P. 1
Proposal Penelitian Pengaruh Obesitas Terhadap Tekanan Darah Dan Kadar Glukosa Darah Pada Lansia

Proposal Penelitian Pengaruh Obesitas Terhadap Tekanan Darah Dan Kadar Glukosa Darah Pada Lansia

4.25

|Views: 25,539|Likes:
boleh di copy tapi harus di sertakan di daftar pustaka
boleh di copy tapi harus di sertakan di daftar pustaka

More info:

Categories:Types, Presentations
Published by: dr.Fadli Robby Amsriza on Dec 24, 2009
Copyright:Traditional Copyright: All rights reserved

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/05/2015

pdf

text

original

PENGARUH OBESITAS TERHADAP TEKANAN DARAH DAN KADAR GLUKOSA DARAH PADA LANSIA “ Sebuah Penelitian Observasional pada

Wanita Lanjut Usia Penderita Obesitas ”

KARYA TULIS ILMIAH Disusun untuk memenuhi sebagian syarat guna memperoleh derajat Sarjana Kedokteran pada program studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh FADLI ROBBY AMSRIZA 20040310084

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2007

1

HALAMAN PENGESAHAN

KARYA TULIS ILMIAH

PENGARUH OBESITAS TERHADAP TEKANAN DARAH DAN KADAR GLUKOSA DARAH PADA LANSIA “Sebuah Penelitian Observasional pada Wanita Lanjut Usia Penderita Obesitas ”

Dipersiapkan dan disusun oleh :

Nama No. Mhs

: Fadli Robby Amsriza : 20040310084

Telah diseminarkan dan disetujui pada tanggal : 18 Desember 2005 Dosen Pembimbing Karya Tulis Ilmiah

Dr. Ratna Indriawati, M.Kes

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Dr. H. Erwin Santosa, Sp.A, M.Kes

2

MOTTO

“...Adakah sama orang-orang yang tidak mengetahui? Hanyalah orang-orang yang berakal yang bisa menerima pelajaran”. (Q.S Az-Zumar: 9) “...Sesungguhnya yang takut kepada Allah diantara hamba-hambanya ialah orang yang berilmu pengetahuan. Sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi Maha Pengampun”. ( Q.S Faathir: 28)

3

Bab I Pendahuluan

A. Latar belakang Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari harapan hidup penduduknya. Indonesia sebagai salah satu negara berkembang, dengan perkembangannya yang cukup baik, maka diharapkan makin tinggi harapan hidupnya diproyeksikan dapat mencapai lebih dari 70 tahun 2020 yg akan datang (Darmojo, 1999). Pada tahun 2020 jumlah orang lanjut usia diproyeksikan sebesar 11,34% (BPS, 1992). Dari data USA Bureau of the Census, bahkan Indonesia diperkirakan akan mengalami pertambahan warga lansia terbesar seluruh dunia, antara tahun 1990 - 2025, yaitu sebesar 414% (Kinsella & Taeuber). Perubahan struktur penduduk akibat penurunan mortalitas dan peningkatan usia harapan hidup yang bermula sejak dasawarsa 70-an di negara-negara berkembang membawa konsekwensi

pembengkakan penduduk lanjut usia (Surapati & Prayitno, 1994). Peningkatan upaya kesehatan di Indonesia sebagai hasil dari bertambah baiknya keadan ekonomi dan taraf hidup masyarakat mengakibatkan, jumlah orang yang berusia lanjut semakin bertambah. Di negara maju seperti Amerika Serikat pertambahan usia lanjut mencapai 1000 orang perhari (Soeprapto, 1986) Mencapai masa tua adalah suatu anugrah tersendiri dimana seseorang dapat melalui tantangan kehidupan secara fisik, psikologis, sosial, biologis, dan ekonomi yang telah dialami sebelumnya, serta dapat lebih mendekatkan diri dengan sang

4

pencipta yaitu ALLAH SWT. Seiring dengan pertambahan usia, apa lagi memasuki masa lansia (lanjut usia), terjadi berbagai perubahan pada tubuh. Penuaan identik dengan degenerasi berbagai jaringan dan organ tubuh, Sehingga tubuh lebih rentan terhadap berbagai faktor yang dapat menyebabkan penyakit, misalnya penyakit kardiovaskular, hipertensi, diabetes mellitus dan Obesitas. Penelitian pada tahun 1985 dan 1987 menunjukkanbahwa penyakit kardiovaskuler merupakan penyakit dengan prevalensi utama, yaitu 28,9% dari 10,2% seluruh penyakit (Darmojo, 1991). Penuaan dapat mengubah metabolisme tubuh, menyebabkan perubahan komposisi tubuh dan perubahan pola makan. Jika dibandingkan dengan orang yang lebih muda, lansia cenderung memiliki komposisi lemak tubuh yang lebih besar. Komponen massa tubuh berupa lemak membutuhkan energi yang lebih sedikit untuk memeliharanya dibandingkan massa tubuh berupa otot (Sinaga, 1994). Dengan demikian, jika lansia makan dengan kuantitas yang sama seperti orang yang masih muda, Maka kecenderungan untuk menjadi obesitas akan lebih besar. Aktivitas fisik yang cenderung menurun seiring dengan bertambahnya usia juga dapat mempertinggi risiko terjadinya obesitas (Sinaga, 1994). Obesitas yang terjadi pada lansia dapat meningkatkan resiko untuk terjadinya beberapa penyakit, seperti hipertensi, dislipidemia, penyakit kardiovaskular, diabetes mellitus, kangker, dll. Nabi Muhammad SAW. Bersabda makanlah selagi lapar dan berhentilah sebelum kenyang (HR. Bukhori & muslim). melalui hadist ini Islam mengajarkan agar tidak makan berlebihan,karena jika makan berlebihan dapat mengakibatkan obesitas

5

B. Perumusan masalah Dengan meningkatnya jumlah penduduk lansia terutama dengan riwayat obesitas, maka penyakit – penyakit yang timbul sebagai akibat dari proses penuaan akan semakin banyak pula, seperti diabetes mellitus dan hipertensi. Berdasarkan latar belakang tersebut, maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah; seberapa besarkah obesitas dapat berpengaruh terhadap tekanan darah dan kadar glukosa darah pada lansia.

