Pemeriksaan Vital Sign

Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi pengukuran suhu badan, denyut nadi,

tekanan darah, dan pernapasan.

Tekanan Darah

Untuk pengukuran tekanan darah alat yang diperlukan adalah sebuah

sphygmomanometer dan stetoskop. Sphygmomanometer memiliki beberapa
bentuk yaitu sphygmomanometer merkuri (air raksa), aneroid, atau elektronik.
Untuk menentukan tekanan darah dengan tepat harus diperhatikan ukuran
manset yang sesuai, manset harus dapat mengembang paling sedikit 2/3 keliling
lingkaran lengan.

Neonatus 5 cm
Anak >5 tahun
12 cm
Manset yang biasa tersedia
23 cm
Lengan yang normal dan lengan yang
Tabel 1. Ukuran minimal manset untuk pengukuran tekanan darah

Tekanan darah pada sistem arteri bervariasi sesuai dengan siklus jantung,
yaitu memuncak pada waktu sistolik dan sedikit menurun pada waktu diastolik.
Beda antara tekanan sistolik dan diastolik disebut tekanan nadi.
Pada waktu ventrikel berkonstraksi, darah akan dipompakan ke seluruh
tubuh. Keadaaan ini disebut keadaan sistolik, dan tekanan aliran darah pada
saat itu disebut tekanan darah sistolik.
Pada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium masuk ke ventrikel,
tekanan aliran darah pada waktu ventrikel sedang rileks disebut tekanan darah
diastolik.
Tingginya tekanan darah dipengaruhi oleh beberapa faktor, misalnya
aktifitas fisik, keadaan emosi, rasa sakit, suhu sekitar, penggunaan kopi,
tembakau, dll.

Tekanan darah pada dewasa ( JNC VII : JAMA 289:2560-72, 2003) :

• Normal : < 120 mmHg / <80 mmHg
• Prehipertensi : 120-139 mmHg / 80-89 mmHg
• Hipertensi stadium 1 : 140-159 mmHg / 90-99 mmHg
• Hipertensi stadium 2 : >160 mmHg / >100mmHg

Tekanan darah pada anak-anak adalah :

• Pada umur 1 tahun : 102 mmHg / 55 mmHg
• Pada umur 5 tahun : 112 mmHg / 69 mmHg
• Pada umur 10 tahun : 119 mmHg / 78 mmHg

Denyut Nadi

Jantung bekerja memompa darah ke sirkulasi tubuh (oleh ventrikel kiri)

dan paru ( oleh ventrikel kanan). Melalui ventrikel kiri, disemburkan darah ke
aorta dan kemudian diteruskan ke arteri di seluruh tubuh. Sebagai akibatnya,
timbullah suatu gelombang tekanan yang bergerak cepat pada arteri dan dapat
dirasakan sebagai denyut nadi. Dengan menghitung frekuensi denyut nadi,
dapat diketahui frekuensi denyut jantung dalam 1 menit. Lokasi pemeriksaan
nadi dapat dilakukan pada : a.radialis, a.karotis, a.brakialis,
a.femoralis,a.poplitea, a.tibialis posteriior, a.dorsalis pedis. Pada prinsipnya,
pulsasi arteri dapat diraba jika arteri tersebut memiliki dasar yang keras. Dalam
praktek sehari-hari, pemeriksaan pulsasi a.radialis paling sering dilakukan.

Penilaian denyut nadi meliputi :

a. Tegangan nadi
Biasanya berhubungan dengan tekanan darah. Macamnya :
1. Pulsus normal
2. Pulsus molis ( tegangan nadi lunak)
3. Pulsus durus (tegangan nadi keras)

a. Isi Nadi
Tergantung pada curah jantung ( cardiac output) dan keadaan pembuluh
darah. Macamnya :
1. Pulsus parfus (kecil)
2. Pulsus magnus ( besar )

a. Gelombang nadi
Macamnya :
1. Pulsus celer ( gelombang nadi tinggi) contoh : aorta insufisiensi, arterio
venous fistula, anemia gravis, beri-beri, basedow, patent ductus
arteriosus (PDA)
2. Pulsus tardus ( gelombnag nadi rendah), contoh : aorta stenosis.

