P. 1
cdk_157_Neurologi

cdk_157_Neurologi

5.0

|Views: 1,845|Likes:
Published by revliee

More info:

Published by: revliee on Nov 18, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/29/2012

pdf

text

original

2007

http://www.kalbe.co.id/cdk

ISSN : 0125-913X

Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular Imaging in Ischemic Stroke Ensefalopati Flu Burung Dampak Epilepsi Gangguan Tidur Lanjut Usia Obat Antiparkinson dan Kantuk Tumbuhan Narkotik : Wati Proses dalam UCB Banking

Neurologi
vol.34 no.4/157
Juli - Agustus 2007

2007

http://www.kalbe.co.id/cdk
International Standard Serial Number: 0125 – 913X

vol. 34 no. 4 /157

Neurologi Daftar isi :
170. Editorial 172. English Summary

Artikel
173. Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular – Edi Sugiyanto 181. Imaging in Ischemic Stroke – State of the Art – N. Venketasubramanian, Myrna Justina 186. Ensefalitis/Ensefalopati akibat Flu Burung (Infeksi Virus Influenza Tipe A) – Kiki MK Samsi 192. Dampak Epilepsi pada Aspek Kehidupan Penyandangnya – Rizaldy Pinzon 196. Gangguan Tidur pada Lanjut Usia - Diagnosis dan Penatalaksanaan – Nurmiati Amir 207. Efek Episode Kantuk di Siang Hari Obat-obat Antiparkinson pada Pasien Parkinson’s Disease – Lili Indrawati, Mila Maidarti, Masfar Salim 211. Komponen Tumbuhan Narkotik : Wati (Piper methysticum) – Andria Agusta, Yuliasri Jamal 217. Proses dalam Umbilical Cord Blood Banking – Maria Teresa Wijaya, Ferry Sandra 191. 221. 223. 224. Kalender Kegiatan Ilmiah Kegiatan Ilmiah Kapsul RPPIK

Astrosit dilihat dengan pewarnaan imunofluoresen Nancy Kedersha spl

Cermin Dunia Kedokteran

EDITORIAL
Masalah gangguan peredaran darah otak menjadi artikel pembuka di edisi ini; masalah ini memang merupakan masalah utama di bidang neurologi, bahkan juga di bidang kesehatan/kedokteran; bukan hanya di Indonesia, tetapi juga di dunia. Edisi Cermin Dunia Kedokteran kali ini berisi berbagai masalah di bidang neurologi ; termasuk yang membahas komplikasi flu burung yang bisa menyerang susunan saraf pusat. Selain itu juga ada artikel hasil penelitian komponen tumbuhan yang bersifat narkotik. Artikel mengenai stem cell akan kami usahakan selalu ada di tiap penerbitan agar selalu dapat mengikuti perkembangan atas bidang yang sedang berkembang pesat ini Redaksi selalu berharap agar artikel yang diterbitkan dapat berguna menambah wawasan sejawat terhadap masalah tertentu dan dapat dimanfaatkan dalam praktek sehari-hari. Selamat membaca, komentar sejawat selalu kami harapkan guna perbaikan mutu majalah ini

Redaksi

170 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

2007

International Standard Serial Number: 0125 - 913X KETUA PENGARAH
Dr. Boenjamin Setiawan Ph.D

REDAKSI KEHORMATAN
- Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soedarmo
Guru Besar Purnabakti Infeksi Tropik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta

PEMIMPIN UMUM
Dr. Erik Tapan

- Prof. DR. Hendro Kusnoto, Drg, SpOrt.
Laboratorium Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti Jakarta

KETUA PENYUNTING
Dr. Budi Riyanto W.

TATA USAHA
Dodi Sumarna

- Prof. Drg. Siti Wuryan A Prayitno, SKM, - Prof. DR. Arini Setiawati Bagian Farmakologi MScD, PhD.
Bagian Periodontologi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta

ALAMAT REDAKSI
Majalah Cermin Dunia Kedokteran, Gedung KALBE Jl. Letjen. Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510, P.O. Box 3117 JKT. Tlp. 021 - 4208171 E-mail : cdk@kalbe.co.id http: //www.kalbe.co.id/cdk

DEWAN REDAKSI
Prof. Dr. Sjahbanar Zahir MSc. Soebianto Dr. Karta Sadana Dr. Sujitno Fadli

NOMOR IJIN
151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976

PENERBIT
Grup PT. Kalbe Farma Tbk.

PENCETAK
PT. Temprint

http://www.kalbe.co.id/cdk

PETUNJUK UNTUK PENULIS
Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidangbidang tersebut. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah medis sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pembaca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan kirinya, lebih disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto disertai/atau dalam bentuk disket program MS Word. Nama (para) pengarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel/skema/ grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas-jelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk menghindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/ atau Uniform Requirement for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh : 1. Basmajian JV, Kirby RL.Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore, London: William and Wilkins, 1984; Hal 174-9. 2. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mechanism of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974;457-72. 3. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. 1990; 64: 7-10. Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk. Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran, Gedung KALBE, Jl. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510 P.O. Box 3117 JKT. Tlp. (021) 4208171. E-mail : cdk@kalbe.co.id Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu secara tertulis. Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis.

English Summary
IMAGING IN ISCHEMIC STROKE: STATE OF THE ART N. Venketasubramanian*, Myrna Justina** *Senior Consultant of Neurosonology, National Neuroscience Institute (NNI), Singapore **Medical Officer, Mitra Keluarga Bekasi Hospital, Indonesia Exciting advances in anatomical imaging have greatly improved our capacity to detect pathologic process in nervous system , localize these processes in the nervous system precisely, and predict the type of disease. The rapid evolution of techniques of anatomical imaging has occurred in parallel with developments in physiological imaging.
Cermin Dunia Kedokt.2007;34(4):181-5 nv, mj

mental disability, epilepsy often results in serious psychosocial consequences for the individual and the family. The stigma attached to epilepsy prevents individuals with epilepsy from normal daily life, including education, marriage, work and sports.
Cermin Dunia Kedokt.2007;34(4):192-5 rp

PROCESS IN UMBILICAL CORD BLOOD BANKING Maria Teresa Sandra Wijaya, Ferry

Stem Cell and Cancer Institute, Kalbe Farma Pharmaceutical Company, Jakarta, Indonesia Since its first application in allogeneic transplantation in 1988, umbilical cord blood has been mentioned in literatures as an alternative source of stem cells to bone marrow. And given all the advantages that it has to offer, umbilical cord blood is slowly gaining its position to replace bone marrow as the main source of stem cells for therapy. As its significance in the clinical setting increases, ideas start to emerge to build UCB banks to store the stem cells for future use. The processes in UCB banking can generally be divided into three steps: isolation of UCB, processing and screening, and the long-term storage. In each of these processes, there are many factors that could affect the quality of the UCB obtained. Since the quality of the transplanted unit plays a very crucial role in determining the success of UCB transplantation, it is imperative to maximize the outcome of each of the steps in UCB banking.
Cermin Dunia Kedokt.2007;34(4):217-20 mtw, fsa

CHEMICAL COMPONENTS PIPER METHYSTICUM Andria Agusta, Yuliasri Jamal

OF

Treub Laboratory, Botanical Research and Development, Center for Biological Research and Development, Indonesian Institute of Science, Bogor, Indonesia Wati (P. methysticum) has been known as a narcotic plant. Sixty-one components consisted of alkanes, oxygenated hydrocarbons, fatty acids, steroids and alkaloids were detected from stem extract using GCMS analysis. Ten major components were identified as 4,11,11-trimethyl-8methylen bicyclo-7,2,0- unec-4ena; 1-(2-methoxy-benzoil)-2(methoxy-methyl) pirolidina; pundecyl anisol; dihydro-kawain; dihydromethystisin;yangonin; 2,3dihydro-3,5-dihydro-xy-6-methyl4H-pyran-4-on, levulinic acid and 2 unknown components; the other fifty-one are minor components.
Cermin Dunia Kedokt.2007;34(4):211-6 aa, yj

EFFECTS OF EPILEPSY PATIENTS’ DAILY LIFE Rizaldy Pinzon

ON

Dept. of Neurology, Dr. M. Haulussy Regional Hospital, Ambon, Indonesia Epilepsy is one of the most common neurological disorders with complex problem. Epilepsy places a significant burden on communities, especially in developing countries where it may remain largely untreated. This review showed that injury rate and mortality rate were higher among epilepsy sufferers than in normal population. In addition to physical and

172 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular

TINJAUAN PUSTAKA

Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular
Edi Sugiyanto
Peserta didik Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr Kariadi Semarang

PENDAHULUAN Hipertensi merupakan kelainan kardiovaskular yang masih banyak dijumpai dalam masyarakat. Prevalensi hipertensi dalam masyarakat Indonesia cukup tinggi meskipun tidak setinggi di negara-negara yang sudah maju yaitu sekitar 10%. Penanganan penderita hipertensi di Indonesia masih belum baik dan drop out terapi masih cukup tinggi, sehingga tidak mengherankan bila komplikasi hipertensi masih sering dijumpai dalam praktek sehari-hari(1). Komplikasi hipertensi dapat mengenai target organ jantung, otak (serebrovaskular), mata dan ginjal. Komplikasi hipertensi pada otak dapat berupa ensefalopati hipertensi, hipertensi maligna, stroke hemoragik dan stroke non hemoragik (iskemik)(1,2). Penanganan penderita hipertensi dengan komplikasi otak dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu keadaan bukan krisis hipertensi yang terjadi pada stroke non hemoragik, dan keadaan krisis hipertensi yang didapatkan pada ensefalopati hipertensi, stroke hemoragik dan hipertensi maligna(1,3). HIPERTENSI Definisi The Sixth Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (1997) mendefinisikan hipertensi sebagai tekanan darah sistolik 140 mgHg atau lebih atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih atau sedang dalam pengobatan anti hipertensi(4). Klasifikasi JNC VI membuat klasifikasi hipertensi sbb:

Tabel 1.

Klasifikasi tekanan darah tinggi pada orang dewasa 18 tahun ke atas (JNC VI). Systolic (mmHg) < 120 <130 130 –139 140 – 159 160 – 179 ≥ 180 dan dan atau atau atau atau Diastolic ( mmHg) < 80 < 85 85 – 89 90 – 99 100 – 109 ≥110

Category Optimal Normal Normal Tinggi Hipertensi Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3

Hipertensi sistolik terisolasi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolik di bawah 90 mmHg(4). Sedangkan JNC VII mengklasifikasikan hipertensi pada orang berusia 18 tahun ke atas sebagai berikut (tabel 2) (5).
Tabel 2. Klasifikasi tekanan darah tinggi pada orang dewasa 18 tahun ke atas (JNC VII). BP Classification Normal Prehypertension Stage 1 hypertension Stage 2 hypertension Systolic BP (mmHg ) ≤ 120 120 –139 140 –159 ≥ 160 and or or or Diastolic BP (mmHg) < 80 80 –89 90 –99 ≥ 100

PATOGENESIS HIPERTENSI Tekanan darah dipengaruhi oleh curah jantung dan tahanan perifer. Berbagai faktor yang mempengaruhi curah jantung dan tahanan perifer akan mempengaruhi tekanan darah (gb. 1). Tekanan darah membutuhkan aliran darah melalui pembuluh darah yang ditentukan oleh kekuatan pompa jatung (cardiac output) dan tahanan perifer (peripheral resistance). Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 173

Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular Sedangkan cardiac output dan tahanan perifer dipengaruhi oleh faktor-faktor yang saling berinteraksi (asupan natrium, stres, obesitas, genetik dan lain-lain). Hipertensi terjadi jika terdapat abnormalitas faktor-faktor tersebut(2).

HIPERTENSI DAN KOMPLIKASI SEREBROVASKULAR Hipertensi yang tidak diobati dengan baik akhirnya menyebabkan komplikasi pada target organ yaitu jantung, mata, ginjal dan otak (serebrovaskular). Komplikasi hipertensi pada otak dapat bersifat akut atau kronik. Komplikasi hipertensi pada otak yang sifatnya akut biasanya karena kenaikan tekanan darah yang cepat dan mendadak seperti pada ensefalopati hipertensi. Sedangkan komplikasi yang bersifat kronik berupa kelainan-kelainan pembuluh darah otak berupa: 1. Nodular atherosklerosis (atheroma) 2. Charcot-Bouchard aneurysm 3. Fibrinoid necrosis Ad.1. Nodular atherosklerosis (atheroma) Hipertensi merupakan salah satu faktor risiko terpenting untuk terjadinya atheroma di pembuluh darah otak. Faktor risiko lainnya adalah: diabetes melitus, merokok, hiperkolesterolemia. Mekanisme terjadinya atheroma dapat dilihat pada gambar 6. Atheroma dapat menyebabkan komplikasi stroke nonhemoragik(1). Ad. 2. Charcot-Bouchard aneurysm Hipertensi dianggap sebagai satu-satunya faktor utama untuk terjadinya aneurisma ini. Tekanan darah yang terus menerus tinggi dan sudah disertai komplikasi aneurisma Charcot-Bouchard dapat mengakibatkan komplikasi stroke hemoragik(1). Ad. 3. Fibrinoid necrosis Komplikasi lain hipertensi pada pembuluh darah otak adalah terjadinya fibrinoid necrosis; mekanisme terjadinya dapat dilihat pada gb. 5. Kelainan pembuluh darah ini akan bermanifestasi klinis sebagai hipertensi maligna(1). Berdasarkan perubahan pembuluh darah otak akibat hipertensi, maka komplikasi serebrovaskuler hipertensi dapat berupa : (1,6) 1. Ensefalopati hipertensi 2. Hipertensi maligna

Gambar 1. Beberapa faktor yang terlibat pada kontrol tekanan darah(2).

Awalnya kombinasi faktor herediter dan faktor lingkungan menyebabkan perubahan homeostasis kardiovaskular (prehypertension), namun belum cukup meningkatkan tekanan darah sampai tingkat abnormal; walaupun demikian cukup untuk memulai kaskade yang beberapa tahun kemudian menyebabkan tekanan darah biasanya meningkat (early hypertension). Sebagian orang dengan perubahan gaya (pola) hidup dapat menghentikan kaskade (proses) tersebut dan kembali ke normotensi. Sebagian lainnya akhirnya berubah menjadi established hypertension (hipertensi menetap), yang jika berlangsung lama dapat menyebabkan komplikasi pada target organ(2).

Heredity - environment Prehypertension (0 – 30 th) Early hypertension (20 – 40 th) Established hypertension (30 – 50 th)

Uncomplicated

Complicated

Accelerated Malignant Course

Cardiac hypertrophy failure infarction

Large vessel aneurysm dissection

Cerebral ischemia thrombosis hemorrhages

Renal nephrosclerosis failure

Gambar 2. Riwayat alamiah hipertensi primer yang tidak diterapi

174 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular 3. Stroke hemoragik 4. Stroke non hemoragik ENSEFALOPATI HIPERTENSI Hypertensive encephalopathy (HE) atau ensefalopati hipertensi adalah sindrom klinik akut reversibel yang dipresipitasi oleh kenaikan tekanan darah tiba-tiba sehingga melampaui batas otoregulasi otak. HE dapat terjadi pada normotensi yang tekanan darahnya mendadak naik menjadi 160/100 mmHg. Sebaliknya mungkin belum terjadi pada penderita hipertensi kronik meskipun tekanan arteri rata-rata mencapai 200 atau 225 mmHg(1). Selain akibat kegagalan atau keterlambatan pengobatan penderita hipertensi, HE juga dapat terjadi akibat penyakit tertentu (tabel 3).
Tabel 3. Etiologi hipertensi ensefalopati(6). Malignant hypertension of any cause Acute glomerulonephritis Eclampsia Renovascular hypertension Post coronary artery bypass hypertension Abrupt withdrawal of antihypertensive therapy Monoamine oxidase inhibitor-tyramine interaction Pheochromocytoma Phencyclidine poisoning Phenylpropanolamine overdose Acute renal artery occlusion Transplant renal artery stenosis or acute rejection Acute or chronic spinal cord injuries

↑↑ Blood pressure

Intense reflex cerebral vasoconstriction (Exaggerated autoregulation)

↑↑ Cerebral blood flow

Focal cerebral ischemia - Transient focal deficits - Focal seizure

Vessel wall ischemia

Global cerebral ischemia

Arteriolar and capillary damage

Localized cerebral edema

Petechial hemorrhages

Gambar 3. Teori overregulasi pada Hipertensi ensefalopati(6).

Patofisiologi HE Ada 2 teori yang dapat menerangkan hal tersebut yaitu: 1. Reaksi otoregulasi yang berlebihan (The overregulation theory of hypertensive encephalopathy). Kenaikan tekanan darah yang mendadak menimbulkan reaksi vasospasme arteriol yang hebat disertai penurunan aliran darah otak dan iskemi. Vasospasme dan iskemi akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler, nekrosis fibrinoid, dan perdarahan kapiler yang selanjutnya mengakibatkan kegagalan sawar darah-otak sehingga dapat timbul edema otak. (gambar 3)(2,6). 2. Kegagalan otoregulasi (The breakthrough theory of hypertensive encephalopathy). Tekanan darah tinggi yang melampaui batas regulasi dan mendadak menyebabkan kegagalan otoregulasi sehingga tidak terjadi vasokonstriksi tetapi justru vasodilatasi. Vasodilatasi awalnya terjadi secara segmental (sausage string pattern), tetapi akhirnya menjadi difus. Permeabilitas segmen endotel yang dilatasi terganggu sehingga menyebabkan ekstravasasi

komponen plasma yang akhirnya menimbulkan edema otak (gambar 4)(2,6). Secara patologi anatomi di dalam otak akan dijumpai adanya edema, perdarahan kecil-kecil sampai infark kecil dan nekrosis fibrinoid arteriol(2,6). Gejala klinik berupa nyeri kepala hebat, mual, muntah, rasa ngantuk dan keadaan bingung. Bila berlanjut dapat terjadi kejang umum, mioklonus dan koma. Jarang menyebabkan gangguan saraf fokal seperti hemiparesis, afasia, kejang-kejang fokal atau kebutaan akibat kelainan retina atau kortikal(1,2,6). Jika tekanan darah tidak segera diturunkan penderita akan jatuh dalam koma dan meninggal dalam beberapa jam. Sebaliknya dengan menurunkan tekanan darah secepatnya secara dini prognosis umumnya baik dan tidak menimbulkan gejala sisa. Nyeri kepala, bingung, mual, muntah akan cepat menghilang dalam beberapa jam. Faal ginjal akan membaik dalam beberapa hari. Sedangkan hilangnya papil edema akan memerlukan waktu beberapa minggu(1). Pengobatan menggunakan obat antihipertensi parenteral dengan obat pilihan diazoxide; dapat juga digunakan nitroprusid, trimethaphan atau klonidin. Obat yang harus dihindari pada HE adalah reserpin dan metildopa karena efek sedatifnya dapat menyulitkan evaluasi klinik(1,7). Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 175

Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular Fibrinogen dan beberapa protein plasma lain yang mengalami ekstravasasi akan mengaktifkan sistim pembekuan darah yang akan menyebabkan deposisi fibrin pada dinding dan lumen pembuluh darah yang akhirnya menyebabkan nekrosis fibrinoid. Denudasi endothel akan menyebabkan trombosit melepaskan PADAGF. PADAGF akan menyebabkan proliferasi otot polos, yang selanjutnya mengakibatkan deposisi mukopolisakarida yang akhirnya bersama-sama dengan nekrosis fibrinoid menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah. Penyempitan pembuluh darah akan menyebabkan iskemia pada organ target(2,6). Gambaran klinis HM merupakan gabungan gejala dan tanda yang bervariasi seperti pada tabel 4. Pada pemeriksaan urine didapatkan eritrosit, leukosit, protein dan bermacam-macam silinder. Di darah perifer sering didapatkan schistocytosis dan burr cell. Kadar ureum dan kreatinin darah dapat meningkat akibat terganggunya faal ginjal(2,6). Prognosis tergantung tingkat gangguan faal jantung, ginjal dan otak. Bila tidak diobati mortalitas dapat mencapai 90 % dalam 1 tahun. Woods dan Blythe (1967) meneliti pengobatan yang baik pada 20 penderita HM; 50 % masih hidup setelah 1 tahun, 35 %setelah 2 tahun, 20 % setelah 5 tahun dan setelah 7 tahun 10 % dari penderita masih hidup(1)
Tabel 4. Gambaran klinik hipertensi maligna(2) Blood pressure Funduscopy Neurologic signs Renal status GI status Usually > 140 mmHg diastolic Hemorrhages, exudates, papilledema Headache, confusion, somnolence, stupor, vision loss, local deficits, seizure, coma Oliguria, azotemia Nausea, vomiting

HIPERTENSI MALIGNA Hipertensi maligna (HM) merupakan keadaan klinik yang berhubungan dengan terjadinya necrotizing arteriolitis (fibrinoid necrosis) akibat tekanan tinggi (biasanya > 200/130 mmHg).

Blood Pressure

Failure of auto regulation

Forced vasodilatation

Endothelial permeability

-

hyperperfusion capillary hydrostatic pressure

Cerebral Edema

Hypertensive Encephalopathy (headache, nausea, vomiting, altered mental status, convulsions)

Gambar 4. Teori Breakthrough pada Ensefalopati hipertensi(6).

Fibrinoid necrosis terutama terjadi di otak dan ginjal menyebabkan retinopati hebat (Keith-Wagener III atau IV), nefrosklerosis maligna disertai keadaan klinik yang cepat memburuk; dapat disertai dengan payah jantung kiri akut dan ensefalopati. Kadang-kadang penderita HM ditemukan pertama kali dengan gejala transient ischemic attack (TIA), stroke atau payah jantung kiri akut(1,2) Mekanisme kerusakan pembuluh darah dan iskemi jaringan pada hipertensi maligna dilukiskan pada gambar 5. Hipertensi berat baik primer atau sekunder dalam jangka lama akan menyebabkan penebalan dan remodeling dinding pembuluh darah sebagai adaptasi terhadap stres mekanik oleh tekanan darah yang tinggi. Bila tekanan darah terus tinggi maka akhirnya menyebabkan vasodilatasi yang merusak pembuluh darah. Meningkatnya beberapa hormon lain (katekolamin, vasopresin dan lain-lain) akibat deplesi volume secara sinergis menyebabkan kerusakan pembuluh darah.

Pengobatan HM tergantung keadaan kliniknya, tekanan darah perlu segera diturunkan dalam beberapa jam atau dalam beberapa hari. Untuk itu perlu obat anti hipertensi parenteral, meskipun pada kasus-kasus tertentu cukup dengan pemberian obat antihipertensi peroral. Obat-obat antihipertensi yang dianjurkan: diazoxide, nitroprussid, trimetaphan dan clonidin(1,2). GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK Tekanan darah yang sangat tinggi dapat mengakibatkan terjadinya gangguan peredaran darah otak/stroke hemoragik ; yang dapat dibedakan atas 2 jenis yaitu: perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraserebral(3,8). PERDARAHAN SUBARACHNOID (PSA) Pada perdarahan subarachnoid, darah keluar dari dinding pembuluh darah menuju ke permukaan otak dan tersebar

176 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular dengan cepat melalui aliran cairan otak (LCS) ke dalam ruangan di sekitar otak. Perdarahan seringkali berasal dari rupturnya aneurisma di basal otak (pada sirkulasi Willisii). Umumnya PSA timbul spontan, 10% disebabkan karena tekanan darah yang naik dan terjadi saat aktivitas(8). Gejala PSA(8,9) 1) Serangan mendadak dengan nyeri kepala hebat didahului suatu perasaan ringan atau ada sesuatu yang meletus di dalam kepala. 2) Kaku kuduk merupakan gejala spesifik yang timbul beberapa saat kemudian. 3) Kesadaran dan fungsi motorik jarang terganggu 4) CSS berwarna merah yang menunjukkan perdarahan dengan jumlah eritrosit lebih dari 1000 /mm3 PERDARAHAN INTRASEREBRAL (PIS) Istilah perdarahan intraserebral melukiskan perdarahan yang langsung masuk ke substansi otak. Sekitar 70-90 % kasus PIS disebabkan oleh hipertensi. Perdarahan akibat pecahnya arteri perforata subkortikal yaitu : a. lentikulostriata dan a. perforata thalamika (ciri anatomis khas untuk PIS akibat hipertensi)(8). Patogenesis PIS adalah akibat rusakya struktur vaskuler yang sudah lemah akibat aneurisma, yang disebabkan oleh kenaikan tekanan darah, atau pecahnya pembuluh darah otak akibat tekanan darah yang melebihi toleransi (Yatsu dkk.) Tole dan Utterback mengatakan bahwa penyebab PIS adalah pecahnya mikroaneurisma Charcot-Bouchard akibat kenaikan tekanan darah(1,3,8). Gejala dan tanda klinis berkaitan dengan lokasi, kecepatan perdarahan dan besarnya hematom. Serangan selalu terjadi mendadak, saat aktif baik aktivitas fisik maupun emosi, jarang saat istirahat. Gejala awal merupakan manifestasi kenaikan tekanan darah seperti : nyeri kepala, mual dan muntah, epistaksis, penurunan daya ingat. Penurunan kesadaran sampai koma akibat kegagalan otoregulasi atau kenaikan tekanan intrakranial akibat adanya hematom. Hematom >3 cm dapat menyebabkan penurunan kesadaran(8,9). Kejang didapatkan pada 7-11% kasus. Kaku kuduk dapat dijumpai jika perdarahan mencapai ruang subarachnoid. Pada umumnya penderita mengalami kelemahan/kelumpuhan separuh badan kontralateral terhadap sisi lesi dengan refleks Babinski positif. Defisit motorik ini berkembang dalam beberapa menit sampai beberapa jam(8). Di sekitar tempat perdarahan biasanya terjadi reaksi spasme pembuluh darah; penurunan tekanan darah dapat menghilangkan spasme yang bahkan akan memperbanyak perdarahan. Dalam hal ini sebaiknya tekanan darah diturunkan hati-hati dengan selalu mengevaluasi keadaan neurologiknya(1,8). Prognosis tergantung dari luas kerusakan jaringan otak dan lokasi perdarahannya(1). Pengobatan sebaiknya menggunakan antihipertensi parenteral yang dapat dititrasi efeknya seperti nitroprusid(1,3). STROKE NON HEMORAGIK (SNH) Stroke Non Hemoragik (SNH) akibat hipertensi, terjadi akibat proses tromboemboli sebagai komplikasi arteriosklerosis nodular pembuluh darah otak. Hipertensi hanya merupakan salah satu faktor risiko arteriosklerosis di samping faktor risiko lain seperti hiperlipidemi dan diabetes melitus. Hipertensi dapat meningkatkan risiko aterotrombosis sampai 4 kali(3,8). Menurut hipotesis response to injury, aliran darah dapat menyebabkan denudasi /kerusakan sel endotel di tempat tertentu. Adanya faktor-faktor sistemik lain seperti dislipidemi, hipertensi, merokok, hiperglikemi dan lain-lain akan menyebabkan kaskade terjadinya atherosklerosis. Sekarang diketahui bahwa bukan denudasi endothel melainkan disfungsi endotellah yang merupakan salah satu manifestasi dini atherosklerosis. Disfungsi endotel yang disebabkan oleh faktor-faktor risiko tradisional tersebut dapat terjadi secara lokal, akut dengan perubahan kronik yang menngkatkan permeabilitas plasma lipoprotein, pengurangan bioavailabilitas NO, hiperadhesi lekosit, gangguan keseimbangan zat vasoaktif, zat perangsang dan penghambat pertumbuhan, zat pro dan antithrombotik. Hal ini merupakan permulaan proses proliferatif di dinding arteri yang akan berkembang menjadi plak atherosklerosis. (Gb. 6)(2,10,11). PENANGANAN PENDERITA HIPERTENSI DENGAN KOMPLIKASI SEREBROVASKULER Dapat dibedakan menjadi 2 macam yaitu: a. Keadaan bukan krisis hipertensi pada stroke nonhemoragik. Pada keadaan tidak terjadi krisis hipertensi, pengendalian tekanan darah pada prinsipnya sama seperti pada penderita hipertensi biasa dengan mengingat beberapa hal yang khas; adalah dengan modifikasi gaya hidup dan obat anti hipertensi sesuai dengan komplikasi yang ada, dalam hal ini stroke; maka pilihannya adalah diuretik dan ACE inhibitor(1,5,12). b. Keadaan krisis hipertensi pada ensefalopati hipertensi, hipertensi maligna dan stroke hemoragik. Dibedakan menjadi 2 keadaan berdasar pengelolaannya : hipertensi emergensi yaitu keadaan hipertensi yang memerlukan penurunan tekanan darah segera untuk Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 177

Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular mencegah kerusakan organ target dan hipertensi urgensi yang memerlukan penurunan tekanan darah dalam beberapa jam(7,13). Yang termasuk hipertensi emergensi adalah hipertensi ensefalopati dan hipertensi maligna dengan komplikasi stroke hemoragik. Sedang yang termasuk hipertensi urgensi adalah hipertensi maligna(13). adalah pemeriksaan kadar hematokrit dan pemeriksaan darah hapus, urinalisis, pemeriksaan kimia darah yang meliputi kadar kreatinin, glukosa dan elektrolit. Di samping itu juga pemeriksaan foto thorax dan elektrokardiogram(13). Obat anti hipertensi parenteral digunakan pada keadaan hipertensi emergensi (tabel 5) ; antara lain: (2,7,13) • Sodium Nitroprusid, vasodilator yang dianggap terbaik untuk krisis hipertensi karena efeknya mudah dikendalikan. Sebaiknya tidak digunakan pada penderita hamil. • Trimetafan etamsilat, suatu penyekat ganglion ; digunakan terutama pada diseksi aneurisma aorta. • Labetalol, terutama digunakan pada kegawatan perioperatif, tirotoksikosis dan faeokromositoma. • Nitrogliserin digunakan terutama pada sebelum, saat dan sesudah operasi pintas koroner dan jantung. • Hidralasin, sering digunakan pada kehamilan. • Metildopa, sering digunakan pada kehamilan. • Diazoksid, tidak mempengaruhi aliran darah otak. • Enalaprilat, digunakan pada penyakit jantung kongestif • Nikardipin dan nimodipin, digunakan pada perdarahan subarakhnoid. • Reserpin, jarang digunakan karena efek antihipertensinya sukar diduga dan membutuhkan dosis besar. Klonidin, meskipun tidak disebut sebagai obat untuk krisis hipertensi, sering digunakan karena mudah didapat di Indonesia. Obat ini dapat digunakan secara bolus intravena, jika perlu dapat diulang sampai tiga kali pemberian. Selain itu dapat juga digunakan secara infus drip dengan dosis 0,9-1,05 mg. dalam larutan dekstrosa. Pemberian intramuskulerpun cukup efektif (1,13). Selain klonidin parenteral, obat antihipertensi lain yang dapat digunakan adalah diltiazem intravena meskipun belum banyak pengalaman penggunaannya. Cara ini dapat menurunkan tekanan darah dalam 5-10 menit dan bermanfaat untuk proteksi vaskuler otak, jantung dan ginjal(13). Jika pemberian parenteral tidak mungkin, dapat digunakan preparat peroral yang juga telah terbukti menurunkan tekanan darah secara cepat; yaitu: klonidin, kaptopril, labetalol dan nifedipin dengan dosis sama seperti yang digunakan pada hipertensi urgensi(2,13). Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure merekomendasikan empat obat antihipertensi peroral untuk keadaan hipertensi urgensi yaitu klonidin, nifedipin, kaptopril dan labetalol. Klonidin dapat diberikan secara loading dose 0,1-0,2 mg dan dapat ditambah tiap jam sampai total dosis 0,6 mg. Selain itu

Gambar 6. Diagram efek hipertensi pada dinding arteri(2)

Tujuan pengelolaan krisis hipertensi adalah menurunkan tekanan darah secara cepat dan seaman mungkin untuk menyelamatkan jiwa penderita. Akan tetapi tetap harus diingat bahwa tekanan darah yang terlalu rendah akan menyebabkan hipoperfusi otak maupun jantung. Untuk menghindari hal ini sebaiknya tekanan darah diastolik tidak lebih rendah dari 100 mmHg atau penurunan mean arterial blood pressure (MAP) tidak lebih dari 25% dalam waktu antara beberapa menit sampai 6 jam. Diperlukan perawatan di rumah sakit karena menggunakan obat anti hipertensi secara parenteral(7,13). Khusus untuk hipertensi dengan komplikasi stroke hemoragik dipakai konsensus bahwa tekanan darah harus diturunkan untuk menurunkan risiko pembesaran hematom dan perdarahan ulang. Dianjurkan tekanan darah turun < 20%, sedangkan JNC VI menganjurkan kontrol tekanan darah 160/100 mgHg(14). Termasuk dalam pengelolaan ini adalah anamnesis riwayat hipertensi, penggunaan obat antihipertensi ataupun obat-obat lain, gejala serebral, kardiovaskular dan gangguan visus, pemeriksan fisik yang meliputi tekanan darah, funduskopi, status neurologi, status kardiopulmoner, dan status hidrasinya. Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan

178 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular dapat juga diberikan klonidin dosis awal 0,3 mg., diikuti 0,1 mg/jam sampai 0,7 mg. Kaptopril dapat diberikan dengan dosis 25-50 mg, efeknya akan terlihat setelah 30 menit, optimal setelah 50-90 menit dan bertahan selama 6 jam(4,13).
Report of the Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289: 2561-2726 Nolan CR, Linas SL. Malignant hypertension and other hypertensive crises. In Schrier RW, Schalk CW eds. Disease of the Kidney. 5 th ed. Boston: Little Brown and Co. 1992. p. 1555-1606

6.

Tabel 5. Obat parenteral untuk hipertensi emergensi(4) Obat Sodium nitroprusid Nikardipin HCl Fenoldepam Nitrogliserin Enaprilat Hidralazin HCl Diazoksid Labetalol Esmolol HCl Fentamin Dosis 0,25-10 µg/kgbb/mnt 5-15 mg/jam 0,1-0,3 µg/kgbb/mnt 5-100 µg/mnt 1,25-5 mg tiap 6 jam 10-20 mg IV, 10-50 mg IM 50-100 mg IV 20-80 mg IV bolus/10mnt 250-500 µg/kgbb/mnt 5-15 mg IV Onset segera 5-10 mnt <5mnt 2-5 mnt 15-30 mnt 15 mnt 25 mnt 2-4 mnt 5-10 mnt 1-2 mnt 1-2 mnt Lama kerja 1-2 mnt 1-4 jam 30 mnt 3-5 mnt 6 jam 3-8 jam 6-12 mnt 3-6 jam 10-20 mnt 3-10 mnt Efek samping Mual, muntah, keringat Takikardi, flushing Takikardi, nausea, flushing Nyeri kepala, muntah TD tiba-2 turun pada hiperenimia Takikardi, muntah,nyeri kepala Nausea, muntah, angina Muntah, rasa terbakar di leher Hipotensi, mual Takikardi, flushing, ,nyeri kepala Keterangan Hati-hati pada uremia, pe↑ TIK Hati-hati pada PJK Hati-hati pada glaukoma Baik pada iskemia koroner Baik pada gagal jtg, hindari pada IMA Baik pada eklamsi Obat obsolete Hindari pada gagal jantung akut Baik pada diseksi aorta Baik pada kelebihan katekolamin

PENGELOLAAN SETELAH KRISIS HIPERTENSI Setelah penderita terbebas dari krisis, selanjutnya dianjurkan mencari etiologi hipertensi. Umumnya hipertensi berat adalah akibat hipertensi sekunder renovaskuler. Selanjutnya penderita akan mendapat terapi hipertensi secara teratur yang pada umumnya merupakan kombinasi beberapa obat anti hipertensi(13).

7.

8. 9.

KEPUSTAKAAN 1. Imam Parsudi A. Penyakit pembuluh darah otak dan hipertensi. Dalam Imam Parsudi A. Kumpulan karya ilmiah. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension. 8 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. p. 137-168 Bolton CF, Young GB. Neurological complications of renal disease. Boston: Butterworths ; 1990. p 121-130 National Institutes of Health. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication, 1977. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Chusman WC. The Seventh

10.

11. 12.

2. 3. 4.

13.

14.

5.

Endang Susalit. Penatalaksanaan krisis hipertensi. Dalam Alwi I, Bawazier LA eds. Penatalaksanaan kedaruratan di bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UI. 2002. 109-116. Toole JF. Cerebrovascular disorder, Intracerebral hemorrhge. New York: Raven Press; 1990. 365 -77 Mayer SA, Bernardini GL. Subarachnoid hemorrhage. In Rowland LP ed. Merritt’ Neurology. 10 th. ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 260-7 Tanuwidjoyo S. Recent development in pathogenesis of atherosclerosis. Dalam Tanuwidjoyo, Sodiqur Rifqi eds. Atherosclerosis. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2003. 13-8 The pathogenesis of atherosclerosis. Harrison’s Principles of Internal Medicine 15 th ed. CD-ROM Libby P. Mc Graw-Hill; 2001 PROGRESS Collaborative group. Randomised trial of the perindropil based blood pressure lowering regiment among 6105 individual with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001; 358; 1033-41 Arwedi Artanto. Hipertensi krisis. Dalam Soehardjono ed. Kedaruratan Medik II. PIT V PAPDI Cabang Semarang. Semarang : Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2001.203-9 Pranowo. Pengendalian tekanan darah dan perlindungan organ target. Dalam Soehardjono ed. PIT VII –PAPDI Semarang 2003.

Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 179

Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular

Essential Hypertension

SEVERE HYPERTENSION

Renal Parenchymal Disease Renal Artery Stenosis Endocrine Hypertension

Spontaneous Natriuresis

Critical Level or Rate of Rise

Volume Depletion

(Sausage String) Forced Vasodidation

↑ Renin/ A II ↑ Vasopressin ↑ Catecholamines Denudation of Endothelium

VASCULAR DAMAGE

↓ Prostacyclin ↑ T-Cell Reactivity ↑ Cytosolic Calcium ↓ Kininogen ↑ Glucocorticoid ↓ EDRF/ ↑ Endothelin HLA Bw35 / Cd ↑ Endothelial Permeability

Coagulation Localized Intravascular

Platelet Adherence

Fibrinogen Extravasation

Low K Diet

Proliferation Smooth Muscle

Fibrin Deposition Arteriolar Wall

Lumen

Deposition of Mucopolysaccharide

Necrosis of Smooth Muscle

Musculomucoid Intimal Hyperplasia

Fibrinoid Necrosis

Renal Ischemia

Narrowing of Vascular Lumen

ISCHEMIA

RETINAL - Hemorrhages - Papiledema - Cotton-wool spots

CNS - Intracerebral hemorrhages - Hypertensive encephalopathy

CARDIAC - LV Dysfunction

RENAL - Interstitial atrophy - Glomerular fibrosis

GI - Hemorrhages - Bowel necrosis

PANCREATIC - Hemorrhages - Necrosis

Gambar 5. Patofisiologi hipertensi maligna.6

180 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

Imaging in Ischemic Stroke

REVIEW

Imaging in Ischemic Stroke
State of the Art
N. Venketasubramanian*, Myrna Justina**
* Senior Consultant of Neurosonology, National Neuroscience Institute (NNI), Singapore **Medical Officer, Mitra Keluarga Bekasi Hospital, Indonesia

ABSTRACT Exciting advances in anatomical imaging have greatly improved our capacity to detect pathologic process in nervous system, localize these processes in the nervous system precisely, and predict the type of disease. The rapid evolution of techniques of anatomical imaging has occurred in parallel with developments in physiologic imaging. Cerebrovascular disease and stroke Stroke is the third most common cause of death in developed countries. The age adjusted annual death rate from stroke is 116 per 100,000 population in the USA, some 200 per 100,000 in the UK, some 12% of all deaths; it is higher in black African population than in Caucasian. Stroke is uncommon below the age of 40 years and is more common in males. The death rate following a stroke is around 25%. Hypertension is the most important treatable risk factors. Stroke is decreasing in the 40-60 age range as hypertension is treated; however, in the elderly, it remains a major cause of morbidity and mortality.1 Stroke is a complex, heterogeneous disease with several major subtypes. The sudden onset of focal sensory loss, weakness, or speech disorder raises the possibility of cerebral ischemia or infarction. The three most common causes of cerebral infarction are atherothrombotic occlusion, embolism, and hypoperfusion.2 Rapid and accurate assessment is crucial for treatment, since recombinant tissue plasminogen activator provides effective treatment for acute ischemic infarction in the absence of cerebral hemorrhage if given within three hours after onset.3 Through a careful medical history and a complete physical examination, the most likely vascular territories and related causes of a particular stroke can be identified. Primary symptoms, and vascular territories of ischemic stroke are summarized in Table 1.2
Table 1. Primary Symptoms, and Vascular Territories of Ischemic Stroke Vascular Territories Middle Cerebral Artery (Dominant) Middle Cerebral Artery (Nondominant) Lacunar syndrome ┼ Lacunar syndrome ┼ Lacunar syndrome ┼ Anterior Cerebral Artery Posterior Cerebral Artery Basilar artery

Primary Symptoms Aphasia + right side weakness Neglect + left side weakness Weakness on one side (no other findings) Weakness + sensory loss on one side (no other findings) Sensory loss on one side (no other findings) Weakness of leg more than arm, incontinence, personality change Isolated homonymous visual field deficit Bilateral weakness + cranial nerve deficits + ataxia

┼ Refers to strokes with defined symptom complexes that do not include aphasia, change in consciousness, or other cortical symptoms; they appear to be caused by occlusion of small subcortical or brain stem arterioles, although they may also result from micro-emboli.

Various Imaging Techniques Passage of x-radiation through tissue attenuates the radiation, and the intensity of the exiting radiation can be measured with sensitive film or detectors. X-ray computed (CT) permits the examination of tissue by the same principle Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 181

Imaging in Ischemic Stroke
as conventional x-ray imaging, except that radiation passes successively through tissue from multiple different directions, detectors measure the degree of attenuation of the exiting radiation relative to the incident radiation, and computers integrate the information and construct the images in cross section. Administration of contrast material increases x-ray attenuation owing to the high atomic number and electron density of the iodinated compounds used. CT has the advantages of widespread availability, short study time, sensitivity for detection of calcifications and acute hemorrhages, and excellent visualization of the anatomy of bone, such as skull base and vertebrae. The use of intravenous contrast medium with CT allows examination of the integrity of the blood brain barrier, which consists of tight junctions between endothelial cells of blood vessels and astrocytes.4 Placement of tissue in a strong magnetic field causes certain naturally occurring isotopes (atoms) within the tissue to line up within the field, orienting the net tissue magnetization in the longitudinal direction. Many isotopes are affected, but current MRI uses signals derived from 1H, the most plentiful endogenous isotope. When in a magnetic fields, these atoms do not orient precisely with the axis of the field, but wobble a few degrees off center. Application of different gradient magnetic fields to the tissue under study permits reconstruction of the signal from individual volume units in space. Use of the intravascular contrast material gadoliniumdiethylenetriamine pentaacetic acid (gadolinium-DTPA) with MRI alters the magnetic susceptibility of adjacent tissue, thereby providing information about the integrity of the bloodbrain barrier.4 Positrons are the antimatter equivalent of electrons. The collision of an electron and a positron annihilates both particles, converting their masses to energy in the form of two photons (gamma rays) that leave the brain at an angle of 180° to each other and can be detected. The radioligands most frequently used to emit positrons are [18F] fluorodeoxyglucose for measuring cerebral metabolic of glucose5 and [18O] water for determining cerebral blood flow.6 PET and SPECT use this highly versatile method of studying cerebral function. SPECT uses principles similar to those of PET but the radioligands decay to emit only a single photon.4 Preferred Imaging Procedures in the Ischemic Strokes Head CT scans are excellent for detecting large hemorrhages, tumors, and other structural lesions that can produce symptoms mimicking acute stroke symptoms. The differences in X-ray attenuation (density) between bone, brain, and cerebrospinal fluid (CSF) makes it possible to distinguish 182 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 normal and infracted tissue, tumors, extravasated blood or edema.1, 7 Currently, CT is the brain-imaging method of choice for the assessment of acute ischemic injury to determine whether hemorrhage is present, because it is highly sensitive to hemorrhage, rapid, widely available, relatively low cost, and noninvasive (Fig. 1).8 Hyperdensity of major cerebral vessels is an important sign that can be detected by CT within minutes of vessel thrombosis and hours before parenchymal changes occur.9 The finding of a hyperdense vessel can be used in the appropriate clinical setting to consider a patient for aggressive endovascular lytic therapy. MRI, particularly diffusion-weighed and perfusionweighed MRI is more sensitive than CT, particularly for early pathologic changes of ischemic infarction because it is superior in detecting brain edema.10,11 lacunar infarctions, and strokes involve the brain stem region.12 MRI is superior to CT in detecting small lacunar lesions, particularly those located deep within cerebral hemispheres and in brain stem and cerebellum (Fig. 2). Another advantage of MRI is that the cerebral vessels can be imaged using a magnetic resonance angiography protocol, allowing non-invasive imaging of both the extracranial and intracranial large cerebral vessels.13 New MRI technologies, such as magnetic resonance diffusion, perfusion, and spectroscopy, may provide information on the metabolic status of, and blood flow to, ischemic brain regions.14 Carotid ultrasound, and carotid duplex can image atherosclerotic lesions at the bifurcation of the carotid arteries. Continuous-wave Doppler employs two separate transducers, one to send and one to receive the Doppler signal. Since the transmitted Doppler signal is continuous, continuous-wave Doppler is not limited by aliasing and is particularly useful for detecting a wide range of frequencies. Pulsed Doppler allows sampling at discrete locations in vessels and has improved depth resolutions. Duplex ultrasound combines high resolution gray scale imaging of carotid vessels with physiologic blood flow information provided by Doppler techniques (usually pulsed Doppler).15 Compared with angiography, the overall accuracy of either carotid duplex or magnetic resonance angiography can image atherosclerotic lesions at the bifurcation of the carotid arteries.16,17 Transverse carotid images of the bifurcation help establish the optimal orientation for longitudinal scans in which Doppler spectral analysis will be performed (Fig. 3).15 Intracranial atherosclerosis is responsible for up to 10% of strokes and transient ischemic attacks (TIAs). When extracranial internal carotid disease is excluded as the mechanism of these strokes and TIAs, it may be important for

Imaging in Ischemic Stroke
clinicians to identify intracranial arterial stenosis, particularly when warfarin is considered a therapeutic option. Initial direct noninvasive test included continuous-wave and pulsed Doppler imaging, which quantified stenosis according to peak frequency shifts, detected in a vessel. In these instances, Transcranial Doppler (TCD) is often used as a screening test to identify patients requiring invasive cerebral arteriography. TCD, another noninvasive technique, provides information about flow direction and velocities in the major intracranial vessels.18 The use of the monitoring probe even allows continuous and instantaneous information on changes in cerebral hemodynamics. Currently, TCD is of established value in assessing patterns and extent of collateral circulation in patients with known regions of severe stenosis or occlusion. Significant stenosis causes increased velocities maximal at the site of obstruction (Fig. 4). Marked acceleration is seen at stenosis exceeding 80%. Reversed and markedly accelerated flow in the ipsilateral cerebral artery suggests the presence of collateral flow across the communicating artery from contralateral circulation (Fig. 5).19 Cerebral angiography remains the gold standard for diagnosing large vessel vascular disease and intracranial vasculitides. It is indicated particularly in young patients with stroke, in cases of suspected vasculitis or vascular dissection (Fig. 6).20 However, recent studies have shown that magnetic resonance angiography (MRA) and CT angiograms are at least as sensitive as angiography for diagnosing dissections.21, 22 On the other hand, there are few prospective data that TCD and MRA in combination can effectively replace angiography at this time for identification of intracranial atherosclerosis. The recently launched Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis (SONIA) study will provide some answers to these concerns.19 Impact on implementing guidelines Early diagnostic testing should be selected to establish the anatomical regions and structures involved and the cause of infarction, since early intervention and subsequent secondary prevention should vary accordingly.23 Because ischemic stroke results from an occluded blood vessel, reversing or bypassing the occlusion should decrease the adverse effects of the stroke.24 If the diagnosis of ischemic stroke without hemorrhage can be made and all inclusion and exclusion criteria are met (Table 2), treatment with intravenous thrombolytic therapy may be indicated. 23 The FDA approved this treatment on the basis of the results of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA study3 in which 624 ischemic stroke patients were treated with t-PA 0.9 mg/kg BW (10% given as an intravenous loading dose and the remainder administered intravenously over 1 hour, with a maximum dose of 90 mg) within 3 hours of stroke onset. The value of this activator administered more than three hours after the onset of symptoms is not known.

Table 2.

Major Treatment Guidelines for Using Recombinant Tissue Plasminogen Activator (t-PA) in Stroke Patients

Inclusion criteria • Ischemic stroke in any circulation. • Ability to establish the time of onset unambiguously. • Ability to begin t-PA therapy within 3 hours of symptom onset. • Head CT scan without any evidence of hemorrhage or other complicating disease • Age 18 years or older. Exclusion criteria • Stroke or serious head trauma within the past 3 months. • Any past history of any type of brain hemorrhage (subarachnoid or intracerebral) or suspicion of a subarachnoid hemorrhage. • CT scan showing evidence of hemorrhage, arteriovenous malformation, tumor or aneurysm. • Systolic Blood Pressure > 185 mmHg or Diastolic > 110 mmHg (on 3 occasions, 10 minutes apart). • Seizure preceding or during current stroke. • Active internal bleeding. • Coagulopathy with abnormal prothrombin or partial thromboplastin time, or platelet count < 100,000 per microliter. • Rapidly improving or minor symptoms. • Coma or stupor. • Major surgery or invasive procedures within the past 2 weeks. • Gastrointestinal or genitourinary hemorrhage within the past 3 weeks. • Noncompressible arterial puncture or biopsy within the past week • Glucose < 50 mg/ dl or > 400 mg/ dl. • Evidence of active pericarditis, endocarditis, septic emboli, recent pregnancy, lactation, or inflammatory bowel disease, • Active alcohol or drug abuse.

Local intraarterial thrombolysis performed with a microcatheter that is placed into, beyond, and proximal to an arterial occlusion is in use worldwide. In the past, the agent most commonly studied was urokinase; intraarterial t-PA and prourokinase have mainly been used in recent investigational studies. Approximately 40 percent of the patients who undergo this treatment have complete arterial recanalization, and approximately 35 percent have partial recanalization. These rates of recanalization are higher than those that have been reported for patients who undergo intravenous thrombolytic therapy.23 For patients who have a nondisabling stroke (or TIAs) resulting from high-grade extracranial carotid artery disease, Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 183

Imaging in Ischemic Stroke
carotid endarterectomy (CEA) is recommended, assuming the patient is a good surgical candidate. CEA in these patients decreases the occurrence of ipsilateral stroke or death from 26% to 9% at 2 years. The efficacy of CEA in patients with moderate stenosis (50-69%) is less than in patients with highgrade disease. The benefits of CEA require a low rate of perioperative complications. Complication rates of no more than 5% to 6% are desirable. Studies have evaluated the safety and efficacy of carotid artery angioplasty and stenting in these patients.24
REFERENCES Stroke 1992; 23: 341-6.

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Patel MR, Kuntz KM, Klufas RA, et al. Preoperative assessment of the carotid bifurcation. Can magnetic resonance angiography and duplex ultrasonography replace contrast arteriography? Stroke 1995;26:1753-8. Caplan LR, Brass LM, DeWitt LD et al. Transcranial Doppler ultrasound: present status. Neurology 1990; 40: 696-700. Babikian VL, Feldmann E, Wechsler LR, et al. Transcranial Doppler Ultrasonography: Year 2000 Update. J. Neuroimaging 2000; 10: 101-15 Wolpert SM, Caplan LR. Current role of cerebral angiography in the diagnosis of cerebrovascular disease.Am J Roentgenol 1992; 159: 191-7. Stringaris K, Liberopoulos K, Giaka E, Kokkinis K. Three-dimensional time-of-flight MR angiography and MR imaging versus conventional angiography in carotid artery dissections. Int Angiol 1996; 15: 20-25. Sellar RJ. Imaging blood vessels of the head and neck. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59: 225-37. Brott T, Bogousslavsky J. Treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 2000; 343: 710-22. Albert MJ. Diagnosis and treatment of ischemic stroke. Am.J.Med. 1999; 106: 211-21.

1. 2. 3. 4. 5.

Clarke CRA. Neurological disease. In: Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. 5th ed. Edinburgh,Toronto. WB Saunders; 2002: p.1123-224. Caplan LR. Diagnosis and treatment of acute ischemic stroke. JAMA 1991; 266: 2413-18. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581-87. Gilman Sid. Imaging the brain. N Engl J Med 1998; 338: 812-20. Meltzer CC, Zubieta JK, Brandt J, Tune LE, Mayberg HS, Frost JJ. Regional hypometabolism in Alzheimer’s disease as measured by positron emission tomography after correction for effects of partial volume averaging. Neurology 1996; 47: 454-61. Bottini G, Corcoran R, Sterzi R, et al. The role of the right hemisphere in the interpretation of figurative aspects of language: a positron emission tomography activation study. Brain 1994; 117: 1241-53. Adams HP Jr, Brott TG, Crowell RM et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke: A statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1994; 25: 1901-14. Moulin T, Cattin F, Crepin-Leblond T et al. Early CT signs in acute middle cerebral artery infarction: predictive value for subsequent infarct locations and outcome. Neurology 1996; 47: 366-75. Sasiadek M, Wasik A, Marciniak R. CT appearance of bilateral, acute thrombosis of the main cerebral arteries. Comput Med Imaging Graph 1990; 14: 89-90. Warach S, Gaa J, Siewert B, Wielopolski P, Edelman RR. Acute human stroke studied by whole brain echo planar diffusion-weighed magnetic resonance imaging. Ann Neurol 1995; 37: 231-41. Lutsep HL, Albers GW, DeCrespigny A, Kamat GN, Marks MP, Moseley ME. Clinical utility of diffusion weighted magnetic resonance imaging in the assessment of ischemic stroke. Ann Neurol 1997; 41: 574-80. Kertesz A, Black S, Nicholson L, Carr T. The sensitivity and specificity of MRI in stroke. Neurology 1987; 37: 1580-85. Riles TS, Eidelman EM, Litt AW et al. Comparison of magnetic resonance angiography, conventional angiography, and duplex scanning. Stroke 1996; 23: 341-6. Fisher M, Prichard JW, Warach S. New magnetic resonance techniques for acute ischemic stroke. JAMA 1995; 274: 908-11. Carroll BA. Carotid Sonography. Radiology 1991; 178: 303-13. Riles TS, Eidelman EM, Litt AW et al. Comparison of magnetic resonance angiography, conventional angiography, and duplex scanning.

6. 7.

8. 9. 10. 11.

Figure 1. A CT Scan shows a large, subacute, nonhemorrhagic infarction in the territory of the left middle cerebral artery (arrowheads). Reprint request was permitted by Dr. Gilman at the Department of Neurology, University of Michigan, Ann Arbor, MI 48109-0316. E-mail: sgilman@umich.edu

12. 13. 14. 15. 16.

Figure 2. An axial T2-weighted MRI shows a 1-cm lacunar infarction (arrow) in the region of the left internal capsule. Reprint request was permitted by Dr. Gilman at the Department of Neurology, University of Michigan, Ann Arbor, MI 481090316. E-mail: sgilman@umich.edu

184 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

Imaging in Ischemic Stroke

Figure 3. Early focal atherosclerotic changes (arrows) are seen at the carotid bifurcation. The normal vessel wall configuration is seen proximally (arrowhead) on this longitudinal scan. Permission is granted by The Radiology Society of North America (RSNA). E-mail: mstrassner@rsna.org

Figure 5. Low velocity and pulsatility in the Middle Cerebral Artery (MCA) at 48 mm ipsilateral to an occluded Internal Carotid Artery (ICA). Reprint request was permitted by Dr. Ramani at the National Neuroscience Institute, Singapore. E-mail: Ramani_NV@nni.com.sg

Figure 4. Stenosis of the left Middle Cerebral Artery (MCA) at 64 mm, with V = 225 cm/s. Reprint request was permitted by Dr. Ramani at the National Neuroscience Institute, Singapore. Email: Ramani_NV@nni.com.sg

Figure 6. Cerebral arteriogram in a patient with dysphasia and right hemiplegia shows the embolic occlusion in the trunk of the left middle cerebral artery (arrow). Reprint request was permitted by Dr. Brott at the Department of Neurology, Mayo Clinic, 4500 San Pablo Road, Jacksonville, FL. 32224. E-mail: brott.thomas@mayo.edu

Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 185

Ensefalopati Flu Burung

TINJAUAN PUSTAKA

Ensefalitis/Ensefalopati Akibat Flu Burung (Infeksi Virus Influenza Tipe A)
Kiki MK Samsi
Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara/ Rumah Sakit Sumber Waras, Jakarta, Indonesia

PENDAHULUAN Flu burung, atau yang dikenal dengan Avian Flu, saat ini merupakan penyakit infeksi pada manusia yang menjadi perhatian di dunia termasuk Indonesia. Luasnya negara yang mengalami outbreak dan mortalitas yang tinggi membuat WHO menetapkan kewaspadaan atas risiko pandemi avian influenza.1 Upaya deteksi dini merupakan salah satu hal penting dalam mencegah pandemi dalam kaitannya terhadap temuan kasus baru, pola penyebaran, dan keberhasilan membatasi penyebaran avian influenza pada manusia. Deteksi dini dimulai dengan temuan kasus influenza like illnesses (ILI) yang disertai dengan riwayat kontak dengan unggas mati atau dengan korban flu burung di sekitar penderita.2 Hal ini didasari atas pemahaman bahwa gejala flu burung didahului oleh demam, batuk, dan pilek yang diikuti dengan perburukan progresif berupa sesak. Pada tahun 2005, di Vietnam Selatan, dilaporkan kasus seorang anak laki-laki berusia 4 tahun yang dirawat karena diare berat yang diikuti dengan kejang, koma, dan akhirnya meninggal dunia. Hasil pemeriksaan cairan serebrospinal menunjukkan jumlah sel 1/mm3, kadar glukosa normal, dan peningkatan kadar protein (0,81 g/L). Pada kasus ini, virus Avian Influenza A tipe H5N1 berhasil diisolasi dari cairan serebrospinal, feses, apus tenggorok, dan serum penderita. Kakak perempuan penderita yang berusia 9 tahun baru saja meninggal dunia (2 minggu sebelumnya) dengan gejala yang sama. Baik penderita maupun kakak penderita tidak menunjukkan adanya angguan respirasi. Kedua kasus ini menunjukkan kemungkinan infeksi influenza tipe A subtipe H5N1 memiliki spektrum klinis yang lebih luas dan skrining penderita flu burung harus diperluas tidak hanya mencurigai 186 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

kasus demam, batuk, pilek. 3 Kasus manifestasi neurologis pada flu burung H5N1 hingga saat ini belum banyak dilaporkan; sehingga untuk menilai apakah manifestasi neurologis ini merupakan kelainan yang lazim pada infeksi flu burung atau hanya insidentil, perlu ditelaah kasus ensefalitis yang berhubungan dengan flu burung akibat virus influenza tipe A subtipe selain H5N1 seperti yang banyak dipublikasi di Jepang atau beberapa kasus di Eropa dan Amerika Serikat.4,5,6 VIRUS PENYEBAB FLU BURUNG Flu burung atau avian influenza adalah infeksi pada unggas yang disebabkan oleh virus influenza tipe A. Virus Influenza tipe A merupakan salah satu tipe dari 2 tipe lain yaitu tipe B dan C. Virus Influenza tipe A dibagi menjadi beberapa subtipe berdasarkan variasi protein Haemaglutinin

Gambar 1.