C. Keaslian penelitian Penelitian yang berhubungan dengan obesitas, lansia, dan hipertensi antara lain: 1. Penelitian Rahmatullah, (1999). Tentang gambaran tekanan darah pada kasus – kasus obesitas. Didapatkan hasil, kejadian hipertensi pada kelompok obesitas lebih tinggi dari pada kelompok normal (Rahmatullah, 1999). 2. Penelitian Darmojo, (2000). Tentang penyakit kardiovaskuler pada usia lanjut. Didapatkan hasil bahwa pada populasi lansia memiliki tekanan darah yang lebih tinggi daripada populasi yang lebih muda (Darmojo, 2000) 3. Penelitian Djojosoewarno, (2003). Pengaruh menopause terhadap tekanan darah normal.

6

Didapatkan hasil bahwa pada wanita lansia yang telah menopause memiliki tekanan darah yang lebih tinggi daripada wanita muda yang belum menopause (Djojosoewarno, 2003). Namun, pada penelitian kali ini lebih di fokuskan pada efek obesitas terhadap tekanan darah dan kadar glukosa darah pada wanita lanjut usia.

D. Tujuan penelitian 1. Tujuan umum : a. Mengetahui dan mengkaji prevalensi obesitas pada lansia. b. Mengetahui dan mengkaji pengaruh obesitas terhadap kesehatan lansia. 2. Tujuan Khusus : a. Mengkaji hubungan hipertensi, hiperglycemi, dan obesitas, terhadap lansia. b. Mengetahui prevalensi jumlah penderita hipertensi pada lansia dengan obesitas. c. Mengetahui dan mengkaji pengaruh obesitas terhadap tekanan darah pada lansia. d. Mengetahui dan mengkaji pengaruh obesitas terhadap kadar glukosa darah pada lansia.

E. Manfaat penelitian 1. Bagi peneliti, sebagai syarat kelulusan program study S1. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

7

2. Bagi peneliti lain, hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan informasi untuk pengembangan penelitian lebih lanjut dalam rangka pencegahan obesitas sebagai faktor resiko diabetes mellitus dan hipertensi pada lansia.

8

Bab II Tinjauan pustaka

A. Lanjut Usia (Lansia) Definisi lansia menurut UU No. 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lansia adalah seseorang yang mencapai usia 60 tahun keatas. Tua dapat dipandang dari tiga segi yaitu segi kronologis, biologis, dan psikologis. Secara kronologis seseorang disebut tua apabila umur sama atau telah melampaui usia 65 tahun. Tua biologis merupakan penilaian seseorang berdasarkan perkembangan biologis yang umumnya tampak pada penampilan fisik, sedangkan tua psikologis biasanya didasarkan atas perilaku yang tampak pada diri seseorang (Rochmah, 2004).

B. Proses Menua Proses menua adalah suatu proses yang mengubah seorang dewasa sehat menjadi seorang yang bersifat rapuh, dengan penurunan hampir seluruh sistem fisiologis tubuh dan naiknya kerentanan terhadap penyakit dan kematian (Aswin, 2004). Proses menua dimulai sejak kehidupan janin sampai akhir segmen kehidupan. Proses menua yang berlangsung sebelum usia 30 tahun, akan berjalan bersama dengan proses tumbuh kembang, dan akan mengakibatkan perubahan anatomi, fisiologi, dan biokimiawi menuju suatu titik kehidupan maksimal sebagai seorang manusia pada puncak kehidupan produktif. Proses menua setelah melampaui usia 30 tahun, akan terjadi perubahan – perubahan yang meliputi jumlah, konfigurasi,

komposisi sel lemak, serta perubahan perbandingan komposisi tubuh. Perubahan -

9

perubahan yang terjadi mengakibatkan meningkatnya persentase jumlah sel lemak, menurunnya jumlah sel solid, masa tulang, dan air dalam tubuh (Wasilah, 2004). Karakteristik menua ditandai oleh kegagalan tubuh dalam mempertahankan homeostasis tubuh terhadap suatu stress walaupun stress tersebut masih dalam batas batas fisiologis. Kegagalan dalam mempertahankan homeostasis tersebut selalu menurunkan ketahanan tubuh untuk hidup dan mengakibatkan meningkatnya kemudahan kerusakan pada diri seseorang. Semua orang akan mengalami tua, proses menua dimulai dari memburuknya fungsi – fungsi sel, kemuadian organ, dan kemudian organismenya, tetapi tidak menyebabkan berhentinya suatu fungsi (Rochmah, 2004). Manusia dapat dipandang sebagai suatu mesin dengan kehebatan susunan dan ketahanannya; namun suatu mesin yang tanpa henti – hentinya menunaikan tugas yang dibebankannya, cepat atau lambat akhirnya akan mengalami penyusutan dan akhirnya cacat (Brocklehurst & Allen, 1987).

C. Batas-Batas Usia Lanjut 1. Batasan usia menurut WHO, 1997 meliputi : a. usia pertengahan (middle age), yaitu kelompok usia 45 sampai 59 tahun b. lanjut usia (elderly), antara 60 sampai 74 tahun c. lanjut usia tua (old), antara 75 sampai 90 tahun d. usia sangat tua (very old), diatas 90 tahun 2. Menurut UU No. 4 tahun 1965 pasal 1 dinyatakan sebagai berikut :

10

“Seorang dapat dinyatakan sebagai seorang jompo atau lanjut usia setelah yang bersangkutan mencapai umur 55 tahun, tidak mempunyai atau tidak berdaya mencari nafkah sendiri untuk keperluan hidupnya sehari-hari dan menerima nafkah dari orang lain”. Saat ini berlaku UU No. 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lansia yang berbunyi sebagai berikut: lansia adalah seseorang yang mencapai usia 60 tahun keatas.

