SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
Pekerjaan :
Alamat
:
2. Nama
:
Pekerjaan :
Alamat
:
3. Nama
:
Pekerjaan :
Alamat
:
4. Nama
:
Pekerjaan :
Alamat
:
5. Nama
:
Pekerjaan :
Alamat
:
Dengan ini menyatakan adalah benar sebagai ahli waris dari almarhum_______________
yang telah meninggal dunia pada hari__________, tanggal_________________________
di________________, demikian berdasarkan surat kematian tertanggal_______________
Nomor : ___________ yang dikeluarkan oleh ___________________________________
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan
untuk dipergunakan sesuai keperluannya.
Banjarmasin,

2009

Yang membuat pernyataan :
1._____________________

(

)

2._____________________

(

)

3._____________________

(

)

4._____________________

(

)

5._____________________

(

)

Mengetahui :
1. Ketua RT

(

2. Lurah Kelurahan

)

(

)

3.Camat Kecamatan

(

)

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Pekerjaan

: Camat Kecamatan ___________________

Alamat

:

Dengan ini menerangkan bahwa memang benar 1. ( ___________________________ ),
2.( _____________________________ ), 3. ( ______________________________ )
4.( _______________________________ ), 5. ( _______________________________ )
adalah selaku ahli waris dari almarhum _______________ yang telah meninggal dunia
pada tanggal _______________, di Kelurahan ___________, Kecamatan ____________
Kabupaten Barito Kuala, demikian berdasarkan surat kematian tertanggal ____________
Nomor : ______________
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sesuai keperluannya.
Banjarmasin,

2009

Camat Kecamatan ____________

(

)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful