SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal lahir :
Alamat :
Nomor KTP :

(selanjutnya disebut sebagai Yang Memberi Kuasa)

memberikan kuasa kepada:

Nama Pihak yang ditunjuk :

Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal lahir :
Alamat :
Nomor KTP :
(selanjutnya disebut sebagai Yang Diberi Kuasa)

___________________________________KHUSUS________________________________
untuk dan atas nama Yang Memberi Kuasa, memperpanjang Surat Ketetapan Pajak Daerah
PKB/BBN dan SWDKLLJ dengan :
Nopol :
Nama Pemilik :
Alamat :
Merk dan Jenis Kendaraan :
Warna :
No. Rangka :
No. Mesin :
No. BPKB :

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

............................., .........................
Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Meterai

................................... ...................................