ILUSTRASI

DATA CALON NASABAH RINCIAN PREMI ALOKASI DANA INVESTASI

Nama Tertanggung : BAYU SATRIA Premi Berkala : 12,000,000 /tahun Money Market Plus Fund : 0%
Usia / Jenis Kelamin : 30 Tahun / Pria Top Up Premi Berkala : 12,000,000 /tahun Bond Fund : 0%
Mata Uang : Rupiah Total Premi Tahunan : 24,000,000 /tahun Balanced Fund : 0%
Asumsi Cuti Premi : 10 Cara Bayar : Semester Balanced Progressive Fund : 0%
(tahun ke-) Premi Angsuran : 12,000,000 Equity Income Fund : 0%
Equity Fund : 100%

RINCIAN PRODUK
Jenis Pertanggungan Masa Pertanggungan Uang Pertanggungan (UP) Biaya Pertanggungan
(Tahun) (Rupiah) (Rp/Bulan)*
A. Pertanggungan Dasar 69 1,000,000,000 128,250
B. Pertanggungan Tambahan
- COMMMedika B (1 Anggota / Usia : 30 Tahun) - - 127,250
- COMMWaiver 60 30 - 49,800

RINGKASAN MANFAAT **)

A. Pertanggungan Dasar Manfaat (Rp)
- Tertanggung meninggal dunia dalam masa pertanggungan, akan mendapatkan 100% UP dari Pertanggungan Dasar + Nilai Investasi (lihat tabel Summary)
- Tertanggung hidup sampai usia 99 tahun, akan mendapatkan Nilai Investasi (lihat tabel Summary)
- Tertanggung menderita Penyakit yang Tidak Tersembuhkan, maka 50% UP dari Pertanggungan Dasar akan diberikan dimuka tanpa mengurangi Nilai Investasi yang ada 500,000,000

B. Pertanggungan Tambahan
COMMMedika B : Memberikan santunan harian Rawat Inap Rumah Sakit sebesar Rp. 1.000.000,- per hari, santunan Unit Perawatan Intensif (ICU) sebesar Rp. 2.000.000,- per hari, santunan
pembedahan maksimal Rp. 25.000.000,- santunan biaya sebelum dan atau sesudah rawat inap di Rumah Sakit sebesar Rp. 500.000,- santunan penggantian biaya medis sebesar Rp
1.000.000,-.
COMMWaiver 60 : Dalam masa pertanggungan Tertanggung menderita Cacat Tetap Total atau menderita Penyakit Kritis sebelum berusia 60 tahun, Penanggung akan meneruskan pembayaran Premi
Berkala berikut dengan Top Up Premi Berkala (jika ada) sampai Tertanggung mencapai usia 60 tahun.

*) Biaya pertanggungan tersebut hanya pada saat usia masuk dan tergantung pada jenis kelamin. Untuk selanjutnya biaya pertanggungan akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang
dicapai pada saat tahun berjalan dan Uang Pertanggungan
**) Rincian Manfaat dan ketentuan dari pertanggungan ini tertera dalam Polis dan tergantung dari jenis-jenis pertanggungan yang dipilih

