P. 1
TINJAUAN PUSTAKA ISK

TINJAUAN PUSTAKA ISK

|Views: 4,114|Likes:
Published by chie_8866
Infeksi Saluran Kemih
Infeksi Saluran Kemih

More info:

Published by: chie_8866 on Dec 27, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/18/2013

pdf

text

original

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi akibat terbentuknya koloni kuman di saluran kemih1. Beberapa istilah penting yang sering dipergunakan dalam klinis mengenai ISK adalah5: 1. ISK sederhana, yaitu ISK pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih. 2. ISK kompleks, yaitu ISK yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan anatomis/ struktur saluran kemih, atau adanya penyakit sistemik. Kelainan ini akan menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika. 3. First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infection, yaitu ISK yang baru pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah

sekurangkurangnya 6 bulan bebas dari ISK. 4. Infeksi berulang, yaitu timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya dapat dibasmi dengan pemberian antibiotika pada infeksi yang pertama. Timbulnya infeksi berulang ini dapat berasal dari re-infeksi atau bakteriuria persisten. Pada re-infeksi kuman berasal dari luar saluran kemih, sedangkan bakteriuria persisten bakteri penyebab berasal dari dalam saluran kemih itu sendiri.

II. KLASIFIKASI Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi, yaitu5: a. Infeksi saluran kemih atas

3

1. Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri. 2. Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta refluk vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. b. Infeksi saluran kemih bawah 1. Sistitis, adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria

bermakna. 2. Sindroma uretra akut (SUA), adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril). III. Etiologi Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., dan Pseudomonas sp. 7. .Bermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK, antara lain dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 1. Persentase biakan mikroorganisme penyebab ISK6 No. 1. Mikroorganisme Escherichia coli 3 Persentase biakan (%) 50-90

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Klebsiela sp. atau Enterobacter sp. Proteus sp. Pseudomonas aeroginosa Staphylococcus epidermidis Enterococci sp. Candida albicans Staphylococcus aureus

10-40 5-10 2-10 2-10 2-10 1-2 1-2

Jenis penyebab ISK non-bakterial adalah biasanya adenovirus yang dapat menyebabkan sistitis hemoragik. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah brusella, nocardia, actinomises, dan Mycobacterium tubeculosa 1. Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien dengan penyakit imunnocompromised, dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen 8. Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu : 1. Bendungan aliran urin, terdiri atas 5: a. Anomali kongenital b. Batu saluran kemih c. Oklusi ureter (sebagian atau total) 2. Refluks vesikoureter 3. Urin sisa dalam buli-buli karena : a. Neurogenic bladder b. Striktura uretra 5.Hygienitas 6. Instrumentasi a. Kateter

3

b. Dilatasi uretra c. Sitoskopi

IV. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI Saluran mikroorganisme kemih atau merupakan steril. Infeksi area yang seharusnya kemih terjadi bebas pada dari saat

saluran

mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembangbiak di dalam media urin. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis,kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu5: 1. Ascending; 2. hematogen; 3. limfogen; 4. langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai akibat dari pemakaian intrumen. Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending. Namun, secara umum, infeksi paling sering terjadi dengan cara ascending, walapupun infeksi secara hematogen dapat terjadi pada anak usia infant3,7. 1. Infeksi Ascending Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu 6,9: a. Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina; b. masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli; c. multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih;

3

d. naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.

Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih. (1)kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2)masuknya kumen melalui uretra ke buli-buli, (3)penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4)masuknya kumen melaui ureter ke ginjal6 .

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9. 1. Faktor host Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain : a. Pertahanan lokal dari host; b. peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral. Tabel 2. Pertahanan lokal terhadap infeksi6. No 1. 2. 3. 4. Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash out mechanism) Derajat keasaman (pH) urin Osmolaritas urin yang cukup tinggi Panjang uretra pada pria

3

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan menempel pada urotelium. Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin yang adekuat adalah jika: (10) a. Jumlah urin cukup; b. Tidak ada hambatan didalam saluran kemih. Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih10. Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out adalah adanya10: a. Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan kencing, obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanya dilatasi atau refluk sistem urinaria. b. Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat persembunyian kuman. 2. Faktor agent (mikroorganisme) Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu : a. Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis. b. Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut.