D. Penyakit - Penyakit pada Lanjut Usia di Indonesia 1. Penyakit sistem kardiovaskuler Pada lansia banyak dijumpai penyakit jantung koroner dan hipertensi. Perubahan-perubahan yang dapat dijumpai pada penderita jantung koroner adalah pada pembuluh darah jantung terjadi arteriosklerosis yang dapat membendung aliran darah menuju otot – otot jantung. Masalah lain pada lansia adalah hipertensi yang sering ditemukan dan menjadi faktor utama penyebab stroke dan penyakit jantung koroner (Ismayadi, 2004). 2. Penyakit Saluran Pencernaan Penyakit yang sering terjadi pada pencernaan lansia antara lain gastritis dan ulkus peptikum, dengan gejala yang biasanya tidak spesifik, penurunan berat badan, mual-mual, perut terasa tidak enak. Namun keluhan seperti kembung, perut terasa tidak enak seringkali akibat ketidakmampuan mencerna makanan karena menurunnya fungsi kelenjar pencernaan (Ismayadi, 2004).

11

3. Penyakit Sistem Urogenital Pada pria berusia lebih dari 50 tahun bisa terjadi pembesaran kelenjar prostat (hipertrofi prostat), yang mengakibatkan gangguan buang air kecil, sedang pria lanjut usia banyak dijumpai kanker pada kelenjar prostat. Pada wanita bisa dijumpai peradangan kandung kemih sampai peradangan ginjal akibat gangguan buang air kecil. Keadaan ini disebabkan berkurangnya tonus kandung kemih dan adanya tumor yang menyumbat saluran kemih (Ismayadi, 2004). 4. Penyakit Gangguan Endokrin (Metabolik) Penurunan hormon tiroid dapat menyebabkan lansia tampak lesu dan kurang bergairah. Kemunduran fungsi kelenjar endokrin lainnya seperti adanya menopause pada wanita, sedang pada pria terjadi penurunan sekresi kelenjar testis. Penyakit metabolik yang banyak dijumpai ialah diabetas melitus dan osteoporosis (Ismayadi, 2004). 5. Penyakit pada Persendian Tulang Penyakit pada sendi ini adalah akibat degenerasi atau kerusakan pada permukaan sendi-sendi tulang yang banyak dijumpai pada lansia. Lansia sering mengeluhkan linu-linu, pegal, dan kadang-kadang terasa nyeri. Biasanya yang terkena adalah persendian pada jari-jari, tulang punggung, sendi-sendi lutut dan panggul. Gangguan metabolisme asam urat dalam tubuh (gout) menyebabkan nyeri yang sifatnya akut (Ismayadi, 2004). Terjadinya osteoporosis menjadi penyebab tulang-tulang lanjut usia mudah patah. Biasanya patah tulang terjadi karena lanjut usia tersebut jatuh,

12

akibat kekuatan otot berkurang, koordinasi anggota badan menurun, mendadak pusing, penglihatan yang kurang baik, dan bisa karena cahaya kurang terang dan lantai yang licin (Ismayadi, 2004). 6. Penyakit yang Disebabkan Proses Keganasan Penyebab pasti belum diketahui, hanya nampak makin tua seseorang makin mudah dihinggapi penyakit kanker. Pada wanita, kanker banyak dijumpai pada rahim, payudara dan saluran pencernaan, yang biasanya dimulai pada usia 50 tahun. Kanker pada pria paling banyak dijumpai pada paru-paru, saluran pencernaan dan kelenjar prostat ismayadi, 2004). 7. Penyakit-Penyakit Lain Penyakit saraf yang terpenting adalah akibat kerusakan pembuluh darah otak yang dapat mengakibatkan perdarahan otak atau menimbulkan kepikunan (Ismayadi, 2004).

E. Obesitas Secara klinis obesitas dapat terjadi pada smua usia. Definisi obesitas menurut kamus kedokteran dorland adalah peningkatan berat badan melebihi batas kebutuhan skelatal dan fisik sebagai akibat akumulasi lemak berlebihan dalam tubuh. Obesitas merupakan suatu kondisi dimana seseorang memiliki kelebihan berat badan minimal 20% dari berat bada normal. Derajat obesitas dapat di tentukan dengan menghitung indeks masa tubuh (IMT). Hasilnya didapat dari berat badan dalam kilogram di bagi dengan tinggi badan kuadrat dalam meter. Nilai 25 – 29,9

13

dikategorikan sebagai overweight , sedangkan nilai > 30 dikategorikan sebagai obesitas (Juanda, dkk, 2005). Obesitas digolongkan menjadi 3 kelompok: 1. Obesitas ringan 2. Obesitas sedang 3. Obesitas berat : kelebihan berat badan 20-40% : kelebihan berat badan 41-100% : kelebihan berat badan >100%.

F. Penyebab Obesitas Secara ilmiah obesitas terjadi karena adanya ketidak seimbangan sistematik antara asupan kalori dengan pemakaian energy (Ma’ruf, 2005). Terjadinya obesitas melibatkan beberapa faktor, yaitu: 1. Faktor genetik. Obesitas cenderung diturunkan, sehingga diduga memiliki penyebab genetik. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa rata-rata faktor genetik memberikan pengaruh sebesar 33% terhadap berat badan seseorang (Herini, 1999). 2. Faktor lingkungan. Faktor lingkungan seseorang memegang peranan yang cukup berarti. Lingkungan ini termasuk perilaku/pola gaya hidup misalnya apa yang dimakan dan berapa kali seseorang makan serta bagaimana aktivitasnya (Salam, 1989). 3. Faktor psikis.

14

Apa yang ada di dalam pikiran seseorang bisa mempengaruhi kebiasaan makannya. Banyak orang yang memberikan reaksi terhadap emosinya dengan makan. Salah satu bentuk gangguan emosi adalah persepsi diri yang negatif. Gangguan ini merupakan masalah yang serius pada banyak wanita muda yang menderita obesitas, dan bisa menimbulkan kesadaran yang berlebihan tentang kegemukannya serta rasa tidak nyaman dalam pergaulan sosial (Nasar, 1995). 4. Jenis kelamin. Obesitas lebih umum dijumpai pada wanita terutama mulai pada saat remaja dan pada saat pasca menopause. Hal ini mumgkin disebabkan oleh faktor endokrin dan perubahan hormonal (Salam, 1989). 5. Faktor kesehatan. Beberapa penyakit bisa menyebabkan obesitas, diantaranya: a. Hipotiroidisme b. Sindroma Cushing c. Sindroma Prader-Willi d. Beberapa kelainan saraf yang bisa menyebabkan seseorang

banyak makan. (Anonim, 2004) 6. Obat-obatan. Obat-obat tertentu bisa menyebabkan penambahan berat badan, misalnya kortikosteroid (Anonim, 2004). 7. Faktor perkembangan.