Distribusi Subtipe Haemaglutinin dan Neuroaminidase Virus Influenza A

Ensefalopati Flu Burung

(H) dengan Neuroaminidase (N) yang terdapat pada envelope. Sejauh ini diketahui 15 jenis H dan 9 jenis N yang semuanya terdapat pada unggas dan beberapa kombinasi di antaranya telah dapat menyerang mamalia termasuk manusia (gb. 1). Beberapa subtipe Influenza A ini kemudian berubah (bermutasi) menjadi virus manusia misalnya H1N1, H2N2, dan H3N2 (gambar 1). Influenza tipe A subtipe H1N1 pernah menyebabkan pandemi yang menelan korban jutaan manusia di seluruh dunia (1918-1919). Dua pandemi lainnya dengan jumlah korban yang lebih sedikit yaitu Influenza tipe A subtipe H2N2 (1957) dan H3N2 (1968). Subtipe Influenza A penyebab flu burung saat ini adalah subtipe H5N1.7 Apakah kasus flu burung di Vietnam dengan gangguan neurologis tanpa gangguan respirasi merupakan kebetulan? Apakah kasus demikian insidensnya jarang pada flu burung akibat infeksi Influenza A ? Sejauh ini baru 1 kejadian ensefalitis/ensefalopati akibat flu burung H5N1 dilaporkan dalam New England Medical Journal(2005). Sedikitnya laporan ensefalitis/ensefalopati akibat H5N1 ini mungkin akibat rendahnya insidens atau lolosnya perhatian klinisi dalam mendiagnosis penderita ensefalitis/ensefalopati akibat virus Influenza H5N1, mengingat protokol skrining hanya mencantumkan Influenza Like Illness (ILI) yaitu: demam, batuk, dan pilek sebagai gejala awal dari flu burung.2 Di Jepang, selama musim dingin tahun 1998-1999, terjadi outbreak ensefalitis/ensefalopati. Berdasarkan pemeriksaan virologi, dari total 202 kasus ensefalitis/ensefalopati, 148 kasus dinyatakan sebagai influenza associated encephalitis/ encephalopathy yang disebabkan oleh virus Influenza tipe A (130 kasus, 87,8%) dan tipe B (17 kasus).4 Di Hokkaido Jepang sepanjang tahun 1994-1995 terdapat 12 kasus acute onset brain dysfunction yang secara klinis didiagnosis sebagai ensefalitis atau ensefalopati8. Tidak ada satupun dari ke 12 kasus ini yang memiliki riwayat penyakit kronis yang dapat memicu komplikasi infeksi virus Influenza.8 Togashi melanjutkan penelitiannya selama kurun 1995 2002 dan mendapatkan 89 penderita Influenza-associated acute encephalopathy (51 laki-laki, 38 perempuan). Usia ratarata penderita 3,8 tahun (rentang usia 9 bulan – 12 tahun) ; 78,7% terjadi pada usia 9 bulan hingga 5 tahun. Penyebab terbanyak adalah virus Influenza tipe A subtipe H3N2. Seperti tampak pada gambar 2, insidens tertinggi acute onset brain dysfunction memiliki pola yang sama dengan insidens tertinggi virus Influenza yang diisolasi dari pasien di Sapporo City General Hospital dan kasus Influenza Like Illnesses yang dilaporkan di Hokkaido.8
Gambar 2. Epidemi Influenza, isolasi virus, dan ensefalopati selama kurun waktu 1994/1995 di Hokkaido.8

Dari data epidemiologi ini dikhawatirkan bahwa bila subtipe lain dari tipe virus yang sama (influenza A) dapat menyebabkan ensefalitis/ensefalopati, maka gangguan kesadaran mungkin dapat menjadi tanda awal dari flu burung Influenza tipe A subtype H5N1. Adakah gambaran klinis yang mirip antar kasus ensefalitis/ensefalopati akibat influenza tipe A ? Sesuai dengan laporan kasus flu burung dengan koma dan diare tanpa sesak nafas di Vietnam akibat virus H5N1, ternyata kasus-kasus ensefalitis/ensefalopati akibat virus Influenza tipe A subtipe selain H5N1 memiliki manifestasi klinis serupa yaitu demam, penurunan kesadaran, gangguan sistem pencernaan tanpa gangguan respirasi (Tabel 1).3,8

Tabel 1.

Temuan Klinis dan Laboratoris Penderita Influenza-associated acute encephalopathy 8

Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 187

Ensefalopati Flu Burung

Bagaimana patogenesisnya? Mengapa ensefalitis/ ensefalopati bisa terjadi tanpa didahului sesak atau gejala sistemik lain ? Patogenesis gangguan neurologis akibat infeksi virus Influenza pada manusia masih belum jelas diketahui, mengingat virus Influenza secara alami lebih sering bermultiplikasi di paru dan sangat jarang dapat diisolasi di otak. Namun, terdeteksinya virus Influenza atau RNA virus dalam cairan serebrospinal merupakan bukti adanya penetrasi virus ke dalam susunan saraf pusat (SSP). Para ahli meragukan penyebaran secara hematogen ke SSP mengingat virus Influenza sangat jarang dapat diisolasi dalam darah dan viremia pada infeksi virus influenza hanya singkat yaitu selama masa inkubasi dan awal gejala penyakit.9 Tanaka (2002), menemukan bahwa virus Influenza A H5N1 yang diisolasi dari penderita flu burung di Hongkong tahun 1997 (A/Hongkong/156/97 dan A/Hongkong/483/97) mampu menginfeksi tikus transgenik BABc. Virus berhasil dideteksi dengan pewarnaan antibodi monoklonal di paru, otak, ganglia trigeminal, dan ganglia vagus tetapi tidak ditemukan di darah. Temuan ini mengundang pendapat bahwa virus influenza mungkin menyebar ke SSP melalui jalur axon misalnya nervus vagus seperti jalur yang dilalui oleh virus rabies. Jalur penyebaran ini dikenal dengan istilah invasi transneural (transneural invasion).10 Untuk membuktikan adanya invasi transneural, Matsuda (2004) melakukan penelitian dengan cara inokulasi virus Influenza tipe A/Whistling swan/Shimane/499/83 (H5N3) strain 24a5b secara intranasal kepada tikus transgenik BALB/cA Jcl. Pada tikus ini kemudian salah satu n.vagusnya dipotong (vagektomi unilateral) untuk menilai adanya hambatan penyebaran virus di SSP (gb. 2).11 (a) (b) (c)

Ket.: Huruf tebal, titik, dan garis terputus menunjukan jalur aferen ke ganglion vagal (VG), nucleus dari traktur soliter (NTS), dan nervus ambiguus (NA). Gambar 2. Diagram transmisi virus dari mukosa sistem respirasi ke batang otak melalui nervus vagus11.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa dalam SSP tampak perubahan histologi di batang otak dan thoracic spinal cord. Lesi histologi di batang otak mulai tampak setelah 5 hari paska inokulasi (pi) terutama di nucleus traktur soliter (NTS), dan nervus ambiguus (NA) (gb. 3).11

Gambar 3.

Potongan batang otak tikus 5 hari paska inokulasi (Matsuda, 2004).11

Gambar 4.

Gambaran mikroskop Confocal sel neuron yang terinfeksi virus Influenza strain 24a5b (a dan b) dan kontrol neuron (c) pada 36 jam paska inokulasi. Dilakukan immunostaining antigen virus (a,b ; merah) dan tubulin (b, c ; hijau). Warna kuning-orange menunjukkan virus ada di dalam nucleus dan tubulin (b). Bars menunjukkan ukuran 50 mm (a, b);100 mm (c). 12

Kelainan histologi yang ditemukan adalah piknosis nukleus oligodendrosit dan peningkatan jumlah sel mikroglia. Lesi lebih lanjut berupa cuffing perivaskular sel mononuclear, nekrosis sel saraf, dan neuronofagia. Lesi histologi ini selalu bersamaan dengan ditemukannya antigen virus dalam nukleus dan terkadang dalam sitoplasma saraf atau sel glia (warna coklat pada gambar 3).11 Antigen virus yang ditemukan pada tikus yang tidak

188 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

Ensefalopati Flu Burung lingkaran (cincin) di talamus (gb. 5).5,8 Kasus anak laki-laki, usia 10 tahun, mengalami demam, kejang umum tonik-klonik, penurunan kesadaran, spastik sisi kanan tubuh tanpa kaku kuduk ataupun peningkatan reflek fisiologis. Beberapa hari setelah dirawat, penderita mengalami hemiparesis nervus fasialis kanan. Hari ke 4 sakit, MRI menunjukkan lesi bilateral di pons dan talamus (gb. 5). Pemeriksaan antibodi virus Influenza tipe A menunjukkan peningkatan titer 4 kali dalam periode 2 minggu pemeriksaan. Keadaan ini menunjukkan bahwa pemeriksaan CT/MRI dapat lebih cepat membantu menegakkan diagnosis dibandingkan pemeriksaan antibodi spesifik.5

divagektomi terdistribusi simetrik dalam ganglion di kedua sisi. Sedangkan pada tikus yang divagektomi, antigen virus tampak lebih dahulu (hari ke 3 pi) di sisi yang tidak divagektomi (sisi kiri) kemudian baru tampak di sisi vagektomi (sisi kanan) pada hari ke 5 pi. Tidak tampaknya distribusi antigen virus di sisi yang vagektomi hingga hari ke 5 pi menunjukkan bahwa virus tidak dapat menyebar melalui vagus yang dipotong. Setelah hari ke 5 pi, ditemukannya antigen virus di sisi vagektomi menunjukan bahwa virus mampu menyebar melalui akson-akson di dalam batang otak (gb. 2 dan 3).11 Tahun 2005, Matsuda melaporkan hasil penelitian yang memperkuat bukti kemampuan virus avian Influenza tipe A menyebar melalui akson. Penelitian ini berhasil menunjukkan bahwa virus avian Influenza tipe A subtipe H5N3 strain 24a5b dapat menyebar melalui sitoskeleton dan berada dalam nukleus dari kultur sel saraf tikus BALB/c (gb. 4). Lebih lanjut diketahui bahwa bagian jaringan sitoskeleton yang dilalui virus adalah intermediate filament dan mungkin melalui bagian lain selain sitoskeleton seperti glia.12

Pemeriksaan yang tepat untuk membuktikan adanya ensefalitis/ensefalopati akibat influenza adalah pemeriksaan virus di cairan serebrospinal.
Adakah pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis ensefalitis/ensefalopati akibat virus Influenza ? Pemeriksaan yang tepat untuk membuktikan adanya ensefalitis/ensefalopati akibat influenza adalah pemeriksaan virus di cairan serebrospinal. Pemeriksaan yang dapat mendeteksi adanya virus influenza adalah serologi dan PCR. Pemeriksaan tambahan lain yang dapat membantu diagnosis adalah CT-scan dan MRI (tabel 1).8 Meskipun biasanya CT-scan dan MRI pada kasus ensefalitis akut tidak selalu dapat memberikan gambaran khas etiologi, namun pada ensefalitis akibat virus Influenza tipe A, CT-scan dan MRI dapat memberikan gambaran khas yang terletak di pons dan talamus. Kelainan khas yang tampak dalam CT otak adalah gambaran densitas rendah simetris di talamus, pons, dan batang otak. Pada pemeriksaan MRI dengan kontras didapatkan gambaran kelainan berbentuk

Gambar 5.

Axial T2-MRI otak pada hari ke 4 sakit menunjukkan lesi simetris di kedua talamus dengan gambaran signal kuat dan bentuk seperti cincin.5

Outcome ensefalitis/ensefalopati berhubungan dengan usia penderita dan temuan CT/MRI. Sekuele berat dan kematian lebih banyak pada anak-anak dengan kelainan patologi yang tampak pada CT/MRI. Meskipun demikian pada beberapa kasus dengan CT/MRI normal dapat juga mengalami sekuele berat seperti choreoatetosis, perubahan perilaku, quadriparesis spastik, dan vegetative state yang menetap.9 Bagaimana perjalanan penyakit dan prognosis penderita ensefalitis/ensefalopati influenza A ? Perjalanan penyakit penderita ensefalitis/ensefalopati akibat Influenza sulit dinilai akibat tingginya mortalitas dan cepatnya proses penyakit. Interval rata-rata antara timbulnya demam hingga timbulnya gejala neurologis adalah 1,7 hari (rentang 0-10 hari).8 Nakai (2003), melaporkan interval antara timbulnya demam hingga kematian adalah 1,5-5 hari sedangkan interval antara timbulnya gejala neurologis hingga Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 189

Ensefalopati Flu Burung kematian hanya 1,5 jam-2 hari.12 Toghasi melaporkan bahwa selama kurun waktu 1995-2002 di Jepang, tanpa perawatan intensif, 33 (37.1%) dari 89 penderita Influenza-associated acute encephalopathy meninggal, 17 (19,1%) menderita sekuele neurologis, dan 39 (43,8%) sembuh sempurna (gb.6).8

ensefalopati akibat influenza A masih diragukan. Meskipun amantadine dan oseltamivir dapat mengatasi flu burung dan mencegah komplikasi, namun efektifitasnya dalam mencegah terjadinya komplikasi ensefalitis/ensefalopati masih belum dapat diketahui. Penggunaan antiviral belum dapat menurunkan morbiditas ataupun mortalitas ensefalitis/ ensefalopati akibat influenza tipe A. Tatalaksana utama untuk ensefalitis/ensefalopati akibat influenza A adalah terapi suportif yang meliputi observasi penurunan kesadaran, pengendalian tekanan tinggi intrakranial, mengatasi kejang, pengobatan edema otak.9,14

Ket: Bujur sangkar - laki-laki dan lingkaran - wanita. Hitam untuk kasus fatal dan arsiran menunjukkan sequele neurologis Gambar 6. Distribusi Umur dan Outcome Influenza-associated Acute Encephalopathy.8

Kasus Flu Burung dengan penurunan kesadaran tanpa batuk, pilek dan sesak nafas telah terjadi
PENUTUP Kasus Flu Burung (virus Influenza tipe A subtipe) H5N1 dengan penurunan kesadaran tanpa didahului batuk, pilek, dan sesak nafas telah terjadi di Vietnam. Virus Influenza tipe A memiliki kemampuan menginvasi SSP melalui jalur akson sehingga dapat terjadi tanpa didahului batuk, pilek, ataupun sesak nafas seperti beberapa kasus ensefalitis/ ensefalopati akibat virus Influenza tipe A subtipe selain H5N1 yang dilaporkan di Jepang. Perlu dipertimbangkan untuk memperluas skrining kasus flu burung, tidak saja pada penderita ILI dan sesak tetapi juga pada kasus demam disertai penurunan kesadaran walaupun tanpa disertai batuk, pilek, dan sesak.
KEPUSTAKAAN 1. WHO. Avian Influenza, including Influenza A (H5N1), in Humans: WHO Interim Infection Control Guideline for Health-care Facilities. Available at http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/ infectioncontrol1/en/index.html. 2006 IDAI. Flu burung (avian influenza, bird flu): Gambaran umum, deteksi, dan penanganan awal. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2005. Jong MD, Cam BV, Qui PT, Hien VM, Thanh TT, Hue NB, et al. Fatal avian influenza A (H5N1) in a child presenting with diarrhea followed by coma. N Engl J Med 2005;352 :686-91. Morishima T, Toghasi T, Yokota S, Okuna Y, Miyazaki C, Tashiro M, Okabe N. Encephalitis and encephalopaty assosiated with an influenza epidemic in Japan. Clin Infect Dis 2002;35:512-7. Voudris KA, Skaardoutsou A, Haronitis I, Vagiakou EA, Zeis PM. Brain MRI findings in influenza A-assosiated acute necrotizing encephalopathy of childhood. Eur J Paed Neurol, 2001;5:199-202. doi:

Apa faktor risiko terjadinya ensefalitis/ensefalopati akibat infeksi virus Influenza tipe A ? Sampai saat ini belum cukup penelitian epidemiologi yang mampu mengungkapkan faktor risiko, namun tampak bahwa insidens ensefalitis/ensefalopati akibat influenza tipe A pada anak usia di bawah 5 tahun lebih tinggi (gb. 6).8 Faktor lain yang berperan dalam terjadinya ensefalitis/ensefalopati akibat virus influenza tipe A adalah polimorfisme dari virus yang disebabkan adanya mutasi. Mori (1999) mendapatkan telah terjadi mutasi di receptor binding site protein hemaglutinin (HA) pada keenam virus influenza tipe A subtipe H3N2 yang diisolasi dari enam penderita ensefalopati. Mutasi terjadi di asam amino ke 137 hemaglutinin (HA). Virus Influenza A H3N2 yang diisolasi dari penderita ensefalopati memiliki asam amino phenylalanine pada urutan 137 HA, sedangkan virus influenza H3N2 yang diisolasi dari penderita nonensefalopati memiliki asam amino tyrosine pada urutan 137 HA dicatat dalam bentuk: 137 (tyr → phe). Adanya perbedaan asam amino ini diduga kuat berhubungan dengan kemampuan virus menginvasi SSP.13 Tatalaksana Ensefalitis/ensefalopati akibat flu burung (Influenza tipe A) Penderita ensefalitis akibat influenza A perlu dirawat di ICU. Peranan antiviral dalam tatalaksana ensefalitis/ 190 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

2. 3.

4.

5.

Ensefalopati Flu Burung

6.

10.1053/ejpn.2000.0511 available online at http://www.idealibrary.com Weitkamp, Hendrik J, Spring MD, Brogan T, Moses H, Bloch KC, Wright PF. Influenza A virus-associated acute necrotizing encephalopathy in the United States. Ped Infect Dis J, 2004; 23(3):259-563 7. WHO. Avian influenza: assessing the pandemic threat. WHO/CDC 2005; 29. 8. Togashi T, Matsuzono Y, Narita M, Morishima T. Influenza-associated acute encephalopathy in Japanese children in 1994–2002. Virus Res. 2004;103:75–8 9. Studahl M. Influenza virus and CNS manifestations. J Clin Virol 2003;28:225-32 10. Tanaka H, Park CH, Ninomiya A, Ozaki H,Takada A, Umemura T, Kida H. Neurotropism of the 1997 Hong Kong H5N1 influenza virus in mice. Vet. Microbiol. 2003;95;1–13 11. Matsuda K, Park CH, Sunden Y, Kimura T, Ochiai K, Kida H,

Umemura T. The vagus nerve is one route of transneural invasion for intranasally inoculated influenza A virus in mice. Vet Pathol 2004;41:101–7. 12. Matsuda K, Shibata T, Sakoda Y, Kida H, Kimura T, Ochiai K, UmemuraT. In vitro demonstration of neural transmission of Avian Influenza A virus. J General Virol, 2005;86:1131–9. 13. Nakai Y, Itoh M, Mizuguchi M, Ozawa H, Okazaki E, Kobayashi Y, et al. Apoptosis and microglial activation in influenza encephalopathy. Acta Neuropathol 2003; 105:233–9. 14. Mori SI, Nagashima M, Sasaki Y, Mori K, Tabei Y, Yoshida Y, etal. A novel amino acid substitution at the receptor-binding site on the hemagglutinin of H3N2 influenza A viruses isolated from 6 cases with acute encephalopathy during the 1997–1998 season in Tokyo. Arch Virol. 1999;144:147–55.

KALENDER KEGIATAN ILMIAH PERIODE AGUSTUS – SEPTEMBER 2007
Bulan Tanggal 23 –25 Kegiatan International Meeting of Urology 2007 FFFCMPA The 1st China-Indonesia Joint Symposium on Hepatobiliary Medicine and Surgery 25th International Congress of Pediatrics Tempat dan Informasi Sheraton Hotel, Porto Alegre, Brazil Ph. : +51 30 28 38 78 ; Facs.: +51 30 28 38 79 E-mail : secretaria@ccmeventos.com.br Website : www.ccmeventos.com.br Discovery Kartika Plaza Hotel, Bali Tlp.: 021-30041026 ; Fax.: 30041027, 4535833 E-mail : globalmedica@cbn.net.id The Athene Congress Hall, Athena, Greece Ph. : +30 2106889100 ; Facs.:+30 2106844777 E-mail : icp2007@acnc.gr Website : www.icp2007.gr Brussels Expo, Belgieplein 1, Brussels, Belgium Ph. : +41 22 908 0488 ; Facs.: +41 22 732 2850 E-mail : reg_efns07@kenes.com Website : www.efns.org/efns2007 Manado Convention Center, Manado, Sulawesi Utara Tlp.: +62-21-31908614, +62-21-55960180 Fax.: +62-21-31908614, +62-21-55960179 E-mail: pitperdosri@pharma-pro.com Website : www.pharma-pro.com Hotel Horison, Bandung, Jawa Barat Tlp.: 022-70820078 ; Fax. : 022-2040151 E-mail : konasbersama2007@yahoo.co.id Hotel Borobudur, Jakarta Tlp.: 021-3004 1026 ; 391 6241 Fax.: 021-3004 1027 ; 3141 850 E-mail : sekretariatpasti@yahoo.com Website : www.pasti.or.id Seoul, Korea Ph. : +1 604 681 2153 ; Facs.: +1 604 681 1049 E-mail : lungcancer@meet-ics.com Website : 2007worldlungcancer.org Merak Room Plennary Hall JCC, Jakarta Tlp.: 021-021-739-4993 ; 53677981 Fax.: 021-739-4993 ; 53677983 E-mail : sekretariatperkapi@yahoo.com Nusa Dua Resort, Bali Ph. : 62-361-773 565 ; Facs.: 0361-755 699 E-mail : info@asiaantiaging.net Website : www.asiaantiaging.net

24 – 26

25 – 30 AGUSTUS 25 – 28

11th Congress of The European Federation of Neurological Societies (EFNS 2007) 7th Nat. Congress and Annual Scientific Meeting of Indonesian Physical Medicine and Rehabilitation Association (PERDOSRI) in Conjunction with the 4th Congress of the ASEAN Rehabilitation Medicine Association (ARMA) KONAS Bersama PETRI/PERAPI/PKWI: Infectious Disease The 2nd Jakarta International Meeting on Anti Aging Medicine & Expo 2007

30 – 01/09

30 – 02/09

01 – 02

02 – 06 SEPTEMBER 06 – 08

12th Wold Conference on Lung Cancer

Seminar Nasional PERKAPI 2007

07 – 09

The 6th Asia Pacific Conference on Anti-Aging Medicine : Connecting Science to Clinical Practise

Informasi terkini, detail dan lengkap (jadual acara/pembicara) bisa diakses di http://www.kalbe.co.id/calendar

Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 191

Dampak Epilepsi

TINJAUAN PUSTAKA

Dampak Epilepsi pada Aspek Kehidupan Penyandangnya
Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RSUD Dr. M. Haulussy, Ambon, Indonesia

ABSTRAK Epilepsi merupakan salah satu penyakit neurologi utama dengan permasalahan yang kompleks. Epilepsi memiliki beban sakit yang signifikan, terutama di negara-negara berkembang. Telaah pustaka ini menunjukkan bahwa tingkat cedera dan kematian lebih tinggi pada penyandang epilepsi dibanding populasi normal. Epilepsi juga dihubungkan dengan konsekuensi psikososial yang lebih berat bagi para penyandangnya. Stigma sosial yang melekat pada epilepsi juga menghambat penyandangnya untuk terlibat dalam kegiatan olahraga, pekerjaan, pendidikan, dan pernikahan. Keywords: epilepsy – injury – death - quality of life - social stigma

PENDAHULUAN Epilepsi merupakan salah satu penyakit neurologis yang utama. Epilepsi sering dihubungkan dengan disabilitas fisik, disabilitas mental, dan konsekuensi psikososial yang berat bagi penyandangnya (pendidikan yang rendah, pengangguran yang tinggi, stigma sosial, rasa rendah diri, kecenderungan tidak menikah bagi penyandangnya). Sebagian besar kasus epilepsi dimulai pada masa anak-anak(1,2). Pada tahun 2000, diperkirakan penyandang epilepsi di seluruh dunia berjumlah 50 juta orang, 37 juta orang di antaranya adalah epilepsi primer, dan 80% tinggal di negara berkembang(1,2). Laporan WHO (2001) memperkirakan bahwa rata-rata terdapat 8,2 orang penyandang epilepsi aktif di antara 1000 orang penduduk, dengan angka insidensi 50 per 100.000 penduduk. Angka prevalensi dan insidensi diperkirakan lebih tinggi di negara-negara berkembang(3). Epilepsi dihubungkan dengan angka cedera yang tinggi, 192 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

angka kematian yang tinggi, stigma sosial yang buruk, ketakutan, kecemasan, gangguan kognitif, dan gangguan psikiatrik(4). Pada penyandang usia anak-anak dan remaja, permasalahan yang terkait dengan epilepsi menjadi lebih kompleks. Penyandang epilepsi pada masa anak dan remaja dihadapkan pada masalah keterbatasan interaksi sosial dan kesulitan dalam mengikuti pendidikan formal(5). Mereka memiliki risiko lebih besar terhadap terjadinya kecelakaan dan kematian yang berhubungan dengan epilepsi(3). Permasalahan yang muncul adalah: Bagaimana dampak epilepsi terhadap berbagai aspek kehidupan penyandangnya. Tujuan penulisan makalah adalah mengkaji berbagai hasil penelitian terkini tentang dampak epilepsi terhadap berbagai aspek kehidupan. Pelacakan kepustakaan dilakukan melalui fasilitas internet dan perpustakaan FK UGM. Kata kunci yang digunakan adalah epilepsy - impact - quality of life - injury death.

Dampak Epilepsi

PEMBAHASAN Epilepsi merupakan penyakit kronis yang paling sering menimbulkan permasalahan medik dan kualitas hidup yang buruk bagi penyandangnya(6). Epilepsi berpengaruh luas pada aspek kehidupan penyandang, keluarga, dan lingkungan sosialnya(7). Lokasi fokus, tipe bangkitan, dan frekuensi bangkitan merupakan hal-hal yang berpengaruh terhadap dampak epilepsi pada aspek kehidupan penyandangnya(4). Kajian dampak epilepsi terhadap berbagai aspek kehidupan penyandangnya akan difokuskan pada 4 hal yaitu : (1) cedera akibat epilepsi, (2) kualitas hidup (Disability Adjusted Life Years), (3) stigma sosial, dan (4) risiko kematian yang lebih tinggi dibanding populasi pembanding. Cedera akibat bangkitan epilepsi Penyandang epilepsi (terutama yang bangkitannya belum terkendali dengan baik) memiliki risiko besar untuk menderita cedera akibat bangkitan epilepsi. Cedera akibat bangkitan epilepsi didefinisikan sebagai cedera yang terjadi sebagai akibat langsung dari bangkitan epilepsi, dan terjadi saat timbulnya bangkitan(6). Berbagai penelitian terdahulu yang menunjukkan cedera yang dialami penyandang akibat bangkitan epilepsi dapat dilihat pada tabel 1 :
Tabel 1. Kejadian cedera akibat bangkitan penelitian (6,8,9) epilepsi dari berbagai

Hasil ketiga penelitian di atas menunjukkan bahwa cedera kepala menempati urutan pertama cedera pada penyandang epilepsi(6,8,9). Penelitian Buck dkk(8) menunjukkan bahwa faktor prediktor yang paling berperan untuk terjadinya cedera adalah tipe bangkitan tonik klonik umum dengan OR 2,7 (95% CI 1,3-5,5). Faktor prediktor lain yang ikut berperan adalah jumlah bangkitan yang lebih dari 1 kali per bulannya dengan nilai OR 2,0 (95% CI 1,3-3,3). Kualitas hidup penyandang epilepsi Penyandang epilepsi memiliki kualitas hidup yang lebih rendah daripada populasi normal. Beberapa penelitian terdahulu menggunakan Disablity Adjusted Life Years (DALY) untuk menilai kualitas hidup penyandang epilepsi; hasilnya dapat dilihat pada tabel 2 : Disablity Adjusted Life Years (DALY) didefinisikan sebagai jumlah tahun yang hilang akibat kematian dini atau hidup dalam disabilitas(11,13). Penelitian tentang Disability Adjusted Life Years (DALY) yang paling menarik adalah penelitian Been, dkk (1999). Penelitian ini menggunakan pendekatan penilaian kuantitatif terhadap berbagai literatur penelitian dari tahun 1980-1999 di negara berkembang dengan populasi penyandang anak-anak (usia <15 tahun). Disability Adjusted Life Years (DALY)/ 1000 populasi epilepsi pada laki-laki adalah 1,1, sementara pada perempuan adalah 1,3. Disability Adjusted Life Years (DALY)/ 1000 populasi epilepsi usia 5-14 tahun lebih tinggi dibanding pada usia 0-4 tahun yaitu 1,6 : 0,5. Disability Adjusted Life Years (DALY) / 1000 populasi epilepsi yang paling tinggi adalah di Amerika Selatan yaitu sebesar 1,5, dan paling rendah di Cina yaitu 0,7(11).