a. Dikrotik : pulsus dikrotikans

b. Equalitas
1. Pulsus equal (sama besar kekuatan pulsasinya)
2. Pulsus unequal ( tidak sama besar kekuatan pulsasinya)

a. Frekuensi
1. Takikardia ( > 100 kali / menit )
Contoh : febris (demam), shock, dekompensasi jantung ( payah
jantung), hipertiroid.
2. Bradikardia ( <60 kali / menit )
Contoh : kongenital, atlet, mixedema, kaheksia, peninggian tekanan
intra kranial, stadium rekonvalesen.
3. Takikardia relatif
Contoh : tuberkulosis paru
4. Bradikardia relatif
Contoh : demam typhoid, meningitis tuberkulosis

a. Irama
1. Pulsus reguler ( irama nadi teratur )
2. Pulsus ireguler ( irama nadi tidak teratur )
Contoh : sinus aritmia, ekstra sistolik, pulsus bigeminus, pulsus
trigeminus, pulsus defisit ( atrial fibrilasi )

a. Pulsus paradoksus
Pulsasi yang melemah selama inspirasi, contoh : perikarditis adhesiva.
 b. Pulsus Diferens
Pulsasi yang tidak sama pada kedua sisi tubuh yang bersesuaian

c. Keadaan dinding pembuluh darah

Perubahan di lapisan medial a.radialis dapat diketahui dengan palpasi.
Penebalan dapat ditemukan pada arteri orang tua.

Pernafasan
Bernafas adalah sutu tindakan yang tidak disadari, diatur oleh batang otak
dan dilakukan dengan bantuan otot-otot pernapasan. Pada suatu inspirasi,
diafragma dan otot-otot intrekostalis berkontraksi, memperluas rongga toraks
dan memekarkan paru-paru. Dinding dada akan bergerak ke atas, ke depan, dan
ke lateral, sedangkan difragma bergerak ke bawah. Setelah inspirasi berhenti,
paru-paru akan mengkerut, diafragma akan naik secara pasif dan dinding dada
akan kembali ke posisi semula.
Penilaian pada pemeriksaan pernafasan dapat meliputi :
1. Tipe pernafasan
a. Pernafasan abdomino-torakal : Pernafasan abdominal lebih dominan
dibandingkan toraks, umumnya pada leki-leki.
b. Pernafasan torako-abdominal : Pernafasan torakal lebih dominan
dibanding abdomen, pada perempuan.
1. Frekuensi
a. Normal : (12-20 kali permenit, tetapi ada pula yang menyatakan 8-
16 kali/menit.
b. Polipnea (Takipna) : pernafasan yang cepat.
c. Oligopnea (Bradipnea) : pernafasan yang lebih lambat.
1. Kedalaman Pernafasan
a. Pernafasan normal
b. Pernafasan dangkal
c. Pernafasan dalam
1. Bau pernafasan

Suhu Badan
Suhu badan diperiksa dengan termometer badan dapat berupa
termometer air raksa atau termometer elektrik. Pemeriksaan dapat dilakukan
pada mulut, aksila, lipat paha atau rektum. Pengukuran suhu melalui mulut
biasanya lebih mudah dan hasilnya lebih tepat dibandingkan melalui rektum,
tetapi termometer air raksa dengan kaca tidak seyogyanya dipakai untuk mulut,
pada penderita yang tidak sadar, gelisah, atau tidak dapatmenutup mulutnya.
Pemeriksaan secara rektum biasanya memberikan hasil pemeriksaan yang lebih
tinggi sebesar 0,4 – 0,5 derajat dibandingkan lewat mulut. Suhu tubuh normal :
36,6˚C – 37,2 ˚C. Pada cuaca yang panas dapat meningkatkan hingga 0,5˚C dari
suhu normal. Suhu aksila 0,5˚C lebih rendah dari suu mulut.
Jenis suhu:
– Sub febril / Sub febris
– Febril / Febris / Pireksia
– Hiperpireksia (> 41,6 ˚C), comtoh : heat stroke, malignant hyperthermia.
– Hipotermia (< 35 ˚C), contoh hipotiroidism, paparan terhadap dingin.

