TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi akibat terbentuknya

koloni kuman di saluran kemih1. Beberapa istilah penting yang sering

dipergunakan dalam klinis mengenai ISK adalah5:

1. ISK sederhana, yaitu ISK pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi

maupun kelainan struktur saluran kemih.

2. ISK kompleks, yaitu ISK yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan

anatomis/ struktur saluran kemih, atau adanya penyakit sistemik. Kelainan ini

akan menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika.

3. First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infection, yaitu ISK yang

baru pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah

sekurangkurangnya 6 bulan bebas dari ISK.

4. Infeksi berulang, yaitu timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya

dapat dibasmi dengan pemberian antibiotika pada infeksi yang pertama.

Timbulnya infeksi berulang ini dapat berasal dari re-infeksi atau bakteriuria

persisten. Pada re-infeksi kuman berasal dari luar saluran kemih, sedangkan

bakteriuria persisten bakteri penyebab berasal dari dalam saluran kemih itu

sendiri.

II. KLASIFIKASI

Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi, yaitu5:

a. Infeksi saluran kemih atas

3
1. Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang

disebabkan oleh infeksi bakteri.

2. Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri

berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta refluk

vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan

jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.

b. Infeksi saluran kemih bawah

1. Sistitis, adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria

bermakna.

2. Sindroma uretra akut (SUA), adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan

mikroorganisme (steril).

III. Etiologi

Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang

biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram

negatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian

diikuti oleh Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., dan Pseudomonas sp. 7.

.Bermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK, antara lain dapat

dilihat pada tabel berikut:

Tabel 1. Persentase biakan mikroorganisme penyebab ISK6

No. Mikroorganisme Persentase biakan

(%)
1. Escherichia coli 50-90

3
 2. Klebsiela sp. atau Enterobacter sp. 10-40
3. Proteus sp. 5-10
4. Pseudomonas aeroginosa 2-10
5. Staphylococcus epidermidis 2-10
6. Enterococci sp. 2-10
7. Candida albicans 1-2
8. Staphylococcus aureus 1-2

Jenis penyebab ISK non-bakterial adalah biasanya adenovirus yang dapat

menyebabkan sistitis hemoragik. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui

cara hematogen adalah brusella, nocardia, actinomises, dan Mycobacterium

tubeculosa 1. Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK

terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien dengan penyakit

imunnocompromised, dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum

luas. Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan

Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara

hematogen 8.

Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu :

1. Bendungan aliran urin, terdiri atas 5:

a. Anomali kongenital

b. Batu saluran kemih

c. Oklusi ureter (sebagian atau total)

2. Refluks vesikoureter

3. Urin sisa dalam buli-buli karena :

a. Neurogenic bladder

b. Striktura uretra

5.Hygienitas

6. Instrumentasi

a. Kateter

3
 b. Dilatasi uretra

c. Sitoskopi

IV. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Saluran kemih merupakan area yang seharusnya bebas dari

mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat

mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembangbiak di dalam

media urin. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari

flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium

penis,kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih

melalui 4 cara, yaitu5:

1. Ascending;

2. hematogen;

3. limfogen;

4. langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen

sebagai akibat dari pemakaian intrumen.

Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending. Namun,

secara umum, infeksi paling sering terjadi dengan cara ascending, walapupun

infeksi secara hematogen dapat terjadi pada anak usia infant3,7.

1. Infeksi Ascending

Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu 6,9:

a. Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina;

b. masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli;

c. multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih;

3
d. naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.

Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih. (1)kolonisasi kuman di
sekitar uretra, (2)masuknya kumen melalui uretra ke buli-buli, (3)penempelan kuman pada dinding
buli-buli, (4)masuknya kumen melaui ureter ke ginjal6
.
Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan

antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel

saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena

pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agen yang

meningkat9.

1. Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih

disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :

a. Pertahanan lokal dari host;

b. peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral.

Tabel 2. Pertahanan lokal terhadap infeksi6.

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1. Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan
peristaltik ureter (wash out mechanism)
2. Derajat keasaman (pH) urin
3. Osmolaritas urin yang cukup tinggi
4. Panjang uretra pada pria

3
 Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme

wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang

ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah

sekali untuk bereplikasi dan menempel pada urotelium. Mekanisme wash out

dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin yang adekuat adalah jika: (10)

a. Jumlah urin cukup;

b. Tidak ada hambatan didalam saluran kemih.

Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang

tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih10.

Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi

mekanisme wash out adalah adanya10:

a. Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan

kencing, obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemih

yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanya

dilatasi atau refluk sistem urinaria.

b. Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai

tempat persembunyian kuman.

2. Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya. Pili

berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan

urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai

virulensi berbeda, yaitu :

a. Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.

b. Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut.

4
Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen,

menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat

merubah suasana urin menjadi basa9,10.

1. Hematogen

Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada anak usia infant, anak dengan

daya tahan tubuh yang rendah karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau

pada anak yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen

bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S.

aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di

tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella sp.,

pseudomonas sp., Candida albicans, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur

yang dapat menyebar secara hematogen. Walaupun jarang terjadi, penyebaran

hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi

Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal 2,3,10.

V. DIAGNOSIS

5.1 Gambaran Klinis

Gambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa

gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat. Gejala yang sering timbul

adalah disuria, polakisuria, dan urgensi yang biasanya terjadi bersamaan,disertai

nyeri suprapubik dan daerah pelvis. Pada bayi baru lahir, dapat terjadi ikterik.

Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi, yaitu3,6 :

1. Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa nyeri supra pubik,

disuria, frekuensi, hematuri, urgensi, dan stranguria.

4
2. Pada ISK bagian atas, dapat ditemukan gejala demam, kram, nyeri punggung,

muntah, dan penurunan berat badan. Pada ISK bagian atas, terkadang dapat pula

ditemukan skoliosis.

Gambar 2. Hubungan antara lokasi infeksi dengan gejala klinis2

5.2 Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang

menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih, antara lain2,5 :

1. Urinalisis

Untuk pengumpulan spesimen, dapat dipilih pengumpulan urin melalui

urin porsi tengah, pungsi suprapubik, dan kateter uretra. Secara umum, untuk anak

laki-laki dan perempuan yang sudah bisa berkemih sendiri, maka cara

pengumpulan spesimen yang dapat dipilih adalah dengan cara urin porsi

tengah.Urin yang dipergunakan adalah urin porsi tengah (midstream). Untuk bayi

dan anak kecil, spesimen didapat dengan memasang kantong steril pada genitalia

eksterna. Cara terbaik dalam pengumpulan spesimen adalah dengan cara pungsi

4
suprapubik, walaupun tingkat kesulitannya paling tinggi dibanding cara yang lain

karena harus dibantu dengan alat USG untuk memvisualisasikan adanya urine

dalam vesica urinaria3,13.

Pada urinalisis, yang dinilai adalah sebagai berikut:

a. Eritrosit

Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda

bagi berbagai penyakit glomeruler maupun non-gromeruler, seperti batu saluran

kemih dan infeksi saluran kemih 11.

b. Piuria

Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm,

bila ditemukan paling sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau

setara dengan 2-5 leukosit per lapangan pandang besar pada urin yang di sentrifus.

Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10 per

mikroliter urin atau > 10.000 per ml urin 4,12,13.

Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan :

1. Infeksi tuberkulosis;

2. urin terkontaminasi dengan antiseptik;

3. urin terkontaminasi dengan leukosit vagina;

4. nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik);

5. nefrolitiasis;

6. tumor uroepitelial

c. Silinder

Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal,

antara lain14:

4
1. Silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis

ginjal;

2. silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik untuk pielonefritis;

3. silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada

gromerulonefritis akut;

4. silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan

bersamaan dengan proteinuria nefrotik.

d. Kristal

Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal.

d. Bakteri

Bakteri dalam urin yang ditemukan dalam urinalisis tidak identik dengan

infeksi saluran kemih, lebih sering hanya disebabkan oleh kontaminasi 11,13.

2. Bakteriologis

a. Mikroskopis, pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa

diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri

lapangan pandang minyak emersi 5,6.

b. Biakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk

memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna,

yaitu:

Tabel 3. Kriteria untuk diagnosis bakteriuria bermakna12

Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik > 100 cfu/ml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter > 20.000 cfu/ml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi tengah > 100.000 cfu/ml

3
 Dalam penelitiannya, Zorc et al menyatakan bahwa ISK pada anak-anak

sudah dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri lebih besar dari 10.000 cfu per ml

urin yang diambil melalui kateter. Namun, Hoberman et al menyatakan bahwa

ditemukannya jumlah koloni bakteri antara 10.000 hingga 49.000 cfu per ml urin

masih diragukan, karena kemungkinan terjadi kontaminasi dari luar, sehingga

masih diperlukan biakan ulang, terutama bila anak belum diobati atau tidak

menunjukkan adanya gejala ISK3.