Pene liti (tahun)

Tempat dan karakteristik subyek Buck, Inggris, 1341 dkk penyandang (1997) epilepsi dari 31 pusat pelayanan kesehatan

Metode pengambilan data - Kuesioner diisi sendiri oleh penyandang - 344 (25,6%) penyandang mengalami cedera 1 tahun terakhir Studi potong lintang, kuesioner diisi sendiri oleh penyandang

Tipe cedera - Cedera kepala (70/297) - Cedera mulut (28/290) - Luka bakar (48/302) - Fraktur (16/278)

%

24% 10% 16% 6%

Tabel 2. Disability Adjusted Life Years (DALY) epilepsi (10,11,12) Persent ase dari total DALY - Lakilaki 0,5% - Perem puan: 0,4% -

Mills, dkk (1997)

Bristol, 394 penyandang berusia ≥16 tahun dari 14 pusat pelayanan kesehatan 15 negara Eropa - 5211 penyandang epilepsi berusia >16 tahun (49% laki-laki; 51% perempuan), median umur 35 tahun

- Cedera kepala (43/199) - Cedera mulut (8/184) - Luka bakar (14/184) - Fraktur (11/185) - Cedera kepala - Cedera gigimulut - Luka bakar - Lainnya

22,5% 4,3% 7,6% 5,9% 27% 13% 8% 52%

Peneliti (tahun) ABDI Australian Burden of Disease and Injury Study (1996) Deen, dkk (1999) Cliché, dkk (2001)

Tempat dan pengambilan data Pengukuran beban sakit di seluruh Australia berdasar jenis kelamin, umur, dan sebab sakit Studi kuantitatif literatur 1980-1999 di Asia, Afrika, dan Amerika Selatan Kajian terhadap data Medical Research Council of Canada tentang beban sakit (burden of disease)

DALY - DALY lakilaki: 6.668 (000) - DALY perempuan : 4.851 (000) - DALY (000) pada anak < 15 tahun : 1717 - DALY (000) : 505

Urutan DALY 43 48

Baker, dkk (1999)

- Kuesioner diisi sendiri oleh penyandang - 248 (9,5%) mengalami cedera dalam 1 tahun terakhir

20

-

20

Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 193

Dampak Epilepsi

Kematian akibat epilepsi Penyandang epilepsi memiliki risiko kematian yang relatif lebih tinggi dibanding populasi normal. Berbagai penelitian terdahulu menggunakan Standarized Mortality Ratio (SMR). Standarized Mortality Ratio (SMR) merupakan rasio antara jumlah kematian pada penyandang epilepsi dalam suatu waktu tertentu dibanding kematian pada populasi normal/reference population(14). Penyandang epilepsi juga memiliki risiko kematian mendadak yang tidak terjelaskan/ SUDEP (Sudden Unexplained Death in Epilepsy)(15). Gambaran Standardized Mortality Ratio (SMR) epilepsi dari berbagai penelitian terdahulu dapat dilihat pada tabel 3 . Di antara berbagai penelitian di atas, penelitian Shackleton dkk (1999) dan Camfield dkk (2002) yang paling menarik untuk disimak(14,17). Penelitian ini menggunakan jumlah subyek yang besar dengan pengamatan prospektif jangka panjang. Hasil penelitian Shackleton dkk (1999) menunjukkan bahwa angka insidensi kematian di kalangan penyandang epilepsi adalah 6,8 per 1000 orang (17). Sementara hasil penelitian Silanpaa dkk (1998) adalah sebesar 6,23 per 1000 penyandang(20). Penelitian Shackleton dkk (1999) menyimpulkan bahwa risiko kematian meningkat pada penyandang yang berumur kurang dari 20 tahun (RR 7,6, 95% CI 6,5-8,7). Standardized Mortality Ratio (SMR) pada laki-laki lebih tinggi dibanding perempuan - 3,6 (95% CI 3,1-4,0) berbanding 2,6 (95% CI 2,2-3,0). Penelitian Camfield dkk (2002) menunjukkan bahwa prediktor utama terjadinya kematian pada penyandang epilepsi anak-anak adalah adanya defisit neurologis yang menyertai epilepsi (RR : 22,03, 95% CI 6,97-69,65)(17).

Stigma sosial akibat epilepsi
Tabel 4. Stigma sosial akibat epilepsi dari berbagai penelitian(6,9) Peneliti (tahun) Mills, dkk (1997) Tempat, karakteristik subyek, metode pengambilan data, dan instrumen penelitian - Bristol, 394 penyandang epilepsi berusia ≥16 tahun dari 14 buah pusat pelayanan kesehatan - Studi potong lintang, tiga pertanyaan tentang stigma sosial - Orang lain tidak nyaman dengan saya - Akibat epilepsi saya diperlakukan rendah - Akibat epilepsi orang lain menghindari saya - 15 negara Eropa - 5211 penyandang epilepsi berusia > 16 tahun (49% laki-laki; 51% perempuan), median 35 tahun - Kuesioner, tiga pertanyaan tentang stigma sosial - Orang lain tidak nyaman dengan saya - Akibat epilepsi saya diperlakukan rendah - Akibat epilepsi orang lain menghindari saya

Stigma sosial Jawaban ya untuk masing-masing pertanyaan :

- 26,2% - 18,3% - 16,5%

Baker, dkk (1999)

2563/ 5211 (49%) merasakan stigma sosial akibat epilepsi.

40,1 % menjawab ya untuk 1 pertanyaan, 24% untuk 2 pertanyaan, dan 35,9% untuk ketiga pertanyaan

Tabel 3. Standardized Mortality Ratio (SMR) epilepsi (14,16,17,18,19) Tempat sumber data dan karakteristik subyek Inggris, 792 pasien Belanda, 38665 orang-tahun, follow up lengkap pada 1355 penderita Glamorgan, Inggris, 2943 subyek Inggris, 792 pasien Kanada, 692 pasien epilepsi anak

Peneliti (tahun) Cockerel, dkk (1997) Shackleton, dkk (1999)

Metode pengambilan data Prospektif dengan median follow up 7,1 tahun Prospektif dengan rata-rata waktu follow up 28 tahun

SMR

95% CI 2,5-3,7

3,0

Kualitas hidup penyandang epilepsi yang rendah tidak dapat dilepaskan dari stigma sosial yang melekat pada penyandang epilepsi. Beberapa penelitian tentang stigma akibat epilepsi dapat dilihat pada tabel 4. Permasalahan epilepsi di negara-negara berkembang (termasuk Indonesia) menjadi lebih kompleks akibat prevalensi yang relatif lebih tinggi, proporsi penyandang yang tidak berobat secara adekuat (treatment gap) yang lebih tinggi, dan tingginya kasus-kasus epilepsi simptomatik(21). Permasalahan utama yang terkait dengan penatalaksanaan epilepsi di Indonesia adalah : (1) tidak ada data epidemiologi yang jelas, (2) stigma sosial yang tinggi, (3) tingkat pengetahuan penyandang terhadap terapi yang rendah (jumlah treatment gap tinggi), dan (4) kemiskinan dan kurangnya akses sistem asuransi kesehatan untuk penyediaan obat(22).

3,2

2,9-3,5

Morgan, dkk (2000) Lhatoo, dkk (2001) Camfield, dkk (2002)

Kajian retrospektif data klinik RS Prospektif dengan median follow up 11,8 tahun Prospektif, median follow up 13,9 tahun

1,25

1,2-1,3

2,1

1,8-2,4

Epilepsi dihubungkan pula dengan risiko morbiditas, mortalitas dan stigma sosial yang tinggi di masyarakat

5,3

2,298,32

194 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

Dampak Epilepsi

SIMPULAN Berdasarkan kajian terhadap berbagai penelitian terdahulu di atas terlihat bahwa epilepsi memiliki berbagai masalah medis, psikososial, dan kualitas hidup sangat kompleks. Penyandang epilepsi sering dihadapkan pada berbagai masalah psikososial yang menghambat kehidupan normal. Epilepsi dihubungkan pula dengan risiko morbiditas, mortalitas, dan stigma sosial yang tinggi di masyarakat.
KEPUSTAKAAN

11.

12.

13. 14. 15.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

9. 10.

WHO. Epilepsy : Epidemiology, Etiology, and Prognosis, WHO Fact Sheet No. 165, 2001 WHO. Epilepsy : Social Consequences and Economic Aspects, WHO Fact Sheet No. 166, 2001 WHR. Epilepsy in The World. Health Report: Mental Health : New Understanding, New Hope, WHO , 2001 Shafer PO. Improving the Quality of Life in Epilepsy: Non Medical Issues Too Often Overlooked. Postgrad. Med. January 2002. Smith PE, The Teenagers with Epilepsy. Editorial, BMJ 1998; 317; 96061. Mills N, Bachmann M, Harvey I, McGrowen M, Hine I, Patient’s Experience of Epilepsy and Health Care. Family Practice 1997; 14(2): 117-123. Gilliam F. Epilepsy Outcomes : Prognosis and Predictive Factors, Epilepsy Quarterly 2001; 9 (2) Buck D, Baker GA, Jacoby A, Smith DF, Chadwick DW, Patient’s Experiences of Injury as a Result of Epilepsy. Epilepsia 1997; 38 (4) : 439-44. Baker GA. Quality of Life of People with Epilepsy; A European Study, Epilepsia 1999; 38(3): 353-62 ABDI. Burden of Disease and Injury. Australian Burden of Disease and

16.

17.

18.

19.

20. 21. 22.

Injury Study. Australia, 1996 Deen JL, Vos T, Huttly SRA, Tulloch J. Injuries and Non Communicable Diseases: Emerging Health Problems of Children in Developing Countries. Bull. WHO 1999; 77 (6); 518-24 Cliché ML, Castilloux AM, Le Lourier J, Association Between The Burden of Disease and Research Funding by The Medical Research Council of Canada and The National Institutes of Health : A Cross Sectional Study. Clin Invest Med 2001;24(2): 83-9 Desai NG, Issac M. Mental Health in South East Asia : Reaching Out to The Community. Regional Health Forum 2001; 5(1): 6-13 Camfield CS, Camfield PR, Veugelers PJ. Death in children with epilepsy: a population-based study. Lancet 2002, April Sperling MR, Bucurescu G, Kim B. Epilepsy Management : Issues in Medical and Surgical Treatment. Postgrad. Med. 1997; 102(1) Cockerell OC, Johnson AL, Sander JWAS, Shorvon SD. Prognosis of Epilepsy: A Review and Further Analysis of The First Nine Years of The British National General Practice Study of Epilepsy. A Prospective Population Based Study. Epilepsia 1997; 38(1): 31-46 Shackleton DR, Westendrop RGJ, Trenite KN, Vandenbrouke JP, Mortality in Patients with Epilepsy: 40 Years Follow Up in A Dutch Cohort Study. J. Neurol Neurosurg Psychiatr 1999; 66: 636-640 Morgan CL, Ahmed Z, Kerr MP, Social Deprivation and Prevalence of Epilepsy and Associated Health Usage J. Neurol Neurosurg Psychiatr., 2000; 69: 13-7 Lhatoo SD, Johnson AL, Goodridge DM, MacDonald BK, Sander JW, Shorvon SD. Mortality in Epilepsy in the First 11 to 14 Years after Diagnosis: Multivariate Analysis of a Long-term, Prospective, Population-Based Cohort. Ann Neurol. 2001; 49: 336–344 Silanpaa M, Jalava M, Kaleva O, Shinnar S. Long Term Prognosis of Epilepsy with Onset in Childhood. N Engl J Med. 1998; 338: 1715-22 Tan CT. Epidemiology of Epilepsy. Teaching Course on Epilepsy. MayJune, Bandung, 2001 Gunawan D, Dikot Y. Epilepsy Management in Indonesia. Teaching Course on Epilepsy. May-June, Bandung, 2001.

Informasi Topik Utama Cermin Dunia Kedokteran Mendatang Untuk edisi mendatang, Redaksi Cermin Dunia Kedokteran akan memilih topik-topik : kebidanan dan penyakit kandungan masalah anak informatika kedokteran reumatologi sebagai topik utama. Redaksi selalu mengharapkan kesediaan sejawat untuk mengirimkan naskah/hasil penelitian sejawat sekalian agar diterbitkan/ dipublikasikan sehingga dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya dalam praktek dunia kedokteran.

Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 195

Gangguan Tidur Lanjut Usia

TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan Tidur pada Lanjut Usia
Diagnosis dan Penatalaksanaan
Nurmiati Amir
Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Tidur merupakan suatu proses otak yang dibutuhkan oleh seseorang untuk dapat berfungsi dengan baik. Masyarakat awam belum begitu mengenal gangguan tidur sehingga jarang mencari pertolongan. Pendapat yang menyatakan bahwa tidak ada orang yang meninggal karena tidak tidur adalah tidak benar. Beberapa gangguan tidur dapat mengancam jiwa baik secara langsung (misalnya insomnia yang bersifat keturunan dan fatal dan apnea tidur obstruktif) atau secara tidak langsung misalnya kecelakaan akibat gangguan tidur. Di Amerika Serikat, biaya kecelakaan yang berhubungan dengan gangguan tidur per tahun sekitar seratus juta dolar. Insomnia merupakan gangguan tidur yang paling sering ditemukan. Setiap tahun diperkirakan sekitar 20%-50% orang dewasa melaporkan adanya gangguan tidur dan sekitar 17% mengalami gangguan tidur yang serius. Prevalensi gangguan tidur pada lansia cukup tinggi yaitu sekitar 67 %. Walaupun demikian, hanya satu dari delapan kasus yang menyatakan bahwa gangguan tidurnya telah didiagnosis oleh dokter.1 Lansia dengan depresi, stroke, penyakit jantung, penyakit paru, diabetes, artritis, atau hipertensi sering melaporkan bahwa kualitas tidurnya buruk dan durasi tidurnya kurang bila dibandingkan dengan lansia yang sehat. Gangguan tidur dapat meningkatkan biaya penyakit secara keseluruhan. Gangguan tidur juga dikenal sebagai penyebab morbiditas yang signifikan. Ada beberapa dampak serius gangguan tidur pada lansia misalnya mengantuk berlebihan di siang hari, gangguan atensi dan memori, mood depresi, sering terjatuh, penggunaan hipnotik yang tidak semestinya, dan penurunan kualitas hidup. Angka kematian, angka sakit jantung dan kanker lebih tinggi pada seseorang yang lama tidurnya lebih dari 9 jam atau kurang dari 6 jam per hari bila dibandingkan 196 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

dengan seseorang yang lama tidurnya antara 7-8 jam per hari. Berdasarkan dugaan etiologinya, gangguan tidur dibagi menjadi empat kelompok yaitu, gangguan tidur primer, gangguan tidur akibat gangguan mental lain, gangguan tidur akibat kondisi medik umum, dan gangguan tidur yang diinduksi oleh zat. Gangguan tidur-bangun dapat disebabkan oleh perubahan fisiologis misalnya pada proses penuaan normal. Riwayat tentang masalah tidur, higiene tidur saat ini, riwayat obat yang digunakan, laporan pasangan, catatan tidur, serta polisomnogram malam hari perlu dievaluasi pada lansia yang mengeluh gangguan tidur. Keluhan gangguan tidur yang sering diutarakan oleh lansia yaitu insomnia, gangguan ritme tidur,dan apnea tidur2. Makalah ini akan membahas tentang diagnosis gangguan tidur tersebut serta cara penatalaksanaannya. KLASIFIKASI GANGGUAN TIDUR I. Gangguan tidur primer Gangguan tidur primer adalah gangguan tidur yang bukan disebabkan oleh gangguan mental lain, kondisi medik umum, atau zat. Gangguan tidur ini dibagi dua yaitu disomnia dan parasomnia. Disomnia ditandai dengan gangguan pada jumlah, kualitas, dan waktu tidur. Parasomnia dikaitkan dengan perilaku tidur atau peristiwa fisiologis yang dikaitkan dengan tidur, stadium tidur tertentu atau perpindahan tidur-bangun. Disomnia terdiri dari insomnia primer, hipersomnia primer, narkolepsi, gangguan tidur yang berhubungan dengan pernafasan, gangguan ritmik sirkadian tidur, dan disomnia yang tidak dapat diklasifikasikan. Parasomnia terdiri dari gangguan mimpi buruk, gangguan teror tidur, berjalan saat tidur, dan parasomnia yang tidak dapat diklasifikasikan.

Gangguan Tidur Lanjut Usia

II. Gangguan tidur terkait gangguan mental lain Gangguan tidur terkait gangguan mental lain yaitu terdapatnya keluhan gangguan tidur yang menonjol yang diakibatkan oleh gangguan mental lain (sering karena gangguan mood) tetapi tidak memenuhi syarat untuk ditegakkan sebagai gangguan tidur tersendiri. Ada dugaan bahwa mekanisme patofisiologik yang mendasari gangguan mental juga mempengaruhi terjadinya gangguan tidur-bangun. Gangguan tidur ini terdiri dari: Insomnia terkait aksis I atau II dan Hipersomnia terkait aksis I atau II. III. Gangguan tidur akibat kondisi medik umum Gangguan akibat kondisi medik umum yaitu adanya keluhan gangguan tidur yang menonjol yang diakibatkan oleh pengaruh fisiologik langsung kondisi medik umum terhadap siklus tidur-bangun. IV. Gangguan tidur akibat zat Yaitu adanya keluhan tidur yang menonjol akibat sedang menggunakan atau menghentikan penggunaan zat (termasuk medikasi). Penilaian sistematik terhadap seseorang yang mengalami keluhan tidur seperti evaluasi bentuk gangguan tidur yang spesifik, gangguan mental saat ini, kondisi medik umum, dan zat atau medikasi yang digunakan, perlu dilakukan3. FISIOLOGI TIDUR NORMAL Rata-rata dewasa sehat membutuhkan waktu 7½ jam untuk tidur setiap malam. Walaupun demikian, ada beberapa orang yang membutuhkan tidur lebih atau kurang. Tidur normal dipengaruhi oleh beberapa faktor misalnya usia. Seseorang yang berusia muda cenderung tidur lebih banyak bila dibandingkan dengan lansia. Waktu tidur lansia berkurang berkaitan dengan faktor ketuaan. Fisiologi tidur dapat dilihat melalui gambaran ekektrofisiologik sel-sel otak selama tidur. Polisomnografi merupakan alat yang dapat mendeteksi aktivitas otak selama tidur. Pemeriksaan polisomnografi sering dilakukan saat tidur malam hari. Alat tersebut dapat mencatat aktivitas EEG, elektrookulografi, dan elektromiografi. Elektromiografi perifer berguna untuk menilai gerakan abnormal saat tidur. Stadium tidur - diukur dengan polisomnografi - terdiri dari tidur rapid eye movement (REM) dan tidur non-rapid eye movement (NREM). Tidur REM disebut juga tidur D atau bermimpi karena dihubungkan dengan bermimpi atau tidur paradoks karena EEG aktif selama fase ini. Tidur NREM disebut juga tidur ortodoks atau tidur gelombang lambat atau tidur S. Kedua stadia ini bergantian dalam satu siklus yang

berlangsung antara 70 – 120 menit. Secara umum ada 4-6 siklus NREM-REM yang terjadi setiap malam. Periode tidur REM I berlangsung antara 5-10 menit. Makin larut malam, periode REM makin panjang. Tidur NREM terdiri dari empat stadium yaitu stadium 1,2,3,4. STADIUM TIDUR NORMAL PADA DEWASA Stadium 0 adalah periode dalam keadaan masih bangun tetapi mata menutup. Fase ini ditandai dengan gelombang voltase rendah, cepat, 8-12 siklus per detik. Tonus otot meningkat. Aktivitas alfa menurun dengan meningkatnya rasa kantuk. Pada fase mengantuk terdapat gelombang alfa campuran. Stadium 1 disebut onset tidur. Tidur dimulai dengan stadium NREM. Stadium 1 NREM adalah perpindahan dari bangun ke tidur. Ia menduduki sekitar 5% dari total waktu tidur. Pada fase ini terjadi penurunan aktivitas gelombang alfa (gelombang alfa menurun kurang dari 50%), amplitudo rendah, sinyal campuran, predominan beta dan teta, tegangan rendah, frekuensi 4-7 siklus per detik. Aktivitas bola mata melambat, tonus otot menurun, berlangsung sekitar 3-5 menit. Pada stadium ini seseorang mudah dibangunkan dan bila terbangun merasa seperti setengah tidur. Stadium 2 ditandai dengan gelombang EEG spesifik yaitu didominasi oleh aktivitas teta, voltase rendah-sedang, kumparan tidur dan kompleks K. Kumparan tidur adalah gelombang ritmik pendek dengan frekuensi 12-14 siklus per detik. Kompleks K yaitu gelombang tajam, negatif, voltase tinggi, diikuti oleh gelombang lebih lambat, frekuensi 2-3 siklus per menit, aktivitas positif, dengan durasi 500 mdetik. Tonus otot rendah, nadi dan tekanan darah cenderung menurun. Stadium 1 dan 2 dikenal sebagai tidur dangkal. Stadium ini menduduki sekitar 50% total tidur. Stadium 3 ditandai dengan 20%-50% aktivitas delta, frekuensi 1-2 siklus per detik, amplitudo tinggi, dan disebut juga tidur delta. Tonus otot meningkat tetapi tidak ada gerakan bola mata. Stadium 4 terjadi jika gelombang delta lebih dari 50%. Stadium 3 dan 4 sulit dibedakan. Stadium 4 lebih lambat dari stadium 3. Rekaman EEG berupa delta. Stadium 3 dan 4 disebut juga tidur gelombang lambat atau tidur dalam. Stadium ini menghabiskan sekitar 10%-20% waktu tidur total. Tidur ini terjadi antara sepertiga awal malam dengan setengah malam. Durasi tidur ini meningkat bila seseorang mengalami deprivasi tidur. Tidur REM ditandai dengan rekaman EEG yang hampir sama dengan tidur stadium 1. Pada stadium ini terdapat letupan periodik gerakan bola mata cepat. Refleks tendon melemah Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 197

Gangguan Tidur Lanjut Usia

atau hilang. Tekanan darah dan nafas meningkat. Pada pria terjadi ereksi penis. Pada tidur REM terdapat mimpi-mimpi. Fase ini menggunakan sekitar 20%-25% waktu tidur. Latensi REM sekitar 70-100 menit pada subyek normal tetapi pada penderita depresi, gangguan makan, skizofrenia, gangguan kepribadian ambang, dan gangguan penggunaan alkohol durasinya lebih pendek. Sebagian tidur delta (NREM) terjadi pada separuh awal malam dan tidur REM pada separuh malam menjelang pagi. Tidur REM dan NREM berbeda dalam hal dimensi psikologik dan fisiologik. Tidur REM dikaitkan dengan mimpi-mimpi sedangkan tidur NREM dengan pikiran abstrak. Fungsi otonom bervariasi pada tidur REM tetapi lambat atau menetap pada tidur NREM. Jadi, tidur dimulai pada stadium 1, masuk ke stadium 2, 3, dan 4. Kemudian kembali ke stadium 2 dan akhirnya masuk ke periode REM 1, biasanya berlangsung 70-90 menit setelah onset. Pergantian siklus dari NREM ke siklus REM biasanya berlangsung 90 menit. Durasi periode REM meningkat menjelang pagi 2. Kondisi tidur siang hari dapat dinilai dengan multiple sleep latency test (MSLT). Subyek diminta untuk berbaring di ruangan gelap dan tidak boleh menahan kantuknya. Tes ini diulang beberapa kali (lima kali pada siang hari). Latensi tidur yaitu waktu yang dibutuhkan untuk jatuh tidur.Waktu ini diukur untuk masing-masing tes dan digunakan sebagai indeks fisiologik tidur. Kebalikan dari MSLT yaitu maintenance of wakefulness test (MWT). Subyek ditempatkan di dalam ruangan yang tenang, lampu suram, dan diinstruksikan untuk tetap terbangun. Tes ini juga diulang beberapa kali. Latensi tidur diukur sebagai indeks kemampuan individu untuk mempertahankan tetap bangun. Beberapa terminologi standar ukuran polisomnografi 1. Kontinuitas tidur yaitu keseimbangan antara tidur dengan bangun selama satu malam. Kontinuitas tidur dikatakan baik bila tidur lebih banyak daripada bangun dan dikatakan buruk bila tidur sering terinterupsi atau terbangun. Ukuran kontinuitas tidur yang spesifik adalah latensi tidur (jumlah waktu yang dibutuhkan untuk jatuh tidur, biasanya dihitung dalam menit). Terbangun intermiten yaitu jumlah waktu terbangun setelah onset tidur (dalam menit). 2. Efisiensi tidur yaitu rasio antara waktu sebenarnya yang digunakan untuk tidur dengan waktu yang dihabiskan di tempat tidur - diukur dalam persentase. Angka tinggi menunjukkan efisiensi tidur baik. 3. Arsitektur tidur yaitu jumlah dan distribusi stadium tidur. Ukurannya adalah jumlah absolut tidur REM dan masing198 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

masing tidur NREM, dihitung dalam menit. 3 Tidur manusia bervariasi sepanjang kehidupannya. Pada anak-anak dan remaja awal, jumlah tidur gelombang lambat relatif stabil. Kontinuitas dan dalamnya tidur berkurang setelah dewasa. Pengurangan tersebut ditandai dengan peningkatan frekuensi bangun, tidur stadium 1, serta penurunan stadium 3 dan 4. Oleh karena itu, usia harus dipertimbangkan dalam mendiagnosis gangguan tidur. Siklus sirkadian tidur-bangun dapat mempengaruhi fungsi neuroendokrin misalnya sekresi kortisol, melatonin, dan hormon pertumbuhan. Pada dewasa normal, temperatur tubuh juga mengikuti ritme sirkadian; puncaknya pada sore hari dan paling rendah pada malam hari. Gangguan siklus temperatur dikaitkan dengan insomnia.

Siklus sirkadian tidur-bangun dapat mempengaruhi fungsi neuroendokrin
Umur, pola tidur premorbid, dan status kesehatan secara umum mempengaruhi tidur. Apabila dibandingkan dengan tidur subyek dengan usia muda, tidur lansia kurang dalam, lebih sering terbangun, tidur delta berkurang, dan tidurnya tidak efektif. Mengantuk di siang hari sering terjadi pada lansia. Keadaan ini dapat mempengaruhi jadual tidur-bangunnya di malam hari. Walaupun demikian, beberapa individu memang mempunyai durasi tidur lebih pendek atau kebutuhan tidurnya lebih sedikit. Individu ini tidak mempunyai keluhan susah masuk tidur dan tidak ada tanda-tanda khas insomnia seperti sering terbangun, letih, susah konsentrasi, dan iritabilitas. Fungsi siang harinya tidak terganggu meskipun ia tidur kurang dari tujuh jam4. PERUBAHAN TIDUR PADA LANSIA NORMAL Pola tidur-bangun berubah sesuai dengan bertambahnya umur. Pada masa neonatus sekitar 50% waktu tidur total adalah tidur REM. Lama tidur sekitar 18 jam. Pada usia satu tahun lama tidur sekitar 13 jam dan 30 % adalah tidur REM. Waktu tidur menurun dengan tajam setelah itu. Dewasa muda membutuhkan waktu tidur 7-8 jam dengan NREM 75% dan REM 25%. Kebutuhan ini menetap sampai batas lansia. Lansia menghabiskan waktunya lebih banyak di tempat tidur, mudah jatuh tidur, tetapi juga mudah terbangun dari

Gangguan Tidur Lanjut Usia

tidurnya. Perubahan yang sangat menonjol yaitu terjadi pengurangan pada gelombang lambat, terutama stadium 4, gelombang alfa menurun, dan meningkatnya frekuensi terbangun di malam hari atau meningkatnya fragmentasi tidur karena seringnya terbangun. Gangguan juga terjadi pada dalamnya tidur sehingga lansia sangat sensitif terhadap stimulus lingkungan. Selama tidur malam, seorang dewasa muda normal akan terbangun sekitar 2-4 kali. Tidak begitu halnya dengan lansia, ia lebih sering terbangun. Walaupun demikian, rata-rata waktu tidur total lansia hampir sama dengan dewasa muda. Ritmik sirkadian tidur-bangun lansia juga sering terganggu. Jam biologik lansia lebih pendek dan fase tidurnya lebih maju. Seringnya terbangun pada malam hari menyebabkan keletihan, mengantuk, dan mudah jatuh tidur pada siang hari. Dengan perkataan lain, bertambahnya umur juga dikaitkan dengan kecenderungan untuk tidur dan bangun lebih awal. Toleransi terhadap fase atau jadual tidur-bangun menurun, misalnya sangat rentan dengan perpindahan jam kerja. Adanya gangguan ritmik sirkadian tidur juga berpengaruh terhadap kadar hormon yaitu terjadi penurunan sekresi hormon pertumbuhan, prolaktin, tiroid, dan kortisol pada lansia. Hormon-hormon ini dikeluarkan selama tidur dalam. Sekresi melatonin juga berkurang. Melatonin berfungsi mengontrol sirkadian tidur. Sekresinya terutama pada malam hari. Apabila terpajan dengan cahaya terang, sekresi melatonin akan berkurang 2. HIGIENE TIDUR PADA LANSIA Gangguan tidur dapat berbentuk buruknya higiene tidur dan gangguan tidur spesifik. Evaluasi keluhan tidur lansia hendaklah selalu dilakukan. Keluhan tidur hendaknya jangan diabaikan meskipun mereka sudah tua. Buruknya higiene tidur dapat disebabkan oleh harapan yang berlebihan terhadap tidur atau jadual tidur. Akibatnya, lansia sering menghabiskan waktunya di tempat tidur atau sebentar-sebantar tertidur di siang hari. CHECKLIST HIGIENE TIDUR Tidur bangun Waktu tidur yang tidak teratur menunjukkan adanya gangguan ritmik sirkadian tidur. Pemanjangan latensi tidur menunjukkan adanya ketegangan atau kecemasan sehingga terjadi insomnia. Peningkatan frekuensi dan durasi terbangun di malam hari dikaitkan dengan nokturia, kejang otot kaki, pernafasan pendek, dan kecemasan. Terbangun dini hari atau memanjangnya durasi tidur dapat menunjukkan depresi.

