ILUSTRASI

DATA CALON NASABAH
:
Nama Tertanggung
:
Usia / Jenis Kelamin
:
Mata Uang
Asumsi Cuti Premi
:
(tahun ke-)

BAYU SATRIA
30 Tahun / Pria
Rupiah
10

RINCIAN PREMI
Premi Berkala
Top Up Premi Berkala
Total Premi Tahunan
Cara Bayar
Premi Angsuran

:
:
:
:
:

12,000,000 /tahun
12,000,000 /tahun
24,000,000 /tahun
Semester
12,000,000

ALOKASI DANA INVESTASI
Money Market Plus Fund
Bond Fund
Balanced Fund
Balanced Progressive Fund
Equity Income Fund
Equity Fund

:
:
:
:
:
:

0%
0%
0%
0%
0%
100%

RINCIAN PRODUK
Jenis Pertanggungan
A. Pertanggungan Dasar
B. Pertanggungan Tambahan
- COMMMedika B (1 Anggota / Usia : 30 Tahun)
- COMMWaiver 60

Biaya Pertanggungan
(Rp/Bulan)*

Masa Pertanggungan
(Tahun)

Uang Pertanggungan (UP)
(Rupiah)

69

1,000,000,000

128,250

30

-

127,250
49,800

RINGKASAN MANFAAT **)
Manfaat (Rp)

A. Pertanggungan Dasar
- Tertanggung meninggal dunia dalam masa pertanggungan, akan mendapatkan 100% UP dari Pertanggungan Dasar + Nilai Investasi
- Tertanggung hidup sampai usia 99 tahun, akan mendapatkan Nilai Investasi
- Tertanggung menderita Penyakit yang Tidak Tersembuhkan, maka 50% UP dari Pertanggungan Dasar akan diberikan dimuka tanpa mengurangi Nilai Investasi yang ada

(lihat tabel Summary)
(lihat tabel Summary)
500,000,000

B. Pertanggungan Tambahan
COMMMedika B

:

COMMWaiver 60

:

Memberikan santunan harian Rawat Inap Rumah Sakit sebesar Rp. 1.000.000,- per hari, santunan Unit Perawatan Intensif (ICU) sebesar Rp. 2.000.000,- per hari, santunan
pembedahan maksimal Rp. 25.000.000,- santunan biaya sebelum dan atau sesudah rawat inap di Rumah Sakit sebesar Rp. 500.000,- santunan penggantian biaya medis sebesar Rp
1.000.000,-.
Dalam masa pertanggungan Tertanggung menderita Cacat Tetap Total atau menderita Penyakit Kritis sebelum berusia 60 tahun, Penanggung akan meneruskan pembayaran Premi
Berkala berikut dengan Top Up Premi Berkala (jika ada) sampai Tertanggung mencapai usia 60 tahun.

*) Biaya pertanggungan tersebut hanya pada saat usia masuk dan tergantung pada jenis kelamin. Untuk selanjutnya biaya pertanggungan akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang
dicapai pada saat tahun berjalan dan Uang Pertanggungan
**) Rincian Manfaat dan ketentuan dari pertanggungan ini tertera dalam Polis dan tergantung dari jenis-jenis pertanggungan yang dipilih

INVESTRA v2.08.0805 / Printed On : 23-Dec-2008 13:31:32

Halaman 1 dari 5

Tanda tangan/Paraf Nasabah: __________________

ILUSTRASI
Uang Pertanggungan (Rp) : 1,000,000,000

Summary
Estimasi Nilai Investasi *)
(Rp '000)

Ringkasan Transaksi
Tahun Ke -

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
30
35
40
45
50
60
69

Usia

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
60
65
70
75
80
90
99

Premi yang dibayar
Awal Tahun
(Rp '000)

Top Up
(Rp '000)

Withdrawal
(Rp '000)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Rendah
12,846
28,013
51,018
76,763
105,564
139,692
177,983
220,935
268,982
322,780
356,218
393,427
434,814
480,831
531,932
587,949
650,208
719,428
796,374
881,791
977,244
1,084,247
1,204,292
1,339,163
1,490,873
2,582,118
4,519,097
7,994,604
14,180,015
25,222,693
80,529,825
231,301,634

Estimasi Total Manfaat Meninggal **)
(Rp '000)

Sedang
13,364
29,756
55,125
84,679
119,107
161,207
210,389
267,840
334,822
412,985
476,336
550,111
636,032
736,111
852,648
987,634
1,144,976
1,328,451
1,542,438
1,791,950
2,083,615
2,424,948
2,824,533
3,292,539
3,840,892
8,359,291
18,311,470
40,294,935
88,816,744
196,014,816
957,216,547
3,996,185,939