INVESTRA v2.08.0805 / Printed On : 23-Dec-2008 13:31:32 Halaman 1 dari 5 Tanda tangan/Paraf Nasabah: __________________
 ILUSTRASI
Summary Uang Pertanggungan (Rp) : 1,000,000,000
Estimasi Nilai Investasi *) Estimasi Total Manfaat Meninggal **)
Ringkasan Transaksi
(Rp '000) (Rp '000)
Tahun Ke - Usia Premi yang dibayar
Top Up Withdrawal
Awal Tahun Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
(Rp '000) (Rp '000)
(Rp '000)
1 31 24,000 0 0 12,846 13,364 13,901 1,012,846 1,013,364 1,013,901
2 32 24,000 0 0 28,013 29,756 31,613 1,028,013 1,029,756 1,031,613
3 33 24,000 0 0 51,018 55,125 59,611 1,051,018 1,055,125 1,059,611
4 34 24,000 0 0 76,763 84,679 93,559 1,076,763 1,084,679 1,093,559
5 35 24,000 0 0 105,564 119,107 134,728 1,105,564 1,119,107 1,134,728
6 36 24,000 0 0 139,692 161,207 186,742 1,139,692 1,161,207 1,186,742
7 37 24,000 0 0 177,983 210,389 249,989 1,177,983 1,210,389 1,249,989
8 38 24,000 0 0 220,935 267,840 326,899 1,220,935 1,267,840 1,326,899
9 39 24,000 0 0 268,982 334,822 420,302 1,268,982 1,334,822 1,420,302
10 40 24,000 0 0 322,780 412,985 533,825 1,322,780 1,412,985 1,533,825
11 41 0 0 0 356,218 476,336 642,840 1,356,218 1,476,336 1,642,840
12 42 0 0 0 393,427 550,111 775,262 1,393,427 1,550,111 1,775,262
13 43 0 0 0 434,814 636,032 936,151 1,434,814 1,636,032 1,936,151
14 44 0 0 0 480,831 736,111 1,131,668 1,480,831 1,736,111 2,131,668
15 45 0 0 0 531,932 852,648 1,369,266 1,531,932 1,852,648 2,369,266
16 46 0 0 0 587,949 987,634 1,657,297 1,587,949 1,987,634 2,657,297
17 47 0 0 0 650,208 1,144,976 2,007,587 1,650,208 2,144,976 3,007,587
18 48 0 0 0 719,428 1,328,451 2,433,714 1,719,428 2,328,451 3,433,714
19 49 0 0 0 796,374 1,542,438 2,952,191 1,796,374 2,542,438 3,952,191
20 50 0 0 0 881,791 1,791,950 3,583,025 1,881,791 2,791,950 4,583,025
21 51 0 0 0 977,244 2,083,615 4,351,395 1,977,244 3,083,615 5,351,395
22 52 0 0 0 1,084,247 2,424,948 5,287,737 2,084,247 3,424,948 6,287,737
23 53 0 0 0 1,204,292 2,824,533 6,428,932 2,204,292 3,824,533 7,428,932
24 54 0 0 0 1,339,163 3,292,539 7,820,063 2,339,163 4,292,539 8,820,063
25 55 0 0 0 1,490,873 3,840,892 9,516,108 2,490,873 4,840,892 10,516,108
30 60 0 0 0 2,582,118 8,359,291 25,491,274 3,582,118 9,359,291 26,491,274
35 65 0 0 0 4,519,097 18,311,470 68,503,216 5,519,097 19,311,470 69,503,216
40 70 0 0 0 7,994,604 40,294,935 184,407,244 8,994,604 41,294,935 185,407,244
45 75 0 0 0 14,180,015 88,816,744 496,716,263 15,180,015 89,816,744 497,716,263
50 80 0 0 0 25,222,693 196,014,816 1,338,442,691 26,222,693 197,014,816 1,339,442,691
60 90 0 0 0 80,529,825 957,216,547 9,723,731,834 81,529,825 958,216,547 9,724,731,834
69 99 0 0 0 231,301,634 3,996,185,939 57,951,782,039 232,301,634 3,997,185,939 57,952,782,039

*) Estimasi Nilai Investasi merupakan nilai pada akhir tahun

**) Belum Termasuk Uang Pertanggungan Tambahan (jika ada) dan dengan asumsi tidak ada pembayaran klaim atas Penyakit Yang Tidak Tersembuhkan

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

INVESTRA v2.08.0805 / Printed On : 23-Dec-2008 13:31:32 Halaman 2 dari 5 Tanda tangan/Paraf Nasabah: __________________
 ILUSTRASI

Equity Fund
Estimasi Nilai Investasi *)
Tahun Ke - Usia (Rp '000)
12% 16% 20%
1 31 12,846 13,364 13,902
2 32 28,014 29,757 31,614
3 33 51,019 55,126 59,612
4 34 76,764 84,679 93,559
5 35 105,564 119,107 134,729
6 36 139,692 161,208 186,742
7 37 177,984 210,390 249,989
8 38 220,935 267,840 326,899
9 39 268,983 334,822 420,302
10 40 322,780 412,986 533,826
11 41 356,219 476,336 642,840
12 42 393,428 550,111 775,262
13 43 434,815 636,033 936,152
14 44 480,831 736,111 1,131,668
15 45 531,932 852,649 1,369,266
16 46 587,950 987,634 1,657,298
17 47 650,209 1,144,977 2,007,587
18 48 719,428 1,328,451 2,433,714
19 49 796,374 1,542,438 2,952,192
20 50 881,792 1,791,950 3,583,026
21 51 977,245 2,083,616 4,351,395
22 52 1,084,248 2,424,949 5,287,738
23 53 1,204,293 2,824,533 6,428,933
24 54 1,339,164 3,292,540 7,820,064
25 55 1,490,873 3,840,893 9,516,109
30 60 2,582,118 8,359,292 25,491,275
35 65 4,519,097 18,311,471 68,503,217
40 70 7,994,604 40,294,935 184,407,244
45 75 14,180,016 88,816,744 496,716,263
50 80 25,222,693 196,014,817 1,338,442,692
60 90 80,529,826 957,216,547 9,723,731,835
69 99 231,301,634 3,996,185,939 57,951,782,039
*) Estimasi Nilai Investasi merupakan nilai pada akhir tahun

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

INVESTRA v2.08.0805 / Printed On : 23-Dec-2008 13:31:32 Halaman 3 dari 5 Tanda tangan/Paraf Nasabah: __________________
 ILUSTRASI

Ilustrasi Manfaat dan Estimasi Nilai Investasi (dalam Rp '000)

(20 tahun pertama Polis)