4

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa9,10. 1. Hematogen Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada anak usia infant, anak dengan daya tahan tubuh yang rendah karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada anak yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella sp., pseudomonas sp., Candida albicans, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara hematogen. Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal 2,3,10.

V. DIAGNOSIS 5.1 Gambaran Klinis Gambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat. Gejala yang sering timbul adalah disuria, polakisuria, dan urgensi yang biasanya terjadi bersamaan,disertai nyeri suprapubik dan daerah pelvis. Pada bayi baru lahir, dapat terjadi ikterik. Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi, yaitu3,6 : 1. Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa nyeri supra pubik, disuria, frekuensi, hematuri, urgensi, dan stranguria.

4

2. Pada ISK bagian atas, dapat ditemukan gejala demam, kram, nyeri punggung, muntah, dan penurunan berat badan. Pada ISK bagian atas, terkadang dapat pula ditemukan skoliosis.

Gambar 2. Hubungan antara lokasi infeksi dengan gejala klinis2

5.2 Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih, antara lain2,5 : 1. Urinalisis Untuk pengumpulan spesimen, dapat dipilih pengumpulan urin melalui urin porsi tengah, pungsi suprapubik, dan kateter uretra. Secara umum, untuk anak laki-laki dan perempuan yang sudah bisa berkemih sendiri, maka cara

pengumpulan spesimen yang dapat dipilih adalah dengan cara urin porsi tengah.Urin yang dipergunakan adalah urin porsi tengah (midstream). Untuk bayi dan anak kecil, spesimen didapat dengan memasang kantong steril pada genitalia eksterna. Cara terbaik dalam pengumpulan spesimen adalah dengan cara pungsi

4

suprapubik, walaupun tingkat kesulitannya paling tinggi dibanding cara yang lain karena harus dibantu dengan alat USG untuk memvisualisasikan adanya urine dalam vesica urinaria3,13. Pada urinalisis, yang dinilai adalah sebagai berikut: a. Eritrosit Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit glomeruler maupun non-gromeruler, seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih 11. b. Piuria Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm, bila ditemukan paling sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5 leukosit per lapangan pandang besar pada urin yang di sentrifus. Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10 per mikroliter urin atau > 10.000 per ml urin 4,12,13. Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan : 1. Infeksi tuberkulosis; 2. urin terkontaminasi dengan antiseptik; 3. urin terkontaminasi dengan leukosit vagina; 4. nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik); 5. nefrolitiasis; 6. tumor uroepitelial c. Silinder Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal, antara lain14:

4

1. Silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal; 2. silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik untuk pielonefritis; 3. silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut; 4. silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan proteinuria nefrotik. d. Kristal Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal. d. Bakteri Bakteri dalam urin yang ditemukan dalam urinalisis tidak identik dengan infeksi saluran kemih, lebih sering hanya disebabkan oleh kontaminasi 11,13. 2. Bakteriologis a. Mikroskopis, pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang minyak emersi 5,6. b. Biakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna, yaitu: Tabel 3. Kriteria untuk diagnosis bakteriuria bermakna12 Pengambilan spesimen Aspirasi supra pubik Kateter Urine bag atau urin porsi tengah Jumlah koloni bakteri per ml urin > 100 cfu/ml dari 1 atau lebih organisme patogen > 20.000 cfu/ml dari 1 organisme patogen > 100.000 cfu/ml

3

Dalam penelitiannya, Zorc et al menyatakan bahwa ISK pada anak-anak sudah dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri lebih besar dari 10.000 cfu per ml urin yang diambil melalui kateter. Namun, Hoberman et al menyatakan bahwa ditemukannya jumlah koloni bakteri antara 10.000 hingga 49.000 cfu per ml urin masih diragukan, karena kemungkinan terjadi kontaminasi dari luar, sehingga masih diperlukan biakan ulang, terutama bila anak belum diobati atau tidak menunjukkan adanya gejala ISK3.

