SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : _________________________________________________

Pengurus / Jabatan : Ketua RT.__/RW. __ atau Pengurus DKM _______________
Alamat Lengkap : _________________________________________________
_________________________________________________
No Telepon : _________________________________________________

menerangkan bahwa :

Ayah
Nama : _______________________
Tempat/Tgl Lahir : _______________________
Alamat : _______________________
_______________________
Pekerjaan : _______________________
Alamat Kerja : _______________________
_______________________
Penghasilan : __________________ /bulan
Ibu
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_______________/ bulan

Mereka adalah
Orang tua dari : _________________________________________________
Sekolah : _________________________________________________
Alamat sekolah : _________________________________________________

Pendapatan Anggota Keluarga Lain :

1. Nama : _________________________________________________
Hub. Keluarga : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________
Penghasilan : ____________________________________________ /
bulan

3. Nama : _________________________________________________
Hub. Keluarga : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________
Penghasilan : ___________________________________________ / bulan

TOTAL PENGHASILAN PER BULAN :

_________________________________

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………………………., ….............…….. 200

Hormat kami,

( _______________________ )
Tanda Tangan & Nama Jelas