You are on page 1of 6

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : YUSMARNI NIP. 19750530 200903 2 001


2. Tempat/Tgl. Lahir : Pasir Pengaraian, 30 Mei 1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda (II/a)
7. Status Kepegawaian : CPNS
8. Jabatan Struktural : Staf Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Rok
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Inatansi. Dep/Lemb. : Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Rokan H
11. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 07 Bulan
12. Digaji Menurut : PP No. 8 Tahun 2009 dengan gaji pokok 80% x Rp. 1.403.000,- = Rp. 1.1
13. Alamat/Tempat Tinggal : Wonosri Timur Pasir Pengaraian
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. : - Sebulan :
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : - Sebulan :
c. Kawin sah dengan :

Nama Isteri/Suami Tanggal Penghasilan


No. Pekerjaan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan

- -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :


I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, be
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tet
dalam daftar gajil.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daft
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (pal
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pasir Pengaraian, 1 Juni 2009


Mengetahui :
KEPALA DINAS PENDAPATAN Yang menerangkan,
PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET
KABUPATEN ROKAN HULU

YUSMARNI
NIP. 19750530 20090
H. M. YAKUP, S. Sos. M, Si
Pembina Tk. I
NIP. 19641202 198603 1 004

Contoh K.P. 4 (baru)


ETERANGAN
BAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

da tangan di bawah ini :

NIP. 19750530 200903 2 001

dapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Rokan Hulu

tan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Rokan Hulu

2009 dengan gaji pokok 80% x Rp. 1.403.000,- = Rp. 1.122.400,-

Keterangan

n ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai

n ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk

njadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).


hnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang

Pasir Pengaraian, 1 Juni 2009


Yang menerangkan,

YUSMARNI
NIP. 19750530 200903 2 001
DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri yang mas

LAHIR DARI PERKAWINAN


Status Tidak
No. Anak Belum mendapat :
Urut (ak) Tanggal Pernah Bersekolah/ 1. Bea Siswa NAMA AYAH NAMA IBU
Nama
(at) Lahir Kawin Kuliah pada Darmasiswa
(aa)
(1) 2. Ikanan Dinas

1. Putri May Laras (ak) 11-Apr-97 - - - Arlisman Yusmarni

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak
No. Anak Belum mendapat :
Urut (ak) Tanggal Pernah Bersekolah/ 1. Bea Siswa Bekerja atau
Nama
(at) Lahir Kawin Kuliah pada Darmasiswa tidak bekerja
(aa)
(1) 2. Ikanan Dinas

- - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan Salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Isteri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
R ANAK-ANAK

adi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN


1). Diangkat menurut
Tanggal a. Putusan Pengadilan
meninggalnya/ Negeri
diceritakannya b. Hukum Adopsi
Ayah/Ibu bagi keturunan
(2) TIONGHOA

- -

adi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

KETERANGAN

You might also like