15

Penderita obesitas, terutama yang menjadi gemuk pada masa kanakkanak, bisa memiliki sel lemak sampak 5 kali lebih banyak dibandingkan dengan orang yang berat badannya normal. Jumlah sel-sel lemak tidak dapat dikurangi, karena itu penurunan berat badan hanya dapat dilakukan dengan cara mengurangi jumlah lemak di dalam setiap sel (Syarif, 2004). 8. Aktivitas fisik. Kurangnya aktivitas fisik kemungkinan merupakan salah satu penyebab utama dari meningkatnya angka kejadian obesitas di tengah masyarakat yang makmur. Orang-orang yang tidak aktif memerlukan lebih sedikit kalori. Seseorang yang cenderung mengkonsumsi makanan kaya lemak dan tidak melakukan aktivitas fisik yang seimbang, akan mengalami obesitas (Herini, 1999).

G. Ciri – Ciri Obesitas 1. Sering terlihat dagu yang berganda (double chin). 2. Perut buncit dan dinding berlipat – lipat. 3. Kedua tungkai umumnya berbentuk X dengan kedua pangkal paha bagian dalam saling menempel. 4. Pada pria buah dada seolah – olah berkembang. 5. Pada pria penisnya terlihat kecil karena sebagian organ tersembunyi dalam jaringan lemak pubis (Abdoerrachman,dkk, 1985).

H. Pemeriksaan Obesitas

16

Untuk menetukan apakah seseorang menderita overweight atau obesitas ada berbagai cara, salah satunya dengan menggunakan indeks berdasarkan berat badan (kg) dibagi tinggi badan (m) pangkat 2, yang disebut indeks masa tubuh (IMT). Rumus IMT : BB = kg/m2 TB2 Ket : IMT = index masa tubuh BB = berat badan

TB = tinggi badan Tabel 1. Klasifikasi IMT Asia (WHO, 2000) Status Normal Kegemukan Obesitas Wanita 17 – 23 23 – 27 > 27 Pria 18 – 25 25 – 27 > 27

Contoh wanita dengan TB = 161 cm, BB = 58 kg IMT = 56 1,61 x 1,61 = 22,37 (normal)

Untuk mengetahui berat badan ideal dapat menggunakan rumus berocca sebagai berikut : BB Ideal = (TB – 100) – 10% (TB – 100). Batas ambang yang diperoleh adalah ± 10%. Bila > 10% dikatakan kegemukan dan bila diatas > 20% dikatakan obesitas. Contoh : Wanita dengan TB = 161 cm,BB = 58 kg

17

BB ideal = (161 – 100) – 10%(161 – 100) =61 – 6,1 = 54,9 (55 kg) BB 58 kg masih dalam batas ≥ 10% Cara lain menilai obesitas dengan memeriksa lingkar pinggang (LP) tepat dibawah titik tulang pinggul. Pria dengan LP ≥ 90 cm, dan wanita dengan LP ≥ 80 cm masuk kategori obesitas (Soegih, 2006). Bisa juga dilakukan pengukuran lingkar lengan kiri atas, bila lingkar lengan kiri atas < 23,5 cm, orang tersebut menderita kurang energi kronik (Azwar, 2004). Pemeriksaan obesitas bisa juga dilakukan dengan mengukur komposisi lemak tubuh dengan menggunakan alat skin Fold atau body fat analizer, wanita dikatakan obesitas apabila komposisi lemak tubuhnya > 25% berat badan, sedangkan pria > 20% berat badan (Soegih, 2006).

I. Penatalaksanaan Pembatasan asupan kalori dan peningkatan aktivitas fisik merupakan komponen yang paling penting dalam pengaturan berat badan. Kedua komponen ini juga penting dalam mempertahankan berat badan setelah terjadi penurunan berat badan. Harus dilakukan perubahan dalam pola aktivitas fisik dan mulai menjalani kebiasaan makan yang sehat. Obat obatan yang dapat digunakan untuk mengatasi obesitas Ada dua jenis, yaitu: 1. Obat yang mengurangi nafsu makan, contohnya fenfluramin,

deksfenfluramin, fentermin.

18

2. Obat yang menghalangi penyerapan zat gizi dari usus, contohnya orlistat (menghalangi penyerapan lemak di usus).

J. Komplikasi Obesitas bukan hanya tidak enak dipandang mata tetapi merupakan dilema kesehatan yang mengerikan. Obesitas secara langsung berbahaya bagi kesehatan seseorang. Obesitas meningkatkan resiko terjadinya sejumlah penyakit menahun seperti: 1. Diabetes tipe 2 2. Tekanan darah tinggi (hipertensi) 3. Stroke 4. Serangan jantung (infark miokardium) 5. Gagal jantung 6. Kanker (jenis kanker tertentu, misalnya kanker prostat dan kanker usus besar) 7. Batu kandung empedu dan batu kandung kemih 8. Gout dan artritis gout 9. Osteoartritis (Anonim, 2004)

K. Fisiologi tekanan darah Tekanan darah sangat penting dalam sistem sirkulasi darah dan selalu diperlukan untuk daya dorong mengalirnya darah di dalam arteri, arteriola, kapiler dan sistem vena, sehingga terbentuklah suatu aliran darah yang menetap. Jantung

19

bekerja sebagai pompa darah, karena ia dapat memindahkan darah dari pembuluh vena kepembuluh arteri pada sirkulasi tertutup. Aktivitas pompa jantung berlangsung dengan cara mengadakan kontraksi dan relaksasi, sehingga dapat menimbulkan perubahan tekanan darah di dalam sistem sirkulasinya yang pada waktu sistole ventrikel darah dipompa ke aorta dan arteri pulmonalis. Pada saat itu kenaikan tekanan arteri sampai pada puncaknya yaitu sekitar seratus duapuluh milimeter air raksa. Kenaikan tekanan ini menyebabkan aorta mengalami distensi, sehingga tekanan didalamnya turun sedikit. Dan pada saat diastole ventrikel, maka tekanan aorta cenderung menurun sampai sekitar delapan puluh milimeter air raksa. Dan tekanan inilah yang pada pemeriksaan dikenal dengan tekanan diastoik. Jadi adanya perubahan pada siklus jantung inilah yang menyebabkan terjadinya aliran darah di dalam sistem sirkulasi tertutup pada tubuh manusia (Masud, 1989).

