P. 1
cdk_165_neurologi

cdk_165_neurologi

5.0

|Views: 3,439|Likes:
Published by revliee

More info:

Published by: revliee on Jan 25, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/08/2014

pdf

text

original

165 / vol. 35 no.

6 September - Oktober 2008

CDK
Cermin Dunia Kedokteran
ISSN: 0125-913 X http://www.kalbe.co.id/cdk

Artikel :
321 Pendekatan Evidence-Based Medicine pada Manajemen Stroke Perdarahan Intraserebral
Ismail Setyopranoto

328

Analisis Situasi Pengendalian Tekanan Darah untuk Prevensi Stroke Sekunder
Rizaldy Pinzon

331 334

Obstructive Sleep Apnea
Andreas Prasadja, RPSGT, Maula N. Gaharu

Efek Coriandri fructus terhadap Distribusi Tidur Rapid Eye Movement (REM) dibandingkan dengan Lorazepam
Lili Indrawati

337

Penatalaksanaan Rehabilitasi Neurogenic Bladder
Syarief Hasan Lutfie

Berita Terkini :
352 353 355 356 359 360 Latihan fisik dapat mempercepat penyembuhan luka Astaxanthin, antioksidan dari golongan karotenoid Homosistein ada hubungannya dengan penyakit jiwa Hubungan antara selektivitas AINS dengan risiko stroke Hubungan antara efek antikolinergik dan fungsi kognitif Piracetam untuk pasca operasi

Petunjuk untuk Penulis
CDK menerima naskah yang membahas berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, bisa berupa tinjauan kepustakaan ataupun hasil penelitian di bidang-bidang tersebut, termasuk laporan kasus. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh CDK; bila pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut.
Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah medis sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah berisi 2000 - 3000 kata ditulis dengan program pengolah kata seperti MS Word, spasi ganda, font Euro-stile atau Times New Roman 10 pt. Nama (para) pengarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel / skema / grafik / ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas- jelasnya dan telah dimasukkan dalam program MS Word. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/atau Uniform Requirement for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh : 1. Basmajian JV, Kirby RL.Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore, London: William and Wilkins, 1984; Hal 174-9. 2. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mechanism of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974 ; 457-72. 3. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. 1990; 64: 7-10. Jika pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk. Naskah dikirim ke redaksi dalam bentuk softcopy / CD atau melalui e-mail ke alamat :

daftar isi
content
Editorial 318 English Summary 320

Artikel
Pendekatan Evidence-Based Medicine pada 321 Manajemen Stroke Perdarahan Intraserebral
Ismail Setyopranoto

Analisis Situasi Pengendalian Tekanan Darah 328 untuk Prevensi Stroke Sekunder
Rizaldy Pinzon

Obstructive Sleep Apnea 331
Andreas Prasadja, RPSGT, Maula N. Gaharu

Efek Coriandri fructus terhadap Distribusi Tidur Rapid 334 Eye Movement (REM) dibandingkan dengan Lorazepam
Lili Indrawati

Penatalaksanaan Rehabilitasi Neurogenic Bladder 337
Syarief Hasan Lutfie

Kultur Embryonic Stem Cell menjadi 342 Sel Neuron dengan Medium Bebas Serum
Riris L. Puspitasari, Caroline T. Sardjono, Boenjamin Setiawan, Ferry Sandra

Awake Craniotomy, Alternatif bagi Tumor Intra-aksial 345
Eka J. Wahyoepramono

Aktivasi Komplemen pada Jejas Mekanis 347 Pengobatan Tradisional Kerokan
Didik Tamtomo

Berita Terkini
Latihan fisik dapat mempercepat penyembuhan luka 352 Astaxanthin, antioksidan dari golongan karotenoid 353 Homosistein ada hubungannya dengan penyakit jiwa 355 Hubungan antara selektivitas AINS dengan risiko stroke 356 Hubungan antara efek antikolinergik dan fungsi kognitif 359 Piracetam untuk pasca operasi 360 Simvastatin sebagai neuroprotektor 361 Lemak alami bentuk trans punya manfaat kesehatan 362 Polusi ozon di udara dan kematian prematur 363 Lercanidipine plus Enalapril 364 Coenzyme Q10 untuk Parkinson 365 Citicoline untuk pasien pecandu kokain 366 Praktis 368 Info Produk 370 Laporan Khusus 372 Kegiatan Ilmiah 376 Gerai 378 Korespondensi 380 Agenda 382 RPPK 384

Redaksi CDK Jl. Letjen Suprapto Kav. 4 Cempaka Putih, Jakarta 10510 E-mail: cdk.redaksi@yahoo.co.id Tlp: (021) 4208171. Fax: (021) 42873685
Korespondensi selanjutnya akan dilakukan melalui e mail; oleh karena itu untuk keperluan tersebut tentukan contact person lengkap dengan alamat e-mailnya.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga tempat kerja si penulis.

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

317

editorial
Setiap dokter pasti pernah menghadapi masalah penanganan stroke - baik saat akut di rumahsakit maupun saat datang kontrol ke praktek pribadi; mudah-mudahan bukan merupakan pengalaman di kalangan keluarga sendiri. Hal ini tidaklah mengherankan mengingat stroke atau gangguan peredaran darah otak saat ini merupakan penyebab kematian ke tiga dan penyebab kecacatan yang utama di dunia, mungkin juga di Indonesia - ‘bersaing’ dengan kanker dan penyakit jantung. Penanganan stroke telah mendapat kemajuan berarti di bidang diagnostik dengan adanya CT scan dan MRI; sedangkan di bidang pengobatan, masalah utamanya ialah lambatnya pasien datang ke pelayanan kesehatan. Keberhasilan terapi sangat dipengaruhi oleh cepatnya diagnosis ditegakkan dan saat mulainya penanganan; baik itu untuk jenis non hemoragik maupun jenis hemoragik. Masalah menarik lain yang merupakan topik bahasan kali ini adalah masalah Gangguan Tidur. Gangguan tidur yang selama ini hanya dianggap sebagai masalah ‘pribadi’ sudah saatnya mendapat perhatian yang lebih baik karena ternyata dikaitkan dengan peningkatan risiko beberapa penyakit lain; di antaranya stroke. Selamat membaca,

Redaksi

318

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

CDK
Cermin Dunia Kedokteran
ISSN: 0125-913 X http://www.kalbe.co.id/cdk Alamat Redaksi Gedung KALBE Jl. Letjen. Suprapto Kav. 4 Cempaka Putih, Jakarta 10510 Tlp: 021-4208171 Fax: 021-4287 3685 E-mail: cdk.redaksi@yahoo.co.id Web: http://www.kalbe.co.id/cdk Milis: http://groups.yahoo.com/group/milisCDK Nomor Ijin 151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976 Penerbit Kalbe Farma Pencetak PT. Temprint

redaksi kehormatan
Prof. Drg. Siti Wuryan A Prayitno, SKM, MScD, PhD Bagian Periodontologi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Jakarta Prof. Dr. Abdul Muthalib, SpPD KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. Dr. Djoko Widodo, SpPD-KPTI Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonsia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. DR. Dr. Charles Surjadi, MPH Pusat Penelitian Kesehatan Unika Atma Jaya Jakarta Prof. DR. Dr. H. Azis Rani, SpPD, KGEH Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. DR. Dr. Sidartawan Soegondo, SpPD, KEMD, FACE Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta DR. Dr. Abidin Widjanarko, SpPD-KHOM Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Kanker Dharmais, Jakarta DR. Dr. med. Abraham Simatupang, MKes Bagian Farmakologi, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, Jakarta Prof. Dr. Sarah S. Waraouw, SpA(K) Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, Manado Prof. DR. Dr. Rully M.A. Roesli, SpPD-KGH Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung Dr. Aucky Hinting, PhD, SpAnd Bagian Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya Prof. DR. drg. Hendro Kusnoto, SpOrt. Laboratorium Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, Jakarta DR. Dr. Yoga Yuniadi, SpJP Sub Dept. Kardiologi, Dept. Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSP Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta Prof. DR. Dra. Arini Setiawati Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Prof. Dr. Faisal Yunus, PhD, SpP(K) Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/SMF Paru RS Persahabatan, Jakarta

susunan

redaksi

Prof. DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Dr. R.M. Nugroho Abikusno, MSc., DrPH Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta

Ketua Pengarah Dr. Boenjamin Setiawan, PhD Pemimpin Umum Dr. Erik Tapan Ketua Penyunting Dr. Budi Riyanto W. Manajer Bisnis Nofa, S.Si, Apt. Dewan Redaksi Prof. Dr. Sjahbanar Soebianto Zahir, MSc. Dr. Michael Buyung Nugroho Dr. Karta Sadana Dr. Sujitno Fadli Drs. Sie Djohan, Apt. Ferry Sandra, Ph.D. Budhi H. Simon, Ph.D. Tata Usaha Dodi Sumarna

Prof. DR. Dr. Wimpie Pangkahila, SpAnd, FAACS Fakultas KedokteranUniversitas Udayana Denpasar, Bali Prof. DR. Dr. Ignatius Riwanto, SpB(K) Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RS Dr. Kariadi, Semarang Dr. Tony Setiabudhi, SpKJ, , PhD Universitas Trisakti/ Pusat Kajian Nasional Masalah Lanjut Usia, Jakarta Prof. DR. Samsuridjal Djauzi, SpPD, KAI Sub Dept. Alergi-Imunologi, Dept. Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Dr. Prijo Sidipratomo, SpRad(K) Departemen Radiologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. DR. Dr. Johan S. Masjhur, SpPD-KEMD, SpKN Departemen Kedokteran Nuklir Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung Dr. Hendro Susilo, SpS(K) Dept. Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RS Dr. Soetomo, Surabaya Prof. DR. Dr. Darwin Karyadi, SpGK Institut Pertanian Bogor, Bogor, Jawa Barat Dr. Ike Sri Redjeki, SpAn KIC, M.Kes Bagian Anestesiologi & Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

319

ENGLISH SUMMARY

Management of Stroke Intracerebral Hemorrhage
Ismail Setyopranoto
Dept. of Neurology, Gadjah Mada University, Yogyakarta, Indonesia

anesthesia because of intractable general seizure, all mapping were negative, and no morbidity after surgery. Conclusion: Awake craniotomy is a safe procedure for intra-axial brain tumor. Key words: Awake craniotomy. Intra-axial tumor. Supratentorial. Eloquent area. Safe procedure.
Cermin Dunia Kedokt. 2008; 35(6): 345-346

Abstract Intracerebral hemorrhage (ICH) is a common cause of stroke, accounting for between 5 and 10% of all strokes. Currently, intracerebral hemorrhage (ICH) has the highest mortality rate among all stroke subtypes. Hematoma growth is a main cause of early neurological deterioration. Primary ICH develops in the absence of any underlying vascular malformation or coagulopathy; and more common than secondary intracerebral hemorrhage. Hypertensive arteriosclerosis and cerebral amyloid angiopathy are responsible for 80% of primary hemorrhages. Initial management should first be directed toward the basics of airway, breathing, circulation, and detection of focal neuological deficits. Particular attention should be given to detecting signs of external trauma. A complete examination should also include looking for complications such as pressure sores, compartment syndromes, and rhabdomyolysis in patients with a prolonged depressed level of consciousness.
Cermin Dunia Kedokt, 2008; 35(6): 321-327

Local data was used to describe the magnitude of the problem. Hypertension was observed in at least 50% of stroke survivors. There is some evidence that specific classes of antihypertensive drugs have different effects and/or their pharmacological actions differ in patient sub-groups. This review also evaluates the cost of antihypertensive drugs in secondary stroke prevention. Key words: hypertension - stroke secondary prevention
Cermin Dunia Kedokt. 2008; 35(6): 328-330

Complement activation in mechanical skin injury in kerokan therapy.
Didik Tamtomo
Anatomy Laboratory, Faculty of Medicine, Sebelas Maret University, Solo, Indonesia

Awake Craniotomy, Alternative for Intraaxial Tumor Surgery
Eka J. Wahyoepramono
Department of Neurosurgery Medical Faculty of Universitas Pelita Harapan, Siloam Hospital, Lippo Karawaci, Indonesia

Background: Javanese people have traditional therapy called kerokan.This therapy is applied by rubbing a blunt object repeatedly on the skin of back, neck, and chest lubricated with oil. This action injured skin and caused inflammation. Complement is major chemical mediator in inflammation reaction. There are two complement activation pathways, classic pathway is C1q binding with antibody and alternative pathway is C3 binding with polysaccharide bacteria. The aim of this research is to determine complement activation pathway in mechanical skin injury in kerokan therapy; the special aim is to measure C1 q and C3 level. Method: This is an experimental research with randomized pre test-post test control group design. The research was done at Padma Clinic, Solo. Samples consists of 38 patients and were divided into two groups: 19 patients were in the treatment group and the rest (19 patients) were in the control group. This research used Kolmogorov-Smirnov test, t parametric test and Mann Whitney nonparametric test, at the significance level of 5%. Result: There is no significant difference on C1q and C3 level between treatment group and control group. Key words: Kerokan, complement activation, C1q, C3.
Cermin Dunia Kedokt. 2008; 35(6): 347-349

Situation Analysis on Blood Pressure Management in Secondary Stroke Prevention
Rizaldy Pinzon
Dept. of Neurology, Bethesda Hospital, Yogyakarta, Indonesia

Abstract High blood pressure (BP) is the most important modifiable risk factor for stroke and other vascular diseases. Evidence from randomized controlled trials supports the use of antihypertensive drugs to lower blood pressure for stroke prevention.

Abstract Awake craniotomy has been reserved for epilepsy surgery and for removal of mass lesions from areas of eloquent cortex. This procedure is safe, quite easy, comfortable for patients, and more widely applied; it has been used for any supratentorial intra-axial brain tumor. Recent evidence showed that it can be applied for out-patient surgery (one-day surgery), and proved that it is a safe procedure, more convenient and psychologically much better for patient. So far, we have started awake craniotomy for 3 cases with intraaxial tumor in our hospital. All patients fared well, one need conversion to general

320

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

TINJAUAN PUSTAKA

Pendekatan Evidence-Based Medicine pada Manajemen Stroke Perdarahan Intraserebral
Ismail Setyopranoto
Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia

PENDAHULUAN Gambaran klasik stroke perdarahan intraserebral adalah munculnya (onset) secara tiba-tiba defisit neurologik yang progresif dari beberapa menit sampai beberapa jam yang disertai dengan nyeri kepala yang hebat, mual, muntah, penurunan kesadaran dan peningkatan tekanan darah (1).
Tabel 1. Penyebab Stroke Perdarahan Intraserebral (2) 1. Primer 1.1. Hipertensi 1.2. Amyloid Angiopathy 2. Sekunder 2.1. Aneurisma 2.1.1. Saccular 2.1.2. Fusiform 2.1.3. Mycotic 2.2. Malformasi Vaskuler 2.2.1. Malformasi arteri-venosa 2.2.2. Malformasi kavernosus 2.2.3. Angioma venosa 2.2.4. Fistula Arteriovenosa dural 2.3. Neoplasma 2.3.1. Primer 2.3.2. Metastatik 2.4. Koagulopati 2.4.1. Didapat 2.4.1.1. Antikoagulan (Coumadin, Heparin) 2.4.1.2. Trombolitik (tPA, Urokinase) 2.4.1.3. Diskrasia darah (DIC, Leukemia, Trombositopenia) 2.4.1.4. Gagal hepar 2.4.1.5. Disfungsi Platelet (gagal ginjal, karena pengobatan) 2.4.2. Kongenital 2.4.2.1. Hemofilia 2.4.2.2. Gangguan Platelet 2.5. Obat-obatan terlarang atau konsumsi alkohol 2.5.1. Simpatomimetik (Efedrin, Fenilpropanolamin, Pseudoefedrin) 2.5.2. Kokain, Amfetamin, Ecstasy 2.6. Hemorrhagic Ischemic Stroke 2.7. Trombosis Sinus Dural 2.8. Vaskulitis/Vaskulopati 2.9. Penyakit Moya moya 2.10. Arterial Dissection 2.11. Kehamilan 2.12. Eklampsia, Venous Sinus Thrombosis 2.13. Tidak diketahui * DIC = disseminated intravascular coagulation.

Kurang lebih 80% pasien perdarahan intraserebral mempunyai faktor risiko hipertensi(3). Pemeriksaan CT Scan otak/kepala merupakan gold standard untuk membedakan apakah stroke perdarahan intraserebral atau stroke infark(4). Pada orang tua perdarahan sering terjadi akibat angiopati amiloid(1). Stroke perdarahan intraserebral menyebabkan kerusakan melalui dua cara yaitu; (1) Kerusakan otak yang terjadi pada saat perdarahan, terutama pada kasus dengan perdarahan yang meluas ke medial dan talamus serta ganglia basalis, dan (2) Hematoma yang membelah korona radiata menyebabkan penekanan serta gangguan fungsi neurologis yang mungkin reversibel(5,6). Prognosis stroke perdarahan intraserebral tergantung pada kondisi klinis saat masuk, lokasi perdarahan serta volume perdarahan; volume perdarahan lebih dari 50 ml mempunyai prognosis lebih buruk(7). Pada pasien perdarahan intraserebral yang terlihat dari pemeriksaan CT Scan kepala, terdapat berbagai permasalahan. Salah satu masalah yang timbul sebelum melakukan penatalaksanaan adalah sangat sedikitnya pengetahuan para klinisi terhadap mekanisme dan perjalanan penyakit saat pasien datang, apakah sudah mulai terjadi perburukan atau timbul komplikasi yang tidak terkendali. Masalah lain adalah tindakan yang harus pertama kali diberikan kepada pasien stroke perdarahan intraserebral. Tulisan ini bermaksud untuk menjelaskan mekanisme, etiologi dan berbagai penanganan dalam rangka penatalaksanaan menyeluruh terhadap pasien stroke perdarahan intraserebral berdasarkan evidence based medicine. ETIOLOGI Stroke perdarahan intraserebral disebabkan oleh perdarahan arterial langsung ke parenkim jaringan otak. Perdarahan intraserebral dapat juga disebabkan oleh aneurisma, malformasi arterivena, malformasi kavernosa, amiloid serebral, atau tumor (6,8,9).

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

321

TINJAUAN PUSTAKA
Etiologi stroke perdarahan intraserebral adalah sebagai berikut: 1. Hipertensi Arterial Hipertensi merupakan penyebab terbanyak perdarahan intraserebral yaitu antara 70-90%(8). Pada arteri tampak degenerasi tunika media dinding arteri yang diinduksi oleh hipertensi, nekrosis fibrinoid yang mengakibatkan kelemahan progresif dan/atau terbentuknya mikroaneurisma. Predileksi perubahan patologis tersebut di arteria subkortikal dan perforating kecil, yang dapat menjelaskan lokasi anatomik perdarahan intraserebral yang spesifik. Penyebab utama perburukan pada penderita stroke perdarahan intraserebral adalah terjadinya edema serebri dan nekrosis akibat iskemi global jaringan otak dan terjadinya hidrosefalus(7). 2. Aneurisma Intrakranial Perdarahan intraserebral akibat ruptur aneurisma biasanya menuju ke ruang subarakhnoid; jarang ke ventrikel atau parenkim otak. Kurang lebih 16-23% perdarahan intraserebral disebabkan karena aneurisma pecah(8). Mekanisme pembentukan aneurisma dan terjadinya perdarahan pada aneurisma masih kontroversial. Lesi ini diperkirakan akibat kelemahan kongenital tunika muskularis arteri serebral yang menyebabkan tunika intima membonjol dan akhirnya merobek membrana elastik(6). 3. Angiopati Amiloid Serebral Penyebab tersering ketiga perdarahan intraserebral adalah angiopati amiloid, yaitu sekitar 10% dari seluruh perdarahan intraserebral spontan. Kelainan angiopati amiloid ini khas yaitu terbentuknya deposit fibril amiloid pada tunika media dan tunika intima arteria kecil dan sedang. Perdarahan terjadi akibat robeknya dinding pembuluh yang lemah atau mikroaneurisma(6,10). 4. Malformasi Arteri-venosa (MAV) Menurut The Arteriovenous Malformation Study Group (1999), malformasi pembuluh darah intrakranial berdasarkan jenis kelainan patologisnya dibagi menjadi empat, yaitu; (1) Malformasi arteria-venosa, (2) Telangiektasia kapiler, (3) Malformasi kavernosa, dan (4) Malformasi venosa. Malformasi arteri-venosa merupakan penyebab terbanyak (6-13%) perdarahan intraserebral spontan. Kelainan ini merupakan suatu kelainan kongenital yang terjadi pada minggu ke-4 hingga ke-8 kehidupan embrional, menyebabkan hubungan persisten antara sistema arterial dan vena. PENATALAKSANAAN Pendekatan manajemen stroke perdarahan intraserebral masih kontroversial antara non pembedahan dengan pembedahan(1). Dibutuhkan penelitian yang lebih baik sebagai dasar penyusunan guideline terkini. Terdapat beberapa pendekatan terapi yang bersifat emergensi. 1) Penanganan Awal di Ruang Gawat Darurat Berupa tindakan basic life support yang meliputi tindakan airway, breathing, dan circulation, serta mengidentifikasi adanya defisit neurologik fokal. Pemeriksaan lengkap harus dilakukan terutama pada pasien dengan penurunan kesadaran yang diduga akibat stroke perdarahan intraserebral. Airway dan oksigenasi : Walaupun tidak selalu perlu intubasi, persiapan airway dan ventilasi yang adekuat sangat penting. Pada pasien stroke perdarahan intraserebral dengan kesadaran menurun atau tanda-tanda disfungsi batang otak harus segera dilakukan tindakan airway. Intubasi harus dilakukan secara hati-hati dan mengikuti prosedur yang berlaku jika didapatkan insufisiensi respirasi/ventilasi yang menyebabkan hipoksi (pO2 < 60 mmHg atau pCO2 >50 mmHg) atau secara nyata didapatkan risiko aspirasi dengan atau tanpa gangguan oksigenasi arterial. Sebelum intubasi dilakukan preoksigenasi maksimal dan pemberian obat-obatan misalnya atropin, thiopental, midazolam, propofol, dan suksinilkholin untuk menghindari terjadinya refleks aritmia dan/atau ketidakstabilan tekanan darah(11). Tingkat kesadaran dimonitor dengan Glasgow Coma Scale (GCS). Pencegahan aspirasi harus selalu dilakukan dengan tuba endotrakheal, tuba nasogastrik atau orogastrik dan dipantau dengan manset tekanan (cuff pressure) setiap 6 jam. Tuba endotrakheal dengan manset lunak umumnya dipakai kurang dari 2 minggu. Jika setelah 2 minggu penurunan kesadaran masih berlanjut atau terjadi komplikasi pulmonal, maka harus dilakukan trakheostomi elektif. Oksigen harus diberikan pada semua pasien perdarahan intraserebral dengan penurunan kesadaran(12). 2) Penanganan Medikamentosa Ada beberapa penelitian pemberian medikamentosa pada stroke perdarahan intraserebral, seperti penggunaan steroid vs. plasebo(13), hemodilusi vs. terapi medis standar(14), dan gliserol vs. plasebo(15). Tidak satupun yang hasilnya bermakna secara statistik. Bahkan pasien yang mendapatkan terapi steroid lebih banyak mengalami komplikasi infeksi dibandingkan pasien dengan plasebo(13).

322

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

TINJAUAN PUSTAKA
a) Manajemen hipertensi Tekanan darah optimal pada pasien stroke perdarahan intraserebral bersifat individual dan berhubungan dengan apakah pasien sebelumnya menderita hipertensi kronik, tekanan intrakranial, umur, etiologi perdarahan, dan jendela terapi. Secara umum direkomendasikan agar tekanan darah yang meningkat diturunkan secara lebih progresif dengan terapi antihipertensi yang berefek cepat dibandingkan dengan pada stroke iskemik(12,16,17). Secara teoritis tekanan darah yang lebih rendah menurunkan risiko ruptur arteri kecil dan arteriola. Suatu penelitian observasional prospektif tentang bertambahnya volume perdarahan intraserebral memperlihatkan tidak ada hubungan antara tekanan darah sebelum serangan stroke dengan bertambahnya volume darah setelah serangan, tetapi berhubungan dengan saat pemberian antihipertensi(18). Sebaliknya pemberian antihipertensi yang sangat cepat menurunkan tekanan darah dapat menurunkan perfusi serebral dan secara teoritis akan memperparah cedera otak, terutama dalam keadaan tekanan intrakranial tinggi(1). Untuk menengahi kedua teori tersebut, Broderick et al., (1999) merekomendasikan bahwa tekanan darah harus diturunkan jika mean arterial blood pressure (MAP) >130 mmHg(1), walaupun bukti klinik yang mendukungnya sangat lemah (level of evidence V, grade C recommendation). Pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial yang terpantau dengan monitor tekanan intrakranial, tekanan perfusi serebral (MAP–ICP) harus dipertahankan sebesar >70 mmHg (LoE V, grade C). Obat-obat antihipertensi yang direkomendasikan untuk terapi hipertensi pada stroke perdarahan intraserebral dapat dilihat pada tabel 2. Nitroprusid secara umum sering digunakan untuk hipertensi maligna, obat tersebut merupakan vasodilator; teoritis dapat meningkatkan aliran darah otak sehingga dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Hal tersebut mungkin tidak menguntungkan, tetapi belum ada laporan penelitian yang mendukung teori tersebut.
Tabel 2. Manajemen Tekanan Darah pada Stroke Perdarahan Intraserebral Jika pasien hipertensi: Labetalol Esmolol Nitroprusid Hidralazin Enalapril 5–100 mg/jam secara intermiten dengan bolus dosis 10–40 mg atau drip (2–8 mg/menit) 500 µg/kg sebagai awal, dosis maintenan 50–200 µg. kg-1. min-1 0.5–10 µg. kg-1. min-1 10–20 mg diberikan 4–6 jam 0.625–1.2 mg diberikan tiap 6 jam jika diperlukan.

Algoritma pemberian antihipertensi pada pasien dengan stroke perdarahan intraserebral yang sudah dimodifikasi (LoE V, grade C) : 1. Jika tekanan darah sistolik >230 mmHg atau diastolik >140 mmHg dalam dua kali pemeriksaan selama selang waktu 5 menit maka diberi terapi nitroprusid. 2. Jika tekanan darah sistolik antara 180-230 mmHg dan diastolik antara 105-140 mmHg, atau MAP >130 mmHg dalam dua kali pemeriksaan selama selang waktu 20 menit, maka diberi terapi labetalol intravena, esmolol, enalapril, atau diltiazem intravena, lisinopril, atau verapamil. 3. Jika tekanan darah sistolik <180 mmHg dan diastolik <105 mmHg, pemberian obat antihipertensi harus ditunda. Pilihan obat antihipertensi tergantung kondisi pasien, misalnya hindari pemberian labetalol pada pasien asma bronkial. 4. Jika monitor tekanan intrakranial tersedia, maka tekanan perfusi serebral harus dipertahankan pada >70 mmHg. Penurunan Tekanan Darah : Pendekatan pertama pada pasien dengan penurunan tekanan darah adalah penambahan cairan, yaitu cairan salin isotonik atau koloid; dilakukan monitoring tekanan vena sentral atau tekanan arteri pulmonal. Jika setelah koreksi penambahan cairan, tekanan darah tetap tidak berubah, pemberian infus kontinu harus dilakukan terutama jika tekanan darah sistolik <90 mmHg dengan penambahan: Fenilefrin Dopamin Norepinefrin 2–10 µg. kg-1. min-1 2–20 µg. kg-1. min-1 titrasi dari 0.05–0.2 µg. kg-1. min-1

b) Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial Peningkatan tekanan intrakranial merupakan penyebab utama tingginya mortalitas pada stroke perdarahan intraserebral, sehingga pemantauan dan penanganan yang tepat terhadap peningkatan tekanan intrakranial dapat menurunkan mortalitas, berupa osmoterapi, hiperventilasi, dan pemberian barbiturat. Peningkatan tekanan intrakranial terjadi jika tekanan intrakranial > 20 mmHg selama > 5 menit. Tekanan intrakranial hendaknya dipertahankan < 20 mmHg dan tekanan perfusi serebral >70 mmHg(19). Pasien yang diduga mengalami peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan kesadaran harus diawasi dengan alat monitor (invasive ICP monitoring); dilakukan jika nilai GCS < 9 (LoE V, grade C). Monitoring nilai GCS juga harus dilakukan. Pemeriksaan CT Scan kepala juga harus dilakukan untuk melihat adanya efek massa dan hidrosefalus akibat perdarahan.

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

323

TINJAUAN PUSTAKA
Efek massa karena penambahan volume intrakranial akibat perdarahan dan terjadinya hidrosefalus sekunder merupakan penyebab utama peningkatan tekanan intrakranial. Drainase ventrikel harus dilakukan pada pasien yang mempunyai risiko hidrosefalus. Drainase ventrikel ini diberikan dan dihentikan tergantung gambaran klinik dan nilai tekanan intrakranial; karena risiko infeksi tinggi maka pengawasan harus terus menerus dan tidak boleh melebihi 7 hari (LoE V, grade C).
Tabel 3. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial Osmoterapi Yang pertama kali harus diberikan; walaupun tindakan profilaksis tidak dianjurkan. Manitol 20% (0.25-0.5 g/kg tiap 4 jam) harus diberikan jika didapatkan peningkatan tekanan intrakranial yang progresif dan terjadi penurunan kesadaran akibat efek massa (LoE V, grade C). Untuk mencegah rebound phenomenon, pemberian manitol direkomendasikan tidak boleh lebih dari 5 hari. Untuk menurunkan tekanan osmotik dapat diberikan furo- semid (10 mg injeksi selama 2–8 jam), dapat bersama-sama dengan manitol. Osmolalitas darah harus diperiksa dua kali setiap hari dengan target < 310 mOsm/L. Jangan diberi Steroid Pemberian kortikosteroid pada stroke perdarahan intraserebral harus dihindari, karena dapat menyebabkan berbagai efek samping yang tidak menguntungkan (LoE II, grade B). Hiperventilasi Hipokarbia akan menyebabkan vasokonstriksi serebral. Penurunan aliran darah otak dapat terjadi secara cepat; puncak penurunan tekanan intrakranial mungkin terjadi kurang dari 30 menit setelah perubahan pCO2. Kondisi pasien membaik jika penurunan pCO2 sampai 25–30 mmHg, tidal volume 12–14 mL/kg, tekanan intrakranial turun 25-30% (LoE III through V, grade C). Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial mempunyai prognosis buruk jika manajemen hiperventilasi gagal. Relaksasi Otot Pemberian obat-obat berefek paralisis neuromuskular dikombinasikan dengan sedasi yang adekuat dapat mengurangi peningkatan tekanan intrakranial karena dapat mencegah peningkatan tekanan intratorakal dan tekanan vena akibat batuk, ketegangan, penyedotan (suctioning) pada ventilator (LoE III through V, grade C). Obat-obat non depolarisasi misalnya venkuronium atau pankuronium, pembebas histamin dan obat yang berefek blokade ganglion lebih baik diberikan pada situasi peningkatan tekanan intrakranial (LoE III through V, grade C). Pasien dengan kegawatan akibat peningkatan tekanan intrakranial harus diberi premedikasi dengan bolus obat-obat relaksasi otot sebelum airway suctioning; dalam kondisi emergensi pemberian lidokain perlu dipertimbangkan.

