berkualitas baik dalam menilai manfaat opioid pada nyeri neuropatik; itupun follow up terlama hanya 8 minggu. Dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa opioid seperti morfin dan oksikodon dapat meringankan nyeri neuropatik khronik jika digunakan teratur selama beberapa minggu. Penelitian atas 403 pasien neuralgia pascaherpes, neuropati diabetik atau nyeri fantom menunjukkan bahwa opioid menurunkan skala nyeri sebesar 14 point - perbaikan 20-30% sama efektifnya dengan gabapentin. Efek samping yang terutama ialah mual (NNH 3.6), konstipasi (NNH 4.6), mengantuk (NNH 3.3), muntah (NNH 6.2) dan pusing (NNH 6.7). Tidak ada yang mengukur potensi ketergantungan, mungkin karena lama penelitiannya relatif singkat.
JAMA 2005; 293:3043-52 brw

SILDENAFIL UNTUK TENSI PULMONAL SMS UNTUK MEROKOK BERHENTI

HIPER-

Penelitian di Selandia Baru menggunakan pesan SMS untuk berhenti merokok dan pesan kesehatan lain 5 kali sehari mulai dari 5 hari sebelum keputusan berhenti merokok sampai selama 1 bulan penuh kepada 852 orang yang berniat berhenti merokok. Setelah 6 minggu, kelompok yang di‘bombardir’ dengan pesan SMS dua kali lebih banyak yang berhenti merokok dibandingkan dengan kelompok kontrol (yang hanya menerima SMS terimakasih seminggu sekali). Setelah 26 minggu, perbedaaan tersebut masih tetap bermakna.
BMJ 2005;331:72 brw

Sildenafil - obat yang selama ini populer digunakan untuk disfungsi ereksi, juga mempunyai kegunaan lain melalui efek relaksasi otot polosnya. Sildenafil diketahui menghambat fosfodiesterase tipe 5 yang memetabolisme cGMP: akibatnya kadar cGMP meningkat sehingga dapat merelaksasi otot polos vaskuler. Relaksasi otot polos tersebut juga terjadi di paru, sehingga obat ini dicobakan untuk mengatasi hipertensi pulmonal. Sejumlah 278 pasien hipertensi pulmonal arteriil dibagi secara acak buta ganda untuk mendapat plasebo atau sildenafil (20,40,80 mg) per oral 3 kali sehari selama 12 minggu. Ternyata pada akhir studi, jarak yang berhasil ditempuh dalam 6 menit berjalan meningkat rata-rata 45m (+13%), 46 m(+13,3%) dan 50 m(+14,7%) untuk dosis sildenafil

66 Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

EFEK DINAS MALAM Dinas malam di antara residen terbukti meningkatkan risiko kecelakaan. Sejumlah 2737 residen di AS mela-porkan bahwa mereka bekerja rata-rata 70.7 jam perminggu dan menjalani rata-rata 3.9 shift panjang (rata-rata 32 jam) dalam sebulan. Selama masa tersebut mereka mela-porkan 320 kecelakaan lalulintas. Analisis menunjukkan bahwa shift panjang meningkatkan risiko kecelakaan dua kali lipat dan risiko nyaris kecelakaan (near-miss) enam kali lipat.
N.Engl.J.Med. 2005;125-34 brw

daripada mereka yang tidak mencatat (18.1 ± 9.8 kg vs. 7,7 ± 7.5 kg; p=0.04) Hal ini menekankan perlunya perubah-an gaya hidup dan konseling di samping hanya memberikan obat.
N.Engl.J.Med. 2005;353:2111-20 brw

(80%) kasus serebrovaskuler, 623 (73%) kasus koroner dan 147 (78%) kasus vaskuler perifer di kalangan usia 65 tahun ke atas; dan 503 (54%), 402 (47%) dan 105 (56%) masing-masing di kalangan 5919 (6%) usia 75 tahun ke atas Meskipun case-fatality rate naik bersama lanjutnya usia, 736 (47%) dari 1561 kasus non fatal terjadi di kalangan usia 75 tahun ke atas.
Lancet 2005;366:1773-83 brw