L. Hipertensi Menurut kamus kedokteran Dorland, hipertensi adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri. Secara umum, hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan yang tinggi di dalam arteri menyebabkan

meningkatnya resiko terhadap stroke, aneurisma, gagal jantung, serangan jantung dan kerusakan ginjal (Makmun, 2004). Tekanan darah biasanya dinyatakan dengan tekanan sistolik dan tekanan diastolic. Tekanan sistolik yaitu pada saat ventrikel jantung berkontraksi atau menguncup, sedangkan tekanan diastolic yaitu pada saat ventrikel jantung relaksasi atau mengembang. tekanan darah ditulis sebagai tekanan sistolik garis miring

20

tekanan diastolik, misalnya 120/80 mmhg, dibaca seratus dua puluh per delapan puluh (Martono, 2004). Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap manusia mengalami kenaikan tekanan darah; tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55-60 tahun, kemudian berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis. Tekanan darah arteri normal adalah 140/90 mmHg dan dinyatakan sebagai hipertensi bila tekanan darah arteri sama atau lebih besar dari 160/96 mmHg (Mansjoer dkk, 1999).

M. Klasifikasi tekanan darah Tabel 2. klasifikasi tekanan darah pada dewasa menurut JNC-VII, 2003
kategori Normal normal tinggi Stadium 1 (hipertensi ringan) stadium 2 (hipertensi sedang) stadium 3 (hipertensi berat) stadium 4 (hipertensi maligna) tekanan darah sistolik (mmHg) < 120 120-139 140-159 160-179 180-209 > 210 tekanan darah diastolik (mmHg) < 80 80-89 90-99 100-109 110-119 > 120

Klasifikasi hipertensi pada usia lanjut menurut JNC-VI (joint national comittee on hypertension): 1. Hipertensi sistolik saja (isolated systolic hypertension), terdapat pada 6-12% penderita si atas usia 60 tahun, terutama pada wanita. Insiden meningkat dengan bertambahnya umur.

21

2. Hipertensi diastolik (diastolic hypertension), terdapat antara 12-14% penderita diatas usia 60 tahun, terutama pada pria. Insiden menurun dengan bertambahnya umur. 3. Hipertensi sistolik-diastolik, terdapat pada 6-8% penderita usia diatas 60 tahun, lebih banyak pada wanita. Insiden meningkat dengan bertambahnya umur.

N. Etiologi Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua jenis, yaitu hipertensi essensial (Primer) dan hipertensi sekunder. Hipertensi essensial (primer) sampai saat ini belum diketahui penyebabnya, sedangkan hipertensi sekunder bisa disebabkan oleh penyakit ginjal, kehamilan, penyakit jantung, dan penyakit endokrin (Martono, 2004).

O. Pengendali tekanan darah 1. Ginjal Jika tekanan darah meningkat, ginjal akan menambah pengeluaran garam dan air, yang akan menyebabkan berkurangnya volume darah dan mengembalikan tekana darah ke normal. Dan jika tekanan darah menurun, ginjal akan meningkatkan retensi garam dan air, sehingga volume darah bertambah dan tekanan darah kembali ke normal. Ginjal juga bisa meningkatkan tekanan darah dengan menghasilkan enzim yang disebut renin,

22

yang memicu pembentukan hormon angiotensi, yang selanjutnya akan memicu pelepasan hormon aldosteron. 2. Sistem saraf simpatis. Sistem saraf simpatis berfungsi untuk meningkatkan tekanan darah selama respon fight-or-flight (reaksi fisik tubuh terhadap ancaman dari luar), meningkatkan kecepatan dan kekuatan denyut jantung, juga mempersempit sebagian besar arteriola, tetapi memperlebar arteriola di daerah tertentu (misalnya otot rangka, yang memerlukan pasokan darah yang lebih banyak), meningkatkan retensi air dan garam oleh ginjal, sehingga akan meningkatkan volume darah dalam tubuh, melepaskan hormon epinefrin (adrenalin) dan norepinefrin (noradrenalin), yang merangsang jantung dan pembuluh darah untuk bekerja lebih cepat.

P. Patogenesis hipertensi pada lansia Pada usia lanjut patogenesis terjadinya hipertensi usia lanjut sedikit berbeda dengan yang terjadi pada dewasa muda. Faktor yang berperan pada usia lanjut terutama adalah: 1. Penurunan kadar renin karena menurunnya jumlah nefron akibat proses menua. Hal ini menyebabkan suatu sirklus vitiosus: hipertensi-glomerulosklerosis-hipertensi yang berlangsung terus menerus. 2. Peningkatan sensitivitas terhadap asupan natrium. Makin lanjutnya usia makin sensitif terhadap peningkatan atau penurunan kadar natrium. 3. Penurunan elastisitas pembuluh darah perifer akibat proses menua akan

23

meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer yang pada akhirnya akan mengakibatkan hipertensi sistolik saja (Djojosoewarno, 2004). 4. Perubahan ateromatous akibat proses menua menyebabkan disfungsi endotel yang berlanjut pada pembentukan beebagai sitokin dan substansi kimiawi lain yang kemudian menyebabkan resorbsi natrium di tubulus ginjal,

meningkatkan proses sklerosis pembuluh darah perifeer dan keadaan lain yang berakibat pada kenaikan tekanan darah.

Q. Manifestasi klinis: 1. Sakit kepala 2. Pusing 3. Mudah marah 4. Mata berkunang – kunang 5. Mudah lelah

R. Pemeriksaan Untuk memeriksa tekanan darah seseorang dapat menggunakan alat sphigmomanometer (tensi meter) digital, atau air raksa.