Walaupun penggunaan standar protokol manajemen peningkatan tekanan intrakranial sangat bervariasi, tetapi langkahlangkah seperti dalam tabel 3, dapat sebagai pedoman. Secara teori penurunan tekanan intrakranial melalui koreksi hiperventilasi dapat dilihat jika pH cairan serebrospinal seimbang. Pendapat lain menyatakan bahwa hiperventilasi yang memanjang mempunyai efek menguntungkan terhadap volume jaringan otak. Efek rebound osmoterapi dapat terjadi walaupun ventilasi normal. Tanpa hiperventilasi penurunan gradual pCO2 bisa terjadi dalam waktu 24-48 jam. Umumnya hiperventilasi terjadi jika tekanan intrakranial meningkat. pCO2 harus dipertahankan antara 30 - 35 mmHg sampai tekanan intrakranial terkontrol. Kebanyakan pasien membutuhkan sedasi, misalnya dengan propofol, benzodiazepin atau morfin dan paralitik muskuler secara intermiten. Jika peningkatan tekanan intrakranial tidak bisa terkontrol dengan pemberian terapi seperti di atas, dapat diberi barbiturat; walaupun demikian barbiturat dosis tinggi bukan terapi standar untuk peningkatan tekanan intrakranial akibat stroke perdarahan intraserebral. Pemberian barbiturat aksi pendek seperti thiopental sudah banyak diketahui efektif menurunkan tekanan intrakranial; cara kerjanya mungkin melalui penurunan volume aliran darah otak. Barbiturat dapat menurunkan pembengkakan otak, mungkin akibat hipotensi sistemik derajat sedang, dan melalui aksi penghambatan radikal bebas. Komplikasi pemberian barbiturat dosis tinggi (dosis normal 10 mg/kg per hari) adalah hipotensi, terutama saat dilakukan bolus barbiturat; juga mungkin merupakan predisposisi terjadinya infeksi. Hipotensi sistemik sebagian besar merupakan akibat dari penurunan tegangan vena, tegangan barorefleks, dan aktivitas simpatik. Efek samping kardiovaskular mungkin karena efek penyerta dehidrasi akibat osmoterapi dan berkurangnya tekanan pengisian jantung. Penurunan maksimal metabolisme serebral dapat dilihat dengan continuous EEG. Pemberian bolus barbiturat dapat dimulai dengan dosis rendah yaitu 0.3-0.6 mg/kg. c) Pencegahan kejang Kejang merupakan akibat cedera neuronal dan penurunan stabilitas pada pasien yang memburuk karena kondisi sistemik. Kejadian kejang non konvulsif < 10% pada pasien koma yang dirawat di ruang neurointensif. Pada pasien stroke perdarahan intraserebral, profilaksis antiepilepsi misalnya fenitoin dengan dosis titrasi 14-23 mg/mL dapat diberikan selama 1 bulan, jika tidak ada kejang diturunkan kemudian dihentikan. ( LoE V, grade C ) (1).

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

325

TINJAUAN PUSTAKA
d) Manajemen demam Suhu tubuh harus dipertahankan normal, parasetamol 650 mg atau kompres dingin harus diberikan jika suhu >38.5° C. Pada pasien demam atau infeksi, dapat dilakukan kultur darah, trakhea, dan urin, selanjutnya dapat diberikan antibiotik yang sesuai. Pada pasien dengan kateter intraventrikuler, harus dilakukan analisis cairan serebrospinal untuk deteksi dini infeksi intrakranial. e) Terapi lain Banyak pasien yang kesadarannya menurun mengalami kegelisahan; harus dijaga agar tidak terjadi cedera. Dapat digunakan tranquilizer minor atau mayor, yaitu benzodiazepin aksi pendek atau propofol. Obat lain yang dapat diberikan adalah analgesik dan neuroleptik sesuai dengan tanda dan gejala klinis. Jenis obat dan dosis harus dititrasi sesuai dengan perkembangan klinik pasien. Emboli pulmonum sering merupakan ancaman selama fase perbaikan, terutama pada pasien yang berbaring lama karena hemiplegi. Fisioterapi selama pasien inaktif sangat penting. 3) Pembedahan Tujuan utama tindakan pembedahan pada perdarahan intraserebral adalah mengambil bekuan darah. Jika mungkin juga untuk mengidentifikasi penyebab perdarahan, misalnya malformasi arteri-vena. Selain itu juga untuk mencegah komplikasi, misalnya hidrosefalus dan efek massa akibat bertambahnya volume intrakranial.
Tabel 4. Rekomendasi tindakan pembedahan pada perdarahan intreaserebral Tindakan tanpa pembedahan 1. Pasien dengan perdarahan kecil (< 10 cm3) atau defisit neurologik yang minimal (LoE II through V, grade B). 2. Pasien dengan skor GCS < 4 (LoE II through V, grade B). Pada perdarahan serebelum dengan penekanan pada batang otak, pembedahan merupakan tindakan lifesaving karena kegawatannya. Tindakan Pembedahan 1. Pada pasien stroke perdarahan serebelum > 3 cm dengan deteri orasi neurologik karena kompresi batang otak dan hidrosefalus karena obstruksi ventrikel harus dilakukan tindakan pembersihan bekuan darah dengan segera (LoE III through V, grade C). 2. Pada perdarahan intraserebral karena lesi struktural misalnya aneurisma, malformasi arterivena, atau angioma kavernosa, pembedahan mungkin dapat dilakukan jika mempunyai kemungkinan outcome yang baik dan lesi struktural vaskuler tersebut dapat dijangkau dengan tindakan pembedahan (LoE III through V, grade C). 3. Pada pasien usia muda dengan perdarahan sedang atau perdarahan luas di daerah lobus yang secara klinik mengalami perburukan (LoE II through V, grade B).

Kraniotomi merupakan pendekatan standar, terutama untuk pengambilan bekuan darah. Tindakan tersebut dapat menurunkan tekanan intrakranial dan tekanan lokal akibat efek massa di sekitarnya. Efek samping yang merugikan adalah kerusakan jaringan otak di sekitarnya terutama jika letak bekuan darah terlalu dalam. PENCEGAHAN Karena stroke perdarahan intraserebral mempunyai morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan belum ada jaminan perbaikan dengan pendekatan terapi apapun, pencegahan merupakan tindakan utama. Pencegahan berupa mengendalikan faktor risiko, antara lain: 1. Kontrol tekanan darah Hipertensi adalah faktor risiko stroke utama; pengobatan serta pengendaliannya dapat menurunkan risiko stroke. Suatu overview sistematis dari 14 prospective randomized controlled trials menunjukkan bahwa penurunan tekanan diastolis 5 - 6 mmHg dapat menurunkan risiko stroke sebanyak 42%(20). Hipertensi erat hubungannya dengan kejadian stroke(21). Penderita hipertensi kurang terkontrol adalah penderita dengan riwayat hipertensi, tidak diobati atau diobati tetapi tidak terkendali. Terapi rutin pasien hipertensi derajat ringan sampai sedang secara signifikan dapat menurunkan risiko stroke perdarahan pada usia pertengahan dan lansia antara 36-48% (22) Hipertensi yang terkontrol dapat menurunkan risiko perdarahan sampai 50% (23). Untuk menurunkan risiko stroke sebaiknya dilakukan 3 pendekatan untuk menurunkan tekanan darah, yaitu; (1) tekanan darah harus dikendalikan pada penderita hipertensi yang cenderung akan terserang stroke, (2) para dokter hendaklah memeriksa tekanan darah semua penderita setiap datang berobat, dan (3) penderita hipertensi hendaklah memantau tekanan darahnya di rumah. 2. Kendalikan Diabetes Mellitus Hiperglikemi adalah problem endokrinologi yang menonjol sebagai faktor risiko stroke perdarahan intraserebral(24). Walaupun ada bukti hubungan erat antara diabetes melitus dengan stroke baik dari studi epidemiologis dan studi patofisiologis, pengendalian dan penurunan kadar serum gula darah tidak menurunkan risiko stroke. Dua penelitian besar, multisenter, uji klinis acak pengendalian kadar gula darah dengan terapi insulin pada penderita diabetes melitus tipe 1, dan pemberian intensif sulfonilurea dan atau dengan terapi insulin pada penderita diabetes melitus tipe 2 (25), menunjukkan penurunan bermakna komplikasi mikrovaskuler (retinopati, nefropati, dan neuropati), tetapi tidak menurunkan risiko stroke perdarahan (komplikasi makrovaskuler).

326

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

TINJAUAN PUSTAKA
3. Kendalikan Faktor Risiko lain Laporan Framingham Study menyatakan bahwa konsumsi buah dan sayuran setiap hari dapat menurunkan risiko stroke termasuk stroke perdarahan intraserebral(26). Merokok, walaupun merupakan faktor risiko utama beberapa penyakit termasuk stroke infark dan perdarahan subarakhnoid, berdasarkan penelitian kohort berhenti merokok tidak secara signifikan menurunkan risiko perdarahan intraserebral, tetapi peminum alkohol berisiko tinggi menderita stroke perdarahan intraserebral, sehingga pengendalian konsumsi alkohol lebih beralasan(27), juga penurunan penggunaan kokain dan obat-obat simpatomimetik dapat menurunkan risiko perdarahan intraserebral. Risiko stroke perdarahan intraserebral pada penggunaan antikoagulan akan meningkat jika INR > 3(28). Menurut The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group (1995), tindakan hati-hati saat pemilihan trombolisis terhadap infark miokard dan stroke iskhemik dapat menurunkan risiko stroke perdarahan intraserebral (29).
Tabel 5. Rekomendasi pencegahan stroke perdarahan intraserebral 1. Secara teratur mengkonsumsi obat antihipertensi adalah rekomendasi utama, yang secara efektif akan menurunkan angka morbiditas dan mortalitas stroke perdarahan intraserebral (LoE I through II, grade A). 2. Monitoring ketat pemberian obat-obat antikoagulan, misalnya, warfarin (LoE I, grade A). 3. Pemberian secara selektif obat-obat trombolitik untuk infark miokard dan stroke iskhemik akut (LoE I, grade A). 4. Peningkatan konsumsi buah dan sayuran serta menghindari alkohol dan penggunaan obat-obat simpatomimetik akan menurunkan risiko stroke perdarahan intraserebral (LoE III through V, grade C).
DAFTAR PUSTAKA 1. Broderick JP, Adams HP, Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J, Kase C, Krieger D, Mayberg M, Tilley B, Zabramski JM, Zuccarello M. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1999;30: 905-15. 2. Fewell ME, Thompson BG, Hoff JT. Spontaneous intracerebral hemorrhage: a review. Neurosurg Focus 2003;15(4): 1-16. 3. The IMS Study Investigators. Hemorrhage in the Interventional Management of Stroke Study. Stroke 2006;37: 847-51. 4. Broderick J, Brott T, Tomsick T, Leach A. Lobar hemorrhage in the elderly: the undiminishing importance of hypertension. Stroke 1993; 24: 49–51. 5. MacKenzie JM. Intracerebral haemorrhage. J Clin. Pathol.1996; 49: 360-64. 6. Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer H, Hondo H, Hanley DF. Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. N.Engl. J. Med. 2001; 344 (19): 1450-60. 7. Lin SZ. Hypertensive Intracerebral Hemorrhage and Brain Edema. Chinese Med. J. (Taipei) 2002;65 (6): 239-40. 8. Ariesen MJ, Claus SP, Rinkel GJE, Algra A.. Risk Factors for Intracerebral Hemorrhage in the General Population: A Systematic Review. Stroke 2003;34: 2060-65. 9. Swanson RA. Intracerebral Hematoma Beyond the Mass Lesion. Stroke 2006;. 37: 2445. 10. Kazui S, Minematsu K, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. Predisposing factors to enlargement of spontaneous intracerebral hematoma. Stroke 1997; 28: 2370-5. 11. Thompson WR. Acute cerebrovascular complications. In: Oh TE. Intensive Care Manual. Butterworth Heinemann, Oxford, Boston, Johannesburg 1997. 12. Pouratian N, Kassell NF, Dumont AS. Update on management of intracerebral hemorrhage. Neurosurg Focus 2003; 15 (4): 1 – 6. 13. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, Rodprasert P, Buranasiri P, Sukondhabhant S, Hensley MJ, Strom BL. Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 1987;316: 1229 –1233 14. Italian Acute Stroke Study Group. Haemodilution in acute stroke: results of the Italian haemodilution trial. Lancet 1988;1: 318 –321. 15. Yu YL, Kumana CR, Lauder IJ, Cheung YK, Chan FL, Kou M, Chang CM, Cheung RT. Fong KY. Treatment of acute cerebral hemorrhage with intravenous glycerol: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Stroke 1992;23: 967–971. 16. Adams HP, Brott TG, Furlan, AJ, Gomez CR, Grotta J, Helgason CM, Kwiatkowski T, Lyden PD, Marler JR, Torner J, Feinberg W, Mayberg M, Thies W. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Circulation 1996;94: 1167–1174. 17. The Seventh Report Of The Joint National Committee. Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Institute of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Blood Pressure Education Program. US. Department of Health and Human Services. 2003. 18. Brott T, Broderick J, Kothari R, Barsan W, Tomsick T, Sauerbeck L, Spilker J, Duldner J, Khouri J. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 1997;28: 1–5. 19. Diringer MN. Intracerebral hemorrhage: pathophysiology and management. Crit Care Med. 1993;21: 591–1603. 20. Collins R, Peto R, MacMahon S. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease, part 2: short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context. Lancet 1993;335: 827-38. 21. Juvela S, Hillbom M, Palomaki. Risk factors spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 1995;26: 1558-64. 22. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265: 3255–3264. 23. Elkind M. Stroke in the Elderly. The Mount Sinai J. Med 2003;70 (1): 27-37. 24. Kuller LH, Dorman JS, Wolf PA. Cerebrovascular diseases and diabetes. In: National Diabetes Data Group Department of Health and Human Services, National Istitutes of Health, ed. Diabetes in America: Diabetes Data Compiled for 1984; Bethesda, Md, Conn: Appleton & Lange. 1996. 25. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylurea or insulin compared with conventional treatment and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 33. Lancet 1998;352: 837-853. 26. Gillman MW, Cupples LA, Gagnon D, Posner BM, Ellison RC, Castelli WP, Wolf PA. Protective effect of fruits and vegetables on development of stroke in men. JAMA 1995. 273:1113–1117 27. Donahue RP, Abbott RD, Reed DM, Yano K. Alcohol and hemorrhagic stroke: the Honolulu Heart Program. JAMA 1986.; 255: 2311–2314. 28. Royal College of Physicians. National clinical guidelines for stroke, Prepared by the Intercollegiate Stroke Working Party June 2004, 2nd ed., London 2004.

LAMPIRAN 1. penilaian kualitas hasil penelitian Cara penilaian kualitas bukti-bukti penelitian direkomendasikan mengikuti suatu aturan, yaitu A,B, C atau D; selanjutnya untuk melihat tingkat evidence digunakan nomor I, II, III atau IV, dan tingkatan ini menunjukkan sumber-sumber yang dapat dipercaya. Tabel 6 memperlihatkan masing-masing tingkat evidence beserta penjelasannya. Kriteria ini diambil dari National Institute for Clinical Excellence (NICE) (28).
Tabel 6. Level of evidence (LoE) dan derajad rekomendasi
Level of evidence

Tipe evidence

Derajat rekomendasi

Meta-analisis atau randomised controlled trials (RCT) Randomised controlled trials (RCT) Mempunyai desain yang baik, terdapat kontrol walaupun tanpa randomisasi IIb Mempunyai desain yang baik, quasi-experimental study III Mempunyai desain yang baik, non-experimental descriptive study (comparative studies, correlation studies, case studies) IV Laporan, opini atau pengalaman para ahli. Consensus Rekomendasi dari organisasi profesi berdasarkan of working pengalaman klinik atau pengembangan dari Guideline party Development Group Ia Ib IIa

A A B B B C D

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

327

HASIL PENELITIAN

Analisis Situasi Pengendalian Tekanan Darah untuk Prevensi Stroke Sekunder
Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta

PENDAHULUAN Stroke merupakan penyebab kematian terbanyak yang ketiga dan penyebab kecacatan pada orang dewasa di Amerika Serikat. Insidensi dan prevalensi stroke yang tinggi memiliki dampak yang besar pada masyarakat. Setelah awal masa rawat inap dan rehabilitasi, 80% penderita stroke yang bertahan hidup kembali ke komunitas, bergantung pada bantuan emosi anggota keluarga, informasi dan bantuan peralatan untuk hidup sehari-hari(1). Pasien yang terkena stroke memiliki risiko tinggi untuk mengalami serangan stroke ulang. Serangan stroke ulang berkisar antara 30%-43% dalam waktu 5 tahun(2). Setelah serangan otak sepintas, 20% pasien mengalami stroke dalam waktu 90 hari, dan 50% di antaranya dalam waktu 24-72 jam. Tekanan darah yang tinggi (tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg) akan meningkatkan risiko terjadinya stroke ulang(3,4,5). Hipertensi merupakan masalah yang umum dijumpai pada pasien stroke, dan menetap setelah serangan stroke. Penelitian Lamassa, dkk(6) pada 4462 pasien stroke memperlihatkan bahwa hipertensi dijumpai pada 48,6% kasus. Angka kematian akibat stroke berkisar antara 20% sampai dengan 30%. Hal ini berarti ada potensi subyek sebesar 70%-80% untuk tindakan prevensi sekunder. Pengendalian tekanan darah harus dilakukan untuk pencegahan stroke. Tekanan darah target adalah di bawah 140 mmHg untuk tekanan darah sistolik, dan di bawah 85 mmHg untuk tekanan darah diastolik (Rekomendasi A)(7). Masalah yang muncul adalah ”bagaimana situasi pengendalian hipertensi pasca stroke pada para stroke survivor? ” Model analisis situasi terhadap para stroke survivor akan dilakukan dengan fokus pada permasalahan pengendalian tekanan darah untuk mencegah serangan stroke ulang. METODE Analisis situasi dilakukan dengan mengkaji catatan medik untuk mendapatkan data lokal. Asumsi analisis situasi didasarkan pada hasil-hasil penelitian epidemiologi. Analisis tentang obat-obat antihipertensi yang bermakna untuk menurunkan risiko serangan otak ulang akan dikaji dari clinical practice guideline untuk stroke. Analisis harga obat antihipertensi untuk prevensi serangan stroke ulang didapatkan dari pelacakan di www.mimsonlinecom.

HASIL Gambar 1 memperlihatkan model epidemiologi klinik perjalanan penyakit stroke. Hipertensi merupakan faktor risiko stroke. Hipertensi menyebabkan perubahan pembuluh darah yang sifatnya sub-klinis, sampai kemudian muncul komplikasi stroke. Pasien menjalani perawatan dengan kemungkinan 3 macam outcome klinik. Pasien yang sembuh atau sembuh dengan cacat merupakan target intervensi pengendalian tekanan darah untuk mencegah stroke ulang.

Data Unit Stroke di RS Bethesda memperlihatkan bahwa per tahun terdapat antara 900 sampai dengan 1000 pasien stroke. Data hasil penelitian epidemiologi memperlihatkan bahwa hipertensi dijumpai pada 50%-70% pasien stroke, angka fatalitas berkisar antara 20%-30% di banyak negara. Kematian akan jauh meningkat (peningkatan sebesar 47%) pada serangan stroke ulang (WHO Fact Sheet, 2005). Hal ini berarti akan ada kurang lebih 800 pasien yang harus menjalani tindakan prevensi sekunder (termasuk pengendalian tekanan darah yang optimal). Jumlah ini sangat berarti untuk mendapat perhatian (termasuk di antaranya adalah pemberlakuan suatu standar pelayanan atau clinical practice guideline yang berbasis bukti ilmiah dan sesuai dengan kondisi lokal).
Tabel 1. Profil Stroke RS Bethesda Yogyakarta (2002-2006) Tahun 2002 2003 2004 2005 2006 Non hemoragik 684 622 755 726 684 Hemorgaik 321 289 352 261 295 Total 1005 911 1107 987 979

328

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

HASIL PENELITIAN
Pada tahun 2005 ada 162 kematian akibat stroke atau 16,4%, dan 18,4% pada tahun 2006. Hal ini berarti ada kurang lebih 80% stroke survivors, atau sekitar 800 orang. Pada penelitian faktor risiko, hipertensi dijumpai pada 71% kasus. Jumlah ini sangat signifikan sebagai target program pengendalian tekanan darah yang efektif. Bagaimana dengan kepatuhan terapi ? Hasil observasi menunjukkan ketidakpatuhan dan kurang terkendalinya hipertensi masih cukup tinggi. Bukti ilmiah secara konsisten menunjukkan bahwa hipertensi yang tidak terkendali merupakan faktor risiko stroke berulang. Penelitian epidemiologi memperlihatkan bahwa hanya 70% populasi hipertensi di Amerika Serikat yang mengetahui kondisi sakitnya, 60% mendapat terapi, dan 34% terkendali hipertensinya (tekanan darah < 140/90 mmHg). Bukti penelitian klinis memperlihatkan bahwa beberapa obat antihipertensi didukung oleh bukti penelitian klinik yang luas dengan jumlah sampel yang besar. Obat-obat tersebut adalah perindopril, losartan, dan ramipril. Pertimbangan biaya terapi tentu merupakan hal yang harus dipertimbangkan untuk meningkatkan ketaatan pasien berobat. Kami melakukan suatu model analisis pembiayaan obat antihipertensi untuk prevensi stroke sekunder. Data harga obat terakhir diperoleh dari pelacakan di www.mimsonline.com. Hasil analisis pembiayaan obat dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2. Model pembiayaan obat untuk pengendalian tekanan darah Nama produk Prexum Triatec Nama generik Bukti uji klinik Perindopril Ramipril PROGRESS HOPE Harga 4mg x 30's (Rp 215.000) 2.5mg x 60's (Rp 398.772) 5mg x 60's (Rp 629.640) 10mg x 30's (Rp 437.250) 50mg x 2 x 15's (Rp 266.000) 1.5mg x 30's (Rp 107.000)
6.

Pada beberapa uji klinik, pemberian obat antihipertensi dihubungkan dengan penurunan risiko stroke sebesar 35-40%. Penurunan tekanan darah sistolik sebesar 12 mmHg selama 10 tahun akan mencegah 1 kematian dari 11 pasien yang mendapat terapi obat antihipertensi. Kombinasi penghambat ACE dan diuretika tipe tiazid direkomendasikan untuk prevensi stroke sekunder(8-14). Bornstein dkk(15) melakukan kajian terhadap berbagai uji klinik obat anti hipertensi untuk prevensi stroke. Hasil kajian menunjukkan ada beberapa obat yang didukung oleh uji klinik berkualitas baik dan jumlah sampel yang besar, yaitu: (1) HOPE trial (ramipril vs. placebo), (2) ALLHAT trial (CCB or/and AngiotensinConventing Enzyme Inhibitors (ACE-Is) vs. diuretik), (3) LIFE trial (losartan vs. atenolol), dan (4) PROGRESS trial (perindopril or/and indapamide vs. plasebo). SIMPULAN Pengendalian tekanan darah pasca stroke merupakan hal yang penting untuk mencegah serangan stroke ulang. Bukti uji klinik menunjukkan pengendalian tekanan darah yang adekuat akan menurunkan risiko serangan ulang dan komplikasi lain. Pertimbangan keefektifan, keamanan, dan ketejangkauan obat harus didiskusikan secara seksama dengan pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. 2. 3. 4. 5. American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics. 2004 update. American Heart Association (www.strokeaha.org) Mant J, Wade D, Winner S. Health Care Need Assessment in Stroke, Oxford Radcliffe Medical Press Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E et al. A Simple Score (ABCD) to identify individuals at High Early Risk of Stroke after Transient Ischemic Attack. Lancet 2005; 366: 29-36 Eliasziw M, Kennedy J, Hill MD, Buchan AM. Early Risk of Stroke After Transient Ischemic Attack in Patients with Internal Carotid Artery Disease, CMAJ 2004;170: 1105-9 Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007;369:283–92. Lamassa M, Di Carlo A, Pracucci G, Basile AM et.al. Characteristics, Outcome, and Care of Stroke Associated with Atrial Fibrillation in Europe Data from a Multicenter Multinational Hospital–Based Registry (The European Community Stroke Project). Stroke 2001;32;392-8 Royal College of Physicians. National Clinical Guideline for Stroke, 2nd ed. Intercollegiate Stroke Working Party, London, 2004 Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: Results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Lancet 2000;356:1955-64 Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): A randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensinconverting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-97. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin converting- enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based bloodpressure lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-41. Wing LMH, Reid CM, Ryan P et al. A comparison of outcomes with angiotensinconverting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med. 2003;348:583-92. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. A systematic review and metaanalysis. JAMA 1997;277:739-45 Bornstein N, Silvestrelli G, Caso V, Arterial Hypertension and Stroke Prevention: an update. Clin Exp Hypertens. 2006; 28 (3-4): 317-26

Cozaar Natrilix SR

Losartan Indapamide

LIFE ALLHAT

Hasil kajian di atas menunjukkan bahwa harga sebagian obat yang didukung oleh bukti ilmiah uji klinik dengan jumlah sampel yang besar relatif cukup tinggi. PEMBAHASAN Kajian di atas memperlihatkan besarnya masalah hipertensi pasca stroke. Beberapa hal yang dapat disimpulkan: (1) hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang utama, dan akan menetap pasca serangan stroke, (2) kemajuan teknologi kedokteran akan meningkatkan jumlah stroke survivor, yang akan meningkatkan pula jumlah pasien stroke dengan hipertensi, (3) bukti ilmiah secara konsisten menunjukkan manfaat pengendalian tekanan darah untuk mencegah serangan stroke ulang, (4) beberapa uji klinik baru memperlihatkan hasil yang menjanjikan untuk prevensi stroke ulang, (5) harga obat yang didukung uji klinik skala besar masih relatif mahal, (6) perlu diskusi yang mendalam dengan pasien untuk pengendalian tekanan darah dan pencegahan serangan stroke ulang. Pertimbangan keefektifan, keamanan, dan keterjangkauan pasien harus didiskusikan dengan pasien. Hal ini sesuai dengan komponen patient preferences dalam komponen Evidence Based Medicine.

7. 8.

9. 10.

11. 12. 13. 14. 15.

330

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

TINJAUAN PUSTAKA

Obstructive Sleep Apnea
Andreas Prasadja, RPSGT, Maula N. Gaharu
Sleep Technologist, Sleep Disorder Clinic RS Mitra Kemayoran, Jakarta Dokter Spesialis Saraf RS St Elisabeth, Bekasi, Jakarta

PENDAHULUAN Dalam film ataupun buku, kita sering menemukan tokoh pemalas, yang gemuk, mudah tertidur, mendengkur dan selalu absent minded/clumsy. Bahkan dalam kehidupan sehari-hari pun kita sering menemui orang-orang seperti ini. Tidak jarang, karakter seperti ini menjadi bahan tertawaan di lingkungan sahabat dan keluarga. Padahal ini merupakan gambaran seorang penderita sleep apnea! Manifestasi klinis seperti tersebut di atas, pada tahun 1956 oleh para ahli respirasi dikenal sebagai Pickwickian Syndrome. Ini merujuk pada karakter Joe si gendut dari tulisan Charles Dickens di harian Pickwick. Tetapi, karena kurangnya perhatian pada segala sesuatu yang berkaitan dengan tidur, pemeriksaan sleep study pada pasien-pasien Pickwickian Syndrome baru dilakukan di tahun 1970-an. Dari pengamatan selama tidur dengan menggunakan alat polisomnografi (PSG), barulah diketahui bahwa penderita Pickwickian Syndrome selain mendengkur, juga mengalami henti nafas di saat tidur. Oleh karena itu Christian Guilleminault menambahkan perekaman fungsi pernafasan pada pemeriksaan PSG rutin.(1) Sebelumnya, semua penderita Excessive Daytime Sleepiness (EDS) dianggap sebagai penderita narkolepsi. Tetapi dengan karakteristik PSG yang baru, diketahui bahwa banyak dari pasien narkolepsi tersebut ternyata menderita sleep apnea. Karakteristik PSG memberikan gambaran baru bagi penderita Excessive Daytime Sleepiness (EDS) yang sebelumnya hanya dianggap sebagai penderita narkolepsi. Pada perkembangan selanjutnya, istilah Pickwickian Syndrome ditinggalkan dan diganti dengan Obstructive Sleep Apnea (OSA) yang dianggap lebih tepat. Obstructive Sleep Apnea (OSA) merupakan gangguan tidur yang terutama ditandai dengan mendengkur dan kantuk berlebih;(2) dua gejala yang sering dijumpai namun jarang mendapatkan perhatian. Masyarakat sudah terlanjur menganggap mendengkur sebagai tidur lelap yang wajar, sehingga OSA seringkali tidak terdiagnosis untuk diterapi dengan baik. Padahal OSA berhubungan erat dengan hipertensi, penyakit jantung koroner, stroke, hipertensi pulmoner, diabetes dan refluks gastroesophageal.(3)

PATOFISIOLOGI DAN GEJALA KLINIS OSA disebabkan oleh menyempitnya saluran nafas atas secara periodik saat tidur. Penyempitan ini bisa disebabkan oleh kelainan struktur anatomis atau gangguan neuromuskular.(4)
(Gb.1-3)

Saat inspirasi tekanan intraluminal akan meningkat menciptakan sebuah suction reflex yang direspon oleh otot-otot dilator saluran nafas sehingga jalan nafas tetap terbuka. Tonus otototot ini akan melemah saat tidur; menyebabkan penyempitan saluran nafas dan meningkatkan tahanan pada aliran udara. Kelainan struktur anatomi yang menyempitkan saluran nafas atas tentu akan memperberat penyempitan sehingga terjadi penyumbatan saat tidur.(5) Saat terjadi sumbatan, kemoreseptor akan merespon keadaan kadar CO2 yang terlalu tinggi dengan mengirimkan sinyal untuk bernafas.(4) Akibatnya otak akan terbangun sejenak (micro arousal) tanpa disadari penderitanya. Proses ini akan memotongmotong proses tidur. Tidur yang terpotong disertai kadar oksigen yang rendah akan menyebabkan kantuk berlebih, bahkan pada keadaan lanjut dapat menurunkan kemampuan mental dan kognitif seseorang.(6) Sayang pengetahuan dan kepekaan masyarakat atas kesehatan tidur masih amat rendah sehingga ketika berkunjung ke dokter, mereka tidak dapat mengungkapkan keluhan secara tepat. Tak heran jika OSA menjadi penyakit yang banyak diderita namun kurang tereteksi oleh para pekerja kesehatan. Prevalensi OSA di Amerika sekitar 5%(7), yang sebagian besar tidak terdiagnosis; sehingga angka morbiditas akibat OSA meningkat akibat gangguan kognitif maupun penyakit kardiovaskular yang terjadi.