PELAKSANAAN PELATIHAN

Cara Pemeriksaan Suhu Badan :

Pemeriksaan pada mulu (oral)
Kibaskan termometer sampai permukaan air raksa menunjukkan di bawah 35,5
˚C. Masukkan termoneter di bawah lidah penderita. Mintalah penderita untuk
menutup mulut, dan tunggu sampai 2-3 menit. Kemudian bacalah termometer
tersebut, pasangkan lagi selama satu menit, dan baca kembali. Kalau suhu
masih naik ulangi prosedur diatas sampai suhu tetap (tidak naik lagi). Apabila
penderita bari minim dingin atau panas, pemeriksaan dengan cara ini harus
ditunda selama 10-15 menit dulu agar minuman tidak mempengaruhi hasil
pengukuran.

Pemeriksaan pada rektum :

1. Pemeriksaan melalui rektum ini biasanya dilakukan terhadap bayi atau
pasien dewasa yang mengalami renjatan ( shock)
2. Pilihlah termometer dengan ujung yang bulat, beri pelumas dan masukkan
dalam anus sedalam 3-4 cm, dengan arah ke arah umbikulus, cabut dan
baca setelah 3 menit

Catatan : pada praktiknya, untuk menghemat waktu pada saat menunggu

pengukuran suhu juga dibarengi dengan pemeriksaan nadi dan napaas.

Pemeriksaan pada ketiak

1. Kibaskan termometer sampai permukaan air raksa menunjukkan di bawah
35,5˚C.
2. Tempatkan ujung termometer yang berisi air raksa pada apex fossa
aksilaris kiri dengan sendi bahu adduksi maksimal
3. Tunggu sampai 3 – 5 menit, kemudian dilakukan pembacaan

Cara pemeriksaan frekuensi nadi :

1. Penderita dapat dalam posisi duduk ataupun berbaring.
Lengan dalam posisi bebas ( rileks, perhiasan dan jam tangan dilepas )
2. Periksalah denyut nadi pergelangan tangan dengan menggunakan jari
telunjuk dan jari tengah tangan anda dengan menekkan a.radialis pada
pergelangan tangan, pada sisi fleksor bagian lateral dari tangan penderita
3. Hitunglah berapa denyutan dalam 1 menit dengan cara hitung denyutan
dalam 15 detik, kemudian hasilnya dikalikan dengan 4. Perhatikan pula
irama dan kuantitas denyutnya. Catatlah hasil pemeriksaan dari lengan
kanan dan kiri.

Cara pemeriksaan frekuensi napas :

1. Penderita diminta melepaskan baju
2. Secara inspeksi, perhatikan secara menyeluruh gerakan pernapasan
( lakukan ini tanpa mempengaruhi psikis penderita ).
3. Kadang diperlukan cara palpasi, untuk sekalian mendapatkan
perbandingan antara kanan dan kiri.
4. Pada inspirasi, perhatikanlah : gerakan ke samping iga, pelebaran sudut
epigastrium dan penambahan besarnya ukuran antero posterior dada.
5. Pada ekspirasi, perhatikanlah : masuknya kembali iga, penyempitan sudut
epigastrium, dan penurunan besarnya ukuran antero posterior dada
6. Perhatikan pula adanya penggunaan otot pernapasan pembantu
7. Catatlah irama, frekuensi, dan adanya kelainan gerakan

Cara Pemeriksaan Tekanan Darah :