Tinggi
13,901
31,613
59,611
93,559
134,728
186,742
249,989
326,899
420,302
533,825
642,840
775,262
936,151
1,131,668
1,369,266
1,657,297
2,007,587
2,433,714
2,952,191
3,583,025
4,351,395
5,287,737
6,428,932
7,820,063
9,516,108
25,491,274
68,503,216
184,407,244
496,716,263
1,338,442,691
9,723,731,834
57,951,782,039

Rendah
1,012,846
1,028,013
1,051,018
1,076,763
1,105,564
1,139,692
1,177,983
1,220,935
1,268,982
1,322,780
1,356,218
1,393,427
1,434,814
1,480,831
1,531,932
1,587,949
1,650,208
1,719,428
1,796,374
1,881,791
1,977,244
2,084,247
2,204,292
2,339,163
2,490,873
3,582,118
5,519,097
8,994,604
15,180,015
26,222,693
81,529,825
232,301,634

Sedang
1,013,364
1,029,756
1,055,125
1,084,679
1,119,107
1,161,207
1,210,389
1,267,840
1,334,822
1,412,985
1,476,336
1,550,111
1,636,032
1,736,111
1,852,648
1,987,634
2,144,976
2,328,451
2,542,438
2,791,950
3,083,615
3,424,948
3,824,533
4,292,539
4,840,892
9,359,291
19,311,470
41,294,935
89,816,744
197,014,816
958,216,547
3,997,185,939

Tinggi
1,013,901
1,031,613
1,059,611
1,093,559
1,134,728
1,186,742
1,249,989
1,326,899
1,420,302
1,533,825
1,642,840
1,775,262
1,936,151
2,131,668
2,369,266
2,657,297
3,007,587
3,433,714
3,952,191
4,583,025
5,351,395
6,287,737
7,428,932
8,820,063
10,516,108
26,491,274
69,503,216
185,407,244
497,716,263
1,339,442,691
9,724,731,834
57,952,782,039

*) Estimasi Nilai Investasi merupakan nilai pada akhir tahun
**) Belum Termasuk Uang Pertanggungan Tambahan (jika ada) dan dengan asumsi tidak ada pembayaran klaim atas Penyakit Yang Tidak Tersembuhkan

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

INVESTRA v2.08.0805 / Printed On : 23-Dec-2008 13:31:32

Halaman 2 dari 5

Tanda tangan/Paraf Nasabah: __________________

ILUSTRASI
Equity Fund
Tahun Ke -

Estimasi Nilai Investasi *)
(Rp '000)

Usia
12%

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
30
35
40
45
50
60
69

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
60
65
70
75
80
90
99

12,846
28,014
51,019
76,764
105,564
139,692
177,984
220,935
268,983
322,780
356,219
393,428
434,815
480,831
531,932
587,950
650,209
719,428
796,374
881,792
977,245
1,084,248
1,204,293
1,339,164
1,490,873
2,582,118
4,519,097
7,994,604
14,180,016
25,222,693
80,529,826
231,301,634

16%
13,364
29,757
55,126
84,679
119,107
161,208
210,390
267,840
334,822
412,986
476,336
550,111
636,033
736,111
852,649
987,634
1,144,977
1,328,451
1,542,438
1,791,950
2,083,616
2,424,949
2,824,533
3,292,540
3,840,893
8,359,292
18,311,471
40,294,935
88,816,744
196,014,817
957,216,547
3,996,185,939

20%
13,902
31,614
59,612
93,559
134,729
186,742
249,989
326,899
420,302
533,826
642,840
775,262
936,152
1,131,668
1,369,266
1,657,298
2,007,587
2,433,714
2,952,192
3,583,026
4,351,395
5,287,738
6,428,933
7,820,064
9,516,109
25,491,275
68,503,217
184,407,244
496,716,263
1,338,442,692
9,723,731,835
57,951,782,039

*) Estimasi Nilai Investasi merupakan nilai pada akhir tahun

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

INVESTRA v2.08.0805 / Printed On : 23-Dec-2008 13:31:32

Halaman 3 dari 5

Tanda tangan/Paraf Nasabah: __________________

ILUSTRASI
Ilustrasi Manfaat dan Estimasi Nilai Investasi (dalam Rp '000)
(20 tahun pertama Polis)

4,000,000
3,500,000
3,000,000
2,500,000
2,000,000
1,500,000
1,000,000
500,000

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

9

10

8

7

6

5

4

3

2

1

0
Akhir tahun Polis keRendah

Dana
Investra

Money Market Plus Fund
Bond Fund
Balanced Fund
Balanced Progressive Fund
Equity Income Fund
Equity Fund