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

331

TINJAUAN PUSTAKA
Gejala-gejala lain yang dapat ditemukan pada pasien OSA:(2,8) 1. Nyeri kepala di pagi hari 2. Nokturia 3. Tersedak atau rasa kehabisan nafas saat tidur 4. Kualitas tidur yang kurang nyenyak, sleep state misperception, insomnia 5. Mulut terasa kering saat terbangun 6. Konsentrasi terganggu 7. Daya ingat menurun 8. Mudah marah, emosional 9. Depresi 10. Hipertensi 11. Nyeri dada di waktu malam 12. Kelebihan berat badan (obesitas) 13. Masalah seksual - Impotensi 14. Bentuk leher yang pendek namun besar 15. Kelainan kraniofasial, retrognathia Dari sekian banyak gejala, biasanya penderita tidak pernah mengaitkannya dengan kebiasaan tidur. Misalkan keluhan cepat lelah dan sering berkemih di malam hari dikaitkan dengan diabetes, padahal, hasil gula darah berada pada ambang batas normal tertinggi. Kini telah diketahui bahwa kadar oksigen darah yang fluktuatif dan periode microarousal yang berulang dapat mengganggu sistem metabolik pasien OSA melalui aktivasi sistem simpatis.(9) Resnick dkk (10) lebih jauh menyebutkan bahwa 58% penderita diabetes juga menderita OSA. Efek kardiovaskular OSA merupakan bidang yang paling banyak menarik perhatian saat ini. Sistem kardiovaskular terganggu oleh beberapa faktor, antara lain hipoksemi, meningkatnya tekanan intratorakal, dan aktivasi sistem saraf simpatis yang semuanya merupakan akibat sleep apnea.(11) (Gb.4) Dari Gb.4 dapat dilihat bahwa hipertensi berkaitan erat dengan OSA secara independen. Peppard dkk(12) menyatakan bahwa sepertiga penderita hipertensi juga menderita OSA. Bahkan laporan Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure menyebutkan sleep apnea sebagai penyebab hipertensi yang utama dan dapat dikenali.(13) Sementara penelitian lain menunjukkan bahwa perawatan OSA menggunakan CPAP dapat menurunkan tekanan darah secara bermakna.(14) DIAGNOSIS Pemeriksaan menyeluruh yang meliputi anamnesis, riwayat penyakit, riwayat tidur serta gaya hidup harus dilakukan untuk mencari ciri-ciri OSA atau gangguan tidur lainnya. Keluhan atau laporan dari pasangan tidur dianggap memiliki bobot yang amat penting karena penderita tidak pernah menyadari keadaan dirinya saat mendengkur.(15) Baku emas diagnosis gangguan tidur adalah pemeriksaan polisomnografi (PSG) yang dilakukan sepanjang malam di laboratorium tidur.(16,17) Standar PSG meliputi perekaman aliran udara nafas, gerakan nafas, elektroensefalografi (EEG), elektromiografi (EMG), elektrookulogrofi (EOG), elektrokardiografi (ECG), saturasi oksigen dan posisi badan. PSG terdiri dari 4 tipe.(18) Tipe pertama, merupakan PSG lengkap; minimum terdiri dari 7 channels dalam laboratorium dengan diamati oleh tenaga khusus sepanjang malam. Tipe kedua juga merupakan PSG lengkap, tetapi pemeriksaannya dilakukan di tempat tinggal pasien, tidak diawasi secara langsung seperti tipe pertama. Tipe ketiga merupakan pemeriksaan portable sleep apnea testing yang lebih dikenal dengan sebutan perekaman kardio-respiratori. Sedangkan tipe keempat hanya merekam aliran udara di hidung dan kadar oksigen. American Academy of Sleep Medicine, mengakui pemeriksaan Tipe 1 dan 3 sebagai pemeriksaan standar untuk mendiagnosis OSA(19), sementara Tipe 4 masih dianggap sebagai alat penyaring saja. Pada pemeriksaan tipe 3 harus ada tenaga berkualifikasi khusus yang membaca serta menganalisis hasil pemeriksaan secara manual, setara dengan pada tipe 1.
Gb.4. Ket.: OSA akan meningkatkan tekanan transmural pada ventrikel kiri (LV) akibat terciptanya tekanan negatif intratorakal (Pit) dan meningkatnya tekanan darah sistemik (Bp.) Tekanan darah sendiri meningkat akibat kondisi hipoksia, micro arousal dan meningkatnya aktivitas sistem saraf simpatis (SNA.) Apnea juga akan menekan efek penghambat aktivitas simpatis dari reseptor peregangan paru, sehingga lebih meningkatkan lagi SNA. Kombinasi dari meningkatnya LV dan irama jantung (HR) akibat meningkatnya SNA, akan meningkatkan kebutuhan O2, justru di saat suplai O2 ke otot jantung berkurang. Keadaan ini secara akut menyebabkan iskemi jantung dan aritmi, serta secara kronis menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri dan akhirnya menjadi payah jantung. (11)

332

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

TINJAUAN PUSTAKA
Dari pemeriksaan polisomnografi, dapat dilihat arsitektur tidur pasien serta derajat keparahan OSA yang dinilai dengan ApneaHypopnea Index (AHI). Selain itu kondisi pasien juga dapat dinilai dari jumlah micro-arousals yang memotong proses tidur, penurunan saturasi oksigen, denyut dan irama jantung, serta durasi tiap episode henti nafas. Diagnosis OSA harus berdasarkan pada PSG dan manifestasi klinis.(20) Pasien dewasa biasanya mengeluhkan rasa kantuk berlebih di siang hari, rasa kurang segar saat bangun tidur, cepat lelah, insomnia, terbangun dengan rasa tersedak/ tercekik atau keluhan dari pasangan yang merasa terganggu dengan suara dengkuran. Jika pasien tersebut simptomatik, AHI>5 sudah dianggap positif menderita OSA. Sedangkan pada pasien yang tidak mempunyai keluhan apapun selain mendengkur, AHI>15 baru dianggap positif. TATALAKSANA Standar emas tatalaksana OSA adalah dengan menggunakan nasal CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) (16). CPAP memberikan udara bertekanan yang diharapkan akan membuka sumbatan di orofaring, dengan demikian periode apnea tidak terjadi(2). Namun penggunaan alat ini mempunyai tantangan tersendiri berupa proses adaptasi bagi penderita. Tidak jarang penderita merasa kurang nyaman dengan tiupan udara bertekanan maupun masker yang harus dikenakan sepanjang malam. Belum lagi tanggapan keluarga dan lingkungan yang masih asing dengan penggunaan alat tersebut. Kemajuan teknologi seperti autotitration dan rancangan masker telah menciptakan kenyamanan yang lebih baik bagi penderita; untuk itu diperlukan masa trial tersendiri. Dalam masa ini kondisi penderita dan respon terhadap alat direkam dan dianalisis untuk memilih alat, jenis masker, efektifitas terapi dan tekanan yang akan digunakan. Tak kalah penting, adalah edukasi bagi penderita serta lingkungannya.(21) Tak jarang, yang terpenting dalam terapi justru dukungan dari keluarga. Pilihan terapi lainnya berupa pembedahan masih dalam perdebatan. Teknik-teknik seperti Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP), jaw enhancement, glossectomy, tounge resection dan lain-lain, masih terus dikembangkan. Dengan kemajuan teknologi pembedahan yang semakin non-invasif, bukan tidak mungkin di masa depan, pembedahan menjadi terapi primer bagi OSA.(22) SIMPULAN Obstructive Sleep Apnea (OSA) merupakan gangguan tidur yang sudah lama dikenal. Namun manifestasi klinis yang sering dianggap normal menyebabkan diagnosis OSA sering kali luput dari perhatian. Kendati bermacam manifestasi klinis dapat menjadi komorbiditas dari OSA, tatalaksana yang optimal belum dilakukan dengan baik.
DAFTAR PUSTAKA

1. Dement W. The Promise of Sleep. London: Pan Books 2001. p:167-193. 2. Sullivan CE, Issa FG. Obstructive sleep apnea in clinics. Chest Medicine 1985;6:633-650. 3. Collop N. The effect of obstructive sleep apnea on chronic medical disorders. Cleve Clin J Med 2007;74(1): 72-78 4. Sullivan CE, Grunstein RR, Marrone O, Berthon-Jones M. Sleep apnea – pathophysiology: upper airway and control of breathing. In Guilleminault. C. OSAS: Clinical Research and Treatment. New York. Raven Press 1990. p.49-69. 5. Boehlecke BA. OSAHS: Epidemiology and pathogenesis. Sleep Syllabus 2006. p.49-58. 6. Weaver TE, George CFP. Cognition and performance in patients with OSA. In Kryger MH, Roth T, Dement W. Principle and Practice of Sleep Medicine 4th ed. Philadelphia. Elsevier 2005. p.1023-33. 7. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of OSA: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1217-39. 8. Atwood CW. Obstructive sleep apnea: clinical presentation. Sleep Syllabus 2006. p.44-8. 9. Punjabi NM, Beamer BA. Sleep apnea and metabolic dysfunction. In Kryger MH, Roth T, Dement W. Principle and Practice of Sleep Medicine 4th ed. Philadelphia. Elsevier 2005. p.1034-1039. 10. Resnick HE, Redline S, Shahar E, Gilpin A, Newman A, Walter R, Ewy GA, Howard BV, Punjabi NM; Sleep Heart Health Study. Diabetes and sleep disturbances: findings from the Sleep Heart Health Study. Diabetes Care 2003 Mar;26(3):702-9. 11. Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: Part I: obstructive sleep apnea. Circulation. 2003;107:1671-8. 12. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000;342:1378-84. 13. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560-2572. 14. Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T, Grote L, Penzel T, Sullivan CE, Peter JH. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 2003;107:68-73. 15. Ramsey R, Khanna A, Strohl KP. History and physical examination. In Kushida CA. Obstructive sleep apnea: diagnosis and treatment. New York. Informa healthcare 2007. p.1-20. 16. Phillips B, Kryger MH. Management of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome: overview. In Kryger MH, Roth T, Dement W. Principle and Practice of Sleep Medicine 4th ed. Philadelphia. Elsevier 2005. p.1109-1121. 17. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, Alessi CA, et.al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedure: an update for 2005. Sleep 2005;28: 499-519. 18. AASM Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999;22: 667-689. 19. Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, Claman D, GoldbergR, Gottlieb DJ, Hudgel D, Sateia M, Schwab R. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. J Clin Sleep Med 2007;3(7):737-747. 20. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed. American Academy of Sleep Medicine 2005; 51-55. 21. Chervin RD, Theut S, Basseti C, Aldrich MS. Compliance with nasal CPAP can be improved by simple interventions. Sleep 1997;20:284-289. 22. Powell NB, Riley RW, Guilleminault C. Surgical management of sleepdisordered breathing. In Kryger MH, Roth T, Dement W. Principle and Practice of Sleep Medicine 4th ed. Philadelphia. Elsevier 2005.p.1081-1097.

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

333

HASIL PENELITIAN

Efek Coriandri fructus terhadap Distribusi Rapid Eye Movement (REM) dibandingkan dengan Lorazepam
Lili Indrawati
Dosen Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas YARSI, Jakarta

PENDAHULUAN Benzodiazepin adalah hipnotik yang paling banyak diresepkan untuk pasien insomnia karena dapat menyebabkan kantuk dengan cara memperpendek masa laten permulaan tidur. Lorazepam, salah satu golongan benzodiazepin, pada dosis terapi secara umum menekan aktivitas fisik, menurunkan respon terhadap rangsangan emosi, dan bersifat menenangkan, namun lorazepam mempengaruhi distribusi dan lamanya Rapid Eye Movement Sleep (REMS) dan Slow Waves Sleep (SWS)1. Hampir semua benzodiazepin meningkatkan latensi REMS dan memperpendek lamanya REMS 2,3. Efek samping obat golongan benzodiazepin sangat bervariasi akibat depresi fungsi susunan saraf pusat. Efek samping yang muncul berhubungan dengan dosis, sehingga pemberian lorazepam pada pasien berobat jalan harus hati-hati karena dosis yang relatif rendah dapat menyebabkan kantuk, berkurangnya kemampuan dalam pengambilan keputusan dan berkurangnya ketrampilan motorik, kadangkadang sangat berpengaruh terhadap kemampuan mengemudi, kinerja dalam pekerjaan, dan hubungan personal4. Penelitian yang untuk mengetahui fungsi tidur REM menduga otak yang aktif pada tidur REM berfungsi untuk konsolidasi memori, sintesis informasi baru atau yang diadaptasikan, atau penempatan informasi ke dalam suatu kerangka asosiasi internal. Penelitian pada binatang memperlihatkan bahwa tidur REM meningkat setelah pelatihan (learning) dan bahwa kehilangan tidur REM setelah pelatihan mengakibatkan penurunan retensi5. Tidur REM mungkin membantu konsolidasi learning2. Meskipun belum diketahui fungsinya dengan pasti, manusia jelas membutuhkan tidur REM maupun SWS karena setelah dilakukan deprivasi terhadap tidur REM maupun SWS, subjek akan meningkatkan jumlah maupun lamanya tidur REM atau SWS pada malam recovery 5. Kualitas tidur yang baik umumnya menunjukkan Sleep Onset Latency (SOL) yang tidak terlalu panjang dan Number of Stage Shift (NSS) yang tidak terlalu sering. Selain itu jumlah SWS harus cukup khususnya pada dua sampai empat jam pertama6, sedangkan episode tidur REM diharapkan menjadi sangat dominan pada sepertiga bagian terakhir malam1.

Obat-obatan yang menginduksi tidur, seperti benzodiazepin, antihistamin, antidepresan, dan barbiturat dapat menimbulkan kekantukan di hari berikutnya (kekantukan di siang hari). Kekantukan di siang hari juga berhubungan dengan kualitas dan kontinuitas tidur malam sebelumnya7. Kekantukan di hari berikutnya disebabkan oleh waktu paruh eliminasi obat yang panjang dan menurunnya kualitas tidur akibat pengaruh obat-obatan terhadap distribusi dan lamanya SWS dan REM. Survai di beberapa negara seperti Perancis, Inggris, Jerman, dan Itali menunjukkan 20% subyek mengalami kekantukan di siang hari. Kewaspadaan berasal dari kemampuan otak untuk mempertahankan keadaan jaga dan konsentrasi, sedangkan kekantukan dihasilkan oleh kegagalan mempertahankan kewaspadaan di siang hari8 . Kapasitas okupasional dan kualitas hidup domestik jelas berkurang pada orang yang merasa mengantuk dibanding dengan yang kewaspadaannya baik 9. Kekantukan siang hari yang patologis juga dapat membahayakan kehidupan pasien (misal saat mengendarai mobil), sehingga sangat penting untuk mengembangkan pengertian tentang penyebab yang mendasari kekantukan siang hari 10. Dengan makin meningkatnya keluhan insomnia (di Amerika meningkat dari 27% menjadi 30%) 11,12 diperlukan obat alternatif di samping obat yang sudah ada. Selain itu akibat yang dapat ditimbulkan baik oleh insomnia maupun oleh obat untuk mengatasi insomnia juga merupakan alasan dibutuhkannya obat alternatif. Obat alternatif diharapkan dapat meningkatkan kualitas tidur, dengan efek samping minimal dan mudah didapat oleh masyarakat. Obat alternatif yang masih banyak dimanfaatkan oleh penduduk Indonesia adalah obat asli Indonesia yang berasal dari tumbuhan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui manfaat Coriandri fructus (ketumbar) sebagai obat tidur, dengan melihat efeknya terhadap distribusi tidur REM selama tidur malam hari. BAHAN DAN CARA Bahan yang diuji adalah Coriandri fructus (ketumbar) dikeringkan menggunakan oven, selanjutnya dibuat serbuk. Kemudian ditimbang sebanyak 3 gram dan dimasukkan ke dalam kapsul. Obat pembanding menggunakan Lorazepam (2 mg).

334

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

HASIL PENELITIAN
Dalam penelitian ini digunakan peralatan : 1 set DG Discovery dari Medelec beserta kelengkapannya. DG Discovery adalah alat perekam gelombang listrik tubuh manusia, khususnya gelombang otak. Dalam penelitian ini yang direkam hanya tiga macam gelombang, yaitu Electroencephalogram (EEG) sebanyak satu pasang (dua channel), Electro-oculogram (EOG) sebanyak satu pasang (dua channel), dan Electromyogram (EMG) sebanyak sepasang (dua channel). Hasil rekaman disimpan dalam optical disc. Cara Kerja Rancangan Penelitian Metode yang digunakan pada penelitian ini adalah single subject research atau rancangan sama subjek (McGuigan, 1990) pada 11 orang subjek. Penelitian ini membandingkan antara Coriandri fructus, Lorazepam dan kontrol. Data yang terkumpul disajikan dalam bentuk tabel dan grafik yang nantinya dibahas secara kuantitatif. Pengukuran Parameter Penelitian 1) Jumlah (dalam menit) episode REMS pada 2,5 jam pertama tidur. 2) Jumlah (dalam menit) episode REMS pada 2,5 jam kedua tidur. 3) Jumlah (dalam menit) episode REMS pada 2,5 jam terakhir tidur; Metode Penarikan Sampel Pada penelitian ini subyek dipilih menggunakan teknik purposive sampling (Shaughnessy & Zechmeister, 1994), berdasarkan kriteria sebagai berikut: Kriteria inklusi subyek yaitu pria sehat, umur 20-25 tahun, bebas obat termasuk obat yang diresepkan oleh dokter, mempunyai kebiasaan tidur paling sedikit 7 jam sehari, mulai sekitar jam 21.00-22.00. Kriteria eksklusi adalah penyakit fisik, merokok, penyakit alergi misalnya rhinitis alergika, dermatitis, dan asma, sering terbangun di malam hari, memiliki kebiasaan tidur siang, dan peminum alkohol. Subyek yang memenuhi syarat dan bersedia terlibat sebagai subjek penelitian diminta mengisi Lembar Persetujuan Uji Klinik. Besar sampel diketahui berdasarkan rumus13 : tidur ke dua oleh plasebo, dan tidur ke tiga oleh Coriandri fructus. Periode wash out setelah meminum Lorazepam adalah empat sampai lima hari. Persiapan Subjek Subyek harus melakukan beberapa persiapan sebelum penelitian tidur dilakukan, sesuai petunjuk. Petunjuk dimaksudkan agar ada kesamaan pada setiap kali tidur guna mengurangi bias. Persiapan tersebut dibagi menjadi dua, yaitu tiga hari sebelum penelitian dan pada hari dilakukannya penelitian. Metode Analisis Metode analisis data menggunakan one-way of variance. Perbandingan antara Coriandri fructus dengan plasebo dan lorazepam dianalisis menggunakan metode Tukey dengan asumsi data memiliki distribusi normal dan memiliki variasi yang sama. Seluruh perhitungan statistik dalam penelitian ini menggunakan program Statistical Program for Social Science 10.0.1. HASIL DAN PEMBAHASAN Dari hasil pemeriksaan fisik seluruh subyek dinyatakan sehat. Data hasil pemeriksaan laboratorium darah subyek yang diperoleh sebelum penelitian tidur malam menunjukkan bahwa seluruh subjek mempunyai fungsi hati dan ginjal, serta jumlah sel darah dan trombosit yang normal. Tiga hari sebelum subyek menjalani polisomnografi sepanjang malam, ia diharapkan tidur dan bangun pada waktu yang sama. Catatan harian tidur dan jaga tiga hari menjelang penelitian tidur malam menunjukkan rata-rata lamanya tidur yang hampir sama. Dari kesebelas orang sampel tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara lama tidur, sehingga dapat dianggap variasi pada polisomnografi sepanjang malam masing-masing sampel bukan karena pengaruh dari lama tidur sampel tiga hari sebelumnya. Tiga Parameter Distribusi REMS per 2,5 Jam Tidur. Grafik 1 Tabel 1, dan Grafik 2 memperlihatkan tiga parameter distribusi REMS per 2,5 jam tidur. Walaupun diharapkan REMS dominan pada 2,5 jam terakhir tidur, namun agar gambaran keseluruhan efek Coriandri fructus dibandingkan dengan lorazepam terhadap distribusi REMS terlihat dengan jelas maka REMS pada 2,5 jam pertama tidur dan pada 2,5 jam kedua tidur juga ditampilkan. Lorazepam terutama menekan REM pada 2,5 jam pertama tidur dan pada 2,5 jam terakhir tidur (Grafik 1 dan 2). Rata-rata REMS pada 2,5 jam pertama tidur selama Overnight Polysomnography pada subyek yang tidur diinduksi plasebo adalah 7,9±7,596 menit. Sedangkan pada subjek yang tidur diinduksi lorazepam adalah 1,7 ± 3,068 menit dan pada subjek yang tidur diinduksi Coriandri fructus adalah 7,9 ± 8,035 menit. Hasil ANOVA untuk REMS pada 2,5 jam pertama tidur p=0,055. (Grafik 1)

n = 3* (Zα + Zβ )2* SD2/Δ2
Jumlah subyek yang diperlukan untuk mendeteksi perbedaan yang bermakna secara klinis sebesar 20 % antar perlakuan, dengan tingkat kebermaknaan (α) 0,05, dan tingkat kepastian (1-β) 80%, simpangan baku untuk setiap observasi 15%, adalah sebanyak 11 orang. Prosedur Pengumpulan Data Data diperoleh dari hasil perekaman gelombang aktivitas otak dan otot, serta gerakan bola mata melalui polisomnografi sepanjang malam pada 33 kali tidur masing-masing selama 7,5 jam oleh 11 orang subyek. Setiap subjek tidur tiga kali yang disebabkan oleh tiga obat yang berbeda, tidur pertama disebabkan Lorazepam,

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

335

HASIL PENELITIAN
Secara kuantitatif Lorazepam lebih menekan REM pada 2,5 jam pertama tidur dan pada 2,5 jam terakhir tidur, dibandingkan kontrol maupun Coriandri fructus (Grafik 1 dan 2). Hal ini merupakan efek tidak baik lorazepam terhadap distribusi REMS, karena tidur REM biasanya terdistribusi pada sepertiga akhir malam (Coble et al., 1974). Namun demikian tidak ada perbedaan bermakna antara ketiga kelompok pada pengukuran parameter yang berhubungan dengan REMS.
Grafik 1. REMS pada 2,5 jam pertama tidur selama Overnight Polysomnography pada subyek yang tidur diinduksi lorazepam, plasebo, dan Coriandri fructus.

Sampel A B C D E F G H I J K Rata-rata Standar deviasi

Lorazepam 32.5 25.5 46.5 10 17 35.5 8 14 48.5 69 17 29.41 19.15

Perlakuan Kontrol 35.5 14.5 56.5 23 45.5 22 25 0 37 27.5 12.5 27.18 15.89

Coriandri fructus 47.5 14.5 13.5 8 20.5 35 20 6.5 20 3.5 49 21.64 15.70

SIMPULAN Lorazepam berpengaruh buruk pada distribusi REMS. Distribusi REMS pada tidur yang diinduksi Coriandri fructus tidak terlihat berbeda dibandingkan kontrol. Dengan demikian tidur yang diinduksi lorazepam lebih rendah kualitasnya bila dibandingkan dengan kontrol dan tidur yang diiduksi Coriandri fructus.
DAFTAR PUSTAKA 1. Carskadon MA, Dement W.C. Normal Human Sleep: An Overview. Dalam: Principles and Practice of Sleep Medicine. Kryger MH, Roth T, Dement WC. (eds), 2nd ed. Philadelphia: WB. Saunders Co. 1994. Hobbs WR, Rall TW, Verdoorn TA. Hypnotics and Sedatives: Ethanol. Dalam: Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. Hardman JG, Gilman GA, Limbird LE. (eds). 9th ed. McGraw-Hill. 1996. Nishino S, Mignot E, Dement WC. Sedative-Hypnotics. Dalam Textbook of Psychopharmacology. Schatzberg AF, Nemeroff CB. (eds). 2nd ed. The American Psychiatric Press, Inc. Washington DC, London, England. 1998. Trevor JA, Way WL. Sedative-Hypnotic Drugs. Dalam: Basic & Clinical Pharmacology. Katzung BG (ed.) 7th ed. Appleton & Lange, Stamford, Connecticutt. 1998. Bonnet MH. Sleep Deprivation. Dalam: Principles and Practice of Sleep Medicine. Kryger MH, Roth T, Dement WC. (eds). 2nd ed. Philadelphia: WB. Saunders Co. 1994. Gaillard JM. Benzodiazepines and GABA-ergic Transmission. Dalam: Principles and Practice of Sleep Medicine Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). 2nd ed. Philadelphia: WB. Saunders Co. 1994. Roth T, Roehrs TA, Carskadon MA, Dement W.C. Daytime Sleepiness and Alertness. Dalam: Principles and Practice of Sleep Medicine. Kryger MH, Roth T, Dement WC. (eds), 2nd ed. Philadelphia: WB. Saunders Co. 1994. Kotagal S, Pianosi P. Sleep disorders in children and adolescents. BMJ 2006;332:828-832 . Homann CN, Wenzel K, Suppan K, Ivanic G, Kriechbaum N, Crevenna R, Ott E. Sleep attack in patients taking dopamine agonists: review. BMJ 2002;324: 1483-7.

2.

3.

4.

Tabel 1. REMS pada 2,5 jam kedua tidur selama Overnight Polysomnography pada subyek yang tidur diinduksi lorazepam, plasebo, dan Coriandri fructus. Hasil ANOVA untuk REMS pada 2,5 jam kedua tidur p = 0,55

5.

Rata-rata REMS pada 2,5 jam terakhir tidur selama Overnight Polysomnography pada subyek yang tidur diinduksi plasebo adalah 39,6±25,59 menit. Sedangkan rata-rata REMS pada 2,5 jam terakhir tidur selama Overnight Polysomnography pada subyek yang tidur diinduksi lorazepam adalah 34 ± 20,69 menit dan pada subjek yang tidur diinduksi Coriandri fructus 38,7 ± 20,38 menit. Hasil ANOVA untuk REMS pada 2,5 jam terakhir tidur p=0,823.

6.

7.

8. 9.

10. Wegelin J, McNamara P, Durso R, Brown A, McLaren D. Correlates of excessive daytime sleepiness in Parkinson’s disease. Parkinsonism and Related Disorder 2005; 11: 441-448. 11. Mendelson W. Pharmacology and Clinical Use of Sedative Drugs for Insomnia. Paper presented at General Pharmacology and Therapeutics in Sleep. 9th Annual APPS Meeting. Nashville, Tennessee. 1995. 12. Lamberg L. World Health Organization targets Insomnia. JAMA 1997; 278 (20): 1652. Grafik 2. REMS pada 2,5 jam terakhir tidur selama Overnight Polysomnography pada subyek yang tidur diinduksi lorazepam, plasebo, dan Coriandri fructus. 13. Pope JE, Bellamy N. Sample Size Calculation in Scleroderma: A Rational Approach to Choosing Outcome Measurements in Scleroderma Trials. Clinical and Investigation Medicine 1995;18(1): 1-10.

336

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

TINJAUAN PUSTAKA

Penatalaksanaan Rehabilitasi Neurogenic Bladder
Syarief Hasan Lutfie
Rumah Sakit Amanda, Bekasi, Jawa Barat

PENDAHULUAN Istilah Neurogenic Bladder tidak mengacu pada suatu diagnosis spesifik ataupun menunjukkan etiologinya ; melainkan lebih menunjukkan suatu gangguan fungsi urologi akibat kelainan neurologik. Banyak penyebab dapat mendasari timbulnya Neurogenic Bladder sehingga mutlak dilakukan pemeriksaan yang teliti sebelum diagnosis ditegakkan. Penyebab tersering adalah gangguan medula spinalis; trauma merupakan penyebab akut serta memberikan manifestasi klasik. Dalam kesempatan ini dibahas Neurogenic Bladder akibat cedera spinal. EPIDEMOLOGI Salah satu penelitian pertama prevalensi Neurogenic Bladder di Asia adalah sebuah survai oleh APCAB (Asia Pacific Continence Advisory Board) pada tahun 1998 yang mencakup 7875 laki-laki dan perempuan (sekitar 70% perempuan) dari 11 negara (termasuk 499 dari Indonesia) ; didapatkan bahwa prevalensi Neurogenic Bladder secara umum pada orang Asia adalah sekitar 50,6%. ANATOMI 1. Kandung Kemih Kandung kemih dibentuk oleh anyaman serat otot polos. Lapisan paling dalam terdiri dari serat-serat yang berjalan longitudinal, lapisan tengah serat-serat sirkuler, sedangkan lapisan paling luar oleh serat-serat longitudinal kembali. 2. Bladder Neck Otot detrusor melanjutkan perjalanannya ke arah uretra membentuk suatu "pipa" yang disebut bladder neck. 3. Sfingter uretra Sfringter uretra dibentuk oleh serat-serat otot lurik. Peranannya ialah untuk menahan miksi untuk sementara waktu atau segera menghentikan proses miksi bila dikehendaki 4. Trigonum Daerah ini merupakan kelanjutan otot ureter dan tak mempunyai peranan dalam proses miksi. Fungsinya adalah memperlancar arus urin dari ureter ke arah kandung kemih. 5. Hubungan ureter-vesika Struktur ini merupakan katup yang membuka saat pengisian kandung kemih dan menutup saat kontraksi otot detrusor. PERSARAFAN MOTORIK Terdapat 3 macam persarafan motorik katup yang mengatur otototot kandung kemih yaitu detrusor, sfingter uretra dan trigonum.

PERSARAFAN SENSORIK Serabut-serabut sensorik mengikuti serabut-serabut motorik dalam perjalanannya menuju ke medula spinalis setinggi sakral 2-3-4 (somatik dan parasimpatik) dan torakal 11- lumbal 2 (simpatik). Sensorik kandung kemih terdiri dari dua jenis : eksteroseptif mukosa dan proprioseptif otot detrusor (stretch receptor) FISIOLOGI MIKSI Kandung kemih adalah organ penampung urin; di samping itu berfungsi pula mengatur pengeluarannya. Proses miksi dimulai oleh tekanan intramural otot detrusor. Tekanan ini dahulu dianggap semata-mata akibat persarafan; akan tetapi bukti-bukti menunjukkan bahwa tekanan intramural otot detrusor lebih ditentukan oleh keadaan fisik kandung kemih (berisi penuh atau tidak). Jika kandung kemih terisi, karena sifatnya ia mampu mengembang; sementara itu tekanan intravesika tetap, sehingga sesuai dengan hukum Laplace, tekanan intramural otot detrusor akan meningkat. Peningkatan ini sampai titik tertentu akan merangsang stretch receptor. Timbullah impuls ke arah pusat refleks miksi di medula spinalis S 2-3-4. Dalam keadaan normal impuls tidak akan segera terjawab. Impuls diteruskan ke pusat-pusat yang lebih tinggi, yakni inti-inti dalam talamus yang bertindak sebagai relay untuk girus sentral-belakang, tempat keinginan untuk miksi disadari. Selain ke arah kortikal, impuls juga dikirim ke daerah-daerah lain yang berkaitan, seperti ganglia basal, serebelum, pons serta hipotalamus. Daerah-daerah ini masing-masing mempengaruhi pusat refleks miksi, baik bersifat inhibisi maupun aktivasi. Berarti proses miski belum terlaksana bila belum ada perintah dari pusatpusat lebih tinggi tersebut. Walaupun refleks miksi terutama diatur oleh susunan saraf otonom, miksi adalah proses yang dapat ditunda atau dihentikan mendadak, dapat diatur oleh kemauan. Jika pusat-pusat mengijinkan miksi terlaksana maka impuls aktivasi akan disalurkan secara desenden melalui berkas-berkas parasimpatik splanknikus. Miksi dimulai oleh kontraksi detrusor, diikuti oleh pembukaan bladder neck dan relaksasi sfingter uretra. Diketahui pula bahwa kontraksi otot detrusor secara reflektoris mengakibatkan inhibisi impuls tonik ke arah sfingter uretra sehingga sfingter uretra menjadi kendur. Sebaliknya, kontraksi tonik sfingter uretra secara reflektoris akan menghambat kontraksi otot detrusor. Di samping itu kontraksi otot detrusor akan menambah rangsangan terhadap stretch receptor sehingga menambah kekuatan kontraksi otot detrusor, Jadi, suatu proses miksi normal secara keseluruhan berlangsung sekunder terhadap kontraksi otot detrusor.