Peningkatan frekuensi dan durasi mengantuk di siang hari menunjukkan tidak adekuatnya tidur di malam hari. Pasien mesti didorong untuk mengatur dan mengurangi waktunya di tempat tidur. Selain itu, pasien mesti didorong untuk lebih aktif di siang hari (fisik dan sosial). Lingkungan Suara gaduh, cahaya, dan temperatur dapat mengganggu tidur. Lansia sangat sensitif terhadap stimulus lingkungannya. Penggunaan tutup telinga dan tutup mata dapat mengurangi pengaruh buruk lingkungan. Temperatur dan alas tidur yang tidak nyaman juga dapat mengganggu tidur. Kebiasaankebiasaan yang tidak baik di tempat tidur juga harus dihindari misalnya makan, menonton TV, dan memecahkan masalahmasalah serius. Faktor-faktor ini mesti dievaluasi ketika berhadapan dengan lansia yang mengalami gangguan tidur. Lansia mesti dianjurkan untuk menciptakan suasana yang nyaman untuk tidur. Diet dan Penggunaan obat Minum kopi, teh, dan soda, serta merokok sebelum tidur dapat mengganggu tidur. Alkohol dapat mempercepat onset tidur tetapi beberapa jam kemudian pasien kembali tidak bisa tidur. Obat-obat tidur atau obat-obat yang diresepkan untuk gangguan kondisi medik dapat kadang-kadang dapat mengganggu tidur. Pengaruhnya dapat terjadi secara berangsurangsur setelah beberapa lama menggunakan obat tersebut. Pasien dianjurkan untuk mengurangi atau mengubah jam-jam penggunaan obat atau diet yang dapat mempengaruhi tidur. Hal-hal Umum Edukasi tentang tidur malam perlu diberikan kepada lansia. Pasien dianjurkan untuk membuat kontak sosial dan aktivitas fisik secara teratur di siang hari. Pasien harus pula dibantu untuk menghilangkan kecemasannya. Membaca sampai mengantuk merupakan salah satu cara untuk menghilangkan kecemasan yang mengganggu tidur 1,2. Gangguan tidur pada lansia Gangguan tidur pada lansia dapat bersifat nonpatologik karena faktor usia dan ada pula gangguan tidur spesifik yang sering ditemukan pada lansia. Ada beberapa gangguan tidur yang sering ditemukan pada lansia. INSOMNIA PRIMER Ditandai dengan: • Keluhan sulit masuk tidur atau mempertahankan tidur atau tetap tidak segar meskipun sudah tidur. Keadaan ini berlangsung paling sedikit satu bulan Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 199

Gangguan Tidur Lanjut Usia •

• •

Menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinik atau impairment sosial, okupasional, atau fungsi penting lainnya. Gangguan tidur tidak terjadi secara eksklusif selama ada gangguan mental lainnya. Tidak disebabkan oleh pengaruh fisiologik langsung kondisi medik umum atau zat.

Seseorang dengan insomnia primer sering mengeluh sulit masuk tidur dan terbangun berkali-kali. Bentuk keluhan tidur bervariasi dari waktu ke waktu. Misalnya, seseorang yang saat ini mengeluh sulit masuk tidur mungkin suatu saat mengeluh sulit mempertahankan tidur. Meskipun jarang, kadang-kadang seseorang mengeluh tetap tidak segar meskipun sudah tertidur. Diagnosis gangguan insomnia dibuat bila penderitaan atau impairmentnya bermakna. Seorang penderita insomnia sering berpreokupasi dengan tidur. Makin berokupasi dengan tidur, makin berusaha keras untuk tidur, makin frustrasi dan makin tidak bisa tidur. Akibatnya terjadi lingkaran setan. Insomnia kronik disebut juga insomnia psikofisiologik persisten. Insomnia ini dapat disebabkan oleh kecemasan; selain itu, dapat pula terjadi akibat kebiasaan atau pembelajaran atau perilaku maladaptif di tempat tidur. Misalnya, pemecahan masalah serius di tempat tidur, kekhawatiran, atau pikiran negatif terhadap tidur ( sudah berpikir tidak akan bisa tidur). Adanya kecemasan yang berlebihan karena tidak bisa tidur menyebabkan seseorang berusaha keras untuk tidur tetapi ia semakin tidak bisa tidur. Ketidakmampuan menghilangkan pikiran-pikiran yang mengganggu ketika berusaha tidur dapat pula menyebabkan insomnia psikofisiologik. Selain itu, ketika berusaha untuk tidur terjadi peningkatan ketegangan motorik dan keluhan somatik lain sehingga juga menyebabkan tidak bisa tidur. Penderita bisa tertidur ketika tidak ada usaha untuk tidur. Insomnia ini disebut juga insomnia yang terkondisi. Mispersepsi terhadap tidur dapat pula terjadi. Diagnosis ditegakkan bila seseorang mengeluh tidak bisa masuk atau mempertahankan tidur tetapi tidak ada bukti objektif adanya gangguan tidur. Misalnya, pasien mengeluh susah masuk tidur (lebih dari satu jam), terbangun lebih lama (lebih dari 30 menit), dan durasi tidur kurang dari lima jam. Tetapi dari hasil polisomnografi terlihat bahwa onset tidurnya kurang dari 15 menit, efisiensi tidur 90%, dan waktu tidur totalnya lebih lama. Pasien dengan gangguan seperti ini dikatakan mengalami mispersepsi terhadap tidur. Insomnia idiopatik adalah insomnia yang sudah terjadi sejak kehidupan dini. Kadang-kadang insomnia ini sudah terjadi sejak lahir dan dapat berlanjut selama hidup. 200 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

Penyebabnya tidak jelas, ada dugaan disebabkan oleh ketidakseimbangan neurokimia otak di formasio retikularis batang otak atau disfungsi forebrain. Lansia yang tinggal sendiri atau adanya rasa ketakutan yang dieksaserbasi pada malam hari dapat menyebabkan tidak bisa tidur. Insomnia kronik dapat menyebabkan penurunan mood (risiko depresi dan anxietas), menurunkan motivasi, atensi, energi, dan konsentrasi, serta menimbulkan rasa malas. Kualitas hidup berkurang dan menyebabkan lansia tersebut lebih sering menggunakan fasilitas kesehatan. Seseorang dengan insomnia primer sering mempunyai riwayat gangguan tidur sebelumnya. Sering penderita insomnia mengobati sendiri dengan obat sedatif-hipnotik atau alkohol. Anksiolitik sering digunakan untuk mengatasi ketegangan dan kecemasan. Kopi dan stimulansia digunakan untuk mengatasi rasa letih. Pada beberapa kasus, penggunaan ini berlanjut menjadi ketergantungan zat. Pemeriksaan polisomnografi menunjukkan kontinuitas tidur yang buruk (latensi tidur buruk, sering terbangun, efisiensi tidur buruk), stadium 1 meningkat, dan stadium 3 dan 4 menurun. Ketegangan otot meningkat dan jumlah aktivitas alfa dan beta juga meningkat 2,3 PERJALANAN GANGGUAN INSOMNIA PRIMER Faktor-faktor yang mempresipitasi insomnia berbeda-beda. Onset insomnia bisa bersifat tiba-tiba. Insomnia biasanya terjadi akibat stresor psikologik, fisik dan sosial. Insomnia sering berlanjut meskipun kausanya sudah dapat diatasi. Hal ini disebabkan terjadinya kondisioning negatif atau kewaspadaan yang meningkat. Misalnya, seorang lansia yang menderita nyeri dapat menghabiskan waktunya di tempat tidur dan sulit tidur karena nyerinya. Kondisioning negatif dapat terjadi. Kondisi ini dapat bertahan meskipun nyeri sudah tidak ada lagi. Insomnia juga dapat berkembang dalam konteks stresor psikologik akut atau gangguan mental. Perjalanan insomnia dapat bervariasi. Insomnia harus dibedakan dari gangguan mental yang salah satu gambaran kliniknya insomnia (skizofrenia, gangguan depresi berat, gangguan cemas menyeluruh). Insomnia primer tidak ditegakkan jika insomnia terjadi secara eksklusif selama adanya gangguan mental lain. Diagnosis insomnia primer dibuat jika gangguan mental lain tidak dapat menerangkan insomnia, atau jika insomnia dan gangguan mental mempunyai perjalanan yang berbeda. Jika insomnia merupakan manifestasi gangguan mental dan secara eksklusif terjadi selama gangguan mental lain, diagnosis yang lebih cocok adalah insomnia terkait gangguan mental lain. Diagnosis dibuat jika keluhan insomnia sangat menonjol dan perlu mendapat perhatian klinik tersendiri2.

Gangguan Tidur Lanjut Usia

GANGGUAN TIDUR TERKAIT PERNAFASAN (APNEA TIDUR) Gangguan tidur terkait pernafasan atau Breathing-Related Sleep Disorders atau apnea tidur ditandai dengan episode berulang henti nafas yang menyebabkan terjadinya hipoksia dan terbangun berkali-kali. Keadaan ini dapat terjadi akibat gangguan ventilasi ketika tidur (hipoventilasi alveolar sentral). Gangguan tidur ini tidak disebabkan oleh gangguan mental lain dan tidak pula akibat langsung pengaruh fisiologik atau zat (termasuk medikasi). Penderita sering mengeluh mengantuk berlebihan di siang hari sehingga mengganggu fungsinya. Rasa kantuk yang berlebihan ini terjadi akibat seringnya terbangun di malam hari karena penderita berusaha untuk bernafas normal. Rasa kantuk sering muncul pada situasi santai misalnya ketika membaca dan menonton TV atau dalam pertemuan. Bila rasa kantuk sangat berlebihan, penderita bisa jatuh tidur meskipun ia sedang dalam keadaan aktif misalnya sedang bercakap-cakap, makan, berjalan, atau berkendara. Tertidur sejenak tidak menyegarkan bahkan dapat menimbulkan nyeri kepala. Apnea tidur lebih sering terjadi pada laki-laki terutama bila ia tidur telentang. Peristiwa-peristiwa respirasi abnormal yang terjadi pada apnea tidur yaitu apnea (episode berhenti nafas), hipopnea (respirasi lambat dan dangkal), dan hipoventilasi ( abnormal kadar oksigen dan karbon dioksida darah). Episode apnea dapat dieksaserbasi oleh penggunaan obatobat yang mendepresi susunan saraf pusat dan alkohol. Mendengkur, hipertensi, dan penyakit kardiovaskuler berkaitan dengan apnea tidur. Bila sindrom apnea tidur derajatnya berat dan tidak diobati, gangguan fungsi jantung dapat terjadi dan mortalitas meningkat. Ada tiga bentuk apnea tidur yaitu: Sindrom apnea tidur obstruktif Sindrom apnea tidur sentral Sindrom hipoventilasi alveolar sentral. Sindrom apnea tidur obstruktif adalah bentuk apnea tidur yang paling sering ditemukan. Sindrom ini ditandai dengan episode berulang obstruksi jalan nafas atas (apnea-hipopnea) selama tidur. Biasanya terjadi pada penderita yang sangat gemuk. Penderita biasanya tidur mendengkur (sangat keras) dan nafas pendek bergantian dengan episode diam yang berlangsung sekitar 20-30 detik. Dengkuran yang keras terjadi karena ia bernafas melalui aliran udara yang tersumbat sebagian. Adanya periode diam atau berhenti nafas disebabkan terjadinya obstruksi sempurna jalan nafas. Berhenti nafas kadang-kadang terjadi 60-90 detik sehingga bisa terjadi sianosis. Sebagian besar penderita tidak menyadari

gangguannya ini 2,5.

Sindrom apnea tidur obstruktif adalah bentuk apnea tidur yang paling sering ditemukan
Sindrom apnea tidur sentral ditandai dengan penghentian episodik ventilasi ketika tidur (apnea dan hipopnea) tanpa obstruksi jalan udara. Gangguan ini sering terjadi pada lansia akibat gangguan jantung atau neurologik yang mengganggu regulasi ventilasi. Mendengkur ringan sering ditemukan pada penderita dengan gangguan tidur ini. Sindrom hipoventilasi alveolar sentral ditandai dengan gangguan pengontrolan ventilasi yang mengakibatkan rendahnya kadar oksigen arteri. Bentuk ini paling sering terjadi pada orang yang sangat gemuk dan adanya keluhan tidur berlebihan di siang hari. Seseorang dengan apnea tidur sering mengeluh adanya rasa tidak enak di dada pada malam hari, rasa tercekik, dan kecemasan. Pasien mengalami gangguan memori, konsentrasi buruk, dan iritabel. Gangguan mood (gangguan depresi mayor, distimia), gangguan cemas (gangguan panik) dan demensia sering dikaitkan dengan apnea tidur. Mengantuk di siang hari dapat menyebabkan kecelakaan misalnya tertidur saat berkendara. Selain itu, dapat pula terjadi impairmen okupasional dan sosial. Nokturia dan inkontinensia nokturnal merupakan salah satu gejala apnea tidur obstruktif. Hal ini terjadi karena ekskresi urin meningkat dan juga karena faktor mekanik (tekanan diafragma). Nokturia juga meningkatkan risiko terjadinya kecelakaan (jatuh) terutama pada lansia yang menggunakan sedatif-hipnotik. Prevalensi penyakit renal kronik meningkat dengan bertambahnya umur; gangguan ini sering menyebabkan nokturia. Tanda-Tanda dan Gejala Apnea Tidur Obstruktif Susunan saraf pusat Somnolen berlebihan di siang hari Gelisah nokturnal Depresi Deteriorasi kognitif Nyeri kepala di pagi hari Berkurangnya dorongan seksual Respirasi Mendengkur Mulut dan tenggorok kering Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 201

Gangguan Tidur Lanjut Usia

Kardiovaskuler Hipertensi Gagal jantung Atritmia Renal Enuresis, nokturia Hematologi Polisitemia 1,2. RESTLESS LEG SYNDROME (RLS) dan PERIODIC LEG MOVEMENT (PLM) Lansia dapat mengalami disfungsi neuromuskular yang berkaitan dengan tidur. Restless Leg Syndrome disebut juga sindrom Ekbom. Sindrom ini ditandai dengan adanya dorongan yang kuat untuk memindah-mindahkan kaki dengan cepat ketika mau jatuh tidur. Gerakan-gerakan kaki sering bersamaan dengan apnea tidur. Pasien sering mengeluh adanya rasa sakit atau parestesia yang menjalar. Kadang-kadang ada sensasi seperti semut atau cacing menjalar di tungkai. Gagal ginjal, diabetes, anemia kronik, dan gangguan saraf perifer sering dihubungkan dengan RLS. Restless leg syndrome dapat pula diinduksi oleh neuroleptik, antidepresan, lithium, diuretik, dan narkotik. Agonis dopamin dapat mengurangi RLS. Narkotik juga efektif tetapi harus hati-hati karena dapat menimbulkan resistensi. Untuk gangguan ini belum ada terapi yang ideal. Benzodiazepin (clonazepam) dan temazepam dapat mengurangi frekuensi terbangun tetapi kurang bermanfaat terhadap gerakan-gerakan kaki. Selain itu, obat ini dapat menyebabkan sedasi di siang hari. Obat-obat seperti opioid, dan levodopa, serta carbamazepine, juga cukup bermanfaat. Periodic Leg Movement disebut juga mioklonus nokturnal yaitu gerakan kaki berulang, stereotipi, dan durasinya pendek. Gerakan berupa fleksi cepat dan periodik tungkai dan telapak kaki. Keadaan ini dapat menyebabkan terbangun berulang kali sepanjang malam. Prevalensinya meningkat dengan bertambahnya umur. Gangguan ini dihubungkan dengan sebabsebab metabolik, vaskuler, anemia, defisiensi asam folat, dan gangguan neurologik. Apnea tidur dan gerakan kaki periodik juga sering pada lansia. Prevalensinya berkisar antara 25%-60%. Individu dengan gerakan kaki periodik memiliki waktu tidur satu jam lebih kurang bila dibandingkan dengan kontrol normal 2,6. GANGGUAN RITMIK SIRKADIAN TIDUR Gambaran penting gangguan ritmik sirkadian yaitu pola menetap dan berulang gangguan tidur akibat tidak sinkronnya 202 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

jam biologik sirkadian internal seseorang dengan siklus tidurbangun. Hal ini terjadi karena tidak cocoknya jam sirkadian dengan tuntutan eksogen mengenai saat dan lama tidur misalnya karena perjalanan melintasi zona waktu yang berbeda. Penyebab lain dapat berupa disfungsi ritmik biologik dasar. Akibat tidak samanya siklus sirkadian, seseorang dengan gangguan ini dapat mengeluh insomnia pada waktu tertentu (misalnya malam hari) dan tidur berlebihan pada siang hari sehingga terjadi gangguan fungsi sosial, pekerjaan, fungsi lainnya atau dapat menyebabkan penderitaan secara subyektif. Diagnosis ditegakkan bila terjadi gangguan fungsi sosial, pekerjaan, atau penderitaan subyektif secara signifikan.

Lansia cenderung tidur lebih awal dan bangun juga lebih awal
Kemampuan individu beradaptasi dengan perubahan sirkadian bervariasi sangat luas. Kebanyakan individu dengan gejala ini tidak mencari pertolongan karena gejalanya tidak berat. Ritme sirkadian dapat berkurang amplitudonya dengan bertambahnya umur. Lansia cenderung tidur lebih awal dan bangun juga lebih awal. Dewasa normal membutuhkan dua jam cahaya siang hari untuk mendapatkan ritme tidur yang stabil, tetapi lansia hanya membutuhkan sekitar 45 menit. Oleh karena itu, lansia disarankan menggunakan kacamata hitam bila keluar rumah di pagi hari. Pajanan cahaya terang buatan antara pukul 7-9 malam dapat meningkatkan keterjagaan. Suara gaduh juga bisa mempengaruhi tidur. Ritme sirkadian yang dangkal dikaitkan dengan gangguan tidur 2,7. GANGGUAN TIDUR AKIBAT KONDISI MEDIK UMUM Penyakit kardiovaskuler Pasien angina dapat menderita insomnia akibat serangan angina di malam hari. Begitu pula pasien pasca infark jantung dan pasca bedah jantung sering mengeluh insomnia. Beberapa pasien pasca infark jantung yang diobati dengan benzodiazepin dapat mengalami apnea tidur berulang dengan durasi pendek. Selain itu, pasien gagal jantung kronik dapat pula mengalami apnea pernafasan yang sangat berat saat berbaring Tekanan darah secara normal menurun ketika tidur dan meningkat ketika bangun. Kejadian-kejadian kardiovaskuler atau jantung mengikuti pola sirkadian yaitu gangguannya sering terjadi antara pukul 6-11 pagi. Aritmia juga berkaitan dengan tidur-bangun. Takikardia ventrikel sering terjadi antara pukul 4 dan 9 pagi. Pasien stroke akut dapat mengalami gangguan tidur baik insomnia atau hipersomnia. Sering terbangun setelah onset

Gangguan Tidur Lanjut Usia

tidur dikaitkan dengan buruknya keluaran stroke. Pasien stroke sering terbangun di malam hari. Nyeri kepala yang sering terjadi saat tidur - biasanya tidur REM, dapat menginterupsi tidur. Penyakit paru Pasien penyakit paru obstruktif kronik sering terbangun dan mengalami penurunan efisiensi tidur, juga lebih berisiko untuk apnea tidur; penggunaan triazolam 0,25 mg malam hari cukup aman. Selain itu, penyakit asma dan hipoventilasi juga dapat menyebabkan sindrom apnea tidur obstruktif. Insomnia juga sering pada penderita asma; sekitar 60%-70% lansia terbangun tengah malam karena serangan asmanya. Obat seperti xanthine, beta adrenergik, dan steroid sistemik yang digunakan untuk asma atau penyakit paru obstruktif kronik dapat pula menyebabkan insomnia. Bila pasien mengeluh gangguan tidur pertimbangkan kemungkinan apnea tidur. Dengkuran dapat menunjukkan adanya apnea tidur. Gangguan neurodegeneratif Sekitar 30% pasien Alzheimer mengalami gangguan tidur seperti kurang tidur, sering terbangun, bingung atau berjalan saat tidur, dan mengantuk di siang hari. Insomnia yang terjadi dikaitkan dengan perubahan pola tidur siang-malam yang biasanya terjadi pada awal penyakit. Agitasi nokturnal juga bisa menyebabkan insomnia. Agitasi nokturnal dan insomnia sering menjadi alasan penderita dibawa ke rumah sakit. Penderita Alzheimer yang gangguan tidurnya lebih berat dapat mengalami penurunan kognitif lebih cepat. Mereka lebih sensitif terhadap efek samping obat yang diresepkan untuk tidur2,8. Gangguan tidur dapat pula terjadi pada penyakit Parkinson. Gangguan tidur pada pasien ini dikaitkan dengan nokturia, nyeri, kekakuan, sulit membalikkan tubuh di tempat tidur, dan dapat pula akibat terapi levodopa dan bromocriptine.Gangguan degeneratif lain seperti Huntington atau penyakit lain yang menimbulkan mioklonus dan khorea dapat menimbulkan insomnia9. Penyakit endokrin Hipertiroidisme sering menimbulkan insomnia. Walaupun demikian, insomnia kadang-kadang dapat pula ditemukan pada penderita hipotiroidisme. Gangguan tidur kronik dapat mengganggu regulasi glukosa. Sebaliknya, diabetes melitus dapat pula menimbulkan insomnia. Hipoglikemia nokturnal dan nokturia atau penurunan glukosa dapat meningkatkan rasa kantuk. Kurang tidur merupakan sinyal untuk meningkatkan makan. Kualitas tidur lansia penderita diabetes lebih buruk daripada yang tidak menderita diabetes.

Kanker Insomnia sering terjadi pada penderita kanker. Penyakit saluran pencernaan Ulkus peptikum, hernia hiatus, refleks gastroesofagus, atau kolitis dapat menimbulkan insomnia. Hal ini dikaitkan dengan adanya nyeri nokturnal. Pasien gagal hepar juga dapat mengalami insomnia. Insomnia memburuk bila penyakit heparnya progresif. Ensefalopati hepatik ringan juga dapat menimbulkan insomnia. Pembatasan protein bermanfaat secara klinik. Benzodiazepin seperti lorazepam dan oxazepam yang metabolismenya tidak memerlukan sistem mikrosomal hepar dapat digunakan pada lansia gagal hepar. Tidur dapat pula terganggu karena diuresis nokturnal; gangguan jalan nafas dan refluks gastroesofagus dapat menyebabkan bronkospasme akut sehingga mengganggu tidur 8. Penyakit muskuloskeletal Tidur sering terganggu akibat penyakit medik lain seperti artritis, rematik, dan sindrom nyeri lainnya. Terapi yang sesuai dapat memperbaiki tidur (misalnya, analgesik untuk nyeri). Pasien sindrom fibromialgia sering mengeluh gangguan tidur. Gangguan tidur yang sering terjadi yaitu RLS 6. GANGGUAN TIDUR AKIBAT GANGGUAN MENTAL LAINNYA Gangguan cemas dan depresi Pola tidur pasien depresi berbeda dengan pola tidur pasien tidak depresi. Pada depresi terjadi gangguan pada setiap stadium siklus tidur. Efisiensi tidurnya buruk, tidur gelombang pendek menurun, latensi REM juga turun, serta peningkatan aktivitas REM. Lansia dengan keluhan insomnia harus dipikirkan kemungkinan adanya depresi atau anksietas. Insomnia dan mengantuk di siang hari merupakan faktor risiko depresi. Sebaliknya, penderita depresi dapat pula mengalami gangguan kontinuitas tidur; episode tidur REM-nya lebih awal daripada orang normal. Akibatnya, ia terbangun lebih awal, tidak merasa segar di pagi hari, dan mengantuk di siang hari. Sekitar 40% penderita lansia depresi mengalami gangguan tidur. Keluhan tidur dapat pula memprediksi akan terjadinya depresi pada lansia10. Demensia dan delirium Gangguan tidur sering ditemukan pada demensia. Berjalan saat tidur di malam hari sering ditemukan pada delirium meskipun pada siang hari pasien terlihat normal. Pasien Alzheimer sering terbangun dan durasi bangunnya lebih lama. Tidur REM dan gelombang lambat meningkat2,8. Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 203

Gangguan Tidur Lanjut Usia

PENATALAKSANAAN GANGGUAN TIDUR Langkah pertama untuk mengatasi insomnia sekunder terhadap gangguan medik atau psikiatrik adalah mengoptimalkan terapi terhadap penyakit yang mendasarinya. Cara farmakologik dan nonfarmakologik diperlukan untuk terapi gangguan tidur baik primer maupun sekunder 2. Farmakologik Benzodiazepin paling sering digunakan dan tetap merupakan pilihan utama untuk mengatasi insomnia baik primer maupun sekunder. Kloralhidrat dapat pula bermanfaat dan cenderung tidak disalahgunakan. Antihistamin, prekursor protein seperti l-triptofan yang saat ini tersedia dalam bentuk suplemen juga dapat digunakan. Penggunaan jangka panjang obat hipnotik tidak dianjurkan. Obat hipnotik hendaklah digunakan dalam waktu terbatas atau untuk mengatasi insomnia jangka pendek. Dosis harus kecil dan durasi pemberian harus singkat. Benzodiazepin dapat direkomendasikan untuk dua atau tiga hari dan dapat diulang tidak lebih dari tiga kali. Penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan masalah tidur atau dapat menutupi penyakit yang mendasari. Penggunaan benzodiazepin harus hati-hati pada pasien penyakit paru obstruktif kronik, obesitas, gangguan jantung dengan hipoventilasi2,11.

Benzodiazepin paling sering digunakan dan tetap merupakan pilihan utama untuk mengatasi insomnia, baik primer maupun sekunder
Benzodiazepin dapat mengganggu ventilasi pada apnea tidur. Efek samping berupa penurunan kognitif dan terjatuh akibat gangguan koordinasi motorik sering ditemukan. Oleh karena itu, penggunaan benzodiazepin pada lansia harus hatihati dan dosisnya serendah mungkin. Benzodiazepin dengan waktu paruh pendek (triazolam dan zolpidem) merupakan obat pilihan untuk membantu orangorang yang sulit masuk tidur. Sebaliknya, obat yang waktu paruhnya panjang (estazolam, temazepam, dan lorazepam) berguna untuk penderita yang mengalami interupsi tidur. Benzodiazepin yang kerjanya lebih panjang dapat memperbaiki anksietas di siang hari dan insomnia di malam hari. Sebagian obat golongan benzodiazepin dimetabolisme di hepar. Oleh karena itu, pemberian obat-obat yang menghambat oksidasi sitokrom (seperti simetidin, estrogen, INH, 204 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

eritromisin, dan fluoxetine) dapat menyebabkan sedasi berlebihan di siang hari. Triazolam tidak menyebabkan gangguan respirasi pada pasien COPD ringan-sedang yang mengalami insomnia. Neuroleptik dapat digunakan untuk insomnia sekunder terhadap delirium pada lansia. Dosis rendah-sedang benzodiazepin seperti lorazepam digunakan untuk memperkuat efek neuroleptik terhadap tidur. Antidepresan yang bersifat sedatif seperti trazodone dapat diberikan bersamaan dengan benzodiazepin pada awal malam. Antidepresan kadang-kadang dapat memperburuk gangguan gerakan terkait tidur (RLS) 2. Mirtazapine merupakan antidepresan baru golongan noradrenergic and specific serotonin antidepressant (NaSSA). Ia dapat memperpendek onset tidur, stadium 1 berkurang, dan meningkatkan dalamnya tidur. Latensi REM, total waktu tidur, kontinuitas tidur, serta efisiensi tidur meningkat pada pemberian mirtazapine. Obat ini efektif untuk penderita depresi dengan insomnia tidur 12. Tidak dianjurkan menggunakan imipramin, desipramin, dan monoamin oksidase inhibitor pada lansia karena dapat menstimulasi insomnia. Lithium dapat menganggu kontinuitas tidur akibat efek samping poliuria. Khloralhidrat dan barbiturat jarang digunakan karena cenderung menekan pernafasan. Antihistamin dan difenhidramin bermanfaat untuk beberapa pasien tapi penggunaannya harus hati-hati karena dapat menginduksi delirium2. Melatonin merupakan hormon yang disekresikan oleh glandula pineal. Ia berperan mengatur siklus tidur. Efek hipnotiknya terlihat pada pasien gangguan tidur primer. Ia juga memperbaiki tidur pada penderita depresi mayor13,14. Melatonin juga dapat memperbaiki tidur, tanpa efek samping, pada lansia dengan insomnia15. Melatonin dapat ditambahkan ke dalam makanan. Non farmakologik Higene tidur Memberikan lingkungan dan kondisi yang kondusif untuk tidur merupakan syarat mutlak untuk gangguan tidur. Jadual tidur-bangun dan latihan fisik sehari-hari yang teratur perlu dipertahankan. Kamar tidur dijauhkan dari suasana tidak nyaman. Penderita diminta menghindari latihan fisik berat sebelum tidur. Tempat tidur jangan dijadikan tempat untuk menumpahkan kemarahan. Perubahan kebiasaan, sikap, dan lingkungan ini efektif untuk memperbaiki tidur. Edukasi tentang higene tidur merupakan intervensi efektif yang tidak memerlukan biaya.

