SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA

DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
Nomor Tes : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………
No. telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………

adalah Calon PNS Departemen Kehutanan Formasi Tahun 2009, menyatakan dengan sungguh-
sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia :
1. Menerima dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah
ditentukan, serta tidak akan mengajukan pengunduran diri sebelum 2 (dua) tahun bertugas
sebagai CPNS Departemen Kehutanan.
2. Sebagai jaminan tidak mengundurkan diri, saya bersedia menyerahkan ijazah asli untuk
disimpan di Biro Kepegawaian Departemen Kehutanan selama 2 (dua) tahun.
3. Apabila dalam kurun waktu 2 (dua) tahun tersebut, saya mengundurkan diri sebagai CPNS
Departemen Kehutanan, maka saya bersedia dikenakan sanksi denda sebesar
Rp 15.000.000,00 (lima belas juta rupiah).
4. Tidak akan mengajukan pindah ke unit kerja lain baik di dalam maupun di luar lingkup
Departemen Kehutanan atas permintaan sendiri maupun keluarga selama 5 (lima) tahun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan apabila
saya melanggar hal-hal di atas, saya bersedia untuk tidak diproses lebih lanjut sebagai CPNS/PNS.

…………………., ..... Desember 2009

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,-

(………………………….) (………………………….)