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

337

TINJAUAN PUSTAKA
TERMINASI MIKSI Berakhirnya suatu miksi dimulai oleh penutupan sfingter uretra. Kemudian kontraksi otot-otot perineum mengembalikan kedudukan kandung kemih ke posisi semula. Setelah itu bladder neck menutup. Terakhir relaksasi otot detrusor. REHABILITASI NEUROGENIC BLADDER Bladder Training atau latihan kandung kemih adalah salah satu upaya mengembalikan fungsi kandung kemih yang mengalami gangguan, ke keadaan normal atau ke fungsi optimalnya sesuai dengan kondisi. Mencegah/mengurangi infeksi saluran kemih, mencegah komplikasi saluran kemih lebih lanjut akan menurunkan angka kematian, terutama pada penderita cedera medula spinalis. Gagal ginjal merupakan penyebab utama kematian pada pasien cedera medula spinalis. Untuk mencegah komplikasi tersebut, diupayakan mempertahankan fungsi pengosongan kandung kencing dengan residu urine seminimal mungkin, mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam sistem saluran kemih, serta eradiksi dini terhadap infeksi saluran kemih yang mungkin terjadi. Ketiga upaya tersebut tercakup dalam penatalaksanaan neurogenic bladder yang akan dibahas, yang bertujuan mempertahankan fungsi ginjal secara efektif sehingga penderita cedera medula spinalis dapat mandiri mengatur kandung kencingnya. Tujuan rehabilitasi: 1. Kelancaran aliran urine mulai dari ginjal - bebas kateter kandung kemih dan uretra - menghilangkan obstruksi uretra 2. Keadaan abakterial - sterile intermittent catherization - pengosongan kandung kemih secara sering dan teratur 3. Pengosongan kandung kemih secara tuntas pada setiap masa pengosongan dengan cara mengembangkan/ meningkatkan kekuatan ekspulsi pada waktu yang cukup, sesuai dengan yang dibutuhkan. Hal-hal yang tercakup dalam pengertian bladder training : 1. Kateterisasi intermiten 2. Pengaturan dan pengontrolan masuknya cairan ke dalam tubuh 3. Refleks stimulasi terhadap kandung kemih 4. Crede manuever 5. Bantuan medikamentosa yang dapat mempunyai efek terhadap kandung kemih. Hal tersebut dapat diatur kombinasinya sesuai kondisi neruogenic bladder. Kontra indikasi bladder training: - Sistitis berat - Pielonefritis - Gangguan/kelainan uretra - Hidronefrosis - Vesicourethral reflux - Batu traktus urinarius - Penderita tidak kooperatif Program kateterisasi kontinyu Kateterisasi kontinyu tidaklah fisiologis karena kandung kemih selalu kosong, sehingga kehilangan potensi sensasi miksi; terjadi atrofi serta penurunan tonus otot kandung kemih; ditambah lagi dengan sepsis dan bakteriuri. Oleh karena itu dianjurkan program kateterisasi intermiten. Waktu yang diperlukan untuk mencapai keadaan bebas kateter berkisar antara 3 - 278 hari atau sekitar 8-10 minggu, jika tidak ada obstruksi. Paremeter keberhasilan 1) Penderita dapat mengeluarkan urine dengan baik dan lancar, baik secara spontan, dengan bantuan stimulasi refleks ataupun dengan crede/valsava manuever secara mudah. 2) Residual urine kurang atau sama dengan l00 ml. Tak didapat perubahan patologis pada saluran kemih. 3) Penderita bebas kateter. Program Kateterisasi Intermiten Metoda ini dengan teknik non touch pertama kali diperkenalkan oleh Guttmann. Karena hasilnya memuaskan, cara ini dengan cepat diikuti oleh klinik-klinik lain. Pada saat ini hampir seluruh klinik di seluruh dunia menganggap kateterisasi intermiten merupakan method of choice. Sebagian kecil penulis meragukan perbedaannya dibandingkan dengan metoda lain. Keberatan atau kerugian tersebut antara lain adalah: a) Bahaya distensi kandung kemih tetap ada. b) Risiko trauma uretra akibat kateter yang keluar masuk secara berulang. c) Risiko infeksi akibat masuknya kuman-kuman dari luar atau dari ujung distal uretra (flora normal). Terhadap bahaya-bahaya tersebut diajukan beberapa cara pencegahan : a) Restriksi cairan. Bila penderita dirawat dalam ruangan ber-AC, maka jumlah cairan total yang dapat diberikan ialah 1500 ml/hari, dibagi rata tiap 2 jam. Kateterisasi dilakukan tiap 6 jam. Berdasarkan ketentuan ini maka pada tiap kateterisasi akan diperoleh urin tidak lebih dari 500 ml. Bila ternyata lebih, maka pemberian cairan dikurangi atau frekuensi kateterisasi ditambah. Tentunya restriksi cairan ini harus disesuaikan bila ruang perawatan tanpa AC. b) Risiko trauma uretra dapat dicegah, paling tidak dikurangi dengan menggunakan kateter jenis lunak yang biasanya dibuat dari bahan polivinil. Sebaiknya dengan ujung bulat (misalnya kateter Jacques polivinil no. 14 Fr). c) Sebelum pemasangan, baik pada kateter maupun uretra diberi pelumas terlebih dahulu. Jangan sekali-kali memasang kateter pada seorang penderita pria dalam keadaan refleksi ereksi.

338

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

TINJAUAN PUSTAKA
d) Pencegahan infeksi dilakukan dengan teknik "non touch". Di samping itu berikan cairan antibiotika/antiseptika ke dalam kandung kemih setiap habis kateterisasi; bahan yang dipergunakan bervariasi antara satu klinik dengan klinik lainnya. Kandung Kemih UMN (Upper Motor Neuron) Pada tahap akut pengosongan kandung kemih dilakukan dengan cara kateterisasi intermiten. Dua hari kemudian lakukan pemeriksaan refleks bulbokavernosus dan tes air dingin. Bila belum ada respons, evaluasi diulang tiap 72 jam. Setelah percobaan-percobaan tersebut positif, latihan kandung kemih dimulai. Caranya adalah dengan ketokan pada dinding abdomen daerah suprapubis setiap 2 jam. Tindakan yang dimaksudkan untuk merangsang refleks miksi ini harus dilakukan oleh penderita di luar jam-jam tidur (kecuali penderita tetraplegi). Pada jam-jam tidur pekerjaan diambil alih oleh perawat Bila jumlah urin yang dapat dikeluarkan melalui cara ini kira-kira sebanyak jumlah urin yang didapat melalui kateter, maka pada jadual tersebut tak perlu kateterisasi. Jika kurang, kateterisasi tetap dilakukan. Mudah dipahami bahwa makin efisien refleks miksi, makin kurang frekuensi kateterisasi. Kateterisasi dapat dihentikan sama sekali bila keadaan ini sudah tercapai, restriksi cairan dapat dilonggarkan. Kadang-kadang bladder training tak memberikan hasil memuaskan: biasanya disebabkan oleh dua kemungkinan: 1. Kontraksi otot detrusor kurang efisien 2. Sfingter uretra kurang efisien Kandung Kemih LMN (Lower Motor Neuroni) Prosedur rehabilitasi kandung kemih LMN biasanya tidak sulit. Miksi spontan dilaksanakan dengan manipulasi Crede dengan hasil memuaskan. Hanya sedikit penulis yang meragukan efektifitasnya. Di samping itu biasanya penderita masih mempunyai kemampuan mengejan sehingga dapat membantu evakuasi urin. Langkah-Langkah Pelaksanaan Program Kateterisasi Intermiten : Menentukan tipe kandung kemih UMN, LMN atau campuran; caranya: - Lakukan pemeriksaan ACR/BCR - Tentukan fase shock sudah terlewati atau belum (dribble) - Bila telah dribble, lakukan pengukuran IBV (Initial Bladder Volume) yaitu mengukur jumlah urin spontan, residu urin dan dengan tapping/express. - Lakukan pemeriksaan IWT (Ice Water Test) Bila hasil positif; berarti fungsi otot detrusor masih baik. Dari hasil pemeriksaan di atas dapat ditentukan jenis/tipe bladder dan jumlah cairan yang diminum. Jika IBV > 400 ml, minum 125 ml/2 jam Jika IBV < 400 ml, minum 150 ml/2 jam Kateterisasi dilakukan setiap 6 jam Sebelum menjalani program ini sebaiknya dilakukan pemeriksaan antara lain : urine, kultur dan sensitifitas, serum kreatin dan serum urea nitrogen, bila perlu pemeriksaan radiologi maupun uretro sistografi. Setelah menjalani program kateterisasi intermiten, bila residu urine < l00 ml, frekuensi kateterisasi dikurangi dan jumlah urin ditambah. Ditunggu sampai 3 kali berturut-turut. Demikian seterusnya sampai bebas kateter. Apabila terdapat kendala, misalnya sampai 7 hari sisa urin masih lebih dari 200 ml atau bila dalam 2 hari program tanda-tanda miksi spontan negatif, dapat diberi urocholin dengan dosis maksimum 100 mg/hari. Dimulai dengan 15-60 mg/hari dibagi 3 dosis. Dosis awal : 5 mg (3x5 mg) diobservasi tiap 2 hari. Bila respon kurang, dosis dapat ditingkatkan sampai dosis efektif. Pemberian dihentikan bila sisa urine menetap sampai 1 minggu. Untuk mengatasi kendala-kendala tersebut, pemberian obatobatan dapat dipertimbangkan. OBAT UNTUK RETENSIO URINAE A. Jenis Penyekat Alfa Cara Kerja: 1) Merelaksasi otot polos 2) Meningkatkan urinary flow rate pada obstruksi akibat spasme Efek samping: Sedasi, dizziness, hipotensi postural, depresi, nyeri kepala, mulut kering, mual, takhkardi dan palpitasi Obat yang dipakai: 1. Alfuzozin HCl 2,5 mg/tbl Dosis 2,5 mg tiga kali sehari dengan max lOmg/hari 2. Indoramin 20 mg/tbl Dosis 20 mg dua kali sehari, dapat ditingkatkan setiap 2 minggu 1 tbl. sSampai 100 mg/hari 3. Prazosin HCl (Minipress® 1 mg/2 mg/tbl.) Dosis 0,5 mg dua kali sehari dapat ditingkatkan setiap 3-7 hari sampai max 2x2 mg. 4. Terazosin HCl (Hytrin® 1 mg/2 mg/tbl) Dosis awal 1 mg saat tidur dapat ditingkatkan 1 mg setiap minggu sampai max lOmg/hari dosis tunggal. Jika pasien mengeluh pusing, suruh tetap tidur sampai pusingnya hilang. B. Jenis Para Simpatomimetik Cara kerja: - 1) Meningkatkan efek muskarinik - 2) Meningkatkan aktivitas m. detrusor - Pada keadaan tidak ada obstruksi jalan keluar kandung kemih, peranannya untuk mengatasi retensio urine terbatas. Efek samping : Keringat, bradikardi, kolik intestinal Obat yang dipakai: 1. Carbachol 2 mg/tbl 2. Bethanechol chloride Urecholin lOmg/tbl) Dosis 3-4 x 10-25mg _ jam sebelum makan 3. Distigmine bromide 5 mg/tbl Dosis 5 mg/hari atau 2 hari _ jam sebelum makan OBAT UNTUK INKONTINENSIA URINAE Bersifat anti muskarinik untuk meningkatkan kapasitas kandung kemih dengan mengurangi kontraksi m. detrusor yang tidak stabil. Efek samping : mulut kering, pandangan kabur, glaukoma.

340

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

TINJAUAN PUSTAKA
Obat yang dipakai: 1. Flavoxate HCl lOOmg/tbl Indikasi: Inkontinensia, disuria, spasme kandung kemih akibat kateterisasi Dosis : 3 x 200 mg/hari 2. Oxybutynin HCl 2,5 mg/5 mg/tbl. Indikasi: Inkontinensia, Neurogenic Bladder instability noctural enuresis Dosis : 2-3 x 5 mg/hari maksimum. 4x5 mg/hari Untuk orang tua dosis dimulai dari 2x2,5 mg perhari dengan dosis maksimum 2x5 mg/hari; untuk anak di atas usia 5 tahun dimulai dari 2x2,5 mg/hari maksimum.3x5 mg/hari. Hati hati pada: gagal ginjal/hepar, hipertiroid, penyakit jantung, hipertrofi prostat, kehamilan dan menyusui Kontraindikasi: obstruksi/atoni intestinal atau bladder glaucoma 3. Propantheline bromide Dosis: 2-3 x 15-30 mg/hari satu jam sebelum makan. 4. Ani depresan trisiklik Imipramine HCl (Tofranil 25 mg/tbl) Indikasi: Inkontinensia, noctural enuresis Dosis : 1-3 x 25 mg/hari dapat ditingkatkan bertahap setiap minggu sampai maksimum 6-8 tbl/hari. Untuk enuresis pada anak-anak di atas 5 tahun diberikan dosis tunggal setelah makan malam; usia 5-8 tahun: 1 tbl, usia 8-12 tahun: 1-2 tbl usia 12 tahun : sampai maksimum 3 tbl. Jangan diberikan bersama obat MAO Toleransi terhadap alkohol berkurang, bila terjadi reaksi kulit, stop pemberian agranulositosis, hati-hati pada kehamilan Kontraindikasi tidak diketahui; relatif pada penyakit jantung, gangguan kandung kemih akibat obstruksi, glaucoma. Jika bladder training dan obat-obatan masih belum berhasil baik, beberapa prosedur konservatif non operatif, dapat dipertimbangkan. Tindakan-tindakan tersebut ialah: a. Anestesi mukosa kandung kemih Berlawanan dengan kandung kemih normal, pada neurogenic bladder, kontraksi otot detrusor kadang-kadang justru mengakibatkan aktivasi impuls tonik pada sfingter uretra; akibatnya sfingter uretra menjadi sulit terbuka. Di pihak lain keadaan tonik sfingter uretra secara reflektoris akan mengakibatkan inhibisi kontraksi otot detrusor, sehingga kontraksi makin lemah, jadi timbul keadaan kontraksi otot sulit terbuka. Pemberian anestesi lokal ke dalam kandung kemih diharapkan dapat mengurangi rangsangan, sehingga refleks miksi tidak berlebihan. Dianjurkan mengulangi prosedur ini tiap hari untuk kira-kira dua minggu. b. Blok n. pudendus Prosedur ini diindikasikan pada keadaan sfingter uretra terlampau spastik. Dengan blok n. pudendus bilateral diharapkan impuls tonik pada sfingter uretra berkurang. Secara reflektoris kontraksi otot detrusor juga diharapkan lebih efisien, Bahan yang biasa dipergunakan adalah larutan fenol atau lignokain. FOLLOW UP Follow up harus teratur dan berkesinambungan. Pada tahun pertama dapat dilakukan tiap 2-3 bulan. Pada tahun-tahun selanjutnya mungkin cukup tiap 4-6 bulan. Patokan ini untuk penderita dengan kandung kemih yang tergolong memuaskan (residu < 80 ml). Untuk penderita dengan kandung kemih yang tergolong tidak memuaskan (> 150 ml) ada baiknya lebih sering memeriksakan diri, karena volume residual urine yang besar mempunyai kecenderungan menyebabkan reinfeksi (potensi wash-out rendah). Pada dasarnya hal-hal yang perlu dilakukan pada follow up ialah : 1. Urinalisis 2. Ada tidaknya hambatan arus miksi. Dinilai dari catatan titik terjauh pancaran urin. 3. Kultur urin Biasanya spesimen diambil dari urin pancaran tengah midstream urine). Perlu ditekankan bahwa ada tidaknya infeksi kandung kemih yang membakat jangan didasarkan atas gejala klinis; pada penderita paraplegi/tetraplegi biasanya secara subjektif terlambat ketimbang orang normal. Pedoman berikut patut dipergunakan sebagai referensi: a. Bila jumlah koloni < 104 per ml, dianggap tak ada infeksi b. Bila jumlah koloni > 105 per ml, infeksi sudah membakat sehingga perlu pemberian terapi adekuat. c. Bila jumlah koloni antara 104-105 per ml, meragukan sehingga perlu kultur ulang. 4. Residual urine Diharapkan volume residual urine berkurang, paling tidak menetap. Bila ternyata bertambah, maka harus dilakukan evaluasi ulang, terutama untuk menilai efisiensi kontraksi otot detrusor dan ada tidaknya resistensi outflow yang bertambah 5. Tes fungsi ginjal 6. IVP/sistouretrografi ada kalanya perlu dilakukan atas indikasi. Umumnya follow up membutuhkan rawat inap selama 1-2 hari; suatu spinal unit yang baik selalu menyediakan beberapa tempat tidur kosong untuk maksud tersebut. KESIMPULAN Neurogenic Bladder merupakan gangguan kandung kemih akibat persarafan yang memerlukan penatalaksanaan rehabilitasi medik berupa program bladder training yang akan mempengaruhi prognosis.
DAFTAR PUSTAKA 1. Austin GM. The Spinal Cord, 3rd ed., University of Southern California, IgakuShoin New York, Tokyo 1983 2. Bloch FR. Management of Spinal Cord Injuries, William & Wilkins 2002 3. Ciccone DC. Pharmacology in Rehabilitation, FA Davis Co. Philadelphia, Department Of Rehabilitation Medicine Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia 1990 4. Downey JA, The Physiological Basis of Rehabilitation Medicine, 2nd ed. British Library Cataloging in Publication Data, ButterworthHeinemann, 1994 5. Ganong WF. Fisiologi Kedokteran, Large Medical Publ. terjemah EGC 6. Greenwood R et al. Neurological Rehabilitation, Neurogenic Bladder dysfunction and its management, Churchill Livingstone, 1993. 7. Chusid JG. Neuroanatomi Korelatif & Neurologi Fungsional, Jilid 1, Hartono A.(terj.) Gajah Mada University Press, 1991 8. Mochtar AC, Perkina OKI. Overeaction Bladder, Sub bag Urologi, Bag Bedah FKUI RSCM 9. Pearman JW, England EJ. The Urological Management of the Patient Following Spinal Cord Injury, Charles Thomas, Springfield. 10. Thamrinsyam H. Bladder Training. URM RSUD dr. Soetomo/FK Unair Surabaya, 1992

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

341

TINJAUAN PUSTAKA

Kultur Embryonic Stem Cell menjadi Sel Neuron dengan Medium Bebas Serum
Riris L. Puspitasari, Caroline T. Sardjono, Boenjamin Setiawan, Ferry Sandra
Stem Cell Division, Stem Cell and Cancer Institute, PT Kalbe Farma Tbk, Jl. Jend. Ahmad Yani No.2, Pulo Mas, Jakarta 13210, Indonesia

ABSTRAK Stem cell memiliki peran yang besar dalam terapi berbagai penyakit degeneratif. Stem cell dapat diperoleh dari beberapa sumber antara lain adult stem cell (ASC), embryonic germinal stem cell (EGC), dan embryonic stem cell (ESC). Dalam artikel berikut akan didiskusikan teknik kultur embryonic stem cell, khususnya mengenai teknik pengarahannya menjadi sel neuron. Kultur dengan tujuan mengarahkan menjadi sel neuron dapat dicapai dengan menggunakan growth factor, sedangkan medium bebas serum digunakan dengan tujuan untuk meminimalkan pemakaian bahan-bahan dari hewan.

PENDAHULUAN Saat ini penggunaan teknik kultur sel sudah demikian luasnya dalam dunia biologis maupun medis. Secara fundamental, tujuan para peneliti dan pekerja dalam bidang kultur sel adalah mempersiapkan sel untuk dikultur lebih lanjut dan juga untuk memeliharanya dalam sistem yang bebas kontaminasi walaupun dilakukan pasase (subkultur) berulang-ulang sesuai keperluan. Makin berkembangnya bidang bioteknologi menyebabkan kegiatan kultur sel menjadi ikut meluas. Berbagai metode baru telah dikembangkan sejalan dengan kebutuhan yang makin kompleks. Beberapa bidang ilmu yang menggunakan kultur sel antara lain biologi seluler, imunologi, farmakologi, biokimia, virologi, genetika, dan produksi berbagai bahan biologis. Teknik kultur sel dan kultur jaringan memungkinkan kita mempelajari perilaku sel secara in vitro. Kondisi lingkungan normal disimulasikan dalam suatu media tumbuh yang mengandung bahan kimia, faktor pertumbuhan, dan komponen serum. Selsel yang akan ditumbuhkan dapat dikoleksi dari jaringan baik secara enzimatis maupun mekanis, disuspensikan dan diisolasi dalam media kultur. Sel normal secara genetis mempunyai masa hidup yang terbatas, namun sel-sel yang mengalami transformasi seperti yang dijumpai pada sel tumor atau kanker dapat menjadi sel yang dapat tumbuh dan berkembang (membelah atau memperbanyak diri) tanpa terkontrol serta mempunyai masa hidup yang lebih lama (1). Pada kultur sel atau jaringan diusahakan sel dapat berproliferasi dan berdiferensiasi. Proses proliferasi menyangkut pertumbuhan sel sehingga pemahaman mengenai siklus pertumbuhan dan faktor yang berperan dalam proses pertumbuhan sangat diperlukan. Proses diferensiasi sel berhubungan dengan interaksi dan komunikasi sel, sehingga dibutuhkan pemahaman sifat-sifat sel (1).

Teknik kultur yang pertama kali dilakukan berasal dari potongan jaringan yang ditumbuhkan di atas substrat, sehingga pertumbuhan hanya terbatas pada sel-sel yang bermigrasi dari potongan jaringan tersebut. Beberapa eksplan yang digunakan dalam kultur antara lain sel, jaringan, organ, cell line. Dewasa ini banyak penelitian yang mengkultur stem cell untuk mendapatkan sel-sel yang dapat diarahkan diferensiasinya (2,3). Embryonic Stem Cell Stem cell adalah sel-sel yang belum berdiferensiasi, dapat berproliferasi, dan dapat diinduksi untuk berdiferensiasi menjadi berbagai tipe sel dengan fungsi khusus. Penelitian di bidang medis banyak memfokuskan aplikasi stem cell untuk penyakit degeneratif. Kepentingan tersebut didasarkan untuk menemukan sumber jaringan baru sebagai usaha untuk memperbarui jaringan atau organ manusia yang rusak. Beberapa penyakit yang telah dilaporkan dapat diterapi menggunakan stem cell pada mencit dan hewan laboratorium lainnya antara lain Parkinson, hati, diabetes, spinal cord injury, jantung, dan Alzheimer (4). Embryonic stem cell berasal dari embrio yang berada dalam stadium blastosis. Di dalam blastosis terdapat beberapa sel yang letaknya mengumpul di satu sisi. Sel-sel tersebut dinamakan inner cell mass (ICM). ICM memiliki beberapa sifat antara lain mampu melakukan pembelahan untuk proliferasi dan kapasitas untuk berdiferensiasi menjadi tipe sel lain (pluripotent) (5-10). Pada upaya peningkatan fungsional transplantasi ESC untuk penyakit degeneratif perlu diidentifikasi dan diminimalkan risiko yang mungkin timbul. Risiko tersebut antara lain pembentukan tumor dan penolakan jaringan. Stem cell memiliki imunitas rendah, ditunjukkan dengan rendahnya ekspresi molekul human leukocyte antigen (HLA); HLA akan dapat mengatasi permasalahan reaksi jaringan. Beberapa pendekatan untuk mengurangi atau mengeliminasi penolakan imunologis terhadap ESC antara lain mengurangi

342

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

TINJAUAN PUSTAKA
reaktivitas host terhadap transplan, mengeliminasi gen-gen yang bertanggung jawab pada reaksi penolakan misalnya pada major histocompatibility complex (MHC) kelas I agar cocok untuk semua pasien. Cara lainnya adalah dengan manipulasi genetik menggunakan kloning terapetik dan penggunaan ESC yang berasal dari hasil partenogenesis (4,11). Kultur Pengarahan ESC menjadi Sel Neuron Propagasi ESC untuk dapat berdiferensiasi menjadi sel tipe tertentu dipengaruhi oleh beberapa faktor yang diregulasi oleh mediator pertumbuhan yang sesuai. Hal tersebut dapat ditunjukkan pada propagasi ESC mencit yang dapat dilakukan melalui kokultur dengan fibroblas embrio atau penambahan LIF (Leukemia Inhibitory Factor), yang berlangsung melalui kompleks LIF-R/gp130 (LIF-reseptor; glikoprotein 130) (12,13). Selain itu, penggunaan kombinasi BMP (bone morphogenetic protein) dan LIF dapat mendukung propagasi ESC, yang dikultur tanpa feeder layer ataupun serum (14). Pada propagasi ESC dikenal istilah terbentuknya embryoid body (EB). EB merupakan sekumpulan atau agregat sel yang pertumbuhannya dapat mengarah pada sel-sel ektodermal, endodermal, dan mesodermal. Salah satu metode untuk mengarahkan ESC menjadi tipe sel tertentu adalah dengan mengarahkan EB menjadi sel progenitor neuron dalam medium tanpa serum. Medium tanpa serum diharapkan sebagai medium yang selektif terhadap sel prekursor neuron (15). Metode lain yang juga dapat digunakan untuk pengarahan EB menjadi sel neurogenik adalah dengan penambahan zat penginduksi seperti FGF2 (fibroblast growth factor) (15,18); FGF (16); BMP2, RA (retinoic acid), Shh (sonic hedgehog), Wnt3a (17,20); BMP4 (15); CNTF (ciliary neurotrophic factor) dan neurotrofin 3 (19). Zat penginduksi tersebut ditambahkan ke dalam medium baik secara tunggal maupun kombinasi. Penambahan zat penginduksi baik tunggal maupun kombinasi tersebut dimaksudkan untuk meningkatkan pertumbuhan selsel EB yang mengekspresikan faktor neurogenik (20). Pada beberapa studi dilaporkan bahwa penambahan zat penginduksi tersebut dapat dilakukan setelah didapatkan EB dan terbentuk neurosphere dengan tujuan untuk meningkatkan ekspresi sel neuron (21). Sel feeder seringkali digunakan dengan tujuan untuk meningkatkan diferensiasi ESC menjadi sel neurogenik. Diferensiasi neuroektoderm dalam medium CDM (chemically defined medium) sangat dipengaruhi oleh densitas sel dalam plate. Pada beberapa penelitian dilaporkan bahwa NEB (neurogenic EB) tumbuh lebih cepat pada kultur dengan densitas sel tertentu. Di samping itu, mediator FGF2 berpengaruh pada pertumbuhan prekursor sel neuron (15). Medium Bebas Serum Faktor yang berperan dalam keberhasilan pertumbuhan sel secara in vitro antara lain lingkungan kultur. Kondisi dan pengaturan lingkungan kultur terdiri atas substrat, medium, gas, dan suhu. Komposisi medium dapat mempengaruhi arah pertumbuhan sel yang dikultur. Medium yang dibutuhkan dalam kultur pada umumnya membutuhkan bahan-bahan tambahan yang sesuai untuk tipe sel tertentu. Bahan-bahan tambahan tersebut antara lain asam amino, vitamin, garamgaraman, glukosa, suplemen organik, hormon dan growth factor, antibiotik serta serum. Serum mengandung sejumlah bahan-bahan yang dibutuhkan yaitu sumber protein, hormon, dan growth factor; namun konsentrasi masing-masing komponen yang tedapat di dalam serum sering kali tidak dapat diketahui pasti(2). Hal ini sering mempengaruhi proses analisis penelusuran dari mediator tertentu yang mempengaruhi terjadinya diferensiasi sel menjadi sel neuron; sehingga evaluasi dan penentuan faktor yang mempengaruhi sel-sel untuk berdiferensiasi menjadi neuron akan menjadi sulit. Oleh karena itu dikembangkanlah metode kultur dengan medium bebas serum, dengan harapan akan didapatkan sel-sel neuron yang bebas kontaminasi produk hewan dan pertumbuhannya dapat dirunut secara akurat. Sebagai contoh, kultur neural precursor cell (NPC) dapat tumbuh secara selektif dan berproliferasi pada medium bebas serum (22). Selain itu ESC juga dikultur dalam medium bebas serum untuk diferensiasi neural (23,24). Beberapa penelitian lain juga telah memanfaatkan medium bebas serum pada medium pengarahan ESC untuk mendapatkan sel prekursor neural. Penelitian-penelitian tersebut antara lain sebagai berikut: Bouhon dkk. menggunakan CDM untuk mengkultur neurogenic embryoid bodies (NEB). Karakterisasi sel dilakukan dengan pengujian imunositokimia, flow cytometry, RT PCR untuk profil gen yang terekspresi. Penambahan FGF2 pada medium CDM menyebabkan diameter neurosphere bertambah. Ekspresi gen-gen dalam NEB tergolong heterogen, sehingga FGF2 eksogen masih diperlukan (15). Krichevsky dkk. meneliti peranan microRNA (miRNA) pada diferensiasi sel progenitor neural menjadi sel neuron dan astrosit dengan melihat profil ekspresinya. Transfeksi miRNA dilakukan dengan menambahkan suatu reagen ke dalam cell line D3 yang ditumbuhkan dalam medium N2 bebas serum. Ekspresi miRNA dilihat dengan menggunakan northern blot dan flow cytometry, juga didukung dengan pengujian imunositokimia dan western blot. Hasilnya menunjukkan bahwa miRNA berperan dalam diferensiasi sel menjadi sel progenitor neural (25).