S. Komplikasi hipertensi 1. Stroke 2. Gagal ginjal 3. Atherosclerosis

24

4. Gagal jantung 5. Penyakit jantung koroner 6. Acute myocard infark 7. Retinopati hipertensi

T. Obat anti-hipertensi 1.Antagonis kalsium. Efek obat ini adalah sebagai vasodilator pembuluh darah, sehingga dapat mengurangi tahanan perifer yang akan berakibat menurunkan tekanan darah. 2.Penghambat ACE ACE inhibitor membatasi pembentukan angiotensin II yang bersifat vasokonstriktor terhadap endotel. 3.Diuretik Diuretik bekerja mengurangi volume darah sehingga tekanan darah dapat turun. U. Pengobatan hipertensi pada lansia Pertama tentukan dahulu stage, sebagai first line therapy adalah pemberian diuretik. Karena hasil dari beberapa trial menunjukkan hasil yang baik dalam menurunan tekanan darah. Kemudian dilihat stagenya kembali, bila perlu diberikan terapi kombinasi dan selain itu dilihat secara individual keadaan pasien dan juga memperhitungkan efek samping dari setiap obat terhadap kondisi pasien (Makmun, 2004).

25

V. Hiperglikemia Hiperglikemia adalah kadar glukosa darah yang tinggi (Anonim, 2007). Menurut kamus kedokteran dorland, hiperglikemia adalah peningkatan glukosa secara abnormal di dalam darah, seperti pada diabetes melitus.

W. Pengaturan konsentrasi glukosa darah Proses mempertahankan kadar glukosa yang stabil di dalam darah merupakan salah satu mekanisme homeostatis yang diatur paling halus dan sangat berkaitan erat dengan hormon insulin & glukagon. Insulin mempunyai efek meningkatkan ambilan glukosa di jaringan seperti jaringan adiposa dan otot. Sekresi hormon ini dirangsang oleh keadaan hiperglikemi, kerja insulin ini disebabkan oleh peningkatan transpor glukosa (GLUT 4) dari bagian dalam sel ke membran plasma. Sedangkan kerja glukagon berlawanan dengan kerja insulin, hormon glukagon menimbulkan glikogenolisis dengan mengaktifkan enzim fosforilase. Glukagon bekerja dengan menghasilkan cAMP. Baik glikogenolisis maupun glukoneogenesis di hati turut menimbulkan hiperglikemia (Mayes, 2003).

26

Gambar 1. Glukagon & Insulin action (Sumber : www.endocrineweb.com, 2007)

X. Homeostasis glukosa pada lansia Secara garis besar kadar glukosa darah pada orang dewasa normal merupakan manifestasi dari kemampuan sekresi insulin oleh pankreas dan kemampuan ambilan glukosa oleh sel – sel jaringan sasaran. Gangguan toleransi glukosa (GTG) adalah suatu keadaan perubahan homeostasis glukosa sehingga didapatkan kadar glukosa darah 2 jam sesudah makan lebih tinggi dari 140mg/dl. Apabila kadar tersebut lebih tinggi atau sama dengan 200 mg/dl keadaan tersebut dimasukkan dalam kriteria diabetes melitus (Wasilah, 2004). WHO menyebutkan bahwa tiap kenaikan 1 dekade umur, kadar glukosa darah puasa akan naik sekitar 1 -2 mg/dl dan 5,6 – 13 mg/dl pada 2 jam sesudah makan. Morrow & halter (1994), mengatakan bahwa KGD 2 jam sesudah pembebanan glukosa sebanyak 75 gr akan naik 15 mg/dl tiap penambahan 1 dekade umur apabila

27

seseorang telah melampaui usia 30 tahun. Namun demikian morrow & halter selanjutnya mengatakan bahwa patofisiologi gangguan toleransi glukosa pada usia lanjut sampai saat ini belum jelas atau dapat dikatakan belum seluruhnya diketahui. Selain faktor intrinsik, faktor ekstrinsik seperti menurunnya ukuran masa tubuh dan naiknya lemak tubuh mengakibatkan kecenderungan timbulnya penurunan aksi insulin pada jaringan sasaran (Wasilah, 2004). Para ahli menduga bahwa gangguan intoleransi glukosa pada usia lanjut disebabkan karena menurunnya sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Sedangkan ahli – ahli lain menduga intoleransi glukosa pada usia lanjut disebabkan oleh karena adanya resistensi insulin. Kedua pendapat di atas merupakan pendapat yang bersifat kontroversial. Umur memang sangat erat hubungannya dengan terjadinya kenaikan kadar glukosa darah, sehingga pada golongan umur yang makin tua prevalensi gangguan toleransi glukosa akan meningkat dan demikian pula prevalensi diabetes melitus (Goldberg & coon, 1994). Barbieri et al (2001), mendapatkan adanya penurunan resistensi insulin pada usia lanjut dengan usia antara 90 – 100 tahun. Selanjutnya dikatakan bahwa timbulnya resistensi insulin pada usia lanjut karena 4 faktor yaitu : perubahan komposisi tubuh, pola makan dan penurunan aktivitas fisik, perubahan neurohormonal dan meningkatnya stress oksidatif.

Tabel 3. Status Gula darah (WHO, 1985) Status Baik sekali Baik Buruk Sangat buruk

28

Glukosa darah Gula puasa Gula sewaktu darah < 120mg/dl 120 - 169mg/dl 170-199mg/dl ≥ 200mg/dl darah < 100mg/dl 100 - 119mg/dl 120 -139mg/dl ≥ 140mg/dl

Y. Kerangka Konsep
Genetik Lingkungan Pola makan Aktivitas fisik Psikis Jenis kelamin

Obesitas

Obat - obatan

Lansia
Penurunan produksi

insulin
Rokok

Hiperglikemi

Menopause

Hipertensi

Resistensi insulin

Intoleransi glukosa

Gangguan ginjal

Penyakit kardiovaskular

Kompikasi : -Stroke -Gagal ginjal -Atherosclerosis -Gagal jantung Z. Hipotesis -Infark myokard -Jantung koroner

Kompikasi : -Diabetes melitus -Retinopati -Neuropati -Nephropati

29

Dari kajian teori di atas, dapat diajukan hipotesis bahwa obesitas pada lansia menyebabkan peningkatan tekanan darah dan glukosa darah, dan juga meningkatkan faktor resiko hipertensi dan diabetes melitus.