Gangguan Tidur Lanjut Usia

Terapi pengontrolan stimulus Terapi ini bertujuan untuk memutus siklus masalah yang sering dikaitkan dengan kesulitan memulai atau jatuh tidur. Terapi ini membantu mengurangi faktor primer dan reaktif yang sering ditemukan pada insomnia. Ada beberapa instruksi yang harus diikuti oleh penderita insomnia: 1. Ke tempat tidur hanya ketika telah mengantuk. 2. Menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur. 3. Jangan menonton TV, membaca, makan, dan menelpon di tempat tidur. 4. Jangan berbaring-baring di tempat tidur karena bisa bertambah frustrasi jika tidak bisa tidur. 5. Jika tidak bisa tidur (setelah beberapa menit) harus bangun, pergi ke ruang lain, kerjakan sesuatu yang tidak membuat terjaga, masuk kamar tidur setelah kantuk datang kembali. 6. Bangun pada saat yang sama setiap hari tanpa menghiraukan waktu tidur, total tidur, atau hari (misalnya hari Minggu). 7. Menghindari tidur di siang hari. 8. Jangan menggunakan stimulansia (kopi, rokok, dll) dalam 4-6 jam sebelum tidur. Hasil terapi ini jarang terlihat pada beberapa bulan pertama. Bila kebiasaan ini terus dipraktikkan, gangguan tidur akan berkurang baik frekuensinya maupun beratnya. Sleep Restriction Therapy Membatasi waktu di tempat tidur dapat membantu mengkonsolidasikan tidur . Terapi ini bermanfaat untuk pasien yang berbaring di tempat tidur tanpa bisa tertidur. Misalnya, bila pasien mengatakan bahwa ia hanya tertidur lima jam dari delapan jam waktu yang dihabiskannya di tempat tidur, waktu di tempat tidurnya harus dikurangi. Tidur di siang hari harus dihindari. Lansia dibolehkan tidur sejenak di siang hari yaitu sekitar 30 menit. Bila efisiensi tidur pasien mencapai 85% (rata-rata setelah lima hari), waktu di tempat tidurnya boleh ditambah 15 menit. Terapi pembatasan tidur, secara berangsurangsur, dapat mengurangi frekuensi dan durasi terbangun di malam hari. Terapi relaksasi dan biofeedback Terapi ini harus dilakukan dan dipelajari dengan baik. Menghipnosis diri sendiri, relaksasi progresif, dan latihan nafas dalam sehingga terjadi keadaan relaks cukup efektif untuk memperbaiki tidur. Pasien membutuhkan latihan yang cukup dan serius. Biofeedback yaitu memberikan umpan-balik perubahan fisiologik yang terjadi setelah relaksasi. Umpan balik ini dapat meningkatkan kesadaran diri pasien tentang

perbaikan yang didapat. Teknik ini dapat dikombinasi dengan higene tidur dan terapi pengontrolon tidur. Terapi apnea tidur obstruktif Apnea tidur obstruktif dapat diatasi dengan menghindari tidur telentang, menggunakan perangkat gigi (dental appliance), menurunkan berat badan, menghindari obat-obat yang menekan jalan nafas, menggunakan stimulansia pernafasan seperti acetazolamide (Diamox®), nasal continuous positive airway pressure (NCPAP), upper airway surgery (UAS). Nasal continuous positive airway pressure ditoleransi baik oleh sebagian besar pasien. Metode ini dapat memperbaiki tidur pasien di malam hari, rasa mengantuk di siang hari, dan keletihan serta perbaikan fungsi kognitif. Uvulopalatopharyngeoplasty (UPP) merupakan salah satu teknik pembedahan yang digunakan untuk terapi apnea tidur. Efikasi metode ini kurang. Trakeostomi juga merupakan pilihan terapi untuk apnea tidur berat. Penggunaan kedua bentuk terapi bedah ini sangat terbatas karena risiko morbiditas dan mortalitas. Keputusan untuk mengobati apnea tidur didasarkan atas frekuensi dan beratnya gangguan tidur, beratnya derajat kantuk di siang hari, dan akibat medik yang ditimbulkannya (abnormalitas kardiorespirasi). KESIMPULAN Tidur merupakan suatu proses di otak yang dibutuhkan seseorang untuk dapat berfungsi dengan baik. Insomnia merupakan gangguan tidur yang paling sering ditemukan. Sekitar 67% lansia mengalami gangguan tidur. Gangguan tidur yang paling sering ditemukan pada lansia yaitu insomnia, gangguan ritmik tidur, dan apnea tidur. Berdasarkan dugaan etiologinya, gangguan tidur dibagi menjadi empat kelompok yaitu, gangguan tidur primer, gangguan tidur akibat gangguan mental lain, gangguan tidur akibat kondisi medik umum, dan gangguan tidur yang diinduksi oleh zat. Beberapa kondisi medik umum seperti penyakit kardiovaskuler, penyakit paru, neurodegenerasi, penyakit endokrin, kanker, dan penyakit saluran pencernaan, serta penyakit muskuloskeletal sering menimbulkan gangguan tidur. Gangguan mental seperti depresi, anksietas, demensia serta delirium dapat pula menimbulkan gangguan tidur. Pola gangguan tidur pada penderita depresi berbeda dengan yang tidak menderita depresi; pada depresi terjadi gangguan pada setiap stadium gangguan tidur. Langkah pertama mengobati gangguan tidur adalah mengoptimalkan terapi terhadap penyakit yang mendasarinya. Terapi farmakologik seperti Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 205

Gangguan Tidur Lanjut Usia

benzodiazepin merupakan pilihan utama untuk mengatasi gangguan tidur; walaupun demikian, lama penggunaannya harus dibatasi karena penggunaan jangka lama malah dapat menimbulkan masalah tidur atau dapat menutupi gangguan yang mendasarinya. Efek samping sedasi dapat menyebabkan kecelakaan seperti terjatuh. Obat-obat seperti antidepresan, neuroleptik dapat pula digunakan untuk gangguan tidur. Lampiran. Tiga puluh menit wawancara tidur Ada dua pertanyaan yang perlu ditanyakan pada lansia: 1. Apakah Anda sulit masuk tidur atau mempertahankan tidur? 2. Apakah Anda mengantuk di siang hari ? Jawaban pertanyaan ini dapat menemukan masalah fisik dan psikologik. Pertanyaan selanjutnya adalah: • Berapa lama biasanya Anda tertidur ? • Apakah Anda sering terbangun untuk ke kamar mandi ? • Apakah Anda terbangun lebih dini ? • Apakah Anda mengalami sensasi tidak enak di tungkai/kaki yang menyebabkan Anda tidak bisa tidur ? • Apakah gangguan tidur Anda mempengaruhi fungsi Anda di siang hari ? • Apakah Anda mengantuk di siang hari ? Langkah selanjutnya adalah menanyakan riwayat tidur yang komprehensif, higene tidur, riwayat obat yang digunakan, laporan teman sekamar, catatan tidur, riwayat medik dan psikiatrik. Adakalanya pasien perlu dikirim ke pusat tidur untuk dipantau atau menjalani pemeriksaan polisomnografi (1,2). Memperbaiki higene tidur seperti kamar tidur harus nyaman, tidak menonton, membaca, dan berdiskusi di tempat tidur dapat memperbaiki tidur. Tidak meminum minuman yang bersifat stimulansia juga dapat memperbaiki tidur. Terapi pengontrolan stimulus, terapi pembatasan tidur, dan terapi relaksasi serta biofeedback dapat pula dilakukan.

Nasal continuous positive airway pressure ditoleransi baik oleh sebagian besar pasien. Metode ini dapat memperbaiki tidur pasien di malam hari, rasa mengantuk di siang hari, dan keletihan serta perbaikan fungsi kognitif. Beberapa tindakan bedah seperti UPP, UAS dan trakeostomi dapat pula dilakukan untuk memperbaiki apnea tidur obstruktif. Penggunaannya sangat terbatas karena risiko morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. KEPUSTAKAAN
1. Frost R. Sleep Disorder. Dalam: Introductory Textbook of Psychiatry, Andreasen NC, Black DW. eds, 3rd ed. Am Psychiatric Publ. Inc, Washington DC, London. 2001.hal. 643-66 Printz PN, Vittelo MV. Sleep disorders. Dalam: Comprehensive Textbook of Psychiatry. Sadock BJ, Sadock VA, eds, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins. A Wolters Kluwer Co.; 2000. hal. 3053-59. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, Text Revision, American Psychiatric Association, 2000. hal. 579-661. Reynolds CF, Kufer DJ, Taska LS. EEG sleep in elderly depressed, demented, and healthy subjects. Biol Psychiatry 1985; 20: 431-42. Koskenvoo M, Kaprio J, Partinen M. Snoring as risk factor for hypertension and angina pectoris. Lancet 1985;1: 893-96. Salih AM, Gray RE, Mills KR. A clinical, serological, and neuropsychological study of restless leg syndrome in rheumatoid and arthritis. Br J Rheumatol. 1994; 33: 60-3 Lamberg L. Illness, not age itself, most often the trigger of sleep problems in older adults. JAMA;2003; 290(3): 319-24. Wellsburg JE, Winkelman JW. Sleep disorders. Dalam: Textbook of consultation-liaison psychiatry. Psychiatry in the medically ill. Wise MG, Rundell JR, eds. 2nd ed, 2002: 495-513. Nausieda P, Weiner W, Kaplan LR. Sleep disruption in the course of chronic levodopa therapy: an early feature of levodopa-induces psychoses. Clin Neuropharmacol. 1982:5:183-94 Thase ME. Depression, sleep, and antidepressants. J Clin. Psychiatry 1998; 59 (suppl 4) : 55-65. Guelleminault C. Benzodiazepine, breathing, and sleep. Am J Med 1990, 88: 25-8. Thase ME. Antidepressant treatment of the depressed patients with insomnia. J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 17): 28-31. Dolberg T, Hirschman S, Grunhaus L. Melatonin for the treatment of sleep disturbances in major depressive disorder. Am J Psychiatry 1998;155: 1119-21. Dahliz M, Alvarez B, Vignan J,Parles JP, Arendt J. Delayed sleep phase syndrome response to melatonin. Lancet 1991;337:1121-4 Garfinkel D, Laidon M, Noff D. Improvement of sleep quality in elderly people by controlled-release melatonin. Lancet 1995;346:541-4.

2.

3. 4. 5. 6.

7. 8.

9.

10. 11. 12. 13.

14. 15.

206 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

Obat Antiparkinson dan Kantuk

HASIL PENELITIAN

Efek Episode Kantuk di Siang Hari Obat-obat Antiparkinson pada Pasien Parkinson’s Disease
Lili Indrawati, Mila Maidarti*, Masfar Salim**
Dosen Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas YARSI, Jakarta * Dokter di RSUD Cideres Majalengka, Jawa Barat ** Dosen Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah, Jakarta

ABSTRAK Masalah tidur terjadi pada 74-98% pada pasien Parkinson’s Disease (PD). Salah satu dari gangguan tidur yang berhubungan dengan PD adalah rasa kantuk di siang hari yang berlebihan (Excessive daytime sleepiness/EDS). Survai menunjukkan bahwa antara 30 sampai 75% pasien PD melaporkan EDS yang bermakna. Tujuan penelitian in adalah untuk mengetahui sejauh mana obat-obat antiparkinson, tingkat keparahan penyakit, umur subjek, dan durasi penyakit menginduksi terjadinya episode mengantuk siang hari pada pasien PD. Pasien PD yang datang ke Poliklinik Saraf Rumah Cipto Mangunkusumo Jakarta Pusat pada bulan Agustus sampai Oktober 2003, diminta melengkapi Epworth Sleepiness Scale. Terapi yang diterima, usia, skala Hoehn and Yahr, dan durasi penyakit, dicatat dan dianalisis menggunakan Spearman Correlation dan nilai p. Pada penelitian ini tidak terdapat hubungan antara obat-obat antiparkinson, tingkat keparahan penyakit, dan umur subyek dengan rasa kantuk di siang hari pada pasien PD, tetapi terdapat hubungan antara durasi penyakit dengan rasa kantuk di siang hari pada pasien PD.

PENDAHULUAN Parkinson’s disease (PD) adalah gangguan neurodegeneratif tersering kedua setelah Alzheimer’s disease dan merupakan sebab utama kelumpuhan, merupakan penyakit progresif lambat yang menyerang usia pertengahan atau lanjut, dengan awitan khas pada usia limapuluhan dan enampuluhan. Di Amerika Serikat terdapat 500.000 orang penderita penyakit tersebut. Prevalensi PD sekitar 0,5 - 1% pada usia 65 - 69 tahun, meningkat 1 - 3% pada usia 80 tahun atau lebih (1,2,3). Secara klinis PD ditandai oleh tremor istirahat, bradikinesia, rigiditas, dan instabilitas postural. Secara patologis ditandai oleh kerusakan neuron di substansia nigra

dan tempat lain yang berhubungan dengan adanya deposit protein dalam sitoplasma neuron (Lewy bodies) dan inklusi protein mirip benang dalam neurit (Lewy neurites) (3) . Masalah tidur terjadi pada 74 - 98% pasien Parkinson’s Disease (PD). Salah satu gangguan tidur yang berhubungan dengan PD adalah rasa kantuk berlebihan di siang hari (Excessive daytime sleepiness/EDS). Survei menunjukkan bahwa 30-75% pasien PD melaporkan EDS yang bermakna(4). Dewasa ini agonis dopamin popular digunakan sebagai terapi utama maupun ajuvan pada PD. Saat ini juga diketahui bahwa agonis dopamin menyebabkan gangguan tidur tipe baru yang disebut sleep attack. Rogers dkk. mendefinisikan sleep Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 207

Obat Antiparkinson dan Kantuk

attack sebagai onset tidur tiba-tiba tanpa peringatan yang dapat menyebabkan kecelakaan. Mereka juga mengamati terjadinya onset tidur yang tidak tertahankan selama aktivitas lain misalnya pada pertemuan bisnis dan saat berkomunikasi melalui telepon(5). Peningkatan rasa kantuk di siang hari telah lama dikenal sebagai efek samping obat–obat dopaminergik, meskipun sebelum penelitian oleh Frucht dan lainnya tidak ada deskripsi tentang sleep attack tidak tertahankan yang terjadi tiba-tiba dalam uji klinik atau dalam database farmakovigilan nasional. Pramipexole dan ropinirole adalah agonis dopamin pertama yang berhubungan dengan kecelakaan lalu lintas, tetapi sekarang semua obat dopamin diimplikasikan(6). Rasa kantuk di siang hari pada PD telah diketahui selama bertahun-tahun. Tidur yang kurang restoratif dan fatigue parkinsonian mungkin berperan dalam terjadinya drowsiness siang hari, sementara sebagian pasien mengalami sedasi sebagai efek samping obat dopaminergik. Kapasitas okupasional dan kualitas hidup domestik jelas berkurang pada orang yang merasa mengantuk dibanding yang kewaspadaannya baik. Drowsiness pada PD mungkin seharusnya diterapi terpisah dari sleep attack yang lebih jarang terjadi(7). Mengantuk di siang hari yang patologis dapat membahayakan kehidupan pasien (mis. jika mengendarai mobil dalan keadaan mengantuk), sehingga sangat penting untuk mengembangkan pengertian tentang penyebab yang mendasari timbulnya rasa kantuk di siang hari(4). Rasa kantuk berhubungan dengan ratusan hingga ribuan kecelakaan kendaraan bermotor di Amerika Serikat setiap tahun. Rasa kantuk juga diperkirakan sebagai salah satu faktor penyebab kelalaian manusia dalam malapetaka di tempat kerja, seperti yang terjadi di pusat tenaga nuklir Chernobyl dan Three Mile Island, pusat antariksa NASA, dan Exxon Valdez oil spill. Bencana tersebut mengakibatkan kematian, cacat, dan kerugian jutaan dolar(8,9). Berdasarkan hal di atas penting untuk diteliti sejauh mana penggunaan obat dopaminergik, keparahan penyakit, dan masalah tidur pada pasien PD berpengaruh terhadap rasa kantuk di siang hari; faktor risiko dan intervensi yang dapat diberikan untuk menguranginya. Di Indonesia agonis dopamin baru (pramipexole dan ropinirole) belum tersedia di pasaran saat penelitian ini dilaksanakan, sehingga penelitian hanya mengenai dopamin dan benserazid. Perumusan Masalah Sejauh mana obat-obat antiparkinson, tingkat keparahan 208 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

penyakit, umur subjek, dan durasi penyakit menginduksi terjadinya episode mengantuk di siang hari pada pasien Parkinson’s Disease? Kami ingin memberikan kontribusi melalui penelitian tentang masalah mengantuk pada PD, hal yang kurang berbahaya dibanding sleep attack tetapi lebih sering terjadi. PENELITIAN Tujuan Penelitian ini bertujuan mengetahui sejauh mana obatobat antiparkinson, tingkat keparahan penyakit, umur subjek, dan durasi penyakit menginduksi terjadinya episode mengantuk di siang hari pada pasien PD. Manfaat Secara akademis informasi dari penelitian ini diharapkan dapat memperkaya pengetahuan di bidang pengobatan PD. Secara praktis penelitian klinik terhadap efek samping mengantuk pada obat antiparkinson diharapkan dapat memberi sumbangan pada penggunaan obat antiparkinson secara rasional. Rancangan: Subjek yang Diteliti: Pasien PD yang datang ke Poliklinik Saraf Rumah Cipto Mangunkusumo Jakarta Pusat pada bulan Agustus sampai Oktober 2003. Pengukuran Hasil Penelitian: Alat ukur yang digunakan dalam penelitian ini adalah kuesioner Epworth Sleepiness Scale (ESS). ESS adalah kuesioner self-report tervalidasi yang mudah dimengerti. Skor ESS merupakan penjumlahan delapan pertanyaan untuk menilai kecenderungan tertidur di berbagai situasi. Angka kekantukan dimulai dari nol (tidak ada kemungkinan untuk tertidur) sampai tiga (kemungkinan besar tertidur) untuk tiap pertanyaan. Makin besar skor mengindikasikan makin besar kekantukan yang dinilai dari makin besar kemungkinan untuk jatuh tidur selama aktivitas di siang hari. Subjek sehat secara tipikal mempunyai skor yang bervariasi antara 6-8. Pengumpulan Data Dilakukan melalui interview terhadap subjek pasien PD yang baru keluar dari ruang periksa (exit interview). Analisis data Hubungan rasa kantuk di siang hari dengan dosis obat, tingkat keparahan penyakit, umur subjek dan durasi penyakit dianalisis menggunakan Spearman correlation dan nilai p.

Tumbuhan Narkotik : Wati

HASIL PENELITIAN

Komponen Tumbuhan Narkotik : Wati (Piper methysticum)
Andria Agusta, Yuliasri Jamal
Laboratorium Treub, Balai Penelitian dan Pengembangan Botani Pusat Penelitian dan Pengembangan Biologi, Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia, Bogor

ABSTRAK Wati (P. methysticum) telah dikenal sejak lama sebagai salah satu tumbuhan narkotik. Dari analisis GCMS ekstrak batang wati terdeteksi sebanyak 61 komponen kimia yang terdiri dari alkana, hidrokarbon beroksigen, asam lemak, steroida dan alkaloida dengan 10 komponen utama yaitu 4,11,11-trimetil-8-metilen bisiklo-7,2,0unek-4-ena; 1-(2-metoksibenzoil)-2-(metoksi-metil)pirolidina; p-undesil anisol; dihidrometistisin; yangonin; 2,3-dihidro-3,5-dihidroksi-6-metil-4H-piran-4-on; asam levulinat dan senyawa narkotik dihidrokawain serta dua senyawa yang tidak bisa diidentifikasi. Limapuluh enam komponen minor lainnya akan didiskusikan. Kata kunci : Tumbuhan narkotik; Piperaceae; P. methysticum; komponen kimia; dihidrokawain; dihidrometistisin. Key words : Narcotic plant; Piperaceae; P. methysticum; constituents; dihydro kawain; dihydromethystisin

PENDAHULUAN Wati atau Piper methysticum Forst. f. (Piperaceae) secara empiris telah digunakan sejak lama sebagai tumbuhan yang memabukkan atau bersifat narkotik. Efek narkotik ini disebabkan oleh beberapa senyawa yang terkandung pada akar tumbuhan ini. Senyawa tersebut adalah kawain, dihidrokawain (marindinin) dan senyawa metistisin serta dihidrometistisin yang bersifat sedatif. Di samping keempat senyawa tersebut akar tumbuhan ini juga mengandung yangonin.(1,2) Seperti juga akarnya, daun tumbuhan ini juga mengandung kawain dan metistisin, di samping senyawa-senyawa lainnya yaitu isokariofilena; sitosterol; stigmasterol; ergost-5-enol;

vitamin E; 2’-hidroksi-4,4’,6-trimetoksi calkon; 5-(asetoksi)5,6-dihidro-1-(1-okso-3-fenilpropil)-2(1H)-piperidinon; asam 5-benziloksipirimidin-2-karboksilat; alternariol; 5-metil-Nmetilhistamina dan 4-piperidina karboksamida.(3) Pada tulisan ini akan dibahas komponen kimia yang terkandung di bagian batang wati yang dianalisis dengan teknik gabungan kromatografi gas dan spektrometri massa (GCMS). BAHAN DAN CARA KERJA Bahan Bahan penelitian berupa batang Wati (Piper methysticum Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 211

Tumbuhan Narkotik : Wati Suhu kolom diprogram dari 1000C (5 menit) sampai 2500C (10 menit) dengan kecepatan kenaikan suhu 100C/menit. Spektrum massa masing-masing komponen daun Wati yang diperoleh selanjutnya diidentifikasi dengan cara membandingkannya dengan bank data NIST library yang memuat 62.345 spektrum massa senyawa yang telah diketahui. HASIL DAN DISKUSI Ekstrak Heksana Analisis kromatgrafi gas ekstrak heksana daun Wati mendeteksi sebanyak 26 komponen kimia; hanya 23 komponen yang bisa diidentifikasi dengan data NIST library. Ke-23 senyawa tersebut terdiri dari 9 senyawa hidrokarbon alifatik rantai panjang (α-farnesena; 2,6,10,14-tetrametil heptadekana; 7,11,15-trimetil-3-metilen heksadeka1,6,10,14-tetraena; heksatriakontana; pentatrikontana; triakontana; nonakosana, 2,6,10,15-tetrametil heptadekana), 6 senyawa seskiterpena (4,11,11-trimetil-8-metilen bisiklo7,2,0-undek-4-ena; α-kariofilena; β-bisabolena; transnerolidol; kariofilen oksida; d-kadinol), 1 asam lemak (asam palmitat), 2 senyawa aldehida (stearaldehida, 13tetradekanal), 1 senyawa hidro-karbon aromatik (p-undesil anisol), 1 senyawa alkaloida (5(asetoksi) - 5,6-dihidro - 1 (1-okso-3-fenilpropil-2(1H) -piperidinon), 2 senyawa dari golongan steroida (δ-5-ergostenol, γ-sitosterol) dan 1 jenis vitamin yaitu vitamin E. Pada ekstrak heksana ini hanya terdapat dua komponen utama yaitu 4,11,11-trimetil-8-metilen bisiklo-7,2,0-undek-4ena dan senyawa yang tidak bisa diidentifikasi dengan data base NIST library. Senyawa tersebut memiliki karakteristik spektrum massa sebagai berikut : Senyawa 1. Base peak senyawa ini terjadi pada m/z 127. Fragmentasi yang dominan terjadi pada m/z (rel Int.) 43 (25.9), 51 (14.8), 53 (10.2), 54 (15.0), 55 (26.9), 59 (11.5), 65 (21.7), 67 (51.8), 68 (42.0), 69 (30.7), 71 (18.1), 77 (18.2), 78 (11.7), 79 (14.9), 81 (19.9), 82 (14.1), 91(66.5), 92 (20.3), 95 (25.5), 99 (20.4), 104 (13.9), 105 (15.0), 117 (43.7), 128 (13.9), 140 (21.2), 155 (16.3), 173 (11.2), 200 (24.9) dan 204 (10.3). Senyawa ini merupakan komponen kedua terbanyak pada ekstrak heksana setelah 4,11,-trimetil8-metilen bisiklo-7,2,0-undek-4-ena (seskuiterpena) dan memiliki ion molekul pada m/z 232 (18.8). Fenomena ini mengindikasikan bahwa senyawa ini memiliki berat molekul (BM) 232. Senyawa ini diperkirakan adalah dihidrokawain yang bersifat narkotik karena jika dibandingkan dengan berat molekul senyawa kawain (BM 230), hanya terdapat

Forst) hasil pengembangbiakan di kebun percobaan laboratorium Treub, Puslitbang Biologi LIPI. Wati yang dikembangbiakkan tersebut berasal dari desa Soa, Merauke, Irian Jaya yang dikoleksi pada Desember 1995. Identifikasi jenisnya dilakukan di Herbarium Bogoriense, Bogor. Ekstraksi Batang Wati yang sudah dikeringkan di bawah sinar matahari selama dua hari, kemudian digiling halus. Serbuk kering batang wati seberat 12 g diekstraksi secara ekstraksi kontinu menggunakan berturut-turut pelarut heksana, kloroform dan metanol. Masing-masing ekstrak yang diperoleh kemudian diuapkan pelarutnya dengan rotary evaporator sehingga diperoleh ekstrak kasar heksana sekitar 1,1 g., ekstrak kloroform 1.45 g. dan ekstrak metanol 0.9 g. Selanjutnya sebagian dari masing-masing ekstrak tersebut dilarutkan kembali untuk dianalisis komponen kimianya dengan menggunakan teknik gabungan kromatografi gas dan spektrometri massa (GCMS). Analisis GCMS Masing-masing ekstrak yang telah diencerkan dianalisis komponen kimianya menggunakan GCMS (Shimadzu Qp5000, Japan) dengan volume injeksi 0.1 µL dan kondisi alat yang telah diprogram. Untuk analisis ekstrak heksana digunakan kolom Shimadzu CBP 1(p = 25 m, φ = 0.25 mm). Gas pembawa adalah helium dengan kecepatan aliran 10 ml/menit dan tekanan 80 kPa. Dalam analisis ekstrak heksana ini suhu kolom diprogram dari 1000C sampai 3000C dengan 2 tahap kenaikan. Pada tahap awal suhu kolom dibuat konstan 1000C selama 5 menit dan kemudian dinaikkan sampai suhu 2000C dengan kecepatan kenaikan suhu 50C/menit. Pada suhu 2000C ini suhu dipertahankan selama 1 menit dan selanjutnya dinaikkan menjadi 3000C dengan kecepatan 100C/menit. Kondisi pada suhu 3000C ini dipertahankan selama 14 menit. Suhu injektor diprogram konstan pada suhu 2800C, sedangkan suhu detektor (quadrupol) diprogram konstan pada 2700C dengan energi 1.25 kV. Untuk analisis ekstrak kloroform digunakan kolom kapiler Shimadzu CBP 5 (p = 20 m, φ = 0.25 mm) dengan suhu awal kolom 1000C yang dibuat konstan selama 5 menit. Kemudian suhu dinaikkan sampai 3000C dengan kecepatan kenaikan 100C/menit. Pada suhu 3000C ini suhu dibuat konstan selama 15 menit Sedangkan untuk analisis ekstrak metanol digunakan kolom kapiler Shimadzu CBP 20 (p = 50 m, φ = 0.22 mm). 212 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

Tumbuhan Narkotik : Wati

kelebihan dua atom hidrogen. Hal ini terjadi karena hilangnya ikatan rangkap C7 pada senyawa kawain sehingga berat molekulnya bertambah seberat 2 atom hidrogen. Fenomena ini dapat dibuktikan dengan melihat pola fragmentasi yang paling dominan terjadi pada m/z 68, 91, 117, 127, 141, 200 dan 232 seperti terlihat pada Gambar 1.

