Professional Documents
Culture Documents
DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN MERLUNG
PEMUTUSAN PEMBERIAN IZIN PERCERAIAN
NOMOR : 471/02.14/Pdt – 2008
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat Gol/Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Agama :
g. Alamat :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat Gol / Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Agama :
g. Alamat :
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberikan Izin Kepada Saudara/i :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat Gol / Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Agama :
g. Alamat :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat Gol. / Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Agama :
g. Alamat :
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila terjadi
kekeliruan dalam putusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
DITETAPKAN :
PADA TANGGAL :………………………
____________________________
Nip :
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth, …………………………..
2. Yth, …………………………..