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

343

TINJAUAN PUSTAKA
Dihne dkk. meneliti pembentukan teratoma saat transplantasi sel-sel prekursor neural pada striatum mencit. Sel prekursor neural monolayer ditumbuhkan dalam medium bebas serum dengan penambahan FGF2 pada substrat poly L ornithine. Hasil menunjukkan bahwa pembentukan teratoma menurun hingga 17% dengan transplantasi SENA (substrate adherent ES cellderived neural aggregate). SENA merupakan sel predominan prekursor neural. Pembentukan teratoma berhubungan dengan kematangan sel yang akan ditransplantasikan dengan pembentukan tumor (26). Yue dkk. mengujikan metode kokultur ESC primata dengan sel Sertoli tikus sebagai feeder layer pada medium bebas serum. Sel Sertoli digunakan dalam teknik kokultur, karena juga menghasilkan GDNF (Glial cell derived neurotrophic factor). GDNF diyakini dapat menstimulasi pertumbuhan ESC menjadi sel neural. Karakterisasi terhadap ekspresi sejumlah protein dilakukan dengan uji imunohistokimia, western blot, dan mikroskop elektron (27). Medium bebas serum dalam kultur ESC sangat berperan dalam diferensiasi sel prekursor neural menjadi sel-sel yang neurogenik. Dengan menambahkan bahan-bahan tertentu yang berperan sebagai mediator pertumbuhan, faktor yang berperan dalam sistem kultur pengarahan dapat diketahui. Dengan demikian penerapan medium bebas serum untuk pengarahan ESC dapat membantu aplikasi ESC untuk tujuan terapetik.
DAFTAR PUSTAKA 1. Priosoeryanto BP. Penggunaan teknik biakan sel dalam berbagai pengujian di bidang biomedis. Dalam Pelatihan Pemanfaatan Teknik Kultur Jaringan dan Histokimia. FKH IPB, 2003. 2. Djuwita I. Biologi kultur jaringan. Dalam Pelatihan Pemanfaatan Teknik Kultur Jaringan dan Histokimia. FKH IPB, 2003. 3. Fahrudin M. Pembuatan (inisiasi) kultur primer. Dalam Pelatihan Pemanfaatan Teknik Kultur Jaringan dan Histokimia. FKH IPB, 2003. 4. Matahine T, Boediono A. Peluang dan tantangan penggunaan stem cells untuk terapi regeneratif. Med Vet Indones 2006;10:31-38. 5. Choi D, Lee HJ, Jee S. In vitro differentiation of mouse embryonic stem cells: Enrichment of endodermal cells in the embryoid body. Stem Cells 2005;23:817-27. 6. Tropepe V, Hitoshi S, Sirard C, Mak TW, Rossant J, van der Kooy D. Direct neural fate specification from embryonic stem cells: A primitive mammalian neural stem cell stage through a default mechanism. Neuron 2001;30:65-78. 7. Mattson MP, Chan SL, Duan W. Modification of brain aging and neurodegenerative disorders by genes, diet and behavior. Physiol Rev 2002;82:637-72. 8. Puente LG, Borris DJ, Carriere JF, Kelly JF, Megeney LA. Identification of candidate regulators of embryonic stem cell differentiation by comparative phosphoprotein affinity profiling. Mol Cell Proteomics 2006;5:57-67. 9. Laeisz CS, Lang S, Chalaris A. Forced dimerization of gp130 leads constitutive STAT3 activation, cytokine-independent growth, and blockade of differentiation of embryonic stem cells. Mol Biol Cell 2006;17:2986-95. 10. Wobus AM, Boheler KR. Embryonic stem cells: Prospects for developmental biology and cell therapy. Physiol Rev 2005;85:635-78. 11. Ateghang B, Wartenberg M, Gassmann M, Sauer H. Regulation of cardiotrophin-1 expression in mouse embryonic stem cells by HIF-1a and intracellular reactive oxygen species. J Cell Sci 2006;119:1043-52. 12. Nakashima K, Wiese S, Yanagisawa M. Developmental requirement of gp130 signaling in neuronal survival and astrocyte differentiation. J Neurosci 1999;13:5429-34. 13. Gregg C, Weiss S. CNTF/LIF/gp130 receptor complex signaling maintains a VZ precursor differentiation gradient in the developing ventral forebrain. Development 2005;132:565-78. 14. Montcouquiol M, Crenshaw EB, Kelley MW. Noncanonical Wnt signaling and neural polarity. Annu Rev Neurosci 2006;29:363-86. 15. Bouhon IA, Kato H, Chandran S, Allen ND. Neural differentiation of mouse embryonic stem cells in chemically defined medium. Brain Res Bull 2005;68:62-75. 16. Rathjen J, Halnes BP, Hudson KM, Nesci A, Dunn S, Rathjen PD. Directed differentiation of pluripotent cells to neural lineage: Homogeneous formation and differentiation of neuroectoderm population. Development 2002;129:2649-61. 17. Murashov AK, Pak ES, Hendricks WA, Owensby JP, Sierpinski PL, Tatko LM, Fletcher PL. Directed differentiation of embryonic stem cells into dorsal interneuron. FASEB J 2005;19:252-64. 18. Zhang P, Chebath J, Lonal P, Renel M. Enhancement of oligodendrocyte differentiation from murine embryonic stem cells by an activator of gp 130 signalling. Stem Cells 2004;22:344-54. 19. Liu S, Qu Y, Stewart TJ. Embryonic stem cells differentiate into oligodendrocytes and myelinate in culture and after spinal cord transplantation. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97:6126-31. 20. Fraichard A, Chassande O, Bilbaut G, Dehay C, Savatier P, Samarut J. In vitro differentiation of embryonic stem cells into glial cells and functional neurons. J Cell Sci 1995;108:3181-88. 21. Gage FH. Mammalian neural stem cells. Science 2000;287:1433-38. 22. Bain G, Kitchens D, Yao M. Embryonic stem cells express neural properties in vitro. Dev Biol 1995;168:342-357. 23. Kawasaki H, Mizuseki K, Sasai Y. Selective neural induction from ESC by stromal cell derived inducing activity and its potential theurapetic application in Parkinson’s disease. Meth Mol Biol 2002;185:217-227. 24. Tropepe V, Hitoshi S, Sirard C. Direct neural fate spesification from ESC: a primitive mammalian neural stem cell stage acquired through default mechanism. Neuron 2001;30:65-78. 25. Krichevsky AM, Sonntag KC, Isacson O. Specific microRNAs modulate embryonic stem cell–derived neurogenesis. Stem Cells 2006;24:857–864. 26. Dihne M, Bernrauther C, Hagel C. Embryonic stem cell-derived neuronally committed precursor cells with reduced teratoma formation after transplantation into the lesioned adult mouse brain. Stem Cells 2006;24:1458–1466. 27. Yue F, Cui L, Johkura K. Induction of midbrain dopaminergic neurons from primate embryonic stem cells by coculture with sertoli cells. Stem Cells 2006;24:1695–1706.

344

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

LA PO R A N K A SUS

Awake Craniotomy, Alternatif bagi Tumor Intra-aksial
Eka J. Wahyoepramono
Department of Neurosurgery Medical Faculty of Universitas Pelita Harapan, Siloam Hospital, Lippo Karawaci, Indonesia

Prosedur awake craniotomy mula-mula digunakan pada operasi epilepsi dan pengangkatan tumor di daerah eloquent. Awake craniotomy memungkinkan ahli bedah melakukan brain mapping untuk menentukan batas-batas yang aman, sehingga operasi tidak memperburuk keadaan neurologis penderita. Kemudian prosedur ini digunakan untuk semua tumor intraaksial tanpa memperhatikan letaknya1. Bahkan saat ini sudah banyak dilakukan sebagai outpatient surgery2. Penderita datang ke rumah sakit pagi hari, kemudian dilakukan pemeriksaan MRI atau CT Scan, dilanjutkan dengan operasi awake craniotomy. Setelah operasi selesai, penderita diobservasi selama 4 jam di ruang pemulihan, dilanjutkan dengan pemeriksaan CT Scan sebelum pulang untuk memastikan bahwa tidak terdapat bekuan darah yang membahayakan pada bekas tumor bed. Pengalaman di RS Siloam Lippo Karawaci Sejauh ini telah dilakukan prosedur awake craniotomy terhadap 3 kasus. Semua penderita hanya membutuhkan neurolept anesthesia seperti propofol 100-150 mg (titrasi), fentanyl 50 mg dan precedex 0,05 - 0,07 µg/kg/menit dan sejenisnya. Pemberian obat ini hanya dilakukan saat awal anestesi infiltrasi dengan ropivacaine 0,5% 60 ml yang dicampur dengan epinefrin 1:200.000 dan pemasangan pin holder. Campuran ini disuntikkan pada kulit kepala mulai dari superior glabella membentuk lingkaran ke arah temporal, inion, temporal sisi yang lain lalu kembali ke glabella. Infiltrasi ini akan memblok saraf supraorbital dan oksipital, serta memberikan cakupan anestesi yang lebih luas dan lebih nyaman bagi penderita. Oksigen diberikan melalui nasal canule, pemasangan artery line dilakukan dengan asumsi manset regular kurang nyaman. Brain mapping dilakukan dengan bipolar atau monopolar yang rendah, tentunya penderita dalam keadaan sadar penuh. Lokasi mapping yang positif ditandai jika ditemukan, dan dihindari pada saat pengangkatan tumor. Ilustrasi kasus Laki-laki 21 tahun sadar penuh, dengan nyeri kepala kronis, kejang dan kelemahan sisi kanan tubuh. CT Scan pre dan postoperatif awake craniotomy diperlihatkan di gbr 1.

Pada saat operasi, mapping negatif. Tumor berhasil diangkat total secara kasat mata di bawah mikroskop. Pada saat operasi, mapping negatif. Tumor berhasil diangkat total secara kasat mata di bawah mikroskop. Hasil patologi menunjukkan suatu giant cell glioblastoma multiforme. Setelah operasi kelemahan penderita membaik. Pengobatan dilajutkan dengan radioterapi.

a

b

c

Gambar 1. Ilustrasi kasus 1, a) CT Scan tanpa kontras sebelum operasi, terlihat massa di lobus frontal kiri dengan pergeseran garis tengah ke arah kanan. Massa hiperintens dengan nekrosis b) CT Scan dengan kontras - tampak penyangatan pada massa yang padat. C) CT Scan post awake craniotomy pengangkatan tumor terlihat massa sudah terangkat, sistem ventrikel dan garis tengah kembali ke posisi semestinya, dengan pneumocephalus ringan pada bifrontal.

Diskusi Dahulu operasi awake craniotomy dianggap sulit, membutuhkan peralatan mahal, membutuhkan tim bedah khusus, dan membutuhkan alat-alat khusus. Saat ini prosedur operasi ini dapat dilakukan dengan cara yang sederhana, mudah, dan murah. Bahkan jumlah penderita yang dioperasi dan pulang pada hari yang sama, semakin banyak. Hal ini menunjukkan bahwa prosedur ini cukup aman. Dari 550 kasus awake craniotomy yang dilakukan oleh Bernstein dan koleganya, hanya 2 kasus yang membutuhkan konversi ke anestesi umum3. Konversi tersebut terjadi pada kasus-kasus awal, semakin pengalaman mereka melakukannya sudah hampir tidak pernah terjadi konversi ke anestesi umum. Delapan kasus awake craniotomy yang dilakukan di berbagai rumah sakit di Bandung, semuanya berlangsung baik3. Tidak ada kasus yang dikonversi ke general anesthesia.

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

345

LAPORAN KASUS
Pemilihan penderita didasarkan pada faktor tumor dan faktor penderita. Prosedur ini dilakukan untuk tumor intra-aksial supratentorial, tidak dilakukan pada tumor infratentorial karena posisi penderita yang tidak nyaman, banyaknya otot yang harus diinfiltrasi, dan pada kenyataannya glioma lebih jarang terletak pada fossa posterior. Juga sebaiknya dihindarkan lokasi tumor yang terletak pada duramater yang sensitif seperti di fossa media, dekat falx cerebri dan tentorium1-5. Penderita harus benar-benar memahami semua prosedur yang akan dilakukan, mulai dari penempatan posisi, prosedur operasi, dan instruksi selama operasi. Penderita harus bersedia bekerja sama dan dapat berkomunikasi dengan tim bedah, agar dapat mengikuti instruksi dan petunjuk selama operasi. Saat cortical mapping, penderita harus nyaman dan mengikuti semua instruksi dengan baik4. Penderita yang tidak sadar penuh, agitasi dan memiliki hambatan komunikasi tidak sesuai untuk prosedur ini. Hal ini merupakan kekurangan dan keterbatasan prosedur ini. Persiapan yang lain untuk penderita sama dengan operasi yang lain, seperti pemeriksaan darah dan urin, foto thoraks, EKG, dan lain-lain, sesuai dengan kebutuhan. Kesimpulan Awake craniotomy merupakan salah satu alternatif prosedur yang dapat dikembangkan di Indonesia untuk pembedahan tumor intraaksial supratentorial.

DAFTAR PUSTAKA 1. Taylor MD, Bernstein M. Awake craniotomy with brain mapping as the routine surgical approach to treating patients with supratentorial intaaxial tumors: a prospective trial of 200 cases. J Neurosurg 1999;90:35-41 2. Bernstein M. Outpatient craniotomy for brain tumor: A pilot feasibility study in 46 patients. Can J Neurol Sci 2001;28:120-124 3. Julius July, Setyowidi Nugroho, Beny A Wiryomartani, Kahdar Wiriadisastra, Mark Bernstein. Awake Craniotomy: How we do it?. Dipresentasikan di 11th ASEAN Congress of Neurological Surgeons and Joint Educational Meeting of ACNS/AASNS /WFNS, Bali, Indonesia, Dec 2004. 4. Danks RA, Rogers M, Aglio LS, Gugino LD, Black PM. Patient tolerance of craniotomy performed with the patient under local anesthesia and monitored conscious sedation. Neurosurgery 1998;42:28-34 5. Aglio LS, Gugino LD:. Conscious sedation for intraoperative neurosurgical procedures. Techniques in Neurosurgery 2001; 7:52-60

346

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

HASIL PENELITIAN

Aktivasi Komplemen pada Jejas Mekanis Pengobatan Tradisional Kerokan
Didik Tamtomo
Lab Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Negeri Sebelas Maret, Solo, Indonesia

ABSTRAK Latar belakang: Masyarakat Jawa mempunyai pengobatan tradisional yang disebut kerokan. Pengobatan ini dilakukan dengan menekan dan menggeserkan benda tumpul berulang-ulang pada kulit di daerah punggung, leher dan dada dengan pelicin minyak. Perlakuan ini menyebabkan jejas mekanis pada kulit yang mengakibatkan reaksi inflamasi. Komplemen adalah mediator kimia yang berperan penting pada reaksi inflamasi. Dikenal dua jalur aktivasi komplemen yaitu jalur klasik yang tercetus oleh pengikatan C1 dengan antibodi dan jalur alternatif yang tercetus oleh pengikatan C3 dengan polisakarida bakteri. Tujuan penelitian ini adalah mengungkap jalur aktivasi komplemen pada jejas mekanis pengobatan kerokan, tujuan khususnya mengukur kadar C1q dan C3. Metoda: Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan rancangan randomized pre test – post test control group design. Penelitian dilakukan di Klinik Padma. Besar sampel 38 yang dibagi menjadi 2 kelompok, 19 sukarelawan merupakan kelompok perlakuan sedangkan 19 sukarelawan kelompok kontrol. Tes statistik yang dipergunakan adalah: Kolmogorov-Smirnov, t parametrik, Mann Whitney pada derajat kemaknaan 5%. Hasil: Tidak terdapat perbedaan yang signifikan kadar C1q dan C3 antara kontrol dan perlakuan.
PENDAHULUAN Mahalnya biaya pelayanan kesehatan dan harga obat-obatan di Indonesia mendorong masyarakat mencari pengobatan alternatif1. Ada kecenderungan besar dalam pemanfaatan pengobatan alternatif sehingga kedokteran konvensional tidak dapat mengabaikan pengobatan ini. Bangsa Indonesia khususnya di Jawa mengenal suatu cara pengobatan yang disebut kerokan. Dalam budaya Jawa, kerokan biasanya dilakukan untuk pengobatan gejala masuk angin. Masyarakat awam menggunakan istilah masuk angin untuk menggambarkan berbagai fenomena yang berhubungan dengan tidak enak badan seperti perut kembung, pegal linu, batuk pilek, nyeri kepala2. Pola umum kerokan membentuk garis lurus dari atas ke bawah dan miring di sisi kiri-kanan ruas tulang belakang atau pada leher belakang. Pada kerokan terjadi penekanan dan peregangan berulang pada kulit sehingga timbul balur berwarna merah. Pada perlakuan ini terjadi jejas mekanis yang mengakibatkan suatu reaksi inflamasi. Inflamasi adalah reaksi jaringan hidup terhadap semua bentuk jejas yang merupakan mekanisme penting untuk mempertahankan diri dari berbagai bahaya yang mengganggu keseimbangan dan berfungsi memperbaiki kerusakan struktur jaringan3. Tanda dini inflamasi berupa pelepasan mediatormediator kimia, salah satu yang penting adalah komplemen. Sistem komplemen terdiri dari satu seri protein plasma yang berperan penting dalam imunitas maupun inflamasi. Komponenkomplemen terdapat dalam bentuk inaktif dalam plasma dan diberi kode C1 sampai C9 4. Sistem komplemen diaktifkan melalui 2
CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

jalur yaitu jalur klasik dimulai dengan C1 yang terdiri dari C1q, C1r dan C1s dan jalur alternatif dimulai dengan C35. Jalur klasik tercetus oleh ikatan C1 dengan antibodi (IgM atau IgG) sedangkan jalur alternatif tercetus oleh polisakarida bakteri atau endotoksin6. Pada jejas mekanis terutama pada pengobatan kerokan terjadi reaksi inflamasi yang tentunya menyebabkan aktivasi sistem komplemen, tetapi belum pernah diteliti melalui jalur manakah aktivasi sistem komplemen tersebut. Tujuan umum penelitian ini adalah mengungkap jalur aktivasi komplemen pada jejas mekanis pengobatan kerokan. Dan tujuan khususnya membuktikan bahwa perlakuan kerokan menyebabkan peningkatan C1q dan/atau C3. METODE Penelitian dilakukan di Klinik Padma Surakarta, Februari - April 2005. Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan rancangan Randomized Pre Test - Post test control group design. Sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah sukarelawan dengan kriteria sebagai berikut: Menderita mialgia 2-3 hari, belum mendapat pengobatan anti inflamasi (NSAID) atau imunosupresan (kortikosteroid), usia 40 – 50 tahun, jenis kelamin perempuan, berat dan tinggi ideal [dengan rumus Quetelet : (tinggi badan – 100) ± 10%], suhu 36-37°C (aksial), tekanan darah 120/80-130/85, nadi 72 – 84/menit reguler. Sampel tidak menderita anemi, DM, penyakit keganasan, gangguan kulit yang luas, penyakit hati kronis (tes faal hati normal) penyakit ginjal kronis (tes faal ginjal normal), faal hemostasis normal (waktu pembekuan dan pendarahan normal). Sudah mengalami kerokan minimal sebulan 2 kali.

347

HASIL PENELITIAN
Besar sampel ditentukan menurut rumus sebagai berikut7 Uji t Berdasarkan output diperoleh nilai p = 0.950, berarti kadar C3 pada perlakuan dan kontrol tidak berbeda bermakna. Uji Mann-Whitney Berdasar output diperoleh nilai p= 0.665 berarti kadar C1q pada perlakuan dan kontrol tidak berbeda bermakna. PEMBAHASAN Pada pengobatan kerokan terjadi jejas mekanis pada kulit yang menimbulkan reaksi inflamasi8. Meskipun jejas dapat bermacammacam dan jaringan yang menyertai inflamasi berbeda, mediator kimia yang dilepaskan sama sehingga respon terhadap inflamasi tampaknya stereotip9. Mediator kimia berasal dari plasma maupun jaringan merupakan rantai penting antara jejas dengan timbulnya fenomena yang diserbut inflamasi. Mediator-mediator kimia ini tersebar luas dalam tubuh al: histamin, serotonin, leukotrin, prostaglandin dan komplemen. Kebanyakan ilmuwan selalu berpikir tentang sistem imun pada antibodi, sel B, sel T yang melindungi tubuh terhadap benda asing. Sebenarnya terdapat bagian lain dari sistem imun yang bekerja lebih cepat yang disebut komplemen10. Komplemen inflammatory cascade merupakan suatu komponen yang penting dalam pembentukan respon innate immunity, merangsang fagositosis dan reaksi inflamasi lokal yang akhirnya merupakan pertahanan dan penyembuhan tubuh melawan infeksi11. Komplemen mempengaruhi berbagai fenomena inflamasi akut al; meningkatkan permeabilitas vaskuler, vasodilatasi, mengaktifkan jalur lipoksigenase asam arakidonat, kemotaksis, fagositosis. Sampai saat ini dikenal dua jalur aktivasi komplemen yaitu jalur klasik dan jalur alternatif. Aktivasi jalur klasik dimulai dari komponen C1q. Seperti diketahui kehadiran substansi molekul C1q karena adanya induksi dari molekul antigen dan antibodi sebagai suatu komplek imun. Tindakan kerokan menghasilkan sel/jaringan debris yang diduga berpenampilan suatu antigen yang akan merangsang tubuh untuk membuat autoantibodi terhadap debris tersebut sehingga membentuk komplek imun yang akan merangsang aktivasi C1q. Ternyata debris pada orang yang sering kerokan berupa antigen, dan tubuh tidak membuat antibodi terhadap debris tersebut sehingga tidak terjadi komplek imun yang merangsang aktivasi komplemen C1q. Auto antibodi yang terjadi pada jaringan rusak, infeksi dapat berikatan dengan jaringan tubuh dan mengaktivasi sistem komplemen12. Pemeriksaan kadar C1q pada perlakuan kerokan dan kontrol tidak menemukan perbedaan bermakna (p = 0.665). (tabel 4). Berarti sel debris pada kerokan bukan merupakan antigen sehingga tidak terjadi aktivasi komplemen melalui jalur klasik. C3 diproduksi oleh hati dan merupakan 70% protein total dari sistem komplemen. Aktivasi C3 melalui jalur alternatif dirangsang oleh polisakarida dinding sel tertentu seperti endotoksin kuman13.

n = Ó_ (Z1-_/2 + Z1-_)_ µ (µo - µa)_
n Z1-_/2 Z1-_ µo - µa : Besar sampel yang dibutuhkan : Nilai distribusi normal baku (tabel z ) pada _ tertentu : Nilai distribusi normal baku (tabel z) pada _ tertentu : Perkiraan selisih nilai mean perlakuan dan kontrol dipopulasi

Dari rumus di atas didapat besar sampel minimun adalah 25. Dalam penelitian ini besar sampel adalah 38. Pengambilan sampel dengan simple random sampling. Selanjutnya masingmasing 19 orang dialokasikan secara acak ke dalam 2 kelompok, perlakuan dan kontrol. Variabel bebas adalah kerokan variabel tergantung adalah C1q dan C3. Bahan penelitian adalah serum darah tepi yang diambil melalui vena mediana cubiti. Metode pengujian C1q dengan Elisa, C3 dengan Immunoturbidimetri HASIL Perubahan kadar C1q Pada kelompok perlakuan ditemukan perubahan kadar C1q minimum adalah –4.849 Eg/ml, maksimum 0.765 Eg/ml, ratarata –0.600 Eg/ml, dan deviasi standar 1.417 Eg/ml. Pada kelompok kontrol ditemukan perubahan kadar C1q minimum adalah –1.600 Eg/ml, maksimum 0.989 Eg/ml, rata-rata –0.379 Eg/ml, dan deviasi standar 0.677 Eg/ml (Tabel1). Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka sebaran kadar C1q pada perlakuan lebih menyebar dibandingkan kontrol. Hal ini terlihat dari deviasi standar pada perlakuan sebesar 1.417 Eg/ml, lebih besar daripada kontrol sebesar 0.677 Eg/ml. Perubahan kadar C3 Pada perlakuan ditemukan perubahan kadar C3 minimum adalah –8 mg/dl, maksimum 10 mg/dl, rata-rata 0.21 mg/dl, dan deviasi standar 5.073 mg/dl. Pada kontrol ditemukan perubahan kadar C3 minimum adalah -9 mg/dl, maksimum 8 mg/dl, ratarata 0.32 mg/dl, dan deviasi standar 4.655 mg/dl (Tabel 2). Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka sebaran kadar C3 pada perlakuan lebih menyebar dibandingkan kontrol. Hal ini terlihat dari deviasi standar pada perlakuan sebesar 5.073 mg/dl lebih besar daripada kontrol sebesar 4.655 mg/dl. Perbandingan Kelompok Perlakuan dan Kelompok kontrol Untuk menguji apakah terdapat perbedaan antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol dilakukan dengan uji parametrik t untuk dua sampel independen (untuk data yang berdistribusi normal) dan uji non parametrik Mann-Whitney (untuk data yang berdistribusi tidak normal). Bedasarkan hasil uji normalitas, uji t dilakukan pada C3 sedangkan uji Mann Whitney dilakukan pada C1q.

348

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

HASIL PENELITIAN
Sebenarnya pada jalur alternatif yang berperan penting adalah C3a tetapi karena sulit diperiksa maka digunakan C3 sebagai indikator; bila teraktivasi C3 akan terurai menjadi C3a dan C3b. Pada kenyataannya jalur alternatif secara terus menerus diaktifkan tetapi pada derajat yang sangat rendah; akan naik secara dramatis jika terdapat aktivator seperti dinding bakteri atau jamur13. Tidak terdapat perbedaan bermakna antara rerata kadar C3 kelompok perlakuan kerokan dan kontrol (p=0.950) (tabel 3). Ini menunjukkan kemungkinan ada jalur lain aktivasi komplemen selain jalur alternatif karena komplemen merupakan pusat untuk terjadinya reaksi inflamasi. SIMPULAN Pada pengobatan kerokan (jejas mekanis) tidak terdapat kenaikan kadar C1q yang merupakan pencetus jalur klasik komplemen maupun C3 yang merupakan pencetus jalur alternatif komplemen. SARAN Penelitian lebih lanjut secara imunohistokimia untuk mencari kemungkinan jalur lain aktivasi komplemen pada jejas mekanik.
Tabel 1. Deskripsi perubahan kadar C1q C1q perlakuan N Rata-rata Minimum Maksimum Deviasi standar 19 -.60021 -4.849 .765 1.417485 C1q kontrol 19 -.37868 -1.600 .989 .676804

Tabel 2. Deskripsi perubahan kadar C3 C3 perlakuan N Rata-rata Minimum Maksimum Deviasi standar 19 .21 -8 10 5.073 C3 kontrol 19 .32 -9 8 4.655

DAFTAR PUSTAKA 1. Dharmojono. Akupuntur sebagai Pengobatan Alternatif. Dalam: Menghayati Teori & Praktek Akupuntur dan Moksibasi. Jakarta: Trubus Agriwidya; 2001: 22-31. 2. Koosnadi S. Pengobatan Tradisional Kerokan untuk Sindroma yang Defisien. Dalam: Akupuntur Klinik. Surabaya: Airlangga University Press; 2002: 137-141. 3. Baratawijaya KG. Imunologi. Ed. 5 dasar. Jakarta:Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2002: 42-47 4. Cotran RS, Kumar V, Collins T.Acute and Chronic Inflammation. In: Robbins Pathologic Basis of Disease 6th ed Philadelpia: WB Saunders Co. 1999: 50-86 5. Roitt IM.Pokok-pokok Ilmu Kekebalan.Jakarta:PT Gramedia;1985:155-162. 6. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS.Cells and Tissues of the Immune System. In: Cellular and Molecular Immunology 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Co.1994 : 22-24. 7. Notobroto HB. Penghitungan Besar Sampel. Dalam: Tehnik Sampling dan Penghitungan Besar Sampel. Surabaya: Lembaga Penelitian Universitas Airlangga; 2004 : 4. 8. Didik GT. Gambaran Histopatologi Kulit pada Pengobatan Tradisional Kerokan. Cermin Dunia Kedokt. 2005: 35 (1): 28-31. 9. Parslow TG, Bainton DF. Innate Immunity. In: Parslow TG, Stites DP eds. Medical Immunology Lange 10th ed.New York: The McGraw-Hill Co. 2003: 19-37 10. Board of Regent. Primitive, Primary and Potent. Available from: URL:http: //whyfiles.org/index.php. 2005 11. Francis K, Beek J, Canova C, Neal JW, Gasque P. Activation and Regulation of the Complement System. Available from: URL:http://www-ermm. cbcu.com.ac.uk/03006252h.htm.org. 2003 12. Sigal LH, Ron Y. Immunology and Inflammation. Basic Mechanism and Clinical Consequences. New York: McGraw-Hill Inc. 1994; 243-246 13. Roitt IM, Brostoff J, Male D, Immunology 6th ed. Edinbrugh: Mosby. 2001; 52-59

Tabel 3. Uji t satu sisi C3 TWO SAMPLE T - TEST AND CONFIDENCE INTERVAL Two sample T for C3 Kasus 1 2 N 19 19 Mean 0.21 0.32 StDev 5.07 4.66 SEMean 1.2 1.1 T-Test -0.07 P 0.950

Tabel 4 Uji Mann-Whitney NPar Tests Ranks Kasus C1q perlakuan kontrol total N 19 19 38 Mean Rank 20.32 18.68 Sum of Ranks 386.00 355.00

Test Statisticsb C1q Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. [2*(1-Tailed sig.)] 165.000 355.000 -0.453 0.651 .665ª

a. Not Corrected for ties b. Grouping Variable: kasus

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

349

BERITA TERKINI

Latihan fisik dapat mempercepat

penyembuhan luka

Menurut studi pada tikus yang dilakukan di Universitas Illionis dan yang telah dipublikasikan di the American Journal of Physiology: Regulatory, Integrative and Comparative Physiology, manfaat latihan fisik terhadap penyembuhan luka dikaitkan dengan penurunan inflamasi. Dan tingkat inflamasi yang rendah dikaitkan dengan penyembuhan luka yang lebih cepat dan jaringan parut yang lebih sedikit pada mamalia.

K. Todd Keylock Ph.D dari Universitas Bowling Green State,
Bowling Green, Ohio mengatakan bahwa banyak studi menemukan peningkatan petanda darah inflamasi hingga empat kali lipat yang dikaitkan dengan penuaan, dan penuaan tampaknya meningkatkan fase inflamasi penyembuhan luka. Dia juga telah membuat hipotesis bahwa latihan fisik sedang dapat mempercepat penyembuhan luka melalui penurunan kadar sitokin proinflamasi yang dikaitkan dengan penuaan. Untuk mengontrol jumlah latihan fisik, dia menempatkan sejumlah tikus pada treadmill yang dimotorisasi selama 30 menit sebelum dan selama penyembuhan luka, sedangkan tikus kontrol tidak diberi kesempatan untuk latihan fisik. Sebuah alat biopsi kulit digunakan untuk membuat 4 luka kulit full-thickness, dan tingkat penutupan luka dinilai setelah 10 hari. Proses tersebut diulang 4 bulan kemudian, dengan luka dinilai setelah 1, 3 dan 5 hari serta kadar sitokin diukur. Hasilnya menunjukkan bahwa tikus tua dengan latihan fisik sembuh lebih cepat secara bermakna dibanding tikus tua yang tidak latihan fisik. Dari hasil analisis luka, Dr. Keylock menemukan kadar tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha), keratinocyte chemoattractant (KC), dan monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) yang lebih rendah secara bermakna pada tikus tua dengan latihan fisik. Sedangkan tikus yang lebih muda mempunyai tingkat inflamasi lebih rendah, apakah berlatih fisik atau tidak.

Latihan fisik menyebabkan penurunan tingkat inflamasi tikus tua ke tingkat yang hampir sama dengan yang tampak pada tikus muda. Dr. Keylock juga mengatakan bahwa manfaat latihan fisik pada penyembuhan luka terjadi pada awal proses hingga 6 hari pasca luka. Waktu untuk 20% penutupan luka adalah 2,5 hari lebih cepat sedangkan waktu untuk 80% penutupan luka 51% lebih cepat pada tikus dengan latifan fisik. Latihan fisik pada tikus tersebut setara dengan manusia berjalan cepat selama 30 menit sehari, 5-6 kali seminggu. Dr. Keylock memperkirakan jumlah latihan fisik tersebut adalah jumlah yang diperlukan untuk menimbulkan manfaat penyembuhan luka; jumlah latihan fisik yang lebih banyak tidak akan menghasilkan manfaat yang lebih besar secara bermakna. Dokter perlu mendorong pasien yang berusia lebih tua untuk latihan fisik secara teratur sebelum dan setelah pembedahan. Selain memperbaiki kekuatan, tonus otot dan densitas tulang serta menurunkan lemak tubuh, latihan fisik dapat mempercepat penyembuhan luka dan menurunkan risiko terbentuknya jaringan parut. Dr.Keylock percaya bahwa penemuan ini dapat diaplikasikan pada kondisi lain dengan tingkat inflamasi yang tinggi seperti diabetes dan obesitas. (EKM)
Referensi :
Roehr B. Get moving! Exercise decreases inflammation, facilitates wound healing. Dermatology Times, Juni 1, 2008.