CH2

+

O O O

+
O

m/z = 140
7

+
O O O

O m/z = 200

+
M + , m/z = 232
O O O m/z = 127

+
m/z = 117

+ CH2
m/z = 91

Gambar 1. Fragmen senyawa 1 (dihidrokawain)

Dua senyawa lainnya yang tidak bisa diidentifikasi pada ekstrak ini memiliki karakteristik spektrum massa sebagai berikut : Senyawa 2. Fragmentasi senyawa ini yang dominan terjadi pada m/z (Rel. Int.) 41 (20.4), 43 (81.7), 51 (10.1), 71 (56.2), 85 (26.9), 99 (9.4), 113 (8.2), 154 (13.3), 155 (10.0), 168 (13.8), 169 (11.1) dengan base peak pada m/z 57. Melihat karakteristik spektrum massanya, senyawa ini diperkirakan adalah golongan hidrokarbon alifatik rantai panjang, karena fragmentasi molekulnya lebih mirip dengan senyawa-senyawa dari golongan tersebut. Senyawa 3. Fragmentasi yang dominan dari senyawa ini terjadi pada m/z (Rel. Int.) 41 (20), 43 (80), 55 (23), 56 (13), 69 (15), 71 (58), 83 (12), 85 (36), 97 (10), 99 (11) dengan base peak pada m/z 53. Pola fragmentasi yang ditampilkan oleh senyawa ini tidak jauh berbeda dengan pola fragmentasi dari senyawa 2. Berdasarkan hal tersebut maka diperkirakan bahwa senyawa 3 ini segolongan dengan senyawa 2. Ekstrak Kloroform Hasil analisis kromatografi gas ekstrak kloroform batang

Wati ini menunjukkan adanya 21 komponen kimia dengan 7 komponen utama. Ketujuh komponen utama tersebut masingmasing adalah 1-(2-metoksibenzoil)-2-(metoksimetil) pirolidina, p-undesil anisol, yangonin dan 4 senyawa yang tidak bisa diidentifikasi dengan data base. Sedangkan komponen minor pada ekstrak ini terdiri dari 1 senyawa hidrokarbon beroksigen (1,2-dimetoksi-1-feniletana), 1 senyawa turunan monoterpena (7-metoksi-7-(pmetoksifenil)-2-norbonena), 3 senyawa turunan fenol (1(2hidroksi-4,6-dimetoksifenil)-3-(4-hidroksifenil)-2-propen-1on; 2’,4’-dihi-droksi-5’-metoksi calkon; 2’-Hidroksi-4,4’,6trimetoksi calkon), 2 senyawa alkaloida (; asam 5-benziloksi pirimidin-2-karboksilat; 5-(asetiloksi)-5,6-dihidro-1-(1-okso3-fenil-propoksi)-2(1H)-piridinon) serta dua senyawa lakton yaitu kawain dan metistisin. Masih terdeteksinya senyawa p-undesil anisol pada ekstrak kloroform dan ekstrak heksana disebabkan karena senyawa ini adalah senyawa semipolar yang bersifat sedikit larut pada pelarut heksana dan larut baik pada pelarut kloroform, sehingga senyawa ini akan terdistribusi pada kedua pelarut tersebut dengan kandungan lebih tinggi pada pelarut kloroform. Senyawa turunan fenol yaitu 2’-hidroksi-4,4’,6trimetoksi calkon memiliki aktifitas biologi untuk terapi penyakit kolera di samping bersifat diuretik (Windholz et al. (1996). Senyawa kawain merupakan senyawa narkotik pada tumbuhan ini dan senyawa metistisin merupakan senyawa sedatif. Akan tetapi dilihat dari pola kromatogram hasil analisis dengan GCMS terlihat bahwa kedua senyawa ini hanya merupakan komponen minor. Jika dibandingkan dengan ekstrak heksana, pada ekstrak kloroform ini jumlah komponen yang tidak bisa diidentifikasi dengan data NIST library (data base) jauh lebih banyak yaitu 10 komponen. Masing-masingnya memiliki karakteristik spektrum massa sebagai berikut: Senyawa 4. Senyawa ini memiliki fragmentasi yang dominan pada m/z (Rel. Int.) 43 (31.2), 45 (7.5), 51 (9.1), 53 (7.2), 65 (27.5), 67 (18.8), 92 (7.4), 97 (13.3), 116 (6.2), 141 (5.4), 173 (16.3) dengan base peak dan ion molekul masingmasing pada m/z 91 dan 188 (17.8). Senyawa 5. Fragmentasi yang dominan dari senyawa ini terjadi pada m/z (Rel. Int.) 51 (20.3), 56 (11.9), 59 (12.0), 65 (24.5), 77 (15.2), 95 (10.3), 115 (22.1), 128 (19.0), 129 (17.6), 141 (26.4), 155 (12.1), 173 (67.9), 186 (10.0) dengan base peak pada m/z 91. Sedangkan ion molekulnya sama dengan ion molekul senyawa 4 yaitu pada m/z 188 (96.3). Fenomena ini menyatakan bahwa kedua senyawa ini (4, 5) Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 213

Tumbuhan Narkotik : Wati

memiliki berat molekul yang sama yaitu 188. Di samping itu pola fragmentasi kedua senyawa ini juga tidak terlalu jauh berbeda. Mungkin sekali dua senyawa ini merupakan isomer ; dengan kata lain kedua senyawa ini hanya berbeda pada formasi struktur ruangnya saja. Senyawa 6. Sama dengan senyawa 4 dan 5, senyawa ini juga memiliki base peak pada m/z 188 yang sekaligus sebagai ion molekulnya. Berdasarkan pola fragmentasinya, senyawa ini diperkirakan masih merupakan isomer senyawa 4 dan 5 dengan fragmentasi molekul yang dominan pada m/z 50 (11.1), 51 (25.7), 53 (15.8), 59 (20.2), 63 (10.1), 65 (22.42), 77 (22.8), 79 (11), 91 (56.3), 115(29.2), 128 (24.9), 129 (26.5), 141 (37.2), 155 (12.8), 156 (10.1) 157 (15.5), 173 (56.0). Senyawa 7. Ion molekul senyawa ini muncul pada m/z 218 yang juga merupakan base peak. Fragmentasi molekul dominan lainnya terjadi pada m/z (Rel. Int.) 53 (10), 59 (11.8), 78 (11.1), 78 (10.1), 91 (16.52), 115 (16.8), 121 (77.0), 128 (13.4), 144 (14.1), 145 (25.4), 146 (910.7), 171 (27.2), 186 (10.3), 187 (30.7), 203 (59.5). Senyawa 8. Fragmentasi senyawa ini terjadi pada m/z (Rel. Int) 51 (23.9), 53 (16,0), 55 (15.1), 59 (15.9), 63 (11.9), 65 (17.2), 77 (36.4), 78 (14.0), 79 (14.9), 91 (23.0), 115 (22.3), 121 (77.3), 128 (13.6), 135 (48.4), 144 (14.5), 145 (27.5), 146 (11.7), 159 (17.5), 161 (15.4), 171 (26.8), 172 (11.6), 173 (10.8), 186 (11.8), 187 (32.6), 203 (59.7), 219 (15.5) dengan base peak pada m/z 218 dan ion molekul pada m/z 232. Pola fragmentasi senyawa 8 ini tidak berbeda jauh dengan senyawa 7. Hanya terdapat kelebihan berat molekul 14 (CH2) dari senyawa 7 (BM 218). Berdasarkan hal tersebut diduga senyawa 8 ini memiliki struktur inti yang sama dengan senyawa 7 , hanya berbeda pada formasi gugus samping. Senyawa 9 dan senyawa 10. Kedua senyawa ini merupakan 2 di antara 7 komponen utama ekstrak kloroform batang Wati. Analisis spektromerti massa memperlihatkan bahwa kedua senyawa ini memiliki karakteristik spektrum massa yang identik satu sama lain dengan berat molekul sama (232). Akan tetapi kromatogram hasil analisis kromatografi gas jelas menunjukkan bahwa kedua senyawa ini memiliki waktu retensi yang berbeda, yang mengisyaratkan bahwa kedua senyawa ini juga berbeda. Berdasarkan fenomena ini sangat mungkin dua senyawa ini memiliki struktur yang sama, hanya berbeda pada formasi struktur ruangnya saja (isomer) yang tidak bisa dibedakan hanya dengan melihat pola fragmentasinya. Fragmentasi senyawa tersebut yaitu pada m/z (Rel. Int.) 51 (24.3), 53 (13.5), 59 (15.4), 63 (13.8), 65 (11.4), 77 (27.9), 79 (12.1), 115 (35.0), 116 (10.5), 135 (57.5), 143 (13.9), 159 (35.5), 171 (11.2), 173 (27.0), 175 (13.7), 185 214 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

(32.0), 187 (16.5), 200 (11.6), 201 (24.4), 217 (64.8), 218 (10.0) dan base peak pada m/z 232. Senyawa 11. Senyawa ini merupakan salah satu komponen utama pada ekstrak kloroform. Pola fragmentasi senyawa ini identik dengan pola fragmentasi senyawa 1 (dihidrokawain) yang muncul pada ekstrak heksana. Diduga senyawa ini juga dihidrokawain yang memiliki sifat sedikit larut dalam pelarut heksana dan larut baik dalam pelarut kloroform di samping kandungannya yang besar dalam sampel, sehingga senyawa ini akan terdistribusi ke dalam dua jenis pelarut tersebut (heksana dan kloroform). Senyawa 12. Senyawa ke-sembilan yang tidak bisa diidentifikasi struktur kimianya pada ekstrak kloroform batang Wati ini memiliki fragmentasi yang dominan pada m/z (Rel. Int.) 50 (9.8), 51 (24.0), 53 (9.3), 59 (15.2), 63 (8.3), 69 (45.2), 77 (30.7), 102 (11.0), 103 (22.2), 115 (10.3), 125 (7.6), 127 (7.7), 128 (17.9), 129 (21.2), 131 (8.0), 157 (51.3), 158 (7.8), 185 (23.2), 199 (8.1), 200 (33.3), 211 (10.8), 229 (13.7) dengan base peak pada m/z 228. Ion molekul senyawa ini muncul pada m/z 230 (2.6). Senyawa 13. Senyawa terakhir yang tidak bisa diidentifikasi pada ekstrak kloroform ini merupakan salah satu komponen utama yang tidak bisa diidentifikasi strukturnya dengan data base. Senyawa ini memiliki fragmentasi yang dominan pada m/z (Rel. Int.) 51 (17.0), 65 (11.7), 67 (11.4), 69 (14.2), 77 (22.6), 91 (18.4), 127 (13.1), 131 (25.7), 136 (33.4), 140 (23.9), 147 (10.4) 161 (23.6), 167 (12.7) dengan base peak pada m/z 135. Sedangkan ion molekulnya muncul pada m/z 276 (43.1). Jika dibandingkan dengan spektrum massa senyawa metistisin maka terlihat bahwa ion molekul senyawa ini hanya memiliki selisih dua atom hidrogen dan sama-sama memiliki base peak pada m/z 135. Jadi diduga senyawa ini adalah senyawa metistisin yang kehilangan ikatan tidak jenuhnya (ikatan rangkap) pada posisi C7 atau dihidrometistisin yaitu senyawa yang bersifat sedatif (Perry)(1). Dugaan ini dapat dibuktikan dengan melihat hasil fragmentasi senyawa ini (Gambar 2). Ekstrak Metanol Hasil analisis kromatografi gas ekstrak metanol batang Wati terlihat lebih sederhana dibanding dua ekstrak di atas (heksana, kloroform). Pada ekstrak metanol ini hanya terdeteksi 14 komponen kimia. Identifikasi dengan data NIST library memperlihatkan bahwa komponen kimia pada ekstrak metanol ini berbeda sama sekali baik dengan komponen ekstrak heksana maupun komponen ekstrak kloroform tapi tidak berbeda dengan komponen ekstrak metanol daun

Tumbuhan Narkotik : Wati Wati(3).
CH2

(11.6).

+
O

O O O

O O

O

+
+ CH2
m/z = 135

m/z = 140

Batang Wati juga mengandung senyawa yang bersifat narkotik
Hubungan Struktur dengan Aktivitas Komponen kimia yang bersifat narkotik (kawain, dihidrokawain) dan sedatif (metistisin, dihidrometistisin) pada batang Wati memiliki struktur dasar yang sama, begitu juga dengan senyawa yangonin (Gb. 3). Reaktivitas senyawa dihidrometistisin lebih lambat dibanding senyawa metistisin, tetapi akan memberikan pengaruh yang jauh lebih lama(1). Jika dilihat dari struktur kedua senyawa tersebut, terlihat bahwa efek tersebut hanya dipengaruhi oleh hilangnya ikatan rangkap pada posisi C7 senyawa metistisin (menjadi dihidrometistisin). Hal yang sama jelas terjadi juga pada senyawa kawain dengan dihidrokawain sehingga reaktifitas senyawa dihidrokawain relatif lebih lambat dari kawain akan tetapi pengaruhnya lebih lama. Lain halnya jika dilihat dari perbedaan struktur senyawa kawain dan metistisin. Jelas terlihat bahwa penambahan gugus metilendioksi pada cincin fenil senyawa kawain yang membentuk senyawa metistisin berakibat hilangnya sifat narkotik senyawa tersebut, sehingga senyawa metistisin hanya memiliki sifat sedatif; begitu juga halnya dengan senyawa dihidrokawain dan dihidro-metistisin. Berdasarkan fenomena ini dapat diramalkan bahwa senyawa yangonin yang merupakan 12metoksikawain memiliki sifat narkotik lemah atau berada di antara sifat senyawa kawain dan metistisin. Dugaan ini didasarkan pada kenyataan bahwa penambahan gugus samping pada cincin fenil baik dari senyawa kawain maupun dihidrokawain berakibat menurunnya sifat narkotik senyawa tersebut. KESIMPULAN Batang wati juga mengandung senyawa yang bersifat narkotik yaitu senyawa kawain, dihidrokawain dan yangonin serta senyawa metistisin dan dihidrometistisin yang bersifat sedatif seperti yang terdapat pada bagian daun dan akarnya. Kandungan senyawa dihidrometistisin pada bagian batang wati jauh lebih tinggi dibanding kandungannya pada bagian daun sehingga efek narkotik jauh lebih kuat pada penggunaan bagian batang dibanding Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 215

O O

O O O

+
O O O

M+ , m/z = 276

+
m/z = 161
O O

m/z = 127

+
H2C
m/z = 148

Gambar 2. Fragmen senyawa 13 (dihidrometistisin)

Pada ekstrak metanol batang Wati ini hanya terdapat 2 komponen utama yaitu 2,3-dihidro-3,5-dihidroksi-6-metil-4Hpiran-4-on dan asam levulinat. Sedangkan komponen lainnya terdiri dari 4 senyawa alkohol (glisidol, 2-(Eteniloksi)-etanol, furfuril alkohol, hidroksimetilfurfurol), 1 senyawa asam karboksilat (asam asetat), 2 senyawa alkaloida (5-metil-Nmetilhistamin, 4-piperidina karboksamida), 2 senyawa hidrokarbon beroksigen (4-siklopentena-1,3-dion;; 5-hidroksi2-(hidroksimetil)-4H-piran-4-on), 1 senyawa hidrazona (isobutiraldehida n-propylhidrazona) di samping dua senyawa yang tidak teridentifikasi. Dua senyawa yang tidak bisa diidentifikasi tersebut masing-masing memiliki karakteristik spektrum massa sebagai berikut: Puncak 14. Fragmentasi dominan senyawa pada puncak 14 ini terjadi pada m/z (Rel. Int.) 42 (12.1), 44 (14.0), 45 (16.7), 55 (36.4), 73 (40.2), 74 (4.7), 85 (4.1), 95 (16.9), 101 (43.6), 110 (6.6) dengan ion molekul pada m/z 126 (1.9) dan ion molekul pada m/z 43. Puncak 15. Senyawa ini memiliki ion molekul 128 (23.9) dengan base peak pada m/z 43. Sedangkan fragmentasi yang dominan terjadi pada m/z (Rel. Int.) 42 (11.9), 44 (53.1), 45 (54.4), 55 (15.9), 56 (8.3), 57 (41.9), 58 (9.7), 73 (8.59), 85

Tumbuhan Narkotik : Wati

penggunaan daunnya.
Tabel. Komponen kimia batang Wati
No.

25 26
Heksana Ekstrak Kloroform Metanol

Komponen

27

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

4,11,11-Trimetil-8-metilen bisiklo-7,2,0-undek-4-ena α-kariofilen β-Bisabolena α-Farnesena trans-Nerolindol Kariofilena oksida d-Kadinol 2,6,10,14-Tetrametil heptadekana Asam eksadekanoat Stearaldehida 13-Tetradekanal 7,11,15-Trimetil-3-metilen heksadeka-1,6,10,14-tetraena 5(Asetoksi)-5,6-dihidro-1-(1okso-3-fenilpropil)-2(1H)piperidinon o-Undesil anisol Heksatriakontana Pentatriakontana 10-Metil eikosana Triakontana Nonakosana 2,6,10,15-Tetrametil heptadekana Vitamin E δ-5-Ergostenol γ-Sitosterol 1,2-Dimetoksi-1-feniletana

+ + + + + + + + + + + + + + + + + 28 29 30 31 32 33

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

+ + + + + + +

1-(2-Metoksibenzoil)-2(metoksi-metil)pirolidina 7-Metoksi-7-(p-metoksifenil)-2norbonen 5-(Asetiloksi)-5,6-dihidro-1-(1okso-3-fenilpropoksi)-2(1H)piridinon Kawain Metistisin Yangonin 2’,4’-Dihidroksi-5’-metoksi calkon 2’-Hidroksi-4,4’,6-trimetoksi calkon 1(2-Hidroksi-4,6-dimetoksi fenil)-3-(4-hidroksifenil)-2Propen-1-one Asam 5-benziloksipirimidin-2karboksilat Glisidol Asam asetat 2-(Eteniloksi)-etanol 5-Metil-N-metilhistamin 4-Siklopentena-1,3-dion Furfuril alkohol 4-Piperidina karboksamida Propylhidrazona isobutiraldehida 2,3-Dihidro-3,5-dihidroksi-6metil-4H-piran-4-on Hidroksimetilfurfurol 5-Hidroksi-2-(hidroksimetil)-4Hpiran-4-on Asam levulinat

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

O

O
O

O
O

12

7
H O O O
O

H O O

H O O O

H O O O

H O O O

K aw a in

D ihidro k aw a in

M etis t is in

D ihid rom e tis tis in

Y a n go nin

Gambar 3. Struktur senyawa narkotik dan sedatif pada batang Wati

KEPUSTAKAAN 1. 2. Agusta A, Jamal Y, Chairul. Analisis Komponen Kimia Daun Wati (Piper methysticum). Berita Biologi.1997, 4(2): In Press. Perry LM, Metzger J. Medicinal Plants of East and Southeast Asia: Attributed Properties and Uses, The MIT Press, Cambridge, Massachusetts, London. 1980, hal 198. Windholz M, Budavari S, Stroumtsos LY, Fertig MN. The Merck Index. An Encyclopedia of Chemicals and Drugs, 12th ed, Rahway, New York: Merck & Co., Inc.,. 1996, hal 334, 1221, 1297. UCAPAN TERIMA KASIH Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. B. Paul Naiola yang telah membawa material penelitian dari Papua (Irian Jaya) dan mengembang biakkannya di kebun percobaan Lab. Treub, Puslitbang Biologi LIPI serta masukannya pada tulisan ini.

3.

216

Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

Obat Antiparkinson dan Kantuk

HASIL DAN PEMBAHASAN Terdapat 38 orang pasien PD yang datang ke Poliklinik Saraf Rumah Cipto Mangunkusumo Jakarta Pusat pada bulan Agustus sampai Oktober 2003. Dari 38 orang tersebut hanya 31 orang yang tercatat mendapat levodopa dan benserazid dengan dosis tertentu.
Tabel 1. Statistik Deskriptif subjek penelitian dengan Parkinson’s Disease N 36 37 38 31 31 35 Range 49-82 1-3 1-15 100-600 25-150 1-19 Mean 64,36 1,14 5,42 303,23 75,81 7,20 Std. Deviation 8,57 0,42 3,39 87,50 21,87 4,53

20

10

ESS

0 20 40 60 80 100 120 140 160

UMUR SKALA DURASI LEVODOPA BENSERAZID ESS

BENSERAZ

Grafik 2. Scatterplot skor Epworth Sleepiness Score dengan dosis benserazid pada pasien Parkinson’s Disease Tabel 2. Spearmann Correlations antara kekantukan siang hari (Epworth Sleepiness Score) dan variabel lain. n 35 34 35 30 30 Sprearman Correlations 0.088 -0.008 0,461* 0,352 0,352 p 0,614 0,964 0,005 0,057 0,057

Rata-rata ESS pasien PD dalam penelitian ini adalah 7,2. Hasil ini lebih kecil dari yang dilaporkan oleh Wegelin et al (2005) yaitu 12. Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh perbedaan rata-rata usia; pada penelitian kami rata-rata usia pasien lebih muda. Penelitian pada sampel yang lebih besar dan lebih bervariasi dibandingkan dua penelitian di atas menemukan bahwa skor ESS pada pasien PD adalah 9.1. Definisi rasa kantuk di siang hari yang patologis pada penelitian kami adalah jika skor ESS > 10. Hanya 17% (6/35) pasien PD pada penelitian ini yang masuk dalam rentang patologis. Pada penelitian Wegelin et al (2005) 59% pasien dinilai memiliki skor patologis.
20

Variabel UMUR SKALA DURASI LEVODOPA BENSERAZID

* Correlation is significant at the .01 level (2-tailed).

10

0 0 100 200 300 400 500 600 700

LEVODOPA

Grafik 1. Scatterplot skor Epworth Sleepiness Scale dengan dosis levodopa pada pasien Parkinson’s Disease

Dosis levodopa para pasien yang berada pada rentang patologis untuk rasa kantuk di siang hari (ESS>10) adalah 300 mg per hari. Sedangkan dosis benserazid pada pasien yang berada pada rentang patologis untuk rasa kantuk di siang hari (ESS>10) adalah 75 mg per hari. Tidak ada korelasi antara rasa kantuk di siang hari (ESS) dengan variabel berikut: umur, skala, dosis levodopa dan benserazid. Sebaliknya Epworth Sleepiness Score berkorelasi positif dengan durasi penyakit (Spearman rho = 0.401; n = 38; p = 0.013). Korelasi antara ESS dan durasi penyakit adalah satu-satunya korelasi antara ESS dengan variabel lain (Tabel 2). Kekurangan penelitian ini adalah tidak menggunakan kontrol sehingga tidak diketahui apakah ada perbedaan yang bermakna antara rasa kantuk pada pasien PD dan pada subjek normal. Kekurangan lain adalah tidak menilai gangguan neuropsikiatrik lain, sehingga tidak dapat ditentukan apakah rasa kantuk yang terjadi akibat PD atau akibat gangguan neuropsikiatrik lain yang menyertai. Kami juga tidak memasukkan pengukuran insomnia malam hari yang mungkin mempengaruhi rasa kantuk di siang hari.

ESS

Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 209

Obat Antiparkinson dan Kantuk

KESIMPULAN 1. Pada penelitian ini tidak terdapat hubungan antara obatobat antiparkinson, tingkat keparahan penyakit, dan umur subjek dengan rasa kantuk di siang hari pada pasien PD. 2. Pada penelitian ini terdapat hubungan antara durasi penyakit dengan rasa kantuk di siang hari pada pasien PD.
UCAPAN TERIMA KASIH Dengan selesainya penelitian dan penulisan makalah ini, penulis menyampaikan terima kasih kepada Prof. Dr. H. Jusuf Misbach, SpS(K), Dr. Yofizal, SpS(K) dan seluruh Staf Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang telah mengijinkan kami mengambil data dan memberi bantuan selama penelitian di Poliklinik Neurologi. KEPUSTAKAAN 1. Lambardo MC. Penyakit Degeneratif dan Gangguan Lain pada Sistem Saraf. Dalam: Price SA, Wilson LM. Patofisiologi edisi 4. EGC. 1994

2. 3. 4.

5. 6.

7.

8.

Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC, Gertner SB. Lippincott’s Illustrated Reviews: Pharmacology. JB. Lippincott Co. 2000 Nussbaum RL. Ellis CE. Alzheimer’s Disease and Parkinson’s Disease. N Engl J Med 2003; 348(14): 1356-1364. Wegelin J, McNamara P, Durso R, Brown A, McLaren D. Correlates of excessive daytime sleepiness in Parkinson’s disease. Parkinsonism and Related Disorder 2005; 11: 441-448. Ravin ISP. Dopamine Agonist Induce Episodes of Irresistible Daytime Sleepiness. Eur Neurol 2003; 49: 30-33. Frucht S, Rogers JD, Greene PE, Gordon MF, Fahn S. Falling asleep at wheel: motor vehicle mishaps in persons taking pramipexole and ropinirole. Neurology 1999; 52: 1908-1910. Homann CN, Wenzel K, Suppan K, Ivanic G, Kriechbaum N, Crevenna R, Ott E. Sleep attack in patients taking dopamine agonists: review. BMJ 2002;324: 1483-7. O'Suilleabhain PE, Dewey RB Contributions of dopaminergic drugs and disease severity to daytime sleepiness in Parkinson disease. Arch Neurol. 2002; 59(6):986-9 Leger D. The Cost of Sleep-Related Accident: A Report for the National Commision on Sleep Disorders Research. Sleep 1994 ; 17(1): 84-93.

9.

For knowledge is a steep which a few may climb, while duty is a path which all may tread (Lewis Morris)

210 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

Proses dalam UCB Banking

TINJAUAN PUSTAKA

Proses dalam Umbilical Cord Blood Banking
Maria Teresa Wijaya, Ferry Sandra
Research Center, PT. Kalbe Farma Tbk., Jakarta, Indonesia

ABSTRAK Sejak aplikasi pertamanya dalam transplantasi di tahun 1988, sel induk (stem cells) dari darah tali pusat (umbilical cord blood atau UCB) mulai disebut-sebut sebagai pengganti sel induk dari sumsum tulang belakang. Bahkan, dengan berbagai keuntungan yang ditawarkan, kini UCB perlahan mulai menggantikan posisi sumsum tulang belakang sebagai sumber utama sel induk untuk terapi. Seiring dengan meningkatnya peranan UCB, mulai muncullah UCB bank sebagai tempat penyimpanan sel induk untuk digunakan di kemudian hari. Proses yang dilakukan dalam UCB banking secara umum meliputi tiga tahapan, yaitu isolasi, pemrosesan dan screening, serta penyimpanan jangka panjang. Dalam ketiga tahapan tersebut, ada banyak faktor yang menentukan tingkat kualitas UCB yang didapatkan. Mengingat pentingnya peranan kualitas UCB (terutama dilihat dari segi kuantitas sel induk yang didapatkan) dalam menentukan keberhasilan transplantasi, amatlah penting untuk memaksimalkan tiap tahap dalam proses UCB banking.

INTRODUKSI Keberadaan colony-forming cells dalam UCB pertama kali ditunjukkan oleh Knudtzon (1974)1. Beberapa tahun kemudian, Nakahata dan Ogawa (1982) menemukan bahwa populasi colony-forming cells tersebut mengandung antara lain, sel induk dan early hematopoietic progenitor cells2. Dan pada tahun 1988 diadakanlah, untuk pertama kalinya di dunia, transplantasi UCB pada seorang pasien anak penderita Fanconi Anemia3. Data sampai November 2004 menunjukkan bahwa sudah ± 6000 transplantasi UCB dilakukan di seluruh dunia4. Seiring dengan makin banyaknya riset tentang UCB, popularitas UCB sebagai alternatif sumber sel induk (khususnya sel induk hematopoietik) untuk pengobatan kanker mulai menanjak. Dengan berbagai keuntungan yang ditawarkan oleh penggunaan UCB dalam transplantasi,

muncullah ide-ide untuk mengadakan sebuah sistem penyimpanan UCB atau UCB banking, mirip dengan sistem yang sudah ada terlebih dahulu untuk sumsum tulang belakang. Hal ini dimaksudkan untuk memberikan kesempatan yang lebih luas bagi pasien yang membutuhkan transplantasi dengan menyediakan sampel UCB yang terorganisir dalam skala besar. Koike (1983) menemukan bahwa sel-sel yang diisolasi dari UCB dapat tetap bertahan hidup dan masih mempunyai potensi untuk berdiferensiasi menjadi berbagai macam sel dalam garis hematopoietik in vitro setelah cryopreservation5. Salah satu implikasi temuan Keiko ini adalah bahwa sampel UCB bisa disimpan selama bertahuntahun dalam nitrogen cair untuk kemudian digunakan dalam transplantasi di masa mendatang; ini merupakan prinsip dasar proses UCB banking. Dalam perkembangannya, UCB bank dapat digolongkan menjadi dua, yaitu public bank yang nonprofit dan membuka akses bagi siapa saja yang membutuhkan

Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 217

Proses dalam UCB Banking UCB yang tersimpan di sana, dan private bank yang forprofit, menarik biaya penyimpanan, dan membatasi akses penggunaan sampel UCB hanya untuk klien dan keluarganya. Saat ini sudah ada beberapa UCB bank yang tersebar di seluruh dunia, terutama di Amerika Serikat, di mana terdapat setidaknya 15 public UCB banks6. Proses penyimpanan UCB secara umum meliputi tiga tahap: (1) isolasi UCB, (2) pemrosesan dan screening, dan (3) cryopreservation. Tahap pertama meliputi berbagai macam teknik isolasi UCB, seperti koleksi secara in-utero atau exutero serta berbagai variabel lainnya seperti jarak antara saat kelahiran dan isolasi UCB. Tahap kedua meliputi pilihan penggunaan open atau closed method, pengambilan sampel untuk screening berbagai macam penyakit, serta pemrosesan UCB untuk mempermudah penyimpanan. Tahap ketiga meliputi controlled-rate freezing : sampel UCB didinginkan secara bertahap sebagai persiapan untuk penyimpanan jangka panjang di suhu -196oC dalam nitrogen cair yang merupakan tahap terakhir dalam proses penyimpanan UCB. ISOLASI UCB Tahap ini memegang peranan penting dalam menentukan kualitas produk UCB yang dihasilkan, seperti volume total UCB, jumlah total nucleated cell (TNC), dan total sel CD34+. Berdasarkan saat pengambilan, ada dua metode, yaitu in-utero dan ex-utero. Metode yang pertama berarti isolasi UCB dilakukan saat plasenta masih berada di dalam rahim, sedangkan metode yang kedua berarti isolasi dilakukan saat plasenta sudah berada di luar rahim. Secara umum, masingmasing memiliki keuntungan dan kerugiannya sendiri-sendiri. Metode in-utero menghasilkan volume sampel yang lebih besar karena proses isolasi dilakukan segera setelah kelahiran bayi, namun lebih sulit dilakukan dan dapat mengganggu jalannya proses kelahiran. Sebaliknya, isolasi UCB ex-utero lebih mudah dan dapat dilakukan oleh staf UCB bank yang sudah terlatih; namun biasanya jumlah sel yang bisa diisolasi lebih sedikit dan lebih berisiko terkontaminasi bakteri7. Mana yang sebenarnya lebih baik di antara kedua metode ini masih menjadi subyek banyak penelitian hingga saat ini. Beberapa kelompok sudah melakukan analisis statistik mengenai pengaruh metode isolasi terhadap jumlah TNC dan sel CD34+ yang merupakan dua parameter penting penentu keberhasilan sebuah transplantasi. Penelitian Surbek dkk. menunjukkan bahwa untuk kasus kelahiran normal, isolasi in-utero menghasilkan volume UCB dan jumlah TNC yang lebih banyak8. Hasil ini dikonfirmasi lagi oleh temuan Solves et al., yang melakukan analisis statistik retrospektif terhadap unitunit UCB yang disimpan di Valencia Cord Blood Bank. Selain itu, mereka juga menunjukkan bahwa tingkat kontaminasi biologi pada sampel yang diisolasi secara ex-utero relatif lebih tinggi7. Untuk kelahiran dengan operasi caesar, perbandingan kedua metode koleksi juga menunjukkan superioritas metode in-utero9. Perbedaan hasil kedua metode disebabkan oleh dua hal: adanya jeda waktu yang signifikan antara proses cord clamping dan isolasi darah yang terkandung di dalamnya dan terjadinya penggumpalan darah pada kasus isolasi ex-utero7 Namun tidak semua hasil penelitian mendukung hipotesis superioritas metode in-utero. Sparrow et al. menunjukkan tidak ada perbedaan antara kedua metode isolasi UCB pada kasus kelahiran normal10. Sementara Yamada melaporkan bahwa volume UCB dan total jumlah sel CD 34+ yang lebih tinggi dapat dihasilkan dengan metode isolasi ex-utero dan kelahiran caesar. Perbedaan hasil berbagai penelitian ini bisa disebabkan oleh bermacam faktor, misalnya faktor jumlah sampel yang dianalisis dan perbedaan kebiasaan praktek di masing-masing rumah sakit tempat isolasi UCB dilakukan11. Selain faktor pilihan metode yang digunakan, beberapa faktor obstetrik juga dapat mempengaruhi kualitas UCB yang didapatkan. Penelitian menunjukkan bahwa kualitas UCB yang lebih baik berkorelasi dengan: (1) primigravidae, yaitu ibu yang melahirkan untuk pertama kalinya (2) bayi berjenis kelamin perempuan (3) keluarnya plasenta tidak lebih dari 10 menit setelah kelahiran bayi (4) isolasi UCB dilakukan tidak lebih dari 5 menit setelah keluarnya plasenta (5) berat plasenta > 600 g., dan (6) usia kehamilan yang lebih dari 39 minggu12,13. Selain itu, satu hal yang cukup menarik adalah stres selama proses kelahiran, misalnya kelahiran yang sulit, berkorelasi dengan kualitas UCB yang lebih baik. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya aktivitas berbagai macam cytokines yang mendorong mobilisasi sel induk ke UCB14. Mengingat betapa pentingnya mendapatkan jumlah TNC yang sebanyak-banyaknya dalam isolasi UCB, beberapa peneliti telah mengusulkan bermacam cara isolasi baru untuk meningkatkan volume UCB yang bisa diperoleh. Elchalal, et al. mengusulkan sebuah metode yang menggunakan blood bag dan syringe berisi sodium klorida untuk flushing. Metode ini dianggap yang paling efektif, namun jarang dipakai karena adanya peningkatan kontaminasi bakteria dan sel-sel ibu15. Ada juga yang mengusulkan pengambilan UCB bukan hanya dari tali pusat (cord blood) tapi juga dari plasenta. Dalam metode ini, UCB dikumpulkan dalam dua fraksi, yang pertama dari cord blood melalui umbilical venipuncture saat plasenta masih di dalam rahim dan yang kedua dari hasil flushing plasenta dengan saline yang telah ditambahi heparin. Peningkatan kualitas UCB yang diisolasi terlihat dari lebih tingginya volume total (rata-rata 119.6 ml vs 71-98 ml dengan

