SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal lahir Alamat

Nomor KTP : : : : :

(selanjutnya disebut sebagai Yang Memberi Kuasa) memberikan kuasa kepada: Nama Pihak yang ditunjuk : Jenis Kelamin : Tempat Tanggal lahir : Alamat : Nomor KTP : (selanjutnya disebut sebagai Yang Diberi Kuasa) ___________________________________KHUSUS________________________________ untuk dan atas nama Yang Memberi Kuasa, memperpanjang Surat Ketetapan Pajak Daerah PKB/BBN dan SWDKLLJ dengan : Nopol : Nama Pemilik : Alamat : Merk dan Jenis Kendaraan : Warna : No. Rangka : No. Mesin : No. BPKB : Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya. ............................., ......................... Yang Memberi Kuasa, Meterai ................................... ...................................

Yang Diberi Kuasa,