352

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

BERITA TERKINI

Astaxanthin, antioksidan dari golongan karotenoid
Antioksidan golongan karotenoid berjumlah sekitar 732 jenis antioksidan. Karotenoid tidak bisa disintesis oleh tubuh, sehingga antioksidan jenis ini diperoleh dari asupan makanan. Ada dua kelas antioksidan dari kelompok karotenoid, yaitu Kelas Xantofil dan Kelas Karoten. Dari Kelas Karoten misalnya betakaroten dan likopen. Sedangkan dari Kelas Xantofil misalnya Lutein dan Astaxanthin.
staxanthin merupakan karotenoid alami, memiliki kekuatan antioksidan yang jauh lebih poten dibandingkan antioksidan lain yang sudah dikenal seperti vitamin E dan C. Senyawa ini lebih kuat 550 kali dibandingkan vitamin E dan 40 kali lebih kuat dibandingkan beta karoten dalam mengikat singlet oksigen. Untuk menghambat peroksidasi lipid, astaxanthin bahkan lebih kuat dibandingkan vitamin E. Astaxanthin bisa ditemukan di mikroalga yang hidup di perairan seluruh dunia mulai dari daerah tropis sampai padang salju Antartika, atau di hewan laut seperti salmon segar, udang, dan lobster. Astaxanthin ini yang memberikan warna merah muda pada hewan-hewan laut tersebut. Kekuatan astaxanthin terletak pada potensinya dalam mencegah berbagai penyakit dan gangguan kesehatan lain. Sebagai antioksidan, astaxanthin memiliki aktivitas menetralkan singlet oxygen dan peroksida lipid. Astaxanthin memiliki efek antiinflamasi dengan menghambat sitokin dan chemokin. Dari sisi kesehatan mata, ia bisa mencegah kelelahan mata, katarak diabetik, dan mempertajam penglihatan. Pada penyakitpenyakit yang ada kaitannya dengan gaya hidup seperti hipertensi, diabetes, sindrom metabolik atau infeksi lambung oleh Helicobacter pylori, astaxanthin juga berperan cukup besar. Di kedokteran olahraga, astaxanthin bisa meningkatkan daya tahan otot dan untuk kesehatan kulit, mencegah kerut. Penelitian manfaat astaxanthin yang banyak dilakukan pada hewan percobaan menujukkan hasil positif. Beberapa penelitian kemudian ditingkatkan pada percobaan pada manusia. Studi di Jepang meneliti penggunaan astaxanthin 5 mg selama 4 minggu untuk eye fatigue (kelelahan mata) atau astenofia; hasilnya keluhan eye fatigue menurun 54%. Astaxanthin memiliki mekanisme kerja memperbaiki akomodasi, dan meningkatkan aliran darah dan antiinflamasi di mata. Pada beban kerja yang sangat membutuhkan penglihatan, mata akan fokus pada suatu obyek dengan jarak tertentu pada periode waktu lama sehinga akan menyebabkan kejang atau kelelahan otot yang dapat dideteksi dari uji akomodasi. Pada pengguna astaxanthin, lebar akomodasi akan meningkat pada semua obyek dekat dan jauh. Dan efek ini mulai bermakna di minggu ke-2. Antioksidan enzimatik dan antioksidan eksogen Para ahli menyebutkan bahwa SOD dan antioksidan enzimatik lainnya (antioksidan endogen) bekerja sebagai antioksidan tahap awal, sedangkan vitamin atau antioksidan eksogen lain bekerja pada tahap akhir. (Gb.1)
Gb.2. Antioxidant pathway 2
Ket. gb.2 : SOD – Superoxide dismutasis, Cat – Catalase, O2· – Superoxide, O2 – Oxygen GSSH – Oxidate Glutathione, GSHPx – Glutathione Peroxidase, H2O – Água,OH· – Hydroxyl Radical, GSH – Reduced Glutathione, H2O2 – Hydrogen Peroxide.

A

Gb.1. Antioxidant pathways 1

Radikal bebas superoxide oleh SOD akan diubah menjadi H2O2 (Hidrogen peroxida). Selanjutnya H2O2 oleh glutation peroxidase dan katalase diurai menjadi H2O (air). Namun ada H2O2 yang tidak tertangkap oleh glutation peroxidase dan katalase, akan terurai menjadi OH· . Radikal bebas ini akan ditangkap oleh antioksidan eksogen (scavenger) dan diuraikan menjadi molekul yang netral. Kesimpulan: antiokidan enzimatik dan antioksidan eksogen memiliki tempat kerja yang berbeda-beda, dan bila keduanya cukup dimiliki oleh tubuh, akan memberikan manfaat yang baik untuk kesehatan. (MML)
Daftar Pustaka: 1. Astaxanthin. Wikipedia. www://em.wikipedia.org/wiki/Astaxanthin 2. Terapi dan Pencegahan Penyakit dengan Astaxanthin. Farmacia, Juli 2007. 3. Rechkermmer. Antioxidants and their role in healthy nutrition. Institute of Nutritional Physiology, Germany. 4. Reactive Oxigen Species and Oxidative Stress. www.redlabs.be

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

353

BERITA TERKINI

Homosistein ada hubungannya dengan penyakit jiwa
Seiring dengan bertambahnya usia, kadar homosistein dapat meningkat secara progresif. Peningkatan homosistein di dalam darah merupakan faktor risiko independen terjadinya aterosklerosis yang menyerang otak, jantung dan pembuluh darah perifer. Dan dari penelitian yang akhir-akhir ini dipublikasi berhubungan juga dengan penurunan fungsi kognitif pada pasien lansia.
eruan pentingnya fortifikasi asam folat pernah dilakukan oleh sebuah Lembaga The Framingham Offspring Study untuk menurunkan prevalensi rendahnya status asam folat yang sangat tinggi yaitu lebih dari 90% dan akan memberikan pengaruh terhadap terjadinya hiperhomosisteinemia ringan. Di bidang penyakit jiwa, telah dibuktikan adanya hubungan antara penurunan fungsi kognitif pasien skizofrenia dengan tingginya kadar homosistein dalam darah, bahkan baru-baru ini Journal of Clinical Psychiatry 2008, edisi terbaru memuat hasil sebuah penelitian kecil tentang adanya hubungan penurunan fungsi kognitif pada pasien dengan gangguan bipolar dengan peningkatan kadar homosistein. Pasien gangguan bipolar yang ikut dalam penelitian tersebut, diamati dari tahun 2002 hingga 2006; sebelumnya dinilai depresinya dengan skala HRS (Hamilton Rating Scale for Depression, (skoringnya ≤ 5) dan juga dinilai gejala manianya dengan skor YMRS (Young Mania Rating Scale, (skoringnya ≤ 5). Semua dinilai fungsi kognitifnya dengan mengacu pada kriteria DSM IV untuk gangguan bipolar dan kelompok kontrol sehatnya dengan beberapa skala yaitu: Skala dari Wechsler Adult Intelligence Scale, Skala III dari The Wechsler Adult Intelligence Scale III Letter-Number Sequencing Subtest, Test Trail Making. Penilaian status neuropsikologi menggunakan alat khusus yaitu The Repeatable Battery yang digunakan untuk menilai IQ premorbid, kecepatan, dan kemampuan verbal dan seberapa luas kapasitas memori pasien dan fungsi eksekutif. Kadar Homosistein plasma diukur dengan menggunakan kromatografi.

S

Sejumlah 75 pasien bipolar dan 42 kelompok kontrol sehat ikut serta dalam penelitian tersebut, performa kelompok bipolar lebih jelek dibandingkan kelompok sehat, dengan kemaknaan yang baik (Pillai Spur: F = 3.32, p =0,038), kecuali IQ premorbid (p = 0,068). Kadar homosistein rata-rata 1,2 ± 3,2 µM/L untuk pasien bipolar dan 8,9 ± 2,8 µ M/L untuk kelompok kontrol (p = 0,036). Ada hubungan bermakna antara kadar homosistein dan kemampuan verbal pasien (p = 0,002), dengan kemunduran fungsi memori (p = 0,030), dan dengan kemunduran fungsi eksekutif (p = 0,011) pada pasien. Kesimpulan : peningkatan kadar homosistein memberikan efek negatif pada proses verbal, kemunduran memori dan fungsi eksekutif pada pasien bipolar. (IDS)
Referensi: The Impact of Homocysteine Levels on Cognition in Euthymic Bipolar Patients: A Cross-Sectional Study J Clin Psychiatry 2008; 69:899906, http://www.schizophrenia. com/sznews/archives/ 002393.html The Significance of Homocysteine Levels in Schizophrenia . Am J Psychiatry 162:1387-1388, http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/reprint/ 162/ 7/1387-a Elevated Homocysteine Levels in Young Male Patients With Schizophrenia, Am J Psychiatry 2002, 159:1790-1792. http://ajp.psychiatryonline.org/ cgi/content/ abstract/159/10/1790

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

355

BERITA TERKINI

Hubungan antara selektivitas AINS

dengan risiko stroke
Pengguna AINS nonselective (HR 1,72; 95% confidence interval [CI] 1,22-2,44) dan COX-2 selective (HR 2,75; 95% CI 1,28-5,95) mempunyai risiko terkena stroke yang lebih besar, namun tidak demikian halnya pada pengguna AINS COX-1 selective (HR 1,10; 95% CI 0,41-2,97). Hazard ratios (95% CIs) terhadap stroke iskemik adalah 1,68 (1,05-2,69) untuk penggunaan AINS nonselective dan 4,54 (2,06-9,98) untuk AINS COX-2 selective. Pada individual AINSs, penggunaan AINS nonselective naproxen (HR 2,63; 95% CI 1,47-4,72) dan AINS COX-2 selective rofecoxib (HR 3,38; 95% CI, 1,48-7,74) berhubungan dengan risiko terkena stroke yang lebih besar. Hazard ratios (95% CIs) untuk diklofenak (1,60 [1,00-2,57]), ibuprofen (1,47 [0,73-3,00]), dan celecoxib (3,79 [0,52-27,6]) lebih besar daripada 1,00 namun secara statistik tidak bermakna. Kesimpulan: studi ini ialah pada populasi umum, risiko terkena stroke lebih besar pada penggunaan AINS nonselective dan COX-2 selective. Risiko stroke tidak hanya terbatas pada penggunaan AINS COX-2 selective. 2. Studi hubungan antara AINS nonaspirin dan penghambat COX-2 dengan risiko stroke bertujuan untuk menentukan apakah AINS tertentu, termasuk di dalamnya golongan coxib mempunyai hubungan dengan risiko stroke. Merupakan retrospective cohort study pada anggota Tennessee Medicaid yang berusia 50-84 tahun. Studi ini berlangsung dari 1 Januari 1999 hingga 31 Desember 2004.

Pada uji klinik-uji klinik sebelumnya,
telah diperlihatkan adanya hubungan antara obat antiinflamasi non steroid (AINS) COX-2 selective dengan peningkatan risiko kejadian tromboembolik. Namun, informasi profil keamanan AINS penghambat COX-2 (coxib) dan noncoxib terhadap kejadian serebrovaskular masih sangat terbatas. 1. Studi hubungan antara selektivitas AINS dengan risiko stroke bertujuan untuk mengetahui hubungan antara penggunaan AINS dengan risiko stroke pada prospective, population-based Rotterdam Study. Studi ini melibatkan 7636 orang yang tidak menderita stroke pada saat baseline (1991-1993) dan difollow-up terhadap insidens stroke hingga September 2004. Semua data mengenai obat-obatan yang digunakan para partisipan berasal dari catatan farmasi. Dengan menggunakan Cox regression models, para peneliti menghitung crude and adjusted hazard ratios (HRs) of stroke for time-dependent current use of AINSs and individual AINSs dibandingkan dengan yang tidak pernah menggunakan AINS sama sekali. Berdasarkan selektivitas terhadap COX, AINS digolongkan menjadi : COX-1 selective, nonselective, dan COX-2 selective. Pada awal studi usia rata-rata para partisipan adalah 70,2 tahun, 61,3% wanita. Selama 70.063 person-years of followup (rata-rata, 9,2 tahun), 807 orang menderita stroke (460 stroke iskemik, 74 stroke hemoragik, dan 273 stroke yang tidak terspesifikasi).

Melibatkan anggota Medicaid yang tidak pernah menderita stroke dan penyakit serius lainnya pada saat sebelum studi ini dilakukan. Dilakukan studi terhadap 7 macam AINS yang paling sering digunakan, yaitu : celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, ibuprofen, naproxen, diclofenac, dan indomethacin. Kelompok kontrol pada studi ini terdiri dari orang-orang yang tidak pernah menggunakan AINS. Karena pengguna baru AINS kurang rentan terhadap bias, maka para peneliti juga melakukan analisis yang serupa terhadap pengguna baru AINS. Parameter yang dinilai adalah perawatan di rumah sakit terhadap insiden kejadian serebrovaskular, seperti : stroke iskemik, perdarahan intraserebral, dan perdarahan subaraknoid. Studi ini melibatkan 336.906 orang, dengan 989.826 person-years of followup, dan 4354 perawatan di rumah sakit akibat stroke. Terdapat 4,51 kejadian stroke per 1000 person years pada kelompok kontrol, 5,15 kejadian stroke per 1000 person years (adjusted HR 1,28; 95% CI 1,06-1,53) pada pengguna rofecoxib, dan 5,95 kejadian stroke per 1000 person years (adjusted HR 1,41; 95% CI 1,04-1,91) pada pengguna valdecoxib. Pengguna baru rofecoxib dan valdecoxib memiliki 6,06 (adjusted HR 1,46 95% CI 1,08-1,98) dan 6,19 (adjusted HR 1,39; 95% CI 0,74-2,59) kejadian stroke per 1000 person years secara berturut-turut.

356

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

BERITA TERKINI
AINS lainnya tidak meningkatkan risiko insiden stroke secara bermakna. Kesimpulan : Dari hasil studi ini dapat disimpulkan bahwa terdapat peningkatan risiko stroke dengan penggunaan 2 AINS golongan coxib, yaitu rofecoxib dan valdecoxib, dimana kedua AINS tersebut juga mempunyai hubungan dengan peningkatan risiko kardiovaskular. Odds ratios (ORs) terhadap hubungan antara stroke iskemik dengan penggunaan AINS COX-2 selective dihitung dengan menggunakan conditional logistic regression. Hasilnya : Pengguna rofecoxib (OR = 1,71; 95% CI 1,33-2,18), dan etoricoxib (OR = 2,38; 95% CI 1,105,13) berhubungan dengan peningkatan risiko stroke iskemik secara bermakna, namun tidak demikian halnya dengan celecoxib (OR = 1,07; 95% CI 0,79-1,44). Bagi pengguna rofecoxib dan etoricoxib, ORs cenderung meningkat dengan dosis harian yang lebih tinggi dan waktu pemakaian yang lebih panjang dan ORs juga meningkat pada pasien tanpa faktor risiko stroke. Kesimpulan : - AINS COX-2 selective berbeda potensialitasnya dalam menyebabkan kejadian serebrovaskular iskemik. - Peningkatan risiko stroke iskemik dapat dipengaruhi oleh penggunaan obat-obatan penghambat COX-2 tertentu. (VKS)

Referensi :
1. Haag M. D. et al. Cyclooxygenase Selectivity of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Risk of Stroke. In : Archives of Internal Medicine. 2008; 168(11):1219-1224. Available from : http://archinte.ama-assn.org/cgi/ content/ short/168/11/1219 2. Roumie C. L. et al. Nonaspirin NSAIDs, Cyclooxygenase 2 Inhibitors, and the Risk for Stroke. In : Stroke. 2008; 39 : 2037. Available from : http://stroke.ahajournals.org/ cgi/content/abstract/STROKEAHA.107.50 8549v1 3. Andersohn F. et al. Cyclooxygenase-2 Selective Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs and the Risk of Ischemic Stroke : A Nested Case-Control Study. In : Stroke. 2006; 37 : 1-6. Available from : http://stroke.ahajournals.org/ cgi/content/abstract/01.STR.0000226642. 55207.94v1?ck=nck

3. Studi hubungan antara AINS COX-2 selective dengan risiko stroke iskemik bertujuan untuk mengetahui hubungan antara penghambat COX-2 dengan risiko terkena stroke iskemik. Studi ini merupakan nested casecontrol study, yang melibatkan 469. 674 pasien yang terdaftar pada UK General Practice Research Database (GPRD), yang setidaknya pernah mendapatkan 1 macam AINS antara 1 Juni 2000-31 Oktober 2004. Terdapat 3094 kasus stroke iskemik yang berhasil diidentifikasi. Kelompok kontrol terdiri dari 11.859 orang.

358

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

BERITA TERKINI

Hubungan antara efek antikolinergik dan fungsi kognitif
Sebuah hasil penelitian dipresentasikan dalam pertemuan American Academy of Neurology ke-60 tahun 2008 di Chicago baru-baru ini, yang menjelaskan bahwa ternyata semua obat-obatan antikolinergik berhubungan dengan penurunan fungsi kognitif pada orang tua.
emuan ini sekaligus merupakan anjuran kepada dokter untuk lebih berhati-hati dalam meresepkan obat-obatan yang mungkin akan mempunyai efek tersebut, demikian penjelasan Dr. Jack Tsao, profesor di bidang Neurologi di Universitas Uniformed Services di Bethesda, Maryland, Amerika. Efek antikolinergik yang kuat sering terdapat pada obat-obat antiparkinson dan obat yang dapat dipakai untuk mengatasi overactive-bladder atau gangguan berkemih; selain itu juga disebutkan beberapa obat lain yang mempunyai efek antikolinergik di antaranya Warfarin, Furosemid, Hidrokhlorotiazid (HCT), serta Ranitidin meski efek antikolinegiknya lemah. Di brosur obat-obat tersebut, kebanyakan tidak disebutkan mempunyai efek antikolinergik, padahal secara in-vitro efek tersebut nyata ada. Hal ini merupakan problem yang potensial pada populasi besar, dengan mengacu pada data penelitian Rush Religious Orders Study, suatu penelitian kohort jangka panjang yang merekrut 870 orang tua dan demensia dengan follow-up evaluasi kurang dari 1 tahun. Saat baseline dan evaluasi klinis, fungsi kognitif secara klinik diukur dengan 21 item pengukuran khusus menggunakan tes neuropsychological battery. Pasien dibagi ke dalam kelompok dan kemudian didaftar, 679 pasien mendapat obat yang ada efek antikolinergiknya, 191 pasien sama sekali tidak menggunakan obat yang memberikan efek antikolinergik.

T

Setiap peserta diobservasi selama 7,8 tahun, dicatat, dan diamati model regresinya, yang dicocokkan dengan jenis kelamin, usia serta nilai rata-rata penurunan fungsi kognitif setiap individu sebelum dan sesudah diterapi dengan obat antikolinergik. Dr. Tsao melaporkan angka kejadian yang tidak bermakna baik pada kelompok yang sedang mendapatkan obat atau kelompok referensi. Tetapi dibandingkan dengan kelompok referensi, penurunan fungsi kognitif setelah menggunakan obat tersebut rata-rata adalah 0,045 unit/pertahun lebih cepat (p=0,0044). Perlu disampaikan bahwa semua peserta dalam penelitian ini awalnya mempunyai fungsi kognitif normal, dan tidak ada yang menggunakan obat antikolinergik. Peneliti menyimpulkan bahwa terapi antikolinergik berhubungan dengan penurunan fungsi kognitif. Selanjutnya perlu ada langkah-langkah serta upaya menilai potensi obat ini dalam menurunkan performa dari fungsi memori. (IDS)
Referensi: http://www.abstracts2view.com/aan2008chicago/view.php?nu=AAN08L_ S51.001 Impaired Cognition in Normal Individuals Using Medications with Anti-cholinergic Activity Occurs Following Several Years. http: //www. mhguidelines-leics.nhs.uk/default.aspx?page=schizophrenia_ guidance

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

359

BERITA TERKINI

Piracetam untuk pasca operasi
Delirium merupakan salah satu komplikasi setelah anestesi umum. Insidennya sekitar 10 - 15 %, dan akan diperberat dengan adanya faktor risiko pasien seperti usia lanjut, penyakit serebrovaskular sebelumnya, faktor psikis yang pernah dialami serta lamanya paparan anestesi. Delirium dapat menjadi penyebab bertambah lamanya perawatan pasien di rumah sakit dan juga berhubungan dengan mortalitas.

Penelitian pemberian nootropik perioperatif untuk memperpendek proses pemulihan pasca anestesi telah dilakukan, yang diharapkan mempengaruhi efek atau gejala deliriumnya. Piracetam perioperasi diharapkan akan memberikan keuntungan terhadap susunan saraf pusat khususnya terhadap efek hipoksi, iskemi atau intoksikasi yang merupakan faktor penyebab delirium post operatif. Penelitian di Bagian Neurologi Universitas Targu-Mures, Romania, menunjukkan bahwa Piracetam dapat digunakan untuk memperbaiki fungsi kognitif pasien yang menjalani operasi by pass jantung atau CABG (coronary artery bypass grafting). Telah dilakukan penelitian acak buta ganda untuk menilai efektivitas Piracetam sebagai terapi fungsi kognitif pasca operasi CABG dengan kontrol plasebo, terhadap 98 pasien yang akan menjalani operasi CABG; pada 50 pasien diberikan Piracetam dengan dosis 150 mg/kgBB/hari sebelum operasi dan 300 mg/kgBB pada saat operasi secara intravena, dan 48 pasien diberi plasebo. Piracetam diberikan sebelum operasi sampai 6 minggu setelah operasi. Fungsi kognitif pasien kemudian dinilai pada saat baseline yaitu sebelum operasi dan 6 minggu setelah dioperasi. Penilaian fungsi kognitif menggunakan battery dengan 12 test neuropsikogi, selain itu juga dilakukan pengukuran

skala ansietas dari The Spielberger Anxiety Inventory dan dan skala depresi dari the Beck Depression Inventory (BDI), untuk menilai neuropsikologi pasien. Setelah 6 minggu pascaoperasi, skoring kombinasi menunjukkan kemaknaan secara statistik pada penilaian fungsi kognitif setelah terapi Piracetam (p = 0,041) dan tidak bermakna secara statistik pada kelompok plasebo. Tidak hanya secara keseluruhan saja yang bermakna, skala ansietas juga lebih menurun secara bermakna di kelompok Piracetam jika dibandingkan dengan kelompok plasebo (-9,27 dan –6,37). Kesimpulan penelitian ini adalah bahwa pemakaian Piracetam selama 6 minggu pasca CABG, dapat memberikan perbaikan fungsi kognitif dan psikologis pasien. (IDS)
Referensi : Piracetam in anesthesia for prevention of postoperative delirium, Anas- thesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1999 Sep;34(9): 520-7 Postoperative Cognitive Impairment and Postoperatrive Delirium: risk factors,pathophysiology and management, The Greek E-Journal of Perioperative Medicine 2007; 5:11-20. http://www.anesthesia.gr/ main/wpcontent/uploads/2007/07/2-soilemezi-p11-20.pdf, Piracetam prevents cognitive decline in coronary artery bypass: a randomized trial versus placebo, Ann Thorac Surg. 2006 Oct;82(4): 1430-5, http://ats.ctsnetjournals.org/ cgi/content/abstract/ 82/4/1430

360

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

BERITA TERKINI

Simvastatin sebagai neuroprotektor
Jurnal Stroke edisi 28 Februari 2008, telah memuat hipotesis baru hasil penelitian bahwa tingginya kadar glutamat ekstraseluler pada kasus iskemi serebral ternyata dikaitkan dengan meningkatnya kejadian infark atau kematian sel saraf. Aktivitas ini ada hubungannya dengan aktivitas berlebihan reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA), sebagai reseptor dari neurotransmitter glutamat.

Penggunaan obat antikolesterol statin, ternyata telah diteliti
mampu melindungi sel neuron dari kematian akibat aktivitas reseptor NMDA yang berlebihan, meskipun sejauh ini mekanisme yang mendasari hal tersebut belum sepenuhnya diketahui pasti. Reseptor NMDA banyak terdapat pada membran yang kaya kolesterol, atau lebih dikenal sebagai celah lemak. Hasil penelitian menjelaskan bahwa terapi statin ternyata dapat menurunkan kadar kolesterol terutama melalui aktivitas eksitotoksisitas dan berhubungan dengan reseptor NMDA yang terdapat di celah lapisan lemak membran sel atau celah lemak. Dari hasil kultur sel neuron sebelum diterapi dengan penghambat sintesis kolesterol statin, reseptor NMDA telah menginduksi kematian sel yang ditunjukkan melalui hasil pengukuran terhadap lepasnya enzim laktat dehidrogenase. Pengukuran juga menggunakan hasil isolasi fraksi celah lemak serta teknik Western blots. Hasil terapi dengan penghambat sintesis kolesterol simvastatin, menunjukkan penghambatan pada langkah awal sintesis kolesterol atau ditunjukkan dengan adanya penanda yang diberi kode AY9944 pada langkah sintesis kolesterol berikutnya menghasilkan proteksi dari kematian akibat terinduksinya NMDA; menurunkan kematian sel saraf sampai dengan 70% dan 54%. Terapi tersebut dapat menurunkan kolesterol dalam sel saraf sampai 35% dan 13%.

Simvastatin dan AY9944 telah menurunkan hubungan subunit 1 dari reseptor NMDA atau NMDAR1 pada celah lemak di lapisan lemak membran sel sampai 42% dan 21%, dan tidak ditemukan adanya perubahan ekspresi NMDAR1. Statin dapat menurunkan kolesterol, dan sebagian efek simvastatin berhubungan dengan efek reseptor NMDAR1 terhadap celah lemak. Meski dari hasil penelitian yang masih terkesan awal sekali ini dapat menerangkan bahwa penurunan kadar kolesterol dapat memproteksi semua kerusakan akibat aktivitas reseptor NMDA pada celah lemak, dan dapat dianggap Simvastatin mempunyai efek sebagai neuroprotektor, masih dibutuhkan pembuktian lebih lanjut. Penelitian terhadap efek neuroprotektor Simvastatin terus berlanjut, tidak hanya melalui hasil kultur saja. Dikembangkan hipotesis baru bahwa terapi Simvastatin dapat juga mensupresi perkembangan aneurisma serebral akibat reaksi inflamasi dinding aneurisma. Hasil penelitian tersebut juga menjelaskan bahwa Simvastatin dapat memberikan efek preventif terhadap progresifitas aneurisma pembuluh darah serebral, yang sepertinya menjanjikan sekali di kemudian hari untuk prevensi progresifitas di arteri karotis. (IDS)
Referensi: Simvastatin Reduces the Association of NMDA Receptors to Lipid Rafts, A Cholesterol-Mediated Effect in Neuroprotection. Stroke 2008;39:1269 Simvastatin Suppresses the Progression of Experimentally Induced Cerebral Aneurysms in Rats. Stroke 2008;39:1276

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

361

BERITA TERKINI

Lemak alami bentuk trans punya manfaat kesehatan

Berlawanan dengan opini umum, tidak semua lemak bentuk trans jelek untuk tubuh Anda. Peneliti di Universitas Alberta, Flora Wang mengamati bahwa diet yang diperkaya asam vasenik (VA=Vaccenic Acid) trans, lemak hewan alami yang ditemukan pada produk harian susu dan daging sapi dapat menurunkan faktor risiko terkait penyakit jantung, diabetes dan obesitas.

Hasil menunjukkan bahwa manfaat ini berkaitan dengan
kemampuan asam vasenik menurunkan produksi partikel kilomikron lemak dan kolesterol yang dibentuk di usus halus setelah makan dan diproses cepat ke seluruh tubuh. Peran kilomikron dipandang meningkat sebagai missing link kritis dalam pemahaman kondisi gangguan metabolik. Menurut Wang, kandidat Ph.D dari Fakultas Agricultural, Life and Enviromental Sciences di Universitas Alberta, hasil ini menunjukkan lebih jauh bukti pentingnya kontribusi kilomikron dalam faktor-faktor risiko berkaitan dengan gangguan metabolik. Mereka juga mengindikasikan kemungkinan menggunakan diet asam vasenik untuk membantu menurunkan faktor-faktor risiko ini. Peneliti melibatkan 2 trial penggunaan asam vasenik, satu jangka pendek (3 minggu) dan satu jangka panjang (16 minggu) menggunakan model tikus untuk obesitas dan sindrom metaboliknya.