218 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

Proses dalam UCB Banking metode lain), lebih tingginya jumlah TNC dan mononuclear cells, serta tidak adanya peningkatan kontaminasi bakteria dan sel-sel ibu16. PEMROSESAN DAN SCREENING Untuk tahap ini, ada dua pilihan sistem yang bisa digunakan yaitu closed dan open system. Pemilihan sistem ini juga harus disesuaikan dengan metode isolasi yang digunakan. Open system adalah pemrosesan UCB dalam tube. Biasanya UCB diisolasi menggunakan syringe dan ditransfer ke dalam tube untuk disimpan dan diproses lebih lanjut. Sistem ini disebut open system karena perpindahan dari satu tube ke tube lain memberikan ruang terbuka untuk kontak spesimen dengan udara bebas, termasuk kontaminan yang terkandung di dalamnya15. Sebaliknya, penggunaan closed system meniadakan kontak antara spesimen dengan udara bebas karena UCB sampel disimpan dan diproses dalam sebuah bag system yang tersambung satu sama lain dan karena itu transfer antar kantong dapat dilakukan tanpa membuka kantong sama sekali17. Terlihat jelas superioritas closed system dalam hal proteksi sampel, walaupun tentu saja hal ini dibarengi dengan lebih mahalnya biaya yang harus dikeluarkan. Saat ini sebagian besar UCB bank sudah menggunakan closed system mengingat pentingnya menjaga sterilitas sampel yang akan disimpan15. Setelah UCB tersimpan dalam container, UCB akan diproses untuk bisa mempermudah penyimpanan jangka panjang. Ada dua jenis proses yang lazim dilakukan, yaitu volume reduction dan red blood cells depletion. Proses volume reduction dilakukan terutama untuk memperkecil ruang yang diperlukan untuk penyimpanan sampel dalam cryogenic tank sedangkan red blood cells depletion bertujuan untuk menghindari terjadinya reaksi penolakan graft akibat ABO antigen incompatibility. Dalam open system, kedua proses ini bisa dilakukan dengan pemisahan sentrifugasi berdasarkan gradien densitas atau melalui proses seleksi positif sel CD34+. Sedangkan untuk closed system, adalah para ilmuwan dari New York Blood Center yang mempelopori pengembangan teknik volume reduction dan red blood cells depletion yang pertama. Teknik yang mereka kembangkan didasarkan pada pembentukan rouleaux dengan menggunakan hydroxyethyl starch (HES) dan sentrifugasi untuk memisahkan leukosit dalam supernatant dengan sel darah merah yang terkumpul di dasar18. Metode inilah yang menjadi dasar dari perkembangan metode-metode yang sekarang banyak dipakai di laboratorium dan UCB bank. Selanjutnya adalah proses screening, meliputi pencatatan sejarah kesehatan keluarga dan tes terhadap darah ibu serta sampel UCB yang telah diisolasi. Hal ini dilakukan untuk meyakinkan bahwa UCB unit yang ada pantas untuk disimpan dan mempunyai potensi untuk digunakan dalam transplantasi di kemudian hari. Foundation for Accreditation of Cellular Therapy (FACT-NETCORD) dan American Association of Blood Banks (AABB) telah mengeluarkan guidelines yang mengatur tentang apa saja informasi latar belakang kesehatan keluarga dan ibu yang perlu dikumpulkan. Untuk disease screening, FACT-NETCORD mengharuskan UCB bank untuk melakukan tes atas status HIV-1 dan -2, HTLVI/II, HCV dan HbsAg, sementara AABB hanya menyarankan untuk tes HIV1 antigen, anti-HBc, dan sifilis6. Semua tes tersebut tidak bisa dilakukan di UCB dan oleh karena itu harus dilakukan dengan menggunakan sampel darah ibu. Sementara itu, sampel UCB akan dites untuk mengecek kontaminasi bakteri dan jamur, golongan darah (ABO) dan rhesus. Selain itu, untuk menjaga kualitas UCB yang akan disimpan, beberapa UCB bank juga melakukan tes untuk menentukan jumlah TNC, jumlah sel CD34+ dan jumlah sel yang viable. Penghitungan jumlah TNC dilakukan dengan automated cell counter, kuanitifikasi sel CD34+ dilakukan dengan flow cytometry sementara tes viability dilakukan dengan menggunakan trypan blue dye dan hemacytometer. Untuk public bank, dengan target penggunaan UCB untuk allogeneic transplantation, biasanya dilakukan tes tambahan untuk menentukan tipe HLA tiap sampel. Ada tiga lokus yang biasanya dites, yaitu lokus HLA-A, HLA-B (MHC tipe I) dan DRB1 (MHC tipe II). Hal ini dilakukan karena HLA matching sangat penting untuk mencegah timbulnya graft vs host disease (GvHD). Dengan melakukan tes sebelum penyimpanan, proses pencarian donor yang sesuai untuk tiap resipien akan menjadi lebih mudah dan cepat. CRYOPRESERVATION: PENYIMPANAN JANGKA PANJANG Untuk penyimpanan jangka panjang, ada tiga hal yang perlu diperhatikan, yaitu controlled-rate freezing, penambahan cryoprotectant dan penyimpanan dalam tanki nitrogen cair. Controlled-rate freezing perlu dilakukan untuk mencegah stres yang berlebihan pada sel-sel akibat perubahan suhu yang terlalu mendadak. Tahap ini bisa dilakukan menggunakan controlled-rate freezer yang menawarkan kemudahan proses pembekuan secara otomatis. Alternatif lain adalah memasukkan tube berisi sel ke dalam sebuah container berisi ethanol yang kemudian dipindahkan dari kulkas bersuhu tinggi ke yang lebih rendah secara bertahap dalam jangka waktu tertentu. Ethanol disini berfungsi untuk mengkontrol turunnya suhu secara bertahap.

Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 219

Proses dalam UCB Banking Untuk cryoprotectant, ada beberapa jenis yang bisa dipakai, yang paling umum digunakan adalah dimethyl sulphoxide (DMSO). Fungsi cryoprotectant adalah untuk melindungi sel dari kerusakan akibat suhu nitrogen cair yang terlalu rendah. Untuk penyimpanan hematopoietic stem dan progenitor cells (HSC dan HPC), penelitian menunjukkan bahwa prosedur yang optimal meliputi penggunaan 10% DMSO sebagai cryoprotectant ditambah dengan 2% human albumin sebagai suplemen. Cell recovery yang lebih baik bisa didapatkan dengan penyimpanan dalam konsentrasi tinggi (5x107 MNC/ml) dan penambahan DMSO yang dilakukan dengan cepat dan bukan secara bertahap19. Dengan nitrogen cair, sel dapat disimpan selama bertahun-tahun tanpa mengalami perubahan yang signifikan. Sampai saat ini, spesimen UCB paling tua yang pernah diteliti berusia 15 tahun. Kobylka dan rekan menunjukkan bahwa setelah 15 tahun disimpan dalam nitrogen cair dan kemudian dicairkan (thawed), 80% mononuclear cells bisa didapatkan kembali dan tidak ada kerusakan dilihat dari segi kemampuan berproliferasi dan potensi membentuk koloni20. Untuk penyimpanan dalam tempo yang lebih singkat, spesimen UCB yang telah disimpan selama 5 tahun juga terbukti tidak mengalami perubahan yang signifikan dalam hal potensi pembentukan sel-sel darah21. Selain itu, untuk mengurangi jumlah sel yang rusak setelah proses thawing, sampel dalam tube dapat ditambah dengan saline dalam perbandingan 1:2. Hal ini dimaksudkan untuk mengurangi agregasi sel granulosit22. PENUTUP Dengan potensi UCB yang demikian besar untuk digunakan dalam transplantasi, industri UCB banking saat ini telah mengalami perkembangan yang cukup pesat. Signifikansi cord blood banking terletak pada kemampuan untuk mendapatkan UCB dengan kualitas terbaik dan kemampuan untuk menyimpan dalam jangka waktu lama tanpa perubahan yang berarti dalam hal kualitas sel induk yang disimpan. Dalam artikel ini telah didiskusikan secara umum mengenai dasar-dasar proses yang perlu dilakukan dalam cord blood banking.
KEPUSTAKAAN 21. 1. 2. Knudtzon S. In vitro growth of granulocytes colonies from circulating cells in human cord blood. Blood 1974; 43:357-61. Nakahata T, Ogawa M. Hemopoietic colony-forming cells in umbilical cord blood with extensive capability to generate mono and multipotent hemopoietic progenitors. J.Clin.Invest. 1982; 80: 1324-8. Gluckman E, Broxmeyer HA, Auerbach AD, et al. Hematopoietic reconstitution in a patient with Fanconi anemia by means of umbilical cord blood from an HLA-identical sibling. N. Engl. J. Med.1989; 321:1174-8. International cord blood society, 2006. (http://www.cordblood.org) Koike K. Cryopreservation of pluripotent and committed hemopoietic progenitor cells from human bone marrow and cord blood. Acta Paediatr. Japan 1983; 25:275-8. Brunstein CG, Wagner JE. Umbilical cord blood transplantation and banking. Ann. Rev. Med. 2006; 57:403-17. Solves P, Moraga R, Saucedo E, et al. Comparison between two strategies for umbilical cord blood collection. Bone Marrow Transplant. 2003; 31:269-73. Surbek DV, Schonfeld B, Tichelli A, et al. Optimizing cord blood mononuclear cell yield: a randomized comparison of collection before vs after placenta delivery. Bone Marrow Transplant. 1998; 22:311-2. Surbek DV, Visca E, Steinmann C, et al. Umbilical cord blood collection before placental delivery during caesarean delivery increases cord blood volume and nucleated cell number available for transplantation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183:218-21. Sparrow RL, Cauchi JA, Ramadi LT, et al. Influence of mode of birth and collection on WBC yields of umbilical cord blood units. Transfusion 2002; 42:210-5. Yamada T, Okamoto Y, Kasamatu H, et al. Factors affecting the volume of umbilical cord blood collections. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000; 79: 830-3. Askari S, Miller J, Chrysler G, McCullough J. Impact of donor- and collection-relater variables on product quality in ex utero cord blood banking. Transplant. Cell. Eng. 2005; 45:189-94. Mancinelli F, Tamburini A, Spagnoli A, et al. Optimizing umbilical cord blood collection: impact of obstetric factors versus quality of cord blood units. Transplant. Proc. 2006; 38: 1174-6. Lim FT, Scherjon SA, Van Beckhoven JM, et al. Association of stress during delivery with increased numbers of nucleated cells and hematopoietic progenitor cells in umbilical cord blood. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183: 1144-52. Elchalal U, Fasouliotis SJ, Shtockheim D, et al. Postpartum umbilical cord blood collection for transplantation: a comparison of three methods. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 182: 227-32. Bornstein R, Flores AI, Montalban MA, et al. A modified cord blood collection method achieves sufficient cell levels for transplantation in most adult patients. Stem Cells 2005; 23:324-34. Adami V, Malangone W, Falasca E, et al. A closed system for the clinical banking of umbilical cord blood. Blood Cells Mol. Dis. 2005; 35: 389-97. Rubinstein P, Dobrila L, Rosenfield RE, et al. Processing and cryopreservation of placental/ umbilical cord blood for unrelated bone marrow reconstitution. Proc. Natl. Acad. Sci. 1995; 92:10119-22. Meyer TPH, Hofmann B, Zaisserer J, et al. Analysis and cryopreservation of hematopoietic stem and progenitor cells from umbilical cord blood. Cytotherapy 2006; 8:265-76. Kobylka P, Pavol I, Birgitta BV, et al. Preservation of immunological and colony-forming capacities of long-term (15 years) cryopreserved cord blood cells. Transplantation 1998; 65:1275-8. Goodwin HS, Grunzinger LM, Regan DM, McCormick KA, Johnson CE, Oliver DA. Long term cryostorage of UC blood units: ability of the integral segment to confirm both identity and hematopoietic potential. Cytotherapy 2003; 5:80-6. Goldman JM, Th’ng KH, Park DS, Spiers ASD, Lowenthal RM, Ruutu T. Collection, cryopreservation and subsequent viability of haemopoietic stem cells intended for treatment of chronic granulocytic leukaemia in blast-cell transformation. Br. J. Haematol. 1978; 40:185-95.

4. 5.

6. 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

22.

3.

220 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

PIT IKA III IDAI 2007, Yogyakarta 7 - 9 Mei 2007 Dr Hapsari SpA(K) mengingatkan para dokter bahwa resistensi kuman terhadap antimikroba saat ini sudah merupakan masalah kesehatan dunia. Hal ini sangat bisa menurunkan mutu pelayanan karena meningkatkan morbiditas maupun mortalitas penderita, lanjut pengajar dari Subbagian Infeksi & Penyakit Tropik, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FK UNDIP Semarang. Seminar bertopik Antimicrobial Resistance ini merupakan bagian dari PIT IKA III IDAI 2007 yang berlangsung di Grha Sabha Pramana UGM Bulaksumur Yogyakarta, 7 - 9 Mei 2007. Agar pendataan lebih mudah, peserta acara ilmiah PIT dicatat melalui barcode scanning yang terdapat di masing-masing name-tag. Metode dan alat scan yang diperlukan, disiapkan oleh PT Kalbe Farma di meja pendaftaran maupun di pintu-pintu masuk ruangan seminar. Seminar Anti Aging Medicine: Konsep Baru Pencegahan Penuaan Dini, Jakarta 21 April 2007 Bertempat di Plaza bii, Sabtu 21 April 2007, berkumpul para peminat Anti Aging Medicine. Acara yang bertajuk Konsep Baru Pencegahan Penuaan Dini tersebut selain menghadirkan para pakar dari PERKAPI juga tampil pakar Anti Aging dari Jepang, Dr Takahiru Fujimoto, PhD MBA. Acara dibuka oleh Ketua Bidang Pembinaan dan Pengembangan Perhimpunan Profesi Tingkat Pusat, Dr. Heri Aminuddin, Sp.BS, mewakili Ketua Umum PB IDI. Peluncuran Kampanye “Bantu Cegah Kanker Mulut Leher Rahim (Serviks)”, Jakarta 18 April 2007 Pada tanggal 18 April 2007 telah diluncurkan kampanye edukasi masyarakat tentang kanker mulut leher rahim (serviks), penyebabnya dan upaya pencegahannya. Kampanye ini akan berlangsung setahun penuh. Pencanangan kampanye dilakukan di Restoran Kembang Goela, Plaza Sentral, Jakarta. Kampanye “Bantu Cegah Kanker Mulut Leher Rahim” ini bertujuan memberikan pengetahuan kepada para perempuan tentang penyakit ini dan konsekuensinya. Simposium Nasional Perkumpulan Menopause Indonesia (PERMI), Jakarta 21-22 April 2007 Simposium Nasional PERMI seharusnya dilaksanakan dalam rangka hari Menopause sedunia tgl 18 Oktober. Namun ada beberapa

kendala teknis sehingga baru bisa dilaksanakan tanggal 21-22 April 2007 di Hotel Borobudur, Jakarta. Hal ini disampaikan ketua panitia dr. Frizar Irmansyah, SpOG(K) saat membuka acara PERMI. Kegiatan PERMI kali ini diikuti oleh sekitar 262 orang terdiri dari dokter spesialis kebidanan & kandungan, spesialis lain, mahasiswa kedokteran dan kalangan yang peduli masalah menopause. Laporan Temu Ilmiah Reumatologi 2007, Jakarta 20-22 April 2007 Baru-baru ini telah terselenggara Temu Ilmiah Reumatologi (TIR) yang diadakan oleh Perhimpunan Reumatologi Indonesia. TIR diselenggarakan setiap tahun dan kali ini diadakan di Hotel Borobudur, Jakarta pada tanggal 20-22 April 2007. Pertemuan ini dihadiri oleh kurang lebih 700 dokter baik dari Jakarta maupun luar Jakarta (Medan, Palembang, Surabaya, dan sebagainya). Selain itu, di luar ruangan pertemuan terdapat stan promosi dari berbagai pabrik farmasi di Indonesia termasuk PT. Kalbe Farma Tbk. Oleh karena itu, TIR ini terkesan sangat meriah. Seminar IKCC: Kiat Hidup Bahagia bersama Diabetes, RS Islam Jakarta Pusat, 28 April 2007

Kencing manis atau sakit gula didefinisikan sebagai gangguan metabolisme karbohidrat. Pada pasien Kencing Manis, kadar gula darah akan meningkat karena sekresi insulin berkurang atau karena insulin tidak sensitif lagi. Demikian penjelasan Dr H. Pudji Rahardjo SpPD-KGH di hadapan sekitar 200 peserta seminar yang merupakan kerjasama dengan RS Islam Jakarta Pusat.

Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 221

Seminar International Health Regulations, Jakarta 30 April 2007 Berbeda dengan International Health Regulations (IHR) terdahulu (1969, 1973, 1981), IHR tahun 2005 tidak hanya mengatur pengendalian terhadap 3 penyakit (demam kuning, pes, kolera), tapi mencakup semua jenis masalah kesehatan yang dianggap dapat membahayakan kesehatan masyarakat dunia, termasuk pencemaran bahan kimia dan radioaktif. Demikian pernyataan Dr Maureen Birmingham, Communicable Diseases Expert, WHO-SEARO saat memberikan penjelasan di hadapan sekitar 200 peserta Seminar IHR, Jakarta 30 April 2007. 8th Jakarta Antimicrobial Update (JADE) 2007, Jakarta 28-29 April 2007 Pada tanggal 28 – 29 Mei 2007 diselenggarakan 8th Jakarta Antimicrobial Update (JADE) 2007. Pertemuan ini diselenggarakan setiap tahun. Pertemuan ini dihadiri oleh kira-kira 900 dokter baik dari Jakarta maupun luar Jakarta. Selain itu, di luar ruangan pertemuan terdapat stan promosi dari berbagai pabrik farmasi di Indonesia termasuk PT. Kalbe Farma Tbk. JADE 2007 bertemakan “Polymicrobial Infection and Multidrugs Resistance: Between Evidence and Reality”. Pertemuan ini membahas berbagai jenis infeksi, di antaranya adalah infeksi saluran nafas, intra abdominal, sepsis, dan lain-lain; tingkat resistensi patogen terhadap antibiotikantibiotik yang beredar di Indonesia; serta antibiotik yang direkomendasikan untuk infeksi-infeksi tersebut. Para ahli yang berbicara pada pertemuan ini antara lain: dr. Akmal Sya’roni, dr. Suharto, dr. Herdiman T Pohan, dr. R.H.H. Nelwan, dr. Latre Buntaran, dr. Primal Sudjana, dan lain-lain. National Symposium on Vascular Medicine (ANVIN 2007), Jakarta 11-12 Mei 2007 Bertempat di Hotel Mercure, Ancol, Jakarta, tanggal 11-12 Mei 2007, berkumpul para dokter dari disiplin kardiologi, radiologi, bedah vaskular, neurologi, bedah saraf dan dokter umum. Mereka menghadiri National Symposium on Vascular Medicine ke-3 yang diselenggarakan oleh Indonesian Society of Vascular Medicine (ISVM), sebuah organisasi multidisiplin yang bertujuan meningkatkan pertukaran multidisiplin ilmu untuk mencapai konsensus terapi terbaik penyakit kardiovaskular. Tema yang diangkat adalah mengenai tatalaksana vaskular terkini untuk menyelamatkan hidup. Simposium Penyakit Jantung Koroner, Jakarta, 4 Mei 2007 Seminar Penyakit Jantung Koroner diselenggarakan oleh RS Mitra Keluarga Kelapa Gading, pada Jum’at, 4 Mei 2007. Seminar ini menghadirkan pembicara yaitu: Dr. Utojo Lubiantoro, SpJP. Hadir sebagai peserta awam. Dalam seminar ini dibahas tuntas

mengenai Penyakit Jantung Koroner mulai dari : gejala-gejala yang sering dijumpai pada penderita, faktor-faktor penyebab, seranganserangan yang sering terjadi serta upaya-upaya pencegahan dan inovasi pengobatan. Pola hidup dan konsumsi makanan, kompetisi di lingkungan kerja yang mengakibatkan stress berkepanjangan, terutama di kota-kota besar merupakan penyebab utama dari PJK. Seminar THT, NAD 12 Mei 2007 Pada hari Sabtu tanggal 12 Mei 2007 telah terselenggara sebuah seminar di bidang THT di Hotel Swiss-Bel Banda Aceh dengan topik Penatalaksanaan Terkini Beberapa Permasalahaan THT pada Anak dan Demo Timpanoplasti. Seminar ini berlangsung sangat meriah, dihadiri sekitar 135 dokter yang bertugas di seluruh Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam (NAD), baik dokter THT dan dokter Anak yang bertugas di RSU Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh maupun beberapa dokter umum Puskesmas yang bertugas di provinsi NAD. PIN II Neurobehavior, Surabaya 18 - 20 Mei 2007 Telah terselenggara dengan sukses dan meriah acara Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) ke II Neurobehaviour yang diselenggarakan oleh Kelompok Studi Neurobehaviour Perdossi Surabaya dari tanggal 18 - 20 Mei 2007 di Hotel Shangri-La Surabaya. Pertemuan ini merupakan lanjutan dari pertemuan sebelumnya di Hotel Savoy Homman Bandung 2 tahun yang lalu. Pertemuan yang membahas salah satu bidang baru di ilmu neurologi ini ternyata cukup diminati oleh para dokter neurologi dan psikiatri serta dokter umum yang merupakan ujung tombak pelayanan terdepan di masyarakat, yang bertugas di seluruh Indonesia, terbukti dari hadirnya sekitar 250 dokter peserta PIN. HUT IKCC: Nutrisi yang Tepat bagi Penderita Ginjal Kronik, Jakarta 26 Mei 2007 Di Amerika, diperkirakan 20 juta orang mengalami Penyakit Ginjal Kronik (PGK). Dari jumlah tersebut, pasien PGK di AS yang didialisis tahun 1998 sekitar 320.000 kemudian pada tahun 2010 diperkirakan akan naik menjadi 650.000. Di Indonesia sendiri, pada tahun 1998 jumlah pasien hemodialisis sekitar 3000 orang dan pada tahun 2007 naik mencapai 10.000 orang. Demikian dikatakan oleh Konsultan Gizi IKCC, Ibu Triyani Kresnawan, DCN, M.Kes. Seminar ini diselenggarakan di Conference Room PT. Bintang Toedjoe pada tanggal 26 Mei 2007 lalu dalam rangka menyemarakkan HUT IKCC.

Laporan lengkap pelbagai simposium di atas (dalam Bahasa Indonesia/English), bisa diakses di http://www.kalbe.co.id/seminar.

A judge is a speaking law, law is a silent judge (Cicero)
222 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007

Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
1. Tekanan darah yang normal (JNC VII) : a) Sistolik ≤ 120 mmHg, diastolik ≤ 80 mmHg b) Sistolik ≤ 130 mmHg, diastolik ≤ 80 mmHg c) Sistolik ≤ 120 mmHg, diastolik ≤ 90 mmHg d) Sistolik ≤ 130 mmHg, diastolik ≤ 90 mmHg e) Sistolik ≤ 140 mmHg, diastolik ≤ 90 mmHg 2. Yang tidak berperan pada risiko gangguan peredaran darah otak (GPDO, stroke) : a) Nekrosis fibrinoid b) Ateroma c) Aneurisma Charcot-Bouchard d) Malformasi arteri-vena e) Semua berperan Yang tidak benar mengenai ensefalopati hipertensif : a) Reversibel b) Menyebabkan hemiparesis c) Menyebabkan kejang d) Berkaitan dengan kenaikan mendadak tekanan darah e) Berkaitan dengan vasospasme 9. 4. Obat yang tidak digunakan pada hipertensi emergency : a) Nifedipin b) Na-nitroprusid c) Nikardipin d) Labetalol e) Diazoksid Pemeriksaan tambahan yang tidak berguna pada GPDO: a) CT scan otak b) MRI otak c) TCD d) EEG e) Carotid ultrasound 6. Penyebab flu burung ialah virus influenza subtipe: a) H1N1 b) H2N2 c) H3N2 d) H5N1 e) H5N2

7. Gejala yang tidak terdapat pada flu burung : a) Kejang b) Batuk c) Petekie d) Nyeri kepala e) Mual/muntah 8. Mimpi dialami pada tidur fase : a) I b) II c) III d) IV e) REM Yang tidak termasuk golongan benzodiazepin : a) Zolpidem b) Diazepam c) Mirtazapin d) Lorazepam e) Triazolam

3.

5.

10. Yang tidak dapat mengurangi insomnia : a) Tidur siang b) Tidak membaca di tempat tidur c) Menghindari kopi d) Bangun di saat yang sama e) Tidak merokok

JAWABAN: 1.A 2.E 3.B

4.A 5.D

6.D 7.C 8.E

9.C 10.A

224 Cermin Dunia Kedokteran No.157, 2007

apsul
REKOMENDASI PENANGANAN STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL
Recommendations for emergency diagnosis and evaluation of ICH are that ICH is a medical emergency, with frequent early, ongoing bleeding and progressive deterioration, severe clinical deficits, and subsequent high mortality and morbidity rates. Therefore, it should be promptly recognized and diagnosed (class I, level of evidence A). Computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) are each firstchoice initial imaging options (I, A), but in patients in whom MRI is contraindicated, CT should be done. Recommendations for initial medical therapy for ICH are as follows: Monitoring and treatment of patients should occur in an intensive care unit setting because ICH is an emergent condition with frequent elevations in ICP and blood pressure, frequent need for intubation and assisted ventilation, and multiple complicating medical issues (I, B). Treatment of elevated ICP should be balanced and graded, beginning with simple measures (eg, elevating the head of the bed, analgesia, and sedation). More aggressive therapies, such as osmotic diuretics (mannitol and hypertonic saline), drainage of cerebrospinal fluid with a ventricular catheter, neuromuscular blockade, and hyperventilation, usually require concomitant monitoring of ICP and blood pressure with a goal to maintain cerebral perfusion pressure above 70 mm Hg (IIa, B). Maintain euglycemia (IIa, B). Treat fever to normal body temperature (IIa, B). For patients who are clinically stable, early mobilization and rehabilitation are recommended (IIa, B). Manage blood pressure based on the presently available incomplete evidence, pending results from ongoing clinical trials of blood pressure intervention for ICH. In 1 moderate-sized phase 2 trial, treatment with recombinant activated factor VII within the first 3 to 4 hours after onset appeared to slow progression of bleeding. However, the efficacy and safety of this treatment must be confirmed in phase 3 trials before its use in ICH can be recommended outside of a clinical trial (IIb, B). Appropriate antiepileptic drugs should always be used for treatment of clinical seizures (I, B). Short-term use of prophylactic antiepileptic drugs soon after ICH onset may decrease the risk for early seizures in patients with lobar hemorrhage (IIb, C). Recommendations for management of coagulation and fibrinolysis issues related to ICH are as follows: Use protamine sulfate to reverse heparin-associated ICH, with the dose depending on the time from cessation of heparin (I, B). To reverse the effects of warfarin, treat patients who have warfarin-associated ICH with intravenous vitamin K and with treatment to replace clotting factors (I, B). Prothrombin complex concentrate, factor IX complex concentrate, and recombinant activated factor VII normalize the laboratory elevation of the international normalized ratio very rapidly and with lower volumes of fluid than fresh frozen plasma. However, potential of thromboembolism is greater. Fresh frozen plasma is an option but is associated with greater volumes and much longer infusion times (II, B). The decision to restart antithrombotic therapy after ICH related to antithrombotic therapy depends on the risk for subsequent arterial or venous thromboembolism, the risk for recurrent ICH, and the patient's overall condition (IIb, B). Treatment of patients with ICH caused by thrombolytic therapy includes urgent empirical therapies to replace clotting factors and platelets (IIb, B). Recommendations for surgical approaches are as follows: Patients with cerebellar hemorrhage greater than 3 cm with neurologic deterioration or brain stem. Compression and/or hydrocephalus from ventricular obstruction should have surgical evacuation of the hemorrhage as soon as possible (I, B). Stereotactic infusion of urokinase into the clot cavity within 72 hours apparently reduces the clot burden and risk for death. However, rebleeding is more common and functional outcome is not improved (IIb, B). The usefulness of minimally invasive clot evacuation with a variety of mechanical devices and/or endoscopy needs further testing in clinical trials (IIb, B). Consider evacuation of supratentorial ICH by standard craniotomy for patients presenting with lobar clots within 1 cm of the surface (IIb, B). Routine evacuation of supratentorial ICH by standard craniotomy within 96 hours of ictus is not recommended (III, A). "The first scientifically proven treatments for acute ICH are likely to become a reality during the next 5 years, and possibly sooner for some, such as rFVIIa," the authors conclude. "New trials of antihypertensive therapy, surgical removal of ICH, and other adjunctive therapies are ongoing, but sustained efforts are needed to decrease the high morbidity and mortality rates associated with this deadly type of stroke."
AHA and American Stroke Association, 2007. Stroke. Published online May 3, 2007. 2007; 38: 000-000.

Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 223

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->