Sedang

2005

Tinggi

Uang Pertanggungan Dasar

Kinerja Harga Unit (%) untuk tahun*
2006

7,51
5,82
5,07
-

12,22
20,96
23,93
52,84
55,80
59,76

2007

5,31
7,12
18,10
49,99
51,47
61,96

*Kinerja masa lalu bukan merupakan jaminan kinerja di masa yang akan datang

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

INVESTRA v2.08.0805 / Printed On : 23-Dec-2008 13:31:32

Halaman 4 dari 5

Tanda tangan/Paraf Nasabah: __________________

ILUSTRASI
CATATAN :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Manfaat dalam ilustrasi ini dibuat berdasarkan asumsi tingkat pertumbuhan investasi tahunan yang tetap.
Tingkat pertumbuhan di dalam ilustrasi ini bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat pertumbuhan yang terendah dan tertinggi.
Kinerja jenis-jenis dana investasi tidak dijamin, dimana hasil yang diperoleh dapat lebih tinggi atau lebih rendah dari dana yang diinvestasikan.
Metode perhitungan unit untuk setiap Jenis Dana Investasi berdasarkan pada nilai dana investasi dibagi dengan jumlah seluruh unit yang dibentuk dari Jenis Dana Investasi
Nilai Investasi adalah nilai perkalian Harga Unit dengan Jumlah Unit Pemegang Polis pada saat tertentu.
Perubahan Harga Unit dapat terjadi dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja Dana Investasi yang dipilih oleh Pemohon, dan tidak lepas dari resiko berinvestasi.
Estimasi Nilai Investasi dalam ilustrasi ini telah memperhitungkan:
a.

Alokasi Premi Berkala dan Top Up Premi Berkala yang dibentuk ke dalam unit:
Tahun ke-1

Premi
Premi Berkala
Top Up Premi Berkala
b.

Tahun ke-2

Tahun ke-3

Tahun ke-4

Tahun ke-5

Tahun ke-6 dst

Alokasi
Investasi

Biaya Akuisisi
Biaya Awal
Top Up

Alokasi
Investasi

Biaya Akuisisi
Biaya Awal
Top Up

Alokasi
Investasi

Biaya Akuisisi
Biaya Awal
Top Up

Alokasi
Investasi

Biaya Akuisisi
Biaya Awal
Top Up

Alokasi
Investasi

Biaya Akuisisi
Biaya Awal
Top Up

Alokasi
Investasi

Biaya Akuisisi
Biaya Awal
Top Up

0%

100%

40%

60%

85%

15%

85%

15%

85%

15%

100%

0%

95%

5%

95%

5%

95%

5%

95%

5%

95%

5%

95%

5%

Alokasi Top Up Premi Tunggal yang dibentuk ke dalam unit:
Setiap Transaksi

Premi
Alokasi Investasi

Top Up Premi Tunggal

Biaya Awal Top Up

95%

5%

c. Biaya pertanggungan, dikenakan setiap bulan mulai bulan ke-13 dan seterusnya selama masa berlakunya manfaat pertanggungan.
d. Biaya administrasi sebesar Rp.25.000,- per bulan, dikenakan setiap bulan mulai bulan ke-13 dan seterusnya selama masa berlakunya manfaat pertanggungan.
e. Biaya pengelolaan investasi antara 1% - 3% per tahun, tergantung dari Jenis Dana Investasi yang dipilih. Biaya ini telah diperhitungkan dalam harga unit.
8. Biaya-biaya yang akan dikenakan sesuai dengan transaksi yang mungkin terjadi di kemudian hari adalah:
a. Biaya pengalihan Jenis Dana Investasi (switching) sebesar 0.5% dari jumlah dana yang dialihkan, hanya dikenakan untuk pengalihan ke-5 dan seterusnya per tahun Polis.
b. Biaya penarikan sebagian Nilai Investasi (withdrawal) dan biaya penebusan (redemption), sebesar 5% dari jumlah penarikan atau penebusan, hanya dikenakan bila
dilakukan sebelum ulang tahun ke-5 Polis.
9. Setiap penarikan dan penebusan Nilai Investasi yang dilakukan sebelum Polis berjalan lebih dari 3 (tiga) tahun akan dikenakan pajak penghasilan atas selisih nilai investasi.
10. Penilaian harga Unit dilakukan setiap hari dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing Jenis Dana Investasi yang dipilih.
11. Setiap halaman dari ilustrasi ini saling berkaitan satu dengan lainnya.
12. Jika Pemohon telah memahami isi ilustrasi ini, maka ilustrasi ini harus ditandatangani oleh Pemohon dan dilengkapi dengan lembar keterangan produk (pre-printed) serta
dilampirkan pada Surat Permintaan Asuransi (SPA).

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

Disajikan oleh

Kode Agen

Tanggal

ANANG SYAIFUDIN

AG020472

23-Dec-2008

INVESTRA v2.08.0805 / Printed On : 23-Dec-2008 13:31:32

Halaman 5 dari 5

Tanda Tangan Agen

Tanda Tangan Nasabah

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.