Hasilnya dipresentasikan baru-baru ini pada International Symposium on Chylomicrons in Disease, termasuk temuan baru bahwa VA dapat secara langsung mempengaruhi usus halus. Mereka juga menunjukkan penurunan faktor-faktor kunci metabolik. Contohnya, dalam jangka panjang, kolesterol total diturunkan kira-kira 30%, kolesterol LDL diturunkan sebesar 25% dan kadar trigliserid diturunkan lebih dari 50%. VA adalah lemak bentuk trans alami utama dalam produk susu dan daging sapi, merupakan lebih dari 70% kandungan lemak trans alami produk-produk ini. Temuan ini mendukung peningkatan bukti-bukti yang mengindikasikan bahwa lemak trans alami hewani berbeda dibandingkan lemak trans hidrogenasi yang dihasilkan melalui proses industri. Beberapa lemak trans alami tidak berbahaya dan nyatanya dapat bermanfaat. (NFA)
Sumber : http://medicineworld.org/cancer/lead/4-2008/natural-trans-fats-have-healthbenefits.html. http://www.ualberta.ca

362

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

BERITA TERKINI

Polusi ozon di udara dan kematian prematur

Di sejumlah tempat, paparan jangka pendek kadar ozon saat ini tampaknya berkontribusi terhadap kematian bayi prematur, demikian menurut sebuah laporan National Research Council. Hal ini menambah bukti cukup kuat bagi U.S Enviromental Protection Agency (EPA) untuk memasukkan kematian berkaitan dengan ozon dalam hubungan analisis manfaat kesehatan bagi standar ozon masa depan.
zon adalah komponen penting udara, dapat menyebabkan masalah penapasan dan efek kesehatan lain. Sebagai tambahan, bukti kaitan antara paparan pada ozon jangka pendek (kurang dari 24 jam) dan kematian telah meningkat, tapi interpretasi bukti telah berubah, membuat EPA meminta laporan NCR. Berdasarkan kaji ulang penelitian terbaru, komite mengamati bahwa kematian berhubungan dengan paparan ozon lebih cenderung pada individu dengan penyakit yang telah ada sebelumnya dan faktor-faktor lain yang meningkatkan kerentanannya. Namun demikian, kematian prematur tidak terbatas pada orang-orang yang memang akan meninggal. Komite menguji penelitian berdasarkan kelompok populasi besar untuk menemukan bagaimana perubahan konsentrasi ozon di udara mempengaruhi kematian, khususnya untuk menentukan batasan (konsentrasi ozon di bawah paparan yang tidak ada risiko kematian). Komite menyimpulkan bahwa jika ada batasan, mungkin konsentrasinya di bawah standar kesehatan publik saat ini. Karena orang-orang mempunyai kerentanan individual terhadap paparan ozon, tidak semua akan mengalami risiko kematian jika konsentrasi ozon di udara berubah. Penelitian lebih lanjut harus menggali bagaimana batasan individu dapat bervariasi dan berubah tergantung pada kelemahan seseorang. Penelitian terhadap paparan jangka pendek tidak meliputi semua kematian terkait ozon dan diperkirakan risiko kematian lebih besar dibandingkan jika berdiri sendiri. Untuk lebih memahami semua hubungan yang mungkin antara ozon dan kematian, penelitian masa depan harus diarahkan pada apakah

O

paparan lebih dari 24 jam dan paparan jangka panjang (minggu atau tahunan) berhubungan dengan kematian, termasuk bagaimana paparan ozon dapat berdampak pada umur harapan hidup. Contohnya, kematian berhubungan dengan paparan jangka pendek tidak terjadi sampai beberapa hari setelahnya atau dapat dikaitkan dengan paparan ganda jangka pendek. EPA, seperti badan negara lainnya, berkewajiban melakukan analisis biaya-manfaat sebagai tindakan penghematan lebih dari100 juta dolar per tahun. Baru-baru ini menggunakan hasil studi populasi untuk memperkirakan jumlah kematian prematur yang dapat dihindari oleh pengurangan ozon dengan berbagai pilihan kebijakan berbeda dan selanjutnya melakukan perhitungan biaya untuk menghindari kematian dengan menggunakan value of a statistical life (VSL). VSL didapatkan dari studi pada orang dewasa yang mengindikasi ”harga” yang bersedia mereka bayar (manfaat atau kenyamanan seseorang yang dihilangkan) untuk mengubah risiko kematian mereka pada periode tertentu. Nilai keuangan dari perbaikan kesehatan didasarkan pada nilai kelompok pada saat menerima manfaat kesehatan. Komite menyimpulkan bahwa EPA tidak harus mengubah VSL karena bukti yang ada tidak cukup untuk menentukan bagaimana perubahan nilai dapat mengubah perbedaan harapan hidup dan status kesehatan. Namun demikian, komite tidak menolak ide penemuan ini dapat digunakan untuk penyesuaian di masa depan. (NFA)
Sumber : http://www8.nationalacademies.org/ http://medicineworld.org/

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

363

BERITA TERKINI

Lercanidipine plus Enalapril
Di negara maju sekalipun pasien hipertensi akan makin banyak dari tahun ke tahun, walaupun sudah tersedia fasilitas asuransi yang memadai dan obat-obat antihipertensi yang baik. Kini, dengan sulitnya mengontrol tekanan darah pasien (dengan sulitnya mengatur pola hidup), penurunan tekanan darah seringkali memerlukan 2 macam obat antihipertensi.
ari penelitian yang pernah dilakukan menggunakan 2 macam obat antihipertensi, seperti ANDI (The Amlodipine in Diabetes Trial) , LOTHAR (AmLodipino e LOsartana no Tratamento da Hipertensão ARterial) dan ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), tekanan darah dapat dikontrol lebih baik dengan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan pemberian monoterapi dosis besar. Terapi kombinasi dengan dosis yang lebih kecil sangatlah penting, terutama pada pasien usia lanjut. Obat antihipertensi kombinasi dalam 1 sediaan (fixed combination) akan memainkan peranan yang penting dalam pasar obat-obat antihipertensi, karena selain dapat menurunkan tekanan darah, kepatuhan pasien dapat terjaga, apalagi terapi hipertensi sangatlah fragile terhadap drug holiday (pasien lupa makan obat). Recordati, perusahaan farmasi Italia mengatakan sudah mendapatkan persetujuan untuk obat baru Zanitek (kombinasi lercanidipine dan enalapril) dari Perwakilan Obat-obatan Jerman, BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukt, departemen untuk obat-obatan dan produk medis). Sebuah penelitian yang diterbitkan dalam Journal of Human Hypertension 2007, membandingkan pemberian lercanidipine, enalapril atau plasebo dengan terapi kombinasi lercanidipine plus enalapril. Penelitian tersamar ganda, kontrol plasebo, silang atas 75 pasien umur 60-85 tahun dengan rata-rata tekanan darah sistolik duduk di klinik: 160–179 mm Hg. Dosis terapi : Lercanidipine 10 mg, Enalapril 20 mg, Lercanidipine 10 mg plus enalapril 20 mg, atau Plasebo.

D

Metode penilaian: Pemeriksaan tekanan darah di klinik dan Pemeriksaan tekanan darah dengan Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) 24 jam. Hasil penelitian:

Dalam penelitian ini, penurunan tekanan darah lercanidipine plus enalapril lebih bermakna dibandingkan dengan monoterapi lercanidipine atau enalapril. Satu pasien yang menerima plasebo dan 1 pasien yang menerima terapi kombinasi lercanidipine plus enalapril tidak melanjutkan penelitian karena efek samping. Kesimpulan: Terapi lercanidipine plus enalapril memiliki efek penurunan tekanan darah lebih besar dibandingkan dengan monoterapi lercanidipine atau enalapril dengan toleransi baik oleh pasien. Tetapi Lercanidipine belum mendapatkan persetujuan FDA. (YYA)
Referensi :
1. Hypertension: uncontrolled and conquering the world. Lancet 2007; 370(9587). 2. Marketwire.RECORDATI: German approval received for Zanitek®, a new lercanidipine_based_product.http://www.marketwire.com/mw/release.do?id=696332&k= 3. Puig JG, Calvo C, Luurila O et al. Lercanidipine, enalapril and their combination in the treatment of elderly hypertensive patients: placebo-controlled, randomized, crossover study with four ABPM. J. Hum.Hypertens. 2007; 21, 97–24.

364

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

BERITA TERKINI

Coenzyme Q10 untuk Parkinson
Pada penyakit parkinson, (PD, Parkinson Disease), terjadi gangguan degeneratif persarafan dengan gejala tremor, perlambatan gerakan (motorik), dan kekakuan otot. Di Amerika Serikat, PD diderita kurang lebih 1% orang dengan usia di atas 65 tahun. Secara patologi terlihat penurunan neuron dopaminergik di substansia nigra pars kompakta dan adanya badan Lewy di substansia nigra dan daerah ekstra nigra di otak.
enyebab PD tidak diketahui pasti, namun diperkirakan karena abnormalitas genetik dan pengaruh faktor lingkungan. Penelitian mengenai mitokondria dilakukan karena adanya anggapan mengenai pengaruh 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6tetrahydropyridine (MPTP) yang dapat menyebabkan parkinsonism melalui penghambatan kompleks I pada rantai transpor elektron mitokondria. Coenzyme Q10 merupakan penerima elektron untuk kompeks I dan II dan juga merupakan antioksidan yang poten. Penelitian memperlihatkan penurunan kadar Coenzyme Q10 pada mitokondria yang telah diisolasi dari pasien dengan PD dan kadar serum Coenzyme Q10 pada pasien dengan parkinsonism lebih rendah dibandingkan dengan kadar Coenzyme Q10 pada pasien stroke. Penelitian lainnya memperlihatkan bahwa pemberian Coenzyme Q10 sebagai suplemen akan mengurangi hilangnya dopamin dan akson dopaminergik striatum tikus. Selain itu pemberian Coenzyme Q10 pada tikus sebagai suplemen bermakna meningkatkan konsentrasi Coenzyme Q10 di mitokondria korteks serebral. Penelitian memperlihatkan bahwa pemberian Coenzyme Q10 pada dosis 400, 600, dan 800 mg/hari pada pasien dengan PD ditoleransi dengan baik dan meningkatkan kadar Coenzyme Q10 dalam plasma dengan bermakna. Sebuah penelitian lanjutan dilakukan untuk mengetahui keamanan dan toleransi pasien PD baru terhadap pemberian Coenzyme Q10 dan meneliti kemampuan Coenzyme Q10 dalam mengurangi penurunan fungsional pada pasien-pasien tersebut. Penelitian bersifat multisenter, acak, kelompok-paralel, tersamar ganda, perbandingan dosis atas 80 pasien dengan PD baru yang tidak memerlukan terapi untuk disabilitasnya. Terapi berupa pemberian secara acak Coenzyme Q10 dengan dosis 300, 600 atau 1200 mg/hari, atau Plasebo. Metode penilaian menggunakan Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) pada saat skrining, baseline dan pada kedatangan pasien ke klinik pada bulan ke 1, 4, 8, 12 dan 16. Pasien di follow up selama 16 minggu atau hingga pasien memerlukan terapi levodopa. Pengukuran dilakukan untuk menilai perubahan skor total UPDRS dari baseline hingga kunjungan pasien terakhir ke klinik.

P

Hasil penelitian : Perubahan total rata-rata UPDRS adalah:
Kelompok Coenzyme Q10 300 mg Perubahan total rata-rata UPDRS +8.81 Kelompok Coenzyme Q10 600 mg +10.82 Kelompok Coenzyme Q10 1200 mg +6.69 Kelompok plasebo

+11.99

Tes untuk tren linier antara dosis dan perubahan skor total UPDRS rata-rata nilai p adalah 0.09, yang memenuhi kriteria prositif penelitian ini. (Analisis primer). Untuk analisis sekunder, perbandingan antara kelompok terapi dengan dosis berbeda dengan kelompok plasebo, dan perbandingan antara kelompok dosis 1200 mg dengan kelompok plasebo adalah bermakna (p=0.04). Dalam penelitian ini juga diketahui bahwa Coenzyme Q10 hingga dosis 1200 mg sehari aman dan ditoleransi dengan baik oleh pasien. Disabilitas pada kelompok Coenzyme Q10 lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok plasebo. Disabilitas semakin rendah apabila dosis Coenzyme Q10 yang diberikan lebih tinggi. Kesimpulan:

• Didukung oleh penelitian-penelitian Coenzyme Q10 sebelumnya, disabilitas lebih sedikit dijumpai pada pasien yang diberi Coenzyme Q10, dibandingkan pasien yang diberi plasebo. • Makin tinggi dosis Coenzyme Q10 yang diberikan, makin sedikit disabilitas. • Pemberian Coenzyme Q10 pada pasien-pasien dalam kelompok ini relatif aman dan ditoleransi dengan baik. • Coenzyme Q10 tampaknya dapat memperlambat gangguan fungsi pada PD, namun tetap perlu penelitian yang lebih besar untuk memberikan kepastian yang lebih jelas, serta dosis optimal yang memberikan efek terapi terbaik. (YYA)
Referensi:
1. Braak H. Pathoanatomy of Parkinson's disease. J Neurol. 2000;247(suppl 2):II3-II10. 2. Olanow CW. Etiology and pathogenesis of Parkinson's disease. Ann Rev

Neurosci. 1999;22:123-144
3. Shults CW, Oakes D, Kieburtz K et al in the Parkinson Study Group. Effects of

Coenzyme Q10 in Early Parkinson Disease. Evidence of Slowing of the Functional Decline. Arch Neurol. 2002;59:1541-50. 4. Shults CW, Haas RH, Passov D et al. Coenzyme Q10 levels correlate with the activities of complexes I and II/III in mitochondria from parkinsonian and nonparkinsonian subjects. Ann Neurol. 1997;42:261-264 5. Shults CW, Beal MD, Fontaine S et al. Absorption, tolerability and effects on mitochondrial activity of oral coenzyme Q10 in parkinsonian patients. Neurology 1998;50:793-795

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

365

BERITA TERKINI

Citicoline untuk pasien pecandu kokain
Gangguan bipolar atau kebanyakan gangguan psikiatri yang lain sering terjadi pada para pencandu obat-obatan. Para pemakai kokain sering mengalami gangguan bipolar, dan akhirnya pasien datang dengan penurunan fungsi kognitif.

Pada keadaan kecanduan kokain dibutuhkan terapi yang
dapat menstabilkan mood, memperbaiki fungsi kognitif serta mampu pula mengurangi pemakaian kokain; semua ini harus diupayakan berjalan bersama, dan menurut penelitian terbaru Citicoline mampu memberikan efek tersebut. Citicoline mampu memodulasi metabolisme fosfolipid membran sel serta memperbaiki kadar neurotransmiter yang akan memperbaiki kognitif. Untuk itu sengaja diteliti efektivitas pemberiannya pada kasus ketergantungan kokain; penelitian ini dilakukan selama 12 minggu dengan metode acak buta ganda untuk menilai pemakaian Citicoline pada 44 pasien rawat jalan ketergantungan kokain dengan riwayat mania atau hipomania, dibandingkan dengan plasebo. Tujuan utama penelitian ini adalah untuk menilai fungsi memori pasien ketergantungan dan juga mengamati mood pasien dan efek ketergantungan kokain pada pasien. Evaluasi kemajuan terapi melalui interview pasien langsung; menilai skala depresi dengan Inventory of Depressive Symptomatology, dinilai gejala manianya dengan skala YMRS (Young Mania

Rating Scale); selain itu juga dinilai kemampuan verbalnya dengan Rey Auditory Verbal Learning Test. Penggunaan kokain dinilai dengan skrining urine setiap hari. Setiap data dianalisis secara luas dan teliti; Citicoline bermakna secara statistik terutama sangat baik terhadap kemampuan verbal (p = 0,006); untuk skala depresi atau skala mania tidak ada perbedaan bermakna antara kedua kelompok. Tetapi pada kelompok Citicoline secara bermakna menurun kemungkinan pemakaian kokainnya terbukti dari hasil test urine (p = 0,026). Pasien yang mendapat Citicoline merasa efeknya baik dan dapat ditoleransi, tidak ada satupun yang memutuskan terapi karena tidak ada efek samping. Penelitian awal ini memperlihatkan bahwa Citicoline dapat memberikan perbaikan beberapa aspek akibat ketergantungan kokain dan perbaikan kognitif pasien, meskipun masih perlu dibuktikan lagi melalui penelitian yang berskala besar. (IDS)
Referensi: Randomized, Placebo-Controlled Trial of Citicoline Add-On Therapy in Outpatients With Bipolar Disorder and Cocaine Dependence. J. Clin. Psychopharmacol. 2007 ; 27(5):498-502

366

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

P RA K T IS

KEJANG DEMAM
DEFINISI: Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal > 38ºC) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium EEG tidak direkomendasikan karena tidak dapat memprediksi berulangnya kejang atau memperkirakan risiko epilepsi di kemudian hari. Pemeriksaan EEG dapat dilakukan pada kejang demam tak khas; misalnya pada anak usia > 6 tahun atau kejang demam fokal. Pencitraan seperti foto X ray, CT scan atau MRI kepala hanya dilakukan jika ada : 1. Kelainan neurologik fokal menetap (misal hemiparesis) 2. Paresis n.VI (n.abdusens) - bola mata tidak dapat melirik ke lateral 3. Papiledema PENATALAKSANAAN Saat kejang Umumnya kejang berlangsung singkat dan berhenti sendiri. Jika masih kejang diberikan diazepam intravena 0.3 – 0.5 mg/kg.bb iv diberikan dalam waktu 3 – 5 menit, dosis maksimal 20 mg. Atau diazepam per rektal 5 mg. untuk anak dengan berat badan < 10 kg,. dan 10 mg. jika berat badan > 10 kg. Atau diazepam per rektal 5 mg. untuk usia < 3 tahun dan 7.5 mg. untuk usia > 3 tahun. Jika setelah pemberian diazepam per rektal kejang belum berhenti, dapat diulang dengan dosis sama setelah selang waktu 5 menit. Jika setelah dua kali pemberian diazepam per rektal masih belum berhenti, dianjurkan ke rumah sakit. Di rumahsakit : Diberikan diazepam intravena 0.3 – 0.5 mg/kg.bb. Jika masih tetap kejang, berikan fenitoin intravena 10-20 mg/kg.bb/kali dengan kecepatan 1 mg/menit atau < 50 mg/menit. Jika berhenti dosis selanjutnya fenitoin 4-8 mg/kg.bb/hari dimulai 12 jam setelah dosis awal. Jika masih belum berhenti, rawat di ruang intensif. Pemberian obat saat demam Tidak ada bukti bahwa pemberian antipiretik mengurangi risiko kejang demam; tetapi dapat diberikan parasetamol dengan dosis 10 -15 mg/kg.bb/kali diberikan 4 kali sehari, tidak lebih dari 5 kali sehari. Obat lain ibuprofen dengan dosis 5-10 mg/ kgbb/kali, 3 – 4 kali sehari.Asam asetil salisilat tidak dianjurkan terutama pada usia < 18 bulan karena risiko sindrom Reye Diazepam oral 0.3 mg/kg.bb tiap 8 jam saat demam menurunkan risiko berulangnya kejang demam pada 30% - 60 % kasus, begitu pula diazepam rektal 0.5 mg/kg.bb setiap 8 jam pada suhu > 38.5ºC. KLINIS : Kejang demam terjadi pada 2-4% anak berusia 6 bulan - 5 tahun. Kejang disertai demam pada bayi < 1 bulan tidak termasuk kejang demam. Jika anak berusia < 6 bulan atau > 5 tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain seperti infeksi SSP, atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam. Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang saat demam, tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang demam dibagi atas 2 jeins: 1. Kejang demam sederhana (simple febrile seizure) ; yaitu : Kejang demam yang berlangsung singkat, < 15 menit dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berupa kejang umum tonik atau klonik, tanpa gerakan fokal. Kejang demam tidak berulang dalam 24 jam. Kejang jenis ini merupakan 80% dari seluruh kejang demam 2. Kejang demam kompleks (complex febrile seizure) ; yaitu : Kejang dengan salah satu ciri berikut : a. Kejang lama > 15 menit b. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial c. Berulang atau lebih dari satu kali dalam 24 jam PEMERIKSAAN PENUNJANG : Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin; dilakukan untuk evaluasi penyebab demam, atau keadaan lain; misalnya pemeriksaan darah perifer, elektrolit dan gula darah. Punksi lumbal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis; risiko meningitis bakterialis adalah 0.6% - 6.7 %. Jika yakin klinis bukan meningitis, tidak perlu dilakukan. Mengingat manifestasi klinis meningitis sering tidak jelas pada bayi ; maka pada: 1. Bayi < 12 bulan sangat dianjurkan punksi lumbal 2. Bayi antara 12 – 18 bulan dianjurkan 3. Bayi > 18 bulan tidak rutin

368

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

PR A K T I S
Hati –hati dengan efek samping ataksia, iritabel dan sedasi berat yang terjadi pada 25% - 39% kasus. Fenobarbital, fenitoin dan karbamazepin saat demam tidak berguna untuk mencegah kejang demam. Pengobatan rumat/pencegahan/profilaksis Diberikan jika: 1. Kejang lama > 15 menit 2. Ada kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya paresis Todd, cerebral palsy, retardasi mental, hidrosefalus. 3. Kejang fokal Dipertimbangkan jika : 1. Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam 2. Terjadi pada bayi < 12 bulan 3. Kejang demam ≥ 4 kali/tahun Jenis obat : Pilihan pertama saat ini ialah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kg.bb/hari dibagi 2-3 dosis; atau fenobarbital 3-4 mg/kg. bb/hari dibagi dalam 1-2 dosis. Asam valproat dapat menyebabkan gangguan fungsi hati pada sebagian kecil kasus terutama pada usia < 2 tahun; fenobarbital dapat menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar pada 40% - 50% kasus. Lama pengobatan : Diberikan selama 1 tahun bebas kejang; kemudian dihentikan bertahap dalam 1-2 bulan. PROGNOSIS Risiko cacad akibat komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan. Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal. Ada penelitian retrospektif yang melaporkan kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus, biasanya terjadi pada kasus dengan kejang lama atau kejang berulang. Kematian akibat kejang demam tidak pernah dilaporkan. Risiko berulang Faktor risiko berulangnya kejang demam : 1. Riwayat kejang demam dalam keluarga 2. Usia < 12 bulan 3. Suhu rendah saat kejang demam 4. Cepatnya kejang setelah demam Jika semua faktor risiko ada , risiko berulang 80%; jika tidak ada hanya 10-15%. Sebagian besar berulang pada tahun pertama (setelah kejang). Risiko epilepsi Faktor risiko epilepsi adalah jika ada : 1. Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama. 2. Kejang demam kompleks 3. Riwayat epilepsi pada orangtua atau saudara kandung. Masing-masing faktor risiko meningkatkan risiko epilepsi sampai 4% – 6%; kombinasi faktor risiko tersebut meningkatkan risiko epilepsi menjadi 10%– 49%. Risiko epilepsi tidak dapat dicegah dengan pemberian obat rumat/profilaksis pada kejang demam. EDUKASI PADA ORANGTUA Orangtua sering panik menghadapi kejang karena merupakan peristiwa yang menakutkan. Kecemasan ini dapat dikurangi dengan antara lain: 1. Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik 2. Memberitahukan cara penanganan kejang 3. Memberi informasi tentang risiko kejang berulang 4. Pemberian obat pencegahan memang efektif, tetapi harus diingat risiko efek samping obat Jika anak kejang, lakukan hal berikut : 1. Tetap tenang dan tidak panik 2. Kendorkan pakaian yang ketat, terutama sekitar leher 3. Jika tidak sadar, posisikan anak telentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir di mulut dan/atau hidung. Walaupun ada risiko lidah tergigit, jangan masukkan apapun ke dalam mulut. 4. Ukur suhu tubuh, catat lama dan bentuk/sifat kejang 5. Tetap bersama anak selama kejang 6. Berikan diazepam per rektal. Jangan diberikan jika kejang telah berhenti. 7. Bawa ke dokter atau rumahsakit jika kejang berlangsung ≥ 5 menit. (BRW)
Disarikan dari :
Pusponegoro HD, Widodo DP, Ismael S. (eds.). Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. UKK Neurologi IDAI, 2006.

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

369

INFO PRODUK

IBUFENZ
Demam dan rasa nyeri merupakan
keluhan yang umum dan sering dijumpai dalam kehidupan sehari-hari. Kedua keluhan tersebut adalah suatu gejala proses peradangan yang merupakan tanda awal penyakit yang penyebabnya dapat bermacam-macam. Peningkatan suhu tubuh pada keadaan patologik diawali oleh pelepasan suatu zat pirogen endogen atau sitokin seperti interleukin 1, atau seperti yang terdapat pada komponen dinding sel bakteri gram negatif (LPS atau lipopolisakarida) akan memacu pelepasan prostaglandin (PGE2) berlebihan di hipotalamus yang merupakan pusat pengaturan suhu tubuh. Selain demam, nyeri juga merupakan salah satu gejala peradangan. Nyeri adalah suatu perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang dikaitkan dengan terjadinya kerusakan jaringan atau adanya potensi terjadinya kerusakan jaringan (IASP). Dengan diketahuinya mekanisme terjadinya demam dan rasa nyeri, maka pengobatan dapat lebih tepat. Pengobatan demam dan rasa nyeri dapat dilakukan dengan memberikan terapi untuk mengatasi gejala (simptomatik) maupun penyebabnya (kausatif). AINS (Antiinflamasi Non Steroid) merupakan obat antiradang yang juga berkhasiat antipiretik dan analgesik sehingga dapat mengatasi kedua hal tersebut. Pada umumnya, AINS mempunyai 3 khasiat utama yaitu analgesik (menghilangkan rasa nyeri), antipiretik (menurunkan demam), dan antiinflamasi / antiradang (meredakan peradangan).

®

Solusi tepat untuk mengatasi demam dan nyeri
Setiap obat yang termasuk dalam golongan AINS mempunyai karakteristik yang berbeda, misalnya ibuprofen mempunyai efek antipiretik dan analgesik yang lebih besar dibandingkan efek antiinflamasinya. Oleh karena itu, secara klinis ibuprofen diindikasikan untuk antipiretik dan analgesik. Selain itu ibuprofen merupakan salah satu analgesik antipiretik golongan AINS yang aman digunakan pada anak-anak. Anak-anak yang sedang sakit, biasanya sering menangis, tidak mau minum obat, obat yang diberikan dimuntahkan kembali atau memang tidak bisa menerima asupan peroral (misalnya muntahmuntah). Pemberian secara supositoria dapat menghindari masalah tersebut dan obat dapat bekerja secara maksimal. IBUFENZ® merupakan produk yang mengandung ibuprofen dan tersedia dalam bentuk supositoria sehingga memudahkan pemberian baik pada anakanak maupun dewasa dengan gejala demam dan nyeri, yang tidak mampu menerima asupan secara peroral. IBUFENZ® diindikasikan untuk : Dosis dan cara pemberian IBUFENZ® : • Menurunkan demam pada anak-anak - Anak usia 3-7 tahun: 3-4 kali sehari, 1 supositoria. - Anak usia 8-12 tahun: 3-4 kali sehari, 2 supositoria. • Meringankan nyeri derajat ringan sampai sedang : - Dewasa : 3-4 kali sehari, 2 supositoria. - Anak usia 3-7 tahun : 3-4 kali sehari, 1 supositoria. - Anak usia 8-12 tahun: 3-4 kali sehari, 2 supositoria. Jika diberikan sesuai dengan dosis yang dianjurkan, jarang menimbulkan efek samping. Efek samping yang pernah dilaporkan adalah : gangguan saluran cerna termasuk mual, muntah, diare, konstipasi dan nyeri lambung; ruam kulit; penyempitan bronkus; trombositopeni. Tidak terdapat perbedaan bermakna antara ibuprofen supositoria dengan ibuprofen oral dalam kemampuan penurunan suhu tubuh dan durasi kerja. Bahkan, penurunan suhu tubuh terjadi lebih cepat secara bermakna dengan ibuprofen supositoria dibandingkan dengan ibuprofen oral. (VKS)
Referensi :
1. Fever. 2007. Available from : http://www.wikipedia.org 2. Pain and nociception. 2007. Available from : http://en.wikipedia.org/wiki/Pain 3. American Medical Association. Module 6 Pain Management : Pediatric Pain Management. In : American Medical Association . 2007. 4. Handayani S et al. The efficacy of suppository versus oral ibuprofen for reducing fever in children. In : Paediatrica Indonesiana. 2005. Vol. 45, No. 9-10. p: 211-216. Available from : http://www.idai.or.id

• Menurunkan demam pada anakanak.

• Meringankan nyeri derajat ringan
sampai sedang, antara lain sakit gigi atau nyeri pada pencabutan gigi, nyeri setelah operasi, nyeri kepala, gejala nyeri ringan sampai sedang pada rematik tulang, sendi dan non sendi, serta terkilir.

370

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

LAPORAN KHUSUS

Simposium KONIKA ke 14
Simposium KONIKA ke 14 yang diadakan di hotel Shangri-la
Surabaya selama 4 hari ini merupakan kelanjutan dari The Asian Congress of Pediatric Infectious Diseases (ACPID) yang juga diadakan di Surabaya namun berlangsung di hotel berbeda yaitu di JW Marriott. Jumlah peserta yang hadir pada simposium KONIKA ke 14 ini sebanyak 2750 peserta, sebagian besar dokter spesialis anak, selebihnya adalah dokter umum. Tema KONIKA kali ini adalah “meningkatkan Profesionalisme dan Kompetensi Dokter Anak Indonesia”. Panitia KONIKA diketuai oleh Prof. Bambang Permono SpA(K). Menurut beliau dalam kata sambutannya, pertemuan KONIKA kali ini agak berbeda dengan kegiatan KONIKA tahun-tahun sebelumnya, yaitu dengan diadakannya CPD. Dengan diberlakukannya UU Praktek Kedokteran, para dokter terutama dokter anak mempunyai kewajiban mengumpulkan Satuan Angka Kredit (SAK) dengan kategori yang berbeda-beda. Kategori pertama yaitu kategori CPD (Continuous Professional Development) yang merupakan kategori paling tinggi, dan baru di KONIKA kali ini diadakan CPD. Kategori ke dua yaitu mengikuti seminar atau kongres, kategori ke tiga adalah mengajar di institusi, dan kategori ke empat yaitu belajar mandiri. CPD ini hanya boleh diikuti oleh peserta dokter spesialis anak dengan pilihan topik Perinatology, Nutrition and Metabolic Diseases, Gastrohepatology, Growth and Development, Endocrinology, Neurology dan Pediatric Imaging. Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia mencatat ada 2.400 dokter spesialis anak di seluruh Indonesia. Jumlah ini kata Prof. Bambang sangat tidak sebanding dengan jumlah anak di Indonesia yang mencapai 43% dari total jumlah penduduk. Dengan keterbatasan sumber daya manusia ini, perhatian terhadap masalah kesehatan anak tidak boleh diabaikan. Para dokter anak di Indonesia tetap wajib memperdalam ilmu, memperbaiki kualitas dan meningkatkan kompetensinya agar tidak tertinggal dari dokter asing. Pemerintah juga wajib memperbaiki sarana dan pelayanan kesehatan anak; salah satunya dengan optimalisasi peran posyandu dan puskesmas untuk mengatasi berbagai masalah penyakit anak. Harapannya yaitu agar masyarakat Indonesia semakin sadar akan bahaya penyakit infeksi, karena hasil surveilans pencatatan dan pelaporan menunjukkan bahwa penyakit infeksi masih mendominasi. Menteri Kesehatan RI Dr. Siti Fadilah Supari SpJP dalam sambutannya yang dibacakan oleh Direktur Bina Kesehatan Anak Departemen Kesehatan RI dr. Fatmi Sulani DTM&H Msi pada Plenary Session 1 di hari pertama, mengatakan bahwa dokter anak bukan hanya bertugas mengobati penyakit, tapi juga harus menjadi penggerak masyarakat terutama untuk meningkatkan derajat kesehatan anak.

Surabaya 5-9 Juli 2008

Saat acara Welcome Reception Gala Dinner menjelang digelarnya KONIKA, dilakukan acara pelantikan 95 orang dokter spesialis anak (SpA) sebagai konsultan kesehatan anak, yang terbagi dalam 14 sub bidang ilmu. Mereka berasal dari seluruh Fakultas Kedokteran (FK) di Indonesia. Untuk Plenary session, Oliver Fontaine dari Switzerland menyampaikan presentasinya tentang New Recomendations on the Management of Diarrhoea. Terapi dehidrasi yaitu dengan ORS solution (atau cairan elektrolit intravena untuk dehidrasi berat). Pemberian seng 20 mg perhari selama 10-14 hari. Penggunaan antibiotik hanya untuk diare disebabkan kolera atau diare dengan darah dan tidak membaik dengan obat antidiare. (WHO 2004). Topik lain yang dibahas adalah Rhinitis-Asthma Connection oleh Zakiudin Munasir. Sumbatan hidung menyebabkan penderita bernafas melalui mulut. Tindakan bernafas melalui mulut akan memasukkan udara tanpa melalui tahap penyaringan atas komponen alergen atau partikel penyebab iritan seperti jika bernafas melalui hidung; selain itu udara yang masuk tidak melewati proses penghangatan. Keadaan ini memicu terjadinya hipereaktivitas bronkus dan timbul gejala asma. Mukus dari kavitas nasal akan masuk melalui hidung bagian belakang ke tuba bronkial, terutama saat tidur. Masuknya mukus tersebut meningkatkan inflamasi bronkus dan menyebabkan episode asma pada malam hari. Topik Respirologi disampaikan oleh 3 pembicara dengan tema Chronic Recurrent Cough Management. Judul pertama adalah Cough Pathophysiology oleh dr. I. Boediman, judul ke dua Diagnostic Approach oleh dr. Adi Suardi dan terakhir Cough Management oleh dr. Dwi Wastoro. Dikemukakan bahwa batuk bisa merupakan tanda fisiologis ataupun tanda patologis; dengan kata lain batuk bisa menjadi teman, namun juga bisa menjadi lawan. Reflek batuk sangat penting karena tanpa reflek batuk akan terjadi aspirasi dan menjadi masalah serius; namun batuk karena infeksi, pertusis, TBC dll merupakan batuk yang harus diatasi. Hal lain yang disampaikan yaitu algoritma diagnostik batuk kronik pada anak, dan penanganan batuk dengan pemberian nutrisi, PUVA, antioksidan dan medikamentosa. Disebutkan bahwa antitusif dan obat batuk OTC tidak efektif dan tidak dianjurkan karena penyebab batuk dipengaruhi oleh berbagai faktor. Selanjutnya pencegahan batuk diutamakan dengan menghindari alergen, medikamentosa dan terapi nonfarmakologi. Terapi nonfarmakologi ditujukan untuk menguatkan barier mukosa, mencegah dan memperbaiki kerusakan mukosa saluran nafas dan akhirnya mengurangi penggunaan medikamentosa. (MML)

372

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

LAPORAN KHUSUS

PIT FARMAKOLOGI dan TERAPI
Hotel Millennium, Jakarta 18-19 Juli 2008
ada tanggal 18-19 Juli 2008 telah diadakan Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) Farmakologi dan Terapi (The 8th Annual Scientific Meeting on Pharmacology & Therapy) yang diadakan oleh Departemen Farmakologi dan Terapi, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia. Jumlah peserta sekitar 300 dokter maupun farmasis. Acara yang berlangsung selama 2 hari ini cukup padat dengan topik bahasan menarik dan praktis yaitu: mengenai penyakit dan terapi pengobatan yang umum di masyarakat seperti : osteoartritis, diabetes, tuberkulosis, hipertensi, bahaya merokok dan terapi yang dapat digunakan oleh pasien yang ingin berhenti merokok, terapi ketergantungan narkotika. Para pembicara adalah para pakar di bidangnya seperti: Prof. Arini Setiawati dan Prof. Hanafi Trisnohadi. Seperti biasanya, pabrik farmasi juga ikut meramaikan pertemuan ilmiah ini dengan memamerkan produk unggulan mereka; termasuk PT Kalbe Farma . Topik yang menarik: 1. Burden of smoking and nicotine addiction oleh Prof. Menaldi Rasmin dan Varenicline: a breakthrough in smoking cessation management oleh: Prof. Arini Setiawati Jumlah perokok di seluruh dunia 1,3 miliar orang ; perokok pria lebih banyak dibanding wanita. Di setiap negara pasti terdapat perokok yang sering mengalami penyakit PPOK (penyakit paru obstruktif kronik) maupun gangguan jantung. Pada rokok, terdapat zat nikotin dan zat kimia lainnya. Efek nikotin adalah menekan insulin sehingga dapat meningkatkan risiko diabetes melitus. Selain itu, nikotin dapat melepaskan dopamin sehingga dapat menimbulkan perasaan tenang dan nyaman. Oleh karena itulah, orang yang merokok merasa ingin kembali merokok. Varenicline adalah salah satu pengobatan yang dapat diterapkan pada pasien yang ingin berhenti merokok. Pengobatan ini dilakukan selama 12 minggu dengan metode titrasi yaitu pertama kali digunakan 0,5 mg, 1 kali sehari, lalu 0,5 mg, 2 kali sehari dan selanjutnya adalah 1 mg, 1 kali sehari.