STUDI POPULASI ATAS KEJADIAN VASKULER Oxford Vascular Study bertujuan untuk mencatat setiap kejadian vaskuler di masayarakat. Studi ini dilaksanakan di Oxfordshire, Inggris – kota yang berpenduduk 91 106 orang selama tahun 2002-2005. Selama masa tersebut tercatat 2024 kejadian vaskulaer pada 1657 orang: 918 (45%) bersifat serebrovaskuler terdiri dari 618 kasus stroke dan 300 kasus TIA (transient ischemic attack ), 856 (42%) bersifat koroner 159 kasus infark miokard dengan elevasi ST, 316 kasus infark miokard non elevasi ST, 218 kasus angina unstable dan 163 kasus sudden cardiac death. Kasus vaskuler perifer tercatat 188 (9%) kasus 43 aortik, 53 emboli viseral atau anggota gerak, 92 kasus iskemi berat anggota gerak; dan 62 kasus dengan sebab kematian tak tergolongkan. Kejadian relatif serebrovaskuler dibandingkan dengan kejadian koroner 1.19 (95%CI:1.06-1.33) untuk seluruh kasus, 1.40 (1.23-1.59) untuk kasus non fatal dan 1.21 (1.04-1.41) jika kasus TIA dan unstable angina tidak diperhitungkan. Angka kejadian naik bersamaan dengan usia psda semua kasus - 735

DIAZEPAM VS. MIDAZOLAM UNTUK KEJANG ANAK-ANAK Mengingat kesulitan alplikasi rektal diazepam pada kasus-kasus kejang di kalangan anak-anak, suatu alternatif berupa pemberian midazolam buccal dujicobakan pada anak-anak usia 6 bulan ke atas yang datang ke rumahsakit di Inggris karena kejang dan tanpa jalur intravena. Dosis yang digunakan berkisar antara 2.5 - 10 mg. untuk kedua jenis obat. Keberhasilan terapi sebesar 56% (61 dari 109 kasus) untuk midazolam buccal dan 27% (30 dari 110) untuk diazepam rektal – perbedaan persentase 29%, 95%CI 16-41). Kejadian depresi pernapasan tidak berbeda bermakna antara kedua perlakuan. Analisis regrresi logistik menunjukkan bahwa midazolam buccal lebih efektif dibandingkan dengan diazepam rektal.
Lancet 2005;366:205-10 brw

DIET DAN EXERCISE Pada suatu studi selama 1 tahun, 224 dewasa obese semuanya diberi diet 1200-1500 kalori/hari dan program exercise, selanjutnya dibagi 4 perlakuan: diberi sibutramin 15 mg/hari oleh dokter keluarga dalam 8 pertemuan, nasihat perubahan gaya hidup saja dalam bentuk 30 kali group-session, sibutramin + group session (terapi kombinasi); atau sibutramin + konseling oleh dokter keluarga selama 1015 menit tiap pertemuan . Setelah 1 tahun, kelompok terapi kom-binasi turun berat badan rata-rata 12.1 ± 8.9 kg, sedangkan kelompok sibu-tramin saja turun 5.0 ± 7.4 kg; kelompok nasihat perubahan gaya hidup turun rata-rata 6.7 ± 7.9 kg sedangkan ke-lompok sibutramin + konseling dokter keluarga turun 7.5 ± 8.0 kg (p<0.001). Di kelompok terapi kombinasi mereka yang sering mencatat apa yang dimakan/dietnya turun lebih banyak

It is easy to give advice from a port of safety

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

67

Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
1. Pemantauan serologi yang tidak diperlukan pada evaluasi infeksi hepatitis B kronis ialah : a) HBsAg b) HBcAg c) HbeAg d) AntiHBe e) HBV DNA 2. Titer HbsAg yang positif setelah 6 bulan menunjukkan : a) Hepatitis akut b) Hepatitis kronis eksaserbasi akut c) Hepatitis carrier d) Hepatitis kronis e) Karsinoma hepar 3. Peningkatan ALT menunjukkan : a) Kerusakan sel hati b) Gangguan produksi empedu c) Obstruksi saluran empedu d) Fibrosis hati e) Karsinoma hati 4. Sindrom hepatorenal ialah : a) Kelainan hepar pada pasien gagal ginjal b) Gagal ginjal akut c) Kelainan hepar dan ginjal disebabkan penyakit autoimun d) Kelainan hepar dan ginjal akibat infeksi virus e) Semua benar 5. Yang bukan merupakan tanda gagal hati : a) Kelainan EEG b) Asites c) Anuri d) Kadar albumin darah rendah e) Gangguan pembekuan darah 6. Aspirasi cairan abses amebiasis hati diperlukan pada keadaan berikut, kecuali : a) Abses besar (> 5 cm) b) Abses lobus kiri dengan komplkasi c) Klinis tidak membaik d) Dugaan piogenik e) Abses di dekat permukaan 7. Derivat kuinolon dapat menyebabkan efek samping : a) Diare b) Gangguan visus c) Ensefalopati d) Nyeri kepala e) Abses di dekat permukaan 8. Obat terpilih untuk amebiasis : a) Metronidazol b) Tetrasiklin c) Paromomisin d) Dehidroemetin e) Kliokinol

JAWABAN RPPIK :

1. 5.

B C

2. 6.

D E

3. 7.

A B

4. 8.

B A

68 Cermin Dunia Kedokteran No. 150

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->