3. Tes Kimiawi Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria, diantaranya yang paling sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococci mereduksi nitrat4. 4. Tes Plat – Celup (Dip-Slide) Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus. Lempengan tersebut dicelupkan ke dalam urin pasien atau dengan digenangi urin. Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam tabung plastik tempat penyimpanan semula, lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam. Penentuan jumlah kuman/mL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang terjadi dengan serangkaian gambar yang

memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga 10.000.000 cfu per mL urin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup adekuat. Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui 5,6,13. 4

b. Radiologis dan pemeriksaan penunjang lainnya Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT Scan
3,13

.

VI. PENATALAKSANAAN Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah5,6 : 1. Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai, dan; 2. mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi. Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. Oleh karena itu, pola pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan anatomi saluran kemih, serta faktor-faktor penyerta lainnya. Pemilihan antibiotik sangat dipengaruhi oleh bentuk resistensi lokal suatu daerah. Amoksisilin secara tradisional merupakan antibiotik lini pertama untuk ISK pada anak-anak. Namun, peningkatan angka resistensi E.coli terhadap antibiotik ini menjadikan angka kegagalan kesembuhan ISK yang diterapi dengan antibiotik ini menjadi tinggi3. Uji sensitivitas antibiotik menjadi pilihan utama

5

dalam penentuan antibiotik yang dipergunakan. Antibiotik yang sering dipergunakan untuk terapi ISK, yaitu 14,15: 1. Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab ISK resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada ISK dengan bakteri yang sensitif terhadapnya. 2. Kloramfenikol 50 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4, sedangkan untuk bayi premature adalah 25 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4. 3. Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis. Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole. Penelitian menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan dengan cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin3. 4. Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin 1-2 gr dalam dosis tunggal atau dosis terbagi (2 kali sehari) untuk infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis) sehari. Cephalexin kira-kira sama efektif dengan cotrimoxazole, namun lebih mahal dan memiliki spectrum luas sehingga dapat mengganggu bakteri normal usus atau menyebabkan berkembangnya jamur (Candida sp.) pada anak perempuan. Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain itu nitrofurantoin juga lebih mahal dari cotrimoxazole dan memiliki efek samping seperti mual dan muntah. Fluoroquinolon yang sering dipergunakan pada pasien dewasa tidak pernah dipergunakan pada anak-anak karena mengganggu perkembangan pada sistem muskuloskeletal dan sendi 3,14.

4

Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya masih menjadi kontroversi. Pada pasien dewasa, pemberian antibiotik selama 1-3 hari telah menunjukkan perbaikan berarti, namun dari berbagai penelitian, lamanya antibiotik diberikan pada anak adalah sebaiknya 7-14 hari3. Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin harus kembali diambil dan diperiksa ulang. Kultur ulang setelah 2 hari pengobatan umumnya tidak diperlukan jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur sebelumnya sensitif terhadap antibiotik yang diberikan. Jika sensitivitas bakteri terhadap antibiotik yang diberikan atau tidak dilakukan tes sensitivitas/resistensi sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2 hari pengobatan13. Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan diberikan pada anak penderita ISK. Dalam penelitiannya, Conway et al menyatakan bahwa pemberian antibiotik profilaksis berkaitan erat dengan meningkatnya risiko terjadinya resistensi dan tidak adanya pengurangan dalam risiko terjadinya ISK berulang maupun renal scarring. Pada anak penderita refluks vesiko-urinaria, antibiotik profilaksis tidak memberikan efek berarti dalam pengurangan risiko terjadinya ISK berulang, sehingga pemberian antibiotik profilaksis tidaklah diperlukan.

VII.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu

saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisistem, dan gangguan fungsi ginjal (6). Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK yang terjadi jangka panjang adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat dengan terjadinya hipertensi dan gagal ginjal kronik3.

4

VIII. PROGNOSIS Prognosis infeksi saluran kemih adalah baik bila dapat diatasi faktor pencetus dan penyebab terjadinya infeksi tersebut 3,5,6.

6

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->