4,000,000

3,500,000

3,000,000

2,500,000

2,000,000

1,500,000

1,000,000

500,000

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Akhir tahun Polis ke-

Rendah Sedang Tinggi Uang Pertanggungan Dasar

Dana Kinerja Harga Unit (%) untuk tahun*

Investra 2005 2006 2007
Money Market Plus Fund 7,51 12,22 5,31
Bond Fund 5,82 20,96 7,12
Balanced Fund 5,07 23,93 18,10
Balanced Progressive Fund - 52,84 49,99
Equity Income Fund - 55,80 51,47
Equity Fund - 59,76 61,96
*Kinerja masa lalu bukan merupakan jaminan kinerja di masa yang akan datang

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

INVESTRA v2.08.0805 / Printed On : 23-Dec-2008 13:31:32 Halaman 4 dari 5 Tanda tangan/Paraf Nasabah: __________________
 ILUSTRASI

CATATAN :
1. Manfaat dalam ilustrasi ini dibuat berdasarkan asumsi tingkat pertumbuhan investasi tahunan yang tetap.
2. Tingkat pertumbuhan di dalam ilustrasi ini bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat pertumbuhan yang terendah dan tertinggi.
3. Kinerja jenis-jenis dana investasi tidak dijamin, dimana hasil yang diperoleh dapat lebih tinggi atau lebih rendah dari dana yang diinvestasikan.
4. Metode perhitungan unit untuk setiap Jenis Dana Investasi berdasarkan pada nilai dana investasi dibagi dengan jumlah seluruh unit yang dibentuk dari Jenis Dana Investasi
5. Nilai Investasi adalah nilai perkalian Harga Unit dengan Jumlah Unit Pemegang Polis pada saat tertentu.
6. Perubahan Harga Unit dapat terjadi dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja Dana Investasi yang dipilih oleh Pemohon, dan tidak lepas dari resiko berinvestasi.
7. Estimasi Nilai Investasi dalam ilustrasi ini telah memperhitungkan:

a. Alokasi Premi Berkala dan Top Up Premi Berkala yang dibentuk ke dalam unit:
Tahun ke-1 Tahun ke-2 Tahun ke-3 Tahun ke-4 Tahun ke-5 Tahun ke-6 dst

Premi Alokasi Biaya Akuisisi Alokasi Biaya Akuisisi Alokasi Biaya Akuisisi Alokasi Biaya Akuisisi Alokasi Biaya Akuisisi Alokasi Biaya Akuisisi
Investasi Biaya Awal Investasi Biaya Awal Investasi Biaya Awal Investasi Biaya Awal Investasi Biaya Awal Investasi Biaya Awal
Top Up Top Up Top Up Top Up Top Up Top Up

Premi Berkala 0% 100% 40% 60% 85% 15% 85% 15% 85% 15% 100% 0%
Top Up Premi Berkala 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

b. Alokasi Top Up Premi Tunggal yang dibentuk ke dalam unit:

Setiap Transaksi
Premi
Alokasi Investasi Biaya Awal Top Up

Top Up Premi Tunggal 95% 5%

c. Biaya pertanggungan, dikenakan setiap bulan mulai bulan ke-13 dan seterusnya selama masa berlakunya manfaat pertanggungan.
d. Biaya administrasi sebesar Rp.25.000,- per bulan, dikenakan setiap bulan mulai bulan ke-13 dan seterusnya selama masa berlakunya manfaat pertanggungan.
e. Biaya pengelolaan investasi antara 1% - 3% per tahun, tergantung dari Jenis Dana Investasi yang dipilih. Biaya ini telah diperhitungkan dalam harga unit.
8. Biaya-biaya yang akan dikenakan sesuai dengan transaksi yang mungkin terjadi di kemudian hari adalah:
a. Biaya pengalihan Jenis Dana Investasi (switching) sebesar 0.5% dari jumlah dana yang dialihkan, hanya dikenakan untuk pengalihan ke-5 dan seterusnya per tahun Polis.
b. Biaya penarikan sebagian Nilai Investasi (withdrawal) dan biaya penebusan (redemption), sebesar 5% dari jumlah penarikan atau penebusan, hanya dikenakan bila
dilakukan sebelum ulang tahun ke-5 Polis.
9. Setiap penarikan dan penebusan Nilai Investasi yang dilakukan sebelum Polis berjalan lebih dari 3 (tiga) tahun akan dikenakan pajak penghasilan atas selisih nilai investasi.
10. Penilaian harga Unit dilakukan setiap hari dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing Jenis Dana Investasi yang dipilih.
11. Setiap halaman dari ilustrasi ini saling berkaitan satu dengan lainnya.
12. Jika Pemohon telah memahami isi ilustrasi ini, maka ilustrasi ini harus ditandatangani oleh Pemohon dan dilengkapi dengan lembar keterangan produk (pre-printed) serta
dilampirkan pada Surat Permintaan Asuransi (SPA).

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

Disajikan oleh Kode Agen Tanggal Tanda Tangan Agen Tanda Tangan Nasabah

ANANG SYAIFUDIN AG020472 23-Dec-2008

INVESTRA v2.08.0805 / Printed On : 23-Dec-2008 13:31:32 Halaman 5 dari 5