P

Metode ini dilakukan untuk mengurangi efek samping. Keberhasilan pengobatan ini juga didukung dengan pemberian motivasi pada orang yang ingin berhenti merokok. 2. Beta blocker in Chronic Heart Failure oleh: dr. Arieska Ann Sunarta (RS Harapan Kita) Seperti telah diketahui bersama, dahulu beta bloker dikontraindikasikan pada pasien gagal jantung. Sekarang uji klinik menunjukkan bahwa beta bloker dapat membantu pasien gagal jantung; namun yang digunakan adalah beta bloker kardioselektif seperti carvedilol dan bisoprolol. 3. Low dose Aspirin for Prevention of CV Events oleh: Prof. Hanafi Trisnohadi dan Resistensi Aspirin oleh: Prof. Arini Setiawati Pasien dengan risiko tinggi CVD (Cerebrovascular Disease, Stroke) sering menggunakan aspirin; dari beberapa dosis aspirin (ASA) yang diuji ternyata dosis 75-150 mg yang paling efektif menurunkan risiko CVD. ASA merupakan salah satu golongan NSAID; oleh karena itu terdapat risiko gangguan saluran cerna. Adanya ASA yang diformulasi salut enterik dapat menurunkan insiden efek samping saluran cerna karena dengan selaput enterik berarti obat akan pecah di usus, bukan di lambung. Dalam sesi ini, juga disebutkan penggunaan Clopidogrel yang dinyatakan rendah efek sampingnya. Adanya resistensi aspirin juga perlu diperhatikan dalam pengobatan ASA. Alasan resistensi ini ada beberapa hal; salah satunya karena perubahan genetik; dapat juga karena penggunaan kombinasi dengan obat NSAID lain. Sampai saat ini belum pernah dipublikasikan mengenai ada/tidaknya toleransi (semakin lama digunakan, dosis perlu ditambah) terhadap ASA. (CTA)

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

373

LAPORAN KHUSUS

Workshop Bio-Identical Hormone Replacement Therapy
Jakarta 10 Agustus 2008

Acara workshop yang dihadiri oleh sekitar 50-an dokter praktisi
Anti-aging Medicine berlangsung dengan baik. Pembicara Anti-aging Medicine Internasional, S. Ali. Mohamed MD dari The Clinic for Graceful Aging, Houston, Texas, memulai presentasinya dengan bercerita sekilas mengenai Anti-aging Medicine secara keseluruhan. Bagi para peserta workshop yang sebagian besar adalah mereka yang sedang menempuh pendikan Master (S2) Anti Aging Medicine, pasti sudah sering mendengar hal ini. Untunglah, informasi ini hanya diulas sekilas. Suasana makin hangat, ketika dokter pendiri Organisasi Anti-aging Medicine di India ini memaparkan mengenai Bio-Identical Hormone Replacement Therapy (BHRT). Hormon, menurut Dr Ali, layaknya seorang petugas pembersih ruangan ini. Saat ini semua dalam keadaan rapi. Lampu-lampu dalam ruangan ini nyala dengan baik, meja ditutup dengan taplak yang rapi. Gelas dan permen tersusun rapi di atas meja. Bagaimana kalau suatu saat, sang pelayan yang mengatur hal ini, ngambek atau ambil cuti, misalnya saat Hari Kemerdekaan? Tentunya semuanya akan kacau balau. Proses cuti pelayan tersebutlah yang disebut dengan proses aging, analogi sang dokter. Selama ini banyak yang berpikir, bahwa usia-lah penyebab penurunan fungsi-fungsi tubuh manusia. Ternyata sebaliknya. Penurunan kadar hormon-lah yang menyebabkan gangguan pada usia lanjut. Dengan adanya suplemen hormon dari luar tubuh, tentu kondisi/penyakit yang umumnya dialami oleh mereka yang sudah lanjut usia, tidak akan dialami lagi. Berbicara mengenai suplementasi, Bio-identical Hormone, masih menurut dr Ali, merupakan jenis hormon yang paling baik. Bio-Identical Hormone berarti bahwa hormon tersebut susunan atom-atomnya sama persis dengan hormon yang diproduksi oleh tubuh manusia. Tubuh akan mengenali molekul bio-identical hormone dan memperlakukannya sama seperti hormon yang diproduksi oleh kelenjar manusia (ovarium, tiroid ataupun kelenjar adrenal). Penyebutan Hormon berdasarkan cara kerja Agar lebih mudah mengingat, Dr Ali memperkenalkan gelar-gelar tertentu kepada beberapa hormon seperti :
Hormon Tiroid Estrogen Progesteron Testosteron DHEA Melatonin Human Growth Hormone (HGH) Cortisol Gelar The metabolic Hormone The primary Female Hormone The Hormone of Pregnancy The Hormon of Desire Immune System Booster Hormone The Sleep Hormone In Childhood = Growth Hormone In Adult = Healing Hormone The Stress Hormone

Post Partum Depression Sesudah makan siang, para peserta dikejutkan dengan pertanyaan menantang dari dr Ali, "What do these ladies (Princess Diana, Broke Shields, Marie Osmond and Andrea Yates) have in common?". Dr Ali kemudian menjelaskan bahwa mereka yang disebutkan itu, menderita apa yang disebut dengan Post Partum Depression. Sayangnya, saat itu belum banyak yang mengetahui bahwa sindrom tersebut bisa diatasi dengan Bio-Identical Hormone Replacement Therapy. Akibatnya para dokter menangani gejala sindroma tersebut dengan pelbagai obat-obat depresi/anti stress. Beberapa kondisi / keadaan / penyakit yang bisa diterapi dengan BIHRT Menurut pembicara Anti Aging Medicine International tersebut, kekurangan level hormon dalam tubuh manusia bisa menyebabkan gangguan yang berarti baik pada wanita maupun pria. Beberapa di antaranya adalah: Pada wanita :

Pada pria :

Contoh-contoh kasus Pada sesi terakhir – dan merupakan inti - dari workshop ini dipaparkan contoh-contoh kasus yang pernah ditangani oleh Dr Ali. Hal ini disambut dengan antusias oleh para peserta yang sebagian besar sudah berpraktek dan menerapkan anti aging medicine. Diskusi seru pun terjadi. Begitu serunya diskusi yang terjadi, hingga tak terasa workshop yang steril dari sponsor produk manapun ini sudah harus berakhir, karena waktu sudah menunjukkan pukul 5 sore. Wajah puas nampak dari para peserta dokterdokter anti aging medicine. Kerjasama dengan A4M Workshop sehari ini yang dilaksanakan atas kerjasama American Academy of Anti-Aging Medicine (A4M), Center for Study of Anti-Aging Medicine (CSAAM) FK Udayana bersama dengan Perkumpulan Kedokteran Anti-Penuaan Indonesia (PERKAPI/ ISAAM), selain di Jakarta, juga diselenggarakan di Surabaya (12 Agustus) dan Bali (14 Agustus). (ETN)

374

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

KEGIATAN ILMIAH

Seminar Awam IKCC “ Peningkatan Kualitas Hidup Pasien Dialisis ”, RSPAD Gatot Soebroto Jakarta, 19 Juli 2008
Pasien penyakit ginjal kronik (PGK) seringkali dihadapi dengan berbagai komplikasi yang mengikuti penyakit yang dideritanya yang berakibat semakin menurunnya kualitas hidup orang tersebut. IKCC bekerjasama dengan Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat (RSPAD) Gatot Soebroto mengadakan seminar awam bertemakan ”Peningkatan Kualitas Hidup Pasien Dialisis” dengan dr. Sri Kunmartini,SpPD sebagai pembicara.

The 4th Asian Interventional Cardiovascular Therapeutics AICT, Bangkok, 25-27 Juni 2008
Simposium The 4th Asian Interventional Cardiovascular Therapeutics, AICT yang diselenggarakan di Centara Grand & Bangkok Convention Centre, Central World, Bangkok, Thailand pada tanggal 25-27 Juni 2008. Acara ini diikuti oleh kurang lebih 2000 peserta dari mancanegara, termasuk Thailand, Indonesia, Korea, Cina, Jepang, Amerika, Filipina, Singapura, dan beberapa negara lainnya. dan dari para ahli kesehatan di Thailand sendiri. Selain dokter ahli dalam bidang terapi intervensional, acara ini juga diikuti oleh dokter umum dan perawat. Acara ini dihadiri lebih dari 2.000 peserta.

PIT POGI 2008, Balikpapan, 28-30 Juli 2008

Konker XI PAPDI & PIT ke-2 PB PAPDI, Padang, 11-12 Juli 2008
Acara pertemuan ilmiah Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) yang dihadiri oleh 720 peserta (internis dan dokter umum) ini merupakan salah satu acara penting di bidang penyakit dalam Indonesia. Hal-hal update yang disampaikan meliputi berbagai aspek dari bidang penyakit dalam. Hal yang menarik dari acara yang dihadiri oleh seluruh cabang PAPDI ini adalah, kolaborasi simposium dengan pameran kebudayaan Minangkabau. Selain ada tari adat yang disuguhkan, para spesialis penyakit dalam / keluarga juga menampilkan paduan suara dengan diiringi musik tradisional Minangkabau.

Pada tanggal 28 – 30 Juli 2008 telah diadakan acara PIT POGI XVII (Pertemuan Ilmiah Tahunan Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia) yang di pusatkan di Hotel Grand Senyiur Balikpapan dengan tema “Peningkatan Mutu Pelayanan Obstetri dan Ginekologi dalam Menghadapi Era Globalisasi”. Acara PIT yang didahului oleh Pra PIT (tanggal 25–27 Juli 2008) merupakan acara ilmiah dokter Obstetri Ginekologi terbesar tahun ini, diikuti oleh lebih dari 2.000 peserta yang terdiri dari dokter Obstetri Ginekologi, dokter umum serta bidan. Acara dibuka oleh Ketua Umum PB POGI, dr. Suryono SI Santoso, SpOG. Menurut ketua panitia, dr. Triseno Adji SpOG, semua kegiatan baik pra PIT maupun PIT pesertanya melebihi prediksi semula.

376

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

KEGIATAN ILMIAH

The 5th Hospital Management Refreshing Course and Exhibition, Hotel Ciputra, 22 - 24 Juli 2008
Life cycle layanan/produk unggulan suatu rumah sakit saat ini semakin pendek. Tidak memerlukan waktu yang lama dari yang kita anggap sebagai competitive advantage akan berubah menjadi standard industri yang sudah dimiliki oleh sebagian besar kompetitor kita. Demikian dijelaskan Handry Satriago, pada sesi pertama acara Konferensi Nasional V PERMAPKIN di Jakarta. Acara yang dihadiri oleh sekitar 150 orang manager institusi pelayanan kesehatan seluruh Indonesia ini dibuat bersama oleh para founder PERMAPKIN, Dr Samsi Jacobalis SpB, dr Yos Susanto dan dr Suprijanto Rijadi, PhD (Ketua PERMAPKIN, 2007 - 2011).

Simposium Critical Care Medicine, Discovery Kartika Plaza Kuta, Bali, 14 - 16 Agustus 2008
Simposium tentang critical care medicine secara menyeluruh, yang melibatkan para pakar berbagai profesi kedokteran dari dalam maupun luar negeri telah diadakan pada tanggal 14 - 16 Agustus 2008 lalu di hotel Discovery Kartika Plaza Kuta, Bali. Simposium dengan judul "15th International Symposium on Critical Care & Emergency Medicine 2008 in conjunction with 4th Symposium of Nutri Indonesia" ini menghadirkan pembicara dari Amerika Serikat, Perancis, Australia, Malaysia, Saudi Arabia, Hongkong, Singapura, Selandia Baru dan pakar dari Indonesia. Pada kesempatan ini PT Kalbe Farma, sebagai perusahaan farmasi terbesar di Indonesia turut berpartisipasi dalam bentuk kerjasama penyelenggaraan registrasi seluruh peserta seminar. Peserta yang terdaftar dalam acara ini tidak kurang dari 750 orang dokter, perawat maupun mahasiswa dari dalam dan luar negeri.

Simposium Sindroma Koroner Akut, Solo, 23 Agustus 2008
Pada hari Sabtu, tanggal 23 Agustus 2008 telah terselenggara sebuah simposium di Hotel Sahid Jaya Solo, yang membahas mengenai Sindroma Koroner Akut, yang diberi topik “Latest News in Acute Coronary Sindrome Management” yang dihadiri oleh sekitar 200 dokter yang bertugas di Solo dan sekitarnya. Dokter yang hadir adalah dokter Ahli Jantung, dokter spesialis Penyakit Dalam, Dokter Neurologi serta dokter umum yang bertugas di Solo dan sekitarnya. Pada kesempatan tersebut simposium yang memberikan 6 SKP bagi pesertanya, bersamaan dengan acara pelantikan pengurus PERKI Cabang Solo untuk periode 2008 - 2010.

Laporan lengkap dari pelbagai simposium di atas (dalam Bahasa Indonesia/English), bisa diakses pada http://www.kalbe.co.id/seminar
CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

377

GERAI

Acara peluncuran produk Biogaia Chewing Gum (BCG) di Hailai Ancol Jakarta, Minggu 6 Juli 2008. Tampak Tim Kalbe sedang memberikan informasi kepada para dokter yang mengunjungi stan Biogaia.

QVIDA turut berpartisipasi pada seminar Ristra (perusahaan kosmetik yang mengedepankan kesehatan & keamanan kulit) tgl. 14 Juni 2008 di Graha Ristra, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

Kalbe meluncurkan produk ‘CPG’ pada tanggal 16 Agustus 2008 di Hotel Four Seasons Jakarta. Acara tersebut juga diisi dengan sesi ilmiah yang menghadirkan 2 pembicara. Yaitu Prof. dr. Idris Idham, SpJP(K), FIHA, FACC, FASCC (RS Jantung Harapan Kita/kiri) dan Prof. DR. dr. Herri S. Sastramihardja, Sp. FK(K) (RS Hasan Sadikin Bandung/tengah) dengan dipandu oleh moderator Dr. Tedjasukmana, Sp.JP, FIHA (kanan).

378

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

KORESPONDENSI

Kepada Yth. Dr. Indah Rahmawati, Prof. Dr. Faisal Yunus, Dr. Wiwin Heru Wiyono Kami sangat tertarik dengan artikel yang ada di CERMIN DUNIA KEDOKTERAN tentang PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI ASMA. dimana proses inflamasi pada asma khas ditandai dengan peningkatan Eosinophyl. Putra kami Reffy pada September 2005 dari pemeriksaan hasil lab tertulis Eosinophyl 946, Eosinophyl tinggi dikarenakan alergi, kemudian kami bawa ke dokter ahli darah & dokter ahli kulit untuk pengobatan lebih lanjut. Tahun 2006 hasil pemeriksaan lab Eosinophyl 845, November 2006 kami juga mencoba terapi akupunktur yg juga dokter radiolog, Hasil lab bulan Januari 2008 eosinophyl turun hingga 500, hasil lab bulan Maret Eosinophyl 450,hasil lab bulan Mei Eosinophyl 746, hasil lab minggu ke 4 bulan juni 640, Sebenarnya obat apa yang bisa menyembuhkan Eosinophyl anak kami? Bila berkenan, kami berniat membawa anak kami untuk berkonsultasi / menemui dr. Indah Rahmawati, Prof. Dr. Faisal Yunus, dr. Wiwin Heru Wiyono yang melakukan penelitian PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI ASMA di bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Rumah Sakit Persahabatan Jakarta. Di manakah kami bisa berkonsultasi? pada jam praktek jam berapa kami bisa berkonsultasi di RS Persahabatan? Kami berencana minggu ini akan pergi ke Jakarta. kebetulan kami bertempat tingal di Surabaya. Hormat Kami Ny Riza Wendari Hardiyanto Jln Dharmahusada Indah Utara IX-15 / U-75 Surabaya 60115. Tlp 031-60614XXX

Yth. Ibu Riza W. Hardiyanto, Terima kasih atas tanggapan ibu terhadap tulisan kami di Majalah CDK. Bila kadar eosinofil dalam darah tinggi itu disebut eosinofilia. Berbagai keadaan dapat menimbulkan eosinofilia ini antara lain penyakit alergi, bisa alergi di kulit yaitu dermatitis alergi, bisa alergi di mata yaitu konjungtivitis alergi, bisa di hidung yaitu rinitis alergi dan bisa juga di saluran napas bawah yaitu asma alergi. Selain itu infeksi oleh cacing juga bisa menimbulkan eosinofilia. Maka kita harus mencari penyebab eosinofilia ini, baru kemudian kita lakukan penatalaksanaannya. Saya ada di RS Persahabatan, nomor telpon 021-489-3536. Ibu bisa bertanya ke tata usaha sdri, Narti, sdri. Yenny atau sdr. Zainal kalau ingin ketemu saya, karena mereka tahu jadual saya di RS Persahabatan. Terima kasih atas perhatian ibu dan semoga putra ibu cepat sembuh. Wasalam, Prof. Dr. Faisal Yunus

TURUT BERDUKA CITA ATAS MENINGGALNYA

BP. ARI SATRIYO WIBOWO
SALAH SATU KONTRIBUTOR RUBRIK PROFIL MAJALAH CDK PADA TANGGAL 18 JULI 2008 SEMOGA ARWAH ALMARHUM DITERIMA DI SISI TUHAN YANG MAHA ESA AMIN

380

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

AGENDA

er ndamber learove Ka cer - N a
b 8 em 200 t Sep
: 13 Sep 2008 - 16 Sep 2008 : Hotel The Ashok, New Delhi, India : Gastroenterologist, endoscopist, hepatologist, digestive surgeon : Conference Managers & Official Travel Coordinator Plan it! by Creative Travel Creative Travel Pvt. Ltd Creative Plaza, Nanakpura, Motibagh New Delhi - 110021 : akhileshdubey@travel2india.com : +91-11-26872257 / 58 / 59 : +91-11-26885886 / 26889764 : www.apdw2008.net

OKTOBER
International Thalassaemia Conference 2008
Tanggal Tempat Negara Kalangan Email Phone Fax : 08 Oct 2008 - 11 Oct 2008 : Singapore : Singapore : Specialist : admin@thalassaemia2008singapore.org : 65-63-795-260 : 65-64-752-077

Contact Person : Daisy Kim

The 7th Asia Pasific Conference on Anti-Aging Medicine 2008
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat : 10 Oct 2008 - 12 Oct 2008 : Grand Hyatt Bali Nusa Dua, Bali, Indonesia : Member, anti aging practitioner : Asia Anti Aging 2008 Conference Secretariat c/o VICTUS Life - Spa & Longevity Institute Kawasan Pariwisata BTDC Lot C-3, Nusa Dua Resrt 80363, Bali-Indonesia : info@AsiaAntiAging.net : +62 361 565; +62 361 742 3649; +62 812 3940 113 : +61 733 196 527 (int'l); 0361- 773 570 (lokal) : www.AsiaAntiAging.net

SEPTEMBER
Asia Pasific Digestive Week 2008
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat

Email Phone Fax URL

Contact Person : Mel Tjandra

Email Phone Fax URL

Contact Person : Rakesh tandon (tandon@apdw2008.net)

2nd European Conference on Probiotic and Their Application
Tanggal : 15 Oct 2008 - 17 Oct 2008 : Auditorium Maximum 35 Krupnicza Street, Cracow, Poland : Dokter, peneliti, mikrobiologi, ahli pangan : EUPROBIO 2008 CONFERENCE ORGANIZATIONAL OFFICE 18 Czysta Street 31-121 Cracow Poland : biuro@towarzystwoprobiotyczne.pl : +4812 633 25 67 : +4812 423 39 24 Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax

Pandemic Flu : Influenza Preparedness & Control Conference
Tanggal Tempat Sekretariat Email Phone Fax : 18 Sep 2008 - 19 Sep 2008 : InterContinental Grand Stanford, Hong Kong, China : Organized by The Asia Business Forum : abfhk@biznetvigator.com : +852-28041901 : +852-25281167

Contact Person : Ms. Rachel

The Xth International Symposium on Thrombolysis and Acute Stroke Therapy
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat : 20 Sep 2008 - 23 Sep 2008 : Budapest, Hungary : Dokter dan Tenaga Kesehatan : C/o Kenes International - Global Congress Organisers and Association Management Services 17 Rue du Cendrier, P Box 1726 CH-1211 Geneva 1, Switzerland .O. : tast2008@kenes.com : +41 22 908 0488 : +41 22 732 2850 : www.kenes.com/tast2008

The 32nd World Congress of the International Society of Hematology (ISH 2008)
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat : 19 Oct 2008 - 23 Oct 2008 : Bangkok, Thailand : Specialist, hemato-oncologist : Conference Secretariat: ISH2008 Secretariat, c/o Thai Society of Hematology, 10th Floor, Royal Golden Jubilee Building 2 Soi Soonvijai, New Petchburi Road, 10400 Bangkok Thailand : secretariat@ish2008.org : 66-27-14-25-90 - 1 : 66-27-14-26-56 ext.1

Email Phone Fax URL

Email Phone Fax

6th World Stroke Congress 2008
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat : 24 Sep 2008 - 27 Sep 2008 : Reed Messe Wien GmbH, Messeplatz 1, Vienna, Austria : Neurologist, cardiologist : Kenes International - Global Congress Organizers and Association Management Services 17 Rue du Cendrier PO Box 1726 CH-1211 Geneva 1, Switzerland : stroke2008@kenes.com : +41 22 908 0488 : +41 22 732 2850 : www.kenes.com/stroke2008

The 1st Hepatobliary GI-Surgical : Update & Workshops on Endosopy, Surgery and Imaging
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax : 24 Oct 2008 - 26 Oct 2008 : Gran Melia Hotel & RS.Medistra, Jakarta : Dokter internis, bedah, radiologi & endoskopi : Global Medica & RS Medistra : hepgi-surgerymedistra@cbn.net.id : 021-4532202 : 021-4535833

Email Phone Fax URL

Contact Person : Yenny

382

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

AGENDA
2nd Congress of the European Academy of Paediatrics EAP 2008
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat : 24 Oct 2008 - 28 Oct 2008 : Nice-Acropolis, Nice, France : Pediatrician : Kenes International 2nd Congress of the European Academy of Paediatrics, Nice, France, October 24-28, 2008 17 Rue du Cendrier PO Box 1726, CH-1211 Geneva 1, Switzerland : Paediatrics@kenes.com : +41 22 908 0488 : +41 22 732 2850

22nd Federation Asian Pharmaceutical Associations Congress (FAPA 2008)
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat : 07 Nov 2008 - 10 Nov 2008 : Hotel Grand Copthorne Waterfront, Singapore : Pharmacist : Congress Manager Pacific World Singapore Pte Ltd 73 Bukit Timah Road, Rex House #03-01, Singapore 229832 : fapa08@pacificworld.com : (65) 6330 6720 : (65) 6336 2263 : http://www.fapa2008.com

Email Phone Fax URL

Email Phone Fax

12th Biennial International Gynecologic Cancer Society Meeting IGCS 2008
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax : 25 Oct 2008 - 28 Oct 2008 : Bangkok, Thailand : Specialist obsgin, oncologist : Conference Secretariat: International Gynecologic Cancer Society, PO Box 1726, CH-121 Geneva : igcs-12@kenes.com : 41-229-080-488 : 41-227-322-850

PAIN : The Balance Between Research and Clinic
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax : 28 Nov 2008 - 29 Nov 2008 : Borobudur Hotel, Jakarta : Neurolog, Reumatolog, Surgeon, GP : Geoconvex Office & Mailing Address: Jl. Kebon Sirih Timur 4 Jakarta Pusat (10340) Indonesia : marketing@geoconvex.co.id : +62 +21 3149318 / 3149319 / 2305835 : +62 +21 +3153392

Contact Person : Jery Londa

2nd Indonesian PICU-NICU Update 2008
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax URL : 30 Oct - 02 Nov 2008 : The Sultan Hotel, Jakarta : Pediatrican, intensivist : Geoconvex Office & Mailing Address: Jl. Kebon Sirih Timur 4 Jakarta Pusat (10340) Indonesia : marketing@geoconvex.co.id : +62 +21 3149318 / 3149319 / 2305835 : +62 +21 +3153392 : www.kalbe.co.id/calendar

Microbes for a beautiful and prosperous world
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax URL : 11 Nov 2008 - 13 Nov 2008 : Atma Jaya Catholic University of Indonesia 15th floor Yustinus Building, Jakarta, Indonesia : Dokter, Mikrobiologist : School of Biotechnology, Atma Jaya Catholic University of Indonesia Jl. Jend. Sudirman 51 Jakarta Indonesia 12930 : imbc_2008@yahoo.com : +62 21 5703306 ext 450 : +62 21 5719060 : http://www.imbc-indonesia.com/

Contact Person : Jery Londa

STROKE in Asia PIN PAPDI ke-6
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax : 30 Oct 2008 - 02 Nov 2008 : Hotel Sahid Jaya, Jakarta : Spesialis penyakit dalam, dokter umum : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI / RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro No. 71, Jakarta : pb_pabdi@indo.net.id : 021-31931384, 31930808 : 021-3159704 Email Phone Fax URL Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat : 14 Nov 2008 - 16 Nov 2008 : Beijing, China : Neurologist, specialist : Asia Pacific Office Jason Leng 3 Killiney Road, #08-01 Winsland House I Singapore 239519 China Office Gin Lee #1303, China Merchants Plaza, East Building, No.333 Cheng Du Road (N), Shanghai, 200041, China : apacevents@elsevier.com/gi.lee@elsevier.com : +65 6349 0201; +86 21 61333000 : +65 6733 1817; +86 21 52980210 : http://www.thelancetforum.com

Contact Person : Ibu Siti / Bpk. Muhtar

Contact Person : Jason Leng/Gin Lee

NOVEMBER
Seminar Nasional IX PERSI & Hospital Expo 2008
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat : 04 Nov 2008 - 07 Nov 2008 : Jakarta Convention Center, Jakarta, Indonesia : Rumah Sakit, Farmasi, Alkes, pemerintah : PT. OKTA SEJAHTERA INSANI (OSI) Perkantoran Kebun Jeruk Baru Blok A No. 13-14 JI.. Arjuna Setatan, Jakarta 11530 Indonesia : hospex@cbn.net.id, hospital.expo@gmail.com : 62 21 536 77981, 536 77982 : 62 21 536 77983 : www.hospital-expo.com

Email Phone Fax URL

1. Informasi ini sesuai pada saat dicetak. Apabila ingin mengetahui lebih lanjut,
silahkan akses http://www.kalbe.co.id/calendar

2. Apabila Anda mempunyai kegiatan ilmiah, dapat dikirimkan ke:
cdk.redaksi@yahoo.co.id

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

383

RPPIK

Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran
Dapatkah sejawat menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
Jawablah B jika benar, S jika salah

Pendekatan Evidence-Based Medicine
pada Manajemen Stroke Perdarahan Intraserebral
Ismail Setyopranoto

1. Pemeriksaan CT scan kepala merupakan pemeriksaan utama pada dugaan stroke perdarahan intraserebral 2. Prognosis perdarahan intraserebral akan buruk jika volume perdarahan > 50 ml. 3. Penyebab utama perdarahan intraserebral ialah aneurisma pecah 4. Usaha resusitasi adalah mempertahankan pO2 > 70 mmHg dan pCO2 < 60 mmHg 5. Tekanan perfusi serebral pada perdarahan intraserebral diusahakan > 70 mmHg 6. Tekanan darah harus segera diturunkan pada perdarahan intraserebral jika sistolik > 230 mmHg dan diastolik > 140 mmHg 7. Furosemid digunakan untuk tujuan menurunkan tekanan darah 8. Steroid bermanfaat untuk mengurangi edema otak pada stroke 9. Kejang pada stroke dapat bersifat nonkonvulsif 10. Pembedahan tidak dilakukan jika Skala Koma Glasgow < 4

Obstructive Sleep Apnea
Andreas Prasadja, Maula N.Gaharu

1. Pemeriksaan utama pada dugaan obstructive sleep apnea (OSA) ialah polisomnografi 2. Excessive daytime sleepiness sinonim dengan narkolepsi 3. Rangsang untuk bernapas antara lain berasal dari kemoreseptor yang merespon peningkatan pCO2 4. Bentuk leher yang pendek mempermudah terjadinya OSA 5. Polisomnografi juga mencatat saturasi oksigen 6. Microarousal akan memperbaiki kualitas tidur 7. Polisomnografi yang sederhana hanya mencatat kadar oksigen dan sifat aliran udara pernapasan 8. Penyebab mendengkur ialah adanya hipoksi otak 9. Efek samping OSA yang paling banyak diperhatikan ialah efeknya terhadap konsentrasi belajar 10. Gaya hidup memengaruhi risiko OSA
JAWABAN: 1.B 2.S 3.B 4.B 5.B 6.S 7.B 8.S 9.S 10.B

384

JAWABAN: 1.B

2.B

3.S

4.S

5.B

6.B

7.S

8.S

9.B

10.B

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->