Bab III

30

Metode Penelitian

A. Desain Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancangan penelitian potong lintang (cross sectional). Penelitian ini dilakukan di kelurahan Mrisen, Delanggu, Klaten. Jawa Tengah.

B. Subyek Penelitian Penelitian ini dilakukan pada 30 orang wanita lanjut usia (60-74 tahun) yang menderita obesitas (IMT >27).

C. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 1. Kriteria inklusi pada penelitian kali ini lansia wanita berusia 60-74 tahun (elderly) penderita obesitas dengan IMT >27, sudah menopause, tidak mengkonsumsi obat-obatan anti hipertensi dan anti diabetes. 2. Kriteria eksklusi pada penelitian kali ini adalah perokok, penderita penyakit ginjal dan penderita penyakit jantung.

31

D. Tempat dan Waktu Penelitian ini dilakukan di desa Gaden, kelurahan Mrisen, Delanggu, Klaten. Jawa Tengah pada Agustus 2007.

E. Identifikasi variabel penelitian Variabel-variabel dalam penelitian ini terdiri dari variabel bebas, variabel tergantung, variabel perancu. 1. Variabel bebas Wanita usia 60-74 tahun penderita obesitas dengan IMT >27. 2. Variabel tergantung Tekanan darah dan kadar glukosa darah. 3. Variabel perancu Perokok, obat-obatan anti hipertensi dan anti diabetes.

F. Definisi Operasional Wanita lanjut usia adalah seorang wanita yang mencapai usia 60 tahun keatas (UU No. 13 tahun 1998) Obesitas adalah peningkatan berat badan melebihi batas kebutuhan skelatal dan fisik sebagai akibat akumulasi lemak berlebihan dalam tubuh (Dorland, 2002). Dikatakan obesitas jika IMT (Indeks Massa Tubuh) >27.

32

Tekanan darah adalah tekanan di dalam pembuluh arteri ketika darah dipompa oleh jantung ke seluruh anggota tubuh. Tekanan darah biasanya dinyatakan dengan tekanan sistolik dan tekanan diastolik. Tekanan sistolik yaitu pada saat ventrikel jantung berkontraksi atau menguncup, sedangkan tekanan diastolic yaitu pada saat ventrikel jantung relaksasi atau mengembang. Kadar glukosa darah adalah jumlah kandungan glukosa di dalam darah, dapat diukur menggunakan glukometer digital, hasilnya dengan satuan mg/dl.

G. Instrumen Penelitian Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah : 1. Sphigmomanometer air raksa 2. Stetoskop 3. Glukometer digital 4. Kapas 5. Lancet 6. Alkohol 7. Kuesioner 8. Inform consent

33

H. Cara Kerja Peneliti mendatangi rumah masing-masing sampel secara acak. Peneliti meminta izin, menimbang dan mengukur tinggi badan calon sampel untuk menentukan termasuk kriteria obesitas atau bukan. Sampel mengisi inform consent Sebagai tanda persetujuan mengikuti penelitian. Sampel juga harus mengisi kuesioner yang di berikan untuk mengetahui identitas pasien, kebiasaan merokok, penyakit yang diderita, dan untuk mendapatkan data tambahan lainnya. Untuk memeriksa tekanan darah Peneliti menggunakan sphigmomanometer dan stetoskop. Langkah pertama memasang manset pada lengan sampel, lalu menempelkan stetoskop pada daerah vena mediana cubiti, lalu sphigmomanometer dipompa dan di kempeskan secara perlahan-lahan untuk mengukur tekanan sistolik dan diastolik. Catat hasil pengamatan dan rapikan perlengkapan. Untuk mengukur kadar gula darah sewaktu pertama-tama Peneliti melakukan disinfektan pada jari telunjuk sampel dan mengeluarkan darah perifer menggunakan lancet. Peneliti memeriksa kadar glukosa darah menggunakan glukometer digital, setelah itu di amati dan dicatat hasilnya.

34

Inform Consent

Kriteria inklusi

Setuju

Kriteria eksklusi

Identitas Kebiasaan Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Glukosa darah

Pelaksanaan Kelompok perlakuan Sampe l Kelompok kontrol Analisis Data Glukosa darah Tekanan darah Tinggi badan Berat badan Mencatat hasil

Gambar 2. Bagan cara kerja

I. Analisis Data Analisis data menggunakan paket program SPSS versi 15.00 (Evaluation) for windows tahun 2007 dengan metode analisis chi-square.

35

Daftar Pustaka Abdoerrachman, M.H., dkk. (1985). Buku kuliah ilmu kesehatan anak edisi 1. Jakarta. Bagian ilmu kesehatan anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Ainun, N. (2006). Perbedaan respon paparan dingin terhadap kenaikan tekanan darah hipertensi dan non hipertensi. Skripsi strata satu, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Anonim. (2004). Informasi lengkap tentang hipertensi dan obesitas. Medicastore. Diakses 19 April 2007, dari http://www.medicastore.com/cybermed Anonim. (2006, 9 Desember). Obesitas Lampu Kuning Kesehatan. OTC Digest. 4.16-17. Anonim. (2006, 9 Desember). Menghindari Obesitas. OTC Digest. 4.20 – 22. Anonim. (2006, 9 Desember). Obesitas Mengundang Penyakit. OTC Digest. 4.18-19. Anonim. (2006, 9 Oktober). Gemuk itu buruk. OTC Digest. 2.32 – 33. Anonim. (2007). Normal Regulation of Blood Glucose. endocrineweb.com. diakses 2 mei 2007, dari http://www.endocrineweb.com/insulin.html Arikan, E., Guldiken, S., Altum, B.U., Kara, M., Tugrul, A. (2004). The effects of body mass index on the cardiovascular risk factors in the patiens with essential hypertension. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism. 2 : 49-56. Aswin, S., (2004). Perubahan struktural dan fungsional otak menua strategi optimalisasi otak menua menuju hidup sehat. Dalam naskah lengkap kongres nasional III dan temu ilmiah nasional II pergemi. Medika FK UGM. Azwar, MPH. (2004). Tubuh sehat ideal dari segi kesehatan. Seminar kesehatan obesitas. Senat mahasiswa fakultas kesehatan masyarakat universitas indonesia. jakarta. Kampus UI Depok. Barbieri M, Rizzo MR, Manzella D, Paulisso G. Age-related insulin resistance: is it an obligatory finding? The lesson from healthy centerians. Diabetes metab Res Rev 2001: 17: 19-26.

36

Bender, R., Jokel, K.H., Richter, B., Spraul, M., Berger, M. (2002). Body weight, blood pressure, and mortality in a cohort of obese patients. American Journal of Epidemiologi, 158, 3. Brocklehurst JC & Allen SC. Theory on nature of aging. Geriatric Medicine for Student, 3rd ed. Churchill Livingstone London New york 1987:3 – 12. Darmojo, R.B., & Martono, H.H. (2004). Buku Ajar Geriatri. Jakarta. Balai penerbit FKUI. Darmojo, R.B., (2000). Penyakit kardiovaskular pada usia lanjut. Jurnal Kardiologi Indonesia. Vol. XXV : 2. Departement Kesehatan Republik Indonesia. Penanggulangan Diabetes. Jakarta. (2003). Peran Diit Dalam

Djojosoewarno, P., (2004). Pengaruh menopause terhadap tekanan darah normal. Dalam naskah lengkap kongres nasional III dan temu ilmiah nasional II pergemi. Medika FK UGM. Dwi, F.A., (2007). Intensitas konsumsi fast food terhadap angka kejadian obesitas pada mahasiswa Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Skripsi strata satu,Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Goldberg, AP & Coon PJ. Diabetes Mellitus and Glucose Metabolism in the Elderly. W.R. Hazzard, E.L. Biernab, J.P. Blass, W.H. Ettinger Jr., J.B. Halter (Eds.), R. Andres (Ed.Em.) Principle of Geriatric Medicine and Gerontologi, 3rd ed. International Ed. McGraw-Hill, Inc. New york Paris Sydney Tokyo, 1994: 825-843. Guyton, & Hall. (1997). Textbook of Medical Physiology (9th ed). (Setiawan, I., dkk., Trans.). Jakarta: EGC. (Buku asli diterbitkan 1996). Hakim, L.H. (2003). Simposium pendekatan holistik penyakit kardiovaskular II. Jakarta. Bagian penyakit dalam FKUI. Hartanto, H., dkk. (2002). Kamus kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta. EGC. Herini, ES. (1999). Karakteristik keluarga dengan anak obesitas. Berita kedokteran masyarakat, volume ; XV (2). Indra, M.R. (2005). Dasar genetik obesitas viseral. Jurnal Kedokteran Brawijaya. Vol. XXII. Ismayadi. (2004). Proses menua [Versi elektronik]. Perpustakaan digital Universitas Sumatra Utara.

37

JNC 7 Express. (2003). Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. U.S. Department of Health and Human Sevices. USA. Laboratorium Klinik Prodia. (2004). Mengendalikan hipertensi untuk mencegah komplikasi [brosur]. Ma’ruf. A. (2005). Studi sekresi leptin sebagai dasar diet penurunan berat badan secara fisiologis [Versi elektronik]. Airlangga University Digital Library. 1306. Makmun, L.H., (2004). Penyakit serebro-kardio-vaskular pada usia lanjut berdasarkan evidence. Dalam naskah lengkap kongres nasional III dan temu ilmiah nasional II pergemi. Medika FK UGM. Masud, I.M.S. (1989). Dasar-dasar fisiologi kardiovaskuler. Jakarta. EGC. Mayes, Peter A., Murray, Robert K., dan Rodwell Victor W., (2003), Biokimia Harper, edisi 25, EGC, Jakarta. Morrow LA and Halter JB. Treatment of the Elderly with Diabetes Mellitus. CR Kahn & CG Weir (Eds.) Joslin’s Diabetes Mellitus 13th ed. Lea & Febringer Philadelphia London Tokyo A Waverly Company, 1994: 552-559. Pramono, N. (1998). Upaya Meningkatkan Kualitas Hidup Wanita Lanjut Usia. Semarang. Balai penerbit FK Undip. Prodjodisastro, S. Dkk. (1986). Permasalahan Kesehatan Dan Penanggulangannya Pada Usia Lanjut. Jakarta. RSPAD Gatot Soebroto. Rahmatullah, P. (1999). Gambaran tekanan darah pada kasus – kasus obesitas. Jurnal Kardiologi Indonesia. Vol. XXIV. Reaven, G. (1988). Syndrom X : The Risks of Insulin Resistance [Abstrak]. American Diabetes Association, 14, 654. Salam, MA. (1989), epidemiologi dan patologi obesitas. Dalam obesitas permasalahan dan penanggulangannya. Laboratorium farmakologi klinik, FK UGM. Yogyakarta. Sinaga, E. (2003, 15 Juli). Pola makan sehat untuk lansia [Versi Elektronik]. Republika Online. Sjarif, D.R.(2004). Waspadai kegemukan pada anak. Keluarga Sehat. Diakses 26 April 2007, dari http://www.keluargasehat.com/keluargaibuisi.php?news_id=874

38

Supit, A. (2007, Juni). Hipertensi pada lansia kontrol ketat cegah komplikasi [versi elektronik]. Majalah Farmacia, Vol.6 No.1. Terumo Corp. (2004). MedisafeTM mini blood glukose reader guide book. Tokyo. Wasilah, R. (2004). Diabetes melitus usia lanjut bagaimana mengelolanya. Dalam naskah lengkap kongres nasional III dan temu ilmiah nasional II pergemi. Medika FK UGM. Wasilah, R. Gangguan toleransi glukosa pada usia lanjut laki-laki: kajian pengaruh pembebanan glukosa terhadap sekresi insulin dan peran insulin dalam ambilan glukosa oleh sel jaringan sasaran (in vivo). Desertasi, Universitas Gajah Mada, 2002: Feb. 25. Wikipedia Indonesia. (2007, 22 Oktober). ensiklopedia bebas berbahasa Indonesia. Diakses 4 November 2007, dari http://id.wikipedia.org/wiki/Tekanan_darah_tinggi

39

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->