3. Tes Kimiawi

Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria,

diantaranya yang paling sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya

adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococci mereduksi nitrat4.

4. Tes Plat – Celup (Dip-Slide)

Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan

plastik bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan

padat khusus. Lempengan tersebut dicelupkan ke dalam urin pasien atau dengan

digenangi urin. Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam tabung

plastik tempat penyimpanan semula, lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu

malam. Penentuan jumlah kuman/mL dilakukan dengan membandingkan pola

pertumbuhan kuman yang terjadi dengan serangkaian gambar yang

memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga 10.000.000 cfu per mL

urin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup adekuat.

Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui 5,6,13.

4
b. Radiologis dan pemeriksaan penunjang lainnya

Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya

batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK.

Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena,

demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT Scan

3,13
.

VI. PENATALAKSANAAN

Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah5,6 :

1. Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai, dan;

2. mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi.

Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala,

mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi

risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang

sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. Oleh karena itu, pola

pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan anatomi saluran kemih,

serta faktor-faktor penyerta lainnya.

Pemilihan antibiotik sangat dipengaruhi oleh bentuk resistensi lokal suatu

daerah. Amoksisilin secara tradisional merupakan antibiotik lini pertama untuk

ISK pada anak-anak. Namun, peningkatan angka resistensi E.coli terhadap

antibiotik ini menjadikan angka kegagalan kesembuhan ISK yang diterapi dengan

antibiotik ini menjadi tinggi3. Uji sensitivitas antibiotik menjadi pilihan utama

5
dalam penentuan antibiotik yang dipergunakan. Antibiotik yang sering

dipergunakan untuk terapi ISK, yaitu 14,15:

1. Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab

ISK resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada

ISK dengan bakteri yang sensitif terhadapnya.

2. Kloramfenikol 50 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4, sedangkan

untuk bayi premature adalah 25 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4.

3. Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis.

Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole.

Penelitian menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan

dengan cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin3.

4. Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin 1-2 gr dalam dosis tunggal atau

dosis terbagi (2 kali sehari) untuk infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis)

sehari. Cephalexin kira-kira sama efektif dengan cotrimoxazole, namun lebih

mahal dan memiliki spectrum luas sehingga dapat mengganggu bakteri normal

usus atau menyebabkan berkembangnya jamur (Candida sp.) pada anak

perempuan.

Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan

pada anak-anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK.

Selain itu nitrofurantoin juga lebih mahal dari cotrimoxazole dan memiliki efek

samping seperti mual dan muntah. Fluoroquinolon yang sering dipergunakan pada

pasien dewasa tidak pernah dipergunakan pada anak-anak karena mengganggu

perkembangan pada sistem muskuloskeletal dan sendi 3,14.

4
 Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya masih menjadi

kontroversi. Pada pasien dewasa, pemberian antibiotik selama 1-3 hari telah

menunjukkan perbaikan berarti, namun dari berbagai penelitian, lamanya

antibiotik diberikan pada anak adalah sebaiknya 7-14 hari3.

Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin

harus kembali diambil dan diperiksa ulang. Kultur ulang setelah 2 hari pengobatan

umumnya tidak diperlukan jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur

sebelumnya sensitif terhadap antibiotik yang diberikan. Jika sensitivitas bakteri

terhadap antibiotik yang diberikan atau tidak dilakukan tes sensitivitas/resistensi

sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2 hari pengobatan13.

Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan diberikan pada anak penderita ISK.

Dalam penelitiannya, Conway et al menyatakan bahwa pemberian antibiotik

profilaksis berkaitan erat dengan meningkatnya risiko terjadinya resistensi dan

tidak adanya pengurangan dalam risiko terjadinya ISK berulang maupun renal

scarring. Pada anak penderita refluks vesiko-urinaria, antibiotik profilaksis tidak

memberikan efek berarti dalam pengurangan risiko terjadinya ISK berulang,

sehingga pemberian antibiotik profilaksis tidaklah diperlukan.

VII. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu

saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisistem, dan

gangguan fungsi ginjal (6). Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK

yang terjadi jangka panjang adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat

dengan terjadinya hipertensi dan gagal ginjal kronik3.

4
VIII. PROGNOSIS

Prognosis infeksi saluran kemih adalah baik bila dapat diatasi faktor

pencetus dan penyebab terjadinya infeksi tersebut 3,5,6.