• Siapkan tensimeter dan stetoskop
 • Penderita dapat dalam keadaan duduk dan berbaring
• Lengan dalam keadaan bebas dan relaks, bebaskan dari tekanan oleh
karena pakaian
• Pasang manset sedemikian rupa sehingga melingkari lengan atas secara
rapi dan tidak terlalu ketat, kira-kira 2,5 cm di atas siku
• Tempatkan lengan penderita sedemikian sehingga siku dalam keadaan
sedikit ekstensi
• Carilah arteri brakialis, biasanya terletak di sebelah medial tendo biseps.
• Dengan satu jari meraba A.brakialis, pompa manset dengan cepat
sampai kira-kira 30 mmHg di atas tekanan ketika pulsasi A.brakialis
menghilang
• Turunkan tekanan manset perlahan-perlahan sampai denyutan A.brakialis
teraba kembali. Inilah tekanan sistolik palpatoir
• Sekarang ambillah stetoskop, pasangkan corong bel stetoskop pada
A.brakialis
• Pompa manset kembali, sampai kurang lebih 30 mmHg di atas tekanan
sistolik palpatoir
• Kemudian secara perlahan turunkan tekanan manset dengan kecepatan
kira-kira 3-4 mmHg / detik. Perhatikan saat di mana denyutan A.brakialis
terdengar. Bunyi yang terdengar setelah manset dikempiskan disebut
Bunyi Korotkoff. Hal ini digunakan untuk menentukan secara kasar
tekanan sistollik. Lanjutkanlah penurunan tekanan manset sampai suara
denyutan melemah dan kemudian menghilang. Bunyi yang pertama kali
muncul menunjukkan tekanan sistolik sedangkan bunyi yang terakhir
sebelum menghilang menunjukkan tekanan diastolik.
• Apabila menggunakan tensimeter air raksa, usahakan agar posisi
manometer vertikal dan pada waktu membaca hasilnya, mata harus
berada segaris horizontal dengan level air raksa
• Pengulangan pengukuran dilakukan beberapa menit setelah pengukuran
pertama.

Checklist : Keterampilan pemeriksaan vital sign

Nilai
No Aspek yang Dinilai
0 1 2
A Memberi penjelasan dan informasi kepada pasien
Mempersiapkan perasaaan pasien untuk menghindari rasa
1
takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan tanda vital
Memberikan penjelasan dengan benar dan jelas tentang tujuan
2
dan manfaat sebelum pemeriksaan tanda vital
Memberi tahu adanya rasa tidak nyaman yang mungkin timbul
3
selama pemeriksaan tanda vital
B Pengukuran tekanan darah
Menempatkan pasien dalam keadaan duduk / berbaring
1 dengan lengan rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas
dari tekanan oleh pakaian
Menempatkan tensimeter dan membuka aliran raksa,
2 mengecek saluran pipa, dan meletakkan manometer vertikal
( pada sphygmomanometer merkuri )
3 Menggunakan stetoskop dengan corong bel terbuka
Memasang manset sedemikian rupa sehingga melingkari
4 lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas
siku) dan sejajar jantung diperiksa dari pakaian
Dapat meraba pulsasi arteri brakialis di fossa cubiti sebelah
5
medial
Dengan satu jari meraba pulsasi A.brakialis dan memompa
6 sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas
hilangnya pulsasi / melaporkan hasilnya
Menurunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi
7 arteri teraba kembali / melaporkan hasilnya sebagai tekanan
sistolik palpitoir
Mengambil stetoskop dan memasang corong bel pada tempat
8
perabaan pulsasi
Memompa kembali manset sampai 30mmHg di atas tekanan
9
sistolik palpitoir
Mendengarkan melalui stetoskop, sambul menurunkan
10 perlahan-lahan / 3mmHg/detik dan melaporkan saat
mendengar bising pertama/ sebagai tekanan sistolik
Melanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara bising
11 yang terakhir sehingga setelah itu tidak terdengar lagi bising /
sebagai tekanan diastolik
12 Melaporkan hasil pemeriksaan tekanan darah dalam mmHg
C Pemeriksaan Nadi
1 Meletakkan lengan yang akan diperiksa dalam keadaan rileks
Menggunakan jari telunjuk dan jari tengah untuk meraba arteri
2
radialis
3 Menghitung frekuensi denyut nadi minimal 15 detik
4 Melaporkan hasil frekuensi dan vitalnya / menit
D Pemeriksaan suhu Badan
Kibaskan termometer sampai permukaan air raksa menunjuk
1
di bawah 35,5˚C
Tempatkan ujung termometer yang berisi air raksa pada apex
2
fossa axillaris kiri dengan sendi bahu adduksi maksimal
3 Tunggu sampai 3-5 menit, kemudian dilakukan pembacaan
E Pemeriksaan Frekuensi Napas
1 Meminta pasien melepas baju ( duduk atau berbaring)
Melakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada
2 punggung / dada untuk menghitung gerakan pernapasan
selama minimal 15 detik
3 Melaporkan hasil frekuensi nafas per menit
4 Menerangkan kesimpulan hasil pemeriksaan kepada pasien
5 Memberitahukan tindak lanjut kepada pasien